Departamento de Ciencias Médicas Clínicas

TRABAJO REALIZADO POR LALcda. Mercedes Arnás Rodríguez

para la obtención del Grado de Doctor en Medicina.

Directores: Dr. Ángel Ayuso Sacido y Dra. Paula Villares Fernández

Universidad San Pablo CEUFacultad de Medicina

Departamento de Ciencias Médicas Clínicas

Agradecimientos 4Listado de figuras 6Listado de tablas 7Abreviaturas 8

Resumen 10

1. Introducción 121.1 Tratamientos antineoplásicos 14

1.1.1 Quimioterapia 14

1.1.2 Radioterapia 17

1.2 Efectos secundarios en la cavidad oral 181.2.1 Mucositis 19

1.2.2 Xerostomia 27

1.2.3 Candidiasis 28

1.3 Osteorradionecrosis 29

1.4 Patologías y problemas orales no relacionados 321.4.1 Caries dental 32

1.4.1.1 Obturaciones 34

1.4.1.2 Endodoncias 34

1.4.1.3 Exodoncias 35

1.4.2 Enfermedad periodontal 36

1.4.2.1 Tratamiento no quirúrgico 37

1.4.2.2 Tratamiento quirúrgico 37

1.4.3 Reposición de zonas edéntulas 38

1.4.3.1 Prótesis parcial removible 38

1.4.3.2 Prótesis completa 39

1.4.3.3 Prótesis inmediata 39

2. Objetivos 40

Índice

3. Material y métodos 42

3.1 Revisión bibliográfica 44

3.2 Diseño del estudio 44

3.3 Sujetos del estudio 44

3.4 Plan de trabajo 47

3.5 Método estadístico 49

4. Resultados 50

4.1 Búsqueda bibliográfica 52

4.2 Pacientes incluidos en el estudio y análisis de variables demográficas 52

4.3 Frecuencia de patologías neoplásicas 53

4.4 Tipo de tratamiento oncológico recibido 56

4.5 Elaboración del plan de tratamiento odontológico en pacientes oncológicos 58

4.6 Actuaciones previas al tratamiento odontológico 60

4.7 Tratamiento odontológico realizado en pacientes oncológicos 62

4.8 Complicaciones derivadas del tratamiento odontológico 65

4.9 Complicaciones relacionadas con el tratamiento antineoplásico 68

4.10 Realización de interconsultas 68

5. Discusión 70

6. Conclusiones 82

7. Bibliografía 84

El comienzo de esta historia no puede escribirse sin mi amiga la Dra. Rosa Martínez Cal: “Si quieres que sea él, ve a buscarlo”. Así lo hice.

Me recibió en su despacho de la Universidad Complutense y me permitió poder empezar con lo que para mí sería posteriormente un largo camino en el que creía y por el que un día decidí hacerme odontólogo. ÉL me dirigió el DEA y me dio la oportunidad y la ilusión de creer que era posible. Es tan grande mi agradecimiento que posteriormente me sentí incapaz de pedirle más ayuda. Muchas gracias Dr. Gonzalo Hernández Vallejo, Director del Departamento de Estomatología III de la Universidad Complutense de Madrid.

Al Dr. Juan Abarca Cidón, que creyó en la importancia de prestar una atención odontológica al paciente oncológico y me permitió crear el Servicio en el Hospital de Sanchinarro. Debo agradecerle su generosidad , su amistad y la ilusión con la que realiza su trabajo sin él y su apoyo nunca hubiese existido este proyecto.

A mis directores la Dra. Paula Villares Fernández que siempre ha estado a mi lado para que no me desanimase, le agradezco su compañía, su tesón y su ejemplo y al Dr. Ángel Ayuso Sacido que me ha inculcado la fascinación por la investigación y me ha corregido una a una las palabras de esta tesis, sin él nunca hubiese sido posible terminarla.

A la Universidad San Pablo Ceu por permitirme realizar esta tesis bajo su tutela y la Fundación HM hospitales por ayudarme con la financiación.

Al Dr. Pablo Cardinal Fernández por su ayuda desinteresada e indispensable que puso orden a mis datos.

A mi amiga Lara Martínez Jimeno y a la documentalista del Hospital Universitario de Móstoles Blanca San José Montano, que me facilitaron el acceso a los gestores bibliográficos que me han permitido el uso de mucha bibliografía de una forma sencilla

A la Dra. Cristina Aguilera Xiol, a D. Carlos Alonso Gutiérrez y a D. Joaquín Ros que me ayudaron con sus conocimientos en diferentes momentos de este proceso.

A mis profesores y maestros como el Dr. José Ramón Molinos y en especial la Dra. Mª Luisa Somacarrera capaz de ilusionarme desde mis estudios de pregrado y empujarme a luchar por mi objetivo.

A mis pacientes desde mi primera paciente Miriam Lombardero y a todos los que llegaron después, muchos de ellos pasando un proceso complicado como es el del diagnóstico y tratamiento de un proceso neoplásico en el que además tienen “que ir al

Agradecimientos

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dentista”. Me enseñan cada día, me muestran que la vida es un corto camino que está lleno de obstáculos, pero que hay uno muy grande al final que te mira de cara y es la muerte y que cuando estás pasando un proceso contra el cáncer no puedes olvidarlo. Ellos me ayudan a ser mejor persona.

A mi equipo de trabajo Lilian, Beatriz, Pilar, Vanesa y Conchi que colaboran conmigo cada día siempre ilusionadas y alegres. A mis colegas en el Servicio de Odontología que forman parte de este equipo. A los Oncólogos y Hematólogos que han confiado en nosotros, y no puedo olvidar a mis directores médicos, que me han facilitado siempre el trabajo y me ayudan con su compañía y su amistad.

A Marc Obrecht, siempre paciente sin exigencias, soportando cada uno de mis momentos bajos y de mi mal humor pero siempre a mi lado. Nunca me ha dejado desfallecer y ha mantenido mi sonrisa.

En los últimos meses no he estado con ellos, pero ellos si han estado conmigo, mis amigos que me han ido preguntando y animando constantemente, sabiendo que siempre son la balsa a la que podía agarrarme si me sentía muy cansada.

A mi hermano Felipe, que está convencido de que la única revolución importante es la científica y que sólo el conocimiento nos llevará lejos.

A Mis padres, ellos han sido los que nos han transmitido los valores que hacen a las personas grandes, que sin esfuerzo no se puede conseguir nada , que el estudio y el trabajo forman parte de nuestro quehacer en la vida diaria y con la mejor forma que hay de enseñar, con el ejemplo. Ellos me enseñaron que lo difícil se hace y lo imposible se intenta.

Siempre me viene a la cabeza la frase de mi padre cuando vivía en su casa : “¿Aquí nadie tiene nada que estudiar?”, le decíamos que era un pesado pero a él le daba igual, sólo hay que conocer a mi padre para entenderlo. Él está convencido de que si repites algo muchas veces algo queda… y vaya que si queda.

Mi madre es el silencio, la discreción y el esfuerzo, siempre será un referente como mujer para mí.

Los quiero tanto, que no puedo imaginar haber tenido energía para hacer esto sin ellos, por lo que me siento orgullosa de que puedan disfrutarlo a mi lado.

Muchas gracias a los que me habéis acompañado y habéis hecho posible este proyecto.

5

6

Listado de Figuras

Figura 1 A: Mucositis localizada en la mucosa interna del labio inferior. B: Mucositis localizada en la cara lateral de la lengua. C: Mucositis localizada en el reborde alveolar del maxilar inferior. D: Mucositis localizada en la cara ventral de la lengua.

Figura 2 A: Mucositis en paciente hematológico localizada en la cara dorsal de la lengua. B: Mucositis localizada en encía insertada del maxilar inferior.

Figura 3 Paciente con xerostomía que muestra depapilación lingual.

Figura 4 Cándida albicans en: A. paladar superior. B. Úvula.

Figura 5 Osteonecrosis por bifosfonatos localizado en el maxilar inferior.

Figura 6 Esquema de evolución de la caries.

Figura 7 Esquema del tratamiento endondóntico.

Figura 8 Evolución del sondaje desde la encía sana hasta la patología periodontal.

Figura 9 Prótesis removible con estructura metálica.

Figura 10 Prótesis completa maxilar superior.

Figura 11 Histograma que muestra la distribución en relación al sexo de los pacientes tratados en el servicio de odontología HM Sanchinarro.

Figura 12 Diferentes patologías neoplásicas encontradas en los pacientes tratados en el periodo del estudio.

Figura 13 A: Infiltración leucémica en cresta alveolar posterior del maxilar superior. B: Infiltración leucémica en encía del maxilar inferior. C: Infiltración leucémica en encía de maxilar superior. D: Infiltración leucémica en encía de maxilar inferior.

Figura 14 Figura en la que se observa la distribución de los pacientes a los que se diagnosticó alguna metástasis.

Figura 15 Diferentes patologías neoplásicas encontradas en los pacientes tratados en el periodo del estudio.

Figura 16 Número de pacientes que precisaban tratamiento de quimioterapia.

Figura 17 Número de pacientes que precisaban tratamiento de radioterapia.

Figura 18 Número de pacientes que fueron atendidos en el Servicio de Odontología HM Sanchinarro antes de comenzar el tratamiento con quimioterapia.

Figura 19 Número de pacientes que fueron atendidos en el Servicio de Odontología HM Sanchinarro antes de comenzar el tratamiento con radioterapia.

Figura 20 Número de pacientes tratados con bifosfonatos.

Figura 21 Histograma que muestra la situación temporal en la que el paciente acude a la consulta en relación a su tratamiento con bifosfonatos.

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Figura 22 Número de pacientes que precisaban tratamiento dental.

Figura 23 En la figura se muestra los pacientes que fueron tratados y los que no lo fueron.

Figura 24 Número de pacientes que precisaron algún tipo de actuación previa al tratamiento y en qué consistía.

Figura 25 Número de pacientes a los que se le administró profilaxis antibiótica previa al tratamiento odontológico.

Figura 26 A: puede observarse las lesiones producidas por los dientes en la lengua de un paciente con una Leucemia al no existir sectores posteriores que permitan el reposo mandibular disminuyendo la dimensión vertical de oclusión. B: Visión frontal de la pérdida de dimensión vertical por la ausencia de sectores posteriores. C: Aspecto de la lengua tras una semana portando prótesis removible para reponer la dimensión vertical.

Figura 27 A: Paciente con Ca. De lengua con implantes colocados en la arcada inferior. B: puede observarse que tras la colocación de los pilares de cicatrización el situado en el cuarto cuadrante originó una úlcera por la altura del pilar y la escasa altura que había quedado tras la cirugía que nos obligó a desestimar el uso de ese implante limitándonos exclusivamente a los implantes del tercer cuadrante. C: Puede observarse la radiografía del paciente. D: Fotografía intraoral con la prótesis híbrida atornillada sobre los implantes en el año 2013 con la lesión lingual curada. E: Fotografía tomada del mismo paciente en el año 2016.

Figura 28 Relación de tratamientos realizados en pacientes oncológicos en el Hospital HM Sanchinarro en el periodo del estudio.

Figura 29 Complicaciones derivadas de la actuación odontológica en pacientes oncológicos de este estudio.

Figura 30 A: Imagen de osteonecrosis maxilar en paciente tratado con bifosfonatos. B: Imágenes del Tac del paciente de la imagen C: Coágulo formado tras la exodoncia después de un sangrado excesivo. D: Imagen del coágulo cortado. E: Hiperplasia gingival en paciente diagnosticada de síndrome mielodisplásico. F: Coágulo formado tras la gingivectomía del cuadrante superior derecho.

Figura 31 A, B, y C: Imágenes de diferentes cortes del TAC en el momento del ingreso.

Figura 32 Complicaciones derivadas directamente del tratamiento oncológico en la cavidad oral.

Figura 33 Número de interconsultas en relación a las distintas especialidades.

Figura 34 División por años del número de interconsultas en pacientes ingresados solicitadas al Servicio de Odontología de HM Sanchinarro.

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Listado de Tablas

Tabla 1 Listado de fármacos oncológicos, indicaciones y efectos adversos relacionados con la cavidad oral. European Pharmaceutical Marketing Research Association.

Tabla 2 Toxicidad de la quimioterapia en la cavidad oral.

Tabla 3 Clasificación de la mucositis. OMS.

Tabla 4 Clasificación de la mucositis. NCI.

Tabla 5 Variables recogidas en el estudio.

Tabla 6 Tratamientos realizados y complicaciones.

Tabla 7 Pauta de actuación.

Tabla 8 Protocolo de recomendaciones realizadas al paciente en su primera visita en relación al cuidado de la cavidad oral.

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Abreviaturas

AAOMS Sociedad Americana de Cirugía Oral y Maxilofacial

ADN Ácido desoxirribonucleico

BONJ Osteonecrosis asociada a bifosfonatos

CI Intervalo de confianza

CTC Common Toxicity Criteria

EGFR Factor de crecimiento epidérmico

FIG Figura

G-CSF Factor estimulante de las colonias de granulocitos

GM-CSF Factor estimulante de colonias de monocitos y granulocitos

Fig Figura

Gr Gramo

GY Gray

HM Hospital de Madrid

L Litro

LLC Leucemia Linfocítica Crónica

LMA Leucemia Mieloide Aguda

ml Mililitros

MRONJ Osteonecrosis asociada al uso de fármacos

NCI National Cancer Institute

ODS Ods Ratio

OMS Organización mundial de la salud

ONJ Osteonecrosis mandibular

ORN Osteorradionecrosis

SIDA Síndrome de Inmunodeficiencia Humana

TMO Trasplante de médula ósea

VO Vía oral

VP Variables primarias

VS Variables secundarias

In the last decades, there has been a qualitative leap in the implementation of new treatments against neoplastic diseases in terms of efficacy and efficiency improvement. The impact of this is a considerably increase in oncology patient survival. As a result, these patients develop other worries further than just cancer survival. Oral cavity is a region of the body which suffers considerably with the neoplastic treatment and has been overseen. As a consequence, in Spain when this thesis was first conceived, there were not references for units of oral care in the integral process of oncology patient care.

In the context of the above mentioned background, a unicentric retrospective observational study was designed and recruited 202 patients from September 2007 until August 2016 in the Servicio de Odontología del Hospital Universitario HM Sanchinarro. In this study, oral and dental pathology was diagnosed and the treatments in which the patients were on defined, analysing whether there were any complications in the treatment depending on the moment were therapy was implemented.

Results from this study demonstrates the need of an oral and dental care unit in the oncology hospital care environment. This unit facilitates the oral treatment of the oncology patients and moreover, is the only available option for these patients to get oral and dental treatment for their oncology related or unrelated oral pathology with a reduced appearance of complications.

Summary

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En las últimas décadas hemos sido testigos de un salto cualitativo en la implantación de nuevos tratamientos, mucho más eficaces y eficientes, para luchar contra las enfermedades neoplásicas. Estos tratamientos han permitido aumentar considerablemente la esperanza de vida de pacientes oncológicos. Esto ha tenido como resultado que los pacientes diagnosticados de estas enfermedades no se preocupen únicamente por la curación del cáncer. Sin embargo, la cavidad oral es una región del cuerpo que sufre como consecuencia de los tratamientos antineoplásicos y ha sido siempre relegada a un segundo plano. Como consecuencia, en nuestro país, no existía referencias de la presencia de unidades de atención odontológica, dentro del proceso integral del tratamiento del paciente oncológico, en el momento de comenzar la presente Tesis.

Con estos precedentes, llevamos a cabo un estudio observacional retrospectivo unicéntrico, desde septiembre de 2007 hasta agosto de 2016, con una población de 202 pacientes en el Servicio de Odontología del Hospital Universitario HM Sanchinarro. En este estudio, hemos diagnosticado la patología bucodental y hemos detectado los tratamiento que, mayor frecuencia, precisan estos pacientes, estudiando si han existido complicaciones en la aplicación de los mismos, y siendo tratados en diferentes momentos de sus terapia antineoplásica.

Los resultados obtenidos demuestran que la presencia de una consulta de odontológica en el ámbito hospitalario, no sólo facilita el tratamiento en relación a la salud bucodental de los pacientes oncológicos, sino que, en muchos casos, es la única posibilidad de tratar sus patologías bucodentales, derivadas o no de la terapia oncológica, con una escasa aparición de complicaciones.

Resumen

11

“La dicha no se encuentra en el camino fácil sino en la pendiente escarpada”.

Anónimo

Introducción1.

14

1. Introducción

Los problemas orales, que aparecen como consecuencia de los tratamientos de quimioterapia, aumentan el riesgo de infección y, por tanto, de estancia hospitalaria; además de tener un impacto negativo en el curso y pronóstico de la enfermedad (1).

La mayoría de los problemas orales en pacientes oncológicos están relacionados con los efectos secundarios de los fármacos y con las consecuencias de la neutropenia(2)(3)(4). Además, existen otras patologías en la cavidad oral, que aun no estando relacionadas directamente con los tratamientos farmacológicos, se producen mientras el paciente está recibiendo tratamiento antineoplásico. Estas son, a menudo, consecuencia de otras patologías dentales, que existían previamente al tratamiento, o que se han agudizado con el mismo.

La percepción de salud en la población general ha cambiado notablemente en los últimos años, de manera que, actualmente, contempla no sólo el estado físico sino también los aspectos biopsicosociales (5)(6). En este contexto, es evidente que los problemas orales reducen la calidad de vida de los pacientes, afectando tanto al estado físico como a nivel psicosocial. Por un lado debido a los problemas estéticos, como consecuencia de la pérdida dental y no reposición de los mismos, que entre otros problemas reduce su capacidad de relación. Por otro, como consecuencia de la falta de piezas dentales, que imposibilita una ingesta correcta debido al dolor y la impotencia funcional.

A continuación describiremos los diferentes tratamientos antineoplásicos resaltando las características que tienen una especial repercusión en relación con la cavidad oral.

1.1 Tratamientos antineoplásicos

1.1.1 La quimioterapia

La quimioterapia es un tratamiento farmacológico que logra la destrucción del tumor mediante la administración de medicamentos que inhiben el crecimiento y división de las células tumorales. Sin embargo, estos fármacos muestran una especificidad variable sobre células tumorales, afectando también, en diferente medida, a células no tumorales; lo que en última instancia da lugar a efectos adversos. Estos efectos secundarios no deseados repercuten fundamentalmente sobre la mucosa que reviste el sistema gastrointestinal, incluyendo la mucosa oral, que debido a su tasa de renovación celular es especialmente sensible a dichos tratamientos. En la Tabla 1 se muestra una revisión de fármacos, así como los tipos de tumores para los que están indicados, y los efectos adversos descritos en cavidad oral.

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El Paciente Oncológico en la Consulta de Odontología

Tabla 1. Listado de fármacos oncológicos, indicaciones y efectos adversos relacionados con la cavidad oral. European Pharmaceutical Marketing Research Association. Fuente:http://www.ephmra.org/

Efectos adversos en la mucosa oral descritos en tratamientos antitumorales

Fármaco Indicación Efecto adverso en mucosa oral

Agentes alquilantes

Amsacrina (m-AMSA) LMA Mucositis

Busulfan LMC, TMO, ND

Clorambucil LLC, Linfomas, Mielomas ND

Ciclofosfamida Muchas patologías Estomatitis. Vómitos

Ifosfamida Coadyuvante en diferentes tumores malignos Estomatitis de manera ocasional

Melfalán Mieloma, Sarcomas Mucositis

Mostazas nitrogenadas Enfermedad de Hodgkin ND

Nitrousureas Enfermedad de Hodgkin, Mieloma, Melanoma y algunos carcinomas. Estomatitis y esofagitis

Tiotepa Intracavitario ND

Cisplatino Gran variedad de tumores malignos Vómitos. Diarrea

Carboplatino Carcinomas Vómitos

Dacarbacina linfomas, Melanoma, Sarcoma. Estomatitis. Vómitos

Procarbacina Linfomas y Mielomas. Estomatitis

Antimetabolitos

Azacitidina LMA Estomatitis

Citarabina Leucemias y Linfomas. Estomatitis

Fludarabina LLC y linfomas de bajo grado Estomatitis ocasional

Fluoracilo Carcinomas Mucositis

Leucovorin Combinado con 5 fluoracilo ND

Gemcitabina Carcinomas Estomatitis

Hidroxiurea LMC ND

Metotrexate Gran variedad de enfermedades. Mucositis

Tioguanina LMA Estomatitis

Antibióticos antitumorales

Actinomicina Sarcomas. Ocasionalmente estomatitis

Bleomicina Linfomas Mucositis

Daunorrubicina Leucemias agudas Estomatitis

Doxorrubicina Amplia variedad de tumores. Estomatitis Mucositis

Epirrubicina Cáncer de mama ND

Idarrubicina leucemia aguda Estomatitis

Mitomicina Carcinomas Estomatitis ocasional.

Mitoxandrona Cáncer de mama, próstata, linfoma y leucemia aguda Mucositis

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1. Introducción

Fármaco Indicación Efecto adverso en mucosa oral

Agentes del huso mitótico

PaclitaxelRecidivas de cáncer de mama y ovario, sarcoma de Kaposi asociado a SIDA.

Mucositis acumulativa

Docetaxel Cáncer de mama. Estomatitis

Vinblastina Linfomas y carcinoma testicular Mucositis

Vincristina Amplia variedad de tumores Neuropatía con dolor mandibular, Mucositis

Vinorrelbine Cáncer de pulmón, Cáncer de mama Estomatitis ocasional

Inhibidores de la topoisomerasa

Irinotecán Cáncer colorrectal refractario Diarrea

Etoposido Cáncer testicular, Cáncer pulmón y Linfoma. Mucositis

Otros agentes

L-asparraginasa LLA ND

Agentes hormonales

Adrenocorticoesteroides

Amplia variedad de los problemas oncológicos que incluyen: combinación en los regímenes de quimioterapia, obstrucciones bronquiales producidas por los tumores, metástasis dolorosas, citopenias, prevención de los vómitos, estimulante del apetito.

ND

Inhibidores adrenales ND

Andrógenos Cáncer de mama ND

Antiandrógenos ND

Antiestrógenos Cáncer de mama ND

Progestágenos ND

Inmunoterapia

Anticuerpos monoclonales. osteonecrosis

ND: No descrito hasta el momento de la escritura de la presente Tesis Doctoral.

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1.1.2 La radioterapia

La radioterapia se utiliza en el tratamiento del cáncer por la capacidad que tienen las radiaciones ionizantes (7) de penetrar en los tejidos produciendo cambios histológicos y biológicos (8), La dosis de radiación se cuantifica a través de la cantidad de energía absorbida por la unidad de masa, siendo la unidad internacional el Gray (Gy), que se define como un julio por Kilogramo (7), las dosis más frecuentemente utilizadas oscilan entre 45 y 70 Gy en función del tipo de enfermedad (9).

La utilización de la radioterapia está condicionada al tipo de tumor siendo algunos tumores radiosensibles, mientras que otros son radioresistentes. En este contexto el concepto de radiocurabilidad se refiere a la erradicación del tumor primario, o a los sitios regionales, y mide la respuesta en el tumor, en cuanto al grado y velocidad de regresión, inmediatamente después de la radiación (9). Así pues, los tumores de cabeza y cuello son radiosensibles y, aunque también desencadena efectos indeseables, la radioterapia es, después de la cirugía, el tratamiento de elección (10).

La radioterapia tiene como finalidad el tratamiento del cáncer, aunque, dependiendo del objetivo en su utilización, podemos diferenciar: la radioterapia curativa, en la que se prevé que el paciente tenga una probabilidad de supervivencia después del tratamiento, por lo que los efectos secundarios, aunque indeseables son aceptados; y la radioterapia paliativa, en la que el objetivo es mejorar la calidad de vida del paciente, por lo que no deberían producirse efectos secundarios importantes (11). En cualquier caso, la radioterapia se realiza de manera fraccionada con objeto de conservar el tejido normal permitiendo reparar las lesiones subletales y conseguir la repoblación de sus células entre fracciones.

Entre los efectos secundarios indeseables relacionados con la radioterapia, nos interesan especialmente los que tienen una repercusión especial en la cavidad oral. Estos efectos secundarios pueden ser transitorios o permanentes y comprometen el sentido del gusto, daño en las glándulas salivares, piel, mucosa, tejido dental y hueso (12). Como consecuencia del daño en estos tejidos los pacientes van a padecer patologías como la mucositis, xerostomía, candidiasis y caries, alteraciones periodontales que tendrán como consecuencia, además del daño en los tejidos, la pérdida de los dientes (13) y, en algunos casos, de elementos protésicos como los implantes (14).

18

1. Introducción

1.2 Efectos secundarios en la cavidad oral relacionados con el tratamiento antineoplásico

Los efectos secundarios de los medicamentos que se utilizan en el tratamiento de las neoplasias pueden llegar a comprometer incluso la consecución del tratamiento antitumoral, por lo que se dedica gran esfuerzo a estudiarlos y minimizarlos.

En este sentido, desde el año 1983 existe una importante iniciativa focalizada en clasificar la toxicidad secundaria a la quimioterapia, the Common Toxicity Criteria (CTC) (15). En 2003 aparece la tercera versión del CTC, que recoge y clasifica la aparición de cualquier acontecimiento adverso acaecido durante el tratamiento y seguimiento posterior del paciente con cáncer, recogiendo 570 criterios (16). En los criterios CTC 3.0, describen una parte específica dedicada a los efectos secundarios del aparato gastrointestinal, entre los que podemos encontrar aquellos que afectan a la cavidad oral. Los fenómenos inflamatorios y de fibrosis, inducidos por los tratamientos oncológicos, ocasionan, inicialmente, una pérdida en la elasticidad de los tejidos, seguida de una induración progresiva asociada a retracción de los mismos, dando lugar a diferentes afecciones tanto directas como indirectas. Las lesiones directas afectan a la cavidad oral, sin mediar otros órganos, mientras que, las indirectas, son causadas por lesiones en otros órganos que afectan secundariamente a la cavidad oral (Tabla 2). De todas ellas, las más relevantes, por su frecuencia de aparición, son la mucositis, la xerostomía y la candidiasis (17), por lo que, a continuación, las describimos con más detalle.

Tabla 2. Toxicidad de la quimioterapia en la cavidad oral.

TOXICIDAD DIRECTA TOXICIDAD INDIRECTA

Mucositis oral Mielosupresión: Neutropenia, anemia, trombocitopenia

Disfunción de las glándulas salivales (xerostomía) Infección viral (CMV,HSV)

Neurotoxicidad (Disfunción oral del sentido del gusto) Infección micótica (Cándida)

Anomalías en el crecimiento dental y esquelético Infección bacteriana

Destrucción del tejido dental. Mucositis gastrointestinal (Náuseas, vómitos)

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1.2.1 Mucositis

Se define como la inflamación que tiene lugar en el epitelio oral, a consecuencia de los tratamientos antineoplásicos tales como la radioterapia, la quimioterapia o el trasplante de médula ósea (18)(16)(19)(20). La aparición de mucositis está relacionada con el tipo de fármaco citostático utilizado, edad del paciente, dosis, duración del tratamiento y patología. El 40% de los pacientes tratados con quimioterapia normalmente padecerán la enfermedad (21), pero aumenta al 75% en los pacientes tratados de enfermedades hematológicas. En los tumores sólidos, estos porcentajes varían, no superando el 50% en pacientes a los que se les administró fluoracilo y adriamicina para el tratamiento del cáncer de mama, y es considerablemente menor en pacientes bajo tratamiento de cáncer colorrectal, con una prevalencia que oscila entre el 15-20% (21)(22). Sin embargo, existe una diferencia significativa en la incidencia de mucositis entre los pacientes adultos y los pacientes jóvenes; de echo los pacientes jóvenes tienen mucho más riesgo de alteraciones orales que los pacientes adultos debido a una mayor tasa mitótica y a la presencia de un mayor número de receptores para el factor de crecimiento epidérmico (EGFR) en el epitelio del paciente joven (23). Además, la mucositis no solo afecta a la cavidad oral, sino que también produce ulceración de las mucosas del esófago y gastrointestinal. Como consecuencia de esta inflamación, y en función de cual sea el tejido afectado, los pacientes sufren dolor, disfagia y diarrea, entre otros síntomas (22).

La relación entre el fármaco citostático utilizado y la presencia de mucositis está ampliamente descrita en la literatura (24). los fármacos con los que aparece una mayor incidencia de mucositis son la Ciclofosfamida, Melfalan, Busulfan, 5-Fluoracilo, Metrotexate (25), Bleomicina, Doxorrubicina, Fosfamida, Cisplatino, Vp-16, Citarabina, altas dosis de Vinblastina y Taxanos(26) y Etopósido (25) (27).

La aparición y localización de la mucositis es variable, aunque en la mayoría de los casos sigue patrones comunes, localizándose en epitelio no queratinizado (paladar blando, mucosa vestibular, cara interna de los labios, cara ventral de la lengua y suelo de la boca). Algunos autores describen su aparición como un eritema que aparece entre el quinto y séptimo día después de comenzar la quimioterapia, y el paciente lo describe como sensación de quemazón, apareciendo intolerancia a alimentos especiados (25).

A los 7-10 días, las lesiones aparecen principalmente en la mucosa móvil y en la cara ventral y lateral de la lengua (Fig.1). Se produce alteración en la dieta y el paciente requiere el uso de analgésicos opioides. El eritema es seguido de edema, ulceración

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1. Introducción

que va desde aftas a descamación generalizada, alcanzando su máxima expresión entre los días 11 y 14. Además, existe un 10% de pacientes en los que las lesiones se producen en encía queratinizada (28)(27).

A las 5-7 semanas, aparece una severa ulceración oral, que ya denominaríamos mucositis crónica, aunque esta lesión aparece con baja frecuencia.

Figura 1. A: Mucositis localizada en la mucosa interna del labio inferior. B: Mucositis localizada en la cara lateral de la lengua. C: Mucositis localizada en el reborde alveolar del maxilar inferior. D: Mucositis localizada en la cara ventral de la lengua.

A

C

B

D

21


Además de las alteraciones físicas, es muy importante el efecto psico-social que las alteraciones orales provocan sobre los pacientes, ya que éstos ven tremendamente mermada su calidad de vida, su comunicación y su adecuado estado nutricional. Por esa razón, en algunos hospitales se ha realizado un plan de control, con la ayuda del personal de enfermería, en el que se incluyen visitas al dentista, información sobre higiene oral, información sobre las complicaciones orales y sobre los fármacos o colutorios que van a utilizar, además de consejos sobre alimentación (29)(30)(31). Sin embargo, aunque en nuestro país, y en otros países menos desarrollados (32), esta asistencia es escasa, probablemente debido a dos causas: que la atención dental global no está incluida en el Sistema Nacional de Salud, y la escasa presencia de profesionales especializados en el ámbito hospitalario. Estos controles de la mucosa oral y consejos de higiene, han dado resultados positivos, ya que el paciente toma conciencia del problema y colabora mejorando su higiene bucal (33)(34). En este sentido, los pacientes que tienen una buena higiene oral tienen menos episodios de mucositis.

De forma general en la mucositis oral inducida por quimioterapia deben preocuparnos sobre todo dos problemas el dolor y la infección.

El dolor es la principal causa de morbilidad de la mucositis, No obstante, se sabe poco sobre la causa del dolor oral. Se piensa que se debe a un mecanismo somático que se produce después de la activación de los nociceptores. La inflamación es causada por varios mediadores químicos que tienen efectos directos o indirectos sobre los nociceptores (35). El dolor está asociado fundamentalmente a las lesiones ulcerativas (36), e impide comer al paciente, por lo que aumenta el riesgo de deshidratación y desnutrición. En los pacientes sometidos a altas dosis de quimioterapia, sobre todo en los trasplantados de médula ósea, se describe coma la más debilitante de las complicaciones del tratamiento. De hecho, el dolor es tan fuerte que es preciso el uso de fármacos opioides (37).

Las infecciones graves generalizadas, o septicemias, son una de las mayores complicaciones que aparecen como consecuencia de la mucositis. La prevalencia de un foco oral en una septicemia febril varía entre el 25-50% (27). Los microorganismos que más comúnmente causan septicemia son el Streptococcus oralis, y el Streptococcus mitis (22)(38) y, con altas dosis de citarabina, estas bacterias puede causar además distrés respiratorio en adultos (39). Existen otros autores que hablan del alto riesgo de enfermedad sistémica producida por Stretococcus viridans (α-hemolítico) (35)(18), de hecho el 70% de los casos de bacteriemias, y en los trasplantados de médula ósea, la bacteria implicada es el Stretococcus viridans (40). Estos autores también hablan del evidente aumento de

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1. Introducción

Figura 2. A: Mucositis en paciente hematológico localizada en la cara dorsal de la lengua. B: Mucositis localizada en encía insertada del maxilar inferior.

A B

hongos, bacilos gram negativos y estafilococos coagulasa negativos. La bacteriemia por Stretococcus viridans ocurre un día antes de la fiebre en un 24% de los casos. El riesgo de infección sistémica causada por dicha bacteria es muy alto y está relacionado con un aumento en la morbimortalidad (37).

La cavidad oral también es el origen de los microorganismos que causan bacteriemia en pacientes inmunodeprimidos aunque en menor proporción, (principalmente Leptotrichia buccalis and Fusobacterium nucleatum).

El diagnóstico de la mucositis se realiza mediante examen clínico, y se basa en la apariencia y la localización de las lesiones orales. La mucositis inducida por quimioterapia ocurre en la mucosa móvil y raramente afecta al dorso de la lengua al paladar duro o a la encía

(13) (Fig.2).

Las dos escalas más comunes que se usan para la valoración de la mucositis son la propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la propuesta por el National Cancer Institute (NCI) (41)(42)(43) (Tabla 3 y 4).

23


De forma general, la fisiopatología de la mucositis es muy compleja, aunque parece claro que pueden distinguirse cuatro fases muy diferenciadas en la aparición de la misma (44):

1. FASE INFLAMATORIA: También llamada fase vascular. Las citoquinas son liberadas, causando daño tisular y aumentando la vascularidad, lo cual constituye un aumento de la concentración del fármaco citostático en los tejidos.

2. FASE EPITELIAL: Los fármacos afectan a las células del epitelio basal causando una disminución celular, atrofia y ulceración.

Estas dos fases ocurren durante los días 0-6 después del tratamiento antineoplásico.

Tabla 3. Clasificación de la mucositis. OMS.

Tabla 4. Clasificación de la mucositis. NCI.

ESCALA DE LA OMS

Grado Descripción

0 -

1 Eritema

2 Eritema, úlceras con posibilidad de comer alimentos sólidos

3 Úlceras requiere alimentación líquida

4 Alimentación oral imposible

ESCALA NCI

Grado Descripción

0 -

1 Úlceras indoloras, eritema

2 Eritema doloroso, edema, úlceras, pero el paciente puede comer

3 Úlceras dolorosas, eritema, edema requiere hidratación IV

4 Ulceración severa que requiere nutrición enteral o parenteral

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1. Introducción

3. FASE ULCERATIVA: Existen áreas erosionadas de la mucosa y en algunos casos se cubren con una pseudomembrana. Es en esta fase, dónde existe mayor susceptibilidad a la infección y a la hemorragia, es donde el dolor alcanza su cima más alta. Además, también en esta fase la colonización bacteriana, sobre todo de los gram negativos, da lugar a la liberación de endotoxinas bacterianas, que estimulan la producción de más citoquinas. Esto ocurre cuando el paciente es neutropénico.

4. FASE DE CICATRIZACIÓN: Comienza en el momento en que el epitelio vuelve a diferenciarse y a proliferar.

1.2.1.1 Tratamiento

En el tratamiento de la mucositis no existe unanimidad en la bibliografía, aunque de forma general, el mejor tratamiento de cualquier patología es su prevención. No obstante, existen múltiples estudios en los que se han comparado diferentes fármacos, antisépticos y colutorios para su uso durante la administración de los ciclos de quimioterapia:

• Crioterapia: El uso de la crioterapia se fundamenta en el enfriamiento de la mucosa, lo cual genera vasoconstricción y, por lo tanto, una menor exposición de la mucosa oral al agente citostático (45). Se utiliza cinco minutos antes de la infusión, y después se mantiene en la boca durante treinta minutos. Según Mahood y col., este tratamiento reduce la aparición de la mucositis en un 50% de los pacientes (46)(47)(48). Estos resultados son consistentes con estudios posteriores donde observan una disminución significativa de las mucositis (45).

• Propanntheline: Agente que altera la salivación, reduciendo la exposición de la mucosa oral a los agentes citostáticos que se excretan en la saliva (49). En este sentido, se ha observado que el prophantile, como medicamento anticolinérgico, reduce la mucositis oral asociada a altas dosis de etopósido, ifosfamida y carboplatino (49).

• Pilocarpina: Aumenta el flujo salival y estimula las glándulas salivares, sobre todo las menores (50). Estas glándulas contribuyen en un 70% a la aportación de mucina en la saliva, la cual tiene un papel protector en el caso de las mucositis inducidas por quimioterapia. En un estudio de doble ciego realizado durante 11 meses a 38 pacientes, con diferentes tipos de neoplasias, concluyen que el uso de la pilocarpina previene la aparición de mucositis en dosis estándar de quimioterapia (26). Aunque este

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es el primer estudio en el que se analiza la pilocarpina exclusivamente en pacientes tratados con quimioterapia sin radioterapia, también existen estudios previos sobre el beneficio de la pilocarpina en pacientes irradiados (50)(51)(52).

• Manzanilla: Debido a su alto contenido en componentes antiinflamatorios (53). Sin embargo, no existen muchos estudios científicos que corroboren su uso. De hecho, en un estudio con 164 pacientes tratados con 5-fluoracilo, se les administra manzanilla y un placebo, y no se encontraron diferencias significativas entre los que reciben manzanilla y el placebo (53). No obstante, algunos estudios reclaman que es una alternativa económica y que genera una gran sensación de bienestar (54)(55)(24).

• Clorhexidina: Es un agente antiplaca con potente actividad antimicrobiana que es efectivo a bajas concentraciones. La clorhexidina se ha utilizado durante mucho tiempo para mantener la salud gingival, tratar las enfermedades periodontales y las infecciones orales (56). Existe mucha controversia sobre su uso en las mucositis orales. Algunos autores lo consideran como un agente beneficioso para la prevención y el tratamiento de las mucositis (24)(57)(58), pero, en cambio, otros estudios no demuestran que la clorhexidina sea significativamente mejor que el placebo en la prevención de las mucositis (59), aunque si puede ser más efectiva en el tratamiento de pacientes con alto riesgo de infección oral. Además, a pesar de los enjuagues con clorhexidina, se ha visto que puede haber proliferación de bacilos gram-negativos, y produce una interferencia con el efecto antifúngico de la nistatina (58). Por lo tanto, aunque su uso como agente preventivo está bastante aceptado existe controversia en su uso una vez aparecida la mucositis postradiación (60).

• Colutorios Mágicos (Solución Wonder): En algunos casos se han descrito mezclas que producen analgesia o anestesia sobre la mucosa dolorida e inflamada. Los tres ingredientes más comunes que se usan en esa mezcla son lidocaina (0.5%) 5ml, difenhidramina (Benadryl 0.0312%) 0.25ml e hidróxido de aluminio en suspensión (por ser un buen vehículo) (Maalox) 14.75ml (61). Aunque se han usado otros para realizar las mezclas, como nistatina, corticoesteroides o clorhexidina, no existen evidencias científicas que corroboren la eficacia de estas mezclas. Sin embargo, se utilizan mucho por sus características como analgésico y no presentar ningún efecto secundario. Hay muchos trabajos en la literatura sobre este tipo de mezclas, sin embargo, ninguno demuestra que tenga una eficacia superior al suero salino en cuanto a la prevención o la curación de la mucositis (58)(61).

26

1. Introducción

• Factor estimulante de colonias de monocitos y granulocitos (GM-CSF): Es un factor de crecimiento que suele administrarse en combinación con el factor estimulante de las colonias de granulocitos (G-CSF). Estas citocinas estimulan la hematopoyesis y modulan las funciones de los leucocitos, y se ha descrito que reducen la severidad y la duración de la mucositis inducida por quimioterapia (61). Se pueden aplicar por vía tópica sistémica, pero hay gran controversia en cuanto a su utilidad en el manejo de las mucositis. Algunos estudios lo asocian a la disminución del dolor y el aumento de la capacidad de alimentarse del paciente (62), mientras que otros concluyen que no existen diferencias significativas con un placebo (63) ni en la percepción del propio paciente en cuanto a su calidad de vida (64).

• Alopurinol: Se ha utilizado para el manejo de las mucositis en pacientes tratados con 5-fluoracilo, teniendo como propósito la disminución de la toxicidad del 5-fluoracilo en la mucosa oral, actividad que podría ser consecuencia de la inhibición de la enzima orodilato descarboxilasa. Sin embargo, también hay controversia en cuanto a su utilidad en el manejo clínico de las mucositis. Algunos autores no encuentra ninguna eficacia en los enjuagues de alopurinol (65), mientras que otros autores como Clark y col., si apoyan su uso (66).

• Vitamina E: Probablemente actúa como un antioxidante, aunque los efectos antioxidantes en las mucositis de la cavidad oral son muy pequeños. Estudios iniciales plantearon su utilización en el contexto de las mucositis (67), aunque estudios más recientes no han podido demostrar evidencias significativas en cuanto a su eficacia (68)

(69).

• Peróxido de Hidrógeno: Existen trabajos en la bibliografía que aconsejan su utilización como desinfectante de la cavidad oral. Sin embargo, muchos autores aseguran que rompe el tejido de cicatrización además de tener mal sabor (70). Además, en concentraciones iguales o superiores al 3.5% incluso aumenta el riesgo de mucositis comparado con el suero salino (71).

• Antifúngicos: No previenen las mucositis aunque ayudan a mantener la integridad de la mucosa. Existe evidencia de que su uso profiláctico se asocia a una reducción de los signos clínicos relacionados con candidiasis oral e infecciones sistémicas (50)(72).

27


1.2.2 Xerostomía

Se trata de una alteración en las glándulas salivares como consecuencia, principalmente, de los tratamientos de radioterapia. Esta alteración, que suele ser irreversible (73), genera dos consecuencias inmediatas sobre la cantidad y composición de la saliva. Por un lado, disminuye la producción (74); por otro, la saliva que se produce es de tipo mucoso, lo que ocasiona una sensación de “boca pegada”.

Se produce aproximadamente entre el 30 y el 50% de los pacientes (17), convirtiéndose por tanto, en una complicación del tratamiento oncológico que conlleva importantes implicaciones en la calidad de vida del paciente, dado que sus consecuencias están muy relacionadas con una de las principales fuentes de satisfacción, como es la ingesta alimentaria, lo que en muchas ocasiones va asociado, sobre todo en la cultura mediterránea, a la relación social.

Las principales manifestaciones de la xerostomía engloba sensación de quemazón en la lengua, depapilación (Fig.3), sequedad labial, problemas para portar prótesis, dolor y aumento del riesgo de caries, sobre todo a nivel cervical (75).

Figura 3. Paciente con xerostomía que muestra depapilación lingual

28

1. Introducción

1.2.2.1 Tratamiento

En general, las diferentes aproximaciones en el manejo clínico de la xerostomía están focalizadas en paliar la disminución de la producción de saliva. En este sentido, se buscan sustitutos naturales o artificiales de la misma. En la mayoría de los casos, se ha utilizado la pilocarpina como sustituto (76)(77)(17)(38), aunque su uso está limitado en algunos pacientes debido a los efectos secundarios del mismo. Así pues, muchos pacientes utilizan otras alternativas como el aceite de oliva o la leche, e incluso se han realizado estudios con probióticos (78). En cualquier caso, se recomienda la ingesta de agua de manera constante, como mínimo de 1,5l al día (79).

1.2.3 Candidiasis

La inmunosupresión por sí sola o, en algunos casos, unida a la xerostomía, tienen como consecuencia la colonización por microorganismos, principalmente hongos del género Cándida, de la mucosa oral (Fig.4). Además, existen otra serie de factores que favorecen la colonización por parte de dichos hongos, como son el tabaco y el uso de prótesis removibles. En el 85% de los casos de trata de Cándida albicans aunque también se han encontrado otras especies como Cándida tropicalis, Cándida glabrata, o Cándida parapsilosis (80)(81). En cualquier caso, la colonización por parte de especies del género Cándida tiene como consecuencia, dolor de garganta, agravamiento de las mucositis, disgeusia y, mucho más grave, la posibilidad de aparición de una de infección sistémica (82).

Deng y col., ponen de manifiesto en el año 2010 que existe una diferencia significativa en la aparición de candidiasis entre los pacientes que son tratados con radioterapia en la cavidad oral y los que no lo son, siendo el porcentaje para los primeros del 55,2% y del 11,8% para el segundo grupo (83). Además, otros autores demuestran que la colonización por Cándida es muy elevada en el caso de pacientes tratados con quimioterapia (76%) (84).

1.2.3.1 Tratamiento

El manejo clínico de las candidiasis se basa, fundamentalmente, en la administración de fluoconazol y antifúngicos por vía tópica o sistémica si se considera necesario (85).

29


1.3 Osteonecrosis

De manera general, la osteonecrosis (ONJ) se define como la presencia de hueso expuesto, como resultado de la lesión irreversible de células óseas y vasculares, en las que el hueso desvitalizado queda secuestrado sin cicatrización (86). En el campo de la odontología nos encontramos con dos posibles etiologías. Clásicamente, la ONJ se ha asociado a un efecto secundario, como consecuencia de la irradiación, de los tumores de cabeza y cuello. Sin embargo, actualmente, a través de trabajos publicados por Wang y col., en 2003 y, más recientemente, por Marx y col., donde describen la aparición de necrosis mandibulares en 36 pacientes tratados con Pamidronato (Aredia) o Zolandronato (Zometa), en 2007, se reconoce la asociación entre osteonecrosis y el uso de bifosfonatos (BONJ) (87)(88)(89).

Osteonecrosis relacionada con el tratamiento de Radioterapia:

Se trata de una “necrosis aséptica que se manifiesta en pacientes que han estado sometidos a radioterapia en tumores de cabeza y cuello sin persistencia de la neoplasia”. El riesgo no es predecible, aunque se conoce que está relacionado con dosis de radiación superiores a 65 Gy, y se correlaciona con el grosor del hueso irradiado (90).

Figura 4. Cándida albicans en: A. paladar superior. B. Úvula.

A B

30

1. Introducción

Osteonecrosis mandibular asociada a bifosfonatos:

La Asociación Americana de Cirugía Oral y Maxilofacial (AAOMS) definió tres características para que pudiese ser considerada una ostoenecrosis asociada a bifosfonatos: Que hubiese existido o existiese tratamiento con bisfosfonatos, que hubiera hueso expuesto en el hueso maxilar o mandibular durante, al menos, ocho semanas, y que no se hubiese producido irradiación previa (89)(91) (Fig.5).

En este sentido, hasta el año 2007, el Denosumab no había sido aprobado como agente antiresoptivo, por lo que no se habían producido casos de osteonecrosis relacionadas con su uso. Sin embargo, si se observa que, en los casos de pacientes que presentan metástasis óseas, la frecuencia de osteonecrosis es similar a los casos en los que se usaban tratamiento con bisfosfonatos (92). De todas formas, en la actualidad todavía existe mucha controversia en cuanto a su definición y manejo, por lo que la AAOMS recomienda que se denomine Osteonecrosis relacionada con el uso de fármacos (MRONJ) (93). Con esta nueva nomenclatura, el porcentaje de pacientes que padecen osteonecrosis relacionada con el uso de fármacos oscila entre el 10% -12,8% (94).

Con respecto a los factores de riesgo para la aparición de la osteonecrosis, se pueden considerar tres aspectos:

Figura 5. Osteonecrosis por bifosfonatos localizado en el maxilar inferior.

31


• El fármaco: en este contexto hay que valorar el tipo de fármaco, la vía de administración y la duración en el tiempo. Así pues, el zolendronato (Zometa®) es más potente que el Pamidronato (Aredia®), y la vía venosa y tiempos de aplicación más largos presentan un mayor riesgo (95).

• Factores locales: entre los que destaca el tipo de cirugía dentoalveolar (exodoncias, implantes, cirugía periodontal, cirugía periapical) (96), la anatomía, siendo la mandíbula el lugar en el que se produce con mayor incidencia (97) y la historia previa de enfermedades orales, como los abscesos dentales o la enfermedad periodontal, que incrementan siete veces el riesgo de sufrir osteonecrosis (98).

• Factores sistémicos: Entre los que destaca la edad, siendo más frecuente en personas mayores; la raza, siendo predominante en la raza caucásica; y el diagnóstico de osteoporosis concomitante a la administración del fármaco, que aumenta el riesgo de padecer la enfermedad (95).

Tratamiento

El tratamiento debe ir encaminado sobre todo a la prevención, aplicando protocolos de control de los pacientes previamente a la administración de los fármacos. Ahora bien, una vez diagnosticada la osteonecrosis, el tratamiento dependerá de la enfermedad, utilizando en los primeros momentos técnicas conservadoras que van desde mejorar la higiene oral, pasando por el uso de antisépticos o antibióticos, hasta técnicas que utilizan oxigeno hiperbárico u ozono (99)(100). Además, cuando el paciente presenta síntomas relacionados con dolor o infección, se recurre a cirugías conservadores, que consisten en la remoción del tejido necrótico asociado a antibióticos y antisépticos por vía oral (101) (102) y, en los casos en los que las técnicas previas no den resultado, se realizan cirugías más extensas, aunque existe mucha controversia en las técnica utilizadas (103).

32

1. Introducción

1.4 Patologías y problemas orales no relacionadas directamentes con los tratamientos antineoplásicos

Como se ha expuesto previamente, los efectos de la quimioterapia y la radioterapia ocasionan, en la cavidad oral, una serie de alteraciones que, en muchos casos, podemos paliar. Además, hay otras patologías que, si bien no están directamente relacionadas con los tratamientos antineoplásicos, se ponen de manifiesto en el momento en el que el paciente está siendo tratado y, por tanto, son también susceptibles de tratamiento. Sin embargo, la limitación impuesta por los efectos secundarios de los tratamientos en sí mismos, unido a que habitualmente los pacientes son tratados únicamente en las unidades de oncología, en donde, de forma generalizada, se recomienda no realizar ningún tipo de tratamiento dental por temor a las posibles complicaciones sobre todo a nivel de cicatrización e infección hace que, en la mayoría de los casos, dichos pacientes no sean remitidos a las consultas de odontología, por lo que el paciente suele soportar dolor durante largos periodos de tiempo, terminando incluso con la pérdida de piezas dentales con una importante disminución de su calidad de vida (104)(105)(106)(107)(108).

Entre las patologías dentales y gingivales que podemos encontrar en dichos pacientes oncológicos, las más frecuentes son la caries y la patología periodontal (109)(110)(81).

1.4.1 Caries dental

La caries es una enfermedad que cursa con la destrucción del tejido dental, causada por los ácidos liberados por bacterias depositadas en la superficie de los dientes. Si no es tratada, produce destrucción de los tejidos duros del diente, e inflamación y posterior necrosis (muerte) de la pulpa dental. Es una enfermedad multifactorial, de origen bacteriano, que cursa con la destrucción localizada de los tejidos mineralizados dentarios: esmalte, dentina y cemento (Fig.6).

33


En principio, la caries no es una patología que requiera de una actuación urgente, pero dependiendo de su localización y considerando las características especiales de pacientes oncológicos, en muchos casos puede avanzar de manera rápida, no sólo llevando de manera indefectible a la pérdida de la pieza dental, sino que en muchos casos en su avance puede provocar una necrosis pulpar, la cual puede complicarse causando abscesos, o celulitis que pueden comprometer el tratamiento y la vida del paciente oncológico. En este sentido, la xerostomía, consecuencia de los tratamientos, facilita la aparición de caries a nivel cervical, típicas de los pacientes radiados en cabeza y cuello. Estas caries comienzan como lesiones blancas y, posteriormente, se transforman en marrones. La agresividad no está relacionada con el dolor, pues en muchos casos se produce la amputación completa de la corona dental en ausencia de sintomatología (75).

En cualquier caso, las diferentes acciones deben ir encaminadas a la prevención:

DIETA: se debe instruir al paciente sobre la necesidad de beber mucho líquido, eliminando las bebidas ácidas que causan destrucción en el esmalte. Además, se debe eliminar de la dieta los alimentos muy ricos en azúcares, que aportan poco nutrientes. En los pacientes que precisan de alimentación por sondas o alimentación parenteral, no debe olvidarse la necesidad de seguir manteniendo una higiene estricta en la cavidad oral.

Caries

Esmalte

Dentina

Pulpa

Absceso

1 2 3

Figura 6. Esquema de evolución de la caries. Imagen del banco de imágenes shutterstock.

34

1. Introducción

HIGIENE: es imprescindible para el control de la placa bacteriana. En algunos casos se utiliza junto con algún antiséptico como la clorhexidina, aunque su utilidad en el contexto de la caries es controvertida (111). Además, se debe formar a los pacientes sobre la técnica de cepillado y el uso de seda dental y cepillos interproximales; generalmente se recomienda el cepillado mecánico aunque un correcto cepillado manual es perfectamente válido.

FLUORIZACIÓN: en algunos hospitales existen protocolos para la prevención aplicando monitorizaciones de Streptococcus mutans y la aplicación de flúor (79). Además, nos podemos ayudar del uso de pastas fluoradas ,de aplicaciones tópicas o por medio de colutorios, aunque los propios pacientes pueden ser un obstáculo para la prevención, por lo que se deben individualizar los tratamientos.

Tratamiento

Las diferentes aproximaciones que requiere la presencia de caries incluye la práctica de obturaciones, endodoncias y exodoncias.

1.4.1.1 Obturaciones

Consiste en la limpieza de la caries, sustitución del tejido perdido y reposición de la anatomía previa por medio de un material restaurador.

1.4.1.2 Endodoncia

En los casos en los que la caries avanza y existe afectación de la pulpa, debemos actuar de dos formas: en el caso en que el diente pueda mantenerse en boca realizaremos un tratamiento de conductos o endodoncia; en caso contrario se practicará una extracción de la pieza dental o exodoncia. La endodoncia tiene como finalidad la conservación del diente para que pueda ser reconstruido en su forma y función. El objetivo biológico de la limpieza y conformación de los conductos radiculares es dejarlos libres del contenido orgánico, y el mecánico es darle forma cónica uniforme progresiva y regular para que pueda ser obturado herméticamente (Fig.7).

35


Hasta la escritura de la presente Tesis , no se ha encontrado bibliografía en relación a este tipo de tratamientos en el caso concreto de pacientes inmunosuprimidos o tratados con radio o quimioterapia. Sin embargo, en la actualidad, y debido al aumento de la esperanza de vida de pacientes oncológicos el mantenimiento de las piezas dentales se ha convertido en una prioridad que se pondrá de manifiesto en el presente trabajo.

1.4.1.3 Exodoncia

Tal y como hemos definido anteriormente, la exodoncia consiste en la extracción de la pieza dental de su alveolo original. Este tratamiento se realiza cuando el diente presenta problemas periodontales (clase II de Miller) o periodontitis apical crónica. En el caso de los terceros molares, realizaremos la exodoncia siempre que hayan existido problemas de pericoronaritis, dolor o sangrado (112). Como explicaremos posteriormente, en todos los casos se debe realizar profilaxis antibiótica.

Figura 7. Esquema del tratamiento endondóntico. Fuente: Original version by Jeremy Kemp; SVG conversion by Jellocube27. - Root Canal Illustration with Molars by Jeremy Kemp (2005-03-22) using Adobe Illustrator; converted to SVG by Jellocube27 (2007-01-07); based on information from illustrations at www.anima.

36

1. Introducción

1.4.2 Patología periodontal

La enfermedad periodontal es un proceso infeccioso de la encía y del aparato de inserción adyacente, producido por diversos microorganismos que colonizan el área supra y subgingival (Fig. 8). Esta enfermedad, a diferencia de la gingivitis, se caracteriza por una pérdida estructural del aparato de inserción, producida por determinadas bacterias que forman parte de la microflora normal del pacientes, pero que aumentan su número, en hospedadores susceptibles.

Desde el punto de vista histológico, las características que podemos hallar son bolsas periodontales, localización de la unión epitelial apical a la línea amelocementaria, una pérdida de fibras de colágenas, una elevada concentración de leucocitos polimorfonucleares en la unión y bolsa epitelial, y una migración del infiltrado celular inflamatorio hacia el tejido conectivo (113).

El control de la enfermedad periodontal en los pacientes inmunosuprimidos es imprescindible en muchos sentidos, pero sobre todo porque existe una gran cantidad de bacterias en la bolsa gingival que pueden producir una colonización sistémica. En este sentido, incluso se ha publicado un caso de bacteriemia por Eikenella corrodens, bacteria Gram negativa que forma parte de la microflora normal de la cavidad oral, si bien en el trabajo no se especifica el estado periodontal del paciente (114).

Figura 8. Evolución del sondaje desde la encía sana hasta la patología periodontal. Fuente: https://www.google.es/search?bih=728&biw=1440&q=periodoncia&tbm=isch&tbs=simg:CAQSlQEJpOioUjPNYXEaiQELEKjU2AQaAggKDAsQsIynCBpiCmAIAxIowQLDAqEHhAe4Av8TpQKxCa4JgwfbLLojkzrHMJEpszbsO5g7TvuOxow94f_1Sbiu7iwKaSeuy3a4BwA9YAOdWIta7YCATffaT9DoGgDLMkhPFo7vr_1A0

37


Los estudios demuestran que, tras el tratamiento antineoplásico, la enfermedad periodontal empeora, por lo que el control debe ser exhaustivo (115)(116). Además, los tratamientos tienden a responden peor en pacientes tratados con quimioterapia, muy probablemente debido a la inmunosupresión (117), por lo que se convierte en esencial el tratamiento preventivo con objeto de evitar complicaciones posteriores, y una reducción de la calidad de vida del paciente (118)(119). En este sentido, un estudio realizado en el año 2014 en Taiwan, basado en la relación de la enfermedad periodontal con patologías cardiacas, diabetes etc., demuestra que la enfermedad periodontal con tratamiento reduce el riesgo de padecer cáncer en el tracto digestivo (120).

Tratamiento

El propósito del tratamiento periodontal inicial es restablecer la compatibilidad biológica de las superficies radiculares con enfermedad periodontal (121). En este sentido, podemos dividirlo generalmente en tratamiento no quirúrgico y tratamiento quirúrgico.

1.4.2.1 Tratamiento no quirúrgico

De manera habitual denominados curetajes, su objetivo es la eliminación de las bacterias que viven en la biopelícula calcificada, en la superficie dentaria, aunque esto no es completamente posible, el hecho de reducir la inflamación del periodonto, como resultado de una menor carga bacteriana, conduce a cambios clínicos favorables. En este sentido, el raspado es la técnica para eliminar el cálculo de la superficie dentaria. Según la localización de los depósitos el raspado se realiza mediante instrumentación supragingival o subgingival (121) y, dependiendo de la técnica, se incluyen instrumentos de mano (curetas), raspadores ultrasónicos o instrumentos reciprocantes (122).

1.4.2.2 Tratamiento quirúrgico

Se utiliza en el caso que, con las técnicas no quirúrgicas, no se haya conseguido eliminar el cálculo. Existen diferentes técnicas como la gingivectomía, colgajos de Widman o Colgajo de Neumann (121).

38

1. Introducción

1.4.3.1 Prótesis parcial removible

Es una prótesis que permite la reposición de una parte de los dientes perdidos. Se puede realizar en acrílico, con estructura metálica y acrílico o con materiales más flexibles (Fig. 9).

Figura 9. Prótesis removible con estructura metálica. Foto: Dr. Marc Obrecht

1.4.3 Reposición de regiones edéntulas

El estado bucodental de la mayoría de los pacientes oncológicos que acuden a consulta de odontología en estos momentos es muy deficiente, especialmente en los casos de tumores de cabeza y cuello que, en la mayoría de los casos, son pacientes fumadores con déficit de higiene bucal en los que predomina la enfermedad periodontal y la caries, que con frecuencia finaliza con la pérdida de gran parte de sus piezas dentales. En este sentido, no es sólo importante tratar las patologías, sino poder reponer funcional y estéticamente las piezas dentales perdidas.

En la sociedad actual se han impuesto los implantes osteointegrados como la forma de reposición dental ideal. Sin embargo, en el caso de los pacientes oncológicos, no es la alternativa protésica ideal, puesto que existen unos riesgos inherentes a los mismos a corto, medio y largo plazo. Además, no debemos olvidar que la prioridad de estos pacientes en los momentos iniciales, y durante el curso de la enfermedad, es el tratamiento y seguimiento de su patología neoplásica, por lo que cualquier otra actuación se considera secundaria. Por tanto, es importante facilitarles una alternativa rápida que cumpla todos los criterios tanto funcionales como estéticos. En este contexto, una alternativa interesante la ofrecen las prótesis removibles, de las cuales existen básicamente tres tipos: parciales, totales o inmediatas.

39


1.4.3.2 Prótesis completa

Se utilizan para reponer la totalidad de los dientes perdidos (Fig. 10).

1.4.3.3 Prótesis inmediata

Estas prótesis puede ser parcial o completa. Se realiza de manera previa a la extracción dental, en muchos casos sin poder llevar a cabo las pruebas intermedias que garantizan un correcto resultado funcional y estético y se coloca en la boca del paciente el mismo día en el que se realizan las exodoncias de sus dientes. Este tipo de prótesis tiene una serie de limitaciones derivadas de la ausencia de pruebas sobre todo a nivel funcional y de ajuste; pero es muy útil cuando no queremos dejar sin piezas dentales al paciente en ningún momento.

Figura 10. Prótesis completa maxilar superior. Foto: Dr. Marc Obrecht

“Observar sin pensar es tan peligroso como pensar sin observar”.

Ramón y Cajal

Objetivos2.Hace 9 años empezó a funcionar el Servicio de Odontología en el Hospital Universitario HM-Sanchinarro. Sin otro referente en el país para el tratamiento específico de pacientes oncológicos, se implementaron protocolos descritos en la bibliografía para el tratamiento de pacientes inmunodeprimidos al mismo tiempo que se establecían nuevos protocolos de interacción con oncólogos y hematólogos con objeto de ampliar la oferta asistencial hacia sus pacientes.

En este contexto, en la presente Tesis Doctoral, nos planteamos los siguientes objetivos:

Objetivo general

Describir las necesidades de tratamiento odontológico de los pacientes sometidos a tratamientos antineoplásicos durante los 9 años de experiencia del Servicio de Odontología en el Hospital Universitario HM-Sanchinarro.

Objetivos específicos

Objetivo específico 1: Identificar los diferentes problemas bucodentales que se presentan en pacientes oncológicos.

Objetivo específico 2: Evaluar la diversidad de tratamientos odontológicos dispensados a los pacientes oncológicos.

Objetivo específico 3: Estudiar los diferentes tipos de pacientes oncológicos que se han beneficiado de tratamientos odontológicos dentro del hospital.

Objetivo específico 4: Analizar de manera crítica los protocolos de interacción con oncología y hematología.

Objetivo específico 5: Identificar las complicaciones surgidas tras el tratamiento odontológico.

“Convendría sentir menos curiosidad por las personas y más por las ideas.”

Marie Curie

Materiales y Métodos3.

3. Material y Métodos

44

3.1 Revisión bibliográficaPara valorar la existencia de estudios similares se realizó una revisión sistemática, con la siguiente estrategia de búsqueda, en el US National Institute of Health, National Library of Medicine (MEDLINE).

1. Se buscaron estudios publicados entre el 1 de Enero del 2000 hasta 30 de Mayo del 2016.

2. Se utilizaron dos grupos de términos MeSH:

2.1 (“Dental diseases” OR “Dental treatment” OR “Dental intervention” OR “odontology” OR “oral care”) AND (“Quimiotherapy” OR “Radiotherapy” OR “Cancer” OR “Inmunosupressed” OR “Inmunocompromised”)..

2.2 (“Dental diseases” OR “Dental treatment” OR “Dental intervention” OR “odontology” OR “oral care”) AND (“Quimiotherapy” OR “Radiotherapy” OR “Cancer” OR “Inmunosupressed” OR “Inmunocompromised”).

3.2 Diseño del estudioSe trata de un estudio observacional, descriptivo, longitudinal, unicéntrico en el que se diagnosticaron las patologías odontológicas y sus tratamientos, asociados o no al tratamiento antineoplásico, posteriormente se realizaron dichos tratamientos y se recogieron las variables necesarias para la ejecución de los mismos y sus complicaciones.

3.3 Sujetos del estudioEl estudio se ha realizado a los pacientes que han acudido al servicio de odontología en el Hospital Universitario HM-Sanchinarro referidos por su oncólogo desde el 31 de Septiembre de 2007 hasta el 30 de Agosto de 2016 que precisen atención odontológica y que reúnan todos los criterios de inclusión y ninguno de los criterios de exclusión.

El total de los pacientes atendidos en este periodo de tiempo fue de 312, de los que 204 cumplieron los criterios de inclusión.

45


Criterios de inclusión

1. Pacientes con patología oncológica que en el momento de acudir a la consulta de odontología comenzaban tratamiento con quimioterapia, radioterapia o ambas, en un plazo igual o inferior a 2 semanas.

2. En el momento de acudir a la consulta presentan algún tipo de patología dental susceptible de ser tratada.

3. No son tratados por otros profesionales de la odontología por recibir algún tipo de tratamiento antineoplásico.

Criterios de exclusión

1. Pacientes menores de edad.

2. Pacientes que no presenten patología neoplásica.

3. Pacientes con patología neoplásica, que no presenten tratamiento en la actualidad o de manera inmediata.

Variables primarias

Tabla 5. Variables recogidas en el estudio.

VARIABLES PRIMARIAS VALOR

Variables demográficas

Sexo M/F

Edad Años

Variables clínicas

Patología neoplásica Si/No

Tipo de patología neoplásica Nombre

Metástasis Si/No

Localización de metástasis Nombre

Tratamiento Si/No

Quimioterapia Si/No

Tipo de Quimioterapia Nombre

Radioterapia Si/No

Bifosfonatos Si/No


46

Variables secundarias

Tabla 6. Tratamientos realizados y complicaciones.

VARIABLES SECUNDARIAS VALOR

Tratamiento periodontal no quirúrgico (curetajes) Si/No

Obturaciones simples Si/No

Obturaciones compuestas Si/No

Exodoncias simples Nombre

Exodoncias múltiples Si/No

Número de exodoncias Número

Realización de prótesis Si/No

Cirugía periimplantaria Si/No

Férulas de descarga Si/No

Limpieza bucal Si/No

Se proporciona Información y pautas de higiene y prevención Si/No

Prescripción de profilaxis Si/No

Amoxicilina 2gr.V.O. 60-90 minutos antes del tratamiento odontológico Si/No

VARIABLES PRIMARIAS VALOR

Variables clínicas

Presencia de patología periodontal Si/No

Presencia de cálculo Si/No

Presencia de caries Si/No

Necesidad de prótesis Si/No

Presencia de patología periapical Si/No

Presencia de patología periimplantaria Si/No

Presencia de patología articular Si/No

Presencia de patología en mucosa oral, labial y/o labial Si/No

Presencia de Mucositis Si/No

Presencia de Herpes Si/No

presencia de xerostomía Si/No

Presencia de úlceras Si/No

Presencia de patología inflamatoria Si/No

Presencia de algún foco infeccioso activo Si/No

47


Tabla 7. Pauta de actuación.

VP: variables primarias VS: variables secundarias

VARIABLES SECUNDARIAS VALOR

Clindamicina 600mg.V.O. 60-90 minutos antes del tratamiento odontológico Si/No

Necesidad de actuación previa al tratamiento Si/No

Transfusión Si/No

Administración de fármaco específico Si/No

Existencia de complicaciones inmediatas tras el tratamiento odontológico Si/No

Sangrado excesivo Si/No

Precisa ayuda para coagulación Si/No

Necesidad de esponja Si/No

Necesidad de sutura Si/No

Dolor Si/No

Precisa administración de analgésicos Si/No

Presencia de otras complicaciones Nombre

3.4 Plan de trabajoEl número de visitas así como las actuaciones que se llevaron a cabo en cada visita quedan recogidas de manera general en la Tabla 7.

PLAN DE TRABAJO

Visitas Actuaciones

Visita 1

Recogida de datos (VP).

Valoración clínica.

Elaboración del plan de tratamiento.

Coordinación con Oncología.

Visita 2

Verificación de seguimiento de recomendaciones pre-tratamiento y profilaxis (VS).

Realización de tratamiento planeado (VS).

Gestión de complicaciones inmediatas al tratamiento (VS).

Continuación del plan de tratamiento en caso necesario (VS).

Visita 3 y Posteriores Seguimiento del resultado del tratamiento.

Seguimiento Valoración de nuevas actuaciones tras tratamiento oncológico.


48

Tabla 8. Protocolo de recomendaciones realizadas al paciente en su primera visita en relación al cuidado de la cavidad oral.

Información y recomendaciones suministradas al paciente durante la Visita 1

Número Tema

1 Técnicas de higiene oral.

2 Necesidad de uso de técnicas adicionales como el uso de seda dental o cepillos interproximales.

3 Información sobre el uso de dentífricos, aconsejando los infantiles por su alto contenido en flúor y ausencia de mentol.

4Información sobre el uso de colutorios, limitando los que tienen componentes antisépticos al uso exclusivo de la prescripción médica recomendando la manzanilla como el único de uso continuo.

5 Prótesis: Cuidado y limpieza de las mismas.

6 Cuidado de los labios.

7 Información sobre posibilidad de presentar Xerostomía: Sustitutos salivares.

8 Información sobre mucositis.

9Alimentación: Evitar el uso consumo de alimentos ácidos y muy especiados, de alimentos que no se hayan preparado en casa y puedan ser susceptibles de infecciones gastrointestinales (pescados crudos, mahonesas, salsas etc.).

10 Alimentación equilibrada y su importancia.

Visita 1:

Durante la primera visita de lleva a cabo la recogida de datos, incluyendo variables demográficas y clínicas. Posteriormente, se lleva a cabo la valoración clínica del paciente y se define el plan de tratamiento odontológico y se informa al paciente sobre todas las medidas de higiene oral y prevención (Tabla 8) planifica la segunda visita. A continuación se contacta con el oncólogo del paciente para coordinar el tratamiento odontológico, y si va a realizar algún tipo de tratamiento en los que exista la posibilidad de bacteriemia se prescribe profilaxis, informando del mismo tanto al oncólogo como al paciente, que se tomará entre 60-90 minutos antes del tratamiento dental (123) (124), y que consistirá en amoxicilina 1gr.V.O o, en caso de pacientes alérgicos, clindamicina 600mg.V.O. Así mismo se valorará la necesidad de realizar alguna actuación previa, transfusión o aplicación de algún fármaco específico, para poder llevar a cabo el tratamiento dental.

49


Visita 2:

Durante la segunda visita se verifica el seguimiento de las recomendaciones, generales y específicas, realizadas durante la primera visita, se comprueba que haya tomado el tratamiento profiláctico en el caso de que fuese necesario, y se lleva a cabo el plan de tratamiento acordado previamente con el paciente y su oncólogo. Así mismo, se evalúa la existencia de complicaciones inmediatas y el tratamiento administrado en cada caso. Por último se recogen los datos correspondientes a las variables secundarias (Tabla 7).

Visita 3 y posteriores:

Durante la tercera visita, y posteriores, se continúa con el plan de tratamiento establecido si fuera necesario y se procede igual que en la visita 2.

Seguimiento:

Se recomienda a los pacientes que regresen para realizar una revisión una vez finalizado el tratamiento de quimioterapia o radioterapia y, si es necesario en ese momento realizar alguna actuación, se procederá de la misma forma que en la segunda visita. Los datos de otras actuaciones odontológicas, realizadas durante el seguimiento, no se han aportado en esta tesis.

3.5 Método estadístico

El análisis estadístico se realizó con el paquete de programas estadísticos “R”. Se llevó a cabo un análisis descriptivo para todas las variables. Las variables cuantitativas se describen con el número de casos y porcentajes para cada una de sus categorías y, las variables cualitativas, con la media y el percentil 25 y 75. Las variables cuantitativas se compararon usando el χ2 test o Fisher’s exact test y, las variables cualitativas, utilizando el test de Mann–Whitney U test. Consideramos significancia estadística con un p-value < 0.05, cuando aplicamos un test de dos colas, La asociación entre las variables y el episodio de estudio se analizó en base a los odds ratio (OR) y un intervalo de confianza del 95% (CI).

“Primero el hombre aprende en la vida a andar y a hablar. Más tarde a sentarse y

mantener la boca cerrada.”Severo Ochoa

Resultados4.

4. Resultados

52

4.1 Búsqueda bibliográfica

El resultado de la búsqueda fue de 547 artículos, 387 no resultaron de interés o no estaban relacionados, se excluyeron 3 por tratarse de case reports, 1 por no conocer el idioma (japonés), 26 por incluir pacientes menores de 18 años, 29 por ser revisiones sistemáticas. Se seleccionaron 101 de los títulos y resúmenes que potencialmente podrían cumplir los criterios de inclusión. Sin embargo, no se encontró ningún trabajo publicado que describiera la experiencia de una unidad de odontología integrada en un hospital y especializada en el tratamiento del pacientes oncológico.

Fuera de esta búsqueda bibliografía reglada, el único trabajo encontrado, consistió en una tesis doctoral, realizada en enero del 2016, no publicada, en la que mencionan el tratamiento de problemas bucodentales en pacientes oncológicos pediátricos (125).

4.2 Pacientes incluidos en el estudio y análisis de variables demográficas

En el periodo comprendido entre el 1 de Septiembre de 2007, al 1 de Septiembre de 2016 se atendieron en el servicio de odontología del Hospital Universitario HM Sanchinarro 387 pacientes en tratamiento oncológico. Se incluyeron 204 pacientes cuya mediana de edad es 53 (44; 53) años, y 105 (51,47%) fueron mujeres (Fig. 11).

Figura 11: Histograma que muestra la distribución en relación al sexo de los pacientes tratados en el servicio de odontología HM Sanchinarro.

105

104

103

102

101

100

99

98

97

96

Nº d

e pa

cien

tes

HOMBRES

105

MUJERES

99

SEXO

53


4.3 Frecuencia de patologías neoplásicas

Las patologías neoplásicas fueron variadas, siendo las mayoritarias el cáncer de colon (n= 38;18,62%) y mama (n= 34; 16,66%), de próstata, (n=16 ;7,84%) leucemia aguda, (n=11 ;5,39%), Linfoma (n= 7 ;3,43%), Ovario (n=7 ;3,43%), Recto (n= 6 ; 2,94%), Estómago (n=6 ;2,94%), Laringe(n= 5 ; 2,45%), Páncreas (n=4; 1,96%), Cavum (n= 3 ;1,47%), Lengua (n=3; 1,47%), Hígado (n=3 ;1,47%), Riñón (n= 3; 1,47%), Síndrome Mielodisplásico (n= 3 ;1,47%), Faringe (n= 3 ;1,47%), Cerebro (n= 2 ;0,98%) Óseo (n= 2 ;0,98%) , Mieloma (n=2 ,0,98 %) Esófago (n= 2 0,98%) Vías biliares (n= 2 ;0,98%) Vejiga(n= 1 ;0,49%), Timo (n=1 0,49%) con una Aplasia Medular (n=1 0,49%) (Fig. 12).

En muchos casos las lesiones orales son el primer signo de la aparición de una enfermedad hematológica subyacente. Así pues, hemos encontrado dos pacientes en los que se ha producido una infiltración leucémica como primer signo de la enfermedad a nivel gingival (126) (Fig.13).

Figura 12. Diferentes patologías neoplásicas encontradas en los pacientes tratados en el periodo del estudio.

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Nº d

e pa

cien

tes

Estó

mag

o

Leuc

emia

Pulm

ón

Híg

ado

Ova

rio

Panc

reas

Cere

bral

SDE.

Mie

lodi

splá

sico

Leng

ua

Colo

n

Esóf

ago

Lari

nge

Cavu

m

Mie

lom

a

Prós

tata

Mam

a

Linf

oma

Vejig

a

Hue

so

Vías

bili

ares

Tim

o

Riñó

n

Rect

o

Fari

nge

Apl

asia

med

ular

6

16

22

38

2

64

2

18

34

11

2 2 2 13

75

3 3 3 31

3

7

NEOPLASIAS

4. Resultados

54

En (n=134; 65,69%) de los pacientes que tratamos además existía una metástasis a distancia y en (n=70; 34,31%) no había presencia de otra neoplasia a distancia (Fig.14).

Figura 13. A: Infiltración leucémica en cresta alveolar posterior del maxilar superior. B: Infiltración leucémica en encía del maxilar inferior. C: Infiltración leucémica en encía de maxilar superior. D: Infiltración leucémica en encía de maxilar inferior.

A

C

B

D

55


La localización de las metástasis es diversa siendo en el mediastino (n=1; 1,14%), cerebrales (n=2; 2,30%), meninges (n=1; 1,14%), peritoneo (n=4; 4,60%),gingival (n=2; 2,30%), renal (n=2; 2,30%), ganglios linfáticos (n=4; 4,60), óseas(n=37; 42,52%), pulmonar (n=10; 11,49%), hepáticas (n=24; 27,58%). (Fig. 15).

Figura 14. Figura en la que se observa la distribución de los pacientes a los que se diagnosticó alguna metástasis.

140

120

100

80

60

40

20

0

Nº d

e pa

cien

tes

SI

134

NO

70

METÁSTASIS

Figura 15. Diferentes patologías neoplásicas encontradas en los pacientes tratados en el periodo del estudio.

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Nº d

e pa

cien

tes

Med

iast

ino

Cere

bral

Men

inge

s

Peri

tone

al

Gin

giva

l

Rena

l

Gan

glio

s

Óse

as

Pulm

onar

Hep

átic

a

LOCALIZACIÓN DE LA METÁSTASIS

1 22 214

10

4

37

24

4. Resultados

56

4.4 Tipo de tratamiento oncológico recibidoLos pacientes tratados en nuestro servicio estaban o iban a ser sometidos a algún tipo de tratamientos de quimioterapia y/o radioterapia (Fig. 16 y 17).

Figura 16. Número de pacientes que precisaban tratamiento de quimioterapia.

Figura 17. Número de pacientes que precisaban tratamiento de radioterapia.

200180160140120100

80604020

0

Nº d

e pa

cien

tes

SI

195

NO

9

QUIMIOTERAPIA

200

150

100

0

Nº d

e pa

cien

tes

SI

12

NO

192

RADIOTERAPIA

57


De los pacientes que iban a comenzar con quimioterapia (n=7; 3,58%) acudieron a la consulta de odontología antes de iniciar el tratamiento (Fig. 18).

Y de los pacientes tratados con radioterapia (n=7; 58,33%) acudieron antes de iniciar el tratamiento (Fig. 19).

Figura 18. Número de pacientes que fueron atendidos en el Servicio de Odontología HM Sanchinarro antes de comenzar el tratamiento con quimioterapia.

195180165150135120105

907560453015

0

Nº d

e pa

cien

tes

PREVIO QUIMIOTERAPIA

Figura 19. Número de pacientes que fueron atendidos en el Servicio de Odontología HM Sanchinarro antes de comenzar el tratamiento con radioterapia.

12

10

8

6

4

2

0

Nº d

e pa

cien

tes

PREVIO RADIOTERAPIA

SI

7

NO

SI

7

NO

5

188

4. Resultados

58

En 47 pacientes se utilizaron bifosfonatos en el tratamiento. Incluimos este dato por la especial relevancia en relación a las complicaciones que presentan en el hueso maxilar en los casos de necesitar exodoncias (Fig. 20).

Figura 20. Número de pacientes tratados con bifosfonatos.

195180165150135120105

907560453015

0

Nº d

e pa

cien

tes

BIFOSFONATOS

SI

47

NO

148

4.5 Elaboración del plan de tratamiento odontológico en pacientes oncológicos

En 20 de los pacientes (42,55%) pudimos realizar los tratamientos antes de comenzar con la terapia de bifosfonatos; a (n=24; 51,06%) los tratamos mientras los estaban recibiendo bifosfonatos y a (n=3; 6,38%) de ellos de manera posterior (Fig. 21).

59


De los 204 (100%) pacientes revisados que cumplieron los criterios de inclusión en este estudio, todos ellos fueron derivados a la consulta de odontología por su oncólogo.

En 202 de los 204 pacientes se diagnosticó la necesidad de realizar un tratamiento dental (Fig. 22).

Figura 21. Histograma que muestra la situación temporal en la que el paciente acude a la consulta en relación a su tratamiento con bifosfonatos.

25

20

15

10

5

0

Nº d

e pa

cien

tes

MOMENTO DE LA ASISTENCIA

ANTERIOR

20

DURANTE

24

POSTERIOR

3

Figura 22. Número de pacientes que precisaban tratamiento dental.

250

200

150

100

0

Nº d

e pa

cien

tes

NO

2

NECESIDAD DE TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO

SI

202

4. Resultados

60

No se llevó a cabo el tratamiento en 31 pacientes (15,34%), desconocemos las razones, pero los pacientes no acudieron de nuevo a su cita programada (Fig. 23).

Figura 23. En la figura se muestra los pacientes que fueron tratados y los que no lo fueron.

180

160

140

120

100

80

60

40

20

0

Nº d

e pa

cien

tes

TRATAMIENTO REALIZADO

SI

171

NO

33

4.6 Actuaciones previas al tratamiento odontológicoDel total de la muestra necesitaban algún tratamiento 202 pacientes (99 %). De ellos, 171 (84,65%) llegaron a realizarlo, precisando antes del mismo, transfusión de plaquetas en 2 casos (2,92%) y factores estimulantes de la formación de neutrófilos en 1 caso (0,58%) (Fig. 24).

61


A 161 (94,15%) de los pacientes tratados se les prescribió premedicación antes de llevar a cabo el tratamiento odontológico y en 10 de ellos (4,84%) no fue necesaria (Fig. 25).

Figura 25. Número de pacientes a los que se le administró profilaxis antibiótica previa al tratamiento odontológico.

180

160

140

120

100

80

60

40

20

0

Nº d

e pa

cien

tes

TRATAMIENTO REALIZADO

PROFILAXIS

161

NO PROFILAXIS

10

Figura 24. Número de pacientes que precisaron algún tipo de actuación previa al tratamiento y en qué consistía.

NECESIDAD DE ACTUACIONES PREVIAS AL TRATAMIENTO DENTAL171

151

131

111

91

71

51

31

11

-9

Nº d

e pa

cien

tes

GCSF TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS

NADA

166

41

4. Resultados

62

Figura 26. A: puede observarse las lesiones producidas por los dientes en la lengua de un paciente con una Leucemia al no existir sectores posteriores que permitan el reposo mandibular disminuyendo la dimensión vertical de oclusión. B: Visión frontal de la pérdida de dimensión vertical por la ausencia de sectores posteriores. C: Aspecto de la lengua tras una semana portando prótesis removible para reponer la dimensión vertical.

A B

C

4.7 Tratamiento odontológico realizado en pacientes oncológicosDespués de las limpiezas bucales 53 (30,99%) y las exodoncias 64 (37,42%). la realización de prótesis 31 (18,12%) es una de las principales actuaciones en consulta odontológica, dado que se trata de la única alternativa, tras las exodoncia, para reponer las piezas dentales perdidas. Si no se lleva a cabo la reposición de manera inmediata, se produce la pérdida de la dimensión vertical, lo que origina que el paciente, al no tener apoyo posterior, rote la mandíbula y se produzcan lesiones por mordisqueo constante que causan dolor y riesgo de infección al paciente (Fig. 26). En algunos casos, además requiere la coordinación con el servicio de cirugía maxilofacial en lo que se refiere a la rehabilitación protésica de pacientes con este tipo de necesidades (Fig. 27).

63


Figura 27. A: Paciente con Ca. De lengua con implantes colocados en la arcada inferior. B: puede observarse que tras la colocación de los pilares de cicatrización el situado en el cuarto cuadrante originó una úlcera por la altura del pilar y la escasa altura que había quedado tras la cirugía que nos obligó a desestimar el uso de ese implante limitándonos exclusivamente a los implantes del tercer cuadrante. C: Puede observarse la radiografía del paciente. D: Fotografía intraoral con la prótesis híbrida atornillada sobre los implantes en el año 2013 con la lesión lingual curada. E: Fotografía tomada del mismo paciente en el año 2016.

A C

D

EB

4. Resultados

64

Además se llevaron a cabo otros tratamientos como son: tratamiento endodóntico (n=23 ;13,45%), obturaciones (n=22 ;12,865%), exodoncias múltiples (n=19 ;11,11%), tratamiento periodontal no quirúrgico (n=19 ;11,11%), exodoncia de algún cordal (n=7 ;4,09%), implantes osteointegrados (n=4 ;2,33%) y férulas de relajación (n= 2 ;1,16%) (Fig.28).

En 163 (95,32%) de los casos se coordinó el procedimiento con el oncólogo decidiéndose posponer el tratamiento de quimioterapia en 28 pacientes (16,37%). La radioterapia no se vio modificada.

Figura 28. Relación de tratamientos realizados en pacientes oncológicos en el Hospital HM Sanchinarro en el periodo del estudio.

70

60

50

40

30

20

10

0

Nº d

e pa

cien

tes

Prót

esis

Exod

onci

as m

últi

ples

Exod

onci

a co

rdal

es

Endo

donc

ia

Exod

onci

as s

impl

es

Obt

urac

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s

Féru

la r

elaj

ació

n

Lim

piez

a bu

cal

Impl

ante

s

Tto.

per

io

TIPO DE TRATAMIENTO

65


Todos los pacientes que padecieron una osteonecrosis como complicación secundaria al tratamiento habían sido tratados con bifosfonatos (n=3 (6,38%).

En uno de los pacientes, que en porcentaje corresponde a 0,58%, el sangrado se produjo como consecuencia de una gingivectomía que precisó de medidas adicionales en una paciente con un síndrome mielodisplásico, no hemos encontrado bibliografía al respecto, aunque es cierto que estos pacientes tienen un recuento plaquetario disminuido. El tratamiento lo realizamos en cuatro sesiones realizando un cuadrante por sesión y tras la complicación y la coordinación con los hematólogos se decidió la transfusión de plaquetas de manera inmediata al tratamiento odontológico.

Figura 29. Complicaciones derivadas de la actuación odontológica en pacientes oncológicos de este estudio.

160

140

120

100

80

60

40

20

0

Nº d

e pa

cien

tes

COMPLICACIONES

SANGRADO

7

OSTEONECROSIS

3

ABSCESO TEMPORAL

NINGUNA

1

160

4.8 Complicaciones derivadas del tratamiento odontológico

En 160 pacientes (93,56%) no se produjeron complicaciones relacionadas con el tratamiento dental y se objetivaron complicaciones en 11 (6,43%) pacientes correspondiendo a: sangrado (n=7, 4,09%) que requirió medidas extraordinarias para el control del mismo, (n=3 1,75%) tuvieron osteonecrosis del maxilar inferior (1,75%) y 1 (0,58%) paciente un absceso temporal (Fig.29).

4. Resultados

66

Figura 30. A: Imagen de osteonecrosis maxilar en paciente tratado con bifosfonatos. B: Imágenes del Tac del paciente de la imagen C: Coágulo formado tras la exodoncia después de un sangrado excesivo. D: Imagen del coágulo cortado. E: Hiperplasia gingival en paciente diagnosticada de síndrome mielodisplásico. F: Coágulo formado tras la gingivectomía del cuadrante superior derecho.

B

D

A

C

FE

67


Figura 31. A, B, y C: Imágenes de diferentes cortes del TAC en el momento del ingreso.

A

B

C

La única complicación que requirió ingreso hospitalario se produjo por un absceso temporal tras la exodoncia de un molar inferior (Fig. 31).

4. Resultados

68

4.10 Realización de interconsultasDurante estos años hemos tenido un total de 139 interconsultas de pacientes hospitalizados 77 (55,39%) del servicio de Hematología, 57 (41,00%) del servicio de Oncología Médica y n=5 (3,59%) de Oncología Radioterápica (Fig. 33).

COMPLICACIONES ORALES RELACIONADAS DIRECTAMENTE CON EL TTO. ANTINEOPLÁSICO

Figura 32. Complicaciones derivadas directamente del tratamiento oncológico en la cavidad oral.

200180160140120100

80604020

0

Nº d

e pa

cien

tes

MUCOSITIS

10

XEROSTOMÍA

6 33

ÚLCERAS HERPES LABIAL NINGUNA

186

4.9 Complicaciones relacionadas con el tratamiento antineoplásicoDe los 204 pacientes que exploramos, (n=18; 8,82%) pacientes padecieron alguna complicación directamente relacionada con el tratamiento antineoplásico que estaban recibiendo y (n=186; 91,17%) ninguna complicación. De las complicaciones directamente relacionadas con el tratamiento oncológico (n=18) se diagnosticó mucositis (n=10, 4,90%), Xerostomía (n=6; 2,94%), úlceras (n=3; 1,47%), Herpes labial (n=3 ;1,47%) (Fig.32).

69


En relación al número de interconsultas ha sido muy variado siendo de n=8(2007), n=11(2008), n=21(2009), n=24(2010), n=7(2011), n=7(2012), n=13(2013), n=14(2014), n=14(2015) y n=20(2016) (Fig. 34).

Figura 33. Número de interconsultas en relación a las distintas especialidades.

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Nº d

e pa

cien

tes

INTERCONSULTAS: ESPECIALIDADES

ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA

5

ONCOLOGÍA MÉDICA

57

HEMATOLOGÍA

77

Figura 34. División por años del número de interconsultas en pacientes ingresados solicitadas al Servicio de Odontología de HM Sanchinarro.

INTERCONSULTAS

25

20

15

10

5

0

Nº d

e pa

cien

tes

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

8 7

11

7

21

13 14

24

14

20

“El problema de nuestra época consiste en que los hombres no quieren ser útiles sino importantes.”

Wiston Churchill

Discusión5.

5. Discusión

72

La cavidad oral es una fuente de posibles complicaciones para los pacientes que se encuentran en tratamiento antineoplásico, aunque la bibliografía está repleta de artículos que hablan de diferentes aspectos relacionados con el cáncer, el cuidado oral, y las patologías que se producen como consecuencia de los tratamientos; se desconocía en España la capacidad real de una unidad de odontología integrada en un hospital para tratar pacientes que padecen problemas dentales y de los tejidos periodontales cuando, de manera temporal, se encuentran en un proceso terapéutico para algún tipo de neoplasia.

El primer estudio que intenta evaluar la situación del tratamiento odontológico de los pacientes oncológicos en hospitales, tiene lugar en Canadá y se publica en 2004 (127). En este trabajo se llevan a cabo encuestas en 20 hospitales del país. En 9 de los 20 hospitales el equipo médico general se ocupaba de la atención de los problemas odontológicos de los pacientes, en 13 de los hospitales son los profesionales privados los que manejan las complicaciones, y solo en 5 hospitales existía una unidad especializada en el centro oncológico. En este estudio se ponía de manifiesto la existencia de programas, en algunos hospitales, para la atención de los pacientes que recibían radioterapia de cabeza y cuello, pero en muy pocos existía un programa específico para pacientes que recibían quimioterapia o trasplantes de médula ósea. En sólo 12 (60%) de los centros se podía tratar a los pacientes de problemas odontológicos durante el tratamiento oncológico. Estos datos mostraban un problema importante en la asistencia de pacientes oncológicos, y debían servir para plantear nuevas medidas encaminadas a mejorar el tratamiento odontológico de pacientes oncológicos en hospitales (127). Sin embargo, diez años después, estudios más recientes revelan que sólo el 35% de los pacientes con cáncer oral tienen algún tipo de atención dental (128).

Hasta el momento de comenzar el presente trabajo, en España no existía, de manera establecida, un servicio de atención oral especializada en pacientes oncológicos. Aunque los motivos son diversos, la razón principal es la falta de profesionales de la odontología en los hospitales y su escasa formación sobre las necesidades de estos pacientes (129)(104), estando en las manos del personal de enfermería el control y el cuidado odontológico de los mismos (33)(130). Sin embargo, esta tendencia ha cambiado en los últimos años, sobre todo en relación a los pacientes radiados de cabeza y cuello, en los que, con frecuencia, aparecen problemas en la cavidad oral, como la osteorradionecrosis (ORN), asociados a la radioterapia (129)(131)(76), y por el riesgo de septicemia en pacientes hematológicos y con trasplantes de médula ósea (104). En esta misma línea, recientemente se ha publicado

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un estudio en relación a los protocolos de atención oral a los pacientes tratados de cáncer de cabeza y cuello en 8 hospitales de la Comunidad de Madrid. En dicho estudio, sin embargo, los autores ponen de manifiesto la heterogeneidad de los protocolos utilizados y la gran diferencia de criterios (38), aunque en dicho trabajo no consta la existencia de servicios de odontología en ninguno de los hospitales. Así pues, en los próximos años, será fundamental contar con la experiencia de unidades integrales para el tratamiento odontológico de pacientes oncológicos en hospitales, con objeto de mejorar y homogenizar los protocolos de asistencia a dichos pacientes.

En este sentido, durante los años que ha durado el presente estudio, nuestra Unidad ha trabajado en contacto directo con el servicio de Hematología y Oncología. Hemos atendido a todos los pacientes derivados directamente por sus hematólogos y oncólogos respectivamente, se les ha realizado una evaluación del estado bucodental, se ha diseñado la estrategia de tratamiento personalizada más adecuada en estrecha colaboración con sus médicos y, finalmente, se les ha practicado dicho tratamiento. En total valoramos a 204 pacientes y durante nueve años, y no nos consta la existencia de estudios con un número tan elevado de pacientes en un periodo de tiempo tan prolongado, por lo que podríamos afirmar que es el estudio más grande realizado con este tipo de pacientes.

De forma general, no hemos encontramos diferencias en el número y tipo de patología odontológica entre hombres y mujeres en los pacientes que asistieron a nuestra consulta por lo que la aparición de incidencias bucodentales que necesitan asistencias especializada dentro de la población de pacientes oncológicos estudiados no parece depender del género.

El cáncer de colon, mama, próstata, y las enfermedades hematológicas fueron en su mayoría las patologías que padecían nuestros pacientes, estos datos son consistente con la prevalencia de dichos tumores en la población general (84).

El tratamiento específico de las metástasis parece tener consecuencias directas en el desarrollo de patologías en la cavidad oral. En nuestro estudio aproximadamente el 65% de nuestros pacientes estaban siendo tratados por la presencia de metástasis, lo que representa sin ninguna duda el grupo mayoritario de pacientes, dentro de todos los pacientes oncológicos que deben ser tratados además por la aparición de patologías en la cavidad oral. Hasta el momento de la escritura del presente trabajo, no

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se ha encontrado en la bibliografía referencias específicas que relacionen las patologías bucodentales con el tratamiento de metástasis, excepto en el caso de las metástasis óseas (117), por lo que es interesante destacar que, en nuestro estudio, el 57% de los pacientes con metástasis no eran óseas, siendo en su mayoría hepáticas o pulmonares, lo que supone aproximadamente el 25% del total de pacientes incluidos en el estudio. Así pues, aunque estudiar posibles correlaciones entre el tipo de tumor y las patologías dentales no entraba dentro de los objetivos del presente trabajo, nuestros resultados muestran la necesidad de continuar estudiando esta cuestión en series grandes con protocolos mejorados y homogenizados, especialmente en los casos de pacientes con metástasis, que habitualmente reciben diferentes tipos de tratamiento frente al tumor primario y las metástasis.

Con respecto al tratamiento con radioterapia, hemos tenido en cuenta sobre todo a los pacientes con diagnóstico de cáncer de cabeza y cuello por las complicaciones que, en estos pacientes, presenta el uso de radioterapia. En este grupo de pacientes, un poco más de la mitad recibieron atención por problema bucodentales, después de comenzar la radioterapia. Lo que evidencia la necesidad de llevar a cabo revisiones bucodentales antes de comenzar con el tratamiento (132)(133)(134).

Coincidimos con lo publicado por Cosme Gay Escoda, que llevó a cabo un estudio (Clínica Dental Universidad de Barcelona) con 12 pacientes en el año 2011 en el que publica los datos comprendidos desde el 1996 hasta el 2005 sobre los problemas dentales de los pacientes con cáncer oral que pone de manifiesto que sólo uno había asistido al dentista previamente a comenzar el tratamiento y 8 manifestaron problemas bucodentales durante su terapia (17).

Los pacientes tratados con bifosfonatos requieren una atención especial por los riesgos que suponen los tratamientos dentales una vez comenzada la terapia, sobre todo a nivel del maxilar inferior. En nuestro caso el 42,55% de este grupo de pacientes recibieron tratamiento odontológico antes del tratamiento oncológico y 51,06% durante el mismo. En este sentido, la posición de la comunidad científica es unánime al indicar que la prevención es el tratamiento de elección para evitar las complicaciones derivadas del uso de bifosfonatos (135)(136). Así pues, en base a los resultados obtenidos en nuestro estudio, pensamos que es necesario establecer un protocolo integrado en el que se pueda ofrecer al paciente asistencia odontológica en el momento más adecuando durante el tratamiento oncológico dentro del hospital para evitar complicaciones, aunque por nuestros resultados el riesgo de complicaciones en estos pacientes no es muy elevada.

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Por otro parte, en nuestra valoración sobre el tratamiento recibido no hemos diferenciado el tipo de fármaco citostático. Sin embargo, existen autores que sugieren la influencia del mismo en relación con la aparición mucositis. Así pues, será importante en estudios posteriores poder evaluar el efecto de los diferentes fármacos citostáticos sobre los tejidos dentales o periodontales directamente.

De forma general, la gran mayoría de los pacientes oncológicos que acudían a nuestras consultas precisaban de algún tipo de tratamiento odontológico (202), de los que 171 llevaron a cabo el tratamiento propuesto y 31 decidieron no realizarlo. Desconocemos la razón por la que este último grupo de pacientes decidieron no realizar el tratamiento propuesto, dado que no manifestaron dicha decisión durante la visita. Sin embargo, es fácil especular que dicha decisión podría estar basada en motivos económicos, lo que supone un factor limitante para poder llevar a cabo en muchos casos la atención dental necesaria en algunos pacientes. En estudios posteriores será importante incluir un cuestionario para identificar las razones concretas por las que algunos pacientes deciden no realizar tratamientos odontológicos. En cualquier caso, hay varios factores que tradicionalmente han contribuido a infravalorar la necesidad de intervenir en patologías bucodentales. Por un lado, el Sistema Nacional de Salud y las compañías aseguradoras de la sanidad privada, no disponen de planes específicos para el tratamiento odontológico de pacientes oncológicos. Este hecho contribuye a que el paciente identifique el tratamiento odontológico con un elevado coste. Por otro lado, todavía existe escasa preocupación por la salud bucodental, lo que unido a que la principal preocupación de estos pacientes es, como es lógico, su patología oncológica, hace que la atención odontológica pase a un segundo plano (119). En este sentido, es importante concienciar, por parte sobre todo de los profesionales clínicos, de la importancia, tanto en salud como en calidad de vida, de una adecuada atención a las patologías bucodentales, lo que cobra además una dimensión más importante en el caso del paciente oncológico.

Siguiendo esta línea de pensamiento, en 161 de los pacientes incluidos en el presente trabajo, se prescribió profilaxis antibiótica. La utilización de profilaxis antibiótica antes del tratamiento en pacientes que no están inmunodeprimidos es un tema controvertido en la bibliografía (123)(137). En nuestra unidad, esta decisión se adopta conjuntamente con el oncólogo del paciente, tras evaluar la situación de forma interdisciplinar, con la participación del servicio de odontología. En general, se recomendó la utilización de profilaxis de la endocarditis bacteriana siempre que existiese riesgo de posible infección.

5. Discusión

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En cualquier caso, los tratamientos realizados a nuestros pacientes son los mismos que se realizarían en la población que no padece ningún tipo de patología neoplásica; la única diferencia es que su situación especial nos obliga a aplicar un protocolo diferente, puesto que la prioridad es el tratamiento oncológico. Con respecto a los pacientes que reciben radiación de cabeza y cuello, desde el año 1998 existen protocolos de actuación, siguiendo un algoritmo, para la toma de decisiones (138)(74). En este contexto, los criterios de conservación de una pieza dental, en este grupo de pacientes, dependen del riesgo de producir una infección. Siguiendo este criterio, en nuestro estudio un total de 102 pacientes recibieron como tratamiento odontológico exodoncias de una o varias piezas dentales, e incluso de los cordales.

Así mismo, también se ha justificado la necesidad de realizar tratamientos preventivos en pacientes que van a ser tratados con agentes citostáticos, o con radioterapia, por el riesgo derivado de la mielosupresión, dado que la enfermedad periodontal es una de las principales causas de enfermedad sistémica en pacientes neutropénicos (139). En este sentido, un porcentaje elevado de nuestros pacientes requerían de limpieza bucal por presentar gingivitis (31%) y tratamiento periodontal no quirúrgico (11%).

La enfermedad periodontal es probablemente la más estudiada en los últimos años sobre todo en la relación que tienen las radiaciones ionizantes sobre la patología periodontal publicándose varios artículos en relación a su implicación (140)(118)(141), en ellos se pone de manifiesto la gran repercusión que tienen sobre la la evolución de la periodontitis. También aparecen estudios en relación a la quimioterapia (119) sobre todo en relación al cáncer de mama (142). En un estudio publicado en el año 2016 con 35 pacientes destacan que las pacientes con cáncer de mama tratadas con quimioterapia responden peor al tratamiento periodontal no quirúrgico necesitando incluso de terapias periodontales suplementarias (117).

La importancia de la implicación de la enfermedad periodontal y su tratamiento en relación a las enfermedades sistémicas está siendo muy estudiada sorprendiendo un estudio realizado en Taiwan con 38.902 pacientes en el que se concluye que los pacientes con enfermedad periodontal que siguen un protocolo de tratamiento para la misma tienen un menor riesgo de padecer cáncer (120).

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Con respecto a las endodoncias, solo se han realizado en los casos en los que la literatura recomienda el mantenimiento de las piezas dentales (138). Por lo que tan sólo un 13,45% de los tratamientos han correspondido a terapia endodóntica. Estos porcentajes relativamente bajos se deben, además, a dos condicionantes: la no disponibilidad de tiempo suficiente para poder llevarlos a cabo, debido a la urgencia en la realización del tratamiento antineoplásico, y la existencia de patología apical importante, lo que obliga a disminuir el riesgo de diseminación de la infección y se opta por la exodoncia (131). La existencia de circunstancias especiales en el grupo de pacientes oncológicos hace necesario el establecimiento de nuevos protocolos de actuación en los tratamientos odontológicos que incluyan criterio de seguridad en la toma de decisiones para minimizar la posibilidad de complicaciones que pongan en peligro la salud del paciente o la administración del tratamiento farmacológico (104).

Ahora bien, una vez que la o las piezas dentales se han perdido, es importante reponerlas tanto desde el punto de vista estético como, sobre todo, funcional. En este sentido, la realización de prótesis es una de las principales actuaciones en la unidad de odontología y, teniendo en cuenta que en estos pacientes la exodoncia es, en muchas ocasiones, la única alternativa; la colocación de prótesis es indispensable, dado que si no se lleva a cabo la reposición de manera inmediata, se produce la pérdida de la dimensión vertical, lo que origina que el paciente, al no tener apoyo posterior, rote la mandíbula y se produzcan lesiones por mordisqueo constante, lo cual causa dolor y un importante riesgo de infección. A este respecto, trabajos previos han descrito el uso de obturadores en pacientes tratados de tumores de cabeza y cuello al menos durante los últimos 20 años (143)(144)(145)(146)(147). Sin embargo, no hay referencias en la bibliografía sobre el tratamiento prostodóntico en pacientes oncológicos. En nuestro estudio el 18,12% de los pacientes han recibido tratamiento prostodóntico. Este porcentaje tan alto pone de manifiesto que, actualmente, la utilización de prótesis removibles sigue siendo una muy buena opción terapéutica y una necesidad en muchos pacientes oncológicos, a los que devuelve la función masticatoria y en muchos casos la rehabilitación estética. Además, dado que las confección de las prótesis precisa de varias visitas, el hecho de poder realizarlo en el ámbito hospitalario, incluso si el paciente tiene que ingresar por alguna complicación, nos garantiza que la secuencia sea correcta en el tiempo, y pueda realizarse con la mayor premura posible.

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Es importante destacar también que los pacientes oncológicos presentan una situación de estrés elevada, especialmente notable durante el tratamiento de la patología oncológica, por lo que con frecuencia se desencadenen patologías articulares como consecuencia del bruxismo, y se pueden beneficiar de la colocación de férulas de descarga. Sin embargo, los estudios a este respecto tienen en la actualidad muchas limitaciones puesto que la patología articular se desarrolla a lo largo de los años requiere un seguimiento exhaustivo de los pacientes a largo plazo.

Como hemos mencionado anteriormente, las circunstancias particulares de los pacientes oncológicos, derivadas de su tratamiento oncológico, les hace tener mayor susceptibilidad a las complicaciones. Sin embargo, en el presente estudio la aparición de complicaciones, en el ámbito del tratamiento odontológico, no han sido estadísticamente significativas. En cualquier caso, dichas complicaciones han surgido sobre todo como consecuencia de la exodoncia. De hecho, las exodoncias son también motivo de complicaciones, principalmente por sangrado pos-extracción, en la población general donde aparecen en un porcentaje que oscila entre el 0 y el 26% (148). En nuestra estudio, sólo un 3,5 % de los pacientes precisaron medidas extraordinarias para detener el sangrado, resolviéndose con éxito en todos los casos. En base a estos resultados podemos afirmar que el riesgo de complicaciones tras exodoncia, en pacientes oncológicos, es similar o incluso inferior a la población general.

En nuestro estudio 3 pacientes (6,38%) presentaron una osteonecrosis como consecuencia de nuestra actuación. En este sentido, Bamias y sus colaboradores en 2005 describieron que el 6,7% de una serie de 252 pacientes tratados con bifosfonatos presentaron osteonecrosis tras un tratamiento dental (94). En la misma línea, Migliorat en 2010 hace una revisión sistemática donde encuentra que el porcentaje de complicaciones ascendía al 13,3% si se valoran estudios con seguimiento de pacientes (135) y en 2012, McLeod, en otra revisión sistemática establece una horquilla entre el el 0,94% y el 10% (136). En cualquier caso, nuestros porcentajes de complicaciones están dentro de la media de otras series publicadas. Sin embargo, los pacientes de nuestro estudio recibieron tratamiento odontológico una vez iniciado el tratamiento con bifosfonatos. Es muy probable que una mejora en los protocolos de actuación, donde el tratamiento odontológico preceda al tratamiento con bifosfonatos, incida en una disminución en los porcentajes de aparición de complicaciones asociadas a dicho tratamiento odontológico.

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De manera general, en los diferentes estudios encontrados en la bibliografía, se ha puesto la atención sobre los efectos secundarios relacionados directamente con el tratamiento oncológico, sobre todo los que están en relación con los tumores de cabeza y cuello, que por su localización, implican directamente a la región bucodental. Sin embargo, durante los nueve años que ha durado nuestro trabajo, solo encontramos un 4,9% de pacientes que padecieron mucositis durante su tratamiento oncológico, y un 2,9% que fueron diagnosticado de xerostomía. Es interesante destacar que nuestros porcentajes de mucositis son considerablemente más bajos que los publicados en la bibliografía por diferentes autores, en donde el rango de mucositis oscila entre el 10 y el 40%. en pacientes que reciben quimioterapia, dependiendo del tratamiento recibido (149) (150) (151). En el caso de pacientes hematológicos o que van a ser sometidos a trasplante de médula ósea el porcentaje en la aparición de mucositis aumenta hasta 75% (77), y hasta el 90%, en pacientes sometidos a radioterapia de cabeza y cuello (19). Sin embargo, existe la posibilidad de que los porcentajes tan bajos que encontramos en nuestro estudio puedan ser debidos, al menos en parte, a que algunos de estos pacientes no fuesen derivados a nuestro servicio. Aunque sabemos que el cuidado oral disminuye la severidad y duración de la mucositis pero no previene su aparición (130), y que dicha aparición está relacionada sobre todo con el tipo de fármaco antineoplásico (152)(25)(153)(154), será necesario en el futuro plantear un estudio más exhaustivo sobre el tratamiento y evolución de dichos pacientes en nuestro hospital, donde evaluemos si nuestra actividad preventiva tiene influencia real en la escasa aparición de mucositis.

Los pacientes oncológicos presentan una frecuencia elevada de ingresos hospitalarios como consecuencia tanto de los tratamientos como de complicaciones asociadas a los mismos. En el transcurso de estos ingresos hospitalarios puede presentarse la necesidad de atención odontológica. Así pues, la existencia de un servicio de odontología como parte de la atención integral al paciente oncológico, dentro del recinto hospitalario, facilita no solo la atención del paciente antes, durante o con posterioridad al tratamiento, sino, lo que es más importante, el establecimiento de interconsultas en los ingresos hospitalarios. .Sin embargo, a pesar de la importancia, para el paciente oncológico, de poder disponer de este servicio dentro del hospital, esta no parece ser un práctica extendida en el territorio nacional, y de hecho, hasta el momento de la escritura de la presente Tesis, no se ha encontrado en la bibliografía referencias a la existencia de un servicio integral en nuestro país que incluya una unidad especializada en la atención odontológica.

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En cualquier caso, en nuestro servicio, la mayoría de las interconsultas fueron solicitadas por parte de Hematología (55,39%) y Oncología Médica (41,00%), muy por delante de Radioterapia Oncológica (3,59%), posiblemente debido a que los ingresos hospitalarios en esta Unidad son menores.

Por último, cabe señalar el trabajo publicado recientemente por Tomohisa y sus colaboradores, donde destaca la dificultad de atender adecuadamente las patologías bucodentales en pacientes terminales, por lo que plantea la necesidad de disponer de servicios de atención odontológica en hospitales para dar cobertura a este grupo de pacientes(155). En el presente estudio no se ha incluido la atención bucodental de pacientes oncológicos terminales. Sin embargo, este es un grupo de pacientes que claramente se puede beneficiar de la existencia de un servicio de atención odontológica dentro del hospital. De hecho, es la enfermería y los familiares los que se ocupan de estos pacientes a nivel hospitalario, a pesar de no contar con los conocimientos necesarios al respecto. Incluso el propio personal de enfermería, en contacto continuo con el paciente oncológico, ha destacado este aspecto en la bibliografía (29)(30). Así pues, en el cuidado oral del paciente ingresado y el paciente terminal se abre un inmenso campo de investigación poco explorado en nuestro país. Será necesario, por tanto, implementar protocolos que permitan dar respuesta a las necesidades de asistencia bucodental dentro de este grupo de pacientes.

Cabe señalar, no obstante, que nuestro trabajo está centrado en la necesidad de que los pacientes oncológicos puedan ser tratados de sus patologías bucodentales, aunque no hemos estudiado la repercusión que ha tenido dicho tratamiento odontológico a largo plazo, en general los tratamientos dentales requieren de revisiones a lo largo de los años y no siempre podemos predecir su éxito en el resultado.

En resumen, tanto las revisiones bibliográficas como la experiencia acumulada durante los últimos 9 años por parte del servicio de atención odontológica del paciente oncológico en HM hospitales, nos ha permitido identificar grupos de pacientes que se pueden beneficiar de dicho servicio así como señalar la necesidad de mejorar o diseñar nuevos protocolos de atención integral a dichos pacientes.

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Calidad de vida

Además de los aspectos médicos, los datos aportados en el presente estudio ponen de manifiesto que la necesidad de tratar las patologías bucodentales de los pacientes oncológicos va creciendo, a medida que lo hace la esperanza de vida, debido a la existencia de tratamientos más eficaces. Esto hace que aparezcan otras demandas, en el campo de la odontología, más allá de aquellas relacionadas con los efectos secundarios de la quimioterapia, y que contribuyen a mejorar la calidad de vida de dichos pacientes. Sin embargo, la existencia de servicios de odontología con profesionales preparados para atender las necesidades del paciente oncológico en el ámbito hospitalario no está suficientemente extendida en nuestro país. Así pues, serán necesarios más estudios, con series de pacientes más grandes que, por un lado, nos revelen la situación real del tratamiento de patologías bucodentales en pacientes oncológicos en todo el territorio nacional y, por otro, nos permita identificar nuevas necesidades y mejorar o implementar nuevos protocolos para el tratamiento odontológico como parte de la asistencia integral a los pacientes oncológicos en hospitales.

¿Aquí nadie tiene nada que estudiar...?Pedro Arnás

Conclusiones6.1. La actuación combinada del odontólogo y el oncólogo en el ámbito

hospitalario nos permiten tratamiento de las patologías orales de los pacientes con terapia antineoplásica con un bajo riesgo de complicaciones.

2. Las exodoncias, las limpiezas dentales y las prótesis son los tratamientos realizados con mayor frecuencia a los pacientes oncológicos.

3. El sexo no influye en el porcentaje de patologías orales durante el tratamiento antineopláscio.

4. Los pacientes con metástasis óseas requieren una atención odontológica previa al tratamiento oral por las características de los fármacos utilizados.

5. Los pacientes con tumores de cabeza y cuello deben recibir atención bucodental previamente al comienzo de la radioterapia.

6. La mucositis es la principal complicación relacionada con el tratamiento antineoplásico.

7. El sangrado excesivo tras el tratamiento odontológico es la principal complicación de los pacientes oncológicos.

8. La presencia de odontólogos en el ámbito hospitalario permite resolver problemas bucodentales en pacientes ingresados a causa de su patología oncológica o por complicaciones de la misma lo que complementa un servicio de atención integral a estos pacientes.

9. Los resultados de esta tesis muestran que hay que realizar más estudios en los que se haga un seguimiento y control de estos pacientes a largo plazo.

“Hacen falta tres meses para aprender a realizar una cirugía, tres años para saber cuándo hacerla

y treinta años para saber cuándo no hacerla”

Anónimo

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