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Dra. Isabel Cano Ferri
Dr. Manuel González Matea Departamentos de hematología y anatomía patológica
HUP La Fe
Club linfomas
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Antecedentes personales
• Varón de 71 años
• FRCV: Hipertensión arterial, diabetes mellitus
• Neumopatía: EPOC tipo enfisema
• IQ: hernia inguinal bilateral
• Antecedentes familiares: hermana fallecida a los 79 años por LMMC
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Antecedentes personales
Sangre periférica 14/06/2010
Leucocitos: 6000/mm3 Neutrófilos: 2400/mm3 Linfocitos: 2120/mm3 Monocitos: 1400/mm3 Eosinófilos: 50/mm3 Basófilos: 10/mm3 Hb: 13,2 g/dL, Reticulocitos: 1,46% Plaquetas: 80000/mm3
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Antecedentes personales
Sangre periférica 14/06/2010
Leucocitos: 6000/mm3 Neutrófilos: 2400/mm3 Linfocitos: 2120/mm3 Monocitos: 1400/mm3 Eosinófilos: 50/mm3 Basófilos: 10/mm3 Hb: 13,2 g/dL, Reticulocitos: 1,46% Plaquetas: 80000/mm3
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Antecedentes personales
Aspirado médula ósea 14/06/2010
Serie eritroblástica 40 % Serie mieloide 40 % Serie Megacariocítica presente Eosinófilos 0 % Blastos 3 % C. plasmáticas 3 % Linfocitos 8 %
Médula ósea compatible con PTI, aunque la existencia de monocitos y discreta mielemia en sangre periférica, obligan a descartar otra hemopatía, con la evolución y los estudios complementarios.
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Antecedentes personales
Aspirado médula ósea 14/06/2010
Serie eritroblástica 40 % Serie mieloide 40 % Serie Megacariocitica presente Eosinófilos 0 % Blastos 3 % C. plasmáticas 3 % Linfocitos 8 %
Médula ósea compatible con PTI, aunque la existencia de monocitos y discreta mielemia en sangre periférica, obligan a descartar otra hemopatía, con la evolución y los estudios complementarios.
DIAGNÓSTICO Y MANEJO CLÍNICO DE
PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA
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Antecedentes personales
• Serologías: – VIH, VHB, VHC negativas – IgG + para VEB,CMV, Parvovirus B19
• Ecografía abdominal: – Hígado de ecogenicidad homogenea sin LOEs – Vía biliar de calibre normal. Vesícula alitiásica – Eje espleno portal normal – Riñones normales , quiste cortical derecho de 4
cm – BAZO NORMAL.
• Autoinmunidad: negativa
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Episodio actual
• Acude a urgencias en mayo 2013
• Anamnesis:
– Astenia
– Pérdida de peso de >10% en últimos meses
– Sin fiebre
– Sin sudoración profusa
– Sin dolor óseo
• Exploración física:
– Esplenomegalia + hepatomegalia
– No se palpan adenopatías
• Ingresa a cargo de medicina interna
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Episodio actual
Sangre periférica 14/04/2013
Leucocitos: 12890/mm3 Neutrófilos: 6700/mm3 Linfocitos: 3000/mm3 Monocitos: 1500/mm3 Eosinófilos: 1700/mm3 Basófilos: 10/mm3 Hb: 9,4 g/dL Plaquetas: 17000/mm3
LDH 527 U/L Función hepática y renal OK
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Episodio actual
TC TÓRAX-ABDOMEN 25/04/2013:
• Afectación ósea generalizada (costillas, columna dorsal y lumbar, pelvis ósea) por múltiples lesiones osteoesclerosas
• Esplenomegalia de 16,5 cm de longitud con infartos en su polo superior
Pequeñas adenopatías en hilio esplénico y espacio paraaórtico izquierdo
Estos hallazgos sugieren el diagnóstico de enfermedad tumoral diseminada.
Se plantea la posibilidad de que estemos ante un tipo de linfoma con afectación esplénica y ósea.
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Episodio actual
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Episodio actual
PET-TC
CUELLO - TÓRAX: Se observa una adenopatía hipermetabólica paratraqueal izquierda
(8mm y SUV máx: 4.2 g/ml) compatible con metabolismo tumoral. ABDOMEN-PELVIS: Esplenomegalia con gran avidez por el trazador y con una actividad
metabólica mayor que la del parénquima hepática, siendo sugestivo de metabolismo tumoral esplénico.
HUESO: Intensa actividad metabólica en médula ósea compatible con
metabolismo tumoral. Nódulos hiperdensos en esqueleto axial.
Estudio compatible con síndrome linfoproliferativo (probablemente linfoma) con extensión ganglionar (mediastínica), esplénica y médula ósea.
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Episodio actual
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Recapitulamos…
Trombocitopenia Monocitosis
Síndrome constitucional
Lesiones osteosclerosas diseminadas
Esplenomegalia Anemia+ trombocitopenia+
monocitosis +eosinofilia
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Recapitulamos…
Monocitosis
Síndrome constitucional
Lesiones osteosclerosas diseminadas
Esplenomegalia Anemia+ trombocitopenia+
monocitosis +eosinofilia
Sospecha de: síndrome linfoproliferativo/
síndrome mielodisplásico
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Sospecha de SLPC/SMD
• Otros estudios:
– Ácido fólico 2.22 ng/mL
– Vitamina B12 normal
– Marcadores tumorales :
– Ag carcinoembrionario 0,7 ng/mL
– Ag carbohidrato 19.9 10,9 U/mL
– B2 microglobulina 5,32 mg/L
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Sangre periférica 2013 Sangre periférica 2013
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Sangre periférica 2013 Sangre periférica 2013
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Sospecha de SLPC/SMD
Aspirado médula ósea 14/05/2013
Serie eritroblástica 24 % Serie mieloide 67 % Serie Megacariocítica aumentada Eosinófilos 3 % Blastos 3 % C. Plasmáticas 1 % Linfocitos 2 %
Médula ósea hipercelular, con aumento de la serie granulocítica que muestra hipogranulación y alteración en la segmentación. La tinción de Perls muestra un patrón inflamatorio.
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Sangre periférica 2013 Sangre periférica 2013 Aspirado de médula ósea 14/05/2013
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Sospecha de SLPC/SMD
• Cariotipo: Idéntico al realizado en 2010
• Otras pruebas:
45,X,-Y,add(16)(q24)[20]
BCR/ABL NEGATIVO PDGFRA NEGATIVO
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Sospecha de SLPC/SMD
DIAGNÓSTICO
SMD/NMPC: Leucemia Mielomonocítica Crónica tipo 1
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LMMC TIPO 1
Criterios WHO: 1. Monocitosis >1000/mm3 persistente en SP 2. Ausencia de cromosoma Philadelphia o de gen de fusión
BCR/ABL-1 3. Ausencia de reordenamiento de PDGFRA o PDGFRB
(descartarlo específicamente en casos con eosinofilia) 4. Menos de 20% de blastos en SP o MO 5. Displasia en una o más líneas mieloides. Si la mielodisplasia
es mínima o ausente, cumple criterios de LMMC si: • Alteración genética molecular o citogenética clonal
adquirida • Monocitosis durante más de tres meses • Otras causas de monocitosis han sido excluidas.
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LMMC TIPO 1
LMMC-1 Blastos (incluyendo promonocitos) LMMC-2 Blastos (incluyendo promonocitos)
SP MO <5% <10% 5-19% 10-19%
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LMMC TIPO 1
• Acude a urgencias por fiebre de 38º y progresión de astenia una semana más tarde tras el alta
• No clínica infecciosa por aparatos
• LESIONES OSTEOESCLEROSAS NO FILIADAS
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Biopsia Médula ósea 2013
HE 100X
H-E 4 X
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H-E 10X
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H-E 20X
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H-E 10X
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H-E 20X
H-E 40X
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Giemsa 630x
Giemsa
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Reticulina
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CD 117 +
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Triptasa
Triptasa CD 2-
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MPO HLA-DR
CD 15 CD 34
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LMMC TIPO 1
CONCLUSIÓN
Médula ósea (biopsia cilíndrica): hallazgos morfológicos sugestivos de mastocitosis sistémica asociada a proceso hematológico no mastocitario (tipo leucemia mielomonocítica crónica).
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LMMC TIPO 1
Aspirado de médula ósea 23/05/2013
◦ Serie eritroblástica 15 % ◦ Serie mieloide 63 % ◦ Serie Megacariocitica normal ◦ Eosinofilos 8 % ◦ Monocitos 4 % ◦ Blastos 3 % ◦ C. plasmaticas 1 % ◦ Linfocitos 7 %
Se observa hipogranularidad de parte de la serie mieloide (20%), así como de eosinófilos. La tinción de ANBE muestra presencia de escasos precursores monocíticos (2%) Se observa frecuentes mastocitos hipogranulares
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Aspirado de médula ósea 23/05/2013
Azul de toluidina
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Sangre periférica 2013 Sangre periférica 2013 Médula ósea 2013 Aspirado de médula ósea 23/05/2013
MGG
Azul de toluidina
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Sangre periférica 2013 Sangre periférica 2013 Médula ósea 2013 Aspirado de médula ósea 23/05/2013
Aspirado de médula ósea 14/06/2010
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Médula ósea 2010
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Sangre periférica 2010
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0,27%
CD 117 CD 45
CD 117 CD 25 CD 2 CD 11c
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MASTOCITOSIS
Criterios mastocitosis sistémica: Criterio mayor: • Infiltrados multifocales, densos de mastocitos (>15 mastocitos en
agregados) en médula ósea y/o otros órganos extracutáneos Criterios menores: 1. En muestras de biopsia de médula ósea u otros órganos
extracutáneos, >25% de los mastocitos en el infiltrado son o tienen morfología atípica o más del 25% de los mastocitos en la extensión de aspirado de médula ósea son inmaduros o atípicos
2. Detección de mutación en el codón 816 de KIT en médula ósea, sangre u otro órgano extracutáneo
3. Mastocitos en MO, SP u otros órganos extracutáneos expresan CD2 y/o CD25 además de los marcadores normales de los mastocitos
4. Triptasa sérica persistentemente superior a 20 ng/mL (aunque si se asocia a hemopatía mieloide clonal no es válido este parámetro)
POSITIVO
Mutación(Exón 17)D816V
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MASTOCITOSIS
• Clasificación de la mastocitosis:
1. Mastocitosis cutánea
2. Mastocitosis sistémica indolente 3. Mastocitosis sistémica con hemopatía clonal
derivada de una célula no mastocítica 4. Mastocitosis sistémica agresiva 5. Leucemia de célula mastocítica 6. Sarcoma de célula mastocítica
7. Mastocitoma extracutánea
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Conclusión
• Para recordar… Los mastocitos se reconocen difícilmente con HE. La
tinción de Giemsa o azul de toluidina permiten distinguirlos por su característica metacromasia
La expresión de CD2 y CD25 indica mastocitos
patológicos La médula ósea es el tejido que mayor rendimiento
diagnóstico da en las mastocitosis sistémica
Las lesiones osteosclerosas aparecen en la MS, constituyendo un criterio de agresividad
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CONCLUSIÓN
• Para recordar…
El 30% de las mastocitosis sistémicas se asocian a hemopatía clonal derivada de una célula no mastocítica
LMMC es la que más frecuentemente se asocia
Mastocitosis sistémica y LMMC comparten características clínicas y de laboratorio
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GRACIAS