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Depresión geriátrica. Lo que hay que saber (I): Etiología y ClínicaLuis F. Agüera Ortiz* * Jefe de Sección de Psiquiatría. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

1. Epidemiología y factores de riesgo

Se estima que en la población anciana, la prevalencia de los trastornos afectivos ronda el 15%. En el espectro de gravedad, el trastor-no depresivo mayor afecta entre el 2% y 5% de la población anciana que vive en la comu-nidad, mientras que los trastornos menores y subsindrómicos al menos al 10%. En el entorno hospitalario puede alcanzar hasta un 15% y en residencias geriátricas un 25%. La lectura de estas cifras sugiere que no hay mayor frecuen-cia de trastornos depresivos graves en las per-sonas ancianas que viven en la comunidad, al contrario de lo que se piensa habitualmente, pero sí de formas menos graves. De otro lado, es preciso buscar y detectar específicamente los trastornos depresivos entre los pacientes ingresados en el Hospital General o en Resi-dencias Geriátricas.

Se han identificado diversos factores de ries-go para la depresión geriátrica que aparecen en la Tabla 1

Tabla 1: Factores de riesgo para la depresión geriátrica

Sociodemográficos • Mayor edad• Sexo femenino• Nivel educativo más bajo• No estar casado

Situacionales • Vivir solo• Atravesar una situación de duelo• Pobre apoyo social

Médicos • Sufrir un pobre estado de salud• Situaciones de discapacidad o dependencia física • Advenimiento de enfermedades físicas de reciente diagnóstico• Deterioro cognitivo • Problemas de sueño• Presencia de episodios depresivos previos

2. EtiopatogeniaEn la etiopatogenia, ha de tomarse en con-

sideración tanto los factores neurobiológi-cos como los psicosociales.

Los factores de riesgo de orden biológi-co, incluidos los genéticos, tienen tanta im-portancia como en la edad adulta, especial-mente para los casos que comenzaron en esa edad y recidivan.

Los aspectos genéticos tienen sin em-bargo una importancia menor para una parte de los casos que comienzan tardíamente. La influencia del componente vascular será dis-cutida más adelante.

Las modernas técnicas de neuroimagen y neuroquímica han ido revelando alteraciones neurobiológicas en el paciente anciano con depresión, entre las que destacan. •Cambios estructurales (disminución del

volumen del hipocampo).•Cambios celulares y moleculares

(alteraciones en el ciclo vital neuronal y disminución de factores neurotróficos como el BDNF - brain-derived neurotrophic factor).

•Modificaciones neuroendocrinas (fundamentalmente aumento del cortisol).

El hipocampo es un área relacionada con la memoria y la regulación neuroinmune y del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal. La depresión además de producir una alteración estruc-tural, provoca una alteración funcional que podría contribuir al deterioro cognitivo y a la alteración neuroendocrina presente en el pa-ciente anciano deprimido. El grado de reduc-ción del hipocampo aumenta con respecto al número y la duración de episodios depresivos no tratados.

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3. Presentación clínica ¿Es diferente la depresión del anciano de la del adulto?

3.1 Sintomatología Lo nuclear de la depresión es el descenso

del estado de ánimo, pero éste puede no ser percibido por el paciente en toda su mag-nitud. Por ejemplo, determinadas perso-nas con dificultades para el proceso men-tal de las emociones y los sentimientos, o con escasa capacidad de introspección, pueden reparar más en la sintomatología física de su malestar que en los aspectos psicológicos. Los pacientes de edad avan-zada pueden no quejarse de tristeza o ca-muflarla como una respuesta emocional esperable –aunque falsamente- a su edad y manifestar los síntomas prioritariamente en la esfera corporal. Todas estas dificulta-des hacen que con mucha frecuencia la de-presión no sea detectada o diagnosticada adecuadamente.

La sintomatología presentada en las de-presiones de los ancianos es en general bastante similar a la de pacientes más jó-venes. Se ha intentado determinar los sig-nos diferenciales que serían más típicos de la depresión geriátrica respecto a la del adulto. De entre ellos destacarían una ma-yor frecuencia de síntomas somáticos, en especial digestivos (estreñimiento) y dolor, hipocondríacos, psicomotores (agitación o sobre todo enlentecimiento) y cognitivos. La sintomatología psicótica y también la melancólica también se han citado como más frecuentes en los ancianos, así como la ideación suicida y el suicidio consumado.

Las enfermedades afectivas en los an-cianos pueden cursar con sintomatología psicótica, congruente o no con el estado de ánimo. Estos fenómenos no son raros en pacientes con trastornos depresivos de gravedad siendo incluso más frecuentes en la depresión del anciano que en la del adulto.

Desde el punto de vista del funciona-miento neuropsicológico, las funciones

más alteradas son la memoria, la atención y muy característicamente la función eje-cutiva. Esta última consiste en la capacidad de planificación, programación, regulación, y verificación de la conducta intencional y se relaciona con una afectación frontal y de circuitos frontosubcorticales. Clínicamente se manifiesta por mayor torpeza en realizar actividades cotidianas como por ejemplo manejar aparatos comunes o planificar la lista de la compra. A estas dificultades habi-tualmente se le suma una importante apa-tía. Las funciones ejecutivas pueden ser exploradas mediante tests simples como el Trail Making Test o la Frontal Assessment Battery. La presencia de esta disfunción se relaciona con peor pronóstico y menor res-puesta al tratamiento, por lo que es conve-niente explorarla específicamente siempre.

3.2 Presentaciones clínicas específicas

Existen dos formas de presentación clínica que resultan específicas del anciano: se tra-ta de determinados trastornos depresivos de aparición por primera vez en la edad tar-día, y de las formas menores de depresión.

3.2.1. DEPRESIÓN DE INICIO TARDÍO

Una cuestión que ha ido adquiriendo im-portancia es la diferenciación entre las de-presiones cuyo inicio se ha producido en la edad tardía, de aquellos episodios depresi-vos que comenzaron en la edad adulta y cu-yas recurrencias aparecen también cuando el paciente se ha hecho mayor.

La característica diferencial de muchos de los procesos de inicio tardío es precisamente la ausencia de episodios depresivos previos y la menor frecuencia de historia familiar de depresión, es decir, una menor carga genética. Son pacientes que experimentan mayores trastornos cognitivos, en especial disfunción ejecutiva, más apatía, anhedonia y dificultades funcionales, aunque pueden presentar menos tristeza, ideas de culpa o desesperanza.

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Las imágenes de Resonancia magnética craneal suelen mostrar una mayor frecuen-cia de atrofia cerebral y muy característica-mente un exceso de hiperintensidades en sustancia blanca peri ventricular y profun-da que sería el exponente de una patología vascular cerebral difusa. Estas formas de depresión se han denominado depresión vascular.

Las características clínicas propuestas por Alexopoulos como propias de la depre-sión vascular son:

1) Evidencia clínica de enfermedad vascular o de factores de riesgo vascular.

2) Presencia de lesiones cerebrales isquémicas detectadas por neuroimagen.

3) Inicio de la depresión en la vejez o cambio del patrón de curso de la depresión (episodios más frecuentes y persistentes).

4) Deterioro cognitivo (principalmente frontal).

5) Enlentecimiento psicomotor. 6) Escasa conciencia de enfermedad. 7) Ausencia de historia familiar de

trastornos afectivos. 8) Impedimento o minusvalía física. Los tres primeros puntos se considera-

rían las características principales.Aunque el concepto no es universalmente

reconocido, resulta clínicamente útil para definir a esta población de pacientes que además presenta peor respuesta al tra-tamiento antidepresivo, menor índice de remisión, peor evolución y más recaídas.

Una parte de los pacientes pueden desa-rrollar un mayor deterioro cognitivo y final-mente una demencia.

Los criterios diagnósticos de la depresión vascular aparecen en la Tabla 2

Tabla 2: Criterios clínicos y radiológicos de la Depresión vascular

Criterio A y al menos 1 de los 3 criterios BA. Depresión mayor con lesiones en la neuroimagen

o déficit neuropsicológico

• B1. Historia previa de ACV y/o signos neurológicos focales.• B2. Neuroimagen con hiperintensidades en sustancia blanca

o gris, lesiones confluentes en sustancia blanca o infartos corticales o subcorticales.

• B3. Trastornos cognoscitivos que incluyen alteración de las funciones ejecutivas (planificación, organización, abstracción), de la memoria y de la velocidad de tratamiento de la información.

El diagnóstico está reforzado por:

• Un episodio depresivo después de los 50 años.• Historia familiar ausente de trastornos afectivos.• Reducción de las actividades instrumentales o la autonomía personal.

Steffens & Khrisnan. Biol Psyhciatry, 1998

Más recientemente el concepto de depre-sión vascular ha ido evolucionando al de Sín-drome depresión-disfunción ejecutiva, donde se va colocando un énfasis cada vez mayor a los problemas disejecutivos, lentitud y apatía y a su repercusión en las actividades instru-mentales de la vida cotidiana.

3.2.2. DEPRESIÓN MENOR O DEPRESIÓN NO MAYOR CLÍNICAMENTE SIGNIFICATIVA

Existe evidencia tanto clínica como epi-demiológica de que el número de personas con síntomas depresivos que no cumplen los criterios de depresión mayor excede cla-ramente al que sí los cumple. Se trataría de pacientes con síntomas afectivos de menor intensidad o duración de lo requerido para el diagnóstico de depresión mayor, pero que inciden de manera significativa en su rendi-miento personal y relacional.

Esta situación clínica no encuentra un claro acomodo en las clasificaciones actuales. Sin embargo, en las personas mayores resulta clínicamente más relevante que en el adulto ya que, pese a lo que intuitivamente pueda pensarse, las formas menores de depresión, incluida la distimia, causan un considerable sufrimiento e impacto en la calidad de vida al paciente anciano, que puede ser similar a la depresión mayor.

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4. Evaluación diagnóstica de la depresión geriátrica

Durante el proceso de diagnóstico se acon-seja investigar el estado físico del paciente deprimido anciano mediante una analítica bá-sica, que aporta información tanto para des-cartar factores orgánicos subyacentes como para los tratamientos que se puedan instau-rar. Idealmente se debería disponer de una prueba de neuroimagen, especialmente en los casos dudosos, los de inicio tardío o donde se sospeche una clara implicación vascular.

No puede faltar una valoración cognitiva sistemática, que ayuda a realizar el diagnósti-co diferencial entre depresión y demencia y a establecer el funcionamiento cognitivo basal del paciente en ese momento. Esta evalua-ción debe de ser repetida a intervalos regula-res de tiempo, generalmente entre 6 meses y un año. Este seguimiento permite conocer la mejoría (relacionada con el tratamiento o la evolución), estabilidad o empeoramiento del estado cognitivo y pondrá al clínico sobre aviso de una posible evolución hacia la de-mencia. Pruebas adecuadas son el test Mi-nimental, el test de las fotos, el del dibujo del reloj, la fluidez verbal nombrando animales en un minuto y los citados test frontales que valoran la disfunción ejecutiva.

5. Depresión y demencia

El vínculo entre los trastornos afectivos y el deterioro cognitivo es frecuente y es una de las características específicas en el anciano. A continuación detallamos las posibilidades más habituales.

5.1 Demencia más depresión Hasta la mitad de los pacientes con demen-

cia primaria pueden desarrollar un trastorno depresivo en algún momento de su evolu-ción, especialmente en los primeros estadios de la enfermedad.

La causa hay que buscarla no solo en la reacción psicológica del paciente que ve mermadas sus capacidades mentales.

La propia enfermedad produce déficits en la neurotransmisión que van más allá del sistema colinérgico, alcanzando también al noradrenérgico y serotoninérgico y predis-ponen al desarrollo de la patología depresiva aún en ausencia de factores psicológicos.

5.2 Depresión que evoluciona a Demencia

La investigación epidemiológica ha demos-trado una mayor frecuencia de antecedentes de episodios depresivos entre los pacientes que desarrollan una demencia. Se debate si estos episodios constituyen un factor de riesgo, un elemento de características cau-sales o bien un síntoma precoz de la demen-cia, que aparece cuando aún no se han mos-trado otros como los síntomas cognitivos.

Conviene recordar que esta cuestión no es privativa de la demencia, sino que se muestra en otras enfermedades del sistema nervioso central como la enfermedad de Parkinson o incluso los accidentes cerebrovasculares.

Se han invocado como posibles mediado-res entre depresión y demencia factores de riesgo vascular o la influencia negativa de la hipercortisolemia característica de la depre-sión, sobre el hipocampo.

En cualquier caso, estos hallazgos refuer-zan la conveniencia de realizar evaluaciones cognitivas periódicas en todos los pacientes deprimidos ancianos.

5.3 Depresión primaria (Pseudodemencia depresiva)

La depresión, a cualquier edad, suele cursar con cierta sintomatología cognitiva, sobre todo en la esfera atencional y de memoria a corto plazo.

En los ancianos deprimidos, las quejas sub-jetivas de mal funcionamiento mental suelen acrecentarse y pueden confundir al clínico. Pero se trata de verdaderos trastornos afec-tivos que, pese a las quejas sintomáticas del

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paciente y su familia, revelan solo déficits mí-nimos en la exploración neuropsicológica.

El paciente padece sobre todo trastornos por inatención, al encontrarse replegado en sí mismo y enfrascado en sus pensamientos depresivos.

El término pseudodemencia depresiva ha hecho fortuna y se utiliza comúnmente para denominar estos casos.

Sin embargo, una vez que se ha diagnosti-cado una depresión, en ausencia de los défi-cits cognitivos significativos típicos de la de-mencia, se le debe de asignar simplemente el término de trastorno depresivo.

Los datos fundamentales para el diagnós-tico diferencial entre un genuino cuadro de-presivo y una demencia son:•Posible presencia de antecedentes

depresivos previos.•Instauración relativamente breve

(semanas o pocos meses) de los síntomas.

•Presencia de ánimo deprimido, mala autoimagen y sobre todo de anhedonia.

•Quejas frecuentes de problemas de memoria, que no son disimuladas como ocurre en la demencia sino más bien puestas de manifiesto, en términos como “estoy muy torpe, no sé hacer las cosas, se me olvida todo, no puedo hacer nada”.

•Sensación continua de fracaso en la exploración de las funciones cognitivas, con frecuentes respuestas “no sé” .

•Buena respuesta a la medicación antidepresiva.

Desde el punto de vista neuropsicológico, la depresión geriátrica se caracteriza por un déficit que recuerda a la demencia vascular subcortical. Es decir, problemas de atención, de concentración, de rapidez de proceso de información y solo secundariamente de la memoria semántica.

Son problemas claramente más leves que en la enfermedad de Alzheimer, es decir pro-blemas en el recuerdo, con un reconocimien-

to casi intacto, olvidos menos frecuentes y clara mejoría del recuerdo cuando se propor-cionan pistas.

Asimismo puede haber algunas dificulta-des de lenguaje, fundamentalmente proble-mas en la denominación de dibujos o en la fluidez al nombrar palabras de diferentes ca-tegorías (ej. animales en un minuto). La posi-ble anomia está más en relación con esfuer-zos en la recuperación que con alteraciones de la memoria propiamente dicha.

Puede haber alteraciones visuoespaciales, pero menos marcadas que en la enfermedad de Alzheimer. La disfunción más caracterís-tica es la de las funciones ejecutivas, como correlato de una alteración frontoestriatal.

En cualquier caso, se ha señalado que los pacientes con depresión que presentan más dificultades cognitivas, en especial errores más tempranos de memoria, capacidad vi-suoespacial y función ejecutiva pueden evo-lucionar con mayor frecuencia a demencia, incluso aunque el tratamiento antidepresi-vo resuelva tanto los síntomas depresivos como los cognitivos en un primer momento.

Todo ello refuerza la idea de la necesidad de hacer un seguimiento cognitivo a todos los pa-cientes mayores con depresión, incluso des-pués de la resolución del cuadro depresivo.

6. Depresión y enfermedad física

El proceso de envejecimiento da lugar por sí mismo a una mayor vulnerabilidad para de-sarrollar enfermedades que frecuentemente presentan un curso crónico e incapacitante.

Varias enfermedades médicas han sido descritas como factores etiológicos o favo-recedores para la aparición de cuadros de-presivos.

Asimismo la depresión puede complicar la evolución de muchas enfermedades. Es im-portante señalar que las depresiones son entre 3 y 10 veces más frecuentes en los an-cianos con enfermedades médicas relevan-tes que en el resto de población geriátrica.

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Las enfermedades médicas más frecuen-temente relacionadas con depresión apare-cen en la Tabla 3

Una cuestión específica es la relación en-tre depresión y dolor. Se establece en todo el rango de intensidad sintomática, desde el dolor crónico benigno (por ejemplo neuropa-tías crónicas o problemas osteoarticulares) al dolor crónico maligno como el oncológico.

Desde el punto de vista neurobiológico am-bas entidades comparten mecanismos bio-químicos bastante próximos. Estos incluyen, entre otras: alteraciones en el metabolismo de la serotonina y noradrenalina, modificacio-nes a nivel de receptores para monoaminas y alteraciones en el sistema opioide endógeno.

Todo ello sirve para ayudar a explicar tan-to los síntomas físicos dolorosos de la de-presión, como el umbral de tolerancia más bajo hacia este síntoma que tienen los pa-cientes depresivos, incluidos los mayores. Asimismo explica la acción analgésica de los antidepresivos de acción dual, tanto los anti-guos tricíclicos, ya en desuso en la población geriátrica, como los modernos duales, que pueden contribuir no solo al alivio de la de-presión, sino también al de los síntomas físi-cos dolorosos.

Tabla 3: Depresión geriátrica y enfermedades médicas

ENFERMEDADES COMENTARIOS

Neurológicas

• Enfermedad de Alzheimer.• Enfermedad de Parkinson. • Enfermedades vasculares cerebrales.

• Presencia de depresión antes o después de la enfermedad neurológica.

Cardiovasculares

• Cardiopatía isquémica.• Infarto de miocardio.• Insuficiencia cardiaca.• Hipertensión arterial.• Arterosclerosis.

• La depresión incrementa entre 2 y 4 veces el riesgo de enfermedad isquémica e infarto.• Mayor morbilidad en enfermos cardiovasculares que se deprimen.• Riesgo relativo de mortalidad en pacientes con infarto y depresión mayor entre 1,4 y 2,3 más elevado.

Endocrinológicas

• Hipotiroidismo.• Hipertiroidismo apático.• Hiperparatiroidismo (hipercalcemia).• Enfermedad de Addison.• Enfermedad de Cushing.• Diabetes.

• En ancianos posibilidad de desarrollar depresión tanto en estados de hiper como de hipofunción.• Riesgo doble de depresión en pacientes diabéticos.

Nutricionales

• Déficit de Vitamina B12, Folatos, Tiamina.

• Déficit por disminución de la ingesta o hepatopatía.• Aparición de depresión incluso antes de la anemia megaloblástica.

Digestivas

• Colon irritable.• Enfermedad inflamatoria intestinal.

• Frecuentes síntomas digestivos en ancianos deprimidos.

Neoplásicas

• Tumores del lóbulo frontal.• Tumor de cabeza del páncreas.• Tumores de cabeza y cuello.• Metástasis de carcinomas. primarios de próstata, pulmón, mama, gastrointestinales.

• Reacción psicológica y factores biológicos.• Más frecuencia en pacientes con dolor significativo.• Capacidad depresógena de algunos tratamientos quimioterápicos como las citocinas. o los alcaloides de la Vinca.

Inflamatorias

• Lupus. • Arteritis de la temporal.• Artritis Reumatoide.

• Efecto de la enfermedad y de los tratamientos.

Infecciosas

• Influenza.• Tuberculosis.• Neurosífilis.

• Necesidad de tratamiento antiinfeccioso eficaz.

Medicamentosas

Entre otros: • Benzodiacepinas.• Neurolépticos convencionales (uso crónico).• Cimetidina.• Clonidina.• Disulfiram.• Indometacina.• L-Dopa.• Barbitúricos.• Metildopa.• Reserpina.• Propranolol.• Vinblastina.

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7. Depresión y suicidio

El suicidio es la complicación más grave de la depresión a cualquier edad y especialmen-te en los ancianos.

En España, al igual que en la mayoría de los países occidentales, la mayor tasa de suicidios consumados se da a partir de los 60 años.

La causa fundamental son los trastornos depresivos, y más en concreto aquellos no detectados o insuficientemente tratados.

El riesgo fundamental recae en los varones, personas sin pareja (solteros, viudos, sepa-rados), que padecen enfermedades físicas sobre todo si son varias, resultan incapaci-tantes o cursan con dolor y aquellos que vi-ven en situación de aislamiento social.

El carácter de epidemia silente del suicidio geriátrico obliga a extremar la atención para detectar a las personas mayores a riesgo.

8. Implicaciones prácticas• La depresión en el anciano es frecuente y produce un impacto muy significativo en el paciente, incluso en sus formas más leves.• Comparte con la depresión en personas más jóvenes los correlatos neurobiológicos y la afectación tanto a nivel cerebral como sistémico.• La presentación clínica puede ser similar al adulto, aunque con mayor frecuencia de síntomas físicos, psicomotores y cognitivos.• La aparición tardía de la enfermedad se corresponde con pacientes con menor componente genético, mayores trastornos cognitivos (en especial disfunción ejecutiva), más apatía, anhedonia y dificultades funcionales. Se da con mayor frecuencia en pacientes con factores de riesgo vascular y lesiones microvasculares en las pruebas de neuroimagen.• Las formas menores de depresión son muy frecuentes y pueden causar un impacto similar a las formas más graves.

• En el diagnóstico de la depresión geriátrica es importante la valoración física y las pruebas complementarias. • En todos los ancianos con depresión es imprescindible realizar valoraciones cognitivas regulares, incluso cuando el paciente ya ha mejorado de sus síntomas afectivos.• Resulta fundamental evaluar la depresión geriátrica en el contexto de las demás enfermedades del paciente, incluyendo la posible presencia de deterioro cognitivo o demencia previa.• Por su alta prevalencia, es necesario vigilar la posible aparición de ideas o tentativas de suicidio en todo anciano deprimido.

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