Trastornos del nimo

En la Infancia y

Adolescencia

Dra. Paola Oate Z.

Psiquiatra Infantil y del Adolescente

Univ. De Chile

RESUMEN:

- Clasificacin de los Tr. nimo

- Conceptos nimo y depresin

- Dignostico DSM

- Depresin Infantil

- Teoras Etiolgicas

- Neurobiologa -

Trastornos nimo

Tr. Depresivo o Depresin Unipolar Distimia Tr. nimo Bipolar

nimo tiene la misma raz griega de la palabra nima: nemos= viento. nima significa soplo o respiracin y adems es de donde proviene la palabra alma. En la tradicin hebrea Dios le da vida ha Adn soplando sobre l. Entonces la palabra nimo viene a ser como dar aliento, dar alma, dar vida.

Estado de nimo:

Emocin de duracin prolongada que afecta la totalidad de la vida psquica.

Forma de estar o de encontrarse frente al mundo y a s mismo.

Oscila normalmente alrededor de un equilibrio basal y afecta a todas las

funciones superiores.

De acuerdo con su etimologa la palabra "Depresin" deriva del vocablo latn "depressio" cuya traduccin literal es hundimiento, sensacin bastante cercana a la que tiene los deprimidos de estar en el fondo de un pozo negro.

CONCEPTO DE DEPRESIN: Es una alteracin en el estado de nimo (tristeza o irritabilidad) casi todos los das y durante la mayor parte del da que afecta a sus sentimientos o a su conducta, o debe haber una perdida de inters o placer por todas (o casi todas) las actividades, casi todos los das y durante la mayor parte del da.

CLASIFICACIN DE LA DEPRESIN DSM5 1.- Tr. Desregulacin Destructiva nimo 2.- Tr. Depresivo persistente (DISTIMIA) 3.- Depresin Mayor

Epidemiologa

Correlacin entre depresin y mal funcionamiento familiar.

Correlacin entre depresin de los padres y la de sus hijos.

Sin diferencias nivel S-E.

Cada generacin tiene mayor riesgo de presentar TD leves a moderados y a edades ms tempranas

Los trastornos ms severos tendran mayor influencia gentica

Episodio depresivo mayor DSM V

A. 5 o ms de los siguientes sntomas durante un perodo de 2 semanas, que representa cambio respecto a la actividad previa; uno de los sntomas debe ser (1) o (2).

1) E. de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da ( se siente triste, vaco, sin esperanza, en nios y adolescentes puede ser irritabilidad

1) del inters o de la capacidad para el placer en casi todas las actividades, la mayor parte del da, casi cada da.(se desprende de a inf Subjetiva o de la observacin)

3) o de peso, prdida sin hacer dieta o del apetito. En nios el Fracaso para lograr el peso esperado) 4)Insomnio o hipersomnia casi todo los das 5)Agitacin o enlentecimiento psicomotores. 6)Fatiga o prdida de energa casi todos los das

7) Sentimientos de inutilidad, culpa excesivos o inapropiados.

8) Disminucin de la capacidad para pensar, concentrarse, indecisin.

9) Pensamientos recurrentes de muerte, ideas suicidio sin plan,

Intentos suicidas o plan suicidal

B Los sintomas causan malestar clinicamente significativo o dete- rioro en lo social, laboral u otras areas importantes del funcionamiento.

C El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiologicos de una sustancia o de otra

afeccion medica.

Los criterios A y C constituyen un episodio depresivo

Los sntomas no deben ser atribuibles a abuso de sustancias, uso de medicamentos, otras enfermedades psiquitricas, duelo, o enfermedades mdicas

Prevalencia

Prevalencia: 2% en nios; 4% a 8% en adolescentes

Relacin: hombre:mujer 1:1 en la niezy 1:2 en la adolescencia

Incidencia acumulada a los 18 aos: 20%

B.Los sntomas no cumplen criterios para

episodio mixto.

B.Malestar clnicamente significativo o deterioro

social, laboral u otras reas.

B.Los sntomas no se deben al uso de sustancias o a una enfermedad mdica.

Episodio depresivo mayor DSM V

Especificar: Con ansiedad (pags. 119) Con caracteristicas mixtas (pags. 120) Con caracteristicas melancolicas (pags. 121122) Con caracteristicas atipicas (pags. 122123) Con caracteristicas psicoticas congruentes con el estado de animo (pag. 123) Con caracteristicas psicoticas no congruentes con el es- tado de animo (pag. 123) Con catatonia (pag. 123). Nota de codificacion: Utilizar el co - digo adicional 293.89 (F06.1). Con inicio en el periparto (pags. 123125) Con patron estacional

Episodio depresivo mayor

DSM V

Estado de nimo depresivo: Desde ligero abatimiento hasta profundo desaliento y desesperanza. Expresin facial rgida y sufriente. Postura corporal decada. Lenguaje monocorde, lento, poco modulado. Culpa, nihilismo, autodescalificacin. Melancola. Inhibicin del pensar. Inhibicin psicomotora.

de la atencin, concentracin y capacidad de memorizacin.

Productividad del lenguaje reducida.

Rumiacin (culpa, temores).

Mayor intensidad en las maanas.

Intranquilidad interna, angustia.

Reduccin de la capacidad de decidir y actuar

Episodio depresivo mayor

DSM IV

Comorbilidad

Presente en el 40% a 90% de los casos clnicos

Distimia

Trastornos ansiosos

Trastornos disrruptivos

Abuso de alcohol y drogas

Tr. Depresivo persistente (Distimia)

300.4 (F34.1) En este trastorno se agrupan el trastorno de depresion

mayor croni- co y el trastorno distimico del DSM-IV. Estado de animo deprimido durante la mayor parte del

dia, pre- sente mas dias que los que esta ausente, segun se

desprende de la informacion subjetiva o de la observacion por parte de otras personas, durante un minimo de dos anos. Nota: En ninos y adolescentes, el estado de animo puede ser irritable y la duracion ha de ser como minimo de un ano.

Presencia, durante la depresion, de dos (o mas) de los sintomas siguientes: Poco apetito o sobrealimentacion. Insomnio o hipersomnia. Poca energia o fatiga. Baja autoestima. Falta de concentracion o dificultad para tomar decisiones. Sentimientos de desesperanza.

Durante el periodo de dos anos (un ano en ninos y adolescen- tes) de la alteracion, el individuo nunca ha estado sin los sintomas de los Criterios A y B durante mas de dos meses seguidos.

Los criterios para un trastorno de depresion mayor pueden estar continuamente presentes durante dos anos.

Nunca ha habido un episodio maniaco o un episodio hipomaniaco, y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotimico.

La alteracion no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo persistente, esquizofrenia, trastorno delirante, u otro tras- torno especificado o no especificado del espectro de la esquizofrenia y otro trastorno psicotico.

Los sintomas no se pueden atribuir a los efectos fisiologicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a otra afec- cion medica (p. ej., hipotiroidismo).

Los sintomas causan malestar clinicamente significativo o dete- rioro en lo social, laboral u otras areas importantes del funciona- miento.

Especificar

Con ansiedad (pags. 119) Con caracteristicas mixtas (pags. 120) Con caracteristicas melancolicas (pags. 121122) Con caracteristicas atipicas (pags. 122123) Con caracteristicas psicoticas congruentes con el estado de animo (pag. 123) Con caracteristicas psicoticas no congruentes con el es- tado de animo (pag. 123) Con inicio en el periparto (pags. 123125

Durante largo tiempo la comunidad cientfica neg la existencia de Depresin infantil Primeros estudios (Akerson 1942) (Spitz 1945) (Bowlby 1951) Harlow (1961) observa en monos separados de sus madres el mismo tipo de conductas depresivas que la que haban descrito Spitz y Bowlby. En 1975 fue aceptada por el National Institute of Mental Health como concepto y entidad psicopatolgica

HISTORIA DE LA DEPRESIN INFANTIL

Factores que contribuyen a la dificultad diagnstica:

a) Variables del desarrollo cognitivo

b) Limitaciones del nio para expresar estados afectivos

c) variables del desarrollo emocional

Evolutividad de los sntomas

a) Variables del desarrollo cognitivo

Ocurre en etapas de complejidad creciente, pej la capacidad de generar hiptesis de eventos futuros no es posible hasta alcanzar la etapa de operaciones formales de piaget (11)

Esto es lo permite tener sentimientos de desesperanza

Algo similar ocurre con autoestima y autoconcepcto, la que no podra ocurrir antes de 6 7 aos edad o ideas de muerte que vara mucho entre 4 9 aos

Manifestaciones Depresivas segn Etapas del Desarrollo

EDAD aos

Animo Disfrico (debe estar presente)

Conducta Disfuncional (al menos 4 deben estar presentes

0 - 3 Cara triste o inexpresiva Evitacin de la mirada Mirada lejana Afectividad pobre o aptica Irritabilidad (nico mec. Egodistona)

Retraso pondoestatural de causa no orgnica Falta de juego social Incapacidad de separarse o separacin sin reaccin RDSM Dificultades sueo y/o alimentacin

Depresin Infantil 24

EDAD aos

ANIMO DISFRICO

3 - 5 Cara triste o mirada de afliccim Irritabilidad Afectividad sombra o lbil

Encopresis o enuresis, asma,eccema,menor progreso PE Aislamiento social Exceso de actividad o letargo Problemas de separacin incluyndo fobia escolar Hetero o autoagresividad Dificultades del sueo y/o alimen.

EDAD aos

Animo Disfrico Conductas Disfuncionales

6 - 8 Infelicidad prolongada Irritabilidad Afectividad sombra

Dolores de guatita, eccema, asma, enuresis, encopresis Disminucin sociabilidad Exceso o disminucin de actividad Conductas fbicas o problemas de separacin Conductas agresivas, mentiras, robos Cambios en apetito o peso Tr. Sueo Disminucin capacidad concentracin Excesiva culpa o autodepresiacin

Se aburren o tienen pena

9 - 12 Apariencia triste, apata Sentimiento de incompetencia Afectividad sombra

Tr. Somticos Falta de placer en actividades Exceso o disminucin de actividad Conductas antisociales (rabia y angustia) Cambios en apetito o peso Tr. Sueo Disminucin capacidad concentracin Excesiva culpa o autodepresiacin

EDAD ANIMO DISFRICO COND. DISFUNCIONAL

13 - 18 Apariencia triste, apata Sentimiento de incompetencia Afectividad sombra

Tr. Somticos Falta de placer en actividades Exceso o disminucin de actividad Conductas antisociales (rabia y angustia) Cambios en apetito o peso Tr. Sueo Disminucin capacidad concentracin Excesiva culpa o autodepresiacin PENSAMIENTOS DE MUERTE O SUICIDIO

ETIOLOGA

TEORA PSICOANALTICA

TEORA COGNITIVO CONDUCTUAL

TEORIA INTERPERSONAL

TEORA SELINGMAN aprendizaje de desesperanza e

invalidez

CAUSAS MEDICAS

CAUSAS BIOLGICAS

MODELO DE NEMEROF

Teora Psicoanaltica

Prdida de objeto amado Hoy en da nadie duda de que las prdidas afectivas pueden generar depresin en nios y adultos Otra linea dice q sera por discrepancia enre el yo ideal y el propio yo Perdidas objetales dejen una vulnerabilidad para enfrentar futuras prdidas

Teora Interpersonal 1.- duelos no resueltos 2.- conflicto entre parejas o familiares sobre los roles y responsabilidades en la relacin 3.- Transiciones a nuevos roles 4.- Dficit en habilidades sociales para sustentar una relacin

Teora Cognitiva Conductual Beck

Origen en el pensamiento negativo

Estilos cognitivos del todo o nada

Procesamiento catastrofal de la realidad (negativizando las expectativas del yo, del ambiente y del futuro)

Estara a la base de la desesperanza aprendida

MODELO DE NEMEROF El maltrato, abandono y abuso infantil produciran una hipersensibilidad del sistema CRF, gatillando depresin.

Evidencia gentica

Fuerte contribucin gentica Gemelos: Concordancia de desrdenes afectivos:

el 76% de monocigotos criados juntos.

del 67% de monocigotos criados aparte.

19% de dicigotos.

En los hijos de padres depresivos, hay un incremento en la ocurrencia de trastornos afectivos, comparados con otros desrdenes psiquitricos.

No sigue simples leyes mendelianas.

Se plantea modelo polignico de herencia de la vulnerabilidad.

Factores ambientales

Eventos vitales: prdidas, abuso, negligencia

Caractersticas psicolgicas:caractersticas atribucionales, interpretacin y manejo del estrs, resolucin de problemas, habilidades sociales

Comorbilidad:trastornos ansiosos, abuso de sustancias, trastorno por dficit atencional, trastornos de la alimentacin

Enfermedades mdicas crnicas, factores sociales y culturales

Diagnstico diferencial

En preescolares: Abuso Maltrato Ansiedad de separacin Trastorno Adaptativo con

sntomas depresivos SDAH

En escolares: Trastorno Adaptativo con

sntomas depresivos Ansiedad de separacin EZQ incipiente T. de aprendizaje TDAH

En adolescentes: Abuso de alcohol y drogas

Trastorno ansioso

Esquizofrenia incipiente

SDAH

Anorexia

Tr. disfrico premenstrual

Tr de personalidad

* Duelo

*T. de conducta

Dignstico diferencial

Causas medicas

Infecciosas: encefalitis, endocarditis, TBC, SIDA, sfilis terciaria

Neurolgicas: Epilepsia, TEC, AVE

Endocrinas: Hipo e hipertiroidismo, DM, sd. Cushing, Addison

Otras: LES, anemia, sd de fatiga crnica, cncer, alteraciones ELP, enfermedad de Wilson, uremia

Medicamentos: psicoestimulantes, neurolepticos, corticoides, BDZ, ACO

Un inicio en edades tempranas generalmente es confundido con trastornos de personalidad de dependencia o evitacin ya que presentan un dficit en el funcionamiento social.

Los nios tambin pueden presentar alteraciones conductuales y dficit en las funciones ejecutivas por lo que pueden confundirse con TDAH o Tr. Aprendisaje.

Un diagnstico temprano mejora

notablemente el pronstico

Los nios, en particular

cuando an no tienen la

capacidad cognitiva de

diferenciar sus sntomas

entre preocupaciones y

rumiaciones negativas de s

mismos pueden confundirse

con Tr. Ansiedad

generalizada que tambin

sigue un curso crnico.

Perspectiva interaccional

La depresin en el nio puede ser una respuesta emocional a una depresin parental

Ana Freud postula que la depresin materna en los primeros aos crea una tendencia a la drepsin que puede manifestarse varios aos despus

Los nios se adaptan a la depresin materna comportandose de tal forma que cumplen con la necesidades maternas

MODELO BIOLGICO 1. Disfuncin del sistema endocrino TSH 2. Hipersecrecin de Cortisol 3. Factores genticos (los trastornos del estado de animo en nios, adolescentes y adultos tienden a agruparse en las mismas familias. 4. Disminucin de la actividad de Neurotransmisores cerebrales. IRSS y Norad)

se desconoce si la alteracin del eje HHA es una causa primaria de la depresin, o por el contrario es secundaria a otra causa inicial76.

Modelo de Nemeroff: El maltrato, abandono y abuso infantil produciran una hipersensibilidad del sistema CRF, gatillando depresin.

Neurobiologa de la Depresin

El ncleo estriado, en especial el estriado ventral o ncleo accumbens, que durante aos se haba involucrado en los mecanismos de recompensa del consumo de txicos, se ha visto que tiene un papel importante en la regulacin del humor. En l se encuentran neuronas dopaminrgicas del sistema dopaminrgico mesolmbico y se ha objetivado un aumento de la transcripcin mediada por CREB (cAMP response element binding protein o protena ligada a la respuesta AMPcclica), en respuesta al estrs agudo o crnico, que como ms adelante veremos es un factor de trascripcin que se ha involucrado en los mecanismos moleculares de la depresin.

La amgdala condiciona de forma fundamental la respuesta a estmulos temerosos y a estmulos agradables, es decir elabora la memoria emocional.

Aspectos neuroendocrinolgicos: Eje H-H-A:

Es el sistema endocrino fundamental en la respuesta al estrs.

incremento de la actividad del eje HHA, un aumento del nmero de pulsos secretores de hormona adronocortico-trpica y un aumento de la magnitud de los pulsos de cortisol.

el efecto de los glucocorticoides consiste en la regulacin del metabolismo general y del comportamiento afectivo por medio de su accin directa en numerosas regiones cerebrales.

La actividad del eje HHA est controlada por determinados circuitos cerebrales, que incluyen el hipocampo (que ejerce una influencia inhibitoria sobre la sntesis de CRF, el factor estimulador corticoideo, en el ncleo paraventricular del hipotlamo) y la amgdala.

Neuroplasticidad

Gran parte de las hiptesis actuales de la depresin se basan en lo que denominan "plasticidad neuronal", que representara la capacidad que tienen las clulas cerebrales para adaptarse a las distintas situaciones.

La plasticidad no slo quedara determinada en el momento del nacimiento, sino que persistira necesariamente en el cerebro del adulto, reflejando la interaccin del sujeto con el medio ambiente como fenmenos de gnesis y muerte neuronal.

Constituye un mecanismo necesario para la supervivencia neuronal e incluye mecanismos de adaptacin de seales intracelulares as como la expresin de determinados genes91.

Aspectos genticos: Tasas de morbilidad mayores en parientes de primer grado de

pacientes con TDM. Concordancia en gemelos monocigtos: 76%. Concordancia en gemelos dicigtos: 19%. Se han relacionado a una alteracin gentica en el cromosoma X, 5, 9

y 11.

los familiares de individuos afectados tendran por trmino medio una susceptibilidad mayor para padecer la enfermedad que la de la poblacin general.

Dentro de esta idea del umbral de susceptibilidad es, bsicamente, el modelo polignico-multifactorial (accin aditiva combinada de muchos genes y factores ambientales), el ms aceptado en la actualidad.

AREAS CEREBRALES AFECTADAS

SPECT

Tratamiento

Terapia Farmacolgica

Terapia psicolgica

Tendencia a la cronicidad si empiezan a temprana edad. Peor pronstico si tiende a aparecer a temprana edad. Mayor Severidad de los sntomas si hay historia familiar de depresin infantil y abuso de alcohol y uso de sustancias. Mejor pronstico en casos relacionados a un estresor identificado, as como, a menor duracin y menor intensidad de los sntomas.

EVOLUCIN DE LA DEPRESIN INFANTIL

FIN..