Trastornos del estado de ánimo (Depresión)Dr. José Antonio Ayerdis ZamoraMédico Psiquiatra

Clasificación del Animo Eutimia: Animo normal. Hay

“resonancia” Afectiva. Hipertimia: Estado de

ánimo exacerbado, por encima de lo normal. Puede ser de dos tipos: Positiva: Manía, euforia. Negativa: Depresión.

Hipotimia: Estado de ánimo por debajo de lo normal. Poca o nula resonancia afectiva. Ejm. síntomas negativos de la esquizofrenia

Clasificación CIE 10 de los Tx. del Animo

CODIGOCODIGO DESCRIPCIONDESCRIPCIONF30F30 Episodios ManíacosEpisodios ManíacosF31F31 Trastornos Afectivos BipolaresTrastornos Afectivos BipolaresF32F32 Episodio DepresivoEpisodio DepresivoF32.0F32.0 Episodio Depresivo LeveEpisodio Depresivo LeveF32.1F32.1 Episodio depresivo ModeradoEpisodio depresivo ModeradoF32.2F32.2 E. Depresivo Severo sin Sint. PsicóticosE. Depresivo Severo sin Sint. PsicóticosF32.3F32.3 E. Depresivo severo con Síntomas PsicóticosE. Depresivo severo con Síntomas PsicóticosF33F33 Trastorno depresivo recurrenteTrastorno depresivo recurrenteF33.1F33.1 Episodio actual leveEpisodio actual leveF34F34 Trastorno del Animo persistenteTrastorno del Animo persistenteF34.1F34.1 CiclotimiaCiclotimiaF34.2F34.2 DistimiaDistimiaF38F38 Otros Trastornos del AnimoOtros Trastornos del AnimoF39F39 Trastornos del Animo no especificadosTrastornos del Animo no especificados

Clasificación DSM IV de los Tx. del Animo

Trastornos Depresivos(Unipolar) 296.2x Depresión Mayor, Episodio Unico296.3x Depresión Mayor, Recurrente300.40 Distimia311.00 Trastorno depresivo No Especificado

Trastornos Bipolares296.4x Trastorno Bipolar , Maníaco (Bip I)296.5x Trastorno Bipolar , Depresivo (Bip II)296.6x Trastorno Mixto Bipolar296.70 Trastorno Bipolar sin otra Espec.if.301.13 Ciclotimia

TRISTEZA Sensacion subjetiva de displacer, de

pesadumbre, de pena, que puede transformarse en sintoma y posteriormente en signo: gestos, conductas, comunicación.

Experimentada por todos, pero no por todos expresada.

Vinculada siempre a perdidas objetivas ( un ser querido, una oprtunidad) o subjetivas (reminiscencias), reales o simbolicas, que deberia ser seguida de una dinamica de duelo reparador.

HISTORIA Antiguo Egipto (2500 aC). La depresión se relaciona

con el SNC: trepanación. Hipócrates (+- 450 aC) vincula la depresión con la

ansiedad, y mediante la teoría humoral describe la melancolía.

Al inicio de la era cristiana aparecen las primeras postulaciones psicológicas: “dolores del alma y pecados del cuerpo”.

HISTORIAEn la edad media se demoniza la

depresión. De Paracelso a Kraepelin se sistematiza y

categoriza nosológicamente.Adolf Mayer, (c. 1880) propone el modelo

psicosomático. Abraham en 1911con las teorías de la

psicología profunda alude a la perdida y al duelo.

Década del cerebro (1990-2000) hipótesis aminérgicas y genoma (herencia).

DEFINICIÓN Vivencia subjetiva de

displacer con distintas

expresiones somáticas que puede ser entendida, ya sea como estado de ánimo

o como expresión vital de la persona respecto de la repercusión de distintos avatares vivenciales.

IMPACTO DE LA DEPRESION La depresión produce un deterioro mayor en la calidad de vida del paciente comparado con otras enfermedades

crónicas como la diabetes, hipertensión arterial, los EPOC, etc. El desempeño social es peor en el

trastorno del ánimo por la estigmatización.

IMPACTO DE LA DEPRESIONLa ausencia de tratamiento o el tratamiento

inadecuado se asocia a: Alto porcentaje de fracaso en tratamientos. 15 al 20 % de suicidio. Evolución a formas crónicas (invalidez). Aumento de síntomas físicos. Aumento del uso de técnicas diagnósticas. Se instala la polifarmacia. Aumento de días de internación. Aumento de los costos de salud.

EPIDEMIOLOGIA

25 % de la población mundial la padece.No hay diferencias de frecuencia por

grupos de edad ni demográficos.

20% de pacientes crónicos sufren depresión.

Subdiagnóstico del 36 %.

19 % mal diagnosticados.

EPIDEMIOLOGÍA Prevalencia puntual 3,5 al 6 % Prevalencia durante la vida 18 al 20 % Prevalencia en mujeres 7 % a 20 % Prevalencia en hombres 3 % a 8 % Mayor morbi-mortalidad que en otras

enfermedades. Tasa de mortalidad 2 %

EPIDEMIOLOGIALa forma monopolar es 10 veces más

frecuente que la bipolar.(Atención switch maníaco por

medicación). Intento de suicidio: 15 % de los pacientes.Más intentos en mujeres que en hombres.Más éxitos en hombres que en mujeres. Incremento notorio de intentos en niños y

adolescentes en la última década.

ECONOMÍA Gastos directos: honorarios y hospitalización 25 % y

medicamentos 3 % al 10 %. Gastos indirectos: ausentismo laboral 27 %, mortalidad 17 %, reducción de la productividad por

disfuncionalidad o invalidez 28 %.

ECONOMÍAUtilización más frecuente de los servicios.Más tiempo de estadía en internaciones.Cronificación por abandono de

tratamiento, por colateralidad o dosis insuficientes de medicación.

Recaídas del 60 % los 6 a 12 meses. Recurrencias del 80 % en el resto de la

vida. Incremento de los costos al doble.

Factores de Riesgo para DepresiónFactores de Riesgo para Depresión

• Episodios previos de depresiónEpisodios previos de depresión

• Historia familiar de trastorno depresivoHistoria familiar de trastorno depresivo

• Intentos previos de suicidioIntentos previos de suicidio

• Sexo femeninoSexo femenino

• Edad: 25 – 44 añosEdad: 25 – 44 años

• Período post partoPeríodo post parto

• Carencia de apoyo socialCarencia de apoyo social

• Abuso actual de alcohol o sustanciasAbuso actual de alcohol o sustancias

• Eventos vitales estresantesEventos vitales estresantes

• Historia de trauma o abuso tempranoHistoria de trauma o abuso temprano

DIAGNÓSTICO

Y RECONOCIMIENTO

RECONOCIMIENTO Reconocimiento sensible por percepción de

síntomas de naturaleza subjetiva ( de difícil diagnóstico y confundida con ansiedad o enfermedades psicosomáticas).

Diagnosticada a través del conocimiento normatizado y autorizado, que cumple con criterios de inclusión.

DEPRESION SINTOMA (percibido subjetivamente):

tristeza.

SINDROME (signos + síntomas): criterios DSM IV y CIE 10.

ENFERMEDAD (síndrome con etiología): ¿cuál?.

DIGNÓSTICO Depresión: síntoma, síndrome, enfermedad:

discriminarlos es condición indispensable para su tratamiento y pronóstico.

Asienta en cuatro características 1-tristeza patológica. 2-desgano y anhedonia 3-ansiedad o inhibición. 4-culpa y autorreproche.

. La mayor parte del día, la mayor parte de los días por al menos 2 semanas.

Criterios DSM IV El DSM IV define un episodio depresivo mayor cuando 5 ó

más de los siguientes síntomas han estado presentes por un período de 2 semanas, estando los síntomas 1 ó 2 siempre presentes.

1.- Animo depresivo la mayor parte del día. 2.- Interés o placer marcadamente disminuido en casi

todas las actividades, la mayor parte del día, casi todos los días.

3.- Pérdida de peso significativa sin dieta, o ganancia de peso.

4.- Insomnio o hipersomnia casi todos los días. 5.- Agitación o retardo psicomotor casi todos los días. 6.- Fatiga o pérdida de la energía casi todos los días. 7.- Sentimientos minusvalía o culpa excesiva o

inapropiada. 8.- Habilidad de pensar disminuida casi todos los días. 9.- Pensamientos de muerte recurrentes, de suicidio ,

planes o intentos.

GRUPO DE SINTOMAS a) AFECTIVOS b) CONDUCTUALES c) VEGETATIVOS d) COGNTIVOS e) IMPULSIVOS f) FISICOS.

a) AFECTIVOSEstado emocional triste (humor depresivo)

Apatía.Fijeza o monotonía: falta de

capacidad para interactuar con la situaciones ambientales.

b) CONDUCTUALESConsecuencias de la perdida de interés y

capacidad para experimentar placer (trabajo sexualidad, funcionamiento social, etc).

Ausentismo laboral.Aumento del riesgo de accidentes.Abandono de roles sociales.Consumo de alcohol o sustancias. Inhibición o agitación psicomotriz.

c) VEGETATIVOS

Insomnio o hipersomniaAnorexia o hiperorexia

Desinterés sexual, anorgasmia.

Trastornos menstruales.

Vértigos

d) COGNITIVOS

Disminución de la memoria.Dificultades en concentrarse y

tomar decisiones. (dificultades laborales).

Sentimientos de inutilidad.Pensamientos pesimistas.Disminución de la autoestima.

e) IMPULSIVOSFrecuentes ideas de muerte 1) falta de deseo de vivir, 2) ideas de autoeliminación,3) planes de suicidio. Intento de autoeliminación.Suicidio. (atención intoxicación con

medicación).Homicidio (suicidio altruístico).

f) FISICOSFatigabilidad o astenia.

Disminución de la energía.

Dolores crónicos músculo-esqueléticos.

Parestesias.

Cefalea.

Constipación.

•Animo disminuido•Tristeza•Apatía•Enlentecimiento•Retracción social•Pérdida de interés/anhedonia•Falta de concentración•Pérdida de confianza en si mismo•Desesperanza•Ideas suicidas•Trastornos del sueño

•Preocupaciòn excesiva•Aprehensiòn

•Tensiòn muscular•Inquietud

•Dolores tensionales•Reactividad

fisiològica anormal•Temor

•Alteración del sueño•Pérdida de

concentración•Fatiga

•Alteraciones del apetito•Disforia

•Irritabilidad•Hipersensibilidad

(a la crítica)•Síntomas somáticos

Tristeza

Ansiedad

Fatiga

Pérdida de peso

Decaimiento

Enlentecimiento

Agitación

Síndrome Depresivo

Dolor

Agitación

Insomnio

CansancioPerdida de placer

Rol de los Neurotransmisores en la generación de síntomas depresivos

NORADRENALINA

Humor Emoción Función

cognitiva

Impulso

DOPAMINA

SEROTONINA

EnergíaInterés

AnsiedadIrritabilidad

Impulso

SexoApetito

AgresiónMotivación

Características Clínicas de la Depresión (1)Características Clínicas de la Depresión (1)Dominio Dominio SintomáticoSintomático

Síntoma Síntoma EspecíficoEspecífico

ANIMOANIMO AnhedoniaAnhedoniaLlanto FácilLlanto FácilRiesgo SuicidaRiesgo SuicidaAnsiedadAnsiedadIrritabilidadIrritabilidadApatíaApatía

MOTORMOTOR Enlentecimiento MotorEnlentecimiento MotorInquietud,Inquietud,AgitaciónAgitaciónIniciativa disminuídaIniciativa disminuídaPobre funcionamiento globalPobre funcionamiento global

Características Clínicas de la Depresión (2)Características Clínicas de la Depresión (2)

Dominio Dominio SintomáticoSintomático

Síntoma EspecíficoSíntoma Específico

SOMATICOSOMATICO Trastorno del sueñoTrastorno del sueñoTrastorno del apetitoTrastorno del apetitoCambio en el pesoCambio en el pesoDisminución de la libidoDisminución de la libidoFatigabilidad fácilFatigabilidad fácilBaja energíaBaja energíaDolorDolor

COGNITIVOCOGNITIVO Alteración de la atención y de la Alteración de la atención y de la memoria a corto plazo.memoria a corto plazo.Rumiaciones Rumiaciones Pesimismo y DesesperanzaPesimismo y DesesperanzaCulpa excesiva o inadecuadaCulpa excesiva o inadecuadaBaja AutoestimaBaja AutoestimaMotivación disminuídaMotivación disminuída

Mayberg et al, 2002

DEPRESION Y SUICIDIODEPRESION Y SUICIDIO

FACTORES DE RIESGO:

• Sexo masculino

• 60 años o más

• Viudo o divorciado

• Viviendo solo

• Dificultades económicas

• Vivencias adversas recientes

• T. de pánico o ansiedad.

• Abuso de alcohol

El 15% de los pacientes deprimidos cometen suicidio y el resto se encuentra en riesgo.

¿POR QUE ES IMPORTANTE TRATAR LA ¿POR QUE ES IMPORTANTE TRATAR LA DEPRESION?DEPRESION?

• Es una enfermedad incapacitante.

• Es una enfermedad crónica y recurrente. Cada episodio responde

menos al tratamiento que el anterior.

• Hay daño neuronal en cada episodio.

• Disminuye la productividad de la persona, familia y sociedad: genera

altos costos indirectos.

• Afecta al individuo y a todo su núcleo familiar y social.

• El 15% comete suicidio y el 85% restante está en riesgo de cometerlo.

•La OMS pronostica que será la primera causa de morbi - mortalidad

Tratamiento

TRATAMIENTO DE LA DEPRESIONTRATAMIENTO DE LA DEPRESION

•Farmacoterapia : antidepresivos

•Psicoterapia: Interpersonal, Cognitiva. Conductual, Psicodinámica

•Farmacoterapia + Psicoterapia: La opción más efectiva.

•Terapia Electro Convulsiva (TEC): muy efectiva en Depresión Refractaria e indicación en riesgo suicida evidente. Segura si de administra en las condiciones óptimas. Se continúa con antidepresivos.

Grupos de Antidepresivos

Primera Generación:Primera Generación:

A. Tricíclicos (TCAs ó ATCs):A. Tricíclicos (TCAs ó ATCs):

- clomipramina (Anafranil)

- imipramina (Tofranil)

- amitriptilina (Tryptanol)

B. Inhibidores de la Monoamino oxidasa (IMAOs)B. Inhibidores de la Monoamino oxidasa (IMAOs)

- Fenelcina

- Isocarboxacida

Grupos de Antidepresivos Segunda Generación:Segunda Generación:

-. Mianserina:Mianserina: Tolvon ó Athimil

-. Inhibidores Reversibles de la Monoamino Inhibidores Reversibles de la Monoamino oxidasa (IRMA ó RIMA): oxidasa (IRMA ó RIMA): Moclobemida (Aurorix)

-. Inhibidores Selectivos de Recaptación de Inhibidores Selectivos de Recaptación de Serotonina (SSRIs ó ISRS)Serotonina (SSRIs ó ISRS)

- Fluoxetina: (Prozac, Lilly)

- Sertralina: (Zolof, Pfizer)

- Paroxetina: (Seroxat, SKB)

- Citalopram: (Seropram, Lundbeck)

- Fluvoxamina: (Luvox, Pharmacia )

- Escitalopram (Lexapro- Lundbeck/Abbott)

Grupos de AntidepresivosGrupos de AntidepresivosTercera Generación:Tercera Generación:

Inhibidores de Recaptación de Serotonina y Inhibidores de Recaptación de Serotonina y Noradrenalina (IRSNs o SNRIs)Noradrenalina (IRSNs o SNRIs)

- Venlafaxina (Efexor, Wyeth), Desvenlafaxina

- duloxetina (dulvanex)

Inhibidores de Recaptación de Noradrenalina Inhibidores de Recaptación de Noradrenalina (IRN)(IRN)- Reboxetina (Integrex, Prolift - Pharmacia )

Antidepresivo Noradrenérgico y Antidepresivo Noradrenérgico y Serotoninérgico Específico (NaSSA)Serotoninérgico Específico (NaSSA)

- Mirtazapina (REMERON, Organon)

Antidepresivos inhibidor de la recaptación de dopamina y noradrenalina Bupropion

Inicio de antidepresivo “X” a dosis mínima

Respuesta + No Respuesta 2 semanas

Continuar igual dosis mínimo por 6 meses o más si lo amerita

Incrementar dosis y esperar 2

semanas

No Respuesta Respuesta

Continuar igual dosis mínimo por 6 meses o más si lo amerita

Incrementar a dosis max. y esperar 2

semanas

No Respuesta Respuesta

Aumentación: Litio, T3-T4, estrógenos,

pindolol

Combinar con otro antidepresivo

Cambiar a otro antidepresivos de igual o diferente

familia

¿Cómo debe tratarse un episodio depresivo?¿Cómo debe tratarse un episodio depresivo?

Respuesta al TratamientoRespuesta al Tratamiento

•70% de pacientes responden al tto.

• 30% responden parcialmente o no responden

RESPUESTA: disminución del 50% el el puntaje de la escala de evaluación utilizada, en la fase aguda del tto.

REMISION: Puntaje de HAM-D ≤ a 7 ptos.

Falla en la respuesta (nula o insuficiente)se debe a :-Incumplimiento

-Dosis inadecuada o tiempo insuficiente

- Propiedades del antidepresivo

-Dx. equivocado