CONRAD_Sobre la medicalización de la anormalidad y el control social
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DERECHOS DEL PACIENTE
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DERECHOS DEL PACIENTE
DERECHOS DEL PACIENTE
Primera edicioacuten 500 ejemplares
Edicioacuten Instituto Nacional contra la Discriminacioacuten la Xenofobia y el Racismo (INADI) Ministerio de Justicia y Derechos Humanos ndash Presidencia de la Nacioacuten
Direccioacuten Avenida de Mayo 1401 (C1085ABE) Ciudad Autoacutenoma de Buenos Aires TE (54-011) 4380-5600 | 4380-5700 Asistencia gratuita las 24 horas 0800-999-2345 wwwinadigobar
Produccioacuten y elaboracioacuten Aacuterea Salud sin Discriminacioacuten Armado edicioacuten y correccioacuten Aacuterea Contenidos y Publicaciones Disentildeo editorial Aacuterea Disentildeo Graacutefico y Editorial
IacuteNDICE
Introduccioacuten 6I Aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten 9
II La atencioacuten de la salud elementos de la configuracioacuten 12 actual III La relacioacuten equipo de salud-paciente desde la persshy 16
pectiva de derechos humanos y el principio de no discrishyminacioacuten IV La salud como derecho humano fundamental en nuesshy 22
tro paiacutes V Ley Nacional Ndeg 26529 y otras normativas 25
bull Asistencia sin discriminacioacuten
bull Trato digno y respetuoso
bull Intimidad
bull Confidencialidad
bull Autonomiacutea de la voluntad
bull Informacioacuten sanitaria
bull Interconsulta meacutedica
VI Consentimiento informado 34 bull Consentimiento informado por representacioacuten
bull Excepciones al requerimiento del consentimiento
informado
bull Directivas anticipadas
bull Revocacioacuten de una decisioacuten tomada
bullProteccioacuten de la dignidad de las personas en
situacioacuten terminal o de agoniacutea
VII Derechos del paciente Grupos vulnerados y no 42 discriminacioacuten
bull Nintildeas nintildeos y adolescentes
11 Derecho a la privacidad e intimidad confidenshy
cialidad en la consulta
bull Personas adultas mayores
bull Personas con discapacidad
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bull Personas Sordas
bull Mujeres
bull Comunidad LGTBI (lesbianas gays trans bisexuales
e intersex)
61 Personas intersex
bull Respeto de la diversidad cultural religiosa y de
creencias
bull Personas privadas de la libertad
bull Otras situaciones especificas
VII A modo de conclusioacuten 65
Bibliografiacutea 67
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Introduccioacuten
A partir del reconocimiento de la no discriminacioacuten la igualdad ante la ley y la igual proteccioacuten de la ley sin discriminacioacuten la humanidad ha transitado un proceso de transformaciones fundamentales con relacioacuten a la ampliacioacuten de derechos de la sociedad en general y de determinados colectivos en particular
En nuestro paiacutes en el campo de la salud se generan cambios en este mismo sentido promovidos por diversos actores vinculados al aacutembito de los derechos humanos y de la salud organismos gubernamentales organizaciones sociales familias y personas que han transitado o transitan situaciones de padecimiento o enfermedad Actualmente contamos con un plexo normativo que en consonancia con los instrumentos internacionales de derechos humanos reconoce protege y promociona los derechos de todas las personas en el acceso a la salud
Cabe aclarar que existe una serie de herramientas juriacutedicas que podriacutean mencionarse para proteger los derechos de las personas como usuarias de los servicios de salud reconociendo colectivos y personas con determinadas singularidades (discapacidad distintas situaciones de salud-enfermedad personas con VIH entre otros) que deben tenerse en cuenta en la praacutectica y promocioacuten de poliacuteticas para el ejercicio del derecho a la salud en condiciones de igualdad para todas las personas En esta publicacioacuten se abordaraacute puntualmente la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud como marco legislativo transversal y general haciendo eacutenfasis en algunas legislaciones especiacuteficas
El Instituto Nacional contra la Discriminacioacuten la Xenofobia y el Racismo (INADI) trabaja cotidianamente a favor de la inclusioacuten y la no discriminacioacuten Entre sus acciones se encuentran la promocioacuten de los derechos y la problematizacioacuten de las praacutecticas discriminatorias a partir de materiales diversos destinados a los trabajadores y trabajadoras del campo de la salud los usuarios y usuarias los familiares y la comunidad en general La democratizacioacuten de la relacioacuten del usuarioa con los equipos de salud es un desafiacuteo que convoca a toda la sociedad con responsabilidades diferenciadas Es fundamental que en esta relacioacuten la persona usuaria pueda ser reconocida como un actor en su proceso de salud-enfermedadshy
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I Aacuterea Salud sin Discriminacioacuten
atencioacuten1 asiacute como es importante destacar el rol que cumple su red social maacutes proacutexima Asimismo es necesario que disponga de las herramientas necesarias para participar en las decisiones que la involucran
Para avanzar en este compromiso es necesario el trabajo articulado entre el Estado y las instituciones y equipos de salud las universidades encargadas de la formacioacuten de losas profesionales de la salud las personas usuarias del sistema de salud y su red social y la comunidad en su conjunto Esta articulacioacuten posibilitaraacute que los actores involucrados puedan revisar sus praacutecticas garantizando el acceso a este derecho y la dignidad tanto de las personas atendidas como de los trabajadores y trabajadoras de la salud
1 Se entiende por proceso de salud-enfermedad-atencioacuten (PSEA) al conjunto de representaciones saberes y praacutecticas que generan los grupos sociales para entender explicar ldquoenfrentar convivir solucionar y si es posible erradishycar los padecimientosrdquo (MENEacuteNDEZ Eduardo ldquoLa enfermedad y la curacioacuten iquestQueacute es medicina tradicionalrdquo Alteridades vol 4 nuacutem 7 1994 p 71) Esto implica que la enfermedad no es una situacioacuten estaacutetica sino como lo plantea el modelo de los determinantes sociales un proceso dinaacutemico multidimensioshynal y complejo por el que las personas transitamos entre la salud y la enfermeshydad que resulta de la interaccioacuten de determinantes histoacutericos socioeconoacutemishycos culturales bioloacutegicos y psicoloacutegicos
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Discriminacioacuten I Aacuterea Salud sin
El derecho a la salud es uno de los derechos humanos fundamentales y como tal es universal indivisible e interdependiente del resto de los derechos (Convencioacuten de Viena sobre Derechos Humanos 1993) Comprende el derecho a recibir atencioacuten cuando atravesamos una situacioacuten de enfermedad malestar dolor u otras formas de padecimiento a disponer de informacioacuten clara y accesible a participar activamente en las decisiones y acciones que hacen al cuidado integral de nuestra salud ndashtanto en lo que respecta a la prevencioacuten como en lo relativo a la atencioacutenndash y a contar con las condiciones necesarias para la promocioacuten de la salud
A traveacutes del aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten el INADI promueve el acceso a la salud en condiciones de igualdad y no discriminacioacuten para todas las personas con particular eacutenfasis en aquellos grupos histoacutericamente vulnerados Perteneciente a la Coordinacioacuten de Programas y Proyectos Interinstitucionales dependiente de la Direccioacuten de Promocioacuten y Desarrollo de Praacutecticas contra la Discriminacioacuten desde dicha aacuterea se trabaja en la promocioacuten de los derechos de todas las personas en su relacioacuten con los equipos y las instituciones de salud y otros aacutembitos de la vida cotidiana profundizando algunas temaacuteticas como la atencioacuten de la salud sin discriminacioacuten los derechos del paciente el VIH-sida la infancia-adolescencia y la salud las enfermedades poco frecuentes la diversidad sexual y la salud
El INADI realiza relevamientos diagnoacutesticos y propuestas a fin de propiciar el cambio de representaciones praacutecticas y poliacuteticas de salud desde una perspectiva de igualdad y no discriminacioacuten a partir del trabajo articulado con organizaciones gubernamentales organismos de derechos humanos y otras organizaciones de la sociedad civil
Es importante mencionar que entendemos a la salud-enfermedad como un proceso complejo dinaacutemico que resulta de la interaccioacuten de determinantes histoacutericos socioeconoacutemicos culturales bioloacutegicos y psicoloacutegicos Desde este enfoque tanto los problemas como las respuestas que se construyan en el campo de la salud interpelan no solamente a los actores involucrados en el ldquosector saludrdquo sino al conjunto de los actores sociales ndashincluidos los usuarios y usuarias del sistemandash y a las disputas de poder y de sentido de la sociedad en su conjunto
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En este marco promovemos la incorporacioacuten del enfoque de derechos humanos y el principio de no discriminacioacuten al conjunto de representaciones praacutecticas y poliacuteticas referidas al cuidado integral de la salud de las personas y el acceso efectivo al cumplimiento de sus derechos
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II La atencioacuten de la salud elementos de la
configuracioacuten actual
En cuanto al acceso a la atencioacuten de la salud es importante destacar que la organizacioacuten federal de nuestro paiacutes tiene incidencia en la conformacioacuten y funcionamiento del sistema sanitario es decir cada provincia cuenta con la autonomiacutea para administrar los servicios de salud y definir el modo en que se traducen las legislaciones vigentes en poliacuteticas puacuteblicas que atantildeen a la salud dentro de su jurisdiccioacuten Un segundo aspecto a tener presente en el sistema sanitario argentino es que predominan tres subsistemas uno puacuteblico financiado por el Estado otro de seguridad social de origen estatal financiado con el aporte salarial de los trabajadores as y la patronal cuyos prestadores provienen principalmente del subsistema privado y un tercer subsistema el privado a traveacutes de aseguradoras con o sin fines de lucro2 Estos tres subsistemas independientes responden a loacutegicas propias en las que intervienen en diversa medida tanto el Estado como el mercado
La falta de coordinacioacuten sumada a la deficiencia en el control y supervisioacuten de los servicios provoca heterogeneidad y fragmentacioacuten con una desigual asignacioacuten de los recursos y fuertes diferencias a nivel territorial y sectorial que en la praacutectica implican una importante limitacioacuten en el acceso a la salud3
De modo transversal a los tres subsectores prevalece la hegemoniacutea del modelo biomeacutedico en el campo de la salud Tal como lo menciona Meneacutendez el modelo meacutedico hegemoacutenico (MMH) constituye el ldquoconjunto de praacutecticas saberes y teoriacuteas generados por el desarrollo de lo que se conoce como medicina cientiacutefica el cual desde fines del siglo XVIII ha ido logrando establecer como subalternas al conjunto de praacutecticas saberes e ideologiacuteas teoacutericas hasta entonces dominantes en los conjuntos sociales hasta lograr identificarse como la uacutenica forma de atender la enfermedad legitimada tanto por criterios cientiacuteficos como por el Estadordquo4 Seguacuten
2 ARCE Hugo E ldquoOrganizacioacuten y financiamiento del sistema de salud en la Argentinardquo Medicina Ndeg 72 paacutegs 414-418 2012 wwwscieloorgarpdf medbav72n5v72n5a11pdf 3 Ibiacuted ver tambieacuten INADI Hacia un Plan Nacional contra la Discriminacioacuten Buenos Aires INADI 2005 4 MENEacuteNDEZ Eduardo Morir de alcohol Saber y hegemoniacutea meacutedica Meacutexico D F Alianza 1990 paacuteg 83
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este autor los principales rasgos estructurales de este modelo son el biologicismo el individualismo la ahistoricidad la asociabilidad el mercantilismo la eficacia pragmaacutetica la asimetriacutea el autoritarismo y la participacioacuten pasiva y subordinada del paciente ademaacutes se caracteriza por excluir el saber de las personas Asiacute la enfermedad es pensada en teacuterminos individuales ahistoacutericos y unicausales generalmente bioloacutegicos ndashya sean estos microbios virus genes neurotransmisoresndash en los que lo social aparece ubicado como parte de los factores de riesgo y no como un aspecto fundamental de los problemas que atravesamos5
Este modelo no solo favorece el desplazamiento de otros saberes y formas de cuidado de la salud sino que promueve la naturalizacioacuten de paraacutemetros de normalidad-anormalidad salud-enfermedad productividad capacidad-incapacidad por los cuales las personas pasamos a ser cosificadas como objetos de un saber-poder cientificista6 Seguacuten Goffman7 estas clasificaciones binarias de procesos complejos son funcionales a la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de las personas y colectivos sociales
En este sentido no puede dejar de considerarse el avance gradual y sostenido de la mercantilizacioacuten de la salud y la medicalizacioacuten de la vida Entendiendo la medicalizacioacuten como una praacutectica social que se caracteriza por centrarse casi exclusivamente en los aspectos biomeacutedicos de las enfermedades o padecimientos subestimando asiacute sus determinaciones sociales y avanzando en la patologizacioacuten de situaciones propias del proceso vital de los seres humanos8 La atencioacuten de la salud seraacute entonces planteada baacutesicamente en teacuterminos biomeacutedicos esto es a partir de la prescripcioacuten de medicamentos y la promocioacuten de conductas que faciliten la adaptacioacuten o readaptacioacuten a las reglas de juego
5 ROJAS SORIANO Rauacutel Capitalismo y enfermedad Meacutexico DF Plaza y Valdeacutes 1984 6 INADI Derecho a la salud sin discriminacioacuten (2da ed) Buenos Aires INADI 2016 7 GOFFMAN Erving Estigma La identidad deteriorada Buenos Aires Amoshyrrortu 2003 8 CONRAD Peter ldquoSobre la medicalizacioacuten de la anormalidad y el control socialrdquo en INGLEBY David (comp) Psiquiatriacutea criacutetica La poliacutetica de la salud mental Barcelona Criacutetica 1982
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del sistema Es importante subrayar que no se trata aquiacute de un problema de medicina versus antimedicina9 o de disputa entre distintas disciplinas o profesiones Lo que genera preocupacioacuten es el intento sistemaacutetico de reducir las situaciones que atravesamos como seres humanos ndashen particular aquellas situaciones de mayor vulnerabilidadndash a respuestas que no contemplan la integralidad de nuestro ser ni respetan nuestra singularidad en el marco de la comunidad de la que formamos parte
En este contexto es importante enfatizar que la relacioacuten equipo de salud-usuarioa es una relacioacuten social por lo tanto se configura como una relacioacuten de poder determinada a su vez por el saber de la ciencia meacutedica La desigualdad que se da en ella no es una caracteriacutestica exclusiva del modelo biomeacutedico esta relacioacuten asimeacutetrica aparece de maneras distintas en otros enfoques que fundamentan modelos de atencioacuten en salud Pero dado que el modelo biomeacutedico es el preponderante en los servicios de salud se constituye de modo funcional al sistema sanitario contribuyendo a reducir la complejidad de las personas y su situacioacuten de salud
La invisibilizacioacuten de la persona usuaria como actor que porta saber y toma decisiones lleva a desconocer los muacuteltiples caminos que elegimos las personas en busca del alivio o la cura para las enfermedades o padecimientos propios o de nuestros familiares A lo largo de estos caminos solemos recurrir a diversas propuestas y abordajes ndashseguacuten nuestras posibilidades creencias y saberesndash que incluyen formas de autoatencioacuten medicinas conocidas como alternativas curadores tradicionales entre tantas otras formas de pensar y cuidar la salud Esto es lo que algunos autores como Goffman y Meneacutendez han denominado ldquola carrera del enfermordquo10
Esta falta de reconocimiento limita las propuestas de abordaje que pudiera definir el equipo de salud y genera consecuencias negativas en la buacutesqueda de mejoriacutea o mayor bienestar de la persona usuaria
9 FOUCAULT Michel ldquoHistoria de la medicalizacioacutenrdquo en La vida de los homshybres infames Buenos Aires Altamira 1996 paacutegs 54-58 10 Ver GOFFMAN Erving Internados Ensayo sobre la sobre la situacioacuten soshycial de los enfermos mentales Buenos Aires Amorrortu 1973 MENEacuteNDEZ Eduardo La parte negada de la cultura Relativismo diferencias y racismo Barcelona Bellaterra 2002
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III La relacioacuten equipo de salud-paciente desde la
perspectiva de derechos humanos y el principio de no discriminacioacuten
A partir de las transformaciones sociales econoacutemicas poliacuteticas y culturales ocurridas en nuestro paiacutes en los uacuteltimos antildeos se plantean nuevos desafiacuteos al sistema de salud entre ellos la introduccioacuten del principio de la autonomiacutea della paciente y su participacioacuten en las decisiones relativas a su salud Este principio ha sido incorporado a la praacutectica sanitaria a traveacutes del consentimiento informado Desde esta perspectiva una de las cuestiones centrales es el reconocimiento de las personas usuarias del sistema de salud (ldquopacientesrdquo) como sujetos de derechos sujetos activos en el proceso de salud-enfermedad-atencioacuten que en el encuentro con el equipo de salud suelen ser invisibilizados o tratados como objetivos de praacutecticas homogenizadas Pensar en el otro desde la loacutegica de usuarioa supone revisar y problematizar la nocioacuten de paciente como quien recibe y padece como objeto de muacuteltiples praacutecticas e intervenciones
En la llamada relacioacuten paciente-equipo e instituciones de salud es importante reconocer que tanto las personas usuarias de los servicios de salud como el equipo de salud son sujetos productores de determinadas praacutecticas sujetos de saberes y acciones Al mismo tiempo que protagonizan nuevos procesos tambieacuten reproducen praacutecticas y situaciones ya dadas por lo que resulta sustancial visibilizar este potencial transformador11
El modelo de asistencia de salud predominante (influenciado por la organizacioacuten productiva hegemoacutenica) propone una excesiva fragmentacioacuten en la organizacioacuten de la atencioacuten de la salud en la que el meacutedicoa es el elemento central de este proceso Decide sobre el diagnoacutestico sobre los exaacutemenes complementarios sobre el tratamiento terapeacuteutico y sobre el uso de varios de los equipos de la tecnologiacutea de punta delega partes del trabajo asistencial a otros as profesionales de la salud Es decir por un lado la asistencia es fragmentada y altamente tecnologizada y al mismo tiempo tambieacuten conserva algunas caracteriacutesticas del trabajo artesanal12 En ese sentido el uso de la tecnologiacutea ndashque exige mayor formacioacuten de los trabajadoresas para su manejondash profundiza paralelamente
11 MERHY Emerson Elias Cartografiacutea del trabajo vivo Buenos Aires Lugar Editorial 2006 12 Ibiacuted
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la divisioacuten entre el trabajo manual y el intelectual La tecnologiacutea ha permitido grandes avances en el campo de la salud sin embargo es fundamental reconocer la singularidad del proceso de atencioacuten de esa persona en su contexto histoacuterico sin olvidar que ninguacuten aparato puede sustituir el ldquoacto cuidadorrdquo que se produce en el viacutenculo de la persona usuaria con el equipo de salud
En esta relacioacuten entre la persona usuaria y los equipos e instituciones de salud es indispensable el compromiso y posicionamiento eacutetico-poliacutetico de los trabajadores y trabajadoras de la salud en relacioacuten con las necesidades reales de los usuarios y usuarias en aras de construir un nuevo modo de cuidado en el aacutembito de la salud Este posicionamiento de construccioacuten colectiva junto con otros trabajadoresas es el que puede operar de manera diferente respecto del modelo meacutedico hegemoacutenico
En el anaacutelisis de la organizacioacuten y administracioacuten del sistema encargado del cuidado de la salud es necesario no desconocer las poliacuteticas que trascienden al equipo y las acciones posibles que puedan desplegar los trabajadoresas de la salud junto con otras personas para configurar una praacutectica de cuidado respetuosa y oportuna desde una perspectiva de derechos humanos El desafiacuteo es que los actores del campo de la salud reconozcan su capacidad de construir transformar y ampliar un sistema de produccioacuten de cuidado que genere una poliacutetica de salud y consecuentemente otro modelo de atencioacuten Ello implica revertir la loacutegica imperante es decir un ordenamiento organizacional coherente con una loacutegica centrada en la persona usuaria su singularidad su red social y contexto histoacuterico
Partiendo de la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos en la relacioacuten equipo de salud-usuarioa del sistema reconocer la autonomiacutea de las personas y generar las condiciones de igualdad en el acceso a la salud es fundamental incluir en el anaacutelisis las praacutecticas sociales discriminatorias que operan en este campo potenciando la vulneracioacuten de derechos A lo largo de la historia las praacutecticas sociales discriminatorias han ido reconfiguraacutendose En este sentido el campo de la salud no es la excepcioacuten Esta situacioacuten se ve reflejada y reforzada en muchas ocasiones en el encuentro entre los usuariosas de los servicios de salud y el equipo de salud
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El aacuterea Salud sin Discriminacioacuten ndasha traveacutes del anaacutelisis de las denuncias recibidas por el INADI el trabajo intersectorial y los resultados del Mapa de la Discriminacioacuten 2013ndash13 ha identificado una serie de situaciones de discriminacioacuten con relacioacuten al derecho a la salud a las que organiza de la siguiente manera
1 Personas o colectivos que son discriminados en el acceso al cuidado de la salud por su pertenencia a determinados grupos yo condicioacuten de geacutenero edad nacionalidad opinioacuten poliacutetica diversidad sexual etnia situacioacuten socioeconoacutemica Este tipo de praacutecticas son la consecuencia de miradas hegemoacutenicas naturalizadas e instaladas socialmente que plantean criterios de ldquonormalidadrdquo menoscabando inferiorizando estigmatizando ciertos atributos caracteriacutesticas o cualidades que escapan a esos criterios dando por resultado la restriccioacuten en el acceso a los derechos de personas y grupos que estaacuten atravesados por esas caracteriacutesticas o pertenecen a esos colectivos Las praacutecticas sociales discriminatorias tienen su fundamento en la sancioacuten social a aquello que se desviacutea de los criterios de normalidad construidos socialmente no solo por los diferentes campos como la ciencia la ley la religioacuten entre otros Tal como lo menciona Conrad ldquolas ideas no se desarrollan en un vaciacuteo sino que son generadas y elaboradas en un medio social especifico Utilizando este enfoque consideramos las designaciones de la desviacioacuten como productos de la sociedad en la cual existenrdquo14 En ese mismo sentido plantea que
hellip la decisioacuten relativa a queacute se considera desviado en una sociedad es producto de un proceso poliacutetico de toma de decisiones Las conductas o actividades que son desviadas en una determinada sociedad no son autoevidentes estaacuten definidas por grupos con la capacidad para legitimar y sustentar sus definiciones15
13 INADI Mapa de la Discriminacioacuten 2013 Segunda serie de estadiacutesticas sobre la discriminacioacuten en Argentina (1ra ed) Buenos Aires INADI 2013 httpwwwinadigobarwp-contentuploads201604mapa-de-la-discriminashycion-2013pdf 14 CONRAD oacutep cit paacuteg 5 15 Ibiacuted paacuteg 7
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2 Personas o colectivos que son discriminados por un padecimiento o problema relacionado con la salud que atraviesan o han atravesado a lo largo de su vida Por ejemplo personas con alguacuten padecimiento mental con VIH-sida con obesidad etc En este caso nos referimos a las situaciones de discriminacioacuten en el acceso al cuidado integral de la salud de personas o grupos con problemaacuteticas particulares asiacute como en el ejercicio de otros derechos como la educacioacuten y el trabajo Por esta razoacuten es necesario contemplar no solo la especificidad de la problemaacutetica de salud sino tambieacuten las consecuencias que genera la discriminacioacuten tanto en el cuidado de la salud como en otros aacutembitos
3 Personas o colectivos cuya situacioacuten de discriminacioacuten se profundiza en su relacioacuten con equipos e instituciones de salud a partir de procesos de estigmatizacioacuten o patologizacioacuten de malestares o simplemente la diversidad en las maneras de transitar la vida y construir los lazos sociales Es el caso de las personas con consumo problemaacutetico de drogas
4 Trabajadoresas y equipos de salud que se vinculan o realizan abordajes e intervenciones con colectivos histoacutericamente discriminados Aquiacute se hace especial mencioacuten a las praacutecticas de discriminacioacuten entre los propios trabajadoresas de la salud y de otros aacutembitos Ello incluye situaciones de descalificacioacuten frecuentemente originadas en prejuicios desconocimiento de los saberes o existencia de trayectorias diversas dificultando la atencioacuten de la salud Seguacuten el Mapa de la Discriminacioacuten 201316 los centros de salud los hospitales y otras instituciones puacuteblicas de salud se ubican en el tercer lugar de los aacutembitos de discriminacioacuten denunciados ante el INADI sin embargo los resultados arrojados por esta investigacioacuten parecen indicar que el sistema sanitario no siempre es percibido y experimentado como aacutembito de discriminacioacuten
En esta investigacioacuten entre los tipos de discriminacioacuten percibidos experimentados y denunciados la situacioacuten de salud se encuentra dentro de los seis primeros motivos utilizados como
16 INADI oacutep cit paacuteg 79
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pretexto para generar praacutecticas discriminatorias Especiacuteficamente en relacioacuten con las denuncias recibidas en el INADI en los uacuteltimos antildeos la situacioacuten de salud se constituye en el segundo motivo de discriminacioacuten17
17 Ibiacuted paacuteg 78
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IV La salud como derecho humano fundamental en nuestro paiacutes
El marco juriacutedico que establece el derecho a la salud y la no discriminacioacuten para todas las personas que habitan nuestro paiacutes incluye una extensa y compleja trama de instrumentos juriacutedicos partiendo de la Constitucioacuten Nacional los coacutedigos nacionales y provinciales las leyes nacionales y provinciales los decretos y hasta resoluciones ministeriales entre otras normativas vigentes La reforma de la Constitucioacuten de la Nacioacuten de 1994 incorporoacute dos innovaciones con particular relevancia en el campo de la salud Por un lado en el capiacutetulo segundo con la denominacioacuten de ldquoNuevos derechos y garantiacuteasrdquo se incluyen los artiacuteculos 41 y 42 que consagran los derechos a un medio ambiente sano y a la salud respectivamente en el marco de una relacioacuten de consumo y ndashal mismo tiempondash se establece que gozan de jerarquiacutea constitucional los instrumentos internacionales de derechos humanos consignados en el artiacuteculo 75 inciso 22
Estos instrumentos reconocen derechos humanos universales interdependientes e indivisibles entre los cuales se encuentra el derecho a la salud para todas las personas La Declaracioacuten Americana de los Derechos y Deberes del Hombre la Declaracioacuten Universal de Derechos Humanos la Convencioacuten Americana sobre Derechos Humanos y el Pacto Internacional de Derechos Econoacutemicos Sociales y Culturales (PIDESC) hacen hincapieacute en el derecho a la salud
Asimismo en los uacuteltimos antildeos el debate se ha instalado en el aacutembito parlamentario en nuestro paiacutes dando lugar a leyes que avanzan en la regulacioacuten de los servicios de salud desde una perspectiva de derechos y no discriminacioacuten herramientas de indubitable valor ante los desafiacuteos existentes para revertir las inequidades del sistema Entre algunas de las legislaciones sancionadas podemos mencionar la Ley Ndeg 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de los Nintildeos Nintildeas y Adolescentes (2005) la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud (2009) la Ley Ndeg 26657 de Salud Mental (2010) y la Ley Ndeg 27044 que otorga jerarquiacutea constitucional a la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (2014)
El entramado normativo mencionado reconoce la condicioacuten de sujeto de derecho a todas las personas usuarias de los servicios
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V Ley Nacional Ndeg 26529 y otras normativas
de salud y considera la salud como un derecho humano fundamental El acceso pleno al ejercicio de este derecho debe incluir su disfrute en el nivel maacutes alto posible para poder vivir dignamente Es por ello que el goce del derecho a la salud estaacute estrechamente relacionado con el de otros derechos humanos tales como los derechos a la alimentacioacuten la vivienda el trabajo la educacioacuten la no discriminacioacuten el acceso a la informacioacuten y la participacioacuten en los diferentes aacutembitos de la vida
En este mismo entramado se establece claramente la responsabilidad del Estado en la implementacioacuten de poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el pleno acceso a la salud acceso universal a la atencioacuten de la salud centros de salud en la comunidad trato digno accesibilidad atencioacuten de la salud en condiciones de igualdad sin discriminacioacuten alguna sin dejar de reconocer la autonomiacutea y la singularidad de cada situacioacuten
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V Ley Nacional Ndeg 26529 y otras normativas
La Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud (2009) presenta tres grandes ejes Derechos della Paciente Historia Cliacutenica y Consentimiento Informado Esta ley contribuye a la visibilizacioacuten de la relacioacuten entre el equipo e instituciones de salud y los usuarios y usuarias de los servicios de salud Dicha relacioacuten implicaba que todas aquellas decisiones relacionadas con la salud de las personas usuarias recayeran en el saber-poder meacutedico reemplazando y hasta anulando la propia voluntad de las personas
En este contexto cobra especial relevancia una normativa que de modo gradual y progresivo contribuye al ejercicio de la autonomiacutea personal que promueve una relacioacuten maacutes igualitaria y respetuosa impactando ampliamente en la posibilidad de elegir el propio proyecto de vida y de salud ya no como la sola voluntad de profesionales de la salud sino como un derecho de las personas usuarias reconociendo el principio de autonomiacutea y autodeterminacioacuten personal
Para profundizar en los ejes mencionados a continuacioacuten se presentan los derechos reconocidos y ampliados por la Ley Nacional Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten Argentina (CCyC) y la Declaracioacuten Universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos (UNESCO 2005) entre otras normativas vigentes18
18 Cabe mencionar que ldquoEl CCyC a traveacutes de los arts 58 59 y 60 procura regular e incorporar el nuacutecleo duro del derecho a la salud Este nuacutecleo duro significa que no se puede proteger menos de lo que protege este CCyC Conshysecuentemente en caso de existir diferencias o incompatibilidades entre amshybos textos ndashel CCyC y la leyndash hay que buscar pues la norma maacutes protectora de los derechos en juego si es la ley especial seraacute la ley especial si es el Coacutedigo seraacute el Coacutedigo (arts 963 1709 y 1094)rdquo (CARAMELO Gustavo PIshyCASSO Sebastiaacuten y HERRERA Marisa (dires) Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten comentado (1ra ed) Buenos Aires Infojus 2015 paacuteg 144)
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Asistencia sin discriminacioacuten
El paciente prioritariamente los nintildeos nintildeas y adolescentes tiene derecho a ser asistido por los profesionales de la salud
sin menoscabo y distincioacuten alguna producto de sus ideas creencias religiosas poliacuteticas condicioacuten socioeconoacutemica raza
sexo orientacioacuten sexual o cualquier otra condicioacuten El profesional actuante soacutelo podraacute eximirse del deber de asistencia cuando se hubiere hecho cargo efectivamente del paciente otro profesional
competente Artiacuteculo 2 inciso a de la Ley 26529
La discriminacioacuten puede entenderse como toda praacutectica de inferiorizacioacuten estigmatizacioacuten restriccioacuten preferencia o segregacioacuten de personas yo grupos usando como excusa diversos motivos ndashdiferencias socialmente sancionadasndash con el fin de impedir obstruir restringir anular o menoscabar la igualdad de oportunidades el acceso a los derechos humanos y libertades fundamentales Retomando la definicioacuten del Plan Nacional contra la Discriminacioacuten19 las praacutecticas sociales discriminatorias podriacutean entenderse en los siguientes teacuterminos
a) crear yo colaborar en la difusioacuten de estereotipos de cualquier grupo humano por caracteriacutesticas reales o imaginarias sean estas del tipo que fueren sean estas positivas o negativas y se vinculen a caracteriacutesticas innatas o adquiridas
b) hostigar maltratar aislar agredir segregar excluir yo marginar a cualquier miembro de un grupo humano del tipo que fuere por su caraacutecter de miembro de dicho grupo
c) establecer cualquier distincioacuten legal econoacutemica laboral de libertad de movimiento o acceso a determinados aacutembitos o en la prestacioacuten de servicios sanitarios yo educativos a un miembro de un grupo humano del tipo que fuere con el efecto o propoacutesito de impedir o anular el reconocimiento goce o ejercicio de los derechos
19 INADI oacutep cit 2005
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humanos o libertades fundamentales
Las praacutecticas sociales discriminatorias son parte de los mecanismos de control de las sociedades impuestos por los grupos hegemoacutenicos con el fin de establecer las bases para la convivencia social20 Estas praacutecticas no son inocuas sino que promueven la vulneracioacuten e impiden el ejercicio de derechos de aquellas personas o colectivos que son objeto de esas praacutecticas Asimismo como lo menciona el Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD)21 las matrices que promueven la discriminacioacuten no pueden ser analizadas sin tener presente tres ejes fundamentales la desigualdad el racismo y los modos en que se establece y reformula la relacioacuten entre el Estado y la sociedad En ese sentido a traveacutes del reconocimiento de la igualdad de los sujetos ante la ley la igual proteccioacuten legal y la contribucioacuten del principio de no discriminacioacuten se establecen las bases para avanzar en la proteccioacuten de los derechos y la dignidad de todas las personas La Constitucioacuten Nacional a traveacutes de la reforma de 1994 incorpora tratados internacionales que ampliacutean derechos y avanzan en su proteccioacuten en particular para revertir y erradicar las praacutecticas discriminatorias
El campo de la salud tal como se lo mencionoacute anteriormente no es un espacio exento a estas praacutecticas Los equipos de salud y sus instituciones ndashque tambieacuten se encuentran atravesadas por las miradas ldquonormalizadorasrdquo existentes en la sociedad y por la desigualdad socialndash replican acciones discriminatorias presentes en otros aacutembitos por ejemplo hacia las personas con consumo problemaacutetico de drogas o en detrimento de las personas migrantes de paiacuteses limiacutetrofes (objeto de praacutecticas racistas) etc
La atencioacuten de la salud sin discriminacioacuten debe ser tenida en cuenta en todo el proceso del cuidado integral de la salud que va desde la atencioacuten del malestar o padecimiento y la prevencioacuten de enfermedades hasta la promocioacuten de la salud en sus diversos niveles de atencioacuten dentro de los distintos subsistemas de salud puacuteblico privado y obras sociales La no discriminacioacuten no implica
20 MAGLIO Ignacio Guiacutea de buenas praacutecticas eacutetico legales en VIHsida (2da ed) Buenos Aires Fundacioacuten Hueacutesped e INADI 2014
21 INADI oacutep cit 2005
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que los equipos de salud y las instituciones deban homogeneizar las diferencias sino que las reconozcan en el abordaje para garantizar el acceso equitativo a este derecho Esto puede reflejarse claramente cuando se trata de personas con discapacidad que necesitan que se generen sistemas de apoyo y ajustes razonables o de las personas de comunidades indiacutegenas que requieren interpretes o los nintildeos y nintildeas que necesitan que el lenguaje de los equipos de salud en el momento de la consulta pueda ser sencillo y comprensible Los equipos e instituciones de salud deben reconocer y respetar la diversidad considerando la riqueza y beneficios que nos ofrece incorporar una mirada inclusiva e intercultural
Trato digno y respetuoso
El paciente tiene el derecho a que los agentes del sistema de salud intervinientes le otorguen un trato digno con respeto a sus
convicciones personales y morales principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y a su
intimidad cualquiera sea el padecimiento que presente y se haga extensivo a los familiares o acompantildeantes
Artiacuteculo 2 inciso b de la Ley 26529
La afirmacioacuten de la dignidad de las personas en el plexo normativo se establece a traveacutes del reconocimiento del otro como sujeto de derechos Para garantizar su proteccioacuten se consideran dos esferas una externa (salud integridad) y otra interna (intimidad confidencialidad privacidad) En este sentido los equipos e instituciones de salud en su encuentro y abordaje deben garantizar un trato digno que situacutee al otro en su singularidad e identidad cultural posicionaacutendolo como protagonista de su proceso de salud- enfermedad-atencioacuten
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Intimidad
Toda actividad meacutedico-asistencial tendiente a obtener clasificar utilizar administrar custodiar y transmitir informacioacuten y
documentacioacuten cliacutenica del paciente debe observar el estricto respeto por la dignidad humana y la autonomiacutea de la voluntad asiacute como el
debido resguardo de la intimidad del mismo y la confidencialidad de sus datos sensibles sin perjuicio de las previsiones contenidas en la
Ley Ndeg 25326 Artiacuteculo 2 inciso c de la Ley 26529
El derecho a la intimidad fue reconocido recieacuten en el siglo XX en la Declaracioacuten Universal de Derechos Humanos Sobre la base del principio de dignidad los Estados los tratados internacionales y las legislaciones han buscado proteger este derecho reconociendo a las personas como uacutenicas irrepetibles y portadoras de una historia personal familiar y social Sin embargo este derecho en ocasiones puede estar en tensioacuten o conflicto especialmente cuando su respeto puede contribuir a que se generen dantildeos hacia la propia persona o hacia terceros por tanto no debe ser considerado como algo absoluto sino contemplando los intereses en juego22
Confidencialidad
El paciente tiene derecho a que toda persona que participe en la elaboracioacuten o manipulacioacuten de la documentacioacuten cliacutenica o bien
tenga acceso al contenido de la misma guarde la debida reserva salvo expresa disposicioacuten en contrario emanada de autoridad
judicial competente o autorizacioacuten del propio paciente Artiacuteculo 2 inciso d de la Ley 26529
La confidencialidad y el derecho a la privacidad estaacuten contemplados en la Declaracioacuten Universal de los Principios de Bioeacutetica y Derechos Humanos (UNESCO)23 como principios rectores
22 MAGLIO Ignacio oacutep cit 23 UNESCO Declaracioacuten universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos 19 de octubre de 2005 httpportalunescoorgesevphp-URL_ID=31058ampURL_
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que deben transversalizar las poliacuteticas puacuteblicas las acciones de los comiteacutes de bioeacutetica las investigaciones y las praacutecticas cotidianas de los equipos de salud
Este derecho tiene como base los principios de dignidad autonomiacutea y confianza Su reconocimiento y respeto es un elemento fundamental en la relacioacuten del equipo de salud y las instituciones de salud con ella usuarioa ya que la persona comparte informacioacuten privada con un tercero (en este caso los integrantes del equipo de salud) de quieacuten espera recibir una orientacioacuten una propuesta de tratamiento o acompantildeamiento profesional y por tanto el trato cuidadoso de dicha informacioacuten
En teacuterminos generales tal como lo establece la Declaracioacuten Universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos la informacioacuten privada compartida en el encuentro con el equipo de salud no deberiacutea utilizarse ni socializarse para objetivos diferentes de los que motivaron su recopilacioacuten o aquellos por los que se otorgo su consentimiento salvo expresas y acotadas situaciones como por ejemplo situaciones de riesgo cierto e inminente para siacute o terceros
Autonomiacutea de la voluntad
El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos meacutedicos o bioloacutegicos con o sin
expresioacuten de causa como asiacute tambieacuten a revocar posteriormente su manifestacioacuten de la voluntad Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a intervenir en los teacuterminos de la Ley Ndeg 26061 a los fines de la toma de decisioacuten sobre terapias o procedimientos meacutedicos o
bioloacutegicos que involucren su vida o salud Artiacuteculo 2 inciso e de la Ley 26529
Considerando los elementos de la configuracioacuten actual del sistema de salud se debe tener presente que en eacutel prevalece hegemoacutenicamente un modelo de salud biomeacutedico que no reconoce al usuarioa como sujeto de derecho Por ello la relacioacuten deberiacutea recuperar el saber del sujeto reconocer su singularidad y
DO=DO_TOPICampURL_SECTION=201html
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protagonismo en su proyecto de salud
Informacioacuten sanitaria
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria necesaria vinculada a su salud El derecho a la informacioacuten sanitaria incluye el
de no recibir la mencionada informacioacuten Artiacuteculo 2 inciso F de la Ley 26529
En cuanto a este derecho es importante considerar dos aspectos mencionados por la Ley 26529 en los que se precisa su alcance Por un lado en el artiacuteculo 3 se define a la informacioacuten sanitaria en los siguientes teacuterminos ldquoaquella que de manera clara suficiente y adecuada a la capacidad de comprensioacuten del paciente informe sobre su estado de salud los estudios y tratamientos que fueren menester realizarle y la previsible evolucioacuten riesgos complicaciones o secuelas de los mismosrdquo
Por otro el artiacuteculo 4 plantea que en las situaciones de posible incapacidad o dificultad de comprender la informacioacuten a causa de su salud ldquola misma seraacute brindada a su representante legal o en su defecto al coacutenyuge que conviva con el paciente o la persona que sin ser su coacutenyuge conviva o esteacute a cargo de la asistencia o cuidado del mismo y los familiares hasta el cuarto grado de consanguinidadrdquo Esta informacioacuten solo seraacute ofrecida a terceras personas con autorizacioacuten de la persona afectada
Historia cliacutenica
La historia cliacutenica es un documento que debe incluir toda la informacioacuten registrada acerca de tu situacioacuten de salud-enfermedad antecedentes diagnoacutesticos estudios diagnoacutesticos tratamientos incluyendo la prescripcioacuten yo administracioacuten de medicamentos protocolos quiruacutergicos entre otras praacutecticas de los equipos de salud con firma y sello de laslos profesionales intervinientes Las personas somos titulares de nuestras historias cliacutenicas y tenemos acceso a una
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copia solo con el acto de solicitarla en el marco de las 48 horas como maacuteximo (artiacuteculo 14 de la Ley 26529) Las instituciones y los equipos de salud son responsables de custodiar la historia cliacutenica por un plazo miacutenimo de diez antildeos
Interconsulta meacutedica
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria por escrito a fin de obtener una segunda opinioacuten sobre el diagnoacutestico
pronoacutestico o tratamiento relacionados con su estado de salud Artiacuteculo 2 inciso g Ley 26529
En consonancia con lo anteriormente planteado los equipos de salud y las instituciones deben garantizarles a las personas usuarias el acceso a la informacioacuten sobre su estado de salud que motivoacute la consulta o la internacioacuten a fin de que puedan contar con la informacioacuten que estimen pertinente para decidir queacute tipo de tratamiento consideran apropiado seguacuten sus modos de concebir los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten
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VI Consentimiento informado
El consentimiento informado es la declaracioacuten de voluntad suficiente efectuada por el paciente o por sus representantes legales emitida luego de recibir por parte del profesional interviniente informacioacuten clara precisa y adecuada con respecto a
a) su estado de salud
b) el procedimiento propuesto con especificacioacuten de los objetivos perseguidos
c) los beneficios esperados del procedimiento
d) los riesgos molestias y efectos adversos previsibles
e) la especificacioacuten de los procedimientos alternativos y sus riesgos beneficios y perjuicios en relacioacuten con el procedimiento propuesto
f) las consecuencias previsibles de la no realizacioacuten del procedimiento propuesto o de los alternativos especificados (artiacuteculo 5 de la Ley 26529)
El consentimiento informado no es un mero traacutemite administrativo ni el solo hecho de completar un formulario la persona debe otorgarlo libremente sin presioacuten ni influencia a traveacutes de una decisioacuten voluntaria luego de haber sido informada Este empieza en el momento en que la persona inicia la consulta antes de comenzar un tratamiento y durante todo el proceso Durante la consulta la persona tiene una participacioacuten protagoacutenica y puede manifestar su disconformidad en cualquier momento24 El proceso del consentimiento informado forma parte de la atencioacuten sanitaria para garantizar la participacioacuten activa de las personas en su proceso de salud-enfermedad-atencioacuten En ese momento se abre un espacio de consulta de intercambio y de buacutesqueda de
24 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES (MSAL) El deshyrecho al consentimiento informado en el aacutembito de la salud mental Buenos Aishyres 2011 httpwwwmsalgobarimagesstoriesrycgraficos0000000294cntshytriptico_consentimiento-informadopdf
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informacioacuten Es importante aclarar que consentir significa tambieacuten no consentir de modo que asiacute como un paciente puede consentir un tratamiento tambieacuten puede rechazarlo25
En el marco de avanzar en el proceso de democratizacioacuten del sistema de salud tanto el nuevo Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten (CCyC) ndashen sus artiacuteculos 59 60 y 61ndash como la Ley 26742 de Muerte Digna (y sus modificaciones en la Ley 26529 de Derechos del Paciente) establecen y refuerzan en la misma liacutenea derechos consagrados por la Ley de Derechos del Paciente ampliando la autonomiacutea y la participacioacuten de las personas en los procesos de salud que las involucran De tal modo que ninguna intervencioacuten en el campo de la salud puede llevarse a cabo sin el previo consentimiento libre e informado del paciente o la persona competente La regulacioacuten del consentimiento informado es una muestra de su relevancia dada su iacutentima relacioacuten con la dignidad la integridad y la autonomiacutea de la persona26 La finalidad del consentimiento informado es que la persona pueda implicarse de manera suficiente en la relacioacuten cliacutenica y pueda tomar decisiones que le afectan con conocimiento de causa Los requisitos baacutesicos son por lo tanto la libertad la competencia y la informacioacuten suficiente Su objetivo maacuteximo es garantizar la participacioacuten de las personas en las decisiones que las involucran en relacioacuten con sus propios procesos de salud-enfermedad-atencioacuten27
Ademaacutes tanto el CCyC como la Ley 26529 exigen que la informacioacuten sea clara precisa y adecuada siguiendo la liacutenea fijada por las convenciones internacionales como la Declaracioacuten Universal de Bioeacutetica y Derechos Humanos o el Convenio sobre los Derechos del Hombre y la Biomedicina Esta informacioacuten por tanto debe contemplar la singularidad de las personas sus necesidades a fin de no condicionar la decisioacuten de la persona en el momento de aceptar o rechazar alguna intervencioacuten o propuesta de abordaje
25 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 145 26 Ibiacuted paacuteg 144 27 Ibiacuted paacuteg 145
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Consentimiento informado por representacioacuten
Tanto la Ley 26529 y su Decreto reglamentario 10891212 como el CCyC precisan en queacute supuestos es posible sustituir la decisioacuten del paciente Sin embargo la regulacioacuten no es uniforme Para la Ley 26529 se aplica el mecanismo de sustitucioacuten de la decisioacuten para los casos de 1) los pacientes con incapacidad y 2) aquellas personas imposibilitadas de brindar el consentimiento informado a causa de su estado fiacutesico o psiacutequico Seguacuten el Decreto 10892012 tienen que ser sustituidos 1) los pacientes que no sean capaces de tomar decisiones seguacuten criterio del profesional tratante o cuando su estado fiacutesico o psiacutequico no le permita hacerse cargo de su situacioacuten 2) los pacientes incapacitados legalmente y 3) los pacientes menores de edad Por su parte para el CCyC la decisioacuten puede ser solo por sustitucioacuten si el paciente se encuentra absolutamente imposibilitado para expresar su voluntad Este criterio ndashla imposibilidad absoluta del paciente para tomar una decisioacutenndash respeta las prescripciones de las convenciones internacionales que obligan a los Estados a suprimir o limitar al maacuteximo posible los sistemas de sustitucioacuten en la toma de decisioacuten y ademaacutes es coherente con la idea misma de competencia cuya finalidad es ampliar la participacioacuten del paciente en la toma de decisiones y no limitarla28
La premisa del CCyC es que si el paciente comprende la informacioacuten que le brinda el profesional de la salud tiene habilidades para tomar una decisioacuten y puede comunicar su voluntad el paciente es ldquocompetenterdquo para consentir por siacute mismo un tratamiento de salud sin la intervencioacuten de un ldquorepresentanterdquo Entonces solo por excepcioacuten en circunstancias muy limitadas y en exclusivo beneficio del sujeto el consentimiento informado puede ser prestado por otra persona que guarda con el paciente una relacioacuten que lo habilita a ldquodecidir porrdquo eacutel29 Como sentildealamos anteriormente para las nintildeas los nintildeos y adolescentes se aplica el artiacuteculo 26 del CCyC otorgaraacuten consentimiento los padres o tutores excepto en los momentos en que consideramos que tienen autonomiacutea conforme el principio de
28 Ibiacuted paacuteg 147 29 Loc cit
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capacidad o autonomiacutea progresiva Debe tenerse presente que existen diferentes niveles de
comprensioacuten y por tanto la informacioacuten no debe ser demasiado teacutecnica o compleja ni expresada en un lenguaje manera o contexto que el paciente no comprenda sino que debe adecuarse a las necesidades de comunicacioacuten de la persona Para facilitar la comprensioacuten pueden utilizarse diversas medidas de apoyo tales como el asesoramiento y la intervencioacuten de redes comunitarias o el uso de inteacuterpretes o de modos de comunicacioacuten alternativos30
Excepciones al requerimiento del consentimiento informado
Seguacuten el artiacuteculo 9 de la Ley 26529 los equipos de salud quedaraacuten exentos de requerir el consentimiento informado solo en los siguientes casos
a) cuando mediare grave peligro para la salud puacuteblica
b) cuando mediare una situacioacuten de emergencia con grave peligro para la salud o vida del paciente y no pudiera dar el consentimiento por siacute o a traveacutes de sus representantes legales
Las excepciones establecidas en el presente artiacuteculo se acreditaraacuten de conformidad a lo que establezca la reglamentacioacuten y deberaacuten ser interpretadas con caraacutecter restrictivo
Directivas anticipadas
Existe una modalidad denominada directivas anticipadas a traveacutes de la cual toda persona capaz mayor de edad puede disponer directivas anticipadas sobre su salud pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos meacutedicos preventivos o paliativos y decisiones relativas a su salud (artiacuteculo 11 de la Ley 26529) Las directivas deberaacuten ser aceptadas por el equipo de salud a cargo
30 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit
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salvo las que impliquen desarrollar praacutecticas eutanaacutesicas que se tendraacuten como inexistentes
Las directivas anticipadas constituyen un documento voluntario con instrucciones definidas por las personas ndashcon pleno uso de sus facultades mentalesndash a fin de que tenga efecto cuando no puedan expresar su voluntad otorgando o negando su consentimiento para futuros tratamientos en ocasioacuten de presentarse alguna dificultad o crisis para poder comunicar la decisioacuten Consiste entonces en un consentimiento informado por anticipacioacuten31
El CCyC establece en su artiacuteculo 60 las dos modalidades de otorgamiento de directivas anticipadas y especifica que las personas plenamente capaces pueden anticipar directivas y conferir mandato respecto de su salud y en previsioacuten de su propia incapacidad La primera implica dejar instrucciones por escrito y la segunda designar a la persona o personas que han de expresar el consentimiento para las intervenciones de salud y para ejercer su representacioacuten Esta declaracioacuten de voluntad puede ser libremente revocada en todo momento
La declaracioacuten de voluntad deberaacute formalizarse por escrito ante escribano puacuteblico o juzgados de primera instancia para lo cual se requeriraacute de la presencia de dos testigos
Revocacioacuten de una decisioacuten tomada
Todas las personas usuarias del sistema de salud tenemos derecho a dar consentimiento o rechazar alguacuten tratamiento indicado asiacute como a dejar sin efecto la decisioacuten tomada previamente (artiacuteculo 10 de la Ley 26529) Los equipos de salud deben respetar la decisioacuten tomada y dejar expresa constancia de ello en la historia cliacutenica adoptando para el caso todas las formalidades que resulten necesarias a los fines de acreditar fehacientemente tal manifestacioacuten de voluntad y que esta fue adoptada en conocimiento de los riesgos previsibles que implica32
31 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 148 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit 32 Ibiacuted
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En los casos en que la persona deje sin efecto el rechazo dado a tratamientos indicados anteriormente el equipo de salud solo respetaraacute tal decisioacuten si se mantiene la condicioacuten de salud razoacuten por la cual aconsejaron dicho tratamiento La decisioacuten debidamente fundada del equipo de salud debe quedar por escrita en la historia cliacutenica33
El CCyC en su artiacuteculo 60 establece en esta misma liacutenea que la decisioacuten tomada puede ser libremente revocada en todo momento Consecuentemente se debe respetar la voluntad de la persona que ha dejado instrucciones previas pero que al momento de ingresar a un centro de salud encontraacutendose luacutecido y capaz decide dejarlas sin efecto o establecer otras
33 Ibiacuted
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La Ley 26742 Muerte Digna que modifica y ampliacutea lo establecido en la Ley 26529 (ratificado tambieacuten por el CCyC) reconoce el derecho de loslas pacientes que padecen enfermedades irreversibles o incurables que se encuentren en estado terminal o que hayan padecido lesiones que los situacuteen en esta situacioacuten a ser respetados en su decisioacuten de aceptar o rechazar tratamientos e incluso medidas de soporte vital en determinado contexto Asimismo la Ley 26742 establece el derecho de todos loslas pacientes a ldquorecibir cuidados paliativos integrales en el proceso de atencioacuten de su enfermedad o padecimientordquo (artiacuteculo 5) Tambieacuten introduce el derecho de las personas a ldquodisponer directivas anticipadas sobre su saludrdquo y los requisitos para su formalizacioacuten Como lo mencionan Caramelo Picasso y Herrera
Conforme el texto del artiacuteculo 59 y del artiacuteculo 5deg de la Ley 26529 seguacuten especificaciones introducidas por la Ley 26742 denominada de ldquomuerte dignardquo actualmente en nuestro paiacutes estaacute permitido el rechazo de todo tratamiento incluida la hidratacioacuten y alimentacioacuten Sobre esta base la limitacioacuten prevista en el artiacuteculo 60 es solo para la eutanasia activa directa es decir la accioacuten positiva directa e intencional tendiente a la terminacioacuten de la vida de una persona realizada por un meacutedico ante el pedido expreso y voluntario del paciente que como tal solo estaacute permitida en unas pocas legislaciones en el derecho comparado (Holanda Beacutelgica o Luxemburgo)34
34 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 17
VII Derechos del paciente Grupos vulnerados y
no discriminacioacuten
El siguiente apartado aborda la situacioacuten de las distintas personas o colectivos histoacutericamente vulnerados y los derechos reconocidos en su condicioacuten de usuarios del sistema de salud
Nintildeas nintildeos y adolescentes
Las praacutecticas y poliacuteticas dirigidas a la infancia y adolescencia deben estar planteadas en el marco normativo que brindan la Convencioacuten de los Derechos del Nintildeo (CDN) ndashde rango constitucionalndash el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten la Ley 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de Nintildeos Nintildeas y Adolescentes que garantiza el derecho a su salud integral (artiacuteculo 14) la Ley 25673 de Salud Sexual y Procreacioacuten Responsable y la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente entre otras normativas internaciones nacionales y provinciales que se encuentran en consonancia con la perspectiva de derechos humanos Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen los mismos derechos que les corresponden a las personas adultas y tienen ademaacutes derechos especiales derivados de su condicioacuten que se corresponden con deberes especiacuteficos de la familia la sociedad y el Estado35
La CDN toma como principio rector el intereacutes superior del nintildeo y reconoce su autonomiacutea progresiva introduciendo la idea de competencia de los nintildeos nintildeas y adolescentes para la toma de decisiones relativas a su cuerpo y su salud Ellosas son sujetos de derechos y van adquiriendo cada vez mayor capacidad para su ejercicio (autonomiacutea progresiva) En este contexto las facultades de representacioacuten otorgadas a los padres y madres son dadas en funcioacuten del deber de brindarles las herramientas que permitan el ejercicio pleno de sus derechos reconocidos (CDN artiacuteculo 5) En el artiacuteculo 12 se establece que los ldquoEstados Partes garantizaraacuten al nintildeo que esteacute en condiciones de formarse un juicio propio el derecho de expresar su opinioacuten libremente en todos los asuntos que (lo) afectanrdquo tenieacutendose debidamente en cuenta sus opiniones en funcioacuten de su
35 CORTE INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS Opinioacuten Consulshytiva 172002 sobre la Condicioacuten Juriacutedica y Derechos Humanos de los Nintildeos paacuterr 54
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edad y grado de madurez Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a ser oiacutedos asiacute como a participar en las decisiones que los afectan El derecho a ser oiacutedoa debe ser respetado como parte sustancial de la relacioacuten entre el nintildeonintildea la red afectiva y el equipo de salud
Seguacuten el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten menor de edad es la persona que no ha cumplido dieciocho antildeos y adolescente aquella que cumplioacute trece Si bien las personas menores de edad ejercen sus derechos a traveacutes de sus representantes legales la que cuenta con edad y grado de madurez suficiente puede ejercer por siacute misma los actos que le son permitidos por el ordenamiento juriacutedico en las situaciones de conflicto de intereses con sus representantes legales puede intervenir con asistencia letrada (abogadoa) Se presume que ella adolescente entre trece y dieciseacuteis antildeos es capaz de decidir por siacute mismoa respecto de aquellos tratamientos que no resultan invasivos ni comprometen su estado de salud o provocan un riesgo grave contra su vida o integridad fiacutesica Si se trata de tratamientos invasivos que comprometen su estado de salud o estaacute en riesgo la integridad o la vida ella adolescente debe prestar su consentimiento con la asistencia de su(s) representante(s) legal(es) si existiera conflicto se resuelve teniendo en cuenta el intereacutes superior del nintildeo nintildea o adolescente sobre la base de la opinioacuten meacutedica respecto de las consecuencias de la realizacioacuten del acto meacutedico A partir de los dieciseacuteis antildeos ella adolescente es consideradoa como una adultoa para las decisiones atinentes al cuidado de su propio cuerpo Esto implica que no requiere de la intervencioacuten de su(s) representante(s) legal(es) para la toma de sus decisiones
Otra dimensioacuten importante en relacioacuten con el sistema de proteccioacuten de los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes es el concepto de corresponsabilidad entre el Estado la familia y la comunidad en su conjunto La nocioacuten de corresponsabilidad debe considerar
- la prioridad del aacutembito familiar en la crianza y el cuidado
- el Estado como principal garante y responsable de acompantildear y brindar las condiciones para que las familias desarrollen sus funciones baacutesicas
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- la responsabilidad compartida por todas las aacutereas de gobierno para la inclusioacuten de la dimensioacuten de nintildeez y adolescencia
- la gestioacuten en red entre las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales
En este sentido V Loacutepez Casariego plantea que
hellip los nintildeos nintildeas y adolescentes precisan de adultos con responsabilidad y coraje para imaginar disentildear e implantar poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el efectivo ejercicio de sus derechos basados en los principios de universalidad e integralidad con participacioacuten activa de la comunidad en las decisiones y control de las poliacuteticas Pero ademaacutes precisan de adultos responsables en nuestro trabajo cotidiano en los servicios de salud educacioacuten justicia trabajo social en general en nuestro rol como familiares como integrantes de la comunidad comprometidos con escuchar respetar y trabajar para que los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes no sean meras declaraciones sino efectivo ejercicio de los mismos36
Derecho a la privacidad e intimidad confidencialidad en la consulta
Se debe garantizar el derecho a la privacidad e intimidad de los nintildeos nintildeas y adolescentes asiacute como su confidencialidad la edad no puede ser un liacutemite para el ejercicio de este derecho En cuanto a la confidencialidad teniendo en cuenta el intereacutes superior y el reconocimiento de la autonomiacutea progresiva aparece claro el deber de no limitar el ejercicio de un derecho fundamental a un nintildeo nintildea o adolescente sino esforzarse porque el mismo se vea concretado tal vez haciendo un mayor esfuerzo en usar explicaciones y expresiones adaptadas y adecuadas a la capacidad de comprensioacuten della paciente En concreto se debe
36 LOacutePEZ CASARIEGO Virginia Infancia y derecho a la salud 2010 http wwwvocesenelfenixcomsitesdefaultfilespdf11pdf
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cumplir con el deber de confidencialidad En el caso de que deba ser acompantildeadoa para compartir responsabilidades intentar que sea eacutelella mismoa quien elija coacutemo y con quieacuten hacerlo
Con respecto a la confidencialidad el Comiteacute de Derechos del Nintildeo sentildeala que
los trabajadores de la salud tienen obligacioacuten de asegurar la confidencialidad de la informacioacuten sanitaria relativa a las adolescentes teniendo en cuenta principios baacutesicos de la Convencioacuten Esa informacioacuten solo puede divulgarse con consentimiento del adolescente o sujeta a los mismos requisitos que se aplican en el caso de la confidencialidad de los adultos Losas adolescentes a quienes se considere suficientemente madurosas para recibir asesoramiento fuera de la presencia de los padresmadres o de otras personas tienen derecho a la intimidad y pueden solicitar servicios confidenciales e incluso tratamiento confidencial37
Personas adultas mayores
El avance tecnoloacutegico y cientiacutefico ha logrado prolongar la vida pero no siempre la calidad de la misma para todas las personas En el caso de los adultos y adultas mayores en nuestro paiacutes su nuacutemero va en aumento no asiacute la remocioacuten de las miradas y praacutecticas discriminatorias que limitan e impiden el acceso a ciertos derechos El acceso a la salud no ha sido la excepcioacuten
El envejecimiento es un proceso continuo que se inicia al comienzo de la vida y culmina con la muerte [hellip] La vejez es una de las etapas evolutivas del ser humano proceso dinaacutemico y natural de desarrollo y crecimiento [hellip] es un ciclo vital que en ninguacuten caso constituye en siacute mismo un proceso patoloacutegico un estado de enfermedad o de incapacidad38
37 PRINCIPIO 11 Observacioacuten General Ndeg 4 38 INADI Personas adultas mayores y no discriminacioacuten Mirada desde la psicologiacutea (2da ed) Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 7
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Con relacioacuten a las personas adultas mayores las sociedades occidentales han generado miradas negativas acerca de la vejez que las han situado en el lugar de la incapacidad la improductividad y la falta de sexualidad Asimismo el envejecimiento ha sido significado culturalmente como antoacutenimo de la belleza juvenil Consecuentemente se ha obstaculizado su inclusioacuten su circulacioacuten y su bienestar asiacute como la propia mirada que tienen de siacute potenciando de esta manera su malestar
Estos prejuicios tambieacuten atraviesan a los equipos de salud generando praacutecticas que invisibilizan y cosifican al sujeto cercenan su autonomiacutea niegan su consentimiento libre e informado limitan su participacioacuten vulneran la confidencialidad e intimidad de la relacioacuten minimizan el tiempo dedicado a la atencioacuten y obstaculizan la accesibilidad en general asiacute como dificultan el acceso a la cobertura de salud en las obras sociales y privadas Ademaacutes la discriminacioacuten vivida por las personas adultas mayores se ve agravada por las situaciones de pobreza geacutenero nacionalidad religioacuten discapacidad padecimiento o enfermedad
Los equipos de salud deben contribuir en el trabajo intersectorial para favorecer la promocioacuten de la salud de este sector de la sociedad garantizando la inclusioacuten en los diversos espacios de la vida social el acceso a sus derechos y a tomar sus propias decisiones con los aciertos y riesgos que esto implica
Personas con discapacidad
Se debe garantizar un sistema de apoyo yo ajustes razonables que permita a las personas con discapacidad ejercer todos los derechos humanos en condiciones de igualdad y no discriminacioacuten Pero para lograr el pleno acceso a esos derechos tal como establece la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) ndashque en nuestro paiacutes goza de jerarquiacutea constitucionalndash es fundamental que se elaboren e implementen legislaciones poliacuteticas puacuteblicas y acciones concretas que generen las condiciones de accesibilidad al entorno fiacutesico social econoacutemico y cultural a la informacioacuten y a la comunicacioacuten
Con respecto al campo de la salud el equipo y las instituciones
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sanitarias deben garantizar el acceso pleno al derecho a la salud y a los derechos establecidos en la Ley 26529 deben garantizar una atencioacuten y un tratamiento respetuoso de los derechos humanos que reconozca a las personas con discapacidad como sujetos de derechos respetando asiacute su dignidad y autonomiacutea resguardando su intimidad protegiendo la confidencialidad y utilizando todas las viacuteas y recursos para lograr su consentimiento libre e informado Se debe suministrar la informacioacuten de manera clara y comprensible utilizando los recursos modos y medios necesarios que les permitan comprender el proceso de atencioacuten de salud que los afecta para que puedan tomar las decisiones respecto de los tratamientos o abordajes posibles El tratamiento ofrecido debe ser la alternativa terapeacuteutica maacutes conveniente que menos restrinja sus derechos y libertades promoviendo la integracioacuten familiar laboral y comunitaria Los diferentes efectores de la salud y los equipos deben promover la constitucioacuten de los ajustes razonables39 y el sistema de apoyos necesarios que permitan el ejercicio pleno del derecho a la salud
Personas Sordas40
El informe sobre el estado de situacioacuten de las personas Sordas respecto de los derechos humanos emitido por la Federacioacuten Mundial de Sordos de Suecia destaca la importancia de implementar factores baacutesicos para proteger los derechos de las
39 Por ajustes razonables se entenderaacuten las modificaciones y adaptaciones necesarias y adecuadas que no impongan una carga desproporcionada o inshydebida cuando se requieran en cada caso particular para garantizar a las personas con discapacidad el goce o ejercicio en igualdad de condiciones con las demaacutes de todos los derechos humanos y libertades fundamentales (CDPD) 40 El uso de la mayuacutescula inicial en la palabra Sordoa se deriva de la conshyvencioacuten adoptada a mediados de los antildeos ochenta por la Federacioacuten Mundial de Sordos fundamentada en estudios linguumliacutesticos y antropoloacutegicos sobre las lenguas de sentildeas Desde esta perspectiva se hace referencia a la experiencia visual por un lado y al reconocimiento de la pertenencia a una comunidad cuya lengua primaria es la lengua de sentildeas por otro (INADI Buenas praacutecticas para la interpretacioacuten en Lengua de Sentildeas Argentina en medios de comunicashycioacuten audiovisual [1ra ed] Buenos Aires INADI 2015)
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personas Sordas41 En este sentido la Lengua de Sentildeas incluye el reconocimiento y el respeto hacia la cultura e identidad de las personas Sordas factor central que constituye un pilar fundamental para garantizar la accesibilidad y participacioacuten de este colectivo en las distintas aacutereas de la sociedad
Estrada afirma que el desconocimiento de la lengua de sentildeas y de las variables culturales educativas y psicosociales por parte de los profesionales de la salud y la falta de servicios de interpretacioacuten de lengua de sentildeas son sin lugar a dudas una situacioacuten propicia para la vulneracioacuten de los derechos humanos de las personas Sordas42 Este colectivo vivencia diversas situaciones en lo que hace a su acceso al sistema de la salud situaciones que son recabadas a partir de distintos relatos e historias de vida Una de las formas maacutes frecuentes a las que recurren para superar las barreras comunicacionales es a traveacutes del acompantildeamiento de amigos o familiares Sin embargo los relatos expresan dificultades debido al viacutenculo y confianza que tienen con los allegadosas durante la consulta o asistencia de la salud Estos realizan comentarios personales tamizan y reducen la informacioacuten que hacen llegar a unoa u otroa responden por la persona Sorda toman decisiones etc
Otra forma de sortear los obstaacuteculos en la comunicacioacuten es recurrir a personas que se encuentran aprendiendo la Lengua de Sentildeas Argentina (LSA) inteacuterpretes en formacioacuten o inteacuterpretes voluntarios sin experiencia previa en el aacutembito de la salud En estos casos la falta de profesionalidad no garantiza la confidencialidad la fidelidad ni la neutralidad durante las intervenciones debido al desconocimiento del aacutembito sanitario la terminologiacutea especiacutefica y el rol que debe ocupar en la mediacioacuten linguumliacutestica intercultural entre losas profesionales de la salud y la persona Sorda
Otra situacioacuten muy frecuente es que las personas Sordas
41 HAUALAND Hilde y ALLEN Colin (comps) Personas Sordas y dereshychos humanos Finlandia WFDEAF 2009 httpswwwwfdeaforgwp-content uploads201106Deaf-People-and-Human-Rights-Report-ESPpdf 42 ESTRADA Aranda ldquoLa vulneracioacuten de los derechos de las personas sorshydas de Meacutexicordquo Revista de Comisioacuten Nacional de DDHH Antildeo 3 Nordm 8 2008 paacuteg109
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concurran solas e intenten comunicarse por escrito con los profesionales Esta modalidad de comunicacioacuten no es accesible ya que la mayoriacutea de este colectivo presenta dificultades en la lectoescritura del espantildeol y por tanto es habitual que se produzcan malentendidos Ante este hecho la persona Sorda se ve frustrada por no poder comunicarse adecuadamente comprender las indicaciones meacutedicas diagnoacutesticos orientaciones etc Tambieacuten sucede que los profesionales de la salud sobrevaloran la capacidad de los pacientes Sordos para leer los labios contribuyendo auacuten maacutes a la dificultad comunicativa
Es por ello que las personas Sordas deben contar la presencia de un inteacuterprete de lengua de sentildeas formada en la temaacutetica ademaacutes de un mediador o mediadora Sordoa en los casos que lo requieran para garantizar el acceso al derecho a la informacioacuten y a la comunicacioacuten aspecto baacutesico y fundamental en la construccioacuten de viacutenculo entre la persona usuaria y el equipo de salud En circunstancias extremas en la que no se contare con este recurso se podriacutea utilizar la escritura o bien excepcionalmente solicitar la presencia de una persona que actuacutee como auxiliar de la comunicacioacuten es decir personas familiares o amigas referentes de la comunidad que puedan facilitar la comunicacioacuten de la persona que solicita la atencioacuten y el equipo de salud Se plantea la excepcionalidad de la persona auxiliar porque podriacutea poner en riesgo los derechos de confidencialidad y privacidad No siempre estos auxiliares tienen la formacioacuten y preparacioacuten para interpretar de manera fiel la comunicacioacuten entre las personas involucradas
Mujeres
Las situaciones de discriminacioacuten vividas por las mujeres se expresan draacutesticamente en el aacutembito de la salud La discriminacioacuten hacia las mujeres se ve agravada por su eventual pertenencia a determinada etnia clase social condicioacuten de migrante o rural orientacioacuten sexo-afectiva identidad de geacutenero condicioacuten trans discapacidad o cualquier otra condicioacuten no hegemoacutenica Por eso suele hablarse de discriminacioacuten muacuteltiple situacioacuten que configura una trama en donde confluyen inequidades que forman parte de
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la vida de las mujeres Si bien la conquista de los derechos de las mujeres fue dando pasos significativos en el campo de la salud el modelo biomeacutedico y el patriarcado han desarrollado un conjunto de praacutecticas y saberes tendientes a regular y controlar los cuerpos la sexualidad y la fecundidad de las mujeres de cuyo poder de generacioacuten depende la reproduccioacuten de los cuerpos y de cuyo trabajo domeacutestico no remunerado la reproduccioacuten social
Las praacutecticas discriminatorias continuacutean instalando barreras en el acceso a los meacutetodos anticonceptivos en el acceso a la informacioacuten sobre salud sexual y reproductiva y a otros servicios de salud respaldados por leyes y normativas vigentes La educacioacuten sexual integral es una herramienta irremplazable de prevencioacuten de embarazos involuntarios y afecciones graves para sus vidas y su entorno familiar y social Estas barreras vulneran sus derechos reproductivos y sexuales y el respeto a sus decisiones sobre su cuerpo
Asimismo los estereotipos de geacutenero identifican a las mujeres como principales responsables de todas las situaciones de salud que se dan en el seno familiar las enfermedades las discapacidades u otras situaciones sociales medicalizadas Debido a los muacuteltiples roles que debe ejercer fuera y dentro del aacutembito familiar el cuidado integral de la salud de la mujer se ve relegado Dentro de este contexto hay aacutembitos en los que la exclusioacuten social y la vulneracioacuten de derechos se acentuacutea como los neuropsiquiaacutetricos los centros de internacioacuten o comunidades terapeacuteuticas alliacute se afectan derechos fundamentales como vivir en comunidad formar una familia tener pareja y disfrutar de la sexualidad trabajar tener hijosas y poder cuidarlosas etc
Comunidad LGTBI (lesbianas gays trans bisexuales e inshytersex)
La heteronormatividad ndashnorma social que presenta a la heterosexualidad como maacutes deseable que cualquier otra forma de vivir y expresar la sexualidadndash y el binarismo de geacutenero ndashla creencia de que solo existen dos geacuteneros femenino y masculino opuestos entre siacute y determinados por la biologiacuteandash promueven no solo praacutecticas
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discriminatorias exclusioacuten violencia e invisibilizacioacuten hacia el colectivo LGTBI en el aacutembito de la salud sino tambieacuten modos de abordaje que aunque se enmarquen en ldquobuenos tratosrdquo favorecen intervenciones inoportunas e ineficaces
La heteronorma estaacute tan naturalizada en la cultura que no se la percibe como una norma sino como lo normal La heteronormatividad es el fundamento de todas las formas de intolerancia hacia las personas que no son heterosexuales pero tambieacuten opera como una exigencia sobre las que siacute lo son nadie estaacute exentoa del mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como un ldquoverdaderordquo heterosexual43
Al momento de las consultas e intervenciones se debe procurar establecer un viacutenculo empaacutetico y respetuoso entre la persona usuaria y el equipo que permitiraacute construir una historia cliacutenica maacutes clara y precisa y con ello elaborar una propuesta de salud pertinente a la situacioacuten singular de la persona afectada y su red afectiva cercana
Los equipos e instituciones de salud deben hacer una revisioacuten de sus poliacuteticas y praacutecticas referidas a la diversidad sexual para garantizar el respeto a los derechos personaliacutesimos que estaacuten implicados en este sentido su violabilidad pone profundamente en riesgo la integridad la dignidad y la vida
La diversidad afectiva sexual y de geacutenero son las distintas expresiones que no responden a la ideologiacutea heterosexual hegemoacutenica se refiere a las identidades LGTBI y a su capacidad de relacionarse afectiva y sexualmente [hellip] El principio de igualdad y no discriminacioacuten garantiza la libre expresioacuten de la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero de todas personas44
43 INADI ldquoDiversidad sexualrdquo en Buenas praacutecticas en la comunicacioacuten puacuteblishyca Buenos Aires INADI en prensa 44 Iacuted Diversidad sexual en el aacutembito laboral Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 10
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En cuanto a las personas trans la Ley Ndeg 26743 garantiza el derecho humano fundamental al reconocimiento de su identidad de geacutenero autopercibida a ser tratada de acuerdo con ella al libre desarrollo de su persona conforme a esta identidad y en particular a ser registrada de ese modo en los instrumentos que acreditan su identidad Esta ley es la base para la elaboracioacuten de poliacuteticas que contribuyan a desarticular los mecanismos institucionales que legitiman a nivel sociocultural la transfobia en sus distintas manifestaciones A su vez garantiza el derecho a acceder a servicios de salud integrales y sobre la base del consentimiento informado de la persona interesada contempla el derecho a solicitar el acceso a intervenciones quiruacutergicas totales o parciales y tratamientos integrales hormonales para adecuar su cuerpo incluida su genitalidad a su identidad de geacutenero
La ley incorpora en su artiacuteculo 12 el Trato Digno Significa algo tan sencillo como que toda persona trans tiene derecho a ser tratada de acuerdo con su identidad de geacutenero autopercibida y por el nombre de pila correspondiente Esto es de cumplimiento inmediato a partir de la expresioacuten y manifestacioacuten de cada persona sin necesitar de ninguna documentacioacuten que lo acredite
La identidad de geacutenero se refiere a la vivencia interna e individual del geacutenero tal como cada persona la siente profundamente la cual podriacutea corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que podriacutea involucrar la modificacioacuten de la apariencia o la funcioacuten corporal a traveacutes de medios meacutedicos quiruacutergicos o de otra iacutendole siempre que la misma sea libremente escogida) y otras expresiones de geacutenero incluyendo la vestimenta el modo de hablar y los modales (Ley 26743 de Identidad de Geacutenero)
La heteronormatividad se encuentra tan naturalizada en nuestra sociedad que el mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como una ldquoverdaderoardquo heterosexual opera en los distintos aacutembitos de la vida cotidiana y ello se ve reflejado en la generalidad de las praacutecticas de los equipos de salud en particular en el encuentro con las personas usuarias de los servicios de salud
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De modo tal que la presuncioacuten de heterosexualidad fundada en los estereotipos sociales en torno al geacutenero y la sexualidad obstruye el ejercicio pleno del derecho a la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
Es importante mencionar la situacioacuten de las mujeres ya que generalmente en la atencioacuten los equipos de salud dejan de lado sistemaacuteticamente las necesidades e intereses de las mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres Esta praacutectica consistente con la idiosincrasia general de invisibilizacioacuten de las relaciones sentimentales y sexuales entre mujeres ha llevado a mantener cierto desconocimiento sobre el impacto de las enfermedades de transmisioacuten sexual (ETS) y otras situaciones de salud posibles en este sector de la poblacioacuten por parte del equipo de salud y las propias mujeres Esta posicioacuten de los equipos se enraiacuteza en diversos motivos Por un lado a veces loslas profesionales de la salud desconocen el perfil de las ETS y sus factores de riesgo entre el colectivo de mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres O consideran erroacuteneamente que todas ldquoson lesbianasrdquo o que la incidencia de las enfermedades de transmisioacuten sexual en ellas es inferior a la de las mujeres estrictamente heterosexuales
Cuando una mujer realiza una consulta se suele dar por hecho que es heterosexual de modo que existen barreras taacutecitas para que las mujeres que tienen relaciones con otras mujeres puedan explicar sus preferencias sexuales y por tanto recibir informacioacuten sobre los riesgos asociados En general existe escasa formacioacuten sobre el perfil y los factores de riesgo de las ETS que contemple la diversidad sexual Una de las grandes dificultades encontradas es la escasa informacioacuten especiacutefica sobre salud sexual ofrecida por el personal sanitario
Seguacuten el documento Promocioacuten de la salud sexual Recomendaciones para la accioacuten
hellip la salud sexual es la experiencia del proceso permanente de consecucioacuten de bienestar fiacutesico psicoloacutegico y sociocultural relacionado con la sexualidad La salud sexual se observa en las expresiones libres y responsables de las capacidades sexuales que propician un bienestar armonioso personal y social
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enriqueciendo de esta manera la vida individual y social45
No se trata simplemente de la ausencia de disfuncioacuten o enfermedad o de ambos Para que la salud sexual se logre es necesario que los derechos sexuales de las personas se reconozcan y se garanticen La salud sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso a la sexualidad y a las relaciones sexuales asiacute como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras libres de coaccioacuten discriminacioacuten y violencia46
En ese sentido la declaracioacuten ldquoLos derechos sexuales son derechos humanos fundamentales y universalesrdquo del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea en 1997 en Valencia (Espantildea) revisada y aprobada el 26 de agosto de 1999 en el 14deg Congreso Mundial de Sexologiacutea celebrado en Hong Kong (Repuacuteblica Popular China) sentildeala
Los derechos sexuales son derechos humanos universales basados en la libertad dignidad e igualdad inherentes a todos los seres humanos Dado que la salud es un derecho humano fundamental la salud sexual debe ser un derecho humano baacutesico Para asegurar el desarrollo de una sexualidad saludable en los seres humanos y las sociedades los derechos sexuales deben ser reconocidos promovidos respetados y defendidos por todas las sociedades con todos sus medios La salud sexual es el resultado de un ambiente que reconoce respeta y ejerce estos derechos sexuales47
45 Citado en Sancho et aacutel Salud Sexual VIH y otras ITS en mujeres lesbiashynas bisexuales y otras mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM) Madrid FELGTB 2012 paacuteg 6 wwwfelgtborgrs1057d112d6ad-54ec-438b-9358shy4483f9e9886890cfilename2012-felgtb-salud-sexual-vih-y-otras-its-en-msm pdf 46 Ibiacuted 47 Declaracioacuten del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea Los derechos sexuashyles son derechos humanos fundamentales y universales Valencia 1997 paacuterr 3
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Personas intersex
La intersexualidad es una categoriacutea que se refiere a un amplio espectro de situaciones en las que el cuerpo de una persona variacutea de manera congeacutenita respecto del modelo corporal masculino femenino hegemoacutenico Estas variaciones pueden manifestarse a nivel de los cromosomas las goacutenadas los genitales u otras caracteriacutesticas corporales puede comprometer la asignacioacuten del sexo al momento del nacimiento o no Algunas variaciones intersex son diagnosticadas prenatalmente otras se hacen evidentes al momento del nacimiento en la pubertad cuando la persona trata de concebir o por azar a partir de un estudio meacutedico La situacioacuten de las personas intersex y sus familias ha sido histoacutericamente invisibilizada yo abordada desde una perspectiva heteronormativa construida a partir de las miradas biomeacutedicas y juriacutedicas hegemoacutenicas Este entramado ha dado lugar a representaciones y praacutecticas que patologizan la diversidad y vulneran derechos y libertades fundamentales
En el campo de la salud prevalece el modelo biomeacutedico que patologiza la intersexualidad como modo de abordar los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten Mediante este modelo se instrumentan praacutecticas y tratamientos destinados a su correccioacuten las personas intersex son rutinariamente sometidas a tratamientos meacutedicos y quiruacutergicos durante los primeros antildeos de vida sin consentimiento para determinar y alinear su apariencia fiacutesica con uno de los dos sexos reconocidos socialmente aun en los casos en que no existe riesgo alguno para la salud o la vida de la persona y esta decisioacuten se fundamenta en la mirada heteronormativa y no en cuestiones sanitarias
Las personas intersex sus familias y organizaciones exigen al Estado a los equipos y a las instituciones de salud que detengan los tratamientos innecesarios de ldquonormalizacioacutenrdquo de las personas intersex incluyendo cirugiacuteas genitales irreversibles cuando no se cuenta con el consentimiento libre y previamente informado de la persona Las cirugiacuteas de reasignacioacuten de sexo deben estar disponibles para las personas intersex a una edad en la que puedan expresar ese consentimiento si lo desearan en consonancia con lo establecido por la Ley 26743 de Identidad de Geacutenero
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Respeto de la diversidad cultural religiosa y de creencias
La Ley Ndeg 26529 plantea que se debe garantizar a todas las personas la atencioacuten integral de la salud sin discriminacioacuten alguna En el artiacuteculo 2 inciso b que hace referencia a un ldquotrato digno y respetuosordquo se reconoce el derecho a que los equipos las instituciones y todo aquel actor que oficie de efector de atencioacuten de la salud ofrezca un trato digno en el que se respeten las convicciones personales y morales ndashprincipalmente las relacionadas con las condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y de intimidadndash cualquiera sea el padecimiento que se presente y que se haga extensivo a loslas familiares o acompantildeantes
En toda sociedad las comunidades van configurando diversos modos culturales de comprender la vida las relaciones la educacioacuten la religioacuten la produccioacuten el trabajo y entre ellos los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten En contraposicioacuten a esta realidad pervive una mirada etnoceacutentrica que evaluacutea las expresiones culturales diferentes de las hegemoacutenicas (ldquola propiardquo occidental judeocristiana patriarcal capitalista) como inferiores despreciables amenazantes desconociendo los sentidos las praacutecticas y los modos diferentes de entender la realidad de personas y colectivos que no pertenecen a la misma idiosincrasia o cosmovisioacuten Esta valoracioacuten etnoceacutentrica vinculada con intereses econoacutemicos y poliacuteticos se articula con relaciones sociales de poder y sometimiento es decir el desconocimiento y la reduccioacuten de la diversidad cultural ha sido funcional histoacutericamente al mantenimiento del statu quo En lo que respecta al sistema de salud el modelo biomeacutedico y la mercantilizacioacuten de la salud favorecen la exclusioacuten o estigmatizacioacuten de determinadas praacutecticas y modos de abordajes
El racismo ndashque tiene sus complejos anclajes en lo cultural lo socioeconoacutemico la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero el aspecto fiacutesico y la nacionalidadndash reproduce la violencia a traveacutes de maltratos insultos negacioacuten e imposibilidad de ejercicio de ciertos derechos incluyendo procesos de segregacioacuten invisibilizacioacuten e incluso genocidio48
48 ldquoEn la deacutecada del 70 con los avances en geneacutetica se pudo refutar cientiacuteshyficamente la existencia de las razas humanas las mayores diferencias geneacutetishy
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El racismo es una forma de discriminacioacuten centrada en diferencias bioloacutegicas reales o imaginarias que se hacen extensivas a signos o indicadores culturales o religiosos Constituye una ideologiacutea que apeloacute a la biologiacutea para establecer relaciones jerarquizadas de desigualdad entre grupos humanos [hellip] tiene una fuerte impronta europeiacutesta Europa occidental le dio origen en un contexto de expansionismo capitalista49
El campo de la salud como parte de la sociedad no estaacute exento de este atravesamiento por lo que es necesario en consonancia con los derechos humanos adoptar la perspectiva de la interculturalidad en su praacutectica y abordaje reconociendo la diversidad cultural de las personas y colectivos usuarios de los sistemas de salud Esta decisioacuten no solo permite incrementar la pertinencia la eficacia de las intervenciones sociosanitarias y el enriquecimiento del saber de este campo sino que contribuye esencialmente a la erradicacioacuten de las praacutecticas racistas y xenofoacutebicas que fundamentan los mayores actos discriminatorios
La xenofobia es decir el desprecio odio o rechazo hacia personas migrantes provenientes de otras naciones no es indiferente ante los sujetos sobre los que se ejerce no es con cualquier poblacioacuten migrante que se despiertan las olas de odio o desprecio social Maacutes bien hay ciertos grupos de migrantes sobre quienes recae el rechazo y justamente esos grupos estaacuten marcados por el racismo de alguna manera (ya sea por rasgos fiacutesicos o culturales como la lengua o la religioacuten)50
cas se dan ya entre dos individuos de una misma familia lo que indica que las lsquodiferencias racialesrsquo son totalmente irrelevantes a nivel geneacutetico Esto quiere decir que no existe algo parecido a subespecies humanas o razas y por ello no debiera aplicarse a poblaciones humanasrdquo (INADI Racismo y Xenofobia Hacia una Argentina sociocultural Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 27) 49 Ibiacuted paacuteg 12 50 Ibiacuted paacuteg 14
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La revisioacuten profunda de las praacutecticas y poliacuteticas en salud estaacute sujeta a la instrumentacioacuten de un paradigma de interculturalidad en articulacioacuten con legislaciones como la Ley Ndeg 26529 Solo asiacute seraacute posible reconocer promover y enriquecer la diversidad cultural y con ello construir un sistema de salud con pilares firmes en la igualdad y la no discriminacioacuten
En cuanto a las personas migrantes en el antildeo 2004 la Argentina sancionoacute la Ley de Migraciones (Ndeg 25871) sustentada en dos pilares fundamentales el reconocimiento de la migracioacuten como un derecho humano y la necesidad de incorporar la perspectiva regional en la normativa migratoria nacional El movimiento migratorio es constitutivo de la propia humanidad y por tanto es un derecho humano Al fin y al cabo la corta historia de la humanidad tal como la conocemos hoy en diacutea ndashque comenzoacute hace aproximadamente unos 200 mil antildeosndash es una historia de constantes dispersiones territoriales es decir de migraciones e intercambios culturales La poliacutetica migratoria argentina incorpora esta perspectiva impulsando praacutecticas sociales antixenofoacutebicas de muy amplio espectro y habilitando la transformacioacuten de las diferencias culturales en diversidades integradas a una igualdad formal para lograr la eliminacioacuten de los estigmas y la desigualdad51
Reconocer a la migracioacuten como derecho humano implica fundamentalmente reafirmar que cada una de las personas migrantes tiene derecho a la libre circulacioacuten y a la salud la educacioacuten la seguridad social y el empleo sin distinciones ni discriminacioacuten De este modo el derecho a migrar como el resto de los derechos humanos debe ser garantizado a toda aquella persona que asiacute lo desee o elija entendiendo que muchas veces la migracioacuten se erige como indispensable para el pleno desarrollo de las personas Recordemos que los derechos humanos valen para todos y todas por igual independientemente de las condiciones singulares de cada unoa de nosotrosas como pueden ser nuestra identidad de geacutenero nacionalidad sexualidad pertenencia eacutetnica o cultural Ello los hace esenciales inalienables indivisibles y universales
En lo que respecta al derecho a la salud es el Estado el principal garante del ejercicio de este derecho humano a traveacutes de
51 Ibiacuted paacuteg 37
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sus poliacuteticas sanitarias que suponen la promocioacuten y proteccioacuten de la salud por medio de campantildeas de concientizacioacuten programas de salud (de vacunacioacuten asesoramiento atencioacuten ambulante entre otras) y sustento del sistema hospitalario nacional Toda persona que circule de modo transitorio o residente debe tener garantizado el acceso a la salud puacuteblica
Con relacioacuten a los pueblos indiacutegenas de las diferentes zonas del paiacutes debemos reparar en las histoacutericas denuncias realizadas sobre la situacioacuten de vulnerabilidad vinculada a la pobreza la indigencia el aislamiento y la discriminacioacuten racial Los pueblos indiacutegenas encuentran diversos obstaacuteculos en el ejercicio del derecho a la salud Por un lado ocurre que la atencioacuten de su salud se ve restringida ya que muchas veces las comunidades indiacutegenas se encuentran alejadas de los centros de salud (que mayormente se encuentran en las ciudades) y en los pocos casos que cuentan con centros de salud estos no poseen la estructura edilicia ni los profesionales necesarios que puedan ofrecer la atencioacuten requerida Por otro lado sufren diariamente destrato por parte de los equipos de salud lo que incide notoriamente en la relacioacuten entre los equipos de salud y los usuariosas de estos servicios En este contexto hablar de acceso a la salud sin discriminacioacuten se vuelve particularmente relevante El Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD) ha recabado informacioacuten especiacutefica que da cuenta de la discriminacioacuten ejercida por los mismos equipos de salud en detrimento de las personas indiacutegenas les retrasan la atencioacuten y los turnos no les otorgan la medicacioacuten que se ofrece al resto de las personas los maltratan etc
Ademaacutes en general no existen mediadores o indiacutegenas bilinguumlesplurilinguumles en las instituciones de salud para acortar las brechas de discriminacioacuten y racismo Lo anteriormente sentildealado es muy importante en la atencioacuten e inclusioacuten de las personas de diferentes comunidades indiacutegenas para lo cual es necesario respetar tanto su lengua como sus valores y costumbres Asimismo solo en pocos casos se estimula el intercambio entre la medicina oficial y las praacutecticas meacutedicas tradicionales52
Por su parte la poblacioacuten afrodescendiente tambieacuten denuncia
52 INADI oacutep cit 2005 paacuteg 200
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praacutecticas racistas en lo que se refiere a la atencioacuten hospitalaria del colectivo ldquoNos dejan para el final muchas veces hay maltrato bromas y paternalismordquo denuncian Asimismo indican que al no existir estudios epidemioloacutegicos que incorporen la variable eacutetnica las enfermedades de mayor prevalencia para el grupo no pueden ser prevenidas Las comunidades gitanas y asiaacuteticas denuncian situaciones muy semejantes lo que lleva a que no concurran a los servicios y muchas veces lleguen a la consulta en condiciones difiacuteciles de revertir53
La colonizacioacuten trajo consigo la religioacuten catoacutelica apostoacutelica romana que en virtud de su fundamento doctrinario con vocacioacuten de universalidad e integralidad generoacute el avasallamiento de la espiritualidad de los pueblos indiacutegenas Esta imposicioacuten poliacutetica ha promovido ndashy continuacutea promoviendondash la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de todas aquellas praacutecticas religiosas diferentes de la catoacutelica En el campo de la salud para preservar el respeto a la diversidad religiosa y de creencias se plantea el derecho de todas las personas a no ser discriminados por sus creencias religiosas Desde esta perspectiva se deben respetar las modalidades los liacutemites y las praacutecticas que la cosmovisioacutenreligioacuten supone siempre que la persona asiacute lo desee
Personas privadas de la libertad
Conforme a la Constitucioacuten Nacional a los Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos al Coacutedigo Penal y a la Ley 24660 de Ejecucioacuten de la Pena Privativa de Libertad las personas privadas de la libertad solo estaacuten restringidas en el derecho a la libertad ambulatoria En este sentido la legislacioacuten mencionada en su artiacuteculo 3 establece que la ejecucioacuten de la pena privativa de libertad en todas sus modalidades estaraacute sometida al permanente control judicial El juez de ejecucioacuten o juez competente garantizaraacute el cumplimiento de las normas constitucionales los instrumentos internacionales ratificados por la Repuacuteblica Argentina y los derechos de losas condenadosas no afectadosas por la condena o por la ley
53 Ibiacuted paacuteg 202
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Mientras las personas esteacuten recluidas en el sistema penitenciario es el Estado el que debe garantizar el ejercicio pleno del resto de los derechos reconocidos a toda la poblacioacuten entre ellos el derecho a la salud lo cual ademaacutes se encuentra expresamente establecido en varios artiacuteculos de la Ley 24660 (58 143 150 y 151) Asimismo se deben respetar todos los derechos de las personas usuarias del sistema de salud que se encuentran reconocidos en la Ley 26529
La situacioacuten de las mujeres privadas de libertad merece especial mencioacuten Las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privativas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) son reglas o directivas que sirven de base para el tratamiento de las mujeres privadas de su libertad y atienden a varios aspectos como la salud54
Si bien se debe reconocer la importancia de las mencionadas reglas por la contribucioacuten que han hecho a la atencioacuten de la salud de las mujeres privadas de la libertad corresponde aclarar que presentan determinadas limitaciones ya que tienden a reducir la praacutectica los instrumentos utilizados y las necesidades de las usuarias a una disciplina especiacutefica del campo de la salud invisibilizando de este modo a la mujer en su integralidad y al abordaje interdisciplinario Por esta misma razoacuten haremos uso de las comillas como un modo de marcar una cierta distancia enunciativa con la terminologiacutea empleada
La Regla Ndeg 8 plantea que en todo momento se respetaraacute el derecho de la mujer privada de la libertad (ldquola reclusardquo)55 a la confidencialidad de su ldquohistorial meacutedicordquo incluido expresamente el derecho a que no se divulgue informacioacuten a este respecto y a no someterse al reconocimiento en relacioacuten con su historial de salud reproductiva
La Regla Ndeg 9 plantea que si la mujer estaacute acompantildeada por un nintildeo o nintildea se deberaacute someter tambieacuten a un ldquoreconocimiento
54 Naciones Unidas Reglas de Bangkok 16 de marzo de 2011 ARES65229 httpswwwunodcorgdocumentsjustice-and-prison-reformBangkok_Rules_ ESP_24032015pdf 55 Es importante aclarar que la nominacioacuten reclusa es propia de las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privashytivas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) el INshyADI recomienda no obstante la expresioacuten de mujeres privadas de la libertad
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meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
76
VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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inadi inadiok inadiok Seguinos en INADI
wwwinadigobar 0800-999-2345
Avenida de Mayo 1401 - C1085ABE Ciudad Autoacutenoma de Buenos Aires
- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
-
DERECHOS DEL PACIENTE
Primera edicioacuten 500 ejemplares
Edicioacuten Instituto Nacional contra la Discriminacioacuten la Xenofobia y el Racismo (INADI) Ministerio de Justicia y Derechos Humanos ndash Presidencia de la Nacioacuten
Direccioacuten Avenida de Mayo 1401 (C1085ABE) Ciudad Autoacutenoma de Buenos Aires TE (54-011) 4380-5600 | 4380-5700 Asistencia gratuita las 24 horas 0800-999-2345 wwwinadigobar
Produccioacuten y elaboracioacuten Aacuterea Salud sin Discriminacioacuten Armado edicioacuten y correccioacuten Aacuterea Contenidos y Publicaciones Disentildeo editorial Aacuterea Disentildeo Graacutefico y Editorial
IacuteNDICE
Introduccioacuten 6I Aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten 9
II La atencioacuten de la salud elementos de la configuracioacuten 12 actual III La relacioacuten equipo de salud-paciente desde la persshy 16
pectiva de derechos humanos y el principio de no discrishyminacioacuten IV La salud como derecho humano fundamental en nuesshy 22
tro paiacutes V Ley Nacional Ndeg 26529 y otras normativas 25
bull Asistencia sin discriminacioacuten
bull Trato digno y respetuoso
bull Intimidad
bull Confidencialidad
bull Autonomiacutea de la voluntad
bull Informacioacuten sanitaria
bull Interconsulta meacutedica
VI Consentimiento informado 34 bull Consentimiento informado por representacioacuten
bull Excepciones al requerimiento del consentimiento
informado
bull Directivas anticipadas
bull Revocacioacuten de una decisioacuten tomada
bullProteccioacuten de la dignidad de las personas en
situacioacuten terminal o de agoniacutea
VII Derechos del paciente Grupos vulnerados y no 42 discriminacioacuten
bull Nintildeas nintildeos y adolescentes
11 Derecho a la privacidad e intimidad confidenshy
cialidad en la consulta
bull Personas adultas mayores
bull Personas con discapacidad
5
bull Personas Sordas
bull Mujeres
bull Comunidad LGTBI (lesbianas gays trans bisexuales
e intersex)
61 Personas intersex
bull Respeto de la diversidad cultural religiosa y de
creencias
bull Personas privadas de la libertad
bull Otras situaciones especificas
VII A modo de conclusioacuten 65
Bibliografiacutea 67
62
64
65
70
71
75
75
78
7983
Introduccioacuten
A partir del reconocimiento de la no discriminacioacuten la igualdad ante la ley y la igual proteccioacuten de la ley sin discriminacioacuten la humanidad ha transitado un proceso de transformaciones fundamentales con relacioacuten a la ampliacioacuten de derechos de la sociedad en general y de determinados colectivos en particular
En nuestro paiacutes en el campo de la salud se generan cambios en este mismo sentido promovidos por diversos actores vinculados al aacutembito de los derechos humanos y de la salud organismos gubernamentales organizaciones sociales familias y personas que han transitado o transitan situaciones de padecimiento o enfermedad Actualmente contamos con un plexo normativo que en consonancia con los instrumentos internacionales de derechos humanos reconoce protege y promociona los derechos de todas las personas en el acceso a la salud
Cabe aclarar que existe una serie de herramientas juriacutedicas que podriacutean mencionarse para proteger los derechos de las personas como usuarias de los servicios de salud reconociendo colectivos y personas con determinadas singularidades (discapacidad distintas situaciones de salud-enfermedad personas con VIH entre otros) que deben tenerse en cuenta en la praacutectica y promocioacuten de poliacuteticas para el ejercicio del derecho a la salud en condiciones de igualdad para todas las personas En esta publicacioacuten se abordaraacute puntualmente la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud como marco legislativo transversal y general haciendo eacutenfasis en algunas legislaciones especiacuteficas
El Instituto Nacional contra la Discriminacioacuten la Xenofobia y el Racismo (INADI) trabaja cotidianamente a favor de la inclusioacuten y la no discriminacioacuten Entre sus acciones se encuentran la promocioacuten de los derechos y la problematizacioacuten de las praacutecticas discriminatorias a partir de materiales diversos destinados a los trabajadores y trabajadoras del campo de la salud los usuarios y usuarias los familiares y la comunidad en general La democratizacioacuten de la relacioacuten del usuarioa con los equipos de salud es un desafiacuteo que convoca a toda la sociedad con responsabilidades diferenciadas Es fundamental que en esta relacioacuten la persona usuaria pueda ser reconocida como un actor en su proceso de salud-enfermedadshy
9
I Aacuterea Salud sin Discriminacioacuten
atencioacuten1 asiacute como es importante destacar el rol que cumple su red social maacutes proacutexima Asimismo es necesario que disponga de las herramientas necesarias para participar en las decisiones que la involucran
Para avanzar en este compromiso es necesario el trabajo articulado entre el Estado y las instituciones y equipos de salud las universidades encargadas de la formacioacuten de losas profesionales de la salud las personas usuarias del sistema de salud y su red social y la comunidad en su conjunto Esta articulacioacuten posibilitaraacute que los actores involucrados puedan revisar sus praacutecticas garantizando el acceso a este derecho y la dignidad tanto de las personas atendidas como de los trabajadores y trabajadoras de la salud
1 Se entiende por proceso de salud-enfermedad-atencioacuten (PSEA) al conjunto de representaciones saberes y praacutecticas que generan los grupos sociales para entender explicar ldquoenfrentar convivir solucionar y si es posible erradishycar los padecimientosrdquo (MENEacuteNDEZ Eduardo ldquoLa enfermedad y la curacioacuten iquestQueacute es medicina tradicionalrdquo Alteridades vol 4 nuacutem 7 1994 p 71) Esto implica que la enfermedad no es una situacioacuten estaacutetica sino como lo plantea el modelo de los determinantes sociales un proceso dinaacutemico multidimensioshynal y complejo por el que las personas transitamos entre la salud y la enfermeshydad que resulta de la interaccioacuten de determinantes histoacutericos socioeconoacutemishycos culturales bioloacutegicos y psicoloacutegicos
10
Discriminacioacuten I Aacuterea Salud sin
El derecho a la salud es uno de los derechos humanos fundamentales y como tal es universal indivisible e interdependiente del resto de los derechos (Convencioacuten de Viena sobre Derechos Humanos 1993) Comprende el derecho a recibir atencioacuten cuando atravesamos una situacioacuten de enfermedad malestar dolor u otras formas de padecimiento a disponer de informacioacuten clara y accesible a participar activamente en las decisiones y acciones que hacen al cuidado integral de nuestra salud ndashtanto en lo que respecta a la prevencioacuten como en lo relativo a la atencioacutenndash y a contar con las condiciones necesarias para la promocioacuten de la salud
A traveacutes del aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten el INADI promueve el acceso a la salud en condiciones de igualdad y no discriminacioacuten para todas las personas con particular eacutenfasis en aquellos grupos histoacutericamente vulnerados Perteneciente a la Coordinacioacuten de Programas y Proyectos Interinstitucionales dependiente de la Direccioacuten de Promocioacuten y Desarrollo de Praacutecticas contra la Discriminacioacuten desde dicha aacuterea se trabaja en la promocioacuten de los derechos de todas las personas en su relacioacuten con los equipos y las instituciones de salud y otros aacutembitos de la vida cotidiana profundizando algunas temaacuteticas como la atencioacuten de la salud sin discriminacioacuten los derechos del paciente el VIH-sida la infancia-adolescencia y la salud las enfermedades poco frecuentes la diversidad sexual y la salud
El INADI realiza relevamientos diagnoacutesticos y propuestas a fin de propiciar el cambio de representaciones praacutecticas y poliacuteticas de salud desde una perspectiva de igualdad y no discriminacioacuten a partir del trabajo articulado con organizaciones gubernamentales organismos de derechos humanos y otras organizaciones de la sociedad civil
Es importante mencionar que entendemos a la salud-enfermedad como un proceso complejo dinaacutemico que resulta de la interaccioacuten de determinantes histoacutericos socioeconoacutemicos culturales bioloacutegicos y psicoloacutegicos Desde este enfoque tanto los problemas como las respuestas que se construyan en el campo de la salud interpelan no solamente a los actores involucrados en el ldquosector saludrdquo sino al conjunto de los actores sociales ndashincluidos los usuarios y usuarias del sistemandash y a las disputas de poder y de sentido de la sociedad en su conjunto
13
En este marco promovemos la incorporacioacuten del enfoque de derechos humanos y el principio de no discriminacioacuten al conjunto de representaciones praacutecticas y poliacuteticas referidas al cuidado integral de la salud de las personas y el acceso efectivo al cumplimiento de sus derechos
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II La atencioacuten de la salud elementos de la
configuracioacuten actual
En cuanto al acceso a la atencioacuten de la salud es importante destacar que la organizacioacuten federal de nuestro paiacutes tiene incidencia en la conformacioacuten y funcionamiento del sistema sanitario es decir cada provincia cuenta con la autonomiacutea para administrar los servicios de salud y definir el modo en que se traducen las legislaciones vigentes en poliacuteticas puacuteblicas que atantildeen a la salud dentro de su jurisdiccioacuten Un segundo aspecto a tener presente en el sistema sanitario argentino es que predominan tres subsistemas uno puacuteblico financiado por el Estado otro de seguridad social de origen estatal financiado con el aporte salarial de los trabajadores as y la patronal cuyos prestadores provienen principalmente del subsistema privado y un tercer subsistema el privado a traveacutes de aseguradoras con o sin fines de lucro2 Estos tres subsistemas independientes responden a loacutegicas propias en las que intervienen en diversa medida tanto el Estado como el mercado
La falta de coordinacioacuten sumada a la deficiencia en el control y supervisioacuten de los servicios provoca heterogeneidad y fragmentacioacuten con una desigual asignacioacuten de los recursos y fuertes diferencias a nivel territorial y sectorial que en la praacutectica implican una importante limitacioacuten en el acceso a la salud3
De modo transversal a los tres subsectores prevalece la hegemoniacutea del modelo biomeacutedico en el campo de la salud Tal como lo menciona Meneacutendez el modelo meacutedico hegemoacutenico (MMH) constituye el ldquoconjunto de praacutecticas saberes y teoriacuteas generados por el desarrollo de lo que se conoce como medicina cientiacutefica el cual desde fines del siglo XVIII ha ido logrando establecer como subalternas al conjunto de praacutecticas saberes e ideologiacuteas teoacutericas hasta entonces dominantes en los conjuntos sociales hasta lograr identificarse como la uacutenica forma de atender la enfermedad legitimada tanto por criterios cientiacuteficos como por el Estadordquo4 Seguacuten
2 ARCE Hugo E ldquoOrganizacioacuten y financiamiento del sistema de salud en la Argentinardquo Medicina Ndeg 72 paacutegs 414-418 2012 wwwscieloorgarpdf medbav72n5v72n5a11pdf 3 Ibiacuted ver tambieacuten INADI Hacia un Plan Nacional contra la Discriminacioacuten Buenos Aires INADI 2005 4 MENEacuteNDEZ Eduardo Morir de alcohol Saber y hegemoniacutea meacutedica Meacutexico D F Alianza 1990 paacuteg 83
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este autor los principales rasgos estructurales de este modelo son el biologicismo el individualismo la ahistoricidad la asociabilidad el mercantilismo la eficacia pragmaacutetica la asimetriacutea el autoritarismo y la participacioacuten pasiva y subordinada del paciente ademaacutes se caracteriza por excluir el saber de las personas Asiacute la enfermedad es pensada en teacuterminos individuales ahistoacutericos y unicausales generalmente bioloacutegicos ndashya sean estos microbios virus genes neurotransmisoresndash en los que lo social aparece ubicado como parte de los factores de riesgo y no como un aspecto fundamental de los problemas que atravesamos5
Este modelo no solo favorece el desplazamiento de otros saberes y formas de cuidado de la salud sino que promueve la naturalizacioacuten de paraacutemetros de normalidad-anormalidad salud-enfermedad productividad capacidad-incapacidad por los cuales las personas pasamos a ser cosificadas como objetos de un saber-poder cientificista6 Seguacuten Goffman7 estas clasificaciones binarias de procesos complejos son funcionales a la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de las personas y colectivos sociales
En este sentido no puede dejar de considerarse el avance gradual y sostenido de la mercantilizacioacuten de la salud y la medicalizacioacuten de la vida Entendiendo la medicalizacioacuten como una praacutectica social que se caracteriza por centrarse casi exclusivamente en los aspectos biomeacutedicos de las enfermedades o padecimientos subestimando asiacute sus determinaciones sociales y avanzando en la patologizacioacuten de situaciones propias del proceso vital de los seres humanos8 La atencioacuten de la salud seraacute entonces planteada baacutesicamente en teacuterminos biomeacutedicos esto es a partir de la prescripcioacuten de medicamentos y la promocioacuten de conductas que faciliten la adaptacioacuten o readaptacioacuten a las reglas de juego
5 ROJAS SORIANO Rauacutel Capitalismo y enfermedad Meacutexico DF Plaza y Valdeacutes 1984 6 INADI Derecho a la salud sin discriminacioacuten (2da ed) Buenos Aires INADI 2016 7 GOFFMAN Erving Estigma La identidad deteriorada Buenos Aires Amoshyrrortu 2003 8 CONRAD Peter ldquoSobre la medicalizacioacuten de la anormalidad y el control socialrdquo en INGLEBY David (comp) Psiquiatriacutea criacutetica La poliacutetica de la salud mental Barcelona Criacutetica 1982
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del sistema Es importante subrayar que no se trata aquiacute de un problema de medicina versus antimedicina9 o de disputa entre distintas disciplinas o profesiones Lo que genera preocupacioacuten es el intento sistemaacutetico de reducir las situaciones que atravesamos como seres humanos ndashen particular aquellas situaciones de mayor vulnerabilidadndash a respuestas que no contemplan la integralidad de nuestro ser ni respetan nuestra singularidad en el marco de la comunidad de la que formamos parte
En este contexto es importante enfatizar que la relacioacuten equipo de salud-usuarioa es una relacioacuten social por lo tanto se configura como una relacioacuten de poder determinada a su vez por el saber de la ciencia meacutedica La desigualdad que se da en ella no es una caracteriacutestica exclusiva del modelo biomeacutedico esta relacioacuten asimeacutetrica aparece de maneras distintas en otros enfoques que fundamentan modelos de atencioacuten en salud Pero dado que el modelo biomeacutedico es el preponderante en los servicios de salud se constituye de modo funcional al sistema sanitario contribuyendo a reducir la complejidad de las personas y su situacioacuten de salud
La invisibilizacioacuten de la persona usuaria como actor que porta saber y toma decisiones lleva a desconocer los muacuteltiples caminos que elegimos las personas en busca del alivio o la cura para las enfermedades o padecimientos propios o de nuestros familiares A lo largo de estos caminos solemos recurrir a diversas propuestas y abordajes ndashseguacuten nuestras posibilidades creencias y saberesndash que incluyen formas de autoatencioacuten medicinas conocidas como alternativas curadores tradicionales entre tantas otras formas de pensar y cuidar la salud Esto es lo que algunos autores como Goffman y Meneacutendez han denominado ldquola carrera del enfermordquo10
Esta falta de reconocimiento limita las propuestas de abordaje que pudiera definir el equipo de salud y genera consecuencias negativas en la buacutesqueda de mejoriacutea o mayor bienestar de la persona usuaria
9 FOUCAULT Michel ldquoHistoria de la medicalizacioacutenrdquo en La vida de los homshybres infames Buenos Aires Altamira 1996 paacutegs 54-58 10 Ver GOFFMAN Erving Internados Ensayo sobre la sobre la situacioacuten soshycial de los enfermos mentales Buenos Aires Amorrortu 1973 MENEacuteNDEZ Eduardo La parte negada de la cultura Relativismo diferencias y racismo Barcelona Bellaterra 2002
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III La relacioacuten equipo de salud-paciente desde la
perspectiva de derechos humanos y el principio de no discriminacioacuten
A partir de las transformaciones sociales econoacutemicas poliacuteticas y culturales ocurridas en nuestro paiacutes en los uacuteltimos antildeos se plantean nuevos desafiacuteos al sistema de salud entre ellos la introduccioacuten del principio de la autonomiacutea della paciente y su participacioacuten en las decisiones relativas a su salud Este principio ha sido incorporado a la praacutectica sanitaria a traveacutes del consentimiento informado Desde esta perspectiva una de las cuestiones centrales es el reconocimiento de las personas usuarias del sistema de salud (ldquopacientesrdquo) como sujetos de derechos sujetos activos en el proceso de salud-enfermedad-atencioacuten que en el encuentro con el equipo de salud suelen ser invisibilizados o tratados como objetivos de praacutecticas homogenizadas Pensar en el otro desde la loacutegica de usuarioa supone revisar y problematizar la nocioacuten de paciente como quien recibe y padece como objeto de muacuteltiples praacutecticas e intervenciones
En la llamada relacioacuten paciente-equipo e instituciones de salud es importante reconocer que tanto las personas usuarias de los servicios de salud como el equipo de salud son sujetos productores de determinadas praacutecticas sujetos de saberes y acciones Al mismo tiempo que protagonizan nuevos procesos tambieacuten reproducen praacutecticas y situaciones ya dadas por lo que resulta sustancial visibilizar este potencial transformador11
El modelo de asistencia de salud predominante (influenciado por la organizacioacuten productiva hegemoacutenica) propone una excesiva fragmentacioacuten en la organizacioacuten de la atencioacuten de la salud en la que el meacutedicoa es el elemento central de este proceso Decide sobre el diagnoacutestico sobre los exaacutemenes complementarios sobre el tratamiento terapeacuteutico y sobre el uso de varios de los equipos de la tecnologiacutea de punta delega partes del trabajo asistencial a otros as profesionales de la salud Es decir por un lado la asistencia es fragmentada y altamente tecnologizada y al mismo tiempo tambieacuten conserva algunas caracteriacutesticas del trabajo artesanal12 En ese sentido el uso de la tecnologiacutea ndashque exige mayor formacioacuten de los trabajadoresas para su manejondash profundiza paralelamente
11 MERHY Emerson Elias Cartografiacutea del trabajo vivo Buenos Aires Lugar Editorial 2006 12 Ibiacuted
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la divisioacuten entre el trabajo manual y el intelectual La tecnologiacutea ha permitido grandes avances en el campo de la salud sin embargo es fundamental reconocer la singularidad del proceso de atencioacuten de esa persona en su contexto histoacuterico sin olvidar que ninguacuten aparato puede sustituir el ldquoacto cuidadorrdquo que se produce en el viacutenculo de la persona usuaria con el equipo de salud
En esta relacioacuten entre la persona usuaria y los equipos e instituciones de salud es indispensable el compromiso y posicionamiento eacutetico-poliacutetico de los trabajadores y trabajadoras de la salud en relacioacuten con las necesidades reales de los usuarios y usuarias en aras de construir un nuevo modo de cuidado en el aacutembito de la salud Este posicionamiento de construccioacuten colectiva junto con otros trabajadoresas es el que puede operar de manera diferente respecto del modelo meacutedico hegemoacutenico
En el anaacutelisis de la organizacioacuten y administracioacuten del sistema encargado del cuidado de la salud es necesario no desconocer las poliacuteticas que trascienden al equipo y las acciones posibles que puedan desplegar los trabajadoresas de la salud junto con otras personas para configurar una praacutectica de cuidado respetuosa y oportuna desde una perspectiva de derechos humanos El desafiacuteo es que los actores del campo de la salud reconozcan su capacidad de construir transformar y ampliar un sistema de produccioacuten de cuidado que genere una poliacutetica de salud y consecuentemente otro modelo de atencioacuten Ello implica revertir la loacutegica imperante es decir un ordenamiento organizacional coherente con una loacutegica centrada en la persona usuaria su singularidad su red social y contexto histoacuterico
Partiendo de la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos en la relacioacuten equipo de salud-usuarioa del sistema reconocer la autonomiacutea de las personas y generar las condiciones de igualdad en el acceso a la salud es fundamental incluir en el anaacutelisis las praacutecticas sociales discriminatorias que operan en este campo potenciando la vulneracioacuten de derechos A lo largo de la historia las praacutecticas sociales discriminatorias han ido reconfiguraacutendose En este sentido el campo de la salud no es la excepcioacuten Esta situacioacuten se ve reflejada y reforzada en muchas ocasiones en el encuentro entre los usuariosas de los servicios de salud y el equipo de salud
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El aacuterea Salud sin Discriminacioacuten ndasha traveacutes del anaacutelisis de las denuncias recibidas por el INADI el trabajo intersectorial y los resultados del Mapa de la Discriminacioacuten 2013ndash13 ha identificado una serie de situaciones de discriminacioacuten con relacioacuten al derecho a la salud a las que organiza de la siguiente manera
1 Personas o colectivos que son discriminados en el acceso al cuidado de la salud por su pertenencia a determinados grupos yo condicioacuten de geacutenero edad nacionalidad opinioacuten poliacutetica diversidad sexual etnia situacioacuten socioeconoacutemica Este tipo de praacutecticas son la consecuencia de miradas hegemoacutenicas naturalizadas e instaladas socialmente que plantean criterios de ldquonormalidadrdquo menoscabando inferiorizando estigmatizando ciertos atributos caracteriacutesticas o cualidades que escapan a esos criterios dando por resultado la restriccioacuten en el acceso a los derechos de personas y grupos que estaacuten atravesados por esas caracteriacutesticas o pertenecen a esos colectivos Las praacutecticas sociales discriminatorias tienen su fundamento en la sancioacuten social a aquello que se desviacutea de los criterios de normalidad construidos socialmente no solo por los diferentes campos como la ciencia la ley la religioacuten entre otros Tal como lo menciona Conrad ldquolas ideas no se desarrollan en un vaciacuteo sino que son generadas y elaboradas en un medio social especifico Utilizando este enfoque consideramos las designaciones de la desviacioacuten como productos de la sociedad en la cual existenrdquo14 En ese mismo sentido plantea que
hellip la decisioacuten relativa a queacute se considera desviado en una sociedad es producto de un proceso poliacutetico de toma de decisiones Las conductas o actividades que son desviadas en una determinada sociedad no son autoevidentes estaacuten definidas por grupos con la capacidad para legitimar y sustentar sus definiciones15
13 INADI Mapa de la Discriminacioacuten 2013 Segunda serie de estadiacutesticas sobre la discriminacioacuten en Argentina (1ra ed) Buenos Aires INADI 2013 httpwwwinadigobarwp-contentuploads201604mapa-de-la-discriminashycion-2013pdf 14 CONRAD oacutep cit paacuteg 5 15 Ibiacuted paacuteg 7
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2 Personas o colectivos que son discriminados por un padecimiento o problema relacionado con la salud que atraviesan o han atravesado a lo largo de su vida Por ejemplo personas con alguacuten padecimiento mental con VIH-sida con obesidad etc En este caso nos referimos a las situaciones de discriminacioacuten en el acceso al cuidado integral de la salud de personas o grupos con problemaacuteticas particulares asiacute como en el ejercicio de otros derechos como la educacioacuten y el trabajo Por esta razoacuten es necesario contemplar no solo la especificidad de la problemaacutetica de salud sino tambieacuten las consecuencias que genera la discriminacioacuten tanto en el cuidado de la salud como en otros aacutembitos
3 Personas o colectivos cuya situacioacuten de discriminacioacuten se profundiza en su relacioacuten con equipos e instituciones de salud a partir de procesos de estigmatizacioacuten o patologizacioacuten de malestares o simplemente la diversidad en las maneras de transitar la vida y construir los lazos sociales Es el caso de las personas con consumo problemaacutetico de drogas
4 Trabajadoresas y equipos de salud que se vinculan o realizan abordajes e intervenciones con colectivos histoacutericamente discriminados Aquiacute se hace especial mencioacuten a las praacutecticas de discriminacioacuten entre los propios trabajadoresas de la salud y de otros aacutembitos Ello incluye situaciones de descalificacioacuten frecuentemente originadas en prejuicios desconocimiento de los saberes o existencia de trayectorias diversas dificultando la atencioacuten de la salud Seguacuten el Mapa de la Discriminacioacuten 201316 los centros de salud los hospitales y otras instituciones puacuteblicas de salud se ubican en el tercer lugar de los aacutembitos de discriminacioacuten denunciados ante el INADI sin embargo los resultados arrojados por esta investigacioacuten parecen indicar que el sistema sanitario no siempre es percibido y experimentado como aacutembito de discriminacioacuten
En esta investigacioacuten entre los tipos de discriminacioacuten percibidos experimentados y denunciados la situacioacuten de salud se encuentra dentro de los seis primeros motivos utilizados como
16 INADI oacutep cit paacuteg 79
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pretexto para generar praacutecticas discriminatorias Especiacuteficamente en relacioacuten con las denuncias recibidas en el INADI en los uacuteltimos antildeos la situacioacuten de salud se constituye en el segundo motivo de discriminacioacuten17
17 Ibiacuted paacuteg 78
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IV La salud como derecho humano fundamental en nuestro paiacutes
El marco juriacutedico que establece el derecho a la salud y la no discriminacioacuten para todas las personas que habitan nuestro paiacutes incluye una extensa y compleja trama de instrumentos juriacutedicos partiendo de la Constitucioacuten Nacional los coacutedigos nacionales y provinciales las leyes nacionales y provinciales los decretos y hasta resoluciones ministeriales entre otras normativas vigentes La reforma de la Constitucioacuten de la Nacioacuten de 1994 incorporoacute dos innovaciones con particular relevancia en el campo de la salud Por un lado en el capiacutetulo segundo con la denominacioacuten de ldquoNuevos derechos y garantiacuteasrdquo se incluyen los artiacuteculos 41 y 42 que consagran los derechos a un medio ambiente sano y a la salud respectivamente en el marco de una relacioacuten de consumo y ndashal mismo tiempondash se establece que gozan de jerarquiacutea constitucional los instrumentos internacionales de derechos humanos consignados en el artiacuteculo 75 inciso 22
Estos instrumentos reconocen derechos humanos universales interdependientes e indivisibles entre los cuales se encuentra el derecho a la salud para todas las personas La Declaracioacuten Americana de los Derechos y Deberes del Hombre la Declaracioacuten Universal de Derechos Humanos la Convencioacuten Americana sobre Derechos Humanos y el Pacto Internacional de Derechos Econoacutemicos Sociales y Culturales (PIDESC) hacen hincapieacute en el derecho a la salud
Asimismo en los uacuteltimos antildeos el debate se ha instalado en el aacutembito parlamentario en nuestro paiacutes dando lugar a leyes que avanzan en la regulacioacuten de los servicios de salud desde una perspectiva de derechos y no discriminacioacuten herramientas de indubitable valor ante los desafiacuteos existentes para revertir las inequidades del sistema Entre algunas de las legislaciones sancionadas podemos mencionar la Ley Ndeg 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de los Nintildeos Nintildeas y Adolescentes (2005) la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud (2009) la Ley Ndeg 26657 de Salud Mental (2010) y la Ley Ndeg 27044 que otorga jerarquiacutea constitucional a la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (2014)
El entramado normativo mencionado reconoce la condicioacuten de sujeto de derecho a todas las personas usuarias de los servicios
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V Ley Nacional Ndeg 26529 y otras normativas
de salud y considera la salud como un derecho humano fundamental El acceso pleno al ejercicio de este derecho debe incluir su disfrute en el nivel maacutes alto posible para poder vivir dignamente Es por ello que el goce del derecho a la salud estaacute estrechamente relacionado con el de otros derechos humanos tales como los derechos a la alimentacioacuten la vivienda el trabajo la educacioacuten la no discriminacioacuten el acceso a la informacioacuten y la participacioacuten en los diferentes aacutembitos de la vida
En este mismo entramado se establece claramente la responsabilidad del Estado en la implementacioacuten de poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el pleno acceso a la salud acceso universal a la atencioacuten de la salud centros de salud en la comunidad trato digno accesibilidad atencioacuten de la salud en condiciones de igualdad sin discriminacioacuten alguna sin dejar de reconocer la autonomiacutea y la singularidad de cada situacioacuten
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V Ley Nacional Ndeg 26529 y otras normativas
La Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud (2009) presenta tres grandes ejes Derechos della Paciente Historia Cliacutenica y Consentimiento Informado Esta ley contribuye a la visibilizacioacuten de la relacioacuten entre el equipo e instituciones de salud y los usuarios y usuarias de los servicios de salud Dicha relacioacuten implicaba que todas aquellas decisiones relacionadas con la salud de las personas usuarias recayeran en el saber-poder meacutedico reemplazando y hasta anulando la propia voluntad de las personas
En este contexto cobra especial relevancia una normativa que de modo gradual y progresivo contribuye al ejercicio de la autonomiacutea personal que promueve una relacioacuten maacutes igualitaria y respetuosa impactando ampliamente en la posibilidad de elegir el propio proyecto de vida y de salud ya no como la sola voluntad de profesionales de la salud sino como un derecho de las personas usuarias reconociendo el principio de autonomiacutea y autodeterminacioacuten personal
Para profundizar en los ejes mencionados a continuacioacuten se presentan los derechos reconocidos y ampliados por la Ley Nacional Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten Argentina (CCyC) y la Declaracioacuten Universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos (UNESCO 2005) entre otras normativas vigentes18
18 Cabe mencionar que ldquoEl CCyC a traveacutes de los arts 58 59 y 60 procura regular e incorporar el nuacutecleo duro del derecho a la salud Este nuacutecleo duro significa que no se puede proteger menos de lo que protege este CCyC Conshysecuentemente en caso de existir diferencias o incompatibilidades entre amshybos textos ndashel CCyC y la leyndash hay que buscar pues la norma maacutes protectora de los derechos en juego si es la ley especial seraacute la ley especial si es el Coacutedigo seraacute el Coacutedigo (arts 963 1709 y 1094)rdquo (CARAMELO Gustavo PIshyCASSO Sebastiaacuten y HERRERA Marisa (dires) Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten comentado (1ra ed) Buenos Aires Infojus 2015 paacuteg 144)
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Asistencia sin discriminacioacuten
El paciente prioritariamente los nintildeos nintildeas y adolescentes tiene derecho a ser asistido por los profesionales de la salud
sin menoscabo y distincioacuten alguna producto de sus ideas creencias religiosas poliacuteticas condicioacuten socioeconoacutemica raza
sexo orientacioacuten sexual o cualquier otra condicioacuten El profesional actuante soacutelo podraacute eximirse del deber de asistencia cuando se hubiere hecho cargo efectivamente del paciente otro profesional
competente Artiacuteculo 2 inciso a de la Ley 26529
La discriminacioacuten puede entenderse como toda praacutectica de inferiorizacioacuten estigmatizacioacuten restriccioacuten preferencia o segregacioacuten de personas yo grupos usando como excusa diversos motivos ndashdiferencias socialmente sancionadasndash con el fin de impedir obstruir restringir anular o menoscabar la igualdad de oportunidades el acceso a los derechos humanos y libertades fundamentales Retomando la definicioacuten del Plan Nacional contra la Discriminacioacuten19 las praacutecticas sociales discriminatorias podriacutean entenderse en los siguientes teacuterminos
a) crear yo colaborar en la difusioacuten de estereotipos de cualquier grupo humano por caracteriacutesticas reales o imaginarias sean estas del tipo que fueren sean estas positivas o negativas y se vinculen a caracteriacutesticas innatas o adquiridas
b) hostigar maltratar aislar agredir segregar excluir yo marginar a cualquier miembro de un grupo humano del tipo que fuere por su caraacutecter de miembro de dicho grupo
c) establecer cualquier distincioacuten legal econoacutemica laboral de libertad de movimiento o acceso a determinados aacutembitos o en la prestacioacuten de servicios sanitarios yo educativos a un miembro de un grupo humano del tipo que fuere con el efecto o propoacutesito de impedir o anular el reconocimiento goce o ejercicio de los derechos
19 INADI oacutep cit 2005
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humanos o libertades fundamentales
Las praacutecticas sociales discriminatorias son parte de los mecanismos de control de las sociedades impuestos por los grupos hegemoacutenicos con el fin de establecer las bases para la convivencia social20 Estas praacutecticas no son inocuas sino que promueven la vulneracioacuten e impiden el ejercicio de derechos de aquellas personas o colectivos que son objeto de esas praacutecticas Asimismo como lo menciona el Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD)21 las matrices que promueven la discriminacioacuten no pueden ser analizadas sin tener presente tres ejes fundamentales la desigualdad el racismo y los modos en que se establece y reformula la relacioacuten entre el Estado y la sociedad En ese sentido a traveacutes del reconocimiento de la igualdad de los sujetos ante la ley la igual proteccioacuten legal y la contribucioacuten del principio de no discriminacioacuten se establecen las bases para avanzar en la proteccioacuten de los derechos y la dignidad de todas las personas La Constitucioacuten Nacional a traveacutes de la reforma de 1994 incorpora tratados internacionales que ampliacutean derechos y avanzan en su proteccioacuten en particular para revertir y erradicar las praacutecticas discriminatorias
El campo de la salud tal como se lo mencionoacute anteriormente no es un espacio exento a estas praacutecticas Los equipos de salud y sus instituciones ndashque tambieacuten se encuentran atravesadas por las miradas ldquonormalizadorasrdquo existentes en la sociedad y por la desigualdad socialndash replican acciones discriminatorias presentes en otros aacutembitos por ejemplo hacia las personas con consumo problemaacutetico de drogas o en detrimento de las personas migrantes de paiacuteses limiacutetrofes (objeto de praacutecticas racistas) etc
La atencioacuten de la salud sin discriminacioacuten debe ser tenida en cuenta en todo el proceso del cuidado integral de la salud que va desde la atencioacuten del malestar o padecimiento y la prevencioacuten de enfermedades hasta la promocioacuten de la salud en sus diversos niveles de atencioacuten dentro de los distintos subsistemas de salud puacuteblico privado y obras sociales La no discriminacioacuten no implica
20 MAGLIO Ignacio Guiacutea de buenas praacutecticas eacutetico legales en VIHsida (2da ed) Buenos Aires Fundacioacuten Hueacutesped e INADI 2014
21 INADI oacutep cit 2005
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que los equipos de salud y las instituciones deban homogeneizar las diferencias sino que las reconozcan en el abordaje para garantizar el acceso equitativo a este derecho Esto puede reflejarse claramente cuando se trata de personas con discapacidad que necesitan que se generen sistemas de apoyo y ajustes razonables o de las personas de comunidades indiacutegenas que requieren interpretes o los nintildeos y nintildeas que necesitan que el lenguaje de los equipos de salud en el momento de la consulta pueda ser sencillo y comprensible Los equipos e instituciones de salud deben reconocer y respetar la diversidad considerando la riqueza y beneficios que nos ofrece incorporar una mirada inclusiva e intercultural
Trato digno y respetuoso
El paciente tiene el derecho a que los agentes del sistema de salud intervinientes le otorguen un trato digno con respeto a sus
convicciones personales y morales principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y a su
intimidad cualquiera sea el padecimiento que presente y se haga extensivo a los familiares o acompantildeantes
Artiacuteculo 2 inciso b de la Ley 26529
La afirmacioacuten de la dignidad de las personas en el plexo normativo se establece a traveacutes del reconocimiento del otro como sujeto de derechos Para garantizar su proteccioacuten se consideran dos esferas una externa (salud integridad) y otra interna (intimidad confidencialidad privacidad) En este sentido los equipos e instituciones de salud en su encuentro y abordaje deben garantizar un trato digno que situacutee al otro en su singularidad e identidad cultural posicionaacutendolo como protagonista de su proceso de salud- enfermedad-atencioacuten
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Intimidad
Toda actividad meacutedico-asistencial tendiente a obtener clasificar utilizar administrar custodiar y transmitir informacioacuten y
documentacioacuten cliacutenica del paciente debe observar el estricto respeto por la dignidad humana y la autonomiacutea de la voluntad asiacute como el
debido resguardo de la intimidad del mismo y la confidencialidad de sus datos sensibles sin perjuicio de las previsiones contenidas en la
Ley Ndeg 25326 Artiacuteculo 2 inciso c de la Ley 26529
El derecho a la intimidad fue reconocido recieacuten en el siglo XX en la Declaracioacuten Universal de Derechos Humanos Sobre la base del principio de dignidad los Estados los tratados internacionales y las legislaciones han buscado proteger este derecho reconociendo a las personas como uacutenicas irrepetibles y portadoras de una historia personal familiar y social Sin embargo este derecho en ocasiones puede estar en tensioacuten o conflicto especialmente cuando su respeto puede contribuir a que se generen dantildeos hacia la propia persona o hacia terceros por tanto no debe ser considerado como algo absoluto sino contemplando los intereses en juego22
Confidencialidad
El paciente tiene derecho a que toda persona que participe en la elaboracioacuten o manipulacioacuten de la documentacioacuten cliacutenica o bien
tenga acceso al contenido de la misma guarde la debida reserva salvo expresa disposicioacuten en contrario emanada de autoridad
judicial competente o autorizacioacuten del propio paciente Artiacuteculo 2 inciso d de la Ley 26529
La confidencialidad y el derecho a la privacidad estaacuten contemplados en la Declaracioacuten Universal de los Principios de Bioeacutetica y Derechos Humanos (UNESCO)23 como principios rectores
22 MAGLIO Ignacio oacutep cit 23 UNESCO Declaracioacuten universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos 19 de octubre de 2005 httpportalunescoorgesevphp-URL_ID=31058ampURL_
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que deben transversalizar las poliacuteticas puacuteblicas las acciones de los comiteacutes de bioeacutetica las investigaciones y las praacutecticas cotidianas de los equipos de salud
Este derecho tiene como base los principios de dignidad autonomiacutea y confianza Su reconocimiento y respeto es un elemento fundamental en la relacioacuten del equipo de salud y las instituciones de salud con ella usuarioa ya que la persona comparte informacioacuten privada con un tercero (en este caso los integrantes del equipo de salud) de quieacuten espera recibir una orientacioacuten una propuesta de tratamiento o acompantildeamiento profesional y por tanto el trato cuidadoso de dicha informacioacuten
En teacuterminos generales tal como lo establece la Declaracioacuten Universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos la informacioacuten privada compartida en el encuentro con el equipo de salud no deberiacutea utilizarse ni socializarse para objetivos diferentes de los que motivaron su recopilacioacuten o aquellos por los que se otorgo su consentimiento salvo expresas y acotadas situaciones como por ejemplo situaciones de riesgo cierto e inminente para siacute o terceros
Autonomiacutea de la voluntad
El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos meacutedicos o bioloacutegicos con o sin
expresioacuten de causa como asiacute tambieacuten a revocar posteriormente su manifestacioacuten de la voluntad Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a intervenir en los teacuterminos de la Ley Ndeg 26061 a los fines de la toma de decisioacuten sobre terapias o procedimientos meacutedicos o
bioloacutegicos que involucren su vida o salud Artiacuteculo 2 inciso e de la Ley 26529
Considerando los elementos de la configuracioacuten actual del sistema de salud se debe tener presente que en eacutel prevalece hegemoacutenicamente un modelo de salud biomeacutedico que no reconoce al usuarioa como sujeto de derecho Por ello la relacioacuten deberiacutea recuperar el saber del sujeto reconocer su singularidad y
DO=DO_TOPICampURL_SECTION=201html
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protagonismo en su proyecto de salud
Informacioacuten sanitaria
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria necesaria vinculada a su salud El derecho a la informacioacuten sanitaria incluye el
de no recibir la mencionada informacioacuten Artiacuteculo 2 inciso F de la Ley 26529
En cuanto a este derecho es importante considerar dos aspectos mencionados por la Ley 26529 en los que se precisa su alcance Por un lado en el artiacuteculo 3 se define a la informacioacuten sanitaria en los siguientes teacuterminos ldquoaquella que de manera clara suficiente y adecuada a la capacidad de comprensioacuten del paciente informe sobre su estado de salud los estudios y tratamientos que fueren menester realizarle y la previsible evolucioacuten riesgos complicaciones o secuelas de los mismosrdquo
Por otro el artiacuteculo 4 plantea que en las situaciones de posible incapacidad o dificultad de comprender la informacioacuten a causa de su salud ldquola misma seraacute brindada a su representante legal o en su defecto al coacutenyuge que conviva con el paciente o la persona que sin ser su coacutenyuge conviva o esteacute a cargo de la asistencia o cuidado del mismo y los familiares hasta el cuarto grado de consanguinidadrdquo Esta informacioacuten solo seraacute ofrecida a terceras personas con autorizacioacuten de la persona afectada
Historia cliacutenica
La historia cliacutenica es un documento que debe incluir toda la informacioacuten registrada acerca de tu situacioacuten de salud-enfermedad antecedentes diagnoacutesticos estudios diagnoacutesticos tratamientos incluyendo la prescripcioacuten yo administracioacuten de medicamentos protocolos quiruacutergicos entre otras praacutecticas de los equipos de salud con firma y sello de laslos profesionales intervinientes Las personas somos titulares de nuestras historias cliacutenicas y tenemos acceso a una
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copia solo con el acto de solicitarla en el marco de las 48 horas como maacuteximo (artiacuteculo 14 de la Ley 26529) Las instituciones y los equipos de salud son responsables de custodiar la historia cliacutenica por un plazo miacutenimo de diez antildeos
Interconsulta meacutedica
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria por escrito a fin de obtener una segunda opinioacuten sobre el diagnoacutestico
pronoacutestico o tratamiento relacionados con su estado de salud Artiacuteculo 2 inciso g Ley 26529
En consonancia con lo anteriormente planteado los equipos de salud y las instituciones deben garantizarles a las personas usuarias el acceso a la informacioacuten sobre su estado de salud que motivoacute la consulta o la internacioacuten a fin de que puedan contar con la informacioacuten que estimen pertinente para decidir queacute tipo de tratamiento consideran apropiado seguacuten sus modos de concebir los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten
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VI Consentimiento informado
El consentimiento informado es la declaracioacuten de voluntad suficiente efectuada por el paciente o por sus representantes legales emitida luego de recibir por parte del profesional interviniente informacioacuten clara precisa y adecuada con respecto a
a) su estado de salud
b) el procedimiento propuesto con especificacioacuten de los objetivos perseguidos
c) los beneficios esperados del procedimiento
d) los riesgos molestias y efectos adversos previsibles
e) la especificacioacuten de los procedimientos alternativos y sus riesgos beneficios y perjuicios en relacioacuten con el procedimiento propuesto
f) las consecuencias previsibles de la no realizacioacuten del procedimiento propuesto o de los alternativos especificados (artiacuteculo 5 de la Ley 26529)
El consentimiento informado no es un mero traacutemite administrativo ni el solo hecho de completar un formulario la persona debe otorgarlo libremente sin presioacuten ni influencia a traveacutes de una decisioacuten voluntaria luego de haber sido informada Este empieza en el momento en que la persona inicia la consulta antes de comenzar un tratamiento y durante todo el proceso Durante la consulta la persona tiene una participacioacuten protagoacutenica y puede manifestar su disconformidad en cualquier momento24 El proceso del consentimiento informado forma parte de la atencioacuten sanitaria para garantizar la participacioacuten activa de las personas en su proceso de salud-enfermedad-atencioacuten En ese momento se abre un espacio de consulta de intercambio y de buacutesqueda de
24 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES (MSAL) El deshyrecho al consentimiento informado en el aacutembito de la salud mental Buenos Aishyres 2011 httpwwwmsalgobarimagesstoriesrycgraficos0000000294cntshytriptico_consentimiento-informadopdf
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informacioacuten Es importante aclarar que consentir significa tambieacuten no consentir de modo que asiacute como un paciente puede consentir un tratamiento tambieacuten puede rechazarlo25
En el marco de avanzar en el proceso de democratizacioacuten del sistema de salud tanto el nuevo Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten (CCyC) ndashen sus artiacuteculos 59 60 y 61ndash como la Ley 26742 de Muerte Digna (y sus modificaciones en la Ley 26529 de Derechos del Paciente) establecen y refuerzan en la misma liacutenea derechos consagrados por la Ley de Derechos del Paciente ampliando la autonomiacutea y la participacioacuten de las personas en los procesos de salud que las involucran De tal modo que ninguna intervencioacuten en el campo de la salud puede llevarse a cabo sin el previo consentimiento libre e informado del paciente o la persona competente La regulacioacuten del consentimiento informado es una muestra de su relevancia dada su iacutentima relacioacuten con la dignidad la integridad y la autonomiacutea de la persona26 La finalidad del consentimiento informado es que la persona pueda implicarse de manera suficiente en la relacioacuten cliacutenica y pueda tomar decisiones que le afectan con conocimiento de causa Los requisitos baacutesicos son por lo tanto la libertad la competencia y la informacioacuten suficiente Su objetivo maacuteximo es garantizar la participacioacuten de las personas en las decisiones que las involucran en relacioacuten con sus propios procesos de salud-enfermedad-atencioacuten27
Ademaacutes tanto el CCyC como la Ley 26529 exigen que la informacioacuten sea clara precisa y adecuada siguiendo la liacutenea fijada por las convenciones internacionales como la Declaracioacuten Universal de Bioeacutetica y Derechos Humanos o el Convenio sobre los Derechos del Hombre y la Biomedicina Esta informacioacuten por tanto debe contemplar la singularidad de las personas sus necesidades a fin de no condicionar la decisioacuten de la persona en el momento de aceptar o rechazar alguna intervencioacuten o propuesta de abordaje
25 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 145 26 Ibiacuted paacuteg 144 27 Ibiacuted paacuteg 145
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Consentimiento informado por representacioacuten
Tanto la Ley 26529 y su Decreto reglamentario 10891212 como el CCyC precisan en queacute supuestos es posible sustituir la decisioacuten del paciente Sin embargo la regulacioacuten no es uniforme Para la Ley 26529 se aplica el mecanismo de sustitucioacuten de la decisioacuten para los casos de 1) los pacientes con incapacidad y 2) aquellas personas imposibilitadas de brindar el consentimiento informado a causa de su estado fiacutesico o psiacutequico Seguacuten el Decreto 10892012 tienen que ser sustituidos 1) los pacientes que no sean capaces de tomar decisiones seguacuten criterio del profesional tratante o cuando su estado fiacutesico o psiacutequico no le permita hacerse cargo de su situacioacuten 2) los pacientes incapacitados legalmente y 3) los pacientes menores de edad Por su parte para el CCyC la decisioacuten puede ser solo por sustitucioacuten si el paciente se encuentra absolutamente imposibilitado para expresar su voluntad Este criterio ndashla imposibilidad absoluta del paciente para tomar una decisioacutenndash respeta las prescripciones de las convenciones internacionales que obligan a los Estados a suprimir o limitar al maacuteximo posible los sistemas de sustitucioacuten en la toma de decisioacuten y ademaacutes es coherente con la idea misma de competencia cuya finalidad es ampliar la participacioacuten del paciente en la toma de decisiones y no limitarla28
La premisa del CCyC es que si el paciente comprende la informacioacuten que le brinda el profesional de la salud tiene habilidades para tomar una decisioacuten y puede comunicar su voluntad el paciente es ldquocompetenterdquo para consentir por siacute mismo un tratamiento de salud sin la intervencioacuten de un ldquorepresentanterdquo Entonces solo por excepcioacuten en circunstancias muy limitadas y en exclusivo beneficio del sujeto el consentimiento informado puede ser prestado por otra persona que guarda con el paciente una relacioacuten que lo habilita a ldquodecidir porrdquo eacutel29 Como sentildealamos anteriormente para las nintildeas los nintildeos y adolescentes se aplica el artiacuteculo 26 del CCyC otorgaraacuten consentimiento los padres o tutores excepto en los momentos en que consideramos que tienen autonomiacutea conforme el principio de
28 Ibiacuted paacuteg 147 29 Loc cit
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capacidad o autonomiacutea progresiva Debe tenerse presente que existen diferentes niveles de
comprensioacuten y por tanto la informacioacuten no debe ser demasiado teacutecnica o compleja ni expresada en un lenguaje manera o contexto que el paciente no comprenda sino que debe adecuarse a las necesidades de comunicacioacuten de la persona Para facilitar la comprensioacuten pueden utilizarse diversas medidas de apoyo tales como el asesoramiento y la intervencioacuten de redes comunitarias o el uso de inteacuterpretes o de modos de comunicacioacuten alternativos30
Excepciones al requerimiento del consentimiento informado
Seguacuten el artiacuteculo 9 de la Ley 26529 los equipos de salud quedaraacuten exentos de requerir el consentimiento informado solo en los siguientes casos
a) cuando mediare grave peligro para la salud puacuteblica
b) cuando mediare una situacioacuten de emergencia con grave peligro para la salud o vida del paciente y no pudiera dar el consentimiento por siacute o a traveacutes de sus representantes legales
Las excepciones establecidas en el presente artiacuteculo se acreditaraacuten de conformidad a lo que establezca la reglamentacioacuten y deberaacuten ser interpretadas con caraacutecter restrictivo
Directivas anticipadas
Existe una modalidad denominada directivas anticipadas a traveacutes de la cual toda persona capaz mayor de edad puede disponer directivas anticipadas sobre su salud pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos meacutedicos preventivos o paliativos y decisiones relativas a su salud (artiacuteculo 11 de la Ley 26529) Las directivas deberaacuten ser aceptadas por el equipo de salud a cargo
30 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit
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salvo las que impliquen desarrollar praacutecticas eutanaacutesicas que se tendraacuten como inexistentes
Las directivas anticipadas constituyen un documento voluntario con instrucciones definidas por las personas ndashcon pleno uso de sus facultades mentalesndash a fin de que tenga efecto cuando no puedan expresar su voluntad otorgando o negando su consentimiento para futuros tratamientos en ocasioacuten de presentarse alguna dificultad o crisis para poder comunicar la decisioacuten Consiste entonces en un consentimiento informado por anticipacioacuten31
El CCyC establece en su artiacuteculo 60 las dos modalidades de otorgamiento de directivas anticipadas y especifica que las personas plenamente capaces pueden anticipar directivas y conferir mandato respecto de su salud y en previsioacuten de su propia incapacidad La primera implica dejar instrucciones por escrito y la segunda designar a la persona o personas que han de expresar el consentimiento para las intervenciones de salud y para ejercer su representacioacuten Esta declaracioacuten de voluntad puede ser libremente revocada en todo momento
La declaracioacuten de voluntad deberaacute formalizarse por escrito ante escribano puacuteblico o juzgados de primera instancia para lo cual se requeriraacute de la presencia de dos testigos
Revocacioacuten de una decisioacuten tomada
Todas las personas usuarias del sistema de salud tenemos derecho a dar consentimiento o rechazar alguacuten tratamiento indicado asiacute como a dejar sin efecto la decisioacuten tomada previamente (artiacuteculo 10 de la Ley 26529) Los equipos de salud deben respetar la decisioacuten tomada y dejar expresa constancia de ello en la historia cliacutenica adoptando para el caso todas las formalidades que resulten necesarias a los fines de acreditar fehacientemente tal manifestacioacuten de voluntad y que esta fue adoptada en conocimiento de los riesgos previsibles que implica32
31 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 148 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit 32 Ibiacuted
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En los casos en que la persona deje sin efecto el rechazo dado a tratamientos indicados anteriormente el equipo de salud solo respetaraacute tal decisioacuten si se mantiene la condicioacuten de salud razoacuten por la cual aconsejaron dicho tratamiento La decisioacuten debidamente fundada del equipo de salud debe quedar por escrita en la historia cliacutenica33
El CCyC en su artiacuteculo 60 establece en esta misma liacutenea que la decisioacuten tomada puede ser libremente revocada en todo momento Consecuentemente se debe respetar la voluntad de la persona que ha dejado instrucciones previas pero que al momento de ingresar a un centro de salud encontraacutendose luacutecido y capaz decide dejarlas sin efecto o establecer otras
33 Ibiacuted
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La Ley 26742 Muerte Digna que modifica y ampliacutea lo establecido en la Ley 26529 (ratificado tambieacuten por el CCyC) reconoce el derecho de loslas pacientes que padecen enfermedades irreversibles o incurables que se encuentren en estado terminal o que hayan padecido lesiones que los situacuteen en esta situacioacuten a ser respetados en su decisioacuten de aceptar o rechazar tratamientos e incluso medidas de soporte vital en determinado contexto Asimismo la Ley 26742 establece el derecho de todos loslas pacientes a ldquorecibir cuidados paliativos integrales en el proceso de atencioacuten de su enfermedad o padecimientordquo (artiacuteculo 5) Tambieacuten introduce el derecho de las personas a ldquodisponer directivas anticipadas sobre su saludrdquo y los requisitos para su formalizacioacuten Como lo mencionan Caramelo Picasso y Herrera
Conforme el texto del artiacuteculo 59 y del artiacuteculo 5deg de la Ley 26529 seguacuten especificaciones introducidas por la Ley 26742 denominada de ldquomuerte dignardquo actualmente en nuestro paiacutes estaacute permitido el rechazo de todo tratamiento incluida la hidratacioacuten y alimentacioacuten Sobre esta base la limitacioacuten prevista en el artiacuteculo 60 es solo para la eutanasia activa directa es decir la accioacuten positiva directa e intencional tendiente a la terminacioacuten de la vida de una persona realizada por un meacutedico ante el pedido expreso y voluntario del paciente que como tal solo estaacute permitida en unas pocas legislaciones en el derecho comparado (Holanda Beacutelgica o Luxemburgo)34
34 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 17
VII Derechos del paciente Grupos vulnerados y
no discriminacioacuten
El siguiente apartado aborda la situacioacuten de las distintas personas o colectivos histoacutericamente vulnerados y los derechos reconocidos en su condicioacuten de usuarios del sistema de salud
Nintildeas nintildeos y adolescentes
Las praacutecticas y poliacuteticas dirigidas a la infancia y adolescencia deben estar planteadas en el marco normativo que brindan la Convencioacuten de los Derechos del Nintildeo (CDN) ndashde rango constitucionalndash el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten la Ley 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de Nintildeos Nintildeas y Adolescentes que garantiza el derecho a su salud integral (artiacuteculo 14) la Ley 25673 de Salud Sexual y Procreacioacuten Responsable y la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente entre otras normativas internaciones nacionales y provinciales que se encuentran en consonancia con la perspectiva de derechos humanos Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen los mismos derechos que les corresponden a las personas adultas y tienen ademaacutes derechos especiales derivados de su condicioacuten que se corresponden con deberes especiacuteficos de la familia la sociedad y el Estado35
La CDN toma como principio rector el intereacutes superior del nintildeo y reconoce su autonomiacutea progresiva introduciendo la idea de competencia de los nintildeos nintildeas y adolescentes para la toma de decisiones relativas a su cuerpo y su salud Ellosas son sujetos de derechos y van adquiriendo cada vez mayor capacidad para su ejercicio (autonomiacutea progresiva) En este contexto las facultades de representacioacuten otorgadas a los padres y madres son dadas en funcioacuten del deber de brindarles las herramientas que permitan el ejercicio pleno de sus derechos reconocidos (CDN artiacuteculo 5) En el artiacuteculo 12 se establece que los ldquoEstados Partes garantizaraacuten al nintildeo que esteacute en condiciones de formarse un juicio propio el derecho de expresar su opinioacuten libremente en todos los asuntos que (lo) afectanrdquo tenieacutendose debidamente en cuenta sus opiniones en funcioacuten de su
35 CORTE INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS Opinioacuten Consulshytiva 172002 sobre la Condicioacuten Juriacutedica y Derechos Humanos de los Nintildeos paacuterr 54
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edad y grado de madurez Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a ser oiacutedos asiacute como a participar en las decisiones que los afectan El derecho a ser oiacutedoa debe ser respetado como parte sustancial de la relacioacuten entre el nintildeonintildea la red afectiva y el equipo de salud
Seguacuten el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten menor de edad es la persona que no ha cumplido dieciocho antildeos y adolescente aquella que cumplioacute trece Si bien las personas menores de edad ejercen sus derechos a traveacutes de sus representantes legales la que cuenta con edad y grado de madurez suficiente puede ejercer por siacute misma los actos que le son permitidos por el ordenamiento juriacutedico en las situaciones de conflicto de intereses con sus representantes legales puede intervenir con asistencia letrada (abogadoa) Se presume que ella adolescente entre trece y dieciseacuteis antildeos es capaz de decidir por siacute mismoa respecto de aquellos tratamientos que no resultan invasivos ni comprometen su estado de salud o provocan un riesgo grave contra su vida o integridad fiacutesica Si se trata de tratamientos invasivos que comprometen su estado de salud o estaacute en riesgo la integridad o la vida ella adolescente debe prestar su consentimiento con la asistencia de su(s) representante(s) legal(es) si existiera conflicto se resuelve teniendo en cuenta el intereacutes superior del nintildeo nintildea o adolescente sobre la base de la opinioacuten meacutedica respecto de las consecuencias de la realizacioacuten del acto meacutedico A partir de los dieciseacuteis antildeos ella adolescente es consideradoa como una adultoa para las decisiones atinentes al cuidado de su propio cuerpo Esto implica que no requiere de la intervencioacuten de su(s) representante(s) legal(es) para la toma de sus decisiones
Otra dimensioacuten importante en relacioacuten con el sistema de proteccioacuten de los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes es el concepto de corresponsabilidad entre el Estado la familia y la comunidad en su conjunto La nocioacuten de corresponsabilidad debe considerar
- la prioridad del aacutembito familiar en la crianza y el cuidado
- el Estado como principal garante y responsable de acompantildear y brindar las condiciones para que las familias desarrollen sus funciones baacutesicas
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- la responsabilidad compartida por todas las aacutereas de gobierno para la inclusioacuten de la dimensioacuten de nintildeez y adolescencia
- la gestioacuten en red entre las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales
En este sentido V Loacutepez Casariego plantea que
hellip los nintildeos nintildeas y adolescentes precisan de adultos con responsabilidad y coraje para imaginar disentildear e implantar poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el efectivo ejercicio de sus derechos basados en los principios de universalidad e integralidad con participacioacuten activa de la comunidad en las decisiones y control de las poliacuteticas Pero ademaacutes precisan de adultos responsables en nuestro trabajo cotidiano en los servicios de salud educacioacuten justicia trabajo social en general en nuestro rol como familiares como integrantes de la comunidad comprometidos con escuchar respetar y trabajar para que los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes no sean meras declaraciones sino efectivo ejercicio de los mismos36
Derecho a la privacidad e intimidad confidencialidad en la consulta
Se debe garantizar el derecho a la privacidad e intimidad de los nintildeos nintildeas y adolescentes asiacute como su confidencialidad la edad no puede ser un liacutemite para el ejercicio de este derecho En cuanto a la confidencialidad teniendo en cuenta el intereacutes superior y el reconocimiento de la autonomiacutea progresiva aparece claro el deber de no limitar el ejercicio de un derecho fundamental a un nintildeo nintildea o adolescente sino esforzarse porque el mismo se vea concretado tal vez haciendo un mayor esfuerzo en usar explicaciones y expresiones adaptadas y adecuadas a la capacidad de comprensioacuten della paciente En concreto se debe
36 LOacutePEZ CASARIEGO Virginia Infancia y derecho a la salud 2010 http wwwvocesenelfenixcomsitesdefaultfilespdf11pdf
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cumplir con el deber de confidencialidad En el caso de que deba ser acompantildeadoa para compartir responsabilidades intentar que sea eacutelella mismoa quien elija coacutemo y con quieacuten hacerlo
Con respecto a la confidencialidad el Comiteacute de Derechos del Nintildeo sentildeala que
los trabajadores de la salud tienen obligacioacuten de asegurar la confidencialidad de la informacioacuten sanitaria relativa a las adolescentes teniendo en cuenta principios baacutesicos de la Convencioacuten Esa informacioacuten solo puede divulgarse con consentimiento del adolescente o sujeta a los mismos requisitos que se aplican en el caso de la confidencialidad de los adultos Losas adolescentes a quienes se considere suficientemente madurosas para recibir asesoramiento fuera de la presencia de los padresmadres o de otras personas tienen derecho a la intimidad y pueden solicitar servicios confidenciales e incluso tratamiento confidencial37
Personas adultas mayores
El avance tecnoloacutegico y cientiacutefico ha logrado prolongar la vida pero no siempre la calidad de la misma para todas las personas En el caso de los adultos y adultas mayores en nuestro paiacutes su nuacutemero va en aumento no asiacute la remocioacuten de las miradas y praacutecticas discriminatorias que limitan e impiden el acceso a ciertos derechos El acceso a la salud no ha sido la excepcioacuten
El envejecimiento es un proceso continuo que se inicia al comienzo de la vida y culmina con la muerte [hellip] La vejez es una de las etapas evolutivas del ser humano proceso dinaacutemico y natural de desarrollo y crecimiento [hellip] es un ciclo vital que en ninguacuten caso constituye en siacute mismo un proceso patoloacutegico un estado de enfermedad o de incapacidad38
37 PRINCIPIO 11 Observacioacuten General Ndeg 4 38 INADI Personas adultas mayores y no discriminacioacuten Mirada desde la psicologiacutea (2da ed) Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 7
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Con relacioacuten a las personas adultas mayores las sociedades occidentales han generado miradas negativas acerca de la vejez que las han situado en el lugar de la incapacidad la improductividad y la falta de sexualidad Asimismo el envejecimiento ha sido significado culturalmente como antoacutenimo de la belleza juvenil Consecuentemente se ha obstaculizado su inclusioacuten su circulacioacuten y su bienestar asiacute como la propia mirada que tienen de siacute potenciando de esta manera su malestar
Estos prejuicios tambieacuten atraviesan a los equipos de salud generando praacutecticas que invisibilizan y cosifican al sujeto cercenan su autonomiacutea niegan su consentimiento libre e informado limitan su participacioacuten vulneran la confidencialidad e intimidad de la relacioacuten minimizan el tiempo dedicado a la atencioacuten y obstaculizan la accesibilidad en general asiacute como dificultan el acceso a la cobertura de salud en las obras sociales y privadas Ademaacutes la discriminacioacuten vivida por las personas adultas mayores se ve agravada por las situaciones de pobreza geacutenero nacionalidad religioacuten discapacidad padecimiento o enfermedad
Los equipos de salud deben contribuir en el trabajo intersectorial para favorecer la promocioacuten de la salud de este sector de la sociedad garantizando la inclusioacuten en los diversos espacios de la vida social el acceso a sus derechos y a tomar sus propias decisiones con los aciertos y riesgos que esto implica
Personas con discapacidad
Se debe garantizar un sistema de apoyo yo ajustes razonables que permita a las personas con discapacidad ejercer todos los derechos humanos en condiciones de igualdad y no discriminacioacuten Pero para lograr el pleno acceso a esos derechos tal como establece la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) ndashque en nuestro paiacutes goza de jerarquiacutea constitucionalndash es fundamental que se elaboren e implementen legislaciones poliacuteticas puacuteblicas y acciones concretas que generen las condiciones de accesibilidad al entorno fiacutesico social econoacutemico y cultural a la informacioacuten y a la comunicacioacuten
Con respecto al campo de la salud el equipo y las instituciones
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sanitarias deben garantizar el acceso pleno al derecho a la salud y a los derechos establecidos en la Ley 26529 deben garantizar una atencioacuten y un tratamiento respetuoso de los derechos humanos que reconozca a las personas con discapacidad como sujetos de derechos respetando asiacute su dignidad y autonomiacutea resguardando su intimidad protegiendo la confidencialidad y utilizando todas las viacuteas y recursos para lograr su consentimiento libre e informado Se debe suministrar la informacioacuten de manera clara y comprensible utilizando los recursos modos y medios necesarios que les permitan comprender el proceso de atencioacuten de salud que los afecta para que puedan tomar las decisiones respecto de los tratamientos o abordajes posibles El tratamiento ofrecido debe ser la alternativa terapeacuteutica maacutes conveniente que menos restrinja sus derechos y libertades promoviendo la integracioacuten familiar laboral y comunitaria Los diferentes efectores de la salud y los equipos deben promover la constitucioacuten de los ajustes razonables39 y el sistema de apoyos necesarios que permitan el ejercicio pleno del derecho a la salud
Personas Sordas40
El informe sobre el estado de situacioacuten de las personas Sordas respecto de los derechos humanos emitido por la Federacioacuten Mundial de Sordos de Suecia destaca la importancia de implementar factores baacutesicos para proteger los derechos de las
39 Por ajustes razonables se entenderaacuten las modificaciones y adaptaciones necesarias y adecuadas que no impongan una carga desproporcionada o inshydebida cuando se requieran en cada caso particular para garantizar a las personas con discapacidad el goce o ejercicio en igualdad de condiciones con las demaacutes de todos los derechos humanos y libertades fundamentales (CDPD) 40 El uso de la mayuacutescula inicial en la palabra Sordoa se deriva de la conshyvencioacuten adoptada a mediados de los antildeos ochenta por la Federacioacuten Mundial de Sordos fundamentada en estudios linguumliacutesticos y antropoloacutegicos sobre las lenguas de sentildeas Desde esta perspectiva se hace referencia a la experiencia visual por un lado y al reconocimiento de la pertenencia a una comunidad cuya lengua primaria es la lengua de sentildeas por otro (INADI Buenas praacutecticas para la interpretacioacuten en Lengua de Sentildeas Argentina en medios de comunicashycioacuten audiovisual [1ra ed] Buenos Aires INADI 2015)
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personas Sordas41 En este sentido la Lengua de Sentildeas incluye el reconocimiento y el respeto hacia la cultura e identidad de las personas Sordas factor central que constituye un pilar fundamental para garantizar la accesibilidad y participacioacuten de este colectivo en las distintas aacutereas de la sociedad
Estrada afirma que el desconocimiento de la lengua de sentildeas y de las variables culturales educativas y psicosociales por parte de los profesionales de la salud y la falta de servicios de interpretacioacuten de lengua de sentildeas son sin lugar a dudas una situacioacuten propicia para la vulneracioacuten de los derechos humanos de las personas Sordas42 Este colectivo vivencia diversas situaciones en lo que hace a su acceso al sistema de la salud situaciones que son recabadas a partir de distintos relatos e historias de vida Una de las formas maacutes frecuentes a las que recurren para superar las barreras comunicacionales es a traveacutes del acompantildeamiento de amigos o familiares Sin embargo los relatos expresan dificultades debido al viacutenculo y confianza que tienen con los allegadosas durante la consulta o asistencia de la salud Estos realizan comentarios personales tamizan y reducen la informacioacuten que hacen llegar a unoa u otroa responden por la persona Sorda toman decisiones etc
Otra forma de sortear los obstaacuteculos en la comunicacioacuten es recurrir a personas que se encuentran aprendiendo la Lengua de Sentildeas Argentina (LSA) inteacuterpretes en formacioacuten o inteacuterpretes voluntarios sin experiencia previa en el aacutembito de la salud En estos casos la falta de profesionalidad no garantiza la confidencialidad la fidelidad ni la neutralidad durante las intervenciones debido al desconocimiento del aacutembito sanitario la terminologiacutea especiacutefica y el rol que debe ocupar en la mediacioacuten linguumliacutestica intercultural entre losas profesionales de la salud y la persona Sorda
Otra situacioacuten muy frecuente es que las personas Sordas
41 HAUALAND Hilde y ALLEN Colin (comps) Personas Sordas y dereshychos humanos Finlandia WFDEAF 2009 httpswwwwfdeaforgwp-content uploads201106Deaf-People-and-Human-Rights-Report-ESPpdf 42 ESTRADA Aranda ldquoLa vulneracioacuten de los derechos de las personas sorshydas de Meacutexicordquo Revista de Comisioacuten Nacional de DDHH Antildeo 3 Nordm 8 2008 paacuteg109
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concurran solas e intenten comunicarse por escrito con los profesionales Esta modalidad de comunicacioacuten no es accesible ya que la mayoriacutea de este colectivo presenta dificultades en la lectoescritura del espantildeol y por tanto es habitual que se produzcan malentendidos Ante este hecho la persona Sorda se ve frustrada por no poder comunicarse adecuadamente comprender las indicaciones meacutedicas diagnoacutesticos orientaciones etc Tambieacuten sucede que los profesionales de la salud sobrevaloran la capacidad de los pacientes Sordos para leer los labios contribuyendo auacuten maacutes a la dificultad comunicativa
Es por ello que las personas Sordas deben contar la presencia de un inteacuterprete de lengua de sentildeas formada en la temaacutetica ademaacutes de un mediador o mediadora Sordoa en los casos que lo requieran para garantizar el acceso al derecho a la informacioacuten y a la comunicacioacuten aspecto baacutesico y fundamental en la construccioacuten de viacutenculo entre la persona usuaria y el equipo de salud En circunstancias extremas en la que no se contare con este recurso se podriacutea utilizar la escritura o bien excepcionalmente solicitar la presencia de una persona que actuacutee como auxiliar de la comunicacioacuten es decir personas familiares o amigas referentes de la comunidad que puedan facilitar la comunicacioacuten de la persona que solicita la atencioacuten y el equipo de salud Se plantea la excepcionalidad de la persona auxiliar porque podriacutea poner en riesgo los derechos de confidencialidad y privacidad No siempre estos auxiliares tienen la formacioacuten y preparacioacuten para interpretar de manera fiel la comunicacioacuten entre las personas involucradas
Mujeres
Las situaciones de discriminacioacuten vividas por las mujeres se expresan draacutesticamente en el aacutembito de la salud La discriminacioacuten hacia las mujeres se ve agravada por su eventual pertenencia a determinada etnia clase social condicioacuten de migrante o rural orientacioacuten sexo-afectiva identidad de geacutenero condicioacuten trans discapacidad o cualquier otra condicioacuten no hegemoacutenica Por eso suele hablarse de discriminacioacuten muacuteltiple situacioacuten que configura una trama en donde confluyen inequidades que forman parte de
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la vida de las mujeres Si bien la conquista de los derechos de las mujeres fue dando pasos significativos en el campo de la salud el modelo biomeacutedico y el patriarcado han desarrollado un conjunto de praacutecticas y saberes tendientes a regular y controlar los cuerpos la sexualidad y la fecundidad de las mujeres de cuyo poder de generacioacuten depende la reproduccioacuten de los cuerpos y de cuyo trabajo domeacutestico no remunerado la reproduccioacuten social
Las praacutecticas discriminatorias continuacutean instalando barreras en el acceso a los meacutetodos anticonceptivos en el acceso a la informacioacuten sobre salud sexual y reproductiva y a otros servicios de salud respaldados por leyes y normativas vigentes La educacioacuten sexual integral es una herramienta irremplazable de prevencioacuten de embarazos involuntarios y afecciones graves para sus vidas y su entorno familiar y social Estas barreras vulneran sus derechos reproductivos y sexuales y el respeto a sus decisiones sobre su cuerpo
Asimismo los estereotipos de geacutenero identifican a las mujeres como principales responsables de todas las situaciones de salud que se dan en el seno familiar las enfermedades las discapacidades u otras situaciones sociales medicalizadas Debido a los muacuteltiples roles que debe ejercer fuera y dentro del aacutembito familiar el cuidado integral de la salud de la mujer se ve relegado Dentro de este contexto hay aacutembitos en los que la exclusioacuten social y la vulneracioacuten de derechos se acentuacutea como los neuropsiquiaacutetricos los centros de internacioacuten o comunidades terapeacuteuticas alliacute se afectan derechos fundamentales como vivir en comunidad formar una familia tener pareja y disfrutar de la sexualidad trabajar tener hijosas y poder cuidarlosas etc
Comunidad LGTBI (lesbianas gays trans bisexuales e inshytersex)
La heteronormatividad ndashnorma social que presenta a la heterosexualidad como maacutes deseable que cualquier otra forma de vivir y expresar la sexualidadndash y el binarismo de geacutenero ndashla creencia de que solo existen dos geacuteneros femenino y masculino opuestos entre siacute y determinados por la biologiacuteandash promueven no solo praacutecticas
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discriminatorias exclusioacuten violencia e invisibilizacioacuten hacia el colectivo LGTBI en el aacutembito de la salud sino tambieacuten modos de abordaje que aunque se enmarquen en ldquobuenos tratosrdquo favorecen intervenciones inoportunas e ineficaces
La heteronorma estaacute tan naturalizada en la cultura que no se la percibe como una norma sino como lo normal La heteronormatividad es el fundamento de todas las formas de intolerancia hacia las personas que no son heterosexuales pero tambieacuten opera como una exigencia sobre las que siacute lo son nadie estaacute exentoa del mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como un ldquoverdaderordquo heterosexual43
Al momento de las consultas e intervenciones se debe procurar establecer un viacutenculo empaacutetico y respetuoso entre la persona usuaria y el equipo que permitiraacute construir una historia cliacutenica maacutes clara y precisa y con ello elaborar una propuesta de salud pertinente a la situacioacuten singular de la persona afectada y su red afectiva cercana
Los equipos e instituciones de salud deben hacer una revisioacuten de sus poliacuteticas y praacutecticas referidas a la diversidad sexual para garantizar el respeto a los derechos personaliacutesimos que estaacuten implicados en este sentido su violabilidad pone profundamente en riesgo la integridad la dignidad y la vida
La diversidad afectiva sexual y de geacutenero son las distintas expresiones que no responden a la ideologiacutea heterosexual hegemoacutenica se refiere a las identidades LGTBI y a su capacidad de relacionarse afectiva y sexualmente [hellip] El principio de igualdad y no discriminacioacuten garantiza la libre expresioacuten de la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero de todas personas44
43 INADI ldquoDiversidad sexualrdquo en Buenas praacutecticas en la comunicacioacuten puacuteblishyca Buenos Aires INADI en prensa 44 Iacuted Diversidad sexual en el aacutembito laboral Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 10
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En cuanto a las personas trans la Ley Ndeg 26743 garantiza el derecho humano fundamental al reconocimiento de su identidad de geacutenero autopercibida a ser tratada de acuerdo con ella al libre desarrollo de su persona conforme a esta identidad y en particular a ser registrada de ese modo en los instrumentos que acreditan su identidad Esta ley es la base para la elaboracioacuten de poliacuteticas que contribuyan a desarticular los mecanismos institucionales que legitiman a nivel sociocultural la transfobia en sus distintas manifestaciones A su vez garantiza el derecho a acceder a servicios de salud integrales y sobre la base del consentimiento informado de la persona interesada contempla el derecho a solicitar el acceso a intervenciones quiruacutergicas totales o parciales y tratamientos integrales hormonales para adecuar su cuerpo incluida su genitalidad a su identidad de geacutenero
La ley incorpora en su artiacuteculo 12 el Trato Digno Significa algo tan sencillo como que toda persona trans tiene derecho a ser tratada de acuerdo con su identidad de geacutenero autopercibida y por el nombre de pila correspondiente Esto es de cumplimiento inmediato a partir de la expresioacuten y manifestacioacuten de cada persona sin necesitar de ninguna documentacioacuten que lo acredite
La identidad de geacutenero se refiere a la vivencia interna e individual del geacutenero tal como cada persona la siente profundamente la cual podriacutea corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que podriacutea involucrar la modificacioacuten de la apariencia o la funcioacuten corporal a traveacutes de medios meacutedicos quiruacutergicos o de otra iacutendole siempre que la misma sea libremente escogida) y otras expresiones de geacutenero incluyendo la vestimenta el modo de hablar y los modales (Ley 26743 de Identidad de Geacutenero)
La heteronormatividad se encuentra tan naturalizada en nuestra sociedad que el mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como una ldquoverdaderoardquo heterosexual opera en los distintos aacutembitos de la vida cotidiana y ello se ve reflejado en la generalidad de las praacutecticas de los equipos de salud en particular en el encuentro con las personas usuarias de los servicios de salud
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De modo tal que la presuncioacuten de heterosexualidad fundada en los estereotipos sociales en torno al geacutenero y la sexualidad obstruye el ejercicio pleno del derecho a la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
Es importante mencionar la situacioacuten de las mujeres ya que generalmente en la atencioacuten los equipos de salud dejan de lado sistemaacuteticamente las necesidades e intereses de las mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres Esta praacutectica consistente con la idiosincrasia general de invisibilizacioacuten de las relaciones sentimentales y sexuales entre mujeres ha llevado a mantener cierto desconocimiento sobre el impacto de las enfermedades de transmisioacuten sexual (ETS) y otras situaciones de salud posibles en este sector de la poblacioacuten por parte del equipo de salud y las propias mujeres Esta posicioacuten de los equipos se enraiacuteza en diversos motivos Por un lado a veces loslas profesionales de la salud desconocen el perfil de las ETS y sus factores de riesgo entre el colectivo de mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres O consideran erroacuteneamente que todas ldquoson lesbianasrdquo o que la incidencia de las enfermedades de transmisioacuten sexual en ellas es inferior a la de las mujeres estrictamente heterosexuales
Cuando una mujer realiza una consulta se suele dar por hecho que es heterosexual de modo que existen barreras taacutecitas para que las mujeres que tienen relaciones con otras mujeres puedan explicar sus preferencias sexuales y por tanto recibir informacioacuten sobre los riesgos asociados En general existe escasa formacioacuten sobre el perfil y los factores de riesgo de las ETS que contemple la diversidad sexual Una de las grandes dificultades encontradas es la escasa informacioacuten especiacutefica sobre salud sexual ofrecida por el personal sanitario
Seguacuten el documento Promocioacuten de la salud sexual Recomendaciones para la accioacuten
hellip la salud sexual es la experiencia del proceso permanente de consecucioacuten de bienestar fiacutesico psicoloacutegico y sociocultural relacionado con la sexualidad La salud sexual se observa en las expresiones libres y responsables de las capacidades sexuales que propician un bienestar armonioso personal y social
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enriqueciendo de esta manera la vida individual y social45
No se trata simplemente de la ausencia de disfuncioacuten o enfermedad o de ambos Para que la salud sexual se logre es necesario que los derechos sexuales de las personas se reconozcan y se garanticen La salud sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso a la sexualidad y a las relaciones sexuales asiacute como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras libres de coaccioacuten discriminacioacuten y violencia46
En ese sentido la declaracioacuten ldquoLos derechos sexuales son derechos humanos fundamentales y universalesrdquo del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea en 1997 en Valencia (Espantildea) revisada y aprobada el 26 de agosto de 1999 en el 14deg Congreso Mundial de Sexologiacutea celebrado en Hong Kong (Repuacuteblica Popular China) sentildeala
Los derechos sexuales son derechos humanos universales basados en la libertad dignidad e igualdad inherentes a todos los seres humanos Dado que la salud es un derecho humano fundamental la salud sexual debe ser un derecho humano baacutesico Para asegurar el desarrollo de una sexualidad saludable en los seres humanos y las sociedades los derechos sexuales deben ser reconocidos promovidos respetados y defendidos por todas las sociedades con todos sus medios La salud sexual es el resultado de un ambiente que reconoce respeta y ejerce estos derechos sexuales47
45 Citado en Sancho et aacutel Salud Sexual VIH y otras ITS en mujeres lesbiashynas bisexuales y otras mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM) Madrid FELGTB 2012 paacuteg 6 wwwfelgtborgrs1057d112d6ad-54ec-438b-9358shy4483f9e9886890cfilename2012-felgtb-salud-sexual-vih-y-otras-its-en-msm pdf 46 Ibiacuted 47 Declaracioacuten del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea Los derechos sexuashyles son derechos humanos fundamentales y universales Valencia 1997 paacuterr 3
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Personas intersex
La intersexualidad es una categoriacutea que se refiere a un amplio espectro de situaciones en las que el cuerpo de una persona variacutea de manera congeacutenita respecto del modelo corporal masculino femenino hegemoacutenico Estas variaciones pueden manifestarse a nivel de los cromosomas las goacutenadas los genitales u otras caracteriacutesticas corporales puede comprometer la asignacioacuten del sexo al momento del nacimiento o no Algunas variaciones intersex son diagnosticadas prenatalmente otras se hacen evidentes al momento del nacimiento en la pubertad cuando la persona trata de concebir o por azar a partir de un estudio meacutedico La situacioacuten de las personas intersex y sus familias ha sido histoacutericamente invisibilizada yo abordada desde una perspectiva heteronormativa construida a partir de las miradas biomeacutedicas y juriacutedicas hegemoacutenicas Este entramado ha dado lugar a representaciones y praacutecticas que patologizan la diversidad y vulneran derechos y libertades fundamentales
En el campo de la salud prevalece el modelo biomeacutedico que patologiza la intersexualidad como modo de abordar los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten Mediante este modelo se instrumentan praacutecticas y tratamientos destinados a su correccioacuten las personas intersex son rutinariamente sometidas a tratamientos meacutedicos y quiruacutergicos durante los primeros antildeos de vida sin consentimiento para determinar y alinear su apariencia fiacutesica con uno de los dos sexos reconocidos socialmente aun en los casos en que no existe riesgo alguno para la salud o la vida de la persona y esta decisioacuten se fundamenta en la mirada heteronormativa y no en cuestiones sanitarias
Las personas intersex sus familias y organizaciones exigen al Estado a los equipos y a las instituciones de salud que detengan los tratamientos innecesarios de ldquonormalizacioacutenrdquo de las personas intersex incluyendo cirugiacuteas genitales irreversibles cuando no se cuenta con el consentimiento libre y previamente informado de la persona Las cirugiacuteas de reasignacioacuten de sexo deben estar disponibles para las personas intersex a una edad en la que puedan expresar ese consentimiento si lo desearan en consonancia con lo establecido por la Ley 26743 de Identidad de Geacutenero
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Respeto de la diversidad cultural religiosa y de creencias
La Ley Ndeg 26529 plantea que se debe garantizar a todas las personas la atencioacuten integral de la salud sin discriminacioacuten alguna En el artiacuteculo 2 inciso b que hace referencia a un ldquotrato digno y respetuosordquo se reconoce el derecho a que los equipos las instituciones y todo aquel actor que oficie de efector de atencioacuten de la salud ofrezca un trato digno en el que se respeten las convicciones personales y morales ndashprincipalmente las relacionadas con las condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y de intimidadndash cualquiera sea el padecimiento que se presente y que se haga extensivo a loslas familiares o acompantildeantes
En toda sociedad las comunidades van configurando diversos modos culturales de comprender la vida las relaciones la educacioacuten la religioacuten la produccioacuten el trabajo y entre ellos los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten En contraposicioacuten a esta realidad pervive una mirada etnoceacutentrica que evaluacutea las expresiones culturales diferentes de las hegemoacutenicas (ldquola propiardquo occidental judeocristiana patriarcal capitalista) como inferiores despreciables amenazantes desconociendo los sentidos las praacutecticas y los modos diferentes de entender la realidad de personas y colectivos que no pertenecen a la misma idiosincrasia o cosmovisioacuten Esta valoracioacuten etnoceacutentrica vinculada con intereses econoacutemicos y poliacuteticos se articula con relaciones sociales de poder y sometimiento es decir el desconocimiento y la reduccioacuten de la diversidad cultural ha sido funcional histoacutericamente al mantenimiento del statu quo En lo que respecta al sistema de salud el modelo biomeacutedico y la mercantilizacioacuten de la salud favorecen la exclusioacuten o estigmatizacioacuten de determinadas praacutecticas y modos de abordajes
El racismo ndashque tiene sus complejos anclajes en lo cultural lo socioeconoacutemico la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero el aspecto fiacutesico y la nacionalidadndash reproduce la violencia a traveacutes de maltratos insultos negacioacuten e imposibilidad de ejercicio de ciertos derechos incluyendo procesos de segregacioacuten invisibilizacioacuten e incluso genocidio48
48 ldquoEn la deacutecada del 70 con los avances en geneacutetica se pudo refutar cientiacuteshyficamente la existencia de las razas humanas las mayores diferencias geneacutetishy
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El racismo es una forma de discriminacioacuten centrada en diferencias bioloacutegicas reales o imaginarias que se hacen extensivas a signos o indicadores culturales o religiosos Constituye una ideologiacutea que apeloacute a la biologiacutea para establecer relaciones jerarquizadas de desigualdad entre grupos humanos [hellip] tiene una fuerte impronta europeiacutesta Europa occidental le dio origen en un contexto de expansionismo capitalista49
El campo de la salud como parte de la sociedad no estaacute exento de este atravesamiento por lo que es necesario en consonancia con los derechos humanos adoptar la perspectiva de la interculturalidad en su praacutectica y abordaje reconociendo la diversidad cultural de las personas y colectivos usuarios de los sistemas de salud Esta decisioacuten no solo permite incrementar la pertinencia la eficacia de las intervenciones sociosanitarias y el enriquecimiento del saber de este campo sino que contribuye esencialmente a la erradicacioacuten de las praacutecticas racistas y xenofoacutebicas que fundamentan los mayores actos discriminatorios
La xenofobia es decir el desprecio odio o rechazo hacia personas migrantes provenientes de otras naciones no es indiferente ante los sujetos sobre los que se ejerce no es con cualquier poblacioacuten migrante que se despiertan las olas de odio o desprecio social Maacutes bien hay ciertos grupos de migrantes sobre quienes recae el rechazo y justamente esos grupos estaacuten marcados por el racismo de alguna manera (ya sea por rasgos fiacutesicos o culturales como la lengua o la religioacuten)50
cas se dan ya entre dos individuos de una misma familia lo que indica que las lsquodiferencias racialesrsquo son totalmente irrelevantes a nivel geneacutetico Esto quiere decir que no existe algo parecido a subespecies humanas o razas y por ello no debiera aplicarse a poblaciones humanasrdquo (INADI Racismo y Xenofobia Hacia una Argentina sociocultural Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 27) 49 Ibiacuted paacuteg 12 50 Ibiacuted paacuteg 14
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La revisioacuten profunda de las praacutecticas y poliacuteticas en salud estaacute sujeta a la instrumentacioacuten de un paradigma de interculturalidad en articulacioacuten con legislaciones como la Ley Ndeg 26529 Solo asiacute seraacute posible reconocer promover y enriquecer la diversidad cultural y con ello construir un sistema de salud con pilares firmes en la igualdad y la no discriminacioacuten
En cuanto a las personas migrantes en el antildeo 2004 la Argentina sancionoacute la Ley de Migraciones (Ndeg 25871) sustentada en dos pilares fundamentales el reconocimiento de la migracioacuten como un derecho humano y la necesidad de incorporar la perspectiva regional en la normativa migratoria nacional El movimiento migratorio es constitutivo de la propia humanidad y por tanto es un derecho humano Al fin y al cabo la corta historia de la humanidad tal como la conocemos hoy en diacutea ndashque comenzoacute hace aproximadamente unos 200 mil antildeosndash es una historia de constantes dispersiones territoriales es decir de migraciones e intercambios culturales La poliacutetica migratoria argentina incorpora esta perspectiva impulsando praacutecticas sociales antixenofoacutebicas de muy amplio espectro y habilitando la transformacioacuten de las diferencias culturales en diversidades integradas a una igualdad formal para lograr la eliminacioacuten de los estigmas y la desigualdad51
Reconocer a la migracioacuten como derecho humano implica fundamentalmente reafirmar que cada una de las personas migrantes tiene derecho a la libre circulacioacuten y a la salud la educacioacuten la seguridad social y el empleo sin distinciones ni discriminacioacuten De este modo el derecho a migrar como el resto de los derechos humanos debe ser garantizado a toda aquella persona que asiacute lo desee o elija entendiendo que muchas veces la migracioacuten se erige como indispensable para el pleno desarrollo de las personas Recordemos que los derechos humanos valen para todos y todas por igual independientemente de las condiciones singulares de cada unoa de nosotrosas como pueden ser nuestra identidad de geacutenero nacionalidad sexualidad pertenencia eacutetnica o cultural Ello los hace esenciales inalienables indivisibles y universales
En lo que respecta al derecho a la salud es el Estado el principal garante del ejercicio de este derecho humano a traveacutes de
51 Ibiacuted paacuteg 37
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sus poliacuteticas sanitarias que suponen la promocioacuten y proteccioacuten de la salud por medio de campantildeas de concientizacioacuten programas de salud (de vacunacioacuten asesoramiento atencioacuten ambulante entre otras) y sustento del sistema hospitalario nacional Toda persona que circule de modo transitorio o residente debe tener garantizado el acceso a la salud puacuteblica
Con relacioacuten a los pueblos indiacutegenas de las diferentes zonas del paiacutes debemos reparar en las histoacutericas denuncias realizadas sobre la situacioacuten de vulnerabilidad vinculada a la pobreza la indigencia el aislamiento y la discriminacioacuten racial Los pueblos indiacutegenas encuentran diversos obstaacuteculos en el ejercicio del derecho a la salud Por un lado ocurre que la atencioacuten de su salud se ve restringida ya que muchas veces las comunidades indiacutegenas se encuentran alejadas de los centros de salud (que mayormente se encuentran en las ciudades) y en los pocos casos que cuentan con centros de salud estos no poseen la estructura edilicia ni los profesionales necesarios que puedan ofrecer la atencioacuten requerida Por otro lado sufren diariamente destrato por parte de los equipos de salud lo que incide notoriamente en la relacioacuten entre los equipos de salud y los usuariosas de estos servicios En este contexto hablar de acceso a la salud sin discriminacioacuten se vuelve particularmente relevante El Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD) ha recabado informacioacuten especiacutefica que da cuenta de la discriminacioacuten ejercida por los mismos equipos de salud en detrimento de las personas indiacutegenas les retrasan la atencioacuten y los turnos no les otorgan la medicacioacuten que se ofrece al resto de las personas los maltratan etc
Ademaacutes en general no existen mediadores o indiacutegenas bilinguumlesplurilinguumles en las instituciones de salud para acortar las brechas de discriminacioacuten y racismo Lo anteriormente sentildealado es muy importante en la atencioacuten e inclusioacuten de las personas de diferentes comunidades indiacutegenas para lo cual es necesario respetar tanto su lengua como sus valores y costumbres Asimismo solo en pocos casos se estimula el intercambio entre la medicina oficial y las praacutecticas meacutedicas tradicionales52
Por su parte la poblacioacuten afrodescendiente tambieacuten denuncia
52 INADI oacutep cit 2005 paacuteg 200
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praacutecticas racistas en lo que se refiere a la atencioacuten hospitalaria del colectivo ldquoNos dejan para el final muchas veces hay maltrato bromas y paternalismordquo denuncian Asimismo indican que al no existir estudios epidemioloacutegicos que incorporen la variable eacutetnica las enfermedades de mayor prevalencia para el grupo no pueden ser prevenidas Las comunidades gitanas y asiaacuteticas denuncian situaciones muy semejantes lo que lleva a que no concurran a los servicios y muchas veces lleguen a la consulta en condiciones difiacuteciles de revertir53
La colonizacioacuten trajo consigo la religioacuten catoacutelica apostoacutelica romana que en virtud de su fundamento doctrinario con vocacioacuten de universalidad e integralidad generoacute el avasallamiento de la espiritualidad de los pueblos indiacutegenas Esta imposicioacuten poliacutetica ha promovido ndashy continuacutea promoviendondash la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de todas aquellas praacutecticas religiosas diferentes de la catoacutelica En el campo de la salud para preservar el respeto a la diversidad religiosa y de creencias se plantea el derecho de todas las personas a no ser discriminados por sus creencias religiosas Desde esta perspectiva se deben respetar las modalidades los liacutemites y las praacutecticas que la cosmovisioacutenreligioacuten supone siempre que la persona asiacute lo desee
Personas privadas de la libertad
Conforme a la Constitucioacuten Nacional a los Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos al Coacutedigo Penal y a la Ley 24660 de Ejecucioacuten de la Pena Privativa de Libertad las personas privadas de la libertad solo estaacuten restringidas en el derecho a la libertad ambulatoria En este sentido la legislacioacuten mencionada en su artiacuteculo 3 establece que la ejecucioacuten de la pena privativa de libertad en todas sus modalidades estaraacute sometida al permanente control judicial El juez de ejecucioacuten o juez competente garantizaraacute el cumplimiento de las normas constitucionales los instrumentos internacionales ratificados por la Repuacuteblica Argentina y los derechos de losas condenadosas no afectadosas por la condena o por la ley
53 Ibiacuted paacuteg 202
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Mientras las personas esteacuten recluidas en el sistema penitenciario es el Estado el que debe garantizar el ejercicio pleno del resto de los derechos reconocidos a toda la poblacioacuten entre ellos el derecho a la salud lo cual ademaacutes se encuentra expresamente establecido en varios artiacuteculos de la Ley 24660 (58 143 150 y 151) Asimismo se deben respetar todos los derechos de las personas usuarias del sistema de salud que se encuentran reconocidos en la Ley 26529
La situacioacuten de las mujeres privadas de libertad merece especial mencioacuten Las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privativas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) son reglas o directivas que sirven de base para el tratamiento de las mujeres privadas de su libertad y atienden a varios aspectos como la salud54
Si bien se debe reconocer la importancia de las mencionadas reglas por la contribucioacuten que han hecho a la atencioacuten de la salud de las mujeres privadas de la libertad corresponde aclarar que presentan determinadas limitaciones ya que tienden a reducir la praacutectica los instrumentos utilizados y las necesidades de las usuarias a una disciplina especiacutefica del campo de la salud invisibilizando de este modo a la mujer en su integralidad y al abordaje interdisciplinario Por esta misma razoacuten haremos uso de las comillas como un modo de marcar una cierta distancia enunciativa con la terminologiacutea empleada
La Regla Ndeg 8 plantea que en todo momento se respetaraacute el derecho de la mujer privada de la libertad (ldquola reclusardquo)55 a la confidencialidad de su ldquohistorial meacutedicordquo incluido expresamente el derecho a que no se divulgue informacioacuten a este respecto y a no someterse al reconocimiento en relacioacuten con su historial de salud reproductiva
La Regla Ndeg 9 plantea que si la mujer estaacute acompantildeada por un nintildeo o nintildea se deberaacute someter tambieacuten a un ldquoreconocimiento
54 Naciones Unidas Reglas de Bangkok 16 de marzo de 2011 ARES65229 httpswwwunodcorgdocumentsjustice-and-prison-reformBangkok_Rules_ ESP_24032015pdf 55 Es importante aclarar que la nominacioacuten reclusa es propia de las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privashytivas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) el INshyADI recomienda no obstante la expresioacuten de mujeres privadas de la libertad
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meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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inadi inadiok inadiok Seguinos en INADI
wwwinadigobar 0800-999-2345
Avenida de Mayo 1401 - C1085ABE Ciudad Autoacutenoma de Buenos Aires
- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
-
Primera edicioacuten 500 ejemplares
Edicioacuten Instituto Nacional contra la Discriminacioacuten la Xenofobia y el Racismo (INADI) Ministerio de Justicia y Derechos Humanos ndash Presidencia de la Nacioacuten
Direccioacuten Avenida de Mayo 1401 (C1085ABE) Ciudad Autoacutenoma de Buenos Aires TE (54-011) 4380-5600 | 4380-5700 Asistencia gratuita las 24 horas 0800-999-2345 wwwinadigobar
Produccioacuten y elaboracioacuten Aacuterea Salud sin Discriminacioacuten Armado edicioacuten y correccioacuten Aacuterea Contenidos y Publicaciones Disentildeo editorial Aacuterea Disentildeo Graacutefico y Editorial
IacuteNDICE
Introduccioacuten 6I Aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten 9
II La atencioacuten de la salud elementos de la configuracioacuten 12 actual III La relacioacuten equipo de salud-paciente desde la persshy 16
pectiva de derechos humanos y el principio de no discrishyminacioacuten IV La salud como derecho humano fundamental en nuesshy 22
tro paiacutes V Ley Nacional Ndeg 26529 y otras normativas 25
bull Asistencia sin discriminacioacuten
bull Trato digno y respetuoso
bull Intimidad
bull Confidencialidad
bull Autonomiacutea de la voluntad
bull Informacioacuten sanitaria
bull Interconsulta meacutedica
VI Consentimiento informado 34 bull Consentimiento informado por representacioacuten
bull Excepciones al requerimiento del consentimiento
informado
bull Directivas anticipadas
bull Revocacioacuten de una decisioacuten tomada
bullProteccioacuten de la dignidad de las personas en
situacioacuten terminal o de agoniacutea
VII Derechos del paciente Grupos vulnerados y no 42 discriminacioacuten
bull Nintildeas nintildeos y adolescentes
11 Derecho a la privacidad e intimidad confidenshy
cialidad en la consulta
bull Personas adultas mayores
bull Personas con discapacidad
5
bull Personas Sordas
bull Mujeres
bull Comunidad LGTBI (lesbianas gays trans bisexuales
e intersex)
61 Personas intersex
bull Respeto de la diversidad cultural religiosa y de
creencias
bull Personas privadas de la libertad
bull Otras situaciones especificas
VII A modo de conclusioacuten 65
Bibliografiacutea 67
62
64
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70
71
75
75
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Introduccioacuten
A partir del reconocimiento de la no discriminacioacuten la igualdad ante la ley y la igual proteccioacuten de la ley sin discriminacioacuten la humanidad ha transitado un proceso de transformaciones fundamentales con relacioacuten a la ampliacioacuten de derechos de la sociedad en general y de determinados colectivos en particular
En nuestro paiacutes en el campo de la salud se generan cambios en este mismo sentido promovidos por diversos actores vinculados al aacutembito de los derechos humanos y de la salud organismos gubernamentales organizaciones sociales familias y personas que han transitado o transitan situaciones de padecimiento o enfermedad Actualmente contamos con un plexo normativo que en consonancia con los instrumentos internacionales de derechos humanos reconoce protege y promociona los derechos de todas las personas en el acceso a la salud
Cabe aclarar que existe una serie de herramientas juriacutedicas que podriacutean mencionarse para proteger los derechos de las personas como usuarias de los servicios de salud reconociendo colectivos y personas con determinadas singularidades (discapacidad distintas situaciones de salud-enfermedad personas con VIH entre otros) que deben tenerse en cuenta en la praacutectica y promocioacuten de poliacuteticas para el ejercicio del derecho a la salud en condiciones de igualdad para todas las personas En esta publicacioacuten se abordaraacute puntualmente la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud como marco legislativo transversal y general haciendo eacutenfasis en algunas legislaciones especiacuteficas
El Instituto Nacional contra la Discriminacioacuten la Xenofobia y el Racismo (INADI) trabaja cotidianamente a favor de la inclusioacuten y la no discriminacioacuten Entre sus acciones se encuentran la promocioacuten de los derechos y la problematizacioacuten de las praacutecticas discriminatorias a partir de materiales diversos destinados a los trabajadores y trabajadoras del campo de la salud los usuarios y usuarias los familiares y la comunidad en general La democratizacioacuten de la relacioacuten del usuarioa con los equipos de salud es un desafiacuteo que convoca a toda la sociedad con responsabilidades diferenciadas Es fundamental que en esta relacioacuten la persona usuaria pueda ser reconocida como un actor en su proceso de salud-enfermedadshy
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I Aacuterea Salud sin Discriminacioacuten
atencioacuten1 asiacute como es importante destacar el rol que cumple su red social maacutes proacutexima Asimismo es necesario que disponga de las herramientas necesarias para participar en las decisiones que la involucran
Para avanzar en este compromiso es necesario el trabajo articulado entre el Estado y las instituciones y equipos de salud las universidades encargadas de la formacioacuten de losas profesionales de la salud las personas usuarias del sistema de salud y su red social y la comunidad en su conjunto Esta articulacioacuten posibilitaraacute que los actores involucrados puedan revisar sus praacutecticas garantizando el acceso a este derecho y la dignidad tanto de las personas atendidas como de los trabajadores y trabajadoras de la salud
1 Se entiende por proceso de salud-enfermedad-atencioacuten (PSEA) al conjunto de representaciones saberes y praacutecticas que generan los grupos sociales para entender explicar ldquoenfrentar convivir solucionar y si es posible erradishycar los padecimientosrdquo (MENEacuteNDEZ Eduardo ldquoLa enfermedad y la curacioacuten iquestQueacute es medicina tradicionalrdquo Alteridades vol 4 nuacutem 7 1994 p 71) Esto implica que la enfermedad no es una situacioacuten estaacutetica sino como lo plantea el modelo de los determinantes sociales un proceso dinaacutemico multidimensioshynal y complejo por el que las personas transitamos entre la salud y la enfermeshydad que resulta de la interaccioacuten de determinantes histoacutericos socioeconoacutemishycos culturales bioloacutegicos y psicoloacutegicos
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Discriminacioacuten I Aacuterea Salud sin
El derecho a la salud es uno de los derechos humanos fundamentales y como tal es universal indivisible e interdependiente del resto de los derechos (Convencioacuten de Viena sobre Derechos Humanos 1993) Comprende el derecho a recibir atencioacuten cuando atravesamos una situacioacuten de enfermedad malestar dolor u otras formas de padecimiento a disponer de informacioacuten clara y accesible a participar activamente en las decisiones y acciones que hacen al cuidado integral de nuestra salud ndashtanto en lo que respecta a la prevencioacuten como en lo relativo a la atencioacutenndash y a contar con las condiciones necesarias para la promocioacuten de la salud
A traveacutes del aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten el INADI promueve el acceso a la salud en condiciones de igualdad y no discriminacioacuten para todas las personas con particular eacutenfasis en aquellos grupos histoacutericamente vulnerados Perteneciente a la Coordinacioacuten de Programas y Proyectos Interinstitucionales dependiente de la Direccioacuten de Promocioacuten y Desarrollo de Praacutecticas contra la Discriminacioacuten desde dicha aacuterea se trabaja en la promocioacuten de los derechos de todas las personas en su relacioacuten con los equipos y las instituciones de salud y otros aacutembitos de la vida cotidiana profundizando algunas temaacuteticas como la atencioacuten de la salud sin discriminacioacuten los derechos del paciente el VIH-sida la infancia-adolescencia y la salud las enfermedades poco frecuentes la diversidad sexual y la salud
El INADI realiza relevamientos diagnoacutesticos y propuestas a fin de propiciar el cambio de representaciones praacutecticas y poliacuteticas de salud desde una perspectiva de igualdad y no discriminacioacuten a partir del trabajo articulado con organizaciones gubernamentales organismos de derechos humanos y otras organizaciones de la sociedad civil
Es importante mencionar que entendemos a la salud-enfermedad como un proceso complejo dinaacutemico que resulta de la interaccioacuten de determinantes histoacutericos socioeconoacutemicos culturales bioloacutegicos y psicoloacutegicos Desde este enfoque tanto los problemas como las respuestas que se construyan en el campo de la salud interpelan no solamente a los actores involucrados en el ldquosector saludrdquo sino al conjunto de los actores sociales ndashincluidos los usuarios y usuarias del sistemandash y a las disputas de poder y de sentido de la sociedad en su conjunto
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En este marco promovemos la incorporacioacuten del enfoque de derechos humanos y el principio de no discriminacioacuten al conjunto de representaciones praacutecticas y poliacuteticas referidas al cuidado integral de la salud de las personas y el acceso efectivo al cumplimiento de sus derechos
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II La atencioacuten de la salud elementos de la
configuracioacuten actual
En cuanto al acceso a la atencioacuten de la salud es importante destacar que la organizacioacuten federal de nuestro paiacutes tiene incidencia en la conformacioacuten y funcionamiento del sistema sanitario es decir cada provincia cuenta con la autonomiacutea para administrar los servicios de salud y definir el modo en que se traducen las legislaciones vigentes en poliacuteticas puacuteblicas que atantildeen a la salud dentro de su jurisdiccioacuten Un segundo aspecto a tener presente en el sistema sanitario argentino es que predominan tres subsistemas uno puacuteblico financiado por el Estado otro de seguridad social de origen estatal financiado con el aporte salarial de los trabajadores as y la patronal cuyos prestadores provienen principalmente del subsistema privado y un tercer subsistema el privado a traveacutes de aseguradoras con o sin fines de lucro2 Estos tres subsistemas independientes responden a loacutegicas propias en las que intervienen en diversa medida tanto el Estado como el mercado
La falta de coordinacioacuten sumada a la deficiencia en el control y supervisioacuten de los servicios provoca heterogeneidad y fragmentacioacuten con una desigual asignacioacuten de los recursos y fuertes diferencias a nivel territorial y sectorial que en la praacutectica implican una importante limitacioacuten en el acceso a la salud3
De modo transversal a los tres subsectores prevalece la hegemoniacutea del modelo biomeacutedico en el campo de la salud Tal como lo menciona Meneacutendez el modelo meacutedico hegemoacutenico (MMH) constituye el ldquoconjunto de praacutecticas saberes y teoriacuteas generados por el desarrollo de lo que se conoce como medicina cientiacutefica el cual desde fines del siglo XVIII ha ido logrando establecer como subalternas al conjunto de praacutecticas saberes e ideologiacuteas teoacutericas hasta entonces dominantes en los conjuntos sociales hasta lograr identificarse como la uacutenica forma de atender la enfermedad legitimada tanto por criterios cientiacuteficos como por el Estadordquo4 Seguacuten
2 ARCE Hugo E ldquoOrganizacioacuten y financiamiento del sistema de salud en la Argentinardquo Medicina Ndeg 72 paacutegs 414-418 2012 wwwscieloorgarpdf medbav72n5v72n5a11pdf 3 Ibiacuted ver tambieacuten INADI Hacia un Plan Nacional contra la Discriminacioacuten Buenos Aires INADI 2005 4 MENEacuteNDEZ Eduardo Morir de alcohol Saber y hegemoniacutea meacutedica Meacutexico D F Alianza 1990 paacuteg 83
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este autor los principales rasgos estructurales de este modelo son el biologicismo el individualismo la ahistoricidad la asociabilidad el mercantilismo la eficacia pragmaacutetica la asimetriacutea el autoritarismo y la participacioacuten pasiva y subordinada del paciente ademaacutes se caracteriza por excluir el saber de las personas Asiacute la enfermedad es pensada en teacuterminos individuales ahistoacutericos y unicausales generalmente bioloacutegicos ndashya sean estos microbios virus genes neurotransmisoresndash en los que lo social aparece ubicado como parte de los factores de riesgo y no como un aspecto fundamental de los problemas que atravesamos5
Este modelo no solo favorece el desplazamiento de otros saberes y formas de cuidado de la salud sino que promueve la naturalizacioacuten de paraacutemetros de normalidad-anormalidad salud-enfermedad productividad capacidad-incapacidad por los cuales las personas pasamos a ser cosificadas como objetos de un saber-poder cientificista6 Seguacuten Goffman7 estas clasificaciones binarias de procesos complejos son funcionales a la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de las personas y colectivos sociales
En este sentido no puede dejar de considerarse el avance gradual y sostenido de la mercantilizacioacuten de la salud y la medicalizacioacuten de la vida Entendiendo la medicalizacioacuten como una praacutectica social que se caracteriza por centrarse casi exclusivamente en los aspectos biomeacutedicos de las enfermedades o padecimientos subestimando asiacute sus determinaciones sociales y avanzando en la patologizacioacuten de situaciones propias del proceso vital de los seres humanos8 La atencioacuten de la salud seraacute entonces planteada baacutesicamente en teacuterminos biomeacutedicos esto es a partir de la prescripcioacuten de medicamentos y la promocioacuten de conductas que faciliten la adaptacioacuten o readaptacioacuten a las reglas de juego
5 ROJAS SORIANO Rauacutel Capitalismo y enfermedad Meacutexico DF Plaza y Valdeacutes 1984 6 INADI Derecho a la salud sin discriminacioacuten (2da ed) Buenos Aires INADI 2016 7 GOFFMAN Erving Estigma La identidad deteriorada Buenos Aires Amoshyrrortu 2003 8 CONRAD Peter ldquoSobre la medicalizacioacuten de la anormalidad y el control socialrdquo en INGLEBY David (comp) Psiquiatriacutea criacutetica La poliacutetica de la salud mental Barcelona Criacutetica 1982
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del sistema Es importante subrayar que no se trata aquiacute de un problema de medicina versus antimedicina9 o de disputa entre distintas disciplinas o profesiones Lo que genera preocupacioacuten es el intento sistemaacutetico de reducir las situaciones que atravesamos como seres humanos ndashen particular aquellas situaciones de mayor vulnerabilidadndash a respuestas que no contemplan la integralidad de nuestro ser ni respetan nuestra singularidad en el marco de la comunidad de la que formamos parte
En este contexto es importante enfatizar que la relacioacuten equipo de salud-usuarioa es una relacioacuten social por lo tanto se configura como una relacioacuten de poder determinada a su vez por el saber de la ciencia meacutedica La desigualdad que se da en ella no es una caracteriacutestica exclusiva del modelo biomeacutedico esta relacioacuten asimeacutetrica aparece de maneras distintas en otros enfoques que fundamentan modelos de atencioacuten en salud Pero dado que el modelo biomeacutedico es el preponderante en los servicios de salud se constituye de modo funcional al sistema sanitario contribuyendo a reducir la complejidad de las personas y su situacioacuten de salud
La invisibilizacioacuten de la persona usuaria como actor que porta saber y toma decisiones lleva a desconocer los muacuteltiples caminos que elegimos las personas en busca del alivio o la cura para las enfermedades o padecimientos propios o de nuestros familiares A lo largo de estos caminos solemos recurrir a diversas propuestas y abordajes ndashseguacuten nuestras posibilidades creencias y saberesndash que incluyen formas de autoatencioacuten medicinas conocidas como alternativas curadores tradicionales entre tantas otras formas de pensar y cuidar la salud Esto es lo que algunos autores como Goffman y Meneacutendez han denominado ldquola carrera del enfermordquo10
Esta falta de reconocimiento limita las propuestas de abordaje que pudiera definir el equipo de salud y genera consecuencias negativas en la buacutesqueda de mejoriacutea o mayor bienestar de la persona usuaria
9 FOUCAULT Michel ldquoHistoria de la medicalizacioacutenrdquo en La vida de los homshybres infames Buenos Aires Altamira 1996 paacutegs 54-58 10 Ver GOFFMAN Erving Internados Ensayo sobre la sobre la situacioacuten soshycial de los enfermos mentales Buenos Aires Amorrortu 1973 MENEacuteNDEZ Eduardo La parte negada de la cultura Relativismo diferencias y racismo Barcelona Bellaterra 2002
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III La relacioacuten equipo de salud-paciente desde la
perspectiva de derechos humanos y el principio de no discriminacioacuten
A partir de las transformaciones sociales econoacutemicas poliacuteticas y culturales ocurridas en nuestro paiacutes en los uacuteltimos antildeos se plantean nuevos desafiacuteos al sistema de salud entre ellos la introduccioacuten del principio de la autonomiacutea della paciente y su participacioacuten en las decisiones relativas a su salud Este principio ha sido incorporado a la praacutectica sanitaria a traveacutes del consentimiento informado Desde esta perspectiva una de las cuestiones centrales es el reconocimiento de las personas usuarias del sistema de salud (ldquopacientesrdquo) como sujetos de derechos sujetos activos en el proceso de salud-enfermedad-atencioacuten que en el encuentro con el equipo de salud suelen ser invisibilizados o tratados como objetivos de praacutecticas homogenizadas Pensar en el otro desde la loacutegica de usuarioa supone revisar y problematizar la nocioacuten de paciente como quien recibe y padece como objeto de muacuteltiples praacutecticas e intervenciones
En la llamada relacioacuten paciente-equipo e instituciones de salud es importante reconocer que tanto las personas usuarias de los servicios de salud como el equipo de salud son sujetos productores de determinadas praacutecticas sujetos de saberes y acciones Al mismo tiempo que protagonizan nuevos procesos tambieacuten reproducen praacutecticas y situaciones ya dadas por lo que resulta sustancial visibilizar este potencial transformador11
El modelo de asistencia de salud predominante (influenciado por la organizacioacuten productiva hegemoacutenica) propone una excesiva fragmentacioacuten en la organizacioacuten de la atencioacuten de la salud en la que el meacutedicoa es el elemento central de este proceso Decide sobre el diagnoacutestico sobre los exaacutemenes complementarios sobre el tratamiento terapeacuteutico y sobre el uso de varios de los equipos de la tecnologiacutea de punta delega partes del trabajo asistencial a otros as profesionales de la salud Es decir por un lado la asistencia es fragmentada y altamente tecnologizada y al mismo tiempo tambieacuten conserva algunas caracteriacutesticas del trabajo artesanal12 En ese sentido el uso de la tecnologiacutea ndashque exige mayor formacioacuten de los trabajadoresas para su manejondash profundiza paralelamente
11 MERHY Emerson Elias Cartografiacutea del trabajo vivo Buenos Aires Lugar Editorial 2006 12 Ibiacuted
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la divisioacuten entre el trabajo manual y el intelectual La tecnologiacutea ha permitido grandes avances en el campo de la salud sin embargo es fundamental reconocer la singularidad del proceso de atencioacuten de esa persona en su contexto histoacuterico sin olvidar que ninguacuten aparato puede sustituir el ldquoacto cuidadorrdquo que se produce en el viacutenculo de la persona usuaria con el equipo de salud
En esta relacioacuten entre la persona usuaria y los equipos e instituciones de salud es indispensable el compromiso y posicionamiento eacutetico-poliacutetico de los trabajadores y trabajadoras de la salud en relacioacuten con las necesidades reales de los usuarios y usuarias en aras de construir un nuevo modo de cuidado en el aacutembito de la salud Este posicionamiento de construccioacuten colectiva junto con otros trabajadoresas es el que puede operar de manera diferente respecto del modelo meacutedico hegemoacutenico
En el anaacutelisis de la organizacioacuten y administracioacuten del sistema encargado del cuidado de la salud es necesario no desconocer las poliacuteticas que trascienden al equipo y las acciones posibles que puedan desplegar los trabajadoresas de la salud junto con otras personas para configurar una praacutectica de cuidado respetuosa y oportuna desde una perspectiva de derechos humanos El desafiacuteo es que los actores del campo de la salud reconozcan su capacidad de construir transformar y ampliar un sistema de produccioacuten de cuidado que genere una poliacutetica de salud y consecuentemente otro modelo de atencioacuten Ello implica revertir la loacutegica imperante es decir un ordenamiento organizacional coherente con una loacutegica centrada en la persona usuaria su singularidad su red social y contexto histoacuterico
Partiendo de la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos en la relacioacuten equipo de salud-usuarioa del sistema reconocer la autonomiacutea de las personas y generar las condiciones de igualdad en el acceso a la salud es fundamental incluir en el anaacutelisis las praacutecticas sociales discriminatorias que operan en este campo potenciando la vulneracioacuten de derechos A lo largo de la historia las praacutecticas sociales discriminatorias han ido reconfiguraacutendose En este sentido el campo de la salud no es la excepcioacuten Esta situacioacuten se ve reflejada y reforzada en muchas ocasiones en el encuentro entre los usuariosas de los servicios de salud y el equipo de salud
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El aacuterea Salud sin Discriminacioacuten ndasha traveacutes del anaacutelisis de las denuncias recibidas por el INADI el trabajo intersectorial y los resultados del Mapa de la Discriminacioacuten 2013ndash13 ha identificado una serie de situaciones de discriminacioacuten con relacioacuten al derecho a la salud a las que organiza de la siguiente manera
1 Personas o colectivos que son discriminados en el acceso al cuidado de la salud por su pertenencia a determinados grupos yo condicioacuten de geacutenero edad nacionalidad opinioacuten poliacutetica diversidad sexual etnia situacioacuten socioeconoacutemica Este tipo de praacutecticas son la consecuencia de miradas hegemoacutenicas naturalizadas e instaladas socialmente que plantean criterios de ldquonormalidadrdquo menoscabando inferiorizando estigmatizando ciertos atributos caracteriacutesticas o cualidades que escapan a esos criterios dando por resultado la restriccioacuten en el acceso a los derechos de personas y grupos que estaacuten atravesados por esas caracteriacutesticas o pertenecen a esos colectivos Las praacutecticas sociales discriminatorias tienen su fundamento en la sancioacuten social a aquello que se desviacutea de los criterios de normalidad construidos socialmente no solo por los diferentes campos como la ciencia la ley la religioacuten entre otros Tal como lo menciona Conrad ldquolas ideas no se desarrollan en un vaciacuteo sino que son generadas y elaboradas en un medio social especifico Utilizando este enfoque consideramos las designaciones de la desviacioacuten como productos de la sociedad en la cual existenrdquo14 En ese mismo sentido plantea que
hellip la decisioacuten relativa a queacute se considera desviado en una sociedad es producto de un proceso poliacutetico de toma de decisiones Las conductas o actividades que son desviadas en una determinada sociedad no son autoevidentes estaacuten definidas por grupos con la capacidad para legitimar y sustentar sus definiciones15
13 INADI Mapa de la Discriminacioacuten 2013 Segunda serie de estadiacutesticas sobre la discriminacioacuten en Argentina (1ra ed) Buenos Aires INADI 2013 httpwwwinadigobarwp-contentuploads201604mapa-de-la-discriminashycion-2013pdf 14 CONRAD oacutep cit paacuteg 5 15 Ibiacuted paacuteg 7
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2 Personas o colectivos que son discriminados por un padecimiento o problema relacionado con la salud que atraviesan o han atravesado a lo largo de su vida Por ejemplo personas con alguacuten padecimiento mental con VIH-sida con obesidad etc En este caso nos referimos a las situaciones de discriminacioacuten en el acceso al cuidado integral de la salud de personas o grupos con problemaacuteticas particulares asiacute como en el ejercicio de otros derechos como la educacioacuten y el trabajo Por esta razoacuten es necesario contemplar no solo la especificidad de la problemaacutetica de salud sino tambieacuten las consecuencias que genera la discriminacioacuten tanto en el cuidado de la salud como en otros aacutembitos
3 Personas o colectivos cuya situacioacuten de discriminacioacuten se profundiza en su relacioacuten con equipos e instituciones de salud a partir de procesos de estigmatizacioacuten o patologizacioacuten de malestares o simplemente la diversidad en las maneras de transitar la vida y construir los lazos sociales Es el caso de las personas con consumo problemaacutetico de drogas
4 Trabajadoresas y equipos de salud que se vinculan o realizan abordajes e intervenciones con colectivos histoacutericamente discriminados Aquiacute se hace especial mencioacuten a las praacutecticas de discriminacioacuten entre los propios trabajadoresas de la salud y de otros aacutembitos Ello incluye situaciones de descalificacioacuten frecuentemente originadas en prejuicios desconocimiento de los saberes o existencia de trayectorias diversas dificultando la atencioacuten de la salud Seguacuten el Mapa de la Discriminacioacuten 201316 los centros de salud los hospitales y otras instituciones puacuteblicas de salud se ubican en el tercer lugar de los aacutembitos de discriminacioacuten denunciados ante el INADI sin embargo los resultados arrojados por esta investigacioacuten parecen indicar que el sistema sanitario no siempre es percibido y experimentado como aacutembito de discriminacioacuten
En esta investigacioacuten entre los tipos de discriminacioacuten percibidos experimentados y denunciados la situacioacuten de salud se encuentra dentro de los seis primeros motivos utilizados como
16 INADI oacutep cit paacuteg 79
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pretexto para generar praacutecticas discriminatorias Especiacuteficamente en relacioacuten con las denuncias recibidas en el INADI en los uacuteltimos antildeos la situacioacuten de salud se constituye en el segundo motivo de discriminacioacuten17
17 Ibiacuted paacuteg 78
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IV La salud como derecho humano fundamental en nuestro paiacutes
El marco juriacutedico que establece el derecho a la salud y la no discriminacioacuten para todas las personas que habitan nuestro paiacutes incluye una extensa y compleja trama de instrumentos juriacutedicos partiendo de la Constitucioacuten Nacional los coacutedigos nacionales y provinciales las leyes nacionales y provinciales los decretos y hasta resoluciones ministeriales entre otras normativas vigentes La reforma de la Constitucioacuten de la Nacioacuten de 1994 incorporoacute dos innovaciones con particular relevancia en el campo de la salud Por un lado en el capiacutetulo segundo con la denominacioacuten de ldquoNuevos derechos y garantiacuteasrdquo se incluyen los artiacuteculos 41 y 42 que consagran los derechos a un medio ambiente sano y a la salud respectivamente en el marco de una relacioacuten de consumo y ndashal mismo tiempondash se establece que gozan de jerarquiacutea constitucional los instrumentos internacionales de derechos humanos consignados en el artiacuteculo 75 inciso 22
Estos instrumentos reconocen derechos humanos universales interdependientes e indivisibles entre los cuales se encuentra el derecho a la salud para todas las personas La Declaracioacuten Americana de los Derechos y Deberes del Hombre la Declaracioacuten Universal de Derechos Humanos la Convencioacuten Americana sobre Derechos Humanos y el Pacto Internacional de Derechos Econoacutemicos Sociales y Culturales (PIDESC) hacen hincapieacute en el derecho a la salud
Asimismo en los uacuteltimos antildeos el debate se ha instalado en el aacutembito parlamentario en nuestro paiacutes dando lugar a leyes que avanzan en la regulacioacuten de los servicios de salud desde una perspectiva de derechos y no discriminacioacuten herramientas de indubitable valor ante los desafiacuteos existentes para revertir las inequidades del sistema Entre algunas de las legislaciones sancionadas podemos mencionar la Ley Ndeg 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de los Nintildeos Nintildeas y Adolescentes (2005) la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud (2009) la Ley Ndeg 26657 de Salud Mental (2010) y la Ley Ndeg 27044 que otorga jerarquiacutea constitucional a la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (2014)
El entramado normativo mencionado reconoce la condicioacuten de sujeto de derecho a todas las personas usuarias de los servicios
31
V Ley Nacional Ndeg 26529 y otras normativas
de salud y considera la salud como un derecho humano fundamental El acceso pleno al ejercicio de este derecho debe incluir su disfrute en el nivel maacutes alto posible para poder vivir dignamente Es por ello que el goce del derecho a la salud estaacute estrechamente relacionado con el de otros derechos humanos tales como los derechos a la alimentacioacuten la vivienda el trabajo la educacioacuten la no discriminacioacuten el acceso a la informacioacuten y la participacioacuten en los diferentes aacutembitos de la vida
En este mismo entramado se establece claramente la responsabilidad del Estado en la implementacioacuten de poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el pleno acceso a la salud acceso universal a la atencioacuten de la salud centros de salud en la comunidad trato digno accesibilidad atencioacuten de la salud en condiciones de igualdad sin discriminacioacuten alguna sin dejar de reconocer la autonomiacutea y la singularidad de cada situacioacuten
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V Ley Nacional Ndeg 26529 y otras normativas
La Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud (2009) presenta tres grandes ejes Derechos della Paciente Historia Cliacutenica y Consentimiento Informado Esta ley contribuye a la visibilizacioacuten de la relacioacuten entre el equipo e instituciones de salud y los usuarios y usuarias de los servicios de salud Dicha relacioacuten implicaba que todas aquellas decisiones relacionadas con la salud de las personas usuarias recayeran en el saber-poder meacutedico reemplazando y hasta anulando la propia voluntad de las personas
En este contexto cobra especial relevancia una normativa que de modo gradual y progresivo contribuye al ejercicio de la autonomiacutea personal que promueve una relacioacuten maacutes igualitaria y respetuosa impactando ampliamente en la posibilidad de elegir el propio proyecto de vida y de salud ya no como la sola voluntad de profesionales de la salud sino como un derecho de las personas usuarias reconociendo el principio de autonomiacutea y autodeterminacioacuten personal
Para profundizar en los ejes mencionados a continuacioacuten se presentan los derechos reconocidos y ampliados por la Ley Nacional Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten Argentina (CCyC) y la Declaracioacuten Universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos (UNESCO 2005) entre otras normativas vigentes18
18 Cabe mencionar que ldquoEl CCyC a traveacutes de los arts 58 59 y 60 procura regular e incorporar el nuacutecleo duro del derecho a la salud Este nuacutecleo duro significa que no se puede proteger menos de lo que protege este CCyC Conshysecuentemente en caso de existir diferencias o incompatibilidades entre amshybos textos ndashel CCyC y la leyndash hay que buscar pues la norma maacutes protectora de los derechos en juego si es la ley especial seraacute la ley especial si es el Coacutedigo seraacute el Coacutedigo (arts 963 1709 y 1094)rdquo (CARAMELO Gustavo PIshyCASSO Sebastiaacuten y HERRERA Marisa (dires) Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten comentado (1ra ed) Buenos Aires Infojus 2015 paacuteg 144)
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Asistencia sin discriminacioacuten
El paciente prioritariamente los nintildeos nintildeas y adolescentes tiene derecho a ser asistido por los profesionales de la salud
sin menoscabo y distincioacuten alguna producto de sus ideas creencias religiosas poliacuteticas condicioacuten socioeconoacutemica raza
sexo orientacioacuten sexual o cualquier otra condicioacuten El profesional actuante soacutelo podraacute eximirse del deber de asistencia cuando se hubiere hecho cargo efectivamente del paciente otro profesional
competente Artiacuteculo 2 inciso a de la Ley 26529
La discriminacioacuten puede entenderse como toda praacutectica de inferiorizacioacuten estigmatizacioacuten restriccioacuten preferencia o segregacioacuten de personas yo grupos usando como excusa diversos motivos ndashdiferencias socialmente sancionadasndash con el fin de impedir obstruir restringir anular o menoscabar la igualdad de oportunidades el acceso a los derechos humanos y libertades fundamentales Retomando la definicioacuten del Plan Nacional contra la Discriminacioacuten19 las praacutecticas sociales discriminatorias podriacutean entenderse en los siguientes teacuterminos
a) crear yo colaborar en la difusioacuten de estereotipos de cualquier grupo humano por caracteriacutesticas reales o imaginarias sean estas del tipo que fueren sean estas positivas o negativas y se vinculen a caracteriacutesticas innatas o adquiridas
b) hostigar maltratar aislar agredir segregar excluir yo marginar a cualquier miembro de un grupo humano del tipo que fuere por su caraacutecter de miembro de dicho grupo
c) establecer cualquier distincioacuten legal econoacutemica laboral de libertad de movimiento o acceso a determinados aacutembitos o en la prestacioacuten de servicios sanitarios yo educativos a un miembro de un grupo humano del tipo que fuere con el efecto o propoacutesito de impedir o anular el reconocimiento goce o ejercicio de los derechos
19 INADI oacutep cit 2005
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humanos o libertades fundamentales
Las praacutecticas sociales discriminatorias son parte de los mecanismos de control de las sociedades impuestos por los grupos hegemoacutenicos con el fin de establecer las bases para la convivencia social20 Estas praacutecticas no son inocuas sino que promueven la vulneracioacuten e impiden el ejercicio de derechos de aquellas personas o colectivos que son objeto de esas praacutecticas Asimismo como lo menciona el Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD)21 las matrices que promueven la discriminacioacuten no pueden ser analizadas sin tener presente tres ejes fundamentales la desigualdad el racismo y los modos en que se establece y reformula la relacioacuten entre el Estado y la sociedad En ese sentido a traveacutes del reconocimiento de la igualdad de los sujetos ante la ley la igual proteccioacuten legal y la contribucioacuten del principio de no discriminacioacuten se establecen las bases para avanzar en la proteccioacuten de los derechos y la dignidad de todas las personas La Constitucioacuten Nacional a traveacutes de la reforma de 1994 incorpora tratados internacionales que ampliacutean derechos y avanzan en su proteccioacuten en particular para revertir y erradicar las praacutecticas discriminatorias
El campo de la salud tal como se lo mencionoacute anteriormente no es un espacio exento a estas praacutecticas Los equipos de salud y sus instituciones ndashque tambieacuten se encuentran atravesadas por las miradas ldquonormalizadorasrdquo existentes en la sociedad y por la desigualdad socialndash replican acciones discriminatorias presentes en otros aacutembitos por ejemplo hacia las personas con consumo problemaacutetico de drogas o en detrimento de las personas migrantes de paiacuteses limiacutetrofes (objeto de praacutecticas racistas) etc
La atencioacuten de la salud sin discriminacioacuten debe ser tenida en cuenta en todo el proceso del cuidado integral de la salud que va desde la atencioacuten del malestar o padecimiento y la prevencioacuten de enfermedades hasta la promocioacuten de la salud en sus diversos niveles de atencioacuten dentro de los distintos subsistemas de salud puacuteblico privado y obras sociales La no discriminacioacuten no implica
20 MAGLIO Ignacio Guiacutea de buenas praacutecticas eacutetico legales en VIHsida (2da ed) Buenos Aires Fundacioacuten Hueacutesped e INADI 2014
21 INADI oacutep cit 2005
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que los equipos de salud y las instituciones deban homogeneizar las diferencias sino que las reconozcan en el abordaje para garantizar el acceso equitativo a este derecho Esto puede reflejarse claramente cuando se trata de personas con discapacidad que necesitan que se generen sistemas de apoyo y ajustes razonables o de las personas de comunidades indiacutegenas que requieren interpretes o los nintildeos y nintildeas que necesitan que el lenguaje de los equipos de salud en el momento de la consulta pueda ser sencillo y comprensible Los equipos e instituciones de salud deben reconocer y respetar la diversidad considerando la riqueza y beneficios que nos ofrece incorporar una mirada inclusiva e intercultural
Trato digno y respetuoso
El paciente tiene el derecho a que los agentes del sistema de salud intervinientes le otorguen un trato digno con respeto a sus
convicciones personales y morales principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y a su
intimidad cualquiera sea el padecimiento que presente y se haga extensivo a los familiares o acompantildeantes
Artiacuteculo 2 inciso b de la Ley 26529
La afirmacioacuten de la dignidad de las personas en el plexo normativo se establece a traveacutes del reconocimiento del otro como sujeto de derechos Para garantizar su proteccioacuten se consideran dos esferas una externa (salud integridad) y otra interna (intimidad confidencialidad privacidad) En este sentido los equipos e instituciones de salud en su encuentro y abordaje deben garantizar un trato digno que situacutee al otro en su singularidad e identidad cultural posicionaacutendolo como protagonista de su proceso de salud- enfermedad-atencioacuten
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Intimidad
Toda actividad meacutedico-asistencial tendiente a obtener clasificar utilizar administrar custodiar y transmitir informacioacuten y
documentacioacuten cliacutenica del paciente debe observar el estricto respeto por la dignidad humana y la autonomiacutea de la voluntad asiacute como el
debido resguardo de la intimidad del mismo y la confidencialidad de sus datos sensibles sin perjuicio de las previsiones contenidas en la
Ley Ndeg 25326 Artiacuteculo 2 inciso c de la Ley 26529
El derecho a la intimidad fue reconocido recieacuten en el siglo XX en la Declaracioacuten Universal de Derechos Humanos Sobre la base del principio de dignidad los Estados los tratados internacionales y las legislaciones han buscado proteger este derecho reconociendo a las personas como uacutenicas irrepetibles y portadoras de una historia personal familiar y social Sin embargo este derecho en ocasiones puede estar en tensioacuten o conflicto especialmente cuando su respeto puede contribuir a que se generen dantildeos hacia la propia persona o hacia terceros por tanto no debe ser considerado como algo absoluto sino contemplando los intereses en juego22
Confidencialidad
El paciente tiene derecho a que toda persona que participe en la elaboracioacuten o manipulacioacuten de la documentacioacuten cliacutenica o bien
tenga acceso al contenido de la misma guarde la debida reserva salvo expresa disposicioacuten en contrario emanada de autoridad
judicial competente o autorizacioacuten del propio paciente Artiacuteculo 2 inciso d de la Ley 26529
La confidencialidad y el derecho a la privacidad estaacuten contemplados en la Declaracioacuten Universal de los Principios de Bioeacutetica y Derechos Humanos (UNESCO)23 como principios rectores
22 MAGLIO Ignacio oacutep cit 23 UNESCO Declaracioacuten universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos 19 de octubre de 2005 httpportalunescoorgesevphp-URL_ID=31058ampURL_
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que deben transversalizar las poliacuteticas puacuteblicas las acciones de los comiteacutes de bioeacutetica las investigaciones y las praacutecticas cotidianas de los equipos de salud
Este derecho tiene como base los principios de dignidad autonomiacutea y confianza Su reconocimiento y respeto es un elemento fundamental en la relacioacuten del equipo de salud y las instituciones de salud con ella usuarioa ya que la persona comparte informacioacuten privada con un tercero (en este caso los integrantes del equipo de salud) de quieacuten espera recibir una orientacioacuten una propuesta de tratamiento o acompantildeamiento profesional y por tanto el trato cuidadoso de dicha informacioacuten
En teacuterminos generales tal como lo establece la Declaracioacuten Universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos la informacioacuten privada compartida en el encuentro con el equipo de salud no deberiacutea utilizarse ni socializarse para objetivos diferentes de los que motivaron su recopilacioacuten o aquellos por los que se otorgo su consentimiento salvo expresas y acotadas situaciones como por ejemplo situaciones de riesgo cierto e inminente para siacute o terceros
Autonomiacutea de la voluntad
El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos meacutedicos o bioloacutegicos con o sin
expresioacuten de causa como asiacute tambieacuten a revocar posteriormente su manifestacioacuten de la voluntad Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a intervenir en los teacuterminos de la Ley Ndeg 26061 a los fines de la toma de decisioacuten sobre terapias o procedimientos meacutedicos o
bioloacutegicos que involucren su vida o salud Artiacuteculo 2 inciso e de la Ley 26529
Considerando los elementos de la configuracioacuten actual del sistema de salud se debe tener presente que en eacutel prevalece hegemoacutenicamente un modelo de salud biomeacutedico que no reconoce al usuarioa como sujeto de derecho Por ello la relacioacuten deberiacutea recuperar el saber del sujeto reconocer su singularidad y
DO=DO_TOPICampURL_SECTION=201html
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protagonismo en su proyecto de salud
Informacioacuten sanitaria
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria necesaria vinculada a su salud El derecho a la informacioacuten sanitaria incluye el
de no recibir la mencionada informacioacuten Artiacuteculo 2 inciso F de la Ley 26529
En cuanto a este derecho es importante considerar dos aspectos mencionados por la Ley 26529 en los que se precisa su alcance Por un lado en el artiacuteculo 3 se define a la informacioacuten sanitaria en los siguientes teacuterminos ldquoaquella que de manera clara suficiente y adecuada a la capacidad de comprensioacuten del paciente informe sobre su estado de salud los estudios y tratamientos que fueren menester realizarle y la previsible evolucioacuten riesgos complicaciones o secuelas de los mismosrdquo
Por otro el artiacuteculo 4 plantea que en las situaciones de posible incapacidad o dificultad de comprender la informacioacuten a causa de su salud ldquola misma seraacute brindada a su representante legal o en su defecto al coacutenyuge que conviva con el paciente o la persona que sin ser su coacutenyuge conviva o esteacute a cargo de la asistencia o cuidado del mismo y los familiares hasta el cuarto grado de consanguinidadrdquo Esta informacioacuten solo seraacute ofrecida a terceras personas con autorizacioacuten de la persona afectada
Historia cliacutenica
La historia cliacutenica es un documento que debe incluir toda la informacioacuten registrada acerca de tu situacioacuten de salud-enfermedad antecedentes diagnoacutesticos estudios diagnoacutesticos tratamientos incluyendo la prescripcioacuten yo administracioacuten de medicamentos protocolos quiruacutergicos entre otras praacutecticas de los equipos de salud con firma y sello de laslos profesionales intervinientes Las personas somos titulares de nuestras historias cliacutenicas y tenemos acceso a una
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copia solo con el acto de solicitarla en el marco de las 48 horas como maacuteximo (artiacuteculo 14 de la Ley 26529) Las instituciones y los equipos de salud son responsables de custodiar la historia cliacutenica por un plazo miacutenimo de diez antildeos
Interconsulta meacutedica
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria por escrito a fin de obtener una segunda opinioacuten sobre el diagnoacutestico
pronoacutestico o tratamiento relacionados con su estado de salud Artiacuteculo 2 inciso g Ley 26529
En consonancia con lo anteriormente planteado los equipos de salud y las instituciones deben garantizarles a las personas usuarias el acceso a la informacioacuten sobre su estado de salud que motivoacute la consulta o la internacioacuten a fin de que puedan contar con la informacioacuten que estimen pertinente para decidir queacute tipo de tratamiento consideran apropiado seguacuten sus modos de concebir los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten
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VI Consentimiento informado
El consentimiento informado es la declaracioacuten de voluntad suficiente efectuada por el paciente o por sus representantes legales emitida luego de recibir por parte del profesional interviniente informacioacuten clara precisa y adecuada con respecto a
a) su estado de salud
b) el procedimiento propuesto con especificacioacuten de los objetivos perseguidos
c) los beneficios esperados del procedimiento
d) los riesgos molestias y efectos adversos previsibles
e) la especificacioacuten de los procedimientos alternativos y sus riesgos beneficios y perjuicios en relacioacuten con el procedimiento propuesto
f) las consecuencias previsibles de la no realizacioacuten del procedimiento propuesto o de los alternativos especificados (artiacuteculo 5 de la Ley 26529)
El consentimiento informado no es un mero traacutemite administrativo ni el solo hecho de completar un formulario la persona debe otorgarlo libremente sin presioacuten ni influencia a traveacutes de una decisioacuten voluntaria luego de haber sido informada Este empieza en el momento en que la persona inicia la consulta antes de comenzar un tratamiento y durante todo el proceso Durante la consulta la persona tiene una participacioacuten protagoacutenica y puede manifestar su disconformidad en cualquier momento24 El proceso del consentimiento informado forma parte de la atencioacuten sanitaria para garantizar la participacioacuten activa de las personas en su proceso de salud-enfermedad-atencioacuten En ese momento se abre un espacio de consulta de intercambio y de buacutesqueda de
24 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES (MSAL) El deshyrecho al consentimiento informado en el aacutembito de la salud mental Buenos Aishyres 2011 httpwwwmsalgobarimagesstoriesrycgraficos0000000294cntshytriptico_consentimiento-informadopdf
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informacioacuten Es importante aclarar que consentir significa tambieacuten no consentir de modo que asiacute como un paciente puede consentir un tratamiento tambieacuten puede rechazarlo25
En el marco de avanzar en el proceso de democratizacioacuten del sistema de salud tanto el nuevo Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten (CCyC) ndashen sus artiacuteculos 59 60 y 61ndash como la Ley 26742 de Muerte Digna (y sus modificaciones en la Ley 26529 de Derechos del Paciente) establecen y refuerzan en la misma liacutenea derechos consagrados por la Ley de Derechos del Paciente ampliando la autonomiacutea y la participacioacuten de las personas en los procesos de salud que las involucran De tal modo que ninguna intervencioacuten en el campo de la salud puede llevarse a cabo sin el previo consentimiento libre e informado del paciente o la persona competente La regulacioacuten del consentimiento informado es una muestra de su relevancia dada su iacutentima relacioacuten con la dignidad la integridad y la autonomiacutea de la persona26 La finalidad del consentimiento informado es que la persona pueda implicarse de manera suficiente en la relacioacuten cliacutenica y pueda tomar decisiones que le afectan con conocimiento de causa Los requisitos baacutesicos son por lo tanto la libertad la competencia y la informacioacuten suficiente Su objetivo maacuteximo es garantizar la participacioacuten de las personas en las decisiones que las involucran en relacioacuten con sus propios procesos de salud-enfermedad-atencioacuten27
Ademaacutes tanto el CCyC como la Ley 26529 exigen que la informacioacuten sea clara precisa y adecuada siguiendo la liacutenea fijada por las convenciones internacionales como la Declaracioacuten Universal de Bioeacutetica y Derechos Humanos o el Convenio sobre los Derechos del Hombre y la Biomedicina Esta informacioacuten por tanto debe contemplar la singularidad de las personas sus necesidades a fin de no condicionar la decisioacuten de la persona en el momento de aceptar o rechazar alguna intervencioacuten o propuesta de abordaje
25 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 145 26 Ibiacuted paacuteg 144 27 Ibiacuted paacuteg 145
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Consentimiento informado por representacioacuten
Tanto la Ley 26529 y su Decreto reglamentario 10891212 como el CCyC precisan en queacute supuestos es posible sustituir la decisioacuten del paciente Sin embargo la regulacioacuten no es uniforme Para la Ley 26529 se aplica el mecanismo de sustitucioacuten de la decisioacuten para los casos de 1) los pacientes con incapacidad y 2) aquellas personas imposibilitadas de brindar el consentimiento informado a causa de su estado fiacutesico o psiacutequico Seguacuten el Decreto 10892012 tienen que ser sustituidos 1) los pacientes que no sean capaces de tomar decisiones seguacuten criterio del profesional tratante o cuando su estado fiacutesico o psiacutequico no le permita hacerse cargo de su situacioacuten 2) los pacientes incapacitados legalmente y 3) los pacientes menores de edad Por su parte para el CCyC la decisioacuten puede ser solo por sustitucioacuten si el paciente se encuentra absolutamente imposibilitado para expresar su voluntad Este criterio ndashla imposibilidad absoluta del paciente para tomar una decisioacutenndash respeta las prescripciones de las convenciones internacionales que obligan a los Estados a suprimir o limitar al maacuteximo posible los sistemas de sustitucioacuten en la toma de decisioacuten y ademaacutes es coherente con la idea misma de competencia cuya finalidad es ampliar la participacioacuten del paciente en la toma de decisiones y no limitarla28
La premisa del CCyC es que si el paciente comprende la informacioacuten que le brinda el profesional de la salud tiene habilidades para tomar una decisioacuten y puede comunicar su voluntad el paciente es ldquocompetenterdquo para consentir por siacute mismo un tratamiento de salud sin la intervencioacuten de un ldquorepresentanterdquo Entonces solo por excepcioacuten en circunstancias muy limitadas y en exclusivo beneficio del sujeto el consentimiento informado puede ser prestado por otra persona que guarda con el paciente una relacioacuten que lo habilita a ldquodecidir porrdquo eacutel29 Como sentildealamos anteriormente para las nintildeas los nintildeos y adolescentes se aplica el artiacuteculo 26 del CCyC otorgaraacuten consentimiento los padres o tutores excepto en los momentos en que consideramos que tienen autonomiacutea conforme el principio de
28 Ibiacuted paacuteg 147 29 Loc cit
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capacidad o autonomiacutea progresiva Debe tenerse presente que existen diferentes niveles de
comprensioacuten y por tanto la informacioacuten no debe ser demasiado teacutecnica o compleja ni expresada en un lenguaje manera o contexto que el paciente no comprenda sino que debe adecuarse a las necesidades de comunicacioacuten de la persona Para facilitar la comprensioacuten pueden utilizarse diversas medidas de apoyo tales como el asesoramiento y la intervencioacuten de redes comunitarias o el uso de inteacuterpretes o de modos de comunicacioacuten alternativos30
Excepciones al requerimiento del consentimiento informado
Seguacuten el artiacuteculo 9 de la Ley 26529 los equipos de salud quedaraacuten exentos de requerir el consentimiento informado solo en los siguientes casos
a) cuando mediare grave peligro para la salud puacuteblica
b) cuando mediare una situacioacuten de emergencia con grave peligro para la salud o vida del paciente y no pudiera dar el consentimiento por siacute o a traveacutes de sus representantes legales
Las excepciones establecidas en el presente artiacuteculo se acreditaraacuten de conformidad a lo que establezca la reglamentacioacuten y deberaacuten ser interpretadas con caraacutecter restrictivo
Directivas anticipadas
Existe una modalidad denominada directivas anticipadas a traveacutes de la cual toda persona capaz mayor de edad puede disponer directivas anticipadas sobre su salud pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos meacutedicos preventivos o paliativos y decisiones relativas a su salud (artiacuteculo 11 de la Ley 26529) Las directivas deberaacuten ser aceptadas por el equipo de salud a cargo
30 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit
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salvo las que impliquen desarrollar praacutecticas eutanaacutesicas que se tendraacuten como inexistentes
Las directivas anticipadas constituyen un documento voluntario con instrucciones definidas por las personas ndashcon pleno uso de sus facultades mentalesndash a fin de que tenga efecto cuando no puedan expresar su voluntad otorgando o negando su consentimiento para futuros tratamientos en ocasioacuten de presentarse alguna dificultad o crisis para poder comunicar la decisioacuten Consiste entonces en un consentimiento informado por anticipacioacuten31
El CCyC establece en su artiacuteculo 60 las dos modalidades de otorgamiento de directivas anticipadas y especifica que las personas plenamente capaces pueden anticipar directivas y conferir mandato respecto de su salud y en previsioacuten de su propia incapacidad La primera implica dejar instrucciones por escrito y la segunda designar a la persona o personas que han de expresar el consentimiento para las intervenciones de salud y para ejercer su representacioacuten Esta declaracioacuten de voluntad puede ser libremente revocada en todo momento
La declaracioacuten de voluntad deberaacute formalizarse por escrito ante escribano puacuteblico o juzgados de primera instancia para lo cual se requeriraacute de la presencia de dos testigos
Revocacioacuten de una decisioacuten tomada
Todas las personas usuarias del sistema de salud tenemos derecho a dar consentimiento o rechazar alguacuten tratamiento indicado asiacute como a dejar sin efecto la decisioacuten tomada previamente (artiacuteculo 10 de la Ley 26529) Los equipos de salud deben respetar la decisioacuten tomada y dejar expresa constancia de ello en la historia cliacutenica adoptando para el caso todas las formalidades que resulten necesarias a los fines de acreditar fehacientemente tal manifestacioacuten de voluntad y que esta fue adoptada en conocimiento de los riesgos previsibles que implica32
31 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 148 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit 32 Ibiacuted
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En los casos en que la persona deje sin efecto el rechazo dado a tratamientos indicados anteriormente el equipo de salud solo respetaraacute tal decisioacuten si se mantiene la condicioacuten de salud razoacuten por la cual aconsejaron dicho tratamiento La decisioacuten debidamente fundada del equipo de salud debe quedar por escrita en la historia cliacutenica33
El CCyC en su artiacuteculo 60 establece en esta misma liacutenea que la decisioacuten tomada puede ser libremente revocada en todo momento Consecuentemente se debe respetar la voluntad de la persona que ha dejado instrucciones previas pero que al momento de ingresar a un centro de salud encontraacutendose luacutecido y capaz decide dejarlas sin efecto o establecer otras
33 Ibiacuted
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La Ley 26742 Muerte Digna que modifica y ampliacutea lo establecido en la Ley 26529 (ratificado tambieacuten por el CCyC) reconoce el derecho de loslas pacientes que padecen enfermedades irreversibles o incurables que se encuentren en estado terminal o que hayan padecido lesiones que los situacuteen en esta situacioacuten a ser respetados en su decisioacuten de aceptar o rechazar tratamientos e incluso medidas de soporte vital en determinado contexto Asimismo la Ley 26742 establece el derecho de todos loslas pacientes a ldquorecibir cuidados paliativos integrales en el proceso de atencioacuten de su enfermedad o padecimientordquo (artiacuteculo 5) Tambieacuten introduce el derecho de las personas a ldquodisponer directivas anticipadas sobre su saludrdquo y los requisitos para su formalizacioacuten Como lo mencionan Caramelo Picasso y Herrera
Conforme el texto del artiacuteculo 59 y del artiacuteculo 5deg de la Ley 26529 seguacuten especificaciones introducidas por la Ley 26742 denominada de ldquomuerte dignardquo actualmente en nuestro paiacutes estaacute permitido el rechazo de todo tratamiento incluida la hidratacioacuten y alimentacioacuten Sobre esta base la limitacioacuten prevista en el artiacuteculo 60 es solo para la eutanasia activa directa es decir la accioacuten positiva directa e intencional tendiente a la terminacioacuten de la vida de una persona realizada por un meacutedico ante el pedido expreso y voluntario del paciente que como tal solo estaacute permitida en unas pocas legislaciones en el derecho comparado (Holanda Beacutelgica o Luxemburgo)34
34 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 17
VII Derechos del paciente Grupos vulnerados y
no discriminacioacuten
El siguiente apartado aborda la situacioacuten de las distintas personas o colectivos histoacutericamente vulnerados y los derechos reconocidos en su condicioacuten de usuarios del sistema de salud
Nintildeas nintildeos y adolescentes
Las praacutecticas y poliacuteticas dirigidas a la infancia y adolescencia deben estar planteadas en el marco normativo que brindan la Convencioacuten de los Derechos del Nintildeo (CDN) ndashde rango constitucionalndash el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten la Ley 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de Nintildeos Nintildeas y Adolescentes que garantiza el derecho a su salud integral (artiacuteculo 14) la Ley 25673 de Salud Sexual y Procreacioacuten Responsable y la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente entre otras normativas internaciones nacionales y provinciales que se encuentran en consonancia con la perspectiva de derechos humanos Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen los mismos derechos que les corresponden a las personas adultas y tienen ademaacutes derechos especiales derivados de su condicioacuten que se corresponden con deberes especiacuteficos de la familia la sociedad y el Estado35
La CDN toma como principio rector el intereacutes superior del nintildeo y reconoce su autonomiacutea progresiva introduciendo la idea de competencia de los nintildeos nintildeas y adolescentes para la toma de decisiones relativas a su cuerpo y su salud Ellosas son sujetos de derechos y van adquiriendo cada vez mayor capacidad para su ejercicio (autonomiacutea progresiva) En este contexto las facultades de representacioacuten otorgadas a los padres y madres son dadas en funcioacuten del deber de brindarles las herramientas que permitan el ejercicio pleno de sus derechos reconocidos (CDN artiacuteculo 5) En el artiacuteculo 12 se establece que los ldquoEstados Partes garantizaraacuten al nintildeo que esteacute en condiciones de formarse un juicio propio el derecho de expresar su opinioacuten libremente en todos los asuntos que (lo) afectanrdquo tenieacutendose debidamente en cuenta sus opiniones en funcioacuten de su
35 CORTE INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS Opinioacuten Consulshytiva 172002 sobre la Condicioacuten Juriacutedica y Derechos Humanos de los Nintildeos paacuterr 54
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edad y grado de madurez Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a ser oiacutedos asiacute como a participar en las decisiones que los afectan El derecho a ser oiacutedoa debe ser respetado como parte sustancial de la relacioacuten entre el nintildeonintildea la red afectiva y el equipo de salud
Seguacuten el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten menor de edad es la persona que no ha cumplido dieciocho antildeos y adolescente aquella que cumplioacute trece Si bien las personas menores de edad ejercen sus derechos a traveacutes de sus representantes legales la que cuenta con edad y grado de madurez suficiente puede ejercer por siacute misma los actos que le son permitidos por el ordenamiento juriacutedico en las situaciones de conflicto de intereses con sus representantes legales puede intervenir con asistencia letrada (abogadoa) Se presume que ella adolescente entre trece y dieciseacuteis antildeos es capaz de decidir por siacute mismoa respecto de aquellos tratamientos que no resultan invasivos ni comprometen su estado de salud o provocan un riesgo grave contra su vida o integridad fiacutesica Si se trata de tratamientos invasivos que comprometen su estado de salud o estaacute en riesgo la integridad o la vida ella adolescente debe prestar su consentimiento con la asistencia de su(s) representante(s) legal(es) si existiera conflicto se resuelve teniendo en cuenta el intereacutes superior del nintildeo nintildea o adolescente sobre la base de la opinioacuten meacutedica respecto de las consecuencias de la realizacioacuten del acto meacutedico A partir de los dieciseacuteis antildeos ella adolescente es consideradoa como una adultoa para las decisiones atinentes al cuidado de su propio cuerpo Esto implica que no requiere de la intervencioacuten de su(s) representante(s) legal(es) para la toma de sus decisiones
Otra dimensioacuten importante en relacioacuten con el sistema de proteccioacuten de los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes es el concepto de corresponsabilidad entre el Estado la familia y la comunidad en su conjunto La nocioacuten de corresponsabilidad debe considerar
- la prioridad del aacutembito familiar en la crianza y el cuidado
- el Estado como principal garante y responsable de acompantildear y brindar las condiciones para que las familias desarrollen sus funciones baacutesicas
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- la responsabilidad compartida por todas las aacutereas de gobierno para la inclusioacuten de la dimensioacuten de nintildeez y adolescencia
- la gestioacuten en red entre las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales
En este sentido V Loacutepez Casariego plantea que
hellip los nintildeos nintildeas y adolescentes precisan de adultos con responsabilidad y coraje para imaginar disentildear e implantar poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el efectivo ejercicio de sus derechos basados en los principios de universalidad e integralidad con participacioacuten activa de la comunidad en las decisiones y control de las poliacuteticas Pero ademaacutes precisan de adultos responsables en nuestro trabajo cotidiano en los servicios de salud educacioacuten justicia trabajo social en general en nuestro rol como familiares como integrantes de la comunidad comprometidos con escuchar respetar y trabajar para que los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes no sean meras declaraciones sino efectivo ejercicio de los mismos36
Derecho a la privacidad e intimidad confidencialidad en la consulta
Se debe garantizar el derecho a la privacidad e intimidad de los nintildeos nintildeas y adolescentes asiacute como su confidencialidad la edad no puede ser un liacutemite para el ejercicio de este derecho En cuanto a la confidencialidad teniendo en cuenta el intereacutes superior y el reconocimiento de la autonomiacutea progresiva aparece claro el deber de no limitar el ejercicio de un derecho fundamental a un nintildeo nintildea o adolescente sino esforzarse porque el mismo se vea concretado tal vez haciendo un mayor esfuerzo en usar explicaciones y expresiones adaptadas y adecuadas a la capacidad de comprensioacuten della paciente En concreto se debe
36 LOacutePEZ CASARIEGO Virginia Infancia y derecho a la salud 2010 http wwwvocesenelfenixcomsitesdefaultfilespdf11pdf
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cumplir con el deber de confidencialidad En el caso de que deba ser acompantildeadoa para compartir responsabilidades intentar que sea eacutelella mismoa quien elija coacutemo y con quieacuten hacerlo
Con respecto a la confidencialidad el Comiteacute de Derechos del Nintildeo sentildeala que
los trabajadores de la salud tienen obligacioacuten de asegurar la confidencialidad de la informacioacuten sanitaria relativa a las adolescentes teniendo en cuenta principios baacutesicos de la Convencioacuten Esa informacioacuten solo puede divulgarse con consentimiento del adolescente o sujeta a los mismos requisitos que se aplican en el caso de la confidencialidad de los adultos Losas adolescentes a quienes se considere suficientemente madurosas para recibir asesoramiento fuera de la presencia de los padresmadres o de otras personas tienen derecho a la intimidad y pueden solicitar servicios confidenciales e incluso tratamiento confidencial37
Personas adultas mayores
El avance tecnoloacutegico y cientiacutefico ha logrado prolongar la vida pero no siempre la calidad de la misma para todas las personas En el caso de los adultos y adultas mayores en nuestro paiacutes su nuacutemero va en aumento no asiacute la remocioacuten de las miradas y praacutecticas discriminatorias que limitan e impiden el acceso a ciertos derechos El acceso a la salud no ha sido la excepcioacuten
El envejecimiento es un proceso continuo que se inicia al comienzo de la vida y culmina con la muerte [hellip] La vejez es una de las etapas evolutivas del ser humano proceso dinaacutemico y natural de desarrollo y crecimiento [hellip] es un ciclo vital que en ninguacuten caso constituye en siacute mismo un proceso patoloacutegico un estado de enfermedad o de incapacidad38
37 PRINCIPIO 11 Observacioacuten General Ndeg 4 38 INADI Personas adultas mayores y no discriminacioacuten Mirada desde la psicologiacutea (2da ed) Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 7
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Con relacioacuten a las personas adultas mayores las sociedades occidentales han generado miradas negativas acerca de la vejez que las han situado en el lugar de la incapacidad la improductividad y la falta de sexualidad Asimismo el envejecimiento ha sido significado culturalmente como antoacutenimo de la belleza juvenil Consecuentemente se ha obstaculizado su inclusioacuten su circulacioacuten y su bienestar asiacute como la propia mirada que tienen de siacute potenciando de esta manera su malestar
Estos prejuicios tambieacuten atraviesan a los equipos de salud generando praacutecticas que invisibilizan y cosifican al sujeto cercenan su autonomiacutea niegan su consentimiento libre e informado limitan su participacioacuten vulneran la confidencialidad e intimidad de la relacioacuten minimizan el tiempo dedicado a la atencioacuten y obstaculizan la accesibilidad en general asiacute como dificultan el acceso a la cobertura de salud en las obras sociales y privadas Ademaacutes la discriminacioacuten vivida por las personas adultas mayores se ve agravada por las situaciones de pobreza geacutenero nacionalidad religioacuten discapacidad padecimiento o enfermedad
Los equipos de salud deben contribuir en el trabajo intersectorial para favorecer la promocioacuten de la salud de este sector de la sociedad garantizando la inclusioacuten en los diversos espacios de la vida social el acceso a sus derechos y a tomar sus propias decisiones con los aciertos y riesgos que esto implica
Personas con discapacidad
Se debe garantizar un sistema de apoyo yo ajustes razonables que permita a las personas con discapacidad ejercer todos los derechos humanos en condiciones de igualdad y no discriminacioacuten Pero para lograr el pleno acceso a esos derechos tal como establece la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) ndashque en nuestro paiacutes goza de jerarquiacutea constitucionalndash es fundamental que se elaboren e implementen legislaciones poliacuteticas puacuteblicas y acciones concretas que generen las condiciones de accesibilidad al entorno fiacutesico social econoacutemico y cultural a la informacioacuten y a la comunicacioacuten
Con respecto al campo de la salud el equipo y las instituciones
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sanitarias deben garantizar el acceso pleno al derecho a la salud y a los derechos establecidos en la Ley 26529 deben garantizar una atencioacuten y un tratamiento respetuoso de los derechos humanos que reconozca a las personas con discapacidad como sujetos de derechos respetando asiacute su dignidad y autonomiacutea resguardando su intimidad protegiendo la confidencialidad y utilizando todas las viacuteas y recursos para lograr su consentimiento libre e informado Se debe suministrar la informacioacuten de manera clara y comprensible utilizando los recursos modos y medios necesarios que les permitan comprender el proceso de atencioacuten de salud que los afecta para que puedan tomar las decisiones respecto de los tratamientos o abordajes posibles El tratamiento ofrecido debe ser la alternativa terapeacuteutica maacutes conveniente que menos restrinja sus derechos y libertades promoviendo la integracioacuten familiar laboral y comunitaria Los diferentes efectores de la salud y los equipos deben promover la constitucioacuten de los ajustes razonables39 y el sistema de apoyos necesarios que permitan el ejercicio pleno del derecho a la salud
Personas Sordas40
El informe sobre el estado de situacioacuten de las personas Sordas respecto de los derechos humanos emitido por la Federacioacuten Mundial de Sordos de Suecia destaca la importancia de implementar factores baacutesicos para proteger los derechos de las
39 Por ajustes razonables se entenderaacuten las modificaciones y adaptaciones necesarias y adecuadas que no impongan una carga desproporcionada o inshydebida cuando se requieran en cada caso particular para garantizar a las personas con discapacidad el goce o ejercicio en igualdad de condiciones con las demaacutes de todos los derechos humanos y libertades fundamentales (CDPD) 40 El uso de la mayuacutescula inicial en la palabra Sordoa se deriva de la conshyvencioacuten adoptada a mediados de los antildeos ochenta por la Federacioacuten Mundial de Sordos fundamentada en estudios linguumliacutesticos y antropoloacutegicos sobre las lenguas de sentildeas Desde esta perspectiva se hace referencia a la experiencia visual por un lado y al reconocimiento de la pertenencia a una comunidad cuya lengua primaria es la lengua de sentildeas por otro (INADI Buenas praacutecticas para la interpretacioacuten en Lengua de Sentildeas Argentina en medios de comunicashycioacuten audiovisual [1ra ed] Buenos Aires INADI 2015)
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personas Sordas41 En este sentido la Lengua de Sentildeas incluye el reconocimiento y el respeto hacia la cultura e identidad de las personas Sordas factor central que constituye un pilar fundamental para garantizar la accesibilidad y participacioacuten de este colectivo en las distintas aacutereas de la sociedad
Estrada afirma que el desconocimiento de la lengua de sentildeas y de las variables culturales educativas y psicosociales por parte de los profesionales de la salud y la falta de servicios de interpretacioacuten de lengua de sentildeas son sin lugar a dudas una situacioacuten propicia para la vulneracioacuten de los derechos humanos de las personas Sordas42 Este colectivo vivencia diversas situaciones en lo que hace a su acceso al sistema de la salud situaciones que son recabadas a partir de distintos relatos e historias de vida Una de las formas maacutes frecuentes a las que recurren para superar las barreras comunicacionales es a traveacutes del acompantildeamiento de amigos o familiares Sin embargo los relatos expresan dificultades debido al viacutenculo y confianza que tienen con los allegadosas durante la consulta o asistencia de la salud Estos realizan comentarios personales tamizan y reducen la informacioacuten que hacen llegar a unoa u otroa responden por la persona Sorda toman decisiones etc
Otra forma de sortear los obstaacuteculos en la comunicacioacuten es recurrir a personas que se encuentran aprendiendo la Lengua de Sentildeas Argentina (LSA) inteacuterpretes en formacioacuten o inteacuterpretes voluntarios sin experiencia previa en el aacutembito de la salud En estos casos la falta de profesionalidad no garantiza la confidencialidad la fidelidad ni la neutralidad durante las intervenciones debido al desconocimiento del aacutembito sanitario la terminologiacutea especiacutefica y el rol que debe ocupar en la mediacioacuten linguumliacutestica intercultural entre losas profesionales de la salud y la persona Sorda
Otra situacioacuten muy frecuente es que las personas Sordas
41 HAUALAND Hilde y ALLEN Colin (comps) Personas Sordas y dereshychos humanos Finlandia WFDEAF 2009 httpswwwwfdeaforgwp-content uploads201106Deaf-People-and-Human-Rights-Report-ESPpdf 42 ESTRADA Aranda ldquoLa vulneracioacuten de los derechos de las personas sorshydas de Meacutexicordquo Revista de Comisioacuten Nacional de DDHH Antildeo 3 Nordm 8 2008 paacuteg109
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concurran solas e intenten comunicarse por escrito con los profesionales Esta modalidad de comunicacioacuten no es accesible ya que la mayoriacutea de este colectivo presenta dificultades en la lectoescritura del espantildeol y por tanto es habitual que se produzcan malentendidos Ante este hecho la persona Sorda se ve frustrada por no poder comunicarse adecuadamente comprender las indicaciones meacutedicas diagnoacutesticos orientaciones etc Tambieacuten sucede que los profesionales de la salud sobrevaloran la capacidad de los pacientes Sordos para leer los labios contribuyendo auacuten maacutes a la dificultad comunicativa
Es por ello que las personas Sordas deben contar la presencia de un inteacuterprete de lengua de sentildeas formada en la temaacutetica ademaacutes de un mediador o mediadora Sordoa en los casos que lo requieran para garantizar el acceso al derecho a la informacioacuten y a la comunicacioacuten aspecto baacutesico y fundamental en la construccioacuten de viacutenculo entre la persona usuaria y el equipo de salud En circunstancias extremas en la que no se contare con este recurso se podriacutea utilizar la escritura o bien excepcionalmente solicitar la presencia de una persona que actuacutee como auxiliar de la comunicacioacuten es decir personas familiares o amigas referentes de la comunidad que puedan facilitar la comunicacioacuten de la persona que solicita la atencioacuten y el equipo de salud Se plantea la excepcionalidad de la persona auxiliar porque podriacutea poner en riesgo los derechos de confidencialidad y privacidad No siempre estos auxiliares tienen la formacioacuten y preparacioacuten para interpretar de manera fiel la comunicacioacuten entre las personas involucradas
Mujeres
Las situaciones de discriminacioacuten vividas por las mujeres se expresan draacutesticamente en el aacutembito de la salud La discriminacioacuten hacia las mujeres se ve agravada por su eventual pertenencia a determinada etnia clase social condicioacuten de migrante o rural orientacioacuten sexo-afectiva identidad de geacutenero condicioacuten trans discapacidad o cualquier otra condicioacuten no hegemoacutenica Por eso suele hablarse de discriminacioacuten muacuteltiple situacioacuten que configura una trama en donde confluyen inequidades que forman parte de
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la vida de las mujeres Si bien la conquista de los derechos de las mujeres fue dando pasos significativos en el campo de la salud el modelo biomeacutedico y el patriarcado han desarrollado un conjunto de praacutecticas y saberes tendientes a regular y controlar los cuerpos la sexualidad y la fecundidad de las mujeres de cuyo poder de generacioacuten depende la reproduccioacuten de los cuerpos y de cuyo trabajo domeacutestico no remunerado la reproduccioacuten social
Las praacutecticas discriminatorias continuacutean instalando barreras en el acceso a los meacutetodos anticonceptivos en el acceso a la informacioacuten sobre salud sexual y reproductiva y a otros servicios de salud respaldados por leyes y normativas vigentes La educacioacuten sexual integral es una herramienta irremplazable de prevencioacuten de embarazos involuntarios y afecciones graves para sus vidas y su entorno familiar y social Estas barreras vulneran sus derechos reproductivos y sexuales y el respeto a sus decisiones sobre su cuerpo
Asimismo los estereotipos de geacutenero identifican a las mujeres como principales responsables de todas las situaciones de salud que se dan en el seno familiar las enfermedades las discapacidades u otras situaciones sociales medicalizadas Debido a los muacuteltiples roles que debe ejercer fuera y dentro del aacutembito familiar el cuidado integral de la salud de la mujer se ve relegado Dentro de este contexto hay aacutembitos en los que la exclusioacuten social y la vulneracioacuten de derechos se acentuacutea como los neuropsiquiaacutetricos los centros de internacioacuten o comunidades terapeacuteuticas alliacute se afectan derechos fundamentales como vivir en comunidad formar una familia tener pareja y disfrutar de la sexualidad trabajar tener hijosas y poder cuidarlosas etc
Comunidad LGTBI (lesbianas gays trans bisexuales e inshytersex)
La heteronormatividad ndashnorma social que presenta a la heterosexualidad como maacutes deseable que cualquier otra forma de vivir y expresar la sexualidadndash y el binarismo de geacutenero ndashla creencia de que solo existen dos geacuteneros femenino y masculino opuestos entre siacute y determinados por la biologiacuteandash promueven no solo praacutecticas
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discriminatorias exclusioacuten violencia e invisibilizacioacuten hacia el colectivo LGTBI en el aacutembito de la salud sino tambieacuten modos de abordaje que aunque se enmarquen en ldquobuenos tratosrdquo favorecen intervenciones inoportunas e ineficaces
La heteronorma estaacute tan naturalizada en la cultura que no se la percibe como una norma sino como lo normal La heteronormatividad es el fundamento de todas las formas de intolerancia hacia las personas que no son heterosexuales pero tambieacuten opera como una exigencia sobre las que siacute lo son nadie estaacute exentoa del mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como un ldquoverdaderordquo heterosexual43
Al momento de las consultas e intervenciones se debe procurar establecer un viacutenculo empaacutetico y respetuoso entre la persona usuaria y el equipo que permitiraacute construir una historia cliacutenica maacutes clara y precisa y con ello elaborar una propuesta de salud pertinente a la situacioacuten singular de la persona afectada y su red afectiva cercana
Los equipos e instituciones de salud deben hacer una revisioacuten de sus poliacuteticas y praacutecticas referidas a la diversidad sexual para garantizar el respeto a los derechos personaliacutesimos que estaacuten implicados en este sentido su violabilidad pone profundamente en riesgo la integridad la dignidad y la vida
La diversidad afectiva sexual y de geacutenero son las distintas expresiones que no responden a la ideologiacutea heterosexual hegemoacutenica se refiere a las identidades LGTBI y a su capacidad de relacionarse afectiva y sexualmente [hellip] El principio de igualdad y no discriminacioacuten garantiza la libre expresioacuten de la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero de todas personas44
43 INADI ldquoDiversidad sexualrdquo en Buenas praacutecticas en la comunicacioacuten puacuteblishyca Buenos Aires INADI en prensa 44 Iacuted Diversidad sexual en el aacutembito laboral Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 10
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En cuanto a las personas trans la Ley Ndeg 26743 garantiza el derecho humano fundamental al reconocimiento de su identidad de geacutenero autopercibida a ser tratada de acuerdo con ella al libre desarrollo de su persona conforme a esta identidad y en particular a ser registrada de ese modo en los instrumentos que acreditan su identidad Esta ley es la base para la elaboracioacuten de poliacuteticas que contribuyan a desarticular los mecanismos institucionales que legitiman a nivel sociocultural la transfobia en sus distintas manifestaciones A su vez garantiza el derecho a acceder a servicios de salud integrales y sobre la base del consentimiento informado de la persona interesada contempla el derecho a solicitar el acceso a intervenciones quiruacutergicas totales o parciales y tratamientos integrales hormonales para adecuar su cuerpo incluida su genitalidad a su identidad de geacutenero
La ley incorpora en su artiacuteculo 12 el Trato Digno Significa algo tan sencillo como que toda persona trans tiene derecho a ser tratada de acuerdo con su identidad de geacutenero autopercibida y por el nombre de pila correspondiente Esto es de cumplimiento inmediato a partir de la expresioacuten y manifestacioacuten de cada persona sin necesitar de ninguna documentacioacuten que lo acredite
La identidad de geacutenero se refiere a la vivencia interna e individual del geacutenero tal como cada persona la siente profundamente la cual podriacutea corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que podriacutea involucrar la modificacioacuten de la apariencia o la funcioacuten corporal a traveacutes de medios meacutedicos quiruacutergicos o de otra iacutendole siempre que la misma sea libremente escogida) y otras expresiones de geacutenero incluyendo la vestimenta el modo de hablar y los modales (Ley 26743 de Identidad de Geacutenero)
La heteronormatividad se encuentra tan naturalizada en nuestra sociedad que el mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como una ldquoverdaderoardquo heterosexual opera en los distintos aacutembitos de la vida cotidiana y ello se ve reflejado en la generalidad de las praacutecticas de los equipos de salud en particular en el encuentro con las personas usuarias de los servicios de salud
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De modo tal que la presuncioacuten de heterosexualidad fundada en los estereotipos sociales en torno al geacutenero y la sexualidad obstruye el ejercicio pleno del derecho a la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
Es importante mencionar la situacioacuten de las mujeres ya que generalmente en la atencioacuten los equipos de salud dejan de lado sistemaacuteticamente las necesidades e intereses de las mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres Esta praacutectica consistente con la idiosincrasia general de invisibilizacioacuten de las relaciones sentimentales y sexuales entre mujeres ha llevado a mantener cierto desconocimiento sobre el impacto de las enfermedades de transmisioacuten sexual (ETS) y otras situaciones de salud posibles en este sector de la poblacioacuten por parte del equipo de salud y las propias mujeres Esta posicioacuten de los equipos se enraiacuteza en diversos motivos Por un lado a veces loslas profesionales de la salud desconocen el perfil de las ETS y sus factores de riesgo entre el colectivo de mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres O consideran erroacuteneamente que todas ldquoson lesbianasrdquo o que la incidencia de las enfermedades de transmisioacuten sexual en ellas es inferior a la de las mujeres estrictamente heterosexuales
Cuando una mujer realiza una consulta se suele dar por hecho que es heterosexual de modo que existen barreras taacutecitas para que las mujeres que tienen relaciones con otras mujeres puedan explicar sus preferencias sexuales y por tanto recibir informacioacuten sobre los riesgos asociados En general existe escasa formacioacuten sobre el perfil y los factores de riesgo de las ETS que contemple la diversidad sexual Una de las grandes dificultades encontradas es la escasa informacioacuten especiacutefica sobre salud sexual ofrecida por el personal sanitario
Seguacuten el documento Promocioacuten de la salud sexual Recomendaciones para la accioacuten
hellip la salud sexual es la experiencia del proceso permanente de consecucioacuten de bienestar fiacutesico psicoloacutegico y sociocultural relacionado con la sexualidad La salud sexual se observa en las expresiones libres y responsables de las capacidades sexuales que propician un bienestar armonioso personal y social
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enriqueciendo de esta manera la vida individual y social45
No se trata simplemente de la ausencia de disfuncioacuten o enfermedad o de ambos Para que la salud sexual se logre es necesario que los derechos sexuales de las personas se reconozcan y se garanticen La salud sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso a la sexualidad y a las relaciones sexuales asiacute como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras libres de coaccioacuten discriminacioacuten y violencia46
En ese sentido la declaracioacuten ldquoLos derechos sexuales son derechos humanos fundamentales y universalesrdquo del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea en 1997 en Valencia (Espantildea) revisada y aprobada el 26 de agosto de 1999 en el 14deg Congreso Mundial de Sexologiacutea celebrado en Hong Kong (Repuacuteblica Popular China) sentildeala
Los derechos sexuales son derechos humanos universales basados en la libertad dignidad e igualdad inherentes a todos los seres humanos Dado que la salud es un derecho humano fundamental la salud sexual debe ser un derecho humano baacutesico Para asegurar el desarrollo de una sexualidad saludable en los seres humanos y las sociedades los derechos sexuales deben ser reconocidos promovidos respetados y defendidos por todas las sociedades con todos sus medios La salud sexual es el resultado de un ambiente que reconoce respeta y ejerce estos derechos sexuales47
45 Citado en Sancho et aacutel Salud Sexual VIH y otras ITS en mujeres lesbiashynas bisexuales y otras mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM) Madrid FELGTB 2012 paacuteg 6 wwwfelgtborgrs1057d112d6ad-54ec-438b-9358shy4483f9e9886890cfilename2012-felgtb-salud-sexual-vih-y-otras-its-en-msm pdf 46 Ibiacuted 47 Declaracioacuten del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea Los derechos sexuashyles son derechos humanos fundamentales y universales Valencia 1997 paacuterr 3
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Personas intersex
La intersexualidad es una categoriacutea que se refiere a un amplio espectro de situaciones en las que el cuerpo de una persona variacutea de manera congeacutenita respecto del modelo corporal masculino femenino hegemoacutenico Estas variaciones pueden manifestarse a nivel de los cromosomas las goacutenadas los genitales u otras caracteriacutesticas corporales puede comprometer la asignacioacuten del sexo al momento del nacimiento o no Algunas variaciones intersex son diagnosticadas prenatalmente otras se hacen evidentes al momento del nacimiento en la pubertad cuando la persona trata de concebir o por azar a partir de un estudio meacutedico La situacioacuten de las personas intersex y sus familias ha sido histoacutericamente invisibilizada yo abordada desde una perspectiva heteronormativa construida a partir de las miradas biomeacutedicas y juriacutedicas hegemoacutenicas Este entramado ha dado lugar a representaciones y praacutecticas que patologizan la diversidad y vulneran derechos y libertades fundamentales
En el campo de la salud prevalece el modelo biomeacutedico que patologiza la intersexualidad como modo de abordar los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten Mediante este modelo se instrumentan praacutecticas y tratamientos destinados a su correccioacuten las personas intersex son rutinariamente sometidas a tratamientos meacutedicos y quiruacutergicos durante los primeros antildeos de vida sin consentimiento para determinar y alinear su apariencia fiacutesica con uno de los dos sexos reconocidos socialmente aun en los casos en que no existe riesgo alguno para la salud o la vida de la persona y esta decisioacuten se fundamenta en la mirada heteronormativa y no en cuestiones sanitarias
Las personas intersex sus familias y organizaciones exigen al Estado a los equipos y a las instituciones de salud que detengan los tratamientos innecesarios de ldquonormalizacioacutenrdquo de las personas intersex incluyendo cirugiacuteas genitales irreversibles cuando no se cuenta con el consentimiento libre y previamente informado de la persona Las cirugiacuteas de reasignacioacuten de sexo deben estar disponibles para las personas intersex a una edad en la que puedan expresar ese consentimiento si lo desearan en consonancia con lo establecido por la Ley 26743 de Identidad de Geacutenero
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Respeto de la diversidad cultural religiosa y de creencias
La Ley Ndeg 26529 plantea que se debe garantizar a todas las personas la atencioacuten integral de la salud sin discriminacioacuten alguna En el artiacuteculo 2 inciso b que hace referencia a un ldquotrato digno y respetuosordquo se reconoce el derecho a que los equipos las instituciones y todo aquel actor que oficie de efector de atencioacuten de la salud ofrezca un trato digno en el que se respeten las convicciones personales y morales ndashprincipalmente las relacionadas con las condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y de intimidadndash cualquiera sea el padecimiento que se presente y que se haga extensivo a loslas familiares o acompantildeantes
En toda sociedad las comunidades van configurando diversos modos culturales de comprender la vida las relaciones la educacioacuten la religioacuten la produccioacuten el trabajo y entre ellos los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten En contraposicioacuten a esta realidad pervive una mirada etnoceacutentrica que evaluacutea las expresiones culturales diferentes de las hegemoacutenicas (ldquola propiardquo occidental judeocristiana patriarcal capitalista) como inferiores despreciables amenazantes desconociendo los sentidos las praacutecticas y los modos diferentes de entender la realidad de personas y colectivos que no pertenecen a la misma idiosincrasia o cosmovisioacuten Esta valoracioacuten etnoceacutentrica vinculada con intereses econoacutemicos y poliacuteticos se articula con relaciones sociales de poder y sometimiento es decir el desconocimiento y la reduccioacuten de la diversidad cultural ha sido funcional histoacutericamente al mantenimiento del statu quo En lo que respecta al sistema de salud el modelo biomeacutedico y la mercantilizacioacuten de la salud favorecen la exclusioacuten o estigmatizacioacuten de determinadas praacutecticas y modos de abordajes
El racismo ndashque tiene sus complejos anclajes en lo cultural lo socioeconoacutemico la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero el aspecto fiacutesico y la nacionalidadndash reproduce la violencia a traveacutes de maltratos insultos negacioacuten e imposibilidad de ejercicio de ciertos derechos incluyendo procesos de segregacioacuten invisibilizacioacuten e incluso genocidio48
48 ldquoEn la deacutecada del 70 con los avances en geneacutetica se pudo refutar cientiacuteshyficamente la existencia de las razas humanas las mayores diferencias geneacutetishy
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El racismo es una forma de discriminacioacuten centrada en diferencias bioloacutegicas reales o imaginarias que se hacen extensivas a signos o indicadores culturales o religiosos Constituye una ideologiacutea que apeloacute a la biologiacutea para establecer relaciones jerarquizadas de desigualdad entre grupos humanos [hellip] tiene una fuerte impronta europeiacutesta Europa occidental le dio origen en un contexto de expansionismo capitalista49
El campo de la salud como parte de la sociedad no estaacute exento de este atravesamiento por lo que es necesario en consonancia con los derechos humanos adoptar la perspectiva de la interculturalidad en su praacutectica y abordaje reconociendo la diversidad cultural de las personas y colectivos usuarios de los sistemas de salud Esta decisioacuten no solo permite incrementar la pertinencia la eficacia de las intervenciones sociosanitarias y el enriquecimiento del saber de este campo sino que contribuye esencialmente a la erradicacioacuten de las praacutecticas racistas y xenofoacutebicas que fundamentan los mayores actos discriminatorios
La xenofobia es decir el desprecio odio o rechazo hacia personas migrantes provenientes de otras naciones no es indiferente ante los sujetos sobre los que se ejerce no es con cualquier poblacioacuten migrante que se despiertan las olas de odio o desprecio social Maacutes bien hay ciertos grupos de migrantes sobre quienes recae el rechazo y justamente esos grupos estaacuten marcados por el racismo de alguna manera (ya sea por rasgos fiacutesicos o culturales como la lengua o la religioacuten)50
cas se dan ya entre dos individuos de una misma familia lo que indica que las lsquodiferencias racialesrsquo son totalmente irrelevantes a nivel geneacutetico Esto quiere decir que no existe algo parecido a subespecies humanas o razas y por ello no debiera aplicarse a poblaciones humanasrdquo (INADI Racismo y Xenofobia Hacia una Argentina sociocultural Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 27) 49 Ibiacuted paacuteg 12 50 Ibiacuted paacuteg 14
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La revisioacuten profunda de las praacutecticas y poliacuteticas en salud estaacute sujeta a la instrumentacioacuten de un paradigma de interculturalidad en articulacioacuten con legislaciones como la Ley Ndeg 26529 Solo asiacute seraacute posible reconocer promover y enriquecer la diversidad cultural y con ello construir un sistema de salud con pilares firmes en la igualdad y la no discriminacioacuten
En cuanto a las personas migrantes en el antildeo 2004 la Argentina sancionoacute la Ley de Migraciones (Ndeg 25871) sustentada en dos pilares fundamentales el reconocimiento de la migracioacuten como un derecho humano y la necesidad de incorporar la perspectiva regional en la normativa migratoria nacional El movimiento migratorio es constitutivo de la propia humanidad y por tanto es un derecho humano Al fin y al cabo la corta historia de la humanidad tal como la conocemos hoy en diacutea ndashque comenzoacute hace aproximadamente unos 200 mil antildeosndash es una historia de constantes dispersiones territoriales es decir de migraciones e intercambios culturales La poliacutetica migratoria argentina incorpora esta perspectiva impulsando praacutecticas sociales antixenofoacutebicas de muy amplio espectro y habilitando la transformacioacuten de las diferencias culturales en diversidades integradas a una igualdad formal para lograr la eliminacioacuten de los estigmas y la desigualdad51
Reconocer a la migracioacuten como derecho humano implica fundamentalmente reafirmar que cada una de las personas migrantes tiene derecho a la libre circulacioacuten y a la salud la educacioacuten la seguridad social y el empleo sin distinciones ni discriminacioacuten De este modo el derecho a migrar como el resto de los derechos humanos debe ser garantizado a toda aquella persona que asiacute lo desee o elija entendiendo que muchas veces la migracioacuten se erige como indispensable para el pleno desarrollo de las personas Recordemos que los derechos humanos valen para todos y todas por igual independientemente de las condiciones singulares de cada unoa de nosotrosas como pueden ser nuestra identidad de geacutenero nacionalidad sexualidad pertenencia eacutetnica o cultural Ello los hace esenciales inalienables indivisibles y universales
En lo que respecta al derecho a la salud es el Estado el principal garante del ejercicio de este derecho humano a traveacutes de
51 Ibiacuted paacuteg 37
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sus poliacuteticas sanitarias que suponen la promocioacuten y proteccioacuten de la salud por medio de campantildeas de concientizacioacuten programas de salud (de vacunacioacuten asesoramiento atencioacuten ambulante entre otras) y sustento del sistema hospitalario nacional Toda persona que circule de modo transitorio o residente debe tener garantizado el acceso a la salud puacuteblica
Con relacioacuten a los pueblos indiacutegenas de las diferentes zonas del paiacutes debemos reparar en las histoacutericas denuncias realizadas sobre la situacioacuten de vulnerabilidad vinculada a la pobreza la indigencia el aislamiento y la discriminacioacuten racial Los pueblos indiacutegenas encuentran diversos obstaacuteculos en el ejercicio del derecho a la salud Por un lado ocurre que la atencioacuten de su salud se ve restringida ya que muchas veces las comunidades indiacutegenas se encuentran alejadas de los centros de salud (que mayormente se encuentran en las ciudades) y en los pocos casos que cuentan con centros de salud estos no poseen la estructura edilicia ni los profesionales necesarios que puedan ofrecer la atencioacuten requerida Por otro lado sufren diariamente destrato por parte de los equipos de salud lo que incide notoriamente en la relacioacuten entre los equipos de salud y los usuariosas de estos servicios En este contexto hablar de acceso a la salud sin discriminacioacuten se vuelve particularmente relevante El Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD) ha recabado informacioacuten especiacutefica que da cuenta de la discriminacioacuten ejercida por los mismos equipos de salud en detrimento de las personas indiacutegenas les retrasan la atencioacuten y los turnos no les otorgan la medicacioacuten que se ofrece al resto de las personas los maltratan etc
Ademaacutes en general no existen mediadores o indiacutegenas bilinguumlesplurilinguumles en las instituciones de salud para acortar las brechas de discriminacioacuten y racismo Lo anteriormente sentildealado es muy importante en la atencioacuten e inclusioacuten de las personas de diferentes comunidades indiacutegenas para lo cual es necesario respetar tanto su lengua como sus valores y costumbres Asimismo solo en pocos casos se estimula el intercambio entre la medicina oficial y las praacutecticas meacutedicas tradicionales52
Por su parte la poblacioacuten afrodescendiente tambieacuten denuncia
52 INADI oacutep cit 2005 paacuteg 200
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praacutecticas racistas en lo que se refiere a la atencioacuten hospitalaria del colectivo ldquoNos dejan para el final muchas veces hay maltrato bromas y paternalismordquo denuncian Asimismo indican que al no existir estudios epidemioloacutegicos que incorporen la variable eacutetnica las enfermedades de mayor prevalencia para el grupo no pueden ser prevenidas Las comunidades gitanas y asiaacuteticas denuncian situaciones muy semejantes lo que lleva a que no concurran a los servicios y muchas veces lleguen a la consulta en condiciones difiacuteciles de revertir53
La colonizacioacuten trajo consigo la religioacuten catoacutelica apostoacutelica romana que en virtud de su fundamento doctrinario con vocacioacuten de universalidad e integralidad generoacute el avasallamiento de la espiritualidad de los pueblos indiacutegenas Esta imposicioacuten poliacutetica ha promovido ndashy continuacutea promoviendondash la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de todas aquellas praacutecticas religiosas diferentes de la catoacutelica En el campo de la salud para preservar el respeto a la diversidad religiosa y de creencias se plantea el derecho de todas las personas a no ser discriminados por sus creencias religiosas Desde esta perspectiva se deben respetar las modalidades los liacutemites y las praacutecticas que la cosmovisioacutenreligioacuten supone siempre que la persona asiacute lo desee
Personas privadas de la libertad
Conforme a la Constitucioacuten Nacional a los Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos al Coacutedigo Penal y a la Ley 24660 de Ejecucioacuten de la Pena Privativa de Libertad las personas privadas de la libertad solo estaacuten restringidas en el derecho a la libertad ambulatoria En este sentido la legislacioacuten mencionada en su artiacuteculo 3 establece que la ejecucioacuten de la pena privativa de libertad en todas sus modalidades estaraacute sometida al permanente control judicial El juez de ejecucioacuten o juez competente garantizaraacute el cumplimiento de las normas constitucionales los instrumentos internacionales ratificados por la Repuacuteblica Argentina y los derechos de losas condenadosas no afectadosas por la condena o por la ley
53 Ibiacuted paacuteg 202
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Mientras las personas esteacuten recluidas en el sistema penitenciario es el Estado el que debe garantizar el ejercicio pleno del resto de los derechos reconocidos a toda la poblacioacuten entre ellos el derecho a la salud lo cual ademaacutes se encuentra expresamente establecido en varios artiacuteculos de la Ley 24660 (58 143 150 y 151) Asimismo se deben respetar todos los derechos de las personas usuarias del sistema de salud que se encuentran reconocidos en la Ley 26529
La situacioacuten de las mujeres privadas de libertad merece especial mencioacuten Las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privativas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) son reglas o directivas que sirven de base para el tratamiento de las mujeres privadas de su libertad y atienden a varios aspectos como la salud54
Si bien se debe reconocer la importancia de las mencionadas reglas por la contribucioacuten que han hecho a la atencioacuten de la salud de las mujeres privadas de la libertad corresponde aclarar que presentan determinadas limitaciones ya que tienden a reducir la praacutectica los instrumentos utilizados y las necesidades de las usuarias a una disciplina especiacutefica del campo de la salud invisibilizando de este modo a la mujer en su integralidad y al abordaje interdisciplinario Por esta misma razoacuten haremos uso de las comillas como un modo de marcar una cierta distancia enunciativa con la terminologiacutea empleada
La Regla Ndeg 8 plantea que en todo momento se respetaraacute el derecho de la mujer privada de la libertad (ldquola reclusardquo)55 a la confidencialidad de su ldquohistorial meacutedicordquo incluido expresamente el derecho a que no se divulgue informacioacuten a este respecto y a no someterse al reconocimiento en relacioacuten con su historial de salud reproductiva
La Regla Ndeg 9 plantea que si la mujer estaacute acompantildeada por un nintildeo o nintildea se deberaacute someter tambieacuten a un ldquoreconocimiento
54 Naciones Unidas Reglas de Bangkok 16 de marzo de 2011 ARES65229 httpswwwunodcorgdocumentsjustice-and-prison-reformBangkok_Rules_ ESP_24032015pdf 55 Es importante aclarar que la nominacioacuten reclusa es propia de las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privashytivas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) el INshyADI recomienda no obstante la expresioacuten de mujeres privadas de la libertad
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meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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ROJAS SORIANO Rojas Capitalismo y enfermedad Meacutexico D F Plaza y Valdeacutes 1984
SANCHO MARTINEZ Rubeacuten SAVOIE PEacuteREZ Carlos GARCIacuteA FERNAacuteNDEZ Ana AacuteLVAREZ Cristina MONTERO Esperanza PORTERO Isabel y GONZAacuteLEZ SALGADO Alberto Salud Sexual VIH y otras ITS en mujeres lesbianas bisexuales y otras mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM) [Informe Preliminar] Madrid FELGTB marzo de 2012 Consultado el 14 de septiembre de 2016 httpwwwfelgtb orgrs1057d112d6ad-54ec-438b-9358-4483f9e9886890c filename2012-felgtb-salud-sexual-vih-y-otras-its-en-msm pdf
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- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
-
IacuteNDICE
Introduccioacuten 6I Aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten 9
II La atencioacuten de la salud elementos de la configuracioacuten 12 actual III La relacioacuten equipo de salud-paciente desde la persshy 16
pectiva de derechos humanos y el principio de no discrishyminacioacuten IV La salud como derecho humano fundamental en nuesshy 22
tro paiacutes V Ley Nacional Ndeg 26529 y otras normativas 25
bull Asistencia sin discriminacioacuten
bull Trato digno y respetuoso
bull Intimidad
bull Confidencialidad
bull Autonomiacutea de la voluntad
bull Informacioacuten sanitaria
bull Interconsulta meacutedica
VI Consentimiento informado 34 bull Consentimiento informado por representacioacuten
bull Excepciones al requerimiento del consentimiento
informado
bull Directivas anticipadas
bull Revocacioacuten de una decisioacuten tomada
bullProteccioacuten de la dignidad de las personas en
situacioacuten terminal o de agoniacutea
VII Derechos del paciente Grupos vulnerados y no 42 discriminacioacuten
bull Nintildeas nintildeos y adolescentes
11 Derecho a la privacidad e intimidad confidenshy
cialidad en la consulta
bull Personas adultas mayores
bull Personas con discapacidad
5
bull Personas Sordas
bull Mujeres
bull Comunidad LGTBI (lesbianas gays trans bisexuales
e intersex)
61 Personas intersex
bull Respeto de la diversidad cultural religiosa y de
creencias
bull Personas privadas de la libertad
bull Otras situaciones especificas
VII A modo de conclusioacuten 65
Bibliografiacutea 67
62
64
65
70
71
75
75
78
7983
Introduccioacuten
A partir del reconocimiento de la no discriminacioacuten la igualdad ante la ley y la igual proteccioacuten de la ley sin discriminacioacuten la humanidad ha transitado un proceso de transformaciones fundamentales con relacioacuten a la ampliacioacuten de derechos de la sociedad en general y de determinados colectivos en particular
En nuestro paiacutes en el campo de la salud se generan cambios en este mismo sentido promovidos por diversos actores vinculados al aacutembito de los derechos humanos y de la salud organismos gubernamentales organizaciones sociales familias y personas que han transitado o transitan situaciones de padecimiento o enfermedad Actualmente contamos con un plexo normativo que en consonancia con los instrumentos internacionales de derechos humanos reconoce protege y promociona los derechos de todas las personas en el acceso a la salud
Cabe aclarar que existe una serie de herramientas juriacutedicas que podriacutean mencionarse para proteger los derechos de las personas como usuarias de los servicios de salud reconociendo colectivos y personas con determinadas singularidades (discapacidad distintas situaciones de salud-enfermedad personas con VIH entre otros) que deben tenerse en cuenta en la praacutectica y promocioacuten de poliacuteticas para el ejercicio del derecho a la salud en condiciones de igualdad para todas las personas En esta publicacioacuten se abordaraacute puntualmente la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud como marco legislativo transversal y general haciendo eacutenfasis en algunas legislaciones especiacuteficas
El Instituto Nacional contra la Discriminacioacuten la Xenofobia y el Racismo (INADI) trabaja cotidianamente a favor de la inclusioacuten y la no discriminacioacuten Entre sus acciones se encuentran la promocioacuten de los derechos y la problematizacioacuten de las praacutecticas discriminatorias a partir de materiales diversos destinados a los trabajadores y trabajadoras del campo de la salud los usuarios y usuarias los familiares y la comunidad en general La democratizacioacuten de la relacioacuten del usuarioa con los equipos de salud es un desafiacuteo que convoca a toda la sociedad con responsabilidades diferenciadas Es fundamental que en esta relacioacuten la persona usuaria pueda ser reconocida como un actor en su proceso de salud-enfermedadshy
9
I Aacuterea Salud sin Discriminacioacuten
atencioacuten1 asiacute como es importante destacar el rol que cumple su red social maacutes proacutexima Asimismo es necesario que disponga de las herramientas necesarias para participar en las decisiones que la involucran
Para avanzar en este compromiso es necesario el trabajo articulado entre el Estado y las instituciones y equipos de salud las universidades encargadas de la formacioacuten de losas profesionales de la salud las personas usuarias del sistema de salud y su red social y la comunidad en su conjunto Esta articulacioacuten posibilitaraacute que los actores involucrados puedan revisar sus praacutecticas garantizando el acceso a este derecho y la dignidad tanto de las personas atendidas como de los trabajadores y trabajadoras de la salud
1 Se entiende por proceso de salud-enfermedad-atencioacuten (PSEA) al conjunto de representaciones saberes y praacutecticas que generan los grupos sociales para entender explicar ldquoenfrentar convivir solucionar y si es posible erradishycar los padecimientosrdquo (MENEacuteNDEZ Eduardo ldquoLa enfermedad y la curacioacuten iquestQueacute es medicina tradicionalrdquo Alteridades vol 4 nuacutem 7 1994 p 71) Esto implica que la enfermedad no es una situacioacuten estaacutetica sino como lo plantea el modelo de los determinantes sociales un proceso dinaacutemico multidimensioshynal y complejo por el que las personas transitamos entre la salud y la enfermeshydad que resulta de la interaccioacuten de determinantes histoacutericos socioeconoacutemishycos culturales bioloacutegicos y psicoloacutegicos
10
Discriminacioacuten I Aacuterea Salud sin
El derecho a la salud es uno de los derechos humanos fundamentales y como tal es universal indivisible e interdependiente del resto de los derechos (Convencioacuten de Viena sobre Derechos Humanos 1993) Comprende el derecho a recibir atencioacuten cuando atravesamos una situacioacuten de enfermedad malestar dolor u otras formas de padecimiento a disponer de informacioacuten clara y accesible a participar activamente en las decisiones y acciones que hacen al cuidado integral de nuestra salud ndashtanto en lo que respecta a la prevencioacuten como en lo relativo a la atencioacutenndash y a contar con las condiciones necesarias para la promocioacuten de la salud
A traveacutes del aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten el INADI promueve el acceso a la salud en condiciones de igualdad y no discriminacioacuten para todas las personas con particular eacutenfasis en aquellos grupos histoacutericamente vulnerados Perteneciente a la Coordinacioacuten de Programas y Proyectos Interinstitucionales dependiente de la Direccioacuten de Promocioacuten y Desarrollo de Praacutecticas contra la Discriminacioacuten desde dicha aacuterea se trabaja en la promocioacuten de los derechos de todas las personas en su relacioacuten con los equipos y las instituciones de salud y otros aacutembitos de la vida cotidiana profundizando algunas temaacuteticas como la atencioacuten de la salud sin discriminacioacuten los derechos del paciente el VIH-sida la infancia-adolescencia y la salud las enfermedades poco frecuentes la diversidad sexual y la salud
El INADI realiza relevamientos diagnoacutesticos y propuestas a fin de propiciar el cambio de representaciones praacutecticas y poliacuteticas de salud desde una perspectiva de igualdad y no discriminacioacuten a partir del trabajo articulado con organizaciones gubernamentales organismos de derechos humanos y otras organizaciones de la sociedad civil
Es importante mencionar que entendemos a la salud-enfermedad como un proceso complejo dinaacutemico que resulta de la interaccioacuten de determinantes histoacutericos socioeconoacutemicos culturales bioloacutegicos y psicoloacutegicos Desde este enfoque tanto los problemas como las respuestas que se construyan en el campo de la salud interpelan no solamente a los actores involucrados en el ldquosector saludrdquo sino al conjunto de los actores sociales ndashincluidos los usuarios y usuarias del sistemandash y a las disputas de poder y de sentido de la sociedad en su conjunto
13
En este marco promovemos la incorporacioacuten del enfoque de derechos humanos y el principio de no discriminacioacuten al conjunto de representaciones praacutecticas y poliacuteticas referidas al cuidado integral de la salud de las personas y el acceso efectivo al cumplimiento de sus derechos
14
II La atencioacuten de la salud elementos de la
configuracioacuten actual
En cuanto al acceso a la atencioacuten de la salud es importante destacar que la organizacioacuten federal de nuestro paiacutes tiene incidencia en la conformacioacuten y funcionamiento del sistema sanitario es decir cada provincia cuenta con la autonomiacutea para administrar los servicios de salud y definir el modo en que se traducen las legislaciones vigentes en poliacuteticas puacuteblicas que atantildeen a la salud dentro de su jurisdiccioacuten Un segundo aspecto a tener presente en el sistema sanitario argentino es que predominan tres subsistemas uno puacuteblico financiado por el Estado otro de seguridad social de origen estatal financiado con el aporte salarial de los trabajadores as y la patronal cuyos prestadores provienen principalmente del subsistema privado y un tercer subsistema el privado a traveacutes de aseguradoras con o sin fines de lucro2 Estos tres subsistemas independientes responden a loacutegicas propias en las que intervienen en diversa medida tanto el Estado como el mercado
La falta de coordinacioacuten sumada a la deficiencia en el control y supervisioacuten de los servicios provoca heterogeneidad y fragmentacioacuten con una desigual asignacioacuten de los recursos y fuertes diferencias a nivel territorial y sectorial que en la praacutectica implican una importante limitacioacuten en el acceso a la salud3
De modo transversal a los tres subsectores prevalece la hegemoniacutea del modelo biomeacutedico en el campo de la salud Tal como lo menciona Meneacutendez el modelo meacutedico hegemoacutenico (MMH) constituye el ldquoconjunto de praacutecticas saberes y teoriacuteas generados por el desarrollo de lo que se conoce como medicina cientiacutefica el cual desde fines del siglo XVIII ha ido logrando establecer como subalternas al conjunto de praacutecticas saberes e ideologiacuteas teoacutericas hasta entonces dominantes en los conjuntos sociales hasta lograr identificarse como la uacutenica forma de atender la enfermedad legitimada tanto por criterios cientiacuteficos como por el Estadordquo4 Seguacuten
2 ARCE Hugo E ldquoOrganizacioacuten y financiamiento del sistema de salud en la Argentinardquo Medicina Ndeg 72 paacutegs 414-418 2012 wwwscieloorgarpdf medbav72n5v72n5a11pdf 3 Ibiacuted ver tambieacuten INADI Hacia un Plan Nacional contra la Discriminacioacuten Buenos Aires INADI 2005 4 MENEacuteNDEZ Eduardo Morir de alcohol Saber y hegemoniacutea meacutedica Meacutexico D F Alianza 1990 paacuteg 83
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este autor los principales rasgos estructurales de este modelo son el biologicismo el individualismo la ahistoricidad la asociabilidad el mercantilismo la eficacia pragmaacutetica la asimetriacutea el autoritarismo y la participacioacuten pasiva y subordinada del paciente ademaacutes se caracteriza por excluir el saber de las personas Asiacute la enfermedad es pensada en teacuterminos individuales ahistoacutericos y unicausales generalmente bioloacutegicos ndashya sean estos microbios virus genes neurotransmisoresndash en los que lo social aparece ubicado como parte de los factores de riesgo y no como un aspecto fundamental de los problemas que atravesamos5
Este modelo no solo favorece el desplazamiento de otros saberes y formas de cuidado de la salud sino que promueve la naturalizacioacuten de paraacutemetros de normalidad-anormalidad salud-enfermedad productividad capacidad-incapacidad por los cuales las personas pasamos a ser cosificadas como objetos de un saber-poder cientificista6 Seguacuten Goffman7 estas clasificaciones binarias de procesos complejos son funcionales a la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de las personas y colectivos sociales
En este sentido no puede dejar de considerarse el avance gradual y sostenido de la mercantilizacioacuten de la salud y la medicalizacioacuten de la vida Entendiendo la medicalizacioacuten como una praacutectica social que se caracteriza por centrarse casi exclusivamente en los aspectos biomeacutedicos de las enfermedades o padecimientos subestimando asiacute sus determinaciones sociales y avanzando en la patologizacioacuten de situaciones propias del proceso vital de los seres humanos8 La atencioacuten de la salud seraacute entonces planteada baacutesicamente en teacuterminos biomeacutedicos esto es a partir de la prescripcioacuten de medicamentos y la promocioacuten de conductas que faciliten la adaptacioacuten o readaptacioacuten a las reglas de juego
5 ROJAS SORIANO Rauacutel Capitalismo y enfermedad Meacutexico DF Plaza y Valdeacutes 1984 6 INADI Derecho a la salud sin discriminacioacuten (2da ed) Buenos Aires INADI 2016 7 GOFFMAN Erving Estigma La identidad deteriorada Buenos Aires Amoshyrrortu 2003 8 CONRAD Peter ldquoSobre la medicalizacioacuten de la anormalidad y el control socialrdquo en INGLEBY David (comp) Psiquiatriacutea criacutetica La poliacutetica de la salud mental Barcelona Criacutetica 1982
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del sistema Es importante subrayar que no se trata aquiacute de un problema de medicina versus antimedicina9 o de disputa entre distintas disciplinas o profesiones Lo que genera preocupacioacuten es el intento sistemaacutetico de reducir las situaciones que atravesamos como seres humanos ndashen particular aquellas situaciones de mayor vulnerabilidadndash a respuestas que no contemplan la integralidad de nuestro ser ni respetan nuestra singularidad en el marco de la comunidad de la que formamos parte
En este contexto es importante enfatizar que la relacioacuten equipo de salud-usuarioa es una relacioacuten social por lo tanto se configura como una relacioacuten de poder determinada a su vez por el saber de la ciencia meacutedica La desigualdad que se da en ella no es una caracteriacutestica exclusiva del modelo biomeacutedico esta relacioacuten asimeacutetrica aparece de maneras distintas en otros enfoques que fundamentan modelos de atencioacuten en salud Pero dado que el modelo biomeacutedico es el preponderante en los servicios de salud se constituye de modo funcional al sistema sanitario contribuyendo a reducir la complejidad de las personas y su situacioacuten de salud
La invisibilizacioacuten de la persona usuaria como actor que porta saber y toma decisiones lleva a desconocer los muacuteltiples caminos que elegimos las personas en busca del alivio o la cura para las enfermedades o padecimientos propios o de nuestros familiares A lo largo de estos caminos solemos recurrir a diversas propuestas y abordajes ndashseguacuten nuestras posibilidades creencias y saberesndash que incluyen formas de autoatencioacuten medicinas conocidas como alternativas curadores tradicionales entre tantas otras formas de pensar y cuidar la salud Esto es lo que algunos autores como Goffman y Meneacutendez han denominado ldquola carrera del enfermordquo10
Esta falta de reconocimiento limita las propuestas de abordaje que pudiera definir el equipo de salud y genera consecuencias negativas en la buacutesqueda de mejoriacutea o mayor bienestar de la persona usuaria
9 FOUCAULT Michel ldquoHistoria de la medicalizacioacutenrdquo en La vida de los homshybres infames Buenos Aires Altamira 1996 paacutegs 54-58 10 Ver GOFFMAN Erving Internados Ensayo sobre la sobre la situacioacuten soshycial de los enfermos mentales Buenos Aires Amorrortu 1973 MENEacuteNDEZ Eduardo La parte negada de la cultura Relativismo diferencias y racismo Barcelona Bellaterra 2002
19
III La relacioacuten equipo de salud-paciente desde la
perspectiva de derechos humanos y el principio de no discriminacioacuten
A partir de las transformaciones sociales econoacutemicas poliacuteticas y culturales ocurridas en nuestro paiacutes en los uacuteltimos antildeos se plantean nuevos desafiacuteos al sistema de salud entre ellos la introduccioacuten del principio de la autonomiacutea della paciente y su participacioacuten en las decisiones relativas a su salud Este principio ha sido incorporado a la praacutectica sanitaria a traveacutes del consentimiento informado Desde esta perspectiva una de las cuestiones centrales es el reconocimiento de las personas usuarias del sistema de salud (ldquopacientesrdquo) como sujetos de derechos sujetos activos en el proceso de salud-enfermedad-atencioacuten que en el encuentro con el equipo de salud suelen ser invisibilizados o tratados como objetivos de praacutecticas homogenizadas Pensar en el otro desde la loacutegica de usuarioa supone revisar y problematizar la nocioacuten de paciente como quien recibe y padece como objeto de muacuteltiples praacutecticas e intervenciones
En la llamada relacioacuten paciente-equipo e instituciones de salud es importante reconocer que tanto las personas usuarias de los servicios de salud como el equipo de salud son sujetos productores de determinadas praacutecticas sujetos de saberes y acciones Al mismo tiempo que protagonizan nuevos procesos tambieacuten reproducen praacutecticas y situaciones ya dadas por lo que resulta sustancial visibilizar este potencial transformador11
El modelo de asistencia de salud predominante (influenciado por la organizacioacuten productiva hegemoacutenica) propone una excesiva fragmentacioacuten en la organizacioacuten de la atencioacuten de la salud en la que el meacutedicoa es el elemento central de este proceso Decide sobre el diagnoacutestico sobre los exaacutemenes complementarios sobre el tratamiento terapeacuteutico y sobre el uso de varios de los equipos de la tecnologiacutea de punta delega partes del trabajo asistencial a otros as profesionales de la salud Es decir por un lado la asistencia es fragmentada y altamente tecnologizada y al mismo tiempo tambieacuten conserva algunas caracteriacutesticas del trabajo artesanal12 En ese sentido el uso de la tecnologiacutea ndashque exige mayor formacioacuten de los trabajadoresas para su manejondash profundiza paralelamente
11 MERHY Emerson Elias Cartografiacutea del trabajo vivo Buenos Aires Lugar Editorial 2006 12 Ibiacuted
23
la divisioacuten entre el trabajo manual y el intelectual La tecnologiacutea ha permitido grandes avances en el campo de la salud sin embargo es fundamental reconocer la singularidad del proceso de atencioacuten de esa persona en su contexto histoacuterico sin olvidar que ninguacuten aparato puede sustituir el ldquoacto cuidadorrdquo que se produce en el viacutenculo de la persona usuaria con el equipo de salud
En esta relacioacuten entre la persona usuaria y los equipos e instituciones de salud es indispensable el compromiso y posicionamiento eacutetico-poliacutetico de los trabajadores y trabajadoras de la salud en relacioacuten con las necesidades reales de los usuarios y usuarias en aras de construir un nuevo modo de cuidado en el aacutembito de la salud Este posicionamiento de construccioacuten colectiva junto con otros trabajadoresas es el que puede operar de manera diferente respecto del modelo meacutedico hegemoacutenico
En el anaacutelisis de la organizacioacuten y administracioacuten del sistema encargado del cuidado de la salud es necesario no desconocer las poliacuteticas que trascienden al equipo y las acciones posibles que puedan desplegar los trabajadoresas de la salud junto con otras personas para configurar una praacutectica de cuidado respetuosa y oportuna desde una perspectiva de derechos humanos El desafiacuteo es que los actores del campo de la salud reconozcan su capacidad de construir transformar y ampliar un sistema de produccioacuten de cuidado que genere una poliacutetica de salud y consecuentemente otro modelo de atencioacuten Ello implica revertir la loacutegica imperante es decir un ordenamiento organizacional coherente con una loacutegica centrada en la persona usuaria su singularidad su red social y contexto histoacuterico
Partiendo de la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos en la relacioacuten equipo de salud-usuarioa del sistema reconocer la autonomiacutea de las personas y generar las condiciones de igualdad en el acceso a la salud es fundamental incluir en el anaacutelisis las praacutecticas sociales discriminatorias que operan en este campo potenciando la vulneracioacuten de derechos A lo largo de la historia las praacutecticas sociales discriminatorias han ido reconfiguraacutendose En este sentido el campo de la salud no es la excepcioacuten Esta situacioacuten se ve reflejada y reforzada en muchas ocasiones en el encuentro entre los usuariosas de los servicios de salud y el equipo de salud
24
El aacuterea Salud sin Discriminacioacuten ndasha traveacutes del anaacutelisis de las denuncias recibidas por el INADI el trabajo intersectorial y los resultados del Mapa de la Discriminacioacuten 2013ndash13 ha identificado una serie de situaciones de discriminacioacuten con relacioacuten al derecho a la salud a las que organiza de la siguiente manera
1 Personas o colectivos que son discriminados en el acceso al cuidado de la salud por su pertenencia a determinados grupos yo condicioacuten de geacutenero edad nacionalidad opinioacuten poliacutetica diversidad sexual etnia situacioacuten socioeconoacutemica Este tipo de praacutecticas son la consecuencia de miradas hegemoacutenicas naturalizadas e instaladas socialmente que plantean criterios de ldquonormalidadrdquo menoscabando inferiorizando estigmatizando ciertos atributos caracteriacutesticas o cualidades que escapan a esos criterios dando por resultado la restriccioacuten en el acceso a los derechos de personas y grupos que estaacuten atravesados por esas caracteriacutesticas o pertenecen a esos colectivos Las praacutecticas sociales discriminatorias tienen su fundamento en la sancioacuten social a aquello que se desviacutea de los criterios de normalidad construidos socialmente no solo por los diferentes campos como la ciencia la ley la religioacuten entre otros Tal como lo menciona Conrad ldquolas ideas no se desarrollan en un vaciacuteo sino que son generadas y elaboradas en un medio social especifico Utilizando este enfoque consideramos las designaciones de la desviacioacuten como productos de la sociedad en la cual existenrdquo14 En ese mismo sentido plantea que
hellip la decisioacuten relativa a queacute se considera desviado en una sociedad es producto de un proceso poliacutetico de toma de decisiones Las conductas o actividades que son desviadas en una determinada sociedad no son autoevidentes estaacuten definidas por grupos con la capacidad para legitimar y sustentar sus definiciones15
13 INADI Mapa de la Discriminacioacuten 2013 Segunda serie de estadiacutesticas sobre la discriminacioacuten en Argentina (1ra ed) Buenos Aires INADI 2013 httpwwwinadigobarwp-contentuploads201604mapa-de-la-discriminashycion-2013pdf 14 CONRAD oacutep cit paacuteg 5 15 Ibiacuted paacuteg 7
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2 Personas o colectivos que son discriminados por un padecimiento o problema relacionado con la salud que atraviesan o han atravesado a lo largo de su vida Por ejemplo personas con alguacuten padecimiento mental con VIH-sida con obesidad etc En este caso nos referimos a las situaciones de discriminacioacuten en el acceso al cuidado integral de la salud de personas o grupos con problemaacuteticas particulares asiacute como en el ejercicio de otros derechos como la educacioacuten y el trabajo Por esta razoacuten es necesario contemplar no solo la especificidad de la problemaacutetica de salud sino tambieacuten las consecuencias que genera la discriminacioacuten tanto en el cuidado de la salud como en otros aacutembitos
3 Personas o colectivos cuya situacioacuten de discriminacioacuten se profundiza en su relacioacuten con equipos e instituciones de salud a partir de procesos de estigmatizacioacuten o patologizacioacuten de malestares o simplemente la diversidad en las maneras de transitar la vida y construir los lazos sociales Es el caso de las personas con consumo problemaacutetico de drogas
4 Trabajadoresas y equipos de salud que se vinculan o realizan abordajes e intervenciones con colectivos histoacutericamente discriminados Aquiacute se hace especial mencioacuten a las praacutecticas de discriminacioacuten entre los propios trabajadoresas de la salud y de otros aacutembitos Ello incluye situaciones de descalificacioacuten frecuentemente originadas en prejuicios desconocimiento de los saberes o existencia de trayectorias diversas dificultando la atencioacuten de la salud Seguacuten el Mapa de la Discriminacioacuten 201316 los centros de salud los hospitales y otras instituciones puacuteblicas de salud se ubican en el tercer lugar de los aacutembitos de discriminacioacuten denunciados ante el INADI sin embargo los resultados arrojados por esta investigacioacuten parecen indicar que el sistema sanitario no siempre es percibido y experimentado como aacutembito de discriminacioacuten
En esta investigacioacuten entre los tipos de discriminacioacuten percibidos experimentados y denunciados la situacioacuten de salud se encuentra dentro de los seis primeros motivos utilizados como
16 INADI oacutep cit paacuteg 79
26
pretexto para generar praacutecticas discriminatorias Especiacuteficamente en relacioacuten con las denuncias recibidas en el INADI en los uacuteltimos antildeos la situacioacuten de salud se constituye en el segundo motivo de discriminacioacuten17
17 Ibiacuted paacuteg 78
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IV La salud como derecho humano fundamental en nuestro paiacutes
El marco juriacutedico que establece el derecho a la salud y la no discriminacioacuten para todas las personas que habitan nuestro paiacutes incluye una extensa y compleja trama de instrumentos juriacutedicos partiendo de la Constitucioacuten Nacional los coacutedigos nacionales y provinciales las leyes nacionales y provinciales los decretos y hasta resoluciones ministeriales entre otras normativas vigentes La reforma de la Constitucioacuten de la Nacioacuten de 1994 incorporoacute dos innovaciones con particular relevancia en el campo de la salud Por un lado en el capiacutetulo segundo con la denominacioacuten de ldquoNuevos derechos y garantiacuteasrdquo se incluyen los artiacuteculos 41 y 42 que consagran los derechos a un medio ambiente sano y a la salud respectivamente en el marco de una relacioacuten de consumo y ndashal mismo tiempondash se establece que gozan de jerarquiacutea constitucional los instrumentos internacionales de derechos humanos consignados en el artiacuteculo 75 inciso 22
Estos instrumentos reconocen derechos humanos universales interdependientes e indivisibles entre los cuales se encuentra el derecho a la salud para todas las personas La Declaracioacuten Americana de los Derechos y Deberes del Hombre la Declaracioacuten Universal de Derechos Humanos la Convencioacuten Americana sobre Derechos Humanos y el Pacto Internacional de Derechos Econoacutemicos Sociales y Culturales (PIDESC) hacen hincapieacute en el derecho a la salud
Asimismo en los uacuteltimos antildeos el debate se ha instalado en el aacutembito parlamentario en nuestro paiacutes dando lugar a leyes que avanzan en la regulacioacuten de los servicios de salud desde una perspectiva de derechos y no discriminacioacuten herramientas de indubitable valor ante los desafiacuteos existentes para revertir las inequidades del sistema Entre algunas de las legislaciones sancionadas podemos mencionar la Ley Ndeg 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de los Nintildeos Nintildeas y Adolescentes (2005) la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud (2009) la Ley Ndeg 26657 de Salud Mental (2010) y la Ley Ndeg 27044 que otorga jerarquiacutea constitucional a la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (2014)
El entramado normativo mencionado reconoce la condicioacuten de sujeto de derecho a todas las personas usuarias de los servicios
31
V Ley Nacional Ndeg 26529 y otras normativas
de salud y considera la salud como un derecho humano fundamental El acceso pleno al ejercicio de este derecho debe incluir su disfrute en el nivel maacutes alto posible para poder vivir dignamente Es por ello que el goce del derecho a la salud estaacute estrechamente relacionado con el de otros derechos humanos tales como los derechos a la alimentacioacuten la vivienda el trabajo la educacioacuten la no discriminacioacuten el acceso a la informacioacuten y la participacioacuten en los diferentes aacutembitos de la vida
En este mismo entramado se establece claramente la responsabilidad del Estado en la implementacioacuten de poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el pleno acceso a la salud acceso universal a la atencioacuten de la salud centros de salud en la comunidad trato digno accesibilidad atencioacuten de la salud en condiciones de igualdad sin discriminacioacuten alguna sin dejar de reconocer la autonomiacutea y la singularidad de cada situacioacuten
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V Ley Nacional Ndeg 26529 y otras normativas
La Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud (2009) presenta tres grandes ejes Derechos della Paciente Historia Cliacutenica y Consentimiento Informado Esta ley contribuye a la visibilizacioacuten de la relacioacuten entre el equipo e instituciones de salud y los usuarios y usuarias de los servicios de salud Dicha relacioacuten implicaba que todas aquellas decisiones relacionadas con la salud de las personas usuarias recayeran en el saber-poder meacutedico reemplazando y hasta anulando la propia voluntad de las personas
En este contexto cobra especial relevancia una normativa que de modo gradual y progresivo contribuye al ejercicio de la autonomiacutea personal que promueve una relacioacuten maacutes igualitaria y respetuosa impactando ampliamente en la posibilidad de elegir el propio proyecto de vida y de salud ya no como la sola voluntad de profesionales de la salud sino como un derecho de las personas usuarias reconociendo el principio de autonomiacutea y autodeterminacioacuten personal
Para profundizar en los ejes mencionados a continuacioacuten se presentan los derechos reconocidos y ampliados por la Ley Nacional Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten Argentina (CCyC) y la Declaracioacuten Universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos (UNESCO 2005) entre otras normativas vigentes18
18 Cabe mencionar que ldquoEl CCyC a traveacutes de los arts 58 59 y 60 procura regular e incorporar el nuacutecleo duro del derecho a la salud Este nuacutecleo duro significa que no se puede proteger menos de lo que protege este CCyC Conshysecuentemente en caso de existir diferencias o incompatibilidades entre amshybos textos ndashel CCyC y la leyndash hay que buscar pues la norma maacutes protectora de los derechos en juego si es la ley especial seraacute la ley especial si es el Coacutedigo seraacute el Coacutedigo (arts 963 1709 y 1094)rdquo (CARAMELO Gustavo PIshyCASSO Sebastiaacuten y HERRERA Marisa (dires) Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten comentado (1ra ed) Buenos Aires Infojus 2015 paacuteg 144)
35
Asistencia sin discriminacioacuten
El paciente prioritariamente los nintildeos nintildeas y adolescentes tiene derecho a ser asistido por los profesionales de la salud
sin menoscabo y distincioacuten alguna producto de sus ideas creencias religiosas poliacuteticas condicioacuten socioeconoacutemica raza
sexo orientacioacuten sexual o cualquier otra condicioacuten El profesional actuante soacutelo podraacute eximirse del deber de asistencia cuando se hubiere hecho cargo efectivamente del paciente otro profesional
competente Artiacuteculo 2 inciso a de la Ley 26529
La discriminacioacuten puede entenderse como toda praacutectica de inferiorizacioacuten estigmatizacioacuten restriccioacuten preferencia o segregacioacuten de personas yo grupos usando como excusa diversos motivos ndashdiferencias socialmente sancionadasndash con el fin de impedir obstruir restringir anular o menoscabar la igualdad de oportunidades el acceso a los derechos humanos y libertades fundamentales Retomando la definicioacuten del Plan Nacional contra la Discriminacioacuten19 las praacutecticas sociales discriminatorias podriacutean entenderse en los siguientes teacuterminos
a) crear yo colaborar en la difusioacuten de estereotipos de cualquier grupo humano por caracteriacutesticas reales o imaginarias sean estas del tipo que fueren sean estas positivas o negativas y se vinculen a caracteriacutesticas innatas o adquiridas
b) hostigar maltratar aislar agredir segregar excluir yo marginar a cualquier miembro de un grupo humano del tipo que fuere por su caraacutecter de miembro de dicho grupo
c) establecer cualquier distincioacuten legal econoacutemica laboral de libertad de movimiento o acceso a determinados aacutembitos o en la prestacioacuten de servicios sanitarios yo educativos a un miembro de un grupo humano del tipo que fuere con el efecto o propoacutesito de impedir o anular el reconocimiento goce o ejercicio de los derechos
19 INADI oacutep cit 2005
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humanos o libertades fundamentales
Las praacutecticas sociales discriminatorias son parte de los mecanismos de control de las sociedades impuestos por los grupos hegemoacutenicos con el fin de establecer las bases para la convivencia social20 Estas praacutecticas no son inocuas sino que promueven la vulneracioacuten e impiden el ejercicio de derechos de aquellas personas o colectivos que son objeto de esas praacutecticas Asimismo como lo menciona el Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD)21 las matrices que promueven la discriminacioacuten no pueden ser analizadas sin tener presente tres ejes fundamentales la desigualdad el racismo y los modos en que se establece y reformula la relacioacuten entre el Estado y la sociedad En ese sentido a traveacutes del reconocimiento de la igualdad de los sujetos ante la ley la igual proteccioacuten legal y la contribucioacuten del principio de no discriminacioacuten se establecen las bases para avanzar en la proteccioacuten de los derechos y la dignidad de todas las personas La Constitucioacuten Nacional a traveacutes de la reforma de 1994 incorpora tratados internacionales que ampliacutean derechos y avanzan en su proteccioacuten en particular para revertir y erradicar las praacutecticas discriminatorias
El campo de la salud tal como se lo mencionoacute anteriormente no es un espacio exento a estas praacutecticas Los equipos de salud y sus instituciones ndashque tambieacuten se encuentran atravesadas por las miradas ldquonormalizadorasrdquo existentes en la sociedad y por la desigualdad socialndash replican acciones discriminatorias presentes en otros aacutembitos por ejemplo hacia las personas con consumo problemaacutetico de drogas o en detrimento de las personas migrantes de paiacuteses limiacutetrofes (objeto de praacutecticas racistas) etc
La atencioacuten de la salud sin discriminacioacuten debe ser tenida en cuenta en todo el proceso del cuidado integral de la salud que va desde la atencioacuten del malestar o padecimiento y la prevencioacuten de enfermedades hasta la promocioacuten de la salud en sus diversos niveles de atencioacuten dentro de los distintos subsistemas de salud puacuteblico privado y obras sociales La no discriminacioacuten no implica
20 MAGLIO Ignacio Guiacutea de buenas praacutecticas eacutetico legales en VIHsida (2da ed) Buenos Aires Fundacioacuten Hueacutesped e INADI 2014
21 INADI oacutep cit 2005
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que los equipos de salud y las instituciones deban homogeneizar las diferencias sino que las reconozcan en el abordaje para garantizar el acceso equitativo a este derecho Esto puede reflejarse claramente cuando se trata de personas con discapacidad que necesitan que se generen sistemas de apoyo y ajustes razonables o de las personas de comunidades indiacutegenas que requieren interpretes o los nintildeos y nintildeas que necesitan que el lenguaje de los equipos de salud en el momento de la consulta pueda ser sencillo y comprensible Los equipos e instituciones de salud deben reconocer y respetar la diversidad considerando la riqueza y beneficios que nos ofrece incorporar una mirada inclusiva e intercultural
Trato digno y respetuoso
El paciente tiene el derecho a que los agentes del sistema de salud intervinientes le otorguen un trato digno con respeto a sus
convicciones personales y morales principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y a su
intimidad cualquiera sea el padecimiento que presente y se haga extensivo a los familiares o acompantildeantes
Artiacuteculo 2 inciso b de la Ley 26529
La afirmacioacuten de la dignidad de las personas en el plexo normativo se establece a traveacutes del reconocimiento del otro como sujeto de derechos Para garantizar su proteccioacuten se consideran dos esferas una externa (salud integridad) y otra interna (intimidad confidencialidad privacidad) En este sentido los equipos e instituciones de salud en su encuentro y abordaje deben garantizar un trato digno que situacutee al otro en su singularidad e identidad cultural posicionaacutendolo como protagonista de su proceso de salud- enfermedad-atencioacuten
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Intimidad
Toda actividad meacutedico-asistencial tendiente a obtener clasificar utilizar administrar custodiar y transmitir informacioacuten y
documentacioacuten cliacutenica del paciente debe observar el estricto respeto por la dignidad humana y la autonomiacutea de la voluntad asiacute como el
debido resguardo de la intimidad del mismo y la confidencialidad de sus datos sensibles sin perjuicio de las previsiones contenidas en la
Ley Ndeg 25326 Artiacuteculo 2 inciso c de la Ley 26529
El derecho a la intimidad fue reconocido recieacuten en el siglo XX en la Declaracioacuten Universal de Derechos Humanos Sobre la base del principio de dignidad los Estados los tratados internacionales y las legislaciones han buscado proteger este derecho reconociendo a las personas como uacutenicas irrepetibles y portadoras de una historia personal familiar y social Sin embargo este derecho en ocasiones puede estar en tensioacuten o conflicto especialmente cuando su respeto puede contribuir a que se generen dantildeos hacia la propia persona o hacia terceros por tanto no debe ser considerado como algo absoluto sino contemplando los intereses en juego22
Confidencialidad
El paciente tiene derecho a que toda persona que participe en la elaboracioacuten o manipulacioacuten de la documentacioacuten cliacutenica o bien
tenga acceso al contenido de la misma guarde la debida reserva salvo expresa disposicioacuten en contrario emanada de autoridad
judicial competente o autorizacioacuten del propio paciente Artiacuteculo 2 inciso d de la Ley 26529
La confidencialidad y el derecho a la privacidad estaacuten contemplados en la Declaracioacuten Universal de los Principios de Bioeacutetica y Derechos Humanos (UNESCO)23 como principios rectores
22 MAGLIO Ignacio oacutep cit 23 UNESCO Declaracioacuten universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos 19 de octubre de 2005 httpportalunescoorgesevphp-URL_ID=31058ampURL_
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que deben transversalizar las poliacuteticas puacuteblicas las acciones de los comiteacutes de bioeacutetica las investigaciones y las praacutecticas cotidianas de los equipos de salud
Este derecho tiene como base los principios de dignidad autonomiacutea y confianza Su reconocimiento y respeto es un elemento fundamental en la relacioacuten del equipo de salud y las instituciones de salud con ella usuarioa ya que la persona comparte informacioacuten privada con un tercero (en este caso los integrantes del equipo de salud) de quieacuten espera recibir una orientacioacuten una propuesta de tratamiento o acompantildeamiento profesional y por tanto el trato cuidadoso de dicha informacioacuten
En teacuterminos generales tal como lo establece la Declaracioacuten Universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos la informacioacuten privada compartida en el encuentro con el equipo de salud no deberiacutea utilizarse ni socializarse para objetivos diferentes de los que motivaron su recopilacioacuten o aquellos por los que se otorgo su consentimiento salvo expresas y acotadas situaciones como por ejemplo situaciones de riesgo cierto e inminente para siacute o terceros
Autonomiacutea de la voluntad
El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos meacutedicos o bioloacutegicos con o sin
expresioacuten de causa como asiacute tambieacuten a revocar posteriormente su manifestacioacuten de la voluntad Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a intervenir en los teacuterminos de la Ley Ndeg 26061 a los fines de la toma de decisioacuten sobre terapias o procedimientos meacutedicos o
bioloacutegicos que involucren su vida o salud Artiacuteculo 2 inciso e de la Ley 26529
Considerando los elementos de la configuracioacuten actual del sistema de salud se debe tener presente que en eacutel prevalece hegemoacutenicamente un modelo de salud biomeacutedico que no reconoce al usuarioa como sujeto de derecho Por ello la relacioacuten deberiacutea recuperar el saber del sujeto reconocer su singularidad y
DO=DO_TOPICampURL_SECTION=201html
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protagonismo en su proyecto de salud
Informacioacuten sanitaria
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria necesaria vinculada a su salud El derecho a la informacioacuten sanitaria incluye el
de no recibir la mencionada informacioacuten Artiacuteculo 2 inciso F de la Ley 26529
En cuanto a este derecho es importante considerar dos aspectos mencionados por la Ley 26529 en los que se precisa su alcance Por un lado en el artiacuteculo 3 se define a la informacioacuten sanitaria en los siguientes teacuterminos ldquoaquella que de manera clara suficiente y adecuada a la capacidad de comprensioacuten del paciente informe sobre su estado de salud los estudios y tratamientos que fueren menester realizarle y la previsible evolucioacuten riesgos complicaciones o secuelas de los mismosrdquo
Por otro el artiacuteculo 4 plantea que en las situaciones de posible incapacidad o dificultad de comprender la informacioacuten a causa de su salud ldquola misma seraacute brindada a su representante legal o en su defecto al coacutenyuge que conviva con el paciente o la persona que sin ser su coacutenyuge conviva o esteacute a cargo de la asistencia o cuidado del mismo y los familiares hasta el cuarto grado de consanguinidadrdquo Esta informacioacuten solo seraacute ofrecida a terceras personas con autorizacioacuten de la persona afectada
Historia cliacutenica
La historia cliacutenica es un documento que debe incluir toda la informacioacuten registrada acerca de tu situacioacuten de salud-enfermedad antecedentes diagnoacutesticos estudios diagnoacutesticos tratamientos incluyendo la prescripcioacuten yo administracioacuten de medicamentos protocolos quiruacutergicos entre otras praacutecticas de los equipos de salud con firma y sello de laslos profesionales intervinientes Las personas somos titulares de nuestras historias cliacutenicas y tenemos acceso a una
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copia solo con el acto de solicitarla en el marco de las 48 horas como maacuteximo (artiacuteculo 14 de la Ley 26529) Las instituciones y los equipos de salud son responsables de custodiar la historia cliacutenica por un plazo miacutenimo de diez antildeos
Interconsulta meacutedica
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria por escrito a fin de obtener una segunda opinioacuten sobre el diagnoacutestico
pronoacutestico o tratamiento relacionados con su estado de salud Artiacuteculo 2 inciso g Ley 26529
En consonancia con lo anteriormente planteado los equipos de salud y las instituciones deben garantizarles a las personas usuarias el acceso a la informacioacuten sobre su estado de salud que motivoacute la consulta o la internacioacuten a fin de que puedan contar con la informacioacuten que estimen pertinente para decidir queacute tipo de tratamiento consideran apropiado seguacuten sus modos de concebir los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten
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VI Consentimiento informado
El consentimiento informado es la declaracioacuten de voluntad suficiente efectuada por el paciente o por sus representantes legales emitida luego de recibir por parte del profesional interviniente informacioacuten clara precisa y adecuada con respecto a
a) su estado de salud
b) el procedimiento propuesto con especificacioacuten de los objetivos perseguidos
c) los beneficios esperados del procedimiento
d) los riesgos molestias y efectos adversos previsibles
e) la especificacioacuten de los procedimientos alternativos y sus riesgos beneficios y perjuicios en relacioacuten con el procedimiento propuesto
f) las consecuencias previsibles de la no realizacioacuten del procedimiento propuesto o de los alternativos especificados (artiacuteculo 5 de la Ley 26529)
El consentimiento informado no es un mero traacutemite administrativo ni el solo hecho de completar un formulario la persona debe otorgarlo libremente sin presioacuten ni influencia a traveacutes de una decisioacuten voluntaria luego de haber sido informada Este empieza en el momento en que la persona inicia la consulta antes de comenzar un tratamiento y durante todo el proceso Durante la consulta la persona tiene una participacioacuten protagoacutenica y puede manifestar su disconformidad en cualquier momento24 El proceso del consentimiento informado forma parte de la atencioacuten sanitaria para garantizar la participacioacuten activa de las personas en su proceso de salud-enfermedad-atencioacuten En ese momento se abre un espacio de consulta de intercambio y de buacutesqueda de
24 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES (MSAL) El deshyrecho al consentimiento informado en el aacutembito de la salud mental Buenos Aishyres 2011 httpwwwmsalgobarimagesstoriesrycgraficos0000000294cntshytriptico_consentimiento-informadopdf
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informacioacuten Es importante aclarar que consentir significa tambieacuten no consentir de modo que asiacute como un paciente puede consentir un tratamiento tambieacuten puede rechazarlo25
En el marco de avanzar en el proceso de democratizacioacuten del sistema de salud tanto el nuevo Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten (CCyC) ndashen sus artiacuteculos 59 60 y 61ndash como la Ley 26742 de Muerte Digna (y sus modificaciones en la Ley 26529 de Derechos del Paciente) establecen y refuerzan en la misma liacutenea derechos consagrados por la Ley de Derechos del Paciente ampliando la autonomiacutea y la participacioacuten de las personas en los procesos de salud que las involucran De tal modo que ninguna intervencioacuten en el campo de la salud puede llevarse a cabo sin el previo consentimiento libre e informado del paciente o la persona competente La regulacioacuten del consentimiento informado es una muestra de su relevancia dada su iacutentima relacioacuten con la dignidad la integridad y la autonomiacutea de la persona26 La finalidad del consentimiento informado es que la persona pueda implicarse de manera suficiente en la relacioacuten cliacutenica y pueda tomar decisiones que le afectan con conocimiento de causa Los requisitos baacutesicos son por lo tanto la libertad la competencia y la informacioacuten suficiente Su objetivo maacuteximo es garantizar la participacioacuten de las personas en las decisiones que las involucran en relacioacuten con sus propios procesos de salud-enfermedad-atencioacuten27
Ademaacutes tanto el CCyC como la Ley 26529 exigen que la informacioacuten sea clara precisa y adecuada siguiendo la liacutenea fijada por las convenciones internacionales como la Declaracioacuten Universal de Bioeacutetica y Derechos Humanos o el Convenio sobre los Derechos del Hombre y la Biomedicina Esta informacioacuten por tanto debe contemplar la singularidad de las personas sus necesidades a fin de no condicionar la decisioacuten de la persona en el momento de aceptar o rechazar alguna intervencioacuten o propuesta de abordaje
25 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 145 26 Ibiacuted paacuteg 144 27 Ibiacuted paacuteg 145
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Consentimiento informado por representacioacuten
Tanto la Ley 26529 y su Decreto reglamentario 10891212 como el CCyC precisan en queacute supuestos es posible sustituir la decisioacuten del paciente Sin embargo la regulacioacuten no es uniforme Para la Ley 26529 se aplica el mecanismo de sustitucioacuten de la decisioacuten para los casos de 1) los pacientes con incapacidad y 2) aquellas personas imposibilitadas de brindar el consentimiento informado a causa de su estado fiacutesico o psiacutequico Seguacuten el Decreto 10892012 tienen que ser sustituidos 1) los pacientes que no sean capaces de tomar decisiones seguacuten criterio del profesional tratante o cuando su estado fiacutesico o psiacutequico no le permita hacerse cargo de su situacioacuten 2) los pacientes incapacitados legalmente y 3) los pacientes menores de edad Por su parte para el CCyC la decisioacuten puede ser solo por sustitucioacuten si el paciente se encuentra absolutamente imposibilitado para expresar su voluntad Este criterio ndashla imposibilidad absoluta del paciente para tomar una decisioacutenndash respeta las prescripciones de las convenciones internacionales que obligan a los Estados a suprimir o limitar al maacuteximo posible los sistemas de sustitucioacuten en la toma de decisioacuten y ademaacutes es coherente con la idea misma de competencia cuya finalidad es ampliar la participacioacuten del paciente en la toma de decisiones y no limitarla28
La premisa del CCyC es que si el paciente comprende la informacioacuten que le brinda el profesional de la salud tiene habilidades para tomar una decisioacuten y puede comunicar su voluntad el paciente es ldquocompetenterdquo para consentir por siacute mismo un tratamiento de salud sin la intervencioacuten de un ldquorepresentanterdquo Entonces solo por excepcioacuten en circunstancias muy limitadas y en exclusivo beneficio del sujeto el consentimiento informado puede ser prestado por otra persona que guarda con el paciente una relacioacuten que lo habilita a ldquodecidir porrdquo eacutel29 Como sentildealamos anteriormente para las nintildeas los nintildeos y adolescentes se aplica el artiacuteculo 26 del CCyC otorgaraacuten consentimiento los padres o tutores excepto en los momentos en que consideramos que tienen autonomiacutea conforme el principio de
28 Ibiacuted paacuteg 147 29 Loc cit
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capacidad o autonomiacutea progresiva Debe tenerse presente que existen diferentes niveles de
comprensioacuten y por tanto la informacioacuten no debe ser demasiado teacutecnica o compleja ni expresada en un lenguaje manera o contexto que el paciente no comprenda sino que debe adecuarse a las necesidades de comunicacioacuten de la persona Para facilitar la comprensioacuten pueden utilizarse diversas medidas de apoyo tales como el asesoramiento y la intervencioacuten de redes comunitarias o el uso de inteacuterpretes o de modos de comunicacioacuten alternativos30
Excepciones al requerimiento del consentimiento informado
Seguacuten el artiacuteculo 9 de la Ley 26529 los equipos de salud quedaraacuten exentos de requerir el consentimiento informado solo en los siguientes casos
a) cuando mediare grave peligro para la salud puacuteblica
b) cuando mediare una situacioacuten de emergencia con grave peligro para la salud o vida del paciente y no pudiera dar el consentimiento por siacute o a traveacutes de sus representantes legales
Las excepciones establecidas en el presente artiacuteculo se acreditaraacuten de conformidad a lo que establezca la reglamentacioacuten y deberaacuten ser interpretadas con caraacutecter restrictivo
Directivas anticipadas
Existe una modalidad denominada directivas anticipadas a traveacutes de la cual toda persona capaz mayor de edad puede disponer directivas anticipadas sobre su salud pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos meacutedicos preventivos o paliativos y decisiones relativas a su salud (artiacuteculo 11 de la Ley 26529) Las directivas deberaacuten ser aceptadas por el equipo de salud a cargo
30 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit
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salvo las que impliquen desarrollar praacutecticas eutanaacutesicas que se tendraacuten como inexistentes
Las directivas anticipadas constituyen un documento voluntario con instrucciones definidas por las personas ndashcon pleno uso de sus facultades mentalesndash a fin de que tenga efecto cuando no puedan expresar su voluntad otorgando o negando su consentimiento para futuros tratamientos en ocasioacuten de presentarse alguna dificultad o crisis para poder comunicar la decisioacuten Consiste entonces en un consentimiento informado por anticipacioacuten31
El CCyC establece en su artiacuteculo 60 las dos modalidades de otorgamiento de directivas anticipadas y especifica que las personas plenamente capaces pueden anticipar directivas y conferir mandato respecto de su salud y en previsioacuten de su propia incapacidad La primera implica dejar instrucciones por escrito y la segunda designar a la persona o personas que han de expresar el consentimiento para las intervenciones de salud y para ejercer su representacioacuten Esta declaracioacuten de voluntad puede ser libremente revocada en todo momento
La declaracioacuten de voluntad deberaacute formalizarse por escrito ante escribano puacuteblico o juzgados de primera instancia para lo cual se requeriraacute de la presencia de dos testigos
Revocacioacuten de una decisioacuten tomada
Todas las personas usuarias del sistema de salud tenemos derecho a dar consentimiento o rechazar alguacuten tratamiento indicado asiacute como a dejar sin efecto la decisioacuten tomada previamente (artiacuteculo 10 de la Ley 26529) Los equipos de salud deben respetar la decisioacuten tomada y dejar expresa constancia de ello en la historia cliacutenica adoptando para el caso todas las formalidades que resulten necesarias a los fines de acreditar fehacientemente tal manifestacioacuten de voluntad y que esta fue adoptada en conocimiento de los riesgos previsibles que implica32
31 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 148 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit 32 Ibiacuted
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En los casos en que la persona deje sin efecto el rechazo dado a tratamientos indicados anteriormente el equipo de salud solo respetaraacute tal decisioacuten si se mantiene la condicioacuten de salud razoacuten por la cual aconsejaron dicho tratamiento La decisioacuten debidamente fundada del equipo de salud debe quedar por escrita en la historia cliacutenica33
El CCyC en su artiacuteculo 60 establece en esta misma liacutenea que la decisioacuten tomada puede ser libremente revocada en todo momento Consecuentemente se debe respetar la voluntad de la persona que ha dejado instrucciones previas pero que al momento de ingresar a un centro de salud encontraacutendose luacutecido y capaz decide dejarlas sin efecto o establecer otras
33 Ibiacuted
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La Ley 26742 Muerte Digna que modifica y ampliacutea lo establecido en la Ley 26529 (ratificado tambieacuten por el CCyC) reconoce el derecho de loslas pacientes que padecen enfermedades irreversibles o incurables que se encuentren en estado terminal o que hayan padecido lesiones que los situacuteen en esta situacioacuten a ser respetados en su decisioacuten de aceptar o rechazar tratamientos e incluso medidas de soporte vital en determinado contexto Asimismo la Ley 26742 establece el derecho de todos loslas pacientes a ldquorecibir cuidados paliativos integrales en el proceso de atencioacuten de su enfermedad o padecimientordquo (artiacuteculo 5) Tambieacuten introduce el derecho de las personas a ldquodisponer directivas anticipadas sobre su saludrdquo y los requisitos para su formalizacioacuten Como lo mencionan Caramelo Picasso y Herrera
Conforme el texto del artiacuteculo 59 y del artiacuteculo 5deg de la Ley 26529 seguacuten especificaciones introducidas por la Ley 26742 denominada de ldquomuerte dignardquo actualmente en nuestro paiacutes estaacute permitido el rechazo de todo tratamiento incluida la hidratacioacuten y alimentacioacuten Sobre esta base la limitacioacuten prevista en el artiacuteculo 60 es solo para la eutanasia activa directa es decir la accioacuten positiva directa e intencional tendiente a la terminacioacuten de la vida de una persona realizada por un meacutedico ante el pedido expreso y voluntario del paciente que como tal solo estaacute permitida en unas pocas legislaciones en el derecho comparado (Holanda Beacutelgica o Luxemburgo)34
34 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 17
VII Derechos del paciente Grupos vulnerados y
no discriminacioacuten
El siguiente apartado aborda la situacioacuten de las distintas personas o colectivos histoacutericamente vulnerados y los derechos reconocidos en su condicioacuten de usuarios del sistema de salud
Nintildeas nintildeos y adolescentes
Las praacutecticas y poliacuteticas dirigidas a la infancia y adolescencia deben estar planteadas en el marco normativo que brindan la Convencioacuten de los Derechos del Nintildeo (CDN) ndashde rango constitucionalndash el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten la Ley 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de Nintildeos Nintildeas y Adolescentes que garantiza el derecho a su salud integral (artiacuteculo 14) la Ley 25673 de Salud Sexual y Procreacioacuten Responsable y la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente entre otras normativas internaciones nacionales y provinciales que se encuentran en consonancia con la perspectiva de derechos humanos Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen los mismos derechos que les corresponden a las personas adultas y tienen ademaacutes derechos especiales derivados de su condicioacuten que se corresponden con deberes especiacuteficos de la familia la sociedad y el Estado35
La CDN toma como principio rector el intereacutes superior del nintildeo y reconoce su autonomiacutea progresiva introduciendo la idea de competencia de los nintildeos nintildeas y adolescentes para la toma de decisiones relativas a su cuerpo y su salud Ellosas son sujetos de derechos y van adquiriendo cada vez mayor capacidad para su ejercicio (autonomiacutea progresiva) En este contexto las facultades de representacioacuten otorgadas a los padres y madres son dadas en funcioacuten del deber de brindarles las herramientas que permitan el ejercicio pleno de sus derechos reconocidos (CDN artiacuteculo 5) En el artiacuteculo 12 se establece que los ldquoEstados Partes garantizaraacuten al nintildeo que esteacute en condiciones de formarse un juicio propio el derecho de expresar su opinioacuten libremente en todos los asuntos que (lo) afectanrdquo tenieacutendose debidamente en cuenta sus opiniones en funcioacuten de su
35 CORTE INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS Opinioacuten Consulshytiva 172002 sobre la Condicioacuten Juriacutedica y Derechos Humanos de los Nintildeos paacuterr 54
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edad y grado de madurez Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a ser oiacutedos asiacute como a participar en las decisiones que los afectan El derecho a ser oiacutedoa debe ser respetado como parte sustancial de la relacioacuten entre el nintildeonintildea la red afectiva y el equipo de salud
Seguacuten el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten menor de edad es la persona que no ha cumplido dieciocho antildeos y adolescente aquella que cumplioacute trece Si bien las personas menores de edad ejercen sus derechos a traveacutes de sus representantes legales la que cuenta con edad y grado de madurez suficiente puede ejercer por siacute misma los actos que le son permitidos por el ordenamiento juriacutedico en las situaciones de conflicto de intereses con sus representantes legales puede intervenir con asistencia letrada (abogadoa) Se presume que ella adolescente entre trece y dieciseacuteis antildeos es capaz de decidir por siacute mismoa respecto de aquellos tratamientos que no resultan invasivos ni comprometen su estado de salud o provocan un riesgo grave contra su vida o integridad fiacutesica Si se trata de tratamientos invasivos que comprometen su estado de salud o estaacute en riesgo la integridad o la vida ella adolescente debe prestar su consentimiento con la asistencia de su(s) representante(s) legal(es) si existiera conflicto se resuelve teniendo en cuenta el intereacutes superior del nintildeo nintildea o adolescente sobre la base de la opinioacuten meacutedica respecto de las consecuencias de la realizacioacuten del acto meacutedico A partir de los dieciseacuteis antildeos ella adolescente es consideradoa como una adultoa para las decisiones atinentes al cuidado de su propio cuerpo Esto implica que no requiere de la intervencioacuten de su(s) representante(s) legal(es) para la toma de sus decisiones
Otra dimensioacuten importante en relacioacuten con el sistema de proteccioacuten de los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes es el concepto de corresponsabilidad entre el Estado la familia y la comunidad en su conjunto La nocioacuten de corresponsabilidad debe considerar
- la prioridad del aacutembito familiar en la crianza y el cuidado
- el Estado como principal garante y responsable de acompantildear y brindar las condiciones para que las familias desarrollen sus funciones baacutesicas
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- la responsabilidad compartida por todas las aacutereas de gobierno para la inclusioacuten de la dimensioacuten de nintildeez y adolescencia
- la gestioacuten en red entre las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales
En este sentido V Loacutepez Casariego plantea que
hellip los nintildeos nintildeas y adolescentes precisan de adultos con responsabilidad y coraje para imaginar disentildear e implantar poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el efectivo ejercicio de sus derechos basados en los principios de universalidad e integralidad con participacioacuten activa de la comunidad en las decisiones y control de las poliacuteticas Pero ademaacutes precisan de adultos responsables en nuestro trabajo cotidiano en los servicios de salud educacioacuten justicia trabajo social en general en nuestro rol como familiares como integrantes de la comunidad comprometidos con escuchar respetar y trabajar para que los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes no sean meras declaraciones sino efectivo ejercicio de los mismos36
Derecho a la privacidad e intimidad confidencialidad en la consulta
Se debe garantizar el derecho a la privacidad e intimidad de los nintildeos nintildeas y adolescentes asiacute como su confidencialidad la edad no puede ser un liacutemite para el ejercicio de este derecho En cuanto a la confidencialidad teniendo en cuenta el intereacutes superior y el reconocimiento de la autonomiacutea progresiva aparece claro el deber de no limitar el ejercicio de un derecho fundamental a un nintildeo nintildea o adolescente sino esforzarse porque el mismo se vea concretado tal vez haciendo un mayor esfuerzo en usar explicaciones y expresiones adaptadas y adecuadas a la capacidad de comprensioacuten della paciente En concreto se debe
36 LOacutePEZ CASARIEGO Virginia Infancia y derecho a la salud 2010 http wwwvocesenelfenixcomsitesdefaultfilespdf11pdf
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cumplir con el deber de confidencialidad En el caso de que deba ser acompantildeadoa para compartir responsabilidades intentar que sea eacutelella mismoa quien elija coacutemo y con quieacuten hacerlo
Con respecto a la confidencialidad el Comiteacute de Derechos del Nintildeo sentildeala que
los trabajadores de la salud tienen obligacioacuten de asegurar la confidencialidad de la informacioacuten sanitaria relativa a las adolescentes teniendo en cuenta principios baacutesicos de la Convencioacuten Esa informacioacuten solo puede divulgarse con consentimiento del adolescente o sujeta a los mismos requisitos que se aplican en el caso de la confidencialidad de los adultos Losas adolescentes a quienes se considere suficientemente madurosas para recibir asesoramiento fuera de la presencia de los padresmadres o de otras personas tienen derecho a la intimidad y pueden solicitar servicios confidenciales e incluso tratamiento confidencial37
Personas adultas mayores
El avance tecnoloacutegico y cientiacutefico ha logrado prolongar la vida pero no siempre la calidad de la misma para todas las personas En el caso de los adultos y adultas mayores en nuestro paiacutes su nuacutemero va en aumento no asiacute la remocioacuten de las miradas y praacutecticas discriminatorias que limitan e impiden el acceso a ciertos derechos El acceso a la salud no ha sido la excepcioacuten
El envejecimiento es un proceso continuo que se inicia al comienzo de la vida y culmina con la muerte [hellip] La vejez es una de las etapas evolutivas del ser humano proceso dinaacutemico y natural de desarrollo y crecimiento [hellip] es un ciclo vital que en ninguacuten caso constituye en siacute mismo un proceso patoloacutegico un estado de enfermedad o de incapacidad38
37 PRINCIPIO 11 Observacioacuten General Ndeg 4 38 INADI Personas adultas mayores y no discriminacioacuten Mirada desde la psicologiacutea (2da ed) Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 7
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Con relacioacuten a las personas adultas mayores las sociedades occidentales han generado miradas negativas acerca de la vejez que las han situado en el lugar de la incapacidad la improductividad y la falta de sexualidad Asimismo el envejecimiento ha sido significado culturalmente como antoacutenimo de la belleza juvenil Consecuentemente se ha obstaculizado su inclusioacuten su circulacioacuten y su bienestar asiacute como la propia mirada que tienen de siacute potenciando de esta manera su malestar
Estos prejuicios tambieacuten atraviesan a los equipos de salud generando praacutecticas que invisibilizan y cosifican al sujeto cercenan su autonomiacutea niegan su consentimiento libre e informado limitan su participacioacuten vulneran la confidencialidad e intimidad de la relacioacuten minimizan el tiempo dedicado a la atencioacuten y obstaculizan la accesibilidad en general asiacute como dificultan el acceso a la cobertura de salud en las obras sociales y privadas Ademaacutes la discriminacioacuten vivida por las personas adultas mayores se ve agravada por las situaciones de pobreza geacutenero nacionalidad religioacuten discapacidad padecimiento o enfermedad
Los equipos de salud deben contribuir en el trabajo intersectorial para favorecer la promocioacuten de la salud de este sector de la sociedad garantizando la inclusioacuten en los diversos espacios de la vida social el acceso a sus derechos y a tomar sus propias decisiones con los aciertos y riesgos que esto implica
Personas con discapacidad
Se debe garantizar un sistema de apoyo yo ajustes razonables que permita a las personas con discapacidad ejercer todos los derechos humanos en condiciones de igualdad y no discriminacioacuten Pero para lograr el pleno acceso a esos derechos tal como establece la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) ndashque en nuestro paiacutes goza de jerarquiacutea constitucionalndash es fundamental que se elaboren e implementen legislaciones poliacuteticas puacuteblicas y acciones concretas que generen las condiciones de accesibilidad al entorno fiacutesico social econoacutemico y cultural a la informacioacuten y a la comunicacioacuten
Con respecto al campo de la salud el equipo y las instituciones
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sanitarias deben garantizar el acceso pleno al derecho a la salud y a los derechos establecidos en la Ley 26529 deben garantizar una atencioacuten y un tratamiento respetuoso de los derechos humanos que reconozca a las personas con discapacidad como sujetos de derechos respetando asiacute su dignidad y autonomiacutea resguardando su intimidad protegiendo la confidencialidad y utilizando todas las viacuteas y recursos para lograr su consentimiento libre e informado Se debe suministrar la informacioacuten de manera clara y comprensible utilizando los recursos modos y medios necesarios que les permitan comprender el proceso de atencioacuten de salud que los afecta para que puedan tomar las decisiones respecto de los tratamientos o abordajes posibles El tratamiento ofrecido debe ser la alternativa terapeacuteutica maacutes conveniente que menos restrinja sus derechos y libertades promoviendo la integracioacuten familiar laboral y comunitaria Los diferentes efectores de la salud y los equipos deben promover la constitucioacuten de los ajustes razonables39 y el sistema de apoyos necesarios que permitan el ejercicio pleno del derecho a la salud
Personas Sordas40
El informe sobre el estado de situacioacuten de las personas Sordas respecto de los derechos humanos emitido por la Federacioacuten Mundial de Sordos de Suecia destaca la importancia de implementar factores baacutesicos para proteger los derechos de las
39 Por ajustes razonables se entenderaacuten las modificaciones y adaptaciones necesarias y adecuadas que no impongan una carga desproporcionada o inshydebida cuando se requieran en cada caso particular para garantizar a las personas con discapacidad el goce o ejercicio en igualdad de condiciones con las demaacutes de todos los derechos humanos y libertades fundamentales (CDPD) 40 El uso de la mayuacutescula inicial en la palabra Sordoa se deriva de la conshyvencioacuten adoptada a mediados de los antildeos ochenta por la Federacioacuten Mundial de Sordos fundamentada en estudios linguumliacutesticos y antropoloacutegicos sobre las lenguas de sentildeas Desde esta perspectiva se hace referencia a la experiencia visual por un lado y al reconocimiento de la pertenencia a una comunidad cuya lengua primaria es la lengua de sentildeas por otro (INADI Buenas praacutecticas para la interpretacioacuten en Lengua de Sentildeas Argentina en medios de comunicashycioacuten audiovisual [1ra ed] Buenos Aires INADI 2015)
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personas Sordas41 En este sentido la Lengua de Sentildeas incluye el reconocimiento y el respeto hacia la cultura e identidad de las personas Sordas factor central que constituye un pilar fundamental para garantizar la accesibilidad y participacioacuten de este colectivo en las distintas aacutereas de la sociedad
Estrada afirma que el desconocimiento de la lengua de sentildeas y de las variables culturales educativas y psicosociales por parte de los profesionales de la salud y la falta de servicios de interpretacioacuten de lengua de sentildeas son sin lugar a dudas una situacioacuten propicia para la vulneracioacuten de los derechos humanos de las personas Sordas42 Este colectivo vivencia diversas situaciones en lo que hace a su acceso al sistema de la salud situaciones que son recabadas a partir de distintos relatos e historias de vida Una de las formas maacutes frecuentes a las que recurren para superar las barreras comunicacionales es a traveacutes del acompantildeamiento de amigos o familiares Sin embargo los relatos expresan dificultades debido al viacutenculo y confianza que tienen con los allegadosas durante la consulta o asistencia de la salud Estos realizan comentarios personales tamizan y reducen la informacioacuten que hacen llegar a unoa u otroa responden por la persona Sorda toman decisiones etc
Otra forma de sortear los obstaacuteculos en la comunicacioacuten es recurrir a personas que se encuentran aprendiendo la Lengua de Sentildeas Argentina (LSA) inteacuterpretes en formacioacuten o inteacuterpretes voluntarios sin experiencia previa en el aacutembito de la salud En estos casos la falta de profesionalidad no garantiza la confidencialidad la fidelidad ni la neutralidad durante las intervenciones debido al desconocimiento del aacutembito sanitario la terminologiacutea especiacutefica y el rol que debe ocupar en la mediacioacuten linguumliacutestica intercultural entre losas profesionales de la salud y la persona Sorda
Otra situacioacuten muy frecuente es que las personas Sordas
41 HAUALAND Hilde y ALLEN Colin (comps) Personas Sordas y dereshychos humanos Finlandia WFDEAF 2009 httpswwwwfdeaforgwp-content uploads201106Deaf-People-and-Human-Rights-Report-ESPpdf 42 ESTRADA Aranda ldquoLa vulneracioacuten de los derechos de las personas sorshydas de Meacutexicordquo Revista de Comisioacuten Nacional de DDHH Antildeo 3 Nordm 8 2008 paacuteg109
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concurran solas e intenten comunicarse por escrito con los profesionales Esta modalidad de comunicacioacuten no es accesible ya que la mayoriacutea de este colectivo presenta dificultades en la lectoescritura del espantildeol y por tanto es habitual que se produzcan malentendidos Ante este hecho la persona Sorda se ve frustrada por no poder comunicarse adecuadamente comprender las indicaciones meacutedicas diagnoacutesticos orientaciones etc Tambieacuten sucede que los profesionales de la salud sobrevaloran la capacidad de los pacientes Sordos para leer los labios contribuyendo auacuten maacutes a la dificultad comunicativa
Es por ello que las personas Sordas deben contar la presencia de un inteacuterprete de lengua de sentildeas formada en la temaacutetica ademaacutes de un mediador o mediadora Sordoa en los casos que lo requieran para garantizar el acceso al derecho a la informacioacuten y a la comunicacioacuten aspecto baacutesico y fundamental en la construccioacuten de viacutenculo entre la persona usuaria y el equipo de salud En circunstancias extremas en la que no se contare con este recurso se podriacutea utilizar la escritura o bien excepcionalmente solicitar la presencia de una persona que actuacutee como auxiliar de la comunicacioacuten es decir personas familiares o amigas referentes de la comunidad que puedan facilitar la comunicacioacuten de la persona que solicita la atencioacuten y el equipo de salud Se plantea la excepcionalidad de la persona auxiliar porque podriacutea poner en riesgo los derechos de confidencialidad y privacidad No siempre estos auxiliares tienen la formacioacuten y preparacioacuten para interpretar de manera fiel la comunicacioacuten entre las personas involucradas
Mujeres
Las situaciones de discriminacioacuten vividas por las mujeres se expresan draacutesticamente en el aacutembito de la salud La discriminacioacuten hacia las mujeres se ve agravada por su eventual pertenencia a determinada etnia clase social condicioacuten de migrante o rural orientacioacuten sexo-afectiva identidad de geacutenero condicioacuten trans discapacidad o cualquier otra condicioacuten no hegemoacutenica Por eso suele hablarse de discriminacioacuten muacuteltiple situacioacuten que configura una trama en donde confluyen inequidades que forman parte de
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la vida de las mujeres Si bien la conquista de los derechos de las mujeres fue dando pasos significativos en el campo de la salud el modelo biomeacutedico y el patriarcado han desarrollado un conjunto de praacutecticas y saberes tendientes a regular y controlar los cuerpos la sexualidad y la fecundidad de las mujeres de cuyo poder de generacioacuten depende la reproduccioacuten de los cuerpos y de cuyo trabajo domeacutestico no remunerado la reproduccioacuten social
Las praacutecticas discriminatorias continuacutean instalando barreras en el acceso a los meacutetodos anticonceptivos en el acceso a la informacioacuten sobre salud sexual y reproductiva y a otros servicios de salud respaldados por leyes y normativas vigentes La educacioacuten sexual integral es una herramienta irremplazable de prevencioacuten de embarazos involuntarios y afecciones graves para sus vidas y su entorno familiar y social Estas barreras vulneran sus derechos reproductivos y sexuales y el respeto a sus decisiones sobre su cuerpo
Asimismo los estereotipos de geacutenero identifican a las mujeres como principales responsables de todas las situaciones de salud que se dan en el seno familiar las enfermedades las discapacidades u otras situaciones sociales medicalizadas Debido a los muacuteltiples roles que debe ejercer fuera y dentro del aacutembito familiar el cuidado integral de la salud de la mujer se ve relegado Dentro de este contexto hay aacutembitos en los que la exclusioacuten social y la vulneracioacuten de derechos se acentuacutea como los neuropsiquiaacutetricos los centros de internacioacuten o comunidades terapeacuteuticas alliacute se afectan derechos fundamentales como vivir en comunidad formar una familia tener pareja y disfrutar de la sexualidad trabajar tener hijosas y poder cuidarlosas etc
Comunidad LGTBI (lesbianas gays trans bisexuales e inshytersex)
La heteronormatividad ndashnorma social que presenta a la heterosexualidad como maacutes deseable que cualquier otra forma de vivir y expresar la sexualidadndash y el binarismo de geacutenero ndashla creencia de que solo existen dos geacuteneros femenino y masculino opuestos entre siacute y determinados por la biologiacuteandash promueven no solo praacutecticas
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discriminatorias exclusioacuten violencia e invisibilizacioacuten hacia el colectivo LGTBI en el aacutembito de la salud sino tambieacuten modos de abordaje que aunque se enmarquen en ldquobuenos tratosrdquo favorecen intervenciones inoportunas e ineficaces
La heteronorma estaacute tan naturalizada en la cultura que no se la percibe como una norma sino como lo normal La heteronormatividad es el fundamento de todas las formas de intolerancia hacia las personas que no son heterosexuales pero tambieacuten opera como una exigencia sobre las que siacute lo son nadie estaacute exentoa del mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como un ldquoverdaderordquo heterosexual43
Al momento de las consultas e intervenciones se debe procurar establecer un viacutenculo empaacutetico y respetuoso entre la persona usuaria y el equipo que permitiraacute construir una historia cliacutenica maacutes clara y precisa y con ello elaborar una propuesta de salud pertinente a la situacioacuten singular de la persona afectada y su red afectiva cercana
Los equipos e instituciones de salud deben hacer una revisioacuten de sus poliacuteticas y praacutecticas referidas a la diversidad sexual para garantizar el respeto a los derechos personaliacutesimos que estaacuten implicados en este sentido su violabilidad pone profundamente en riesgo la integridad la dignidad y la vida
La diversidad afectiva sexual y de geacutenero son las distintas expresiones que no responden a la ideologiacutea heterosexual hegemoacutenica se refiere a las identidades LGTBI y a su capacidad de relacionarse afectiva y sexualmente [hellip] El principio de igualdad y no discriminacioacuten garantiza la libre expresioacuten de la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero de todas personas44
43 INADI ldquoDiversidad sexualrdquo en Buenas praacutecticas en la comunicacioacuten puacuteblishyca Buenos Aires INADI en prensa 44 Iacuted Diversidad sexual en el aacutembito laboral Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 10
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En cuanto a las personas trans la Ley Ndeg 26743 garantiza el derecho humano fundamental al reconocimiento de su identidad de geacutenero autopercibida a ser tratada de acuerdo con ella al libre desarrollo de su persona conforme a esta identidad y en particular a ser registrada de ese modo en los instrumentos que acreditan su identidad Esta ley es la base para la elaboracioacuten de poliacuteticas que contribuyan a desarticular los mecanismos institucionales que legitiman a nivel sociocultural la transfobia en sus distintas manifestaciones A su vez garantiza el derecho a acceder a servicios de salud integrales y sobre la base del consentimiento informado de la persona interesada contempla el derecho a solicitar el acceso a intervenciones quiruacutergicas totales o parciales y tratamientos integrales hormonales para adecuar su cuerpo incluida su genitalidad a su identidad de geacutenero
La ley incorpora en su artiacuteculo 12 el Trato Digno Significa algo tan sencillo como que toda persona trans tiene derecho a ser tratada de acuerdo con su identidad de geacutenero autopercibida y por el nombre de pila correspondiente Esto es de cumplimiento inmediato a partir de la expresioacuten y manifestacioacuten de cada persona sin necesitar de ninguna documentacioacuten que lo acredite
La identidad de geacutenero se refiere a la vivencia interna e individual del geacutenero tal como cada persona la siente profundamente la cual podriacutea corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que podriacutea involucrar la modificacioacuten de la apariencia o la funcioacuten corporal a traveacutes de medios meacutedicos quiruacutergicos o de otra iacutendole siempre que la misma sea libremente escogida) y otras expresiones de geacutenero incluyendo la vestimenta el modo de hablar y los modales (Ley 26743 de Identidad de Geacutenero)
La heteronormatividad se encuentra tan naturalizada en nuestra sociedad que el mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como una ldquoverdaderoardquo heterosexual opera en los distintos aacutembitos de la vida cotidiana y ello se ve reflejado en la generalidad de las praacutecticas de los equipos de salud en particular en el encuentro con las personas usuarias de los servicios de salud
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De modo tal que la presuncioacuten de heterosexualidad fundada en los estereotipos sociales en torno al geacutenero y la sexualidad obstruye el ejercicio pleno del derecho a la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
Es importante mencionar la situacioacuten de las mujeres ya que generalmente en la atencioacuten los equipos de salud dejan de lado sistemaacuteticamente las necesidades e intereses de las mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres Esta praacutectica consistente con la idiosincrasia general de invisibilizacioacuten de las relaciones sentimentales y sexuales entre mujeres ha llevado a mantener cierto desconocimiento sobre el impacto de las enfermedades de transmisioacuten sexual (ETS) y otras situaciones de salud posibles en este sector de la poblacioacuten por parte del equipo de salud y las propias mujeres Esta posicioacuten de los equipos se enraiacuteza en diversos motivos Por un lado a veces loslas profesionales de la salud desconocen el perfil de las ETS y sus factores de riesgo entre el colectivo de mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres O consideran erroacuteneamente que todas ldquoson lesbianasrdquo o que la incidencia de las enfermedades de transmisioacuten sexual en ellas es inferior a la de las mujeres estrictamente heterosexuales
Cuando una mujer realiza una consulta se suele dar por hecho que es heterosexual de modo que existen barreras taacutecitas para que las mujeres que tienen relaciones con otras mujeres puedan explicar sus preferencias sexuales y por tanto recibir informacioacuten sobre los riesgos asociados En general existe escasa formacioacuten sobre el perfil y los factores de riesgo de las ETS que contemple la diversidad sexual Una de las grandes dificultades encontradas es la escasa informacioacuten especiacutefica sobre salud sexual ofrecida por el personal sanitario
Seguacuten el documento Promocioacuten de la salud sexual Recomendaciones para la accioacuten
hellip la salud sexual es la experiencia del proceso permanente de consecucioacuten de bienestar fiacutesico psicoloacutegico y sociocultural relacionado con la sexualidad La salud sexual se observa en las expresiones libres y responsables de las capacidades sexuales que propician un bienestar armonioso personal y social
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enriqueciendo de esta manera la vida individual y social45
No se trata simplemente de la ausencia de disfuncioacuten o enfermedad o de ambos Para que la salud sexual se logre es necesario que los derechos sexuales de las personas se reconozcan y se garanticen La salud sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso a la sexualidad y a las relaciones sexuales asiacute como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras libres de coaccioacuten discriminacioacuten y violencia46
En ese sentido la declaracioacuten ldquoLos derechos sexuales son derechos humanos fundamentales y universalesrdquo del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea en 1997 en Valencia (Espantildea) revisada y aprobada el 26 de agosto de 1999 en el 14deg Congreso Mundial de Sexologiacutea celebrado en Hong Kong (Repuacuteblica Popular China) sentildeala
Los derechos sexuales son derechos humanos universales basados en la libertad dignidad e igualdad inherentes a todos los seres humanos Dado que la salud es un derecho humano fundamental la salud sexual debe ser un derecho humano baacutesico Para asegurar el desarrollo de una sexualidad saludable en los seres humanos y las sociedades los derechos sexuales deben ser reconocidos promovidos respetados y defendidos por todas las sociedades con todos sus medios La salud sexual es el resultado de un ambiente que reconoce respeta y ejerce estos derechos sexuales47
45 Citado en Sancho et aacutel Salud Sexual VIH y otras ITS en mujeres lesbiashynas bisexuales y otras mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM) Madrid FELGTB 2012 paacuteg 6 wwwfelgtborgrs1057d112d6ad-54ec-438b-9358shy4483f9e9886890cfilename2012-felgtb-salud-sexual-vih-y-otras-its-en-msm pdf 46 Ibiacuted 47 Declaracioacuten del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea Los derechos sexuashyles son derechos humanos fundamentales y universales Valencia 1997 paacuterr 3
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Personas intersex
La intersexualidad es una categoriacutea que se refiere a un amplio espectro de situaciones en las que el cuerpo de una persona variacutea de manera congeacutenita respecto del modelo corporal masculino femenino hegemoacutenico Estas variaciones pueden manifestarse a nivel de los cromosomas las goacutenadas los genitales u otras caracteriacutesticas corporales puede comprometer la asignacioacuten del sexo al momento del nacimiento o no Algunas variaciones intersex son diagnosticadas prenatalmente otras se hacen evidentes al momento del nacimiento en la pubertad cuando la persona trata de concebir o por azar a partir de un estudio meacutedico La situacioacuten de las personas intersex y sus familias ha sido histoacutericamente invisibilizada yo abordada desde una perspectiva heteronormativa construida a partir de las miradas biomeacutedicas y juriacutedicas hegemoacutenicas Este entramado ha dado lugar a representaciones y praacutecticas que patologizan la diversidad y vulneran derechos y libertades fundamentales
En el campo de la salud prevalece el modelo biomeacutedico que patologiza la intersexualidad como modo de abordar los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten Mediante este modelo se instrumentan praacutecticas y tratamientos destinados a su correccioacuten las personas intersex son rutinariamente sometidas a tratamientos meacutedicos y quiruacutergicos durante los primeros antildeos de vida sin consentimiento para determinar y alinear su apariencia fiacutesica con uno de los dos sexos reconocidos socialmente aun en los casos en que no existe riesgo alguno para la salud o la vida de la persona y esta decisioacuten se fundamenta en la mirada heteronormativa y no en cuestiones sanitarias
Las personas intersex sus familias y organizaciones exigen al Estado a los equipos y a las instituciones de salud que detengan los tratamientos innecesarios de ldquonormalizacioacutenrdquo de las personas intersex incluyendo cirugiacuteas genitales irreversibles cuando no se cuenta con el consentimiento libre y previamente informado de la persona Las cirugiacuteas de reasignacioacuten de sexo deben estar disponibles para las personas intersex a una edad en la que puedan expresar ese consentimiento si lo desearan en consonancia con lo establecido por la Ley 26743 de Identidad de Geacutenero
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Respeto de la diversidad cultural religiosa y de creencias
La Ley Ndeg 26529 plantea que se debe garantizar a todas las personas la atencioacuten integral de la salud sin discriminacioacuten alguna En el artiacuteculo 2 inciso b que hace referencia a un ldquotrato digno y respetuosordquo se reconoce el derecho a que los equipos las instituciones y todo aquel actor que oficie de efector de atencioacuten de la salud ofrezca un trato digno en el que se respeten las convicciones personales y morales ndashprincipalmente las relacionadas con las condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y de intimidadndash cualquiera sea el padecimiento que se presente y que se haga extensivo a loslas familiares o acompantildeantes
En toda sociedad las comunidades van configurando diversos modos culturales de comprender la vida las relaciones la educacioacuten la religioacuten la produccioacuten el trabajo y entre ellos los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten En contraposicioacuten a esta realidad pervive una mirada etnoceacutentrica que evaluacutea las expresiones culturales diferentes de las hegemoacutenicas (ldquola propiardquo occidental judeocristiana patriarcal capitalista) como inferiores despreciables amenazantes desconociendo los sentidos las praacutecticas y los modos diferentes de entender la realidad de personas y colectivos que no pertenecen a la misma idiosincrasia o cosmovisioacuten Esta valoracioacuten etnoceacutentrica vinculada con intereses econoacutemicos y poliacuteticos se articula con relaciones sociales de poder y sometimiento es decir el desconocimiento y la reduccioacuten de la diversidad cultural ha sido funcional histoacutericamente al mantenimiento del statu quo En lo que respecta al sistema de salud el modelo biomeacutedico y la mercantilizacioacuten de la salud favorecen la exclusioacuten o estigmatizacioacuten de determinadas praacutecticas y modos de abordajes
El racismo ndashque tiene sus complejos anclajes en lo cultural lo socioeconoacutemico la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero el aspecto fiacutesico y la nacionalidadndash reproduce la violencia a traveacutes de maltratos insultos negacioacuten e imposibilidad de ejercicio de ciertos derechos incluyendo procesos de segregacioacuten invisibilizacioacuten e incluso genocidio48
48 ldquoEn la deacutecada del 70 con los avances en geneacutetica se pudo refutar cientiacuteshyficamente la existencia de las razas humanas las mayores diferencias geneacutetishy
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El racismo es una forma de discriminacioacuten centrada en diferencias bioloacutegicas reales o imaginarias que se hacen extensivas a signos o indicadores culturales o religiosos Constituye una ideologiacutea que apeloacute a la biologiacutea para establecer relaciones jerarquizadas de desigualdad entre grupos humanos [hellip] tiene una fuerte impronta europeiacutesta Europa occidental le dio origen en un contexto de expansionismo capitalista49
El campo de la salud como parte de la sociedad no estaacute exento de este atravesamiento por lo que es necesario en consonancia con los derechos humanos adoptar la perspectiva de la interculturalidad en su praacutectica y abordaje reconociendo la diversidad cultural de las personas y colectivos usuarios de los sistemas de salud Esta decisioacuten no solo permite incrementar la pertinencia la eficacia de las intervenciones sociosanitarias y el enriquecimiento del saber de este campo sino que contribuye esencialmente a la erradicacioacuten de las praacutecticas racistas y xenofoacutebicas que fundamentan los mayores actos discriminatorios
La xenofobia es decir el desprecio odio o rechazo hacia personas migrantes provenientes de otras naciones no es indiferente ante los sujetos sobre los que se ejerce no es con cualquier poblacioacuten migrante que se despiertan las olas de odio o desprecio social Maacutes bien hay ciertos grupos de migrantes sobre quienes recae el rechazo y justamente esos grupos estaacuten marcados por el racismo de alguna manera (ya sea por rasgos fiacutesicos o culturales como la lengua o la religioacuten)50
cas se dan ya entre dos individuos de una misma familia lo que indica que las lsquodiferencias racialesrsquo son totalmente irrelevantes a nivel geneacutetico Esto quiere decir que no existe algo parecido a subespecies humanas o razas y por ello no debiera aplicarse a poblaciones humanasrdquo (INADI Racismo y Xenofobia Hacia una Argentina sociocultural Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 27) 49 Ibiacuted paacuteg 12 50 Ibiacuted paacuteg 14
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La revisioacuten profunda de las praacutecticas y poliacuteticas en salud estaacute sujeta a la instrumentacioacuten de un paradigma de interculturalidad en articulacioacuten con legislaciones como la Ley Ndeg 26529 Solo asiacute seraacute posible reconocer promover y enriquecer la diversidad cultural y con ello construir un sistema de salud con pilares firmes en la igualdad y la no discriminacioacuten
En cuanto a las personas migrantes en el antildeo 2004 la Argentina sancionoacute la Ley de Migraciones (Ndeg 25871) sustentada en dos pilares fundamentales el reconocimiento de la migracioacuten como un derecho humano y la necesidad de incorporar la perspectiva regional en la normativa migratoria nacional El movimiento migratorio es constitutivo de la propia humanidad y por tanto es un derecho humano Al fin y al cabo la corta historia de la humanidad tal como la conocemos hoy en diacutea ndashque comenzoacute hace aproximadamente unos 200 mil antildeosndash es una historia de constantes dispersiones territoriales es decir de migraciones e intercambios culturales La poliacutetica migratoria argentina incorpora esta perspectiva impulsando praacutecticas sociales antixenofoacutebicas de muy amplio espectro y habilitando la transformacioacuten de las diferencias culturales en diversidades integradas a una igualdad formal para lograr la eliminacioacuten de los estigmas y la desigualdad51
Reconocer a la migracioacuten como derecho humano implica fundamentalmente reafirmar que cada una de las personas migrantes tiene derecho a la libre circulacioacuten y a la salud la educacioacuten la seguridad social y el empleo sin distinciones ni discriminacioacuten De este modo el derecho a migrar como el resto de los derechos humanos debe ser garantizado a toda aquella persona que asiacute lo desee o elija entendiendo que muchas veces la migracioacuten se erige como indispensable para el pleno desarrollo de las personas Recordemos que los derechos humanos valen para todos y todas por igual independientemente de las condiciones singulares de cada unoa de nosotrosas como pueden ser nuestra identidad de geacutenero nacionalidad sexualidad pertenencia eacutetnica o cultural Ello los hace esenciales inalienables indivisibles y universales
En lo que respecta al derecho a la salud es el Estado el principal garante del ejercicio de este derecho humano a traveacutes de
51 Ibiacuted paacuteg 37
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sus poliacuteticas sanitarias que suponen la promocioacuten y proteccioacuten de la salud por medio de campantildeas de concientizacioacuten programas de salud (de vacunacioacuten asesoramiento atencioacuten ambulante entre otras) y sustento del sistema hospitalario nacional Toda persona que circule de modo transitorio o residente debe tener garantizado el acceso a la salud puacuteblica
Con relacioacuten a los pueblos indiacutegenas de las diferentes zonas del paiacutes debemos reparar en las histoacutericas denuncias realizadas sobre la situacioacuten de vulnerabilidad vinculada a la pobreza la indigencia el aislamiento y la discriminacioacuten racial Los pueblos indiacutegenas encuentran diversos obstaacuteculos en el ejercicio del derecho a la salud Por un lado ocurre que la atencioacuten de su salud se ve restringida ya que muchas veces las comunidades indiacutegenas se encuentran alejadas de los centros de salud (que mayormente se encuentran en las ciudades) y en los pocos casos que cuentan con centros de salud estos no poseen la estructura edilicia ni los profesionales necesarios que puedan ofrecer la atencioacuten requerida Por otro lado sufren diariamente destrato por parte de los equipos de salud lo que incide notoriamente en la relacioacuten entre los equipos de salud y los usuariosas de estos servicios En este contexto hablar de acceso a la salud sin discriminacioacuten se vuelve particularmente relevante El Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD) ha recabado informacioacuten especiacutefica que da cuenta de la discriminacioacuten ejercida por los mismos equipos de salud en detrimento de las personas indiacutegenas les retrasan la atencioacuten y los turnos no les otorgan la medicacioacuten que se ofrece al resto de las personas los maltratan etc
Ademaacutes en general no existen mediadores o indiacutegenas bilinguumlesplurilinguumles en las instituciones de salud para acortar las brechas de discriminacioacuten y racismo Lo anteriormente sentildealado es muy importante en la atencioacuten e inclusioacuten de las personas de diferentes comunidades indiacutegenas para lo cual es necesario respetar tanto su lengua como sus valores y costumbres Asimismo solo en pocos casos se estimula el intercambio entre la medicina oficial y las praacutecticas meacutedicas tradicionales52
Por su parte la poblacioacuten afrodescendiente tambieacuten denuncia
52 INADI oacutep cit 2005 paacuteg 200
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praacutecticas racistas en lo que se refiere a la atencioacuten hospitalaria del colectivo ldquoNos dejan para el final muchas veces hay maltrato bromas y paternalismordquo denuncian Asimismo indican que al no existir estudios epidemioloacutegicos que incorporen la variable eacutetnica las enfermedades de mayor prevalencia para el grupo no pueden ser prevenidas Las comunidades gitanas y asiaacuteticas denuncian situaciones muy semejantes lo que lleva a que no concurran a los servicios y muchas veces lleguen a la consulta en condiciones difiacuteciles de revertir53
La colonizacioacuten trajo consigo la religioacuten catoacutelica apostoacutelica romana que en virtud de su fundamento doctrinario con vocacioacuten de universalidad e integralidad generoacute el avasallamiento de la espiritualidad de los pueblos indiacutegenas Esta imposicioacuten poliacutetica ha promovido ndashy continuacutea promoviendondash la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de todas aquellas praacutecticas religiosas diferentes de la catoacutelica En el campo de la salud para preservar el respeto a la diversidad religiosa y de creencias se plantea el derecho de todas las personas a no ser discriminados por sus creencias religiosas Desde esta perspectiva se deben respetar las modalidades los liacutemites y las praacutecticas que la cosmovisioacutenreligioacuten supone siempre que la persona asiacute lo desee
Personas privadas de la libertad
Conforme a la Constitucioacuten Nacional a los Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos al Coacutedigo Penal y a la Ley 24660 de Ejecucioacuten de la Pena Privativa de Libertad las personas privadas de la libertad solo estaacuten restringidas en el derecho a la libertad ambulatoria En este sentido la legislacioacuten mencionada en su artiacuteculo 3 establece que la ejecucioacuten de la pena privativa de libertad en todas sus modalidades estaraacute sometida al permanente control judicial El juez de ejecucioacuten o juez competente garantizaraacute el cumplimiento de las normas constitucionales los instrumentos internacionales ratificados por la Repuacuteblica Argentina y los derechos de losas condenadosas no afectadosas por la condena o por la ley
53 Ibiacuted paacuteg 202
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Mientras las personas esteacuten recluidas en el sistema penitenciario es el Estado el que debe garantizar el ejercicio pleno del resto de los derechos reconocidos a toda la poblacioacuten entre ellos el derecho a la salud lo cual ademaacutes se encuentra expresamente establecido en varios artiacuteculos de la Ley 24660 (58 143 150 y 151) Asimismo se deben respetar todos los derechos de las personas usuarias del sistema de salud que se encuentran reconocidos en la Ley 26529
La situacioacuten de las mujeres privadas de libertad merece especial mencioacuten Las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privativas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) son reglas o directivas que sirven de base para el tratamiento de las mujeres privadas de su libertad y atienden a varios aspectos como la salud54
Si bien se debe reconocer la importancia de las mencionadas reglas por la contribucioacuten que han hecho a la atencioacuten de la salud de las mujeres privadas de la libertad corresponde aclarar que presentan determinadas limitaciones ya que tienden a reducir la praacutectica los instrumentos utilizados y las necesidades de las usuarias a una disciplina especiacutefica del campo de la salud invisibilizando de este modo a la mujer en su integralidad y al abordaje interdisciplinario Por esta misma razoacuten haremos uso de las comillas como un modo de marcar una cierta distancia enunciativa con la terminologiacutea empleada
La Regla Ndeg 8 plantea que en todo momento se respetaraacute el derecho de la mujer privada de la libertad (ldquola reclusardquo)55 a la confidencialidad de su ldquohistorial meacutedicordquo incluido expresamente el derecho a que no se divulgue informacioacuten a este respecto y a no someterse al reconocimiento en relacioacuten con su historial de salud reproductiva
La Regla Ndeg 9 plantea que si la mujer estaacute acompantildeada por un nintildeo o nintildea se deberaacute someter tambieacuten a un ldquoreconocimiento
54 Naciones Unidas Reglas de Bangkok 16 de marzo de 2011 ARES65229 httpswwwunodcorgdocumentsjustice-and-prison-reformBangkok_Rules_ ESP_24032015pdf 55 Es importante aclarar que la nominacioacuten reclusa es propia de las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privashytivas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) el INshyADI recomienda no obstante la expresioacuten de mujeres privadas de la libertad
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meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
-
bull Personas Sordas
bull Mujeres
bull Comunidad LGTBI (lesbianas gays trans bisexuales
e intersex)
61 Personas intersex
bull Respeto de la diversidad cultural religiosa y de
creencias
bull Personas privadas de la libertad
bull Otras situaciones especificas
VII A modo de conclusioacuten 65
Bibliografiacutea 67
62
64
65
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71
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75
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Introduccioacuten
A partir del reconocimiento de la no discriminacioacuten la igualdad ante la ley y la igual proteccioacuten de la ley sin discriminacioacuten la humanidad ha transitado un proceso de transformaciones fundamentales con relacioacuten a la ampliacioacuten de derechos de la sociedad en general y de determinados colectivos en particular
En nuestro paiacutes en el campo de la salud se generan cambios en este mismo sentido promovidos por diversos actores vinculados al aacutembito de los derechos humanos y de la salud organismos gubernamentales organizaciones sociales familias y personas que han transitado o transitan situaciones de padecimiento o enfermedad Actualmente contamos con un plexo normativo que en consonancia con los instrumentos internacionales de derechos humanos reconoce protege y promociona los derechos de todas las personas en el acceso a la salud
Cabe aclarar que existe una serie de herramientas juriacutedicas que podriacutean mencionarse para proteger los derechos de las personas como usuarias de los servicios de salud reconociendo colectivos y personas con determinadas singularidades (discapacidad distintas situaciones de salud-enfermedad personas con VIH entre otros) que deben tenerse en cuenta en la praacutectica y promocioacuten de poliacuteticas para el ejercicio del derecho a la salud en condiciones de igualdad para todas las personas En esta publicacioacuten se abordaraacute puntualmente la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud como marco legislativo transversal y general haciendo eacutenfasis en algunas legislaciones especiacuteficas
El Instituto Nacional contra la Discriminacioacuten la Xenofobia y el Racismo (INADI) trabaja cotidianamente a favor de la inclusioacuten y la no discriminacioacuten Entre sus acciones se encuentran la promocioacuten de los derechos y la problematizacioacuten de las praacutecticas discriminatorias a partir de materiales diversos destinados a los trabajadores y trabajadoras del campo de la salud los usuarios y usuarias los familiares y la comunidad en general La democratizacioacuten de la relacioacuten del usuarioa con los equipos de salud es un desafiacuteo que convoca a toda la sociedad con responsabilidades diferenciadas Es fundamental que en esta relacioacuten la persona usuaria pueda ser reconocida como un actor en su proceso de salud-enfermedadshy
9
I Aacuterea Salud sin Discriminacioacuten
atencioacuten1 asiacute como es importante destacar el rol que cumple su red social maacutes proacutexima Asimismo es necesario que disponga de las herramientas necesarias para participar en las decisiones que la involucran
Para avanzar en este compromiso es necesario el trabajo articulado entre el Estado y las instituciones y equipos de salud las universidades encargadas de la formacioacuten de losas profesionales de la salud las personas usuarias del sistema de salud y su red social y la comunidad en su conjunto Esta articulacioacuten posibilitaraacute que los actores involucrados puedan revisar sus praacutecticas garantizando el acceso a este derecho y la dignidad tanto de las personas atendidas como de los trabajadores y trabajadoras de la salud
1 Se entiende por proceso de salud-enfermedad-atencioacuten (PSEA) al conjunto de representaciones saberes y praacutecticas que generan los grupos sociales para entender explicar ldquoenfrentar convivir solucionar y si es posible erradishycar los padecimientosrdquo (MENEacuteNDEZ Eduardo ldquoLa enfermedad y la curacioacuten iquestQueacute es medicina tradicionalrdquo Alteridades vol 4 nuacutem 7 1994 p 71) Esto implica que la enfermedad no es una situacioacuten estaacutetica sino como lo plantea el modelo de los determinantes sociales un proceso dinaacutemico multidimensioshynal y complejo por el que las personas transitamos entre la salud y la enfermeshydad que resulta de la interaccioacuten de determinantes histoacutericos socioeconoacutemishycos culturales bioloacutegicos y psicoloacutegicos
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Discriminacioacuten I Aacuterea Salud sin
El derecho a la salud es uno de los derechos humanos fundamentales y como tal es universal indivisible e interdependiente del resto de los derechos (Convencioacuten de Viena sobre Derechos Humanos 1993) Comprende el derecho a recibir atencioacuten cuando atravesamos una situacioacuten de enfermedad malestar dolor u otras formas de padecimiento a disponer de informacioacuten clara y accesible a participar activamente en las decisiones y acciones que hacen al cuidado integral de nuestra salud ndashtanto en lo que respecta a la prevencioacuten como en lo relativo a la atencioacutenndash y a contar con las condiciones necesarias para la promocioacuten de la salud
A traveacutes del aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten el INADI promueve el acceso a la salud en condiciones de igualdad y no discriminacioacuten para todas las personas con particular eacutenfasis en aquellos grupos histoacutericamente vulnerados Perteneciente a la Coordinacioacuten de Programas y Proyectos Interinstitucionales dependiente de la Direccioacuten de Promocioacuten y Desarrollo de Praacutecticas contra la Discriminacioacuten desde dicha aacuterea se trabaja en la promocioacuten de los derechos de todas las personas en su relacioacuten con los equipos y las instituciones de salud y otros aacutembitos de la vida cotidiana profundizando algunas temaacuteticas como la atencioacuten de la salud sin discriminacioacuten los derechos del paciente el VIH-sida la infancia-adolescencia y la salud las enfermedades poco frecuentes la diversidad sexual y la salud
El INADI realiza relevamientos diagnoacutesticos y propuestas a fin de propiciar el cambio de representaciones praacutecticas y poliacuteticas de salud desde una perspectiva de igualdad y no discriminacioacuten a partir del trabajo articulado con organizaciones gubernamentales organismos de derechos humanos y otras organizaciones de la sociedad civil
Es importante mencionar que entendemos a la salud-enfermedad como un proceso complejo dinaacutemico que resulta de la interaccioacuten de determinantes histoacutericos socioeconoacutemicos culturales bioloacutegicos y psicoloacutegicos Desde este enfoque tanto los problemas como las respuestas que se construyan en el campo de la salud interpelan no solamente a los actores involucrados en el ldquosector saludrdquo sino al conjunto de los actores sociales ndashincluidos los usuarios y usuarias del sistemandash y a las disputas de poder y de sentido de la sociedad en su conjunto
13
En este marco promovemos la incorporacioacuten del enfoque de derechos humanos y el principio de no discriminacioacuten al conjunto de representaciones praacutecticas y poliacuteticas referidas al cuidado integral de la salud de las personas y el acceso efectivo al cumplimiento de sus derechos
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II La atencioacuten de la salud elementos de la
configuracioacuten actual
En cuanto al acceso a la atencioacuten de la salud es importante destacar que la organizacioacuten federal de nuestro paiacutes tiene incidencia en la conformacioacuten y funcionamiento del sistema sanitario es decir cada provincia cuenta con la autonomiacutea para administrar los servicios de salud y definir el modo en que se traducen las legislaciones vigentes en poliacuteticas puacuteblicas que atantildeen a la salud dentro de su jurisdiccioacuten Un segundo aspecto a tener presente en el sistema sanitario argentino es que predominan tres subsistemas uno puacuteblico financiado por el Estado otro de seguridad social de origen estatal financiado con el aporte salarial de los trabajadores as y la patronal cuyos prestadores provienen principalmente del subsistema privado y un tercer subsistema el privado a traveacutes de aseguradoras con o sin fines de lucro2 Estos tres subsistemas independientes responden a loacutegicas propias en las que intervienen en diversa medida tanto el Estado como el mercado
La falta de coordinacioacuten sumada a la deficiencia en el control y supervisioacuten de los servicios provoca heterogeneidad y fragmentacioacuten con una desigual asignacioacuten de los recursos y fuertes diferencias a nivel territorial y sectorial que en la praacutectica implican una importante limitacioacuten en el acceso a la salud3
De modo transversal a los tres subsectores prevalece la hegemoniacutea del modelo biomeacutedico en el campo de la salud Tal como lo menciona Meneacutendez el modelo meacutedico hegemoacutenico (MMH) constituye el ldquoconjunto de praacutecticas saberes y teoriacuteas generados por el desarrollo de lo que se conoce como medicina cientiacutefica el cual desde fines del siglo XVIII ha ido logrando establecer como subalternas al conjunto de praacutecticas saberes e ideologiacuteas teoacutericas hasta entonces dominantes en los conjuntos sociales hasta lograr identificarse como la uacutenica forma de atender la enfermedad legitimada tanto por criterios cientiacuteficos como por el Estadordquo4 Seguacuten
2 ARCE Hugo E ldquoOrganizacioacuten y financiamiento del sistema de salud en la Argentinardquo Medicina Ndeg 72 paacutegs 414-418 2012 wwwscieloorgarpdf medbav72n5v72n5a11pdf 3 Ibiacuted ver tambieacuten INADI Hacia un Plan Nacional contra la Discriminacioacuten Buenos Aires INADI 2005 4 MENEacuteNDEZ Eduardo Morir de alcohol Saber y hegemoniacutea meacutedica Meacutexico D F Alianza 1990 paacuteg 83
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este autor los principales rasgos estructurales de este modelo son el biologicismo el individualismo la ahistoricidad la asociabilidad el mercantilismo la eficacia pragmaacutetica la asimetriacutea el autoritarismo y la participacioacuten pasiva y subordinada del paciente ademaacutes se caracteriza por excluir el saber de las personas Asiacute la enfermedad es pensada en teacuterminos individuales ahistoacutericos y unicausales generalmente bioloacutegicos ndashya sean estos microbios virus genes neurotransmisoresndash en los que lo social aparece ubicado como parte de los factores de riesgo y no como un aspecto fundamental de los problemas que atravesamos5
Este modelo no solo favorece el desplazamiento de otros saberes y formas de cuidado de la salud sino que promueve la naturalizacioacuten de paraacutemetros de normalidad-anormalidad salud-enfermedad productividad capacidad-incapacidad por los cuales las personas pasamos a ser cosificadas como objetos de un saber-poder cientificista6 Seguacuten Goffman7 estas clasificaciones binarias de procesos complejos son funcionales a la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de las personas y colectivos sociales
En este sentido no puede dejar de considerarse el avance gradual y sostenido de la mercantilizacioacuten de la salud y la medicalizacioacuten de la vida Entendiendo la medicalizacioacuten como una praacutectica social que se caracteriza por centrarse casi exclusivamente en los aspectos biomeacutedicos de las enfermedades o padecimientos subestimando asiacute sus determinaciones sociales y avanzando en la patologizacioacuten de situaciones propias del proceso vital de los seres humanos8 La atencioacuten de la salud seraacute entonces planteada baacutesicamente en teacuterminos biomeacutedicos esto es a partir de la prescripcioacuten de medicamentos y la promocioacuten de conductas que faciliten la adaptacioacuten o readaptacioacuten a las reglas de juego
5 ROJAS SORIANO Rauacutel Capitalismo y enfermedad Meacutexico DF Plaza y Valdeacutes 1984 6 INADI Derecho a la salud sin discriminacioacuten (2da ed) Buenos Aires INADI 2016 7 GOFFMAN Erving Estigma La identidad deteriorada Buenos Aires Amoshyrrortu 2003 8 CONRAD Peter ldquoSobre la medicalizacioacuten de la anormalidad y el control socialrdquo en INGLEBY David (comp) Psiquiatriacutea criacutetica La poliacutetica de la salud mental Barcelona Criacutetica 1982
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del sistema Es importante subrayar que no se trata aquiacute de un problema de medicina versus antimedicina9 o de disputa entre distintas disciplinas o profesiones Lo que genera preocupacioacuten es el intento sistemaacutetico de reducir las situaciones que atravesamos como seres humanos ndashen particular aquellas situaciones de mayor vulnerabilidadndash a respuestas que no contemplan la integralidad de nuestro ser ni respetan nuestra singularidad en el marco de la comunidad de la que formamos parte
En este contexto es importante enfatizar que la relacioacuten equipo de salud-usuarioa es una relacioacuten social por lo tanto se configura como una relacioacuten de poder determinada a su vez por el saber de la ciencia meacutedica La desigualdad que se da en ella no es una caracteriacutestica exclusiva del modelo biomeacutedico esta relacioacuten asimeacutetrica aparece de maneras distintas en otros enfoques que fundamentan modelos de atencioacuten en salud Pero dado que el modelo biomeacutedico es el preponderante en los servicios de salud se constituye de modo funcional al sistema sanitario contribuyendo a reducir la complejidad de las personas y su situacioacuten de salud
La invisibilizacioacuten de la persona usuaria como actor que porta saber y toma decisiones lleva a desconocer los muacuteltiples caminos que elegimos las personas en busca del alivio o la cura para las enfermedades o padecimientos propios o de nuestros familiares A lo largo de estos caminos solemos recurrir a diversas propuestas y abordajes ndashseguacuten nuestras posibilidades creencias y saberesndash que incluyen formas de autoatencioacuten medicinas conocidas como alternativas curadores tradicionales entre tantas otras formas de pensar y cuidar la salud Esto es lo que algunos autores como Goffman y Meneacutendez han denominado ldquola carrera del enfermordquo10
Esta falta de reconocimiento limita las propuestas de abordaje que pudiera definir el equipo de salud y genera consecuencias negativas en la buacutesqueda de mejoriacutea o mayor bienestar de la persona usuaria
9 FOUCAULT Michel ldquoHistoria de la medicalizacioacutenrdquo en La vida de los homshybres infames Buenos Aires Altamira 1996 paacutegs 54-58 10 Ver GOFFMAN Erving Internados Ensayo sobre la sobre la situacioacuten soshycial de los enfermos mentales Buenos Aires Amorrortu 1973 MENEacuteNDEZ Eduardo La parte negada de la cultura Relativismo diferencias y racismo Barcelona Bellaterra 2002
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III La relacioacuten equipo de salud-paciente desde la
perspectiva de derechos humanos y el principio de no discriminacioacuten
A partir de las transformaciones sociales econoacutemicas poliacuteticas y culturales ocurridas en nuestro paiacutes en los uacuteltimos antildeos se plantean nuevos desafiacuteos al sistema de salud entre ellos la introduccioacuten del principio de la autonomiacutea della paciente y su participacioacuten en las decisiones relativas a su salud Este principio ha sido incorporado a la praacutectica sanitaria a traveacutes del consentimiento informado Desde esta perspectiva una de las cuestiones centrales es el reconocimiento de las personas usuarias del sistema de salud (ldquopacientesrdquo) como sujetos de derechos sujetos activos en el proceso de salud-enfermedad-atencioacuten que en el encuentro con el equipo de salud suelen ser invisibilizados o tratados como objetivos de praacutecticas homogenizadas Pensar en el otro desde la loacutegica de usuarioa supone revisar y problematizar la nocioacuten de paciente como quien recibe y padece como objeto de muacuteltiples praacutecticas e intervenciones
En la llamada relacioacuten paciente-equipo e instituciones de salud es importante reconocer que tanto las personas usuarias de los servicios de salud como el equipo de salud son sujetos productores de determinadas praacutecticas sujetos de saberes y acciones Al mismo tiempo que protagonizan nuevos procesos tambieacuten reproducen praacutecticas y situaciones ya dadas por lo que resulta sustancial visibilizar este potencial transformador11
El modelo de asistencia de salud predominante (influenciado por la organizacioacuten productiva hegemoacutenica) propone una excesiva fragmentacioacuten en la organizacioacuten de la atencioacuten de la salud en la que el meacutedicoa es el elemento central de este proceso Decide sobre el diagnoacutestico sobre los exaacutemenes complementarios sobre el tratamiento terapeacuteutico y sobre el uso de varios de los equipos de la tecnologiacutea de punta delega partes del trabajo asistencial a otros as profesionales de la salud Es decir por un lado la asistencia es fragmentada y altamente tecnologizada y al mismo tiempo tambieacuten conserva algunas caracteriacutesticas del trabajo artesanal12 En ese sentido el uso de la tecnologiacutea ndashque exige mayor formacioacuten de los trabajadoresas para su manejondash profundiza paralelamente
11 MERHY Emerson Elias Cartografiacutea del trabajo vivo Buenos Aires Lugar Editorial 2006 12 Ibiacuted
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la divisioacuten entre el trabajo manual y el intelectual La tecnologiacutea ha permitido grandes avances en el campo de la salud sin embargo es fundamental reconocer la singularidad del proceso de atencioacuten de esa persona en su contexto histoacuterico sin olvidar que ninguacuten aparato puede sustituir el ldquoacto cuidadorrdquo que se produce en el viacutenculo de la persona usuaria con el equipo de salud
En esta relacioacuten entre la persona usuaria y los equipos e instituciones de salud es indispensable el compromiso y posicionamiento eacutetico-poliacutetico de los trabajadores y trabajadoras de la salud en relacioacuten con las necesidades reales de los usuarios y usuarias en aras de construir un nuevo modo de cuidado en el aacutembito de la salud Este posicionamiento de construccioacuten colectiva junto con otros trabajadoresas es el que puede operar de manera diferente respecto del modelo meacutedico hegemoacutenico
En el anaacutelisis de la organizacioacuten y administracioacuten del sistema encargado del cuidado de la salud es necesario no desconocer las poliacuteticas que trascienden al equipo y las acciones posibles que puedan desplegar los trabajadoresas de la salud junto con otras personas para configurar una praacutectica de cuidado respetuosa y oportuna desde una perspectiva de derechos humanos El desafiacuteo es que los actores del campo de la salud reconozcan su capacidad de construir transformar y ampliar un sistema de produccioacuten de cuidado que genere una poliacutetica de salud y consecuentemente otro modelo de atencioacuten Ello implica revertir la loacutegica imperante es decir un ordenamiento organizacional coherente con una loacutegica centrada en la persona usuaria su singularidad su red social y contexto histoacuterico
Partiendo de la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos en la relacioacuten equipo de salud-usuarioa del sistema reconocer la autonomiacutea de las personas y generar las condiciones de igualdad en el acceso a la salud es fundamental incluir en el anaacutelisis las praacutecticas sociales discriminatorias que operan en este campo potenciando la vulneracioacuten de derechos A lo largo de la historia las praacutecticas sociales discriminatorias han ido reconfiguraacutendose En este sentido el campo de la salud no es la excepcioacuten Esta situacioacuten se ve reflejada y reforzada en muchas ocasiones en el encuentro entre los usuariosas de los servicios de salud y el equipo de salud
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El aacuterea Salud sin Discriminacioacuten ndasha traveacutes del anaacutelisis de las denuncias recibidas por el INADI el trabajo intersectorial y los resultados del Mapa de la Discriminacioacuten 2013ndash13 ha identificado una serie de situaciones de discriminacioacuten con relacioacuten al derecho a la salud a las que organiza de la siguiente manera
1 Personas o colectivos que son discriminados en el acceso al cuidado de la salud por su pertenencia a determinados grupos yo condicioacuten de geacutenero edad nacionalidad opinioacuten poliacutetica diversidad sexual etnia situacioacuten socioeconoacutemica Este tipo de praacutecticas son la consecuencia de miradas hegemoacutenicas naturalizadas e instaladas socialmente que plantean criterios de ldquonormalidadrdquo menoscabando inferiorizando estigmatizando ciertos atributos caracteriacutesticas o cualidades que escapan a esos criterios dando por resultado la restriccioacuten en el acceso a los derechos de personas y grupos que estaacuten atravesados por esas caracteriacutesticas o pertenecen a esos colectivos Las praacutecticas sociales discriminatorias tienen su fundamento en la sancioacuten social a aquello que se desviacutea de los criterios de normalidad construidos socialmente no solo por los diferentes campos como la ciencia la ley la religioacuten entre otros Tal como lo menciona Conrad ldquolas ideas no se desarrollan en un vaciacuteo sino que son generadas y elaboradas en un medio social especifico Utilizando este enfoque consideramos las designaciones de la desviacioacuten como productos de la sociedad en la cual existenrdquo14 En ese mismo sentido plantea que
hellip la decisioacuten relativa a queacute se considera desviado en una sociedad es producto de un proceso poliacutetico de toma de decisiones Las conductas o actividades que son desviadas en una determinada sociedad no son autoevidentes estaacuten definidas por grupos con la capacidad para legitimar y sustentar sus definiciones15
13 INADI Mapa de la Discriminacioacuten 2013 Segunda serie de estadiacutesticas sobre la discriminacioacuten en Argentina (1ra ed) Buenos Aires INADI 2013 httpwwwinadigobarwp-contentuploads201604mapa-de-la-discriminashycion-2013pdf 14 CONRAD oacutep cit paacuteg 5 15 Ibiacuted paacuteg 7
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2 Personas o colectivos que son discriminados por un padecimiento o problema relacionado con la salud que atraviesan o han atravesado a lo largo de su vida Por ejemplo personas con alguacuten padecimiento mental con VIH-sida con obesidad etc En este caso nos referimos a las situaciones de discriminacioacuten en el acceso al cuidado integral de la salud de personas o grupos con problemaacuteticas particulares asiacute como en el ejercicio de otros derechos como la educacioacuten y el trabajo Por esta razoacuten es necesario contemplar no solo la especificidad de la problemaacutetica de salud sino tambieacuten las consecuencias que genera la discriminacioacuten tanto en el cuidado de la salud como en otros aacutembitos
3 Personas o colectivos cuya situacioacuten de discriminacioacuten se profundiza en su relacioacuten con equipos e instituciones de salud a partir de procesos de estigmatizacioacuten o patologizacioacuten de malestares o simplemente la diversidad en las maneras de transitar la vida y construir los lazos sociales Es el caso de las personas con consumo problemaacutetico de drogas
4 Trabajadoresas y equipos de salud que se vinculan o realizan abordajes e intervenciones con colectivos histoacutericamente discriminados Aquiacute se hace especial mencioacuten a las praacutecticas de discriminacioacuten entre los propios trabajadoresas de la salud y de otros aacutembitos Ello incluye situaciones de descalificacioacuten frecuentemente originadas en prejuicios desconocimiento de los saberes o existencia de trayectorias diversas dificultando la atencioacuten de la salud Seguacuten el Mapa de la Discriminacioacuten 201316 los centros de salud los hospitales y otras instituciones puacuteblicas de salud se ubican en el tercer lugar de los aacutembitos de discriminacioacuten denunciados ante el INADI sin embargo los resultados arrojados por esta investigacioacuten parecen indicar que el sistema sanitario no siempre es percibido y experimentado como aacutembito de discriminacioacuten
En esta investigacioacuten entre los tipos de discriminacioacuten percibidos experimentados y denunciados la situacioacuten de salud se encuentra dentro de los seis primeros motivos utilizados como
16 INADI oacutep cit paacuteg 79
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pretexto para generar praacutecticas discriminatorias Especiacuteficamente en relacioacuten con las denuncias recibidas en el INADI en los uacuteltimos antildeos la situacioacuten de salud se constituye en el segundo motivo de discriminacioacuten17
17 Ibiacuted paacuteg 78
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IV La salud como derecho humano fundamental en nuestro paiacutes
El marco juriacutedico que establece el derecho a la salud y la no discriminacioacuten para todas las personas que habitan nuestro paiacutes incluye una extensa y compleja trama de instrumentos juriacutedicos partiendo de la Constitucioacuten Nacional los coacutedigos nacionales y provinciales las leyes nacionales y provinciales los decretos y hasta resoluciones ministeriales entre otras normativas vigentes La reforma de la Constitucioacuten de la Nacioacuten de 1994 incorporoacute dos innovaciones con particular relevancia en el campo de la salud Por un lado en el capiacutetulo segundo con la denominacioacuten de ldquoNuevos derechos y garantiacuteasrdquo se incluyen los artiacuteculos 41 y 42 que consagran los derechos a un medio ambiente sano y a la salud respectivamente en el marco de una relacioacuten de consumo y ndashal mismo tiempondash se establece que gozan de jerarquiacutea constitucional los instrumentos internacionales de derechos humanos consignados en el artiacuteculo 75 inciso 22
Estos instrumentos reconocen derechos humanos universales interdependientes e indivisibles entre los cuales se encuentra el derecho a la salud para todas las personas La Declaracioacuten Americana de los Derechos y Deberes del Hombre la Declaracioacuten Universal de Derechos Humanos la Convencioacuten Americana sobre Derechos Humanos y el Pacto Internacional de Derechos Econoacutemicos Sociales y Culturales (PIDESC) hacen hincapieacute en el derecho a la salud
Asimismo en los uacuteltimos antildeos el debate se ha instalado en el aacutembito parlamentario en nuestro paiacutes dando lugar a leyes que avanzan en la regulacioacuten de los servicios de salud desde una perspectiva de derechos y no discriminacioacuten herramientas de indubitable valor ante los desafiacuteos existentes para revertir las inequidades del sistema Entre algunas de las legislaciones sancionadas podemos mencionar la Ley Ndeg 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de los Nintildeos Nintildeas y Adolescentes (2005) la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud (2009) la Ley Ndeg 26657 de Salud Mental (2010) y la Ley Ndeg 27044 que otorga jerarquiacutea constitucional a la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (2014)
El entramado normativo mencionado reconoce la condicioacuten de sujeto de derecho a todas las personas usuarias de los servicios
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V Ley Nacional Ndeg 26529 y otras normativas
de salud y considera la salud como un derecho humano fundamental El acceso pleno al ejercicio de este derecho debe incluir su disfrute en el nivel maacutes alto posible para poder vivir dignamente Es por ello que el goce del derecho a la salud estaacute estrechamente relacionado con el de otros derechos humanos tales como los derechos a la alimentacioacuten la vivienda el trabajo la educacioacuten la no discriminacioacuten el acceso a la informacioacuten y la participacioacuten en los diferentes aacutembitos de la vida
En este mismo entramado se establece claramente la responsabilidad del Estado en la implementacioacuten de poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el pleno acceso a la salud acceso universal a la atencioacuten de la salud centros de salud en la comunidad trato digno accesibilidad atencioacuten de la salud en condiciones de igualdad sin discriminacioacuten alguna sin dejar de reconocer la autonomiacutea y la singularidad de cada situacioacuten
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V Ley Nacional Ndeg 26529 y otras normativas
La Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud (2009) presenta tres grandes ejes Derechos della Paciente Historia Cliacutenica y Consentimiento Informado Esta ley contribuye a la visibilizacioacuten de la relacioacuten entre el equipo e instituciones de salud y los usuarios y usuarias de los servicios de salud Dicha relacioacuten implicaba que todas aquellas decisiones relacionadas con la salud de las personas usuarias recayeran en el saber-poder meacutedico reemplazando y hasta anulando la propia voluntad de las personas
En este contexto cobra especial relevancia una normativa que de modo gradual y progresivo contribuye al ejercicio de la autonomiacutea personal que promueve una relacioacuten maacutes igualitaria y respetuosa impactando ampliamente en la posibilidad de elegir el propio proyecto de vida y de salud ya no como la sola voluntad de profesionales de la salud sino como un derecho de las personas usuarias reconociendo el principio de autonomiacutea y autodeterminacioacuten personal
Para profundizar en los ejes mencionados a continuacioacuten se presentan los derechos reconocidos y ampliados por la Ley Nacional Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten Argentina (CCyC) y la Declaracioacuten Universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos (UNESCO 2005) entre otras normativas vigentes18
18 Cabe mencionar que ldquoEl CCyC a traveacutes de los arts 58 59 y 60 procura regular e incorporar el nuacutecleo duro del derecho a la salud Este nuacutecleo duro significa que no se puede proteger menos de lo que protege este CCyC Conshysecuentemente en caso de existir diferencias o incompatibilidades entre amshybos textos ndashel CCyC y la leyndash hay que buscar pues la norma maacutes protectora de los derechos en juego si es la ley especial seraacute la ley especial si es el Coacutedigo seraacute el Coacutedigo (arts 963 1709 y 1094)rdquo (CARAMELO Gustavo PIshyCASSO Sebastiaacuten y HERRERA Marisa (dires) Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten comentado (1ra ed) Buenos Aires Infojus 2015 paacuteg 144)
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Asistencia sin discriminacioacuten
El paciente prioritariamente los nintildeos nintildeas y adolescentes tiene derecho a ser asistido por los profesionales de la salud
sin menoscabo y distincioacuten alguna producto de sus ideas creencias religiosas poliacuteticas condicioacuten socioeconoacutemica raza
sexo orientacioacuten sexual o cualquier otra condicioacuten El profesional actuante soacutelo podraacute eximirse del deber de asistencia cuando se hubiere hecho cargo efectivamente del paciente otro profesional
competente Artiacuteculo 2 inciso a de la Ley 26529
La discriminacioacuten puede entenderse como toda praacutectica de inferiorizacioacuten estigmatizacioacuten restriccioacuten preferencia o segregacioacuten de personas yo grupos usando como excusa diversos motivos ndashdiferencias socialmente sancionadasndash con el fin de impedir obstruir restringir anular o menoscabar la igualdad de oportunidades el acceso a los derechos humanos y libertades fundamentales Retomando la definicioacuten del Plan Nacional contra la Discriminacioacuten19 las praacutecticas sociales discriminatorias podriacutean entenderse en los siguientes teacuterminos
a) crear yo colaborar en la difusioacuten de estereotipos de cualquier grupo humano por caracteriacutesticas reales o imaginarias sean estas del tipo que fueren sean estas positivas o negativas y se vinculen a caracteriacutesticas innatas o adquiridas
b) hostigar maltratar aislar agredir segregar excluir yo marginar a cualquier miembro de un grupo humano del tipo que fuere por su caraacutecter de miembro de dicho grupo
c) establecer cualquier distincioacuten legal econoacutemica laboral de libertad de movimiento o acceso a determinados aacutembitos o en la prestacioacuten de servicios sanitarios yo educativos a un miembro de un grupo humano del tipo que fuere con el efecto o propoacutesito de impedir o anular el reconocimiento goce o ejercicio de los derechos
19 INADI oacutep cit 2005
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humanos o libertades fundamentales
Las praacutecticas sociales discriminatorias son parte de los mecanismos de control de las sociedades impuestos por los grupos hegemoacutenicos con el fin de establecer las bases para la convivencia social20 Estas praacutecticas no son inocuas sino que promueven la vulneracioacuten e impiden el ejercicio de derechos de aquellas personas o colectivos que son objeto de esas praacutecticas Asimismo como lo menciona el Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD)21 las matrices que promueven la discriminacioacuten no pueden ser analizadas sin tener presente tres ejes fundamentales la desigualdad el racismo y los modos en que se establece y reformula la relacioacuten entre el Estado y la sociedad En ese sentido a traveacutes del reconocimiento de la igualdad de los sujetos ante la ley la igual proteccioacuten legal y la contribucioacuten del principio de no discriminacioacuten se establecen las bases para avanzar en la proteccioacuten de los derechos y la dignidad de todas las personas La Constitucioacuten Nacional a traveacutes de la reforma de 1994 incorpora tratados internacionales que ampliacutean derechos y avanzan en su proteccioacuten en particular para revertir y erradicar las praacutecticas discriminatorias
El campo de la salud tal como se lo mencionoacute anteriormente no es un espacio exento a estas praacutecticas Los equipos de salud y sus instituciones ndashque tambieacuten se encuentran atravesadas por las miradas ldquonormalizadorasrdquo existentes en la sociedad y por la desigualdad socialndash replican acciones discriminatorias presentes en otros aacutembitos por ejemplo hacia las personas con consumo problemaacutetico de drogas o en detrimento de las personas migrantes de paiacuteses limiacutetrofes (objeto de praacutecticas racistas) etc
La atencioacuten de la salud sin discriminacioacuten debe ser tenida en cuenta en todo el proceso del cuidado integral de la salud que va desde la atencioacuten del malestar o padecimiento y la prevencioacuten de enfermedades hasta la promocioacuten de la salud en sus diversos niveles de atencioacuten dentro de los distintos subsistemas de salud puacuteblico privado y obras sociales La no discriminacioacuten no implica
20 MAGLIO Ignacio Guiacutea de buenas praacutecticas eacutetico legales en VIHsida (2da ed) Buenos Aires Fundacioacuten Hueacutesped e INADI 2014
21 INADI oacutep cit 2005
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que los equipos de salud y las instituciones deban homogeneizar las diferencias sino que las reconozcan en el abordaje para garantizar el acceso equitativo a este derecho Esto puede reflejarse claramente cuando se trata de personas con discapacidad que necesitan que se generen sistemas de apoyo y ajustes razonables o de las personas de comunidades indiacutegenas que requieren interpretes o los nintildeos y nintildeas que necesitan que el lenguaje de los equipos de salud en el momento de la consulta pueda ser sencillo y comprensible Los equipos e instituciones de salud deben reconocer y respetar la diversidad considerando la riqueza y beneficios que nos ofrece incorporar una mirada inclusiva e intercultural
Trato digno y respetuoso
El paciente tiene el derecho a que los agentes del sistema de salud intervinientes le otorguen un trato digno con respeto a sus
convicciones personales y morales principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y a su
intimidad cualquiera sea el padecimiento que presente y se haga extensivo a los familiares o acompantildeantes
Artiacuteculo 2 inciso b de la Ley 26529
La afirmacioacuten de la dignidad de las personas en el plexo normativo se establece a traveacutes del reconocimiento del otro como sujeto de derechos Para garantizar su proteccioacuten se consideran dos esferas una externa (salud integridad) y otra interna (intimidad confidencialidad privacidad) En este sentido los equipos e instituciones de salud en su encuentro y abordaje deben garantizar un trato digno que situacutee al otro en su singularidad e identidad cultural posicionaacutendolo como protagonista de su proceso de salud- enfermedad-atencioacuten
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Intimidad
Toda actividad meacutedico-asistencial tendiente a obtener clasificar utilizar administrar custodiar y transmitir informacioacuten y
documentacioacuten cliacutenica del paciente debe observar el estricto respeto por la dignidad humana y la autonomiacutea de la voluntad asiacute como el
debido resguardo de la intimidad del mismo y la confidencialidad de sus datos sensibles sin perjuicio de las previsiones contenidas en la
Ley Ndeg 25326 Artiacuteculo 2 inciso c de la Ley 26529
El derecho a la intimidad fue reconocido recieacuten en el siglo XX en la Declaracioacuten Universal de Derechos Humanos Sobre la base del principio de dignidad los Estados los tratados internacionales y las legislaciones han buscado proteger este derecho reconociendo a las personas como uacutenicas irrepetibles y portadoras de una historia personal familiar y social Sin embargo este derecho en ocasiones puede estar en tensioacuten o conflicto especialmente cuando su respeto puede contribuir a que se generen dantildeos hacia la propia persona o hacia terceros por tanto no debe ser considerado como algo absoluto sino contemplando los intereses en juego22
Confidencialidad
El paciente tiene derecho a que toda persona que participe en la elaboracioacuten o manipulacioacuten de la documentacioacuten cliacutenica o bien
tenga acceso al contenido de la misma guarde la debida reserva salvo expresa disposicioacuten en contrario emanada de autoridad
judicial competente o autorizacioacuten del propio paciente Artiacuteculo 2 inciso d de la Ley 26529
La confidencialidad y el derecho a la privacidad estaacuten contemplados en la Declaracioacuten Universal de los Principios de Bioeacutetica y Derechos Humanos (UNESCO)23 como principios rectores
22 MAGLIO Ignacio oacutep cit 23 UNESCO Declaracioacuten universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos 19 de octubre de 2005 httpportalunescoorgesevphp-URL_ID=31058ampURL_
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que deben transversalizar las poliacuteticas puacuteblicas las acciones de los comiteacutes de bioeacutetica las investigaciones y las praacutecticas cotidianas de los equipos de salud
Este derecho tiene como base los principios de dignidad autonomiacutea y confianza Su reconocimiento y respeto es un elemento fundamental en la relacioacuten del equipo de salud y las instituciones de salud con ella usuarioa ya que la persona comparte informacioacuten privada con un tercero (en este caso los integrantes del equipo de salud) de quieacuten espera recibir una orientacioacuten una propuesta de tratamiento o acompantildeamiento profesional y por tanto el trato cuidadoso de dicha informacioacuten
En teacuterminos generales tal como lo establece la Declaracioacuten Universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos la informacioacuten privada compartida en el encuentro con el equipo de salud no deberiacutea utilizarse ni socializarse para objetivos diferentes de los que motivaron su recopilacioacuten o aquellos por los que se otorgo su consentimiento salvo expresas y acotadas situaciones como por ejemplo situaciones de riesgo cierto e inminente para siacute o terceros
Autonomiacutea de la voluntad
El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos meacutedicos o bioloacutegicos con o sin
expresioacuten de causa como asiacute tambieacuten a revocar posteriormente su manifestacioacuten de la voluntad Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a intervenir en los teacuterminos de la Ley Ndeg 26061 a los fines de la toma de decisioacuten sobre terapias o procedimientos meacutedicos o
bioloacutegicos que involucren su vida o salud Artiacuteculo 2 inciso e de la Ley 26529
Considerando los elementos de la configuracioacuten actual del sistema de salud se debe tener presente que en eacutel prevalece hegemoacutenicamente un modelo de salud biomeacutedico que no reconoce al usuarioa como sujeto de derecho Por ello la relacioacuten deberiacutea recuperar el saber del sujeto reconocer su singularidad y
DO=DO_TOPICampURL_SECTION=201html
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protagonismo en su proyecto de salud
Informacioacuten sanitaria
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria necesaria vinculada a su salud El derecho a la informacioacuten sanitaria incluye el
de no recibir la mencionada informacioacuten Artiacuteculo 2 inciso F de la Ley 26529
En cuanto a este derecho es importante considerar dos aspectos mencionados por la Ley 26529 en los que se precisa su alcance Por un lado en el artiacuteculo 3 se define a la informacioacuten sanitaria en los siguientes teacuterminos ldquoaquella que de manera clara suficiente y adecuada a la capacidad de comprensioacuten del paciente informe sobre su estado de salud los estudios y tratamientos que fueren menester realizarle y la previsible evolucioacuten riesgos complicaciones o secuelas de los mismosrdquo
Por otro el artiacuteculo 4 plantea que en las situaciones de posible incapacidad o dificultad de comprender la informacioacuten a causa de su salud ldquola misma seraacute brindada a su representante legal o en su defecto al coacutenyuge que conviva con el paciente o la persona que sin ser su coacutenyuge conviva o esteacute a cargo de la asistencia o cuidado del mismo y los familiares hasta el cuarto grado de consanguinidadrdquo Esta informacioacuten solo seraacute ofrecida a terceras personas con autorizacioacuten de la persona afectada
Historia cliacutenica
La historia cliacutenica es un documento que debe incluir toda la informacioacuten registrada acerca de tu situacioacuten de salud-enfermedad antecedentes diagnoacutesticos estudios diagnoacutesticos tratamientos incluyendo la prescripcioacuten yo administracioacuten de medicamentos protocolos quiruacutergicos entre otras praacutecticas de los equipos de salud con firma y sello de laslos profesionales intervinientes Las personas somos titulares de nuestras historias cliacutenicas y tenemos acceso a una
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copia solo con el acto de solicitarla en el marco de las 48 horas como maacuteximo (artiacuteculo 14 de la Ley 26529) Las instituciones y los equipos de salud son responsables de custodiar la historia cliacutenica por un plazo miacutenimo de diez antildeos
Interconsulta meacutedica
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria por escrito a fin de obtener una segunda opinioacuten sobre el diagnoacutestico
pronoacutestico o tratamiento relacionados con su estado de salud Artiacuteculo 2 inciso g Ley 26529
En consonancia con lo anteriormente planteado los equipos de salud y las instituciones deben garantizarles a las personas usuarias el acceso a la informacioacuten sobre su estado de salud que motivoacute la consulta o la internacioacuten a fin de que puedan contar con la informacioacuten que estimen pertinente para decidir queacute tipo de tratamiento consideran apropiado seguacuten sus modos de concebir los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten
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VI Consentimiento informado
El consentimiento informado es la declaracioacuten de voluntad suficiente efectuada por el paciente o por sus representantes legales emitida luego de recibir por parte del profesional interviniente informacioacuten clara precisa y adecuada con respecto a
a) su estado de salud
b) el procedimiento propuesto con especificacioacuten de los objetivos perseguidos
c) los beneficios esperados del procedimiento
d) los riesgos molestias y efectos adversos previsibles
e) la especificacioacuten de los procedimientos alternativos y sus riesgos beneficios y perjuicios en relacioacuten con el procedimiento propuesto
f) las consecuencias previsibles de la no realizacioacuten del procedimiento propuesto o de los alternativos especificados (artiacuteculo 5 de la Ley 26529)
El consentimiento informado no es un mero traacutemite administrativo ni el solo hecho de completar un formulario la persona debe otorgarlo libremente sin presioacuten ni influencia a traveacutes de una decisioacuten voluntaria luego de haber sido informada Este empieza en el momento en que la persona inicia la consulta antes de comenzar un tratamiento y durante todo el proceso Durante la consulta la persona tiene una participacioacuten protagoacutenica y puede manifestar su disconformidad en cualquier momento24 El proceso del consentimiento informado forma parte de la atencioacuten sanitaria para garantizar la participacioacuten activa de las personas en su proceso de salud-enfermedad-atencioacuten En ese momento se abre un espacio de consulta de intercambio y de buacutesqueda de
24 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES (MSAL) El deshyrecho al consentimiento informado en el aacutembito de la salud mental Buenos Aishyres 2011 httpwwwmsalgobarimagesstoriesrycgraficos0000000294cntshytriptico_consentimiento-informadopdf
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informacioacuten Es importante aclarar que consentir significa tambieacuten no consentir de modo que asiacute como un paciente puede consentir un tratamiento tambieacuten puede rechazarlo25
En el marco de avanzar en el proceso de democratizacioacuten del sistema de salud tanto el nuevo Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten (CCyC) ndashen sus artiacuteculos 59 60 y 61ndash como la Ley 26742 de Muerte Digna (y sus modificaciones en la Ley 26529 de Derechos del Paciente) establecen y refuerzan en la misma liacutenea derechos consagrados por la Ley de Derechos del Paciente ampliando la autonomiacutea y la participacioacuten de las personas en los procesos de salud que las involucran De tal modo que ninguna intervencioacuten en el campo de la salud puede llevarse a cabo sin el previo consentimiento libre e informado del paciente o la persona competente La regulacioacuten del consentimiento informado es una muestra de su relevancia dada su iacutentima relacioacuten con la dignidad la integridad y la autonomiacutea de la persona26 La finalidad del consentimiento informado es que la persona pueda implicarse de manera suficiente en la relacioacuten cliacutenica y pueda tomar decisiones que le afectan con conocimiento de causa Los requisitos baacutesicos son por lo tanto la libertad la competencia y la informacioacuten suficiente Su objetivo maacuteximo es garantizar la participacioacuten de las personas en las decisiones que las involucran en relacioacuten con sus propios procesos de salud-enfermedad-atencioacuten27
Ademaacutes tanto el CCyC como la Ley 26529 exigen que la informacioacuten sea clara precisa y adecuada siguiendo la liacutenea fijada por las convenciones internacionales como la Declaracioacuten Universal de Bioeacutetica y Derechos Humanos o el Convenio sobre los Derechos del Hombre y la Biomedicina Esta informacioacuten por tanto debe contemplar la singularidad de las personas sus necesidades a fin de no condicionar la decisioacuten de la persona en el momento de aceptar o rechazar alguna intervencioacuten o propuesta de abordaje
25 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 145 26 Ibiacuted paacuteg 144 27 Ibiacuted paacuteg 145
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Consentimiento informado por representacioacuten
Tanto la Ley 26529 y su Decreto reglamentario 10891212 como el CCyC precisan en queacute supuestos es posible sustituir la decisioacuten del paciente Sin embargo la regulacioacuten no es uniforme Para la Ley 26529 se aplica el mecanismo de sustitucioacuten de la decisioacuten para los casos de 1) los pacientes con incapacidad y 2) aquellas personas imposibilitadas de brindar el consentimiento informado a causa de su estado fiacutesico o psiacutequico Seguacuten el Decreto 10892012 tienen que ser sustituidos 1) los pacientes que no sean capaces de tomar decisiones seguacuten criterio del profesional tratante o cuando su estado fiacutesico o psiacutequico no le permita hacerse cargo de su situacioacuten 2) los pacientes incapacitados legalmente y 3) los pacientes menores de edad Por su parte para el CCyC la decisioacuten puede ser solo por sustitucioacuten si el paciente se encuentra absolutamente imposibilitado para expresar su voluntad Este criterio ndashla imposibilidad absoluta del paciente para tomar una decisioacutenndash respeta las prescripciones de las convenciones internacionales que obligan a los Estados a suprimir o limitar al maacuteximo posible los sistemas de sustitucioacuten en la toma de decisioacuten y ademaacutes es coherente con la idea misma de competencia cuya finalidad es ampliar la participacioacuten del paciente en la toma de decisiones y no limitarla28
La premisa del CCyC es que si el paciente comprende la informacioacuten que le brinda el profesional de la salud tiene habilidades para tomar una decisioacuten y puede comunicar su voluntad el paciente es ldquocompetenterdquo para consentir por siacute mismo un tratamiento de salud sin la intervencioacuten de un ldquorepresentanterdquo Entonces solo por excepcioacuten en circunstancias muy limitadas y en exclusivo beneficio del sujeto el consentimiento informado puede ser prestado por otra persona que guarda con el paciente una relacioacuten que lo habilita a ldquodecidir porrdquo eacutel29 Como sentildealamos anteriormente para las nintildeas los nintildeos y adolescentes se aplica el artiacuteculo 26 del CCyC otorgaraacuten consentimiento los padres o tutores excepto en los momentos en que consideramos que tienen autonomiacutea conforme el principio de
28 Ibiacuted paacuteg 147 29 Loc cit
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capacidad o autonomiacutea progresiva Debe tenerse presente que existen diferentes niveles de
comprensioacuten y por tanto la informacioacuten no debe ser demasiado teacutecnica o compleja ni expresada en un lenguaje manera o contexto que el paciente no comprenda sino que debe adecuarse a las necesidades de comunicacioacuten de la persona Para facilitar la comprensioacuten pueden utilizarse diversas medidas de apoyo tales como el asesoramiento y la intervencioacuten de redes comunitarias o el uso de inteacuterpretes o de modos de comunicacioacuten alternativos30
Excepciones al requerimiento del consentimiento informado
Seguacuten el artiacuteculo 9 de la Ley 26529 los equipos de salud quedaraacuten exentos de requerir el consentimiento informado solo en los siguientes casos
a) cuando mediare grave peligro para la salud puacuteblica
b) cuando mediare una situacioacuten de emergencia con grave peligro para la salud o vida del paciente y no pudiera dar el consentimiento por siacute o a traveacutes de sus representantes legales
Las excepciones establecidas en el presente artiacuteculo se acreditaraacuten de conformidad a lo que establezca la reglamentacioacuten y deberaacuten ser interpretadas con caraacutecter restrictivo
Directivas anticipadas
Existe una modalidad denominada directivas anticipadas a traveacutes de la cual toda persona capaz mayor de edad puede disponer directivas anticipadas sobre su salud pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos meacutedicos preventivos o paliativos y decisiones relativas a su salud (artiacuteculo 11 de la Ley 26529) Las directivas deberaacuten ser aceptadas por el equipo de salud a cargo
30 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit
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salvo las que impliquen desarrollar praacutecticas eutanaacutesicas que se tendraacuten como inexistentes
Las directivas anticipadas constituyen un documento voluntario con instrucciones definidas por las personas ndashcon pleno uso de sus facultades mentalesndash a fin de que tenga efecto cuando no puedan expresar su voluntad otorgando o negando su consentimiento para futuros tratamientos en ocasioacuten de presentarse alguna dificultad o crisis para poder comunicar la decisioacuten Consiste entonces en un consentimiento informado por anticipacioacuten31
El CCyC establece en su artiacuteculo 60 las dos modalidades de otorgamiento de directivas anticipadas y especifica que las personas plenamente capaces pueden anticipar directivas y conferir mandato respecto de su salud y en previsioacuten de su propia incapacidad La primera implica dejar instrucciones por escrito y la segunda designar a la persona o personas que han de expresar el consentimiento para las intervenciones de salud y para ejercer su representacioacuten Esta declaracioacuten de voluntad puede ser libremente revocada en todo momento
La declaracioacuten de voluntad deberaacute formalizarse por escrito ante escribano puacuteblico o juzgados de primera instancia para lo cual se requeriraacute de la presencia de dos testigos
Revocacioacuten de una decisioacuten tomada
Todas las personas usuarias del sistema de salud tenemos derecho a dar consentimiento o rechazar alguacuten tratamiento indicado asiacute como a dejar sin efecto la decisioacuten tomada previamente (artiacuteculo 10 de la Ley 26529) Los equipos de salud deben respetar la decisioacuten tomada y dejar expresa constancia de ello en la historia cliacutenica adoptando para el caso todas las formalidades que resulten necesarias a los fines de acreditar fehacientemente tal manifestacioacuten de voluntad y que esta fue adoptada en conocimiento de los riesgos previsibles que implica32
31 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 148 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit 32 Ibiacuted
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En los casos en que la persona deje sin efecto el rechazo dado a tratamientos indicados anteriormente el equipo de salud solo respetaraacute tal decisioacuten si se mantiene la condicioacuten de salud razoacuten por la cual aconsejaron dicho tratamiento La decisioacuten debidamente fundada del equipo de salud debe quedar por escrita en la historia cliacutenica33
El CCyC en su artiacuteculo 60 establece en esta misma liacutenea que la decisioacuten tomada puede ser libremente revocada en todo momento Consecuentemente se debe respetar la voluntad de la persona que ha dejado instrucciones previas pero que al momento de ingresar a un centro de salud encontraacutendose luacutecido y capaz decide dejarlas sin efecto o establecer otras
33 Ibiacuted
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La Ley 26742 Muerte Digna que modifica y ampliacutea lo establecido en la Ley 26529 (ratificado tambieacuten por el CCyC) reconoce el derecho de loslas pacientes que padecen enfermedades irreversibles o incurables que se encuentren en estado terminal o que hayan padecido lesiones que los situacuteen en esta situacioacuten a ser respetados en su decisioacuten de aceptar o rechazar tratamientos e incluso medidas de soporte vital en determinado contexto Asimismo la Ley 26742 establece el derecho de todos loslas pacientes a ldquorecibir cuidados paliativos integrales en el proceso de atencioacuten de su enfermedad o padecimientordquo (artiacuteculo 5) Tambieacuten introduce el derecho de las personas a ldquodisponer directivas anticipadas sobre su saludrdquo y los requisitos para su formalizacioacuten Como lo mencionan Caramelo Picasso y Herrera
Conforme el texto del artiacuteculo 59 y del artiacuteculo 5deg de la Ley 26529 seguacuten especificaciones introducidas por la Ley 26742 denominada de ldquomuerte dignardquo actualmente en nuestro paiacutes estaacute permitido el rechazo de todo tratamiento incluida la hidratacioacuten y alimentacioacuten Sobre esta base la limitacioacuten prevista en el artiacuteculo 60 es solo para la eutanasia activa directa es decir la accioacuten positiva directa e intencional tendiente a la terminacioacuten de la vida de una persona realizada por un meacutedico ante el pedido expreso y voluntario del paciente que como tal solo estaacute permitida en unas pocas legislaciones en el derecho comparado (Holanda Beacutelgica o Luxemburgo)34
34 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 17
VII Derechos del paciente Grupos vulnerados y
no discriminacioacuten
El siguiente apartado aborda la situacioacuten de las distintas personas o colectivos histoacutericamente vulnerados y los derechos reconocidos en su condicioacuten de usuarios del sistema de salud
Nintildeas nintildeos y adolescentes
Las praacutecticas y poliacuteticas dirigidas a la infancia y adolescencia deben estar planteadas en el marco normativo que brindan la Convencioacuten de los Derechos del Nintildeo (CDN) ndashde rango constitucionalndash el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten la Ley 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de Nintildeos Nintildeas y Adolescentes que garantiza el derecho a su salud integral (artiacuteculo 14) la Ley 25673 de Salud Sexual y Procreacioacuten Responsable y la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente entre otras normativas internaciones nacionales y provinciales que se encuentran en consonancia con la perspectiva de derechos humanos Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen los mismos derechos que les corresponden a las personas adultas y tienen ademaacutes derechos especiales derivados de su condicioacuten que se corresponden con deberes especiacuteficos de la familia la sociedad y el Estado35
La CDN toma como principio rector el intereacutes superior del nintildeo y reconoce su autonomiacutea progresiva introduciendo la idea de competencia de los nintildeos nintildeas y adolescentes para la toma de decisiones relativas a su cuerpo y su salud Ellosas son sujetos de derechos y van adquiriendo cada vez mayor capacidad para su ejercicio (autonomiacutea progresiva) En este contexto las facultades de representacioacuten otorgadas a los padres y madres son dadas en funcioacuten del deber de brindarles las herramientas que permitan el ejercicio pleno de sus derechos reconocidos (CDN artiacuteculo 5) En el artiacuteculo 12 se establece que los ldquoEstados Partes garantizaraacuten al nintildeo que esteacute en condiciones de formarse un juicio propio el derecho de expresar su opinioacuten libremente en todos los asuntos que (lo) afectanrdquo tenieacutendose debidamente en cuenta sus opiniones en funcioacuten de su
35 CORTE INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS Opinioacuten Consulshytiva 172002 sobre la Condicioacuten Juriacutedica y Derechos Humanos de los Nintildeos paacuterr 54
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edad y grado de madurez Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a ser oiacutedos asiacute como a participar en las decisiones que los afectan El derecho a ser oiacutedoa debe ser respetado como parte sustancial de la relacioacuten entre el nintildeonintildea la red afectiva y el equipo de salud
Seguacuten el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten menor de edad es la persona que no ha cumplido dieciocho antildeos y adolescente aquella que cumplioacute trece Si bien las personas menores de edad ejercen sus derechos a traveacutes de sus representantes legales la que cuenta con edad y grado de madurez suficiente puede ejercer por siacute misma los actos que le son permitidos por el ordenamiento juriacutedico en las situaciones de conflicto de intereses con sus representantes legales puede intervenir con asistencia letrada (abogadoa) Se presume que ella adolescente entre trece y dieciseacuteis antildeos es capaz de decidir por siacute mismoa respecto de aquellos tratamientos que no resultan invasivos ni comprometen su estado de salud o provocan un riesgo grave contra su vida o integridad fiacutesica Si se trata de tratamientos invasivos que comprometen su estado de salud o estaacute en riesgo la integridad o la vida ella adolescente debe prestar su consentimiento con la asistencia de su(s) representante(s) legal(es) si existiera conflicto se resuelve teniendo en cuenta el intereacutes superior del nintildeo nintildea o adolescente sobre la base de la opinioacuten meacutedica respecto de las consecuencias de la realizacioacuten del acto meacutedico A partir de los dieciseacuteis antildeos ella adolescente es consideradoa como una adultoa para las decisiones atinentes al cuidado de su propio cuerpo Esto implica que no requiere de la intervencioacuten de su(s) representante(s) legal(es) para la toma de sus decisiones
Otra dimensioacuten importante en relacioacuten con el sistema de proteccioacuten de los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes es el concepto de corresponsabilidad entre el Estado la familia y la comunidad en su conjunto La nocioacuten de corresponsabilidad debe considerar
- la prioridad del aacutembito familiar en la crianza y el cuidado
- el Estado como principal garante y responsable de acompantildear y brindar las condiciones para que las familias desarrollen sus funciones baacutesicas
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- la responsabilidad compartida por todas las aacutereas de gobierno para la inclusioacuten de la dimensioacuten de nintildeez y adolescencia
- la gestioacuten en red entre las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales
En este sentido V Loacutepez Casariego plantea que
hellip los nintildeos nintildeas y adolescentes precisan de adultos con responsabilidad y coraje para imaginar disentildear e implantar poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el efectivo ejercicio de sus derechos basados en los principios de universalidad e integralidad con participacioacuten activa de la comunidad en las decisiones y control de las poliacuteticas Pero ademaacutes precisan de adultos responsables en nuestro trabajo cotidiano en los servicios de salud educacioacuten justicia trabajo social en general en nuestro rol como familiares como integrantes de la comunidad comprometidos con escuchar respetar y trabajar para que los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes no sean meras declaraciones sino efectivo ejercicio de los mismos36
Derecho a la privacidad e intimidad confidencialidad en la consulta
Se debe garantizar el derecho a la privacidad e intimidad de los nintildeos nintildeas y adolescentes asiacute como su confidencialidad la edad no puede ser un liacutemite para el ejercicio de este derecho En cuanto a la confidencialidad teniendo en cuenta el intereacutes superior y el reconocimiento de la autonomiacutea progresiva aparece claro el deber de no limitar el ejercicio de un derecho fundamental a un nintildeo nintildea o adolescente sino esforzarse porque el mismo se vea concretado tal vez haciendo un mayor esfuerzo en usar explicaciones y expresiones adaptadas y adecuadas a la capacidad de comprensioacuten della paciente En concreto se debe
36 LOacutePEZ CASARIEGO Virginia Infancia y derecho a la salud 2010 http wwwvocesenelfenixcomsitesdefaultfilespdf11pdf
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cumplir con el deber de confidencialidad En el caso de que deba ser acompantildeadoa para compartir responsabilidades intentar que sea eacutelella mismoa quien elija coacutemo y con quieacuten hacerlo
Con respecto a la confidencialidad el Comiteacute de Derechos del Nintildeo sentildeala que
los trabajadores de la salud tienen obligacioacuten de asegurar la confidencialidad de la informacioacuten sanitaria relativa a las adolescentes teniendo en cuenta principios baacutesicos de la Convencioacuten Esa informacioacuten solo puede divulgarse con consentimiento del adolescente o sujeta a los mismos requisitos que se aplican en el caso de la confidencialidad de los adultos Losas adolescentes a quienes se considere suficientemente madurosas para recibir asesoramiento fuera de la presencia de los padresmadres o de otras personas tienen derecho a la intimidad y pueden solicitar servicios confidenciales e incluso tratamiento confidencial37
Personas adultas mayores
El avance tecnoloacutegico y cientiacutefico ha logrado prolongar la vida pero no siempre la calidad de la misma para todas las personas En el caso de los adultos y adultas mayores en nuestro paiacutes su nuacutemero va en aumento no asiacute la remocioacuten de las miradas y praacutecticas discriminatorias que limitan e impiden el acceso a ciertos derechos El acceso a la salud no ha sido la excepcioacuten
El envejecimiento es un proceso continuo que se inicia al comienzo de la vida y culmina con la muerte [hellip] La vejez es una de las etapas evolutivas del ser humano proceso dinaacutemico y natural de desarrollo y crecimiento [hellip] es un ciclo vital que en ninguacuten caso constituye en siacute mismo un proceso patoloacutegico un estado de enfermedad o de incapacidad38
37 PRINCIPIO 11 Observacioacuten General Ndeg 4 38 INADI Personas adultas mayores y no discriminacioacuten Mirada desde la psicologiacutea (2da ed) Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 7
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Con relacioacuten a las personas adultas mayores las sociedades occidentales han generado miradas negativas acerca de la vejez que las han situado en el lugar de la incapacidad la improductividad y la falta de sexualidad Asimismo el envejecimiento ha sido significado culturalmente como antoacutenimo de la belleza juvenil Consecuentemente se ha obstaculizado su inclusioacuten su circulacioacuten y su bienestar asiacute como la propia mirada que tienen de siacute potenciando de esta manera su malestar
Estos prejuicios tambieacuten atraviesan a los equipos de salud generando praacutecticas que invisibilizan y cosifican al sujeto cercenan su autonomiacutea niegan su consentimiento libre e informado limitan su participacioacuten vulneran la confidencialidad e intimidad de la relacioacuten minimizan el tiempo dedicado a la atencioacuten y obstaculizan la accesibilidad en general asiacute como dificultan el acceso a la cobertura de salud en las obras sociales y privadas Ademaacutes la discriminacioacuten vivida por las personas adultas mayores se ve agravada por las situaciones de pobreza geacutenero nacionalidad religioacuten discapacidad padecimiento o enfermedad
Los equipos de salud deben contribuir en el trabajo intersectorial para favorecer la promocioacuten de la salud de este sector de la sociedad garantizando la inclusioacuten en los diversos espacios de la vida social el acceso a sus derechos y a tomar sus propias decisiones con los aciertos y riesgos que esto implica
Personas con discapacidad
Se debe garantizar un sistema de apoyo yo ajustes razonables que permita a las personas con discapacidad ejercer todos los derechos humanos en condiciones de igualdad y no discriminacioacuten Pero para lograr el pleno acceso a esos derechos tal como establece la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) ndashque en nuestro paiacutes goza de jerarquiacutea constitucionalndash es fundamental que se elaboren e implementen legislaciones poliacuteticas puacuteblicas y acciones concretas que generen las condiciones de accesibilidad al entorno fiacutesico social econoacutemico y cultural a la informacioacuten y a la comunicacioacuten
Con respecto al campo de la salud el equipo y las instituciones
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sanitarias deben garantizar el acceso pleno al derecho a la salud y a los derechos establecidos en la Ley 26529 deben garantizar una atencioacuten y un tratamiento respetuoso de los derechos humanos que reconozca a las personas con discapacidad como sujetos de derechos respetando asiacute su dignidad y autonomiacutea resguardando su intimidad protegiendo la confidencialidad y utilizando todas las viacuteas y recursos para lograr su consentimiento libre e informado Se debe suministrar la informacioacuten de manera clara y comprensible utilizando los recursos modos y medios necesarios que les permitan comprender el proceso de atencioacuten de salud que los afecta para que puedan tomar las decisiones respecto de los tratamientos o abordajes posibles El tratamiento ofrecido debe ser la alternativa terapeacuteutica maacutes conveniente que menos restrinja sus derechos y libertades promoviendo la integracioacuten familiar laboral y comunitaria Los diferentes efectores de la salud y los equipos deben promover la constitucioacuten de los ajustes razonables39 y el sistema de apoyos necesarios que permitan el ejercicio pleno del derecho a la salud
Personas Sordas40
El informe sobre el estado de situacioacuten de las personas Sordas respecto de los derechos humanos emitido por la Federacioacuten Mundial de Sordos de Suecia destaca la importancia de implementar factores baacutesicos para proteger los derechos de las
39 Por ajustes razonables se entenderaacuten las modificaciones y adaptaciones necesarias y adecuadas que no impongan una carga desproporcionada o inshydebida cuando se requieran en cada caso particular para garantizar a las personas con discapacidad el goce o ejercicio en igualdad de condiciones con las demaacutes de todos los derechos humanos y libertades fundamentales (CDPD) 40 El uso de la mayuacutescula inicial en la palabra Sordoa se deriva de la conshyvencioacuten adoptada a mediados de los antildeos ochenta por la Federacioacuten Mundial de Sordos fundamentada en estudios linguumliacutesticos y antropoloacutegicos sobre las lenguas de sentildeas Desde esta perspectiva se hace referencia a la experiencia visual por un lado y al reconocimiento de la pertenencia a una comunidad cuya lengua primaria es la lengua de sentildeas por otro (INADI Buenas praacutecticas para la interpretacioacuten en Lengua de Sentildeas Argentina en medios de comunicashycioacuten audiovisual [1ra ed] Buenos Aires INADI 2015)
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personas Sordas41 En este sentido la Lengua de Sentildeas incluye el reconocimiento y el respeto hacia la cultura e identidad de las personas Sordas factor central que constituye un pilar fundamental para garantizar la accesibilidad y participacioacuten de este colectivo en las distintas aacutereas de la sociedad
Estrada afirma que el desconocimiento de la lengua de sentildeas y de las variables culturales educativas y psicosociales por parte de los profesionales de la salud y la falta de servicios de interpretacioacuten de lengua de sentildeas son sin lugar a dudas una situacioacuten propicia para la vulneracioacuten de los derechos humanos de las personas Sordas42 Este colectivo vivencia diversas situaciones en lo que hace a su acceso al sistema de la salud situaciones que son recabadas a partir de distintos relatos e historias de vida Una de las formas maacutes frecuentes a las que recurren para superar las barreras comunicacionales es a traveacutes del acompantildeamiento de amigos o familiares Sin embargo los relatos expresan dificultades debido al viacutenculo y confianza que tienen con los allegadosas durante la consulta o asistencia de la salud Estos realizan comentarios personales tamizan y reducen la informacioacuten que hacen llegar a unoa u otroa responden por la persona Sorda toman decisiones etc
Otra forma de sortear los obstaacuteculos en la comunicacioacuten es recurrir a personas que se encuentran aprendiendo la Lengua de Sentildeas Argentina (LSA) inteacuterpretes en formacioacuten o inteacuterpretes voluntarios sin experiencia previa en el aacutembito de la salud En estos casos la falta de profesionalidad no garantiza la confidencialidad la fidelidad ni la neutralidad durante las intervenciones debido al desconocimiento del aacutembito sanitario la terminologiacutea especiacutefica y el rol que debe ocupar en la mediacioacuten linguumliacutestica intercultural entre losas profesionales de la salud y la persona Sorda
Otra situacioacuten muy frecuente es que las personas Sordas
41 HAUALAND Hilde y ALLEN Colin (comps) Personas Sordas y dereshychos humanos Finlandia WFDEAF 2009 httpswwwwfdeaforgwp-content uploads201106Deaf-People-and-Human-Rights-Report-ESPpdf 42 ESTRADA Aranda ldquoLa vulneracioacuten de los derechos de las personas sorshydas de Meacutexicordquo Revista de Comisioacuten Nacional de DDHH Antildeo 3 Nordm 8 2008 paacuteg109
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concurran solas e intenten comunicarse por escrito con los profesionales Esta modalidad de comunicacioacuten no es accesible ya que la mayoriacutea de este colectivo presenta dificultades en la lectoescritura del espantildeol y por tanto es habitual que se produzcan malentendidos Ante este hecho la persona Sorda se ve frustrada por no poder comunicarse adecuadamente comprender las indicaciones meacutedicas diagnoacutesticos orientaciones etc Tambieacuten sucede que los profesionales de la salud sobrevaloran la capacidad de los pacientes Sordos para leer los labios contribuyendo auacuten maacutes a la dificultad comunicativa
Es por ello que las personas Sordas deben contar la presencia de un inteacuterprete de lengua de sentildeas formada en la temaacutetica ademaacutes de un mediador o mediadora Sordoa en los casos que lo requieran para garantizar el acceso al derecho a la informacioacuten y a la comunicacioacuten aspecto baacutesico y fundamental en la construccioacuten de viacutenculo entre la persona usuaria y el equipo de salud En circunstancias extremas en la que no se contare con este recurso se podriacutea utilizar la escritura o bien excepcionalmente solicitar la presencia de una persona que actuacutee como auxiliar de la comunicacioacuten es decir personas familiares o amigas referentes de la comunidad que puedan facilitar la comunicacioacuten de la persona que solicita la atencioacuten y el equipo de salud Se plantea la excepcionalidad de la persona auxiliar porque podriacutea poner en riesgo los derechos de confidencialidad y privacidad No siempre estos auxiliares tienen la formacioacuten y preparacioacuten para interpretar de manera fiel la comunicacioacuten entre las personas involucradas
Mujeres
Las situaciones de discriminacioacuten vividas por las mujeres se expresan draacutesticamente en el aacutembito de la salud La discriminacioacuten hacia las mujeres se ve agravada por su eventual pertenencia a determinada etnia clase social condicioacuten de migrante o rural orientacioacuten sexo-afectiva identidad de geacutenero condicioacuten trans discapacidad o cualquier otra condicioacuten no hegemoacutenica Por eso suele hablarse de discriminacioacuten muacuteltiple situacioacuten que configura una trama en donde confluyen inequidades que forman parte de
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la vida de las mujeres Si bien la conquista de los derechos de las mujeres fue dando pasos significativos en el campo de la salud el modelo biomeacutedico y el patriarcado han desarrollado un conjunto de praacutecticas y saberes tendientes a regular y controlar los cuerpos la sexualidad y la fecundidad de las mujeres de cuyo poder de generacioacuten depende la reproduccioacuten de los cuerpos y de cuyo trabajo domeacutestico no remunerado la reproduccioacuten social
Las praacutecticas discriminatorias continuacutean instalando barreras en el acceso a los meacutetodos anticonceptivos en el acceso a la informacioacuten sobre salud sexual y reproductiva y a otros servicios de salud respaldados por leyes y normativas vigentes La educacioacuten sexual integral es una herramienta irremplazable de prevencioacuten de embarazos involuntarios y afecciones graves para sus vidas y su entorno familiar y social Estas barreras vulneran sus derechos reproductivos y sexuales y el respeto a sus decisiones sobre su cuerpo
Asimismo los estereotipos de geacutenero identifican a las mujeres como principales responsables de todas las situaciones de salud que se dan en el seno familiar las enfermedades las discapacidades u otras situaciones sociales medicalizadas Debido a los muacuteltiples roles que debe ejercer fuera y dentro del aacutembito familiar el cuidado integral de la salud de la mujer se ve relegado Dentro de este contexto hay aacutembitos en los que la exclusioacuten social y la vulneracioacuten de derechos se acentuacutea como los neuropsiquiaacutetricos los centros de internacioacuten o comunidades terapeacuteuticas alliacute se afectan derechos fundamentales como vivir en comunidad formar una familia tener pareja y disfrutar de la sexualidad trabajar tener hijosas y poder cuidarlosas etc
Comunidad LGTBI (lesbianas gays trans bisexuales e inshytersex)
La heteronormatividad ndashnorma social que presenta a la heterosexualidad como maacutes deseable que cualquier otra forma de vivir y expresar la sexualidadndash y el binarismo de geacutenero ndashla creencia de que solo existen dos geacuteneros femenino y masculino opuestos entre siacute y determinados por la biologiacuteandash promueven no solo praacutecticas
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discriminatorias exclusioacuten violencia e invisibilizacioacuten hacia el colectivo LGTBI en el aacutembito de la salud sino tambieacuten modos de abordaje que aunque se enmarquen en ldquobuenos tratosrdquo favorecen intervenciones inoportunas e ineficaces
La heteronorma estaacute tan naturalizada en la cultura que no se la percibe como una norma sino como lo normal La heteronormatividad es el fundamento de todas las formas de intolerancia hacia las personas que no son heterosexuales pero tambieacuten opera como una exigencia sobre las que siacute lo son nadie estaacute exentoa del mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como un ldquoverdaderordquo heterosexual43
Al momento de las consultas e intervenciones se debe procurar establecer un viacutenculo empaacutetico y respetuoso entre la persona usuaria y el equipo que permitiraacute construir una historia cliacutenica maacutes clara y precisa y con ello elaborar una propuesta de salud pertinente a la situacioacuten singular de la persona afectada y su red afectiva cercana
Los equipos e instituciones de salud deben hacer una revisioacuten de sus poliacuteticas y praacutecticas referidas a la diversidad sexual para garantizar el respeto a los derechos personaliacutesimos que estaacuten implicados en este sentido su violabilidad pone profundamente en riesgo la integridad la dignidad y la vida
La diversidad afectiva sexual y de geacutenero son las distintas expresiones que no responden a la ideologiacutea heterosexual hegemoacutenica se refiere a las identidades LGTBI y a su capacidad de relacionarse afectiva y sexualmente [hellip] El principio de igualdad y no discriminacioacuten garantiza la libre expresioacuten de la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero de todas personas44
43 INADI ldquoDiversidad sexualrdquo en Buenas praacutecticas en la comunicacioacuten puacuteblishyca Buenos Aires INADI en prensa 44 Iacuted Diversidad sexual en el aacutembito laboral Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 10
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En cuanto a las personas trans la Ley Ndeg 26743 garantiza el derecho humano fundamental al reconocimiento de su identidad de geacutenero autopercibida a ser tratada de acuerdo con ella al libre desarrollo de su persona conforme a esta identidad y en particular a ser registrada de ese modo en los instrumentos que acreditan su identidad Esta ley es la base para la elaboracioacuten de poliacuteticas que contribuyan a desarticular los mecanismos institucionales que legitiman a nivel sociocultural la transfobia en sus distintas manifestaciones A su vez garantiza el derecho a acceder a servicios de salud integrales y sobre la base del consentimiento informado de la persona interesada contempla el derecho a solicitar el acceso a intervenciones quiruacutergicas totales o parciales y tratamientos integrales hormonales para adecuar su cuerpo incluida su genitalidad a su identidad de geacutenero
La ley incorpora en su artiacuteculo 12 el Trato Digno Significa algo tan sencillo como que toda persona trans tiene derecho a ser tratada de acuerdo con su identidad de geacutenero autopercibida y por el nombre de pila correspondiente Esto es de cumplimiento inmediato a partir de la expresioacuten y manifestacioacuten de cada persona sin necesitar de ninguna documentacioacuten que lo acredite
La identidad de geacutenero se refiere a la vivencia interna e individual del geacutenero tal como cada persona la siente profundamente la cual podriacutea corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que podriacutea involucrar la modificacioacuten de la apariencia o la funcioacuten corporal a traveacutes de medios meacutedicos quiruacutergicos o de otra iacutendole siempre que la misma sea libremente escogida) y otras expresiones de geacutenero incluyendo la vestimenta el modo de hablar y los modales (Ley 26743 de Identidad de Geacutenero)
La heteronormatividad se encuentra tan naturalizada en nuestra sociedad que el mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como una ldquoverdaderoardquo heterosexual opera en los distintos aacutembitos de la vida cotidiana y ello se ve reflejado en la generalidad de las praacutecticas de los equipos de salud en particular en el encuentro con las personas usuarias de los servicios de salud
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De modo tal que la presuncioacuten de heterosexualidad fundada en los estereotipos sociales en torno al geacutenero y la sexualidad obstruye el ejercicio pleno del derecho a la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
Es importante mencionar la situacioacuten de las mujeres ya que generalmente en la atencioacuten los equipos de salud dejan de lado sistemaacuteticamente las necesidades e intereses de las mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres Esta praacutectica consistente con la idiosincrasia general de invisibilizacioacuten de las relaciones sentimentales y sexuales entre mujeres ha llevado a mantener cierto desconocimiento sobre el impacto de las enfermedades de transmisioacuten sexual (ETS) y otras situaciones de salud posibles en este sector de la poblacioacuten por parte del equipo de salud y las propias mujeres Esta posicioacuten de los equipos se enraiacuteza en diversos motivos Por un lado a veces loslas profesionales de la salud desconocen el perfil de las ETS y sus factores de riesgo entre el colectivo de mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres O consideran erroacuteneamente que todas ldquoson lesbianasrdquo o que la incidencia de las enfermedades de transmisioacuten sexual en ellas es inferior a la de las mujeres estrictamente heterosexuales
Cuando una mujer realiza una consulta se suele dar por hecho que es heterosexual de modo que existen barreras taacutecitas para que las mujeres que tienen relaciones con otras mujeres puedan explicar sus preferencias sexuales y por tanto recibir informacioacuten sobre los riesgos asociados En general existe escasa formacioacuten sobre el perfil y los factores de riesgo de las ETS que contemple la diversidad sexual Una de las grandes dificultades encontradas es la escasa informacioacuten especiacutefica sobre salud sexual ofrecida por el personal sanitario
Seguacuten el documento Promocioacuten de la salud sexual Recomendaciones para la accioacuten
hellip la salud sexual es la experiencia del proceso permanente de consecucioacuten de bienestar fiacutesico psicoloacutegico y sociocultural relacionado con la sexualidad La salud sexual se observa en las expresiones libres y responsables de las capacidades sexuales que propician un bienestar armonioso personal y social
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enriqueciendo de esta manera la vida individual y social45
No se trata simplemente de la ausencia de disfuncioacuten o enfermedad o de ambos Para que la salud sexual se logre es necesario que los derechos sexuales de las personas se reconozcan y se garanticen La salud sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso a la sexualidad y a las relaciones sexuales asiacute como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras libres de coaccioacuten discriminacioacuten y violencia46
En ese sentido la declaracioacuten ldquoLos derechos sexuales son derechos humanos fundamentales y universalesrdquo del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea en 1997 en Valencia (Espantildea) revisada y aprobada el 26 de agosto de 1999 en el 14deg Congreso Mundial de Sexologiacutea celebrado en Hong Kong (Repuacuteblica Popular China) sentildeala
Los derechos sexuales son derechos humanos universales basados en la libertad dignidad e igualdad inherentes a todos los seres humanos Dado que la salud es un derecho humano fundamental la salud sexual debe ser un derecho humano baacutesico Para asegurar el desarrollo de una sexualidad saludable en los seres humanos y las sociedades los derechos sexuales deben ser reconocidos promovidos respetados y defendidos por todas las sociedades con todos sus medios La salud sexual es el resultado de un ambiente que reconoce respeta y ejerce estos derechos sexuales47
45 Citado en Sancho et aacutel Salud Sexual VIH y otras ITS en mujeres lesbiashynas bisexuales y otras mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM) Madrid FELGTB 2012 paacuteg 6 wwwfelgtborgrs1057d112d6ad-54ec-438b-9358shy4483f9e9886890cfilename2012-felgtb-salud-sexual-vih-y-otras-its-en-msm pdf 46 Ibiacuted 47 Declaracioacuten del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea Los derechos sexuashyles son derechos humanos fundamentales y universales Valencia 1997 paacuterr 3
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Personas intersex
La intersexualidad es una categoriacutea que se refiere a un amplio espectro de situaciones en las que el cuerpo de una persona variacutea de manera congeacutenita respecto del modelo corporal masculino femenino hegemoacutenico Estas variaciones pueden manifestarse a nivel de los cromosomas las goacutenadas los genitales u otras caracteriacutesticas corporales puede comprometer la asignacioacuten del sexo al momento del nacimiento o no Algunas variaciones intersex son diagnosticadas prenatalmente otras se hacen evidentes al momento del nacimiento en la pubertad cuando la persona trata de concebir o por azar a partir de un estudio meacutedico La situacioacuten de las personas intersex y sus familias ha sido histoacutericamente invisibilizada yo abordada desde una perspectiva heteronormativa construida a partir de las miradas biomeacutedicas y juriacutedicas hegemoacutenicas Este entramado ha dado lugar a representaciones y praacutecticas que patologizan la diversidad y vulneran derechos y libertades fundamentales
En el campo de la salud prevalece el modelo biomeacutedico que patologiza la intersexualidad como modo de abordar los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten Mediante este modelo se instrumentan praacutecticas y tratamientos destinados a su correccioacuten las personas intersex son rutinariamente sometidas a tratamientos meacutedicos y quiruacutergicos durante los primeros antildeos de vida sin consentimiento para determinar y alinear su apariencia fiacutesica con uno de los dos sexos reconocidos socialmente aun en los casos en que no existe riesgo alguno para la salud o la vida de la persona y esta decisioacuten se fundamenta en la mirada heteronormativa y no en cuestiones sanitarias
Las personas intersex sus familias y organizaciones exigen al Estado a los equipos y a las instituciones de salud que detengan los tratamientos innecesarios de ldquonormalizacioacutenrdquo de las personas intersex incluyendo cirugiacuteas genitales irreversibles cuando no se cuenta con el consentimiento libre y previamente informado de la persona Las cirugiacuteas de reasignacioacuten de sexo deben estar disponibles para las personas intersex a una edad en la que puedan expresar ese consentimiento si lo desearan en consonancia con lo establecido por la Ley 26743 de Identidad de Geacutenero
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Respeto de la diversidad cultural religiosa y de creencias
La Ley Ndeg 26529 plantea que se debe garantizar a todas las personas la atencioacuten integral de la salud sin discriminacioacuten alguna En el artiacuteculo 2 inciso b que hace referencia a un ldquotrato digno y respetuosordquo se reconoce el derecho a que los equipos las instituciones y todo aquel actor que oficie de efector de atencioacuten de la salud ofrezca un trato digno en el que se respeten las convicciones personales y morales ndashprincipalmente las relacionadas con las condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y de intimidadndash cualquiera sea el padecimiento que se presente y que se haga extensivo a loslas familiares o acompantildeantes
En toda sociedad las comunidades van configurando diversos modos culturales de comprender la vida las relaciones la educacioacuten la religioacuten la produccioacuten el trabajo y entre ellos los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten En contraposicioacuten a esta realidad pervive una mirada etnoceacutentrica que evaluacutea las expresiones culturales diferentes de las hegemoacutenicas (ldquola propiardquo occidental judeocristiana patriarcal capitalista) como inferiores despreciables amenazantes desconociendo los sentidos las praacutecticas y los modos diferentes de entender la realidad de personas y colectivos que no pertenecen a la misma idiosincrasia o cosmovisioacuten Esta valoracioacuten etnoceacutentrica vinculada con intereses econoacutemicos y poliacuteticos se articula con relaciones sociales de poder y sometimiento es decir el desconocimiento y la reduccioacuten de la diversidad cultural ha sido funcional histoacutericamente al mantenimiento del statu quo En lo que respecta al sistema de salud el modelo biomeacutedico y la mercantilizacioacuten de la salud favorecen la exclusioacuten o estigmatizacioacuten de determinadas praacutecticas y modos de abordajes
El racismo ndashque tiene sus complejos anclajes en lo cultural lo socioeconoacutemico la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero el aspecto fiacutesico y la nacionalidadndash reproduce la violencia a traveacutes de maltratos insultos negacioacuten e imposibilidad de ejercicio de ciertos derechos incluyendo procesos de segregacioacuten invisibilizacioacuten e incluso genocidio48
48 ldquoEn la deacutecada del 70 con los avances en geneacutetica se pudo refutar cientiacuteshyficamente la existencia de las razas humanas las mayores diferencias geneacutetishy
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El racismo es una forma de discriminacioacuten centrada en diferencias bioloacutegicas reales o imaginarias que se hacen extensivas a signos o indicadores culturales o religiosos Constituye una ideologiacutea que apeloacute a la biologiacutea para establecer relaciones jerarquizadas de desigualdad entre grupos humanos [hellip] tiene una fuerte impronta europeiacutesta Europa occidental le dio origen en un contexto de expansionismo capitalista49
El campo de la salud como parte de la sociedad no estaacute exento de este atravesamiento por lo que es necesario en consonancia con los derechos humanos adoptar la perspectiva de la interculturalidad en su praacutectica y abordaje reconociendo la diversidad cultural de las personas y colectivos usuarios de los sistemas de salud Esta decisioacuten no solo permite incrementar la pertinencia la eficacia de las intervenciones sociosanitarias y el enriquecimiento del saber de este campo sino que contribuye esencialmente a la erradicacioacuten de las praacutecticas racistas y xenofoacutebicas que fundamentan los mayores actos discriminatorios
La xenofobia es decir el desprecio odio o rechazo hacia personas migrantes provenientes de otras naciones no es indiferente ante los sujetos sobre los que se ejerce no es con cualquier poblacioacuten migrante que se despiertan las olas de odio o desprecio social Maacutes bien hay ciertos grupos de migrantes sobre quienes recae el rechazo y justamente esos grupos estaacuten marcados por el racismo de alguna manera (ya sea por rasgos fiacutesicos o culturales como la lengua o la religioacuten)50
cas se dan ya entre dos individuos de una misma familia lo que indica que las lsquodiferencias racialesrsquo son totalmente irrelevantes a nivel geneacutetico Esto quiere decir que no existe algo parecido a subespecies humanas o razas y por ello no debiera aplicarse a poblaciones humanasrdquo (INADI Racismo y Xenofobia Hacia una Argentina sociocultural Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 27) 49 Ibiacuted paacuteg 12 50 Ibiacuted paacuteg 14
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La revisioacuten profunda de las praacutecticas y poliacuteticas en salud estaacute sujeta a la instrumentacioacuten de un paradigma de interculturalidad en articulacioacuten con legislaciones como la Ley Ndeg 26529 Solo asiacute seraacute posible reconocer promover y enriquecer la diversidad cultural y con ello construir un sistema de salud con pilares firmes en la igualdad y la no discriminacioacuten
En cuanto a las personas migrantes en el antildeo 2004 la Argentina sancionoacute la Ley de Migraciones (Ndeg 25871) sustentada en dos pilares fundamentales el reconocimiento de la migracioacuten como un derecho humano y la necesidad de incorporar la perspectiva regional en la normativa migratoria nacional El movimiento migratorio es constitutivo de la propia humanidad y por tanto es un derecho humano Al fin y al cabo la corta historia de la humanidad tal como la conocemos hoy en diacutea ndashque comenzoacute hace aproximadamente unos 200 mil antildeosndash es una historia de constantes dispersiones territoriales es decir de migraciones e intercambios culturales La poliacutetica migratoria argentina incorpora esta perspectiva impulsando praacutecticas sociales antixenofoacutebicas de muy amplio espectro y habilitando la transformacioacuten de las diferencias culturales en diversidades integradas a una igualdad formal para lograr la eliminacioacuten de los estigmas y la desigualdad51
Reconocer a la migracioacuten como derecho humano implica fundamentalmente reafirmar que cada una de las personas migrantes tiene derecho a la libre circulacioacuten y a la salud la educacioacuten la seguridad social y el empleo sin distinciones ni discriminacioacuten De este modo el derecho a migrar como el resto de los derechos humanos debe ser garantizado a toda aquella persona que asiacute lo desee o elija entendiendo que muchas veces la migracioacuten se erige como indispensable para el pleno desarrollo de las personas Recordemos que los derechos humanos valen para todos y todas por igual independientemente de las condiciones singulares de cada unoa de nosotrosas como pueden ser nuestra identidad de geacutenero nacionalidad sexualidad pertenencia eacutetnica o cultural Ello los hace esenciales inalienables indivisibles y universales
En lo que respecta al derecho a la salud es el Estado el principal garante del ejercicio de este derecho humano a traveacutes de
51 Ibiacuted paacuteg 37
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sus poliacuteticas sanitarias que suponen la promocioacuten y proteccioacuten de la salud por medio de campantildeas de concientizacioacuten programas de salud (de vacunacioacuten asesoramiento atencioacuten ambulante entre otras) y sustento del sistema hospitalario nacional Toda persona que circule de modo transitorio o residente debe tener garantizado el acceso a la salud puacuteblica
Con relacioacuten a los pueblos indiacutegenas de las diferentes zonas del paiacutes debemos reparar en las histoacutericas denuncias realizadas sobre la situacioacuten de vulnerabilidad vinculada a la pobreza la indigencia el aislamiento y la discriminacioacuten racial Los pueblos indiacutegenas encuentran diversos obstaacuteculos en el ejercicio del derecho a la salud Por un lado ocurre que la atencioacuten de su salud se ve restringida ya que muchas veces las comunidades indiacutegenas se encuentran alejadas de los centros de salud (que mayormente se encuentran en las ciudades) y en los pocos casos que cuentan con centros de salud estos no poseen la estructura edilicia ni los profesionales necesarios que puedan ofrecer la atencioacuten requerida Por otro lado sufren diariamente destrato por parte de los equipos de salud lo que incide notoriamente en la relacioacuten entre los equipos de salud y los usuariosas de estos servicios En este contexto hablar de acceso a la salud sin discriminacioacuten se vuelve particularmente relevante El Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD) ha recabado informacioacuten especiacutefica que da cuenta de la discriminacioacuten ejercida por los mismos equipos de salud en detrimento de las personas indiacutegenas les retrasan la atencioacuten y los turnos no les otorgan la medicacioacuten que se ofrece al resto de las personas los maltratan etc
Ademaacutes en general no existen mediadores o indiacutegenas bilinguumlesplurilinguumles en las instituciones de salud para acortar las brechas de discriminacioacuten y racismo Lo anteriormente sentildealado es muy importante en la atencioacuten e inclusioacuten de las personas de diferentes comunidades indiacutegenas para lo cual es necesario respetar tanto su lengua como sus valores y costumbres Asimismo solo en pocos casos se estimula el intercambio entre la medicina oficial y las praacutecticas meacutedicas tradicionales52
Por su parte la poblacioacuten afrodescendiente tambieacuten denuncia
52 INADI oacutep cit 2005 paacuteg 200
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praacutecticas racistas en lo que se refiere a la atencioacuten hospitalaria del colectivo ldquoNos dejan para el final muchas veces hay maltrato bromas y paternalismordquo denuncian Asimismo indican que al no existir estudios epidemioloacutegicos que incorporen la variable eacutetnica las enfermedades de mayor prevalencia para el grupo no pueden ser prevenidas Las comunidades gitanas y asiaacuteticas denuncian situaciones muy semejantes lo que lleva a que no concurran a los servicios y muchas veces lleguen a la consulta en condiciones difiacuteciles de revertir53
La colonizacioacuten trajo consigo la religioacuten catoacutelica apostoacutelica romana que en virtud de su fundamento doctrinario con vocacioacuten de universalidad e integralidad generoacute el avasallamiento de la espiritualidad de los pueblos indiacutegenas Esta imposicioacuten poliacutetica ha promovido ndashy continuacutea promoviendondash la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de todas aquellas praacutecticas religiosas diferentes de la catoacutelica En el campo de la salud para preservar el respeto a la diversidad religiosa y de creencias se plantea el derecho de todas las personas a no ser discriminados por sus creencias religiosas Desde esta perspectiva se deben respetar las modalidades los liacutemites y las praacutecticas que la cosmovisioacutenreligioacuten supone siempre que la persona asiacute lo desee
Personas privadas de la libertad
Conforme a la Constitucioacuten Nacional a los Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos al Coacutedigo Penal y a la Ley 24660 de Ejecucioacuten de la Pena Privativa de Libertad las personas privadas de la libertad solo estaacuten restringidas en el derecho a la libertad ambulatoria En este sentido la legislacioacuten mencionada en su artiacuteculo 3 establece que la ejecucioacuten de la pena privativa de libertad en todas sus modalidades estaraacute sometida al permanente control judicial El juez de ejecucioacuten o juez competente garantizaraacute el cumplimiento de las normas constitucionales los instrumentos internacionales ratificados por la Repuacuteblica Argentina y los derechos de losas condenadosas no afectadosas por la condena o por la ley
53 Ibiacuted paacuteg 202
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Mientras las personas esteacuten recluidas en el sistema penitenciario es el Estado el que debe garantizar el ejercicio pleno del resto de los derechos reconocidos a toda la poblacioacuten entre ellos el derecho a la salud lo cual ademaacutes se encuentra expresamente establecido en varios artiacuteculos de la Ley 24660 (58 143 150 y 151) Asimismo se deben respetar todos los derechos de las personas usuarias del sistema de salud que se encuentran reconocidos en la Ley 26529
La situacioacuten de las mujeres privadas de libertad merece especial mencioacuten Las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privativas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) son reglas o directivas que sirven de base para el tratamiento de las mujeres privadas de su libertad y atienden a varios aspectos como la salud54
Si bien se debe reconocer la importancia de las mencionadas reglas por la contribucioacuten que han hecho a la atencioacuten de la salud de las mujeres privadas de la libertad corresponde aclarar que presentan determinadas limitaciones ya que tienden a reducir la praacutectica los instrumentos utilizados y las necesidades de las usuarias a una disciplina especiacutefica del campo de la salud invisibilizando de este modo a la mujer en su integralidad y al abordaje interdisciplinario Por esta misma razoacuten haremos uso de las comillas como un modo de marcar una cierta distancia enunciativa con la terminologiacutea empleada
La Regla Ndeg 8 plantea que en todo momento se respetaraacute el derecho de la mujer privada de la libertad (ldquola reclusardquo)55 a la confidencialidad de su ldquohistorial meacutedicordquo incluido expresamente el derecho a que no se divulgue informacioacuten a este respecto y a no someterse al reconocimiento en relacioacuten con su historial de salud reproductiva
La Regla Ndeg 9 plantea que si la mujer estaacute acompantildeada por un nintildeo o nintildea se deberaacute someter tambieacuten a un ldquoreconocimiento
54 Naciones Unidas Reglas de Bangkok 16 de marzo de 2011 ARES65229 httpswwwunodcorgdocumentsjustice-and-prison-reformBangkok_Rules_ ESP_24032015pdf 55 Es importante aclarar que la nominacioacuten reclusa es propia de las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privashytivas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) el INshyADI recomienda no obstante la expresioacuten de mujeres privadas de la libertad
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meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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inadi inadiok inadiok Seguinos en INADI
wwwinadigobar 0800-999-2345
Avenida de Mayo 1401 - C1085ABE Ciudad Autoacutenoma de Buenos Aires
- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
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Introduccioacuten
A partir del reconocimiento de la no discriminacioacuten la igualdad ante la ley y la igual proteccioacuten de la ley sin discriminacioacuten la humanidad ha transitado un proceso de transformaciones fundamentales con relacioacuten a la ampliacioacuten de derechos de la sociedad en general y de determinados colectivos en particular
En nuestro paiacutes en el campo de la salud se generan cambios en este mismo sentido promovidos por diversos actores vinculados al aacutembito de los derechos humanos y de la salud organismos gubernamentales organizaciones sociales familias y personas que han transitado o transitan situaciones de padecimiento o enfermedad Actualmente contamos con un plexo normativo que en consonancia con los instrumentos internacionales de derechos humanos reconoce protege y promociona los derechos de todas las personas en el acceso a la salud
Cabe aclarar que existe una serie de herramientas juriacutedicas que podriacutean mencionarse para proteger los derechos de las personas como usuarias de los servicios de salud reconociendo colectivos y personas con determinadas singularidades (discapacidad distintas situaciones de salud-enfermedad personas con VIH entre otros) que deben tenerse en cuenta en la praacutectica y promocioacuten de poliacuteticas para el ejercicio del derecho a la salud en condiciones de igualdad para todas las personas En esta publicacioacuten se abordaraacute puntualmente la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud como marco legislativo transversal y general haciendo eacutenfasis en algunas legislaciones especiacuteficas
El Instituto Nacional contra la Discriminacioacuten la Xenofobia y el Racismo (INADI) trabaja cotidianamente a favor de la inclusioacuten y la no discriminacioacuten Entre sus acciones se encuentran la promocioacuten de los derechos y la problematizacioacuten de las praacutecticas discriminatorias a partir de materiales diversos destinados a los trabajadores y trabajadoras del campo de la salud los usuarios y usuarias los familiares y la comunidad en general La democratizacioacuten de la relacioacuten del usuarioa con los equipos de salud es un desafiacuteo que convoca a toda la sociedad con responsabilidades diferenciadas Es fundamental que en esta relacioacuten la persona usuaria pueda ser reconocida como un actor en su proceso de salud-enfermedadshy
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I Aacuterea Salud sin Discriminacioacuten
atencioacuten1 asiacute como es importante destacar el rol que cumple su red social maacutes proacutexima Asimismo es necesario que disponga de las herramientas necesarias para participar en las decisiones que la involucran
Para avanzar en este compromiso es necesario el trabajo articulado entre el Estado y las instituciones y equipos de salud las universidades encargadas de la formacioacuten de losas profesionales de la salud las personas usuarias del sistema de salud y su red social y la comunidad en su conjunto Esta articulacioacuten posibilitaraacute que los actores involucrados puedan revisar sus praacutecticas garantizando el acceso a este derecho y la dignidad tanto de las personas atendidas como de los trabajadores y trabajadoras de la salud
1 Se entiende por proceso de salud-enfermedad-atencioacuten (PSEA) al conjunto de representaciones saberes y praacutecticas que generan los grupos sociales para entender explicar ldquoenfrentar convivir solucionar y si es posible erradishycar los padecimientosrdquo (MENEacuteNDEZ Eduardo ldquoLa enfermedad y la curacioacuten iquestQueacute es medicina tradicionalrdquo Alteridades vol 4 nuacutem 7 1994 p 71) Esto implica que la enfermedad no es una situacioacuten estaacutetica sino como lo plantea el modelo de los determinantes sociales un proceso dinaacutemico multidimensioshynal y complejo por el que las personas transitamos entre la salud y la enfermeshydad que resulta de la interaccioacuten de determinantes histoacutericos socioeconoacutemishycos culturales bioloacutegicos y psicoloacutegicos
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Discriminacioacuten I Aacuterea Salud sin
El derecho a la salud es uno de los derechos humanos fundamentales y como tal es universal indivisible e interdependiente del resto de los derechos (Convencioacuten de Viena sobre Derechos Humanos 1993) Comprende el derecho a recibir atencioacuten cuando atravesamos una situacioacuten de enfermedad malestar dolor u otras formas de padecimiento a disponer de informacioacuten clara y accesible a participar activamente en las decisiones y acciones que hacen al cuidado integral de nuestra salud ndashtanto en lo que respecta a la prevencioacuten como en lo relativo a la atencioacutenndash y a contar con las condiciones necesarias para la promocioacuten de la salud
A traveacutes del aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten el INADI promueve el acceso a la salud en condiciones de igualdad y no discriminacioacuten para todas las personas con particular eacutenfasis en aquellos grupos histoacutericamente vulnerados Perteneciente a la Coordinacioacuten de Programas y Proyectos Interinstitucionales dependiente de la Direccioacuten de Promocioacuten y Desarrollo de Praacutecticas contra la Discriminacioacuten desde dicha aacuterea se trabaja en la promocioacuten de los derechos de todas las personas en su relacioacuten con los equipos y las instituciones de salud y otros aacutembitos de la vida cotidiana profundizando algunas temaacuteticas como la atencioacuten de la salud sin discriminacioacuten los derechos del paciente el VIH-sida la infancia-adolescencia y la salud las enfermedades poco frecuentes la diversidad sexual y la salud
El INADI realiza relevamientos diagnoacutesticos y propuestas a fin de propiciar el cambio de representaciones praacutecticas y poliacuteticas de salud desde una perspectiva de igualdad y no discriminacioacuten a partir del trabajo articulado con organizaciones gubernamentales organismos de derechos humanos y otras organizaciones de la sociedad civil
Es importante mencionar que entendemos a la salud-enfermedad como un proceso complejo dinaacutemico que resulta de la interaccioacuten de determinantes histoacutericos socioeconoacutemicos culturales bioloacutegicos y psicoloacutegicos Desde este enfoque tanto los problemas como las respuestas que se construyan en el campo de la salud interpelan no solamente a los actores involucrados en el ldquosector saludrdquo sino al conjunto de los actores sociales ndashincluidos los usuarios y usuarias del sistemandash y a las disputas de poder y de sentido de la sociedad en su conjunto
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En este marco promovemos la incorporacioacuten del enfoque de derechos humanos y el principio de no discriminacioacuten al conjunto de representaciones praacutecticas y poliacuteticas referidas al cuidado integral de la salud de las personas y el acceso efectivo al cumplimiento de sus derechos
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II La atencioacuten de la salud elementos de la
configuracioacuten actual
En cuanto al acceso a la atencioacuten de la salud es importante destacar que la organizacioacuten federal de nuestro paiacutes tiene incidencia en la conformacioacuten y funcionamiento del sistema sanitario es decir cada provincia cuenta con la autonomiacutea para administrar los servicios de salud y definir el modo en que se traducen las legislaciones vigentes en poliacuteticas puacuteblicas que atantildeen a la salud dentro de su jurisdiccioacuten Un segundo aspecto a tener presente en el sistema sanitario argentino es que predominan tres subsistemas uno puacuteblico financiado por el Estado otro de seguridad social de origen estatal financiado con el aporte salarial de los trabajadores as y la patronal cuyos prestadores provienen principalmente del subsistema privado y un tercer subsistema el privado a traveacutes de aseguradoras con o sin fines de lucro2 Estos tres subsistemas independientes responden a loacutegicas propias en las que intervienen en diversa medida tanto el Estado como el mercado
La falta de coordinacioacuten sumada a la deficiencia en el control y supervisioacuten de los servicios provoca heterogeneidad y fragmentacioacuten con una desigual asignacioacuten de los recursos y fuertes diferencias a nivel territorial y sectorial que en la praacutectica implican una importante limitacioacuten en el acceso a la salud3
De modo transversal a los tres subsectores prevalece la hegemoniacutea del modelo biomeacutedico en el campo de la salud Tal como lo menciona Meneacutendez el modelo meacutedico hegemoacutenico (MMH) constituye el ldquoconjunto de praacutecticas saberes y teoriacuteas generados por el desarrollo de lo que se conoce como medicina cientiacutefica el cual desde fines del siglo XVIII ha ido logrando establecer como subalternas al conjunto de praacutecticas saberes e ideologiacuteas teoacutericas hasta entonces dominantes en los conjuntos sociales hasta lograr identificarse como la uacutenica forma de atender la enfermedad legitimada tanto por criterios cientiacuteficos como por el Estadordquo4 Seguacuten
2 ARCE Hugo E ldquoOrganizacioacuten y financiamiento del sistema de salud en la Argentinardquo Medicina Ndeg 72 paacutegs 414-418 2012 wwwscieloorgarpdf medbav72n5v72n5a11pdf 3 Ibiacuted ver tambieacuten INADI Hacia un Plan Nacional contra la Discriminacioacuten Buenos Aires INADI 2005 4 MENEacuteNDEZ Eduardo Morir de alcohol Saber y hegemoniacutea meacutedica Meacutexico D F Alianza 1990 paacuteg 83
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este autor los principales rasgos estructurales de este modelo son el biologicismo el individualismo la ahistoricidad la asociabilidad el mercantilismo la eficacia pragmaacutetica la asimetriacutea el autoritarismo y la participacioacuten pasiva y subordinada del paciente ademaacutes se caracteriza por excluir el saber de las personas Asiacute la enfermedad es pensada en teacuterminos individuales ahistoacutericos y unicausales generalmente bioloacutegicos ndashya sean estos microbios virus genes neurotransmisoresndash en los que lo social aparece ubicado como parte de los factores de riesgo y no como un aspecto fundamental de los problemas que atravesamos5
Este modelo no solo favorece el desplazamiento de otros saberes y formas de cuidado de la salud sino que promueve la naturalizacioacuten de paraacutemetros de normalidad-anormalidad salud-enfermedad productividad capacidad-incapacidad por los cuales las personas pasamos a ser cosificadas como objetos de un saber-poder cientificista6 Seguacuten Goffman7 estas clasificaciones binarias de procesos complejos son funcionales a la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de las personas y colectivos sociales
En este sentido no puede dejar de considerarse el avance gradual y sostenido de la mercantilizacioacuten de la salud y la medicalizacioacuten de la vida Entendiendo la medicalizacioacuten como una praacutectica social que se caracteriza por centrarse casi exclusivamente en los aspectos biomeacutedicos de las enfermedades o padecimientos subestimando asiacute sus determinaciones sociales y avanzando en la patologizacioacuten de situaciones propias del proceso vital de los seres humanos8 La atencioacuten de la salud seraacute entonces planteada baacutesicamente en teacuterminos biomeacutedicos esto es a partir de la prescripcioacuten de medicamentos y la promocioacuten de conductas que faciliten la adaptacioacuten o readaptacioacuten a las reglas de juego
5 ROJAS SORIANO Rauacutel Capitalismo y enfermedad Meacutexico DF Plaza y Valdeacutes 1984 6 INADI Derecho a la salud sin discriminacioacuten (2da ed) Buenos Aires INADI 2016 7 GOFFMAN Erving Estigma La identidad deteriorada Buenos Aires Amoshyrrortu 2003 8 CONRAD Peter ldquoSobre la medicalizacioacuten de la anormalidad y el control socialrdquo en INGLEBY David (comp) Psiquiatriacutea criacutetica La poliacutetica de la salud mental Barcelona Criacutetica 1982
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del sistema Es importante subrayar que no se trata aquiacute de un problema de medicina versus antimedicina9 o de disputa entre distintas disciplinas o profesiones Lo que genera preocupacioacuten es el intento sistemaacutetico de reducir las situaciones que atravesamos como seres humanos ndashen particular aquellas situaciones de mayor vulnerabilidadndash a respuestas que no contemplan la integralidad de nuestro ser ni respetan nuestra singularidad en el marco de la comunidad de la que formamos parte
En este contexto es importante enfatizar que la relacioacuten equipo de salud-usuarioa es una relacioacuten social por lo tanto se configura como una relacioacuten de poder determinada a su vez por el saber de la ciencia meacutedica La desigualdad que se da en ella no es una caracteriacutestica exclusiva del modelo biomeacutedico esta relacioacuten asimeacutetrica aparece de maneras distintas en otros enfoques que fundamentan modelos de atencioacuten en salud Pero dado que el modelo biomeacutedico es el preponderante en los servicios de salud se constituye de modo funcional al sistema sanitario contribuyendo a reducir la complejidad de las personas y su situacioacuten de salud
La invisibilizacioacuten de la persona usuaria como actor que porta saber y toma decisiones lleva a desconocer los muacuteltiples caminos que elegimos las personas en busca del alivio o la cura para las enfermedades o padecimientos propios o de nuestros familiares A lo largo de estos caminos solemos recurrir a diversas propuestas y abordajes ndashseguacuten nuestras posibilidades creencias y saberesndash que incluyen formas de autoatencioacuten medicinas conocidas como alternativas curadores tradicionales entre tantas otras formas de pensar y cuidar la salud Esto es lo que algunos autores como Goffman y Meneacutendez han denominado ldquola carrera del enfermordquo10
Esta falta de reconocimiento limita las propuestas de abordaje que pudiera definir el equipo de salud y genera consecuencias negativas en la buacutesqueda de mejoriacutea o mayor bienestar de la persona usuaria
9 FOUCAULT Michel ldquoHistoria de la medicalizacioacutenrdquo en La vida de los homshybres infames Buenos Aires Altamira 1996 paacutegs 54-58 10 Ver GOFFMAN Erving Internados Ensayo sobre la sobre la situacioacuten soshycial de los enfermos mentales Buenos Aires Amorrortu 1973 MENEacuteNDEZ Eduardo La parte negada de la cultura Relativismo diferencias y racismo Barcelona Bellaterra 2002
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III La relacioacuten equipo de salud-paciente desde la
perspectiva de derechos humanos y el principio de no discriminacioacuten
A partir de las transformaciones sociales econoacutemicas poliacuteticas y culturales ocurridas en nuestro paiacutes en los uacuteltimos antildeos se plantean nuevos desafiacuteos al sistema de salud entre ellos la introduccioacuten del principio de la autonomiacutea della paciente y su participacioacuten en las decisiones relativas a su salud Este principio ha sido incorporado a la praacutectica sanitaria a traveacutes del consentimiento informado Desde esta perspectiva una de las cuestiones centrales es el reconocimiento de las personas usuarias del sistema de salud (ldquopacientesrdquo) como sujetos de derechos sujetos activos en el proceso de salud-enfermedad-atencioacuten que en el encuentro con el equipo de salud suelen ser invisibilizados o tratados como objetivos de praacutecticas homogenizadas Pensar en el otro desde la loacutegica de usuarioa supone revisar y problematizar la nocioacuten de paciente como quien recibe y padece como objeto de muacuteltiples praacutecticas e intervenciones
En la llamada relacioacuten paciente-equipo e instituciones de salud es importante reconocer que tanto las personas usuarias de los servicios de salud como el equipo de salud son sujetos productores de determinadas praacutecticas sujetos de saberes y acciones Al mismo tiempo que protagonizan nuevos procesos tambieacuten reproducen praacutecticas y situaciones ya dadas por lo que resulta sustancial visibilizar este potencial transformador11
El modelo de asistencia de salud predominante (influenciado por la organizacioacuten productiva hegemoacutenica) propone una excesiva fragmentacioacuten en la organizacioacuten de la atencioacuten de la salud en la que el meacutedicoa es el elemento central de este proceso Decide sobre el diagnoacutestico sobre los exaacutemenes complementarios sobre el tratamiento terapeacuteutico y sobre el uso de varios de los equipos de la tecnologiacutea de punta delega partes del trabajo asistencial a otros as profesionales de la salud Es decir por un lado la asistencia es fragmentada y altamente tecnologizada y al mismo tiempo tambieacuten conserva algunas caracteriacutesticas del trabajo artesanal12 En ese sentido el uso de la tecnologiacutea ndashque exige mayor formacioacuten de los trabajadoresas para su manejondash profundiza paralelamente
11 MERHY Emerson Elias Cartografiacutea del trabajo vivo Buenos Aires Lugar Editorial 2006 12 Ibiacuted
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la divisioacuten entre el trabajo manual y el intelectual La tecnologiacutea ha permitido grandes avances en el campo de la salud sin embargo es fundamental reconocer la singularidad del proceso de atencioacuten de esa persona en su contexto histoacuterico sin olvidar que ninguacuten aparato puede sustituir el ldquoacto cuidadorrdquo que se produce en el viacutenculo de la persona usuaria con el equipo de salud
En esta relacioacuten entre la persona usuaria y los equipos e instituciones de salud es indispensable el compromiso y posicionamiento eacutetico-poliacutetico de los trabajadores y trabajadoras de la salud en relacioacuten con las necesidades reales de los usuarios y usuarias en aras de construir un nuevo modo de cuidado en el aacutembito de la salud Este posicionamiento de construccioacuten colectiva junto con otros trabajadoresas es el que puede operar de manera diferente respecto del modelo meacutedico hegemoacutenico
En el anaacutelisis de la organizacioacuten y administracioacuten del sistema encargado del cuidado de la salud es necesario no desconocer las poliacuteticas que trascienden al equipo y las acciones posibles que puedan desplegar los trabajadoresas de la salud junto con otras personas para configurar una praacutectica de cuidado respetuosa y oportuna desde una perspectiva de derechos humanos El desafiacuteo es que los actores del campo de la salud reconozcan su capacidad de construir transformar y ampliar un sistema de produccioacuten de cuidado que genere una poliacutetica de salud y consecuentemente otro modelo de atencioacuten Ello implica revertir la loacutegica imperante es decir un ordenamiento organizacional coherente con una loacutegica centrada en la persona usuaria su singularidad su red social y contexto histoacuterico
Partiendo de la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos en la relacioacuten equipo de salud-usuarioa del sistema reconocer la autonomiacutea de las personas y generar las condiciones de igualdad en el acceso a la salud es fundamental incluir en el anaacutelisis las praacutecticas sociales discriminatorias que operan en este campo potenciando la vulneracioacuten de derechos A lo largo de la historia las praacutecticas sociales discriminatorias han ido reconfiguraacutendose En este sentido el campo de la salud no es la excepcioacuten Esta situacioacuten se ve reflejada y reforzada en muchas ocasiones en el encuentro entre los usuariosas de los servicios de salud y el equipo de salud
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El aacuterea Salud sin Discriminacioacuten ndasha traveacutes del anaacutelisis de las denuncias recibidas por el INADI el trabajo intersectorial y los resultados del Mapa de la Discriminacioacuten 2013ndash13 ha identificado una serie de situaciones de discriminacioacuten con relacioacuten al derecho a la salud a las que organiza de la siguiente manera
1 Personas o colectivos que son discriminados en el acceso al cuidado de la salud por su pertenencia a determinados grupos yo condicioacuten de geacutenero edad nacionalidad opinioacuten poliacutetica diversidad sexual etnia situacioacuten socioeconoacutemica Este tipo de praacutecticas son la consecuencia de miradas hegemoacutenicas naturalizadas e instaladas socialmente que plantean criterios de ldquonormalidadrdquo menoscabando inferiorizando estigmatizando ciertos atributos caracteriacutesticas o cualidades que escapan a esos criterios dando por resultado la restriccioacuten en el acceso a los derechos de personas y grupos que estaacuten atravesados por esas caracteriacutesticas o pertenecen a esos colectivos Las praacutecticas sociales discriminatorias tienen su fundamento en la sancioacuten social a aquello que se desviacutea de los criterios de normalidad construidos socialmente no solo por los diferentes campos como la ciencia la ley la religioacuten entre otros Tal como lo menciona Conrad ldquolas ideas no se desarrollan en un vaciacuteo sino que son generadas y elaboradas en un medio social especifico Utilizando este enfoque consideramos las designaciones de la desviacioacuten como productos de la sociedad en la cual existenrdquo14 En ese mismo sentido plantea que
hellip la decisioacuten relativa a queacute se considera desviado en una sociedad es producto de un proceso poliacutetico de toma de decisiones Las conductas o actividades que son desviadas en una determinada sociedad no son autoevidentes estaacuten definidas por grupos con la capacidad para legitimar y sustentar sus definiciones15
13 INADI Mapa de la Discriminacioacuten 2013 Segunda serie de estadiacutesticas sobre la discriminacioacuten en Argentina (1ra ed) Buenos Aires INADI 2013 httpwwwinadigobarwp-contentuploads201604mapa-de-la-discriminashycion-2013pdf 14 CONRAD oacutep cit paacuteg 5 15 Ibiacuted paacuteg 7
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2 Personas o colectivos que son discriminados por un padecimiento o problema relacionado con la salud que atraviesan o han atravesado a lo largo de su vida Por ejemplo personas con alguacuten padecimiento mental con VIH-sida con obesidad etc En este caso nos referimos a las situaciones de discriminacioacuten en el acceso al cuidado integral de la salud de personas o grupos con problemaacuteticas particulares asiacute como en el ejercicio de otros derechos como la educacioacuten y el trabajo Por esta razoacuten es necesario contemplar no solo la especificidad de la problemaacutetica de salud sino tambieacuten las consecuencias que genera la discriminacioacuten tanto en el cuidado de la salud como en otros aacutembitos
3 Personas o colectivos cuya situacioacuten de discriminacioacuten se profundiza en su relacioacuten con equipos e instituciones de salud a partir de procesos de estigmatizacioacuten o patologizacioacuten de malestares o simplemente la diversidad en las maneras de transitar la vida y construir los lazos sociales Es el caso de las personas con consumo problemaacutetico de drogas
4 Trabajadoresas y equipos de salud que se vinculan o realizan abordajes e intervenciones con colectivos histoacutericamente discriminados Aquiacute se hace especial mencioacuten a las praacutecticas de discriminacioacuten entre los propios trabajadoresas de la salud y de otros aacutembitos Ello incluye situaciones de descalificacioacuten frecuentemente originadas en prejuicios desconocimiento de los saberes o existencia de trayectorias diversas dificultando la atencioacuten de la salud Seguacuten el Mapa de la Discriminacioacuten 201316 los centros de salud los hospitales y otras instituciones puacuteblicas de salud se ubican en el tercer lugar de los aacutembitos de discriminacioacuten denunciados ante el INADI sin embargo los resultados arrojados por esta investigacioacuten parecen indicar que el sistema sanitario no siempre es percibido y experimentado como aacutembito de discriminacioacuten
En esta investigacioacuten entre los tipos de discriminacioacuten percibidos experimentados y denunciados la situacioacuten de salud se encuentra dentro de los seis primeros motivos utilizados como
16 INADI oacutep cit paacuteg 79
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pretexto para generar praacutecticas discriminatorias Especiacuteficamente en relacioacuten con las denuncias recibidas en el INADI en los uacuteltimos antildeos la situacioacuten de salud se constituye en el segundo motivo de discriminacioacuten17
17 Ibiacuted paacuteg 78
27
IV La salud como derecho humano fundamental en nuestro paiacutes
El marco juriacutedico que establece el derecho a la salud y la no discriminacioacuten para todas las personas que habitan nuestro paiacutes incluye una extensa y compleja trama de instrumentos juriacutedicos partiendo de la Constitucioacuten Nacional los coacutedigos nacionales y provinciales las leyes nacionales y provinciales los decretos y hasta resoluciones ministeriales entre otras normativas vigentes La reforma de la Constitucioacuten de la Nacioacuten de 1994 incorporoacute dos innovaciones con particular relevancia en el campo de la salud Por un lado en el capiacutetulo segundo con la denominacioacuten de ldquoNuevos derechos y garantiacuteasrdquo se incluyen los artiacuteculos 41 y 42 que consagran los derechos a un medio ambiente sano y a la salud respectivamente en el marco de una relacioacuten de consumo y ndashal mismo tiempondash se establece que gozan de jerarquiacutea constitucional los instrumentos internacionales de derechos humanos consignados en el artiacuteculo 75 inciso 22
Estos instrumentos reconocen derechos humanos universales interdependientes e indivisibles entre los cuales se encuentra el derecho a la salud para todas las personas La Declaracioacuten Americana de los Derechos y Deberes del Hombre la Declaracioacuten Universal de Derechos Humanos la Convencioacuten Americana sobre Derechos Humanos y el Pacto Internacional de Derechos Econoacutemicos Sociales y Culturales (PIDESC) hacen hincapieacute en el derecho a la salud
Asimismo en los uacuteltimos antildeos el debate se ha instalado en el aacutembito parlamentario en nuestro paiacutes dando lugar a leyes que avanzan en la regulacioacuten de los servicios de salud desde una perspectiva de derechos y no discriminacioacuten herramientas de indubitable valor ante los desafiacuteos existentes para revertir las inequidades del sistema Entre algunas de las legislaciones sancionadas podemos mencionar la Ley Ndeg 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de los Nintildeos Nintildeas y Adolescentes (2005) la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud (2009) la Ley Ndeg 26657 de Salud Mental (2010) y la Ley Ndeg 27044 que otorga jerarquiacutea constitucional a la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (2014)
El entramado normativo mencionado reconoce la condicioacuten de sujeto de derecho a todas las personas usuarias de los servicios
31
V Ley Nacional Ndeg 26529 y otras normativas
de salud y considera la salud como un derecho humano fundamental El acceso pleno al ejercicio de este derecho debe incluir su disfrute en el nivel maacutes alto posible para poder vivir dignamente Es por ello que el goce del derecho a la salud estaacute estrechamente relacionado con el de otros derechos humanos tales como los derechos a la alimentacioacuten la vivienda el trabajo la educacioacuten la no discriminacioacuten el acceso a la informacioacuten y la participacioacuten en los diferentes aacutembitos de la vida
En este mismo entramado se establece claramente la responsabilidad del Estado en la implementacioacuten de poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el pleno acceso a la salud acceso universal a la atencioacuten de la salud centros de salud en la comunidad trato digno accesibilidad atencioacuten de la salud en condiciones de igualdad sin discriminacioacuten alguna sin dejar de reconocer la autonomiacutea y la singularidad de cada situacioacuten
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V Ley Nacional Ndeg 26529 y otras normativas
La Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud (2009) presenta tres grandes ejes Derechos della Paciente Historia Cliacutenica y Consentimiento Informado Esta ley contribuye a la visibilizacioacuten de la relacioacuten entre el equipo e instituciones de salud y los usuarios y usuarias de los servicios de salud Dicha relacioacuten implicaba que todas aquellas decisiones relacionadas con la salud de las personas usuarias recayeran en el saber-poder meacutedico reemplazando y hasta anulando la propia voluntad de las personas
En este contexto cobra especial relevancia una normativa que de modo gradual y progresivo contribuye al ejercicio de la autonomiacutea personal que promueve una relacioacuten maacutes igualitaria y respetuosa impactando ampliamente en la posibilidad de elegir el propio proyecto de vida y de salud ya no como la sola voluntad de profesionales de la salud sino como un derecho de las personas usuarias reconociendo el principio de autonomiacutea y autodeterminacioacuten personal
Para profundizar en los ejes mencionados a continuacioacuten se presentan los derechos reconocidos y ampliados por la Ley Nacional Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten Argentina (CCyC) y la Declaracioacuten Universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos (UNESCO 2005) entre otras normativas vigentes18
18 Cabe mencionar que ldquoEl CCyC a traveacutes de los arts 58 59 y 60 procura regular e incorporar el nuacutecleo duro del derecho a la salud Este nuacutecleo duro significa que no se puede proteger menos de lo que protege este CCyC Conshysecuentemente en caso de existir diferencias o incompatibilidades entre amshybos textos ndashel CCyC y la leyndash hay que buscar pues la norma maacutes protectora de los derechos en juego si es la ley especial seraacute la ley especial si es el Coacutedigo seraacute el Coacutedigo (arts 963 1709 y 1094)rdquo (CARAMELO Gustavo PIshyCASSO Sebastiaacuten y HERRERA Marisa (dires) Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten comentado (1ra ed) Buenos Aires Infojus 2015 paacuteg 144)
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Asistencia sin discriminacioacuten
El paciente prioritariamente los nintildeos nintildeas y adolescentes tiene derecho a ser asistido por los profesionales de la salud
sin menoscabo y distincioacuten alguna producto de sus ideas creencias religiosas poliacuteticas condicioacuten socioeconoacutemica raza
sexo orientacioacuten sexual o cualquier otra condicioacuten El profesional actuante soacutelo podraacute eximirse del deber de asistencia cuando se hubiere hecho cargo efectivamente del paciente otro profesional
competente Artiacuteculo 2 inciso a de la Ley 26529
La discriminacioacuten puede entenderse como toda praacutectica de inferiorizacioacuten estigmatizacioacuten restriccioacuten preferencia o segregacioacuten de personas yo grupos usando como excusa diversos motivos ndashdiferencias socialmente sancionadasndash con el fin de impedir obstruir restringir anular o menoscabar la igualdad de oportunidades el acceso a los derechos humanos y libertades fundamentales Retomando la definicioacuten del Plan Nacional contra la Discriminacioacuten19 las praacutecticas sociales discriminatorias podriacutean entenderse en los siguientes teacuterminos
a) crear yo colaborar en la difusioacuten de estereotipos de cualquier grupo humano por caracteriacutesticas reales o imaginarias sean estas del tipo que fueren sean estas positivas o negativas y se vinculen a caracteriacutesticas innatas o adquiridas
b) hostigar maltratar aislar agredir segregar excluir yo marginar a cualquier miembro de un grupo humano del tipo que fuere por su caraacutecter de miembro de dicho grupo
c) establecer cualquier distincioacuten legal econoacutemica laboral de libertad de movimiento o acceso a determinados aacutembitos o en la prestacioacuten de servicios sanitarios yo educativos a un miembro de un grupo humano del tipo que fuere con el efecto o propoacutesito de impedir o anular el reconocimiento goce o ejercicio de los derechos
19 INADI oacutep cit 2005
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humanos o libertades fundamentales
Las praacutecticas sociales discriminatorias son parte de los mecanismos de control de las sociedades impuestos por los grupos hegemoacutenicos con el fin de establecer las bases para la convivencia social20 Estas praacutecticas no son inocuas sino que promueven la vulneracioacuten e impiden el ejercicio de derechos de aquellas personas o colectivos que son objeto de esas praacutecticas Asimismo como lo menciona el Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD)21 las matrices que promueven la discriminacioacuten no pueden ser analizadas sin tener presente tres ejes fundamentales la desigualdad el racismo y los modos en que se establece y reformula la relacioacuten entre el Estado y la sociedad En ese sentido a traveacutes del reconocimiento de la igualdad de los sujetos ante la ley la igual proteccioacuten legal y la contribucioacuten del principio de no discriminacioacuten se establecen las bases para avanzar en la proteccioacuten de los derechos y la dignidad de todas las personas La Constitucioacuten Nacional a traveacutes de la reforma de 1994 incorpora tratados internacionales que ampliacutean derechos y avanzan en su proteccioacuten en particular para revertir y erradicar las praacutecticas discriminatorias
El campo de la salud tal como se lo mencionoacute anteriormente no es un espacio exento a estas praacutecticas Los equipos de salud y sus instituciones ndashque tambieacuten se encuentran atravesadas por las miradas ldquonormalizadorasrdquo existentes en la sociedad y por la desigualdad socialndash replican acciones discriminatorias presentes en otros aacutembitos por ejemplo hacia las personas con consumo problemaacutetico de drogas o en detrimento de las personas migrantes de paiacuteses limiacutetrofes (objeto de praacutecticas racistas) etc
La atencioacuten de la salud sin discriminacioacuten debe ser tenida en cuenta en todo el proceso del cuidado integral de la salud que va desde la atencioacuten del malestar o padecimiento y la prevencioacuten de enfermedades hasta la promocioacuten de la salud en sus diversos niveles de atencioacuten dentro de los distintos subsistemas de salud puacuteblico privado y obras sociales La no discriminacioacuten no implica
20 MAGLIO Ignacio Guiacutea de buenas praacutecticas eacutetico legales en VIHsida (2da ed) Buenos Aires Fundacioacuten Hueacutesped e INADI 2014
21 INADI oacutep cit 2005
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que los equipos de salud y las instituciones deban homogeneizar las diferencias sino que las reconozcan en el abordaje para garantizar el acceso equitativo a este derecho Esto puede reflejarse claramente cuando se trata de personas con discapacidad que necesitan que se generen sistemas de apoyo y ajustes razonables o de las personas de comunidades indiacutegenas que requieren interpretes o los nintildeos y nintildeas que necesitan que el lenguaje de los equipos de salud en el momento de la consulta pueda ser sencillo y comprensible Los equipos e instituciones de salud deben reconocer y respetar la diversidad considerando la riqueza y beneficios que nos ofrece incorporar una mirada inclusiva e intercultural
Trato digno y respetuoso
El paciente tiene el derecho a que los agentes del sistema de salud intervinientes le otorguen un trato digno con respeto a sus
convicciones personales y morales principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y a su
intimidad cualquiera sea el padecimiento que presente y se haga extensivo a los familiares o acompantildeantes
Artiacuteculo 2 inciso b de la Ley 26529
La afirmacioacuten de la dignidad de las personas en el plexo normativo se establece a traveacutes del reconocimiento del otro como sujeto de derechos Para garantizar su proteccioacuten se consideran dos esferas una externa (salud integridad) y otra interna (intimidad confidencialidad privacidad) En este sentido los equipos e instituciones de salud en su encuentro y abordaje deben garantizar un trato digno que situacutee al otro en su singularidad e identidad cultural posicionaacutendolo como protagonista de su proceso de salud- enfermedad-atencioacuten
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Intimidad
Toda actividad meacutedico-asistencial tendiente a obtener clasificar utilizar administrar custodiar y transmitir informacioacuten y
documentacioacuten cliacutenica del paciente debe observar el estricto respeto por la dignidad humana y la autonomiacutea de la voluntad asiacute como el
debido resguardo de la intimidad del mismo y la confidencialidad de sus datos sensibles sin perjuicio de las previsiones contenidas en la
Ley Ndeg 25326 Artiacuteculo 2 inciso c de la Ley 26529
El derecho a la intimidad fue reconocido recieacuten en el siglo XX en la Declaracioacuten Universal de Derechos Humanos Sobre la base del principio de dignidad los Estados los tratados internacionales y las legislaciones han buscado proteger este derecho reconociendo a las personas como uacutenicas irrepetibles y portadoras de una historia personal familiar y social Sin embargo este derecho en ocasiones puede estar en tensioacuten o conflicto especialmente cuando su respeto puede contribuir a que se generen dantildeos hacia la propia persona o hacia terceros por tanto no debe ser considerado como algo absoluto sino contemplando los intereses en juego22
Confidencialidad
El paciente tiene derecho a que toda persona que participe en la elaboracioacuten o manipulacioacuten de la documentacioacuten cliacutenica o bien
tenga acceso al contenido de la misma guarde la debida reserva salvo expresa disposicioacuten en contrario emanada de autoridad
judicial competente o autorizacioacuten del propio paciente Artiacuteculo 2 inciso d de la Ley 26529
La confidencialidad y el derecho a la privacidad estaacuten contemplados en la Declaracioacuten Universal de los Principios de Bioeacutetica y Derechos Humanos (UNESCO)23 como principios rectores
22 MAGLIO Ignacio oacutep cit 23 UNESCO Declaracioacuten universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos 19 de octubre de 2005 httpportalunescoorgesevphp-URL_ID=31058ampURL_
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que deben transversalizar las poliacuteticas puacuteblicas las acciones de los comiteacutes de bioeacutetica las investigaciones y las praacutecticas cotidianas de los equipos de salud
Este derecho tiene como base los principios de dignidad autonomiacutea y confianza Su reconocimiento y respeto es un elemento fundamental en la relacioacuten del equipo de salud y las instituciones de salud con ella usuarioa ya que la persona comparte informacioacuten privada con un tercero (en este caso los integrantes del equipo de salud) de quieacuten espera recibir una orientacioacuten una propuesta de tratamiento o acompantildeamiento profesional y por tanto el trato cuidadoso de dicha informacioacuten
En teacuterminos generales tal como lo establece la Declaracioacuten Universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos la informacioacuten privada compartida en el encuentro con el equipo de salud no deberiacutea utilizarse ni socializarse para objetivos diferentes de los que motivaron su recopilacioacuten o aquellos por los que se otorgo su consentimiento salvo expresas y acotadas situaciones como por ejemplo situaciones de riesgo cierto e inminente para siacute o terceros
Autonomiacutea de la voluntad
El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos meacutedicos o bioloacutegicos con o sin
expresioacuten de causa como asiacute tambieacuten a revocar posteriormente su manifestacioacuten de la voluntad Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a intervenir en los teacuterminos de la Ley Ndeg 26061 a los fines de la toma de decisioacuten sobre terapias o procedimientos meacutedicos o
bioloacutegicos que involucren su vida o salud Artiacuteculo 2 inciso e de la Ley 26529
Considerando los elementos de la configuracioacuten actual del sistema de salud se debe tener presente que en eacutel prevalece hegemoacutenicamente un modelo de salud biomeacutedico que no reconoce al usuarioa como sujeto de derecho Por ello la relacioacuten deberiacutea recuperar el saber del sujeto reconocer su singularidad y
DO=DO_TOPICampURL_SECTION=201html
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protagonismo en su proyecto de salud
Informacioacuten sanitaria
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria necesaria vinculada a su salud El derecho a la informacioacuten sanitaria incluye el
de no recibir la mencionada informacioacuten Artiacuteculo 2 inciso F de la Ley 26529
En cuanto a este derecho es importante considerar dos aspectos mencionados por la Ley 26529 en los que se precisa su alcance Por un lado en el artiacuteculo 3 se define a la informacioacuten sanitaria en los siguientes teacuterminos ldquoaquella que de manera clara suficiente y adecuada a la capacidad de comprensioacuten del paciente informe sobre su estado de salud los estudios y tratamientos que fueren menester realizarle y la previsible evolucioacuten riesgos complicaciones o secuelas de los mismosrdquo
Por otro el artiacuteculo 4 plantea que en las situaciones de posible incapacidad o dificultad de comprender la informacioacuten a causa de su salud ldquola misma seraacute brindada a su representante legal o en su defecto al coacutenyuge que conviva con el paciente o la persona que sin ser su coacutenyuge conviva o esteacute a cargo de la asistencia o cuidado del mismo y los familiares hasta el cuarto grado de consanguinidadrdquo Esta informacioacuten solo seraacute ofrecida a terceras personas con autorizacioacuten de la persona afectada
Historia cliacutenica
La historia cliacutenica es un documento que debe incluir toda la informacioacuten registrada acerca de tu situacioacuten de salud-enfermedad antecedentes diagnoacutesticos estudios diagnoacutesticos tratamientos incluyendo la prescripcioacuten yo administracioacuten de medicamentos protocolos quiruacutergicos entre otras praacutecticas de los equipos de salud con firma y sello de laslos profesionales intervinientes Las personas somos titulares de nuestras historias cliacutenicas y tenemos acceso a una
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copia solo con el acto de solicitarla en el marco de las 48 horas como maacuteximo (artiacuteculo 14 de la Ley 26529) Las instituciones y los equipos de salud son responsables de custodiar la historia cliacutenica por un plazo miacutenimo de diez antildeos
Interconsulta meacutedica
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria por escrito a fin de obtener una segunda opinioacuten sobre el diagnoacutestico
pronoacutestico o tratamiento relacionados con su estado de salud Artiacuteculo 2 inciso g Ley 26529
En consonancia con lo anteriormente planteado los equipos de salud y las instituciones deben garantizarles a las personas usuarias el acceso a la informacioacuten sobre su estado de salud que motivoacute la consulta o la internacioacuten a fin de que puedan contar con la informacioacuten que estimen pertinente para decidir queacute tipo de tratamiento consideran apropiado seguacuten sus modos de concebir los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten
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VI Consentimiento informado
El consentimiento informado es la declaracioacuten de voluntad suficiente efectuada por el paciente o por sus representantes legales emitida luego de recibir por parte del profesional interviniente informacioacuten clara precisa y adecuada con respecto a
a) su estado de salud
b) el procedimiento propuesto con especificacioacuten de los objetivos perseguidos
c) los beneficios esperados del procedimiento
d) los riesgos molestias y efectos adversos previsibles
e) la especificacioacuten de los procedimientos alternativos y sus riesgos beneficios y perjuicios en relacioacuten con el procedimiento propuesto
f) las consecuencias previsibles de la no realizacioacuten del procedimiento propuesto o de los alternativos especificados (artiacuteculo 5 de la Ley 26529)
El consentimiento informado no es un mero traacutemite administrativo ni el solo hecho de completar un formulario la persona debe otorgarlo libremente sin presioacuten ni influencia a traveacutes de una decisioacuten voluntaria luego de haber sido informada Este empieza en el momento en que la persona inicia la consulta antes de comenzar un tratamiento y durante todo el proceso Durante la consulta la persona tiene una participacioacuten protagoacutenica y puede manifestar su disconformidad en cualquier momento24 El proceso del consentimiento informado forma parte de la atencioacuten sanitaria para garantizar la participacioacuten activa de las personas en su proceso de salud-enfermedad-atencioacuten En ese momento se abre un espacio de consulta de intercambio y de buacutesqueda de
24 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES (MSAL) El deshyrecho al consentimiento informado en el aacutembito de la salud mental Buenos Aishyres 2011 httpwwwmsalgobarimagesstoriesrycgraficos0000000294cntshytriptico_consentimiento-informadopdf
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informacioacuten Es importante aclarar que consentir significa tambieacuten no consentir de modo que asiacute como un paciente puede consentir un tratamiento tambieacuten puede rechazarlo25
En el marco de avanzar en el proceso de democratizacioacuten del sistema de salud tanto el nuevo Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten (CCyC) ndashen sus artiacuteculos 59 60 y 61ndash como la Ley 26742 de Muerte Digna (y sus modificaciones en la Ley 26529 de Derechos del Paciente) establecen y refuerzan en la misma liacutenea derechos consagrados por la Ley de Derechos del Paciente ampliando la autonomiacutea y la participacioacuten de las personas en los procesos de salud que las involucran De tal modo que ninguna intervencioacuten en el campo de la salud puede llevarse a cabo sin el previo consentimiento libre e informado del paciente o la persona competente La regulacioacuten del consentimiento informado es una muestra de su relevancia dada su iacutentima relacioacuten con la dignidad la integridad y la autonomiacutea de la persona26 La finalidad del consentimiento informado es que la persona pueda implicarse de manera suficiente en la relacioacuten cliacutenica y pueda tomar decisiones que le afectan con conocimiento de causa Los requisitos baacutesicos son por lo tanto la libertad la competencia y la informacioacuten suficiente Su objetivo maacuteximo es garantizar la participacioacuten de las personas en las decisiones que las involucran en relacioacuten con sus propios procesos de salud-enfermedad-atencioacuten27
Ademaacutes tanto el CCyC como la Ley 26529 exigen que la informacioacuten sea clara precisa y adecuada siguiendo la liacutenea fijada por las convenciones internacionales como la Declaracioacuten Universal de Bioeacutetica y Derechos Humanos o el Convenio sobre los Derechos del Hombre y la Biomedicina Esta informacioacuten por tanto debe contemplar la singularidad de las personas sus necesidades a fin de no condicionar la decisioacuten de la persona en el momento de aceptar o rechazar alguna intervencioacuten o propuesta de abordaje
25 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 145 26 Ibiacuted paacuteg 144 27 Ibiacuted paacuteg 145
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Consentimiento informado por representacioacuten
Tanto la Ley 26529 y su Decreto reglamentario 10891212 como el CCyC precisan en queacute supuestos es posible sustituir la decisioacuten del paciente Sin embargo la regulacioacuten no es uniforme Para la Ley 26529 se aplica el mecanismo de sustitucioacuten de la decisioacuten para los casos de 1) los pacientes con incapacidad y 2) aquellas personas imposibilitadas de brindar el consentimiento informado a causa de su estado fiacutesico o psiacutequico Seguacuten el Decreto 10892012 tienen que ser sustituidos 1) los pacientes que no sean capaces de tomar decisiones seguacuten criterio del profesional tratante o cuando su estado fiacutesico o psiacutequico no le permita hacerse cargo de su situacioacuten 2) los pacientes incapacitados legalmente y 3) los pacientes menores de edad Por su parte para el CCyC la decisioacuten puede ser solo por sustitucioacuten si el paciente se encuentra absolutamente imposibilitado para expresar su voluntad Este criterio ndashla imposibilidad absoluta del paciente para tomar una decisioacutenndash respeta las prescripciones de las convenciones internacionales que obligan a los Estados a suprimir o limitar al maacuteximo posible los sistemas de sustitucioacuten en la toma de decisioacuten y ademaacutes es coherente con la idea misma de competencia cuya finalidad es ampliar la participacioacuten del paciente en la toma de decisiones y no limitarla28
La premisa del CCyC es que si el paciente comprende la informacioacuten que le brinda el profesional de la salud tiene habilidades para tomar una decisioacuten y puede comunicar su voluntad el paciente es ldquocompetenterdquo para consentir por siacute mismo un tratamiento de salud sin la intervencioacuten de un ldquorepresentanterdquo Entonces solo por excepcioacuten en circunstancias muy limitadas y en exclusivo beneficio del sujeto el consentimiento informado puede ser prestado por otra persona que guarda con el paciente una relacioacuten que lo habilita a ldquodecidir porrdquo eacutel29 Como sentildealamos anteriormente para las nintildeas los nintildeos y adolescentes se aplica el artiacuteculo 26 del CCyC otorgaraacuten consentimiento los padres o tutores excepto en los momentos en que consideramos que tienen autonomiacutea conforme el principio de
28 Ibiacuted paacuteg 147 29 Loc cit
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capacidad o autonomiacutea progresiva Debe tenerse presente que existen diferentes niveles de
comprensioacuten y por tanto la informacioacuten no debe ser demasiado teacutecnica o compleja ni expresada en un lenguaje manera o contexto que el paciente no comprenda sino que debe adecuarse a las necesidades de comunicacioacuten de la persona Para facilitar la comprensioacuten pueden utilizarse diversas medidas de apoyo tales como el asesoramiento y la intervencioacuten de redes comunitarias o el uso de inteacuterpretes o de modos de comunicacioacuten alternativos30
Excepciones al requerimiento del consentimiento informado
Seguacuten el artiacuteculo 9 de la Ley 26529 los equipos de salud quedaraacuten exentos de requerir el consentimiento informado solo en los siguientes casos
a) cuando mediare grave peligro para la salud puacuteblica
b) cuando mediare una situacioacuten de emergencia con grave peligro para la salud o vida del paciente y no pudiera dar el consentimiento por siacute o a traveacutes de sus representantes legales
Las excepciones establecidas en el presente artiacuteculo se acreditaraacuten de conformidad a lo que establezca la reglamentacioacuten y deberaacuten ser interpretadas con caraacutecter restrictivo
Directivas anticipadas
Existe una modalidad denominada directivas anticipadas a traveacutes de la cual toda persona capaz mayor de edad puede disponer directivas anticipadas sobre su salud pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos meacutedicos preventivos o paliativos y decisiones relativas a su salud (artiacuteculo 11 de la Ley 26529) Las directivas deberaacuten ser aceptadas por el equipo de salud a cargo
30 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit
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salvo las que impliquen desarrollar praacutecticas eutanaacutesicas que se tendraacuten como inexistentes
Las directivas anticipadas constituyen un documento voluntario con instrucciones definidas por las personas ndashcon pleno uso de sus facultades mentalesndash a fin de que tenga efecto cuando no puedan expresar su voluntad otorgando o negando su consentimiento para futuros tratamientos en ocasioacuten de presentarse alguna dificultad o crisis para poder comunicar la decisioacuten Consiste entonces en un consentimiento informado por anticipacioacuten31
El CCyC establece en su artiacuteculo 60 las dos modalidades de otorgamiento de directivas anticipadas y especifica que las personas plenamente capaces pueden anticipar directivas y conferir mandato respecto de su salud y en previsioacuten de su propia incapacidad La primera implica dejar instrucciones por escrito y la segunda designar a la persona o personas que han de expresar el consentimiento para las intervenciones de salud y para ejercer su representacioacuten Esta declaracioacuten de voluntad puede ser libremente revocada en todo momento
La declaracioacuten de voluntad deberaacute formalizarse por escrito ante escribano puacuteblico o juzgados de primera instancia para lo cual se requeriraacute de la presencia de dos testigos
Revocacioacuten de una decisioacuten tomada
Todas las personas usuarias del sistema de salud tenemos derecho a dar consentimiento o rechazar alguacuten tratamiento indicado asiacute como a dejar sin efecto la decisioacuten tomada previamente (artiacuteculo 10 de la Ley 26529) Los equipos de salud deben respetar la decisioacuten tomada y dejar expresa constancia de ello en la historia cliacutenica adoptando para el caso todas las formalidades que resulten necesarias a los fines de acreditar fehacientemente tal manifestacioacuten de voluntad y que esta fue adoptada en conocimiento de los riesgos previsibles que implica32
31 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 148 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit 32 Ibiacuted
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En los casos en que la persona deje sin efecto el rechazo dado a tratamientos indicados anteriormente el equipo de salud solo respetaraacute tal decisioacuten si se mantiene la condicioacuten de salud razoacuten por la cual aconsejaron dicho tratamiento La decisioacuten debidamente fundada del equipo de salud debe quedar por escrita en la historia cliacutenica33
El CCyC en su artiacuteculo 60 establece en esta misma liacutenea que la decisioacuten tomada puede ser libremente revocada en todo momento Consecuentemente se debe respetar la voluntad de la persona que ha dejado instrucciones previas pero que al momento de ingresar a un centro de salud encontraacutendose luacutecido y capaz decide dejarlas sin efecto o establecer otras
33 Ibiacuted
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La Ley 26742 Muerte Digna que modifica y ampliacutea lo establecido en la Ley 26529 (ratificado tambieacuten por el CCyC) reconoce el derecho de loslas pacientes que padecen enfermedades irreversibles o incurables que se encuentren en estado terminal o que hayan padecido lesiones que los situacuteen en esta situacioacuten a ser respetados en su decisioacuten de aceptar o rechazar tratamientos e incluso medidas de soporte vital en determinado contexto Asimismo la Ley 26742 establece el derecho de todos loslas pacientes a ldquorecibir cuidados paliativos integrales en el proceso de atencioacuten de su enfermedad o padecimientordquo (artiacuteculo 5) Tambieacuten introduce el derecho de las personas a ldquodisponer directivas anticipadas sobre su saludrdquo y los requisitos para su formalizacioacuten Como lo mencionan Caramelo Picasso y Herrera
Conforme el texto del artiacuteculo 59 y del artiacuteculo 5deg de la Ley 26529 seguacuten especificaciones introducidas por la Ley 26742 denominada de ldquomuerte dignardquo actualmente en nuestro paiacutes estaacute permitido el rechazo de todo tratamiento incluida la hidratacioacuten y alimentacioacuten Sobre esta base la limitacioacuten prevista en el artiacuteculo 60 es solo para la eutanasia activa directa es decir la accioacuten positiva directa e intencional tendiente a la terminacioacuten de la vida de una persona realizada por un meacutedico ante el pedido expreso y voluntario del paciente que como tal solo estaacute permitida en unas pocas legislaciones en el derecho comparado (Holanda Beacutelgica o Luxemburgo)34
34 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 17
VII Derechos del paciente Grupos vulnerados y
no discriminacioacuten
El siguiente apartado aborda la situacioacuten de las distintas personas o colectivos histoacutericamente vulnerados y los derechos reconocidos en su condicioacuten de usuarios del sistema de salud
Nintildeas nintildeos y adolescentes
Las praacutecticas y poliacuteticas dirigidas a la infancia y adolescencia deben estar planteadas en el marco normativo que brindan la Convencioacuten de los Derechos del Nintildeo (CDN) ndashde rango constitucionalndash el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten la Ley 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de Nintildeos Nintildeas y Adolescentes que garantiza el derecho a su salud integral (artiacuteculo 14) la Ley 25673 de Salud Sexual y Procreacioacuten Responsable y la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente entre otras normativas internaciones nacionales y provinciales que se encuentran en consonancia con la perspectiva de derechos humanos Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen los mismos derechos que les corresponden a las personas adultas y tienen ademaacutes derechos especiales derivados de su condicioacuten que se corresponden con deberes especiacuteficos de la familia la sociedad y el Estado35
La CDN toma como principio rector el intereacutes superior del nintildeo y reconoce su autonomiacutea progresiva introduciendo la idea de competencia de los nintildeos nintildeas y adolescentes para la toma de decisiones relativas a su cuerpo y su salud Ellosas son sujetos de derechos y van adquiriendo cada vez mayor capacidad para su ejercicio (autonomiacutea progresiva) En este contexto las facultades de representacioacuten otorgadas a los padres y madres son dadas en funcioacuten del deber de brindarles las herramientas que permitan el ejercicio pleno de sus derechos reconocidos (CDN artiacuteculo 5) En el artiacuteculo 12 se establece que los ldquoEstados Partes garantizaraacuten al nintildeo que esteacute en condiciones de formarse un juicio propio el derecho de expresar su opinioacuten libremente en todos los asuntos que (lo) afectanrdquo tenieacutendose debidamente en cuenta sus opiniones en funcioacuten de su
35 CORTE INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS Opinioacuten Consulshytiva 172002 sobre la Condicioacuten Juriacutedica y Derechos Humanos de los Nintildeos paacuterr 54
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edad y grado de madurez Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a ser oiacutedos asiacute como a participar en las decisiones que los afectan El derecho a ser oiacutedoa debe ser respetado como parte sustancial de la relacioacuten entre el nintildeonintildea la red afectiva y el equipo de salud
Seguacuten el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten menor de edad es la persona que no ha cumplido dieciocho antildeos y adolescente aquella que cumplioacute trece Si bien las personas menores de edad ejercen sus derechos a traveacutes de sus representantes legales la que cuenta con edad y grado de madurez suficiente puede ejercer por siacute misma los actos que le son permitidos por el ordenamiento juriacutedico en las situaciones de conflicto de intereses con sus representantes legales puede intervenir con asistencia letrada (abogadoa) Se presume que ella adolescente entre trece y dieciseacuteis antildeos es capaz de decidir por siacute mismoa respecto de aquellos tratamientos que no resultan invasivos ni comprometen su estado de salud o provocan un riesgo grave contra su vida o integridad fiacutesica Si se trata de tratamientos invasivos que comprometen su estado de salud o estaacute en riesgo la integridad o la vida ella adolescente debe prestar su consentimiento con la asistencia de su(s) representante(s) legal(es) si existiera conflicto se resuelve teniendo en cuenta el intereacutes superior del nintildeo nintildea o adolescente sobre la base de la opinioacuten meacutedica respecto de las consecuencias de la realizacioacuten del acto meacutedico A partir de los dieciseacuteis antildeos ella adolescente es consideradoa como una adultoa para las decisiones atinentes al cuidado de su propio cuerpo Esto implica que no requiere de la intervencioacuten de su(s) representante(s) legal(es) para la toma de sus decisiones
Otra dimensioacuten importante en relacioacuten con el sistema de proteccioacuten de los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes es el concepto de corresponsabilidad entre el Estado la familia y la comunidad en su conjunto La nocioacuten de corresponsabilidad debe considerar
- la prioridad del aacutembito familiar en la crianza y el cuidado
- el Estado como principal garante y responsable de acompantildear y brindar las condiciones para que las familias desarrollen sus funciones baacutesicas
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- la responsabilidad compartida por todas las aacutereas de gobierno para la inclusioacuten de la dimensioacuten de nintildeez y adolescencia
- la gestioacuten en red entre las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales
En este sentido V Loacutepez Casariego plantea que
hellip los nintildeos nintildeas y adolescentes precisan de adultos con responsabilidad y coraje para imaginar disentildear e implantar poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el efectivo ejercicio de sus derechos basados en los principios de universalidad e integralidad con participacioacuten activa de la comunidad en las decisiones y control de las poliacuteticas Pero ademaacutes precisan de adultos responsables en nuestro trabajo cotidiano en los servicios de salud educacioacuten justicia trabajo social en general en nuestro rol como familiares como integrantes de la comunidad comprometidos con escuchar respetar y trabajar para que los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes no sean meras declaraciones sino efectivo ejercicio de los mismos36
Derecho a la privacidad e intimidad confidencialidad en la consulta
Se debe garantizar el derecho a la privacidad e intimidad de los nintildeos nintildeas y adolescentes asiacute como su confidencialidad la edad no puede ser un liacutemite para el ejercicio de este derecho En cuanto a la confidencialidad teniendo en cuenta el intereacutes superior y el reconocimiento de la autonomiacutea progresiva aparece claro el deber de no limitar el ejercicio de un derecho fundamental a un nintildeo nintildea o adolescente sino esforzarse porque el mismo se vea concretado tal vez haciendo un mayor esfuerzo en usar explicaciones y expresiones adaptadas y adecuadas a la capacidad de comprensioacuten della paciente En concreto se debe
36 LOacutePEZ CASARIEGO Virginia Infancia y derecho a la salud 2010 http wwwvocesenelfenixcomsitesdefaultfilespdf11pdf
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cumplir con el deber de confidencialidad En el caso de que deba ser acompantildeadoa para compartir responsabilidades intentar que sea eacutelella mismoa quien elija coacutemo y con quieacuten hacerlo
Con respecto a la confidencialidad el Comiteacute de Derechos del Nintildeo sentildeala que
los trabajadores de la salud tienen obligacioacuten de asegurar la confidencialidad de la informacioacuten sanitaria relativa a las adolescentes teniendo en cuenta principios baacutesicos de la Convencioacuten Esa informacioacuten solo puede divulgarse con consentimiento del adolescente o sujeta a los mismos requisitos que se aplican en el caso de la confidencialidad de los adultos Losas adolescentes a quienes se considere suficientemente madurosas para recibir asesoramiento fuera de la presencia de los padresmadres o de otras personas tienen derecho a la intimidad y pueden solicitar servicios confidenciales e incluso tratamiento confidencial37
Personas adultas mayores
El avance tecnoloacutegico y cientiacutefico ha logrado prolongar la vida pero no siempre la calidad de la misma para todas las personas En el caso de los adultos y adultas mayores en nuestro paiacutes su nuacutemero va en aumento no asiacute la remocioacuten de las miradas y praacutecticas discriminatorias que limitan e impiden el acceso a ciertos derechos El acceso a la salud no ha sido la excepcioacuten
El envejecimiento es un proceso continuo que se inicia al comienzo de la vida y culmina con la muerte [hellip] La vejez es una de las etapas evolutivas del ser humano proceso dinaacutemico y natural de desarrollo y crecimiento [hellip] es un ciclo vital que en ninguacuten caso constituye en siacute mismo un proceso patoloacutegico un estado de enfermedad o de incapacidad38
37 PRINCIPIO 11 Observacioacuten General Ndeg 4 38 INADI Personas adultas mayores y no discriminacioacuten Mirada desde la psicologiacutea (2da ed) Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 7
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Con relacioacuten a las personas adultas mayores las sociedades occidentales han generado miradas negativas acerca de la vejez que las han situado en el lugar de la incapacidad la improductividad y la falta de sexualidad Asimismo el envejecimiento ha sido significado culturalmente como antoacutenimo de la belleza juvenil Consecuentemente se ha obstaculizado su inclusioacuten su circulacioacuten y su bienestar asiacute como la propia mirada que tienen de siacute potenciando de esta manera su malestar
Estos prejuicios tambieacuten atraviesan a los equipos de salud generando praacutecticas que invisibilizan y cosifican al sujeto cercenan su autonomiacutea niegan su consentimiento libre e informado limitan su participacioacuten vulneran la confidencialidad e intimidad de la relacioacuten minimizan el tiempo dedicado a la atencioacuten y obstaculizan la accesibilidad en general asiacute como dificultan el acceso a la cobertura de salud en las obras sociales y privadas Ademaacutes la discriminacioacuten vivida por las personas adultas mayores se ve agravada por las situaciones de pobreza geacutenero nacionalidad religioacuten discapacidad padecimiento o enfermedad
Los equipos de salud deben contribuir en el trabajo intersectorial para favorecer la promocioacuten de la salud de este sector de la sociedad garantizando la inclusioacuten en los diversos espacios de la vida social el acceso a sus derechos y a tomar sus propias decisiones con los aciertos y riesgos que esto implica
Personas con discapacidad
Se debe garantizar un sistema de apoyo yo ajustes razonables que permita a las personas con discapacidad ejercer todos los derechos humanos en condiciones de igualdad y no discriminacioacuten Pero para lograr el pleno acceso a esos derechos tal como establece la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) ndashque en nuestro paiacutes goza de jerarquiacutea constitucionalndash es fundamental que se elaboren e implementen legislaciones poliacuteticas puacuteblicas y acciones concretas que generen las condiciones de accesibilidad al entorno fiacutesico social econoacutemico y cultural a la informacioacuten y a la comunicacioacuten
Con respecto al campo de la salud el equipo y las instituciones
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sanitarias deben garantizar el acceso pleno al derecho a la salud y a los derechos establecidos en la Ley 26529 deben garantizar una atencioacuten y un tratamiento respetuoso de los derechos humanos que reconozca a las personas con discapacidad como sujetos de derechos respetando asiacute su dignidad y autonomiacutea resguardando su intimidad protegiendo la confidencialidad y utilizando todas las viacuteas y recursos para lograr su consentimiento libre e informado Se debe suministrar la informacioacuten de manera clara y comprensible utilizando los recursos modos y medios necesarios que les permitan comprender el proceso de atencioacuten de salud que los afecta para que puedan tomar las decisiones respecto de los tratamientos o abordajes posibles El tratamiento ofrecido debe ser la alternativa terapeacuteutica maacutes conveniente que menos restrinja sus derechos y libertades promoviendo la integracioacuten familiar laboral y comunitaria Los diferentes efectores de la salud y los equipos deben promover la constitucioacuten de los ajustes razonables39 y el sistema de apoyos necesarios que permitan el ejercicio pleno del derecho a la salud
Personas Sordas40
El informe sobre el estado de situacioacuten de las personas Sordas respecto de los derechos humanos emitido por la Federacioacuten Mundial de Sordos de Suecia destaca la importancia de implementar factores baacutesicos para proteger los derechos de las
39 Por ajustes razonables se entenderaacuten las modificaciones y adaptaciones necesarias y adecuadas que no impongan una carga desproporcionada o inshydebida cuando se requieran en cada caso particular para garantizar a las personas con discapacidad el goce o ejercicio en igualdad de condiciones con las demaacutes de todos los derechos humanos y libertades fundamentales (CDPD) 40 El uso de la mayuacutescula inicial en la palabra Sordoa se deriva de la conshyvencioacuten adoptada a mediados de los antildeos ochenta por la Federacioacuten Mundial de Sordos fundamentada en estudios linguumliacutesticos y antropoloacutegicos sobre las lenguas de sentildeas Desde esta perspectiva se hace referencia a la experiencia visual por un lado y al reconocimiento de la pertenencia a una comunidad cuya lengua primaria es la lengua de sentildeas por otro (INADI Buenas praacutecticas para la interpretacioacuten en Lengua de Sentildeas Argentina en medios de comunicashycioacuten audiovisual [1ra ed] Buenos Aires INADI 2015)
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personas Sordas41 En este sentido la Lengua de Sentildeas incluye el reconocimiento y el respeto hacia la cultura e identidad de las personas Sordas factor central que constituye un pilar fundamental para garantizar la accesibilidad y participacioacuten de este colectivo en las distintas aacutereas de la sociedad
Estrada afirma que el desconocimiento de la lengua de sentildeas y de las variables culturales educativas y psicosociales por parte de los profesionales de la salud y la falta de servicios de interpretacioacuten de lengua de sentildeas son sin lugar a dudas una situacioacuten propicia para la vulneracioacuten de los derechos humanos de las personas Sordas42 Este colectivo vivencia diversas situaciones en lo que hace a su acceso al sistema de la salud situaciones que son recabadas a partir de distintos relatos e historias de vida Una de las formas maacutes frecuentes a las que recurren para superar las barreras comunicacionales es a traveacutes del acompantildeamiento de amigos o familiares Sin embargo los relatos expresan dificultades debido al viacutenculo y confianza que tienen con los allegadosas durante la consulta o asistencia de la salud Estos realizan comentarios personales tamizan y reducen la informacioacuten que hacen llegar a unoa u otroa responden por la persona Sorda toman decisiones etc
Otra forma de sortear los obstaacuteculos en la comunicacioacuten es recurrir a personas que se encuentran aprendiendo la Lengua de Sentildeas Argentina (LSA) inteacuterpretes en formacioacuten o inteacuterpretes voluntarios sin experiencia previa en el aacutembito de la salud En estos casos la falta de profesionalidad no garantiza la confidencialidad la fidelidad ni la neutralidad durante las intervenciones debido al desconocimiento del aacutembito sanitario la terminologiacutea especiacutefica y el rol que debe ocupar en la mediacioacuten linguumliacutestica intercultural entre losas profesionales de la salud y la persona Sorda
Otra situacioacuten muy frecuente es que las personas Sordas
41 HAUALAND Hilde y ALLEN Colin (comps) Personas Sordas y dereshychos humanos Finlandia WFDEAF 2009 httpswwwwfdeaforgwp-content uploads201106Deaf-People-and-Human-Rights-Report-ESPpdf 42 ESTRADA Aranda ldquoLa vulneracioacuten de los derechos de las personas sorshydas de Meacutexicordquo Revista de Comisioacuten Nacional de DDHH Antildeo 3 Nordm 8 2008 paacuteg109
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concurran solas e intenten comunicarse por escrito con los profesionales Esta modalidad de comunicacioacuten no es accesible ya que la mayoriacutea de este colectivo presenta dificultades en la lectoescritura del espantildeol y por tanto es habitual que se produzcan malentendidos Ante este hecho la persona Sorda se ve frustrada por no poder comunicarse adecuadamente comprender las indicaciones meacutedicas diagnoacutesticos orientaciones etc Tambieacuten sucede que los profesionales de la salud sobrevaloran la capacidad de los pacientes Sordos para leer los labios contribuyendo auacuten maacutes a la dificultad comunicativa
Es por ello que las personas Sordas deben contar la presencia de un inteacuterprete de lengua de sentildeas formada en la temaacutetica ademaacutes de un mediador o mediadora Sordoa en los casos que lo requieran para garantizar el acceso al derecho a la informacioacuten y a la comunicacioacuten aspecto baacutesico y fundamental en la construccioacuten de viacutenculo entre la persona usuaria y el equipo de salud En circunstancias extremas en la que no se contare con este recurso se podriacutea utilizar la escritura o bien excepcionalmente solicitar la presencia de una persona que actuacutee como auxiliar de la comunicacioacuten es decir personas familiares o amigas referentes de la comunidad que puedan facilitar la comunicacioacuten de la persona que solicita la atencioacuten y el equipo de salud Se plantea la excepcionalidad de la persona auxiliar porque podriacutea poner en riesgo los derechos de confidencialidad y privacidad No siempre estos auxiliares tienen la formacioacuten y preparacioacuten para interpretar de manera fiel la comunicacioacuten entre las personas involucradas
Mujeres
Las situaciones de discriminacioacuten vividas por las mujeres se expresan draacutesticamente en el aacutembito de la salud La discriminacioacuten hacia las mujeres se ve agravada por su eventual pertenencia a determinada etnia clase social condicioacuten de migrante o rural orientacioacuten sexo-afectiva identidad de geacutenero condicioacuten trans discapacidad o cualquier otra condicioacuten no hegemoacutenica Por eso suele hablarse de discriminacioacuten muacuteltiple situacioacuten que configura una trama en donde confluyen inequidades que forman parte de
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la vida de las mujeres Si bien la conquista de los derechos de las mujeres fue dando pasos significativos en el campo de la salud el modelo biomeacutedico y el patriarcado han desarrollado un conjunto de praacutecticas y saberes tendientes a regular y controlar los cuerpos la sexualidad y la fecundidad de las mujeres de cuyo poder de generacioacuten depende la reproduccioacuten de los cuerpos y de cuyo trabajo domeacutestico no remunerado la reproduccioacuten social
Las praacutecticas discriminatorias continuacutean instalando barreras en el acceso a los meacutetodos anticonceptivos en el acceso a la informacioacuten sobre salud sexual y reproductiva y a otros servicios de salud respaldados por leyes y normativas vigentes La educacioacuten sexual integral es una herramienta irremplazable de prevencioacuten de embarazos involuntarios y afecciones graves para sus vidas y su entorno familiar y social Estas barreras vulneran sus derechos reproductivos y sexuales y el respeto a sus decisiones sobre su cuerpo
Asimismo los estereotipos de geacutenero identifican a las mujeres como principales responsables de todas las situaciones de salud que se dan en el seno familiar las enfermedades las discapacidades u otras situaciones sociales medicalizadas Debido a los muacuteltiples roles que debe ejercer fuera y dentro del aacutembito familiar el cuidado integral de la salud de la mujer se ve relegado Dentro de este contexto hay aacutembitos en los que la exclusioacuten social y la vulneracioacuten de derechos se acentuacutea como los neuropsiquiaacutetricos los centros de internacioacuten o comunidades terapeacuteuticas alliacute se afectan derechos fundamentales como vivir en comunidad formar una familia tener pareja y disfrutar de la sexualidad trabajar tener hijosas y poder cuidarlosas etc
Comunidad LGTBI (lesbianas gays trans bisexuales e inshytersex)
La heteronormatividad ndashnorma social que presenta a la heterosexualidad como maacutes deseable que cualquier otra forma de vivir y expresar la sexualidadndash y el binarismo de geacutenero ndashla creencia de que solo existen dos geacuteneros femenino y masculino opuestos entre siacute y determinados por la biologiacuteandash promueven no solo praacutecticas
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discriminatorias exclusioacuten violencia e invisibilizacioacuten hacia el colectivo LGTBI en el aacutembito de la salud sino tambieacuten modos de abordaje que aunque se enmarquen en ldquobuenos tratosrdquo favorecen intervenciones inoportunas e ineficaces
La heteronorma estaacute tan naturalizada en la cultura que no se la percibe como una norma sino como lo normal La heteronormatividad es el fundamento de todas las formas de intolerancia hacia las personas que no son heterosexuales pero tambieacuten opera como una exigencia sobre las que siacute lo son nadie estaacute exentoa del mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como un ldquoverdaderordquo heterosexual43
Al momento de las consultas e intervenciones se debe procurar establecer un viacutenculo empaacutetico y respetuoso entre la persona usuaria y el equipo que permitiraacute construir una historia cliacutenica maacutes clara y precisa y con ello elaborar una propuesta de salud pertinente a la situacioacuten singular de la persona afectada y su red afectiva cercana
Los equipos e instituciones de salud deben hacer una revisioacuten de sus poliacuteticas y praacutecticas referidas a la diversidad sexual para garantizar el respeto a los derechos personaliacutesimos que estaacuten implicados en este sentido su violabilidad pone profundamente en riesgo la integridad la dignidad y la vida
La diversidad afectiva sexual y de geacutenero son las distintas expresiones que no responden a la ideologiacutea heterosexual hegemoacutenica se refiere a las identidades LGTBI y a su capacidad de relacionarse afectiva y sexualmente [hellip] El principio de igualdad y no discriminacioacuten garantiza la libre expresioacuten de la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero de todas personas44
43 INADI ldquoDiversidad sexualrdquo en Buenas praacutecticas en la comunicacioacuten puacuteblishyca Buenos Aires INADI en prensa 44 Iacuted Diversidad sexual en el aacutembito laboral Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 10
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En cuanto a las personas trans la Ley Ndeg 26743 garantiza el derecho humano fundamental al reconocimiento de su identidad de geacutenero autopercibida a ser tratada de acuerdo con ella al libre desarrollo de su persona conforme a esta identidad y en particular a ser registrada de ese modo en los instrumentos que acreditan su identidad Esta ley es la base para la elaboracioacuten de poliacuteticas que contribuyan a desarticular los mecanismos institucionales que legitiman a nivel sociocultural la transfobia en sus distintas manifestaciones A su vez garantiza el derecho a acceder a servicios de salud integrales y sobre la base del consentimiento informado de la persona interesada contempla el derecho a solicitar el acceso a intervenciones quiruacutergicas totales o parciales y tratamientos integrales hormonales para adecuar su cuerpo incluida su genitalidad a su identidad de geacutenero
La ley incorpora en su artiacuteculo 12 el Trato Digno Significa algo tan sencillo como que toda persona trans tiene derecho a ser tratada de acuerdo con su identidad de geacutenero autopercibida y por el nombre de pila correspondiente Esto es de cumplimiento inmediato a partir de la expresioacuten y manifestacioacuten de cada persona sin necesitar de ninguna documentacioacuten que lo acredite
La identidad de geacutenero se refiere a la vivencia interna e individual del geacutenero tal como cada persona la siente profundamente la cual podriacutea corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que podriacutea involucrar la modificacioacuten de la apariencia o la funcioacuten corporal a traveacutes de medios meacutedicos quiruacutergicos o de otra iacutendole siempre que la misma sea libremente escogida) y otras expresiones de geacutenero incluyendo la vestimenta el modo de hablar y los modales (Ley 26743 de Identidad de Geacutenero)
La heteronormatividad se encuentra tan naturalizada en nuestra sociedad que el mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como una ldquoverdaderoardquo heterosexual opera en los distintos aacutembitos de la vida cotidiana y ello se ve reflejado en la generalidad de las praacutecticas de los equipos de salud en particular en el encuentro con las personas usuarias de los servicios de salud
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De modo tal que la presuncioacuten de heterosexualidad fundada en los estereotipos sociales en torno al geacutenero y la sexualidad obstruye el ejercicio pleno del derecho a la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
Es importante mencionar la situacioacuten de las mujeres ya que generalmente en la atencioacuten los equipos de salud dejan de lado sistemaacuteticamente las necesidades e intereses de las mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres Esta praacutectica consistente con la idiosincrasia general de invisibilizacioacuten de las relaciones sentimentales y sexuales entre mujeres ha llevado a mantener cierto desconocimiento sobre el impacto de las enfermedades de transmisioacuten sexual (ETS) y otras situaciones de salud posibles en este sector de la poblacioacuten por parte del equipo de salud y las propias mujeres Esta posicioacuten de los equipos se enraiacuteza en diversos motivos Por un lado a veces loslas profesionales de la salud desconocen el perfil de las ETS y sus factores de riesgo entre el colectivo de mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres O consideran erroacuteneamente que todas ldquoson lesbianasrdquo o que la incidencia de las enfermedades de transmisioacuten sexual en ellas es inferior a la de las mujeres estrictamente heterosexuales
Cuando una mujer realiza una consulta se suele dar por hecho que es heterosexual de modo que existen barreras taacutecitas para que las mujeres que tienen relaciones con otras mujeres puedan explicar sus preferencias sexuales y por tanto recibir informacioacuten sobre los riesgos asociados En general existe escasa formacioacuten sobre el perfil y los factores de riesgo de las ETS que contemple la diversidad sexual Una de las grandes dificultades encontradas es la escasa informacioacuten especiacutefica sobre salud sexual ofrecida por el personal sanitario
Seguacuten el documento Promocioacuten de la salud sexual Recomendaciones para la accioacuten
hellip la salud sexual es la experiencia del proceso permanente de consecucioacuten de bienestar fiacutesico psicoloacutegico y sociocultural relacionado con la sexualidad La salud sexual se observa en las expresiones libres y responsables de las capacidades sexuales que propician un bienestar armonioso personal y social
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enriqueciendo de esta manera la vida individual y social45
No se trata simplemente de la ausencia de disfuncioacuten o enfermedad o de ambos Para que la salud sexual se logre es necesario que los derechos sexuales de las personas se reconozcan y se garanticen La salud sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso a la sexualidad y a las relaciones sexuales asiacute como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras libres de coaccioacuten discriminacioacuten y violencia46
En ese sentido la declaracioacuten ldquoLos derechos sexuales son derechos humanos fundamentales y universalesrdquo del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea en 1997 en Valencia (Espantildea) revisada y aprobada el 26 de agosto de 1999 en el 14deg Congreso Mundial de Sexologiacutea celebrado en Hong Kong (Repuacuteblica Popular China) sentildeala
Los derechos sexuales son derechos humanos universales basados en la libertad dignidad e igualdad inherentes a todos los seres humanos Dado que la salud es un derecho humano fundamental la salud sexual debe ser un derecho humano baacutesico Para asegurar el desarrollo de una sexualidad saludable en los seres humanos y las sociedades los derechos sexuales deben ser reconocidos promovidos respetados y defendidos por todas las sociedades con todos sus medios La salud sexual es el resultado de un ambiente que reconoce respeta y ejerce estos derechos sexuales47
45 Citado en Sancho et aacutel Salud Sexual VIH y otras ITS en mujeres lesbiashynas bisexuales y otras mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM) Madrid FELGTB 2012 paacuteg 6 wwwfelgtborgrs1057d112d6ad-54ec-438b-9358shy4483f9e9886890cfilename2012-felgtb-salud-sexual-vih-y-otras-its-en-msm pdf 46 Ibiacuted 47 Declaracioacuten del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea Los derechos sexuashyles son derechos humanos fundamentales y universales Valencia 1997 paacuterr 3
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Personas intersex
La intersexualidad es una categoriacutea que se refiere a un amplio espectro de situaciones en las que el cuerpo de una persona variacutea de manera congeacutenita respecto del modelo corporal masculino femenino hegemoacutenico Estas variaciones pueden manifestarse a nivel de los cromosomas las goacutenadas los genitales u otras caracteriacutesticas corporales puede comprometer la asignacioacuten del sexo al momento del nacimiento o no Algunas variaciones intersex son diagnosticadas prenatalmente otras se hacen evidentes al momento del nacimiento en la pubertad cuando la persona trata de concebir o por azar a partir de un estudio meacutedico La situacioacuten de las personas intersex y sus familias ha sido histoacutericamente invisibilizada yo abordada desde una perspectiva heteronormativa construida a partir de las miradas biomeacutedicas y juriacutedicas hegemoacutenicas Este entramado ha dado lugar a representaciones y praacutecticas que patologizan la diversidad y vulneran derechos y libertades fundamentales
En el campo de la salud prevalece el modelo biomeacutedico que patologiza la intersexualidad como modo de abordar los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten Mediante este modelo se instrumentan praacutecticas y tratamientos destinados a su correccioacuten las personas intersex son rutinariamente sometidas a tratamientos meacutedicos y quiruacutergicos durante los primeros antildeos de vida sin consentimiento para determinar y alinear su apariencia fiacutesica con uno de los dos sexos reconocidos socialmente aun en los casos en que no existe riesgo alguno para la salud o la vida de la persona y esta decisioacuten se fundamenta en la mirada heteronormativa y no en cuestiones sanitarias
Las personas intersex sus familias y organizaciones exigen al Estado a los equipos y a las instituciones de salud que detengan los tratamientos innecesarios de ldquonormalizacioacutenrdquo de las personas intersex incluyendo cirugiacuteas genitales irreversibles cuando no se cuenta con el consentimiento libre y previamente informado de la persona Las cirugiacuteas de reasignacioacuten de sexo deben estar disponibles para las personas intersex a una edad en la que puedan expresar ese consentimiento si lo desearan en consonancia con lo establecido por la Ley 26743 de Identidad de Geacutenero
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Respeto de la diversidad cultural religiosa y de creencias
La Ley Ndeg 26529 plantea que se debe garantizar a todas las personas la atencioacuten integral de la salud sin discriminacioacuten alguna En el artiacuteculo 2 inciso b que hace referencia a un ldquotrato digno y respetuosordquo se reconoce el derecho a que los equipos las instituciones y todo aquel actor que oficie de efector de atencioacuten de la salud ofrezca un trato digno en el que se respeten las convicciones personales y morales ndashprincipalmente las relacionadas con las condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y de intimidadndash cualquiera sea el padecimiento que se presente y que se haga extensivo a loslas familiares o acompantildeantes
En toda sociedad las comunidades van configurando diversos modos culturales de comprender la vida las relaciones la educacioacuten la religioacuten la produccioacuten el trabajo y entre ellos los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten En contraposicioacuten a esta realidad pervive una mirada etnoceacutentrica que evaluacutea las expresiones culturales diferentes de las hegemoacutenicas (ldquola propiardquo occidental judeocristiana patriarcal capitalista) como inferiores despreciables amenazantes desconociendo los sentidos las praacutecticas y los modos diferentes de entender la realidad de personas y colectivos que no pertenecen a la misma idiosincrasia o cosmovisioacuten Esta valoracioacuten etnoceacutentrica vinculada con intereses econoacutemicos y poliacuteticos se articula con relaciones sociales de poder y sometimiento es decir el desconocimiento y la reduccioacuten de la diversidad cultural ha sido funcional histoacutericamente al mantenimiento del statu quo En lo que respecta al sistema de salud el modelo biomeacutedico y la mercantilizacioacuten de la salud favorecen la exclusioacuten o estigmatizacioacuten de determinadas praacutecticas y modos de abordajes
El racismo ndashque tiene sus complejos anclajes en lo cultural lo socioeconoacutemico la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero el aspecto fiacutesico y la nacionalidadndash reproduce la violencia a traveacutes de maltratos insultos negacioacuten e imposibilidad de ejercicio de ciertos derechos incluyendo procesos de segregacioacuten invisibilizacioacuten e incluso genocidio48
48 ldquoEn la deacutecada del 70 con los avances en geneacutetica se pudo refutar cientiacuteshyficamente la existencia de las razas humanas las mayores diferencias geneacutetishy
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El racismo es una forma de discriminacioacuten centrada en diferencias bioloacutegicas reales o imaginarias que se hacen extensivas a signos o indicadores culturales o religiosos Constituye una ideologiacutea que apeloacute a la biologiacutea para establecer relaciones jerarquizadas de desigualdad entre grupos humanos [hellip] tiene una fuerte impronta europeiacutesta Europa occidental le dio origen en un contexto de expansionismo capitalista49
El campo de la salud como parte de la sociedad no estaacute exento de este atravesamiento por lo que es necesario en consonancia con los derechos humanos adoptar la perspectiva de la interculturalidad en su praacutectica y abordaje reconociendo la diversidad cultural de las personas y colectivos usuarios de los sistemas de salud Esta decisioacuten no solo permite incrementar la pertinencia la eficacia de las intervenciones sociosanitarias y el enriquecimiento del saber de este campo sino que contribuye esencialmente a la erradicacioacuten de las praacutecticas racistas y xenofoacutebicas que fundamentan los mayores actos discriminatorios
La xenofobia es decir el desprecio odio o rechazo hacia personas migrantes provenientes de otras naciones no es indiferente ante los sujetos sobre los que se ejerce no es con cualquier poblacioacuten migrante que se despiertan las olas de odio o desprecio social Maacutes bien hay ciertos grupos de migrantes sobre quienes recae el rechazo y justamente esos grupos estaacuten marcados por el racismo de alguna manera (ya sea por rasgos fiacutesicos o culturales como la lengua o la religioacuten)50
cas se dan ya entre dos individuos de una misma familia lo que indica que las lsquodiferencias racialesrsquo son totalmente irrelevantes a nivel geneacutetico Esto quiere decir que no existe algo parecido a subespecies humanas o razas y por ello no debiera aplicarse a poblaciones humanasrdquo (INADI Racismo y Xenofobia Hacia una Argentina sociocultural Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 27) 49 Ibiacuted paacuteg 12 50 Ibiacuted paacuteg 14
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La revisioacuten profunda de las praacutecticas y poliacuteticas en salud estaacute sujeta a la instrumentacioacuten de un paradigma de interculturalidad en articulacioacuten con legislaciones como la Ley Ndeg 26529 Solo asiacute seraacute posible reconocer promover y enriquecer la diversidad cultural y con ello construir un sistema de salud con pilares firmes en la igualdad y la no discriminacioacuten
En cuanto a las personas migrantes en el antildeo 2004 la Argentina sancionoacute la Ley de Migraciones (Ndeg 25871) sustentada en dos pilares fundamentales el reconocimiento de la migracioacuten como un derecho humano y la necesidad de incorporar la perspectiva regional en la normativa migratoria nacional El movimiento migratorio es constitutivo de la propia humanidad y por tanto es un derecho humano Al fin y al cabo la corta historia de la humanidad tal como la conocemos hoy en diacutea ndashque comenzoacute hace aproximadamente unos 200 mil antildeosndash es una historia de constantes dispersiones territoriales es decir de migraciones e intercambios culturales La poliacutetica migratoria argentina incorpora esta perspectiva impulsando praacutecticas sociales antixenofoacutebicas de muy amplio espectro y habilitando la transformacioacuten de las diferencias culturales en diversidades integradas a una igualdad formal para lograr la eliminacioacuten de los estigmas y la desigualdad51
Reconocer a la migracioacuten como derecho humano implica fundamentalmente reafirmar que cada una de las personas migrantes tiene derecho a la libre circulacioacuten y a la salud la educacioacuten la seguridad social y el empleo sin distinciones ni discriminacioacuten De este modo el derecho a migrar como el resto de los derechos humanos debe ser garantizado a toda aquella persona que asiacute lo desee o elija entendiendo que muchas veces la migracioacuten se erige como indispensable para el pleno desarrollo de las personas Recordemos que los derechos humanos valen para todos y todas por igual independientemente de las condiciones singulares de cada unoa de nosotrosas como pueden ser nuestra identidad de geacutenero nacionalidad sexualidad pertenencia eacutetnica o cultural Ello los hace esenciales inalienables indivisibles y universales
En lo que respecta al derecho a la salud es el Estado el principal garante del ejercicio de este derecho humano a traveacutes de
51 Ibiacuted paacuteg 37
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sus poliacuteticas sanitarias que suponen la promocioacuten y proteccioacuten de la salud por medio de campantildeas de concientizacioacuten programas de salud (de vacunacioacuten asesoramiento atencioacuten ambulante entre otras) y sustento del sistema hospitalario nacional Toda persona que circule de modo transitorio o residente debe tener garantizado el acceso a la salud puacuteblica
Con relacioacuten a los pueblos indiacutegenas de las diferentes zonas del paiacutes debemos reparar en las histoacutericas denuncias realizadas sobre la situacioacuten de vulnerabilidad vinculada a la pobreza la indigencia el aislamiento y la discriminacioacuten racial Los pueblos indiacutegenas encuentran diversos obstaacuteculos en el ejercicio del derecho a la salud Por un lado ocurre que la atencioacuten de su salud se ve restringida ya que muchas veces las comunidades indiacutegenas se encuentran alejadas de los centros de salud (que mayormente se encuentran en las ciudades) y en los pocos casos que cuentan con centros de salud estos no poseen la estructura edilicia ni los profesionales necesarios que puedan ofrecer la atencioacuten requerida Por otro lado sufren diariamente destrato por parte de los equipos de salud lo que incide notoriamente en la relacioacuten entre los equipos de salud y los usuariosas de estos servicios En este contexto hablar de acceso a la salud sin discriminacioacuten se vuelve particularmente relevante El Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD) ha recabado informacioacuten especiacutefica que da cuenta de la discriminacioacuten ejercida por los mismos equipos de salud en detrimento de las personas indiacutegenas les retrasan la atencioacuten y los turnos no les otorgan la medicacioacuten que se ofrece al resto de las personas los maltratan etc
Ademaacutes en general no existen mediadores o indiacutegenas bilinguumlesplurilinguumles en las instituciones de salud para acortar las brechas de discriminacioacuten y racismo Lo anteriormente sentildealado es muy importante en la atencioacuten e inclusioacuten de las personas de diferentes comunidades indiacutegenas para lo cual es necesario respetar tanto su lengua como sus valores y costumbres Asimismo solo en pocos casos se estimula el intercambio entre la medicina oficial y las praacutecticas meacutedicas tradicionales52
Por su parte la poblacioacuten afrodescendiente tambieacuten denuncia
52 INADI oacutep cit 2005 paacuteg 200
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praacutecticas racistas en lo que se refiere a la atencioacuten hospitalaria del colectivo ldquoNos dejan para el final muchas veces hay maltrato bromas y paternalismordquo denuncian Asimismo indican que al no existir estudios epidemioloacutegicos que incorporen la variable eacutetnica las enfermedades de mayor prevalencia para el grupo no pueden ser prevenidas Las comunidades gitanas y asiaacuteticas denuncian situaciones muy semejantes lo que lleva a que no concurran a los servicios y muchas veces lleguen a la consulta en condiciones difiacuteciles de revertir53
La colonizacioacuten trajo consigo la religioacuten catoacutelica apostoacutelica romana que en virtud de su fundamento doctrinario con vocacioacuten de universalidad e integralidad generoacute el avasallamiento de la espiritualidad de los pueblos indiacutegenas Esta imposicioacuten poliacutetica ha promovido ndashy continuacutea promoviendondash la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de todas aquellas praacutecticas religiosas diferentes de la catoacutelica En el campo de la salud para preservar el respeto a la diversidad religiosa y de creencias se plantea el derecho de todas las personas a no ser discriminados por sus creencias religiosas Desde esta perspectiva se deben respetar las modalidades los liacutemites y las praacutecticas que la cosmovisioacutenreligioacuten supone siempre que la persona asiacute lo desee
Personas privadas de la libertad
Conforme a la Constitucioacuten Nacional a los Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos al Coacutedigo Penal y a la Ley 24660 de Ejecucioacuten de la Pena Privativa de Libertad las personas privadas de la libertad solo estaacuten restringidas en el derecho a la libertad ambulatoria En este sentido la legislacioacuten mencionada en su artiacuteculo 3 establece que la ejecucioacuten de la pena privativa de libertad en todas sus modalidades estaraacute sometida al permanente control judicial El juez de ejecucioacuten o juez competente garantizaraacute el cumplimiento de las normas constitucionales los instrumentos internacionales ratificados por la Repuacuteblica Argentina y los derechos de losas condenadosas no afectadosas por la condena o por la ley
53 Ibiacuted paacuteg 202
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Mientras las personas esteacuten recluidas en el sistema penitenciario es el Estado el que debe garantizar el ejercicio pleno del resto de los derechos reconocidos a toda la poblacioacuten entre ellos el derecho a la salud lo cual ademaacutes se encuentra expresamente establecido en varios artiacuteculos de la Ley 24660 (58 143 150 y 151) Asimismo se deben respetar todos los derechos de las personas usuarias del sistema de salud que se encuentran reconocidos en la Ley 26529
La situacioacuten de las mujeres privadas de libertad merece especial mencioacuten Las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privativas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) son reglas o directivas que sirven de base para el tratamiento de las mujeres privadas de su libertad y atienden a varios aspectos como la salud54
Si bien se debe reconocer la importancia de las mencionadas reglas por la contribucioacuten que han hecho a la atencioacuten de la salud de las mujeres privadas de la libertad corresponde aclarar que presentan determinadas limitaciones ya que tienden a reducir la praacutectica los instrumentos utilizados y las necesidades de las usuarias a una disciplina especiacutefica del campo de la salud invisibilizando de este modo a la mujer en su integralidad y al abordaje interdisciplinario Por esta misma razoacuten haremos uso de las comillas como un modo de marcar una cierta distancia enunciativa con la terminologiacutea empleada
La Regla Ndeg 8 plantea que en todo momento se respetaraacute el derecho de la mujer privada de la libertad (ldquola reclusardquo)55 a la confidencialidad de su ldquohistorial meacutedicordquo incluido expresamente el derecho a que no se divulgue informacioacuten a este respecto y a no someterse al reconocimiento en relacioacuten con su historial de salud reproductiva
La Regla Ndeg 9 plantea que si la mujer estaacute acompantildeada por un nintildeo o nintildea se deberaacute someter tambieacuten a un ldquoreconocimiento
54 Naciones Unidas Reglas de Bangkok 16 de marzo de 2011 ARES65229 httpswwwunodcorgdocumentsjustice-and-prison-reformBangkok_Rules_ ESP_24032015pdf 55 Es importante aclarar que la nominacioacuten reclusa es propia de las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privashytivas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) el INshyADI recomienda no obstante la expresioacuten de mujeres privadas de la libertad
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meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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SANCHO MARTINEZ Rubeacuten SAVOIE PEacuteREZ Carlos GARCIacuteA FERNAacuteNDEZ Ana AacuteLVAREZ Cristina MONTERO Esperanza PORTERO Isabel y GONZAacuteLEZ SALGADO Alberto Salud Sexual VIH y otras ITS en mujeres lesbianas bisexuales y otras mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM) [Informe Preliminar] Madrid FELGTB marzo de 2012 Consultado el 14 de septiembre de 2016 httpwwwfelgtb orgrs1057d112d6ad-54ec-438b-9358-4483f9e9886890c filename2012-felgtb-salud-sexual-vih-y-otras-its-en-msm pdf
SOGI Cecilia ZAVALA Salomoacuten CAacuteRDENAS Maximiliano y DELGADO Ana Autonomiacutea del paciente y toma de decisiones en salud conocimiento en internos de medicina-2010 2012 consultado el 14 de septiembre httprevistasinvestigacion unmsmedupeindexphpanalesarticleview805642
UNESCO Declaracioacuten universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos 19 de octubre de 2005 httpportalunescoorg esevphp-URL_ID=31058ampURL_DO=DO_TOPICampURL_ SECTION=201html
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- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
-
A partir del reconocimiento de la no discriminacioacuten la igualdad ante la ley y la igual proteccioacuten de la ley sin discriminacioacuten la humanidad ha transitado un proceso de transformaciones fundamentales con relacioacuten a la ampliacioacuten de derechos de la sociedad en general y de determinados colectivos en particular
En nuestro paiacutes en el campo de la salud se generan cambios en este mismo sentido promovidos por diversos actores vinculados al aacutembito de los derechos humanos y de la salud organismos gubernamentales organizaciones sociales familias y personas que han transitado o transitan situaciones de padecimiento o enfermedad Actualmente contamos con un plexo normativo que en consonancia con los instrumentos internacionales de derechos humanos reconoce protege y promociona los derechos de todas las personas en el acceso a la salud
Cabe aclarar que existe una serie de herramientas juriacutedicas que podriacutean mencionarse para proteger los derechos de las personas como usuarias de los servicios de salud reconociendo colectivos y personas con determinadas singularidades (discapacidad distintas situaciones de salud-enfermedad personas con VIH entre otros) que deben tenerse en cuenta en la praacutectica y promocioacuten de poliacuteticas para el ejercicio del derecho a la salud en condiciones de igualdad para todas las personas En esta publicacioacuten se abordaraacute puntualmente la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud como marco legislativo transversal y general haciendo eacutenfasis en algunas legislaciones especiacuteficas
El Instituto Nacional contra la Discriminacioacuten la Xenofobia y el Racismo (INADI) trabaja cotidianamente a favor de la inclusioacuten y la no discriminacioacuten Entre sus acciones se encuentran la promocioacuten de los derechos y la problematizacioacuten de las praacutecticas discriminatorias a partir de materiales diversos destinados a los trabajadores y trabajadoras del campo de la salud los usuarios y usuarias los familiares y la comunidad en general La democratizacioacuten de la relacioacuten del usuarioa con los equipos de salud es un desafiacuteo que convoca a toda la sociedad con responsabilidades diferenciadas Es fundamental que en esta relacioacuten la persona usuaria pueda ser reconocida como un actor en su proceso de salud-enfermedadshy
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I Aacuterea Salud sin Discriminacioacuten
atencioacuten1 asiacute como es importante destacar el rol que cumple su red social maacutes proacutexima Asimismo es necesario que disponga de las herramientas necesarias para participar en las decisiones que la involucran
Para avanzar en este compromiso es necesario el trabajo articulado entre el Estado y las instituciones y equipos de salud las universidades encargadas de la formacioacuten de losas profesionales de la salud las personas usuarias del sistema de salud y su red social y la comunidad en su conjunto Esta articulacioacuten posibilitaraacute que los actores involucrados puedan revisar sus praacutecticas garantizando el acceso a este derecho y la dignidad tanto de las personas atendidas como de los trabajadores y trabajadoras de la salud
1 Se entiende por proceso de salud-enfermedad-atencioacuten (PSEA) al conjunto de representaciones saberes y praacutecticas que generan los grupos sociales para entender explicar ldquoenfrentar convivir solucionar y si es posible erradishycar los padecimientosrdquo (MENEacuteNDEZ Eduardo ldquoLa enfermedad y la curacioacuten iquestQueacute es medicina tradicionalrdquo Alteridades vol 4 nuacutem 7 1994 p 71) Esto implica que la enfermedad no es una situacioacuten estaacutetica sino como lo plantea el modelo de los determinantes sociales un proceso dinaacutemico multidimensioshynal y complejo por el que las personas transitamos entre la salud y la enfermeshydad que resulta de la interaccioacuten de determinantes histoacutericos socioeconoacutemishycos culturales bioloacutegicos y psicoloacutegicos
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Discriminacioacuten I Aacuterea Salud sin
El derecho a la salud es uno de los derechos humanos fundamentales y como tal es universal indivisible e interdependiente del resto de los derechos (Convencioacuten de Viena sobre Derechos Humanos 1993) Comprende el derecho a recibir atencioacuten cuando atravesamos una situacioacuten de enfermedad malestar dolor u otras formas de padecimiento a disponer de informacioacuten clara y accesible a participar activamente en las decisiones y acciones que hacen al cuidado integral de nuestra salud ndashtanto en lo que respecta a la prevencioacuten como en lo relativo a la atencioacutenndash y a contar con las condiciones necesarias para la promocioacuten de la salud
A traveacutes del aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten el INADI promueve el acceso a la salud en condiciones de igualdad y no discriminacioacuten para todas las personas con particular eacutenfasis en aquellos grupos histoacutericamente vulnerados Perteneciente a la Coordinacioacuten de Programas y Proyectos Interinstitucionales dependiente de la Direccioacuten de Promocioacuten y Desarrollo de Praacutecticas contra la Discriminacioacuten desde dicha aacuterea se trabaja en la promocioacuten de los derechos de todas las personas en su relacioacuten con los equipos y las instituciones de salud y otros aacutembitos de la vida cotidiana profundizando algunas temaacuteticas como la atencioacuten de la salud sin discriminacioacuten los derechos del paciente el VIH-sida la infancia-adolescencia y la salud las enfermedades poco frecuentes la diversidad sexual y la salud
El INADI realiza relevamientos diagnoacutesticos y propuestas a fin de propiciar el cambio de representaciones praacutecticas y poliacuteticas de salud desde una perspectiva de igualdad y no discriminacioacuten a partir del trabajo articulado con organizaciones gubernamentales organismos de derechos humanos y otras organizaciones de la sociedad civil
Es importante mencionar que entendemos a la salud-enfermedad como un proceso complejo dinaacutemico que resulta de la interaccioacuten de determinantes histoacutericos socioeconoacutemicos culturales bioloacutegicos y psicoloacutegicos Desde este enfoque tanto los problemas como las respuestas que se construyan en el campo de la salud interpelan no solamente a los actores involucrados en el ldquosector saludrdquo sino al conjunto de los actores sociales ndashincluidos los usuarios y usuarias del sistemandash y a las disputas de poder y de sentido de la sociedad en su conjunto
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En este marco promovemos la incorporacioacuten del enfoque de derechos humanos y el principio de no discriminacioacuten al conjunto de representaciones praacutecticas y poliacuteticas referidas al cuidado integral de la salud de las personas y el acceso efectivo al cumplimiento de sus derechos
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II La atencioacuten de la salud elementos de la
configuracioacuten actual
En cuanto al acceso a la atencioacuten de la salud es importante destacar que la organizacioacuten federal de nuestro paiacutes tiene incidencia en la conformacioacuten y funcionamiento del sistema sanitario es decir cada provincia cuenta con la autonomiacutea para administrar los servicios de salud y definir el modo en que se traducen las legislaciones vigentes en poliacuteticas puacuteblicas que atantildeen a la salud dentro de su jurisdiccioacuten Un segundo aspecto a tener presente en el sistema sanitario argentino es que predominan tres subsistemas uno puacuteblico financiado por el Estado otro de seguridad social de origen estatal financiado con el aporte salarial de los trabajadores as y la patronal cuyos prestadores provienen principalmente del subsistema privado y un tercer subsistema el privado a traveacutes de aseguradoras con o sin fines de lucro2 Estos tres subsistemas independientes responden a loacutegicas propias en las que intervienen en diversa medida tanto el Estado como el mercado
La falta de coordinacioacuten sumada a la deficiencia en el control y supervisioacuten de los servicios provoca heterogeneidad y fragmentacioacuten con una desigual asignacioacuten de los recursos y fuertes diferencias a nivel territorial y sectorial que en la praacutectica implican una importante limitacioacuten en el acceso a la salud3
De modo transversal a los tres subsectores prevalece la hegemoniacutea del modelo biomeacutedico en el campo de la salud Tal como lo menciona Meneacutendez el modelo meacutedico hegemoacutenico (MMH) constituye el ldquoconjunto de praacutecticas saberes y teoriacuteas generados por el desarrollo de lo que se conoce como medicina cientiacutefica el cual desde fines del siglo XVIII ha ido logrando establecer como subalternas al conjunto de praacutecticas saberes e ideologiacuteas teoacutericas hasta entonces dominantes en los conjuntos sociales hasta lograr identificarse como la uacutenica forma de atender la enfermedad legitimada tanto por criterios cientiacuteficos como por el Estadordquo4 Seguacuten
2 ARCE Hugo E ldquoOrganizacioacuten y financiamiento del sistema de salud en la Argentinardquo Medicina Ndeg 72 paacutegs 414-418 2012 wwwscieloorgarpdf medbav72n5v72n5a11pdf 3 Ibiacuted ver tambieacuten INADI Hacia un Plan Nacional contra la Discriminacioacuten Buenos Aires INADI 2005 4 MENEacuteNDEZ Eduardo Morir de alcohol Saber y hegemoniacutea meacutedica Meacutexico D F Alianza 1990 paacuteg 83
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este autor los principales rasgos estructurales de este modelo son el biologicismo el individualismo la ahistoricidad la asociabilidad el mercantilismo la eficacia pragmaacutetica la asimetriacutea el autoritarismo y la participacioacuten pasiva y subordinada del paciente ademaacutes se caracteriza por excluir el saber de las personas Asiacute la enfermedad es pensada en teacuterminos individuales ahistoacutericos y unicausales generalmente bioloacutegicos ndashya sean estos microbios virus genes neurotransmisoresndash en los que lo social aparece ubicado como parte de los factores de riesgo y no como un aspecto fundamental de los problemas que atravesamos5
Este modelo no solo favorece el desplazamiento de otros saberes y formas de cuidado de la salud sino que promueve la naturalizacioacuten de paraacutemetros de normalidad-anormalidad salud-enfermedad productividad capacidad-incapacidad por los cuales las personas pasamos a ser cosificadas como objetos de un saber-poder cientificista6 Seguacuten Goffman7 estas clasificaciones binarias de procesos complejos son funcionales a la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de las personas y colectivos sociales
En este sentido no puede dejar de considerarse el avance gradual y sostenido de la mercantilizacioacuten de la salud y la medicalizacioacuten de la vida Entendiendo la medicalizacioacuten como una praacutectica social que se caracteriza por centrarse casi exclusivamente en los aspectos biomeacutedicos de las enfermedades o padecimientos subestimando asiacute sus determinaciones sociales y avanzando en la patologizacioacuten de situaciones propias del proceso vital de los seres humanos8 La atencioacuten de la salud seraacute entonces planteada baacutesicamente en teacuterminos biomeacutedicos esto es a partir de la prescripcioacuten de medicamentos y la promocioacuten de conductas que faciliten la adaptacioacuten o readaptacioacuten a las reglas de juego
5 ROJAS SORIANO Rauacutel Capitalismo y enfermedad Meacutexico DF Plaza y Valdeacutes 1984 6 INADI Derecho a la salud sin discriminacioacuten (2da ed) Buenos Aires INADI 2016 7 GOFFMAN Erving Estigma La identidad deteriorada Buenos Aires Amoshyrrortu 2003 8 CONRAD Peter ldquoSobre la medicalizacioacuten de la anormalidad y el control socialrdquo en INGLEBY David (comp) Psiquiatriacutea criacutetica La poliacutetica de la salud mental Barcelona Criacutetica 1982
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del sistema Es importante subrayar que no se trata aquiacute de un problema de medicina versus antimedicina9 o de disputa entre distintas disciplinas o profesiones Lo que genera preocupacioacuten es el intento sistemaacutetico de reducir las situaciones que atravesamos como seres humanos ndashen particular aquellas situaciones de mayor vulnerabilidadndash a respuestas que no contemplan la integralidad de nuestro ser ni respetan nuestra singularidad en el marco de la comunidad de la que formamos parte
En este contexto es importante enfatizar que la relacioacuten equipo de salud-usuarioa es una relacioacuten social por lo tanto se configura como una relacioacuten de poder determinada a su vez por el saber de la ciencia meacutedica La desigualdad que se da en ella no es una caracteriacutestica exclusiva del modelo biomeacutedico esta relacioacuten asimeacutetrica aparece de maneras distintas en otros enfoques que fundamentan modelos de atencioacuten en salud Pero dado que el modelo biomeacutedico es el preponderante en los servicios de salud se constituye de modo funcional al sistema sanitario contribuyendo a reducir la complejidad de las personas y su situacioacuten de salud
La invisibilizacioacuten de la persona usuaria como actor que porta saber y toma decisiones lleva a desconocer los muacuteltiples caminos que elegimos las personas en busca del alivio o la cura para las enfermedades o padecimientos propios o de nuestros familiares A lo largo de estos caminos solemos recurrir a diversas propuestas y abordajes ndashseguacuten nuestras posibilidades creencias y saberesndash que incluyen formas de autoatencioacuten medicinas conocidas como alternativas curadores tradicionales entre tantas otras formas de pensar y cuidar la salud Esto es lo que algunos autores como Goffman y Meneacutendez han denominado ldquola carrera del enfermordquo10
Esta falta de reconocimiento limita las propuestas de abordaje que pudiera definir el equipo de salud y genera consecuencias negativas en la buacutesqueda de mejoriacutea o mayor bienestar de la persona usuaria
9 FOUCAULT Michel ldquoHistoria de la medicalizacioacutenrdquo en La vida de los homshybres infames Buenos Aires Altamira 1996 paacutegs 54-58 10 Ver GOFFMAN Erving Internados Ensayo sobre la sobre la situacioacuten soshycial de los enfermos mentales Buenos Aires Amorrortu 1973 MENEacuteNDEZ Eduardo La parte negada de la cultura Relativismo diferencias y racismo Barcelona Bellaterra 2002
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III La relacioacuten equipo de salud-paciente desde la
perspectiva de derechos humanos y el principio de no discriminacioacuten
A partir de las transformaciones sociales econoacutemicas poliacuteticas y culturales ocurridas en nuestro paiacutes en los uacuteltimos antildeos se plantean nuevos desafiacuteos al sistema de salud entre ellos la introduccioacuten del principio de la autonomiacutea della paciente y su participacioacuten en las decisiones relativas a su salud Este principio ha sido incorporado a la praacutectica sanitaria a traveacutes del consentimiento informado Desde esta perspectiva una de las cuestiones centrales es el reconocimiento de las personas usuarias del sistema de salud (ldquopacientesrdquo) como sujetos de derechos sujetos activos en el proceso de salud-enfermedad-atencioacuten que en el encuentro con el equipo de salud suelen ser invisibilizados o tratados como objetivos de praacutecticas homogenizadas Pensar en el otro desde la loacutegica de usuarioa supone revisar y problematizar la nocioacuten de paciente como quien recibe y padece como objeto de muacuteltiples praacutecticas e intervenciones
En la llamada relacioacuten paciente-equipo e instituciones de salud es importante reconocer que tanto las personas usuarias de los servicios de salud como el equipo de salud son sujetos productores de determinadas praacutecticas sujetos de saberes y acciones Al mismo tiempo que protagonizan nuevos procesos tambieacuten reproducen praacutecticas y situaciones ya dadas por lo que resulta sustancial visibilizar este potencial transformador11
El modelo de asistencia de salud predominante (influenciado por la organizacioacuten productiva hegemoacutenica) propone una excesiva fragmentacioacuten en la organizacioacuten de la atencioacuten de la salud en la que el meacutedicoa es el elemento central de este proceso Decide sobre el diagnoacutestico sobre los exaacutemenes complementarios sobre el tratamiento terapeacuteutico y sobre el uso de varios de los equipos de la tecnologiacutea de punta delega partes del trabajo asistencial a otros as profesionales de la salud Es decir por un lado la asistencia es fragmentada y altamente tecnologizada y al mismo tiempo tambieacuten conserva algunas caracteriacutesticas del trabajo artesanal12 En ese sentido el uso de la tecnologiacutea ndashque exige mayor formacioacuten de los trabajadoresas para su manejondash profundiza paralelamente
11 MERHY Emerson Elias Cartografiacutea del trabajo vivo Buenos Aires Lugar Editorial 2006 12 Ibiacuted
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la divisioacuten entre el trabajo manual y el intelectual La tecnologiacutea ha permitido grandes avances en el campo de la salud sin embargo es fundamental reconocer la singularidad del proceso de atencioacuten de esa persona en su contexto histoacuterico sin olvidar que ninguacuten aparato puede sustituir el ldquoacto cuidadorrdquo que se produce en el viacutenculo de la persona usuaria con el equipo de salud
En esta relacioacuten entre la persona usuaria y los equipos e instituciones de salud es indispensable el compromiso y posicionamiento eacutetico-poliacutetico de los trabajadores y trabajadoras de la salud en relacioacuten con las necesidades reales de los usuarios y usuarias en aras de construir un nuevo modo de cuidado en el aacutembito de la salud Este posicionamiento de construccioacuten colectiva junto con otros trabajadoresas es el que puede operar de manera diferente respecto del modelo meacutedico hegemoacutenico
En el anaacutelisis de la organizacioacuten y administracioacuten del sistema encargado del cuidado de la salud es necesario no desconocer las poliacuteticas que trascienden al equipo y las acciones posibles que puedan desplegar los trabajadoresas de la salud junto con otras personas para configurar una praacutectica de cuidado respetuosa y oportuna desde una perspectiva de derechos humanos El desafiacuteo es que los actores del campo de la salud reconozcan su capacidad de construir transformar y ampliar un sistema de produccioacuten de cuidado que genere una poliacutetica de salud y consecuentemente otro modelo de atencioacuten Ello implica revertir la loacutegica imperante es decir un ordenamiento organizacional coherente con una loacutegica centrada en la persona usuaria su singularidad su red social y contexto histoacuterico
Partiendo de la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos en la relacioacuten equipo de salud-usuarioa del sistema reconocer la autonomiacutea de las personas y generar las condiciones de igualdad en el acceso a la salud es fundamental incluir en el anaacutelisis las praacutecticas sociales discriminatorias que operan en este campo potenciando la vulneracioacuten de derechos A lo largo de la historia las praacutecticas sociales discriminatorias han ido reconfiguraacutendose En este sentido el campo de la salud no es la excepcioacuten Esta situacioacuten se ve reflejada y reforzada en muchas ocasiones en el encuentro entre los usuariosas de los servicios de salud y el equipo de salud
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El aacuterea Salud sin Discriminacioacuten ndasha traveacutes del anaacutelisis de las denuncias recibidas por el INADI el trabajo intersectorial y los resultados del Mapa de la Discriminacioacuten 2013ndash13 ha identificado una serie de situaciones de discriminacioacuten con relacioacuten al derecho a la salud a las que organiza de la siguiente manera
1 Personas o colectivos que son discriminados en el acceso al cuidado de la salud por su pertenencia a determinados grupos yo condicioacuten de geacutenero edad nacionalidad opinioacuten poliacutetica diversidad sexual etnia situacioacuten socioeconoacutemica Este tipo de praacutecticas son la consecuencia de miradas hegemoacutenicas naturalizadas e instaladas socialmente que plantean criterios de ldquonormalidadrdquo menoscabando inferiorizando estigmatizando ciertos atributos caracteriacutesticas o cualidades que escapan a esos criterios dando por resultado la restriccioacuten en el acceso a los derechos de personas y grupos que estaacuten atravesados por esas caracteriacutesticas o pertenecen a esos colectivos Las praacutecticas sociales discriminatorias tienen su fundamento en la sancioacuten social a aquello que se desviacutea de los criterios de normalidad construidos socialmente no solo por los diferentes campos como la ciencia la ley la religioacuten entre otros Tal como lo menciona Conrad ldquolas ideas no se desarrollan en un vaciacuteo sino que son generadas y elaboradas en un medio social especifico Utilizando este enfoque consideramos las designaciones de la desviacioacuten como productos de la sociedad en la cual existenrdquo14 En ese mismo sentido plantea que
hellip la decisioacuten relativa a queacute se considera desviado en una sociedad es producto de un proceso poliacutetico de toma de decisiones Las conductas o actividades que son desviadas en una determinada sociedad no son autoevidentes estaacuten definidas por grupos con la capacidad para legitimar y sustentar sus definiciones15
13 INADI Mapa de la Discriminacioacuten 2013 Segunda serie de estadiacutesticas sobre la discriminacioacuten en Argentina (1ra ed) Buenos Aires INADI 2013 httpwwwinadigobarwp-contentuploads201604mapa-de-la-discriminashycion-2013pdf 14 CONRAD oacutep cit paacuteg 5 15 Ibiacuted paacuteg 7
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2 Personas o colectivos que son discriminados por un padecimiento o problema relacionado con la salud que atraviesan o han atravesado a lo largo de su vida Por ejemplo personas con alguacuten padecimiento mental con VIH-sida con obesidad etc En este caso nos referimos a las situaciones de discriminacioacuten en el acceso al cuidado integral de la salud de personas o grupos con problemaacuteticas particulares asiacute como en el ejercicio de otros derechos como la educacioacuten y el trabajo Por esta razoacuten es necesario contemplar no solo la especificidad de la problemaacutetica de salud sino tambieacuten las consecuencias que genera la discriminacioacuten tanto en el cuidado de la salud como en otros aacutembitos
3 Personas o colectivos cuya situacioacuten de discriminacioacuten se profundiza en su relacioacuten con equipos e instituciones de salud a partir de procesos de estigmatizacioacuten o patologizacioacuten de malestares o simplemente la diversidad en las maneras de transitar la vida y construir los lazos sociales Es el caso de las personas con consumo problemaacutetico de drogas
4 Trabajadoresas y equipos de salud que se vinculan o realizan abordajes e intervenciones con colectivos histoacutericamente discriminados Aquiacute se hace especial mencioacuten a las praacutecticas de discriminacioacuten entre los propios trabajadoresas de la salud y de otros aacutembitos Ello incluye situaciones de descalificacioacuten frecuentemente originadas en prejuicios desconocimiento de los saberes o existencia de trayectorias diversas dificultando la atencioacuten de la salud Seguacuten el Mapa de la Discriminacioacuten 201316 los centros de salud los hospitales y otras instituciones puacuteblicas de salud se ubican en el tercer lugar de los aacutembitos de discriminacioacuten denunciados ante el INADI sin embargo los resultados arrojados por esta investigacioacuten parecen indicar que el sistema sanitario no siempre es percibido y experimentado como aacutembito de discriminacioacuten
En esta investigacioacuten entre los tipos de discriminacioacuten percibidos experimentados y denunciados la situacioacuten de salud se encuentra dentro de los seis primeros motivos utilizados como
16 INADI oacutep cit paacuteg 79
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pretexto para generar praacutecticas discriminatorias Especiacuteficamente en relacioacuten con las denuncias recibidas en el INADI en los uacuteltimos antildeos la situacioacuten de salud se constituye en el segundo motivo de discriminacioacuten17
17 Ibiacuted paacuteg 78
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IV La salud como derecho humano fundamental en nuestro paiacutes
El marco juriacutedico que establece el derecho a la salud y la no discriminacioacuten para todas las personas que habitan nuestro paiacutes incluye una extensa y compleja trama de instrumentos juriacutedicos partiendo de la Constitucioacuten Nacional los coacutedigos nacionales y provinciales las leyes nacionales y provinciales los decretos y hasta resoluciones ministeriales entre otras normativas vigentes La reforma de la Constitucioacuten de la Nacioacuten de 1994 incorporoacute dos innovaciones con particular relevancia en el campo de la salud Por un lado en el capiacutetulo segundo con la denominacioacuten de ldquoNuevos derechos y garantiacuteasrdquo se incluyen los artiacuteculos 41 y 42 que consagran los derechos a un medio ambiente sano y a la salud respectivamente en el marco de una relacioacuten de consumo y ndashal mismo tiempondash se establece que gozan de jerarquiacutea constitucional los instrumentos internacionales de derechos humanos consignados en el artiacuteculo 75 inciso 22
Estos instrumentos reconocen derechos humanos universales interdependientes e indivisibles entre los cuales se encuentra el derecho a la salud para todas las personas La Declaracioacuten Americana de los Derechos y Deberes del Hombre la Declaracioacuten Universal de Derechos Humanos la Convencioacuten Americana sobre Derechos Humanos y el Pacto Internacional de Derechos Econoacutemicos Sociales y Culturales (PIDESC) hacen hincapieacute en el derecho a la salud
Asimismo en los uacuteltimos antildeos el debate se ha instalado en el aacutembito parlamentario en nuestro paiacutes dando lugar a leyes que avanzan en la regulacioacuten de los servicios de salud desde una perspectiva de derechos y no discriminacioacuten herramientas de indubitable valor ante los desafiacuteos existentes para revertir las inequidades del sistema Entre algunas de las legislaciones sancionadas podemos mencionar la Ley Ndeg 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de los Nintildeos Nintildeas y Adolescentes (2005) la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud (2009) la Ley Ndeg 26657 de Salud Mental (2010) y la Ley Ndeg 27044 que otorga jerarquiacutea constitucional a la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (2014)
El entramado normativo mencionado reconoce la condicioacuten de sujeto de derecho a todas las personas usuarias de los servicios
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V Ley Nacional Ndeg 26529 y otras normativas
de salud y considera la salud como un derecho humano fundamental El acceso pleno al ejercicio de este derecho debe incluir su disfrute en el nivel maacutes alto posible para poder vivir dignamente Es por ello que el goce del derecho a la salud estaacute estrechamente relacionado con el de otros derechos humanos tales como los derechos a la alimentacioacuten la vivienda el trabajo la educacioacuten la no discriminacioacuten el acceso a la informacioacuten y la participacioacuten en los diferentes aacutembitos de la vida
En este mismo entramado se establece claramente la responsabilidad del Estado en la implementacioacuten de poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el pleno acceso a la salud acceso universal a la atencioacuten de la salud centros de salud en la comunidad trato digno accesibilidad atencioacuten de la salud en condiciones de igualdad sin discriminacioacuten alguna sin dejar de reconocer la autonomiacutea y la singularidad de cada situacioacuten
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V Ley Nacional Ndeg 26529 y otras normativas
La Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud (2009) presenta tres grandes ejes Derechos della Paciente Historia Cliacutenica y Consentimiento Informado Esta ley contribuye a la visibilizacioacuten de la relacioacuten entre el equipo e instituciones de salud y los usuarios y usuarias de los servicios de salud Dicha relacioacuten implicaba que todas aquellas decisiones relacionadas con la salud de las personas usuarias recayeran en el saber-poder meacutedico reemplazando y hasta anulando la propia voluntad de las personas
En este contexto cobra especial relevancia una normativa que de modo gradual y progresivo contribuye al ejercicio de la autonomiacutea personal que promueve una relacioacuten maacutes igualitaria y respetuosa impactando ampliamente en la posibilidad de elegir el propio proyecto de vida y de salud ya no como la sola voluntad de profesionales de la salud sino como un derecho de las personas usuarias reconociendo el principio de autonomiacutea y autodeterminacioacuten personal
Para profundizar en los ejes mencionados a continuacioacuten se presentan los derechos reconocidos y ampliados por la Ley Nacional Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten Argentina (CCyC) y la Declaracioacuten Universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos (UNESCO 2005) entre otras normativas vigentes18
18 Cabe mencionar que ldquoEl CCyC a traveacutes de los arts 58 59 y 60 procura regular e incorporar el nuacutecleo duro del derecho a la salud Este nuacutecleo duro significa que no se puede proteger menos de lo que protege este CCyC Conshysecuentemente en caso de existir diferencias o incompatibilidades entre amshybos textos ndashel CCyC y la leyndash hay que buscar pues la norma maacutes protectora de los derechos en juego si es la ley especial seraacute la ley especial si es el Coacutedigo seraacute el Coacutedigo (arts 963 1709 y 1094)rdquo (CARAMELO Gustavo PIshyCASSO Sebastiaacuten y HERRERA Marisa (dires) Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten comentado (1ra ed) Buenos Aires Infojus 2015 paacuteg 144)
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Asistencia sin discriminacioacuten
El paciente prioritariamente los nintildeos nintildeas y adolescentes tiene derecho a ser asistido por los profesionales de la salud
sin menoscabo y distincioacuten alguna producto de sus ideas creencias religiosas poliacuteticas condicioacuten socioeconoacutemica raza
sexo orientacioacuten sexual o cualquier otra condicioacuten El profesional actuante soacutelo podraacute eximirse del deber de asistencia cuando se hubiere hecho cargo efectivamente del paciente otro profesional
competente Artiacuteculo 2 inciso a de la Ley 26529
La discriminacioacuten puede entenderse como toda praacutectica de inferiorizacioacuten estigmatizacioacuten restriccioacuten preferencia o segregacioacuten de personas yo grupos usando como excusa diversos motivos ndashdiferencias socialmente sancionadasndash con el fin de impedir obstruir restringir anular o menoscabar la igualdad de oportunidades el acceso a los derechos humanos y libertades fundamentales Retomando la definicioacuten del Plan Nacional contra la Discriminacioacuten19 las praacutecticas sociales discriminatorias podriacutean entenderse en los siguientes teacuterminos
a) crear yo colaborar en la difusioacuten de estereotipos de cualquier grupo humano por caracteriacutesticas reales o imaginarias sean estas del tipo que fueren sean estas positivas o negativas y se vinculen a caracteriacutesticas innatas o adquiridas
b) hostigar maltratar aislar agredir segregar excluir yo marginar a cualquier miembro de un grupo humano del tipo que fuere por su caraacutecter de miembro de dicho grupo
c) establecer cualquier distincioacuten legal econoacutemica laboral de libertad de movimiento o acceso a determinados aacutembitos o en la prestacioacuten de servicios sanitarios yo educativos a un miembro de un grupo humano del tipo que fuere con el efecto o propoacutesito de impedir o anular el reconocimiento goce o ejercicio de los derechos
19 INADI oacutep cit 2005
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humanos o libertades fundamentales
Las praacutecticas sociales discriminatorias son parte de los mecanismos de control de las sociedades impuestos por los grupos hegemoacutenicos con el fin de establecer las bases para la convivencia social20 Estas praacutecticas no son inocuas sino que promueven la vulneracioacuten e impiden el ejercicio de derechos de aquellas personas o colectivos que son objeto de esas praacutecticas Asimismo como lo menciona el Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD)21 las matrices que promueven la discriminacioacuten no pueden ser analizadas sin tener presente tres ejes fundamentales la desigualdad el racismo y los modos en que se establece y reformula la relacioacuten entre el Estado y la sociedad En ese sentido a traveacutes del reconocimiento de la igualdad de los sujetos ante la ley la igual proteccioacuten legal y la contribucioacuten del principio de no discriminacioacuten se establecen las bases para avanzar en la proteccioacuten de los derechos y la dignidad de todas las personas La Constitucioacuten Nacional a traveacutes de la reforma de 1994 incorpora tratados internacionales que ampliacutean derechos y avanzan en su proteccioacuten en particular para revertir y erradicar las praacutecticas discriminatorias
El campo de la salud tal como se lo mencionoacute anteriormente no es un espacio exento a estas praacutecticas Los equipos de salud y sus instituciones ndashque tambieacuten se encuentran atravesadas por las miradas ldquonormalizadorasrdquo existentes en la sociedad y por la desigualdad socialndash replican acciones discriminatorias presentes en otros aacutembitos por ejemplo hacia las personas con consumo problemaacutetico de drogas o en detrimento de las personas migrantes de paiacuteses limiacutetrofes (objeto de praacutecticas racistas) etc
La atencioacuten de la salud sin discriminacioacuten debe ser tenida en cuenta en todo el proceso del cuidado integral de la salud que va desde la atencioacuten del malestar o padecimiento y la prevencioacuten de enfermedades hasta la promocioacuten de la salud en sus diversos niveles de atencioacuten dentro de los distintos subsistemas de salud puacuteblico privado y obras sociales La no discriminacioacuten no implica
20 MAGLIO Ignacio Guiacutea de buenas praacutecticas eacutetico legales en VIHsida (2da ed) Buenos Aires Fundacioacuten Hueacutesped e INADI 2014
21 INADI oacutep cit 2005
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que los equipos de salud y las instituciones deban homogeneizar las diferencias sino que las reconozcan en el abordaje para garantizar el acceso equitativo a este derecho Esto puede reflejarse claramente cuando se trata de personas con discapacidad que necesitan que se generen sistemas de apoyo y ajustes razonables o de las personas de comunidades indiacutegenas que requieren interpretes o los nintildeos y nintildeas que necesitan que el lenguaje de los equipos de salud en el momento de la consulta pueda ser sencillo y comprensible Los equipos e instituciones de salud deben reconocer y respetar la diversidad considerando la riqueza y beneficios que nos ofrece incorporar una mirada inclusiva e intercultural
Trato digno y respetuoso
El paciente tiene el derecho a que los agentes del sistema de salud intervinientes le otorguen un trato digno con respeto a sus
convicciones personales y morales principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y a su
intimidad cualquiera sea el padecimiento que presente y se haga extensivo a los familiares o acompantildeantes
Artiacuteculo 2 inciso b de la Ley 26529
La afirmacioacuten de la dignidad de las personas en el plexo normativo se establece a traveacutes del reconocimiento del otro como sujeto de derechos Para garantizar su proteccioacuten se consideran dos esferas una externa (salud integridad) y otra interna (intimidad confidencialidad privacidad) En este sentido los equipos e instituciones de salud en su encuentro y abordaje deben garantizar un trato digno que situacutee al otro en su singularidad e identidad cultural posicionaacutendolo como protagonista de su proceso de salud- enfermedad-atencioacuten
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Intimidad
Toda actividad meacutedico-asistencial tendiente a obtener clasificar utilizar administrar custodiar y transmitir informacioacuten y
documentacioacuten cliacutenica del paciente debe observar el estricto respeto por la dignidad humana y la autonomiacutea de la voluntad asiacute como el
debido resguardo de la intimidad del mismo y la confidencialidad de sus datos sensibles sin perjuicio de las previsiones contenidas en la
Ley Ndeg 25326 Artiacuteculo 2 inciso c de la Ley 26529
El derecho a la intimidad fue reconocido recieacuten en el siglo XX en la Declaracioacuten Universal de Derechos Humanos Sobre la base del principio de dignidad los Estados los tratados internacionales y las legislaciones han buscado proteger este derecho reconociendo a las personas como uacutenicas irrepetibles y portadoras de una historia personal familiar y social Sin embargo este derecho en ocasiones puede estar en tensioacuten o conflicto especialmente cuando su respeto puede contribuir a que se generen dantildeos hacia la propia persona o hacia terceros por tanto no debe ser considerado como algo absoluto sino contemplando los intereses en juego22
Confidencialidad
El paciente tiene derecho a que toda persona que participe en la elaboracioacuten o manipulacioacuten de la documentacioacuten cliacutenica o bien
tenga acceso al contenido de la misma guarde la debida reserva salvo expresa disposicioacuten en contrario emanada de autoridad
judicial competente o autorizacioacuten del propio paciente Artiacuteculo 2 inciso d de la Ley 26529
La confidencialidad y el derecho a la privacidad estaacuten contemplados en la Declaracioacuten Universal de los Principios de Bioeacutetica y Derechos Humanos (UNESCO)23 como principios rectores
22 MAGLIO Ignacio oacutep cit 23 UNESCO Declaracioacuten universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos 19 de octubre de 2005 httpportalunescoorgesevphp-URL_ID=31058ampURL_
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que deben transversalizar las poliacuteticas puacuteblicas las acciones de los comiteacutes de bioeacutetica las investigaciones y las praacutecticas cotidianas de los equipos de salud
Este derecho tiene como base los principios de dignidad autonomiacutea y confianza Su reconocimiento y respeto es un elemento fundamental en la relacioacuten del equipo de salud y las instituciones de salud con ella usuarioa ya que la persona comparte informacioacuten privada con un tercero (en este caso los integrantes del equipo de salud) de quieacuten espera recibir una orientacioacuten una propuesta de tratamiento o acompantildeamiento profesional y por tanto el trato cuidadoso de dicha informacioacuten
En teacuterminos generales tal como lo establece la Declaracioacuten Universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos la informacioacuten privada compartida en el encuentro con el equipo de salud no deberiacutea utilizarse ni socializarse para objetivos diferentes de los que motivaron su recopilacioacuten o aquellos por los que se otorgo su consentimiento salvo expresas y acotadas situaciones como por ejemplo situaciones de riesgo cierto e inminente para siacute o terceros
Autonomiacutea de la voluntad
El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos meacutedicos o bioloacutegicos con o sin
expresioacuten de causa como asiacute tambieacuten a revocar posteriormente su manifestacioacuten de la voluntad Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a intervenir en los teacuterminos de la Ley Ndeg 26061 a los fines de la toma de decisioacuten sobre terapias o procedimientos meacutedicos o
bioloacutegicos que involucren su vida o salud Artiacuteculo 2 inciso e de la Ley 26529
Considerando los elementos de la configuracioacuten actual del sistema de salud se debe tener presente que en eacutel prevalece hegemoacutenicamente un modelo de salud biomeacutedico que no reconoce al usuarioa como sujeto de derecho Por ello la relacioacuten deberiacutea recuperar el saber del sujeto reconocer su singularidad y
DO=DO_TOPICampURL_SECTION=201html
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protagonismo en su proyecto de salud
Informacioacuten sanitaria
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria necesaria vinculada a su salud El derecho a la informacioacuten sanitaria incluye el
de no recibir la mencionada informacioacuten Artiacuteculo 2 inciso F de la Ley 26529
En cuanto a este derecho es importante considerar dos aspectos mencionados por la Ley 26529 en los que se precisa su alcance Por un lado en el artiacuteculo 3 se define a la informacioacuten sanitaria en los siguientes teacuterminos ldquoaquella que de manera clara suficiente y adecuada a la capacidad de comprensioacuten del paciente informe sobre su estado de salud los estudios y tratamientos que fueren menester realizarle y la previsible evolucioacuten riesgos complicaciones o secuelas de los mismosrdquo
Por otro el artiacuteculo 4 plantea que en las situaciones de posible incapacidad o dificultad de comprender la informacioacuten a causa de su salud ldquola misma seraacute brindada a su representante legal o en su defecto al coacutenyuge que conviva con el paciente o la persona que sin ser su coacutenyuge conviva o esteacute a cargo de la asistencia o cuidado del mismo y los familiares hasta el cuarto grado de consanguinidadrdquo Esta informacioacuten solo seraacute ofrecida a terceras personas con autorizacioacuten de la persona afectada
Historia cliacutenica
La historia cliacutenica es un documento que debe incluir toda la informacioacuten registrada acerca de tu situacioacuten de salud-enfermedad antecedentes diagnoacutesticos estudios diagnoacutesticos tratamientos incluyendo la prescripcioacuten yo administracioacuten de medicamentos protocolos quiruacutergicos entre otras praacutecticas de los equipos de salud con firma y sello de laslos profesionales intervinientes Las personas somos titulares de nuestras historias cliacutenicas y tenemos acceso a una
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copia solo con el acto de solicitarla en el marco de las 48 horas como maacuteximo (artiacuteculo 14 de la Ley 26529) Las instituciones y los equipos de salud son responsables de custodiar la historia cliacutenica por un plazo miacutenimo de diez antildeos
Interconsulta meacutedica
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria por escrito a fin de obtener una segunda opinioacuten sobre el diagnoacutestico
pronoacutestico o tratamiento relacionados con su estado de salud Artiacuteculo 2 inciso g Ley 26529
En consonancia con lo anteriormente planteado los equipos de salud y las instituciones deben garantizarles a las personas usuarias el acceso a la informacioacuten sobre su estado de salud que motivoacute la consulta o la internacioacuten a fin de que puedan contar con la informacioacuten que estimen pertinente para decidir queacute tipo de tratamiento consideran apropiado seguacuten sus modos de concebir los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten
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VI Consentimiento informado
El consentimiento informado es la declaracioacuten de voluntad suficiente efectuada por el paciente o por sus representantes legales emitida luego de recibir por parte del profesional interviniente informacioacuten clara precisa y adecuada con respecto a
a) su estado de salud
b) el procedimiento propuesto con especificacioacuten de los objetivos perseguidos
c) los beneficios esperados del procedimiento
d) los riesgos molestias y efectos adversos previsibles
e) la especificacioacuten de los procedimientos alternativos y sus riesgos beneficios y perjuicios en relacioacuten con el procedimiento propuesto
f) las consecuencias previsibles de la no realizacioacuten del procedimiento propuesto o de los alternativos especificados (artiacuteculo 5 de la Ley 26529)
El consentimiento informado no es un mero traacutemite administrativo ni el solo hecho de completar un formulario la persona debe otorgarlo libremente sin presioacuten ni influencia a traveacutes de una decisioacuten voluntaria luego de haber sido informada Este empieza en el momento en que la persona inicia la consulta antes de comenzar un tratamiento y durante todo el proceso Durante la consulta la persona tiene una participacioacuten protagoacutenica y puede manifestar su disconformidad en cualquier momento24 El proceso del consentimiento informado forma parte de la atencioacuten sanitaria para garantizar la participacioacuten activa de las personas en su proceso de salud-enfermedad-atencioacuten En ese momento se abre un espacio de consulta de intercambio y de buacutesqueda de
24 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES (MSAL) El deshyrecho al consentimiento informado en el aacutembito de la salud mental Buenos Aishyres 2011 httpwwwmsalgobarimagesstoriesrycgraficos0000000294cntshytriptico_consentimiento-informadopdf
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informacioacuten Es importante aclarar que consentir significa tambieacuten no consentir de modo que asiacute como un paciente puede consentir un tratamiento tambieacuten puede rechazarlo25
En el marco de avanzar en el proceso de democratizacioacuten del sistema de salud tanto el nuevo Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten (CCyC) ndashen sus artiacuteculos 59 60 y 61ndash como la Ley 26742 de Muerte Digna (y sus modificaciones en la Ley 26529 de Derechos del Paciente) establecen y refuerzan en la misma liacutenea derechos consagrados por la Ley de Derechos del Paciente ampliando la autonomiacutea y la participacioacuten de las personas en los procesos de salud que las involucran De tal modo que ninguna intervencioacuten en el campo de la salud puede llevarse a cabo sin el previo consentimiento libre e informado del paciente o la persona competente La regulacioacuten del consentimiento informado es una muestra de su relevancia dada su iacutentima relacioacuten con la dignidad la integridad y la autonomiacutea de la persona26 La finalidad del consentimiento informado es que la persona pueda implicarse de manera suficiente en la relacioacuten cliacutenica y pueda tomar decisiones que le afectan con conocimiento de causa Los requisitos baacutesicos son por lo tanto la libertad la competencia y la informacioacuten suficiente Su objetivo maacuteximo es garantizar la participacioacuten de las personas en las decisiones que las involucran en relacioacuten con sus propios procesos de salud-enfermedad-atencioacuten27
Ademaacutes tanto el CCyC como la Ley 26529 exigen que la informacioacuten sea clara precisa y adecuada siguiendo la liacutenea fijada por las convenciones internacionales como la Declaracioacuten Universal de Bioeacutetica y Derechos Humanos o el Convenio sobre los Derechos del Hombre y la Biomedicina Esta informacioacuten por tanto debe contemplar la singularidad de las personas sus necesidades a fin de no condicionar la decisioacuten de la persona en el momento de aceptar o rechazar alguna intervencioacuten o propuesta de abordaje
25 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 145 26 Ibiacuted paacuteg 144 27 Ibiacuted paacuteg 145
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Consentimiento informado por representacioacuten
Tanto la Ley 26529 y su Decreto reglamentario 10891212 como el CCyC precisan en queacute supuestos es posible sustituir la decisioacuten del paciente Sin embargo la regulacioacuten no es uniforme Para la Ley 26529 se aplica el mecanismo de sustitucioacuten de la decisioacuten para los casos de 1) los pacientes con incapacidad y 2) aquellas personas imposibilitadas de brindar el consentimiento informado a causa de su estado fiacutesico o psiacutequico Seguacuten el Decreto 10892012 tienen que ser sustituidos 1) los pacientes que no sean capaces de tomar decisiones seguacuten criterio del profesional tratante o cuando su estado fiacutesico o psiacutequico no le permita hacerse cargo de su situacioacuten 2) los pacientes incapacitados legalmente y 3) los pacientes menores de edad Por su parte para el CCyC la decisioacuten puede ser solo por sustitucioacuten si el paciente se encuentra absolutamente imposibilitado para expresar su voluntad Este criterio ndashla imposibilidad absoluta del paciente para tomar una decisioacutenndash respeta las prescripciones de las convenciones internacionales que obligan a los Estados a suprimir o limitar al maacuteximo posible los sistemas de sustitucioacuten en la toma de decisioacuten y ademaacutes es coherente con la idea misma de competencia cuya finalidad es ampliar la participacioacuten del paciente en la toma de decisiones y no limitarla28
La premisa del CCyC es que si el paciente comprende la informacioacuten que le brinda el profesional de la salud tiene habilidades para tomar una decisioacuten y puede comunicar su voluntad el paciente es ldquocompetenterdquo para consentir por siacute mismo un tratamiento de salud sin la intervencioacuten de un ldquorepresentanterdquo Entonces solo por excepcioacuten en circunstancias muy limitadas y en exclusivo beneficio del sujeto el consentimiento informado puede ser prestado por otra persona que guarda con el paciente una relacioacuten que lo habilita a ldquodecidir porrdquo eacutel29 Como sentildealamos anteriormente para las nintildeas los nintildeos y adolescentes se aplica el artiacuteculo 26 del CCyC otorgaraacuten consentimiento los padres o tutores excepto en los momentos en que consideramos que tienen autonomiacutea conforme el principio de
28 Ibiacuted paacuteg 147 29 Loc cit
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capacidad o autonomiacutea progresiva Debe tenerse presente que existen diferentes niveles de
comprensioacuten y por tanto la informacioacuten no debe ser demasiado teacutecnica o compleja ni expresada en un lenguaje manera o contexto que el paciente no comprenda sino que debe adecuarse a las necesidades de comunicacioacuten de la persona Para facilitar la comprensioacuten pueden utilizarse diversas medidas de apoyo tales como el asesoramiento y la intervencioacuten de redes comunitarias o el uso de inteacuterpretes o de modos de comunicacioacuten alternativos30
Excepciones al requerimiento del consentimiento informado
Seguacuten el artiacuteculo 9 de la Ley 26529 los equipos de salud quedaraacuten exentos de requerir el consentimiento informado solo en los siguientes casos
a) cuando mediare grave peligro para la salud puacuteblica
b) cuando mediare una situacioacuten de emergencia con grave peligro para la salud o vida del paciente y no pudiera dar el consentimiento por siacute o a traveacutes de sus representantes legales
Las excepciones establecidas en el presente artiacuteculo se acreditaraacuten de conformidad a lo que establezca la reglamentacioacuten y deberaacuten ser interpretadas con caraacutecter restrictivo
Directivas anticipadas
Existe una modalidad denominada directivas anticipadas a traveacutes de la cual toda persona capaz mayor de edad puede disponer directivas anticipadas sobre su salud pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos meacutedicos preventivos o paliativos y decisiones relativas a su salud (artiacuteculo 11 de la Ley 26529) Las directivas deberaacuten ser aceptadas por el equipo de salud a cargo
30 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit
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salvo las que impliquen desarrollar praacutecticas eutanaacutesicas que se tendraacuten como inexistentes
Las directivas anticipadas constituyen un documento voluntario con instrucciones definidas por las personas ndashcon pleno uso de sus facultades mentalesndash a fin de que tenga efecto cuando no puedan expresar su voluntad otorgando o negando su consentimiento para futuros tratamientos en ocasioacuten de presentarse alguna dificultad o crisis para poder comunicar la decisioacuten Consiste entonces en un consentimiento informado por anticipacioacuten31
El CCyC establece en su artiacuteculo 60 las dos modalidades de otorgamiento de directivas anticipadas y especifica que las personas plenamente capaces pueden anticipar directivas y conferir mandato respecto de su salud y en previsioacuten de su propia incapacidad La primera implica dejar instrucciones por escrito y la segunda designar a la persona o personas que han de expresar el consentimiento para las intervenciones de salud y para ejercer su representacioacuten Esta declaracioacuten de voluntad puede ser libremente revocada en todo momento
La declaracioacuten de voluntad deberaacute formalizarse por escrito ante escribano puacuteblico o juzgados de primera instancia para lo cual se requeriraacute de la presencia de dos testigos
Revocacioacuten de una decisioacuten tomada
Todas las personas usuarias del sistema de salud tenemos derecho a dar consentimiento o rechazar alguacuten tratamiento indicado asiacute como a dejar sin efecto la decisioacuten tomada previamente (artiacuteculo 10 de la Ley 26529) Los equipos de salud deben respetar la decisioacuten tomada y dejar expresa constancia de ello en la historia cliacutenica adoptando para el caso todas las formalidades que resulten necesarias a los fines de acreditar fehacientemente tal manifestacioacuten de voluntad y que esta fue adoptada en conocimiento de los riesgos previsibles que implica32
31 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 148 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit 32 Ibiacuted
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En los casos en que la persona deje sin efecto el rechazo dado a tratamientos indicados anteriormente el equipo de salud solo respetaraacute tal decisioacuten si se mantiene la condicioacuten de salud razoacuten por la cual aconsejaron dicho tratamiento La decisioacuten debidamente fundada del equipo de salud debe quedar por escrita en la historia cliacutenica33
El CCyC en su artiacuteculo 60 establece en esta misma liacutenea que la decisioacuten tomada puede ser libremente revocada en todo momento Consecuentemente se debe respetar la voluntad de la persona que ha dejado instrucciones previas pero que al momento de ingresar a un centro de salud encontraacutendose luacutecido y capaz decide dejarlas sin efecto o establecer otras
33 Ibiacuted
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La Ley 26742 Muerte Digna que modifica y ampliacutea lo establecido en la Ley 26529 (ratificado tambieacuten por el CCyC) reconoce el derecho de loslas pacientes que padecen enfermedades irreversibles o incurables que se encuentren en estado terminal o que hayan padecido lesiones que los situacuteen en esta situacioacuten a ser respetados en su decisioacuten de aceptar o rechazar tratamientos e incluso medidas de soporte vital en determinado contexto Asimismo la Ley 26742 establece el derecho de todos loslas pacientes a ldquorecibir cuidados paliativos integrales en el proceso de atencioacuten de su enfermedad o padecimientordquo (artiacuteculo 5) Tambieacuten introduce el derecho de las personas a ldquodisponer directivas anticipadas sobre su saludrdquo y los requisitos para su formalizacioacuten Como lo mencionan Caramelo Picasso y Herrera
Conforme el texto del artiacuteculo 59 y del artiacuteculo 5deg de la Ley 26529 seguacuten especificaciones introducidas por la Ley 26742 denominada de ldquomuerte dignardquo actualmente en nuestro paiacutes estaacute permitido el rechazo de todo tratamiento incluida la hidratacioacuten y alimentacioacuten Sobre esta base la limitacioacuten prevista en el artiacuteculo 60 es solo para la eutanasia activa directa es decir la accioacuten positiva directa e intencional tendiente a la terminacioacuten de la vida de una persona realizada por un meacutedico ante el pedido expreso y voluntario del paciente que como tal solo estaacute permitida en unas pocas legislaciones en el derecho comparado (Holanda Beacutelgica o Luxemburgo)34
34 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 17
VII Derechos del paciente Grupos vulnerados y
no discriminacioacuten
El siguiente apartado aborda la situacioacuten de las distintas personas o colectivos histoacutericamente vulnerados y los derechos reconocidos en su condicioacuten de usuarios del sistema de salud
Nintildeas nintildeos y adolescentes
Las praacutecticas y poliacuteticas dirigidas a la infancia y adolescencia deben estar planteadas en el marco normativo que brindan la Convencioacuten de los Derechos del Nintildeo (CDN) ndashde rango constitucionalndash el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten la Ley 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de Nintildeos Nintildeas y Adolescentes que garantiza el derecho a su salud integral (artiacuteculo 14) la Ley 25673 de Salud Sexual y Procreacioacuten Responsable y la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente entre otras normativas internaciones nacionales y provinciales que se encuentran en consonancia con la perspectiva de derechos humanos Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen los mismos derechos que les corresponden a las personas adultas y tienen ademaacutes derechos especiales derivados de su condicioacuten que se corresponden con deberes especiacuteficos de la familia la sociedad y el Estado35
La CDN toma como principio rector el intereacutes superior del nintildeo y reconoce su autonomiacutea progresiva introduciendo la idea de competencia de los nintildeos nintildeas y adolescentes para la toma de decisiones relativas a su cuerpo y su salud Ellosas son sujetos de derechos y van adquiriendo cada vez mayor capacidad para su ejercicio (autonomiacutea progresiva) En este contexto las facultades de representacioacuten otorgadas a los padres y madres son dadas en funcioacuten del deber de brindarles las herramientas que permitan el ejercicio pleno de sus derechos reconocidos (CDN artiacuteculo 5) En el artiacuteculo 12 se establece que los ldquoEstados Partes garantizaraacuten al nintildeo que esteacute en condiciones de formarse un juicio propio el derecho de expresar su opinioacuten libremente en todos los asuntos que (lo) afectanrdquo tenieacutendose debidamente en cuenta sus opiniones en funcioacuten de su
35 CORTE INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS Opinioacuten Consulshytiva 172002 sobre la Condicioacuten Juriacutedica y Derechos Humanos de los Nintildeos paacuterr 54
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edad y grado de madurez Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a ser oiacutedos asiacute como a participar en las decisiones que los afectan El derecho a ser oiacutedoa debe ser respetado como parte sustancial de la relacioacuten entre el nintildeonintildea la red afectiva y el equipo de salud
Seguacuten el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten menor de edad es la persona que no ha cumplido dieciocho antildeos y adolescente aquella que cumplioacute trece Si bien las personas menores de edad ejercen sus derechos a traveacutes de sus representantes legales la que cuenta con edad y grado de madurez suficiente puede ejercer por siacute misma los actos que le son permitidos por el ordenamiento juriacutedico en las situaciones de conflicto de intereses con sus representantes legales puede intervenir con asistencia letrada (abogadoa) Se presume que ella adolescente entre trece y dieciseacuteis antildeos es capaz de decidir por siacute mismoa respecto de aquellos tratamientos que no resultan invasivos ni comprometen su estado de salud o provocan un riesgo grave contra su vida o integridad fiacutesica Si se trata de tratamientos invasivos que comprometen su estado de salud o estaacute en riesgo la integridad o la vida ella adolescente debe prestar su consentimiento con la asistencia de su(s) representante(s) legal(es) si existiera conflicto se resuelve teniendo en cuenta el intereacutes superior del nintildeo nintildea o adolescente sobre la base de la opinioacuten meacutedica respecto de las consecuencias de la realizacioacuten del acto meacutedico A partir de los dieciseacuteis antildeos ella adolescente es consideradoa como una adultoa para las decisiones atinentes al cuidado de su propio cuerpo Esto implica que no requiere de la intervencioacuten de su(s) representante(s) legal(es) para la toma de sus decisiones
Otra dimensioacuten importante en relacioacuten con el sistema de proteccioacuten de los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes es el concepto de corresponsabilidad entre el Estado la familia y la comunidad en su conjunto La nocioacuten de corresponsabilidad debe considerar
- la prioridad del aacutembito familiar en la crianza y el cuidado
- el Estado como principal garante y responsable de acompantildear y brindar las condiciones para que las familias desarrollen sus funciones baacutesicas
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- la responsabilidad compartida por todas las aacutereas de gobierno para la inclusioacuten de la dimensioacuten de nintildeez y adolescencia
- la gestioacuten en red entre las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales
En este sentido V Loacutepez Casariego plantea que
hellip los nintildeos nintildeas y adolescentes precisan de adultos con responsabilidad y coraje para imaginar disentildear e implantar poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el efectivo ejercicio de sus derechos basados en los principios de universalidad e integralidad con participacioacuten activa de la comunidad en las decisiones y control de las poliacuteticas Pero ademaacutes precisan de adultos responsables en nuestro trabajo cotidiano en los servicios de salud educacioacuten justicia trabajo social en general en nuestro rol como familiares como integrantes de la comunidad comprometidos con escuchar respetar y trabajar para que los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes no sean meras declaraciones sino efectivo ejercicio de los mismos36
Derecho a la privacidad e intimidad confidencialidad en la consulta
Se debe garantizar el derecho a la privacidad e intimidad de los nintildeos nintildeas y adolescentes asiacute como su confidencialidad la edad no puede ser un liacutemite para el ejercicio de este derecho En cuanto a la confidencialidad teniendo en cuenta el intereacutes superior y el reconocimiento de la autonomiacutea progresiva aparece claro el deber de no limitar el ejercicio de un derecho fundamental a un nintildeo nintildea o adolescente sino esforzarse porque el mismo se vea concretado tal vez haciendo un mayor esfuerzo en usar explicaciones y expresiones adaptadas y adecuadas a la capacidad de comprensioacuten della paciente En concreto se debe
36 LOacutePEZ CASARIEGO Virginia Infancia y derecho a la salud 2010 http wwwvocesenelfenixcomsitesdefaultfilespdf11pdf
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cumplir con el deber de confidencialidad En el caso de que deba ser acompantildeadoa para compartir responsabilidades intentar que sea eacutelella mismoa quien elija coacutemo y con quieacuten hacerlo
Con respecto a la confidencialidad el Comiteacute de Derechos del Nintildeo sentildeala que
los trabajadores de la salud tienen obligacioacuten de asegurar la confidencialidad de la informacioacuten sanitaria relativa a las adolescentes teniendo en cuenta principios baacutesicos de la Convencioacuten Esa informacioacuten solo puede divulgarse con consentimiento del adolescente o sujeta a los mismos requisitos que se aplican en el caso de la confidencialidad de los adultos Losas adolescentes a quienes se considere suficientemente madurosas para recibir asesoramiento fuera de la presencia de los padresmadres o de otras personas tienen derecho a la intimidad y pueden solicitar servicios confidenciales e incluso tratamiento confidencial37
Personas adultas mayores
El avance tecnoloacutegico y cientiacutefico ha logrado prolongar la vida pero no siempre la calidad de la misma para todas las personas En el caso de los adultos y adultas mayores en nuestro paiacutes su nuacutemero va en aumento no asiacute la remocioacuten de las miradas y praacutecticas discriminatorias que limitan e impiden el acceso a ciertos derechos El acceso a la salud no ha sido la excepcioacuten
El envejecimiento es un proceso continuo que se inicia al comienzo de la vida y culmina con la muerte [hellip] La vejez es una de las etapas evolutivas del ser humano proceso dinaacutemico y natural de desarrollo y crecimiento [hellip] es un ciclo vital que en ninguacuten caso constituye en siacute mismo un proceso patoloacutegico un estado de enfermedad o de incapacidad38
37 PRINCIPIO 11 Observacioacuten General Ndeg 4 38 INADI Personas adultas mayores y no discriminacioacuten Mirada desde la psicologiacutea (2da ed) Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 7
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Con relacioacuten a las personas adultas mayores las sociedades occidentales han generado miradas negativas acerca de la vejez que las han situado en el lugar de la incapacidad la improductividad y la falta de sexualidad Asimismo el envejecimiento ha sido significado culturalmente como antoacutenimo de la belleza juvenil Consecuentemente se ha obstaculizado su inclusioacuten su circulacioacuten y su bienestar asiacute como la propia mirada que tienen de siacute potenciando de esta manera su malestar
Estos prejuicios tambieacuten atraviesan a los equipos de salud generando praacutecticas que invisibilizan y cosifican al sujeto cercenan su autonomiacutea niegan su consentimiento libre e informado limitan su participacioacuten vulneran la confidencialidad e intimidad de la relacioacuten minimizan el tiempo dedicado a la atencioacuten y obstaculizan la accesibilidad en general asiacute como dificultan el acceso a la cobertura de salud en las obras sociales y privadas Ademaacutes la discriminacioacuten vivida por las personas adultas mayores se ve agravada por las situaciones de pobreza geacutenero nacionalidad religioacuten discapacidad padecimiento o enfermedad
Los equipos de salud deben contribuir en el trabajo intersectorial para favorecer la promocioacuten de la salud de este sector de la sociedad garantizando la inclusioacuten en los diversos espacios de la vida social el acceso a sus derechos y a tomar sus propias decisiones con los aciertos y riesgos que esto implica
Personas con discapacidad
Se debe garantizar un sistema de apoyo yo ajustes razonables que permita a las personas con discapacidad ejercer todos los derechos humanos en condiciones de igualdad y no discriminacioacuten Pero para lograr el pleno acceso a esos derechos tal como establece la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) ndashque en nuestro paiacutes goza de jerarquiacutea constitucionalndash es fundamental que se elaboren e implementen legislaciones poliacuteticas puacuteblicas y acciones concretas que generen las condiciones de accesibilidad al entorno fiacutesico social econoacutemico y cultural a la informacioacuten y a la comunicacioacuten
Con respecto al campo de la salud el equipo y las instituciones
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sanitarias deben garantizar el acceso pleno al derecho a la salud y a los derechos establecidos en la Ley 26529 deben garantizar una atencioacuten y un tratamiento respetuoso de los derechos humanos que reconozca a las personas con discapacidad como sujetos de derechos respetando asiacute su dignidad y autonomiacutea resguardando su intimidad protegiendo la confidencialidad y utilizando todas las viacuteas y recursos para lograr su consentimiento libre e informado Se debe suministrar la informacioacuten de manera clara y comprensible utilizando los recursos modos y medios necesarios que les permitan comprender el proceso de atencioacuten de salud que los afecta para que puedan tomar las decisiones respecto de los tratamientos o abordajes posibles El tratamiento ofrecido debe ser la alternativa terapeacuteutica maacutes conveniente que menos restrinja sus derechos y libertades promoviendo la integracioacuten familiar laboral y comunitaria Los diferentes efectores de la salud y los equipos deben promover la constitucioacuten de los ajustes razonables39 y el sistema de apoyos necesarios que permitan el ejercicio pleno del derecho a la salud
Personas Sordas40
El informe sobre el estado de situacioacuten de las personas Sordas respecto de los derechos humanos emitido por la Federacioacuten Mundial de Sordos de Suecia destaca la importancia de implementar factores baacutesicos para proteger los derechos de las
39 Por ajustes razonables se entenderaacuten las modificaciones y adaptaciones necesarias y adecuadas que no impongan una carga desproporcionada o inshydebida cuando se requieran en cada caso particular para garantizar a las personas con discapacidad el goce o ejercicio en igualdad de condiciones con las demaacutes de todos los derechos humanos y libertades fundamentales (CDPD) 40 El uso de la mayuacutescula inicial en la palabra Sordoa se deriva de la conshyvencioacuten adoptada a mediados de los antildeos ochenta por la Federacioacuten Mundial de Sordos fundamentada en estudios linguumliacutesticos y antropoloacutegicos sobre las lenguas de sentildeas Desde esta perspectiva se hace referencia a la experiencia visual por un lado y al reconocimiento de la pertenencia a una comunidad cuya lengua primaria es la lengua de sentildeas por otro (INADI Buenas praacutecticas para la interpretacioacuten en Lengua de Sentildeas Argentina en medios de comunicashycioacuten audiovisual [1ra ed] Buenos Aires INADI 2015)
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personas Sordas41 En este sentido la Lengua de Sentildeas incluye el reconocimiento y el respeto hacia la cultura e identidad de las personas Sordas factor central que constituye un pilar fundamental para garantizar la accesibilidad y participacioacuten de este colectivo en las distintas aacutereas de la sociedad
Estrada afirma que el desconocimiento de la lengua de sentildeas y de las variables culturales educativas y psicosociales por parte de los profesionales de la salud y la falta de servicios de interpretacioacuten de lengua de sentildeas son sin lugar a dudas una situacioacuten propicia para la vulneracioacuten de los derechos humanos de las personas Sordas42 Este colectivo vivencia diversas situaciones en lo que hace a su acceso al sistema de la salud situaciones que son recabadas a partir de distintos relatos e historias de vida Una de las formas maacutes frecuentes a las que recurren para superar las barreras comunicacionales es a traveacutes del acompantildeamiento de amigos o familiares Sin embargo los relatos expresan dificultades debido al viacutenculo y confianza que tienen con los allegadosas durante la consulta o asistencia de la salud Estos realizan comentarios personales tamizan y reducen la informacioacuten que hacen llegar a unoa u otroa responden por la persona Sorda toman decisiones etc
Otra forma de sortear los obstaacuteculos en la comunicacioacuten es recurrir a personas que se encuentran aprendiendo la Lengua de Sentildeas Argentina (LSA) inteacuterpretes en formacioacuten o inteacuterpretes voluntarios sin experiencia previa en el aacutembito de la salud En estos casos la falta de profesionalidad no garantiza la confidencialidad la fidelidad ni la neutralidad durante las intervenciones debido al desconocimiento del aacutembito sanitario la terminologiacutea especiacutefica y el rol que debe ocupar en la mediacioacuten linguumliacutestica intercultural entre losas profesionales de la salud y la persona Sorda
Otra situacioacuten muy frecuente es que las personas Sordas
41 HAUALAND Hilde y ALLEN Colin (comps) Personas Sordas y dereshychos humanos Finlandia WFDEAF 2009 httpswwwwfdeaforgwp-content uploads201106Deaf-People-and-Human-Rights-Report-ESPpdf 42 ESTRADA Aranda ldquoLa vulneracioacuten de los derechos de las personas sorshydas de Meacutexicordquo Revista de Comisioacuten Nacional de DDHH Antildeo 3 Nordm 8 2008 paacuteg109
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concurran solas e intenten comunicarse por escrito con los profesionales Esta modalidad de comunicacioacuten no es accesible ya que la mayoriacutea de este colectivo presenta dificultades en la lectoescritura del espantildeol y por tanto es habitual que se produzcan malentendidos Ante este hecho la persona Sorda se ve frustrada por no poder comunicarse adecuadamente comprender las indicaciones meacutedicas diagnoacutesticos orientaciones etc Tambieacuten sucede que los profesionales de la salud sobrevaloran la capacidad de los pacientes Sordos para leer los labios contribuyendo auacuten maacutes a la dificultad comunicativa
Es por ello que las personas Sordas deben contar la presencia de un inteacuterprete de lengua de sentildeas formada en la temaacutetica ademaacutes de un mediador o mediadora Sordoa en los casos que lo requieran para garantizar el acceso al derecho a la informacioacuten y a la comunicacioacuten aspecto baacutesico y fundamental en la construccioacuten de viacutenculo entre la persona usuaria y el equipo de salud En circunstancias extremas en la que no se contare con este recurso se podriacutea utilizar la escritura o bien excepcionalmente solicitar la presencia de una persona que actuacutee como auxiliar de la comunicacioacuten es decir personas familiares o amigas referentes de la comunidad que puedan facilitar la comunicacioacuten de la persona que solicita la atencioacuten y el equipo de salud Se plantea la excepcionalidad de la persona auxiliar porque podriacutea poner en riesgo los derechos de confidencialidad y privacidad No siempre estos auxiliares tienen la formacioacuten y preparacioacuten para interpretar de manera fiel la comunicacioacuten entre las personas involucradas
Mujeres
Las situaciones de discriminacioacuten vividas por las mujeres se expresan draacutesticamente en el aacutembito de la salud La discriminacioacuten hacia las mujeres se ve agravada por su eventual pertenencia a determinada etnia clase social condicioacuten de migrante o rural orientacioacuten sexo-afectiva identidad de geacutenero condicioacuten trans discapacidad o cualquier otra condicioacuten no hegemoacutenica Por eso suele hablarse de discriminacioacuten muacuteltiple situacioacuten que configura una trama en donde confluyen inequidades que forman parte de
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la vida de las mujeres Si bien la conquista de los derechos de las mujeres fue dando pasos significativos en el campo de la salud el modelo biomeacutedico y el patriarcado han desarrollado un conjunto de praacutecticas y saberes tendientes a regular y controlar los cuerpos la sexualidad y la fecundidad de las mujeres de cuyo poder de generacioacuten depende la reproduccioacuten de los cuerpos y de cuyo trabajo domeacutestico no remunerado la reproduccioacuten social
Las praacutecticas discriminatorias continuacutean instalando barreras en el acceso a los meacutetodos anticonceptivos en el acceso a la informacioacuten sobre salud sexual y reproductiva y a otros servicios de salud respaldados por leyes y normativas vigentes La educacioacuten sexual integral es una herramienta irremplazable de prevencioacuten de embarazos involuntarios y afecciones graves para sus vidas y su entorno familiar y social Estas barreras vulneran sus derechos reproductivos y sexuales y el respeto a sus decisiones sobre su cuerpo
Asimismo los estereotipos de geacutenero identifican a las mujeres como principales responsables de todas las situaciones de salud que se dan en el seno familiar las enfermedades las discapacidades u otras situaciones sociales medicalizadas Debido a los muacuteltiples roles que debe ejercer fuera y dentro del aacutembito familiar el cuidado integral de la salud de la mujer se ve relegado Dentro de este contexto hay aacutembitos en los que la exclusioacuten social y la vulneracioacuten de derechos se acentuacutea como los neuropsiquiaacutetricos los centros de internacioacuten o comunidades terapeacuteuticas alliacute se afectan derechos fundamentales como vivir en comunidad formar una familia tener pareja y disfrutar de la sexualidad trabajar tener hijosas y poder cuidarlosas etc
Comunidad LGTBI (lesbianas gays trans bisexuales e inshytersex)
La heteronormatividad ndashnorma social que presenta a la heterosexualidad como maacutes deseable que cualquier otra forma de vivir y expresar la sexualidadndash y el binarismo de geacutenero ndashla creencia de que solo existen dos geacuteneros femenino y masculino opuestos entre siacute y determinados por la biologiacuteandash promueven no solo praacutecticas
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discriminatorias exclusioacuten violencia e invisibilizacioacuten hacia el colectivo LGTBI en el aacutembito de la salud sino tambieacuten modos de abordaje que aunque se enmarquen en ldquobuenos tratosrdquo favorecen intervenciones inoportunas e ineficaces
La heteronorma estaacute tan naturalizada en la cultura que no se la percibe como una norma sino como lo normal La heteronormatividad es el fundamento de todas las formas de intolerancia hacia las personas que no son heterosexuales pero tambieacuten opera como una exigencia sobre las que siacute lo son nadie estaacute exentoa del mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como un ldquoverdaderordquo heterosexual43
Al momento de las consultas e intervenciones se debe procurar establecer un viacutenculo empaacutetico y respetuoso entre la persona usuaria y el equipo que permitiraacute construir una historia cliacutenica maacutes clara y precisa y con ello elaborar una propuesta de salud pertinente a la situacioacuten singular de la persona afectada y su red afectiva cercana
Los equipos e instituciones de salud deben hacer una revisioacuten de sus poliacuteticas y praacutecticas referidas a la diversidad sexual para garantizar el respeto a los derechos personaliacutesimos que estaacuten implicados en este sentido su violabilidad pone profundamente en riesgo la integridad la dignidad y la vida
La diversidad afectiva sexual y de geacutenero son las distintas expresiones que no responden a la ideologiacutea heterosexual hegemoacutenica se refiere a las identidades LGTBI y a su capacidad de relacionarse afectiva y sexualmente [hellip] El principio de igualdad y no discriminacioacuten garantiza la libre expresioacuten de la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero de todas personas44
43 INADI ldquoDiversidad sexualrdquo en Buenas praacutecticas en la comunicacioacuten puacuteblishyca Buenos Aires INADI en prensa 44 Iacuted Diversidad sexual en el aacutembito laboral Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 10
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En cuanto a las personas trans la Ley Ndeg 26743 garantiza el derecho humano fundamental al reconocimiento de su identidad de geacutenero autopercibida a ser tratada de acuerdo con ella al libre desarrollo de su persona conforme a esta identidad y en particular a ser registrada de ese modo en los instrumentos que acreditan su identidad Esta ley es la base para la elaboracioacuten de poliacuteticas que contribuyan a desarticular los mecanismos institucionales que legitiman a nivel sociocultural la transfobia en sus distintas manifestaciones A su vez garantiza el derecho a acceder a servicios de salud integrales y sobre la base del consentimiento informado de la persona interesada contempla el derecho a solicitar el acceso a intervenciones quiruacutergicas totales o parciales y tratamientos integrales hormonales para adecuar su cuerpo incluida su genitalidad a su identidad de geacutenero
La ley incorpora en su artiacuteculo 12 el Trato Digno Significa algo tan sencillo como que toda persona trans tiene derecho a ser tratada de acuerdo con su identidad de geacutenero autopercibida y por el nombre de pila correspondiente Esto es de cumplimiento inmediato a partir de la expresioacuten y manifestacioacuten de cada persona sin necesitar de ninguna documentacioacuten que lo acredite
La identidad de geacutenero se refiere a la vivencia interna e individual del geacutenero tal como cada persona la siente profundamente la cual podriacutea corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que podriacutea involucrar la modificacioacuten de la apariencia o la funcioacuten corporal a traveacutes de medios meacutedicos quiruacutergicos o de otra iacutendole siempre que la misma sea libremente escogida) y otras expresiones de geacutenero incluyendo la vestimenta el modo de hablar y los modales (Ley 26743 de Identidad de Geacutenero)
La heteronormatividad se encuentra tan naturalizada en nuestra sociedad que el mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como una ldquoverdaderoardquo heterosexual opera en los distintos aacutembitos de la vida cotidiana y ello se ve reflejado en la generalidad de las praacutecticas de los equipos de salud en particular en el encuentro con las personas usuarias de los servicios de salud
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De modo tal que la presuncioacuten de heterosexualidad fundada en los estereotipos sociales en torno al geacutenero y la sexualidad obstruye el ejercicio pleno del derecho a la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
Es importante mencionar la situacioacuten de las mujeres ya que generalmente en la atencioacuten los equipos de salud dejan de lado sistemaacuteticamente las necesidades e intereses de las mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres Esta praacutectica consistente con la idiosincrasia general de invisibilizacioacuten de las relaciones sentimentales y sexuales entre mujeres ha llevado a mantener cierto desconocimiento sobre el impacto de las enfermedades de transmisioacuten sexual (ETS) y otras situaciones de salud posibles en este sector de la poblacioacuten por parte del equipo de salud y las propias mujeres Esta posicioacuten de los equipos se enraiacuteza en diversos motivos Por un lado a veces loslas profesionales de la salud desconocen el perfil de las ETS y sus factores de riesgo entre el colectivo de mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres O consideran erroacuteneamente que todas ldquoson lesbianasrdquo o que la incidencia de las enfermedades de transmisioacuten sexual en ellas es inferior a la de las mujeres estrictamente heterosexuales
Cuando una mujer realiza una consulta se suele dar por hecho que es heterosexual de modo que existen barreras taacutecitas para que las mujeres que tienen relaciones con otras mujeres puedan explicar sus preferencias sexuales y por tanto recibir informacioacuten sobre los riesgos asociados En general existe escasa formacioacuten sobre el perfil y los factores de riesgo de las ETS que contemple la diversidad sexual Una de las grandes dificultades encontradas es la escasa informacioacuten especiacutefica sobre salud sexual ofrecida por el personal sanitario
Seguacuten el documento Promocioacuten de la salud sexual Recomendaciones para la accioacuten
hellip la salud sexual es la experiencia del proceso permanente de consecucioacuten de bienestar fiacutesico psicoloacutegico y sociocultural relacionado con la sexualidad La salud sexual se observa en las expresiones libres y responsables de las capacidades sexuales que propician un bienestar armonioso personal y social
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enriqueciendo de esta manera la vida individual y social45
No se trata simplemente de la ausencia de disfuncioacuten o enfermedad o de ambos Para que la salud sexual se logre es necesario que los derechos sexuales de las personas se reconozcan y se garanticen La salud sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso a la sexualidad y a las relaciones sexuales asiacute como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras libres de coaccioacuten discriminacioacuten y violencia46
En ese sentido la declaracioacuten ldquoLos derechos sexuales son derechos humanos fundamentales y universalesrdquo del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea en 1997 en Valencia (Espantildea) revisada y aprobada el 26 de agosto de 1999 en el 14deg Congreso Mundial de Sexologiacutea celebrado en Hong Kong (Repuacuteblica Popular China) sentildeala
Los derechos sexuales son derechos humanos universales basados en la libertad dignidad e igualdad inherentes a todos los seres humanos Dado que la salud es un derecho humano fundamental la salud sexual debe ser un derecho humano baacutesico Para asegurar el desarrollo de una sexualidad saludable en los seres humanos y las sociedades los derechos sexuales deben ser reconocidos promovidos respetados y defendidos por todas las sociedades con todos sus medios La salud sexual es el resultado de un ambiente que reconoce respeta y ejerce estos derechos sexuales47
45 Citado en Sancho et aacutel Salud Sexual VIH y otras ITS en mujeres lesbiashynas bisexuales y otras mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM) Madrid FELGTB 2012 paacuteg 6 wwwfelgtborgrs1057d112d6ad-54ec-438b-9358shy4483f9e9886890cfilename2012-felgtb-salud-sexual-vih-y-otras-its-en-msm pdf 46 Ibiacuted 47 Declaracioacuten del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea Los derechos sexuashyles son derechos humanos fundamentales y universales Valencia 1997 paacuterr 3
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Personas intersex
La intersexualidad es una categoriacutea que se refiere a un amplio espectro de situaciones en las que el cuerpo de una persona variacutea de manera congeacutenita respecto del modelo corporal masculino femenino hegemoacutenico Estas variaciones pueden manifestarse a nivel de los cromosomas las goacutenadas los genitales u otras caracteriacutesticas corporales puede comprometer la asignacioacuten del sexo al momento del nacimiento o no Algunas variaciones intersex son diagnosticadas prenatalmente otras se hacen evidentes al momento del nacimiento en la pubertad cuando la persona trata de concebir o por azar a partir de un estudio meacutedico La situacioacuten de las personas intersex y sus familias ha sido histoacutericamente invisibilizada yo abordada desde una perspectiva heteronormativa construida a partir de las miradas biomeacutedicas y juriacutedicas hegemoacutenicas Este entramado ha dado lugar a representaciones y praacutecticas que patologizan la diversidad y vulneran derechos y libertades fundamentales
En el campo de la salud prevalece el modelo biomeacutedico que patologiza la intersexualidad como modo de abordar los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten Mediante este modelo se instrumentan praacutecticas y tratamientos destinados a su correccioacuten las personas intersex son rutinariamente sometidas a tratamientos meacutedicos y quiruacutergicos durante los primeros antildeos de vida sin consentimiento para determinar y alinear su apariencia fiacutesica con uno de los dos sexos reconocidos socialmente aun en los casos en que no existe riesgo alguno para la salud o la vida de la persona y esta decisioacuten se fundamenta en la mirada heteronormativa y no en cuestiones sanitarias
Las personas intersex sus familias y organizaciones exigen al Estado a los equipos y a las instituciones de salud que detengan los tratamientos innecesarios de ldquonormalizacioacutenrdquo de las personas intersex incluyendo cirugiacuteas genitales irreversibles cuando no se cuenta con el consentimiento libre y previamente informado de la persona Las cirugiacuteas de reasignacioacuten de sexo deben estar disponibles para las personas intersex a una edad en la que puedan expresar ese consentimiento si lo desearan en consonancia con lo establecido por la Ley 26743 de Identidad de Geacutenero
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Respeto de la diversidad cultural religiosa y de creencias
La Ley Ndeg 26529 plantea que se debe garantizar a todas las personas la atencioacuten integral de la salud sin discriminacioacuten alguna En el artiacuteculo 2 inciso b que hace referencia a un ldquotrato digno y respetuosordquo se reconoce el derecho a que los equipos las instituciones y todo aquel actor que oficie de efector de atencioacuten de la salud ofrezca un trato digno en el que se respeten las convicciones personales y morales ndashprincipalmente las relacionadas con las condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y de intimidadndash cualquiera sea el padecimiento que se presente y que se haga extensivo a loslas familiares o acompantildeantes
En toda sociedad las comunidades van configurando diversos modos culturales de comprender la vida las relaciones la educacioacuten la religioacuten la produccioacuten el trabajo y entre ellos los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten En contraposicioacuten a esta realidad pervive una mirada etnoceacutentrica que evaluacutea las expresiones culturales diferentes de las hegemoacutenicas (ldquola propiardquo occidental judeocristiana patriarcal capitalista) como inferiores despreciables amenazantes desconociendo los sentidos las praacutecticas y los modos diferentes de entender la realidad de personas y colectivos que no pertenecen a la misma idiosincrasia o cosmovisioacuten Esta valoracioacuten etnoceacutentrica vinculada con intereses econoacutemicos y poliacuteticos se articula con relaciones sociales de poder y sometimiento es decir el desconocimiento y la reduccioacuten de la diversidad cultural ha sido funcional histoacutericamente al mantenimiento del statu quo En lo que respecta al sistema de salud el modelo biomeacutedico y la mercantilizacioacuten de la salud favorecen la exclusioacuten o estigmatizacioacuten de determinadas praacutecticas y modos de abordajes
El racismo ndashque tiene sus complejos anclajes en lo cultural lo socioeconoacutemico la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero el aspecto fiacutesico y la nacionalidadndash reproduce la violencia a traveacutes de maltratos insultos negacioacuten e imposibilidad de ejercicio de ciertos derechos incluyendo procesos de segregacioacuten invisibilizacioacuten e incluso genocidio48
48 ldquoEn la deacutecada del 70 con los avances en geneacutetica se pudo refutar cientiacuteshyficamente la existencia de las razas humanas las mayores diferencias geneacutetishy
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El racismo es una forma de discriminacioacuten centrada en diferencias bioloacutegicas reales o imaginarias que se hacen extensivas a signos o indicadores culturales o religiosos Constituye una ideologiacutea que apeloacute a la biologiacutea para establecer relaciones jerarquizadas de desigualdad entre grupos humanos [hellip] tiene una fuerte impronta europeiacutesta Europa occidental le dio origen en un contexto de expansionismo capitalista49
El campo de la salud como parte de la sociedad no estaacute exento de este atravesamiento por lo que es necesario en consonancia con los derechos humanos adoptar la perspectiva de la interculturalidad en su praacutectica y abordaje reconociendo la diversidad cultural de las personas y colectivos usuarios de los sistemas de salud Esta decisioacuten no solo permite incrementar la pertinencia la eficacia de las intervenciones sociosanitarias y el enriquecimiento del saber de este campo sino que contribuye esencialmente a la erradicacioacuten de las praacutecticas racistas y xenofoacutebicas que fundamentan los mayores actos discriminatorios
La xenofobia es decir el desprecio odio o rechazo hacia personas migrantes provenientes de otras naciones no es indiferente ante los sujetos sobre los que se ejerce no es con cualquier poblacioacuten migrante que se despiertan las olas de odio o desprecio social Maacutes bien hay ciertos grupos de migrantes sobre quienes recae el rechazo y justamente esos grupos estaacuten marcados por el racismo de alguna manera (ya sea por rasgos fiacutesicos o culturales como la lengua o la religioacuten)50
cas se dan ya entre dos individuos de una misma familia lo que indica que las lsquodiferencias racialesrsquo son totalmente irrelevantes a nivel geneacutetico Esto quiere decir que no existe algo parecido a subespecies humanas o razas y por ello no debiera aplicarse a poblaciones humanasrdquo (INADI Racismo y Xenofobia Hacia una Argentina sociocultural Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 27) 49 Ibiacuted paacuteg 12 50 Ibiacuted paacuteg 14
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La revisioacuten profunda de las praacutecticas y poliacuteticas en salud estaacute sujeta a la instrumentacioacuten de un paradigma de interculturalidad en articulacioacuten con legislaciones como la Ley Ndeg 26529 Solo asiacute seraacute posible reconocer promover y enriquecer la diversidad cultural y con ello construir un sistema de salud con pilares firmes en la igualdad y la no discriminacioacuten
En cuanto a las personas migrantes en el antildeo 2004 la Argentina sancionoacute la Ley de Migraciones (Ndeg 25871) sustentada en dos pilares fundamentales el reconocimiento de la migracioacuten como un derecho humano y la necesidad de incorporar la perspectiva regional en la normativa migratoria nacional El movimiento migratorio es constitutivo de la propia humanidad y por tanto es un derecho humano Al fin y al cabo la corta historia de la humanidad tal como la conocemos hoy en diacutea ndashque comenzoacute hace aproximadamente unos 200 mil antildeosndash es una historia de constantes dispersiones territoriales es decir de migraciones e intercambios culturales La poliacutetica migratoria argentina incorpora esta perspectiva impulsando praacutecticas sociales antixenofoacutebicas de muy amplio espectro y habilitando la transformacioacuten de las diferencias culturales en diversidades integradas a una igualdad formal para lograr la eliminacioacuten de los estigmas y la desigualdad51
Reconocer a la migracioacuten como derecho humano implica fundamentalmente reafirmar que cada una de las personas migrantes tiene derecho a la libre circulacioacuten y a la salud la educacioacuten la seguridad social y el empleo sin distinciones ni discriminacioacuten De este modo el derecho a migrar como el resto de los derechos humanos debe ser garantizado a toda aquella persona que asiacute lo desee o elija entendiendo que muchas veces la migracioacuten se erige como indispensable para el pleno desarrollo de las personas Recordemos que los derechos humanos valen para todos y todas por igual independientemente de las condiciones singulares de cada unoa de nosotrosas como pueden ser nuestra identidad de geacutenero nacionalidad sexualidad pertenencia eacutetnica o cultural Ello los hace esenciales inalienables indivisibles y universales
En lo que respecta al derecho a la salud es el Estado el principal garante del ejercicio de este derecho humano a traveacutes de
51 Ibiacuted paacuteg 37
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sus poliacuteticas sanitarias que suponen la promocioacuten y proteccioacuten de la salud por medio de campantildeas de concientizacioacuten programas de salud (de vacunacioacuten asesoramiento atencioacuten ambulante entre otras) y sustento del sistema hospitalario nacional Toda persona que circule de modo transitorio o residente debe tener garantizado el acceso a la salud puacuteblica
Con relacioacuten a los pueblos indiacutegenas de las diferentes zonas del paiacutes debemos reparar en las histoacutericas denuncias realizadas sobre la situacioacuten de vulnerabilidad vinculada a la pobreza la indigencia el aislamiento y la discriminacioacuten racial Los pueblos indiacutegenas encuentran diversos obstaacuteculos en el ejercicio del derecho a la salud Por un lado ocurre que la atencioacuten de su salud se ve restringida ya que muchas veces las comunidades indiacutegenas se encuentran alejadas de los centros de salud (que mayormente se encuentran en las ciudades) y en los pocos casos que cuentan con centros de salud estos no poseen la estructura edilicia ni los profesionales necesarios que puedan ofrecer la atencioacuten requerida Por otro lado sufren diariamente destrato por parte de los equipos de salud lo que incide notoriamente en la relacioacuten entre los equipos de salud y los usuariosas de estos servicios En este contexto hablar de acceso a la salud sin discriminacioacuten se vuelve particularmente relevante El Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD) ha recabado informacioacuten especiacutefica que da cuenta de la discriminacioacuten ejercida por los mismos equipos de salud en detrimento de las personas indiacutegenas les retrasan la atencioacuten y los turnos no les otorgan la medicacioacuten que se ofrece al resto de las personas los maltratan etc
Ademaacutes en general no existen mediadores o indiacutegenas bilinguumlesplurilinguumles en las instituciones de salud para acortar las brechas de discriminacioacuten y racismo Lo anteriormente sentildealado es muy importante en la atencioacuten e inclusioacuten de las personas de diferentes comunidades indiacutegenas para lo cual es necesario respetar tanto su lengua como sus valores y costumbres Asimismo solo en pocos casos se estimula el intercambio entre la medicina oficial y las praacutecticas meacutedicas tradicionales52
Por su parte la poblacioacuten afrodescendiente tambieacuten denuncia
52 INADI oacutep cit 2005 paacuteg 200
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praacutecticas racistas en lo que se refiere a la atencioacuten hospitalaria del colectivo ldquoNos dejan para el final muchas veces hay maltrato bromas y paternalismordquo denuncian Asimismo indican que al no existir estudios epidemioloacutegicos que incorporen la variable eacutetnica las enfermedades de mayor prevalencia para el grupo no pueden ser prevenidas Las comunidades gitanas y asiaacuteticas denuncian situaciones muy semejantes lo que lleva a que no concurran a los servicios y muchas veces lleguen a la consulta en condiciones difiacuteciles de revertir53
La colonizacioacuten trajo consigo la religioacuten catoacutelica apostoacutelica romana que en virtud de su fundamento doctrinario con vocacioacuten de universalidad e integralidad generoacute el avasallamiento de la espiritualidad de los pueblos indiacutegenas Esta imposicioacuten poliacutetica ha promovido ndashy continuacutea promoviendondash la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de todas aquellas praacutecticas religiosas diferentes de la catoacutelica En el campo de la salud para preservar el respeto a la diversidad religiosa y de creencias se plantea el derecho de todas las personas a no ser discriminados por sus creencias religiosas Desde esta perspectiva se deben respetar las modalidades los liacutemites y las praacutecticas que la cosmovisioacutenreligioacuten supone siempre que la persona asiacute lo desee
Personas privadas de la libertad
Conforme a la Constitucioacuten Nacional a los Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos al Coacutedigo Penal y a la Ley 24660 de Ejecucioacuten de la Pena Privativa de Libertad las personas privadas de la libertad solo estaacuten restringidas en el derecho a la libertad ambulatoria En este sentido la legislacioacuten mencionada en su artiacuteculo 3 establece que la ejecucioacuten de la pena privativa de libertad en todas sus modalidades estaraacute sometida al permanente control judicial El juez de ejecucioacuten o juez competente garantizaraacute el cumplimiento de las normas constitucionales los instrumentos internacionales ratificados por la Repuacuteblica Argentina y los derechos de losas condenadosas no afectadosas por la condena o por la ley
53 Ibiacuted paacuteg 202
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Mientras las personas esteacuten recluidas en el sistema penitenciario es el Estado el que debe garantizar el ejercicio pleno del resto de los derechos reconocidos a toda la poblacioacuten entre ellos el derecho a la salud lo cual ademaacutes se encuentra expresamente establecido en varios artiacuteculos de la Ley 24660 (58 143 150 y 151) Asimismo se deben respetar todos los derechos de las personas usuarias del sistema de salud que se encuentran reconocidos en la Ley 26529
La situacioacuten de las mujeres privadas de libertad merece especial mencioacuten Las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privativas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) son reglas o directivas que sirven de base para el tratamiento de las mujeres privadas de su libertad y atienden a varios aspectos como la salud54
Si bien se debe reconocer la importancia de las mencionadas reglas por la contribucioacuten que han hecho a la atencioacuten de la salud de las mujeres privadas de la libertad corresponde aclarar que presentan determinadas limitaciones ya que tienden a reducir la praacutectica los instrumentos utilizados y las necesidades de las usuarias a una disciplina especiacutefica del campo de la salud invisibilizando de este modo a la mujer en su integralidad y al abordaje interdisciplinario Por esta misma razoacuten haremos uso de las comillas como un modo de marcar una cierta distancia enunciativa con la terminologiacutea empleada
La Regla Ndeg 8 plantea que en todo momento se respetaraacute el derecho de la mujer privada de la libertad (ldquola reclusardquo)55 a la confidencialidad de su ldquohistorial meacutedicordquo incluido expresamente el derecho a que no se divulgue informacioacuten a este respecto y a no someterse al reconocimiento en relacioacuten con su historial de salud reproductiva
La Regla Ndeg 9 plantea que si la mujer estaacute acompantildeada por un nintildeo o nintildea se deberaacute someter tambieacuten a un ldquoreconocimiento
54 Naciones Unidas Reglas de Bangkok 16 de marzo de 2011 ARES65229 httpswwwunodcorgdocumentsjustice-and-prison-reformBangkok_Rules_ ESP_24032015pdf 55 Es importante aclarar que la nominacioacuten reclusa es propia de las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privashytivas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) el INshyADI recomienda no obstante la expresioacuten de mujeres privadas de la libertad
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meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
-
I Aacuterea Salud sin Discriminacioacuten
atencioacuten1 asiacute como es importante destacar el rol que cumple su red social maacutes proacutexima Asimismo es necesario que disponga de las herramientas necesarias para participar en las decisiones que la involucran
Para avanzar en este compromiso es necesario el trabajo articulado entre el Estado y las instituciones y equipos de salud las universidades encargadas de la formacioacuten de losas profesionales de la salud las personas usuarias del sistema de salud y su red social y la comunidad en su conjunto Esta articulacioacuten posibilitaraacute que los actores involucrados puedan revisar sus praacutecticas garantizando el acceso a este derecho y la dignidad tanto de las personas atendidas como de los trabajadores y trabajadoras de la salud
1 Se entiende por proceso de salud-enfermedad-atencioacuten (PSEA) al conjunto de representaciones saberes y praacutecticas que generan los grupos sociales para entender explicar ldquoenfrentar convivir solucionar y si es posible erradishycar los padecimientosrdquo (MENEacuteNDEZ Eduardo ldquoLa enfermedad y la curacioacuten iquestQueacute es medicina tradicionalrdquo Alteridades vol 4 nuacutem 7 1994 p 71) Esto implica que la enfermedad no es una situacioacuten estaacutetica sino como lo plantea el modelo de los determinantes sociales un proceso dinaacutemico multidimensioshynal y complejo por el que las personas transitamos entre la salud y la enfermeshydad que resulta de la interaccioacuten de determinantes histoacutericos socioeconoacutemishycos culturales bioloacutegicos y psicoloacutegicos
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Discriminacioacuten I Aacuterea Salud sin
El derecho a la salud es uno de los derechos humanos fundamentales y como tal es universal indivisible e interdependiente del resto de los derechos (Convencioacuten de Viena sobre Derechos Humanos 1993) Comprende el derecho a recibir atencioacuten cuando atravesamos una situacioacuten de enfermedad malestar dolor u otras formas de padecimiento a disponer de informacioacuten clara y accesible a participar activamente en las decisiones y acciones que hacen al cuidado integral de nuestra salud ndashtanto en lo que respecta a la prevencioacuten como en lo relativo a la atencioacutenndash y a contar con las condiciones necesarias para la promocioacuten de la salud
A traveacutes del aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten el INADI promueve el acceso a la salud en condiciones de igualdad y no discriminacioacuten para todas las personas con particular eacutenfasis en aquellos grupos histoacutericamente vulnerados Perteneciente a la Coordinacioacuten de Programas y Proyectos Interinstitucionales dependiente de la Direccioacuten de Promocioacuten y Desarrollo de Praacutecticas contra la Discriminacioacuten desde dicha aacuterea se trabaja en la promocioacuten de los derechos de todas las personas en su relacioacuten con los equipos y las instituciones de salud y otros aacutembitos de la vida cotidiana profundizando algunas temaacuteticas como la atencioacuten de la salud sin discriminacioacuten los derechos del paciente el VIH-sida la infancia-adolescencia y la salud las enfermedades poco frecuentes la diversidad sexual y la salud
El INADI realiza relevamientos diagnoacutesticos y propuestas a fin de propiciar el cambio de representaciones praacutecticas y poliacuteticas de salud desde una perspectiva de igualdad y no discriminacioacuten a partir del trabajo articulado con organizaciones gubernamentales organismos de derechos humanos y otras organizaciones de la sociedad civil
Es importante mencionar que entendemos a la salud-enfermedad como un proceso complejo dinaacutemico que resulta de la interaccioacuten de determinantes histoacutericos socioeconoacutemicos culturales bioloacutegicos y psicoloacutegicos Desde este enfoque tanto los problemas como las respuestas que se construyan en el campo de la salud interpelan no solamente a los actores involucrados en el ldquosector saludrdquo sino al conjunto de los actores sociales ndashincluidos los usuarios y usuarias del sistemandash y a las disputas de poder y de sentido de la sociedad en su conjunto
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En este marco promovemos la incorporacioacuten del enfoque de derechos humanos y el principio de no discriminacioacuten al conjunto de representaciones praacutecticas y poliacuteticas referidas al cuidado integral de la salud de las personas y el acceso efectivo al cumplimiento de sus derechos
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II La atencioacuten de la salud elementos de la
configuracioacuten actual
En cuanto al acceso a la atencioacuten de la salud es importante destacar que la organizacioacuten federal de nuestro paiacutes tiene incidencia en la conformacioacuten y funcionamiento del sistema sanitario es decir cada provincia cuenta con la autonomiacutea para administrar los servicios de salud y definir el modo en que se traducen las legislaciones vigentes en poliacuteticas puacuteblicas que atantildeen a la salud dentro de su jurisdiccioacuten Un segundo aspecto a tener presente en el sistema sanitario argentino es que predominan tres subsistemas uno puacuteblico financiado por el Estado otro de seguridad social de origen estatal financiado con el aporte salarial de los trabajadores as y la patronal cuyos prestadores provienen principalmente del subsistema privado y un tercer subsistema el privado a traveacutes de aseguradoras con o sin fines de lucro2 Estos tres subsistemas independientes responden a loacutegicas propias en las que intervienen en diversa medida tanto el Estado como el mercado
La falta de coordinacioacuten sumada a la deficiencia en el control y supervisioacuten de los servicios provoca heterogeneidad y fragmentacioacuten con una desigual asignacioacuten de los recursos y fuertes diferencias a nivel territorial y sectorial que en la praacutectica implican una importante limitacioacuten en el acceso a la salud3
De modo transversal a los tres subsectores prevalece la hegemoniacutea del modelo biomeacutedico en el campo de la salud Tal como lo menciona Meneacutendez el modelo meacutedico hegemoacutenico (MMH) constituye el ldquoconjunto de praacutecticas saberes y teoriacuteas generados por el desarrollo de lo que se conoce como medicina cientiacutefica el cual desde fines del siglo XVIII ha ido logrando establecer como subalternas al conjunto de praacutecticas saberes e ideologiacuteas teoacutericas hasta entonces dominantes en los conjuntos sociales hasta lograr identificarse como la uacutenica forma de atender la enfermedad legitimada tanto por criterios cientiacuteficos como por el Estadordquo4 Seguacuten
2 ARCE Hugo E ldquoOrganizacioacuten y financiamiento del sistema de salud en la Argentinardquo Medicina Ndeg 72 paacutegs 414-418 2012 wwwscieloorgarpdf medbav72n5v72n5a11pdf 3 Ibiacuted ver tambieacuten INADI Hacia un Plan Nacional contra la Discriminacioacuten Buenos Aires INADI 2005 4 MENEacuteNDEZ Eduardo Morir de alcohol Saber y hegemoniacutea meacutedica Meacutexico D F Alianza 1990 paacuteg 83
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este autor los principales rasgos estructurales de este modelo son el biologicismo el individualismo la ahistoricidad la asociabilidad el mercantilismo la eficacia pragmaacutetica la asimetriacutea el autoritarismo y la participacioacuten pasiva y subordinada del paciente ademaacutes se caracteriza por excluir el saber de las personas Asiacute la enfermedad es pensada en teacuterminos individuales ahistoacutericos y unicausales generalmente bioloacutegicos ndashya sean estos microbios virus genes neurotransmisoresndash en los que lo social aparece ubicado como parte de los factores de riesgo y no como un aspecto fundamental de los problemas que atravesamos5
Este modelo no solo favorece el desplazamiento de otros saberes y formas de cuidado de la salud sino que promueve la naturalizacioacuten de paraacutemetros de normalidad-anormalidad salud-enfermedad productividad capacidad-incapacidad por los cuales las personas pasamos a ser cosificadas como objetos de un saber-poder cientificista6 Seguacuten Goffman7 estas clasificaciones binarias de procesos complejos son funcionales a la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de las personas y colectivos sociales
En este sentido no puede dejar de considerarse el avance gradual y sostenido de la mercantilizacioacuten de la salud y la medicalizacioacuten de la vida Entendiendo la medicalizacioacuten como una praacutectica social que se caracteriza por centrarse casi exclusivamente en los aspectos biomeacutedicos de las enfermedades o padecimientos subestimando asiacute sus determinaciones sociales y avanzando en la patologizacioacuten de situaciones propias del proceso vital de los seres humanos8 La atencioacuten de la salud seraacute entonces planteada baacutesicamente en teacuterminos biomeacutedicos esto es a partir de la prescripcioacuten de medicamentos y la promocioacuten de conductas que faciliten la adaptacioacuten o readaptacioacuten a las reglas de juego
5 ROJAS SORIANO Rauacutel Capitalismo y enfermedad Meacutexico DF Plaza y Valdeacutes 1984 6 INADI Derecho a la salud sin discriminacioacuten (2da ed) Buenos Aires INADI 2016 7 GOFFMAN Erving Estigma La identidad deteriorada Buenos Aires Amoshyrrortu 2003 8 CONRAD Peter ldquoSobre la medicalizacioacuten de la anormalidad y el control socialrdquo en INGLEBY David (comp) Psiquiatriacutea criacutetica La poliacutetica de la salud mental Barcelona Criacutetica 1982
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del sistema Es importante subrayar que no se trata aquiacute de un problema de medicina versus antimedicina9 o de disputa entre distintas disciplinas o profesiones Lo que genera preocupacioacuten es el intento sistemaacutetico de reducir las situaciones que atravesamos como seres humanos ndashen particular aquellas situaciones de mayor vulnerabilidadndash a respuestas que no contemplan la integralidad de nuestro ser ni respetan nuestra singularidad en el marco de la comunidad de la que formamos parte
En este contexto es importante enfatizar que la relacioacuten equipo de salud-usuarioa es una relacioacuten social por lo tanto se configura como una relacioacuten de poder determinada a su vez por el saber de la ciencia meacutedica La desigualdad que se da en ella no es una caracteriacutestica exclusiva del modelo biomeacutedico esta relacioacuten asimeacutetrica aparece de maneras distintas en otros enfoques que fundamentan modelos de atencioacuten en salud Pero dado que el modelo biomeacutedico es el preponderante en los servicios de salud se constituye de modo funcional al sistema sanitario contribuyendo a reducir la complejidad de las personas y su situacioacuten de salud
La invisibilizacioacuten de la persona usuaria como actor que porta saber y toma decisiones lleva a desconocer los muacuteltiples caminos que elegimos las personas en busca del alivio o la cura para las enfermedades o padecimientos propios o de nuestros familiares A lo largo de estos caminos solemos recurrir a diversas propuestas y abordajes ndashseguacuten nuestras posibilidades creencias y saberesndash que incluyen formas de autoatencioacuten medicinas conocidas como alternativas curadores tradicionales entre tantas otras formas de pensar y cuidar la salud Esto es lo que algunos autores como Goffman y Meneacutendez han denominado ldquola carrera del enfermordquo10
Esta falta de reconocimiento limita las propuestas de abordaje que pudiera definir el equipo de salud y genera consecuencias negativas en la buacutesqueda de mejoriacutea o mayor bienestar de la persona usuaria
9 FOUCAULT Michel ldquoHistoria de la medicalizacioacutenrdquo en La vida de los homshybres infames Buenos Aires Altamira 1996 paacutegs 54-58 10 Ver GOFFMAN Erving Internados Ensayo sobre la sobre la situacioacuten soshycial de los enfermos mentales Buenos Aires Amorrortu 1973 MENEacuteNDEZ Eduardo La parte negada de la cultura Relativismo diferencias y racismo Barcelona Bellaterra 2002
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III La relacioacuten equipo de salud-paciente desde la
perspectiva de derechos humanos y el principio de no discriminacioacuten
A partir de las transformaciones sociales econoacutemicas poliacuteticas y culturales ocurridas en nuestro paiacutes en los uacuteltimos antildeos se plantean nuevos desafiacuteos al sistema de salud entre ellos la introduccioacuten del principio de la autonomiacutea della paciente y su participacioacuten en las decisiones relativas a su salud Este principio ha sido incorporado a la praacutectica sanitaria a traveacutes del consentimiento informado Desde esta perspectiva una de las cuestiones centrales es el reconocimiento de las personas usuarias del sistema de salud (ldquopacientesrdquo) como sujetos de derechos sujetos activos en el proceso de salud-enfermedad-atencioacuten que en el encuentro con el equipo de salud suelen ser invisibilizados o tratados como objetivos de praacutecticas homogenizadas Pensar en el otro desde la loacutegica de usuarioa supone revisar y problematizar la nocioacuten de paciente como quien recibe y padece como objeto de muacuteltiples praacutecticas e intervenciones
En la llamada relacioacuten paciente-equipo e instituciones de salud es importante reconocer que tanto las personas usuarias de los servicios de salud como el equipo de salud son sujetos productores de determinadas praacutecticas sujetos de saberes y acciones Al mismo tiempo que protagonizan nuevos procesos tambieacuten reproducen praacutecticas y situaciones ya dadas por lo que resulta sustancial visibilizar este potencial transformador11
El modelo de asistencia de salud predominante (influenciado por la organizacioacuten productiva hegemoacutenica) propone una excesiva fragmentacioacuten en la organizacioacuten de la atencioacuten de la salud en la que el meacutedicoa es el elemento central de este proceso Decide sobre el diagnoacutestico sobre los exaacutemenes complementarios sobre el tratamiento terapeacuteutico y sobre el uso de varios de los equipos de la tecnologiacutea de punta delega partes del trabajo asistencial a otros as profesionales de la salud Es decir por un lado la asistencia es fragmentada y altamente tecnologizada y al mismo tiempo tambieacuten conserva algunas caracteriacutesticas del trabajo artesanal12 En ese sentido el uso de la tecnologiacutea ndashque exige mayor formacioacuten de los trabajadoresas para su manejondash profundiza paralelamente
11 MERHY Emerson Elias Cartografiacutea del trabajo vivo Buenos Aires Lugar Editorial 2006 12 Ibiacuted
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la divisioacuten entre el trabajo manual y el intelectual La tecnologiacutea ha permitido grandes avances en el campo de la salud sin embargo es fundamental reconocer la singularidad del proceso de atencioacuten de esa persona en su contexto histoacuterico sin olvidar que ninguacuten aparato puede sustituir el ldquoacto cuidadorrdquo que se produce en el viacutenculo de la persona usuaria con el equipo de salud
En esta relacioacuten entre la persona usuaria y los equipos e instituciones de salud es indispensable el compromiso y posicionamiento eacutetico-poliacutetico de los trabajadores y trabajadoras de la salud en relacioacuten con las necesidades reales de los usuarios y usuarias en aras de construir un nuevo modo de cuidado en el aacutembito de la salud Este posicionamiento de construccioacuten colectiva junto con otros trabajadoresas es el que puede operar de manera diferente respecto del modelo meacutedico hegemoacutenico
En el anaacutelisis de la organizacioacuten y administracioacuten del sistema encargado del cuidado de la salud es necesario no desconocer las poliacuteticas que trascienden al equipo y las acciones posibles que puedan desplegar los trabajadoresas de la salud junto con otras personas para configurar una praacutectica de cuidado respetuosa y oportuna desde una perspectiva de derechos humanos El desafiacuteo es que los actores del campo de la salud reconozcan su capacidad de construir transformar y ampliar un sistema de produccioacuten de cuidado que genere una poliacutetica de salud y consecuentemente otro modelo de atencioacuten Ello implica revertir la loacutegica imperante es decir un ordenamiento organizacional coherente con una loacutegica centrada en la persona usuaria su singularidad su red social y contexto histoacuterico
Partiendo de la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos en la relacioacuten equipo de salud-usuarioa del sistema reconocer la autonomiacutea de las personas y generar las condiciones de igualdad en el acceso a la salud es fundamental incluir en el anaacutelisis las praacutecticas sociales discriminatorias que operan en este campo potenciando la vulneracioacuten de derechos A lo largo de la historia las praacutecticas sociales discriminatorias han ido reconfiguraacutendose En este sentido el campo de la salud no es la excepcioacuten Esta situacioacuten se ve reflejada y reforzada en muchas ocasiones en el encuentro entre los usuariosas de los servicios de salud y el equipo de salud
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El aacuterea Salud sin Discriminacioacuten ndasha traveacutes del anaacutelisis de las denuncias recibidas por el INADI el trabajo intersectorial y los resultados del Mapa de la Discriminacioacuten 2013ndash13 ha identificado una serie de situaciones de discriminacioacuten con relacioacuten al derecho a la salud a las que organiza de la siguiente manera
1 Personas o colectivos que son discriminados en el acceso al cuidado de la salud por su pertenencia a determinados grupos yo condicioacuten de geacutenero edad nacionalidad opinioacuten poliacutetica diversidad sexual etnia situacioacuten socioeconoacutemica Este tipo de praacutecticas son la consecuencia de miradas hegemoacutenicas naturalizadas e instaladas socialmente que plantean criterios de ldquonormalidadrdquo menoscabando inferiorizando estigmatizando ciertos atributos caracteriacutesticas o cualidades que escapan a esos criterios dando por resultado la restriccioacuten en el acceso a los derechos de personas y grupos que estaacuten atravesados por esas caracteriacutesticas o pertenecen a esos colectivos Las praacutecticas sociales discriminatorias tienen su fundamento en la sancioacuten social a aquello que se desviacutea de los criterios de normalidad construidos socialmente no solo por los diferentes campos como la ciencia la ley la religioacuten entre otros Tal como lo menciona Conrad ldquolas ideas no se desarrollan en un vaciacuteo sino que son generadas y elaboradas en un medio social especifico Utilizando este enfoque consideramos las designaciones de la desviacioacuten como productos de la sociedad en la cual existenrdquo14 En ese mismo sentido plantea que
hellip la decisioacuten relativa a queacute se considera desviado en una sociedad es producto de un proceso poliacutetico de toma de decisiones Las conductas o actividades que son desviadas en una determinada sociedad no son autoevidentes estaacuten definidas por grupos con la capacidad para legitimar y sustentar sus definiciones15
13 INADI Mapa de la Discriminacioacuten 2013 Segunda serie de estadiacutesticas sobre la discriminacioacuten en Argentina (1ra ed) Buenos Aires INADI 2013 httpwwwinadigobarwp-contentuploads201604mapa-de-la-discriminashycion-2013pdf 14 CONRAD oacutep cit paacuteg 5 15 Ibiacuted paacuteg 7
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2 Personas o colectivos que son discriminados por un padecimiento o problema relacionado con la salud que atraviesan o han atravesado a lo largo de su vida Por ejemplo personas con alguacuten padecimiento mental con VIH-sida con obesidad etc En este caso nos referimos a las situaciones de discriminacioacuten en el acceso al cuidado integral de la salud de personas o grupos con problemaacuteticas particulares asiacute como en el ejercicio de otros derechos como la educacioacuten y el trabajo Por esta razoacuten es necesario contemplar no solo la especificidad de la problemaacutetica de salud sino tambieacuten las consecuencias que genera la discriminacioacuten tanto en el cuidado de la salud como en otros aacutembitos
3 Personas o colectivos cuya situacioacuten de discriminacioacuten se profundiza en su relacioacuten con equipos e instituciones de salud a partir de procesos de estigmatizacioacuten o patologizacioacuten de malestares o simplemente la diversidad en las maneras de transitar la vida y construir los lazos sociales Es el caso de las personas con consumo problemaacutetico de drogas
4 Trabajadoresas y equipos de salud que se vinculan o realizan abordajes e intervenciones con colectivos histoacutericamente discriminados Aquiacute se hace especial mencioacuten a las praacutecticas de discriminacioacuten entre los propios trabajadoresas de la salud y de otros aacutembitos Ello incluye situaciones de descalificacioacuten frecuentemente originadas en prejuicios desconocimiento de los saberes o existencia de trayectorias diversas dificultando la atencioacuten de la salud Seguacuten el Mapa de la Discriminacioacuten 201316 los centros de salud los hospitales y otras instituciones puacuteblicas de salud se ubican en el tercer lugar de los aacutembitos de discriminacioacuten denunciados ante el INADI sin embargo los resultados arrojados por esta investigacioacuten parecen indicar que el sistema sanitario no siempre es percibido y experimentado como aacutembito de discriminacioacuten
En esta investigacioacuten entre los tipos de discriminacioacuten percibidos experimentados y denunciados la situacioacuten de salud se encuentra dentro de los seis primeros motivos utilizados como
16 INADI oacutep cit paacuteg 79
26
pretexto para generar praacutecticas discriminatorias Especiacuteficamente en relacioacuten con las denuncias recibidas en el INADI en los uacuteltimos antildeos la situacioacuten de salud se constituye en el segundo motivo de discriminacioacuten17
17 Ibiacuted paacuteg 78
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IV La salud como derecho humano fundamental en nuestro paiacutes
El marco juriacutedico que establece el derecho a la salud y la no discriminacioacuten para todas las personas que habitan nuestro paiacutes incluye una extensa y compleja trama de instrumentos juriacutedicos partiendo de la Constitucioacuten Nacional los coacutedigos nacionales y provinciales las leyes nacionales y provinciales los decretos y hasta resoluciones ministeriales entre otras normativas vigentes La reforma de la Constitucioacuten de la Nacioacuten de 1994 incorporoacute dos innovaciones con particular relevancia en el campo de la salud Por un lado en el capiacutetulo segundo con la denominacioacuten de ldquoNuevos derechos y garantiacuteasrdquo se incluyen los artiacuteculos 41 y 42 que consagran los derechos a un medio ambiente sano y a la salud respectivamente en el marco de una relacioacuten de consumo y ndashal mismo tiempondash se establece que gozan de jerarquiacutea constitucional los instrumentos internacionales de derechos humanos consignados en el artiacuteculo 75 inciso 22
Estos instrumentos reconocen derechos humanos universales interdependientes e indivisibles entre los cuales se encuentra el derecho a la salud para todas las personas La Declaracioacuten Americana de los Derechos y Deberes del Hombre la Declaracioacuten Universal de Derechos Humanos la Convencioacuten Americana sobre Derechos Humanos y el Pacto Internacional de Derechos Econoacutemicos Sociales y Culturales (PIDESC) hacen hincapieacute en el derecho a la salud
Asimismo en los uacuteltimos antildeos el debate se ha instalado en el aacutembito parlamentario en nuestro paiacutes dando lugar a leyes que avanzan en la regulacioacuten de los servicios de salud desde una perspectiva de derechos y no discriminacioacuten herramientas de indubitable valor ante los desafiacuteos existentes para revertir las inequidades del sistema Entre algunas de las legislaciones sancionadas podemos mencionar la Ley Ndeg 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de los Nintildeos Nintildeas y Adolescentes (2005) la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud (2009) la Ley Ndeg 26657 de Salud Mental (2010) y la Ley Ndeg 27044 que otorga jerarquiacutea constitucional a la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (2014)
El entramado normativo mencionado reconoce la condicioacuten de sujeto de derecho a todas las personas usuarias de los servicios
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V Ley Nacional Ndeg 26529 y otras normativas
de salud y considera la salud como un derecho humano fundamental El acceso pleno al ejercicio de este derecho debe incluir su disfrute en el nivel maacutes alto posible para poder vivir dignamente Es por ello que el goce del derecho a la salud estaacute estrechamente relacionado con el de otros derechos humanos tales como los derechos a la alimentacioacuten la vivienda el trabajo la educacioacuten la no discriminacioacuten el acceso a la informacioacuten y la participacioacuten en los diferentes aacutembitos de la vida
En este mismo entramado se establece claramente la responsabilidad del Estado en la implementacioacuten de poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el pleno acceso a la salud acceso universal a la atencioacuten de la salud centros de salud en la comunidad trato digno accesibilidad atencioacuten de la salud en condiciones de igualdad sin discriminacioacuten alguna sin dejar de reconocer la autonomiacutea y la singularidad de cada situacioacuten
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V Ley Nacional Ndeg 26529 y otras normativas
La Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud (2009) presenta tres grandes ejes Derechos della Paciente Historia Cliacutenica y Consentimiento Informado Esta ley contribuye a la visibilizacioacuten de la relacioacuten entre el equipo e instituciones de salud y los usuarios y usuarias de los servicios de salud Dicha relacioacuten implicaba que todas aquellas decisiones relacionadas con la salud de las personas usuarias recayeran en el saber-poder meacutedico reemplazando y hasta anulando la propia voluntad de las personas
En este contexto cobra especial relevancia una normativa que de modo gradual y progresivo contribuye al ejercicio de la autonomiacutea personal que promueve una relacioacuten maacutes igualitaria y respetuosa impactando ampliamente en la posibilidad de elegir el propio proyecto de vida y de salud ya no como la sola voluntad de profesionales de la salud sino como un derecho de las personas usuarias reconociendo el principio de autonomiacutea y autodeterminacioacuten personal
Para profundizar en los ejes mencionados a continuacioacuten se presentan los derechos reconocidos y ampliados por la Ley Nacional Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten Argentina (CCyC) y la Declaracioacuten Universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos (UNESCO 2005) entre otras normativas vigentes18
18 Cabe mencionar que ldquoEl CCyC a traveacutes de los arts 58 59 y 60 procura regular e incorporar el nuacutecleo duro del derecho a la salud Este nuacutecleo duro significa que no se puede proteger menos de lo que protege este CCyC Conshysecuentemente en caso de existir diferencias o incompatibilidades entre amshybos textos ndashel CCyC y la leyndash hay que buscar pues la norma maacutes protectora de los derechos en juego si es la ley especial seraacute la ley especial si es el Coacutedigo seraacute el Coacutedigo (arts 963 1709 y 1094)rdquo (CARAMELO Gustavo PIshyCASSO Sebastiaacuten y HERRERA Marisa (dires) Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten comentado (1ra ed) Buenos Aires Infojus 2015 paacuteg 144)
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Asistencia sin discriminacioacuten
El paciente prioritariamente los nintildeos nintildeas y adolescentes tiene derecho a ser asistido por los profesionales de la salud
sin menoscabo y distincioacuten alguna producto de sus ideas creencias religiosas poliacuteticas condicioacuten socioeconoacutemica raza
sexo orientacioacuten sexual o cualquier otra condicioacuten El profesional actuante soacutelo podraacute eximirse del deber de asistencia cuando se hubiere hecho cargo efectivamente del paciente otro profesional
competente Artiacuteculo 2 inciso a de la Ley 26529
La discriminacioacuten puede entenderse como toda praacutectica de inferiorizacioacuten estigmatizacioacuten restriccioacuten preferencia o segregacioacuten de personas yo grupos usando como excusa diversos motivos ndashdiferencias socialmente sancionadasndash con el fin de impedir obstruir restringir anular o menoscabar la igualdad de oportunidades el acceso a los derechos humanos y libertades fundamentales Retomando la definicioacuten del Plan Nacional contra la Discriminacioacuten19 las praacutecticas sociales discriminatorias podriacutean entenderse en los siguientes teacuterminos
a) crear yo colaborar en la difusioacuten de estereotipos de cualquier grupo humano por caracteriacutesticas reales o imaginarias sean estas del tipo que fueren sean estas positivas o negativas y se vinculen a caracteriacutesticas innatas o adquiridas
b) hostigar maltratar aislar agredir segregar excluir yo marginar a cualquier miembro de un grupo humano del tipo que fuere por su caraacutecter de miembro de dicho grupo
c) establecer cualquier distincioacuten legal econoacutemica laboral de libertad de movimiento o acceso a determinados aacutembitos o en la prestacioacuten de servicios sanitarios yo educativos a un miembro de un grupo humano del tipo que fuere con el efecto o propoacutesito de impedir o anular el reconocimiento goce o ejercicio de los derechos
19 INADI oacutep cit 2005
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humanos o libertades fundamentales
Las praacutecticas sociales discriminatorias son parte de los mecanismos de control de las sociedades impuestos por los grupos hegemoacutenicos con el fin de establecer las bases para la convivencia social20 Estas praacutecticas no son inocuas sino que promueven la vulneracioacuten e impiden el ejercicio de derechos de aquellas personas o colectivos que son objeto de esas praacutecticas Asimismo como lo menciona el Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD)21 las matrices que promueven la discriminacioacuten no pueden ser analizadas sin tener presente tres ejes fundamentales la desigualdad el racismo y los modos en que se establece y reformula la relacioacuten entre el Estado y la sociedad En ese sentido a traveacutes del reconocimiento de la igualdad de los sujetos ante la ley la igual proteccioacuten legal y la contribucioacuten del principio de no discriminacioacuten se establecen las bases para avanzar en la proteccioacuten de los derechos y la dignidad de todas las personas La Constitucioacuten Nacional a traveacutes de la reforma de 1994 incorpora tratados internacionales que ampliacutean derechos y avanzan en su proteccioacuten en particular para revertir y erradicar las praacutecticas discriminatorias
El campo de la salud tal como se lo mencionoacute anteriormente no es un espacio exento a estas praacutecticas Los equipos de salud y sus instituciones ndashque tambieacuten se encuentran atravesadas por las miradas ldquonormalizadorasrdquo existentes en la sociedad y por la desigualdad socialndash replican acciones discriminatorias presentes en otros aacutembitos por ejemplo hacia las personas con consumo problemaacutetico de drogas o en detrimento de las personas migrantes de paiacuteses limiacutetrofes (objeto de praacutecticas racistas) etc
La atencioacuten de la salud sin discriminacioacuten debe ser tenida en cuenta en todo el proceso del cuidado integral de la salud que va desde la atencioacuten del malestar o padecimiento y la prevencioacuten de enfermedades hasta la promocioacuten de la salud en sus diversos niveles de atencioacuten dentro de los distintos subsistemas de salud puacuteblico privado y obras sociales La no discriminacioacuten no implica
20 MAGLIO Ignacio Guiacutea de buenas praacutecticas eacutetico legales en VIHsida (2da ed) Buenos Aires Fundacioacuten Hueacutesped e INADI 2014
21 INADI oacutep cit 2005
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que los equipos de salud y las instituciones deban homogeneizar las diferencias sino que las reconozcan en el abordaje para garantizar el acceso equitativo a este derecho Esto puede reflejarse claramente cuando se trata de personas con discapacidad que necesitan que se generen sistemas de apoyo y ajustes razonables o de las personas de comunidades indiacutegenas que requieren interpretes o los nintildeos y nintildeas que necesitan que el lenguaje de los equipos de salud en el momento de la consulta pueda ser sencillo y comprensible Los equipos e instituciones de salud deben reconocer y respetar la diversidad considerando la riqueza y beneficios que nos ofrece incorporar una mirada inclusiva e intercultural
Trato digno y respetuoso
El paciente tiene el derecho a que los agentes del sistema de salud intervinientes le otorguen un trato digno con respeto a sus
convicciones personales y morales principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y a su
intimidad cualquiera sea el padecimiento que presente y se haga extensivo a los familiares o acompantildeantes
Artiacuteculo 2 inciso b de la Ley 26529
La afirmacioacuten de la dignidad de las personas en el plexo normativo se establece a traveacutes del reconocimiento del otro como sujeto de derechos Para garantizar su proteccioacuten se consideran dos esferas una externa (salud integridad) y otra interna (intimidad confidencialidad privacidad) En este sentido los equipos e instituciones de salud en su encuentro y abordaje deben garantizar un trato digno que situacutee al otro en su singularidad e identidad cultural posicionaacutendolo como protagonista de su proceso de salud- enfermedad-atencioacuten
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Intimidad
Toda actividad meacutedico-asistencial tendiente a obtener clasificar utilizar administrar custodiar y transmitir informacioacuten y
documentacioacuten cliacutenica del paciente debe observar el estricto respeto por la dignidad humana y la autonomiacutea de la voluntad asiacute como el
debido resguardo de la intimidad del mismo y la confidencialidad de sus datos sensibles sin perjuicio de las previsiones contenidas en la
Ley Ndeg 25326 Artiacuteculo 2 inciso c de la Ley 26529
El derecho a la intimidad fue reconocido recieacuten en el siglo XX en la Declaracioacuten Universal de Derechos Humanos Sobre la base del principio de dignidad los Estados los tratados internacionales y las legislaciones han buscado proteger este derecho reconociendo a las personas como uacutenicas irrepetibles y portadoras de una historia personal familiar y social Sin embargo este derecho en ocasiones puede estar en tensioacuten o conflicto especialmente cuando su respeto puede contribuir a que se generen dantildeos hacia la propia persona o hacia terceros por tanto no debe ser considerado como algo absoluto sino contemplando los intereses en juego22
Confidencialidad
El paciente tiene derecho a que toda persona que participe en la elaboracioacuten o manipulacioacuten de la documentacioacuten cliacutenica o bien
tenga acceso al contenido de la misma guarde la debida reserva salvo expresa disposicioacuten en contrario emanada de autoridad
judicial competente o autorizacioacuten del propio paciente Artiacuteculo 2 inciso d de la Ley 26529
La confidencialidad y el derecho a la privacidad estaacuten contemplados en la Declaracioacuten Universal de los Principios de Bioeacutetica y Derechos Humanos (UNESCO)23 como principios rectores
22 MAGLIO Ignacio oacutep cit 23 UNESCO Declaracioacuten universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos 19 de octubre de 2005 httpportalunescoorgesevphp-URL_ID=31058ampURL_
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que deben transversalizar las poliacuteticas puacuteblicas las acciones de los comiteacutes de bioeacutetica las investigaciones y las praacutecticas cotidianas de los equipos de salud
Este derecho tiene como base los principios de dignidad autonomiacutea y confianza Su reconocimiento y respeto es un elemento fundamental en la relacioacuten del equipo de salud y las instituciones de salud con ella usuarioa ya que la persona comparte informacioacuten privada con un tercero (en este caso los integrantes del equipo de salud) de quieacuten espera recibir una orientacioacuten una propuesta de tratamiento o acompantildeamiento profesional y por tanto el trato cuidadoso de dicha informacioacuten
En teacuterminos generales tal como lo establece la Declaracioacuten Universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos la informacioacuten privada compartida en el encuentro con el equipo de salud no deberiacutea utilizarse ni socializarse para objetivos diferentes de los que motivaron su recopilacioacuten o aquellos por los que se otorgo su consentimiento salvo expresas y acotadas situaciones como por ejemplo situaciones de riesgo cierto e inminente para siacute o terceros
Autonomiacutea de la voluntad
El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos meacutedicos o bioloacutegicos con o sin
expresioacuten de causa como asiacute tambieacuten a revocar posteriormente su manifestacioacuten de la voluntad Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a intervenir en los teacuterminos de la Ley Ndeg 26061 a los fines de la toma de decisioacuten sobre terapias o procedimientos meacutedicos o
bioloacutegicos que involucren su vida o salud Artiacuteculo 2 inciso e de la Ley 26529
Considerando los elementos de la configuracioacuten actual del sistema de salud se debe tener presente que en eacutel prevalece hegemoacutenicamente un modelo de salud biomeacutedico que no reconoce al usuarioa como sujeto de derecho Por ello la relacioacuten deberiacutea recuperar el saber del sujeto reconocer su singularidad y
DO=DO_TOPICampURL_SECTION=201html
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protagonismo en su proyecto de salud
Informacioacuten sanitaria
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria necesaria vinculada a su salud El derecho a la informacioacuten sanitaria incluye el
de no recibir la mencionada informacioacuten Artiacuteculo 2 inciso F de la Ley 26529
En cuanto a este derecho es importante considerar dos aspectos mencionados por la Ley 26529 en los que se precisa su alcance Por un lado en el artiacuteculo 3 se define a la informacioacuten sanitaria en los siguientes teacuterminos ldquoaquella que de manera clara suficiente y adecuada a la capacidad de comprensioacuten del paciente informe sobre su estado de salud los estudios y tratamientos que fueren menester realizarle y la previsible evolucioacuten riesgos complicaciones o secuelas de los mismosrdquo
Por otro el artiacuteculo 4 plantea que en las situaciones de posible incapacidad o dificultad de comprender la informacioacuten a causa de su salud ldquola misma seraacute brindada a su representante legal o en su defecto al coacutenyuge que conviva con el paciente o la persona que sin ser su coacutenyuge conviva o esteacute a cargo de la asistencia o cuidado del mismo y los familiares hasta el cuarto grado de consanguinidadrdquo Esta informacioacuten solo seraacute ofrecida a terceras personas con autorizacioacuten de la persona afectada
Historia cliacutenica
La historia cliacutenica es un documento que debe incluir toda la informacioacuten registrada acerca de tu situacioacuten de salud-enfermedad antecedentes diagnoacutesticos estudios diagnoacutesticos tratamientos incluyendo la prescripcioacuten yo administracioacuten de medicamentos protocolos quiruacutergicos entre otras praacutecticas de los equipos de salud con firma y sello de laslos profesionales intervinientes Las personas somos titulares de nuestras historias cliacutenicas y tenemos acceso a una
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copia solo con el acto de solicitarla en el marco de las 48 horas como maacuteximo (artiacuteculo 14 de la Ley 26529) Las instituciones y los equipos de salud son responsables de custodiar la historia cliacutenica por un plazo miacutenimo de diez antildeos
Interconsulta meacutedica
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria por escrito a fin de obtener una segunda opinioacuten sobre el diagnoacutestico
pronoacutestico o tratamiento relacionados con su estado de salud Artiacuteculo 2 inciso g Ley 26529
En consonancia con lo anteriormente planteado los equipos de salud y las instituciones deben garantizarles a las personas usuarias el acceso a la informacioacuten sobre su estado de salud que motivoacute la consulta o la internacioacuten a fin de que puedan contar con la informacioacuten que estimen pertinente para decidir queacute tipo de tratamiento consideran apropiado seguacuten sus modos de concebir los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten
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VI Consentimiento informado
El consentimiento informado es la declaracioacuten de voluntad suficiente efectuada por el paciente o por sus representantes legales emitida luego de recibir por parte del profesional interviniente informacioacuten clara precisa y adecuada con respecto a
a) su estado de salud
b) el procedimiento propuesto con especificacioacuten de los objetivos perseguidos
c) los beneficios esperados del procedimiento
d) los riesgos molestias y efectos adversos previsibles
e) la especificacioacuten de los procedimientos alternativos y sus riesgos beneficios y perjuicios en relacioacuten con el procedimiento propuesto
f) las consecuencias previsibles de la no realizacioacuten del procedimiento propuesto o de los alternativos especificados (artiacuteculo 5 de la Ley 26529)
El consentimiento informado no es un mero traacutemite administrativo ni el solo hecho de completar un formulario la persona debe otorgarlo libremente sin presioacuten ni influencia a traveacutes de una decisioacuten voluntaria luego de haber sido informada Este empieza en el momento en que la persona inicia la consulta antes de comenzar un tratamiento y durante todo el proceso Durante la consulta la persona tiene una participacioacuten protagoacutenica y puede manifestar su disconformidad en cualquier momento24 El proceso del consentimiento informado forma parte de la atencioacuten sanitaria para garantizar la participacioacuten activa de las personas en su proceso de salud-enfermedad-atencioacuten En ese momento se abre un espacio de consulta de intercambio y de buacutesqueda de
24 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES (MSAL) El deshyrecho al consentimiento informado en el aacutembito de la salud mental Buenos Aishyres 2011 httpwwwmsalgobarimagesstoriesrycgraficos0000000294cntshytriptico_consentimiento-informadopdf
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informacioacuten Es importante aclarar que consentir significa tambieacuten no consentir de modo que asiacute como un paciente puede consentir un tratamiento tambieacuten puede rechazarlo25
En el marco de avanzar en el proceso de democratizacioacuten del sistema de salud tanto el nuevo Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten (CCyC) ndashen sus artiacuteculos 59 60 y 61ndash como la Ley 26742 de Muerte Digna (y sus modificaciones en la Ley 26529 de Derechos del Paciente) establecen y refuerzan en la misma liacutenea derechos consagrados por la Ley de Derechos del Paciente ampliando la autonomiacutea y la participacioacuten de las personas en los procesos de salud que las involucran De tal modo que ninguna intervencioacuten en el campo de la salud puede llevarse a cabo sin el previo consentimiento libre e informado del paciente o la persona competente La regulacioacuten del consentimiento informado es una muestra de su relevancia dada su iacutentima relacioacuten con la dignidad la integridad y la autonomiacutea de la persona26 La finalidad del consentimiento informado es que la persona pueda implicarse de manera suficiente en la relacioacuten cliacutenica y pueda tomar decisiones que le afectan con conocimiento de causa Los requisitos baacutesicos son por lo tanto la libertad la competencia y la informacioacuten suficiente Su objetivo maacuteximo es garantizar la participacioacuten de las personas en las decisiones que las involucran en relacioacuten con sus propios procesos de salud-enfermedad-atencioacuten27
Ademaacutes tanto el CCyC como la Ley 26529 exigen que la informacioacuten sea clara precisa y adecuada siguiendo la liacutenea fijada por las convenciones internacionales como la Declaracioacuten Universal de Bioeacutetica y Derechos Humanos o el Convenio sobre los Derechos del Hombre y la Biomedicina Esta informacioacuten por tanto debe contemplar la singularidad de las personas sus necesidades a fin de no condicionar la decisioacuten de la persona en el momento de aceptar o rechazar alguna intervencioacuten o propuesta de abordaje
25 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 145 26 Ibiacuted paacuteg 144 27 Ibiacuted paacuteg 145
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Consentimiento informado por representacioacuten
Tanto la Ley 26529 y su Decreto reglamentario 10891212 como el CCyC precisan en queacute supuestos es posible sustituir la decisioacuten del paciente Sin embargo la regulacioacuten no es uniforme Para la Ley 26529 se aplica el mecanismo de sustitucioacuten de la decisioacuten para los casos de 1) los pacientes con incapacidad y 2) aquellas personas imposibilitadas de brindar el consentimiento informado a causa de su estado fiacutesico o psiacutequico Seguacuten el Decreto 10892012 tienen que ser sustituidos 1) los pacientes que no sean capaces de tomar decisiones seguacuten criterio del profesional tratante o cuando su estado fiacutesico o psiacutequico no le permita hacerse cargo de su situacioacuten 2) los pacientes incapacitados legalmente y 3) los pacientes menores de edad Por su parte para el CCyC la decisioacuten puede ser solo por sustitucioacuten si el paciente se encuentra absolutamente imposibilitado para expresar su voluntad Este criterio ndashla imposibilidad absoluta del paciente para tomar una decisioacutenndash respeta las prescripciones de las convenciones internacionales que obligan a los Estados a suprimir o limitar al maacuteximo posible los sistemas de sustitucioacuten en la toma de decisioacuten y ademaacutes es coherente con la idea misma de competencia cuya finalidad es ampliar la participacioacuten del paciente en la toma de decisiones y no limitarla28
La premisa del CCyC es que si el paciente comprende la informacioacuten que le brinda el profesional de la salud tiene habilidades para tomar una decisioacuten y puede comunicar su voluntad el paciente es ldquocompetenterdquo para consentir por siacute mismo un tratamiento de salud sin la intervencioacuten de un ldquorepresentanterdquo Entonces solo por excepcioacuten en circunstancias muy limitadas y en exclusivo beneficio del sujeto el consentimiento informado puede ser prestado por otra persona que guarda con el paciente una relacioacuten que lo habilita a ldquodecidir porrdquo eacutel29 Como sentildealamos anteriormente para las nintildeas los nintildeos y adolescentes se aplica el artiacuteculo 26 del CCyC otorgaraacuten consentimiento los padres o tutores excepto en los momentos en que consideramos que tienen autonomiacutea conforme el principio de
28 Ibiacuted paacuteg 147 29 Loc cit
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capacidad o autonomiacutea progresiva Debe tenerse presente que existen diferentes niveles de
comprensioacuten y por tanto la informacioacuten no debe ser demasiado teacutecnica o compleja ni expresada en un lenguaje manera o contexto que el paciente no comprenda sino que debe adecuarse a las necesidades de comunicacioacuten de la persona Para facilitar la comprensioacuten pueden utilizarse diversas medidas de apoyo tales como el asesoramiento y la intervencioacuten de redes comunitarias o el uso de inteacuterpretes o de modos de comunicacioacuten alternativos30
Excepciones al requerimiento del consentimiento informado
Seguacuten el artiacuteculo 9 de la Ley 26529 los equipos de salud quedaraacuten exentos de requerir el consentimiento informado solo en los siguientes casos
a) cuando mediare grave peligro para la salud puacuteblica
b) cuando mediare una situacioacuten de emergencia con grave peligro para la salud o vida del paciente y no pudiera dar el consentimiento por siacute o a traveacutes de sus representantes legales
Las excepciones establecidas en el presente artiacuteculo se acreditaraacuten de conformidad a lo que establezca la reglamentacioacuten y deberaacuten ser interpretadas con caraacutecter restrictivo
Directivas anticipadas
Existe una modalidad denominada directivas anticipadas a traveacutes de la cual toda persona capaz mayor de edad puede disponer directivas anticipadas sobre su salud pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos meacutedicos preventivos o paliativos y decisiones relativas a su salud (artiacuteculo 11 de la Ley 26529) Las directivas deberaacuten ser aceptadas por el equipo de salud a cargo
30 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit
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salvo las que impliquen desarrollar praacutecticas eutanaacutesicas que se tendraacuten como inexistentes
Las directivas anticipadas constituyen un documento voluntario con instrucciones definidas por las personas ndashcon pleno uso de sus facultades mentalesndash a fin de que tenga efecto cuando no puedan expresar su voluntad otorgando o negando su consentimiento para futuros tratamientos en ocasioacuten de presentarse alguna dificultad o crisis para poder comunicar la decisioacuten Consiste entonces en un consentimiento informado por anticipacioacuten31
El CCyC establece en su artiacuteculo 60 las dos modalidades de otorgamiento de directivas anticipadas y especifica que las personas plenamente capaces pueden anticipar directivas y conferir mandato respecto de su salud y en previsioacuten de su propia incapacidad La primera implica dejar instrucciones por escrito y la segunda designar a la persona o personas que han de expresar el consentimiento para las intervenciones de salud y para ejercer su representacioacuten Esta declaracioacuten de voluntad puede ser libremente revocada en todo momento
La declaracioacuten de voluntad deberaacute formalizarse por escrito ante escribano puacuteblico o juzgados de primera instancia para lo cual se requeriraacute de la presencia de dos testigos
Revocacioacuten de una decisioacuten tomada
Todas las personas usuarias del sistema de salud tenemos derecho a dar consentimiento o rechazar alguacuten tratamiento indicado asiacute como a dejar sin efecto la decisioacuten tomada previamente (artiacuteculo 10 de la Ley 26529) Los equipos de salud deben respetar la decisioacuten tomada y dejar expresa constancia de ello en la historia cliacutenica adoptando para el caso todas las formalidades que resulten necesarias a los fines de acreditar fehacientemente tal manifestacioacuten de voluntad y que esta fue adoptada en conocimiento de los riesgos previsibles que implica32
31 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 148 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit 32 Ibiacuted
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En los casos en que la persona deje sin efecto el rechazo dado a tratamientos indicados anteriormente el equipo de salud solo respetaraacute tal decisioacuten si se mantiene la condicioacuten de salud razoacuten por la cual aconsejaron dicho tratamiento La decisioacuten debidamente fundada del equipo de salud debe quedar por escrita en la historia cliacutenica33
El CCyC en su artiacuteculo 60 establece en esta misma liacutenea que la decisioacuten tomada puede ser libremente revocada en todo momento Consecuentemente se debe respetar la voluntad de la persona que ha dejado instrucciones previas pero que al momento de ingresar a un centro de salud encontraacutendose luacutecido y capaz decide dejarlas sin efecto o establecer otras
33 Ibiacuted
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La Ley 26742 Muerte Digna que modifica y ampliacutea lo establecido en la Ley 26529 (ratificado tambieacuten por el CCyC) reconoce el derecho de loslas pacientes que padecen enfermedades irreversibles o incurables que se encuentren en estado terminal o que hayan padecido lesiones que los situacuteen en esta situacioacuten a ser respetados en su decisioacuten de aceptar o rechazar tratamientos e incluso medidas de soporte vital en determinado contexto Asimismo la Ley 26742 establece el derecho de todos loslas pacientes a ldquorecibir cuidados paliativos integrales en el proceso de atencioacuten de su enfermedad o padecimientordquo (artiacuteculo 5) Tambieacuten introduce el derecho de las personas a ldquodisponer directivas anticipadas sobre su saludrdquo y los requisitos para su formalizacioacuten Como lo mencionan Caramelo Picasso y Herrera
Conforme el texto del artiacuteculo 59 y del artiacuteculo 5deg de la Ley 26529 seguacuten especificaciones introducidas por la Ley 26742 denominada de ldquomuerte dignardquo actualmente en nuestro paiacutes estaacute permitido el rechazo de todo tratamiento incluida la hidratacioacuten y alimentacioacuten Sobre esta base la limitacioacuten prevista en el artiacuteculo 60 es solo para la eutanasia activa directa es decir la accioacuten positiva directa e intencional tendiente a la terminacioacuten de la vida de una persona realizada por un meacutedico ante el pedido expreso y voluntario del paciente que como tal solo estaacute permitida en unas pocas legislaciones en el derecho comparado (Holanda Beacutelgica o Luxemburgo)34
34 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 17
VII Derechos del paciente Grupos vulnerados y
no discriminacioacuten
El siguiente apartado aborda la situacioacuten de las distintas personas o colectivos histoacutericamente vulnerados y los derechos reconocidos en su condicioacuten de usuarios del sistema de salud
Nintildeas nintildeos y adolescentes
Las praacutecticas y poliacuteticas dirigidas a la infancia y adolescencia deben estar planteadas en el marco normativo que brindan la Convencioacuten de los Derechos del Nintildeo (CDN) ndashde rango constitucionalndash el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten la Ley 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de Nintildeos Nintildeas y Adolescentes que garantiza el derecho a su salud integral (artiacuteculo 14) la Ley 25673 de Salud Sexual y Procreacioacuten Responsable y la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente entre otras normativas internaciones nacionales y provinciales que se encuentran en consonancia con la perspectiva de derechos humanos Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen los mismos derechos que les corresponden a las personas adultas y tienen ademaacutes derechos especiales derivados de su condicioacuten que se corresponden con deberes especiacuteficos de la familia la sociedad y el Estado35
La CDN toma como principio rector el intereacutes superior del nintildeo y reconoce su autonomiacutea progresiva introduciendo la idea de competencia de los nintildeos nintildeas y adolescentes para la toma de decisiones relativas a su cuerpo y su salud Ellosas son sujetos de derechos y van adquiriendo cada vez mayor capacidad para su ejercicio (autonomiacutea progresiva) En este contexto las facultades de representacioacuten otorgadas a los padres y madres son dadas en funcioacuten del deber de brindarles las herramientas que permitan el ejercicio pleno de sus derechos reconocidos (CDN artiacuteculo 5) En el artiacuteculo 12 se establece que los ldquoEstados Partes garantizaraacuten al nintildeo que esteacute en condiciones de formarse un juicio propio el derecho de expresar su opinioacuten libremente en todos los asuntos que (lo) afectanrdquo tenieacutendose debidamente en cuenta sus opiniones en funcioacuten de su
35 CORTE INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS Opinioacuten Consulshytiva 172002 sobre la Condicioacuten Juriacutedica y Derechos Humanos de los Nintildeos paacuterr 54
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edad y grado de madurez Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a ser oiacutedos asiacute como a participar en las decisiones que los afectan El derecho a ser oiacutedoa debe ser respetado como parte sustancial de la relacioacuten entre el nintildeonintildea la red afectiva y el equipo de salud
Seguacuten el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten menor de edad es la persona que no ha cumplido dieciocho antildeos y adolescente aquella que cumplioacute trece Si bien las personas menores de edad ejercen sus derechos a traveacutes de sus representantes legales la que cuenta con edad y grado de madurez suficiente puede ejercer por siacute misma los actos que le son permitidos por el ordenamiento juriacutedico en las situaciones de conflicto de intereses con sus representantes legales puede intervenir con asistencia letrada (abogadoa) Se presume que ella adolescente entre trece y dieciseacuteis antildeos es capaz de decidir por siacute mismoa respecto de aquellos tratamientos que no resultan invasivos ni comprometen su estado de salud o provocan un riesgo grave contra su vida o integridad fiacutesica Si se trata de tratamientos invasivos que comprometen su estado de salud o estaacute en riesgo la integridad o la vida ella adolescente debe prestar su consentimiento con la asistencia de su(s) representante(s) legal(es) si existiera conflicto se resuelve teniendo en cuenta el intereacutes superior del nintildeo nintildea o adolescente sobre la base de la opinioacuten meacutedica respecto de las consecuencias de la realizacioacuten del acto meacutedico A partir de los dieciseacuteis antildeos ella adolescente es consideradoa como una adultoa para las decisiones atinentes al cuidado de su propio cuerpo Esto implica que no requiere de la intervencioacuten de su(s) representante(s) legal(es) para la toma de sus decisiones
Otra dimensioacuten importante en relacioacuten con el sistema de proteccioacuten de los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes es el concepto de corresponsabilidad entre el Estado la familia y la comunidad en su conjunto La nocioacuten de corresponsabilidad debe considerar
- la prioridad del aacutembito familiar en la crianza y el cuidado
- el Estado como principal garante y responsable de acompantildear y brindar las condiciones para que las familias desarrollen sus funciones baacutesicas
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- la responsabilidad compartida por todas las aacutereas de gobierno para la inclusioacuten de la dimensioacuten de nintildeez y adolescencia
- la gestioacuten en red entre las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales
En este sentido V Loacutepez Casariego plantea que
hellip los nintildeos nintildeas y adolescentes precisan de adultos con responsabilidad y coraje para imaginar disentildear e implantar poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el efectivo ejercicio de sus derechos basados en los principios de universalidad e integralidad con participacioacuten activa de la comunidad en las decisiones y control de las poliacuteticas Pero ademaacutes precisan de adultos responsables en nuestro trabajo cotidiano en los servicios de salud educacioacuten justicia trabajo social en general en nuestro rol como familiares como integrantes de la comunidad comprometidos con escuchar respetar y trabajar para que los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes no sean meras declaraciones sino efectivo ejercicio de los mismos36
Derecho a la privacidad e intimidad confidencialidad en la consulta
Se debe garantizar el derecho a la privacidad e intimidad de los nintildeos nintildeas y adolescentes asiacute como su confidencialidad la edad no puede ser un liacutemite para el ejercicio de este derecho En cuanto a la confidencialidad teniendo en cuenta el intereacutes superior y el reconocimiento de la autonomiacutea progresiva aparece claro el deber de no limitar el ejercicio de un derecho fundamental a un nintildeo nintildea o adolescente sino esforzarse porque el mismo se vea concretado tal vez haciendo un mayor esfuerzo en usar explicaciones y expresiones adaptadas y adecuadas a la capacidad de comprensioacuten della paciente En concreto se debe
36 LOacutePEZ CASARIEGO Virginia Infancia y derecho a la salud 2010 http wwwvocesenelfenixcomsitesdefaultfilespdf11pdf
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cumplir con el deber de confidencialidad En el caso de que deba ser acompantildeadoa para compartir responsabilidades intentar que sea eacutelella mismoa quien elija coacutemo y con quieacuten hacerlo
Con respecto a la confidencialidad el Comiteacute de Derechos del Nintildeo sentildeala que
los trabajadores de la salud tienen obligacioacuten de asegurar la confidencialidad de la informacioacuten sanitaria relativa a las adolescentes teniendo en cuenta principios baacutesicos de la Convencioacuten Esa informacioacuten solo puede divulgarse con consentimiento del adolescente o sujeta a los mismos requisitos que se aplican en el caso de la confidencialidad de los adultos Losas adolescentes a quienes se considere suficientemente madurosas para recibir asesoramiento fuera de la presencia de los padresmadres o de otras personas tienen derecho a la intimidad y pueden solicitar servicios confidenciales e incluso tratamiento confidencial37
Personas adultas mayores
El avance tecnoloacutegico y cientiacutefico ha logrado prolongar la vida pero no siempre la calidad de la misma para todas las personas En el caso de los adultos y adultas mayores en nuestro paiacutes su nuacutemero va en aumento no asiacute la remocioacuten de las miradas y praacutecticas discriminatorias que limitan e impiden el acceso a ciertos derechos El acceso a la salud no ha sido la excepcioacuten
El envejecimiento es un proceso continuo que se inicia al comienzo de la vida y culmina con la muerte [hellip] La vejez es una de las etapas evolutivas del ser humano proceso dinaacutemico y natural de desarrollo y crecimiento [hellip] es un ciclo vital que en ninguacuten caso constituye en siacute mismo un proceso patoloacutegico un estado de enfermedad o de incapacidad38
37 PRINCIPIO 11 Observacioacuten General Ndeg 4 38 INADI Personas adultas mayores y no discriminacioacuten Mirada desde la psicologiacutea (2da ed) Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 7
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Con relacioacuten a las personas adultas mayores las sociedades occidentales han generado miradas negativas acerca de la vejez que las han situado en el lugar de la incapacidad la improductividad y la falta de sexualidad Asimismo el envejecimiento ha sido significado culturalmente como antoacutenimo de la belleza juvenil Consecuentemente se ha obstaculizado su inclusioacuten su circulacioacuten y su bienestar asiacute como la propia mirada que tienen de siacute potenciando de esta manera su malestar
Estos prejuicios tambieacuten atraviesan a los equipos de salud generando praacutecticas que invisibilizan y cosifican al sujeto cercenan su autonomiacutea niegan su consentimiento libre e informado limitan su participacioacuten vulneran la confidencialidad e intimidad de la relacioacuten minimizan el tiempo dedicado a la atencioacuten y obstaculizan la accesibilidad en general asiacute como dificultan el acceso a la cobertura de salud en las obras sociales y privadas Ademaacutes la discriminacioacuten vivida por las personas adultas mayores se ve agravada por las situaciones de pobreza geacutenero nacionalidad religioacuten discapacidad padecimiento o enfermedad
Los equipos de salud deben contribuir en el trabajo intersectorial para favorecer la promocioacuten de la salud de este sector de la sociedad garantizando la inclusioacuten en los diversos espacios de la vida social el acceso a sus derechos y a tomar sus propias decisiones con los aciertos y riesgos que esto implica
Personas con discapacidad
Se debe garantizar un sistema de apoyo yo ajustes razonables que permita a las personas con discapacidad ejercer todos los derechos humanos en condiciones de igualdad y no discriminacioacuten Pero para lograr el pleno acceso a esos derechos tal como establece la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) ndashque en nuestro paiacutes goza de jerarquiacutea constitucionalndash es fundamental que se elaboren e implementen legislaciones poliacuteticas puacuteblicas y acciones concretas que generen las condiciones de accesibilidad al entorno fiacutesico social econoacutemico y cultural a la informacioacuten y a la comunicacioacuten
Con respecto al campo de la salud el equipo y las instituciones
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sanitarias deben garantizar el acceso pleno al derecho a la salud y a los derechos establecidos en la Ley 26529 deben garantizar una atencioacuten y un tratamiento respetuoso de los derechos humanos que reconozca a las personas con discapacidad como sujetos de derechos respetando asiacute su dignidad y autonomiacutea resguardando su intimidad protegiendo la confidencialidad y utilizando todas las viacuteas y recursos para lograr su consentimiento libre e informado Se debe suministrar la informacioacuten de manera clara y comprensible utilizando los recursos modos y medios necesarios que les permitan comprender el proceso de atencioacuten de salud que los afecta para que puedan tomar las decisiones respecto de los tratamientos o abordajes posibles El tratamiento ofrecido debe ser la alternativa terapeacuteutica maacutes conveniente que menos restrinja sus derechos y libertades promoviendo la integracioacuten familiar laboral y comunitaria Los diferentes efectores de la salud y los equipos deben promover la constitucioacuten de los ajustes razonables39 y el sistema de apoyos necesarios que permitan el ejercicio pleno del derecho a la salud
Personas Sordas40
El informe sobre el estado de situacioacuten de las personas Sordas respecto de los derechos humanos emitido por la Federacioacuten Mundial de Sordos de Suecia destaca la importancia de implementar factores baacutesicos para proteger los derechos de las
39 Por ajustes razonables se entenderaacuten las modificaciones y adaptaciones necesarias y adecuadas que no impongan una carga desproporcionada o inshydebida cuando se requieran en cada caso particular para garantizar a las personas con discapacidad el goce o ejercicio en igualdad de condiciones con las demaacutes de todos los derechos humanos y libertades fundamentales (CDPD) 40 El uso de la mayuacutescula inicial en la palabra Sordoa se deriva de la conshyvencioacuten adoptada a mediados de los antildeos ochenta por la Federacioacuten Mundial de Sordos fundamentada en estudios linguumliacutesticos y antropoloacutegicos sobre las lenguas de sentildeas Desde esta perspectiva se hace referencia a la experiencia visual por un lado y al reconocimiento de la pertenencia a una comunidad cuya lengua primaria es la lengua de sentildeas por otro (INADI Buenas praacutecticas para la interpretacioacuten en Lengua de Sentildeas Argentina en medios de comunicashycioacuten audiovisual [1ra ed] Buenos Aires INADI 2015)
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personas Sordas41 En este sentido la Lengua de Sentildeas incluye el reconocimiento y el respeto hacia la cultura e identidad de las personas Sordas factor central que constituye un pilar fundamental para garantizar la accesibilidad y participacioacuten de este colectivo en las distintas aacutereas de la sociedad
Estrada afirma que el desconocimiento de la lengua de sentildeas y de las variables culturales educativas y psicosociales por parte de los profesionales de la salud y la falta de servicios de interpretacioacuten de lengua de sentildeas son sin lugar a dudas una situacioacuten propicia para la vulneracioacuten de los derechos humanos de las personas Sordas42 Este colectivo vivencia diversas situaciones en lo que hace a su acceso al sistema de la salud situaciones que son recabadas a partir de distintos relatos e historias de vida Una de las formas maacutes frecuentes a las que recurren para superar las barreras comunicacionales es a traveacutes del acompantildeamiento de amigos o familiares Sin embargo los relatos expresan dificultades debido al viacutenculo y confianza que tienen con los allegadosas durante la consulta o asistencia de la salud Estos realizan comentarios personales tamizan y reducen la informacioacuten que hacen llegar a unoa u otroa responden por la persona Sorda toman decisiones etc
Otra forma de sortear los obstaacuteculos en la comunicacioacuten es recurrir a personas que se encuentran aprendiendo la Lengua de Sentildeas Argentina (LSA) inteacuterpretes en formacioacuten o inteacuterpretes voluntarios sin experiencia previa en el aacutembito de la salud En estos casos la falta de profesionalidad no garantiza la confidencialidad la fidelidad ni la neutralidad durante las intervenciones debido al desconocimiento del aacutembito sanitario la terminologiacutea especiacutefica y el rol que debe ocupar en la mediacioacuten linguumliacutestica intercultural entre losas profesionales de la salud y la persona Sorda
Otra situacioacuten muy frecuente es que las personas Sordas
41 HAUALAND Hilde y ALLEN Colin (comps) Personas Sordas y dereshychos humanos Finlandia WFDEAF 2009 httpswwwwfdeaforgwp-content uploads201106Deaf-People-and-Human-Rights-Report-ESPpdf 42 ESTRADA Aranda ldquoLa vulneracioacuten de los derechos de las personas sorshydas de Meacutexicordquo Revista de Comisioacuten Nacional de DDHH Antildeo 3 Nordm 8 2008 paacuteg109
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concurran solas e intenten comunicarse por escrito con los profesionales Esta modalidad de comunicacioacuten no es accesible ya que la mayoriacutea de este colectivo presenta dificultades en la lectoescritura del espantildeol y por tanto es habitual que se produzcan malentendidos Ante este hecho la persona Sorda se ve frustrada por no poder comunicarse adecuadamente comprender las indicaciones meacutedicas diagnoacutesticos orientaciones etc Tambieacuten sucede que los profesionales de la salud sobrevaloran la capacidad de los pacientes Sordos para leer los labios contribuyendo auacuten maacutes a la dificultad comunicativa
Es por ello que las personas Sordas deben contar la presencia de un inteacuterprete de lengua de sentildeas formada en la temaacutetica ademaacutes de un mediador o mediadora Sordoa en los casos que lo requieran para garantizar el acceso al derecho a la informacioacuten y a la comunicacioacuten aspecto baacutesico y fundamental en la construccioacuten de viacutenculo entre la persona usuaria y el equipo de salud En circunstancias extremas en la que no se contare con este recurso se podriacutea utilizar la escritura o bien excepcionalmente solicitar la presencia de una persona que actuacutee como auxiliar de la comunicacioacuten es decir personas familiares o amigas referentes de la comunidad que puedan facilitar la comunicacioacuten de la persona que solicita la atencioacuten y el equipo de salud Se plantea la excepcionalidad de la persona auxiliar porque podriacutea poner en riesgo los derechos de confidencialidad y privacidad No siempre estos auxiliares tienen la formacioacuten y preparacioacuten para interpretar de manera fiel la comunicacioacuten entre las personas involucradas
Mujeres
Las situaciones de discriminacioacuten vividas por las mujeres se expresan draacutesticamente en el aacutembito de la salud La discriminacioacuten hacia las mujeres se ve agravada por su eventual pertenencia a determinada etnia clase social condicioacuten de migrante o rural orientacioacuten sexo-afectiva identidad de geacutenero condicioacuten trans discapacidad o cualquier otra condicioacuten no hegemoacutenica Por eso suele hablarse de discriminacioacuten muacuteltiple situacioacuten que configura una trama en donde confluyen inequidades que forman parte de
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la vida de las mujeres Si bien la conquista de los derechos de las mujeres fue dando pasos significativos en el campo de la salud el modelo biomeacutedico y el patriarcado han desarrollado un conjunto de praacutecticas y saberes tendientes a regular y controlar los cuerpos la sexualidad y la fecundidad de las mujeres de cuyo poder de generacioacuten depende la reproduccioacuten de los cuerpos y de cuyo trabajo domeacutestico no remunerado la reproduccioacuten social
Las praacutecticas discriminatorias continuacutean instalando barreras en el acceso a los meacutetodos anticonceptivos en el acceso a la informacioacuten sobre salud sexual y reproductiva y a otros servicios de salud respaldados por leyes y normativas vigentes La educacioacuten sexual integral es una herramienta irremplazable de prevencioacuten de embarazos involuntarios y afecciones graves para sus vidas y su entorno familiar y social Estas barreras vulneran sus derechos reproductivos y sexuales y el respeto a sus decisiones sobre su cuerpo
Asimismo los estereotipos de geacutenero identifican a las mujeres como principales responsables de todas las situaciones de salud que se dan en el seno familiar las enfermedades las discapacidades u otras situaciones sociales medicalizadas Debido a los muacuteltiples roles que debe ejercer fuera y dentro del aacutembito familiar el cuidado integral de la salud de la mujer se ve relegado Dentro de este contexto hay aacutembitos en los que la exclusioacuten social y la vulneracioacuten de derechos se acentuacutea como los neuropsiquiaacutetricos los centros de internacioacuten o comunidades terapeacuteuticas alliacute se afectan derechos fundamentales como vivir en comunidad formar una familia tener pareja y disfrutar de la sexualidad trabajar tener hijosas y poder cuidarlosas etc
Comunidad LGTBI (lesbianas gays trans bisexuales e inshytersex)
La heteronormatividad ndashnorma social que presenta a la heterosexualidad como maacutes deseable que cualquier otra forma de vivir y expresar la sexualidadndash y el binarismo de geacutenero ndashla creencia de que solo existen dos geacuteneros femenino y masculino opuestos entre siacute y determinados por la biologiacuteandash promueven no solo praacutecticas
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discriminatorias exclusioacuten violencia e invisibilizacioacuten hacia el colectivo LGTBI en el aacutembito de la salud sino tambieacuten modos de abordaje que aunque se enmarquen en ldquobuenos tratosrdquo favorecen intervenciones inoportunas e ineficaces
La heteronorma estaacute tan naturalizada en la cultura que no se la percibe como una norma sino como lo normal La heteronormatividad es el fundamento de todas las formas de intolerancia hacia las personas que no son heterosexuales pero tambieacuten opera como una exigencia sobre las que siacute lo son nadie estaacute exentoa del mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como un ldquoverdaderordquo heterosexual43
Al momento de las consultas e intervenciones se debe procurar establecer un viacutenculo empaacutetico y respetuoso entre la persona usuaria y el equipo que permitiraacute construir una historia cliacutenica maacutes clara y precisa y con ello elaborar una propuesta de salud pertinente a la situacioacuten singular de la persona afectada y su red afectiva cercana
Los equipos e instituciones de salud deben hacer una revisioacuten de sus poliacuteticas y praacutecticas referidas a la diversidad sexual para garantizar el respeto a los derechos personaliacutesimos que estaacuten implicados en este sentido su violabilidad pone profundamente en riesgo la integridad la dignidad y la vida
La diversidad afectiva sexual y de geacutenero son las distintas expresiones que no responden a la ideologiacutea heterosexual hegemoacutenica se refiere a las identidades LGTBI y a su capacidad de relacionarse afectiva y sexualmente [hellip] El principio de igualdad y no discriminacioacuten garantiza la libre expresioacuten de la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero de todas personas44
43 INADI ldquoDiversidad sexualrdquo en Buenas praacutecticas en la comunicacioacuten puacuteblishyca Buenos Aires INADI en prensa 44 Iacuted Diversidad sexual en el aacutembito laboral Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 10
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En cuanto a las personas trans la Ley Ndeg 26743 garantiza el derecho humano fundamental al reconocimiento de su identidad de geacutenero autopercibida a ser tratada de acuerdo con ella al libre desarrollo de su persona conforme a esta identidad y en particular a ser registrada de ese modo en los instrumentos que acreditan su identidad Esta ley es la base para la elaboracioacuten de poliacuteticas que contribuyan a desarticular los mecanismos institucionales que legitiman a nivel sociocultural la transfobia en sus distintas manifestaciones A su vez garantiza el derecho a acceder a servicios de salud integrales y sobre la base del consentimiento informado de la persona interesada contempla el derecho a solicitar el acceso a intervenciones quiruacutergicas totales o parciales y tratamientos integrales hormonales para adecuar su cuerpo incluida su genitalidad a su identidad de geacutenero
La ley incorpora en su artiacuteculo 12 el Trato Digno Significa algo tan sencillo como que toda persona trans tiene derecho a ser tratada de acuerdo con su identidad de geacutenero autopercibida y por el nombre de pila correspondiente Esto es de cumplimiento inmediato a partir de la expresioacuten y manifestacioacuten de cada persona sin necesitar de ninguna documentacioacuten que lo acredite
La identidad de geacutenero se refiere a la vivencia interna e individual del geacutenero tal como cada persona la siente profundamente la cual podriacutea corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que podriacutea involucrar la modificacioacuten de la apariencia o la funcioacuten corporal a traveacutes de medios meacutedicos quiruacutergicos o de otra iacutendole siempre que la misma sea libremente escogida) y otras expresiones de geacutenero incluyendo la vestimenta el modo de hablar y los modales (Ley 26743 de Identidad de Geacutenero)
La heteronormatividad se encuentra tan naturalizada en nuestra sociedad que el mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como una ldquoverdaderoardquo heterosexual opera en los distintos aacutembitos de la vida cotidiana y ello se ve reflejado en la generalidad de las praacutecticas de los equipos de salud en particular en el encuentro con las personas usuarias de los servicios de salud
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De modo tal que la presuncioacuten de heterosexualidad fundada en los estereotipos sociales en torno al geacutenero y la sexualidad obstruye el ejercicio pleno del derecho a la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
Es importante mencionar la situacioacuten de las mujeres ya que generalmente en la atencioacuten los equipos de salud dejan de lado sistemaacuteticamente las necesidades e intereses de las mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres Esta praacutectica consistente con la idiosincrasia general de invisibilizacioacuten de las relaciones sentimentales y sexuales entre mujeres ha llevado a mantener cierto desconocimiento sobre el impacto de las enfermedades de transmisioacuten sexual (ETS) y otras situaciones de salud posibles en este sector de la poblacioacuten por parte del equipo de salud y las propias mujeres Esta posicioacuten de los equipos se enraiacuteza en diversos motivos Por un lado a veces loslas profesionales de la salud desconocen el perfil de las ETS y sus factores de riesgo entre el colectivo de mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres O consideran erroacuteneamente que todas ldquoson lesbianasrdquo o que la incidencia de las enfermedades de transmisioacuten sexual en ellas es inferior a la de las mujeres estrictamente heterosexuales
Cuando una mujer realiza una consulta se suele dar por hecho que es heterosexual de modo que existen barreras taacutecitas para que las mujeres que tienen relaciones con otras mujeres puedan explicar sus preferencias sexuales y por tanto recibir informacioacuten sobre los riesgos asociados En general existe escasa formacioacuten sobre el perfil y los factores de riesgo de las ETS que contemple la diversidad sexual Una de las grandes dificultades encontradas es la escasa informacioacuten especiacutefica sobre salud sexual ofrecida por el personal sanitario
Seguacuten el documento Promocioacuten de la salud sexual Recomendaciones para la accioacuten
hellip la salud sexual es la experiencia del proceso permanente de consecucioacuten de bienestar fiacutesico psicoloacutegico y sociocultural relacionado con la sexualidad La salud sexual se observa en las expresiones libres y responsables de las capacidades sexuales que propician un bienestar armonioso personal y social
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enriqueciendo de esta manera la vida individual y social45
No se trata simplemente de la ausencia de disfuncioacuten o enfermedad o de ambos Para que la salud sexual se logre es necesario que los derechos sexuales de las personas se reconozcan y se garanticen La salud sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso a la sexualidad y a las relaciones sexuales asiacute como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras libres de coaccioacuten discriminacioacuten y violencia46
En ese sentido la declaracioacuten ldquoLos derechos sexuales son derechos humanos fundamentales y universalesrdquo del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea en 1997 en Valencia (Espantildea) revisada y aprobada el 26 de agosto de 1999 en el 14deg Congreso Mundial de Sexologiacutea celebrado en Hong Kong (Repuacuteblica Popular China) sentildeala
Los derechos sexuales son derechos humanos universales basados en la libertad dignidad e igualdad inherentes a todos los seres humanos Dado que la salud es un derecho humano fundamental la salud sexual debe ser un derecho humano baacutesico Para asegurar el desarrollo de una sexualidad saludable en los seres humanos y las sociedades los derechos sexuales deben ser reconocidos promovidos respetados y defendidos por todas las sociedades con todos sus medios La salud sexual es el resultado de un ambiente que reconoce respeta y ejerce estos derechos sexuales47
45 Citado en Sancho et aacutel Salud Sexual VIH y otras ITS en mujeres lesbiashynas bisexuales y otras mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM) Madrid FELGTB 2012 paacuteg 6 wwwfelgtborgrs1057d112d6ad-54ec-438b-9358shy4483f9e9886890cfilename2012-felgtb-salud-sexual-vih-y-otras-its-en-msm pdf 46 Ibiacuted 47 Declaracioacuten del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea Los derechos sexuashyles son derechos humanos fundamentales y universales Valencia 1997 paacuterr 3
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Personas intersex
La intersexualidad es una categoriacutea que se refiere a un amplio espectro de situaciones en las que el cuerpo de una persona variacutea de manera congeacutenita respecto del modelo corporal masculino femenino hegemoacutenico Estas variaciones pueden manifestarse a nivel de los cromosomas las goacutenadas los genitales u otras caracteriacutesticas corporales puede comprometer la asignacioacuten del sexo al momento del nacimiento o no Algunas variaciones intersex son diagnosticadas prenatalmente otras se hacen evidentes al momento del nacimiento en la pubertad cuando la persona trata de concebir o por azar a partir de un estudio meacutedico La situacioacuten de las personas intersex y sus familias ha sido histoacutericamente invisibilizada yo abordada desde una perspectiva heteronormativa construida a partir de las miradas biomeacutedicas y juriacutedicas hegemoacutenicas Este entramado ha dado lugar a representaciones y praacutecticas que patologizan la diversidad y vulneran derechos y libertades fundamentales
En el campo de la salud prevalece el modelo biomeacutedico que patologiza la intersexualidad como modo de abordar los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten Mediante este modelo se instrumentan praacutecticas y tratamientos destinados a su correccioacuten las personas intersex son rutinariamente sometidas a tratamientos meacutedicos y quiruacutergicos durante los primeros antildeos de vida sin consentimiento para determinar y alinear su apariencia fiacutesica con uno de los dos sexos reconocidos socialmente aun en los casos en que no existe riesgo alguno para la salud o la vida de la persona y esta decisioacuten se fundamenta en la mirada heteronormativa y no en cuestiones sanitarias
Las personas intersex sus familias y organizaciones exigen al Estado a los equipos y a las instituciones de salud que detengan los tratamientos innecesarios de ldquonormalizacioacutenrdquo de las personas intersex incluyendo cirugiacuteas genitales irreversibles cuando no se cuenta con el consentimiento libre y previamente informado de la persona Las cirugiacuteas de reasignacioacuten de sexo deben estar disponibles para las personas intersex a una edad en la que puedan expresar ese consentimiento si lo desearan en consonancia con lo establecido por la Ley 26743 de Identidad de Geacutenero
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Respeto de la diversidad cultural religiosa y de creencias
La Ley Ndeg 26529 plantea que se debe garantizar a todas las personas la atencioacuten integral de la salud sin discriminacioacuten alguna En el artiacuteculo 2 inciso b que hace referencia a un ldquotrato digno y respetuosordquo se reconoce el derecho a que los equipos las instituciones y todo aquel actor que oficie de efector de atencioacuten de la salud ofrezca un trato digno en el que se respeten las convicciones personales y morales ndashprincipalmente las relacionadas con las condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y de intimidadndash cualquiera sea el padecimiento que se presente y que se haga extensivo a loslas familiares o acompantildeantes
En toda sociedad las comunidades van configurando diversos modos culturales de comprender la vida las relaciones la educacioacuten la religioacuten la produccioacuten el trabajo y entre ellos los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten En contraposicioacuten a esta realidad pervive una mirada etnoceacutentrica que evaluacutea las expresiones culturales diferentes de las hegemoacutenicas (ldquola propiardquo occidental judeocristiana patriarcal capitalista) como inferiores despreciables amenazantes desconociendo los sentidos las praacutecticas y los modos diferentes de entender la realidad de personas y colectivos que no pertenecen a la misma idiosincrasia o cosmovisioacuten Esta valoracioacuten etnoceacutentrica vinculada con intereses econoacutemicos y poliacuteticos se articula con relaciones sociales de poder y sometimiento es decir el desconocimiento y la reduccioacuten de la diversidad cultural ha sido funcional histoacutericamente al mantenimiento del statu quo En lo que respecta al sistema de salud el modelo biomeacutedico y la mercantilizacioacuten de la salud favorecen la exclusioacuten o estigmatizacioacuten de determinadas praacutecticas y modos de abordajes
El racismo ndashque tiene sus complejos anclajes en lo cultural lo socioeconoacutemico la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero el aspecto fiacutesico y la nacionalidadndash reproduce la violencia a traveacutes de maltratos insultos negacioacuten e imposibilidad de ejercicio de ciertos derechos incluyendo procesos de segregacioacuten invisibilizacioacuten e incluso genocidio48
48 ldquoEn la deacutecada del 70 con los avances en geneacutetica se pudo refutar cientiacuteshyficamente la existencia de las razas humanas las mayores diferencias geneacutetishy
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El racismo es una forma de discriminacioacuten centrada en diferencias bioloacutegicas reales o imaginarias que se hacen extensivas a signos o indicadores culturales o religiosos Constituye una ideologiacutea que apeloacute a la biologiacutea para establecer relaciones jerarquizadas de desigualdad entre grupos humanos [hellip] tiene una fuerte impronta europeiacutesta Europa occidental le dio origen en un contexto de expansionismo capitalista49
El campo de la salud como parte de la sociedad no estaacute exento de este atravesamiento por lo que es necesario en consonancia con los derechos humanos adoptar la perspectiva de la interculturalidad en su praacutectica y abordaje reconociendo la diversidad cultural de las personas y colectivos usuarios de los sistemas de salud Esta decisioacuten no solo permite incrementar la pertinencia la eficacia de las intervenciones sociosanitarias y el enriquecimiento del saber de este campo sino que contribuye esencialmente a la erradicacioacuten de las praacutecticas racistas y xenofoacutebicas que fundamentan los mayores actos discriminatorios
La xenofobia es decir el desprecio odio o rechazo hacia personas migrantes provenientes de otras naciones no es indiferente ante los sujetos sobre los que se ejerce no es con cualquier poblacioacuten migrante que se despiertan las olas de odio o desprecio social Maacutes bien hay ciertos grupos de migrantes sobre quienes recae el rechazo y justamente esos grupos estaacuten marcados por el racismo de alguna manera (ya sea por rasgos fiacutesicos o culturales como la lengua o la religioacuten)50
cas se dan ya entre dos individuos de una misma familia lo que indica que las lsquodiferencias racialesrsquo son totalmente irrelevantes a nivel geneacutetico Esto quiere decir que no existe algo parecido a subespecies humanas o razas y por ello no debiera aplicarse a poblaciones humanasrdquo (INADI Racismo y Xenofobia Hacia una Argentina sociocultural Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 27) 49 Ibiacuted paacuteg 12 50 Ibiacuted paacuteg 14
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La revisioacuten profunda de las praacutecticas y poliacuteticas en salud estaacute sujeta a la instrumentacioacuten de un paradigma de interculturalidad en articulacioacuten con legislaciones como la Ley Ndeg 26529 Solo asiacute seraacute posible reconocer promover y enriquecer la diversidad cultural y con ello construir un sistema de salud con pilares firmes en la igualdad y la no discriminacioacuten
En cuanto a las personas migrantes en el antildeo 2004 la Argentina sancionoacute la Ley de Migraciones (Ndeg 25871) sustentada en dos pilares fundamentales el reconocimiento de la migracioacuten como un derecho humano y la necesidad de incorporar la perspectiva regional en la normativa migratoria nacional El movimiento migratorio es constitutivo de la propia humanidad y por tanto es un derecho humano Al fin y al cabo la corta historia de la humanidad tal como la conocemos hoy en diacutea ndashque comenzoacute hace aproximadamente unos 200 mil antildeosndash es una historia de constantes dispersiones territoriales es decir de migraciones e intercambios culturales La poliacutetica migratoria argentina incorpora esta perspectiva impulsando praacutecticas sociales antixenofoacutebicas de muy amplio espectro y habilitando la transformacioacuten de las diferencias culturales en diversidades integradas a una igualdad formal para lograr la eliminacioacuten de los estigmas y la desigualdad51
Reconocer a la migracioacuten como derecho humano implica fundamentalmente reafirmar que cada una de las personas migrantes tiene derecho a la libre circulacioacuten y a la salud la educacioacuten la seguridad social y el empleo sin distinciones ni discriminacioacuten De este modo el derecho a migrar como el resto de los derechos humanos debe ser garantizado a toda aquella persona que asiacute lo desee o elija entendiendo que muchas veces la migracioacuten se erige como indispensable para el pleno desarrollo de las personas Recordemos que los derechos humanos valen para todos y todas por igual independientemente de las condiciones singulares de cada unoa de nosotrosas como pueden ser nuestra identidad de geacutenero nacionalidad sexualidad pertenencia eacutetnica o cultural Ello los hace esenciales inalienables indivisibles y universales
En lo que respecta al derecho a la salud es el Estado el principal garante del ejercicio de este derecho humano a traveacutes de
51 Ibiacuted paacuteg 37
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sus poliacuteticas sanitarias que suponen la promocioacuten y proteccioacuten de la salud por medio de campantildeas de concientizacioacuten programas de salud (de vacunacioacuten asesoramiento atencioacuten ambulante entre otras) y sustento del sistema hospitalario nacional Toda persona que circule de modo transitorio o residente debe tener garantizado el acceso a la salud puacuteblica
Con relacioacuten a los pueblos indiacutegenas de las diferentes zonas del paiacutes debemos reparar en las histoacutericas denuncias realizadas sobre la situacioacuten de vulnerabilidad vinculada a la pobreza la indigencia el aislamiento y la discriminacioacuten racial Los pueblos indiacutegenas encuentran diversos obstaacuteculos en el ejercicio del derecho a la salud Por un lado ocurre que la atencioacuten de su salud se ve restringida ya que muchas veces las comunidades indiacutegenas se encuentran alejadas de los centros de salud (que mayormente se encuentran en las ciudades) y en los pocos casos que cuentan con centros de salud estos no poseen la estructura edilicia ni los profesionales necesarios que puedan ofrecer la atencioacuten requerida Por otro lado sufren diariamente destrato por parte de los equipos de salud lo que incide notoriamente en la relacioacuten entre los equipos de salud y los usuariosas de estos servicios En este contexto hablar de acceso a la salud sin discriminacioacuten se vuelve particularmente relevante El Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD) ha recabado informacioacuten especiacutefica que da cuenta de la discriminacioacuten ejercida por los mismos equipos de salud en detrimento de las personas indiacutegenas les retrasan la atencioacuten y los turnos no les otorgan la medicacioacuten que se ofrece al resto de las personas los maltratan etc
Ademaacutes en general no existen mediadores o indiacutegenas bilinguumlesplurilinguumles en las instituciones de salud para acortar las brechas de discriminacioacuten y racismo Lo anteriormente sentildealado es muy importante en la atencioacuten e inclusioacuten de las personas de diferentes comunidades indiacutegenas para lo cual es necesario respetar tanto su lengua como sus valores y costumbres Asimismo solo en pocos casos se estimula el intercambio entre la medicina oficial y las praacutecticas meacutedicas tradicionales52
Por su parte la poblacioacuten afrodescendiente tambieacuten denuncia
52 INADI oacutep cit 2005 paacuteg 200
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praacutecticas racistas en lo que se refiere a la atencioacuten hospitalaria del colectivo ldquoNos dejan para el final muchas veces hay maltrato bromas y paternalismordquo denuncian Asimismo indican que al no existir estudios epidemioloacutegicos que incorporen la variable eacutetnica las enfermedades de mayor prevalencia para el grupo no pueden ser prevenidas Las comunidades gitanas y asiaacuteticas denuncian situaciones muy semejantes lo que lleva a que no concurran a los servicios y muchas veces lleguen a la consulta en condiciones difiacuteciles de revertir53
La colonizacioacuten trajo consigo la religioacuten catoacutelica apostoacutelica romana que en virtud de su fundamento doctrinario con vocacioacuten de universalidad e integralidad generoacute el avasallamiento de la espiritualidad de los pueblos indiacutegenas Esta imposicioacuten poliacutetica ha promovido ndashy continuacutea promoviendondash la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de todas aquellas praacutecticas religiosas diferentes de la catoacutelica En el campo de la salud para preservar el respeto a la diversidad religiosa y de creencias se plantea el derecho de todas las personas a no ser discriminados por sus creencias religiosas Desde esta perspectiva se deben respetar las modalidades los liacutemites y las praacutecticas que la cosmovisioacutenreligioacuten supone siempre que la persona asiacute lo desee
Personas privadas de la libertad
Conforme a la Constitucioacuten Nacional a los Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos al Coacutedigo Penal y a la Ley 24660 de Ejecucioacuten de la Pena Privativa de Libertad las personas privadas de la libertad solo estaacuten restringidas en el derecho a la libertad ambulatoria En este sentido la legislacioacuten mencionada en su artiacuteculo 3 establece que la ejecucioacuten de la pena privativa de libertad en todas sus modalidades estaraacute sometida al permanente control judicial El juez de ejecucioacuten o juez competente garantizaraacute el cumplimiento de las normas constitucionales los instrumentos internacionales ratificados por la Repuacuteblica Argentina y los derechos de losas condenadosas no afectadosas por la condena o por la ley
53 Ibiacuted paacuteg 202
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Mientras las personas esteacuten recluidas en el sistema penitenciario es el Estado el que debe garantizar el ejercicio pleno del resto de los derechos reconocidos a toda la poblacioacuten entre ellos el derecho a la salud lo cual ademaacutes se encuentra expresamente establecido en varios artiacuteculos de la Ley 24660 (58 143 150 y 151) Asimismo se deben respetar todos los derechos de las personas usuarias del sistema de salud que se encuentran reconocidos en la Ley 26529
La situacioacuten de las mujeres privadas de libertad merece especial mencioacuten Las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privativas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) son reglas o directivas que sirven de base para el tratamiento de las mujeres privadas de su libertad y atienden a varios aspectos como la salud54
Si bien se debe reconocer la importancia de las mencionadas reglas por la contribucioacuten que han hecho a la atencioacuten de la salud de las mujeres privadas de la libertad corresponde aclarar que presentan determinadas limitaciones ya que tienden a reducir la praacutectica los instrumentos utilizados y las necesidades de las usuarias a una disciplina especiacutefica del campo de la salud invisibilizando de este modo a la mujer en su integralidad y al abordaje interdisciplinario Por esta misma razoacuten haremos uso de las comillas como un modo de marcar una cierta distancia enunciativa con la terminologiacutea empleada
La Regla Ndeg 8 plantea que en todo momento se respetaraacute el derecho de la mujer privada de la libertad (ldquola reclusardquo)55 a la confidencialidad de su ldquohistorial meacutedicordquo incluido expresamente el derecho a que no se divulgue informacioacuten a este respecto y a no someterse al reconocimiento en relacioacuten con su historial de salud reproductiva
La Regla Ndeg 9 plantea que si la mujer estaacute acompantildeada por un nintildeo o nintildea se deberaacute someter tambieacuten a un ldquoreconocimiento
54 Naciones Unidas Reglas de Bangkok 16 de marzo de 2011 ARES65229 httpswwwunodcorgdocumentsjustice-and-prison-reformBangkok_Rules_ ESP_24032015pdf 55 Es importante aclarar que la nominacioacuten reclusa es propia de las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privashytivas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) el INshyADI recomienda no obstante la expresioacuten de mujeres privadas de la libertad
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meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
-
Discriminacioacuten I Aacuterea Salud sin
El derecho a la salud es uno de los derechos humanos fundamentales y como tal es universal indivisible e interdependiente del resto de los derechos (Convencioacuten de Viena sobre Derechos Humanos 1993) Comprende el derecho a recibir atencioacuten cuando atravesamos una situacioacuten de enfermedad malestar dolor u otras formas de padecimiento a disponer de informacioacuten clara y accesible a participar activamente en las decisiones y acciones que hacen al cuidado integral de nuestra salud ndashtanto en lo que respecta a la prevencioacuten como en lo relativo a la atencioacutenndash y a contar con las condiciones necesarias para la promocioacuten de la salud
A traveacutes del aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten el INADI promueve el acceso a la salud en condiciones de igualdad y no discriminacioacuten para todas las personas con particular eacutenfasis en aquellos grupos histoacutericamente vulnerados Perteneciente a la Coordinacioacuten de Programas y Proyectos Interinstitucionales dependiente de la Direccioacuten de Promocioacuten y Desarrollo de Praacutecticas contra la Discriminacioacuten desde dicha aacuterea se trabaja en la promocioacuten de los derechos de todas las personas en su relacioacuten con los equipos y las instituciones de salud y otros aacutembitos de la vida cotidiana profundizando algunas temaacuteticas como la atencioacuten de la salud sin discriminacioacuten los derechos del paciente el VIH-sida la infancia-adolescencia y la salud las enfermedades poco frecuentes la diversidad sexual y la salud
El INADI realiza relevamientos diagnoacutesticos y propuestas a fin de propiciar el cambio de representaciones praacutecticas y poliacuteticas de salud desde una perspectiva de igualdad y no discriminacioacuten a partir del trabajo articulado con organizaciones gubernamentales organismos de derechos humanos y otras organizaciones de la sociedad civil
Es importante mencionar que entendemos a la salud-enfermedad como un proceso complejo dinaacutemico que resulta de la interaccioacuten de determinantes histoacutericos socioeconoacutemicos culturales bioloacutegicos y psicoloacutegicos Desde este enfoque tanto los problemas como las respuestas que se construyan en el campo de la salud interpelan no solamente a los actores involucrados en el ldquosector saludrdquo sino al conjunto de los actores sociales ndashincluidos los usuarios y usuarias del sistemandash y a las disputas de poder y de sentido de la sociedad en su conjunto
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En este marco promovemos la incorporacioacuten del enfoque de derechos humanos y el principio de no discriminacioacuten al conjunto de representaciones praacutecticas y poliacuteticas referidas al cuidado integral de la salud de las personas y el acceso efectivo al cumplimiento de sus derechos
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II La atencioacuten de la salud elementos de la
configuracioacuten actual
En cuanto al acceso a la atencioacuten de la salud es importante destacar que la organizacioacuten federal de nuestro paiacutes tiene incidencia en la conformacioacuten y funcionamiento del sistema sanitario es decir cada provincia cuenta con la autonomiacutea para administrar los servicios de salud y definir el modo en que se traducen las legislaciones vigentes en poliacuteticas puacuteblicas que atantildeen a la salud dentro de su jurisdiccioacuten Un segundo aspecto a tener presente en el sistema sanitario argentino es que predominan tres subsistemas uno puacuteblico financiado por el Estado otro de seguridad social de origen estatal financiado con el aporte salarial de los trabajadores as y la patronal cuyos prestadores provienen principalmente del subsistema privado y un tercer subsistema el privado a traveacutes de aseguradoras con o sin fines de lucro2 Estos tres subsistemas independientes responden a loacutegicas propias en las que intervienen en diversa medida tanto el Estado como el mercado
La falta de coordinacioacuten sumada a la deficiencia en el control y supervisioacuten de los servicios provoca heterogeneidad y fragmentacioacuten con una desigual asignacioacuten de los recursos y fuertes diferencias a nivel territorial y sectorial que en la praacutectica implican una importante limitacioacuten en el acceso a la salud3
De modo transversal a los tres subsectores prevalece la hegemoniacutea del modelo biomeacutedico en el campo de la salud Tal como lo menciona Meneacutendez el modelo meacutedico hegemoacutenico (MMH) constituye el ldquoconjunto de praacutecticas saberes y teoriacuteas generados por el desarrollo de lo que se conoce como medicina cientiacutefica el cual desde fines del siglo XVIII ha ido logrando establecer como subalternas al conjunto de praacutecticas saberes e ideologiacuteas teoacutericas hasta entonces dominantes en los conjuntos sociales hasta lograr identificarse como la uacutenica forma de atender la enfermedad legitimada tanto por criterios cientiacuteficos como por el Estadordquo4 Seguacuten
2 ARCE Hugo E ldquoOrganizacioacuten y financiamiento del sistema de salud en la Argentinardquo Medicina Ndeg 72 paacutegs 414-418 2012 wwwscieloorgarpdf medbav72n5v72n5a11pdf 3 Ibiacuted ver tambieacuten INADI Hacia un Plan Nacional contra la Discriminacioacuten Buenos Aires INADI 2005 4 MENEacuteNDEZ Eduardo Morir de alcohol Saber y hegemoniacutea meacutedica Meacutexico D F Alianza 1990 paacuteg 83
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este autor los principales rasgos estructurales de este modelo son el biologicismo el individualismo la ahistoricidad la asociabilidad el mercantilismo la eficacia pragmaacutetica la asimetriacutea el autoritarismo y la participacioacuten pasiva y subordinada del paciente ademaacutes se caracteriza por excluir el saber de las personas Asiacute la enfermedad es pensada en teacuterminos individuales ahistoacutericos y unicausales generalmente bioloacutegicos ndashya sean estos microbios virus genes neurotransmisoresndash en los que lo social aparece ubicado como parte de los factores de riesgo y no como un aspecto fundamental de los problemas que atravesamos5
Este modelo no solo favorece el desplazamiento de otros saberes y formas de cuidado de la salud sino que promueve la naturalizacioacuten de paraacutemetros de normalidad-anormalidad salud-enfermedad productividad capacidad-incapacidad por los cuales las personas pasamos a ser cosificadas como objetos de un saber-poder cientificista6 Seguacuten Goffman7 estas clasificaciones binarias de procesos complejos son funcionales a la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de las personas y colectivos sociales
En este sentido no puede dejar de considerarse el avance gradual y sostenido de la mercantilizacioacuten de la salud y la medicalizacioacuten de la vida Entendiendo la medicalizacioacuten como una praacutectica social que se caracteriza por centrarse casi exclusivamente en los aspectos biomeacutedicos de las enfermedades o padecimientos subestimando asiacute sus determinaciones sociales y avanzando en la patologizacioacuten de situaciones propias del proceso vital de los seres humanos8 La atencioacuten de la salud seraacute entonces planteada baacutesicamente en teacuterminos biomeacutedicos esto es a partir de la prescripcioacuten de medicamentos y la promocioacuten de conductas que faciliten la adaptacioacuten o readaptacioacuten a las reglas de juego
5 ROJAS SORIANO Rauacutel Capitalismo y enfermedad Meacutexico DF Plaza y Valdeacutes 1984 6 INADI Derecho a la salud sin discriminacioacuten (2da ed) Buenos Aires INADI 2016 7 GOFFMAN Erving Estigma La identidad deteriorada Buenos Aires Amoshyrrortu 2003 8 CONRAD Peter ldquoSobre la medicalizacioacuten de la anormalidad y el control socialrdquo en INGLEBY David (comp) Psiquiatriacutea criacutetica La poliacutetica de la salud mental Barcelona Criacutetica 1982
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del sistema Es importante subrayar que no se trata aquiacute de un problema de medicina versus antimedicina9 o de disputa entre distintas disciplinas o profesiones Lo que genera preocupacioacuten es el intento sistemaacutetico de reducir las situaciones que atravesamos como seres humanos ndashen particular aquellas situaciones de mayor vulnerabilidadndash a respuestas que no contemplan la integralidad de nuestro ser ni respetan nuestra singularidad en el marco de la comunidad de la que formamos parte
En este contexto es importante enfatizar que la relacioacuten equipo de salud-usuarioa es una relacioacuten social por lo tanto se configura como una relacioacuten de poder determinada a su vez por el saber de la ciencia meacutedica La desigualdad que se da en ella no es una caracteriacutestica exclusiva del modelo biomeacutedico esta relacioacuten asimeacutetrica aparece de maneras distintas en otros enfoques que fundamentan modelos de atencioacuten en salud Pero dado que el modelo biomeacutedico es el preponderante en los servicios de salud se constituye de modo funcional al sistema sanitario contribuyendo a reducir la complejidad de las personas y su situacioacuten de salud
La invisibilizacioacuten de la persona usuaria como actor que porta saber y toma decisiones lleva a desconocer los muacuteltiples caminos que elegimos las personas en busca del alivio o la cura para las enfermedades o padecimientos propios o de nuestros familiares A lo largo de estos caminos solemos recurrir a diversas propuestas y abordajes ndashseguacuten nuestras posibilidades creencias y saberesndash que incluyen formas de autoatencioacuten medicinas conocidas como alternativas curadores tradicionales entre tantas otras formas de pensar y cuidar la salud Esto es lo que algunos autores como Goffman y Meneacutendez han denominado ldquola carrera del enfermordquo10
Esta falta de reconocimiento limita las propuestas de abordaje que pudiera definir el equipo de salud y genera consecuencias negativas en la buacutesqueda de mejoriacutea o mayor bienestar de la persona usuaria
9 FOUCAULT Michel ldquoHistoria de la medicalizacioacutenrdquo en La vida de los homshybres infames Buenos Aires Altamira 1996 paacutegs 54-58 10 Ver GOFFMAN Erving Internados Ensayo sobre la sobre la situacioacuten soshycial de los enfermos mentales Buenos Aires Amorrortu 1973 MENEacuteNDEZ Eduardo La parte negada de la cultura Relativismo diferencias y racismo Barcelona Bellaterra 2002
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III La relacioacuten equipo de salud-paciente desde la
perspectiva de derechos humanos y el principio de no discriminacioacuten
A partir de las transformaciones sociales econoacutemicas poliacuteticas y culturales ocurridas en nuestro paiacutes en los uacuteltimos antildeos se plantean nuevos desafiacuteos al sistema de salud entre ellos la introduccioacuten del principio de la autonomiacutea della paciente y su participacioacuten en las decisiones relativas a su salud Este principio ha sido incorporado a la praacutectica sanitaria a traveacutes del consentimiento informado Desde esta perspectiva una de las cuestiones centrales es el reconocimiento de las personas usuarias del sistema de salud (ldquopacientesrdquo) como sujetos de derechos sujetos activos en el proceso de salud-enfermedad-atencioacuten que en el encuentro con el equipo de salud suelen ser invisibilizados o tratados como objetivos de praacutecticas homogenizadas Pensar en el otro desde la loacutegica de usuarioa supone revisar y problematizar la nocioacuten de paciente como quien recibe y padece como objeto de muacuteltiples praacutecticas e intervenciones
En la llamada relacioacuten paciente-equipo e instituciones de salud es importante reconocer que tanto las personas usuarias de los servicios de salud como el equipo de salud son sujetos productores de determinadas praacutecticas sujetos de saberes y acciones Al mismo tiempo que protagonizan nuevos procesos tambieacuten reproducen praacutecticas y situaciones ya dadas por lo que resulta sustancial visibilizar este potencial transformador11
El modelo de asistencia de salud predominante (influenciado por la organizacioacuten productiva hegemoacutenica) propone una excesiva fragmentacioacuten en la organizacioacuten de la atencioacuten de la salud en la que el meacutedicoa es el elemento central de este proceso Decide sobre el diagnoacutestico sobre los exaacutemenes complementarios sobre el tratamiento terapeacuteutico y sobre el uso de varios de los equipos de la tecnologiacutea de punta delega partes del trabajo asistencial a otros as profesionales de la salud Es decir por un lado la asistencia es fragmentada y altamente tecnologizada y al mismo tiempo tambieacuten conserva algunas caracteriacutesticas del trabajo artesanal12 En ese sentido el uso de la tecnologiacutea ndashque exige mayor formacioacuten de los trabajadoresas para su manejondash profundiza paralelamente
11 MERHY Emerson Elias Cartografiacutea del trabajo vivo Buenos Aires Lugar Editorial 2006 12 Ibiacuted
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la divisioacuten entre el trabajo manual y el intelectual La tecnologiacutea ha permitido grandes avances en el campo de la salud sin embargo es fundamental reconocer la singularidad del proceso de atencioacuten de esa persona en su contexto histoacuterico sin olvidar que ninguacuten aparato puede sustituir el ldquoacto cuidadorrdquo que se produce en el viacutenculo de la persona usuaria con el equipo de salud
En esta relacioacuten entre la persona usuaria y los equipos e instituciones de salud es indispensable el compromiso y posicionamiento eacutetico-poliacutetico de los trabajadores y trabajadoras de la salud en relacioacuten con las necesidades reales de los usuarios y usuarias en aras de construir un nuevo modo de cuidado en el aacutembito de la salud Este posicionamiento de construccioacuten colectiva junto con otros trabajadoresas es el que puede operar de manera diferente respecto del modelo meacutedico hegemoacutenico
En el anaacutelisis de la organizacioacuten y administracioacuten del sistema encargado del cuidado de la salud es necesario no desconocer las poliacuteticas que trascienden al equipo y las acciones posibles que puedan desplegar los trabajadoresas de la salud junto con otras personas para configurar una praacutectica de cuidado respetuosa y oportuna desde una perspectiva de derechos humanos El desafiacuteo es que los actores del campo de la salud reconozcan su capacidad de construir transformar y ampliar un sistema de produccioacuten de cuidado que genere una poliacutetica de salud y consecuentemente otro modelo de atencioacuten Ello implica revertir la loacutegica imperante es decir un ordenamiento organizacional coherente con una loacutegica centrada en la persona usuaria su singularidad su red social y contexto histoacuterico
Partiendo de la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos en la relacioacuten equipo de salud-usuarioa del sistema reconocer la autonomiacutea de las personas y generar las condiciones de igualdad en el acceso a la salud es fundamental incluir en el anaacutelisis las praacutecticas sociales discriminatorias que operan en este campo potenciando la vulneracioacuten de derechos A lo largo de la historia las praacutecticas sociales discriminatorias han ido reconfiguraacutendose En este sentido el campo de la salud no es la excepcioacuten Esta situacioacuten se ve reflejada y reforzada en muchas ocasiones en el encuentro entre los usuariosas de los servicios de salud y el equipo de salud
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El aacuterea Salud sin Discriminacioacuten ndasha traveacutes del anaacutelisis de las denuncias recibidas por el INADI el trabajo intersectorial y los resultados del Mapa de la Discriminacioacuten 2013ndash13 ha identificado una serie de situaciones de discriminacioacuten con relacioacuten al derecho a la salud a las que organiza de la siguiente manera
1 Personas o colectivos que son discriminados en el acceso al cuidado de la salud por su pertenencia a determinados grupos yo condicioacuten de geacutenero edad nacionalidad opinioacuten poliacutetica diversidad sexual etnia situacioacuten socioeconoacutemica Este tipo de praacutecticas son la consecuencia de miradas hegemoacutenicas naturalizadas e instaladas socialmente que plantean criterios de ldquonormalidadrdquo menoscabando inferiorizando estigmatizando ciertos atributos caracteriacutesticas o cualidades que escapan a esos criterios dando por resultado la restriccioacuten en el acceso a los derechos de personas y grupos que estaacuten atravesados por esas caracteriacutesticas o pertenecen a esos colectivos Las praacutecticas sociales discriminatorias tienen su fundamento en la sancioacuten social a aquello que se desviacutea de los criterios de normalidad construidos socialmente no solo por los diferentes campos como la ciencia la ley la religioacuten entre otros Tal como lo menciona Conrad ldquolas ideas no se desarrollan en un vaciacuteo sino que son generadas y elaboradas en un medio social especifico Utilizando este enfoque consideramos las designaciones de la desviacioacuten como productos de la sociedad en la cual existenrdquo14 En ese mismo sentido plantea que
hellip la decisioacuten relativa a queacute se considera desviado en una sociedad es producto de un proceso poliacutetico de toma de decisiones Las conductas o actividades que son desviadas en una determinada sociedad no son autoevidentes estaacuten definidas por grupos con la capacidad para legitimar y sustentar sus definiciones15
13 INADI Mapa de la Discriminacioacuten 2013 Segunda serie de estadiacutesticas sobre la discriminacioacuten en Argentina (1ra ed) Buenos Aires INADI 2013 httpwwwinadigobarwp-contentuploads201604mapa-de-la-discriminashycion-2013pdf 14 CONRAD oacutep cit paacuteg 5 15 Ibiacuted paacuteg 7
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2 Personas o colectivos que son discriminados por un padecimiento o problema relacionado con la salud que atraviesan o han atravesado a lo largo de su vida Por ejemplo personas con alguacuten padecimiento mental con VIH-sida con obesidad etc En este caso nos referimos a las situaciones de discriminacioacuten en el acceso al cuidado integral de la salud de personas o grupos con problemaacuteticas particulares asiacute como en el ejercicio de otros derechos como la educacioacuten y el trabajo Por esta razoacuten es necesario contemplar no solo la especificidad de la problemaacutetica de salud sino tambieacuten las consecuencias que genera la discriminacioacuten tanto en el cuidado de la salud como en otros aacutembitos
3 Personas o colectivos cuya situacioacuten de discriminacioacuten se profundiza en su relacioacuten con equipos e instituciones de salud a partir de procesos de estigmatizacioacuten o patologizacioacuten de malestares o simplemente la diversidad en las maneras de transitar la vida y construir los lazos sociales Es el caso de las personas con consumo problemaacutetico de drogas
4 Trabajadoresas y equipos de salud que se vinculan o realizan abordajes e intervenciones con colectivos histoacutericamente discriminados Aquiacute se hace especial mencioacuten a las praacutecticas de discriminacioacuten entre los propios trabajadoresas de la salud y de otros aacutembitos Ello incluye situaciones de descalificacioacuten frecuentemente originadas en prejuicios desconocimiento de los saberes o existencia de trayectorias diversas dificultando la atencioacuten de la salud Seguacuten el Mapa de la Discriminacioacuten 201316 los centros de salud los hospitales y otras instituciones puacuteblicas de salud se ubican en el tercer lugar de los aacutembitos de discriminacioacuten denunciados ante el INADI sin embargo los resultados arrojados por esta investigacioacuten parecen indicar que el sistema sanitario no siempre es percibido y experimentado como aacutembito de discriminacioacuten
En esta investigacioacuten entre los tipos de discriminacioacuten percibidos experimentados y denunciados la situacioacuten de salud se encuentra dentro de los seis primeros motivos utilizados como
16 INADI oacutep cit paacuteg 79
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pretexto para generar praacutecticas discriminatorias Especiacuteficamente en relacioacuten con las denuncias recibidas en el INADI en los uacuteltimos antildeos la situacioacuten de salud se constituye en el segundo motivo de discriminacioacuten17
17 Ibiacuted paacuteg 78
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IV La salud como derecho humano fundamental en nuestro paiacutes
El marco juriacutedico que establece el derecho a la salud y la no discriminacioacuten para todas las personas que habitan nuestro paiacutes incluye una extensa y compleja trama de instrumentos juriacutedicos partiendo de la Constitucioacuten Nacional los coacutedigos nacionales y provinciales las leyes nacionales y provinciales los decretos y hasta resoluciones ministeriales entre otras normativas vigentes La reforma de la Constitucioacuten de la Nacioacuten de 1994 incorporoacute dos innovaciones con particular relevancia en el campo de la salud Por un lado en el capiacutetulo segundo con la denominacioacuten de ldquoNuevos derechos y garantiacuteasrdquo se incluyen los artiacuteculos 41 y 42 que consagran los derechos a un medio ambiente sano y a la salud respectivamente en el marco de una relacioacuten de consumo y ndashal mismo tiempondash se establece que gozan de jerarquiacutea constitucional los instrumentos internacionales de derechos humanos consignados en el artiacuteculo 75 inciso 22
Estos instrumentos reconocen derechos humanos universales interdependientes e indivisibles entre los cuales se encuentra el derecho a la salud para todas las personas La Declaracioacuten Americana de los Derechos y Deberes del Hombre la Declaracioacuten Universal de Derechos Humanos la Convencioacuten Americana sobre Derechos Humanos y el Pacto Internacional de Derechos Econoacutemicos Sociales y Culturales (PIDESC) hacen hincapieacute en el derecho a la salud
Asimismo en los uacuteltimos antildeos el debate se ha instalado en el aacutembito parlamentario en nuestro paiacutes dando lugar a leyes que avanzan en la regulacioacuten de los servicios de salud desde una perspectiva de derechos y no discriminacioacuten herramientas de indubitable valor ante los desafiacuteos existentes para revertir las inequidades del sistema Entre algunas de las legislaciones sancionadas podemos mencionar la Ley Ndeg 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de los Nintildeos Nintildeas y Adolescentes (2005) la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud (2009) la Ley Ndeg 26657 de Salud Mental (2010) y la Ley Ndeg 27044 que otorga jerarquiacutea constitucional a la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (2014)
El entramado normativo mencionado reconoce la condicioacuten de sujeto de derecho a todas las personas usuarias de los servicios
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V Ley Nacional Ndeg 26529 y otras normativas
de salud y considera la salud como un derecho humano fundamental El acceso pleno al ejercicio de este derecho debe incluir su disfrute en el nivel maacutes alto posible para poder vivir dignamente Es por ello que el goce del derecho a la salud estaacute estrechamente relacionado con el de otros derechos humanos tales como los derechos a la alimentacioacuten la vivienda el trabajo la educacioacuten la no discriminacioacuten el acceso a la informacioacuten y la participacioacuten en los diferentes aacutembitos de la vida
En este mismo entramado se establece claramente la responsabilidad del Estado en la implementacioacuten de poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el pleno acceso a la salud acceso universal a la atencioacuten de la salud centros de salud en la comunidad trato digno accesibilidad atencioacuten de la salud en condiciones de igualdad sin discriminacioacuten alguna sin dejar de reconocer la autonomiacutea y la singularidad de cada situacioacuten
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V Ley Nacional Ndeg 26529 y otras normativas
La Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud (2009) presenta tres grandes ejes Derechos della Paciente Historia Cliacutenica y Consentimiento Informado Esta ley contribuye a la visibilizacioacuten de la relacioacuten entre el equipo e instituciones de salud y los usuarios y usuarias de los servicios de salud Dicha relacioacuten implicaba que todas aquellas decisiones relacionadas con la salud de las personas usuarias recayeran en el saber-poder meacutedico reemplazando y hasta anulando la propia voluntad de las personas
En este contexto cobra especial relevancia una normativa que de modo gradual y progresivo contribuye al ejercicio de la autonomiacutea personal que promueve una relacioacuten maacutes igualitaria y respetuosa impactando ampliamente en la posibilidad de elegir el propio proyecto de vida y de salud ya no como la sola voluntad de profesionales de la salud sino como un derecho de las personas usuarias reconociendo el principio de autonomiacutea y autodeterminacioacuten personal
Para profundizar en los ejes mencionados a continuacioacuten se presentan los derechos reconocidos y ampliados por la Ley Nacional Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten Argentina (CCyC) y la Declaracioacuten Universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos (UNESCO 2005) entre otras normativas vigentes18
18 Cabe mencionar que ldquoEl CCyC a traveacutes de los arts 58 59 y 60 procura regular e incorporar el nuacutecleo duro del derecho a la salud Este nuacutecleo duro significa que no se puede proteger menos de lo que protege este CCyC Conshysecuentemente en caso de existir diferencias o incompatibilidades entre amshybos textos ndashel CCyC y la leyndash hay que buscar pues la norma maacutes protectora de los derechos en juego si es la ley especial seraacute la ley especial si es el Coacutedigo seraacute el Coacutedigo (arts 963 1709 y 1094)rdquo (CARAMELO Gustavo PIshyCASSO Sebastiaacuten y HERRERA Marisa (dires) Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten comentado (1ra ed) Buenos Aires Infojus 2015 paacuteg 144)
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Asistencia sin discriminacioacuten
El paciente prioritariamente los nintildeos nintildeas y adolescentes tiene derecho a ser asistido por los profesionales de la salud
sin menoscabo y distincioacuten alguna producto de sus ideas creencias religiosas poliacuteticas condicioacuten socioeconoacutemica raza
sexo orientacioacuten sexual o cualquier otra condicioacuten El profesional actuante soacutelo podraacute eximirse del deber de asistencia cuando se hubiere hecho cargo efectivamente del paciente otro profesional
competente Artiacuteculo 2 inciso a de la Ley 26529
La discriminacioacuten puede entenderse como toda praacutectica de inferiorizacioacuten estigmatizacioacuten restriccioacuten preferencia o segregacioacuten de personas yo grupos usando como excusa diversos motivos ndashdiferencias socialmente sancionadasndash con el fin de impedir obstruir restringir anular o menoscabar la igualdad de oportunidades el acceso a los derechos humanos y libertades fundamentales Retomando la definicioacuten del Plan Nacional contra la Discriminacioacuten19 las praacutecticas sociales discriminatorias podriacutean entenderse en los siguientes teacuterminos
a) crear yo colaborar en la difusioacuten de estereotipos de cualquier grupo humano por caracteriacutesticas reales o imaginarias sean estas del tipo que fueren sean estas positivas o negativas y se vinculen a caracteriacutesticas innatas o adquiridas
b) hostigar maltratar aislar agredir segregar excluir yo marginar a cualquier miembro de un grupo humano del tipo que fuere por su caraacutecter de miembro de dicho grupo
c) establecer cualquier distincioacuten legal econoacutemica laboral de libertad de movimiento o acceso a determinados aacutembitos o en la prestacioacuten de servicios sanitarios yo educativos a un miembro de un grupo humano del tipo que fuere con el efecto o propoacutesito de impedir o anular el reconocimiento goce o ejercicio de los derechos
19 INADI oacutep cit 2005
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humanos o libertades fundamentales
Las praacutecticas sociales discriminatorias son parte de los mecanismos de control de las sociedades impuestos por los grupos hegemoacutenicos con el fin de establecer las bases para la convivencia social20 Estas praacutecticas no son inocuas sino que promueven la vulneracioacuten e impiden el ejercicio de derechos de aquellas personas o colectivos que son objeto de esas praacutecticas Asimismo como lo menciona el Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD)21 las matrices que promueven la discriminacioacuten no pueden ser analizadas sin tener presente tres ejes fundamentales la desigualdad el racismo y los modos en que se establece y reformula la relacioacuten entre el Estado y la sociedad En ese sentido a traveacutes del reconocimiento de la igualdad de los sujetos ante la ley la igual proteccioacuten legal y la contribucioacuten del principio de no discriminacioacuten se establecen las bases para avanzar en la proteccioacuten de los derechos y la dignidad de todas las personas La Constitucioacuten Nacional a traveacutes de la reforma de 1994 incorpora tratados internacionales que ampliacutean derechos y avanzan en su proteccioacuten en particular para revertir y erradicar las praacutecticas discriminatorias
El campo de la salud tal como se lo mencionoacute anteriormente no es un espacio exento a estas praacutecticas Los equipos de salud y sus instituciones ndashque tambieacuten se encuentran atravesadas por las miradas ldquonormalizadorasrdquo existentes en la sociedad y por la desigualdad socialndash replican acciones discriminatorias presentes en otros aacutembitos por ejemplo hacia las personas con consumo problemaacutetico de drogas o en detrimento de las personas migrantes de paiacuteses limiacutetrofes (objeto de praacutecticas racistas) etc
La atencioacuten de la salud sin discriminacioacuten debe ser tenida en cuenta en todo el proceso del cuidado integral de la salud que va desde la atencioacuten del malestar o padecimiento y la prevencioacuten de enfermedades hasta la promocioacuten de la salud en sus diversos niveles de atencioacuten dentro de los distintos subsistemas de salud puacuteblico privado y obras sociales La no discriminacioacuten no implica
20 MAGLIO Ignacio Guiacutea de buenas praacutecticas eacutetico legales en VIHsida (2da ed) Buenos Aires Fundacioacuten Hueacutesped e INADI 2014
21 INADI oacutep cit 2005
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que los equipos de salud y las instituciones deban homogeneizar las diferencias sino que las reconozcan en el abordaje para garantizar el acceso equitativo a este derecho Esto puede reflejarse claramente cuando se trata de personas con discapacidad que necesitan que se generen sistemas de apoyo y ajustes razonables o de las personas de comunidades indiacutegenas que requieren interpretes o los nintildeos y nintildeas que necesitan que el lenguaje de los equipos de salud en el momento de la consulta pueda ser sencillo y comprensible Los equipos e instituciones de salud deben reconocer y respetar la diversidad considerando la riqueza y beneficios que nos ofrece incorporar una mirada inclusiva e intercultural
Trato digno y respetuoso
El paciente tiene el derecho a que los agentes del sistema de salud intervinientes le otorguen un trato digno con respeto a sus
convicciones personales y morales principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y a su
intimidad cualquiera sea el padecimiento que presente y se haga extensivo a los familiares o acompantildeantes
Artiacuteculo 2 inciso b de la Ley 26529
La afirmacioacuten de la dignidad de las personas en el plexo normativo se establece a traveacutes del reconocimiento del otro como sujeto de derechos Para garantizar su proteccioacuten se consideran dos esferas una externa (salud integridad) y otra interna (intimidad confidencialidad privacidad) En este sentido los equipos e instituciones de salud en su encuentro y abordaje deben garantizar un trato digno que situacutee al otro en su singularidad e identidad cultural posicionaacutendolo como protagonista de su proceso de salud- enfermedad-atencioacuten
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Intimidad
Toda actividad meacutedico-asistencial tendiente a obtener clasificar utilizar administrar custodiar y transmitir informacioacuten y
documentacioacuten cliacutenica del paciente debe observar el estricto respeto por la dignidad humana y la autonomiacutea de la voluntad asiacute como el
debido resguardo de la intimidad del mismo y la confidencialidad de sus datos sensibles sin perjuicio de las previsiones contenidas en la
Ley Ndeg 25326 Artiacuteculo 2 inciso c de la Ley 26529
El derecho a la intimidad fue reconocido recieacuten en el siglo XX en la Declaracioacuten Universal de Derechos Humanos Sobre la base del principio de dignidad los Estados los tratados internacionales y las legislaciones han buscado proteger este derecho reconociendo a las personas como uacutenicas irrepetibles y portadoras de una historia personal familiar y social Sin embargo este derecho en ocasiones puede estar en tensioacuten o conflicto especialmente cuando su respeto puede contribuir a que se generen dantildeos hacia la propia persona o hacia terceros por tanto no debe ser considerado como algo absoluto sino contemplando los intereses en juego22
Confidencialidad
El paciente tiene derecho a que toda persona que participe en la elaboracioacuten o manipulacioacuten de la documentacioacuten cliacutenica o bien
tenga acceso al contenido de la misma guarde la debida reserva salvo expresa disposicioacuten en contrario emanada de autoridad
judicial competente o autorizacioacuten del propio paciente Artiacuteculo 2 inciso d de la Ley 26529
La confidencialidad y el derecho a la privacidad estaacuten contemplados en la Declaracioacuten Universal de los Principios de Bioeacutetica y Derechos Humanos (UNESCO)23 como principios rectores
22 MAGLIO Ignacio oacutep cit 23 UNESCO Declaracioacuten universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos 19 de octubre de 2005 httpportalunescoorgesevphp-URL_ID=31058ampURL_
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que deben transversalizar las poliacuteticas puacuteblicas las acciones de los comiteacutes de bioeacutetica las investigaciones y las praacutecticas cotidianas de los equipos de salud
Este derecho tiene como base los principios de dignidad autonomiacutea y confianza Su reconocimiento y respeto es un elemento fundamental en la relacioacuten del equipo de salud y las instituciones de salud con ella usuarioa ya que la persona comparte informacioacuten privada con un tercero (en este caso los integrantes del equipo de salud) de quieacuten espera recibir una orientacioacuten una propuesta de tratamiento o acompantildeamiento profesional y por tanto el trato cuidadoso de dicha informacioacuten
En teacuterminos generales tal como lo establece la Declaracioacuten Universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos la informacioacuten privada compartida en el encuentro con el equipo de salud no deberiacutea utilizarse ni socializarse para objetivos diferentes de los que motivaron su recopilacioacuten o aquellos por los que se otorgo su consentimiento salvo expresas y acotadas situaciones como por ejemplo situaciones de riesgo cierto e inminente para siacute o terceros
Autonomiacutea de la voluntad
El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos meacutedicos o bioloacutegicos con o sin
expresioacuten de causa como asiacute tambieacuten a revocar posteriormente su manifestacioacuten de la voluntad Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a intervenir en los teacuterminos de la Ley Ndeg 26061 a los fines de la toma de decisioacuten sobre terapias o procedimientos meacutedicos o
bioloacutegicos que involucren su vida o salud Artiacuteculo 2 inciso e de la Ley 26529
Considerando los elementos de la configuracioacuten actual del sistema de salud se debe tener presente que en eacutel prevalece hegemoacutenicamente un modelo de salud biomeacutedico que no reconoce al usuarioa como sujeto de derecho Por ello la relacioacuten deberiacutea recuperar el saber del sujeto reconocer su singularidad y
DO=DO_TOPICampURL_SECTION=201html
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protagonismo en su proyecto de salud
Informacioacuten sanitaria
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria necesaria vinculada a su salud El derecho a la informacioacuten sanitaria incluye el
de no recibir la mencionada informacioacuten Artiacuteculo 2 inciso F de la Ley 26529
En cuanto a este derecho es importante considerar dos aspectos mencionados por la Ley 26529 en los que se precisa su alcance Por un lado en el artiacuteculo 3 se define a la informacioacuten sanitaria en los siguientes teacuterminos ldquoaquella que de manera clara suficiente y adecuada a la capacidad de comprensioacuten del paciente informe sobre su estado de salud los estudios y tratamientos que fueren menester realizarle y la previsible evolucioacuten riesgos complicaciones o secuelas de los mismosrdquo
Por otro el artiacuteculo 4 plantea que en las situaciones de posible incapacidad o dificultad de comprender la informacioacuten a causa de su salud ldquola misma seraacute brindada a su representante legal o en su defecto al coacutenyuge que conviva con el paciente o la persona que sin ser su coacutenyuge conviva o esteacute a cargo de la asistencia o cuidado del mismo y los familiares hasta el cuarto grado de consanguinidadrdquo Esta informacioacuten solo seraacute ofrecida a terceras personas con autorizacioacuten de la persona afectada
Historia cliacutenica
La historia cliacutenica es un documento que debe incluir toda la informacioacuten registrada acerca de tu situacioacuten de salud-enfermedad antecedentes diagnoacutesticos estudios diagnoacutesticos tratamientos incluyendo la prescripcioacuten yo administracioacuten de medicamentos protocolos quiruacutergicos entre otras praacutecticas de los equipos de salud con firma y sello de laslos profesionales intervinientes Las personas somos titulares de nuestras historias cliacutenicas y tenemos acceso a una
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copia solo con el acto de solicitarla en el marco de las 48 horas como maacuteximo (artiacuteculo 14 de la Ley 26529) Las instituciones y los equipos de salud son responsables de custodiar la historia cliacutenica por un plazo miacutenimo de diez antildeos
Interconsulta meacutedica
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria por escrito a fin de obtener una segunda opinioacuten sobre el diagnoacutestico
pronoacutestico o tratamiento relacionados con su estado de salud Artiacuteculo 2 inciso g Ley 26529
En consonancia con lo anteriormente planteado los equipos de salud y las instituciones deben garantizarles a las personas usuarias el acceso a la informacioacuten sobre su estado de salud que motivoacute la consulta o la internacioacuten a fin de que puedan contar con la informacioacuten que estimen pertinente para decidir queacute tipo de tratamiento consideran apropiado seguacuten sus modos de concebir los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten
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VI Consentimiento informado
El consentimiento informado es la declaracioacuten de voluntad suficiente efectuada por el paciente o por sus representantes legales emitida luego de recibir por parte del profesional interviniente informacioacuten clara precisa y adecuada con respecto a
a) su estado de salud
b) el procedimiento propuesto con especificacioacuten de los objetivos perseguidos
c) los beneficios esperados del procedimiento
d) los riesgos molestias y efectos adversos previsibles
e) la especificacioacuten de los procedimientos alternativos y sus riesgos beneficios y perjuicios en relacioacuten con el procedimiento propuesto
f) las consecuencias previsibles de la no realizacioacuten del procedimiento propuesto o de los alternativos especificados (artiacuteculo 5 de la Ley 26529)
El consentimiento informado no es un mero traacutemite administrativo ni el solo hecho de completar un formulario la persona debe otorgarlo libremente sin presioacuten ni influencia a traveacutes de una decisioacuten voluntaria luego de haber sido informada Este empieza en el momento en que la persona inicia la consulta antes de comenzar un tratamiento y durante todo el proceso Durante la consulta la persona tiene una participacioacuten protagoacutenica y puede manifestar su disconformidad en cualquier momento24 El proceso del consentimiento informado forma parte de la atencioacuten sanitaria para garantizar la participacioacuten activa de las personas en su proceso de salud-enfermedad-atencioacuten En ese momento se abre un espacio de consulta de intercambio y de buacutesqueda de
24 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES (MSAL) El deshyrecho al consentimiento informado en el aacutembito de la salud mental Buenos Aishyres 2011 httpwwwmsalgobarimagesstoriesrycgraficos0000000294cntshytriptico_consentimiento-informadopdf
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informacioacuten Es importante aclarar que consentir significa tambieacuten no consentir de modo que asiacute como un paciente puede consentir un tratamiento tambieacuten puede rechazarlo25
En el marco de avanzar en el proceso de democratizacioacuten del sistema de salud tanto el nuevo Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten (CCyC) ndashen sus artiacuteculos 59 60 y 61ndash como la Ley 26742 de Muerte Digna (y sus modificaciones en la Ley 26529 de Derechos del Paciente) establecen y refuerzan en la misma liacutenea derechos consagrados por la Ley de Derechos del Paciente ampliando la autonomiacutea y la participacioacuten de las personas en los procesos de salud que las involucran De tal modo que ninguna intervencioacuten en el campo de la salud puede llevarse a cabo sin el previo consentimiento libre e informado del paciente o la persona competente La regulacioacuten del consentimiento informado es una muestra de su relevancia dada su iacutentima relacioacuten con la dignidad la integridad y la autonomiacutea de la persona26 La finalidad del consentimiento informado es que la persona pueda implicarse de manera suficiente en la relacioacuten cliacutenica y pueda tomar decisiones que le afectan con conocimiento de causa Los requisitos baacutesicos son por lo tanto la libertad la competencia y la informacioacuten suficiente Su objetivo maacuteximo es garantizar la participacioacuten de las personas en las decisiones que las involucran en relacioacuten con sus propios procesos de salud-enfermedad-atencioacuten27
Ademaacutes tanto el CCyC como la Ley 26529 exigen que la informacioacuten sea clara precisa y adecuada siguiendo la liacutenea fijada por las convenciones internacionales como la Declaracioacuten Universal de Bioeacutetica y Derechos Humanos o el Convenio sobre los Derechos del Hombre y la Biomedicina Esta informacioacuten por tanto debe contemplar la singularidad de las personas sus necesidades a fin de no condicionar la decisioacuten de la persona en el momento de aceptar o rechazar alguna intervencioacuten o propuesta de abordaje
25 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 145 26 Ibiacuted paacuteg 144 27 Ibiacuted paacuteg 145
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Consentimiento informado por representacioacuten
Tanto la Ley 26529 y su Decreto reglamentario 10891212 como el CCyC precisan en queacute supuestos es posible sustituir la decisioacuten del paciente Sin embargo la regulacioacuten no es uniforme Para la Ley 26529 se aplica el mecanismo de sustitucioacuten de la decisioacuten para los casos de 1) los pacientes con incapacidad y 2) aquellas personas imposibilitadas de brindar el consentimiento informado a causa de su estado fiacutesico o psiacutequico Seguacuten el Decreto 10892012 tienen que ser sustituidos 1) los pacientes que no sean capaces de tomar decisiones seguacuten criterio del profesional tratante o cuando su estado fiacutesico o psiacutequico no le permita hacerse cargo de su situacioacuten 2) los pacientes incapacitados legalmente y 3) los pacientes menores de edad Por su parte para el CCyC la decisioacuten puede ser solo por sustitucioacuten si el paciente se encuentra absolutamente imposibilitado para expresar su voluntad Este criterio ndashla imposibilidad absoluta del paciente para tomar una decisioacutenndash respeta las prescripciones de las convenciones internacionales que obligan a los Estados a suprimir o limitar al maacuteximo posible los sistemas de sustitucioacuten en la toma de decisioacuten y ademaacutes es coherente con la idea misma de competencia cuya finalidad es ampliar la participacioacuten del paciente en la toma de decisiones y no limitarla28
La premisa del CCyC es que si el paciente comprende la informacioacuten que le brinda el profesional de la salud tiene habilidades para tomar una decisioacuten y puede comunicar su voluntad el paciente es ldquocompetenterdquo para consentir por siacute mismo un tratamiento de salud sin la intervencioacuten de un ldquorepresentanterdquo Entonces solo por excepcioacuten en circunstancias muy limitadas y en exclusivo beneficio del sujeto el consentimiento informado puede ser prestado por otra persona que guarda con el paciente una relacioacuten que lo habilita a ldquodecidir porrdquo eacutel29 Como sentildealamos anteriormente para las nintildeas los nintildeos y adolescentes se aplica el artiacuteculo 26 del CCyC otorgaraacuten consentimiento los padres o tutores excepto en los momentos en que consideramos que tienen autonomiacutea conforme el principio de
28 Ibiacuted paacuteg 147 29 Loc cit
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capacidad o autonomiacutea progresiva Debe tenerse presente que existen diferentes niveles de
comprensioacuten y por tanto la informacioacuten no debe ser demasiado teacutecnica o compleja ni expresada en un lenguaje manera o contexto que el paciente no comprenda sino que debe adecuarse a las necesidades de comunicacioacuten de la persona Para facilitar la comprensioacuten pueden utilizarse diversas medidas de apoyo tales como el asesoramiento y la intervencioacuten de redes comunitarias o el uso de inteacuterpretes o de modos de comunicacioacuten alternativos30
Excepciones al requerimiento del consentimiento informado
Seguacuten el artiacuteculo 9 de la Ley 26529 los equipos de salud quedaraacuten exentos de requerir el consentimiento informado solo en los siguientes casos
a) cuando mediare grave peligro para la salud puacuteblica
b) cuando mediare una situacioacuten de emergencia con grave peligro para la salud o vida del paciente y no pudiera dar el consentimiento por siacute o a traveacutes de sus representantes legales
Las excepciones establecidas en el presente artiacuteculo se acreditaraacuten de conformidad a lo que establezca la reglamentacioacuten y deberaacuten ser interpretadas con caraacutecter restrictivo
Directivas anticipadas
Existe una modalidad denominada directivas anticipadas a traveacutes de la cual toda persona capaz mayor de edad puede disponer directivas anticipadas sobre su salud pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos meacutedicos preventivos o paliativos y decisiones relativas a su salud (artiacuteculo 11 de la Ley 26529) Las directivas deberaacuten ser aceptadas por el equipo de salud a cargo
30 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit
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salvo las que impliquen desarrollar praacutecticas eutanaacutesicas que se tendraacuten como inexistentes
Las directivas anticipadas constituyen un documento voluntario con instrucciones definidas por las personas ndashcon pleno uso de sus facultades mentalesndash a fin de que tenga efecto cuando no puedan expresar su voluntad otorgando o negando su consentimiento para futuros tratamientos en ocasioacuten de presentarse alguna dificultad o crisis para poder comunicar la decisioacuten Consiste entonces en un consentimiento informado por anticipacioacuten31
El CCyC establece en su artiacuteculo 60 las dos modalidades de otorgamiento de directivas anticipadas y especifica que las personas plenamente capaces pueden anticipar directivas y conferir mandato respecto de su salud y en previsioacuten de su propia incapacidad La primera implica dejar instrucciones por escrito y la segunda designar a la persona o personas que han de expresar el consentimiento para las intervenciones de salud y para ejercer su representacioacuten Esta declaracioacuten de voluntad puede ser libremente revocada en todo momento
La declaracioacuten de voluntad deberaacute formalizarse por escrito ante escribano puacuteblico o juzgados de primera instancia para lo cual se requeriraacute de la presencia de dos testigos
Revocacioacuten de una decisioacuten tomada
Todas las personas usuarias del sistema de salud tenemos derecho a dar consentimiento o rechazar alguacuten tratamiento indicado asiacute como a dejar sin efecto la decisioacuten tomada previamente (artiacuteculo 10 de la Ley 26529) Los equipos de salud deben respetar la decisioacuten tomada y dejar expresa constancia de ello en la historia cliacutenica adoptando para el caso todas las formalidades que resulten necesarias a los fines de acreditar fehacientemente tal manifestacioacuten de voluntad y que esta fue adoptada en conocimiento de los riesgos previsibles que implica32
31 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 148 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit 32 Ibiacuted
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En los casos en que la persona deje sin efecto el rechazo dado a tratamientos indicados anteriormente el equipo de salud solo respetaraacute tal decisioacuten si se mantiene la condicioacuten de salud razoacuten por la cual aconsejaron dicho tratamiento La decisioacuten debidamente fundada del equipo de salud debe quedar por escrita en la historia cliacutenica33
El CCyC en su artiacuteculo 60 establece en esta misma liacutenea que la decisioacuten tomada puede ser libremente revocada en todo momento Consecuentemente se debe respetar la voluntad de la persona que ha dejado instrucciones previas pero que al momento de ingresar a un centro de salud encontraacutendose luacutecido y capaz decide dejarlas sin efecto o establecer otras
33 Ibiacuted
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La Ley 26742 Muerte Digna que modifica y ampliacutea lo establecido en la Ley 26529 (ratificado tambieacuten por el CCyC) reconoce el derecho de loslas pacientes que padecen enfermedades irreversibles o incurables que se encuentren en estado terminal o que hayan padecido lesiones que los situacuteen en esta situacioacuten a ser respetados en su decisioacuten de aceptar o rechazar tratamientos e incluso medidas de soporte vital en determinado contexto Asimismo la Ley 26742 establece el derecho de todos loslas pacientes a ldquorecibir cuidados paliativos integrales en el proceso de atencioacuten de su enfermedad o padecimientordquo (artiacuteculo 5) Tambieacuten introduce el derecho de las personas a ldquodisponer directivas anticipadas sobre su saludrdquo y los requisitos para su formalizacioacuten Como lo mencionan Caramelo Picasso y Herrera
Conforme el texto del artiacuteculo 59 y del artiacuteculo 5deg de la Ley 26529 seguacuten especificaciones introducidas por la Ley 26742 denominada de ldquomuerte dignardquo actualmente en nuestro paiacutes estaacute permitido el rechazo de todo tratamiento incluida la hidratacioacuten y alimentacioacuten Sobre esta base la limitacioacuten prevista en el artiacuteculo 60 es solo para la eutanasia activa directa es decir la accioacuten positiva directa e intencional tendiente a la terminacioacuten de la vida de una persona realizada por un meacutedico ante el pedido expreso y voluntario del paciente que como tal solo estaacute permitida en unas pocas legislaciones en el derecho comparado (Holanda Beacutelgica o Luxemburgo)34
34 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 17
VII Derechos del paciente Grupos vulnerados y
no discriminacioacuten
El siguiente apartado aborda la situacioacuten de las distintas personas o colectivos histoacutericamente vulnerados y los derechos reconocidos en su condicioacuten de usuarios del sistema de salud
Nintildeas nintildeos y adolescentes
Las praacutecticas y poliacuteticas dirigidas a la infancia y adolescencia deben estar planteadas en el marco normativo que brindan la Convencioacuten de los Derechos del Nintildeo (CDN) ndashde rango constitucionalndash el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten la Ley 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de Nintildeos Nintildeas y Adolescentes que garantiza el derecho a su salud integral (artiacuteculo 14) la Ley 25673 de Salud Sexual y Procreacioacuten Responsable y la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente entre otras normativas internaciones nacionales y provinciales que se encuentran en consonancia con la perspectiva de derechos humanos Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen los mismos derechos que les corresponden a las personas adultas y tienen ademaacutes derechos especiales derivados de su condicioacuten que se corresponden con deberes especiacuteficos de la familia la sociedad y el Estado35
La CDN toma como principio rector el intereacutes superior del nintildeo y reconoce su autonomiacutea progresiva introduciendo la idea de competencia de los nintildeos nintildeas y adolescentes para la toma de decisiones relativas a su cuerpo y su salud Ellosas son sujetos de derechos y van adquiriendo cada vez mayor capacidad para su ejercicio (autonomiacutea progresiva) En este contexto las facultades de representacioacuten otorgadas a los padres y madres son dadas en funcioacuten del deber de brindarles las herramientas que permitan el ejercicio pleno de sus derechos reconocidos (CDN artiacuteculo 5) En el artiacuteculo 12 se establece que los ldquoEstados Partes garantizaraacuten al nintildeo que esteacute en condiciones de formarse un juicio propio el derecho de expresar su opinioacuten libremente en todos los asuntos que (lo) afectanrdquo tenieacutendose debidamente en cuenta sus opiniones en funcioacuten de su
35 CORTE INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS Opinioacuten Consulshytiva 172002 sobre la Condicioacuten Juriacutedica y Derechos Humanos de los Nintildeos paacuterr 54
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edad y grado de madurez Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a ser oiacutedos asiacute como a participar en las decisiones que los afectan El derecho a ser oiacutedoa debe ser respetado como parte sustancial de la relacioacuten entre el nintildeonintildea la red afectiva y el equipo de salud
Seguacuten el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten menor de edad es la persona que no ha cumplido dieciocho antildeos y adolescente aquella que cumplioacute trece Si bien las personas menores de edad ejercen sus derechos a traveacutes de sus representantes legales la que cuenta con edad y grado de madurez suficiente puede ejercer por siacute misma los actos que le son permitidos por el ordenamiento juriacutedico en las situaciones de conflicto de intereses con sus representantes legales puede intervenir con asistencia letrada (abogadoa) Se presume que ella adolescente entre trece y dieciseacuteis antildeos es capaz de decidir por siacute mismoa respecto de aquellos tratamientos que no resultan invasivos ni comprometen su estado de salud o provocan un riesgo grave contra su vida o integridad fiacutesica Si se trata de tratamientos invasivos que comprometen su estado de salud o estaacute en riesgo la integridad o la vida ella adolescente debe prestar su consentimiento con la asistencia de su(s) representante(s) legal(es) si existiera conflicto se resuelve teniendo en cuenta el intereacutes superior del nintildeo nintildea o adolescente sobre la base de la opinioacuten meacutedica respecto de las consecuencias de la realizacioacuten del acto meacutedico A partir de los dieciseacuteis antildeos ella adolescente es consideradoa como una adultoa para las decisiones atinentes al cuidado de su propio cuerpo Esto implica que no requiere de la intervencioacuten de su(s) representante(s) legal(es) para la toma de sus decisiones
Otra dimensioacuten importante en relacioacuten con el sistema de proteccioacuten de los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes es el concepto de corresponsabilidad entre el Estado la familia y la comunidad en su conjunto La nocioacuten de corresponsabilidad debe considerar
- la prioridad del aacutembito familiar en la crianza y el cuidado
- el Estado como principal garante y responsable de acompantildear y brindar las condiciones para que las familias desarrollen sus funciones baacutesicas
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- la responsabilidad compartida por todas las aacutereas de gobierno para la inclusioacuten de la dimensioacuten de nintildeez y adolescencia
- la gestioacuten en red entre las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales
En este sentido V Loacutepez Casariego plantea que
hellip los nintildeos nintildeas y adolescentes precisan de adultos con responsabilidad y coraje para imaginar disentildear e implantar poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el efectivo ejercicio de sus derechos basados en los principios de universalidad e integralidad con participacioacuten activa de la comunidad en las decisiones y control de las poliacuteticas Pero ademaacutes precisan de adultos responsables en nuestro trabajo cotidiano en los servicios de salud educacioacuten justicia trabajo social en general en nuestro rol como familiares como integrantes de la comunidad comprometidos con escuchar respetar y trabajar para que los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes no sean meras declaraciones sino efectivo ejercicio de los mismos36
Derecho a la privacidad e intimidad confidencialidad en la consulta
Se debe garantizar el derecho a la privacidad e intimidad de los nintildeos nintildeas y adolescentes asiacute como su confidencialidad la edad no puede ser un liacutemite para el ejercicio de este derecho En cuanto a la confidencialidad teniendo en cuenta el intereacutes superior y el reconocimiento de la autonomiacutea progresiva aparece claro el deber de no limitar el ejercicio de un derecho fundamental a un nintildeo nintildea o adolescente sino esforzarse porque el mismo se vea concretado tal vez haciendo un mayor esfuerzo en usar explicaciones y expresiones adaptadas y adecuadas a la capacidad de comprensioacuten della paciente En concreto se debe
36 LOacutePEZ CASARIEGO Virginia Infancia y derecho a la salud 2010 http wwwvocesenelfenixcomsitesdefaultfilespdf11pdf
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cumplir con el deber de confidencialidad En el caso de que deba ser acompantildeadoa para compartir responsabilidades intentar que sea eacutelella mismoa quien elija coacutemo y con quieacuten hacerlo
Con respecto a la confidencialidad el Comiteacute de Derechos del Nintildeo sentildeala que
los trabajadores de la salud tienen obligacioacuten de asegurar la confidencialidad de la informacioacuten sanitaria relativa a las adolescentes teniendo en cuenta principios baacutesicos de la Convencioacuten Esa informacioacuten solo puede divulgarse con consentimiento del adolescente o sujeta a los mismos requisitos que se aplican en el caso de la confidencialidad de los adultos Losas adolescentes a quienes se considere suficientemente madurosas para recibir asesoramiento fuera de la presencia de los padresmadres o de otras personas tienen derecho a la intimidad y pueden solicitar servicios confidenciales e incluso tratamiento confidencial37
Personas adultas mayores
El avance tecnoloacutegico y cientiacutefico ha logrado prolongar la vida pero no siempre la calidad de la misma para todas las personas En el caso de los adultos y adultas mayores en nuestro paiacutes su nuacutemero va en aumento no asiacute la remocioacuten de las miradas y praacutecticas discriminatorias que limitan e impiden el acceso a ciertos derechos El acceso a la salud no ha sido la excepcioacuten
El envejecimiento es un proceso continuo que se inicia al comienzo de la vida y culmina con la muerte [hellip] La vejez es una de las etapas evolutivas del ser humano proceso dinaacutemico y natural de desarrollo y crecimiento [hellip] es un ciclo vital que en ninguacuten caso constituye en siacute mismo un proceso patoloacutegico un estado de enfermedad o de incapacidad38
37 PRINCIPIO 11 Observacioacuten General Ndeg 4 38 INADI Personas adultas mayores y no discriminacioacuten Mirada desde la psicologiacutea (2da ed) Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 7
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Con relacioacuten a las personas adultas mayores las sociedades occidentales han generado miradas negativas acerca de la vejez que las han situado en el lugar de la incapacidad la improductividad y la falta de sexualidad Asimismo el envejecimiento ha sido significado culturalmente como antoacutenimo de la belleza juvenil Consecuentemente se ha obstaculizado su inclusioacuten su circulacioacuten y su bienestar asiacute como la propia mirada que tienen de siacute potenciando de esta manera su malestar
Estos prejuicios tambieacuten atraviesan a los equipos de salud generando praacutecticas que invisibilizan y cosifican al sujeto cercenan su autonomiacutea niegan su consentimiento libre e informado limitan su participacioacuten vulneran la confidencialidad e intimidad de la relacioacuten minimizan el tiempo dedicado a la atencioacuten y obstaculizan la accesibilidad en general asiacute como dificultan el acceso a la cobertura de salud en las obras sociales y privadas Ademaacutes la discriminacioacuten vivida por las personas adultas mayores se ve agravada por las situaciones de pobreza geacutenero nacionalidad religioacuten discapacidad padecimiento o enfermedad
Los equipos de salud deben contribuir en el trabajo intersectorial para favorecer la promocioacuten de la salud de este sector de la sociedad garantizando la inclusioacuten en los diversos espacios de la vida social el acceso a sus derechos y a tomar sus propias decisiones con los aciertos y riesgos que esto implica
Personas con discapacidad
Se debe garantizar un sistema de apoyo yo ajustes razonables que permita a las personas con discapacidad ejercer todos los derechos humanos en condiciones de igualdad y no discriminacioacuten Pero para lograr el pleno acceso a esos derechos tal como establece la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) ndashque en nuestro paiacutes goza de jerarquiacutea constitucionalndash es fundamental que se elaboren e implementen legislaciones poliacuteticas puacuteblicas y acciones concretas que generen las condiciones de accesibilidad al entorno fiacutesico social econoacutemico y cultural a la informacioacuten y a la comunicacioacuten
Con respecto al campo de la salud el equipo y las instituciones
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sanitarias deben garantizar el acceso pleno al derecho a la salud y a los derechos establecidos en la Ley 26529 deben garantizar una atencioacuten y un tratamiento respetuoso de los derechos humanos que reconozca a las personas con discapacidad como sujetos de derechos respetando asiacute su dignidad y autonomiacutea resguardando su intimidad protegiendo la confidencialidad y utilizando todas las viacuteas y recursos para lograr su consentimiento libre e informado Se debe suministrar la informacioacuten de manera clara y comprensible utilizando los recursos modos y medios necesarios que les permitan comprender el proceso de atencioacuten de salud que los afecta para que puedan tomar las decisiones respecto de los tratamientos o abordajes posibles El tratamiento ofrecido debe ser la alternativa terapeacuteutica maacutes conveniente que menos restrinja sus derechos y libertades promoviendo la integracioacuten familiar laboral y comunitaria Los diferentes efectores de la salud y los equipos deben promover la constitucioacuten de los ajustes razonables39 y el sistema de apoyos necesarios que permitan el ejercicio pleno del derecho a la salud
Personas Sordas40
El informe sobre el estado de situacioacuten de las personas Sordas respecto de los derechos humanos emitido por la Federacioacuten Mundial de Sordos de Suecia destaca la importancia de implementar factores baacutesicos para proteger los derechos de las
39 Por ajustes razonables se entenderaacuten las modificaciones y adaptaciones necesarias y adecuadas que no impongan una carga desproporcionada o inshydebida cuando se requieran en cada caso particular para garantizar a las personas con discapacidad el goce o ejercicio en igualdad de condiciones con las demaacutes de todos los derechos humanos y libertades fundamentales (CDPD) 40 El uso de la mayuacutescula inicial en la palabra Sordoa se deriva de la conshyvencioacuten adoptada a mediados de los antildeos ochenta por la Federacioacuten Mundial de Sordos fundamentada en estudios linguumliacutesticos y antropoloacutegicos sobre las lenguas de sentildeas Desde esta perspectiva se hace referencia a la experiencia visual por un lado y al reconocimiento de la pertenencia a una comunidad cuya lengua primaria es la lengua de sentildeas por otro (INADI Buenas praacutecticas para la interpretacioacuten en Lengua de Sentildeas Argentina en medios de comunicashycioacuten audiovisual [1ra ed] Buenos Aires INADI 2015)
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personas Sordas41 En este sentido la Lengua de Sentildeas incluye el reconocimiento y el respeto hacia la cultura e identidad de las personas Sordas factor central que constituye un pilar fundamental para garantizar la accesibilidad y participacioacuten de este colectivo en las distintas aacutereas de la sociedad
Estrada afirma que el desconocimiento de la lengua de sentildeas y de las variables culturales educativas y psicosociales por parte de los profesionales de la salud y la falta de servicios de interpretacioacuten de lengua de sentildeas son sin lugar a dudas una situacioacuten propicia para la vulneracioacuten de los derechos humanos de las personas Sordas42 Este colectivo vivencia diversas situaciones en lo que hace a su acceso al sistema de la salud situaciones que son recabadas a partir de distintos relatos e historias de vida Una de las formas maacutes frecuentes a las que recurren para superar las barreras comunicacionales es a traveacutes del acompantildeamiento de amigos o familiares Sin embargo los relatos expresan dificultades debido al viacutenculo y confianza que tienen con los allegadosas durante la consulta o asistencia de la salud Estos realizan comentarios personales tamizan y reducen la informacioacuten que hacen llegar a unoa u otroa responden por la persona Sorda toman decisiones etc
Otra forma de sortear los obstaacuteculos en la comunicacioacuten es recurrir a personas que se encuentran aprendiendo la Lengua de Sentildeas Argentina (LSA) inteacuterpretes en formacioacuten o inteacuterpretes voluntarios sin experiencia previa en el aacutembito de la salud En estos casos la falta de profesionalidad no garantiza la confidencialidad la fidelidad ni la neutralidad durante las intervenciones debido al desconocimiento del aacutembito sanitario la terminologiacutea especiacutefica y el rol que debe ocupar en la mediacioacuten linguumliacutestica intercultural entre losas profesionales de la salud y la persona Sorda
Otra situacioacuten muy frecuente es que las personas Sordas
41 HAUALAND Hilde y ALLEN Colin (comps) Personas Sordas y dereshychos humanos Finlandia WFDEAF 2009 httpswwwwfdeaforgwp-content uploads201106Deaf-People-and-Human-Rights-Report-ESPpdf 42 ESTRADA Aranda ldquoLa vulneracioacuten de los derechos de las personas sorshydas de Meacutexicordquo Revista de Comisioacuten Nacional de DDHH Antildeo 3 Nordm 8 2008 paacuteg109
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concurran solas e intenten comunicarse por escrito con los profesionales Esta modalidad de comunicacioacuten no es accesible ya que la mayoriacutea de este colectivo presenta dificultades en la lectoescritura del espantildeol y por tanto es habitual que se produzcan malentendidos Ante este hecho la persona Sorda se ve frustrada por no poder comunicarse adecuadamente comprender las indicaciones meacutedicas diagnoacutesticos orientaciones etc Tambieacuten sucede que los profesionales de la salud sobrevaloran la capacidad de los pacientes Sordos para leer los labios contribuyendo auacuten maacutes a la dificultad comunicativa
Es por ello que las personas Sordas deben contar la presencia de un inteacuterprete de lengua de sentildeas formada en la temaacutetica ademaacutes de un mediador o mediadora Sordoa en los casos que lo requieran para garantizar el acceso al derecho a la informacioacuten y a la comunicacioacuten aspecto baacutesico y fundamental en la construccioacuten de viacutenculo entre la persona usuaria y el equipo de salud En circunstancias extremas en la que no se contare con este recurso se podriacutea utilizar la escritura o bien excepcionalmente solicitar la presencia de una persona que actuacutee como auxiliar de la comunicacioacuten es decir personas familiares o amigas referentes de la comunidad que puedan facilitar la comunicacioacuten de la persona que solicita la atencioacuten y el equipo de salud Se plantea la excepcionalidad de la persona auxiliar porque podriacutea poner en riesgo los derechos de confidencialidad y privacidad No siempre estos auxiliares tienen la formacioacuten y preparacioacuten para interpretar de manera fiel la comunicacioacuten entre las personas involucradas
Mujeres
Las situaciones de discriminacioacuten vividas por las mujeres se expresan draacutesticamente en el aacutembito de la salud La discriminacioacuten hacia las mujeres se ve agravada por su eventual pertenencia a determinada etnia clase social condicioacuten de migrante o rural orientacioacuten sexo-afectiva identidad de geacutenero condicioacuten trans discapacidad o cualquier otra condicioacuten no hegemoacutenica Por eso suele hablarse de discriminacioacuten muacuteltiple situacioacuten que configura una trama en donde confluyen inequidades que forman parte de
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la vida de las mujeres Si bien la conquista de los derechos de las mujeres fue dando pasos significativos en el campo de la salud el modelo biomeacutedico y el patriarcado han desarrollado un conjunto de praacutecticas y saberes tendientes a regular y controlar los cuerpos la sexualidad y la fecundidad de las mujeres de cuyo poder de generacioacuten depende la reproduccioacuten de los cuerpos y de cuyo trabajo domeacutestico no remunerado la reproduccioacuten social
Las praacutecticas discriminatorias continuacutean instalando barreras en el acceso a los meacutetodos anticonceptivos en el acceso a la informacioacuten sobre salud sexual y reproductiva y a otros servicios de salud respaldados por leyes y normativas vigentes La educacioacuten sexual integral es una herramienta irremplazable de prevencioacuten de embarazos involuntarios y afecciones graves para sus vidas y su entorno familiar y social Estas barreras vulneran sus derechos reproductivos y sexuales y el respeto a sus decisiones sobre su cuerpo
Asimismo los estereotipos de geacutenero identifican a las mujeres como principales responsables de todas las situaciones de salud que se dan en el seno familiar las enfermedades las discapacidades u otras situaciones sociales medicalizadas Debido a los muacuteltiples roles que debe ejercer fuera y dentro del aacutembito familiar el cuidado integral de la salud de la mujer se ve relegado Dentro de este contexto hay aacutembitos en los que la exclusioacuten social y la vulneracioacuten de derechos se acentuacutea como los neuropsiquiaacutetricos los centros de internacioacuten o comunidades terapeacuteuticas alliacute se afectan derechos fundamentales como vivir en comunidad formar una familia tener pareja y disfrutar de la sexualidad trabajar tener hijosas y poder cuidarlosas etc
Comunidad LGTBI (lesbianas gays trans bisexuales e inshytersex)
La heteronormatividad ndashnorma social que presenta a la heterosexualidad como maacutes deseable que cualquier otra forma de vivir y expresar la sexualidadndash y el binarismo de geacutenero ndashla creencia de que solo existen dos geacuteneros femenino y masculino opuestos entre siacute y determinados por la biologiacuteandash promueven no solo praacutecticas
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discriminatorias exclusioacuten violencia e invisibilizacioacuten hacia el colectivo LGTBI en el aacutembito de la salud sino tambieacuten modos de abordaje que aunque se enmarquen en ldquobuenos tratosrdquo favorecen intervenciones inoportunas e ineficaces
La heteronorma estaacute tan naturalizada en la cultura que no se la percibe como una norma sino como lo normal La heteronormatividad es el fundamento de todas las formas de intolerancia hacia las personas que no son heterosexuales pero tambieacuten opera como una exigencia sobre las que siacute lo son nadie estaacute exentoa del mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como un ldquoverdaderordquo heterosexual43
Al momento de las consultas e intervenciones se debe procurar establecer un viacutenculo empaacutetico y respetuoso entre la persona usuaria y el equipo que permitiraacute construir una historia cliacutenica maacutes clara y precisa y con ello elaborar una propuesta de salud pertinente a la situacioacuten singular de la persona afectada y su red afectiva cercana
Los equipos e instituciones de salud deben hacer una revisioacuten de sus poliacuteticas y praacutecticas referidas a la diversidad sexual para garantizar el respeto a los derechos personaliacutesimos que estaacuten implicados en este sentido su violabilidad pone profundamente en riesgo la integridad la dignidad y la vida
La diversidad afectiva sexual y de geacutenero son las distintas expresiones que no responden a la ideologiacutea heterosexual hegemoacutenica se refiere a las identidades LGTBI y a su capacidad de relacionarse afectiva y sexualmente [hellip] El principio de igualdad y no discriminacioacuten garantiza la libre expresioacuten de la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero de todas personas44
43 INADI ldquoDiversidad sexualrdquo en Buenas praacutecticas en la comunicacioacuten puacuteblishyca Buenos Aires INADI en prensa 44 Iacuted Diversidad sexual en el aacutembito laboral Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 10
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En cuanto a las personas trans la Ley Ndeg 26743 garantiza el derecho humano fundamental al reconocimiento de su identidad de geacutenero autopercibida a ser tratada de acuerdo con ella al libre desarrollo de su persona conforme a esta identidad y en particular a ser registrada de ese modo en los instrumentos que acreditan su identidad Esta ley es la base para la elaboracioacuten de poliacuteticas que contribuyan a desarticular los mecanismos institucionales que legitiman a nivel sociocultural la transfobia en sus distintas manifestaciones A su vez garantiza el derecho a acceder a servicios de salud integrales y sobre la base del consentimiento informado de la persona interesada contempla el derecho a solicitar el acceso a intervenciones quiruacutergicas totales o parciales y tratamientos integrales hormonales para adecuar su cuerpo incluida su genitalidad a su identidad de geacutenero
La ley incorpora en su artiacuteculo 12 el Trato Digno Significa algo tan sencillo como que toda persona trans tiene derecho a ser tratada de acuerdo con su identidad de geacutenero autopercibida y por el nombre de pila correspondiente Esto es de cumplimiento inmediato a partir de la expresioacuten y manifestacioacuten de cada persona sin necesitar de ninguna documentacioacuten que lo acredite
La identidad de geacutenero se refiere a la vivencia interna e individual del geacutenero tal como cada persona la siente profundamente la cual podriacutea corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que podriacutea involucrar la modificacioacuten de la apariencia o la funcioacuten corporal a traveacutes de medios meacutedicos quiruacutergicos o de otra iacutendole siempre que la misma sea libremente escogida) y otras expresiones de geacutenero incluyendo la vestimenta el modo de hablar y los modales (Ley 26743 de Identidad de Geacutenero)
La heteronormatividad se encuentra tan naturalizada en nuestra sociedad que el mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como una ldquoverdaderoardquo heterosexual opera en los distintos aacutembitos de la vida cotidiana y ello se ve reflejado en la generalidad de las praacutecticas de los equipos de salud en particular en el encuentro con las personas usuarias de los servicios de salud
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De modo tal que la presuncioacuten de heterosexualidad fundada en los estereotipos sociales en torno al geacutenero y la sexualidad obstruye el ejercicio pleno del derecho a la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
Es importante mencionar la situacioacuten de las mujeres ya que generalmente en la atencioacuten los equipos de salud dejan de lado sistemaacuteticamente las necesidades e intereses de las mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres Esta praacutectica consistente con la idiosincrasia general de invisibilizacioacuten de las relaciones sentimentales y sexuales entre mujeres ha llevado a mantener cierto desconocimiento sobre el impacto de las enfermedades de transmisioacuten sexual (ETS) y otras situaciones de salud posibles en este sector de la poblacioacuten por parte del equipo de salud y las propias mujeres Esta posicioacuten de los equipos se enraiacuteza en diversos motivos Por un lado a veces loslas profesionales de la salud desconocen el perfil de las ETS y sus factores de riesgo entre el colectivo de mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres O consideran erroacuteneamente que todas ldquoson lesbianasrdquo o que la incidencia de las enfermedades de transmisioacuten sexual en ellas es inferior a la de las mujeres estrictamente heterosexuales
Cuando una mujer realiza una consulta se suele dar por hecho que es heterosexual de modo que existen barreras taacutecitas para que las mujeres que tienen relaciones con otras mujeres puedan explicar sus preferencias sexuales y por tanto recibir informacioacuten sobre los riesgos asociados En general existe escasa formacioacuten sobre el perfil y los factores de riesgo de las ETS que contemple la diversidad sexual Una de las grandes dificultades encontradas es la escasa informacioacuten especiacutefica sobre salud sexual ofrecida por el personal sanitario
Seguacuten el documento Promocioacuten de la salud sexual Recomendaciones para la accioacuten
hellip la salud sexual es la experiencia del proceso permanente de consecucioacuten de bienestar fiacutesico psicoloacutegico y sociocultural relacionado con la sexualidad La salud sexual se observa en las expresiones libres y responsables de las capacidades sexuales que propician un bienestar armonioso personal y social
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enriqueciendo de esta manera la vida individual y social45
No se trata simplemente de la ausencia de disfuncioacuten o enfermedad o de ambos Para que la salud sexual se logre es necesario que los derechos sexuales de las personas se reconozcan y se garanticen La salud sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso a la sexualidad y a las relaciones sexuales asiacute como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras libres de coaccioacuten discriminacioacuten y violencia46
En ese sentido la declaracioacuten ldquoLos derechos sexuales son derechos humanos fundamentales y universalesrdquo del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea en 1997 en Valencia (Espantildea) revisada y aprobada el 26 de agosto de 1999 en el 14deg Congreso Mundial de Sexologiacutea celebrado en Hong Kong (Repuacuteblica Popular China) sentildeala
Los derechos sexuales son derechos humanos universales basados en la libertad dignidad e igualdad inherentes a todos los seres humanos Dado que la salud es un derecho humano fundamental la salud sexual debe ser un derecho humano baacutesico Para asegurar el desarrollo de una sexualidad saludable en los seres humanos y las sociedades los derechos sexuales deben ser reconocidos promovidos respetados y defendidos por todas las sociedades con todos sus medios La salud sexual es el resultado de un ambiente que reconoce respeta y ejerce estos derechos sexuales47
45 Citado en Sancho et aacutel Salud Sexual VIH y otras ITS en mujeres lesbiashynas bisexuales y otras mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM) Madrid FELGTB 2012 paacuteg 6 wwwfelgtborgrs1057d112d6ad-54ec-438b-9358shy4483f9e9886890cfilename2012-felgtb-salud-sexual-vih-y-otras-its-en-msm pdf 46 Ibiacuted 47 Declaracioacuten del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea Los derechos sexuashyles son derechos humanos fundamentales y universales Valencia 1997 paacuterr 3
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Personas intersex
La intersexualidad es una categoriacutea que se refiere a un amplio espectro de situaciones en las que el cuerpo de una persona variacutea de manera congeacutenita respecto del modelo corporal masculino femenino hegemoacutenico Estas variaciones pueden manifestarse a nivel de los cromosomas las goacutenadas los genitales u otras caracteriacutesticas corporales puede comprometer la asignacioacuten del sexo al momento del nacimiento o no Algunas variaciones intersex son diagnosticadas prenatalmente otras se hacen evidentes al momento del nacimiento en la pubertad cuando la persona trata de concebir o por azar a partir de un estudio meacutedico La situacioacuten de las personas intersex y sus familias ha sido histoacutericamente invisibilizada yo abordada desde una perspectiva heteronormativa construida a partir de las miradas biomeacutedicas y juriacutedicas hegemoacutenicas Este entramado ha dado lugar a representaciones y praacutecticas que patologizan la diversidad y vulneran derechos y libertades fundamentales
En el campo de la salud prevalece el modelo biomeacutedico que patologiza la intersexualidad como modo de abordar los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten Mediante este modelo se instrumentan praacutecticas y tratamientos destinados a su correccioacuten las personas intersex son rutinariamente sometidas a tratamientos meacutedicos y quiruacutergicos durante los primeros antildeos de vida sin consentimiento para determinar y alinear su apariencia fiacutesica con uno de los dos sexos reconocidos socialmente aun en los casos en que no existe riesgo alguno para la salud o la vida de la persona y esta decisioacuten se fundamenta en la mirada heteronormativa y no en cuestiones sanitarias
Las personas intersex sus familias y organizaciones exigen al Estado a los equipos y a las instituciones de salud que detengan los tratamientos innecesarios de ldquonormalizacioacutenrdquo de las personas intersex incluyendo cirugiacuteas genitales irreversibles cuando no se cuenta con el consentimiento libre y previamente informado de la persona Las cirugiacuteas de reasignacioacuten de sexo deben estar disponibles para las personas intersex a una edad en la que puedan expresar ese consentimiento si lo desearan en consonancia con lo establecido por la Ley 26743 de Identidad de Geacutenero
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Respeto de la diversidad cultural religiosa y de creencias
La Ley Ndeg 26529 plantea que se debe garantizar a todas las personas la atencioacuten integral de la salud sin discriminacioacuten alguna En el artiacuteculo 2 inciso b que hace referencia a un ldquotrato digno y respetuosordquo se reconoce el derecho a que los equipos las instituciones y todo aquel actor que oficie de efector de atencioacuten de la salud ofrezca un trato digno en el que se respeten las convicciones personales y morales ndashprincipalmente las relacionadas con las condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y de intimidadndash cualquiera sea el padecimiento que se presente y que se haga extensivo a loslas familiares o acompantildeantes
En toda sociedad las comunidades van configurando diversos modos culturales de comprender la vida las relaciones la educacioacuten la religioacuten la produccioacuten el trabajo y entre ellos los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten En contraposicioacuten a esta realidad pervive una mirada etnoceacutentrica que evaluacutea las expresiones culturales diferentes de las hegemoacutenicas (ldquola propiardquo occidental judeocristiana patriarcal capitalista) como inferiores despreciables amenazantes desconociendo los sentidos las praacutecticas y los modos diferentes de entender la realidad de personas y colectivos que no pertenecen a la misma idiosincrasia o cosmovisioacuten Esta valoracioacuten etnoceacutentrica vinculada con intereses econoacutemicos y poliacuteticos se articula con relaciones sociales de poder y sometimiento es decir el desconocimiento y la reduccioacuten de la diversidad cultural ha sido funcional histoacutericamente al mantenimiento del statu quo En lo que respecta al sistema de salud el modelo biomeacutedico y la mercantilizacioacuten de la salud favorecen la exclusioacuten o estigmatizacioacuten de determinadas praacutecticas y modos de abordajes
El racismo ndashque tiene sus complejos anclajes en lo cultural lo socioeconoacutemico la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero el aspecto fiacutesico y la nacionalidadndash reproduce la violencia a traveacutes de maltratos insultos negacioacuten e imposibilidad de ejercicio de ciertos derechos incluyendo procesos de segregacioacuten invisibilizacioacuten e incluso genocidio48
48 ldquoEn la deacutecada del 70 con los avances en geneacutetica se pudo refutar cientiacuteshyficamente la existencia de las razas humanas las mayores diferencias geneacutetishy
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El racismo es una forma de discriminacioacuten centrada en diferencias bioloacutegicas reales o imaginarias que se hacen extensivas a signos o indicadores culturales o religiosos Constituye una ideologiacutea que apeloacute a la biologiacutea para establecer relaciones jerarquizadas de desigualdad entre grupos humanos [hellip] tiene una fuerte impronta europeiacutesta Europa occidental le dio origen en un contexto de expansionismo capitalista49
El campo de la salud como parte de la sociedad no estaacute exento de este atravesamiento por lo que es necesario en consonancia con los derechos humanos adoptar la perspectiva de la interculturalidad en su praacutectica y abordaje reconociendo la diversidad cultural de las personas y colectivos usuarios de los sistemas de salud Esta decisioacuten no solo permite incrementar la pertinencia la eficacia de las intervenciones sociosanitarias y el enriquecimiento del saber de este campo sino que contribuye esencialmente a la erradicacioacuten de las praacutecticas racistas y xenofoacutebicas que fundamentan los mayores actos discriminatorios
La xenofobia es decir el desprecio odio o rechazo hacia personas migrantes provenientes de otras naciones no es indiferente ante los sujetos sobre los que se ejerce no es con cualquier poblacioacuten migrante que se despiertan las olas de odio o desprecio social Maacutes bien hay ciertos grupos de migrantes sobre quienes recae el rechazo y justamente esos grupos estaacuten marcados por el racismo de alguna manera (ya sea por rasgos fiacutesicos o culturales como la lengua o la religioacuten)50
cas se dan ya entre dos individuos de una misma familia lo que indica que las lsquodiferencias racialesrsquo son totalmente irrelevantes a nivel geneacutetico Esto quiere decir que no existe algo parecido a subespecies humanas o razas y por ello no debiera aplicarse a poblaciones humanasrdquo (INADI Racismo y Xenofobia Hacia una Argentina sociocultural Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 27) 49 Ibiacuted paacuteg 12 50 Ibiacuted paacuteg 14
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La revisioacuten profunda de las praacutecticas y poliacuteticas en salud estaacute sujeta a la instrumentacioacuten de un paradigma de interculturalidad en articulacioacuten con legislaciones como la Ley Ndeg 26529 Solo asiacute seraacute posible reconocer promover y enriquecer la diversidad cultural y con ello construir un sistema de salud con pilares firmes en la igualdad y la no discriminacioacuten
En cuanto a las personas migrantes en el antildeo 2004 la Argentina sancionoacute la Ley de Migraciones (Ndeg 25871) sustentada en dos pilares fundamentales el reconocimiento de la migracioacuten como un derecho humano y la necesidad de incorporar la perspectiva regional en la normativa migratoria nacional El movimiento migratorio es constitutivo de la propia humanidad y por tanto es un derecho humano Al fin y al cabo la corta historia de la humanidad tal como la conocemos hoy en diacutea ndashque comenzoacute hace aproximadamente unos 200 mil antildeosndash es una historia de constantes dispersiones territoriales es decir de migraciones e intercambios culturales La poliacutetica migratoria argentina incorpora esta perspectiva impulsando praacutecticas sociales antixenofoacutebicas de muy amplio espectro y habilitando la transformacioacuten de las diferencias culturales en diversidades integradas a una igualdad formal para lograr la eliminacioacuten de los estigmas y la desigualdad51
Reconocer a la migracioacuten como derecho humano implica fundamentalmente reafirmar que cada una de las personas migrantes tiene derecho a la libre circulacioacuten y a la salud la educacioacuten la seguridad social y el empleo sin distinciones ni discriminacioacuten De este modo el derecho a migrar como el resto de los derechos humanos debe ser garantizado a toda aquella persona que asiacute lo desee o elija entendiendo que muchas veces la migracioacuten se erige como indispensable para el pleno desarrollo de las personas Recordemos que los derechos humanos valen para todos y todas por igual independientemente de las condiciones singulares de cada unoa de nosotrosas como pueden ser nuestra identidad de geacutenero nacionalidad sexualidad pertenencia eacutetnica o cultural Ello los hace esenciales inalienables indivisibles y universales
En lo que respecta al derecho a la salud es el Estado el principal garante del ejercicio de este derecho humano a traveacutes de
51 Ibiacuted paacuteg 37
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sus poliacuteticas sanitarias que suponen la promocioacuten y proteccioacuten de la salud por medio de campantildeas de concientizacioacuten programas de salud (de vacunacioacuten asesoramiento atencioacuten ambulante entre otras) y sustento del sistema hospitalario nacional Toda persona que circule de modo transitorio o residente debe tener garantizado el acceso a la salud puacuteblica
Con relacioacuten a los pueblos indiacutegenas de las diferentes zonas del paiacutes debemos reparar en las histoacutericas denuncias realizadas sobre la situacioacuten de vulnerabilidad vinculada a la pobreza la indigencia el aislamiento y la discriminacioacuten racial Los pueblos indiacutegenas encuentran diversos obstaacuteculos en el ejercicio del derecho a la salud Por un lado ocurre que la atencioacuten de su salud se ve restringida ya que muchas veces las comunidades indiacutegenas se encuentran alejadas de los centros de salud (que mayormente se encuentran en las ciudades) y en los pocos casos que cuentan con centros de salud estos no poseen la estructura edilicia ni los profesionales necesarios que puedan ofrecer la atencioacuten requerida Por otro lado sufren diariamente destrato por parte de los equipos de salud lo que incide notoriamente en la relacioacuten entre los equipos de salud y los usuariosas de estos servicios En este contexto hablar de acceso a la salud sin discriminacioacuten se vuelve particularmente relevante El Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD) ha recabado informacioacuten especiacutefica que da cuenta de la discriminacioacuten ejercida por los mismos equipos de salud en detrimento de las personas indiacutegenas les retrasan la atencioacuten y los turnos no les otorgan la medicacioacuten que se ofrece al resto de las personas los maltratan etc
Ademaacutes en general no existen mediadores o indiacutegenas bilinguumlesplurilinguumles en las instituciones de salud para acortar las brechas de discriminacioacuten y racismo Lo anteriormente sentildealado es muy importante en la atencioacuten e inclusioacuten de las personas de diferentes comunidades indiacutegenas para lo cual es necesario respetar tanto su lengua como sus valores y costumbres Asimismo solo en pocos casos se estimula el intercambio entre la medicina oficial y las praacutecticas meacutedicas tradicionales52
Por su parte la poblacioacuten afrodescendiente tambieacuten denuncia
52 INADI oacutep cit 2005 paacuteg 200
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praacutecticas racistas en lo que se refiere a la atencioacuten hospitalaria del colectivo ldquoNos dejan para el final muchas veces hay maltrato bromas y paternalismordquo denuncian Asimismo indican que al no existir estudios epidemioloacutegicos que incorporen la variable eacutetnica las enfermedades de mayor prevalencia para el grupo no pueden ser prevenidas Las comunidades gitanas y asiaacuteticas denuncian situaciones muy semejantes lo que lleva a que no concurran a los servicios y muchas veces lleguen a la consulta en condiciones difiacuteciles de revertir53
La colonizacioacuten trajo consigo la religioacuten catoacutelica apostoacutelica romana que en virtud de su fundamento doctrinario con vocacioacuten de universalidad e integralidad generoacute el avasallamiento de la espiritualidad de los pueblos indiacutegenas Esta imposicioacuten poliacutetica ha promovido ndashy continuacutea promoviendondash la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de todas aquellas praacutecticas religiosas diferentes de la catoacutelica En el campo de la salud para preservar el respeto a la diversidad religiosa y de creencias se plantea el derecho de todas las personas a no ser discriminados por sus creencias religiosas Desde esta perspectiva se deben respetar las modalidades los liacutemites y las praacutecticas que la cosmovisioacutenreligioacuten supone siempre que la persona asiacute lo desee
Personas privadas de la libertad
Conforme a la Constitucioacuten Nacional a los Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos al Coacutedigo Penal y a la Ley 24660 de Ejecucioacuten de la Pena Privativa de Libertad las personas privadas de la libertad solo estaacuten restringidas en el derecho a la libertad ambulatoria En este sentido la legislacioacuten mencionada en su artiacuteculo 3 establece que la ejecucioacuten de la pena privativa de libertad en todas sus modalidades estaraacute sometida al permanente control judicial El juez de ejecucioacuten o juez competente garantizaraacute el cumplimiento de las normas constitucionales los instrumentos internacionales ratificados por la Repuacuteblica Argentina y los derechos de losas condenadosas no afectadosas por la condena o por la ley
53 Ibiacuted paacuteg 202
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Mientras las personas esteacuten recluidas en el sistema penitenciario es el Estado el que debe garantizar el ejercicio pleno del resto de los derechos reconocidos a toda la poblacioacuten entre ellos el derecho a la salud lo cual ademaacutes se encuentra expresamente establecido en varios artiacuteculos de la Ley 24660 (58 143 150 y 151) Asimismo se deben respetar todos los derechos de las personas usuarias del sistema de salud que se encuentran reconocidos en la Ley 26529
La situacioacuten de las mujeres privadas de libertad merece especial mencioacuten Las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privativas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) son reglas o directivas que sirven de base para el tratamiento de las mujeres privadas de su libertad y atienden a varios aspectos como la salud54
Si bien se debe reconocer la importancia de las mencionadas reglas por la contribucioacuten que han hecho a la atencioacuten de la salud de las mujeres privadas de la libertad corresponde aclarar que presentan determinadas limitaciones ya que tienden a reducir la praacutectica los instrumentos utilizados y las necesidades de las usuarias a una disciplina especiacutefica del campo de la salud invisibilizando de este modo a la mujer en su integralidad y al abordaje interdisciplinario Por esta misma razoacuten haremos uso de las comillas como un modo de marcar una cierta distancia enunciativa con la terminologiacutea empleada
La Regla Ndeg 8 plantea que en todo momento se respetaraacute el derecho de la mujer privada de la libertad (ldquola reclusardquo)55 a la confidencialidad de su ldquohistorial meacutedicordquo incluido expresamente el derecho a que no se divulgue informacioacuten a este respecto y a no someterse al reconocimiento en relacioacuten con su historial de salud reproductiva
La Regla Ndeg 9 plantea que si la mujer estaacute acompantildeada por un nintildeo o nintildea se deberaacute someter tambieacuten a un ldquoreconocimiento
54 Naciones Unidas Reglas de Bangkok 16 de marzo de 2011 ARES65229 httpswwwunodcorgdocumentsjustice-and-prison-reformBangkok_Rules_ ESP_24032015pdf 55 Es importante aclarar que la nominacioacuten reclusa es propia de las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privashytivas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) el INshyADI recomienda no obstante la expresioacuten de mujeres privadas de la libertad
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meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
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El derecho a la salud es uno de los derechos humanos fundamentales y como tal es universal indivisible e interdependiente del resto de los derechos (Convencioacuten de Viena sobre Derechos Humanos 1993) Comprende el derecho a recibir atencioacuten cuando atravesamos una situacioacuten de enfermedad malestar dolor u otras formas de padecimiento a disponer de informacioacuten clara y accesible a participar activamente en las decisiones y acciones que hacen al cuidado integral de nuestra salud ndashtanto en lo que respecta a la prevencioacuten como en lo relativo a la atencioacutenndash y a contar con las condiciones necesarias para la promocioacuten de la salud
A traveacutes del aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten el INADI promueve el acceso a la salud en condiciones de igualdad y no discriminacioacuten para todas las personas con particular eacutenfasis en aquellos grupos histoacutericamente vulnerados Perteneciente a la Coordinacioacuten de Programas y Proyectos Interinstitucionales dependiente de la Direccioacuten de Promocioacuten y Desarrollo de Praacutecticas contra la Discriminacioacuten desde dicha aacuterea se trabaja en la promocioacuten de los derechos de todas las personas en su relacioacuten con los equipos y las instituciones de salud y otros aacutembitos de la vida cotidiana profundizando algunas temaacuteticas como la atencioacuten de la salud sin discriminacioacuten los derechos del paciente el VIH-sida la infancia-adolescencia y la salud las enfermedades poco frecuentes la diversidad sexual y la salud
El INADI realiza relevamientos diagnoacutesticos y propuestas a fin de propiciar el cambio de representaciones praacutecticas y poliacuteticas de salud desde una perspectiva de igualdad y no discriminacioacuten a partir del trabajo articulado con organizaciones gubernamentales organismos de derechos humanos y otras organizaciones de la sociedad civil
Es importante mencionar que entendemos a la salud-enfermedad como un proceso complejo dinaacutemico que resulta de la interaccioacuten de determinantes histoacutericos socioeconoacutemicos culturales bioloacutegicos y psicoloacutegicos Desde este enfoque tanto los problemas como las respuestas que se construyan en el campo de la salud interpelan no solamente a los actores involucrados en el ldquosector saludrdquo sino al conjunto de los actores sociales ndashincluidos los usuarios y usuarias del sistemandash y a las disputas de poder y de sentido de la sociedad en su conjunto
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En este marco promovemos la incorporacioacuten del enfoque de derechos humanos y el principio de no discriminacioacuten al conjunto de representaciones praacutecticas y poliacuteticas referidas al cuidado integral de la salud de las personas y el acceso efectivo al cumplimiento de sus derechos
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II La atencioacuten de la salud elementos de la
configuracioacuten actual
En cuanto al acceso a la atencioacuten de la salud es importante destacar que la organizacioacuten federal de nuestro paiacutes tiene incidencia en la conformacioacuten y funcionamiento del sistema sanitario es decir cada provincia cuenta con la autonomiacutea para administrar los servicios de salud y definir el modo en que se traducen las legislaciones vigentes en poliacuteticas puacuteblicas que atantildeen a la salud dentro de su jurisdiccioacuten Un segundo aspecto a tener presente en el sistema sanitario argentino es que predominan tres subsistemas uno puacuteblico financiado por el Estado otro de seguridad social de origen estatal financiado con el aporte salarial de los trabajadores as y la patronal cuyos prestadores provienen principalmente del subsistema privado y un tercer subsistema el privado a traveacutes de aseguradoras con o sin fines de lucro2 Estos tres subsistemas independientes responden a loacutegicas propias en las que intervienen en diversa medida tanto el Estado como el mercado
La falta de coordinacioacuten sumada a la deficiencia en el control y supervisioacuten de los servicios provoca heterogeneidad y fragmentacioacuten con una desigual asignacioacuten de los recursos y fuertes diferencias a nivel territorial y sectorial que en la praacutectica implican una importante limitacioacuten en el acceso a la salud3
De modo transversal a los tres subsectores prevalece la hegemoniacutea del modelo biomeacutedico en el campo de la salud Tal como lo menciona Meneacutendez el modelo meacutedico hegemoacutenico (MMH) constituye el ldquoconjunto de praacutecticas saberes y teoriacuteas generados por el desarrollo de lo que se conoce como medicina cientiacutefica el cual desde fines del siglo XVIII ha ido logrando establecer como subalternas al conjunto de praacutecticas saberes e ideologiacuteas teoacutericas hasta entonces dominantes en los conjuntos sociales hasta lograr identificarse como la uacutenica forma de atender la enfermedad legitimada tanto por criterios cientiacuteficos como por el Estadordquo4 Seguacuten
2 ARCE Hugo E ldquoOrganizacioacuten y financiamiento del sistema de salud en la Argentinardquo Medicina Ndeg 72 paacutegs 414-418 2012 wwwscieloorgarpdf medbav72n5v72n5a11pdf 3 Ibiacuted ver tambieacuten INADI Hacia un Plan Nacional contra la Discriminacioacuten Buenos Aires INADI 2005 4 MENEacuteNDEZ Eduardo Morir de alcohol Saber y hegemoniacutea meacutedica Meacutexico D F Alianza 1990 paacuteg 83
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este autor los principales rasgos estructurales de este modelo son el biologicismo el individualismo la ahistoricidad la asociabilidad el mercantilismo la eficacia pragmaacutetica la asimetriacutea el autoritarismo y la participacioacuten pasiva y subordinada del paciente ademaacutes se caracteriza por excluir el saber de las personas Asiacute la enfermedad es pensada en teacuterminos individuales ahistoacutericos y unicausales generalmente bioloacutegicos ndashya sean estos microbios virus genes neurotransmisoresndash en los que lo social aparece ubicado como parte de los factores de riesgo y no como un aspecto fundamental de los problemas que atravesamos5
Este modelo no solo favorece el desplazamiento de otros saberes y formas de cuidado de la salud sino que promueve la naturalizacioacuten de paraacutemetros de normalidad-anormalidad salud-enfermedad productividad capacidad-incapacidad por los cuales las personas pasamos a ser cosificadas como objetos de un saber-poder cientificista6 Seguacuten Goffman7 estas clasificaciones binarias de procesos complejos son funcionales a la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de las personas y colectivos sociales
En este sentido no puede dejar de considerarse el avance gradual y sostenido de la mercantilizacioacuten de la salud y la medicalizacioacuten de la vida Entendiendo la medicalizacioacuten como una praacutectica social que se caracteriza por centrarse casi exclusivamente en los aspectos biomeacutedicos de las enfermedades o padecimientos subestimando asiacute sus determinaciones sociales y avanzando en la patologizacioacuten de situaciones propias del proceso vital de los seres humanos8 La atencioacuten de la salud seraacute entonces planteada baacutesicamente en teacuterminos biomeacutedicos esto es a partir de la prescripcioacuten de medicamentos y la promocioacuten de conductas que faciliten la adaptacioacuten o readaptacioacuten a las reglas de juego
5 ROJAS SORIANO Rauacutel Capitalismo y enfermedad Meacutexico DF Plaza y Valdeacutes 1984 6 INADI Derecho a la salud sin discriminacioacuten (2da ed) Buenos Aires INADI 2016 7 GOFFMAN Erving Estigma La identidad deteriorada Buenos Aires Amoshyrrortu 2003 8 CONRAD Peter ldquoSobre la medicalizacioacuten de la anormalidad y el control socialrdquo en INGLEBY David (comp) Psiquiatriacutea criacutetica La poliacutetica de la salud mental Barcelona Criacutetica 1982
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del sistema Es importante subrayar que no se trata aquiacute de un problema de medicina versus antimedicina9 o de disputa entre distintas disciplinas o profesiones Lo que genera preocupacioacuten es el intento sistemaacutetico de reducir las situaciones que atravesamos como seres humanos ndashen particular aquellas situaciones de mayor vulnerabilidadndash a respuestas que no contemplan la integralidad de nuestro ser ni respetan nuestra singularidad en el marco de la comunidad de la que formamos parte
En este contexto es importante enfatizar que la relacioacuten equipo de salud-usuarioa es una relacioacuten social por lo tanto se configura como una relacioacuten de poder determinada a su vez por el saber de la ciencia meacutedica La desigualdad que se da en ella no es una caracteriacutestica exclusiva del modelo biomeacutedico esta relacioacuten asimeacutetrica aparece de maneras distintas en otros enfoques que fundamentan modelos de atencioacuten en salud Pero dado que el modelo biomeacutedico es el preponderante en los servicios de salud se constituye de modo funcional al sistema sanitario contribuyendo a reducir la complejidad de las personas y su situacioacuten de salud
La invisibilizacioacuten de la persona usuaria como actor que porta saber y toma decisiones lleva a desconocer los muacuteltiples caminos que elegimos las personas en busca del alivio o la cura para las enfermedades o padecimientos propios o de nuestros familiares A lo largo de estos caminos solemos recurrir a diversas propuestas y abordajes ndashseguacuten nuestras posibilidades creencias y saberesndash que incluyen formas de autoatencioacuten medicinas conocidas como alternativas curadores tradicionales entre tantas otras formas de pensar y cuidar la salud Esto es lo que algunos autores como Goffman y Meneacutendez han denominado ldquola carrera del enfermordquo10
Esta falta de reconocimiento limita las propuestas de abordaje que pudiera definir el equipo de salud y genera consecuencias negativas en la buacutesqueda de mejoriacutea o mayor bienestar de la persona usuaria
9 FOUCAULT Michel ldquoHistoria de la medicalizacioacutenrdquo en La vida de los homshybres infames Buenos Aires Altamira 1996 paacutegs 54-58 10 Ver GOFFMAN Erving Internados Ensayo sobre la sobre la situacioacuten soshycial de los enfermos mentales Buenos Aires Amorrortu 1973 MENEacuteNDEZ Eduardo La parte negada de la cultura Relativismo diferencias y racismo Barcelona Bellaterra 2002
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III La relacioacuten equipo de salud-paciente desde la
perspectiva de derechos humanos y el principio de no discriminacioacuten
A partir de las transformaciones sociales econoacutemicas poliacuteticas y culturales ocurridas en nuestro paiacutes en los uacuteltimos antildeos se plantean nuevos desafiacuteos al sistema de salud entre ellos la introduccioacuten del principio de la autonomiacutea della paciente y su participacioacuten en las decisiones relativas a su salud Este principio ha sido incorporado a la praacutectica sanitaria a traveacutes del consentimiento informado Desde esta perspectiva una de las cuestiones centrales es el reconocimiento de las personas usuarias del sistema de salud (ldquopacientesrdquo) como sujetos de derechos sujetos activos en el proceso de salud-enfermedad-atencioacuten que en el encuentro con el equipo de salud suelen ser invisibilizados o tratados como objetivos de praacutecticas homogenizadas Pensar en el otro desde la loacutegica de usuarioa supone revisar y problematizar la nocioacuten de paciente como quien recibe y padece como objeto de muacuteltiples praacutecticas e intervenciones
En la llamada relacioacuten paciente-equipo e instituciones de salud es importante reconocer que tanto las personas usuarias de los servicios de salud como el equipo de salud son sujetos productores de determinadas praacutecticas sujetos de saberes y acciones Al mismo tiempo que protagonizan nuevos procesos tambieacuten reproducen praacutecticas y situaciones ya dadas por lo que resulta sustancial visibilizar este potencial transformador11
El modelo de asistencia de salud predominante (influenciado por la organizacioacuten productiva hegemoacutenica) propone una excesiva fragmentacioacuten en la organizacioacuten de la atencioacuten de la salud en la que el meacutedicoa es el elemento central de este proceso Decide sobre el diagnoacutestico sobre los exaacutemenes complementarios sobre el tratamiento terapeacuteutico y sobre el uso de varios de los equipos de la tecnologiacutea de punta delega partes del trabajo asistencial a otros as profesionales de la salud Es decir por un lado la asistencia es fragmentada y altamente tecnologizada y al mismo tiempo tambieacuten conserva algunas caracteriacutesticas del trabajo artesanal12 En ese sentido el uso de la tecnologiacutea ndashque exige mayor formacioacuten de los trabajadoresas para su manejondash profundiza paralelamente
11 MERHY Emerson Elias Cartografiacutea del trabajo vivo Buenos Aires Lugar Editorial 2006 12 Ibiacuted
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la divisioacuten entre el trabajo manual y el intelectual La tecnologiacutea ha permitido grandes avances en el campo de la salud sin embargo es fundamental reconocer la singularidad del proceso de atencioacuten de esa persona en su contexto histoacuterico sin olvidar que ninguacuten aparato puede sustituir el ldquoacto cuidadorrdquo que se produce en el viacutenculo de la persona usuaria con el equipo de salud
En esta relacioacuten entre la persona usuaria y los equipos e instituciones de salud es indispensable el compromiso y posicionamiento eacutetico-poliacutetico de los trabajadores y trabajadoras de la salud en relacioacuten con las necesidades reales de los usuarios y usuarias en aras de construir un nuevo modo de cuidado en el aacutembito de la salud Este posicionamiento de construccioacuten colectiva junto con otros trabajadoresas es el que puede operar de manera diferente respecto del modelo meacutedico hegemoacutenico
En el anaacutelisis de la organizacioacuten y administracioacuten del sistema encargado del cuidado de la salud es necesario no desconocer las poliacuteticas que trascienden al equipo y las acciones posibles que puedan desplegar los trabajadoresas de la salud junto con otras personas para configurar una praacutectica de cuidado respetuosa y oportuna desde una perspectiva de derechos humanos El desafiacuteo es que los actores del campo de la salud reconozcan su capacidad de construir transformar y ampliar un sistema de produccioacuten de cuidado que genere una poliacutetica de salud y consecuentemente otro modelo de atencioacuten Ello implica revertir la loacutegica imperante es decir un ordenamiento organizacional coherente con una loacutegica centrada en la persona usuaria su singularidad su red social y contexto histoacuterico
Partiendo de la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos en la relacioacuten equipo de salud-usuarioa del sistema reconocer la autonomiacutea de las personas y generar las condiciones de igualdad en el acceso a la salud es fundamental incluir en el anaacutelisis las praacutecticas sociales discriminatorias que operan en este campo potenciando la vulneracioacuten de derechos A lo largo de la historia las praacutecticas sociales discriminatorias han ido reconfiguraacutendose En este sentido el campo de la salud no es la excepcioacuten Esta situacioacuten se ve reflejada y reforzada en muchas ocasiones en el encuentro entre los usuariosas de los servicios de salud y el equipo de salud
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El aacuterea Salud sin Discriminacioacuten ndasha traveacutes del anaacutelisis de las denuncias recibidas por el INADI el trabajo intersectorial y los resultados del Mapa de la Discriminacioacuten 2013ndash13 ha identificado una serie de situaciones de discriminacioacuten con relacioacuten al derecho a la salud a las que organiza de la siguiente manera
1 Personas o colectivos que son discriminados en el acceso al cuidado de la salud por su pertenencia a determinados grupos yo condicioacuten de geacutenero edad nacionalidad opinioacuten poliacutetica diversidad sexual etnia situacioacuten socioeconoacutemica Este tipo de praacutecticas son la consecuencia de miradas hegemoacutenicas naturalizadas e instaladas socialmente que plantean criterios de ldquonormalidadrdquo menoscabando inferiorizando estigmatizando ciertos atributos caracteriacutesticas o cualidades que escapan a esos criterios dando por resultado la restriccioacuten en el acceso a los derechos de personas y grupos que estaacuten atravesados por esas caracteriacutesticas o pertenecen a esos colectivos Las praacutecticas sociales discriminatorias tienen su fundamento en la sancioacuten social a aquello que se desviacutea de los criterios de normalidad construidos socialmente no solo por los diferentes campos como la ciencia la ley la religioacuten entre otros Tal como lo menciona Conrad ldquolas ideas no se desarrollan en un vaciacuteo sino que son generadas y elaboradas en un medio social especifico Utilizando este enfoque consideramos las designaciones de la desviacioacuten como productos de la sociedad en la cual existenrdquo14 En ese mismo sentido plantea que
hellip la decisioacuten relativa a queacute se considera desviado en una sociedad es producto de un proceso poliacutetico de toma de decisiones Las conductas o actividades que son desviadas en una determinada sociedad no son autoevidentes estaacuten definidas por grupos con la capacidad para legitimar y sustentar sus definiciones15
13 INADI Mapa de la Discriminacioacuten 2013 Segunda serie de estadiacutesticas sobre la discriminacioacuten en Argentina (1ra ed) Buenos Aires INADI 2013 httpwwwinadigobarwp-contentuploads201604mapa-de-la-discriminashycion-2013pdf 14 CONRAD oacutep cit paacuteg 5 15 Ibiacuted paacuteg 7
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2 Personas o colectivos que son discriminados por un padecimiento o problema relacionado con la salud que atraviesan o han atravesado a lo largo de su vida Por ejemplo personas con alguacuten padecimiento mental con VIH-sida con obesidad etc En este caso nos referimos a las situaciones de discriminacioacuten en el acceso al cuidado integral de la salud de personas o grupos con problemaacuteticas particulares asiacute como en el ejercicio de otros derechos como la educacioacuten y el trabajo Por esta razoacuten es necesario contemplar no solo la especificidad de la problemaacutetica de salud sino tambieacuten las consecuencias que genera la discriminacioacuten tanto en el cuidado de la salud como en otros aacutembitos
3 Personas o colectivos cuya situacioacuten de discriminacioacuten se profundiza en su relacioacuten con equipos e instituciones de salud a partir de procesos de estigmatizacioacuten o patologizacioacuten de malestares o simplemente la diversidad en las maneras de transitar la vida y construir los lazos sociales Es el caso de las personas con consumo problemaacutetico de drogas
4 Trabajadoresas y equipos de salud que se vinculan o realizan abordajes e intervenciones con colectivos histoacutericamente discriminados Aquiacute se hace especial mencioacuten a las praacutecticas de discriminacioacuten entre los propios trabajadoresas de la salud y de otros aacutembitos Ello incluye situaciones de descalificacioacuten frecuentemente originadas en prejuicios desconocimiento de los saberes o existencia de trayectorias diversas dificultando la atencioacuten de la salud Seguacuten el Mapa de la Discriminacioacuten 201316 los centros de salud los hospitales y otras instituciones puacuteblicas de salud se ubican en el tercer lugar de los aacutembitos de discriminacioacuten denunciados ante el INADI sin embargo los resultados arrojados por esta investigacioacuten parecen indicar que el sistema sanitario no siempre es percibido y experimentado como aacutembito de discriminacioacuten
En esta investigacioacuten entre los tipos de discriminacioacuten percibidos experimentados y denunciados la situacioacuten de salud se encuentra dentro de los seis primeros motivos utilizados como
16 INADI oacutep cit paacuteg 79
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pretexto para generar praacutecticas discriminatorias Especiacuteficamente en relacioacuten con las denuncias recibidas en el INADI en los uacuteltimos antildeos la situacioacuten de salud se constituye en el segundo motivo de discriminacioacuten17
17 Ibiacuted paacuteg 78
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IV La salud como derecho humano fundamental en nuestro paiacutes
El marco juriacutedico que establece el derecho a la salud y la no discriminacioacuten para todas las personas que habitan nuestro paiacutes incluye una extensa y compleja trama de instrumentos juriacutedicos partiendo de la Constitucioacuten Nacional los coacutedigos nacionales y provinciales las leyes nacionales y provinciales los decretos y hasta resoluciones ministeriales entre otras normativas vigentes La reforma de la Constitucioacuten de la Nacioacuten de 1994 incorporoacute dos innovaciones con particular relevancia en el campo de la salud Por un lado en el capiacutetulo segundo con la denominacioacuten de ldquoNuevos derechos y garantiacuteasrdquo se incluyen los artiacuteculos 41 y 42 que consagran los derechos a un medio ambiente sano y a la salud respectivamente en el marco de una relacioacuten de consumo y ndashal mismo tiempondash se establece que gozan de jerarquiacutea constitucional los instrumentos internacionales de derechos humanos consignados en el artiacuteculo 75 inciso 22
Estos instrumentos reconocen derechos humanos universales interdependientes e indivisibles entre los cuales se encuentra el derecho a la salud para todas las personas La Declaracioacuten Americana de los Derechos y Deberes del Hombre la Declaracioacuten Universal de Derechos Humanos la Convencioacuten Americana sobre Derechos Humanos y el Pacto Internacional de Derechos Econoacutemicos Sociales y Culturales (PIDESC) hacen hincapieacute en el derecho a la salud
Asimismo en los uacuteltimos antildeos el debate se ha instalado en el aacutembito parlamentario en nuestro paiacutes dando lugar a leyes que avanzan en la regulacioacuten de los servicios de salud desde una perspectiva de derechos y no discriminacioacuten herramientas de indubitable valor ante los desafiacuteos existentes para revertir las inequidades del sistema Entre algunas de las legislaciones sancionadas podemos mencionar la Ley Ndeg 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de los Nintildeos Nintildeas y Adolescentes (2005) la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud (2009) la Ley Ndeg 26657 de Salud Mental (2010) y la Ley Ndeg 27044 que otorga jerarquiacutea constitucional a la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (2014)
El entramado normativo mencionado reconoce la condicioacuten de sujeto de derecho a todas las personas usuarias de los servicios
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V Ley Nacional Ndeg 26529 y otras normativas
de salud y considera la salud como un derecho humano fundamental El acceso pleno al ejercicio de este derecho debe incluir su disfrute en el nivel maacutes alto posible para poder vivir dignamente Es por ello que el goce del derecho a la salud estaacute estrechamente relacionado con el de otros derechos humanos tales como los derechos a la alimentacioacuten la vivienda el trabajo la educacioacuten la no discriminacioacuten el acceso a la informacioacuten y la participacioacuten en los diferentes aacutembitos de la vida
En este mismo entramado se establece claramente la responsabilidad del Estado en la implementacioacuten de poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el pleno acceso a la salud acceso universal a la atencioacuten de la salud centros de salud en la comunidad trato digno accesibilidad atencioacuten de la salud en condiciones de igualdad sin discriminacioacuten alguna sin dejar de reconocer la autonomiacutea y la singularidad de cada situacioacuten
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V Ley Nacional Ndeg 26529 y otras normativas
La Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud (2009) presenta tres grandes ejes Derechos della Paciente Historia Cliacutenica y Consentimiento Informado Esta ley contribuye a la visibilizacioacuten de la relacioacuten entre el equipo e instituciones de salud y los usuarios y usuarias de los servicios de salud Dicha relacioacuten implicaba que todas aquellas decisiones relacionadas con la salud de las personas usuarias recayeran en el saber-poder meacutedico reemplazando y hasta anulando la propia voluntad de las personas
En este contexto cobra especial relevancia una normativa que de modo gradual y progresivo contribuye al ejercicio de la autonomiacutea personal que promueve una relacioacuten maacutes igualitaria y respetuosa impactando ampliamente en la posibilidad de elegir el propio proyecto de vida y de salud ya no como la sola voluntad de profesionales de la salud sino como un derecho de las personas usuarias reconociendo el principio de autonomiacutea y autodeterminacioacuten personal
Para profundizar en los ejes mencionados a continuacioacuten se presentan los derechos reconocidos y ampliados por la Ley Nacional Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten Argentina (CCyC) y la Declaracioacuten Universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos (UNESCO 2005) entre otras normativas vigentes18
18 Cabe mencionar que ldquoEl CCyC a traveacutes de los arts 58 59 y 60 procura regular e incorporar el nuacutecleo duro del derecho a la salud Este nuacutecleo duro significa que no se puede proteger menos de lo que protege este CCyC Conshysecuentemente en caso de existir diferencias o incompatibilidades entre amshybos textos ndashel CCyC y la leyndash hay que buscar pues la norma maacutes protectora de los derechos en juego si es la ley especial seraacute la ley especial si es el Coacutedigo seraacute el Coacutedigo (arts 963 1709 y 1094)rdquo (CARAMELO Gustavo PIshyCASSO Sebastiaacuten y HERRERA Marisa (dires) Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten comentado (1ra ed) Buenos Aires Infojus 2015 paacuteg 144)
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Asistencia sin discriminacioacuten
El paciente prioritariamente los nintildeos nintildeas y adolescentes tiene derecho a ser asistido por los profesionales de la salud
sin menoscabo y distincioacuten alguna producto de sus ideas creencias religiosas poliacuteticas condicioacuten socioeconoacutemica raza
sexo orientacioacuten sexual o cualquier otra condicioacuten El profesional actuante soacutelo podraacute eximirse del deber de asistencia cuando se hubiere hecho cargo efectivamente del paciente otro profesional
competente Artiacuteculo 2 inciso a de la Ley 26529
La discriminacioacuten puede entenderse como toda praacutectica de inferiorizacioacuten estigmatizacioacuten restriccioacuten preferencia o segregacioacuten de personas yo grupos usando como excusa diversos motivos ndashdiferencias socialmente sancionadasndash con el fin de impedir obstruir restringir anular o menoscabar la igualdad de oportunidades el acceso a los derechos humanos y libertades fundamentales Retomando la definicioacuten del Plan Nacional contra la Discriminacioacuten19 las praacutecticas sociales discriminatorias podriacutean entenderse en los siguientes teacuterminos
a) crear yo colaborar en la difusioacuten de estereotipos de cualquier grupo humano por caracteriacutesticas reales o imaginarias sean estas del tipo que fueren sean estas positivas o negativas y se vinculen a caracteriacutesticas innatas o adquiridas
b) hostigar maltratar aislar agredir segregar excluir yo marginar a cualquier miembro de un grupo humano del tipo que fuere por su caraacutecter de miembro de dicho grupo
c) establecer cualquier distincioacuten legal econoacutemica laboral de libertad de movimiento o acceso a determinados aacutembitos o en la prestacioacuten de servicios sanitarios yo educativos a un miembro de un grupo humano del tipo que fuere con el efecto o propoacutesito de impedir o anular el reconocimiento goce o ejercicio de los derechos
19 INADI oacutep cit 2005
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humanos o libertades fundamentales
Las praacutecticas sociales discriminatorias son parte de los mecanismos de control de las sociedades impuestos por los grupos hegemoacutenicos con el fin de establecer las bases para la convivencia social20 Estas praacutecticas no son inocuas sino que promueven la vulneracioacuten e impiden el ejercicio de derechos de aquellas personas o colectivos que son objeto de esas praacutecticas Asimismo como lo menciona el Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD)21 las matrices que promueven la discriminacioacuten no pueden ser analizadas sin tener presente tres ejes fundamentales la desigualdad el racismo y los modos en que se establece y reformula la relacioacuten entre el Estado y la sociedad En ese sentido a traveacutes del reconocimiento de la igualdad de los sujetos ante la ley la igual proteccioacuten legal y la contribucioacuten del principio de no discriminacioacuten se establecen las bases para avanzar en la proteccioacuten de los derechos y la dignidad de todas las personas La Constitucioacuten Nacional a traveacutes de la reforma de 1994 incorpora tratados internacionales que ampliacutean derechos y avanzan en su proteccioacuten en particular para revertir y erradicar las praacutecticas discriminatorias
El campo de la salud tal como se lo mencionoacute anteriormente no es un espacio exento a estas praacutecticas Los equipos de salud y sus instituciones ndashque tambieacuten se encuentran atravesadas por las miradas ldquonormalizadorasrdquo existentes en la sociedad y por la desigualdad socialndash replican acciones discriminatorias presentes en otros aacutembitos por ejemplo hacia las personas con consumo problemaacutetico de drogas o en detrimento de las personas migrantes de paiacuteses limiacutetrofes (objeto de praacutecticas racistas) etc
La atencioacuten de la salud sin discriminacioacuten debe ser tenida en cuenta en todo el proceso del cuidado integral de la salud que va desde la atencioacuten del malestar o padecimiento y la prevencioacuten de enfermedades hasta la promocioacuten de la salud en sus diversos niveles de atencioacuten dentro de los distintos subsistemas de salud puacuteblico privado y obras sociales La no discriminacioacuten no implica
20 MAGLIO Ignacio Guiacutea de buenas praacutecticas eacutetico legales en VIHsida (2da ed) Buenos Aires Fundacioacuten Hueacutesped e INADI 2014
21 INADI oacutep cit 2005
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que los equipos de salud y las instituciones deban homogeneizar las diferencias sino que las reconozcan en el abordaje para garantizar el acceso equitativo a este derecho Esto puede reflejarse claramente cuando se trata de personas con discapacidad que necesitan que se generen sistemas de apoyo y ajustes razonables o de las personas de comunidades indiacutegenas que requieren interpretes o los nintildeos y nintildeas que necesitan que el lenguaje de los equipos de salud en el momento de la consulta pueda ser sencillo y comprensible Los equipos e instituciones de salud deben reconocer y respetar la diversidad considerando la riqueza y beneficios que nos ofrece incorporar una mirada inclusiva e intercultural
Trato digno y respetuoso
El paciente tiene el derecho a que los agentes del sistema de salud intervinientes le otorguen un trato digno con respeto a sus
convicciones personales y morales principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y a su
intimidad cualquiera sea el padecimiento que presente y se haga extensivo a los familiares o acompantildeantes
Artiacuteculo 2 inciso b de la Ley 26529
La afirmacioacuten de la dignidad de las personas en el plexo normativo se establece a traveacutes del reconocimiento del otro como sujeto de derechos Para garantizar su proteccioacuten se consideran dos esferas una externa (salud integridad) y otra interna (intimidad confidencialidad privacidad) En este sentido los equipos e instituciones de salud en su encuentro y abordaje deben garantizar un trato digno que situacutee al otro en su singularidad e identidad cultural posicionaacutendolo como protagonista de su proceso de salud- enfermedad-atencioacuten
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Intimidad
Toda actividad meacutedico-asistencial tendiente a obtener clasificar utilizar administrar custodiar y transmitir informacioacuten y
documentacioacuten cliacutenica del paciente debe observar el estricto respeto por la dignidad humana y la autonomiacutea de la voluntad asiacute como el
debido resguardo de la intimidad del mismo y la confidencialidad de sus datos sensibles sin perjuicio de las previsiones contenidas en la
Ley Ndeg 25326 Artiacuteculo 2 inciso c de la Ley 26529
El derecho a la intimidad fue reconocido recieacuten en el siglo XX en la Declaracioacuten Universal de Derechos Humanos Sobre la base del principio de dignidad los Estados los tratados internacionales y las legislaciones han buscado proteger este derecho reconociendo a las personas como uacutenicas irrepetibles y portadoras de una historia personal familiar y social Sin embargo este derecho en ocasiones puede estar en tensioacuten o conflicto especialmente cuando su respeto puede contribuir a que se generen dantildeos hacia la propia persona o hacia terceros por tanto no debe ser considerado como algo absoluto sino contemplando los intereses en juego22
Confidencialidad
El paciente tiene derecho a que toda persona que participe en la elaboracioacuten o manipulacioacuten de la documentacioacuten cliacutenica o bien
tenga acceso al contenido de la misma guarde la debida reserva salvo expresa disposicioacuten en contrario emanada de autoridad
judicial competente o autorizacioacuten del propio paciente Artiacuteculo 2 inciso d de la Ley 26529
La confidencialidad y el derecho a la privacidad estaacuten contemplados en la Declaracioacuten Universal de los Principios de Bioeacutetica y Derechos Humanos (UNESCO)23 como principios rectores
22 MAGLIO Ignacio oacutep cit 23 UNESCO Declaracioacuten universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos 19 de octubre de 2005 httpportalunescoorgesevphp-URL_ID=31058ampURL_
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que deben transversalizar las poliacuteticas puacuteblicas las acciones de los comiteacutes de bioeacutetica las investigaciones y las praacutecticas cotidianas de los equipos de salud
Este derecho tiene como base los principios de dignidad autonomiacutea y confianza Su reconocimiento y respeto es un elemento fundamental en la relacioacuten del equipo de salud y las instituciones de salud con ella usuarioa ya que la persona comparte informacioacuten privada con un tercero (en este caso los integrantes del equipo de salud) de quieacuten espera recibir una orientacioacuten una propuesta de tratamiento o acompantildeamiento profesional y por tanto el trato cuidadoso de dicha informacioacuten
En teacuterminos generales tal como lo establece la Declaracioacuten Universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos la informacioacuten privada compartida en el encuentro con el equipo de salud no deberiacutea utilizarse ni socializarse para objetivos diferentes de los que motivaron su recopilacioacuten o aquellos por los que se otorgo su consentimiento salvo expresas y acotadas situaciones como por ejemplo situaciones de riesgo cierto e inminente para siacute o terceros
Autonomiacutea de la voluntad
El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos meacutedicos o bioloacutegicos con o sin
expresioacuten de causa como asiacute tambieacuten a revocar posteriormente su manifestacioacuten de la voluntad Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a intervenir en los teacuterminos de la Ley Ndeg 26061 a los fines de la toma de decisioacuten sobre terapias o procedimientos meacutedicos o
bioloacutegicos que involucren su vida o salud Artiacuteculo 2 inciso e de la Ley 26529
Considerando los elementos de la configuracioacuten actual del sistema de salud se debe tener presente que en eacutel prevalece hegemoacutenicamente un modelo de salud biomeacutedico que no reconoce al usuarioa como sujeto de derecho Por ello la relacioacuten deberiacutea recuperar el saber del sujeto reconocer su singularidad y
DO=DO_TOPICampURL_SECTION=201html
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protagonismo en su proyecto de salud
Informacioacuten sanitaria
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria necesaria vinculada a su salud El derecho a la informacioacuten sanitaria incluye el
de no recibir la mencionada informacioacuten Artiacuteculo 2 inciso F de la Ley 26529
En cuanto a este derecho es importante considerar dos aspectos mencionados por la Ley 26529 en los que se precisa su alcance Por un lado en el artiacuteculo 3 se define a la informacioacuten sanitaria en los siguientes teacuterminos ldquoaquella que de manera clara suficiente y adecuada a la capacidad de comprensioacuten del paciente informe sobre su estado de salud los estudios y tratamientos que fueren menester realizarle y la previsible evolucioacuten riesgos complicaciones o secuelas de los mismosrdquo
Por otro el artiacuteculo 4 plantea que en las situaciones de posible incapacidad o dificultad de comprender la informacioacuten a causa de su salud ldquola misma seraacute brindada a su representante legal o en su defecto al coacutenyuge que conviva con el paciente o la persona que sin ser su coacutenyuge conviva o esteacute a cargo de la asistencia o cuidado del mismo y los familiares hasta el cuarto grado de consanguinidadrdquo Esta informacioacuten solo seraacute ofrecida a terceras personas con autorizacioacuten de la persona afectada
Historia cliacutenica
La historia cliacutenica es un documento que debe incluir toda la informacioacuten registrada acerca de tu situacioacuten de salud-enfermedad antecedentes diagnoacutesticos estudios diagnoacutesticos tratamientos incluyendo la prescripcioacuten yo administracioacuten de medicamentos protocolos quiruacutergicos entre otras praacutecticas de los equipos de salud con firma y sello de laslos profesionales intervinientes Las personas somos titulares de nuestras historias cliacutenicas y tenemos acceso a una
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copia solo con el acto de solicitarla en el marco de las 48 horas como maacuteximo (artiacuteculo 14 de la Ley 26529) Las instituciones y los equipos de salud son responsables de custodiar la historia cliacutenica por un plazo miacutenimo de diez antildeos
Interconsulta meacutedica
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria por escrito a fin de obtener una segunda opinioacuten sobre el diagnoacutestico
pronoacutestico o tratamiento relacionados con su estado de salud Artiacuteculo 2 inciso g Ley 26529
En consonancia con lo anteriormente planteado los equipos de salud y las instituciones deben garantizarles a las personas usuarias el acceso a la informacioacuten sobre su estado de salud que motivoacute la consulta o la internacioacuten a fin de que puedan contar con la informacioacuten que estimen pertinente para decidir queacute tipo de tratamiento consideran apropiado seguacuten sus modos de concebir los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten
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VI Consentimiento informado
El consentimiento informado es la declaracioacuten de voluntad suficiente efectuada por el paciente o por sus representantes legales emitida luego de recibir por parte del profesional interviniente informacioacuten clara precisa y adecuada con respecto a
a) su estado de salud
b) el procedimiento propuesto con especificacioacuten de los objetivos perseguidos
c) los beneficios esperados del procedimiento
d) los riesgos molestias y efectos adversos previsibles
e) la especificacioacuten de los procedimientos alternativos y sus riesgos beneficios y perjuicios en relacioacuten con el procedimiento propuesto
f) las consecuencias previsibles de la no realizacioacuten del procedimiento propuesto o de los alternativos especificados (artiacuteculo 5 de la Ley 26529)
El consentimiento informado no es un mero traacutemite administrativo ni el solo hecho de completar un formulario la persona debe otorgarlo libremente sin presioacuten ni influencia a traveacutes de una decisioacuten voluntaria luego de haber sido informada Este empieza en el momento en que la persona inicia la consulta antes de comenzar un tratamiento y durante todo el proceso Durante la consulta la persona tiene una participacioacuten protagoacutenica y puede manifestar su disconformidad en cualquier momento24 El proceso del consentimiento informado forma parte de la atencioacuten sanitaria para garantizar la participacioacuten activa de las personas en su proceso de salud-enfermedad-atencioacuten En ese momento se abre un espacio de consulta de intercambio y de buacutesqueda de
24 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES (MSAL) El deshyrecho al consentimiento informado en el aacutembito de la salud mental Buenos Aishyres 2011 httpwwwmsalgobarimagesstoriesrycgraficos0000000294cntshytriptico_consentimiento-informadopdf
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informacioacuten Es importante aclarar que consentir significa tambieacuten no consentir de modo que asiacute como un paciente puede consentir un tratamiento tambieacuten puede rechazarlo25
En el marco de avanzar en el proceso de democratizacioacuten del sistema de salud tanto el nuevo Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten (CCyC) ndashen sus artiacuteculos 59 60 y 61ndash como la Ley 26742 de Muerte Digna (y sus modificaciones en la Ley 26529 de Derechos del Paciente) establecen y refuerzan en la misma liacutenea derechos consagrados por la Ley de Derechos del Paciente ampliando la autonomiacutea y la participacioacuten de las personas en los procesos de salud que las involucran De tal modo que ninguna intervencioacuten en el campo de la salud puede llevarse a cabo sin el previo consentimiento libre e informado del paciente o la persona competente La regulacioacuten del consentimiento informado es una muestra de su relevancia dada su iacutentima relacioacuten con la dignidad la integridad y la autonomiacutea de la persona26 La finalidad del consentimiento informado es que la persona pueda implicarse de manera suficiente en la relacioacuten cliacutenica y pueda tomar decisiones que le afectan con conocimiento de causa Los requisitos baacutesicos son por lo tanto la libertad la competencia y la informacioacuten suficiente Su objetivo maacuteximo es garantizar la participacioacuten de las personas en las decisiones que las involucran en relacioacuten con sus propios procesos de salud-enfermedad-atencioacuten27
Ademaacutes tanto el CCyC como la Ley 26529 exigen que la informacioacuten sea clara precisa y adecuada siguiendo la liacutenea fijada por las convenciones internacionales como la Declaracioacuten Universal de Bioeacutetica y Derechos Humanos o el Convenio sobre los Derechos del Hombre y la Biomedicina Esta informacioacuten por tanto debe contemplar la singularidad de las personas sus necesidades a fin de no condicionar la decisioacuten de la persona en el momento de aceptar o rechazar alguna intervencioacuten o propuesta de abordaje
25 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 145 26 Ibiacuted paacuteg 144 27 Ibiacuted paacuteg 145
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Consentimiento informado por representacioacuten
Tanto la Ley 26529 y su Decreto reglamentario 10891212 como el CCyC precisan en queacute supuestos es posible sustituir la decisioacuten del paciente Sin embargo la regulacioacuten no es uniforme Para la Ley 26529 se aplica el mecanismo de sustitucioacuten de la decisioacuten para los casos de 1) los pacientes con incapacidad y 2) aquellas personas imposibilitadas de brindar el consentimiento informado a causa de su estado fiacutesico o psiacutequico Seguacuten el Decreto 10892012 tienen que ser sustituidos 1) los pacientes que no sean capaces de tomar decisiones seguacuten criterio del profesional tratante o cuando su estado fiacutesico o psiacutequico no le permita hacerse cargo de su situacioacuten 2) los pacientes incapacitados legalmente y 3) los pacientes menores de edad Por su parte para el CCyC la decisioacuten puede ser solo por sustitucioacuten si el paciente se encuentra absolutamente imposibilitado para expresar su voluntad Este criterio ndashla imposibilidad absoluta del paciente para tomar una decisioacutenndash respeta las prescripciones de las convenciones internacionales que obligan a los Estados a suprimir o limitar al maacuteximo posible los sistemas de sustitucioacuten en la toma de decisioacuten y ademaacutes es coherente con la idea misma de competencia cuya finalidad es ampliar la participacioacuten del paciente en la toma de decisiones y no limitarla28
La premisa del CCyC es que si el paciente comprende la informacioacuten que le brinda el profesional de la salud tiene habilidades para tomar una decisioacuten y puede comunicar su voluntad el paciente es ldquocompetenterdquo para consentir por siacute mismo un tratamiento de salud sin la intervencioacuten de un ldquorepresentanterdquo Entonces solo por excepcioacuten en circunstancias muy limitadas y en exclusivo beneficio del sujeto el consentimiento informado puede ser prestado por otra persona que guarda con el paciente una relacioacuten que lo habilita a ldquodecidir porrdquo eacutel29 Como sentildealamos anteriormente para las nintildeas los nintildeos y adolescentes se aplica el artiacuteculo 26 del CCyC otorgaraacuten consentimiento los padres o tutores excepto en los momentos en que consideramos que tienen autonomiacutea conforme el principio de
28 Ibiacuted paacuteg 147 29 Loc cit
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capacidad o autonomiacutea progresiva Debe tenerse presente que existen diferentes niveles de
comprensioacuten y por tanto la informacioacuten no debe ser demasiado teacutecnica o compleja ni expresada en un lenguaje manera o contexto que el paciente no comprenda sino que debe adecuarse a las necesidades de comunicacioacuten de la persona Para facilitar la comprensioacuten pueden utilizarse diversas medidas de apoyo tales como el asesoramiento y la intervencioacuten de redes comunitarias o el uso de inteacuterpretes o de modos de comunicacioacuten alternativos30
Excepciones al requerimiento del consentimiento informado
Seguacuten el artiacuteculo 9 de la Ley 26529 los equipos de salud quedaraacuten exentos de requerir el consentimiento informado solo en los siguientes casos
a) cuando mediare grave peligro para la salud puacuteblica
b) cuando mediare una situacioacuten de emergencia con grave peligro para la salud o vida del paciente y no pudiera dar el consentimiento por siacute o a traveacutes de sus representantes legales
Las excepciones establecidas en el presente artiacuteculo se acreditaraacuten de conformidad a lo que establezca la reglamentacioacuten y deberaacuten ser interpretadas con caraacutecter restrictivo
Directivas anticipadas
Existe una modalidad denominada directivas anticipadas a traveacutes de la cual toda persona capaz mayor de edad puede disponer directivas anticipadas sobre su salud pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos meacutedicos preventivos o paliativos y decisiones relativas a su salud (artiacuteculo 11 de la Ley 26529) Las directivas deberaacuten ser aceptadas por el equipo de salud a cargo
30 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit
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salvo las que impliquen desarrollar praacutecticas eutanaacutesicas que se tendraacuten como inexistentes
Las directivas anticipadas constituyen un documento voluntario con instrucciones definidas por las personas ndashcon pleno uso de sus facultades mentalesndash a fin de que tenga efecto cuando no puedan expresar su voluntad otorgando o negando su consentimiento para futuros tratamientos en ocasioacuten de presentarse alguna dificultad o crisis para poder comunicar la decisioacuten Consiste entonces en un consentimiento informado por anticipacioacuten31
El CCyC establece en su artiacuteculo 60 las dos modalidades de otorgamiento de directivas anticipadas y especifica que las personas plenamente capaces pueden anticipar directivas y conferir mandato respecto de su salud y en previsioacuten de su propia incapacidad La primera implica dejar instrucciones por escrito y la segunda designar a la persona o personas que han de expresar el consentimiento para las intervenciones de salud y para ejercer su representacioacuten Esta declaracioacuten de voluntad puede ser libremente revocada en todo momento
La declaracioacuten de voluntad deberaacute formalizarse por escrito ante escribano puacuteblico o juzgados de primera instancia para lo cual se requeriraacute de la presencia de dos testigos
Revocacioacuten de una decisioacuten tomada
Todas las personas usuarias del sistema de salud tenemos derecho a dar consentimiento o rechazar alguacuten tratamiento indicado asiacute como a dejar sin efecto la decisioacuten tomada previamente (artiacuteculo 10 de la Ley 26529) Los equipos de salud deben respetar la decisioacuten tomada y dejar expresa constancia de ello en la historia cliacutenica adoptando para el caso todas las formalidades que resulten necesarias a los fines de acreditar fehacientemente tal manifestacioacuten de voluntad y que esta fue adoptada en conocimiento de los riesgos previsibles que implica32
31 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 148 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit 32 Ibiacuted
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En los casos en que la persona deje sin efecto el rechazo dado a tratamientos indicados anteriormente el equipo de salud solo respetaraacute tal decisioacuten si se mantiene la condicioacuten de salud razoacuten por la cual aconsejaron dicho tratamiento La decisioacuten debidamente fundada del equipo de salud debe quedar por escrita en la historia cliacutenica33
El CCyC en su artiacuteculo 60 establece en esta misma liacutenea que la decisioacuten tomada puede ser libremente revocada en todo momento Consecuentemente se debe respetar la voluntad de la persona que ha dejado instrucciones previas pero que al momento de ingresar a un centro de salud encontraacutendose luacutecido y capaz decide dejarlas sin efecto o establecer otras
33 Ibiacuted
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La Ley 26742 Muerte Digna que modifica y ampliacutea lo establecido en la Ley 26529 (ratificado tambieacuten por el CCyC) reconoce el derecho de loslas pacientes que padecen enfermedades irreversibles o incurables que se encuentren en estado terminal o que hayan padecido lesiones que los situacuteen en esta situacioacuten a ser respetados en su decisioacuten de aceptar o rechazar tratamientos e incluso medidas de soporte vital en determinado contexto Asimismo la Ley 26742 establece el derecho de todos loslas pacientes a ldquorecibir cuidados paliativos integrales en el proceso de atencioacuten de su enfermedad o padecimientordquo (artiacuteculo 5) Tambieacuten introduce el derecho de las personas a ldquodisponer directivas anticipadas sobre su saludrdquo y los requisitos para su formalizacioacuten Como lo mencionan Caramelo Picasso y Herrera
Conforme el texto del artiacuteculo 59 y del artiacuteculo 5deg de la Ley 26529 seguacuten especificaciones introducidas por la Ley 26742 denominada de ldquomuerte dignardquo actualmente en nuestro paiacutes estaacute permitido el rechazo de todo tratamiento incluida la hidratacioacuten y alimentacioacuten Sobre esta base la limitacioacuten prevista en el artiacuteculo 60 es solo para la eutanasia activa directa es decir la accioacuten positiva directa e intencional tendiente a la terminacioacuten de la vida de una persona realizada por un meacutedico ante el pedido expreso y voluntario del paciente que como tal solo estaacute permitida en unas pocas legislaciones en el derecho comparado (Holanda Beacutelgica o Luxemburgo)34
34 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 17
VII Derechos del paciente Grupos vulnerados y
no discriminacioacuten
El siguiente apartado aborda la situacioacuten de las distintas personas o colectivos histoacutericamente vulnerados y los derechos reconocidos en su condicioacuten de usuarios del sistema de salud
Nintildeas nintildeos y adolescentes
Las praacutecticas y poliacuteticas dirigidas a la infancia y adolescencia deben estar planteadas en el marco normativo que brindan la Convencioacuten de los Derechos del Nintildeo (CDN) ndashde rango constitucionalndash el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten la Ley 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de Nintildeos Nintildeas y Adolescentes que garantiza el derecho a su salud integral (artiacuteculo 14) la Ley 25673 de Salud Sexual y Procreacioacuten Responsable y la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente entre otras normativas internaciones nacionales y provinciales que se encuentran en consonancia con la perspectiva de derechos humanos Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen los mismos derechos que les corresponden a las personas adultas y tienen ademaacutes derechos especiales derivados de su condicioacuten que se corresponden con deberes especiacuteficos de la familia la sociedad y el Estado35
La CDN toma como principio rector el intereacutes superior del nintildeo y reconoce su autonomiacutea progresiva introduciendo la idea de competencia de los nintildeos nintildeas y adolescentes para la toma de decisiones relativas a su cuerpo y su salud Ellosas son sujetos de derechos y van adquiriendo cada vez mayor capacidad para su ejercicio (autonomiacutea progresiva) En este contexto las facultades de representacioacuten otorgadas a los padres y madres son dadas en funcioacuten del deber de brindarles las herramientas que permitan el ejercicio pleno de sus derechos reconocidos (CDN artiacuteculo 5) En el artiacuteculo 12 se establece que los ldquoEstados Partes garantizaraacuten al nintildeo que esteacute en condiciones de formarse un juicio propio el derecho de expresar su opinioacuten libremente en todos los asuntos que (lo) afectanrdquo tenieacutendose debidamente en cuenta sus opiniones en funcioacuten de su
35 CORTE INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS Opinioacuten Consulshytiva 172002 sobre la Condicioacuten Juriacutedica y Derechos Humanos de los Nintildeos paacuterr 54
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edad y grado de madurez Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a ser oiacutedos asiacute como a participar en las decisiones que los afectan El derecho a ser oiacutedoa debe ser respetado como parte sustancial de la relacioacuten entre el nintildeonintildea la red afectiva y el equipo de salud
Seguacuten el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten menor de edad es la persona que no ha cumplido dieciocho antildeos y adolescente aquella que cumplioacute trece Si bien las personas menores de edad ejercen sus derechos a traveacutes de sus representantes legales la que cuenta con edad y grado de madurez suficiente puede ejercer por siacute misma los actos que le son permitidos por el ordenamiento juriacutedico en las situaciones de conflicto de intereses con sus representantes legales puede intervenir con asistencia letrada (abogadoa) Se presume que ella adolescente entre trece y dieciseacuteis antildeos es capaz de decidir por siacute mismoa respecto de aquellos tratamientos que no resultan invasivos ni comprometen su estado de salud o provocan un riesgo grave contra su vida o integridad fiacutesica Si se trata de tratamientos invasivos que comprometen su estado de salud o estaacute en riesgo la integridad o la vida ella adolescente debe prestar su consentimiento con la asistencia de su(s) representante(s) legal(es) si existiera conflicto se resuelve teniendo en cuenta el intereacutes superior del nintildeo nintildea o adolescente sobre la base de la opinioacuten meacutedica respecto de las consecuencias de la realizacioacuten del acto meacutedico A partir de los dieciseacuteis antildeos ella adolescente es consideradoa como una adultoa para las decisiones atinentes al cuidado de su propio cuerpo Esto implica que no requiere de la intervencioacuten de su(s) representante(s) legal(es) para la toma de sus decisiones
Otra dimensioacuten importante en relacioacuten con el sistema de proteccioacuten de los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes es el concepto de corresponsabilidad entre el Estado la familia y la comunidad en su conjunto La nocioacuten de corresponsabilidad debe considerar
- la prioridad del aacutembito familiar en la crianza y el cuidado
- el Estado como principal garante y responsable de acompantildear y brindar las condiciones para que las familias desarrollen sus funciones baacutesicas
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- la responsabilidad compartida por todas las aacutereas de gobierno para la inclusioacuten de la dimensioacuten de nintildeez y adolescencia
- la gestioacuten en red entre las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales
En este sentido V Loacutepez Casariego plantea que
hellip los nintildeos nintildeas y adolescentes precisan de adultos con responsabilidad y coraje para imaginar disentildear e implantar poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el efectivo ejercicio de sus derechos basados en los principios de universalidad e integralidad con participacioacuten activa de la comunidad en las decisiones y control de las poliacuteticas Pero ademaacutes precisan de adultos responsables en nuestro trabajo cotidiano en los servicios de salud educacioacuten justicia trabajo social en general en nuestro rol como familiares como integrantes de la comunidad comprometidos con escuchar respetar y trabajar para que los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes no sean meras declaraciones sino efectivo ejercicio de los mismos36
Derecho a la privacidad e intimidad confidencialidad en la consulta
Se debe garantizar el derecho a la privacidad e intimidad de los nintildeos nintildeas y adolescentes asiacute como su confidencialidad la edad no puede ser un liacutemite para el ejercicio de este derecho En cuanto a la confidencialidad teniendo en cuenta el intereacutes superior y el reconocimiento de la autonomiacutea progresiva aparece claro el deber de no limitar el ejercicio de un derecho fundamental a un nintildeo nintildea o adolescente sino esforzarse porque el mismo se vea concretado tal vez haciendo un mayor esfuerzo en usar explicaciones y expresiones adaptadas y adecuadas a la capacidad de comprensioacuten della paciente En concreto se debe
36 LOacutePEZ CASARIEGO Virginia Infancia y derecho a la salud 2010 http wwwvocesenelfenixcomsitesdefaultfilespdf11pdf
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cumplir con el deber de confidencialidad En el caso de que deba ser acompantildeadoa para compartir responsabilidades intentar que sea eacutelella mismoa quien elija coacutemo y con quieacuten hacerlo
Con respecto a la confidencialidad el Comiteacute de Derechos del Nintildeo sentildeala que
los trabajadores de la salud tienen obligacioacuten de asegurar la confidencialidad de la informacioacuten sanitaria relativa a las adolescentes teniendo en cuenta principios baacutesicos de la Convencioacuten Esa informacioacuten solo puede divulgarse con consentimiento del adolescente o sujeta a los mismos requisitos que se aplican en el caso de la confidencialidad de los adultos Losas adolescentes a quienes se considere suficientemente madurosas para recibir asesoramiento fuera de la presencia de los padresmadres o de otras personas tienen derecho a la intimidad y pueden solicitar servicios confidenciales e incluso tratamiento confidencial37
Personas adultas mayores
El avance tecnoloacutegico y cientiacutefico ha logrado prolongar la vida pero no siempre la calidad de la misma para todas las personas En el caso de los adultos y adultas mayores en nuestro paiacutes su nuacutemero va en aumento no asiacute la remocioacuten de las miradas y praacutecticas discriminatorias que limitan e impiden el acceso a ciertos derechos El acceso a la salud no ha sido la excepcioacuten
El envejecimiento es un proceso continuo que se inicia al comienzo de la vida y culmina con la muerte [hellip] La vejez es una de las etapas evolutivas del ser humano proceso dinaacutemico y natural de desarrollo y crecimiento [hellip] es un ciclo vital que en ninguacuten caso constituye en siacute mismo un proceso patoloacutegico un estado de enfermedad o de incapacidad38
37 PRINCIPIO 11 Observacioacuten General Ndeg 4 38 INADI Personas adultas mayores y no discriminacioacuten Mirada desde la psicologiacutea (2da ed) Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 7
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Con relacioacuten a las personas adultas mayores las sociedades occidentales han generado miradas negativas acerca de la vejez que las han situado en el lugar de la incapacidad la improductividad y la falta de sexualidad Asimismo el envejecimiento ha sido significado culturalmente como antoacutenimo de la belleza juvenil Consecuentemente se ha obstaculizado su inclusioacuten su circulacioacuten y su bienestar asiacute como la propia mirada que tienen de siacute potenciando de esta manera su malestar
Estos prejuicios tambieacuten atraviesan a los equipos de salud generando praacutecticas que invisibilizan y cosifican al sujeto cercenan su autonomiacutea niegan su consentimiento libre e informado limitan su participacioacuten vulneran la confidencialidad e intimidad de la relacioacuten minimizan el tiempo dedicado a la atencioacuten y obstaculizan la accesibilidad en general asiacute como dificultan el acceso a la cobertura de salud en las obras sociales y privadas Ademaacutes la discriminacioacuten vivida por las personas adultas mayores se ve agravada por las situaciones de pobreza geacutenero nacionalidad religioacuten discapacidad padecimiento o enfermedad
Los equipos de salud deben contribuir en el trabajo intersectorial para favorecer la promocioacuten de la salud de este sector de la sociedad garantizando la inclusioacuten en los diversos espacios de la vida social el acceso a sus derechos y a tomar sus propias decisiones con los aciertos y riesgos que esto implica
Personas con discapacidad
Se debe garantizar un sistema de apoyo yo ajustes razonables que permita a las personas con discapacidad ejercer todos los derechos humanos en condiciones de igualdad y no discriminacioacuten Pero para lograr el pleno acceso a esos derechos tal como establece la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) ndashque en nuestro paiacutes goza de jerarquiacutea constitucionalndash es fundamental que se elaboren e implementen legislaciones poliacuteticas puacuteblicas y acciones concretas que generen las condiciones de accesibilidad al entorno fiacutesico social econoacutemico y cultural a la informacioacuten y a la comunicacioacuten
Con respecto al campo de la salud el equipo y las instituciones
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sanitarias deben garantizar el acceso pleno al derecho a la salud y a los derechos establecidos en la Ley 26529 deben garantizar una atencioacuten y un tratamiento respetuoso de los derechos humanos que reconozca a las personas con discapacidad como sujetos de derechos respetando asiacute su dignidad y autonomiacutea resguardando su intimidad protegiendo la confidencialidad y utilizando todas las viacuteas y recursos para lograr su consentimiento libre e informado Se debe suministrar la informacioacuten de manera clara y comprensible utilizando los recursos modos y medios necesarios que les permitan comprender el proceso de atencioacuten de salud que los afecta para que puedan tomar las decisiones respecto de los tratamientos o abordajes posibles El tratamiento ofrecido debe ser la alternativa terapeacuteutica maacutes conveniente que menos restrinja sus derechos y libertades promoviendo la integracioacuten familiar laboral y comunitaria Los diferentes efectores de la salud y los equipos deben promover la constitucioacuten de los ajustes razonables39 y el sistema de apoyos necesarios que permitan el ejercicio pleno del derecho a la salud
Personas Sordas40
El informe sobre el estado de situacioacuten de las personas Sordas respecto de los derechos humanos emitido por la Federacioacuten Mundial de Sordos de Suecia destaca la importancia de implementar factores baacutesicos para proteger los derechos de las
39 Por ajustes razonables se entenderaacuten las modificaciones y adaptaciones necesarias y adecuadas que no impongan una carga desproporcionada o inshydebida cuando se requieran en cada caso particular para garantizar a las personas con discapacidad el goce o ejercicio en igualdad de condiciones con las demaacutes de todos los derechos humanos y libertades fundamentales (CDPD) 40 El uso de la mayuacutescula inicial en la palabra Sordoa se deriva de la conshyvencioacuten adoptada a mediados de los antildeos ochenta por la Federacioacuten Mundial de Sordos fundamentada en estudios linguumliacutesticos y antropoloacutegicos sobre las lenguas de sentildeas Desde esta perspectiva se hace referencia a la experiencia visual por un lado y al reconocimiento de la pertenencia a una comunidad cuya lengua primaria es la lengua de sentildeas por otro (INADI Buenas praacutecticas para la interpretacioacuten en Lengua de Sentildeas Argentina en medios de comunicashycioacuten audiovisual [1ra ed] Buenos Aires INADI 2015)
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personas Sordas41 En este sentido la Lengua de Sentildeas incluye el reconocimiento y el respeto hacia la cultura e identidad de las personas Sordas factor central que constituye un pilar fundamental para garantizar la accesibilidad y participacioacuten de este colectivo en las distintas aacutereas de la sociedad
Estrada afirma que el desconocimiento de la lengua de sentildeas y de las variables culturales educativas y psicosociales por parte de los profesionales de la salud y la falta de servicios de interpretacioacuten de lengua de sentildeas son sin lugar a dudas una situacioacuten propicia para la vulneracioacuten de los derechos humanos de las personas Sordas42 Este colectivo vivencia diversas situaciones en lo que hace a su acceso al sistema de la salud situaciones que son recabadas a partir de distintos relatos e historias de vida Una de las formas maacutes frecuentes a las que recurren para superar las barreras comunicacionales es a traveacutes del acompantildeamiento de amigos o familiares Sin embargo los relatos expresan dificultades debido al viacutenculo y confianza que tienen con los allegadosas durante la consulta o asistencia de la salud Estos realizan comentarios personales tamizan y reducen la informacioacuten que hacen llegar a unoa u otroa responden por la persona Sorda toman decisiones etc
Otra forma de sortear los obstaacuteculos en la comunicacioacuten es recurrir a personas que se encuentran aprendiendo la Lengua de Sentildeas Argentina (LSA) inteacuterpretes en formacioacuten o inteacuterpretes voluntarios sin experiencia previa en el aacutembito de la salud En estos casos la falta de profesionalidad no garantiza la confidencialidad la fidelidad ni la neutralidad durante las intervenciones debido al desconocimiento del aacutembito sanitario la terminologiacutea especiacutefica y el rol que debe ocupar en la mediacioacuten linguumliacutestica intercultural entre losas profesionales de la salud y la persona Sorda
Otra situacioacuten muy frecuente es que las personas Sordas
41 HAUALAND Hilde y ALLEN Colin (comps) Personas Sordas y dereshychos humanos Finlandia WFDEAF 2009 httpswwwwfdeaforgwp-content uploads201106Deaf-People-and-Human-Rights-Report-ESPpdf 42 ESTRADA Aranda ldquoLa vulneracioacuten de los derechos de las personas sorshydas de Meacutexicordquo Revista de Comisioacuten Nacional de DDHH Antildeo 3 Nordm 8 2008 paacuteg109
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concurran solas e intenten comunicarse por escrito con los profesionales Esta modalidad de comunicacioacuten no es accesible ya que la mayoriacutea de este colectivo presenta dificultades en la lectoescritura del espantildeol y por tanto es habitual que se produzcan malentendidos Ante este hecho la persona Sorda se ve frustrada por no poder comunicarse adecuadamente comprender las indicaciones meacutedicas diagnoacutesticos orientaciones etc Tambieacuten sucede que los profesionales de la salud sobrevaloran la capacidad de los pacientes Sordos para leer los labios contribuyendo auacuten maacutes a la dificultad comunicativa
Es por ello que las personas Sordas deben contar la presencia de un inteacuterprete de lengua de sentildeas formada en la temaacutetica ademaacutes de un mediador o mediadora Sordoa en los casos que lo requieran para garantizar el acceso al derecho a la informacioacuten y a la comunicacioacuten aspecto baacutesico y fundamental en la construccioacuten de viacutenculo entre la persona usuaria y el equipo de salud En circunstancias extremas en la que no se contare con este recurso se podriacutea utilizar la escritura o bien excepcionalmente solicitar la presencia de una persona que actuacutee como auxiliar de la comunicacioacuten es decir personas familiares o amigas referentes de la comunidad que puedan facilitar la comunicacioacuten de la persona que solicita la atencioacuten y el equipo de salud Se plantea la excepcionalidad de la persona auxiliar porque podriacutea poner en riesgo los derechos de confidencialidad y privacidad No siempre estos auxiliares tienen la formacioacuten y preparacioacuten para interpretar de manera fiel la comunicacioacuten entre las personas involucradas
Mujeres
Las situaciones de discriminacioacuten vividas por las mujeres se expresan draacutesticamente en el aacutembito de la salud La discriminacioacuten hacia las mujeres se ve agravada por su eventual pertenencia a determinada etnia clase social condicioacuten de migrante o rural orientacioacuten sexo-afectiva identidad de geacutenero condicioacuten trans discapacidad o cualquier otra condicioacuten no hegemoacutenica Por eso suele hablarse de discriminacioacuten muacuteltiple situacioacuten que configura una trama en donde confluyen inequidades que forman parte de
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la vida de las mujeres Si bien la conquista de los derechos de las mujeres fue dando pasos significativos en el campo de la salud el modelo biomeacutedico y el patriarcado han desarrollado un conjunto de praacutecticas y saberes tendientes a regular y controlar los cuerpos la sexualidad y la fecundidad de las mujeres de cuyo poder de generacioacuten depende la reproduccioacuten de los cuerpos y de cuyo trabajo domeacutestico no remunerado la reproduccioacuten social
Las praacutecticas discriminatorias continuacutean instalando barreras en el acceso a los meacutetodos anticonceptivos en el acceso a la informacioacuten sobre salud sexual y reproductiva y a otros servicios de salud respaldados por leyes y normativas vigentes La educacioacuten sexual integral es una herramienta irremplazable de prevencioacuten de embarazos involuntarios y afecciones graves para sus vidas y su entorno familiar y social Estas barreras vulneran sus derechos reproductivos y sexuales y el respeto a sus decisiones sobre su cuerpo
Asimismo los estereotipos de geacutenero identifican a las mujeres como principales responsables de todas las situaciones de salud que se dan en el seno familiar las enfermedades las discapacidades u otras situaciones sociales medicalizadas Debido a los muacuteltiples roles que debe ejercer fuera y dentro del aacutembito familiar el cuidado integral de la salud de la mujer se ve relegado Dentro de este contexto hay aacutembitos en los que la exclusioacuten social y la vulneracioacuten de derechos se acentuacutea como los neuropsiquiaacutetricos los centros de internacioacuten o comunidades terapeacuteuticas alliacute se afectan derechos fundamentales como vivir en comunidad formar una familia tener pareja y disfrutar de la sexualidad trabajar tener hijosas y poder cuidarlosas etc
Comunidad LGTBI (lesbianas gays trans bisexuales e inshytersex)
La heteronormatividad ndashnorma social que presenta a la heterosexualidad como maacutes deseable que cualquier otra forma de vivir y expresar la sexualidadndash y el binarismo de geacutenero ndashla creencia de que solo existen dos geacuteneros femenino y masculino opuestos entre siacute y determinados por la biologiacuteandash promueven no solo praacutecticas
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discriminatorias exclusioacuten violencia e invisibilizacioacuten hacia el colectivo LGTBI en el aacutembito de la salud sino tambieacuten modos de abordaje que aunque se enmarquen en ldquobuenos tratosrdquo favorecen intervenciones inoportunas e ineficaces
La heteronorma estaacute tan naturalizada en la cultura que no se la percibe como una norma sino como lo normal La heteronormatividad es el fundamento de todas las formas de intolerancia hacia las personas que no son heterosexuales pero tambieacuten opera como una exigencia sobre las que siacute lo son nadie estaacute exentoa del mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como un ldquoverdaderordquo heterosexual43
Al momento de las consultas e intervenciones se debe procurar establecer un viacutenculo empaacutetico y respetuoso entre la persona usuaria y el equipo que permitiraacute construir una historia cliacutenica maacutes clara y precisa y con ello elaborar una propuesta de salud pertinente a la situacioacuten singular de la persona afectada y su red afectiva cercana
Los equipos e instituciones de salud deben hacer una revisioacuten de sus poliacuteticas y praacutecticas referidas a la diversidad sexual para garantizar el respeto a los derechos personaliacutesimos que estaacuten implicados en este sentido su violabilidad pone profundamente en riesgo la integridad la dignidad y la vida
La diversidad afectiva sexual y de geacutenero son las distintas expresiones que no responden a la ideologiacutea heterosexual hegemoacutenica se refiere a las identidades LGTBI y a su capacidad de relacionarse afectiva y sexualmente [hellip] El principio de igualdad y no discriminacioacuten garantiza la libre expresioacuten de la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero de todas personas44
43 INADI ldquoDiversidad sexualrdquo en Buenas praacutecticas en la comunicacioacuten puacuteblishyca Buenos Aires INADI en prensa 44 Iacuted Diversidad sexual en el aacutembito laboral Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 10
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En cuanto a las personas trans la Ley Ndeg 26743 garantiza el derecho humano fundamental al reconocimiento de su identidad de geacutenero autopercibida a ser tratada de acuerdo con ella al libre desarrollo de su persona conforme a esta identidad y en particular a ser registrada de ese modo en los instrumentos que acreditan su identidad Esta ley es la base para la elaboracioacuten de poliacuteticas que contribuyan a desarticular los mecanismos institucionales que legitiman a nivel sociocultural la transfobia en sus distintas manifestaciones A su vez garantiza el derecho a acceder a servicios de salud integrales y sobre la base del consentimiento informado de la persona interesada contempla el derecho a solicitar el acceso a intervenciones quiruacutergicas totales o parciales y tratamientos integrales hormonales para adecuar su cuerpo incluida su genitalidad a su identidad de geacutenero
La ley incorpora en su artiacuteculo 12 el Trato Digno Significa algo tan sencillo como que toda persona trans tiene derecho a ser tratada de acuerdo con su identidad de geacutenero autopercibida y por el nombre de pila correspondiente Esto es de cumplimiento inmediato a partir de la expresioacuten y manifestacioacuten de cada persona sin necesitar de ninguna documentacioacuten que lo acredite
La identidad de geacutenero se refiere a la vivencia interna e individual del geacutenero tal como cada persona la siente profundamente la cual podriacutea corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que podriacutea involucrar la modificacioacuten de la apariencia o la funcioacuten corporal a traveacutes de medios meacutedicos quiruacutergicos o de otra iacutendole siempre que la misma sea libremente escogida) y otras expresiones de geacutenero incluyendo la vestimenta el modo de hablar y los modales (Ley 26743 de Identidad de Geacutenero)
La heteronormatividad se encuentra tan naturalizada en nuestra sociedad que el mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como una ldquoverdaderoardquo heterosexual opera en los distintos aacutembitos de la vida cotidiana y ello se ve reflejado en la generalidad de las praacutecticas de los equipos de salud en particular en el encuentro con las personas usuarias de los servicios de salud
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De modo tal que la presuncioacuten de heterosexualidad fundada en los estereotipos sociales en torno al geacutenero y la sexualidad obstruye el ejercicio pleno del derecho a la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
Es importante mencionar la situacioacuten de las mujeres ya que generalmente en la atencioacuten los equipos de salud dejan de lado sistemaacuteticamente las necesidades e intereses de las mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres Esta praacutectica consistente con la idiosincrasia general de invisibilizacioacuten de las relaciones sentimentales y sexuales entre mujeres ha llevado a mantener cierto desconocimiento sobre el impacto de las enfermedades de transmisioacuten sexual (ETS) y otras situaciones de salud posibles en este sector de la poblacioacuten por parte del equipo de salud y las propias mujeres Esta posicioacuten de los equipos se enraiacuteza en diversos motivos Por un lado a veces loslas profesionales de la salud desconocen el perfil de las ETS y sus factores de riesgo entre el colectivo de mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres O consideran erroacuteneamente que todas ldquoson lesbianasrdquo o que la incidencia de las enfermedades de transmisioacuten sexual en ellas es inferior a la de las mujeres estrictamente heterosexuales
Cuando una mujer realiza una consulta se suele dar por hecho que es heterosexual de modo que existen barreras taacutecitas para que las mujeres que tienen relaciones con otras mujeres puedan explicar sus preferencias sexuales y por tanto recibir informacioacuten sobre los riesgos asociados En general existe escasa formacioacuten sobre el perfil y los factores de riesgo de las ETS que contemple la diversidad sexual Una de las grandes dificultades encontradas es la escasa informacioacuten especiacutefica sobre salud sexual ofrecida por el personal sanitario
Seguacuten el documento Promocioacuten de la salud sexual Recomendaciones para la accioacuten
hellip la salud sexual es la experiencia del proceso permanente de consecucioacuten de bienestar fiacutesico psicoloacutegico y sociocultural relacionado con la sexualidad La salud sexual se observa en las expresiones libres y responsables de las capacidades sexuales que propician un bienestar armonioso personal y social
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enriqueciendo de esta manera la vida individual y social45
No se trata simplemente de la ausencia de disfuncioacuten o enfermedad o de ambos Para que la salud sexual se logre es necesario que los derechos sexuales de las personas se reconozcan y se garanticen La salud sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso a la sexualidad y a las relaciones sexuales asiacute como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras libres de coaccioacuten discriminacioacuten y violencia46
En ese sentido la declaracioacuten ldquoLos derechos sexuales son derechos humanos fundamentales y universalesrdquo del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea en 1997 en Valencia (Espantildea) revisada y aprobada el 26 de agosto de 1999 en el 14deg Congreso Mundial de Sexologiacutea celebrado en Hong Kong (Repuacuteblica Popular China) sentildeala
Los derechos sexuales son derechos humanos universales basados en la libertad dignidad e igualdad inherentes a todos los seres humanos Dado que la salud es un derecho humano fundamental la salud sexual debe ser un derecho humano baacutesico Para asegurar el desarrollo de una sexualidad saludable en los seres humanos y las sociedades los derechos sexuales deben ser reconocidos promovidos respetados y defendidos por todas las sociedades con todos sus medios La salud sexual es el resultado de un ambiente que reconoce respeta y ejerce estos derechos sexuales47
45 Citado en Sancho et aacutel Salud Sexual VIH y otras ITS en mujeres lesbiashynas bisexuales y otras mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM) Madrid FELGTB 2012 paacuteg 6 wwwfelgtborgrs1057d112d6ad-54ec-438b-9358shy4483f9e9886890cfilename2012-felgtb-salud-sexual-vih-y-otras-its-en-msm pdf 46 Ibiacuted 47 Declaracioacuten del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea Los derechos sexuashyles son derechos humanos fundamentales y universales Valencia 1997 paacuterr 3
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Personas intersex
La intersexualidad es una categoriacutea que se refiere a un amplio espectro de situaciones en las que el cuerpo de una persona variacutea de manera congeacutenita respecto del modelo corporal masculino femenino hegemoacutenico Estas variaciones pueden manifestarse a nivel de los cromosomas las goacutenadas los genitales u otras caracteriacutesticas corporales puede comprometer la asignacioacuten del sexo al momento del nacimiento o no Algunas variaciones intersex son diagnosticadas prenatalmente otras se hacen evidentes al momento del nacimiento en la pubertad cuando la persona trata de concebir o por azar a partir de un estudio meacutedico La situacioacuten de las personas intersex y sus familias ha sido histoacutericamente invisibilizada yo abordada desde una perspectiva heteronormativa construida a partir de las miradas biomeacutedicas y juriacutedicas hegemoacutenicas Este entramado ha dado lugar a representaciones y praacutecticas que patologizan la diversidad y vulneran derechos y libertades fundamentales
En el campo de la salud prevalece el modelo biomeacutedico que patologiza la intersexualidad como modo de abordar los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten Mediante este modelo se instrumentan praacutecticas y tratamientos destinados a su correccioacuten las personas intersex son rutinariamente sometidas a tratamientos meacutedicos y quiruacutergicos durante los primeros antildeos de vida sin consentimiento para determinar y alinear su apariencia fiacutesica con uno de los dos sexos reconocidos socialmente aun en los casos en que no existe riesgo alguno para la salud o la vida de la persona y esta decisioacuten se fundamenta en la mirada heteronormativa y no en cuestiones sanitarias
Las personas intersex sus familias y organizaciones exigen al Estado a los equipos y a las instituciones de salud que detengan los tratamientos innecesarios de ldquonormalizacioacutenrdquo de las personas intersex incluyendo cirugiacuteas genitales irreversibles cuando no se cuenta con el consentimiento libre y previamente informado de la persona Las cirugiacuteas de reasignacioacuten de sexo deben estar disponibles para las personas intersex a una edad en la que puedan expresar ese consentimiento si lo desearan en consonancia con lo establecido por la Ley 26743 de Identidad de Geacutenero
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Respeto de la diversidad cultural religiosa y de creencias
La Ley Ndeg 26529 plantea que se debe garantizar a todas las personas la atencioacuten integral de la salud sin discriminacioacuten alguna En el artiacuteculo 2 inciso b que hace referencia a un ldquotrato digno y respetuosordquo se reconoce el derecho a que los equipos las instituciones y todo aquel actor que oficie de efector de atencioacuten de la salud ofrezca un trato digno en el que se respeten las convicciones personales y morales ndashprincipalmente las relacionadas con las condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y de intimidadndash cualquiera sea el padecimiento que se presente y que se haga extensivo a loslas familiares o acompantildeantes
En toda sociedad las comunidades van configurando diversos modos culturales de comprender la vida las relaciones la educacioacuten la religioacuten la produccioacuten el trabajo y entre ellos los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten En contraposicioacuten a esta realidad pervive una mirada etnoceacutentrica que evaluacutea las expresiones culturales diferentes de las hegemoacutenicas (ldquola propiardquo occidental judeocristiana patriarcal capitalista) como inferiores despreciables amenazantes desconociendo los sentidos las praacutecticas y los modos diferentes de entender la realidad de personas y colectivos que no pertenecen a la misma idiosincrasia o cosmovisioacuten Esta valoracioacuten etnoceacutentrica vinculada con intereses econoacutemicos y poliacuteticos se articula con relaciones sociales de poder y sometimiento es decir el desconocimiento y la reduccioacuten de la diversidad cultural ha sido funcional histoacutericamente al mantenimiento del statu quo En lo que respecta al sistema de salud el modelo biomeacutedico y la mercantilizacioacuten de la salud favorecen la exclusioacuten o estigmatizacioacuten de determinadas praacutecticas y modos de abordajes
El racismo ndashque tiene sus complejos anclajes en lo cultural lo socioeconoacutemico la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero el aspecto fiacutesico y la nacionalidadndash reproduce la violencia a traveacutes de maltratos insultos negacioacuten e imposibilidad de ejercicio de ciertos derechos incluyendo procesos de segregacioacuten invisibilizacioacuten e incluso genocidio48
48 ldquoEn la deacutecada del 70 con los avances en geneacutetica se pudo refutar cientiacuteshyficamente la existencia de las razas humanas las mayores diferencias geneacutetishy
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El racismo es una forma de discriminacioacuten centrada en diferencias bioloacutegicas reales o imaginarias que se hacen extensivas a signos o indicadores culturales o religiosos Constituye una ideologiacutea que apeloacute a la biologiacutea para establecer relaciones jerarquizadas de desigualdad entre grupos humanos [hellip] tiene una fuerte impronta europeiacutesta Europa occidental le dio origen en un contexto de expansionismo capitalista49
El campo de la salud como parte de la sociedad no estaacute exento de este atravesamiento por lo que es necesario en consonancia con los derechos humanos adoptar la perspectiva de la interculturalidad en su praacutectica y abordaje reconociendo la diversidad cultural de las personas y colectivos usuarios de los sistemas de salud Esta decisioacuten no solo permite incrementar la pertinencia la eficacia de las intervenciones sociosanitarias y el enriquecimiento del saber de este campo sino que contribuye esencialmente a la erradicacioacuten de las praacutecticas racistas y xenofoacutebicas que fundamentan los mayores actos discriminatorios
La xenofobia es decir el desprecio odio o rechazo hacia personas migrantes provenientes de otras naciones no es indiferente ante los sujetos sobre los que se ejerce no es con cualquier poblacioacuten migrante que se despiertan las olas de odio o desprecio social Maacutes bien hay ciertos grupos de migrantes sobre quienes recae el rechazo y justamente esos grupos estaacuten marcados por el racismo de alguna manera (ya sea por rasgos fiacutesicos o culturales como la lengua o la religioacuten)50
cas se dan ya entre dos individuos de una misma familia lo que indica que las lsquodiferencias racialesrsquo son totalmente irrelevantes a nivel geneacutetico Esto quiere decir que no existe algo parecido a subespecies humanas o razas y por ello no debiera aplicarse a poblaciones humanasrdquo (INADI Racismo y Xenofobia Hacia una Argentina sociocultural Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 27) 49 Ibiacuted paacuteg 12 50 Ibiacuted paacuteg 14
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La revisioacuten profunda de las praacutecticas y poliacuteticas en salud estaacute sujeta a la instrumentacioacuten de un paradigma de interculturalidad en articulacioacuten con legislaciones como la Ley Ndeg 26529 Solo asiacute seraacute posible reconocer promover y enriquecer la diversidad cultural y con ello construir un sistema de salud con pilares firmes en la igualdad y la no discriminacioacuten
En cuanto a las personas migrantes en el antildeo 2004 la Argentina sancionoacute la Ley de Migraciones (Ndeg 25871) sustentada en dos pilares fundamentales el reconocimiento de la migracioacuten como un derecho humano y la necesidad de incorporar la perspectiva regional en la normativa migratoria nacional El movimiento migratorio es constitutivo de la propia humanidad y por tanto es un derecho humano Al fin y al cabo la corta historia de la humanidad tal como la conocemos hoy en diacutea ndashque comenzoacute hace aproximadamente unos 200 mil antildeosndash es una historia de constantes dispersiones territoriales es decir de migraciones e intercambios culturales La poliacutetica migratoria argentina incorpora esta perspectiva impulsando praacutecticas sociales antixenofoacutebicas de muy amplio espectro y habilitando la transformacioacuten de las diferencias culturales en diversidades integradas a una igualdad formal para lograr la eliminacioacuten de los estigmas y la desigualdad51
Reconocer a la migracioacuten como derecho humano implica fundamentalmente reafirmar que cada una de las personas migrantes tiene derecho a la libre circulacioacuten y a la salud la educacioacuten la seguridad social y el empleo sin distinciones ni discriminacioacuten De este modo el derecho a migrar como el resto de los derechos humanos debe ser garantizado a toda aquella persona que asiacute lo desee o elija entendiendo que muchas veces la migracioacuten se erige como indispensable para el pleno desarrollo de las personas Recordemos que los derechos humanos valen para todos y todas por igual independientemente de las condiciones singulares de cada unoa de nosotrosas como pueden ser nuestra identidad de geacutenero nacionalidad sexualidad pertenencia eacutetnica o cultural Ello los hace esenciales inalienables indivisibles y universales
En lo que respecta al derecho a la salud es el Estado el principal garante del ejercicio de este derecho humano a traveacutes de
51 Ibiacuted paacuteg 37
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sus poliacuteticas sanitarias que suponen la promocioacuten y proteccioacuten de la salud por medio de campantildeas de concientizacioacuten programas de salud (de vacunacioacuten asesoramiento atencioacuten ambulante entre otras) y sustento del sistema hospitalario nacional Toda persona que circule de modo transitorio o residente debe tener garantizado el acceso a la salud puacuteblica
Con relacioacuten a los pueblos indiacutegenas de las diferentes zonas del paiacutes debemos reparar en las histoacutericas denuncias realizadas sobre la situacioacuten de vulnerabilidad vinculada a la pobreza la indigencia el aislamiento y la discriminacioacuten racial Los pueblos indiacutegenas encuentran diversos obstaacuteculos en el ejercicio del derecho a la salud Por un lado ocurre que la atencioacuten de su salud se ve restringida ya que muchas veces las comunidades indiacutegenas se encuentran alejadas de los centros de salud (que mayormente se encuentran en las ciudades) y en los pocos casos que cuentan con centros de salud estos no poseen la estructura edilicia ni los profesionales necesarios que puedan ofrecer la atencioacuten requerida Por otro lado sufren diariamente destrato por parte de los equipos de salud lo que incide notoriamente en la relacioacuten entre los equipos de salud y los usuariosas de estos servicios En este contexto hablar de acceso a la salud sin discriminacioacuten se vuelve particularmente relevante El Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD) ha recabado informacioacuten especiacutefica que da cuenta de la discriminacioacuten ejercida por los mismos equipos de salud en detrimento de las personas indiacutegenas les retrasan la atencioacuten y los turnos no les otorgan la medicacioacuten que se ofrece al resto de las personas los maltratan etc
Ademaacutes en general no existen mediadores o indiacutegenas bilinguumlesplurilinguumles en las instituciones de salud para acortar las brechas de discriminacioacuten y racismo Lo anteriormente sentildealado es muy importante en la atencioacuten e inclusioacuten de las personas de diferentes comunidades indiacutegenas para lo cual es necesario respetar tanto su lengua como sus valores y costumbres Asimismo solo en pocos casos se estimula el intercambio entre la medicina oficial y las praacutecticas meacutedicas tradicionales52
Por su parte la poblacioacuten afrodescendiente tambieacuten denuncia
52 INADI oacutep cit 2005 paacuteg 200
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praacutecticas racistas en lo que se refiere a la atencioacuten hospitalaria del colectivo ldquoNos dejan para el final muchas veces hay maltrato bromas y paternalismordquo denuncian Asimismo indican que al no existir estudios epidemioloacutegicos que incorporen la variable eacutetnica las enfermedades de mayor prevalencia para el grupo no pueden ser prevenidas Las comunidades gitanas y asiaacuteticas denuncian situaciones muy semejantes lo que lleva a que no concurran a los servicios y muchas veces lleguen a la consulta en condiciones difiacuteciles de revertir53
La colonizacioacuten trajo consigo la religioacuten catoacutelica apostoacutelica romana que en virtud de su fundamento doctrinario con vocacioacuten de universalidad e integralidad generoacute el avasallamiento de la espiritualidad de los pueblos indiacutegenas Esta imposicioacuten poliacutetica ha promovido ndashy continuacutea promoviendondash la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de todas aquellas praacutecticas religiosas diferentes de la catoacutelica En el campo de la salud para preservar el respeto a la diversidad religiosa y de creencias se plantea el derecho de todas las personas a no ser discriminados por sus creencias religiosas Desde esta perspectiva se deben respetar las modalidades los liacutemites y las praacutecticas que la cosmovisioacutenreligioacuten supone siempre que la persona asiacute lo desee
Personas privadas de la libertad
Conforme a la Constitucioacuten Nacional a los Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos al Coacutedigo Penal y a la Ley 24660 de Ejecucioacuten de la Pena Privativa de Libertad las personas privadas de la libertad solo estaacuten restringidas en el derecho a la libertad ambulatoria En este sentido la legislacioacuten mencionada en su artiacuteculo 3 establece que la ejecucioacuten de la pena privativa de libertad en todas sus modalidades estaraacute sometida al permanente control judicial El juez de ejecucioacuten o juez competente garantizaraacute el cumplimiento de las normas constitucionales los instrumentos internacionales ratificados por la Repuacuteblica Argentina y los derechos de losas condenadosas no afectadosas por la condena o por la ley
53 Ibiacuted paacuteg 202
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Mientras las personas esteacuten recluidas en el sistema penitenciario es el Estado el que debe garantizar el ejercicio pleno del resto de los derechos reconocidos a toda la poblacioacuten entre ellos el derecho a la salud lo cual ademaacutes se encuentra expresamente establecido en varios artiacuteculos de la Ley 24660 (58 143 150 y 151) Asimismo se deben respetar todos los derechos de las personas usuarias del sistema de salud que se encuentran reconocidos en la Ley 26529
La situacioacuten de las mujeres privadas de libertad merece especial mencioacuten Las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privativas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) son reglas o directivas que sirven de base para el tratamiento de las mujeres privadas de su libertad y atienden a varios aspectos como la salud54
Si bien se debe reconocer la importancia de las mencionadas reglas por la contribucioacuten que han hecho a la atencioacuten de la salud de las mujeres privadas de la libertad corresponde aclarar que presentan determinadas limitaciones ya que tienden a reducir la praacutectica los instrumentos utilizados y las necesidades de las usuarias a una disciplina especiacutefica del campo de la salud invisibilizando de este modo a la mujer en su integralidad y al abordaje interdisciplinario Por esta misma razoacuten haremos uso de las comillas como un modo de marcar una cierta distancia enunciativa con la terminologiacutea empleada
La Regla Ndeg 8 plantea que en todo momento se respetaraacute el derecho de la mujer privada de la libertad (ldquola reclusardquo)55 a la confidencialidad de su ldquohistorial meacutedicordquo incluido expresamente el derecho a que no se divulgue informacioacuten a este respecto y a no someterse al reconocimiento en relacioacuten con su historial de salud reproductiva
La Regla Ndeg 9 plantea que si la mujer estaacute acompantildeada por un nintildeo o nintildea se deberaacute someter tambieacuten a un ldquoreconocimiento
54 Naciones Unidas Reglas de Bangkok 16 de marzo de 2011 ARES65229 httpswwwunodcorgdocumentsjustice-and-prison-reformBangkok_Rules_ ESP_24032015pdf 55 Es importante aclarar que la nominacioacuten reclusa es propia de las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privashytivas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) el INshyADI recomienda no obstante la expresioacuten de mujeres privadas de la libertad
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meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
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En este marco promovemos la incorporacioacuten del enfoque de derechos humanos y el principio de no discriminacioacuten al conjunto de representaciones praacutecticas y poliacuteticas referidas al cuidado integral de la salud de las personas y el acceso efectivo al cumplimiento de sus derechos
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II La atencioacuten de la salud elementos de la
configuracioacuten actual
En cuanto al acceso a la atencioacuten de la salud es importante destacar que la organizacioacuten federal de nuestro paiacutes tiene incidencia en la conformacioacuten y funcionamiento del sistema sanitario es decir cada provincia cuenta con la autonomiacutea para administrar los servicios de salud y definir el modo en que se traducen las legislaciones vigentes en poliacuteticas puacuteblicas que atantildeen a la salud dentro de su jurisdiccioacuten Un segundo aspecto a tener presente en el sistema sanitario argentino es que predominan tres subsistemas uno puacuteblico financiado por el Estado otro de seguridad social de origen estatal financiado con el aporte salarial de los trabajadores as y la patronal cuyos prestadores provienen principalmente del subsistema privado y un tercer subsistema el privado a traveacutes de aseguradoras con o sin fines de lucro2 Estos tres subsistemas independientes responden a loacutegicas propias en las que intervienen en diversa medida tanto el Estado como el mercado
La falta de coordinacioacuten sumada a la deficiencia en el control y supervisioacuten de los servicios provoca heterogeneidad y fragmentacioacuten con una desigual asignacioacuten de los recursos y fuertes diferencias a nivel territorial y sectorial que en la praacutectica implican una importante limitacioacuten en el acceso a la salud3
De modo transversal a los tres subsectores prevalece la hegemoniacutea del modelo biomeacutedico en el campo de la salud Tal como lo menciona Meneacutendez el modelo meacutedico hegemoacutenico (MMH) constituye el ldquoconjunto de praacutecticas saberes y teoriacuteas generados por el desarrollo de lo que se conoce como medicina cientiacutefica el cual desde fines del siglo XVIII ha ido logrando establecer como subalternas al conjunto de praacutecticas saberes e ideologiacuteas teoacutericas hasta entonces dominantes en los conjuntos sociales hasta lograr identificarse como la uacutenica forma de atender la enfermedad legitimada tanto por criterios cientiacuteficos como por el Estadordquo4 Seguacuten
2 ARCE Hugo E ldquoOrganizacioacuten y financiamiento del sistema de salud en la Argentinardquo Medicina Ndeg 72 paacutegs 414-418 2012 wwwscieloorgarpdf medbav72n5v72n5a11pdf 3 Ibiacuted ver tambieacuten INADI Hacia un Plan Nacional contra la Discriminacioacuten Buenos Aires INADI 2005 4 MENEacuteNDEZ Eduardo Morir de alcohol Saber y hegemoniacutea meacutedica Meacutexico D F Alianza 1990 paacuteg 83
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este autor los principales rasgos estructurales de este modelo son el biologicismo el individualismo la ahistoricidad la asociabilidad el mercantilismo la eficacia pragmaacutetica la asimetriacutea el autoritarismo y la participacioacuten pasiva y subordinada del paciente ademaacutes se caracteriza por excluir el saber de las personas Asiacute la enfermedad es pensada en teacuterminos individuales ahistoacutericos y unicausales generalmente bioloacutegicos ndashya sean estos microbios virus genes neurotransmisoresndash en los que lo social aparece ubicado como parte de los factores de riesgo y no como un aspecto fundamental de los problemas que atravesamos5
Este modelo no solo favorece el desplazamiento de otros saberes y formas de cuidado de la salud sino que promueve la naturalizacioacuten de paraacutemetros de normalidad-anormalidad salud-enfermedad productividad capacidad-incapacidad por los cuales las personas pasamos a ser cosificadas como objetos de un saber-poder cientificista6 Seguacuten Goffman7 estas clasificaciones binarias de procesos complejos son funcionales a la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de las personas y colectivos sociales
En este sentido no puede dejar de considerarse el avance gradual y sostenido de la mercantilizacioacuten de la salud y la medicalizacioacuten de la vida Entendiendo la medicalizacioacuten como una praacutectica social que se caracteriza por centrarse casi exclusivamente en los aspectos biomeacutedicos de las enfermedades o padecimientos subestimando asiacute sus determinaciones sociales y avanzando en la patologizacioacuten de situaciones propias del proceso vital de los seres humanos8 La atencioacuten de la salud seraacute entonces planteada baacutesicamente en teacuterminos biomeacutedicos esto es a partir de la prescripcioacuten de medicamentos y la promocioacuten de conductas que faciliten la adaptacioacuten o readaptacioacuten a las reglas de juego
5 ROJAS SORIANO Rauacutel Capitalismo y enfermedad Meacutexico DF Plaza y Valdeacutes 1984 6 INADI Derecho a la salud sin discriminacioacuten (2da ed) Buenos Aires INADI 2016 7 GOFFMAN Erving Estigma La identidad deteriorada Buenos Aires Amoshyrrortu 2003 8 CONRAD Peter ldquoSobre la medicalizacioacuten de la anormalidad y el control socialrdquo en INGLEBY David (comp) Psiquiatriacutea criacutetica La poliacutetica de la salud mental Barcelona Criacutetica 1982
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del sistema Es importante subrayar que no se trata aquiacute de un problema de medicina versus antimedicina9 o de disputa entre distintas disciplinas o profesiones Lo que genera preocupacioacuten es el intento sistemaacutetico de reducir las situaciones que atravesamos como seres humanos ndashen particular aquellas situaciones de mayor vulnerabilidadndash a respuestas que no contemplan la integralidad de nuestro ser ni respetan nuestra singularidad en el marco de la comunidad de la que formamos parte
En este contexto es importante enfatizar que la relacioacuten equipo de salud-usuarioa es una relacioacuten social por lo tanto se configura como una relacioacuten de poder determinada a su vez por el saber de la ciencia meacutedica La desigualdad que se da en ella no es una caracteriacutestica exclusiva del modelo biomeacutedico esta relacioacuten asimeacutetrica aparece de maneras distintas en otros enfoques que fundamentan modelos de atencioacuten en salud Pero dado que el modelo biomeacutedico es el preponderante en los servicios de salud se constituye de modo funcional al sistema sanitario contribuyendo a reducir la complejidad de las personas y su situacioacuten de salud
La invisibilizacioacuten de la persona usuaria como actor que porta saber y toma decisiones lleva a desconocer los muacuteltiples caminos que elegimos las personas en busca del alivio o la cura para las enfermedades o padecimientos propios o de nuestros familiares A lo largo de estos caminos solemos recurrir a diversas propuestas y abordajes ndashseguacuten nuestras posibilidades creencias y saberesndash que incluyen formas de autoatencioacuten medicinas conocidas como alternativas curadores tradicionales entre tantas otras formas de pensar y cuidar la salud Esto es lo que algunos autores como Goffman y Meneacutendez han denominado ldquola carrera del enfermordquo10
Esta falta de reconocimiento limita las propuestas de abordaje que pudiera definir el equipo de salud y genera consecuencias negativas en la buacutesqueda de mejoriacutea o mayor bienestar de la persona usuaria
9 FOUCAULT Michel ldquoHistoria de la medicalizacioacutenrdquo en La vida de los homshybres infames Buenos Aires Altamira 1996 paacutegs 54-58 10 Ver GOFFMAN Erving Internados Ensayo sobre la sobre la situacioacuten soshycial de los enfermos mentales Buenos Aires Amorrortu 1973 MENEacuteNDEZ Eduardo La parte negada de la cultura Relativismo diferencias y racismo Barcelona Bellaterra 2002
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III La relacioacuten equipo de salud-paciente desde la
perspectiva de derechos humanos y el principio de no discriminacioacuten
A partir de las transformaciones sociales econoacutemicas poliacuteticas y culturales ocurridas en nuestro paiacutes en los uacuteltimos antildeos se plantean nuevos desafiacuteos al sistema de salud entre ellos la introduccioacuten del principio de la autonomiacutea della paciente y su participacioacuten en las decisiones relativas a su salud Este principio ha sido incorporado a la praacutectica sanitaria a traveacutes del consentimiento informado Desde esta perspectiva una de las cuestiones centrales es el reconocimiento de las personas usuarias del sistema de salud (ldquopacientesrdquo) como sujetos de derechos sujetos activos en el proceso de salud-enfermedad-atencioacuten que en el encuentro con el equipo de salud suelen ser invisibilizados o tratados como objetivos de praacutecticas homogenizadas Pensar en el otro desde la loacutegica de usuarioa supone revisar y problematizar la nocioacuten de paciente como quien recibe y padece como objeto de muacuteltiples praacutecticas e intervenciones
En la llamada relacioacuten paciente-equipo e instituciones de salud es importante reconocer que tanto las personas usuarias de los servicios de salud como el equipo de salud son sujetos productores de determinadas praacutecticas sujetos de saberes y acciones Al mismo tiempo que protagonizan nuevos procesos tambieacuten reproducen praacutecticas y situaciones ya dadas por lo que resulta sustancial visibilizar este potencial transformador11
El modelo de asistencia de salud predominante (influenciado por la organizacioacuten productiva hegemoacutenica) propone una excesiva fragmentacioacuten en la organizacioacuten de la atencioacuten de la salud en la que el meacutedicoa es el elemento central de este proceso Decide sobre el diagnoacutestico sobre los exaacutemenes complementarios sobre el tratamiento terapeacuteutico y sobre el uso de varios de los equipos de la tecnologiacutea de punta delega partes del trabajo asistencial a otros as profesionales de la salud Es decir por un lado la asistencia es fragmentada y altamente tecnologizada y al mismo tiempo tambieacuten conserva algunas caracteriacutesticas del trabajo artesanal12 En ese sentido el uso de la tecnologiacutea ndashque exige mayor formacioacuten de los trabajadoresas para su manejondash profundiza paralelamente
11 MERHY Emerson Elias Cartografiacutea del trabajo vivo Buenos Aires Lugar Editorial 2006 12 Ibiacuted
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la divisioacuten entre el trabajo manual y el intelectual La tecnologiacutea ha permitido grandes avances en el campo de la salud sin embargo es fundamental reconocer la singularidad del proceso de atencioacuten de esa persona en su contexto histoacuterico sin olvidar que ninguacuten aparato puede sustituir el ldquoacto cuidadorrdquo que se produce en el viacutenculo de la persona usuaria con el equipo de salud
En esta relacioacuten entre la persona usuaria y los equipos e instituciones de salud es indispensable el compromiso y posicionamiento eacutetico-poliacutetico de los trabajadores y trabajadoras de la salud en relacioacuten con las necesidades reales de los usuarios y usuarias en aras de construir un nuevo modo de cuidado en el aacutembito de la salud Este posicionamiento de construccioacuten colectiva junto con otros trabajadoresas es el que puede operar de manera diferente respecto del modelo meacutedico hegemoacutenico
En el anaacutelisis de la organizacioacuten y administracioacuten del sistema encargado del cuidado de la salud es necesario no desconocer las poliacuteticas que trascienden al equipo y las acciones posibles que puedan desplegar los trabajadoresas de la salud junto con otras personas para configurar una praacutectica de cuidado respetuosa y oportuna desde una perspectiva de derechos humanos El desafiacuteo es que los actores del campo de la salud reconozcan su capacidad de construir transformar y ampliar un sistema de produccioacuten de cuidado que genere una poliacutetica de salud y consecuentemente otro modelo de atencioacuten Ello implica revertir la loacutegica imperante es decir un ordenamiento organizacional coherente con una loacutegica centrada en la persona usuaria su singularidad su red social y contexto histoacuterico
Partiendo de la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos en la relacioacuten equipo de salud-usuarioa del sistema reconocer la autonomiacutea de las personas y generar las condiciones de igualdad en el acceso a la salud es fundamental incluir en el anaacutelisis las praacutecticas sociales discriminatorias que operan en este campo potenciando la vulneracioacuten de derechos A lo largo de la historia las praacutecticas sociales discriminatorias han ido reconfiguraacutendose En este sentido el campo de la salud no es la excepcioacuten Esta situacioacuten se ve reflejada y reforzada en muchas ocasiones en el encuentro entre los usuariosas de los servicios de salud y el equipo de salud
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El aacuterea Salud sin Discriminacioacuten ndasha traveacutes del anaacutelisis de las denuncias recibidas por el INADI el trabajo intersectorial y los resultados del Mapa de la Discriminacioacuten 2013ndash13 ha identificado una serie de situaciones de discriminacioacuten con relacioacuten al derecho a la salud a las que organiza de la siguiente manera
1 Personas o colectivos que son discriminados en el acceso al cuidado de la salud por su pertenencia a determinados grupos yo condicioacuten de geacutenero edad nacionalidad opinioacuten poliacutetica diversidad sexual etnia situacioacuten socioeconoacutemica Este tipo de praacutecticas son la consecuencia de miradas hegemoacutenicas naturalizadas e instaladas socialmente que plantean criterios de ldquonormalidadrdquo menoscabando inferiorizando estigmatizando ciertos atributos caracteriacutesticas o cualidades que escapan a esos criterios dando por resultado la restriccioacuten en el acceso a los derechos de personas y grupos que estaacuten atravesados por esas caracteriacutesticas o pertenecen a esos colectivos Las praacutecticas sociales discriminatorias tienen su fundamento en la sancioacuten social a aquello que se desviacutea de los criterios de normalidad construidos socialmente no solo por los diferentes campos como la ciencia la ley la religioacuten entre otros Tal como lo menciona Conrad ldquolas ideas no se desarrollan en un vaciacuteo sino que son generadas y elaboradas en un medio social especifico Utilizando este enfoque consideramos las designaciones de la desviacioacuten como productos de la sociedad en la cual existenrdquo14 En ese mismo sentido plantea que
hellip la decisioacuten relativa a queacute se considera desviado en una sociedad es producto de un proceso poliacutetico de toma de decisiones Las conductas o actividades que son desviadas en una determinada sociedad no son autoevidentes estaacuten definidas por grupos con la capacidad para legitimar y sustentar sus definiciones15
13 INADI Mapa de la Discriminacioacuten 2013 Segunda serie de estadiacutesticas sobre la discriminacioacuten en Argentina (1ra ed) Buenos Aires INADI 2013 httpwwwinadigobarwp-contentuploads201604mapa-de-la-discriminashycion-2013pdf 14 CONRAD oacutep cit paacuteg 5 15 Ibiacuted paacuteg 7
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2 Personas o colectivos que son discriminados por un padecimiento o problema relacionado con la salud que atraviesan o han atravesado a lo largo de su vida Por ejemplo personas con alguacuten padecimiento mental con VIH-sida con obesidad etc En este caso nos referimos a las situaciones de discriminacioacuten en el acceso al cuidado integral de la salud de personas o grupos con problemaacuteticas particulares asiacute como en el ejercicio de otros derechos como la educacioacuten y el trabajo Por esta razoacuten es necesario contemplar no solo la especificidad de la problemaacutetica de salud sino tambieacuten las consecuencias que genera la discriminacioacuten tanto en el cuidado de la salud como en otros aacutembitos
3 Personas o colectivos cuya situacioacuten de discriminacioacuten se profundiza en su relacioacuten con equipos e instituciones de salud a partir de procesos de estigmatizacioacuten o patologizacioacuten de malestares o simplemente la diversidad en las maneras de transitar la vida y construir los lazos sociales Es el caso de las personas con consumo problemaacutetico de drogas
4 Trabajadoresas y equipos de salud que se vinculan o realizan abordajes e intervenciones con colectivos histoacutericamente discriminados Aquiacute se hace especial mencioacuten a las praacutecticas de discriminacioacuten entre los propios trabajadoresas de la salud y de otros aacutembitos Ello incluye situaciones de descalificacioacuten frecuentemente originadas en prejuicios desconocimiento de los saberes o existencia de trayectorias diversas dificultando la atencioacuten de la salud Seguacuten el Mapa de la Discriminacioacuten 201316 los centros de salud los hospitales y otras instituciones puacuteblicas de salud se ubican en el tercer lugar de los aacutembitos de discriminacioacuten denunciados ante el INADI sin embargo los resultados arrojados por esta investigacioacuten parecen indicar que el sistema sanitario no siempre es percibido y experimentado como aacutembito de discriminacioacuten
En esta investigacioacuten entre los tipos de discriminacioacuten percibidos experimentados y denunciados la situacioacuten de salud se encuentra dentro de los seis primeros motivos utilizados como
16 INADI oacutep cit paacuteg 79
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pretexto para generar praacutecticas discriminatorias Especiacuteficamente en relacioacuten con las denuncias recibidas en el INADI en los uacuteltimos antildeos la situacioacuten de salud se constituye en el segundo motivo de discriminacioacuten17
17 Ibiacuted paacuteg 78
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IV La salud como derecho humano fundamental en nuestro paiacutes
El marco juriacutedico que establece el derecho a la salud y la no discriminacioacuten para todas las personas que habitan nuestro paiacutes incluye una extensa y compleja trama de instrumentos juriacutedicos partiendo de la Constitucioacuten Nacional los coacutedigos nacionales y provinciales las leyes nacionales y provinciales los decretos y hasta resoluciones ministeriales entre otras normativas vigentes La reforma de la Constitucioacuten de la Nacioacuten de 1994 incorporoacute dos innovaciones con particular relevancia en el campo de la salud Por un lado en el capiacutetulo segundo con la denominacioacuten de ldquoNuevos derechos y garantiacuteasrdquo se incluyen los artiacuteculos 41 y 42 que consagran los derechos a un medio ambiente sano y a la salud respectivamente en el marco de una relacioacuten de consumo y ndashal mismo tiempondash se establece que gozan de jerarquiacutea constitucional los instrumentos internacionales de derechos humanos consignados en el artiacuteculo 75 inciso 22
Estos instrumentos reconocen derechos humanos universales interdependientes e indivisibles entre los cuales se encuentra el derecho a la salud para todas las personas La Declaracioacuten Americana de los Derechos y Deberes del Hombre la Declaracioacuten Universal de Derechos Humanos la Convencioacuten Americana sobre Derechos Humanos y el Pacto Internacional de Derechos Econoacutemicos Sociales y Culturales (PIDESC) hacen hincapieacute en el derecho a la salud
Asimismo en los uacuteltimos antildeos el debate se ha instalado en el aacutembito parlamentario en nuestro paiacutes dando lugar a leyes que avanzan en la regulacioacuten de los servicios de salud desde una perspectiva de derechos y no discriminacioacuten herramientas de indubitable valor ante los desafiacuteos existentes para revertir las inequidades del sistema Entre algunas de las legislaciones sancionadas podemos mencionar la Ley Ndeg 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de los Nintildeos Nintildeas y Adolescentes (2005) la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud (2009) la Ley Ndeg 26657 de Salud Mental (2010) y la Ley Ndeg 27044 que otorga jerarquiacutea constitucional a la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (2014)
El entramado normativo mencionado reconoce la condicioacuten de sujeto de derecho a todas las personas usuarias de los servicios
31
V Ley Nacional Ndeg 26529 y otras normativas
de salud y considera la salud como un derecho humano fundamental El acceso pleno al ejercicio de este derecho debe incluir su disfrute en el nivel maacutes alto posible para poder vivir dignamente Es por ello que el goce del derecho a la salud estaacute estrechamente relacionado con el de otros derechos humanos tales como los derechos a la alimentacioacuten la vivienda el trabajo la educacioacuten la no discriminacioacuten el acceso a la informacioacuten y la participacioacuten en los diferentes aacutembitos de la vida
En este mismo entramado se establece claramente la responsabilidad del Estado en la implementacioacuten de poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el pleno acceso a la salud acceso universal a la atencioacuten de la salud centros de salud en la comunidad trato digno accesibilidad atencioacuten de la salud en condiciones de igualdad sin discriminacioacuten alguna sin dejar de reconocer la autonomiacutea y la singularidad de cada situacioacuten
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V Ley Nacional Ndeg 26529 y otras normativas
La Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud (2009) presenta tres grandes ejes Derechos della Paciente Historia Cliacutenica y Consentimiento Informado Esta ley contribuye a la visibilizacioacuten de la relacioacuten entre el equipo e instituciones de salud y los usuarios y usuarias de los servicios de salud Dicha relacioacuten implicaba que todas aquellas decisiones relacionadas con la salud de las personas usuarias recayeran en el saber-poder meacutedico reemplazando y hasta anulando la propia voluntad de las personas
En este contexto cobra especial relevancia una normativa que de modo gradual y progresivo contribuye al ejercicio de la autonomiacutea personal que promueve una relacioacuten maacutes igualitaria y respetuosa impactando ampliamente en la posibilidad de elegir el propio proyecto de vida y de salud ya no como la sola voluntad de profesionales de la salud sino como un derecho de las personas usuarias reconociendo el principio de autonomiacutea y autodeterminacioacuten personal
Para profundizar en los ejes mencionados a continuacioacuten se presentan los derechos reconocidos y ampliados por la Ley Nacional Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten Argentina (CCyC) y la Declaracioacuten Universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos (UNESCO 2005) entre otras normativas vigentes18
18 Cabe mencionar que ldquoEl CCyC a traveacutes de los arts 58 59 y 60 procura regular e incorporar el nuacutecleo duro del derecho a la salud Este nuacutecleo duro significa que no se puede proteger menos de lo que protege este CCyC Conshysecuentemente en caso de existir diferencias o incompatibilidades entre amshybos textos ndashel CCyC y la leyndash hay que buscar pues la norma maacutes protectora de los derechos en juego si es la ley especial seraacute la ley especial si es el Coacutedigo seraacute el Coacutedigo (arts 963 1709 y 1094)rdquo (CARAMELO Gustavo PIshyCASSO Sebastiaacuten y HERRERA Marisa (dires) Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten comentado (1ra ed) Buenos Aires Infojus 2015 paacuteg 144)
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Asistencia sin discriminacioacuten
El paciente prioritariamente los nintildeos nintildeas y adolescentes tiene derecho a ser asistido por los profesionales de la salud
sin menoscabo y distincioacuten alguna producto de sus ideas creencias religiosas poliacuteticas condicioacuten socioeconoacutemica raza
sexo orientacioacuten sexual o cualquier otra condicioacuten El profesional actuante soacutelo podraacute eximirse del deber de asistencia cuando se hubiere hecho cargo efectivamente del paciente otro profesional
competente Artiacuteculo 2 inciso a de la Ley 26529
La discriminacioacuten puede entenderse como toda praacutectica de inferiorizacioacuten estigmatizacioacuten restriccioacuten preferencia o segregacioacuten de personas yo grupos usando como excusa diversos motivos ndashdiferencias socialmente sancionadasndash con el fin de impedir obstruir restringir anular o menoscabar la igualdad de oportunidades el acceso a los derechos humanos y libertades fundamentales Retomando la definicioacuten del Plan Nacional contra la Discriminacioacuten19 las praacutecticas sociales discriminatorias podriacutean entenderse en los siguientes teacuterminos
a) crear yo colaborar en la difusioacuten de estereotipos de cualquier grupo humano por caracteriacutesticas reales o imaginarias sean estas del tipo que fueren sean estas positivas o negativas y se vinculen a caracteriacutesticas innatas o adquiridas
b) hostigar maltratar aislar agredir segregar excluir yo marginar a cualquier miembro de un grupo humano del tipo que fuere por su caraacutecter de miembro de dicho grupo
c) establecer cualquier distincioacuten legal econoacutemica laboral de libertad de movimiento o acceso a determinados aacutembitos o en la prestacioacuten de servicios sanitarios yo educativos a un miembro de un grupo humano del tipo que fuere con el efecto o propoacutesito de impedir o anular el reconocimiento goce o ejercicio de los derechos
19 INADI oacutep cit 2005
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humanos o libertades fundamentales
Las praacutecticas sociales discriminatorias son parte de los mecanismos de control de las sociedades impuestos por los grupos hegemoacutenicos con el fin de establecer las bases para la convivencia social20 Estas praacutecticas no son inocuas sino que promueven la vulneracioacuten e impiden el ejercicio de derechos de aquellas personas o colectivos que son objeto de esas praacutecticas Asimismo como lo menciona el Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD)21 las matrices que promueven la discriminacioacuten no pueden ser analizadas sin tener presente tres ejes fundamentales la desigualdad el racismo y los modos en que se establece y reformula la relacioacuten entre el Estado y la sociedad En ese sentido a traveacutes del reconocimiento de la igualdad de los sujetos ante la ley la igual proteccioacuten legal y la contribucioacuten del principio de no discriminacioacuten se establecen las bases para avanzar en la proteccioacuten de los derechos y la dignidad de todas las personas La Constitucioacuten Nacional a traveacutes de la reforma de 1994 incorpora tratados internacionales que ampliacutean derechos y avanzan en su proteccioacuten en particular para revertir y erradicar las praacutecticas discriminatorias
El campo de la salud tal como se lo mencionoacute anteriormente no es un espacio exento a estas praacutecticas Los equipos de salud y sus instituciones ndashque tambieacuten se encuentran atravesadas por las miradas ldquonormalizadorasrdquo existentes en la sociedad y por la desigualdad socialndash replican acciones discriminatorias presentes en otros aacutembitos por ejemplo hacia las personas con consumo problemaacutetico de drogas o en detrimento de las personas migrantes de paiacuteses limiacutetrofes (objeto de praacutecticas racistas) etc
La atencioacuten de la salud sin discriminacioacuten debe ser tenida en cuenta en todo el proceso del cuidado integral de la salud que va desde la atencioacuten del malestar o padecimiento y la prevencioacuten de enfermedades hasta la promocioacuten de la salud en sus diversos niveles de atencioacuten dentro de los distintos subsistemas de salud puacuteblico privado y obras sociales La no discriminacioacuten no implica
20 MAGLIO Ignacio Guiacutea de buenas praacutecticas eacutetico legales en VIHsida (2da ed) Buenos Aires Fundacioacuten Hueacutesped e INADI 2014
21 INADI oacutep cit 2005
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que los equipos de salud y las instituciones deban homogeneizar las diferencias sino que las reconozcan en el abordaje para garantizar el acceso equitativo a este derecho Esto puede reflejarse claramente cuando se trata de personas con discapacidad que necesitan que se generen sistemas de apoyo y ajustes razonables o de las personas de comunidades indiacutegenas que requieren interpretes o los nintildeos y nintildeas que necesitan que el lenguaje de los equipos de salud en el momento de la consulta pueda ser sencillo y comprensible Los equipos e instituciones de salud deben reconocer y respetar la diversidad considerando la riqueza y beneficios que nos ofrece incorporar una mirada inclusiva e intercultural
Trato digno y respetuoso
El paciente tiene el derecho a que los agentes del sistema de salud intervinientes le otorguen un trato digno con respeto a sus
convicciones personales y morales principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y a su
intimidad cualquiera sea el padecimiento que presente y se haga extensivo a los familiares o acompantildeantes
Artiacuteculo 2 inciso b de la Ley 26529
La afirmacioacuten de la dignidad de las personas en el plexo normativo se establece a traveacutes del reconocimiento del otro como sujeto de derechos Para garantizar su proteccioacuten se consideran dos esferas una externa (salud integridad) y otra interna (intimidad confidencialidad privacidad) En este sentido los equipos e instituciones de salud en su encuentro y abordaje deben garantizar un trato digno que situacutee al otro en su singularidad e identidad cultural posicionaacutendolo como protagonista de su proceso de salud- enfermedad-atencioacuten
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Intimidad
Toda actividad meacutedico-asistencial tendiente a obtener clasificar utilizar administrar custodiar y transmitir informacioacuten y
documentacioacuten cliacutenica del paciente debe observar el estricto respeto por la dignidad humana y la autonomiacutea de la voluntad asiacute como el
debido resguardo de la intimidad del mismo y la confidencialidad de sus datos sensibles sin perjuicio de las previsiones contenidas en la
Ley Ndeg 25326 Artiacuteculo 2 inciso c de la Ley 26529
El derecho a la intimidad fue reconocido recieacuten en el siglo XX en la Declaracioacuten Universal de Derechos Humanos Sobre la base del principio de dignidad los Estados los tratados internacionales y las legislaciones han buscado proteger este derecho reconociendo a las personas como uacutenicas irrepetibles y portadoras de una historia personal familiar y social Sin embargo este derecho en ocasiones puede estar en tensioacuten o conflicto especialmente cuando su respeto puede contribuir a que se generen dantildeos hacia la propia persona o hacia terceros por tanto no debe ser considerado como algo absoluto sino contemplando los intereses en juego22
Confidencialidad
El paciente tiene derecho a que toda persona que participe en la elaboracioacuten o manipulacioacuten de la documentacioacuten cliacutenica o bien
tenga acceso al contenido de la misma guarde la debida reserva salvo expresa disposicioacuten en contrario emanada de autoridad
judicial competente o autorizacioacuten del propio paciente Artiacuteculo 2 inciso d de la Ley 26529
La confidencialidad y el derecho a la privacidad estaacuten contemplados en la Declaracioacuten Universal de los Principios de Bioeacutetica y Derechos Humanos (UNESCO)23 como principios rectores
22 MAGLIO Ignacio oacutep cit 23 UNESCO Declaracioacuten universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos 19 de octubre de 2005 httpportalunescoorgesevphp-URL_ID=31058ampURL_
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que deben transversalizar las poliacuteticas puacuteblicas las acciones de los comiteacutes de bioeacutetica las investigaciones y las praacutecticas cotidianas de los equipos de salud
Este derecho tiene como base los principios de dignidad autonomiacutea y confianza Su reconocimiento y respeto es un elemento fundamental en la relacioacuten del equipo de salud y las instituciones de salud con ella usuarioa ya que la persona comparte informacioacuten privada con un tercero (en este caso los integrantes del equipo de salud) de quieacuten espera recibir una orientacioacuten una propuesta de tratamiento o acompantildeamiento profesional y por tanto el trato cuidadoso de dicha informacioacuten
En teacuterminos generales tal como lo establece la Declaracioacuten Universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos la informacioacuten privada compartida en el encuentro con el equipo de salud no deberiacutea utilizarse ni socializarse para objetivos diferentes de los que motivaron su recopilacioacuten o aquellos por los que se otorgo su consentimiento salvo expresas y acotadas situaciones como por ejemplo situaciones de riesgo cierto e inminente para siacute o terceros
Autonomiacutea de la voluntad
El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos meacutedicos o bioloacutegicos con o sin
expresioacuten de causa como asiacute tambieacuten a revocar posteriormente su manifestacioacuten de la voluntad Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a intervenir en los teacuterminos de la Ley Ndeg 26061 a los fines de la toma de decisioacuten sobre terapias o procedimientos meacutedicos o
bioloacutegicos que involucren su vida o salud Artiacuteculo 2 inciso e de la Ley 26529
Considerando los elementos de la configuracioacuten actual del sistema de salud se debe tener presente que en eacutel prevalece hegemoacutenicamente un modelo de salud biomeacutedico que no reconoce al usuarioa como sujeto de derecho Por ello la relacioacuten deberiacutea recuperar el saber del sujeto reconocer su singularidad y
DO=DO_TOPICampURL_SECTION=201html
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protagonismo en su proyecto de salud
Informacioacuten sanitaria
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria necesaria vinculada a su salud El derecho a la informacioacuten sanitaria incluye el
de no recibir la mencionada informacioacuten Artiacuteculo 2 inciso F de la Ley 26529
En cuanto a este derecho es importante considerar dos aspectos mencionados por la Ley 26529 en los que se precisa su alcance Por un lado en el artiacuteculo 3 se define a la informacioacuten sanitaria en los siguientes teacuterminos ldquoaquella que de manera clara suficiente y adecuada a la capacidad de comprensioacuten del paciente informe sobre su estado de salud los estudios y tratamientos que fueren menester realizarle y la previsible evolucioacuten riesgos complicaciones o secuelas de los mismosrdquo
Por otro el artiacuteculo 4 plantea que en las situaciones de posible incapacidad o dificultad de comprender la informacioacuten a causa de su salud ldquola misma seraacute brindada a su representante legal o en su defecto al coacutenyuge que conviva con el paciente o la persona que sin ser su coacutenyuge conviva o esteacute a cargo de la asistencia o cuidado del mismo y los familiares hasta el cuarto grado de consanguinidadrdquo Esta informacioacuten solo seraacute ofrecida a terceras personas con autorizacioacuten de la persona afectada
Historia cliacutenica
La historia cliacutenica es un documento que debe incluir toda la informacioacuten registrada acerca de tu situacioacuten de salud-enfermedad antecedentes diagnoacutesticos estudios diagnoacutesticos tratamientos incluyendo la prescripcioacuten yo administracioacuten de medicamentos protocolos quiruacutergicos entre otras praacutecticas de los equipos de salud con firma y sello de laslos profesionales intervinientes Las personas somos titulares de nuestras historias cliacutenicas y tenemos acceso a una
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copia solo con el acto de solicitarla en el marco de las 48 horas como maacuteximo (artiacuteculo 14 de la Ley 26529) Las instituciones y los equipos de salud son responsables de custodiar la historia cliacutenica por un plazo miacutenimo de diez antildeos
Interconsulta meacutedica
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria por escrito a fin de obtener una segunda opinioacuten sobre el diagnoacutestico
pronoacutestico o tratamiento relacionados con su estado de salud Artiacuteculo 2 inciso g Ley 26529
En consonancia con lo anteriormente planteado los equipos de salud y las instituciones deben garantizarles a las personas usuarias el acceso a la informacioacuten sobre su estado de salud que motivoacute la consulta o la internacioacuten a fin de que puedan contar con la informacioacuten que estimen pertinente para decidir queacute tipo de tratamiento consideran apropiado seguacuten sus modos de concebir los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten
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VI Consentimiento informado
El consentimiento informado es la declaracioacuten de voluntad suficiente efectuada por el paciente o por sus representantes legales emitida luego de recibir por parte del profesional interviniente informacioacuten clara precisa y adecuada con respecto a
a) su estado de salud
b) el procedimiento propuesto con especificacioacuten de los objetivos perseguidos
c) los beneficios esperados del procedimiento
d) los riesgos molestias y efectos adversos previsibles
e) la especificacioacuten de los procedimientos alternativos y sus riesgos beneficios y perjuicios en relacioacuten con el procedimiento propuesto
f) las consecuencias previsibles de la no realizacioacuten del procedimiento propuesto o de los alternativos especificados (artiacuteculo 5 de la Ley 26529)
El consentimiento informado no es un mero traacutemite administrativo ni el solo hecho de completar un formulario la persona debe otorgarlo libremente sin presioacuten ni influencia a traveacutes de una decisioacuten voluntaria luego de haber sido informada Este empieza en el momento en que la persona inicia la consulta antes de comenzar un tratamiento y durante todo el proceso Durante la consulta la persona tiene una participacioacuten protagoacutenica y puede manifestar su disconformidad en cualquier momento24 El proceso del consentimiento informado forma parte de la atencioacuten sanitaria para garantizar la participacioacuten activa de las personas en su proceso de salud-enfermedad-atencioacuten En ese momento se abre un espacio de consulta de intercambio y de buacutesqueda de
24 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES (MSAL) El deshyrecho al consentimiento informado en el aacutembito de la salud mental Buenos Aishyres 2011 httpwwwmsalgobarimagesstoriesrycgraficos0000000294cntshytriptico_consentimiento-informadopdf
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informacioacuten Es importante aclarar que consentir significa tambieacuten no consentir de modo que asiacute como un paciente puede consentir un tratamiento tambieacuten puede rechazarlo25
En el marco de avanzar en el proceso de democratizacioacuten del sistema de salud tanto el nuevo Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten (CCyC) ndashen sus artiacuteculos 59 60 y 61ndash como la Ley 26742 de Muerte Digna (y sus modificaciones en la Ley 26529 de Derechos del Paciente) establecen y refuerzan en la misma liacutenea derechos consagrados por la Ley de Derechos del Paciente ampliando la autonomiacutea y la participacioacuten de las personas en los procesos de salud que las involucran De tal modo que ninguna intervencioacuten en el campo de la salud puede llevarse a cabo sin el previo consentimiento libre e informado del paciente o la persona competente La regulacioacuten del consentimiento informado es una muestra de su relevancia dada su iacutentima relacioacuten con la dignidad la integridad y la autonomiacutea de la persona26 La finalidad del consentimiento informado es que la persona pueda implicarse de manera suficiente en la relacioacuten cliacutenica y pueda tomar decisiones que le afectan con conocimiento de causa Los requisitos baacutesicos son por lo tanto la libertad la competencia y la informacioacuten suficiente Su objetivo maacuteximo es garantizar la participacioacuten de las personas en las decisiones que las involucran en relacioacuten con sus propios procesos de salud-enfermedad-atencioacuten27
Ademaacutes tanto el CCyC como la Ley 26529 exigen que la informacioacuten sea clara precisa y adecuada siguiendo la liacutenea fijada por las convenciones internacionales como la Declaracioacuten Universal de Bioeacutetica y Derechos Humanos o el Convenio sobre los Derechos del Hombre y la Biomedicina Esta informacioacuten por tanto debe contemplar la singularidad de las personas sus necesidades a fin de no condicionar la decisioacuten de la persona en el momento de aceptar o rechazar alguna intervencioacuten o propuesta de abordaje
25 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 145 26 Ibiacuted paacuteg 144 27 Ibiacuted paacuteg 145
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Consentimiento informado por representacioacuten
Tanto la Ley 26529 y su Decreto reglamentario 10891212 como el CCyC precisan en queacute supuestos es posible sustituir la decisioacuten del paciente Sin embargo la regulacioacuten no es uniforme Para la Ley 26529 se aplica el mecanismo de sustitucioacuten de la decisioacuten para los casos de 1) los pacientes con incapacidad y 2) aquellas personas imposibilitadas de brindar el consentimiento informado a causa de su estado fiacutesico o psiacutequico Seguacuten el Decreto 10892012 tienen que ser sustituidos 1) los pacientes que no sean capaces de tomar decisiones seguacuten criterio del profesional tratante o cuando su estado fiacutesico o psiacutequico no le permita hacerse cargo de su situacioacuten 2) los pacientes incapacitados legalmente y 3) los pacientes menores de edad Por su parte para el CCyC la decisioacuten puede ser solo por sustitucioacuten si el paciente se encuentra absolutamente imposibilitado para expresar su voluntad Este criterio ndashla imposibilidad absoluta del paciente para tomar una decisioacutenndash respeta las prescripciones de las convenciones internacionales que obligan a los Estados a suprimir o limitar al maacuteximo posible los sistemas de sustitucioacuten en la toma de decisioacuten y ademaacutes es coherente con la idea misma de competencia cuya finalidad es ampliar la participacioacuten del paciente en la toma de decisiones y no limitarla28
La premisa del CCyC es que si el paciente comprende la informacioacuten que le brinda el profesional de la salud tiene habilidades para tomar una decisioacuten y puede comunicar su voluntad el paciente es ldquocompetenterdquo para consentir por siacute mismo un tratamiento de salud sin la intervencioacuten de un ldquorepresentanterdquo Entonces solo por excepcioacuten en circunstancias muy limitadas y en exclusivo beneficio del sujeto el consentimiento informado puede ser prestado por otra persona que guarda con el paciente una relacioacuten que lo habilita a ldquodecidir porrdquo eacutel29 Como sentildealamos anteriormente para las nintildeas los nintildeos y adolescentes se aplica el artiacuteculo 26 del CCyC otorgaraacuten consentimiento los padres o tutores excepto en los momentos en que consideramos que tienen autonomiacutea conforme el principio de
28 Ibiacuted paacuteg 147 29 Loc cit
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capacidad o autonomiacutea progresiva Debe tenerse presente que existen diferentes niveles de
comprensioacuten y por tanto la informacioacuten no debe ser demasiado teacutecnica o compleja ni expresada en un lenguaje manera o contexto que el paciente no comprenda sino que debe adecuarse a las necesidades de comunicacioacuten de la persona Para facilitar la comprensioacuten pueden utilizarse diversas medidas de apoyo tales como el asesoramiento y la intervencioacuten de redes comunitarias o el uso de inteacuterpretes o de modos de comunicacioacuten alternativos30
Excepciones al requerimiento del consentimiento informado
Seguacuten el artiacuteculo 9 de la Ley 26529 los equipos de salud quedaraacuten exentos de requerir el consentimiento informado solo en los siguientes casos
a) cuando mediare grave peligro para la salud puacuteblica
b) cuando mediare una situacioacuten de emergencia con grave peligro para la salud o vida del paciente y no pudiera dar el consentimiento por siacute o a traveacutes de sus representantes legales
Las excepciones establecidas en el presente artiacuteculo se acreditaraacuten de conformidad a lo que establezca la reglamentacioacuten y deberaacuten ser interpretadas con caraacutecter restrictivo
Directivas anticipadas
Existe una modalidad denominada directivas anticipadas a traveacutes de la cual toda persona capaz mayor de edad puede disponer directivas anticipadas sobre su salud pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos meacutedicos preventivos o paliativos y decisiones relativas a su salud (artiacuteculo 11 de la Ley 26529) Las directivas deberaacuten ser aceptadas por el equipo de salud a cargo
30 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit
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salvo las que impliquen desarrollar praacutecticas eutanaacutesicas que se tendraacuten como inexistentes
Las directivas anticipadas constituyen un documento voluntario con instrucciones definidas por las personas ndashcon pleno uso de sus facultades mentalesndash a fin de que tenga efecto cuando no puedan expresar su voluntad otorgando o negando su consentimiento para futuros tratamientos en ocasioacuten de presentarse alguna dificultad o crisis para poder comunicar la decisioacuten Consiste entonces en un consentimiento informado por anticipacioacuten31
El CCyC establece en su artiacuteculo 60 las dos modalidades de otorgamiento de directivas anticipadas y especifica que las personas plenamente capaces pueden anticipar directivas y conferir mandato respecto de su salud y en previsioacuten de su propia incapacidad La primera implica dejar instrucciones por escrito y la segunda designar a la persona o personas que han de expresar el consentimiento para las intervenciones de salud y para ejercer su representacioacuten Esta declaracioacuten de voluntad puede ser libremente revocada en todo momento
La declaracioacuten de voluntad deberaacute formalizarse por escrito ante escribano puacuteblico o juzgados de primera instancia para lo cual se requeriraacute de la presencia de dos testigos
Revocacioacuten de una decisioacuten tomada
Todas las personas usuarias del sistema de salud tenemos derecho a dar consentimiento o rechazar alguacuten tratamiento indicado asiacute como a dejar sin efecto la decisioacuten tomada previamente (artiacuteculo 10 de la Ley 26529) Los equipos de salud deben respetar la decisioacuten tomada y dejar expresa constancia de ello en la historia cliacutenica adoptando para el caso todas las formalidades que resulten necesarias a los fines de acreditar fehacientemente tal manifestacioacuten de voluntad y que esta fue adoptada en conocimiento de los riesgos previsibles que implica32
31 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 148 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit 32 Ibiacuted
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En los casos en que la persona deje sin efecto el rechazo dado a tratamientos indicados anteriormente el equipo de salud solo respetaraacute tal decisioacuten si se mantiene la condicioacuten de salud razoacuten por la cual aconsejaron dicho tratamiento La decisioacuten debidamente fundada del equipo de salud debe quedar por escrita en la historia cliacutenica33
El CCyC en su artiacuteculo 60 establece en esta misma liacutenea que la decisioacuten tomada puede ser libremente revocada en todo momento Consecuentemente se debe respetar la voluntad de la persona que ha dejado instrucciones previas pero que al momento de ingresar a un centro de salud encontraacutendose luacutecido y capaz decide dejarlas sin efecto o establecer otras
33 Ibiacuted
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La Ley 26742 Muerte Digna que modifica y ampliacutea lo establecido en la Ley 26529 (ratificado tambieacuten por el CCyC) reconoce el derecho de loslas pacientes que padecen enfermedades irreversibles o incurables que se encuentren en estado terminal o que hayan padecido lesiones que los situacuteen en esta situacioacuten a ser respetados en su decisioacuten de aceptar o rechazar tratamientos e incluso medidas de soporte vital en determinado contexto Asimismo la Ley 26742 establece el derecho de todos loslas pacientes a ldquorecibir cuidados paliativos integrales en el proceso de atencioacuten de su enfermedad o padecimientordquo (artiacuteculo 5) Tambieacuten introduce el derecho de las personas a ldquodisponer directivas anticipadas sobre su saludrdquo y los requisitos para su formalizacioacuten Como lo mencionan Caramelo Picasso y Herrera
Conforme el texto del artiacuteculo 59 y del artiacuteculo 5deg de la Ley 26529 seguacuten especificaciones introducidas por la Ley 26742 denominada de ldquomuerte dignardquo actualmente en nuestro paiacutes estaacute permitido el rechazo de todo tratamiento incluida la hidratacioacuten y alimentacioacuten Sobre esta base la limitacioacuten prevista en el artiacuteculo 60 es solo para la eutanasia activa directa es decir la accioacuten positiva directa e intencional tendiente a la terminacioacuten de la vida de una persona realizada por un meacutedico ante el pedido expreso y voluntario del paciente que como tal solo estaacute permitida en unas pocas legislaciones en el derecho comparado (Holanda Beacutelgica o Luxemburgo)34
34 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 17
VII Derechos del paciente Grupos vulnerados y
no discriminacioacuten
El siguiente apartado aborda la situacioacuten de las distintas personas o colectivos histoacutericamente vulnerados y los derechos reconocidos en su condicioacuten de usuarios del sistema de salud
Nintildeas nintildeos y adolescentes
Las praacutecticas y poliacuteticas dirigidas a la infancia y adolescencia deben estar planteadas en el marco normativo que brindan la Convencioacuten de los Derechos del Nintildeo (CDN) ndashde rango constitucionalndash el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten la Ley 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de Nintildeos Nintildeas y Adolescentes que garantiza el derecho a su salud integral (artiacuteculo 14) la Ley 25673 de Salud Sexual y Procreacioacuten Responsable y la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente entre otras normativas internaciones nacionales y provinciales que se encuentran en consonancia con la perspectiva de derechos humanos Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen los mismos derechos que les corresponden a las personas adultas y tienen ademaacutes derechos especiales derivados de su condicioacuten que se corresponden con deberes especiacuteficos de la familia la sociedad y el Estado35
La CDN toma como principio rector el intereacutes superior del nintildeo y reconoce su autonomiacutea progresiva introduciendo la idea de competencia de los nintildeos nintildeas y adolescentes para la toma de decisiones relativas a su cuerpo y su salud Ellosas son sujetos de derechos y van adquiriendo cada vez mayor capacidad para su ejercicio (autonomiacutea progresiva) En este contexto las facultades de representacioacuten otorgadas a los padres y madres son dadas en funcioacuten del deber de brindarles las herramientas que permitan el ejercicio pleno de sus derechos reconocidos (CDN artiacuteculo 5) En el artiacuteculo 12 se establece que los ldquoEstados Partes garantizaraacuten al nintildeo que esteacute en condiciones de formarse un juicio propio el derecho de expresar su opinioacuten libremente en todos los asuntos que (lo) afectanrdquo tenieacutendose debidamente en cuenta sus opiniones en funcioacuten de su
35 CORTE INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS Opinioacuten Consulshytiva 172002 sobre la Condicioacuten Juriacutedica y Derechos Humanos de los Nintildeos paacuterr 54
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edad y grado de madurez Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a ser oiacutedos asiacute como a participar en las decisiones que los afectan El derecho a ser oiacutedoa debe ser respetado como parte sustancial de la relacioacuten entre el nintildeonintildea la red afectiva y el equipo de salud
Seguacuten el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten menor de edad es la persona que no ha cumplido dieciocho antildeos y adolescente aquella que cumplioacute trece Si bien las personas menores de edad ejercen sus derechos a traveacutes de sus representantes legales la que cuenta con edad y grado de madurez suficiente puede ejercer por siacute misma los actos que le son permitidos por el ordenamiento juriacutedico en las situaciones de conflicto de intereses con sus representantes legales puede intervenir con asistencia letrada (abogadoa) Se presume que ella adolescente entre trece y dieciseacuteis antildeos es capaz de decidir por siacute mismoa respecto de aquellos tratamientos que no resultan invasivos ni comprometen su estado de salud o provocan un riesgo grave contra su vida o integridad fiacutesica Si se trata de tratamientos invasivos que comprometen su estado de salud o estaacute en riesgo la integridad o la vida ella adolescente debe prestar su consentimiento con la asistencia de su(s) representante(s) legal(es) si existiera conflicto se resuelve teniendo en cuenta el intereacutes superior del nintildeo nintildea o adolescente sobre la base de la opinioacuten meacutedica respecto de las consecuencias de la realizacioacuten del acto meacutedico A partir de los dieciseacuteis antildeos ella adolescente es consideradoa como una adultoa para las decisiones atinentes al cuidado de su propio cuerpo Esto implica que no requiere de la intervencioacuten de su(s) representante(s) legal(es) para la toma de sus decisiones
Otra dimensioacuten importante en relacioacuten con el sistema de proteccioacuten de los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes es el concepto de corresponsabilidad entre el Estado la familia y la comunidad en su conjunto La nocioacuten de corresponsabilidad debe considerar
- la prioridad del aacutembito familiar en la crianza y el cuidado
- el Estado como principal garante y responsable de acompantildear y brindar las condiciones para que las familias desarrollen sus funciones baacutesicas
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- la responsabilidad compartida por todas las aacutereas de gobierno para la inclusioacuten de la dimensioacuten de nintildeez y adolescencia
- la gestioacuten en red entre las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales
En este sentido V Loacutepez Casariego plantea que
hellip los nintildeos nintildeas y adolescentes precisan de adultos con responsabilidad y coraje para imaginar disentildear e implantar poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el efectivo ejercicio de sus derechos basados en los principios de universalidad e integralidad con participacioacuten activa de la comunidad en las decisiones y control de las poliacuteticas Pero ademaacutes precisan de adultos responsables en nuestro trabajo cotidiano en los servicios de salud educacioacuten justicia trabajo social en general en nuestro rol como familiares como integrantes de la comunidad comprometidos con escuchar respetar y trabajar para que los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes no sean meras declaraciones sino efectivo ejercicio de los mismos36
Derecho a la privacidad e intimidad confidencialidad en la consulta
Se debe garantizar el derecho a la privacidad e intimidad de los nintildeos nintildeas y adolescentes asiacute como su confidencialidad la edad no puede ser un liacutemite para el ejercicio de este derecho En cuanto a la confidencialidad teniendo en cuenta el intereacutes superior y el reconocimiento de la autonomiacutea progresiva aparece claro el deber de no limitar el ejercicio de un derecho fundamental a un nintildeo nintildea o adolescente sino esforzarse porque el mismo se vea concretado tal vez haciendo un mayor esfuerzo en usar explicaciones y expresiones adaptadas y adecuadas a la capacidad de comprensioacuten della paciente En concreto se debe
36 LOacutePEZ CASARIEGO Virginia Infancia y derecho a la salud 2010 http wwwvocesenelfenixcomsitesdefaultfilespdf11pdf
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cumplir con el deber de confidencialidad En el caso de que deba ser acompantildeadoa para compartir responsabilidades intentar que sea eacutelella mismoa quien elija coacutemo y con quieacuten hacerlo
Con respecto a la confidencialidad el Comiteacute de Derechos del Nintildeo sentildeala que
los trabajadores de la salud tienen obligacioacuten de asegurar la confidencialidad de la informacioacuten sanitaria relativa a las adolescentes teniendo en cuenta principios baacutesicos de la Convencioacuten Esa informacioacuten solo puede divulgarse con consentimiento del adolescente o sujeta a los mismos requisitos que se aplican en el caso de la confidencialidad de los adultos Losas adolescentes a quienes se considere suficientemente madurosas para recibir asesoramiento fuera de la presencia de los padresmadres o de otras personas tienen derecho a la intimidad y pueden solicitar servicios confidenciales e incluso tratamiento confidencial37
Personas adultas mayores
El avance tecnoloacutegico y cientiacutefico ha logrado prolongar la vida pero no siempre la calidad de la misma para todas las personas En el caso de los adultos y adultas mayores en nuestro paiacutes su nuacutemero va en aumento no asiacute la remocioacuten de las miradas y praacutecticas discriminatorias que limitan e impiden el acceso a ciertos derechos El acceso a la salud no ha sido la excepcioacuten
El envejecimiento es un proceso continuo que se inicia al comienzo de la vida y culmina con la muerte [hellip] La vejez es una de las etapas evolutivas del ser humano proceso dinaacutemico y natural de desarrollo y crecimiento [hellip] es un ciclo vital que en ninguacuten caso constituye en siacute mismo un proceso patoloacutegico un estado de enfermedad o de incapacidad38
37 PRINCIPIO 11 Observacioacuten General Ndeg 4 38 INADI Personas adultas mayores y no discriminacioacuten Mirada desde la psicologiacutea (2da ed) Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 7
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Con relacioacuten a las personas adultas mayores las sociedades occidentales han generado miradas negativas acerca de la vejez que las han situado en el lugar de la incapacidad la improductividad y la falta de sexualidad Asimismo el envejecimiento ha sido significado culturalmente como antoacutenimo de la belleza juvenil Consecuentemente se ha obstaculizado su inclusioacuten su circulacioacuten y su bienestar asiacute como la propia mirada que tienen de siacute potenciando de esta manera su malestar
Estos prejuicios tambieacuten atraviesan a los equipos de salud generando praacutecticas que invisibilizan y cosifican al sujeto cercenan su autonomiacutea niegan su consentimiento libre e informado limitan su participacioacuten vulneran la confidencialidad e intimidad de la relacioacuten minimizan el tiempo dedicado a la atencioacuten y obstaculizan la accesibilidad en general asiacute como dificultan el acceso a la cobertura de salud en las obras sociales y privadas Ademaacutes la discriminacioacuten vivida por las personas adultas mayores se ve agravada por las situaciones de pobreza geacutenero nacionalidad religioacuten discapacidad padecimiento o enfermedad
Los equipos de salud deben contribuir en el trabajo intersectorial para favorecer la promocioacuten de la salud de este sector de la sociedad garantizando la inclusioacuten en los diversos espacios de la vida social el acceso a sus derechos y a tomar sus propias decisiones con los aciertos y riesgos que esto implica
Personas con discapacidad
Se debe garantizar un sistema de apoyo yo ajustes razonables que permita a las personas con discapacidad ejercer todos los derechos humanos en condiciones de igualdad y no discriminacioacuten Pero para lograr el pleno acceso a esos derechos tal como establece la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) ndashque en nuestro paiacutes goza de jerarquiacutea constitucionalndash es fundamental que se elaboren e implementen legislaciones poliacuteticas puacuteblicas y acciones concretas que generen las condiciones de accesibilidad al entorno fiacutesico social econoacutemico y cultural a la informacioacuten y a la comunicacioacuten
Con respecto al campo de la salud el equipo y las instituciones
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sanitarias deben garantizar el acceso pleno al derecho a la salud y a los derechos establecidos en la Ley 26529 deben garantizar una atencioacuten y un tratamiento respetuoso de los derechos humanos que reconozca a las personas con discapacidad como sujetos de derechos respetando asiacute su dignidad y autonomiacutea resguardando su intimidad protegiendo la confidencialidad y utilizando todas las viacuteas y recursos para lograr su consentimiento libre e informado Se debe suministrar la informacioacuten de manera clara y comprensible utilizando los recursos modos y medios necesarios que les permitan comprender el proceso de atencioacuten de salud que los afecta para que puedan tomar las decisiones respecto de los tratamientos o abordajes posibles El tratamiento ofrecido debe ser la alternativa terapeacuteutica maacutes conveniente que menos restrinja sus derechos y libertades promoviendo la integracioacuten familiar laboral y comunitaria Los diferentes efectores de la salud y los equipos deben promover la constitucioacuten de los ajustes razonables39 y el sistema de apoyos necesarios que permitan el ejercicio pleno del derecho a la salud
Personas Sordas40
El informe sobre el estado de situacioacuten de las personas Sordas respecto de los derechos humanos emitido por la Federacioacuten Mundial de Sordos de Suecia destaca la importancia de implementar factores baacutesicos para proteger los derechos de las
39 Por ajustes razonables se entenderaacuten las modificaciones y adaptaciones necesarias y adecuadas que no impongan una carga desproporcionada o inshydebida cuando se requieran en cada caso particular para garantizar a las personas con discapacidad el goce o ejercicio en igualdad de condiciones con las demaacutes de todos los derechos humanos y libertades fundamentales (CDPD) 40 El uso de la mayuacutescula inicial en la palabra Sordoa se deriva de la conshyvencioacuten adoptada a mediados de los antildeos ochenta por la Federacioacuten Mundial de Sordos fundamentada en estudios linguumliacutesticos y antropoloacutegicos sobre las lenguas de sentildeas Desde esta perspectiva se hace referencia a la experiencia visual por un lado y al reconocimiento de la pertenencia a una comunidad cuya lengua primaria es la lengua de sentildeas por otro (INADI Buenas praacutecticas para la interpretacioacuten en Lengua de Sentildeas Argentina en medios de comunicashycioacuten audiovisual [1ra ed] Buenos Aires INADI 2015)
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personas Sordas41 En este sentido la Lengua de Sentildeas incluye el reconocimiento y el respeto hacia la cultura e identidad de las personas Sordas factor central que constituye un pilar fundamental para garantizar la accesibilidad y participacioacuten de este colectivo en las distintas aacutereas de la sociedad
Estrada afirma que el desconocimiento de la lengua de sentildeas y de las variables culturales educativas y psicosociales por parte de los profesionales de la salud y la falta de servicios de interpretacioacuten de lengua de sentildeas son sin lugar a dudas una situacioacuten propicia para la vulneracioacuten de los derechos humanos de las personas Sordas42 Este colectivo vivencia diversas situaciones en lo que hace a su acceso al sistema de la salud situaciones que son recabadas a partir de distintos relatos e historias de vida Una de las formas maacutes frecuentes a las que recurren para superar las barreras comunicacionales es a traveacutes del acompantildeamiento de amigos o familiares Sin embargo los relatos expresan dificultades debido al viacutenculo y confianza que tienen con los allegadosas durante la consulta o asistencia de la salud Estos realizan comentarios personales tamizan y reducen la informacioacuten que hacen llegar a unoa u otroa responden por la persona Sorda toman decisiones etc
Otra forma de sortear los obstaacuteculos en la comunicacioacuten es recurrir a personas que se encuentran aprendiendo la Lengua de Sentildeas Argentina (LSA) inteacuterpretes en formacioacuten o inteacuterpretes voluntarios sin experiencia previa en el aacutembito de la salud En estos casos la falta de profesionalidad no garantiza la confidencialidad la fidelidad ni la neutralidad durante las intervenciones debido al desconocimiento del aacutembito sanitario la terminologiacutea especiacutefica y el rol que debe ocupar en la mediacioacuten linguumliacutestica intercultural entre losas profesionales de la salud y la persona Sorda
Otra situacioacuten muy frecuente es que las personas Sordas
41 HAUALAND Hilde y ALLEN Colin (comps) Personas Sordas y dereshychos humanos Finlandia WFDEAF 2009 httpswwwwfdeaforgwp-content uploads201106Deaf-People-and-Human-Rights-Report-ESPpdf 42 ESTRADA Aranda ldquoLa vulneracioacuten de los derechos de las personas sorshydas de Meacutexicordquo Revista de Comisioacuten Nacional de DDHH Antildeo 3 Nordm 8 2008 paacuteg109
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concurran solas e intenten comunicarse por escrito con los profesionales Esta modalidad de comunicacioacuten no es accesible ya que la mayoriacutea de este colectivo presenta dificultades en la lectoescritura del espantildeol y por tanto es habitual que se produzcan malentendidos Ante este hecho la persona Sorda se ve frustrada por no poder comunicarse adecuadamente comprender las indicaciones meacutedicas diagnoacutesticos orientaciones etc Tambieacuten sucede que los profesionales de la salud sobrevaloran la capacidad de los pacientes Sordos para leer los labios contribuyendo auacuten maacutes a la dificultad comunicativa
Es por ello que las personas Sordas deben contar la presencia de un inteacuterprete de lengua de sentildeas formada en la temaacutetica ademaacutes de un mediador o mediadora Sordoa en los casos que lo requieran para garantizar el acceso al derecho a la informacioacuten y a la comunicacioacuten aspecto baacutesico y fundamental en la construccioacuten de viacutenculo entre la persona usuaria y el equipo de salud En circunstancias extremas en la que no se contare con este recurso se podriacutea utilizar la escritura o bien excepcionalmente solicitar la presencia de una persona que actuacutee como auxiliar de la comunicacioacuten es decir personas familiares o amigas referentes de la comunidad que puedan facilitar la comunicacioacuten de la persona que solicita la atencioacuten y el equipo de salud Se plantea la excepcionalidad de la persona auxiliar porque podriacutea poner en riesgo los derechos de confidencialidad y privacidad No siempre estos auxiliares tienen la formacioacuten y preparacioacuten para interpretar de manera fiel la comunicacioacuten entre las personas involucradas
Mujeres
Las situaciones de discriminacioacuten vividas por las mujeres se expresan draacutesticamente en el aacutembito de la salud La discriminacioacuten hacia las mujeres se ve agravada por su eventual pertenencia a determinada etnia clase social condicioacuten de migrante o rural orientacioacuten sexo-afectiva identidad de geacutenero condicioacuten trans discapacidad o cualquier otra condicioacuten no hegemoacutenica Por eso suele hablarse de discriminacioacuten muacuteltiple situacioacuten que configura una trama en donde confluyen inequidades que forman parte de
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la vida de las mujeres Si bien la conquista de los derechos de las mujeres fue dando pasos significativos en el campo de la salud el modelo biomeacutedico y el patriarcado han desarrollado un conjunto de praacutecticas y saberes tendientes a regular y controlar los cuerpos la sexualidad y la fecundidad de las mujeres de cuyo poder de generacioacuten depende la reproduccioacuten de los cuerpos y de cuyo trabajo domeacutestico no remunerado la reproduccioacuten social
Las praacutecticas discriminatorias continuacutean instalando barreras en el acceso a los meacutetodos anticonceptivos en el acceso a la informacioacuten sobre salud sexual y reproductiva y a otros servicios de salud respaldados por leyes y normativas vigentes La educacioacuten sexual integral es una herramienta irremplazable de prevencioacuten de embarazos involuntarios y afecciones graves para sus vidas y su entorno familiar y social Estas barreras vulneran sus derechos reproductivos y sexuales y el respeto a sus decisiones sobre su cuerpo
Asimismo los estereotipos de geacutenero identifican a las mujeres como principales responsables de todas las situaciones de salud que se dan en el seno familiar las enfermedades las discapacidades u otras situaciones sociales medicalizadas Debido a los muacuteltiples roles que debe ejercer fuera y dentro del aacutembito familiar el cuidado integral de la salud de la mujer se ve relegado Dentro de este contexto hay aacutembitos en los que la exclusioacuten social y la vulneracioacuten de derechos se acentuacutea como los neuropsiquiaacutetricos los centros de internacioacuten o comunidades terapeacuteuticas alliacute se afectan derechos fundamentales como vivir en comunidad formar una familia tener pareja y disfrutar de la sexualidad trabajar tener hijosas y poder cuidarlosas etc
Comunidad LGTBI (lesbianas gays trans bisexuales e inshytersex)
La heteronormatividad ndashnorma social que presenta a la heterosexualidad como maacutes deseable que cualquier otra forma de vivir y expresar la sexualidadndash y el binarismo de geacutenero ndashla creencia de que solo existen dos geacuteneros femenino y masculino opuestos entre siacute y determinados por la biologiacuteandash promueven no solo praacutecticas
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discriminatorias exclusioacuten violencia e invisibilizacioacuten hacia el colectivo LGTBI en el aacutembito de la salud sino tambieacuten modos de abordaje que aunque se enmarquen en ldquobuenos tratosrdquo favorecen intervenciones inoportunas e ineficaces
La heteronorma estaacute tan naturalizada en la cultura que no se la percibe como una norma sino como lo normal La heteronormatividad es el fundamento de todas las formas de intolerancia hacia las personas que no son heterosexuales pero tambieacuten opera como una exigencia sobre las que siacute lo son nadie estaacute exentoa del mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como un ldquoverdaderordquo heterosexual43
Al momento de las consultas e intervenciones se debe procurar establecer un viacutenculo empaacutetico y respetuoso entre la persona usuaria y el equipo que permitiraacute construir una historia cliacutenica maacutes clara y precisa y con ello elaborar una propuesta de salud pertinente a la situacioacuten singular de la persona afectada y su red afectiva cercana
Los equipos e instituciones de salud deben hacer una revisioacuten de sus poliacuteticas y praacutecticas referidas a la diversidad sexual para garantizar el respeto a los derechos personaliacutesimos que estaacuten implicados en este sentido su violabilidad pone profundamente en riesgo la integridad la dignidad y la vida
La diversidad afectiva sexual y de geacutenero son las distintas expresiones que no responden a la ideologiacutea heterosexual hegemoacutenica se refiere a las identidades LGTBI y a su capacidad de relacionarse afectiva y sexualmente [hellip] El principio de igualdad y no discriminacioacuten garantiza la libre expresioacuten de la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero de todas personas44
43 INADI ldquoDiversidad sexualrdquo en Buenas praacutecticas en la comunicacioacuten puacuteblishyca Buenos Aires INADI en prensa 44 Iacuted Diversidad sexual en el aacutembito laboral Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 10
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En cuanto a las personas trans la Ley Ndeg 26743 garantiza el derecho humano fundamental al reconocimiento de su identidad de geacutenero autopercibida a ser tratada de acuerdo con ella al libre desarrollo de su persona conforme a esta identidad y en particular a ser registrada de ese modo en los instrumentos que acreditan su identidad Esta ley es la base para la elaboracioacuten de poliacuteticas que contribuyan a desarticular los mecanismos institucionales que legitiman a nivel sociocultural la transfobia en sus distintas manifestaciones A su vez garantiza el derecho a acceder a servicios de salud integrales y sobre la base del consentimiento informado de la persona interesada contempla el derecho a solicitar el acceso a intervenciones quiruacutergicas totales o parciales y tratamientos integrales hormonales para adecuar su cuerpo incluida su genitalidad a su identidad de geacutenero
La ley incorpora en su artiacuteculo 12 el Trato Digno Significa algo tan sencillo como que toda persona trans tiene derecho a ser tratada de acuerdo con su identidad de geacutenero autopercibida y por el nombre de pila correspondiente Esto es de cumplimiento inmediato a partir de la expresioacuten y manifestacioacuten de cada persona sin necesitar de ninguna documentacioacuten que lo acredite
La identidad de geacutenero se refiere a la vivencia interna e individual del geacutenero tal como cada persona la siente profundamente la cual podriacutea corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que podriacutea involucrar la modificacioacuten de la apariencia o la funcioacuten corporal a traveacutes de medios meacutedicos quiruacutergicos o de otra iacutendole siempre que la misma sea libremente escogida) y otras expresiones de geacutenero incluyendo la vestimenta el modo de hablar y los modales (Ley 26743 de Identidad de Geacutenero)
La heteronormatividad se encuentra tan naturalizada en nuestra sociedad que el mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como una ldquoverdaderoardquo heterosexual opera en los distintos aacutembitos de la vida cotidiana y ello se ve reflejado en la generalidad de las praacutecticas de los equipos de salud en particular en el encuentro con las personas usuarias de los servicios de salud
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De modo tal que la presuncioacuten de heterosexualidad fundada en los estereotipos sociales en torno al geacutenero y la sexualidad obstruye el ejercicio pleno del derecho a la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
Es importante mencionar la situacioacuten de las mujeres ya que generalmente en la atencioacuten los equipos de salud dejan de lado sistemaacuteticamente las necesidades e intereses de las mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres Esta praacutectica consistente con la idiosincrasia general de invisibilizacioacuten de las relaciones sentimentales y sexuales entre mujeres ha llevado a mantener cierto desconocimiento sobre el impacto de las enfermedades de transmisioacuten sexual (ETS) y otras situaciones de salud posibles en este sector de la poblacioacuten por parte del equipo de salud y las propias mujeres Esta posicioacuten de los equipos se enraiacuteza en diversos motivos Por un lado a veces loslas profesionales de la salud desconocen el perfil de las ETS y sus factores de riesgo entre el colectivo de mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres O consideran erroacuteneamente que todas ldquoson lesbianasrdquo o que la incidencia de las enfermedades de transmisioacuten sexual en ellas es inferior a la de las mujeres estrictamente heterosexuales
Cuando una mujer realiza una consulta se suele dar por hecho que es heterosexual de modo que existen barreras taacutecitas para que las mujeres que tienen relaciones con otras mujeres puedan explicar sus preferencias sexuales y por tanto recibir informacioacuten sobre los riesgos asociados En general existe escasa formacioacuten sobre el perfil y los factores de riesgo de las ETS que contemple la diversidad sexual Una de las grandes dificultades encontradas es la escasa informacioacuten especiacutefica sobre salud sexual ofrecida por el personal sanitario
Seguacuten el documento Promocioacuten de la salud sexual Recomendaciones para la accioacuten
hellip la salud sexual es la experiencia del proceso permanente de consecucioacuten de bienestar fiacutesico psicoloacutegico y sociocultural relacionado con la sexualidad La salud sexual se observa en las expresiones libres y responsables de las capacidades sexuales que propician un bienestar armonioso personal y social
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enriqueciendo de esta manera la vida individual y social45
No se trata simplemente de la ausencia de disfuncioacuten o enfermedad o de ambos Para que la salud sexual se logre es necesario que los derechos sexuales de las personas se reconozcan y se garanticen La salud sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso a la sexualidad y a las relaciones sexuales asiacute como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras libres de coaccioacuten discriminacioacuten y violencia46
En ese sentido la declaracioacuten ldquoLos derechos sexuales son derechos humanos fundamentales y universalesrdquo del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea en 1997 en Valencia (Espantildea) revisada y aprobada el 26 de agosto de 1999 en el 14deg Congreso Mundial de Sexologiacutea celebrado en Hong Kong (Repuacuteblica Popular China) sentildeala
Los derechos sexuales son derechos humanos universales basados en la libertad dignidad e igualdad inherentes a todos los seres humanos Dado que la salud es un derecho humano fundamental la salud sexual debe ser un derecho humano baacutesico Para asegurar el desarrollo de una sexualidad saludable en los seres humanos y las sociedades los derechos sexuales deben ser reconocidos promovidos respetados y defendidos por todas las sociedades con todos sus medios La salud sexual es el resultado de un ambiente que reconoce respeta y ejerce estos derechos sexuales47
45 Citado en Sancho et aacutel Salud Sexual VIH y otras ITS en mujeres lesbiashynas bisexuales y otras mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM) Madrid FELGTB 2012 paacuteg 6 wwwfelgtborgrs1057d112d6ad-54ec-438b-9358shy4483f9e9886890cfilename2012-felgtb-salud-sexual-vih-y-otras-its-en-msm pdf 46 Ibiacuted 47 Declaracioacuten del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea Los derechos sexuashyles son derechos humanos fundamentales y universales Valencia 1997 paacuterr 3
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Personas intersex
La intersexualidad es una categoriacutea que se refiere a un amplio espectro de situaciones en las que el cuerpo de una persona variacutea de manera congeacutenita respecto del modelo corporal masculino femenino hegemoacutenico Estas variaciones pueden manifestarse a nivel de los cromosomas las goacutenadas los genitales u otras caracteriacutesticas corporales puede comprometer la asignacioacuten del sexo al momento del nacimiento o no Algunas variaciones intersex son diagnosticadas prenatalmente otras se hacen evidentes al momento del nacimiento en la pubertad cuando la persona trata de concebir o por azar a partir de un estudio meacutedico La situacioacuten de las personas intersex y sus familias ha sido histoacutericamente invisibilizada yo abordada desde una perspectiva heteronormativa construida a partir de las miradas biomeacutedicas y juriacutedicas hegemoacutenicas Este entramado ha dado lugar a representaciones y praacutecticas que patologizan la diversidad y vulneran derechos y libertades fundamentales
En el campo de la salud prevalece el modelo biomeacutedico que patologiza la intersexualidad como modo de abordar los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten Mediante este modelo se instrumentan praacutecticas y tratamientos destinados a su correccioacuten las personas intersex son rutinariamente sometidas a tratamientos meacutedicos y quiruacutergicos durante los primeros antildeos de vida sin consentimiento para determinar y alinear su apariencia fiacutesica con uno de los dos sexos reconocidos socialmente aun en los casos en que no existe riesgo alguno para la salud o la vida de la persona y esta decisioacuten se fundamenta en la mirada heteronormativa y no en cuestiones sanitarias
Las personas intersex sus familias y organizaciones exigen al Estado a los equipos y a las instituciones de salud que detengan los tratamientos innecesarios de ldquonormalizacioacutenrdquo de las personas intersex incluyendo cirugiacuteas genitales irreversibles cuando no se cuenta con el consentimiento libre y previamente informado de la persona Las cirugiacuteas de reasignacioacuten de sexo deben estar disponibles para las personas intersex a una edad en la que puedan expresar ese consentimiento si lo desearan en consonancia con lo establecido por la Ley 26743 de Identidad de Geacutenero
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Respeto de la diversidad cultural religiosa y de creencias
La Ley Ndeg 26529 plantea que se debe garantizar a todas las personas la atencioacuten integral de la salud sin discriminacioacuten alguna En el artiacuteculo 2 inciso b que hace referencia a un ldquotrato digno y respetuosordquo se reconoce el derecho a que los equipos las instituciones y todo aquel actor que oficie de efector de atencioacuten de la salud ofrezca un trato digno en el que se respeten las convicciones personales y morales ndashprincipalmente las relacionadas con las condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y de intimidadndash cualquiera sea el padecimiento que se presente y que se haga extensivo a loslas familiares o acompantildeantes
En toda sociedad las comunidades van configurando diversos modos culturales de comprender la vida las relaciones la educacioacuten la religioacuten la produccioacuten el trabajo y entre ellos los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten En contraposicioacuten a esta realidad pervive una mirada etnoceacutentrica que evaluacutea las expresiones culturales diferentes de las hegemoacutenicas (ldquola propiardquo occidental judeocristiana patriarcal capitalista) como inferiores despreciables amenazantes desconociendo los sentidos las praacutecticas y los modos diferentes de entender la realidad de personas y colectivos que no pertenecen a la misma idiosincrasia o cosmovisioacuten Esta valoracioacuten etnoceacutentrica vinculada con intereses econoacutemicos y poliacuteticos se articula con relaciones sociales de poder y sometimiento es decir el desconocimiento y la reduccioacuten de la diversidad cultural ha sido funcional histoacutericamente al mantenimiento del statu quo En lo que respecta al sistema de salud el modelo biomeacutedico y la mercantilizacioacuten de la salud favorecen la exclusioacuten o estigmatizacioacuten de determinadas praacutecticas y modos de abordajes
El racismo ndashque tiene sus complejos anclajes en lo cultural lo socioeconoacutemico la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero el aspecto fiacutesico y la nacionalidadndash reproduce la violencia a traveacutes de maltratos insultos negacioacuten e imposibilidad de ejercicio de ciertos derechos incluyendo procesos de segregacioacuten invisibilizacioacuten e incluso genocidio48
48 ldquoEn la deacutecada del 70 con los avances en geneacutetica se pudo refutar cientiacuteshyficamente la existencia de las razas humanas las mayores diferencias geneacutetishy
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El racismo es una forma de discriminacioacuten centrada en diferencias bioloacutegicas reales o imaginarias que se hacen extensivas a signos o indicadores culturales o religiosos Constituye una ideologiacutea que apeloacute a la biologiacutea para establecer relaciones jerarquizadas de desigualdad entre grupos humanos [hellip] tiene una fuerte impronta europeiacutesta Europa occidental le dio origen en un contexto de expansionismo capitalista49
El campo de la salud como parte de la sociedad no estaacute exento de este atravesamiento por lo que es necesario en consonancia con los derechos humanos adoptar la perspectiva de la interculturalidad en su praacutectica y abordaje reconociendo la diversidad cultural de las personas y colectivos usuarios de los sistemas de salud Esta decisioacuten no solo permite incrementar la pertinencia la eficacia de las intervenciones sociosanitarias y el enriquecimiento del saber de este campo sino que contribuye esencialmente a la erradicacioacuten de las praacutecticas racistas y xenofoacutebicas que fundamentan los mayores actos discriminatorios
La xenofobia es decir el desprecio odio o rechazo hacia personas migrantes provenientes de otras naciones no es indiferente ante los sujetos sobre los que se ejerce no es con cualquier poblacioacuten migrante que se despiertan las olas de odio o desprecio social Maacutes bien hay ciertos grupos de migrantes sobre quienes recae el rechazo y justamente esos grupos estaacuten marcados por el racismo de alguna manera (ya sea por rasgos fiacutesicos o culturales como la lengua o la religioacuten)50
cas se dan ya entre dos individuos de una misma familia lo que indica que las lsquodiferencias racialesrsquo son totalmente irrelevantes a nivel geneacutetico Esto quiere decir que no existe algo parecido a subespecies humanas o razas y por ello no debiera aplicarse a poblaciones humanasrdquo (INADI Racismo y Xenofobia Hacia una Argentina sociocultural Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 27) 49 Ibiacuted paacuteg 12 50 Ibiacuted paacuteg 14
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La revisioacuten profunda de las praacutecticas y poliacuteticas en salud estaacute sujeta a la instrumentacioacuten de un paradigma de interculturalidad en articulacioacuten con legislaciones como la Ley Ndeg 26529 Solo asiacute seraacute posible reconocer promover y enriquecer la diversidad cultural y con ello construir un sistema de salud con pilares firmes en la igualdad y la no discriminacioacuten
En cuanto a las personas migrantes en el antildeo 2004 la Argentina sancionoacute la Ley de Migraciones (Ndeg 25871) sustentada en dos pilares fundamentales el reconocimiento de la migracioacuten como un derecho humano y la necesidad de incorporar la perspectiva regional en la normativa migratoria nacional El movimiento migratorio es constitutivo de la propia humanidad y por tanto es un derecho humano Al fin y al cabo la corta historia de la humanidad tal como la conocemos hoy en diacutea ndashque comenzoacute hace aproximadamente unos 200 mil antildeosndash es una historia de constantes dispersiones territoriales es decir de migraciones e intercambios culturales La poliacutetica migratoria argentina incorpora esta perspectiva impulsando praacutecticas sociales antixenofoacutebicas de muy amplio espectro y habilitando la transformacioacuten de las diferencias culturales en diversidades integradas a una igualdad formal para lograr la eliminacioacuten de los estigmas y la desigualdad51
Reconocer a la migracioacuten como derecho humano implica fundamentalmente reafirmar que cada una de las personas migrantes tiene derecho a la libre circulacioacuten y a la salud la educacioacuten la seguridad social y el empleo sin distinciones ni discriminacioacuten De este modo el derecho a migrar como el resto de los derechos humanos debe ser garantizado a toda aquella persona que asiacute lo desee o elija entendiendo que muchas veces la migracioacuten se erige como indispensable para el pleno desarrollo de las personas Recordemos que los derechos humanos valen para todos y todas por igual independientemente de las condiciones singulares de cada unoa de nosotrosas como pueden ser nuestra identidad de geacutenero nacionalidad sexualidad pertenencia eacutetnica o cultural Ello los hace esenciales inalienables indivisibles y universales
En lo que respecta al derecho a la salud es el Estado el principal garante del ejercicio de este derecho humano a traveacutes de
51 Ibiacuted paacuteg 37
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sus poliacuteticas sanitarias que suponen la promocioacuten y proteccioacuten de la salud por medio de campantildeas de concientizacioacuten programas de salud (de vacunacioacuten asesoramiento atencioacuten ambulante entre otras) y sustento del sistema hospitalario nacional Toda persona que circule de modo transitorio o residente debe tener garantizado el acceso a la salud puacuteblica
Con relacioacuten a los pueblos indiacutegenas de las diferentes zonas del paiacutes debemos reparar en las histoacutericas denuncias realizadas sobre la situacioacuten de vulnerabilidad vinculada a la pobreza la indigencia el aislamiento y la discriminacioacuten racial Los pueblos indiacutegenas encuentran diversos obstaacuteculos en el ejercicio del derecho a la salud Por un lado ocurre que la atencioacuten de su salud se ve restringida ya que muchas veces las comunidades indiacutegenas se encuentran alejadas de los centros de salud (que mayormente se encuentran en las ciudades) y en los pocos casos que cuentan con centros de salud estos no poseen la estructura edilicia ni los profesionales necesarios que puedan ofrecer la atencioacuten requerida Por otro lado sufren diariamente destrato por parte de los equipos de salud lo que incide notoriamente en la relacioacuten entre los equipos de salud y los usuariosas de estos servicios En este contexto hablar de acceso a la salud sin discriminacioacuten se vuelve particularmente relevante El Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD) ha recabado informacioacuten especiacutefica que da cuenta de la discriminacioacuten ejercida por los mismos equipos de salud en detrimento de las personas indiacutegenas les retrasan la atencioacuten y los turnos no les otorgan la medicacioacuten que se ofrece al resto de las personas los maltratan etc
Ademaacutes en general no existen mediadores o indiacutegenas bilinguumlesplurilinguumles en las instituciones de salud para acortar las brechas de discriminacioacuten y racismo Lo anteriormente sentildealado es muy importante en la atencioacuten e inclusioacuten de las personas de diferentes comunidades indiacutegenas para lo cual es necesario respetar tanto su lengua como sus valores y costumbres Asimismo solo en pocos casos se estimula el intercambio entre la medicina oficial y las praacutecticas meacutedicas tradicionales52
Por su parte la poblacioacuten afrodescendiente tambieacuten denuncia
52 INADI oacutep cit 2005 paacuteg 200
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praacutecticas racistas en lo que se refiere a la atencioacuten hospitalaria del colectivo ldquoNos dejan para el final muchas veces hay maltrato bromas y paternalismordquo denuncian Asimismo indican que al no existir estudios epidemioloacutegicos que incorporen la variable eacutetnica las enfermedades de mayor prevalencia para el grupo no pueden ser prevenidas Las comunidades gitanas y asiaacuteticas denuncian situaciones muy semejantes lo que lleva a que no concurran a los servicios y muchas veces lleguen a la consulta en condiciones difiacuteciles de revertir53
La colonizacioacuten trajo consigo la religioacuten catoacutelica apostoacutelica romana que en virtud de su fundamento doctrinario con vocacioacuten de universalidad e integralidad generoacute el avasallamiento de la espiritualidad de los pueblos indiacutegenas Esta imposicioacuten poliacutetica ha promovido ndashy continuacutea promoviendondash la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de todas aquellas praacutecticas religiosas diferentes de la catoacutelica En el campo de la salud para preservar el respeto a la diversidad religiosa y de creencias se plantea el derecho de todas las personas a no ser discriminados por sus creencias religiosas Desde esta perspectiva se deben respetar las modalidades los liacutemites y las praacutecticas que la cosmovisioacutenreligioacuten supone siempre que la persona asiacute lo desee
Personas privadas de la libertad
Conforme a la Constitucioacuten Nacional a los Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos al Coacutedigo Penal y a la Ley 24660 de Ejecucioacuten de la Pena Privativa de Libertad las personas privadas de la libertad solo estaacuten restringidas en el derecho a la libertad ambulatoria En este sentido la legislacioacuten mencionada en su artiacuteculo 3 establece que la ejecucioacuten de la pena privativa de libertad en todas sus modalidades estaraacute sometida al permanente control judicial El juez de ejecucioacuten o juez competente garantizaraacute el cumplimiento de las normas constitucionales los instrumentos internacionales ratificados por la Repuacuteblica Argentina y los derechos de losas condenadosas no afectadosas por la condena o por la ley
53 Ibiacuted paacuteg 202
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Mientras las personas esteacuten recluidas en el sistema penitenciario es el Estado el que debe garantizar el ejercicio pleno del resto de los derechos reconocidos a toda la poblacioacuten entre ellos el derecho a la salud lo cual ademaacutes se encuentra expresamente establecido en varios artiacuteculos de la Ley 24660 (58 143 150 y 151) Asimismo se deben respetar todos los derechos de las personas usuarias del sistema de salud que se encuentran reconocidos en la Ley 26529
La situacioacuten de las mujeres privadas de libertad merece especial mencioacuten Las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privativas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) son reglas o directivas que sirven de base para el tratamiento de las mujeres privadas de su libertad y atienden a varios aspectos como la salud54
Si bien se debe reconocer la importancia de las mencionadas reglas por la contribucioacuten que han hecho a la atencioacuten de la salud de las mujeres privadas de la libertad corresponde aclarar que presentan determinadas limitaciones ya que tienden a reducir la praacutectica los instrumentos utilizados y las necesidades de las usuarias a una disciplina especiacutefica del campo de la salud invisibilizando de este modo a la mujer en su integralidad y al abordaje interdisciplinario Por esta misma razoacuten haremos uso de las comillas como un modo de marcar una cierta distancia enunciativa con la terminologiacutea empleada
La Regla Ndeg 8 plantea que en todo momento se respetaraacute el derecho de la mujer privada de la libertad (ldquola reclusardquo)55 a la confidencialidad de su ldquohistorial meacutedicordquo incluido expresamente el derecho a que no se divulgue informacioacuten a este respecto y a no someterse al reconocimiento en relacioacuten con su historial de salud reproductiva
La Regla Ndeg 9 plantea que si la mujer estaacute acompantildeada por un nintildeo o nintildea se deberaacute someter tambieacuten a un ldquoreconocimiento
54 Naciones Unidas Reglas de Bangkok 16 de marzo de 2011 ARES65229 httpswwwunodcorgdocumentsjustice-and-prison-reformBangkok_Rules_ ESP_24032015pdf 55 Es importante aclarar que la nominacioacuten reclusa es propia de las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privashytivas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) el INshyADI recomienda no obstante la expresioacuten de mujeres privadas de la libertad
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meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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SANCHO MARTINEZ Rubeacuten SAVOIE PEacuteREZ Carlos GARCIacuteA FERNAacuteNDEZ Ana AacuteLVAREZ Cristina MONTERO Esperanza PORTERO Isabel y GONZAacuteLEZ SALGADO Alberto Salud Sexual VIH y otras ITS en mujeres lesbianas bisexuales y otras mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM) [Informe Preliminar] Madrid FELGTB marzo de 2012 Consultado el 14 de septiembre de 2016 httpwwwfelgtb orgrs1057d112d6ad-54ec-438b-9358-4483f9e9886890c filename2012-felgtb-salud-sexual-vih-y-otras-its-en-msm pdf
SOGI Cecilia ZAVALA Salomoacuten CAacuteRDENAS Maximiliano y DELGADO Ana Autonomiacutea del paciente y toma de decisiones en salud conocimiento en internos de medicina-2010 2012 consultado el 14 de septiembre httprevistasinvestigacion unmsmedupeindexphpanalesarticleview805642
UNESCO Declaracioacuten universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos 19 de octubre de 2005 httpportalunescoorg esevphp-URL_ID=31058ampURL_DO=DO_TOPICampURL_ SECTION=201html
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- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
-
II La atencioacuten de la salud elementos de la
configuracioacuten actual
En cuanto al acceso a la atencioacuten de la salud es importante destacar que la organizacioacuten federal de nuestro paiacutes tiene incidencia en la conformacioacuten y funcionamiento del sistema sanitario es decir cada provincia cuenta con la autonomiacutea para administrar los servicios de salud y definir el modo en que se traducen las legislaciones vigentes en poliacuteticas puacuteblicas que atantildeen a la salud dentro de su jurisdiccioacuten Un segundo aspecto a tener presente en el sistema sanitario argentino es que predominan tres subsistemas uno puacuteblico financiado por el Estado otro de seguridad social de origen estatal financiado con el aporte salarial de los trabajadores as y la patronal cuyos prestadores provienen principalmente del subsistema privado y un tercer subsistema el privado a traveacutes de aseguradoras con o sin fines de lucro2 Estos tres subsistemas independientes responden a loacutegicas propias en las que intervienen en diversa medida tanto el Estado como el mercado
La falta de coordinacioacuten sumada a la deficiencia en el control y supervisioacuten de los servicios provoca heterogeneidad y fragmentacioacuten con una desigual asignacioacuten de los recursos y fuertes diferencias a nivel territorial y sectorial que en la praacutectica implican una importante limitacioacuten en el acceso a la salud3
De modo transversal a los tres subsectores prevalece la hegemoniacutea del modelo biomeacutedico en el campo de la salud Tal como lo menciona Meneacutendez el modelo meacutedico hegemoacutenico (MMH) constituye el ldquoconjunto de praacutecticas saberes y teoriacuteas generados por el desarrollo de lo que se conoce como medicina cientiacutefica el cual desde fines del siglo XVIII ha ido logrando establecer como subalternas al conjunto de praacutecticas saberes e ideologiacuteas teoacutericas hasta entonces dominantes en los conjuntos sociales hasta lograr identificarse como la uacutenica forma de atender la enfermedad legitimada tanto por criterios cientiacuteficos como por el Estadordquo4 Seguacuten
2 ARCE Hugo E ldquoOrganizacioacuten y financiamiento del sistema de salud en la Argentinardquo Medicina Ndeg 72 paacutegs 414-418 2012 wwwscieloorgarpdf medbav72n5v72n5a11pdf 3 Ibiacuted ver tambieacuten INADI Hacia un Plan Nacional contra la Discriminacioacuten Buenos Aires INADI 2005 4 MENEacuteNDEZ Eduardo Morir de alcohol Saber y hegemoniacutea meacutedica Meacutexico D F Alianza 1990 paacuteg 83
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este autor los principales rasgos estructurales de este modelo son el biologicismo el individualismo la ahistoricidad la asociabilidad el mercantilismo la eficacia pragmaacutetica la asimetriacutea el autoritarismo y la participacioacuten pasiva y subordinada del paciente ademaacutes se caracteriza por excluir el saber de las personas Asiacute la enfermedad es pensada en teacuterminos individuales ahistoacutericos y unicausales generalmente bioloacutegicos ndashya sean estos microbios virus genes neurotransmisoresndash en los que lo social aparece ubicado como parte de los factores de riesgo y no como un aspecto fundamental de los problemas que atravesamos5
Este modelo no solo favorece el desplazamiento de otros saberes y formas de cuidado de la salud sino que promueve la naturalizacioacuten de paraacutemetros de normalidad-anormalidad salud-enfermedad productividad capacidad-incapacidad por los cuales las personas pasamos a ser cosificadas como objetos de un saber-poder cientificista6 Seguacuten Goffman7 estas clasificaciones binarias de procesos complejos son funcionales a la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de las personas y colectivos sociales
En este sentido no puede dejar de considerarse el avance gradual y sostenido de la mercantilizacioacuten de la salud y la medicalizacioacuten de la vida Entendiendo la medicalizacioacuten como una praacutectica social que se caracteriza por centrarse casi exclusivamente en los aspectos biomeacutedicos de las enfermedades o padecimientos subestimando asiacute sus determinaciones sociales y avanzando en la patologizacioacuten de situaciones propias del proceso vital de los seres humanos8 La atencioacuten de la salud seraacute entonces planteada baacutesicamente en teacuterminos biomeacutedicos esto es a partir de la prescripcioacuten de medicamentos y la promocioacuten de conductas que faciliten la adaptacioacuten o readaptacioacuten a las reglas de juego
5 ROJAS SORIANO Rauacutel Capitalismo y enfermedad Meacutexico DF Plaza y Valdeacutes 1984 6 INADI Derecho a la salud sin discriminacioacuten (2da ed) Buenos Aires INADI 2016 7 GOFFMAN Erving Estigma La identidad deteriorada Buenos Aires Amoshyrrortu 2003 8 CONRAD Peter ldquoSobre la medicalizacioacuten de la anormalidad y el control socialrdquo en INGLEBY David (comp) Psiquiatriacutea criacutetica La poliacutetica de la salud mental Barcelona Criacutetica 1982
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del sistema Es importante subrayar que no se trata aquiacute de un problema de medicina versus antimedicina9 o de disputa entre distintas disciplinas o profesiones Lo que genera preocupacioacuten es el intento sistemaacutetico de reducir las situaciones que atravesamos como seres humanos ndashen particular aquellas situaciones de mayor vulnerabilidadndash a respuestas que no contemplan la integralidad de nuestro ser ni respetan nuestra singularidad en el marco de la comunidad de la que formamos parte
En este contexto es importante enfatizar que la relacioacuten equipo de salud-usuarioa es una relacioacuten social por lo tanto se configura como una relacioacuten de poder determinada a su vez por el saber de la ciencia meacutedica La desigualdad que se da en ella no es una caracteriacutestica exclusiva del modelo biomeacutedico esta relacioacuten asimeacutetrica aparece de maneras distintas en otros enfoques que fundamentan modelos de atencioacuten en salud Pero dado que el modelo biomeacutedico es el preponderante en los servicios de salud se constituye de modo funcional al sistema sanitario contribuyendo a reducir la complejidad de las personas y su situacioacuten de salud
La invisibilizacioacuten de la persona usuaria como actor que porta saber y toma decisiones lleva a desconocer los muacuteltiples caminos que elegimos las personas en busca del alivio o la cura para las enfermedades o padecimientos propios o de nuestros familiares A lo largo de estos caminos solemos recurrir a diversas propuestas y abordajes ndashseguacuten nuestras posibilidades creencias y saberesndash que incluyen formas de autoatencioacuten medicinas conocidas como alternativas curadores tradicionales entre tantas otras formas de pensar y cuidar la salud Esto es lo que algunos autores como Goffman y Meneacutendez han denominado ldquola carrera del enfermordquo10
Esta falta de reconocimiento limita las propuestas de abordaje que pudiera definir el equipo de salud y genera consecuencias negativas en la buacutesqueda de mejoriacutea o mayor bienestar de la persona usuaria
9 FOUCAULT Michel ldquoHistoria de la medicalizacioacutenrdquo en La vida de los homshybres infames Buenos Aires Altamira 1996 paacutegs 54-58 10 Ver GOFFMAN Erving Internados Ensayo sobre la sobre la situacioacuten soshycial de los enfermos mentales Buenos Aires Amorrortu 1973 MENEacuteNDEZ Eduardo La parte negada de la cultura Relativismo diferencias y racismo Barcelona Bellaterra 2002
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III La relacioacuten equipo de salud-paciente desde la
perspectiva de derechos humanos y el principio de no discriminacioacuten
A partir de las transformaciones sociales econoacutemicas poliacuteticas y culturales ocurridas en nuestro paiacutes en los uacuteltimos antildeos se plantean nuevos desafiacuteos al sistema de salud entre ellos la introduccioacuten del principio de la autonomiacutea della paciente y su participacioacuten en las decisiones relativas a su salud Este principio ha sido incorporado a la praacutectica sanitaria a traveacutes del consentimiento informado Desde esta perspectiva una de las cuestiones centrales es el reconocimiento de las personas usuarias del sistema de salud (ldquopacientesrdquo) como sujetos de derechos sujetos activos en el proceso de salud-enfermedad-atencioacuten que en el encuentro con el equipo de salud suelen ser invisibilizados o tratados como objetivos de praacutecticas homogenizadas Pensar en el otro desde la loacutegica de usuarioa supone revisar y problematizar la nocioacuten de paciente como quien recibe y padece como objeto de muacuteltiples praacutecticas e intervenciones
En la llamada relacioacuten paciente-equipo e instituciones de salud es importante reconocer que tanto las personas usuarias de los servicios de salud como el equipo de salud son sujetos productores de determinadas praacutecticas sujetos de saberes y acciones Al mismo tiempo que protagonizan nuevos procesos tambieacuten reproducen praacutecticas y situaciones ya dadas por lo que resulta sustancial visibilizar este potencial transformador11
El modelo de asistencia de salud predominante (influenciado por la organizacioacuten productiva hegemoacutenica) propone una excesiva fragmentacioacuten en la organizacioacuten de la atencioacuten de la salud en la que el meacutedicoa es el elemento central de este proceso Decide sobre el diagnoacutestico sobre los exaacutemenes complementarios sobre el tratamiento terapeacuteutico y sobre el uso de varios de los equipos de la tecnologiacutea de punta delega partes del trabajo asistencial a otros as profesionales de la salud Es decir por un lado la asistencia es fragmentada y altamente tecnologizada y al mismo tiempo tambieacuten conserva algunas caracteriacutesticas del trabajo artesanal12 En ese sentido el uso de la tecnologiacutea ndashque exige mayor formacioacuten de los trabajadoresas para su manejondash profundiza paralelamente
11 MERHY Emerson Elias Cartografiacutea del trabajo vivo Buenos Aires Lugar Editorial 2006 12 Ibiacuted
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la divisioacuten entre el trabajo manual y el intelectual La tecnologiacutea ha permitido grandes avances en el campo de la salud sin embargo es fundamental reconocer la singularidad del proceso de atencioacuten de esa persona en su contexto histoacuterico sin olvidar que ninguacuten aparato puede sustituir el ldquoacto cuidadorrdquo que se produce en el viacutenculo de la persona usuaria con el equipo de salud
En esta relacioacuten entre la persona usuaria y los equipos e instituciones de salud es indispensable el compromiso y posicionamiento eacutetico-poliacutetico de los trabajadores y trabajadoras de la salud en relacioacuten con las necesidades reales de los usuarios y usuarias en aras de construir un nuevo modo de cuidado en el aacutembito de la salud Este posicionamiento de construccioacuten colectiva junto con otros trabajadoresas es el que puede operar de manera diferente respecto del modelo meacutedico hegemoacutenico
En el anaacutelisis de la organizacioacuten y administracioacuten del sistema encargado del cuidado de la salud es necesario no desconocer las poliacuteticas que trascienden al equipo y las acciones posibles que puedan desplegar los trabajadoresas de la salud junto con otras personas para configurar una praacutectica de cuidado respetuosa y oportuna desde una perspectiva de derechos humanos El desafiacuteo es que los actores del campo de la salud reconozcan su capacidad de construir transformar y ampliar un sistema de produccioacuten de cuidado que genere una poliacutetica de salud y consecuentemente otro modelo de atencioacuten Ello implica revertir la loacutegica imperante es decir un ordenamiento organizacional coherente con una loacutegica centrada en la persona usuaria su singularidad su red social y contexto histoacuterico
Partiendo de la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos en la relacioacuten equipo de salud-usuarioa del sistema reconocer la autonomiacutea de las personas y generar las condiciones de igualdad en el acceso a la salud es fundamental incluir en el anaacutelisis las praacutecticas sociales discriminatorias que operan en este campo potenciando la vulneracioacuten de derechos A lo largo de la historia las praacutecticas sociales discriminatorias han ido reconfiguraacutendose En este sentido el campo de la salud no es la excepcioacuten Esta situacioacuten se ve reflejada y reforzada en muchas ocasiones en el encuentro entre los usuariosas de los servicios de salud y el equipo de salud
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El aacuterea Salud sin Discriminacioacuten ndasha traveacutes del anaacutelisis de las denuncias recibidas por el INADI el trabajo intersectorial y los resultados del Mapa de la Discriminacioacuten 2013ndash13 ha identificado una serie de situaciones de discriminacioacuten con relacioacuten al derecho a la salud a las que organiza de la siguiente manera
1 Personas o colectivos que son discriminados en el acceso al cuidado de la salud por su pertenencia a determinados grupos yo condicioacuten de geacutenero edad nacionalidad opinioacuten poliacutetica diversidad sexual etnia situacioacuten socioeconoacutemica Este tipo de praacutecticas son la consecuencia de miradas hegemoacutenicas naturalizadas e instaladas socialmente que plantean criterios de ldquonormalidadrdquo menoscabando inferiorizando estigmatizando ciertos atributos caracteriacutesticas o cualidades que escapan a esos criterios dando por resultado la restriccioacuten en el acceso a los derechos de personas y grupos que estaacuten atravesados por esas caracteriacutesticas o pertenecen a esos colectivos Las praacutecticas sociales discriminatorias tienen su fundamento en la sancioacuten social a aquello que se desviacutea de los criterios de normalidad construidos socialmente no solo por los diferentes campos como la ciencia la ley la religioacuten entre otros Tal como lo menciona Conrad ldquolas ideas no se desarrollan en un vaciacuteo sino que son generadas y elaboradas en un medio social especifico Utilizando este enfoque consideramos las designaciones de la desviacioacuten como productos de la sociedad en la cual existenrdquo14 En ese mismo sentido plantea que
hellip la decisioacuten relativa a queacute se considera desviado en una sociedad es producto de un proceso poliacutetico de toma de decisiones Las conductas o actividades que son desviadas en una determinada sociedad no son autoevidentes estaacuten definidas por grupos con la capacidad para legitimar y sustentar sus definiciones15
13 INADI Mapa de la Discriminacioacuten 2013 Segunda serie de estadiacutesticas sobre la discriminacioacuten en Argentina (1ra ed) Buenos Aires INADI 2013 httpwwwinadigobarwp-contentuploads201604mapa-de-la-discriminashycion-2013pdf 14 CONRAD oacutep cit paacuteg 5 15 Ibiacuted paacuteg 7
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2 Personas o colectivos que son discriminados por un padecimiento o problema relacionado con la salud que atraviesan o han atravesado a lo largo de su vida Por ejemplo personas con alguacuten padecimiento mental con VIH-sida con obesidad etc En este caso nos referimos a las situaciones de discriminacioacuten en el acceso al cuidado integral de la salud de personas o grupos con problemaacuteticas particulares asiacute como en el ejercicio de otros derechos como la educacioacuten y el trabajo Por esta razoacuten es necesario contemplar no solo la especificidad de la problemaacutetica de salud sino tambieacuten las consecuencias que genera la discriminacioacuten tanto en el cuidado de la salud como en otros aacutembitos
3 Personas o colectivos cuya situacioacuten de discriminacioacuten se profundiza en su relacioacuten con equipos e instituciones de salud a partir de procesos de estigmatizacioacuten o patologizacioacuten de malestares o simplemente la diversidad en las maneras de transitar la vida y construir los lazos sociales Es el caso de las personas con consumo problemaacutetico de drogas
4 Trabajadoresas y equipos de salud que se vinculan o realizan abordajes e intervenciones con colectivos histoacutericamente discriminados Aquiacute se hace especial mencioacuten a las praacutecticas de discriminacioacuten entre los propios trabajadoresas de la salud y de otros aacutembitos Ello incluye situaciones de descalificacioacuten frecuentemente originadas en prejuicios desconocimiento de los saberes o existencia de trayectorias diversas dificultando la atencioacuten de la salud Seguacuten el Mapa de la Discriminacioacuten 201316 los centros de salud los hospitales y otras instituciones puacuteblicas de salud se ubican en el tercer lugar de los aacutembitos de discriminacioacuten denunciados ante el INADI sin embargo los resultados arrojados por esta investigacioacuten parecen indicar que el sistema sanitario no siempre es percibido y experimentado como aacutembito de discriminacioacuten
En esta investigacioacuten entre los tipos de discriminacioacuten percibidos experimentados y denunciados la situacioacuten de salud se encuentra dentro de los seis primeros motivos utilizados como
16 INADI oacutep cit paacuteg 79
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pretexto para generar praacutecticas discriminatorias Especiacuteficamente en relacioacuten con las denuncias recibidas en el INADI en los uacuteltimos antildeos la situacioacuten de salud se constituye en el segundo motivo de discriminacioacuten17
17 Ibiacuted paacuteg 78
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IV La salud como derecho humano fundamental en nuestro paiacutes
El marco juriacutedico que establece el derecho a la salud y la no discriminacioacuten para todas las personas que habitan nuestro paiacutes incluye una extensa y compleja trama de instrumentos juriacutedicos partiendo de la Constitucioacuten Nacional los coacutedigos nacionales y provinciales las leyes nacionales y provinciales los decretos y hasta resoluciones ministeriales entre otras normativas vigentes La reforma de la Constitucioacuten de la Nacioacuten de 1994 incorporoacute dos innovaciones con particular relevancia en el campo de la salud Por un lado en el capiacutetulo segundo con la denominacioacuten de ldquoNuevos derechos y garantiacuteasrdquo se incluyen los artiacuteculos 41 y 42 que consagran los derechos a un medio ambiente sano y a la salud respectivamente en el marco de una relacioacuten de consumo y ndashal mismo tiempondash se establece que gozan de jerarquiacutea constitucional los instrumentos internacionales de derechos humanos consignados en el artiacuteculo 75 inciso 22
Estos instrumentos reconocen derechos humanos universales interdependientes e indivisibles entre los cuales se encuentra el derecho a la salud para todas las personas La Declaracioacuten Americana de los Derechos y Deberes del Hombre la Declaracioacuten Universal de Derechos Humanos la Convencioacuten Americana sobre Derechos Humanos y el Pacto Internacional de Derechos Econoacutemicos Sociales y Culturales (PIDESC) hacen hincapieacute en el derecho a la salud
Asimismo en los uacuteltimos antildeos el debate se ha instalado en el aacutembito parlamentario en nuestro paiacutes dando lugar a leyes que avanzan en la regulacioacuten de los servicios de salud desde una perspectiva de derechos y no discriminacioacuten herramientas de indubitable valor ante los desafiacuteos existentes para revertir las inequidades del sistema Entre algunas de las legislaciones sancionadas podemos mencionar la Ley Ndeg 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de los Nintildeos Nintildeas y Adolescentes (2005) la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud (2009) la Ley Ndeg 26657 de Salud Mental (2010) y la Ley Ndeg 27044 que otorga jerarquiacutea constitucional a la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (2014)
El entramado normativo mencionado reconoce la condicioacuten de sujeto de derecho a todas las personas usuarias de los servicios
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V Ley Nacional Ndeg 26529 y otras normativas
de salud y considera la salud como un derecho humano fundamental El acceso pleno al ejercicio de este derecho debe incluir su disfrute en el nivel maacutes alto posible para poder vivir dignamente Es por ello que el goce del derecho a la salud estaacute estrechamente relacionado con el de otros derechos humanos tales como los derechos a la alimentacioacuten la vivienda el trabajo la educacioacuten la no discriminacioacuten el acceso a la informacioacuten y la participacioacuten en los diferentes aacutembitos de la vida
En este mismo entramado se establece claramente la responsabilidad del Estado en la implementacioacuten de poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el pleno acceso a la salud acceso universal a la atencioacuten de la salud centros de salud en la comunidad trato digno accesibilidad atencioacuten de la salud en condiciones de igualdad sin discriminacioacuten alguna sin dejar de reconocer la autonomiacutea y la singularidad de cada situacioacuten
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V Ley Nacional Ndeg 26529 y otras normativas
La Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud (2009) presenta tres grandes ejes Derechos della Paciente Historia Cliacutenica y Consentimiento Informado Esta ley contribuye a la visibilizacioacuten de la relacioacuten entre el equipo e instituciones de salud y los usuarios y usuarias de los servicios de salud Dicha relacioacuten implicaba que todas aquellas decisiones relacionadas con la salud de las personas usuarias recayeran en el saber-poder meacutedico reemplazando y hasta anulando la propia voluntad de las personas
En este contexto cobra especial relevancia una normativa que de modo gradual y progresivo contribuye al ejercicio de la autonomiacutea personal que promueve una relacioacuten maacutes igualitaria y respetuosa impactando ampliamente en la posibilidad de elegir el propio proyecto de vida y de salud ya no como la sola voluntad de profesionales de la salud sino como un derecho de las personas usuarias reconociendo el principio de autonomiacutea y autodeterminacioacuten personal
Para profundizar en los ejes mencionados a continuacioacuten se presentan los derechos reconocidos y ampliados por la Ley Nacional Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten Argentina (CCyC) y la Declaracioacuten Universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos (UNESCO 2005) entre otras normativas vigentes18
18 Cabe mencionar que ldquoEl CCyC a traveacutes de los arts 58 59 y 60 procura regular e incorporar el nuacutecleo duro del derecho a la salud Este nuacutecleo duro significa que no se puede proteger menos de lo que protege este CCyC Conshysecuentemente en caso de existir diferencias o incompatibilidades entre amshybos textos ndashel CCyC y la leyndash hay que buscar pues la norma maacutes protectora de los derechos en juego si es la ley especial seraacute la ley especial si es el Coacutedigo seraacute el Coacutedigo (arts 963 1709 y 1094)rdquo (CARAMELO Gustavo PIshyCASSO Sebastiaacuten y HERRERA Marisa (dires) Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten comentado (1ra ed) Buenos Aires Infojus 2015 paacuteg 144)
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Asistencia sin discriminacioacuten
El paciente prioritariamente los nintildeos nintildeas y adolescentes tiene derecho a ser asistido por los profesionales de la salud
sin menoscabo y distincioacuten alguna producto de sus ideas creencias religiosas poliacuteticas condicioacuten socioeconoacutemica raza
sexo orientacioacuten sexual o cualquier otra condicioacuten El profesional actuante soacutelo podraacute eximirse del deber de asistencia cuando se hubiere hecho cargo efectivamente del paciente otro profesional
competente Artiacuteculo 2 inciso a de la Ley 26529
La discriminacioacuten puede entenderse como toda praacutectica de inferiorizacioacuten estigmatizacioacuten restriccioacuten preferencia o segregacioacuten de personas yo grupos usando como excusa diversos motivos ndashdiferencias socialmente sancionadasndash con el fin de impedir obstruir restringir anular o menoscabar la igualdad de oportunidades el acceso a los derechos humanos y libertades fundamentales Retomando la definicioacuten del Plan Nacional contra la Discriminacioacuten19 las praacutecticas sociales discriminatorias podriacutean entenderse en los siguientes teacuterminos
a) crear yo colaborar en la difusioacuten de estereotipos de cualquier grupo humano por caracteriacutesticas reales o imaginarias sean estas del tipo que fueren sean estas positivas o negativas y se vinculen a caracteriacutesticas innatas o adquiridas
b) hostigar maltratar aislar agredir segregar excluir yo marginar a cualquier miembro de un grupo humano del tipo que fuere por su caraacutecter de miembro de dicho grupo
c) establecer cualquier distincioacuten legal econoacutemica laboral de libertad de movimiento o acceso a determinados aacutembitos o en la prestacioacuten de servicios sanitarios yo educativos a un miembro de un grupo humano del tipo que fuere con el efecto o propoacutesito de impedir o anular el reconocimiento goce o ejercicio de los derechos
19 INADI oacutep cit 2005
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humanos o libertades fundamentales
Las praacutecticas sociales discriminatorias son parte de los mecanismos de control de las sociedades impuestos por los grupos hegemoacutenicos con el fin de establecer las bases para la convivencia social20 Estas praacutecticas no son inocuas sino que promueven la vulneracioacuten e impiden el ejercicio de derechos de aquellas personas o colectivos que son objeto de esas praacutecticas Asimismo como lo menciona el Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD)21 las matrices que promueven la discriminacioacuten no pueden ser analizadas sin tener presente tres ejes fundamentales la desigualdad el racismo y los modos en que se establece y reformula la relacioacuten entre el Estado y la sociedad En ese sentido a traveacutes del reconocimiento de la igualdad de los sujetos ante la ley la igual proteccioacuten legal y la contribucioacuten del principio de no discriminacioacuten se establecen las bases para avanzar en la proteccioacuten de los derechos y la dignidad de todas las personas La Constitucioacuten Nacional a traveacutes de la reforma de 1994 incorpora tratados internacionales que ampliacutean derechos y avanzan en su proteccioacuten en particular para revertir y erradicar las praacutecticas discriminatorias
El campo de la salud tal como se lo mencionoacute anteriormente no es un espacio exento a estas praacutecticas Los equipos de salud y sus instituciones ndashque tambieacuten se encuentran atravesadas por las miradas ldquonormalizadorasrdquo existentes en la sociedad y por la desigualdad socialndash replican acciones discriminatorias presentes en otros aacutembitos por ejemplo hacia las personas con consumo problemaacutetico de drogas o en detrimento de las personas migrantes de paiacuteses limiacutetrofes (objeto de praacutecticas racistas) etc
La atencioacuten de la salud sin discriminacioacuten debe ser tenida en cuenta en todo el proceso del cuidado integral de la salud que va desde la atencioacuten del malestar o padecimiento y la prevencioacuten de enfermedades hasta la promocioacuten de la salud en sus diversos niveles de atencioacuten dentro de los distintos subsistemas de salud puacuteblico privado y obras sociales La no discriminacioacuten no implica
20 MAGLIO Ignacio Guiacutea de buenas praacutecticas eacutetico legales en VIHsida (2da ed) Buenos Aires Fundacioacuten Hueacutesped e INADI 2014
21 INADI oacutep cit 2005
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que los equipos de salud y las instituciones deban homogeneizar las diferencias sino que las reconozcan en el abordaje para garantizar el acceso equitativo a este derecho Esto puede reflejarse claramente cuando se trata de personas con discapacidad que necesitan que se generen sistemas de apoyo y ajustes razonables o de las personas de comunidades indiacutegenas que requieren interpretes o los nintildeos y nintildeas que necesitan que el lenguaje de los equipos de salud en el momento de la consulta pueda ser sencillo y comprensible Los equipos e instituciones de salud deben reconocer y respetar la diversidad considerando la riqueza y beneficios que nos ofrece incorporar una mirada inclusiva e intercultural
Trato digno y respetuoso
El paciente tiene el derecho a que los agentes del sistema de salud intervinientes le otorguen un trato digno con respeto a sus
convicciones personales y morales principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y a su
intimidad cualquiera sea el padecimiento que presente y se haga extensivo a los familiares o acompantildeantes
Artiacuteculo 2 inciso b de la Ley 26529
La afirmacioacuten de la dignidad de las personas en el plexo normativo se establece a traveacutes del reconocimiento del otro como sujeto de derechos Para garantizar su proteccioacuten se consideran dos esferas una externa (salud integridad) y otra interna (intimidad confidencialidad privacidad) En este sentido los equipos e instituciones de salud en su encuentro y abordaje deben garantizar un trato digno que situacutee al otro en su singularidad e identidad cultural posicionaacutendolo como protagonista de su proceso de salud- enfermedad-atencioacuten
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Intimidad
Toda actividad meacutedico-asistencial tendiente a obtener clasificar utilizar administrar custodiar y transmitir informacioacuten y
documentacioacuten cliacutenica del paciente debe observar el estricto respeto por la dignidad humana y la autonomiacutea de la voluntad asiacute como el
debido resguardo de la intimidad del mismo y la confidencialidad de sus datos sensibles sin perjuicio de las previsiones contenidas en la
Ley Ndeg 25326 Artiacuteculo 2 inciso c de la Ley 26529
El derecho a la intimidad fue reconocido recieacuten en el siglo XX en la Declaracioacuten Universal de Derechos Humanos Sobre la base del principio de dignidad los Estados los tratados internacionales y las legislaciones han buscado proteger este derecho reconociendo a las personas como uacutenicas irrepetibles y portadoras de una historia personal familiar y social Sin embargo este derecho en ocasiones puede estar en tensioacuten o conflicto especialmente cuando su respeto puede contribuir a que se generen dantildeos hacia la propia persona o hacia terceros por tanto no debe ser considerado como algo absoluto sino contemplando los intereses en juego22
Confidencialidad
El paciente tiene derecho a que toda persona que participe en la elaboracioacuten o manipulacioacuten de la documentacioacuten cliacutenica o bien
tenga acceso al contenido de la misma guarde la debida reserva salvo expresa disposicioacuten en contrario emanada de autoridad
judicial competente o autorizacioacuten del propio paciente Artiacuteculo 2 inciso d de la Ley 26529
La confidencialidad y el derecho a la privacidad estaacuten contemplados en la Declaracioacuten Universal de los Principios de Bioeacutetica y Derechos Humanos (UNESCO)23 como principios rectores
22 MAGLIO Ignacio oacutep cit 23 UNESCO Declaracioacuten universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos 19 de octubre de 2005 httpportalunescoorgesevphp-URL_ID=31058ampURL_
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que deben transversalizar las poliacuteticas puacuteblicas las acciones de los comiteacutes de bioeacutetica las investigaciones y las praacutecticas cotidianas de los equipos de salud
Este derecho tiene como base los principios de dignidad autonomiacutea y confianza Su reconocimiento y respeto es un elemento fundamental en la relacioacuten del equipo de salud y las instituciones de salud con ella usuarioa ya que la persona comparte informacioacuten privada con un tercero (en este caso los integrantes del equipo de salud) de quieacuten espera recibir una orientacioacuten una propuesta de tratamiento o acompantildeamiento profesional y por tanto el trato cuidadoso de dicha informacioacuten
En teacuterminos generales tal como lo establece la Declaracioacuten Universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos la informacioacuten privada compartida en el encuentro con el equipo de salud no deberiacutea utilizarse ni socializarse para objetivos diferentes de los que motivaron su recopilacioacuten o aquellos por los que se otorgo su consentimiento salvo expresas y acotadas situaciones como por ejemplo situaciones de riesgo cierto e inminente para siacute o terceros
Autonomiacutea de la voluntad
El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos meacutedicos o bioloacutegicos con o sin
expresioacuten de causa como asiacute tambieacuten a revocar posteriormente su manifestacioacuten de la voluntad Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a intervenir en los teacuterminos de la Ley Ndeg 26061 a los fines de la toma de decisioacuten sobre terapias o procedimientos meacutedicos o
bioloacutegicos que involucren su vida o salud Artiacuteculo 2 inciso e de la Ley 26529
Considerando los elementos de la configuracioacuten actual del sistema de salud se debe tener presente que en eacutel prevalece hegemoacutenicamente un modelo de salud biomeacutedico que no reconoce al usuarioa como sujeto de derecho Por ello la relacioacuten deberiacutea recuperar el saber del sujeto reconocer su singularidad y
DO=DO_TOPICampURL_SECTION=201html
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protagonismo en su proyecto de salud
Informacioacuten sanitaria
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria necesaria vinculada a su salud El derecho a la informacioacuten sanitaria incluye el
de no recibir la mencionada informacioacuten Artiacuteculo 2 inciso F de la Ley 26529
En cuanto a este derecho es importante considerar dos aspectos mencionados por la Ley 26529 en los que se precisa su alcance Por un lado en el artiacuteculo 3 se define a la informacioacuten sanitaria en los siguientes teacuterminos ldquoaquella que de manera clara suficiente y adecuada a la capacidad de comprensioacuten del paciente informe sobre su estado de salud los estudios y tratamientos que fueren menester realizarle y la previsible evolucioacuten riesgos complicaciones o secuelas de los mismosrdquo
Por otro el artiacuteculo 4 plantea que en las situaciones de posible incapacidad o dificultad de comprender la informacioacuten a causa de su salud ldquola misma seraacute brindada a su representante legal o en su defecto al coacutenyuge que conviva con el paciente o la persona que sin ser su coacutenyuge conviva o esteacute a cargo de la asistencia o cuidado del mismo y los familiares hasta el cuarto grado de consanguinidadrdquo Esta informacioacuten solo seraacute ofrecida a terceras personas con autorizacioacuten de la persona afectada
Historia cliacutenica
La historia cliacutenica es un documento que debe incluir toda la informacioacuten registrada acerca de tu situacioacuten de salud-enfermedad antecedentes diagnoacutesticos estudios diagnoacutesticos tratamientos incluyendo la prescripcioacuten yo administracioacuten de medicamentos protocolos quiruacutergicos entre otras praacutecticas de los equipos de salud con firma y sello de laslos profesionales intervinientes Las personas somos titulares de nuestras historias cliacutenicas y tenemos acceso a una
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copia solo con el acto de solicitarla en el marco de las 48 horas como maacuteximo (artiacuteculo 14 de la Ley 26529) Las instituciones y los equipos de salud son responsables de custodiar la historia cliacutenica por un plazo miacutenimo de diez antildeos
Interconsulta meacutedica
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria por escrito a fin de obtener una segunda opinioacuten sobre el diagnoacutestico
pronoacutestico o tratamiento relacionados con su estado de salud Artiacuteculo 2 inciso g Ley 26529
En consonancia con lo anteriormente planteado los equipos de salud y las instituciones deben garantizarles a las personas usuarias el acceso a la informacioacuten sobre su estado de salud que motivoacute la consulta o la internacioacuten a fin de que puedan contar con la informacioacuten que estimen pertinente para decidir queacute tipo de tratamiento consideran apropiado seguacuten sus modos de concebir los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten
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VI Consentimiento informado
El consentimiento informado es la declaracioacuten de voluntad suficiente efectuada por el paciente o por sus representantes legales emitida luego de recibir por parte del profesional interviniente informacioacuten clara precisa y adecuada con respecto a
a) su estado de salud
b) el procedimiento propuesto con especificacioacuten de los objetivos perseguidos
c) los beneficios esperados del procedimiento
d) los riesgos molestias y efectos adversos previsibles
e) la especificacioacuten de los procedimientos alternativos y sus riesgos beneficios y perjuicios en relacioacuten con el procedimiento propuesto
f) las consecuencias previsibles de la no realizacioacuten del procedimiento propuesto o de los alternativos especificados (artiacuteculo 5 de la Ley 26529)
El consentimiento informado no es un mero traacutemite administrativo ni el solo hecho de completar un formulario la persona debe otorgarlo libremente sin presioacuten ni influencia a traveacutes de una decisioacuten voluntaria luego de haber sido informada Este empieza en el momento en que la persona inicia la consulta antes de comenzar un tratamiento y durante todo el proceso Durante la consulta la persona tiene una participacioacuten protagoacutenica y puede manifestar su disconformidad en cualquier momento24 El proceso del consentimiento informado forma parte de la atencioacuten sanitaria para garantizar la participacioacuten activa de las personas en su proceso de salud-enfermedad-atencioacuten En ese momento se abre un espacio de consulta de intercambio y de buacutesqueda de
24 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES (MSAL) El deshyrecho al consentimiento informado en el aacutembito de la salud mental Buenos Aishyres 2011 httpwwwmsalgobarimagesstoriesrycgraficos0000000294cntshytriptico_consentimiento-informadopdf
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informacioacuten Es importante aclarar que consentir significa tambieacuten no consentir de modo que asiacute como un paciente puede consentir un tratamiento tambieacuten puede rechazarlo25
En el marco de avanzar en el proceso de democratizacioacuten del sistema de salud tanto el nuevo Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten (CCyC) ndashen sus artiacuteculos 59 60 y 61ndash como la Ley 26742 de Muerte Digna (y sus modificaciones en la Ley 26529 de Derechos del Paciente) establecen y refuerzan en la misma liacutenea derechos consagrados por la Ley de Derechos del Paciente ampliando la autonomiacutea y la participacioacuten de las personas en los procesos de salud que las involucran De tal modo que ninguna intervencioacuten en el campo de la salud puede llevarse a cabo sin el previo consentimiento libre e informado del paciente o la persona competente La regulacioacuten del consentimiento informado es una muestra de su relevancia dada su iacutentima relacioacuten con la dignidad la integridad y la autonomiacutea de la persona26 La finalidad del consentimiento informado es que la persona pueda implicarse de manera suficiente en la relacioacuten cliacutenica y pueda tomar decisiones que le afectan con conocimiento de causa Los requisitos baacutesicos son por lo tanto la libertad la competencia y la informacioacuten suficiente Su objetivo maacuteximo es garantizar la participacioacuten de las personas en las decisiones que las involucran en relacioacuten con sus propios procesos de salud-enfermedad-atencioacuten27
Ademaacutes tanto el CCyC como la Ley 26529 exigen que la informacioacuten sea clara precisa y adecuada siguiendo la liacutenea fijada por las convenciones internacionales como la Declaracioacuten Universal de Bioeacutetica y Derechos Humanos o el Convenio sobre los Derechos del Hombre y la Biomedicina Esta informacioacuten por tanto debe contemplar la singularidad de las personas sus necesidades a fin de no condicionar la decisioacuten de la persona en el momento de aceptar o rechazar alguna intervencioacuten o propuesta de abordaje
25 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 145 26 Ibiacuted paacuteg 144 27 Ibiacuted paacuteg 145
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Consentimiento informado por representacioacuten
Tanto la Ley 26529 y su Decreto reglamentario 10891212 como el CCyC precisan en queacute supuestos es posible sustituir la decisioacuten del paciente Sin embargo la regulacioacuten no es uniforme Para la Ley 26529 se aplica el mecanismo de sustitucioacuten de la decisioacuten para los casos de 1) los pacientes con incapacidad y 2) aquellas personas imposibilitadas de brindar el consentimiento informado a causa de su estado fiacutesico o psiacutequico Seguacuten el Decreto 10892012 tienen que ser sustituidos 1) los pacientes que no sean capaces de tomar decisiones seguacuten criterio del profesional tratante o cuando su estado fiacutesico o psiacutequico no le permita hacerse cargo de su situacioacuten 2) los pacientes incapacitados legalmente y 3) los pacientes menores de edad Por su parte para el CCyC la decisioacuten puede ser solo por sustitucioacuten si el paciente se encuentra absolutamente imposibilitado para expresar su voluntad Este criterio ndashla imposibilidad absoluta del paciente para tomar una decisioacutenndash respeta las prescripciones de las convenciones internacionales que obligan a los Estados a suprimir o limitar al maacuteximo posible los sistemas de sustitucioacuten en la toma de decisioacuten y ademaacutes es coherente con la idea misma de competencia cuya finalidad es ampliar la participacioacuten del paciente en la toma de decisiones y no limitarla28
La premisa del CCyC es que si el paciente comprende la informacioacuten que le brinda el profesional de la salud tiene habilidades para tomar una decisioacuten y puede comunicar su voluntad el paciente es ldquocompetenterdquo para consentir por siacute mismo un tratamiento de salud sin la intervencioacuten de un ldquorepresentanterdquo Entonces solo por excepcioacuten en circunstancias muy limitadas y en exclusivo beneficio del sujeto el consentimiento informado puede ser prestado por otra persona que guarda con el paciente una relacioacuten que lo habilita a ldquodecidir porrdquo eacutel29 Como sentildealamos anteriormente para las nintildeas los nintildeos y adolescentes se aplica el artiacuteculo 26 del CCyC otorgaraacuten consentimiento los padres o tutores excepto en los momentos en que consideramos que tienen autonomiacutea conforme el principio de
28 Ibiacuted paacuteg 147 29 Loc cit
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capacidad o autonomiacutea progresiva Debe tenerse presente que existen diferentes niveles de
comprensioacuten y por tanto la informacioacuten no debe ser demasiado teacutecnica o compleja ni expresada en un lenguaje manera o contexto que el paciente no comprenda sino que debe adecuarse a las necesidades de comunicacioacuten de la persona Para facilitar la comprensioacuten pueden utilizarse diversas medidas de apoyo tales como el asesoramiento y la intervencioacuten de redes comunitarias o el uso de inteacuterpretes o de modos de comunicacioacuten alternativos30
Excepciones al requerimiento del consentimiento informado
Seguacuten el artiacuteculo 9 de la Ley 26529 los equipos de salud quedaraacuten exentos de requerir el consentimiento informado solo en los siguientes casos
a) cuando mediare grave peligro para la salud puacuteblica
b) cuando mediare una situacioacuten de emergencia con grave peligro para la salud o vida del paciente y no pudiera dar el consentimiento por siacute o a traveacutes de sus representantes legales
Las excepciones establecidas en el presente artiacuteculo se acreditaraacuten de conformidad a lo que establezca la reglamentacioacuten y deberaacuten ser interpretadas con caraacutecter restrictivo
Directivas anticipadas
Existe una modalidad denominada directivas anticipadas a traveacutes de la cual toda persona capaz mayor de edad puede disponer directivas anticipadas sobre su salud pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos meacutedicos preventivos o paliativos y decisiones relativas a su salud (artiacuteculo 11 de la Ley 26529) Las directivas deberaacuten ser aceptadas por el equipo de salud a cargo
30 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit
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salvo las que impliquen desarrollar praacutecticas eutanaacutesicas que se tendraacuten como inexistentes
Las directivas anticipadas constituyen un documento voluntario con instrucciones definidas por las personas ndashcon pleno uso de sus facultades mentalesndash a fin de que tenga efecto cuando no puedan expresar su voluntad otorgando o negando su consentimiento para futuros tratamientos en ocasioacuten de presentarse alguna dificultad o crisis para poder comunicar la decisioacuten Consiste entonces en un consentimiento informado por anticipacioacuten31
El CCyC establece en su artiacuteculo 60 las dos modalidades de otorgamiento de directivas anticipadas y especifica que las personas plenamente capaces pueden anticipar directivas y conferir mandato respecto de su salud y en previsioacuten de su propia incapacidad La primera implica dejar instrucciones por escrito y la segunda designar a la persona o personas que han de expresar el consentimiento para las intervenciones de salud y para ejercer su representacioacuten Esta declaracioacuten de voluntad puede ser libremente revocada en todo momento
La declaracioacuten de voluntad deberaacute formalizarse por escrito ante escribano puacuteblico o juzgados de primera instancia para lo cual se requeriraacute de la presencia de dos testigos
Revocacioacuten de una decisioacuten tomada
Todas las personas usuarias del sistema de salud tenemos derecho a dar consentimiento o rechazar alguacuten tratamiento indicado asiacute como a dejar sin efecto la decisioacuten tomada previamente (artiacuteculo 10 de la Ley 26529) Los equipos de salud deben respetar la decisioacuten tomada y dejar expresa constancia de ello en la historia cliacutenica adoptando para el caso todas las formalidades que resulten necesarias a los fines de acreditar fehacientemente tal manifestacioacuten de voluntad y que esta fue adoptada en conocimiento de los riesgos previsibles que implica32
31 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 148 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit 32 Ibiacuted
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En los casos en que la persona deje sin efecto el rechazo dado a tratamientos indicados anteriormente el equipo de salud solo respetaraacute tal decisioacuten si se mantiene la condicioacuten de salud razoacuten por la cual aconsejaron dicho tratamiento La decisioacuten debidamente fundada del equipo de salud debe quedar por escrita en la historia cliacutenica33
El CCyC en su artiacuteculo 60 establece en esta misma liacutenea que la decisioacuten tomada puede ser libremente revocada en todo momento Consecuentemente se debe respetar la voluntad de la persona que ha dejado instrucciones previas pero que al momento de ingresar a un centro de salud encontraacutendose luacutecido y capaz decide dejarlas sin efecto o establecer otras
33 Ibiacuted
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La Ley 26742 Muerte Digna que modifica y ampliacutea lo establecido en la Ley 26529 (ratificado tambieacuten por el CCyC) reconoce el derecho de loslas pacientes que padecen enfermedades irreversibles o incurables que se encuentren en estado terminal o que hayan padecido lesiones que los situacuteen en esta situacioacuten a ser respetados en su decisioacuten de aceptar o rechazar tratamientos e incluso medidas de soporte vital en determinado contexto Asimismo la Ley 26742 establece el derecho de todos loslas pacientes a ldquorecibir cuidados paliativos integrales en el proceso de atencioacuten de su enfermedad o padecimientordquo (artiacuteculo 5) Tambieacuten introduce el derecho de las personas a ldquodisponer directivas anticipadas sobre su saludrdquo y los requisitos para su formalizacioacuten Como lo mencionan Caramelo Picasso y Herrera
Conforme el texto del artiacuteculo 59 y del artiacuteculo 5deg de la Ley 26529 seguacuten especificaciones introducidas por la Ley 26742 denominada de ldquomuerte dignardquo actualmente en nuestro paiacutes estaacute permitido el rechazo de todo tratamiento incluida la hidratacioacuten y alimentacioacuten Sobre esta base la limitacioacuten prevista en el artiacuteculo 60 es solo para la eutanasia activa directa es decir la accioacuten positiva directa e intencional tendiente a la terminacioacuten de la vida de una persona realizada por un meacutedico ante el pedido expreso y voluntario del paciente que como tal solo estaacute permitida en unas pocas legislaciones en el derecho comparado (Holanda Beacutelgica o Luxemburgo)34
34 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 17
VII Derechos del paciente Grupos vulnerados y
no discriminacioacuten
El siguiente apartado aborda la situacioacuten de las distintas personas o colectivos histoacutericamente vulnerados y los derechos reconocidos en su condicioacuten de usuarios del sistema de salud
Nintildeas nintildeos y adolescentes
Las praacutecticas y poliacuteticas dirigidas a la infancia y adolescencia deben estar planteadas en el marco normativo que brindan la Convencioacuten de los Derechos del Nintildeo (CDN) ndashde rango constitucionalndash el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten la Ley 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de Nintildeos Nintildeas y Adolescentes que garantiza el derecho a su salud integral (artiacuteculo 14) la Ley 25673 de Salud Sexual y Procreacioacuten Responsable y la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente entre otras normativas internaciones nacionales y provinciales que se encuentran en consonancia con la perspectiva de derechos humanos Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen los mismos derechos que les corresponden a las personas adultas y tienen ademaacutes derechos especiales derivados de su condicioacuten que se corresponden con deberes especiacuteficos de la familia la sociedad y el Estado35
La CDN toma como principio rector el intereacutes superior del nintildeo y reconoce su autonomiacutea progresiva introduciendo la idea de competencia de los nintildeos nintildeas y adolescentes para la toma de decisiones relativas a su cuerpo y su salud Ellosas son sujetos de derechos y van adquiriendo cada vez mayor capacidad para su ejercicio (autonomiacutea progresiva) En este contexto las facultades de representacioacuten otorgadas a los padres y madres son dadas en funcioacuten del deber de brindarles las herramientas que permitan el ejercicio pleno de sus derechos reconocidos (CDN artiacuteculo 5) En el artiacuteculo 12 se establece que los ldquoEstados Partes garantizaraacuten al nintildeo que esteacute en condiciones de formarse un juicio propio el derecho de expresar su opinioacuten libremente en todos los asuntos que (lo) afectanrdquo tenieacutendose debidamente en cuenta sus opiniones en funcioacuten de su
35 CORTE INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS Opinioacuten Consulshytiva 172002 sobre la Condicioacuten Juriacutedica y Derechos Humanos de los Nintildeos paacuterr 54
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edad y grado de madurez Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a ser oiacutedos asiacute como a participar en las decisiones que los afectan El derecho a ser oiacutedoa debe ser respetado como parte sustancial de la relacioacuten entre el nintildeonintildea la red afectiva y el equipo de salud
Seguacuten el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten menor de edad es la persona que no ha cumplido dieciocho antildeos y adolescente aquella que cumplioacute trece Si bien las personas menores de edad ejercen sus derechos a traveacutes de sus representantes legales la que cuenta con edad y grado de madurez suficiente puede ejercer por siacute misma los actos que le son permitidos por el ordenamiento juriacutedico en las situaciones de conflicto de intereses con sus representantes legales puede intervenir con asistencia letrada (abogadoa) Se presume que ella adolescente entre trece y dieciseacuteis antildeos es capaz de decidir por siacute mismoa respecto de aquellos tratamientos que no resultan invasivos ni comprometen su estado de salud o provocan un riesgo grave contra su vida o integridad fiacutesica Si se trata de tratamientos invasivos que comprometen su estado de salud o estaacute en riesgo la integridad o la vida ella adolescente debe prestar su consentimiento con la asistencia de su(s) representante(s) legal(es) si existiera conflicto se resuelve teniendo en cuenta el intereacutes superior del nintildeo nintildea o adolescente sobre la base de la opinioacuten meacutedica respecto de las consecuencias de la realizacioacuten del acto meacutedico A partir de los dieciseacuteis antildeos ella adolescente es consideradoa como una adultoa para las decisiones atinentes al cuidado de su propio cuerpo Esto implica que no requiere de la intervencioacuten de su(s) representante(s) legal(es) para la toma de sus decisiones
Otra dimensioacuten importante en relacioacuten con el sistema de proteccioacuten de los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes es el concepto de corresponsabilidad entre el Estado la familia y la comunidad en su conjunto La nocioacuten de corresponsabilidad debe considerar
- la prioridad del aacutembito familiar en la crianza y el cuidado
- el Estado como principal garante y responsable de acompantildear y brindar las condiciones para que las familias desarrollen sus funciones baacutesicas
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- la responsabilidad compartida por todas las aacutereas de gobierno para la inclusioacuten de la dimensioacuten de nintildeez y adolescencia
- la gestioacuten en red entre las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales
En este sentido V Loacutepez Casariego plantea que
hellip los nintildeos nintildeas y adolescentes precisan de adultos con responsabilidad y coraje para imaginar disentildear e implantar poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el efectivo ejercicio de sus derechos basados en los principios de universalidad e integralidad con participacioacuten activa de la comunidad en las decisiones y control de las poliacuteticas Pero ademaacutes precisan de adultos responsables en nuestro trabajo cotidiano en los servicios de salud educacioacuten justicia trabajo social en general en nuestro rol como familiares como integrantes de la comunidad comprometidos con escuchar respetar y trabajar para que los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes no sean meras declaraciones sino efectivo ejercicio de los mismos36
Derecho a la privacidad e intimidad confidencialidad en la consulta
Se debe garantizar el derecho a la privacidad e intimidad de los nintildeos nintildeas y adolescentes asiacute como su confidencialidad la edad no puede ser un liacutemite para el ejercicio de este derecho En cuanto a la confidencialidad teniendo en cuenta el intereacutes superior y el reconocimiento de la autonomiacutea progresiva aparece claro el deber de no limitar el ejercicio de un derecho fundamental a un nintildeo nintildea o adolescente sino esforzarse porque el mismo se vea concretado tal vez haciendo un mayor esfuerzo en usar explicaciones y expresiones adaptadas y adecuadas a la capacidad de comprensioacuten della paciente En concreto se debe
36 LOacutePEZ CASARIEGO Virginia Infancia y derecho a la salud 2010 http wwwvocesenelfenixcomsitesdefaultfilespdf11pdf
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cumplir con el deber de confidencialidad En el caso de que deba ser acompantildeadoa para compartir responsabilidades intentar que sea eacutelella mismoa quien elija coacutemo y con quieacuten hacerlo
Con respecto a la confidencialidad el Comiteacute de Derechos del Nintildeo sentildeala que
los trabajadores de la salud tienen obligacioacuten de asegurar la confidencialidad de la informacioacuten sanitaria relativa a las adolescentes teniendo en cuenta principios baacutesicos de la Convencioacuten Esa informacioacuten solo puede divulgarse con consentimiento del adolescente o sujeta a los mismos requisitos que se aplican en el caso de la confidencialidad de los adultos Losas adolescentes a quienes se considere suficientemente madurosas para recibir asesoramiento fuera de la presencia de los padresmadres o de otras personas tienen derecho a la intimidad y pueden solicitar servicios confidenciales e incluso tratamiento confidencial37
Personas adultas mayores
El avance tecnoloacutegico y cientiacutefico ha logrado prolongar la vida pero no siempre la calidad de la misma para todas las personas En el caso de los adultos y adultas mayores en nuestro paiacutes su nuacutemero va en aumento no asiacute la remocioacuten de las miradas y praacutecticas discriminatorias que limitan e impiden el acceso a ciertos derechos El acceso a la salud no ha sido la excepcioacuten
El envejecimiento es un proceso continuo que se inicia al comienzo de la vida y culmina con la muerte [hellip] La vejez es una de las etapas evolutivas del ser humano proceso dinaacutemico y natural de desarrollo y crecimiento [hellip] es un ciclo vital que en ninguacuten caso constituye en siacute mismo un proceso patoloacutegico un estado de enfermedad o de incapacidad38
37 PRINCIPIO 11 Observacioacuten General Ndeg 4 38 INADI Personas adultas mayores y no discriminacioacuten Mirada desde la psicologiacutea (2da ed) Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 7
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Con relacioacuten a las personas adultas mayores las sociedades occidentales han generado miradas negativas acerca de la vejez que las han situado en el lugar de la incapacidad la improductividad y la falta de sexualidad Asimismo el envejecimiento ha sido significado culturalmente como antoacutenimo de la belleza juvenil Consecuentemente se ha obstaculizado su inclusioacuten su circulacioacuten y su bienestar asiacute como la propia mirada que tienen de siacute potenciando de esta manera su malestar
Estos prejuicios tambieacuten atraviesan a los equipos de salud generando praacutecticas que invisibilizan y cosifican al sujeto cercenan su autonomiacutea niegan su consentimiento libre e informado limitan su participacioacuten vulneran la confidencialidad e intimidad de la relacioacuten minimizan el tiempo dedicado a la atencioacuten y obstaculizan la accesibilidad en general asiacute como dificultan el acceso a la cobertura de salud en las obras sociales y privadas Ademaacutes la discriminacioacuten vivida por las personas adultas mayores se ve agravada por las situaciones de pobreza geacutenero nacionalidad religioacuten discapacidad padecimiento o enfermedad
Los equipos de salud deben contribuir en el trabajo intersectorial para favorecer la promocioacuten de la salud de este sector de la sociedad garantizando la inclusioacuten en los diversos espacios de la vida social el acceso a sus derechos y a tomar sus propias decisiones con los aciertos y riesgos que esto implica
Personas con discapacidad
Se debe garantizar un sistema de apoyo yo ajustes razonables que permita a las personas con discapacidad ejercer todos los derechos humanos en condiciones de igualdad y no discriminacioacuten Pero para lograr el pleno acceso a esos derechos tal como establece la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) ndashque en nuestro paiacutes goza de jerarquiacutea constitucionalndash es fundamental que se elaboren e implementen legislaciones poliacuteticas puacuteblicas y acciones concretas que generen las condiciones de accesibilidad al entorno fiacutesico social econoacutemico y cultural a la informacioacuten y a la comunicacioacuten
Con respecto al campo de la salud el equipo y las instituciones
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sanitarias deben garantizar el acceso pleno al derecho a la salud y a los derechos establecidos en la Ley 26529 deben garantizar una atencioacuten y un tratamiento respetuoso de los derechos humanos que reconozca a las personas con discapacidad como sujetos de derechos respetando asiacute su dignidad y autonomiacutea resguardando su intimidad protegiendo la confidencialidad y utilizando todas las viacuteas y recursos para lograr su consentimiento libre e informado Se debe suministrar la informacioacuten de manera clara y comprensible utilizando los recursos modos y medios necesarios que les permitan comprender el proceso de atencioacuten de salud que los afecta para que puedan tomar las decisiones respecto de los tratamientos o abordajes posibles El tratamiento ofrecido debe ser la alternativa terapeacuteutica maacutes conveniente que menos restrinja sus derechos y libertades promoviendo la integracioacuten familiar laboral y comunitaria Los diferentes efectores de la salud y los equipos deben promover la constitucioacuten de los ajustes razonables39 y el sistema de apoyos necesarios que permitan el ejercicio pleno del derecho a la salud
Personas Sordas40
El informe sobre el estado de situacioacuten de las personas Sordas respecto de los derechos humanos emitido por la Federacioacuten Mundial de Sordos de Suecia destaca la importancia de implementar factores baacutesicos para proteger los derechos de las
39 Por ajustes razonables se entenderaacuten las modificaciones y adaptaciones necesarias y adecuadas que no impongan una carga desproporcionada o inshydebida cuando se requieran en cada caso particular para garantizar a las personas con discapacidad el goce o ejercicio en igualdad de condiciones con las demaacutes de todos los derechos humanos y libertades fundamentales (CDPD) 40 El uso de la mayuacutescula inicial en la palabra Sordoa se deriva de la conshyvencioacuten adoptada a mediados de los antildeos ochenta por la Federacioacuten Mundial de Sordos fundamentada en estudios linguumliacutesticos y antropoloacutegicos sobre las lenguas de sentildeas Desde esta perspectiva se hace referencia a la experiencia visual por un lado y al reconocimiento de la pertenencia a una comunidad cuya lengua primaria es la lengua de sentildeas por otro (INADI Buenas praacutecticas para la interpretacioacuten en Lengua de Sentildeas Argentina en medios de comunicashycioacuten audiovisual [1ra ed] Buenos Aires INADI 2015)
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personas Sordas41 En este sentido la Lengua de Sentildeas incluye el reconocimiento y el respeto hacia la cultura e identidad de las personas Sordas factor central que constituye un pilar fundamental para garantizar la accesibilidad y participacioacuten de este colectivo en las distintas aacutereas de la sociedad
Estrada afirma que el desconocimiento de la lengua de sentildeas y de las variables culturales educativas y psicosociales por parte de los profesionales de la salud y la falta de servicios de interpretacioacuten de lengua de sentildeas son sin lugar a dudas una situacioacuten propicia para la vulneracioacuten de los derechos humanos de las personas Sordas42 Este colectivo vivencia diversas situaciones en lo que hace a su acceso al sistema de la salud situaciones que son recabadas a partir de distintos relatos e historias de vida Una de las formas maacutes frecuentes a las que recurren para superar las barreras comunicacionales es a traveacutes del acompantildeamiento de amigos o familiares Sin embargo los relatos expresan dificultades debido al viacutenculo y confianza que tienen con los allegadosas durante la consulta o asistencia de la salud Estos realizan comentarios personales tamizan y reducen la informacioacuten que hacen llegar a unoa u otroa responden por la persona Sorda toman decisiones etc
Otra forma de sortear los obstaacuteculos en la comunicacioacuten es recurrir a personas que se encuentran aprendiendo la Lengua de Sentildeas Argentina (LSA) inteacuterpretes en formacioacuten o inteacuterpretes voluntarios sin experiencia previa en el aacutembito de la salud En estos casos la falta de profesionalidad no garantiza la confidencialidad la fidelidad ni la neutralidad durante las intervenciones debido al desconocimiento del aacutembito sanitario la terminologiacutea especiacutefica y el rol que debe ocupar en la mediacioacuten linguumliacutestica intercultural entre losas profesionales de la salud y la persona Sorda
Otra situacioacuten muy frecuente es que las personas Sordas
41 HAUALAND Hilde y ALLEN Colin (comps) Personas Sordas y dereshychos humanos Finlandia WFDEAF 2009 httpswwwwfdeaforgwp-content uploads201106Deaf-People-and-Human-Rights-Report-ESPpdf 42 ESTRADA Aranda ldquoLa vulneracioacuten de los derechos de las personas sorshydas de Meacutexicordquo Revista de Comisioacuten Nacional de DDHH Antildeo 3 Nordm 8 2008 paacuteg109
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concurran solas e intenten comunicarse por escrito con los profesionales Esta modalidad de comunicacioacuten no es accesible ya que la mayoriacutea de este colectivo presenta dificultades en la lectoescritura del espantildeol y por tanto es habitual que se produzcan malentendidos Ante este hecho la persona Sorda se ve frustrada por no poder comunicarse adecuadamente comprender las indicaciones meacutedicas diagnoacutesticos orientaciones etc Tambieacuten sucede que los profesionales de la salud sobrevaloran la capacidad de los pacientes Sordos para leer los labios contribuyendo auacuten maacutes a la dificultad comunicativa
Es por ello que las personas Sordas deben contar la presencia de un inteacuterprete de lengua de sentildeas formada en la temaacutetica ademaacutes de un mediador o mediadora Sordoa en los casos que lo requieran para garantizar el acceso al derecho a la informacioacuten y a la comunicacioacuten aspecto baacutesico y fundamental en la construccioacuten de viacutenculo entre la persona usuaria y el equipo de salud En circunstancias extremas en la que no se contare con este recurso se podriacutea utilizar la escritura o bien excepcionalmente solicitar la presencia de una persona que actuacutee como auxiliar de la comunicacioacuten es decir personas familiares o amigas referentes de la comunidad que puedan facilitar la comunicacioacuten de la persona que solicita la atencioacuten y el equipo de salud Se plantea la excepcionalidad de la persona auxiliar porque podriacutea poner en riesgo los derechos de confidencialidad y privacidad No siempre estos auxiliares tienen la formacioacuten y preparacioacuten para interpretar de manera fiel la comunicacioacuten entre las personas involucradas
Mujeres
Las situaciones de discriminacioacuten vividas por las mujeres se expresan draacutesticamente en el aacutembito de la salud La discriminacioacuten hacia las mujeres se ve agravada por su eventual pertenencia a determinada etnia clase social condicioacuten de migrante o rural orientacioacuten sexo-afectiva identidad de geacutenero condicioacuten trans discapacidad o cualquier otra condicioacuten no hegemoacutenica Por eso suele hablarse de discriminacioacuten muacuteltiple situacioacuten que configura una trama en donde confluyen inequidades que forman parte de
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la vida de las mujeres Si bien la conquista de los derechos de las mujeres fue dando pasos significativos en el campo de la salud el modelo biomeacutedico y el patriarcado han desarrollado un conjunto de praacutecticas y saberes tendientes a regular y controlar los cuerpos la sexualidad y la fecundidad de las mujeres de cuyo poder de generacioacuten depende la reproduccioacuten de los cuerpos y de cuyo trabajo domeacutestico no remunerado la reproduccioacuten social
Las praacutecticas discriminatorias continuacutean instalando barreras en el acceso a los meacutetodos anticonceptivos en el acceso a la informacioacuten sobre salud sexual y reproductiva y a otros servicios de salud respaldados por leyes y normativas vigentes La educacioacuten sexual integral es una herramienta irremplazable de prevencioacuten de embarazos involuntarios y afecciones graves para sus vidas y su entorno familiar y social Estas barreras vulneran sus derechos reproductivos y sexuales y el respeto a sus decisiones sobre su cuerpo
Asimismo los estereotipos de geacutenero identifican a las mujeres como principales responsables de todas las situaciones de salud que se dan en el seno familiar las enfermedades las discapacidades u otras situaciones sociales medicalizadas Debido a los muacuteltiples roles que debe ejercer fuera y dentro del aacutembito familiar el cuidado integral de la salud de la mujer se ve relegado Dentro de este contexto hay aacutembitos en los que la exclusioacuten social y la vulneracioacuten de derechos se acentuacutea como los neuropsiquiaacutetricos los centros de internacioacuten o comunidades terapeacuteuticas alliacute se afectan derechos fundamentales como vivir en comunidad formar una familia tener pareja y disfrutar de la sexualidad trabajar tener hijosas y poder cuidarlosas etc
Comunidad LGTBI (lesbianas gays trans bisexuales e inshytersex)
La heteronormatividad ndashnorma social que presenta a la heterosexualidad como maacutes deseable que cualquier otra forma de vivir y expresar la sexualidadndash y el binarismo de geacutenero ndashla creencia de que solo existen dos geacuteneros femenino y masculino opuestos entre siacute y determinados por la biologiacuteandash promueven no solo praacutecticas
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discriminatorias exclusioacuten violencia e invisibilizacioacuten hacia el colectivo LGTBI en el aacutembito de la salud sino tambieacuten modos de abordaje que aunque se enmarquen en ldquobuenos tratosrdquo favorecen intervenciones inoportunas e ineficaces
La heteronorma estaacute tan naturalizada en la cultura que no se la percibe como una norma sino como lo normal La heteronormatividad es el fundamento de todas las formas de intolerancia hacia las personas que no son heterosexuales pero tambieacuten opera como una exigencia sobre las que siacute lo son nadie estaacute exentoa del mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como un ldquoverdaderordquo heterosexual43
Al momento de las consultas e intervenciones se debe procurar establecer un viacutenculo empaacutetico y respetuoso entre la persona usuaria y el equipo que permitiraacute construir una historia cliacutenica maacutes clara y precisa y con ello elaborar una propuesta de salud pertinente a la situacioacuten singular de la persona afectada y su red afectiva cercana
Los equipos e instituciones de salud deben hacer una revisioacuten de sus poliacuteticas y praacutecticas referidas a la diversidad sexual para garantizar el respeto a los derechos personaliacutesimos que estaacuten implicados en este sentido su violabilidad pone profundamente en riesgo la integridad la dignidad y la vida
La diversidad afectiva sexual y de geacutenero son las distintas expresiones que no responden a la ideologiacutea heterosexual hegemoacutenica se refiere a las identidades LGTBI y a su capacidad de relacionarse afectiva y sexualmente [hellip] El principio de igualdad y no discriminacioacuten garantiza la libre expresioacuten de la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero de todas personas44
43 INADI ldquoDiversidad sexualrdquo en Buenas praacutecticas en la comunicacioacuten puacuteblishyca Buenos Aires INADI en prensa 44 Iacuted Diversidad sexual en el aacutembito laboral Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 10
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En cuanto a las personas trans la Ley Ndeg 26743 garantiza el derecho humano fundamental al reconocimiento de su identidad de geacutenero autopercibida a ser tratada de acuerdo con ella al libre desarrollo de su persona conforme a esta identidad y en particular a ser registrada de ese modo en los instrumentos que acreditan su identidad Esta ley es la base para la elaboracioacuten de poliacuteticas que contribuyan a desarticular los mecanismos institucionales que legitiman a nivel sociocultural la transfobia en sus distintas manifestaciones A su vez garantiza el derecho a acceder a servicios de salud integrales y sobre la base del consentimiento informado de la persona interesada contempla el derecho a solicitar el acceso a intervenciones quiruacutergicas totales o parciales y tratamientos integrales hormonales para adecuar su cuerpo incluida su genitalidad a su identidad de geacutenero
La ley incorpora en su artiacuteculo 12 el Trato Digno Significa algo tan sencillo como que toda persona trans tiene derecho a ser tratada de acuerdo con su identidad de geacutenero autopercibida y por el nombre de pila correspondiente Esto es de cumplimiento inmediato a partir de la expresioacuten y manifestacioacuten de cada persona sin necesitar de ninguna documentacioacuten que lo acredite
La identidad de geacutenero se refiere a la vivencia interna e individual del geacutenero tal como cada persona la siente profundamente la cual podriacutea corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que podriacutea involucrar la modificacioacuten de la apariencia o la funcioacuten corporal a traveacutes de medios meacutedicos quiruacutergicos o de otra iacutendole siempre que la misma sea libremente escogida) y otras expresiones de geacutenero incluyendo la vestimenta el modo de hablar y los modales (Ley 26743 de Identidad de Geacutenero)
La heteronormatividad se encuentra tan naturalizada en nuestra sociedad que el mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como una ldquoverdaderoardquo heterosexual opera en los distintos aacutembitos de la vida cotidiana y ello se ve reflejado en la generalidad de las praacutecticas de los equipos de salud en particular en el encuentro con las personas usuarias de los servicios de salud
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De modo tal que la presuncioacuten de heterosexualidad fundada en los estereotipos sociales en torno al geacutenero y la sexualidad obstruye el ejercicio pleno del derecho a la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
Es importante mencionar la situacioacuten de las mujeres ya que generalmente en la atencioacuten los equipos de salud dejan de lado sistemaacuteticamente las necesidades e intereses de las mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres Esta praacutectica consistente con la idiosincrasia general de invisibilizacioacuten de las relaciones sentimentales y sexuales entre mujeres ha llevado a mantener cierto desconocimiento sobre el impacto de las enfermedades de transmisioacuten sexual (ETS) y otras situaciones de salud posibles en este sector de la poblacioacuten por parte del equipo de salud y las propias mujeres Esta posicioacuten de los equipos se enraiacuteza en diversos motivos Por un lado a veces loslas profesionales de la salud desconocen el perfil de las ETS y sus factores de riesgo entre el colectivo de mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres O consideran erroacuteneamente que todas ldquoson lesbianasrdquo o que la incidencia de las enfermedades de transmisioacuten sexual en ellas es inferior a la de las mujeres estrictamente heterosexuales
Cuando una mujer realiza una consulta se suele dar por hecho que es heterosexual de modo que existen barreras taacutecitas para que las mujeres que tienen relaciones con otras mujeres puedan explicar sus preferencias sexuales y por tanto recibir informacioacuten sobre los riesgos asociados En general existe escasa formacioacuten sobre el perfil y los factores de riesgo de las ETS que contemple la diversidad sexual Una de las grandes dificultades encontradas es la escasa informacioacuten especiacutefica sobre salud sexual ofrecida por el personal sanitario
Seguacuten el documento Promocioacuten de la salud sexual Recomendaciones para la accioacuten
hellip la salud sexual es la experiencia del proceso permanente de consecucioacuten de bienestar fiacutesico psicoloacutegico y sociocultural relacionado con la sexualidad La salud sexual se observa en las expresiones libres y responsables de las capacidades sexuales que propician un bienestar armonioso personal y social
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enriqueciendo de esta manera la vida individual y social45
No se trata simplemente de la ausencia de disfuncioacuten o enfermedad o de ambos Para que la salud sexual se logre es necesario que los derechos sexuales de las personas se reconozcan y se garanticen La salud sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso a la sexualidad y a las relaciones sexuales asiacute como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras libres de coaccioacuten discriminacioacuten y violencia46
En ese sentido la declaracioacuten ldquoLos derechos sexuales son derechos humanos fundamentales y universalesrdquo del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea en 1997 en Valencia (Espantildea) revisada y aprobada el 26 de agosto de 1999 en el 14deg Congreso Mundial de Sexologiacutea celebrado en Hong Kong (Repuacuteblica Popular China) sentildeala
Los derechos sexuales son derechos humanos universales basados en la libertad dignidad e igualdad inherentes a todos los seres humanos Dado que la salud es un derecho humano fundamental la salud sexual debe ser un derecho humano baacutesico Para asegurar el desarrollo de una sexualidad saludable en los seres humanos y las sociedades los derechos sexuales deben ser reconocidos promovidos respetados y defendidos por todas las sociedades con todos sus medios La salud sexual es el resultado de un ambiente que reconoce respeta y ejerce estos derechos sexuales47
45 Citado en Sancho et aacutel Salud Sexual VIH y otras ITS en mujeres lesbiashynas bisexuales y otras mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM) Madrid FELGTB 2012 paacuteg 6 wwwfelgtborgrs1057d112d6ad-54ec-438b-9358shy4483f9e9886890cfilename2012-felgtb-salud-sexual-vih-y-otras-its-en-msm pdf 46 Ibiacuted 47 Declaracioacuten del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea Los derechos sexuashyles son derechos humanos fundamentales y universales Valencia 1997 paacuterr 3
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Personas intersex
La intersexualidad es una categoriacutea que se refiere a un amplio espectro de situaciones en las que el cuerpo de una persona variacutea de manera congeacutenita respecto del modelo corporal masculino femenino hegemoacutenico Estas variaciones pueden manifestarse a nivel de los cromosomas las goacutenadas los genitales u otras caracteriacutesticas corporales puede comprometer la asignacioacuten del sexo al momento del nacimiento o no Algunas variaciones intersex son diagnosticadas prenatalmente otras se hacen evidentes al momento del nacimiento en la pubertad cuando la persona trata de concebir o por azar a partir de un estudio meacutedico La situacioacuten de las personas intersex y sus familias ha sido histoacutericamente invisibilizada yo abordada desde una perspectiva heteronormativa construida a partir de las miradas biomeacutedicas y juriacutedicas hegemoacutenicas Este entramado ha dado lugar a representaciones y praacutecticas que patologizan la diversidad y vulneran derechos y libertades fundamentales
En el campo de la salud prevalece el modelo biomeacutedico que patologiza la intersexualidad como modo de abordar los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten Mediante este modelo se instrumentan praacutecticas y tratamientos destinados a su correccioacuten las personas intersex son rutinariamente sometidas a tratamientos meacutedicos y quiruacutergicos durante los primeros antildeos de vida sin consentimiento para determinar y alinear su apariencia fiacutesica con uno de los dos sexos reconocidos socialmente aun en los casos en que no existe riesgo alguno para la salud o la vida de la persona y esta decisioacuten se fundamenta en la mirada heteronormativa y no en cuestiones sanitarias
Las personas intersex sus familias y organizaciones exigen al Estado a los equipos y a las instituciones de salud que detengan los tratamientos innecesarios de ldquonormalizacioacutenrdquo de las personas intersex incluyendo cirugiacuteas genitales irreversibles cuando no se cuenta con el consentimiento libre y previamente informado de la persona Las cirugiacuteas de reasignacioacuten de sexo deben estar disponibles para las personas intersex a una edad en la que puedan expresar ese consentimiento si lo desearan en consonancia con lo establecido por la Ley 26743 de Identidad de Geacutenero
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Respeto de la diversidad cultural religiosa y de creencias
La Ley Ndeg 26529 plantea que se debe garantizar a todas las personas la atencioacuten integral de la salud sin discriminacioacuten alguna En el artiacuteculo 2 inciso b que hace referencia a un ldquotrato digno y respetuosordquo se reconoce el derecho a que los equipos las instituciones y todo aquel actor que oficie de efector de atencioacuten de la salud ofrezca un trato digno en el que se respeten las convicciones personales y morales ndashprincipalmente las relacionadas con las condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y de intimidadndash cualquiera sea el padecimiento que se presente y que se haga extensivo a loslas familiares o acompantildeantes
En toda sociedad las comunidades van configurando diversos modos culturales de comprender la vida las relaciones la educacioacuten la religioacuten la produccioacuten el trabajo y entre ellos los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten En contraposicioacuten a esta realidad pervive una mirada etnoceacutentrica que evaluacutea las expresiones culturales diferentes de las hegemoacutenicas (ldquola propiardquo occidental judeocristiana patriarcal capitalista) como inferiores despreciables amenazantes desconociendo los sentidos las praacutecticas y los modos diferentes de entender la realidad de personas y colectivos que no pertenecen a la misma idiosincrasia o cosmovisioacuten Esta valoracioacuten etnoceacutentrica vinculada con intereses econoacutemicos y poliacuteticos se articula con relaciones sociales de poder y sometimiento es decir el desconocimiento y la reduccioacuten de la diversidad cultural ha sido funcional histoacutericamente al mantenimiento del statu quo En lo que respecta al sistema de salud el modelo biomeacutedico y la mercantilizacioacuten de la salud favorecen la exclusioacuten o estigmatizacioacuten de determinadas praacutecticas y modos de abordajes
El racismo ndashque tiene sus complejos anclajes en lo cultural lo socioeconoacutemico la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero el aspecto fiacutesico y la nacionalidadndash reproduce la violencia a traveacutes de maltratos insultos negacioacuten e imposibilidad de ejercicio de ciertos derechos incluyendo procesos de segregacioacuten invisibilizacioacuten e incluso genocidio48
48 ldquoEn la deacutecada del 70 con los avances en geneacutetica se pudo refutar cientiacuteshyficamente la existencia de las razas humanas las mayores diferencias geneacutetishy
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El racismo es una forma de discriminacioacuten centrada en diferencias bioloacutegicas reales o imaginarias que se hacen extensivas a signos o indicadores culturales o religiosos Constituye una ideologiacutea que apeloacute a la biologiacutea para establecer relaciones jerarquizadas de desigualdad entre grupos humanos [hellip] tiene una fuerte impronta europeiacutesta Europa occidental le dio origen en un contexto de expansionismo capitalista49
El campo de la salud como parte de la sociedad no estaacute exento de este atravesamiento por lo que es necesario en consonancia con los derechos humanos adoptar la perspectiva de la interculturalidad en su praacutectica y abordaje reconociendo la diversidad cultural de las personas y colectivos usuarios de los sistemas de salud Esta decisioacuten no solo permite incrementar la pertinencia la eficacia de las intervenciones sociosanitarias y el enriquecimiento del saber de este campo sino que contribuye esencialmente a la erradicacioacuten de las praacutecticas racistas y xenofoacutebicas que fundamentan los mayores actos discriminatorios
La xenofobia es decir el desprecio odio o rechazo hacia personas migrantes provenientes de otras naciones no es indiferente ante los sujetos sobre los que se ejerce no es con cualquier poblacioacuten migrante que se despiertan las olas de odio o desprecio social Maacutes bien hay ciertos grupos de migrantes sobre quienes recae el rechazo y justamente esos grupos estaacuten marcados por el racismo de alguna manera (ya sea por rasgos fiacutesicos o culturales como la lengua o la religioacuten)50
cas se dan ya entre dos individuos de una misma familia lo que indica que las lsquodiferencias racialesrsquo son totalmente irrelevantes a nivel geneacutetico Esto quiere decir que no existe algo parecido a subespecies humanas o razas y por ello no debiera aplicarse a poblaciones humanasrdquo (INADI Racismo y Xenofobia Hacia una Argentina sociocultural Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 27) 49 Ibiacuted paacuteg 12 50 Ibiacuted paacuteg 14
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La revisioacuten profunda de las praacutecticas y poliacuteticas en salud estaacute sujeta a la instrumentacioacuten de un paradigma de interculturalidad en articulacioacuten con legislaciones como la Ley Ndeg 26529 Solo asiacute seraacute posible reconocer promover y enriquecer la diversidad cultural y con ello construir un sistema de salud con pilares firmes en la igualdad y la no discriminacioacuten
En cuanto a las personas migrantes en el antildeo 2004 la Argentina sancionoacute la Ley de Migraciones (Ndeg 25871) sustentada en dos pilares fundamentales el reconocimiento de la migracioacuten como un derecho humano y la necesidad de incorporar la perspectiva regional en la normativa migratoria nacional El movimiento migratorio es constitutivo de la propia humanidad y por tanto es un derecho humano Al fin y al cabo la corta historia de la humanidad tal como la conocemos hoy en diacutea ndashque comenzoacute hace aproximadamente unos 200 mil antildeosndash es una historia de constantes dispersiones territoriales es decir de migraciones e intercambios culturales La poliacutetica migratoria argentina incorpora esta perspectiva impulsando praacutecticas sociales antixenofoacutebicas de muy amplio espectro y habilitando la transformacioacuten de las diferencias culturales en diversidades integradas a una igualdad formal para lograr la eliminacioacuten de los estigmas y la desigualdad51
Reconocer a la migracioacuten como derecho humano implica fundamentalmente reafirmar que cada una de las personas migrantes tiene derecho a la libre circulacioacuten y a la salud la educacioacuten la seguridad social y el empleo sin distinciones ni discriminacioacuten De este modo el derecho a migrar como el resto de los derechos humanos debe ser garantizado a toda aquella persona que asiacute lo desee o elija entendiendo que muchas veces la migracioacuten se erige como indispensable para el pleno desarrollo de las personas Recordemos que los derechos humanos valen para todos y todas por igual independientemente de las condiciones singulares de cada unoa de nosotrosas como pueden ser nuestra identidad de geacutenero nacionalidad sexualidad pertenencia eacutetnica o cultural Ello los hace esenciales inalienables indivisibles y universales
En lo que respecta al derecho a la salud es el Estado el principal garante del ejercicio de este derecho humano a traveacutes de
51 Ibiacuted paacuteg 37
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sus poliacuteticas sanitarias que suponen la promocioacuten y proteccioacuten de la salud por medio de campantildeas de concientizacioacuten programas de salud (de vacunacioacuten asesoramiento atencioacuten ambulante entre otras) y sustento del sistema hospitalario nacional Toda persona que circule de modo transitorio o residente debe tener garantizado el acceso a la salud puacuteblica
Con relacioacuten a los pueblos indiacutegenas de las diferentes zonas del paiacutes debemos reparar en las histoacutericas denuncias realizadas sobre la situacioacuten de vulnerabilidad vinculada a la pobreza la indigencia el aislamiento y la discriminacioacuten racial Los pueblos indiacutegenas encuentran diversos obstaacuteculos en el ejercicio del derecho a la salud Por un lado ocurre que la atencioacuten de su salud se ve restringida ya que muchas veces las comunidades indiacutegenas se encuentran alejadas de los centros de salud (que mayormente se encuentran en las ciudades) y en los pocos casos que cuentan con centros de salud estos no poseen la estructura edilicia ni los profesionales necesarios que puedan ofrecer la atencioacuten requerida Por otro lado sufren diariamente destrato por parte de los equipos de salud lo que incide notoriamente en la relacioacuten entre los equipos de salud y los usuariosas de estos servicios En este contexto hablar de acceso a la salud sin discriminacioacuten se vuelve particularmente relevante El Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD) ha recabado informacioacuten especiacutefica que da cuenta de la discriminacioacuten ejercida por los mismos equipos de salud en detrimento de las personas indiacutegenas les retrasan la atencioacuten y los turnos no les otorgan la medicacioacuten que se ofrece al resto de las personas los maltratan etc
Ademaacutes en general no existen mediadores o indiacutegenas bilinguumlesplurilinguumles en las instituciones de salud para acortar las brechas de discriminacioacuten y racismo Lo anteriormente sentildealado es muy importante en la atencioacuten e inclusioacuten de las personas de diferentes comunidades indiacutegenas para lo cual es necesario respetar tanto su lengua como sus valores y costumbres Asimismo solo en pocos casos se estimula el intercambio entre la medicina oficial y las praacutecticas meacutedicas tradicionales52
Por su parte la poblacioacuten afrodescendiente tambieacuten denuncia
52 INADI oacutep cit 2005 paacuteg 200
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praacutecticas racistas en lo que se refiere a la atencioacuten hospitalaria del colectivo ldquoNos dejan para el final muchas veces hay maltrato bromas y paternalismordquo denuncian Asimismo indican que al no existir estudios epidemioloacutegicos que incorporen la variable eacutetnica las enfermedades de mayor prevalencia para el grupo no pueden ser prevenidas Las comunidades gitanas y asiaacuteticas denuncian situaciones muy semejantes lo que lleva a que no concurran a los servicios y muchas veces lleguen a la consulta en condiciones difiacuteciles de revertir53
La colonizacioacuten trajo consigo la religioacuten catoacutelica apostoacutelica romana que en virtud de su fundamento doctrinario con vocacioacuten de universalidad e integralidad generoacute el avasallamiento de la espiritualidad de los pueblos indiacutegenas Esta imposicioacuten poliacutetica ha promovido ndashy continuacutea promoviendondash la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de todas aquellas praacutecticas religiosas diferentes de la catoacutelica En el campo de la salud para preservar el respeto a la diversidad religiosa y de creencias se plantea el derecho de todas las personas a no ser discriminados por sus creencias religiosas Desde esta perspectiva se deben respetar las modalidades los liacutemites y las praacutecticas que la cosmovisioacutenreligioacuten supone siempre que la persona asiacute lo desee
Personas privadas de la libertad
Conforme a la Constitucioacuten Nacional a los Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos al Coacutedigo Penal y a la Ley 24660 de Ejecucioacuten de la Pena Privativa de Libertad las personas privadas de la libertad solo estaacuten restringidas en el derecho a la libertad ambulatoria En este sentido la legislacioacuten mencionada en su artiacuteculo 3 establece que la ejecucioacuten de la pena privativa de libertad en todas sus modalidades estaraacute sometida al permanente control judicial El juez de ejecucioacuten o juez competente garantizaraacute el cumplimiento de las normas constitucionales los instrumentos internacionales ratificados por la Repuacuteblica Argentina y los derechos de losas condenadosas no afectadosas por la condena o por la ley
53 Ibiacuted paacuteg 202
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Mientras las personas esteacuten recluidas en el sistema penitenciario es el Estado el que debe garantizar el ejercicio pleno del resto de los derechos reconocidos a toda la poblacioacuten entre ellos el derecho a la salud lo cual ademaacutes se encuentra expresamente establecido en varios artiacuteculos de la Ley 24660 (58 143 150 y 151) Asimismo se deben respetar todos los derechos de las personas usuarias del sistema de salud que se encuentran reconocidos en la Ley 26529
La situacioacuten de las mujeres privadas de libertad merece especial mencioacuten Las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privativas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) son reglas o directivas que sirven de base para el tratamiento de las mujeres privadas de su libertad y atienden a varios aspectos como la salud54
Si bien se debe reconocer la importancia de las mencionadas reglas por la contribucioacuten que han hecho a la atencioacuten de la salud de las mujeres privadas de la libertad corresponde aclarar que presentan determinadas limitaciones ya que tienden a reducir la praacutectica los instrumentos utilizados y las necesidades de las usuarias a una disciplina especiacutefica del campo de la salud invisibilizando de este modo a la mujer en su integralidad y al abordaje interdisciplinario Por esta misma razoacuten haremos uso de las comillas como un modo de marcar una cierta distancia enunciativa con la terminologiacutea empleada
La Regla Ndeg 8 plantea que en todo momento se respetaraacute el derecho de la mujer privada de la libertad (ldquola reclusardquo)55 a la confidencialidad de su ldquohistorial meacutedicordquo incluido expresamente el derecho a que no se divulgue informacioacuten a este respecto y a no someterse al reconocimiento en relacioacuten con su historial de salud reproductiva
La Regla Ndeg 9 plantea que si la mujer estaacute acompantildeada por un nintildeo o nintildea se deberaacute someter tambieacuten a un ldquoreconocimiento
54 Naciones Unidas Reglas de Bangkok 16 de marzo de 2011 ARES65229 httpswwwunodcorgdocumentsjustice-and-prison-reformBangkok_Rules_ ESP_24032015pdf 55 Es importante aclarar que la nominacioacuten reclusa es propia de las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privashytivas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) el INshyADI recomienda no obstante la expresioacuten de mujeres privadas de la libertad
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meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
-
En cuanto al acceso a la atencioacuten de la salud es importante destacar que la organizacioacuten federal de nuestro paiacutes tiene incidencia en la conformacioacuten y funcionamiento del sistema sanitario es decir cada provincia cuenta con la autonomiacutea para administrar los servicios de salud y definir el modo en que se traducen las legislaciones vigentes en poliacuteticas puacuteblicas que atantildeen a la salud dentro de su jurisdiccioacuten Un segundo aspecto a tener presente en el sistema sanitario argentino es que predominan tres subsistemas uno puacuteblico financiado por el Estado otro de seguridad social de origen estatal financiado con el aporte salarial de los trabajadores as y la patronal cuyos prestadores provienen principalmente del subsistema privado y un tercer subsistema el privado a traveacutes de aseguradoras con o sin fines de lucro2 Estos tres subsistemas independientes responden a loacutegicas propias en las que intervienen en diversa medida tanto el Estado como el mercado
La falta de coordinacioacuten sumada a la deficiencia en el control y supervisioacuten de los servicios provoca heterogeneidad y fragmentacioacuten con una desigual asignacioacuten de los recursos y fuertes diferencias a nivel territorial y sectorial que en la praacutectica implican una importante limitacioacuten en el acceso a la salud3
De modo transversal a los tres subsectores prevalece la hegemoniacutea del modelo biomeacutedico en el campo de la salud Tal como lo menciona Meneacutendez el modelo meacutedico hegemoacutenico (MMH) constituye el ldquoconjunto de praacutecticas saberes y teoriacuteas generados por el desarrollo de lo que se conoce como medicina cientiacutefica el cual desde fines del siglo XVIII ha ido logrando establecer como subalternas al conjunto de praacutecticas saberes e ideologiacuteas teoacutericas hasta entonces dominantes en los conjuntos sociales hasta lograr identificarse como la uacutenica forma de atender la enfermedad legitimada tanto por criterios cientiacuteficos como por el Estadordquo4 Seguacuten
2 ARCE Hugo E ldquoOrganizacioacuten y financiamiento del sistema de salud en la Argentinardquo Medicina Ndeg 72 paacutegs 414-418 2012 wwwscieloorgarpdf medbav72n5v72n5a11pdf 3 Ibiacuted ver tambieacuten INADI Hacia un Plan Nacional contra la Discriminacioacuten Buenos Aires INADI 2005 4 MENEacuteNDEZ Eduardo Morir de alcohol Saber y hegemoniacutea meacutedica Meacutexico D F Alianza 1990 paacuteg 83
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este autor los principales rasgos estructurales de este modelo son el biologicismo el individualismo la ahistoricidad la asociabilidad el mercantilismo la eficacia pragmaacutetica la asimetriacutea el autoritarismo y la participacioacuten pasiva y subordinada del paciente ademaacutes se caracteriza por excluir el saber de las personas Asiacute la enfermedad es pensada en teacuterminos individuales ahistoacutericos y unicausales generalmente bioloacutegicos ndashya sean estos microbios virus genes neurotransmisoresndash en los que lo social aparece ubicado como parte de los factores de riesgo y no como un aspecto fundamental de los problemas que atravesamos5
Este modelo no solo favorece el desplazamiento de otros saberes y formas de cuidado de la salud sino que promueve la naturalizacioacuten de paraacutemetros de normalidad-anormalidad salud-enfermedad productividad capacidad-incapacidad por los cuales las personas pasamos a ser cosificadas como objetos de un saber-poder cientificista6 Seguacuten Goffman7 estas clasificaciones binarias de procesos complejos son funcionales a la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de las personas y colectivos sociales
En este sentido no puede dejar de considerarse el avance gradual y sostenido de la mercantilizacioacuten de la salud y la medicalizacioacuten de la vida Entendiendo la medicalizacioacuten como una praacutectica social que se caracteriza por centrarse casi exclusivamente en los aspectos biomeacutedicos de las enfermedades o padecimientos subestimando asiacute sus determinaciones sociales y avanzando en la patologizacioacuten de situaciones propias del proceso vital de los seres humanos8 La atencioacuten de la salud seraacute entonces planteada baacutesicamente en teacuterminos biomeacutedicos esto es a partir de la prescripcioacuten de medicamentos y la promocioacuten de conductas que faciliten la adaptacioacuten o readaptacioacuten a las reglas de juego
5 ROJAS SORIANO Rauacutel Capitalismo y enfermedad Meacutexico DF Plaza y Valdeacutes 1984 6 INADI Derecho a la salud sin discriminacioacuten (2da ed) Buenos Aires INADI 2016 7 GOFFMAN Erving Estigma La identidad deteriorada Buenos Aires Amoshyrrortu 2003 8 CONRAD Peter ldquoSobre la medicalizacioacuten de la anormalidad y el control socialrdquo en INGLEBY David (comp) Psiquiatriacutea criacutetica La poliacutetica de la salud mental Barcelona Criacutetica 1982
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del sistema Es importante subrayar que no se trata aquiacute de un problema de medicina versus antimedicina9 o de disputa entre distintas disciplinas o profesiones Lo que genera preocupacioacuten es el intento sistemaacutetico de reducir las situaciones que atravesamos como seres humanos ndashen particular aquellas situaciones de mayor vulnerabilidadndash a respuestas que no contemplan la integralidad de nuestro ser ni respetan nuestra singularidad en el marco de la comunidad de la que formamos parte
En este contexto es importante enfatizar que la relacioacuten equipo de salud-usuarioa es una relacioacuten social por lo tanto se configura como una relacioacuten de poder determinada a su vez por el saber de la ciencia meacutedica La desigualdad que se da en ella no es una caracteriacutestica exclusiva del modelo biomeacutedico esta relacioacuten asimeacutetrica aparece de maneras distintas en otros enfoques que fundamentan modelos de atencioacuten en salud Pero dado que el modelo biomeacutedico es el preponderante en los servicios de salud se constituye de modo funcional al sistema sanitario contribuyendo a reducir la complejidad de las personas y su situacioacuten de salud
La invisibilizacioacuten de la persona usuaria como actor que porta saber y toma decisiones lleva a desconocer los muacuteltiples caminos que elegimos las personas en busca del alivio o la cura para las enfermedades o padecimientos propios o de nuestros familiares A lo largo de estos caminos solemos recurrir a diversas propuestas y abordajes ndashseguacuten nuestras posibilidades creencias y saberesndash que incluyen formas de autoatencioacuten medicinas conocidas como alternativas curadores tradicionales entre tantas otras formas de pensar y cuidar la salud Esto es lo que algunos autores como Goffman y Meneacutendez han denominado ldquola carrera del enfermordquo10
Esta falta de reconocimiento limita las propuestas de abordaje que pudiera definir el equipo de salud y genera consecuencias negativas en la buacutesqueda de mejoriacutea o mayor bienestar de la persona usuaria
9 FOUCAULT Michel ldquoHistoria de la medicalizacioacutenrdquo en La vida de los homshybres infames Buenos Aires Altamira 1996 paacutegs 54-58 10 Ver GOFFMAN Erving Internados Ensayo sobre la sobre la situacioacuten soshycial de los enfermos mentales Buenos Aires Amorrortu 1973 MENEacuteNDEZ Eduardo La parte negada de la cultura Relativismo diferencias y racismo Barcelona Bellaterra 2002
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III La relacioacuten equipo de salud-paciente desde la
perspectiva de derechos humanos y el principio de no discriminacioacuten
A partir de las transformaciones sociales econoacutemicas poliacuteticas y culturales ocurridas en nuestro paiacutes en los uacuteltimos antildeos se plantean nuevos desafiacuteos al sistema de salud entre ellos la introduccioacuten del principio de la autonomiacutea della paciente y su participacioacuten en las decisiones relativas a su salud Este principio ha sido incorporado a la praacutectica sanitaria a traveacutes del consentimiento informado Desde esta perspectiva una de las cuestiones centrales es el reconocimiento de las personas usuarias del sistema de salud (ldquopacientesrdquo) como sujetos de derechos sujetos activos en el proceso de salud-enfermedad-atencioacuten que en el encuentro con el equipo de salud suelen ser invisibilizados o tratados como objetivos de praacutecticas homogenizadas Pensar en el otro desde la loacutegica de usuarioa supone revisar y problematizar la nocioacuten de paciente como quien recibe y padece como objeto de muacuteltiples praacutecticas e intervenciones
En la llamada relacioacuten paciente-equipo e instituciones de salud es importante reconocer que tanto las personas usuarias de los servicios de salud como el equipo de salud son sujetos productores de determinadas praacutecticas sujetos de saberes y acciones Al mismo tiempo que protagonizan nuevos procesos tambieacuten reproducen praacutecticas y situaciones ya dadas por lo que resulta sustancial visibilizar este potencial transformador11
El modelo de asistencia de salud predominante (influenciado por la organizacioacuten productiva hegemoacutenica) propone una excesiva fragmentacioacuten en la organizacioacuten de la atencioacuten de la salud en la que el meacutedicoa es el elemento central de este proceso Decide sobre el diagnoacutestico sobre los exaacutemenes complementarios sobre el tratamiento terapeacuteutico y sobre el uso de varios de los equipos de la tecnologiacutea de punta delega partes del trabajo asistencial a otros as profesionales de la salud Es decir por un lado la asistencia es fragmentada y altamente tecnologizada y al mismo tiempo tambieacuten conserva algunas caracteriacutesticas del trabajo artesanal12 En ese sentido el uso de la tecnologiacutea ndashque exige mayor formacioacuten de los trabajadoresas para su manejondash profundiza paralelamente
11 MERHY Emerson Elias Cartografiacutea del trabajo vivo Buenos Aires Lugar Editorial 2006 12 Ibiacuted
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la divisioacuten entre el trabajo manual y el intelectual La tecnologiacutea ha permitido grandes avances en el campo de la salud sin embargo es fundamental reconocer la singularidad del proceso de atencioacuten de esa persona en su contexto histoacuterico sin olvidar que ninguacuten aparato puede sustituir el ldquoacto cuidadorrdquo que se produce en el viacutenculo de la persona usuaria con el equipo de salud
En esta relacioacuten entre la persona usuaria y los equipos e instituciones de salud es indispensable el compromiso y posicionamiento eacutetico-poliacutetico de los trabajadores y trabajadoras de la salud en relacioacuten con las necesidades reales de los usuarios y usuarias en aras de construir un nuevo modo de cuidado en el aacutembito de la salud Este posicionamiento de construccioacuten colectiva junto con otros trabajadoresas es el que puede operar de manera diferente respecto del modelo meacutedico hegemoacutenico
En el anaacutelisis de la organizacioacuten y administracioacuten del sistema encargado del cuidado de la salud es necesario no desconocer las poliacuteticas que trascienden al equipo y las acciones posibles que puedan desplegar los trabajadoresas de la salud junto con otras personas para configurar una praacutectica de cuidado respetuosa y oportuna desde una perspectiva de derechos humanos El desafiacuteo es que los actores del campo de la salud reconozcan su capacidad de construir transformar y ampliar un sistema de produccioacuten de cuidado que genere una poliacutetica de salud y consecuentemente otro modelo de atencioacuten Ello implica revertir la loacutegica imperante es decir un ordenamiento organizacional coherente con una loacutegica centrada en la persona usuaria su singularidad su red social y contexto histoacuterico
Partiendo de la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos en la relacioacuten equipo de salud-usuarioa del sistema reconocer la autonomiacutea de las personas y generar las condiciones de igualdad en el acceso a la salud es fundamental incluir en el anaacutelisis las praacutecticas sociales discriminatorias que operan en este campo potenciando la vulneracioacuten de derechos A lo largo de la historia las praacutecticas sociales discriminatorias han ido reconfiguraacutendose En este sentido el campo de la salud no es la excepcioacuten Esta situacioacuten se ve reflejada y reforzada en muchas ocasiones en el encuentro entre los usuariosas de los servicios de salud y el equipo de salud
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El aacuterea Salud sin Discriminacioacuten ndasha traveacutes del anaacutelisis de las denuncias recibidas por el INADI el trabajo intersectorial y los resultados del Mapa de la Discriminacioacuten 2013ndash13 ha identificado una serie de situaciones de discriminacioacuten con relacioacuten al derecho a la salud a las que organiza de la siguiente manera
1 Personas o colectivos que son discriminados en el acceso al cuidado de la salud por su pertenencia a determinados grupos yo condicioacuten de geacutenero edad nacionalidad opinioacuten poliacutetica diversidad sexual etnia situacioacuten socioeconoacutemica Este tipo de praacutecticas son la consecuencia de miradas hegemoacutenicas naturalizadas e instaladas socialmente que plantean criterios de ldquonormalidadrdquo menoscabando inferiorizando estigmatizando ciertos atributos caracteriacutesticas o cualidades que escapan a esos criterios dando por resultado la restriccioacuten en el acceso a los derechos de personas y grupos que estaacuten atravesados por esas caracteriacutesticas o pertenecen a esos colectivos Las praacutecticas sociales discriminatorias tienen su fundamento en la sancioacuten social a aquello que se desviacutea de los criterios de normalidad construidos socialmente no solo por los diferentes campos como la ciencia la ley la religioacuten entre otros Tal como lo menciona Conrad ldquolas ideas no se desarrollan en un vaciacuteo sino que son generadas y elaboradas en un medio social especifico Utilizando este enfoque consideramos las designaciones de la desviacioacuten como productos de la sociedad en la cual existenrdquo14 En ese mismo sentido plantea que
hellip la decisioacuten relativa a queacute se considera desviado en una sociedad es producto de un proceso poliacutetico de toma de decisiones Las conductas o actividades que son desviadas en una determinada sociedad no son autoevidentes estaacuten definidas por grupos con la capacidad para legitimar y sustentar sus definiciones15
13 INADI Mapa de la Discriminacioacuten 2013 Segunda serie de estadiacutesticas sobre la discriminacioacuten en Argentina (1ra ed) Buenos Aires INADI 2013 httpwwwinadigobarwp-contentuploads201604mapa-de-la-discriminashycion-2013pdf 14 CONRAD oacutep cit paacuteg 5 15 Ibiacuted paacuteg 7
25
2 Personas o colectivos que son discriminados por un padecimiento o problema relacionado con la salud que atraviesan o han atravesado a lo largo de su vida Por ejemplo personas con alguacuten padecimiento mental con VIH-sida con obesidad etc En este caso nos referimos a las situaciones de discriminacioacuten en el acceso al cuidado integral de la salud de personas o grupos con problemaacuteticas particulares asiacute como en el ejercicio de otros derechos como la educacioacuten y el trabajo Por esta razoacuten es necesario contemplar no solo la especificidad de la problemaacutetica de salud sino tambieacuten las consecuencias que genera la discriminacioacuten tanto en el cuidado de la salud como en otros aacutembitos
3 Personas o colectivos cuya situacioacuten de discriminacioacuten se profundiza en su relacioacuten con equipos e instituciones de salud a partir de procesos de estigmatizacioacuten o patologizacioacuten de malestares o simplemente la diversidad en las maneras de transitar la vida y construir los lazos sociales Es el caso de las personas con consumo problemaacutetico de drogas
4 Trabajadoresas y equipos de salud que se vinculan o realizan abordajes e intervenciones con colectivos histoacutericamente discriminados Aquiacute se hace especial mencioacuten a las praacutecticas de discriminacioacuten entre los propios trabajadoresas de la salud y de otros aacutembitos Ello incluye situaciones de descalificacioacuten frecuentemente originadas en prejuicios desconocimiento de los saberes o existencia de trayectorias diversas dificultando la atencioacuten de la salud Seguacuten el Mapa de la Discriminacioacuten 201316 los centros de salud los hospitales y otras instituciones puacuteblicas de salud se ubican en el tercer lugar de los aacutembitos de discriminacioacuten denunciados ante el INADI sin embargo los resultados arrojados por esta investigacioacuten parecen indicar que el sistema sanitario no siempre es percibido y experimentado como aacutembito de discriminacioacuten
En esta investigacioacuten entre los tipos de discriminacioacuten percibidos experimentados y denunciados la situacioacuten de salud se encuentra dentro de los seis primeros motivos utilizados como
16 INADI oacutep cit paacuteg 79
26
pretexto para generar praacutecticas discriminatorias Especiacuteficamente en relacioacuten con las denuncias recibidas en el INADI en los uacuteltimos antildeos la situacioacuten de salud se constituye en el segundo motivo de discriminacioacuten17
17 Ibiacuted paacuteg 78
27
IV La salud como derecho humano fundamental en nuestro paiacutes
El marco juriacutedico que establece el derecho a la salud y la no discriminacioacuten para todas las personas que habitan nuestro paiacutes incluye una extensa y compleja trama de instrumentos juriacutedicos partiendo de la Constitucioacuten Nacional los coacutedigos nacionales y provinciales las leyes nacionales y provinciales los decretos y hasta resoluciones ministeriales entre otras normativas vigentes La reforma de la Constitucioacuten de la Nacioacuten de 1994 incorporoacute dos innovaciones con particular relevancia en el campo de la salud Por un lado en el capiacutetulo segundo con la denominacioacuten de ldquoNuevos derechos y garantiacuteasrdquo se incluyen los artiacuteculos 41 y 42 que consagran los derechos a un medio ambiente sano y a la salud respectivamente en el marco de una relacioacuten de consumo y ndashal mismo tiempondash se establece que gozan de jerarquiacutea constitucional los instrumentos internacionales de derechos humanos consignados en el artiacuteculo 75 inciso 22
Estos instrumentos reconocen derechos humanos universales interdependientes e indivisibles entre los cuales se encuentra el derecho a la salud para todas las personas La Declaracioacuten Americana de los Derechos y Deberes del Hombre la Declaracioacuten Universal de Derechos Humanos la Convencioacuten Americana sobre Derechos Humanos y el Pacto Internacional de Derechos Econoacutemicos Sociales y Culturales (PIDESC) hacen hincapieacute en el derecho a la salud
Asimismo en los uacuteltimos antildeos el debate se ha instalado en el aacutembito parlamentario en nuestro paiacutes dando lugar a leyes que avanzan en la regulacioacuten de los servicios de salud desde una perspectiva de derechos y no discriminacioacuten herramientas de indubitable valor ante los desafiacuteos existentes para revertir las inequidades del sistema Entre algunas de las legislaciones sancionadas podemos mencionar la Ley Ndeg 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de los Nintildeos Nintildeas y Adolescentes (2005) la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud (2009) la Ley Ndeg 26657 de Salud Mental (2010) y la Ley Ndeg 27044 que otorga jerarquiacutea constitucional a la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (2014)
El entramado normativo mencionado reconoce la condicioacuten de sujeto de derecho a todas las personas usuarias de los servicios
31
V Ley Nacional Ndeg 26529 y otras normativas
de salud y considera la salud como un derecho humano fundamental El acceso pleno al ejercicio de este derecho debe incluir su disfrute en el nivel maacutes alto posible para poder vivir dignamente Es por ello que el goce del derecho a la salud estaacute estrechamente relacionado con el de otros derechos humanos tales como los derechos a la alimentacioacuten la vivienda el trabajo la educacioacuten la no discriminacioacuten el acceso a la informacioacuten y la participacioacuten en los diferentes aacutembitos de la vida
En este mismo entramado se establece claramente la responsabilidad del Estado en la implementacioacuten de poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el pleno acceso a la salud acceso universal a la atencioacuten de la salud centros de salud en la comunidad trato digno accesibilidad atencioacuten de la salud en condiciones de igualdad sin discriminacioacuten alguna sin dejar de reconocer la autonomiacutea y la singularidad de cada situacioacuten
32
V Ley Nacional Ndeg 26529 y otras normativas
La Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud (2009) presenta tres grandes ejes Derechos della Paciente Historia Cliacutenica y Consentimiento Informado Esta ley contribuye a la visibilizacioacuten de la relacioacuten entre el equipo e instituciones de salud y los usuarios y usuarias de los servicios de salud Dicha relacioacuten implicaba que todas aquellas decisiones relacionadas con la salud de las personas usuarias recayeran en el saber-poder meacutedico reemplazando y hasta anulando la propia voluntad de las personas
En este contexto cobra especial relevancia una normativa que de modo gradual y progresivo contribuye al ejercicio de la autonomiacutea personal que promueve una relacioacuten maacutes igualitaria y respetuosa impactando ampliamente en la posibilidad de elegir el propio proyecto de vida y de salud ya no como la sola voluntad de profesionales de la salud sino como un derecho de las personas usuarias reconociendo el principio de autonomiacutea y autodeterminacioacuten personal
Para profundizar en los ejes mencionados a continuacioacuten se presentan los derechos reconocidos y ampliados por la Ley Nacional Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten Argentina (CCyC) y la Declaracioacuten Universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos (UNESCO 2005) entre otras normativas vigentes18
18 Cabe mencionar que ldquoEl CCyC a traveacutes de los arts 58 59 y 60 procura regular e incorporar el nuacutecleo duro del derecho a la salud Este nuacutecleo duro significa que no se puede proteger menos de lo que protege este CCyC Conshysecuentemente en caso de existir diferencias o incompatibilidades entre amshybos textos ndashel CCyC y la leyndash hay que buscar pues la norma maacutes protectora de los derechos en juego si es la ley especial seraacute la ley especial si es el Coacutedigo seraacute el Coacutedigo (arts 963 1709 y 1094)rdquo (CARAMELO Gustavo PIshyCASSO Sebastiaacuten y HERRERA Marisa (dires) Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten comentado (1ra ed) Buenos Aires Infojus 2015 paacuteg 144)
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Asistencia sin discriminacioacuten
El paciente prioritariamente los nintildeos nintildeas y adolescentes tiene derecho a ser asistido por los profesionales de la salud
sin menoscabo y distincioacuten alguna producto de sus ideas creencias religiosas poliacuteticas condicioacuten socioeconoacutemica raza
sexo orientacioacuten sexual o cualquier otra condicioacuten El profesional actuante soacutelo podraacute eximirse del deber de asistencia cuando se hubiere hecho cargo efectivamente del paciente otro profesional
competente Artiacuteculo 2 inciso a de la Ley 26529
La discriminacioacuten puede entenderse como toda praacutectica de inferiorizacioacuten estigmatizacioacuten restriccioacuten preferencia o segregacioacuten de personas yo grupos usando como excusa diversos motivos ndashdiferencias socialmente sancionadasndash con el fin de impedir obstruir restringir anular o menoscabar la igualdad de oportunidades el acceso a los derechos humanos y libertades fundamentales Retomando la definicioacuten del Plan Nacional contra la Discriminacioacuten19 las praacutecticas sociales discriminatorias podriacutean entenderse en los siguientes teacuterminos
a) crear yo colaborar en la difusioacuten de estereotipos de cualquier grupo humano por caracteriacutesticas reales o imaginarias sean estas del tipo que fueren sean estas positivas o negativas y se vinculen a caracteriacutesticas innatas o adquiridas
b) hostigar maltratar aislar agredir segregar excluir yo marginar a cualquier miembro de un grupo humano del tipo que fuere por su caraacutecter de miembro de dicho grupo
c) establecer cualquier distincioacuten legal econoacutemica laboral de libertad de movimiento o acceso a determinados aacutembitos o en la prestacioacuten de servicios sanitarios yo educativos a un miembro de un grupo humano del tipo que fuere con el efecto o propoacutesito de impedir o anular el reconocimiento goce o ejercicio de los derechos
19 INADI oacutep cit 2005
36
humanos o libertades fundamentales
Las praacutecticas sociales discriminatorias son parte de los mecanismos de control de las sociedades impuestos por los grupos hegemoacutenicos con el fin de establecer las bases para la convivencia social20 Estas praacutecticas no son inocuas sino que promueven la vulneracioacuten e impiden el ejercicio de derechos de aquellas personas o colectivos que son objeto de esas praacutecticas Asimismo como lo menciona el Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD)21 las matrices que promueven la discriminacioacuten no pueden ser analizadas sin tener presente tres ejes fundamentales la desigualdad el racismo y los modos en que se establece y reformula la relacioacuten entre el Estado y la sociedad En ese sentido a traveacutes del reconocimiento de la igualdad de los sujetos ante la ley la igual proteccioacuten legal y la contribucioacuten del principio de no discriminacioacuten se establecen las bases para avanzar en la proteccioacuten de los derechos y la dignidad de todas las personas La Constitucioacuten Nacional a traveacutes de la reforma de 1994 incorpora tratados internacionales que ampliacutean derechos y avanzan en su proteccioacuten en particular para revertir y erradicar las praacutecticas discriminatorias
El campo de la salud tal como se lo mencionoacute anteriormente no es un espacio exento a estas praacutecticas Los equipos de salud y sus instituciones ndashque tambieacuten se encuentran atravesadas por las miradas ldquonormalizadorasrdquo existentes en la sociedad y por la desigualdad socialndash replican acciones discriminatorias presentes en otros aacutembitos por ejemplo hacia las personas con consumo problemaacutetico de drogas o en detrimento de las personas migrantes de paiacuteses limiacutetrofes (objeto de praacutecticas racistas) etc
La atencioacuten de la salud sin discriminacioacuten debe ser tenida en cuenta en todo el proceso del cuidado integral de la salud que va desde la atencioacuten del malestar o padecimiento y la prevencioacuten de enfermedades hasta la promocioacuten de la salud en sus diversos niveles de atencioacuten dentro de los distintos subsistemas de salud puacuteblico privado y obras sociales La no discriminacioacuten no implica
20 MAGLIO Ignacio Guiacutea de buenas praacutecticas eacutetico legales en VIHsida (2da ed) Buenos Aires Fundacioacuten Hueacutesped e INADI 2014
21 INADI oacutep cit 2005
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que los equipos de salud y las instituciones deban homogeneizar las diferencias sino que las reconozcan en el abordaje para garantizar el acceso equitativo a este derecho Esto puede reflejarse claramente cuando se trata de personas con discapacidad que necesitan que se generen sistemas de apoyo y ajustes razonables o de las personas de comunidades indiacutegenas que requieren interpretes o los nintildeos y nintildeas que necesitan que el lenguaje de los equipos de salud en el momento de la consulta pueda ser sencillo y comprensible Los equipos e instituciones de salud deben reconocer y respetar la diversidad considerando la riqueza y beneficios que nos ofrece incorporar una mirada inclusiva e intercultural
Trato digno y respetuoso
El paciente tiene el derecho a que los agentes del sistema de salud intervinientes le otorguen un trato digno con respeto a sus
convicciones personales y morales principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y a su
intimidad cualquiera sea el padecimiento que presente y se haga extensivo a los familiares o acompantildeantes
Artiacuteculo 2 inciso b de la Ley 26529
La afirmacioacuten de la dignidad de las personas en el plexo normativo se establece a traveacutes del reconocimiento del otro como sujeto de derechos Para garantizar su proteccioacuten se consideran dos esferas una externa (salud integridad) y otra interna (intimidad confidencialidad privacidad) En este sentido los equipos e instituciones de salud en su encuentro y abordaje deben garantizar un trato digno que situacutee al otro en su singularidad e identidad cultural posicionaacutendolo como protagonista de su proceso de salud- enfermedad-atencioacuten
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Intimidad
Toda actividad meacutedico-asistencial tendiente a obtener clasificar utilizar administrar custodiar y transmitir informacioacuten y
documentacioacuten cliacutenica del paciente debe observar el estricto respeto por la dignidad humana y la autonomiacutea de la voluntad asiacute como el
debido resguardo de la intimidad del mismo y la confidencialidad de sus datos sensibles sin perjuicio de las previsiones contenidas en la
Ley Ndeg 25326 Artiacuteculo 2 inciso c de la Ley 26529
El derecho a la intimidad fue reconocido recieacuten en el siglo XX en la Declaracioacuten Universal de Derechos Humanos Sobre la base del principio de dignidad los Estados los tratados internacionales y las legislaciones han buscado proteger este derecho reconociendo a las personas como uacutenicas irrepetibles y portadoras de una historia personal familiar y social Sin embargo este derecho en ocasiones puede estar en tensioacuten o conflicto especialmente cuando su respeto puede contribuir a que se generen dantildeos hacia la propia persona o hacia terceros por tanto no debe ser considerado como algo absoluto sino contemplando los intereses en juego22
Confidencialidad
El paciente tiene derecho a que toda persona que participe en la elaboracioacuten o manipulacioacuten de la documentacioacuten cliacutenica o bien
tenga acceso al contenido de la misma guarde la debida reserva salvo expresa disposicioacuten en contrario emanada de autoridad
judicial competente o autorizacioacuten del propio paciente Artiacuteculo 2 inciso d de la Ley 26529
La confidencialidad y el derecho a la privacidad estaacuten contemplados en la Declaracioacuten Universal de los Principios de Bioeacutetica y Derechos Humanos (UNESCO)23 como principios rectores
22 MAGLIO Ignacio oacutep cit 23 UNESCO Declaracioacuten universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos 19 de octubre de 2005 httpportalunescoorgesevphp-URL_ID=31058ampURL_
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que deben transversalizar las poliacuteticas puacuteblicas las acciones de los comiteacutes de bioeacutetica las investigaciones y las praacutecticas cotidianas de los equipos de salud
Este derecho tiene como base los principios de dignidad autonomiacutea y confianza Su reconocimiento y respeto es un elemento fundamental en la relacioacuten del equipo de salud y las instituciones de salud con ella usuarioa ya que la persona comparte informacioacuten privada con un tercero (en este caso los integrantes del equipo de salud) de quieacuten espera recibir una orientacioacuten una propuesta de tratamiento o acompantildeamiento profesional y por tanto el trato cuidadoso de dicha informacioacuten
En teacuterminos generales tal como lo establece la Declaracioacuten Universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos la informacioacuten privada compartida en el encuentro con el equipo de salud no deberiacutea utilizarse ni socializarse para objetivos diferentes de los que motivaron su recopilacioacuten o aquellos por los que se otorgo su consentimiento salvo expresas y acotadas situaciones como por ejemplo situaciones de riesgo cierto e inminente para siacute o terceros
Autonomiacutea de la voluntad
El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos meacutedicos o bioloacutegicos con o sin
expresioacuten de causa como asiacute tambieacuten a revocar posteriormente su manifestacioacuten de la voluntad Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a intervenir en los teacuterminos de la Ley Ndeg 26061 a los fines de la toma de decisioacuten sobre terapias o procedimientos meacutedicos o
bioloacutegicos que involucren su vida o salud Artiacuteculo 2 inciso e de la Ley 26529
Considerando los elementos de la configuracioacuten actual del sistema de salud se debe tener presente que en eacutel prevalece hegemoacutenicamente un modelo de salud biomeacutedico que no reconoce al usuarioa como sujeto de derecho Por ello la relacioacuten deberiacutea recuperar el saber del sujeto reconocer su singularidad y
DO=DO_TOPICampURL_SECTION=201html
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protagonismo en su proyecto de salud
Informacioacuten sanitaria
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria necesaria vinculada a su salud El derecho a la informacioacuten sanitaria incluye el
de no recibir la mencionada informacioacuten Artiacuteculo 2 inciso F de la Ley 26529
En cuanto a este derecho es importante considerar dos aspectos mencionados por la Ley 26529 en los que se precisa su alcance Por un lado en el artiacuteculo 3 se define a la informacioacuten sanitaria en los siguientes teacuterminos ldquoaquella que de manera clara suficiente y adecuada a la capacidad de comprensioacuten del paciente informe sobre su estado de salud los estudios y tratamientos que fueren menester realizarle y la previsible evolucioacuten riesgos complicaciones o secuelas de los mismosrdquo
Por otro el artiacuteculo 4 plantea que en las situaciones de posible incapacidad o dificultad de comprender la informacioacuten a causa de su salud ldquola misma seraacute brindada a su representante legal o en su defecto al coacutenyuge que conviva con el paciente o la persona que sin ser su coacutenyuge conviva o esteacute a cargo de la asistencia o cuidado del mismo y los familiares hasta el cuarto grado de consanguinidadrdquo Esta informacioacuten solo seraacute ofrecida a terceras personas con autorizacioacuten de la persona afectada
Historia cliacutenica
La historia cliacutenica es un documento que debe incluir toda la informacioacuten registrada acerca de tu situacioacuten de salud-enfermedad antecedentes diagnoacutesticos estudios diagnoacutesticos tratamientos incluyendo la prescripcioacuten yo administracioacuten de medicamentos protocolos quiruacutergicos entre otras praacutecticas de los equipos de salud con firma y sello de laslos profesionales intervinientes Las personas somos titulares de nuestras historias cliacutenicas y tenemos acceso a una
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copia solo con el acto de solicitarla en el marco de las 48 horas como maacuteximo (artiacuteculo 14 de la Ley 26529) Las instituciones y los equipos de salud son responsables de custodiar la historia cliacutenica por un plazo miacutenimo de diez antildeos
Interconsulta meacutedica
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria por escrito a fin de obtener una segunda opinioacuten sobre el diagnoacutestico
pronoacutestico o tratamiento relacionados con su estado de salud Artiacuteculo 2 inciso g Ley 26529
En consonancia con lo anteriormente planteado los equipos de salud y las instituciones deben garantizarles a las personas usuarias el acceso a la informacioacuten sobre su estado de salud que motivoacute la consulta o la internacioacuten a fin de que puedan contar con la informacioacuten que estimen pertinente para decidir queacute tipo de tratamiento consideran apropiado seguacuten sus modos de concebir los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten
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VI Consentimiento informado
El consentimiento informado es la declaracioacuten de voluntad suficiente efectuada por el paciente o por sus representantes legales emitida luego de recibir por parte del profesional interviniente informacioacuten clara precisa y adecuada con respecto a
a) su estado de salud
b) el procedimiento propuesto con especificacioacuten de los objetivos perseguidos
c) los beneficios esperados del procedimiento
d) los riesgos molestias y efectos adversos previsibles
e) la especificacioacuten de los procedimientos alternativos y sus riesgos beneficios y perjuicios en relacioacuten con el procedimiento propuesto
f) las consecuencias previsibles de la no realizacioacuten del procedimiento propuesto o de los alternativos especificados (artiacuteculo 5 de la Ley 26529)
El consentimiento informado no es un mero traacutemite administrativo ni el solo hecho de completar un formulario la persona debe otorgarlo libremente sin presioacuten ni influencia a traveacutes de una decisioacuten voluntaria luego de haber sido informada Este empieza en el momento en que la persona inicia la consulta antes de comenzar un tratamiento y durante todo el proceso Durante la consulta la persona tiene una participacioacuten protagoacutenica y puede manifestar su disconformidad en cualquier momento24 El proceso del consentimiento informado forma parte de la atencioacuten sanitaria para garantizar la participacioacuten activa de las personas en su proceso de salud-enfermedad-atencioacuten En ese momento se abre un espacio de consulta de intercambio y de buacutesqueda de
24 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES (MSAL) El deshyrecho al consentimiento informado en el aacutembito de la salud mental Buenos Aishyres 2011 httpwwwmsalgobarimagesstoriesrycgraficos0000000294cntshytriptico_consentimiento-informadopdf
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informacioacuten Es importante aclarar que consentir significa tambieacuten no consentir de modo que asiacute como un paciente puede consentir un tratamiento tambieacuten puede rechazarlo25
En el marco de avanzar en el proceso de democratizacioacuten del sistema de salud tanto el nuevo Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten (CCyC) ndashen sus artiacuteculos 59 60 y 61ndash como la Ley 26742 de Muerte Digna (y sus modificaciones en la Ley 26529 de Derechos del Paciente) establecen y refuerzan en la misma liacutenea derechos consagrados por la Ley de Derechos del Paciente ampliando la autonomiacutea y la participacioacuten de las personas en los procesos de salud que las involucran De tal modo que ninguna intervencioacuten en el campo de la salud puede llevarse a cabo sin el previo consentimiento libre e informado del paciente o la persona competente La regulacioacuten del consentimiento informado es una muestra de su relevancia dada su iacutentima relacioacuten con la dignidad la integridad y la autonomiacutea de la persona26 La finalidad del consentimiento informado es que la persona pueda implicarse de manera suficiente en la relacioacuten cliacutenica y pueda tomar decisiones que le afectan con conocimiento de causa Los requisitos baacutesicos son por lo tanto la libertad la competencia y la informacioacuten suficiente Su objetivo maacuteximo es garantizar la participacioacuten de las personas en las decisiones que las involucran en relacioacuten con sus propios procesos de salud-enfermedad-atencioacuten27
Ademaacutes tanto el CCyC como la Ley 26529 exigen que la informacioacuten sea clara precisa y adecuada siguiendo la liacutenea fijada por las convenciones internacionales como la Declaracioacuten Universal de Bioeacutetica y Derechos Humanos o el Convenio sobre los Derechos del Hombre y la Biomedicina Esta informacioacuten por tanto debe contemplar la singularidad de las personas sus necesidades a fin de no condicionar la decisioacuten de la persona en el momento de aceptar o rechazar alguna intervencioacuten o propuesta de abordaje
25 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 145 26 Ibiacuted paacuteg 144 27 Ibiacuted paacuteg 145
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Consentimiento informado por representacioacuten
Tanto la Ley 26529 y su Decreto reglamentario 10891212 como el CCyC precisan en queacute supuestos es posible sustituir la decisioacuten del paciente Sin embargo la regulacioacuten no es uniforme Para la Ley 26529 se aplica el mecanismo de sustitucioacuten de la decisioacuten para los casos de 1) los pacientes con incapacidad y 2) aquellas personas imposibilitadas de brindar el consentimiento informado a causa de su estado fiacutesico o psiacutequico Seguacuten el Decreto 10892012 tienen que ser sustituidos 1) los pacientes que no sean capaces de tomar decisiones seguacuten criterio del profesional tratante o cuando su estado fiacutesico o psiacutequico no le permita hacerse cargo de su situacioacuten 2) los pacientes incapacitados legalmente y 3) los pacientes menores de edad Por su parte para el CCyC la decisioacuten puede ser solo por sustitucioacuten si el paciente se encuentra absolutamente imposibilitado para expresar su voluntad Este criterio ndashla imposibilidad absoluta del paciente para tomar una decisioacutenndash respeta las prescripciones de las convenciones internacionales que obligan a los Estados a suprimir o limitar al maacuteximo posible los sistemas de sustitucioacuten en la toma de decisioacuten y ademaacutes es coherente con la idea misma de competencia cuya finalidad es ampliar la participacioacuten del paciente en la toma de decisiones y no limitarla28
La premisa del CCyC es que si el paciente comprende la informacioacuten que le brinda el profesional de la salud tiene habilidades para tomar una decisioacuten y puede comunicar su voluntad el paciente es ldquocompetenterdquo para consentir por siacute mismo un tratamiento de salud sin la intervencioacuten de un ldquorepresentanterdquo Entonces solo por excepcioacuten en circunstancias muy limitadas y en exclusivo beneficio del sujeto el consentimiento informado puede ser prestado por otra persona que guarda con el paciente una relacioacuten que lo habilita a ldquodecidir porrdquo eacutel29 Como sentildealamos anteriormente para las nintildeas los nintildeos y adolescentes se aplica el artiacuteculo 26 del CCyC otorgaraacuten consentimiento los padres o tutores excepto en los momentos en que consideramos que tienen autonomiacutea conforme el principio de
28 Ibiacuted paacuteg 147 29 Loc cit
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capacidad o autonomiacutea progresiva Debe tenerse presente que existen diferentes niveles de
comprensioacuten y por tanto la informacioacuten no debe ser demasiado teacutecnica o compleja ni expresada en un lenguaje manera o contexto que el paciente no comprenda sino que debe adecuarse a las necesidades de comunicacioacuten de la persona Para facilitar la comprensioacuten pueden utilizarse diversas medidas de apoyo tales como el asesoramiento y la intervencioacuten de redes comunitarias o el uso de inteacuterpretes o de modos de comunicacioacuten alternativos30
Excepciones al requerimiento del consentimiento informado
Seguacuten el artiacuteculo 9 de la Ley 26529 los equipos de salud quedaraacuten exentos de requerir el consentimiento informado solo en los siguientes casos
a) cuando mediare grave peligro para la salud puacuteblica
b) cuando mediare una situacioacuten de emergencia con grave peligro para la salud o vida del paciente y no pudiera dar el consentimiento por siacute o a traveacutes de sus representantes legales
Las excepciones establecidas en el presente artiacuteculo se acreditaraacuten de conformidad a lo que establezca la reglamentacioacuten y deberaacuten ser interpretadas con caraacutecter restrictivo
Directivas anticipadas
Existe una modalidad denominada directivas anticipadas a traveacutes de la cual toda persona capaz mayor de edad puede disponer directivas anticipadas sobre su salud pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos meacutedicos preventivos o paliativos y decisiones relativas a su salud (artiacuteculo 11 de la Ley 26529) Las directivas deberaacuten ser aceptadas por el equipo de salud a cargo
30 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit
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salvo las que impliquen desarrollar praacutecticas eutanaacutesicas que se tendraacuten como inexistentes
Las directivas anticipadas constituyen un documento voluntario con instrucciones definidas por las personas ndashcon pleno uso de sus facultades mentalesndash a fin de que tenga efecto cuando no puedan expresar su voluntad otorgando o negando su consentimiento para futuros tratamientos en ocasioacuten de presentarse alguna dificultad o crisis para poder comunicar la decisioacuten Consiste entonces en un consentimiento informado por anticipacioacuten31
El CCyC establece en su artiacuteculo 60 las dos modalidades de otorgamiento de directivas anticipadas y especifica que las personas plenamente capaces pueden anticipar directivas y conferir mandato respecto de su salud y en previsioacuten de su propia incapacidad La primera implica dejar instrucciones por escrito y la segunda designar a la persona o personas que han de expresar el consentimiento para las intervenciones de salud y para ejercer su representacioacuten Esta declaracioacuten de voluntad puede ser libremente revocada en todo momento
La declaracioacuten de voluntad deberaacute formalizarse por escrito ante escribano puacuteblico o juzgados de primera instancia para lo cual se requeriraacute de la presencia de dos testigos
Revocacioacuten de una decisioacuten tomada
Todas las personas usuarias del sistema de salud tenemos derecho a dar consentimiento o rechazar alguacuten tratamiento indicado asiacute como a dejar sin efecto la decisioacuten tomada previamente (artiacuteculo 10 de la Ley 26529) Los equipos de salud deben respetar la decisioacuten tomada y dejar expresa constancia de ello en la historia cliacutenica adoptando para el caso todas las formalidades que resulten necesarias a los fines de acreditar fehacientemente tal manifestacioacuten de voluntad y que esta fue adoptada en conocimiento de los riesgos previsibles que implica32
31 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 148 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit 32 Ibiacuted
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En los casos en que la persona deje sin efecto el rechazo dado a tratamientos indicados anteriormente el equipo de salud solo respetaraacute tal decisioacuten si se mantiene la condicioacuten de salud razoacuten por la cual aconsejaron dicho tratamiento La decisioacuten debidamente fundada del equipo de salud debe quedar por escrita en la historia cliacutenica33
El CCyC en su artiacuteculo 60 establece en esta misma liacutenea que la decisioacuten tomada puede ser libremente revocada en todo momento Consecuentemente se debe respetar la voluntad de la persona que ha dejado instrucciones previas pero que al momento de ingresar a un centro de salud encontraacutendose luacutecido y capaz decide dejarlas sin efecto o establecer otras
33 Ibiacuted
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La Ley 26742 Muerte Digna que modifica y ampliacutea lo establecido en la Ley 26529 (ratificado tambieacuten por el CCyC) reconoce el derecho de loslas pacientes que padecen enfermedades irreversibles o incurables que se encuentren en estado terminal o que hayan padecido lesiones que los situacuteen en esta situacioacuten a ser respetados en su decisioacuten de aceptar o rechazar tratamientos e incluso medidas de soporte vital en determinado contexto Asimismo la Ley 26742 establece el derecho de todos loslas pacientes a ldquorecibir cuidados paliativos integrales en el proceso de atencioacuten de su enfermedad o padecimientordquo (artiacuteculo 5) Tambieacuten introduce el derecho de las personas a ldquodisponer directivas anticipadas sobre su saludrdquo y los requisitos para su formalizacioacuten Como lo mencionan Caramelo Picasso y Herrera
Conforme el texto del artiacuteculo 59 y del artiacuteculo 5deg de la Ley 26529 seguacuten especificaciones introducidas por la Ley 26742 denominada de ldquomuerte dignardquo actualmente en nuestro paiacutes estaacute permitido el rechazo de todo tratamiento incluida la hidratacioacuten y alimentacioacuten Sobre esta base la limitacioacuten prevista en el artiacuteculo 60 es solo para la eutanasia activa directa es decir la accioacuten positiva directa e intencional tendiente a la terminacioacuten de la vida de una persona realizada por un meacutedico ante el pedido expreso y voluntario del paciente que como tal solo estaacute permitida en unas pocas legislaciones en el derecho comparado (Holanda Beacutelgica o Luxemburgo)34
34 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 17
VII Derechos del paciente Grupos vulnerados y
no discriminacioacuten
El siguiente apartado aborda la situacioacuten de las distintas personas o colectivos histoacutericamente vulnerados y los derechos reconocidos en su condicioacuten de usuarios del sistema de salud
Nintildeas nintildeos y adolescentes
Las praacutecticas y poliacuteticas dirigidas a la infancia y adolescencia deben estar planteadas en el marco normativo que brindan la Convencioacuten de los Derechos del Nintildeo (CDN) ndashde rango constitucionalndash el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten la Ley 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de Nintildeos Nintildeas y Adolescentes que garantiza el derecho a su salud integral (artiacuteculo 14) la Ley 25673 de Salud Sexual y Procreacioacuten Responsable y la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente entre otras normativas internaciones nacionales y provinciales que se encuentran en consonancia con la perspectiva de derechos humanos Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen los mismos derechos que les corresponden a las personas adultas y tienen ademaacutes derechos especiales derivados de su condicioacuten que se corresponden con deberes especiacuteficos de la familia la sociedad y el Estado35
La CDN toma como principio rector el intereacutes superior del nintildeo y reconoce su autonomiacutea progresiva introduciendo la idea de competencia de los nintildeos nintildeas y adolescentes para la toma de decisiones relativas a su cuerpo y su salud Ellosas son sujetos de derechos y van adquiriendo cada vez mayor capacidad para su ejercicio (autonomiacutea progresiva) En este contexto las facultades de representacioacuten otorgadas a los padres y madres son dadas en funcioacuten del deber de brindarles las herramientas que permitan el ejercicio pleno de sus derechos reconocidos (CDN artiacuteculo 5) En el artiacuteculo 12 se establece que los ldquoEstados Partes garantizaraacuten al nintildeo que esteacute en condiciones de formarse un juicio propio el derecho de expresar su opinioacuten libremente en todos los asuntos que (lo) afectanrdquo tenieacutendose debidamente en cuenta sus opiniones en funcioacuten de su
35 CORTE INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS Opinioacuten Consulshytiva 172002 sobre la Condicioacuten Juriacutedica y Derechos Humanos de los Nintildeos paacuterr 54
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edad y grado de madurez Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a ser oiacutedos asiacute como a participar en las decisiones que los afectan El derecho a ser oiacutedoa debe ser respetado como parte sustancial de la relacioacuten entre el nintildeonintildea la red afectiva y el equipo de salud
Seguacuten el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten menor de edad es la persona que no ha cumplido dieciocho antildeos y adolescente aquella que cumplioacute trece Si bien las personas menores de edad ejercen sus derechos a traveacutes de sus representantes legales la que cuenta con edad y grado de madurez suficiente puede ejercer por siacute misma los actos que le son permitidos por el ordenamiento juriacutedico en las situaciones de conflicto de intereses con sus representantes legales puede intervenir con asistencia letrada (abogadoa) Se presume que ella adolescente entre trece y dieciseacuteis antildeos es capaz de decidir por siacute mismoa respecto de aquellos tratamientos que no resultan invasivos ni comprometen su estado de salud o provocan un riesgo grave contra su vida o integridad fiacutesica Si se trata de tratamientos invasivos que comprometen su estado de salud o estaacute en riesgo la integridad o la vida ella adolescente debe prestar su consentimiento con la asistencia de su(s) representante(s) legal(es) si existiera conflicto se resuelve teniendo en cuenta el intereacutes superior del nintildeo nintildea o adolescente sobre la base de la opinioacuten meacutedica respecto de las consecuencias de la realizacioacuten del acto meacutedico A partir de los dieciseacuteis antildeos ella adolescente es consideradoa como una adultoa para las decisiones atinentes al cuidado de su propio cuerpo Esto implica que no requiere de la intervencioacuten de su(s) representante(s) legal(es) para la toma de sus decisiones
Otra dimensioacuten importante en relacioacuten con el sistema de proteccioacuten de los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes es el concepto de corresponsabilidad entre el Estado la familia y la comunidad en su conjunto La nocioacuten de corresponsabilidad debe considerar
- la prioridad del aacutembito familiar en la crianza y el cuidado
- el Estado como principal garante y responsable de acompantildear y brindar las condiciones para que las familias desarrollen sus funciones baacutesicas
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- la responsabilidad compartida por todas las aacutereas de gobierno para la inclusioacuten de la dimensioacuten de nintildeez y adolescencia
- la gestioacuten en red entre las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales
En este sentido V Loacutepez Casariego plantea que
hellip los nintildeos nintildeas y adolescentes precisan de adultos con responsabilidad y coraje para imaginar disentildear e implantar poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el efectivo ejercicio de sus derechos basados en los principios de universalidad e integralidad con participacioacuten activa de la comunidad en las decisiones y control de las poliacuteticas Pero ademaacutes precisan de adultos responsables en nuestro trabajo cotidiano en los servicios de salud educacioacuten justicia trabajo social en general en nuestro rol como familiares como integrantes de la comunidad comprometidos con escuchar respetar y trabajar para que los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes no sean meras declaraciones sino efectivo ejercicio de los mismos36
Derecho a la privacidad e intimidad confidencialidad en la consulta
Se debe garantizar el derecho a la privacidad e intimidad de los nintildeos nintildeas y adolescentes asiacute como su confidencialidad la edad no puede ser un liacutemite para el ejercicio de este derecho En cuanto a la confidencialidad teniendo en cuenta el intereacutes superior y el reconocimiento de la autonomiacutea progresiva aparece claro el deber de no limitar el ejercicio de un derecho fundamental a un nintildeo nintildea o adolescente sino esforzarse porque el mismo se vea concretado tal vez haciendo un mayor esfuerzo en usar explicaciones y expresiones adaptadas y adecuadas a la capacidad de comprensioacuten della paciente En concreto se debe
36 LOacutePEZ CASARIEGO Virginia Infancia y derecho a la salud 2010 http wwwvocesenelfenixcomsitesdefaultfilespdf11pdf
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cumplir con el deber de confidencialidad En el caso de que deba ser acompantildeadoa para compartir responsabilidades intentar que sea eacutelella mismoa quien elija coacutemo y con quieacuten hacerlo
Con respecto a la confidencialidad el Comiteacute de Derechos del Nintildeo sentildeala que
los trabajadores de la salud tienen obligacioacuten de asegurar la confidencialidad de la informacioacuten sanitaria relativa a las adolescentes teniendo en cuenta principios baacutesicos de la Convencioacuten Esa informacioacuten solo puede divulgarse con consentimiento del adolescente o sujeta a los mismos requisitos que se aplican en el caso de la confidencialidad de los adultos Losas adolescentes a quienes se considere suficientemente madurosas para recibir asesoramiento fuera de la presencia de los padresmadres o de otras personas tienen derecho a la intimidad y pueden solicitar servicios confidenciales e incluso tratamiento confidencial37
Personas adultas mayores
El avance tecnoloacutegico y cientiacutefico ha logrado prolongar la vida pero no siempre la calidad de la misma para todas las personas En el caso de los adultos y adultas mayores en nuestro paiacutes su nuacutemero va en aumento no asiacute la remocioacuten de las miradas y praacutecticas discriminatorias que limitan e impiden el acceso a ciertos derechos El acceso a la salud no ha sido la excepcioacuten
El envejecimiento es un proceso continuo que se inicia al comienzo de la vida y culmina con la muerte [hellip] La vejez es una de las etapas evolutivas del ser humano proceso dinaacutemico y natural de desarrollo y crecimiento [hellip] es un ciclo vital que en ninguacuten caso constituye en siacute mismo un proceso patoloacutegico un estado de enfermedad o de incapacidad38
37 PRINCIPIO 11 Observacioacuten General Ndeg 4 38 INADI Personas adultas mayores y no discriminacioacuten Mirada desde la psicologiacutea (2da ed) Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 7
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Con relacioacuten a las personas adultas mayores las sociedades occidentales han generado miradas negativas acerca de la vejez que las han situado en el lugar de la incapacidad la improductividad y la falta de sexualidad Asimismo el envejecimiento ha sido significado culturalmente como antoacutenimo de la belleza juvenil Consecuentemente se ha obstaculizado su inclusioacuten su circulacioacuten y su bienestar asiacute como la propia mirada que tienen de siacute potenciando de esta manera su malestar
Estos prejuicios tambieacuten atraviesan a los equipos de salud generando praacutecticas que invisibilizan y cosifican al sujeto cercenan su autonomiacutea niegan su consentimiento libre e informado limitan su participacioacuten vulneran la confidencialidad e intimidad de la relacioacuten minimizan el tiempo dedicado a la atencioacuten y obstaculizan la accesibilidad en general asiacute como dificultan el acceso a la cobertura de salud en las obras sociales y privadas Ademaacutes la discriminacioacuten vivida por las personas adultas mayores se ve agravada por las situaciones de pobreza geacutenero nacionalidad religioacuten discapacidad padecimiento o enfermedad
Los equipos de salud deben contribuir en el trabajo intersectorial para favorecer la promocioacuten de la salud de este sector de la sociedad garantizando la inclusioacuten en los diversos espacios de la vida social el acceso a sus derechos y a tomar sus propias decisiones con los aciertos y riesgos que esto implica
Personas con discapacidad
Se debe garantizar un sistema de apoyo yo ajustes razonables que permita a las personas con discapacidad ejercer todos los derechos humanos en condiciones de igualdad y no discriminacioacuten Pero para lograr el pleno acceso a esos derechos tal como establece la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) ndashque en nuestro paiacutes goza de jerarquiacutea constitucionalndash es fundamental que se elaboren e implementen legislaciones poliacuteticas puacuteblicas y acciones concretas que generen las condiciones de accesibilidad al entorno fiacutesico social econoacutemico y cultural a la informacioacuten y a la comunicacioacuten
Con respecto al campo de la salud el equipo y las instituciones
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sanitarias deben garantizar el acceso pleno al derecho a la salud y a los derechos establecidos en la Ley 26529 deben garantizar una atencioacuten y un tratamiento respetuoso de los derechos humanos que reconozca a las personas con discapacidad como sujetos de derechos respetando asiacute su dignidad y autonomiacutea resguardando su intimidad protegiendo la confidencialidad y utilizando todas las viacuteas y recursos para lograr su consentimiento libre e informado Se debe suministrar la informacioacuten de manera clara y comprensible utilizando los recursos modos y medios necesarios que les permitan comprender el proceso de atencioacuten de salud que los afecta para que puedan tomar las decisiones respecto de los tratamientos o abordajes posibles El tratamiento ofrecido debe ser la alternativa terapeacuteutica maacutes conveniente que menos restrinja sus derechos y libertades promoviendo la integracioacuten familiar laboral y comunitaria Los diferentes efectores de la salud y los equipos deben promover la constitucioacuten de los ajustes razonables39 y el sistema de apoyos necesarios que permitan el ejercicio pleno del derecho a la salud
Personas Sordas40
El informe sobre el estado de situacioacuten de las personas Sordas respecto de los derechos humanos emitido por la Federacioacuten Mundial de Sordos de Suecia destaca la importancia de implementar factores baacutesicos para proteger los derechos de las
39 Por ajustes razonables se entenderaacuten las modificaciones y adaptaciones necesarias y adecuadas que no impongan una carga desproporcionada o inshydebida cuando se requieran en cada caso particular para garantizar a las personas con discapacidad el goce o ejercicio en igualdad de condiciones con las demaacutes de todos los derechos humanos y libertades fundamentales (CDPD) 40 El uso de la mayuacutescula inicial en la palabra Sordoa se deriva de la conshyvencioacuten adoptada a mediados de los antildeos ochenta por la Federacioacuten Mundial de Sordos fundamentada en estudios linguumliacutesticos y antropoloacutegicos sobre las lenguas de sentildeas Desde esta perspectiva se hace referencia a la experiencia visual por un lado y al reconocimiento de la pertenencia a una comunidad cuya lengua primaria es la lengua de sentildeas por otro (INADI Buenas praacutecticas para la interpretacioacuten en Lengua de Sentildeas Argentina en medios de comunicashycioacuten audiovisual [1ra ed] Buenos Aires INADI 2015)
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personas Sordas41 En este sentido la Lengua de Sentildeas incluye el reconocimiento y el respeto hacia la cultura e identidad de las personas Sordas factor central que constituye un pilar fundamental para garantizar la accesibilidad y participacioacuten de este colectivo en las distintas aacutereas de la sociedad
Estrada afirma que el desconocimiento de la lengua de sentildeas y de las variables culturales educativas y psicosociales por parte de los profesionales de la salud y la falta de servicios de interpretacioacuten de lengua de sentildeas son sin lugar a dudas una situacioacuten propicia para la vulneracioacuten de los derechos humanos de las personas Sordas42 Este colectivo vivencia diversas situaciones en lo que hace a su acceso al sistema de la salud situaciones que son recabadas a partir de distintos relatos e historias de vida Una de las formas maacutes frecuentes a las que recurren para superar las barreras comunicacionales es a traveacutes del acompantildeamiento de amigos o familiares Sin embargo los relatos expresan dificultades debido al viacutenculo y confianza que tienen con los allegadosas durante la consulta o asistencia de la salud Estos realizan comentarios personales tamizan y reducen la informacioacuten que hacen llegar a unoa u otroa responden por la persona Sorda toman decisiones etc
Otra forma de sortear los obstaacuteculos en la comunicacioacuten es recurrir a personas que se encuentran aprendiendo la Lengua de Sentildeas Argentina (LSA) inteacuterpretes en formacioacuten o inteacuterpretes voluntarios sin experiencia previa en el aacutembito de la salud En estos casos la falta de profesionalidad no garantiza la confidencialidad la fidelidad ni la neutralidad durante las intervenciones debido al desconocimiento del aacutembito sanitario la terminologiacutea especiacutefica y el rol que debe ocupar en la mediacioacuten linguumliacutestica intercultural entre losas profesionales de la salud y la persona Sorda
Otra situacioacuten muy frecuente es que las personas Sordas
41 HAUALAND Hilde y ALLEN Colin (comps) Personas Sordas y dereshychos humanos Finlandia WFDEAF 2009 httpswwwwfdeaforgwp-content uploads201106Deaf-People-and-Human-Rights-Report-ESPpdf 42 ESTRADA Aranda ldquoLa vulneracioacuten de los derechos de las personas sorshydas de Meacutexicordquo Revista de Comisioacuten Nacional de DDHH Antildeo 3 Nordm 8 2008 paacuteg109
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concurran solas e intenten comunicarse por escrito con los profesionales Esta modalidad de comunicacioacuten no es accesible ya que la mayoriacutea de este colectivo presenta dificultades en la lectoescritura del espantildeol y por tanto es habitual que se produzcan malentendidos Ante este hecho la persona Sorda se ve frustrada por no poder comunicarse adecuadamente comprender las indicaciones meacutedicas diagnoacutesticos orientaciones etc Tambieacuten sucede que los profesionales de la salud sobrevaloran la capacidad de los pacientes Sordos para leer los labios contribuyendo auacuten maacutes a la dificultad comunicativa
Es por ello que las personas Sordas deben contar la presencia de un inteacuterprete de lengua de sentildeas formada en la temaacutetica ademaacutes de un mediador o mediadora Sordoa en los casos que lo requieran para garantizar el acceso al derecho a la informacioacuten y a la comunicacioacuten aspecto baacutesico y fundamental en la construccioacuten de viacutenculo entre la persona usuaria y el equipo de salud En circunstancias extremas en la que no se contare con este recurso se podriacutea utilizar la escritura o bien excepcionalmente solicitar la presencia de una persona que actuacutee como auxiliar de la comunicacioacuten es decir personas familiares o amigas referentes de la comunidad que puedan facilitar la comunicacioacuten de la persona que solicita la atencioacuten y el equipo de salud Se plantea la excepcionalidad de la persona auxiliar porque podriacutea poner en riesgo los derechos de confidencialidad y privacidad No siempre estos auxiliares tienen la formacioacuten y preparacioacuten para interpretar de manera fiel la comunicacioacuten entre las personas involucradas
Mujeres
Las situaciones de discriminacioacuten vividas por las mujeres se expresan draacutesticamente en el aacutembito de la salud La discriminacioacuten hacia las mujeres se ve agravada por su eventual pertenencia a determinada etnia clase social condicioacuten de migrante o rural orientacioacuten sexo-afectiva identidad de geacutenero condicioacuten trans discapacidad o cualquier otra condicioacuten no hegemoacutenica Por eso suele hablarse de discriminacioacuten muacuteltiple situacioacuten que configura una trama en donde confluyen inequidades que forman parte de
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la vida de las mujeres Si bien la conquista de los derechos de las mujeres fue dando pasos significativos en el campo de la salud el modelo biomeacutedico y el patriarcado han desarrollado un conjunto de praacutecticas y saberes tendientes a regular y controlar los cuerpos la sexualidad y la fecundidad de las mujeres de cuyo poder de generacioacuten depende la reproduccioacuten de los cuerpos y de cuyo trabajo domeacutestico no remunerado la reproduccioacuten social
Las praacutecticas discriminatorias continuacutean instalando barreras en el acceso a los meacutetodos anticonceptivos en el acceso a la informacioacuten sobre salud sexual y reproductiva y a otros servicios de salud respaldados por leyes y normativas vigentes La educacioacuten sexual integral es una herramienta irremplazable de prevencioacuten de embarazos involuntarios y afecciones graves para sus vidas y su entorno familiar y social Estas barreras vulneran sus derechos reproductivos y sexuales y el respeto a sus decisiones sobre su cuerpo
Asimismo los estereotipos de geacutenero identifican a las mujeres como principales responsables de todas las situaciones de salud que se dan en el seno familiar las enfermedades las discapacidades u otras situaciones sociales medicalizadas Debido a los muacuteltiples roles que debe ejercer fuera y dentro del aacutembito familiar el cuidado integral de la salud de la mujer se ve relegado Dentro de este contexto hay aacutembitos en los que la exclusioacuten social y la vulneracioacuten de derechos se acentuacutea como los neuropsiquiaacutetricos los centros de internacioacuten o comunidades terapeacuteuticas alliacute se afectan derechos fundamentales como vivir en comunidad formar una familia tener pareja y disfrutar de la sexualidad trabajar tener hijosas y poder cuidarlosas etc
Comunidad LGTBI (lesbianas gays trans bisexuales e inshytersex)
La heteronormatividad ndashnorma social que presenta a la heterosexualidad como maacutes deseable que cualquier otra forma de vivir y expresar la sexualidadndash y el binarismo de geacutenero ndashla creencia de que solo existen dos geacuteneros femenino y masculino opuestos entre siacute y determinados por la biologiacuteandash promueven no solo praacutecticas
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discriminatorias exclusioacuten violencia e invisibilizacioacuten hacia el colectivo LGTBI en el aacutembito de la salud sino tambieacuten modos de abordaje que aunque se enmarquen en ldquobuenos tratosrdquo favorecen intervenciones inoportunas e ineficaces
La heteronorma estaacute tan naturalizada en la cultura que no se la percibe como una norma sino como lo normal La heteronormatividad es el fundamento de todas las formas de intolerancia hacia las personas que no son heterosexuales pero tambieacuten opera como una exigencia sobre las que siacute lo son nadie estaacute exentoa del mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como un ldquoverdaderordquo heterosexual43
Al momento de las consultas e intervenciones se debe procurar establecer un viacutenculo empaacutetico y respetuoso entre la persona usuaria y el equipo que permitiraacute construir una historia cliacutenica maacutes clara y precisa y con ello elaborar una propuesta de salud pertinente a la situacioacuten singular de la persona afectada y su red afectiva cercana
Los equipos e instituciones de salud deben hacer una revisioacuten de sus poliacuteticas y praacutecticas referidas a la diversidad sexual para garantizar el respeto a los derechos personaliacutesimos que estaacuten implicados en este sentido su violabilidad pone profundamente en riesgo la integridad la dignidad y la vida
La diversidad afectiva sexual y de geacutenero son las distintas expresiones que no responden a la ideologiacutea heterosexual hegemoacutenica se refiere a las identidades LGTBI y a su capacidad de relacionarse afectiva y sexualmente [hellip] El principio de igualdad y no discriminacioacuten garantiza la libre expresioacuten de la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero de todas personas44
43 INADI ldquoDiversidad sexualrdquo en Buenas praacutecticas en la comunicacioacuten puacuteblishyca Buenos Aires INADI en prensa 44 Iacuted Diversidad sexual en el aacutembito laboral Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 10
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En cuanto a las personas trans la Ley Ndeg 26743 garantiza el derecho humano fundamental al reconocimiento de su identidad de geacutenero autopercibida a ser tratada de acuerdo con ella al libre desarrollo de su persona conforme a esta identidad y en particular a ser registrada de ese modo en los instrumentos que acreditan su identidad Esta ley es la base para la elaboracioacuten de poliacuteticas que contribuyan a desarticular los mecanismos institucionales que legitiman a nivel sociocultural la transfobia en sus distintas manifestaciones A su vez garantiza el derecho a acceder a servicios de salud integrales y sobre la base del consentimiento informado de la persona interesada contempla el derecho a solicitar el acceso a intervenciones quiruacutergicas totales o parciales y tratamientos integrales hormonales para adecuar su cuerpo incluida su genitalidad a su identidad de geacutenero
La ley incorpora en su artiacuteculo 12 el Trato Digno Significa algo tan sencillo como que toda persona trans tiene derecho a ser tratada de acuerdo con su identidad de geacutenero autopercibida y por el nombre de pila correspondiente Esto es de cumplimiento inmediato a partir de la expresioacuten y manifestacioacuten de cada persona sin necesitar de ninguna documentacioacuten que lo acredite
La identidad de geacutenero se refiere a la vivencia interna e individual del geacutenero tal como cada persona la siente profundamente la cual podriacutea corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que podriacutea involucrar la modificacioacuten de la apariencia o la funcioacuten corporal a traveacutes de medios meacutedicos quiruacutergicos o de otra iacutendole siempre que la misma sea libremente escogida) y otras expresiones de geacutenero incluyendo la vestimenta el modo de hablar y los modales (Ley 26743 de Identidad de Geacutenero)
La heteronormatividad se encuentra tan naturalizada en nuestra sociedad que el mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como una ldquoverdaderoardquo heterosexual opera en los distintos aacutembitos de la vida cotidiana y ello se ve reflejado en la generalidad de las praacutecticas de los equipos de salud en particular en el encuentro con las personas usuarias de los servicios de salud
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De modo tal que la presuncioacuten de heterosexualidad fundada en los estereotipos sociales en torno al geacutenero y la sexualidad obstruye el ejercicio pleno del derecho a la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
Es importante mencionar la situacioacuten de las mujeres ya que generalmente en la atencioacuten los equipos de salud dejan de lado sistemaacuteticamente las necesidades e intereses de las mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres Esta praacutectica consistente con la idiosincrasia general de invisibilizacioacuten de las relaciones sentimentales y sexuales entre mujeres ha llevado a mantener cierto desconocimiento sobre el impacto de las enfermedades de transmisioacuten sexual (ETS) y otras situaciones de salud posibles en este sector de la poblacioacuten por parte del equipo de salud y las propias mujeres Esta posicioacuten de los equipos se enraiacuteza en diversos motivos Por un lado a veces loslas profesionales de la salud desconocen el perfil de las ETS y sus factores de riesgo entre el colectivo de mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres O consideran erroacuteneamente que todas ldquoson lesbianasrdquo o que la incidencia de las enfermedades de transmisioacuten sexual en ellas es inferior a la de las mujeres estrictamente heterosexuales
Cuando una mujer realiza una consulta se suele dar por hecho que es heterosexual de modo que existen barreras taacutecitas para que las mujeres que tienen relaciones con otras mujeres puedan explicar sus preferencias sexuales y por tanto recibir informacioacuten sobre los riesgos asociados En general existe escasa formacioacuten sobre el perfil y los factores de riesgo de las ETS que contemple la diversidad sexual Una de las grandes dificultades encontradas es la escasa informacioacuten especiacutefica sobre salud sexual ofrecida por el personal sanitario
Seguacuten el documento Promocioacuten de la salud sexual Recomendaciones para la accioacuten
hellip la salud sexual es la experiencia del proceso permanente de consecucioacuten de bienestar fiacutesico psicoloacutegico y sociocultural relacionado con la sexualidad La salud sexual se observa en las expresiones libres y responsables de las capacidades sexuales que propician un bienestar armonioso personal y social
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enriqueciendo de esta manera la vida individual y social45
No se trata simplemente de la ausencia de disfuncioacuten o enfermedad o de ambos Para que la salud sexual se logre es necesario que los derechos sexuales de las personas se reconozcan y se garanticen La salud sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso a la sexualidad y a las relaciones sexuales asiacute como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras libres de coaccioacuten discriminacioacuten y violencia46
En ese sentido la declaracioacuten ldquoLos derechos sexuales son derechos humanos fundamentales y universalesrdquo del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea en 1997 en Valencia (Espantildea) revisada y aprobada el 26 de agosto de 1999 en el 14deg Congreso Mundial de Sexologiacutea celebrado en Hong Kong (Repuacuteblica Popular China) sentildeala
Los derechos sexuales son derechos humanos universales basados en la libertad dignidad e igualdad inherentes a todos los seres humanos Dado que la salud es un derecho humano fundamental la salud sexual debe ser un derecho humano baacutesico Para asegurar el desarrollo de una sexualidad saludable en los seres humanos y las sociedades los derechos sexuales deben ser reconocidos promovidos respetados y defendidos por todas las sociedades con todos sus medios La salud sexual es el resultado de un ambiente que reconoce respeta y ejerce estos derechos sexuales47
45 Citado en Sancho et aacutel Salud Sexual VIH y otras ITS en mujeres lesbiashynas bisexuales y otras mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM) Madrid FELGTB 2012 paacuteg 6 wwwfelgtborgrs1057d112d6ad-54ec-438b-9358shy4483f9e9886890cfilename2012-felgtb-salud-sexual-vih-y-otras-its-en-msm pdf 46 Ibiacuted 47 Declaracioacuten del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea Los derechos sexuashyles son derechos humanos fundamentales y universales Valencia 1997 paacuterr 3
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Personas intersex
La intersexualidad es una categoriacutea que se refiere a un amplio espectro de situaciones en las que el cuerpo de una persona variacutea de manera congeacutenita respecto del modelo corporal masculino femenino hegemoacutenico Estas variaciones pueden manifestarse a nivel de los cromosomas las goacutenadas los genitales u otras caracteriacutesticas corporales puede comprometer la asignacioacuten del sexo al momento del nacimiento o no Algunas variaciones intersex son diagnosticadas prenatalmente otras se hacen evidentes al momento del nacimiento en la pubertad cuando la persona trata de concebir o por azar a partir de un estudio meacutedico La situacioacuten de las personas intersex y sus familias ha sido histoacutericamente invisibilizada yo abordada desde una perspectiva heteronormativa construida a partir de las miradas biomeacutedicas y juriacutedicas hegemoacutenicas Este entramado ha dado lugar a representaciones y praacutecticas que patologizan la diversidad y vulneran derechos y libertades fundamentales
En el campo de la salud prevalece el modelo biomeacutedico que patologiza la intersexualidad como modo de abordar los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten Mediante este modelo se instrumentan praacutecticas y tratamientos destinados a su correccioacuten las personas intersex son rutinariamente sometidas a tratamientos meacutedicos y quiruacutergicos durante los primeros antildeos de vida sin consentimiento para determinar y alinear su apariencia fiacutesica con uno de los dos sexos reconocidos socialmente aun en los casos en que no existe riesgo alguno para la salud o la vida de la persona y esta decisioacuten se fundamenta en la mirada heteronormativa y no en cuestiones sanitarias
Las personas intersex sus familias y organizaciones exigen al Estado a los equipos y a las instituciones de salud que detengan los tratamientos innecesarios de ldquonormalizacioacutenrdquo de las personas intersex incluyendo cirugiacuteas genitales irreversibles cuando no se cuenta con el consentimiento libre y previamente informado de la persona Las cirugiacuteas de reasignacioacuten de sexo deben estar disponibles para las personas intersex a una edad en la que puedan expresar ese consentimiento si lo desearan en consonancia con lo establecido por la Ley 26743 de Identidad de Geacutenero
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Respeto de la diversidad cultural religiosa y de creencias
La Ley Ndeg 26529 plantea que se debe garantizar a todas las personas la atencioacuten integral de la salud sin discriminacioacuten alguna En el artiacuteculo 2 inciso b que hace referencia a un ldquotrato digno y respetuosordquo se reconoce el derecho a que los equipos las instituciones y todo aquel actor que oficie de efector de atencioacuten de la salud ofrezca un trato digno en el que se respeten las convicciones personales y morales ndashprincipalmente las relacionadas con las condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y de intimidadndash cualquiera sea el padecimiento que se presente y que se haga extensivo a loslas familiares o acompantildeantes
En toda sociedad las comunidades van configurando diversos modos culturales de comprender la vida las relaciones la educacioacuten la religioacuten la produccioacuten el trabajo y entre ellos los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten En contraposicioacuten a esta realidad pervive una mirada etnoceacutentrica que evaluacutea las expresiones culturales diferentes de las hegemoacutenicas (ldquola propiardquo occidental judeocristiana patriarcal capitalista) como inferiores despreciables amenazantes desconociendo los sentidos las praacutecticas y los modos diferentes de entender la realidad de personas y colectivos que no pertenecen a la misma idiosincrasia o cosmovisioacuten Esta valoracioacuten etnoceacutentrica vinculada con intereses econoacutemicos y poliacuteticos se articula con relaciones sociales de poder y sometimiento es decir el desconocimiento y la reduccioacuten de la diversidad cultural ha sido funcional histoacutericamente al mantenimiento del statu quo En lo que respecta al sistema de salud el modelo biomeacutedico y la mercantilizacioacuten de la salud favorecen la exclusioacuten o estigmatizacioacuten de determinadas praacutecticas y modos de abordajes
El racismo ndashque tiene sus complejos anclajes en lo cultural lo socioeconoacutemico la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero el aspecto fiacutesico y la nacionalidadndash reproduce la violencia a traveacutes de maltratos insultos negacioacuten e imposibilidad de ejercicio de ciertos derechos incluyendo procesos de segregacioacuten invisibilizacioacuten e incluso genocidio48
48 ldquoEn la deacutecada del 70 con los avances en geneacutetica se pudo refutar cientiacuteshyficamente la existencia de las razas humanas las mayores diferencias geneacutetishy
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El racismo es una forma de discriminacioacuten centrada en diferencias bioloacutegicas reales o imaginarias que se hacen extensivas a signos o indicadores culturales o religiosos Constituye una ideologiacutea que apeloacute a la biologiacutea para establecer relaciones jerarquizadas de desigualdad entre grupos humanos [hellip] tiene una fuerte impronta europeiacutesta Europa occidental le dio origen en un contexto de expansionismo capitalista49
El campo de la salud como parte de la sociedad no estaacute exento de este atravesamiento por lo que es necesario en consonancia con los derechos humanos adoptar la perspectiva de la interculturalidad en su praacutectica y abordaje reconociendo la diversidad cultural de las personas y colectivos usuarios de los sistemas de salud Esta decisioacuten no solo permite incrementar la pertinencia la eficacia de las intervenciones sociosanitarias y el enriquecimiento del saber de este campo sino que contribuye esencialmente a la erradicacioacuten de las praacutecticas racistas y xenofoacutebicas que fundamentan los mayores actos discriminatorios
La xenofobia es decir el desprecio odio o rechazo hacia personas migrantes provenientes de otras naciones no es indiferente ante los sujetos sobre los que se ejerce no es con cualquier poblacioacuten migrante que se despiertan las olas de odio o desprecio social Maacutes bien hay ciertos grupos de migrantes sobre quienes recae el rechazo y justamente esos grupos estaacuten marcados por el racismo de alguna manera (ya sea por rasgos fiacutesicos o culturales como la lengua o la religioacuten)50
cas se dan ya entre dos individuos de una misma familia lo que indica que las lsquodiferencias racialesrsquo son totalmente irrelevantes a nivel geneacutetico Esto quiere decir que no existe algo parecido a subespecies humanas o razas y por ello no debiera aplicarse a poblaciones humanasrdquo (INADI Racismo y Xenofobia Hacia una Argentina sociocultural Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 27) 49 Ibiacuted paacuteg 12 50 Ibiacuted paacuteg 14
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La revisioacuten profunda de las praacutecticas y poliacuteticas en salud estaacute sujeta a la instrumentacioacuten de un paradigma de interculturalidad en articulacioacuten con legislaciones como la Ley Ndeg 26529 Solo asiacute seraacute posible reconocer promover y enriquecer la diversidad cultural y con ello construir un sistema de salud con pilares firmes en la igualdad y la no discriminacioacuten
En cuanto a las personas migrantes en el antildeo 2004 la Argentina sancionoacute la Ley de Migraciones (Ndeg 25871) sustentada en dos pilares fundamentales el reconocimiento de la migracioacuten como un derecho humano y la necesidad de incorporar la perspectiva regional en la normativa migratoria nacional El movimiento migratorio es constitutivo de la propia humanidad y por tanto es un derecho humano Al fin y al cabo la corta historia de la humanidad tal como la conocemos hoy en diacutea ndashque comenzoacute hace aproximadamente unos 200 mil antildeosndash es una historia de constantes dispersiones territoriales es decir de migraciones e intercambios culturales La poliacutetica migratoria argentina incorpora esta perspectiva impulsando praacutecticas sociales antixenofoacutebicas de muy amplio espectro y habilitando la transformacioacuten de las diferencias culturales en diversidades integradas a una igualdad formal para lograr la eliminacioacuten de los estigmas y la desigualdad51
Reconocer a la migracioacuten como derecho humano implica fundamentalmente reafirmar que cada una de las personas migrantes tiene derecho a la libre circulacioacuten y a la salud la educacioacuten la seguridad social y el empleo sin distinciones ni discriminacioacuten De este modo el derecho a migrar como el resto de los derechos humanos debe ser garantizado a toda aquella persona que asiacute lo desee o elija entendiendo que muchas veces la migracioacuten se erige como indispensable para el pleno desarrollo de las personas Recordemos que los derechos humanos valen para todos y todas por igual independientemente de las condiciones singulares de cada unoa de nosotrosas como pueden ser nuestra identidad de geacutenero nacionalidad sexualidad pertenencia eacutetnica o cultural Ello los hace esenciales inalienables indivisibles y universales
En lo que respecta al derecho a la salud es el Estado el principal garante del ejercicio de este derecho humano a traveacutes de
51 Ibiacuted paacuteg 37
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sus poliacuteticas sanitarias que suponen la promocioacuten y proteccioacuten de la salud por medio de campantildeas de concientizacioacuten programas de salud (de vacunacioacuten asesoramiento atencioacuten ambulante entre otras) y sustento del sistema hospitalario nacional Toda persona que circule de modo transitorio o residente debe tener garantizado el acceso a la salud puacuteblica
Con relacioacuten a los pueblos indiacutegenas de las diferentes zonas del paiacutes debemos reparar en las histoacutericas denuncias realizadas sobre la situacioacuten de vulnerabilidad vinculada a la pobreza la indigencia el aislamiento y la discriminacioacuten racial Los pueblos indiacutegenas encuentran diversos obstaacuteculos en el ejercicio del derecho a la salud Por un lado ocurre que la atencioacuten de su salud se ve restringida ya que muchas veces las comunidades indiacutegenas se encuentran alejadas de los centros de salud (que mayormente se encuentran en las ciudades) y en los pocos casos que cuentan con centros de salud estos no poseen la estructura edilicia ni los profesionales necesarios que puedan ofrecer la atencioacuten requerida Por otro lado sufren diariamente destrato por parte de los equipos de salud lo que incide notoriamente en la relacioacuten entre los equipos de salud y los usuariosas de estos servicios En este contexto hablar de acceso a la salud sin discriminacioacuten se vuelve particularmente relevante El Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD) ha recabado informacioacuten especiacutefica que da cuenta de la discriminacioacuten ejercida por los mismos equipos de salud en detrimento de las personas indiacutegenas les retrasan la atencioacuten y los turnos no les otorgan la medicacioacuten que se ofrece al resto de las personas los maltratan etc
Ademaacutes en general no existen mediadores o indiacutegenas bilinguumlesplurilinguumles en las instituciones de salud para acortar las brechas de discriminacioacuten y racismo Lo anteriormente sentildealado es muy importante en la atencioacuten e inclusioacuten de las personas de diferentes comunidades indiacutegenas para lo cual es necesario respetar tanto su lengua como sus valores y costumbres Asimismo solo en pocos casos se estimula el intercambio entre la medicina oficial y las praacutecticas meacutedicas tradicionales52
Por su parte la poblacioacuten afrodescendiente tambieacuten denuncia
52 INADI oacutep cit 2005 paacuteg 200
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praacutecticas racistas en lo que se refiere a la atencioacuten hospitalaria del colectivo ldquoNos dejan para el final muchas veces hay maltrato bromas y paternalismordquo denuncian Asimismo indican que al no existir estudios epidemioloacutegicos que incorporen la variable eacutetnica las enfermedades de mayor prevalencia para el grupo no pueden ser prevenidas Las comunidades gitanas y asiaacuteticas denuncian situaciones muy semejantes lo que lleva a que no concurran a los servicios y muchas veces lleguen a la consulta en condiciones difiacuteciles de revertir53
La colonizacioacuten trajo consigo la religioacuten catoacutelica apostoacutelica romana que en virtud de su fundamento doctrinario con vocacioacuten de universalidad e integralidad generoacute el avasallamiento de la espiritualidad de los pueblos indiacutegenas Esta imposicioacuten poliacutetica ha promovido ndashy continuacutea promoviendondash la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de todas aquellas praacutecticas religiosas diferentes de la catoacutelica En el campo de la salud para preservar el respeto a la diversidad religiosa y de creencias se plantea el derecho de todas las personas a no ser discriminados por sus creencias religiosas Desde esta perspectiva se deben respetar las modalidades los liacutemites y las praacutecticas que la cosmovisioacutenreligioacuten supone siempre que la persona asiacute lo desee
Personas privadas de la libertad
Conforme a la Constitucioacuten Nacional a los Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos al Coacutedigo Penal y a la Ley 24660 de Ejecucioacuten de la Pena Privativa de Libertad las personas privadas de la libertad solo estaacuten restringidas en el derecho a la libertad ambulatoria En este sentido la legislacioacuten mencionada en su artiacuteculo 3 establece que la ejecucioacuten de la pena privativa de libertad en todas sus modalidades estaraacute sometida al permanente control judicial El juez de ejecucioacuten o juez competente garantizaraacute el cumplimiento de las normas constitucionales los instrumentos internacionales ratificados por la Repuacuteblica Argentina y los derechos de losas condenadosas no afectadosas por la condena o por la ley
53 Ibiacuted paacuteg 202
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Mientras las personas esteacuten recluidas en el sistema penitenciario es el Estado el que debe garantizar el ejercicio pleno del resto de los derechos reconocidos a toda la poblacioacuten entre ellos el derecho a la salud lo cual ademaacutes se encuentra expresamente establecido en varios artiacuteculos de la Ley 24660 (58 143 150 y 151) Asimismo se deben respetar todos los derechos de las personas usuarias del sistema de salud que se encuentran reconocidos en la Ley 26529
La situacioacuten de las mujeres privadas de libertad merece especial mencioacuten Las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privativas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) son reglas o directivas que sirven de base para el tratamiento de las mujeres privadas de su libertad y atienden a varios aspectos como la salud54
Si bien se debe reconocer la importancia de las mencionadas reglas por la contribucioacuten que han hecho a la atencioacuten de la salud de las mujeres privadas de la libertad corresponde aclarar que presentan determinadas limitaciones ya que tienden a reducir la praacutectica los instrumentos utilizados y las necesidades de las usuarias a una disciplina especiacutefica del campo de la salud invisibilizando de este modo a la mujer en su integralidad y al abordaje interdisciplinario Por esta misma razoacuten haremos uso de las comillas como un modo de marcar una cierta distancia enunciativa con la terminologiacutea empleada
La Regla Ndeg 8 plantea que en todo momento se respetaraacute el derecho de la mujer privada de la libertad (ldquola reclusardquo)55 a la confidencialidad de su ldquohistorial meacutedicordquo incluido expresamente el derecho a que no se divulgue informacioacuten a este respecto y a no someterse al reconocimiento en relacioacuten con su historial de salud reproductiva
La Regla Ndeg 9 plantea que si la mujer estaacute acompantildeada por un nintildeo o nintildea se deberaacute someter tambieacuten a un ldquoreconocimiento
54 Naciones Unidas Reglas de Bangkok 16 de marzo de 2011 ARES65229 httpswwwunodcorgdocumentsjustice-and-prison-reformBangkok_Rules_ ESP_24032015pdf 55 Es importante aclarar que la nominacioacuten reclusa es propia de las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privashytivas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) el INshyADI recomienda no obstante la expresioacuten de mujeres privadas de la libertad
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meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
-
este autor los principales rasgos estructurales de este modelo son el biologicismo el individualismo la ahistoricidad la asociabilidad el mercantilismo la eficacia pragmaacutetica la asimetriacutea el autoritarismo y la participacioacuten pasiva y subordinada del paciente ademaacutes se caracteriza por excluir el saber de las personas Asiacute la enfermedad es pensada en teacuterminos individuales ahistoacutericos y unicausales generalmente bioloacutegicos ndashya sean estos microbios virus genes neurotransmisoresndash en los que lo social aparece ubicado como parte de los factores de riesgo y no como un aspecto fundamental de los problemas que atravesamos5
Este modelo no solo favorece el desplazamiento de otros saberes y formas de cuidado de la salud sino que promueve la naturalizacioacuten de paraacutemetros de normalidad-anormalidad salud-enfermedad productividad capacidad-incapacidad por los cuales las personas pasamos a ser cosificadas como objetos de un saber-poder cientificista6 Seguacuten Goffman7 estas clasificaciones binarias de procesos complejos son funcionales a la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de las personas y colectivos sociales
En este sentido no puede dejar de considerarse el avance gradual y sostenido de la mercantilizacioacuten de la salud y la medicalizacioacuten de la vida Entendiendo la medicalizacioacuten como una praacutectica social que se caracteriza por centrarse casi exclusivamente en los aspectos biomeacutedicos de las enfermedades o padecimientos subestimando asiacute sus determinaciones sociales y avanzando en la patologizacioacuten de situaciones propias del proceso vital de los seres humanos8 La atencioacuten de la salud seraacute entonces planteada baacutesicamente en teacuterminos biomeacutedicos esto es a partir de la prescripcioacuten de medicamentos y la promocioacuten de conductas que faciliten la adaptacioacuten o readaptacioacuten a las reglas de juego
5 ROJAS SORIANO Rauacutel Capitalismo y enfermedad Meacutexico DF Plaza y Valdeacutes 1984 6 INADI Derecho a la salud sin discriminacioacuten (2da ed) Buenos Aires INADI 2016 7 GOFFMAN Erving Estigma La identidad deteriorada Buenos Aires Amoshyrrortu 2003 8 CONRAD Peter ldquoSobre la medicalizacioacuten de la anormalidad y el control socialrdquo en INGLEBY David (comp) Psiquiatriacutea criacutetica La poliacutetica de la salud mental Barcelona Criacutetica 1982
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del sistema Es importante subrayar que no se trata aquiacute de un problema de medicina versus antimedicina9 o de disputa entre distintas disciplinas o profesiones Lo que genera preocupacioacuten es el intento sistemaacutetico de reducir las situaciones que atravesamos como seres humanos ndashen particular aquellas situaciones de mayor vulnerabilidadndash a respuestas que no contemplan la integralidad de nuestro ser ni respetan nuestra singularidad en el marco de la comunidad de la que formamos parte
En este contexto es importante enfatizar que la relacioacuten equipo de salud-usuarioa es una relacioacuten social por lo tanto se configura como una relacioacuten de poder determinada a su vez por el saber de la ciencia meacutedica La desigualdad que se da en ella no es una caracteriacutestica exclusiva del modelo biomeacutedico esta relacioacuten asimeacutetrica aparece de maneras distintas en otros enfoques que fundamentan modelos de atencioacuten en salud Pero dado que el modelo biomeacutedico es el preponderante en los servicios de salud se constituye de modo funcional al sistema sanitario contribuyendo a reducir la complejidad de las personas y su situacioacuten de salud
La invisibilizacioacuten de la persona usuaria como actor que porta saber y toma decisiones lleva a desconocer los muacuteltiples caminos que elegimos las personas en busca del alivio o la cura para las enfermedades o padecimientos propios o de nuestros familiares A lo largo de estos caminos solemos recurrir a diversas propuestas y abordajes ndashseguacuten nuestras posibilidades creencias y saberesndash que incluyen formas de autoatencioacuten medicinas conocidas como alternativas curadores tradicionales entre tantas otras formas de pensar y cuidar la salud Esto es lo que algunos autores como Goffman y Meneacutendez han denominado ldquola carrera del enfermordquo10
Esta falta de reconocimiento limita las propuestas de abordaje que pudiera definir el equipo de salud y genera consecuencias negativas en la buacutesqueda de mejoriacutea o mayor bienestar de la persona usuaria
9 FOUCAULT Michel ldquoHistoria de la medicalizacioacutenrdquo en La vida de los homshybres infames Buenos Aires Altamira 1996 paacutegs 54-58 10 Ver GOFFMAN Erving Internados Ensayo sobre la sobre la situacioacuten soshycial de los enfermos mentales Buenos Aires Amorrortu 1973 MENEacuteNDEZ Eduardo La parte negada de la cultura Relativismo diferencias y racismo Barcelona Bellaterra 2002
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III La relacioacuten equipo de salud-paciente desde la
perspectiva de derechos humanos y el principio de no discriminacioacuten
A partir de las transformaciones sociales econoacutemicas poliacuteticas y culturales ocurridas en nuestro paiacutes en los uacuteltimos antildeos se plantean nuevos desafiacuteos al sistema de salud entre ellos la introduccioacuten del principio de la autonomiacutea della paciente y su participacioacuten en las decisiones relativas a su salud Este principio ha sido incorporado a la praacutectica sanitaria a traveacutes del consentimiento informado Desde esta perspectiva una de las cuestiones centrales es el reconocimiento de las personas usuarias del sistema de salud (ldquopacientesrdquo) como sujetos de derechos sujetos activos en el proceso de salud-enfermedad-atencioacuten que en el encuentro con el equipo de salud suelen ser invisibilizados o tratados como objetivos de praacutecticas homogenizadas Pensar en el otro desde la loacutegica de usuarioa supone revisar y problematizar la nocioacuten de paciente como quien recibe y padece como objeto de muacuteltiples praacutecticas e intervenciones
En la llamada relacioacuten paciente-equipo e instituciones de salud es importante reconocer que tanto las personas usuarias de los servicios de salud como el equipo de salud son sujetos productores de determinadas praacutecticas sujetos de saberes y acciones Al mismo tiempo que protagonizan nuevos procesos tambieacuten reproducen praacutecticas y situaciones ya dadas por lo que resulta sustancial visibilizar este potencial transformador11
El modelo de asistencia de salud predominante (influenciado por la organizacioacuten productiva hegemoacutenica) propone una excesiva fragmentacioacuten en la organizacioacuten de la atencioacuten de la salud en la que el meacutedicoa es el elemento central de este proceso Decide sobre el diagnoacutestico sobre los exaacutemenes complementarios sobre el tratamiento terapeacuteutico y sobre el uso de varios de los equipos de la tecnologiacutea de punta delega partes del trabajo asistencial a otros as profesionales de la salud Es decir por un lado la asistencia es fragmentada y altamente tecnologizada y al mismo tiempo tambieacuten conserva algunas caracteriacutesticas del trabajo artesanal12 En ese sentido el uso de la tecnologiacutea ndashque exige mayor formacioacuten de los trabajadoresas para su manejondash profundiza paralelamente
11 MERHY Emerson Elias Cartografiacutea del trabajo vivo Buenos Aires Lugar Editorial 2006 12 Ibiacuted
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la divisioacuten entre el trabajo manual y el intelectual La tecnologiacutea ha permitido grandes avances en el campo de la salud sin embargo es fundamental reconocer la singularidad del proceso de atencioacuten de esa persona en su contexto histoacuterico sin olvidar que ninguacuten aparato puede sustituir el ldquoacto cuidadorrdquo que se produce en el viacutenculo de la persona usuaria con el equipo de salud
En esta relacioacuten entre la persona usuaria y los equipos e instituciones de salud es indispensable el compromiso y posicionamiento eacutetico-poliacutetico de los trabajadores y trabajadoras de la salud en relacioacuten con las necesidades reales de los usuarios y usuarias en aras de construir un nuevo modo de cuidado en el aacutembito de la salud Este posicionamiento de construccioacuten colectiva junto con otros trabajadoresas es el que puede operar de manera diferente respecto del modelo meacutedico hegemoacutenico
En el anaacutelisis de la organizacioacuten y administracioacuten del sistema encargado del cuidado de la salud es necesario no desconocer las poliacuteticas que trascienden al equipo y las acciones posibles que puedan desplegar los trabajadoresas de la salud junto con otras personas para configurar una praacutectica de cuidado respetuosa y oportuna desde una perspectiva de derechos humanos El desafiacuteo es que los actores del campo de la salud reconozcan su capacidad de construir transformar y ampliar un sistema de produccioacuten de cuidado que genere una poliacutetica de salud y consecuentemente otro modelo de atencioacuten Ello implica revertir la loacutegica imperante es decir un ordenamiento organizacional coherente con una loacutegica centrada en la persona usuaria su singularidad su red social y contexto histoacuterico
Partiendo de la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos en la relacioacuten equipo de salud-usuarioa del sistema reconocer la autonomiacutea de las personas y generar las condiciones de igualdad en el acceso a la salud es fundamental incluir en el anaacutelisis las praacutecticas sociales discriminatorias que operan en este campo potenciando la vulneracioacuten de derechos A lo largo de la historia las praacutecticas sociales discriminatorias han ido reconfiguraacutendose En este sentido el campo de la salud no es la excepcioacuten Esta situacioacuten se ve reflejada y reforzada en muchas ocasiones en el encuentro entre los usuariosas de los servicios de salud y el equipo de salud
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El aacuterea Salud sin Discriminacioacuten ndasha traveacutes del anaacutelisis de las denuncias recibidas por el INADI el trabajo intersectorial y los resultados del Mapa de la Discriminacioacuten 2013ndash13 ha identificado una serie de situaciones de discriminacioacuten con relacioacuten al derecho a la salud a las que organiza de la siguiente manera
1 Personas o colectivos que son discriminados en el acceso al cuidado de la salud por su pertenencia a determinados grupos yo condicioacuten de geacutenero edad nacionalidad opinioacuten poliacutetica diversidad sexual etnia situacioacuten socioeconoacutemica Este tipo de praacutecticas son la consecuencia de miradas hegemoacutenicas naturalizadas e instaladas socialmente que plantean criterios de ldquonormalidadrdquo menoscabando inferiorizando estigmatizando ciertos atributos caracteriacutesticas o cualidades que escapan a esos criterios dando por resultado la restriccioacuten en el acceso a los derechos de personas y grupos que estaacuten atravesados por esas caracteriacutesticas o pertenecen a esos colectivos Las praacutecticas sociales discriminatorias tienen su fundamento en la sancioacuten social a aquello que se desviacutea de los criterios de normalidad construidos socialmente no solo por los diferentes campos como la ciencia la ley la religioacuten entre otros Tal como lo menciona Conrad ldquolas ideas no se desarrollan en un vaciacuteo sino que son generadas y elaboradas en un medio social especifico Utilizando este enfoque consideramos las designaciones de la desviacioacuten como productos de la sociedad en la cual existenrdquo14 En ese mismo sentido plantea que
hellip la decisioacuten relativa a queacute se considera desviado en una sociedad es producto de un proceso poliacutetico de toma de decisiones Las conductas o actividades que son desviadas en una determinada sociedad no son autoevidentes estaacuten definidas por grupos con la capacidad para legitimar y sustentar sus definiciones15
13 INADI Mapa de la Discriminacioacuten 2013 Segunda serie de estadiacutesticas sobre la discriminacioacuten en Argentina (1ra ed) Buenos Aires INADI 2013 httpwwwinadigobarwp-contentuploads201604mapa-de-la-discriminashycion-2013pdf 14 CONRAD oacutep cit paacuteg 5 15 Ibiacuted paacuteg 7
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2 Personas o colectivos que son discriminados por un padecimiento o problema relacionado con la salud que atraviesan o han atravesado a lo largo de su vida Por ejemplo personas con alguacuten padecimiento mental con VIH-sida con obesidad etc En este caso nos referimos a las situaciones de discriminacioacuten en el acceso al cuidado integral de la salud de personas o grupos con problemaacuteticas particulares asiacute como en el ejercicio de otros derechos como la educacioacuten y el trabajo Por esta razoacuten es necesario contemplar no solo la especificidad de la problemaacutetica de salud sino tambieacuten las consecuencias que genera la discriminacioacuten tanto en el cuidado de la salud como en otros aacutembitos
3 Personas o colectivos cuya situacioacuten de discriminacioacuten se profundiza en su relacioacuten con equipos e instituciones de salud a partir de procesos de estigmatizacioacuten o patologizacioacuten de malestares o simplemente la diversidad en las maneras de transitar la vida y construir los lazos sociales Es el caso de las personas con consumo problemaacutetico de drogas
4 Trabajadoresas y equipos de salud que se vinculan o realizan abordajes e intervenciones con colectivos histoacutericamente discriminados Aquiacute se hace especial mencioacuten a las praacutecticas de discriminacioacuten entre los propios trabajadoresas de la salud y de otros aacutembitos Ello incluye situaciones de descalificacioacuten frecuentemente originadas en prejuicios desconocimiento de los saberes o existencia de trayectorias diversas dificultando la atencioacuten de la salud Seguacuten el Mapa de la Discriminacioacuten 201316 los centros de salud los hospitales y otras instituciones puacuteblicas de salud se ubican en el tercer lugar de los aacutembitos de discriminacioacuten denunciados ante el INADI sin embargo los resultados arrojados por esta investigacioacuten parecen indicar que el sistema sanitario no siempre es percibido y experimentado como aacutembito de discriminacioacuten
En esta investigacioacuten entre los tipos de discriminacioacuten percibidos experimentados y denunciados la situacioacuten de salud se encuentra dentro de los seis primeros motivos utilizados como
16 INADI oacutep cit paacuteg 79
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pretexto para generar praacutecticas discriminatorias Especiacuteficamente en relacioacuten con las denuncias recibidas en el INADI en los uacuteltimos antildeos la situacioacuten de salud se constituye en el segundo motivo de discriminacioacuten17
17 Ibiacuted paacuteg 78
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IV La salud como derecho humano fundamental en nuestro paiacutes
El marco juriacutedico que establece el derecho a la salud y la no discriminacioacuten para todas las personas que habitan nuestro paiacutes incluye una extensa y compleja trama de instrumentos juriacutedicos partiendo de la Constitucioacuten Nacional los coacutedigos nacionales y provinciales las leyes nacionales y provinciales los decretos y hasta resoluciones ministeriales entre otras normativas vigentes La reforma de la Constitucioacuten de la Nacioacuten de 1994 incorporoacute dos innovaciones con particular relevancia en el campo de la salud Por un lado en el capiacutetulo segundo con la denominacioacuten de ldquoNuevos derechos y garantiacuteasrdquo se incluyen los artiacuteculos 41 y 42 que consagran los derechos a un medio ambiente sano y a la salud respectivamente en el marco de una relacioacuten de consumo y ndashal mismo tiempondash se establece que gozan de jerarquiacutea constitucional los instrumentos internacionales de derechos humanos consignados en el artiacuteculo 75 inciso 22
Estos instrumentos reconocen derechos humanos universales interdependientes e indivisibles entre los cuales se encuentra el derecho a la salud para todas las personas La Declaracioacuten Americana de los Derechos y Deberes del Hombre la Declaracioacuten Universal de Derechos Humanos la Convencioacuten Americana sobre Derechos Humanos y el Pacto Internacional de Derechos Econoacutemicos Sociales y Culturales (PIDESC) hacen hincapieacute en el derecho a la salud
Asimismo en los uacuteltimos antildeos el debate se ha instalado en el aacutembito parlamentario en nuestro paiacutes dando lugar a leyes que avanzan en la regulacioacuten de los servicios de salud desde una perspectiva de derechos y no discriminacioacuten herramientas de indubitable valor ante los desafiacuteos existentes para revertir las inequidades del sistema Entre algunas de las legislaciones sancionadas podemos mencionar la Ley Ndeg 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de los Nintildeos Nintildeas y Adolescentes (2005) la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud (2009) la Ley Ndeg 26657 de Salud Mental (2010) y la Ley Ndeg 27044 que otorga jerarquiacutea constitucional a la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (2014)
El entramado normativo mencionado reconoce la condicioacuten de sujeto de derecho a todas las personas usuarias de los servicios
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V Ley Nacional Ndeg 26529 y otras normativas
de salud y considera la salud como un derecho humano fundamental El acceso pleno al ejercicio de este derecho debe incluir su disfrute en el nivel maacutes alto posible para poder vivir dignamente Es por ello que el goce del derecho a la salud estaacute estrechamente relacionado con el de otros derechos humanos tales como los derechos a la alimentacioacuten la vivienda el trabajo la educacioacuten la no discriminacioacuten el acceso a la informacioacuten y la participacioacuten en los diferentes aacutembitos de la vida
En este mismo entramado se establece claramente la responsabilidad del Estado en la implementacioacuten de poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el pleno acceso a la salud acceso universal a la atencioacuten de la salud centros de salud en la comunidad trato digno accesibilidad atencioacuten de la salud en condiciones de igualdad sin discriminacioacuten alguna sin dejar de reconocer la autonomiacutea y la singularidad de cada situacioacuten
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V Ley Nacional Ndeg 26529 y otras normativas
La Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud (2009) presenta tres grandes ejes Derechos della Paciente Historia Cliacutenica y Consentimiento Informado Esta ley contribuye a la visibilizacioacuten de la relacioacuten entre el equipo e instituciones de salud y los usuarios y usuarias de los servicios de salud Dicha relacioacuten implicaba que todas aquellas decisiones relacionadas con la salud de las personas usuarias recayeran en el saber-poder meacutedico reemplazando y hasta anulando la propia voluntad de las personas
En este contexto cobra especial relevancia una normativa que de modo gradual y progresivo contribuye al ejercicio de la autonomiacutea personal que promueve una relacioacuten maacutes igualitaria y respetuosa impactando ampliamente en la posibilidad de elegir el propio proyecto de vida y de salud ya no como la sola voluntad de profesionales de la salud sino como un derecho de las personas usuarias reconociendo el principio de autonomiacutea y autodeterminacioacuten personal
Para profundizar en los ejes mencionados a continuacioacuten se presentan los derechos reconocidos y ampliados por la Ley Nacional Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten Argentina (CCyC) y la Declaracioacuten Universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos (UNESCO 2005) entre otras normativas vigentes18
18 Cabe mencionar que ldquoEl CCyC a traveacutes de los arts 58 59 y 60 procura regular e incorporar el nuacutecleo duro del derecho a la salud Este nuacutecleo duro significa que no se puede proteger menos de lo que protege este CCyC Conshysecuentemente en caso de existir diferencias o incompatibilidades entre amshybos textos ndashel CCyC y la leyndash hay que buscar pues la norma maacutes protectora de los derechos en juego si es la ley especial seraacute la ley especial si es el Coacutedigo seraacute el Coacutedigo (arts 963 1709 y 1094)rdquo (CARAMELO Gustavo PIshyCASSO Sebastiaacuten y HERRERA Marisa (dires) Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten comentado (1ra ed) Buenos Aires Infojus 2015 paacuteg 144)
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Asistencia sin discriminacioacuten
El paciente prioritariamente los nintildeos nintildeas y adolescentes tiene derecho a ser asistido por los profesionales de la salud
sin menoscabo y distincioacuten alguna producto de sus ideas creencias religiosas poliacuteticas condicioacuten socioeconoacutemica raza
sexo orientacioacuten sexual o cualquier otra condicioacuten El profesional actuante soacutelo podraacute eximirse del deber de asistencia cuando se hubiere hecho cargo efectivamente del paciente otro profesional
competente Artiacuteculo 2 inciso a de la Ley 26529
La discriminacioacuten puede entenderse como toda praacutectica de inferiorizacioacuten estigmatizacioacuten restriccioacuten preferencia o segregacioacuten de personas yo grupos usando como excusa diversos motivos ndashdiferencias socialmente sancionadasndash con el fin de impedir obstruir restringir anular o menoscabar la igualdad de oportunidades el acceso a los derechos humanos y libertades fundamentales Retomando la definicioacuten del Plan Nacional contra la Discriminacioacuten19 las praacutecticas sociales discriminatorias podriacutean entenderse en los siguientes teacuterminos
a) crear yo colaborar en la difusioacuten de estereotipos de cualquier grupo humano por caracteriacutesticas reales o imaginarias sean estas del tipo que fueren sean estas positivas o negativas y se vinculen a caracteriacutesticas innatas o adquiridas
b) hostigar maltratar aislar agredir segregar excluir yo marginar a cualquier miembro de un grupo humano del tipo que fuere por su caraacutecter de miembro de dicho grupo
c) establecer cualquier distincioacuten legal econoacutemica laboral de libertad de movimiento o acceso a determinados aacutembitos o en la prestacioacuten de servicios sanitarios yo educativos a un miembro de un grupo humano del tipo que fuere con el efecto o propoacutesito de impedir o anular el reconocimiento goce o ejercicio de los derechos
19 INADI oacutep cit 2005
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humanos o libertades fundamentales
Las praacutecticas sociales discriminatorias son parte de los mecanismos de control de las sociedades impuestos por los grupos hegemoacutenicos con el fin de establecer las bases para la convivencia social20 Estas praacutecticas no son inocuas sino que promueven la vulneracioacuten e impiden el ejercicio de derechos de aquellas personas o colectivos que son objeto de esas praacutecticas Asimismo como lo menciona el Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD)21 las matrices que promueven la discriminacioacuten no pueden ser analizadas sin tener presente tres ejes fundamentales la desigualdad el racismo y los modos en que se establece y reformula la relacioacuten entre el Estado y la sociedad En ese sentido a traveacutes del reconocimiento de la igualdad de los sujetos ante la ley la igual proteccioacuten legal y la contribucioacuten del principio de no discriminacioacuten se establecen las bases para avanzar en la proteccioacuten de los derechos y la dignidad de todas las personas La Constitucioacuten Nacional a traveacutes de la reforma de 1994 incorpora tratados internacionales que ampliacutean derechos y avanzan en su proteccioacuten en particular para revertir y erradicar las praacutecticas discriminatorias
El campo de la salud tal como se lo mencionoacute anteriormente no es un espacio exento a estas praacutecticas Los equipos de salud y sus instituciones ndashque tambieacuten se encuentran atravesadas por las miradas ldquonormalizadorasrdquo existentes en la sociedad y por la desigualdad socialndash replican acciones discriminatorias presentes en otros aacutembitos por ejemplo hacia las personas con consumo problemaacutetico de drogas o en detrimento de las personas migrantes de paiacuteses limiacutetrofes (objeto de praacutecticas racistas) etc
La atencioacuten de la salud sin discriminacioacuten debe ser tenida en cuenta en todo el proceso del cuidado integral de la salud que va desde la atencioacuten del malestar o padecimiento y la prevencioacuten de enfermedades hasta la promocioacuten de la salud en sus diversos niveles de atencioacuten dentro de los distintos subsistemas de salud puacuteblico privado y obras sociales La no discriminacioacuten no implica
20 MAGLIO Ignacio Guiacutea de buenas praacutecticas eacutetico legales en VIHsida (2da ed) Buenos Aires Fundacioacuten Hueacutesped e INADI 2014
21 INADI oacutep cit 2005
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que los equipos de salud y las instituciones deban homogeneizar las diferencias sino que las reconozcan en el abordaje para garantizar el acceso equitativo a este derecho Esto puede reflejarse claramente cuando se trata de personas con discapacidad que necesitan que se generen sistemas de apoyo y ajustes razonables o de las personas de comunidades indiacutegenas que requieren interpretes o los nintildeos y nintildeas que necesitan que el lenguaje de los equipos de salud en el momento de la consulta pueda ser sencillo y comprensible Los equipos e instituciones de salud deben reconocer y respetar la diversidad considerando la riqueza y beneficios que nos ofrece incorporar una mirada inclusiva e intercultural
Trato digno y respetuoso
El paciente tiene el derecho a que los agentes del sistema de salud intervinientes le otorguen un trato digno con respeto a sus
convicciones personales y morales principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y a su
intimidad cualquiera sea el padecimiento que presente y se haga extensivo a los familiares o acompantildeantes
Artiacuteculo 2 inciso b de la Ley 26529
La afirmacioacuten de la dignidad de las personas en el plexo normativo se establece a traveacutes del reconocimiento del otro como sujeto de derechos Para garantizar su proteccioacuten se consideran dos esferas una externa (salud integridad) y otra interna (intimidad confidencialidad privacidad) En este sentido los equipos e instituciones de salud en su encuentro y abordaje deben garantizar un trato digno que situacutee al otro en su singularidad e identidad cultural posicionaacutendolo como protagonista de su proceso de salud- enfermedad-atencioacuten
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Intimidad
Toda actividad meacutedico-asistencial tendiente a obtener clasificar utilizar administrar custodiar y transmitir informacioacuten y
documentacioacuten cliacutenica del paciente debe observar el estricto respeto por la dignidad humana y la autonomiacutea de la voluntad asiacute como el
debido resguardo de la intimidad del mismo y la confidencialidad de sus datos sensibles sin perjuicio de las previsiones contenidas en la
Ley Ndeg 25326 Artiacuteculo 2 inciso c de la Ley 26529
El derecho a la intimidad fue reconocido recieacuten en el siglo XX en la Declaracioacuten Universal de Derechos Humanos Sobre la base del principio de dignidad los Estados los tratados internacionales y las legislaciones han buscado proteger este derecho reconociendo a las personas como uacutenicas irrepetibles y portadoras de una historia personal familiar y social Sin embargo este derecho en ocasiones puede estar en tensioacuten o conflicto especialmente cuando su respeto puede contribuir a que se generen dantildeos hacia la propia persona o hacia terceros por tanto no debe ser considerado como algo absoluto sino contemplando los intereses en juego22
Confidencialidad
El paciente tiene derecho a que toda persona que participe en la elaboracioacuten o manipulacioacuten de la documentacioacuten cliacutenica o bien
tenga acceso al contenido de la misma guarde la debida reserva salvo expresa disposicioacuten en contrario emanada de autoridad
judicial competente o autorizacioacuten del propio paciente Artiacuteculo 2 inciso d de la Ley 26529
La confidencialidad y el derecho a la privacidad estaacuten contemplados en la Declaracioacuten Universal de los Principios de Bioeacutetica y Derechos Humanos (UNESCO)23 como principios rectores
22 MAGLIO Ignacio oacutep cit 23 UNESCO Declaracioacuten universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos 19 de octubre de 2005 httpportalunescoorgesevphp-URL_ID=31058ampURL_
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que deben transversalizar las poliacuteticas puacuteblicas las acciones de los comiteacutes de bioeacutetica las investigaciones y las praacutecticas cotidianas de los equipos de salud
Este derecho tiene como base los principios de dignidad autonomiacutea y confianza Su reconocimiento y respeto es un elemento fundamental en la relacioacuten del equipo de salud y las instituciones de salud con ella usuarioa ya que la persona comparte informacioacuten privada con un tercero (en este caso los integrantes del equipo de salud) de quieacuten espera recibir una orientacioacuten una propuesta de tratamiento o acompantildeamiento profesional y por tanto el trato cuidadoso de dicha informacioacuten
En teacuterminos generales tal como lo establece la Declaracioacuten Universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos la informacioacuten privada compartida en el encuentro con el equipo de salud no deberiacutea utilizarse ni socializarse para objetivos diferentes de los que motivaron su recopilacioacuten o aquellos por los que se otorgo su consentimiento salvo expresas y acotadas situaciones como por ejemplo situaciones de riesgo cierto e inminente para siacute o terceros
Autonomiacutea de la voluntad
El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos meacutedicos o bioloacutegicos con o sin
expresioacuten de causa como asiacute tambieacuten a revocar posteriormente su manifestacioacuten de la voluntad Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a intervenir en los teacuterminos de la Ley Ndeg 26061 a los fines de la toma de decisioacuten sobre terapias o procedimientos meacutedicos o
bioloacutegicos que involucren su vida o salud Artiacuteculo 2 inciso e de la Ley 26529
Considerando los elementos de la configuracioacuten actual del sistema de salud se debe tener presente que en eacutel prevalece hegemoacutenicamente un modelo de salud biomeacutedico que no reconoce al usuarioa como sujeto de derecho Por ello la relacioacuten deberiacutea recuperar el saber del sujeto reconocer su singularidad y
DO=DO_TOPICampURL_SECTION=201html
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protagonismo en su proyecto de salud
Informacioacuten sanitaria
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria necesaria vinculada a su salud El derecho a la informacioacuten sanitaria incluye el
de no recibir la mencionada informacioacuten Artiacuteculo 2 inciso F de la Ley 26529
En cuanto a este derecho es importante considerar dos aspectos mencionados por la Ley 26529 en los que se precisa su alcance Por un lado en el artiacuteculo 3 se define a la informacioacuten sanitaria en los siguientes teacuterminos ldquoaquella que de manera clara suficiente y adecuada a la capacidad de comprensioacuten del paciente informe sobre su estado de salud los estudios y tratamientos que fueren menester realizarle y la previsible evolucioacuten riesgos complicaciones o secuelas de los mismosrdquo
Por otro el artiacuteculo 4 plantea que en las situaciones de posible incapacidad o dificultad de comprender la informacioacuten a causa de su salud ldquola misma seraacute brindada a su representante legal o en su defecto al coacutenyuge que conviva con el paciente o la persona que sin ser su coacutenyuge conviva o esteacute a cargo de la asistencia o cuidado del mismo y los familiares hasta el cuarto grado de consanguinidadrdquo Esta informacioacuten solo seraacute ofrecida a terceras personas con autorizacioacuten de la persona afectada
Historia cliacutenica
La historia cliacutenica es un documento que debe incluir toda la informacioacuten registrada acerca de tu situacioacuten de salud-enfermedad antecedentes diagnoacutesticos estudios diagnoacutesticos tratamientos incluyendo la prescripcioacuten yo administracioacuten de medicamentos protocolos quiruacutergicos entre otras praacutecticas de los equipos de salud con firma y sello de laslos profesionales intervinientes Las personas somos titulares de nuestras historias cliacutenicas y tenemos acceso a una
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copia solo con el acto de solicitarla en el marco de las 48 horas como maacuteximo (artiacuteculo 14 de la Ley 26529) Las instituciones y los equipos de salud son responsables de custodiar la historia cliacutenica por un plazo miacutenimo de diez antildeos
Interconsulta meacutedica
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria por escrito a fin de obtener una segunda opinioacuten sobre el diagnoacutestico
pronoacutestico o tratamiento relacionados con su estado de salud Artiacuteculo 2 inciso g Ley 26529
En consonancia con lo anteriormente planteado los equipos de salud y las instituciones deben garantizarles a las personas usuarias el acceso a la informacioacuten sobre su estado de salud que motivoacute la consulta o la internacioacuten a fin de que puedan contar con la informacioacuten que estimen pertinente para decidir queacute tipo de tratamiento consideran apropiado seguacuten sus modos de concebir los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten
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VI Consentimiento informado
El consentimiento informado es la declaracioacuten de voluntad suficiente efectuada por el paciente o por sus representantes legales emitida luego de recibir por parte del profesional interviniente informacioacuten clara precisa y adecuada con respecto a
a) su estado de salud
b) el procedimiento propuesto con especificacioacuten de los objetivos perseguidos
c) los beneficios esperados del procedimiento
d) los riesgos molestias y efectos adversos previsibles
e) la especificacioacuten de los procedimientos alternativos y sus riesgos beneficios y perjuicios en relacioacuten con el procedimiento propuesto
f) las consecuencias previsibles de la no realizacioacuten del procedimiento propuesto o de los alternativos especificados (artiacuteculo 5 de la Ley 26529)
El consentimiento informado no es un mero traacutemite administrativo ni el solo hecho de completar un formulario la persona debe otorgarlo libremente sin presioacuten ni influencia a traveacutes de una decisioacuten voluntaria luego de haber sido informada Este empieza en el momento en que la persona inicia la consulta antes de comenzar un tratamiento y durante todo el proceso Durante la consulta la persona tiene una participacioacuten protagoacutenica y puede manifestar su disconformidad en cualquier momento24 El proceso del consentimiento informado forma parte de la atencioacuten sanitaria para garantizar la participacioacuten activa de las personas en su proceso de salud-enfermedad-atencioacuten En ese momento se abre un espacio de consulta de intercambio y de buacutesqueda de
24 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES (MSAL) El deshyrecho al consentimiento informado en el aacutembito de la salud mental Buenos Aishyres 2011 httpwwwmsalgobarimagesstoriesrycgraficos0000000294cntshytriptico_consentimiento-informadopdf
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informacioacuten Es importante aclarar que consentir significa tambieacuten no consentir de modo que asiacute como un paciente puede consentir un tratamiento tambieacuten puede rechazarlo25
En el marco de avanzar en el proceso de democratizacioacuten del sistema de salud tanto el nuevo Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten (CCyC) ndashen sus artiacuteculos 59 60 y 61ndash como la Ley 26742 de Muerte Digna (y sus modificaciones en la Ley 26529 de Derechos del Paciente) establecen y refuerzan en la misma liacutenea derechos consagrados por la Ley de Derechos del Paciente ampliando la autonomiacutea y la participacioacuten de las personas en los procesos de salud que las involucran De tal modo que ninguna intervencioacuten en el campo de la salud puede llevarse a cabo sin el previo consentimiento libre e informado del paciente o la persona competente La regulacioacuten del consentimiento informado es una muestra de su relevancia dada su iacutentima relacioacuten con la dignidad la integridad y la autonomiacutea de la persona26 La finalidad del consentimiento informado es que la persona pueda implicarse de manera suficiente en la relacioacuten cliacutenica y pueda tomar decisiones que le afectan con conocimiento de causa Los requisitos baacutesicos son por lo tanto la libertad la competencia y la informacioacuten suficiente Su objetivo maacuteximo es garantizar la participacioacuten de las personas en las decisiones que las involucran en relacioacuten con sus propios procesos de salud-enfermedad-atencioacuten27
Ademaacutes tanto el CCyC como la Ley 26529 exigen que la informacioacuten sea clara precisa y adecuada siguiendo la liacutenea fijada por las convenciones internacionales como la Declaracioacuten Universal de Bioeacutetica y Derechos Humanos o el Convenio sobre los Derechos del Hombre y la Biomedicina Esta informacioacuten por tanto debe contemplar la singularidad de las personas sus necesidades a fin de no condicionar la decisioacuten de la persona en el momento de aceptar o rechazar alguna intervencioacuten o propuesta de abordaje
25 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 145 26 Ibiacuted paacuteg 144 27 Ibiacuted paacuteg 145
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Consentimiento informado por representacioacuten
Tanto la Ley 26529 y su Decreto reglamentario 10891212 como el CCyC precisan en queacute supuestos es posible sustituir la decisioacuten del paciente Sin embargo la regulacioacuten no es uniforme Para la Ley 26529 se aplica el mecanismo de sustitucioacuten de la decisioacuten para los casos de 1) los pacientes con incapacidad y 2) aquellas personas imposibilitadas de brindar el consentimiento informado a causa de su estado fiacutesico o psiacutequico Seguacuten el Decreto 10892012 tienen que ser sustituidos 1) los pacientes que no sean capaces de tomar decisiones seguacuten criterio del profesional tratante o cuando su estado fiacutesico o psiacutequico no le permita hacerse cargo de su situacioacuten 2) los pacientes incapacitados legalmente y 3) los pacientes menores de edad Por su parte para el CCyC la decisioacuten puede ser solo por sustitucioacuten si el paciente se encuentra absolutamente imposibilitado para expresar su voluntad Este criterio ndashla imposibilidad absoluta del paciente para tomar una decisioacutenndash respeta las prescripciones de las convenciones internacionales que obligan a los Estados a suprimir o limitar al maacuteximo posible los sistemas de sustitucioacuten en la toma de decisioacuten y ademaacutes es coherente con la idea misma de competencia cuya finalidad es ampliar la participacioacuten del paciente en la toma de decisiones y no limitarla28
La premisa del CCyC es que si el paciente comprende la informacioacuten que le brinda el profesional de la salud tiene habilidades para tomar una decisioacuten y puede comunicar su voluntad el paciente es ldquocompetenterdquo para consentir por siacute mismo un tratamiento de salud sin la intervencioacuten de un ldquorepresentanterdquo Entonces solo por excepcioacuten en circunstancias muy limitadas y en exclusivo beneficio del sujeto el consentimiento informado puede ser prestado por otra persona que guarda con el paciente una relacioacuten que lo habilita a ldquodecidir porrdquo eacutel29 Como sentildealamos anteriormente para las nintildeas los nintildeos y adolescentes se aplica el artiacuteculo 26 del CCyC otorgaraacuten consentimiento los padres o tutores excepto en los momentos en que consideramos que tienen autonomiacutea conforme el principio de
28 Ibiacuted paacuteg 147 29 Loc cit
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capacidad o autonomiacutea progresiva Debe tenerse presente que existen diferentes niveles de
comprensioacuten y por tanto la informacioacuten no debe ser demasiado teacutecnica o compleja ni expresada en un lenguaje manera o contexto que el paciente no comprenda sino que debe adecuarse a las necesidades de comunicacioacuten de la persona Para facilitar la comprensioacuten pueden utilizarse diversas medidas de apoyo tales como el asesoramiento y la intervencioacuten de redes comunitarias o el uso de inteacuterpretes o de modos de comunicacioacuten alternativos30
Excepciones al requerimiento del consentimiento informado
Seguacuten el artiacuteculo 9 de la Ley 26529 los equipos de salud quedaraacuten exentos de requerir el consentimiento informado solo en los siguientes casos
a) cuando mediare grave peligro para la salud puacuteblica
b) cuando mediare una situacioacuten de emergencia con grave peligro para la salud o vida del paciente y no pudiera dar el consentimiento por siacute o a traveacutes de sus representantes legales
Las excepciones establecidas en el presente artiacuteculo se acreditaraacuten de conformidad a lo que establezca la reglamentacioacuten y deberaacuten ser interpretadas con caraacutecter restrictivo
Directivas anticipadas
Existe una modalidad denominada directivas anticipadas a traveacutes de la cual toda persona capaz mayor de edad puede disponer directivas anticipadas sobre su salud pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos meacutedicos preventivos o paliativos y decisiones relativas a su salud (artiacuteculo 11 de la Ley 26529) Las directivas deberaacuten ser aceptadas por el equipo de salud a cargo
30 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit
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salvo las que impliquen desarrollar praacutecticas eutanaacutesicas que se tendraacuten como inexistentes
Las directivas anticipadas constituyen un documento voluntario con instrucciones definidas por las personas ndashcon pleno uso de sus facultades mentalesndash a fin de que tenga efecto cuando no puedan expresar su voluntad otorgando o negando su consentimiento para futuros tratamientos en ocasioacuten de presentarse alguna dificultad o crisis para poder comunicar la decisioacuten Consiste entonces en un consentimiento informado por anticipacioacuten31
El CCyC establece en su artiacuteculo 60 las dos modalidades de otorgamiento de directivas anticipadas y especifica que las personas plenamente capaces pueden anticipar directivas y conferir mandato respecto de su salud y en previsioacuten de su propia incapacidad La primera implica dejar instrucciones por escrito y la segunda designar a la persona o personas que han de expresar el consentimiento para las intervenciones de salud y para ejercer su representacioacuten Esta declaracioacuten de voluntad puede ser libremente revocada en todo momento
La declaracioacuten de voluntad deberaacute formalizarse por escrito ante escribano puacuteblico o juzgados de primera instancia para lo cual se requeriraacute de la presencia de dos testigos
Revocacioacuten de una decisioacuten tomada
Todas las personas usuarias del sistema de salud tenemos derecho a dar consentimiento o rechazar alguacuten tratamiento indicado asiacute como a dejar sin efecto la decisioacuten tomada previamente (artiacuteculo 10 de la Ley 26529) Los equipos de salud deben respetar la decisioacuten tomada y dejar expresa constancia de ello en la historia cliacutenica adoptando para el caso todas las formalidades que resulten necesarias a los fines de acreditar fehacientemente tal manifestacioacuten de voluntad y que esta fue adoptada en conocimiento de los riesgos previsibles que implica32
31 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 148 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit 32 Ibiacuted
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En los casos en que la persona deje sin efecto el rechazo dado a tratamientos indicados anteriormente el equipo de salud solo respetaraacute tal decisioacuten si se mantiene la condicioacuten de salud razoacuten por la cual aconsejaron dicho tratamiento La decisioacuten debidamente fundada del equipo de salud debe quedar por escrita en la historia cliacutenica33
El CCyC en su artiacuteculo 60 establece en esta misma liacutenea que la decisioacuten tomada puede ser libremente revocada en todo momento Consecuentemente se debe respetar la voluntad de la persona que ha dejado instrucciones previas pero que al momento de ingresar a un centro de salud encontraacutendose luacutecido y capaz decide dejarlas sin efecto o establecer otras
33 Ibiacuted
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La Ley 26742 Muerte Digna que modifica y ampliacutea lo establecido en la Ley 26529 (ratificado tambieacuten por el CCyC) reconoce el derecho de loslas pacientes que padecen enfermedades irreversibles o incurables que se encuentren en estado terminal o que hayan padecido lesiones que los situacuteen en esta situacioacuten a ser respetados en su decisioacuten de aceptar o rechazar tratamientos e incluso medidas de soporte vital en determinado contexto Asimismo la Ley 26742 establece el derecho de todos loslas pacientes a ldquorecibir cuidados paliativos integrales en el proceso de atencioacuten de su enfermedad o padecimientordquo (artiacuteculo 5) Tambieacuten introduce el derecho de las personas a ldquodisponer directivas anticipadas sobre su saludrdquo y los requisitos para su formalizacioacuten Como lo mencionan Caramelo Picasso y Herrera
Conforme el texto del artiacuteculo 59 y del artiacuteculo 5deg de la Ley 26529 seguacuten especificaciones introducidas por la Ley 26742 denominada de ldquomuerte dignardquo actualmente en nuestro paiacutes estaacute permitido el rechazo de todo tratamiento incluida la hidratacioacuten y alimentacioacuten Sobre esta base la limitacioacuten prevista en el artiacuteculo 60 es solo para la eutanasia activa directa es decir la accioacuten positiva directa e intencional tendiente a la terminacioacuten de la vida de una persona realizada por un meacutedico ante el pedido expreso y voluntario del paciente que como tal solo estaacute permitida en unas pocas legislaciones en el derecho comparado (Holanda Beacutelgica o Luxemburgo)34
34 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 17
VII Derechos del paciente Grupos vulnerados y
no discriminacioacuten
El siguiente apartado aborda la situacioacuten de las distintas personas o colectivos histoacutericamente vulnerados y los derechos reconocidos en su condicioacuten de usuarios del sistema de salud
Nintildeas nintildeos y adolescentes
Las praacutecticas y poliacuteticas dirigidas a la infancia y adolescencia deben estar planteadas en el marco normativo que brindan la Convencioacuten de los Derechos del Nintildeo (CDN) ndashde rango constitucionalndash el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten la Ley 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de Nintildeos Nintildeas y Adolescentes que garantiza el derecho a su salud integral (artiacuteculo 14) la Ley 25673 de Salud Sexual y Procreacioacuten Responsable y la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente entre otras normativas internaciones nacionales y provinciales que se encuentran en consonancia con la perspectiva de derechos humanos Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen los mismos derechos que les corresponden a las personas adultas y tienen ademaacutes derechos especiales derivados de su condicioacuten que se corresponden con deberes especiacuteficos de la familia la sociedad y el Estado35
La CDN toma como principio rector el intereacutes superior del nintildeo y reconoce su autonomiacutea progresiva introduciendo la idea de competencia de los nintildeos nintildeas y adolescentes para la toma de decisiones relativas a su cuerpo y su salud Ellosas son sujetos de derechos y van adquiriendo cada vez mayor capacidad para su ejercicio (autonomiacutea progresiva) En este contexto las facultades de representacioacuten otorgadas a los padres y madres son dadas en funcioacuten del deber de brindarles las herramientas que permitan el ejercicio pleno de sus derechos reconocidos (CDN artiacuteculo 5) En el artiacuteculo 12 se establece que los ldquoEstados Partes garantizaraacuten al nintildeo que esteacute en condiciones de formarse un juicio propio el derecho de expresar su opinioacuten libremente en todos los asuntos que (lo) afectanrdquo tenieacutendose debidamente en cuenta sus opiniones en funcioacuten de su
35 CORTE INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS Opinioacuten Consulshytiva 172002 sobre la Condicioacuten Juriacutedica y Derechos Humanos de los Nintildeos paacuterr 54
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edad y grado de madurez Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a ser oiacutedos asiacute como a participar en las decisiones que los afectan El derecho a ser oiacutedoa debe ser respetado como parte sustancial de la relacioacuten entre el nintildeonintildea la red afectiva y el equipo de salud
Seguacuten el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten menor de edad es la persona que no ha cumplido dieciocho antildeos y adolescente aquella que cumplioacute trece Si bien las personas menores de edad ejercen sus derechos a traveacutes de sus representantes legales la que cuenta con edad y grado de madurez suficiente puede ejercer por siacute misma los actos que le son permitidos por el ordenamiento juriacutedico en las situaciones de conflicto de intereses con sus representantes legales puede intervenir con asistencia letrada (abogadoa) Se presume que ella adolescente entre trece y dieciseacuteis antildeos es capaz de decidir por siacute mismoa respecto de aquellos tratamientos que no resultan invasivos ni comprometen su estado de salud o provocan un riesgo grave contra su vida o integridad fiacutesica Si se trata de tratamientos invasivos que comprometen su estado de salud o estaacute en riesgo la integridad o la vida ella adolescente debe prestar su consentimiento con la asistencia de su(s) representante(s) legal(es) si existiera conflicto se resuelve teniendo en cuenta el intereacutes superior del nintildeo nintildea o adolescente sobre la base de la opinioacuten meacutedica respecto de las consecuencias de la realizacioacuten del acto meacutedico A partir de los dieciseacuteis antildeos ella adolescente es consideradoa como una adultoa para las decisiones atinentes al cuidado de su propio cuerpo Esto implica que no requiere de la intervencioacuten de su(s) representante(s) legal(es) para la toma de sus decisiones
Otra dimensioacuten importante en relacioacuten con el sistema de proteccioacuten de los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes es el concepto de corresponsabilidad entre el Estado la familia y la comunidad en su conjunto La nocioacuten de corresponsabilidad debe considerar
- la prioridad del aacutembito familiar en la crianza y el cuidado
- el Estado como principal garante y responsable de acompantildear y brindar las condiciones para que las familias desarrollen sus funciones baacutesicas
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- la responsabilidad compartida por todas las aacutereas de gobierno para la inclusioacuten de la dimensioacuten de nintildeez y adolescencia
- la gestioacuten en red entre las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales
En este sentido V Loacutepez Casariego plantea que
hellip los nintildeos nintildeas y adolescentes precisan de adultos con responsabilidad y coraje para imaginar disentildear e implantar poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el efectivo ejercicio de sus derechos basados en los principios de universalidad e integralidad con participacioacuten activa de la comunidad en las decisiones y control de las poliacuteticas Pero ademaacutes precisan de adultos responsables en nuestro trabajo cotidiano en los servicios de salud educacioacuten justicia trabajo social en general en nuestro rol como familiares como integrantes de la comunidad comprometidos con escuchar respetar y trabajar para que los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes no sean meras declaraciones sino efectivo ejercicio de los mismos36
Derecho a la privacidad e intimidad confidencialidad en la consulta
Se debe garantizar el derecho a la privacidad e intimidad de los nintildeos nintildeas y adolescentes asiacute como su confidencialidad la edad no puede ser un liacutemite para el ejercicio de este derecho En cuanto a la confidencialidad teniendo en cuenta el intereacutes superior y el reconocimiento de la autonomiacutea progresiva aparece claro el deber de no limitar el ejercicio de un derecho fundamental a un nintildeo nintildea o adolescente sino esforzarse porque el mismo se vea concretado tal vez haciendo un mayor esfuerzo en usar explicaciones y expresiones adaptadas y adecuadas a la capacidad de comprensioacuten della paciente En concreto se debe
36 LOacutePEZ CASARIEGO Virginia Infancia y derecho a la salud 2010 http wwwvocesenelfenixcomsitesdefaultfilespdf11pdf
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cumplir con el deber de confidencialidad En el caso de que deba ser acompantildeadoa para compartir responsabilidades intentar que sea eacutelella mismoa quien elija coacutemo y con quieacuten hacerlo
Con respecto a la confidencialidad el Comiteacute de Derechos del Nintildeo sentildeala que
los trabajadores de la salud tienen obligacioacuten de asegurar la confidencialidad de la informacioacuten sanitaria relativa a las adolescentes teniendo en cuenta principios baacutesicos de la Convencioacuten Esa informacioacuten solo puede divulgarse con consentimiento del adolescente o sujeta a los mismos requisitos que se aplican en el caso de la confidencialidad de los adultos Losas adolescentes a quienes se considere suficientemente madurosas para recibir asesoramiento fuera de la presencia de los padresmadres o de otras personas tienen derecho a la intimidad y pueden solicitar servicios confidenciales e incluso tratamiento confidencial37
Personas adultas mayores
El avance tecnoloacutegico y cientiacutefico ha logrado prolongar la vida pero no siempre la calidad de la misma para todas las personas En el caso de los adultos y adultas mayores en nuestro paiacutes su nuacutemero va en aumento no asiacute la remocioacuten de las miradas y praacutecticas discriminatorias que limitan e impiden el acceso a ciertos derechos El acceso a la salud no ha sido la excepcioacuten
El envejecimiento es un proceso continuo que se inicia al comienzo de la vida y culmina con la muerte [hellip] La vejez es una de las etapas evolutivas del ser humano proceso dinaacutemico y natural de desarrollo y crecimiento [hellip] es un ciclo vital que en ninguacuten caso constituye en siacute mismo un proceso patoloacutegico un estado de enfermedad o de incapacidad38
37 PRINCIPIO 11 Observacioacuten General Ndeg 4 38 INADI Personas adultas mayores y no discriminacioacuten Mirada desde la psicologiacutea (2da ed) Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 7
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Con relacioacuten a las personas adultas mayores las sociedades occidentales han generado miradas negativas acerca de la vejez que las han situado en el lugar de la incapacidad la improductividad y la falta de sexualidad Asimismo el envejecimiento ha sido significado culturalmente como antoacutenimo de la belleza juvenil Consecuentemente se ha obstaculizado su inclusioacuten su circulacioacuten y su bienestar asiacute como la propia mirada que tienen de siacute potenciando de esta manera su malestar
Estos prejuicios tambieacuten atraviesan a los equipos de salud generando praacutecticas que invisibilizan y cosifican al sujeto cercenan su autonomiacutea niegan su consentimiento libre e informado limitan su participacioacuten vulneran la confidencialidad e intimidad de la relacioacuten minimizan el tiempo dedicado a la atencioacuten y obstaculizan la accesibilidad en general asiacute como dificultan el acceso a la cobertura de salud en las obras sociales y privadas Ademaacutes la discriminacioacuten vivida por las personas adultas mayores se ve agravada por las situaciones de pobreza geacutenero nacionalidad religioacuten discapacidad padecimiento o enfermedad
Los equipos de salud deben contribuir en el trabajo intersectorial para favorecer la promocioacuten de la salud de este sector de la sociedad garantizando la inclusioacuten en los diversos espacios de la vida social el acceso a sus derechos y a tomar sus propias decisiones con los aciertos y riesgos que esto implica
Personas con discapacidad
Se debe garantizar un sistema de apoyo yo ajustes razonables que permita a las personas con discapacidad ejercer todos los derechos humanos en condiciones de igualdad y no discriminacioacuten Pero para lograr el pleno acceso a esos derechos tal como establece la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) ndashque en nuestro paiacutes goza de jerarquiacutea constitucionalndash es fundamental que se elaboren e implementen legislaciones poliacuteticas puacuteblicas y acciones concretas que generen las condiciones de accesibilidad al entorno fiacutesico social econoacutemico y cultural a la informacioacuten y a la comunicacioacuten
Con respecto al campo de la salud el equipo y las instituciones
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sanitarias deben garantizar el acceso pleno al derecho a la salud y a los derechos establecidos en la Ley 26529 deben garantizar una atencioacuten y un tratamiento respetuoso de los derechos humanos que reconozca a las personas con discapacidad como sujetos de derechos respetando asiacute su dignidad y autonomiacutea resguardando su intimidad protegiendo la confidencialidad y utilizando todas las viacuteas y recursos para lograr su consentimiento libre e informado Se debe suministrar la informacioacuten de manera clara y comprensible utilizando los recursos modos y medios necesarios que les permitan comprender el proceso de atencioacuten de salud que los afecta para que puedan tomar las decisiones respecto de los tratamientos o abordajes posibles El tratamiento ofrecido debe ser la alternativa terapeacuteutica maacutes conveniente que menos restrinja sus derechos y libertades promoviendo la integracioacuten familiar laboral y comunitaria Los diferentes efectores de la salud y los equipos deben promover la constitucioacuten de los ajustes razonables39 y el sistema de apoyos necesarios que permitan el ejercicio pleno del derecho a la salud
Personas Sordas40
El informe sobre el estado de situacioacuten de las personas Sordas respecto de los derechos humanos emitido por la Federacioacuten Mundial de Sordos de Suecia destaca la importancia de implementar factores baacutesicos para proteger los derechos de las
39 Por ajustes razonables se entenderaacuten las modificaciones y adaptaciones necesarias y adecuadas que no impongan una carga desproporcionada o inshydebida cuando se requieran en cada caso particular para garantizar a las personas con discapacidad el goce o ejercicio en igualdad de condiciones con las demaacutes de todos los derechos humanos y libertades fundamentales (CDPD) 40 El uso de la mayuacutescula inicial en la palabra Sordoa se deriva de la conshyvencioacuten adoptada a mediados de los antildeos ochenta por la Federacioacuten Mundial de Sordos fundamentada en estudios linguumliacutesticos y antropoloacutegicos sobre las lenguas de sentildeas Desde esta perspectiva se hace referencia a la experiencia visual por un lado y al reconocimiento de la pertenencia a una comunidad cuya lengua primaria es la lengua de sentildeas por otro (INADI Buenas praacutecticas para la interpretacioacuten en Lengua de Sentildeas Argentina en medios de comunicashycioacuten audiovisual [1ra ed] Buenos Aires INADI 2015)
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personas Sordas41 En este sentido la Lengua de Sentildeas incluye el reconocimiento y el respeto hacia la cultura e identidad de las personas Sordas factor central que constituye un pilar fundamental para garantizar la accesibilidad y participacioacuten de este colectivo en las distintas aacutereas de la sociedad
Estrada afirma que el desconocimiento de la lengua de sentildeas y de las variables culturales educativas y psicosociales por parte de los profesionales de la salud y la falta de servicios de interpretacioacuten de lengua de sentildeas son sin lugar a dudas una situacioacuten propicia para la vulneracioacuten de los derechos humanos de las personas Sordas42 Este colectivo vivencia diversas situaciones en lo que hace a su acceso al sistema de la salud situaciones que son recabadas a partir de distintos relatos e historias de vida Una de las formas maacutes frecuentes a las que recurren para superar las barreras comunicacionales es a traveacutes del acompantildeamiento de amigos o familiares Sin embargo los relatos expresan dificultades debido al viacutenculo y confianza que tienen con los allegadosas durante la consulta o asistencia de la salud Estos realizan comentarios personales tamizan y reducen la informacioacuten que hacen llegar a unoa u otroa responden por la persona Sorda toman decisiones etc
Otra forma de sortear los obstaacuteculos en la comunicacioacuten es recurrir a personas que se encuentran aprendiendo la Lengua de Sentildeas Argentina (LSA) inteacuterpretes en formacioacuten o inteacuterpretes voluntarios sin experiencia previa en el aacutembito de la salud En estos casos la falta de profesionalidad no garantiza la confidencialidad la fidelidad ni la neutralidad durante las intervenciones debido al desconocimiento del aacutembito sanitario la terminologiacutea especiacutefica y el rol que debe ocupar en la mediacioacuten linguumliacutestica intercultural entre losas profesionales de la salud y la persona Sorda
Otra situacioacuten muy frecuente es que las personas Sordas
41 HAUALAND Hilde y ALLEN Colin (comps) Personas Sordas y dereshychos humanos Finlandia WFDEAF 2009 httpswwwwfdeaforgwp-content uploads201106Deaf-People-and-Human-Rights-Report-ESPpdf 42 ESTRADA Aranda ldquoLa vulneracioacuten de los derechos de las personas sorshydas de Meacutexicordquo Revista de Comisioacuten Nacional de DDHH Antildeo 3 Nordm 8 2008 paacuteg109
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concurran solas e intenten comunicarse por escrito con los profesionales Esta modalidad de comunicacioacuten no es accesible ya que la mayoriacutea de este colectivo presenta dificultades en la lectoescritura del espantildeol y por tanto es habitual que se produzcan malentendidos Ante este hecho la persona Sorda se ve frustrada por no poder comunicarse adecuadamente comprender las indicaciones meacutedicas diagnoacutesticos orientaciones etc Tambieacuten sucede que los profesionales de la salud sobrevaloran la capacidad de los pacientes Sordos para leer los labios contribuyendo auacuten maacutes a la dificultad comunicativa
Es por ello que las personas Sordas deben contar la presencia de un inteacuterprete de lengua de sentildeas formada en la temaacutetica ademaacutes de un mediador o mediadora Sordoa en los casos que lo requieran para garantizar el acceso al derecho a la informacioacuten y a la comunicacioacuten aspecto baacutesico y fundamental en la construccioacuten de viacutenculo entre la persona usuaria y el equipo de salud En circunstancias extremas en la que no se contare con este recurso se podriacutea utilizar la escritura o bien excepcionalmente solicitar la presencia de una persona que actuacutee como auxiliar de la comunicacioacuten es decir personas familiares o amigas referentes de la comunidad que puedan facilitar la comunicacioacuten de la persona que solicita la atencioacuten y el equipo de salud Se plantea la excepcionalidad de la persona auxiliar porque podriacutea poner en riesgo los derechos de confidencialidad y privacidad No siempre estos auxiliares tienen la formacioacuten y preparacioacuten para interpretar de manera fiel la comunicacioacuten entre las personas involucradas
Mujeres
Las situaciones de discriminacioacuten vividas por las mujeres se expresan draacutesticamente en el aacutembito de la salud La discriminacioacuten hacia las mujeres se ve agravada por su eventual pertenencia a determinada etnia clase social condicioacuten de migrante o rural orientacioacuten sexo-afectiva identidad de geacutenero condicioacuten trans discapacidad o cualquier otra condicioacuten no hegemoacutenica Por eso suele hablarse de discriminacioacuten muacuteltiple situacioacuten que configura una trama en donde confluyen inequidades que forman parte de
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la vida de las mujeres Si bien la conquista de los derechos de las mujeres fue dando pasos significativos en el campo de la salud el modelo biomeacutedico y el patriarcado han desarrollado un conjunto de praacutecticas y saberes tendientes a regular y controlar los cuerpos la sexualidad y la fecundidad de las mujeres de cuyo poder de generacioacuten depende la reproduccioacuten de los cuerpos y de cuyo trabajo domeacutestico no remunerado la reproduccioacuten social
Las praacutecticas discriminatorias continuacutean instalando barreras en el acceso a los meacutetodos anticonceptivos en el acceso a la informacioacuten sobre salud sexual y reproductiva y a otros servicios de salud respaldados por leyes y normativas vigentes La educacioacuten sexual integral es una herramienta irremplazable de prevencioacuten de embarazos involuntarios y afecciones graves para sus vidas y su entorno familiar y social Estas barreras vulneran sus derechos reproductivos y sexuales y el respeto a sus decisiones sobre su cuerpo
Asimismo los estereotipos de geacutenero identifican a las mujeres como principales responsables de todas las situaciones de salud que se dan en el seno familiar las enfermedades las discapacidades u otras situaciones sociales medicalizadas Debido a los muacuteltiples roles que debe ejercer fuera y dentro del aacutembito familiar el cuidado integral de la salud de la mujer se ve relegado Dentro de este contexto hay aacutembitos en los que la exclusioacuten social y la vulneracioacuten de derechos se acentuacutea como los neuropsiquiaacutetricos los centros de internacioacuten o comunidades terapeacuteuticas alliacute se afectan derechos fundamentales como vivir en comunidad formar una familia tener pareja y disfrutar de la sexualidad trabajar tener hijosas y poder cuidarlosas etc
Comunidad LGTBI (lesbianas gays trans bisexuales e inshytersex)
La heteronormatividad ndashnorma social que presenta a la heterosexualidad como maacutes deseable que cualquier otra forma de vivir y expresar la sexualidadndash y el binarismo de geacutenero ndashla creencia de que solo existen dos geacuteneros femenino y masculino opuestos entre siacute y determinados por la biologiacuteandash promueven no solo praacutecticas
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discriminatorias exclusioacuten violencia e invisibilizacioacuten hacia el colectivo LGTBI en el aacutembito de la salud sino tambieacuten modos de abordaje que aunque se enmarquen en ldquobuenos tratosrdquo favorecen intervenciones inoportunas e ineficaces
La heteronorma estaacute tan naturalizada en la cultura que no se la percibe como una norma sino como lo normal La heteronormatividad es el fundamento de todas las formas de intolerancia hacia las personas que no son heterosexuales pero tambieacuten opera como una exigencia sobre las que siacute lo son nadie estaacute exentoa del mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como un ldquoverdaderordquo heterosexual43
Al momento de las consultas e intervenciones se debe procurar establecer un viacutenculo empaacutetico y respetuoso entre la persona usuaria y el equipo que permitiraacute construir una historia cliacutenica maacutes clara y precisa y con ello elaborar una propuesta de salud pertinente a la situacioacuten singular de la persona afectada y su red afectiva cercana
Los equipos e instituciones de salud deben hacer una revisioacuten de sus poliacuteticas y praacutecticas referidas a la diversidad sexual para garantizar el respeto a los derechos personaliacutesimos que estaacuten implicados en este sentido su violabilidad pone profundamente en riesgo la integridad la dignidad y la vida
La diversidad afectiva sexual y de geacutenero son las distintas expresiones que no responden a la ideologiacutea heterosexual hegemoacutenica se refiere a las identidades LGTBI y a su capacidad de relacionarse afectiva y sexualmente [hellip] El principio de igualdad y no discriminacioacuten garantiza la libre expresioacuten de la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero de todas personas44
43 INADI ldquoDiversidad sexualrdquo en Buenas praacutecticas en la comunicacioacuten puacuteblishyca Buenos Aires INADI en prensa 44 Iacuted Diversidad sexual en el aacutembito laboral Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 10
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En cuanto a las personas trans la Ley Ndeg 26743 garantiza el derecho humano fundamental al reconocimiento de su identidad de geacutenero autopercibida a ser tratada de acuerdo con ella al libre desarrollo de su persona conforme a esta identidad y en particular a ser registrada de ese modo en los instrumentos que acreditan su identidad Esta ley es la base para la elaboracioacuten de poliacuteticas que contribuyan a desarticular los mecanismos institucionales que legitiman a nivel sociocultural la transfobia en sus distintas manifestaciones A su vez garantiza el derecho a acceder a servicios de salud integrales y sobre la base del consentimiento informado de la persona interesada contempla el derecho a solicitar el acceso a intervenciones quiruacutergicas totales o parciales y tratamientos integrales hormonales para adecuar su cuerpo incluida su genitalidad a su identidad de geacutenero
La ley incorpora en su artiacuteculo 12 el Trato Digno Significa algo tan sencillo como que toda persona trans tiene derecho a ser tratada de acuerdo con su identidad de geacutenero autopercibida y por el nombre de pila correspondiente Esto es de cumplimiento inmediato a partir de la expresioacuten y manifestacioacuten de cada persona sin necesitar de ninguna documentacioacuten que lo acredite
La identidad de geacutenero se refiere a la vivencia interna e individual del geacutenero tal como cada persona la siente profundamente la cual podriacutea corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que podriacutea involucrar la modificacioacuten de la apariencia o la funcioacuten corporal a traveacutes de medios meacutedicos quiruacutergicos o de otra iacutendole siempre que la misma sea libremente escogida) y otras expresiones de geacutenero incluyendo la vestimenta el modo de hablar y los modales (Ley 26743 de Identidad de Geacutenero)
La heteronormatividad se encuentra tan naturalizada en nuestra sociedad que el mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como una ldquoverdaderoardquo heterosexual opera en los distintos aacutembitos de la vida cotidiana y ello se ve reflejado en la generalidad de las praacutecticas de los equipos de salud en particular en el encuentro con las personas usuarias de los servicios de salud
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De modo tal que la presuncioacuten de heterosexualidad fundada en los estereotipos sociales en torno al geacutenero y la sexualidad obstruye el ejercicio pleno del derecho a la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
Es importante mencionar la situacioacuten de las mujeres ya que generalmente en la atencioacuten los equipos de salud dejan de lado sistemaacuteticamente las necesidades e intereses de las mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres Esta praacutectica consistente con la idiosincrasia general de invisibilizacioacuten de las relaciones sentimentales y sexuales entre mujeres ha llevado a mantener cierto desconocimiento sobre el impacto de las enfermedades de transmisioacuten sexual (ETS) y otras situaciones de salud posibles en este sector de la poblacioacuten por parte del equipo de salud y las propias mujeres Esta posicioacuten de los equipos se enraiacuteza en diversos motivos Por un lado a veces loslas profesionales de la salud desconocen el perfil de las ETS y sus factores de riesgo entre el colectivo de mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres O consideran erroacuteneamente que todas ldquoson lesbianasrdquo o que la incidencia de las enfermedades de transmisioacuten sexual en ellas es inferior a la de las mujeres estrictamente heterosexuales
Cuando una mujer realiza una consulta se suele dar por hecho que es heterosexual de modo que existen barreras taacutecitas para que las mujeres que tienen relaciones con otras mujeres puedan explicar sus preferencias sexuales y por tanto recibir informacioacuten sobre los riesgos asociados En general existe escasa formacioacuten sobre el perfil y los factores de riesgo de las ETS que contemple la diversidad sexual Una de las grandes dificultades encontradas es la escasa informacioacuten especiacutefica sobre salud sexual ofrecida por el personal sanitario
Seguacuten el documento Promocioacuten de la salud sexual Recomendaciones para la accioacuten
hellip la salud sexual es la experiencia del proceso permanente de consecucioacuten de bienestar fiacutesico psicoloacutegico y sociocultural relacionado con la sexualidad La salud sexual se observa en las expresiones libres y responsables de las capacidades sexuales que propician un bienestar armonioso personal y social
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enriqueciendo de esta manera la vida individual y social45
No se trata simplemente de la ausencia de disfuncioacuten o enfermedad o de ambos Para que la salud sexual se logre es necesario que los derechos sexuales de las personas se reconozcan y se garanticen La salud sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso a la sexualidad y a las relaciones sexuales asiacute como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras libres de coaccioacuten discriminacioacuten y violencia46
En ese sentido la declaracioacuten ldquoLos derechos sexuales son derechos humanos fundamentales y universalesrdquo del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea en 1997 en Valencia (Espantildea) revisada y aprobada el 26 de agosto de 1999 en el 14deg Congreso Mundial de Sexologiacutea celebrado en Hong Kong (Repuacuteblica Popular China) sentildeala
Los derechos sexuales son derechos humanos universales basados en la libertad dignidad e igualdad inherentes a todos los seres humanos Dado que la salud es un derecho humano fundamental la salud sexual debe ser un derecho humano baacutesico Para asegurar el desarrollo de una sexualidad saludable en los seres humanos y las sociedades los derechos sexuales deben ser reconocidos promovidos respetados y defendidos por todas las sociedades con todos sus medios La salud sexual es el resultado de un ambiente que reconoce respeta y ejerce estos derechos sexuales47
45 Citado en Sancho et aacutel Salud Sexual VIH y otras ITS en mujeres lesbiashynas bisexuales y otras mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM) Madrid FELGTB 2012 paacuteg 6 wwwfelgtborgrs1057d112d6ad-54ec-438b-9358shy4483f9e9886890cfilename2012-felgtb-salud-sexual-vih-y-otras-its-en-msm pdf 46 Ibiacuted 47 Declaracioacuten del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea Los derechos sexuashyles son derechos humanos fundamentales y universales Valencia 1997 paacuterr 3
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Personas intersex
La intersexualidad es una categoriacutea que se refiere a un amplio espectro de situaciones en las que el cuerpo de una persona variacutea de manera congeacutenita respecto del modelo corporal masculino femenino hegemoacutenico Estas variaciones pueden manifestarse a nivel de los cromosomas las goacutenadas los genitales u otras caracteriacutesticas corporales puede comprometer la asignacioacuten del sexo al momento del nacimiento o no Algunas variaciones intersex son diagnosticadas prenatalmente otras se hacen evidentes al momento del nacimiento en la pubertad cuando la persona trata de concebir o por azar a partir de un estudio meacutedico La situacioacuten de las personas intersex y sus familias ha sido histoacutericamente invisibilizada yo abordada desde una perspectiva heteronormativa construida a partir de las miradas biomeacutedicas y juriacutedicas hegemoacutenicas Este entramado ha dado lugar a representaciones y praacutecticas que patologizan la diversidad y vulneran derechos y libertades fundamentales
En el campo de la salud prevalece el modelo biomeacutedico que patologiza la intersexualidad como modo de abordar los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten Mediante este modelo se instrumentan praacutecticas y tratamientos destinados a su correccioacuten las personas intersex son rutinariamente sometidas a tratamientos meacutedicos y quiruacutergicos durante los primeros antildeos de vida sin consentimiento para determinar y alinear su apariencia fiacutesica con uno de los dos sexos reconocidos socialmente aun en los casos en que no existe riesgo alguno para la salud o la vida de la persona y esta decisioacuten se fundamenta en la mirada heteronormativa y no en cuestiones sanitarias
Las personas intersex sus familias y organizaciones exigen al Estado a los equipos y a las instituciones de salud que detengan los tratamientos innecesarios de ldquonormalizacioacutenrdquo de las personas intersex incluyendo cirugiacuteas genitales irreversibles cuando no se cuenta con el consentimiento libre y previamente informado de la persona Las cirugiacuteas de reasignacioacuten de sexo deben estar disponibles para las personas intersex a una edad en la que puedan expresar ese consentimiento si lo desearan en consonancia con lo establecido por la Ley 26743 de Identidad de Geacutenero
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Respeto de la diversidad cultural religiosa y de creencias
La Ley Ndeg 26529 plantea que se debe garantizar a todas las personas la atencioacuten integral de la salud sin discriminacioacuten alguna En el artiacuteculo 2 inciso b que hace referencia a un ldquotrato digno y respetuosordquo se reconoce el derecho a que los equipos las instituciones y todo aquel actor que oficie de efector de atencioacuten de la salud ofrezca un trato digno en el que se respeten las convicciones personales y morales ndashprincipalmente las relacionadas con las condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y de intimidadndash cualquiera sea el padecimiento que se presente y que se haga extensivo a loslas familiares o acompantildeantes
En toda sociedad las comunidades van configurando diversos modos culturales de comprender la vida las relaciones la educacioacuten la religioacuten la produccioacuten el trabajo y entre ellos los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten En contraposicioacuten a esta realidad pervive una mirada etnoceacutentrica que evaluacutea las expresiones culturales diferentes de las hegemoacutenicas (ldquola propiardquo occidental judeocristiana patriarcal capitalista) como inferiores despreciables amenazantes desconociendo los sentidos las praacutecticas y los modos diferentes de entender la realidad de personas y colectivos que no pertenecen a la misma idiosincrasia o cosmovisioacuten Esta valoracioacuten etnoceacutentrica vinculada con intereses econoacutemicos y poliacuteticos se articula con relaciones sociales de poder y sometimiento es decir el desconocimiento y la reduccioacuten de la diversidad cultural ha sido funcional histoacutericamente al mantenimiento del statu quo En lo que respecta al sistema de salud el modelo biomeacutedico y la mercantilizacioacuten de la salud favorecen la exclusioacuten o estigmatizacioacuten de determinadas praacutecticas y modos de abordajes
El racismo ndashque tiene sus complejos anclajes en lo cultural lo socioeconoacutemico la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero el aspecto fiacutesico y la nacionalidadndash reproduce la violencia a traveacutes de maltratos insultos negacioacuten e imposibilidad de ejercicio de ciertos derechos incluyendo procesos de segregacioacuten invisibilizacioacuten e incluso genocidio48
48 ldquoEn la deacutecada del 70 con los avances en geneacutetica se pudo refutar cientiacuteshyficamente la existencia de las razas humanas las mayores diferencias geneacutetishy
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El racismo es una forma de discriminacioacuten centrada en diferencias bioloacutegicas reales o imaginarias que se hacen extensivas a signos o indicadores culturales o religiosos Constituye una ideologiacutea que apeloacute a la biologiacutea para establecer relaciones jerarquizadas de desigualdad entre grupos humanos [hellip] tiene una fuerte impronta europeiacutesta Europa occidental le dio origen en un contexto de expansionismo capitalista49
El campo de la salud como parte de la sociedad no estaacute exento de este atravesamiento por lo que es necesario en consonancia con los derechos humanos adoptar la perspectiva de la interculturalidad en su praacutectica y abordaje reconociendo la diversidad cultural de las personas y colectivos usuarios de los sistemas de salud Esta decisioacuten no solo permite incrementar la pertinencia la eficacia de las intervenciones sociosanitarias y el enriquecimiento del saber de este campo sino que contribuye esencialmente a la erradicacioacuten de las praacutecticas racistas y xenofoacutebicas que fundamentan los mayores actos discriminatorios
La xenofobia es decir el desprecio odio o rechazo hacia personas migrantes provenientes de otras naciones no es indiferente ante los sujetos sobre los que se ejerce no es con cualquier poblacioacuten migrante que se despiertan las olas de odio o desprecio social Maacutes bien hay ciertos grupos de migrantes sobre quienes recae el rechazo y justamente esos grupos estaacuten marcados por el racismo de alguna manera (ya sea por rasgos fiacutesicos o culturales como la lengua o la religioacuten)50
cas se dan ya entre dos individuos de una misma familia lo que indica que las lsquodiferencias racialesrsquo son totalmente irrelevantes a nivel geneacutetico Esto quiere decir que no existe algo parecido a subespecies humanas o razas y por ello no debiera aplicarse a poblaciones humanasrdquo (INADI Racismo y Xenofobia Hacia una Argentina sociocultural Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 27) 49 Ibiacuted paacuteg 12 50 Ibiacuted paacuteg 14
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La revisioacuten profunda de las praacutecticas y poliacuteticas en salud estaacute sujeta a la instrumentacioacuten de un paradigma de interculturalidad en articulacioacuten con legislaciones como la Ley Ndeg 26529 Solo asiacute seraacute posible reconocer promover y enriquecer la diversidad cultural y con ello construir un sistema de salud con pilares firmes en la igualdad y la no discriminacioacuten
En cuanto a las personas migrantes en el antildeo 2004 la Argentina sancionoacute la Ley de Migraciones (Ndeg 25871) sustentada en dos pilares fundamentales el reconocimiento de la migracioacuten como un derecho humano y la necesidad de incorporar la perspectiva regional en la normativa migratoria nacional El movimiento migratorio es constitutivo de la propia humanidad y por tanto es un derecho humano Al fin y al cabo la corta historia de la humanidad tal como la conocemos hoy en diacutea ndashque comenzoacute hace aproximadamente unos 200 mil antildeosndash es una historia de constantes dispersiones territoriales es decir de migraciones e intercambios culturales La poliacutetica migratoria argentina incorpora esta perspectiva impulsando praacutecticas sociales antixenofoacutebicas de muy amplio espectro y habilitando la transformacioacuten de las diferencias culturales en diversidades integradas a una igualdad formal para lograr la eliminacioacuten de los estigmas y la desigualdad51
Reconocer a la migracioacuten como derecho humano implica fundamentalmente reafirmar que cada una de las personas migrantes tiene derecho a la libre circulacioacuten y a la salud la educacioacuten la seguridad social y el empleo sin distinciones ni discriminacioacuten De este modo el derecho a migrar como el resto de los derechos humanos debe ser garantizado a toda aquella persona que asiacute lo desee o elija entendiendo que muchas veces la migracioacuten se erige como indispensable para el pleno desarrollo de las personas Recordemos que los derechos humanos valen para todos y todas por igual independientemente de las condiciones singulares de cada unoa de nosotrosas como pueden ser nuestra identidad de geacutenero nacionalidad sexualidad pertenencia eacutetnica o cultural Ello los hace esenciales inalienables indivisibles y universales
En lo que respecta al derecho a la salud es el Estado el principal garante del ejercicio de este derecho humano a traveacutes de
51 Ibiacuted paacuteg 37
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sus poliacuteticas sanitarias que suponen la promocioacuten y proteccioacuten de la salud por medio de campantildeas de concientizacioacuten programas de salud (de vacunacioacuten asesoramiento atencioacuten ambulante entre otras) y sustento del sistema hospitalario nacional Toda persona que circule de modo transitorio o residente debe tener garantizado el acceso a la salud puacuteblica
Con relacioacuten a los pueblos indiacutegenas de las diferentes zonas del paiacutes debemos reparar en las histoacutericas denuncias realizadas sobre la situacioacuten de vulnerabilidad vinculada a la pobreza la indigencia el aislamiento y la discriminacioacuten racial Los pueblos indiacutegenas encuentran diversos obstaacuteculos en el ejercicio del derecho a la salud Por un lado ocurre que la atencioacuten de su salud se ve restringida ya que muchas veces las comunidades indiacutegenas se encuentran alejadas de los centros de salud (que mayormente se encuentran en las ciudades) y en los pocos casos que cuentan con centros de salud estos no poseen la estructura edilicia ni los profesionales necesarios que puedan ofrecer la atencioacuten requerida Por otro lado sufren diariamente destrato por parte de los equipos de salud lo que incide notoriamente en la relacioacuten entre los equipos de salud y los usuariosas de estos servicios En este contexto hablar de acceso a la salud sin discriminacioacuten se vuelve particularmente relevante El Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD) ha recabado informacioacuten especiacutefica que da cuenta de la discriminacioacuten ejercida por los mismos equipos de salud en detrimento de las personas indiacutegenas les retrasan la atencioacuten y los turnos no les otorgan la medicacioacuten que se ofrece al resto de las personas los maltratan etc
Ademaacutes en general no existen mediadores o indiacutegenas bilinguumlesplurilinguumles en las instituciones de salud para acortar las brechas de discriminacioacuten y racismo Lo anteriormente sentildealado es muy importante en la atencioacuten e inclusioacuten de las personas de diferentes comunidades indiacutegenas para lo cual es necesario respetar tanto su lengua como sus valores y costumbres Asimismo solo en pocos casos se estimula el intercambio entre la medicina oficial y las praacutecticas meacutedicas tradicionales52
Por su parte la poblacioacuten afrodescendiente tambieacuten denuncia
52 INADI oacutep cit 2005 paacuteg 200
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praacutecticas racistas en lo que se refiere a la atencioacuten hospitalaria del colectivo ldquoNos dejan para el final muchas veces hay maltrato bromas y paternalismordquo denuncian Asimismo indican que al no existir estudios epidemioloacutegicos que incorporen la variable eacutetnica las enfermedades de mayor prevalencia para el grupo no pueden ser prevenidas Las comunidades gitanas y asiaacuteticas denuncian situaciones muy semejantes lo que lleva a que no concurran a los servicios y muchas veces lleguen a la consulta en condiciones difiacuteciles de revertir53
La colonizacioacuten trajo consigo la religioacuten catoacutelica apostoacutelica romana que en virtud de su fundamento doctrinario con vocacioacuten de universalidad e integralidad generoacute el avasallamiento de la espiritualidad de los pueblos indiacutegenas Esta imposicioacuten poliacutetica ha promovido ndashy continuacutea promoviendondash la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de todas aquellas praacutecticas religiosas diferentes de la catoacutelica En el campo de la salud para preservar el respeto a la diversidad religiosa y de creencias se plantea el derecho de todas las personas a no ser discriminados por sus creencias religiosas Desde esta perspectiva se deben respetar las modalidades los liacutemites y las praacutecticas que la cosmovisioacutenreligioacuten supone siempre que la persona asiacute lo desee
Personas privadas de la libertad
Conforme a la Constitucioacuten Nacional a los Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos al Coacutedigo Penal y a la Ley 24660 de Ejecucioacuten de la Pena Privativa de Libertad las personas privadas de la libertad solo estaacuten restringidas en el derecho a la libertad ambulatoria En este sentido la legislacioacuten mencionada en su artiacuteculo 3 establece que la ejecucioacuten de la pena privativa de libertad en todas sus modalidades estaraacute sometida al permanente control judicial El juez de ejecucioacuten o juez competente garantizaraacute el cumplimiento de las normas constitucionales los instrumentos internacionales ratificados por la Repuacuteblica Argentina y los derechos de losas condenadosas no afectadosas por la condena o por la ley
53 Ibiacuted paacuteg 202
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Mientras las personas esteacuten recluidas en el sistema penitenciario es el Estado el que debe garantizar el ejercicio pleno del resto de los derechos reconocidos a toda la poblacioacuten entre ellos el derecho a la salud lo cual ademaacutes se encuentra expresamente establecido en varios artiacuteculos de la Ley 24660 (58 143 150 y 151) Asimismo se deben respetar todos los derechos de las personas usuarias del sistema de salud que se encuentran reconocidos en la Ley 26529
La situacioacuten de las mujeres privadas de libertad merece especial mencioacuten Las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privativas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) son reglas o directivas que sirven de base para el tratamiento de las mujeres privadas de su libertad y atienden a varios aspectos como la salud54
Si bien se debe reconocer la importancia de las mencionadas reglas por la contribucioacuten que han hecho a la atencioacuten de la salud de las mujeres privadas de la libertad corresponde aclarar que presentan determinadas limitaciones ya que tienden a reducir la praacutectica los instrumentos utilizados y las necesidades de las usuarias a una disciplina especiacutefica del campo de la salud invisibilizando de este modo a la mujer en su integralidad y al abordaje interdisciplinario Por esta misma razoacuten haremos uso de las comillas como un modo de marcar una cierta distancia enunciativa con la terminologiacutea empleada
La Regla Ndeg 8 plantea que en todo momento se respetaraacute el derecho de la mujer privada de la libertad (ldquola reclusardquo)55 a la confidencialidad de su ldquohistorial meacutedicordquo incluido expresamente el derecho a que no se divulgue informacioacuten a este respecto y a no someterse al reconocimiento en relacioacuten con su historial de salud reproductiva
La Regla Ndeg 9 plantea que si la mujer estaacute acompantildeada por un nintildeo o nintildea se deberaacute someter tambieacuten a un ldquoreconocimiento
54 Naciones Unidas Reglas de Bangkok 16 de marzo de 2011 ARES65229 httpswwwunodcorgdocumentsjustice-and-prison-reformBangkok_Rules_ ESP_24032015pdf 55 Es importante aclarar que la nominacioacuten reclusa es propia de las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privashytivas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) el INshyADI recomienda no obstante la expresioacuten de mujeres privadas de la libertad
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meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
-
del sistema Es importante subrayar que no se trata aquiacute de un problema de medicina versus antimedicina9 o de disputa entre distintas disciplinas o profesiones Lo que genera preocupacioacuten es el intento sistemaacutetico de reducir las situaciones que atravesamos como seres humanos ndashen particular aquellas situaciones de mayor vulnerabilidadndash a respuestas que no contemplan la integralidad de nuestro ser ni respetan nuestra singularidad en el marco de la comunidad de la que formamos parte
En este contexto es importante enfatizar que la relacioacuten equipo de salud-usuarioa es una relacioacuten social por lo tanto se configura como una relacioacuten de poder determinada a su vez por el saber de la ciencia meacutedica La desigualdad que se da en ella no es una caracteriacutestica exclusiva del modelo biomeacutedico esta relacioacuten asimeacutetrica aparece de maneras distintas en otros enfoques que fundamentan modelos de atencioacuten en salud Pero dado que el modelo biomeacutedico es el preponderante en los servicios de salud se constituye de modo funcional al sistema sanitario contribuyendo a reducir la complejidad de las personas y su situacioacuten de salud
La invisibilizacioacuten de la persona usuaria como actor que porta saber y toma decisiones lleva a desconocer los muacuteltiples caminos que elegimos las personas en busca del alivio o la cura para las enfermedades o padecimientos propios o de nuestros familiares A lo largo de estos caminos solemos recurrir a diversas propuestas y abordajes ndashseguacuten nuestras posibilidades creencias y saberesndash que incluyen formas de autoatencioacuten medicinas conocidas como alternativas curadores tradicionales entre tantas otras formas de pensar y cuidar la salud Esto es lo que algunos autores como Goffman y Meneacutendez han denominado ldquola carrera del enfermordquo10
Esta falta de reconocimiento limita las propuestas de abordaje que pudiera definir el equipo de salud y genera consecuencias negativas en la buacutesqueda de mejoriacutea o mayor bienestar de la persona usuaria
9 FOUCAULT Michel ldquoHistoria de la medicalizacioacutenrdquo en La vida de los homshybres infames Buenos Aires Altamira 1996 paacutegs 54-58 10 Ver GOFFMAN Erving Internados Ensayo sobre la sobre la situacioacuten soshycial de los enfermos mentales Buenos Aires Amorrortu 1973 MENEacuteNDEZ Eduardo La parte negada de la cultura Relativismo diferencias y racismo Barcelona Bellaterra 2002
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III La relacioacuten equipo de salud-paciente desde la
perspectiva de derechos humanos y el principio de no discriminacioacuten
A partir de las transformaciones sociales econoacutemicas poliacuteticas y culturales ocurridas en nuestro paiacutes en los uacuteltimos antildeos se plantean nuevos desafiacuteos al sistema de salud entre ellos la introduccioacuten del principio de la autonomiacutea della paciente y su participacioacuten en las decisiones relativas a su salud Este principio ha sido incorporado a la praacutectica sanitaria a traveacutes del consentimiento informado Desde esta perspectiva una de las cuestiones centrales es el reconocimiento de las personas usuarias del sistema de salud (ldquopacientesrdquo) como sujetos de derechos sujetos activos en el proceso de salud-enfermedad-atencioacuten que en el encuentro con el equipo de salud suelen ser invisibilizados o tratados como objetivos de praacutecticas homogenizadas Pensar en el otro desde la loacutegica de usuarioa supone revisar y problematizar la nocioacuten de paciente como quien recibe y padece como objeto de muacuteltiples praacutecticas e intervenciones
En la llamada relacioacuten paciente-equipo e instituciones de salud es importante reconocer que tanto las personas usuarias de los servicios de salud como el equipo de salud son sujetos productores de determinadas praacutecticas sujetos de saberes y acciones Al mismo tiempo que protagonizan nuevos procesos tambieacuten reproducen praacutecticas y situaciones ya dadas por lo que resulta sustancial visibilizar este potencial transformador11
El modelo de asistencia de salud predominante (influenciado por la organizacioacuten productiva hegemoacutenica) propone una excesiva fragmentacioacuten en la organizacioacuten de la atencioacuten de la salud en la que el meacutedicoa es el elemento central de este proceso Decide sobre el diagnoacutestico sobre los exaacutemenes complementarios sobre el tratamiento terapeacuteutico y sobre el uso de varios de los equipos de la tecnologiacutea de punta delega partes del trabajo asistencial a otros as profesionales de la salud Es decir por un lado la asistencia es fragmentada y altamente tecnologizada y al mismo tiempo tambieacuten conserva algunas caracteriacutesticas del trabajo artesanal12 En ese sentido el uso de la tecnologiacutea ndashque exige mayor formacioacuten de los trabajadoresas para su manejondash profundiza paralelamente
11 MERHY Emerson Elias Cartografiacutea del trabajo vivo Buenos Aires Lugar Editorial 2006 12 Ibiacuted
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la divisioacuten entre el trabajo manual y el intelectual La tecnologiacutea ha permitido grandes avances en el campo de la salud sin embargo es fundamental reconocer la singularidad del proceso de atencioacuten de esa persona en su contexto histoacuterico sin olvidar que ninguacuten aparato puede sustituir el ldquoacto cuidadorrdquo que se produce en el viacutenculo de la persona usuaria con el equipo de salud
En esta relacioacuten entre la persona usuaria y los equipos e instituciones de salud es indispensable el compromiso y posicionamiento eacutetico-poliacutetico de los trabajadores y trabajadoras de la salud en relacioacuten con las necesidades reales de los usuarios y usuarias en aras de construir un nuevo modo de cuidado en el aacutembito de la salud Este posicionamiento de construccioacuten colectiva junto con otros trabajadoresas es el que puede operar de manera diferente respecto del modelo meacutedico hegemoacutenico
En el anaacutelisis de la organizacioacuten y administracioacuten del sistema encargado del cuidado de la salud es necesario no desconocer las poliacuteticas que trascienden al equipo y las acciones posibles que puedan desplegar los trabajadoresas de la salud junto con otras personas para configurar una praacutectica de cuidado respetuosa y oportuna desde una perspectiva de derechos humanos El desafiacuteo es que los actores del campo de la salud reconozcan su capacidad de construir transformar y ampliar un sistema de produccioacuten de cuidado que genere una poliacutetica de salud y consecuentemente otro modelo de atencioacuten Ello implica revertir la loacutegica imperante es decir un ordenamiento organizacional coherente con una loacutegica centrada en la persona usuaria su singularidad su red social y contexto histoacuterico
Partiendo de la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos en la relacioacuten equipo de salud-usuarioa del sistema reconocer la autonomiacutea de las personas y generar las condiciones de igualdad en el acceso a la salud es fundamental incluir en el anaacutelisis las praacutecticas sociales discriminatorias que operan en este campo potenciando la vulneracioacuten de derechos A lo largo de la historia las praacutecticas sociales discriminatorias han ido reconfiguraacutendose En este sentido el campo de la salud no es la excepcioacuten Esta situacioacuten se ve reflejada y reforzada en muchas ocasiones en el encuentro entre los usuariosas de los servicios de salud y el equipo de salud
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El aacuterea Salud sin Discriminacioacuten ndasha traveacutes del anaacutelisis de las denuncias recibidas por el INADI el trabajo intersectorial y los resultados del Mapa de la Discriminacioacuten 2013ndash13 ha identificado una serie de situaciones de discriminacioacuten con relacioacuten al derecho a la salud a las que organiza de la siguiente manera
1 Personas o colectivos que son discriminados en el acceso al cuidado de la salud por su pertenencia a determinados grupos yo condicioacuten de geacutenero edad nacionalidad opinioacuten poliacutetica diversidad sexual etnia situacioacuten socioeconoacutemica Este tipo de praacutecticas son la consecuencia de miradas hegemoacutenicas naturalizadas e instaladas socialmente que plantean criterios de ldquonormalidadrdquo menoscabando inferiorizando estigmatizando ciertos atributos caracteriacutesticas o cualidades que escapan a esos criterios dando por resultado la restriccioacuten en el acceso a los derechos de personas y grupos que estaacuten atravesados por esas caracteriacutesticas o pertenecen a esos colectivos Las praacutecticas sociales discriminatorias tienen su fundamento en la sancioacuten social a aquello que se desviacutea de los criterios de normalidad construidos socialmente no solo por los diferentes campos como la ciencia la ley la religioacuten entre otros Tal como lo menciona Conrad ldquolas ideas no se desarrollan en un vaciacuteo sino que son generadas y elaboradas en un medio social especifico Utilizando este enfoque consideramos las designaciones de la desviacioacuten como productos de la sociedad en la cual existenrdquo14 En ese mismo sentido plantea que
hellip la decisioacuten relativa a queacute se considera desviado en una sociedad es producto de un proceso poliacutetico de toma de decisiones Las conductas o actividades que son desviadas en una determinada sociedad no son autoevidentes estaacuten definidas por grupos con la capacidad para legitimar y sustentar sus definiciones15
13 INADI Mapa de la Discriminacioacuten 2013 Segunda serie de estadiacutesticas sobre la discriminacioacuten en Argentina (1ra ed) Buenos Aires INADI 2013 httpwwwinadigobarwp-contentuploads201604mapa-de-la-discriminashycion-2013pdf 14 CONRAD oacutep cit paacuteg 5 15 Ibiacuted paacuteg 7
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2 Personas o colectivos que son discriminados por un padecimiento o problema relacionado con la salud que atraviesan o han atravesado a lo largo de su vida Por ejemplo personas con alguacuten padecimiento mental con VIH-sida con obesidad etc En este caso nos referimos a las situaciones de discriminacioacuten en el acceso al cuidado integral de la salud de personas o grupos con problemaacuteticas particulares asiacute como en el ejercicio de otros derechos como la educacioacuten y el trabajo Por esta razoacuten es necesario contemplar no solo la especificidad de la problemaacutetica de salud sino tambieacuten las consecuencias que genera la discriminacioacuten tanto en el cuidado de la salud como en otros aacutembitos
3 Personas o colectivos cuya situacioacuten de discriminacioacuten se profundiza en su relacioacuten con equipos e instituciones de salud a partir de procesos de estigmatizacioacuten o patologizacioacuten de malestares o simplemente la diversidad en las maneras de transitar la vida y construir los lazos sociales Es el caso de las personas con consumo problemaacutetico de drogas
4 Trabajadoresas y equipos de salud que se vinculan o realizan abordajes e intervenciones con colectivos histoacutericamente discriminados Aquiacute se hace especial mencioacuten a las praacutecticas de discriminacioacuten entre los propios trabajadoresas de la salud y de otros aacutembitos Ello incluye situaciones de descalificacioacuten frecuentemente originadas en prejuicios desconocimiento de los saberes o existencia de trayectorias diversas dificultando la atencioacuten de la salud Seguacuten el Mapa de la Discriminacioacuten 201316 los centros de salud los hospitales y otras instituciones puacuteblicas de salud se ubican en el tercer lugar de los aacutembitos de discriminacioacuten denunciados ante el INADI sin embargo los resultados arrojados por esta investigacioacuten parecen indicar que el sistema sanitario no siempre es percibido y experimentado como aacutembito de discriminacioacuten
En esta investigacioacuten entre los tipos de discriminacioacuten percibidos experimentados y denunciados la situacioacuten de salud se encuentra dentro de los seis primeros motivos utilizados como
16 INADI oacutep cit paacuteg 79
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pretexto para generar praacutecticas discriminatorias Especiacuteficamente en relacioacuten con las denuncias recibidas en el INADI en los uacuteltimos antildeos la situacioacuten de salud se constituye en el segundo motivo de discriminacioacuten17
17 Ibiacuted paacuteg 78
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IV La salud como derecho humano fundamental en nuestro paiacutes
El marco juriacutedico que establece el derecho a la salud y la no discriminacioacuten para todas las personas que habitan nuestro paiacutes incluye una extensa y compleja trama de instrumentos juriacutedicos partiendo de la Constitucioacuten Nacional los coacutedigos nacionales y provinciales las leyes nacionales y provinciales los decretos y hasta resoluciones ministeriales entre otras normativas vigentes La reforma de la Constitucioacuten de la Nacioacuten de 1994 incorporoacute dos innovaciones con particular relevancia en el campo de la salud Por un lado en el capiacutetulo segundo con la denominacioacuten de ldquoNuevos derechos y garantiacuteasrdquo se incluyen los artiacuteculos 41 y 42 que consagran los derechos a un medio ambiente sano y a la salud respectivamente en el marco de una relacioacuten de consumo y ndashal mismo tiempondash se establece que gozan de jerarquiacutea constitucional los instrumentos internacionales de derechos humanos consignados en el artiacuteculo 75 inciso 22
Estos instrumentos reconocen derechos humanos universales interdependientes e indivisibles entre los cuales se encuentra el derecho a la salud para todas las personas La Declaracioacuten Americana de los Derechos y Deberes del Hombre la Declaracioacuten Universal de Derechos Humanos la Convencioacuten Americana sobre Derechos Humanos y el Pacto Internacional de Derechos Econoacutemicos Sociales y Culturales (PIDESC) hacen hincapieacute en el derecho a la salud
Asimismo en los uacuteltimos antildeos el debate se ha instalado en el aacutembito parlamentario en nuestro paiacutes dando lugar a leyes que avanzan en la regulacioacuten de los servicios de salud desde una perspectiva de derechos y no discriminacioacuten herramientas de indubitable valor ante los desafiacuteos existentes para revertir las inequidades del sistema Entre algunas de las legislaciones sancionadas podemos mencionar la Ley Ndeg 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de los Nintildeos Nintildeas y Adolescentes (2005) la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud (2009) la Ley Ndeg 26657 de Salud Mental (2010) y la Ley Ndeg 27044 que otorga jerarquiacutea constitucional a la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (2014)
El entramado normativo mencionado reconoce la condicioacuten de sujeto de derecho a todas las personas usuarias de los servicios
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V Ley Nacional Ndeg 26529 y otras normativas
de salud y considera la salud como un derecho humano fundamental El acceso pleno al ejercicio de este derecho debe incluir su disfrute en el nivel maacutes alto posible para poder vivir dignamente Es por ello que el goce del derecho a la salud estaacute estrechamente relacionado con el de otros derechos humanos tales como los derechos a la alimentacioacuten la vivienda el trabajo la educacioacuten la no discriminacioacuten el acceso a la informacioacuten y la participacioacuten en los diferentes aacutembitos de la vida
En este mismo entramado se establece claramente la responsabilidad del Estado en la implementacioacuten de poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el pleno acceso a la salud acceso universal a la atencioacuten de la salud centros de salud en la comunidad trato digno accesibilidad atencioacuten de la salud en condiciones de igualdad sin discriminacioacuten alguna sin dejar de reconocer la autonomiacutea y la singularidad de cada situacioacuten
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V Ley Nacional Ndeg 26529 y otras normativas
La Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud (2009) presenta tres grandes ejes Derechos della Paciente Historia Cliacutenica y Consentimiento Informado Esta ley contribuye a la visibilizacioacuten de la relacioacuten entre el equipo e instituciones de salud y los usuarios y usuarias de los servicios de salud Dicha relacioacuten implicaba que todas aquellas decisiones relacionadas con la salud de las personas usuarias recayeran en el saber-poder meacutedico reemplazando y hasta anulando la propia voluntad de las personas
En este contexto cobra especial relevancia una normativa que de modo gradual y progresivo contribuye al ejercicio de la autonomiacutea personal que promueve una relacioacuten maacutes igualitaria y respetuosa impactando ampliamente en la posibilidad de elegir el propio proyecto de vida y de salud ya no como la sola voluntad de profesionales de la salud sino como un derecho de las personas usuarias reconociendo el principio de autonomiacutea y autodeterminacioacuten personal
Para profundizar en los ejes mencionados a continuacioacuten se presentan los derechos reconocidos y ampliados por la Ley Nacional Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten Argentina (CCyC) y la Declaracioacuten Universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos (UNESCO 2005) entre otras normativas vigentes18
18 Cabe mencionar que ldquoEl CCyC a traveacutes de los arts 58 59 y 60 procura regular e incorporar el nuacutecleo duro del derecho a la salud Este nuacutecleo duro significa que no se puede proteger menos de lo que protege este CCyC Conshysecuentemente en caso de existir diferencias o incompatibilidades entre amshybos textos ndashel CCyC y la leyndash hay que buscar pues la norma maacutes protectora de los derechos en juego si es la ley especial seraacute la ley especial si es el Coacutedigo seraacute el Coacutedigo (arts 963 1709 y 1094)rdquo (CARAMELO Gustavo PIshyCASSO Sebastiaacuten y HERRERA Marisa (dires) Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten comentado (1ra ed) Buenos Aires Infojus 2015 paacuteg 144)
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Asistencia sin discriminacioacuten
El paciente prioritariamente los nintildeos nintildeas y adolescentes tiene derecho a ser asistido por los profesionales de la salud
sin menoscabo y distincioacuten alguna producto de sus ideas creencias religiosas poliacuteticas condicioacuten socioeconoacutemica raza
sexo orientacioacuten sexual o cualquier otra condicioacuten El profesional actuante soacutelo podraacute eximirse del deber de asistencia cuando se hubiere hecho cargo efectivamente del paciente otro profesional
competente Artiacuteculo 2 inciso a de la Ley 26529
La discriminacioacuten puede entenderse como toda praacutectica de inferiorizacioacuten estigmatizacioacuten restriccioacuten preferencia o segregacioacuten de personas yo grupos usando como excusa diversos motivos ndashdiferencias socialmente sancionadasndash con el fin de impedir obstruir restringir anular o menoscabar la igualdad de oportunidades el acceso a los derechos humanos y libertades fundamentales Retomando la definicioacuten del Plan Nacional contra la Discriminacioacuten19 las praacutecticas sociales discriminatorias podriacutean entenderse en los siguientes teacuterminos
a) crear yo colaborar en la difusioacuten de estereotipos de cualquier grupo humano por caracteriacutesticas reales o imaginarias sean estas del tipo que fueren sean estas positivas o negativas y se vinculen a caracteriacutesticas innatas o adquiridas
b) hostigar maltratar aislar agredir segregar excluir yo marginar a cualquier miembro de un grupo humano del tipo que fuere por su caraacutecter de miembro de dicho grupo
c) establecer cualquier distincioacuten legal econoacutemica laboral de libertad de movimiento o acceso a determinados aacutembitos o en la prestacioacuten de servicios sanitarios yo educativos a un miembro de un grupo humano del tipo que fuere con el efecto o propoacutesito de impedir o anular el reconocimiento goce o ejercicio de los derechos
19 INADI oacutep cit 2005
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humanos o libertades fundamentales
Las praacutecticas sociales discriminatorias son parte de los mecanismos de control de las sociedades impuestos por los grupos hegemoacutenicos con el fin de establecer las bases para la convivencia social20 Estas praacutecticas no son inocuas sino que promueven la vulneracioacuten e impiden el ejercicio de derechos de aquellas personas o colectivos que son objeto de esas praacutecticas Asimismo como lo menciona el Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD)21 las matrices que promueven la discriminacioacuten no pueden ser analizadas sin tener presente tres ejes fundamentales la desigualdad el racismo y los modos en que se establece y reformula la relacioacuten entre el Estado y la sociedad En ese sentido a traveacutes del reconocimiento de la igualdad de los sujetos ante la ley la igual proteccioacuten legal y la contribucioacuten del principio de no discriminacioacuten se establecen las bases para avanzar en la proteccioacuten de los derechos y la dignidad de todas las personas La Constitucioacuten Nacional a traveacutes de la reforma de 1994 incorpora tratados internacionales que ampliacutean derechos y avanzan en su proteccioacuten en particular para revertir y erradicar las praacutecticas discriminatorias
El campo de la salud tal como se lo mencionoacute anteriormente no es un espacio exento a estas praacutecticas Los equipos de salud y sus instituciones ndashque tambieacuten se encuentran atravesadas por las miradas ldquonormalizadorasrdquo existentes en la sociedad y por la desigualdad socialndash replican acciones discriminatorias presentes en otros aacutembitos por ejemplo hacia las personas con consumo problemaacutetico de drogas o en detrimento de las personas migrantes de paiacuteses limiacutetrofes (objeto de praacutecticas racistas) etc
La atencioacuten de la salud sin discriminacioacuten debe ser tenida en cuenta en todo el proceso del cuidado integral de la salud que va desde la atencioacuten del malestar o padecimiento y la prevencioacuten de enfermedades hasta la promocioacuten de la salud en sus diversos niveles de atencioacuten dentro de los distintos subsistemas de salud puacuteblico privado y obras sociales La no discriminacioacuten no implica
20 MAGLIO Ignacio Guiacutea de buenas praacutecticas eacutetico legales en VIHsida (2da ed) Buenos Aires Fundacioacuten Hueacutesped e INADI 2014
21 INADI oacutep cit 2005
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que los equipos de salud y las instituciones deban homogeneizar las diferencias sino que las reconozcan en el abordaje para garantizar el acceso equitativo a este derecho Esto puede reflejarse claramente cuando se trata de personas con discapacidad que necesitan que se generen sistemas de apoyo y ajustes razonables o de las personas de comunidades indiacutegenas que requieren interpretes o los nintildeos y nintildeas que necesitan que el lenguaje de los equipos de salud en el momento de la consulta pueda ser sencillo y comprensible Los equipos e instituciones de salud deben reconocer y respetar la diversidad considerando la riqueza y beneficios que nos ofrece incorporar una mirada inclusiva e intercultural
Trato digno y respetuoso
El paciente tiene el derecho a que los agentes del sistema de salud intervinientes le otorguen un trato digno con respeto a sus
convicciones personales y morales principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y a su
intimidad cualquiera sea el padecimiento que presente y se haga extensivo a los familiares o acompantildeantes
Artiacuteculo 2 inciso b de la Ley 26529
La afirmacioacuten de la dignidad de las personas en el plexo normativo se establece a traveacutes del reconocimiento del otro como sujeto de derechos Para garantizar su proteccioacuten se consideran dos esferas una externa (salud integridad) y otra interna (intimidad confidencialidad privacidad) En este sentido los equipos e instituciones de salud en su encuentro y abordaje deben garantizar un trato digno que situacutee al otro en su singularidad e identidad cultural posicionaacutendolo como protagonista de su proceso de salud- enfermedad-atencioacuten
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Intimidad
Toda actividad meacutedico-asistencial tendiente a obtener clasificar utilizar administrar custodiar y transmitir informacioacuten y
documentacioacuten cliacutenica del paciente debe observar el estricto respeto por la dignidad humana y la autonomiacutea de la voluntad asiacute como el
debido resguardo de la intimidad del mismo y la confidencialidad de sus datos sensibles sin perjuicio de las previsiones contenidas en la
Ley Ndeg 25326 Artiacuteculo 2 inciso c de la Ley 26529
El derecho a la intimidad fue reconocido recieacuten en el siglo XX en la Declaracioacuten Universal de Derechos Humanos Sobre la base del principio de dignidad los Estados los tratados internacionales y las legislaciones han buscado proteger este derecho reconociendo a las personas como uacutenicas irrepetibles y portadoras de una historia personal familiar y social Sin embargo este derecho en ocasiones puede estar en tensioacuten o conflicto especialmente cuando su respeto puede contribuir a que se generen dantildeos hacia la propia persona o hacia terceros por tanto no debe ser considerado como algo absoluto sino contemplando los intereses en juego22
Confidencialidad
El paciente tiene derecho a que toda persona que participe en la elaboracioacuten o manipulacioacuten de la documentacioacuten cliacutenica o bien
tenga acceso al contenido de la misma guarde la debida reserva salvo expresa disposicioacuten en contrario emanada de autoridad
judicial competente o autorizacioacuten del propio paciente Artiacuteculo 2 inciso d de la Ley 26529
La confidencialidad y el derecho a la privacidad estaacuten contemplados en la Declaracioacuten Universal de los Principios de Bioeacutetica y Derechos Humanos (UNESCO)23 como principios rectores
22 MAGLIO Ignacio oacutep cit 23 UNESCO Declaracioacuten universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos 19 de octubre de 2005 httpportalunescoorgesevphp-URL_ID=31058ampURL_
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que deben transversalizar las poliacuteticas puacuteblicas las acciones de los comiteacutes de bioeacutetica las investigaciones y las praacutecticas cotidianas de los equipos de salud
Este derecho tiene como base los principios de dignidad autonomiacutea y confianza Su reconocimiento y respeto es un elemento fundamental en la relacioacuten del equipo de salud y las instituciones de salud con ella usuarioa ya que la persona comparte informacioacuten privada con un tercero (en este caso los integrantes del equipo de salud) de quieacuten espera recibir una orientacioacuten una propuesta de tratamiento o acompantildeamiento profesional y por tanto el trato cuidadoso de dicha informacioacuten
En teacuterminos generales tal como lo establece la Declaracioacuten Universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos la informacioacuten privada compartida en el encuentro con el equipo de salud no deberiacutea utilizarse ni socializarse para objetivos diferentes de los que motivaron su recopilacioacuten o aquellos por los que se otorgo su consentimiento salvo expresas y acotadas situaciones como por ejemplo situaciones de riesgo cierto e inminente para siacute o terceros
Autonomiacutea de la voluntad
El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos meacutedicos o bioloacutegicos con o sin
expresioacuten de causa como asiacute tambieacuten a revocar posteriormente su manifestacioacuten de la voluntad Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a intervenir en los teacuterminos de la Ley Ndeg 26061 a los fines de la toma de decisioacuten sobre terapias o procedimientos meacutedicos o
bioloacutegicos que involucren su vida o salud Artiacuteculo 2 inciso e de la Ley 26529
Considerando los elementos de la configuracioacuten actual del sistema de salud se debe tener presente que en eacutel prevalece hegemoacutenicamente un modelo de salud biomeacutedico que no reconoce al usuarioa como sujeto de derecho Por ello la relacioacuten deberiacutea recuperar el saber del sujeto reconocer su singularidad y
DO=DO_TOPICampURL_SECTION=201html
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protagonismo en su proyecto de salud
Informacioacuten sanitaria
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria necesaria vinculada a su salud El derecho a la informacioacuten sanitaria incluye el
de no recibir la mencionada informacioacuten Artiacuteculo 2 inciso F de la Ley 26529
En cuanto a este derecho es importante considerar dos aspectos mencionados por la Ley 26529 en los que se precisa su alcance Por un lado en el artiacuteculo 3 se define a la informacioacuten sanitaria en los siguientes teacuterminos ldquoaquella que de manera clara suficiente y adecuada a la capacidad de comprensioacuten del paciente informe sobre su estado de salud los estudios y tratamientos que fueren menester realizarle y la previsible evolucioacuten riesgos complicaciones o secuelas de los mismosrdquo
Por otro el artiacuteculo 4 plantea que en las situaciones de posible incapacidad o dificultad de comprender la informacioacuten a causa de su salud ldquola misma seraacute brindada a su representante legal o en su defecto al coacutenyuge que conviva con el paciente o la persona que sin ser su coacutenyuge conviva o esteacute a cargo de la asistencia o cuidado del mismo y los familiares hasta el cuarto grado de consanguinidadrdquo Esta informacioacuten solo seraacute ofrecida a terceras personas con autorizacioacuten de la persona afectada
Historia cliacutenica
La historia cliacutenica es un documento que debe incluir toda la informacioacuten registrada acerca de tu situacioacuten de salud-enfermedad antecedentes diagnoacutesticos estudios diagnoacutesticos tratamientos incluyendo la prescripcioacuten yo administracioacuten de medicamentos protocolos quiruacutergicos entre otras praacutecticas de los equipos de salud con firma y sello de laslos profesionales intervinientes Las personas somos titulares de nuestras historias cliacutenicas y tenemos acceso a una
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copia solo con el acto de solicitarla en el marco de las 48 horas como maacuteximo (artiacuteculo 14 de la Ley 26529) Las instituciones y los equipos de salud son responsables de custodiar la historia cliacutenica por un plazo miacutenimo de diez antildeos
Interconsulta meacutedica
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria por escrito a fin de obtener una segunda opinioacuten sobre el diagnoacutestico
pronoacutestico o tratamiento relacionados con su estado de salud Artiacuteculo 2 inciso g Ley 26529
En consonancia con lo anteriormente planteado los equipos de salud y las instituciones deben garantizarles a las personas usuarias el acceso a la informacioacuten sobre su estado de salud que motivoacute la consulta o la internacioacuten a fin de que puedan contar con la informacioacuten que estimen pertinente para decidir queacute tipo de tratamiento consideran apropiado seguacuten sus modos de concebir los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten
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VI Consentimiento informado
El consentimiento informado es la declaracioacuten de voluntad suficiente efectuada por el paciente o por sus representantes legales emitida luego de recibir por parte del profesional interviniente informacioacuten clara precisa y adecuada con respecto a
a) su estado de salud
b) el procedimiento propuesto con especificacioacuten de los objetivos perseguidos
c) los beneficios esperados del procedimiento
d) los riesgos molestias y efectos adversos previsibles
e) la especificacioacuten de los procedimientos alternativos y sus riesgos beneficios y perjuicios en relacioacuten con el procedimiento propuesto
f) las consecuencias previsibles de la no realizacioacuten del procedimiento propuesto o de los alternativos especificados (artiacuteculo 5 de la Ley 26529)
El consentimiento informado no es un mero traacutemite administrativo ni el solo hecho de completar un formulario la persona debe otorgarlo libremente sin presioacuten ni influencia a traveacutes de una decisioacuten voluntaria luego de haber sido informada Este empieza en el momento en que la persona inicia la consulta antes de comenzar un tratamiento y durante todo el proceso Durante la consulta la persona tiene una participacioacuten protagoacutenica y puede manifestar su disconformidad en cualquier momento24 El proceso del consentimiento informado forma parte de la atencioacuten sanitaria para garantizar la participacioacuten activa de las personas en su proceso de salud-enfermedad-atencioacuten En ese momento se abre un espacio de consulta de intercambio y de buacutesqueda de
24 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES (MSAL) El deshyrecho al consentimiento informado en el aacutembito de la salud mental Buenos Aishyres 2011 httpwwwmsalgobarimagesstoriesrycgraficos0000000294cntshytriptico_consentimiento-informadopdf
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informacioacuten Es importante aclarar que consentir significa tambieacuten no consentir de modo que asiacute como un paciente puede consentir un tratamiento tambieacuten puede rechazarlo25
En el marco de avanzar en el proceso de democratizacioacuten del sistema de salud tanto el nuevo Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten (CCyC) ndashen sus artiacuteculos 59 60 y 61ndash como la Ley 26742 de Muerte Digna (y sus modificaciones en la Ley 26529 de Derechos del Paciente) establecen y refuerzan en la misma liacutenea derechos consagrados por la Ley de Derechos del Paciente ampliando la autonomiacutea y la participacioacuten de las personas en los procesos de salud que las involucran De tal modo que ninguna intervencioacuten en el campo de la salud puede llevarse a cabo sin el previo consentimiento libre e informado del paciente o la persona competente La regulacioacuten del consentimiento informado es una muestra de su relevancia dada su iacutentima relacioacuten con la dignidad la integridad y la autonomiacutea de la persona26 La finalidad del consentimiento informado es que la persona pueda implicarse de manera suficiente en la relacioacuten cliacutenica y pueda tomar decisiones que le afectan con conocimiento de causa Los requisitos baacutesicos son por lo tanto la libertad la competencia y la informacioacuten suficiente Su objetivo maacuteximo es garantizar la participacioacuten de las personas en las decisiones que las involucran en relacioacuten con sus propios procesos de salud-enfermedad-atencioacuten27
Ademaacutes tanto el CCyC como la Ley 26529 exigen que la informacioacuten sea clara precisa y adecuada siguiendo la liacutenea fijada por las convenciones internacionales como la Declaracioacuten Universal de Bioeacutetica y Derechos Humanos o el Convenio sobre los Derechos del Hombre y la Biomedicina Esta informacioacuten por tanto debe contemplar la singularidad de las personas sus necesidades a fin de no condicionar la decisioacuten de la persona en el momento de aceptar o rechazar alguna intervencioacuten o propuesta de abordaje
25 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 145 26 Ibiacuted paacuteg 144 27 Ibiacuted paacuteg 145
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Consentimiento informado por representacioacuten
Tanto la Ley 26529 y su Decreto reglamentario 10891212 como el CCyC precisan en queacute supuestos es posible sustituir la decisioacuten del paciente Sin embargo la regulacioacuten no es uniforme Para la Ley 26529 se aplica el mecanismo de sustitucioacuten de la decisioacuten para los casos de 1) los pacientes con incapacidad y 2) aquellas personas imposibilitadas de brindar el consentimiento informado a causa de su estado fiacutesico o psiacutequico Seguacuten el Decreto 10892012 tienen que ser sustituidos 1) los pacientes que no sean capaces de tomar decisiones seguacuten criterio del profesional tratante o cuando su estado fiacutesico o psiacutequico no le permita hacerse cargo de su situacioacuten 2) los pacientes incapacitados legalmente y 3) los pacientes menores de edad Por su parte para el CCyC la decisioacuten puede ser solo por sustitucioacuten si el paciente se encuentra absolutamente imposibilitado para expresar su voluntad Este criterio ndashla imposibilidad absoluta del paciente para tomar una decisioacutenndash respeta las prescripciones de las convenciones internacionales que obligan a los Estados a suprimir o limitar al maacuteximo posible los sistemas de sustitucioacuten en la toma de decisioacuten y ademaacutes es coherente con la idea misma de competencia cuya finalidad es ampliar la participacioacuten del paciente en la toma de decisiones y no limitarla28
La premisa del CCyC es que si el paciente comprende la informacioacuten que le brinda el profesional de la salud tiene habilidades para tomar una decisioacuten y puede comunicar su voluntad el paciente es ldquocompetenterdquo para consentir por siacute mismo un tratamiento de salud sin la intervencioacuten de un ldquorepresentanterdquo Entonces solo por excepcioacuten en circunstancias muy limitadas y en exclusivo beneficio del sujeto el consentimiento informado puede ser prestado por otra persona que guarda con el paciente una relacioacuten que lo habilita a ldquodecidir porrdquo eacutel29 Como sentildealamos anteriormente para las nintildeas los nintildeos y adolescentes se aplica el artiacuteculo 26 del CCyC otorgaraacuten consentimiento los padres o tutores excepto en los momentos en que consideramos que tienen autonomiacutea conforme el principio de
28 Ibiacuted paacuteg 147 29 Loc cit
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capacidad o autonomiacutea progresiva Debe tenerse presente que existen diferentes niveles de
comprensioacuten y por tanto la informacioacuten no debe ser demasiado teacutecnica o compleja ni expresada en un lenguaje manera o contexto que el paciente no comprenda sino que debe adecuarse a las necesidades de comunicacioacuten de la persona Para facilitar la comprensioacuten pueden utilizarse diversas medidas de apoyo tales como el asesoramiento y la intervencioacuten de redes comunitarias o el uso de inteacuterpretes o de modos de comunicacioacuten alternativos30
Excepciones al requerimiento del consentimiento informado
Seguacuten el artiacuteculo 9 de la Ley 26529 los equipos de salud quedaraacuten exentos de requerir el consentimiento informado solo en los siguientes casos
a) cuando mediare grave peligro para la salud puacuteblica
b) cuando mediare una situacioacuten de emergencia con grave peligro para la salud o vida del paciente y no pudiera dar el consentimiento por siacute o a traveacutes de sus representantes legales
Las excepciones establecidas en el presente artiacuteculo se acreditaraacuten de conformidad a lo que establezca la reglamentacioacuten y deberaacuten ser interpretadas con caraacutecter restrictivo
Directivas anticipadas
Existe una modalidad denominada directivas anticipadas a traveacutes de la cual toda persona capaz mayor de edad puede disponer directivas anticipadas sobre su salud pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos meacutedicos preventivos o paliativos y decisiones relativas a su salud (artiacuteculo 11 de la Ley 26529) Las directivas deberaacuten ser aceptadas por el equipo de salud a cargo
30 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit
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salvo las que impliquen desarrollar praacutecticas eutanaacutesicas que se tendraacuten como inexistentes
Las directivas anticipadas constituyen un documento voluntario con instrucciones definidas por las personas ndashcon pleno uso de sus facultades mentalesndash a fin de que tenga efecto cuando no puedan expresar su voluntad otorgando o negando su consentimiento para futuros tratamientos en ocasioacuten de presentarse alguna dificultad o crisis para poder comunicar la decisioacuten Consiste entonces en un consentimiento informado por anticipacioacuten31
El CCyC establece en su artiacuteculo 60 las dos modalidades de otorgamiento de directivas anticipadas y especifica que las personas plenamente capaces pueden anticipar directivas y conferir mandato respecto de su salud y en previsioacuten de su propia incapacidad La primera implica dejar instrucciones por escrito y la segunda designar a la persona o personas que han de expresar el consentimiento para las intervenciones de salud y para ejercer su representacioacuten Esta declaracioacuten de voluntad puede ser libremente revocada en todo momento
La declaracioacuten de voluntad deberaacute formalizarse por escrito ante escribano puacuteblico o juzgados de primera instancia para lo cual se requeriraacute de la presencia de dos testigos
Revocacioacuten de una decisioacuten tomada
Todas las personas usuarias del sistema de salud tenemos derecho a dar consentimiento o rechazar alguacuten tratamiento indicado asiacute como a dejar sin efecto la decisioacuten tomada previamente (artiacuteculo 10 de la Ley 26529) Los equipos de salud deben respetar la decisioacuten tomada y dejar expresa constancia de ello en la historia cliacutenica adoptando para el caso todas las formalidades que resulten necesarias a los fines de acreditar fehacientemente tal manifestacioacuten de voluntad y que esta fue adoptada en conocimiento de los riesgos previsibles que implica32
31 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 148 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit 32 Ibiacuted
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En los casos en que la persona deje sin efecto el rechazo dado a tratamientos indicados anteriormente el equipo de salud solo respetaraacute tal decisioacuten si se mantiene la condicioacuten de salud razoacuten por la cual aconsejaron dicho tratamiento La decisioacuten debidamente fundada del equipo de salud debe quedar por escrita en la historia cliacutenica33
El CCyC en su artiacuteculo 60 establece en esta misma liacutenea que la decisioacuten tomada puede ser libremente revocada en todo momento Consecuentemente se debe respetar la voluntad de la persona que ha dejado instrucciones previas pero que al momento de ingresar a un centro de salud encontraacutendose luacutecido y capaz decide dejarlas sin efecto o establecer otras
33 Ibiacuted
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La Ley 26742 Muerte Digna que modifica y ampliacutea lo establecido en la Ley 26529 (ratificado tambieacuten por el CCyC) reconoce el derecho de loslas pacientes que padecen enfermedades irreversibles o incurables que se encuentren en estado terminal o que hayan padecido lesiones que los situacuteen en esta situacioacuten a ser respetados en su decisioacuten de aceptar o rechazar tratamientos e incluso medidas de soporte vital en determinado contexto Asimismo la Ley 26742 establece el derecho de todos loslas pacientes a ldquorecibir cuidados paliativos integrales en el proceso de atencioacuten de su enfermedad o padecimientordquo (artiacuteculo 5) Tambieacuten introduce el derecho de las personas a ldquodisponer directivas anticipadas sobre su saludrdquo y los requisitos para su formalizacioacuten Como lo mencionan Caramelo Picasso y Herrera
Conforme el texto del artiacuteculo 59 y del artiacuteculo 5deg de la Ley 26529 seguacuten especificaciones introducidas por la Ley 26742 denominada de ldquomuerte dignardquo actualmente en nuestro paiacutes estaacute permitido el rechazo de todo tratamiento incluida la hidratacioacuten y alimentacioacuten Sobre esta base la limitacioacuten prevista en el artiacuteculo 60 es solo para la eutanasia activa directa es decir la accioacuten positiva directa e intencional tendiente a la terminacioacuten de la vida de una persona realizada por un meacutedico ante el pedido expreso y voluntario del paciente que como tal solo estaacute permitida en unas pocas legislaciones en el derecho comparado (Holanda Beacutelgica o Luxemburgo)34
34 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 17
VII Derechos del paciente Grupos vulnerados y
no discriminacioacuten
El siguiente apartado aborda la situacioacuten de las distintas personas o colectivos histoacutericamente vulnerados y los derechos reconocidos en su condicioacuten de usuarios del sistema de salud
Nintildeas nintildeos y adolescentes
Las praacutecticas y poliacuteticas dirigidas a la infancia y adolescencia deben estar planteadas en el marco normativo que brindan la Convencioacuten de los Derechos del Nintildeo (CDN) ndashde rango constitucionalndash el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten la Ley 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de Nintildeos Nintildeas y Adolescentes que garantiza el derecho a su salud integral (artiacuteculo 14) la Ley 25673 de Salud Sexual y Procreacioacuten Responsable y la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente entre otras normativas internaciones nacionales y provinciales que se encuentran en consonancia con la perspectiva de derechos humanos Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen los mismos derechos que les corresponden a las personas adultas y tienen ademaacutes derechos especiales derivados de su condicioacuten que se corresponden con deberes especiacuteficos de la familia la sociedad y el Estado35
La CDN toma como principio rector el intereacutes superior del nintildeo y reconoce su autonomiacutea progresiva introduciendo la idea de competencia de los nintildeos nintildeas y adolescentes para la toma de decisiones relativas a su cuerpo y su salud Ellosas son sujetos de derechos y van adquiriendo cada vez mayor capacidad para su ejercicio (autonomiacutea progresiva) En este contexto las facultades de representacioacuten otorgadas a los padres y madres son dadas en funcioacuten del deber de brindarles las herramientas que permitan el ejercicio pleno de sus derechos reconocidos (CDN artiacuteculo 5) En el artiacuteculo 12 se establece que los ldquoEstados Partes garantizaraacuten al nintildeo que esteacute en condiciones de formarse un juicio propio el derecho de expresar su opinioacuten libremente en todos los asuntos que (lo) afectanrdquo tenieacutendose debidamente en cuenta sus opiniones en funcioacuten de su
35 CORTE INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS Opinioacuten Consulshytiva 172002 sobre la Condicioacuten Juriacutedica y Derechos Humanos de los Nintildeos paacuterr 54
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edad y grado de madurez Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a ser oiacutedos asiacute como a participar en las decisiones que los afectan El derecho a ser oiacutedoa debe ser respetado como parte sustancial de la relacioacuten entre el nintildeonintildea la red afectiva y el equipo de salud
Seguacuten el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten menor de edad es la persona que no ha cumplido dieciocho antildeos y adolescente aquella que cumplioacute trece Si bien las personas menores de edad ejercen sus derechos a traveacutes de sus representantes legales la que cuenta con edad y grado de madurez suficiente puede ejercer por siacute misma los actos que le son permitidos por el ordenamiento juriacutedico en las situaciones de conflicto de intereses con sus representantes legales puede intervenir con asistencia letrada (abogadoa) Se presume que ella adolescente entre trece y dieciseacuteis antildeos es capaz de decidir por siacute mismoa respecto de aquellos tratamientos que no resultan invasivos ni comprometen su estado de salud o provocan un riesgo grave contra su vida o integridad fiacutesica Si se trata de tratamientos invasivos que comprometen su estado de salud o estaacute en riesgo la integridad o la vida ella adolescente debe prestar su consentimiento con la asistencia de su(s) representante(s) legal(es) si existiera conflicto se resuelve teniendo en cuenta el intereacutes superior del nintildeo nintildea o adolescente sobre la base de la opinioacuten meacutedica respecto de las consecuencias de la realizacioacuten del acto meacutedico A partir de los dieciseacuteis antildeos ella adolescente es consideradoa como una adultoa para las decisiones atinentes al cuidado de su propio cuerpo Esto implica que no requiere de la intervencioacuten de su(s) representante(s) legal(es) para la toma de sus decisiones
Otra dimensioacuten importante en relacioacuten con el sistema de proteccioacuten de los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes es el concepto de corresponsabilidad entre el Estado la familia y la comunidad en su conjunto La nocioacuten de corresponsabilidad debe considerar
- la prioridad del aacutembito familiar en la crianza y el cuidado
- el Estado como principal garante y responsable de acompantildear y brindar las condiciones para que las familias desarrollen sus funciones baacutesicas
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- la responsabilidad compartida por todas las aacutereas de gobierno para la inclusioacuten de la dimensioacuten de nintildeez y adolescencia
- la gestioacuten en red entre las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales
En este sentido V Loacutepez Casariego plantea que
hellip los nintildeos nintildeas y adolescentes precisan de adultos con responsabilidad y coraje para imaginar disentildear e implantar poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el efectivo ejercicio de sus derechos basados en los principios de universalidad e integralidad con participacioacuten activa de la comunidad en las decisiones y control de las poliacuteticas Pero ademaacutes precisan de adultos responsables en nuestro trabajo cotidiano en los servicios de salud educacioacuten justicia trabajo social en general en nuestro rol como familiares como integrantes de la comunidad comprometidos con escuchar respetar y trabajar para que los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes no sean meras declaraciones sino efectivo ejercicio de los mismos36
Derecho a la privacidad e intimidad confidencialidad en la consulta
Se debe garantizar el derecho a la privacidad e intimidad de los nintildeos nintildeas y adolescentes asiacute como su confidencialidad la edad no puede ser un liacutemite para el ejercicio de este derecho En cuanto a la confidencialidad teniendo en cuenta el intereacutes superior y el reconocimiento de la autonomiacutea progresiva aparece claro el deber de no limitar el ejercicio de un derecho fundamental a un nintildeo nintildea o adolescente sino esforzarse porque el mismo se vea concretado tal vez haciendo un mayor esfuerzo en usar explicaciones y expresiones adaptadas y adecuadas a la capacidad de comprensioacuten della paciente En concreto se debe
36 LOacutePEZ CASARIEGO Virginia Infancia y derecho a la salud 2010 http wwwvocesenelfenixcomsitesdefaultfilespdf11pdf
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cumplir con el deber de confidencialidad En el caso de que deba ser acompantildeadoa para compartir responsabilidades intentar que sea eacutelella mismoa quien elija coacutemo y con quieacuten hacerlo
Con respecto a la confidencialidad el Comiteacute de Derechos del Nintildeo sentildeala que
los trabajadores de la salud tienen obligacioacuten de asegurar la confidencialidad de la informacioacuten sanitaria relativa a las adolescentes teniendo en cuenta principios baacutesicos de la Convencioacuten Esa informacioacuten solo puede divulgarse con consentimiento del adolescente o sujeta a los mismos requisitos que se aplican en el caso de la confidencialidad de los adultos Losas adolescentes a quienes se considere suficientemente madurosas para recibir asesoramiento fuera de la presencia de los padresmadres o de otras personas tienen derecho a la intimidad y pueden solicitar servicios confidenciales e incluso tratamiento confidencial37
Personas adultas mayores
El avance tecnoloacutegico y cientiacutefico ha logrado prolongar la vida pero no siempre la calidad de la misma para todas las personas En el caso de los adultos y adultas mayores en nuestro paiacutes su nuacutemero va en aumento no asiacute la remocioacuten de las miradas y praacutecticas discriminatorias que limitan e impiden el acceso a ciertos derechos El acceso a la salud no ha sido la excepcioacuten
El envejecimiento es un proceso continuo que se inicia al comienzo de la vida y culmina con la muerte [hellip] La vejez es una de las etapas evolutivas del ser humano proceso dinaacutemico y natural de desarrollo y crecimiento [hellip] es un ciclo vital que en ninguacuten caso constituye en siacute mismo un proceso patoloacutegico un estado de enfermedad o de incapacidad38
37 PRINCIPIO 11 Observacioacuten General Ndeg 4 38 INADI Personas adultas mayores y no discriminacioacuten Mirada desde la psicologiacutea (2da ed) Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 7
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Con relacioacuten a las personas adultas mayores las sociedades occidentales han generado miradas negativas acerca de la vejez que las han situado en el lugar de la incapacidad la improductividad y la falta de sexualidad Asimismo el envejecimiento ha sido significado culturalmente como antoacutenimo de la belleza juvenil Consecuentemente se ha obstaculizado su inclusioacuten su circulacioacuten y su bienestar asiacute como la propia mirada que tienen de siacute potenciando de esta manera su malestar
Estos prejuicios tambieacuten atraviesan a los equipos de salud generando praacutecticas que invisibilizan y cosifican al sujeto cercenan su autonomiacutea niegan su consentimiento libre e informado limitan su participacioacuten vulneran la confidencialidad e intimidad de la relacioacuten minimizan el tiempo dedicado a la atencioacuten y obstaculizan la accesibilidad en general asiacute como dificultan el acceso a la cobertura de salud en las obras sociales y privadas Ademaacutes la discriminacioacuten vivida por las personas adultas mayores se ve agravada por las situaciones de pobreza geacutenero nacionalidad religioacuten discapacidad padecimiento o enfermedad
Los equipos de salud deben contribuir en el trabajo intersectorial para favorecer la promocioacuten de la salud de este sector de la sociedad garantizando la inclusioacuten en los diversos espacios de la vida social el acceso a sus derechos y a tomar sus propias decisiones con los aciertos y riesgos que esto implica
Personas con discapacidad
Se debe garantizar un sistema de apoyo yo ajustes razonables que permita a las personas con discapacidad ejercer todos los derechos humanos en condiciones de igualdad y no discriminacioacuten Pero para lograr el pleno acceso a esos derechos tal como establece la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) ndashque en nuestro paiacutes goza de jerarquiacutea constitucionalndash es fundamental que se elaboren e implementen legislaciones poliacuteticas puacuteblicas y acciones concretas que generen las condiciones de accesibilidad al entorno fiacutesico social econoacutemico y cultural a la informacioacuten y a la comunicacioacuten
Con respecto al campo de la salud el equipo y las instituciones
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sanitarias deben garantizar el acceso pleno al derecho a la salud y a los derechos establecidos en la Ley 26529 deben garantizar una atencioacuten y un tratamiento respetuoso de los derechos humanos que reconozca a las personas con discapacidad como sujetos de derechos respetando asiacute su dignidad y autonomiacutea resguardando su intimidad protegiendo la confidencialidad y utilizando todas las viacuteas y recursos para lograr su consentimiento libre e informado Se debe suministrar la informacioacuten de manera clara y comprensible utilizando los recursos modos y medios necesarios que les permitan comprender el proceso de atencioacuten de salud que los afecta para que puedan tomar las decisiones respecto de los tratamientos o abordajes posibles El tratamiento ofrecido debe ser la alternativa terapeacuteutica maacutes conveniente que menos restrinja sus derechos y libertades promoviendo la integracioacuten familiar laboral y comunitaria Los diferentes efectores de la salud y los equipos deben promover la constitucioacuten de los ajustes razonables39 y el sistema de apoyos necesarios que permitan el ejercicio pleno del derecho a la salud
Personas Sordas40
El informe sobre el estado de situacioacuten de las personas Sordas respecto de los derechos humanos emitido por la Federacioacuten Mundial de Sordos de Suecia destaca la importancia de implementar factores baacutesicos para proteger los derechos de las
39 Por ajustes razonables se entenderaacuten las modificaciones y adaptaciones necesarias y adecuadas que no impongan una carga desproporcionada o inshydebida cuando se requieran en cada caso particular para garantizar a las personas con discapacidad el goce o ejercicio en igualdad de condiciones con las demaacutes de todos los derechos humanos y libertades fundamentales (CDPD) 40 El uso de la mayuacutescula inicial en la palabra Sordoa se deriva de la conshyvencioacuten adoptada a mediados de los antildeos ochenta por la Federacioacuten Mundial de Sordos fundamentada en estudios linguumliacutesticos y antropoloacutegicos sobre las lenguas de sentildeas Desde esta perspectiva se hace referencia a la experiencia visual por un lado y al reconocimiento de la pertenencia a una comunidad cuya lengua primaria es la lengua de sentildeas por otro (INADI Buenas praacutecticas para la interpretacioacuten en Lengua de Sentildeas Argentina en medios de comunicashycioacuten audiovisual [1ra ed] Buenos Aires INADI 2015)
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personas Sordas41 En este sentido la Lengua de Sentildeas incluye el reconocimiento y el respeto hacia la cultura e identidad de las personas Sordas factor central que constituye un pilar fundamental para garantizar la accesibilidad y participacioacuten de este colectivo en las distintas aacutereas de la sociedad
Estrada afirma que el desconocimiento de la lengua de sentildeas y de las variables culturales educativas y psicosociales por parte de los profesionales de la salud y la falta de servicios de interpretacioacuten de lengua de sentildeas son sin lugar a dudas una situacioacuten propicia para la vulneracioacuten de los derechos humanos de las personas Sordas42 Este colectivo vivencia diversas situaciones en lo que hace a su acceso al sistema de la salud situaciones que son recabadas a partir de distintos relatos e historias de vida Una de las formas maacutes frecuentes a las que recurren para superar las barreras comunicacionales es a traveacutes del acompantildeamiento de amigos o familiares Sin embargo los relatos expresan dificultades debido al viacutenculo y confianza que tienen con los allegadosas durante la consulta o asistencia de la salud Estos realizan comentarios personales tamizan y reducen la informacioacuten que hacen llegar a unoa u otroa responden por la persona Sorda toman decisiones etc
Otra forma de sortear los obstaacuteculos en la comunicacioacuten es recurrir a personas que se encuentran aprendiendo la Lengua de Sentildeas Argentina (LSA) inteacuterpretes en formacioacuten o inteacuterpretes voluntarios sin experiencia previa en el aacutembito de la salud En estos casos la falta de profesionalidad no garantiza la confidencialidad la fidelidad ni la neutralidad durante las intervenciones debido al desconocimiento del aacutembito sanitario la terminologiacutea especiacutefica y el rol que debe ocupar en la mediacioacuten linguumliacutestica intercultural entre losas profesionales de la salud y la persona Sorda
Otra situacioacuten muy frecuente es que las personas Sordas
41 HAUALAND Hilde y ALLEN Colin (comps) Personas Sordas y dereshychos humanos Finlandia WFDEAF 2009 httpswwwwfdeaforgwp-content uploads201106Deaf-People-and-Human-Rights-Report-ESPpdf 42 ESTRADA Aranda ldquoLa vulneracioacuten de los derechos de las personas sorshydas de Meacutexicordquo Revista de Comisioacuten Nacional de DDHH Antildeo 3 Nordm 8 2008 paacuteg109
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concurran solas e intenten comunicarse por escrito con los profesionales Esta modalidad de comunicacioacuten no es accesible ya que la mayoriacutea de este colectivo presenta dificultades en la lectoescritura del espantildeol y por tanto es habitual que se produzcan malentendidos Ante este hecho la persona Sorda se ve frustrada por no poder comunicarse adecuadamente comprender las indicaciones meacutedicas diagnoacutesticos orientaciones etc Tambieacuten sucede que los profesionales de la salud sobrevaloran la capacidad de los pacientes Sordos para leer los labios contribuyendo auacuten maacutes a la dificultad comunicativa
Es por ello que las personas Sordas deben contar la presencia de un inteacuterprete de lengua de sentildeas formada en la temaacutetica ademaacutes de un mediador o mediadora Sordoa en los casos que lo requieran para garantizar el acceso al derecho a la informacioacuten y a la comunicacioacuten aspecto baacutesico y fundamental en la construccioacuten de viacutenculo entre la persona usuaria y el equipo de salud En circunstancias extremas en la que no se contare con este recurso se podriacutea utilizar la escritura o bien excepcionalmente solicitar la presencia de una persona que actuacutee como auxiliar de la comunicacioacuten es decir personas familiares o amigas referentes de la comunidad que puedan facilitar la comunicacioacuten de la persona que solicita la atencioacuten y el equipo de salud Se plantea la excepcionalidad de la persona auxiliar porque podriacutea poner en riesgo los derechos de confidencialidad y privacidad No siempre estos auxiliares tienen la formacioacuten y preparacioacuten para interpretar de manera fiel la comunicacioacuten entre las personas involucradas
Mujeres
Las situaciones de discriminacioacuten vividas por las mujeres se expresan draacutesticamente en el aacutembito de la salud La discriminacioacuten hacia las mujeres se ve agravada por su eventual pertenencia a determinada etnia clase social condicioacuten de migrante o rural orientacioacuten sexo-afectiva identidad de geacutenero condicioacuten trans discapacidad o cualquier otra condicioacuten no hegemoacutenica Por eso suele hablarse de discriminacioacuten muacuteltiple situacioacuten que configura una trama en donde confluyen inequidades que forman parte de
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la vida de las mujeres Si bien la conquista de los derechos de las mujeres fue dando pasos significativos en el campo de la salud el modelo biomeacutedico y el patriarcado han desarrollado un conjunto de praacutecticas y saberes tendientes a regular y controlar los cuerpos la sexualidad y la fecundidad de las mujeres de cuyo poder de generacioacuten depende la reproduccioacuten de los cuerpos y de cuyo trabajo domeacutestico no remunerado la reproduccioacuten social
Las praacutecticas discriminatorias continuacutean instalando barreras en el acceso a los meacutetodos anticonceptivos en el acceso a la informacioacuten sobre salud sexual y reproductiva y a otros servicios de salud respaldados por leyes y normativas vigentes La educacioacuten sexual integral es una herramienta irremplazable de prevencioacuten de embarazos involuntarios y afecciones graves para sus vidas y su entorno familiar y social Estas barreras vulneran sus derechos reproductivos y sexuales y el respeto a sus decisiones sobre su cuerpo
Asimismo los estereotipos de geacutenero identifican a las mujeres como principales responsables de todas las situaciones de salud que se dan en el seno familiar las enfermedades las discapacidades u otras situaciones sociales medicalizadas Debido a los muacuteltiples roles que debe ejercer fuera y dentro del aacutembito familiar el cuidado integral de la salud de la mujer se ve relegado Dentro de este contexto hay aacutembitos en los que la exclusioacuten social y la vulneracioacuten de derechos se acentuacutea como los neuropsiquiaacutetricos los centros de internacioacuten o comunidades terapeacuteuticas alliacute se afectan derechos fundamentales como vivir en comunidad formar una familia tener pareja y disfrutar de la sexualidad trabajar tener hijosas y poder cuidarlosas etc
Comunidad LGTBI (lesbianas gays trans bisexuales e inshytersex)
La heteronormatividad ndashnorma social que presenta a la heterosexualidad como maacutes deseable que cualquier otra forma de vivir y expresar la sexualidadndash y el binarismo de geacutenero ndashla creencia de que solo existen dos geacuteneros femenino y masculino opuestos entre siacute y determinados por la biologiacuteandash promueven no solo praacutecticas
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discriminatorias exclusioacuten violencia e invisibilizacioacuten hacia el colectivo LGTBI en el aacutembito de la salud sino tambieacuten modos de abordaje que aunque se enmarquen en ldquobuenos tratosrdquo favorecen intervenciones inoportunas e ineficaces
La heteronorma estaacute tan naturalizada en la cultura que no se la percibe como una norma sino como lo normal La heteronormatividad es el fundamento de todas las formas de intolerancia hacia las personas que no son heterosexuales pero tambieacuten opera como una exigencia sobre las que siacute lo son nadie estaacute exentoa del mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como un ldquoverdaderordquo heterosexual43
Al momento de las consultas e intervenciones se debe procurar establecer un viacutenculo empaacutetico y respetuoso entre la persona usuaria y el equipo que permitiraacute construir una historia cliacutenica maacutes clara y precisa y con ello elaborar una propuesta de salud pertinente a la situacioacuten singular de la persona afectada y su red afectiva cercana
Los equipos e instituciones de salud deben hacer una revisioacuten de sus poliacuteticas y praacutecticas referidas a la diversidad sexual para garantizar el respeto a los derechos personaliacutesimos que estaacuten implicados en este sentido su violabilidad pone profundamente en riesgo la integridad la dignidad y la vida
La diversidad afectiva sexual y de geacutenero son las distintas expresiones que no responden a la ideologiacutea heterosexual hegemoacutenica se refiere a las identidades LGTBI y a su capacidad de relacionarse afectiva y sexualmente [hellip] El principio de igualdad y no discriminacioacuten garantiza la libre expresioacuten de la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero de todas personas44
43 INADI ldquoDiversidad sexualrdquo en Buenas praacutecticas en la comunicacioacuten puacuteblishyca Buenos Aires INADI en prensa 44 Iacuted Diversidad sexual en el aacutembito laboral Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 10
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En cuanto a las personas trans la Ley Ndeg 26743 garantiza el derecho humano fundamental al reconocimiento de su identidad de geacutenero autopercibida a ser tratada de acuerdo con ella al libre desarrollo de su persona conforme a esta identidad y en particular a ser registrada de ese modo en los instrumentos que acreditan su identidad Esta ley es la base para la elaboracioacuten de poliacuteticas que contribuyan a desarticular los mecanismos institucionales que legitiman a nivel sociocultural la transfobia en sus distintas manifestaciones A su vez garantiza el derecho a acceder a servicios de salud integrales y sobre la base del consentimiento informado de la persona interesada contempla el derecho a solicitar el acceso a intervenciones quiruacutergicas totales o parciales y tratamientos integrales hormonales para adecuar su cuerpo incluida su genitalidad a su identidad de geacutenero
La ley incorpora en su artiacuteculo 12 el Trato Digno Significa algo tan sencillo como que toda persona trans tiene derecho a ser tratada de acuerdo con su identidad de geacutenero autopercibida y por el nombre de pila correspondiente Esto es de cumplimiento inmediato a partir de la expresioacuten y manifestacioacuten de cada persona sin necesitar de ninguna documentacioacuten que lo acredite
La identidad de geacutenero se refiere a la vivencia interna e individual del geacutenero tal como cada persona la siente profundamente la cual podriacutea corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que podriacutea involucrar la modificacioacuten de la apariencia o la funcioacuten corporal a traveacutes de medios meacutedicos quiruacutergicos o de otra iacutendole siempre que la misma sea libremente escogida) y otras expresiones de geacutenero incluyendo la vestimenta el modo de hablar y los modales (Ley 26743 de Identidad de Geacutenero)
La heteronormatividad se encuentra tan naturalizada en nuestra sociedad que el mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como una ldquoverdaderoardquo heterosexual opera en los distintos aacutembitos de la vida cotidiana y ello se ve reflejado en la generalidad de las praacutecticas de los equipos de salud en particular en el encuentro con las personas usuarias de los servicios de salud
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De modo tal que la presuncioacuten de heterosexualidad fundada en los estereotipos sociales en torno al geacutenero y la sexualidad obstruye el ejercicio pleno del derecho a la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
Es importante mencionar la situacioacuten de las mujeres ya que generalmente en la atencioacuten los equipos de salud dejan de lado sistemaacuteticamente las necesidades e intereses de las mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres Esta praacutectica consistente con la idiosincrasia general de invisibilizacioacuten de las relaciones sentimentales y sexuales entre mujeres ha llevado a mantener cierto desconocimiento sobre el impacto de las enfermedades de transmisioacuten sexual (ETS) y otras situaciones de salud posibles en este sector de la poblacioacuten por parte del equipo de salud y las propias mujeres Esta posicioacuten de los equipos se enraiacuteza en diversos motivos Por un lado a veces loslas profesionales de la salud desconocen el perfil de las ETS y sus factores de riesgo entre el colectivo de mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres O consideran erroacuteneamente que todas ldquoson lesbianasrdquo o que la incidencia de las enfermedades de transmisioacuten sexual en ellas es inferior a la de las mujeres estrictamente heterosexuales
Cuando una mujer realiza una consulta se suele dar por hecho que es heterosexual de modo que existen barreras taacutecitas para que las mujeres que tienen relaciones con otras mujeres puedan explicar sus preferencias sexuales y por tanto recibir informacioacuten sobre los riesgos asociados En general existe escasa formacioacuten sobre el perfil y los factores de riesgo de las ETS que contemple la diversidad sexual Una de las grandes dificultades encontradas es la escasa informacioacuten especiacutefica sobre salud sexual ofrecida por el personal sanitario
Seguacuten el documento Promocioacuten de la salud sexual Recomendaciones para la accioacuten
hellip la salud sexual es la experiencia del proceso permanente de consecucioacuten de bienestar fiacutesico psicoloacutegico y sociocultural relacionado con la sexualidad La salud sexual se observa en las expresiones libres y responsables de las capacidades sexuales que propician un bienestar armonioso personal y social
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enriqueciendo de esta manera la vida individual y social45
No se trata simplemente de la ausencia de disfuncioacuten o enfermedad o de ambos Para que la salud sexual se logre es necesario que los derechos sexuales de las personas se reconozcan y se garanticen La salud sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso a la sexualidad y a las relaciones sexuales asiacute como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras libres de coaccioacuten discriminacioacuten y violencia46
En ese sentido la declaracioacuten ldquoLos derechos sexuales son derechos humanos fundamentales y universalesrdquo del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea en 1997 en Valencia (Espantildea) revisada y aprobada el 26 de agosto de 1999 en el 14deg Congreso Mundial de Sexologiacutea celebrado en Hong Kong (Repuacuteblica Popular China) sentildeala
Los derechos sexuales son derechos humanos universales basados en la libertad dignidad e igualdad inherentes a todos los seres humanos Dado que la salud es un derecho humano fundamental la salud sexual debe ser un derecho humano baacutesico Para asegurar el desarrollo de una sexualidad saludable en los seres humanos y las sociedades los derechos sexuales deben ser reconocidos promovidos respetados y defendidos por todas las sociedades con todos sus medios La salud sexual es el resultado de un ambiente que reconoce respeta y ejerce estos derechos sexuales47
45 Citado en Sancho et aacutel Salud Sexual VIH y otras ITS en mujeres lesbiashynas bisexuales y otras mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM) Madrid FELGTB 2012 paacuteg 6 wwwfelgtborgrs1057d112d6ad-54ec-438b-9358shy4483f9e9886890cfilename2012-felgtb-salud-sexual-vih-y-otras-its-en-msm pdf 46 Ibiacuted 47 Declaracioacuten del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea Los derechos sexuashyles son derechos humanos fundamentales y universales Valencia 1997 paacuterr 3
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Personas intersex
La intersexualidad es una categoriacutea que se refiere a un amplio espectro de situaciones en las que el cuerpo de una persona variacutea de manera congeacutenita respecto del modelo corporal masculino femenino hegemoacutenico Estas variaciones pueden manifestarse a nivel de los cromosomas las goacutenadas los genitales u otras caracteriacutesticas corporales puede comprometer la asignacioacuten del sexo al momento del nacimiento o no Algunas variaciones intersex son diagnosticadas prenatalmente otras se hacen evidentes al momento del nacimiento en la pubertad cuando la persona trata de concebir o por azar a partir de un estudio meacutedico La situacioacuten de las personas intersex y sus familias ha sido histoacutericamente invisibilizada yo abordada desde una perspectiva heteronormativa construida a partir de las miradas biomeacutedicas y juriacutedicas hegemoacutenicas Este entramado ha dado lugar a representaciones y praacutecticas que patologizan la diversidad y vulneran derechos y libertades fundamentales
En el campo de la salud prevalece el modelo biomeacutedico que patologiza la intersexualidad como modo de abordar los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten Mediante este modelo se instrumentan praacutecticas y tratamientos destinados a su correccioacuten las personas intersex son rutinariamente sometidas a tratamientos meacutedicos y quiruacutergicos durante los primeros antildeos de vida sin consentimiento para determinar y alinear su apariencia fiacutesica con uno de los dos sexos reconocidos socialmente aun en los casos en que no existe riesgo alguno para la salud o la vida de la persona y esta decisioacuten se fundamenta en la mirada heteronormativa y no en cuestiones sanitarias
Las personas intersex sus familias y organizaciones exigen al Estado a los equipos y a las instituciones de salud que detengan los tratamientos innecesarios de ldquonormalizacioacutenrdquo de las personas intersex incluyendo cirugiacuteas genitales irreversibles cuando no se cuenta con el consentimiento libre y previamente informado de la persona Las cirugiacuteas de reasignacioacuten de sexo deben estar disponibles para las personas intersex a una edad en la que puedan expresar ese consentimiento si lo desearan en consonancia con lo establecido por la Ley 26743 de Identidad de Geacutenero
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Respeto de la diversidad cultural religiosa y de creencias
La Ley Ndeg 26529 plantea que se debe garantizar a todas las personas la atencioacuten integral de la salud sin discriminacioacuten alguna En el artiacuteculo 2 inciso b que hace referencia a un ldquotrato digno y respetuosordquo se reconoce el derecho a que los equipos las instituciones y todo aquel actor que oficie de efector de atencioacuten de la salud ofrezca un trato digno en el que se respeten las convicciones personales y morales ndashprincipalmente las relacionadas con las condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y de intimidadndash cualquiera sea el padecimiento que se presente y que se haga extensivo a loslas familiares o acompantildeantes
En toda sociedad las comunidades van configurando diversos modos culturales de comprender la vida las relaciones la educacioacuten la religioacuten la produccioacuten el trabajo y entre ellos los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten En contraposicioacuten a esta realidad pervive una mirada etnoceacutentrica que evaluacutea las expresiones culturales diferentes de las hegemoacutenicas (ldquola propiardquo occidental judeocristiana patriarcal capitalista) como inferiores despreciables amenazantes desconociendo los sentidos las praacutecticas y los modos diferentes de entender la realidad de personas y colectivos que no pertenecen a la misma idiosincrasia o cosmovisioacuten Esta valoracioacuten etnoceacutentrica vinculada con intereses econoacutemicos y poliacuteticos se articula con relaciones sociales de poder y sometimiento es decir el desconocimiento y la reduccioacuten de la diversidad cultural ha sido funcional histoacutericamente al mantenimiento del statu quo En lo que respecta al sistema de salud el modelo biomeacutedico y la mercantilizacioacuten de la salud favorecen la exclusioacuten o estigmatizacioacuten de determinadas praacutecticas y modos de abordajes
El racismo ndashque tiene sus complejos anclajes en lo cultural lo socioeconoacutemico la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero el aspecto fiacutesico y la nacionalidadndash reproduce la violencia a traveacutes de maltratos insultos negacioacuten e imposibilidad de ejercicio de ciertos derechos incluyendo procesos de segregacioacuten invisibilizacioacuten e incluso genocidio48
48 ldquoEn la deacutecada del 70 con los avances en geneacutetica se pudo refutar cientiacuteshyficamente la existencia de las razas humanas las mayores diferencias geneacutetishy
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El racismo es una forma de discriminacioacuten centrada en diferencias bioloacutegicas reales o imaginarias que se hacen extensivas a signos o indicadores culturales o religiosos Constituye una ideologiacutea que apeloacute a la biologiacutea para establecer relaciones jerarquizadas de desigualdad entre grupos humanos [hellip] tiene una fuerte impronta europeiacutesta Europa occidental le dio origen en un contexto de expansionismo capitalista49
El campo de la salud como parte de la sociedad no estaacute exento de este atravesamiento por lo que es necesario en consonancia con los derechos humanos adoptar la perspectiva de la interculturalidad en su praacutectica y abordaje reconociendo la diversidad cultural de las personas y colectivos usuarios de los sistemas de salud Esta decisioacuten no solo permite incrementar la pertinencia la eficacia de las intervenciones sociosanitarias y el enriquecimiento del saber de este campo sino que contribuye esencialmente a la erradicacioacuten de las praacutecticas racistas y xenofoacutebicas que fundamentan los mayores actos discriminatorios
La xenofobia es decir el desprecio odio o rechazo hacia personas migrantes provenientes de otras naciones no es indiferente ante los sujetos sobre los que se ejerce no es con cualquier poblacioacuten migrante que se despiertan las olas de odio o desprecio social Maacutes bien hay ciertos grupos de migrantes sobre quienes recae el rechazo y justamente esos grupos estaacuten marcados por el racismo de alguna manera (ya sea por rasgos fiacutesicos o culturales como la lengua o la religioacuten)50
cas se dan ya entre dos individuos de una misma familia lo que indica que las lsquodiferencias racialesrsquo son totalmente irrelevantes a nivel geneacutetico Esto quiere decir que no existe algo parecido a subespecies humanas o razas y por ello no debiera aplicarse a poblaciones humanasrdquo (INADI Racismo y Xenofobia Hacia una Argentina sociocultural Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 27) 49 Ibiacuted paacuteg 12 50 Ibiacuted paacuteg 14
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La revisioacuten profunda de las praacutecticas y poliacuteticas en salud estaacute sujeta a la instrumentacioacuten de un paradigma de interculturalidad en articulacioacuten con legislaciones como la Ley Ndeg 26529 Solo asiacute seraacute posible reconocer promover y enriquecer la diversidad cultural y con ello construir un sistema de salud con pilares firmes en la igualdad y la no discriminacioacuten
En cuanto a las personas migrantes en el antildeo 2004 la Argentina sancionoacute la Ley de Migraciones (Ndeg 25871) sustentada en dos pilares fundamentales el reconocimiento de la migracioacuten como un derecho humano y la necesidad de incorporar la perspectiva regional en la normativa migratoria nacional El movimiento migratorio es constitutivo de la propia humanidad y por tanto es un derecho humano Al fin y al cabo la corta historia de la humanidad tal como la conocemos hoy en diacutea ndashque comenzoacute hace aproximadamente unos 200 mil antildeosndash es una historia de constantes dispersiones territoriales es decir de migraciones e intercambios culturales La poliacutetica migratoria argentina incorpora esta perspectiva impulsando praacutecticas sociales antixenofoacutebicas de muy amplio espectro y habilitando la transformacioacuten de las diferencias culturales en diversidades integradas a una igualdad formal para lograr la eliminacioacuten de los estigmas y la desigualdad51
Reconocer a la migracioacuten como derecho humano implica fundamentalmente reafirmar que cada una de las personas migrantes tiene derecho a la libre circulacioacuten y a la salud la educacioacuten la seguridad social y el empleo sin distinciones ni discriminacioacuten De este modo el derecho a migrar como el resto de los derechos humanos debe ser garantizado a toda aquella persona que asiacute lo desee o elija entendiendo que muchas veces la migracioacuten se erige como indispensable para el pleno desarrollo de las personas Recordemos que los derechos humanos valen para todos y todas por igual independientemente de las condiciones singulares de cada unoa de nosotrosas como pueden ser nuestra identidad de geacutenero nacionalidad sexualidad pertenencia eacutetnica o cultural Ello los hace esenciales inalienables indivisibles y universales
En lo que respecta al derecho a la salud es el Estado el principal garante del ejercicio de este derecho humano a traveacutes de
51 Ibiacuted paacuteg 37
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sus poliacuteticas sanitarias que suponen la promocioacuten y proteccioacuten de la salud por medio de campantildeas de concientizacioacuten programas de salud (de vacunacioacuten asesoramiento atencioacuten ambulante entre otras) y sustento del sistema hospitalario nacional Toda persona que circule de modo transitorio o residente debe tener garantizado el acceso a la salud puacuteblica
Con relacioacuten a los pueblos indiacutegenas de las diferentes zonas del paiacutes debemos reparar en las histoacutericas denuncias realizadas sobre la situacioacuten de vulnerabilidad vinculada a la pobreza la indigencia el aislamiento y la discriminacioacuten racial Los pueblos indiacutegenas encuentran diversos obstaacuteculos en el ejercicio del derecho a la salud Por un lado ocurre que la atencioacuten de su salud se ve restringida ya que muchas veces las comunidades indiacutegenas se encuentran alejadas de los centros de salud (que mayormente se encuentran en las ciudades) y en los pocos casos que cuentan con centros de salud estos no poseen la estructura edilicia ni los profesionales necesarios que puedan ofrecer la atencioacuten requerida Por otro lado sufren diariamente destrato por parte de los equipos de salud lo que incide notoriamente en la relacioacuten entre los equipos de salud y los usuariosas de estos servicios En este contexto hablar de acceso a la salud sin discriminacioacuten se vuelve particularmente relevante El Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD) ha recabado informacioacuten especiacutefica que da cuenta de la discriminacioacuten ejercida por los mismos equipos de salud en detrimento de las personas indiacutegenas les retrasan la atencioacuten y los turnos no les otorgan la medicacioacuten que se ofrece al resto de las personas los maltratan etc
Ademaacutes en general no existen mediadores o indiacutegenas bilinguumlesplurilinguumles en las instituciones de salud para acortar las brechas de discriminacioacuten y racismo Lo anteriormente sentildealado es muy importante en la atencioacuten e inclusioacuten de las personas de diferentes comunidades indiacutegenas para lo cual es necesario respetar tanto su lengua como sus valores y costumbres Asimismo solo en pocos casos se estimula el intercambio entre la medicina oficial y las praacutecticas meacutedicas tradicionales52
Por su parte la poblacioacuten afrodescendiente tambieacuten denuncia
52 INADI oacutep cit 2005 paacuteg 200
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praacutecticas racistas en lo que se refiere a la atencioacuten hospitalaria del colectivo ldquoNos dejan para el final muchas veces hay maltrato bromas y paternalismordquo denuncian Asimismo indican que al no existir estudios epidemioloacutegicos que incorporen la variable eacutetnica las enfermedades de mayor prevalencia para el grupo no pueden ser prevenidas Las comunidades gitanas y asiaacuteticas denuncian situaciones muy semejantes lo que lleva a que no concurran a los servicios y muchas veces lleguen a la consulta en condiciones difiacuteciles de revertir53
La colonizacioacuten trajo consigo la religioacuten catoacutelica apostoacutelica romana que en virtud de su fundamento doctrinario con vocacioacuten de universalidad e integralidad generoacute el avasallamiento de la espiritualidad de los pueblos indiacutegenas Esta imposicioacuten poliacutetica ha promovido ndashy continuacutea promoviendondash la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de todas aquellas praacutecticas religiosas diferentes de la catoacutelica En el campo de la salud para preservar el respeto a la diversidad religiosa y de creencias se plantea el derecho de todas las personas a no ser discriminados por sus creencias religiosas Desde esta perspectiva se deben respetar las modalidades los liacutemites y las praacutecticas que la cosmovisioacutenreligioacuten supone siempre que la persona asiacute lo desee
Personas privadas de la libertad
Conforme a la Constitucioacuten Nacional a los Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos al Coacutedigo Penal y a la Ley 24660 de Ejecucioacuten de la Pena Privativa de Libertad las personas privadas de la libertad solo estaacuten restringidas en el derecho a la libertad ambulatoria En este sentido la legislacioacuten mencionada en su artiacuteculo 3 establece que la ejecucioacuten de la pena privativa de libertad en todas sus modalidades estaraacute sometida al permanente control judicial El juez de ejecucioacuten o juez competente garantizaraacute el cumplimiento de las normas constitucionales los instrumentos internacionales ratificados por la Repuacuteblica Argentina y los derechos de losas condenadosas no afectadosas por la condena o por la ley
53 Ibiacuted paacuteg 202
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Mientras las personas esteacuten recluidas en el sistema penitenciario es el Estado el que debe garantizar el ejercicio pleno del resto de los derechos reconocidos a toda la poblacioacuten entre ellos el derecho a la salud lo cual ademaacutes se encuentra expresamente establecido en varios artiacuteculos de la Ley 24660 (58 143 150 y 151) Asimismo se deben respetar todos los derechos de las personas usuarias del sistema de salud que se encuentran reconocidos en la Ley 26529
La situacioacuten de las mujeres privadas de libertad merece especial mencioacuten Las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privativas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) son reglas o directivas que sirven de base para el tratamiento de las mujeres privadas de su libertad y atienden a varios aspectos como la salud54
Si bien se debe reconocer la importancia de las mencionadas reglas por la contribucioacuten que han hecho a la atencioacuten de la salud de las mujeres privadas de la libertad corresponde aclarar que presentan determinadas limitaciones ya que tienden a reducir la praacutectica los instrumentos utilizados y las necesidades de las usuarias a una disciplina especiacutefica del campo de la salud invisibilizando de este modo a la mujer en su integralidad y al abordaje interdisciplinario Por esta misma razoacuten haremos uso de las comillas como un modo de marcar una cierta distancia enunciativa con la terminologiacutea empleada
La Regla Ndeg 8 plantea que en todo momento se respetaraacute el derecho de la mujer privada de la libertad (ldquola reclusardquo)55 a la confidencialidad de su ldquohistorial meacutedicordquo incluido expresamente el derecho a que no se divulgue informacioacuten a este respecto y a no someterse al reconocimiento en relacioacuten con su historial de salud reproductiva
La Regla Ndeg 9 plantea que si la mujer estaacute acompantildeada por un nintildeo o nintildea se deberaacute someter tambieacuten a un ldquoreconocimiento
54 Naciones Unidas Reglas de Bangkok 16 de marzo de 2011 ARES65229 httpswwwunodcorgdocumentsjustice-and-prison-reformBangkok_Rules_ ESP_24032015pdf 55 Es importante aclarar que la nominacioacuten reclusa es propia de las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privashytivas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) el INshyADI recomienda no obstante la expresioacuten de mujeres privadas de la libertad
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meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
-
III La relacioacuten equipo de salud-paciente desde la
perspectiva de derechos humanos y el principio de no discriminacioacuten
A partir de las transformaciones sociales econoacutemicas poliacuteticas y culturales ocurridas en nuestro paiacutes en los uacuteltimos antildeos se plantean nuevos desafiacuteos al sistema de salud entre ellos la introduccioacuten del principio de la autonomiacutea della paciente y su participacioacuten en las decisiones relativas a su salud Este principio ha sido incorporado a la praacutectica sanitaria a traveacutes del consentimiento informado Desde esta perspectiva una de las cuestiones centrales es el reconocimiento de las personas usuarias del sistema de salud (ldquopacientesrdquo) como sujetos de derechos sujetos activos en el proceso de salud-enfermedad-atencioacuten que en el encuentro con el equipo de salud suelen ser invisibilizados o tratados como objetivos de praacutecticas homogenizadas Pensar en el otro desde la loacutegica de usuarioa supone revisar y problematizar la nocioacuten de paciente como quien recibe y padece como objeto de muacuteltiples praacutecticas e intervenciones
En la llamada relacioacuten paciente-equipo e instituciones de salud es importante reconocer que tanto las personas usuarias de los servicios de salud como el equipo de salud son sujetos productores de determinadas praacutecticas sujetos de saberes y acciones Al mismo tiempo que protagonizan nuevos procesos tambieacuten reproducen praacutecticas y situaciones ya dadas por lo que resulta sustancial visibilizar este potencial transformador11
El modelo de asistencia de salud predominante (influenciado por la organizacioacuten productiva hegemoacutenica) propone una excesiva fragmentacioacuten en la organizacioacuten de la atencioacuten de la salud en la que el meacutedicoa es el elemento central de este proceso Decide sobre el diagnoacutestico sobre los exaacutemenes complementarios sobre el tratamiento terapeacuteutico y sobre el uso de varios de los equipos de la tecnologiacutea de punta delega partes del trabajo asistencial a otros as profesionales de la salud Es decir por un lado la asistencia es fragmentada y altamente tecnologizada y al mismo tiempo tambieacuten conserva algunas caracteriacutesticas del trabajo artesanal12 En ese sentido el uso de la tecnologiacutea ndashque exige mayor formacioacuten de los trabajadoresas para su manejondash profundiza paralelamente
11 MERHY Emerson Elias Cartografiacutea del trabajo vivo Buenos Aires Lugar Editorial 2006 12 Ibiacuted
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la divisioacuten entre el trabajo manual y el intelectual La tecnologiacutea ha permitido grandes avances en el campo de la salud sin embargo es fundamental reconocer la singularidad del proceso de atencioacuten de esa persona en su contexto histoacuterico sin olvidar que ninguacuten aparato puede sustituir el ldquoacto cuidadorrdquo que se produce en el viacutenculo de la persona usuaria con el equipo de salud
En esta relacioacuten entre la persona usuaria y los equipos e instituciones de salud es indispensable el compromiso y posicionamiento eacutetico-poliacutetico de los trabajadores y trabajadoras de la salud en relacioacuten con las necesidades reales de los usuarios y usuarias en aras de construir un nuevo modo de cuidado en el aacutembito de la salud Este posicionamiento de construccioacuten colectiva junto con otros trabajadoresas es el que puede operar de manera diferente respecto del modelo meacutedico hegemoacutenico
En el anaacutelisis de la organizacioacuten y administracioacuten del sistema encargado del cuidado de la salud es necesario no desconocer las poliacuteticas que trascienden al equipo y las acciones posibles que puedan desplegar los trabajadoresas de la salud junto con otras personas para configurar una praacutectica de cuidado respetuosa y oportuna desde una perspectiva de derechos humanos El desafiacuteo es que los actores del campo de la salud reconozcan su capacidad de construir transformar y ampliar un sistema de produccioacuten de cuidado que genere una poliacutetica de salud y consecuentemente otro modelo de atencioacuten Ello implica revertir la loacutegica imperante es decir un ordenamiento organizacional coherente con una loacutegica centrada en la persona usuaria su singularidad su red social y contexto histoacuterico
Partiendo de la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos en la relacioacuten equipo de salud-usuarioa del sistema reconocer la autonomiacutea de las personas y generar las condiciones de igualdad en el acceso a la salud es fundamental incluir en el anaacutelisis las praacutecticas sociales discriminatorias que operan en este campo potenciando la vulneracioacuten de derechos A lo largo de la historia las praacutecticas sociales discriminatorias han ido reconfiguraacutendose En este sentido el campo de la salud no es la excepcioacuten Esta situacioacuten se ve reflejada y reforzada en muchas ocasiones en el encuentro entre los usuariosas de los servicios de salud y el equipo de salud
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El aacuterea Salud sin Discriminacioacuten ndasha traveacutes del anaacutelisis de las denuncias recibidas por el INADI el trabajo intersectorial y los resultados del Mapa de la Discriminacioacuten 2013ndash13 ha identificado una serie de situaciones de discriminacioacuten con relacioacuten al derecho a la salud a las que organiza de la siguiente manera
1 Personas o colectivos que son discriminados en el acceso al cuidado de la salud por su pertenencia a determinados grupos yo condicioacuten de geacutenero edad nacionalidad opinioacuten poliacutetica diversidad sexual etnia situacioacuten socioeconoacutemica Este tipo de praacutecticas son la consecuencia de miradas hegemoacutenicas naturalizadas e instaladas socialmente que plantean criterios de ldquonormalidadrdquo menoscabando inferiorizando estigmatizando ciertos atributos caracteriacutesticas o cualidades que escapan a esos criterios dando por resultado la restriccioacuten en el acceso a los derechos de personas y grupos que estaacuten atravesados por esas caracteriacutesticas o pertenecen a esos colectivos Las praacutecticas sociales discriminatorias tienen su fundamento en la sancioacuten social a aquello que se desviacutea de los criterios de normalidad construidos socialmente no solo por los diferentes campos como la ciencia la ley la religioacuten entre otros Tal como lo menciona Conrad ldquolas ideas no se desarrollan en un vaciacuteo sino que son generadas y elaboradas en un medio social especifico Utilizando este enfoque consideramos las designaciones de la desviacioacuten como productos de la sociedad en la cual existenrdquo14 En ese mismo sentido plantea que
hellip la decisioacuten relativa a queacute se considera desviado en una sociedad es producto de un proceso poliacutetico de toma de decisiones Las conductas o actividades que son desviadas en una determinada sociedad no son autoevidentes estaacuten definidas por grupos con la capacidad para legitimar y sustentar sus definiciones15
13 INADI Mapa de la Discriminacioacuten 2013 Segunda serie de estadiacutesticas sobre la discriminacioacuten en Argentina (1ra ed) Buenos Aires INADI 2013 httpwwwinadigobarwp-contentuploads201604mapa-de-la-discriminashycion-2013pdf 14 CONRAD oacutep cit paacuteg 5 15 Ibiacuted paacuteg 7
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2 Personas o colectivos que son discriminados por un padecimiento o problema relacionado con la salud que atraviesan o han atravesado a lo largo de su vida Por ejemplo personas con alguacuten padecimiento mental con VIH-sida con obesidad etc En este caso nos referimos a las situaciones de discriminacioacuten en el acceso al cuidado integral de la salud de personas o grupos con problemaacuteticas particulares asiacute como en el ejercicio de otros derechos como la educacioacuten y el trabajo Por esta razoacuten es necesario contemplar no solo la especificidad de la problemaacutetica de salud sino tambieacuten las consecuencias que genera la discriminacioacuten tanto en el cuidado de la salud como en otros aacutembitos
3 Personas o colectivos cuya situacioacuten de discriminacioacuten se profundiza en su relacioacuten con equipos e instituciones de salud a partir de procesos de estigmatizacioacuten o patologizacioacuten de malestares o simplemente la diversidad en las maneras de transitar la vida y construir los lazos sociales Es el caso de las personas con consumo problemaacutetico de drogas
4 Trabajadoresas y equipos de salud que se vinculan o realizan abordajes e intervenciones con colectivos histoacutericamente discriminados Aquiacute se hace especial mencioacuten a las praacutecticas de discriminacioacuten entre los propios trabajadoresas de la salud y de otros aacutembitos Ello incluye situaciones de descalificacioacuten frecuentemente originadas en prejuicios desconocimiento de los saberes o existencia de trayectorias diversas dificultando la atencioacuten de la salud Seguacuten el Mapa de la Discriminacioacuten 201316 los centros de salud los hospitales y otras instituciones puacuteblicas de salud se ubican en el tercer lugar de los aacutembitos de discriminacioacuten denunciados ante el INADI sin embargo los resultados arrojados por esta investigacioacuten parecen indicar que el sistema sanitario no siempre es percibido y experimentado como aacutembito de discriminacioacuten
En esta investigacioacuten entre los tipos de discriminacioacuten percibidos experimentados y denunciados la situacioacuten de salud se encuentra dentro de los seis primeros motivos utilizados como
16 INADI oacutep cit paacuteg 79
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pretexto para generar praacutecticas discriminatorias Especiacuteficamente en relacioacuten con las denuncias recibidas en el INADI en los uacuteltimos antildeos la situacioacuten de salud se constituye en el segundo motivo de discriminacioacuten17
17 Ibiacuted paacuteg 78
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IV La salud como derecho humano fundamental en nuestro paiacutes
El marco juriacutedico que establece el derecho a la salud y la no discriminacioacuten para todas las personas que habitan nuestro paiacutes incluye una extensa y compleja trama de instrumentos juriacutedicos partiendo de la Constitucioacuten Nacional los coacutedigos nacionales y provinciales las leyes nacionales y provinciales los decretos y hasta resoluciones ministeriales entre otras normativas vigentes La reforma de la Constitucioacuten de la Nacioacuten de 1994 incorporoacute dos innovaciones con particular relevancia en el campo de la salud Por un lado en el capiacutetulo segundo con la denominacioacuten de ldquoNuevos derechos y garantiacuteasrdquo se incluyen los artiacuteculos 41 y 42 que consagran los derechos a un medio ambiente sano y a la salud respectivamente en el marco de una relacioacuten de consumo y ndashal mismo tiempondash se establece que gozan de jerarquiacutea constitucional los instrumentos internacionales de derechos humanos consignados en el artiacuteculo 75 inciso 22
Estos instrumentos reconocen derechos humanos universales interdependientes e indivisibles entre los cuales se encuentra el derecho a la salud para todas las personas La Declaracioacuten Americana de los Derechos y Deberes del Hombre la Declaracioacuten Universal de Derechos Humanos la Convencioacuten Americana sobre Derechos Humanos y el Pacto Internacional de Derechos Econoacutemicos Sociales y Culturales (PIDESC) hacen hincapieacute en el derecho a la salud
Asimismo en los uacuteltimos antildeos el debate se ha instalado en el aacutembito parlamentario en nuestro paiacutes dando lugar a leyes que avanzan en la regulacioacuten de los servicios de salud desde una perspectiva de derechos y no discriminacioacuten herramientas de indubitable valor ante los desafiacuteos existentes para revertir las inequidades del sistema Entre algunas de las legislaciones sancionadas podemos mencionar la Ley Ndeg 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de los Nintildeos Nintildeas y Adolescentes (2005) la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud (2009) la Ley Ndeg 26657 de Salud Mental (2010) y la Ley Ndeg 27044 que otorga jerarquiacutea constitucional a la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (2014)
El entramado normativo mencionado reconoce la condicioacuten de sujeto de derecho a todas las personas usuarias de los servicios
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V Ley Nacional Ndeg 26529 y otras normativas
de salud y considera la salud como un derecho humano fundamental El acceso pleno al ejercicio de este derecho debe incluir su disfrute en el nivel maacutes alto posible para poder vivir dignamente Es por ello que el goce del derecho a la salud estaacute estrechamente relacionado con el de otros derechos humanos tales como los derechos a la alimentacioacuten la vivienda el trabajo la educacioacuten la no discriminacioacuten el acceso a la informacioacuten y la participacioacuten en los diferentes aacutembitos de la vida
En este mismo entramado se establece claramente la responsabilidad del Estado en la implementacioacuten de poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el pleno acceso a la salud acceso universal a la atencioacuten de la salud centros de salud en la comunidad trato digno accesibilidad atencioacuten de la salud en condiciones de igualdad sin discriminacioacuten alguna sin dejar de reconocer la autonomiacutea y la singularidad de cada situacioacuten
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V Ley Nacional Ndeg 26529 y otras normativas
La Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud (2009) presenta tres grandes ejes Derechos della Paciente Historia Cliacutenica y Consentimiento Informado Esta ley contribuye a la visibilizacioacuten de la relacioacuten entre el equipo e instituciones de salud y los usuarios y usuarias de los servicios de salud Dicha relacioacuten implicaba que todas aquellas decisiones relacionadas con la salud de las personas usuarias recayeran en el saber-poder meacutedico reemplazando y hasta anulando la propia voluntad de las personas
En este contexto cobra especial relevancia una normativa que de modo gradual y progresivo contribuye al ejercicio de la autonomiacutea personal que promueve una relacioacuten maacutes igualitaria y respetuosa impactando ampliamente en la posibilidad de elegir el propio proyecto de vida y de salud ya no como la sola voluntad de profesionales de la salud sino como un derecho de las personas usuarias reconociendo el principio de autonomiacutea y autodeterminacioacuten personal
Para profundizar en los ejes mencionados a continuacioacuten se presentan los derechos reconocidos y ampliados por la Ley Nacional Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten Argentina (CCyC) y la Declaracioacuten Universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos (UNESCO 2005) entre otras normativas vigentes18
18 Cabe mencionar que ldquoEl CCyC a traveacutes de los arts 58 59 y 60 procura regular e incorporar el nuacutecleo duro del derecho a la salud Este nuacutecleo duro significa que no se puede proteger menos de lo que protege este CCyC Conshysecuentemente en caso de existir diferencias o incompatibilidades entre amshybos textos ndashel CCyC y la leyndash hay que buscar pues la norma maacutes protectora de los derechos en juego si es la ley especial seraacute la ley especial si es el Coacutedigo seraacute el Coacutedigo (arts 963 1709 y 1094)rdquo (CARAMELO Gustavo PIshyCASSO Sebastiaacuten y HERRERA Marisa (dires) Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten comentado (1ra ed) Buenos Aires Infojus 2015 paacuteg 144)
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Asistencia sin discriminacioacuten
El paciente prioritariamente los nintildeos nintildeas y adolescentes tiene derecho a ser asistido por los profesionales de la salud
sin menoscabo y distincioacuten alguna producto de sus ideas creencias religiosas poliacuteticas condicioacuten socioeconoacutemica raza
sexo orientacioacuten sexual o cualquier otra condicioacuten El profesional actuante soacutelo podraacute eximirse del deber de asistencia cuando se hubiere hecho cargo efectivamente del paciente otro profesional
competente Artiacuteculo 2 inciso a de la Ley 26529
La discriminacioacuten puede entenderse como toda praacutectica de inferiorizacioacuten estigmatizacioacuten restriccioacuten preferencia o segregacioacuten de personas yo grupos usando como excusa diversos motivos ndashdiferencias socialmente sancionadasndash con el fin de impedir obstruir restringir anular o menoscabar la igualdad de oportunidades el acceso a los derechos humanos y libertades fundamentales Retomando la definicioacuten del Plan Nacional contra la Discriminacioacuten19 las praacutecticas sociales discriminatorias podriacutean entenderse en los siguientes teacuterminos
a) crear yo colaborar en la difusioacuten de estereotipos de cualquier grupo humano por caracteriacutesticas reales o imaginarias sean estas del tipo que fueren sean estas positivas o negativas y se vinculen a caracteriacutesticas innatas o adquiridas
b) hostigar maltratar aislar agredir segregar excluir yo marginar a cualquier miembro de un grupo humano del tipo que fuere por su caraacutecter de miembro de dicho grupo
c) establecer cualquier distincioacuten legal econoacutemica laboral de libertad de movimiento o acceso a determinados aacutembitos o en la prestacioacuten de servicios sanitarios yo educativos a un miembro de un grupo humano del tipo que fuere con el efecto o propoacutesito de impedir o anular el reconocimiento goce o ejercicio de los derechos
19 INADI oacutep cit 2005
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humanos o libertades fundamentales
Las praacutecticas sociales discriminatorias son parte de los mecanismos de control de las sociedades impuestos por los grupos hegemoacutenicos con el fin de establecer las bases para la convivencia social20 Estas praacutecticas no son inocuas sino que promueven la vulneracioacuten e impiden el ejercicio de derechos de aquellas personas o colectivos que son objeto de esas praacutecticas Asimismo como lo menciona el Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD)21 las matrices que promueven la discriminacioacuten no pueden ser analizadas sin tener presente tres ejes fundamentales la desigualdad el racismo y los modos en que se establece y reformula la relacioacuten entre el Estado y la sociedad En ese sentido a traveacutes del reconocimiento de la igualdad de los sujetos ante la ley la igual proteccioacuten legal y la contribucioacuten del principio de no discriminacioacuten se establecen las bases para avanzar en la proteccioacuten de los derechos y la dignidad de todas las personas La Constitucioacuten Nacional a traveacutes de la reforma de 1994 incorpora tratados internacionales que ampliacutean derechos y avanzan en su proteccioacuten en particular para revertir y erradicar las praacutecticas discriminatorias
El campo de la salud tal como se lo mencionoacute anteriormente no es un espacio exento a estas praacutecticas Los equipos de salud y sus instituciones ndashque tambieacuten se encuentran atravesadas por las miradas ldquonormalizadorasrdquo existentes en la sociedad y por la desigualdad socialndash replican acciones discriminatorias presentes en otros aacutembitos por ejemplo hacia las personas con consumo problemaacutetico de drogas o en detrimento de las personas migrantes de paiacuteses limiacutetrofes (objeto de praacutecticas racistas) etc
La atencioacuten de la salud sin discriminacioacuten debe ser tenida en cuenta en todo el proceso del cuidado integral de la salud que va desde la atencioacuten del malestar o padecimiento y la prevencioacuten de enfermedades hasta la promocioacuten de la salud en sus diversos niveles de atencioacuten dentro de los distintos subsistemas de salud puacuteblico privado y obras sociales La no discriminacioacuten no implica
20 MAGLIO Ignacio Guiacutea de buenas praacutecticas eacutetico legales en VIHsida (2da ed) Buenos Aires Fundacioacuten Hueacutesped e INADI 2014
21 INADI oacutep cit 2005
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que los equipos de salud y las instituciones deban homogeneizar las diferencias sino que las reconozcan en el abordaje para garantizar el acceso equitativo a este derecho Esto puede reflejarse claramente cuando se trata de personas con discapacidad que necesitan que se generen sistemas de apoyo y ajustes razonables o de las personas de comunidades indiacutegenas que requieren interpretes o los nintildeos y nintildeas que necesitan que el lenguaje de los equipos de salud en el momento de la consulta pueda ser sencillo y comprensible Los equipos e instituciones de salud deben reconocer y respetar la diversidad considerando la riqueza y beneficios que nos ofrece incorporar una mirada inclusiva e intercultural
Trato digno y respetuoso
El paciente tiene el derecho a que los agentes del sistema de salud intervinientes le otorguen un trato digno con respeto a sus
convicciones personales y morales principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y a su
intimidad cualquiera sea el padecimiento que presente y se haga extensivo a los familiares o acompantildeantes
Artiacuteculo 2 inciso b de la Ley 26529
La afirmacioacuten de la dignidad de las personas en el plexo normativo se establece a traveacutes del reconocimiento del otro como sujeto de derechos Para garantizar su proteccioacuten se consideran dos esferas una externa (salud integridad) y otra interna (intimidad confidencialidad privacidad) En este sentido los equipos e instituciones de salud en su encuentro y abordaje deben garantizar un trato digno que situacutee al otro en su singularidad e identidad cultural posicionaacutendolo como protagonista de su proceso de salud- enfermedad-atencioacuten
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Intimidad
Toda actividad meacutedico-asistencial tendiente a obtener clasificar utilizar administrar custodiar y transmitir informacioacuten y
documentacioacuten cliacutenica del paciente debe observar el estricto respeto por la dignidad humana y la autonomiacutea de la voluntad asiacute como el
debido resguardo de la intimidad del mismo y la confidencialidad de sus datos sensibles sin perjuicio de las previsiones contenidas en la
Ley Ndeg 25326 Artiacuteculo 2 inciso c de la Ley 26529
El derecho a la intimidad fue reconocido recieacuten en el siglo XX en la Declaracioacuten Universal de Derechos Humanos Sobre la base del principio de dignidad los Estados los tratados internacionales y las legislaciones han buscado proteger este derecho reconociendo a las personas como uacutenicas irrepetibles y portadoras de una historia personal familiar y social Sin embargo este derecho en ocasiones puede estar en tensioacuten o conflicto especialmente cuando su respeto puede contribuir a que se generen dantildeos hacia la propia persona o hacia terceros por tanto no debe ser considerado como algo absoluto sino contemplando los intereses en juego22
Confidencialidad
El paciente tiene derecho a que toda persona que participe en la elaboracioacuten o manipulacioacuten de la documentacioacuten cliacutenica o bien
tenga acceso al contenido de la misma guarde la debida reserva salvo expresa disposicioacuten en contrario emanada de autoridad
judicial competente o autorizacioacuten del propio paciente Artiacuteculo 2 inciso d de la Ley 26529
La confidencialidad y el derecho a la privacidad estaacuten contemplados en la Declaracioacuten Universal de los Principios de Bioeacutetica y Derechos Humanos (UNESCO)23 como principios rectores
22 MAGLIO Ignacio oacutep cit 23 UNESCO Declaracioacuten universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos 19 de octubre de 2005 httpportalunescoorgesevphp-URL_ID=31058ampURL_
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que deben transversalizar las poliacuteticas puacuteblicas las acciones de los comiteacutes de bioeacutetica las investigaciones y las praacutecticas cotidianas de los equipos de salud
Este derecho tiene como base los principios de dignidad autonomiacutea y confianza Su reconocimiento y respeto es un elemento fundamental en la relacioacuten del equipo de salud y las instituciones de salud con ella usuarioa ya que la persona comparte informacioacuten privada con un tercero (en este caso los integrantes del equipo de salud) de quieacuten espera recibir una orientacioacuten una propuesta de tratamiento o acompantildeamiento profesional y por tanto el trato cuidadoso de dicha informacioacuten
En teacuterminos generales tal como lo establece la Declaracioacuten Universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos la informacioacuten privada compartida en el encuentro con el equipo de salud no deberiacutea utilizarse ni socializarse para objetivos diferentes de los que motivaron su recopilacioacuten o aquellos por los que se otorgo su consentimiento salvo expresas y acotadas situaciones como por ejemplo situaciones de riesgo cierto e inminente para siacute o terceros
Autonomiacutea de la voluntad
El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos meacutedicos o bioloacutegicos con o sin
expresioacuten de causa como asiacute tambieacuten a revocar posteriormente su manifestacioacuten de la voluntad Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a intervenir en los teacuterminos de la Ley Ndeg 26061 a los fines de la toma de decisioacuten sobre terapias o procedimientos meacutedicos o
bioloacutegicos que involucren su vida o salud Artiacuteculo 2 inciso e de la Ley 26529
Considerando los elementos de la configuracioacuten actual del sistema de salud se debe tener presente que en eacutel prevalece hegemoacutenicamente un modelo de salud biomeacutedico que no reconoce al usuarioa como sujeto de derecho Por ello la relacioacuten deberiacutea recuperar el saber del sujeto reconocer su singularidad y
DO=DO_TOPICampURL_SECTION=201html
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protagonismo en su proyecto de salud
Informacioacuten sanitaria
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria necesaria vinculada a su salud El derecho a la informacioacuten sanitaria incluye el
de no recibir la mencionada informacioacuten Artiacuteculo 2 inciso F de la Ley 26529
En cuanto a este derecho es importante considerar dos aspectos mencionados por la Ley 26529 en los que se precisa su alcance Por un lado en el artiacuteculo 3 se define a la informacioacuten sanitaria en los siguientes teacuterminos ldquoaquella que de manera clara suficiente y adecuada a la capacidad de comprensioacuten del paciente informe sobre su estado de salud los estudios y tratamientos que fueren menester realizarle y la previsible evolucioacuten riesgos complicaciones o secuelas de los mismosrdquo
Por otro el artiacuteculo 4 plantea que en las situaciones de posible incapacidad o dificultad de comprender la informacioacuten a causa de su salud ldquola misma seraacute brindada a su representante legal o en su defecto al coacutenyuge que conviva con el paciente o la persona que sin ser su coacutenyuge conviva o esteacute a cargo de la asistencia o cuidado del mismo y los familiares hasta el cuarto grado de consanguinidadrdquo Esta informacioacuten solo seraacute ofrecida a terceras personas con autorizacioacuten de la persona afectada
Historia cliacutenica
La historia cliacutenica es un documento que debe incluir toda la informacioacuten registrada acerca de tu situacioacuten de salud-enfermedad antecedentes diagnoacutesticos estudios diagnoacutesticos tratamientos incluyendo la prescripcioacuten yo administracioacuten de medicamentos protocolos quiruacutergicos entre otras praacutecticas de los equipos de salud con firma y sello de laslos profesionales intervinientes Las personas somos titulares de nuestras historias cliacutenicas y tenemos acceso a una
41
copia solo con el acto de solicitarla en el marco de las 48 horas como maacuteximo (artiacuteculo 14 de la Ley 26529) Las instituciones y los equipos de salud son responsables de custodiar la historia cliacutenica por un plazo miacutenimo de diez antildeos
Interconsulta meacutedica
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria por escrito a fin de obtener una segunda opinioacuten sobre el diagnoacutestico
pronoacutestico o tratamiento relacionados con su estado de salud Artiacuteculo 2 inciso g Ley 26529
En consonancia con lo anteriormente planteado los equipos de salud y las instituciones deben garantizarles a las personas usuarias el acceso a la informacioacuten sobre su estado de salud que motivoacute la consulta o la internacioacuten a fin de que puedan contar con la informacioacuten que estimen pertinente para decidir queacute tipo de tratamiento consideran apropiado seguacuten sus modos de concebir los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten
42
VI Consentimiento informado
El consentimiento informado es la declaracioacuten de voluntad suficiente efectuada por el paciente o por sus representantes legales emitida luego de recibir por parte del profesional interviniente informacioacuten clara precisa y adecuada con respecto a
a) su estado de salud
b) el procedimiento propuesto con especificacioacuten de los objetivos perseguidos
c) los beneficios esperados del procedimiento
d) los riesgos molestias y efectos adversos previsibles
e) la especificacioacuten de los procedimientos alternativos y sus riesgos beneficios y perjuicios en relacioacuten con el procedimiento propuesto
f) las consecuencias previsibles de la no realizacioacuten del procedimiento propuesto o de los alternativos especificados (artiacuteculo 5 de la Ley 26529)
El consentimiento informado no es un mero traacutemite administrativo ni el solo hecho de completar un formulario la persona debe otorgarlo libremente sin presioacuten ni influencia a traveacutes de una decisioacuten voluntaria luego de haber sido informada Este empieza en el momento en que la persona inicia la consulta antes de comenzar un tratamiento y durante todo el proceso Durante la consulta la persona tiene una participacioacuten protagoacutenica y puede manifestar su disconformidad en cualquier momento24 El proceso del consentimiento informado forma parte de la atencioacuten sanitaria para garantizar la participacioacuten activa de las personas en su proceso de salud-enfermedad-atencioacuten En ese momento se abre un espacio de consulta de intercambio y de buacutesqueda de
24 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES (MSAL) El deshyrecho al consentimiento informado en el aacutembito de la salud mental Buenos Aishyres 2011 httpwwwmsalgobarimagesstoriesrycgraficos0000000294cntshytriptico_consentimiento-informadopdf
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informacioacuten Es importante aclarar que consentir significa tambieacuten no consentir de modo que asiacute como un paciente puede consentir un tratamiento tambieacuten puede rechazarlo25
En el marco de avanzar en el proceso de democratizacioacuten del sistema de salud tanto el nuevo Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten (CCyC) ndashen sus artiacuteculos 59 60 y 61ndash como la Ley 26742 de Muerte Digna (y sus modificaciones en la Ley 26529 de Derechos del Paciente) establecen y refuerzan en la misma liacutenea derechos consagrados por la Ley de Derechos del Paciente ampliando la autonomiacutea y la participacioacuten de las personas en los procesos de salud que las involucran De tal modo que ninguna intervencioacuten en el campo de la salud puede llevarse a cabo sin el previo consentimiento libre e informado del paciente o la persona competente La regulacioacuten del consentimiento informado es una muestra de su relevancia dada su iacutentima relacioacuten con la dignidad la integridad y la autonomiacutea de la persona26 La finalidad del consentimiento informado es que la persona pueda implicarse de manera suficiente en la relacioacuten cliacutenica y pueda tomar decisiones que le afectan con conocimiento de causa Los requisitos baacutesicos son por lo tanto la libertad la competencia y la informacioacuten suficiente Su objetivo maacuteximo es garantizar la participacioacuten de las personas en las decisiones que las involucran en relacioacuten con sus propios procesos de salud-enfermedad-atencioacuten27
Ademaacutes tanto el CCyC como la Ley 26529 exigen que la informacioacuten sea clara precisa y adecuada siguiendo la liacutenea fijada por las convenciones internacionales como la Declaracioacuten Universal de Bioeacutetica y Derechos Humanos o el Convenio sobre los Derechos del Hombre y la Biomedicina Esta informacioacuten por tanto debe contemplar la singularidad de las personas sus necesidades a fin de no condicionar la decisioacuten de la persona en el momento de aceptar o rechazar alguna intervencioacuten o propuesta de abordaje
25 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 145 26 Ibiacuted paacuteg 144 27 Ibiacuted paacuteg 145
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Consentimiento informado por representacioacuten
Tanto la Ley 26529 y su Decreto reglamentario 10891212 como el CCyC precisan en queacute supuestos es posible sustituir la decisioacuten del paciente Sin embargo la regulacioacuten no es uniforme Para la Ley 26529 se aplica el mecanismo de sustitucioacuten de la decisioacuten para los casos de 1) los pacientes con incapacidad y 2) aquellas personas imposibilitadas de brindar el consentimiento informado a causa de su estado fiacutesico o psiacutequico Seguacuten el Decreto 10892012 tienen que ser sustituidos 1) los pacientes que no sean capaces de tomar decisiones seguacuten criterio del profesional tratante o cuando su estado fiacutesico o psiacutequico no le permita hacerse cargo de su situacioacuten 2) los pacientes incapacitados legalmente y 3) los pacientes menores de edad Por su parte para el CCyC la decisioacuten puede ser solo por sustitucioacuten si el paciente se encuentra absolutamente imposibilitado para expresar su voluntad Este criterio ndashla imposibilidad absoluta del paciente para tomar una decisioacutenndash respeta las prescripciones de las convenciones internacionales que obligan a los Estados a suprimir o limitar al maacuteximo posible los sistemas de sustitucioacuten en la toma de decisioacuten y ademaacutes es coherente con la idea misma de competencia cuya finalidad es ampliar la participacioacuten del paciente en la toma de decisiones y no limitarla28
La premisa del CCyC es que si el paciente comprende la informacioacuten que le brinda el profesional de la salud tiene habilidades para tomar una decisioacuten y puede comunicar su voluntad el paciente es ldquocompetenterdquo para consentir por siacute mismo un tratamiento de salud sin la intervencioacuten de un ldquorepresentanterdquo Entonces solo por excepcioacuten en circunstancias muy limitadas y en exclusivo beneficio del sujeto el consentimiento informado puede ser prestado por otra persona que guarda con el paciente una relacioacuten que lo habilita a ldquodecidir porrdquo eacutel29 Como sentildealamos anteriormente para las nintildeas los nintildeos y adolescentes se aplica el artiacuteculo 26 del CCyC otorgaraacuten consentimiento los padres o tutores excepto en los momentos en que consideramos que tienen autonomiacutea conforme el principio de
28 Ibiacuted paacuteg 147 29 Loc cit
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capacidad o autonomiacutea progresiva Debe tenerse presente que existen diferentes niveles de
comprensioacuten y por tanto la informacioacuten no debe ser demasiado teacutecnica o compleja ni expresada en un lenguaje manera o contexto que el paciente no comprenda sino que debe adecuarse a las necesidades de comunicacioacuten de la persona Para facilitar la comprensioacuten pueden utilizarse diversas medidas de apoyo tales como el asesoramiento y la intervencioacuten de redes comunitarias o el uso de inteacuterpretes o de modos de comunicacioacuten alternativos30
Excepciones al requerimiento del consentimiento informado
Seguacuten el artiacuteculo 9 de la Ley 26529 los equipos de salud quedaraacuten exentos de requerir el consentimiento informado solo en los siguientes casos
a) cuando mediare grave peligro para la salud puacuteblica
b) cuando mediare una situacioacuten de emergencia con grave peligro para la salud o vida del paciente y no pudiera dar el consentimiento por siacute o a traveacutes de sus representantes legales
Las excepciones establecidas en el presente artiacuteculo se acreditaraacuten de conformidad a lo que establezca la reglamentacioacuten y deberaacuten ser interpretadas con caraacutecter restrictivo
Directivas anticipadas
Existe una modalidad denominada directivas anticipadas a traveacutes de la cual toda persona capaz mayor de edad puede disponer directivas anticipadas sobre su salud pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos meacutedicos preventivos o paliativos y decisiones relativas a su salud (artiacuteculo 11 de la Ley 26529) Las directivas deberaacuten ser aceptadas por el equipo de salud a cargo
30 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit
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salvo las que impliquen desarrollar praacutecticas eutanaacutesicas que se tendraacuten como inexistentes
Las directivas anticipadas constituyen un documento voluntario con instrucciones definidas por las personas ndashcon pleno uso de sus facultades mentalesndash a fin de que tenga efecto cuando no puedan expresar su voluntad otorgando o negando su consentimiento para futuros tratamientos en ocasioacuten de presentarse alguna dificultad o crisis para poder comunicar la decisioacuten Consiste entonces en un consentimiento informado por anticipacioacuten31
El CCyC establece en su artiacuteculo 60 las dos modalidades de otorgamiento de directivas anticipadas y especifica que las personas plenamente capaces pueden anticipar directivas y conferir mandato respecto de su salud y en previsioacuten de su propia incapacidad La primera implica dejar instrucciones por escrito y la segunda designar a la persona o personas que han de expresar el consentimiento para las intervenciones de salud y para ejercer su representacioacuten Esta declaracioacuten de voluntad puede ser libremente revocada en todo momento
La declaracioacuten de voluntad deberaacute formalizarse por escrito ante escribano puacuteblico o juzgados de primera instancia para lo cual se requeriraacute de la presencia de dos testigos
Revocacioacuten de una decisioacuten tomada
Todas las personas usuarias del sistema de salud tenemos derecho a dar consentimiento o rechazar alguacuten tratamiento indicado asiacute como a dejar sin efecto la decisioacuten tomada previamente (artiacuteculo 10 de la Ley 26529) Los equipos de salud deben respetar la decisioacuten tomada y dejar expresa constancia de ello en la historia cliacutenica adoptando para el caso todas las formalidades que resulten necesarias a los fines de acreditar fehacientemente tal manifestacioacuten de voluntad y que esta fue adoptada en conocimiento de los riesgos previsibles que implica32
31 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 148 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit 32 Ibiacuted
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En los casos en que la persona deje sin efecto el rechazo dado a tratamientos indicados anteriormente el equipo de salud solo respetaraacute tal decisioacuten si se mantiene la condicioacuten de salud razoacuten por la cual aconsejaron dicho tratamiento La decisioacuten debidamente fundada del equipo de salud debe quedar por escrita en la historia cliacutenica33
El CCyC en su artiacuteculo 60 establece en esta misma liacutenea que la decisioacuten tomada puede ser libremente revocada en todo momento Consecuentemente se debe respetar la voluntad de la persona que ha dejado instrucciones previas pero que al momento de ingresar a un centro de salud encontraacutendose luacutecido y capaz decide dejarlas sin efecto o establecer otras
33 Ibiacuted
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La Ley 26742 Muerte Digna que modifica y ampliacutea lo establecido en la Ley 26529 (ratificado tambieacuten por el CCyC) reconoce el derecho de loslas pacientes que padecen enfermedades irreversibles o incurables que se encuentren en estado terminal o que hayan padecido lesiones que los situacuteen en esta situacioacuten a ser respetados en su decisioacuten de aceptar o rechazar tratamientos e incluso medidas de soporte vital en determinado contexto Asimismo la Ley 26742 establece el derecho de todos loslas pacientes a ldquorecibir cuidados paliativos integrales en el proceso de atencioacuten de su enfermedad o padecimientordquo (artiacuteculo 5) Tambieacuten introduce el derecho de las personas a ldquodisponer directivas anticipadas sobre su saludrdquo y los requisitos para su formalizacioacuten Como lo mencionan Caramelo Picasso y Herrera
Conforme el texto del artiacuteculo 59 y del artiacuteculo 5deg de la Ley 26529 seguacuten especificaciones introducidas por la Ley 26742 denominada de ldquomuerte dignardquo actualmente en nuestro paiacutes estaacute permitido el rechazo de todo tratamiento incluida la hidratacioacuten y alimentacioacuten Sobre esta base la limitacioacuten prevista en el artiacuteculo 60 es solo para la eutanasia activa directa es decir la accioacuten positiva directa e intencional tendiente a la terminacioacuten de la vida de una persona realizada por un meacutedico ante el pedido expreso y voluntario del paciente que como tal solo estaacute permitida en unas pocas legislaciones en el derecho comparado (Holanda Beacutelgica o Luxemburgo)34
34 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 17
VII Derechos del paciente Grupos vulnerados y
no discriminacioacuten
El siguiente apartado aborda la situacioacuten de las distintas personas o colectivos histoacutericamente vulnerados y los derechos reconocidos en su condicioacuten de usuarios del sistema de salud
Nintildeas nintildeos y adolescentes
Las praacutecticas y poliacuteticas dirigidas a la infancia y adolescencia deben estar planteadas en el marco normativo que brindan la Convencioacuten de los Derechos del Nintildeo (CDN) ndashde rango constitucionalndash el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten la Ley 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de Nintildeos Nintildeas y Adolescentes que garantiza el derecho a su salud integral (artiacuteculo 14) la Ley 25673 de Salud Sexual y Procreacioacuten Responsable y la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente entre otras normativas internaciones nacionales y provinciales que se encuentran en consonancia con la perspectiva de derechos humanos Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen los mismos derechos que les corresponden a las personas adultas y tienen ademaacutes derechos especiales derivados de su condicioacuten que se corresponden con deberes especiacuteficos de la familia la sociedad y el Estado35
La CDN toma como principio rector el intereacutes superior del nintildeo y reconoce su autonomiacutea progresiva introduciendo la idea de competencia de los nintildeos nintildeas y adolescentes para la toma de decisiones relativas a su cuerpo y su salud Ellosas son sujetos de derechos y van adquiriendo cada vez mayor capacidad para su ejercicio (autonomiacutea progresiva) En este contexto las facultades de representacioacuten otorgadas a los padres y madres son dadas en funcioacuten del deber de brindarles las herramientas que permitan el ejercicio pleno de sus derechos reconocidos (CDN artiacuteculo 5) En el artiacuteculo 12 se establece que los ldquoEstados Partes garantizaraacuten al nintildeo que esteacute en condiciones de formarse un juicio propio el derecho de expresar su opinioacuten libremente en todos los asuntos que (lo) afectanrdquo tenieacutendose debidamente en cuenta sus opiniones en funcioacuten de su
35 CORTE INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS Opinioacuten Consulshytiva 172002 sobre la Condicioacuten Juriacutedica y Derechos Humanos de los Nintildeos paacuterr 54
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edad y grado de madurez Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a ser oiacutedos asiacute como a participar en las decisiones que los afectan El derecho a ser oiacutedoa debe ser respetado como parte sustancial de la relacioacuten entre el nintildeonintildea la red afectiva y el equipo de salud
Seguacuten el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten menor de edad es la persona que no ha cumplido dieciocho antildeos y adolescente aquella que cumplioacute trece Si bien las personas menores de edad ejercen sus derechos a traveacutes de sus representantes legales la que cuenta con edad y grado de madurez suficiente puede ejercer por siacute misma los actos que le son permitidos por el ordenamiento juriacutedico en las situaciones de conflicto de intereses con sus representantes legales puede intervenir con asistencia letrada (abogadoa) Se presume que ella adolescente entre trece y dieciseacuteis antildeos es capaz de decidir por siacute mismoa respecto de aquellos tratamientos que no resultan invasivos ni comprometen su estado de salud o provocan un riesgo grave contra su vida o integridad fiacutesica Si se trata de tratamientos invasivos que comprometen su estado de salud o estaacute en riesgo la integridad o la vida ella adolescente debe prestar su consentimiento con la asistencia de su(s) representante(s) legal(es) si existiera conflicto se resuelve teniendo en cuenta el intereacutes superior del nintildeo nintildea o adolescente sobre la base de la opinioacuten meacutedica respecto de las consecuencias de la realizacioacuten del acto meacutedico A partir de los dieciseacuteis antildeos ella adolescente es consideradoa como una adultoa para las decisiones atinentes al cuidado de su propio cuerpo Esto implica que no requiere de la intervencioacuten de su(s) representante(s) legal(es) para la toma de sus decisiones
Otra dimensioacuten importante en relacioacuten con el sistema de proteccioacuten de los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes es el concepto de corresponsabilidad entre el Estado la familia y la comunidad en su conjunto La nocioacuten de corresponsabilidad debe considerar
- la prioridad del aacutembito familiar en la crianza y el cuidado
- el Estado como principal garante y responsable de acompantildear y brindar las condiciones para que las familias desarrollen sus funciones baacutesicas
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- la responsabilidad compartida por todas las aacutereas de gobierno para la inclusioacuten de la dimensioacuten de nintildeez y adolescencia
- la gestioacuten en red entre las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales
En este sentido V Loacutepez Casariego plantea que
hellip los nintildeos nintildeas y adolescentes precisan de adultos con responsabilidad y coraje para imaginar disentildear e implantar poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el efectivo ejercicio de sus derechos basados en los principios de universalidad e integralidad con participacioacuten activa de la comunidad en las decisiones y control de las poliacuteticas Pero ademaacutes precisan de adultos responsables en nuestro trabajo cotidiano en los servicios de salud educacioacuten justicia trabajo social en general en nuestro rol como familiares como integrantes de la comunidad comprometidos con escuchar respetar y trabajar para que los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes no sean meras declaraciones sino efectivo ejercicio de los mismos36
Derecho a la privacidad e intimidad confidencialidad en la consulta
Se debe garantizar el derecho a la privacidad e intimidad de los nintildeos nintildeas y adolescentes asiacute como su confidencialidad la edad no puede ser un liacutemite para el ejercicio de este derecho En cuanto a la confidencialidad teniendo en cuenta el intereacutes superior y el reconocimiento de la autonomiacutea progresiva aparece claro el deber de no limitar el ejercicio de un derecho fundamental a un nintildeo nintildea o adolescente sino esforzarse porque el mismo se vea concretado tal vez haciendo un mayor esfuerzo en usar explicaciones y expresiones adaptadas y adecuadas a la capacidad de comprensioacuten della paciente En concreto se debe
36 LOacutePEZ CASARIEGO Virginia Infancia y derecho a la salud 2010 http wwwvocesenelfenixcomsitesdefaultfilespdf11pdf
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cumplir con el deber de confidencialidad En el caso de que deba ser acompantildeadoa para compartir responsabilidades intentar que sea eacutelella mismoa quien elija coacutemo y con quieacuten hacerlo
Con respecto a la confidencialidad el Comiteacute de Derechos del Nintildeo sentildeala que
los trabajadores de la salud tienen obligacioacuten de asegurar la confidencialidad de la informacioacuten sanitaria relativa a las adolescentes teniendo en cuenta principios baacutesicos de la Convencioacuten Esa informacioacuten solo puede divulgarse con consentimiento del adolescente o sujeta a los mismos requisitos que se aplican en el caso de la confidencialidad de los adultos Losas adolescentes a quienes se considere suficientemente madurosas para recibir asesoramiento fuera de la presencia de los padresmadres o de otras personas tienen derecho a la intimidad y pueden solicitar servicios confidenciales e incluso tratamiento confidencial37
Personas adultas mayores
El avance tecnoloacutegico y cientiacutefico ha logrado prolongar la vida pero no siempre la calidad de la misma para todas las personas En el caso de los adultos y adultas mayores en nuestro paiacutes su nuacutemero va en aumento no asiacute la remocioacuten de las miradas y praacutecticas discriminatorias que limitan e impiden el acceso a ciertos derechos El acceso a la salud no ha sido la excepcioacuten
El envejecimiento es un proceso continuo que se inicia al comienzo de la vida y culmina con la muerte [hellip] La vejez es una de las etapas evolutivas del ser humano proceso dinaacutemico y natural de desarrollo y crecimiento [hellip] es un ciclo vital que en ninguacuten caso constituye en siacute mismo un proceso patoloacutegico un estado de enfermedad o de incapacidad38
37 PRINCIPIO 11 Observacioacuten General Ndeg 4 38 INADI Personas adultas mayores y no discriminacioacuten Mirada desde la psicologiacutea (2da ed) Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 7
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Con relacioacuten a las personas adultas mayores las sociedades occidentales han generado miradas negativas acerca de la vejez que las han situado en el lugar de la incapacidad la improductividad y la falta de sexualidad Asimismo el envejecimiento ha sido significado culturalmente como antoacutenimo de la belleza juvenil Consecuentemente se ha obstaculizado su inclusioacuten su circulacioacuten y su bienestar asiacute como la propia mirada que tienen de siacute potenciando de esta manera su malestar
Estos prejuicios tambieacuten atraviesan a los equipos de salud generando praacutecticas que invisibilizan y cosifican al sujeto cercenan su autonomiacutea niegan su consentimiento libre e informado limitan su participacioacuten vulneran la confidencialidad e intimidad de la relacioacuten minimizan el tiempo dedicado a la atencioacuten y obstaculizan la accesibilidad en general asiacute como dificultan el acceso a la cobertura de salud en las obras sociales y privadas Ademaacutes la discriminacioacuten vivida por las personas adultas mayores se ve agravada por las situaciones de pobreza geacutenero nacionalidad religioacuten discapacidad padecimiento o enfermedad
Los equipos de salud deben contribuir en el trabajo intersectorial para favorecer la promocioacuten de la salud de este sector de la sociedad garantizando la inclusioacuten en los diversos espacios de la vida social el acceso a sus derechos y a tomar sus propias decisiones con los aciertos y riesgos que esto implica
Personas con discapacidad
Se debe garantizar un sistema de apoyo yo ajustes razonables que permita a las personas con discapacidad ejercer todos los derechos humanos en condiciones de igualdad y no discriminacioacuten Pero para lograr el pleno acceso a esos derechos tal como establece la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) ndashque en nuestro paiacutes goza de jerarquiacutea constitucionalndash es fundamental que se elaboren e implementen legislaciones poliacuteticas puacuteblicas y acciones concretas que generen las condiciones de accesibilidad al entorno fiacutesico social econoacutemico y cultural a la informacioacuten y a la comunicacioacuten
Con respecto al campo de la salud el equipo y las instituciones
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sanitarias deben garantizar el acceso pleno al derecho a la salud y a los derechos establecidos en la Ley 26529 deben garantizar una atencioacuten y un tratamiento respetuoso de los derechos humanos que reconozca a las personas con discapacidad como sujetos de derechos respetando asiacute su dignidad y autonomiacutea resguardando su intimidad protegiendo la confidencialidad y utilizando todas las viacuteas y recursos para lograr su consentimiento libre e informado Se debe suministrar la informacioacuten de manera clara y comprensible utilizando los recursos modos y medios necesarios que les permitan comprender el proceso de atencioacuten de salud que los afecta para que puedan tomar las decisiones respecto de los tratamientos o abordajes posibles El tratamiento ofrecido debe ser la alternativa terapeacuteutica maacutes conveniente que menos restrinja sus derechos y libertades promoviendo la integracioacuten familiar laboral y comunitaria Los diferentes efectores de la salud y los equipos deben promover la constitucioacuten de los ajustes razonables39 y el sistema de apoyos necesarios que permitan el ejercicio pleno del derecho a la salud
Personas Sordas40
El informe sobre el estado de situacioacuten de las personas Sordas respecto de los derechos humanos emitido por la Federacioacuten Mundial de Sordos de Suecia destaca la importancia de implementar factores baacutesicos para proteger los derechos de las
39 Por ajustes razonables se entenderaacuten las modificaciones y adaptaciones necesarias y adecuadas que no impongan una carga desproporcionada o inshydebida cuando se requieran en cada caso particular para garantizar a las personas con discapacidad el goce o ejercicio en igualdad de condiciones con las demaacutes de todos los derechos humanos y libertades fundamentales (CDPD) 40 El uso de la mayuacutescula inicial en la palabra Sordoa se deriva de la conshyvencioacuten adoptada a mediados de los antildeos ochenta por la Federacioacuten Mundial de Sordos fundamentada en estudios linguumliacutesticos y antropoloacutegicos sobre las lenguas de sentildeas Desde esta perspectiva se hace referencia a la experiencia visual por un lado y al reconocimiento de la pertenencia a una comunidad cuya lengua primaria es la lengua de sentildeas por otro (INADI Buenas praacutecticas para la interpretacioacuten en Lengua de Sentildeas Argentina en medios de comunicashycioacuten audiovisual [1ra ed] Buenos Aires INADI 2015)
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personas Sordas41 En este sentido la Lengua de Sentildeas incluye el reconocimiento y el respeto hacia la cultura e identidad de las personas Sordas factor central que constituye un pilar fundamental para garantizar la accesibilidad y participacioacuten de este colectivo en las distintas aacutereas de la sociedad
Estrada afirma que el desconocimiento de la lengua de sentildeas y de las variables culturales educativas y psicosociales por parte de los profesionales de la salud y la falta de servicios de interpretacioacuten de lengua de sentildeas son sin lugar a dudas una situacioacuten propicia para la vulneracioacuten de los derechos humanos de las personas Sordas42 Este colectivo vivencia diversas situaciones en lo que hace a su acceso al sistema de la salud situaciones que son recabadas a partir de distintos relatos e historias de vida Una de las formas maacutes frecuentes a las que recurren para superar las barreras comunicacionales es a traveacutes del acompantildeamiento de amigos o familiares Sin embargo los relatos expresan dificultades debido al viacutenculo y confianza que tienen con los allegadosas durante la consulta o asistencia de la salud Estos realizan comentarios personales tamizan y reducen la informacioacuten que hacen llegar a unoa u otroa responden por la persona Sorda toman decisiones etc
Otra forma de sortear los obstaacuteculos en la comunicacioacuten es recurrir a personas que se encuentran aprendiendo la Lengua de Sentildeas Argentina (LSA) inteacuterpretes en formacioacuten o inteacuterpretes voluntarios sin experiencia previa en el aacutembito de la salud En estos casos la falta de profesionalidad no garantiza la confidencialidad la fidelidad ni la neutralidad durante las intervenciones debido al desconocimiento del aacutembito sanitario la terminologiacutea especiacutefica y el rol que debe ocupar en la mediacioacuten linguumliacutestica intercultural entre losas profesionales de la salud y la persona Sorda
Otra situacioacuten muy frecuente es que las personas Sordas
41 HAUALAND Hilde y ALLEN Colin (comps) Personas Sordas y dereshychos humanos Finlandia WFDEAF 2009 httpswwwwfdeaforgwp-content uploads201106Deaf-People-and-Human-Rights-Report-ESPpdf 42 ESTRADA Aranda ldquoLa vulneracioacuten de los derechos de las personas sorshydas de Meacutexicordquo Revista de Comisioacuten Nacional de DDHH Antildeo 3 Nordm 8 2008 paacuteg109
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concurran solas e intenten comunicarse por escrito con los profesionales Esta modalidad de comunicacioacuten no es accesible ya que la mayoriacutea de este colectivo presenta dificultades en la lectoescritura del espantildeol y por tanto es habitual que se produzcan malentendidos Ante este hecho la persona Sorda se ve frustrada por no poder comunicarse adecuadamente comprender las indicaciones meacutedicas diagnoacutesticos orientaciones etc Tambieacuten sucede que los profesionales de la salud sobrevaloran la capacidad de los pacientes Sordos para leer los labios contribuyendo auacuten maacutes a la dificultad comunicativa
Es por ello que las personas Sordas deben contar la presencia de un inteacuterprete de lengua de sentildeas formada en la temaacutetica ademaacutes de un mediador o mediadora Sordoa en los casos que lo requieran para garantizar el acceso al derecho a la informacioacuten y a la comunicacioacuten aspecto baacutesico y fundamental en la construccioacuten de viacutenculo entre la persona usuaria y el equipo de salud En circunstancias extremas en la que no se contare con este recurso se podriacutea utilizar la escritura o bien excepcionalmente solicitar la presencia de una persona que actuacutee como auxiliar de la comunicacioacuten es decir personas familiares o amigas referentes de la comunidad que puedan facilitar la comunicacioacuten de la persona que solicita la atencioacuten y el equipo de salud Se plantea la excepcionalidad de la persona auxiliar porque podriacutea poner en riesgo los derechos de confidencialidad y privacidad No siempre estos auxiliares tienen la formacioacuten y preparacioacuten para interpretar de manera fiel la comunicacioacuten entre las personas involucradas
Mujeres
Las situaciones de discriminacioacuten vividas por las mujeres se expresan draacutesticamente en el aacutembito de la salud La discriminacioacuten hacia las mujeres se ve agravada por su eventual pertenencia a determinada etnia clase social condicioacuten de migrante o rural orientacioacuten sexo-afectiva identidad de geacutenero condicioacuten trans discapacidad o cualquier otra condicioacuten no hegemoacutenica Por eso suele hablarse de discriminacioacuten muacuteltiple situacioacuten que configura una trama en donde confluyen inequidades que forman parte de
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la vida de las mujeres Si bien la conquista de los derechos de las mujeres fue dando pasos significativos en el campo de la salud el modelo biomeacutedico y el patriarcado han desarrollado un conjunto de praacutecticas y saberes tendientes a regular y controlar los cuerpos la sexualidad y la fecundidad de las mujeres de cuyo poder de generacioacuten depende la reproduccioacuten de los cuerpos y de cuyo trabajo domeacutestico no remunerado la reproduccioacuten social
Las praacutecticas discriminatorias continuacutean instalando barreras en el acceso a los meacutetodos anticonceptivos en el acceso a la informacioacuten sobre salud sexual y reproductiva y a otros servicios de salud respaldados por leyes y normativas vigentes La educacioacuten sexual integral es una herramienta irremplazable de prevencioacuten de embarazos involuntarios y afecciones graves para sus vidas y su entorno familiar y social Estas barreras vulneran sus derechos reproductivos y sexuales y el respeto a sus decisiones sobre su cuerpo
Asimismo los estereotipos de geacutenero identifican a las mujeres como principales responsables de todas las situaciones de salud que se dan en el seno familiar las enfermedades las discapacidades u otras situaciones sociales medicalizadas Debido a los muacuteltiples roles que debe ejercer fuera y dentro del aacutembito familiar el cuidado integral de la salud de la mujer se ve relegado Dentro de este contexto hay aacutembitos en los que la exclusioacuten social y la vulneracioacuten de derechos se acentuacutea como los neuropsiquiaacutetricos los centros de internacioacuten o comunidades terapeacuteuticas alliacute se afectan derechos fundamentales como vivir en comunidad formar una familia tener pareja y disfrutar de la sexualidad trabajar tener hijosas y poder cuidarlosas etc
Comunidad LGTBI (lesbianas gays trans bisexuales e inshytersex)
La heteronormatividad ndashnorma social que presenta a la heterosexualidad como maacutes deseable que cualquier otra forma de vivir y expresar la sexualidadndash y el binarismo de geacutenero ndashla creencia de que solo existen dos geacuteneros femenino y masculino opuestos entre siacute y determinados por la biologiacuteandash promueven no solo praacutecticas
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discriminatorias exclusioacuten violencia e invisibilizacioacuten hacia el colectivo LGTBI en el aacutembito de la salud sino tambieacuten modos de abordaje que aunque se enmarquen en ldquobuenos tratosrdquo favorecen intervenciones inoportunas e ineficaces
La heteronorma estaacute tan naturalizada en la cultura que no se la percibe como una norma sino como lo normal La heteronormatividad es el fundamento de todas las formas de intolerancia hacia las personas que no son heterosexuales pero tambieacuten opera como una exigencia sobre las que siacute lo son nadie estaacute exentoa del mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como un ldquoverdaderordquo heterosexual43
Al momento de las consultas e intervenciones se debe procurar establecer un viacutenculo empaacutetico y respetuoso entre la persona usuaria y el equipo que permitiraacute construir una historia cliacutenica maacutes clara y precisa y con ello elaborar una propuesta de salud pertinente a la situacioacuten singular de la persona afectada y su red afectiva cercana
Los equipos e instituciones de salud deben hacer una revisioacuten de sus poliacuteticas y praacutecticas referidas a la diversidad sexual para garantizar el respeto a los derechos personaliacutesimos que estaacuten implicados en este sentido su violabilidad pone profundamente en riesgo la integridad la dignidad y la vida
La diversidad afectiva sexual y de geacutenero son las distintas expresiones que no responden a la ideologiacutea heterosexual hegemoacutenica se refiere a las identidades LGTBI y a su capacidad de relacionarse afectiva y sexualmente [hellip] El principio de igualdad y no discriminacioacuten garantiza la libre expresioacuten de la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero de todas personas44
43 INADI ldquoDiversidad sexualrdquo en Buenas praacutecticas en la comunicacioacuten puacuteblishyca Buenos Aires INADI en prensa 44 Iacuted Diversidad sexual en el aacutembito laboral Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 10
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En cuanto a las personas trans la Ley Ndeg 26743 garantiza el derecho humano fundamental al reconocimiento de su identidad de geacutenero autopercibida a ser tratada de acuerdo con ella al libre desarrollo de su persona conforme a esta identidad y en particular a ser registrada de ese modo en los instrumentos que acreditan su identidad Esta ley es la base para la elaboracioacuten de poliacuteticas que contribuyan a desarticular los mecanismos institucionales que legitiman a nivel sociocultural la transfobia en sus distintas manifestaciones A su vez garantiza el derecho a acceder a servicios de salud integrales y sobre la base del consentimiento informado de la persona interesada contempla el derecho a solicitar el acceso a intervenciones quiruacutergicas totales o parciales y tratamientos integrales hormonales para adecuar su cuerpo incluida su genitalidad a su identidad de geacutenero
La ley incorpora en su artiacuteculo 12 el Trato Digno Significa algo tan sencillo como que toda persona trans tiene derecho a ser tratada de acuerdo con su identidad de geacutenero autopercibida y por el nombre de pila correspondiente Esto es de cumplimiento inmediato a partir de la expresioacuten y manifestacioacuten de cada persona sin necesitar de ninguna documentacioacuten que lo acredite
La identidad de geacutenero se refiere a la vivencia interna e individual del geacutenero tal como cada persona la siente profundamente la cual podriacutea corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que podriacutea involucrar la modificacioacuten de la apariencia o la funcioacuten corporal a traveacutes de medios meacutedicos quiruacutergicos o de otra iacutendole siempre que la misma sea libremente escogida) y otras expresiones de geacutenero incluyendo la vestimenta el modo de hablar y los modales (Ley 26743 de Identidad de Geacutenero)
La heteronormatividad se encuentra tan naturalizada en nuestra sociedad que el mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como una ldquoverdaderoardquo heterosexual opera en los distintos aacutembitos de la vida cotidiana y ello se ve reflejado en la generalidad de las praacutecticas de los equipos de salud en particular en el encuentro con las personas usuarias de los servicios de salud
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De modo tal que la presuncioacuten de heterosexualidad fundada en los estereotipos sociales en torno al geacutenero y la sexualidad obstruye el ejercicio pleno del derecho a la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
Es importante mencionar la situacioacuten de las mujeres ya que generalmente en la atencioacuten los equipos de salud dejan de lado sistemaacuteticamente las necesidades e intereses de las mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres Esta praacutectica consistente con la idiosincrasia general de invisibilizacioacuten de las relaciones sentimentales y sexuales entre mujeres ha llevado a mantener cierto desconocimiento sobre el impacto de las enfermedades de transmisioacuten sexual (ETS) y otras situaciones de salud posibles en este sector de la poblacioacuten por parte del equipo de salud y las propias mujeres Esta posicioacuten de los equipos se enraiacuteza en diversos motivos Por un lado a veces loslas profesionales de la salud desconocen el perfil de las ETS y sus factores de riesgo entre el colectivo de mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres O consideran erroacuteneamente que todas ldquoson lesbianasrdquo o que la incidencia de las enfermedades de transmisioacuten sexual en ellas es inferior a la de las mujeres estrictamente heterosexuales
Cuando una mujer realiza una consulta se suele dar por hecho que es heterosexual de modo que existen barreras taacutecitas para que las mujeres que tienen relaciones con otras mujeres puedan explicar sus preferencias sexuales y por tanto recibir informacioacuten sobre los riesgos asociados En general existe escasa formacioacuten sobre el perfil y los factores de riesgo de las ETS que contemple la diversidad sexual Una de las grandes dificultades encontradas es la escasa informacioacuten especiacutefica sobre salud sexual ofrecida por el personal sanitario
Seguacuten el documento Promocioacuten de la salud sexual Recomendaciones para la accioacuten
hellip la salud sexual es la experiencia del proceso permanente de consecucioacuten de bienestar fiacutesico psicoloacutegico y sociocultural relacionado con la sexualidad La salud sexual se observa en las expresiones libres y responsables de las capacidades sexuales que propician un bienestar armonioso personal y social
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enriqueciendo de esta manera la vida individual y social45
No se trata simplemente de la ausencia de disfuncioacuten o enfermedad o de ambos Para que la salud sexual se logre es necesario que los derechos sexuales de las personas se reconozcan y se garanticen La salud sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso a la sexualidad y a las relaciones sexuales asiacute como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras libres de coaccioacuten discriminacioacuten y violencia46
En ese sentido la declaracioacuten ldquoLos derechos sexuales son derechos humanos fundamentales y universalesrdquo del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea en 1997 en Valencia (Espantildea) revisada y aprobada el 26 de agosto de 1999 en el 14deg Congreso Mundial de Sexologiacutea celebrado en Hong Kong (Repuacuteblica Popular China) sentildeala
Los derechos sexuales son derechos humanos universales basados en la libertad dignidad e igualdad inherentes a todos los seres humanos Dado que la salud es un derecho humano fundamental la salud sexual debe ser un derecho humano baacutesico Para asegurar el desarrollo de una sexualidad saludable en los seres humanos y las sociedades los derechos sexuales deben ser reconocidos promovidos respetados y defendidos por todas las sociedades con todos sus medios La salud sexual es el resultado de un ambiente que reconoce respeta y ejerce estos derechos sexuales47
45 Citado en Sancho et aacutel Salud Sexual VIH y otras ITS en mujeres lesbiashynas bisexuales y otras mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM) Madrid FELGTB 2012 paacuteg 6 wwwfelgtborgrs1057d112d6ad-54ec-438b-9358shy4483f9e9886890cfilename2012-felgtb-salud-sexual-vih-y-otras-its-en-msm pdf 46 Ibiacuted 47 Declaracioacuten del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea Los derechos sexuashyles son derechos humanos fundamentales y universales Valencia 1997 paacuterr 3
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Personas intersex
La intersexualidad es una categoriacutea que se refiere a un amplio espectro de situaciones en las que el cuerpo de una persona variacutea de manera congeacutenita respecto del modelo corporal masculino femenino hegemoacutenico Estas variaciones pueden manifestarse a nivel de los cromosomas las goacutenadas los genitales u otras caracteriacutesticas corporales puede comprometer la asignacioacuten del sexo al momento del nacimiento o no Algunas variaciones intersex son diagnosticadas prenatalmente otras se hacen evidentes al momento del nacimiento en la pubertad cuando la persona trata de concebir o por azar a partir de un estudio meacutedico La situacioacuten de las personas intersex y sus familias ha sido histoacutericamente invisibilizada yo abordada desde una perspectiva heteronormativa construida a partir de las miradas biomeacutedicas y juriacutedicas hegemoacutenicas Este entramado ha dado lugar a representaciones y praacutecticas que patologizan la diversidad y vulneran derechos y libertades fundamentales
En el campo de la salud prevalece el modelo biomeacutedico que patologiza la intersexualidad como modo de abordar los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten Mediante este modelo se instrumentan praacutecticas y tratamientos destinados a su correccioacuten las personas intersex son rutinariamente sometidas a tratamientos meacutedicos y quiruacutergicos durante los primeros antildeos de vida sin consentimiento para determinar y alinear su apariencia fiacutesica con uno de los dos sexos reconocidos socialmente aun en los casos en que no existe riesgo alguno para la salud o la vida de la persona y esta decisioacuten se fundamenta en la mirada heteronormativa y no en cuestiones sanitarias
Las personas intersex sus familias y organizaciones exigen al Estado a los equipos y a las instituciones de salud que detengan los tratamientos innecesarios de ldquonormalizacioacutenrdquo de las personas intersex incluyendo cirugiacuteas genitales irreversibles cuando no se cuenta con el consentimiento libre y previamente informado de la persona Las cirugiacuteas de reasignacioacuten de sexo deben estar disponibles para las personas intersex a una edad en la que puedan expresar ese consentimiento si lo desearan en consonancia con lo establecido por la Ley 26743 de Identidad de Geacutenero
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Respeto de la diversidad cultural religiosa y de creencias
La Ley Ndeg 26529 plantea que se debe garantizar a todas las personas la atencioacuten integral de la salud sin discriminacioacuten alguna En el artiacuteculo 2 inciso b que hace referencia a un ldquotrato digno y respetuosordquo se reconoce el derecho a que los equipos las instituciones y todo aquel actor que oficie de efector de atencioacuten de la salud ofrezca un trato digno en el que se respeten las convicciones personales y morales ndashprincipalmente las relacionadas con las condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y de intimidadndash cualquiera sea el padecimiento que se presente y que se haga extensivo a loslas familiares o acompantildeantes
En toda sociedad las comunidades van configurando diversos modos culturales de comprender la vida las relaciones la educacioacuten la religioacuten la produccioacuten el trabajo y entre ellos los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten En contraposicioacuten a esta realidad pervive una mirada etnoceacutentrica que evaluacutea las expresiones culturales diferentes de las hegemoacutenicas (ldquola propiardquo occidental judeocristiana patriarcal capitalista) como inferiores despreciables amenazantes desconociendo los sentidos las praacutecticas y los modos diferentes de entender la realidad de personas y colectivos que no pertenecen a la misma idiosincrasia o cosmovisioacuten Esta valoracioacuten etnoceacutentrica vinculada con intereses econoacutemicos y poliacuteticos se articula con relaciones sociales de poder y sometimiento es decir el desconocimiento y la reduccioacuten de la diversidad cultural ha sido funcional histoacutericamente al mantenimiento del statu quo En lo que respecta al sistema de salud el modelo biomeacutedico y la mercantilizacioacuten de la salud favorecen la exclusioacuten o estigmatizacioacuten de determinadas praacutecticas y modos de abordajes
El racismo ndashque tiene sus complejos anclajes en lo cultural lo socioeconoacutemico la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero el aspecto fiacutesico y la nacionalidadndash reproduce la violencia a traveacutes de maltratos insultos negacioacuten e imposibilidad de ejercicio de ciertos derechos incluyendo procesos de segregacioacuten invisibilizacioacuten e incluso genocidio48
48 ldquoEn la deacutecada del 70 con los avances en geneacutetica se pudo refutar cientiacuteshyficamente la existencia de las razas humanas las mayores diferencias geneacutetishy
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El racismo es una forma de discriminacioacuten centrada en diferencias bioloacutegicas reales o imaginarias que se hacen extensivas a signos o indicadores culturales o religiosos Constituye una ideologiacutea que apeloacute a la biologiacutea para establecer relaciones jerarquizadas de desigualdad entre grupos humanos [hellip] tiene una fuerte impronta europeiacutesta Europa occidental le dio origen en un contexto de expansionismo capitalista49
El campo de la salud como parte de la sociedad no estaacute exento de este atravesamiento por lo que es necesario en consonancia con los derechos humanos adoptar la perspectiva de la interculturalidad en su praacutectica y abordaje reconociendo la diversidad cultural de las personas y colectivos usuarios de los sistemas de salud Esta decisioacuten no solo permite incrementar la pertinencia la eficacia de las intervenciones sociosanitarias y el enriquecimiento del saber de este campo sino que contribuye esencialmente a la erradicacioacuten de las praacutecticas racistas y xenofoacutebicas que fundamentan los mayores actos discriminatorios
La xenofobia es decir el desprecio odio o rechazo hacia personas migrantes provenientes de otras naciones no es indiferente ante los sujetos sobre los que se ejerce no es con cualquier poblacioacuten migrante que se despiertan las olas de odio o desprecio social Maacutes bien hay ciertos grupos de migrantes sobre quienes recae el rechazo y justamente esos grupos estaacuten marcados por el racismo de alguna manera (ya sea por rasgos fiacutesicos o culturales como la lengua o la religioacuten)50
cas se dan ya entre dos individuos de una misma familia lo que indica que las lsquodiferencias racialesrsquo son totalmente irrelevantes a nivel geneacutetico Esto quiere decir que no existe algo parecido a subespecies humanas o razas y por ello no debiera aplicarse a poblaciones humanasrdquo (INADI Racismo y Xenofobia Hacia una Argentina sociocultural Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 27) 49 Ibiacuted paacuteg 12 50 Ibiacuted paacuteg 14
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La revisioacuten profunda de las praacutecticas y poliacuteticas en salud estaacute sujeta a la instrumentacioacuten de un paradigma de interculturalidad en articulacioacuten con legislaciones como la Ley Ndeg 26529 Solo asiacute seraacute posible reconocer promover y enriquecer la diversidad cultural y con ello construir un sistema de salud con pilares firmes en la igualdad y la no discriminacioacuten
En cuanto a las personas migrantes en el antildeo 2004 la Argentina sancionoacute la Ley de Migraciones (Ndeg 25871) sustentada en dos pilares fundamentales el reconocimiento de la migracioacuten como un derecho humano y la necesidad de incorporar la perspectiva regional en la normativa migratoria nacional El movimiento migratorio es constitutivo de la propia humanidad y por tanto es un derecho humano Al fin y al cabo la corta historia de la humanidad tal como la conocemos hoy en diacutea ndashque comenzoacute hace aproximadamente unos 200 mil antildeosndash es una historia de constantes dispersiones territoriales es decir de migraciones e intercambios culturales La poliacutetica migratoria argentina incorpora esta perspectiva impulsando praacutecticas sociales antixenofoacutebicas de muy amplio espectro y habilitando la transformacioacuten de las diferencias culturales en diversidades integradas a una igualdad formal para lograr la eliminacioacuten de los estigmas y la desigualdad51
Reconocer a la migracioacuten como derecho humano implica fundamentalmente reafirmar que cada una de las personas migrantes tiene derecho a la libre circulacioacuten y a la salud la educacioacuten la seguridad social y el empleo sin distinciones ni discriminacioacuten De este modo el derecho a migrar como el resto de los derechos humanos debe ser garantizado a toda aquella persona que asiacute lo desee o elija entendiendo que muchas veces la migracioacuten se erige como indispensable para el pleno desarrollo de las personas Recordemos que los derechos humanos valen para todos y todas por igual independientemente de las condiciones singulares de cada unoa de nosotrosas como pueden ser nuestra identidad de geacutenero nacionalidad sexualidad pertenencia eacutetnica o cultural Ello los hace esenciales inalienables indivisibles y universales
En lo que respecta al derecho a la salud es el Estado el principal garante del ejercicio de este derecho humano a traveacutes de
51 Ibiacuted paacuteg 37
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sus poliacuteticas sanitarias que suponen la promocioacuten y proteccioacuten de la salud por medio de campantildeas de concientizacioacuten programas de salud (de vacunacioacuten asesoramiento atencioacuten ambulante entre otras) y sustento del sistema hospitalario nacional Toda persona que circule de modo transitorio o residente debe tener garantizado el acceso a la salud puacuteblica
Con relacioacuten a los pueblos indiacutegenas de las diferentes zonas del paiacutes debemos reparar en las histoacutericas denuncias realizadas sobre la situacioacuten de vulnerabilidad vinculada a la pobreza la indigencia el aislamiento y la discriminacioacuten racial Los pueblos indiacutegenas encuentran diversos obstaacuteculos en el ejercicio del derecho a la salud Por un lado ocurre que la atencioacuten de su salud se ve restringida ya que muchas veces las comunidades indiacutegenas se encuentran alejadas de los centros de salud (que mayormente se encuentran en las ciudades) y en los pocos casos que cuentan con centros de salud estos no poseen la estructura edilicia ni los profesionales necesarios que puedan ofrecer la atencioacuten requerida Por otro lado sufren diariamente destrato por parte de los equipos de salud lo que incide notoriamente en la relacioacuten entre los equipos de salud y los usuariosas de estos servicios En este contexto hablar de acceso a la salud sin discriminacioacuten se vuelve particularmente relevante El Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD) ha recabado informacioacuten especiacutefica que da cuenta de la discriminacioacuten ejercida por los mismos equipos de salud en detrimento de las personas indiacutegenas les retrasan la atencioacuten y los turnos no les otorgan la medicacioacuten que se ofrece al resto de las personas los maltratan etc
Ademaacutes en general no existen mediadores o indiacutegenas bilinguumlesplurilinguumles en las instituciones de salud para acortar las brechas de discriminacioacuten y racismo Lo anteriormente sentildealado es muy importante en la atencioacuten e inclusioacuten de las personas de diferentes comunidades indiacutegenas para lo cual es necesario respetar tanto su lengua como sus valores y costumbres Asimismo solo en pocos casos se estimula el intercambio entre la medicina oficial y las praacutecticas meacutedicas tradicionales52
Por su parte la poblacioacuten afrodescendiente tambieacuten denuncia
52 INADI oacutep cit 2005 paacuteg 200
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praacutecticas racistas en lo que se refiere a la atencioacuten hospitalaria del colectivo ldquoNos dejan para el final muchas veces hay maltrato bromas y paternalismordquo denuncian Asimismo indican que al no existir estudios epidemioloacutegicos que incorporen la variable eacutetnica las enfermedades de mayor prevalencia para el grupo no pueden ser prevenidas Las comunidades gitanas y asiaacuteticas denuncian situaciones muy semejantes lo que lleva a que no concurran a los servicios y muchas veces lleguen a la consulta en condiciones difiacuteciles de revertir53
La colonizacioacuten trajo consigo la religioacuten catoacutelica apostoacutelica romana que en virtud de su fundamento doctrinario con vocacioacuten de universalidad e integralidad generoacute el avasallamiento de la espiritualidad de los pueblos indiacutegenas Esta imposicioacuten poliacutetica ha promovido ndashy continuacutea promoviendondash la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de todas aquellas praacutecticas religiosas diferentes de la catoacutelica En el campo de la salud para preservar el respeto a la diversidad religiosa y de creencias se plantea el derecho de todas las personas a no ser discriminados por sus creencias religiosas Desde esta perspectiva se deben respetar las modalidades los liacutemites y las praacutecticas que la cosmovisioacutenreligioacuten supone siempre que la persona asiacute lo desee
Personas privadas de la libertad
Conforme a la Constitucioacuten Nacional a los Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos al Coacutedigo Penal y a la Ley 24660 de Ejecucioacuten de la Pena Privativa de Libertad las personas privadas de la libertad solo estaacuten restringidas en el derecho a la libertad ambulatoria En este sentido la legislacioacuten mencionada en su artiacuteculo 3 establece que la ejecucioacuten de la pena privativa de libertad en todas sus modalidades estaraacute sometida al permanente control judicial El juez de ejecucioacuten o juez competente garantizaraacute el cumplimiento de las normas constitucionales los instrumentos internacionales ratificados por la Repuacuteblica Argentina y los derechos de losas condenadosas no afectadosas por la condena o por la ley
53 Ibiacuted paacuteg 202
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Mientras las personas esteacuten recluidas en el sistema penitenciario es el Estado el que debe garantizar el ejercicio pleno del resto de los derechos reconocidos a toda la poblacioacuten entre ellos el derecho a la salud lo cual ademaacutes se encuentra expresamente establecido en varios artiacuteculos de la Ley 24660 (58 143 150 y 151) Asimismo se deben respetar todos los derechos de las personas usuarias del sistema de salud que se encuentran reconocidos en la Ley 26529
La situacioacuten de las mujeres privadas de libertad merece especial mencioacuten Las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privativas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) son reglas o directivas que sirven de base para el tratamiento de las mujeres privadas de su libertad y atienden a varios aspectos como la salud54
Si bien se debe reconocer la importancia de las mencionadas reglas por la contribucioacuten que han hecho a la atencioacuten de la salud de las mujeres privadas de la libertad corresponde aclarar que presentan determinadas limitaciones ya que tienden a reducir la praacutectica los instrumentos utilizados y las necesidades de las usuarias a una disciplina especiacutefica del campo de la salud invisibilizando de este modo a la mujer en su integralidad y al abordaje interdisciplinario Por esta misma razoacuten haremos uso de las comillas como un modo de marcar una cierta distancia enunciativa con la terminologiacutea empleada
La Regla Ndeg 8 plantea que en todo momento se respetaraacute el derecho de la mujer privada de la libertad (ldquola reclusardquo)55 a la confidencialidad de su ldquohistorial meacutedicordquo incluido expresamente el derecho a que no se divulgue informacioacuten a este respecto y a no someterse al reconocimiento en relacioacuten con su historial de salud reproductiva
La Regla Ndeg 9 plantea que si la mujer estaacute acompantildeada por un nintildeo o nintildea se deberaacute someter tambieacuten a un ldquoreconocimiento
54 Naciones Unidas Reglas de Bangkok 16 de marzo de 2011 ARES65229 httpswwwunodcorgdocumentsjustice-and-prison-reformBangkok_Rules_ ESP_24032015pdf 55 Es importante aclarar que la nominacioacuten reclusa es propia de las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privashytivas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) el INshyADI recomienda no obstante la expresioacuten de mujeres privadas de la libertad
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meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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SANCHO MARTINEZ Rubeacuten SAVOIE PEacuteREZ Carlos GARCIacuteA FERNAacuteNDEZ Ana AacuteLVAREZ Cristina MONTERO Esperanza PORTERO Isabel y GONZAacuteLEZ SALGADO Alberto Salud Sexual VIH y otras ITS en mujeres lesbianas bisexuales y otras mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM) [Informe Preliminar] Madrid FELGTB marzo de 2012 Consultado el 14 de septiembre de 2016 httpwwwfelgtb orgrs1057d112d6ad-54ec-438b-9358-4483f9e9886890c filename2012-felgtb-salud-sexual-vih-y-otras-its-en-msm pdf
SOGI Cecilia ZAVALA Salomoacuten CAacuteRDENAS Maximiliano y DELGADO Ana Autonomiacutea del paciente y toma de decisiones en salud conocimiento en internos de medicina-2010 2012 consultado el 14 de septiembre httprevistasinvestigacion unmsmedupeindexphpanalesarticleview805642
UNESCO Declaracioacuten universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos 19 de octubre de 2005 httpportalunescoorg esevphp-URL_ID=31058ampURL_DO=DO_TOPICampURL_ SECTION=201html
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- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
-
A partir de las transformaciones sociales econoacutemicas poliacuteticas y culturales ocurridas en nuestro paiacutes en los uacuteltimos antildeos se plantean nuevos desafiacuteos al sistema de salud entre ellos la introduccioacuten del principio de la autonomiacutea della paciente y su participacioacuten en las decisiones relativas a su salud Este principio ha sido incorporado a la praacutectica sanitaria a traveacutes del consentimiento informado Desde esta perspectiva una de las cuestiones centrales es el reconocimiento de las personas usuarias del sistema de salud (ldquopacientesrdquo) como sujetos de derechos sujetos activos en el proceso de salud-enfermedad-atencioacuten que en el encuentro con el equipo de salud suelen ser invisibilizados o tratados como objetivos de praacutecticas homogenizadas Pensar en el otro desde la loacutegica de usuarioa supone revisar y problematizar la nocioacuten de paciente como quien recibe y padece como objeto de muacuteltiples praacutecticas e intervenciones
En la llamada relacioacuten paciente-equipo e instituciones de salud es importante reconocer que tanto las personas usuarias de los servicios de salud como el equipo de salud son sujetos productores de determinadas praacutecticas sujetos de saberes y acciones Al mismo tiempo que protagonizan nuevos procesos tambieacuten reproducen praacutecticas y situaciones ya dadas por lo que resulta sustancial visibilizar este potencial transformador11
El modelo de asistencia de salud predominante (influenciado por la organizacioacuten productiva hegemoacutenica) propone una excesiva fragmentacioacuten en la organizacioacuten de la atencioacuten de la salud en la que el meacutedicoa es el elemento central de este proceso Decide sobre el diagnoacutestico sobre los exaacutemenes complementarios sobre el tratamiento terapeacuteutico y sobre el uso de varios de los equipos de la tecnologiacutea de punta delega partes del trabajo asistencial a otros as profesionales de la salud Es decir por un lado la asistencia es fragmentada y altamente tecnologizada y al mismo tiempo tambieacuten conserva algunas caracteriacutesticas del trabajo artesanal12 En ese sentido el uso de la tecnologiacutea ndashque exige mayor formacioacuten de los trabajadoresas para su manejondash profundiza paralelamente
11 MERHY Emerson Elias Cartografiacutea del trabajo vivo Buenos Aires Lugar Editorial 2006 12 Ibiacuted
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la divisioacuten entre el trabajo manual y el intelectual La tecnologiacutea ha permitido grandes avances en el campo de la salud sin embargo es fundamental reconocer la singularidad del proceso de atencioacuten de esa persona en su contexto histoacuterico sin olvidar que ninguacuten aparato puede sustituir el ldquoacto cuidadorrdquo que se produce en el viacutenculo de la persona usuaria con el equipo de salud
En esta relacioacuten entre la persona usuaria y los equipos e instituciones de salud es indispensable el compromiso y posicionamiento eacutetico-poliacutetico de los trabajadores y trabajadoras de la salud en relacioacuten con las necesidades reales de los usuarios y usuarias en aras de construir un nuevo modo de cuidado en el aacutembito de la salud Este posicionamiento de construccioacuten colectiva junto con otros trabajadoresas es el que puede operar de manera diferente respecto del modelo meacutedico hegemoacutenico
En el anaacutelisis de la organizacioacuten y administracioacuten del sistema encargado del cuidado de la salud es necesario no desconocer las poliacuteticas que trascienden al equipo y las acciones posibles que puedan desplegar los trabajadoresas de la salud junto con otras personas para configurar una praacutectica de cuidado respetuosa y oportuna desde una perspectiva de derechos humanos El desafiacuteo es que los actores del campo de la salud reconozcan su capacidad de construir transformar y ampliar un sistema de produccioacuten de cuidado que genere una poliacutetica de salud y consecuentemente otro modelo de atencioacuten Ello implica revertir la loacutegica imperante es decir un ordenamiento organizacional coherente con una loacutegica centrada en la persona usuaria su singularidad su red social y contexto histoacuterico
Partiendo de la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos en la relacioacuten equipo de salud-usuarioa del sistema reconocer la autonomiacutea de las personas y generar las condiciones de igualdad en el acceso a la salud es fundamental incluir en el anaacutelisis las praacutecticas sociales discriminatorias que operan en este campo potenciando la vulneracioacuten de derechos A lo largo de la historia las praacutecticas sociales discriminatorias han ido reconfiguraacutendose En este sentido el campo de la salud no es la excepcioacuten Esta situacioacuten se ve reflejada y reforzada en muchas ocasiones en el encuentro entre los usuariosas de los servicios de salud y el equipo de salud
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El aacuterea Salud sin Discriminacioacuten ndasha traveacutes del anaacutelisis de las denuncias recibidas por el INADI el trabajo intersectorial y los resultados del Mapa de la Discriminacioacuten 2013ndash13 ha identificado una serie de situaciones de discriminacioacuten con relacioacuten al derecho a la salud a las que organiza de la siguiente manera
1 Personas o colectivos que son discriminados en el acceso al cuidado de la salud por su pertenencia a determinados grupos yo condicioacuten de geacutenero edad nacionalidad opinioacuten poliacutetica diversidad sexual etnia situacioacuten socioeconoacutemica Este tipo de praacutecticas son la consecuencia de miradas hegemoacutenicas naturalizadas e instaladas socialmente que plantean criterios de ldquonormalidadrdquo menoscabando inferiorizando estigmatizando ciertos atributos caracteriacutesticas o cualidades que escapan a esos criterios dando por resultado la restriccioacuten en el acceso a los derechos de personas y grupos que estaacuten atravesados por esas caracteriacutesticas o pertenecen a esos colectivos Las praacutecticas sociales discriminatorias tienen su fundamento en la sancioacuten social a aquello que se desviacutea de los criterios de normalidad construidos socialmente no solo por los diferentes campos como la ciencia la ley la religioacuten entre otros Tal como lo menciona Conrad ldquolas ideas no se desarrollan en un vaciacuteo sino que son generadas y elaboradas en un medio social especifico Utilizando este enfoque consideramos las designaciones de la desviacioacuten como productos de la sociedad en la cual existenrdquo14 En ese mismo sentido plantea que
hellip la decisioacuten relativa a queacute se considera desviado en una sociedad es producto de un proceso poliacutetico de toma de decisiones Las conductas o actividades que son desviadas en una determinada sociedad no son autoevidentes estaacuten definidas por grupos con la capacidad para legitimar y sustentar sus definiciones15
13 INADI Mapa de la Discriminacioacuten 2013 Segunda serie de estadiacutesticas sobre la discriminacioacuten en Argentina (1ra ed) Buenos Aires INADI 2013 httpwwwinadigobarwp-contentuploads201604mapa-de-la-discriminashycion-2013pdf 14 CONRAD oacutep cit paacuteg 5 15 Ibiacuted paacuteg 7
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2 Personas o colectivos que son discriminados por un padecimiento o problema relacionado con la salud que atraviesan o han atravesado a lo largo de su vida Por ejemplo personas con alguacuten padecimiento mental con VIH-sida con obesidad etc En este caso nos referimos a las situaciones de discriminacioacuten en el acceso al cuidado integral de la salud de personas o grupos con problemaacuteticas particulares asiacute como en el ejercicio de otros derechos como la educacioacuten y el trabajo Por esta razoacuten es necesario contemplar no solo la especificidad de la problemaacutetica de salud sino tambieacuten las consecuencias que genera la discriminacioacuten tanto en el cuidado de la salud como en otros aacutembitos
3 Personas o colectivos cuya situacioacuten de discriminacioacuten se profundiza en su relacioacuten con equipos e instituciones de salud a partir de procesos de estigmatizacioacuten o patologizacioacuten de malestares o simplemente la diversidad en las maneras de transitar la vida y construir los lazos sociales Es el caso de las personas con consumo problemaacutetico de drogas
4 Trabajadoresas y equipos de salud que se vinculan o realizan abordajes e intervenciones con colectivos histoacutericamente discriminados Aquiacute se hace especial mencioacuten a las praacutecticas de discriminacioacuten entre los propios trabajadoresas de la salud y de otros aacutembitos Ello incluye situaciones de descalificacioacuten frecuentemente originadas en prejuicios desconocimiento de los saberes o existencia de trayectorias diversas dificultando la atencioacuten de la salud Seguacuten el Mapa de la Discriminacioacuten 201316 los centros de salud los hospitales y otras instituciones puacuteblicas de salud se ubican en el tercer lugar de los aacutembitos de discriminacioacuten denunciados ante el INADI sin embargo los resultados arrojados por esta investigacioacuten parecen indicar que el sistema sanitario no siempre es percibido y experimentado como aacutembito de discriminacioacuten
En esta investigacioacuten entre los tipos de discriminacioacuten percibidos experimentados y denunciados la situacioacuten de salud se encuentra dentro de los seis primeros motivos utilizados como
16 INADI oacutep cit paacuteg 79
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pretexto para generar praacutecticas discriminatorias Especiacuteficamente en relacioacuten con las denuncias recibidas en el INADI en los uacuteltimos antildeos la situacioacuten de salud se constituye en el segundo motivo de discriminacioacuten17
17 Ibiacuted paacuteg 78
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IV La salud como derecho humano fundamental en nuestro paiacutes
El marco juriacutedico que establece el derecho a la salud y la no discriminacioacuten para todas las personas que habitan nuestro paiacutes incluye una extensa y compleja trama de instrumentos juriacutedicos partiendo de la Constitucioacuten Nacional los coacutedigos nacionales y provinciales las leyes nacionales y provinciales los decretos y hasta resoluciones ministeriales entre otras normativas vigentes La reforma de la Constitucioacuten de la Nacioacuten de 1994 incorporoacute dos innovaciones con particular relevancia en el campo de la salud Por un lado en el capiacutetulo segundo con la denominacioacuten de ldquoNuevos derechos y garantiacuteasrdquo se incluyen los artiacuteculos 41 y 42 que consagran los derechos a un medio ambiente sano y a la salud respectivamente en el marco de una relacioacuten de consumo y ndashal mismo tiempondash se establece que gozan de jerarquiacutea constitucional los instrumentos internacionales de derechos humanos consignados en el artiacuteculo 75 inciso 22
Estos instrumentos reconocen derechos humanos universales interdependientes e indivisibles entre los cuales se encuentra el derecho a la salud para todas las personas La Declaracioacuten Americana de los Derechos y Deberes del Hombre la Declaracioacuten Universal de Derechos Humanos la Convencioacuten Americana sobre Derechos Humanos y el Pacto Internacional de Derechos Econoacutemicos Sociales y Culturales (PIDESC) hacen hincapieacute en el derecho a la salud
Asimismo en los uacuteltimos antildeos el debate se ha instalado en el aacutembito parlamentario en nuestro paiacutes dando lugar a leyes que avanzan en la regulacioacuten de los servicios de salud desde una perspectiva de derechos y no discriminacioacuten herramientas de indubitable valor ante los desafiacuteos existentes para revertir las inequidades del sistema Entre algunas de las legislaciones sancionadas podemos mencionar la Ley Ndeg 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de los Nintildeos Nintildeas y Adolescentes (2005) la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud (2009) la Ley Ndeg 26657 de Salud Mental (2010) y la Ley Ndeg 27044 que otorga jerarquiacutea constitucional a la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (2014)
El entramado normativo mencionado reconoce la condicioacuten de sujeto de derecho a todas las personas usuarias de los servicios
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V Ley Nacional Ndeg 26529 y otras normativas
de salud y considera la salud como un derecho humano fundamental El acceso pleno al ejercicio de este derecho debe incluir su disfrute en el nivel maacutes alto posible para poder vivir dignamente Es por ello que el goce del derecho a la salud estaacute estrechamente relacionado con el de otros derechos humanos tales como los derechos a la alimentacioacuten la vivienda el trabajo la educacioacuten la no discriminacioacuten el acceso a la informacioacuten y la participacioacuten en los diferentes aacutembitos de la vida
En este mismo entramado se establece claramente la responsabilidad del Estado en la implementacioacuten de poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el pleno acceso a la salud acceso universal a la atencioacuten de la salud centros de salud en la comunidad trato digno accesibilidad atencioacuten de la salud en condiciones de igualdad sin discriminacioacuten alguna sin dejar de reconocer la autonomiacutea y la singularidad de cada situacioacuten
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V Ley Nacional Ndeg 26529 y otras normativas
La Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud (2009) presenta tres grandes ejes Derechos della Paciente Historia Cliacutenica y Consentimiento Informado Esta ley contribuye a la visibilizacioacuten de la relacioacuten entre el equipo e instituciones de salud y los usuarios y usuarias de los servicios de salud Dicha relacioacuten implicaba que todas aquellas decisiones relacionadas con la salud de las personas usuarias recayeran en el saber-poder meacutedico reemplazando y hasta anulando la propia voluntad de las personas
En este contexto cobra especial relevancia una normativa que de modo gradual y progresivo contribuye al ejercicio de la autonomiacutea personal que promueve una relacioacuten maacutes igualitaria y respetuosa impactando ampliamente en la posibilidad de elegir el propio proyecto de vida y de salud ya no como la sola voluntad de profesionales de la salud sino como un derecho de las personas usuarias reconociendo el principio de autonomiacutea y autodeterminacioacuten personal
Para profundizar en los ejes mencionados a continuacioacuten se presentan los derechos reconocidos y ampliados por la Ley Nacional Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten Argentina (CCyC) y la Declaracioacuten Universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos (UNESCO 2005) entre otras normativas vigentes18
18 Cabe mencionar que ldquoEl CCyC a traveacutes de los arts 58 59 y 60 procura regular e incorporar el nuacutecleo duro del derecho a la salud Este nuacutecleo duro significa que no se puede proteger menos de lo que protege este CCyC Conshysecuentemente en caso de existir diferencias o incompatibilidades entre amshybos textos ndashel CCyC y la leyndash hay que buscar pues la norma maacutes protectora de los derechos en juego si es la ley especial seraacute la ley especial si es el Coacutedigo seraacute el Coacutedigo (arts 963 1709 y 1094)rdquo (CARAMELO Gustavo PIshyCASSO Sebastiaacuten y HERRERA Marisa (dires) Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten comentado (1ra ed) Buenos Aires Infojus 2015 paacuteg 144)
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Asistencia sin discriminacioacuten
El paciente prioritariamente los nintildeos nintildeas y adolescentes tiene derecho a ser asistido por los profesionales de la salud
sin menoscabo y distincioacuten alguna producto de sus ideas creencias religiosas poliacuteticas condicioacuten socioeconoacutemica raza
sexo orientacioacuten sexual o cualquier otra condicioacuten El profesional actuante soacutelo podraacute eximirse del deber de asistencia cuando se hubiere hecho cargo efectivamente del paciente otro profesional
competente Artiacuteculo 2 inciso a de la Ley 26529
La discriminacioacuten puede entenderse como toda praacutectica de inferiorizacioacuten estigmatizacioacuten restriccioacuten preferencia o segregacioacuten de personas yo grupos usando como excusa diversos motivos ndashdiferencias socialmente sancionadasndash con el fin de impedir obstruir restringir anular o menoscabar la igualdad de oportunidades el acceso a los derechos humanos y libertades fundamentales Retomando la definicioacuten del Plan Nacional contra la Discriminacioacuten19 las praacutecticas sociales discriminatorias podriacutean entenderse en los siguientes teacuterminos
a) crear yo colaborar en la difusioacuten de estereotipos de cualquier grupo humano por caracteriacutesticas reales o imaginarias sean estas del tipo que fueren sean estas positivas o negativas y se vinculen a caracteriacutesticas innatas o adquiridas
b) hostigar maltratar aislar agredir segregar excluir yo marginar a cualquier miembro de un grupo humano del tipo que fuere por su caraacutecter de miembro de dicho grupo
c) establecer cualquier distincioacuten legal econoacutemica laboral de libertad de movimiento o acceso a determinados aacutembitos o en la prestacioacuten de servicios sanitarios yo educativos a un miembro de un grupo humano del tipo que fuere con el efecto o propoacutesito de impedir o anular el reconocimiento goce o ejercicio de los derechos
19 INADI oacutep cit 2005
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humanos o libertades fundamentales
Las praacutecticas sociales discriminatorias son parte de los mecanismos de control de las sociedades impuestos por los grupos hegemoacutenicos con el fin de establecer las bases para la convivencia social20 Estas praacutecticas no son inocuas sino que promueven la vulneracioacuten e impiden el ejercicio de derechos de aquellas personas o colectivos que son objeto de esas praacutecticas Asimismo como lo menciona el Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD)21 las matrices que promueven la discriminacioacuten no pueden ser analizadas sin tener presente tres ejes fundamentales la desigualdad el racismo y los modos en que se establece y reformula la relacioacuten entre el Estado y la sociedad En ese sentido a traveacutes del reconocimiento de la igualdad de los sujetos ante la ley la igual proteccioacuten legal y la contribucioacuten del principio de no discriminacioacuten se establecen las bases para avanzar en la proteccioacuten de los derechos y la dignidad de todas las personas La Constitucioacuten Nacional a traveacutes de la reforma de 1994 incorpora tratados internacionales que ampliacutean derechos y avanzan en su proteccioacuten en particular para revertir y erradicar las praacutecticas discriminatorias
El campo de la salud tal como se lo mencionoacute anteriormente no es un espacio exento a estas praacutecticas Los equipos de salud y sus instituciones ndashque tambieacuten se encuentran atravesadas por las miradas ldquonormalizadorasrdquo existentes en la sociedad y por la desigualdad socialndash replican acciones discriminatorias presentes en otros aacutembitos por ejemplo hacia las personas con consumo problemaacutetico de drogas o en detrimento de las personas migrantes de paiacuteses limiacutetrofes (objeto de praacutecticas racistas) etc
La atencioacuten de la salud sin discriminacioacuten debe ser tenida en cuenta en todo el proceso del cuidado integral de la salud que va desde la atencioacuten del malestar o padecimiento y la prevencioacuten de enfermedades hasta la promocioacuten de la salud en sus diversos niveles de atencioacuten dentro de los distintos subsistemas de salud puacuteblico privado y obras sociales La no discriminacioacuten no implica
20 MAGLIO Ignacio Guiacutea de buenas praacutecticas eacutetico legales en VIHsida (2da ed) Buenos Aires Fundacioacuten Hueacutesped e INADI 2014
21 INADI oacutep cit 2005
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que los equipos de salud y las instituciones deban homogeneizar las diferencias sino que las reconozcan en el abordaje para garantizar el acceso equitativo a este derecho Esto puede reflejarse claramente cuando se trata de personas con discapacidad que necesitan que se generen sistemas de apoyo y ajustes razonables o de las personas de comunidades indiacutegenas que requieren interpretes o los nintildeos y nintildeas que necesitan que el lenguaje de los equipos de salud en el momento de la consulta pueda ser sencillo y comprensible Los equipos e instituciones de salud deben reconocer y respetar la diversidad considerando la riqueza y beneficios que nos ofrece incorporar una mirada inclusiva e intercultural
Trato digno y respetuoso
El paciente tiene el derecho a que los agentes del sistema de salud intervinientes le otorguen un trato digno con respeto a sus
convicciones personales y morales principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y a su
intimidad cualquiera sea el padecimiento que presente y se haga extensivo a los familiares o acompantildeantes
Artiacuteculo 2 inciso b de la Ley 26529
La afirmacioacuten de la dignidad de las personas en el plexo normativo se establece a traveacutes del reconocimiento del otro como sujeto de derechos Para garantizar su proteccioacuten se consideran dos esferas una externa (salud integridad) y otra interna (intimidad confidencialidad privacidad) En este sentido los equipos e instituciones de salud en su encuentro y abordaje deben garantizar un trato digno que situacutee al otro en su singularidad e identidad cultural posicionaacutendolo como protagonista de su proceso de salud- enfermedad-atencioacuten
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Intimidad
Toda actividad meacutedico-asistencial tendiente a obtener clasificar utilizar administrar custodiar y transmitir informacioacuten y
documentacioacuten cliacutenica del paciente debe observar el estricto respeto por la dignidad humana y la autonomiacutea de la voluntad asiacute como el
debido resguardo de la intimidad del mismo y la confidencialidad de sus datos sensibles sin perjuicio de las previsiones contenidas en la
Ley Ndeg 25326 Artiacuteculo 2 inciso c de la Ley 26529
El derecho a la intimidad fue reconocido recieacuten en el siglo XX en la Declaracioacuten Universal de Derechos Humanos Sobre la base del principio de dignidad los Estados los tratados internacionales y las legislaciones han buscado proteger este derecho reconociendo a las personas como uacutenicas irrepetibles y portadoras de una historia personal familiar y social Sin embargo este derecho en ocasiones puede estar en tensioacuten o conflicto especialmente cuando su respeto puede contribuir a que se generen dantildeos hacia la propia persona o hacia terceros por tanto no debe ser considerado como algo absoluto sino contemplando los intereses en juego22
Confidencialidad
El paciente tiene derecho a que toda persona que participe en la elaboracioacuten o manipulacioacuten de la documentacioacuten cliacutenica o bien
tenga acceso al contenido de la misma guarde la debida reserva salvo expresa disposicioacuten en contrario emanada de autoridad
judicial competente o autorizacioacuten del propio paciente Artiacuteculo 2 inciso d de la Ley 26529
La confidencialidad y el derecho a la privacidad estaacuten contemplados en la Declaracioacuten Universal de los Principios de Bioeacutetica y Derechos Humanos (UNESCO)23 como principios rectores
22 MAGLIO Ignacio oacutep cit 23 UNESCO Declaracioacuten universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos 19 de octubre de 2005 httpportalunescoorgesevphp-URL_ID=31058ampURL_
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que deben transversalizar las poliacuteticas puacuteblicas las acciones de los comiteacutes de bioeacutetica las investigaciones y las praacutecticas cotidianas de los equipos de salud
Este derecho tiene como base los principios de dignidad autonomiacutea y confianza Su reconocimiento y respeto es un elemento fundamental en la relacioacuten del equipo de salud y las instituciones de salud con ella usuarioa ya que la persona comparte informacioacuten privada con un tercero (en este caso los integrantes del equipo de salud) de quieacuten espera recibir una orientacioacuten una propuesta de tratamiento o acompantildeamiento profesional y por tanto el trato cuidadoso de dicha informacioacuten
En teacuterminos generales tal como lo establece la Declaracioacuten Universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos la informacioacuten privada compartida en el encuentro con el equipo de salud no deberiacutea utilizarse ni socializarse para objetivos diferentes de los que motivaron su recopilacioacuten o aquellos por los que se otorgo su consentimiento salvo expresas y acotadas situaciones como por ejemplo situaciones de riesgo cierto e inminente para siacute o terceros
Autonomiacutea de la voluntad
El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos meacutedicos o bioloacutegicos con o sin
expresioacuten de causa como asiacute tambieacuten a revocar posteriormente su manifestacioacuten de la voluntad Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a intervenir en los teacuterminos de la Ley Ndeg 26061 a los fines de la toma de decisioacuten sobre terapias o procedimientos meacutedicos o
bioloacutegicos que involucren su vida o salud Artiacuteculo 2 inciso e de la Ley 26529
Considerando los elementos de la configuracioacuten actual del sistema de salud se debe tener presente que en eacutel prevalece hegemoacutenicamente un modelo de salud biomeacutedico que no reconoce al usuarioa como sujeto de derecho Por ello la relacioacuten deberiacutea recuperar el saber del sujeto reconocer su singularidad y
DO=DO_TOPICampURL_SECTION=201html
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protagonismo en su proyecto de salud
Informacioacuten sanitaria
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria necesaria vinculada a su salud El derecho a la informacioacuten sanitaria incluye el
de no recibir la mencionada informacioacuten Artiacuteculo 2 inciso F de la Ley 26529
En cuanto a este derecho es importante considerar dos aspectos mencionados por la Ley 26529 en los que se precisa su alcance Por un lado en el artiacuteculo 3 se define a la informacioacuten sanitaria en los siguientes teacuterminos ldquoaquella que de manera clara suficiente y adecuada a la capacidad de comprensioacuten del paciente informe sobre su estado de salud los estudios y tratamientos que fueren menester realizarle y la previsible evolucioacuten riesgos complicaciones o secuelas de los mismosrdquo
Por otro el artiacuteculo 4 plantea que en las situaciones de posible incapacidad o dificultad de comprender la informacioacuten a causa de su salud ldquola misma seraacute brindada a su representante legal o en su defecto al coacutenyuge que conviva con el paciente o la persona que sin ser su coacutenyuge conviva o esteacute a cargo de la asistencia o cuidado del mismo y los familiares hasta el cuarto grado de consanguinidadrdquo Esta informacioacuten solo seraacute ofrecida a terceras personas con autorizacioacuten de la persona afectada
Historia cliacutenica
La historia cliacutenica es un documento que debe incluir toda la informacioacuten registrada acerca de tu situacioacuten de salud-enfermedad antecedentes diagnoacutesticos estudios diagnoacutesticos tratamientos incluyendo la prescripcioacuten yo administracioacuten de medicamentos protocolos quiruacutergicos entre otras praacutecticas de los equipos de salud con firma y sello de laslos profesionales intervinientes Las personas somos titulares de nuestras historias cliacutenicas y tenemos acceso a una
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copia solo con el acto de solicitarla en el marco de las 48 horas como maacuteximo (artiacuteculo 14 de la Ley 26529) Las instituciones y los equipos de salud son responsables de custodiar la historia cliacutenica por un plazo miacutenimo de diez antildeos
Interconsulta meacutedica
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria por escrito a fin de obtener una segunda opinioacuten sobre el diagnoacutestico
pronoacutestico o tratamiento relacionados con su estado de salud Artiacuteculo 2 inciso g Ley 26529
En consonancia con lo anteriormente planteado los equipos de salud y las instituciones deben garantizarles a las personas usuarias el acceso a la informacioacuten sobre su estado de salud que motivoacute la consulta o la internacioacuten a fin de que puedan contar con la informacioacuten que estimen pertinente para decidir queacute tipo de tratamiento consideran apropiado seguacuten sus modos de concebir los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten
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VI Consentimiento informado
El consentimiento informado es la declaracioacuten de voluntad suficiente efectuada por el paciente o por sus representantes legales emitida luego de recibir por parte del profesional interviniente informacioacuten clara precisa y adecuada con respecto a
a) su estado de salud
b) el procedimiento propuesto con especificacioacuten de los objetivos perseguidos
c) los beneficios esperados del procedimiento
d) los riesgos molestias y efectos adversos previsibles
e) la especificacioacuten de los procedimientos alternativos y sus riesgos beneficios y perjuicios en relacioacuten con el procedimiento propuesto
f) las consecuencias previsibles de la no realizacioacuten del procedimiento propuesto o de los alternativos especificados (artiacuteculo 5 de la Ley 26529)
El consentimiento informado no es un mero traacutemite administrativo ni el solo hecho de completar un formulario la persona debe otorgarlo libremente sin presioacuten ni influencia a traveacutes de una decisioacuten voluntaria luego de haber sido informada Este empieza en el momento en que la persona inicia la consulta antes de comenzar un tratamiento y durante todo el proceso Durante la consulta la persona tiene una participacioacuten protagoacutenica y puede manifestar su disconformidad en cualquier momento24 El proceso del consentimiento informado forma parte de la atencioacuten sanitaria para garantizar la participacioacuten activa de las personas en su proceso de salud-enfermedad-atencioacuten En ese momento se abre un espacio de consulta de intercambio y de buacutesqueda de
24 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES (MSAL) El deshyrecho al consentimiento informado en el aacutembito de la salud mental Buenos Aishyres 2011 httpwwwmsalgobarimagesstoriesrycgraficos0000000294cntshytriptico_consentimiento-informadopdf
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informacioacuten Es importante aclarar que consentir significa tambieacuten no consentir de modo que asiacute como un paciente puede consentir un tratamiento tambieacuten puede rechazarlo25
En el marco de avanzar en el proceso de democratizacioacuten del sistema de salud tanto el nuevo Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten (CCyC) ndashen sus artiacuteculos 59 60 y 61ndash como la Ley 26742 de Muerte Digna (y sus modificaciones en la Ley 26529 de Derechos del Paciente) establecen y refuerzan en la misma liacutenea derechos consagrados por la Ley de Derechos del Paciente ampliando la autonomiacutea y la participacioacuten de las personas en los procesos de salud que las involucran De tal modo que ninguna intervencioacuten en el campo de la salud puede llevarse a cabo sin el previo consentimiento libre e informado del paciente o la persona competente La regulacioacuten del consentimiento informado es una muestra de su relevancia dada su iacutentima relacioacuten con la dignidad la integridad y la autonomiacutea de la persona26 La finalidad del consentimiento informado es que la persona pueda implicarse de manera suficiente en la relacioacuten cliacutenica y pueda tomar decisiones que le afectan con conocimiento de causa Los requisitos baacutesicos son por lo tanto la libertad la competencia y la informacioacuten suficiente Su objetivo maacuteximo es garantizar la participacioacuten de las personas en las decisiones que las involucran en relacioacuten con sus propios procesos de salud-enfermedad-atencioacuten27
Ademaacutes tanto el CCyC como la Ley 26529 exigen que la informacioacuten sea clara precisa y adecuada siguiendo la liacutenea fijada por las convenciones internacionales como la Declaracioacuten Universal de Bioeacutetica y Derechos Humanos o el Convenio sobre los Derechos del Hombre y la Biomedicina Esta informacioacuten por tanto debe contemplar la singularidad de las personas sus necesidades a fin de no condicionar la decisioacuten de la persona en el momento de aceptar o rechazar alguna intervencioacuten o propuesta de abordaje
25 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 145 26 Ibiacuted paacuteg 144 27 Ibiacuted paacuteg 145
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Consentimiento informado por representacioacuten
Tanto la Ley 26529 y su Decreto reglamentario 10891212 como el CCyC precisan en queacute supuestos es posible sustituir la decisioacuten del paciente Sin embargo la regulacioacuten no es uniforme Para la Ley 26529 se aplica el mecanismo de sustitucioacuten de la decisioacuten para los casos de 1) los pacientes con incapacidad y 2) aquellas personas imposibilitadas de brindar el consentimiento informado a causa de su estado fiacutesico o psiacutequico Seguacuten el Decreto 10892012 tienen que ser sustituidos 1) los pacientes que no sean capaces de tomar decisiones seguacuten criterio del profesional tratante o cuando su estado fiacutesico o psiacutequico no le permita hacerse cargo de su situacioacuten 2) los pacientes incapacitados legalmente y 3) los pacientes menores de edad Por su parte para el CCyC la decisioacuten puede ser solo por sustitucioacuten si el paciente se encuentra absolutamente imposibilitado para expresar su voluntad Este criterio ndashla imposibilidad absoluta del paciente para tomar una decisioacutenndash respeta las prescripciones de las convenciones internacionales que obligan a los Estados a suprimir o limitar al maacuteximo posible los sistemas de sustitucioacuten en la toma de decisioacuten y ademaacutes es coherente con la idea misma de competencia cuya finalidad es ampliar la participacioacuten del paciente en la toma de decisiones y no limitarla28
La premisa del CCyC es que si el paciente comprende la informacioacuten que le brinda el profesional de la salud tiene habilidades para tomar una decisioacuten y puede comunicar su voluntad el paciente es ldquocompetenterdquo para consentir por siacute mismo un tratamiento de salud sin la intervencioacuten de un ldquorepresentanterdquo Entonces solo por excepcioacuten en circunstancias muy limitadas y en exclusivo beneficio del sujeto el consentimiento informado puede ser prestado por otra persona que guarda con el paciente una relacioacuten que lo habilita a ldquodecidir porrdquo eacutel29 Como sentildealamos anteriormente para las nintildeas los nintildeos y adolescentes se aplica el artiacuteculo 26 del CCyC otorgaraacuten consentimiento los padres o tutores excepto en los momentos en que consideramos que tienen autonomiacutea conforme el principio de
28 Ibiacuted paacuteg 147 29 Loc cit
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capacidad o autonomiacutea progresiva Debe tenerse presente que existen diferentes niveles de
comprensioacuten y por tanto la informacioacuten no debe ser demasiado teacutecnica o compleja ni expresada en un lenguaje manera o contexto que el paciente no comprenda sino que debe adecuarse a las necesidades de comunicacioacuten de la persona Para facilitar la comprensioacuten pueden utilizarse diversas medidas de apoyo tales como el asesoramiento y la intervencioacuten de redes comunitarias o el uso de inteacuterpretes o de modos de comunicacioacuten alternativos30
Excepciones al requerimiento del consentimiento informado
Seguacuten el artiacuteculo 9 de la Ley 26529 los equipos de salud quedaraacuten exentos de requerir el consentimiento informado solo en los siguientes casos
a) cuando mediare grave peligro para la salud puacuteblica
b) cuando mediare una situacioacuten de emergencia con grave peligro para la salud o vida del paciente y no pudiera dar el consentimiento por siacute o a traveacutes de sus representantes legales
Las excepciones establecidas en el presente artiacuteculo se acreditaraacuten de conformidad a lo que establezca la reglamentacioacuten y deberaacuten ser interpretadas con caraacutecter restrictivo
Directivas anticipadas
Existe una modalidad denominada directivas anticipadas a traveacutes de la cual toda persona capaz mayor de edad puede disponer directivas anticipadas sobre su salud pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos meacutedicos preventivos o paliativos y decisiones relativas a su salud (artiacuteculo 11 de la Ley 26529) Las directivas deberaacuten ser aceptadas por el equipo de salud a cargo
30 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit
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salvo las que impliquen desarrollar praacutecticas eutanaacutesicas que se tendraacuten como inexistentes
Las directivas anticipadas constituyen un documento voluntario con instrucciones definidas por las personas ndashcon pleno uso de sus facultades mentalesndash a fin de que tenga efecto cuando no puedan expresar su voluntad otorgando o negando su consentimiento para futuros tratamientos en ocasioacuten de presentarse alguna dificultad o crisis para poder comunicar la decisioacuten Consiste entonces en un consentimiento informado por anticipacioacuten31
El CCyC establece en su artiacuteculo 60 las dos modalidades de otorgamiento de directivas anticipadas y especifica que las personas plenamente capaces pueden anticipar directivas y conferir mandato respecto de su salud y en previsioacuten de su propia incapacidad La primera implica dejar instrucciones por escrito y la segunda designar a la persona o personas que han de expresar el consentimiento para las intervenciones de salud y para ejercer su representacioacuten Esta declaracioacuten de voluntad puede ser libremente revocada en todo momento
La declaracioacuten de voluntad deberaacute formalizarse por escrito ante escribano puacuteblico o juzgados de primera instancia para lo cual se requeriraacute de la presencia de dos testigos
Revocacioacuten de una decisioacuten tomada
Todas las personas usuarias del sistema de salud tenemos derecho a dar consentimiento o rechazar alguacuten tratamiento indicado asiacute como a dejar sin efecto la decisioacuten tomada previamente (artiacuteculo 10 de la Ley 26529) Los equipos de salud deben respetar la decisioacuten tomada y dejar expresa constancia de ello en la historia cliacutenica adoptando para el caso todas las formalidades que resulten necesarias a los fines de acreditar fehacientemente tal manifestacioacuten de voluntad y que esta fue adoptada en conocimiento de los riesgos previsibles que implica32
31 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 148 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit 32 Ibiacuted
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En los casos en que la persona deje sin efecto el rechazo dado a tratamientos indicados anteriormente el equipo de salud solo respetaraacute tal decisioacuten si se mantiene la condicioacuten de salud razoacuten por la cual aconsejaron dicho tratamiento La decisioacuten debidamente fundada del equipo de salud debe quedar por escrita en la historia cliacutenica33
El CCyC en su artiacuteculo 60 establece en esta misma liacutenea que la decisioacuten tomada puede ser libremente revocada en todo momento Consecuentemente se debe respetar la voluntad de la persona que ha dejado instrucciones previas pero que al momento de ingresar a un centro de salud encontraacutendose luacutecido y capaz decide dejarlas sin efecto o establecer otras
33 Ibiacuted
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La Ley 26742 Muerte Digna que modifica y ampliacutea lo establecido en la Ley 26529 (ratificado tambieacuten por el CCyC) reconoce el derecho de loslas pacientes que padecen enfermedades irreversibles o incurables que se encuentren en estado terminal o que hayan padecido lesiones que los situacuteen en esta situacioacuten a ser respetados en su decisioacuten de aceptar o rechazar tratamientos e incluso medidas de soporte vital en determinado contexto Asimismo la Ley 26742 establece el derecho de todos loslas pacientes a ldquorecibir cuidados paliativos integrales en el proceso de atencioacuten de su enfermedad o padecimientordquo (artiacuteculo 5) Tambieacuten introduce el derecho de las personas a ldquodisponer directivas anticipadas sobre su saludrdquo y los requisitos para su formalizacioacuten Como lo mencionan Caramelo Picasso y Herrera
Conforme el texto del artiacuteculo 59 y del artiacuteculo 5deg de la Ley 26529 seguacuten especificaciones introducidas por la Ley 26742 denominada de ldquomuerte dignardquo actualmente en nuestro paiacutes estaacute permitido el rechazo de todo tratamiento incluida la hidratacioacuten y alimentacioacuten Sobre esta base la limitacioacuten prevista en el artiacuteculo 60 es solo para la eutanasia activa directa es decir la accioacuten positiva directa e intencional tendiente a la terminacioacuten de la vida de una persona realizada por un meacutedico ante el pedido expreso y voluntario del paciente que como tal solo estaacute permitida en unas pocas legislaciones en el derecho comparado (Holanda Beacutelgica o Luxemburgo)34
34 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 17
VII Derechos del paciente Grupos vulnerados y
no discriminacioacuten
El siguiente apartado aborda la situacioacuten de las distintas personas o colectivos histoacutericamente vulnerados y los derechos reconocidos en su condicioacuten de usuarios del sistema de salud
Nintildeas nintildeos y adolescentes
Las praacutecticas y poliacuteticas dirigidas a la infancia y adolescencia deben estar planteadas en el marco normativo que brindan la Convencioacuten de los Derechos del Nintildeo (CDN) ndashde rango constitucionalndash el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten la Ley 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de Nintildeos Nintildeas y Adolescentes que garantiza el derecho a su salud integral (artiacuteculo 14) la Ley 25673 de Salud Sexual y Procreacioacuten Responsable y la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente entre otras normativas internaciones nacionales y provinciales que se encuentran en consonancia con la perspectiva de derechos humanos Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen los mismos derechos que les corresponden a las personas adultas y tienen ademaacutes derechos especiales derivados de su condicioacuten que se corresponden con deberes especiacuteficos de la familia la sociedad y el Estado35
La CDN toma como principio rector el intereacutes superior del nintildeo y reconoce su autonomiacutea progresiva introduciendo la idea de competencia de los nintildeos nintildeas y adolescentes para la toma de decisiones relativas a su cuerpo y su salud Ellosas son sujetos de derechos y van adquiriendo cada vez mayor capacidad para su ejercicio (autonomiacutea progresiva) En este contexto las facultades de representacioacuten otorgadas a los padres y madres son dadas en funcioacuten del deber de brindarles las herramientas que permitan el ejercicio pleno de sus derechos reconocidos (CDN artiacuteculo 5) En el artiacuteculo 12 se establece que los ldquoEstados Partes garantizaraacuten al nintildeo que esteacute en condiciones de formarse un juicio propio el derecho de expresar su opinioacuten libremente en todos los asuntos que (lo) afectanrdquo tenieacutendose debidamente en cuenta sus opiniones en funcioacuten de su
35 CORTE INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS Opinioacuten Consulshytiva 172002 sobre la Condicioacuten Juriacutedica y Derechos Humanos de los Nintildeos paacuterr 54
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edad y grado de madurez Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a ser oiacutedos asiacute como a participar en las decisiones que los afectan El derecho a ser oiacutedoa debe ser respetado como parte sustancial de la relacioacuten entre el nintildeonintildea la red afectiva y el equipo de salud
Seguacuten el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten menor de edad es la persona que no ha cumplido dieciocho antildeos y adolescente aquella que cumplioacute trece Si bien las personas menores de edad ejercen sus derechos a traveacutes de sus representantes legales la que cuenta con edad y grado de madurez suficiente puede ejercer por siacute misma los actos que le son permitidos por el ordenamiento juriacutedico en las situaciones de conflicto de intereses con sus representantes legales puede intervenir con asistencia letrada (abogadoa) Se presume que ella adolescente entre trece y dieciseacuteis antildeos es capaz de decidir por siacute mismoa respecto de aquellos tratamientos que no resultan invasivos ni comprometen su estado de salud o provocan un riesgo grave contra su vida o integridad fiacutesica Si se trata de tratamientos invasivos que comprometen su estado de salud o estaacute en riesgo la integridad o la vida ella adolescente debe prestar su consentimiento con la asistencia de su(s) representante(s) legal(es) si existiera conflicto se resuelve teniendo en cuenta el intereacutes superior del nintildeo nintildea o adolescente sobre la base de la opinioacuten meacutedica respecto de las consecuencias de la realizacioacuten del acto meacutedico A partir de los dieciseacuteis antildeos ella adolescente es consideradoa como una adultoa para las decisiones atinentes al cuidado de su propio cuerpo Esto implica que no requiere de la intervencioacuten de su(s) representante(s) legal(es) para la toma de sus decisiones
Otra dimensioacuten importante en relacioacuten con el sistema de proteccioacuten de los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes es el concepto de corresponsabilidad entre el Estado la familia y la comunidad en su conjunto La nocioacuten de corresponsabilidad debe considerar
- la prioridad del aacutembito familiar en la crianza y el cuidado
- el Estado como principal garante y responsable de acompantildear y brindar las condiciones para que las familias desarrollen sus funciones baacutesicas
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- la responsabilidad compartida por todas las aacutereas de gobierno para la inclusioacuten de la dimensioacuten de nintildeez y adolescencia
- la gestioacuten en red entre las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales
En este sentido V Loacutepez Casariego plantea que
hellip los nintildeos nintildeas y adolescentes precisan de adultos con responsabilidad y coraje para imaginar disentildear e implantar poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el efectivo ejercicio de sus derechos basados en los principios de universalidad e integralidad con participacioacuten activa de la comunidad en las decisiones y control de las poliacuteticas Pero ademaacutes precisan de adultos responsables en nuestro trabajo cotidiano en los servicios de salud educacioacuten justicia trabajo social en general en nuestro rol como familiares como integrantes de la comunidad comprometidos con escuchar respetar y trabajar para que los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes no sean meras declaraciones sino efectivo ejercicio de los mismos36
Derecho a la privacidad e intimidad confidencialidad en la consulta
Se debe garantizar el derecho a la privacidad e intimidad de los nintildeos nintildeas y adolescentes asiacute como su confidencialidad la edad no puede ser un liacutemite para el ejercicio de este derecho En cuanto a la confidencialidad teniendo en cuenta el intereacutes superior y el reconocimiento de la autonomiacutea progresiva aparece claro el deber de no limitar el ejercicio de un derecho fundamental a un nintildeo nintildea o adolescente sino esforzarse porque el mismo se vea concretado tal vez haciendo un mayor esfuerzo en usar explicaciones y expresiones adaptadas y adecuadas a la capacidad de comprensioacuten della paciente En concreto se debe
36 LOacutePEZ CASARIEGO Virginia Infancia y derecho a la salud 2010 http wwwvocesenelfenixcomsitesdefaultfilespdf11pdf
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cumplir con el deber de confidencialidad En el caso de que deba ser acompantildeadoa para compartir responsabilidades intentar que sea eacutelella mismoa quien elija coacutemo y con quieacuten hacerlo
Con respecto a la confidencialidad el Comiteacute de Derechos del Nintildeo sentildeala que
los trabajadores de la salud tienen obligacioacuten de asegurar la confidencialidad de la informacioacuten sanitaria relativa a las adolescentes teniendo en cuenta principios baacutesicos de la Convencioacuten Esa informacioacuten solo puede divulgarse con consentimiento del adolescente o sujeta a los mismos requisitos que se aplican en el caso de la confidencialidad de los adultos Losas adolescentes a quienes se considere suficientemente madurosas para recibir asesoramiento fuera de la presencia de los padresmadres o de otras personas tienen derecho a la intimidad y pueden solicitar servicios confidenciales e incluso tratamiento confidencial37
Personas adultas mayores
El avance tecnoloacutegico y cientiacutefico ha logrado prolongar la vida pero no siempre la calidad de la misma para todas las personas En el caso de los adultos y adultas mayores en nuestro paiacutes su nuacutemero va en aumento no asiacute la remocioacuten de las miradas y praacutecticas discriminatorias que limitan e impiden el acceso a ciertos derechos El acceso a la salud no ha sido la excepcioacuten
El envejecimiento es un proceso continuo que se inicia al comienzo de la vida y culmina con la muerte [hellip] La vejez es una de las etapas evolutivas del ser humano proceso dinaacutemico y natural de desarrollo y crecimiento [hellip] es un ciclo vital que en ninguacuten caso constituye en siacute mismo un proceso patoloacutegico un estado de enfermedad o de incapacidad38
37 PRINCIPIO 11 Observacioacuten General Ndeg 4 38 INADI Personas adultas mayores y no discriminacioacuten Mirada desde la psicologiacutea (2da ed) Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 7
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Con relacioacuten a las personas adultas mayores las sociedades occidentales han generado miradas negativas acerca de la vejez que las han situado en el lugar de la incapacidad la improductividad y la falta de sexualidad Asimismo el envejecimiento ha sido significado culturalmente como antoacutenimo de la belleza juvenil Consecuentemente se ha obstaculizado su inclusioacuten su circulacioacuten y su bienestar asiacute como la propia mirada que tienen de siacute potenciando de esta manera su malestar
Estos prejuicios tambieacuten atraviesan a los equipos de salud generando praacutecticas que invisibilizan y cosifican al sujeto cercenan su autonomiacutea niegan su consentimiento libre e informado limitan su participacioacuten vulneran la confidencialidad e intimidad de la relacioacuten minimizan el tiempo dedicado a la atencioacuten y obstaculizan la accesibilidad en general asiacute como dificultan el acceso a la cobertura de salud en las obras sociales y privadas Ademaacutes la discriminacioacuten vivida por las personas adultas mayores se ve agravada por las situaciones de pobreza geacutenero nacionalidad religioacuten discapacidad padecimiento o enfermedad
Los equipos de salud deben contribuir en el trabajo intersectorial para favorecer la promocioacuten de la salud de este sector de la sociedad garantizando la inclusioacuten en los diversos espacios de la vida social el acceso a sus derechos y a tomar sus propias decisiones con los aciertos y riesgos que esto implica
Personas con discapacidad
Se debe garantizar un sistema de apoyo yo ajustes razonables que permita a las personas con discapacidad ejercer todos los derechos humanos en condiciones de igualdad y no discriminacioacuten Pero para lograr el pleno acceso a esos derechos tal como establece la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) ndashque en nuestro paiacutes goza de jerarquiacutea constitucionalndash es fundamental que se elaboren e implementen legislaciones poliacuteticas puacuteblicas y acciones concretas que generen las condiciones de accesibilidad al entorno fiacutesico social econoacutemico y cultural a la informacioacuten y a la comunicacioacuten
Con respecto al campo de la salud el equipo y las instituciones
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sanitarias deben garantizar el acceso pleno al derecho a la salud y a los derechos establecidos en la Ley 26529 deben garantizar una atencioacuten y un tratamiento respetuoso de los derechos humanos que reconozca a las personas con discapacidad como sujetos de derechos respetando asiacute su dignidad y autonomiacutea resguardando su intimidad protegiendo la confidencialidad y utilizando todas las viacuteas y recursos para lograr su consentimiento libre e informado Se debe suministrar la informacioacuten de manera clara y comprensible utilizando los recursos modos y medios necesarios que les permitan comprender el proceso de atencioacuten de salud que los afecta para que puedan tomar las decisiones respecto de los tratamientos o abordajes posibles El tratamiento ofrecido debe ser la alternativa terapeacuteutica maacutes conveniente que menos restrinja sus derechos y libertades promoviendo la integracioacuten familiar laboral y comunitaria Los diferentes efectores de la salud y los equipos deben promover la constitucioacuten de los ajustes razonables39 y el sistema de apoyos necesarios que permitan el ejercicio pleno del derecho a la salud
Personas Sordas40
El informe sobre el estado de situacioacuten de las personas Sordas respecto de los derechos humanos emitido por la Federacioacuten Mundial de Sordos de Suecia destaca la importancia de implementar factores baacutesicos para proteger los derechos de las
39 Por ajustes razonables se entenderaacuten las modificaciones y adaptaciones necesarias y adecuadas que no impongan una carga desproporcionada o inshydebida cuando se requieran en cada caso particular para garantizar a las personas con discapacidad el goce o ejercicio en igualdad de condiciones con las demaacutes de todos los derechos humanos y libertades fundamentales (CDPD) 40 El uso de la mayuacutescula inicial en la palabra Sordoa se deriva de la conshyvencioacuten adoptada a mediados de los antildeos ochenta por la Federacioacuten Mundial de Sordos fundamentada en estudios linguumliacutesticos y antropoloacutegicos sobre las lenguas de sentildeas Desde esta perspectiva se hace referencia a la experiencia visual por un lado y al reconocimiento de la pertenencia a una comunidad cuya lengua primaria es la lengua de sentildeas por otro (INADI Buenas praacutecticas para la interpretacioacuten en Lengua de Sentildeas Argentina en medios de comunicashycioacuten audiovisual [1ra ed] Buenos Aires INADI 2015)
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personas Sordas41 En este sentido la Lengua de Sentildeas incluye el reconocimiento y el respeto hacia la cultura e identidad de las personas Sordas factor central que constituye un pilar fundamental para garantizar la accesibilidad y participacioacuten de este colectivo en las distintas aacutereas de la sociedad
Estrada afirma que el desconocimiento de la lengua de sentildeas y de las variables culturales educativas y psicosociales por parte de los profesionales de la salud y la falta de servicios de interpretacioacuten de lengua de sentildeas son sin lugar a dudas una situacioacuten propicia para la vulneracioacuten de los derechos humanos de las personas Sordas42 Este colectivo vivencia diversas situaciones en lo que hace a su acceso al sistema de la salud situaciones que son recabadas a partir de distintos relatos e historias de vida Una de las formas maacutes frecuentes a las que recurren para superar las barreras comunicacionales es a traveacutes del acompantildeamiento de amigos o familiares Sin embargo los relatos expresan dificultades debido al viacutenculo y confianza que tienen con los allegadosas durante la consulta o asistencia de la salud Estos realizan comentarios personales tamizan y reducen la informacioacuten que hacen llegar a unoa u otroa responden por la persona Sorda toman decisiones etc
Otra forma de sortear los obstaacuteculos en la comunicacioacuten es recurrir a personas que se encuentran aprendiendo la Lengua de Sentildeas Argentina (LSA) inteacuterpretes en formacioacuten o inteacuterpretes voluntarios sin experiencia previa en el aacutembito de la salud En estos casos la falta de profesionalidad no garantiza la confidencialidad la fidelidad ni la neutralidad durante las intervenciones debido al desconocimiento del aacutembito sanitario la terminologiacutea especiacutefica y el rol que debe ocupar en la mediacioacuten linguumliacutestica intercultural entre losas profesionales de la salud y la persona Sorda
Otra situacioacuten muy frecuente es que las personas Sordas
41 HAUALAND Hilde y ALLEN Colin (comps) Personas Sordas y dereshychos humanos Finlandia WFDEAF 2009 httpswwwwfdeaforgwp-content uploads201106Deaf-People-and-Human-Rights-Report-ESPpdf 42 ESTRADA Aranda ldquoLa vulneracioacuten de los derechos de las personas sorshydas de Meacutexicordquo Revista de Comisioacuten Nacional de DDHH Antildeo 3 Nordm 8 2008 paacuteg109
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concurran solas e intenten comunicarse por escrito con los profesionales Esta modalidad de comunicacioacuten no es accesible ya que la mayoriacutea de este colectivo presenta dificultades en la lectoescritura del espantildeol y por tanto es habitual que se produzcan malentendidos Ante este hecho la persona Sorda se ve frustrada por no poder comunicarse adecuadamente comprender las indicaciones meacutedicas diagnoacutesticos orientaciones etc Tambieacuten sucede que los profesionales de la salud sobrevaloran la capacidad de los pacientes Sordos para leer los labios contribuyendo auacuten maacutes a la dificultad comunicativa
Es por ello que las personas Sordas deben contar la presencia de un inteacuterprete de lengua de sentildeas formada en la temaacutetica ademaacutes de un mediador o mediadora Sordoa en los casos que lo requieran para garantizar el acceso al derecho a la informacioacuten y a la comunicacioacuten aspecto baacutesico y fundamental en la construccioacuten de viacutenculo entre la persona usuaria y el equipo de salud En circunstancias extremas en la que no se contare con este recurso se podriacutea utilizar la escritura o bien excepcionalmente solicitar la presencia de una persona que actuacutee como auxiliar de la comunicacioacuten es decir personas familiares o amigas referentes de la comunidad que puedan facilitar la comunicacioacuten de la persona que solicita la atencioacuten y el equipo de salud Se plantea la excepcionalidad de la persona auxiliar porque podriacutea poner en riesgo los derechos de confidencialidad y privacidad No siempre estos auxiliares tienen la formacioacuten y preparacioacuten para interpretar de manera fiel la comunicacioacuten entre las personas involucradas
Mujeres
Las situaciones de discriminacioacuten vividas por las mujeres se expresan draacutesticamente en el aacutembito de la salud La discriminacioacuten hacia las mujeres se ve agravada por su eventual pertenencia a determinada etnia clase social condicioacuten de migrante o rural orientacioacuten sexo-afectiva identidad de geacutenero condicioacuten trans discapacidad o cualquier otra condicioacuten no hegemoacutenica Por eso suele hablarse de discriminacioacuten muacuteltiple situacioacuten que configura una trama en donde confluyen inequidades que forman parte de
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la vida de las mujeres Si bien la conquista de los derechos de las mujeres fue dando pasos significativos en el campo de la salud el modelo biomeacutedico y el patriarcado han desarrollado un conjunto de praacutecticas y saberes tendientes a regular y controlar los cuerpos la sexualidad y la fecundidad de las mujeres de cuyo poder de generacioacuten depende la reproduccioacuten de los cuerpos y de cuyo trabajo domeacutestico no remunerado la reproduccioacuten social
Las praacutecticas discriminatorias continuacutean instalando barreras en el acceso a los meacutetodos anticonceptivos en el acceso a la informacioacuten sobre salud sexual y reproductiva y a otros servicios de salud respaldados por leyes y normativas vigentes La educacioacuten sexual integral es una herramienta irremplazable de prevencioacuten de embarazos involuntarios y afecciones graves para sus vidas y su entorno familiar y social Estas barreras vulneran sus derechos reproductivos y sexuales y el respeto a sus decisiones sobre su cuerpo
Asimismo los estereotipos de geacutenero identifican a las mujeres como principales responsables de todas las situaciones de salud que se dan en el seno familiar las enfermedades las discapacidades u otras situaciones sociales medicalizadas Debido a los muacuteltiples roles que debe ejercer fuera y dentro del aacutembito familiar el cuidado integral de la salud de la mujer se ve relegado Dentro de este contexto hay aacutembitos en los que la exclusioacuten social y la vulneracioacuten de derechos se acentuacutea como los neuropsiquiaacutetricos los centros de internacioacuten o comunidades terapeacuteuticas alliacute se afectan derechos fundamentales como vivir en comunidad formar una familia tener pareja y disfrutar de la sexualidad trabajar tener hijosas y poder cuidarlosas etc
Comunidad LGTBI (lesbianas gays trans bisexuales e inshytersex)
La heteronormatividad ndashnorma social que presenta a la heterosexualidad como maacutes deseable que cualquier otra forma de vivir y expresar la sexualidadndash y el binarismo de geacutenero ndashla creencia de que solo existen dos geacuteneros femenino y masculino opuestos entre siacute y determinados por la biologiacuteandash promueven no solo praacutecticas
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discriminatorias exclusioacuten violencia e invisibilizacioacuten hacia el colectivo LGTBI en el aacutembito de la salud sino tambieacuten modos de abordaje que aunque se enmarquen en ldquobuenos tratosrdquo favorecen intervenciones inoportunas e ineficaces
La heteronorma estaacute tan naturalizada en la cultura que no se la percibe como una norma sino como lo normal La heteronormatividad es el fundamento de todas las formas de intolerancia hacia las personas que no son heterosexuales pero tambieacuten opera como una exigencia sobre las que siacute lo son nadie estaacute exentoa del mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como un ldquoverdaderordquo heterosexual43
Al momento de las consultas e intervenciones se debe procurar establecer un viacutenculo empaacutetico y respetuoso entre la persona usuaria y el equipo que permitiraacute construir una historia cliacutenica maacutes clara y precisa y con ello elaborar una propuesta de salud pertinente a la situacioacuten singular de la persona afectada y su red afectiva cercana
Los equipos e instituciones de salud deben hacer una revisioacuten de sus poliacuteticas y praacutecticas referidas a la diversidad sexual para garantizar el respeto a los derechos personaliacutesimos que estaacuten implicados en este sentido su violabilidad pone profundamente en riesgo la integridad la dignidad y la vida
La diversidad afectiva sexual y de geacutenero son las distintas expresiones que no responden a la ideologiacutea heterosexual hegemoacutenica se refiere a las identidades LGTBI y a su capacidad de relacionarse afectiva y sexualmente [hellip] El principio de igualdad y no discriminacioacuten garantiza la libre expresioacuten de la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero de todas personas44
43 INADI ldquoDiversidad sexualrdquo en Buenas praacutecticas en la comunicacioacuten puacuteblishyca Buenos Aires INADI en prensa 44 Iacuted Diversidad sexual en el aacutembito laboral Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 10
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En cuanto a las personas trans la Ley Ndeg 26743 garantiza el derecho humano fundamental al reconocimiento de su identidad de geacutenero autopercibida a ser tratada de acuerdo con ella al libre desarrollo de su persona conforme a esta identidad y en particular a ser registrada de ese modo en los instrumentos que acreditan su identidad Esta ley es la base para la elaboracioacuten de poliacuteticas que contribuyan a desarticular los mecanismos institucionales que legitiman a nivel sociocultural la transfobia en sus distintas manifestaciones A su vez garantiza el derecho a acceder a servicios de salud integrales y sobre la base del consentimiento informado de la persona interesada contempla el derecho a solicitar el acceso a intervenciones quiruacutergicas totales o parciales y tratamientos integrales hormonales para adecuar su cuerpo incluida su genitalidad a su identidad de geacutenero
La ley incorpora en su artiacuteculo 12 el Trato Digno Significa algo tan sencillo como que toda persona trans tiene derecho a ser tratada de acuerdo con su identidad de geacutenero autopercibida y por el nombre de pila correspondiente Esto es de cumplimiento inmediato a partir de la expresioacuten y manifestacioacuten de cada persona sin necesitar de ninguna documentacioacuten que lo acredite
La identidad de geacutenero se refiere a la vivencia interna e individual del geacutenero tal como cada persona la siente profundamente la cual podriacutea corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que podriacutea involucrar la modificacioacuten de la apariencia o la funcioacuten corporal a traveacutes de medios meacutedicos quiruacutergicos o de otra iacutendole siempre que la misma sea libremente escogida) y otras expresiones de geacutenero incluyendo la vestimenta el modo de hablar y los modales (Ley 26743 de Identidad de Geacutenero)
La heteronormatividad se encuentra tan naturalizada en nuestra sociedad que el mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como una ldquoverdaderoardquo heterosexual opera en los distintos aacutembitos de la vida cotidiana y ello se ve reflejado en la generalidad de las praacutecticas de los equipos de salud en particular en el encuentro con las personas usuarias de los servicios de salud
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De modo tal que la presuncioacuten de heterosexualidad fundada en los estereotipos sociales en torno al geacutenero y la sexualidad obstruye el ejercicio pleno del derecho a la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
Es importante mencionar la situacioacuten de las mujeres ya que generalmente en la atencioacuten los equipos de salud dejan de lado sistemaacuteticamente las necesidades e intereses de las mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres Esta praacutectica consistente con la idiosincrasia general de invisibilizacioacuten de las relaciones sentimentales y sexuales entre mujeres ha llevado a mantener cierto desconocimiento sobre el impacto de las enfermedades de transmisioacuten sexual (ETS) y otras situaciones de salud posibles en este sector de la poblacioacuten por parte del equipo de salud y las propias mujeres Esta posicioacuten de los equipos se enraiacuteza en diversos motivos Por un lado a veces loslas profesionales de la salud desconocen el perfil de las ETS y sus factores de riesgo entre el colectivo de mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres O consideran erroacuteneamente que todas ldquoson lesbianasrdquo o que la incidencia de las enfermedades de transmisioacuten sexual en ellas es inferior a la de las mujeres estrictamente heterosexuales
Cuando una mujer realiza una consulta se suele dar por hecho que es heterosexual de modo que existen barreras taacutecitas para que las mujeres que tienen relaciones con otras mujeres puedan explicar sus preferencias sexuales y por tanto recibir informacioacuten sobre los riesgos asociados En general existe escasa formacioacuten sobre el perfil y los factores de riesgo de las ETS que contemple la diversidad sexual Una de las grandes dificultades encontradas es la escasa informacioacuten especiacutefica sobre salud sexual ofrecida por el personal sanitario
Seguacuten el documento Promocioacuten de la salud sexual Recomendaciones para la accioacuten
hellip la salud sexual es la experiencia del proceso permanente de consecucioacuten de bienestar fiacutesico psicoloacutegico y sociocultural relacionado con la sexualidad La salud sexual se observa en las expresiones libres y responsables de las capacidades sexuales que propician un bienestar armonioso personal y social
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enriqueciendo de esta manera la vida individual y social45
No se trata simplemente de la ausencia de disfuncioacuten o enfermedad o de ambos Para que la salud sexual se logre es necesario que los derechos sexuales de las personas se reconozcan y se garanticen La salud sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso a la sexualidad y a las relaciones sexuales asiacute como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras libres de coaccioacuten discriminacioacuten y violencia46
En ese sentido la declaracioacuten ldquoLos derechos sexuales son derechos humanos fundamentales y universalesrdquo del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea en 1997 en Valencia (Espantildea) revisada y aprobada el 26 de agosto de 1999 en el 14deg Congreso Mundial de Sexologiacutea celebrado en Hong Kong (Repuacuteblica Popular China) sentildeala
Los derechos sexuales son derechos humanos universales basados en la libertad dignidad e igualdad inherentes a todos los seres humanos Dado que la salud es un derecho humano fundamental la salud sexual debe ser un derecho humano baacutesico Para asegurar el desarrollo de una sexualidad saludable en los seres humanos y las sociedades los derechos sexuales deben ser reconocidos promovidos respetados y defendidos por todas las sociedades con todos sus medios La salud sexual es el resultado de un ambiente que reconoce respeta y ejerce estos derechos sexuales47
45 Citado en Sancho et aacutel Salud Sexual VIH y otras ITS en mujeres lesbiashynas bisexuales y otras mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM) Madrid FELGTB 2012 paacuteg 6 wwwfelgtborgrs1057d112d6ad-54ec-438b-9358shy4483f9e9886890cfilename2012-felgtb-salud-sexual-vih-y-otras-its-en-msm pdf 46 Ibiacuted 47 Declaracioacuten del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea Los derechos sexuashyles son derechos humanos fundamentales y universales Valencia 1997 paacuterr 3
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Personas intersex
La intersexualidad es una categoriacutea que se refiere a un amplio espectro de situaciones en las que el cuerpo de una persona variacutea de manera congeacutenita respecto del modelo corporal masculino femenino hegemoacutenico Estas variaciones pueden manifestarse a nivel de los cromosomas las goacutenadas los genitales u otras caracteriacutesticas corporales puede comprometer la asignacioacuten del sexo al momento del nacimiento o no Algunas variaciones intersex son diagnosticadas prenatalmente otras se hacen evidentes al momento del nacimiento en la pubertad cuando la persona trata de concebir o por azar a partir de un estudio meacutedico La situacioacuten de las personas intersex y sus familias ha sido histoacutericamente invisibilizada yo abordada desde una perspectiva heteronormativa construida a partir de las miradas biomeacutedicas y juriacutedicas hegemoacutenicas Este entramado ha dado lugar a representaciones y praacutecticas que patologizan la diversidad y vulneran derechos y libertades fundamentales
En el campo de la salud prevalece el modelo biomeacutedico que patologiza la intersexualidad como modo de abordar los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten Mediante este modelo se instrumentan praacutecticas y tratamientos destinados a su correccioacuten las personas intersex son rutinariamente sometidas a tratamientos meacutedicos y quiruacutergicos durante los primeros antildeos de vida sin consentimiento para determinar y alinear su apariencia fiacutesica con uno de los dos sexos reconocidos socialmente aun en los casos en que no existe riesgo alguno para la salud o la vida de la persona y esta decisioacuten se fundamenta en la mirada heteronormativa y no en cuestiones sanitarias
Las personas intersex sus familias y organizaciones exigen al Estado a los equipos y a las instituciones de salud que detengan los tratamientos innecesarios de ldquonormalizacioacutenrdquo de las personas intersex incluyendo cirugiacuteas genitales irreversibles cuando no se cuenta con el consentimiento libre y previamente informado de la persona Las cirugiacuteas de reasignacioacuten de sexo deben estar disponibles para las personas intersex a una edad en la que puedan expresar ese consentimiento si lo desearan en consonancia con lo establecido por la Ley 26743 de Identidad de Geacutenero
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Respeto de la diversidad cultural religiosa y de creencias
La Ley Ndeg 26529 plantea que se debe garantizar a todas las personas la atencioacuten integral de la salud sin discriminacioacuten alguna En el artiacuteculo 2 inciso b que hace referencia a un ldquotrato digno y respetuosordquo se reconoce el derecho a que los equipos las instituciones y todo aquel actor que oficie de efector de atencioacuten de la salud ofrezca un trato digno en el que se respeten las convicciones personales y morales ndashprincipalmente las relacionadas con las condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y de intimidadndash cualquiera sea el padecimiento que se presente y que se haga extensivo a loslas familiares o acompantildeantes
En toda sociedad las comunidades van configurando diversos modos culturales de comprender la vida las relaciones la educacioacuten la religioacuten la produccioacuten el trabajo y entre ellos los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten En contraposicioacuten a esta realidad pervive una mirada etnoceacutentrica que evaluacutea las expresiones culturales diferentes de las hegemoacutenicas (ldquola propiardquo occidental judeocristiana patriarcal capitalista) como inferiores despreciables amenazantes desconociendo los sentidos las praacutecticas y los modos diferentes de entender la realidad de personas y colectivos que no pertenecen a la misma idiosincrasia o cosmovisioacuten Esta valoracioacuten etnoceacutentrica vinculada con intereses econoacutemicos y poliacuteticos se articula con relaciones sociales de poder y sometimiento es decir el desconocimiento y la reduccioacuten de la diversidad cultural ha sido funcional histoacutericamente al mantenimiento del statu quo En lo que respecta al sistema de salud el modelo biomeacutedico y la mercantilizacioacuten de la salud favorecen la exclusioacuten o estigmatizacioacuten de determinadas praacutecticas y modos de abordajes
El racismo ndashque tiene sus complejos anclajes en lo cultural lo socioeconoacutemico la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero el aspecto fiacutesico y la nacionalidadndash reproduce la violencia a traveacutes de maltratos insultos negacioacuten e imposibilidad de ejercicio de ciertos derechos incluyendo procesos de segregacioacuten invisibilizacioacuten e incluso genocidio48
48 ldquoEn la deacutecada del 70 con los avances en geneacutetica se pudo refutar cientiacuteshyficamente la existencia de las razas humanas las mayores diferencias geneacutetishy
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El racismo es una forma de discriminacioacuten centrada en diferencias bioloacutegicas reales o imaginarias que se hacen extensivas a signos o indicadores culturales o religiosos Constituye una ideologiacutea que apeloacute a la biologiacutea para establecer relaciones jerarquizadas de desigualdad entre grupos humanos [hellip] tiene una fuerte impronta europeiacutesta Europa occidental le dio origen en un contexto de expansionismo capitalista49
El campo de la salud como parte de la sociedad no estaacute exento de este atravesamiento por lo que es necesario en consonancia con los derechos humanos adoptar la perspectiva de la interculturalidad en su praacutectica y abordaje reconociendo la diversidad cultural de las personas y colectivos usuarios de los sistemas de salud Esta decisioacuten no solo permite incrementar la pertinencia la eficacia de las intervenciones sociosanitarias y el enriquecimiento del saber de este campo sino que contribuye esencialmente a la erradicacioacuten de las praacutecticas racistas y xenofoacutebicas que fundamentan los mayores actos discriminatorios
La xenofobia es decir el desprecio odio o rechazo hacia personas migrantes provenientes de otras naciones no es indiferente ante los sujetos sobre los que se ejerce no es con cualquier poblacioacuten migrante que se despiertan las olas de odio o desprecio social Maacutes bien hay ciertos grupos de migrantes sobre quienes recae el rechazo y justamente esos grupos estaacuten marcados por el racismo de alguna manera (ya sea por rasgos fiacutesicos o culturales como la lengua o la religioacuten)50
cas se dan ya entre dos individuos de una misma familia lo que indica que las lsquodiferencias racialesrsquo son totalmente irrelevantes a nivel geneacutetico Esto quiere decir que no existe algo parecido a subespecies humanas o razas y por ello no debiera aplicarse a poblaciones humanasrdquo (INADI Racismo y Xenofobia Hacia una Argentina sociocultural Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 27) 49 Ibiacuted paacuteg 12 50 Ibiacuted paacuteg 14
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La revisioacuten profunda de las praacutecticas y poliacuteticas en salud estaacute sujeta a la instrumentacioacuten de un paradigma de interculturalidad en articulacioacuten con legislaciones como la Ley Ndeg 26529 Solo asiacute seraacute posible reconocer promover y enriquecer la diversidad cultural y con ello construir un sistema de salud con pilares firmes en la igualdad y la no discriminacioacuten
En cuanto a las personas migrantes en el antildeo 2004 la Argentina sancionoacute la Ley de Migraciones (Ndeg 25871) sustentada en dos pilares fundamentales el reconocimiento de la migracioacuten como un derecho humano y la necesidad de incorporar la perspectiva regional en la normativa migratoria nacional El movimiento migratorio es constitutivo de la propia humanidad y por tanto es un derecho humano Al fin y al cabo la corta historia de la humanidad tal como la conocemos hoy en diacutea ndashque comenzoacute hace aproximadamente unos 200 mil antildeosndash es una historia de constantes dispersiones territoriales es decir de migraciones e intercambios culturales La poliacutetica migratoria argentina incorpora esta perspectiva impulsando praacutecticas sociales antixenofoacutebicas de muy amplio espectro y habilitando la transformacioacuten de las diferencias culturales en diversidades integradas a una igualdad formal para lograr la eliminacioacuten de los estigmas y la desigualdad51
Reconocer a la migracioacuten como derecho humano implica fundamentalmente reafirmar que cada una de las personas migrantes tiene derecho a la libre circulacioacuten y a la salud la educacioacuten la seguridad social y el empleo sin distinciones ni discriminacioacuten De este modo el derecho a migrar como el resto de los derechos humanos debe ser garantizado a toda aquella persona que asiacute lo desee o elija entendiendo que muchas veces la migracioacuten se erige como indispensable para el pleno desarrollo de las personas Recordemos que los derechos humanos valen para todos y todas por igual independientemente de las condiciones singulares de cada unoa de nosotrosas como pueden ser nuestra identidad de geacutenero nacionalidad sexualidad pertenencia eacutetnica o cultural Ello los hace esenciales inalienables indivisibles y universales
En lo que respecta al derecho a la salud es el Estado el principal garante del ejercicio de este derecho humano a traveacutes de
51 Ibiacuted paacuteg 37
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sus poliacuteticas sanitarias que suponen la promocioacuten y proteccioacuten de la salud por medio de campantildeas de concientizacioacuten programas de salud (de vacunacioacuten asesoramiento atencioacuten ambulante entre otras) y sustento del sistema hospitalario nacional Toda persona que circule de modo transitorio o residente debe tener garantizado el acceso a la salud puacuteblica
Con relacioacuten a los pueblos indiacutegenas de las diferentes zonas del paiacutes debemos reparar en las histoacutericas denuncias realizadas sobre la situacioacuten de vulnerabilidad vinculada a la pobreza la indigencia el aislamiento y la discriminacioacuten racial Los pueblos indiacutegenas encuentran diversos obstaacuteculos en el ejercicio del derecho a la salud Por un lado ocurre que la atencioacuten de su salud se ve restringida ya que muchas veces las comunidades indiacutegenas se encuentran alejadas de los centros de salud (que mayormente se encuentran en las ciudades) y en los pocos casos que cuentan con centros de salud estos no poseen la estructura edilicia ni los profesionales necesarios que puedan ofrecer la atencioacuten requerida Por otro lado sufren diariamente destrato por parte de los equipos de salud lo que incide notoriamente en la relacioacuten entre los equipos de salud y los usuariosas de estos servicios En este contexto hablar de acceso a la salud sin discriminacioacuten se vuelve particularmente relevante El Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD) ha recabado informacioacuten especiacutefica que da cuenta de la discriminacioacuten ejercida por los mismos equipos de salud en detrimento de las personas indiacutegenas les retrasan la atencioacuten y los turnos no les otorgan la medicacioacuten que se ofrece al resto de las personas los maltratan etc
Ademaacutes en general no existen mediadores o indiacutegenas bilinguumlesplurilinguumles en las instituciones de salud para acortar las brechas de discriminacioacuten y racismo Lo anteriormente sentildealado es muy importante en la atencioacuten e inclusioacuten de las personas de diferentes comunidades indiacutegenas para lo cual es necesario respetar tanto su lengua como sus valores y costumbres Asimismo solo en pocos casos se estimula el intercambio entre la medicina oficial y las praacutecticas meacutedicas tradicionales52
Por su parte la poblacioacuten afrodescendiente tambieacuten denuncia
52 INADI oacutep cit 2005 paacuteg 200
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praacutecticas racistas en lo que se refiere a la atencioacuten hospitalaria del colectivo ldquoNos dejan para el final muchas veces hay maltrato bromas y paternalismordquo denuncian Asimismo indican que al no existir estudios epidemioloacutegicos que incorporen la variable eacutetnica las enfermedades de mayor prevalencia para el grupo no pueden ser prevenidas Las comunidades gitanas y asiaacuteticas denuncian situaciones muy semejantes lo que lleva a que no concurran a los servicios y muchas veces lleguen a la consulta en condiciones difiacuteciles de revertir53
La colonizacioacuten trajo consigo la religioacuten catoacutelica apostoacutelica romana que en virtud de su fundamento doctrinario con vocacioacuten de universalidad e integralidad generoacute el avasallamiento de la espiritualidad de los pueblos indiacutegenas Esta imposicioacuten poliacutetica ha promovido ndashy continuacutea promoviendondash la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de todas aquellas praacutecticas religiosas diferentes de la catoacutelica En el campo de la salud para preservar el respeto a la diversidad religiosa y de creencias se plantea el derecho de todas las personas a no ser discriminados por sus creencias religiosas Desde esta perspectiva se deben respetar las modalidades los liacutemites y las praacutecticas que la cosmovisioacutenreligioacuten supone siempre que la persona asiacute lo desee
Personas privadas de la libertad
Conforme a la Constitucioacuten Nacional a los Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos al Coacutedigo Penal y a la Ley 24660 de Ejecucioacuten de la Pena Privativa de Libertad las personas privadas de la libertad solo estaacuten restringidas en el derecho a la libertad ambulatoria En este sentido la legislacioacuten mencionada en su artiacuteculo 3 establece que la ejecucioacuten de la pena privativa de libertad en todas sus modalidades estaraacute sometida al permanente control judicial El juez de ejecucioacuten o juez competente garantizaraacute el cumplimiento de las normas constitucionales los instrumentos internacionales ratificados por la Repuacuteblica Argentina y los derechos de losas condenadosas no afectadosas por la condena o por la ley
53 Ibiacuted paacuteg 202
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Mientras las personas esteacuten recluidas en el sistema penitenciario es el Estado el que debe garantizar el ejercicio pleno del resto de los derechos reconocidos a toda la poblacioacuten entre ellos el derecho a la salud lo cual ademaacutes se encuentra expresamente establecido en varios artiacuteculos de la Ley 24660 (58 143 150 y 151) Asimismo se deben respetar todos los derechos de las personas usuarias del sistema de salud que se encuentran reconocidos en la Ley 26529
La situacioacuten de las mujeres privadas de libertad merece especial mencioacuten Las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privativas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) son reglas o directivas que sirven de base para el tratamiento de las mujeres privadas de su libertad y atienden a varios aspectos como la salud54
Si bien se debe reconocer la importancia de las mencionadas reglas por la contribucioacuten que han hecho a la atencioacuten de la salud de las mujeres privadas de la libertad corresponde aclarar que presentan determinadas limitaciones ya que tienden a reducir la praacutectica los instrumentos utilizados y las necesidades de las usuarias a una disciplina especiacutefica del campo de la salud invisibilizando de este modo a la mujer en su integralidad y al abordaje interdisciplinario Por esta misma razoacuten haremos uso de las comillas como un modo de marcar una cierta distancia enunciativa con la terminologiacutea empleada
La Regla Ndeg 8 plantea que en todo momento se respetaraacute el derecho de la mujer privada de la libertad (ldquola reclusardquo)55 a la confidencialidad de su ldquohistorial meacutedicordquo incluido expresamente el derecho a que no se divulgue informacioacuten a este respecto y a no someterse al reconocimiento en relacioacuten con su historial de salud reproductiva
La Regla Ndeg 9 plantea que si la mujer estaacute acompantildeada por un nintildeo o nintildea se deberaacute someter tambieacuten a un ldquoreconocimiento
54 Naciones Unidas Reglas de Bangkok 16 de marzo de 2011 ARES65229 httpswwwunodcorgdocumentsjustice-and-prison-reformBangkok_Rules_ ESP_24032015pdf 55 Es importante aclarar que la nominacioacuten reclusa es propia de las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privashytivas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) el INshyADI recomienda no obstante la expresioacuten de mujeres privadas de la libertad
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meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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inadi inadiok inadiok Seguinos en INADI
wwwinadigobar 0800-999-2345
Avenida de Mayo 1401 - C1085ABE Ciudad Autoacutenoma de Buenos Aires
- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
-
la divisioacuten entre el trabajo manual y el intelectual La tecnologiacutea ha permitido grandes avances en el campo de la salud sin embargo es fundamental reconocer la singularidad del proceso de atencioacuten de esa persona en su contexto histoacuterico sin olvidar que ninguacuten aparato puede sustituir el ldquoacto cuidadorrdquo que se produce en el viacutenculo de la persona usuaria con el equipo de salud
En esta relacioacuten entre la persona usuaria y los equipos e instituciones de salud es indispensable el compromiso y posicionamiento eacutetico-poliacutetico de los trabajadores y trabajadoras de la salud en relacioacuten con las necesidades reales de los usuarios y usuarias en aras de construir un nuevo modo de cuidado en el aacutembito de la salud Este posicionamiento de construccioacuten colectiva junto con otros trabajadoresas es el que puede operar de manera diferente respecto del modelo meacutedico hegemoacutenico
En el anaacutelisis de la organizacioacuten y administracioacuten del sistema encargado del cuidado de la salud es necesario no desconocer las poliacuteticas que trascienden al equipo y las acciones posibles que puedan desplegar los trabajadoresas de la salud junto con otras personas para configurar una praacutectica de cuidado respetuosa y oportuna desde una perspectiva de derechos humanos El desafiacuteo es que los actores del campo de la salud reconozcan su capacidad de construir transformar y ampliar un sistema de produccioacuten de cuidado que genere una poliacutetica de salud y consecuentemente otro modelo de atencioacuten Ello implica revertir la loacutegica imperante es decir un ordenamiento organizacional coherente con una loacutegica centrada en la persona usuaria su singularidad su red social y contexto histoacuterico
Partiendo de la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos en la relacioacuten equipo de salud-usuarioa del sistema reconocer la autonomiacutea de las personas y generar las condiciones de igualdad en el acceso a la salud es fundamental incluir en el anaacutelisis las praacutecticas sociales discriminatorias que operan en este campo potenciando la vulneracioacuten de derechos A lo largo de la historia las praacutecticas sociales discriminatorias han ido reconfiguraacutendose En este sentido el campo de la salud no es la excepcioacuten Esta situacioacuten se ve reflejada y reforzada en muchas ocasiones en el encuentro entre los usuariosas de los servicios de salud y el equipo de salud
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El aacuterea Salud sin Discriminacioacuten ndasha traveacutes del anaacutelisis de las denuncias recibidas por el INADI el trabajo intersectorial y los resultados del Mapa de la Discriminacioacuten 2013ndash13 ha identificado una serie de situaciones de discriminacioacuten con relacioacuten al derecho a la salud a las que organiza de la siguiente manera
1 Personas o colectivos que son discriminados en el acceso al cuidado de la salud por su pertenencia a determinados grupos yo condicioacuten de geacutenero edad nacionalidad opinioacuten poliacutetica diversidad sexual etnia situacioacuten socioeconoacutemica Este tipo de praacutecticas son la consecuencia de miradas hegemoacutenicas naturalizadas e instaladas socialmente que plantean criterios de ldquonormalidadrdquo menoscabando inferiorizando estigmatizando ciertos atributos caracteriacutesticas o cualidades que escapan a esos criterios dando por resultado la restriccioacuten en el acceso a los derechos de personas y grupos que estaacuten atravesados por esas caracteriacutesticas o pertenecen a esos colectivos Las praacutecticas sociales discriminatorias tienen su fundamento en la sancioacuten social a aquello que se desviacutea de los criterios de normalidad construidos socialmente no solo por los diferentes campos como la ciencia la ley la religioacuten entre otros Tal como lo menciona Conrad ldquolas ideas no se desarrollan en un vaciacuteo sino que son generadas y elaboradas en un medio social especifico Utilizando este enfoque consideramos las designaciones de la desviacioacuten como productos de la sociedad en la cual existenrdquo14 En ese mismo sentido plantea que
hellip la decisioacuten relativa a queacute se considera desviado en una sociedad es producto de un proceso poliacutetico de toma de decisiones Las conductas o actividades que son desviadas en una determinada sociedad no son autoevidentes estaacuten definidas por grupos con la capacidad para legitimar y sustentar sus definiciones15
13 INADI Mapa de la Discriminacioacuten 2013 Segunda serie de estadiacutesticas sobre la discriminacioacuten en Argentina (1ra ed) Buenos Aires INADI 2013 httpwwwinadigobarwp-contentuploads201604mapa-de-la-discriminashycion-2013pdf 14 CONRAD oacutep cit paacuteg 5 15 Ibiacuted paacuteg 7
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2 Personas o colectivos que son discriminados por un padecimiento o problema relacionado con la salud que atraviesan o han atravesado a lo largo de su vida Por ejemplo personas con alguacuten padecimiento mental con VIH-sida con obesidad etc En este caso nos referimos a las situaciones de discriminacioacuten en el acceso al cuidado integral de la salud de personas o grupos con problemaacuteticas particulares asiacute como en el ejercicio de otros derechos como la educacioacuten y el trabajo Por esta razoacuten es necesario contemplar no solo la especificidad de la problemaacutetica de salud sino tambieacuten las consecuencias que genera la discriminacioacuten tanto en el cuidado de la salud como en otros aacutembitos
3 Personas o colectivos cuya situacioacuten de discriminacioacuten se profundiza en su relacioacuten con equipos e instituciones de salud a partir de procesos de estigmatizacioacuten o patologizacioacuten de malestares o simplemente la diversidad en las maneras de transitar la vida y construir los lazos sociales Es el caso de las personas con consumo problemaacutetico de drogas
4 Trabajadoresas y equipos de salud que se vinculan o realizan abordajes e intervenciones con colectivos histoacutericamente discriminados Aquiacute se hace especial mencioacuten a las praacutecticas de discriminacioacuten entre los propios trabajadoresas de la salud y de otros aacutembitos Ello incluye situaciones de descalificacioacuten frecuentemente originadas en prejuicios desconocimiento de los saberes o existencia de trayectorias diversas dificultando la atencioacuten de la salud Seguacuten el Mapa de la Discriminacioacuten 201316 los centros de salud los hospitales y otras instituciones puacuteblicas de salud se ubican en el tercer lugar de los aacutembitos de discriminacioacuten denunciados ante el INADI sin embargo los resultados arrojados por esta investigacioacuten parecen indicar que el sistema sanitario no siempre es percibido y experimentado como aacutembito de discriminacioacuten
En esta investigacioacuten entre los tipos de discriminacioacuten percibidos experimentados y denunciados la situacioacuten de salud se encuentra dentro de los seis primeros motivos utilizados como
16 INADI oacutep cit paacuteg 79
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pretexto para generar praacutecticas discriminatorias Especiacuteficamente en relacioacuten con las denuncias recibidas en el INADI en los uacuteltimos antildeos la situacioacuten de salud se constituye en el segundo motivo de discriminacioacuten17
17 Ibiacuted paacuteg 78
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IV La salud como derecho humano fundamental en nuestro paiacutes
El marco juriacutedico que establece el derecho a la salud y la no discriminacioacuten para todas las personas que habitan nuestro paiacutes incluye una extensa y compleja trama de instrumentos juriacutedicos partiendo de la Constitucioacuten Nacional los coacutedigos nacionales y provinciales las leyes nacionales y provinciales los decretos y hasta resoluciones ministeriales entre otras normativas vigentes La reforma de la Constitucioacuten de la Nacioacuten de 1994 incorporoacute dos innovaciones con particular relevancia en el campo de la salud Por un lado en el capiacutetulo segundo con la denominacioacuten de ldquoNuevos derechos y garantiacuteasrdquo se incluyen los artiacuteculos 41 y 42 que consagran los derechos a un medio ambiente sano y a la salud respectivamente en el marco de una relacioacuten de consumo y ndashal mismo tiempondash se establece que gozan de jerarquiacutea constitucional los instrumentos internacionales de derechos humanos consignados en el artiacuteculo 75 inciso 22
Estos instrumentos reconocen derechos humanos universales interdependientes e indivisibles entre los cuales se encuentra el derecho a la salud para todas las personas La Declaracioacuten Americana de los Derechos y Deberes del Hombre la Declaracioacuten Universal de Derechos Humanos la Convencioacuten Americana sobre Derechos Humanos y el Pacto Internacional de Derechos Econoacutemicos Sociales y Culturales (PIDESC) hacen hincapieacute en el derecho a la salud
Asimismo en los uacuteltimos antildeos el debate se ha instalado en el aacutembito parlamentario en nuestro paiacutes dando lugar a leyes que avanzan en la regulacioacuten de los servicios de salud desde una perspectiva de derechos y no discriminacioacuten herramientas de indubitable valor ante los desafiacuteos existentes para revertir las inequidades del sistema Entre algunas de las legislaciones sancionadas podemos mencionar la Ley Ndeg 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de los Nintildeos Nintildeas y Adolescentes (2005) la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud (2009) la Ley Ndeg 26657 de Salud Mental (2010) y la Ley Ndeg 27044 que otorga jerarquiacutea constitucional a la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (2014)
El entramado normativo mencionado reconoce la condicioacuten de sujeto de derecho a todas las personas usuarias de los servicios
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V Ley Nacional Ndeg 26529 y otras normativas
de salud y considera la salud como un derecho humano fundamental El acceso pleno al ejercicio de este derecho debe incluir su disfrute en el nivel maacutes alto posible para poder vivir dignamente Es por ello que el goce del derecho a la salud estaacute estrechamente relacionado con el de otros derechos humanos tales como los derechos a la alimentacioacuten la vivienda el trabajo la educacioacuten la no discriminacioacuten el acceso a la informacioacuten y la participacioacuten en los diferentes aacutembitos de la vida
En este mismo entramado se establece claramente la responsabilidad del Estado en la implementacioacuten de poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el pleno acceso a la salud acceso universal a la atencioacuten de la salud centros de salud en la comunidad trato digno accesibilidad atencioacuten de la salud en condiciones de igualdad sin discriminacioacuten alguna sin dejar de reconocer la autonomiacutea y la singularidad de cada situacioacuten
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V Ley Nacional Ndeg 26529 y otras normativas
La Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud (2009) presenta tres grandes ejes Derechos della Paciente Historia Cliacutenica y Consentimiento Informado Esta ley contribuye a la visibilizacioacuten de la relacioacuten entre el equipo e instituciones de salud y los usuarios y usuarias de los servicios de salud Dicha relacioacuten implicaba que todas aquellas decisiones relacionadas con la salud de las personas usuarias recayeran en el saber-poder meacutedico reemplazando y hasta anulando la propia voluntad de las personas
En este contexto cobra especial relevancia una normativa que de modo gradual y progresivo contribuye al ejercicio de la autonomiacutea personal que promueve una relacioacuten maacutes igualitaria y respetuosa impactando ampliamente en la posibilidad de elegir el propio proyecto de vida y de salud ya no como la sola voluntad de profesionales de la salud sino como un derecho de las personas usuarias reconociendo el principio de autonomiacutea y autodeterminacioacuten personal
Para profundizar en los ejes mencionados a continuacioacuten se presentan los derechos reconocidos y ampliados por la Ley Nacional Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten Argentina (CCyC) y la Declaracioacuten Universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos (UNESCO 2005) entre otras normativas vigentes18
18 Cabe mencionar que ldquoEl CCyC a traveacutes de los arts 58 59 y 60 procura regular e incorporar el nuacutecleo duro del derecho a la salud Este nuacutecleo duro significa que no se puede proteger menos de lo que protege este CCyC Conshysecuentemente en caso de existir diferencias o incompatibilidades entre amshybos textos ndashel CCyC y la leyndash hay que buscar pues la norma maacutes protectora de los derechos en juego si es la ley especial seraacute la ley especial si es el Coacutedigo seraacute el Coacutedigo (arts 963 1709 y 1094)rdquo (CARAMELO Gustavo PIshyCASSO Sebastiaacuten y HERRERA Marisa (dires) Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten comentado (1ra ed) Buenos Aires Infojus 2015 paacuteg 144)
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Asistencia sin discriminacioacuten
El paciente prioritariamente los nintildeos nintildeas y adolescentes tiene derecho a ser asistido por los profesionales de la salud
sin menoscabo y distincioacuten alguna producto de sus ideas creencias religiosas poliacuteticas condicioacuten socioeconoacutemica raza
sexo orientacioacuten sexual o cualquier otra condicioacuten El profesional actuante soacutelo podraacute eximirse del deber de asistencia cuando se hubiere hecho cargo efectivamente del paciente otro profesional
competente Artiacuteculo 2 inciso a de la Ley 26529
La discriminacioacuten puede entenderse como toda praacutectica de inferiorizacioacuten estigmatizacioacuten restriccioacuten preferencia o segregacioacuten de personas yo grupos usando como excusa diversos motivos ndashdiferencias socialmente sancionadasndash con el fin de impedir obstruir restringir anular o menoscabar la igualdad de oportunidades el acceso a los derechos humanos y libertades fundamentales Retomando la definicioacuten del Plan Nacional contra la Discriminacioacuten19 las praacutecticas sociales discriminatorias podriacutean entenderse en los siguientes teacuterminos
a) crear yo colaborar en la difusioacuten de estereotipos de cualquier grupo humano por caracteriacutesticas reales o imaginarias sean estas del tipo que fueren sean estas positivas o negativas y se vinculen a caracteriacutesticas innatas o adquiridas
b) hostigar maltratar aislar agredir segregar excluir yo marginar a cualquier miembro de un grupo humano del tipo que fuere por su caraacutecter de miembro de dicho grupo
c) establecer cualquier distincioacuten legal econoacutemica laboral de libertad de movimiento o acceso a determinados aacutembitos o en la prestacioacuten de servicios sanitarios yo educativos a un miembro de un grupo humano del tipo que fuere con el efecto o propoacutesito de impedir o anular el reconocimiento goce o ejercicio de los derechos
19 INADI oacutep cit 2005
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humanos o libertades fundamentales
Las praacutecticas sociales discriminatorias son parte de los mecanismos de control de las sociedades impuestos por los grupos hegemoacutenicos con el fin de establecer las bases para la convivencia social20 Estas praacutecticas no son inocuas sino que promueven la vulneracioacuten e impiden el ejercicio de derechos de aquellas personas o colectivos que son objeto de esas praacutecticas Asimismo como lo menciona el Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD)21 las matrices que promueven la discriminacioacuten no pueden ser analizadas sin tener presente tres ejes fundamentales la desigualdad el racismo y los modos en que se establece y reformula la relacioacuten entre el Estado y la sociedad En ese sentido a traveacutes del reconocimiento de la igualdad de los sujetos ante la ley la igual proteccioacuten legal y la contribucioacuten del principio de no discriminacioacuten se establecen las bases para avanzar en la proteccioacuten de los derechos y la dignidad de todas las personas La Constitucioacuten Nacional a traveacutes de la reforma de 1994 incorpora tratados internacionales que ampliacutean derechos y avanzan en su proteccioacuten en particular para revertir y erradicar las praacutecticas discriminatorias
El campo de la salud tal como se lo mencionoacute anteriormente no es un espacio exento a estas praacutecticas Los equipos de salud y sus instituciones ndashque tambieacuten se encuentran atravesadas por las miradas ldquonormalizadorasrdquo existentes en la sociedad y por la desigualdad socialndash replican acciones discriminatorias presentes en otros aacutembitos por ejemplo hacia las personas con consumo problemaacutetico de drogas o en detrimento de las personas migrantes de paiacuteses limiacutetrofes (objeto de praacutecticas racistas) etc
La atencioacuten de la salud sin discriminacioacuten debe ser tenida en cuenta en todo el proceso del cuidado integral de la salud que va desde la atencioacuten del malestar o padecimiento y la prevencioacuten de enfermedades hasta la promocioacuten de la salud en sus diversos niveles de atencioacuten dentro de los distintos subsistemas de salud puacuteblico privado y obras sociales La no discriminacioacuten no implica
20 MAGLIO Ignacio Guiacutea de buenas praacutecticas eacutetico legales en VIHsida (2da ed) Buenos Aires Fundacioacuten Hueacutesped e INADI 2014
21 INADI oacutep cit 2005
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que los equipos de salud y las instituciones deban homogeneizar las diferencias sino que las reconozcan en el abordaje para garantizar el acceso equitativo a este derecho Esto puede reflejarse claramente cuando se trata de personas con discapacidad que necesitan que se generen sistemas de apoyo y ajustes razonables o de las personas de comunidades indiacutegenas que requieren interpretes o los nintildeos y nintildeas que necesitan que el lenguaje de los equipos de salud en el momento de la consulta pueda ser sencillo y comprensible Los equipos e instituciones de salud deben reconocer y respetar la diversidad considerando la riqueza y beneficios que nos ofrece incorporar una mirada inclusiva e intercultural
Trato digno y respetuoso
El paciente tiene el derecho a que los agentes del sistema de salud intervinientes le otorguen un trato digno con respeto a sus
convicciones personales y morales principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y a su
intimidad cualquiera sea el padecimiento que presente y se haga extensivo a los familiares o acompantildeantes
Artiacuteculo 2 inciso b de la Ley 26529
La afirmacioacuten de la dignidad de las personas en el plexo normativo se establece a traveacutes del reconocimiento del otro como sujeto de derechos Para garantizar su proteccioacuten se consideran dos esferas una externa (salud integridad) y otra interna (intimidad confidencialidad privacidad) En este sentido los equipos e instituciones de salud en su encuentro y abordaje deben garantizar un trato digno que situacutee al otro en su singularidad e identidad cultural posicionaacutendolo como protagonista de su proceso de salud- enfermedad-atencioacuten
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Intimidad
Toda actividad meacutedico-asistencial tendiente a obtener clasificar utilizar administrar custodiar y transmitir informacioacuten y
documentacioacuten cliacutenica del paciente debe observar el estricto respeto por la dignidad humana y la autonomiacutea de la voluntad asiacute como el
debido resguardo de la intimidad del mismo y la confidencialidad de sus datos sensibles sin perjuicio de las previsiones contenidas en la
Ley Ndeg 25326 Artiacuteculo 2 inciso c de la Ley 26529
El derecho a la intimidad fue reconocido recieacuten en el siglo XX en la Declaracioacuten Universal de Derechos Humanos Sobre la base del principio de dignidad los Estados los tratados internacionales y las legislaciones han buscado proteger este derecho reconociendo a las personas como uacutenicas irrepetibles y portadoras de una historia personal familiar y social Sin embargo este derecho en ocasiones puede estar en tensioacuten o conflicto especialmente cuando su respeto puede contribuir a que se generen dantildeos hacia la propia persona o hacia terceros por tanto no debe ser considerado como algo absoluto sino contemplando los intereses en juego22
Confidencialidad
El paciente tiene derecho a que toda persona que participe en la elaboracioacuten o manipulacioacuten de la documentacioacuten cliacutenica o bien
tenga acceso al contenido de la misma guarde la debida reserva salvo expresa disposicioacuten en contrario emanada de autoridad
judicial competente o autorizacioacuten del propio paciente Artiacuteculo 2 inciso d de la Ley 26529
La confidencialidad y el derecho a la privacidad estaacuten contemplados en la Declaracioacuten Universal de los Principios de Bioeacutetica y Derechos Humanos (UNESCO)23 como principios rectores
22 MAGLIO Ignacio oacutep cit 23 UNESCO Declaracioacuten universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos 19 de octubre de 2005 httpportalunescoorgesevphp-URL_ID=31058ampURL_
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que deben transversalizar las poliacuteticas puacuteblicas las acciones de los comiteacutes de bioeacutetica las investigaciones y las praacutecticas cotidianas de los equipos de salud
Este derecho tiene como base los principios de dignidad autonomiacutea y confianza Su reconocimiento y respeto es un elemento fundamental en la relacioacuten del equipo de salud y las instituciones de salud con ella usuarioa ya que la persona comparte informacioacuten privada con un tercero (en este caso los integrantes del equipo de salud) de quieacuten espera recibir una orientacioacuten una propuesta de tratamiento o acompantildeamiento profesional y por tanto el trato cuidadoso de dicha informacioacuten
En teacuterminos generales tal como lo establece la Declaracioacuten Universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos la informacioacuten privada compartida en el encuentro con el equipo de salud no deberiacutea utilizarse ni socializarse para objetivos diferentes de los que motivaron su recopilacioacuten o aquellos por los que se otorgo su consentimiento salvo expresas y acotadas situaciones como por ejemplo situaciones de riesgo cierto e inminente para siacute o terceros
Autonomiacutea de la voluntad
El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos meacutedicos o bioloacutegicos con o sin
expresioacuten de causa como asiacute tambieacuten a revocar posteriormente su manifestacioacuten de la voluntad Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a intervenir en los teacuterminos de la Ley Ndeg 26061 a los fines de la toma de decisioacuten sobre terapias o procedimientos meacutedicos o
bioloacutegicos que involucren su vida o salud Artiacuteculo 2 inciso e de la Ley 26529
Considerando los elementos de la configuracioacuten actual del sistema de salud se debe tener presente que en eacutel prevalece hegemoacutenicamente un modelo de salud biomeacutedico que no reconoce al usuarioa como sujeto de derecho Por ello la relacioacuten deberiacutea recuperar el saber del sujeto reconocer su singularidad y
DO=DO_TOPICampURL_SECTION=201html
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protagonismo en su proyecto de salud
Informacioacuten sanitaria
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria necesaria vinculada a su salud El derecho a la informacioacuten sanitaria incluye el
de no recibir la mencionada informacioacuten Artiacuteculo 2 inciso F de la Ley 26529
En cuanto a este derecho es importante considerar dos aspectos mencionados por la Ley 26529 en los que se precisa su alcance Por un lado en el artiacuteculo 3 se define a la informacioacuten sanitaria en los siguientes teacuterminos ldquoaquella que de manera clara suficiente y adecuada a la capacidad de comprensioacuten del paciente informe sobre su estado de salud los estudios y tratamientos que fueren menester realizarle y la previsible evolucioacuten riesgos complicaciones o secuelas de los mismosrdquo
Por otro el artiacuteculo 4 plantea que en las situaciones de posible incapacidad o dificultad de comprender la informacioacuten a causa de su salud ldquola misma seraacute brindada a su representante legal o en su defecto al coacutenyuge que conviva con el paciente o la persona que sin ser su coacutenyuge conviva o esteacute a cargo de la asistencia o cuidado del mismo y los familiares hasta el cuarto grado de consanguinidadrdquo Esta informacioacuten solo seraacute ofrecida a terceras personas con autorizacioacuten de la persona afectada
Historia cliacutenica
La historia cliacutenica es un documento que debe incluir toda la informacioacuten registrada acerca de tu situacioacuten de salud-enfermedad antecedentes diagnoacutesticos estudios diagnoacutesticos tratamientos incluyendo la prescripcioacuten yo administracioacuten de medicamentos protocolos quiruacutergicos entre otras praacutecticas de los equipos de salud con firma y sello de laslos profesionales intervinientes Las personas somos titulares de nuestras historias cliacutenicas y tenemos acceso a una
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copia solo con el acto de solicitarla en el marco de las 48 horas como maacuteximo (artiacuteculo 14 de la Ley 26529) Las instituciones y los equipos de salud son responsables de custodiar la historia cliacutenica por un plazo miacutenimo de diez antildeos
Interconsulta meacutedica
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria por escrito a fin de obtener una segunda opinioacuten sobre el diagnoacutestico
pronoacutestico o tratamiento relacionados con su estado de salud Artiacuteculo 2 inciso g Ley 26529
En consonancia con lo anteriormente planteado los equipos de salud y las instituciones deben garantizarles a las personas usuarias el acceso a la informacioacuten sobre su estado de salud que motivoacute la consulta o la internacioacuten a fin de que puedan contar con la informacioacuten que estimen pertinente para decidir queacute tipo de tratamiento consideran apropiado seguacuten sus modos de concebir los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten
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VI Consentimiento informado
El consentimiento informado es la declaracioacuten de voluntad suficiente efectuada por el paciente o por sus representantes legales emitida luego de recibir por parte del profesional interviniente informacioacuten clara precisa y adecuada con respecto a
a) su estado de salud
b) el procedimiento propuesto con especificacioacuten de los objetivos perseguidos
c) los beneficios esperados del procedimiento
d) los riesgos molestias y efectos adversos previsibles
e) la especificacioacuten de los procedimientos alternativos y sus riesgos beneficios y perjuicios en relacioacuten con el procedimiento propuesto
f) las consecuencias previsibles de la no realizacioacuten del procedimiento propuesto o de los alternativos especificados (artiacuteculo 5 de la Ley 26529)
El consentimiento informado no es un mero traacutemite administrativo ni el solo hecho de completar un formulario la persona debe otorgarlo libremente sin presioacuten ni influencia a traveacutes de una decisioacuten voluntaria luego de haber sido informada Este empieza en el momento en que la persona inicia la consulta antes de comenzar un tratamiento y durante todo el proceso Durante la consulta la persona tiene una participacioacuten protagoacutenica y puede manifestar su disconformidad en cualquier momento24 El proceso del consentimiento informado forma parte de la atencioacuten sanitaria para garantizar la participacioacuten activa de las personas en su proceso de salud-enfermedad-atencioacuten En ese momento se abre un espacio de consulta de intercambio y de buacutesqueda de
24 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES (MSAL) El deshyrecho al consentimiento informado en el aacutembito de la salud mental Buenos Aishyres 2011 httpwwwmsalgobarimagesstoriesrycgraficos0000000294cntshytriptico_consentimiento-informadopdf
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informacioacuten Es importante aclarar que consentir significa tambieacuten no consentir de modo que asiacute como un paciente puede consentir un tratamiento tambieacuten puede rechazarlo25
En el marco de avanzar en el proceso de democratizacioacuten del sistema de salud tanto el nuevo Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten (CCyC) ndashen sus artiacuteculos 59 60 y 61ndash como la Ley 26742 de Muerte Digna (y sus modificaciones en la Ley 26529 de Derechos del Paciente) establecen y refuerzan en la misma liacutenea derechos consagrados por la Ley de Derechos del Paciente ampliando la autonomiacutea y la participacioacuten de las personas en los procesos de salud que las involucran De tal modo que ninguna intervencioacuten en el campo de la salud puede llevarse a cabo sin el previo consentimiento libre e informado del paciente o la persona competente La regulacioacuten del consentimiento informado es una muestra de su relevancia dada su iacutentima relacioacuten con la dignidad la integridad y la autonomiacutea de la persona26 La finalidad del consentimiento informado es que la persona pueda implicarse de manera suficiente en la relacioacuten cliacutenica y pueda tomar decisiones que le afectan con conocimiento de causa Los requisitos baacutesicos son por lo tanto la libertad la competencia y la informacioacuten suficiente Su objetivo maacuteximo es garantizar la participacioacuten de las personas en las decisiones que las involucran en relacioacuten con sus propios procesos de salud-enfermedad-atencioacuten27
Ademaacutes tanto el CCyC como la Ley 26529 exigen que la informacioacuten sea clara precisa y adecuada siguiendo la liacutenea fijada por las convenciones internacionales como la Declaracioacuten Universal de Bioeacutetica y Derechos Humanos o el Convenio sobre los Derechos del Hombre y la Biomedicina Esta informacioacuten por tanto debe contemplar la singularidad de las personas sus necesidades a fin de no condicionar la decisioacuten de la persona en el momento de aceptar o rechazar alguna intervencioacuten o propuesta de abordaje
25 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 145 26 Ibiacuted paacuteg 144 27 Ibiacuted paacuteg 145
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Consentimiento informado por representacioacuten
Tanto la Ley 26529 y su Decreto reglamentario 10891212 como el CCyC precisan en queacute supuestos es posible sustituir la decisioacuten del paciente Sin embargo la regulacioacuten no es uniforme Para la Ley 26529 se aplica el mecanismo de sustitucioacuten de la decisioacuten para los casos de 1) los pacientes con incapacidad y 2) aquellas personas imposibilitadas de brindar el consentimiento informado a causa de su estado fiacutesico o psiacutequico Seguacuten el Decreto 10892012 tienen que ser sustituidos 1) los pacientes que no sean capaces de tomar decisiones seguacuten criterio del profesional tratante o cuando su estado fiacutesico o psiacutequico no le permita hacerse cargo de su situacioacuten 2) los pacientes incapacitados legalmente y 3) los pacientes menores de edad Por su parte para el CCyC la decisioacuten puede ser solo por sustitucioacuten si el paciente se encuentra absolutamente imposibilitado para expresar su voluntad Este criterio ndashla imposibilidad absoluta del paciente para tomar una decisioacutenndash respeta las prescripciones de las convenciones internacionales que obligan a los Estados a suprimir o limitar al maacuteximo posible los sistemas de sustitucioacuten en la toma de decisioacuten y ademaacutes es coherente con la idea misma de competencia cuya finalidad es ampliar la participacioacuten del paciente en la toma de decisiones y no limitarla28
La premisa del CCyC es que si el paciente comprende la informacioacuten que le brinda el profesional de la salud tiene habilidades para tomar una decisioacuten y puede comunicar su voluntad el paciente es ldquocompetenterdquo para consentir por siacute mismo un tratamiento de salud sin la intervencioacuten de un ldquorepresentanterdquo Entonces solo por excepcioacuten en circunstancias muy limitadas y en exclusivo beneficio del sujeto el consentimiento informado puede ser prestado por otra persona que guarda con el paciente una relacioacuten que lo habilita a ldquodecidir porrdquo eacutel29 Como sentildealamos anteriormente para las nintildeas los nintildeos y adolescentes se aplica el artiacuteculo 26 del CCyC otorgaraacuten consentimiento los padres o tutores excepto en los momentos en que consideramos que tienen autonomiacutea conforme el principio de
28 Ibiacuted paacuteg 147 29 Loc cit
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capacidad o autonomiacutea progresiva Debe tenerse presente que existen diferentes niveles de
comprensioacuten y por tanto la informacioacuten no debe ser demasiado teacutecnica o compleja ni expresada en un lenguaje manera o contexto que el paciente no comprenda sino que debe adecuarse a las necesidades de comunicacioacuten de la persona Para facilitar la comprensioacuten pueden utilizarse diversas medidas de apoyo tales como el asesoramiento y la intervencioacuten de redes comunitarias o el uso de inteacuterpretes o de modos de comunicacioacuten alternativos30
Excepciones al requerimiento del consentimiento informado
Seguacuten el artiacuteculo 9 de la Ley 26529 los equipos de salud quedaraacuten exentos de requerir el consentimiento informado solo en los siguientes casos
a) cuando mediare grave peligro para la salud puacuteblica
b) cuando mediare una situacioacuten de emergencia con grave peligro para la salud o vida del paciente y no pudiera dar el consentimiento por siacute o a traveacutes de sus representantes legales
Las excepciones establecidas en el presente artiacuteculo se acreditaraacuten de conformidad a lo que establezca la reglamentacioacuten y deberaacuten ser interpretadas con caraacutecter restrictivo
Directivas anticipadas
Existe una modalidad denominada directivas anticipadas a traveacutes de la cual toda persona capaz mayor de edad puede disponer directivas anticipadas sobre su salud pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos meacutedicos preventivos o paliativos y decisiones relativas a su salud (artiacuteculo 11 de la Ley 26529) Las directivas deberaacuten ser aceptadas por el equipo de salud a cargo
30 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit
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salvo las que impliquen desarrollar praacutecticas eutanaacutesicas que se tendraacuten como inexistentes
Las directivas anticipadas constituyen un documento voluntario con instrucciones definidas por las personas ndashcon pleno uso de sus facultades mentalesndash a fin de que tenga efecto cuando no puedan expresar su voluntad otorgando o negando su consentimiento para futuros tratamientos en ocasioacuten de presentarse alguna dificultad o crisis para poder comunicar la decisioacuten Consiste entonces en un consentimiento informado por anticipacioacuten31
El CCyC establece en su artiacuteculo 60 las dos modalidades de otorgamiento de directivas anticipadas y especifica que las personas plenamente capaces pueden anticipar directivas y conferir mandato respecto de su salud y en previsioacuten de su propia incapacidad La primera implica dejar instrucciones por escrito y la segunda designar a la persona o personas que han de expresar el consentimiento para las intervenciones de salud y para ejercer su representacioacuten Esta declaracioacuten de voluntad puede ser libremente revocada en todo momento
La declaracioacuten de voluntad deberaacute formalizarse por escrito ante escribano puacuteblico o juzgados de primera instancia para lo cual se requeriraacute de la presencia de dos testigos
Revocacioacuten de una decisioacuten tomada
Todas las personas usuarias del sistema de salud tenemos derecho a dar consentimiento o rechazar alguacuten tratamiento indicado asiacute como a dejar sin efecto la decisioacuten tomada previamente (artiacuteculo 10 de la Ley 26529) Los equipos de salud deben respetar la decisioacuten tomada y dejar expresa constancia de ello en la historia cliacutenica adoptando para el caso todas las formalidades que resulten necesarias a los fines de acreditar fehacientemente tal manifestacioacuten de voluntad y que esta fue adoptada en conocimiento de los riesgos previsibles que implica32
31 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 148 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit 32 Ibiacuted
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En los casos en que la persona deje sin efecto el rechazo dado a tratamientos indicados anteriormente el equipo de salud solo respetaraacute tal decisioacuten si se mantiene la condicioacuten de salud razoacuten por la cual aconsejaron dicho tratamiento La decisioacuten debidamente fundada del equipo de salud debe quedar por escrita en la historia cliacutenica33
El CCyC en su artiacuteculo 60 establece en esta misma liacutenea que la decisioacuten tomada puede ser libremente revocada en todo momento Consecuentemente se debe respetar la voluntad de la persona que ha dejado instrucciones previas pero que al momento de ingresar a un centro de salud encontraacutendose luacutecido y capaz decide dejarlas sin efecto o establecer otras
33 Ibiacuted
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La Ley 26742 Muerte Digna que modifica y ampliacutea lo establecido en la Ley 26529 (ratificado tambieacuten por el CCyC) reconoce el derecho de loslas pacientes que padecen enfermedades irreversibles o incurables que se encuentren en estado terminal o que hayan padecido lesiones que los situacuteen en esta situacioacuten a ser respetados en su decisioacuten de aceptar o rechazar tratamientos e incluso medidas de soporte vital en determinado contexto Asimismo la Ley 26742 establece el derecho de todos loslas pacientes a ldquorecibir cuidados paliativos integrales en el proceso de atencioacuten de su enfermedad o padecimientordquo (artiacuteculo 5) Tambieacuten introduce el derecho de las personas a ldquodisponer directivas anticipadas sobre su saludrdquo y los requisitos para su formalizacioacuten Como lo mencionan Caramelo Picasso y Herrera
Conforme el texto del artiacuteculo 59 y del artiacuteculo 5deg de la Ley 26529 seguacuten especificaciones introducidas por la Ley 26742 denominada de ldquomuerte dignardquo actualmente en nuestro paiacutes estaacute permitido el rechazo de todo tratamiento incluida la hidratacioacuten y alimentacioacuten Sobre esta base la limitacioacuten prevista en el artiacuteculo 60 es solo para la eutanasia activa directa es decir la accioacuten positiva directa e intencional tendiente a la terminacioacuten de la vida de una persona realizada por un meacutedico ante el pedido expreso y voluntario del paciente que como tal solo estaacute permitida en unas pocas legislaciones en el derecho comparado (Holanda Beacutelgica o Luxemburgo)34
34 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 17
VII Derechos del paciente Grupos vulnerados y
no discriminacioacuten
El siguiente apartado aborda la situacioacuten de las distintas personas o colectivos histoacutericamente vulnerados y los derechos reconocidos en su condicioacuten de usuarios del sistema de salud
Nintildeas nintildeos y adolescentes
Las praacutecticas y poliacuteticas dirigidas a la infancia y adolescencia deben estar planteadas en el marco normativo que brindan la Convencioacuten de los Derechos del Nintildeo (CDN) ndashde rango constitucionalndash el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten la Ley 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de Nintildeos Nintildeas y Adolescentes que garantiza el derecho a su salud integral (artiacuteculo 14) la Ley 25673 de Salud Sexual y Procreacioacuten Responsable y la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente entre otras normativas internaciones nacionales y provinciales que se encuentran en consonancia con la perspectiva de derechos humanos Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen los mismos derechos que les corresponden a las personas adultas y tienen ademaacutes derechos especiales derivados de su condicioacuten que se corresponden con deberes especiacuteficos de la familia la sociedad y el Estado35
La CDN toma como principio rector el intereacutes superior del nintildeo y reconoce su autonomiacutea progresiva introduciendo la idea de competencia de los nintildeos nintildeas y adolescentes para la toma de decisiones relativas a su cuerpo y su salud Ellosas son sujetos de derechos y van adquiriendo cada vez mayor capacidad para su ejercicio (autonomiacutea progresiva) En este contexto las facultades de representacioacuten otorgadas a los padres y madres son dadas en funcioacuten del deber de brindarles las herramientas que permitan el ejercicio pleno de sus derechos reconocidos (CDN artiacuteculo 5) En el artiacuteculo 12 se establece que los ldquoEstados Partes garantizaraacuten al nintildeo que esteacute en condiciones de formarse un juicio propio el derecho de expresar su opinioacuten libremente en todos los asuntos que (lo) afectanrdquo tenieacutendose debidamente en cuenta sus opiniones en funcioacuten de su
35 CORTE INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS Opinioacuten Consulshytiva 172002 sobre la Condicioacuten Juriacutedica y Derechos Humanos de los Nintildeos paacuterr 54
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edad y grado de madurez Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a ser oiacutedos asiacute como a participar en las decisiones que los afectan El derecho a ser oiacutedoa debe ser respetado como parte sustancial de la relacioacuten entre el nintildeonintildea la red afectiva y el equipo de salud
Seguacuten el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten menor de edad es la persona que no ha cumplido dieciocho antildeos y adolescente aquella que cumplioacute trece Si bien las personas menores de edad ejercen sus derechos a traveacutes de sus representantes legales la que cuenta con edad y grado de madurez suficiente puede ejercer por siacute misma los actos que le son permitidos por el ordenamiento juriacutedico en las situaciones de conflicto de intereses con sus representantes legales puede intervenir con asistencia letrada (abogadoa) Se presume que ella adolescente entre trece y dieciseacuteis antildeos es capaz de decidir por siacute mismoa respecto de aquellos tratamientos que no resultan invasivos ni comprometen su estado de salud o provocan un riesgo grave contra su vida o integridad fiacutesica Si se trata de tratamientos invasivos que comprometen su estado de salud o estaacute en riesgo la integridad o la vida ella adolescente debe prestar su consentimiento con la asistencia de su(s) representante(s) legal(es) si existiera conflicto se resuelve teniendo en cuenta el intereacutes superior del nintildeo nintildea o adolescente sobre la base de la opinioacuten meacutedica respecto de las consecuencias de la realizacioacuten del acto meacutedico A partir de los dieciseacuteis antildeos ella adolescente es consideradoa como una adultoa para las decisiones atinentes al cuidado de su propio cuerpo Esto implica que no requiere de la intervencioacuten de su(s) representante(s) legal(es) para la toma de sus decisiones
Otra dimensioacuten importante en relacioacuten con el sistema de proteccioacuten de los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes es el concepto de corresponsabilidad entre el Estado la familia y la comunidad en su conjunto La nocioacuten de corresponsabilidad debe considerar
- la prioridad del aacutembito familiar en la crianza y el cuidado
- el Estado como principal garante y responsable de acompantildear y brindar las condiciones para que las familias desarrollen sus funciones baacutesicas
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- la responsabilidad compartida por todas las aacutereas de gobierno para la inclusioacuten de la dimensioacuten de nintildeez y adolescencia
- la gestioacuten en red entre las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales
En este sentido V Loacutepez Casariego plantea que
hellip los nintildeos nintildeas y adolescentes precisan de adultos con responsabilidad y coraje para imaginar disentildear e implantar poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el efectivo ejercicio de sus derechos basados en los principios de universalidad e integralidad con participacioacuten activa de la comunidad en las decisiones y control de las poliacuteticas Pero ademaacutes precisan de adultos responsables en nuestro trabajo cotidiano en los servicios de salud educacioacuten justicia trabajo social en general en nuestro rol como familiares como integrantes de la comunidad comprometidos con escuchar respetar y trabajar para que los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes no sean meras declaraciones sino efectivo ejercicio de los mismos36
Derecho a la privacidad e intimidad confidencialidad en la consulta
Se debe garantizar el derecho a la privacidad e intimidad de los nintildeos nintildeas y adolescentes asiacute como su confidencialidad la edad no puede ser un liacutemite para el ejercicio de este derecho En cuanto a la confidencialidad teniendo en cuenta el intereacutes superior y el reconocimiento de la autonomiacutea progresiva aparece claro el deber de no limitar el ejercicio de un derecho fundamental a un nintildeo nintildea o adolescente sino esforzarse porque el mismo se vea concretado tal vez haciendo un mayor esfuerzo en usar explicaciones y expresiones adaptadas y adecuadas a la capacidad de comprensioacuten della paciente En concreto se debe
36 LOacutePEZ CASARIEGO Virginia Infancia y derecho a la salud 2010 http wwwvocesenelfenixcomsitesdefaultfilespdf11pdf
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cumplir con el deber de confidencialidad En el caso de que deba ser acompantildeadoa para compartir responsabilidades intentar que sea eacutelella mismoa quien elija coacutemo y con quieacuten hacerlo
Con respecto a la confidencialidad el Comiteacute de Derechos del Nintildeo sentildeala que
los trabajadores de la salud tienen obligacioacuten de asegurar la confidencialidad de la informacioacuten sanitaria relativa a las adolescentes teniendo en cuenta principios baacutesicos de la Convencioacuten Esa informacioacuten solo puede divulgarse con consentimiento del adolescente o sujeta a los mismos requisitos que se aplican en el caso de la confidencialidad de los adultos Losas adolescentes a quienes se considere suficientemente madurosas para recibir asesoramiento fuera de la presencia de los padresmadres o de otras personas tienen derecho a la intimidad y pueden solicitar servicios confidenciales e incluso tratamiento confidencial37
Personas adultas mayores
El avance tecnoloacutegico y cientiacutefico ha logrado prolongar la vida pero no siempre la calidad de la misma para todas las personas En el caso de los adultos y adultas mayores en nuestro paiacutes su nuacutemero va en aumento no asiacute la remocioacuten de las miradas y praacutecticas discriminatorias que limitan e impiden el acceso a ciertos derechos El acceso a la salud no ha sido la excepcioacuten
El envejecimiento es un proceso continuo que se inicia al comienzo de la vida y culmina con la muerte [hellip] La vejez es una de las etapas evolutivas del ser humano proceso dinaacutemico y natural de desarrollo y crecimiento [hellip] es un ciclo vital que en ninguacuten caso constituye en siacute mismo un proceso patoloacutegico un estado de enfermedad o de incapacidad38
37 PRINCIPIO 11 Observacioacuten General Ndeg 4 38 INADI Personas adultas mayores y no discriminacioacuten Mirada desde la psicologiacutea (2da ed) Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 7
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Con relacioacuten a las personas adultas mayores las sociedades occidentales han generado miradas negativas acerca de la vejez que las han situado en el lugar de la incapacidad la improductividad y la falta de sexualidad Asimismo el envejecimiento ha sido significado culturalmente como antoacutenimo de la belleza juvenil Consecuentemente se ha obstaculizado su inclusioacuten su circulacioacuten y su bienestar asiacute como la propia mirada que tienen de siacute potenciando de esta manera su malestar
Estos prejuicios tambieacuten atraviesan a los equipos de salud generando praacutecticas que invisibilizan y cosifican al sujeto cercenan su autonomiacutea niegan su consentimiento libre e informado limitan su participacioacuten vulneran la confidencialidad e intimidad de la relacioacuten minimizan el tiempo dedicado a la atencioacuten y obstaculizan la accesibilidad en general asiacute como dificultan el acceso a la cobertura de salud en las obras sociales y privadas Ademaacutes la discriminacioacuten vivida por las personas adultas mayores se ve agravada por las situaciones de pobreza geacutenero nacionalidad religioacuten discapacidad padecimiento o enfermedad
Los equipos de salud deben contribuir en el trabajo intersectorial para favorecer la promocioacuten de la salud de este sector de la sociedad garantizando la inclusioacuten en los diversos espacios de la vida social el acceso a sus derechos y a tomar sus propias decisiones con los aciertos y riesgos que esto implica
Personas con discapacidad
Se debe garantizar un sistema de apoyo yo ajustes razonables que permita a las personas con discapacidad ejercer todos los derechos humanos en condiciones de igualdad y no discriminacioacuten Pero para lograr el pleno acceso a esos derechos tal como establece la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) ndashque en nuestro paiacutes goza de jerarquiacutea constitucionalndash es fundamental que se elaboren e implementen legislaciones poliacuteticas puacuteblicas y acciones concretas que generen las condiciones de accesibilidad al entorno fiacutesico social econoacutemico y cultural a la informacioacuten y a la comunicacioacuten
Con respecto al campo de la salud el equipo y las instituciones
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sanitarias deben garantizar el acceso pleno al derecho a la salud y a los derechos establecidos en la Ley 26529 deben garantizar una atencioacuten y un tratamiento respetuoso de los derechos humanos que reconozca a las personas con discapacidad como sujetos de derechos respetando asiacute su dignidad y autonomiacutea resguardando su intimidad protegiendo la confidencialidad y utilizando todas las viacuteas y recursos para lograr su consentimiento libre e informado Se debe suministrar la informacioacuten de manera clara y comprensible utilizando los recursos modos y medios necesarios que les permitan comprender el proceso de atencioacuten de salud que los afecta para que puedan tomar las decisiones respecto de los tratamientos o abordajes posibles El tratamiento ofrecido debe ser la alternativa terapeacuteutica maacutes conveniente que menos restrinja sus derechos y libertades promoviendo la integracioacuten familiar laboral y comunitaria Los diferentes efectores de la salud y los equipos deben promover la constitucioacuten de los ajustes razonables39 y el sistema de apoyos necesarios que permitan el ejercicio pleno del derecho a la salud
Personas Sordas40
El informe sobre el estado de situacioacuten de las personas Sordas respecto de los derechos humanos emitido por la Federacioacuten Mundial de Sordos de Suecia destaca la importancia de implementar factores baacutesicos para proteger los derechos de las
39 Por ajustes razonables se entenderaacuten las modificaciones y adaptaciones necesarias y adecuadas que no impongan una carga desproporcionada o inshydebida cuando se requieran en cada caso particular para garantizar a las personas con discapacidad el goce o ejercicio en igualdad de condiciones con las demaacutes de todos los derechos humanos y libertades fundamentales (CDPD) 40 El uso de la mayuacutescula inicial en la palabra Sordoa se deriva de la conshyvencioacuten adoptada a mediados de los antildeos ochenta por la Federacioacuten Mundial de Sordos fundamentada en estudios linguumliacutesticos y antropoloacutegicos sobre las lenguas de sentildeas Desde esta perspectiva se hace referencia a la experiencia visual por un lado y al reconocimiento de la pertenencia a una comunidad cuya lengua primaria es la lengua de sentildeas por otro (INADI Buenas praacutecticas para la interpretacioacuten en Lengua de Sentildeas Argentina en medios de comunicashycioacuten audiovisual [1ra ed] Buenos Aires INADI 2015)
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personas Sordas41 En este sentido la Lengua de Sentildeas incluye el reconocimiento y el respeto hacia la cultura e identidad de las personas Sordas factor central que constituye un pilar fundamental para garantizar la accesibilidad y participacioacuten de este colectivo en las distintas aacutereas de la sociedad
Estrada afirma que el desconocimiento de la lengua de sentildeas y de las variables culturales educativas y psicosociales por parte de los profesionales de la salud y la falta de servicios de interpretacioacuten de lengua de sentildeas son sin lugar a dudas una situacioacuten propicia para la vulneracioacuten de los derechos humanos de las personas Sordas42 Este colectivo vivencia diversas situaciones en lo que hace a su acceso al sistema de la salud situaciones que son recabadas a partir de distintos relatos e historias de vida Una de las formas maacutes frecuentes a las que recurren para superar las barreras comunicacionales es a traveacutes del acompantildeamiento de amigos o familiares Sin embargo los relatos expresan dificultades debido al viacutenculo y confianza que tienen con los allegadosas durante la consulta o asistencia de la salud Estos realizan comentarios personales tamizan y reducen la informacioacuten que hacen llegar a unoa u otroa responden por la persona Sorda toman decisiones etc
Otra forma de sortear los obstaacuteculos en la comunicacioacuten es recurrir a personas que se encuentran aprendiendo la Lengua de Sentildeas Argentina (LSA) inteacuterpretes en formacioacuten o inteacuterpretes voluntarios sin experiencia previa en el aacutembito de la salud En estos casos la falta de profesionalidad no garantiza la confidencialidad la fidelidad ni la neutralidad durante las intervenciones debido al desconocimiento del aacutembito sanitario la terminologiacutea especiacutefica y el rol que debe ocupar en la mediacioacuten linguumliacutestica intercultural entre losas profesionales de la salud y la persona Sorda
Otra situacioacuten muy frecuente es que las personas Sordas
41 HAUALAND Hilde y ALLEN Colin (comps) Personas Sordas y dereshychos humanos Finlandia WFDEAF 2009 httpswwwwfdeaforgwp-content uploads201106Deaf-People-and-Human-Rights-Report-ESPpdf 42 ESTRADA Aranda ldquoLa vulneracioacuten de los derechos de las personas sorshydas de Meacutexicordquo Revista de Comisioacuten Nacional de DDHH Antildeo 3 Nordm 8 2008 paacuteg109
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concurran solas e intenten comunicarse por escrito con los profesionales Esta modalidad de comunicacioacuten no es accesible ya que la mayoriacutea de este colectivo presenta dificultades en la lectoescritura del espantildeol y por tanto es habitual que se produzcan malentendidos Ante este hecho la persona Sorda se ve frustrada por no poder comunicarse adecuadamente comprender las indicaciones meacutedicas diagnoacutesticos orientaciones etc Tambieacuten sucede que los profesionales de la salud sobrevaloran la capacidad de los pacientes Sordos para leer los labios contribuyendo auacuten maacutes a la dificultad comunicativa
Es por ello que las personas Sordas deben contar la presencia de un inteacuterprete de lengua de sentildeas formada en la temaacutetica ademaacutes de un mediador o mediadora Sordoa en los casos que lo requieran para garantizar el acceso al derecho a la informacioacuten y a la comunicacioacuten aspecto baacutesico y fundamental en la construccioacuten de viacutenculo entre la persona usuaria y el equipo de salud En circunstancias extremas en la que no se contare con este recurso se podriacutea utilizar la escritura o bien excepcionalmente solicitar la presencia de una persona que actuacutee como auxiliar de la comunicacioacuten es decir personas familiares o amigas referentes de la comunidad que puedan facilitar la comunicacioacuten de la persona que solicita la atencioacuten y el equipo de salud Se plantea la excepcionalidad de la persona auxiliar porque podriacutea poner en riesgo los derechos de confidencialidad y privacidad No siempre estos auxiliares tienen la formacioacuten y preparacioacuten para interpretar de manera fiel la comunicacioacuten entre las personas involucradas
Mujeres
Las situaciones de discriminacioacuten vividas por las mujeres se expresan draacutesticamente en el aacutembito de la salud La discriminacioacuten hacia las mujeres se ve agravada por su eventual pertenencia a determinada etnia clase social condicioacuten de migrante o rural orientacioacuten sexo-afectiva identidad de geacutenero condicioacuten trans discapacidad o cualquier otra condicioacuten no hegemoacutenica Por eso suele hablarse de discriminacioacuten muacuteltiple situacioacuten que configura una trama en donde confluyen inequidades que forman parte de
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la vida de las mujeres Si bien la conquista de los derechos de las mujeres fue dando pasos significativos en el campo de la salud el modelo biomeacutedico y el patriarcado han desarrollado un conjunto de praacutecticas y saberes tendientes a regular y controlar los cuerpos la sexualidad y la fecundidad de las mujeres de cuyo poder de generacioacuten depende la reproduccioacuten de los cuerpos y de cuyo trabajo domeacutestico no remunerado la reproduccioacuten social
Las praacutecticas discriminatorias continuacutean instalando barreras en el acceso a los meacutetodos anticonceptivos en el acceso a la informacioacuten sobre salud sexual y reproductiva y a otros servicios de salud respaldados por leyes y normativas vigentes La educacioacuten sexual integral es una herramienta irremplazable de prevencioacuten de embarazos involuntarios y afecciones graves para sus vidas y su entorno familiar y social Estas barreras vulneran sus derechos reproductivos y sexuales y el respeto a sus decisiones sobre su cuerpo
Asimismo los estereotipos de geacutenero identifican a las mujeres como principales responsables de todas las situaciones de salud que se dan en el seno familiar las enfermedades las discapacidades u otras situaciones sociales medicalizadas Debido a los muacuteltiples roles que debe ejercer fuera y dentro del aacutembito familiar el cuidado integral de la salud de la mujer se ve relegado Dentro de este contexto hay aacutembitos en los que la exclusioacuten social y la vulneracioacuten de derechos se acentuacutea como los neuropsiquiaacutetricos los centros de internacioacuten o comunidades terapeacuteuticas alliacute se afectan derechos fundamentales como vivir en comunidad formar una familia tener pareja y disfrutar de la sexualidad trabajar tener hijosas y poder cuidarlosas etc
Comunidad LGTBI (lesbianas gays trans bisexuales e inshytersex)
La heteronormatividad ndashnorma social que presenta a la heterosexualidad como maacutes deseable que cualquier otra forma de vivir y expresar la sexualidadndash y el binarismo de geacutenero ndashla creencia de que solo existen dos geacuteneros femenino y masculino opuestos entre siacute y determinados por la biologiacuteandash promueven no solo praacutecticas
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discriminatorias exclusioacuten violencia e invisibilizacioacuten hacia el colectivo LGTBI en el aacutembito de la salud sino tambieacuten modos de abordaje que aunque se enmarquen en ldquobuenos tratosrdquo favorecen intervenciones inoportunas e ineficaces
La heteronorma estaacute tan naturalizada en la cultura que no se la percibe como una norma sino como lo normal La heteronormatividad es el fundamento de todas las formas de intolerancia hacia las personas que no son heterosexuales pero tambieacuten opera como una exigencia sobre las que siacute lo son nadie estaacute exentoa del mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como un ldquoverdaderordquo heterosexual43
Al momento de las consultas e intervenciones se debe procurar establecer un viacutenculo empaacutetico y respetuoso entre la persona usuaria y el equipo que permitiraacute construir una historia cliacutenica maacutes clara y precisa y con ello elaborar una propuesta de salud pertinente a la situacioacuten singular de la persona afectada y su red afectiva cercana
Los equipos e instituciones de salud deben hacer una revisioacuten de sus poliacuteticas y praacutecticas referidas a la diversidad sexual para garantizar el respeto a los derechos personaliacutesimos que estaacuten implicados en este sentido su violabilidad pone profundamente en riesgo la integridad la dignidad y la vida
La diversidad afectiva sexual y de geacutenero son las distintas expresiones que no responden a la ideologiacutea heterosexual hegemoacutenica se refiere a las identidades LGTBI y a su capacidad de relacionarse afectiva y sexualmente [hellip] El principio de igualdad y no discriminacioacuten garantiza la libre expresioacuten de la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero de todas personas44
43 INADI ldquoDiversidad sexualrdquo en Buenas praacutecticas en la comunicacioacuten puacuteblishyca Buenos Aires INADI en prensa 44 Iacuted Diversidad sexual en el aacutembito laboral Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 10
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En cuanto a las personas trans la Ley Ndeg 26743 garantiza el derecho humano fundamental al reconocimiento de su identidad de geacutenero autopercibida a ser tratada de acuerdo con ella al libre desarrollo de su persona conforme a esta identidad y en particular a ser registrada de ese modo en los instrumentos que acreditan su identidad Esta ley es la base para la elaboracioacuten de poliacuteticas que contribuyan a desarticular los mecanismos institucionales que legitiman a nivel sociocultural la transfobia en sus distintas manifestaciones A su vez garantiza el derecho a acceder a servicios de salud integrales y sobre la base del consentimiento informado de la persona interesada contempla el derecho a solicitar el acceso a intervenciones quiruacutergicas totales o parciales y tratamientos integrales hormonales para adecuar su cuerpo incluida su genitalidad a su identidad de geacutenero
La ley incorpora en su artiacuteculo 12 el Trato Digno Significa algo tan sencillo como que toda persona trans tiene derecho a ser tratada de acuerdo con su identidad de geacutenero autopercibida y por el nombre de pila correspondiente Esto es de cumplimiento inmediato a partir de la expresioacuten y manifestacioacuten de cada persona sin necesitar de ninguna documentacioacuten que lo acredite
La identidad de geacutenero se refiere a la vivencia interna e individual del geacutenero tal como cada persona la siente profundamente la cual podriacutea corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que podriacutea involucrar la modificacioacuten de la apariencia o la funcioacuten corporal a traveacutes de medios meacutedicos quiruacutergicos o de otra iacutendole siempre que la misma sea libremente escogida) y otras expresiones de geacutenero incluyendo la vestimenta el modo de hablar y los modales (Ley 26743 de Identidad de Geacutenero)
La heteronormatividad se encuentra tan naturalizada en nuestra sociedad que el mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como una ldquoverdaderoardquo heterosexual opera en los distintos aacutembitos de la vida cotidiana y ello se ve reflejado en la generalidad de las praacutecticas de los equipos de salud en particular en el encuentro con las personas usuarias de los servicios de salud
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De modo tal que la presuncioacuten de heterosexualidad fundada en los estereotipos sociales en torno al geacutenero y la sexualidad obstruye el ejercicio pleno del derecho a la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
Es importante mencionar la situacioacuten de las mujeres ya que generalmente en la atencioacuten los equipos de salud dejan de lado sistemaacuteticamente las necesidades e intereses de las mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres Esta praacutectica consistente con la idiosincrasia general de invisibilizacioacuten de las relaciones sentimentales y sexuales entre mujeres ha llevado a mantener cierto desconocimiento sobre el impacto de las enfermedades de transmisioacuten sexual (ETS) y otras situaciones de salud posibles en este sector de la poblacioacuten por parte del equipo de salud y las propias mujeres Esta posicioacuten de los equipos se enraiacuteza en diversos motivos Por un lado a veces loslas profesionales de la salud desconocen el perfil de las ETS y sus factores de riesgo entre el colectivo de mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres O consideran erroacuteneamente que todas ldquoson lesbianasrdquo o que la incidencia de las enfermedades de transmisioacuten sexual en ellas es inferior a la de las mujeres estrictamente heterosexuales
Cuando una mujer realiza una consulta se suele dar por hecho que es heterosexual de modo que existen barreras taacutecitas para que las mujeres que tienen relaciones con otras mujeres puedan explicar sus preferencias sexuales y por tanto recibir informacioacuten sobre los riesgos asociados En general existe escasa formacioacuten sobre el perfil y los factores de riesgo de las ETS que contemple la diversidad sexual Una de las grandes dificultades encontradas es la escasa informacioacuten especiacutefica sobre salud sexual ofrecida por el personal sanitario
Seguacuten el documento Promocioacuten de la salud sexual Recomendaciones para la accioacuten
hellip la salud sexual es la experiencia del proceso permanente de consecucioacuten de bienestar fiacutesico psicoloacutegico y sociocultural relacionado con la sexualidad La salud sexual se observa en las expresiones libres y responsables de las capacidades sexuales que propician un bienestar armonioso personal y social
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enriqueciendo de esta manera la vida individual y social45
No se trata simplemente de la ausencia de disfuncioacuten o enfermedad o de ambos Para que la salud sexual se logre es necesario que los derechos sexuales de las personas se reconozcan y se garanticen La salud sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso a la sexualidad y a las relaciones sexuales asiacute como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras libres de coaccioacuten discriminacioacuten y violencia46
En ese sentido la declaracioacuten ldquoLos derechos sexuales son derechos humanos fundamentales y universalesrdquo del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea en 1997 en Valencia (Espantildea) revisada y aprobada el 26 de agosto de 1999 en el 14deg Congreso Mundial de Sexologiacutea celebrado en Hong Kong (Repuacuteblica Popular China) sentildeala
Los derechos sexuales son derechos humanos universales basados en la libertad dignidad e igualdad inherentes a todos los seres humanos Dado que la salud es un derecho humano fundamental la salud sexual debe ser un derecho humano baacutesico Para asegurar el desarrollo de una sexualidad saludable en los seres humanos y las sociedades los derechos sexuales deben ser reconocidos promovidos respetados y defendidos por todas las sociedades con todos sus medios La salud sexual es el resultado de un ambiente que reconoce respeta y ejerce estos derechos sexuales47
45 Citado en Sancho et aacutel Salud Sexual VIH y otras ITS en mujeres lesbiashynas bisexuales y otras mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM) Madrid FELGTB 2012 paacuteg 6 wwwfelgtborgrs1057d112d6ad-54ec-438b-9358shy4483f9e9886890cfilename2012-felgtb-salud-sexual-vih-y-otras-its-en-msm pdf 46 Ibiacuted 47 Declaracioacuten del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea Los derechos sexuashyles son derechos humanos fundamentales y universales Valencia 1997 paacuterr 3
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Personas intersex
La intersexualidad es una categoriacutea que se refiere a un amplio espectro de situaciones en las que el cuerpo de una persona variacutea de manera congeacutenita respecto del modelo corporal masculino femenino hegemoacutenico Estas variaciones pueden manifestarse a nivel de los cromosomas las goacutenadas los genitales u otras caracteriacutesticas corporales puede comprometer la asignacioacuten del sexo al momento del nacimiento o no Algunas variaciones intersex son diagnosticadas prenatalmente otras se hacen evidentes al momento del nacimiento en la pubertad cuando la persona trata de concebir o por azar a partir de un estudio meacutedico La situacioacuten de las personas intersex y sus familias ha sido histoacutericamente invisibilizada yo abordada desde una perspectiva heteronormativa construida a partir de las miradas biomeacutedicas y juriacutedicas hegemoacutenicas Este entramado ha dado lugar a representaciones y praacutecticas que patologizan la diversidad y vulneran derechos y libertades fundamentales
En el campo de la salud prevalece el modelo biomeacutedico que patologiza la intersexualidad como modo de abordar los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten Mediante este modelo se instrumentan praacutecticas y tratamientos destinados a su correccioacuten las personas intersex son rutinariamente sometidas a tratamientos meacutedicos y quiruacutergicos durante los primeros antildeos de vida sin consentimiento para determinar y alinear su apariencia fiacutesica con uno de los dos sexos reconocidos socialmente aun en los casos en que no existe riesgo alguno para la salud o la vida de la persona y esta decisioacuten se fundamenta en la mirada heteronormativa y no en cuestiones sanitarias
Las personas intersex sus familias y organizaciones exigen al Estado a los equipos y a las instituciones de salud que detengan los tratamientos innecesarios de ldquonormalizacioacutenrdquo de las personas intersex incluyendo cirugiacuteas genitales irreversibles cuando no se cuenta con el consentimiento libre y previamente informado de la persona Las cirugiacuteas de reasignacioacuten de sexo deben estar disponibles para las personas intersex a una edad en la que puedan expresar ese consentimiento si lo desearan en consonancia con lo establecido por la Ley 26743 de Identidad de Geacutenero
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Respeto de la diversidad cultural religiosa y de creencias
La Ley Ndeg 26529 plantea que se debe garantizar a todas las personas la atencioacuten integral de la salud sin discriminacioacuten alguna En el artiacuteculo 2 inciso b que hace referencia a un ldquotrato digno y respetuosordquo se reconoce el derecho a que los equipos las instituciones y todo aquel actor que oficie de efector de atencioacuten de la salud ofrezca un trato digno en el que se respeten las convicciones personales y morales ndashprincipalmente las relacionadas con las condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y de intimidadndash cualquiera sea el padecimiento que se presente y que se haga extensivo a loslas familiares o acompantildeantes
En toda sociedad las comunidades van configurando diversos modos culturales de comprender la vida las relaciones la educacioacuten la religioacuten la produccioacuten el trabajo y entre ellos los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten En contraposicioacuten a esta realidad pervive una mirada etnoceacutentrica que evaluacutea las expresiones culturales diferentes de las hegemoacutenicas (ldquola propiardquo occidental judeocristiana patriarcal capitalista) como inferiores despreciables amenazantes desconociendo los sentidos las praacutecticas y los modos diferentes de entender la realidad de personas y colectivos que no pertenecen a la misma idiosincrasia o cosmovisioacuten Esta valoracioacuten etnoceacutentrica vinculada con intereses econoacutemicos y poliacuteticos se articula con relaciones sociales de poder y sometimiento es decir el desconocimiento y la reduccioacuten de la diversidad cultural ha sido funcional histoacutericamente al mantenimiento del statu quo En lo que respecta al sistema de salud el modelo biomeacutedico y la mercantilizacioacuten de la salud favorecen la exclusioacuten o estigmatizacioacuten de determinadas praacutecticas y modos de abordajes
El racismo ndashque tiene sus complejos anclajes en lo cultural lo socioeconoacutemico la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero el aspecto fiacutesico y la nacionalidadndash reproduce la violencia a traveacutes de maltratos insultos negacioacuten e imposibilidad de ejercicio de ciertos derechos incluyendo procesos de segregacioacuten invisibilizacioacuten e incluso genocidio48
48 ldquoEn la deacutecada del 70 con los avances en geneacutetica se pudo refutar cientiacuteshyficamente la existencia de las razas humanas las mayores diferencias geneacutetishy
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El racismo es una forma de discriminacioacuten centrada en diferencias bioloacutegicas reales o imaginarias que se hacen extensivas a signos o indicadores culturales o religiosos Constituye una ideologiacutea que apeloacute a la biologiacutea para establecer relaciones jerarquizadas de desigualdad entre grupos humanos [hellip] tiene una fuerte impronta europeiacutesta Europa occidental le dio origen en un contexto de expansionismo capitalista49
El campo de la salud como parte de la sociedad no estaacute exento de este atravesamiento por lo que es necesario en consonancia con los derechos humanos adoptar la perspectiva de la interculturalidad en su praacutectica y abordaje reconociendo la diversidad cultural de las personas y colectivos usuarios de los sistemas de salud Esta decisioacuten no solo permite incrementar la pertinencia la eficacia de las intervenciones sociosanitarias y el enriquecimiento del saber de este campo sino que contribuye esencialmente a la erradicacioacuten de las praacutecticas racistas y xenofoacutebicas que fundamentan los mayores actos discriminatorios
La xenofobia es decir el desprecio odio o rechazo hacia personas migrantes provenientes de otras naciones no es indiferente ante los sujetos sobre los que se ejerce no es con cualquier poblacioacuten migrante que se despiertan las olas de odio o desprecio social Maacutes bien hay ciertos grupos de migrantes sobre quienes recae el rechazo y justamente esos grupos estaacuten marcados por el racismo de alguna manera (ya sea por rasgos fiacutesicos o culturales como la lengua o la religioacuten)50
cas se dan ya entre dos individuos de una misma familia lo que indica que las lsquodiferencias racialesrsquo son totalmente irrelevantes a nivel geneacutetico Esto quiere decir que no existe algo parecido a subespecies humanas o razas y por ello no debiera aplicarse a poblaciones humanasrdquo (INADI Racismo y Xenofobia Hacia una Argentina sociocultural Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 27) 49 Ibiacuted paacuteg 12 50 Ibiacuted paacuteg 14
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La revisioacuten profunda de las praacutecticas y poliacuteticas en salud estaacute sujeta a la instrumentacioacuten de un paradigma de interculturalidad en articulacioacuten con legislaciones como la Ley Ndeg 26529 Solo asiacute seraacute posible reconocer promover y enriquecer la diversidad cultural y con ello construir un sistema de salud con pilares firmes en la igualdad y la no discriminacioacuten
En cuanto a las personas migrantes en el antildeo 2004 la Argentina sancionoacute la Ley de Migraciones (Ndeg 25871) sustentada en dos pilares fundamentales el reconocimiento de la migracioacuten como un derecho humano y la necesidad de incorporar la perspectiva regional en la normativa migratoria nacional El movimiento migratorio es constitutivo de la propia humanidad y por tanto es un derecho humano Al fin y al cabo la corta historia de la humanidad tal como la conocemos hoy en diacutea ndashque comenzoacute hace aproximadamente unos 200 mil antildeosndash es una historia de constantes dispersiones territoriales es decir de migraciones e intercambios culturales La poliacutetica migratoria argentina incorpora esta perspectiva impulsando praacutecticas sociales antixenofoacutebicas de muy amplio espectro y habilitando la transformacioacuten de las diferencias culturales en diversidades integradas a una igualdad formal para lograr la eliminacioacuten de los estigmas y la desigualdad51
Reconocer a la migracioacuten como derecho humano implica fundamentalmente reafirmar que cada una de las personas migrantes tiene derecho a la libre circulacioacuten y a la salud la educacioacuten la seguridad social y el empleo sin distinciones ni discriminacioacuten De este modo el derecho a migrar como el resto de los derechos humanos debe ser garantizado a toda aquella persona que asiacute lo desee o elija entendiendo que muchas veces la migracioacuten se erige como indispensable para el pleno desarrollo de las personas Recordemos que los derechos humanos valen para todos y todas por igual independientemente de las condiciones singulares de cada unoa de nosotrosas como pueden ser nuestra identidad de geacutenero nacionalidad sexualidad pertenencia eacutetnica o cultural Ello los hace esenciales inalienables indivisibles y universales
En lo que respecta al derecho a la salud es el Estado el principal garante del ejercicio de este derecho humano a traveacutes de
51 Ibiacuted paacuteg 37
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sus poliacuteticas sanitarias que suponen la promocioacuten y proteccioacuten de la salud por medio de campantildeas de concientizacioacuten programas de salud (de vacunacioacuten asesoramiento atencioacuten ambulante entre otras) y sustento del sistema hospitalario nacional Toda persona que circule de modo transitorio o residente debe tener garantizado el acceso a la salud puacuteblica
Con relacioacuten a los pueblos indiacutegenas de las diferentes zonas del paiacutes debemos reparar en las histoacutericas denuncias realizadas sobre la situacioacuten de vulnerabilidad vinculada a la pobreza la indigencia el aislamiento y la discriminacioacuten racial Los pueblos indiacutegenas encuentran diversos obstaacuteculos en el ejercicio del derecho a la salud Por un lado ocurre que la atencioacuten de su salud se ve restringida ya que muchas veces las comunidades indiacutegenas se encuentran alejadas de los centros de salud (que mayormente se encuentran en las ciudades) y en los pocos casos que cuentan con centros de salud estos no poseen la estructura edilicia ni los profesionales necesarios que puedan ofrecer la atencioacuten requerida Por otro lado sufren diariamente destrato por parte de los equipos de salud lo que incide notoriamente en la relacioacuten entre los equipos de salud y los usuariosas de estos servicios En este contexto hablar de acceso a la salud sin discriminacioacuten se vuelve particularmente relevante El Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD) ha recabado informacioacuten especiacutefica que da cuenta de la discriminacioacuten ejercida por los mismos equipos de salud en detrimento de las personas indiacutegenas les retrasan la atencioacuten y los turnos no les otorgan la medicacioacuten que se ofrece al resto de las personas los maltratan etc
Ademaacutes en general no existen mediadores o indiacutegenas bilinguumlesplurilinguumles en las instituciones de salud para acortar las brechas de discriminacioacuten y racismo Lo anteriormente sentildealado es muy importante en la atencioacuten e inclusioacuten de las personas de diferentes comunidades indiacutegenas para lo cual es necesario respetar tanto su lengua como sus valores y costumbres Asimismo solo en pocos casos se estimula el intercambio entre la medicina oficial y las praacutecticas meacutedicas tradicionales52
Por su parte la poblacioacuten afrodescendiente tambieacuten denuncia
52 INADI oacutep cit 2005 paacuteg 200
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praacutecticas racistas en lo que se refiere a la atencioacuten hospitalaria del colectivo ldquoNos dejan para el final muchas veces hay maltrato bromas y paternalismordquo denuncian Asimismo indican que al no existir estudios epidemioloacutegicos que incorporen la variable eacutetnica las enfermedades de mayor prevalencia para el grupo no pueden ser prevenidas Las comunidades gitanas y asiaacuteticas denuncian situaciones muy semejantes lo que lleva a que no concurran a los servicios y muchas veces lleguen a la consulta en condiciones difiacuteciles de revertir53
La colonizacioacuten trajo consigo la religioacuten catoacutelica apostoacutelica romana que en virtud de su fundamento doctrinario con vocacioacuten de universalidad e integralidad generoacute el avasallamiento de la espiritualidad de los pueblos indiacutegenas Esta imposicioacuten poliacutetica ha promovido ndashy continuacutea promoviendondash la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de todas aquellas praacutecticas religiosas diferentes de la catoacutelica En el campo de la salud para preservar el respeto a la diversidad religiosa y de creencias se plantea el derecho de todas las personas a no ser discriminados por sus creencias religiosas Desde esta perspectiva se deben respetar las modalidades los liacutemites y las praacutecticas que la cosmovisioacutenreligioacuten supone siempre que la persona asiacute lo desee
Personas privadas de la libertad
Conforme a la Constitucioacuten Nacional a los Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos al Coacutedigo Penal y a la Ley 24660 de Ejecucioacuten de la Pena Privativa de Libertad las personas privadas de la libertad solo estaacuten restringidas en el derecho a la libertad ambulatoria En este sentido la legislacioacuten mencionada en su artiacuteculo 3 establece que la ejecucioacuten de la pena privativa de libertad en todas sus modalidades estaraacute sometida al permanente control judicial El juez de ejecucioacuten o juez competente garantizaraacute el cumplimiento de las normas constitucionales los instrumentos internacionales ratificados por la Repuacuteblica Argentina y los derechos de losas condenadosas no afectadosas por la condena o por la ley
53 Ibiacuted paacuteg 202
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Mientras las personas esteacuten recluidas en el sistema penitenciario es el Estado el que debe garantizar el ejercicio pleno del resto de los derechos reconocidos a toda la poblacioacuten entre ellos el derecho a la salud lo cual ademaacutes se encuentra expresamente establecido en varios artiacuteculos de la Ley 24660 (58 143 150 y 151) Asimismo se deben respetar todos los derechos de las personas usuarias del sistema de salud que se encuentran reconocidos en la Ley 26529
La situacioacuten de las mujeres privadas de libertad merece especial mencioacuten Las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privativas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) son reglas o directivas que sirven de base para el tratamiento de las mujeres privadas de su libertad y atienden a varios aspectos como la salud54
Si bien se debe reconocer la importancia de las mencionadas reglas por la contribucioacuten que han hecho a la atencioacuten de la salud de las mujeres privadas de la libertad corresponde aclarar que presentan determinadas limitaciones ya que tienden a reducir la praacutectica los instrumentos utilizados y las necesidades de las usuarias a una disciplina especiacutefica del campo de la salud invisibilizando de este modo a la mujer en su integralidad y al abordaje interdisciplinario Por esta misma razoacuten haremos uso de las comillas como un modo de marcar una cierta distancia enunciativa con la terminologiacutea empleada
La Regla Ndeg 8 plantea que en todo momento se respetaraacute el derecho de la mujer privada de la libertad (ldquola reclusardquo)55 a la confidencialidad de su ldquohistorial meacutedicordquo incluido expresamente el derecho a que no se divulgue informacioacuten a este respecto y a no someterse al reconocimiento en relacioacuten con su historial de salud reproductiva
La Regla Ndeg 9 plantea que si la mujer estaacute acompantildeada por un nintildeo o nintildea se deberaacute someter tambieacuten a un ldquoreconocimiento
54 Naciones Unidas Reglas de Bangkok 16 de marzo de 2011 ARES65229 httpswwwunodcorgdocumentsjustice-and-prison-reformBangkok_Rules_ ESP_24032015pdf 55 Es importante aclarar que la nominacioacuten reclusa es propia de las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privashytivas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) el INshyADI recomienda no obstante la expresioacuten de mujeres privadas de la libertad
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meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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Avenida de Mayo 1401 - C1085ABE Ciudad Autoacutenoma de Buenos Aires
- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
-
El aacuterea Salud sin Discriminacioacuten ndasha traveacutes del anaacutelisis de las denuncias recibidas por el INADI el trabajo intersectorial y los resultados del Mapa de la Discriminacioacuten 2013ndash13 ha identificado una serie de situaciones de discriminacioacuten con relacioacuten al derecho a la salud a las que organiza de la siguiente manera
1 Personas o colectivos que son discriminados en el acceso al cuidado de la salud por su pertenencia a determinados grupos yo condicioacuten de geacutenero edad nacionalidad opinioacuten poliacutetica diversidad sexual etnia situacioacuten socioeconoacutemica Este tipo de praacutecticas son la consecuencia de miradas hegemoacutenicas naturalizadas e instaladas socialmente que plantean criterios de ldquonormalidadrdquo menoscabando inferiorizando estigmatizando ciertos atributos caracteriacutesticas o cualidades que escapan a esos criterios dando por resultado la restriccioacuten en el acceso a los derechos de personas y grupos que estaacuten atravesados por esas caracteriacutesticas o pertenecen a esos colectivos Las praacutecticas sociales discriminatorias tienen su fundamento en la sancioacuten social a aquello que se desviacutea de los criterios de normalidad construidos socialmente no solo por los diferentes campos como la ciencia la ley la religioacuten entre otros Tal como lo menciona Conrad ldquolas ideas no se desarrollan en un vaciacuteo sino que son generadas y elaboradas en un medio social especifico Utilizando este enfoque consideramos las designaciones de la desviacioacuten como productos de la sociedad en la cual existenrdquo14 En ese mismo sentido plantea que
hellip la decisioacuten relativa a queacute se considera desviado en una sociedad es producto de un proceso poliacutetico de toma de decisiones Las conductas o actividades que son desviadas en una determinada sociedad no son autoevidentes estaacuten definidas por grupos con la capacidad para legitimar y sustentar sus definiciones15
13 INADI Mapa de la Discriminacioacuten 2013 Segunda serie de estadiacutesticas sobre la discriminacioacuten en Argentina (1ra ed) Buenos Aires INADI 2013 httpwwwinadigobarwp-contentuploads201604mapa-de-la-discriminashycion-2013pdf 14 CONRAD oacutep cit paacuteg 5 15 Ibiacuted paacuteg 7
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2 Personas o colectivos que son discriminados por un padecimiento o problema relacionado con la salud que atraviesan o han atravesado a lo largo de su vida Por ejemplo personas con alguacuten padecimiento mental con VIH-sida con obesidad etc En este caso nos referimos a las situaciones de discriminacioacuten en el acceso al cuidado integral de la salud de personas o grupos con problemaacuteticas particulares asiacute como en el ejercicio de otros derechos como la educacioacuten y el trabajo Por esta razoacuten es necesario contemplar no solo la especificidad de la problemaacutetica de salud sino tambieacuten las consecuencias que genera la discriminacioacuten tanto en el cuidado de la salud como en otros aacutembitos
3 Personas o colectivos cuya situacioacuten de discriminacioacuten se profundiza en su relacioacuten con equipos e instituciones de salud a partir de procesos de estigmatizacioacuten o patologizacioacuten de malestares o simplemente la diversidad en las maneras de transitar la vida y construir los lazos sociales Es el caso de las personas con consumo problemaacutetico de drogas
4 Trabajadoresas y equipos de salud que se vinculan o realizan abordajes e intervenciones con colectivos histoacutericamente discriminados Aquiacute se hace especial mencioacuten a las praacutecticas de discriminacioacuten entre los propios trabajadoresas de la salud y de otros aacutembitos Ello incluye situaciones de descalificacioacuten frecuentemente originadas en prejuicios desconocimiento de los saberes o existencia de trayectorias diversas dificultando la atencioacuten de la salud Seguacuten el Mapa de la Discriminacioacuten 201316 los centros de salud los hospitales y otras instituciones puacuteblicas de salud se ubican en el tercer lugar de los aacutembitos de discriminacioacuten denunciados ante el INADI sin embargo los resultados arrojados por esta investigacioacuten parecen indicar que el sistema sanitario no siempre es percibido y experimentado como aacutembito de discriminacioacuten
En esta investigacioacuten entre los tipos de discriminacioacuten percibidos experimentados y denunciados la situacioacuten de salud se encuentra dentro de los seis primeros motivos utilizados como
16 INADI oacutep cit paacuteg 79
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pretexto para generar praacutecticas discriminatorias Especiacuteficamente en relacioacuten con las denuncias recibidas en el INADI en los uacuteltimos antildeos la situacioacuten de salud se constituye en el segundo motivo de discriminacioacuten17
17 Ibiacuted paacuteg 78
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IV La salud como derecho humano fundamental en nuestro paiacutes
El marco juriacutedico que establece el derecho a la salud y la no discriminacioacuten para todas las personas que habitan nuestro paiacutes incluye una extensa y compleja trama de instrumentos juriacutedicos partiendo de la Constitucioacuten Nacional los coacutedigos nacionales y provinciales las leyes nacionales y provinciales los decretos y hasta resoluciones ministeriales entre otras normativas vigentes La reforma de la Constitucioacuten de la Nacioacuten de 1994 incorporoacute dos innovaciones con particular relevancia en el campo de la salud Por un lado en el capiacutetulo segundo con la denominacioacuten de ldquoNuevos derechos y garantiacuteasrdquo se incluyen los artiacuteculos 41 y 42 que consagran los derechos a un medio ambiente sano y a la salud respectivamente en el marco de una relacioacuten de consumo y ndashal mismo tiempondash se establece que gozan de jerarquiacutea constitucional los instrumentos internacionales de derechos humanos consignados en el artiacuteculo 75 inciso 22
Estos instrumentos reconocen derechos humanos universales interdependientes e indivisibles entre los cuales se encuentra el derecho a la salud para todas las personas La Declaracioacuten Americana de los Derechos y Deberes del Hombre la Declaracioacuten Universal de Derechos Humanos la Convencioacuten Americana sobre Derechos Humanos y el Pacto Internacional de Derechos Econoacutemicos Sociales y Culturales (PIDESC) hacen hincapieacute en el derecho a la salud
Asimismo en los uacuteltimos antildeos el debate se ha instalado en el aacutembito parlamentario en nuestro paiacutes dando lugar a leyes que avanzan en la regulacioacuten de los servicios de salud desde una perspectiva de derechos y no discriminacioacuten herramientas de indubitable valor ante los desafiacuteos existentes para revertir las inequidades del sistema Entre algunas de las legislaciones sancionadas podemos mencionar la Ley Ndeg 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de los Nintildeos Nintildeas y Adolescentes (2005) la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud (2009) la Ley Ndeg 26657 de Salud Mental (2010) y la Ley Ndeg 27044 que otorga jerarquiacutea constitucional a la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (2014)
El entramado normativo mencionado reconoce la condicioacuten de sujeto de derecho a todas las personas usuarias de los servicios
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V Ley Nacional Ndeg 26529 y otras normativas
de salud y considera la salud como un derecho humano fundamental El acceso pleno al ejercicio de este derecho debe incluir su disfrute en el nivel maacutes alto posible para poder vivir dignamente Es por ello que el goce del derecho a la salud estaacute estrechamente relacionado con el de otros derechos humanos tales como los derechos a la alimentacioacuten la vivienda el trabajo la educacioacuten la no discriminacioacuten el acceso a la informacioacuten y la participacioacuten en los diferentes aacutembitos de la vida
En este mismo entramado se establece claramente la responsabilidad del Estado en la implementacioacuten de poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el pleno acceso a la salud acceso universal a la atencioacuten de la salud centros de salud en la comunidad trato digno accesibilidad atencioacuten de la salud en condiciones de igualdad sin discriminacioacuten alguna sin dejar de reconocer la autonomiacutea y la singularidad de cada situacioacuten
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V Ley Nacional Ndeg 26529 y otras normativas
La Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud (2009) presenta tres grandes ejes Derechos della Paciente Historia Cliacutenica y Consentimiento Informado Esta ley contribuye a la visibilizacioacuten de la relacioacuten entre el equipo e instituciones de salud y los usuarios y usuarias de los servicios de salud Dicha relacioacuten implicaba que todas aquellas decisiones relacionadas con la salud de las personas usuarias recayeran en el saber-poder meacutedico reemplazando y hasta anulando la propia voluntad de las personas
En este contexto cobra especial relevancia una normativa que de modo gradual y progresivo contribuye al ejercicio de la autonomiacutea personal que promueve una relacioacuten maacutes igualitaria y respetuosa impactando ampliamente en la posibilidad de elegir el propio proyecto de vida y de salud ya no como la sola voluntad de profesionales de la salud sino como un derecho de las personas usuarias reconociendo el principio de autonomiacutea y autodeterminacioacuten personal
Para profundizar en los ejes mencionados a continuacioacuten se presentan los derechos reconocidos y ampliados por la Ley Nacional Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten Argentina (CCyC) y la Declaracioacuten Universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos (UNESCO 2005) entre otras normativas vigentes18
18 Cabe mencionar que ldquoEl CCyC a traveacutes de los arts 58 59 y 60 procura regular e incorporar el nuacutecleo duro del derecho a la salud Este nuacutecleo duro significa que no se puede proteger menos de lo que protege este CCyC Conshysecuentemente en caso de existir diferencias o incompatibilidades entre amshybos textos ndashel CCyC y la leyndash hay que buscar pues la norma maacutes protectora de los derechos en juego si es la ley especial seraacute la ley especial si es el Coacutedigo seraacute el Coacutedigo (arts 963 1709 y 1094)rdquo (CARAMELO Gustavo PIshyCASSO Sebastiaacuten y HERRERA Marisa (dires) Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten comentado (1ra ed) Buenos Aires Infojus 2015 paacuteg 144)
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Asistencia sin discriminacioacuten
El paciente prioritariamente los nintildeos nintildeas y adolescentes tiene derecho a ser asistido por los profesionales de la salud
sin menoscabo y distincioacuten alguna producto de sus ideas creencias religiosas poliacuteticas condicioacuten socioeconoacutemica raza
sexo orientacioacuten sexual o cualquier otra condicioacuten El profesional actuante soacutelo podraacute eximirse del deber de asistencia cuando se hubiere hecho cargo efectivamente del paciente otro profesional
competente Artiacuteculo 2 inciso a de la Ley 26529
La discriminacioacuten puede entenderse como toda praacutectica de inferiorizacioacuten estigmatizacioacuten restriccioacuten preferencia o segregacioacuten de personas yo grupos usando como excusa diversos motivos ndashdiferencias socialmente sancionadasndash con el fin de impedir obstruir restringir anular o menoscabar la igualdad de oportunidades el acceso a los derechos humanos y libertades fundamentales Retomando la definicioacuten del Plan Nacional contra la Discriminacioacuten19 las praacutecticas sociales discriminatorias podriacutean entenderse en los siguientes teacuterminos
a) crear yo colaborar en la difusioacuten de estereotipos de cualquier grupo humano por caracteriacutesticas reales o imaginarias sean estas del tipo que fueren sean estas positivas o negativas y se vinculen a caracteriacutesticas innatas o adquiridas
b) hostigar maltratar aislar agredir segregar excluir yo marginar a cualquier miembro de un grupo humano del tipo que fuere por su caraacutecter de miembro de dicho grupo
c) establecer cualquier distincioacuten legal econoacutemica laboral de libertad de movimiento o acceso a determinados aacutembitos o en la prestacioacuten de servicios sanitarios yo educativos a un miembro de un grupo humano del tipo que fuere con el efecto o propoacutesito de impedir o anular el reconocimiento goce o ejercicio de los derechos
19 INADI oacutep cit 2005
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humanos o libertades fundamentales
Las praacutecticas sociales discriminatorias son parte de los mecanismos de control de las sociedades impuestos por los grupos hegemoacutenicos con el fin de establecer las bases para la convivencia social20 Estas praacutecticas no son inocuas sino que promueven la vulneracioacuten e impiden el ejercicio de derechos de aquellas personas o colectivos que son objeto de esas praacutecticas Asimismo como lo menciona el Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD)21 las matrices que promueven la discriminacioacuten no pueden ser analizadas sin tener presente tres ejes fundamentales la desigualdad el racismo y los modos en que se establece y reformula la relacioacuten entre el Estado y la sociedad En ese sentido a traveacutes del reconocimiento de la igualdad de los sujetos ante la ley la igual proteccioacuten legal y la contribucioacuten del principio de no discriminacioacuten se establecen las bases para avanzar en la proteccioacuten de los derechos y la dignidad de todas las personas La Constitucioacuten Nacional a traveacutes de la reforma de 1994 incorpora tratados internacionales que ampliacutean derechos y avanzan en su proteccioacuten en particular para revertir y erradicar las praacutecticas discriminatorias
El campo de la salud tal como se lo mencionoacute anteriormente no es un espacio exento a estas praacutecticas Los equipos de salud y sus instituciones ndashque tambieacuten se encuentran atravesadas por las miradas ldquonormalizadorasrdquo existentes en la sociedad y por la desigualdad socialndash replican acciones discriminatorias presentes en otros aacutembitos por ejemplo hacia las personas con consumo problemaacutetico de drogas o en detrimento de las personas migrantes de paiacuteses limiacutetrofes (objeto de praacutecticas racistas) etc
La atencioacuten de la salud sin discriminacioacuten debe ser tenida en cuenta en todo el proceso del cuidado integral de la salud que va desde la atencioacuten del malestar o padecimiento y la prevencioacuten de enfermedades hasta la promocioacuten de la salud en sus diversos niveles de atencioacuten dentro de los distintos subsistemas de salud puacuteblico privado y obras sociales La no discriminacioacuten no implica
20 MAGLIO Ignacio Guiacutea de buenas praacutecticas eacutetico legales en VIHsida (2da ed) Buenos Aires Fundacioacuten Hueacutesped e INADI 2014
21 INADI oacutep cit 2005
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que los equipos de salud y las instituciones deban homogeneizar las diferencias sino que las reconozcan en el abordaje para garantizar el acceso equitativo a este derecho Esto puede reflejarse claramente cuando se trata de personas con discapacidad que necesitan que se generen sistemas de apoyo y ajustes razonables o de las personas de comunidades indiacutegenas que requieren interpretes o los nintildeos y nintildeas que necesitan que el lenguaje de los equipos de salud en el momento de la consulta pueda ser sencillo y comprensible Los equipos e instituciones de salud deben reconocer y respetar la diversidad considerando la riqueza y beneficios que nos ofrece incorporar una mirada inclusiva e intercultural
Trato digno y respetuoso
El paciente tiene el derecho a que los agentes del sistema de salud intervinientes le otorguen un trato digno con respeto a sus
convicciones personales y morales principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y a su
intimidad cualquiera sea el padecimiento que presente y se haga extensivo a los familiares o acompantildeantes
Artiacuteculo 2 inciso b de la Ley 26529
La afirmacioacuten de la dignidad de las personas en el plexo normativo se establece a traveacutes del reconocimiento del otro como sujeto de derechos Para garantizar su proteccioacuten se consideran dos esferas una externa (salud integridad) y otra interna (intimidad confidencialidad privacidad) En este sentido los equipos e instituciones de salud en su encuentro y abordaje deben garantizar un trato digno que situacutee al otro en su singularidad e identidad cultural posicionaacutendolo como protagonista de su proceso de salud- enfermedad-atencioacuten
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Intimidad
Toda actividad meacutedico-asistencial tendiente a obtener clasificar utilizar administrar custodiar y transmitir informacioacuten y
documentacioacuten cliacutenica del paciente debe observar el estricto respeto por la dignidad humana y la autonomiacutea de la voluntad asiacute como el
debido resguardo de la intimidad del mismo y la confidencialidad de sus datos sensibles sin perjuicio de las previsiones contenidas en la
Ley Ndeg 25326 Artiacuteculo 2 inciso c de la Ley 26529
El derecho a la intimidad fue reconocido recieacuten en el siglo XX en la Declaracioacuten Universal de Derechos Humanos Sobre la base del principio de dignidad los Estados los tratados internacionales y las legislaciones han buscado proteger este derecho reconociendo a las personas como uacutenicas irrepetibles y portadoras de una historia personal familiar y social Sin embargo este derecho en ocasiones puede estar en tensioacuten o conflicto especialmente cuando su respeto puede contribuir a que se generen dantildeos hacia la propia persona o hacia terceros por tanto no debe ser considerado como algo absoluto sino contemplando los intereses en juego22
Confidencialidad
El paciente tiene derecho a que toda persona que participe en la elaboracioacuten o manipulacioacuten de la documentacioacuten cliacutenica o bien
tenga acceso al contenido de la misma guarde la debida reserva salvo expresa disposicioacuten en contrario emanada de autoridad
judicial competente o autorizacioacuten del propio paciente Artiacuteculo 2 inciso d de la Ley 26529
La confidencialidad y el derecho a la privacidad estaacuten contemplados en la Declaracioacuten Universal de los Principios de Bioeacutetica y Derechos Humanos (UNESCO)23 como principios rectores
22 MAGLIO Ignacio oacutep cit 23 UNESCO Declaracioacuten universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos 19 de octubre de 2005 httpportalunescoorgesevphp-URL_ID=31058ampURL_
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que deben transversalizar las poliacuteticas puacuteblicas las acciones de los comiteacutes de bioeacutetica las investigaciones y las praacutecticas cotidianas de los equipos de salud
Este derecho tiene como base los principios de dignidad autonomiacutea y confianza Su reconocimiento y respeto es un elemento fundamental en la relacioacuten del equipo de salud y las instituciones de salud con ella usuarioa ya que la persona comparte informacioacuten privada con un tercero (en este caso los integrantes del equipo de salud) de quieacuten espera recibir una orientacioacuten una propuesta de tratamiento o acompantildeamiento profesional y por tanto el trato cuidadoso de dicha informacioacuten
En teacuterminos generales tal como lo establece la Declaracioacuten Universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos la informacioacuten privada compartida en el encuentro con el equipo de salud no deberiacutea utilizarse ni socializarse para objetivos diferentes de los que motivaron su recopilacioacuten o aquellos por los que se otorgo su consentimiento salvo expresas y acotadas situaciones como por ejemplo situaciones de riesgo cierto e inminente para siacute o terceros
Autonomiacutea de la voluntad
El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos meacutedicos o bioloacutegicos con o sin
expresioacuten de causa como asiacute tambieacuten a revocar posteriormente su manifestacioacuten de la voluntad Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a intervenir en los teacuterminos de la Ley Ndeg 26061 a los fines de la toma de decisioacuten sobre terapias o procedimientos meacutedicos o
bioloacutegicos que involucren su vida o salud Artiacuteculo 2 inciso e de la Ley 26529
Considerando los elementos de la configuracioacuten actual del sistema de salud se debe tener presente que en eacutel prevalece hegemoacutenicamente un modelo de salud biomeacutedico que no reconoce al usuarioa como sujeto de derecho Por ello la relacioacuten deberiacutea recuperar el saber del sujeto reconocer su singularidad y
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protagonismo en su proyecto de salud
Informacioacuten sanitaria
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria necesaria vinculada a su salud El derecho a la informacioacuten sanitaria incluye el
de no recibir la mencionada informacioacuten Artiacuteculo 2 inciso F de la Ley 26529
En cuanto a este derecho es importante considerar dos aspectos mencionados por la Ley 26529 en los que se precisa su alcance Por un lado en el artiacuteculo 3 se define a la informacioacuten sanitaria en los siguientes teacuterminos ldquoaquella que de manera clara suficiente y adecuada a la capacidad de comprensioacuten del paciente informe sobre su estado de salud los estudios y tratamientos que fueren menester realizarle y la previsible evolucioacuten riesgos complicaciones o secuelas de los mismosrdquo
Por otro el artiacuteculo 4 plantea que en las situaciones de posible incapacidad o dificultad de comprender la informacioacuten a causa de su salud ldquola misma seraacute brindada a su representante legal o en su defecto al coacutenyuge que conviva con el paciente o la persona que sin ser su coacutenyuge conviva o esteacute a cargo de la asistencia o cuidado del mismo y los familiares hasta el cuarto grado de consanguinidadrdquo Esta informacioacuten solo seraacute ofrecida a terceras personas con autorizacioacuten de la persona afectada
Historia cliacutenica
La historia cliacutenica es un documento que debe incluir toda la informacioacuten registrada acerca de tu situacioacuten de salud-enfermedad antecedentes diagnoacutesticos estudios diagnoacutesticos tratamientos incluyendo la prescripcioacuten yo administracioacuten de medicamentos protocolos quiruacutergicos entre otras praacutecticas de los equipos de salud con firma y sello de laslos profesionales intervinientes Las personas somos titulares de nuestras historias cliacutenicas y tenemos acceso a una
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copia solo con el acto de solicitarla en el marco de las 48 horas como maacuteximo (artiacuteculo 14 de la Ley 26529) Las instituciones y los equipos de salud son responsables de custodiar la historia cliacutenica por un plazo miacutenimo de diez antildeos
Interconsulta meacutedica
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria por escrito a fin de obtener una segunda opinioacuten sobre el diagnoacutestico
pronoacutestico o tratamiento relacionados con su estado de salud Artiacuteculo 2 inciso g Ley 26529
En consonancia con lo anteriormente planteado los equipos de salud y las instituciones deben garantizarles a las personas usuarias el acceso a la informacioacuten sobre su estado de salud que motivoacute la consulta o la internacioacuten a fin de que puedan contar con la informacioacuten que estimen pertinente para decidir queacute tipo de tratamiento consideran apropiado seguacuten sus modos de concebir los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten
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VI Consentimiento informado
El consentimiento informado es la declaracioacuten de voluntad suficiente efectuada por el paciente o por sus representantes legales emitida luego de recibir por parte del profesional interviniente informacioacuten clara precisa y adecuada con respecto a
a) su estado de salud
b) el procedimiento propuesto con especificacioacuten de los objetivos perseguidos
c) los beneficios esperados del procedimiento
d) los riesgos molestias y efectos adversos previsibles
e) la especificacioacuten de los procedimientos alternativos y sus riesgos beneficios y perjuicios en relacioacuten con el procedimiento propuesto
f) las consecuencias previsibles de la no realizacioacuten del procedimiento propuesto o de los alternativos especificados (artiacuteculo 5 de la Ley 26529)
El consentimiento informado no es un mero traacutemite administrativo ni el solo hecho de completar un formulario la persona debe otorgarlo libremente sin presioacuten ni influencia a traveacutes de una decisioacuten voluntaria luego de haber sido informada Este empieza en el momento en que la persona inicia la consulta antes de comenzar un tratamiento y durante todo el proceso Durante la consulta la persona tiene una participacioacuten protagoacutenica y puede manifestar su disconformidad en cualquier momento24 El proceso del consentimiento informado forma parte de la atencioacuten sanitaria para garantizar la participacioacuten activa de las personas en su proceso de salud-enfermedad-atencioacuten En ese momento se abre un espacio de consulta de intercambio y de buacutesqueda de
24 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES (MSAL) El deshyrecho al consentimiento informado en el aacutembito de la salud mental Buenos Aishyres 2011 httpwwwmsalgobarimagesstoriesrycgraficos0000000294cntshytriptico_consentimiento-informadopdf
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informacioacuten Es importante aclarar que consentir significa tambieacuten no consentir de modo que asiacute como un paciente puede consentir un tratamiento tambieacuten puede rechazarlo25
En el marco de avanzar en el proceso de democratizacioacuten del sistema de salud tanto el nuevo Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten (CCyC) ndashen sus artiacuteculos 59 60 y 61ndash como la Ley 26742 de Muerte Digna (y sus modificaciones en la Ley 26529 de Derechos del Paciente) establecen y refuerzan en la misma liacutenea derechos consagrados por la Ley de Derechos del Paciente ampliando la autonomiacutea y la participacioacuten de las personas en los procesos de salud que las involucran De tal modo que ninguna intervencioacuten en el campo de la salud puede llevarse a cabo sin el previo consentimiento libre e informado del paciente o la persona competente La regulacioacuten del consentimiento informado es una muestra de su relevancia dada su iacutentima relacioacuten con la dignidad la integridad y la autonomiacutea de la persona26 La finalidad del consentimiento informado es que la persona pueda implicarse de manera suficiente en la relacioacuten cliacutenica y pueda tomar decisiones que le afectan con conocimiento de causa Los requisitos baacutesicos son por lo tanto la libertad la competencia y la informacioacuten suficiente Su objetivo maacuteximo es garantizar la participacioacuten de las personas en las decisiones que las involucran en relacioacuten con sus propios procesos de salud-enfermedad-atencioacuten27
Ademaacutes tanto el CCyC como la Ley 26529 exigen que la informacioacuten sea clara precisa y adecuada siguiendo la liacutenea fijada por las convenciones internacionales como la Declaracioacuten Universal de Bioeacutetica y Derechos Humanos o el Convenio sobre los Derechos del Hombre y la Biomedicina Esta informacioacuten por tanto debe contemplar la singularidad de las personas sus necesidades a fin de no condicionar la decisioacuten de la persona en el momento de aceptar o rechazar alguna intervencioacuten o propuesta de abordaje
25 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 145 26 Ibiacuted paacuteg 144 27 Ibiacuted paacuteg 145
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Consentimiento informado por representacioacuten
Tanto la Ley 26529 y su Decreto reglamentario 10891212 como el CCyC precisan en queacute supuestos es posible sustituir la decisioacuten del paciente Sin embargo la regulacioacuten no es uniforme Para la Ley 26529 se aplica el mecanismo de sustitucioacuten de la decisioacuten para los casos de 1) los pacientes con incapacidad y 2) aquellas personas imposibilitadas de brindar el consentimiento informado a causa de su estado fiacutesico o psiacutequico Seguacuten el Decreto 10892012 tienen que ser sustituidos 1) los pacientes que no sean capaces de tomar decisiones seguacuten criterio del profesional tratante o cuando su estado fiacutesico o psiacutequico no le permita hacerse cargo de su situacioacuten 2) los pacientes incapacitados legalmente y 3) los pacientes menores de edad Por su parte para el CCyC la decisioacuten puede ser solo por sustitucioacuten si el paciente se encuentra absolutamente imposibilitado para expresar su voluntad Este criterio ndashla imposibilidad absoluta del paciente para tomar una decisioacutenndash respeta las prescripciones de las convenciones internacionales que obligan a los Estados a suprimir o limitar al maacuteximo posible los sistemas de sustitucioacuten en la toma de decisioacuten y ademaacutes es coherente con la idea misma de competencia cuya finalidad es ampliar la participacioacuten del paciente en la toma de decisiones y no limitarla28
La premisa del CCyC es que si el paciente comprende la informacioacuten que le brinda el profesional de la salud tiene habilidades para tomar una decisioacuten y puede comunicar su voluntad el paciente es ldquocompetenterdquo para consentir por siacute mismo un tratamiento de salud sin la intervencioacuten de un ldquorepresentanterdquo Entonces solo por excepcioacuten en circunstancias muy limitadas y en exclusivo beneficio del sujeto el consentimiento informado puede ser prestado por otra persona que guarda con el paciente una relacioacuten que lo habilita a ldquodecidir porrdquo eacutel29 Como sentildealamos anteriormente para las nintildeas los nintildeos y adolescentes se aplica el artiacuteculo 26 del CCyC otorgaraacuten consentimiento los padres o tutores excepto en los momentos en que consideramos que tienen autonomiacutea conforme el principio de
28 Ibiacuted paacuteg 147 29 Loc cit
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capacidad o autonomiacutea progresiva Debe tenerse presente que existen diferentes niveles de
comprensioacuten y por tanto la informacioacuten no debe ser demasiado teacutecnica o compleja ni expresada en un lenguaje manera o contexto que el paciente no comprenda sino que debe adecuarse a las necesidades de comunicacioacuten de la persona Para facilitar la comprensioacuten pueden utilizarse diversas medidas de apoyo tales como el asesoramiento y la intervencioacuten de redes comunitarias o el uso de inteacuterpretes o de modos de comunicacioacuten alternativos30
Excepciones al requerimiento del consentimiento informado
Seguacuten el artiacuteculo 9 de la Ley 26529 los equipos de salud quedaraacuten exentos de requerir el consentimiento informado solo en los siguientes casos
a) cuando mediare grave peligro para la salud puacuteblica
b) cuando mediare una situacioacuten de emergencia con grave peligro para la salud o vida del paciente y no pudiera dar el consentimiento por siacute o a traveacutes de sus representantes legales
Las excepciones establecidas en el presente artiacuteculo se acreditaraacuten de conformidad a lo que establezca la reglamentacioacuten y deberaacuten ser interpretadas con caraacutecter restrictivo
Directivas anticipadas
Existe una modalidad denominada directivas anticipadas a traveacutes de la cual toda persona capaz mayor de edad puede disponer directivas anticipadas sobre su salud pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos meacutedicos preventivos o paliativos y decisiones relativas a su salud (artiacuteculo 11 de la Ley 26529) Las directivas deberaacuten ser aceptadas por el equipo de salud a cargo
30 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit
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salvo las que impliquen desarrollar praacutecticas eutanaacutesicas que se tendraacuten como inexistentes
Las directivas anticipadas constituyen un documento voluntario con instrucciones definidas por las personas ndashcon pleno uso de sus facultades mentalesndash a fin de que tenga efecto cuando no puedan expresar su voluntad otorgando o negando su consentimiento para futuros tratamientos en ocasioacuten de presentarse alguna dificultad o crisis para poder comunicar la decisioacuten Consiste entonces en un consentimiento informado por anticipacioacuten31
El CCyC establece en su artiacuteculo 60 las dos modalidades de otorgamiento de directivas anticipadas y especifica que las personas plenamente capaces pueden anticipar directivas y conferir mandato respecto de su salud y en previsioacuten de su propia incapacidad La primera implica dejar instrucciones por escrito y la segunda designar a la persona o personas que han de expresar el consentimiento para las intervenciones de salud y para ejercer su representacioacuten Esta declaracioacuten de voluntad puede ser libremente revocada en todo momento
La declaracioacuten de voluntad deberaacute formalizarse por escrito ante escribano puacuteblico o juzgados de primera instancia para lo cual se requeriraacute de la presencia de dos testigos
Revocacioacuten de una decisioacuten tomada
Todas las personas usuarias del sistema de salud tenemos derecho a dar consentimiento o rechazar alguacuten tratamiento indicado asiacute como a dejar sin efecto la decisioacuten tomada previamente (artiacuteculo 10 de la Ley 26529) Los equipos de salud deben respetar la decisioacuten tomada y dejar expresa constancia de ello en la historia cliacutenica adoptando para el caso todas las formalidades que resulten necesarias a los fines de acreditar fehacientemente tal manifestacioacuten de voluntad y que esta fue adoptada en conocimiento de los riesgos previsibles que implica32
31 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 148 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit 32 Ibiacuted
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En los casos en que la persona deje sin efecto el rechazo dado a tratamientos indicados anteriormente el equipo de salud solo respetaraacute tal decisioacuten si se mantiene la condicioacuten de salud razoacuten por la cual aconsejaron dicho tratamiento La decisioacuten debidamente fundada del equipo de salud debe quedar por escrita en la historia cliacutenica33
El CCyC en su artiacuteculo 60 establece en esta misma liacutenea que la decisioacuten tomada puede ser libremente revocada en todo momento Consecuentemente se debe respetar la voluntad de la persona que ha dejado instrucciones previas pero que al momento de ingresar a un centro de salud encontraacutendose luacutecido y capaz decide dejarlas sin efecto o establecer otras
33 Ibiacuted
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La Ley 26742 Muerte Digna que modifica y ampliacutea lo establecido en la Ley 26529 (ratificado tambieacuten por el CCyC) reconoce el derecho de loslas pacientes que padecen enfermedades irreversibles o incurables que se encuentren en estado terminal o que hayan padecido lesiones que los situacuteen en esta situacioacuten a ser respetados en su decisioacuten de aceptar o rechazar tratamientos e incluso medidas de soporte vital en determinado contexto Asimismo la Ley 26742 establece el derecho de todos loslas pacientes a ldquorecibir cuidados paliativos integrales en el proceso de atencioacuten de su enfermedad o padecimientordquo (artiacuteculo 5) Tambieacuten introduce el derecho de las personas a ldquodisponer directivas anticipadas sobre su saludrdquo y los requisitos para su formalizacioacuten Como lo mencionan Caramelo Picasso y Herrera
Conforme el texto del artiacuteculo 59 y del artiacuteculo 5deg de la Ley 26529 seguacuten especificaciones introducidas por la Ley 26742 denominada de ldquomuerte dignardquo actualmente en nuestro paiacutes estaacute permitido el rechazo de todo tratamiento incluida la hidratacioacuten y alimentacioacuten Sobre esta base la limitacioacuten prevista en el artiacuteculo 60 es solo para la eutanasia activa directa es decir la accioacuten positiva directa e intencional tendiente a la terminacioacuten de la vida de una persona realizada por un meacutedico ante el pedido expreso y voluntario del paciente que como tal solo estaacute permitida en unas pocas legislaciones en el derecho comparado (Holanda Beacutelgica o Luxemburgo)34
34 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 17
VII Derechos del paciente Grupos vulnerados y
no discriminacioacuten
El siguiente apartado aborda la situacioacuten de las distintas personas o colectivos histoacutericamente vulnerados y los derechos reconocidos en su condicioacuten de usuarios del sistema de salud
Nintildeas nintildeos y adolescentes
Las praacutecticas y poliacuteticas dirigidas a la infancia y adolescencia deben estar planteadas en el marco normativo que brindan la Convencioacuten de los Derechos del Nintildeo (CDN) ndashde rango constitucionalndash el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten la Ley 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de Nintildeos Nintildeas y Adolescentes que garantiza el derecho a su salud integral (artiacuteculo 14) la Ley 25673 de Salud Sexual y Procreacioacuten Responsable y la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente entre otras normativas internaciones nacionales y provinciales que se encuentran en consonancia con la perspectiva de derechos humanos Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen los mismos derechos que les corresponden a las personas adultas y tienen ademaacutes derechos especiales derivados de su condicioacuten que se corresponden con deberes especiacuteficos de la familia la sociedad y el Estado35
La CDN toma como principio rector el intereacutes superior del nintildeo y reconoce su autonomiacutea progresiva introduciendo la idea de competencia de los nintildeos nintildeas y adolescentes para la toma de decisiones relativas a su cuerpo y su salud Ellosas son sujetos de derechos y van adquiriendo cada vez mayor capacidad para su ejercicio (autonomiacutea progresiva) En este contexto las facultades de representacioacuten otorgadas a los padres y madres son dadas en funcioacuten del deber de brindarles las herramientas que permitan el ejercicio pleno de sus derechos reconocidos (CDN artiacuteculo 5) En el artiacuteculo 12 se establece que los ldquoEstados Partes garantizaraacuten al nintildeo que esteacute en condiciones de formarse un juicio propio el derecho de expresar su opinioacuten libremente en todos los asuntos que (lo) afectanrdquo tenieacutendose debidamente en cuenta sus opiniones en funcioacuten de su
35 CORTE INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS Opinioacuten Consulshytiva 172002 sobre la Condicioacuten Juriacutedica y Derechos Humanos de los Nintildeos paacuterr 54
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edad y grado de madurez Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a ser oiacutedos asiacute como a participar en las decisiones que los afectan El derecho a ser oiacutedoa debe ser respetado como parte sustancial de la relacioacuten entre el nintildeonintildea la red afectiva y el equipo de salud
Seguacuten el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten menor de edad es la persona que no ha cumplido dieciocho antildeos y adolescente aquella que cumplioacute trece Si bien las personas menores de edad ejercen sus derechos a traveacutes de sus representantes legales la que cuenta con edad y grado de madurez suficiente puede ejercer por siacute misma los actos que le son permitidos por el ordenamiento juriacutedico en las situaciones de conflicto de intereses con sus representantes legales puede intervenir con asistencia letrada (abogadoa) Se presume que ella adolescente entre trece y dieciseacuteis antildeos es capaz de decidir por siacute mismoa respecto de aquellos tratamientos que no resultan invasivos ni comprometen su estado de salud o provocan un riesgo grave contra su vida o integridad fiacutesica Si se trata de tratamientos invasivos que comprometen su estado de salud o estaacute en riesgo la integridad o la vida ella adolescente debe prestar su consentimiento con la asistencia de su(s) representante(s) legal(es) si existiera conflicto se resuelve teniendo en cuenta el intereacutes superior del nintildeo nintildea o adolescente sobre la base de la opinioacuten meacutedica respecto de las consecuencias de la realizacioacuten del acto meacutedico A partir de los dieciseacuteis antildeos ella adolescente es consideradoa como una adultoa para las decisiones atinentes al cuidado de su propio cuerpo Esto implica que no requiere de la intervencioacuten de su(s) representante(s) legal(es) para la toma de sus decisiones
Otra dimensioacuten importante en relacioacuten con el sistema de proteccioacuten de los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes es el concepto de corresponsabilidad entre el Estado la familia y la comunidad en su conjunto La nocioacuten de corresponsabilidad debe considerar
- la prioridad del aacutembito familiar en la crianza y el cuidado
- el Estado como principal garante y responsable de acompantildear y brindar las condiciones para que las familias desarrollen sus funciones baacutesicas
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- la responsabilidad compartida por todas las aacutereas de gobierno para la inclusioacuten de la dimensioacuten de nintildeez y adolescencia
- la gestioacuten en red entre las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales
En este sentido V Loacutepez Casariego plantea que
hellip los nintildeos nintildeas y adolescentes precisan de adultos con responsabilidad y coraje para imaginar disentildear e implantar poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el efectivo ejercicio de sus derechos basados en los principios de universalidad e integralidad con participacioacuten activa de la comunidad en las decisiones y control de las poliacuteticas Pero ademaacutes precisan de adultos responsables en nuestro trabajo cotidiano en los servicios de salud educacioacuten justicia trabajo social en general en nuestro rol como familiares como integrantes de la comunidad comprometidos con escuchar respetar y trabajar para que los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes no sean meras declaraciones sino efectivo ejercicio de los mismos36
Derecho a la privacidad e intimidad confidencialidad en la consulta
Se debe garantizar el derecho a la privacidad e intimidad de los nintildeos nintildeas y adolescentes asiacute como su confidencialidad la edad no puede ser un liacutemite para el ejercicio de este derecho En cuanto a la confidencialidad teniendo en cuenta el intereacutes superior y el reconocimiento de la autonomiacutea progresiva aparece claro el deber de no limitar el ejercicio de un derecho fundamental a un nintildeo nintildea o adolescente sino esforzarse porque el mismo se vea concretado tal vez haciendo un mayor esfuerzo en usar explicaciones y expresiones adaptadas y adecuadas a la capacidad de comprensioacuten della paciente En concreto se debe
36 LOacutePEZ CASARIEGO Virginia Infancia y derecho a la salud 2010 http wwwvocesenelfenixcomsitesdefaultfilespdf11pdf
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cumplir con el deber de confidencialidad En el caso de que deba ser acompantildeadoa para compartir responsabilidades intentar que sea eacutelella mismoa quien elija coacutemo y con quieacuten hacerlo
Con respecto a la confidencialidad el Comiteacute de Derechos del Nintildeo sentildeala que
los trabajadores de la salud tienen obligacioacuten de asegurar la confidencialidad de la informacioacuten sanitaria relativa a las adolescentes teniendo en cuenta principios baacutesicos de la Convencioacuten Esa informacioacuten solo puede divulgarse con consentimiento del adolescente o sujeta a los mismos requisitos que se aplican en el caso de la confidencialidad de los adultos Losas adolescentes a quienes se considere suficientemente madurosas para recibir asesoramiento fuera de la presencia de los padresmadres o de otras personas tienen derecho a la intimidad y pueden solicitar servicios confidenciales e incluso tratamiento confidencial37
Personas adultas mayores
El avance tecnoloacutegico y cientiacutefico ha logrado prolongar la vida pero no siempre la calidad de la misma para todas las personas En el caso de los adultos y adultas mayores en nuestro paiacutes su nuacutemero va en aumento no asiacute la remocioacuten de las miradas y praacutecticas discriminatorias que limitan e impiden el acceso a ciertos derechos El acceso a la salud no ha sido la excepcioacuten
El envejecimiento es un proceso continuo que se inicia al comienzo de la vida y culmina con la muerte [hellip] La vejez es una de las etapas evolutivas del ser humano proceso dinaacutemico y natural de desarrollo y crecimiento [hellip] es un ciclo vital que en ninguacuten caso constituye en siacute mismo un proceso patoloacutegico un estado de enfermedad o de incapacidad38
37 PRINCIPIO 11 Observacioacuten General Ndeg 4 38 INADI Personas adultas mayores y no discriminacioacuten Mirada desde la psicologiacutea (2da ed) Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 7
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Con relacioacuten a las personas adultas mayores las sociedades occidentales han generado miradas negativas acerca de la vejez que las han situado en el lugar de la incapacidad la improductividad y la falta de sexualidad Asimismo el envejecimiento ha sido significado culturalmente como antoacutenimo de la belleza juvenil Consecuentemente se ha obstaculizado su inclusioacuten su circulacioacuten y su bienestar asiacute como la propia mirada que tienen de siacute potenciando de esta manera su malestar
Estos prejuicios tambieacuten atraviesan a los equipos de salud generando praacutecticas que invisibilizan y cosifican al sujeto cercenan su autonomiacutea niegan su consentimiento libre e informado limitan su participacioacuten vulneran la confidencialidad e intimidad de la relacioacuten minimizan el tiempo dedicado a la atencioacuten y obstaculizan la accesibilidad en general asiacute como dificultan el acceso a la cobertura de salud en las obras sociales y privadas Ademaacutes la discriminacioacuten vivida por las personas adultas mayores se ve agravada por las situaciones de pobreza geacutenero nacionalidad religioacuten discapacidad padecimiento o enfermedad
Los equipos de salud deben contribuir en el trabajo intersectorial para favorecer la promocioacuten de la salud de este sector de la sociedad garantizando la inclusioacuten en los diversos espacios de la vida social el acceso a sus derechos y a tomar sus propias decisiones con los aciertos y riesgos que esto implica
Personas con discapacidad
Se debe garantizar un sistema de apoyo yo ajustes razonables que permita a las personas con discapacidad ejercer todos los derechos humanos en condiciones de igualdad y no discriminacioacuten Pero para lograr el pleno acceso a esos derechos tal como establece la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) ndashque en nuestro paiacutes goza de jerarquiacutea constitucionalndash es fundamental que se elaboren e implementen legislaciones poliacuteticas puacuteblicas y acciones concretas que generen las condiciones de accesibilidad al entorno fiacutesico social econoacutemico y cultural a la informacioacuten y a la comunicacioacuten
Con respecto al campo de la salud el equipo y las instituciones
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sanitarias deben garantizar el acceso pleno al derecho a la salud y a los derechos establecidos en la Ley 26529 deben garantizar una atencioacuten y un tratamiento respetuoso de los derechos humanos que reconozca a las personas con discapacidad como sujetos de derechos respetando asiacute su dignidad y autonomiacutea resguardando su intimidad protegiendo la confidencialidad y utilizando todas las viacuteas y recursos para lograr su consentimiento libre e informado Se debe suministrar la informacioacuten de manera clara y comprensible utilizando los recursos modos y medios necesarios que les permitan comprender el proceso de atencioacuten de salud que los afecta para que puedan tomar las decisiones respecto de los tratamientos o abordajes posibles El tratamiento ofrecido debe ser la alternativa terapeacuteutica maacutes conveniente que menos restrinja sus derechos y libertades promoviendo la integracioacuten familiar laboral y comunitaria Los diferentes efectores de la salud y los equipos deben promover la constitucioacuten de los ajustes razonables39 y el sistema de apoyos necesarios que permitan el ejercicio pleno del derecho a la salud
Personas Sordas40
El informe sobre el estado de situacioacuten de las personas Sordas respecto de los derechos humanos emitido por la Federacioacuten Mundial de Sordos de Suecia destaca la importancia de implementar factores baacutesicos para proteger los derechos de las
39 Por ajustes razonables se entenderaacuten las modificaciones y adaptaciones necesarias y adecuadas que no impongan una carga desproporcionada o inshydebida cuando se requieran en cada caso particular para garantizar a las personas con discapacidad el goce o ejercicio en igualdad de condiciones con las demaacutes de todos los derechos humanos y libertades fundamentales (CDPD) 40 El uso de la mayuacutescula inicial en la palabra Sordoa se deriva de la conshyvencioacuten adoptada a mediados de los antildeos ochenta por la Federacioacuten Mundial de Sordos fundamentada en estudios linguumliacutesticos y antropoloacutegicos sobre las lenguas de sentildeas Desde esta perspectiva se hace referencia a la experiencia visual por un lado y al reconocimiento de la pertenencia a una comunidad cuya lengua primaria es la lengua de sentildeas por otro (INADI Buenas praacutecticas para la interpretacioacuten en Lengua de Sentildeas Argentina en medios de comunicashycioacuten audiovisual [1ra ed] Buenos Aires INADI 2015)
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personas Sordas41 En este sentido la Lengua de Sentildeas incluye el reconocimiento y el respeto hacia la cultura e identidad de las personas Sordas factor central que constituye un pilar fundamental para garantizar la accesibilidad y participacioacuten de este colectivo en las distintas aacutereas de la sociedad
Estrada afirma que el desconocimiento de la lengua de sentildeas y de las variables culturales educativas y psicosociales por parte de los profesionales de la salud y la falta de servicios de interpretacioacuten de lengua de sentildeas son sin lugar a dudas una situacioacuten propicia para la vulneracioacuten de los derechos humanos de las personas Sordas42 Este colectivo vivencia diversas situaciones en lo que hace a su acceso al sistema de la salud situaciones que son recabadas a partir de distintos relatos e historias de vida Una de las formas maacutes frecuentes a las que recurren para superar las barreras comunicacionales es a traveacutes del acompantildeamiento de amigos o familiares Sin embargo los relatos expresan dificultades debido al viacutenculo y confianza que tienen con los allegadosas durante la consulta o asistencia de la salud Estos realizan comentarios personales tamizan y reducen la informacioacuten que hacen llegar a unoa u otroa responden por la persona Sorda toman decisiones etc
Otra forma de sortear los obstaacuteculos en la comunicacioacuten es recurrir a personas que se encuentran aprendiendo la Lengua de Sentildeas Argentina (LSA) inteacuterpretes en formacioacuten o inteacuterpretes voluntarios sin experiencia previa en el aacutembito de la salud En estos casos la falta de profesionalidad no garantiza la confidencialidad la fidelidad ni la neutralidad durante las intervenciones debido al desconocimiento del aacutembito sanitario la terminologiacutea especiacutefica y el rol que debe ocupar en la mediacioacuten linguumliacutestica intercultural entre losas profesionales de la salud y la persona Sorda
Otra situacioacuten muy frecuente es que las personas Sordas
41 HAUALAND Hilde y ALLEN Colin (comps) Personas Sordas y dereshychos humanos Finlandia WFDEAF 2009 httpswwwwfdeaforgwp-content uploads201106Deaf-People-and-Human-Rights-Report-ESPpdf 42 ESTRADA Aranda ldquoLa vulneracioacuten de los derechos de las personas sorshydas de Meacutexicordquo Revista de Comisioacuten Nacional de DDHH Antildeo 3 Nordm 8 2008 paacuteg109
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concurran solas e intenten comunicarse por escrito con los profesionales Esta modalidad de comunicacioacuten no es accesible ya que la mayoriacutea de este colectivo presenta dificultades en la lectoescritura del espantildeol y por tanto es habitual que se produzcan malentendidos Ante este hecho la persona Sorda se ve frustrada por no poder comunicarse adecuadamente comprender las indicaciones meacutedicas diagnoacutesticos orientaciones etc Tambieacuten sucede que los profesionales de la salud sobrevaloran la capacidad de los pacientes Sordos para leer los labios contribuyendo auacuten maacutes a la dificultad comunicativa
Es por ello que las personas Sordas deben contar la presencia de un inteacuterprete de lengua de sentildeas formada en la temaacutetica ademaacutes de un mediador o mediadora Sordoa en los casos que lo requieran para garantizar el acceso al derecho a la informacioacuten y a la comunicacioacuten aspecto baacutesico y fundamental en la construccioacuten de viacutenculo entre la persona usuaria y el equipo de salud En circunstancias extremas en la que no se contare con este recurso se podriacutea utilizar la escritura o bien excepcionalmente solicitar la presencia de una persona que actuacutee como auxiliar de la comunicacioacuten es decir personas familiares o amigas referentes de la comunidad que puedan facilitar la comunicacioacuten de la persona que solicita la atencioacuten y el equipo de salud Se plantea la excepcionalidad de la persona auxiliar porque podriacutea poner en riesgo los derechos de confidencialidad y privacidad No siempre estos auxiliares tienen la formacioacuten y preparacioacuten para interpretar de manera fiel la comunicacioacuten entre las personas involucradas
Mujeres
Las situaciones de discriminacioacuten vividas por las mujeres se expresan draacutesticamente en el aacutembito de la salud La discriminacioacuten hacia las mujeres se ve agravada por su eventual pertenencia a determinada etnia clase social condicioacuten de migrante o rural orientacioacuten sexo-afectiva identidad de geacutenero condicioacuten trans discapacidad o cualquier otra condicioacuten no hegemoacutenica Por eso suele hablarse de discriminacioacuten muacuteltiple situacioacuten que configura una trama en donde confluyen inequidades que forman parte de
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la vida de las mujeres Si bien la conquista de los derechos de las mujeres fue dando pasos significativos en el campo de la salud el modelo biomeacutedico y el patriarcado han desarrollado un conjunto de praacutecticas y saberes tendientes a regular y controlar los cuerpos la sexualidad y la fecundidad de las mujeres de cuyo poder de generacioacuten depende la reproduccioacuten de los cuerpos y de cuyo trabajo domeacutestico no remunerado la reproduccioacuten social
Las praacutecticas discriminatorias continuacutean instalando barreras en el acceso a los meacutetodos anticonceptivos en el acceso a la informacioacuten sobre salud sexual y reproductiva y a otros servicios de salud respaldados por leyes y normativas vigentes La educacioacuten sexual integral es una herramienta irremplazable de prevencioacuten de embarazos involuntarios y afecciones graves para sus vidas y su entorno familiar y social Estas barreras vulneran sus derechos reproductivos y sexuales y el respeto a sus decisiones sobre su cuerpo
Asimismo los estereotipos de geacutenero identifican a las mujeres como principales responsables de todas las situaciones de salud que se dan en el seno familiar las enfermedades las discapacidades u otras situaciones sociales medicalizadas Debido a los muacuteltiples roles que debe ejercer fuera y dentro del aacutembito familiar el cuidado integral de la salud de la mujer se ve relegado Dentro de este contexto hay aacutembitos en los que la exclusioacuten social y la vulneracioacuten de derechos se acentuacutea como los neuropsiquiaacutetricos los centros de internacioacuten o comunidades terapeacuteuticas alliacute se afectan derechos fundamentales como vivir en comunidad formar una familia tener pareja y disfrutar de la sexualidad trabajar tener hijosas y poder cuidarlosas etc
Comunidad LGTBI (lesbianas gays trans bisexuales e inshytersex)
La heteronormatividad ndashnorma social que presenta a la heterosexualidad como maacutes deseable que cualquier otra forma de vivir y expresar la sexualidadndash y el binarismo de geacutenero ndashla creencia de que solo existen dos geacuteneros femenino y masculino opuestos entre siacute y determinados por la biologiacuteandash promueven no solo praacutecticas
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discriminatorias exclusioacuten violencia e invisibilizacioacuten hacia el colectivo LGTBI en el aacutembito de la salud sino tambieacuten modos de abordaje que aunque se enmarquen en ldquobuenos tratosrdquo favorecen intervenciones inoportunas e ineficaces
La heteronorma estaacute tan naturalizada en la cultura que no se la percibe como una norma sino como lo normal La heteronormatividad es el fundamento de todas las formas de intolerancia hacia las personas que no son heterosexuales pero tambieacuten opera como una exigencia sobre las que siacute lo son nadie estaacute exentoa del mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como un ldquoverdaderordquo heterosexual43
Al momento de las consultas e intervenciones se debe procurar establecer un viacutenculo empaacutetico y respetuoso entre la persona usuaria y el equipo que permitiraacute construir una historia cliacutenica maacutes clara y precisa y con ello elaborar una propuesta de salud pertinente a la situacioacuten singular de la persona afectada y su red afectiva cercana
Los equipos e instituciones de salud deben hacer una revisioacuten de sus poliacuteticas y praacutecticas referidas a la diversidad sexual para garantizar el respeto a los derechos personaliacutesimos que estaacuten implicados en este sentido su violabilidad pone profundamente en riesgo la integridad la dignidad y la vida
La diversidad afectiva sexual y de geacutenero son las distintas expresiones que no responden a la ideologiacutea heterosexual hegemoacutenica se refiere a las identidades LGTBI y a su capacidad de relacionarse afectiva y sexualmente [hellip] El principio de igualdad y no discriminacioacuten garantiza la libre expresioacuten de la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero de todas personas44
43 INADI ldquoDiversidad sexualrdquo en Buenas praacutecticas en la comunicacioacuten puacuteblishyca Buenos Aires INADI en prensa 44 Iacuted Diversidad sexual en el aacutembito laboral Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 10
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En cuanto a las personas trans la Ley Ndeg 26743 garantiza el derecho humano fundamental al reconocimiento de su identidad de geacutenero autopercibida a ser tratada de acuerdo con ella al libre desarrollo de su persona conforme a esta identidad y en particular a ser registrada de ese modo en los instrumentos que acreditan su identidad Esta ley es la base para la elaboracioacuten de poliacuteticas que contribuyan a desarticular los mecanismos institucionales que legitiman a nivel sociocultural la transfobia en sus distintas manifestaciones A su vez garantiza el derecho a acceder a servicios de salud integrales y sobre la base del consentimiento informado de la persona interesada contempla el derecho a solicitar el acceso a intervenciones quiruacutergicas totales o parciales y tratamientos integrales hormonales para adecuar su cuerpo incluida su genitalidad a su identidad de geacutenero
La ley incorpora en su artiacuteculo 12 el Trato Digno Significa algo tan sencillo como que toda persona trans tiene derecho a ser tratada de acuerdo con su identidad de geacutenero autopercibida y por el nombre de pila correspondiente Esto es de cumplimiento inmediato a partir de la expresioacuten y manifestacioacuten de cada persona sin necesitar de ninguna documentacioacuten que lo acredite
La identidad de geacutenero se refiere a la vivencia interna e individual del geacutenero tal como cada persona la siente profundamente la cual podriacutea corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que podriacutea involucrar la modificacioacuten de la apariencia o la funcioacuten corporal a traveacutes de medios meacutedicos quiruacutergicos o de otra iacutendole siempre que la misma sea libremente escogida) y otras expresiones de geacutenero incluyendo la vestimenta el modo de hablar y los modales (Ley 26743 de Identidad de Geacutenero)
La heteronormatividad se encuentra tan naturalizada en nuestra sociedad que el mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como una ldquoverdaderoardquo heterosexual opera en los distintos aacutembitos de la vida cotidiana y ello se ve reflejado en la generalidad de las praacutecticas de los equipos de salud en particular en el encuentro con las personas usuarias de los servicios de salud
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De modo tal que la presuncioacuten de heterosexualidad fundada en los estereotipos sociales en torno al geacutenero y la sexualidad obstruye el ejercicio pleno del derecho a la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
Es importante mencionar la situacioacuten de las mujeres ya que generalmente en la atencioacuten los equipos de salud dejan de lado sistemaacuteticamente las necesidades e intereses de las mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres Esta praacutectica consistente con la idiosincrasia general de invisibilizacioacuten de las relaciones sentimentales y sexuales entre mujeres ha llevado a mantener cierto desconocimiento sobre el impacto de las enfermedades de transmisioacuten sexual (ETS) y otras situaciones de salud posibles en este sector de la poblacioacuten por parte del equipo de salud y las propias mujeres Esta posicioacuten de los equipos se enraiacuteza en diversos motivos Por un lado a veces loslas profesionales de la salud desconocen el perfil de las ETS y sus factores de riesgo entre el colectivo de mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres O consideran erroacuteneamente que todas ldquoson lesbianasrdquo o que la incidencia de las enfermedades de transmisioacuten sexual en ellas es inferior a la de las mujeres estrictamente heterosexuales
Cuando una mujer realiza una consulta se suele dar por hecho que es heterosexual de modo que existen barreras taacutecitas para que las mujeres que tienen relaciones con otras mujeres puedan explicar sus preferencias sexuales y por tanto recibir informacioacuten sobre los riesgos asociados En general existe escasa formacioacuten sobre el perfil y los factores de riesgo de las ETS que contemple la diversidad sexual Una de las grandes dificultades encontradas es la escasa informacioacuten especiacutefica sobre salud sexual ofrecida por el personal sanitario
Seguacuten el documento Promocioacuten de la salud sexual Recomendaciones para la accioacuten
hellip la salud sexual es la experiencia del proceso permanente de consecucioacuten de bienestar fiacutesico psicoloacutegico y sociocultural relacionado con la sexualidad La salud sexual se observa en las expresiones libres y responsables de las capacidades sexuales que propician un bienestar armonioso personal y social
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enriqueciendo de esta manera la vida individual y social45
No se trata simplemente de la ausencia de disfuncioacuten o enfermedad o de ambos Para que la salud sexual se logre es necesario que los derechos sexuales de las personas se reconozcan y se garanticen La salud sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso a la sexualidad y a las relaciones sexuales asiacute como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras libres de coaccioacuten discriminacioacuten y violencia46
En ese sentido la declaracioacuten ldquoLos derechos sexuales son derechos humanos fundamentales y universalesrdquo del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea en 1997 en Valencia (Espantildea) revisada y aprobada el 26 de agosto de 1999 en el 14deg Congreso Mundial de Sexologiacutea celebrado en Hong Kong (Repuacuteblica Popular China) sentildeala
Los derechos sexuales son derechos humanos universales basados en la libertad dignidad e igualdad inherentes a todos los seres humanos Dado que la salud es un derecho humano fundamental la salud sexual debe ser un derecho humano baacutesico Para asegurar el desarrollo de una sexualidad saludable en los seres humanos y las sociedades los derechos sexuales deben ser reconocidos promovidos respetados y defendidos por todas las sociedades con todos sus medios La salud sexual es el resultado de un ambiente que reconoce respeta y ejerce estos derechos sexuales47
45 Citado en Sancho et aacutel Salud Sexual VIH y otras ITS en mujeres lesbiashynas bisexuales y otras mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM) Madrid FELGTB 2012 paacuteg 6 wwwfelgtborgrs1057d112d6ad-54ec-438b-9358shy4483f9e9886890cfilename2012-felgtb-salud-sexual-vih-y-otras-its-en-msm pdf 46 Ibiacuted 47 Declaracioacuten del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea Los derechos sexuashyles son derechos humanos fundamentales y universales Valencia 1997 paacuterr 3
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Personas intersex
La intersexualidad es una categoriacutea que se refiere a un amplio espectro de situaciones en las que el cuerpo de una persona variacutea de manera congeacutenita respecto del modelo corporal masculino femenino hegemoacutenico Estas variaciones pueden manifestarse a nivel de los cromosomas las goacutenadas los genitales u otras caracteriacutesticas corporales puede comprometer la asignacioacuten del sexo al momento del nacimiento o no Algunas variaciones intersex son diagnosticadas prenatalmente otras se hacen evidentes al momento del nacimiento en la pubertad cuando la persona trata de concebir o por azar a partir de un estudio meacutedico La situacioacuten de las personas intersex y sus familias ha sido histoacutericamente invisibilizada yo abordada desde una perspectiva heteronormativa construida a partir de las miradas biomeacutedicas y juriacutedicas hegemoacutenicas Este entramado ha dado lugar a representaciones y praacutecticas que patologizan la diversidad y vulneran derechos y libertades fundamentales
En el campo de la salud prevalece el modelo biomeacutedico que patologiza la intersexualidad como modo de abordar los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten Mediante este modelo se instrumentan praacutecticas y tratamientos destinados a su correccioacuten las personas intersex son rutinariamente sometidas a tratamientos meacutedicos y quiruacutergicos durante los primeros antildeos de vida sin consentimiento para determinar y alinear su apariencia fiacutesica con uno de los dos sexos reconocidos socialmente aun en los casos en que no existe riesgo alguno para la salud o la vida de la persona y esta decisioacuten se fundamenta en la mirada heteronormativa y no en cuestiones sanitarias
Las personas intersex sus familias y organizaciones exigen al Estado a los equipos y a las instituciones de salud que detengan los tratamientos innecesarios de ldquonormalizacioacutenrdquo de las personas intersex incluyendo cirugiacuteas genitales irreversibles cuando no se cuenta con el consentimiento libre y previamente informado de la persona Las cirugiacuteas de reasignacioacuten de sexo deben estar disponibles para las personas intersex a una edad en la que puedan expresar ese consentimiento si lo desearan en consonancia con lo establecido por la Ley 26743 de Identidad de Geacutenero
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Respeto de la diversidad cultural religiosa y de creencias
La Ley Ndeg 26529 plantea que se debe garantizar a todas las personas la atencioacuten integral de la salud sin discriminacioacuten alguna En el artiacuteculo 2 inciso b que hace referencia a un ldquotrato digno y respetuosordquo se reconoce el derecho a que los equipos las instituciones y todo aquel actor que oficie de efector de atencioacuten de la salud ofrezca un trato digno en el que se respeten las convicciones personales y morales ndashprincipalmente las relacionadas con las condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y de intimidadndash cualquiera sea el padecimiento que se presente y que se haga extensivo a loslas familiares o acompantildeantes
En toda sociedad las comunidades van configurando diversos modos culturales de comprender la vida las relaciones la educacioacuten la religioacuten la produccioacuten el trabajo y entre ellos los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten En contraposicioacuten a esta realidad pervive una mirada etnoceacutentrica que evaluacutea las expresiones culturales diferentes de las hegemoacutenicas (ldquola propiardquo occidental judeocristiana patriarcal capitalista) como inferiores despreciables amenazantes desconociendo los sentidos las praacutecticas y los modos diferentes de entender la realidad de personas y colectivos que no pertenecen a la misma idiosincrasia o cosmovisioacuten Esta valoracioacuten etnoceacutentrica vinculada con intereses econoacutemicos y poliacuteticos se articula con relaciones sociales de poder y sometimiento es decir el desconocimiento y la reduccioacuten de la diversidad cultural ha sido funcional histoacutericamente al mantenimiento del statu quo En lo que respecta al sistema de salud el modelo biomeacutedico y la mercantilizacioacuten de la salud favorecen la exclusioacuten o estigmatizacioacuten de determinadas praacutecticas y modos de abordajes
El racismo ndashque tiene sus complejos anclajes en lo cultural lo socioeconoacutemico la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero el aspecto fiacutesico y la nacionalidadndash reproduce la violencia a traveacutes de maltratos insultos negacioacuten e imposibilidad de ejercicio de ciertos derechos incluyendo procesos de segregacioacuten invisibilizacioacuten e incluso genocidio48
48 ldquoEn la deacutecada del 70 con los avances en geneacutetica se pudo refutar cientiacuteshyficamente la existencia de las razas humanas las mayores diferencias geneacutetishy
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El racismo es una forma de discriminacioacuten centrada en diferencias bioloacutegicas reales o imaginarias que se hacen extensivas a signos o indicadores culturales o religiosos Constituye una ideologiacutea que apeloacute a la biologiacutea para establecer relaciones jerarquizadas de desigualdad entre grupos humanos [hellip] tiene una fuerte impronta europeiacutesta Europa occidental le dio origen en un contexto de expansionismo capitalista49
El campo de la salud como parte de la sociedad no estaacute exento de este atravesamiento por lo que es necesario en consonancia con los derechos humanos adoptar la perspectiva de la interculturalidad en su praacutectica y abordaje reconociendo la diversidad cultural de las personas y colectivos usuarios de los sistemas de salud Esta decisioacuten no solo permite incrementar la pertinencia la eficacia de las intervenciones sociosanitarias y el enriquecimiento del saber de este campo sino que contribuye esencialmente a la erradicacioacuten de las praacutecticas racistas y xenofoacutebicas que fundamentan los mayores actos discriminatorios
La xenofobia es decir el desprecio odio o rechazo hacia personas migrantes provenientes de otras naciones no es indiferente ante los sujetos sobre los que se ejerce no es con cualquier poblacioacuten migrante que se despiertan las olas de odio o desprecio social Maacutes bien hay ciertos grupos de migrantes sobre quienes recae el rechazo y justamente esos grupos estaacuten marcados por el racismo de alguna manera (ya sea por rasgos fiacutesicos o culturales como la lengua o la religioacuten)50
cas se dan ya entre dos individuos de una misma familia lo que indica que las lsquodiferencias racialesrsquo son totalmente irrelevantes a nivel geneacutetico Esto quiere decir que no existe algo parecido a subespecies humanas o razas y por ello no debiera aplicarse a poblaciones humanasrdquo (INADI Racismo y Xenofobia Hacia una Argentina sociocultural Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 27) 49 Ibiacuted paacuteg 12 50 Ibiacuted paacuteg 14
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La revisioacuten profunda de las praacutecticas y poliacuteticas en salud estaacute sujeta a la instrumentacioacuten de un paradigma de interculturalidad en articulacioacuten con legislaciones como la Ley Ndeg 26529 Solo asiacute seraacute posible reconocer promover y enriquecer la diversidad cultural y con ello construir un sistema de salud con pilares firmes en la igualdad y la no discriminacioacuten
En cuanto a las personas migrantes en el antildeo 2004 la Argentina sancionoacute la Ley de Migraciones (Ndeg 25871) sustentada en dos pilares fundamentales el reconocimiento de la migracioacuten como un derecho humano y la necesidad de incorporar la perspectiva regional en la normativa migratoria nacional El movimiento migratorio es constitutivo de la propia humanidad y por tanto es un derecho humano Al fin y al cabo la corta historia de la humanidad tal como la conocemos hoy en diacutea ndashque comenzoacute hace aproximadamente unos 200 mil antildeosndash es una historia de constantes dispersiones territoriales es decir de migraciones e intercambios culturales La poliacutetica migratoria argentina incorpora esta perspectiva impulsando praacutecticas sociales antixenofoacutebicas de muy amplio espectro y habilitando la transformacioacuten de las diferencias culturales en diversidades integradas a una igualdad formal para lograr la eliminacioacuten de los estigmas y la desigualdad51
Reconocer a la migracioacuten como derecho humano implica fundamentalmente reafirmar que cada una de las personas migrantes tiene derecho a la libre circulacioacuten y a la salud la educacioacuten la seguridad social y el empleo sin distinciones ni discriminacioacuten De este modo el derecho a migrar como el resto de los derechos humanos debe ser garantizado a toda aquella persona que asiacute lo desee o elija entendiendo que muchas veces la migracioacuten se erige como indispensable para el pleno desarrollo de las personas Recordemos que los derechos humanos valen para todos y todas por igual independientemente de las condiciones singulares de cada unoa de nosotrosas como pueden ser nuestra identidad de geacutenero nacionalidad sexualidad pertenencia eacutetnica o cultural Ello los hace esenciales inalienables indivisibles y universales
En lo que respecta al derecho a la salud es el Estado el principal garante del ejercicio de este derecho humano a traveacutes de
51 Ibiacuted paacuteg 37
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sus poliacuteticas sanitarias que suponen la promocioacuten y proteccioacuten de la salud por medio de campantildeas de concientizacioacuten programas de salud (de vacunacioacuten asesoramiento atencioacuten ambulante entre otras) y sustento del sistema hospitalario nacional Toda persona que circule de modo transitorio o residente debe tener garantizado el acceso a la salud puacuteblica
Con relacioacuten a los pueblos indiacutegenas de las diferentes zonas del paiacutes debemos reparar en las histoacutericas denuncias realizadas sobre la situacioacuten de vulnerabilidad vinculada a la pobreza la indigencia el aislamiento y la discriminacioacuten racial Los pueblos indiacutegenas encuentran diversos obstaacuteculos en el ejercicio del derecho a la salud Por un lado ocurre que la atencioacuten de su salud se ve restringida ya que muchas veces las comunidades indiacutegenas se encuentran alejadas de los centros de salud (que mayormente se encuentran en las ciudades) y en los pocos casos que cuentan con centros de salud estos no poseen la estructura edilicia ni los profesionales necesarios que puedan ofrecer la atencioacuten requerida Por otro lado sufren diariamente destrato por parte de los equipos de salud lo que incide notoriamente en la relacioacuten entre los equipos de salud y los usuariosas de estos servicios En este contexto hablar de acceso a la salud sin discriminacioacuten se vuelve particularmente relevante El Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD) ha recabado informacioacuten especiacutefica que da cuenta de la discriminacioacuten ejercida por los mismos equipos de salud en detrimento de las personas indiacutegenas les retrasan la atencioacuten y los turnos no les otorgan la medicacioacuten que se ofrece al resto de las personas los maltratan etc
Ademaacutes en general no existen mediadores o indiacutegenas bilinguumlesplurilinguumles en las instituciones de salud para acortar las brechas de discriminacioacuten y racismo Lo anteriormente sentildealado es muy importante en la atencioacuten e inclusioacuten de las personas de diferentes comunidades indiacutegenas para lo cual es necesario respetar tanto su lengua como sus valores y costumbres Asimismo solo en pocos casos se estimula el intercambio entre la medicina oficial y las praacutecticas meacutedicas tradicionales52
Por su parte la poblacioacuten afrodescendiente tambieacuten denuncia
52 INADI oacutep cit 2005 paacuteg 200
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praacutecticas racistas en lo que se refiere a la atencioacuten hospitalaria del colectivo ldquoNos dejan para el final muchas veces hay maltrato bromas y paternalismordquo denuncian Asimismo indican que al no existir estudios epidemioloacutegicos que incorporen la variable eacutetnica las enfermedades de mayor prevalencia para el grupo no pueden ser prevenidas Las comunidades gitanas y asiaacuteticas denuncian situaciones muy semejantes lo que lleva a que no concurran a los servicios y muchas veces lleguen a la consulta en condiciones difiacuteciles de revertir53
La colonizacioacuten trajo consigo la religioacuten catoacutelica apostoacutelica romana que en virtud de su fundamento doctrinario con vocacioacuten de universalidad e integralidad generoacute el avasallamiento de la espiritualidad de los pueblos indiacutegenas Esta imposicioacuten poliacutetica ha promovido ndashy continuacutea promoviendondash la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de todas aquellas praacutecticas religiosas diferentes de la catoacutelica En el campo de la salud para preservar el respeto a la diversidad religiosa y de creencias se plantea el derecho de todas las personas a no ser discriminados por sus creencias religiosas Desde esta perspectiva se deben respetar las modalidades los liacutemites y las praacutecticas que la cosmovisioacutenreligioacuten supone siempre que la persona asiacute lo desee
Personas privadas de la libertad
Conforme a la Constitucioacuten Nacional a los Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos al Coacutedigo Penal y a la Ley 24660 de Ejecucioacuten de la Pena Privativa de Libertad las personas privadas de la libertad solo estaacuten restringidas en el derecho a la libertad ambulatoria En este sentido la legislacioacuten mencionada en su artiacuteculo 3 establece que la ejecucioacuten de la pena privativa de libertad en todas sus modalidades estaraacute sometida al permanente control judicial El juez de ejecucioacuten o juez competente garantizaraacute el cumplimiento de las normas constitucionales los instrumentos internacionales ratificados por la Repuacuteblica Argentina y los derechos de losas condenadosas no afectadosas por la condena o por la ley
53 Ibiacuted paacuteg 202
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Mientras las personas esteacuten recluidas en el sistema penitenciario es el Estado el que debe garantizar el ejercicio pleno del resto de los derechos reconocidos a toda la poblacioacuten entre ellos el derecho a la salud lo cual ademaacutes se encuentra expresamente establecido en varios artiacuteculos de la Ley 24660 (58 143 150 y 151) Asimismo se deben respetar todos los derechos de las personas usuarias del sistema de salud que se encuentran reconocidos en la Ley 26529
La situacioacuten de las mujeres privadas de libertad merece especial mencioacuten Las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privativas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) son reglas o directivas que sirven de base para el tratamiento de las mujeres privadas de su libertad y atienden a varios aspectos como la salud54
Si bien se debe reconocer la importancia de las mencionadas reglas por la contribucioacuten que han hecho a la atencioacuten de la salud de las mujeres privadas de la libertad corresponde aclarar que presentan determinadas limitaciones ya que tienden a reducir la praacutectica los instrumentos utilizados y las necesidades de las usuarias a una disciplina especiacutefica del campo de la salud invisibilizando de este modo a la mujer en su integralidad y al abordaje interdisciplinario Por esta misma razoacuten haremos uso de las comillas como un modo de marcar una cierta distancia enunciativa con la terminologiacutea empleada
La Regla Ndeg 8 plantea que en todo momento se respetaraacute el derecho de la mujer privada de la libertad (ldquola reclusardquo)55 a la confidencialidad de su ldquohistorial meacutedicordquo incluido expresamente el derecho a que no se divulgue informacioacuten a este respecto y a no someterse al reconocimiento en relacioacuten con su historial de salud reproductiva
La Regla Ndeg 9 plantea que si la mujer estaacute acompantildeada por un nintildeo o nintildea se deberaacute someter tambieacuten a un ldquoreconocimiento
54 Naciones Unidas Reglas de Bangkok 16 de marzo de 2011 ARES65229 httpswwwunodcorgdocumentsjustice-and-prison-reformBangkok_Rules_ ESP_24032015pdf 55 Es importante aclarar que la nominacioacuten reclusa es propia de las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privashytivas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) el INshyADI recomienda no obstante la expresioacuten de mujeres privadas de la libertad
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meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
-
2 Personas o colectivos que son discriminados por un padecimiento o problema relacionado con la salud que atraviesan o han atravesado a lo largo de su vida Por ejemplo personas con alguacuten padecimiento mental con VIH-sida con obesidad etc En este caso nos referimos a las situaciones de discriminacioacuten en el acceso al cuidado integral de la salud de personas o grupos con problemaacuteticas particulares asiacute como en el ejercicio de otros derechos como la educacioacuten y el trabajo Por esta razoacuten es necesario contemplar no solo la especificidad de la problemaacutetica de salud sino tambieacuten las consecuencias que genera la discriminacioacuten tanto en el cuidado de la salud como en otros aacutembitos
3 Personas o colectivos cuya situacioacuten de discriminacioacuten se profundiza en su relacioacuten con equipos e instituciones de salud a partir de procesos de estigmatizacioacuten o patologizacioacuten de malestares o simplemente la diversidad en las maneras de transitar la vida y construir los lazos sociales Es el caso de las personas con consumo problemaacutetico de drogas
4 Trabajadoresas y equipos de salud que se vinculan o realizan abordajes e intervenciones con colectivos histoacutericamente discriminados Aquiacute se hace especial mencioacuten a las praacutecticas de discriminacioacuten entre los propios trabajadoresas de la salud y de otros aacutembitos Ello incluye situaciones de descalificacioacuten frecuentemente originadas en prejuicios desconocimiento de los saberes o existencia de trayectorias diversas dificultando la atencioacuten de la salud Seguacuten el Mapa de la Discriminacioacuten 201316 los centros de salud los hospitales y otras instituciones puacuteblicas de salud se ubican en el tercer lugar de los aacutembitos de discriminacioacuten denunciados ante el INADI sin embargo los resultados arrojados por esta investigacioacuten parecen indicar que el sistema sanitario no siempre es percibido y experimentado como aacutembito de discriminacioacuten
En esta investigacioacuten entre los tipos de discriminacioacuten percibidos experimentados y denunciados la situacioacuten de salud se encuentra dentro de los seis primeros motivos utilizados como
16 INADI oacutep cit paacuteg 79
26
pretexto para generar praacutecticas discriminatorias Especiacuteficamente en relacioacuten con las denuncias recibidas en el INADI en los uacuteltimos antildeos la situacioacuten de salud se constituye en el segundo motivo de discriminacioacuten17
17 Ibiacuted paacuteg 78
27
IV La salud como derecho humano fundamental en nuestro paiacutes
El marco juriacutedico que establece el derecho a la salud y la no discriminacioacuten para todas las personas que habitan nuestro paiacutes incluye una extensa y compleja trama de instrumentos juriacutedicos partiendo de la Constitucioacuten Nacional los coacutedigos nacionales y provinciales las leyes nacionales y provinciales los decretos y hasta resoluciones ministeriales entre otras normativas vigentes La reforma de la Constitucioacuten de la Nacioacuten de 1994 incorporoacute dos innovaciones con particular relevancia en el campo de la salud Por un lado en el capiacutetulo segundo con la denominacioacuten de ldquoNuevos derechos y garantiacuteasrdquo se incluyen los artiacuteculos 41 y 42 que consagran los derechos a un medio ambiente sano y a la salud respectivamente en el marco de una relacioacuten de consumo y ndashal mismo tiempondash se establece que gozan de jerarquiacutea constitucional los instrumentos internacionales de derechos humanos consignados en el artiacuteculo 75 inciso 22
Estos instrumentos reconocen derechos humanos universales interdependientes e indivisibles entre los cuales se encuentra el derecho a la salud para todas las personas La Declaracioacuten Americana de los Derechos y Deberes del Hombre la Declaracioacuten Universal de Derechos Humanos la Convencioacuten Americana sobre Derechos Humanos y el Pacto Internacional de Derechos Econoacutemicos Sociales y Culturales (PIDESC) hacen hincapieacute en el derecho a la salud
Asimismo en los uacuteltimos antildeos el debate se ha instalado en el aacutembito parlamentario en nuestro paiacutes dando lugar a leyes que avanzan en la regulacioacuten de los servicios de salud desde una perspectiva de derechos y no discriminacioacuten herramientas de indubitable valor ante los desafiacuteos existentes para revertir las inequidades del sistema Entre algunas de las legislaciones sancionadas podemos mencionar la Ley Ndeg 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de los Nintildeos Nintildeas y Adolescentes (2005) la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud (2009) la Ley Ndeg 26657 de Salud Mental (2010) y la Ley Ndeg 27044 que otorga jerarquiacutea constitucional a la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (2014)
El entramado normativo mencionado reconoce la condicioacuten de sujeto de derecho a todas las personas usuarias de los servicios
31
V Ley Nacional Ndeg 26529 y otras normativas
de salud y considera la salud como un derecho humano fundamental El acceso pleno al ejercicio de este derecho debe incluir su disfrute en el nivel maacutes alto posible para poder vivir dignamente Es por ello que el goce del derecho a la salud estaacute estrechamente relacionado con el de otros derechos humanos tales como los derechos a la alimentacioacuten la vivienda el trabajo la educacioacuten la no discriminacioacuten el acceso a la informacioacuten y la participacioacuten en los diferentes aacutembitos de la vida
En este mismo entramado se establece claramente la responsabilidad del Estado en la implementacioacuten de poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el pleno acceso a la salud acceso universal a la atencioacuten de la salud centros de salud en la comunidad trato digno accesibilidad atencioacuten de la salud en condiciones de igualdad sin discriminacioacuten alguna sin dejar de reconocer la autonomiacutea y la singularidad de cada situacioacuten
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V Ley Nacional Ndeg 26529 y otras normativas
La Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud (2009) presenta tres grandes ejes Derechos della Paciente Historia Cliacutenica y Consentimiento Informado Esta ley contribuye a la visibilizacioacuten de la relacioacuten entre el equipo e instituciones de salud y los usuarios y usuarias de los servicios de salud Dicha relacioacuten implicaba que todas aquellas decisiones relacionadas con la salud de las personas usuarias recayeran en el saber-poder meacutedico reemplazando y hasta anulando la propia voluntad de las personas
En este contexto cobra especial relevancia una normativa que de modo gradual y progresivo contribuye al ejercicio de la autonomiacutea personal que promueve una relacioacuten maacutes igualitaria y respetuosa impactando ampliamente en la posibilidad de elegir el propio proyecto de vida y de salud ya no como la sola voluntad de profesionales de la salud sino como un derecho de las personas usuarias reconociendo el principio de autonomiacutea y autodeterminacioacuten personal
Para profundizar en los ejes mencionados a continuacioacuten se presentan los derechos reconocidos y ampliados por la Ley Nacional Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten Argentina (CCyC) y la Declaracioacuten Universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos (UNESCO 2005) entre otras normativas vigentes18
18 Cabe mencionar que ldquoEl CCyC a traveacutes de los arts 58 59 y 60 procura regular e incorporar el nuacutecleo duro del derecho a la salud Este nuacutecleo duro significa que no se puede proteger menos de lo que protege este CCyC Conshysecuentemente en caso de existir diferencias o incompatibilidades entre amshybos textos ndashel CCyC y la leyndash hay que buscar pues la norma maacutes protectora de los derechos en juego si es la ley especial seraacute la ley especial si es el Coacutedigo seraacute el Coacutedigo (arts 963 1709 y 1094)rdquo (CARAMELO Gustavo PIshyCASSO Sebastiaacuten y HERRERA Marisa (dires) Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten comentado (1ra ed) Buenos Aires Infojus 2015 paacuteg 144)
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Asistencia sin discriminacioacuten
El paciente prioritariamente los nintildeos nintildeas y adolescentes tiene derecho a ser asistido por los profesionales de la salud
sin menoscabo y distincioacuten alguna producto de sus ideas creencias religiosas poliacuteticas condicioacuten socioeconoacutemica raza
sexo orientacioacuten sexual o cualquier otra condicioacuten El profesional actuante soacutelo podraacute eximirse del deber de asistencia cuando se hubiere hecho cargo efectivamente del paciente otro profesional
competente Artiacuteculo 2 inciso a de la Ley 26529
La discriminacioacuten puede entenderse como toda praacutectica de inferiorizacioacuten estigmatizacioacuten restriccioacuten preferencia o segregacioacuten de personas yo grupos usando como excusa diversos motivos ndashdiferencias socialmente sancionadasndash con el fin de impedir obstruir restringir anular o menoscabar la igualdad de oportunidades el acceso a los derechos humanos y libertades fundamentales Retomando la definicioacuten del Plan Nacional contra la Discriminacioacuten19 las praacutecticas sociales discriminatorias podriacutean entenderse en los siguientes teacuterminos
a) crear yo colaborar en la difusioacuten de estereotipos de cualquier grupo humano por caracteriacutesticas reales o imaginarias sean estas del tipo que fueren sean estas positivas o negativas y se vinculen a caracteriacutesticas innatas o adquiridas
b) hostigar maltratar aislar agredir segregar excluir yo marginar a cualquier miembro de un grupo humano del tipo que fuere por su caraacutecter de miembro de dicho grupo
c) establecer cualquier distincioacuten legal econoacutemica laboral de libertad de movimiento o acceso a determinados aacutembitos o en la prestacioacuten de servicios sanitarios yo educativos a un miembro de un grupo humano del tipo que fuere con el efecto o propoacutesito de impedir o anular el reconocimiento goce o ejercicio de los derechos
19 INADI oacutep cit 2005
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humanos o libertades fundamentales
Las praacutecticas sociales discriminatorias son parte de los mecanismos de control de las sociedades impuestos por los grupos hegemoacutenicos con el fin de establecer las bases para la convivencia social20 Estas praacutecticas no son inocuas sino que promueven la vulneracioacuten e impiden el ejercicio de derechos de aquellas personas o colectivos que son objeto de esas praacutecticas Asimismo como lo menciona el Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD)21 las matrices que promueven la discriminacioacuten no pueden ser analizadas sin tener presente tres ejes fundamentales la desigualdad el racismo y los modos en que se establece y reformula la relacioacuten entre el Estado y la sociedad En ese sentido a traveacutes del reconocimiento de la igualdad de los sujetos ante la ley la igual proteccioacuten legal y la contribucioacuten del principio de no discriminacioacuten se establecen las bases para avanzar en la proteccioacuten de los derechos y la dignidad de todas las personas La Constitucioacuten Nacional a traveacutes de la reforma de 1994 incorpora tratados internacionales que ampliacutean derechos y avanzan en su proteccioacuten en particular para revertir y erradicar las praacutecticas discriminatorias
El campo de la salud tal como se lo mencionoacute anteriormente no es un espacio exento a estas praacutecticas Los equipos de salud y sus instituciones ndashque tambieacuten se encuentran atravesadas por las miradas ldquonormalizadorasrdquo existentes en la sociedad y por la desigualdad socialndash replican acciones discriminatorias presentes en otros aacutembitos por ejemplo hacia las personas con consumo problemaacutetico de drogas o en detrimento de las personas migrantes de paiacuteses limiacutetrofes (objeto de praacutecticas racistas) etc
La atencioacuten de la salud sin discriminacioacuten debe ser tenida en cuenta en todo el proceso del cuidado integral de la salud que va desde la atencioacuten del malestar o padecimiento y la prevencioacuten de enfermedades hasta la promocioacuten de la salud en sus diversos niveles de atencioacuten dentro de los distintos subsistemas de salud puacuteblico privado y obras sociales La no discriminacioacuten no implica
20 MAGLIO Ignacio Guiacutea de buenas praacutecticas eacutetico legales en VIHsida (2da ed) Buenos Aires Fundacioacuten Hueacutesped e INADI 2014
21 INADI oacutep cit 2005
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que los equipos de salud y las instituciones deban homogeneizar las diferencias sino que las reconozcan en el abordaje para garantizar el acceso equitativo a este derecho Esto puede reflejarse claramente cuando se trata de personas con discapacidad que necesitan que se generen sistemas de apoyo y ajustes razonables o de las personas de comunidades indiacutegenas que requieren interpretes o los nintildeos y nintildeas que necesitan que el lenguaje de los equipos de salud en el momento de la consulta pueda ser sencillo y comprensible Los equipos e instituciones de salud deben reconocer y respetar la diversidad considerando la riqueza y beneficios que nos ofrece incorporar una mirada inclusiva e intercultural
Trato digno y respetuoso
El paciente tiene el derecho a que los agentes del sistema de salud intervinientes le otorguen un trato digno con respeto a sus
convicciones personales y morales principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y a su
intimidad cualquiera sea el padecimiento que presente y se haga extensivo a los familiares o acompantildeantes
Artiacuteculo 2 inciso b de la Ley 26529
La afirmacioacuten de la dignidad de las personas en el plexo normativo se establece a traveacutes del reconocimiento del otro como sujeto de derechos Para garantizar su proteccioacuten se consideran dos esferas una externa (salud integridad) y otra interna (intimidad confidencialidad privacidad) En este sentido los equipos e instituciones de salud en su encuentro y abordaje deben garantizar un trato digno que situacutee al otro en su singularidad e identidad cultural posicionaacutendolo como protagonista de su proceso de salud- enfermedad-atencioacuten
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Intimidad
Toda actividad meacutedico-asistencial tendiente a obtener clasificar utilizar administrar custodiar y transmitir informacioacuten y
documentacioacuten cliacutenica del paciente debe observar el estricto respeto por la dignidad humana y la autonomiacutea de la voluntad asiacute como el
debido resguardo de la intimidad del mismo y la confidencialidad de sus datos sensibles sin perjuicio de las previsiones contenidas en la
Ley Ndeg 25326 Artiacuteculo 2 inciso c de la Ley 26529
El derecho a la intimidad fue reconocido recieacuten en el siglo XX en la Declaracioacuten Universal de Derechos Humanos Sobre la base del principio de dignidad los Estados los tratados internacionales y las legislaciones han buscado proteger este derecho reconociendo a las personas como uacutenicas irrepetibles y portadoras de una historia personal familiar y social Sin embargo este derecho en ocasiones puede estar en tensioacuten o conflicto especialmente cuando su respeto puede contribuir a que se generen dantildeos hacia la propia persona o hacia terceros por tanto no debe ser considerado como algo absoluto sino contemplando los intereses en juego22
Confidencialidad
El paciente tiene derecho a que toda persona que participe en la elaboracioacuten o manipulacioacuten de la documentacioacuten cliacutenica o bien
tenga acceso al contenido de la misma guarde la debida reserva salvo expresa disposicioacuten en contrario emanada de autoridad
judicial competente o autorizacioacuten del propio paciente Artiacuteculo 2 inciso d de la Ley 26529
La confidencialidad y el derecho a la privacidad estaacuten contemplados en la Declaracioacuten Universal de los Principios de Bioeacutetica y Derechos Humanos (UNESCO)23 como principios rectores
22 MAGLIO Ignacio oacutep cit 23 UNESCO Declaracioacuten universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos 19 de octubre de 2005 httpportalunescoorgesevphp-URL_ID=31058ampURL_
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que deben transversalizar las poliacuteticas puacuteblicas las acciones de los comiteacutes de bioeacutetica las investigaciones y las praacutecticas cotidianas de los equipos de salud
Este derecho tiene como base los principios de dignidad autonomiacutea y confianza Su reconocimiento y respeto es un elemento fundamental en la relacioacuten del equipo de salud y las instituciones de salud con ella usuarioa ya que la persona comparte informacioacuten privada con un tercero (en este caso los integrantes del equipo de salud) de quieacuten espera recibir una orientacioacuten una propuesta de tratamiento o acompantildeamiento profesional y por tanto el trato cuidadoso de dicha informacioacuten
En teacuterminos generales tal como lo establece la Declaracioacuten Universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos la informacioacuten privada compartida en el encuentro con el equipo de salud no deberiacutea utilizarse ni socializarse para objetivos diferentes de los que motivaron su recopilacioacuten o aquellos por los que se otorgo su consentimiento salvo expresas y acotadas situaciones como por ejemplo situaciones de riesgo cierto e inminente para siacute o terceros
Autonomiacutea de la voluntad
El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos meacutedicos o bioloacutegicos con o sin
expresioacuten de causa como asiacute tambieacuten a revocar posteriormente su manifestacioacuten de la voluntad Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a intervenir en los teacuterminos de la Ley Ndeg 26061 a los fines de la toma de decisioacuten sobre terapias o procedimientos meacutedicos o
bioloacutegicos que involucren su vida o salud Artiacuteculo 2 inciso e de la Ley 26529
Considerando los elementos de la configuracioacuten actual del sistema de salud se debe tener presente que en eacutel prevalece hegemoacutenicamente un modelo de salud biomeacutedico que no reconoce al usuarioa como sujeto de derecho Por ello la relacioacuten deberiacutea recuperar el saber del sujeto reconocer su singularidad y
DO=DO_TOPICampURL_SECTION=201html
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protagonismo en su proyecto de salud
Informacioacuten sanitaria
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria necesaria vinculada a su salud El derecho a la informacioacuten sanitaria incluye el
de no recibir la mencionada informacioacuten Artiacuteculo 2 inciso F de la Ley 26529
En cuanto a este derecho es importante considerar dos aspectos mencionados por la Ley 26529 en los que se precisa su alcance Por un lado en el artiacuteculo 3 se define a la informacioacuten sanitaria en los siguientes teacuterminos ldquoaquella que de manera clara suficiente y adecuada a la capacidad de comprensioacuten del paciente informe sobre su estado de salud los estudios y tratamientos que fueren menester realizarle y la previsible evolucioacuten riesgos complicaciones o secuelas de los mismosrdquo
Por otro el artiacuteculo 4 plantea que en las situaciones de posible incapacidad o dificultad de comprender la informacioacuten a causa de su salud ldquola misma seraacute brindada a su representante legal o en su defecto al coacutenyuge que conviva con el paciente o la persona que sin ser su coacutenyuge conviva o esteacute a cargo de la asistencia o cuidado del mismo y los familiares hasta el cuarto grado de consanguinidadrdquo Esta informacioacuten solo seraacute ofrecida a terceras personas con autorizacioacuten de la persona afectada
Historia cliacutenica
La historia cliacutenica es un documento que debe incluir toda la informacioacuten registrada acerca de tu situacioacuten de salud-enfermedad antecedentes diagnoacutesticos estudios diagnoacutesticos tratamientos incluyendo la prescripcioacuten yo administracioacuten de medicamentos protocolos quiruacutergicos entre otras praacutecticas de los equipos de salud con firma y sello de laslos profesionales intervinientes Las personas somos titulares de nuestras historias cliacutenicas y tenemos acceso a una
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copia solo con el acto de solicitarla en el marco de las 48 horas como maacuteximo (artiacuteculo 14 de la Ley 26529) Las instituciones y los equipos de salud son responsables de custodiar la historia cliacutenica por un plazo miacutenimo de diez antildeos
Interconsulta meacutedica
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria por escrito a fin de obtener una segunda opinioacuten sobre el diagnoacutestico
pronoacutestico o tratamiento relacionados con su estado de salud Artiacuteculo 2 inciso g Ley 26529
En consonancia con lo anteriormente planteado los equipos de salud y las instituciones deben garantizarles a las personas usuarias el acceso a la informacioacuten sobre su estado de salud que motivoacute la consulta o la internacioacuten a fin de que puedan contar con la informacioacuten que estimen pertinente para decidir queacute tipo de tratamiento consideran apropiado seguacuten sus modos de concebir los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten
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VI Consentimiento informado
El consentimiento informado es la declaracioacuten de voluntad suficiente efectuada por el paciente o por sus representantes legales emitida luego de recibir por parte del profesional interviniente informacioacuten clara precisa y adecuada con respecto a
a) su estado de salud
b) el procedimiento propuesto con especificacioacuten de los objetivos perseguidos
c) los beneficios esperados del procedimiento
d) los riesgos molestias y efectos adversos previsibles
e) la especificacioacuten de los procedimientos alternativos y sus riesgos beneficios y perjuicios en relacioacuten con el procedimiento propuesto
f) las consecuencias previsibles de la no realizacioacuten del procedimiento propuesto o de los alternativos especificados (artiacuteculo 5 de la Ley 26529)
El consentimiento informado no es un mero traacutemite administrativo ni el solo hecho de completar un formulario la persona debe otorgarlo libremente sin presioacuten ni influencia a traveacutes de una decisioacuten voluntaria luego de haber sido informada Este empieza en el momento en que la persona inicia la consulta antes de comenzar un tratamiento y durante todo el proceso Durante la consulta la persona tiene una participacioacuten protagoacutenica y puede manifestar su disconformidad en cualquier momento24 El proceso del consentimiento informado forma parte de la atencioacuten sanitaria para garantizar la participacioacuten activa de las personas en su proceso de salud-enfermedad-atencioacuten En ese momento se abre un espacio de consulta de intercambio y de buacutesqueda de
24 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES (MSAL) El deshyrecho al consentimiento informado en el aacutembito de la salud mental Buenos Aishyres 2011 httpwwwmsalgobarimagesstoriesrycgraficos0000000294cntshytriptico_consentimiento-informadopdf
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informacioacuten Es importante aclarar que consentir significa tambieacuten no consentir de modo que asiacute como un paciente puede consentir un tratamiento tambieacuten puede rechazarlo25
En el marco de avanzar en el proceso de democratizacioacuten del sistema de salud tanto el nuevo Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten (CCyC) ndashen sus artiacuteculos 59 60 y 61ndash como la Ley 26742 de Muerte Digna (y sus modificaciones en la Ley 26529 de Derechos del Paciente) establecen y refuerzan en la misma liacutenea derechos consagrados por la Ley de Derechos del Paciente ampliando la autonomiacutea y la participacioacuten de las personas en los procesos de salud que las involucran De tal modo que ninguna intervencioacuten en el campo de la salud puede llevarse a cabo sin el previo consentimiento libre e informado del paciente o la persona competente La regulacioacuten del consentimiento informado es una muestra de su relevancia dada su iacutentima relacioacuten con la dignidad la integridad y la autonomiacutea de la persona26 La finalidad del consentimiento informado es que la persona pueda implicarse de manera suficiente en la relacioacuten cliacutenica y pueda tomar decisiones que le afectan con conocimiento de causa Los requisitos baacutesicos son por lo tanto la libertad la competencia y la informacioacuten suficiente Su objetivo maacuteximo es garantizar la participacioacuten de las personas en las decisiones que las involucran en relacioacuten con sus propios procesos de salud-enfermedad-atencioacuten27
Ademaacutes tanto el CCyC como la Ley 26529 exigen que la informacioacuten sea clara precisa y adecuada siguiendo la liacutenea fijada por las convenciones internacionales como la Declaracioacuten Universal de Bioeacutetica y Derechos Humanos o el Convenio sobre los Derechos del Hombre y la Biomedicina Esta informacioacuten por tanto debe contemplar la singularidad de las personas sus necesidades a fin de no condicionar la decisioacuten de la persona en el momento de aceptar o rechazar alguna intervencioacuten o propuesta de abordaje
25 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 145 26 Ibiacuted paacuteg 144 27 Ibiacuted paacuteg 145
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Consentimiento informado por representacioacuten
Tanto la Ley 26529 y su Decreto reglamentario 10891212 como el CCyC precisan en queacute supuestos es posible sustituir la decisioacuten del paciente Sin embargo la regulacioacuten no es uniforme Para la Ley 26529 se aplica el mecanismo de sustitucioacuten de la decisioacuten para los casos de 1) los pacientes con incapacidad y 2) aquellas personas imposibilitadas de brindar el consentimiento informado a causa de su estado fiacutesico o psiacutequico Seguacuten el Decreto 10892012 tienen que ser sustituidos 1) los pacientes que no sean capaces de tomar decisiones seguacuten criterio del profesional tratante o cuando su estado fiacutesico o psiacutequico no le permita hacerse cargo de su situacioacuten 2) los pacientes incapacitados legalmente y 3) los pacientes menores de edad Por su parte para el CCyC la decisioacuten puede ser solo por sustitucioacuten si el paciente se encuentra absolutamente imposibilitado para expresar su voluntad Este criterio ndashla imposibilidad absoluta del paciente para tomar una decisioacutenndash respeta las prescripciones de las convenciones internacionales que obligan a los Estados a suprimir o limitar al maacuteximo posible los sistemas de sustitucioacuten en la toma de decisioacuten y ademaacutes es coherente con la idea misma de competencia cuya finalidad es ampliar la participacioacuten del paciente en la toma de decisiones y no limitarla28
La premisa del CCyC es que si el paciente comprende la informacioacuten que le brinda el profesional de la salud tiene habilidades para tomar una decisioacuten y puede comunicar su voluntad el paciente es ldquocompetenterdquo para consentir por siacute mismo un tratamiento de salud sin la intervencioacuten de un ldquorepresentanterdquo Entonces solo por excepcioacuten en circunstancias muy limitadas y en exclusivo beneficio del sujeto el consentimiento informado puede ser prestado por otra persona que guarda con el paciente una relacioacuten que lo habilita a ldquodecidir porrdquo eacutel29 Como sentildealamos anteriormente para las nintildeas los nintildeos y adolescentes se aplica el artiacuteculo 26 del CCyC otorgaraacuten consentimiento los padres o tutores excepto en los momentos en que consideramos que tienen autonomiacutea conforme el principio de
28 Ibiacuted paacuteg 147 29 Loc cit
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capacidad o autonomiacutea progresiva Debe tenerse presente que existen diferentes niveles de
comprensioacuten y por tanto la informacioacuten no debe ser demasiado teacutecnica o compleja ni expresada en un lenguaje manera o contexto que el paciente no comprenda sino que debe adecuarse a las necesidades de comunicacioacuten de la persona Para facilitar la comprensioacuten pueden utilizarse diversas medidas de apoyo tales como el asesoramiento y la intervencioacuten de redes comunitarias o el uso de inteacuterpretes o de modos de comunicacioacuten alternativos30
Excepciones al requerimiento del consentimiento informado
Seguacuten el artiacuteculo 9 de la Ley 26529 los equipos de salud quedaraacuten exentos de requerir el consentimiento informado solo en los siguientes casos
a) cuando mediare grave peligro para la salud puacuteblica
b) cuando mediare una situacioacuten de emergencia con grave peligro para la salud o vida del paciente y no pudiera dar el consentimiento por siacute o a traveacutes de sus representantes legales
Las excepciones establecidas en el presente artiacuteculo se acreditaraacuten de conformidad a lo que establezca la reglamentacioacuten y deberaacuten ser interpretadas con caraacutecter restrictivo
Directivas anticipadas
Existe una modalidad denominada directivas anticipadas a traveacutes de la cual toda persona capaz mayor de edad puede disponer directivas anticipadas sobre su salud pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos meacutedicos preventivos o paliativos y decisiones relativas a su salud (artiacuteculo 11 de la Ley 26529) Las directivas deberaacuten ser aceptadas por el equipo de salud a cargo
30 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit
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salvo las que impliquen desarrollar praacutecticas eutanaacutesicas que se tendraacuten como inexistentes
Las directivas anticipadas constituyen un documento voluntario con instrucciones definidas por las personas ndashcon pleno uso de sus facultades mentalesndash a fin de que tenga efecto cuando no puedan expresar su voluntad otorgando o negando su consentimiento para futuros tratamientos en ocasioacuten de presentarse alguna dificultad o crisis para poder comunicar la decisioacuten Consiste entonces en un consentimiento informado por anticipacioacuten31
El CCyC establece en su artiacuteculo 60 las dos modalidades de otorgamiento de directivas anticipadas y especifica que las personas plenamente capaces pueden anticipar directivas y conferir mandato respecto de su salud y en previsioacuten de su propia incapacidad La primera implica dejar instrucciones por escrito y la segunda designar a la persona o personas que han de expresar el consentimiento para las intervenciones de salud y para ejercer su representacioacuten Esta declaracioacuten de voluntad puede ser libremente revocada en todo momento
La declaracioacuten de voluntad deberaacute formalizarse por escrito ante escribano puacuteblico o juzgados de primera instancia para lo cual se requeriraacute de la presencia de dos testigos
Revocacioacuten de una decisioacuten tomada
Todas las personas usuarias del sistema de salud tenemos derecho a dar consentimiento o rechazar alguacuten tratamiento indicado asiacute como a dejar sin efecto la decisioacuten tomada previamente (artiacuteculo 10 de la Ley 26529) Los equipos de salud deben respetar la decisioacuten tomada y dejar expresa constancia de ello en la historia cliacutenica adoptando para el caso todas las formalidades que resulten necesarias a los fines de acreditar fehacientemente tal manifestacioacuten de voluntad y que esta fue adoptada en conocimiento de los riesgos previsibles que implica32
31 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 148 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit 32 Ibiacuted
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En los casos en que la persona deje sin efecto el rechazo dado a tratamientos indicados anteriormente el equipo de salud solo respetaraacute tal decisioacuten si se mantiene la condicioacuten de salud razoacuten por la cual aconsejaron dicho tratamiento La decisioacuten debidamente fundada del equipo de salud debe quedar por escrita en la historia cliacutenica33
El CCyC en su artiacuteculo 60 establece en esta misma liacutenea que la decisioacuten tomada puede ser libremente revocada en todo momento Consecuentemente se debe respetar la voluntad de la persona que ha dejado instrucciones previas pero que al momento de ingresar a un centro de salud encontraacutendose luacutecido y capaz decide dejarlas sin efecto o establecer otras
33 Ibiacuted
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La Ley 26742 Muerte Digna que modifica y ampliacutea lo establecido en la Ley 26529 (ratificado tambieacuten por el CCyC) reconoce el derecho de loslas pacientes que padecen enfermedades irreversibles o incurables que se encuentren en estado terminal o que hayan padecido lesiones que los situacuteen en esta situacioacuten a ser respetados en su decisioacuten de aceptar o rechazar tratamientos e incluso medidas de soporte vital en determinado contexto Asimismo la Ley 26742 establece el derecho de todos loslas pacientes a ldquorecibir cuidados paliativos integrales en el proceso de atencioacuten de su enfermedad o padecimientordquo (artiacuteculo 5) Tambieacuten introduce el derecho de las personas a ldquodisponer directivas anticipadas sobre su saludrdquo y los requisitos para su formalizacioacuten Como lo mencionan Caramelo Picasso y Herrera
Conforme el texto del artiacuteculo 59 y del artiacuteculo 5deg de la Ley 26529 seguacuten especificaciones introducidas por la Ley 26742 denominada de ldquomuerte dignardquo actualmente en nuestro paiacutes estaacute permitido el rechazo de todo tratamiento incluida la hidratacioacuten y alimentacioacuten Sobre esta base la limitacioacuten prevista en el artiacuteculo 60 es solo para la eutanasia activa directa es decir la accioacuten positiva directa e intencional tendiente a la terminacioacuten de la vida de una persona realizada por un meacutedico ante el pedido expreso y voluntario del paciente que como tal solo estaacute permitida en unas pocas legislaciones en el derecho comparado (Holanda Beacutelgica o Luxemburgo)34
34 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 17
VII Derechos del paciente Grupos vulnerados y
no discriminacioacuten
El siguiente apartado aborda la situacioacuten de las distintas personas o colectivos histoacutericamente vulnerados y los derechos reconocidos en su condicioacuten de usuarios del sistema de salud
Nintildeas nintildeos y adolescentes
Las praacutecticas y poliacuteticas dirigidas a la infancia y adolescencia deben estar planteadas en el marco normativo que brindan la Convencioacuten de los Derechos del Nintildeo (CDN) ndashde rango constitucionalndash el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten la Ley 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de Nintildeos Nintildeas y Adolescentes que garantiza el derecho a su salud integral (artiacuteculo 14) la Ley 25673 de Salud Sexual y Procreacioacuten Responsable y la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente entre otras normativas internaciones nacionales y provinciales que se encuentran en consonancia con la perspectiva de derechos humanos Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen los mismos derechos que les corresponden a las personas adultas y tienen ademaacutes derechos especiales derivados de su condicioacuten que se corresponden con deberes especiacuteficos de la familia la sociedad y el Estado35
La CDN toma como principio rector el intereacutes superior del nintildeo y reconoce su autonomiacutea progresiva introduciendo la idea de competencia de los nintildeos nintildeas y adolescentes para la toma de decisiones relativas a su cuerpo y su salud Ellosas son sujetos de derechos y van adquiriendo cada vez mayor capacidad para su ejercicio (autonomiacutea progresiva) En este contexto las facultades de representacioacuten otorgadas a los padres y madres son dadas en funcioacuten del deber de brindarles las herramientas que permitan el ejercicio pleno de sus derechos reconocidos (CDN artiacuteculo 5) En el artiacuteculo 12 se establece que los ldquoEstados Partes garantizaraacuten al nintildeo que esteacute en condiciones de formarse un juicio propio el derecho de expresar su opinioacuten libremente en todos los asuntos que (lo) afectanrdquo tenieacutendose debidamente en cuenta sus opiniones en funcioacuten de su
35 CORTE INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS Opinioacuten Consulshytiva 172002 sobre la Condicioacuten Juriacutedica y Derechos Humanos de los Nintildeos paacuterr 54
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edad y grado de madurez Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a ser oiacutedos asiacute como a participar en las decisiones que los afectan El derecho a ser oiacutedoa debe ser respetado como parte sustancial de la relacioacuten entre el nintildeonintildea la red afectiva y el equipo de salud
Seguacuten el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten menor de edad es la persona que no ha cumplido dieciocho antildeos y adolescente aquella que cumplioacute trece Si bien las personas menores de edad ejercen sus derechos a traveacutes de sus representantes legales la que cuenta con edad y grado de madurez suficiente puede ejercer por siacute misma los actos que le son permitidos por el ordenamiento juriacutedico en las situaciones de conflicto de intereses con sus representantes legales puede intervenir con asistencia letrada (abogadoa) Se presume que ella adolescente entre trece y dieciseacuteis antildeos es capaz de decidir por siacute mismoa respecto de aquellos tratamientos que no resultan invasivos ni comprometen su estado de salud o provocan un riesgo grave contra su vida o integridad fiacutesica Si se trata de tratamientos invasivos que comprometen su estado de salud o estaacute en riesgo la integridad o la vida ella adolescente debe prestar su consentimiento con la asistencia de su(s) representante(s) legal(es) si existiera conflicto se resuelve teniendo en cuenta el intereacutes superior del nintildeo nintildea o adolescente sobre la base de la opinioacuten meacutedica respecto de las consecuencias de la realizacioacuten del acto meacutedico A partir de los dieciseacuteis antildeos ella adolescente es consideradoa como una adultoa para las decisiones atinentes al cuidado de su propio cuerpo Esto implica que no requiere de la intervencioacuten de su(s) representante(s) legal(es) para la toma de sus decisiones
Otra dimensioacuten importante en relacioacuten con el sistema de proteccioacuten de los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes es el concepto de corresponsabilidad entre el Estado la familia y la comunidad en su conjunto La nocioacuten de corresponsabilidad debe considerar
- la prioridad del aacutembito familiar en la crianza y el cuidado
- el Estado como principal garante y responsable de acompantildear y brindar las condiciones para que las familias desarrollen sus funciones baacutesicas
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- la responsabilidad compartida por todas las aacutereas de gobierno para la inclusioacuten de la dimensioacuten de nintildeez y adolescencia
- la gestioacuten en red entre las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales
En este sentido V Loacutepez Casariego plantea que
hellip los nintildeos nintildeas y adolescentes precisan de adultos con responsabilidad y coraje para imaginar disentildear e implantar poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el efectivo ejercicio de sus derechos basados en los principios de universalidad e integralidad con participacioacuten activa de la comunidad en las decisiones y control de las poliacuteticas Pero ademaacutes precisan de adultos responsables en nuestro trabajo cotidiano en los servicios de salud educacioacuten justicia trabajo social en general en nuestro rol como familiares como integrantes de la comunidad comprometidos con escuchar respetar y trabajar para que los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes no sean meras declaraciones sino efectivo ejercicio de los mismos36
Derecho a la privacidad e intimidad confidencialidad en la consulta
Se debe garantizar el derecho a la privacidad e intimidad de los nintildeos nintildeas y adolescentes asiacute como su confidencialidad la edad no puede ser un liacutemite para el ejercicio de este derecho En cuanto a la confidencialidad teniendo en cuenta el intereacutes superior y el reconocimiento de la autonomiacutea progresiva aparece claro el deber de no limitar el ejercicio de un derecho fundamental a un nintildeo nintildea o adolescente sino esforzarse porque el mismo se vea concretado tal vez haciendo un mayor esfuerzo en usar explicaciones y expresiones adaptadas y adecuadas a la capacidad de comprensioacuten della paciente En concreto se debe
36 LOacutePEZ CASARIEGO Virginia Infancia y derecho a la salud 2010 http wwwvocesenelfenixcomsitesdefaultfilespdf11pdf
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cumplir con el deber de confidencialidad En el caso de que deba ser acompantildeadoa para compartir responsabilidades intentar que sea eacutelella mismoa quien elija coacutemo y con quieacuten hacerlo
Con respecto a la confidencialidad el Comiteacute de Derechos del Nintildeo sentildeala que
los trabajadores de la salud tienen obligacioacuten de asegurar la confidencialidad de la informacioacuten sanitaria relativa a las adolescentes teniendo en cuenta principios baacutesicos de la Convencioacuten Esa informacioacuten solo puede divulgarse con consentimiento del adolescente o sujeta a los mismos requisitos que se aplican en el caso de la confidencialidad de los adultos Losas adolescentes a quienes se considere suficientemente madurosas para recibir asesoramiento fuera de la presencia de los padresmadres o de otras personas tienen derecho a la intimidad y pueden solicitar servicios confidenciales e incluso tratamiento confidencial37
Personas adultas mayores
El avance tecnoloacutegico y cientiacutefico ha logrado prolongar la vida pero no siempre la calidad de la misma para todas las personas En el caso de los adultos y adultas mayores en nuestro paiacutes su nuacutemero va en aumento no asiacute la remocioacuten de las miradas y praacutecticas discriminatorias que limitan e impiden el acceso a ciertos derechos El acceso a la salud no ha sido la excepcioacuten
El envejecimiento es un proceso continuo que se inicia al comienzo de la vida y culmina con la muerte [hellip] La vejez es una de las etapas evolutivas del ser humano proceso dinaacutemico y natural de desarrollo y crecimiento [hellip] es un ciclo vital que en ninguacuten caso constituye en siacute mismo un proceso patoloacutegico un estado de enfermedad o de incapacidad38
37 PRINCIPIO 11 Observacioacuten General Ndeg 4 38 INADI Personas adultas mayores y no discriminacioacuten Mirada desde la psicologiacutea (2da ed) Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 7
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Con relacioacuten a las personas adultas mayores las sociedades occidentales han generado miradas negativas acerca de la vejez que las han situado en el lugar de la incapacidad la improductividad y la falta de sexualidad Asimismo el envejecimiento ha sido significado culturalmente como antoacutenimo de la belleza juvenil Consecuentemente se ha obstaculizado su inclusioacuten su circulacioacuten y su bienestar asiacute como la propia mirada que tienen de siacute potenciando de esta manera su malestar
Estos prejuicios tambieacuten atraviesan a los equipos de salud generando praacutecticas que invisibilizan y cosifican al sujeto cercenan su autonomiacutea niegan su consentimiento libre e informado limitan su participacioacuten vulneran la confidencialidad e intimidad de la relacioacuten minimizan el tiempo dedicado a la atencioacuten y obstaculizan la accesibilidad en general asiacute como dificultan el acceso a la cobertura de salud en las obras sociales y privadas Ademaacutes la discriminacioacuten vivida por las personas adultas mayores se ve agravada por las situaciones de pobreza geacutenero nacionalidad religioacuten discapacidad padecimiento o enfermedad
Los equipos de salud deben contribuir en el trabajo intersectorial para favorecer la promocioacuten de la salud de este sector de la sociedad garantizando la inclusioacuten en los diversos espacios de la vida social el acceso a sus derechos y a tomar sus propias decisiones con los aciertos y riesgos que esto implica
Personas con discapacidad
Se debe garantizar un sistema de apoyo yo ajustes razonables que permita a las personas con discapacidad ejercer todos los derechos humanos en condiciones de igualdad y no discriminacioacuten Pero para lograr el pleno acceso a esos derechos tal como establece la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) ndashque en nuestro paiacutes goza de jerarquiacutea constitucionalndash es fundamental que se elaboren e implementen legislaciones poliacuteticas puacuteblicas y acciones concretas que generen las condiciones de accesibilidad al entorno fiacutesico social econoacutemico y cultural a la informacioacuten y a la comunicacioacuten
Con respecto al campo de la salud el equipo y las instituciones
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sanitarias deben garantizar el acceso pleno al derecho a la salud y a los derechos establecidos en la Ley 26529 deben garantizar una atencioacuten y un tratamiento respetuoso de los derechos humanos que reconozca a las personas con discapacidad como sujetos de derechos respetando asiacute su dignidad y autonomiacutea resguardando su intimidad protegiendo la confidencialidad y utilizando todas las viacuteas y recursos para lograr su consentimiento libre e informado Se debe suministrar la informacioacuten de manera clara y comprensible utilizando los recursos modos y medios necesarios que les permitan comprender el proceso de atencioacuten de salud que los afecta para que puedan tomar las decisiones respecto de los tratamientos o abordajes posibles El tratamiento ofrecido debe ser la alternativa terapeacuteutica maacutes conveniente que menos restrinja sus derechos y libertades promoviendo la integracioacuten familiar laboral y comunitaria Los diferentes efectores de la salud y los equipos deben promover la constitucioacuten de los ajustes razonables39 y el sistema de apoyos necesarios que permitan el ejercicio pleno del derecho a la salud
Personas Sordas40
El informe sobre el estado de situacioacuten de las personas Sordas respecto de los derechos humanos emitido por la Federacioacuten Mundial de Sordos de Suecia destaca la importancia de implementar factores baacutesicos para proteger los derechos de las
39 Por ajustes razonables se entenderaacuten las modificaciones y adaptaciones necesarias y adecuadas que no impongan una carga desproporcionada o inshydebida cuando se requieran en cada caso particular para garantizar a las personas con discapacidad el goce o ejercicio en igualdad de condiciones con las demaacutes de todos los derechos humanos y libertades fundamentales (CDPD) 40 El uso de la mayuacutescula inicial en la palabra Sordoa se deriva de la conshyvencioacuten adoptada a mediados de los antildeos ochenta por la Federacioacuten Mundial de Sordos fundamentada en estudios linguumliacutesticos y antropoloacutegicos sobre las lenguas de sentildeas Desde esta perspectiva se hace referencia a la experiencia visual por un lado y al reconocimiento de la pertenencia a una comunidad cuya lengua primaria es la lengua de sentildeas por otro (INADI Buenas praacutecticas para la interpretacioacuten en Lengua de Sentildeas Argentina en medios de comunicashycioacuten audiovisual [1ra ed] Buenos Aires INADI 2015)
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personas Sordas41 En este sentido la Lengua de Sentildeas incluye el reconocimiento y el respeto hacia la cultura e identidad de las personas Sordas factor central que constituye un pilar fundamental para garantizar la accesibilidad y participacioacuten de este colectivo en las distintas aacutereas de la sociedad
Estrada afirma que el desconocimiento de la lengua de sentildeas y de las variables culturales educativas y psicosociales por parte de los profesionales de la salud y la falta de servicios de interpretacioacuten de lengua de sentildeas son sin lugar a dudas una situacioacuten propicia para la vulneracioacuten de los derechos humanos de las personas Sordas42 Este colectivo vivencia diversas situaciones en lo que hace a su acceso al sistema de la salud situaciones que son recabadas a partir de distintos relatos e historias de vida Una de las formas maacutes frecuentes a las que recurren para superar las barreras comunicacionales es a traveacutes del acompantildeamiento de amigos o familiares Sin embargo los relatos expresan dificultades debido al viacutenculo y confianza que tienen con los allegadosas durante la consulta o asistencia de la salud Estos realizan comentarios personales tamizan y reducen la informacioacuten que hacen llegar a unoa u otroa responden por la persona Sorda toman decisiones etc
Otra forma de sortear los obstaacuteculos en la comunicacioacuten es recurrir a personas que se encuentran aprendiendo la Lengua de Sentildeas Argentina (LSA) inteacuterpretes en formacioacuten o inteacuterpretes voluntarios sin experiencia previa en el aacutembito de la salud En estos casos la falta de profesionalidad no garantiza la confidencialidad la fidelidad ni la neutralidad durante las intervenciones debido al desconocimiento del aacutembito sanitario la terminologiacutea especiacutefica y el rol que debe ocupar en la mediacioacuten linguumliacutestica intercultural entre losas profesionales de la salud y la persona Sorda
Otra situacioacuten muy frecuente es que las personas Sordas
41 HAUALAND Hilde y ALLEN Colin (comps) Personas Sordas y dereshychos humanos Finlandia WFDEAF 2009 httpswwwwfdeaforgwp-content uploads201106Deaf-People-and-Human-Rights-Report-ESPpdf 42 ESTRADA Aranda ldquoLa vulneracioacuten de los derechos de las personas sorshydas de Meacutexicordquo Revista de Comisioacuten Nacional de DDHH Antildeo 3 Nordm 8 2008 paacuteg109
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concurran solas e intenten comunicarse por escrito con los profesionales Esta modalidad de comunicacioacuten no es accesible ya que la mayoriacutea de este colectivo presenta dificultades en la lectoescritura del espantildeol y por tanto es habitual que se produzcan malentendidos Ante este hecho la persona Sorda se ve frustrada por no poder comunicarse adecuadamente comprender las indicaciones meacutedicas diagnoacutesticos orientaciones etc Tambieacuten sucede que los profesionales de la salud sobrevaloran la capacidad de los pacientes Sordos para leer los labios contribuyendo auacuten maacutes a la dificultad comunicativa
Es por ello que las personas Sordas deben contar la presencia de un inteacuterprete de lengua de sentildeas formada en la temaacutetica ademaacutes de un mediador o mediadora Sordoa en los casos que lo requieran para garantizar el acceso al derecho a la informacioacuten y a la comunicacioacuten aspecto baacutesico y fundamental en la construccioacuten de viacutenculo entre la persona usuaria y el equipo de salud En circunstancias extremas en la que no se contare con este recurso se podriacutea utilizar la escritura o bien excepcionalmente solicitar la presencia de una persona que actuacutee como auxiliar de la comunicacioacuten es decir personas familiares o amigas referentes de la comunidad que puedan facilitar la comunicacioacuten de la persona que solicita la atencioacuten y el equipo de salud Se plantea la excepcionalidad de la persona auxiliar porque podriacutea poner en riesgo los derechos de confidencialidad y privacidad No siempre estos auxiliares tienen la formacioacuten y preparacioacuten para interpretar de manera fiel la comunicacioacuten entre las personas involucradas
Mujeres
Las situaciones de discriminacioacuten vividas por las mujeres se expresan draacutesticamente en el aacutembito de la salud La discriminacioacuten hacia las mujeres se ve agravada por su eventual pertenencia a determinada etnia clase social condicioacuten de migrante o rural orientacioacuten sexo-afectiva identidad de geacutenero condicioacuten trans discapacidad o cualquier otra condicioacuten no hegemoacutenica Por eso suele hablarse de discriminacioacuten muacuteltiple situacioacuten que configura una trama en donde confluyen inequidades que forman parte de
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la vida de las mujeres Si bien la conquista de los derechos de las mujeres fue dando pasos significativos en el campo de la salud el modelo biomeacutedico y el patriarcado han desarrollado un conjunto de praacutecticas y saberes tendientes a regular y controlar los cuerpos la sexualidad y la fecundidad de las mujeres de cuyo poder de generacioacuten depende la reproduccioacuten de los cuerpos y de cuyo trabajo domeacutestico no remunerado la reproduccioacuten social
Las praacutecticas discriminatorias continuacutean instalando barreras en el acceso a los meacutetodos anticonceptivos en el acceso a la informacioacuten sobre salud sexual y reproductiva y a otros servicios de salud respaldados por leyes y normativas vigentes La educacioacuten sexual integral es una herramienta irremplazable de prevencioacuten de embarazos involuntarios y afecciones graves para sus vidas y su entorno familiar y social Estas barreras vulneran sus derechos reproductivos y sexuales y el respeto a sus decisiones sobre su cuerpo
Asimismo los estereotipos de geacutenero identifican a las mujeres como principales responsables de todas las situaciones de salud que se dan en el seno familiar las enfermedades las discapacidades u otras situaciones sociales medicalizadas Debido a los muacuteltiples roles que debe ejercer fuera y dentro del aacutembito familiar el cuidado integral de la salud de la mujer se ve relegado Dentro de este contexto hay aacutembitos en los que la exclusioacuten social y la vulneracioacuten de derechos se acentuacutea como los neuropsiquiaacutetricos los centros de internacioacuten o comunidades terapeacuteuticas alliacute se afectan derechos fundamentales como vivir en comunidad formar una familia tener pareja y disfrutar de la sexualidad trabajar tener hijosas y poder cuidarlosas etc
Comunidad LGTBI (lesbianas gays trans bisexuales e inshytersex)
La heteronormatividad ndashnorma social que presenta a la heterosexualidad como maacutes deseable que cualquier otra forma de vivir y expresar la sexualidadndash y el binarismo de geacutenero ndashla creencia de que solo existen dos geacuteneros femenino y masculino opuestos entre siacute y determinados por la biologiacuteandash promueven no solo praacutecticas
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discriminatorias exclusioacuten violencia e invisibilizacioacuten hacia el colectivo LGTBI en el aacutembito de la salud sino tambieacuten modos de abordaje que aunque se enmarquen en ldquobuenos tratosrdquo favorecen intervenciones inoportunas e ineficaces
La heteronorma estaacute tan naturalizada en la cultura que no se la percibe como una norma sino como lo normal La heteronormatividad es el fundamento de todas las formas de intolerancia hacia las personas que no son heterosexuales pero tambieacuten opera como una exigencia sobre las que siacute lo son nadie estaacute exentoa del mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como un ldquoverdaderordquo heterosexual43
Al momento de las consultas e intervenciones se debe procurar establecer un viacutenculo empaacutetico y respetuoso entre la persona usuaria y el equipo que permitiraacute construir una historia cliacutenica maacutes clara y precisa y con ello elaborar una propuesta de salud pertinente a la situacioacuten singular de la persona afectada y su red afectiva cercana
Los equipos e instituciones de salud deben hacer una revisioacuten de sus poliacuteticas y praacutecticas referidas a la diversidad sexual para garantizar el respeto a los derechos personaliacutesimos que estaacuten implicados en este sentido su violabilidad pone profundamente en riesgo la integridad la dignidad y la vida
La diversidad afectiva sexual y de geacutenero son las distintas expresiones que no responden a la ideologiacutea heterosexual hegemoacutenica se refiere a las identidades LGTBI y a su capacidad de relacionarse afectiva y sexualmente [hellip] El principio de igualdad y no discriminacioacuten garantiza la libre expresioacuten de la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero de todas personas44
43 INADI ldquoDiversidad sexualrdquo en Buenas praacutecticas en la comunicacioacuten puacuteblishyca Buenos Aires INADI en prensa 44 Iacuted Diversidad sexual en el aacutembito laboral Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 10
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En cuanto a las personas trans la Ley Ndeg 26743 garantiza el derecho humano fundamental al reconocimiento de su identidad de geacutenero autopercibida a ser tratada de acuerdo con ella al libre desarrollo de su persona conforme a esta identidad y en particular a ser registrada de ese modo en los instrumentos que acreditan su identidad Esta ley es la base para la elaboracioacuten de poliacuteticas que contribuyan a desarticular los mecanismos institucionales que legitiman a nivel sociocultural la transfobia en sus distintas manifestaciones A su vez garantiza el derecho a acceder a servicios de salud integrales y sobre la base del consentimiento informado de la persona interesada contempla el derecho a solicitar el acceso a intervenciones quiruacutergicas totales o parciales y tratamientos integrales hormonales para adecuar su cuerpo incluida su genitalidad a su identidad de geacutenero
La ley incorpora en su artiacuteculo 12 el Trato Digno Significa algo tan sencillo como que toda persona trans tiene derecho a ser tratada de acuerdo con su identidad de geacutenero autopercibida y por el nombre de pila correspondiente Esto es de cumplimiento inmediato a partir de la expresioacuten y manifestacioacuten de cada persona sin necesitar de ninguna documentacioacuten que lo acredite
La identidad de geacutenero se refiere a la vivencia interna e individual del geacutenero tal como cada persona la siente profundamente la cual podriacutea corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que podriacutea involucrar la modificacioacuten de la apariencia o la funcioacuten corporal a traveacutes de medios meacutedicos quiruacutergicos o de otra iacutendole siempre que la misma sea libremente escogida) y otras expresiones de geacutenero incluyendo la vestimenta el modo de hablar y los modales (Ley 26743 de Identidad de Geacutenero)
La heteronormatividad se encuentra tan naturalizada en nuestra sociedad que el mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como una ldquoverdaderoardquo heterosexual opera en los distintos aacutembitos de la vida cotidiana y ello se ve reflejado en la generalidad de las praacutecticas de los equipos de salud en particular en el encuentro con las personas usuarias de los servicios de salud
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De modo tal que la presuncioacuten de heterosexualidad fundada en los estereotipos sociales en torno al geacutenero y la sexualidad obstruye el ejercicio pleno del derecho a la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
Es importante mencionar la situacioacuten de las mujeres ya que generalmente en la atencioacuten los equipos de salud dejan de lado sistemaacuteticamente las necesidades e intereses de las mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres Esta praacutectica consistente con la idiosincrasia general de invisibilizacioacuten de las relaciones sentimentales y sexuales entre mujeres ha llevado a mantener cierto desconocimiento sobre el impacto de las enfermedades de transmisioacuten sexual (ETS) y otras situaciones de salud posibles en este sector de la poblacioacuten por parte del equipo de salud y las propias mujeres Esta posicioacuten de los equipos se enraiacuteza en diversos motivos Por un lado a veces loslas profesionales de la salud desconocen el perfil de las ETS y sus factores de riesgo entre el colectivo de mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres O consideran erroacuteneamente que todas ldquoson lesbianasrdquo o que la incidencia de las enfermedades de transmisioacuten sexual en ellas es inferior a la de las mujeres estrictamente heterosexuales
Cuando una mujer realiza una consulta se suele dar por hecho que es heterosexual de modo que existen barreras taacutecitas para que las mujeres que tienen relaciones con otras mujeres puedan explicar sus preferencias sexuales y por tanto recibir informacioacuten sobre los riesgos asociados En general existe escasa formacioacuten sobre el perfil y los factores de riesgo de las ETS que contemple la diversidad sexual Una de las grandes dificultades encontradas es la escasa informacioacuten especiacutefica sobre salud sexual ofrecida por el personal sanitario
Seguacuten el documento Promocioacuten de la salud sexual Recomendaciones para la accioacuten
hellip la salud sexual es la experiencia del proceso permanente de consecucioacuten de bienestar fiacutesico psicoloacutegico y sociocultural relacionado con la sexualidad La salud sexual se observa en las expresiones libres y responsables de las capacidades sexuales que propician un bienestar armonioso personal y social
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enriqueciendo de esta manera la vida individual y social45
No se trata simplemente de la ausencia de disfuncioacuten o enfermedad o de ambos Para que la salud sexual se logre es necesario que los derechos sexuales de las personas se reconozcan y se garanticen La salud sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso a la sexualidad y a las relaciones sexuales asiacute como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras libres de coaccioacuten discriminacioacuten y violencia46
En ese sentido la declaracioacuten ldquoLos derechos sexuales son derechos humanos fundamentales y universalesrdquo del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea en 1997 en Valencia (Espantildea) revisada y aprobada el 26 de agosto de 1999 en el 14deg Congreso Mundial de Sexologiacutea celebrado en Hong Kong (Repuacuteblica Popular China) sentildeala
Los derechos sexuales son derechos humanos universales basados en la libertad dignidad e igualdad inherentes a todos los seres humanos Dado que la salud es un derecho humano fundamental la salud sexual debe ser un derecho humano baacutesico Para asegurar el desarrollo de una sexualidad saludable en los seres humanos y las sociedades los derechos sexuales deben ser reconocidos promovidos respetados y defendidos por todas las sociedades con todos sus medios La salud sexual es el resultado de un ambiente que reconoce respeta y ejerce estos derechos sexuales47
45 Citado en Sancho et aacutel Salud Sexual VIH y otras ITS en mujeres lesbiashynas bisexuales y otras mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM) Madrid FELGTB 2012 paacuteg 6 wwwfelgtborgrs1057d112d6ad-54ec-438b-9358shy4483f9e9886890cfilename2012-felgtb-salud-sexual-vih-y-otras-its-en-msm pdf 46 Ibiacuted 47 Declaracioacuten del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea Los derechos sexuashyles son derechos humanos fundamentales y universales Valencia 1997 paacuterr 3
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Personas intersex
La intersexualidad es una categoriacutea que se refiere a un amplio espectro de situaciones en las que el cuerpo de una persona variacutea de manera congeacutenita respecto del modelo corporal masculino femenino hegemoacutenico Estas variaciones pueden manifestarse a nivel de los cromosomas las goacutenadas los genitales u otras caracteriacutesticas corporales puede comprometer la asignacioacuten del sexo al momento del nacimiento o no Algunas variaciones intersex son diagnosticadas prenatalmente otras se hacen evidentes al momento del nacimiento en la pubertad cuando la persona trata de concebir o por azar a partir de un estudio meacutedico La situacioacuten de las personas intersex y sus familias ha sido histoacutericamente invisibilizada yo abordada desde una perspectiva heteronormativa construida a partir de las miradas biomeacutedicas y juriacutedicas hegemoacutenicas Este entramado ha dado lugar a representaciones y praacutecticas que patologizan la diversidad y vulneran derechos y libertades fundamentales
En el campo de la salud prevalece el modelo biomeacutedico que patologiza la intersexualidad como modo de abordar los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten Mediante este modelo se instrumentan praacutecticas y tratamientos destinados a su correccioacuten las personas intersex son rutinariamente sometidas a tratamientos meacutedicos y quiruacutergicos durante los primeros antildeos de vida sin consentimiento para determinar y alinear su apariencia fiacutesica con uno de los dos sexos reconocidos socialmente aun en los casos en que no existe riesgo alguno para la salud o la vida de la persona y esta decisioacuten se fundamenta en la mirada heteronormativa y no en cuestiones sanitarias
Las personas intersex sus familias y organizaciones exigen al Estado a los equipos y a las instituciones de salud que detengan los tratamientos innecesarios de ldquonormalizacioacutenrdquo de las personas intersex incluyendo cirugiacuteas genitales irreversibles cuando no se cuenta con el consentimiento libre y previamente informado de la persona Las cirugiacuteas de reasignacioacuten de sexo deben estar disponibles para las personas intersex a una edad en la que puedan expresar ese consentimiento si lo desearan en consonancia con lo establecido por la Ley 26743 de Identidad de Geacutenero
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Respeto de la diversidad cultural religiosa y de creencias
La Ley Ndeg 26529 plantea que se debe garantizar a todas las personas la atencioacuten integral de la salud sin discriminacioacuten alguna En el artiacuteculo 2 inciso b que hace referencia a un ldquotrato digno y respetuosordquo se reconoce el derecho a que los equipos las instituciones y todo aquel actor que oficie de efector de atencioacuten de la salud ofrezca un trato digno en el que se respeten las convicciones personales y morales ndashprincipalmente las relacionadas con las condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y de intimidadndash cualquiera sea el padecimiento que se presente y que se haga extensivo a loslas familiares o acompantildeantes
En toda sociedad las comunidades van configurando diversos modos culturales de comprender la vida las relaciones la educacioacuten la religioacuten la produccioacuten el trabajo y entre ellos los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten En contraposicioacuten a esta realidad pervive una mirada etnoceacutentrica que evaluacutea las expresiones culturales diferentes de las hegemoacutenicas (ldquola propiardquo occidental judeocristiana patriarcal capitalista) como inferiores despreciables amenazantes desconociendo los sentidos las praacutecticas y los modos diferentes de entender la realidad de personas y colectivos que no pertenecen a la misma idiosincrasia o cosmovisioacuten Esta valoracioacuten etnoceacutentrica vinculada con intereses econoacutemicos y poliacuteticos se articula con relaciones sociales de poder y sometimiento es decir el desconocimiento y la reduccioacuten de la diversidad cultural ha sido funcional histoacutericamente al mantenimiento del statu quo En lo que respecta al sistema de salud el modelo biomeacutedico y la mercantilizacioacuten de la salud favorecen la exclusioacuten o estigmatizacioacuten de determinadas praacutecticas y modos de abordajes
El racismo ndashque tiene sus complejos anclajes en lo cultural lo socioeconoacutemico la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero el aspecto fiacutesico y la nacionalidadndash reproduce la violencia a traveacutes de maltratos insultos negacioacuten e imposibilidad de ejercicio de ciertos derechos incluyendo procesos de segregacioacuten invisibilizacioacuten e incluso genocidio48
48 ldquoEn la deacutecada del 70 con los avances en geneacutetica se pudo refutar cientiacuteshyficamente la existencia de las razas humanas las mayores diferencias geneacutetishy
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El racismo es una forma de discriminacioacuten centrada en diferencias bioloacutegicas reales o imaginarias que se hacen extensivas a signos o indicadores culturales o religiosos Constituye una ideologiacutea que apeloacute a la biologiacutea para establecer relaciones jerarquizadas de desigualdad entre grupos humanos [hellip] tiene una fuerte impronta europeiacutesta Europa occidental le dio origen en un contexto de expansionismo capitalista49
El campo de la salud como parte de la sociedad no estaacute exento de este atravesamiento por lo que es necesario en consonancia con los derechos humanos adoptar la perspectiva de la interculturalidad en su praacutectica y abordaje reconociendo la diversidad cultural de las personas y colectivos usuarios de los sistemas de salud Esta decisioacuten no solo permite incrementar la pertinencia la eficacia de las intervenciones sociosanitarias y el enriquecimiento del saber de este campo sino que contribuye esencialmente a la erradicacioacuten de las praacutecticas racistas y xenofoacutebicas que fundamentan los mayores actos discriminatorios
La xenofobia es decir el desprecio odio o rechazo hacia personas migrantes provenientes de otras naciones no es indiferente ante los sujetos sobre los que se ejerce no es con cualquier poblacioacuten migrante que se despiertan las olas de odio o desprecio social Maacutes bien hay ciertos grupos de migrantes sobre quienes recae el rechazo y justamente esos grupos estaacuten marcados por el racismo de alguna manera (ya sea por rasgos fiacutesicos o culturales como la lengua o la religioacuten)50
cas se dan ya entre dos individuos de una misma familia lo que indica que las lsquodiferencias racialesrsquo son totalmente irrelevantes a nivel geneacutetico Esto quiere decir que no existe algo parecido a subespecies humanas o razas y por ello no debiera aplicarse a poblaciones humanasrdquo (INADI Racismo y Xenofobia Hacia una Argentina sociocultural Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 27) 49 Ibiacuted paacuteg 12 50 Ibiacuted paacuteg 14
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La revisioacuten profunda de las praacutecticas y poliacuteticas en salud estaacute sujeta a la instrumentacioacuten de un paradigma de interculturalidad en articulacioacuten con legislaciones como la Ley Ndeg 26529 Solo asiacute seraacute posible reconocer promover y enriquecer la diversidad cultural y con ello construir un sistema de salud con pilares firmes en la igualdad y la no discriminacioacuten
En cuanto a las personas migrantes en el antildeo 2004 la Argentina sancionoacute la Ley de Migraciones (Ndeg 25871) sustentada en dos pilares fundamentales el reconocimiento de la migracioacuten como un derecho humano y la necesidad de incorporar la perspectiva regional en la normativa migratoria nacional El movimiento migratorio es constitutivo de la propia humanidad y por tanto es un derecho humano Al fin y al cabo la corta historia de la humanidad tal como la conocemos hoy en diacutea ndashque comenzoacute hace aproximadamente unos 200 mil antildeosndash es una historia de constantes dispersiones territoriales es decir de migraciones e intercambios culturales La poliacutetica migratoria argentina incorpora esta perspectiva impulsando praacutecticas sociales antixenofoacutebicas de muy amplio espectro y habilitando la transformacioacuten de las diferencias culturales en diversidades integradas a una igualdad formal para lograr la eliminacioacuten de los estigmas y la desigualdad51
Reconocer a la migracioacuten como derecho humano implica fundamentalmente reafirmar que cada una de las personas migrantes tiene derecho a la libre circulacioacuten y a la salud la educacioacuten la seguridad social y el empleo sin distinciones ni discriminacioacuten De este modo el derecho a migrar como el resto de los derechos humanos debe ser garantizado a toda aquella persona que asiacute lo desee o elija entendiendo que muchas veces la migracioacuten se erige como indispensable para el pleno desarrollo de las personas Recordemos que los derechos humanos valen para todos y todas por igual independientemente de las condiciones singulares de cada unoa de nosotrosas como pueden ser nuestra identidad de geacutenero nacionalidad sexualidad pertenencia eacutetnica o cultural Ello los hace esenciales inalienables indivisibles y universales
En lo que respecta al derecho a la salud es el Estado el principal garante del ejercicio de este derecho humano a traveacutes de
51 Ibiacuted paacuteg 37
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sus poliacuteticas sanitarias que suponen la promocioacuten y proteccioacuten de la salud por medio de campantildeas de concientizacioacuten programas de salud (de vacunacioacuten asesoramiento atencioacuten ambulante entre otras) y sustento del sistema hospitalario nacional Toda persona que circule de modo transitorio o residente debe tener garantizado el acceso a la salud puacuteblica
Con relacioacuten a los pueblos indiacutegenas de las diferentes zonas del paiacutes debemos reparar en las histoacutericas denuncias realizadas sobre la situacioacuten de vulnerabilidad vinculada a la pobreza la indigencia el aislamiento y la discriminacioacuten racial Los pueblos indiacutegenas encuentran diversos obstaacuteculos en el ejercicio del derecho a la salud Por un lado ocurre que la atencioacuten de su salud se ve restringida ya que muchas veces las comunidades indiacutegenas se encuentran alejadas de los centros de salud (que mayormente se encuentran en las ciudades) y en los pocos casos que cuentan con centros de salud estos no poseen la estructura edilicia ni los profesionales necesarios que puedan ofrecer la atencioacuten requerida Por otro lado sufren diariamente destrato por parte de los equipos de salud lo que incide notoriamente en la relacioacuten entre los equipos de salud y los usuariosas de estos servicios En este contexto hablar de acceso a la salud sin discriminacioacuten se vuelve particularmente relevante El Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD) ha recabado informacioacuten especiacutefica que da cuenta de la discriminacioacuten ejercida por los mismos equipos de salud en detrimento de las personas indiacutegenas les retrasan la atencioacuten y los turnos no les otorgan la medicacioacuten que se ofrece al resto de las personas los maltratan etc
Ademaacutes en general no existen mediadores o indiacutegenas bilinguumlesplurilinguumles en las instituciones de salud para acortar las brechas de discriminacioacuten y racismo Lo anteriormente sentildealado es muy importante en la atencioacuten e inclusioacuten de las personas de diferentes comunidades indiacutegenas para lo cual es necesario respetar tanto su lengua como sus valores y costumbres Asimismo solo en pocos casos se estimula el intercambio entre la medicina oficial y las praacutecticas meacutedicas tradicionales52
Por su parte la poblacioacuten afrodescendiente tambieacuten denuncia
52 INADI oacutep cit 2005 paacuteg 200
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praacutecticas racistas en lo que se refiere a la atencioacuten hospitalaria del colectivo ldquoNos dejan para el final muchas veces hay maltrato bromas y paternalismordquo denuncian Asimismo indican que al no existir estudios epidemioloacutegicos que incorporen la variable eacutetnica las enfermedades de mayor prevalencia para el grupo no pueden ser prevenidas Las comunidades gitanas y asiaacuteticas denuncian situaciones muy semejantes lo que lleva a que no concurran a los servicios y muchas veces lleguen a la consulta en condiciones difiacuteciles de revertir53
La colonizacioacuten trajo consigo la religioacuten catoacutelica apostoacutelica romana que en virtud de su fundamento doctrinario con vocacioacuten de universalidad e integralidad generoacute el avasallamiento de la espiritualidad de los pueblos indiacutegenas Esta imposicioacuten poliacutetica ha promovido ndashy continuacutea promoviendondash la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de todas aquellas praacutecticas religiosas diferentes de la catoacutelica En el campo de la salud para preservar el respeto a la diversidad religiosa y de creencias se plantea el derecho de todas las personas a no ser discriminados por sus creencias religiosas Desde esta perspectiva se deben respetar las modalidades los liacutemites y las praacutecticas que la cosmovisioacutenreligioacuten supone siempre que la persona asiacute lo desee
Personas privadas de la libertad
Conforme a la Constitucioacuten Nacional a los Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos al Coacutedigo Penal y a la Ley 24660 de Ejecucioacuten de la Pena Privativa de Libertad las personas privadas de la libertad solo estaacuten restringidas en el derecho a la libertad ambulatoria En este sentido la legislacioacuten mencionada en su artiacuteculo 3 establece que la ejecucioacuten de la pena privativa de libertad en todas sus modalidades estaraacute sometida al permanente control judicial El juez de ejecucioacuten o juez competente garantizaraacute el cumplimiento de las normas constitucionales los instrumentos internacionales ratificados por la Repuacuteblica Argentina y los derechos de losas condenadosas no afectadosas por la condena o por la ley
53 Ibiacuted paacuteg 202
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Mientras las personas esteacuten recluidas en el sistema penitenciario es el Estado el que debe garantizar el ejercicio pleno del resto de los derechos reconocidos a toda la poblacioacuten entre ellos el derecho a la salud lo cual ademaacutes se encuentra expresamente establecido en varios artiacuteculos de la Ley 24660 (58 143 150 y 151) Asimismo se deben respetar todos los derechos de las personas usuarias del sistema de salud que se encuentran reconocidos en la Ley 26529
La situacioacuten de las mujeres privadas de libertad merece especial mencioacuten Las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privativas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) son reglas o directivas que sirven de base para el tratamiento de las mujeres privadas de su libertad y atienden a varios aspectos como la salud54
Si bien se debe reconocer la importancia de las mencionadas reglas por la contribucioacuten que han hecho a la atencioacuten de la salud de las mujeres privadas de la libertad corresponde aclarar que presentan determinadas limitaciones ya que tienden a reducir la praacutectica los instrumentos utilizados y las necesidades de las usuarias a una disciplina especiacutefica del campo de la salud invisibilizando de este modo a la mujer en su integralidad y al abordaje interdisciplinario Por esta misma razoacuten haremos uso de las comillas como un modo de marcar una cierta distancia enunciativa con la terminologiacutea empleada
La Regla Ndeg 8 plantea que en todo momento se respetaraacute el derecho de la mujer privada de la libertad (ldquola reclusardquo)55 a la confidencialidad de su ldquohistorial meacutedicordquo incluido expresamente el derecho a que no se divulgue informacioacuten a este respecto y a no someterse al reconocimiento en relacioacuten con su historial de salud reproductiva
La Regla Ndeg 9 plantea que si la mujer estaacute acompantildeada por un nintildeo o nintildea se deberaacute someter tambieacuten a un ldquoreconocimiento
54 Naciones Unidas Reglas de Bangkok 16 de marzo de 2011 ARES65229 httpswwwunodcorgdocumentsjustice-and-prison-reformBangkok_Rules_ ESP_24032015pdf 55 Es importante aclarar que la nominacioacuten reclusa es propia de las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privashytivas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) el INshyADI recomienda no obstante la expresioacuten de mujeres privadas de la libertad
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meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
-
pretexto para generar praacutecticas discriminatorias Especiacuteficamente en relacioacuten con las denuncias recibidas en el INADI en los uacuteltimos antildeos la situacioacuten de salud se constituye en el segundo motivo de discriminacioacuten17
17 Ibiacuted paacuteg 78
27
IV La salud como derecho humano fundamental en nuestro paiacutes
El marco juriacutedico que establece el derecho a la salud y la no discriminacioacuten para todas las personas que habitan nuestro paiacutes incluye una extensa y compleja trama de instrumentos juriacutedicos partiendo de la Constitucioacuten Nacional los coacutedigos nacionales y provinciales las leyes nacionales y provinciales los decretos y hasta resoluciones ministeriales entre otras normativas vigentes La reforma de la Constitucioacuten de la Nacioacuten de 1994 incorporoacute dos innovaciones con particular relevancia en el campo de la salud Por un lado en el capiacutetulo segundo con la denominacioacuten de ldquoNuevos derechos y garantiacuteasrdquo se incluyen los artiacuteculos 41 y 42 que consagran los derechos a un medio ambiente sano y a la salud respectivamente en el marco de una relacioacuten de consumo y ndashal mismo tiempondash se establece que gozan de jerarquiacutea constitucional los instrumentos internacionales de derechos humanos consignados en el artiacuteculo 75 inciso 22
Estos instrumentos reconocen derechos humanos universales interdependientes e indivisibles entre los cuales se encuentra el derecho a la salud para todas las personas La Declaracioacuten Americana de los Derechos y Deberes del Hombre la Declaracioacuten Universal de Derechos Humanos la Convencioacuten Americana sobre Derechos Humanos y el Pacto Internacional de Derechos Econoacutemicos Sociales y Culturales (PIDESC) hacen hincapieacute en el derecho a la salud
Asimismo en los uacuteltimos antildeos el debate se ha instalado en el aacutembito parlamentario en nuestro paiacutes dando lugar a leyes que avanzan en la regulacioacuten de los servicios de salud desde una perspectiva de derechos y no discriminacioacuten herramientas de indubitable valor ante los desafiacuteos existentes para revertir las inequidades del sistema Entre algunas de las legislaciones sancionadas podemos mencionar la Ley Ndeg 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de los Nintildeos Nintildeas y Adolescentes (2005) la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud (2009) la Ley Ndeg 26657 de Salud Mental (2010) y la Ley Ndeg 27044 que otorga jerarquiacutea constitucional a la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (2014)
El entramado normativo mencionado reconoce la condicioacuten de sujeto de derecho a todas las personas usuarias de los servicios
31
V Ley Nacional Ndeg 26529 y otras normativas
de salud y considera la salud como un derecho humano fundamental El acceso pleno al ejercicio de este derecho debe incluir su disfrute en el nivel maacutes alto posible para poder vivir dignamente Es por ello que el goce del derecho a la salud estaacute estrechamente relacionado con el de otros derechos humanos tales como los derechos a la alimentacioacuten la vivienda el trabajo la educacioacuten la no discriminacioacuten el acceso a la informacioacuten y la participacioacuten en los diferentes aacutembitos de la vida
En este mismo entramado se establece claramente la responsabilidad del Estado en la implementacioacuten de poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el pleno acceso a la salud acceso universal a la atencioacuten de la salud centros de salud en la comunidad trato digno accesibilidad atencioacuten de la salud en condiciones de igualdad sin discriminacioacuten alguna sin dejar de reconocer la autonomiacutea y la singularidad de cada situacioacuten
32
V Ley Nacional Ndeg 26529 y otras normativas
La Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud (2009) presenta tres grandes ejes Derechos della Paciente Historia Cliacutenica y Consentimiento Informado Esta ley contribuye a la visibilizacioacuten de la relacioacuten entre el equipo e instituciones de salud y los usuarios y usuarias de los servicios de salud Dicha relacioacuten implicaba que todas aquellas decisiones relacionadas con la salud de las personas usuarias recayeran en el saber-poder meacutedico reemplazando y hasta anulando la propia voluntad de las personas
En este contexto cobra especial relevancia una normativa que de modo gradual y progresivo contribuye al ejercicio de la autonomiacutea personal que promueve una relacioacuten maacutes igualitaria y respetuosa impactando ampliamente en la posibilidad de elegir el propio proyecto de vida y de salud ya no como la sola voluntad de profesionales de la salud sino como un derecho de las personas usuarias reconociendo el principio de autonomiacutea y autodeterminacioacuten personal
Para profundizar en los ejes mencionados a continuacioacuten se presentan los derechos reconocidos y ampliados por la Ley Nacional Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten Argentina (CCyC) y la Declaracioacuten Universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos (UNESCO 2005) entre otras normativas vigentes18
18 Cabe mencionar que ldquoEl CCyC a traveacutes de los arts 58 59 y 60 procura regular e incorporar el nuacutecleo duro del derecho a la salud Este nuacutecleo duro significa que no se puede proteger menos de lo que protege este CCyC Conshysecuentemente en caso de existir diferencias o incompatibilidades entre amshybos textos ndashel CCyC y la leyndash hay que buscar pues la norma maacutes protectora de los derechos en juego si es la ley especial seraacute la ley especial si es el Coacutedigo seraacute el Coacutedigo (arts 963 1709 y 1094)rdquo (CARAMELO Gustavo PIshyCASSO Sebastiaacuten y HERRERA Marisa (dires) Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten comentado (1ra ed) Buenos Aires Infojus 2015 paacuteg 144)
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Asistencia sin discriminacioacuten
El paciente prioritariamente los nintildeos nintildeas y adolescentes tiene derecho a ser asistido por los profesionales de la salud
sin menoscabo y distincioacuten alguna producto de sus ideas creencias religiosas poliacuteticas condicioacuten socioeconoacutemica raza
sexo orientacioacuten sexual o cualquier otra condicioacuten El profesional actuante soacutelo podraacute eximirse del deber de asistencia cuando se hubiere hecho cargo efectivamente del paciente otro profesional
competente Artiacuteculo 2 inciso a de la Ley 26529
La discriminacioacuten puede entenderse como toda praacutectica de inferiorizacioacuten estigmatizacioacuten restriccioacuten preferencia o segregacioacuten de personas yo grupos usando como excusa diversos motivos ndashdiferencias socialmente sancionadasndash con el fin de impedir obstruir restringir anular o menoscabar la igualdad de oportunidades el acceso a los derechos humanos y libertades fundamentales Retomando la definicioacuten del Plan Nacional contra la Discriminacioacuten19 las praacutecticas sociales discriminatorias podriacutean entenderse en los siguientes teacuterminos
a) crear yo colaborar en la difusioacuten de estereotipos de cualquier grupo humano por caracteriacutesticas reales o imaginarias sean estas del tipo que fueren sean estas positivas o negativas y se vinculen a caracteriacutesticas innatas o adquiridas
b) hostigar maltratar aislar agredir segregar excluir yo marginar a cualquier miembro de un grupo humano del tipo que fuere por su caraacutecter de miembro de dicho grupo
c) establecer cualquier distincioacuten legal econoacutemica laboral de libertad de movimiento o acceso a determinados aacutembitos o en la prestacioacuten de servicios sanitarios yo educativos a un miembro de un grupo humano del tipo que fuere con el efecto o propoacutesito de impedir o anular el reconocimiento goce o ejercicio de los derechos
19 INADI oacutep cit 2005
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humanos o libertades fundamentales
Las praacutecticas sociales discriminatorias son parte de los mecanismos de control de las sociedades impuestos por los grupos hegemoacutenicos con el fin de establecer las bases para la convivencia social20 Estas praacutecticas no son inocuas sino que promueven la vulneracioacuten e impiden el ejercicio de derechos de aquellas personas o colectivos que son objeto de esas praacutecticas Asimismo como lo menciona el Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD)21 las matrices que promueven la discriminacioacuten no pueden ser analizadas sin tener presente tres ejes fundamentales la desigualdad el racismo y los modos en que se establece y reformula la relacioacuten entre el Estado y la sociedad En ese sentido a traveacutes del reconocimiento de la igualdad de los sujetos ante la ley la igual proteccioacuten legal y la contribucioacuten del principio de no discriminacioacuten se establecen las bases para avanzar en la proteccioacuten de los derechos y la dignidad de todas las personas La Constitucioacuten Nacional a traveacutes de la reforma de 1994 incorpora tratados internacionales que ampliacutean derechos y avanzan en su proteccioacuten en particular para revertir y erradicar las praacutecticas discriminatorias
El campo de la salud tal como se lo mencionoacute anteriormente no es un espacio exento a estas praacutecticas Los equipos de salud y sus instituciones ndashque tambieacuten se encuentran atravesadas por las miradas ldquonormalizadorasrdquo existentes en la sociedad y por la desigualdad socialndash replican acciones discriminatorias presentes en otros aacutembitos por ejemplo hacia las personas con consumo problemaacutetico de drogas o en detrimento de las personas migrantes de paiacuteses limiacutetrofes (objeto de praacutecticas racistas) etc
La atencioacuten de la salud sin discriminacioacuten debe ser tenida en cuenta en todo el proceso del cuidado integral de la salud que va desde la atencioacuten del malestar o padecimiento y la prevencioacuten de enfermedades hasta la promocioacuten de la salud en sus diversos niveles de atencioacuten dentro de los distintos subsistemas de salud puacuteblico privado y obras sociales La no discriminacioacuten no implica
20 MAGLIO Ignacio Guiacutea de buenas praacutecticas eacutetico legales en VIHsida (2da ed) Buenos Aires Fundacioacuten Hueacutesped e INADI 2014
21 INADI oacutep cit 2005
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que los equipos de salud y las instituciones deban homogeneizar las diferencias sino que las reconozcan en el abordaje para garantizar el acceso equitativo a este derecho Esto puede reflejarse claramente cuando se trata de personas con discapacidad que necesitan que se generen sistemas de apoyo y ajustes razonables o de las personas de comunidades indiacutegenas que requieren interpretes o los nintildeos y nintildeas que necesitan que el lenguaje de los equipos de salud en el momento de la consulta pueda ser sencillo y comprensible Los equipos e instituciones de salud deben reconocer y respetar la diversidad considerando la riqueza y beneficios que nos ofrece incorporar una mirada inclusiva e intercultural
Trato digno y respetuoso
El paciente tiene el derecho a que los agentes del sistema de salud intervinientes le otorguen un trato digno con respeto a sus
convicciones personales y morales principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y a su
intimidad cualquiera sea el padecimiento que presente y se haga extensivo a los familiares o acompantildeantes
Artiacuteculo 2 inciso b de la Ley 26529
La afirmacioacuten de la dignidad de las personas en el plexo normativo se establece a traveacutes del reconocimiento del otro como sujeto de derechos Para garantizar su proteccioacuten se consideran dos esferas una externa (salud integridad) y otra interna (intimidad confidencialidad privacidad) En este sentido los equipos e instituciones de salud en su encuentro y abordaje deben garantizar un trato digno que situacutee al otro en su singularidad e identidad cultural posicionaacutendolo como protagonista de su proceso de salud- enfermedad-atencioacuten
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Intimidad
Toda actividad meacutedico-asistencial tendiente a obtener clasificar utilizar administrar custodiar y transmitir informacioacuten y
documentacioacuten cliacutenica del paciente debe observar el estricto respeto por la dignidad humana y la autonomiacutea de la voluntad asiacute como el
debido resguardo de la intimidad del mismo y la confidencialidad de sus datos sensibles sin perjuicio de las previsiones contenidas en la
Ley Ndeg 25326 Artiacuteculo 2 inciso c de la Ley 26529
El derecho a la intimidad fue reconocido recieacuten en el siglo XX en la Declaracioacuten Universal de Derechos Humanos Sobre la base del principio de dignidad los Estados los tratados internacionales y las legislaciones han buscado proteger este derecho reconociendo a las personas como uacutenicas irrepetibles y portadoras de una historia personal familiar y social Sin embargo este derecho en ocasiones puede estar en tensioacuten o conflicto especialmente cuando su respeto puede contribuir a que se generen dantildeos hacia la propia persona o hacia terceros por tanto no debe ser considerado como algo absoluto sino contemplando los intereses en juego22
Confidencialidad
El paciente tiene derecho a que toda persona que participe en la elaboracioacuten o manipulacioacuten de la documentacioacuten cliacutenica o bien
tenga acceso al contenido de la misma guarde la debida reserva salvo expresa disposicioacuten en contrario emanada de autoridad
judicial competente o autorizacioacuten del propio paciente Artiacuteculo 2 inciso d de la Ley 26529
La confidencialidad y el derecho a la privacidad estaacuten contemplados en la Declaracioacuten Universal de los Principios de Bioeacutetica y Derechos Humanos (UNESCO)23 como principios rectores
22 MAGLIO Ignacio oacutep cit 23 UNESCO Declaracioacuten universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos 19 de octubre de 2005 httpportalunescoorgesevphp-URL_ID=31058ampURL_
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que deben transversalizar las poliacuteticas puacuteblicas las acciones de los comiteacutes de bioeacutetica las investigaciones y las praacutecticas cotidianas de los equipos de salud
Este derecho tiene como base los principios de dignidad autonomiacutea y confianza Su reconocimiento y respeto es un elemento fundamental en la relacioacuten del equipo de salud y las instituciones de salud con ella usuarioa ya que la persona comparte informacioacuten privada con un tercero (en este caso los integrantes del equipo de salud) de quieacuten espera recibir una orientacioacuten una propuesta de tratamiento o acompantildeamiento profesional y por tanto el trato cuidadoso de dicha informacioacuten
En teacuterminos generales tal como lo establece la Declaracioacuten Universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos la informacioacuten privada compartida en el encuentro con el equipo de salud no deberiacutea utilizarse ni socializarse para objetivos diferentes de los que motivaron su recopilacioacuten o aquellos por los que se otorgo su consentimiento salvo expresas y acotadas situaciones como por ejemplo situaciones de riesgo cierto e inminente para siacute o terceros
Autonomiacutea de la voluntad
El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos meacutedicos o bioloacutegicos con o sin
expresioacuten de causa como asiacute tambieacuten a revocar posteriormente su manifestacioacuten de la voluntad Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a intervenir en los teacuterminos de la Ley Ndeg 26061 a los fines de la toma de decisioacuten sobre terapias o procedimientos meacutedicos o
bioloacutegicos que involucren su vida o salud Artiacuteculo 2 inciso e de la Ley 26529
Considerando los elementos de la configuracioacuten actual del sistema de salud se debe tener presente que en eacutel prevalece hegemoacutenicamente un modelo de salud biomeacutedico que no reconoce al usuarioa como sujeto de derecho Por ello la relacioacuten deberiacutea recuperar el saber del sujeto reconocer su singularidad y
DO=DO_TOPICampURL_SECTION=201html
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protagonismo en su proyecto de salud
Informacioacuten sanitaria
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria necesaria vinculada a su salud El derecho a la informacioacuten sanitaria incluye el
de no recibir la mencionada informacioacuten Artiacuteculo 2 inciso F de la Ley 26529
En cuanto a este derecho es importante considerar dos aspectos mencionados por la Ley 26529 en los que se precisa su alcance Por un lado en el artiacuteculo 3 se define a la informacioacuten sanitaria en los siguientes teacuterminos ldquoaquella que de manera clara suficiente y adecuada a la capacidad de comprensioacuten del paciente informe sobre su estado de salud los estudios y tratamientos que fueren menester realizarle y la previsible evolucioacuten riesgos complicaciones o secuelas de los mismosrdquo
Por otro el artiacuteculo 4 plantea que en las situaciones de posible incapacidad o dificultad de comprender la informacioacuten a causa de su salud ldquola misma seraacute brindada a su representante legal o en su defecto al coacutenyuge que conviva con el paciente o la persona que sin ser su coacutenyuge conviva o esteacute a cargo de la asistencia o cuidado del mismo y los familiares hasta el cuarto grado de consanguinidadrdquo Esta informacioacuten solo seraacute ofrecida a terceras personas con autorizacioacuten de la persona afectada
Historia cliacutenica
La historia cliacutenica es un documento que debe incluir toda la informacioacuten registrada acerca de tu situacioacuten de salud-enfermedad antecedentes diagnoacutesticos estudios diagnoacutesticos tratamientos incluyendo la prescripcioacuten yo administracioacuten de medicamentos protocolos quiruacutergicos entre otras praacutecticas de los equipos de salud con firma y sello de laslos profesionales intervinientes Las personas somos titulares de nuestras historias cliacutenicas y tenemos acceso a una
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copia solo con el acto de solicitarla en el marco de las 48 horas como maacuteximo (artiacuteculo 14 de la Ley 26529) Las instituciones y los equipos de salud son responsables de custodiar la historia cliacutenica por un plazo miacutenimo de diez antildeos
Interconsulta meacutedica
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria por escrito a fin de obtener una segunda opinioacuten sobre el diagnoacutestico
pronoacutestico o tratamiento relacionados con su estado de salud Artiacuteculo 2 inciso g Ley 26529
En consonancia con lo anteriormente planteado los equipos de salud y las instituciones deben garantizarles a las personas usuarias el acceso a la informacioacuten sobre su estado de salud que motivoacute la consulta o la internacioacuten a fin de que puedan contar con la informacioacuten que estimen pertinente para decidir queacute tipo de tratamiento consideran apropiado seguacuten sus modos de concebir los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten
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VI Consentimiento informado
El consentimiento informado es la declaracioacuten de voluntad suficiente efectuada por el paciente o por sus representantes legales emitida luego de recibir por parte del profesional interviniente informacioacuten clara precisa y adecuada con respecto a
a) su estado de salud
b) el procedimiento propuesto con especificacioacuten de los objetivos perseguidos
c) los beneficios esperados del procedimiento
d) los riesgos molestias y efectos adversos previsibles
e) la especificacioacuten de los procedimientos alternativos y sus riesgos beneficios y perjuicios en relacioacuten con el procedimiento propuesto
f) las consecuencias previsibles de la no realizacioacuten del procedimiento propuesto o de los alternativos especificados (artiacuteculo 5 de la Ley 26529)
El consentimiento informado no es un mero traacutemite administrativo ni el solo hecho de completar un formulario la persona debe otorgarlo libremente sin presioacuten ni influencia a traveacutes de una decisioacuten voluntaria luego de haber sido informada Este empieza en el momento en que la persona inicia la consulta antes de comenzar un tratamiento y durante todo el proceso Durante la consulta la persona tiene una participacioacuten protagoacutenica y puede manifestar su disconformidad en cualquier momento24 El proceso del consentimiento informado forma parte de la atencioacuten sanitaria para garantizar la participacioacuten activa de las personas en su proceso de salud-enfermedad-atencioacuten En ese momento se abre un espacio de consulta de intercambio y de buacutesqueda de
24 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES (MSAL) El deshyrecho al consentimiento informado en el aacutembito de la salud mental Buenos Aishyres 2011 httpwwwmsalgobarimagesstoriesrycgraficos0000000294cntshytriptico_consentimiento-informadopdf
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informacioacuten Es importante aclarar que consentir significa tambieacuten no consentir de modo que asiacute como un paciente puede consentir un tratamiento tambieacuten puede rechazarlo25
En el marco de avanzar en el proceso de democratizacioacuten del sistema de salud tanto el nuevo Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten (CCyC) ndashen sus artiacuteculos 59 60 y 61ndash como la Ley 26742 de Muerte Digna (y sus modificaciones en la Ley 26529 de Derechos del Paciente) establecen y refuerzan en la misma liacutenea derechos consagrados por la Ley de Derechos del Paciente ampliando la autonomiacutea y la participacioacuten de las personas en los procesos de salud que las involucran De tal modo que ninguna intervencioacuten en el campo de la salud puede llevarse a cabo sin el previo consentimiento libre e informado del paciente o la persona competente La regulacioacuten del consentimiento informado es una muestra de su relevancia dada su iacutentima relacioacuten con la dignidad la integridad y la autonomiacutea de la persona26 La finalidad del consentimiento informado es que la persona pueda implicarse de manera suficiente en la relacioacuten cliacutenica y pueda tomar decisiones que le afectan con conocimiento de causa Los requisitos baacutesicos son por lo tanto la libertad la competencia y la informacioacuten suficiente Su objetivo maacuteximo es garantizar la participacioacuten de las personas en las decisiones que las involucran en relacioacuten con sus propios procesos de salud-enfermedad-atencioacuten27
Ademaacutes tanto el CCyC como la Ley 26529 exigen que la informacioacuten sea clara precisa y adecuada siguiendo la liacutenea fijada por las convenciones internacionales como la Declaracioacuten Universal de Bioeacutetica y Derechos Humanos o el Convenio sobre los Derechos del Hombre y la Biomedicina Esta informacioacuten por tanto debe contemplar la singularidad de las personas sus necesidades a fin de no condicionar la decisioacuten de la persona en el momento de aceptar o rechazar alguna intervencioacuten o propuesta de abordaje
25 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 145 26 Ibiacuted paacuteg 144 27 Ibiacuted paacuteg 145
46
Consentimiento informado por representacioacuten
Tanto la Ley 26529 y su Decreto reglamentario 10891212 como el CCyC precisan en queacute supuestos es posible sustituir la decisioacuten del paciente Sin embargo la regulacioacuten no es uniforme Para la Ley 26529 se aplica el mecanismo de sustitucioacuten de la decisioacuten para los casos de 1) los pacientes con incapacidad y 2) aquellas personas imposibilitadas de brindar el consentimiento informado a causa de su estado fiacutesico o psiacutequico Seguacuten el Decreto 10892012 tienen que ser sustituidos 1) los pacientes que no sean capaces de tomar decisiones seguacuten criterio del profesional tratante o cuando su estado fiacutesico o psiacutequico no le permita hacerse cargo de su situacioacuten 2) los pacientes incapacitados legalmente y 3) los pacientes menores de edad Por su parte para el CCyC la decisioacuten puede ser solo por sustitucioacuten si el paciente se encuentra absolutamente imposibilitado para expresar su voluntad Este criterio ndashla imposibilidad absoluta del paciente para tomar una decisioacutenndash respeta las prescripciones de las convenciones internacionales que obligan a los Estados a suprimir o limitar al maacuteximo posible los sistemas de sustitucioacuten en la toma de decisioacuten y ademaacutes es coherente con la idea misma de competencia cuya finalidad es ampliar la participacioacuten del paciente en la toma de decisiones y no limitarla28
La premisa del CCyC es que si el paciente comprende la informacioacuten que le brinda el profesional de la salud tiene habilidades para tomar una decisioacuten y puede comunicar su voluntad el paciente es ldquocompetenterdquo para consentir por siacute mismo un tratamiento de salud sin la intervencioacuten de un ldquorepresentanterdquo Entonces solo por excepcioacuten en circunstancias muy limitadas y en exclusivo beneficio del sujeto el consentimiento informado puede ser prestado por otra persona que guarda con el paciente una relacioacuten que lo habilita a ldquodecidir porrdquo eacutel29 Como sentildealamos anteriormente para las nintildeas los nintildeos y adolescentes se aplica el artiacuteculo 26 del CCyC otorgaraacuten consentimiento los padres o tutores excepto en los momentos en que consideramos que tienen autonomiacutea conforme el principio de
28 Ibiacuted paacuteg 147 29 Loc cit
47
capacidad o autonomiacutea progresiva Debe tenerse presente que existen diferentes niveles de
comprensioacuten y por tanto la informacioacuten no debe ser demasiado teacutecnica o compleja ni expresada en un lenguaje manera o contexto que el paciente no comprenda sino que debe adecuarse a las necesidades de comunicacioacuten de la persona Para facilitar la comprensioacuten pueden utilizarse diversas medidas de apoyo tales como el asesoramiento y la intervencioacuten de redes comunitarias o el uso de inteacuterpretes o de modos de comunicacioacuten alternativos30
Excepciones al requerimiento del consentimiento informado
Seguacuten el artiacuteculo 9 de la Ley 26529 los equipos de salud quedaraacuten exentos de requerir el consentimiento informado solo en los siguientes casos
a) cuando mediare grave peligro para la salud puacuteblica
b) cuando mediare una situacioacuten de emergencia con grave peligro para la salud o vida del paciente y no pudiera dar el consentimiento por siacute o a traveacutes de sus representantes legales
Las excepciones establecidas en el presente artiacuteculo se acreditaraacuten de conformidad a lo que establezca la reglamentacioacuten y deberaacuten ser interpretadas con caraacutecter restrictivo
Directivas anticipadas
Existe una modalidad denominada directivas anticipadas a traveacutes de la cual toda persona capaz mayor de edad puede disponer directivas anticipadas sobre su salud pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos meacutedicos preventivos o paliativos y decisiones relativas a su salud (artiacuteculo 11 de la Ley 26529) Las directivas deberaacuten ser aceptadas por el equipo de salud a cargo
30 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit
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salvo las que impliquen desarrollar praacutecticas eutanaacutesicas que se tendraacuten como inexistentes
Las directivas anticipadas constituyen un documento voluntario con instrucciones definidas por las personas ndashcon pleno uso de sus facultades mentalesndash a fin de que tenga efecto cuando no puedan expresar su voluntad otorgando o negando su consentimiento para futuros tratamientos en ocasioacuten de presentarse alguna dificultad o crisis para poder comunicar la decisioacuten Consiste entonces en un consentimiento informado por anticipacioacuten31
El CCyC establece en su artiacuteculo 60 las dos modalidades de otorgamiento de directivas anticipadas y especifica que las personas plenamente capaces pueden anticipar directivas y conferir mandato respecto de su salud y en previsioacuten de su propia incapacidad La primera implica dejar instrucciones por escrito y la segunda designar a la persona o personas que han de expresar el consentimiento para las intervenciones de salud y para ejercer su representacioacuten Esta declaracioacuten de voluntad puede ser libremente revocada en todo momento
La declaracioacuten de voluntad deberaacute formalizarse por escrito ante escribano puacuteblico o juzgados de primera instancia para lo cual se requeriraacute de la presencia de dos testigos
Revocacioacuten de una decisioacuten tomada
Todas las personas usuarias del sistema de salud tenemos derecho a dar consentimiento o rechazar alguacuten tratamiento indicado asiacute como a dejar sin efecto la decisioacuten tomada previamente (artiacuteculo 10 de la Ley 26529) Los equipos de salud deben respetar la decisioacuten tomada y dejar expresa constancia de ello en la historia cliacutenica adoptando para el caso todas las formalidades que resulten necesarias a los fines de acreditar fehacientemente tal manifestacioacuten de voluntad y que esta fue adoptada en conocimiento de los riesgos previsibles que implica32
31 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 148 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit 32 Ibiacuted
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En los casos en que la persona deje sin efecto el rechazo dado a tratamientos indicados anteriormente el equipo de salud solo respetaraacute tal decisioacuten si se mantiene la condicioacuten de salud razoacuten por la cual aconsejaron dicho tratamiento La decisioacuten debidamente fundada del equipo de salud debe quedar por escrita en la historia cliacutenica33
El CCyC en su artiacuteculo 60 establece en esta misma liacutenea que la decisioacuten tomada puede ser libremente revocada en todo momento Consecuentemente se debe respetar la voluntad de la persona que ha dejado instrucciones previas pero que al momento de ingresar a un centro de salud encontraacutendose luacutecido y capaz decide dejarlas sin efecto o establecer otras
33 Ibiacuted
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La Ley 26742 Muerte Digna que modifica y ampliacutea lo establecido en la Ley 26529 (ratificado tambieacuten por el CCyC) reconoce el derecho de loslas pacientes que padecen enfermedades irreversibles o incurables que se encuentren en estado terminal o que hayan padecido lesiones que los situacuteen en esta situacioacuten a ser respetados en su decisioacuten de aceptar o rechazar tratamientos e incluso medidas de soporte vital en determinado contexto Asimismo la Ley 26742 establece el derecho de todos loslas pacientes a ldquorecibir cuidados paliativos integrales en el proceso de atencioacuten de su enfermedad o padecimientordquo (artiacuteculo 5) Tambieacuten introduce el derecho de las personas a ldquodisponer directivas anticipadas sobre su saludrdquo y los requisitos para su formalizacioacuten Como lo mencionan Caramelo Picasso y Herrera
Conforme el texto del artiacuteculo 59 y del artiacuteculo 5deg de la Ley 26529 seguacuten especificaciones introducidas por la Ley 26742 denominada de ldquomuerte dignardquo actualmente en nuestro paiacutes estaacute permitido el rechazo de todo tratamiento incluida la hidratacioacuten y alimentacioacuten Sobre esta base la limitacioacuten prevista en el artiacuteculo 60 es solo para la eutanasia activa directa es decir la accioacuten positiva directa e intencional tendiente a la terminacioacuten de la vida de una persona realizada por un meacutedico ante el pedido expreso y voluntario del paciente que como tal solo estaacute permitida en unas pocas legislaciones en el derecho comparado (Holanda Beacutelgica o Luxemburgo)34
34 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 17
VII Derechos del paciente Grupos vulnerados y
no discriminacioacuten
El siguiente apartado aborda la situacioacuten de las distintas personas o colectivos histoacutericamente vulnerados y los derechos reconocidos en su condicioacuten de usuarios del sistema de salud
Nintildeas nintildeos y adolescentes
Las praacutecticas y poliacuteticas dirigidas a la infancia y adolescencia deben estar planteadas en el marco normativo que brindan la Convencioacuten de los Derechos del Nintildeo (CDN) ndashde rango constitucionalndash el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten la Ley 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de Nintildeos Nintildeas y Adolescentes que garantiza el derecho a su salud integral (artiacuteculo 14) la Ley 25673 de Salud Sexual y Procreacioacuten Responsable y la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente entre otras normativas internaciones nacionales y provinciales que se encuentran en consonancia con la perspectiva de derechos humanos Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen los mismos derechos que les corresponden a las personas adultas y tienen ademaacutes derechos especiales derivados de su condicioacuten que se corresponden con deberes especiacuteficos de la familia la sociedad y el Estado35
La CDN toma como principio rector el intereacutes superior del nintildeo y reconoce su autonomiacutea progresiva introduciendo la idea de competencia de los nintildeos nintildeas y adolescentes para la toma de decisiones relativas a su cuerpo y su salud Ellosas son sujetos de derechos y van adquiriendo cada vez mayor capacidad para su ejercicio (autonomiacutea progresiva) En este contexto las facultades de representacioacuten otorgadas a los padres y madres son dadas en funcioacuten del deber de brindarles las herramientas que permitan el ejercicio pleno de sus derechos reconocidos (CDN artiacuteculo 5) En el artiacuteculo 12 se establece que los ldquoEstados Partes garantizaraacuten al nintildeo que esteacute en condiciones de formarse un juicio propio el derecho de expresar su opinioacuten libremente en todos los asuntos que (lo) afectanrdquo tenieacutendose debidamente en cuenta sus opiniones en funcioacuten de su
35 CORTE INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS Opinioacuten Consulshytiva 172002 sobre la Condicioacuten Juriacutedica y Derechos Humanos de los Nintildeos paacuterr 54
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edad y grado de madurez Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a ser oiacutedos asiacute como a participar en las decisiones que los afectan El derecho a ser oiacutedoa debe ser respetado como parte sustancial de la relacioacuten entre el nintildeonintildea la red afectiva y el equipo de salud
Seguacuten el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten menor de edad es la persona que no ha cumplido dieciocho antildeos y adolescente aquella que cumplioacute trece Si bien las personas menores de edad ejercen sus derechos a traveacutes de sus representantes legales la que cuenta con edad y grado de madurez suficiente puede ejercer por siacute misma los actos que le son permitidos por el ordenamiento juriacutedico en las situaciones de conflicto de intereses con sus representantes legales puede intervenir con asistencia letrada (abogadoa) Se presume que ella adolescente entre trece y dieciseacuteis antildeos es capaz de decidir por siacute mismoa respecto de aquellos tratamientos que no resultan invasivos ni comprometen su estado de salud o provocan un riesgo grave contra su vida o integridad fiacutesica Si se trata de tratamientos invasivos que comprometen su estado de salud o estaacute en riesgo la integridad o la vida ella adolescente debe prestar su consentimiento con la asistencia de su(s) representante(s) legal(es) si existiera conflicto se resuelve teniendo en cuenta el intereacutes superior del nintildeo nintildea o adolescente sobre la base de la opinioacuten meacutedica respecto de las consecuencias de la realizacioacuten del acto meacutedico A partir de los dieciseacuteis antildeos ella adolescente es consideradoa como una adultoa para las decisiones atinentes al cuidado de su propio cuerpo Esto implica que no requiere de la intervencioacuten de su(s) representante(s) legal(es) para la toma de sus decisiones
Otra dimensioacuten importante en relacioacuten con el sistema de proteccioacuten de los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes es el concepto de corresponsabilidad entre el Estado la familia y la comunidad en su conjunto La nocioacuten de corresponsabilidad debe considerar
- la prioridad del aacutembito familiar en la crianza y el cuidado
- el Estado como principal garante y responsable de acompantildear y brindar las condiciones para que las familias desarrollen sus funciones baacutesicas
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- la responsabilidad compartida por todas las aacutereas de gobierno para la inclusioacuten de la dimensioacuten de nintildeez y adolescencia
- la gestioacuten en red entre las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales
En este sentido V Loacutepez Casariego plantea que
hellip los nintildeos nintildeas y adolescentes precisan de adultos con responsabilidad y coraje para imaginar disentildear e implantar poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el efectivo ejercicio de sus derechos basados en los principios de universalidad e integralidad con participacioacuten activa de la comunidad en las decisiones y control de las poliacuteticas Pero ademaacutes precisan de adultos responsables en nuestro trabajo cotidiano en los servicios de salud educacioacuten justicia trabajo social en general en nuestro rol como familiares como integrantes de la comunidad comprometidos con escuchar respetar y trabajar para que los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes no sean meras declaraciones sino efectivo ejercicio de los mismos36
Derecho a la privacidad e intimidad confidencialidad en la consulta
Se debe garantizar el derecho a la privacidad e intimidad de los nintildeos nintildeas y adolescentes asiacute como su confidencialidad la edad no puede ser un liacutemite para el ejercicio de este derecho En cuanto a la confidencialidad teniendo en cuenta el intereacutes superior y el reconocimiento de la autonomiacutea progresiva aparece claro el deber de no limitar el ejercicio de un derecho fundamental a un nintildeo nintildea o adolescente sino esforzarse porque el mismo se vea concretado tal vez haciendo un mayor esfuerzo en usar explicaciones y expresiones adaptadas y adecuadas a la capacidad de comprensioacuten della paciente En concreto se debe
36 LOacutePEZ CASARIEGO Virginia Infancia y derecho a la salud 2010 http wwwvocesenelfenixcomsitesdefaultfilespdf11pdf
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cumplir con el deber de confidencialidad En el caso de que deba ser acompantildeadoa para compartir responsabilidades intentar que sea eacutelella mismoa quien elija coacutemo y con quieacuten hacerlo
Con respecto a la confidencialidad el Comiteacute de Derechos del Nintildeo sentildeala que
los trabajadores de la salud tienen obligacioacuten de asegurar la confidencialidad de la informacioacuten sanitaria relativa a las adolescentes teniendo en cuenta principios baacutesicos de la Convencioacuten Esa informacioacuten solo puede divulgarse con consentimiento del adolescente o sujeta a los mismos requisitos que se aplican en el caso de la confidencialidad de los adultos Losas adolescentes a quienes se considere suficientemente madurosas para recibir asesoramiento fuera de la presencia de los padresmadres o de otras personas tienen derecho a la intimidad y pueden solicitar servicios confidenciales e incluso tratamiento confidencial37
Personas adultas mayores
El avance tecnoloacutegico y cientiacutefico ha logrado prolongar la vida pero no siempre la calidad de la misma para todas las personas En el caso de los adultos y adultas mayores en nuestro paiacutes su nuacutemero va en aumento no asiacute la remocioacuten de las miradas y praacutecticas discriminatorias que limitan e impiden el acceso a ciertos derechos El acceso a la salud no ha sido la excepcioacuten
El envejecimiento es un proceso continuo que se inicia al comienzo de la vida y culmina con la muerte [hellip] La vejez es una de las etapas evolutivas del ser humano proceso dinaacutemico y natural de desarrollo y crecimiento [hellip] es un ciclo vital que en ninguacuten caso constituye en siacute mismo un proceso patoloacutegico un estado de enfermedad o de incapacidad38
37 PRINCIPIO 11 Observacioacuten General Ndeg 4 38 INADI Personas adultas mayores y no discriminacioacuten Mirada desde la psicologiacutea (2da ed) Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 7
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Con relacioacuten a las personas adultas mayores las sociedades occidentales han generado miradas negativas acerca de la vejez que las han situado en el lugar de la incapacidad la improductividad y la falta de sexualidad Asimismo el envejecimiento ha sido significado culturalmente como antoacutenimo de la belleza juvenil Consecuentemente se ha obstaculizado su inclusioacuten su circulacioacuten y su bienestar asiacute como la propia mirada que tienen de siacute potenciando de esta manera su malestar
Estos prejuicios tambieacuten atraviesan a los equipos de salud generando praacutecticas que invisibilizan y cosifican al sujeto cercenan su autonomiacutea niegan su consentimiento libre e informado limitan su participacioacuten vulneran la confidencialidad e intimidad de la relacioacuten minimizan el tiempo dedicado a la atencioacuten y obstaculizan la accesibilidad en general asiacute como dificultan el acceso a la cobertura de salud en las obras sociales y privadas Ademaacutes la discriminacioacuten vivida por las personas adultas mayores se ve agravada por las situaciones de pobreza geacutenero nacionalidad religioacuten discapacidad padecimiento o enfermedad
Los equipos de salud deben contribuir en el trabajo intersectorial para favorecer la promocioacuten de la salud de este sector de la sociedad garantizando la inclusioacuten en los diversos espacios de la vida social el acceso a sus derechos y a tomar sus propias decisiones con los aciertos y riesgos que esto implica
Personas con discapacidad
Se debe garantizar un sistema de apoyo yo ajustes razonables que permita a las personas con discapacidad ejercer todos los derechos humanos en condiciones de igualdad y no discriminacioacuten Pero para lograr el pleno acceso a esos derechos tal como establece la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) ndashque en nuestro paiacutes goza de jerarquiacutea constitucionalndash es fundamental que se elaboren e implementen legislaciones poliacuteticas puacuteblicas y acciones concretas que generen las condiciones de accesibilidad al entorno fiacutesico social econoacutemico y cultural a la informacioacuten y a la comunicacioacuten
Con respecto al campo de la salud el equipo y las instituciones
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sanitarias deben garantizar el acceso pleno al derecho a la salud y a los derechos establecidos en la Ley 26529 deben garantizar una atencioacuten y un tratamiento respetuoso de los derechos humanos que reconozca a las personas con discapacidad como sujetos de derechos respetando asiacute su dignidad y autonomiacutea resguardando su intimidad protegiendo la confidencialidad y utilizando todas las viacuteas y recursos para lograr su consentimiento libre e informado Se debe suministrar la informacioacuten de manera clara y comprensible utilizando los recursos modos y medios necesarios que les permitan comprender el proceso de atencioacuten de salud que los afecta para que puedan tomar las decisiones respecto de los tratamientos o abordajes posibles El tratamiento ofrecido debe ser la alternativa terapeacuteutica maacutes conveniente que menos restrinja sus derechos y libertades promoviendo la integracioacuten familiar laboral y comunitaria Los diferentes efectores de la salud y los equipos deben promover la constitucioacuten de los ajustes razonables39 y el sistema de apoyos necesarios que permitan el ejercicio pleno del derecho a la salud
Personas Sordas40
El informe sobre el estado de situacioacuten de las personas Sordas respecto de los derechos humanos emitido por la Federacioacuten Mundial de Sordos de Suecia destaca la importancia de implementar factores baacutesicos para proteger los derechos de las
39 Por ajustes razonables se entenderaacuten las modificaciones y adaptaciones necesarias y adecuadas que no impongan una carga desproporcionada o inshydebida cuando se requieran en cada caso particular para garantizar a las personas con discapacidad el goce o ejercicio en igualdad de condiciones con las demaacutes de todos los derechos humanos y libertades fundamentales (CDPD) 40 El uso de la mayuacutescula inicial en la palabra Sordoa se deriva de la conshyvencioacuten adoptada a mediados de los antildeos ochenta por la Federacioacuten Mundial de Sordos fundamentada en estudios linguumliacutesticos y antropoloacutegicos sobre las lenguas de sentildeas Desde esta perspectiva se hace referencia a la experiencia visual por un lado y al reconocimiento de la pertenencia a una comunidad cuya lengua primaria es la lengua de sentildeas por otro (INADI Buenas praacutecticas para la interpretacioacuten en Lengua de Sentildeas Argentina en medios de comunicashycioacuten audiovisual [1ra ed] Buenos Aires INADI 2015)
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personas Sordas41 En este sentido la Lengua de Sentildeas incluye el reconocimiento y el respeto hacia la cultura e identidad de las personas Sordas factor central que constituye un pilar fundamental para garantizar la accesibilidad y participacioacuten de este colectivo en las distintas aacutereas de la sociedad
Estrada afirma que el desconocimiento de la lengua de sentildeas y de las variables culturales educativas y psicosociales por parte de los profesionales de la salud y la falta de servicios de interpretacioacuten de lengua de sentildeas son sin lugar a dudas una situacioacuten propicia para la vulneracioacuten de los derechos humanos de las personas Sordas42 Este colectivo vivencia diversas situaciones en lo que hace a su acceso al sistema de la salud situaciones que son recabadas a partir de distintos relatos e historias de vida Una de las formas maacutes frecuentes a las que recurren para superar las barreras comunicacionales es a traveacutes del acompantildeamiento de amigos o familiares Sin embargo los relatos expresan dificultades debido al viacutenculo y confianza que tienen con los allegadosas durante la consulta o asistencia de la salud Estos realizan comentarios personales tamizan y reducen la informacioacuten que hacen llegar a unoa u otroa responden por la persona Sorda toman decisiones etc
Otra forma de sortear los obstaacuteculos en la comunicacioacuten es recurrir a personas que se encuentran aprendiendo la Lengua de Sentildeas Argentina (LSA) inteacuterpretes en formacioacuten o inteacuterpretes voluntarios sin experiencia previa en el aacutembito de la salud En estos casos la falta de profesionalidad no garantiza la confidencialidad la fidelidad ni la neutralidad durante las intervenciones debido al desconocimiento del aacutembito sanitario la terminologiacutea especiacutefica y el rol que debe ocupar en la mediacioacuten linguumliacutestica intercultural entre losas profesionales de la salud y la persona Sorda
Otra situacioacuten muy frecuente es que las personas Sordas
41 HAUALAND Hilde y ALLEN Colin (comps) Personas Sordas y dereshychos humanos Finlandia WFDEAF 2009 httpswwwwfdeaforgwp-content uploads201106Deaf-People-and-Human-Rights-Report-ESPpdf 42 ESTRADA Aranda ldquoLa vulneracioacuten de los derechos de las personas sorshydas de Meacutexicordquo Revista de Comisioacuten Nacional de DDHH Antildeo 3 Nordm 8 2008 paacuteg109
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concurran solas e intenten comunicarse por escrito con los profesionales Esta modalidad de comunicacioacuten no es accesible ya que la mayoriacutea de este colectivo presenta dificultades en la lectoescritura del espantildeol y por tanto es habitual que se produzcan malentendidos Ante este hecho la persona Sorda se ve frustrada por no poder comunicarse adecuadamente comprender las indicaciones meacutedicas diagnoacutesticos orientaciones etc Tambieacuten sucede que los profesionales de la salud sobrevaloran la capacidad de los pacientes Sordos para leer los labios contribuyendo auacuten maacutes a la dificultad comunicativa
Es por ello que las personas Sordas deben contar la presencia de un inteacuterprete de lengua de sentildeas formada en la temaacutetica ademaacutes de un mediador o mediadora Sordoa en los casos que lo requieran para garantizar el acceso al derecho a la informacioacuten y a la comunicacioacuten aspecto baacutesico y fundamental en la construccioacuten de viacutenculo entre la persona usuaria y el equipo de salud En circunstancias extremas en la que no se contare con este recurso se podriacutea utilizar la escritura o bien excepcionalmente solicitar la presencia de una persona que actuacutee como auxiliar de la comunicacioacuten es decir personas familiares o amigas referentes de la comunidad que puedan facilitar la comunicacioacuten de la persona que solicita la atencioacuten y el equipo de salud Se plantea la excepcionalidad de la persona auxiliar porque podriacutea poner en riesgo los derechos de confidencialidad y privacidad No siempre estos auxiliares tienen la formacioacuten y preparacioacuten para interpretar de manera fiel la comunicacioacuten entre las personas involucradas
Mujeres
Las situaciones de discriminacioacuten vividas por las mujeres se expresan draacutesticamente en el aacutembito de la salud La discriminacioacuten hacia las mujeres se ve agravada por su eventual pertenencia a determinada etnia clase social condicioacuten de migrante o rural orientacioacuten sexo-afectiva identidad de geacutenero condicioacuten trans discapacidad o cualquier otra condicioacuten no hegemoacutenica Por eso suele hablarse de discriminacioacuten muacuteltiple situacioacuten que configura una trama en donde confluyen inequidades que forman parte de
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la vida de las mujeres Si bien la conquista de los derechos de las mujeres fue dando pasos significativos en el campo de la salud el modelo biomeacutedico y el patriarcado han desarrollado un conjunto de praacutecticas y saberes tendientes a regular y controlar los cuerpos la sexualidad y la fecundidad de las mujeres de cuyo poder de generacioacuten depende la reproduccioacuten de los cuerpos y de cuyo trabajo domeacutestico no remunerado la reproduccioacuten social
Las praacutecticas discriminatorias continuacutean instalando barreras en el acceso a los meacutetodos anticonceptivos en el acceso a la informacioacuten sobre salud sexual y reproductiva y a otros servicios de salud respaldados por leyes y normativas vigentes La educacioacuten sexual integral es una herramienta irremplazable de prevencioacuten de embarazos involuntarios y afecciones graves para sus vidas y su entorno familiar y social Estas barreras vulneran sus derechos reproductivos y sexuales y el respeto a sus decisiones sobre su cuerpo
Asimismo los estereotipos de geacutenero identifican a las mujeres como principales responsables de todas las situaciones de salud que se dan en el seno familiar las enfermedades las discapacidades u otras situaciones sociales medicalizadas Debido a los muacuteltiples roles que debe ejercer fuera y dentro del aacutembito familiar el cuidado integral de la salud de la mujer se ve relegado Dentro de este contexto hay aacutembitos en los que la exclusioacuten social y la vulneracioacuten de derechos se acentuacutea como los neuropsiquiaacutetricos los centros de internacioacuten o comunidades terapeacuteuticas alliacute se afectan derechos fundamentales como vivir en comunidad formar una familia tener pareja y disfrutar de la sexualidad trabajar tener hijosas y poder cuidarlosas etc
Comunidad LGTBI (lesbianas gays trans bisexuales e inshytersex)
La heteronormatividad ndashnorma social que presenta a la heterosexualidad como maacutes deseable que cualquier otra forma de vivir y expresar la sexualidadndash y el binarismo de geacutenero ndashla creencia de que solo existen dos geacuteneros femenino y masculino opuestos entre siacute y determinados por la biologiacuteandash promueven no solo praacutecticas
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discriminatorias exclusioacuten violencia e invisibilizacioacuten hacia el colectivo LGTBI en el aacutembito de la salud sino tambieacuten modos de abordaje que aunque se enmarquen en ldquobuenos tratosrdquo favorecen intervenciones inoportunas e ineficaces
La heteronorma estaacute tan naturalizada en la cultura que no se la percibe como una norma sino como lo normal La heteronormatividad es el fundamento de todas las formas de intolerancia hacia las personas que no son heterosexuales pero tambieacuten opera como una exigencia sobre las que siacute lo son nadie estaacute exentoa del mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como un ldquoverdaderordquo heterosexual43
Al momento de las consultas e intervenciones se debe procurar establecer un viacutenculo empaacutetico y respetuoso entre la persona usuaria y el equipo que permitiraacute construir una historia cliacutenica maacutes clara y precisa y con ello elaborar una propuesta de salud pertinente a la situacioacuten singular de la persona afectada y su red afectiva cercana
Los equipos e instituciones de salud deben hacer una revisioacuten de sus poliacuteticas y praacutecticas referidas a la diversidad sexual para garantizar el respeto a los derechos personaliacutesimos que estaacuten implicados en este sentido su violabilidad pone profundamente en riesgo la integridad la dignidad y la vida
La diversidad afectiva sexual y de geacutenero son las distintas expresiones que no responden a la ideologiacutea heterosexual hegemoacutenica se refiere a las identidades LGTBI y a su capacidad de relacionarse afectiva y sexualmente [hellip] El principio de igualdad y no discriminacioacuten garantiza la libre expresioacuten de la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero de todas personas44
43 INADI ldquoDiversidad sexualrdquo en Buenas praacutecticas en la comunicacioacuten puacuteblishyca Buenos Aires INADI en prensa 44 Iacuted Diversidad sexual en el aacutembito laboral Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 10
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En cuanto a las personas trans la Ley Ndeg 26743 garantiza el derecho humano fundamental al reconocimiento de su identidad de geacutenero autopercibida a ser tratada de acuerdo con ella al libre desarrollo de su persona conforme a esta identidad y en particular a ser registrada de ese modo en los instrumentos que acreditan su identidad Esta ley es la base para la elaboracioacuten de poliacuteticas que contribuyan a desarticular los mecanismos institucionales que legitiman a nivel sociocultural la transfobia en sus distintas manifestaciones A su vez garantiza el derecho a acceder a servicios de salud integrales y sobre la base del consentimiento informado de la persona interesada contempla el derecho a solicitar el acceso a intervenciones quiruacutergicas totales o parciales y tratamientos integrales hormonales para adecuar su cuerpo incluida su genitalidad a su identidad de geacutenero
La ley incorpora en su artiacuteculo 12 el Trato Digno Significa algo tan sencillo como que toda persona trans tiene derecho a ser tratada de acuerdo con su identidad de geacutenero autopercibida y por el nombre de pila correspondiente Esto es de cumplimiento inmediato a partir de la expresioacuten y manifestacioacuten de cada persona sin necesitar de ninguna documentacioacuten que lo acredite
La identidad de geacutenero se refiere a la vivencia interna e individual del geacutenero tal como cada persona la siente profundamente la cual podriacutea corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que podriacutea involucrar la modificacioacuten de la apariencia o la funcioacuten corporal a traveacutes de medios meacutedicos quiruacutergicos o de otra iacutendole siempre que la misma sea libremente escogida) y otras expresiones de geacutenero incluyendo la vestimenta el modo de hablar y los modales (Ley 26743 de Identidad de Geacutenero)
La heteronormatividad se encuentra tan naturalizada en nuestra sociedad que el mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como una ldquoverdaderoardquo heterosexual opera en los distintos aacutembitos de la vida cotidiana y ello se ve reflejado en la generalidad de las praacutecticas de los equipos de salud en particular en el encuentro con las personas usuarias de los servicios de salud
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De modo tal que la presuncioacuten de heterosexualidad fundada en los estereotipos sociales en torno al geacutenero y la sexualidad obstruye el ejercicio pleno del derecho a la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
Es importante mencionar la situacioacuten de las mujeres ya que generalmente en la atencioacuten los equipos de salud dejan de lado sistemaacuteticamente las necesidades e intereses de las mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres Esta praacutectica consistente con la idiosincrasia general de invisibilizacioacuten de las relaciones sentimentales y sexuales entre mujeres ha llevado a mantener cierto desconocimiento sobre el impacto de las enfermedades de transmisioacuten sexual (ETS) y otras situaciones de salud posibles en este sector de la poblacioacuten por parte del equipo de salud y las propias mujeres Esta posicioacuten de los equipos se enraiacuteza en diversos motivos Por un lado a veces loslas profesionales de la salud desconocen el perfil de las ETS y sus factores de riesgo entre el colectivo de mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres O consideran erroacuteneamente que todas ldquoson lesbianasrdquo o que la incidencia de las enfermedades de transmisioacuten sexual en ellas es inferior a la de las mujeres estrictamente heterosexuales
Cuando una mujer realiza una consulta se suele dar por hecho que es heterosexual de modo que existen barreras taacutecitas para que las mujeres que tienen relaciones con otras mujeres puedan explicar sus preferencias sexuales y por tanto recibir informacioacuten sobre los riesgos asociados En general existe escasa formacioacuten sobre el perfil y los factores de riesgo de las ETS que contemple la diversidad sexual Una de las grandes dificultades encontradas es la escasa informacioacuten especiacutefica sobre salud sexual ofrecida por el personal sanitario
Seguacuten el documento Promocioacuten de la salud sexual Recomendaciones para la accioacuten
hellip la salud sexual es la experiencia del proceso permanente de consecucioacuten de bienestar fiacutesico psicoloacutegico y sociocultural relacionado con la sexualidad La salud sexual se observa en las expresiones libres y responsables de las capacidades sexuales que propician un bienestar armonioso personal y social
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enriqueciendo de esta manera la vida individual y social45
No se trata simplemente de la ausencia de disfuncioacuten o enfermedad o de ambos Para que la salud sexual se logre es necesario que los derechos sexuales de las personas se reconozcan y se garanticen La salud sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso a la sexualidad y a las relaciones sexuales asiacute como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras libres de coaccioacuten discriminacioacuten y violencia46
En ese sentido la declaracioacuten ldquoLos derechos sexuales son derechos humanos fundamentales y universalesrdquo del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea en 1997 en Valencia (Espantildea) revisada y aprobada el 26 de agosto de 1999 en el 14deg Congreso Mundial de Sexologiacutea celebrado en Hong Kong (Repuacuteblica Popular China) sentildeala
Los derechos sexuales son derechos humanos universales basados en la libertad dignidad e igualdad inherentes a todos los seres humanos Dado que la salud es un derecho humano fundamental la salud sexual debe ser un derecho humano baacutesico Para asegurar el desarrollo de una sexualidad saludable en los seres humanos y las sociedades los derechos sexuales deben ser reconocidos promovidos respetados y defendidos por todas las sociedades con todos sus medios La salud sexual es el resultado de un ambiente que reconoce respeta y ejerce estos derechos sexuales47
45 Citado en Sancho et aacutel Salud Sexual VIH y otras ITS en mujeres lesbiashynas bisexuales y otras mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM) Madrid FELGTB 2012 paacuteg 6 wwwfelgtborgrs1057d112d6ad-54ec-438b-9358shy4483f9e9886890cfilename2012-felgtb-salud-sexual-vih-y-otras-its-en-msm pdf 46 Ibiacuted 47 Declaracioacuten del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea Los derechos sexuashyles son derechos humanos fundamentales y universales Valencia 1997 paacuterr 3
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Personas intersex
La intersexualidad es una categoriacutea que se refiere a un amplio espectro de situaciones en las que el cuerpo de una persona variacutea de manera congeacutenita respecto del modelo corporal masculino femenino hegemoacutenico Estas variaciones pueden manifestarse a nivel de los cromosomas las goacutenadas los genitales u otras caracteriacutesticas corporales puede comprometer la asignacioacuten del sexo al momento del nacimiento o no Algunas variaciones intersex son diagnosticadas prenatalmente otras se hacen evidentes al momento del nacimiento en la pubertad cuando la persona trata de concebir o por azar a partir de un estudio meacutedico La situacioacuten de las personas intersex y sus familias ha sido histoacutericamente invisibilizada yo abordada desde una perspectiva heteronormativa construida a partir de las miradas biomeacutedicas y juriacutedicas hegemoacutenicas Este entramado ha dado lugar a representaciones y praacutecticas que patologizan la diversidad y vulneran derechos y libertades fundamentales
En el campo de la salud prevalece el modelo biomeacutedico que patologiza la intersexualidad como modo de abordar los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten Mediante este modelo se instrumentan praacutecticas y tratamientos destinados a su correccioacuten las personas intersex son rutinariamente sometidas a tratamientos meacutedicos y quiruacutergicos durante los primeros antildeos de vida sin consentimiento para determinar y alinear su apariencia fiacutesica con uno de los dos sexos reconocidos socialmente aun en los casos en que no existe riesgo alguno para la salud o la vida de la persona y esta decisioacuten se fundamenta en la mirada heteronormativa y no en cuestiones sanitarias
Las personas intersex sus familias y organizaciones exigen al Estado a los equipos y a las instituciones de salud que detengan los tratamientos innecesarios de ldquonormalizacioacutenrdquo de las personas intersex incluyendo cirugiacuteas genitales irreversibles cuando no se cuenta con el consentimiento libre y previamente informado de la persona Las cirugiacuteas de reasignacioacuten de sexo deben estar disponibles para las personas intersex a una edad en la que puedan expresar ese consentimiento si lo desearan en consonancia con lo establecido por la Ley 26743 de Identidad de Geacutenero
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Respeto de la diversidad cultural religiosa y de creencias
La Ley Ndeg 26529 plantea que se debe garantizar a todas las personas la atencioacuten integral de la salud sin discriminacioacuten alguna En el artiacuteculo 2 inciso b que hace referencia a un ldquotrato digno y respetuosordquo se reconoce el derecho a que los equipos las instituciones y todo aquel actor que oficie de efector de atencioacuten de la salud ofrezca un trato digno en el que se respeten las convicciones personales y morales ndashprincipalmente las relacionadas con las condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y de intimidadndash cualquiera sea el padecimiento que se presente y que se haga extensivo a loslas familiares o acompantildeantes
En toda sociedad las comunidades van configurando diversos modos culturales de comprender la vida las relaciones la educacioacuten la religioacuten la produccioacuten el trabajo y entre ellos los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten En contraposicioacuten a esta realidad pervive una mirada etnoceacutentrica que evaluacutea las expresiones culturales diferentes de las hegemoacutenicas (ldquola propiardquo occidental judeocristiana patriarcal capitalista) como inferiores despreciables amenazantes desconociendo los sentidos las praacutecticas y los modos diferentes de entender la realidad de personas y colectivos que no pertenecen a la misma idiosincrasia o cosmovisioacuten Esta valoracioacuten etnoceacutentrica vinculada con intereses econoacutemicos y poliacuteticos se articula con relaciones sociales de poder y sometimiento es decir el desconocimiento y la reduccioacuten de la diversidad cultural ha sido funcional histoacutericamente al mantenimiento del statu quo En lo que respecta al sistema de salud el modelo biomeacutedico y la mercantilizacioacuten de la salud favorecen la exclusioacuten o estigmatizacioacuten de determinadas praacutecticas y modos de abordajes
El racismo ndashque tiene sus complejos anclajes en lo cultural lo socioeconoacutemico la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero el aspecto fiacutesico y la nacionalidadndash reproduce la violencia a traveacutes de maltratos insultos negacioacuten e imposibilidad de ejercicio de ciertos derechos incluyendo procesos de segregacioacuten invisibilizacioacuten e incluso genocidio48
48 ldquoEn la deacutecada del 70 con los avances en geneacutetica se pudo refutar cientiacuteshyficamente la existencia de las razas humanas las mayores diferencias geneacutetishy
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El racismo es una forma de discriminacioacuten centrada en diferencias bioloacutegicas reales o imaginarias que se hacen extensivas a signos o indicadores culturales o religiosos Constituye una ideologiacutea que apeloacute a la biologiacutea para establecer relaciones jerarquizadas de desigualdad entre grupos humanos [hellip] tiene una fuerte impronta europeiacutesta Europa occidental le dio origen en un contexto de expansionismo capitalista49
El campo de la salud como parte de la sociedad no estaacute exento de este atravesamiento por lo que es necesario en consonancia con los derechos humanos adoptar la perspectiva de la interculturalidad en su praacutectica y abordaje reconociendo la diversidad cultural de las personas y colectivos usuarios de los sistemas de salud Esta decisioacuten no solo permite incrementar la pertinencia la eficacia de las intervenciones sociosanitarias y el enriquecimiento del saber de este campo sino que contribuye esencialmente a la erradicacioacuten de las praacutecticas racistas y xenofoacutebicas que fundamentan los mayores actos discriminatorios
La xenofobia es decir el desprecio odio o rechazo hacia personas migrantes provenientes de otras naciones no es indiferente ante los sujetos sobre los que se ejerce no es con cualquier poblacioacuten migrante que se despiertan las olas de odio o desprecio social Maacutes bien hay ciertos grupos de migrantes sobre quienes recae el rechazo y justamente esos grupos estaacuten marcados por el racismo de alguna manera (ya sea por rasgos fiacutesicos o culturales como la lengua o la religioacuten)50
cas se dan ya entre dos individuos de una misma familia lo que indica que las lsquodiferencias racialesrsquo son totalmente irrelevantes a nivel geneacutetico Esto quiere decir que no existe algo parecido a subespecies humanas o razas y por ello no debiera aplicarse a poblaciones humanasrdquo (INADI Racismo y Xenofobia Hacia una Argentina sociocultural Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 27) 49 Ibiacuted paacuteg 12 50 Ibiacuted paacuteg 14
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La revisioacuten profunda de las praacutecticas y poliacuteticas en salud estaacute sujeta a la instrumentacioacuten de un paradigma de interculturalidad en articulacioacuten con legislaciones como la Ley Ndeg 26529 Solo asiacute seraacute posible reconocer promover y enriquecer la diversidad cultural y con ello construir un sistema de salud con pilares firmes en la igualdad y la no discriminacioacuten
En cuanto a las personas migrantes en el antildeo 2004 la Argentina sancionoacute la Ley de Migraciones (Ndeg 25871) sustentada en dos pilares fundamentales el reconocimiento de la migracioacuten como un derecho humano y la necesidad de incorporar la perspectiva regional en la normativa migratoria nacional El movimiento migratorio es constitutivo de la propia humanidad y por tanto es un derecho humano Al fin y al cabo la corta historia de la humanidad tal como la conocemos hoy en diacutea ndashque comenzoacute hace aproximadamente unos 200 mil antildeosndash es una historia de constantes dispersiones territoriales es decir de migraciones e intercambios culturales La poliacutetica migratoria argentina incorpora esta perspectiva impulsando praacutecticas sociales antixenofoacutebicas de muy amplio espectro y habilitando la transformacioacuten de las diferencias culturales en diversidades integradas a una igualdad formal para lograr la eliminacioacuten de los estigmas y la desigualdad51
Reconocer a la migracioacuten como derecho humano implica fundamentalmente reafirmar que cada una de las personas migrantes tiene derecho a la libre circulacioacuten y a la salud la educacioacuten la seguridad social y el empleo sin distinciones ni discriminacioacuten De este modo el derecho a migrar como el resto de los derechos humanos debe ser garantizado a toda aquella persona que asiacute lo desee o elija entendiendo que muchas veces la migracioacuten se erige como indispensable para el pleno desarrollo de las personas Recordemos que los derechos humanos valen para todos y todas por igual independientemente de las condiciones singulares de cada unoa de nosotrosas como pueden ser nuestra identidad de geacutenero nacionalidad sexualidad pertenencia eacutetnica o cultural Ello los hace esenciales inalienables indivisibles y universales
En lo que respecta al derecho a la salud es el Estado el principal garante del ejercicio de este derecho humano a traveacutes de
51 Ibiacuted paacuteg 37
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sus poliacuteticas sanitarias que suponen la promocioacuten y proteccioacuten de la salud por medio de campantildeas de concientizacioacuten programas de salud (de vacunacioacuten asesoramiento atencioacuten ambulante entre otras) y sustento del sistema hospitalario nacional Toda persona que circule de modo transitorio o residente debe tener garantizado el acceso a la salud puacuteblica
Con relacioacuten a los pueblos indiacutegenas de las diferentes zonas del paiacutes debemos reparar en las histoacutericas denuncias realizadas sobre la situacioacuten de vulnerabilidad vinculada a la pobreza la indigencia el aislamiento y la discriminacioacuten racial Los pueblos indiacutegenas encuentran diversos obstaacuteculos en el ejercicio del derecho a la salud Por un lado ocurre que la atencioacuten de su salud se ve restringida ya que muchas veces las comunidades indiacutegenas se encuentran alejadas de los centros de salud (que mayormente se encuentran en las ciudades) y en los pocos casos que cuentan con centros de salud estos no poseen la estructura edilicia ni los profesionales necesarios que puedan ofrecer la atencioacuten requerida Por otro lado sufren diariamente destrato por parte de los equipos de salud lo que incide notoriamente en la relacioacuten entre los equipos de salud y los usuariosas de estos servicios En este contexto hablar de acceso a la salud sin discriminacioacuten se vuelve particularmente relevante El Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD) ha recabado informacioacuten especiacutefica que da cuenta de la discriminacioacuten ejercida por los mismos equipos de salud en detrimento de las personas indiacutegenas les retrasan la atencioacuten y los turnos no les otorgan la medicacioacuten que se ofrece al resto de las personas los maltratan etc
Ademaacutes en general no existen mediadores o indiacutegenas bilinguumlesplurilinguumles en las instituciones de salud para acortar las brechas de discriminacioacuten y racismo Lo anteriormente sentildealado es muy importante en la atencioacuten e inclusioacuten de las personas de diferentes comunidades indiacutegenas para lo cual es necesario respetar tanto su lengua como sus valores y costumbres Asimismo solo en pocos casos se estimula el intercambio entre la medicina oficial y las praacutecticas meacutedicas tradicionales52
Por su parte la poblacioacuten afrodescendiente tambieacuten denuncia
52 INADI oacutep cit 2005 paacuteg 200
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praacutecticas racistas en lo que se refiere a la atencioacuten hospitalaria del colectivo ldquoNos dejan para el final muchas veces hay maltrato bromas y paternalismordquo denuncian Asimismo indican que al no existir estudios epidemioloacutegicos que incorporen la variable eacutetnica las enfermedades de mayor prevalencia para el grupo no pueden ser prevenidas Las comunidades gitanas y asiaacuteticas denuncian situaciones muy semejantes lo que lleva a que no concurran a los servicios y muchas veces lleguen a la consulta en condiciones difiacuteciles de revertir53
La colonizacioacuten trajo consigo la religioacuten catoacutelica apostoacutelica romana que en virtud de su fundamento doctrinario con vocacioacuten de universalidad e integralidad generoacute el avasallamiento de la espiritualidad de los pueblos indiacutegenas Esta imposicioacuten poliacutetica ha promovido ndashy continuacutea promoviendondash la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de todas aquellas praacutecticas religiosas diferentes de la catoacutelica En el campo de la salud para preservar el respeto a la diversidad religiosa y de creencias se plantea el derecho de todas las personas a no ser discriminados por sus creencias religiosas Desde esta perspectiva se deben respetar las modalidades los liacutemites y las praacutecticas que la cosmovisioacutenreligioacuten supone siempre que la persona asiacute lo desee
Personas privadas de la libertad
Conforme a la Constitucioacuten Nacional a los Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos al Coacutedigo Penal y a la Ley 24660 de Ejecucioacuten de la Pena Privativa de Libertad las personas privadas de la libertad solo estaacuten restringidas en el derecho a la libertad ambulatoria En este sentido la legislacioacuten mencionada en su artiacuteculo 3 establece que la ejecucioacuten de la pena privativa de libertad en todas sus modalidades estaraacute sometida al permanente control judicial El juez de ejecucioacuten o juez competente garantizaraacute el cumplimiento de las normas constitucionales los instrumentos internacionales ratificados por la Repuacuteblica Argentina y los derechos de losas condenadosas no afectadosas por la condena o por la ley
53 Ibiacuted paacuteg 202
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Mientras las personas esteacuten recluidas en el sistema penitenciario es el Estado el que debe garantizar el ejercicio pleno del resto de los derechos reconocidos a toda la poblacioacuten entre ellos el derecho a la salud lo cual ademaacutes se encuentra expresamente establecido en varios artiacuteculos de la Ley 24660 (58 143 150 y 151) Asimismo se deben respetar todos los derechos de las personas usuarias del sistema de salud que se encuentran reconocidos en la Ley 26529
La situacioacuten de las mujeres privadas de libertad merece especial mencioacuten Las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privativas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) son reglas o directivas que sirven de base para el tratamiento de las mujeres privadas de su libertad y atienden a varios aspectos como la salud54
Si bien se debe reconocer la importancia de las mencionadas reglas por la contribucioacuten que han hecho a la atencioacuten de la salud de las mujeres privadas de la libertad corresponde aclarar que presentan determinadas limitaciones ya que tienden a reducir la praacutectica los instrumentos utilizados y las necesidades de las usuarias a una disciplina especiacutefica del campo de la salud invisibilizando de este modo a la mujer en su integralidad y al abordaje interdisciplinario Por esta misma razoacuten haremos uso de las comillas como un modo de marcar una cierta distancia enunciativa con la terminologiacutea empleada
La Regla Ndeg 8 plantea que en todo momento se respetaraacute el derecho de la mujer privada de la libertad (ldquola reclusardquo)55 a la confidencialidad de su ldquohistorial meacutedicordquo incluido expresamente el derecho a que no se divulgue informacioacuten a este respecto y a no someterse al reconocimiento en relacioacuten con su historial de salud reproductiva
La Regla Ndeg 9 plantea que si la mujer estaacute acompantildeada por un nintildeo o nintildea se deberaacute someter tambieacuten a un ldquoreconocimiento
54 Naciones Unidas Reglas de Bangkok 16 de marzo de 2011 ARES65229 httpswwwunodcorgdocumentsjustice-and-prison-reformBangkok_Rules_ ESP_24032015pdf 55 Es importante aclarar que la nominacioacuten reclusa es propia de las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privashytivas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) el INshyADI recomienda no obstante la expresioacuten de mujeres privadas de la libertad
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meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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Avenida de Mayo 1401 - C1085ABE Ciudad Autoacutenoma de Buenos Aires
- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
-
IV La salud como derecho humano fundamental en nuestro paiacutes
El marco juriacutedico que establece el derecho a la salud y la no discriminacioacuten para todas las personas que habitan nuestro paiacutes incluye una extensa y compleja trama de instrumentos juriacutedicos partiendo de la Constitucioacuten Nacional los coacutedigos nacionales y provinciales las leyes nacionales y provinciales los decretos y hasta resoluciones ministeriales entre otras normativas vigentes La reforma de la Constitucioacuten de la Nacioacuten de 1994 incorporoacute dos innovaciones con particular relevancia en el campo de la salud Por un lado en el capiacutetulo segundo con la denominacioacuten de ldquoNuevos derechos y garantiacuteasrdquo se incluyen los artiacuteculos 41 y 42 que consagran los derechos a un medio ambiente sano y a la salud respectivamente en el marco de una relacioacuten de consumo y ndashal mismo tiempondash se establece que gozan de jerarquiacutea constitucional los instrumentos internacionales de derechos humanos consignados en el artiacuteculo 75 inciso 22
Estos instrumentos reconocen derechos humanos universales interdependientes e indivisibles entre los cuales se encuentra el derecho a la salud para todas las personas La Declaracioacuten Americana de los Derechos y Deberes del Hombre la Declaracioacuten Universal de Derechos Humanos la Convencioacuten Americana sobre Derechos Humanos y el Pacto Internacional de Derechos Econoacutemicos Sociales y Culturales (PIDESC) hacen hincapieacute en el derecho a la salud
Asimismo en los uacuteltimos antildeos el debate se ha instalado en el aacutembito parlamentario en nuestro paiacutes dando lugar a leyes que avanzan en la regulacioacuten de los servicios de salud desde una perspectiva de derechos y no discriminacioacuten herramientas de indubitable valor ante los desafiacuteos existentes para revertir las inequidades del sistema Entre algunas de las legislaciones sancionadas podemos mencionar la Ley Ndeg 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de los Nintildeos Nintildeas y Adolescentes (2005) la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud (2009) la Ley Ndeg 26657 de Salud Mental (2010) y la Ley Ndeg 27044 que otorga jerarquiacutea constitucional a la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (2014)
El entramado normativo mencionado reconoce la condicioacuten de sujeto de derecho a todas las personas usuarias de los servicios
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V Ley Nacional Ndeg 26529 y otras normativas
de salud y considera la salud como un derecho humano fundamental El acceso pleno al ejercicio de este derecho debe incluir su disfrute en el nivel maacutes alto posible para poder vivir dignamente Es por ello que el goce del derecho a la salud estaacute estrechamente relacionado con el de otros derechos humanos tales como los derechos a la alimentacioacuten la vivienda el trabajo la educacioacuten la no discriminacioacuten el acceso a la informacioacuten y la participacioacuten en los diferentes aacutembitos de la vida
En este mismo entramado se establece claramente la responsabilidad del Estado en la implementacioacuten de poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el pleno acceso a la salud acceso universal a la atencioacuten de la salud centros de salud en la comunidad trato digno accesibilidad atencioacuten de la salud en condiciones de igualdad sin discriminacioacuten alguna sin dejar de reconocer la autonomiacutea y la singularidad de cada situacioacuten
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V Ley Nacional Ndeg 26529 y otras normativas
La Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud (2009) presenta tres grandes ejes Derechos della Paciente Historia Cliacutenica y Consentimiento Informado Esta ley contribuye a la visibilizacioacuten de la relacioacuten entre el equipo e instituciones de salud y los usuarios y usuarias de los servicios de salud Dicha relacioacuten implicaba que todas aquellas decisiones relacionadas con la salud de las personas usuarias recayeran en el saber-poder meacutedico reemplazando y hasta anulando la propia voluntad de las personas
En este contexto cobra especial relevancia una normativa que de modo gradual y progresivo contribuye al ejercicio de la autonomiacutea personal que promueve una relacioacuten maacutes igualitaria y respetuosa impactando ampliamente en la posibilidad de elegir el propio proyecto de vida y de salud ya no como la sola voluntad de profesionales de la salud sino como un derecho de las personas usuarias reconociendo el principio de autonomiacutea y autodeterminacioacuten personal
Para profundizar en los ejes mencionados a continuacioacuten se presentan los derechos reconocidos y ampliados por la Ley Nacional Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten Argentina (CCyC) y la Declaracioacuten Universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos (UNESCO 2005) entre otras normativas vigentes18
18 Cabe mencionar que ldquoEl CCyC a traveacutes de los arts 58 59 y 60 procura regular e incorporar el nuacutecleo duro del derecho a la salud Este nuacutecleo duro significa que no se puede proteger menos de lo que protege este CCyC Conshysecuentemente en caso de existir diferencias o incompatibilidades entre amshybos textos ndashel CCyC y la leyndash hay que buscar pues la norma maacutes protectora de los derechos en juego si es la ley especial seraacute la ley especial si es el Coacutedigo seraacute el Coacutedigo (arts 963 1709 y 1094)rdquo (CARAMELO Gustavo PIshyCASSO Sebastiaacuten y HERRERA Marisa (dires) Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten comentado (1ra ed) Buenos Aires Infojus 2015 paacuteg 144)
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Asistencia sin discriminacioacuten
El paciente prioritariamente los nintildeos nintildeas y adolescentes tiene derecho a ser asistido por los profesionales de la salud
sin menoscabo y distincioacuten alguna producto de sus ideas creencias religiosas poliacuteticas condicioacuten socioeconoacutemica raza
sexo orientacioacuten sexual o cualquier otra condicioacuten El profesional actuante soacutelo podraacute eximirse del deber de asistencia cuando se hubiere hecho cargo efectivamente del paciente otro profesional
competente Artiacuteculo 2 inciso a de la Ley 26529
La discriminacioacuten puede entenderse como toda praacutectica de inferiorizacioacuten estigmatizacioacuten restriccioacuten preferencia o segregacioacuten de personas yo grupos usando como excusa diversos motivos ndashdiferencias socialmente sancionadasndash con el fin de impedir obstruir restringir anular o menoscabar la igualdad de oportunidades el acceso a los derechos humanos y libertades fundamentales Retomando la definicioacuten del Plan Nacional contra la Discriminacioacuten19 las praacutecticas sociales discriminatorias podriacutean entenderse en los siguientes teacuterminos
a) crear yo colaborar en la difusioacuten de estereotipos de cualquier grupo humano por caracteriacutesticas reales o imaginarias sean estas del tipo que fueren sean estas positivas o negativas y se vinculen a caracteriacutesticas innatas o adquiridas
b) hostigar maltratar aislar agredir segregar excluir yo marginar a cualquier miembro de un grupo humano del tipo que fuere por su caraacutecter de miembro de dicho grupo
c) establecer cualquier distincioacuten legal econoacutemica laboral de libertad de movimiento o acceso a determinados aacutembitos o en la prestacioacuten de servicios sanitarios yo educativos a un miembro de un grupo humano del tipo que fuere con el efecto o propoacutesito de impedir o anular el reconocimiento goce o ejercicio de los derechos
19 INADI oacutep cit 2005
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humanos o libertades fundamentales
Las praacutecticas sociales discriminatorias son parte de los mecanismos de control de las sociedades impuestos por los grupos hegemoacutenicos con el fin de establecer las bases para la convivencia social20 Estas praacutecticas no son inocuas sino que promueven la vulneracioacuten e impiden el ejercicio de derechos de aquellas personas o colectivos que son objeto de esas praacutecticas Asimismo como lo menciona el Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD)21 las matrices que promueven la discriminacioacuten no pueden ser analizadas sin tener presente tres ejes fundamentales la desigualdad el racismo y los modos en que se establece y reformula la relacioacuten entre el Estado y la sociedad En ese sentido a traveacutes del reconocimiento de la igualdad de los sujetos ante la ley la igual proteccioacuten legal y la contribucioacuten del principio de no discriminacioacuten se establecen las bases para avanzar en la proteccioacuten de los derechos y la dignidad de todas las personas La Constitucioacuten Nacional a traveacutes de la reforma de 1994 incorpora tratados internacionales que ampliacutean derechos y avanzan en su proteccioacuten en particular para revertir y erradicar las praacutecticas discriminatorias
El campo de la salud tal como se lo mencionoacute anteriormente no es un espacio exento a estas praacutecticas Los equipos de salud y sus instituciones ndashque tambieacuten se encuentran atravesadas por las miradas ldquonormalizadorasrdquo existentes en la sociedad y por la desigualdad socialndash replican acciones discriminatorias presentes en otros aacutembitos por ejemplo hacia las personas con consumo problemaacutetico de drogas o en detrimento de las personas migrantes de paiacuteses limiacutetrofes (objeto de praacutecticas racistas) etc
La atencioacuten de la salud sin discriminacioacuten debe ser tenida en cuenta en todo el proceso del cuidado integral de la salud que va desde la atencioacuten del malestar o padecimiento y la prevencioacuten de enfermedades hasta la promocioacuten de la salud en sus diversos niveles de atencioacuten dentro de los distintos subsistemas de salud puacuteblico privado y obras sociales La no discriminacioacuten no implica
20 MAGLIO Ignacio Guiacutea de buenas praacutecticas eacutetico legales en VIHsida (2da ed) Buenos Aires Fundacioacuten Hueacutesped e INADI 2014
21 INADI oacutep cit 2005
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que los equipos de salud y las instituciones deban homogeneizar las diferencias sino que las reconozcan en el abordaje para garantizar el acceso equitativo a este derecho Esto puede reflejarse claramente cuando se trata de personas con discapacidad que necesitan que se generen sistemas de apoyo y ajustes razonables o de las personas de comunidades indiacutegenas que requieren interpretes o los nintildeos y nintildeas que necesitan que el lenguaje de los equipos de salud en el momento de la consulta pueda ser sencillo y comprensible Los equipos e instituciones de salud deben reconocer y respetar la diversidad considerando la riqueza y beneficios que nos ofrece incorporar una mirada inclusiva e intercultural
Trato digno y respetuoso
El paciente tiene el derecho a que los agentes del sistema de salud intervinientes le otorguen un trato digno con respeto a sus
convicciones personales y morales principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y a su
intimidad cualquiera sea el padecimiento que presente y se haga extensivo a los familiares o acompantildeantes
Artiacuteculo 2 inciso b de la Ley 26529
La afirmacioacuten de la dignidad de las personas en el plexo normativo se establece a traveacutes del reconocimiento del otro como sujeto de derechos Para garantizar su proteccioacuten se consideran dos esferas una externa (salud integridad) y otra interna (intimidad confidencialidad privacidad) En este sentido los equipos e instituciones de salud en su encuentro y abordaje deben garantizar un trato digno que situacutee al otro en su singularidad e identidad cultural posicionaacutendolo como protagonista de su proceso de salud- enfermedad-atencioacuten
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Intimidad
Toda actividad meacutedico-asistencial tendiente a obtener clasificar utilizar administrar custodiar y transmitir informacioacuten y
documentacioacuten cliacutenica del paciente debe observar el estricto respeto por la dignidad humana y la autonomiacutea de la voluntad asiacute como el
debido resguardo de la intimidad del mismo y la confidencialidad de sus datos sensibles sin perjuicio de las previsiones contenidas en la
Ley Ndeg 25326 Artiacuteculo 2 inciso c de la Ley 26529
El derecho a la intimidad fue reconocido recieacuten en el siglo XX en la Declaracioacuten Universal de Derechos Humanos Sobre la base del principio de dignidad los Estados los tratados internacionales y las legislaciones han buscado proteger este derecho reconociendo a las personas como uacutenicas irrepetibles y portadoras de una historia personal familiar y social Sin embargo este derecho en ocasiones puede estar en tensioacuten o conflicto especialmente cuando su respeto puede contribuir a que se generen dantildeos hacia la propia persona o hacia terceros por tanto no debe ser considerado como algo absoluto sino contemplando los intereses en juego22
Confidencialidad
El paciente tiene derecho a que toda persona que participe en la elaboracioacuten o manipulacioacuten de la documentacioacuten cliacutenica o bien
tenga acceso al contenido de la misma guarde la debida reserva salvo expresa disposicioacuten en contrario emanada de autoridad
judicial competente o autorizacioacuten del propio paciente Artiacuteculo 2 inciso d de la Ley 26529
La confidencialidad y el derecho a la privacidad estaacuten contemplados en la Declaracioacuten Universal de los Principios de Bioeacutetica y Derechos Humanos (UNESCO)23 como principios rectores
22 MAGLIO Ignacio oacutep cit 23 UNESCO Declaracioacuten universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos 19 de octubre de 2005 httpportalunescoorgesevphp-URL_ID=31058ampURL_
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que deben transversalizar las poliacuteticas puacuteblicas las acciones de los comiteacutes de bioeacutetica las investigaciones y las praacutecticas cotidianas de los equipos de salud
Este derecho tiene como base los principios de dignidad autonomiacutea y confianza Su reconocimiento y respeto es un elemento fundamental en la relacioacuten del equipo de salud y las instituciones de salud con ella usuarioa ya que la persona comparte informacioacuten privada con un tercero (en este caso los integrantes del equipo de salud) de quieacuten espera recibir una orientacioacuten una propuesta de tratamiento o acompantildeamiento profesional y por tanto el trato cuidadoso de dicha informacioacuten
En teacuterminos generales tal como lo establece la Declaracioacuten Universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos la informacioacuten privada compartida en el encuentro con el equipo de salud no deberiacutea utilizarse ni socializarse para objetivos diferentes de los que motivaron su recopilacioacuten o aquellos por los que se otorgo su consentimiento salvo expresas y acotadas situaciones como por ejemplo situaciones de riesgo cierto e inminente para siacute o terceros
Autonomiacutea de la voluntad
El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos meacutedicos o bioloacutegicos con o sin
expresioacuten de causa como asiacute tambieacuten a revocar posteriormente su manifestacioacuten de la voluntad Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a intervenir en los teacuterminos de la Ley Ndeg 26061 a los fines de la toma de decisioacuten sobre terapias o procedimientos meacutedicos o
bioloacutegicos que involucren su vida o salud Artiacuteculo 2 inciso e de la Ley 26529
Considerando los elementos de la configuracioacuten actual del sistema de salud se debe tener presente que en eacutel prevalece hegemoacutenicamente un modelo de salud biomeacutedico que no reconoce al usuarioa como sujeto de derecho Por ello la relacioacuten deberiacutea recuperar el saber del sujeto reconocer su singularidad y
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protagonismo en su proyecto de salud
Informacioacuten sanitaria
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria necesaria vinculada a su salud El derecho a la informacioacuten sanitaria incluye el
de no recibir la mencionada informacioacuten Artiacuteculo 2 inciso F de la Ley 26529
En cuanto a este derecho es importante considerar dos aspectos mencionados por la Ley 26529 en los que se precisa su alcance Por un lado en el artiacuteculo 3 se define a la informacioacuten sanitaria en los siguientes teacuterminos ldquoaquella que de manera clara suficiente y adecuada a la capacidad de comprensioacuten del paciente informe sobre su estado de salud los estudios y tratamientos que fueren menester realizarle y la previsible evolucioacuten riesgos complicaciones o secuelas de los mismosrdquo
Por otro el artiacuteculo 4 plantea que en las situaciones de posible incapacidad o dificultad de comprender la informacioacuten a causa de su salud ldquola misma seraacute brindada a su representante legal o en su defecto al coacutenyuge que conviva con el paciente o la persona que sin ser su coacutenyuge conviva o esteacute a cargo de la asistencia o cuidado del mismo y los familiares hasta el cuarto grado de consanguinidadrdquo Esta informacioacuten solo seraacute ofrecida a terceras personas con autorizacioacuten de la persona afectada
Historia cliacutenica
La historia cliacutenica es un documento que debe incluir toda la informacioacuten registrada acerca de tu situacioacuten de salud-enfermedad antecedentes diagnoacutesticos estudios diagnoacutesticos tratamientos incluyendo la prescripcioacuten yo administracioacuten de medicamentos protocolos quiruacutergicos entre otras praacutecticas de los equipos de salud con firma y sello de laslos profesionales intervinientes Las personas somos titulares de nuestras historias cliacutenicas y tenemos acceso a una
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copia solo con el acto de solicitarla en el marco de las 48 horas como maacuteximo (artiacuteculo 14 de la Ley 26529) Las instituciones y los equipos de salud son responsables de custodiar la historia cliacutenica por un plazo miacutenimo de diez antildeos
Interconsulta meacutedica
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria por escrito a fin de obtener una segunda opinioacuten sobre el diagnoacutestico
pronoacutestico o tratamiento relacionados con su estado de salud Artiacuteculo 2 inciso g Ley 26529
En consonancia con lo anteriormente planteado los equipos de salud y las instituciones deben garantizarles a las personas usuarias el acceso a la informacioacuten sobre su estado de salud que motivoacute la consulta o la internacioacuten a fin de que puedan contar con la informacioacuten que estimen pertinente para decidir queacute tipo de tratamiento consideran apropiado seguacuten sus modos de concebir los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten
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VI Consentimiento informado
El consentimiento informado es la declaracioacuten de voluntad suficiente efectuada por el paciente o por sus representantes legales emitida luego de recibir por parte del profesional interviniente informacioacuten clara precisa y adecuada con respecto a
a) su estado de salud
b) el procedimiento propuesto con especificacioacuten de los objetivos perseguidos
c) los beneficios esperados del procedimiento
d) los riesgos molestias y efectos adversos previsibles
e) la especificacioacuten de los procedimientos alternativos y sus riesgos beneficios y perjuicios en relacioacuten con el procedimiento propuesto
f) las consecuencias previsibles de la no realizacioacuten del procedimiento propuesto o de los alternativos especificados (artiacuteculo 5 de la Ley 26529)
El consentimiento informado no es un mero traacutemite administrativo ni el solo hecho de completar un formulario la persona debe otorgarlo libremente sin presioacuten ni influencia a traveacutes de una decisioacuten voluntaria luego de haber sido informada Este empieza en el momento en que la persona inicia la consulta antes de comenzar un tratamiento y durante todo el proceso Durante la consulta la persona tiene una participacioacuten protagoacutenica y puede manifestar su disconformidad en cualquier momento24 El proceso del consentimiento informado forma parte de la atencioacuten sanitaria para garantizar la participacioacuten activa de las personas en su proceso de salud-enfermedad-atencioacuten En ese momento se abre un espacio de consulta de intercambio y de buacutesqueda de
24 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES (MSAL) El deshyrecho al consentimiento informado en el aacutembito de la salud mental Buenos Aishyres 2011 httpwwwmsalgobarimagesstoriesrycgraficos0000000294cntshytriptico_consentimiento-informadopdf
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informacioacuten Es importante aclarar que consentir significa tambieacuten no consentir de modo que asiacute como un paciente puede consentir un tratamiento tambieacuten puede rechazarlo25
En el marco de avanzar en el proceso de democratizacioacuten del sistema de salud tanto el nuevo Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten (CCyC) ndashen sus artiacuteculos 59 60 y 61ndash como la Ley 26742 de Muerte Digna (y sus modificaciones en la Ley 26529 de Derechos del Paciente) establecen y refuerzan en la misma liacutenea derechos consagrados por la Ley de Derechos del Paciente ampliando la autonomiacutea y la participacioacuten de las personas en los procesos de salud que las involucran De tal modo que ninguna intervencioacuten en el campo de la salud puede llevarse a cabo sin el previo consentimiento libre e informado del paciente o la persona competente La regulacioacuten del consentimiento informado es una muestra de su relevancia dada su iacutentima relacioacuten con la dignidad la integridad y la autonomiacutea de la persona26 La finalidad del consentimiento informado es que la persona pueda implicarse de manera suficiente en la relacioacuten cliacutenica y pueda tomar decisiones que le afectan con conocimiento de causa Los requisitos baacutesicos son por lo tanto la libertad la competencia y la informacioacuten suficiente Su objetivo maacuteximo es garantizar la participacioacuten de las personas en las decisiones que las involucran en relacioacuten con sus propios procesos de salud-enfermedad-atencioacuten27
Ademaacutes tanto el CCyC como la Ley 26529 exigen que la informacioacuten sea clara precisa y adecuada siguiendo la liacutenea fijada por las convenciones internacionales como la Declaracioacuten Universal de Bioeacutetica y Derechos Humanos o el Convenio sobre los Derechos del Hombre y la Biomedicina Esta informacioacuten por tanto debe contemplar la singularidad de las personas sus necesidades a fin de no condicionar la decisioacuten de la persona en el momento de aceptar o rechazar alguna intervencioacuten o propuesta de abordaje
25 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 145 26 Ibiacuted paacuteg 144 27 Ibiacuted paacuteg 145
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Consentimiento informado por representacioacuten
Tanto la Ley 26529 y su Decreto reglamentario 10891212 como el CCyC precisan en queacute supuestos es posible sustituir la decisioacuten del paciente Sin embargo la regulacioacuten no es uniforme Para la Ley 26529 se aplica el mecanismo de sustitucioacuten de la decisioacuten para los casos de 1) los pacientes con incapacidad y 2) aquellas personas imposibilitadas de brindar el consentimiento informado a causa de su estado fiacutesico o psiacutequico Seguacuten el Decreto 10892012 tienen que ser sustituidos 1) los pacientes que no sean capaces de tomar decisiones seguacuten criterio del profesional tratante o cuando su estado fiacutesico o psiacutequico no le permita hacerse cargo de su situacioacuten 2) los pacientes incapacitados legalmente y 3) los pacientes menores de edad Por su parte para el CCyC la decisioacuten puede ser solo por sustitucioacuten si el paciente se encuentra absolutamente imposibilitado para expresar su voluntad Este criterio ndashla imposibilidad absoluta del paciente para tomar una decisioacutenndash respeta las prescripciones de las convenciones internacionales que obligan a los Estados a suprimir o limitar al maacuteximo posible los sistemas de sustitucioacuten en la toma de decisioacuten y ademaacutes es coherente con la idea misma de competencia cuya finalidad es ampliar la participacioacuten del paciente en la toma de decisiones y no limitarla28
La premisa del CCyC es que si el paciente comprende la informacioacuten que le brinda el profesional de la salud tiene habilidades para tomar una decisioacuten y puede comunicar su voluntad el paciente es ldquocompetenterdquo para consentir por siacute mismo un tratamiento de salud sin la intervencioacuten de un ldquorepresentanterdquo Entonces solo por excepcioacuten en circunstancias muy limitadas y en exclusivo beneficio del sujeto el consentimiento informado puede ser prestado por otra persona que guarda con el paciente una relacioacuten que lo habilita a ldquodecidir porrdquo eacutel29 Como sentildealamos anteriormente para las nintildeas los nintildeos y adolescentes se aplica el artiacuteculo 26 del CCyC otorgaraacuten consentimiento los padres o tutores excepto en los momentos en que consideramos que tienen autonomiacutea conforme el principio de
28 Ibiacuted paacuteg 147 29 Loc cit
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capacidad o autonomiacutea progresiva Debe tenerse presente que existen diferentes niveles de
comprensioacuten y por tanto la informacioacuten no debe ser demasiado teacutecnica o compleja ni expresada en un lenguaje manera o contexto que el paciente no comprenda sino que debe adecuarse a las necesidades de comunicacioacuten de la persona Para facilitar la comprensioacuten pueden utilizarse diversas medidas de apoyo tales como el asesoramiento y la intervencioacuten de redes comunitarias o el uso de inteacuterpretes o de modos de comunicacioacuten alternativos30
Excepciones al requerimiento del consentimiento informado
Seguacuten el artiacuteculo 9 de la Ley 26529 los equipos de salud quedaraacuten exentos de requerir el consentimiento informado solo en los siguientes casos
a) cuando mediare grave peligro para la salud puacuteblica
b) cuando mediare una situacioacuten de emergencia con grave peligro para la salud o vida del paciente y no pudiera dar el consentimiento por siacute o a traveacutes de sus representantes legales
Las excepciones establecidas en el presente artiacuteculo se acreditaraacuten de conformidad a lo que establezca la reglamentacioacuten y deberaacuten ser interpretadas con caraacutecter restrictivo
Directivas anticipadas
Existe una modalidad denominada directivas anticipadas a traveacutes de la cual toda persona capaz mayor de edad puede disponer directivas anticipadas sobre su salud pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos meacutedicos preventivos o paliativos y decisiones relativas a su salud (artiacuteculo 11 de la Ley 26529) Las directivas deberaacuten ser aceptadas por el equipo de salud a cargo
30 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit
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salvo las que impliquen desarrollar praacutecticas eutanaacutesicas que se tendraacuten como inexistentes
Las directivas anticipadas constituyen un documento voluntario con instrucciones definidas por las personas ndashcon pleno uso de sus facultades mentalesndash a fin de que tenga efecto cuando no puedan expresar su voluntad otorgando o negando su consentimiento para futuros tratamientos en ocasioacuten de presentarse alguna dificultad o crisis para poder comunicar la decisioacuten Consiste entonces en un consentimiento informado por anticipacioacuten31
El CCyC establece en su artiacuteculo 60 las dos modalidades de otorgamiento de directivas anticipadas y especifica que las personas plenamente capaces pueden anticipar directivas y conferir mandato respecto de su salud y en previsioacuten de su propia incapacidad La primera implica dejar instrucciones por escrito y la segunda designar a la persona o personas que han de expresar el consentimiento para las intervenciones de salud y para ejercer su representacioacuten Esta declaracioacuten de voluntad puede ser libremente revocada en todo momento
La declaracioacuten de voluntad deberaacute formalizarse por escrito ante escribano puacuteblico o juzgados de primera instancia para lo cual se requeriraacute de la presencia de dos testigos
Revocacioacuten de una decisioacuten tomada
Todas las personas usuarias del sistema de salud tenemos derecho a dar consentimiento o rechazar alguacuten tratamiento indicado asiacute como a dejar sin efecto la decisioacuten tomada previamente (artiacuteculo 10 de la Ley 26529) Los equipos de salud deben respetar la decisioacuten tomada y dejar expresa constancia de ello en la historia cliacutenica adoptando para el caso todas las formalidades que resulten necesarias a los fines de acreditar fehacientemente tal manifestacioacuten de voluntad y que esta fue adoptada en conocimiento de los riesgos previsibles que implica32
31 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 148 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit 32 Ibiacuted
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En los casos en que la persona deje sin efecto el rechazo dado a tratamientos indicados anteriormente el equipo de salud solo respetaraacute tal decisioacuten si se mantiene la condicioacuten de salud razoacuten por la cual aconsejaron dicho tratamiento La decisioacuten debidamente fundada del equipo de salud debe quedar por escrita en la historia cliacutenica33
El CCyC en su artiacuteculo 60 establece en esta misma liacutenea que la decisioacuten tomada puede ser libremente revocada en todo momento Consecuentemente se debe respetar la voluntad de la persona que ha dejado instrucciones previas pero que al momento de ingresar a un centro de salud encontraacutendose luacutecido y capaz decide dejarlas sin efecto o establecer otras
33 Ibiacuted
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La Ley 26742 Muerte Digna que modifica y ampliacutea lo establecido en la Ley 26529 (ratificado tambieacuten por el CCyC) reconoce el derecho de loslas pacientes que padecen enfermedades irreversibles o incurables que se encuentren en estado terminal o que hayan padecido lesiones que los situacuteen en esta situacioacuten a ser respetados en su decisioacuten de aceptar o rechazar tratamientos e incluso medidas de soporte vital en determinado contexto Asimismo la Ley 26742 establece el derecho de todos loslas pacientes a ldquorecibir cuidados paliativos integrales en el proceso de atencioacuten de su enfermedad o padecimientordquo (artiacuteculo 5) Tambieacuten introduce el derecho de las personas a ldquodisponer directivas anticipadas sobre su saludrdquo y los requisitos para su formalizacioacuten Como lo mencionan Caramelo Picasso y Herrera
Conforme el texto del artiacuteculo 59 y del artiacuteculo 5deg de la Ley 26529 seguacuten especificaciones introducidas por la Ley 26742 denominada de ldquomuerte dignardquo actualmente en nuestro paiacutes estaacute permitido el rechazo de todo tratamiento incluida la hidratacioacuten y alimentacioacuten Sobre esta base la limitacioacuten prevista en el artiacuteculo 60 es solo para la eutanasia activa directa es decir la accioacuten positiva directa e intencional tendiente a la terminacioacuten de la vida de una persona realizada por un meacutedico ante el pedido expreso y voluntario del paciente que como tal solo estaacute permitida en unas pocas legislaciones en el derecho comparado (Holanda Beacutelgica o Luxemburgo)34
34 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 17
VII Derechos del paciente Grupos vulnerados y
no discriminacioacuten
El siguiente apartado aborda la situacioacuten de las distintas personas o colectivos histoacutericamente vulnerados y los derechos reconocidos en su condicioacuten de usuarios del sistema de salud
Nintildeas nintildeos y adolescentes
Las praacutecticas y poliacuteticas dirigidas a la infancia y adolescencia deben estar planteadas en el marco normativo que brindan la Convencioacuten de los Derechos del Nintildeo (CDN) ndashde rango constitucionalndash el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten la Ley 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de Nintildeos Nintildeas y Adolescentes que garantiza el derecho a su salud integral (artiacuteculo 14) la Ley 25673 de Salud Sexual y Procreacioacuten Responsable y la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente entre otras normativas internaciones nacionales y provinciales que se encuentran en consonancia con la perspectiva de derechos humanos Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen los mismos derechos que les corresponden a las personas adultas y tienen ademaacutes derechos especiales derivados de su condicioacuten que se corresponden con deberes especiacuteficos de la familia la sociedad y el Estado35
La CDN toma como principio rector el intereacutes superior del nintildeo y reconoce su autonomiacutea progresiva introduciendo la idea de competencia de los nintildeos nintildeas y adolescentes para la toma de decisiones relativas a su cuerpo y su salud Ellosas son sujetos de derechos y van adquiriendo cada vez mayor capacidad para su ejercicio (autonomiacutea progresiva) En este contexto las facultades de representacioacuten otorgadas a los padres y madres son dadas en funcioacuten del deber de brindarles las herramientas que permitan el ejercicio pleno de sus derechos reconocidos (CDN artiacuteculo 5) En el artiacuteculo 12 se establece que los ldquoEstados Partes garantizaraacuten al nintildeo que esteacute en condiciones de formarse un juicio propio el derecho de expresar su opinioacuten libremente en todos los asuntos que (lo) afectanrdquo tenieacutendose debidamente en cuenta sus opiniones en funcioacuten de su
35 CORTE INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS Opinioacuten Consulshytiva 172002 sobre la Condicioacuten Juriacutedica y Derechos Humanos de los Nintildeos paacuterr 54
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edad y grado de madurez Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a ser oiacutedos asiacute como a participar en las decisiones que los afectan El derecho a ser oiacutedoa debe ser respetado como parte sustancial de la relacioacuten entre el nintildeonintildea la red afectiva y el equipo de salud
Seguacuten el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten menor de edad es la persona que no ha cumplido dieciocho antildeos y adolescente aquella que cumplioacute trece Si bien las personas menores de edad ejercen sus derechos a traveacutes de sus representantes legales la que cuenta con edad y grado de madurez suficiente puede ejercer por siacute misma los actos que le son permitidos por el ordenamiento juriacutedico en las situaciones de conflicto de intereses con sus representantes legales puede intervenir con asistencia letrada (abogadoa) Se presume que ella adolescente entre trece y dieciseacuteis antildeos es capaz de decidir por siacute mismoa respecto de aquellos tratamientos que no resultan invasivos ni comprometen su estado de salud o provocan un riesgo grave contra su vida o integridad fiacutesica Si se trata de tratamientos invasivos que comprometen su estado de salud o estaacute en riesgo la integridad o la vida ella adolescente debe prestar su consentimiento con la asistencia de su(s) representante(s) legal(es) si existiera conflicto se resuelve teniendo en cuenta el intereacutes superior del nintildeo nintildea o adolescente sobre la base de la opinioacuten meacutedica respecto de las consecuencias de la realizacioacuten del acto meacutedico A partir de los dieciseacuteis antildeos ella adolescente es consideradoa como una adultoa para las decisiones atinentes al cuidado de su propio cuerpo Esto implica que no requiere de la intervencioacuten de su(s) representante(s) legal(es) para la toma de sus decisiones
Otra dimensioacuten importante en relacioacuten con el sistema de proteccioacuten de los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes es el concepto de corresponsabilidad entre el Estado la familia y la comunidad en su conjunto La nocioacuten de corresponsabilidad debe considerar
- la prioridad del aacutembito familiar en la crianza y el cuidado
- el Estado como principal garante y responsable de acompantildear y brindar las condiciones para que las familias desarrollen sus funciones baacutesicas
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- la responsabilidad compartida por todas las aacutereas de gobierno para la inclusioacuten de la dimensioacuten de nintildeez y adolescencia
- la gestioacuten en red entre las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales
En este sentido V Loacutepez Casariego plantea que
hellip los nintildeos nintildeas y adolescentes precisan de adultos con responsabilidad y coraje para imaginar disentildear e implantar poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el efectivo ejercicio de sus derechos basados en los principios de universalidad e integralidad con participacioacuten activa de la comunidad en las decisiones y control de las poliacuteticas Pero ademaacutes precisan de adultos responsables en nuestro trabajo cotidiano en los servicios de salud educacioacuten justicia trabajo social en general en nuestro rol como familiares como integrantes de la comunidad comprometidos con escuchar respetar y trabajar para que los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes no sean meras declaraciones sino efectivo ejercicio de los mismos36
Derecho a la privacidad e intimidad confidencialidad en la consulta
Se debe garantizar el derecho a la privacidad e intimidad de los nintildeos nintildeas y adolescentes asiacute como su confidencialidad la edad no puede ser un liacutemite para el ejercicio de este derecho En cuanto a la confidencialidad teniendo en cuenta el intereacutes superior y el reconocimiento de la autonomiacutea progresiva aparece claro el deber de no limitar el ejercicio de un derecho fundamental a un nintildeo nintildea o adolescente sino esforzarse porque el mismo se vea concretado tal vez haciendo un mayor esfuerzo en usar explicaciones y expresiones adaptadas y adecuadas a la capacidad de comprensioacuten della paciente En concreto se debe
36 LOacutePEZ CASARIEGO Virginia Infancia y derecho a la salud 2010 http wwwvocesenelfenixcomsitesdefaultfilespdf11pdf
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cumplir con el deber de confidencialidad En el caso de que deba ser acompantildeadoa para compartir responsabilidades intentar que sea eacutelella mismoa quien elija coacutemo y con quieacuten hacerlo
Con respecto a la confidencialidad el Comiteacute de Derechos del Nintildeo sentildeala que
los trabajadores de la salud tienen obligacioacuten de asegurar la confidencialidad de la informacioacuten sanitaria relativa a las adolescentes teniendo en cuenta principios baacutesicos de la Convencioacuten Esa informacioacuten solo puede divulgarse con consentimiento del adolescente o sujeta a los mismos requisitos que se aplican en el caso de la confidencialidad de los adultos Losas adolescentes a quienes se considere suficientemente madurosas para recibir asesoramiento fuera de la presencia de los padresmadres o de otras personas tienen derecho a la intimidad y pueden solicitar servicios confidenciales e incluso tratamiento confidencial37
Personas adultas mayores
El avance tecnoloacutegico y cientiacutefico ha logrado prolongar la vida pero no siempre la calidad de la misma para todas las personas En el caso de los adultos y adultas mayores en nuestro paiacutes su nuacutemero va en aumento no asiacute la remocioacuten de las miradas y praacutecticas discriminatorias que limitan e impiden el acceso a ciertos derechos El acceso a la salud no ha sido la excepcioacuten
El envejecimiento es un proceso continuo que se inicia al comienzo de la vida y culmina con la muerte [hellip] La vejez es una de las etapas evolutivas del ser humano proceso dinaacutemico y natural de desarrollo y crecimiento [hellip] es un ciclo vital que en ninguacuten caso constituye en siacute mismo un proceso patoloacutegico un estado de enfermedad o de incapacidad38
37 PRINCIPIO 11 Observacioacuten General Ndeg 4 38 INADI Personas adultas mayores y no discriminacioacuten Mirada desde la psicologiacutea (2da ed) Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 7
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Con relacioacuten a las personas adultas mayores las sociedades occidentales han generado miradas negativas acerca de la vejez que las han situado en el lugar de la incapacidad la improductividad y la falta de sexualidad Asimismo el envejecimiento ha sido significado culturalmente como antoacutenimo de la belleza juvenil Consecuentemente se ha obstaculizado su inclusioacuten su circulacioacuten y su bienestar asiacute como la propia mirada que tienen de siacute potenciando de esta manera su malestar
Estos prejuicios tambieacuten atraviesan a los equipos de salud generando praacutecticas que invisibilizan y cosifican al sujeto cercenan su autonomiacutea niegan su consentimiento libre e informado limitan su participacioacuten vulneran la confidencialidad e intimidad de la relacioacuten minimizan el tiempo dedicado a la atencioacuten y obstaculizan la accesibilidad en general asiacute como dificultan el acceso a la cobertura de salud en las obras sociales y privadas Ademaacutes la discriminacioacuten vivida por las personas adultas mayores se ve agravada por las situaciones de pobreza geacutenero nacionalidad religioacuten discapacidad padecimiento o enfermedad
Los equipos de salud deben contribuir en el trabajo intersectorial para favorecer la promocioacuten de la salud de este sector de la sociedad garantizando la inclusioacuten en los diversos espacios de la vida social el acceso a sus derechos y a tomar sus propias decisiones con los aciertos y riesgos que esto implica
Personas con discapacidad
Se debe garantizar un sistema de apoyo yo ajustes razonables que permita a las personas con discapacidad ejercer todos los derechos humanos en condiciones de igualdad y no discriminacioacuten Pero para lograr el pleno acceso a esos derechos tal como establece la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) ndashque en nuestro paiacutes goza de jerarquiacutea constitucionalndash es fundamental que se elaboren e implementen legislaciones poliacuteticas puacuteblicas y acciones concretas que generen las condiciones de accesibilidad al entorno fiacutesico social econoacutemico y cultural a la informacioacuten y a la comunicacioacuten
Con respecto al campo de la salud el equipo y las instituciones
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sanitarias deben garantizar el acceso pleno al derecho a la salud y a los derechos establecidos en la Ley 26529 deben garantizar una atencioacuten y un tratamiento respetuoso de los derechos humanos que reconozca a las personas con discapacidad como sujetos de derechos respetando asiacute su dignidad y autonomiacutea resguardando su intimidad protegiendo la confidencialidad y utilizando todas las viacuteas y recursos para lograr su consentimiento libre e informado Se debe suministrar la informacioacuten de manera clara y comprensible utilizando los recursos modos y medios necesarios que les permitan comprender el proceso de atencioacuten de salud que los afecta para que puedan tomar las decisiones respecto de los tratamientos o abordajes posibles El tratamiento ofrecido debe ser la alternativa terapeacuteutica maacutes conveniente que menos restrinja sus derechos y libertades promoviendo la integracioacuten familiar laboral y comunitaria Los diferentes efectores de la salud y los equipos deben promover la constitucioacuten de los ajustes razonables39 y el sistema de apoyos necesarios que permitan el ejercicio pleno del derecho a la salud
Personas Sordas40
El informe sobre el estado de situacioacuten de las personas Sordas respecto de los derechos humanos emitido por la Federacioacuten Mundial de Sordos de Suecia destaca la importancia de implementar factores baacutesicos para proteger los derechos de las
39 Por ajustes razonables se entenderaacuten las modificaciones y adaptaciones necesarias y adecuadas que no impongan una carga desproporcionada o inshydebida cuando se requieran en cada caso particular para garantizar a las personas con discapacidad el goce o ejercicio en igualdad de condiciones con las demaacutes de todos los derechos humanos y libertades fundamentales (CDPD) 40 El uso de la mayuacutescula inicial en la palabra Sordoa se deriva de la conshyvencioacuten adoptada a mediados de los antildeos ochenta por la Federacioacuten Mundial de Sordos fundamentada en estudios linguumliacutesticos y antropoloacutegicos sobre las lenguas de sentildeas Desde esta perspectiva se hace referencia a la experiencia visual por un lado y al reconocimiento de la pertenencia a una comunidad cuya lengua primaria es la lengua de sentildeas por otro (INADI Buenas praacutecticas para la interpretacioacuten en Lengua de Sentildeas Argentina en medios de comunicashycioacuten audiovisual [1ra ed] Buenos Aires INADI 2015)
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personas Sordas41 En este sentido la Lengua de Sentildeas incluye el reconocimiento y el respeto hacia la cultura e identidad de las personas Sordas factor central que constituye un pilar fundamental para garantizar la accesibilidad y participacioacuten de este colectivo en las distintas aacutereas de la sociedad
Estrada afirma que el desconocimiento de la lengua de sentildeas y de las variables culturales educativas y psicosociales por parte de los profesionales de la salud y la falta de servicios de interpretacioacuten de lengua de sentildeas son sin lugar a dudas una situacioacuten propicia para la vulneracioacuten de los derechos humanos de las personas Sordas42 Este colectivo vivencia diversas situaciones en lo que hace a su acceso al sistema de la salud situaciones que son recabadas a partir de distintos relatos e historias de vida Una de las formas maacutes frecuentes a las que recurren para superar las barreras comunicacionales es a traveacutes del acompantildeamiento de amigos o familiares Sin embargo los relatos expresan dificultades debido al viacutenculo y confianza que tienen con los allegadosas durante la consulta o asistencia de la salud Estos realizan comentarios personales tamizan y reducen la informacioacuten que hacen llegar a unoa u otroa responden por la persona Sorda toman decisiones etc
Otra forma de sortear los obstaacuteculos en la comunicacioacuten es recurrir a personas que se encuentran aprendiendo la Lengua de Sentildeas Argentina (LSA) inteacuterpretes en formacioacuten o inteacuterpretes voluntarios sin experiencia previa en el aacutembito de la salud En estos casos la falta de profesionalidad no garantiza la confidencialidad la fidelidad ni la neutralidad durante las intervenciones debido al desconocimiento del aacutembito sanitario la terminologiacutea especiacutefica y el rol que debe ocupar en la mediacioacuten linguumliacutestica intercultural entre losas profesionales de la salud y la persona Sorda
Otra situacioacuten muy frecuente es que las personas Sordas
41 HAUALAND Hilde y ALLEN Colin (comps) Personas Sordas y dereshychos humanos Finlandia WFDEAF 2009 httpswwwwfdeaforgwp-content uploads201106Deaf-People-and-Human-Rights-Report-ESPpdf 42 ESTRADA Aranda ldquoLa vulneracioacuten de los derechos de las personas sorshydas de Meacutexicordquo Revista de Comisioacuten Nacional de DDHH Antildeo 3 Nordm 8 2008 paacuteg109
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concurran solas e intenten comunicarse por escrito con los profesionales Esta modalidad de comunicacioacuten no es accesible ya que la mayoriacutea de este colectivo presenta dificultades en la lectoescritura del espantildeol y por tanto es habitual que se produzcan malentendidos Ante este hecho la persona Sorda se ve frustrada por no poder comunicarse adecuadamente comprender las indicaciones meacutedicas diagnoacutesticos orientaciones etc Tambieacuten sucede que los profesionales de la salud sobrevaloran la capacidad de los pacientes Sordos para leer los labios contribuyendo auacuten maacutes a la dificultad comunicativa
Es por ello que las personas Sordas deben contar la presencia de un inteacuterprete de lengua de sentildeas formada en la temaacutetica ademaacutes de un mediador o mediadora Sordoa en los casos que lo requieran para garantizar el acceso al derecho a la informacioacuten y a la comunicacioacuten aspecto baacutesico y fundamental en la construccioacuten de viacutenculo entre la persona usuaria y el equipo de salud En circunstancias extremas en la que no se contare con este recurso se podriacutea utilizar la escritura o bien excepcionalmente solicitar la presencia de una persona que actuacutee como auxiliar de la comunicacioacuten es decir personas familiares o amigas referentes de la comunidad que puedan facilitar la comunicacioacuten de la persona que solicita la atencioacuten y el equipo de salud Se plantea la excepcionalidad de la persona auxiliar porque podriacutea poner en riesgo los derechos de confidencialidad y privacidad No siempre estos auxiliares tienen la formacioacuten y preparacioacuten para interpretar de manera fiel la comunicacioacuten entre las personas involucradas
Mujeres
Las situaciones de discriminacioacuten vividas por las mujeres se expresan draacutesticamente en el aacutembito de la salud La discriminacioacuten hacia las mujeres se ve agravada por su eventual pertenencia a determinada etnia clase social condicioacuten de migrante o rural orientacioacuten sexo-afectiva identidad de geacutenero condicioacuten trans discapacidad o cualquier otra condicioacuten no hegemoacutenica Por eso suele hablarse de discriminacioacuten muacuteltiple situacioacuten que configura una trama en donde confluyen inequidades que forman parte de
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la vida de las mujeres Si bien la conquista de los derechos de las mujeres fue dando pasos significativos en el campo de la salud el modelo biomeacutedico y el patriarcado han desarrollado un conjunto de praacutecticas y saberes tendientes a regular y controlar los cuerpos la sexualidad y la fecundidad de las mujeres de cuyo poder de generacioacuten depende la reproduccioacuten de los cuerpos y de cuyo trabajo domeacutestico no remunerado la reproduccioacuten social
Las praacutecticas discriminatorias continuacutean instalando barreras en el acceso a los meacutetodos anticonceptivos en el acceso a la informacioacuten sobre salud sexual y reproductiva y a otros servicios de salud respaldados por leyes y normativas vigentes La educacioacuten sexual integral es una herramienta irremplazable de prevencioacuten de embarazos involuntarios y afecciones graves para sus vidas y su entorno familiar y social Estas barreras vulneran sus derechos reproductivos y sexuales y el respeto a sus decisiones sobre su cuerpo
Asimismo los estereotipos de geacutenero identifican a las mujeres como principales responsables de todas las situaciones de salud que se dan en el seno familiar las enfermedades las discapacidades u otras situaciones sociales medicalizadas Debido a los muacuteltiples roles que debe ejercer fuera y dentro del aacutembito familiar el cuidado integral de la salud de la mujer se ve relegado Dentro de este contexto hay aacutembitos en los que la exclusioacuten social y la vulneracioacuten de derechos se acentuacutea como los neuropsiquiaacutetricos los centros de internacioacuten o comunidades terapeacuteuticas alliacute se afectan derechos fundamentales como vivir en comunidad formar una familia tener pareja y disfrutar de la sexualidad trabajar tener hijosas y poder cuidarlosas etc
Comunidad LGTBI (lesbianas gays trans bisexuales e inshytersex)
La heteronormatividad ndashnorma social que presenta a la heterosexualidad como maacutes deseable que cualquier otra forma de vivir y expresar la sexualidadndash y el binarismo de geacutenero ndashla creencia de que solo existen dos geacuteneros femenino y masculino opuestos entre siacute y determinados por la biologiacuteandash promueven no solo praacutecticas
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discriminatorias exclusioacuten violencia e invisibilizacioacuten hacia el colectivo LGTBI en el aacutembito de la salud sino tambieacuten modos de abordaje que aunque se enmarquen en ldquobuenos tratosrdquo favorecen intervenciones inoportunas e ineficaces
La heteronorma estaacute tan naturalizada en la cultura que no se la percibe como una norma sino como lo normal La heteronormatividad es el fundamento de todas las formas de intolerancia hacia las personas que no son heterosexuales pero tambieacuten opera como una exigencia sobre las que siacute lo son nadie estaacute exentoa del mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como un ldquoverdaderordquo heterosexual43
Al momento de las consultas e intervenciones se debe procurar establecer un viacutenculo empaacutetico y respetuoso entre la persona usuaria y el equipo que permitiraacute construir una historia cliacutenica maacutes clara y precisa y con ello elaborar una propuesta de salud pertinente a la situacioacuten singular de la persona afectada y su red afectiva cercana
Los equipos e instituciones de salud deben hacer una revisioacuten de sus poliacuteticas y praacutecticas referidas a la diversidad sexual para garantizar el respeto a los derechos personaliacutesimos que estaacuten implicados en este sentido su violabilidad pone profundamente en riesgo la integridad la dignidad y la vida
La diversidad afectiva sexual y de geacutenero son las distintas expresiones que no responden a la ideologiacutea heterosexual hegemoacutenica se refiere a las identidades LGTBI y a su capacidad de relacionarse afectiva y sexualmente [hellip] El principio de igualdad y no discriminacioacuten garantiza la libre expresioacuten de la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero de todas personas44
43 INADI ldquoDiversidad sexualrdquo en Buenas praacutecticas en la comunicacioacuten puacuteblishyca Buenos Aires INADI en prensa 44 Iacuted Diversidad sexual en el aacutembito laboral Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 10
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En cuanto a las personas trans la Ley Ndeg 26743 garantiza el derecho humano fundamental al reconocimiento de su identidad de geacutenero autopercibida a ser tratada de acuerdo con ella al libre desarrollo de su persona conforme a esta identidad y en particular a ser registrada de ese modo en los instrumentos que acreditan su identidad Esta ley es la base para la elaboracioacuten de poliacuteticas que contribuyan a desarticular los mecanismos institucionales que legitiman a nivel sociocultural la transfobia en sus distintas manifestaciones A su vez garantiza el derecho a acceder a servicios de salud integrales y sobre la base del consentimiento informado de la persona interesada contempla el derecho a solicitar el acceso a intervenciones quiruacutergicas totales o parciales y tratamientos integrales hormonales para adecuar su cuerpo incluida su genitalidad a su identidad de geacutenero
La ley incorpora en su artiacuteculo 12 el Trato Digno Significa algo tan sencillo como que toda persona trans tiene derecho a ser tratada de acuerdo con su identidad de geacutenero autopercibida y por el nombre de pila correspondiente Esto es de cumplimiento inmediato a partir de la expresioacuten y manifestacioacuten de cada persona sin necesitar de ninguna documentacioacuten que lo acredite
La identidad de geacutenero se refiere a la vivencia interna e individual del geacutenero tal como cada persona la siente profundamente la cual podriacutea corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que podriacutea involucrar la modificacioacuten de la apariencia o la funcioacuten corporal a traveacutes de medios meacutedicos quiruacutergicos o de otra iacutendole siempre que la misma sea libremente escogida) y otras expresiones de geacutenero incluyendo la vestimenta el modo de hablar y los modales (Ley 26743 de Identidad de Geacutenero)
La heteronormatividad se encuentra tan naturalizada en nuestra sociedad que el mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como una ldquoverdaderoardquo heterosexual opera en los distintos aacutembitos de la vida cotidiana y ello se ve reflejado en la generalidad de las praacutecticas de los equipos de salud en particular en el encuentro con las personas usuarias de los servicios de salud
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De modo tal que la presuncioacuten de heterosexualidad fundada en los estereotipos sociales en torno al geacutenero y la sexualidad obstruye el ejercicio pleno del derecho a la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
Es importante mencionar la situacioacuten de las mujeres ya que generalmente en la atencioacuten los equipos de salud dejan de lado sistemaacuteticamente las necesidades e intereses de las mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres Esta praacutectica consistente con la idiosincrasia general de invisibilizacioacuten de las relaciones sentimentales y sexuales entre mujeres ha llevado a mantener cierto desconocimiento sobre el impacto de las enfermedades de transmisioacuten sexual (ETS) y otras situaciones de salud posibles en este sector de la poblacioacuten por parte del equipo de salud y las propias mujeres Esta posicioacuten de los equipos se enraiacuteza en diversos motivos Por un lado a veces loslas profesionales de la salud desconocen el perfil de las ETS y sus factores de riesgo entre el colectivo de mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres O consideran erroacuteneamente que todas ldquoson lesbianasrdquo o que la incidencia de las enfermedades de transmisioacuten sexual en ellas es inferior a la de las mujeres estrictamente heterosexuales
Cuando una mujer realiza una consulta se suele dar por hecho que es heterosexual de modo que existen barreras taacutecitas para que las mujeres que tienen relaciones con otras mujeres puedan explicar sus preferencias sexuales y por tanto recibir informacioacuten sobre los riesgos asociados En general existe escasa formacioacuten sobre el perfil y los factores de riesgo de las ETS que contemple la diversidad sexual Una de las grandes dificultades encontradas es la escasa informacioacuten especiacutefica sobre salud sexual ofrecida por el personal sanitario
Seguacuten el documento Promocioacuten de la salud sexual Recomendaciones para la accioacuten
hellip la salud sexual es la experiencia del proceso permanente de consecucioacuten de bienestar fiacutesico psicoloacutegico y sociocultural relacionado con la sexualidad La salud sexual se observa en las expresiones libres y responsables de las capacidades sexuales que propician un bienestar armonioso personal y social
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enriqueciendo de esta manera la vida individual y social45
No se trata simplemente de la ausencia de disfuncioacuten o enfermedad o de ambos Para que la salud sexual se logre es necesario que los derechos sexuales de las personas se reconozcan y se garanticen La salud sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso a la sexualidad y a las relaciones sexuales asiacute como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras libres de coaccioacuten discriminacioacuten y violencia46
En ese sentido la declaracioacuten ldquoLos derechos sexuales son derechos humanos fundamentales y universalesrdquo del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea en 1997 en Valencia (Espantildea) revisada y aprobada el 26 de agosto de 1999 en el 14deg Congreso Mundial de Sexologiacutea celebrado en Hong Kong (Repuacuteblica Popular China) sentildeala
Los derechos sexuales son derechos humanos universales basados en la libertad dignidad e igualdad inherentes a todos los seres humanos Dado que la salud es un derecho humano fundamental la salud sexual debe ser un derecho humano baacutesico Para asegurar el desarrollo de una sexualidad saludable en los seres humanos y las sociedades los derechos sexuales deben ser reconocidos promovidos respetados y defendidos por todas las sociedades con todos sus medios La salud sexual es el resultado de un ambiente que reconoce respeta y ejerce estos derechos sexuales47
45 Citado en Sancho et aacutel Salud Sexual VIH y otras ITS en mujeres lesbiashynas bisexuales y otras mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM) Madrid FELGTB 2012 paacuteg 6 wwwfelgtborgrs1057d112d6ad-54ec-438b-9358shy4483f9e9886890cfilename2012-felgtb-salud-sexual-vih-y-otras-its-en-msm pdf 46 Ibiacuted 47 Declaracioacuten del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea Los derechos sexuashyles son derechos humanos fundamentales y universales Valencia 1997 paacuterr 3
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Personas intersex
La intersexualidad es una categoriacutea que se refiere a un amplio espectro de situaciones en las que el cuerpo de una persona variacutea de manera congeacutenita respecto del modelo corporal masculino femenino hegemoacutenico Estas variaciones pueden manifestarse a nivel de los cromosomas las goacutenadas los genitales u otras caracteriacutesticas corporales puede comprometer la asignacioacuten del sexo al momento del nacimiento o no Algunas variaciones intersex son diagnosticadas prenatalmente otras se hacen evidentes al momento del nacimiento en la pubertad cuando la persona trata de concebir o por azar a partir de un estudio meacutedico La situacioacuten de las personas intersex y sus familias ha sido histoacutericamente invisibilizada yo abordada desde una perspectiva heteronormativa construida a partir de las miradas biomeacutedicas y juriacutedicas hegemoacutenicas Este entramado ha dado lugar a representaciones y praacutecticas que patologizan la diversidad y vulneran derechos y libertades fundamentales
En el campo de la salud prevalece el modelo biomeacutedico que patologiza la intersexualidad como modo de abordar los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten Mediante este modelo se instrumentan praacutecticas y tratamientos destinados a su correccioacuten las personas intersex son rutinariamente sometidas a tratamientos meacutedicos y quiruacutergicos durante los primeros antildeos de vida sin consentimiento para determinar y alinear su apariencia fiacutesica con uno de los dos sexos reconocidos socialmente aun en los casos en que no existe riesgo alguno para la salud o la vida de la persona y esta decisioacuten se fundamenta en la mirada heteronormativa y no en cuestiones sanitarias
Las personas intersex sus familias y organizaciones exigen al Estado a los equipos y a las instituciones de salud que detengan los tratamientos innecesarios de ldquonormalizacioacutenrdquo de las personas intersex incluyendo cirugiacuteas genitales irreversibles cuando no se cuenta con el consentimiento libre y previamente informado de la persona Las cirugiacuteas de reasignacioacuten de sexo deben estar disponibles para las personas intersex a una edad en la que puedan expresar ese consentimiento si lo desearan en consonancia con lo establecido por la Ley 26743 de Identidad de Geacutenero
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Respeto de la diversidad cultural religiosa y de creencias
La Ley Ndeg 26529 plantea que se debe garantizar a todas las personas la atencioacuten integral de la salud sin discriminacioacuten alguna En el artiacuteculo 2 inciso b que hace referencia a un ldquotrato digno y respetuosordquo se reconoce el derecho a que los equipos las instituciones y todo aquel actor que oficie de efector de atencioacuten de la salud ofrezca un trato digno en el que se respeten las convicciones personales y morales ndashprincipalmente las relacionadas con las condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y de intimidadndash cualquiera sea el padecimiento que se presente y que se haga extensivo a loslas familiares o acompantildeantes
En toda sociedad las comunidades van configurando diversos modos culturales de comprender la vida las relaciones la educacioacuten la religioacuten la produccioacuten el trabajo y entre ellos los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten En contraposicioacuten a esta realidad pervive una mirada etnoceacutentrica que evaluacutea las expresiones culturales diferentes de las hegemoacutenicas (ldquola propiardquo occidental judeocristiana patriarcal capitalista) como inferiores despreciables amenazantes desconociendo los sentidos las praacutecticas y los modos diferentes de entender la realidad de personas y colectivos que no pertenecen a la misma idiosincrasia o cosmovisioacuten Esta valoracioacuten etnoceacutentrica vinculada con intereses econoacutemicos y poliacuteticos se articula con relaciones sociales de poder y sometimiento es decir el desconocimiento y la reduccioacuten de la diversidad cultural ha sido funcional histoacutericamente al mantenimiento del statu quo En lo que respecta al sistema de salud el modelo biomeacutedico y la mercantilizacioacuten de la salud favorecen la exclusioacuten o estigmatizacioacuten de determinadas praacutecticas y modos de abordajes
El racismo ndashque tiene sus complejos anclajes en lo cultural lo socioeconoacutemico la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero el aspecto fiacutesico y la nacionalidadndash reproduce la violencia a traveacutes de maltratos insultos negacioacuten e imposibilidad de ejercicio de ciertos derechos incluyendo procesos de segregacioacuten invisibilizacioacuten e incluso genocidio48
48 ldquoEn la deacutecada del 70 con los avances en geneacutetica se pudo refutar cientiacuteshyficamente la existencia de las razas humanas las mayores diferencias geneacutetishy
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El racismo es una forma de discriminacioacuten centrada en diferencias bioloacutegicas reales o imaginarias que se hacen extensivas a signos o indicadores culturales o religiosos Constituye una ideologiacutea que apeloacute a la biologiacutea para establecer relaciones jerarquizadas de desigualdad entre grupos humanos [hellip] tiene una fuerte impronta europeiacutesta Europa occidental le dio origen en un contexto de expansionismo capitalista49
El campo de la salud como parte de la sociedad no estaacute exento de este atravesamiento por lo que es necesario en consonancia con los derechos humanos adoptar la perspectiva de la interculturalidad en su praacutectica y abordaje reconociendo la diversidad cultural de las personas y colectivos usuarios de los sistemas de salud Esta decisioacuten no solo permite incrementar la pertinencia la eficacia de las intervenciones sociosanitarias y el enriquecimiento del saber de este campo sino que contribuye esencialmente a la erradicacioacuten de las praacutecticas racistas y xenofoacutebicas que fundamentan los mayores actos discriminatorios
La xenofobia es decir el desprecio odio o rechazo hacia personas migrantes provenientes de otras naciones no es indiferente ante los sujetos sobre los que se ejerce no es con cualquier poblacioacuten migrante que se despiertan las olas de odio o desprecio social Maacutes bien hay ciertos grupos de migrantes sobre quienes recae el rechazo y justamente esos grupos estaacuten marcados por el racismo de alguna manera (ya sea por rasgos fiacutesicos o culturales como la lengua o la religioacuten)50
cas se dan ya entre dos individuos de una misma familia lo que indica que las lsquodiferencias racialesrsquo son totalmente irrelevantes a nivel geneacutetico Esto quiere decir que no existe algo parecido a subespecies humanas o razas y por ello no debiera aplicarse a poblaciones humanasrdquo (INADI Racismo y Xenofobia Hacia una Argentina sociocultural Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 27) 49 Ibiacuted paacuteg 12 50 Ibiacuted paacuteg 14
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La revisioacuten profunda de las praacutecticas y poliacuteticas en salud estaacute sujeta a la instrumentacioacuten de un paradigma de interculturalidad en articulacioacuten con legislaciones como la Ley Ndeg 26529 Solo asiacute seraacute posible reconocer promover y enriquecer la diversidad cultural y con ello construir un sistema de salud con pilares firmes en la igualdad y la no discriminacioacuten
En cuanto a las personas migrantes en el antildeo 2004 la Argentina sancionoacute la Ley de Migraciones (Ndeg 25871) sustentada en dos pilares fundamentales el reconocimiento de la migracioacuten como un derecho humano y la necesidad de incorporar la perspectiva regional en la normativa migratoria nacional El movimiento migratorio es constitutivo de la propia humanidad y por tanto es un derecho humano Al fin y al cabo la corta historia de la humanidad tal como la conocemos hoy en diacutea ndashque comenzoacute hace aproximadamente unos 200 mil antildeosndash es una historia de constantes dispersiones territoriales es decir de migraciones e intercambios culturales La poliacutetica migratoria argentina incorpora esta perspectiva impulsando praacutecticas sociales antixenofoacutebicas de muy amplio espectro y habilitando la transformacioacuten de las diferencias culturales en diversidades integradas a una igualdad formal para lograr la eliminacioacuten de los estigmas y la desigualdad51
Reconocer a la migracioacuten como derecho humano implica fundamentalmente reafirmar que cada una de las personas migrantes tiene derecho a la libre circulacioacuten y a la salud la educacioacuten la seguridad social y el empleo sin distinciones ni discriminacioacuten De este modo el derecho a migrar como el resto de los derechos humanos debe ser garantizado a toda aquella persona que asiacute lo desee o elija entendiendo que muchas veces la migracioacuten se erige como indispensable para el pleno desarrollo de las personas Recordemos que los derechos humanos valen para todos y todas por igual independientemente de las condiciones singulares de cada unoa de nosotrosas como pueden ser nuestra identidad de geacutenero nacionalidad sexualidad pertenencia eacutetnica o cultural Ello los hace esenciales inalienables indivisibles y universales
En lo que respecta al derecho a la salud es el Estado el principal garante del ejercicio de este derecho humano a traveacutes de
51 Ibiacuted paacuteg 37
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sus poliacuteticas sanitarias que suponen la promocioacuten y proteccioacuten de la salud por medio de campantildeas de concientizacioacuten programas de salud (de vacunacioacuten asesoramiento atencioacuten ambulante entre otras) y sustento del sistema hospitalario nacional Toda persona que circule de modo transitorio o residente debe tener garantizado el acceso a la salud puacuteblica
Con relacioacuten a los pueblos indiacutegenas de las diferentes zonas del paiacutes debemos reparar en las histoacutericas denuncias realizadas sobre la situacioacuten de vulnerabilidad vinculada a la pobreza la indigencia el aislamiento y la discriminacioacuten racial Los pueblos indiacutegenas encuentran diversos obstaacuteculos en el ejercicio del derecho a la salud Por un lado ocurre que la atencioacuten de su salud se ve restringida ya que muchas veces las comunidades indiacutegenas se encuentran alejadas de los centros de salud (que mayormente se encuentran en las ciudades) y en los pocos casos que cuentan con centros de salud estos no poseen la estructura edilicia ni los profesionales necesarios que puedan ofrecer la atencioacuten requerida Por otro lado sufren diariamente destrato por parte de los equipos de salud lo que incide notoriamente en la relacioacuten entre los equipos de salud y los usuariosas de estos servicios En este contexto hablar de acceso a la salud sin discriminacioacuten se vuelve particularmente relevante El Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD) ha recabado informacioacuten especiacutefica que da cuenta de la discriminacioacuten ejercida por los mismos equipos de salud en detrimento de las personas indiacutegenas les retrasan la atencioacuten y los turnos no les otorgan la medicacioacuten que se ofrece al resto de las personas los maltratan etc
Ademaacutes en general no existen mediadores o indiacutegenas bilinguumlesplurilinguumles en las instituciones de salud para acortar las brechas de discriminacioacuten y racismo Lo anteriormente sentildealado es muy importante en la atencioacuten e inclusioacuten de las personas de diferentes comunidades indiacutegenas para lo cual es necesario respetar tanto su lengua como sus valores y costumbres Asimismo solo en pocos casos se estimula el intercambio entre la medicina oficial y las praacutecticas meacutedicas tradicionales52
Por su parte la poblacioacuten afrodescendiente tambieacuten denuncia
52 INADI oacutep cit 2005 paacuteg 200
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praacutecticas racistas en lo que se refiere a la atencioacuten hospitalaria del colectivo ldquoNos dejan para el final muchas veces hay maltrato bromas y paternalismordquo denuncian Asimismo indican que al no existir estudios epidemioloacutegicos que incorporen la variable eacutetnica las enfermedades de mayor prevalencia para el grupo no pueden ser prevenidas Las comunidades gitanas y asiaacuteticas denuncian situaciones muy semejantes lo que lleva a que no concurran a los servicios y muchas veces lleguen a la consulta en condiciones difiacuteciles de revertir53
La colonizacioacuten trajo consigo la religioacuten catoacutelica apostoacutelica romana que en virtud de su fundamento doctrinario con vocacioacuten de universalidad e integralidad generoacute el avasallamiento de la espiritualidad de los pueblos indiacutegenas Esta imposicioacuten poliacutetica ha promovido ndashy continuacutea promoviendondash la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de todas aquellas praacutecticas religiosas diferentes de la catoacutelica En el campo de la salud para preservar el respeto a la diversidad religiosa y de creencias se plantea el derecho de todas las personas a no ser discriminados por sus creencias religiosas Desde esta perspectiva se deben respetar las modalidades los liacutemites y las praacutecticas que la cosmovisioacutenreligioacuten supone siempre que la persona asiacute lo desee
Personas privadas de la libertad
Conforme a la Constitucioacuten Nacional a los Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos al Coacutedigo Penal y a la Ley 24660 de Ejecucioacuten de la Pena Privativa de Libertad las personas privadas de la libertad solo estaacuten restringidas en el derecho a la libertad ambulatoria En este sentido la legislacioacuten mencionada en su artiacuteculo 3 establece que la ejecucioacuten de la pena privativa de libertad en todas sus modalidades estaraacute sometida al permanente control judicial El juez de ejecucioacuten o juez competente garantizaraacute el cumplimiento de las normas constitucionales los instrumentos internacionales ratificados por la Repuacuteblica Argentina y los derechos de losas condenadosas no afectadosas por la condena o por la ley
53 Ibiacuted paacuteg 202
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Mientras las personas esteacuten recluidas en el sistema penitenciario es el Estado el que debe garantizar el ejercicio pleno del resto de los derechos reconocidos a toda la poblacioacuten entre ellos el derecho a la salud lo cual ademaacutes se encuentra expresamente establecido en varios artiacuteculos de la Ley 24660 (58 143 150 y 151) Asimismo se deben respetar todos los derechos de las personas usuarias del sistema de salud que se encuentran reconocidos en la Ley 26529
La situacioacuten de las mujeres privadas de libertad merece especial mencioacuten Las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privativas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) son reglas o directivas que sirven de base para el tratamiento de las mujeres privadas de su libertad y atienden a varios aspectos como la salud54
Si bien se debe reconocer la importancia de las mencionadas reglas por la contribucioacuten que han hecho a la atencioacuten de la salud de las mujeres privadas de la libertad corresponde aclarar que presentan determinadas limitaciones ya que tienden a reducir la praacutectica los instrumentos utilizados y las necesidades de las usuarias a una disciplina especiacutefica del campo de la salud invisibilizando de este modo a la mujer en su integralidad y al abordaje interdisciplinario Por esta misma razoacuten haremos uso de las comillas como un modo de marcar una cierta distancia enunciativa con la terminologiacutea empleada
La Regla Ndeg 8 plantea que en todo momento se respetaraacute el derecho de la mujer privada de la libertad (ldquola reclusardquo)55 a la confidencialidad de su ldquohistorial meacutedicordquo incluido expresamente el derecho a que no se divulgue informacioacuten a este respecto y a no someterse al reconocimiento en relacioacuten con su historial de salud reproductiva
La Regla Ndeg 9 plantea que si la mujer estaacute acompantildeada por un nintildeo o nintildea se deberaacute someter tambieacuten a un ldquoreconocimiento
54 Naciones Unidas Reglas de Bangkok 16 de marzo de 2011 ARES65229 httpswwwunodcorgdocumentsjustice-and-prison-reformBangkok_Rules_ ESP_24032015pdf 55 Es importante aclarar que la nominacioacuten reclusa es propia de las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privashytivas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) el INshyADI recomienda no obstante la expresioacuten de mujeres privadas de la libertad
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meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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Avenida de Mayo 1401 - C1085ABE Ciudad Autoacutenoma de Buenos Aires
- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
-
El marco juriacutedico que establece el derecho a la salud y la no discriminacioacuten para todas las personas que habitan nuestro paiacutes incluye una extensa y compleja trama de instrumentos juriacutedicos partiendo de la Constitucioacuten Nacional los coacutedigos nacionales y provinciales las leyes nacionales y provinciales los decretos y hasta resoluciones ministeriales entre otras normativas vigentes La reforma de la Constitucioacuten de la Nacioacuten de 1994 incorporoacute dos innovaciones con particular relevancia en el campo de la salud Por un lado en el capiacutetulo segundo con la denominacioacuten de ldquoNuevos derechos y garantiacuteasrdquo se incluyen los artiacuteculos 41 y 42 que consagran los derechos a un medio ambiente sano y a la salud respectivamente en el marco de una relacioacuten de consumo y ndashal mismo tiempondash se establece que gozan de jerarquiacutea constitucional los instrumentos internacionales de derechos humanos consignados en el artiacuteculo 75 inciso 22
Estos instrumentos reconocen derechos humanos universales interdependientes e indivisibles entre los cuales se encuentra el derecho a la salud para todas las personas La Declaracioacuten Americana de los Derechos y Deberes del Hombre la Declaracioacuten Universal de Derechos Humanos la Convencioacuten Americana sobre Derechos Humanos y el Pacto Internacional de Derechos Econoacutemicos Sociales y Culturales (PIDESC) hacen hincapieacute en el derecho a la salud
Asimismo en los uacuteltimos antildeos el debate se ha instalado en el aacutembito parlamentario en nuestro paiacutes dando lugar a leyes que avanzan en la regulacioacuten de los servicios de salud desde una perspectiva de derechos y no discriminacioacuten herramientas de indubitable valor ante los desafiacuteos existentes para revertir las inequidades del sistema Entre algunas de las legislaciones sancionadas podemos mencionar la Ley Ndeg 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de los Nintildeos Nintildeas y Adolescentes (2005) la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud (2009) la Ley Ndeg 26657 de Salud Mental (2010) y la Ley Ndeg 27044 que otorga jerarquiacutea constitucional a la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (2014)
El entramado normativo mencionado reconoce la condicioacuten de sujeto de derecho a todas las personas usuarias de los servicios
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V Ley Nacional Ndeg 26529 y otras normativas
de salud y considera la salud como un derecho humano fundamental El acceso pleno al ejercicio de este derecho debe incluir su disfrute en el nivel maacutes alto posible para poder vivir dignamente Es por ello que el goce del derecho a la salud estaacute estrechamente relacionado con el de otros derechos humanos tales como los derechos a la alimentacioacuten la vivienda el trabajo la educacioacuten la no discriminacioacuten el acceso a la informacioacuten y la participacioacuten en los diferentes aacutembitos de la vida
En este mismo entramado se establece claramente la responsabilidad del Estado en la implementacioacuten de poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el pleno acceso a la salud acceso universal a la atencioacuten de la salud centros de salud en la comunidad trato digno accesibilidad atencioacuten de la salud en condiciones de igualdad sin discriminacioacuten alguna sin dejar de reconocer la autonomiacutea y la singularidad de cada situacioacuten
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V Ley Nacional Ndeg 26529 y otras normativas
La Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud (2009) presenta tres grandes ejes Derechos della Paciente Historia Cliacutenica y Consentimiento Informado Esta ley contribuye a la visibilizacioacuten de la relacioacuten entre el equipo e instituciones de salud y los usuarios y usuarias de los servicios de salud Dicha relacioacuten implicaba que todas aquellas decisiones relacionadas con la salud de las personas usuarias recayeran en el saber-poder meacutedico reemplazando y hasta anulando la propia voluntad de las personas
En este contexto cobra especial relevancia una normativa que de modo gradual y progresivo contribuye al ejercicio de la autonomiacutea personal que promueve una relacioacuten maacutes igualitaria y respetuosa impactando ampliamente en la posibilidad de elegir el propio proyecto de vida y de salud ya no como la sola voluntad de profesionales de la salud sino como un derecho de las personas usuarias reconociendo el principio de autonomiacutea y autodeterminacioacuten personal
Para profundizar en los ejes mencionados a continuacioacuten se presentan los derechos reconocidos y ampliados por la Ley Nacional Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten Argentina (CCyC) y la Declaracioacuten Universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos (UNESCO 2005) entre otras normativas vigentes18
18 Cabe mencionar que ldquoEl CCyC a traveacutes de los arts 58 59 y 60 procura regular e incorporar el nuacutecleo duro del derecho a la salud Este nuacutecleo duro significa que no se puede proteger menos de lo que protege este CCyC Conshysecuentemente en caso de existir diferencias o incompatibilidades entre amshybos textos ndashel CCyC y la leyndash hay que buscar pues la norma maacutes protectora de los derechos en juego si es la ley especial seraacute la ley especial si es el Coacutedigo seraacute el Coacutedigo (arts 963 1709 y 1094)rdquo (CARAMELO Gustavo PIshyCASSO Sebastiaacuten y HERRERA Marisa (dires) Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten comentado (1ra ed) Buenos Aires Infojus 2015 paacuteg 144)
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Asistencia sin discriminacioacuten
El paciente prioritariamente los nintildeos nintildeas y adolescentes tiene derecho a ser asistido por los profesionales de la salud
sin menoscabo y distincioacuten alguna producto de sus ideas creencias religiosas poliacuteticas condicioacuten socioeconoacutemica raza
sexo orientacioacuten sexual o cualquier otra condicioacuten El profesional actuante soacutelo podraacute eximirse del deber de asistencia cuando se hubiere hecho cargo efectivamente del paciente otro profesional
competente Artiacuteculo 2 inciso a de la Ley 26529
La discriminacioacuten puede entenderse como toda praacutectica de inferiorizacioacuten estigmatizacioacuten restriccioacuten preferencia o segregacioacuten de personas yo grupos usando como excusa diversos motivos ndashdiferencias socialmente sancionadasndash con el fin de impedir obstruir restringir anular o menoscabar la igualdad de oportunidades el acceso a los derechos humanos y libertades fundamentales Retomando la definicioacuten del Plan Nacional contra la Discriminacioacuten19 las praacutecticas sociales discriminatorias podriacutean entenderse en los siguientes teacuterminos
a) crear yo colaborar en la difusioacuten de estereotipos de cualquier grupo humano por caracteriacutesticas reales o imaginarias sean estas del tipo que fueren sean estas positivas o negativas y se vinculen a caracteriacutesticas innatas o adquiridas
b) hostigar maltratar aislar agredir segregar excluir yo marginar a cualquier miembro de un grupo humano del tipo que fuere por su caraacutecter de miembro de dicho grupo
c) establecer cualquier distincioacuten legal econoacutemica laboral de libertad de movimiento o acceso a determinados aacutembitos o en la prestacioacuten de servicios sanitarios yo educativos a un miembro de un grupo humano del tipo que fuere con el efecto o propoacutesito de impedir o anular el reconocimiento goce o ejercicio de los derechos
19 INADI oacutep cit 2005
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humanos o libertades fundamentales
Las praacutecticas sociales discriminatorias son parte de los mecanismos de control de las sociedades impuestos por los grupos hegemoacutenicos con el fin de establecer las bases para la convivencia social20 Estas praacutecticas no son inocuas sino que promueven la vulneracioacuten e impiden el ejercicio de derechos de aquellas personas o colectivos que son objeto de esas praacutecticas Asimismo como lo menciona el Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD)21 las matrices que promueven la discriminacioacuten no pueden ser analizadas sin tener presente tres ejes fundamentales la desigualdad el racismo y los modos en que se establece y reformula la relacioacuten entre el Estado y la sociedad En ese sentido a traveacutes del reconocimiento de la igualdad de los sujetos ante la ley la igual proteccioacuten legal y la contribucioacuten del principio de no discriminacioacuten se establecen las bases para avanzar en la proteccioacuten de los derechos y la dignidad de todas las personas La Constitucioacuten Nacional a traveacutes de la reforma de 1994 incorpora tratados internacionales que ampliacutean derechos y avanzan en su proteccioacuten en particular para revertir y erradicar las praacutecticas discriminatorias
El campo de la salud tal como se lo mencionoacute anteriormente no es un espacio exento a estas praacutecticas Los equipos de salud y sus instituciones ndashque tambieacuten se encuentran atravesadas por las miradas ldquonormalizadorasrdquo existentes en la sociedad y por la desigualdad socialndash replican acciones discriminatorias presentes en otros aacutembitos por ejemplo hacia las personas con consumo problemaacutetico de drogas o en detrimento de las personas migrantes de paiacuteses limiacutetrofes (objeto de praacutecticas racistas) etc
La atencioacuten de la salud sin discriminacioacuten debe ser tenida en cuenta en todo el proceso del cuidado integral de la salud que va desde la atencioacuten del malestar o padecimiento y la prevencioacuten de enfermedades hasta la promocioacuten de la salud en sus diversos niveles de atencioacuten dentro de los distintos subsistemas de salud puacuteblico privado y obras sociales La no discriminacioacuten no implica
20 MAGLIO Ignacio Guiacutea de buenas praacutecticas eacutetico legales en VIHsida (2da ed) Buenos Aires Fundacioacuten Hueacutesped e INADI 2014
21 INADI oacutep cit 2005
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que los equipos de salud y las instituciones deban homogeneizar las diferencias sino que las reconozcan en el abordaje para garantizar el acceso equitativo a este derecho Esto puede reflejarse claramente cuando se trata de personas con discapacidad que necesitan que se generen sistemas de apoyo y ajustes razonables o de las personas de comunidades indiacutegenas que requieren interpretes o los nintildeos y nintildeas que necesitan que el lenguaje de los equipos de salud en el momento de la consulta pueda ser sencillo y comprensible Los equipos e instituciones de salud deben reconocer y respetar la diversidad considerando la riqueza y beneficios que nos ofrece incorporar una mirada inclusiva e intercultural
Trato digno y respetuoso
El paciente tiene el derecho a que los agentes del sistema de salud intervinientes le otorguen un trato digno con respeto a sus
convicciones personales y morales principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y a su
intimidad cualquiera sea el padecimiento que presente y se haga extensivo a los familiares o acompantildeantes
Artiacuteculo 2 inciso b de la Ley 26529
La afirmacioacuten de la dignidad de las personas en el plexo normativo se establece a traveacutes del reconocimiento del otro como sujeto de derechos Para garantizar su proteccioacuten se consideran dos esferas una externa (salud integridad) y otra interna (intimidad confidencialidad privacidad) En este sentido los equipos e instituciones de salud en su encuentro y abordaje deben garantizar un trato digno que situacutee al otro en su singularidad e identidad cultural posicionaacutendolo como protagonista de su proceso de salud- enfermedad-atencioacuten
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Intimidad
Toda actividad meacutedico-asistencial tendiente a obtener clasificar utilizar administrar custodiar y transmitir informacioacuten y
documentacioacuten cliacutenica del paciente debe observar el estricto respeto por la dignidad humana y la autonomiacutea de la voluntad asiacute como el
debido resguardo de la intimidad del mismo y la confidencialidad de sus datos sensibles sin perjuicio de las previsiones contenidas en la
Ley Ndeg 25326 Artiacuteculo 2 inciso c de la Ley 26529
El derecho a la intimidad fue reconocido recieacuten en el siglo XX en la Declaracioacuten Universal de Derechos Humanos Sobre la base del principio de dignidad los Estados los tratados internacionales y las legislaciones han buscado proteger este derecho reconociendo a las personas como uacutenicas irrepetibles y portadoras de una historia personal familiar y social Sin embargo este derecho en ocasiones puede estar en tensioacuten o conflicto especialmente cuando su respeto puede contribuir a que se generen dantildeos hacia la propia persona o hacia terceros por tanto no debe ser considerado como algo absoluto sino contemplando los intereses en juego22
Confidencialidad
El paciente tiene derecho a que toda persona que participe en la elaboracioacuten o manipulacioacuten de la documentacioacuten cliacutenica o bien
tenga acceso al contenido de la misma guarde la debida reserva salvo expresa disposicioacuten en contrario emanada de autoridad
judicial competente o autorizacioacuten del propio paciente Artiacuteculo 2 inciso d de la Ley 26529
La confidencialidad y el derecho a la privacidad estaacuten contemplados en la Declaracioacuten Universal de los Principios de Bioeacutetica y Derechos Humanos (UNESCO)23 como principios rectores
22 MAGLIO Ignacio oacutep cit 23 UNESCO Declaracioacuten universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos 19 de octubre de 2005 httpportalunescoorgesevphp-URL_ID=31058ampURL_
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que deben transversalizar las poliacuteticas puacuteblicas las acciones de los comiteacutes de bioeacutetica las investigaciones y las praacutecticas cotidianas de los equipos de salud
Este derecho tiene como base los principios de dignidad autonomiacutea y confianza Su reconocimiento y respeto es un elemento fundamental en la relacioacuten del equipo de salud y las instituciones de salud con ella usuarioa ya que la persona comparte informacioacuten privada con un tercero (en este caso los integrantes del equipo de salud) de quieacuten espera recibir una orientacioacuten una propuesta de tratamiento o acompantildeamiento profesional y por tanto el trato cuidadoso de dicha informacioacuten
En teacuterminos generales tal como lo establece la Declaracioacuten Universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos la informacioacuten privada compartida en el encuentro con el equipo de salud no deberiacutea utilizarse ni socializarse para objetivos diferentes de los que motivaron su recopilacioacuten o aquellos por los que se otorgo su consentimiento salvo expresas y acotadas situaciones como por ejemplo situaciones de riesgo cierto e inminente para siacute o terceros
Autonomiacutea de la voluntad
El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos meacutedicos o bioloacutegicos con o sin
expresioacuten de causa como asiacute tambieacuten a revocar posteriormente su manifestacioacuten de la voluntad Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a intervenir en los teacuterminos de la Ley Ndeg 26061 a los fines de la toma de decisioacuten sobre terapias o procedimientos meacutedicos o
bioloacutegicos que involucren su vida o salud Artiacuteculo 2 inciso e de la Ley 26529
Considerando los elementos de la configuracioacuten actual del sistema de salud se debe tener presente que en eacutel prevalece hegemoacutenicamente un modelo de salud biomeacutedico que no reconoce al usuarioa como sujeto de derecho Por ello la relacioacuten deberiacutea recuperar el saber del sujeto reconocer su singularidad y
DO=DO_TOPICampURL_SECTION=201html
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protagonismo en su proyecto de salud
Informacioacuten sanitaria
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria necesaria vinculada a su salud El derecho a la informacioacuten sanitaria incluye el
de no recibir la mencionada informacioacuten Artiacuteculo 2 inciso F de la Ley 26529
En cuanto a este derecho es importante considerar dos aspectos mencionados por la Ley 26529 en los que se precisa su alcance Por un lado en el artiacuteculo 3 se define a la informacioacuten sanitaria en los siguientes teacuterminos ldquoaquella que de manera clara suficiente y adecuada a la capacidad de comprensioacuten del paciente informe sobre su estado de salud los estudios y tratamientos que fueren menester realizarle y la previsible evolucioacuten riesgos complicaciones o secuelas de los mismosrdquo
Por otro el artiacuteculo 4 plantea que en las situaciones de posible incapacidad o dificultad de comprender la informacioacuten a causa de su salud ldquola misma seraacute brindada a su representante legal o en su defecto al coacutenyuge que conviva con el paciente o la persona que sin ser su coacutenyuge conviva o esteacute a cargo de la asistencia o cuidado del mismo y los familiares hasta el cuarto grado de consanguinidadrdquo Esta informacioacuten solo seraacute ofrecida a terceras personas con autorizacioacuten de la persona afectada
Historia cliacutenica
La historia cliacutenica es un documento que debe incluir toda la informacioacuten registrada acerca de tu situacioacuten de salud-enfermedad antecedentes diagnoacutesticos estudios diagnoacutesticos tratamientos incluyendo la prescripcioacuten yo administracioacuten de medicamentos protocolos quiruacutergicos entre otras praacutecticas de los equipos de salud con firma y sello de laslos profesionales intervinientes Las personas somos titulares de nuestras historias cliacutenicas y tenemos acceso a una
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copia solo con el acto de solicitarla en el marco de las 48 horas como maacuteximo (artiacuteculo 14 de la Ley 26529) Las instituciones y los equipos de salud son responsables de custodiar la historia cliacutenica por un plazo miacutenimo de diez antildeos
Interconsulta meacutedica
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria por escrito a fin de obtener una segunda opinioacuten sobre el diagnoacutestico
pronoacutestico o tratamiento relacionados con su estado de salud Artiacuteculo 2 inciso g Ley 26529
En consonancia con lo anteriormente planteado los equipos de salud y las instituciones deben garantizarles a las personas usuarias el acceso a la informacioacuten sobre su estado de salud que motivoacute la consulta o la internacioacuten a fin de que puedan contar con la informacioacuten que estimen pertinente para decidir queacute tipo de tratamiento consideran apropiado seguacuten sus modos de concebir los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten
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VI Consentimiento informado
El consentimiento informado es la declaracioacuten de voluntad suficiente efectuada por el paciente o por sus representantes legales emitida luego de recibir por parte del profesional interviniente informacioacuten clara precisa y adecuada con respecto a
a) su estado de salud
b) el procedimiento propuesto con especificacioacuten de los objetivos perseguidos
c) los beneficios esperados del procedimiento
d) los riesgos molestias y efectos adversos previsibles
e) la especificacioacuten de los procedimientos alternativos y sus riesgos beneficios y perjuicios en relacioacuten con el procedimiento propuesto
f) las consecuencias previsibles de la no realizacioacuten del procedimiento propuesto o de los alternativos especificados (artiacuteculo 5 de la Ley 26529)
El consentimiento informado no es un mero traacutemite administrativo ni el solo hecho de completar un formulario la persona debe otorgarlo libremente sin presioacuten ni influencia a traveacutes de una decisioacuten voluntaria luego de haber sido informada Este empieza en el momento en que la persona inicia la consulta antes de comenzar un tratamiento y durante todo el proceso Durante la consulta la persona tiene una participacioacuten protagoacutenica y puede manifestar su disconformidad en cualquier momento24 El proceso del consentimiento informado forma parte de la atencioacuten sanitaria para garantizar la participacioacuten activa de las personas en su proceso de salud-enfermedad-atencioacuten En ese momento se abre un espacio de consulta de intercambio y de buacutesqueda de
24 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES (MSAL) El deshyrecho al consentimiento informado en el aacutembito de la salud mental Buenos Aishyres 2011 httpwwwmsalgobarimagesstoriesrycgraficos0000000294cntshytriptico_consentimiento-informadopdf
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informacioacuten Es importante aclarar que consentir significa tambieacuten no consentir de modo que asiacute como un paciente puede consentir un tratamiento tambieacuten puede rechazarlo25
En el marco de avanzar en el proceso de democratizacioacuten del sistema de salud tanto el nuevo Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten (CCyC) ndashen sus artiacuteculos 59 60 y 61ndash como la Ley 26742 de Muerte Digna (y sus modificaciones en la Ley 26529 de Derechos del Paciente) establecen y refuerzan en la misma liacutenea derechos consagrados por la Ley de Derechos del Paciente ampliando la autonomiacutea y la participacioacuten de las personas en los procesos de salud que las involucran De tal modo que ninguna intervencioacuten en el campo de la salud puede llevarse a cabo sin el previo consentimiento libre e informado del paciente o la persona competente La regulacioacuten del consentimiento informado es una muestra de su relevancia dada su iacutentima relacioacuten con la dignidad la integridad y la autonomiacutea de la persona26 La finalidad del consentimiento informado es que la persona pueda implicarse de manera suficiente en la relacioacuten cliacutenica y pueda tomar decisiones que le afectan con conocimiento de causa Los requisitos baacutesicos son por lo tanto la libertad la competencia y la informacioacuten suficiente Su objetivo maacuteximo es garantizar la participacioacuten de las personas en las decisiones que las involucran en relacioacuten con sus propios procesos de salud-enfermedad-atencioacuten27
Ademaacutes tanto el CCyC como la Ley 26529 exigen que la informacioacuten sea clara precisa y adecuada siguiendo la liacutenea fijada por las convenciones internacionales como la Declaracioacuten Universal de Bioeacutetica y Derechos Humanos o el Convenio sobre los Derechos del Hombre y la Biomedicina Esta informacioacuten por tanto debe contemplar la singularidad de las personas sus necesidades a fin de no condicionar la decisioacuten de la persona en el momento de aceptar o rechazar alguna intervencioacuten o propuesta de abordaje
25 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 145 26 Ibiacuted paacuteg 144 27 Ibiacuted paacuteg 145
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Consentimiento informado por representacioacuten
Tanto la Ley 26529 y su Decreto reglamentario 10891212 como el CCyC precisan en queacute supuestos es posible sustituir la decisioacuten del paciente Sin embargo la regulacioacuten no es uniforme Para la Ley 26529 se aplica el mecanismo de sustitucioacuten de la decisioacuten para los casos de 1) los pacientes con incapacidad y 2) aquellas personas imposibilitadas de brindar el consentimiento informado a causa de su estado fiacutesico o psiacutequico Seguacuten el Decreto 10892012 tienen que ser sustituidos 1) los pacientes que no sean capaces de tomar decisiones seguacuten criterio del profesional tratante o cuando su estado fiacutesico o psiacutequico no le permita hacerse cargo de su situacioacuten 2) los pacientes incapacitados legalmente y 3) los pacientes menores de edad Por su parte para el CCyC la decisioacuten puede ser solo por sustitucioacuten si el paciente se encuentra absolutamente imposibilitado para expresar su voluntad Este criterio ndashla imposibilidad absoluta del paciente para tomar una decisioacutenndash respeta las prescripciones de las convenciones internacionales que obligan a los Estados a suprimir o limitar al maacuteximo posible los sistemas de sustitucioacuten en la toma de decisioacuten y ademaacutes es coherente con la idea misma de competencia cuya finalidad es ampliar la participacioacuten del paciente en la toma de decisiones y no limitarla28
La premisa del CCyC es que si el paciente comprende la informacioacuten que le brinda el profesional de la salud tiene habilidades para tomar una decisioacuten y puede comunicar su voluntad el paciente es ldquocompetenterdquo para consentir por siacute mismo un tratamiento de salud sin la intervencioacuten de un ldquorepresentanterdquo Entonces solo por excepcioacuten en circunstancias muy limitadas y en exclusivo beneficio del sujeto el consentimiento informado puede ser prestado por otra persona que guarda con el paciente una relacioacuten que lo habilita a ldquodecidir porrdquo eacutel29 Como sentildealamos anteriormente para las nintildeas los nintildeos y adolescentes se aplica el artiacuteculo 26 del CCyC otorgaraacuten consentimiento los padres o tutores excepto en los momentos en que consideramos que tienen autonomiacutea conforme el principio de
28 Ibiacuted paacuteg 147 29 Loc cit
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capacidad o autonomiacutea progresiva Debe tenerse presente que existen diferentes niveles de
comprensioacuten y por tanto la informacioacuten no debe ser demasiado teacutecnica o compleja ni expresada en un lenguaje manera o contexto que el paciente no comprenda sino que debe adecuarse a las necesidades de comunicacioacuten de la persona Para facilitar la comprensioacuten pueden utilizarse diversas medidas de apoyo tales como el asesoramiento y la intervencioacuten de redes comunitarias o el uso de inteacuterpretes o de modos de comunicacioacuten alternativos30
Excepciones al requerimiento del consentimiento informado
Seguacuten el artiacuteculo 9 de la Ley 26529 los equipos de salud quedaraacuten exentos de requerir el consentimiento informado solo en los siguientes casos
a) cuando mediare grave peligro para la salud puacuteblica
b) cuando mediare una situacioacuten de emergencia con grave peligro para la salud o vida del paciente y no pudiera dar el consentimiento por siacute o a traveacutes de sus representantes legales
Las excepciones establecidas en el presente artiacuteculo se acreditaraacuten de conformidad a lo que establezca la reglamentacioacuten y deberaacuten ser interpretadas con caraacutecter restrictivo
Directivas anticipadas
Existe una modalidad denominada directivas anticipadas a traveacutes de la cual toda persona capaz mayor de edad puede disponer directivas anticipadas sobre su salud pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos meacutedicos preventivos o paliativos y decisiones relativas a su salud (artiacuteculo 11 de la Ley 26529) Las directivas deberaacuten ser aceptadas por el equipo de salud a cargo
30 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit
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salvo las que impliquen desarrollar praacutecticas eutanaacutesicas que se tendraacuten como inexistentes
Las directivas anticipadas constituyen un documento voluntario con instrucciones definidas por las personas ndashcon pleno uso de sus facultades mentalesndash a fin de que tenga efecto cuando no puedan expresar su voluntad otorgando o negando su consentimiento para futuros tratamientos en ocasioacuten de presentarse alguna dificultad o crisis para poder comunicar la decisioacuten Consiste entonces en un consentimiento informado por anticipacioacuten31
El CCyC establece en su artiacuteculo 60 las dos modalidades de otorgamiento de directivas anticipadas y especifica que las personas plenamente capaces pueden anticipar directivas y conferir mandato respecto de su salud y en previsioacuten de su propia incapacidad La primera implica dejar instrucciones por escrito y la segunda designar a la persona o personas que han de expresar el consentimiento para las intervenciones de salud y para ejercer su representacioacuten Esta declaracioacuten de voluntad puede ser libremente revocada en todo momento
La declaracioacuten de voluntad deberaacute formalizarse por escrito ante escribano puacuteblico o juzgados de primera instancia para lo cual se requeriraacute de la presencia de dos testigos
Revocacioacuten de una decisioacuten tomada
Todas las personas usuarias del sistema de salud tenemos derecho a dar consentimiento o rechazar alguacuten tratamiento indicado asiacute como a dejar sin efecto la decisioacuten tomada previamente (artiacuteculo 10 de la Ley 26529) Los equipos de salud deben respetar la decisioacuten tomada y dejar expresa constancia de ello en la historia cliacutenica adoptando para el caso todas las formalidades que resulten necesarias a los fines de acreditar fehacientemente tal manifestacioacuten de voluntad y que esta fue adoptada en conocimiento de los riesgos previsibles que implica32
31 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 148 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit 32 Ibiacuted
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En los casos en que la persona deje sin efecto el rechazo dado a tratamientos indicados anteriormente el equipo de salud solo respetaraacute tal decisioacuten si se mantiene la condicioacuten de salud razoacuten por la cual aconsejaron dicho tratamiento La decisioacuten debidamente fundada del equipo de salud debe quedar por escrita en la historia cliacutenica33
El CCyC en su artiacuteculo 60 establece en esta misma liacutenea que la decisioacuten tomada puede ser libremente revocada en todo momento Consecuentemente se debe respetar la voluntad de la persona que ha dejado instrucciones previas pero que al momento de ingresar a un centro de salud encontraacutendose luacutecido y capaz decide dejarlas sin efecto o establecer otras
33 Ibiacuted
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La Ley 26742 Muerte Digna que modifica y ampliacutea lo establecido en la Ley 26529 (ratificado tambieacuten por el CCyC) reconoce el derecho de loslas pacientes que padecen enfermedades irreversibles o incurables que se encuentren en estado terminal o que hayan padecido lesiones que los situacuteen en esta situacioacuten a ser respetados en su decisioacuten de aceptar o rechazar tratamientos e incluso medidas de soporte vital en determinado contexto Asimismo la Ley 26742 establece el derecho de todos loslas pacientes a ldquorecibir cuidados paliativos integrales en el proceso de atencioacuten de su enfermedad o padecimientordquo (artiacuteculo 5) Tambieacuten introduce el derecho de las personas a ldquodisponer directivas anticipadas sobre su saludrdquo y los requisitos para su formalizacioacuten Como lo mencionan Caramelo Picasso y Herrera
Conforme el texto del artiacuteculo 59 y del artiacuteculo 5deg de la Ley 26529 seguacuten especificaciones introducidas por la Ley 26742 denominada de ldquomuerte dignardquo actualmente en nuestro paiacutes estaacute permitido el rechazo de todo tratamiento incluida la hidratacioacuten y alimentacioacuten Sobre esta base la limitacioacuten prevista en el artiacuteculo 60 es solo para la eutanasia activa directa es decir la accioacuten positiva directa e intencional tendiente a la terminacioacuten de la vida de una persona realizada por un meacutedico ante el pedido expreso y voluntario del paciente que como tal solo estaacute permitida en unas pocas legislaciones en el derecho comparado (Holanda Beacutelgica o Luxemburgo)34
34 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 17
VII Derechos del paciente Grupos vulnerados y
no discriminacioacuten
El siguiente apartado aborda la situacioacuten de las distintas personas o colectivos histoacutericamente vulnerados y los derechos reconocidos en su condicioacuten de usuarios del sistema de salud
Nintildeas nintildeos y adolescentes
Las praacutecticas y poliacuteticas dirigidas a la infancia y adolescencia deben estar planteadas en el marco normativo que brindan la Convencioacuten de los Derechos del Nintildeo (CDN) ndashde rango constitucionalndash el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten la Ley 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de Nintildeos Nintildeas y Adolescentes que garantiza el derecho a su salud integral (artiacuteculo 14) la Ley 25673 de Salud Sexual y Procreacioacuten Responsable y la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente entre otras normativas internaciones nacionales y provinciales que se encuentran en consonancia con la perspectiva de derechos humanos Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen los mismos derechos que les corresponden a las personas adultas y tienen ademaacutes derechos especiales derivados de su condicioacuten que se corresponden con deberes especiacuteficos de la familia la sociedad y el Estado35
La CDN toma como principio rector el intereacutes superior del nintildeo y reconoce su autonomiacutea progresiva introduciendo la idea de competencia de los nintildeos nintildeas y adolescentes para la toma de decisiones relativas a su cuerpo y su salud Ellosas son sujetos de derechos y van adquiriendo cada vez mayor capacidad para su ejercicio (autonomiacutea progresiva) En este contexto las facultades de representacioacuten otorgadas a los padres y madres son dadas en funcioacuten del deber de brindarles las herramientas que permitan el ejercicio pleno de sus derechos reconocidos (CDN artiacuteculo 5) En el artiacuteculo 12 se establece que los ldquoEstados Partes garantizaraacuten al nintildeo que esteacute en condiciones de formarse un juicio propio el derecho de expresar su opinioacuten libremente en todos los asuntos que (lo) afectanrdquo tenieacutendose debidamente en cuenta sus opiniones en funcioacuten de su
35 CORTE INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS Opinioacuten Consulshytiva 172002 sobre la Condicioacuten Juriacutedica y Derechos Humanos de los Nintildeos paacuterr 54
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edad y grado de madurez Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a ser oiacutedos asiacute como a participar en las decisiones que los afectan El derecho a ser oiacutedoa debe ser respetado como parte sustancial de la relacioacuten entre el nintildeonintildea la red afectiva y el equipo de salud
Seguacuten el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten menor de edad es la persona que no ha cumplido dieciocho antildeos y adolescente aquella que cumplioacute trece Si bien las personas menores de edad ejercen sus derechos a traveacutes de sus representantes legales la que cuenta con edad y grado de madurez suficiente puede ejercer por siacute misma los actos que le son permitidos por el ordenamiento juriacutedico en las situaciones de conflicto de intereses con sus representantes legales puede intervenir con asistencia letrada (abogadoa) Se presume que ella adolescente entre trece y dieciseacuteis antildeos es capaz de decidir por siacute mismoa respecto de aquellos tratamientos que no resultan invasivos ni comprometen su estado de salud o provocan un riesgo grave contra su vida o integridad fiacutesica Si se trata de tratamientos invasivos que comprometen su estado de salud o estaacute en riesgo la integridad o la vida ella adolescente debe prestar su consentimiento con la asistencia de su(s) representante(s) legal(es) si existiera conflicto se resuelve teniendo en cuenta el intereacutes superior del nintildeo nintildea o adolescente sobre la base de la opinioacuten meacutedica respecto de las consecuencias de la realizacioacuten del acto meacutedico A partir de los dieciseacuteis antildeos ella adolescente es consideradoa como una adultoa para las decisiones atinentes al cuidado de su propio cuerpo Esto implica que no requiere de la intervencioacuten de su(s) representante(s) legal(es) para la toma de sus decisiones
Otra dimensioacuten importante en relacioacuten con el sistema de proteccioacuten de los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes es el concepto de corresponsabilidad entre el Estado la familia y la comunidad en su conjunto La nocioacuten de corresponsabilidad debe considerar
- la prioridad del aacutembito familiar en la crianza y el cuidado
- el Estado como principal garante y responsable de acompantildear y brindar las condiciones para que las familias desarrollen sus funciones baacutesicas
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- la responsabilidad compartida por todas las aacutereas de gobierno para la inclusioacuten de la dimensioacuten de nintildeez y adolescencia
- la gestioacuten en red entre las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales
En este sentido V Loacutepez Casariego plantea que
hellip los nintildeos nintildeas y adolescentes precisan de adultos con responsabilidad y coraje para imaginar disentildear e implantar poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el efectivo ejercicio de sus derechos basados en los principios de universalidad e integralidad con participacioacuten activa de la comunidad en las decisiones y control de las poliacuteticas Pero ademaacutes precisan de adultos responsables en nuestro trabajo cotidiano en los servicios de salud educacioacuten justicia trabajo social en general en nuestro rol como familiares como integrantes de la comunidad comprometidos con escuchar respetar y trabajar para que los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes no sean meras declaraciones sino efectivo ejercicio de los mismos36
Derecho a la privacidad e intimidad confidencialidad en la consulta
Se debe garantizar el derecho a la privacidad e intimidad de los nintildeos nintildeas y adolescentes asiacute como su confidencialidad la edad no puede ser un liacutemite para el ejercicio de este derecho En cuanto a la confidencialidad teniendo en cuenta el intereacutes superior y el reconocimiento de la autonomiacutea progresiva aparece claro el deber de no limitar el ejercicio de un derecho fundamental a un nintildeo nintildea o adolescente sino esforzarse porque el mismo se vea concretado tal vez haciendo un mayor esfuerzo en usar explicaciones y expresiones adaptadas y adecuadas a la capacidad de comprensioacuten della paciente En concreto se debe
36 LOacutePEZ CASARIEGO Virginia Infancia y derecho a la salud 2010 http wwwvocesenelfenixcomsitesdefaultfilespdf11pdf
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cumplir con el deber de confidencialidad En el caso de que deba ser acompantildeadoa para compartir responsabilidades intentar que sea eacutelella mismoa quien elija coacutemo y con quieacuten hacerlo
Con respecto a la confidencialidad el Comiteacute de Derechos del Nintildeo sentildeala que
los trabajadores de la salud tienen obligacioacuten de asegurar la confidencialidad de la informacioacuten sanitaria relativa a las adolescentes teniendo en cuenta principios baacutesicos de la Convencioacuten Esa informacioacuten solo puede divulgarse con consentimiento del adolescente o sujeta a los mismos requisitos que se aplican en el caso de la confidencialidad de los adultos Losas adolescentes a quienes se considere suficientemente madurosas para recibir asesoramiento fuera de la presencia de los padresmadres o de otras personas tienen derecho a la intimidad y pueden solicitar servicios confidenciales e incluso tratamiento confidencial37
Personas adultas mayores
El avance tecnoloacutegico y cientiacutefico ha logrado prolongar la vida pero no siempre la calidad de la misma para todas las personas En el caso de los adultos y adultas mayores en nuestro paiacutes su nuacutemero va en aumento no asiacute la remocioacuten de las miradas y praacutecticas discriminatorias que limitan e impiden el acceso a ciertos derechos El acceso a la salud no ha sido la excepcioacuten
El envejecimiento es un proceso continuo que se inicia al comienzo de la vida y culmina con la muerte [hellip] La vejez es una de las etapas evolutivas del ser humano proceso dinaacutemico y natural de desarrollo y crecimiento [hellip] es un ciclo vital que en ninguacuten caso constituye en siacute mismo un proceso patoloacutegico un estado de enfermedad o de incapacidad38
37 PRINCIPIO 11 Observacioacuten General Ndeg 4 38 INADI Personas adultas mayores y no discriminacioacuten Mirada desde la psicologiacutea (2da ed) Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 7
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Con relacioacuten a las personas adultas mayores las sociedades occidentales han generado miradas negativas acerca de la vejez que las han situado en el lugar de la incapacidad la improductividad y la falta de sexualidad Asimismo el envejecimiento ha sido significado culturalmente como antoacutenimo de la belleza juvenil Consecuentemente se ha obstaculizado su inclusioacuten su circulacioacuten y su bienestar asiacute como la propia mirada que tienen de siacute potenciando de esta manera su malestar
Estos prejuicios tambieacuten atraviesan a los equipos de salud generando praacutecticas que invisibilizan y cosifican al sujeto cercenan su autonomiacutea niegan su consentimiento libre e informado limitan su participacioacuten vulneran la confidencialidad e intimidad de la relacioacuten minimizan el tiempo dedicado a la atencioacuten y obstaculizan la accesibilidad en general asiacute como dificultan el acceso a la cobertura de salud en las obras sociales y privadas Ademaacutes la discriminacioacuten vivida por las personas adultas mayores se ve agravada por las situaciones de pobreza geacutenero nacionalidad religioacuten discapacidad padecimiento o enfermedad
Los equipos de salud deben contribuir en el trabajo intersectorial para favorecer la promocioacuten de la salud de este sector de la sociedad garantizando la inclusioacuten en los diversos espacios de la vida social el acceso a sus derechos y a tomar sus propias decisiones con los aciertos y riesgos que esto implica
Personas con discapacidad
Se debe garantizar un sistema de apoyo yo ajustes razonables que permita a las personas con discapacidad ejercer todos los derechos humanos en condiciones de igualdad y no discriminacioacuten Pero para lograr el pleno acceso a esos derechos tal como establece la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) ndashque en nuestro paiacutes goza de jerarquiacutea constitucionalndash es fundamental que se elaboren e implementen legislaciones poliacuteticas puacuteblicas y acciones concretas que generen las condiciones de accesibilidad al entorno fiacutesico social econoacutemico y cultural a la informacioacuten y a la comunicacioacuten
Con respecto al campo de la salud el equipo y las instituciones
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sanitarias deben garantizar el acceso pleno al derecho a la salud y a los derechos establecidos en la Ley 26529 deben garantizar una atencioacuten y un tratamiento respetuoso de los derechos humanos que reconozca a las personas con discapacidad como sujetos de derechos respetando asiacute su dignidad y autonomiacutea resguardando su intimidad protegiendo la confidencialidad y utilizando todas las viacuteas y recursos para lograr su consentimiento libre e informado Se debe suministrar la informacioacuten de manera clara y comprensible utilizando los recursos modos y medios necesarios que les permitan comprender el proceso de atencioacuten de salud que los afecta para que puedan tomar las decisiones respecto de los tratamientos o abordajes posibles El tratamiento ofrecido debe ser la alternativa terapeacuteutica maacutes conveniente que menos restrinja sus derechos y libertades promoviendo la integracioacuten familiar laboral y comunitaria Los diferentes efectores de la salud y los equipos deben promover la constitucioacuten de los ajustes razonables39 y el sistema de apoyos necesarios que permitan el ejercicio pleno del derecho a la salud
Personas Sordas40
El informe sobre el estado de situacioacuten de las personas Sordas respecto de los derechos humanos emitido por la Federacioacuten Mundial de Sordos de Suecia destaca la importancia de implementar factores baacutesicos para proteger los derechos de las
39 Por ajustes razonables se entenderaacuten las modificaciones y adaptaciones necesarias y adecuadas que no impongan una carga desproporcionada o inshydebida cuando se requieran en cada caso particular para garantizar a las personas con discapacidad el goce o ejercicio en igualdad de condiciones con las demaacutes de todos los derechos humanos y libertades fundamentales (CDPD) 40 El uso de la mayuacutescula inicial en la palabra Sordoa se deriva de la conshyvencioacuten adoptada a mediados de los antildeos ochenta por la Federacioacuten Mundial de Sordos fundamentada en estudios linguumliacutesticos y antropoloacutegicos sobre las lenguas de sentildeas Desde esta perspectiva se hace referencia a la experiencia visual por un lado y al reconocimiento de la pertenencia a una comunidad cuya lengua primaria es la lengua de sentildeas por otro (INADI Buenas praacutecticas para la interpretacioacuten en Lengua de Sentildeas Argentina en medios de comunicashycioacuten audiovisual [1ra ed] Buenos Aires INADI 2015)
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personas Sordas41 En este sentido la Lengua de Sentildeas incluye el reconocimiento y el respeto hacia la cultura e identidad de las personas Sordas factor central que constituye un pilar fundamental para garantizar la accesibilidad y participacioacuten de este colectivo en las distintas aacutereas de la sociedad
Estrada afirma que el desconocimiento de la lengua de sentildeas y de las variables culturales educativas y psicosociales por parte de los profesionales de la salud y la falta de servicios de interpretacioacuten de lengua de sentildeas son sin lugar a dudas una situacioacuten propicia para la vulneracioacuten de los derechos humanos de las personas Sordas42 Este colectivo vivencia diversas situaciones en lo que hace a su acceso al sistema de la salud situaciones que son recabadas a partir de distintos relatos e historias de vida Una de las formas maacutes frecuentes a las que recurren para superar las barreras comunicacionales es a traveacutes del acompantildeamiento de amigos o familiares Sin embargo los relatos expresan dificultades debido al viacutenculo y confianza que tienen con los allegadosas durante la consulta o asistencia de la salud Estos realizan comentarios personales tamizan y reducen la informacioacuten que hacen llegar a unoa u otroa responden por la persona Sorda toman decisiones etc
Otra forma de sortear los obstaacuteculos en la comunicacioacuten es recurrir a personas que se encuentran aprendiendo la Lengua de Sentildeas Argentina (LSA) inteacuterpretes en formacioacuten o inteacuterpretes voluntarios sin experiencia previa en el aacutembito de la salud En estos casos la falta de profesionalidad no garantiza la confidencialidad la fidelidad ni la neutralidad durante las intervenciones debido al desconocimiento del aacutembito sanitario la terminologiacutea especiacutefica y el rol que debe ocupar en la mediacioacuten linguumliacutestica intercultural entre losas profesionales de la salud y la persona Sorda
Otra situacioacuten muy frecuente es que las personas Sordas
41 HAUALAND Hilde y ALLEN Colin (comps) Personas Sordas y dereshychos humanos Finlandia WFDEAF 2009 httpswwwwfdeaforgwp-content uploads201106Deaf-People-and-Human-Rights-Report-ESPpdf 42 ESTRADA Aranda ldquoLa vulneracioacuten de los derechos de las personas sorshydas de Meacutexicordquo Revista de Comisioacuten Nacional de DDHH Antildeo 3 Nordm 8 2008 paacuteg109
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concurran solas e intenten comunicarse por escrito con los profesionales Esta modalidad de comunicacioacuten no es accesible ya que la mayoriacutea de este colectivo presenta dificultades en la lectoescritura del espantildeol y por tanto es habitual que se produzcan malentendidos Ante este hecho la persona Sorda se ve frustrada por no poder comunicarse adecuadamente comprender las indicaciones meacutedicas diagnoacutesticos orientaciones etc Tambieacuten sucede que los profesionales de la salud sobrevaloran la capacidad de los pacientes Sordos para leer los labios contribuyendo auacuten maacutes a la dificultad comunicativa
Es por ello que las personas Sordas deben contar la presencia de un inteacuterprete de lengua de sentildeas formada en la temaacutetica ademaacutes de un mediador o mediadora Sordoa en los casos que lo requieran para garantizar el acceso al derecho a la informacioacuten y a la comunicacioacuten aspecto baacutesico y fundamental en la construccioacuten de viacutenculo entre la persona usuaria y el equipo de salud En circunstancias extremas en la que no se contare con este recurso se podriacutea utilizar la escritura o bien excepcionalmente solicitar la presencia de una persona que actuacutee como auxiliar de la comunicacioacuten es decir personas familiares o amigas referentes de la comunidad que puedan facilitar la comunicacioacuten de la persona que solicita la atencioacuten y el equipo de salud Se plantea la excepcionalidad de la persona auxiliar porque podriacutea poner en riesgo los derechos de confidencialidad y privacidad No siempre estos auxiliares tienen la formacioacuten y preparacioacuten para interpretar de manera fiel la comunicacioacuten entre las personas involucradas
Mujeres
Las situaciones de discriminacioacuten vividas por las mujeres se expresan draacutesticamente en el aacutembito de la salud La discriminacioacuten hacia las mujeres se ve agravada por su eventual pertenencia a determinada etnia clase social condicioacuten de migrante o rural orientacioacuten sexo-afectiva identidad de geacutenero condicioacuten trans discapacidad o cualquier otra condicioacuten no hegemoacutenica Por eso suele hablarse de discriminacioacuten muacuteltiple situacioacuten que configura una trama en donde confluyen inequidades que forman parte de
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la vida de las mujeres Si bien la conquista de los derechos de las mujeres fue dando pasos significativos en el campo de la salud el modelo biomeacutedico y el patriarcado han desarrollado un conjunto de praacutecticas y saberes tendientes a regular y controlar los cuerpos la sexualidad y la fecundidad de las mujeres de cuyo poder de generacioacuten depende la reproduccioacuten de los cuerpos y de cuyo trabajo domeacutestico no remunerado la reproduccioacuten social
Las praacutecticas discriminatorias continuacutean instalando barreras en el acceso a los meacutetodos anticonceptivos en el acceso a la informacioacuten sobre salud sexual y reproductiva y a otros servicios de salud respaldados por leyes y normativas vigentes La educacioacuten sexual integral es una herramienta irremplazable de prevencioacuten de embarazos involuntarios y afecciones graves para sus vidas y su entorno familiar y social Estas barreras vulneran sus derechos reproductivos y sexuales y el respeto a sus decisiones sobre su cuerpo
Asimismo los estereotipos de geacutenero identifican a las mujeres como principales responsables de todas las situaciones de salud que se dan en el seno familiar las enfermedades las discapacidades u otras situaciones sociales medicalizadas Debido a los muacuteltiples roles que debe ejercer fuera y dentro del aacutembito familiar el cuidado integral de la salud de la mujer se ve relegado Dentro de este contexto hay aacutembitos en los que la exclusioacuten social y la vulneracioacuten de derechos se acentuacutea como los neuropsiquiaacutetricos los centros de internacioacuten o comunidades terapeacuteuticas alliacute se afectan derechos fundamentales como vivir en comunidad formar una familia tener pareja y disfrutar de la sexualidad trabajar tener hijosas y poder cuidarlosas etc
Comunidad LGTBI (lesbianas gays trans bisexuales e inshytersex)
La heteronormatividad ndashnorma social que presenta a la heterosexualidad como maacutes deseable que cualquier otra forma de vivir y expresar la sexualidadndash y el binarismo de geacutenero ndashla creencia de que solo existen dos geacuteneros femenino y masculino opuestos entre siacute y determinados por la biologiacuteandash promueven no solo praacutecticas
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discriminatorias exclusioacuten violencia e invisibilizacioacuten hacia el colectivo LGTBI en el aacutembito de la salud sino tambieacuten modos de abordaje que aunque se enmarquen en ldquobuenos tratosrdquo favorecen intervenciones inoportunas e ineficaces
La heteronorma estaacute tan naturalizada en la cultura que no se la percibe como una norma sino como lo normal La heteronormatividad es el fundamento de todas las formas de intolerancia hacia las personas que no son heterosexuales pero tambieacuten opera como una exigencia sobre las que siacute lo son nadie estaacute exentoa del mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como un ldquoverdaderordquo heterosexual43
Al momento de las consultas e intervenciones se debe procurar establecer un viacutenculo empaacutetico y respetuoso entre la persona usuaria y el equipo que permitiraacute construir una historia cliacutenica maacutes clara y precisa y con ello elaborar una propuesta de salud pertinente a la situacioacuten singular de la persona afectada y su red afectiva cercana
Los equipos e instituciones de salud deben hacer una revisioacuten de sus poliacuteticas y praacutecticas referidas a la diversidad sexual para garantizar el respeto a los derechos personaliacutesimos que estaacuten implicados en este sentido su violabilidad pone profundamente en riesgo la integridad la dignidad y la vida
La diversidad afectiva sexual y de geacutenero son las distintas expresiones que no responden a la ideologiacutea heterosexual hegemoacutenica se refiere a las identidades LGTBI y a su capacidad de relacionarse afectiva y sexualmente [hellip] El principio de igualdad y no discriminacioacuten garantiza la libre expresioacuten de la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero de todas personas44
43 INADI ldquoDiversidad sexualrdquo en Buenas praacutecticas en la comunicacioacuten puacuteblishyca Buenos Aires INADI en prensa 44 Iacuted Diversidad sexual en el aacutembito laboral Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 10
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En cuanto a las personas trans la Ley Ndeg 26743 garantiza el derecho humano fundamental al reconocimiento de su identidad de geacutenero autopercibida a ser tratada de acuerdo con ella al libre desarrollo de su persona conforme a esta identidad y en particular a ser registrada de ese modo en los instrumentos que acreditan su identidad Esta ley es la base para la elaboracioacuten de poliacuteticas que contribuyan a desarticular los mecanismos institucionales que legitiman a nivel sociocultural la transfobia en sus distintas manifestaciones A su vez garantiza el derecho a acceder a servicios de salud integrales y sobre la base del consentimiento informado de la persona interesada contempla el derecho a solicitar el acceso a intervenciones quiruacutergicas totales o parciales y tratamientos integrales hormonales para adecuar su cuerpo incluida su genitalidad a su identidad de geacutenero
La ley incorpora en su artiacuteculo 12 el Trato Digno Significa algo tan sencillo como que toda persona trans tiene derecho a ser tratada de acuerdo con su identidad de geacutenero autopercibida y por el nombre de pila correspondiente Esto es de cumplimiento inmediato a partir de la expresioacuten y manifestacioacuten de cada persona sin necesitar de ninguna documentacioacuten que lo acredite
La identidad de geacutenero se refiere a la vivencia interna e individual del geacutenero tal como cada persona la siente profundamente la cual podriacutea corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que podriacutea involucrar la modificacioacuten de la apariencia o la funcioacuten corporal a traveacutes de medios meacutedicos quiruacutergicos o de otra iacutendole siempre que la misma sea libremente escogida) y otras expresiones de geacutenero incluyendo la vestimenta el modo de hablar y los modales (Ley 26743 de Identidad de Geacutenero)
La heteronormatividad se encuentra tan naturalizada en nuestra sociedad que el mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como una ldquoverdaderoardquo heterosexual opera en los distintos aacutembitos de la vida cotidiana y ello se ve reflejado en la generalidad de las praacutecticas de los equipos de salud en particular en el encuentro con las personas usuarias de los servicios de salud
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De modo tal que la presuncioacuten de heterosexualidad fundada en los estereotipos sociales en torno al geacutenero y la sexualidad obstruye el ejercicio pleno del derecho a la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
Es importante mencionar la situacioacuten de las mujeres ya que generalmente en la atencioacuten los equipos de salud dejan de lado sistemaacuteticamente las necesidades e intereses de las mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres Esta praacutectica consistente con la idiosincrasia general de invisibilizacioacuten de las relaciones sentimentales y sexuales entre mujeres ha llevado a mantener cierto desconocimiento sobre el impacto de las enfermedades de transmisioacuten sexual (ETS) y otras situaciones de salud posibles en este sector de la poblacioacuten por parte del equipo de salud y las propias mujeres Esta posicioacuten de los equipos se enraiacuteza en diversos motivos Por un lado a veces loslas profesionales de la salud desconocen el perfil de las ETS y sus factores de riesgo entre el colectivo de mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres O consideran erroacuteneamente que todas ldquoson lesbianasrdquo o que la incidencia de las enfermedades de transmisioacuten sexual en ellas es inferior a la de las mujeres estrictamente heterosexuales
Cuando una mujer realiza una consulta se suele dar por hecho que es heterosexual de modo que existen barreras taacutecitas para que las mujeres que tienen relaciones con otras mujeres puedan explicar sus preferencias sexuales y por tanto recibir informacioacuten sobre los riesgos asociados En general existe escasa formacioacuten sobre el perfil y los factores de riesgo de las ETS que contemple la diversidad sexual Una de las grandes dificultades encontradas es la escasa informacioacuten especiacutefica sobre salud sexual ofrecida por el personal sanitario
Seguacuten el documento Promocioacuten de la salud sexual Recomendaciones para la accioacuten
hellip la salud sexual es la experiencia del proceso permanente de consecucioacuten de bienestar fiacutesico psicoloacutegico y sociocultural relacionado con la sexualidad La salud sexual se observa en las expresiones libres y responsables de las capacidades sexuales que propician un bienestar armonioso personal y social
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enriqueciendo de esta manera la vida individual y social45
No se trata simplemente de la ausencia de disfuncioacuten o enfermedad o de ambos Para que la salud sexual se logre es necesario que los derechos sexuales de las personas se reconozcan y se garanticen La salud sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso a la sexualidad y a las relaciones sexuales asiacute como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras libres de coaccioacuten discriminacioacuten y violencia46
En ese sentido la declaracioacuten ldquoLos derechos sexuales son derechos humanos fundamentales y universalesrdquo del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea en 1997 en Valencia (Espantildea) revisada y aprobada el 26 de agosto de 1999 en el 14deg Congreso Mundial de Sexologiacutea celebrado en Hong Kong (Repuacuteblica Popular China) sentildeala
Los derechos sexuales son derechos humanos universales basados en la libertad dignidad e igualdad inherentes a todos los seres humanos Dado que la salud es un derecho humano fundamental la salud sexual debe ser un derecho humano baacutesico Para asegurar el desarrollo de una sexualidad saludable en los seres humanos y las sociedades los derechos sexuales deben ser reconocidos promovidos respetados y defendidos por todas las sociedades con todos sus medios La salud sexual es el resultado de un ambiente que reconoce respeta y ejerce estos derechos sexuales47
45 Citado en Sancho et aacutel Salud Sexual VIH y otras ITS en mujeres lesbiashynas bisexuales y otras mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM) Madrid FELGTB 2012 paacuteg 6 wwwfelgtborgrs1057d112d6ad-54ec-438b-9358shy4483f9e9886890cfilename2012-felgtb-salud-sexual-vih-y-otras-its-en-msm pdf 46 Ibiacuted 47 Declaracioacuten del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea Los derechos sexuashyles son derechos humanos fundamentales y universales Valencia 1997 paacuterr 3
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Personas intersex
La intersexualidad es una categoriacutea que se refiere a un amplio espectro de situaciones en las que el cuerpo de una persona variacutea de manera congeacutenita respecto del modelo corporal masculino femenino hegemoacutenico Estas variaciones pueden manifestarse a nivel de los cromosomas las goacutenadas los genitales u otras caracteriacutesticas corporales puede comprometer la asignacioacuten del sexo al momento del nacimiento o no Algunas variaciones intersex son diagnosticadas prenatalmente otras se hacen evidentes al momento del nacimiento en la pubertad cuando la persona trata de concebir o por azar a partir de un estudio meacutedico La situacioacuten de las personas intersex y sus familias ha sido histoacutericamente invisibilizada yo abordada desde una perspectiva heteronormativa construida a partir de las miradas biomeacutedicas y juriacutedicas hegemoacutenicas Este entramado ha dado lugar a representaciones y praacutecticas que patologizan la diversidad y vulneran derechos y libertades fundamentales
En el campo de la salud prevalece el modelo biomeacutedico que patologiza la intersexualidad como modo de abordar los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten Mediante este modelo se instrumentan praacutecticas y tratamientos destinados a su correccioacuten las personas intersex son rutinariamente sometidas a tratamientos meacutedicos y quiruacutergicos durante los primeros antildeos de vida sin consentimiento para determinar y alinear su apariencia fiacutesica con uno de los dos sexos reconocidos socialmente aun en los casos en que no existe riesgo alguno para la salud o la vida de la persona y esta decisioacuten se fundamenta en la mirada heteronormativa y no en cuestiones sanitarias
Las personas intersex sus familias y organizaciones exigen al Estado a los equipos y a las instituciones de salud que detengan los tratamientos innecesarios de ldquonormalizacioacutenrdquo de las personas intersex incluyendo cirugiacuteas genitales irreversibles cuando no se cuenta con el consentimiento libre y previamente informado de la persona Las cirugiacuteas de reasignacioacuten de sexo deben estar disponibles para las personas intersex a una edad en la que puedan expresar ese consentimiento si lo desearan en consonancia con lo establecido por la Ley 26743 de Identidad de Geacutenero
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Respeto de la diversidad cultural religiosa y de creencias
La Ley Ndeg 26529 plantea que se debe garantizar a todas las personas la atencioacuten integral de la salud sin discriminacioacuten alguna En el artiacuteculo 2 inciso b que hace referencia a un ldquotrato digno y respetuosordquo se reconoce el derecho a que los equipos las instituciones y todo aquel actor que oficie de efector de atencioacuten de la salud ofrezca un trato digno en el que se respeten las convicciones personales y morales ndashprincipalmente las relacionadas con las condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y de intimidadndash cualquiera sea el padecimiento que se presente y que se haga extensivo a loslas familiares o acompantildeantes
En toda sociedad las comunidades van configurando diversos modos culturales de comprender la vida las relaciones la educacioacuten la religioacuten la produccioacuten el trabajo y entre ellos los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten En contraposicioacuten a esta realidad pervive una mirada etnoceacutentrica que evaluacutea las expresiones culturales diferentes de las hegemoacutenicas (ldquola propiardquo occidental judeocristiana patriarcal capitalista) como inferiores despreciables amenazantes desconociendo los sentidos las praacutecticas y los modos diferentes de entender la realidad de personas y colectivos que no pertenecen a la misma idiosincrasia o cosmovisioacuten Esta valoracioacuten etnoceacutentrica vinculada con intereses econoacutemicos y poliacuteticos se articula con relaciones sociales de poder y sometimiento es decir el desconocimiento y la reduccioacuten de la diversidad cultural ha sido funcional histoacutericamente al mantenimiento del statu quo En lo que respecta al sistema de salud el modelo biomeacutedico y la mercantilizacioacuten de la salud favorecen la exclusioacuten o estigmatizacioacuten de determinadas praacutecticas y modos de abordajes
El racismo ndashque tiene sus complejos anclajes en lo cultural lo socioeconoacutemico la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero el aspecto fiacutesico y la nacionalidadndash reproduce la violencia a traveacutes de maltratos insultos negacioacuten e imposibilidad de ejercicio de ciertos derechos incluyendo procesos de segregacioacuten invisibilizacioacuten e incluso genocidio48
48 ldquoEn la deacutecada del 70 con los avances en geneacutetica se pudo refutar cientiacuteshyficamente la existencia de las razas humanas las mayores diferencias geneacutetishy
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El racismo es una forma de discriminacioacuten centrada en diferencias bioloacutegicas reales o imaginarias que se hacen extensivas a signos o indicadores culturales o religiosos Constituye una ideologiacutea que apeloacute a la biologiacutea para establecer relaciones jerarquizadas de desigualdad entre grupos humanos [hellip] tiene una fuerte impronta europeiacutesta Europa occidental le dio origen en un contexto de expansionismo capitalista49
El campo de la salud como parte de la sociedad no estaacute exento de este atravesamiento por lo que es necesario en consonancia con los derechos humanos adoptar la perspectiva de la interculturalidad en su praacutectica y abordaje reconociendo la diversidad cultural de las personas y colectivos usuarios de los sistemas de salud Esta decisioacuten no solo permite incrementar la pertinencia la eficacia de las intervenciones sociosanitarias y el enriquecimiento del saber de este campo sino que contribuye esencialmente a la erradicacioacuten de las praacutecticas racistas y xenofoacutebicas que fundamentan los mayores actos discriminatorios
La xenofobia es decir el desprecio odio o rechazo hacia personas migrantes provenientes de otras naciones no es indiferente ante los sujetos sobre los que se ejerce no es con cualquier poblacioacuten migrante que se despiertan las olas de odio o desprecio social Maacutes bien hay ciertos grupos de migrantes sobre quienes recae el rechazo y justamente esos grupos estaacuten marcados por el racismo de alguna manera (ya sea por rasgos fiacutesicos o culturales como la lengua o la religioacuten)50
cas se dan ya entre dos individuos de una misma familia lo que indica que las lsquodiferencias racialesrsquo son totalmente irrelevantes a nivel geneacutetico Esto quiere decir que no existe algo parecido a subespecies humanas o razas y por ello no debiera aplicarse a poblaciones humanasrdquo (INADI Racismo y Xenofobia Hacia una Argentina sociocultural Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 27) 49 Ibiacuted paacuteg 12 50 Ibiacuted paacuteg 14
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La revisioacuten profunda de las praacutecticas y poliacuteticas en salud estaacute sujeta a la instrumentacioacuten de un paradigma de interculturalidad en articulacioacuten con legislaciones como la Ley Ndeg 26529 Solo asiacute seraacute posible reconocer promover y enriquecer la diversidad cultural y con ello construir un sistema de salud con pilares firmes en la igualdad y la no discriminacioacuten
En cuanto a las personas migrantes en el antildeo 2004 la Argentina sancionoacute la Ley de Migraciones (Ndeg 25871) sustentada en dos pilares fundamentales el reconocimiento de la migracioacuten como un derecho humano y la necesidad de incorporar la perspectiva regional en la normativa migratoria nacional El movimiento migratorio es constitutivo de la propia humanidad y por tanto es un derecho humano Al fin y al cabo la corta historia de la humanidad tal como la conocemos hoy en diacutea ndashque comenzoacute hace aproximadamente unos 200 mil antildeosndash es una historia de constantes dispersiones territoriales es decir de migraciones e intercambios culturales La poliacutetica migratoria argentina incorpora esta perspectiva impulsando praacutecticas sociales antixenofoacutebicas de muy amplio espectro y habilitando la transformacioacuten de las diferencias culturales en diversidades integradas a una igualdad formal para lograr la eliminacioacuten de los estigmas y la desigualdad51
Reconocer a la migracioacuten como derecho humano implica fundamentalmente reafirmar que cada una de las personas migrantes tiene derecho a la libre circulacioacuten y a la salud la educacioacuten la seguridad social y el empleo sin distinciones ni discriminacioacuten De este modo el derecho a migrar como el resto de los derechos humanos debe ser garantizado a toda aquella persona que asiacute lo desee o elija entendiendo que muchas veces la migracioacuten se erige como indispensable para el pleno desarrollo de las personas Recordemos que los derechos humanos valen para todos y todas por igual independientemente de las condiciones singulares de cada unoa de nosotrosas como pueden ser nuestra identidad de geacutenero nacionalidad sexualidad pertenencia eacutetnica o cultural Ello los hace esenciales inalienables indivisibles y universales
En lo que respecta al derecho a la salud es el Estado el principal garante del ejercicio de este derecho humano a traveacutes de
51 Ibiacuted paacuteg 37
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sus poliacuteticas sanitarias que suponen la promocioacuten y proteccioacuten de la salud por medio de campantildeas de concientizacioacuten programas de salud (de vacunacioacuten asesoramiento atencioacuten ambulante entre otras) y sustento del sistema hospitalario nacional Toda persona que circule de modo transitorio o residente debe tener garantizado el acceso a la salud puacuteblica
Con relacioacuten a los pueblos indiacutegenas de las diferentes zonas del paiacutes debemos reparar en las histoacutericas denuncias realizadas sobre la situacioacuten de vulnerabilidad vinculada a la pobreza la indigencia el aislamiento y la discriminacioacuten racial Los pueblos indiacutegenas encuentran diversos obstaacuteculos en el ejercicio del derecho a la salud Por un lado ocurre que la atencioacuten de su salud se ve restringida ya que muchas veces las comunidades indiacutegenas se encuentran alejadas de los centros de salud (que mayormente se encuentran en las ciudades) y en los pocos casos que cuentan con centros de salud estos no poseen la estructura edilicia ni los profesionales necesarios que puedan ofrecer la atencioacuten requerida Por otro lado sufren diariamente destrato por parte de los equipos de salud lo que incide notoriamente en la relacioacuten entre los equipos de salud y los usuariosas de estos servicios En este contexto hablar de acceso a la salud sin discriminacioacuten se vuelve particularmente relevante El Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD) ha recabado informacioacuten especiacutefica que da cuenta de la discriminacioacuten ejercida por los mismos equipos de salud en detrimento de las personas indiacutegenas les retrasan la atencioacuten y los turnos no les otorgan la medicacioacuten que se ofrece al resto de las personas los maltratan etc
Ademaacutes en general no existen mediadores o indiacutegenas bilinguumlesplurilinguumles en las instituciones de salud para acortar las brechas de discriminacioacuten y racismo Lo anteriormente sentildealado es muy importante en la atencioacuten e inclusioacuten de las personas de diferentes comunidades indiacutegenas para lo cual es necesario respetar tanto su lengua como sus valores y costumbres Asimismo solo en pocos casos se estimula el intercambio entre la medicina oficial y las praacutecticas meacutedicas tradicionales52
Por su parte la poblacioacuten afrodescendiente tambieacuten denuncia
52 INADI oacutep cit 2005 paacuteg 200
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praacutecticas racistas en lo que se refiere a la atencioacuten hospitalaria del colectivo ldquoNos dejan para el final muchas veces hay maltrato bromas y paternalismordquo denuncian Asimismo indican que al no existir estudios epidemioloacutegicos que incorporen la variable eacutetnica las enfermedades de mayor prevalencia para el grupo no pueden ser prevenidas Las comunidades gitanas y asiaacuteticas denuncian situaciones muy semejantes lo que lleva a que no concurran a los servicios y muchas veces lleguen a la consulta en condiciones difiacuteciles de revertir53
La colonizacioacuten trajo consigo la religioacuten catoacutelica apostoacutelica romana que en virtud de su fundamento doctrinario con vocacioacuten de universalidad e integralidad generoacute el avasallamiento de la espiritualidad de los pueblos indiacutegenas Esta imposicioacuten poliacutetica ha promovido ndashy continuacutea promoviendondash la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de todas aquellas praacutecticas religiosas diferentes de la catoacutelica En el campo de la salud para preservar el respeto a la diversidad religiosa y de creencias se plantea el derecho de todas las personas a no ser discriminados por sus creencias religiosas Desde esta perspectiva se deben respetar las modalidades los liacutemites y las praacutecticas que la cosmovisioacutenreligioacuten supone siempre que la persona asiacute lo desee
Personas privadas de la libertad
Conforme a la Constitucioacuten Nacional a los Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos al Coacutedigo Penal y a la Ley 24660 de Ejecucioacuten de la Pena Privativa de Libertad las personas privadas de la libertad solo estaacuten restringidas en el derecho a la libertad ambulatoria En este sentido la legislacioacuten mencionada en su artiacuteculo 3 establece que la ejecucioacuten de la pena privativa de libertad en todas sus modalidades estaraacute sometida al permanente control judicial El juez de ejecucioacuten o juez competente garantizaraacute el cumplimiento de las normas constitucionales los instrumentos internacionales ratificados por la Repuacuteblica Argentina y los derechos de losas condenadosas no afectadosas por la condena o por la ley
53 Ibiacuted paacuteg 202
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Mientras las personas esteacuten recluidas en el sistema penitenciario es el Estado el que debe garantizar el ejercicio pleno del resto de los derechos reconocidos a toda la poblacioacuten entre ellos el derecho a la salud lo cual ademaacutes se encuentra expresamente establecido en varios artiacuteculos de la Ley 24660 (58 143 150 y 151) Asimismo se deben respetar todos los derechos de las personas usuarias del sistema de salud que se encuentran reconocidos en la Ley 26529
La situacioacuten de las mujeres privadas de libertad merece especial mencioacuten Las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privativas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) son reglas o directivas que sirven de base para el tratamiento de las mujeres privadas de su libertad y atienden a varios aspectos como la salud54
Si bien se debe reconocer la importancia de las mencionadas reglas por la contribucioacuten que han hecho a la atencioacuten de la salud de las mujeres privadas de la libertad corresponde aclarar que presentan determinadas limitaciones ya que tienden a reducir la praacutectica los instrumentos utilizados y las necesidades de las usuarias a una disciplina especiacutefica del campo de la salud invisibilizando de este modo a la mujer en su integralidad y al abordaje interdisciplinario Por esta misma razoacuten haremos uso de las comillas como un modo de marcar una cierta distancia enunciativa con la terminologiacutea empleada
La Regla Ndeg 8 plantea que en todo momento se respetaraacute el derecho de la mujer privada de la libertad (ldquola reclusardquo)55 a la confidencialidad de su ldquohistorial meacutedicordquo incluido expresamente el derecho a que no se divulgue informacioacuten a este respecto y a no someterse al reconocimiento en relacioacuten con su historial de salud reproductiva
La Regla Ndeg 9 plantea que si la mujer estaacute acompantildeada por un nintildeo o nintildea se deberaacute someter tambieacuten a un ldquoreconocimiento
54 Naciones Unidas Reglas de Bangkok 16 de marzo de 2011 ARES65229 httpswwwunodcorgdocumentsjustice-and-prison-reformBangkok_Rules_ ESP_24032015pdf 55 Es importante aclarar que la nominacioacuten reclusa es propia de las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privashytivas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) el INshyADI recomienda no obstante la expresioacuten de mujeres privadas de la libertad
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meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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Avenida de Mayo 1401 - C1085ABE Ciudad Autoacutenoma de Buenos Aires
- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
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V Ley Nacional Ndeg 26529 y otras normativas
de salud y considera la salud como un derecho humano fundamental El acceso pleno al ejercicio de este derecho debe incluir su disfrute en el nivel maacutes alto posible para poder vivir dignamente Es por ello que el goce del derecho a la salud estaacute estrechamente relacionado con el de otros derechos humanos tales como los derechos a la alimentacioacuten la vivienda el trabajo la educacioacuten la no discriminacioacuten el acceso a la informacioacuten y la participacioacuten en los diferentes aacutembitos de la vida
En este mismo entramado se establece claramente la responsabilidad del Estado en la implementacioacuten de poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el pleno acceso a la salud acceso universal a la atencioacuten de la salud centros de salud en la comunidad trato digno accesibilidad atencioacuten de la salud en condiciones de igualdad sin discriminacioacuten alguna sin dejar de reconocer la autonomiacutea y la singularidad de cada situacioacuten
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V Ley Nacional Ndeg 26529 y otras normativas
La Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud (2009) presenta tres grandes ejes Derechos della Paciente Historia Cliacutenica y Consentimiento Informado Esta ley contribuye a la visibilizacioacuten de la relacioacuten entre el equipo e instituciones de salud y los usuarios y usuarias de los servicios de salud Dicha relacioacuten implicaba que todas aquellas decisiones relacionadas con la salud de las personas usuarias recayeran en el saber-poder meacutedico reemplazando y hasta anulando la propia voluntad de las personas
En este contexto cobra especial relevancia una normativa que de modo gradual y progresivo contribuye al ejercicio de la autonomiacutea personal que promueve una relacioacuten maacutes igualitaria y respetuosa impactando ampliamente en la posibilidad de elegir el propio proyecto de vida y de salud ya no como la sola voluntad de profesionales de la salud sino como un derecho de las personas usuarias reconociendo el principio de autonomiacutea y autodeterminacioacuten personal
Para profundizar en los ejes mencionados a continuacioacuten se presentan los derechos reconocidos y ampliados por la Ley Nacional Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten Argentina (CCyC) y la Declaracioacuten Universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos (UNESCO 2005) entre otras normativas vigentes18
18 Cabe mencionar que ldquoEl CCyC a traveacutes de los arts 58 59 y 60 procura regular e incorporar el nuacutecleo duro del derecho a la salud Este nuacutecleo duro significa que no se puede proteger menos de lo que protege este CCyC Conshysecuentemente en caso de existir diferencias o incompatibilidades entre amshybos textos ndashel CCyC y la leyndash hay que buscar pues la norma maacutes protectora de los derechos en juego si es la ley especial seraacute la ley especial si es el Coacutedigo seraacute el Coacutedigo (arts 963 1709 y 1094)rdquo (CARAMELO Gustavo PIshyCASSO Sebastiaacuten y HERRERA Marisa (dires) Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten comentado (1ra ed) Buenos Aires Infojus 2015 paacuteg 144)
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Asistencia sin discriminacioacuten
El paciente prioritariamente los nintildeos nintildeas y adolescentes tiene derecho a ser asistido por los profesionales de la salud
sin menoscabo y distincioacuten alguna producto de sus ideas creencias religiosas poliacuteticas condicioacuten socioeconoacutemica raza
sexo orientacioacuten sexual o cualquier otra condicioacuten El profesional actuante soacutelo podraacute eximirse del deber de asistencia cuando se hubiere hecho cargo efectivamente del paciente otro profesional
competente Artiacuteculo 2 inciso a de la Ley 26529
La discriminacioacuten puede entenderse como toda praacutectica de inferiorizacioacuten estigmatizacioacuten restriccioacuten preferencia o segregacioacuten de personas yo grupos usando como excusa diversos motivos ndashdiferencias socialmente sancionadasndash con el fin de impedir obstruir restringir anular o menoscabar la igualdad de oportunidades el acceso a los derechos humanos y libertades fundamentales Retomando la definicioacuten del Plan Nacional contra la Discriminacioacuten19 las praacutecticas sociales discriminatorias podriacutean entenderse en los siguientes teacuterminos
a) crear yo colaborar en la difusioacuten de estereotipos de cualquier grupo humano por caracteriacutesticas reales o imaginarias sean estas del tipo que fueren sean estas positivas o negativas y se vinculen a caracteriacutesticas innatas o adquiridas
b) hostigar maltratar aislar agredir segregar excluir yo marginar a cualquier miembro de un grupo humano del tipo que fuere por su caraacutecter de miembro de dicho grupo
c) establecer cualquier distincioacuten legal econoacutemica laboral de libertad de movimiento o acceso a determinados aacutembitos o en la prestacioacuten de servicios sanitarios yo educativos a un miembro de un grupo humano del tipo que fuere con el efecto o propoacutesito de impedir o anular el reconocimiento goce o ejercicio de los derechos
19 INADI oacutep cit 2005
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humanos o libertades fundamentales
Las praacutecticas sociales discriminatorias son parte de los mecanismos de control de las sociedades impuestos por los grupos hegemoacutenicos con el fin de establecer las bases para la convivencia social20 Estas praacutecticas no son inocuas sino que promueven la vulneracioacuten e impiden el ejercicio de derechos de aquellas personas o colectivos que son objeto de esas praacutecticas Asimismo como lo menciona el Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD)21 las matrices que promueven la discriminacioacuten no pueden ser analizadas sin tener presente tres ejes fundamentales la desigualdad el racismo y los modos en que se establece y reformula la relacioacuten entre el Estado y la sociedad En ese sentido a traveacutes del reconocimiento de la igualdad de los sujetos ante la ley la igual proteccioacuten legal y la contribucioacuten del principio de no discriminacioacuten se establecen las bases para avanzar en la proteccioacuten de los derechos y la dignidad de todas las personas La Constitucioacuten Nacional a traveacutes de la reforma de 1994 incorpora tratados internacionales que ampliacutean derechos y avanzan en su proteccioacuten en particular para revertir y erradicar las praacutecticas discriminatorias
El campo de la salud tal como se lo mencionoacute anteriormente no es un espacio exento a estas praacutecticas Los equipos de salud y sus instituciones ndashque tambieacuten se encuentran atravesadas por las miradas ldquonormalizadorasrdquo existentes en la sociedad y por la desigualdad socialndash replican acciones discriminatorias presentes en otros aacutembitos por ejemplo hacia las personas con consumo problemaacutetico de drogas o en detrimento de las personas migrantes de paiacuteses limiacutetrofes (objeto de praacutecticas racistas) etc
La atencioacuten de la salud sin discriminacioacuten debe ser tenida en cuenta en todo el proceso del cuidado integral de la salud que va desde la atencioacuten del malestar o padecimiento y la prevencioacuten de enfermedades hasta la promocioacuten de la salud en sus diversos niveles de atencioacuten dentro de los distintos subsistemas de salud puacuteblico privado y obras sociales La no discriminacioacuten no implica
20 MAGLIO Ignacio Guiacutea de buenas praacutecticas eacutetico legales en VIHsida (2da ed) Buenos Aires Fundacioacuten Hueacutesped e INADI 2014
21 INADI oacutep cit 2005
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que los equipos de salud y las instituciones deban homogeneizar las diferencias sino que las reconozcan en el abordaje para garantizar el acceso equitativo a este derecho Esto puede reflejarse claramente cuando se trata de personas con discapacidad que necesitan que se generen sistemas de apoyo y ajustes razonables o de las personas de comunidades indiacutegenas que requieren interpretes o los nintildeos y nintildeas que necesitan que el lenguaje de los equipos de salud en el momento de la consulta pueda ser sencillo y comprensible Los equipos e instituciones de salud deben reconocer y respetar la diversidad considerando la riqueza y beneficios que nos ofrece incorporar una mirada inclusiva e intercultural
Trato digno y respetuoso
El paciente tiene el derecho a que los agentes del sistema de salud intervinientes le otorguen un trato digno con respeto a sus
convicciones personales y morales principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y a su
intimidad cualquiera sea el padecimiento que presente y se haga extensivo a los familiares o acompantildeantes
Artiacuteculo 2 inciso b de la Ley 26529
La afirmacioacuten de la dignidad de las personas en el plexo normativo se establece a traveacutes del reconocimiento del otro como sujeto de derechos Para garantizar su proteccioacuten se consideran dos esferas una externa (salud integridad) y otra interna (intimidad confidencialidad privacidad) En este sentido los equipos e instituciones de salud en su encuentro y abordaje deben garantizar un trato digno que situacutee al otro en su singularidad e identidad cultural posicionaacutendolo como protagonista de su proceso de salud- enfermedad-atencioacuten
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Intimidad
Toda actividad meacutedico-asistencial tendiente a obtener clasificar utilizar administrar custodiar y transmitir informacioacuten y
documentacioacuten cliacutenica del paciente debe observar el estricto respeto por la dignidad humana y la autonomiacutea de la voluntad asiacute como el
debido resguardo de la intimidad del mismo y la confidencialidad de sus datos sensibles sin perjuicio de las previsiones contenidas en la
Ley Ndeg 25326 Artiacuteculo 2 inciso c de la Ley 26529
El derecho a la intimidad fue reconocido recieacuten en el siglo XX en la Declaracioacuten Universal de Derechos Humanos Sobre la base del principio de dignidad los Estados los tratados internacionales y las legislaciones han buscado proteger este derecho reconociendo a las personas como uacutenicas irrepetibles y portadoras de una historia personal familiar y social Sin embargo este derecho en ocasiones puede estar en tensioacuten o conflicto especialmente cuando su respeto puede contribuir a que se generen dantildeos hacia la propia persona o hacia terceros por tanto no debe ser considerado como algo absoluto sino contemplando los intereses en juego22
Confidencialidad
El paciente tiene derecho a que toda persona que participe en la elaboracioacuten o manipulacioacuten de la documentacioacuten cliacutenica o bien
tenga acceso al contenido de la misma guarde la debida reserva salvo expresa disposicioacuten en contrario emanada de autoridad
judicial competente o autorizacioacuten del propio paciente Artiacuteculo 2 inciso d de la Ley 26529
La confidencialidad y el derecho a la privacidad estaacuten contemplados en la Declaracioacuten Universal de los Principios de Bioeacutetica y Derechos Humanos (UNESCO)23 como principios rectores
22 MAGLIO Ignacio oacutep cit 23 UNESCO Declaracioacuten universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos 19 de octubre de 2005 httpportalunescoorgesevphp-URL_ID=31058ampURL_
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que deben transversalizar las poliacuteticas puacuteblicas las acciones de los comiteacutes de bioeacutetica las investigaciones y las praacutecticas cotidianas de los equipos de salud
Este derecho tiene como base los principios de dignidad autonomiacutea y confianza Su reconocimiento y respeto es un elemento fundamental en la relacioacuten del equipo de salud y las instituciones de salud con ella usuarioa ya que la persona comparte informacioacuten privada con un tercero (en este caso los integrantes del equipo de salud) de quieacuten espera recibir una orientacioacuten una propuesta de tratamiento o acompantildeamiento profesional y por tanto el trato cuidadoso de dicha informacioacuten
En teacuterminos generales tal como lo establece la Declaracioacuten Universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos la informacioacuten privada compartida en el encuentro con el equipo de salud no deberiacutea utilizarse ni socializarse para objetivos diferentes de los que motivaron su recopilacioacuten o aquellos por los que se otorgo su consentimiento salvo expresas y acotadas situaciones como por ejemplo situaciones de riesgo cierto e inminente para siacute o terceros
Autonomiacutea de la voluntad
El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos meacutedicos o bioloacutegicos con o sin
expresioacuten de causa como asiacute tambieacuten a revocar posteriormente su manifestacioacuten de la voluntad Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a intervenir en los teacuterminos de la Ley Ndeg 26061 a los fines de la toma de decisioacuten sobre terapias o procedimientos meacutedicos o
bioloacutegicos que involucren su vida o salud Artiacuteculo 2 inciso e de la Ley 26529
Considerando los elementos de la configuracioacuten actual del sistema de salud se debe tener presente que en eacutel prevalece hegemoacutenicamente un modelo de salud biomeacutedico que no reconoce al usuarioa como sujeto de derecho Por ello la relacioacuten deberiacutea recuperar el saber del sujeto reconocer su singularidad y
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protagonismo en su proyecto de salud
Informacioacuten sanitaria
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria necesaria vinculada a su salud El derecho a la informacioacuten sanitaria incluye el
de no recibir la mencionada informacioacuten Artiacuteculo 2 inciso F de la Ley 26529
En cuanto a este derecho es importante considerar dos aspectos mencionados por la Ley 26529 en los que se precisa su alcance Por un lado en el artiacuteculo 3 se define a la informacioacuten sanitaria en los siguientes teacuterminos ldquoaquella que de manera clara suficiente y adecuada a la capacidad de comprensioacuten del paciente informe sobre su estado de salud los estudios y tratamientos que fueren menester realizarle y la previsible evolucioacuten riesgos complicaciones o secuelas de los mismosrdquo
Por otro el artiacuteculo 4 plantea que en las situaciones de posible incapacidad o dificultad de comprender la informacioacuten a causa de su salud ldquola misma seraacute brindada a su representante legal o en su defecto al coacutenyuge que conviva con el paciente o la persona que sin ser su coacutenyuge conviva o esteacute a cargo de la asistencia o cuidado del mismo y los familiares hasta el cuarto grado de consanguinidadrdquo Esta informacioacuten solo seraacute ofrecida a terceras personas con autorizacioacuten de la persona afectada
Historia cliacutenica
La historia cliacutenica es un documento que debe incluir toda la informacioacuten registrada acerca de tu situacioacuten de salud-enfermedad antecedentes diagnoacutesticos estudios diagnoacutesticos tratamientos incluyendo la prescripcioacuten yo administracioacuten de medicamentos protocolos quiruacutergicos entre otras praacutecticas de los equipos de salud con firma y sello de laslos profesionales intervinientes Las personas somos titulares de nuestras historias cliacutenicas y tenemos acceso a una
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copia solo con el acto de solicitarla en el marco de las 48 horas como maacuteximo (artiacuteculo 14 de la Ley 26529) Las instituciones y los equipos de salud son responsables de custodiar la historia cliacutenica por un plazo miacutenimo de diez antildeos
Interconsulta meacutedica
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria por escrito a fin de obtener una segunda opinioacuten sobre el diagnoacutestico
pronoacutestico o tratamiento relacionados con su estado de salud Artiacuteculo 2 inciso g Ley 26529
En consonancia con lo anteriormente planteado los equipos de salud y las instituciones deben garantizarles a las personas usuarias el acceso a la informacioacuten sobre su estado de salud que motivoacute la consulta o la internacioacuten a fin de que puedan contar con la informacioacuten que estimen pertinente para decidir queacute tipo de tratamiento consideran apropiado seguacuten sus modos de concebir los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten
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VI Consentimiento informado
El consentimiento informado es la declaracioacuten de voluntad suficiente efectuada por el paciente o por sus representantes legales emitida luego de recibir por parte del profesional interviniente informacioacuten clara precisa y adecuada con respecto a
a) su estado de salud
b) el procedimiento propuesto con especificacioacuten de los objetivos perseguidos
c) los beneficios esperados del procedimiento
d) los riesgos molestias y efectos adversos previsibles
e) la especificacioacuten de los procedimientos alternativos y sus riesgos beneficios y perjuicios en relacioacuten con el procedimiento propuesto
f) las consecuencias previsibles de la no realizacioacuten del procedimiento propuesto o de los alternativos especificados (artiacuteculo 5 de la Ley 26529)
El consentimiento informado no es un mero traacutemite administrativo ni el solo hecho de completar un formulario la persona debe otorgarlo libremente sin presioacuten ni influencia a traveacutes de una decisioacuten voluntaria luego de haber sido informada Este empieza en el momento en que la persona inicia la consulta antes de comenzar un tratamiento y durante todo el proceso Durante la consulta la persona tiene una participacioacuten protagoacutenica y puede manifestar su disconformidad en cualquier momento24 El proceso del consentimiento informado forma parte de la atencioacuten sanitaria para garantizar la participacioacuten activa de las personas en su proceso de salud-enfermedad-atencioacuten En ese momento se abre un espacio de consulta de intercambio y de buacutesqueda de
24 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES (MSAL) El deshyrecho al consentimiento informado en el aacutembito de la salud mental Buenos Aishyres 2011 httpwwwmsalgobarimagesstoriesrycgraficos0000000294cntshytriptico_consentimiento-informadopdf
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informacioacuten Es importante aclarar que consentir significa tambieacuten no consentir de modo que asiacute como un paciente puede consentir un tratamiento tambieacuten puede rechazarlo25
En el marco de avanzar en el proceso de democratizacioacuten del sistema de salud tanto el nuevo Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten (CCyC) ndashen sus artiacuteculos 59 60 y 61ndash como la Ley 26742 de Muerte Digna (y sus modificaciones en la Ley 26529 de Derechos del Paciente) establecen y refuerzan en la misma liacutenea derechos consagrados por la Ley de Derechos del Paciente ampliando la autonomiacutea y la participacioacuten de las personas en los procesos de salud que las involucran De tal modo que ninguna intervencioacuten en el campo de la salud puede llevarse a cabo sin el previo consentimiento libre e informado del paciente o la persona competente La regulacioacuten del consentimiento informado es una muestra de su relevancia dada su iacutentima relacioacuten con la dignidad la integridad y la autonomiacutea de la persona26 La finalidad del consentimiento informado es que la persona pueda implicarse de manera suficiente en la relacioacuten cliacutenica y pueda tomar decisiones que le afectan con conocimiento de causa Los requisitos baacutesicos son por lo tanto la libertad la competencia y la informacioacuten suficiente Su objetivo maacuteximo es garantizar la participacioacuten de las personas en las decisiones que las involucran en relacioacuten con sus propios procesos de salud-enfermedad-atencioacuten27
Ademaacutes tanto el CCyC como la Ley 26529 exigen que la informacioacuten sea clara precisa y adecuada siguiendo la liacutenea fijada por las convenciones internacionales como la Declaracioacuten Universal de Bioeacutetica y Derechos Humanos o el Convenio sobre los Derechos del Hombre y la Biomedicina Esta informacioacuten por tanto debe contemplar la singularidad de las personas sus necesidades a fin de no condicionar la decisioacuten de la persona en el momento de aceptar o rechazar alguna intervencioacuten o propuesta de abordaje
25 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 145 26 Ibiacuted paacuteg 144 27 Ibiacuted paacuteg 145
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Consentimiento informado por representacioacuten
Tanto la Ley 26529 y su Decreto reglamentario 10891212 como el CCyC precisan en queacute supuestos es posible sustituir la decisioacuten del paciente Sin embargo la regulacioacuten no es uniforme Para la Ley 26529 se aplica el mecanismo de sustitucioacuten de la decisioacuten para los casos de 1) los pacientes con incapacidad y 2) aquellas personas imposibilitadas de brindar el consentimiento informado a causa de su estado fiacutesico o psiacutequico Seguacuten el Decreto 10892012 tienen que ser sustituidos 1) los pacientes que no sean capaces de tomar decisiones seguacuten criterio del profesional tratante o cuando su estado fiacutesico o psiacutequico no le permita hacerse cargo de su situacioacuten 2) los pacientes incapacitados legalmente y 3) los pacientes menores de edad Por su parte para el CCyC la decisioacuten puede ser solo por sustitucioacuten si el paciente se encuentra absolutamente imposibilitado para expresar su voluntad Este criterio ndashla imposibilidad absoluta del paciente para tomar una decisioacutenndash respeta las prescripciones de las convenciones internacionales que obligan a los Estados a suprimir o limitar al maacuteximo posible los sistemas de sustitucioacuten en la toma de decisioacuten y ademaacutes es coherente con la idea misma de competencia cuya finalidad es ampliar la participacioacuten del paciente en la toma de decisiones y no limitarla28
La premisa del CCyC es que si el paciente comprende la informacioacuten que le brinda el profesional de la salud tiene habilidades para tomar una decisioacuten y puede comunicar su voluntad el paciente es ldquocompetenterdquo para consentir por siacute mismo un tratamiento de salud sin la intervencioacuten de un ldquorepresentanterdquo Entonces solo por excepcioacuten en circunstancias muy limitadas y en exclusivo beneficio del sujeto el consentimiento informado puede ser prestado por otra persona que guarda con el paciente una relacioacuten que lo habilita a ldquodecidir porrdquo eacutel29 Como sentildealamos anteriormente para las nintildeas los nintildeos y adolescentes se aplica el artiacuteculo 26 del CCyC otorgaraacuten consentimiento los padres o tutores excepto en los momentos en que consideramos que tienen autonomiacutea conforme el principio de
28 Ibiacuted paacuteg 147 29 Loc cit
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capacidad o autonomiacutea progresiva Debe tenerse presente que existen diferentes niveles de
comprensioacuten y por tanto la informacioacuten no debe ser demasiado teacutecnica o compleja ni expresada en un lenguaje manera o contexto que el paciente no comprenda sino que debe adecuarse a las necesidades de comunicacioacuten de la persona Para facilitar la comprensioacuten pueden utilizarse diversas medidas de apoyo tales como el asesoramiento y la intervencioacuten de redes comunitarias o el uso de inteacuterpretes o de modos de comunicacioacuten alternativos30
Excepciones al requerimiento del consentimiento informado
Seguacuten el artiacuteculo 9 de la Ley 26529 los equipos de salud quedaraacuten exentos de requerir el consentimiento informado solo en los siguientes casos
a) cuando mediare grave peligro para la salud puacuteblica
b) cuando mediare una situacioacuten de emergencia con grave peligro para la salud o vida del paciente y no pudiera dar el consentimiento por siacute o a traveacutes de sus representantes legales
Las excepciones establecidas en el presente artiacuteculo se acreditaraacuten de conformidad a lo que establezca la reglamentacioacuten y deberaacuten ser interpretadas con caraacutecter restrictivo
Directivas anticipadas
Existe una modalidad denominada directivas anticipadas a traveacutes de la cual toda persona capaz mayor de edad puede disponer directivas anticipadas sobre su salud pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos meacutedicos preventivos o paliativos y decisiones relativas a su salud (artiacuteculo 11 de la Ley 26529) Las directivas deberaacuten ser aceptadas por el equipo de salud a cargo
30 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit
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salvo las que impliquen desarrollar praacutecticas eutanaacutesicas que se tendraacuten como inexistentes
Las directivas anticipadas constituyen un documento voluntario con instrucciones definidas por las personas ndashcon pleno uso de sus facultades mentalesndash a fin de que tenga efecto cuando no puedan expresar su voluntad otorgando o negando su consentimiento para futuros tratamientos en ocasioacuten de presentarse alguna dificultad o crisis para poder comunicar la decisioacuten Consiste entonces en un consentimiento informado por anticipacioacuten31
El CCyC establece en su artiacuteculo 60 las dos modalidades de otorgamiento de directivas anticipadas y especifica que las personas plenamente capaces pueden anticipar directivas y conferir mandato respecto de su salud y en previsioacuten de su propia incapacidad La primera implica dejar instrucciones por escrito y la segunda designar a la persona o personas que han de expresar el consentimiento para las intervenciones de salud y para ejercer su representacioacuten Esta declaracioacuten de voluntad puede ser libremente revocada en todo momento
La declaracioacuten de voluntad deberaacute formalizarse por escrito ante escribano puacuteblico o juzgados de primera instancia para lo cual se requeriraacute de la presencia de dos testigos
Revocacioacuten de una decisioacuten tomada
Todas las personas usuarias del sistema de salud tenemos derecho a dar consentimiento o rechazar alguacuten tratamiento indicado asiacute como a dejar sin efecto la decisioacuten tomada previamente (artiacuteculo 10 de la Ley 26529) Los equipos de salud deben respetar la decisioacuten tomada y dejar expresa constancia de ello en la historia cliacutenica adoptando para el caso todas las formalidades que resulten necesarias a los fines de acreditar fehacientemente tal manifestacioacuten de voluntad y que esta fue adoptada en conocimiento de los riesgos previsibles que implica32
31 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 148 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit 32 Ibiacuted
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En los casos en que la persona deje sin efecto el rechazo dado a tratamientos indicados anteriormente el equipo de salud solo respetaraacute tal decisioacuten si se mantiene la condicioacuten de salud razoacuten por la cual aconsejaron dicho tratamiento La decisioacuten debidamente fundada del equipo de salud debe quedar por escrita en la historia cliacutenica33
El CCyC en su artiacuteculo 60 establece en esta misma liacutenea que la decisioacuten tomada puede ser libremente revocada en todo momento Consecuentemente se debe respetar la voluntad de la persona que ha dejado instrucciones previas pero que al momento de ingresar a un centro de salud encontraacutendose luacutecido y capaz decide dejarlas sin efecto o establecer otras
33 Ibiacuted
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La Ley 26742 Muerte Digna que modifica y ampliacutea lo establecido en la Ley 26529 (ratificado tambieacuten por el CCyC) reconoce el derecho de loslas pacientes que padecen enfermedades irreversibles o incurables que se encuentren en estado terminal o que hayan padecido lesiones que los situacuteen en esta situacioacuten a ser respetados en su decisioacuten de aceptar o rechazar tratamientos e incluso medidas de soporte vital en determinado contexto Asimismo la Ley 26742 establece el derecho de todos loslas pacientes a ldquorecibir cuidados paliativos integrales en el proceso de atencioacuten de su enfermedad o padecimientordquo (artiacuteculo 5) Tambieacuten introduce el derecho de las personas a ldquodisponer directivas anticipadas sobre su saludrdquo y los requisitos para su formalizacioacuten Como lo mencionan Caramelo Picasso y Herrera
Conforme el texto del artiacuteculo 59 y del artiacuteculo 5deg de la Ley 26529 seguacuten especificaciones introducidas por la Ley 26742 denominada de ldquomuerte dignardquo actualmente en nuestro paiacutes estaacute permitido el rechazo de todo tratamiento incluida la hidratacioacuten y alimentacioacuten Sobre esta base la limitacioacuten prevista en el artiacuteculo 60 es solo para la eutanasia activa directa es decir la accioacuten positiva directa e intencional tendiente a la terminacioacuten de la vida de una persona realizada por un meacutedico ante el pedido expreso y voluntario del paciente que como tal solo estaacute permitida en unas pocas legislaciones en el derecho comparado (Holanda Beacutelgica o Luxemburgo)34
34 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 17
VII Derechos del paciente Grupos vulnerados y
no discriminacioacuten
El siguiente apartado aborda la situacioacuten de las distintas personas o colectivos histoacutericamente vulnerados y los derechos reconocidos en su condicioacuten de usuarios del sistema de salud
Nintildeas nintildeos y adolescentes
Las praacutecticas y poliacuteticas dirigidas a la infancia y adolescencia deben estar planteadas en el marco normativo que brindan la Convencioacuten de los Derechos del Nintildeo (CDN) ndashde rango constitucionalndash el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten la Ley 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de Nintildeos Nintildeas y Adolescentes que garantiza el derecho a su salud integral (artiacuteculo 14) la Ley 25673 de Salud Sexual y Procreacioacuten Responsable y la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente entre otras normativas internaciones nacionales y provinciales que se encuentran en consonancia con la perspectiva de derechos humanos Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen los mismos derechos que les corresponden a las personas adultas y tienen ademaacutes derechos especiales derivados de su condicioacuten que se corresponden con deberes especiacuteficos de la familia la sociedad y el Estado35
La CDN toma como principio rector el intereacutes superior del nintildeo y reconoce su autonomiacutea progresiva introduciendo la idea de competencia de los nintildeos nintildeas y adolescentes para la toma de decisiones relativas a su cuerpo y su salud Ellosas son sujetos de derechos y van adquiriendo cada vez mayor capacidad para su ejercicio (autonomiacutea progresiva) En este contexto las facultades de representacioacuten otorgadas a los padres y madres son dadas en funcioacuten del deber de brindarles las herramientas que permitan el ejercicio pleno de sus derechos reconocidos (CDN artiacuteculo 5) En el artiacuteculo 12 se establece que los ldquoEstados Partes garantizaraacuten al nintildeo que esteacute en condiciones de formarse un juicio propio el derecho de expresar su opinioacuten libremente en todos los asuntos que (lo) afectanrdquo tenieacutendose debidamente en cuenta sus opiniones en funcioacuten de su
35 CORTE INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS Opinioacuten Consulshytiva 172002 sobre la Condicioacuten Juriacutedica y Derechos Humanos de los Nintildeos paacuterr 54
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edad y grado de madurez Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a ser oiacutedos asiacute como a participar en las decisiones que los afectan El derecho a ser oiacutedoa debe ser respetado como parte sustancial de la relacioacuten entre el nintildeonintildea la red afectiva y el equipo de salud
Seguacuten el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten menor de edad es la persona que no ha cumplido dieciocho antildeos y adolescente aquella que cumplioacute trece Si bien las personas menores de edad ejercen sus derechos a traveacutes de sus representantes legales la que cuenta con edad y grado de madurez suficiente puede ejercer por siacute misma los actos que le son permitidos por el ordenamiento juriacutedico en las situaciones de conflicto de intereses con sus representantes legales puede intervenir con asistencia letrada (abogadoa) Se presume que ella adolescente entre trece y dieciseacuteis antildeos es capaz de decidir por siacute mismoa respecto de aquellos tratamientos que no resultan invasivos ni comprometen su estado de salud o provocan un riesgo grave contra su vida o integridad fiacutesica Si se trata de tratamientos invasivos que comprometen su estado de salud o estaacute en riesgo la integridad o la vida ella adolescente debe prestar su consentimiento con la asistencia de su(s) representante(s) legal(es) si existiera conflicto se resuelve teniendo en cuenta el intereacutes superior del nintildeo nintildea o adolescente sobre la base de la opinioacuten meacutedica respecto de las consecuencias de la realizacioacuten del acto meacutedico A partir de los dieciseacuteis antildeos ella adolescente es consideradoa como una adultoa para las decisiones atinentes al cuidado de su propio cuerpo Esto implica que no requiere de la intervencioacuten de su(s) representante(s) legal(es) para la toma de sus decisiones
Otra dimensioacuten importante en relacioacuten con el sistema de proteccioacuten de los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes es el concepto de corresponsabilidad entre el Estado la familia y la comunidad en su conjunto La nocioacuten de corresponsabilidad debe considerar
- la prioridad del aacutembito familiar en la crianza y el cuidado
- el Estado como principal garante y responsable de acompantildear y brindar las condiciones para que las familias desarrollen sus funciones baacutesicas
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- la responsabilidad compartida por todas las aacutereas de gobierno para la inclusioacuten de la dimensioacuten de nintildeez y adolescencia
- la gestioacuten en red entre las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales
En este sentido V Loacutepez Casariego plantea que
hellip los nintildeos nintildeas y adolescentes precisan de adultos con responsabilidad y coraje para imaginar disentildear e implantar poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el efectivo ejercicio de sus derechos basados en los principios de universalidad e integralidad con participacioacuten activa de la comunidad en las decisiones y control de las poliacuteticas Pero ademaacutes precisan de adultos responsables en nuestro trabajo cotidiano en los servicios de salud educacioacuten justicia trabajo social en general en nuestro rol como familiares como integrantes de la comunidad comprometidos con escuchar respetar y trabajar para que los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes no sean meras declaraciones sino efectivo ejercicio de los mismos36
Derecho a la privacidad e intimidad confidencialidad en la consulta
Se debe garantizar el derecho a la privacidad e intimidad de los nintildeos nintildeas y adolescentes asiacute como su confidencialidad la edad no puede ser un liacutemite para el ejercicio de este derecho En cuanto a la confidencialidad teniendo en cuenta el intereacutes superior y el reconocimiento de la autonomiacutea progresiva aparece claro el deber de no limitar el ejercicio de un derecho fundamental a un nintildeo nintildea o adolescente sino esforzarse porque el mismo se vea concretado tal vez haciendo un mayor esfuerzo en usar explicaciones y expresiones adaptadas y adecuadas a la capacidad de comprensioacuten della paciente En concreto se debe
36 LOacutePEZ CASARIEGO Virginia Infancia y derecho a la salud 2010 http wwwvocesenelfenixcomsitesdefaultfilespdf11pdf
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cumplir con el deber de confidencialidad En el caso de que deba ser acompantildeadoa para compartir responsabilidades intentar que sea eacutelella mismoa quien elija coacutemo y con quieacuten hacerlo
Con respecto a la confidencialidad el Comiteacute de Derechos del Nintildeo sentildeala que
los trabajadores de la salud tienen obligacioacuten de asegurar la confidencialidad de la informacioacuten sanitaria relativa a las adolescentes teniendo en cuenta principios baacutesicos de la Convencioacuten Esa informacioacuten solo puede divulgarse con consentimiento del adolescente o sujeta a los mismos requisitos que se aplican en el caso de la confidencialidad de los adultos Losas adolescentes a quienes se considere suficientemente madurosas para recibir asesoramiento fuera de la presencia de los padresmadres o de otras personas tienen derecho a la intimidad y pueden solicitar servicios confidenciales e incluso tratamiento confidencial37
Personas adultas mayores
El avance tecnoloacutegico y cientiacutefico ha logrado prolongar la vida pero no siempre la calidad de la misma para todas las personas En el caso de los adultos y adultas mayores en nuestro paiacutes su nuacutemero va en aumento no asiacute la remocioacuten de las miradas y praacutecticas discriminatorias que limitan e impiden el acceso a ciertos derechos El acceso a la salud no ha sido la excepcioacuten
El envejecimiento es un proceso continuo que se inicia al comienzo de la vida y culmina con la muerte [hellip] La vejez es una de las etapas evolutivas del ser humano proceso dinaacutemico y natural de desarrollo y crecimiento [hellip] es un ciclo vital que en ninguacuten caso constituye en siacute mismo un proceso patoloacutegico un estado de enfermedad o de incapacidad38
37 PRINCIPIO 11 Observacioacuten General Ndeg 4 38 INADI Personas adultas mayores y no discriminacioacuten Mirada desde la psicologiacutea (2da ed) Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 7
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Con relacioacuten a las personas adultas mayores las sociedades occidentales han generado miradas negativas acerca de la vejez que las han situado en el lugar de la incapacidad la improductividad y la falta de sexualidad Asimismo el envejecimiento ha sido significado culturalmente como antoacutenimo de la belleza juvenil Consecuentemente se ha obstaculizado su inclusioacuten su circulacioacuten y su bienestar asiacute como la propia mirada que tienen de siacute potenciando de esta manera su malestar
Estos prejuicios tambieacuten atraviesan a los equipos de salud generando praacutecticas que invisibilizan y cosifican al sujeto cercenan su autonomiacutea niegan su consentimiento libre e informado limitan su participacioacuten vulneran la confidencialidad e intimidad de la relacioacuten minimizan el tiempo dedicado a la atencioacuten y obstaculizan la accesibilidad en general asiacute como dificultan el acceso a la cobertura de salud en las obras sociales y privadas Ademaacutes la discriminacioacuten vivida por las personas adultas mayores se ve agravada por las situaciones de pobreza geacutenero nacionalidad religioacuten discapacidad padecimiento o enfermedad
Los equipos de salud deben contribuir en el trabajo intersectorial para favorecer la promocioacuten de la salud de este sector de la sociedad garantizando la inclusioacuten en los diversos espacios de la vida social el acceso a sus derechos y a tomar sus propias decisiones con los aciertos y riesgos que esto implica
Personas con discapacidad
Se debe garantizar un sistema de apoyo yo ajustes razonables que permita a las personas con discapacidad ejercer todos los derechos humanos en condiciones de igualdad y no discriminacioacuten Pero para lograr el pleno acceso a esos derechos tal como establece la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) ndashque en nuestro paiacutes goza de jerarquiacutea constitucionalndash es fundamental que se elaboren e implementen legislaciones poliacuteticas puacuteblicas y acciones concretas que generen las condiciones de accesibilidad al entorno fiacutesico social econoacutemico y cultural a la informacioacuten y a la comunicacioacuten
Con respecto al campo de la salud el equipo y las instituciones
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sanitarias deben garantizar el acceso pleno al derecho a la salud y a los derechos establecidos en la Ley 26529 deben garantizar una atencioacuten y un tratamiento respetuoso de los derechos humanos que reconozca a las personas con discapacidad como sujetos de derechos respetando asiacute su dignidad y autonomiacutea resguardando su intimidad protegiendo la confidencialidad y utilizando todas las viacuteas y recursos para lograr su consentimiento libre e informado Se debe suministrar la informacioacuten de manera clara y comprensible utilizando los recursos modos y medios necesarios que les permitan comprender el proceso de atencioacuten de salud que los afecta para que puedan tomar las decisiones respecto de los tratamientos o abordajes posibles El tratamiento ofrecido debe ser la alternativa terapeacuteutica maacutes conveniente que menos restrinja sus derechos y libertades promoviendo la integracioacuten familiar laboral y comunitaria Los diferentes efectores de la salud y los equipos deben promover la constitucioacuten de los ajustes razonables39 y el sistema de apoyos necesarios que permitan el ejercicio pleno del derecho a la salud
Personas Sordas40
El informe sobre el estado de situacioacuten de las personas Sordas respecto de los derechos humanos emitido por la Federacioacuten Mundial de Sordos de Suecia destaca la importancia de implementar factores baacutesicos para proteger los derechos de las
39 Por ajustes razonables se entenderaacuten las modificaciones y adaptaciones necesarias y adecuadas que no impongan una carga desproporcionada o inshydebida cuando se requieran en cada caso particular para garantizar a las personas con discapacidad el goce o ejercicio en igualdad de condiciones con las demaacutes de todos los derechos humanos y libertades fundamentales (CDPD) 40 El uso de la mayuacutescula inicial en la palabra Sordoa se deriva de la conshyvencioacuten adoptada a mediados de los antildeos ochenta por la Federacioacuten Mundial de Sordos fundamentada en estudios linguumliacutesticos y antropoloacutegicos sobre las lenguas de sentildeas Desde esta perspectiva se hace referencia a la experiencia visual por un lado y al reconocimiento de la pertenencia a una comunidad cuya lengua primaria es la lengua de sentildeas por otro (INADI Buenas praacutecticas para la interpretacioacuten en Lengua de Sentildeas Argentina en medios de comunicashycioacuten audiovisual [1ra ed] Buenos Aires INADI 2015)
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personas Sordas41 En este sentido la Lengua de Sentildeas incluye el reconocimiento y el respeto hacia la cultura e identidad de las personas Sordas factor central que constituye un pilar fundamental para garantizar la accesibilidad y participacioacuten de este colectivo en las distintas aacutereas de la sociedad
Estrada afirma que el desconocimiento de la lengua de sentildeas y de las variables culturales educativas y psicosociales por parte de los profesionales de la salud y la falta de servicios de interpretacioacuten de lengua de sentildeas son sin lugar a dudas una situacioacuten propicia para la vulneracioacuten de los derechos humanos de las personas Sordas42 Este colectivo vivencia diversas situaciones en lo que hace a su acceso al sistema de la salud situaciones que son recabadas a partir de distintos relatos e historias de vida Una de las formas maacutes frecuentes a las que recurren para superar las barreras comunicacionales es a traveacutes del acompantildeamiento de amigos o familiares Sin embargo los relatos expresan dificultades debido al viacutenculo y confianza que tienen con los allegadosas durante la consulta o asistencia de la salud Estos realizan comentarios personales tamizan y reducen la informacioacuten que hacen llegar a unoa u otroa responden por la persona Sorda toman decisiones etc
Otra forma de sortear los obstaacuteculos en la comunicacioacuten es recurrir a personas que se encuentran aprendiendo la Lengua de Sentildeas Argentina (LSA) inteacuterpretes en formacioacuten o inteacuterpretes voluntarios sin experiencia previa en el aacutembito de la salud En estos casos la falta de profesionalidad no garantiza la confidencialidad la fidelidad ni la neutralidad durante las intervenciones debido al desconocimiento del aacutembito sanitario la terminologiacutea especiacutefica y el rol que debe ocupar en la mediacioacuten linguumliacutestica intercultural entre losas profesionales de la salud y la persona Sorda
Otra situacioacuten muy frecuente es que las personas Sordas
41 HAUALAND Hilde y ALLEN Colin (comps) Personas Sordas y dereshychos humanos Finlandia WFDEAF 2009 httpswwwwfdeaforgwp-content uploads201106Deaf-People-and-Human-Rights-Report-ESPpdf 42 ESTRADA Aranda ldquoLa vulneracioacuten de los derechos de las personas sorshydas de Meacutexicordquo Revista de Comisioacuten Nacional de DDHH Antildeo 3 Nordm 8 2008 paacuteg109
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concurran solas e intenten comunicarse por escrito con los profesionales Esta modalidad de comunicacioacuten no es accesible ya que la mayoriacutea de este colectivo presenta dificultades en la lectoescritura del espantildeol y por tanto es habitual que se produzcan malentendidos Ante este hecho la persona Sorda se ve frustrada por no poder comunicarse adecuadamente comprender las indicaciones meacutedicas diagnoacutesticos orientaciones etc Tambieacuten sucede que los profesionales de la salud sobrevaloran la capacidad de los pacientes Sordos para leer los labios contribuyendo auacuten maacutes a la dificultad comunicativa
Es por ello que las personas Sordas deben contar la presencia de un inteacuterprete de lengua de sentildeas formada en la temaacutetica ademaacutes de un mediador o mediadora Sordoa en los casos que lo requieran para garantizar el acceso al derecho a la informacioacuten y a la comunicacioacuten aspecto baacutesico y fundamental en la construccioacuten de viacutenculo entre la persona usuaria y el equipo de salud En circunstancias extremas en la que no se contare con este recurso se podriacutea utilizar la escritura o bien excepcionalmente solicitar la presencia de una persona que actuacutee como auxiliar de la comunicacioacuten es decir personas familiares o amigas referentes de la comunidad que puedan facilitar la comunicacioacuten de la persona que solicita la atencioacuten y el equipo de salud Se plantea la excepcionalidad de la persona auxiliar porque podriacutea poner en riesgo los derechos de confidencialidad y privacidad No siempre estos auxiliares tienen la formacioacuten y preparacioacuten para interpretar de manera fiel la comunicacioacuten entre las personas involucradas
Mujeres
Las situaciones de discriminacioacuten vividas por las mujeres se expresan draacutesticamente en el aacutembito de la salud La discriminacioacuten hacia las mujeres se ve agravada por su eventual pertenencia a determinada etnia clase social condicioacuten de migrante o rural orientacioacuten sexo-afectiva identidad de geacutenero condicioacuten trans discapacidad o cualquier otra condicioacuten no hegemoacutenica Por eso suele hablarse de discriminacioacuten muacuteltiple situacioacuten que configura una trama en donde confluyen inequidades que forman parte de
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la vida de las mujeres Si bien la conquista de los derechos de las mujeres fue dando pasos significativos en el campo de la salud el modelo biomeacutedico y el patriarcado han desarrollado un conjunto de praacutecticas y saberes tendientes a regular y controlar los cuerpos la sexualidad y la fecundidad de las mujeres de cuyo poder de generacioacuten depende la reproduccioacuten de los cuerpos y de cuyo trabajo domeacutestico no remunerado la reproduccioacuten social
Las praacutecticas discriminatorias continuacutean instalando barreras en el acceso a los meacutetodos anticonceptivos en el acceso a la informacioacuten sobre salud sexual y reproductiva y a otros servicios de salud respaldados por leyes y normativas vigentes La educacioacuten sexual integral es una herramienta irremplazable de prevencioacuten de embarazos involuntarios y afecciones graves para sus vidas y su entorno familiar y social Estas barreras vulneran sus derechos reproductivos y sexuales y el respeto a sus decisiones sobre su cuerpo
Asimismo los estereotipos de geacutenero identifican a las mujeres como principales responsables de todas las situaciones de salud que se dan en el seno familiar las enfermedades las discapacidades u otras situaciones sociales medicalizadas Debido a los muacuteltiples roles que debe ejercer fuera y dentro del aacutembito familiar el cuidado integral de la salud de la mujer se ve relegado Dentro de este contexto hay aacutembitos en los que la exclusioacuten social y la vulneracioacuten de derechos se acentuacutea como los neuropsiquiaacutetricos los centros de internacioacuten o comunidades terapeacuteuticas alliacute se afectan derechos fundamentales como vivir en comunidad formar una familia tener pareja y disfrutar de la sexualidad trabajar tener hijosas y poder cuidarlosas etc
Comunidad LGTBI (lesbianas gays trans bisexuales e inshytersex)
La heteronormatividad ndashnorma social que presenta a la heterosexualidad como maacutes deseable que cualquier otra forma de vivir y expresar la sexualidadndash y el binarismo de geacutenero ndashla creencia de que solo existen dos geacuteneros femenino y masculino opuestos entre siacute y determinados por la biologiacuteandash promueven no solo praacutecticas
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discriminatorias exclusioacuten violencia e invisibilizacioacuten hacia el colectivo LGTBI en el aacutembito de la salud sino tambieacuten modos de abordaje que aunque se enmarquen en ldquobuenos tratosrdquo favorecen intervenciones inoportunas e ineficaces
La heteronorma estaacute tan naturalizada en la cultura que no se la percibe como una norma sino como lo normal La heteronormatividad es el fundamento de todas las formas de intolerancia hacia las personas que no son heterosexuales pero tambieacuten opera como una exigencia sobre las que siacute lo son nadie estaacute exentoa del mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como un ldquoverdaderordquo heterosexual43
Al momento de las consultas e intervenciones se debe procurar establecer un viacutenculo empaacutetico y respetuoso entre la persona usuaria y el equipo que permitiraacute construir una historia cliacutenica maacutes clara y precisa y con ello elaborar una propuesta de salud pertinente a la situacioacuten singular de la persona afectada y su red afectiva cercana
Los equipos e instituciones de salud deben hacer una revisioacuten de sus poliacuteticas y praacutecticas referidas a la diversidad sexual para garantizar el respeto a los derechos personaliacutesimos que estaacuten implicados en este sentido su violabilidad pone profundamente en riesgo la integridad la dignidad y la vida
La diversidad afectiva sexual y de geacutenero son las distintas expresiones que no responden a la ideologiacutea heterosexual hegemoacutenica se refiere a las identidades LGTBI y a su capacidad de relacionarse afectiva y sexualmente [hellip] El principio de igualdad y no discriminacioacuten garantiza la libre expresioacuten de la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero de todas personas44
43 INADI ldquoDiversidad sexualrdquo en Buenas praacutecticas en la comunicacioacuten puacuteblishyca Buenos Aires INADI en prensa 44 Iacuted Diversidad sexual en el aacutembito laboral Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 10
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En cuanto a las personas trans la Ley Ndeg 26743 garantiza el derecho humano fundamental al reconocimiento de su identidad de geacutenero autopercibida a ser tratada de acuerdo con ella al libre desarrollo de su persona conforme a esta identidad y en particular a ser registrada de ese modo en los instrumentos que acreditan su identidad Esta ley es la base para la elaboracioacuten de poliacuteticas que contribuyan a desarticular los mecanismos institucionales que legitiman a nivel sociocultural la transfobia en sus distintas manifestaciones A su vez garantiza el derecho a acceder a servicios de salud integrales y sobre la base del consentimiento informado de la persona interesada contempla el derecho a solicitar el acceso a intervenciones quiruacutergicas totales o parciales y tratamientos integrales hormonales para adecuar su cuerpo incluida su genitalidad a su identidad de geacutenero
La ley incorpora en su artiacuteculo 12 el Trato Digno Significa algo tan sencillo como que toda persona trans tiene derecho a ser tratada de acuerdo con su identidad de geacutenero autopercibida y por el nombre de pila correspondiente Esto es de cumplimiento inmediato a partir de la expresioacuten y manifestacioacuten de cada persona sin necesitar de ninguna documentacioacuten que lo acredite
La identidad de geacutenero se refiere a la vivencia interna e individual del geacutenero tal como cada persona la siente profundamente la cual podriacutea corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que podriacutea involucrar la modificacioacuten de la apariencia o la funcioacuten corporal a traveacutes de medios meacutedicos quiruacutergicos o de otra iacutendole siempre que la misma sea libremente escogida) y otras expresiones de geacutenero incluyendo la vestimenta el modo de hablar y los modales (Ley 26743 de Identidad de Geacutenero)
La heteronormatividad se encuentra tan naturalizada en nuestra sociedad que el mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como una ldquoverdaderoardquo heterosexual opera en los distintos aacutembitos de la vida cotidiana y ello se ve reflejado en la generalidad de las praacutecticas de los equipos de salud en particular en el encuentro con las personas usuarias de los servicios de salud
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De modo tal que la presuncioacuten de heterosexualidad fundada en los estereotipos sociales en torno al geacutenero y la sexualidad obstruye el ejercicio pleno del derecho a la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
Es importante mencionar la situacioacuten de las mujeres ya que generalmente en la atencioacuten los equipos de salud dejan de lado sistemaacuteticamente las necesidades e intereses de las mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres Esta praacutectica consistente con la idiosincrasia general de invisibilizacioacuten de las relaciones sentimentales y sexuales entre mujeres ha llevado a mantener cierto desconocimiento sobre el impacto de las enfermedades de transmisioacuten sexual (ETS) y otras situaciones de salud posibles en este sector de la poblacioacuten por parte del equipo de salud y las propias mujeres Esta posicioacuten de los equipos se enraiacuteza en diversos motivos Por un lado a veces loslas profesionales de la salud desconocen el perfil de las ETS y sus factores de riesgo entre el colectivo de mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres O consideran erroacuteneamente que todas ldquoson lesbianasrdquo o que la incidencia de las enfermedades de transmisioacuten sexual en ellas es inferior a la de las mujeres estrictamente heterosexuales
Cuando una mujer realiza una consulta se suele dar por hecho que es heterosexual de modo que existen barreras taacutecitas para que las mujeres que tienen relaciones con otras mujeres puedan explicar sus preferencias sexuales y por tanto recibir informacioacuten sobre los riesgos asociados En general existe escasa formacioacuten sobre el perfil y los factores de riesgo de las ETS que contemple la diversidad sexual Una de las grandes dificultades encontradas es la escasa informacioacuten especiacutefica sobre salud sexual ofrecida por el personal sanitario
Seguacuten el documento Promocioacuten de la salud sexual Recomendaciones para la accioacuten
hellip la salud sexual es la experiencia del proceso permanente de consecucioacuten de bienestar fiacutesico psicoloacutegico y sociocultural relacionado con la sexualidad La salud sexual se observa en las expresiones libres y responsables de las capacidades sexuales que propician un bienestar armonioso personal y social
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enriqueciendo de esta manera la vida individual y social45
No se trata simplemente de la ausencia de disfuncioacuten o enfermedad o de ambos Para que la salud sexual se logre es necesario que los derechos sexuales de las personas se reconozcan y se garanticen La salud sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso a la sexualidad y a las relaciones sexuales asiacute como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras libres de coaccioacuten discriminacioacuten y violencia46
En ese sentido la declaracioacuten ldquoLos derechos sexuales son derechos humanos fundamentales y universalesrdquo del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea en 1997 en Valencia (Espantildea) revisada y aprobada el 26 de agosto de 1999 en el 14deg Congreso Mundial de Sexologiacutea celebrado en Hong Kong (Repuacuteblica Popular China) sentildeala
Los derechos sexuales son derechos humanos universales basados en la libertad dignidad e igualdad inherentes a todos los seres humanos Dado que la salud es un derecho humano fundamental la salud sexual debe ser un derecho humano baacutesico Para asegurar el desarrollo de una sexualidad saludable en los seres humanos y las sociedades los derechos sexuales deben ser reconocidos promovidos respetados y defendidos por todas las sociedades con todos sus medios La salud sexual es el resultado de un ambiente que reconoce respeta y ejerce estos derechos sexuales47
45 Citado en Sancho et aacutel Salud Sexual VIH y otras ITS en mujeres lesbiashynas bisexuales y otras mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM) Madrid FELGTB 2012 paacuteg 6 wwwfelgtborgrs1057d112d6ad-54ec-438b-9358shy4483f9e9886890cfilename2012-felgtb-salud-sexual-vih-y-otras-its-en-msm pdf 46 Ibiacuted 47 Declaracioacuten del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea Los derechos sexuashyles son derechos humanos fundamentales y universales Valencia 1997 paacuterr 3
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Personas intersex
La intersexualidad es una categoriacutea que se refiere a un amplio espectro de situaciones en las que el cuerpo de una persona variacutea de manera congeacutenita respecto del modelo corporal masculino femenino hegemoacutenico Estas variaciones pueden manifestarse a nivel de los cromosomas las goacutenadas los genitales u otras caracteriacutesticas corporales puede comprometer la asignacioacuten del sexo al momento del nacimiento o no Algunas variaciones intersex son diagnosticadas prenatalmente otras se hacen evidentes al momento del nacimiento en la pubertad cuando la persona trata de concebir o por azar a partir de un estudio meacutedico La situacioacuten de las personas intersex y sus familias ha sido histoacutericamente invisibilizada yo abordada desde una perspectiva heteronormativa construida a partir de las miradas biomeacutedicas y juriacutedicas hegemoacutenicas Este entramado ha dado lugar a representaciones y praacutecticas que patologizan la diversidad y vulneran derechos y libertades fundamentales
En el campo de la salud prevalece el modelo biomeacutedico que patologiza la intersexualidad como modo de abordar los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten Mediante este modelo se instrumentan praacutecticas y tratamientos destinados a su correccioacuten las personas intersex son rutinariamente sometidas a tratamientos meacutedicos y quiruacutergicos durante los primeros antildeos de vida sin consentimiento para determinar y alinear su apariencia fiacutesica con uno de los dos sexos reconocidos socialmente aun en los casos en que no existe riesgo alguno para la salud o la vida de la persona y esta decisioacuten se fundamenta en la mirada heteronormativa y no en cuestiones sanitarias
Las personas intersex sus familias y organizaciones exigen al Estado a los equipos y a las instituciones de salud que detengan los tratamientos innecesarios de ldquonormalizacioacutenrdquo de las personas intersex incluyendo cirugiacuteas genitales irreversibles cuando no se cuenta con el consentimiento libre y previamente informado de la persona Las cirugiacuteas de reasignacioacuten de sexo deben estar disponibles para las personas intersex a una edad en la que puedan expresar ese consentimiento si lo desearan en consonancia con lo establecido por la Ley 26743 de Identidad de Geacutenero
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Respeto de la diversidad cultural religiosa y de creencias
La Ley Ndeg 26529 plantea que se debe garantizar a todas las personas la atencioacuten integral de la salud sin discriminacioacuten alguna En el artiacuteculo 2 inciso b que hace referencia a un ldquotrato digno y respetuosordquo se reconoce el derecho a que los equipos las instituciones y todo aquel actor que oficie de efector de atencioacuten de la salud ofrezca un trato digno en el que se respeten las convicciones personales y morales ndashprincipalmente las relacionadas con las condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y de intimidadndash cualquiera sea el padecimiento que se presente y que se haga extensivo a loslas familiares o acompantildeantes
En toda sociedad las comunidades van configurando diversos modos culturales de comprender la vida las relaciones la educacioacuten la religioacuten la produccioacuten el trabajo y entre ellos los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten En contraposicioacuten a esta realidad pervive una mirada etnoceacutentrica que evaluacutea las expresiones culturales diferentes de las hegemoacutenicas (ldquola propiardquo occidental judeocristiana patriarcal capitalista) como inferiores despreciables amenazantes desconociendo los sentidos las praacutecticas y los modos diferentes de entender la realidad de personas y colectivos que no pertenecen a la misma idiosincrasia o cosmovisioacuten Esta valoracioacuten etnoceacutentrica vinculada con intereses econoacutemicos y poliacuteticos se articula con relaciones sociales de poder y sometimiento es decir el desconocimiento y la reduccioacuten de la diversidad cultural ha sido funcional histoacutericamente al mantenimiento del statu quo En lo que respecta al sistema de salud el modelo biomeacutedico y la mercantilizacioacuten de la salud favorecen la exclusioacuten o estigmatizacioacuten de determinadas praacutecticas y modos de abordajes
El racismo ndashque tiene sus complejos anclajes en lo cultural lo socioeconoacutemico la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero el aspecto fiacutesico y la nacionalidadndash reproduce la violencia a traveacutes de maltratos insultos negacioacuten e imposibilidad de ejercicio de ciertos derechos incluyendo procesos de segregacioacuten invisibilizacioacuten e incluso genocidio48
48 ldquoEn la deacutecada del 70 con los avances en geneacutetica se pudo refutar cientiacuteshyficamente la existencia de las razas humanas las mayores diferencias geneacutetishy
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El racismo es una forma de discriminacioacuten centrada en diferencias bioloacutegicas reales o imaginarias que se hacen extensivas a signos o indicadores culturales o religiosos Constituye una ideologiacutea que apeloacute a la biologiacutea para establecer relaciones jerarquizadas de desigualdad entre grupos humanos [hellip] tiene una fuerte impronta europeiacutesta Europa occidental le dio origen en un contexto de expansionismo capitalista49
El campo de la salud como parte de la sociedad no estaacute exento de este atravesamiento por lo que es necesario en consonancia con los derechos humanos adoptar la perspectiva de la interculturalidad en su praacutectica y abordaje reconociendo la diversidad cultural de las personas y colectivos usuarios de los sistemas de salud Esta decisioacuten no solo permite incrementar la pertinencia la eficacia de las intervenciones sociosanitarias y el enriquecimiento del saber de este campo sino que contribuye esencialmente a la erradicacioacuten de las praacutecticas racistas y xenofoacutebicas que fundamentan los mayores actos discriminatorios
La xenofobia es decir el desprecio odio o rechazo hacia personas migrantes provenientes de otras naciones no es indiferente ante los sujetos sobre los que se ejerce no es con cualquier poblacioacuten migrante que se despiertan las olas de odio o desprecio social Maacutes bien hay ciertos grupos de migrantes sobre quienes recae el rechazo y justamente esos grupos estaacuten marcados por el racismo de alguna manera (ya sea por rasgos fiacutesicos o culturales como la lengua o la religioacuten)50
cas se dan ya entre dos individuos de una misma familia lo que indica que las lsquodiferencias racialesrsquo son totalmente irrelevantes a nivel geneacutetico Esto quiere decir que no existe algo parecido a subespecies humanas o razas y por ello no debiera aplicarse a poblaciones humanasrdquo (INADI Racismo y Xenofobia Hacia una Argentina sociocultural Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 27) 49 Ibiacuted paacuteg 12 50 Ibiacuted paacuteg 14
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La revisioacuten profunda de las praacutecticas y poliacuteticas en salud estaacute sujeta a la instrumentacioacuten de un paradigma de interculturalidad en articulacioacuten con legislaciones como la Ley Ndeg 26529 Solo asiacute seraacute posible reconocer promover y enriquecer la diversidad cultural y con ello construir un sistema de salud con pilares firmes en la igualdad y la no discriminacioacuten
En cuanto a las personas migrantes en el antildeo 2004 la Argentina sancionoacute la Ley de Migraciones (Ndeg 25871) sustentada en dos pilares fundamentales el reconocimiento de la migracioacuten como un derecho humano y la necesidad de incorporar la perspectiva regional en la normativa migratoria nacional El movimiento migratorio es constitutivo de la propia humanidad y por tanto es un derecho humano Al fin y al cabo la corta historia de la humanidad tal como la conocemos hoy en diacutea ndashque comenzoacute hace aproximadamente unos 200 mil antildeosndash es una historia de constantes dispersiones territoriales es decir de migraciones e intercambios culturales La poliacutetica migratoria argentina incorpora esta perspectiva impulsando praacutecticas sociales antixenofoacutebicas de muy amplio espectro y habilitando la transformacioacuten de las diferencias culturales en diversidades integradas a una igualdad formal para lograr la eliminacioacuten de los estigmas y la desigualdad51
Reconocer a la migracioacuten como derecho humano implica fundamentalmente reafirmar que cada una de las personas migrantes tiene derecho a la libre circulacioacuten y a la salud la educacioacuten la seguridad social y el empleo sin distinciones ni discriminacioacuten De este modo el derecho a migrar como el resto de los derechos humanos debe ser garantizado a toda aquella persona que asiacute lo desee o elija entendiendo que muchas veces la migracioacuten se erige como indispensable para el pleno desarrollo de las personas Recordemos que los derechos humanos valen para todos y todas por igual independientemente de las condiciones singulares de cada unoa de nosotrosas como pueden ser nuestra identidad de geacutenero nacionalidad sexualidad pertenencia eacutetnica o cultural Ello los hace esenciales inalienables indivisibles y universales
En lo que respecta al derecho a la salud es el Estado el principal garante del ejercicio de este derecho humano a traveacutes de
51 Ibiacuted paacuteg 37
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sus poliacuteticas sanitarias que suponen la promocioacuten y proteccioacuten de la salud por medio de campantildeas de concientizacioacuten programas de salud (de vacunacioacuten asesoramiento atencioacuten ambulante entre otras) y sustento del sistema hospitalario nacional Toda persona que circule de modo transitorio o residente debe tener garantizado el acceso a la salud puacuteblica
Con relacioacuten a los pueblos indiacutegenas de las diferentes zonas del paiacutes debemos reparar en las histoacutericas denuncias realizadas sobre la situacioacuten de vulnerabilidad vinculada a la pobreza la indigencia el aislamiento y la discriminacioacuten racial Los pueblos indiacutegenas encuentran diversos obstaacuteculos en el ejercicio del derecho a la salud Por un lado ocurre que la atencioacuten de su salud se ve restringida ya que muchas veces las comunidades indiacutegenas se encuentran alejadas de los centros de salud (que mayormente se encuentran en las ciudades) y en los pocos casos que cuentan con centros de salud estos no poseen la estructura edilicia ni los profesionales necesarios que puedan ofrecer la atencioacuten requerida Por otro lado sufren diariamente destrato por parte de los equipos de salud lo que incide notoriamente en la relacioacuten entre los equipos de salud y los usuariosas de estos servicios En este contexto hablar de acceso a la salud sin discriminacioacuten se vuelve particularmente relevante El Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD) ha recabado informacioacuten especiacutefica que da cuenta de la discriminacioacuten ejercida por los mismos equipos de salud en detrimento de las personas indiacutegenas les retrasan la atencioacuten y los turnos no les otorgan la medicacioacuten que se ofrece al resto de las personas los maltratan etc
Ademaacutes en general no existen mediadores o indiacutegenas bilinguumlesplurilinguumles en las instituciones de salud para acortar las brechas de discriminacioacuten y racismo Lo anteriormente sentildealado es muy importante en la atencioacuten e inclusioacuten de las personas de diferentes comunidades indiacutegenas para lo cual es necesario respetar tanto su lengua como sus valores y costumbres Asimismo solo en pocos casos se estimula el intercambio entre la medicina oficial y las praacutecticas meacutedicas tradicionales52
Por su parte la poblacioacuten afrodescendiente tambieacuten denuncia
52 INADI oacutep cit 2005 paacuteg 200
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praacutecticas racistas en lo que se refiere a la atencioacuten hospitalaria del colectivo ldquoNos dejan para el final muchas veces hay maltrato bromas y paternalismordquo denuncian Asimismo indican que al no existir estudios epidemioloacutegicos que incorporen la variable eacutetnica las enfermedades de mayor prevalencia para el grupo no pueden ser prevenidas Las comunidades gitanas y asiaacuteticas denuncian situaciones muy semejantes lo que lleva a que no concurran a los servicios y muchas veces lleguen a la consulta en condiciones difiacuteciles de revertir53
La colonizacioacuten trajo consigo la religioacuten catoacutelica apostoacutelica romana que en virtud de su fundamento doctrinario con vocacioacuten de universalidad e integralidad generoacute el avasallamiento de la espiritualidad de los pueblos indiacutegenas Esta imposicioacuten poliacutetica ha promovido ndashy continuacutea promoviendondash la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de todas aquellas praacutecticas religiosas diferentes de la catoacutelica En el campo de la salud para preservar el respeto a la diversidad religiosa y de creencias se plantea el derecho de todas las personas a no ser discriminados por sus creencias religiosas Desde esta perspectiva se deben respetar las modalidades los liacutemites y las praacutecticas que la cosmovisioacutenreligioacuten supone siempre que la persona asiacute lo desee
Personas privadas de la libertad
Conforme a la Constitucioacuten Nacional a los Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos al Coacutedigo Penal y a la Ley 24660 de Ejecucioacuten de la Pena Privativa de Libertad las personas privadas de la libertad solo estaacuten restringidas en el derecho a la libertad ambulatoria En este sentido la legislacioacuten mencionada en su artiacuteculo 3 establece que la ejecucioacuten de la pena privativa de libertad en todas sus modalidades estaraacute sometida al permanente control judicial El juez de ejecucioacuten o juez competente garantizaraacute el cumplimiento de las normas constitucionales los instrumentos internacionales ratificados por la Repuacuteblica Argentina y los derechos de losas condenadosas no afectadosas por la condena o por la ley
53 Ibiacuted paacuteg 202
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Mientras las personas esteacuten recluidas en el sistema penitenciario es el Estado el que debe garantizar el ejercicio pleno del resto de los derechos reconocidos a toda la poblacioacuten entre ellos el derecho a la salud lo cual ademaacutes se encuentra expresamente establecido en varios artiacuteculos de la Ley 24660 (58 143 150 y 151) Asimismo se deben respetar todos los derechos de las personas usuarias del sistema de salud que se encuentran reconocidos en la Ley 26529
La situacioacuten de las mujeres privadas de libertad merece especial mencioacuten Las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privativas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) son reglas o directivas que sirven de base para el tratamiento de las mujeres privadas de su libertad y atienden a varios aspectos como la salud54
Si bien se debe reconocer la importancia de las mencionadas reglas por la contribucioacuten que han hecho a la atencioacuten de la salud de las mujeres privadas de la libertad corresponde aclarar que presentan determinadas limitaciones ya que tienden a reducir la praacutectica los instrumentos utilizados y las necesidades de las usuarias a una disciplina especiacutefica del campo de la salud invisibilizando de este modo a la mujer en su integralidad y al abordaje interdisciplinario Por esta misma razoacuten haremos uso de las comillas como un modo de marcar una cierta distancia enunciativa con la terminologiacutea empleada
La Regla Ndeg 8 plantea que en todo momento se respetaraacute el derecho de la mujer privada de la libertad (ldquola reclusardquo)55 a la confidencialidad de su ldquohistorial meacutedicordquo incluido expresamente el derecho a que no se divulgue informacioacuten a este respecto y a no someterse al reconocimiento en relacioacuten con su historial de salud reproductiva
La Regla Ndeg 9 plantea que si la mujer estaacute acompantildeada por un nintildeo o nintildea se deberaacute someter tambieacuten a un ldquoreconocimiento
54 Naciones Unidas Reglas de Bangkok 16 de marzo de 2011 ARES65229 httpswwwunodcorgdocumentsjustice-and-prison-reformBangkok_Rules_ ESP_24032015pdf 55 Es importante aclarar que la nominacioacuten reclusa es propia de las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privashytivas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) el INshyADI recomienda no obstante la expresioacuten de mujeres privadas de la libertad
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meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
-
V Ley Nacional Ndeg 26529 y otras normativas
La Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud (2009) presenta tres grandes ejes Derechos della Paciente Historia Cliacutenica y Consentimiento Informado Esta ley contribuye a la visibilizacioacuten de la relacioacuten entre el equipo e instituciones de salud y los usuarios y usuarias de los servicios de salud Dicha relacioacuten implicaba que todas aquellas decisiones relacionadas con la salud de las personas usuarias recayeran en el saber-poder meacutedico reemplazando y hasta anulando la propia voluntad de las personas
En este contexto cobra especial relevancia una normativa que de modo gradual y progresivo contribuye al ejercicio de la autonomiacutea personal que promueve una relacioacuten maacutes igualitaria y respetuosa impactando ampliamente en la posibilidad de elegir el propio proyecto de vida y de salud ya no como la sola voluntad de profesionales de la salud sino como un derecho de las personas usuarias reconociendo el principio de autonomiacutea y autodeterminacioacuten personal
Para profundizar en los ejes mencionados a continuacioacuten se presentan los derechos reconocidos y ampliados por la Ley Nacional Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten Argentina (CCyC) y la Declaracioacuten Universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos (UNESCO 2005) entre otras normativas vigentes18
18 Cabe mencionar que ldquoEl CCyC a traveacutes de los arts 58 59 y 60 procura regular e incorporar el nuacutecleo duro del derecho a la salud Este nuacutecleo duro significa que no se puede proteger menos de lo que protege este CCyC Conshysecuentemente en caso de existir diferencias o incompatibilidades entre amshybos textos ndashel CCyC y la leyndash hay que buscar pues la norma maacutes protectora de los derechos en juego si es la ley especial seraacute la ley especial si es el Coacutedigo seraacute el Coacutedigo (arts 963 1709 y 1094)rdquo (CARAMELO Gustavo PIshyCASSO Sebastiaacuten y HERRERA Marisa (dires) Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten comentado (1ra ed) Buenos Aires Infojus 2015 paacuteg 144)
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Asistencia sin discriminacioacuten
El paciente prioritariamente los nintildeos nintildeas y adolescentes tiene derecho a ser asistido por los profesionales de la salud
sin menoscabo y distincioacuten alguna producto de sus ideas creencias religiosas poliacuteticas condicioacuten socioeconoacutemica raza
sexo orientacioacuten sexual o cualquier otra condicioacuten El profesional actuante soacutelo podraacute eximirse del deber de asistencia cuando se hubiere hecho cargo efectivamente del paciente otro profesional
competente Artiacuteculo 2 inciso a de la Ley 26529
La discriminacioacuten puede entenderse como toda praacutectica de inferiorizacioacuten estigmatizacioacuten restriccioacuten preferencia o segregacioacuten de personas yo grupos usando como excusa diversos motivos ndashdiferencias socialmente sancionadasndash con el fin de impedir obstruir restringir anular o menoscabar la igualdad de oportunidades el acceso a los derechos humanos y libertades fundamentales Retomando la definicioacuten del Plan Nacional contra la Discriminacioacuten19 las praacutecticas sociales discriminatorias podriacutean entenderse en los siguientes teacuterminos
a) crear yo colaborar en la difusioacuten de estereotipos de cualquier grupo humano por caracteriacutesticas reales o imaginarias sean estas del tipo que fueren sean estas positivas o negativas y se vinculen a caracteriacutesticas innatas o adquiridas
b) hostigar maltratar aislar agredir segregar excluir yo marginar a cualquier miembro de un grupo humano del tipo que fuere por su caraacutecter de miembro de dicho grupo
c) establecer cualquier distincioacuten legal econoacutemica laboral de libertad de movimiento o acceso a determinados aacutembitos o en la prestacioacuten de servicios sanitarios yo educativos a un miembro de un grupo humano del tipo que fuere con el efecto o propoacutesito de impedir o anular el reconocimiento goce o ejercicio de los derechos
19 INADI oacutep cit 2005
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humanos o libertades fundamentales
Las praacutecticas sociales discriminatorias son parte de los mecanismos de control de las sociedades impuestos por los grupos hegemoacutenicos con el fin de establecer las bases para la convivencia social20 Estas praacutecticas no son inocuas sino que promueven la vulneracioacuten e impiden el ejercicio de derechos de aquellas personas o colectivos que son objeto de esas praacutecticas Asimismo como lo menciona el Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD)21 las matrices que promueven la discriminacioacuten no pueden ser analizadas sin tener presente tres ejes fundamentales la desigualdad el racismo y los modos en que se establece y reformula la relacioacuten entre el Estado y la sociedad En ese sentido a traveacutes del reconocimiento de la igualdad de los sujetos ante la ley la igual proteccioacuten legal y la contribucioacuten del principio de no discriminacioacuten se establecen las bases para avanzar en la proteccioacuten de los derechos y la dignidad de todas las personas La Constitucioacuten Nacional a traveacutes de la reforma de 1994 incorpora tratados internacionales que ampliacutean derechos y avanzan en su proteccioacuten en particular para revertir y erradicar las praacutecticas discriminatorias
El campo de la salud tal como se lo mencionoacute anteriormente no es un espacio exento a estas praacutecticas Los equipos de salud y sus instituciones ndashque tambieacuten se encuentran atravesadas por las miradas ldquonormalizadorasrdquo existentes en la sociedad y por la desigualdad socialndash replican acciones discriminatorias presentes en otros aacutembitos por ejemplo hacia las personas con consumo problemaacutetico de drogas o en detrimento de las personas migrantes de paiacuteses limiacutetrofes (objeto de praacutecticas racistas) etc
La atencioacuten de la salud sin discriminacioacuten debe ser tenida en cuenta en todo el proceso del cuidado integral de la salud que va desde la atencioacuten del malestar o padecimiento y la prevencioacuten de enfermedades hasta la promocioacuten de la salud en sus diversos niveles de atencioacuten dentro de los distintos subsistemas de salud puacuteblico privado y obras sociales La no discriminacioacuten no implica
20 MAGLIO Ignacio Guiacutea de buenas praacutecticas eacutetico legales en VIHsida (2da ed) Buenos Aires Fundacioacuten Hueacutesped e INADI 2014
21 INADI oacutep cit 2005
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que los equipos de salud y las instituciones deban homogeneizar las diferencias sino que las reconozcan en el abordaje para garantizar el acceso equitativo a este derecho Esto puede reflejarse claramente cuando se trata de personas con discapacidad que necesitan que se generen sistemas de apoyo y ajustes razonables o de las personas de comunidades indiacutegenas que requieren interpretes o los nintildeos y nintildeas que necesitan que el lenguaje de los equipos de salud en el momento de la consulta pueda ser sencillo y comprensible Los equipos e instituciones de salud deben reconocer y respetar la diversidad considerando la riqueza y beneficios que nos ofrece incorporar una mirada inclusiva e intercultural
Trato digno y respetuoso
El paciente tiene el derecho a que los agentes del sistema de salud intervinientes le otorguen un trato digno con respeto a sus
convicciones personales y morales principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y a su
intimidad cualquiera sea el padecimiento que presente y se haga extensivo a los familiares o acompantildeantes
Artiacuteculo 2 inciso b de la Ley 26529
La afirmacioacuten de la dignidad de las personas en el plexo normativo se establece a traveacutes del reconocimiento del otro como sujeto de derechos Para garantizar su proteccioacuten se consideran dos esferas una externa (salud integridad) y otra interna (intimidad confidencialidad privacidad) En este sentido los equipos e instituciones de salud en su encuentro y abordaje deben garantizar un trato digno que situacutee al otro en su singularidad e identidad cultural posicionaacutendolo como protagonista de su proceso de salud- enfermedad-atencioacuten
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Intimidad
Toda actividad meacutedico-asistencial tendiente a obtener clasificar utilizar administrar custodiar y transmitir informacioacuten y
documentacioacuten cliacutenica del paciente debe observar el estricto respeto por la dignidad humana y la autonomiacutea de la voluntad asiacute como el
debido resguardo de la intimidad del mismo y la confidencialidad de sus datos sensibles sin perjuicio de las previsiones contenidas en la
Ley Ndeg 25326 Artiacuteculo 2 inciso c de la Ley 26529
El derecho a la intimidad fue reconocido recieacuten en el siglo XX en la Declaracioacuten Universal de Derechos Humanos Sobre la base del principio de dignidad los Estados los tratados internacionales y las legislaciones han buscado proteger este derecho reconociendo a las personas como uacutenicas irrepetibles y portadoras de una historia personal familiar y social Sin embargo este derecho en ocasiones puede estar en tensioacuten o conflicto especialmente cuando su respeto puede contribuir a que se generen dantildeos hacia la propia persona o hacia terceros por tanto no debe ser considerado como algo absoluto sino contemplando los intereses en juego22
Confidencialidad
El paciente tiene derecho a que toda persona que participe en la elaboracioacuten o manipulacioacuten de la documentacioacuten cliacutenica o bien
tenga acceso al contenido de la misma guarde la debida reserva salvo expresa disposicioacuten en contrario emanada de autoridad
judicial competente o autorizacioacuten del propio paciente Artiacuteculo 2 inciso d de la Ley 26529
La confidencialidad y el derecho a la privacidad estaacuten contemplados en la Declaracioacuten Universal de los Principios de Bioeacutetica y Derechos Humanos (UNESCO)23 como principios rectores
22 MAGLIO Ignacio oacutep cit 23 UNESCO Declaracioacuten universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos 19 de octubre de 2005 httpportalunescoorgesevphp-URL_ID=31058ampURL_
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que deben transversalizar las poliacuteticas puacuteblicas las acciones de los comiteacutes de bioeacutetica las investigaciones y las praacutecticas cotidianas de los equipos de salud
Este derecho tiene como base los principios de dignidad autonomiacutea y confianza Su reconocimiento y respeto es un elemento fundamental en la relacioacuten del equipo de salud y las instituciones de salud con ella usuarioa ya que la persona comparte informacioacuten privada con un tercero (en este caso los integrantes del equipo de salud) de quieacuten espera recibir una orientacioacuten una propuesta de tratamiento o acompantildeamiento profesional y por tanto el trato cuidadoso de dicha informacioacuten
En teacuterminos generales tal como lo establece la Declaracioacuten Universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos la informacioacuten privada compartida en el encuentro con el equipo de salud no deberiacutea utilizarse ni socializarse para objetivos diferentes de los que motivaron su recopilacioacuten o aquellos por los que se otorgo su consentimiento salvo expresas y acotadas situaciones como por ejemplo situaciones de riesgo cierto e inminente para siacute o terceros
Autonomiacutea de la voluntad
El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos meacutedicos o bioloacutegicos con o sin
expresioacuten de causa como asiacute tambieacuten a revocar posteriormente su manifestacioacuten de la voluntad Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a intervenir en los teacuterminos de la Ley Ndeg 26061 a los fines de la toma de decisioacuten sobre terapias o procedimientos meacutedicos o
bioloacutegicos que involucren su vida o salud Artiacuteculo 2 inciso e de la Ley 26529
Considerando los elementos de la configuracioacuten actual del sistema de salud se debe tener presente que en eacutel prevalece hegemoacutenicamente un modelo de salud biomeacutedico que no reconoce al usuarioa como sujeto de derecho Por ello la relacioacuten deberiacutea recuperar el saber del sujeto reconocer su singularidad y
DO=DO_TOPICampURL_SECTION=201html
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protagonismo en su proyecto de salud
Informacioacuten sanitaria
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria necesaria vinculada a su salud El derecho a la informacioacuten sanitaria incluye el
de no recibir la mencionada informacioacuten Artiacuteculo 2 inciso F de la Ley 26529
En cuanto a este derecho es importante considerar dos aspectos mencionados por la Ley 26529 en los que se precisa su alcance Por un lado en el artiacuteculo 3 se define a la informacioacuten sanitaria en los siguientes teacuterminos ldquoaquella que de manera clara suficiente y adecuada a la capacidad de comprensioacuten del paciente informe sobre su estado de salud los estudios y tratamientos que fueren menester realizarle y la previsible evolucioacuten riesgos complicaciones o secuelas de los mismosrdquo
Por otro el artiacuteculo 4 plantea que en las situaciones de posible incapacidad o dificultad de comprender la informacioacuten a causa de su salud ldquola misma seraacute brindada a su representante legal o en su defecto al coacutenyuge que conviva con el paciente o la persona que sin ser su coacutenyuge conviva o esteacute a cargo de la asistencia o cuidado del mismo y los familiares hasta el cuarto grado de consanguinidadrdquo Esta informacioacuten solo seraacute ofrecida a terceras personas con autorizacioacuten de la persona afectada
Historia cliacutenica
La historia cliacutenica es un documento que debe incluir toda la informacioacuten registrada acerca de tu situacioacuten de salud-enfermedad antecedentes diagnoacutesticos estudios diagnoacutesticos tratamientos incluyendo la prescripcioacuten yo administracioacuten de medicamentos protocolos quiruacutergicos entre otras praacutecticas de los equipos de salud con firma y sello de laslos profesionales intervinientes Las personas somos titulares de nuestras historias cliacutenicas y tenemos acceso a una
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copia solo con el acto de solicitarla en el marco de las 48 horas como maacuteximo (artiacuteculo 14 de la Ley 26529) Las instituciones y los equipos de salud son responsables de custodiar la historia cliacutenica por un plazo miacutenimo de diez antildeos
Interconsulta meacutedica
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria por escrito a fin de obtener una segunda opinioacuten sobre el diagnoacutestico
pronoacutestico o tratamiento relacionados con su estado de salud Artiacuteculo 2 inciso g Ley 26529
En consonancia con lo anteriormente planteado los equipos de salud y las instituciones deben garantizarles a las personas usuarias el acceso a la informacioacuten sobre su estado de salud que motivoacute la consulta o la internacioacuten a fin de que puedan contar con la informacioacuten que estimen pertinente para decidir queacute tipo de tratamiento consideran apropiado seguacuten sus modos de concebir los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten
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VI Consentimiento informado
El consentimiento informado es la declaracioacuten de voluntad suficiente efectuada por el paciente o por sus representantes legales emitida luego de recibir por parte del profesional interviniente informacioacuten clara precisa y adecuada con respecto a
a) su estado de salud
b) el procedimiento propuesto con especificacioacuten de los objetivos perseguidos
c) los beneficios esperados del procedimiento
d) los riesgos molestias y efectos adversos previsibles
e) la especificacioacuten de los procedimientos alternativos y sus riesgos beneficios y perjuicios en relacioacuten con el procedimiento propuesto
f) las consecuencias previsibles de la no realizacioacuten del procedimiento propuesto o de los alternativos especificados (artiacuteculo 5 de la Ley 26529)
El consentimiento informado no es un mero traacutemite administrativo ni el solo hecho de completar un formulario la persona debe otorgarlo libremente sin presioacuten ni influencia a traveacutes de una decisioacuten voluntaria luego de haber sido informada Este empieza en el momento en que la persona inicia la consulta antes de comenzar un tratamiento y durante todo el proceso Durante la consulta la persona tiene una participacioacuten protagoacutenica y puede manifestar su disconformidad en cualquier momento24 El proceso del consentimiento informado forma parte de la atencioacuten sanitaria para garantizar la participacioacuten activa de las personas en su proceso de salud-enfermedad-atencioacuten En ese momento se abre un espacio de consulta de intercambio y de buacutesqueda de
24 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES (MSAL) El deshyrecho al consentimiento informado en el aacutembito de la salud mental Buenos Aishyres 2011 httpwwwmsalgobarimagesstoriesrycgraficos0000000294cntshytriptico_consentimiento-informadopdf
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informacioacuten Es importante aclarar que consentir significa tambieacuten no consentir de modo que asiacute como un paciente puede consentir un tratamiento tambieacuten puede rechazarlo25
En el marco de avanzar en el proceso de democratizacioacuten del sistema de salud tanto el nuevo Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten (CCyC) ndashen sus artiacuteculos 59 60 y 61ndash como la Ley 26742 de Muerte Digna (y sus modificaciones en la Ley 26529 de Derechos del Paciente) establecen y refuerzan en la misma liacutenea derechos consagrados por la Ley de Derechos del Paciente ampliando la autonomiacutea y la participacioacuten de las personas en los procesos de salud que las involucran De tal modo que ninguna intervencioacuten en el campo de la salud puede llevarse a cabo sin el previo consentimiento libre e informado del paciente o la persona competente La regulacioacuten del consentimiento informado es una muestra de su relevancia dada su iacutentima relacioacuten con la dignidad la integridad y la autonomiacutea de la persona26 La finalidad del consentimiento informado es que la persona pueda implicarse de manera suficiente en la relacioacuten cliacutenica y pueda tomar decisiones que le afectan con conocimiento de causa Los requisitos baacutesicos son por lo tanto la libertad la competencia y la informacioacuten suficiente Su objetivo maacuteximo es garantizar la participacioacuten de las personas en las decisiones que las involucran en relacioacuten con sus propios procesos de salud-enfermedad-atencioacuten27
Ademaacutes tanto el CCyC como la Ley 26529 exigen que la informacioacuten sea clara precisa y adecuada siguiendo la liacutenea fijada por las convenciones internacionales como la Declaracioacuten Universal de Bioeacutetica y Derechos Humanos o el Convenio sobre los Derechos del Hombre y la Biomedicina Esta informacioacuten por tanto debe contemplar la singularidad de las personas sus necesidades a fin de no condicionar la decisioacuten de la persona en el momento de aceptar o rechazar alguna intervencioacuten o propuesta de abordaje
25 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 145 26 Ibiacuted paacuteg 144 27 Ibiacuted paacuteg 145
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Consentimiento informado por representacioacuten
Tanto la Ley 26529 y su Decreto reglamentario 10891212 como el CCyC precisan en queacute supuestos es posible sustituir la decisioacuten del paciente Sin embargo la regulacioacuten no es uniforme Para la Ley 26529 se aplica el mecanismo de sustitucioacuten de la decisioacuten para los casos de 1) los pacientes con incapacidad y 2) aquellas personas imposibilitadas de brindar el consentimiento informado a causa de su estado fiacutesico o psiacutequico Seguacuten el Decreto 10892012 tienen que ser sustituidos 1) los pacientes que no sean capaces de tomar decisiones seguacuten criterio del profesional tratante o cuando su estado fiacutesico o psiacutequico no le permita hacerse cargo de su situacioacuten 2) los pacientes incapacitados legalmente y 3) los pacientes menores de edad Por su parte para el CCyC la decisioacuten puede ser solo por sustitucioacuten si el paciente se encuentra absolutamente imposibilitado para expresar su voluntad Este criterio ndashla imposibilidad absoluta del paciente para tomar una decisioacutenndash respeta las prescripciones de las convenciones internacionales que obligan a los Estados a suprimir o limitar al maacuteximo posible los sistemas de sustitucioacuten en la toma de decisioacuten y ademaacutes es coherente con la idea misma de competencia cuya finalidad es ampliar la participacioacuten del paciente en la toma de decisiones y no limitarla28
La premisa del CCyC es que si el paciente comprende la informacioacuten que le brinda el profesional de la salud tiene habilidades para tomar una decisioacuten y puede comunicar su voluntad el paciente es ldquocompetenterdquo para consentir por siacute mismo un tratamiento de salud sin la intervencioacuten de un ldquorepresentanterdquo Entonces solo por excepcioacuten en circunstancias muy limitadas y en exclusivo beneficio del sujeto el consentimiento informado puede ser prestado por otra persona que guarda con el paciente una relacioacuten que lo habilita a ldquodecidir porrdquo eacutel29 Como sentildealamos anteriormente para las nintildeas los nintildeos y adolescentes se aplica el artiacuteculo 26 del CCyC otorgaraacuten consentimiento los padres o tutores excepto en los momentos en que consideramos que tienen autonomiacutea conforme el principio de
28 Ibiacuted paacuteg 147 29 Loc cit
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capacidad o autonomiacutea progresiva Debe tenerse presente que existen diferentes niveles de
comprensioacuten y por tanto la informacioacuten no debe ser demasiado teacutecnica o compleja ni expresada en un lenguaje manera o contexto que el paciente no comprenda sino que debe adecuarse a las necesidades de comunicacioacuten de la persona Para facilitar la comprensioacuten pueden utilizarse diversas medidas de apoyo tales como el asesoramiento y la intervencioacuten de redes comunitarias o el uso de inteacuterpretes o de modos de comunicacioacuten alternativos30
Excepciones al requerimiento del consentimiento informado
Seguacuten el artiacuteculo 9 de la Ley 26529 los equipos de salud quedaraacuten exentos de requerir el consentimiento informado solo en los siguientes casos
a) cuando mediare grave peligro para la salud puacuteblica
b) cuando mediare una situacioacuten de emergencia con grave peligro para la salud o vida del paciente y no pudiera dar el consentimiento por siacute o a traveacutes de sus representantes legales
Las excepciones establecidas en el presente artiacuteculo se acreditaraacuten de conformidad a lo que establezca la reglamentacioacuten y deberaacuten ser interpretadas con caraacutecter restrictivo
Directivas anticipadas
Existe una modalidad denominada directivas anticipadas a traveacutes de la cual toda persona capaz mayor de edad puede disponer directivas anticipadas sobre su salud pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos meacutedicos preventivos o paliativos y decisiones relativas a su salud (artiacuteculo 11 de la Ley 26529) Las directivas deberaacuten ser aceptadas por el equipo de salud a cargo
30 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit
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salvo las que impliquen desarrollar praacutecticas eutanaacutesicas que se tendraacuten como inexistentes
Las directivas anticipadas constituyen un documento voluntario con instrucciones definidas por las personas ndashcon pleno uso de sus facultades mentalesndash a fin de que tenga efecto cuando no puedan expresar su voluntad otorgando o negando su consentimiento para futuros tratamientos en ocasioacuten de presentarse alguna dificultad o crisis para poder comunicar la decisioacuten Consiste entonces en un consentimiento informado por anticipacioacuten31
El CCyC establece en su artiacuteculo 60 las dos modalidades de otorgamiento de directivas anticipadas y especifica que las personas plenamente capaces pueden anticipar directivas y conferir mandato respecto de su salud y en previsioacuten de su propia incapacidad La primera implica dejar instrucciones por escrito y la segunda designar a la persona o personas que han de expresar el consentimiento para las intervenciones de salud y para ejercer su representacioacuten Esta declaracioacuten de voluntad puede ser libremente revocada en todo momento
La declaracioacuten de voluntad deberaacute formalizarse por escrito ante escribano puacuteblico o juzgados de primera instancia para lo cual se requeriraacute de la presencia de dos testigos
Revocacioacuten de una decisioacuten tomada
Todas las personas usuarias del sistema de salud tenemos derecho a dar consentimiento o rechazar alguacuten tratamiento indicado asiacute como a dejar sin efecto la decisioacuten tomada previamente (artiacuteculo 10 de la Ley 26529) Los equipos de salud deben respetar la decisioacuten tomada y dejar expresa constancia de ello en la historia cliacutenica adoptando para el caso todas las formalidades que resulten necesarias a los fines de acreditar fehacientemente tal manifestacioacuten de voluntad y que esta fue adoptada en conocimiento de los riesgos previsibles que implica32
31 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 148 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit 32 Ibiacuted
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En los casos en que la persona deje sin efecto el rechazo dado a tratamientos indicados anteriormente el equipo de salud solo respetaraacute tal decisioacuten si se mantiene la condicioacuten de salud razoacuten por la cual aconsejaron dicho tratamiento La decisioacuten debidamente fundada del equipo de salud debe quedar por escrita en la historia cliacutenica33
El CCyC en su artiacuteculo 60 establece en esta misma liacutenea que la decisioacuten tomada puede ser libremente revocada en todo momento Consecuentemente se debe respetar la voluntad de la persona que ha dejado instrucciones previas pero que al momento de ingresar a un centro de salud encontraacutendose luacutecido y capaz decide dejarlas sin efecto o establecer otras
33 Ibiacuted
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La Ley 26742 Muerte Digna que modifica y ampliacutea lo establecido en la Ley 26529 (ratificado tambieacuten por el CCyC) reconoce el derecho de loslas pacientes que padecen enfermedades irreversibles o incurables que se encuentren en estado terminal o que hayan padecido lesiones que los situacuteen en esta situacioacuten a ser respetados en su decisioacuten de aceptar o rechazar tratamientos e incluso medidas de soporte vital en determinado contexto Asimismo la Ley 26742 establece el derecho de todos loslas pacientes a ldquorecibir cuidados paliativos integrales en el proceso de atencioacuten de su enfermedad o padecimientordquo (artiacuteculo 5) Tambieacuten introduce el derecho de las personas a ldquodisponer directivas anticipadas sobre su saludrdquo y los requisitos para su formalizacioacuten Como lo mencionan Caramelo Picasso y Herrera
Conforme el texto del artiacuteculo 59 y del artiacuteculo 5deg de la Ley 26529 seguacuten especificaciones introducidas por la Ley 26742 denominada de ldquomuerte dignardquo actualmente en nuestro paiacutes estaacute permitido el rechazo de todo tratamiento incluida la hidratacioacuten y alimentacioacuten Sobre esta base la limitacioacuten prevista en el artiacuteculo 60 es solo para la eutanasia activa directa es decir la accioacuten positiva directa e intencional tendiente a la terminacioacuten de la vida de una persona realizada por un meacutedico ante el pedido expreso y voluntario del paciente que como tal solo estaacute permitida en unas pocas legislaciones en el derecho comparado (Holanda Beacutelgica o Luxemburgo)34
34 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 17
VII Derechos del paciente Grupos vulnerados y
no discriminacioacuten
El siguiente apartado aborda la situacioacuten de las distintas personas o colectivos histoacutericamente vulnerados y los derechos reconocidos en su condicioacuten de usuarios del sistema de salud
Nintildeas nintildeos y adolescentes
Las praacutecticas y poliacuteticas dirigidas a la infancia y adolescencia deben estar planteadas en el marco normativo que brindan la Convencioacuten de los Derechos del Nintildeo (CDN) ndashde rango constitucionalndash el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten la Ley 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de Nintildeos Nintildeas y Adolescentes que garantiza el derecho a su salud integral (artiacuteculo 14) la Ley 25673 de Salud Sexual y Procreacioacuten Responsable y la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente entre otras normativas internaciones nacionales y provinciales que se encuentran en consonancia con la perspectiva de derechos humanos Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen los mismos derechos que les corresponden a las personas adultas y tienen ademaacutes derechos especiales derivados de su condicioacuten que se corresponden con deberes especiacuteficos de la familia la sociedad y el Estado35
La CDN toma como principio rector el intereacutes superior del nintildeo y reconoce su autonomiacutea progresiva introduciendo la idea de competencia de los nintildeos nintildeas y adolescentes para la toma de decisiones relativas a su cuerpo y su salud Ellosas son sujetos de derechos y van adquiriendo cada vez mayor capacidad para su ejercicio (autonomiacutea progresiva) En este contexto las facultades de representacioacuten otorgadas a los padres y madres son dadas en funcioacuten del deber de brindarles las herramientas que permitan el ejercicio pleno de sus derechos reconocidos (CDN artiacuteculo 5) En el artiacuteculo 12 se establece que los ldquoEstados Partes garantizaraacuten al nintildeo que esteacute en condiciones de formarse un juicio propio el derecho de expresar su opinioacuten libremente en todos los asuntos que (lo) afectanrdquo tenieacutendose debidamente en cuenta sus opiniones en funcioacuten de su
35 CORTE INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS Opinioacuten Consulshytiva 172002 sobre la Condicioacuten Juriacutedica y Derechos Humanos de los Nintildeos paacuterr 54
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edad y grado de madurez Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a ser oiacutedos asiacute como a participar en las decisiones que los afectan El derecho a ser oiacutedoa debe ser respetado como parte sustancial de la relacioacuten entre el nintildeonintildea la red afectiva y el equipo de salud
Seguacuten el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten menor de edad es la persona que no ha cumplido dieciocho antildeos y adolescente aquella que cumplioacute trece Si bien las personas menores de edad ejercen sus derechos a traveacutes de sus representantes legales la que cuenta con edad y grado de madurez suficiente puede ejercer por siacute misma los actos que le son permitidos por el ordenamiento juriacutedico en las situaciones de conflicto de intereses con sus representantes legales puede intervenir con asistencia letrada (abogadoa) Se presume que ella adolescente entre trece y dieciseacuteis antildeos es capaz de decidir por siacute mismoa respecto de aquellos tratamientos que no resultan invasivos ni comprometen su estado de salud o provocan un riesgo grave contra su vida o integridad fiacutesica Si se trata de tratamientos invasivos que comprometen su estado de salud o estaacute en riesgo la integridad o la vida ella adolescente debe prestar su consentimiento con la asistencia de su(s) representante(s) legal(es) si existiera conflicto se resuelve teniendo en cuenta el intereacutes superior del nintildeo nintildea o adolescente sobre la base de la opinioacuten meacutedica respecto de las consecuencias de la realizacioacuten del acto meacutedico A partir de los dieciseacuteis antildeos ella adolescente es consideradoa como una adultoa para las decisiones atinentes al cuidado de su propio cuerpo Esto implica que no requiere de la intervencioacuten de su(s) representante(s) legal(es) para la toma de sus decisiones
Otra dimensioacuten importante en relacioacuten con el sistema de proteccioacuten de los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes es el concepto de corresponsabilidad entre el Estado la familia y la comunidad en su conjunto La nocioacuten de corresponsabilidad debe considerar
- la prioridad del aacutembito familiar en la crianza y el cuidado
- el Estado como principal garante y responsable de acompantildear y brindar las condiciones para que las familias desarrollen sus funciones baacutesicas
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- la responsabilidad compartida por todas las aacutereas de gobierno para la inclusioacuten de la dimensioacuten de nintildeez y adolescencia
- la gestioacuten en red entre las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales
En este sentido V Loacutepez Casariego plantea que
hellip los nintildeos nintildeas y adolescentes precisan de adultos con responsabilidad y coraje para imaginar disentildear e implantar poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el efectivo ejercicio de sus derechos basados en los principios de universalidad e integralidad con participacioacuten activa de la comunidad en las decisiones y control de las poliacuteticas Pero ademaacutes precisan de adultos responsables en nuestro trabajo cotidiano en los servicios de salud educacioacuten justicia trabajo social en general en nuestro rol como familiares como integrantes de la comunidad comprometidos con escuchar respetar y trabajar para que los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes no sean meras declaraciones sino efectivo ejercicio de los mismos36
Derecho a la privacidad e intimidad confidencialidad en la consulta
Se debe garantizar el derecho a la privacidad e intimidad de los nintildeos nintildeas y adolescentes asiacute como su confidencialidad la edad no puede ser un liacutemite para el ejercicio de este derecho En cuanto a la confidencialidad teniendo en cuenta el intereacutes superior y el reconocimiento de la autonomiacutea progresiva aparece claro el deber de no limitar el ejercicio de un derecho fundamental a un nintildeo nintildea o adolescente sino esforzarse porque el mismo se vea concretado tal vez haciendo un mayor esfuerzo en usar explicaciones y expresiones adaptadas y adecuadas a la capacidad de comprensioacuten della paciente En concreto se debe
36 LOacutePEZ CASARIEGO Virginia Infancia y derecho a la salud 2010 http wwwvocesenelfenixcomsitesdefaultfilespdf11pdf
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cumplir con el deber de confidencialidad En el caso de que deba ser acompantildeadoa para compartir responsabilidades intentar que sea eacutelella mismoa quien elija coacutemo y con quieacuten hacerlo
Con respecto a la confidencialidad el Comiteacute de Derechos del Nintildeo sentildeala que
los trabajadores de la salud tienen obligacioacuten de asegurar la confidencialidad de la informacioacuten sanitaria relativa a las adolescentes teniendo en cuenta principios baacutesicos de la Convencioacuten Esa informacioacuten solo puede divulgarse con consentimiento del adolescente o sujeta a los mismos requisitos que se aplican en el caso de la confidencialidad de los adultos Losas adolescentes a quienes se considere suficientemente madurosas para recibir asesoramiento fuera de la presencia de los padresmadres o de otras personas tienen derecho a la intimidad y pueden solicitar servicios confidenciales e incluso tratamiento confidencial37
Personas adultas mayores
El avance tecnoloacutegico y cientiacutefico ha logrado prolongar la vida pero no siempre la calidad de la misma para todas las personas En el caso de los adultos y adultas mayores en nuestro paiacutes su nuacutemero va en aumento no asiacute la remocioacuten de las miradas y praacutecticas discriminatorias que limitan e impiden el acceso a ciertos derechos El acceso a la salud no ha sido la excepcioacuten
El envejecimiento es un proceso continuo que se inicia al comienzo de la vida y culmina con la muerte [hellip] La vejez es una de las etapas evolutivas del ser humano proceso dinaacutemico y natural de desarrollo y crecimiento [hellip] es un ciclo vital que en ninguacuten caso constituye en siacute mismo un proceso patoloacutegico un estado de enfermedad o de incapacidad38
37 PRINCIPIO 11 Observacioacuten General Ndeg 4 38 INADI Personas adultas mayores y no discriminacioacuten Mirada desde la psicologiacutea (2da ed) Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 7
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Con relacioacuten a las personas adultas mayores las sociedades occidentales han generado miradas negativas acerca de la vejez que las han situado en el lugar de la incapacidad la improductividad y la falta de sexualidad Asimismo el envejecimiento ha sido significado culturalmente como antoacutenimo de la belleza juvenil Consecuentemente se ha obstaculizado su inclusioacuten su circulacioacuten y su bienestar asiacute como la propia mirada que tienen de siacute potenciando de esta manera su malestar
Estos prejuicios tambieacuten atraviesan a los equipos de salud generando praacutecticas que invisibilizan y cosifican al sujeto cercenan su autonomiacutea niegan su consentimiento libre e informado limitan su participacioacuten vulneran la confidencialidad e intimidad de la relacioacuten minimizan el tiempo dedicado a la atencioacuten y obstaculizan la accesibilidad en general asiacute como dificultan el acceso a la cobertura de salud en las obras sociales y privadas Ademaacutes la discriminacioacuten vivida por las personas adultas mayores se ve agravada por las situaciones de pobreza geacutenero nacionalidad religioacuten discapacidad padecimiento o enfermedad
Los equipos de salud deben contribuir en el trabajo intersectorial para favorecer la promocioacuten de la salud de este sector de la sociedad garantizando la inclusioacuten en los diversos espacios de la vida social el acceso a sus derechos y a tomar sus propias decisiones con los aciertos y riesgos que esto implica
Personas con discapacidad
Se debe garantizar un sistema de apoyo yo ajustes razonables que permita a las personas con discapacidad ejercer todos los derechos humanos en condiciones de igualdad y no discriminacioacuten Pero para lograr el pleno acceso a esos derechos tal como establece la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) ndashque en nuestro paiacutes goza de jerarquiacutea constitucionalndash es fundamental que se elaboren e implementen legislaciones poliacuteticas puacuteblicas y acciones concretas que generen las condiciones de accesibilidad al entorno fiacutesico social econoacutemico y cultural a la informacioacuten y a la comunicacioacuten
Con respecto al campo de la salud el equipo y las instituciones
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sanitarias deben garantizar el acceso pleno al derecho a la salud y a los derechos establecidos en la Ley 26529 deben garantizar una atencioacuten y un tratamiento respetuoso de los derechos humanos que reconozca a las personas con discapacidad como sujetos de derechos respetando asiacute su dignidad y autonomiacutea resguardando su intimidad protegiendo la confidencialidad y utilizando todas las viacuteas y recursos para lograr su consentimiento libre e informado Se debe suministrar la informacioacuten de manera clara y comprensible utilizando los recursos modos y medios necesarios que les permitan comprender el proceso de atencioacuten de salud que los afecta para que puedan tomar las decisiones respecto de los tratamientos o abordajes posibles El tratamiento ofrecido debe ser la alternativa terapeacuteutica maacutes conveniente que menos restrinja sus derechos y libertades promoviendo la integracioacuten familiar laboral y comunitaria Los diferentes efectores de la salud y los equipos deben promover la constitucioacuten de los ajustes razonables39 y el sistema de apoyos necesarios que permitan el ejercicio pleno del derecho a la salud
Personas Sordas40
El informe sobre el estado de situacioacuten de las personas Sordas respecto de los derechos humanos emitido por la Federacioacuten Mundial de Sordos de Suecia destaca la importancia de implementar factores baacutesicos para proteger los derechos de las
39 Por ajustes razonables se entenderaacuten las modificaciones y adaptaciones necesarias y adecuadas que no impongan una carga desproporcionada o inshydebida cuando se requieran en cada caso particular para garantizar a las personas con discapacidad el goce o ejercicio en igualdad de condiciones con las demaacutes de todos los derechos humanos y libertades fundamentales (CDPD) 40 El uso de la mayuacutescula inicial en la palabra Sordoa se deriva de la conshyvencioacuten adoptada a mediados de los antildeos ochenta por la Federacioacuten Mundial de Sordos fundamentada en estudios linguumliacutesticos y antropoloacutegicos sobre las lenguas de sentildeas Desde esta perspectiva se hace referencia a la experiencia visual por un lado y al reconocimiento de la pertenencia a una comunidad cuya lengua primaria es la lengua de sentildeas por otro (INADI Buenas praacutecticas para la interpretacioacuten en Lengua de Sentildeas Argentina en medios de comunicashycioacuten audiovisual [1ra ed] Buenos Aires INADI 2015)
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personas Sordas41 En este sentido la Lengua de Sentildeas incluye el reconocimiento y el respeto hacia la cultura e identidad de las personas Sordas factor central que constituye un pilar fundamental para garantizar la accesibilidad y participacioacuten de este colectivo en las distintas aacutereas de la sociedad
Estrada afirma que el desconocimiento de la lengua de sentildeas y de las variables culturales educativas y psicosociales por parte de los profesionales de la salud y la falta de servicios de interpretacioacuten de lengua de sentildeas son sin lugar a dudas una situacioacuten propicia para la vulneracioacuten de los derechos humanos de las personas Sordas42 Este colectivo vivencia diversas situaciones en lo que hace a su acceso al sistema de la salud situaciones que son recabadas a partir de distintos relatos e historias de vida Una de las formas maacutes frecuentes a las que recurren para superar las barreras comunicacionales es a traveacutes del acompantildeamiento de amigos o familiares Sin embargo los relatos expresan dificultades debido al viacutenculo y confianza que tienen con los allegadosas durante la consulta o asistencia de la salud Estos realizan comentarios personales tamizan y reducen la informacioacuten que hacen llegar a unoa u otroa responden por la persona Sorda toman decisiones etc
Otra forma de sortear los obstaacuteculos en la comunicacioacuten es recurrir a personas que se encuentran aprendiendo la Lengua de Sentildeas Argentina (LSA) inteacuterpretes en formacioacuten o inteacuterpretes voluntarios sin experiencia previa en el aacutembito de la salud En estos casos la falta de profesionalidad no garantiza la confidencialidad la fidelidad ni la neutralidad durante las intervenciones debido al desconocimiento del aacutembito sanitario la terminologiacutea especiacutefica y el rol que debe ocupar en la mediacioacuten linguumliacutestica intercultural entre losas profesionales de la salud y la persona Sorda
Otra situacioacuten muy frecuente es que las personas Sordas
41 HAUALAND Hilde y ALLEN Colin (comps) Personas Sordas y dereshychos humanos Finlandia WFDEAF 2009 httpswwwwfdeaforgwp-content uploads201106Deaf-People-and-Human-Rights-Report-ESPpdf 42 ESTRADA Aranda ldquoLa vulneracioacuten de los derechos de las personas sorshydas de Meacutexicordquo Revista de Comisioacuten Nacional de DDHH Antildeo 3 Nordm 8 2008 paacuteg109
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concurran solas e intenten comunicarse por escrito con los profesionales Esta modalidad de comunicacioacuten no es accesible ya que la mayoriacutea de este colectivo presenta dificultades en la lectoescritura del espantildeol y por tanto es habitual que se produzcan malentendidos Ante este hecho la persona Sorda se ve frustrada por no poder comunicarse adecuadamente comprender las indicaciones meacutedicas diagnoacutesticos orientaciones etc Tambieacuten sucede que los profesionales de la salud sobrevaloran la capacidad de los pacientes Sordos para leer los labios contribuyendo auacuten maacutes a la dificultad comunicativa
Es por ello que las personas Sordas deben contar la presencia de un inteacuterprete de lengua de sentildeas formada en la temaacutetica ademaacutes de un mediador o mediadora Sordoa en los casos que lo requieran para garantizar el acceso al derecho a la informacioacuten y a la comunicacioacuten aspecto baacutesico y fundamental en la construccioacuten de viacutenculo entre la persona usuaria y el equipo de salud En circunstancias extremas en la que no se contare con este recurso se podriacutea utilizar la escritura o bien excepcionalmente solicitar la presencia de una persona que actuacutee como auxiliar de la comunicacioacuten es decir personas familiares o amigas referentes de la comunidad que puedan facilitar la comunicacioacuten de la persona que solicita la atencioacuten y el equipo de salud Se plantea la excepcionalidad de la persona auxiliar porque podriacutea poner en riesgo los derechos de confidencialidad y privacidad No siempre estos auxiliares tienen la formacioacuten y preparacioacuten para interpretar de manera fiel la comunicacioacuten entre las personas involucradas
Mujeres
Las situaciones de discriminacioacuten vividas por las mujeres se expresan draacutesticamente en el aacutembito de la salud La discriminacioacuten hacia las mujeres se ve agravada por su eventual pertenencia a determinada etnia clase social condicioacuten de migrante o rural orientacioacuten sexo-afectiva identidad de geacutenero condicioacuten trans discapacidad o cualquier otra condicioacuten no hegemoacutenica Por eso suele hablarse de discriminacioacuten muacuteltiple situacioacuten que configura una trama en donde confluyen inequidades que forman parte de
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la vida de las mujeres Si bien la conquista de los derechos de las mujeres fue dando pasos significativos en el campo de la salud el modelo biomeacutedico y el patriarcado han desarrollado un conjunto de praacutecticas y saberes tendientes a regular y controlar los cuerpos la sexualidad y la fecundidad de las mujeres de cuyo poder de generacioacuten depende la reproduccioacuten de los cuerpos y de cuyo trabajo domeacutestico no remunerado la reproduccioacuten social
Las praacutecticas discriminatorias continuacutean instalando barreras en el acceso a los meacutetodos anticonceptivos en el acceso a la informacioacuten sobre salud sexual y reproductiva y a otros servicios de salud respaldados por leyes y normativas vigentes La educacioacuten sexual integral es una herramienta irremplazable de prevencioacuten de embarazos involuntarios y afecciones graves para sus vidas y su entorno familiar y social Estas barreras vulneran sus derechos reproductivos y sexuales y el respeto a sus decisiones sobre su cuerpo
Asimismo los estereotipos de geacutenero identifican a las mujeres como principales responsables de todas las situaciones de salud que se dan en el seno familiar las enfermedades las discapacidades u otras situaciones sociales medicalizadas Debido a los muacuteltiples roles que debe ejercer fuera y dentro del aacutembito familiar el cuidado integral de la salud de la mujer se ve relegado Dentro de este contexto hay aacutembitos en los que la exclusioacuten social y la vulneracioacuten de derechos se acentuacutea como los neuropsiquiaacutetricos los centros de internacioacuten o comunidades terapeacuteuticas alliacute se afectan derechos fundamentales como vivir en comunidad formar una familia tener pareja y disfrutar de la sexualidad trabajar tener hijosas y poder cuidarlosas etc
Comunidad LGTBI (lesbianas gays trans bisexuales e inshytersex)
La heteronormatividad ndashnorma social que presenta a la heterosexualidad como maacutes deseable que cualquier otra forma de vivir y expresar la sexualidadndash y el binarismo de geacutenero ndashla creencia de que solo existen dos geacuteneros femenino y masculino opuestos entre siacute y determinados por la biologiacuteandash promueven no solo praacutecticas
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discriminatorias exclusioacuten violencia e invisibilizacioacuten hacia el colectivo LGTBI en el aacutembito de la salud sino tambieacuten modos de abordaje que aunque se enmarquen en ldquobuenos tratosrdquo favorecen intervenciones inoportunas e ineficaces
La heteronorma estaacute tan naturalizada en la cultura que no se la percibe como una norma sino como lo normal La heteronormatividad es el fundamento de todas las formas de intolerancia hacia las personas que no son heterosexuales pero tambieacuten opera como una exigencia sobre las que siacute lo son nadie estaacute exentoa del mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como un ldquoverdaderordquo heterosexual43
Al momento de las consultas e intervenciones se debe procurar establecer un viacutenculo empaacutetico y respetuoso entre la persona usuaria y el equipo que permitiraacute construir una historia cliacutenica maacutes clara y precisa y con ello elaborar una propuesta de salud pertinente a la situacioacuten singular de la persona afectada y su red afectiva cercana
Los equipos e instituciones de salud deben hacer una revisioacuten de sus poliacuteticas y praacutecticas referidas a la diversidad sexual para garantizar el respeto a los derechos personaliacutesimos que estaacuten implicados en este sentido su violabilidad pone profundamente en riesgo la integridad la dignidad y la vida
La diversidad afectiva sexual y de geacutenero son las distintas expresiones que no responden a la ideologiacutea heterosexual hegemoacutenica se refiere a las identidades LGTBI y a su capacidad de relacionarse afectiva y sexualmente [hellip] El principio de igualdad y no discriminacioacuten garantiza la libre expresioacuten de la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero de todas personas44
43 INADI ldquoDiversidad sexualrdquo en Buenas praacutecticas en la comunicacioacuten puacuteblishyca Buenos Aires INADI en prensa 44 Iacuted Diversidad sexual en el aacutembito laboral Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 10
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En cuanto a las personas trans la Ley Ndeg 26743 garantiza el derecho humano fundamental al reconocimiento de su identidad de geacutenero autopercibida a ser tratada de acuerdo con ella al libre desarrollo de su persona conforme a esta identidad y en particular a ser registrada de ese modo en los instrumentos que acreditan su identidad Esta ley es la base para la elaboracioacuten de poliacuteticas que contribuyan a desarticular los mecanismos institucionales que legitiman a nivel sociocultural la transfobia en sus distintas manifestaciones A su vez garantiza el derecho a acceder a servicios de salud integrales y sobre la base del consentimiento informado de la persona interesada contempla el derecho a solicitar el acceso a intervenciones quiruacutergicas totales o parciales y tratamientos integrales hormonales para adecuar su cuerpo incluida su genitalidad a su identidad de geacutenero
La ley incorpora en su artiacuteculo 12 el Trato Digno Significa algo tan sencillo como que toda persona trans tiene derecho a ser tratada de acuerdo con su identidad de geacutenero autopercibida y por el nombre de pila correspondiente Esto es de cumplimiento inmediato a partir de la expresioacuten y manifestacioacuten de cada persona sin necesitar de ninguna documentacioacuten que lo acredite
La identidad de geacutenero se refiere a la vivencia interna e individual del geacutenero tal como cada persona la siente profundamente la cual podriacutea corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que podriacutea involucrar la modificacioacuten de la apariencia o la funcioacuten corporal a traveacutes de medios meacutedicos quiruacutergicos o de otra iacutendole siempre que la misma sea libremente escogida) y otras expresiones de geacutenero incluyendo la vestimenta el modo de hablar y los modales (Ley 26743 de Identidad de Geacutenero)
La heteronormatividad se encuentra tan naturalizada en nuestra sociedad que el mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como una ldquoverdaderoardquo heterosexual opera en los distintos aacutembitos de la vida cotidiana y ello se ve reflejado en la generalidad de las praacutecticas de los equipos de salud en particular en el encuentro con las personas usuarias de los servicios de salud
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De modo tal que la presuncioacuten de heterosexualidad fundada en los estereotipos sociales en torno al geacutenero y la sexualidad obstruye el ejercicio pleno del derecho a la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
Es importante mencionar la situacioacuten de las mujeres ya que generalmente en la atencioacuten los equipos de salud dejan de lado sistemaacuteticamente las necesidades e intereses de las mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres Esta praacutectica consistente con la idiosincrasia general de invisibilizacioacuten de las relaciones sentimentales y sexuales entre mujeres ha llevado a mantener cierto desconocimiento sobre el impacto de las enfermedades de transmisioacuten sexual (ETS) y otras situaciones de salud posibles en este sector de la poblacioacuten por parte del equipo de salud y las propias mujeres Esta posicioacuten de los equipos se enraiacuteza en diversos motivos Por un lado a veces loslas profesionales de la salud desconocen el perfil de las ETS y sus factores de riesgo entre el colectivo de mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres O consideran erroacuteneamente que todas ldquoson lesbianasrdquo o que la incidencia de las enfermedades de transmisioacuten sexual en ellas es inferior a la de las mujeres estrictamente heterosexuales
Cuando una mujer realiza una consulta se suele dar por hecho que es heterosexual de modo que existen barreras taacutecitas para que las mujeres que tienen relaciones con otras mujeres puedan explicar sus preferencias sexuales y por tanto recibir informacioacuten sobre los riesgos asociados En general existe escasa formacioacuten sobre el perfil y los factores de riesgo de las ETS que contemple la diversidad sexual Una de las grandes dificultades encontradas es la escasa informacioacuten especiacutefica sobre salud sexual ofrecida por el personal sanitario
Seguacuten el documento Promocioacuten de la salud sexual Recomendaciones para la accioacuten
hellip la salud sexual es la experiencia del proceso permanente de consecucioacuten de bienestar fiacutesico psicoloacutegico y sociocultural relacionado con la sexualidad La salud sexual se observa en las expresiones libres y responsables de las capacidades sexuales que propician un bienestar armonioso personal y social
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enriqueciendo de esta manera la vida individual y social45
No se trata simplemente de la ausencia de disfuncioacuten o enfermedad o de ambos Para que la salud sexual se logre es necesario que los derechos sexuales de las personas se reconozcan y se garanticen La salud sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso a la sexualidad y a las relaciones sexuales asiacute como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras libres de coaccioacuten discriminacioacuten y violencia46
En ese sentido la declaracioacuten ldquoLos derechos sexuales son derechos humanos fundamentales y universalesrdquo del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea en 1997 en Valencia (Espantildea) revisada y aprobada el 26 de agosto de 1999 en el 14deg Congreso Mundial de Sexologiacutea celebrado en Hong Kong (Repuacuteblica Popular China) sentildeala
Los derechos sexuales son derechos humanos universales basados en la libertad dignidad e igualdad inherentes a todos los seres humanos Dado que la salud es un derecho humano fundamental la salud sexual debe ser un derecho humano baacutesico Para asegurar el desarrollo de una sexualidad saludable en los seres humanos y las sociedades los derechos sexuales deben ser reconocidos promovidos respetados y defendidos por todas las sociedades con todos sus medios La salud sexual es el resultado de un ambiente que reconoce respeta y ejerce estos derechos sexuales47
45 Citado en Sancho et aacutel Salud Sexual VIH y otras ITS en mujeres lesbiashynas bisexuales y otras mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM) Madrid FELGTB 2012 paacuteg 6 wwwfelgtborgrs1057d112d6ad-54ec-438b-9358shy4483f9e9886890cfilename2012-felgtb-salud-sexual-vih-y-otras-its-en-msm pdf 46 Ibiacuted 47 Declaracioacuten del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea Los derechos sexuashyles son derechos humanos fundamentales y universales Valencia 1997 paacuterr 3
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Personas intersex
La intersexualidad es una categoriacutea que se refiere a un amplio espectro de situaciones en las que el cuerpo de una persona variacutea de manera congeacutenita respecto del modelo corporal masculino femenino hegemoacutenico Estas variaciones pueden manifestarse a nivel de los cromosomas las goacutenadas los genitales u otras caracteriacutesticas corporales puede comprometer la asignacioacuten del sexo al momento del nacimiento o no Algunas variaciones intersex son diagnosticadas prenatalmente otras se hacen evidentes al momento del nacimiento en la pubertad cuando la persona trata de concebir o por azar a partir de un estudio meacutedico La situacioacuten de las personas intersex y sus familias ha sido histoacutericamente invisibilizada yo abordada desde una perspectiva heteronormativa construida a partir de las miradas biomeacutedicas y juriacutedicas hegemoacutenicas Este entramado ha dado lugar a representaciones y praacutecticas que patologizan la diversidad y vulneran derechos y libertades fundamentales
En el campo de la salud prevalece el modelo biomeacutedico que patologiza la intersexualidad como modo de abordar los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten Mediante este modelo se instrumentan praacutecticas y tratamientos destinados a su correccioacuten las personas intersex son rutinariamente sometidas a tratamientos meacutedicos y quiruacutergicos durante los primeros antildeos de vida sin consentimiento para determinar y alinear su apariencia fiacutesica con uno de los dos sexos reconocidos socialmente aun en los casos en que no existe riesgo alguno para la salud o la vida de la persona y esta decisioacuten se fundamenta en la mirada heteronormativa y no en cuestiones sanitarias
Las personas intersex sus familias y organizaciones exigen al Estado a los equipos y a las instituciones de salud que detengan los tratamientos innecesarios de ldquonormalizacioacutenrdquo de las personas intersex incluyendo cirugiacuteas genitales irreversibles cuando no se cuenta con el consentimiento libre y previamente informado de la persona Las cirugiacuteas de reasignacioacuten de sexo deben estar disponibles para las personas intersex a una edad en la que puedan expresar ese consentimiento si lo desearan en consonancia con lo establecido por la Ley 26743 de Identidad de Geacutenero
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Respeto de la diversidad cultural religiosa y de creencias
La Ley Ndeg 26529 plantea que se debe garantizar a todas las personas la atencioacuten integral de la salud sin discriminacioacuten alguna En el artiacuteculo 2 inciso b que hace referencia a un ldquotrato digno y respetuosordquo se reconoce el derecho a que los equipos las instituciones y todo aquel actor que oficie de efector de atencioacuten de la salud ofrezca un trato digno en el que se respeten las convicciones personales y morales ndashprincipalmente las relacionadas con las condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y de intimidadndash cualquiera sea el padecimiento que se presente y que se haga extensivo a loslas familiares o acompantildeantes
En toda sociedad las comunidades van configurando diversos modos culturales de comprender la vida las relaciones la educacioacuten la religioacuten la produccioacuten el trabajo y entre ellos los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten En contraposicioacuten a esta realidad pervive una mirada etnoceacutentrica que evaluacutea las expresiones culturales diferentes de las hegemoacutenicas (ldquola propiardquo occidental judeocristiana patriarcal capitalista) como inferiores despreciables amenazantes desconociendo los sentidos las praacutecticas y los modos diferentes de entender la realidad de personas y colectivos que no pertenecen a la misma idiosincrasia o cosmovisioacuten Esta valoracioacuten etnoceacutentrica vinculada con intereses econoacutemicos y poliacuteticos se articula con relaciones sociales de poder y sometimiento es decir el desconocimiento y la reduccioacuten de la diversidad cultural ha sido funcional histoacutericamente al mantenimiento del statu quo En lo que respecta al sistema de salud el modelo biomeacutedico y la mercantilizacioacuten de la salud favorecen la exclusioacuten o estigmatizacioacuten de determinadas praacutecticas y modos de abordajes
El racismo ndashque tiene sus complejos anclajes en lo cultural lo socioeconoacutemico la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero el aspecto fiacutesico y la nacionalidadndash reproduce la violencia a traveacutes de maltratos insultos negacioacuten e imposibilidad de ejercicio de ciertos derechos incluyendo procesos de segregacioacuten invisibilizacioacuten e incluso genocidio48
48 ldquoEn la deacutecada del 70 con los avances en geneacutetica se pudo refutar cientiacuteshyficamente la existencia de las razas humanas las mayores diferencias geneacutetishy
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El racismo es una forma de discriminacioacuten centrada en diferencias bioloacutegicas reales o imaginarias que se hacen extensivas a signos o indicadores culturales o religiosos Constituye una ideologiacutea que apeloacute a la biologiacutea para establecer relaciones jerarquizadas de desigualdad entre grupos humanos [hellip] tiene una fuerte impronta europeiacutesta Europa occidental le dio origen en un contexto de expansionismo capitalista49
El campo de la salud como parte de la sociedad no estaacute exento de este atravesamiento por lo que es necesario en consonancia con los derechos humanos adoptar la perspectiva de la interculturalidad en su praacutectica y abordaje reconociendo la diversidad cultural de las personas y colectivos usuarios de los sistemas de salud Esta decisioacuten no solo permite incrementar la pertinencia la eficacia de las intervenciones sociosanitarias y el enriquecimiento del saber de este campo sino que contribuye esencialmente a la erradicacioacuten de las praacutecticas racistas y xenofoacutebicas que fundamentan los mayores actos discriminatorios
La xenofobia es decir el desprecio odio o rechazo hacia personas migrantes provenientes de otras naciones no es indiferente ante los sujetos sobre los que se ejerce no es con cualquier poblacioacuten migrante que se despiertan las olas de odio o desprecio social Maacutes bien hay ciertos grupos de migrantes sobre quienes recae el rechazo y justamente esos grupos estaacuten marcados por el racismo de alguna manera (ya sea por rasgos fiacutesicos o culturales como la lengua o la religioacuten)50
cas se dan ya entre dos individuos de una misma familia lo que indica que las lsquodiferencias racialesrsquo son totalmente irrelevantes a nivel geneacutetico Esto quiere decir que no existe algo parecido a subespecies humanas o razas y por ello no debiera aplicarse a poblaciones humanasrdquo (INADI Racismo y Xenofobia Hacia una Argentina sociocultural Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 27) 49 Ibiacuted paacuteg 12 50 Ibiacuted paacuteg 14
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La revisioacuten profunda de las praacutecticas y poliacuteticas en salud estaacute sujeta a la instrumentacioacuten de un paradigma de interculturalidad en articulacioacuten con legislaciones como la Ley Ndeg 26529 Solo asiacute seraacute posible reconocer promover y enriquecer la diversidad cultural y con ello construir un sistema de salud con pilares firmes en la igualdad y la no discriminacioacuten
En cuanto a las personas migrantes en el antildeo 2004 la Argentina sancionoacute la Ley de Migraciones (Ndeg 25871) sustentada en dos pilares fundamentales el reconocimiento de la migracioacuten como un derecho humano y la necesidad de incorporar la perspectiva regional en la normativa migratoria nacional El movimiento migratorio es constitutivo de la propia humanidad y por tanto es un derecho humano Al fin y al cabo la corta historia de la humanidad tal como la conocemos hoy en diacutea ndashque comenzoacute hace aproximadamente unos 200 mil antildeosndash es una historia de constantes dispersiones territoriales es decir de migraciones e intercambios culturales La poliacutetica migratoria argentina incorpora esta perspectiva impulsando praacutecticas sociales antixenofoacutebicas de muy amplio espectro y habilitando la transformacioacuten de las diferencias culturales en diversidades integradas a una igualdad formal para lograr la eliminacioacuten de los estigmas y la desigualdad51
Reconocer a la migracioacuten como derecho humano implica fundamentalmente reafirmar que cada una de las personas migrantes tiene derecho a la libre circulacioacuten y a la salud la educacioacuten la seguridad social y el empleo sin distinciones ni discriminacioacuten De este modo el derecho a migrar como el resto de los derechos humanos debe ser garantizado a toda aquella persona que asiacute lo desee o elija entendiendo que muchas veces la migracioacuten se erige como indispensable para el pleno desarrollo de las personas Recordemos que los derechos humanos valen para todos y todas por igual independientemente de las condiciones singulares de cada unoa de nosotrosas como pueden ser nuestra identidad de geacutenero nacionalidad sexualidad pertenencia eacutetnica o cultural Ello los hace esenciales inalienables indivisibles y universales
En lo que respecta al derecho a la salud es el Estado el principal garante del ejercicio de este derecho humano a traveacutes de
51 Ibiacuted paacuteg 37
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sus poliacuteticas sanitarias que suponen la promocioacuten y proteccioacuten de la salud por medio de campantildeas de concientizacioacuten programas de salud (de vacunacioacuten asesoramiento atencioacuten ambulante entre otras) y sustento del sistema hospitalario nacional Toda persona que circule de modo transitorio o residente debe tener garantizado el acceso a la salud puacuteblica
Con relacioacuten a los pueblos indiacutegenas de las diferentes zonas del paiacutes debemos reparar en las histoacutericas denuncias realizadas sobre la situacioacuten de vulnerabilidad vinculada a la pobreza la indigencia el aislamiento y la discriminacioacuten racial Los pueblos indiacutegenas encuentran diversos obstaacuteculos en el ejercicio del derecho a la salud Por un lado ocurre que la atencioacuten de su salud se ve restringida ya que muchas veces las comunidades indiacutegenas se encuentran alejadas de los centros de salud (que mayormente se encuentran en las ciudades) y en los pocos casos que cuentan con centros de salud estos no poseen la estructura edilicia ni los profesionales necesarios que puedan ofrecer la atencioacuten requerida Por otro lado sufren diariamente destrato por parte de los equipos de salud lo que incide notoriamente en la relacioacuten entre los equipos de salud y los usuariosas de estos servicios En este contexto hablar de acceso a la salud sin discriminacioacuten se vuelve particularmente relevante El Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD) ha recabado informacioacuten especiacutefica que da cuenta de la discriminacioacuten ejercida por los mismos equipos de salud en detrimento de las personas indiacutegenas les retrasan la atencioacuten y los turnos no les otorgan la medicacioacuten que se ofrece al resto de las personas los maltratan etc
Ademaacutes en general no existen mediadores o indiacutegenas bilinguumlesplurilinguumles en las instituciones de salud para acortar las brechas de discriminacioacuten y racismo Lo anteriormente sentildealado es muy importante en la atencioacuten e inclusioacuten de las personas de diferentes comunidades indiacutegenas para lo cual es necesario respetar tanto su lengua como sus valores y costumbres Asimismo solo en pocos casos se estimula el intercambio entre la medicina oficial y las praacutecticas meacutedicas tradicionales52
Por su parte la poblacioacuten afrodescendiente tambieacuten denuncia
52 INADI oacutep cit 2005 paacuteg 200
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praacutecticas racistas en lo que se refiere a la atencioacuten hospitalaria del colectivo ldquoNos dejan para el final muchas veces hay maltrato bromas y paternalismordquo denuncian Asimismo indican que al no existir estudios epidemioloacutegicos que incorporen la variable eacutetnica las enfermedades de mayor prevalencia para el grupo no pueden ser prevenidas Las comunidades gitanas y asiaacuteticas denuncian situaciones muy semejantes lo que lleva a que no concurran a los servicios y muchas veces lleguen a la consulta en condiciones difiacuteciles de revertir53
La colonizacioacuten trajo consigo la religioacuten catoacutelica apostoacutelica romana que en virtud de su fundamento doctrinario con vocacioacuten de universalidad e integralidad generoacute el avasallamiento de la espiritualidad de los pueblos indiacutegenas Esta imposicioacuten poliacutetica ha promovido ndashy continuacutea promoviendondash la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de todas aquellas praacutecticas religiosas diferentes de la catoacutelica En el campo de la salud para preservar el respeto a la diversidad religiosa y de creencias se plantea el derecho de todas las personas a no ser discriminados por sus creencias religiosas Desde esta perspectiva se deben respetar las modalidades los liacutemites y las praacutecticas que la cosmovisioacutenreligioacuten supone siempre que la persona asiacute lo desee
Personas privadas de la libertad
Conforme a la Constitucioacuten Nacional a los Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos al Coacutedigo Penal y a la Ley 24660 de Ejecucioacuten de la Pena Privativa de Libertad las personas privadas de la libertad solo estaacuten restringidas en el derecho a la libertad ambulatoria En este sentido la legislacioacuten mencionada en su artiacuteculo 3 establece que la ejecucioacuten de la pena privativa de libertad en todas sus modalidades estaraacute sometida al permanente control judicial El juez de ejecucioacuten o juez competente garantizaraacute el cumplimiento de las normas constitucionales los instrumentos internacionales ratificados por la Repuacuteblica Argentina y los derechos de losas condenadosas no afectadosas por la condena o por la ley
53 Ibiacuted paacuteg 202
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Mientras las personas esteacuten recluidas en el sistema penitenciario es el Estado el que debe garantizar el ejercicio pleno del resto de los derechos reconocidos a toda la poblacioacuten entre ellos el derecho a la salud lo cual ademaacutes se encuentra expresamente establecido en varios artiacuteculos de la Ley 24660 (58 143 150 y 151) Asimismo se deben respetar todos los derechos de las personas usuarias del sistema de salud que se encuentran reconocidos en la Ley 26529
La situacioacuten de las mujeres privadas de libertad merece especial mencioacuten Las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privativas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) son reglas o directivas que sirven de base para el tratamiento de las mujeres privadas de su libertad y atienden a varios aspectos como la salud54
Si bien se debe reconocer la importancia de las mencionadas reglas por la contribucioacuten que han hecho a la atencioacuten de la salud de las mujeres privadas de la libertad corresponde aclarar que presentan determinadas limitaciones ya que tienden a reducir la praacutectica los instrumentos utilizados y las necesidades de las usuarias a una disciplina especiacutefica del campo de la salud invisibilizando de este modo a la mujer en su integralidad y al abordaje interdisciplinario Por esta misma razoacuten haremos uso de las comillas como un modo de marcar una cierta distancia enunciativa con la terminologiacutea empleada
La Regla Ndeg 8 plantea que en todo momento se respetaraacute el derecho de la mujer privada de la libertad (ldquola reclusardquo)55 a la confidencialidad de su ldquohistorial meacutedicordquo incluido expresamente el derecho a que no se divulgue informacioacuten a este respecto y a no someterse al reconocimiento en relacioacuten con su historial de salud reproductiva
La Regla Ndeg 9 plantea que si la mujer estaacute acompantildeada por un nintildeo o nintildea se deberaacute someter tambieacuten a un ldquoreconocimiento
54 Naciones Unidas Reglas de Bangkok 16 de marzo de 2011 ARES65229 httpswwwunodcorgdocumentsjustice-and-prison-reformBangkok_Rules_ ESP_24032015pdf 55 Es importante aclarar que la nominacioacuten reclusa es propia de las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privashytivas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) el INshyADI recomienda no obstante la expresioacuten de mujeres privadas de la libertad
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meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
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La Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud (2009) presenta tres grandes ejes Derechos della Paciente Historia Cliacutenica y Consentimiento Informado Esta ley contribuye a la visibilizacioacuten de la relacioacuten entre el equipo e instituciones de salud y los usuarios y usuarias de los servicios de salud Dicha relacioacuten implicaba que todas aquellas decisiones relacionadas con la salud de las personas usuarias recayeran en el saber-poder meacutedico reemplazando y hasta anulando la propia voluntad de las personas
En este contexto cobra especial relevancia una normativa que de modo gradual y progresivo contribuye al ejercicio de la autonomiacutea personal que promueve una relacioacuten maacutes igualitaria y respetuosa impactando ampliamente en la posibilidad de elegir el propio proyecto de vida y de salud ya no como la sola voluntad de profesionales de la salud sino como un derecho de las personas usuarias reconociendo el principio de autonomiacutea y autodeterminacioacuten personal
Para profundizar en los ejes mencionados a continuacioacuten se presentan los derechos reconocidos y ampliados por la Ley Nacional Ndeg 26529 de Derechos del Paciente en su Relacioacuten con los Profesionales e Instituciones de la Salud el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten Argentina (CCyC) y la Declaracioacuten Universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos (UNESCO 2005) entre otras normativas vigentes18
18 Cabe mencionar que ldquoEl CCyC a traveacutes de los arts 58 59 y 60 procura regular e incorporar el nuacutecleo duro del derecho a la salud Este nuacutecleo duro significa que no se puede proteger menos de lo que protege este CCyC Conshysecuentemente en caso de existir diferencias o incompatibilidades entre amshybos textos ndashel CCyC y la leyndash hay que buscar pues la norma maacutes protectora de los derechos en juego si es la ley especial seraacute la ley especial si es el Coacutedigo seraacute el Coacutedigo (arts 963 1709 y 1094)rdquo (CARAMELO Gustavo PIshyCASSO Sebastiaacuten y HERRERA Marisa (dires) Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten comentado (1ra ed) Buenos Aires Infojus 2015 paacuteg 144)
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Asistencia sin discriminacioacuten
El paciente prioritariamente los nintildeos nintildeas y adolescentes tiene derecho a ser asistido por los profesionales de la salud
sin menoscabo y distincioacuten alguna producto de sus ideas creencias religiosas poliacuteticas condicioacuten socioeconoacutemica raza
sexo orientacioacuten sexual o cualquier otra condicioacuten El profesional actuante soacutelo podraacute eximirse del deber de asistencia cuando se hubiere hecho cargo efectivamente del paciente otro profesional
competente Artiacuteculo 2 inciso a de la Ley 26529
La discriminacioacuten puede entenderse como toda praacutectica de inferiorizacioacuten estigmatizacioacuten restriccioacuten preferencia o segregacioacuten de personas yo grupos usando como excusa diversos motivos ndashdiferencias socialmente sancionadasndash con el fin de impedir obstruir restringir anular o menoscabar la igualdad de oportunidades el acceso a los derechos humanos y libertades fundamentales Retomando la definicioacuten del Plan Nacional contra la Discriminacioacuten19 las praacutecticas sociales discriminatorias podriacutean entenderse en los siguientes teacuterminos
a) crear yo colaborar en la difusioacuten de estereotipos de cualquier grupo humano por caracteriacutesticas reales o imaginarias sean estas del tipo que fueren sean estas positivas o negativas y se vinculen a caracteriacutesticas innatas o adquiridas
b) hostigar maltratar aislar agredir segregar excluir yo marginar a cualquier miembro de un grupo humano del tipo que fuere por su caraacutecter de miembro de dicho grupo
c) establecer cualquier distincioacuten legal econoacutemica laboral de libertad de movimiento o acceso a determinados aacutembitos o en la prestacioacuten de servicios sanitarios yo educativos a un miembro de un grupo humano del tipo que fuere con el efecto o propoacutesito de impedir o anular el reconocimiento goce o ejercicio de los derechos
19 INADI oacutep cit 2005
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humanos o libertades fundamentales
Las praacutecticas sociales discriminatorias son parte de los mecanismos de control de las sociedades impuestos por los grupos hegemoacutenicos con el fin de establecer las bases para la convivencia social20 Estas praacutecticas no son inocuas sino que promueven la vulneracioacuten e impiden el ejercicio de derechos de aquellas personas o colectivos que son objeto de esas praacutecticas Asimismo como lo menciona el Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD)21 las matrices que promueven la discriminacioacuten no pueden ser analizadas sin tener presente tres ejes fundamentales la desigualdad el racismo y los modos en que se establece y reformula la relacioacuten entre el Estado y la sociedad En ese sentido a traveacutes del reconocimiento de la igualdad de los sujetos ante la ley la igual proteccioacuten legal y la contribucioacuten del principio de no discriminacioacuten se establecen las bases para avanzar en la proteccioacuten de los derechos y la dignidad de todas las personas La Constitucioacuten Nacional a traveacutes de la reforma de 1994 incorpora tratados internacionales que ampliacutean derechos y avanzan en su proteccioacuten en particular para revertir y erradicar las praacutecticas discriminatorias
El campo de la salud tal como se lo mencionoacute anteriormente no es un espacio exento a estas praacutecticas Los equipos de salud y sus instituciones ndashque tambieacuten se encuentran atravesadas por las miradas ldquonormalizadorasrdquo existentes en la sociedad y por la desigualdad socialndash replican acciones discriminatorias presentes en otros aacutembitos por ejemplo hacia las personas con consumo problemaacutetico de drogas o en detrimento de las personas migrantes de paiacuteses limiacutetrofes (objeto de praacutecticas racistas) etc
La atencioacuten de la salud sin discriminacioacuten debe ser tenida en cuenta en todo el proceso del cuidado integral de la salud que va desde la atencioacuten del malestar o padecimiento y la prevencioacuten de enfermedades hasta la promocioacuten de la salud en sus diversos niveles de atencioacuten dentro de los distintos subsistemas de salud puacuteblico privado y obras sociales La no discriminacioacuten no implica
20 MAGLIO Ignacio Guiacutea de buenas praacutecticas eacutetico legales en VIHsida (2da ed) Buenos Aires Fundacioacuten Hueacutesped e INADI 2014
21 INADI oacutep cit 2005
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que los equipos de salud y las instituciones deban homogeneizar las diferencias sino que las reconozcan en el abordaje para garantizar el acceso equitativo a este derecho Esto puede reflejarse claramente cuando se trata de personas con discapacidad que necesitan que se generen sistemas de apoyo y ajustes razonables o de las personas de comunidades indiacutegenas que requieren interpretes o los nintildeos y nintildeas que necesitan que el lenguaje de los equipos de salud en el momento de la consulta pueda ser sencillo y comprensible Los equipos e instituciones de salud deben reconocer y respetar la diversidad considerando la riqueza y beneficios que nos ofrece incorporar una mirada inclusiva e intercultural
Trato digno y respetuoso
El paciente tiene el derecho a que los agentes del sistema de salud intervinientes le otorguen un trato digno con respeto a sus
convicciones personales y morales principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y a su
intimidad cualquiera sea el padecimiento que presente y se haga extensivo a los familiares o acompantildeantes
Artiacuteculo 2 inciso b de la Ley 26529
La afirmacioacuten de la dignidad de las personas en el plexo normativo se establece a traveacutes del reconocimiento del otro como sujeto de derechos Para garantizar su proteccioacuten se consideran dos esferas una externa (salud integridad) y otra interna (intimidad confidencialidad privacidad) En este sentido los equipos e instituciones de salud en su encuentro y abordaje deben garantizar un trato digno que situacutee al otro en su singularidad e identidad cultural posicionaacutendolo como protagonista de su proceso de salud- enfermedad-atencioacuten
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Intimidad
Toda actividad meacutedico-asistencial tendiente a obtener clasificar utilizar administrar custodiar y transmitir informacioacuten y
documentacioacuten cliacutenica del paciente debe observar el estricto respeto por la dignidad humana y la autonomiacutea de la voluntad asiacute como el
debido resguardo de la intimidad del mismo y la confidencialidad de sus datos sensibles sin perjuicio de las previsiones contenidas en la
Ley Ndeg 25326 Artiacuteculo 2 inciso c de la Ley 26529
El derecho a la intimidad fue reconocido recieacuten en el siglo XX en la Declaracioacuten Universal de Derechos Humanos Sobre la base del principio de dignidad los Estados los tratados internacionales y las legislaciones han buscado proteger este derecho reconociendo a las personas como uacutenicas irrepetibles y portadoras de una historia personal familiar y social Sin embargo este derecho en ocasiones puede estar en tensioacuten o conflicto especialmente cuando su respeto puede contribuir a que se generen dantildeos hacia la propia persona o hacia terceros por tanto no debe ser considerado como algo absoluto sino contemplando los intereses en juego22
Confidencialidad
El paciente tiene derecho a que toda persona que participe en la elaboracioacuten o manipulacioacuten de la documentacioacuten cliacutenica o bien
tenga acceso al contenido de la misma guarde la debida reserva salvo expresa disposicioacuten en contrario emanada de autoridad
judicial competente o autorizacioacuten del propio paciente Artiacuteculo 2 inciso d de la Ley 26529
La confidencialidad y el derecho a la privacidad estaacuten contemplados en la Declaracioacuten Universal de los Principios de Bioeacutetica y Derechos Humanos (UNESCO)23 como principios rectores
22 MAGLIO Ignacio oacutep cit 23 UNESCO Declaracioacuten universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos 19 de octubre de 2005 httpportalunescoorgesevphp-URL_ID=31058ampURL_
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que deben transversalizar las poliacuteticas puacuteblicas las acciones de los comiteacutes de bioeacutetica las investigaciones y las praacutecticas cotidianas de los equipos de salud
Este derecho tiene como base los principios de dignidad autonomiacutea y confianza Su reconocimiento y respeto es un elemento fundamental en la relacioacuten del equipo de salud y las instituciones de salud con ella usuarioa ya que la persona comparte informacioacuten privada con un tercero (en este caso los integrantes del equipo de salud) de quieacuten espera recibir una orientacioacuten una propuesta de tratamiento o acompantildeamiento profesional y por tanto el trato cuidadoso de dicha informacioacuten
En teacuterminos generales tal como lo establece la Declaracioacuten Universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos la informacioacuten privada compartida en el encuentro con el equipo de salud no deberiacutea utilizarse ni socializarse para objetivos diferentes de los que motivaron su recopilacioacuten o aquellos por los que se otorgo su consentimiento salvo expresas y acotadas situaciones como por ejemplo situaciones de riesgo cierto e inminente para siacute o terceros
Autonomiacutea de la voluntad
El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos meacutedicos o bioloacutegicos con o sin
expresioacuten de causa como asiacute tambieacuten a revocar posteriormente su manifestacioacuten de la voluntad Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a intervenir en los teacuterminos de la Ley Ndeg 26061 a los fines de la toma de decisioacuten sobre terapias o procedimientos meacutedicos o
bioloacutegicos que involucren su vida o salud Artiacuteculo 2 inciso e de la Ley 26529
Considerando los elementos de la configuracioacuten actual del sistema de salud se debe tener presente que en eacutel prevalece hegemoacutenicamente un modelo de salud biomeacutedico que no reconoce al usuarioa como sujeto de derecho Por ello la relacioacuten deberiacutea recuperar el saber del sujeto reconocer su singularidad y
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protagonismo en su proyecto de salud
Informacioacuten sanitaria
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria necesaria vinculada a su salud El derecho a la informacioacuten sanitaria incluye el
de no recibir la mencionada informacioacuten Artiacuteculo 2 inciso F de la Ley 26529
En cuanto a este derecho es importante considerar dos aspectos mencionados por la Ley 26529 en los que se precisa su alcance Por un lado en el artiacuteculo 3 se define a la informacioacuten sanitaria en los siguientes teacuterminos ldquoaquella que de manera clara suficiente y adecuada a la capacidad de comprensioacuten del paciente informe sobre su estado de salud los estudios y tratamientos que fueren menester realizarle y la previsible evolucioacuten riesgos complicaciones o secuelas de los mismosrdquo
Por otro el artiacuteculo 4 plantea que en las situaciones de posible incapacidad o dificultad de comprender la informacioacuten a causa de su salud ldquola misma seraacute brindada a su representante legal o en su defecto al coacutenyuge que conviva con el paciente o la persona que sin ser su coacutenyuge conviva o esteacute a cargo de la asistencia o cuidado del mismo y los familiares hasta el cuarto grado de consanguinidadrdquo Esta informacioacuten solo seraacute ofrecida a terceras personas con autorizacioacuten de la persona afectada
Historia cliacutenica
La historia cliacutenica es un documento que debe incluir toda la informacioacuten registrada acerca de tu situacioacuten de salud-enfermedad antecedentes diagnoacutesticos estudios diagnoacutesticos tratamientos incluyendo la prescripcioacuten yo administracioacuten de medicamentos protocolos quiruacutergicos entre otras praacutecticas de los equipos de salud con firma y sello de laslos profesionales intervinientes Las personas somos titulares de nuestras historias cliacutenicas y tenemos acceso a una
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copia solo con el acto de solicitarla en el marco de las 48 horas como maacuteximo (artiacuteculo 14 de la Ley 26529) Las instituciones y los equipos de salud son responsables de custodiar la historia cliacutenica por un plazo miacutenimo de diez antildeos
Interconsulta meacutedica
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria por escrito a fin de obtener una segunda opinioacuten sobre el diagnoacutestico
pronoacutestico o tratamiento relacionados con su estado de salud Artiacuteculo 2 inciso g Ley 26529
En consonancia con lo anteriormente planteado los equipos de salud y las instituciones deben garantizarles a las personas usuarias el acceso a la informacioacuten sobre su estado de salud que motivoacute la consulta o la internacioacuten a fin de que puedan contar con la informacioacuten que estimen pertinente para decidir queacute tipo de tratamiento consideran apropiado seguacuten sus modos de concebir los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten
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VI Consentimiento informado
El consentimiento informado es la declaracioacuten de voluntad suficiente efectuada por el paciente o por sus representantes legales emitida luego de recibir por parte del profesional interviniente informacioacuten clara precisa y adecuada con respecto a
a) su estado de salud
b) el procedimiento propuesto con especificacioacuten de los objetivos perseguidos
c) los beneficios esperados del procedimiento
d) los riesgos molestias y efectos adversos previsibles
e) la especificacioacuten de los procedimientos alternativos y sus riesgos beneficios y perjuicios en relacioacuten con el procedimiento propuesto
f) las consecuencias previsibles de la no realizacioacuten del procedimiento propuesto o de los alternativos especificados (artiacuteculo 5 de la Ley 26529)
El consentimiento informado no es un mero traacutemite administrativo ni el solo hecho de completar un formulario la persona debe otorgarlo libremente sin presioacuten ni influencia a traveacutes de una decisioacuten voluntaria luego de haber sido informada Este empieza en el momento en que la persona inicia la consulta antes de comenzar un tratamiento y durante todo el proceso Durante la consulta la persona tiene una participacioacuten protagoacutenica y puede manifestar su disconformidad en cualquier momento24 El proceso del consentimiento informado forma parte de la atencioacuten sanitaria para garantizar la participacioacuten activa de las personas en su proceso de salud-enfermedad-atencioacuten En ese momento se abre un espacio de consulta de intercambio y de buacutesqueda de
24 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES (MSAL) El deshyrecho al consentimiento informado en el aacutembito de la salud mental Buenos Aishyres 2011 httpwwwmsalgobarimagesstoriesrycgraficos0000000294cntshytriptico_consentimiento-informadopdf
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informacioacuten Es importante aclarar que consentir significa tambieacuten no consentir de modo que asiacute como un paciente puede consentir un tratamiento tambieacuten puede rechazarlo25
En el marco de avanzar en el proceso de democratizacioacuten del sistema de salud tanto el nuevo Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten (CCyC) ndashen sus artiacuteculos 59 60 y 61ndash como la Ley 26742 de Muerte Digna (y sus modificaciones en la Ley 26529 de Derechos del Paciente) establecen y refuerzan en la misma liacutenea derechos consagrados por la Ley de Derechos del Paciente ampliando la autonomiacutea y la participacioacuten de las personas en los procesos de salud que las involucran De tal modo que ninguna intervencioacuten en el campo de la salud puede llevarse a cabo sin el previo consentimiento libre e informado del paciente o la persona competente La regulacioacuten del consentimiento informado es una muestra de su relevancia dada su iacutentima relacioacuten con la dignidad la integridad y la autonomiacutea de la persona26 La finalidad del consentimiento informado es que la persona pueda implicarse de manera suficiente en la relacioacuten cliacutenica y pueda tomar decisiones que le afectan con conocimiento de causa Los requisitos baacutesicos son por lo tanto la libertad la competencia y la informacioacuten suficiente Su objetivo maacuteximo es garantizar la participacioacuten de las personas en las decisiones que las involucran en relacioacuten con sus propios procesos de salud-enfermedad-atencioacuten27
Ademaacutes tanto el CCyC como la Ley 26529 exigen que la informacioacuten sea clara precisa y adecuada siguiendo la liacutenea fijada por las convenciones internacionales como la Declaracioacuten Universal de Bioeacutetica y Derechos Humanos o el Convenio sobre los Derechos del Hombre y la Biomedicina Esta informacioacuten por tanto debe contemplar la singularidad de las personas sus necesidades a fin de no condicionar la decisioacuten de la persona en el momento de aceptar o rechazar alguna intervencioacuten o propuesta de abordaje
25 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 145 26 Ibiacuted paacuteg 144 27 Ibiacuted paacuteg 145
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Consentimiento informado por representacioacuten
Tanto la Ley 26529 y su Decreto reglamentario 10891212 como el CCyC precisan en queacute supuestos es posible sustituir la decisioacuten del paciente Sin embargo la regulacioacuten no es uniforme Para la Ley 26529 se aplica el mecanismo de sustitucioacuten de la decisioacuten para los casos de 1) los pacientes con incapacidad y 2) aquellas personas imposibilitadas de brindar el consentimiento informado a causa de su estado fiacutesico o psiacutequico Seguacuten el Decreto 10892012 tienen que ser sustituidos 1) los pacientes que no sean capaces de tomar decisiones seguacuten criterio del profesional tratante o cuando su estado fiacutesico o psiacutequico no le permita hacerse cargo de su situacioacuten 2) los pacientes incapacitados legalmente y 3) los pacientes menores de edad Por su parte para el CCyC la decisioacuten puede ser solo por sustitucioacuten si el paciente se encuentra absolutamente imposibilitado para expresar su voluntad Este criterio ndashla imposibilidad absoluta del paciente para tomar una decisioacutenndash respeta las prescripciones de las convenciones internacionales que obligan a los Estados a suprimir o limitar al maacuteximo posible los sistemas de sustitucioacuten en la toma de decisioacuten y ademaacutes es coherente con la idea misma de competencia cuya finalidad es ampliar la participacioacuten del paciente en la toma de decisiones y no limitarla28
La premisa del CCyC es que si el paciente comprende la informacioacuten que le brinda el profesional de la salud tiene habilidades para tomar una decisioacuten y puede comunicar su voluntad el paciente es ldquocompetenterdquo para consentir por siacute mismo un tratamiento de salud sin la intervencioacuten de un ldquorepresentanterdquo Entonces solo por excepcioacuten en circunstancias muy limitadas y en exclusivo beneficio del sujeto el consentimiento informado puede ser prestado por otra persona que guarda con el paciente una relacioacuten que lo habilita a ldquodecidir porrdquo eacutel29 Como sentildealamos anteriormente para las nintildeas los nintildeos y adolescentes se aplica el artiacuteculo 26 del CCyC otorgaraacuten consentimiento los padres o tutores excepto en los momentos en que consideramos que tienen autonomiacutea conforme el principio de
28 Ibiacuted paacuteg 147 29 Loc cit
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capacidad o autonomiacutea progresiva Debe tenerse presente que existen diferentes niveles de
comprensioacuten y por tanto la informacioacuten no debe ser demasiado teacutecnica o compleja ni expresada en un lenguaje manera o contexto que el paciente no comprenda sino que debe adecuarse a las necesidades de comunicacioacuten de la persona Para facilitar la comprensioacuten pueden utilizarse diversas medidas de apoyo tales como el asesoramiento y la intervencioacuten de redes comunitarias o el uso de inteacuterpretes o de modos de comunicacioacuten alternativos30
Excepciones al requerimiento del consentimiento informado
Seguacuten el artiacuteculo 9 de la Ley 26529 los equipos de salud quedaraacuten exentos de requerir el consentimiento informado solo en los siguientes casos
a) cuando mediare grave peligro para la salud puacuteblica
b) cuando mediare una situacioacuten de emergencia con grave peligro para la salud o vida del paciente y no pudiera dar el consentimiento por siacute o a traveacutes de sus representantes legales
Las excepciones establecidas en el presente artiacuteculo se acreditaraacuten de conformidad a lo que establezca la reglamentacioacuten y deberaacuten ser interpretadas con caraacutecter restrictivo
Directivas anticipadas
Existe una modalidad denominada directivas anticipadas a traveacutes de la cual toda persona capaz mayor de edad puede disponer directivas anticipadas sobre su salud pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos meacutedicos preventivos o paliativos y decisiones relativas a su salud (artiacuteculo 11 de la Ley 26529) Las directivas deberaacuten ser aceptadas por el equipo de salud a cargo
30 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit
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salvo las que impliquen desarrollar praacutecticas eutanaacutesicas que se tendraacuten como inexistentes
Las directivas anticipadas constituyen un documento voluntario con instrucciones definidas por las personas ndashcon pleno uso de sus facultades mentalesndash a fin de que tenga efecto cuando no puedan expresar su voluntad otorgando o negando su consentimiento para futuros tratamientos en ocasioacuten de presentarse alguna dificultad o crisis para poder comunicar la decisioacuten Consiste entonces en un consentimiento informado por anticipacioacuten31
El CCyC establece en su artiacuteculo 60 las dos modalidades de otorgamiento de directivas anticipadas y especifica que las personas plenamente capaces pueden anticipar directivas y conferir mandato respecto de su salud y en previsioacuten de su propia incapacidad La primera implica dejar instrucciones por escrito y la segunda designar a la persona o personas que han de expresar el consentimiento para las intervenciones de salud y para ejercer su representacioacuten Esta declaracioacuten de voluntad puede ser libremente revocada en todo momento
La declaracioacuten de voluntad deberaacute formalizarse por escrito ante escribano puacuteblico o juzgados de primera instancia para lo cual se requeriraacute de la presencia de dos testigos
Revocacioacuten de una decisioacuten tomada
Todas las personas usuarias del sistema de salud tenemos derecho a dar consentimiento o rechazar alguacuten tratamiento indicado asiacute como a dejar sin efecto la decisioacuten tomada previamente (artiacuteculo 10 de la Ley 26529) Los equipos de salud deben respetar la decisioacuten tomada y dejar expresa constancia de ello en la historia cliacutenica adoptando para el caso todas las formalidades que resulten necesarias a los fines de acreditar fehacientemente tal manifestacioacuten de voluntad y que esta fue adoptada en conocimiento de los riesgos previsibles que implica32
31 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 148 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit 32 Ibiacuted
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En los casos en que la persona deje sin efecto el rechazo dado a tratamientos indicados anteriormente el equipo de salud solo respetaraacute tal decisioacuten si se mantiene la condicioacuten de salud razoacuten por la cual aconsejaron dicho tratamiento La decisioacuten debidamente fundada del equipo de salud debe quedar por escrita en la historia cliacutenica33
El CCyC en su artiacuteculo 60 establece en esta misma liacutenea que la decisioacuten tomada puede ser libremente revocada en todo momento Consecuentemente se debe respetar la voluntad de la persona que ha dejado instrucciones previas pero que al momento de ingresar a un centro de salud encontraacutendose luacutecido y capaz decide dejarlas sin efecto o establecer otras
33 Ibiacuted
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La Ley 26742 Muerte Digna que modifica y ampliacutea lo establecido en la Ley 26529 (ratificado tambieacuten por el CCyC) reconoce el derecho de loslas pacientes que padecen enfermedades irreversibles o incurables que se encuentren en estado terminal o que hayan padecido lesiones que los situacuteen en esta situacioacuten a ser respetados en su decisioacuten de aceptar o rechazar tratamientos e incluso medidas de soporte vital en determinado contexto Asimismo la Ley 26742 establece el derecho de todos loslas pacientes a ldquorecibir cuidados paliativos integrales en el proceso de atencioacuten de su enfermedad o padecimientordquo (artiacuteculo 5) Tambieacuten introduce el derecho de las personas a ldquodisponer directivas anticipadas sobre su saludrdquo y los requisitos para su formalizacioacuten Como lo mencionan Caramelo Picasso y Herrera
Conforme el texto del artiacuteculo 59 y del artiacuteculo 5deg de la Ley 26529 seguacuten especificaciones introducidas por la Ley 26742 denominada de ldquomuerte dignardquo actualmente en nuestro paiacutes estaacute permitido el rechazo de todo tratamiento incluida la hidratacioacuten y alimentacioacuten Sobre esta base la limitacioacuten prevista en el artiacuteculo 60 es solo para la eutanasia activa directa es decir la accioacuten positiva directa e intencional tendiente a la terminacioacuten de la vida de una persona realizada por un meacutedico ante el pedido expreso y voluntario del paciente que como tal solo estaacute permitida en unas pocas legislaciones en el derecho comparado (Holanda Beacutelgica o Luxemburgo)34
34 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 17
VII Derechos del paciente Grupos vulnerados y
no discriminacioacuten
El siguiente apartado aborda la situacioacuten de las distintas personas o colectivos histoacutericamente vulnerados y los derechos reconocidos en su condicioacuten de usuarios del sistema de salud
Nintildeas nintildeos y adolescentes
Las praacutecticas y poliacuteticas dirigidas a la infancia y adolescencia deben estar planteadas en el marco normativo que brindan la Convencioacuten de los Derechos del Nintildeo (CDN) ndashde rango constitucionalndash el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten la Ley 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de Nintildeos Nintildeas y Adolescentes que garantiza el derecho a su salud integral (artiacuteculo 14) la Ley 25673 de Salud Sexual y Procreacioacuten Responsable y la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente entre otras normativas internaciones nacionales y provinciales que se encuentran en consonancia con la perspectiva de derechos humanos Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen los mismos derechos que les corresponden a las personas adultas y tienen ademaacutes derechos especiales derivados de su condicioacuten que se corresponden con deberes especiacuteficos de la familia la sociedad y el Estado35
La CDN toma como principio rector el intereacutes superior del nintildeo y reconoce su autonomiacutea progresiva introduciendo la idea de competencia de los nintildeos nintildeas y adolescentes para la toma de decisiones relativas a su cuerpo y su salud Ellosas son sujetos de derechos y van adquiriendo cada vez mayor capacidad para su ejercicio (autonomiacutea progresiva) En este contexto las facultades de representacioacuten otorgadas a los padres y madres son dadas en funcioacuten del deber de brindarles las herramientas que permitan el ejercicio pleno de sus derechos reconocidos (CDN artiacuteculo 5) En el artiacuteculo 12 se establece que los ldquoEstados Partes garantizaraacuten al nintildeo que esteacute en condiciones de formarse un juicio propio el derecho de expresar su opinioacuten libremente en todos los asuntos que (lo) afectanrdquo tenieacutendose debidamente en cuenta sus opiniones en funcioacuten de su
35 CORTE INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS Opinioacuten Consulshytiva 172002 sobre la Condicioacuten Juriacutedica y Derechos Humanos de los Nintildeos paacuterr 54
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edad y grado de madurez Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a ser oiacutedos asiacute como a participar en las decisiones que los afectan El derecho a ser oiacutedoa debe ser respetado como parte sustancial de la relacioacuten entre el nintildeonintildea la red afectiva y el equipo de salud
Seguacuten el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten menor de edad es la persona que no ha cumplido dieciocho antildeos y adolescente aquella que cumplioacute trece Si bien las personas menores de edad ejercen sus derechos a traveacutes de sus representantes legales la que cuenta con edad y grado de madurez suficiente puede ejercer por siacute misma los actos que le son permitidos por el ordenamiento juriacutedico en las situaciones de conflicto de intereses con sus representantes legales puede intervenir con asistencia letrada (abogadoa) Se presume que ella adolescente entre trece y dieciseacuteis antildeos es capaz de decidir por siacute mismoa respecto de aquellos tratamientos que no resultan invasivos ni comprometen su estado de salud o provocan un riesgo grave contra su vida o integridad fiacutesica Si se trata de tratamientos invasivos que comprometen su estado de salud o estaacute en riesgo la integridad o la vida ella adolescente debe prestar su consentimiento con la asistencia de su(s) representante(s) legal(es) si existiera conflicto se resuelve teniendo en cuenta el intereacutes superior del nintildeo nintildea o adolescente sobre la base de la opinioacuten meacutedica respecto de las consecuencias de la realizacioacuten del acto meacutedico A partir de los dieciseacuteis antildeos ella adolescente es consideradoa como una adultoa para las decisiones atinentes al cuidado de su propio cuerpo Esto implica que no requiere de la intervencioacuten de su(s) representante(s) legal(es) para la toma de sus decisiones
Otra dimensioacuten importante en relacioacuten con el sistema de proteccioacuten de los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes es el concepto de corresponsabilidad entre el Estado la familia y la comunidad en su conjunto La nocioacuten de corresponsabilidad debe considerar
- la prioridad del aacutembito familiar en la crianza y el cuidado
- el Estado como principal garante y responsable de acompantildear y brindar las condiciones para que las familias desarrollen sus funciones baacutesicas
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- la responsabilidad compartida por todas las aacutereas de gobierno para la inclusioacuten de la dimensioacuten de nintildeez y adolescencia
- la gestioacuten en red entre las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales
En este sentido V Loacutepez Casariego plantea que
hellip los nintildeos nintildeas y adolescentes precisan de adultos con responsabilidad y coraje para imaginar disentildear e implantar poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el efectivo ejercicio de sus derechos basados en los principios de universalidad e integralidad con participacioacuten activa de la comunidad en las decisiones y control de las poliacuteticas Pero ademaacutes precisan de adultos responsables en nuestro trabajo cotidiano en los servicios de salud educacioacuten justicia trabajo social en general en nuestro rol como familiares como integrantes de la comunidad comprometidos con escuchar respetar y trabajar para que los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes no sean meras declaraciones sino efectivo ejercicio de los mismos36
Derecho a la privacidad e intimidad confidencialidad en la consulta
Se debe garantizar el derecho a la privacidad e intimidad de los nintildeos nintildeas y adolescentes asiacute como su confidencialidad la edad no puede ser un liacutemite para el ejercicio de este derecho En cuanto a la confidencialidad teniendo en cuenta el intereacutes superior y el reconocimiento de la autonomiacutea progresiva aparece claro el deber de no limitar el ejercicio de un derecho fundamental a un nintildeo nintildea o adolescente sino esforzarse porque el mismo se vea concretado tal vez haciendo un mayor esfuerzo en usar explicaciones y expresiones adaptadas y adecuadas a la capacidad de comprensioacuten della paciente En concreto se debe
36 LOacutePEZ CASARIEGO Virginia Infancia y derecho a la salud 2010 http wwwvocesenelfenixcomsitesdefaultfilespdf11pdf
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cumplir con el deber de confidencialidad En el caso de que deba ser acompantildeadoa para compartir responsabilidades intentar que sea eacutelella mismoa quien elija coacutemo y con quieacuten hacerlo
Con respecto a la confidencialidad el Comiteacute de Derechos del Nintildeo sentildeala que
los trabajadores de la salud tienen obligacioacuten de asegurar la confidencialidad de la informacioacuten sanitaria relativa a las adolescentes teniendo en cuenta principios baacutesicos de la Convencioacuten Esa informacioacuten solo puede divulgarse con consentimiento del adolescente o sujeta a los mismos requisitos que se aplican en el caso de la confidencialidad de los adultos Losas adolescentes a quienes se considere suficientemente madurosas para recibir asesoramiento fuera de la presencia de los padresmadres o de otras personas tienen derecho a la intimidad y pueden solicitar servicios confidenciales e incluso tratamiento confidencial37
Personas adultas mayores
El avance tecnoloacutegico y cientiacutefico ha logrado prolongar la vida pero no siempre la calidad de la misma para todas las personas En el caso de los adultos y adultas mayores en nuestro paiacutes su nuacutemero va en aumento no asiacute la remocioacuten de las miradas y praacutecticas discriminatorias que limitan e impiden el acceso a ciertos derechos El acceso a la salud no ha sido la excepcioacuten
El envejecimiento es un proceso continuo que se inicia al comienzo de la vida y culmina con la muerte [hellip] La vejez es una de las etapas evolutivas del ser humano proceso dinaacutemico y natural de desarrollo y crecimiento [hellip] es un ciclo vital que en ninguacuten caso constituye en siacute mismo un proceso patoloacutegico un estado de enfermedad o de incapacidad38
37 PRINCIPIO 11 Observacioacuten General Ndeg 4 38 INADI Personas adultas mayores y no discriminacioacuten Mirada desde la psicologiacutea (2da ed) Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 7
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Con relacioacuten a las personas adultas mayores las sociedades occidentales han generado miradas negativas acerca de la vejez que las han situado en el lugar de la incapacidad la improductividad y la falta de sexualidad Asimismo el envejecimiento ha sido significado culturalmente como antoacutenimo de la belleza juvenil Consecuentemente se ha obstaculizado su inclusioacuten su circulacioacuten y su bienestar asiacute como la propia mirada que tienen de siacute potenciando de esta manera su malestar
Estos prejuicios tambieacuten atraviesan a los equipos de salud generando praacutecticas que invisibilizan y cosifican al sujeto cercenan su autonomiacutea niegan su consentimiento libre e informado limitan su participacioacuten vulneran la confidencialidad e intimidad de la relacioacuten minimizan el tiempo dedicado a la atencioacuten y obstaculizan la accesibilidad en general asiacute como dificultan el acceso a la cobertura de salud en las obras sociales y privadas Ademaacutes la discriminacioacuten vivida por las personas adultas mayores se ve agravada por las situaciones de pobreza geacutenero nacionalidad religioacuten discapacidad padecimiento o enfermedad
Los equipos de salud deben contribuir en el trabajo intersectorial para favorecer la promocioacuten de la salud de este sector de la sociedad garantizando la inclusioacuten en los diversos espacios de la vida social el acceso a sus derechos y a tomar sus propias decisiones con los aciertos y riesgos que esto implica
Personas con discapacidad
Se debe garantizar un sistema de apoyo yo ajustes razonables que permita a las personas con discapacidad ejercer todos los derechos humanos en condiciones de igualdad y no discriminacioacuten Pero para lograr el pleno acceso a esos derechos tal como establece la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) ndashque en nuestro paiacutes goza de jerarquiacutea constitucionalndash es fundamental que se elaboren e implementen legislaciones poliacuteticas puacuteblicas y acciones concretas que generen las condiciones de accesibilidad al entorno fiacutesico social econoacutemico y cultural a la informacioacuten y a la comunicacioacuten
Con respecto al campo de la salud el equipo y las instituciones
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sanitarias deben garantizar el acceso pleno al derecho a la salud y a los derechos establecidos en la Ley 26529 deben garantizar una atencioacuten y un tratamiento respetuoso de los derechos humanos que reconozca a las personas con discapacidad como sujetos de derechos respetando asiacute su dignidad y autonomiacutea resguardando su intimidad protegiendo la confidencialidad y utilizando todas las viacuteas y recursos para lograr su consentimiento libre e informado Se debe suministrar la informacioacuten de manera clara y comprensible utilizando los recursos modos y medios necesarios que les permitan comprender el proceso de atencioacuten de salud que los afecta para que puedan tomar las decisiones respecto de los tratamientos o abordajes posibles El tratamiento ofrecido debe ser la alternativa terapeacuteutica maacutes conveniente que menos restrinja sus derechos y libertades promoviendo la integracioacuten familiar laboral y comunitaria Los diferentes efectores de la salud y los equipos deben promover la constitucioacuten de los ajustes razonables39 y el sistema de apoyos necesarios que permitan el ejercicio pleno del derecho a la salud
Personas Sordas40
El informe sobre el estado de situacioacuten de las personas Sordas respecto de los derechos humanos emitido por la Federacioacuten Mundial de Sordos de Suecia destaca la importancia de implementar factores baacutesicos para proteger los derechos de las
39 Por ajustes razonables se entenderaacuten las modificaciones y adaptaciones necesarias y adecuadas que no impongan una carga desproporcionada o inshydebida cuando se requieran en cada caso particular para garantizar a las personas con discapacidad el goce o ejercicio en igualdad de condiciones con las demaacutes de todos los derechos humanos y libertades fundamentales (CDPD) 40 El uso de la mayuacutescula inicial en la palabra Sordoa se deriva de la conshyvencioacuten adoptada a mediados de los antildeos ochenta por la Federacioacuten Mundial de Sordos fundamentada en estudios linguumliacutesticos y antropoloacutegicos sobre las lenguas de sentildeas Desde esta perspectiva se hace referencia a la experiencia visual por un lado y al reconocimiento de la pertenencia a una comunidad cuya lengua primaria es la lengua de sentildeas por otro (INADI Buenas praacutecticas para la interpretacioacuten en Lengua de Sentildeas Argentina en medios de comunicashycioacuten audiovisual [1ra ed] Buenos Aires INADI 2015)
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personas Sordas41 En este sentido la Lengua de Sentildeas incluye el reconocimiento y el respeto hacia la cultura e identidad de las personas Sordas factor central que constituye un pilar fundamental para garantizar la accesibilidad y participacioacuten de este colectivo en las distintas aacutereas de la sociedad
Estrada afirma que el desconocimiento de la lengua de sentildeas y de las variables culturales educativas y psicosociales por parte de los profesionales de la salud y la falta de servicios de interpretacioacuten de lengua de sentildeas son sin lugar a dudas una situacioacuten propicia para la vulneracioacuten de los derechos humanos de las personas Sordas42 Este colectivo vivencia diversas situaciones en lo que hace a su acceso al sistema de la salud situaciones que son recabadas a partir de distintos relatos e historias de vida Una de las formas maacutes frecuentes a las que recurren para superar las barreras comunicacionales es a traveacutes del acompantildeamiento de amigos o familiares Sin embargo los relatos expresan dificultades debido al viacutenculo y confianza que tienen con los allegadosas durante la consulta o asistencia de la salud Estos realizan comentarios personales tamizan y reducen la informacioacuten que hacen llegar a unoa u otroa responden por la persona Sorda toman decisiones etc
Otra forma de sortear los obstaacuteculos en la comunicacioacuten es recurrir a personas que se encuentran aprendiendo la Lengua de Sentildeas Argentina (LSA) inteacuterpretes en formacioacuten o inteacuterpretes voluntarios sin experiencia previa en el aacutembito de la salud En estos casos la falta de profesionalidad no garantiza la confidencialidad la fidelidad ni la neutralidad durante las intervenciones debido al desconocimiento del aacutembito sanitario la terminologiacutea especiacutefica y el rol que debe ocupar en la mediacioacuten linguumliacutestica intercultural entre losas profesionales de la salud y la persona Sorda
Otra situacioacuten muy frecuente es que las personas Sordas
41 HAUALAND Hilde y ALLEN Colin (comps) Personas Sordas y dereshychos humanos Finlandia WFDEAF 2009 httpswwwwfdeaforgwp-content uploads201106Deaf-People-and-Human-Rights-Report-ESPpdf 42 ESTRADA Aranda ldquoLa vulneracioacuten de los derechos de las personas sorshydas de Meacutexicordquo Revista de Comisioacuten Nacional de DDHH Antildeo 3 Nordm 8 2008 paacuteg109
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concurran solas e intenten comunicarse por escrito con los profesionales Esta modalidad de comunicacioacuten no es accesible ya que la mayoriacutea de este colectivo presenta dificultades en la lectoescritura del espantildeol y por tanto es habitual que se produzcan malentendidos Ante este hecho la persona Sorda se ve frustrada por no poder comunicarse adecuadamente comprender las indicaciones meacutedicas diagnoacutesticos orientaciones etc Tambieacuten sucede que los profesionales de la salud sobrevaloran la capacidad de los pacientes Sordos para leer los labios contribuyendo auacuten maacutes a la dificultad comunicativa
Es por ello que las personas Sordas deben contar la presencia de un inteacuterprete de lengua de sentildeas formada en la temaacutetica ademaacutes de un mediador o mediadora Sordoa en los casos que lo requieran para garantizar el acceso al derecho a la informacioacuten y a la comunicacioacuten aspecto baacutesico y fundamental en la construccioacuten de viacutenculo entre la persona usuaria y el equipo de salud En circunstancias extremas en la que no se contare con este recurso se podriacutea utilizar la escritura o bien excepcionalmente solicitar la presencia de una persona que actuacutee como auxiliar de la comunicacioacuten es decir personas familiares o amigas referentes de la comunidad que puedan facilitar la comunicacioacuten de la persona que solicita la atencioacuten y el equipo de salud Se plantea la excepcionalidad de la persona auxiliar porque podriacutea poner en riesgo los derechos de confidencialidad y privacidad No siempre estos auxiliares tienen la formacioacuten y preparacioacuten para interpretar de manera fiel la comunicacioacuten entre las personas involucradas
Mujeres
Las situaciones de discriminacioacuten vividas por las mujeres se expresan draacutesticamente en el aacutembito de la salud La discriminacioacuten hacia las mujeres se ve agravada por su eventual pertenencia a determinada etnia clase social condicioacuten de migrante o rural orientacioacuten sexo-afectiva identidad de geacutenero condicioacuten trans discapacidad o cualquier otra condicioacuten no hegemoacutenica Por eso suele hablarse de discriminacioacuten muacuteltiple situacioacuten que configura una trama en donde confluyen inequidades que forman parte de
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la vida de las mujeres Si bien la conquista de los derechos de las mujeres fue dando pasos significativos en el campo de la salud el modelo biomeacutedico y el patriarcado han desarrollado un conjunto de praacutecticas y saberes tendientes a regular y controlar los cuerpos la sexualidad y la fecundidad de las mujeres de cuyo poder de generacioacuten depende la reproduccioacuten de los cuerpos y de cuyo trabajo domeacutestico no remunerado la reproduccioacuten social
Las praacutecticas discriminatorias continuacutean instalando barreras en el acceso a los meacutetodos anticonceptivos en el acceso a la informacioacuten sobre salud sexual y reproductiva y a otros servicios de salud respaldados por leyes y normativas vigentes La educacioacuten sexual integral es una herramienta irremplazable de prevencioacuten de embarazos involuntarios y afecciones graves para sus vidas y su entorno familiar y social Estas barreras vulneran sus derechos reproductivos y sexuales y el respeto a sus decisiones sobre su cuerpo
Asimismo los estereotipos de geacutenero identifican a las mujeres como principales responsables de todas las situaciones de salud que se dan en el seno familiar las enfermedades las discapacidades u otras situaciones sociales medicalizadas Debido a los muacuteltiples roles que debe ejercer fuera y dentro del aacutembito familiar el cuidado integral de la salud de la mujer se ve relegado Dentro de este contexto hay aacutembitos en los que la exclusioacuten social y la vulneracioacuten de derechos se acentuacutea como los neuropsiquiaacutetricos los centros de internacioacuten o comunidades terapeacuteuticas alliacute se afectan derechos fundamentales como vivir en comunidad formar una familia tener pareja y disfrutar de la sexualidad trabajar tener hijosas y poder cuidarlosas etc
Comunidad LGTBI (lesbianas gays trans bisexuales e inshytersex)
La heteronormatividad ndashnorma social que presenta a la heterosexualidad como maacutes deseable que cualquier otra forma de vivir y expresar la sexualidadndash y el binarismo de geacutenero ndashla creencia de que solo existen dos geacuteneros femenino y masculino opuestos entre siacute y determinados por la biologiacuteandash promueven no solo praacutecticas
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discriminatorias exclusioacuten violencia e invisibilizacioacuten hacia el colectivo LGTBI en el aacutembito de la salud sino tambieacuten modos de abordaje que aunque se enmarquen en ldquobuenos tratosrdquo favorecen intervenciones inoportunas e ineficaces
La heteronorma estaacute tan naturalizada en la cultura que no se la percibe como una norma sino como lo normal La heteronormatividad es el fundamento de todas las formas de intolerancia hacia las personas que no son heterosexuales pero tambieacuten opera como una exigencia sobre las que siacute lo son nadie estaacute exentoa del mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como un ldquoverdaderordquo heterosexual43
Al momento de las consultas e intervenciones se debe procurar establecer un viacutenculo empaacutetico y respetuoso entre la persona usuaria y el equipo que permitiraacute construir una historia cliacutenica maacutes clara y precisa y con ello elaborar una propuesta de salud pertinente a la situacioacuten singular de la persona afectada y su red afectiva cercana
Los equipos e instituciones de salud deben hacer una revisioacuten de sus poliacuteticas y praacutecticas referidas a la diversidad sexual para garantizar el respeto a los derechos personaliacutesimos que estaacuten implicados en este sentido su violabilidad pone profundamente en riesgo la integridad la dignidad y la vida
La diversidad afectiva sexual y de geacutenero son las distintas expresiones que no responden a la ideologiacutea heterosexual hegemoacutenica se refiere a las identidades LGTBI y a su capacidad de relacionarse afectiva y sexualmente [hellip] El principio de igualdad y no discriminacioacuten garantiza la libre expresioacuten de la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero de todas personas44
43 INADI ldquoDiversidad sexualrdquo en Buenas praacutecticas en la comunicacioacuten puacuteblishyca Buenos Aires INADI en prensa 44 Iacuted Diversidad sexual en el aacutembito laboral Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 10
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En cuanto a las personas trans la Ley Ndeg 26743 garantiza el derecho humano fundamental al reconocimiento de su identidad de geacutenero autopercibida a ser tratada de acuerdo con ella al libre desarrollo de su persona conforme a esta identidad y en particular a ser registrada de ese modo en los instrumentos que acreditan su identidad Esta ley es la base para la elaboracioacuten de poliacuteticas que contribuyan a desarticular los mecanismos institucionales que legitiman a nivel sociocultural la transfobia en sus distintas manifestaciones A su vez garantiza el derecho a acceder a servicios de salud integrales y sobre la base del consentimiento informado de la persona interesada contempla el derecho a solicitar el acceso a intervenciones quiruacutergicas totales o parciales y tratamientos integrales hormonales para adecuar su cuerpo incluida su genitalidad a su identidad de geacutenero
La ley incorpora en su artiacuteculo 12 el Trato Digno Significa algo tan sencillo como que toda persona trans tiene derecho a ser tratada de acuerdo con su identidad de geacutenero autopercibida y por el nombre de pila correspondiente Esto es de cumplimiento inmediato a partir de la expresioacuten y manifestacioacuten de cada persona sin necesitar de ninguna documentacioacuten que lo acredite
La identidad de geacutenero se refiere a la vivencia interna e individual del geacutenero tal como cada persona la siente profundamente la cual podriacutea corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que podriacutea involucrar la modificacioacuten de la apariencia o la funcioacuten corporal a traveacutes de medios meacutedicos quiruacutergicos o de otra iacutendole siempre que la misma sea libremente escogida) y otras expresiones de geacutenero incluyendo la vestimenta el modo de hablar y los modales (Ley 26743 de Identidad de Geacutenero)
La heteronormatividad se encuentra tan naturalizada en nuestra sociedad que el mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como una ldquoverdaderoardquo heterosexual opera en los distintos aacutembitos de la vida cotidiana y ello se ve reflejado en la generalidad de las praacutecticas de los equipos de salud en particular en el encuentro con las personas usuarias de los servicios de salud
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De modo tal que la presuncioacuten de heterosexualidad fundada en los estereotipos sociales en torno al geacutenero y la sexualidad obstruye el ejercicio pleno del derecho a la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
Es importante mencionar la situacioacuten de las mujeres ya que generalmente en la atencioacuten los equipos de salud dejan de lado sistemaacuteticamente las necesidades e intereses de las mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres Esta praacutectica consistente con la idiosincrasia general de invisibilizacioacuten de las relaciones sentimentales y sexuales entre mujeres ha llevado a mantener cierto desconocimiento sobre el impacto de las enfermedades de transmisioacuten sexual (ETS) y otras situaciones de salud posibles en este sector de la poblacioacuten por parte del equipo de salud y las propias mujeres Esta posicioacuten de los equipos se enraiacuteza en diversos motivos Por un lado a veces loslas profesionales de la salud desconocen el perfil de las ETS y sus factores de riesgo entre el colectivo de mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres O consideran erroacuteneamente que todas ldquoson lesbianasrdquo o que la incidencia de las enfermedades de transmisioacuten sexual en ellas es inferior a la de las mujeres estrictamente heterosexuales
Cuando una mujer realiza una consulta se suele dar por hecho que es heterosexual de modo que existen barreras taacutecitas para que las mujeres que tienen relaciones con otras mujeres puedan explicar sus preferencias sexuales y por tanto recibir informacioacuten sobre los riesgos asociados En general existe escasa formacioacuten sobre el perfil y los factores de riesgo de las ETS que contemple la diversidad sexual Una de las grandes dificultades encontradas es la escasa informacioacuten especiacutefica sobre salud sexual ofrecida por el personal sanitario
Seguacuten el documento Promocioacuten de la salud sexual Recomendaciones para la accioacuten
hellip la salud sexual es la experiencia del proceso permanente de consecucioacuten de bienestar fiacutesico psicoloacutegico y sociocultural relacionado con la sexualidad La salud sexual se observa en las expresiones libres y responsables de las capacidades sexuales que propician un bienestar armonioso personal y social
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enriqueciendo de esta manera la vida individual y social45
No se trata simplemente de la ausencia de disfuncioacuten o enfermedad o de ambos Para que la salud sexual se logre es necesario que los derechos sexuales de las personas se reconozcan y se garanticen La salud sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso a la sexualidad y a las relaciones sexuales asiacute como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras libres de coaccioacuten discriminacioacuten y violencia46
En ese sentido la declaracioacuten ldquoLos derechos sexuales son derechos humanos fundamentales y universalesrdquo del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea en 1997 en Valencia (Espantildea) revisada y aprobada el 26 de agosto de 1999 en el 14deg Congreso Mundial de Sexologiacutea celebrado en Hong Kong (Repuacuteblica Popular China) sentildeala
Los derechos sexuales son derechos humanos universales basados en la libertad dignidad e igualdad inherentes a todos los seres humanos Dado que la salud es un derecho humano fundamental la salud sexual debe ser un derecho humano baacutesico Para asegurar el desarrollo de una sexualidad saludable en los seres humanos y las sociedades los derechos sexuales deben ser reconocidos promovidos respetados y defendidos por todas las sociedades con todos sus medios La salud sexual es el resultado de un ambiente que reconoce respeta y ejerce estos derechos sexuales47
45 Citado en Sancho et aacutel Salud Sexual VIH y otras ITS en mujeres lesbiashynas bisexuales y otras mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM) Madrid FELGTB 2012 paacuteg 6 wwwfelgtborgrs1057d112d6ad-54ec-438b-9358shy4483f9e9886890cfilename2012-felgtb-salud-sexual-vih-y-otras-its-en-msm pdf 46 Ibiacuted 47 Declaracioacuten del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea Los derechos sexuashyles son derechos humanos fundamentales y universales Valencia 1997 paacuterr 3
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Personas intersex
La intersexualidad es una categoriacutea que se refiere a un amplio espectro de situaciones en las que el cuerpo de una persona variacutea de manera congeacutenita respecto del modelo corporal masculino femenino hegemoacutenico Estas variaciones pueden manifestarse a nivel de los cromosomas las goacutenadas los genitales u otras caracteriacutesticas corporales puede comprometer la asignacioacuten del sexo al momento del nacimiento o no Algunas variaciones intersex son diagnosticadas prenatalmente otras se hacen evidentes al momento del nacimiento en la pubertad cuando la persona trata de concebir o por azar a partir de un estudio meacutedico La situacioacuten de las personas intersex y sus familias ha sido histoacutericamente invisibilizada yo abordada desde una perspectiva heteronormativa construida a partir de las miradas biomeacutedicas y juriacutedicas hegemoacutenicas Este entramado ha dado lugar a representaciones y praacutecticas que patologizan la diversidad y vulneran derechos y libertades fundamentales
En el campo de la salud prevalece el modelo biomeacutedico que patologiza la intersexualidad como modo de abordar los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten Mediante este modelo se instrumentan praacutecticas y tratamientos destinados a su correccioacuten las personas intersex son rutinariamente sometidas a tratamientos meacutedicos y quiruacutergicos durante los primeros antildeos de vida sin consentimiento para determinar y alinear su apariencia fiacutesica con uno de los dos sexos reconocidos socialmente aun en los casos en que no existe riesgo alguno para la salud o la vida de la persona y esta decisioacuten se fundamenta en la mirada heteronormativa y no en cuestiones sanitarias
Las personas intersex sus familias y organizaciones exigen al Estado a los equipos y a las instituciones de salud que detengan los tratamientos innecesarios de ldquonormalizacioacutenrdquo de las personas intersex incluyendo cirugiacuteas genitales irreversibles cuando no se cuenta con el consentimiento libre y previamente informado de la persona Las cirugiacuteas de reasignacioacuten de sexo deben estar disponibles para las personas intersex a una edad en la que puedan expresar ese consentimiento si lo desearan en consonancia con lo establecido por la Ley 26743 de Identidad de Geacutenero
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Respeto de la diversidad cultural religiosa y de creencias
La Ley Ndeg 26529 plantea que se debe garantizar a todas las personas la atencioacuten integral de la salud sin discriminacioacuten alguna En el artiacuteculo 2 inciso b que hace referencia a un ldquotrato digno y respetuosordquo se reconoce el derecho a que los equipos las instituciones y todo aquel actor que oficie de efector de atencioacuten de la salud ofrezca un trato digno en el que se respeten las convicciones personales y morales ndashprincipalmente las relacionadas con las condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y de intimidadndash cualquiera sea el padecimiento que se presente y que se haga extensivo a loslas familiares o acompantildeantes
En toda sociedad las comunidades van configurando diversos modos culturales de comprender la vida las relaciones la educacioacuten la religioacuten la produccioacuten el trabajo y entre ellos los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten En contraposicioacuten a esta realidad pervive una mirada etnoceacutentrica que evaluacutea las expresiones culturales diferentes de las hegemoacutenicas (ldquola propiardquo occidental judeocristiana patriarcal capitalista) como inferiores despreciables amenazantes desconociendo los sentidos las praacutecticas y los modos diferentes de entender la realidad de personas y colectivos que no pertenecen a la misma idiosincrasia o cosmovisioacuten Esta valoracioacuten etnoceacutentrica vinculada con intereses econoacutemicos y poliacuteticos se articula con relaciones sociales de poder y sometimiento es decir el desconocimiento y la reduccioacuten de la diversidad cultural ha sido funcional histoacutericamente al mantenimiento del statu quo En lo que respecta al sistema de salud el modelo biomeacutedico y la mercantilizacioacuten de la salud favorecen la exclusioacuten o estigmatizacioacuten de determinadas praacutecticas y modos de abordajes
El racismo ndashque tiene sus complejos anclajes en lo cultural lo socioeconoacutemico la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero el aspecto fiacutesico y la nacionalidadndash reproduce la violencia a traveacutes de maltratos insultos negacioacuten e imposibilidad de ejercicio de ciertos derechos incluyendo procesos de segregacioacuten invisibilizacioacuten e incluso genocidio48
48 ldquoEn la deacutecada del 70 con los avances en geneacutetica se pudo refutar cientiacuteshyficamente la existencia de las razas humanas las mayores diferencias geneacutetishy
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El racismo es una forma de discriminacioacuten centrada en diferencias bioloacutegicas reales o imaginarias que se hacen extensivas a signos o indicadores culturales o religiosos Constituye una ideologiacutea que apeloacute a la biologiacutea para establecer relaciones jerarquizadas de desigualdad entre grupos humanos [hellip] tiene una fuerte impronta europeiacutesta Europa occidental le dio origen en un contexto de expansionismo capitalista49
El campo de la salud como parte de la sociedad no estaacute exento de este atravesamiento por lo que es necesario en consonancia con los derechos humanos adoptar la perspectiva de la interculturalidad en su praacutectica y abordaje reconociendo la diversidad cultural de las personas y colectivos usuarios de los sistemas de salud Esta decisioacuten no solo permite incrementar la pertinencia la eficacia de las intervenciones sociosanitarias y el enriquecimiento del saber de este campo sino que contribuye esencialmente a la erradicacioacuten de las praacutecticas racistas y xenofoacutebicas que fundamentan los mayores actos discriminatorios
La xenofobia es decir el desprecio odio o rechazo hacia personas migrantes provenientes de otras naciones no es indiferente ante los sujetos sobre los que se ejerce no es con cualquier poblacioacuten migrante que se despiertan las olas de odio o desprecio social Maacutes bien hay ciertos grupos de migrantes sobre quienes recae el rechazo y justamente esos grupos estaacuten marcados por el racismo de alguna manera (ya sea por rasgos fiacutesicos o culturales como la lengua o la religioacuten)50
cas se dan ya entre dos individuos de una misma familia lo que indica que las lsquodiferencias racialesrsquo son totalmente irrelevantes a nivel geneacutetico Esto quiere decir que no existe algo parecido a subespecies humanas o razas y por ello no debiera aplicarse a poblaciones humanasrdquo (INADI Racismo y Xenofobia Hacia una Argentina sociocultural Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 27) 49 Ibiacuted paacuteg 12 50 Ibiacuted paacuteg 14
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La revisioacuten profunda de las praacutecticas y poliacuteticas en salud estaacute sujeta a la instrumentacioacuten de un paradigma de interculturalidad en articulacioacuten con legislaciones como la Ley Ndeg 26529 Solo asiacute seraacute posible reconocer promover y enriquecer la diversidad cultural y con ello construir un sistema de salud con pilares firmes en la igualdad y la no discriminacioacuten
En cuanto a las personas migrantes en el antildeo 2004 la Argentina sancionoacute la Ley de Migraciones (Ndeg 25871) sustentada en dos pilares fundamentales el reconocimiento de la migracioacuten como un derecho humano y la necesidad de incorporar la perspectiva regional en la normativa migratoria nacional El movimiento migratorio es constitutivo de la propia humanidad y por tanto es un derecho humano Al fin y al cabo la corta historia de la humanidad tal como la conocemos hoy en diacutea ndashque comenzoacute hace aproximadamente unos 200 mil antildeosndash es una historia de constantes dispersiones territoriales es decir de migraciones e intercambios culturales La poliacutetica migratoria argentina incorpora esta perspectiva impulsando praacutecticas sociales antixenofoacutebicas de muy amplio espectro y habilitando la transformacioacuten de las diferencias culturales en diversidades integradas a una igualdad formal para lograr la eliminacioacuten de los estigmas y la desigualdad51
Reconocer a la migracioacuten como derecho humano implica fundamentalmente reafirmar que cada una de las personas migrantes tiene derecho a la libre circulacioacuten y a la salud la educacioacuten la seguridad social y el empleo sin distinciones ni discriminacioacuten De este modo el derecho a migrar como el resto de los derechos humanos debe ser garantizado a toda aquella persona que asiacute lo desee o elija entendiendo que muchas veces la migracioacuten se erige como indispensable para el pleno desarrollo de las personas Recordemos que los derechos humanos valen para todos y todas por igual independientemente de las condiciones singulares de cada unoa de nosotrosas como pueden ser nuestra identidad de geacutenero nacionalidad sexualidad pertenencia eacutetnica o cultural Ello los hace esenciales inalienables indivisibles y universales
En lo que respecta al derecho a la salud es el Estado el principal garante del ejercicio de este derecho humano a traveacutes de
51 Ibiacuted paacuteg 37
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sus poliacuteticas sanitarias que suponen la promocioacuten y proteccioacuten de la salud por medio de campantildeas de concientizacioacuten programas de salud (de vacunacioacuten asesoramiento atencioacuten ambulante entre otras) y sustento del sistema hospitalario nacional Toda persona que circule de modo transitorio o residente debe tener garantizado el acceso a la salud puacuteblica
Con relacioacuten a los pueblos indiacutegenas de las diferentes zonas del paiacutes debemos reparar en las histoacutericas denuncias realizadas sobre la situacioacuten de vulnerabilidad vinculada a la pobreza la indigencia el aislamiento y la discriminacioacuten racial Los pueblos indiacutegenas encuentran diversos obstaacuteculos en el ejercicio del derecho a la salud Por un lado ocurre que la atencioacuten de su salud se ve restringida ya que muchas veces las comunidades indiacutegenas se encuentran alejadas de los centros de salud (que mayormente se encuentran en las ciudades) y en los pocos casos que cuentan con centros de salud estos no poseen la estructura edilicia ni los profesionales necesarios que puedan ofrecer la atencioacuten requerida Por otro lado sufren diariamente destrato por parte de los equipos de salud lo que incide notoriamente en la relacioacuten entre los equipos de salud y los usuariosas de estos servicios En este contexto hablar de acceso a la salud sin discriminacioacuten se vuelve particularmente relevante El Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD) ha recabado informacioacuten especiacutefica que da cuenta de la discriminacioacuten ejercida por los mismos equipos de salud en detrimento de las personas indiacutegenas les retrasan la atencioacuten y los turnos no les otorgan la medicacioacuten que se ofrece al resto de las personas los maltratan etc
Ademaacutes en general no existen mediadores o indiacutegenas bilinguumlesplurilinguumles en las instituciones de salud para acortar las brechas de discriminacioacuten y racismo Lo anteriormente sentildealado es muy importante en la atencioacuten e inclusioacuten de las personas de diferentes comunidades indiacutegenas para lo cual es necesario respetar tanto su lengua como sus valores y costumbres Asimismo solo en pocos casos se estimula el intercambio entre la medicina oficial y las praacutecticas meacutedicas tradicionales52
Por su parte la poblacioacuten afrodescendiente tambieacuten denuncia
52 INADI oacutep cit 2005 paacuteg 200
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praacutecticas racistas en lo que se refiere a la atencioacuten hospitalaria del colectivo ldquoNos dejan para el final muchas veces hay maltrato bromas y paternalismordquo denuncian Asimismo indican que al no existir estudios epidemioloacutegicos que incorporen la variable eacutetnica las enfermedades de mayor prevalencia para el grupo no pueden ser prevenidas Las comunidades gitanas y asiaacuteticas denuncian situaciones muy semejantes lo que lleva a que no concurran a los servicios y muchas veces lleguen a la consulta en condiciones difiacuteciles de revertir53
La colonizacioacuten trajo consigo la religioacuten catoacutelica apostoacutelica romana que en virtud de su fundamento doctrinario con vocacioacuten de universalidad e integralidad generoacute el avasallamiento de la espiritualidad de los pueblos indiacutegenas Esta imposicioacuten poliacutetica ha promovido ndashy continuacutea promoviendondash la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de todas aquellas praacutecticas religiosas diferentes de la catoacutelica En el campo de la salud para preservar el respeto a la diversidad religiosa y de creencias se plantea el derecho de todas las personas a no ser discriminados por sus creencias religiosas Desde esta perspectiva se deben respetar las modalidades los liacutemites y las praacutecticas que la cosmovisioacutenreligioacuten supone siempre que la persona asiacute lo desee
Personas privadas de la libertad
Conforme a la Constitucioacuten Nacional a los Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos al Coacutedigo Penal y a la Ley 24660 de Ejecucioacuten de la Pena Privativa de Libertad las personas privadas de la libertad solo estaacuten restringidas en el derecho a la libertad ambulatoria En este sentido la legislacioacuten mencionada en su artiacuteculo 3 establece que la ejecucioacuten de la pena privativa de libertad en todas sus modalidades estaraacute sometida al permanente control judicial El juez de ejecucioacuten o juez competente garantizaraacute el cumplimiento de las normas constitucionales los instrumentos internacionales ratificados por la Repuacuteblica Argentina y los derechos de losas condenadosas no afectadosas por la condena o por la ley
53 Ibiacuted paacuteg 202
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Mientras las personas esteacuten recluidas en el sistema penitenciario es el Estado el que debe garantizar el ejercicio pleno del resto de los derechos reconocidos a toda la poblacioacuten entre ellos el derecho a la salud lo cual ademaacutes se encuentra expresamente establecido en varios artiacuteculos de la Ley 24660 (58 143 150 y 151) Asimismo se deben respetar todos los derechos de las personas usuarias del sistema de salud que se encuentran reconocidos en la Ley 26529
La situacioacuten de las mujeres privadas de libertad merece especial mencioacuten Las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privativas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) son reglas o directivas que sirven de base para el tratamiento de las mujeres privadas de su libertad y atienden a varios aspectos como la salud54
Si bien se debe reconocer la importancia de las mencionadas reglas por la contribucioacuten que han hecho a la atencioacuten de la salud de las mujeres privadas de la libertad corresponde aclarar que presentan determinadas limitaciones ya que tienden a reducir la praacutectica los instrumentos utilizados y las necesidades de las usuarias a una disciplina especiacutefica del campo de la salud invisibilizando de este modo a la mujer en su integralidad y al abordaje interdisciplinario Por esta misma razoacuten haremos uso de las comillas como un modo de marcar una cierta distancia enunciativa con la terminologiacutea empleada
La Regla Ndeg 8 plantea que en todo momento se respetaraacute el derecho de la mujer privada de la libertad (ldquola reclusardquo)55 a la confidencialidad de su ldquohistorial meacutedicordquo incluido expresamente el derecho a que no se divulgue informacioacuten a este respecto y a no someterse al reconocimiento en relacioacuten con su historial de salud reproductiva
La Regla Ndeg 9 plantea que si la mujer estaacute acompantildeada por un nintildeo o nintildea se deberaacute someter tambieacuten a un ldquoreconocimiento
54 Naciones Unidas Reglas de Bangkok 16 de marzo de 2011 ARES65229 httpswwwunodcorgdocumentsjustice-and-prison-reformBangkok_Rules_ ESP_24032015pdf 55 Es importante aclarar que la nominacioacuten reclusa es propia de las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privashytivas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) el INshyADI recomienda no obstante la expresioacuten de mujeres privadas de la libertad
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meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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inadi inadiok inadiok Seguinos en INADI
wwwinadigobar 0800-999-2345
Avenida de Mayo 1401 - C1085ABE Ciudad Autoacutenoma de Buenos Aires
- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
-
Asistencia sin discriminacioacuten
El paciente prioritariamente los nintildeos nintildeas y adolescentes tiene derecho a ser asistido por los profesionales de la salud
sin menoscabo y distincioacuten alguna producto de sus ideas creencias religiosas poliacuteticas condicioacuten socioeconoacutemica raza
sexo orientacioacuten sexual o cualquier otra condicioacuten El profesional actuante soacutelo podraacute eximirse del deber de asistencia cuando se hubiere hecho cargo efectivamente del paciente otro profesional
competente Artiacuteculo 2 inciso a de la Ley 26529
La discriminacioacuten puede entenderse como toda praacutectica de inferiorizacioacuten estigmatizacioacuten restriccioacuten preferencia o segregacioacuten de personas yo grupos usando como excusa diversos motivos ndashdiferencias socialmente sancionadasndash con el fin de impedir obstruir restringir anular o menoscabar la igualdad de oportunidades el acceso a los derechos humanos y libertades fundamentales Retomando la definicioacuten del Plan Nacional contra la Discriminacioacuten19 las praacutecticas sociales discriminatorias podriacutean entenderse en los siguientes teacuterminos
a) crear yo colaborar en la difusioacuten de estereotipos de cualquier grupo humano por caracteriacutesticas reales o imaginarias sean estas del tipo que fueren sean estas positivas o negativas y se vinculen a caracteriacutesticas innatas o adquiridas
b) hostigar maltratar aislar agredir segregar excluir yo marginar a cualquier miembro de un grupo humano del tipo que fuere por su caraacutecter de miembro de dicho grupo
c) establecer cualquier distincioacuten legal econoacutemica laboral de libertad de movimiento o acceso a determinados aacutembitos o en la prestacioacuten de servicios sanitarios yo educativos a un miembro de un grupo humano del tipo que fuere con el efecto o propoacutesito de impedir o anular el reconocimiento goce o ejercicio de los derechos
19 INADI oacutep cit 2005
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humanos o libertades fundamentales
Las praacutecticas sociales discriminatorias son parte de los mecanismos de control de las sociedades impuestos por los grupos hegemoacutenicos con el fin de establecer las bases para la convivencia social20 Estas praacutecticas no son inocuas sino que promueven la vulneracioacuten e impiden el ejercicio de derechos de aquellas personas o colectivos que son objeto de esas praacutecticas Asimismo como lo menciona el Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD)21 las matrices que promueven la discriminacioacuten no pueden ser analizadas sin tener presente tres ejes fundamentales la desigualdad el racismo y los modos en que se establece y reformula la relacioacuten entre el Estado y la sociedad En ese sentido a traveacutes del reconocimiento de la igualdad de los sujetos ante la ley la igual proteccioacuten legal y la contribucioacuten del principio de no discriminacioacuten se establecen las bases para avanzar en la proteccioacuten de los derechos y la dignidad de todas las personas La Constitucioacuten Nacional a traveacutes de la reforma de 1994 incorpora tratados internacionales que ampliacutean derechos y avanzan en su proteccioacuten en particular para revertir y erradicar las praacutecticas discriminatorias
El campo de la salud tal como se lo mencionoacute anteriormente no es un espacio exento a estas praacutecticas Los equipos de salud y sus instituciones ndashque tambieacuten se encuentran atravesadas por las miradas ldquonormalizadorasrdquo existentes en la sociedad y por la desigualdad socialndash replican acciones discriminatorias presentes en otros aacutembitos por ejemplo hacia las personas con consumo problemaacutetico de drogas o en detrimento de las personas migrantes de paiacuteses limiacutetrofes (objeto de praacutecticas racistas) etc
La atencioacuten de la salud sin discriminacioacuten debe ser tenida en cuenta en todo el proceso del cuidado integral de la salud que va desde la atencioacuten del malestar o padecimiento y la prevencioacuten de enfermedades hasta la promocioacuten de la salud en sus diversos niveles de atencioacuten dentro de los distintos subsistemas de salud puacuteblico privado y obras sociales La no discriminacioacuten no implica
20 MAGLIO Ignacio Guiacutea de buenas praacutecticas eacutetico legales en VIHsida (2da ed) Buenos Aires Fundacioacuten Hueacutesped e INADI 2014
21 INADI oacutep cit 2005
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que los equipos de salud y las instituciones deban homogeneizar las diferencias sino que las reconozcan en el abordaje para garantizar el acceso equitativo a este derecho Esto puede reflejarse claramente cuando se trata de personas con discapacidad que necesitan que se generen sistemas de apoyo y ajustes razonables o de las personas de comunidades indiacutegenas que requieren interpretes o los nintildeos y nintildeas que necesitan que el lenguaje de los equipos de salud en el momento de la consulta pueda ser sencillo y comprensible Los equipos e instituciones de salud deben reconocer y respetar la diversidad considerando la riqueza y beneficios que nos ofrece incorporar una mirada inclusiva e intercultural
Trato digno y respetuoso
El paciente tiene el derecho a que los agentes del sistema de salud intervinientes le otorguen un trato digno con respeto a sus
convicciones personales y morales principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y a su
intimidad cualquiera sea el padecimiento que presente y se haga extensivo a los familiares o acompantildeantes
Artiacuteculo 2 inciso b de la Ley 26529
La afirmacioacuten de la dignidad de las personas en el plexo normativo se establece a traveacutes del reconocimiento del otro como sujeto de derechos Para garantizar su proteccioacuten se consideran dos esferas una externa (salud integridad) y otra interna (intimidad confidencialidad privacidad) En este sentido los equipos e instituciones de salud en su encuentro y abordaje deben garantizar un trato digno que situacutee al otro en su singularidad e identidad cultural posicionaacutendolo como protagonista de su proceso de salud- enfermedad-atencioacuten
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Intimidad
Toda actividad meacutedico-asistencial tendiente a obtener clasificar utilizar administrar custodiar y transmitir informacioacuten y
documentacioacuten cliacutenica del paciente debe observar el estricto respeto por la dignidad humana y la autonomiacutea de la voluntad asiacute como el
debido resguardo de la intimidad del mismo y la confidencialidad de sus datos sensibles sin perjuicio de las previsiones contenidas en la
Ley Ndeg 25326 Artiacuteculo 2 inciso c de la Ley 26529
El derecho a la intimidad fue reconocido recieacuten en el siglo XX en la Declaracioacuten Universal de Derechos Humanos Sobre la base del principio de dignidad los Estados los tratados internacionales y las legislaciones han buscado proteger este derecho reconociendo a las personas como uacutenicas irrepetibles y portadoras de una historia personal familiar y social Sin embargo este derecho en ocasiones puede estar en tensioacuten o conflicto especialmente cuando su respeto puede contribuir a que se generen dantildeos hacia la propia persona o hacia terceros por tanto no debe ser considerado como algo absoluto sino contemplando los intereses en juego22
Confidencialidad
El paciente tiene derecho a que toda persona que participe en la elaboracioacuten o manipulacioacuten de la documentacioacuten cliacutenica o bien
tenga acceso al contenido de la misma guarde la debida reserva salvo expresa disposicioacuten en contrario emanada de autoridad
judicial competente o autorizacioacuten del propio paciente Artiacuteculo 2 inciso d de la Ley 26529
La confidencialidad y el derecho a la privacidad estaacuten contemplados en la Declaracioacuten Universal de los Principios de Bioeacutetica y Derechos Humanos (UNESCO)23 como principios rectores
22 MAGLIO Ignacio oacutep cit 23 UNESCO Declaracioacuten universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos 19 de octubre de 2005 httpportalunescoorgesevphp-URL_ID=31058ampURL_
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que deben transversalizar las poliacuteticas puacuteblicas las acciones de los comiteacutes de bioeacutetica las investigaciones y las praacutecticas cotidianas de los equipos de salud
Este derecho tiene como base los principios de dignidad autonomiacutea y confianza Su reconocimiento y respeto es un elemento fundamental en la relacioacuten del equipo de salud y las instituciones de salud con ella usuarioa ya que la persona comparte informacioacuten privada con un tercero (en este caso los integrantes del equipo de salud) de quieacuten espera recibir una orientacioacuten una propuesta de tratamiento o acompantildeamiento profesional y por tanto el trato cuidadoso de dicha informacioacuten
En teacuterminos generales tal como lo establece la Declaracioacuten Universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos la informacioacuten privada compartida en el encuentro con el equipo de salud no deberiacutea utilizarse ni socializarse para objetivos diferentes de los que motivaron su recopilacioacuten o aquellos por los que se otorgo su consentimiento salvo expresas y acotadas situaciones como por ejemplo situaciones de riesgo cierto e inminente para siacute o terceros
Autonomiacutea de la voluntad
El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos meacutedicos o bioloacutegicos con o sin
expresioacuten de causa como asiacute tambieacuten a revocar posteriormente su manifestacioacuten de la voluntad Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a intervenir en los teacuterminos de la Ley Ndeg 26061 a los fines de la toma de decisioacuten sobre terapias o procedimientos meacutedicos o
bioloacutegicos que involucren su vida o salud Artiacuteculo 2 inciso e de la Ley 26529
Considerando los elementos de la configuracioacuten actual del sistema de salud se debe tener presente que en eacutel prevalece hegemoacutenicamente un modelo de salud biomeacutedico que no reconoce al usuarioa como sujeto de derecho Por ello la relacioacuten deberiacutea recuperar el saber del sujeto reconocer su singularidad y
DO=DO_TOPICampURL_SECTION=201html
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protagonismo en su proyecto de salud
Informacioacuten sanitaria
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria necesaria vinculada a su salud El derecho a la informacioacuten sanitaria incluye el
de no recibir la mencionada informacioacuten Artiacuteculo 2 inciso F de la Ley 26529
En cuanto a este derecho es importante considerar dos aspectos mencionados por la Ley 26529 en los que se precisa su alcance Por un lado en el artiacuteculo 3 se define a la informacioacuten sanitaria en los siguientes teacuterminos ldquoaquella que de manera clara suficiente y adecuada a la capacidad de comprensioacuten del paciente informe sobre su estado de salud los estudios y tratamientos que fueren menester realizarle y la previsible evolucioacuten riesgos complicaciones o secuelas de los mismosrdquo
Por otro el artiacuteculo 4 plantea que en las situaciones de posible incapacidad o dificultad de comprender la informacioacuten a causa de su salud ldquola misma seraacute brindada a su representante legal o en su defecto al coacutenyuge que conviva con el paciente o la persona que sin ser su coacutenyuge conviva o esteacute a cargo de la asistencia o cuidado del mismo y los familiares hasta el cuarto grado de consanguinidadrdquo Esta informacioacuten solo seraacute ofrecida a terceras personas con autorizacioacuten de la persona afectada
Historia cliacutenica
La historia cliacutenica es un documento que debe incluir toda la informacioacuten registrada acerca de tu situacioacuten de salud-enfermedad antecedentes diagnoacutesticos estudios diagnoacutesticos tratamientos incluyendo la prescripcioacuten yo administracioacuten de medicamentos protocolos quiruacutergicos entre otras praacutecticas de los equipos de salud con firma y sello de laslos profesionales intervinientes Las personas somos titulares de nuestras historias cliacutenicas y tenemos acceso a una
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copia solo con el acto de solicitarla en el marco de las 48 horas como maacuteximo (artiacuteculo 14 de la Ley 26529) Las instituciones y los equipos de salud son responsables de custodiar la historia cliacutenica por un plazo miacutenimo de diez antildeos
Interconsulta meacutedica
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria por escrito a fin de obtener una segunda opinioacuten sobre el diagnoacutestico
pronoacutestico o tratamiento relacionados con su estado de salud Artiacuteculo 2 inciso g Ley 26529
En consonancia con lo anteriormente planteado los equipos de salud y las instituciones deben garantizarles a las personas usuarias el acceso a la informacioacuten sobre su estado de salud que motivoacute la consulta o la internacioacuten a fin de que puedan contar con la informacioacuten que estimen pertinente para decidir queacute tipo de tratamiento consideran apropiado seguacuten sus modos de concebir los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten
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VI Consentimiento informado
El consentimiento informado es la declaracioacuten de voluntad suficiente efectuada por el paciente o por sus representantes legales emitida luego de recibir por parte del profesional interviniente informacioacuten clara precisa y adecuada con respecto a
a) su estado de salud
b) el procedimiento propuesto con especificacioacuten de los objetivos perseguidos
c) los beneficios esperados del procedimiento
d) los riesgos molestias y efectos adversos previsibles
e) la especificacioacuten de los procedimientos alternativos y sus riesgos beneficios y perjuicios en relacioacuten con el procedimiento propuesto
f) las consecuencias previsibles de la no realizacioacuten del procedimiento propuesto o de los alternativos especificados (artiacuteculo 5 de la Ley 26529)
El consentimiento informado no es un mero traacutemite administrativo ni el solo hecho de completar un formulario la persona debe otorgarlo libremente sin presioacuten ni influencia a traveacutes de una decisioacuten voluntaria luego de haber sido informada Este empieza en el momento en que la persona inicia la consulta antes de comenzar un tratamiento y durante todo el proceso Durante la consulta la persona tiene una participacioacuten protagoacutenica y puede manifestar su disconformidad en cualquier momento24 El proceso del consentimiento informado forma parte de la atencioacuten sanitaria para garantizar la participacioacuten activa de las personas en su proceso de salud-enfermedad-atencioacuten En ese momento se abre un espacio de consulta de intercambio y de buacutesqueda de
24 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES (MSAL) El deshyrecho al consentimiento informado en el aacutembito de la salud mental Buenos Aishyres 2011 httpwwwmsalgobarimagesstoriesrycgraficos0000000294cntshytriptico_consentimiento-informadopdf
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informacioacuten Es importante aclarar que consentir significa tambieacuten no consentir de modo que asiacute como un paciente puede consentir un tratamiento tambieacuten puede rechazarlo25
En el marco de avanzar en el proceso de democratizacioacuten del sistema de salud tanto el nuevo Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten (CCyC) ndashen sus artiacuteculos 59 60 y 61ndash como la Ley 26742 de Muerte Digna (y sus modificaciones en la Ley 26529 de Derechos del Paciente) establecen y refuerzan en la misma liacutenea derechos consagrados por la Ley de Derechos del Paciente ampliando la autonomiacutea y la participacioacuten de las personas en los procesos de salud que las involucran De tal modo que ninguna intervencioacuten en el campo de la salud puede llevarse a cabo sin el previo consentimiento libre e informado del paciente o la persona competente La regulacioacuten del consentimiento informado es una muestra de su relevancia dada su iacutentima relacioacuten con la dignidad la integridad y la autonomiacutea de la persona26 La finalidad del consentimiento informado es que la persona pueda implicarse de manera suficiente en la relacioacuten cliacutenica y pueda tomar decisiones que le afectan con conocimiento de causa Los requisitos baacutesicos son por lo tanto la libertad la competencia y la informacioacuten suficiente Su objetivo maacuteximo es garantizar la participacioacuten de las personas en las decisiones que las involucran en relacioacuten con sus propios procesos de salud-enfermedad-atencioacuten27
Ademaacutes tanto el CCyC como la Ley 26529 exigen que la informacioacuten sea clara precisa y adecuada siguiendo la liacutenea fijada por las convenciones internacionales como la Declaracioacuten Universal de Bioeacutetica y Derechos Humanos o el Convenio sobre los Derechos del Hombre y la Biomedicina Esta informacioacuten por tanto debe contemplar la singularidad de las personas sus necesidades a fin de no condicionar la decisioacuten de la persona en el momento de aceptar o rechazar alguna intervencioacuten o propuesta de abordaje
25 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 145 26 Ibiacuted paacuteg 144 27 Ibiacuted paacuteg 145
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Consentimiento informado por representacioacuten
Tanto la Ley 26529 y su Decreto reglamentario 10891212 como el CCyC precisan en queacute supuestos es posible sustituir la decisioacuten del paciente Sin embargo la regulacioacuten no es uniforme Para la Ley 26529 se aplica el mecanismo de sustitucioacuten de la decisioacuten para los casos de 1) los pacientes con incapacidad y 2) aquellas personas imposibilitadas de brindar el consentimiento informado a causa de su estado fiacutesico o psiacutequico Seguacuten el Decreto 10892012 tienen que ser sustituidos 1) los pacientes que no sean capaces de tomar decisiones seguacuten criterio del profesional tratante o cuando su estado fiacutesico o psiacutequico no le permita hacerse cargo de su situacioacuten 2) los pacientes incapacitados legalmente y 3) los pacientes menores de edad Por su parte para el CCyC la decisioacuten puede ser solo por sustitucioacuten si el paciente se encuentra absolutamente imposibilitado para expresar su voluntad Este criterio ndashla imposibilidad absoluta del paciente para tomar una decisioacutenndash respeta las prescripciones de las convenciones internacionales que obligan a los Estados a suprimir o limitar al maacuteximo posible los sistemas de sustitucioacuten en la toma de decisioacuten y ademaacutes es coherente con la idea misma de competencia cuya finalidad es ampliar la participacioacuten del paciente en la toma de decisiones y no limitarla28
La premisa del CCyC es que si el paciente comprende la informacioacuten que le brinda el profesional de la salud tiene habilidades para tomar una decisioacuten y puede comunicar su voluntad el paciente es ldquocompetenterdquo para consentir por siacute mismo un tratamiento de salud sin la intervencioacuten de un ldquorepresentanterdquo Entonces solo por excepcioacuten en circunstancias muy limitadas y en exclusivo beneficio del sujeto el consentimiento informado puede ser prestado por otra persona que guarda con el paciente una relacioacuten que lo habilita a ldquodecidir porrdquo eacutel29 Como sentildealamos anteriormente para las nintildeas los nintildeos y adolescentes se aplica el artiacuteculo 26 del CCyC otorgaraacuten consentimiento los padres o tutores excepto en los momentos en que consideramos que tienen autonomiacutea conforme el principio de
28 Ibiacuted paacuteg 147 29 Loc cit
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capacidad o autonomiacutea progresiva Debe tenerse presente que existen diferentes niveles de
comprensioacuten y por tanto la informacioacuten no debe ser demasiado teacutecnica o compleja ni expresada en un lenguaje manera o contexto que el paciente no comprenda sino que debe adecuarse a las necesidades de comunicacioacuten de la persona Para facilitar la comprensioacuten pueden utilizarse diversas medidas de apoyo tales como el asesoramiento y la intervencioacuten de redes comunitarias o el uso de inteacuterpretes o de modos de comunicacioacuten alternativos30
Excepciones al requerimiento del consentimiento informado
Seguacuten el artiacuteculo 9 de la Ley 26529 los equipos de salud quedaraacuten exentos de requerir el consentimiento informado solo en los siguientes casos
a) cuando mediare grave peligro para la salud puacuteblica
b) cuando mediare una situacioacuten de emergencia con grave peligro para la salud o vida del paciente y no pudiera dar el consentimiento por siacute o a traveacutes de sus representantes legales
Las excepciones establecidas en el presente artiacuteculo se acreditaraacuten de conformidad a lo que establezca la reglamentacioacuten y deberaacuten ser interpretadas con caraacutecter restrictivo
Directivas anticipadas
Existe una modalidad denominada directivas anticipadas a traveacutes de la cual toda persona capaz mayor de edad puede disponer directivas anticipadas sobre su salud pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos meacutedicos preventivos o paliativos y decisiones relativas a su salud (artiacuteculo 11 de la Ley 26529) Las directivas deberaacuten ser aceptadas por el equipo de salud a cargo
30 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit
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salvo las que impliquen desarrollar praacutecticas eutanaacutesicas que se tendraacuten como inexistentes
Las directivas anticipadas constituyen un documento voluntario con instrucciones definidas por las personas ndashcon pleno uso de sus facultades mentalesndash a fin de que tenga efecto cuando no puedan expresar su voluntad otorgando o negando su consentimiento para futuros tratamientos en ocasioacuten de presentarse alguna dificultad o crisis para poder comunicar la decisioacuten Consiste entonces en un consentimiento informado por anticipacioacuten31
El CCyC establece en su artiacuteculo 60 las dos modalidades de otorgamiento de directivas anticipadas y especifica que las personas plenamente capaces pueden anticipar directivas y conferir mandato respecto de su salud y en previsioacuten de su propia incapacidad La primera implica dejar instrucciones por escrito y la segunda designar a la persona o personas que han de expresar el consentimiento para las intervenciones de salud y para ejercer su representacioacuten Esta declaracioacuten de voluntad puede ser libremente revocada en todo momento
La declaracioacuten de voluntad deberaacute formalizarse por escrito ante escribano puacuteblico o juzgados de primera instancia para lo cual se requeriraacute de la presencia de dos testigos
Revocacioacuten de una decisioacuten tomada
Todas las personas usuarias del sistema de salud tenemos derecho a dar consentimiento o rechazar alguacuten tratamiento indicado asiacute como a dejar sin efecto la decisioacuten tomada previamente (artiacuteculo 10 de la Ley 26529) Los equipos de salud deben respetar la decisioacuten tomada y dejar expresa constancia de ello en la historia cliacutenica adoptando para el caso todas las formalidades que resulten necesarias a los fines de acreditar fehacientemente tal manifestacioacuten de voluntad y que esta fue adoptada en conocimiento de los riesgos previsibles que implica32
31 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 148 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit 32 Ibiacuted
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En los casos en que la persona deje sin efecto el rechazo dado a tratamientos indicados anteriormente el equipo de salud solo respetaraacute tal decisioacuten si se mantiene la condicioacuten de salud razoacuten por la cual aconsejaron dicho tratamiento La decisioacuten debidamente fundada del equipo de salud debe quedar por escrita en la historia cliacutenica33
El CCyC en su artiacuteculo 60 establece en esta misma liacutenea que la decisioacuten tomada puede ser libremente revocada en todo momento Consecuentemente se debe respetar la voluntad de la persona que ha dejado instrucciones previas pero que al momento de ingresar a un centro de salud encontraacutendose luacutecido y capaz decide dejarlas sin efecto o establecer otras
33 Ibiacuted
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La Ley 26742 Muerte Digna que modifica y ampliacutea lo establecido en la Ley 26529 (ratificado tambieacuten por el CCyC) reconoce el derecho de loslas pacientes que padecen enfermedades irreversibles o incurables que se encuentren en estado terminal o que hayan padecido lesiones que los situacuteen en esta situacioacuten a ser respetados en su decisioacuten de aceptar o rechazar tratamientos e incluso medidas de soporte vital en determinado contexto Asimismo la Ley 26742 establece el derecho de todos loslas pacientes a ldquorecibir cuidados paliativos integrales en el proceso de atencioacuten de su enfermedad o padecimientordquo (artiacuteculo 5) Tambieacuten introduce el derecho de las personas a ldquodisponer directivas anticipadas sobre su saludrdquo y los requisitos para su formalizacioacuten Como lo mencionan Caramelo Picasso y Herrera
Conforme el texto del artiacuteculo 59 y del artiacuteculo 5deg de la Ley 26529 seguacuten especificaciones introducidas por la Ley 26742 denominada de ldquomuerte dignardquo actualmente en nuestro paiacutes estaacute permitido el rechazo de todo tratamiento incluida la hidratacioacuten y alimentacioacuten Sobre esta base la limitacioacuten prevista en el artiacuteculo 60 es solo para la eutanasia activa directa es decir la accioacuten positiva directa e intencional tendiente a la terminacioacuten de la vida de una persona realizada por un meacutedico ante el pedido expreso y voluntario del paciente que como tal solo estaacute permitida en unas pocas legislaciones en el derecho comparado (Holanda Beacutelgica o Luxemburgo)34
34 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 17
VII Derechos del paciente Grupos vulnerados y
no discriminacioacuten
El siguiente apartado aborda la situacioacuten de las distintas personas o colectivos histoacutericamente vulnerados y los derechos reconocidos en su condicioacuten de usuarios del sistema de salud
Nintildeas nintildeos y adolescentes
Las praacutecticas y poliacuteticas dirigidas a la infancia y adolescencia deben estar planteadas en el marco normativo que brindan la Convencioacuten de los Derechos del Nintildeo (CDN) ndashde rango constitucionalndash el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten la Ley 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de Nintildeos Nintildeas y Adolescentes que garantiza el derecho a su salud integral (artiacuteculo 14) la Ley 25673 de Salud Sexual y Procreacioacuten Responsable y la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente entre otras normativas internaciones nacionales y provinciales que se encuentran en consonancia con la perspectiva de derechos humanos Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen los mismos derechos que les corresponden a las personas adultas y tienen ademaacutes derechos especiales derivados de su condicioacuten que se corresponden con deberes especiacuteficos de la familia la sociedad y el Estado35
La CDN toma como principio rector el intereacutes superior del nintildeo y reconoce su autonomiacutea progresiva introduciendo la idea de competencia de los nintildeos nintildeas y adolescentes para la toma de decisiones relativas a su cuerpo y su salud Ellosas son sujetos de derechos y van adquiriendo cada vez mayor capacidad para su ejercicio (autonomiacutea progresiva) En este contexto las facultades de representacioacuten otorgadas a los padres y madres son dadas en funcioacuten del deber de brindarles las herramientas que permitan el ejercicio pleno de sus derechos reconocidos (CDN artiacuteculo 5) En el artiacuteculo 12 se establece que los ldquoEstados Partes garantizaraacuten al nintildeo que esteacute en condiciones de formarse un juicio propio el derecho de expresar su opinioacuten libremente en todos los asuntos que (lo) afectanrdquo tenieacutendose debidamente en cuenta sus opiniones en funcioacuten de su
35 CORTE INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS Opinioacuten Consulshytiva 172002 sobre la Condicioacuten Juriacutedica y Derechos Humanos de los Nintildeos paacuterr 54
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edad y grado de madurez Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a ser oiacutedos asiacute como a participar en las decisiones que los afectan El derecho a ser oiacutedoa debe ser respetado como parte sustancial de la relacioacuten entre el nintildeonintildea la red afectiva y el equipo de salud
Seguacuten el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten menor de edad es la persona que no ha cumplido dieciocho antildeos y adolescente aquella que cumplioacute trece Si bien las personas menores de edad ejercen sus derechos a traveacutes de sus representantes legales la que cuenta con edad y grado de madurez suficiente puede ejercer por siacute misma los actos que le son permitidos por el ordenamiento juriacutedico en las situaciones de conflicto de intereses con sus representantes legales puede intervenir con asistencia letrada (abogadoa) Se presume que ella adolescente entre trece y dieciseacuteis antildeos es capaz de decidir por siacute mismoa respecto de aquellos tratamientos que no resultan invasivos ni comprometen su estado de salud o provocan un riesgo grave contra su vida o integridad fiacutesica Si se trata de tratamientos invasivos que comprometen su estado de salud o estaacute en riesgo la integridad o la vida ella adolescente debe prestar su consentimiento con la asistencia de su(s) representante(s) legal(es) si existiera conflicto se resuelve teniendo en cuenta el intereacutes superior del nintildeo nintildea o adolescente sobre la base de la opinioacuten meacutedica respecto de las consecuencias de la realizacioacuten del acto meacutedico A partir de los dieciseacuteis antildeos ella adolescente es consideradoa como una adultoa para las decisiones atinentes al cuidado de su propio cuerpo Esto implica que no requiere de la intervencioacuten de su(s) representante(s) legal(es) para la toma de sus decisiones
Otra dimensioacuten importante en relacioacuten con el sistema de proteccioacuten de los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes es el concepto de corresponsabilidad entre el Estado la familia y la comunidad en su conjunto La nocioacuten de corresponsabilidad debe considerar
- la prioridad del aacutembito familiar en la crianza y el cuidado
- el Estado como principal garante y responsable de acompantildear y brindar las condiciones para que las familias desarrollen sus funciones baacutesicas
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- la responsabilidad compartida por todas las aacutereas de gobierno para la inclusioacuten de la dimensioacuten de nintildeez y adolescencia
- la gestioacuten en red entre las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales
En este sentido V Loacutepez Casariego plantea que
hellip los nintildeos nintildeas y adolescentes precisan de adultos con responsabilidad y coraje para imaginar disentildear e implantar poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el efectivo ejercicio de sus derechos basados en los principios de universalidad e integralidad con participacioacuten activa de la comunidad en las decisiones y control de las poliacuteticas Pero ademaacutes precisan de adultos responsables en nuestro trabajo cotidiano en los servicios de salud educacioacuten justicia trabajo social en general en nuestro rol como familiares como integrantes de la comunidad comprometidos con escuchar respetar y trabajar para que los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes no sean meras declaraciones sino efectivo ejercicio de los mismos36
Derecho a la privacidad e intimidad confidencialidad en la consulta
Se debe garantizar el derecho a la privacidad e intimidad de los nintildeos nintildeas y adolescentes asiacute como su confidencialidad la edad no puede ser un liacutemite para el ejercicio de este derecho En cuanto a la confidencialidad teniendo en cuenta el intereacutes superior y el reconocimiento de la autonomiacutea progresiva aparece claro el deber de no limitar el ejercicio de un derecho fundamental a un nintildeo nintildea o adolescente sino esforzarse porque el mismo se vea concretado tal vez haciendo un mayor esfuerzo en usar explicaciones y expresiones adaptadas y adecuadas a la capacidad de comprensioacuten della paciente En concreto se debe
36 LOacutePEZ CASARIEGO Virginia Infancia y derecho a la salud 2010 http wwwvocesenelfenixcomsitesdefaultfilespdf11pdf
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cumplir con el deber de confidencialidad En el caso de que deba ser acompantildeadoa para compartir responsabilidades intentar que sea eacutelella mismoa quien elija coacutemo y con quieacuten hacerlo
Con respecto a la confidencialidad el Comiteacute de Derechos del Nintildeo sentildeala que
los trabajadores de la salud tienen obligacioacuten de asegurar la confidencialidad de la informacioacuten sanitaria relativa a las adolescentes teniendo en cuenta principios baacutesicos de la Convencioacuten Esa informacioacuten solo puede divulgarse con consentimiento del adolescente o sujeta a los mismos requisitos que se aplican en el caso de la confidencialidad de los adultos Losas adolescentes a quienes se considere suficientemente madurosas para recibir asesoramiento fuera de la presencia de los padresmadres o de otras personas tienen derecho a la intimidad y pueden solicitar servicios confidenciales e incluso tratamiento confidencial37
Personas adultas mayores
El avance tecnoloacutegico y cientiacutefico ha logrado prolongar la vida pero no siempre la calidad de la misma para todas las personas En el caso de los adultos y adultas mayores en nuestro paiacutes su nuacutemero va en aumento no asiacute la remocioacuten de las miradas y praacutecticas discriminatorias que limitan e impiden el acceso a ciertos derechos El acceso a la salud no ha sido la excepcioacuten
El envejecimiento es un proceso continuo que se inicia al comienzo de la vida y culmina con la muerte [hellip] La vejez es una de las etapas evolutivas del ser humano proceso dinaacutemico y natural de desarrollo y crecimiento [hellip] es un ciclo vital que en ninguacuten caso constituye en siacute mismo un proceso patoloacutegico un estado de enfermedad o de incapacidad38
37 PRINCIPIO 11 Observacioacuten General Ndeg 4 38 INADI Personas adultas mayores y no discriminacioacuten Mirada desde la psicologiacutea (2da ed) Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 7
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Con relacioacuten a las personas adultas mayores las sociedades occidentales han generado miradas negativas acerca de la vejez que las han situado en el lugar de la incapacidad la improductividad y la falta de sexualidad Asimismo el envejecimiento ha sido significado culturalmente como antoacutenimo de la belleza juvenil Consecuentemente se ha obstaculizado su inclusioacuten su circulacioacuten y su bienestar asiacute como la propia mirada que tienen de siacute potenciando de esta manera su malestar
Estos prejuicios tambieacuten atraviesan a los equipos de salud generando praacutecticas que invisibilizan y cosifican al sujeto cercenan su autonomiacutea niegan su consentimiento libre e informado limitan su participacioacuten vulneran la confidencialidad e intimidad de la relacioacuten minimizan el tiempo dedicado a la atencioacuten y obstaculizan la accesibilidad en general asiacute como dificultan el acceso a la cobertura de salud en las obras sociales y privadas Ademaacutes la discriminacioacuten vivida por las personas adultas mayores se ve agravada por las situaciones de pobreza geacutenero nacionalidad religioacuten discapacidad padecimiento o enfermedad
Los equipos de salud deben contribuir en el trabajo intersectorial para favorecer la promocioacuten de la salud de este sector de la sociedad garantizando la inclusioacuten en los diversos espacios de la vida social el acceso a sus derechos y a tomar sus propias decisiones con los aciertos y riesgos que esto implica
Personas con discapacidad
Se debe garantizar un sistema de apoyo yo ajustes razonables que permita a las personas con discapacidad ejercer todos los derechos humanos en condiciones de igualdad y no discriminacioacuten Pero para lograr el pleno acceso a esos derechos tal como establece la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) ndashque en nuestro paiacutes goza de jerarquiacutea constitucionalndash es fundamental que se elaboren e implementen legislaciones poliacuteticas puacuteblicas y acciones concretas que generen las condiciones de accesibilidad al entorno fiacutesico social econoacutemico y cultural a la informacioacuten y a la comunicacioacuten
Con respecto al campo de la salud el equipo y las instituciones
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sanitarias deben garantizar el acceso pleno al derecho a la salud y a los derechos establecidos en la Ley 26529 deben garantizar una atencioacuten y un tratamiento respetuoso de los derechos humanos que reconozca a las personas con discapacidad como sujetos de derechos respetando asiacute su dignidad y autonomiacutea resguardando su intimidad protegiendo la confidencialidad y utilizando todas las viacuteas y recursos para lograr su consentimiento libre e informado Se debe suministrar la informacioacuten de manera clara y comprensible utilizando los recursos modos y medios necesarios que les permitan comprender el proceso de atencioacuten de salud que los afecta para que puedan tomar las decisiones respecto de los tratamientos o abordajes posibles El tratamiento ofrecido debe ser la alternativa terapeacuteutica maacutes conveniente que menos restrinja sus derechos y libertades promoviendo la integracioacuten familiar laboral y comunitaria Los diferentes efectores de la salud y los equipos deben promover la constitucioacuten de los ajustes razonables39 y el sistema de apoyos necesarios que permitan el ejercicio pleno del derecho a la salud
Personas Sordas40
El informe sobre el estado de situacioacuten de las personas Sordas respecto de los derechos humanos emitido por la Federacioacuten Mundial de Sordos de Suecia destaca la importancia de implementar factores baacutesicos para proteger los derechos de las
39 Por ajustes razonables se entenderaacuten las modificaciones y adaptaciones necesarias y adecuadas que no impongan una carga desproporcionada o inshydebida cuando se requieran en cada caso particular para garantizar a las personas con discapacidad el goce o ejercicio en igualdad de condiciones con las demaacutes de todos los derechos humanos y libertades fundamentales (CDPD) 40 El uso de la mayuacutescula inicial en la palabra Sordoa se deriva de la conshyvencioacuten adoptada a mediados de los antildeos ochenta por la Federacioacuten Mundial de Sordos fundamentada en estudios linguumliacutesticos y antropoloacutegicos sobre las lenguas de sentildeas Desde esta perspectiva se hace referencia a la experiencia visual por un lado y al reconocimiento de la pertenencia a una comunidad cuya lengua primaria es la lengua de sentildeas por otro (INADI Buenas praacutecticas para la interpretacioacuten en Lengua de Sentildeas Argentina en medios de comunicashycioacuten audiovisual [1ra ed] Buenos Aires INADI 2015)
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personas Sordas41 En este sentido la Lengua de Sentildeas incluye el reconocimiento y el respeto hacia la cultura e identidad de las personas Sordas factor central que constituye un pilar fundamental para garantizar la accesibilidad y participacioacuten de este colectivo en las distintas aacutereas de la sociedad
Estrada afirma que el desconocimiento de la lengua de sentildeas y de las variables culturales educativas y psicosociales por parte de los profesionales de la salud y la falta de servicios de interpretacioacuten de lengua de sentildeas son sin lugar a dudas una situacioacuten propicia para la vulneracioacuten de los derechos humanos de las personas Sordas42 Este colectivo vivencia diversas situaciones en lo que hace a su acceso al sistema de la salud situaciones que son recabadas a partir de distintos relatos e historias de vida Una de las formas maacutes frecuentes a las que recurren para superar las barreras comunicacionales es a traveacutes del acompantildeamiento de amigos o familiares Sin embargo los relatos expresan dificultades debido al viacutenculo y confianza que tienen con los allegadosas durante la consulta o asistencia de la salud Estos realizan comentarios personales tamizan y reducen la informacioacuten que hacen llegar a unoa u otroa responden por la persona Sorda toman decisiones etc
Otra forma de sortear los obstaacuteculos en la comunicacioacuten es recurrir a personas que se encuentran aprendiendo la Lengua de Sentildeas Argentina (LSA) inteacuterpretes en formacioacuten o inteacuterpretes voluntarios sin experiencia previa en el aacutembito de la salud En estos casos la falta de profesionalidad no garantiza la confidencialidad la fidelidad ni la neutralidad durante las intervenciones debido al desconocimiento del aacutembito sanitario la terminologiacutea especiacutefica y el rol que debe ocupar en la mediacioacuten linguumliacutestica intercultural entre losas profesionales de la salud y la persona Sorda
Otra situacioacuten muy frecuente es que las personas Sordas
41 HAUALAND Hilde y ALLEN Colin (comps) Personas Sordas y dereshychos humanos Finlandia WFDEAF 2009 httpswwwwfdeaforgwp-content uploads201106Deaf-People-and-Human-Rights-Report-ESPpdf 42 ESTRADA Aranda ldquoLa vulneracioacuten de los derechos de las personas sorshydas de Meacutexicordquo Revista de Comisioacuten Nacional de DDHH Antildeo 3 Nordm 8 2008 paacuteg109
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concurran solas e intenten comunicarse por escrito con los profesionales Esta modalidad de comunicacioacuten no es accesible ya que la mayoriacutea de este colectivo presenta dificultades en la lectoescritura del espantildeol y por tanto es habitual que se produzcan malentendidos Ante este hecho la persona Sorda se ve frustrada por no poder comunicarse adecuadamente comprender las indicaciones meacutedicas diagnoacutesticos orientaciones etc Tambieacuten sucede que los profesionales de la salud sobrevaloran la capacidad de los pacientes Sordos para leer los labios contribuyendo auacuten maacutes a la dificultad comunicativa
Es por ello que las personas Sordas deben contar la presencia de un inteacuterprete de lengua de sentildeas formada en la temaacutetica ademaacutes de un mediador o mediadora Sordoa en los casos que lo requieran para garantizar el acceso al derecho a la informacioacuten y a la comunicacioacuten aspecto baacutesico y fundamental en la construccioacuten de viacutenculo entre la persona usuaria y el equipo de salud En circunstancias extremas en la que no se contare con este recurso se podriacutea utilizar la escritura o bien excepcionalmente solicitar la presencia de una persona que actuacutee como auxiliar de la comunicacioacuten es decir personas familiares o amigas referentes de la comunidad que puedan facilitar la comunicacioacuten de la persona que solicita la atencioacuten y el equipo de salud Se plantea la excepcionalidad de la persona auxiliar porque podriacutea poner en riesgo los derechos de confidencialidad y privacidad No siempre estos auxiliares tienen la formacioacuten y preparacioacuten para interpretar de manera fiel la comunicacioacuten entre las personas involucradas
Mujeres
Las situaciones de discriminacioacuten vividas por las mujeres se expresan draacutesticamente en el aacutembito de la salud La discriminacioacuten hacia las mujeres se ve agravada por su eventual pertenencia a determinada etnia clase social condicioacuten de migrante o rural orientacioacuten sexo-afectiva identidad de geacutenero condicioacuten trans discapacidad o cualquier otra condicioacuten no hegemoacutenica Por eso suele hablarse de discriminacioacuten muacuteltiple situacioacuten que configura una trama en donde confluyen inequidades que forman parte de
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la vida de las mujeres Si bien la conquista de los derechos de las mujeres fue dando pasos significativos en el campo de la salud el modelo biomeacutedico y el patriarcado han desarrollado un conjunto de praacutecticas y saberes tendientes a regular y controlar los cuerpos la sexualidad y la fecundidad de las mujeres de cuyo poder de generacioacuten depende la reproduccioacuten de los cuerpos y de cuyo trabajo domeacutestico no remunerado la reproduccioacuten social
Las praacutecticas discriminatorias continuacutean instalando barreras en el acceso a los meacutetodos anticonceptivos en el acceso a la informacioacuten sobre salud sexual y reproductiva y a otros servicios de salud respaldados por leyes y normativas vigentes La educacioacuten sexual integral es una herramienta irremplazable de prevencioacuten de embarazos involuntarios y afecciones graves para sus vidas y su entorno familiar y social Estas barreras vulneran sus derechos reproductivos y sexuales y el respeto a sus decisiones sobre su cuerpo
Asimismo los estereotipos de geacutenero identifican a las mujeres como principales responsables de todas las situaciones de salud que se dan en el seno familiar las enfermedades las discapacidades u otras situaciones sociales medicalizadas Debido a los muacuteltiples roles que debe ejercer fuera y dentro del aacutembito familiar el cuidado integral de la salud de la mujer se ve relegado Dentro de este contexto hay aacutembitos en los que la exclusioacuten social y la vulneracioacuten de derechos se acentuacutea como los neuropsiquiaacutetricos los centros de internacioacuten o comunidades terapeacuteuticas alliacute se afectan derechos fundamentales como vivir en comunidad formar una familia tener pareja y disfrutar de la sexualidad trabajar tener hijosas y poder cuidarlosas etc
Comunidad LGTBI (lesbianas gays trans bisexuales e inshytersex)
La heteronormatividad ndashnorma social que presenta a la heterosexualidad como maacutes deseable que cualquier otra forma de vivir y expresar la sexualidadndash y el binarismo de geacutenero ndashla creencia de que solo existen dos geacuteneros femenino y masculino opuestos entre siacute y determinados por la biologiacuteandash promueven no solo praacutecticas
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discriminatorias exclusioacuten violencia e invisibilizacioacuten hacia el colectivo LGTBI en el aacutembito de la salud sino tambieacuten modos de abordaje que aunque se enmarquen en ldquobuenos tratosrdquo favorecen intervenciones inoportunas e ineficaces
La heteronorma estaacute tan naturalizada en la cultura que no se la percibe como una norma sino como lo normal La heteronormatividad es el fundamento de todas las formas de intolerancia hacia las personas que no son heterosexuales pero tambieacuten opera como una exigencia sobre las que siacute lo son nadie estaacute exentoa del mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como un ldquoverdaderordquo heterosexual43
Al momento de las consultas e intervenciones se debe procurar establecer un viacutenculo empaacutetico y respetuoso entre la persona usuaria y el equipo que permitiraacute construir una historia cliacutenica maacutes clara y precisa y con ello elaborar una propuesta de salud pertinente a la situacioacuten singular de la persona afectada y su red afectiva cercana
Los equipos e instituciones de salud deben hacer una revisioacuten de sus poliacuteticas y praacutecticas referidas a la diversidad sexual para garantizar el respeto a los derechos personaliacutesimos que estaacuten implicados en este sentido su violabilidad pone profundamente en riesgo la integridad la dignidad y la vida
La diversidad afectiva sexual y de geacutenero son las distintas expresiones que no responden a la ideologiacutea heterosexual hegemoacutenica se refiere a las identidades LGTBI y a su capacidad de relacionarse afectiva y sexualmente [hellip] El principio de igualdad y no discriminacioacuten garantiza la libre expresioacuten de la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero de todas personas44
43 INADI ldquoDiversidad sexualrdquo en Buenas praacutecticas en la comunicacioacuten puacuteblishyca Buenos Aires INADI en prensa 44 Iacuted Diversidad sexual en el aacutembito laboral Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 10
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En cuanto a las personas trans la Ley Ndeg 26743 garantiza el derecho humano fundamental al reconocimiento de su identidad de geacutenero autopercibida a ser tratada de acuerdo con ella al libre desarrollo de su persona conforme a esta identidad y en particular a ser registrada de ese modo en los instrumentos que acreditan su identidad Esta ley es la base para la elaboracioacuten de poliacuteticas que contribuyan a desarticular los mecanismos institucionales que legitiman a nivel sociocultural la transfobia en sus distintas manifestaciones A su vez garantiza el derecho a acceder a servicios de salud integrales y sobre la base del consentimiento informado de la persona interesada contempla el derecho a solicitar el acceso a intervenciones quiruacutergicas totales o parciales y tratamientos integrales hormonales para adecuar su cuerpo incluida su genitalidad a su identidad de geacutenero
La ley incorpora en su artiacuteculo 12 el Trato Digno Significa algo tan sencillo como que toda persona trans tiene derecho a ser tratada de acuerdo con su identidad de geacutenero autopercibida y por el nombre de pila correspondiente Esto es de cumplimiento inmediato a partir de la expresioacuten y manifestacioacuten de cada persona sin necesitar de ninguna documentacioacuten que lo acredite
La identidad de geacutenero se refiere a la vivencia interna e individual del geacutenero tal como cada persona la siente profundamente la cual podriacutea corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que podriacutea involucrar la modificacioacuten de la apariencia o la funcioacuten corporal a traveacutes de medios meacutedicos quiruacutergicos o de otra iacutendole siempre que la misma sea libremente escogida) y otras expresiones de geacutenero incluyendo la vestimenta el modo de hablar y los modales (Ley 26743 de Identidad de Geacutenero)
La heteronormatividad se encuentra tan naturalizada en nuestra sociedad que el mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como una ldquoverdaderoardquo heterosexual opera en los distintos aacutembitos de la vida cotidiana y ello se ve reflejado en la generalidad de las praacutecticas de los equipos de salud en particular en el encuentro con las personas usuarias de los servicios de salud
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De modo tal que la presuncioacuten de heterosexualidad fundada en los estereotipos sociales en torno al geacutenero y la sexualidad obstruye el ejercicio pleno del derecho a la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
Es importante mencionar la situacioacuten de las mujeres ya que generalmente en la atencioacuten los equipos de salud dejan de lado sistemaacuteticamente las necesidades e intereses de las mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres Esta praacutectica consistente con la idiosincrasia general de invisibilizacioacuten de las relaciones sentimentales y sexuales entre mujeres ha llevado a mantener cierto desconocimiento sobre el impacto de las enfermedades de transmisioacuten sexual (ETS) y otras situaciones de salud posibles en este sector de la poblacioacuten por parte del equipo de salud y las propias mujeres Esta posicioacuten de los equipos se enraiacuteza en diversos motivos Por un lado a veces loslas profesionales de la salud desconocen el perfil de las ETS y sus factores de riesgo entre el colectivo de mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres O consideran erroacuteneamente que todas ldquoson lesbianasrdquo o que la incidencia de las enfermedades de transmisioacuten sexual en ellas es inferior a la de las mujeres estrictamente heterosexuales
Cuando una mujer realiza una consulta se suele dar por hecho que es heterosexual de modo que existen barreras taacutecitas para que las mujeres que tienen relaciones con otras mujeres puedan explicar sus preferencias sexuales y por tanto recibir informacioacuten sobre los riesgos asociados En general existe escasa formacioacuten sobre el perfil y los factores de riesgo de las ETS que contemple la diversidad sexual Una de las grandes dificultades encontradas es la escasa informacioacuten especiacutefica sobre salud sexual ofrecida por el personal sanitario
Seguacuten el documento Promocioacuten de la salud sexual Recomendaciones para la accioacuten
hellip la salud sexual es la experiencia del proceso permanente de consecucioacuten de bienestar fiacutesico psicoloacutegico y sociocultural relacionado con la sexualidad La salud sexual se observa en las expresiones libres y responsables de las capacidades sexuales que propician un bienestar armonioso personal y social
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enriqueciendo de esta manera la vida individual y social45
No se trata simplemente de la ausencia de disfuncioacuten o enfermedad o de ambos Para que la salud sexual se logre es necesario que los derechos sexuales de las personas se reconozcan y se garanticen La salud sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso a la sexualidad y a las relaciones sexuales asiacute como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras libres de coaccioacuten discriminacioacuten y violencia46
En ese sentido la declaracioacuten ldquoLos derechos sexuales son derechos humanos fundamentales y universalesrdquo del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea en 1997 en Valencia (Espantildea) revisada y aprobada el 26 de agosto de 1999 en el 14deg Congreso Mundial de Sexologiacutea celebrado en Hong Kong (Repuacuteblica Popular China) sentildeala
Los derechos sexuales son derechos humanos universales basados en la libertad dignidad e igualdad inherentes a todos los seres humanos Dado que la salud es un derecho humano fundamental la salud sexual debe ser un derecho humano baacutesico Para asegurar el desarrollo de una sexualidad saludable en los seres humanos y las sociedades los derechos sexuales deben ser reconocidos promovidos respetados y defendidos por todas las sociedades con todos sus medios La salud sexual es el resultado de un ambiente que reconoce respeta y ejerce estos derechos sexuales47
45 Citado en Sancho et aacutel Salud Sexual VIH y otras ITS en mujeres lesbiashynas bisexuales y otras mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM) Madrid FELGTB 2012 paacuteg 6 wwwfelgtborgrs1057d112d6ad-54ec-438b-9358shy4483f9e9886890cfilename2012-felgtb-salud-sexual-vih-y-otras-its-en-msm pdf 46 Ibiacuted 47 Declaracioacuten del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea Los derechos sexuashyles son derechos humanos fundamentales y universales Valencia 1997 paacuterr 3
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Personas intersex
La intersexualidad es una categoriacutea que se refiere a un amplio espectro de situaciones en las que el cuerpo de una persona variacutea de manera congeacutenita respecto del modelo corporal masculino femenino hegemoacutenico Estas variaciones pueden manifestarse a nivel de los cromosomas las goacutenadas los genitales u otras caracteriacutesticas corporales puede comprometer la asignacioacuten del sexo al momento del nacimiento o no Algunas variaciones intersex son diagnosticadas prenatalmente otras se hacen evidentes al momento del nacimiento en la pubertad cuando la persona trata de concebir o por azar a partir de un estudio meacutedico La situacioacuten de las personas intersex y sus familias ha sido histoacutericamente invisibilizada yo abordada desde una perspectiva heteronormativa construida a partir de las miradas biomeacutedicas y juriacutedicas hegemoacutenicas Este entramado ha dado lugar a representaciones y praacutecticas que patologizan la diversidad y vulneran derechos y libertades fundamentales
En el campo de la salud prevalece el modelo biomeacutedico que patologiza la intersexualidad como modo de abordar los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten Mediante este modelo se instrumentan praacutecticas y tratamientos destinados a su correccioacuten las personas intersex son rutinariamente sometidas a tratamientos meacutedicos y quiruacutergicos durante los primeros antildeos de vida sin consentimiento para determinar y alinear su apariencia fiacutesica con uno de los dos sexos reconocidos socialmente aun en los casos en que no existe riesgo alguno para la salud o la vida de la persona y esta decisioacuten se fundamenta en la mirada heteronormativa y no en cuestiones sanitarias
Las personas intersex sus familias y organizaciones exigen al Estado a los equipos y a las instituciones de salud que detengan los tratamientos innecesarios de ldquonormalizacioacutenrdquo de las personas intersex incluyendo cirugiacuteas genitales irreversibles cuando no se cuenta con el consentimiento libre y previamente informado de la persona Las cirugiacuteas de reasignacioacuten de sexo deben estar disponibles para las personas intersex a una edad en la que puedan expresar ese consentimiento si lo desearan en consonancia con lo establecido por la Ley 26743 de Identidad de Geacutenero
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Respeto de la diversidad cultural religiosa y de creencias
La Ley Ndeg 26529 plantea que se debe garantizar a todas las personas la atencioacuten integral de la salud sin discriminacioacuten alguna En el artiacuteculo 2 inciso b que hace referencia a un ldquotrato digno y respetuosordquo se reconoce el derecho a que los equipos las instituciones y todo aquel actor que oficie de efector de atencioacuten de la salud ofrezca un trato digno en el que se respeten las convicciones personales y morales ndashprincipalmente las relacionadas con las condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y de intimidadndash cualquiera sea el padecimiento que se presente y que se haga extensivo a loslas familiares o acompantildeantes
En toda sociedad las comunidades van configurando diversos modos culturales de comprender la vida las relaciones la educacioacuten la religioacuten la produccioacuten el trabajo y entre ellos los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten En contraposicioacuten a esta realidad pervive una mirada etnoceacutentrica que evaluacutea las expresiones culturales diferentes de las hegemoacutenicas (ldquola propiardquo occidental judeocristiana patriarcal capitalista) como inferiores despreciables amenazantes desconociendo los sentidos las praacutecticas y los modos diferentes de entender la realidad de personas y colectivos que no pertenecen a la misma idiosincrasia o cosmovisioacuten Esta valoracioacuten etnoceacutentrica vinculada con intereses econoacutemicos y poliacuteticos se articula con relaciones sociales de poder y sometimiento es decir el desconocimiento y la reduccioacuten de la diversidad cultural ha sido funcional histoacutericamente al mantenimiento del statu quo En lo que respecta al sistema de salud el modelo biomeacutedico y la mercantilizacioacuten de la salud favorecen la exclusioacuten o estigmatizacioacuten de determinadas praacutecticas y modos de abordajes
El racismo ndashque tiene sus complejos anclajes en lo cultural lo socioeconoacutemico la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero el aspecto fiacutesico y la nacionalidadndash reproduce la violencia a traveacutes de maltratos insultos negacioacuten e imposibilidad de ejercicio de ciertos derechos incluyendo procesos de segregacioacuten invisibilizacioacuten e incluso genocidio48
48 ldquoEn la deacutecada del 70 con los avances en geneacutetica se pudo refutar cientiacuteshyficamente la existencia de las razas humanas las mayores diferencias geneacutetishy
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El racismo es una forma de discriminacioacuten centrada en diferencias bioloacutegicas reales o imaginarias que se hacen extensivas a signos o indicadores culturales o religiosos Constituye una ideologiacutea que apeloacute a la biologiacutea para establecer relaciones jerarquizadas de desigualdad entre grupos humanos [hellip] tiene una fuerte impronta europeiacutesta Europa occidental le dio origen en un contexto de expansionismo capitalista49
El campo de la salud como parte de la sociedad no estaacute exento de este atravesamiento por lo que es necesario en consonancia con los derechos humanos adoptar la perspectiva de la interculturalidad en su praacutectica y abordaje reconociendo la diversidad cultural de las personas y colectivos usuarios de los sistemas de salud Esta decisioacuten no solo permite incrementar la pertinencia la eficacia de las intervenciones sociosanitarias y el enriquecimiento del saber de este campo sino que contribuye esencialmente a la erradicacioacuten de las praacutecticas racistas y xenofoacutebicas que fundamentan los mayores actos discriminatorios
La xenofobia es decir el desprecio odio o rechazo hacia personas migrantes provenientes de otras naciones no es indiferente ante los sujetos sobre los que se ejerce no es con cualquier poblacioacuten migrante que se despiertan las olas de odio o desprecio social Maacutes bien hay ciertos grupos de migrantes sobre quienes recae el rechazo y justamente esos grupos estaacuten marcados por el racismo de alguna manera (ya sea por rasgos fiacutesicos o culturales como la lengua o la religioacuten)50
cas se dan ya entre dos individuos de una misma familia lo que indica que las lsquodiferencias racialesrsquo son totalmente irrelevantes a nivel geneacutetico Esto quiere decir que no existe algo parecido a subespecies humanas o razas y por ello no debiera aplicarse a poblaciones humanasrdquo (INADI Racismo y Xenofobia Hacia una Argentina sociocultural Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 27) 49 Ibiacuted paacuteg 12 50 Ibiacuted paacuteg 14
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La revisioacuten profunda de las praacutecticas y poliacuteticas en salud estaacute sujeta a la instrumentacioacuten de un paradigma de interculturalidad en articulacioacuten con legislaciones como la Ley Ndeg 26529 Solo asiacute seraacute posible reconocer promover y enriquecer la diversidad cultural y con ello construir un sistema de salud con pilares firmes en la igualdad y la no discriminacioacuten
En cuanto a las personas migrantes en el antildeo 2004 la Argentina sancionoacute la Ley de Migraciones (Ndeg 25871) sustentada en dos pilares fundamentales el reconocimiento de la migracioacuten como un derecho humano y la necesidad de incorporar la perspectiva regional en la normativa migratoria nacional El movimiento migratorio es constitutivo de la propia humanidad y por tanto es un derecho humano Al fin y al cabo la corta historia de la humanidad tal como la conocemos hoy en diacutea ndashque comenzoacute hace aproximadamente unos 200 mil antildeosndash es una historia de constantes dispersiones territoriales es decir de migraciones e intercambios culturales La poliacutetica migratoria argentina incorpora esta perspectiva impulsando praacutecticas sociales antixenofoacutebicas de muy amplio espectro y habilitando la transformacioacuten de las diferencias culturales en diversidades integradas a una igualdad formal para lograr la eliminacioacuten de los estigmas y la desigualdad51
Reconocer a la migracioacuten como derecho humano implica fundamentalmente reafirmar que cada una de las personas migrantes tiene derecho a la libre circulacioacuten y a la salud la educacioacuten la seguridad social y el empleo sin distinciones ni discriminacioacuten De este modo el derecho a migrar como el resto de los derechos humanos debe ser garantizado a toda aquella persona que asiacute lo desee o elija entendiendo que muchas veces la migracioacuten se erige como indispensable para el pleno desarrollo de las personas Recordemos que los derechos humanos valen para todos y todas por igual independientemente de las condiciones singulares de cada unoa de nosotrosas como pueden ser nuestra identidad de geacutenero nacionalidad sexualidad pertenencia eacutetnica o cultural Ello los hace esenciales inalienables indivisibles y universales
En lo que respecta al derecho a la salud es el Estado el principal garante del ejercicio de este derecho humano a traveacutes de
51 Ibiacuted paacuteg 37
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sus poliacuteticas sanitarias que suponen la promocioacuten y proteccioacuten de la salud por medio de campantildeas de concientizacioacuten programas de salud (de vacunacioacuten asesoramiento atencioacuten ambulante entre otras) y sustento del sistema hospitalario nacional Toda persona que circule de modo transitorio o residente debe tener garantizado el acceso a la salud puacuteblica
Con relacioacuten a los pueblos indiacutegenas de las diferentes zonas del paiacutes debemos reparar en las histoacutericas denuncias realizadas sobre la situacioacuten de vulnerabilidad vinculada a la pobreza la indigencia el aislamiento y la discriminacioacuten racial Los pueblos indiacutegenas encuentran diversos obstaacuteculos en el ejercicio del derecho a la salud Por un lado ocurre que la atencioacuten de su salud se ve restringida ya que muchas veces las comunidades indiacutegenas se encuentran alejadas de los centros de salud (que mayormente se encuentran en las ciudades) y en los pocos casos que cuentan con centros de salud estos no poseen la estructura edilicia ni los profesionales necesarios que puedan ofrecer la atencioacuten requerida Por otro lado sufren diariamente destrato por parte de los equipos de salud lo que incide notoriamente en la relacioacuten entre los equipos de salud y los usuariosas de estos servicios En este contexto hablar de acceso a la salud sin discriminacioacuten se vuelve particularmente relevante El Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD) ha recabado informacioacuten especiacutefica que da cuenta de la discriminacioacuten ejercida por los mismos equipos de salud en detrimento de las personas indiacutegenas les retrasan la atencioacuten y los turnos no les otorgan la medicacioacuten que se ofrece al resto de las personas los maltratan etc
Ademaacutes en general no existen mediadores o indiacutegenas bilinguumlesplurilinguumles en las instituciones de salud para acortar las brechas de discriminacioacuten y racismo Lo anteriormente sentildealado es muy importante en la atencioacuten e inclusioacuten de las personas de diferentes comunidades indiacutegenas para lo cual es necesario respetar tanto su lengua como sus valores y costumbres Asimismo solo en pocos casos se estimula el intercambio entre la medicina oficial y las praacutecticas meacutedicas tradicionales52
Por su parte la poblacioacuten afrodescendiente tambieacuten denuncia
52 INADI oacutep cit 2005 paacuteg 200
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praacutecticas racistas en lo que se refiere a la atencioacuten hospitalaria del colectivo ldquoNos dejan para el final muchas veces hay maltrato bromas y paternalismordquo denuncian Asimismo indican que al no existir estudios epidemioloacutegicos que incorporen la variable eacutetnica las enfermedades de mayor prevalencia para el grupo no pueden ser prevenidas Las comunidades gitanas y asiaacuteticas denuncian situaciones muy semejantes lo que lleva a que no concurran a los servicios y muchas veces lleguen a la consulta en condiciones difiacuteciles de revertir53
La colonizacioacuten trajo consigo la religioacuten catoacutelica apostoacutelica romana que en virtud de su fundamento doctrinario con vocacioacuten de universalidad e integralidad generoacute el avasallamiento de la espiritualidad de los pueblos indiacutegenas Esta imposicioacuten poliacutetica ha promovido ndashy continuacutea promoviendondash la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de todas aquellas praacutecticas religiosas diferentes de la catoacutelica En el campo de la salud para preservar el respeto a la diversidad religiosa y de creencias se plantea el derecho de todas las personas a no ser discriminados por sus creencias religiosas Desde esta perspectiva se deben respetar las modalidades los liacutemites y las praacutecticas que la cosmovisioacutenreligioacuten supone siempre que la persona asiacute lo desee
Personas privadas de la libertad
Conforme a la Constitucioacuten Nacional a los Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos al Coacutedigo Penal y a la Ley 24660 de Ejecucioacuten de la Pena Privativa de Libertad las personas privadas de la libertad solo estaacuten restringidas en el derecho a la libertad ambulatoria En este sentido la legislacioacuten mencionada en su artiacuteculo 3 establece que la ejecucioacuten de la pena privativa de libertad en todas sus modalidades estaraacute sometida al permanente control judicial El juez de ejecucioacuten o juez competente garantizaraacute el cumplimiento de las normas constitucionales los instrumentos internacionales ratificados por la Repuacuteblica Argentina y los derechos de losas condenadosas no afectadosas por la condena o por la ley
53 Ibiacuted paacuteg 202
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Mientras las personas esteacuten recluidas en el sistema penitenciario es el Estado el que debe garantizar el ejercicio pleno del resto de los derechos reconocidos a toda la poblacioacuten entre ellos el derecho a la salud lo cual ademaacutes se encuentra expresamente establecido en varios artiacuteculos de la Ley 24660 (58 143 150 y 151) Asimismo se deben respetar todos los derechos de las personas usuarias del sistema de salud que se encuentran reconocidos en la Ley 26529
La situacioacuten de las mujeres privadas de libertad merece especial mencioacuten Las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privativas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) son reglas o directivas que sirven de base para el tratamiento de las mujeres privadas de su libertad y atienden a varios aspectos como la salud54
Si bien se debe reconocer la importancia de las mencionadas reglas por la contribucioacuten que han hecho a la atencioacuten de la salud de las mujeres privadas de la libertad corresponde aclarar que presentan determinadas limitaciones ya que tienden a reducir la praacutectica los instrumentos utilizados y las necesidades de las usuarias a una disciplina especiacutefica del campo de la salud invisibilizando de este modo a la mujer en su integralidad y al abordaje interdisciplinario Por esta misma razoacuten haremos uso de las comillas como un modo de marcar una cierta distancia enunciativa con la terminologiacutea empleada
La Regla Ndeg 8 plantea que en todo momento se respetaraacute el derecho de la mujer privada de la libertad (ldquola reclusardquo)55 a la confidencialidad de su ldquohistorial meacutedicordquo incluido expresamente el derecho a que no se divulgue informacioacuten a este respecto y a no someterse al reconocimiento en relacioacuten con su historial de salud reproductiva
La Regla Ndeg 9 plantea que si la mujer estaacute acompantildeada por un nintildeo o nintildea se deberaacute someter tambieacuten a un ldquoreconocimiento
54 Naciones Unidas Reglas de Bangkok 16 de marzo de 2011 ARES65229 httpswwwunodcorgdocumentsjustice-and-prison-reformBangkok_Rules_ ESP_24032015pdf 55 Es importante aclarar que la nominacioacuten reclusa es propia de las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privashytivas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) el INshyADI recomienda no obstante la expresioacuten de mujeres privadas de la libertad
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meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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inadi inadiok inadiok Seguinos en INADI
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Avenida de Mayo 1401 - C1085ABE Ciudad Autoacutenoma de Buenos Aires
- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
-
humanos o libertades fundamentales
Las praacutecticas sociales discriminatorias son parte de los mecanismos de control de las sociedades impuestos por los grupos hegemoacutenicos con el fin de establecer las bases para la convivencia social20 Estas praacutecticas no son inocuas sino que promueven la vulneracioacuten e impiden el ejercicio de derechos de aquellas personas o colectivos que son objeto de esas praacutecticas Asimismo como lo menciona el Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD)21 las matrices que promueven la discriminacioacuten no pueden ser analizadas sin tener presente tres ejes fundamentales la desigualdad el racismo y los modos en que se establece y reformula la relacioacuten entre el Estado y la sociedad En ese sentido a traveacutes del reconocimiento de la igualdad de los sujetos ante la ley la igual proteccioacuten legal y la contribucioacuten del principio de no discriminacioacuten se establecen las bases para avanzar en la proteccioacuten de los derechos y la dignidad de todas las personas La Constitucioacuten Nacional a traveacutes de la reforma de 1994 incorpora tratados internacionales que ampliacutean derechos y avanzan en su proteccioacuten en particular para revertir y erradicar las praacutecticas discriminatorias
El campo de la salud tal como se lo mencionoacute anteriormente no es un espacio exento a estas praacutecticas Los equipos de salud y sus instituciones ndashque tambieacuten se encuentran atravesadas por las miradas ldquonormalizadorasrdquo existentes en la sociedad y por la desigualdad socialndash replican acciones discriminatorias presentes en otros aacutembitos por ejemplo hacia las personas con consumo problemaacutetico de drogas o en detrimento de las personas migrantes de paiacuteses limiacutetrofes (objeto de praacutecticas racistas) etc
La atencioacuten de la salud sin discriminacioacuten debe ser tenida en cuenta en todo el proceso del cuidado integral de la salud que va desde la atencioacuten del malestar o padecimiento y la prevencioacuten de enfermedades hasta la promocioacuten de la salud en sus diversos niveles de atencioacuten dentro de los distintos subsistemas de salud puacuteblico privado y obras sociales La no discriminacioacuten no implica
20 MAGLIO Ignacio Guiacutea de buenas praacutecticas eacutetico legales en VIHsida (2da ed) Buenos Aires Fundacioacuten Hueacutesped e INADI 2014
21 INADI oacutep cit 2005
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que los equipos de salud y las instituciones deban homogeneizar las diferencias sino que las reconozcan en el abordaje para garantizar el acceso equitativo a este derecho Esto puede reflejarse claramente cuando se trata de personas con discapacidad que necesitan que se generen sistemas de apoyo y ajustes razonables o de las personas de comunidades indiacutegenas que requieren interpretes o los nintildeos y nintildeas que necesitan que el lenguaje de los equipos de salud en el momento de la consulta pueda ser sencillo y comprensible Los equipos e instituciones de salud deben reconocer y respetar la diversidad considerando la riqueza y beneficios que nos ofrece incorporar una mirada inclusiva e intercultural
Trato digno y respetuoso
El paciente tiene el derecho a que los agentes del sistema de salud intervinientes le otorguen un trato digno con respeto a sus
convicciones personales y morales principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y a su
intimidad cualquiera sea el padecimiento que presente y se haga extensivo a los familiares o acompantildeantes
Artiacuteculo 2 inciso b de la Ley 26529
La afirmacioacuten de la dignidad de las personas en el plexo normativo se establece a traveacutes del reconocimiento del otro como sujeto de derechos Para garantizar su proteccioacuten se consideran dos esferas una externa (salud integridad) y otra interna (intimidad confidencialidad privacidad) En este sentido los equipos e instituciones de salud en su encuentro y abordaje deben garantizar un trato digno que situacutee al otro en su singularidad e identidad cultural posicionaacutendolo como protagonista de su proceso de salud- enfermedad-atencioacuten
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Intimidad
Toda actividad meacutedico-asistencial tendiente a obtener clasificar utilizar administrar custodiar y transmitir informacioacuten y
documentacioacuten cliacutenica del paciente debe observar el estricto respeto por la dignidad humana y la autonomiacutea de la voluntad asiacute como el
debido resguardo de la intimidad del mismo y la confidencialidad de sus datos sensibles sin perjuicio de las previsiones contenidas en la
Ley Ndeg 25326 Artiacuteculo 2 inciso c de la Ley 26529
El derecho a la intimidad fue reconocido recieacuten en el siglo XX en la Declaracioacuten Universal de Derechos Humanos Sobre la base del principio de dignidad los Estados los tratados internacionales y las legislaciones han buscado proteger este derecho reconociendo a las personas como uacutenicas irrepetibles y portadoras de una historia personal familiar y social Sin embargo este derecho en ocasiones puede estar en tensioacuten o conflicto especialmente cuando su respeto puede contribuir a que se generen dantildeos hacia la propia persona o hacia terceros por tanto no debe ser considerado como algo absoluto sino contemplando los intereses en juego22
Confidencialidad
El paciente tiene derecho a que toda persona que participe en la elaboracioacuten o manipulacioacuten de la documentacioacuten cliacutenica o bien
tenga acceso al contenido de la misma guarde la debida reserva salvo expresa disposicioacuten en contrario emanada de autoridad
judicial competente o autorizacioacuten del propio paciente Artiacuteculo 2 inciso d de la Ley 26529
La confidencialidad y el derecho a la privacidad estaacuten contemplados en la Declaracioacuten Universal de los Principios de Bioeacutetica y Derechos Humanos (UNESCO)23 como principios rectores
22 MAGLIO Ignacio oacutep cit 23 UNESCO Declaracioacuten universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos 19 de octubre de 2005 httpportalunescoorgesevphp-URL_ID=31058ampURL_
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que deben transversalizar las poliacuteticas puacuteblicas las acciones de los comiteacutes de bioeacutetica las investigaciones y las praacutecticas cotidianas de los equipos de salud
Este derecho tiene como base los principios de dignidad autonomiacutea y confianza Su reconocimiento y respeto es un elemento fundamental en la relacioacuten del equipo de salud y las instituciones de salud con ella usuarioa ya que la persona comparte informacioacuten privada con un tercero (en este caso los integrantes del equipo de salud) de quieacuten espera recibir una orientacioacuten una propuesta de tratamiento o acompantildeamiento profesional y por tanto el trato cuidadoso de dicha informacioacuten
En teacuterminos generales tal como lo establece la Declaracioacuten Universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos la informacioacuten privada compartida en el encuentro con el equipo de salud no deberiacutea utilizarse ni socializarse para objetivos diferentes de los que motivaron su recopilacioacuten o aquellos por los que se otorgo su consentimiento salvo expresas y acotadas situaciones como por ejemplo situaciones de riesgo cierto e inminente para siacute o terceros
Autonomiacutea de la voluntad
El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos meacutedicos o bioloacutegicos con o sin
expresioacuten de causa como asiacute tambieacuten a revocar posteriormente su manifestacioacuten de la voluntad Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a intervenir en los teacuterminos de la Ley Ndeg 26061 a los fines de la toma de decisioacuten sobre terapias o procedimientos meacutedicos o
bioloacutegicos que involucren su vida o salud Artiacuteculo 2 inciso e de la Ley 26529
Considerando los elementos de la configuracioacuten actual del sistema de salud se debe tener presente que en eacutel prevalece hegemoacutenicamente un modelo de salud biomeacutedico que no reconoce al usuarioa como sujeto de derecho Por ello la relacioacuten deberiacutea recuperar el saber del sujeto reconocer su singularidad y
DO=DO_TOPICampURL_SECTION=201html
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protagonismo en su proyecto de salud
Informacioacuten sanitaria
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria necesaria vinculada a su salud El derecho a la informacioacuten sanitaria incluye el
de no recibir la mencionada informacioacuten Artiacuteculo 2 inciso F de la Ley 26529
En cuanto a este derecho es importante considerar dos aspectos mencionados por la Ley 26529 en los que se precisa su alcance Por un lado en el artiacuteculo 3 se define a la informacioacuten sanitaria en los siguientes teacuterminos ldquoaquella que de manera clara suficiente y adecuada a la capacidad de comprensioacuten del paciente informe sobre su estado de salud los estudios y tratamientos que fueren menester realizarle y la previsible evolucioacuten riesgos complicaciones o secuelas de los mismosrdquo
Por otro el artiacuteculo 4 plantea que en las situaciones de posible incapacidad o dificultad de comprender la informacioacuten a causa de su salud ldquola misma seraacute brindada a su representante legal o en su defecto al coacutenyuge que conviva con el paciente o la persona que sin ser su coacutenyuge conviva o esteacute a cargo de la asistencia o cuidado del mismo y los familiares hasta el cuarto grado de consanguinidadrdquo Esta informacioacuten solo seraacute ofrecida a terceras personas con autorizacioacuten de la persona afectada
Historia cliacutenica
La historia cliacutenica es un documento que debe incluir toda la informacioacuten registrada acerca de tu situacioacuten de salud-enfermedad antecedentes diagnoacutesticos estudios diagnoacutesticos tratamientos incluyendo la prescripcioacuten yo administracioacuten de medicamentos protocolos quiruacutergicos entre otras praacutecticas de los equipos de salud con firma y sello de laslos profesionales intervinientes Las personas somos titulares de nuestras historias cliacutenicas y tenemos acceso a una
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copia solo con el acto de solicitarla en el marco de las 48 horas como maacuteximo (artiacuteculo 14 de la Ley 26529) Las instituciones y los equipos de salud son responsables de custodiar la historia cliacutenica por un plazo miacutenimo de diez antildeos
Interconsulta meacutedica
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria por escrito a fin de obtener una segunda opinioacuten sobre el diagnoacutestico
pronoacutestico o tratamiento relacionados con su estado de salud Artiacuteculo 2 inciso g Ley 26529
En consonancia con lo anteriormente planteado los equipos de salud y las instituciones deben garantizarles a las personas usuarias el acceso a la informacioacuten sobre su estado de salud que motivoacute la consulta o la internacioacuten a fin de que puedan contar con la informacioacuten que estimen pertinente para decidir queacute tipo de tratamiento consideran apropiado seguacuten sus modos de concebir los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten
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VI Consentimiento informado
El consentimiento informado es la declaracioacuten de voluntad suficiente efectuada por el paciente o por sus representantes legales emitida luego de recibir por parte del profesional interviniente informacioacuten clara precisa y adecuada con respecto a
a) su estado de salud
b) el procedimiento propuesto con especificacioacuten de los objetivos perseguidos
c) los beneficios esperados del procedimiento
d) los riesgos molestias y efectos adversos previsibles
e) la especificacioacuten de los procedimientos alternativos y sus riesgos beneficios y perjuicios en relacioacuten con el procedimiento propuesto
f) las consecuencias previsibles de la no realizacioacuten del procedimiento propuesto o de los alternativos especificados (artiacuteculo 5 de la Ley 26529)
El consentimiento informado no es un mero traacutemite administrativo ni el solo hecho de completar un formulario la persona debe otorgarlo libremente sin presioacuten ni influencia a traveacutes de una decisioacuten voluntaria luego de haber sido informada Este empieza en el momento en que la persona inicia la consulta antes de comenzar un tratamiento y durante todo el proceso Durante la consulta la persona tiene una participacioacuten protagoacutenica y puede manifestar su disconformidad en cualquier momento24 El proceso del consentimiento informado forma parte de la atencioacuten sanitaria para garantizar la participacioacuten activa de las personas en su proceso de salud-enfermedad-atencioacuten En ese momento se abre un espacio de consulta de intercambio y de buacutesqueda de
24 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES (MSAL) El deshyrecho al consentimiento informado en el aacutembito de la salud mental Buenos Aishyres 2011 httpwwwmsalgobarimagesstoriesrycgraficos0000000294cntshytriptico_consentimiento-informadopdf
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informacioacuten Es importante aclarar que consentir significa tambieacuten no consentir de modo que asiacute como un paciente puede consentir un tratamiento tambieacuten puede rechazarlo25
En el marco de avanzar en el proceso de democratizacioacuten del sistema de salud tanto el nuevo Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten (CCyC) ndashen sus artiacuteculos 59 60 y 61ndash como la Ley 26742 de Muerte Digna (y sus modificaciones en la Ley 26529 de Derechos del Paciente) establecen y refuerzan en la misma liacutenea derechos consagrados por la Ley de Derechos del Paciente ampliando la autonomiacutea y la participacioacuten de las personas en los procesos de salud que las involucran De tal modo que ninguna intervencioacuten en el campo de la salud puede llevarse a cabo sin el previo consentimiento libre e informado del paciente o la persona competente La regulacioacuten del consentimiento informado es una muestra de su relevancia dada su iacutentima relacioacuten con la dignidad la integridad y la autonomiacutea de la persona26 La finalidad del consentimiento informado es que la persona pueda implicarse de manera suficiente en la relacioacuten cliacutenica y pueda tomar decisiones que le afectan con conocimiento de causa Los requisitos baacutesicos son por lo tanto la libertad la competencia y la informacioacuten suficiente Su objetivo maacuteximo es garantizar la participacioacuten de las personas en las decisiones que las involucran en relacioacuten con sus propios procesos de salud-enfermedad-atencioacuten27
Ademaacutes tanto el CCyC como la Ley 26529 exigen que la informacioacuten sea clara precisa y adecuada siguiendo la liacutenea fijada por las convenciones internacionales como la Declaracioacuten Universal de Bioeacutetica y Derechos Humanos o el Convenio sobre los Derechos del Hombre y la Biomedicina Esta informacioacuten por tanto debe contemplar la singularidad de las personas sus necesidades a fin de no condicionar la decisioacuten de la persona en el momento de aceptar o rechazar alguna intervencioacuten o propuesta de abordaje
25 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 145 26 Ibiacuted paacuteg 144 27 Ibiacuted paacuteg 145
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Consentimiento informado por representacioacuten
Tanto la Ley 26529 y su Decreto reglamentario 10891212 como el CCyC precisan en queacute supuestos es posible sustituir la decisioacuten del paciente Sin embargo la regulacioacuten no es uniforme Para la Ley 26529 se aplica el mecanismo de sustitucioacuten de la decisioacuten para los casos de 1) los pacientes con incapacidad y 2) aquellas personas imposibilitadas de brindar el consentimiento informado a causa de su estado fiacutesico o psiacutequico Seguacuten el Decreto 10892012 tienen que ser sustituidos 1) los pacientes que no sean capaces de tomar decisiones seguacuten criterio del profesional tratante o cuando su estado fiacutesico o psiacutequico no le permita hacerse cargo de su situacioacuten 2) los pacientes incapacitados legalmente y 3) los pacientes menores de edad Por su parte para el CCyC la decisioacuten puede ser solo por sustitucioacuten si el paciente se encuentra absolutamente imposibilitado para expresar su voluntad Este criterio ndashla imposibilidad absoluta del paciente para tomar una decisioacutenndash respeta las prescripciones de las convenciones internacionales que obligan a los Estados a suprimir o limitar al maacuteximo posible los sistemas de sustitucioacuten en la toma de decisioacuten y ademaacutes es coherente con la idea misma de competencia cuya finalidad es ampliar la participacioacuten del paciente en la toma de decisiones y no limitarla28
La premisa del CCyC es que si el paciente comprende la informacioacuten que le brinda el profesional de la salud tiene habilidades para tomar una decisioacuten y puede comunicar su voluntad el paciente es ldquocompetenterdquo para consentir por siacute mismo un tratamiento de salud sin la intervencioacuten de un ldquorepresentanterdquo Entonces solo por excepcioacuten en circunstancias muy limitadas y en exclusivo beneficio del sujeto el consentimiento informado puede ser prestado por otra persona que guarda con el paciente una relacioacuten que lo habilita a ldquodecidir porrdquo eacutel29 Como sentildealamos anteriormente para las nintildeas los nintildeos y adolescentes se aplica el artiacuteculo 26 del CCyC otorgaraacuten consentimiento los padres o tutores excepto en los momentos en que consideramos que tienen autonomiacutea conforme el principio de
28 Ibiacuted paacuteg 147 29 Loc cit
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capacidad o autonomiacutea progresiva Debe tenerse presente que existen diferentes niveles de
comprensioacuten y por tanto la informacioacuten no debe ser demasiado teacutecnica o compleja ni expresada en un lenguaje manera o contexto que el paciente no comprenda sino que debe adecuarse a las necesidades de comunicacioacuten de la persona Para facilitar la comprensioacuten pueden utilizarse diversas medidas de apoyo tales como el asesoramiento y la intervencioacuten de redes comunitarias o el uso de inteacuterpretes o de modos de comunicacioacuten alternativos30
Excepciones al requerimiento del consentimiento informado
Seguacuten el artiacuteculo 9 de la Ley 26529 los equipos de salud quedaraacuten exentos de requerir el consentimiento informado solo en los siguientes casos
a) cuando mediare grave peligro para la salud puacuteblica
b) cuando mediare una situacioacuten de emergencia con grave peligro para la salud o vida del paciente y no pudiera dar el consentimiento por siacute o a traveacutes de sus representantes legales
Las excepciones establecidas en el presente artiacuteculo se acreditaraacuten de conformidad a lo que establezca la reglamentacioacuten y deberaacuten ser interpretadas con caraacutecter restrictivo
Directivas anticipadas
Existe una modalidad denominada directivas anticipadas a traveacutes de la cual toda persona capaz mayor de edad puede disponer directivas anticipadas sobre su salud pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos meacutedicos preventivos o paliativos y decisiones relativas a su salud (artiacuteculo 11 de la Ley 26529) Las directivas deberaacuten ser aceptadas por el equipo de salud a cargo
30 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit
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salvo las que impliquen desarrollar praacutecticas eutanaacutesicas que se tendraacuten como inexistentes
Las directivas anticipadas constituyen un documento voluntario con instrucciones definidas por las personas ndashcon pleno uso de sus facultades mentalesndash a fin de que tenga efecto cuando no puedan expresar su voluntad otorgando o negando su consentimiento para futuros tratamientos en ocasioacuten de presentarse alguna dificultad o crisis para poder comunicar la decisioacuten Consiste entonces en un consentimiento informado por anticipacioacuten31
El CCyC establece en su artiacuteculo 60 las dos modalidades de otorgamiento de directivas anticipadas y especifica que las personas plenamente capaces pueden anticipar directivas y conferir mandato respecto de su salud y en previsioacuten de su propia incapacidad La primera implica dejar instrucciones por escrito y la segunda designar a la persona o personas que han de expresar el consentimiento para las intervenciones de salud y para ejercer su representacioacuten Esta declaracioacuten de voluntad puede ser libremente revocada en todo momento
La declaracioacuten de voluntad deberaacute formalizarse por escrito ante escribano puacuteblico o juzgados de primera instancia para lo cual se requeriraacute de la presencia de dos testigos
Revocacioacuten de una decisioacuten tomada
Todas las personas usuarias del sistema de salud tenemos derecho a dar consentimiento o rechazar alguacuten tratamiento indicado asiacute como a dejar sin efecto la decisioacuten tomada previamente (artiacuteculo 10 de la Ley 26529) Los equipos de salud deben respetar la decisioacuten tomada y dejar expresa constancia de ello en la historia cliacutenica adoptando para el caso todas las formalidades que resulten necesarias a los fines de acreditar fehacientemente tal manifestacioacuten de voluntad y que esta fue adoptada en conocimiento de los riesgos previsibles que implica32
31 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 148 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit 32 Ibiacuted
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En los casos en que la persona deje sin efecto el rechazo dado a tratamientos indicados anteriormente el equipo de salud solo respetaraacute tal decisioacuten si se mantiene la condicioacuten de salud razoacuten por la cual aconsejaron dicho tratamiento La decisioacuten debidamente fundada del equipo de salud debe quedar por escrita en la historia cliacutenica33
El CCyC en su artiacuteculo 60 establece en esta misma liacutenea que la decisioacuten tomada puede ser libremente revocada en todo momento Consecuentemente se debe respetar la voluntad de la persona que ha dejado instrucciones previas pero que al momento de ingresar a un centro de salud encontraacutendose luacutecido y capaz decide dejarlas sin efecto o establecer otras
33 Ibiacuted
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La Ley 26742 Muerte Digna que modifica y ampliacutea lo establecido en la Ley 26529 (ratificado tambieacuten por el CCyC) reconoce el derecho de loslas pacientes que padecen enfermedades irreversibles o incurables que se encuentren en estado terminal o que hayan padecido lesiones que los situacuteen en esta situacioacuten a ser respetados en su decisioacuten de aceptar o rechazar tratamientos e incluso medidas de soporte vital en determinado contexto Asimismo la Ley 26742 establece el derecho de todos loslas pacientes a ldquorecibir cuidados paliativos integrales en el proceso de atencioacuten de su enfermedad o padecimientordquo (artiacuteculo 5) Tambieacuten introduce el derecho de las personas a ldquodisponer directivas anticipadas sobre su saludrdquo y los requisitos para su formalizacioacuten Como lo mencionan Caramelo Picasso y Herrera
Conforme el texto del artiacuteculo 59 y del artiacuteculo 5deg de la Ley 26529 seguacuten especificaciones introducidas por la Ley 26742 denominada de ldquomuerte dignardquo actualmente en nuestro paiacutes estaacute permitido el rechazo de todo tratamiento incluida la hidratacioacuten y alimentacioacuten Sobre esta base la limitacioacuten prevista en el artiacuteculo 60 es solo para la eutanasia activa directa es decir la accioacuten positiva directa e intencional tendiente a la terminacioacuten de la vida de una persona realizada por un meacutedico ante el pedido expreso y voluntario del paciente que como tal solo estaacute permitida en unas pocas legislaciones en el derecho comparado (Holanda Beacutelgica o Luxemburgo)34
34 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 17
VII Derechos del paciente Grupos vulnerados y
no discriminacioacuten
El siguiente apartado aborda la situacioacuten de las distintas personas o colectivos histoacutericamente vulnerados y los derechos reconocidos en su condicioacuten de usuarios del sistema de salud
Nintildeas nintildeos y adolescentes
Las praacutecticas y poliacuteticas dirigidas a la infancia y adolescencia deben estar planteadas en el marco normativo que brindan la Convencioacuten de los Derechos del Nintildeo (CDN) ndashde rango constitucionalndash el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten la Ley 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de Nintildeos Nintildeas y Adolescentes que garantiza el derecho a su salud integral (artiacuteculo 14) la Ley 25673 de Salud Sexual y Procreacioacuten Responsable y la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente entre otras normativas internaciones nacionales y provinciales que se encuentran en consonancia con la perspectiva de derechos humanos Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen los mismos derechos que les corresponden a las personas adultas y tienen ademaacutes derechos especiales derivados de su condicioacuten que se corresponden con deberes especiacuteficos de la familia la sociedad y el Estado35
La CDN toma como principio rector el intereacutes superior del nintildeo y reconoce su autonomiacutea progresiva introduciendo la idea de competencia de los nintildeos nintildeas y adolescentes para la toma de decisiones relativas a su cuerpo y su salud Ellosas son sujetos de derechos y van adquiriendo cada vez mayor capacidad para su ejercicio (autonomiacutea progresiva) En este contexto las facultades de representacioacuten otorgadas a los padres y madres son dadas en funcioacuten del deber de brindarles las herramientas que permitan el ejercicio pleno de sus derechos reconocidos (CDN artiacuteculo 5) En el artiacuteculo 12 se establece que los ldquoEstados Partes garantizaraacuten al nintildeo que esteacute en condiciones de formarse un juicio propio el derecho de expresar su opinioacuten libremente en todos los asuntos que (lo) afectanrdquo tenieacutendose debidamente en cuenta sus opiniones en funcioacuten de su
35 CORTE INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS Opinioacuten Consulshytiva 172002 sobre la Condicioacuten Juriacutedica y Derechos Humanos de los Nintildeos paacuterr 54
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edad y grado de madurez Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a ser oiacutedos asiacute como a participar en las decisiones que los afectan El derecho a ser oiacutedoa debe ser respetado como parte sustancial de la relacioacuten entre el nintildeonintildea la red afectiva y el equipo de salud
Seguacuten el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten menor de edad es la persona que no ha cumplido dieciocho antildeos y adolescente aquella que cumplioacute trece Si bien las personas menores de edad ejercen sus derechos a traveacutes de sus representantes legales la que cuenta con edad y grado de madurez suficiente puede ejercer por siacute misma los actos que le son permitidos por el ordenamiento juriacutedico en las situaciones de conflicto de intereses con sus representantes legales puede intervenir con asistencia letrada (abogadoa) Se presume que ella adolescente entre trece y dieciseacuteis antildeos es capaz de decidir por siacute mismoa respecto de aquellos tratamientos que no resultan invasivos ni comprometen su estado de salud o provocan un riesgo grave contra su vida o integridad fiacutesica Si se trata de tratamientos invasivos que comprometen su estado de salud o estaacute en riesgo la integridad o la vida ella adolescente debe prestar su consentimiento con la asistencia de su(s) representante(s) legal(es) si existiera conflicto se resuelve teniendo en cuenta el intereacutes superior del nintildeo nintildea o adolescente sobre la base de la opinioacuten meacutedica respecto de las consecuencias de la realizacioacuten del acto meacutedico A partir de los dieciseacuteis antildeos ella adolescente es consideradoa como una adultoa para las decisiones atinentes al cuidado de su propio cuerpo Esto implica que no requiere de la intervencioacuten de su(s) representante(s) legal(es) para la toma de sus decisiones
Otra dimensioacuten importante en relacioacuten con el sistema de proteccioacuten de los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes es el concepto de corresponsabilidad entre el Estado la familia y la comunidad en su conjunto La nocioacuten de corresponsabilidad debe considerar
- la prioridad del aacutembito familiar en la crianza y el cuidado
- el Estado como principal garante y responsable de acompantildear y brindar las condiciones para que las familias desarrollen sus funciones baacutesicas
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- la responsabilidad compartida por todas las aacutereas de gobierno para la inclusioacuten de la dimensioacuten de nintildeez y adolescencia
- la gestioacuten en red entre las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales
En este sentido V Loacutepez Casariego plantea que
hellip los nintildeos nintildeas y adolescentes precisan de adultos con responsabilidad y coraje para imaginar disentildear e implantar poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el efectivo ejercicio de sus derechos basados en los principios de universalidad e integralidad con participacioacuten activa de la comunidad en las decisiones y control de las poliacuteticas Pero ademaacutes precisan de adultos responsables en nuestro trabajo cotidiano en los servicios de salud educacioacuten justicia trabajo social en general en nuestro rol como familiares como integrantes de la comunidad comprometidos con escuchar respetar y trabajar para que los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes no sean meras declaraciones sino efectivo ejercicio de los mismos36
Derecho a la privacidad e intimidad confidencialidad en la consulta
Se debe garantizar el derecho a la privacidad e intimidad de los nintildeos nintildeas y adolescentes asiacute como su confidencialidad la edad no puede ser un liacutemite para el ejercicio de este derecho En cuanto a la confidencialidad teniendo en cuenta el intereacutes superior y el reconocimiento de la autonomiacutea progresiva aparece claro el deber de no limitar el ejercicio de un derecho fundamental a un nintildeo nintildea o adolescente sino esforzarse porque el mismo se vea concretado tal vez haciendo un mayor esfuerzo en usar explicaciones y expresiones adaptadas y adecuadas a la capacidad de comprensioacuten della paciente En concreto se debe
36 LOacutePEZ CASARIEGO Virginia Infancia y derecho a la salud 2010 http wwwvocesenelfenixcomsitesdefaultfilespdf11pdf
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cumplir con el deber de confidencialidad En el caso de que deba ser acompantildeadoa para compartir responsabilidades intentar que sea eacutelella mismoa quien elija coacutemo y con quieacuten hacerlo
Con respecto a la confidencialidad el Comiteacute de Derechos del Nintildeo sentildeala que
los trabajadores de la salud tienen obligacioacuten de asegurar la confidencialidad de la informacioacuten sanitaria relativa a las adolescentes teniendo en cuenta principios baacutesicos de la Convencioacuten Esa informacioacuten solo puede divulgarse con consentimiento del adolescente o sujeta a los mismos requisitos que se aplican en el caso de la confidencialidad de los adultos Losas adolescentes a quienes se considere suficientemente madurosas para recibir asesoramiento fuera de la presencia de los padresmadres o de otras personas tienen derecho a la intimidad y pueden solicitar servicios confidenciales e incluso tratamiento confidencial37
Personas adultas mayores
El avance tecnoloacutegico y cientiacutefico ha logrado prolongar la vida pero no siempre la calidad de la misma para todas las personas En el caso de los adultos y adultas mayores en nuestro paiacutes su nuacutemero va en aumento no asiacute la remocioacuten de las miradas y praacutecticas discriminatorias que limitan e impiden el acceso a ciertos derechos El acceso a la salud no ha sido la excepcioacuten
El envejecimiento es un proceso continuo que se inicia al comienzo de la vida y culmina con la muerte [hellip] La vejez es una de las etapas evolutivas del ser humano proceso dinaacutemico y natural de desarrollo y crecimiento [hellip] es un ciclo vital que en ninguacuten caso constituye en siacute mismo un proceso patoloacutegico un estado de enfermedad o de incapacidad38
37 PRINCIPIO 11 Observacioacuten General Ndeg 4 38 INADI Personas adultas mayores y no discriminacioacuten Mirada desde la psicologiacutea (2da ed) Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 7
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Con relacioacuten a las personas adultas mayores las sociedades occidentales han generado miradas negativas acerca de la vejez que las han situado en el lugar de la incapacidad la improductividad y la falta de sexualidad Asimismo el envejecimiento ha sido significado culturalmente como antoacutenimo de la belleza juvenil Consecuentemente se ha obstaculizado su inclusioacuten su circulacioacuten y su bienestar asiacute como la propia mirada que tienen de siacute potenciando de esta manera su malestar
Estos prejuicios tambieacuten atraviesan a los equipos de salud generando praacutecticas que invisibilizan y cosifican al sujeto cercenan su autonomiacutea niegan su consentimiento libre e informado limitan su participacioacuten vulneran la confidencialidad e intimidad de la relacioacuten minimizan el tiempo dedicado a la atencioacuten y obstaculizan la accesibilidad en general asiacute como dificultan el acceso a la cobertura de salud en las obras sociales y privadas Ademaacutes la discriminacioacuten vivida por las personas adultas mayores se ve agravada por las situaciones de pobreza geacutenero nacionalidad religioacuten discapacidad padecimiento o enfermedad
Los equipos de salud deben contribuir en el trabajo intersectorial para favorecer la promocioacuten de la salud de este sector de la sociedad garantizando la inclusioacuten en los diversos espacios de la vida social el acceso a sus derechos y a tomar sus propias decisiones con los aciertos y riesgos que esto implica
Personas con discapacidad
Se debe garantizar un sistema de apoyo yo ajustes razonables que permita a las personas con discapacidad ejercer todos los derechos humanos en condiciones de igualdad y no discriminacioacuten Pero para lograr el pleno acceso a esos derechos tal como establece la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) ndashque en nuestro paiacutes goza de jerarquiacutea constitucionalndash es fundamental que se elaboren e implementen legislaciones poliacuteticas puacuteblicas y acciones concretas que generen las condiciones de accesibilidad al entorno fiacutesico social econoacutemico y cultural a la informacioacuten y a la comunicacioacuten
Con respecto al campo de la salud el equipo y las instituciones
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sanitarias deben garantizar el acceso pleno al derecho a la salud y a los derechos establecidos en la Ley 26529 deben garantizar una atencioacuten y un tratamiento respetuoso de los derechos humanos que reconozca a las personas con discapacidad como sujetos de derechos respetando asiacute su dignidad y autonomiacutea resguardando su intimidad protegiendo la confidencialidad y utilizando todas las viacuteas y recursos para lograr su consentimiento libre e informado Se debe suministrar la informacioacuten de manera clara y comprensible utilizando los recursos modos y medios necesarios que les permitan comprender el proceso de atencioacuten de salud que los afecta para que puedan tomar las decisiones respecto de los tratamientos o abordajes posibles El tratamiento ofrecido debe ser la alternativa terapeacuteutica maacutes conveniente que menos restrinja sus derechos y libertades promoviendo la integracioacuten familiar laboral y comunitaria Los diferentes efectores de la salud y los equipos deben promover la constitucioacuten de los ajustes razonables39 y el sistema de apoyos necesarios que permitan el ejercicio pleno del derecho a la salud
Personas Sordas40
El informe sobre el estado de situacioacuten de las personas Sordas respecto de los derechos humanos emitido por la Federacioacuten Mundial de Sordos de Suecia destaca la importancia de implementar factores baacutesicos para proteger los derechos de las
39 Por ajustes razonables se entenderaacuten las modificaciones y adaptaciones necesarias y adecuadas que no impongan una carga desproporcionada o inshydebida cuando se requieran en cada caso particular para garantizar a las personas con discapacidad el goce o ejercicio en igualdad de condiciones con las demaacutes de todos los derechos humanos y libertades fundamentales (CDPD) 40 El uso de la mayuacutescula inicial en la palabra Sordoa se deriva de la conshyvencioacuten adoptada a mediados de los antildeos ochenta por la Federacioacuten Mundial de Sordos fundamentada en estudios linguumliacutesticos y antropoloacutegicos sobre las lenguas de sentildeas Desde esta perspectiva se hace referencia a la experiencia visual por un lado y al reconocimiento de la pertenencia a una comunidad cuya lengua primaria es la lengua de sentildeas por otro (INADI Buenas praacutecticas para la interpretacioacuten en Lengua de Sentildeas Argentina en medios de comunicashycioacuten audiovisual [1ra ed] Buenos Aires INADI 2015)
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personas Sordas41 En este sentido la Lengua de Sentildeas incluye el reconocimiento y el respeto hacia la cultura e identidad de las personas Sordas factor central que constituye un pilar fundamental para garantizar la accesibilidad y participacioacuten de este colectivo en las distintas aacutereas de la sociedad
Estrada afirma que el desconocimiento de la lengua de sentildeas y de las variables culturales educativas y psicosociales por parte de los profesionales de la salud y la falta de servicios de interpretacioacuten de lengua de sentildeas son sin lugar a dudas una situacioacuten propicia para la vulneracioacuten de los derechos humanos de las personas Sordas42 Este colectivo vivencia diversas situaciones en lo que hace a su acceso al sistema de la salud situaciones que son recabadas a partir de distintos relatos e historias de vida Una de las formas maacutes frecuentes a las que recurren para superar las barreras comunicacionales es a traveacutes del acompantildeamiento de amigos o familiares Sin embargo los relatos expresan dificultades debido al viacutenculo y confianza que tienen con los allegadosas durante la consulta o asistencia de la salud Estos realizan comentarios personales tamizan y reducen la informacioacuten que hacen llegar a unoa u otroa responden por la persona Sorda toman decisiones etc
Otra forma de sortear los obstaacuteculos en la comunicacioacuten es recurrir a personas que se encuentran aprendiendo la Lengua de Sentildeas Argentina (LSA) inteacuterpretes en formacioacuten o inteacuterpretes voluntarios sin experiencia previa en el aacutembito de la salud En estos casos la falta de profesionalidad no garantiza la confidencialidad la fidelidad ni la neutralidad durante las intervenciones debido al desconocimiento del aacutembito sanitario la terminologiacutea especiacutefica y el rol que debe ocupar en la mediacioacuten linguumliacutestica intercultural entre losas profesionales de la salud y la persona Sorda
Otra situacioacuten muy frecuente es que las personas Sordas
41 HAUALAND Hilde y ALLEN Colin (comps) Personas Sordas y dereshychos humanos Finlandia WFDEAF 2009 httpswwwwfdeaforgwp-content uploads201106Deaf-People-and-Human-Rights-Report-ESPpdf 42 ESTRADA Aranda ldquoLa vulneracioacuten de los derechos de las personas sorshydas de Meacutexicordquo Revista de Comisioacuten Nacional de DDHH Antildeo 3 Nordm 8 2008 paacuteg109
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concurran solas e intenten comunicarse por escrito con los profesionales Esta modalidad de comunicacioacuten no es accesible ya que la mayoriacutea de este colectivo presenta dificultades en la lectoescritura del espantildeol y por tanto es habitual que se produzcan malentendidos Ante este hecho la persona Sorda se ve frustrada por no poder comunicarse adecuadamente comprender las indicaciones meacutedicas diagnoacutesticos orientaciones etc Tambieacuten sucede que los profesionales de la salud sobrevaloran la capacidad de los pacientes Sordos para leer los labios contribuyendo auacuten maacutes a la dificultad comunicativa
Es por ello que las personas Sordas deben contar la presencia de un inteacuterprete de lengua de sentildeas formada en la temaacutetica ademaacutes de un mediador o mediadora Sordoa en los casos que lo requieran para garantizar el acceso al derecho a la informacioacuten y a la comunicacioacuten aspecto baacutesico y fundamental en la construccioacuten de viacutenculo entre la persona usuaria y el equipo de salud En circunstancias extremas en la que no se contare con este recurso se podriacutea utilizar la escritura o bien excepcionalmente solicitar la presencia de una persona que actuacutee como auxiliar de la comunicacioacuten es decir personas familiares o amigas referentes de la comunidad que puedan facilitar la comunicacioacuten de la persona que solicita la atencioacuten y el equipo de salud Se plantea la excepcionalidad de la persona auxiliar porque podriacutea poner en riesgo los derechos de confidencialidad y privacidad No siempre estos auxiliares tienen la formacioacuten y preparacioacuten para interpretar de manera fiel la comunicacioacuten entre las personas involucradas
Mujeres
Las situaciones de discriminacioacuten vividas por las mujeres se expresan draacutesticamente en el aacutembito de la salud La discriminacioacuten hacia las mujeres se ve agravada por su eventual pertenencia a determinada etnia clase social condicioacuten de migrante o rural orientacioacuten sexo-afectiva identidad de geacutenero condicioacuten trans discapacidad o cualquier otra condicioacuten no hegemoacutenica Por eso suele hablarse de discriminacioacuten muacuteltiple situacioacuten que configura una trama en donde confluyen inequidades que forman parte de
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la vida de las mujeres Si bien la conquista de los derechos de las mujeres fue dando pasos significativos en el campo de la salud el modelo biomeacutedico y el patriarcado han desarrollado un conjunto de praacutecticas y saberes tendientes a regular y controlar los cuerpos la sexualidad y la fecundidad de las mujeres de cuyo poder de generacioacuten depende la reproduccioacuten de los cuerpos y de cuyo trabajo domeacutestico no remunerado la reproduccioacuten social
Las praacutecticas discriminatorias continuacutean instalando barreras en el acceso a los meacutetodos anticonceptivos en el acceso a la informacioacuten sobre salud sexual y reproductiva y a otros servicios de salud respaldados por leyes y normativas vigentes La educacioacuten sexual integral es una herramienta irremplazable de prevencioacuten de embarazos involuntarios y afecciones graves para sus vidas y su entorno familiar y social Estas barreras vulneran sus derechos reproductivos y sexuales y el respeto a sus decisiones sobre su cuerpo
Asimismo los estereotipos de geacutenero identifican a las mujeres como principales responsables de todas las situaciones de salud que se dan en el seno familiar las enfermedades las discapacidades u otras situaciones sociales medicalizadas Debido a los muacuteltiples roles que debe ejercer fuera y dentro del aacutembito familiar el cuidado integral de la salud de la mujer se ve relegado Dentro de este contexto hay aacutembitos en los que la exclusioacuten social y la vulneracioacuten de derechos se acentuacutea como los neuropsiquiaacutetricos los centros de internacioacuten o comunidades terapeacuteuticas alliacute se afectan derechos fundamentales como vivir en comunidad formar una familia tener pareja y disfrutar de la sexualidad trabajar tener hijosas y poder cuidarlosas etc
Comunidad LGTBI (lesbianas gays trans bisexuales e inshytersex)
La heteronormatividad ndashnorma social que presenta a la heterosexualidad como maacutes deseable que cualquier otra forma de vivir y expresar la sexualidadndash y el binarismo de geacutenero ndashla creencia de que solo existen dos geacuteneros femenino y masculino opuestos entre siacute y determinados por la biologiacuteandash promueven no solo praacutecticas
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discriminatorias exclusioacuten violencia e invisibilizacioacuten hacia el colectivo LGTBI en el aacutembito de la salud sino tambieacuten modos de abordaje que aunque se enmarquen en ldquobuenos tratosrdquo favorecen intervenciones inoportunas e ineficaces
La heteronorma estaacute tan naturalizada en la cultura que no se la percibe como una norma sino como lo normal La heteronormatividad es el fundamento de todas las formas de intolerancia hacia las personas que no son heterosexuales pero tambieacuten opera como una exigencia sobre las que siacute lo son nadie estaacute exentoa del mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como un ldquoverdaderordquo heterosexual43
Al momento de las consultas e intervenciones se debe procurar establecer un viacutenculo empaacutetico y respetuoso entre la persona usuaria y el equipo que permitiraacute construir una historia cliacutenica maacutes clara y precisa y con ello elaborar una propuesta de salud pertinente a la situacioacuten singular de la persona afectada y su red afectiva cercana
Los equipos e instituciones de salud deben hacer una revisioacuten de sus poliacuteticas y praacutecticas referidas a la diversidad sexual para garantizar el respeto a los derechos personaliacutesimos que estaacuten implicados en este sentido su violabilidad pone profundamente en riesgo la integridad la dignidad y la vida
La diversidad afectiva sexual y de geacutenero son las distintas expresiones que no responden a la ideologiacutea heterosexual hegemoacutenica se refiere a las identidades LGTBI y a su capacidad de relacionarse afectiva y sexualmente [hellip] El principio de igualdad y no discriminacioacuten garantiza la libre expresioacuten de la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero de todas personas44
43 INADI ldquoDiversidad sexualrdquo en Buenas praacutecticas en la comunicacioacuten puacuteblishyca Buenos Aires INADI en prensa 44 Iacuted Diversidad sexual en el aacutembito laboral Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 10
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En cuanto a las personas trans la Ley Ndeg 26743 garantiza el derecho humano fundamental al reconocimiento de su identidad de geacutenero autopercibida a ser tratada de acuerdo con ella al libre desarrollo de su persona conforme a esta identidad y en particular a ser registrada de ese modo en los instrumentos que acreditan su identidad Esta ley es la base para la elaboracioacuten de poliacuteticas que contribuyan a desarticular los mecanismos institucionales que legitiman a nivel sociocultural la transfobia en sus distintas manifestaciones A su vez garantiza el derecho a acceder a servicios de salud integrales y sobre la base del consentimiento informado de la persona interesada contempla el derecho a solicitar el acceso a intervenciones quiruacutergicas totales o parciales y tratamientos integrales hormonales para adecuar su cuerpo incluida su genitalidad a su identidad de geacutenero
La ley incorpora en su artiacuteculo 12 el Trato Digno Significa algo tan sencillo como que toda persona trans tiene derecho a ser tratada de acuerdo con su identidad de geacutenero autopercibida y por el nombre de pila correspondiente Esto es de cumplimiento inmediato a partir de la expresioacuten y manifestacioacuten de cada persona sin necesitar de ninguna documentacioacuten que lo acredite
La identidad de geacutenero se refiere a la vivencia interna e individual del geacutenero tal como cada persona la siente profundamente la cual podriacutea corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que podriacutea involucrar la modificacioacuten de la apariencia o la funcioacuten corporal a traveacutes de medios meacutedicos quiruacutergicos o de otra iacutendole siempre que la misma sea libremente escogida) y otras expresiones de geacutenero incluyendo la vestimenta el modo de hablar y los modales (Ley 26743 de Identidad de Geacutenero)
La heteronormatividad se encuentra tan naturalizada en nuestra sociedad que el mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como una ldquoverdaderoardquo heterosexual opera en los distintos aacutembitos de la vida cotidiana y ello se ve reflejado en la generalidad de las praacutecticas de los equipos de salud en particular en el encuentro con las personas usuarias de los servicios de salud
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De modo tal que la presuncioacuten de heterosexualidad fundada en los estereotipos sociales en torno al geacutenero y la sexualidad obstruye el ejercicio pleno del derecho a la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
Es importante mencionar la situacioacuten de las mujeres ya que generalmente en la atencioacuten los equipos de salud dejan de lado sistemaacuteticamente las necesidades e intereses de las mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres Esta praacutectica consistente con la idiosincrasia general de invisibilizacioacuten de las relaciones sentimentales y sexuales entre mujeres ha llevado a mantener cierto desconocimiento sobre el impacto de las enfermedades de transmisioacuten sexual (ETS) y otras situaciones de salud posibles en este sector de la poblacioacuten por parte del equipo de salud y las propias mujeres Esta posicioacuten de los equipos se enraiacuteza en diversos motivos Por un lado a veces loslas profesionales de la salud desconocen el perfil de las ETS y sus factores de riesgo entre el colectivo de mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres O consideran erroacuteneamente que todas ldquoson lesbianasrdquo o que la incidencia de las enfermedades de transmisioacuten sexual en ellas es inferior a la de las mujeres estrictamente heterosexuales
Cuando una mujer realiza una consulta se suele dar por hecho que es heterosexual de modo que existen barreras taacutecitas para que las mujeres que tienen relaciones con otras mujeres puedan explicar sus preferencias sexuales y por tanto recibir informacioacuten sobre los riesgos asociados En general existe escasa formacioacuten sobre el perfil y los factores de riesgo de las ETS que contemple la diversidad sexual Una de las grandes dificultades encontradas es la escasa informacioacuten especiacutefica sobre salud sexual ofrecida por el personal sanitario
Seguacuten el documento Promocioacuten de la salud sexual Recomendaciones para la accioacuten
hellip la salud sexual es la experiencia del proceso permanente de consecucioacuten de bienestar fiacutesico psicoloacutegico y sociocultural relacionado con la sexualidad La salud sexual se observa en las expresiones libres y responsables de las capacidades sexuales que propician un bienestar armonioso personal y social
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enriqueciendo de esta manera la vida individual y social45
No se trata simplemente de la ausencia de disfuncioacuten o enfermedad o de ambos Para que la salud sexual se logre es necesario que los derechos sexuales de las personas se reconozcan y se garanticen La salud sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso a la sexualidad y a las relaciones sexuales asiacute como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras libres de coaccioacuten discriminacioacuten y violencia46
En ese sentido la declaracioacuten ldquoLos derechos sexuales son derechos humanos fundamentales y universalesrdquo del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea en 1997 en Valencia (Espantildea) revisada y aprobada el 26 de agosto de 1999 en el 14deg Congreso Mundial de Sexologiacutea celebrado en Hong Kong (Repuacuteblica Popular China) sentildeala
Los derechos sexuales son derechos humanos universales basados en la libertad dignidad e igualdad inherentes a todos los seres humanos Dado que la salud es un derecho humano fundamental la salud sexual debe ser un derecho humano baacutesico Para asegurar el desarrollo de una sexualidad saludable en los seres humanos y las sociedades los derechos sexuales deben ser reconocidos promovidos respetados y defendidos por todas las sociedades con todos sus medios La salud sexual es el resultado de un ambiente que reconoce respeta y ejerce estos derechos sexuales47
45 Citado en Sancho et aacutel Salud Sexual VIH y otras ITS en mujeres lesbiashynas bisexuales y otras mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM) Madrid FELGTB 2012 paacuteg 6 wwwfelgtborgrs1057d112d6ad-54ec-438b-9358shy4483f9e9886890cfilename2012-felgtb-salud-sexual-vih-y-otras-its-en-msm pdf 46 Ibiacuted 47 Declaracioacuten del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea Los derechos sexuashyles son derechos humanos fundamentales y universales Valencia 1997 paacuterr 3
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Personas intersex
La intersexualidad es una categoriacutea que se refiere a un amplio espectro de situaciones en las que el cuerpo de una persona variacutea de manera congeacutenita respecto del modelo corporal masculino femenino hegemoacutenico Estas variaciones pueden manifestarse a nivel de los cromosomas las goacutenadas los genitales u otras caracteriacutesticas corporales puede comprometer la asignacioacuten del sexo al momento del nacimiento o no Algunas variaciones intersex son diagnosticadas prenatalmente otras se hacen evidentes al momento del nacimiento en la pubertad cuando la persona trata de concebir o por azar a partir de un estudio meacutedico La situacioacuten de las personas intersex y sus familias ha sido histoacutericamente invisibilizada yo abordada desde una perspectiva heteronormativa construida a partir de las miradas biomeacutedicas y juriacutedicas hegemoacutenicas Este entramado ha dado lugar a representaciones y praacutecticas que patologizan la diversidad y vulneran derechos y libertades fundamentales
En el campo de la salud prevalece el modelo biomeacutedico que patologiza la intersexualidad como modo de abordar los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten Mediante este modelo se instrumentan praacutecticas y tratamientos destinados a su correccioacuten las personas intersex son rutinariamente sometidas a tratamientos meacutedicos y quiruacutergicos durante los primeros antildeos de vida sin consentimiento para determinar y alinear su apariencia fiacutesica con uno de los dos sexos reconocidos socialmente aun en los casos en que no existe riesgo alguno para la salud o la vida de la persona y esta decisioacuten se fundamenta en la mirada heteronormativa y no en cuestiones sanitarias
Las personas intersex sus familias y organizaciones exigen al Estado a los equipos y a las instituciones de salud que detengan los tratamientos innecesarios de ldquonormalizacioacutenrdquo de las personas intersex incluyendo cirugiacuteas genitales irreversibles cuando no se cuenta con el consentimiento libre y previamente informado de la persona Las cirugiacuteas de reasignacioacuten de sexo deben estar disponibles para las personas intersex a una edad en la que puedan expresar ese consentimiento si lo desearan en consonancia con lo establecido por la Ley 26743 de Identidad de Geacutenero
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Respeto de la diversidad cultural religiosa y de creencias
La Ley Ndeg 26529 plantea que se debe garantizar a todas las personas la atencioacuten integral de la salud sin discriminacioacuten alguna En el artiacuteculo 2 inciso b que hace referencia a un ldquotrato digno y respetuosordquo se reconoce el derecho a que los equipos las instituciones y todo aquel actor que oficie de efector de atencioacuten de la salud ofrezca un trato digno en el que se respeten las convicciones personales y morales ndashprincipalmente las relacionadas con las condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y de intimidadndash cualquiera sea el padecimiento que se presente y que se haga extensivo a loslas familiares o acompantildeantes
En toda sociedad las comunidades van configurando diversos modos culturales de comprender la vida las relaciones la educacioacuten la religioacuten la produccioacuten el trabajo y entre ellos los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten En contraposicioacuten a esta realidad pervive una mirada etnoceacutentrica que evaluacutea las expresiones culturales diferentes de las hegemoacutenicas (ldquola propiardquo occidental judeocristiana patriarcal capitalista) como inferiores despreciables amenazantes desconociendo los sentidos las praacutecticas y los modos diferentes de entender la realidad de personas y colectivos que no pertenecen a la misma idiosincrasia o cosmovisioacuten Esta valoracioacuten etnoceacutentrica vinculada con intereses econoacutemicos y poliacuteticos se articula con relaciones sociales de poder y sometimiento es decir el desconocimiento y la reduccioacuten de la diversidad cultural ha sido funcional histoacutericamente al mantenimiento del statu quo En lo que respecta al sistema de salud el modelo biomeacutedico y la mercantilizacioacuten de la salud favorecen la exclusioacuten o estigmatizacioacuten de determinadas praacutecticas y modos de abordajes
El racismo ndashque tiene sus complejos anclajes en lo cultural lo socioeconoacutemico la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero el aspecto fiacutesico y la nacionalidadndash reproduce la violencia a traveacutes de maltratos insultos negacioacuten e imposibilidad de ejercicio de ciertos derechos incluyendo procesos de segregacioacuten invisibilizacioacuten e incluso genocidio48
48 ldquoEn la deacutecada del 70 con los avances en geneacutetica se pudo refutar cientiacuteshyficamente la existencia de las razas humanas las mayores diferencias geneacutetishy
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El racismo es una forma de discriminacioacuten centrada en diferencias bioloacutegicas reales o imaginarias que se hacen extensivas a signos o indicadores culturales o religiosos Constituye una ideologiacutea que apeloacute a la biologiacutea para establecer relaciones jerarquizadas de desigualdad entre grupos humanos [hellip] tiene una fuerte impronta europeiacutesta Europa occidental le dio origen en un contexto de expansionismo capitalista49
El campo de la salud como parte de la sociedad no estaacute exento de este atravesamiento por lo que es necesario en consonancia con los derechos humanos adoptar la perspectiva de la interculturalidad en su praacutectica y abordaje reconociendo la diversidad cultural de las personas y colectivos usuarios de los sistemas de salud Esta decisioacuten no solo permite incrementar la pertinencia la eficacia de las intervenciones sociosanitarias y el enriquecimiento del saber de este campo sino que contribuye esencialmente a la erradicacioacuten de las praacutecticas racistas y xenofoacutebicas que fundamentan los mayores actos discriminatorios
La xenofobia es decir el desprecio odio o rechazo hacia personas migrantes provenientes de otras naciones no es indiferente ante los sujetos sobre los que se ejerce no es con cualquier poblacioacuten migrante que se despiertan las olas de odio o desprecio social Maacutes bien hay ciertos grupos de migrantes sobre quienes recae el rechazo y justamente esos grupos estaacuten marcados por el racismo de alguna manera (ya sea por rasgos fiacutesicos o culturales como la lengua o la religioacuten)50
cas se dan ya entre dos individuos de una misma familia lo que indica que las lsquodiferencias racialesrsquo son totalmente irrelevantes a nivel geneacutetico Esto quiere decir que no existe algo parecido a subespecies humanas o razas y por ello no debiera aplicarse a poblaciones humanasrdquo (INADI Racismo y Xenofobia Hacia una Argentina sociocultural Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 27) 49 Ibiacuted paacuteg 12 50 Ibiacuted paacuteg 14
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La revisioacuten profunda de las praacutecticas y poliacuteticas en salud estaacute sujeta a la instrumentacioacuten de un paradigma de interculturalidad en articulacioacuten con legislaciones como la Ley Ndeg 26529 Solo asiacute seraacute posible reconocer promover y enriquecer la diversidad cultural y con ello construir un sistema de salud con pilares firmes en la igualdad y la no discriminacioacuten
En cuanto a las personas migrantes en el antildeo 2004 la Argentina sancionoacute la Ley de Migraciones (Ndeg 25871) sustentada en dos pilares fundamentales el reconocimiento de la migracioacuten como un derecho humano y la necesidad de incorporar la perspectiva regional en la normativa migratoria nacional El movimiento migratorio es constitutivo de la propia humanidad y por tanto es un derecho humano Al fin y al cabo la corta historia de la humanidad tal como la conocemos hoy en diacutea ndashque comenzoacute hace aproximadamente unos 200 mil antildeosndash es una historia de constantes dispersiones territoriales es decir de migraciones e intercambios culturales La poliacutetica migratoria argentina incorpora esta perspectiva impulsando praacutecticas sociales antixenofoacutebicas de muy amplio espectro y habilitando la transformacioacuten de las diferencias culturales en diversidades integradas a una igualdad formal para lograr la eliminacioacuten de los estigmas y la desigualdad51
Reconocer a la migracioacuten como derecho humano implica fundamentalmente reafirmar que cada una de las personas migrantes tiene derecho a la libre circulacioacuten y a la salud la educacioacuten la seguridad social y el empleo sin distinciones ni discriminacioacuten De este modo el derecho a migrar como el resto de los derechos humanos debe ser garantizado a toda aquella persona que asiacute lo desee o elija entendiendo que muchas veces la migracioacuten se erige como indispensable para el pleno desarrollo de las personas Recordemos que los derechos humanos valen para todos y todas por igual independientemente de las condiciones singulares de cada unoa de nosotrosas como pueden ser nuestra identidad de geacutenero nacionalidad sexualidad pertenencia eacutetnica o cultural Ello los hace esenciales inalienables indivisibles y universales
En lo que respecta al derecho a la salud es el Estado el principal garante del ejercicio de este derecho humano a traveacutes de
51 Ibiacuted paacuteg 37
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sus poliacuteticas sanitarias que suponen la promocioacuten y proteccioacuten de la salud por medio de campantildeas de concientizacioacuten programas de salud (de vacunacioacuten asesoramiento atencioacuten ambulante entre otras) y sustento del sistema hospitalario nacional Toda persona que circule de modo transitorio o residente debe tener garantizado el acceso a la salud puacuteblica
Con relacioacuten a los pueblos indiacutegenas de las diferentes zonas del paiacutes debemos reparar en las histoacutericas denuncias realizadas sobre la situacioacuten de vulnerabilidad vinculada a la pobreza la indigencia el aislamiento y la discriminacioacuten racial Los pueblos indiacutegenas encuentran diversos obstaacuteculos en el ejercicio del derecho a la salud Por un lado ocurre que la atencioacuten de su salud se ve restringida ya que muchas veces las comunidades indiacutegenas se encuentran alejadas de los centros de salud (que mayormente se encuentran en las ciudades) y en los pocos casos que cuentan con centros de salud estos no poseen la estructura edilicia ni los profesionales necesarios que puedan ofrecer la atencioacuten requerida Por otro lado sufren diariamente destrato por parte de los equipos de salud lo que incide notoriamente en la relacioacuten entre los equipos de salud y los usuariosas de estos servicios En este contexto hablar de acceso a la salud sin discriminacioacuten se vuelve particularmente relevante El Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD) ha recabado informacioacuten especiacutefica que da cuenta de la discriminacioacuten ejercida por los mismos equipos de salud en detrimento de las personas indiacutegenas les retrasan la atencioacuten y los turnos no les otorgan la medicacioacuten que se ofrece al resto de las personas los maltratan etc
Ademaacutes en general no existen mediadores o indiacutegenas bilinguumlesplurilinguumles en las instituciones de salud para acortar las brechas de discriminacioacuten y racismo Lo anteriormente sentildealado es muy importante en la atencioacuten e inclusioacuten de las personas de diferentes comunidades indiacutegenas para lo cual es necesario respetar tanto su lengua como sus valores y costumbres Asimismo solo en pocos casos se estimula el intercambio entre la medicina oficial y las praacutecticas meacutedicas tradicionales52
Por su parte la poblacioacuten afrodescendiente tambieacuten denuncia
52 INADI oacutep cit 2005 paacuteg 200
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praacutecticas racistas en lo que se refiere a la atencioacuten hospitalaria del colectivo ldquoNos dejan para el final muchas veces hay maltrato bromas y paternalismordquo denuncian Asimismo indican que al no existir estudios epidemioloacutegicos que incorporen la variable eacutetnica las enfermedades de mayor prevalencia para el grupo no pueden ser prevenidas Las comunidades gitanas y asiaacuteticas denuncian situaciones muy semejantes lo que lleva a que no concurran a los servicios y muchas veces lleguen a la consulta en condiciones difiacuteciles de revertir53
La colonizacioacuten trajo consigo la religioacuten catoacutelica apostoacutelica romana que en virtud de su fundamento doctrinario con vocacioacuten de universalidad e integralidad generoacute el avasallamiento de la espiritualidad de los pueblos indiacutegenas Esta imposicioacuten poliacutetica ha promovido ndashy continuacutea promoviendondash la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de todas aquellas praacutecticas religiosas diferentes de la catoacutelica En el campo de la salud para preservar el respeto a la diversidad religiosa y de creencias se plantea el derecho de todas las personas a no ser discriminados por sus creencias religiosas Desde esta perspectiva se deben respetar las modalidades los liacutemites y las praacutecticas que la cosmovisioacutenreligioacuten supone siempre que la persona asiacute lo desee
Personas privadas de la libertad
Conforme a la Constitucioacuten Nacional a los Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos al Coacutedigo Penal y a la Ley 24660 de Ejecucioacuten de la Pena Privativa de Libertad las personas privadas de la libertad solo estaacuten restringidas en el derecho a la libertad ambulatoria En este sentido la legislacioacuten mencionada en su artiacuteculo 3 establece que la ejecucioacuten de la pena privativa de libertad en todas sus modalidades estaraacute sometida al permanente control judicial El juez de ejecucioacuten o juez competente garantizaraacute el cumplimiento de las normas constitucionales los instrumentos internacionales ratificados por la Repuacuteblica Argentina y los derechos de losas condenadosas no afectadosas por la condena o por la ley
53 Ibiacuted paacuteg 202
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Mientras las personas esteacuten recluidas en el sistema penitenciario es el Estado el que debe garantizar el ejercicio pleno del resto de los derechos reconocidos a toda la poblacioacuten entre ellos el derecho a la salud lo cual ademaacutes se encuentra expresamente establecido en varios artiacuteculos de la Ley 24660 (58 143 150 y 151) Asimismo se deben respetar todos los derechos de las personas usuarias del sistema de salud que se encuentran reconocidos en la Ley 26529
La situacioacuten de las mujeres privadas de libertad merece especial mencioacuten Las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privativas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) son reglas o directivas que sirven de base para el tratamiento de las mujeres privadas de su libertad y atienden a varios aspectos como la salud54
Si bien se debe reconocer la importancia de las mencionadas reglas por la contribucioacuten que han hecho a la atencioacuten de la salud de las mujeres privadas de la libertad corresponde aclarar que presentan determinadas limitaciones ya que tienden a reducir la praacutectica los instrumentos utilizados y las necesidades de las usuarias a una disciplina especiacutefica del campo de la salud invisibilizando de este modo a la mujer en su integralidad y al abordaje interdisciplinario Por esta misma razoacuten haremos uso de las comillas como un modo de marcar una cierta distancia enunciativa con la terminologiacutea empleada
La Regla Ndeg 8 plantea que en todo momento se respetaraacute el derecho de la mujer privada de la libertad (ldquola reclusardquo)55 a la confidencialidad de su ldquohistorial meacutedicordquo incluido expresamente el derecho a que no se divulgue informacioacuten a este respecto y a no someterse al reconocimiento en relacioacuten con su historial de salud reproductiva
La Regla Ndeg 9 plantea que si la mujer estaacute acompantildeada por un nintildeo o nintildea se deberaacute someter tambieacuten a un ldquoreconocimiento
54 Naciones Unidas Reglas de Bangkok 16 de marzo de 2011 ARES65229 httpswwwunodcorgdocumentsjustice-and-prison-reformBangkok_Rules_ ESP_24032015pdf 55 Es importante aclarar que la nominacioacuten reclusa es propia de las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privashytivas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) el INshyADI recomienda no obstante la expresioacuten de mujeres privadas de la libertad
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meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
-
que los equipos de salud y las instituciones deban homogeneizar las diferencias sino que las reconozcan en el abordaje para garantizar el acceso equitativo a este derecho Esto puede reflejarse claramente cuando se trata de personas con discapacidad que necesitan que se generen sistemas de apoyo y ajustes razonables o de las personas de comunidades indiacutegenas que requieren interpretes o los nintildeos y nintildeas que necesitan que el lenguaje de los equipos de salud en el momento de la consulta pueda ser sencillo y comprensible Los equipos e instituciones de salud deben reconocer y respetar la diversidad considerando la riqueza y beneficios que nos ofrece incorporar una mirada inclusiva e intercultural
Trato digno y respetuoso
El paciente tiene el derecho a que los agentes del sistema de salud intervinientes le otorguen un trato digno con respeto a sus
convicciones personales y morales principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y a su
intimidad cualquiera sea el padecimiento que presente y se haga extensivo a los familiares o acompantildeantes
Artiacuteculo 2 inciso b de la Ley 26529
La afirmacioacuten de la dignidad de las personas en el plexo normativo se establece a traveacutes del reconocimiento del otro como sujeto de derechos Para garantizar su proteccioacuten se consideran dos esferas una externa (salud integridad) y otra interna (intimidad confidencialidad privacidad) En este sentido los equipos e instituciones de salud en su encuentro y abordaje deben garantizar un trato digno que situacutee al otro en su singularidad e identidad cultural posicionaacutendolo como protagonista de su proceso de salud- enfermedad-atencioacuten
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Intimidad
Toda actividad meacutedico-asistencial tendiente a obtener clasificar utilizar administrar custodiar y transmitir informacioacuten y
documentacioacuten cliacutenica del paciente debe observar el estricto respeto por la dignidad humana y la autonomiacutea de la voluntad asiacute como el
debido resguardo de la intimidad del mismo y la confidencialidad de sus datos sensibles sin perjuicio de las previsiones contenidas en la
Ley Ndeg 25326 Artiacuteculo 2 inciso c de la Ley 26529
El derecho a la intimidad fue reconocido recieacuten en el siglo XX en la Declaracioacuten Universal de Derechos Humanos Sobre la base del principio de dignidad los Estados los tratados internacionales y las legislaciones han buscado proteger este derecho reconociendo a las personas como uacutenicas irrepetibles y portadoras de una historia personal familiar y social Sin embargo este derecho en ocasiones puede estar en tensioacuten o conflicto especialmente cuando su respeto puede contribuir a que se generen dantildeos hacia la propia persona o hacia terceros por tanto no debe ser considerado como algo absoluto sino contemplando los intereses en juego22
Confidencialidad
El paciente tiene derecho a que toda persona que participe en la elaboracioacuten o manipulacioacuten de la documentacioacuten cliacutenica o bien
tenga acceso al contenido de la misma guarde la debida reserva salvo expresa disposicioacuten en contrario emanada de autoridad
judicial competente o autorizacioacuten del propio paciente Artiacuteculo 2 inciso d de la Ley 26529
La confidencialidad y el derecho a la privacidad estaacuten contemplados en la Declaracioacuten Universal de los Principios de Bioeacutetica y Derechos Humanos (UNESCO)23 como principios rectores
22 MAGLIO Ignacio oacutep cit 23 UNESCO Declaracioacuten universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos 19 de octubre de 2005 httpportalunescoorgesevphp-URL_ID=31058ampURL_
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que deben transversalizar las poliacuteticas puacuteblicas las acciones de los comiteacutes de bioeacutetica las investigaciones y las praacutecticas cotidianas de los equipos de salud
Este derecho tiene como base los principios de dignidad autonomiacutea y confianza Su reconocimiento y respeto es un elemento fundamental en la relacioacuten del equipo de salud y las instituciones de salud con ella usuarioa ya que la persona comparte informacioacuten privada con un tercero (en este caso los integrantes del equipo de salud) de quieacuten espera recibir una orientacioacuten una propuesta de tratamiento o acompantildeamiento profesional y por tanto el trato cuidadoso de dicha informacioacuten
En teacuterminos generales tal como lo establece la Declaracioacuten Universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos la informacioacuten privada compartida en el encuentro con el equipo de salud no deberiacutea utilizarse ni socializarse para objetivos diferentes de los que motivaron su recopilacioacuten o aquellos por los que se otorgo su consentimiento salvo expresas y acotadas situaciones como por ejemplo situaciones de riesgo cierto e inminente para siacute o terceros
Autonomiacutea de la voluntad
El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos meacutedicos o bioloacutegicos con o sin
expresioacuten de causa como asiacute tambieacuten a revocar posteriormente su manifestacioacuten de la voluntad Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a intervenir en los teacuterminos de la Ley Ndeg 26061 a los fines de la toma de decisioacuten sobre terapias o procedimientos meacutedicos o
bioloacutegicos que involucren su vida o salud Artiacuteculo 2 inciso e de la Ley 26529
Considerando los elementos de la configuracioacuten actual del sistema de salud se debe tener presente que en eacutel prevalece hegemoacutenicamente un modelo de salud biomeacutedico que no reconoce al usuarioa como sujeto de derecho Por ello la relacioacuten deberiacutea recuperar el saber del sujeto reconocer su singularidad y
DO=DO_TOPICampURL_SECTION=201html
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protagonismo en su proyecto de salud
Informacioacuten sanitaria
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria necesaria vinculada a su salud El derecho a la informacioacuten sanitaria incluye el
de no recibir la mencionada informacioacuten Artiacuteculo 2 inciso F de la Ley 26529
En cuanto a este derecho es importante considerar dos aspectos mencionados por la Ley 26529 en los que se precisa su alcance Por un lado en el artiacuteculo 3 se define a la informacioacuten sanitaria en los siguientes teacuterminos ldquoaquella que de manera clara suficiente y adecuada a la capacidad de comprensioacuten del paciente informe sobre su estado de salud los estudios y tratamientos que fueren menester realizarle y la previsible evolucioacuten riesgos complicaciones o secuelas de los mismosrdquo
Por otro el artiacuteculo 4 plantea que en las situaciones de posible incapacidad o dificultad de comprender la informacioacuten a causa de su salud ldquola misma seraacute brindada a su representante legal o en su defecto al coacutenyuge que conviva con el paciente o la persona que sin ser su coacutenyuge conviva o esteacute a cargo de la asistencia o cuidado del mismo y los familiares hasta el cuarto grado de consanguinidadrdquo Esta informacioacuten solo seraacute ofrecida a terceras personas con autorizacioacuten de la persona afectada
Historia cliacutenica
La historia cliacutenica es un documento que debe incluir toda la informacioacuten registrada acerca de tu situacioacuten de salud-enfermedad antecedentes diagnoacutesticos estudios diagnoacutesticos tratamientos incluyendo la prescripcioacuten yo administracioacuten de medicamentos protocolos quiruacutergicos entre otras praacutecticas de los equipos de salud con firma y sello de laslos profesionales intervinientes Las personas somos titulares de nuestras historias cliacutenicas y tenemos acceso a una
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copia solo con el acto de solicitarla en el marco de las 48 horas como maacuteximo (artiacuteculo 14 de la Ley 26529) Las instituciones y los equipos de salud son responsables de custodiar la historia cliacutenica por un plazo miacutenimo de diez antildeos
Interconsulta meacutedica
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria por escrito a fin de obtener una segunda opinioacuten sobre el diagnoacutestico
pronoacutestico o tratamiento relacionados con su estado de salud Artiacuteculo 2 inciso g Ley 26529
En consonancia con lo anteriormente planteado los equipos de salud y las instituciones deben garantizarles a las personas usuarias el acceso a la informacioacuten sobre su estado de salud que motivoacute la consulta o la internacioacuten a fin de que puedan contar con la informacioacuten que estimen pertinente para decidir queacute tipo de tratamiento consideran apropiado seguacuten sus modos de concebir los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten
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VI Consentimiento informado
El consentimiento informado es la declaracioacuten de voluntad suficiente efectuada por el paciente o por sus representantes legales emitida luego de recibir por parte del profesional interviniente informacioacuten clara precisa y adecuada con respecto a
a) su estado de salud
b) el procedimiento propuesto con especificacioacuten de los objetivos perseguidos
c) los beneficios esperados del procedimiento
d) los riesgos molestias y efectos adversos previsibles
e) la especificacioacuten de los procedimientos alternativos y sus riesgos beneficios y perjuicios en relacioacuten con el procedimiento propuesto
f) las consecuencias previsibles de la no realizacioacuten del procedimiento propuesto o de los alternativos especificados (artiacuteculo 5 de la Ley 26529)
El consentimiento informado no es un mero traacutemite administrativo ni el solo hecho de completar un formulario la persona debe otorgarlo libremente sin presioacuten ni influencia a traveacutes de una decisioacuten voluntaria luego de haber sido informada Este empieza en el momento en que la persona inicia la consulta antes de comenzar un tratamiento y durante todo el proceso Durante la consulta la persona tiene una participacioacuten protagoacutenica y puede manifestar su disconformidad en cualquier momento24 El proceso del consentimiento informado forma parte de la atencioacuten sanitaria para garantizar la participacioacuten activa de las personas en su proceso de salud-enfermedad-atencioacuten En ese momento se abre un espacio de consulta de intercambio y de buacutesqueda de
24 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES (MSAL) El deshyrecho al consentimiento informado en el aacutembito de la salud mental Buenos Aishyres 2011 httpwwwmsalgobarimagesstoriesrycgraficos0000000294cntshytriptico_consentimiento-informadopdf
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informacioacuten Es importante aclarar que consentir significa tambieacuten no consentir de modo que asiacute como un paciente puede consentir un tratamiento tambieacuten puede rechazarlo25
En el marco de avanzar en el proceso de democratizacioacuten del sistema de salud tanto el nuevo Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten (CCyC) ndashen sus artiacuteculos 59 60 y 61ndash como la Ley 26742 de Muerte Digna (y sus modificaciones en la Ley 26529 de Derechos del Paciente) establecen y refuerzan en la misma liacutenea derechos consagrados por la Ley de Derechos del Paciente ampliando la autonomiacutea y la participacioacuten de las personas en los procesos de salud que las involucran De tal modo que ninguna intervencioacuten en el campo de la salud puede llevarse a cabo sin el previo consentimiento libre e informado del paciente o la persona competente La regulacioacuten del consentimiento informado es una muestra de su relevancia dada su iacutentima relacioacuten con la dignidad la integridad y la autonomiacutea de la persona26 La finalidad del consentimiento informado es que la persona pueda implicarse de manera suficiente en la relacioacuten cliacutenica y pueda tomar decisiones que le afectan con conocimiento de causa Los requisitos baacutesicos son por lo tanto la libertad la competencia y la informacioacuten suficiente Su objetivo maacuteximo es garantizar la participacioacuten de las personas en las decisiones que las involucran en relacioacuten con sus propios procesos de salud-enfermedad-atencioacuten27
Ademaacutes tanto el CCyC como la Ley 26529 exigen que la informacioacuten sea clara precisa y adecuada siguiendo la liacutenea fijada por las convenciones internacionales como la Declaracioacuten Universal de Bioeacutetica y Derechos Humanos o el Convenio sobre los Derechos del Hombre y la Biomedicina Esta informacioacuten por tanto debe contemplar la singularidad de las personas sus necesidades a fin de no condicionar la decisioacuten de la persona en el momento de aceptar o rechazar alguna intervencioacuten o propuesta de abordaje
25 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 145 26 Ibiacuted paacuteg 144 27 Ibiacuted paacuteg 145
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Consentimiento informado por representacioacuten
Tanto la Ley 26529 y su Decreto reglamentario 10891212 como el CCyC precisan en queacute supuestos es posible sustituir la decisioacuten del paciente Sin embargo la regulacioacuten no es uniforme Para la Ley 26529 se aplica el mecanismo de sustitucioacuten de la decisioacuten para los casos de 1) los pacientes con incapacidad y 2) aquellas personas imposibilitadas de brindar el consentimiento informado a causa de su estado fiacutesico o psiacutequico Seguacuten el Decreto 10892012 tienen que ser sustituidos 1) los pacientes que no sean capaces de tomar decisiones seguacuten criterio del profesional tratante o cuando su estado fiacutesico o psiacutequico no le permita hacerse cargo de su situacioacuten 2) los pacientes incapacitados legalmente y 3) los pacientes menores de edad Por su parte para el CCyC la decisioacuten puede ser solo por sustitucioacuten si el paciente se encuentra absolutamente imposibilitado para expresar su voluntad Este criterio ndashla imposibilidad absoluta del paciente para tomar una decisioacutenndash respeta las prescripciones de las convenciones internacionales que obligan a los Estados a suprimir o limitar al maacuteximo posible los sistemas de sustitucioacuten en la toma de decisioacuten y ademaacutes es coherente con la idea misma de competencia cuya finalidad es ampliar la participacioacuten del paciente en la toma de decisiones y no limitarla28
La premisa del CCyC es que si el paciente comprende la informacioacuten que le brinda el profesional de la salud tiene habilidades para tomar una decisioacuten y puede comunicar su voluntad el paciente es ldquocompetenterdquo para consentir por siacute mismo un tratamiento de salud sin la intervencioacuten de un ldquorepresentanterdquo Entonces solo por excepcioacuten en circunstancias muy limitadas y en exclusivo beneficio del sujeto el consentimiento informado puede ser prestado por otra persona que guarda con el paciente una relacioacuten que lo habilita a ldquodecidir porrdquo eacutel29 Como sentildealamos anteriormente para las nintildeas los nintildeos y adolescentes se aplica el artiacuteculo 26 del CCyC otorgaraacuten consentimiento los padres o tutores excepto en los momentos en que consideramos que tienen autonomiacutea conforme el principio de
28 Ibiacuted paacuteg 147 29 Loc cit
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capacidad o autonomiacutea progresiva Debe tenerse presente que existen diferentes niveles de
comprensioacuten y por tanto la informacioacuten no debe ser demasiado teacutecnica o compleja ni expresada en un lenguaje manera o contexto que el paciente no comprenda sino que debe adecuarse a las necesidades de comunicacioacuten de la persona Para facilitar la comprensioacuten pueden utilizarse diversas medidas de apoyo tales como el asesoramiento y la intervencioacuten de redes comunitarias o el uso de inteacuterpretes o de modos de comunicacioacuten alternativos30
Excepciones al requerimiento del consentimiento informado
Seguacuten el artiacuteculo 9 de la Ley 26529 los equipos de salud quedaraacuten exentos de requerir el consentimiento informado solo en los siguientes casos
a) cuando mediare grave peligro para la salud puacuteblica
b) cuando mediare una situacioacuten de emergencia con grave peligro para la salud o vida del paciente y no pudiera dar el consentimiento por siacute o a traveacutes de sus representantes legales
Las excepciones establecidas en el presente artiacuteculo se acreditaraacuten de conformidad a lo que establezca la reglamentacioacuten y deberaacuten ser interpretadas con caraacutecter restrictivo
Directivas anticipadas
Existe una modalidad denominada directivas anticipadas a traveacutes de la cual toda persona capaz mayor de edad puede disponer directivas anticipadas sobre su salud pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos meacutedicos preventivos o paliativos y decisiones relativas a su salud (artiacuteculo 11 de la Ley 26529) Las directivas deberaacuten ser aceptadas por el equipo de salud a cargo
30 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit
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salvo las que impliquen desarrollar praacutecticas eutanaacutesicas que se tendraacuten como inexistentes
Las directivas anticipadas constituyen un documento voluntario con instrucciones definidas por las personas ndashcon pleno uso de sus facultades mentalesndash a fin de que tenga efecto cuando no puedan expresar su voluntad otorgando o negando su consentimiento para futuros tratamientos en ocasioacuten de presentarse alguna dificultad o crisis para poder comunicar la decisioacuten Consiste entonces en un consentimiento informado por anticipacioacuten31
El CCyC establece en su artiacuteculo 60 las dos modalidades de otorgamiento de directivas anticipadas y especifica que las personas plenamente capaces pueden anticipar directivas y conferir mandato respecto de su salud y en previsioacuten de su propia incapacidad La primera implica dejar instrucciones por escrito y la segunda designar a la persona o personas que han de expresar el consentimiento para las intervenciones de salud y para ejercer su representacioacuten Esta declaracioacuten de voluntad puede ser libremente revocada en todo momento
La declaracioacuten de voluntad deberaacute formalizarse por escrito ante escribano puacuteblico o juzgados de primera instancia para lo cual se requeriraacute de la presencia de dos testigos
Revocacioacuten de una decisioacuten tomada
Todas las personas usuarias del sistema de salud tenemos derecho a dar consentimiento o rechazar alguacuten tratamiento indicado asiacute como a dejar sin efecto la decisioacuten tomada previamente (artiacuteculo 10 de la Ley 26529) Los equipos de salud deben respetar la decisioacuten tomada y dejar expresa constancia de ello en la historia cliacutenica adoptando para el caso todas las formalidades que resulten necesarias a los fines de acreditar fehacientemente tal manifestacioacuten de voluntad y que esta fue adoptada en conocimiento de los riesgos previsibles que implica32
31 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 148 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit 32 Ibiacuted
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En los casos en que la persona deje sin efecto el rechazo dado a tratamientos indicados anteriormente el equipo de salud solo respetaraacute tal decisioacuten si se mantiene la condicioacuten de salud razoacuten por la cual aconsejaron dicho tratamiento La decisioacuten debidamente fundada del equipo de salud debe quedar por escrita en la historia cliacutenica33
El CCyC en su artiacuteculo 60 establece en esta misma liacutenea que la decisioacuten tomada puede ser libremente revocada en todo momento Consecuentemente se debe respetar la voluntad de la persona que ha dejado instrucciones previas pero que al momento de ingresar a un centro de salud encontraacutendose luacutecido y capaz decide dejarlas sin efecto o establecer otras
33 Ibiacuted
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La Ley 26742 Muerte Digna que modifica y ampliacutea lo establecido en la Ley 26529 (ratificado tambieacuten por el CCyC) reconoce el derecho de loslas pacientes que padecen enfermedades irreversibles o incurables que se encuentren en estado terminal o que hayan padecido lesiones que los situacuteen en esta situacioacuten a ser respetados en su decisioacuten de aceptar o rechazar tratamientos e incluso medidas de soporte vital en determinado contexto Asimismo la Ley 26742 establece el derecho de todos loslas pacientes a ldquorecibir cuidados paliativos integrales en el proceso de atencioacuten de su enfermedad o padecimientordquo (artiacuteculo 5) Tambieacuten introduce el derecho de las personas a ldquodisponer directivas anticipadas sobre su saludrdquo y los requisitos para su formalizacioacuten Como lo mencionan Caramelo Picasso y Herrera
Conforme el texto del artiacuteculo 59 y del artiacuteculo 5deg de la Ley 26529 seguacuten especificaciones introducidas por la Ley 26742 denominada de ldquomuerte dignardquo actualmente en nuestro paiacutes estaacute permitido el rechazo de todo tratamiento incluida la hidratacioacuten y alimentacioacuten Sobre esta base la limitacioacuten prevista en el artiacuteculo 60 es solo para la eutanasia activa directa es decir la accioacuten positiva directa e intencional tendiente a la terminacioacuten de la vida de una persona realizada por un meacutedico ante el pedido expreso y voluntario del paciente que como tal solo estaacute permitida en unas pocas legislaciones en el derecho comparado (Holanda Beacutelgica o Luxemburgo)34
34 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 17
VII Derechos del paciente Grupos vulnerados y
no discriminacioacuten
El siguiente apartado aborda la situacioacuten de las distintas personas o colectivos histoacutericamente vulnerados y los derechos reconocidos en su condicioacuten de usuarios del sistema de salud
Nintildeas nintildeos y adolescentes
Las praacutecticas y poliacuteticas dirigidas a la infancia y adolescencia deben estar planteadas en el marco normativo que brindan la Convencioacuten de los Derechos del Nintildeo (CDN) ndashde rango constitucionalndash el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten la Ley 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de Nintildeos Nintildeas y Adolescentes que garantiza el derecho a su salud integral (artiacuteculo 14) la Ley 25673 de Salud Sexual y Procreacioacuten Responsable y la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente entre otras normativas internaciones nacionales y provinciales que se encuentran en consonancia con la perspectiva de derechos humanos Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen los mismos derechos que les corresponden a las personas adultas y tienen ademaacutes derechos especiales derivados de su condicioacuten que se corresponden con deberes especiacuteficos de la familia la sociedad y el Estado35
La CDN toma como principio rector el intereacutes superior del nintildeo y reconoce su autonomiacutea progresiva introduciendo la idea de competencia de los nintildeos nintildeas y adolescentes para la toma de decisiones relativas a su cuerpo y su salud Ellosas son sujetos de derechos y van adquiriendo cada vez mayor capacidad para su ejercicio (autonomiacutea progresiva) En este contexto las facultades de representacioacuten otorgadas a los padres y madres son dadas en funcioacuten del deber de brindarles las herramientas que permitan el ejercicio pleno de sus derechos reconocidos (CDN artiacuteculo 5) En el artiacuteculo 12 se establece que los ldquoEstados Partes garantizaraacuten al nintildeo que esteacute en condiciones de formarse un juicio propio el derecho de expresar su opinioacuten libremente en todos los asuntos que (lo) afectanrdquo tenieacutendose debidamente en cuenta sus opiniones en funcioacuten de su
35 CORTE INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS Opinioacuten Consulshytiva 172002 sobre la Condicioacuten Juriacutedica y Derechos Humanos de los Nintildeos paacuterr 54
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edad y grado de madurez Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a ser oiacutedos asiacute como a participar en las decisiones que los afectan El derecho a ser oiacutedoa debe ser respetado como parte sustancial de la relacioacuten entre el nintildeonintildea la red afectiva y el equipo de salud
Seguacuten el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten menor de edad es la persona que no ha cumplido dieciocho antildeos y adolescente aquella que cumplioacute trece Si bien las personas menores de edad ejercen sus derechos a traveacutes de sus representantes legales la que cuenta con edad y grado de madurez suficiente puede ejercer por siacute misma los actos que le son permitidos por el ordenamiento juriacutedico en las situaciones de conflicto de intereses con sus representantes legales puede intervenir con asistencia letrada (abogadoa) Se presume que ella adolescente entre trece y dieciseacuteis antildeos es capaz de decidir por siacute mismoa respecto de aquellos tratamientos que no resultan invasivos ni comprometen su estado de salud o provocan un riesgo grave contra su vida o integridad fiacutesica Si se trata de tratamientos invasivos que comprometen su estado de salud o estaacute en riesgo la integridad o la vida ella adolescente debe prestar su consentimiento con la asistencia de su(s) representante(s) legal(es) si existiera conflicto se resuelve teniendo en cuenta el intereacutes superior del nintildeo nintildea o adolescente sobre la base de la opinioacuten meacutedica respecto de las consecuencias de la realizacioacuten del acto meacutedico A partir de los dieciseacuteis antildeos ella adolescente es consideradoa como una adultoa para las decisiones atinentes al cuidado de su propio cuerpo Esto implica que no requiere de la intervencioacuten de su(s) representante(s) legal(es) para la toma de sus decisiones
Otra dimensioacuten importante en relacioacuten con el sistema de proteccioacuten de los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes es el concepto de corresponsabilidad entre el Estado la familia y la comunidad en su conjunto La nocioacuten de corresponsabilidad debe considerar
- la prioridad del aacutembito familiar en la crianza y el cuidado
- el Estado como principal garante y responsable de acompantildear y brindar las condiciones para que las familias desarrollen sus funciones baacutesicas
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- la responsabilidad compartida por todas las aacutereas de gobierno para la inclusioacuten de la dimensioacuten de nintildeez y adolescencia
- la gestioacuten en red entre las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales
En este sentido V Loacutepez Casariego plantea que
hellip los nintildeos nintildeas y adolescentes precisan de adultos con responsabilidad y coraje para imaginar disentildear e implantar poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el efectivo ejercicio de sus derechos basados en los principios de universalidad e integralidad con participacioacuten activa de la comunidad en las decisiones y control de las poliacuteticas Pero ademaacutes precisan de adultos responsables en nuestro trabajo cotidiano en los servicios de salud educacioacuten justicia trabajo social en general en nuestro rol como familiares como integrantes de la comunidad comprometidos con escuchar respetar y trabajar para que los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes no sean meras declaraciones sino efectivo ejercicio de los mismos36
Derecho a la privacidad e intimidad confidencialidad en la consulta
Se debe garantizar el derecho a la privacidad e intimidad de los nintildeos nintildeas y adolescentes asiacute como su confidencialidad la edad no puede ser un liacutemite para el ejercicio de este derecho En cuanto a la confidencialidad teniendo en cuenta el intereacutes superior y el reconocimiento de la autonomiacutea progresiva aparece claro el deber de no limitar el ejercicio de un derecho fundamental a un nintildeo nintildea o adolescente sino esforzarse porque el mismo se vea concretado tal vez haciendo un mayor esfuerzo en usar explicaciones y expresiones adaptadas y adecuadas a la capacidad de comprensioacuten della paciente En concreto se debe
36 LOacutePEZ CASARIEGO Virginia Infancia y derecho a la salud 2010 http wwwvocesenelfenixcomsitesdefaultfilespdf11pdf
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cumplir con el deber de confidencialidad En el caso de que deba ser acompantildeadoa para compartir responsabilidades intentar que sea eacutelella mismoa quien elija coacutemo y con quieacuten hacerlo
Con respecto a la confidencialidad el Comiteacute de Derechos del Nintildeo sentildeala que
los trabajadores de la salud tienen obligacioacuten de asegurar la confidencialidad de la informacioacuten sanitaria relativa a las adolescentes teniendo en cuenta principios baacutesicos de la Convencioacuten Esa informacioacuten solo puede divulgarse con consentimiento del adolescente o sujeta a los mismos requisitos que se aplican en el caso de la confidencialidad de los adultos Losas adolescentes a quienes se considere suficientemente madurosas para recibir asesoramiento fuera de la presencia de los padresmadres o de otras personas tienen derecho a la intimidad y pueden solicitar servicios confidenciales e incluso tratamiento confidencial37
Personas adultas mayores
El avance tecnoloacutegico y cientiacutefico ha logrado prolongar la vida pero no siempre la calidad de la misma para todas las personas En el caso de los adultos y adultas mayores en nuestro paiacutes su nuacutemero va en aumento no asiacute la remocioacuten de las miradas y praacutecticas discriminatorias que limitan e impiden el acceso a ciertos derechos El acceso a la salud no ha sido la excepcioacuten
El envejecimiento es un proceso continuo que se inicia al comienzo de la vida y culmina con la muerte [hellip] La vejez es una de las etapas evolutivas del ser humano proceso dinaacutemico y natural de desarrollo y crecimiento [hellip] es un ciclo vital que en ninguacuten caso constituye en siacute mismo un proceso patoloacutegico un estado de enfermedad o de incapacidad38
37 PRINCIPIO 11 Observacioacuten General Ndeg 4 38 INADI Personas adultas mayores y no discriminacioacuten Mirada desde la psicologiacutea (2da ed) Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 7
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Con relacioacuten a las personas adultas mayores las sociedades occidentales han generado miradas negativas acerca de la vejez que las han situado en el lugar de la incapacidad la improductividad y la falta de sexualidad Asimismo el envejecimiento ha sido significado culturalmente como antoacutenimo de la belleza juvenil Consecuentemente se ha obstaculizado su inclusioacuten su circulacioacuten y su bienestar asiacute como la propia mirada que tienen de siacute potenciando de esta manera su malestar
Estos prejuicios tambieacuten atraviesan a los equipos de salud generando praacutecticas que invisibilizan y cosifican al sujeto cercenan su autonomiacutea niegan su consentimiento libre e informado limitan su participacioacuten vulneran la confidencialidad e intimidad de la relacioacuten minimizan el tiempo dedicado a la atencioacuten y obstaculizan la accesibilidad en general asiacute como dificultan el acceso a la cobertura de salud en las obras sociales y privadas Ademaacutes la discriminacioacuten vivida por las personas adultas mayores se ve agravada por las situaciones de pobreza geacutenero nacionalidad religioacuten discapacidad padecimiento o enfermedad
Los equipos de salud deben contribuir en el trabajo intersectorial para favorecer la promocioacuten de la salud de este sector de la sociedad garantizando la inclusioacuten en los diversos espacios de la vida social el acceso a sus derechos y a tomar sus propias decisiones con los aciertos y riesgos que esto implica
Personas con discapacidad
Se debe garantizar un sistema de apoyo yo ajustes razonables que permita a las personas con discapacidad ejercer todos los derechos humanos en condiciones de igualdad y no discriminacioacuten Pero para lograr el pleno acceso a esos derechos tal como establece la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) ndashque en nuestro paiacutes goza de jerarquiacutea constitucionalndash es fundamental que se elaboren e implementen legislaciones poliacuteticas puacuteblicas y acciones concretas que generen las condiciones de accesibilidad al entorno fiacutesico social econoacutemico y cultural a la informacioacuten y a la comunicacioacuten
Con respecto al campo de la salud el equipo y las instituciones
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sanitarias deben garantizar el acceso pleno al derecho a la salud y a los derechos establecidos en la Ley 26529 deben garantizar una atencioacuten y un tratamiento respetuoso de los derechos humanos que reconozca a las personas con discapacidad como sujetos de derechos respetando asiacute su dignidad y autonomiacutea resguardando su intimidad protegiendo la confidencialidad y utilizando todas las viacuteas y recursos para lograr su consentimiento libre e informado Se debe suministrar la informacioacuten de manera clara y comprensible utilizando los recursos modos y medios necesarios que les permitan comprender el proceso de atencioacuten de salud que los afecta para que puedan tomar las decisiones respecto de los tratamientos o abordajes posibles El tratamiento ofrecido debe ser la alternativa terapeacuteutica maacutes conveniente que menos restrinja sus derechos y libertades promoviendo la integracioacuten familiar laboral y comunitaria Los diferentes efectores de la salud y los equipos deben promover la constitucioacuten de los ajustes razonables39 y el sistema de apoyos necesarios que permitan el ejercicio pleno del derecho a la salud
Personas Sordas40
El informe sobre el estado de situacioacuten de las personas Sordas respecto de los derechos humanos emitido por la Federacioacuten Mundial de Sordos de Suecia destaca la importancia de implementar factores baacutesicos para proteger los derechos de las
39 Por ajustes razonables se entenderaacuten las modificaciones y adaptaciones necesarias y adecuadas que no impongan una carga desproporcionada o inshydebida cuando se requieran en cada caso particular para garantizar a las personas con discapacidad el goce o ejercicio en igualdad de condiciones con las demaacutes de todos los derechos humanos y libertades fundamentales (CDPD) 40 El uso de la mayuacutescula inicial en la palabra Sordoa se deriva de la conshyvencioacuten adoptada a mediados de los antildeos ochenta por la Federacioacuten Mundial de Sordos fundamentada en estudios linguumliacutesticos y antropoloacutegicos sobre las lenguas de sentildeas Desde esta perspectiva se hace referencia a la experiencia visual por un lado y al reconocimiento de la pertenencia a una comunidad cuya lengua primaria es la lengua de sentildeas por otro (INADI Buenas praacutecticas para la interpretacioacuten en Lengua de Sentildeas Argentina en medios de comunicashycioacuten audiovisual [1ra ed] Buenos Aires INADI 2015)
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personas Sordas41 En este sentido la Lengua de Sentildeas incluye el reconocimiento y el respeto hacia la cultura e identidad de las personas Sordas factor central que constituye un pilar fundamental para garantizar la accesibilidad y participacioacuten de este colectivo en las distintas aacutereas de la sociedad
Estrada afirma que el desconocimiento de la lengua de sentildeas y de las variables culturales educativas y psicosociales por parte de los profesionales de la salud y la falta de servicios de interpretacioacuten de lengua de sentildeas son sin lugar a dudas una situacioacuten propicia para la vulneracioacuten de los derechos humanos de las personas Sordas42 Este colectivo vivencia diversas situaciones en lo que hace a su acceso al sistema de la salud situaciones que son recabadas a partir de distintos relatos e historias de vida Una de las formas maacutes frecuentes a las que recurren para superar las barreras comunicacionales es a traveacutes del acompantildeamiento de amigos o familiares Sin embargo los relatos expresan dificultades debido al viacutenculo y confianza que tienen con los allegadosas durante la consulta o asistencia de la salud Estos realizan comentarios personales tamizan y reducen la informacioacuten que hacen llegar a unoa u otroa responden por la persona Sorda toman decisiones etc
Otra forma de sortear los obstaacuteculos en la comunicacioacuten es recurrir a personas que se encuentran aprendiendo la Lengua de Sentildeas Argentina (LSA) inteacuterpretes en formacioacuten o inteacuterpretes voluntarios sin experiencia previa en el aacutembito de la salud En estos casos la falta de profesionalidad no garantiza la confidencialidad la fidelidad ni la neutralidad durante las intervenciones debido al desconocimiento del aacutembito sanitario la terminologiacutea especiacutefica y el rol que debe ocupar en la mediacioacuten linguumliacutestica intercultural entre losas profesionales de la salud y la persona Sorda
Otra situacioacuten muy frecuente es que las personas Sordas
41 HAUALAND Hilde y ALLEN Colin (comps) Personas Sordas y dereshychos humanos Finlandia WFDEAF 2009 httpswwwwfdeaforgwp-content uploads201106Deaf-People-and-Human-Rights-Report-ESPpdf 42 ESTRADA Aranda ldquoLa vulneracioacuten de los derechos de las personas sorshydas de Meacutexicordquo Revista de Comisioacuten Nacional de DDHH Antildeo 3 Nordm 8 2008 paacuteg109
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concurran solas e intenten comunicarse por escrito con los profesionales Esta modalidad de comunicacioacuten no es accesible ya que la mayoriacutea de este colectivo presenta dificultades en la lectoescritura del espantildeol y por tanto es habitual que se produzcan malentendidos Ante este hecho la persona Sorda se ve frustrada por no poder comunicarse adecuadamente comprender las indicaciones meacutedicas diagnoacutesticos orientaciones etc Tambieacuten sucede que los profesionales de la salud sobrevaloran la capacidad de los pacientes Sordos para leer los labios contribuyendo auacuten maacutes a la dificultad comunicativa
Es por ello que las personas Sordas deben contar la presencia de un inteacuterprete de lengua de sentildeas formada en la temaacutetica ademaacutes de un mediador o mediadora Sordoa en los casos que lo requieran para garantizar el acceso al derecho a la informacioacuten y a la comunicacioacuten aspecto baacutesico y fundamental en la construccioacuten de viacutenculo entre la persona usuaria y el equipo de salud En circunstancias extremas en la que no se contare con este recurso se podriacutea utilizar la escritura o bien excepcionalmente solicitar la presencia de una persona que actuacutee como auxiliar de la comunicacioacuten es decir personas familiares o amigas referentes de la comunidad que puedan facilitar la comunicacioacuten de la persona que solicita la atencioacuten y el equipo de salud Se plantea la excepcionalidad de la persona auxiliar porque podriacutea poner en riesgo los derechos de confidencialidad y privacidad No siempre estos auxiliares tienen la formacioacuten y preparacioacuten para interpretar de manera fiel la comunicacioacuten entre las personas involucradas
Mujeres
Las situaciones de discriminacioacuten vividas por las mujeres se expresan draacutesticamente en el aacutembito de la salud La discriminacioacuten hacia las mujeres se ve agravada por su eventual pertenencia a determinada etnia clase social condicioacuten de migrante o rural orientacioacuten sexo-afectiva identidad de geacutenero condicioacuten trans discapacidad o cualquier otra condicioacuten no hegemoacutenica Por eso suele hablarse de discriminacioacuten muacuteltiple situacioacuten que configura una trama en donde confluyen inequidades que forman parte de
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la vida de las mujeres Si bien la conquista de los derechos de las mujeres fue dando pasos significativos en el campo de la salud el modelo biomeacutedico y el patriarcado han desarrollado un conjunto de praacutecticas y saberes tendientes a regular y controlar los cuerpos la sexualidad y la fecundidad de las mujeres de cuyo poder de generacioacuten depende la reproduccioacuten de los cuerpos y de cuyo trabajo domeacutestico no remunerado la reproduccioacuten social
Las praacutecticas discriminatorias continuacutean instalando barreras en el acceso a los meacutetodos anticonceptivos en el acceso a la informacioacuten sobre salud sexual y reproductiva y a otros servicios de salud respaldados por leyes y normativas vigentes La educacioacuten sexual integral es una herramienta irremplazable de prevencioacuten de embarazos involuntarios y afecciones graves para sus vidas y su entorno familiar y social Estas barreras vulneran sus derechos reproductivos y sexuales y el respeto a sus decisiones sobre su cuerpo
Asimismo los estereotipos de geacutenero identifican a las mujeres como principales responsables de todas las situaciones de salud que se dan en el seno familiar las enfermedades las discapacidades u otras situaciones sociales medicalizadas Debido a los muacuteltiples roles que debe ejercer fuera y dentro del aacutembito familiar el cuidado integral de la salud de la mujer se ve relegado Dentro de este contexto hay aacutembitos en los que la exclusioacuten social y la vulneracioacuten de derechos se acentuacutea como los neuropsiquiaacutetricos los centros de internacioacuten o comunidades terapeacuteuticas alliacute se afectan derechos fundamentales como vivir en comunidad formar una familia tener pareja y disfrutar de la sexualidad trabajar tener hijosas y poder cuidarlosas etc
Comunidad LGTBI (lesbianas gays trans bisexuales e inshytersex)
La heteronormatividad ndashnorma social que presenta a la heterosexualidad como maacutes deseable que cualquier otra forma de vivir y expresar la sexualidadndash y el binarismo de geacutenero ndashla creencia de que solo existen dos geacuteneros femenino y masculino opuestos entre siacute y determinados por la biologiacuteandash promueven no solo praacutecticas
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discriminatorias exclusioacuten violencia e invisibilizacioacuten hacia el colectivo LGTBI en el aacutembito de la salud sino tambieacuten modos de abordaje que aunque se enmarquen en ldquobuenos tratosrdquo favorecen intervenciones inoportunas e ineficaces
La heteronorma estaacute tan naturalizada en la cultura que no se la percibe como una norma sino como lo normal La heteronormatividad es el fundamento de todas las formas de intolerancia hacia las personas que no son heterosexuales pero tambieacuten opera como una exigencia sobre las que siacute lo son nadie estaacute exentoa del mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como un ldquoverdaderordquo heterosexual43
Al momento de las consultas e intervenciones se debe procurar establecer un viacutenculo empaacutetico y respetuoso entre la persona usuaria y el equipo que permitiraacute construir una historia cliacutenica maacutes clara y precisa y con ello elaborar una propuesta de salud pertinente a la situacioacuten singular de la persona afectada y su red afectiva cercana
Los equipos e instituciones de salud deben hacer una revisioacuten de sus poliacuteticas y praacutecticas referidas a la diversidad sexual para garantizar el respeto a los derechos personaliacutesimos que estaacuten implicados en este sentido su violabilidad pone profundamente en riesgo la integridad la dignidad y la vida
La diversidad afectiva sexual y de geacutenero son las distintas expresiones que no responden a la ideologiacutea heterosexual hegemoacutenica se refiere a las identidades LGTBI y a su capacidad de relacionarse afectiva y sexualmente [hellip] El principio de igualdad y no discriminacioacuten garantiza la libre expresioacuten de la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero de todas personas44
43 INADI ldquoDiversidad sexualrdquo en Buenas praacutecticas en la comunicacioacuten puacuteblishyca Buenos Aires INADI en prensa 44 Iacuted Diversidad sexual en el aacutembito laboral Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 10
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En cuanto a las personas trans la Ley Ndeg 26743 garantiza el derecho humano fundamental al reconocimiento de su identidad de geacutenero autopercibida a ser tratada de acuerdo con ella al libre desarrollo de su persona conforme a esta identidad y en particular a ser registrada de ese modo en los instrumentos que acreditan su identidad Esta ley es la base para la elaboracioacuten de poliacuteticas que contribuyan a desarticular los mecanismos institucionales que legitiman a nivel sociocultural la transfobia en sus distintas manifestaciones A su vez garantiza el derecho a acceder a servicios de salud integrales y sobre la base del consentimiento informado de la persona interesada contempla el derecho a solicitar el acceso a intervenciones quiruacutergicas totales o parciales y tratamientos integrales hormonales para adecuar su cuerpo incluida su genitalidad a su identidad de geacutenero
La ley incorpora en su artiacuteculo 12 el Trato Digno Significa algo tan sencillo como que toda persona trans tiene derecho a ser tratada de acuerdo con su identidad de geacutenero autopercibida y por el nombre de pila correspondiente Esto es de cumplimiento inmediato a partir de la expresioacuten y manifestacioacuten de cada persona sin necesitar de ninguna documentacioacuten que lo acredite
La identidad de geacutenero se refiere a la vivencia interna e individual del geacutenero tal como cada persona la siente profundamente la cual podriacutea corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que podriacutea involucrar la modificacioacuten de la apariencia o la funcioacuten corporal a traveacutes de medios meacutedicos quiruacutergicos o de otra iacutendole siempre que la misma sea libremente escogida) y otras expresiones de geacutenero incluyendo la vestimenta el modo de hablar y los modales (Ley 26743 de Identidad de Geacutenero)
La heteronormatividad se encuentra tan naturalizada en nuestra sociedad que el mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como una ldquoverdaderoardquo heterosexual opera en los distintos aacutembitos de la vida cotidiana y ello se ve reflejado en la generalidad de las praacutecticas de los equipos de salud en particular en el encuentro con las personas usuarias de los servicios de salud
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De modo tal que la presuncioacuten de heterosexualidad fundada en los estereotipos sociales en torno al geacutenero y la sexualidad obstruye el ejercicio pleno del derecho a la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
Es importante mencionar la situacioacuten de las mujeres ya que generalmente en la atencioacuten los equipos de salud dejan de lado sistemaacuteticamente las necesidades e intereses de las mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres Esta praacutectica consistente con la idiosincrasia general de invisibilizacioacuten de las relaciones sentimentales y sexuales entre mujeres ha llevado a mantener cierto desconocimiento sobre el impacto de las enfermedades de transmisioacuten sexual (ETS) y otras situaciones de salud posibles en este sector de la poblacioacuten por parte del equipo de salud y las propias mujeres Esta posicioacuten de los equipos se enraiacuteza en diversos motivos Por un lado a veces loslas profesionales de la salud desconocen el perfil de las ETS y sus factores de riesgo entre el colectivo de mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres O consideran erroacuteneamente que todas ldquoson lesbianasrdquo o que la incidencia de las enfermedades de transmisioacuten sexual en ellas es inferior a la de las mujeres estrictamente heterosexuales
Cuando una mujer realiza una consulta se suele dar por hecho que es heterosexual de modo que existen barreras taacutecitas para que las mujeres que tienen relaciones con otras mujeres puedan explicar sus preferencias sexuales y por tanto recibir informacioacuten sobre los riesgos asociados En general existe escasa formacioacuten sobre el perfil y los factores de riesgo de las ETS que contemple la diversidad sexual Una de las grandes dificultades encontradas es la escasa informacioacuten especiacutefica sobre salud sexual ofrecida por el personal sanitario
Seguacuten el documento Promocioacuten de la salud sexual Recomendaciones para la accioacuten
hellip la salud sexual es la experiencia del proceso permanente de consecucioacuten de bienestar fiacutesico psicoloacutegico y sociocultural relacionado con la sexualidad La salud sexual se observa en las expresiones libres y responsables de las capacidades sexuales que propician un bienestar armonioso personal y social
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enriqueciendo de esta manera la vida individual y social45
No se trata simplemente de la ausencia de disfuncioacuten o enfermedad o de ambos Para que la salud sexual se logre es necesario que los derechos sexuales de las personas se reconozcan y se garanticen La salud sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso a la sexualidad y a las relaciones sexuales asiacute como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras libres de coaccioacuten discriminacioacuten y violencia46
En ese sentido la declaracioacuten ldquoLos derechos sexuales son derechos humanos fundamentales y universalesrdquo del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea en 1997 en Valencia (Espantildea) revisada y aprobada el 26 de agosto de 1999 en el 14deg Congreso Mundial de Sexologiacutea celebrado en Hong Kong (Repuacuteblica Popular China) sentildeala
Los derechos sexuales son derechos humanos universales basados en la libertad dignidad e igualdad inherentes a todos los seres humanos Dado que la salud es un derecho humano fundamental la salud sexual debe ser un derecho humano baacutesico Para asegurar el desarrollo de una sexualidad saludable en los seres humanos y las sociedades los derechos sexuales deben ser reconocidos promovidos respetados y defendidos por todas las sociedades con todos sus medios La salud sexual es el resultado de un ambiente que reconoce respeta y ejerce estos derechos sexuales47
45 Citado en Sancho et aacutel Salud Sexual VIH y otras ITS en mujeres lesbiashynas bisexuales y otras mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM) Madrid FELGTB 2012 paacuteg 6 wwwfelgtborgrs1057d112d6ad-54ec-438b-9358shy4483f9e9886890cfilename2012-felgtb-salud-sexual-vih-y-otras-its-en-msm pdf 46 Ibiacuted 47 Declaracioacuten del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea Los derechos sexuashyles son derechos humanos fundamentales y universales Valencia 1997 paacuterr 3
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Personas intersex
La intersexualidad es una categoriacutea que se refiere a un amplio espectro de situaciones en las que el cuerpo de una persona variacutea de manera congeacutenita respecto del modelo corporal masculino femenino hegemoacutenico Estas variaciones pueden manifestarse a nivel de los cromosomas las goacutenadas los genitales u otras caracteriacutesticas corporales puede comprometer la asignacioacuten del sexo al momento del nacimiento o no Algunas variaciones intersex son diagnosticadas prenatalmente otras se hacen evidentes al momento del nacimiento en la pubertad cuando la persona trata de concebir o por azar a partir de un estudio meacutedico La situacioacuten de las personas intersex y sus familias ha sido histoacutericamente invisibilizada yo abordada desde una perspectiva heteronormativa construida a partir de las miradas biomeacutedicas y juriacutedicas hegemoacutenicas Este entramado ha dado lugar a representaciones y praacutecticas que patologizan la diversidad y vulneran derechos y libertades fundamentales
En el campo de la salud prevalece el modelo biomeacutedico que patologiza la intersexualidad como modo de abordar los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten Mediante este modelo se instrumentan praacutecticas y tratamientos destinados a su correccioacuten las personas intersex son rutinariamente sometidas a tratamientos meacutedicos y quiruacutergicos durante los primeros antildeos de vida sin consentimiento para determinar y alinear su apariencia fiacutesica con uno de los dos sexos reconocidos socialmente aun en los casos en que no existe riesgo alguno para la salud o la vida de la persona y esta decisioacuten se fundamenta en la mirada heteronormativa y no en cuestiones sanitarias
Las personas intersex sus familias y organizaciones exigen al Estado a los equipos y a las instituciones de salud que detengan los tratamientos innecesarios de ldquonormalizacioacutenrdquo de las personas intersex incluyendo cirugiacuteas genitales irreversibles cuando no se cuenta con el consentimiento libre y previamente informado de la persona Las cirugiacuteas de reasignacioacuten de sexo deben estar disponibles para las personas intersex a una edad en la que puedan expresar ese consentimiento si lo desearan en consonancia con lo establecido por la Ley 26743 de Identidad de Geacutenero
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Respeto de la diversidad cultural religiosa y de creencias
La Ley Ndeg 26529 plantea que se debe garantizar a todas las personas la atencioacuten integral de la salud sin discriminacioacuten alguna En el artiacuteculo 2 inciso b que hace referencia a un ldquotrato digno y respetuosordquo se reconoce el derecho a que los equipos las instituciones y todo aquel actor que oficie de efector de atencioacuten de la salud ofrezca un trato digno en el que se respeten las convicciones personales y morales ndashprincipalmente las relacionadas con las condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y de intimidadndash cualquiera sea el padecimiento que se presente y que se haga extensivo a loslas familiares o acompantildeantes
En toda sociedad las comunidades van configurando diversos modos culturales de comprender la vida las relaciones la educacioacuten la religioacuten la produccioacuten el trabajo y entre ellos los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten En contraposicioacuten a esta realidad pervive una mirada etnoceacutentrica que evaluacutea las expresiones culturales diferentes de las hegemoacutenicas (ldquola propiardquo occidental judeocristiana patriarcal capitalista) como inferiores despreciables amenazantes desconociendo los sentidos las praacutecticas y los modos diferentes de entender la realidad de personas y colectivos que no pertenecen a la misma idiosincrasia o cosmovisioacuten Esta valoracioacuten etnoceacutentrica vinculada con intereses econoacutemicos y poliacuteticos se articula con relaciones sociales de poder y sometimiento es decir el desconocimiento y la reduccioacuten de la diversidad cultural ha sido funcional histoacutericamente al mantenimiento del statu quo En lo que respecta al sistema de salud el modelo biomeacutedico y la mercantilizacioacuten de la salud favorecen la exclusioacuten o estigmatizacioacuten de determinadas praacutecticas y modos de abordajes
El racismo ndashque tiene sus complejos anclajes en lo cultural lo socioeconoacutemico la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero el aspecto fiacutesico y la nacionalidadndash reproduce la violencia a traveacutes de maltratos insultos negacioacuten e imposibilidad de ejercicio de ciertos derechos incluyendo procesos de segregacioacuten invisibilizacioacuten e incluso genocidio48
48 ldquoEn la deacutecada del 70 con los avances en geneacutetica se pudo refutar cientiacuteshyficamente la existencia de las razas humanas las mayores diferencias geneacutetishy
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El racismo es una forma de discriminacioacuten centrada en diferencias bioloacutegicas reales o imaginarias que se hacen extensivas a signos o indicadores culturales o religiosos Constituye una ideologiacutea que apeloacute a la biologiacutea para establecer relaciones jerarquizadas de desigualdad entre grupos humanos [hellip] tiene una fuerte impronta europeiacutesta Europa occidental le dio origen en un contexto de expansionismo capitalista49
El campo de la salud como parte de la sociedad no estaacute exento de este atravesamiento por lo que es necesario en consonancia con los derechos humanos adoptar la perspectiva de la interculturalidad en su praacutectica y abordaje reconociendo la diversidad cultural de las personas y colectivos usuarios de los sistemas de salud Esta decisioacuten no solo permite incrementar la pertinencia la eficacia de las intervenciones sociosanitarias y el enriquecimiento del saber de este campo sino que contribuye esencialmente a la erradicacioacuten de las praacutecticas racistas y xenofoacutebicas que fundamentan los mayores actos discriminatorios
La xenofobia es decir el desprecio odio o rechazo hacia personas migrantes provenientes de otras naciones no es indiferente ante los sujetos sobre los que se ejerce no es con cualquier poblacioacuten migrante que se despiertan las olas de odio o desprecio social Maacutes bien hay ciertos grupos de migrantes sobre quienes recae el rechazo y justamente esos grupos estaacuten marcados por el racismo de alguna manera (ya sea por rasgos fiacutesicos o culturales como la lengua o la religioacuten)50
cas se dan ya entre dos individuos de una misma familia lo que indica que las lsquodiferencias racialesrsquo son totalmente irrelevantes a nivel geneacutetico Esto quiere decir que no existe algo parecido a subespecies humanas o razas y por ello no debiera aplicarse a poblaciones humanasrdquo (INADI Racismo y Xenofobia Hacia una Argentina sociocultural Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 27) 49 Ibiacuted paacuteg 12 50 Ibiacuted paacuteg 14
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La revisioacuten profunda de las praacutecticas y poliacuteticas en salud estaacute sujeta a la instrumentacioacuten de un paradigma de interculturalidad en articulacioacuten con legislaciones como la Ley Ndeg 26529 Solo asiacute seraacute posible reconocer promover y enriquecer la diversidad cultural y con ello construir un sistema de salud con pilares firmes en la igualdad y la no discriminacioacuten
En cuanto a las personas migrantes en el antildeo 2004 la Argentina sancionoacute la Ley de Migraciones (Ndeg 25871) sustentada en dos pilares fundamentales el reconocimiento de la migracioacuten como un derecho humano y la necesidad de incorporar la perspectiva regional en la normativa migratoria nacional El movimiento migratorio es constitutivo de la propia humanidad y por tanto es un derecho humano Al fin y al cabo la corta historia de la humanidad tal como la conocemos hoy en diacutea ndashque comenzoacute hace aproximadamente unos 200 mil antildeosndash es una historia de constantes dispersiones territoriales es decir de migraciones e intercambios culturales La poliacutetica migratoria argentina incorpora esta perspectiva impulsando praacutecticas sociales antixenofoacutebicas de muy amplio espectro y habilitando la transformacioacuten de las diferencias culturales en diversidades integradas a una igualdad formal para lograr la eliminacioacuten de los estigmas y la desigualdad51
Reconocer a la migracioacuten como derecho humano implica fundamentalmente reafirmar que cada una de las personas migrantes tiene derecho a la libre circulacioacuten y a la salud la educacioacuten la seguridad social y el empleo sin distinciones ni discriminacioacuten De este modo el derecho a migrar como el resto de los derechos humanos debe ser garantizado a toda aquella persona que asiacute lo desee o elija entendiendo que muchas veces la migracioacuten se erige como indispensable para el pleno desarrollo de las personas Recordemos que los derechos humanos valen para todos y todas por igual independientemente de las condiciones singulares de cada unoa de nosotrosas como pueden ser nuestra identidad de geacutenero nacionalidad sexualidad pertenencia eacutetnica o cultural Ello los hace esenciales inalienables indivisibles y universales
En lo que respecta al derecho a la salud es el Estado el principal garante del ejercicio de este derecho humano a traveacutes de
51 Ibiacuted paacuteg 37
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sus poliacuteticas sanitarias que suponen la promocioacuten y proteccioacuten de la salud por medio de campantildeas de concientizacioacuten programas de salud (de vacunacioacuten asesoramiento atencioacuten ambulante entre otras) y sustento del sistema hospitalario nacional Toda persona que circule de modo transitorio o residente debe tener garantizado el acceso a la salud puacuteblica
Con relacioacuten a los pueblos indiacutegenas de las diferentes zonas del paiacutes debemos reparar en las histoacutericas denuncias realizadas sobre la situacioacuten de vulnerabilidad vinculada a la pobreza la indigencia el aislamiento y la discriminacioacuten racial Los pueblos indiacutegenas encuentran diversos obstaacuteculos en el ejercicio del derecho a la salud Por un lado ocurre que la atencioacuten de su salud se ve restringida ya que muchas veces las comunidades indiacutegenas se encuentran alejadas de los centros de salud (que mayormente se encuentran en las ciudades) y en los pocos casos que cuentan con centros de salud estos no poseen la estructura edilicia ni los profesionales necesarios que puedan ofrecer la atencioacuten requerida Por otro lado sufren diariamente destrato por parte de los equipos de salud lo que incide notoriamente en la relacioacuten entre los equipos de salud y los usuariosas de estos servicios En este contexto hablar de acceso a la salud sin discriminacioacuten se vuelve particularmente relevante El Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD) ha recabado informacioacuten especiacutefica que da cuenta de la discriminacioacuten ejercida por los mismos equipos de salud en detrimento de las personas indiacutegenas les retrasan la atencioacuten y los turnos no les otorgan la medicacioacuten que se ofrece al resto de las personas los maltratan etc
Ademaacutes en general no existen mediadores o indiacutegenas bilinguumlesplurilinguumles en las instituciones de salud para acortar las brechas de discriminacioacuten y racismo Lo anteriormente sentildealado es muy importante en la atencioacuten e inclusioacuten de las personas de diferentes comunidades indiacutegenas para lo cual es necesario respetar tanto su lengua como sus valores y costumbres Asimismo solo en pocos casos se estimula el intercambio entre la medicina oficial y las praacutecticas meacutedicas tradicionales52
Por su parte la poblacioacuten afrodescendiente tambieacuten denuncia
52 INADI oacutep cit 2005 paacuteg 200
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praacutecticas racistas en lo que se refiere a la atencioacuten hospitalaria del colectivo ldquoNos dejan para el final muchas veces hay maltrato bromas y paternalismordquo denuncian Asimismo indican que al no existir estudios epidemioloacutegicos que incorporen la variable eacutetnica las enfermedades de mayor prevalencia para el grupo no pueden ser prevenidas Las comunidades gitanas y asiaacuteticas denuncian situaciones muy semejantes lo que lleva a que no concurran a los servicios y muchas veces lleguen a la consulta en condiciones difiacuteciles de revertir53
La colonizacioacuten trajo consigo la religioacuten catoacutelica apostoacutelica romana que en virtud de su fundamento doctrinario con vocacioacuten de universalidad e integralidad generoacute el avasallamiento de la espiritualidad de los pueblos indiacutegenas Esta imposicioacuten poliacutetica ha promovido ndashy continuacutea promoviendondash la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de todas aquellas praacutecticas religiosas diferentes de la catoacutelica En el campo de la salud para preservar el respeto a la diversidad religiosa y de creencias se plantea el derecho de todas las personas a no ser discriminados por sus creencias religiosas Desde esta perspectiva se deben respetar las modalidades los liacutemites y las praacutecticas que la cosmovisioacutenreligioacuten supone siempre que la persona asiacute lo desee
Personas privadas de la libertad
Conforme a la Constitucioacuten Nacional a los Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos al Coacutedigo Penal y a la Ley 24660 de Ejecucioacuten de la Pena Privativa de Libertad las personas privadas de la libertad solo estaacuten restringidas en el derecho a la libertad ambulatoria En este sentido la legislacioacuten mencionada en su artiacuteculo 3 establece que la ejecucioacuten de la pena privativa de libertad en todas sus modalidades estaraacute sometida al permanente control judicial El juez de ejecucioacuten o juez competente garantizaraacute el cumplimiento de las normas constitucionales los instrumentos internacionales ratificados por la Repuacuteblica Argentina y los derechos de losas condenadosas no afectadosas por la condena o por la ley
53 Ibiacuted paacuteg 202
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Mientras las personas esteacuten recluidas en el sistema penitenciario es el Estado el que debe garantizar el ejercicio pleno del resto de los derechos reconocidos a toda la poblacioacuten entre ellos el derecho a la salud lo cual ademaacutes se encuentra expresamente establecido en varios artiacuteculos de la Ley 24660 (58 143 150 y 151) Asimismo se deben respetar todos los derechos de las personas usuarias del sistema de salud que se encuentran reconocidos en la Ley 26529
La situacioacuten de las mujeres privadas de libertad merece especial mencioacuten Las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privativas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) son reglas o directivas que sirven de base para el tratamiento de las mujeres privadas de su libertad y atienden a varios aspectos como la salud54
Si bien se debe reconocer la importancia de las mencionadas reglas por la contribucioacuten que han hecho a la atencioacuten de la salud de las mujeres privadas de la libertad corresponde aclarar que presentan determinadas limitaciones ya que tienden a reducir la praacutectica los instrumentos utilizados y las necesidades de las usuarias a una disciplina especiacutefica del campo de la salud invisibilizando de este modo a la mujer en su integralidad y al abordaje interdisciplinario Por esta misma razoacuten haremos uso de las comillas como un modo de marcar una cierta distancia enunciativa con la terminologiacutea empleada
La Regla Ndeg 8 plantea que en todo momento se respetaraacute el derecho de la mujer privada de la libertad (ldquola reclusardquo)55 a la confidencialidad de su ldquohistorial meacutedicordquo incluido expresamente el derecho a que no se divulgue informacioacuten a este respecto y a no someterse al reconocimiento en relacioacuten con su historial de salud reproductiva
La Regla Ndeg 9 plantea que si la mujer estaacute acompantildeada por un nintildeo o nintildea se deberaacute someter tambieacuten a un ldquoreconocimiento
54 Naciones Unidas Reglas de Bangkok 16 de marzo de 2011 ARES65229 httpswwwunodcorgdocumentsjustice-and-prison-reformBangkok_Rules_ ESP_24032015pdf 55 Es importante aclarar que la nominacioacuten reclusa es propia de las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privashytivas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) el INshyADI recomienda no obstante la expresioacuten de mujeres privadas de la libertad
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meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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inadi inadiok inadiok Seguinos en INADI
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Avenida de Mayo 1401 - C1085ABE Ciudad Autoacutenoma de Buenos Aires
- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
-
Intimidad
Toda actividad meacutedico-asistencial tendiente a obtener clasificar utilizar administrar custodiar y transmitir informacioacuten y
documentacioacuten cliacutenica del paciente debe observar el estricto respeto por la dignidad humana y la autonomiacutea de la voluntad asiacute como el
debido resguardo de la intimidad del mismo y la confidencialidad de sus datos sensibles sin perjuicio de las previsiones contenidas en la
Ley Ndeg 25326 Artiacuteculo 2 inciso c de la Ley 26529
El derecho a la intimidad fue reconocido recieacuten en el siglo XX en la Declaracioacuten Universal de Derechos Humanos Sobre la base del principio de dignidad los Estados los tratados internacionales y las legislaciones han buscado proteger este derecho reconociendo a las personas como uacutenicas irrepetibles y portadoras de una historia personal familiar y social Sin embargo este derecho en ocasiones puede estar en tensioacuten o conflicto especialmente cuando su respeto puede contribuir a que se generen dantildeos hacia la propia persona o hacia terceros por tanto no debe ser considerado como algo absoluto sino contemplando los intereses en juego22
Confidencialidad
El paciente tiene derecho a que toda persona que participe en la elaboracioacuten o manipulacioacuten de la documentacioacuten cliacutenica o bien
tenga acceso al contenido de la misma guarde la debida reserva salvo expresa disposicioacuten en contrario emanada de autoridad
judicial competente o autorizacioacuten del propio paciente Artiacuteculo 2 inciso d de la Ley 26529
La confidencialidad y el derecho a la privacidad estaacuten contemplados en la Declaracioacuten Universal de los Principios de Bioeacutetica y Derechos Humanos (UNESCO)23 como principios rectores
22 MAGLIO Ignacio oacutep cit 23 UNESCO Declaracioacuten universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos 19 de octubre de 2005 httpportalunescoorgesevphp-URL_ID=31058ampURL_
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que deben transversalizar las poliacuteticas puacuteblicas las acciones de los comiteacutes de bioeacutetica las investigaciones y las praacutecticas cotidianas de los equipos de salud
Este derecho tiene como base los principios de dignidad autonomiacutea y confianza Su reconocimiento y respeto es un elemento fundamental en la relacioacuten del equipo de salud y las instituciones de salud con ella usuarioa ya que la persona comparte informacioacuten privada con un tercero (en este caso los integrantes del equipo de salud) de quieacuten espera recibir una orientacioacuten una propuesta de tratamiento o acompantildeamiento profesional y por tanto el trato cuidadoso de dicha informacioacuten
En teacuterminos generales tal como lo establece la Declaracioacuten Universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos la informacioacuten privada compartida en el encuentro con el equipo de salud no deberiacutea utilizarse ni socializarse para objetivos diferentes de los que motivaron su recopilacioacuten o aquellos por los que se otorgo su consentimiento salvo expresas y acotadas situaciones como por ejemplo situaciones de riesgo cierto e inminente para siacute o terceros
Autonomiacutea de la voluntad
El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos meacutedicos o bioloacutegicos con o sin
expresioacuten de causa como asiacute tambieacuten a revocar posteriormente su manifestacioacuten de la voluntad Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a intervenir en los teacuterminos de la Ley Ndeg 26061 a los fines de la toma de decisioacuten sobre terapias o procedimientos meacutedicos o
bioloacutegicos que involucren su vida o salud Artiacuteculo 2 inciso e de la Ley 26529
Considerando los elementos de la configuracioacuten actual del sistema de salud se debe tener presente que en eacutel prevalece hegemoacutenicamente un modelo de salud biomeacutedico que no reconoce al usuarioa como sujeto de derecho Por ello la relacioacuten deberiacutea recuperar el saber del sujeto reconocer su singularidad y
DO=DO_TOPICampURL_SECTION=201html
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protagonismo en su proyecto de salud
Informacioacuten sanitaria
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria necesaria vinculada a su salud El derecho a la informacioacuten sanitaria incluye el
de no recibir la mencionada informacioacuten Artiacuteculo 2 inciso F de la Ley 26529
En cuanto a este derecho es importante considerar dos aspectos mencionados por la Ley 26529 en los que se precisa su alcance Por un lado en el artiacuteculo 3 se define a la informacioacuten sanitaria en los siguientes teacuterminos ldquoaquella que de manera clara suficiente y adecuada a la capacidad de comprensioacuten del paciente informe sobre su estado de salud los estudios y tratamientos que fueren menester realizarle y la previsible evolucioacuten riesgos complicaciones o secuelas de los mismosrdquo
Por otro el artiacuteculo 4 plantea que en las situaciones de posible incapacidad o dificultad de comprender la informacioacuten a causa de su salud ldquola misma seraacute brindada a su representante legal o en su defecto al coacutenyuge que conviva con el paciente o la persona que sin ser su coacutenyuge conviva o esteacute a cargo de la asistencia o cuidado del mismo y los familiares hasta el cuarto grado de consanguinidadrdquo Esta informacioacuten solo seraacute ofrecida a terceras personas con autorizacioacuten de la persona afectada
Historia cliacutenica
La historia cliacutenica es un documento que debe incluir toda la informacioacuten registrada acerca de tu situacioacuten de salud-enfermedad antecedentes diagnoacutesticos estudios diagnoacutesticos tratamientos incluyendo la prescripcioacuten yo administracioacuten de medicamentos protocolos quiruacutergicos entre otras praacutecticas de los equipos de salud con firma y sello de laslos profesionales intervinientes Las personas somos titulares de nuestras historias cliacutenicas y tenemos acceso a una
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copia solo con el acto de solicitarla en el marco de las 48 horas como maacuteximo (artiacuteculo 14 de la Ley 26529) Las instituciones y los equipos de salud son responsables de custodiar la historia cliacutenica por un plazo miacutenimo de diez antildeos
Interconsulta meacutedica
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria por escrito a fin de obtener una segunda opinioacuten sobre el diagnoacutestico
pronoacutestico o tratamiento relacionados con su estado de salud Artiacuteculo 2 inciso g Ley 26529
En consonancia con lo anteriormente planteado los equipos de salud y las instituciones deben garantizarles a las personas usuarias el acceso a la informacioacuten sobre su estado de salud que motivoacute la consulta o la internacioacuten a fin de que puedan contar con la informacioacuten que estimen pertinente para decidir queacute tipo de tratamiento consideran apropiado seguacuten sus modos de concebir los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten
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VI Consentimiento informado
El consentimiento informado es la declaracioacuten de voluntad suficiente efectuada por el paciente o por sus representantes legales emitida luego de recibir por parte del profesional interviniente informacioacuten clara precisa y adecuada con respecto a
a) su estado de salud
b) el procedimiento propuesto con especificacioacuten de los objetivos perseguidos
c) los beneficios esperados del procedimiento
d) los riesgos molestias y efectos adversos previsibles
e) la especificacioacuten de los procedimientos alternativos y sus riesgos beneficios y perjuicios en relacioacuten con el procedimiento propuesto
f) las consecuencias previsibles de la no realizacioacuten del procedimiento propuesto o de los alternativos especificados (artiacuteculo 5 de la Ley 26529)
El consentimiento informado no es un mero traacutemite administrativo ni el solo hecho de completar un formulario la persona debe otorgarlo libremente sin presioacuten ni influencia a traveacutes de una decisioacuten voluntaria luego de haber sido informada Este empieza en el momento en que la persona inicia la consulta antes de comenzar un tratamiento y durante todo el proceso Durante la consulta la persona tiene una participacioacuten protagoacutenica y puede manifestar su disconformidad en cualquier momento24 El proceso del consentimiento informado forma parte de la atencioacuten sanitaria para garantizar la participacioacuten activa de las personas en su proceso de salud-enfermedad-atencioacuten En ese momento se abre un espacio de consulta de intercambio y de buacutesqueda de
24 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES (MSAL) El deshyrecho al consentimiento informado en el aacutembito de la salud mental Buenos Aishyres 2011 httpwwwmsalgobarimagesstoriesrycgraficos0000000294cntshytriptico_consentimiento-informadopdf
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informacioacuten Es importante aclarar que consentir significa tambieacuten no consentir de modo que asiacute como un paciente puede consentir un tratamiento tambieacuten puede rechazarlo25
En el marco de avanzar en el proceso de democratizacioacuten del sistema de salud tanto el nuevo Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten (CCyC) ndashen sus artiacuteculos 59 60 y 61ndash como la Ley 26742 de Muerte Digna (y sus modificaciones en la Ley 26529 de Derechos del Paciente) establecen y refuerzan en la misma liacutenea derechos consagrados por la Ley de Derechos del Paciente ampliando la autonomiacutea y la participacioacuten de las personas en los procesos de salud que las involucran De tal modo que ninguna intervencioacuten en el campo de la salud puede llevarse a cabo sin el previo consentimiento libre e informado del paciente o la persona competente La regulacioacuten del consentimiento informado es una muestra de su relevancia dada su iacutentima relacioacuten con la dignidad la integridad y la autonomiacutea de la persona26 La finalidad del consentimiento informado es que la persona pueda implicarse de manera suficiente en la relacioacuten cliacutenica y pueda tomar decisiones que le afectan con conocimiento de causa Los requisitos baacutesicos son por lo tanto la libertad la competencia y la informacioacuten suficiente Su objetivo maacuteximo es garantizar la participacioacuten de las personas en las decisiones que las involucran en relacioacuten con sus propios procesos de salud-enfermedad-atencioacuten27
Ademaacutes tanto el CCyC como la Ley 26529 exigen que la informacioacuten sea clara precisa y adecuada siguiendo la liacutenea fijada por las convenciones internacionales como la Declaracioacuten Universal de Bioeacutetica y Derechos Humanos o el Convenio sobre los Derechos del Hombre y la Biomedicina Esta informacioacuten por tanto debe contemplar la singularidad de las personas sus necesidades a fin de no condicionar la decisioacuten de la persona en el momento de aceptar o rechazar alguna intervencioacuten o propuesta de abordaje
25 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 145 26 Ibiacuted paacuteg 144 27 Ibiacuted paacuteg 145
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Consentimiento informado por representacioacuten
Tanto la Ley 26529 y su Decreto reglamentario 10891212 como el CCyC precisan en queacute supuestos es posible sustituir la decisioacuten del paciente Sin embargo la regulacioacuten no es uniforme Para la Ley 26529 se aplica el mecanismo de sustitucioacuten de la decisioacuten para los casos de 1) los pacientes con incapacidad y 2) aquellas personas imposibilitadas de brindar el consentimiento informado a causa de su estado fiacutesico o psiacutequico Seguacuten el Decreto 10892012 tienen que ser sustituidos 1) los pacientes que no sean capaces de tomar decisiones seguacuten criterio del profesional tratante o cuando su estado fiacutesico o psiacutequico no le permita hacerse cargo de su situacioacuten 2) los pacientes incapacitados legalmente y 3) los pacientes menores de edad Por su parte para el CCyC la decisioacuten puede ser solo por sustitucioacuten si el paciente se encuentra absolutamente imposibilitado para expresar su voluntad Este criterio ndashla imposibilidad absoluta del paciente para tomar una decisioacutenndash respeta las prescripciones de las convenciones internacionales que obligan a los Estados a suprimir o limitar al maacuteximo posible los sistemas de sustitucioacuten en la toma de decisioacuten y ademaacutes es coherente con la idea misma de competencia cuya finalidad es ampliar la participacioacuten del paciente en la toma de decisiones y no limitarla28
La premisa del CCyC es que si el paciente comprende la informacioacuten que le brinda el profesional de la salud tiene habilidades para tomar una decisioacuten y puede comunicar su voluntad el paciente es ldquocompetenterdquo para consentir por siacute mismo un tratamiento de salud sin la intervencioacuten de un ldquorepresentanterdquo Entonces solo por excepcioacuten en circunstancias muy limitadas y en exclusivo beneficio del sujeto el consentimiento informado puede ser prestado por otra persona que guarda con el paciente una relacioacuten que lo habilita a ldquodecidir porrdquo eacutel29 Como sentildealamos anteriormente para las nintildeas los nintildeos y adolescentes se aplica el artiacuteculo 26 del CCyC otorgaraacuten consentimiento los padres o tutores excepto en los momentos en que consideramos que tienen autonomiacutea conforme el principio de
28 Ibiacuted paacuteg 147 29 Loc cit
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capacidad o autonomiacutea progresiva Debe tenerse presente que existen diferentes niveles de
comprensioacuten y por tanto la informacioacuten no debe ser demasiado teacutecnica o compleja ni expresada en un lenguaje manera o contexto que el paciente no comprenda sino que debe adecuarse a las necesidades de comunicacioacuten de la persona Para facilitar la comprensioacuten pueden utilizarse diversas medidas de apoyo tales como el asesoramiento y la intervencioacuten de redes comunitarias o el uso de inteacuterpretes o de modos de comunicacioacuten alternativos30
Excepciones al requerimiento del consentimiento informado
Seguacuten el artiacuteculo 9 de la Ley 26529 los equipos de salud quedaraacuten exentos de requerir el consentimiento informado solo en los siguientes casos
a) cuando mediare grave peligro para la salud puacuteblica
b) cuando mediare una situacioacuten de emergencia con grave peligro para la salud o vida del paciente y no pudiera dar el consentimiento por siacute o a traveacutes de sus representantes legales
Las excepciones establecidas en el presente artiacuteculo se acreditaraacuten de conformidad a lo que establezca la reglamentacioacuten y deberaacuten ser interpretadas con caraacutecter restrictivo
Directivas anticipadas
Existe una modalidad denominada directivas anticipadas a traveacutes de la cual toda persona capaz mayor de edad puede disponer directivas anticipadas sobre su salud pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos meacutedicos preventivos o paliativos y decisiones relativas a su salud (artiacuteculo 11 de la Ley 26529) Las directivas deberaacuten ser aceptadas por el equipo de salud a cargo
30 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit
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salvo las que impliquen desarrollar praacutecticas eutanaacutesicas que se tendraacuten como inexistentes
Las directivas anticipadas constituyen un documento voluntario con instrucciones definidas por las personas ndashcon pleno uso de sus facultades mentalesndash a fin de que tenga efecto cuando no puedan expresar su voluntad otorgando o negando su consentimiento para futuros tratamientos en ocasioacuten de presentarse alguna dificultad o crisis para poder comunicar la decisioacuten Consiste entonces en un consentimiento informado por anticipacioacuten31
El CCyC establece en su artiacuteculo 60 las dos modalidades de otorgamiento de directivas anticipadas y especifica que las personas plenamente capaces pueden anticipar directivas y conferir mandato respecto de su salud y en previsioacuten de su propia incapacidad La primera implica dejar instrucciones por escrito y la segunda designar a la persona o personas que han de expresar el consentimiento para las intervenciones de salud y para ejercer su representacioacuten Esta declaracioacuten de voluntad puede ser libremente revocada en todo momento
La declaracioacuten de voluntad deberaacute formalizarse por escrito ante escribano puacuteblico o juzgados de primera instancia para lo cual se requeriraacute de la presencia de dos testigos
Revocacioacuten de una decisioacuten tomada
Todas las personas usuarias del sistema de salud tenemos derecho a dar consentimiento o rechazar alguacuten tratamiento indicado asiacute como a dejar sin efecto la decisioacuten tomada previamente (artiacuteculo 10 de la Ley 26529) Los equipos de salud deben respetar la decisioacuten tomada y dejar expresa constancia de ello en la historia cliacutenica adoptando para el caso todas las formalidades que resulten necesarias a los fines de acreditar fehacientemente tal manifestacioacuten de voluntad y que esta fue adoptada en conocimiento de los riesgos previsibles que implica32
31 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 148 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit 32 Ibiacuted
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En los casos en que la persona deje sin efecto el rechazo dado a tratamientos indicados anteriormente el equipo de salud solo respetaraacute tal decisioacuten si se mantiene la condicioacuten de salud razoacuten por la cual aconsejaron dicho tratamiento La decisioacuten debidamente fundada del equipo de salud debe quedar por escrita en la historia cliacutenica33
El CCyC en su artiacuteculo 60 establece en esta misma liacutenea que la decisioacuten tomada puede ser libremente revocada en todo momento Consecuentemente se debe respetar la voluntad de la persona que ha dejado instrucciones previas pero que al momento de ingresar a un centro de salud encontraacutendose luacutecido y capaz decide dejarlas sin efecto o establecer otras
33 Ibiacuted
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La Ley 26742 Muerte Digna que modifica y ampliacutea lo establecido en la Ley 26529 (ratificado tambieacuten por el CCyC) reconoce el derecho de loslas pacientes que padecen enfermedades irreversibles o incurables que se encuentren en estado terminal o que hayan padecido lesiones que los situacuteen en esta situacioacuten a ser respetados en su decisioacuten de aceptar o rechazar tratamientos e incluso medidas de soporte vital en determinado contexto Asimismo la Ley 26742 establece el derecho de todos loslas pacientes a ldquorecibir cuidados paliativos integrales en el proceso de atencioacuten de su enfermedad o padecimientordquo (artiacuteculo 5) Tambieacuten introduce el derecho de las personas a ldquodisponer directivas anticipadas sobre su saludrdquo y los requisitos para su formalizacioacuten Como lo mencionan Caramelo Picasso y Herrera
Conforme el texto del artiacuteculo 59 y del artiacuteculo 5deg de la Ley 26529 seguacuten especificaciones introducidas por la Ley 26742 denominada de ldquomuerte dignardquo actualmente en nuestro paiacutes estaacute permitido el rechazo de todo tratamiento incluida la hidratacioacuten y alimentacioacuten Sobre esta base la limitacioacuten prevista en el artiacuteculo 60 es solo para la eutanasia activa directa es decir la accioacuten positiva directa e intencional tendiente a la terminacioacuten de la vida de una persona realizada por un meacutedico ante el pedido expreso y voluntario del paciente que como tal solo estaacute permitida en unas pocas legislaciones en el derecho comparado (Holanda Beacutelgica o Luxemburgo)34
34 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 17
VII Derechos del paciente Grupos vulnerados y
no discriminacioacuten
El siguiente apartado aborda la situacioacuten de las distintas personas o colectivos histoacutericamente vulnerados y los derechos reconocidos en su condicioacuten de usuarios del sistema de salud
Nintildeas nintildeos y adolescentes
Las praacutecticas y poliacuteticas dirigidas a la infancia y adolescencia deben estar planteadas en el marco normativo que brindan la Convencioacuten de los Derechos del Nintildeo (CDN) ndashde rango constitucionalndash el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten la Ley 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de Nintildeos Nintildeas y Adolescentes que garantiza el derecho a su salud integral (artiacuteculo 14) la Ley 25673 de Salud Sexual y Procreacioacuten Responsable y la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente entre otras normativas internaciones nacionales y provinciales que se encuentran en consonancia con la perspectiva de derechos humanos Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen los mismos derechos que les corresponden a las personas adultas y tienen ademaacutes derechos especiales derivados de su condicioacuten que se corresponden con deberes especiacuteficos de la familia la sociedad y el Estado35
La CDN toma como principio rector el intereacutes superior del nintildeo y reconoce su autonomiacutea progresiva introduciendo la idea de competencia de los nintildeos nintildeas y adolescentes para la toma de decisiones relativas a su cuerpo y su salud Ellosas son sujetos de derechos y van adquiriendo cada vez mayor capacidad para su ejercicio (autonomiacutea progresiva) En este contexto las facultades de representacioacuten otorgadas a los padres y madres son dadas en funcioacuten del deber de brindarles las herramientas que permitan el ejercicio pleno de sus derechos reconocidos (CDN artiacuteculo 5) En el artiacuteculo 12 se establece que los ldquoEstados Partes garantizaraacuten al nintildeo que esteacute en condiciones de formarse un juicio propio el derecho de expresar su opinioacuten libremente en todos los asuntos que (lo) afectanrdquo tenieacutendose debidamente en cuenta sus opiniones en funcioacuten de su
35 CORTE INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS Opinioacuten Consulshytiva 172002 sobre la Condicioacuten Juriacutedica y Derechos Humanos de los Nintildeos paacuterr 54
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edad y grado de madurez Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a ser oiacutedos asiacute como a participar en las decisiones que los afectan El derecho a ser oiacutedoa debe ser respetado como parte sustancial de la relacioacuten entre el nintildeonintildea la red afectiva y el equipo de salud
Seguacuten el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten menor de edad es la persona que no ha cumplido dieciocho antildeos y adolescente aquella que cumplioacute trece Si bien las personas menores de edad ejercen sus derechos a traveacutes de sus representantes legales la que cuenta con edad y grado de madurez suficiente puede ejercer por siacute misma los actos que le son permitidos por el ordenamiento juriacutedico en las situaciones de conflicto de intereses con sus representantes legales puede intervenir con asistencia letrada (abogadoa) Se presume que ella adolescente entre trece y dieciseacuteis antildeos es capaz de decidir por siacute mismoa respecto de aquellos tratamientos que no resultan invasivos ni comprometen su estado de salud o provocan un riesgo grave contra su vida o integridad fiacutesica Si se trata de tratamientos invasivos que comprometen su estado de salud o estaacute en riesgo la integridad o la vida ella adolescente debe prestar su consentimiento con la asistencia de su(s) representante(s) legal(es) si existiera conflicto se resuelve teniendo en cuenta el intereacutes superior del nintildeo nintildea o adolescente sobre la base de la opinioacuten meacutedica respecto de las consecuencias de la realizacioacuten del acto meacutedico A partir de los dieciseacuteis antildeos ella adolescente es consideradoa como una adultoa para las decisiones atinentes al cuidado de su propio cuerpo Esto implica que no requiere de la intervencioacuten de su(s) representante(s) legal(es) para la toma de sus decisiones
Otra dimensioacuten importante en relacioacuten con el sistema de proteccioacuten de los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes es el concepto de corresponsabilidad entre el Estado la familia y la comunidad en su conjunto La nocioacuten de corresponsabilidad debe considerar
- la prioridad del aacutembito familiar en la crianza y el cuidado
- el Estado como principal garante y responsable de acompantildear y brindar las condiciones para que las familias desarrollen sus funciones baacutesicas
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- la responsabilidad compartida por todas las aacutereas de gobierno para la inclusioacuten de la dimensioacuten de nintildeez y adolescencia
- la gestioacuten en red entre las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales
En este sentido V Loacutepez Casariego plantea que
hellip los nintildeos nintildeas y adolescentes precisan de adultos con responsabilidad y coraje para imaginar disentildear e implantar poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el efectivo ejercicio de sus derechos basados en los principios de universalidad e integralidad con participacioacuten activa de la comunidad en las decisiones y control de las poliacuteticas Pero ademaacutes precisan de adultos responsables en nuestro trabajo cotidiano en los servicios de salud educacioacuten justicia trabajo social en general en nuestro rol como familiares como integrantes de la comunidad comprometidos con escuchar respetar y trabajar para que los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes no sean meras declaraciones sino efectivo ejercicio de los mismos36
Derecho a la privacidad e intimidad confidencialidad en la consulta
Se debe garantizar el derecho a la privacidad e intimidad de los nintildeos nintildeas y adolescentes asiacute como su confidencialidad la edad no puede ser un liacutemite para el ejercicio de este derecho En cuanto a la confidencialidad teniendo en cuenta el intereacutes superior y el reconocimiento de la autonomiacutea progresiva aparece claro el deber de no limitar el ejercicio de un derecho fundamental a un nintildeo nintildea o adolescente sino esforzarse porque el mismo se vea concretado tal vez haciendo un mayor esfuerzo en usar explicaciones y expresiones adaptadas y adecuadas a la capacidad de comprensioacuten della paciente En concreto se debe
36 LOacutePEZ CASARIEGO Virginia Infancia y derecho a la salud 2010 http wwwvocesenelfenixcomsitesdefaultfilespdf11pdf
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cumplir con el deber de confidencialidad En el caso de que deba ser acompantildeadoa para compartir responsabilidades intentar que sea eacutelella mismoa quien elija coacutemo y con quieacuten hacerlo
Con respecto a la confidencialidad el Comiteacute de Derechos del Nintildeo sentildeala que
los trabajadores de la salud tienen obligacioacuten de asegurar la confidencialidad de la informacioacuten sanitaria relativa a las adolescentes teniendo en cuenta principios baacutesicos de la Convencioacuten Esa informacioacuten solo puede divulgarse con consentimiento del adolescente o sujeta a los mismos requisitos que se aplican en el caso de la confidencialidad de los adultos Losas adolescentes a quienes se considere suficientemente madurosas para recibir asesoramiento fuera de la presencia de los padresmadres o de otras personas tienen derecho a la intimidad y pueden solicitar servicios confidenciales e incluso tratamiento confidencial37
Personas adultas mayores
El avance tecnoloacutegico y cientiacutefico ha logrado prolongar la vida pero no siempre la calidad de la misma para todas las personas En el caso de los adultos y adultas mayores en nuestro paiacutes su nuacutemero va en aumento no asiacute la remocioacuten de las miradas y praacutecticas discriminatorias que limitan e impiden el acceso a ciertos derechos El acceso a la salud no ha sido la excepcioacuten
El envejecimiento es un proceso continuo que se inicia al comienzo de la vida y culmina con la muerte [hellip] La vejez es una de las etapas evolutivas del ser humano proceso dinaacutemico y natural de desarrollo y crecimiento [hellip] es un ciclo vital que en ninguacuten caso constituye en siacute mismo un proceso patoloacutegico un estado de enfermedad o de incapacidad38
37 PRINCIPIO 11 Observacioacuten General Ndeg 4 38 INADI Personas adultas mayores y no discriminacioacuten Mirada desde la psicologiacutea (2da ed) Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 7
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Con relacioacuten a las personas adultas mayores las sociedades occidentales han generado miradas negativas acerca de la vejez que las han situado en el lugar de la incapacidad la improductividad y la falta de sexualidad Asimismo el envejecimiento ha sido significado culturalmente como antoacutenimo de la belleza juvenil Consecuentemente se ha obstaculizado su inclusioacuten su circulacioacuten y su bienestar asiacute como la propia mirada que tienen de siacute potenciando de esta manera su malestar
Estos prejuicios tambieacuten atraviesan a los equipos de salud generando praacutecticas que invisibilizan y cosifican al sujeto cercenan su autonomiacutea niegan su consentimiento libre e informado limitan su participacioacuten vulneran la confidencialidad e intimidad de la relacioacuten minimizan el tiempo dedicado a la atencioacuten y obstaculizan la accesibilidad en general asiacute como dificultan el acceso a la cobertura de salud en las obras sociales y privadas Ademaacutes la discriminacioacuten vivida por las personas adultas mayores se ve agravada por las situaciones de pobreza geacutenero nacionalidad religioacuten discapacidad padecimiento o enfermedad
Los equipos de salud deben contribuir en el trabajo intersectorial para favorecer la promocioacuten de la salud de este sector de la sociedad garantizando la inclusioacuten en los diversos espacios de la vida social el acceso a sus derechos y a tomar sus propias decisiones con los aciertos y riesgos que esto implica
Personas con discapacidad
Se debe garantizar un sistema de apoyo yo ajustes razonables que permita a las personas con discapacidad ejercer todos los derechos humanos en condiciones de igualdad y no discriminacioacuten Pero para lograr el pleno acceso a esos derechos tal como establece la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) ndashque en nuestro paiacutes goza de jerarquiacutea constitucionalndash es fundamental que se elaboren e implementen legislaciones poliacuteticas puacuteblicas y acciones concretas que generen las condiciones de accesibilidad al entorno fiacutesico social econoacutemico y cultural a la informacioacuten y a la comunicacioacuten
Con respecto al campo de la salud el equipo y las instituciones
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sanitarias deben garantizar el acceso pleno al derecho a la salud y a los derechos establecidos en la Ley 26529 deben garantizar una atencioacuten y un tratamiento respetuoso de los derechos humanos que reconozca a las personas con discapacidad como sujetos de derechos respetando asiacute su dignidad y autonomiacutea resguardando su intimidad protegiendo la confidencialidad y utilizando todas las viacuteas y recursos para lograr su consentimiento libre e informado Se debe suministrar la informacioacuten de manera clara y comprensible utilizando los recursos modos y medios necesarios que les permitan comprender el proceso de atencioacuten de salud que los afecta para que puedan tomar las decisiones respecto de los tratamientos o abordajes posibles El tratamiento ofrecido debe ser la alternativa terapeacuteutica maacutes conveniente que menos restrinja sus derechos y libertades promoviendo la integracioacuten familiar laboral y comunitaria Los diferentes efectores de la salud y los equipos deben promover la constitucioacuten de los ajustes razonables39 y el sistema de apoyos necesarios que permitan el ejercicio pleno del derecho a la salud
Personas Sordas40
El informe sobre el estado de situacioacuten de las personas Sordas respecto de los derechos humanos emitido por la Federacioacuten Mundial de Sordos de Suecia destaca la importancia de implementar factores baacutesicos para proteger los derechos de las
39 Por ajustes razonables se entenderaacuten las modificaciones y adaptaciones necesarias y adecuadas que no impongan una carga desproporcionada o inshydebida cuando se requieran en cada caso particular para garantizar a las personas con discapacidad el goce o ejercicio en igualdad de condiciones con las demaacutes de todos los derechos humanos y libertades fundamentales (CDPD) 40 El uso de la mayuacutescula inicial en la palabra Sordoa se deriva de la conshyvencioacuten adoptada a mediados de los antildeos ochenta por la Federacioacuten Mundial de Sordos fundamentada en estudios linguumliacutesticos y antropoloacutegicos sobre las lenguas de sentildeas Desde esta perspectiva se hace referencia a la experiencia visual por un lado y al reconocimiento de la pertenencia a una comunidad cuya lengua primaria es la lengua de sentildeas por otro (INADI Buenas praacutecticas para la interpretacioacuten en Lengua de Sentildeas Argentina en medios de comunicashycioacuten audiovisual [1ra ed] Buenos Aires INADI 2015)
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personas Sordas41 En este sentido la Lengua de Sentildeas incluye el reconocimiento y el respeto hacia la cultura e identidad de las personas Sordas factor central que constituye un pilar fundamental para garantizar la accesibilidad y participacioacuten de este colectivo en las distintas aacutereas de la sociedad
Estrada afirma que el desconocimiento de la lengua de sentildeas y de las variables culturales educativas y psicosociales por parte de los profesionales de la salud y la falta de servicios de interpretacioacuten de lengua de sentildeas son sin lugar a dudas una situacioacuten propicia para la vulneracioacuten de los derechos humanos de las personas Sordas42 Este colectivo vivencia diversas situaciones en lo que hace a su acceso al sistema de la salud situaciones que son recabadas a partir de distintos relatos e historias de vida Una de las formas maacutes frecuentes a las que recurren para superar las barreras comunicacionales es a traveacutes del acompantildeamiento de amigos o familiares Sin embargo los relatos expresan dificultades debido al viacutenculo y confianza que tienen con los allegadosas durante la consulta o asistencia de la salud Estos realizan comentarios personales tamizan y reducen la informacioacuten que hacen llegar a unoa u otroa responden por la persona Sorda toman decisiones etc
Otra forma de sortear los obstaacuteculos en la comunicacioacuten es recurrir a personas que se encuentran aprendiendo la Lengua de Sentildeas Argentina (LSA) inteacuterpretes en formacioacuten o inteacuterpretes voluntarios sin experiencia previa en el aacutembito de la salud En estos casos la falta de profesionalidad no garantiza la confidencialidad la fidelidad ni la neutralidad durante las intervenciones debido al desconocimiento del aacutembito sanitario la terminologiacutea especiacutefica y el rol que debe ocupar en la mediacioacuten linguumliacutestica intercultural entre losas profesionales de la salud y la persona Sorda
Otra situacioacuten muy frecuente es que las personas Sordas
41 HAUALAND Hilde y ALLEN Colin (comps) Personas Sordas y dereshychos humanos Finlandia WFDEAF 2009 httpswwwwfdeaforgwp-content uploads201106Deaf-People-and-Human-Rights-Report-ESPpdf 42 ESTRADA Aranda ldquoLa vulneracioacuten de los derechos de las personas sorshydas de Meacutexicordquo Revista de Comisioacuten Nacional de DDHH Antildeo 3 Nordm 8 2008 paacuteg109
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concurran solas e intenten comunicarse por escrito con los profesionales Esta modalidad de comunicacioacuten no es accesible ya que la mayoriacutea de este colectivo presenta dificultades en la lectoescritura del espantildeol y por tanto es habitual que se produzcan malentendidos Ante este hecho la persona Sorda se ve frustrada por no poder comunicarse adecuadamente comprender las indicaciones meacutedicas diagnoacutesticos orientaciones etc Tambieacuten sucede que los profesionales de la salud sobrevaloran la capacidad de los pacientes Sordos para leer los labios contribuyendo auacuten maacutes a la dificultad comunicativa
Es por ello que las personas Sordas deben contar la presencia de un inteacuterprete de lengua de sentildeas formada en la temaacutetica ademaacutes de un mediador o mediadora Sordoa en los casos que lo requieran para garantizar el acceso al derecho a la informacioacuten y a la comunicacioacuten aspecto baacutesico y fundamental en la construccioacuten de viacutenculo entre la persona usuaria y el equipo de salud En circunstancias extremas en la que no se contare con este recurso se podriacutea utilizar la escritura o bien excepcionalmente solicitar la presencia de una persona que actuacutee como auxiliar de la comunicacioacuten es decir personas familiares o amigas referentes de la comunidad que puedan facilitar la comunicacioacuten de la persona que solicita la atencioacuten y el equipo de salud Se plantea la excepcionalidad de la persona auxiliar porque podriacutea poner en riesgo los derechos de confidencialidad y privacidad No siempre estos auxiliares tienen la formacioacuten y preparacioacuten para interpretar de manera fiel la comunicacioacuten entre las personas involucradas
Mujeres
Las situaciones de discriminacioacuten vividas por las mujeres se expresan draacutesticamente en el aacutembito de la salud La discriminacioacuten hacia las mujeres se ve agravada por su eventual pertenencia a determinada etnia clase social condicioacuten de migrante o rural orientacioacuten sexo-afectiva identidad de geacutenero condicioacuten trans discapacidad o cualquier otra condicioacuten no hegemoacutenica Por eso suele hablarse de discriminacioacuten muacuteltiple situacioacuten que configura una trama en donde confluyen inequidades que forman parte de
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la vida de las mujeres Si bien la conquista de los derechos de las mujeres fue dando pasos significativos en el campo de la salud el modelo biomeacutedico y el patriarcado han desarrollado un conjunto de praacutecticas y saberes tendientes a regular y controlar los cuerpos la sexualidad y la fecundidad de las mujeres de cuyo poder de generacioacuten depende la reproduccioacuten de los cuerpos y de cuyo trabajo domeacutestico no remunerado la reproduccioacuten social
Las praacutecticas discriminatorias continuacutean instalando barreras en el acceso a los meacutetodos anticonceptivos en el acceso a la informacioacuten sobre salud sexual y reproductiva y a otros servicios de salud respaldados por leyes y normativas vigentes La educacioacuten sexual integral es una herramienta irremplazable de prevencioacuten de embarazos involuntarios y afecciones graves para sus vidas y su entorno familiar y social Estas barreras vulneran sus derechos reproductivos y sexuales y el respeto a sus decisiones sobre su cuerpo
Asimismo los estereotipos de geacutenero identifican a las mujeres como principales responsables de todas las situaciones de salud que se dan en el seno familiar las enfermedades las discapacidades u otras situaciones sociales medicalizadas Debido a los muacuteltiples roles que debe ejercer fuera y dentro del aacutembito familiar el cuidado integral de la salud de la mujer se ve relegado Dentro de este contexto hay aacutembitos en los que la exclusioacuten social y la vulneracioacuten de derechos se acentuacutea como los neuropsiquiaacutetricos los centros de internacioacuten o comunidades terapeacuteuticas alliacute se afectan derechos fundamentales como vivir en comunidad formar una familia tener pareja y disfrutar de la sexualidad trabajar tener hijosas y poder cuidarlosas etc
Comunidad LGTBI (lesbianas gays trans bisexuales e inshytersex)
La heteronormatividad ndashnorma social que presenta a la heterosexualidad como maacutes deseable que cualquier otra forma de vivir y expresar la sexualidadndash y el binarismo de geacutenero ndashla creencia de que solo existen dos geacuteneros femenino y masculino opuestos entre siacute y determinados por la biologiacuteandash promueven no solo praacutecticas
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discriminatorias exclusioacuten violencia e invisibilizacioacuten hacia el colectivo LGTBI en el aacutembito de la salud sino tambieacuten modos de abordaje que aunque se enmarquen en ldquobuenos tratosrdquo favorecen intervenciones inoportunas e ineficaces
La heteronorma estaacute tan naturalizada en la cultura que no se la percibe como una norma sino como lo normal La heteronormatividad es el fundamento de todas las formas de intolerancia hacia las personas que no son heterosexuales pero tambieacuten opera como una exigencia sobre las que siacute lo son nadie estaacute exentoa del mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como un ldquoverdaderordquo heterosexual43
Al momento de las consultas e intervenciones se debe procurar establecer un viacutenculo empaacutetico y respetuoso entre la persona usuaria y el equipo que permitiraacute construir una historia cliacutenica maacutes clara y precisa y con ello elaborar una propuesta de salud pertinente a la situacioacuten singular de la persona afectada y su red afectiva cercana
Los equipos e instituciones de salud deben hacer una revisioacuten de sus poliacuteticas y praacutecticas referidas a la diversidad sexual para garantizar el respeto a los derechos personaliacutesimos que estaacuten implicados en este sentido su violabilidad pone profundamente en riesgo la integridad la dignidad y la vida
La diversidad afectiva sexual y de geacutenero son las distintas expresiones que no responden a la ideologiacutea heterosexual hegemoacutenica se refiere a las identidades LGTBI y a su capacidad de relacionarse afectiva y sexualmente [hellip] El principio de igualdad y no discriminacioacuten garantiza la libre expresioacuten de la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero de todas personas44
43 INADI ldquoDiversidad sexualrdquo en Buenas praacutecticas en la comunicacioacuten puacuteblishyca Buenos Aires INADI en prensa 44 Iacuted Diversidad sexual en el aacutembito laboral Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 10
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En cuanto a las personas trans la Ley Ndeg 26743 garantiza el derecho humano fundamental al reconocimiento de su identidad de geacutenero autopercibida a ser tratada de acuerdo con ella al libre desarrollo de su persona conforme a esta identidad y en particular a ser registrada de ese modo en los instrumentos que acreditan su identidad Esta ley es la base para la elaboracioacuten de poliacuteticas que contribuyan a desarticular los mecanismos institucionales que legitiman a nivel sociocultural la transfobia en sus distintas manifestaciones A su vez garantiza el derecho a acceder a servicios de salud integrales y sobre la base del consentimiento informado de la persona interesada contempla el derecho a solicitar el acceso a intervenciones quiruacutergicas totales o parciales y tratamientos integrales hormonales para adecuar su cuerpo incluida su genitalidad a su identidad de geacutenero
La ley incorpora en su artiacuteculo 12 el Trato Digno Significa algo tan sencillo como que toda persona trans tiene derecho a ser tratada de acuerdo con su identidad de geacutenero autopercibida y por el nombre de pila correspondiente Esto es de cumplimiento inmediato a partir de la expresioacuten y manifestacioacuten de cada persona sin necesitar de ninguna documentacioacuten que lo acredite
La identidad de geacutenero se refiere a la vivencia interna e individual del geacutenero tal como cada persona la siente profundamente la cual podriacutea corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que podriacutea involucrar la modificacioacuten de la apariencia o la funcioacuten corporal a traveacutes de medios meacutedicos quiruacutergicos o de otra iacutendole siempre que la misma sea libremente escogida) y otras expresiones de geacutenero incluyendo la vestimenta el modo de hablar y los modales (Ley 26743 de Identidad de Geacutenero)
La heteronormatividad se encuentra tan naturalizada en nuestra sociedad que el mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como una ldquoverdaderoardquo heterosexual opera en los distintos aacutembitos de la vida cotidiana y ello se ve reflejado en la generalidad de las praacutecticas de los equipos de salud en particular en el encuentro con las personas usuarias de los servicios de salud
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De modo tal que la presuncioacuten de heterosexualidad fundada en los estereotipos sociales en torno al geacutenero y la sexualidad obstruye el ejercicio pleno del derecho a la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
Es importante mencionar la situacioacuten de las mujeres ya que generalmente en la atencioacuten los equipos de salud dejan de lado sistemaacuteticamente las necesidades e intereses de las mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres Esta praacutectica consistente con la idiosincrasia general de invisibilizacioacuten de las relaciones sentimentales y sexuales entre mujeres ha llevado a mantener cierto desconocimiento sobre el impacto de las enfermedades de transmisioacuten sexual (ETS) y otras situaciones de salud posibles en este sector de la poblacioacuten por parte del equipo de salud y las propias mujeres Esta posicioacuten de los equipos se enraiacuteza en diversos motivos Por un lado a veces loslas profesionales de la salud desconocen el perfil de las ETS y sus factores de riesgo entre el colectivo de mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres O consideran erroacuteneamente que todas ldquoson lesbianasrdquo o que la incidencia de las enfermedades de transmisioacuten sexual en ellas es inferior a la de las mujeres estrictamente heterosexuales
Cuando una mujer realiza una consulta se suele dar por hecho que es heterosexual de modo que existen barreras taacutecitas para que las mujeres que tienen relaciones con otras mujeres puedan explicar sus preferencias sexuales y por tanto recibir informacioacuten sobre los riesgos asociados En general existe escasa formacioacuten sobre el perfil y los factores de riesgo de las ETS que contemple la diversidad sexual Una de las grandes dificultades encontradas es la escasa informacioacuten especiacutefica sobre salud sexual ofrecida por el personal sanitario
Seguacuten el documento Promocioacuten de la salud sexual Recomendaciones para la accioacuten
hellip la salud sexual es la experiencia del proceso permanente de consecucioacuten de bienestar fiacutesico psicoloacutegico y sociocultural relacionado con la sexualidad La salud sexual se observa en las expresiones libres y responsables de las capacidades sexuales que propician un bienestar armonioso personal y social
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enriqueciendo de esta manera la vida individual y social45
No se trata simplemente de la ausencia de disfuncioacuten o enfermedad o de ambos Para que la salud sexual se logre es necesario que los derechos sexuales de las personas se reconozcan y se garanticen La salud sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso a la sexualidad y a las relaciones sexuales asiacute como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras libres de coaccioacuten discriminacioacuten y violencia46
En ese sentido la declaracioacuten ldquoLos derechos sexuales son derechos humanos fundamentales y universalesrdquo del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea en 1997 en Valencia (Espantildea) revisada y aprobada el 26 de agosto de 1999 en el 14deg Congreso Mundial de Sexologiacutea celebrado en Hong Kong (Repuacuteblica Popular China) sentildeala
Los derechos sexuales son derechos humanos universales basados en la libertad dignidad e igualdad inherentes a todos los seres humanos Dado que la salud es un derecho humano fundamental la salud sexual debe ser un derecho humano baacutesico Para asegurar el desarrollo de una sexualidad saludable en los seres humanos y las sociedades los derechos sexuales deben ser reconocidos promovidos respetados y defendidos por todas las sociedades con todos sus medios La salud sexual es el resultado de un ambiente que reconoce respeta y ejerce estos derechos sexuales47
45 Citado en Sancho et aacutel Salud Sexual VIH y otras ITS en mujeres lesbiashynas bisexuales y otras mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM) Madrid FELGTB 2012 paacuteg 6 wwwfelgtborgrs1057d112d6ad-54ec-438b-9358shy4483f9e9886890cfilename2012-felgtb-salud-sexual-vih-y-otras-its-en-msm pdf 46 Ibiacuted 47 Declaracioacuten del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea Los derechos sexuashyles son derechos humanos fundamentales y universales Valencia 1997 paacuterr 3
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Personas intersex
La intersexualidad es una categoriacutea que se refiere a un amplio espectro de situaciones en las que el cuerpo de una persona variacutea de manera congeacutenita respecto del modelo corporal masculino femenino hegemoacutenico Estas variaciones pueden manifestarse a nivel de los cromosomas las goacutenadas los genitales u otras caracteriacutesticas corporales puede comprometer la asignacioacuten del sexo al momento del nacimiento o no Algunas variaciones intersex son diagnosticadas prenatalmente otras se hacen evidentes al momento del nacimiento en la pubertad cuando la persona trata de concebir o por azar a partir de un estudio meacutedico La situacioacuten de las personas intersex y sus familias ha sido histoacutericamente invisibilizada yo abordada desde una perspectiva heteronormativa construida a partir de las miradas biomeacutedicas y juriacutedicas hegemoacutenicas Este entramado ha dado lugar a representaciones y praacutecticas que patologizan la diversidad y vulneran derechos y libertades fundamentales
En el campo de la salud prevalece el modelo biomeacutedico que patologiza la intersexualidad como modo de abordar los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten Mediante este modelo se instrumentan praacutecticas y tratamientos destinados a su correccioacuten las personas intersex son rutinariamente sometidas a tratamientos meacutedicos y quiruacutergicos durante los primeros antildeos de vida sin consentimiento para determinar y alinear su apariencia fiacutesica con uno de los dos sexos reconocidos socialmente aun en los casos en que no existe riesgo alguno para la salud o la vida de la persona y esta decisioacuten se fundamenta en la mirada heteronormativa y no en cuestiones sanitarias
Las personas intersex sus familias y organizaciones exigen al Estado a los equipos y a las instituciones de salud que detengan los tratamientos innecesarios de ldquonormalizacioacutenrdquo de las personas intersex incluyendo cirugiacuteas genitales irreversibles cuando no se cuenta con el consentimiento libre y previamente informado de la persona Las cirugiacuteas de reasignacioacuten de sexo deben estar disponibles para las personas intersex a una edad en la que puedan expresar ese consentimiento si lo desearan en consonancia con lo establecido por la Ley 26743 de Identidad de Geacutenero
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Respeto de la diversidad cultural religiosa y de creencias
La Ley Ndeg 26529 plantea que se debe garantizar a todas las personas la atencioacuten integral de la salud sin discriminacioacuten alguna En el artiacuteculo 2 inciso b que hace referencia a un ldquotrato digno y respetuosordquo se reconoce el derecho a que los equipos las instituciones y todo aquel actor que oficie de efector de atencioacuten de la salud ofrezca un trato digno en el que se respeten las convicciones personales y morales ndashprincipalmente las relacionadas con las condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y de intimidadndash cualquiera sea el padecimiento que se presente y que se haga extensivo a loslas familiares o acompantildeantes
En toda sociedad las comunidades van configurando diversos modos culturales de comprender la vida las relaciones la educacioacuten la religioacuten la produccioacuten el trabajo y entre ellos los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten En contraposicioacuten a esta realidad pervive una mirada etnoceacutentrica que evaluacutea las expresiones culturales diferentes de las hegemoacutenicas (ldquola propiardquo occidental judeocristiana patriarcal capitalista) como inferiores despreciables amenazantes desconociendo los sentidos las praacutecticas y los modos diferentes de entender la realidad de personas y colectivos que no pertenecen a la misma idiosincrasia o cosmovisioacuten Esta valoracioacuten etnoceacutentrica vinculada con intereses econoacutemicos y poliacuteticos se articula con relaciones sociales de poder y sometimiento es decir el desconocimiento y la reduccioacuten de la diversidad cultural ha sido funcional histoacutericamente al mantenimiento del statu quo En lo que respecta al sistema de salud el modelo biomeacutedico y la mercantilizacioacuten de la salud favorecen la exclusioacuten o estigmatizacioacuten de determinadas praacutecticas y modos de abordajes
El racismo ndashque tiene sus complejos anclajes en lo cultural lo socioeconoacutemico la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero el aspecto fiacutesico y la nacionalidadndash reproduce la violencia a traveacutes de maltratos insultos negacioacuten e imposibilidad de ejercicio de ciertos derechos incluyendo procesos de segregacioacuten invisibilizacioacuten e incluso genocidio48
48 ldquoEn la deacutecada del 70 con los avances en geneacutetica se pudo refutar cientiacuteshyficamente la existencia de las razas humanas las mayores diferencias geneacutetishy
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El racismo es una forma de discriminacioacuten centrada en diferencias bioloacutegicas reales o imaginarias que se hacen extensivas a signos o indicadores culturales o religiosos Constituye una ideologiacutea que apeloacute a la biologiacutea para establecer relaciones jerarquizadas de desigualdad entre grupos humanos [hellip] tiene una fuerte impronta europeiacutesta Europa occidental le dio origen en un contexto de expansionismo capitalista49
El campo de la salud como parte de la sociedad no estaacute exento de este atravesamiento por lo que es necesario en consonancia con los derechos humanos adoptar la perspectiva de la interculturalidad en su praacutectica y abordaje reconociendo la diversidad cultural de las personas y colectivos usuarios de los sistemas de salud Esta decisioacuten no solo permite incrementar la pertinencia la eficacia de las intervenciones sociosanitarias y el enriquecimiento del saber de este campo sino que contribuye esencialmente a la erradicacioacuten de las praacutecticas racistas y xenofoacutebicas que fundamentan los mayores actos discriminatorios
La xenofobia es decir el desprecio odio o rechazo hacia personas migrantes provenientes de otras naciones no es indiferente ante los sujetos sobre los que se ejerce no es con cualquier poblacioacuten migrante que se despiertan las olas de odio o desprecio social Maacutes bien hay ciertos grupos de migrantes sobre quienes recae el rechazo y justamente esos grupos estaacuten marcados por el racismo de alguna manera (ya sea por rasgos fiacutesicos o culturales como la lengua o la religioacuten)50
cas se dan ya entre dos individuos de una misma familia lo que indica que las lsquodiferencias racialesrsquo son totalmente irrelevantes a nivel geneacutetico Esto quiere decir que no existe algo parecido a subespecies humanas o razas y por ello no debiera aplicarse a poblaciones humanasrdquo (INADI Racismo y Xenofobia Hacia una Argentina sociocultural Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 27) 49 Ibiacuted paacuteg 12 50 Ibiacuted paacuteg 14
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La revisioacuten profunda de las praacutecticas y poliacuteticas en salud estaacute sujeta a la instrumentacioacuten de un paradigma de interculturalidad en articulacioacuten con legislaciones como la Ley Ndeg 26529 Solo asiacute seraacute posible reconocer promover y enriquecer la diversidad cultural y con ello construir un sistema de salud con pilares firmes en la igualdad y la no discriminacioacuten
En cuanto a las personas migrantes en el antildeo 2004 la Argentina sancionoacute la Ley de Migraciones (Ndeg 25871) sustentada en dos pilares fundamentales el reconocimiento de la migracioacuten como un derecho humano y la necesidad de incorporar la perspectiva regional en la normativa migratoria nacional El movimiento migratorio es constitutivo de la propia humanidad y por tanto es un derecho humano Al fin y al cabo la corta historia de la humanidad tal como la conocemos hoy en diacutea ndashque comenzoacute hace aproximadamente unos 200 mil antildeosndash es una historia de constantes dispersiones territoriales es decir de migraciones e intercambios culturales La poliacutetica migratoria argentina incorpora esta perspectiva impulsando praacutecticas sociales antixenofoacutebicas de muy amplio espectro y habilitando la transformacioacuten de las diferencias culturales en diversidades integradas a una igualdad formal para lograr la eliminacioacuten de los estigmas y la desigualdad51
Reconocer a la migracioacuten como derecho humano implica fundamentalmente reafirmar que cada una de las personas migrantes tiene derecho a la libre circulacioacuten y a la salud la educacioacuten la seguridad social y el empleo sin distinciones ni discriminacioacuten De este modo el derecho a migrar como el resto de los derechos humanos debe ser garantizado a toda aquella persona que asiacute lo desee o elija entendiendo que muchas veces la migracioacuten se erige como indispensable para el pleno desarrollo de las personas Recordemos que los derechos humanos valen para todos y todas por igual independientemente de las condiciones singulares de cada unoa de nosotrosas como pueden ser nuestra identidad de geacutenero nacionalidad sexualidad pertenencia eacutetnica o cultural Ello los hace esenciales inalienables indivisibles y universales
En lo que respecta al derecho a la salud es el Estado el principal garante del ejercicio de este derecho humano a traveacutes de
51 Ibiacuted paacuteg 37
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sus poliacuteticas sanitarias que suponen la promocioacuten y proteccioacuten de la salud por medio de campantildeas de concientizacioacuten programas de salud (de vacunacioacuten asesoramiento atencioacuten ambulante entre otras) y sustento del sistema hospitalario nacional Toda persona que circule de modo transitorio o residente debe tener garantizado el acceso a la salud puacuteblica
Con relacioacuten a los pueblos indiacutegenas de las diferentes zonas del paiacutes debemos reparar en las histoacutericas denuncias realizadas sobre la situacioacuten de vulnerabilidad vinculada a la pobreza la indigencia el aislamiento y la discriminacioacuten racial Los pueblos indiacutegenas encuentran diversos obstaacuteculos en el ejercicio del derecho a la salud Por un lado ocurre que la atencioacuten de su salud se ve restringida ya que muchas veces las comunidades indiacutegenas se encuentran alejadas de los centros de salud (que mayormente se encuentran en las ciudades) y en los pocos casos que cuentan con centros de salud estos no poseen la estructura edilicia ni los profesionales necesarios que puedan ofrecer la atencioacuten requerida Por otro lado sufren diariamente destrato por parte de los equipos de salud lo que incide notoriamente en la relacioacuten entre los equipos de salud y los usuariosas de estos servicios En este contexto hablar de acceso a la salud sin discriminacioacuten se vuelve particularmente relevante El Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD) ha recabado informacioacuten especiacutefica que da cuenta de la discriminacioacuten ejercida por los mismos equipos de salud en detrimento de las personas indiacutegenas les retrasan la atencioacuten y los turnos no les otorgan la medicacioacuten que se ofrece al resto de las personas los maltratan etc
Ademaacutes en general no existen mediadores o indiacutegenas bilinguumlesplurilinguumles en las instituciones de salud para acortar las brechas de discriminacioacuten y racismo Lo anteriormente sentildealado es muy importante en la atencioacuten e inclusioacuten de las personas de diferentes comunidades indiacutegenas para lo cual es necesario respetar tanto su lengua como sus valores y costumbres Asimismo solo en pocos casos se estimula el intercambio entre la medicina oficial y las praacutecticas meacutedicas tradicionales52
Por su parte la poblacioacuten afrodescendiente tambieacuten denuncia
52 INADI oacutep cit 2005 paacuteg 200
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praacutecticas racistas en lo que se refiere a la atencioacuten hospitalaria del colectivo ldquoNos dejan para el final muchas veces hay maltrato bromas y paternalismordquo denuncian Asimismo indican que al no existir estudios epidemioloacutegicos que incorporen la variable eacutetnica las enfermedades de mayor prevalencia para el grupo no pueden ser prevenidas Las comunidades gitanas y asiaacuteticas denuncian situaciones muy semejantes lo que lleva a que no concurran a los servicios y muchas veces lleguen a la consulta en condiciones difiacuteciles de revertir53
La colonizacioacuten trajo consigo la religioacuten catoacutelica apostoacutelica romana que en virtud de su fundamento doctrinario con vocacioacuten de universalidad e integralidad generoacute el avasallamiento de la espiritualidad de los pueblos indiacutegenas Esta imposicioacuten poliacutetica ha promovido ndashy continuacutea promoviendondash la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de todas aquellas praacutecticas religiosas diferentes de la catoacutelica En el campo de la salud para preservar el respeto a la diversidad religiosa y de creencias se plantea el derecho de todas las personas a no ser discriminados por sus creencias religiosas Desde esta perspectiva se deben respetar las modalidades los liacutemites y las praacutecticas que la cosmovisioacutenreligioacuten supone siempre que la persona asiacute lo desee
Personas privadas de la libertad
Conforme a la Constitucioacuten Nacional a los Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos al Coacutedigo Penal y a la Ley 24660 de Ejecucioacuten de la Pena Privativa de Libertad las personas privadas de la libertad solo estaacuten restringidas en el derecho a la libertad ambulatoria En este sentido la legislacioacuten mencionada en su artiacuteculo 3 establece que la ejecucioacuten de la pena privativa de libertad en todas sus modalidades estaraacute sometida al permanente control judicial El juez de ejecucioacuten o juez competente garantizaraacute el cumplimiento de las normas constitucionales los instrumentos internacionales ratificados por la Repuacuteblica Argentina y los derechos de losas condenadosas no afectadosas por la condena o por la ley
53 Ibiacuted paacuteg 202
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Mientras las personas esteacuten recluidas en el sistema penitenciario es el Estado el que debe garantizar el ejercicio pleno del resto de los derechos reconocidos a toda la poblacioacuten entre ellos el derecho a la salud lo cual ademaacutes se encuentra expresamente establecido en varios artiacuteculos de la Ley 24660 (58 143 150 y 151) Asimismo se deben respetar todos los derechos de las personas usuarias del sistema de salud que se encuentran reconocidos en la Ley 26529
La situacioacuten de las mujeres privadas de libertad merece especial mencioacuten Las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privativas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) son reglas o directivas que sirven de base para el tratamiento de las mujeres privadas de su libertad y atienden a varios aspectos como la salud54
Si bien se debe reconocer la importancia de las mencionadas reglas por la contribucioacuten que han hecho a la atencioacuten de la salud de las mujeres privadas de la libertad corresponde aclarar que presentan determinadas limitaciones ya que tienden a reducir la praacutectica los instrumentos utilizados y las necesidades de las usuarias a una disciplina especiacutefica del campo de la salud invisibilizando de este modo a la mujer en su integralidad y al abordaje interdisciplinario Por esta misma razoacuten haremos uso de las comillas como un modo de marcar una cierta distancia enunciativa con la terminologiacutea empleada
La Regla Ndeg 8 plantea que en todo momento se respetaraacute el derecho de la mujer privada de la libertad (ldquola reclusardquo)55 a la confidencialidad de su ldquohistorial meacutedicordquo incluido expresamente el derecho a que no se divulgue informacioacuten a este respecto y a no someterse al reconocimiento en relacioacuten con su historial de salud reproductiva
La Regla Ndeg 9 plantea que si la mujer estaacute acompantildeada por un nintildeo o nintildea se deberaacute someter tambieacuten a un ldquoreconocimiento
54 Naciones Unidas Reglas de Bangkok 16 de marzo de 2011 ARES65229 httpswwwunodcorgdocumentsjustice-and-prison-reformBangkok_Rules_ ESP_24032015pdf 55 Es importante aclarar que la nominacioacuten reclusa es propia de las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privashytivas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) el INshyADI recomienda no obstante la expresioacuten de mujeres privadas de la libertad
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meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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inadi inadiok inadiok Seguinos en INADI
wwwinadigobar 0800-999-2345
Avenida de Mayo 1401 - C1085ABE Ciudad Autoacutenoma de Buenos Aires
- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
-
que deben transversalizar las poliacuteticas puacuteblicas las acciones de los comiteacutes de bioeacutetica las investigaciones y las praacutecticas cotidianas de los equipos de salud
Este derecho tiene como base los principios de dignidad autonomiacutea y confianza Su reconocimiento y respeto es un elemento fundamental en la relacioacuten del equipo de salud y las instituciones de salud con ella usuarioa ya que la persona comparte informacioacuten privada con un tercero (en este caso los integrantes del equipo de salud) de quieacuten espera recibir una orientacioacuten una propuesta de tratamiento o acompantildeamiento profesional y por tanto el trato cuidadoso de dicha informacioacuten
En teacuterminos generales tal como lo establece la Declaracioacuten Universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos la informacioacuten privada compartida en el encuentro con el equipo de salud no deberiacutea utilizarse ni socializarse para objetivos diferentes de los que motivaron su recopilacioacuten o aquellos por los que se otorgo su consentimiento salvo expresas y acotadas situaciones como por ejemplo situaciones de riesgo cierto e inminente para siacute o terceros
Autonomiacutea de la voluntad
El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos meacutedicos o bioloacutegicos con o sin
expresioacuten de causa como asiacute tambieacuten a revocar posteriormente su manifestacioacuten de la voluntad Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a intervenir en los teacuterminos de la Ley Ndeg 26061 a los fines de la toma de decisioacuten sobre terapias o procedimientos meacutedicos o
bioloacutegicos que involucren su vida o salud Artiacuteculo 2 inciso e de la Ley 26529
Considerando los elementos de la configuracioacuten actual del sistema de salud se debe tener presente que en eacutel prevalece hegemoacutenicamente un modelo de salud biomeacutedico que no reconoce al usuarioa como sujeto de derecho Por ello la relacioacuten deberiacutea recuperar el saber del sujeto reconocer su singularidad y
DO=DO_TOPICampURL_SECTION=201html
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protagonismo en su proyecto de salud
Informacioacuten sanitaria
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria necesaria vinculada a su salud El derecho a la informacioacuten sanitaria incluye el
de no recibir la mencionada informacioacuten Artiacuteculo 2 inciso F de la Ley 26529
En cuanto a este derecho es importante considerar dos aspectos mencionados por la Ley 26529 en los que se precisa su alcance Por un lado en el artiacuteculo 3 se define a la informacioacuten sanitaria en los siguientes teacuterminos ldquoaquella que de manera clara suficiente y adecuada a la capacidad de comprensioacuten del paciente informe sobre su estado de salud los estudios y tratamientos que fueren menester realizarle y la previsible evolucioacuten riesgos complicaciones o secuelas de los mismosrdquo
Por otro el artiacuteculo 4 plantea que en las situaciones de posible incapacidad o dificultad de comprender la informacioacuten a causa de su salud ldquola misma seraacute brindada a su representante legal o en su defecto al coacutenyuge que conviva con el paciente o la persona que sin ser su coacutenyuge conviva o esteacute a cargo de la asistencia o cuidado del mismo y los familiares hasta el cuarto grado de consanguinidadrdquo Esta informacioacuten solo seraacute ofrecida a terceras personas con autorizacioacuten de la persona afectada
Historia cliacutenica
La historia cliacutenica es un documento que debe incluir toda la informacioacuten registrada acerca de tu situacioacuten de salud-enfermedad antecedentes diagnoacutesticos estudios diagnoacutesticos tratamientos incluyendo la prescripcioacuten yo administracioacuten de medicamentos protocolos quiruacutergicos entre otras praacutecticas de los equipos de salud con firma y sello de laslos profesionales intervinientes Las personas somos titulares de nuestras historias cliacutenicas y tenemos acceso a una
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copia solo con el acto de solicitarla en el marco de las 48 horas como maacuteximo (artiacuteculo 14 de la Ley 26529) Las instituciones y los equipos de salud son responsables de custodiar la historia cliacutenica por un plazo miacutenimo de diez antildeos
Interconsulta meacutedica
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria por escrito a fin de obtener una segunda opinioacuten sobre el diagnoacutestico
pronoacutestico o tratamiento relacionados con su estado de salud Artiacuteculo 2 inciso g Ley 26529
En consonancia con lo anteriormente planteado los equipos de salud y las instituciones deben garantizarles a las personas usuarias el acceso a la informacioacuten sobre su estado de salud que motivoacute la consulta o la internacioacuten a fin de que puedan contar con la informacioacuten que estimen pertinente para decidir queacute tipo de tratamiento consideran apropiado seguacuten sus modos de concebir los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten
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VI Consentimiento informado
El consentimiento informado es la declaracioacuten de voluntad suficiente efectuada por el paciente o por sus representantes legales emitida luego de recibir por parte del profesional interviniente informacioacuten clara precisa y adecuada con respecto a
a) su estado de salud
b) el procedimiento propuesto con especificacioacuten de los objetivos perseguidos
c) los beneficios esperados del procedimiento
d) los riesgos molestias y efectos adversos previsibles
e) la especificacioacuten de los procedimientos alternativos y sus riesgos beneficios y perjuicios en relacioacuten con el procedimiento propuesto
f) las consecuencias previsibles de la no realizacioacuten del procedimiento propuesto o de los alternativos especificados (artiacuteculo 5 de la Ley 26529)
El consentimiento informado no es un mero traacutemite administrativo ni el solo hecho de completar un formulario la persona debe otorgarlo libremente sin presioacuten ni influencia a traveacutes de una decisioacuten voluntaria luego de haber sido informada Este empieza en el momento en que la persona inicia la consulta antes de comenzar un tratamiento y durante todo el proceso Durante la consulta la persona tiene una participacioacuten protagoacutenica y puede manifestar su disconformidad en cualquier momento24 El proceso del consentimiento informado forma parte de la atencioacuten sanitaria para garantizar la participacioacuten activa de las personas en su proceso de salud-enfermedad-atencioacuten En ese momento se abre un espacio de consulta de intercambio y de buacutesqueda de
24 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES (MSAL) El deshyrecho al consentimiento informado en el aacutembito de la salud mental Buenos Aishyres 2011 httpwwwmsalgobarimagesstoriesrycgraficos0000000294cntshytriptico_consentimiento-informadopdf
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informacioacuten Es importante aclarar que consentir significa tambieacuten no consentir de modo que asiacute como un paciente puede consentir un tratamiento tambieacuten puede rechazarlo25
En el marco de avanzar en el proceso de democratizacioacuten del sistema de salud tanto el nuevo Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten (CCyC) ndashen sus artiacuteculos 59 60 y 61ndash como la Ley 26742 de Muerte Digna (y sus modificaciones en la Ley 26529 de Derechos del Paciente) establecen y refuerzan en la misma liacutenea derechos consagrados por la Ley de Derechos del Paciente ampliando la autonomiacutea y la participacioacuten de las personas en los procesos de salud que las involucran De tal modo que ninguna intervencioacuten en el campo de la salud puede llevarse a cabo sin el previo consentimiento libre e informado del paciente o la persona competente La regulacioacuten del consentimiento informado es una muestra de su relevancia dada su iacutentima relacioacuten con la dignidad la integridad y la autonomiacutea de la persona26 La finalidad del consentimiento informado es que la persona pueda implicarse de manera suficiente en la relacioacuten cliacutenica y pueda tomar decisiones que le afectan con conocimiento de causa Los requisitos baacutesicos son por lo tanto la libertad la competencia y la informacioacuten suficiente Su objetivo maacuteximo es garantizar la participacioacuten de las personas en las decisiones que las involucran en relacioacuten con sus propios procesos de salud-enfermedad-atencioacuten27
Ademaacutes tanto el CCyC como la Ley 26529 exigen que la informacioacuten sea clara precisa y adecuada siguiendo la liacutenea fijada por las convenciones internacionales como la Declaracioacuten Universal de Bioeacutetica y Derechos Humanos o el Convenio sobre los Derechos del Hombre y la Biomedicina Esta informacioacuten por tanto debe contemplar la singularidad de las personas sus necesidades a fin de no condicionar la decisioacuten de la persona en el momento de aceptar o rechazar alguna intervencioacuten o propuesta de abordaje
25 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 145 26 Ibiacuted paacuteg 144 27 Ibiacuted paacuteg 145
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Consentimiento informado por representacioacuten
Tanto la Ley 26529 y su Decreto reglamentario 10891212 como el CCyC precisan en queacute supuestos es posible sustituir la decisioacuten del paciente Sin embargo la regulacioacuten no es uniforme Para la Ley 26529 se aplica el mecanismo de sustitucioacuten de la decisioacuten para los casos de 1) los pacientes con incapacidad y 2) aquellas personas imposibilitadas de brindar el consentimiento informado a causa de su estado fiacutesico o psiacutequico Seguacuten el Decreto 10892012 tienen que ser sustituidos 1) los pacientes que no sean capaces de tomar decisiones seguacuten criterio del profesional tratante o cuando su estado fiacutesico o psiacutequico no le permita hacerse cargo de su situacioacuten 2) los pacientes incapacitados legalmente y 3) los pacientes menores de edad Por su parte para el CCyC la decisioacuten puede ser solo por sustitucioacuten si el paciente se encuentra absolutamente imposibilitado para expresar su voluntad Este criterio ndashla imposibilidad absoluta del paciente para tomar una decisioacutenndash respeta las prescripciones de las convenciones internacionales que obligan a los Estados a suprimir o limitar al maacuteximo posible los sistemas de sustitucioacuten en la toma de decisioacuten y ademaacutes es coherente con la idea misma de competencia cuya finalidad es ampliar la participacioacuten del paciente en la toma de decisiones y no limitarla28
La premisa del CCyC es que si el paciente comprende la informacioacuten que le brinda el profesional de la salud tiene habilidades para tomar una decisioacuten y puede comunicar su voluntad el paciente es ldquocompetenterdquo para consentir por siacute mismo un tratamiento de salud sin la intervencioacuten de un ldquorepresentanterdquo Entonces solo por excepcioacuten en circunstancias muy limitadas y en exclusivo beneficio del sujeto el consentimiento informado puede ser prestado por otra persona que guarda con el paciente una relacioacuten que lo habilita a ldquodecidir porrdquo eacutel29 Como sentildealamos anteriormente para las nintildeas los nintildeos y adolescentes se aplica el artiacuteculo 26 del CCyC otorgaraacuten consentimiento los padres o tutores excepto en los momentos en que consideramos que tienen autonomiacutea conforme el principio de
28 Ibiacuted paacuteg 147 29 Loc cit
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capacidad o autonomiacutea progresiva Debe tenerse presente que existen diferentes niveles de
comprensioacuten y por tanto la informacioacuten no debe ser demasiado teacutecnica o compleja ni expresada en un lenguaje manera o contexto que el paciente no comprenda sino que debe adecuarse a las necesidades de comunicacioacuten de la persona Para facilitar la comprensioacuten pueden utilizarse diversas medidas de apoyo tales como el asesoramiento y la intervencioacuten de redes comunitarias o el uso de inteacuterpretes o de modos de comunicacioacuten alternativos30
Excepciones al requerimiento del consentimiento informado
Seguacuten el artiacuteculo 9 de la Ley 26529 los equipos de salud quedaraacuten exentos de requerir el consentimiento informado solo en los siguientes casos
a) cuando mediare grave peligro para la salud puacuteblica
b) cuando mediare una situacioacuten de emergencia con grave peligro para la salud o vida del paciente y no pudiera dar el consentimiento por siacute o a traveacutes de sus representantes legales
Las excepciones establecidas en el presente artiacuteculo se acreditaraacuten de conformidad a lo que establezca la reglamentacioacuten y deberaacuten ser interpretadas con caraacutecter restrictivo
Directivas anticipadas
Existe una modalidad denominada directivas anticipadas a traveacutes de la cual toda persona capaz mayor de edad puede disponer directivas anticipadas sobre su salud pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos meacutedicos preventivos o paliativos y decisiones relativas a su salud (artiacuteculo 11 de la Ley 26529) Las directivas deberaacuten ser aceptadas por el equipo de salud a cargo
30 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit
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salvo las que impliquen desarrollar praacutecticas eutanaacutesicas que se tendraacuten como inexistentes
Las directivas anticipadas constituyen un documento voluntario con instrucciones definidas por las personas ndashcon pleno uso de sus facultades mentalesndash a fin de que tenga efecto cuando no puedan expresar su voluntad otorgando o negando su consentimiento para futuros tratamientos en ocasioacuten de presentarse alguna dificultad o crisis para poder comunicar la decisioacuten Consiste entonces en un consentimiento informado por anticipacioacuten31
El CCyC establece en su artiacuteculo 60 las dos modalidades de otorgamiento de directivas anticipadas y especifica que las personas plenamente capaces pueden anticipar directivas y conferir mandato respecto de su salud y en previsioacuten de su propia incapacidad La primera implica dejar instrucciones por escrito y la segunda designar a la persona o personas que han de expresar el consentimiento para las intervenciones de salud y para ejercer su representacioacuten Esta declaracioacuten de voluntad puede ser libremente revocada en todo momento
La declaracioacuten de voluntad deberaacute formalizarse por escrito ante escribano puacuteblico o juzgados de primera instancia para lo cual se requeriraacute de la presencia de dos testigos
Revocacioacuten de una decisioacuten tomada
Todas las personas usuarias del sistema de salud tenemos derecho a dar consentimiento o rechazar alguacuten tratamiento indicado asiacute como a dejar sin efecto la decisioacuten tomada previamente (artiacuteculo 10 de la Ley 26529) Los equipos de salud deben respetar la decisioacuten tomada y dejar expresa constancia de ello en la historia cliacutenica adoptando para el caso todas las formalidades que resulten necesarias a los fines de acreditar fehacientemente tal manifestacioacuten de voluntad y que esta fue adoptada en conocimiento de los riesgos previsibles que implica32
31 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 148 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit 32 Ibiacuted
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En los casos en que la persona deje sin efecto el rechazo dado a tratamientos indicados anteriormente el equipo de salud solo respetaraacute tal decisioacuten si se mantiene la condicioacuten de salud razoacuten por la cual aconsejaron dicho tratamiento La decisioacuten debidamente fundada del equipo de salud debe quedar por escrita en la historia cliacutenica33
El CCyC en su artiacuteculo 60 establece en esta misma liacutenea que la decisioacuten tomada puede ser libremente revocada en todo momento Consecuentemente se debe respetar la voluntad de la persona que ha dejado instrucciones previas pero que al momento de ingresar a un centro de salud encontraacutendose luacutecido y capaz decide dejarlas sin efecto o establecer otras
33 Ibiacuted
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La Ley 26742 Muerte Digna que modifica y ampliacutea lo establecido en la Ley 26529 (ratificado tambieacuten por el CCyC) reconoce el derecho de loslas pacientes que padecen enfermedades irreversibles o incurables que se encuentren en estado terminal o que hayan padecido lesiones que los situacuteen en esta situacioacuten a ser respetados en su decisioacuten de aceptar o rechazar tratamientos e incluso medidas de soporte vital en determinado contexto Asimismo la Ley 26742 establece el derecho de todos loslas pacientes a ldquorecibir cuidados paliativos integrales en el proceso de atencioacuten de su enfermedad o padecimientordquo (artiacuteculo 5) Tambieacuten introduce el derecho de las personas a ldquodisponer directivas anticipadas sobre su saludrdquo y los requisitos para su formalizacioacuten Como lo mencionan Caramelo Picasso y Herrera
Conforme el texto del artiacuteculo 59 y del artiacuteculo 5deg de la Ley 26529 seguacuten especificaciones introducidas por la Ley 26742 denominada de ldquomuerte dignardquo actualmente en nuestro paiacutes estaacute permitido el rechazo de todo tratamiento incluida la hidratacioacuten y alimentacioacuten Sobre esta base la limitacioacuten prevista en el artiacuteculo 60 es solo para la eutanasia activa directa es decir la accioacuten positiva directa e intencional tendiente a la terminacioacuten de la vida de una persona realizada por un meacutedico ante el pedido expreso y voluntario del paciente que como tal solo estaacute permitida en unas pocas legislaciones en el derecho comparado (Holanda Beacutelgica o Luxemburgo)34
34 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 17
VII Derechos del paciente Grupos vulnerados y
no discriminacioacuten
El siguiente apartado aborda la situacioacuten de las distintas personas o colectivos histoacutericamente vulnerados y los derechos reconocidos en su condicioacuten de usuarios del sistema de salud
Nintildeas nintildeos y adolescentes
Las praacutecticas y poliacuteticas dirigidas a la infancia y adolescencia deben estar planteadas en el marco normativo que brindan la Convencioacuten de los Derechos del Nintildeo (CDN) ndashde rango constitucionalndash el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten la Ley 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de Nintildeos Nintildeas y Adolescentes que garantiza el derecho a su salud integral (artiacuteculo 14) la Ley 25673 de Salud Sexual y Procreacioacuten Responsable y la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente entre otras normativas internaciones nacionales y provinciales que se encuentran en consonancia con la perspectiva de derechos humanos Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen los mismos derechos que les corresponden a las personas adultas y tienen ademaacutes derechos especiales derivados de su condicioacuten que se corresponden con deberes especiacuteficos de la familia la sociedad y el Estado35
La CDN toma como principio rector el intereacutes superior del nintildeo y reconoce su autonomiacutea progresiva introduciendo la idea de competencia de los nintildeos nintildeas y adolescentes para la toma de decisiones relativas a su cuerpo y su salud Ellosas son sujetos de derechos y van adquiriendo cada vez mayor capacidad para su ejercicio (autonomiacutea progresiva) En este contexto las facultades de representacioacuten otorgadas a los padres y madres son dadas en funcioacuten del deber de brindarles las herramientas que permitan el ejercicio pleno de sus derechos reconocidos (CDN artiacuteculo 5) En el artiacuteculo 12 se establece que los ldquoEstados Partes garantizaraacuten al nintildeo que esteacute en condiciones de formarse un juicio propio el derecho de expresar su opinioacuten libremente en todos los asuntos que (lo) afectanrdquo tenieacutendose debidamente en cuenta sus opiniones en funcioacuten de su
35 CORTE INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS Opinioacuten Consulshytiva 172002 sobre la Condicioacuten Juriacutedica y Derechos Humanos de los Nintildeos paacuterr 54
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edad y grado de madurez Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a ser oiacutedos asiacute como a participar en las decisiones que los afectan El derecho a ser oiacutedoa debe ser respetado como parte sustancial de la relacioacuten entre el nintildeonintildea la red afectiva y el equipo de salud
Seguacuten el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten menor de edad es la persona que no ha cumplido dieciocho antildeos y adolescente aquella que cumplioacute trece Si bien las personas menores de edad ejercen sus derechos a traveacutes de sus representantes legales la que cuenta con edad y grado de madurez suficiente puede ejercer por siacute misma los actos que le son permitidos por el ordenamiento juriacutedico en las situaciones de conflicto de intereses con sus representantes legales puede intervenir con asistencia letrada (abogadoa) Se presume que ella adolescente entre trece y dieciseacuteis antildeos es capaz de decidir por siacute mismoa respecto de aquellos tratamientos que no resultan invasivos ni comprometen su estado de salud o provocan un riesgo grave contra su vida o integridad fiacutesica Si se trata de tratamientos invasivos que comprometen su estado de salud o estaacute en riesgo la integridad o la vida ella adolescente debe prestar su consentimiento con la asistencia de su(s) representante(s) legal(es) si existiera conflicto se resuelve teniendo en cuenta el intereacutes superior del nintildeo nintildea o adolescente sobre la base de la opinioacuten meacutedica respecto de las consecuencias de la realizacioacuten del acto meacutedico A partir de los dieciseacuteis antildeos ella adolescente es consideradoa como una adultoa para las decisiones atinentes al cuidado de su propio cuerpo Esto implica que no requiere de la intervencioacuten de su(s) representante(s) legal(es) para la toma de sus decisiones
Otra dimensioacuten importante en relacioacuten con el sistema de proteccioacuten de los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes es el concepto de corresponsabilidad entre el Estado la familia y la comunidad en su conjunto La nocioacuten de corresponsabilidad debe considerar
- la prioridad del aacutembito familiar en la crianza y el cuidado
- el Estado como principal garante y responsable de acompantildear y brindar las condiciones para que las familias desarrollen sus funciones baacutesicas
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- la responsabilidad compartida por todas las aacutereas de gobierno para la inclusioacuten de la dimensioacuten de nintildeez y adolescencia
- la gestioacuten en red entre las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales
En este sentido V Loacutepez Casariego plantea que
hellip los nintildeos nintildeas y adolescentes precisan de adultos con responsabilidad y coraje para imaginar disentildear e implantar poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el efectivo ejercicio de sus derechos basados en los principios de universalidad e integralidad con participacioacuten activa de la comunidad en las decisiones y control de las poliacuteticas Pero ademaacutes precisan de adultos responsables en nuestro trabajo cotidiano en los servicios de salud educacioacuten justicia trabajo social en general en nuestro rol como familiares como integrantes de la comunidad comprometidos con escuchar respetar y trabajar para que los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes no sean meras declaraciones sino efectivo ejercicio de los mismos36
Derecho a la privacidad e intimidad confidencialidad en la consulta
Se debe garantizar el derecho a la privacidad e intimidad de los nintildeos nintildeas y adolescentes asiacute como su confidencialidad la edad no puede ser un liacutemite para el ejercicio de este derecho En cuanto a la confidencialidad teniendo en cuenta el intereacutes superior y el reconocimiento de la autonomiacutea progresiva aparece claro el deber de no limitar el ejercicio de un derecho fundamental a un nintildeo nintildea o adolescente sino esforzarse porque el mismo se vea concretado tal vez haciendo un mayor esfuerzo en usar explicaciones y expresiones adaptadas y adecuadas a la capacidad de comprensioacuten della paciente En concreto se debe
36 LOacutePEZ CASARIEGO Virginia Infancia y derecho a la salud 2010 http wwwvocesenelfenixcomsitesdefaultfilespdf11pdf
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cumplir con el deber de confidencialidad En el caso de que deba ser acompantildeadoa para compartir responsabilidades intentar que sea eacutelella mismoa quien elija coacutemo y con quieacuten hacerlo
Con respecto a la confidencialidad el Comiteacute de Derechos del Nintildeo sentildeala que
los trabajadores de la salud tienen obligacioacuten de asegurar la confidencialidad de la informacioacuten sanitaria relativa a las adolescentes teniendo en cuenta principios baacutesicos de la Convencioacuten Esa informacioacuten solo puede divulgarse con consentimiento del adolescente o sujeta a los mismos requisitos que se aplican en el caso de la confidencialidad de los adultos Losas adolescentes a quienes se considere suficientemente madurosas para recibir asesoramiento fuera de la presencia de los padresmadres o de otras personas tienen derecho a la intimidad y pueden solicitar servicios confidenciales e incluso tratamiento confidencial37
Personas adultas mayores
El avance tecnoloacutegico y cientiacutefico ha logrado prolongar la vida pero no siempre la calidad de la misma para todas las personas En el caso de los adultos y adultas mayores en nuestro paiacutes su nuacutemero va en aumento no asiacute la remocioacuten de las miradas y praacutecticas discriminatorias que limitan e impiden el acceso a ciertos derechos El acceso a la salud no ha sido la excepcioacuten
El envejecimiento es un proceso continuo que se inicia al comienzo de la vida y culmina con la muerte [hellip] La vejez es una de las etapas evolutivas del ser humano proceso dinaacutemico y natural de desarrollo y crecimiento [hellip] es un ciclo vital que en ninguacuten caso constituye en siacute mismo un proceso patoloacutegico un estado de enfermedad o de incapacidad38
37 PRINCIPIO 11 Observacioacuten General Ndeg 4 38 INADI Personas adultas mayores y no discriminacioacuten Mirada desde la psicologiacutea (2da ed) Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 7
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Con relacioacuten a las personas adultas mayores las sociedades occidentales han generado miradas negativas acerca de la vejez que las han situado en el lugar de la incapacidad la improductividad y la falta de sexualidad Asimismo el envejecimiento ha sido significado culturalmente como antoacutenimo de la belleza juvenil Consecuentemente se ha obstaculizado su inclusioacuten su circulacioacuten y su bienestar asiacute como la propia mirada que tienen de siacute potenciando de esta manera su malestar
Estos prejuicios tambieacuten atraviesan a los equipos de salud generando praacutecticas que invisibilizan y cosifican al sujeto cercenan su autonomiacutea niegan su consentimiento libre e informado limitan su participacioacuten vulneran la confidencialidad e intimidad de la relacioacuten minimizan el tiempo dedicado a la atencioacuten y obstaculizan la accesibilidad en general asiacute como dificultan el acceso a la cobertura de salud en las obras sociales y privadas Ademaacutes la discriminacioacuten vivida por las personas adultas mayores se ve agravada por las situaciones de pobreza geacutenero nacionalidad religioacuten discapacidad padecimiento o enfermedad
Los equipos de salud deben contribuir en el trabajo intersectorial para favorecer la promocioacuten de la salud de este sector de la sociedad garantizando la inclusioacuten en los diversos espacios de la vida social el acceso a sus derechos y a tomar sus propias decisiones con los aciertos y riesgos que esto implica
Personas con discapacidad
Se debe garantizar un sistema de apoyo yo ajustes razonables que permita a las personas con discapacidad ejercer todos los derechos humanos en condiciones de igualdad y no discriminacioacuten Pero para lograr el pleno acceso a esos derechos tal como establece la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) ndashque en nuestro paiacutes goza de jerarquiacutea constitucionalndash es fundamental que se elaboren e implementen legislaciones poliacuteticas puacuteblicas y acciones concretas que generen las condiciones de accesibilidad al entorno fiacutesico social econoacutemico y cultural a la informacioacuten y a la comunicacioacuten
Con respecto al campo de la salud el equipo y las instituciones
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sanitarias deben garantizar el acceso pleno al derecho a la salud y a los derechos establecidos en la Ley 26529 deben garantizar una atencioacuten y un tratamiento respetuoso de los derechos humanos que reconozca a las personas con discapacidad como sujetos de derechos respetando asiacute su dignidad y autonomiacutea resguardando su intimidad protegiendo la confidencialidad y utilizando todas las viacuteas y recursos para lograr su consentimiento libre e informado Se debe suministrar la informacioacuten de manera clara y comprensible utilizando los recursos modos y medios necesarios que les permitan comprender el proceso de atencioacuten de salud que los afecta para que puedan tomar las decisiones respecto de los tratamientos o abordajes posibles El tratamiento ofrecido debe ser la alternativa terapeacuteutica maacutes conveniente que menos restrinja sus derechos y libertades promoviendo la integracioacuten familiar laboral y comunitaria Los diferentes efectores de la salud y los equipos deben promover la constitucioacuten de los ajustes razonables39 y el sistema de apoyos necesarios que permitan el ejercicio pleno del derecho a la salud
Personas Sordas40
El informe sobre el estado de situacioacuten de las personas Sordas respecto de los derechos humanos emitido por la Federacioacuten Mundial de Sordos de Suecia destaca la importancia de implementar factores baacutesicos para proteger los derechos de las
39 Por ajustes razonables se entenderaacuten las modificaciones y adaptaciones necesarias y adecuadas que no impongan una carga desproporcionada o inshydebida cuando se requieran en cada caso particular para garantizar a las personas con discapacidad el goce o ejercicio en igualdad de condiciones con las demaacutes de todos los derechos humanos y libertades fundamentales (CDPD) 40 El uso de la mayuacutescula inicial en la palabra Sordoa se deriva de la conshyvencioacuten adoptada a mediados de los antildeos ochenta por la Federacioacuten Mundial de Sordos fundamentada en estudios linguumliacutesticos y antropoloacutegicos sobre las lenguas de sentildeas Desde esta perspectiva se hace referencia a la experiencia visual por un lado y al reconocimiento de la pertenencia a una comunidad cuya lengua primaria es la lengua de sentildeas por otro (INADI Buenas praacutecticas para la interpretacioacuten en Lengua de Sentildeas Argentina en medios de comunicashycioacuten audiovisual [1ra ed] Buenos Aires INADI 2015)
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personas Sordas41 En este sentido la Lengua de Sentildeas incluye el reconocimiento y el respeto hacia la cultura e identidad de las personas Sordas factor central que constituye un pilar fundamental para garantizar la accesibilidad y participacioacuten de este colectivo en las distintas aacutereas de la sociedad
Estrada afirma que el desconocimiento de la lengua de sentildeas y de las variables culturales educativas y psicosociales por parte de los profesionales de la salud y la falta de servicios de interpretacioacuten de lengua de sentildeas son sin lugar a dudas una situacioacuten propicia para la vulneracioacuten de los derechos humanos de las personas Sordas42 Este colectivo vivencia diversas situaciones en lo que hace a su acceso al sistema de la salud situaciones que son recabadas a partir de distintos relatos e historias de vida Una de las formas maacutes frecuentes a las que recurren para superar las barreras comunicacionales es a traveacutes del acompantildeamiento de amigos o familiares Sin embargo los relatos expresan dificultades debido al viacutenculo y confianza que tienen con los allegadosas durante la consulta o asistencia de la salud Estos realizan comentarios personales tamizan y reducen la informacioacuten que hacen llegar a unoa u otroa responden por la persona Sorda toman decisiones etc
Otra forma de sortear los obstaacuteculos en la comunicacioacuten es recurrir a personas que se encuentran aprendiendo la Lengua de Sentildeas Argentina (LSA) inteacuterpretes en formacioacuten o inteacuterpretes voluntarios sin experiencia previa en el aacutembito de la salud En estos casos la falta de profesionalidad no garantiza la confidencialidad la fidelidad ni la neutralidad durante las intervenciones debido al desconocimiento del aacutembito sanitario la terminologiacutea especiacutefica y el rol que debe ocupar en la mediacioacuten linguumliacutestica intercultural entre losas profesionales de la salud y la persona Sorda
Otra situacioacuten muy frecuente es que las personas Sordas
41 HAUALAND Hilde y ALLEN Colin (comps) Personas Sordas y dereshychos humanos Finlandia WFDEAF 2009 httpswwwwfdeaforgwp-content uploads201106Deaf-People-and-Human-Rights-Report-ESPpdf 42 ESTRADA Aranda ldquoLa vulneracioacuten de los derechos de las personas sorshydas de Meacutexicordquo Revista de Comisioacuten Nacional de DDHH Antildeo 3 Nordm 8 2008 paacuteg109
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concurran solas e intenten comunicarse por escrito con los profesionales Esta modalidad de comunicacioacuten no es accesible ya que la mayoriacutea de este colectivo presenta dificultades en la lectoescritura del espantildeol y por tanto es habitual que se produzcan malentendidos Ante este hecho la persona Sorda se ve frustrada por no poder comunicarse adecuadamente comprender las indicaciones meacutedicas diagnoacutesticos orientaciones etc Tambieacuten sucede que los profesionales de la salud sobrevaloran la capacidad de los pacientes Sordos para leer los labios contribuyendo auacuten maacutes a la dificultad comunicativa
Es por ello que las personas Sordas deben contar la presencia de un inteacuterprete de lengua de sentildeas formada en la temaacutetica ademaacutes de un mediador o mediadora Sordoa en los casos que lo requieran para garantizar el acceso al derecho a la informacioacuten y a la comunicacioacuten aspecto baacutesico y fundamental en la construccioacuten de viacutenculo entre la persona usuaria y el equipo de salud En circunstancias extremas en la que no se contare con este recurso se podriacutea utilizar la escritura o bien excepcionalmente solicitar la presencia de una persona que actuacutee como auxiliar de la comunicacioacuten es decir personas familiares o amigas referentes de la comunidad que puedan facilitar la comunicacioacuten de la persona que solicita la atencioacuten y el equipo de salud Se plantea la excepcionalidad de la persona auxiliar porque podriacutea poner en riesgo los derechos de confidencialidad y privacidad No siempre estos auxiliares tienen la formacioacuten y preparacioacuten para interpretar de manera fiel la comunicacioacuten entre las personas involucradas
Mujeres
Las situaciones de discriminacioacuten vividas por las mujeres se expresan draacutesticamente en el aacutembito de la salud La discriminacioacuten hacia las mujeres se ve agravada por su eventual pertenencia a determinada etnia clase social condicioacuten de migrante o rural orientacioacuten sexo-afectiva identidad de geacutenero condicioacuten trans discapacidad o cualquier otra condicioacuten no hegemoacutenica Por eso suele hablarse de discriminacioacuten muacuteltiple situacioacuten que configura una trama en donde confluyen inequidades que forman parte de
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la vida de las mujeres Si bien la conquista de los derechos de las mujeres fue dando pasos significativos en el campo de la salud el modelo biomeacutedico y el patriarcado han desarrollado un conjunto de praacutecticas y saberes tendientes a regular y controlar los cuerpos la sexualidad y la fecundidad de las mujeres de cuyo poder de generacioacuten depende la reproduccioacuten de los cuerpos y de cuyo trabajo domeacutestico no remunerado la reproduccioacuten social
Las praacutecticas discriminatorias continuacutean instalando barreras en el acceso a los meacutetodos anticonceptivos en el acceso a la informacioacuten sobre salud sexual y reproductiva y a otros servicios de salud respaldados por leyes y normativas vigentes La educacioacuten sexual integral es una herramienta irremplazable de prevencioacuten de embarazos involuntarios y afecciones graves para sus vidas y su entorno familiar y social Estas barreras vulneran sus derechos reproductivos y sexuales y el respeto a sus decisiones sobre su cuerpo
Asimismo los estereotipos de geacutenero identifican a las mujeres como principales responsables de todas las situaciones de salud que se dan en el seno familiar las enfermedades las discapacidades u otras situaciones sociales medicalizadas Debido a los muacuteltiples roles que debe ejercer fuera y dentro del aacutembito familiar el cuidado integral de la salud de la mujer se ve relegado Dentro de este contexto hay aacutembitos en los que la exclusioacuten social y la vulneracioacuten de derechos se acentuacutea como los neuropsiquiaacutetricos los centros de internacioacuten o comunidades terapeacuteuticas alliacute se afectan derechos fundamentales como vivir en comunidad formar una familia tener pareja y disfrutar de la sexualidad trabajar tener hijosas y poder cuidarlosas etc
Comunidad LGTBI (lesbianas gays trans bisexuales e inshytersex)
La heteronormatividad ndashnorma social que presenta a la heterosexualidad como maacutes deseable que cualquier otra forma de vivir y expresar la sexualidadndash y el binarismo de geacutenero ndashla creencia de que solo existen dos geacuteneros femenino y masculino opuestos entre siacute y determinados por la biologiacuteandash promueven no solo praacutecticas
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discriminatorias exclusioacuten violencia e invisibilizacioacuten hacia el colectivo LGTBI en el aacutembito de la salud sino tambieacuten modos de abordaje que aunque se enmarquen en ldquobuenos tratosrdquo favorecen intervenciones inoportunas e ineficaces
La heteronorma estaacute tan naturalizada en la cultura que no se la percibe como una norma sino como lo normal La heteronormatividad es el fundamento de todas las formas de intolerancia hacia las personas que no son heterosexuales pero tambieacuten opera como una exigencia sobre las que siacute lo son nadie estaacute exentoa del mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como un ldquoverdaderordquo heterosexual43
Al momento de las consultas e intervenciones se debe procurar establecer un viacutenculo empaacutetico y respetuoso entre la persona usuaria y el equipo que permitiraacute construir una historia cliacutenica maacutes clara y precisa y con ello elaborar una propuesta de salud pertinente a la situacioacuten singular de la persona afectada y su red afectiva cercana
Los equipos e instituciones de salud deben hacer una revisioacuten de sus poliacuteticas y praacutecticas referidas a la diversidad sexual para garantizar el respeto a los derechos personaliacutesimos que estaacuten implicados en este sentido su violabilidad pone profundamente en riesgo la integridad la dignidad y la vida
La diversidad afectiva sexual y de geacutenero son las distintas expresiones que no responden a la ideologiacutea heterosexual hegemoacutenica se refiere a las identidades LGTBI y a su capacidad de relacionarse afectiva y sexualmente [hellip] El principio de igualdad y no discriminacioacuten garantiza la libre expresioacuten de la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero de todas personas44
43 INADI ldquoDiversidad sexualrdquo en Buenas praacutecticas en la comunicacioacuten puacuteblishyca Buenos Aires INADI en prensa 44 Iacuted Diversidad sexual en el aacutembito laboral Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 10
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En cuanto a las personas trans la Ley Ndeg 26743 garantiza el derecho humano fundamental al reconocimiento de su identidad de geacutenero autopercibida a ser tratada de acuerdo con ella al libre desarrollo de su persona conforme a esta identidad y en particular a ser registrada de ese modo en los instrumentos que acreditan su identidad Esta ley es la base para la elaboracioacuten de poliacuteticas que contribuyan a desarticular los mecanismos institucionales que legitiman a nivel sociocultural la transfobia en sus distintas manifestaciones A su vez garantiza el derecho a acceder a servicios de salud integrales y sobre la base del consentimiento informado de la persona interesada contempla el derecho a solicitar el acceso a intervenciones quiruacutergicas totales o parciales y tratamientos integrales hormonales para adecuar su cuerpo incluida su genitalidad a su identidad de geacutenero
La ley incorpora en su artiacuteculo 12 el Trato Digno Significa algo tan sencillo como que toda persona trans tiene derecho a ser tratada de acuerdo con su identidad de geacutenero autopercibida y por el nombre de pila correspondiente Esto es de cumplimiento inmediato a partir de la expresioacuten y manifestacioacuten de cada persona sin necesitar de ninguna documentacioacuten que lo acredite
La identidad de geacutenero se refiere a la vivencia interna e individual del geacutenero tal como cada persona la siente profundamente la cual podriacutea corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que podriacutea involucrar la modificacioacuten de la apariencia o la funcioacuten corporal a traveacutes de medios meacutedicos quiruacutergicos o de otra iacutendole siempre que la misma sea libremente escogida) y otras expresiones de geacutenero incluyendo la vestimenta el modo de hablar y los modales (Ley 26743 de Identidad de Geacutenero)
La heteronormatividad se encuentra tan naturalizada en nuestra sociedad que el mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como una ldquoverdaderoardquo heterosexual opera en los distintos aacutembitos de la vida cotidiana y ello se ve reflejado en la generalidad de las praacutecticas de los equipos de salud en particular en el encuentro con las personas usuarias de los servicios de salud
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De modo tal que la presuncioacuten de heterosexualidad fundada en los estereotipos sociales en torno al geacutenero y la sexualidad obstruye el ejercicio pleno del derecho a la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
Es importante mencionar la situacioacuten de las mujeres ya que generalmente en la atencioacuten los equipos de salud dejan de lado sistemaacuteticamente las necesidades e intereses de las mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres Esta praacutectica consistente con la idiosincrasia general de invisibilizacioacuten de las relaciones sentimentales y sexuales entre mujeres ha llevado a mantener cierto desconocimiento sobre el impacto de las enfermedades de transmisioacuten sexual (ETS) y otras situaciones de salud posibles en este sector de la poblacioacuten por parte del equipo de salud y las propias mujeres Esta posicioacuten de los equipos se enraiacuteza en diversos motivos Por un lado a veces loslas profesionales de la salud desconocen el perfil de las ETS y sus factores de riesgo entre el colectivo de mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres O consideran erroacuteneamente que todas ldquoson lesbianasrdquo o que la incidencia de las enfermedades de transmisioacuten sexual en ellas es inferior a la de las mujeres estrictamente heterosexuales
Cuando una mujer realiza una consulta se suele dar por hecho que es heterosexual de modo que existen barreras taacutecitas para que las mujeres que tienen relaciones con otras mujeres puedan explicar sus preferencias sexuales y por tanto recibir informacioacuten sobre los riesgos asociados En general existe escasa formacioacuten sobre el perfil y los factores de riesgo de las ETS que contemple la diversidad sexual Una de las grandes dificultades encontradas es la escasa informacioacuten especiacutefica sobre salud sexual ofrecida por el personal sanitario
Seguacuten el documento Promocioacuten de la salud sexual Recomendaciones para la accioacuten
hellip la salud sexual es la experiencia del proceso permanente de consecucioacuten de bienestar fiacutesico psicoloacutegico y sociocultural relacionado con la sexualidad La salud sexual se observa en las expresiones libres y responsables de las capacidades sexuales que propician un bienestar armonioso personal y social
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enriqueciendo de esta manera la vida individual y social45
No se trata simplemente de la ausencia de disfuncioacuten o enfermedad o de ambos Para que la salud sexual se logre es necesario que los derechos sexuales de las personas se reconozcan y se garanticen La salud sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso a la sexualidad y a las relaciones sexuales asiacute como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras libres de coaccioacuten discriminacioacuten y violencia46
En ese sentido la declaracioacuten ldquoLos derechos sexuales son derechos humanos fundamentales y universalesrdquo del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea en 1997 en Valencia (Espantildea) revisada y aprobada el 26 de agosto de 1999 en el 14deg Congreso Mundial de Sexologiacutea celebrado en Hong Kong (Repuacuteblica Popular China) sentildeala
Los derechos sexuales son derechos humanos universales basados en la libertad dignidad e igualdad inherentes a todos los seres humanos Dado que la salud es un derecho humano fundamental la salud sexual debe ser un derecho humano baacutesico Para asegurar el desarrollo de una sexualidad saludable en los seres humanos y las sociedades los derechos sexuales deben ser reconocidos promovidos respetados y defendidos por todas las sociedades con todos sus medios La salud sexual es el resultado de un ambiente que reconoce respeta y ejerce estos derechos sexuales47
45 Citado en Sancho et aacutel Salud Sexual VIH y otras ITS en mujeres lesbiashynas bisexuales y otras mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM) Madrid FELGTB 2012 paacuteg 6 wwwfelgtborgrs1057d112d6ad-54ec-438b-9358shy4483f9e9886890cfilename2012-felgtb-salud-sexual-vih-y-otras-its-en-msm pdf 46 Ibiacuted 47 Declaracioacuten del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea Los derechos sexuashyles son derechos humanos fundamentales y universales Valencia 1997 paacuterr 3
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Personas intersex
La intersexualidad es una categoriacutea que se refiere a un amplio espectro de situaciones en las que el cuerpo de una persona variacutea de manera congeacutenita respecto del modelo corporal masculino femenino hegemoacutenico Estas variaciones pueden manifestarse a nivel de los cromosomas las goacutenadas los genitales u otras caracteriacutesticas corporales puede comprometer la asignacioacuten del sexo al momento del nacimiento o no Algunas variaciones intersex son diagnosticadas prenatalmente otras se hacen evidentes al momento del nacimiento en la pubertad cuando la persona trata de concebir o por azar a partir de un estudio meacutedico La situacioacuten de las personas intersex y sus familias ha sido histoacutericamente invisibilizada yo abordada desde una perspectiva heteronormativa construida a partir de las miradas biomeacutedicas y juriacutedicas hegemoacutenicas Este entramado ha dado lugar a representaciones y praacutecticas que patologizan la diversidad y vulneran derechos y libertades fundamentales
En el campo de la salud prevalece el modelo biomeacutedico que patologiza la intersexualidad como modo de abordar los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten Mediante este modelo se instrumentan praacutecticas y tratamientos destinados a su correccioacuten las personas intersex son rutinariamente sometidas a tratamientos meacutedicos y quiruacutergicos durante los primeros antildeos de vida sin consentimiento para determinar y alinear su apariencia fiacutesica con uno de los dos sexos reconocidos socialmente aun en los casos en que no existe riesgo alguno para la salud o la vida de la persona y esta decisioacuten se fundamenta en la mirada heteronormativa y no en cuestiones sanitarias
Las personas intersex sus familias y organizaciones exigen al Estado a los equipos y a las instituciones de salud que detengan los tratamientos innecesarios de ldquonormalizacioacutenrdquo de las personas intersex incluyendo cirugiacuteas genitales irreversibles cuando no se cuenta con el consentimiento libre y previamente informado de la persona Las cirugiacuteas de reasignacioacuten de sexo deben estar disponibles para las personas intersex a una edad en la que puedan expresar ese consentimiento si lo desearan en consonancia con lo establecido por la Ley 26743 de Identidad de Geacutenero
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Respeto de la diversidad cultural religiosa y de creencias
La Ley Ndeg 26529 plantea que se debe garantizar a todas las personas la atencioacuten integral de la salud sin discriminacioacuten alguna En el artiacuteculo 2 inciso b que hace referencia a un ldquotrato digno y respetuosordquo se reconoce el derecho a que los equipos las instituciones y todo aquel actor que oficie de efector de atencioacuten de la salud ofrezca un trato digno en el que se respeten las convicciones personales y morales ndashprincipalmente las relacionadas con las condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y de intimidadndash cualquiera sea el padecimiento que se presente y que se haga extensivo a loslas familiares o acompantildeantes
En toda sociedad las comunidades van configurando diversos modos culturales de comprender la vida las relaciones la educacioacuten la religioacuten la produccioacuten el trabajo y entre ellos los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten En contraposicioacuten a esta realidad pervive una mirada etnoceacutentrica que evaluacutea las expresiones culturales diferentes de las hegemoacutenicas (ldquola propiardquo occidental judeocristiana patriarcal capitalista) como inferiores despreciables amenazantes desconociendo los sentidos las praacutecticas y los modos diferentes de entender la realidad de personas y colectivos que no pertenecen a la misma idiosincrasia o cosmovisioacuten Esta valoracioacuten etnoceacutentrica vinculada con intereses econoacutemicos y poliacuteticos se articula con relaciones sociales de poder y sometimiento es decir el desconocimiento y la reduccioacuten de la diversidad cultural ha sido funcional histoacutericamente al mantenimiento del statu quo En lo que respecta al sistema de salud el modelo biomeacutedico y la mercantilizacioacuten de la salud favorecen la exclusioacuten o estigmatizacioacuten de determinadas praacutecticas y modos de abordajes
El racismo ndashque tiene sus complejos anclajes en lo cultural lo socioeconoacutemico la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero el aspecto fiacutesico y la nacionalidadndash reproduce la violencia a traveacutes de maltratos insultos negacioacuten e imposibilidad de ejercicio de ciertos derechos incluyendo procesos de segregacioacuten invisibilizacioacuten e incluso genocidio48
48 ldquoEn la deacutecada del 70 con los avances en geneacutetica se pudo refutar cientiacuteshyficamente la existencia de las razas humanas las mayores diferencias geneacutetishy
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El racismo es una forma de discriminacioacuten centrada en diferencias bioloacutegicas reales o imaginarias que se hacen extensivas a signos o indicadores culturales o religiosos Constituye una ideologiacutea que apeloacute a la biologiacutea para establecer relaciones jerarquizadas de desigualdad entre grupos humanos [hellip] tiene una fuerte impronta europeiacutesta Europa occidental le dio origen en un contexto de expansionismo capitalista49
El campo de la salud como parte de la sociedad no estaacute exento de este atravesamiento por lo que es necesario en consonancia con los derechos humanos adoptar la perspectiva de la interculturalidad en su praacutectica y abordaje reconociendo la diversidad cultural de las personas y colectivos usuarios de los sistemas de salud Esta decisioacuten no solo permite incrementar la pertinencia la eficacia de las intervenciones sociosanitarias y el enriquecimiento del saber de este campo sino que contribuye esencialmente a la erradicacioacuten de las praacutecticas racistas y xenofoacutebicas que fundamentan los mayores actos discriminatorios
La xenofobia es decir el desprecio odio o rechazo hacia personas migrantes provenientes de otras naciones no es indiferente ante los sujetos sobre los que se ejerce no es con cualquier poblacioacuten migrante que se despiertan las olas de odio o desprecio social Maacutes bien hay ciertos grupos de migrantes sobre quienes recae el rechazo y justamente esos grupos estaacuten marcados por el racismo de alguna manera (ya sea por rasgos fiacutesicos o culturales como la lengua o la religioacuten)50
cas se dan ya entre dos individuos de una misma familia lo que indica que las lsquodiferencias racialesrsquo son totalmente irrelevantes a nivel geneacutetico Esto quiere decir que no existe algo parecido a subespecies humanas o razas y por ello no debiera aplicarse a poblaciones humanasrdquo (INADI Racismo y Xenofobia Hacia una Argentina sociocultural Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 27) 49 Ibiacuted paacuteg 12 50 Ibiacuted paacuteg 14
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La revisioacuten profunda de las praacutecticas y poliacuteticas en salud estaacute sujeta a la instrumentacioacuten de un paradigma de interculturalidad en articulacioacuten con legislaciones como la Ley Ndeg 26529 Solo asiacute seraacute posible reconocer promover y enriquecer la diversidad cultural y con ello construir un sistema de salud con pilares firmes en la igualdad y la no discriminacioacuten
En cuanto a las personas migrantes en el antildeo 2004 la Argentina sancionoacute la Ley de Migraciones (Ndeg 25871) sustentada en dos pilares fundamentales el reconocimiento de la migracioacuten como un derecho humano y la necesidad de incorporar la perspectiva regional en la normativa migratoria nacional El movimiento migratorio es constitutivo de la propia humanidad y por tanto es un derecho humano Al fin y al cabo la corta historia de la humanidad tal como la conocemos hoy en diacutea ndashque comenzoacute hace aproximadamente unos 200 mil antildeosndash es una historia de constantes dispersiones territoriales es decir de migraciones e intercambios culturales La poliacutetica migratoria argentina incorpora esta perspectiva impulsando praacutecticas sociales antixenofoacutebicas de muy amplio espectro y habilitando la transformacioacuten de las diferencias culturales en diversidades integradas a una igualdad formal para lograr la eliminacioacuten de los estigmas y la desigualdad51
Reconocer a la migracioacuten como derecho humano implica fundamentalmente reafirmar que cada una de las personas migrantes tiene derecho a la libre circulacioacuten y a la salud la educacioacuten la seguridad social y el empleo sin distinciones ni discriminacioacuten De este modo el derecho a migrar como el resto de los derechos humanos debe ser garantizado a toda aquella persona que asiacute lo desee o elija entendiendo que muchas veces la migracioacuten se erige como indispensable para el pleno desarrollo de las personas Recordemos que los derechos humanos valen para todos y todas por igual independientemente de las condiciones singulares de cada unoa de nosotrosas como pueden ser nuestra identidad de geacutenero nacionalidad sexualidad pertenencia eacutetnica o cultural Ello los hace esenciales inalienables indivisibles y universales
En lo que respecta al derecho a la salud es el Estado el principal garante del ejercicio de este derecho humano a traveacutes de
51 Ibiacuted paacuteg 37
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sus poliacuteticas sanitarias que suponen la promocioacuten y proteccioacuten de la salud por medio de campantildeas de concientizacioacuten programas de salud (de vacunacioacuten asesoramiento atencioacuten ambulante entre otras) y sustento del sistema hospitalario nacional Toda persona que circule de modo transitorio o residente debe tener garantizado el acceso a la salud puacuteblica
Con relacioacuten a los pueblos indiacutegenas de las diferentes zonas del paiacutes debemos reparar en las histoacutericas denuncias realizadas sobre la situacioacuten de vulnerabilidad vinculada a la pobreza la indigencia el aislamiento y la discriminacioacuten racial Los pueblos indiacutegenas encuentran diversos obstaacuteculos en el ejercicio del derecho a la salud Por un lado ocurre que la atencioacuten de su salud se ve restringida ya que muchas veces las comunidades indiacutegenas se encuentran alejadas de los centros de salud (que mayormente se encuentran en las ciudades) y en los pocos casos que cuentan con centros de salud estos no poseen la estructura edilicia ni los profesionales necesarios que puedan ofrecer la atencioacuten requerida Por otro lado sufren diariamente destrato por parte de los equipos de salud lo que incide notoriamente en la relacioacuten entre los equipos de salud y los usuariosas de estos servicios En este contexto hablar de acceso a la salud sin discriminacioacuten se vuelve particularmente relevante El Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD) ha recabado informacioacuten especiacutefica que da cuenta de la discriminacioacuten ejercida por los mismos equipos de salud en detrimento de las personas indiacutegenas les retrasan la atencioacuten y los turnos no les otorgan la medicacioacuten que se ofrece al resto de las personas los maltratan etc
Ademaacutes en general no existen mediadores o indiacutegenas bilinguumlesplurilinguumles en las instituciones de salud para acortar las brechas de discriminacioacuten y racismo Lo anteriormente sentildealado es muy importante en la atencioacuten e inclusioacuten de las personas de diferentes comunidades indiacutegenas para lo cual es necesario respetar tanto su lengua como sus valores y costumbres Asimismo solo en pocos casos se estimula el intercambio entre la medicina oficial y las praacutecticas meacutedicas tradicionales52
Por su parte la poblacioacuten afrodescendiente tambieacuten denuncia
52 INADI oacutep cit 2005 paacuteg 200
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praacutecticas racistas en lo que se refiere a la atencioacuten hospitalaria del colectivo ldquoNos dejan para el final muchas veces hay maltrato bromas y paternalismordquo denuncian Asimismo indican que al no existir estudios epidemioloacutegicos que incorporen la variable eacutetnica las enfermedades de mayor prevalencia para el grupo no pueden ser prevenidas Las comunidades gitanas y asiaacuteticas denuncian situaciones muy semejantes lo que lleva a que no concurran a los servicios y muchas veces lleguen a la consulta en condiciones difiacuteciles de revertir53
La colonizacioacuten trajo consigo la religioacuten catoacutelica apostoacutelica romana que en virtud de su fundamento doctrinario con vocacioacuten de universalidad e integralidad generoacute el avasallamiento de la espiritualidad de los pueblos indiacutegenas Esta imposicioacuten poliacutetica ha promovido ndashy continuacutea promoviendondash la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de todas aquellas praacutecticas religiosas diferentes de la catoacutelica En el campo de la salud para preservar el respeto a la diversidad religiosa y de creencias se plantea el derecho de todas las personas a no ser discriminados por sus creencias religiosas Desde esta perspectiva se deben respetar las modalidades los liacutemites y las praacutecticas que la cosmovisioacutenreligioacuten supone siempre que la persona asiacute lo desee
Personas privadas de la libertad
Conforme a la Constitucioacuten Nacional a los Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos al Coacutedigo Penal y a la Ley 24660 de Ejecucioacuten de la Pena Privativa de Libertad las personas privadas de la libertad solo estaacuten restringidas en el derecho a la libertad ambulatoria En este sentido la legislacioacuten mencionada en su artiacuteculo 3 establece que la ejecucioacuten de la pena privativa de libertad en todas sus modalidades estaraacute sometida al permanente control judicial El juez de ejecucioacuten o juez competente garantizaraacute el cumplimiento de las normas constitucionales los instrumentos internacionales ratificados por la Repuacuteblica Argentina y los derechos de losas condenadosas no afectadosas por la condena o por la ley
53 Ibiacuted paacuteg 202
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Mientras las personas esteacuten recluidas en el sistema penitenciario es el Estado el que debe garantizar el ejercicio pleno del resto de los derechos reconocidos a toda la poblacioacuten entre ellos el derecho a la salud lo cual ademaacutes se encuentra expresamente establecido en varios artiacuteculos de la Ley 24660 (58 143 150 y 151) Asimismo se deben respetar todos los derechos de las personas usuarias del sistema de salud que se encuentran reconocidos en la Ley 26529
La situacioacuten de las mujeres privadas de libertad merece especial mencioacuten Las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privativas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) son reglas o directivas que sirven de base para el tratamiento de las mujeres privadas de su libertad y atienden a varios aspectos como la salud54
Si bien se debe reconocer la importancia de las mencionadas reglas por la contribucioacuten que han hecho a la atencioacuten de la salud de las mujeres privadas de la libertad corresponde aclarar que presentan determinadas limitaciones ya que tienden a reducir la praacutectica los instrumentos utilizados y las necesidades de las usuarias a una disciplina especiacutefica del campo de la salud invisibilizando de este modo a la mujer en su integralidad y al abordaje interdisciplinario Por esta misma razoacuten haremos uso de las comillas como un modo de marcar una cierta distancia enunciativa con la terminologiacutea empleada
La Regla Ndeg 8 plantea que en todo momento se respetaraacute el derecho de la mujer privada de la libertad (ldquola reclusardquo)55 a la confidencialidad de su ldquohistorial meacutedicordquo incluido expresamente el derecho a que no se divulgue informacioacuten a este respecto y a no someterse al reconocimiento en relacioacuten con su historial de salud reproductiva
La Regla Ndeg 9 plantea que si la mujer estaacute acompantildeada por un nintildeo o nintildea se deberaacute someter tambieacuten a un ldquoreconocimiento
54 Naciones Unidas Reglas de Bangkok 16 de marzo de 2011 ARES65229 httpswwwunodcorgdocumentsjustice-and-prison-reformBangkok_Rules_ ESP_24032015pdf 55 Es importante aclarar que la nominacioacuten reclusa es propia de las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privashytivas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) el INshyADI recomienda no obstante la expresioacuten de mujeres privadas de la libertad
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meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
-
protagonismo en su proyecto de salud
Informacioacuten sanitaria
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria necesaria vinculada a su salud El derecho a la informacioacuten sanitaria incluye el
de no recibir la mencionada informacioacuten Artiacuteculo 2 inciso F de la Ley 26529
En cuanto a este derecho es importante considerar dos aspectos mencionados por la Ley 26529 en los que se precisa su alcance Por un lado en el artiacuteculo 3 se define a la informacioacuten sanitaria en los siguientes teacuterminos ldquoaquella que de manera clara suficiente y adecuada a la capacidad de comprensioacuten del paciente informe sobre su estado de salud los estudios y tratamientos que fueren menester realizarle y la previsible evolucioacuten riesgos complicaciones o secuelas de los mismosrdquo
Por otro el artiacuteculo 4 plantea que en las situaciones de posible incapacidad o dificultad de comprender la informacioacuten a causa de su salud ldquola misma seraacute brindada a su representante legal o en su defecto al coacutenyuge que conviva con el paciente o la persona que sin ser su coacutenyuge conviva o esteacute a cargo de la asistencia o cuidado del mismo y los familiares hasta el cuarto grado de consanguinidadrdquo Esta informacioacuten solo seraacute ofrecida a terceras personas con autorizacioacuten de la persona afectada
Historia cliacutenica
La historia cliacutenica es un documento que debe incluir toda la informacioacuten registrada acerca de tu situacioacuten de salud-enfermedad antecedentes diagnoacutesticos estudios diagnoacutesticos tratamientos incluyendo la prescripcioacuten yo administracioacuten de medicamentos protocolos quiruacutergicos entre otras praacutecticas de los equipos de salud con firma y sello de laslos profesionales intervinientes Las personas somos titulares de nuestras historias cliacutenicas y tenemos acceso a una
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copia solo con el acto de solicitarla en el marco de las 48 horas como maacuteximo (artiacuteculo 14 de la Ley 26529) Las instituciones y los equipos de salud son responsables de custodiar la historia cliacutenica por un plazo miacutenimo de diez antildeos
Interconsulta meacutedica
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria por escrito a fin de obtener una segunda opinioacuten sobre el diagnoacutestico
pronoacutestico o tratamiento relacionados con su estado de salud Artiacuteculo 2 inciso g Ley 26529
En consonancia con lo anteriormente planteado los equipos de salud y las instituciones deben garantizarles a las personas usuarias el acceso a la informacioacuten sobre su estado de salud que motivoacute la consulta o la internacioacuten a fin de que puedan contar con la informacioacuten que estimen pertinente para decidir queacute tipo de tratamiento consideran apropiado seguacuten sus modos de concebir los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten
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VI Consentimiento informado
El consentimiento informado es la declaracioacuten de voluntad suficiente efectuada por el paciente o por sus representantes legales emitida luego de recibir por parte del profesional interviniente informacioacuten clara precisa y adecuada con respecto a
a) su estado de salud
b) el procedimiento propuesto con especificacioacuten de los objetivos perseguidos
c) los beneficios esperados del procedimiento
d) los riesgos molestias y efectos adversos previsibles
e) la especificacioacuten de los procedimientos alternativos y sus riesgos beneficios y perjuicios en relacioacuten con el procedimiento propuesto
f) las consecuencias previsibles de la no realizacioacuten del procedimiento propuesto o de los alternativos especificados (artiacuteculo 5 de la Ley 26529)
El consentimiento informado no es un mero traacutemite administrativo ni el solo hecho de completar un formulario la persona debe otorgarlo libremente sin presioacuten ni influencia a traveacutes de una decisioacuten voluntaria luego de haber sido informada Este empieza en el momento en que la persona inicia la consulta antes de comenzar un tratamiento y durante todo el proceso Durante la consulta la persona tiene una participacioacuten protagoacutenica y puede manifestar su disconformidad en cualquier momento24 El proceso del consentimiento informado forma parte de la atencioacuten sanitaria para garantizar la participacioacuten activa de las personas en su proceso de salud-enfermedad-atencioacuten En ese momento se abre un espacio de consulta de intercambio y de buacutesqueda de
24 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES (MSAL) El deshyrecho al consentimiento informado en el aacutembito de la salud mental Buenos Aishyres 2011 httpwwwmsalgobarimagesstoriesrycgraficos0000000294cntshytriptico_consentimiento-informadopdf
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informacioacuten Es importante aclarar que consentir significa tambieacuten no consentir de modo que asiacute como un paciente puede consentir un tratamiento tambieacuten puede rechazarlo25
En el marco de avanzar en el proceso de democratizacioacuten del sistema de salud tanto el nuevo Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten (CCyC) ndashen sus artiacuteculos 59 60 y 61ndash como la Ley 26742 de Muerte Digna (y sus modificaciones en la Ley 26529 de Derechos del Paciente) establecen y refuerzan en la misma liacutenea derechos consagrados por la Ley de Derechos del Paciente ampliando la autonomiacutea y la participacioacuten de las personas en los procesos de salud que las involucran De tal modo que ninguna intervencioacuten en el campo de la salud puede llevarse a cabo sin el previo consentimiento libre e informado del paciente o la persona competente La regulacioacuten del consentimiento informado es una muestra de su relevancia dada su iacutentima relacioacuten con la dignidad la integridad y la autonomiacutea de la persona26 La finalidad del consentimiento informado es que la persona pueda implicarse de manera suficiente en la relacioacuten cliacutenica y pueda tomar decisiones que le afectan con conocimiento de causa Los requisitos baacutesicos son por lo tanto la libertad la competencia y la informacioacuten suficiente Su objetivo maacuteximo es garantizar la participacioacuten de las personas en las decisiones que las involucran en relacioacuten con sus propios procesos de salud-enfermedad-atencioacuten27
Ademaacutes tanto el CCyC como la Ley 26529 exigen que la informacioacuten sea clara precisa y adecuada siguiendo la liacutenea fijada por las convenciones internacionales como la Declaracioacuten Universal de Bioeacutetica y Derechos Humanos o el Convenio sobre los Derechos del Hombre y la Biomedicina Esta informacioacuten por tanto debe contemplar la singularidad de las personas sus necesidades a fin de no condicionar la decisioacuten de la persona en el momento de aceptar o rechazar alguna intervencioacuten o propuesta de abordaje
25 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 145 26 Ibiacuted paacuteg 144 27 Ibiacuted paacuteg 145
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Consentimiento informado por representacioacuten
Tanto la Ley 26529 y su Decreto reglamentario 10891212 como el CCyC precisan en queacute supuestos es posible sustituir la decisioacuten del paciente Sin embargo la regulacioacuten no es uniforme Para la Ley 26529 se aplica el mecanismo de sustitucioacuten de la decisioacuten para los casos de 1) los pacientes con incapacidad y 2) aquellas personas imposibilitadas de brindar el consentimiento informado a causa de su estado fiacutesico o psiacutequico Seguacuten el Decreto 10892012 tienen que ser sustituidos 1) los pacientes que no sean capaces de tomar decisiones seguacuten criterio del profesional tratante o cuando su estado fiacutesico o psiacutequico no le permita hacerse cargo de su situacioacuten 2) los pacientes incapacitados legalmente y 3) los pacientes menores de edad Por su parte para el CCyC la decisioacuten puede ser solo por sustitucioacuten si el paciente se encuentra absolutamente imposibilitado para expresar su voluntad Este criterio ndashla imposibilidad absoluta del paciente para tomar una decisioacutenndash respeta las prescripciones de las convenciones internacionales que obligan a los Estados a suprimir o limitar al maacuteximo posible los sistemas de sustitucioacuten en la toma de decisioacuten y ademaacutes es coherente con la idea misma de competencia cuya finalidad es ampliar la participacioacuten del paciente en la toma de decisiones y no limitarla28
La premisa del CCyC es que si el paciente comprende la informacioacuten que le brinda el profesional de la salud tiene habilidades para tomar una decisioacuten y puede comunicar su voluntad el paciente es ldquocompetenterdquo para consentir por siacute mismo un tratamiento de salud sin la intervencioacuten de un ldquorepresentanterdquo Entonces solo por excepcioacuten en circunstancias muy limitadas y en exclusivo beneficio del sujeto el consentimiento informado puede ser prestado por otra persona que guarda con el paciente una relacioacuten que lo habilita a ldquodecidir porrdquo eacutel29 Como sentildealamos anteriormente para las nintildeas los nintildeos y adolescentes se aplica el artiacuteculo 26 del CCyC otorgaraacuten consentimiento los padres o tutores excepto en los momentos en que consideramos que tienen autonomiacutea conforme el principio de
28 Ibiacuted paacuteg 147 29 Loc cit
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capacidad o autonomiacutea progresiva Debe tenerse presente que existen diferentes niveles de
comprensioacuten y por tanto la informacioacuten no debe ser demasiado teacutecnica o compleja ni expresada en un lenguaje manera o contexto que el paciente no comprenda sino que debe adecuarse a las necesidades de comunicacioacuten de la persona Para facilitar la comprensioacuten pueden utilizarse diversas medidas de apoyo tales como el asesoramiento y la intervencioacuten de redes comunitarias o el uso de inteacuterpretes o de modos de comunicacioacuten alternativos30
Excepciones al requerimiento del consentimiento informado
Seguacuten el artiacuteculo 9 de la Ley 26529 los equipos de salud quedaraacuten exentos de requerir el consentimiento informado solo en los siguientes casos
a) cuando mediare grave peligro para la salud puacuteblica
b) cuando mediare una situacioacuten de emergencia con grave peligro para la salud o vida del paciente y no pudiera dar el consentimiento por siacute o a traveacutes de sus representantes legales
Las excepciones establecidas en el presente artiacuteculo se acreditaraacuten de conformidad a lo que establezca la reglamentacioacuten y deberaacuten ser interpretadas con caraacutecter restrictivo
Directivas anticipadas
Existe una modalidad denominada directivas anticipadas a traveacutes de la cual toda persona capaz mayor de edad puede disponer directivas anticipadas sobre su salud pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos meacutedicos preventivos o paliativos y decisiones relativas a su salud (artiacuteculo 11 de la Ley 26529) Las directivas deberaacuten ser aceptadas por el equipo de salud a cargo
30 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit
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salvo las que impliquen desarrollar praacutecticas eutanaacutesicas que se tendraacuten como inexistentes
Las directivas anticipadas constituyen un documento voluntario con instrucciones definidas por las personas ndashcon pleno uso de sus facultades mentalesndash a fin de que tenga efecto cuando no puedan expresar su voluntad otorgando o negando su consentimiento para futuros tratamientos en ocasioacuten de presentarse alguna dificultad o crisis para poder comunicar la decisioacuten Consiste entonces en un consentimiento informado por anticipacioacuten31
El CCyC establece en su artiacuteculo 60 las dos modalidades de otorgamiento de directivas anticipadas y especifica que las personas plenamente capaces pueden anticipar directivas y conferir mandato respecto de su salud y en previsioacuten de su propia incapacidad La primera implica dejar instrucciones por escrito y la segunda designar a la persona o personas que han de expresar el consentimiento para las intervenciones de salud y para ejercer su representacioacuten Esta declaracioacuten de voluntad puede ser libremente revocada en todo momento
La declaracioacuten de voluntad deberaacute formalizarse por escrito ante escribano puacuteblico o juzgados de primera instancia para lo cual se requeriraacute de la presencia de dos testigos
Revocacioacuten de una decisioacuten tomada
Todas las personas usuarias del sistema de salud tenemos derecho a dar consentimiento o rechazar alguacuten tratamiento indicado asiacute como a dejar sin efecto la decisioacuten tomada previamente (artiacuteculo 10 de la Ley 26529) Los equipos de salud deben respetar la decisioacuten tomada y dejar expresa constancia de ello en la historia cliacutenica adoptando para el caso todas las formalidades que resulten necesarias a los fines de acreditar fehacientemente tal manifestacioacuten de voluntad y que esta fue adoptada en conocimiento de los riesgos previsibles que implica32
31 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 148 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit 32 Ibiacuted
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En los casos en que la persona deje sin efecto el rechazo dado a tratamientos indicados anteriormente el equipo de salud solo respetaraacute tal decisioacuten si se mantiene la condicioacuten de salud razoacuten por la cual aconsejaron dicho tratamiento La decisioacuten debidamente fundada del equipo de salud debe quedar por escrita en la historia cliacutenica33
El CCyC en su artiacuteculo 60 establece en esta misma liacutenea que la decisioacuten tomada puede ser libremente revocada en todo momento Consecuentemente se debe respetar la voluntad de la persona que ha dejado instrucciones previas pero que al momento de ingresar a un centro de salud encontraacutendose luacutecido y capaz decide dejarlas sin efecto o establecer otras
33 Ibiacuted
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La Ley 26742 Muerte Digna que modifica y ampliacutea lo establecido en la Ley 26529 (ratificado tambieacuten por el CCyC) reconoce el derecho de loslas pacientes que padecen enfermedades irreversibles o incurables que se encuentren en estado terminal o que hayan padecido lesiones que los situacuteen en esta situacioacuten a ser respetados en su decisioacuten de aceptar o rechazar tratamientos e incluso medidas de soporte vital en determinado contexto Asimismo la Ley 26742 establece el derecho de todos loslas pacientes a ldquorecibir cuidados paliativos integrales en el proceso de atencioacuten de su enfermedad o padecimientordquo (artiacuteculo 5) Tambieacuten introduce el derecho de las personas a ldquodisponer directivas anticipadas sobre su saludrdquo y los requisitos para su formalizacioacuten Como lo mencionan Caramelo Picasso y Herrera
Conforme el texto del artiacuteculo 59 y del artiacuteculo 5deg de la Ley 26529 seguacuten especificaciones introducidas por la Ley 26742 denominada de ldquomuerte dignardquo actualmente en nuestro paiacutes estaacute permitido el rechazo de todo tratamiento incluida la hidratacioacuten y alimentacioacuten Sobre esta base la limitacioacuten prevista en el artiacuteculo 60 es solo para la eutanasia activa directa es decir la accioacuten positiva directa e intencional tendiente a la terminacioacuten de la vida de una persona realizada por un meacutedico ante el pedido expreso y voluntario del paciente que como tal solo estaacute permitida en unas pocas legislaciones en el derecho comparado (Holanda Beacutelgica o Luxemburgo)34
34 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 17
VII Derechos del paciente Grupos vulnerados y
no discriminacioacuten
El siguiente apartado aborda la situacioacuten de las distintas personas o colectivos histoacutericamente vulnerados y los derechos reconocidos en su condicioacuten de usuarios del sistema de salud
Nintildeas nintildeos y adolescentes
Las praacutecticas y poliacuteticas dirigidas a la infancia y adolescencia deben estar planteadas en el marco normativo que brindan la Convencioacuten de los Derechos del Nintildeo (CDN) ndashde rango constitucionalndash el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten la Ley 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de Nintildeos Nintildeas y Adolescentes que garantiza el derecho a su salud integral (artiacuteculo 14) la Ley 25673 de Salud Sexual y Procreacioacuten Responsable y la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente entre otras normativas internaciones nacionales y provinciales que se encuentran en consonancia con la perspectiva de derechos humanos Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen los mismos derechos que les corresponden a las personas adultas y tienen ademaacutes derechos especiales derivados de su condicioacuten que se corresponden con deberes especiacuteficos de la familia la sociedad y el Estado35
La CDN toma como principio rector el intereacutes superior del nintildeo y reconoce su autonomiacutea progresiva introduciendo la idea de competencia de los nintildeos nintildeas y adolescentes para la toma de decisiones relativas a su cuerpo y su salud Ellosas son sujetos de derechos y van adquiriendo cada vez mayor capacidad para su ejercicio (autonomiacutea progresiva) En este contexto las facultades de representacioacuten otorgadas a los padres y madres son dadas en funcioacuten del deber de brindarles las herramientas que permitan el ejercicio pleno de sus derechos reconocidos (CDN artiacuteculo 5) En el artiacuteculo 12 se establece que los ldquoEstados Partes garantizaraacuten al nintildeo que esteacute en condiciones de formarse un juicio propio el derecho de expresar su opinioacuten libremente en todos los asuntos que (lo) afectanrdquo tenieacutendose debidamente en cuenta sus opiniones en funcioacuten de su
35 CORTE INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS Opinioacuten Consulshytiva 172002 sobre la Condicioacuten Juriacutedica y Derechos Humanos de los Nintildeos paacuterr 54
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edad y grado de madurez Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a ser oiacutedos asiacute como a participar en las decisiones que los afectan El derecho a ser oiacutedoa debe ser respetado como parte sustancial de la relacioacuten entre el nintildeonintildea la red afectiva y el equipo de salud
Seguacuten el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten menor de edad es la persona que no ha cumplido dieciocho antildeos y adolescente aquella que cumplioacute trece Si bien las personas menores de edad ejercen sus derechos a traveacutes de sus representantes legales la que cuenta con edad y grado de madurez suficiente puede ejercer por siacute misma los actos que le son permitidos por el ordenamiento juriacutedico en las situaciones de conflicto de intereses con sus representantes legales puede intervenir con asistencia letrada (abogadoa) Se presume que ella adolescente entre trece y dieciseacuteis antildeos es capaz de decidir por siacute mismoa respecto de aquellos tratamientos que no resultan invasivos ni comprometen su estado de salud o provocan un riesgo grave contra su vida o integridad fiacutesica Si se trata de tratamientos invasivos que comprometen su estado de salud o estaacute en riesgo la integridad o la vida ella adolescente debe prestar su consentimiento con la asistencia de su(s) representante(s) legal(es) si existiera conflicto se resuelve teniendo en cuenta el intereacutes superior del nintildeo nintildea o adolescente sobre la base de la opinioacuten meacutedica respecto de las consecuencias de la realizacioacuten del acto meacutedico A partir de los dieciseacuteis antildeos ella adolescente es consideradoa como una adultoa para las decisiones atinentes al cuidado de su propio cuerpo Esto implica que no requiere de la intervencioacuten de su(s) representante(s) legal(es) para la toma de sus decisiones
Otra dimensioacuten importante en relacioacuten con el sistema de proteccioacuten de los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes es el concepto de corresponsabilidad entre el Estado la familia y la comunidad en su conjunto La nocioacuten de corresponsabilidad debe considerar
- la prioridad del aacutembito familiar en la crianza y el cuidado
- el Estado como principal garante y responsable de acompantildear y brindar las condiciones para que las familias desarrollen sus funciones baacutesicas
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- la responsabilidad compartida por todas las aacutereas de gobierno para la inclusioacuten de la dimensioacuten de nintildeez y adolescencia
- la gestioacuten en red entre las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales
En este sentido V Loacutepez Casariego plantea que
hellip los nintildeos nintildeas y adolescentes precisan de adultos con responsabilidad y coraje para imaginar disentildear e implantar poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el efectivo ejercicio de sus derechos basados en los principios de universalidad e integralidad con participacioacuten activa de la comunidad en las decisiones y control de las poliacuteticas Pero ademaacutes precisan de adultos responsables en nuestro trabajo cotidiano en los servicios de salud educacioacuten justicia trabajo social en general en nuestro rol como familiares como integrantes de la comunidad comprometidos con escuchar respetar y trabajar para que los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes no sean meras declaraciones sino efectivo ejercicio de los mismos36
Derecho a la privacidad e intimidad confidencialidad en la consulta
Se debe garantizar el derecho a la privacidad e intimidad de los nintildeos nintildeas y adolescentes asiacute como su confidencialidad la edad no puede ser un liacutemite para el ejercicio de este derecho En cuanto a la confidencialidad teniendo en cuenta el intereacutes superior y el reconocimiento de la autonomiacutea progresiva aparece claro el deber de no limitar el ejercicio de un derecho fundamental a un nintildeo nintildea o adolescente sino esforzarse porque el mismo se vea concretado tal vez haciendo un mayor esfuerzo en usar explicaciones y expresiones adaptadas y adecuadas a la capacidad de comprensioacuten della paciente En concreto se debe
36 LOacutePEZ CASARIEGO Virginia Infancia y derecho a la salud 2010 http wwwvocesenelfenixcomsitesdefaultfilespdf11pdf
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cumplir con el deber de confidencialidad En el caso de que deba ser acompantildeadoa para compartir responsabilidades intentar que sea eacutelella mismoa quien elija coacutemo y con quieacuten hacerlo
Con respecto a la confidencialidad el Comiteacute de Derechos del Nintildeo sentildeala que
los trabajadores de la salud tienen obligacioacuten de asegurar la confidencialidad de la informacioacuten sanitaria relativa a las adolescentes teniendo en cuenta principios baacutesicos de la Convencioacuten Esa informacioacuten solo puede divulgarse con consentimiento del adolescente o sujeta a los mismos requisitos que se aplican en el caso de la confidencialidad de los adultos Losas adolescentes a quienes se considere suficientemente madurosas para recibir asesoramiento fuera de la presencia de los padresmadres o de otras personas tienen derecho a la intimidad y pueden solicitar servicios confidenciales e incluso tratamiento confidencial37
Personas adultas mayores
El avance tecnoloacutegico y cientiacutefico ha logrado prolongar la vida pero no siempre la calidad de la misma para todas las personas En el caso de los adultos y adultas mayores en nuestro paiacutes su nuacutemero va en aumento no asiacute la remocioacuten de las miradas y praacutecticas discriminatorias que limitan e impiden el acceso a ciertos derechos El acceso a la salud no ha sido la excepcioacuten
El envejecimiento es un proceso continuo que se inicia al comienzo de la vida y culmina con la muerte [hellip] La vejez es una de las etapas evolutivas del ser humano proceso dinaacutemico y natural de desarrollo y crecimiento [hellip] es un ciclo vital que en ninguacuten caso constituye en siacute mismo un proceso patoloacutegico un estado de enfermedad o de incapacidad38
37 PRINCIPIO 11 Observacioacuten General Ndeg 4 38 INADI Personas adultas mayores y no discriminacioacuten Mirada desde la psicologiacutea (2da ed) Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 7
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Con relacioacuten a las personas adultas mayores las sociedades occidentales han generado miradas negativas acerca de la vejez que las han situado en el lugar de la incapacidad la improductividad y la falta de sexualidad Asimismo el envejecimiento ha sido significado culturalmente como antoacutenimo de la belleza juvenil Consecuentemente se ha obstaculizado su inclusioacuten su circulacioacuten y su bienestar asiacute como la propia mirada que tienen de siacute potenciando de esta manera su malestar
Estos prejuicios tambieacuten atraviesan a los equipos de salud generando praacutecticas que invisibilizan y cosifican al sujeto cercenan su autonomiacutea niegan su consentimiento libre e informado limitan su participacioacuten vulneran la confidencialidad e intimidad de la relacioacuten minimizan el tiempo dedicado a la atencioacuten y obstaculizan la accesibilidad en general asiacute como dificultan el acceso a la cobertura de salud en las obras sociales y privadas Ademaacutes la discriminacioacuten vivida por las personas adultas mayores se ve agravada por las situaciones de pobreza geacutenero nacionalidad religioacuten discapacidad padecimiento o enfermedad
Los equipos de salud deben contribuir en el trabajo intersectorial para favorecer la promocioacuten de la salud de este sector de la sociedad garantizando la inclusioacuten en los diversos espacios de la vida social el acceso a sus derechos y a tomar sus propias decisiones con los aciertos y riesgos que esto implica
Personas con discapacidad
Se debe garantizar un sistema de apoyo yo ajustes razonables que permita a las personas con discapacidad ejercer todos los derechos humanos en condiciones de igualdad y no discriminacioacuten Pero para lograr el pleno acceso a esos derechos tal como establece la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) ndashque en nuestro paiacutes goza de jerarquiacutea constitucionalndash es fundamental que se elaboren e implementen legislaciones poliacuteticas puacuteblicas y acciones concretas que generen las condiciones de accesibilidad al entorno fiacutesico social econoacutemico y cultural a la informacioacuten y a la comunicacioacuten
Con respecto al campo de la salud el equipo y las instituciones
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sanitarias deben garantizar el acceso pleno al derecho a la salud y a los derechos establecidos en la Ley 26529 deben garantizar una atencioacuten y un tratamiento respetuoso de los derechos humanos que reconozca a las personas con discapacidad como sujetos de derechos respetando asiacute su dignidad y autonomiacutea resguardando su intimidad protegiendo la confidencialidad y utilizando todas las viacuteas y recursos para lograr su consentimiento libre e informado Se debe suministrar la informacioacuten de manera clara y comprensible utilizando los recursos modos y medios necesarios que les permitan comprender el proceso de atencioacuten de salud que los afecta para que puedan tomar las decisiones respecto de los tratamientos o abordajes posibles El tratamiento ofrecido debe ser la alternativa terapeacuteutica maacutes conveniente que menos restrinja sus derechos y libertades promoviendo la integracioacuten familiar laboral y comunitaria Los diferentes efectores de la salud y los equipos deben promover la constitucioacuten de los ajustes razonables39 y el sistema de apoyos necesarios que permitan el ejercicio pleno del derecho a la salud
Personas Sordas40
El informe sobre el estado de situacioacuten de las personas Sordas respecto de los derechos humanos emitido por la Federacioacuten Mundial de Sordos de Suecia destaca la importancia de implementar factores baacutesicos para proteger los derechos de las
39 Por ajustes razonables se entenderaacuten las modificaciones y adaptaciones necesarias y adecuadas que no impongan una carga desproporcionada o inshydebida cuando se requieran en cada caso particular para garantizar a las personas con discapacidad el goce o ejercicio en igualdad de condiciones con las demaacutes de todos los derechos humanos y libertades fundamentales (CDPD) 40 El uso de la mayuacutescula inicial en la palabra Sordoa se deriva de la conshyvencioacuten adoptada a mediados de los antildeos ochenta por la Federacioacuten Mundial de Sordos fundamentada en estudios linguumliacutesticos y antropoloacutegicos sobre las lenguas de sentildeas Desde esta perspectiva se hace referencia a la experiencia visual por un lado y al reconocimiento de la pertenencia a una comunidad cuya lengua primaria es la lengua de sentildeas por otro (INADI Buenas praacutecticas para la interpretacioacuten en Lengua de Sentildeas Argentina en medios de comunicashycioacuten audiovisual [1ra ed] Buenos Aires INADI 2015)
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personas Sordas41 En este sentido la Lengua de Sentildeas incluye el reconocimiento y el respeto hacia la cultura e identidad de las personas Sordas factor central que constituye un pilar fundamental para garantizar la accesibilidad y participacioacuten de este colectivo en las distintas aacutereas de la sociedad
Estrada afirma que el desconocimiento de la lengua de sentildeas y de las variables culturales educativas y psicosociales por parte de los profesionales de la salud y la falta de servicios de interpretacioacuten de lengua de sentildeas son sin lugar a dudas una situacioacuten propicia para la vulneracioacuten de los derechos humanos de las personas Sordas42 Este colectivo vivencia diversas situaciones en lo que hace a su acceso al sistema de la salud situaciones que son recabadas a partir de distintos relatos e historias de vida Una de las formas maacutes frecuentes a las que recurren para superar las barreras comunicacionales es a traveacutes del acompantildeamiento de amigos o familiares Sin embargo los relatos expresan dificultades debido al viacutenculo y confianza que tienen con los allegadosas durante la consulta o asistencia de la salud Estos realizan comentarios personales tamizan y reducen la informacioacuten que hacen llegar a unoa u otroa responden por la persona Sorda toman decisiones etc
Otra forma de sortear los obstaacuteculos en la comunicacioacuten es recurrir a personas que se encuentran aprendiendo la Lengua de Sentildeas Argentina (LSA) inteacuterpretes en formacioacuten o inteacuterpretes voluntarios sin experiencia previa en el aacutembito de la salud En estos casos la falta de profesionalidad no garantiza la confidencialidad la fidelidad ni la neutralidad durante las intervenciones debido al desconocimiento del aacutembito sanitario la terminologiacutea especiacutefica y el rol que debe ocupar en la mediacioacuten linguumliacutestica intercultural entre losas profesionales de la salud y la persona Sorda
Otra situacioacuten muy frecuente es que las personas Sordas
41 HAUALAND Hilde y ALLEN Colin (comps) Personas Sordas y dereshychos humanos Finlandia WFDEAF 2009 httpswwwwfdeaforgwp-content uploads201106Deaf-People-and-Human-Rights-Report-ESPpdf 42 ESTRADA Aranda ldquoLa vulneracioacuten de los derechos de las personas sorshydas de Meacutexicordquo Revista de Comisioacuten Nacional de DDHH Antildeo 3 Nordm 8 2008 paacuteg109
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concurran solas e intenten comunicarse por escrito con los profesionales Esta modalidad de comunicacioacuten no es accesible ya que la mayoriacutea de este colectivo presenta dificultades en la lectoescritura del espantildeol y por tanto es habitual que se produzcan malentendidos Ante este hecho la persona Sorda se ve frustrada por no poder comunicarse adecuadamente comprender las indicaciones meacutedicas diagnoacutesticos orientaciones etc Tambieacuten sucede que los profesionales de la salud sobrevaloran la capacidad de los pacientes Sordos para leer los labios contribuyendo auacuten maacutes a la dificultad comunicativa
Es por ello que las personas Sordas deben contar la presencia de un inteacuterprete de lengua de sentildeas formada en la temaacutetica ademaacutes de un mediador o mediadora Sordoa en los casos que lo requieran para garantizar el acceso al derecho a la informacioacuten y a la comunicacioacuten aspecto baacutesico y fundamental en la construccioacuten de viacutenculo entre la persona usuaria y el equipo de salud En circunstancias extremas en la que no se contare con este recurso se podriacutea utilizar la escritura o bien excepcionalmente solicitar la presencia de una persona que actuacutee como auxiliar de la comunicacioacuten es decir personas familiares o amigas referentes de la comunidad que puedan facilitar la comunicacioacuten de la persona que solicita la atencioacuten y el equipo de salud Se plantea la excepcionalidad de la persona auxiliar porque podriacutea poner en riesgo los derechos de confidencialidad y privacidad No siempre estos auxiliares tienen la formacioacuten y preparacioacuten para interpretar de manera fiel la comunicacioacuten entre las personas involucradas
Mujeres
Las situaciones de discriminacioacuten vividas por las mujeres se expresan draacutesticamente en el aacutembito de la salud La discriminacioacuten hacia las mujeres se ve agravada por su eventual pertenencia a determinada etnia clase social condicioacuten de migrante o rural orientacioacuten sexo-afectiva identidad de geacutenero condicioacuten trans discapacidad o cualquier otra condicioacuten no hegemoacutenica Por eso suele hablarse de discriminacioacuten muacuteltiple situacioacuten que configura una trama en donde confluyen inequidades que forman parte de
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la vida de las mujeres Si bien la conquista de los derechos de las mujeres fue dando pasos significativos en el campo de la salud el modelo biomeacutedico y el patriarcado han desarrollado un conjunto de praacutecticas y saberes tendientes a regular y controlar los cuerpos la sexualidad y la fecundidad de las mujeres de cuyo poder de generacioacuten depende la reproduccioacuten de los cuerpos y de cuyo trabajo domeacutestico no remunerado la reproduccioacuten social
Las praacutecticas discriminatorias continuacutean instalando barreras en el acceso a los meacutetodos anticonceptivos en el acceso a la informacioacuten sobre salud sexual y reproductiva y a otros servicios de salud respaldados por leyes y normativas vigentes La educacioacuten sexual integral es una herramienta irremplazable de prevencioacuten de embarazos involuntarios y afecciones graves para sus vidas y su entorno familiar y social Estas barreras vulneran sus derechos reproductivos y sexuales y el respeto a sus decisiones sobre su cuerpo
Asimismo los estereotipos de geacutenero identifican a las mujeres como principales responsables de todas las situaciones de salud que se dan en el seno familiar las enfermedades las discapacidades u otras situaciones sociales medicalizadas Debido a los muacuteltiples roles que debe ejercer fuera y dentro del aacutembito familiar el cuidado integral de la salud de la mujer se ve relegado Dentro de este contexto hay aacutembitos en los que la exclusioacuten social y la vulneracioacuten de derechos se acentuacutea como los neuropsiquiaacutetricos los centros de internacioacuten o comunidades terapeacuteuticas alliacute se afectan derechos fundamentales como vivir en comunidad formar una familia tener pareja y disfrutar de la sexualidad trabajar tener hijosas y poder cuidarlosas etc
Comunidad LGTBI (lesbianas gays trans bisexuales e inshytersex)
La heteronormatividad ndashnorma social que presenta a la heterosexualidad como maacutes deseable que cualquier otra forma de vivir y expresar la sexualidadndash y el binarismo de geacutenero ndashla creencia de que solo existen dos geacuteneros femenino y masculino opuestos entre siacute y determinados por la biologiacuteandash promueven no solo praacutecticas
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discriminatorias exclusioacuten violencia e invisibilizacioacuten hacia el colectivo LGTBI en el aacutembito de la salud sino tambieacuten modos de abordaje que aunque se enmarquen en ldquobuenos tratosrdquo favorecen intervenciones inoportunas e ineficaces
La heteronorma estaacute tan naturalizada en la cultura que no se la percibe como una norma sino como lo normal La heteronormatividad es el fundamento de todas las formas de intolerancia hacia las personas que no son heterosexuales pero tambieacuten opera como una exigencia sobre las que siacute lo son nadie estaacute exentoa del mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como un ldquoverdaderordquo heterosexual43
Al momento de las consultas e intervenciones se debe procurar establecer un viacutenculo empaacutetico y respetuoso entre la persona usuaria y el equipo que permitiraacute construir una historia cliacutenica maacutes clara y precisa y con ello elaborar una propuesta de salud pertinente a la situacioacuten singular de la persona afectada y su red afectiva cercana
Los equipos e instituciones de salud deben hacer una revisioacuten de sus poliacuteticas y praacutecticas referidas a la diversidad sexual para garantizar el respeto a los derechos personaliacutesimos que estaacuten implicados en este sentido su violabilidad pone profundamente en riesgo la integridad la dignidad y la vida
La diversidad afectiva sexual y de geacutenero son las distintas expresiones que no responden a la ideologiacutea heterosexual hegemoacutenica se refiere a las identidades LGTBI y a su capacidad de relacionarse afectiva y sexualmente [hellip] El principio de igualdad y no discriminacioacuten garantiza la libre expresioacuten de la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero de todas personas44
43 INADI ldquoDiversidad sexualrdquo en Buenas praacutecticas en la comunicacioacuten puacuteblishyca Buenos Aires INADI en prensa 44 Iacuted Diversidad sexual en el aacutembito laboral Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 10
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En cuanto a las personas trans la Ley Ndeg 26743 garantiza el derecho humano fundamental al reconocimiento de su identidad de geacutenero autopercibida a ser tratada de acuerdo con ella al libre desarrollo de su persona conforme a esta identidad y en particular a ser registrada de ese modo en los instrumentos que acreditan su identidad Esta ley es la base para la elaboracioacuten de poliacuteticas que contribuyan a desarticular los mecanismos institucionales que legitiman a nivel sociocultural la transfobia en sus distintas manifestaciones A su vez garantiza el derecho a acceder a servicios de salud integrales y sobre la base del consentimiento informado de la persona interesada contempla el derecho a solicitar el acceso a intervenciones quiruacutergicas totales o parciales y tratamientos integrales hormonales para adecuar su cuerpo incluida su genitalidad a su identidad de geacutenero
La ley incorpora en su artiacuteculo 12 el Trato Digno Significa algo tan sencillo como que toda persona trans tiene derecho a ser tratada de acuerdo con su identidad de geacutenero autopercibida y por el nombre de pila correspondiente Esto es de cumplimiento inmediato a partir de la expresioacuten y manifestacioacuten de cada persona sin necesitar de ninguna documentacioacuten que lo acredite
La identidad de geacutenero se refiere a la vivencia interna e individual del geacutenero tal como cada persona la siente profundamente la cual podriacutea corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que podriacutea involucrar la modificacioacuten de la apariencia o la funcioacuten corporal a traveacutes de medios meacutedicos quiruacutergicos o de otra iacutendole siempre que la misma sea libremente escogida) y otras expresiones de geacutenero incluyendo la vestimenta el modo de hablar y los modales (Ley 26743 de Identidad de Geacutenero)
La heteronormatividad se encuentra tan naturalizada en nuestra sociedad que el mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como una ldquoverdaderoardquo heterosexual opera en los distintos aacutembitos de la vida cotidiana y ello se ve reflejado en la generalidad de las praacutecticas de los equipos de salud en particular en el encuentro con las personas usuarias de los servicios de salud
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De modo tal que la presuncioacuten de heterosexualidad fundada en los estereotipos sociales en torno al geacutenero y la sexualidad obstruye el ejercicio pleno del derecho a la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
Es importante mencionar la situacioacuten de las mujeres ya que generalmente en la atencioacuten los equipos de salud dejan de lado sistemaacuteticamente las necesidades e intereses de las mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres Esta praacutectica consistente con la idiosincrasia general de invisibilizacioacuten de las relaciones sentimentales y sexuales entre mujeres ha llevado a mantener cierto desconocimiento sobre el impacto de las enfermedades de transmisioacuten sexual (ETS) y otras situaciones de salud posibles en este sector de la poblacioacuten por parte del equipo de salud y las propias mujeres Esta posicioacuten de los equipos se enraiacuteza en diversos motivos Por un lado a veces loslas profesionales de la salud desconocen el perfil de las ETS y sus factores de riesgo entre el colectivo de mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres O consideran erroacuteneamente que todas ldquoson lesbianasrdquo o que la incidencia de las enfermedades de transmisioacuten sexual en ellas es inferior a la de las mujeres estrictamente heterosexuales
Cuando una mujer realiza una consulta se suele dar por hecho que es heterosexual de modo que existen barreras taacutecitas para que las mujeres que tienen relaciones con otras mujeres puedan explicar sus preferencias sexuales y por tanto recibir informacioacuten sobre los riesgos asociados En general existe escasa formacioacuten sobre el perfil y los factores de riesgo de las ETS que contemple la diversidad sexual Una de las grandes dificultades encontradas es la escasa informacioacuten especiacutefica sobre salud sexual ofrecida por el personal sanitario
Seguacuten el documento Promocioacuten de la salud sexual Recomendaciones para la accioacuten
hellip la salud sexual es la experiencia del proceso permanente de consecucioacuten de bienestar fiacutesico psicoloacutegico y sociocultural relacionado con la sexualidad La salud sexual se observa en las expresiones libres y responsables de las capacidades sexuales que propician un bienestar armonioso personal y social
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enriqueciendo de esta manera la vida individual y social45
No se trata simplemente de la ausencia de disfuncioacuten o enfermedad o de ambos Para que la salud sexual se logre es necesario que los derechos sexuales de las personas se reconozcan y se garanticen La salud sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso a la sexualidad y a las relaciones sexuales asiacute como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras libres de coaccioacuten discriminacioacuten y violencia46
En ese sentido la declaracioacuten ldquoLos derechos sexuales son derechos humanos fundamentales y universalesrdquo del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea en 1997 en Valencia (Espantildea) revisada y aprobada el 26 de agosto de 1999 en el 14deg Congreso Mundial de Sexologiacutea celebrado en Hong Kong (Repuacuteblica Popular China) sentildeala
Los derechos sexuales son derechos humanos universales basados en la libertad dignidad e igualdad inherentes a todos los seres humanos Dado que la salud es un derecho humano fundamental la salud sexual debe ser un derecho humano baacutesico Para asegurar el desarrollo de una sexualidad saludable en los seres humanos y las sociedades los derechos sexuales deben ser reconocidos promovidos respetados y defendidos por todas las sociedades con todos sus medios La salud sexual es el resultado de un ambiente que reconoce respeta y ejerce estos derechos sexuales47
45 Citado en Sancho et aacutel Salud Sexual VIH y otras ITS en mujeres lesbiashynas bisexuales y otras mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM) Madrid FELGTB 2012 paacuteg 6 wwwfelgtborgrs1057d112d6ad-54ec-438b-9358shy4483f9e9886890cfilename2012-felgtb-salud-sexual-vih-y-otras-its-en-msm pdf 46 Ibiacuted 47 Declaracioacuten del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea Los derechos sexuashyles son derechos humanos fundamentales y universales Valencia 1997 paacuterr 3
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Personas intersex
La intersexualidad es una categoriacutea que se refiere a un amplio espectro de situaciones en las que el cuerpo de una persona variacutea de manera congeacutenita respecto del modelo corporal masculino femenino hegemoacutenico Estas variaciones pueden manifestarse a nivel de los cromosomas las goacutenadas los genitales u otras caracteriacutesticas corporales puede comprometer la asignacioacuten del sexo al momento del nacimiento o no Algunas variaciones intersex son diagnosticadas prenatalmente otras se hacen evidentes al momento del nacimiento en la pubertad cuando la persona trata de concebir o por azar a partir de un estudio meacutedico La situacioacuten de las personas intersex y sus familias ha sido histoacutericamente invisibilizada yo abordada desde una perspectiva heteronormativa construida a partir de las miradas biomeacutedicas y juriacutedicas hegemoacutenicas Este entramado ha dado lugar a representaciones y praacutecticas que patologizan la diversidad y vulneran derechos y libertades fundamentales
En el campo de la salud prevalece el modelo biomeacutedico que patologiza la intersexualidad como modo de abordar los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten Mediante este modelo se instrumentan praacutecticas y tratamientos destinados a su correccioacuten las personas intersex son rutinariamente sometidas a tratamientos meacutedicos y quiruacutergicos durante los primeros antildeos de vida sin consentimiento para determinar y alinear su apariencia fiacutesica con uno de los dos sexos reconocidos socialmente aun en los casos en que no existe riesgo alguno para la salud o la vida de la persona y esta decisioacuten se fundamenta en la mirada heteronormativa y no en cuestiones sanitarias
Las personas intersex sus familias y organizaciones exigen al Estado a los equipos y a las instituciones de salud que detengan los tratamientos innecesarios de ldquonormalizacioacutenrdquo de las personas intersex incluyendo cirugiacuteas genitales irreversibles cuando no se cuenta con el consentimiento libre y previamente informado de la persona Las cirugiacuteas de reasignacioacuten de sexo deben estar disponibles para las personas intersex a una edad en la que puedan expresar ese consentimiento si lo desearan en consonancia con lo establecido por la Ley 26743 de Identidad de Geacutenero
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Respeto de la diversidad cultural religiosa y de creencias
La Ley Ndeg 26529 plantea que se debe garantizar a todas las personas la atencioacuten integral de la salud sin discriminacioacuten alguna En el artiacuteculo 2 inciso b que hace referencia a un ldquotrato digno y respetuosordquo se reconoce el derecho a que los equipos las instituciones y todo aquel actor que oficie de efector de atencioacuten de la salud ofrezca un trato digno en el que se respeten las convicciones personales y morales ndashprincipalmente las relacionadas con las condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y de intimidadndash cualquiera sea el padecimiento que se presente y que se haga extensivo a loslas familiares o acompantildeantes
En toda sociedad las comunidades van configurando diversos modos culturales de comprender la vida las relaciones la educacioacuten la religioacuten la produccioacuten el trabajo y entre ellos los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten En contraposicioacuten a esta realidad pervive una mirada etnoceacutentrica que evaluacutea las expresiones culturales diferentes de las hegemoacutenicas (ldquola propiardquo occidental judeocristiana patriarcal capitalista) como inferiores despreciables amenazantes desconociendo los sentidos las praacutecticas y los modos diferentes de entender la realidad de personas y colectivos que no pertenecen a la misma idiosincrasia o cosmovisioacuten Esta valoracioacuten etnoceacutentrica vinculada con intereses econoacutemicos y poliacuteticos se articula con relaciones sociales de poder y sometimiento es decir el desconocimiento y la reduccioacuten de la diversidad cultural ha sido funcional histoacutericamente al mantenimiento del statu quo En lo que respecta al sistema de salud el modelo biomeacutedico y la mercantilizacioacuten de la salud favorecen la exclusioacuten o estigmatizacioacuten de determinadas praacutecticas y modos de abordajes
El racismo ndashque tiene sus complejos anclajes en lo cultural lo socioeconoacutemico la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero el aspecto fiacutesico y la nacionalidadndash reproduce la violencia a traveacutes de maltratos insultos negacioacuten e imposibilidad de ejercicio de ciertos derechos incluyendo procesos de segregacioacuten invisibilizacioacuten e incluso genocidio48
48 ldquoEn la deacutecada del 70 con los avances en geneacutetica se pudo refutar cientiacuteshyficamente la existencia de las razas humanas las mayores diferencias geneacutetishy
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El racismo es una forma de discriminacioacuten centrada en diferencias bioloacutegicas reales o imaginarias que se hacen extensivas a signos o indicadores culturales o religiosos Constituye una ideologiacutea que apeloacute a la biologiacutea para establecer relaciones jerarquizadas de desigualdad entre grupos humanos [hellip] tiene una fuerte impronta europeiacutesta Europa occidental le dio origen en un contexto de expansionismo capitalista49
El campo de la salud como parte de la sociedad no estaacute exento de este atravesamiento por lo que es necesario en consonancia con los derechos humanos adoptar la perspectiva de la interculturalidad en su praacutectica y abordaje reconociendo la diversidad cultural de las personas y colectivos usuarios de los sistemas de salud Esta decisioacuten no solo permite incrementar la pertinencia la eficacia de las intervenciones sociosanitarias y el enriquecimiento del saber de este campo sino que contribuye esencialmente a la erradicacioacuten de las praacutecticas racistas y xenofoacutebicas que fundamentan los mayores actos discriminatorios
La xenofobia es decir el desprecio odio o rechazo hacia personas migrantes provenientes de otras naciones no es indiferente ante los sujetos sobre los que se ejerce no es con cualquier poblacioacuten migrante que se despiertan las olas de odio o desprecio social Maacutes bien hay ciertos grupos de migrantes sobre quienes recae el rechazo y justamente esos grupos estaacuten marcados por el racismo de alguna manera (ya sea por rasgos fiacutesicos o culturales como la lengua o la religioacuten)50
cas se dan ya entre dos individuos de una misma familia lo que indica que las lsquodiferencias racialesrsquo son totalmente irrelevantes a nivel geneacutetico Esto quiere decir que no existe algo parecido a subespecies humanas o razas y por ello no debiera aplicarse a poblaciones humanasrdquo (INADI Racismo y Xenofobia Hacia una Argentina sociocultural Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 27) 49 Ibiacuted paacuteg 12 50 Ibiacuted paacuteg 14
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La revisioacuten profunda de las praacutecticas y poliacuteticas en salud estaacute sujeta a la instrumentacioacuten de un paradigma de interculturalidad en articulacioacuten con legislaciones como la Ley Ndeg 26529 Solo asiacute seraacute posible reconocer promover y enriquecer la diversidad cultural y con ello construir un sistema de salud con pilares firmes en la igualdad y la no discriminacioacuten
En cuanto a las personas migrantes en el antildeo 2004 la Argentina sancionoacute la Ley de Migraciones (Ndeg 25871) sustentada en dos pilares fundamentales el reconocimiento de la migracioacuten como un derecho humano y la necesidad de incorporar la perspectiva regional en la normativa migratoria nacional El movimiento migratorio es constitutivo de la propia humanidad y por tanto es un derecho humano Al fin y al cabo la corta historia de la humanidad tal como la conocemos hoy en diacutea ndashque comenzoacute hace aproximadamente unos 200 mil antildeosndash es una historia de constantes dispersiones territoriales es decir de migraciones e intercambios culturales La poliacutetica migratoria argentina incorpora esta perspectiva impulsando praacutecticas sociales antixenofoacutebicas de muy amplio espectro y habilitando la transformacioacuten de las diferencias culturales en diversidades integradas a una igualdad formal para lograr la eliminacioacuten de los estigmas y la desigualdad51
Reconocer a la migracioacuten como derecho humano implica fundamentalmente reafirmar que cada una de las personas migrantes tiene derecho a la libre circulacioacuten y a la salud la educacioacuten la seguridad social y el empleo sin distinciones ni discriminacioacuten De este modo el derecho a migrar como el resto de los derechos humanos debe ser garantizado a toda aquella persona que asiacute lo desee o elija entendiendo que muchas veces la migracioacuten se erige como indispensable para el pleno desarrollo de las personas Recordemos que los derechos humanos valen para todos y todas por igual independientemente de las condiciones singulares de cada unoa de nosotrosas como pueden ser nuestra identidad de geacutenero nacionalidad sexualidad pertenencia eacutetnica o cultural Ello los hace esenciales inalienables indivisibles y universales
En lo que respecta al derecho a la salud es el Estado el principal garante del ejercicio de este derecho humano a traveacutes de
51 Ibiacuted paacuteg 37
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sus poliacuteticas sanitarias que suponen la promocioacuten y proteccioacuten de la salud por medio de campantildeas de concientizacioacuten programas de salud (de vacunacioacuten asesoramiento atencioacuten ambulante entre otras) y sustento del sistema hospitalario nacional Toda persona que circule de modo transitorio o residente debe tener garantizado el acceso a la salud puacuteblica
Con relacioacuten a los pueblos indiacutegenas de las diferentes zonas del paiacutes debemos reparar en las histoacutericas denuncias realizadas sobre la situacioacuten de vulnerabilidad vinculada a la pobreza la indigencia el aislamiento y la discriminacioacuten racial Los pueblos indiacutegenas encuentran diversos obstaacuteculos en el ejercicio del derecho a la salud Por un lado ocurre que la atencioacuten de su salud se ve restringida ya que muchas veces las comunidades indiacutegenas se encuentran alejadas de los centros de salud (que mayormente se encuentran en las ciudades) y en los pocos casos que cuentan con centros de salud estos no poseen la estructura edilicia ni los profesionales necesarios que puedan ofrecer la atencioacuten requerida Por otro lado sufren diariamente destrato por parte de los equipos de salud lo que incide notoriamente en la relacioacuten entre los equipos de salud y los usuariosas de estos servicios En este contexto hablar de acceso a la salud sin discriminacioacuten se vuelve particularmente relevante El Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD) ha recabado informacioacuten especiacutefica que da cuenta de la discriminacioacuten ejercida por los mismos equipos de salud en detrimento de las personas indiacutegenas les retrasan la atencioacuten y los turnos no les otorgan la medicacioacuten que se ofrece al resto de las personas los maltratan etc
Ademaacutes en general no existen mediadores o indiacutegenas bilinguumlesplurilinguumles en las instituciones de salud para acortar las brechas de discriminacioacuten y racismo Lo anteriormente sentildealado es muy importante en la atencioacuten e inclusioacuten de las personas de diferentes comunidades indiacutegenas para lo cual es necesario respetar tanto su lengua como sus valores y costumbres Asimismo solo en pocos casos se estimula el intercambio entre la medicina oficial y las praacutecticas meacutedicas tradicionales52
Por su parte la poblacioacuten afrodescendiente tambieacuten denuncia
52 INADI oacutep cit 2005 paacuteg 200
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praacutecticas racistas en lo que se refiere a la atencioacuten hospitalaria del colectivo ldquoNos dejan para el final muchas veces hay maltrato bromas y paternalismordquo denuncian Asimismo indican que al no existir estudios epidemioloacutegicos que incorporen la variable eacutetnica las enfermedades de mayor prevalencia para el grupo no pueden ser prevenidas Las comunidades gitanas y asiaacuteticas denuncian situaciones muy semejantes lo que lleva a que no concurran a los servicios y muchas veces lleguen a la consulta en condiciones difiacuteciles de revertir53
La colonizacioacuten trajo consigo la religioacuten catoacutelica apostoacutelica romana que en virtud de su fundamento doctrinario con vocacioacuten de universalidad e integralidad generoacute el avasallamiento de la espiritualidad de los pueblos indiacutegenas Esta imposicioacuten poliacutetica ha promovido ndashy continuacutea promoviendondash la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de todas aquellas praacutecticas religiosas diferentes de la catoacutelica En el campo de la salud para preservar el respeto a la diversidad religiosa y de creencias se plantea el derecho de todas las personas a no ser discriminados por sus creencias religiosas Desde esta perspectiva se deben respetar las modalidades los liacutemites y las praacutecticas que la cosmovisioacutenreligioacuten supone siempre que la persona asiacute lo desee
Personas privadas de la libertad
Conforme a la Constitucioacuten Nacional a los Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos al Coacutedigo Penal y a la Ley 24660 de Ejecucioacuten de la Pena Privativa de Libertad las personas privadas de la libertad solo estaacuten restringidas en el derecho a la libertad ambulatoria En este sentido la legislacioacuten mencionada en su artiacuteculo 3 establece que la ejecucioacuten de la pena privativa de libertad en todas sus modalidades estaraacute sometida al permanente control judicial El juez de ejecucioacuten o juez competente garantizaraacute el cumplimiento de las normas constitucionales los instrumentos internacionales ratificados por la Repuacuteblica Argentina y los derechos de losas condenadosas no afectadosas por la condena o por la ley
53 Ibiacuted paacuteg 202
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Mientras las personas esteacuten recluidas en el sistema penitenciario es el Estado el que debe garantizar el ejercicio pleno del resto de los derechos reconocidos a toda la poblacioacuten entre ellos el derecho a la salud lo cual ademaacutes se encuentra expresamente establecido en varios artiacuteculos de la Ley 24660 (58 143 150 y 151) Asimismo se deben respetar todos los derechos de las personas usuarias del sistema de salud que se encuentran reconocidos en la Ley 26529
La situacioacuten de las mujeres privadas de libertad merece especial mencioacuten Las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privativas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) son reglas o directivas que sirven de base para el tratamiento de las mujeres privadas de su libertad y atienden a varios aspectos como la salud54
Si bien se debe reconocer la importancia de las mencionadas reglas por la contribucioacuten que han hecho a la atencioacuten de la salud de las mujeres privadas de la libertad corresponde aclarar que presentan determinadas limitaciones ya que tienden a reducir la praacutectica los instrumentos utilizados y las necesidades de las usuarias a una disciplina especiacutefica del campo de la salud invisibilizando de este modo a la mujer en su integralidad y al abordaje interdisciplinario Por esta misma razoacuten haremos uso de las comillas como un modo de marcar una cierta distancia enunciativa con la terminologiacutea empleada
La Regla Ndeg 8 plantea que en todo momento se respetaraacute el derecho de la mujer privada de la libertad (ldquola reclusardquo)55 a la confidencialidad de su ldquohistorial meacutedicordquo incluido expresamente el derecho a que no se divulgue informacioacuten a este respecto y a no someterse al reconocimiento en relacioacuten con su historial de salud reproductiva
La Regla Ndeg 9 plantea que si la mujer estaacute acompantildeada por un nintildeo o nintildea se deberaacute someter tambieacuten a un ldquoreconocimiento
54 Naciones Unidas Reglas de Bangkok 16 de marzo de 2011 ARES65229 httpswwwunodcorgdocumentsjustice-and-prison-reformBangkok_Rules_ ESP_24032015pdf 55 Es importante aclarar que la nominacioacuten reclusa es propia de las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privashytivas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) el INshyADI recomienda no obstante la expresioacuten de mujeres privadas de la libertad
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meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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Bibliografiacutea
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- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
-
copia solo con el acto de solicitarla en el marco de las 48 horas como maacuteximo (artiacuteculo 14 de la Ley 26529) Las instituciones y los equipos de salud son responsables de custodiar la historia cliacutenica por un plazo miacutenimo de diez antildeos
Interconsulta meacutedica
El paciente tiene derecho a recibir la informacioacuten sanitaria por escrito a fin de obtener una segunda opinioacuten sobre el diagnoacutestico
pronoacutestico o tratamiento relacionados con su estado de salud Artiacuteculo 2 inciso g Ley 26529
En consonancia con lo anteriormente planteado los equipos de salud y las instituciones deben garantizarles a las personas usuarias el acceso a la informacioacuten sobre su estado de salud que motivoacute la consulta o la internacioacuten a fin de que puedan contar con la informacioacuten que estimen pertinente para decidir queacute tipo de tratamiento consideran apropiado seguacuten sus modos de concebir los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten
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VI Consentimiento informado
El consentimiento informado es la declaracioacuten de voluntad suficiente efectuada por el paciente o por sus representantes legales emitida luego de recibir por parte del profesional interviniente informacioacuten clara precisa y adecuada con respecto a
a) su estado de salud
b) el procedimiento propuesto con especificacioacuten de los objetivos perseguidos
c) los beneficios esperados del procedimiento
d) los riesgos molestias y efectos adversos previsibles
e) la especificacioacuten de los procedimientos alternativos y sus riesgos beneficios y perjuicios en relacioacuten con el procedimiento propuesto
f) las consecuencias previsibles de la no realizacioacuten del procedimiento propuesto o de los alternativos especificados (artiacuteculo 5 de la Ley 26529)
El consentimiento informado no es un mero traacutemite administrativo ni el solo hecho de completar un formulario la persona debe otorgarlo libremente sin presioacuten ni influencia a traveacutes de una decisioacuten voluntaria luego de haber sido informada Este empieza en el momento en que la persona inicia la consulta antes de comenzar un tratamiento y durante todo el proceso Durante la consulta la persona tiene una participacioacuten protagoacutenica y puede manifestar su disconformidad en cualquier momento24 El proceso del consentimiento informado forma parte de la atencioacuten sanitaria para garantizar la participacioacuten activa de las personas en su proceso de salud-enfermedad-atencioacuten En ese momento se abre un espacio de consulta de intercambio y de buacutesqueda de
24 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES (MSAL) El deshyrecho al consentimiento informado en el aacutembito de la salud mental Buenos Aishyres 2011 httpwwwmsalgobarimagesstoriesrycgraficos0000000294cntshytriptico_consentimiento-informadopdf
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informacioacuten Es importante aclarar que consentir significa tambieacuten no consentir de modo que asiacute como un paciente puede consentir un tratamiento tambieacuten puede rechazarlo25
En el marco de avanzar en el proceso de democratizacioacuten del sistema de salud tanto el nuevo Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten (CCyC) ndashen sus artiacuteculos 59 60 y 61ndash como la Ley 26742 de Muerte Digna (y sus modificaciones en la Ley 26529 de Derechos del Paciente) establecen y refuerzan en la misma liacutenea derechos consagrados por la Ley de Derechos del Paciente ampliando la autonomiacutea y la participacioacuten de las personas en los procesos de salud que las involucran De tal modo que ninguna intervencioacuten en el campo de la salud puede llevarse a cabo sin el previo consentimiento libre e informado del paciente o la persona competente La regulacioacuten del consentimiento informado es una muestra de su relevancia dada su iacutentima relacioacuten con la dignidad la integridad y la autonomiacutea de la persona26 La finalidad del consentimiento informado es que la persona pueda implicarse de manera suficiente en la relacioacuten cliacutenica y pueda tomar decisiones que le afectan con conocimiento de causa Los requisitos baacutesicos son por lo tanto la libertad la competencia y la informacioacuten suficiente Su objetivo maacuteximo es garantizar la participacioacuten de las personas en las decisiones que las involucran en relacioacuten con sus propios procesos de salud-enfermedad-atencioacuten27
Ademaacutes tanto el CCyC como la Ley 26529 exigen que la informacioacuten sea clara precisa y adecuada siguiendo la liacutenea fijada por las convenciones internacionales como la Declaracioacuten Universal de Bioeacutetica y Derechos Humanos o el Convenio sobre los Derechos del Hombre y la Biomedicina Esta informacioacuten por tanto debe contemplar la singularidad de las personas sus necesidades a fin de no condicionar la decisioacuten de la persona en el momento de aceptar o rechazar alguna intervencioacuten o propuesta de abordaje
25 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 145 26 Ibiacuted paacuteg 144 27 Ibiacuted paacuteg 145
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Consentimiento informado por representacioacuten
Tanto la Ley 26529 y su Decreto reglamentario 10891212 como el CCyC precisan en queacute supuestos es posible sustituir la decisioacuten del paciente Sin embargo la regulacioacuten no es uniforme Para la Ley 26529 se aplica el mecanismo de sustitucioacuten de la decisioacuten para los casos de 1) los pacientes con incapacidad y 2) aquellas personas imposibilitadas de brindar el consentimiento informado a causa de su estado fiacutesico o psiacutequico Seguacuten el Decreto 10892012 tienen que ser sustituidos 1) los pacientes que no sean capaces de tomar decisiones seguacuten criterio del profesional tratante o cuando su estado fiacutesico o psiacutequico no le permita hacerse cargo de su situacioacuten 2) los pacientes incapacitados legalmente y 3) los pacientes menores de edad Por su parte para el CCyC la decisioacuten puede ser solo por sustitucioacuten si el paciente se encuentra absolutamente imposibilitado para expresar su voluntad Este criterio ndashla imposibilidad absoluta del paciente para tomar una decisioacutenndash respeta las prescripciones de las convenciones internacionales que obligan a los Estados a suprimir o limitar al maacuteximo posible los sistemas de sustitucioacuten en la toma de decisioacuten y ademaacutes es coherente con la idea misma de competencia cuya finalidad es ampliar la participacioacuten del paciente en la toma de decisiones y no limitarla28
La premisa del CCyC es que si el paciente comprende la informacioacuten que le brinda el profesional de la salud tiene habilidades para tomar una decisioacuten y puede comunicar su voluntad el paciente es ldquocompetenterdquo para consentir por siacute mismo un tratamiento de salud sin la intervencioacuten de un ldquorepresentanterdquo Entonces solo por excepcioacuten en circunstancias muy limitadas y en exclusivo beneficio del sujeto el consentimiento informado puede ser prestado por otra persona que guarda con el paciente una relacioacuten que lo habilita a ldquodecidir porrdquo eacutel29 Como sentildealamos anteriormente para las nintildeas los nintildeos y adolescentes se aplica el artiacuteculo 26 del CCyC otorgaraacuten consentimiento los padres o tutores excepto en los momentos en que consideramos que tienen autonomiacutea conforme el principio de
28 Ibiacuted paacuteg 147 29 Loc cit
47
capacidad o autonomiacutea progresiva Debe tenerse presente que existen diferentes niveles de
comprensioacuten y por tanto la informacioacuten no debe ser demasiado teacutecnica o compleja ni expresada en un lenguaje manera o contexto que el paciente no comprenda sino que debe adecuarse a las necesidades de comunicacioacuten de la persona Para facilitar la comprensioacuten pueden utilizarse diversas medidas de apoyo tales como el asesoramiento y la intervencioacuten de redes comunitarias o el uso de inteacuterpretes o de modos de comunicacioacuten alternativos30
Excepciones al requerimiento del consentimiento informado
Seguacuten el artiacuteculo 9 de la Ley 26529 los equipos de salud quedaraacuten exentos de requerir el consentimiento informado solo en los siguientes casos
a) cuando mediare grave peligro para la salud puacuteblica
b) cuando mediare una situacioacuten de emergencia con grave peligro para la salud o vida del paciente y no pudiera dar el consentimiento por siacute o a traveacutes de sus representantes legales
Las excepciones establecidas en el presente artiacuteculo se acreditaraacuten de conformidad a lo que establezca la reglamentacioacuten y deberaacuten ser interpretadas con caraacutecter restrictivo
Directivas anticipadas
Existe una modalidad denominada directivas anticipadas a traveacutes de la cual toda persona capaz mayor de edad puede disponer directivas anticipadas sobre su salud pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos meacutedicos preventivos o paliativos y decisiones relativas a su salud (artiacuteculo 11 de la Ley 26529) Las directivas deberaacuten ser aceptadas por el equipo de salud a cargo
30 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit
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salvo las que impliquen desarrollar praacutecticas eutanaacutesicas que se tendraacuten como inexistentes
Las directivas anticipadas constituyen un documento voluntario con instrucciones definidas por las personas ndashcon pleno uso de sus facultades mentalesndash a fin de que tenga efecto cuando no puedan expresar su voluntad otorgando o negando su consentimiento para futuros tratamientos en ocasioacuten de presentarse alguna dificultad o crisis para poder comunicar la decisioacuten Consiste entonces en un consentimiento informado por anticipacioacuten31
El CCyC establece en su artiacuteculo 60 las dos modalidades de otorgamiento de directivas anticipadas y especifica que las personas plenamente capaces pueden anticipar directivas y conferir mandato respecto de su salud y en previsioacuten de su propia incapacidad La primera implica dejar instrucciones por escrito y la segunda designar a la persona o personas que han de expresar el consentimiento para las intervenciones de salud y para ejercer su representacioacuten Esta declaracioacuten de voluntad puede ser libremente revocada en todo momento
La declaracioacuten de voluntad deberaacute formalizarse por escrito ante escribano puacuteblico o juzgados de primera instancia para lo cual se requeriraacute de la presencia de dos testigos
Revocacioacuten de una decisioacuten tomada
Todas las personas usuarias del sistema de salud tenemos derecho a dar consentimiento o rechazar alguacuten tratamiento indicado asiacute como a dejar sin efecto la decisioacuten tomada previamente (artiacuteculo 10 de la Ley 26529) Los equipos de salud deben respetar la decisioacuten tomada y dejar expresa constancia de ello en la historia cliacutenica adoptando para el caso todas las formalidades que resulten necesarias a los fines de acreditar fehacientemente tal manifestacioacuten de voluntad y que esta fue adoptada en conocimiento de los riesgos previsibles que implica32
31 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 148 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit 32 Ibiacuted
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En los casos en que la persona deje sin efecto el rechazo dado a tratamientos indicados anteriormente el equipo de salud solo respetaraacute tal decisioacuten si se mantiene la condicioacuten de salud razoacuten por la cual aconsejaron dicho tratamiento La decisioacuten debidamente fundada del equipo de salud debe quedar por escrita en la historia cliacutenica33
El CCyC en su artiacuteculo 60 establece en esta misma liacutenea que la decisioacuten tomada puede ser libremente revocada en todo momento Consecuentemente se debe respetar la voluntad de la persona que ha dejado instrucciones previas pero que al momento de ingresar a un centro de salud encontraacutendose luacutecido y capaz decide dejarlas sin efecto o establecer otras
33 Ibiacuted
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La Ley 26742 Muerte Digna que modifica y ampliacutea lo establecido en la Ley 26529 (ratificado tambieacuten por el CCyC) reconoce el derecho de loslas pacientes que padecen enfermedades irreversibles o incurables que se encuentren en estado terminal o que hayan padecido lesiones que los situacuteen en esta situacioacuten a ser respetados en su decisioacuten de aceptar o rechazar tratamientos e incluso medidas de soporte vital en determinado contexto Asimismo la Ley 26742 establece el derecho de todos loslas pacientes a ldquorecibir cuidados paliativos integrales en el proceso de atencioacuten de su enfermedad o padecimientordquo (artiacuteculo 5) Tambieacuten introduce el derecho de las personas a ldquodisponer directivas anticipadas sobre su saludrdquo y los requisitos para su formalizacioacuten Como lo mencionan Caramelo Picasso y Herrera
Conforme el texto del artiacuteculo 59 y del artiacuteculo 5deg de la Ley 26529 seguacuten especificaciones introducidas por la Ley 26742 denominada de ldquomuerte dignardquo actualmente en nuestro paiacutes estaacute permitido el rechazo de todo tratamiento incluida la hidratacioacuten y alimentacioacuten Sobre esta base la limitacioacuten prevista en el artiacuteculo 60 es solo para la eutanasia activa directa es decir la accioacuten positiva directa e intencional tendiente a la terminacioacuten de la vida de una persona realizada por un meacutedico ante el pedido expreso y voluntario del paciente que como tal solo estaacute permitida en unas pocas legislaciones en el derecho comparado (Holanda Beacutelgica o Luxemburgo)34
34 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 17
VII Derechos del paciente Grupos vulnerados y
no discriminacioacuten
El siguiente apartado aborda la situacioacuten de las distintas personas o colectivos histoacutericamente vulnerados y los derechos reconocidos en su condicioacuten de usuarios del sistema de salud
Nintildeas nintildeos y adolescentes
Las praacutecticas y poliacuteticas dirigidas a la infancia y adolescencia deben estar planteadas en el marco normativo que brindan la Convencioacuten de los Derechos del Nintildeo (CDN) ndashde rango constitucionalndash el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten la Ley 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de Nintildeos Nintildeas y Adolescentes que garantiza el derecho a su salud integral (artiacuteculo 14) la Ley 25673 de Salud Sexual y Procreacioacuten Responsable y la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente entre otras normativas internaciones nacionales y provinciales que se encuentran en consonancia con la perspectiva de derechos humanos Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen los mismos derechos que les corresponden a las personas adultas y tienen ademaacutes derechos especiales derivados de su condicioacuten que se corresponden con deberes especiacuteficos de la familia la sociedad y el Estado35
La CDN toma como principio rector el intereacutes superior del nintildeo y reconoce su autonomiacutea progresiva introduciendo la idea de competencia de los nintildeos nintildeas y adolescentes para la toma de decisiones relativas a su cuerpo y su salud Ellosas son sujetos de derechos y van adquiriendo cada vez mayor capacidad para su ejercicio (autonomiacutea progresiva) En este contexto las facultades de representacioacuten otorgadas a los padres y madres son dadas en funcioacuten del deber de brindarles las herramientas que permitan el ejercicio pleno de sus derechos reconocidos (CDN artiacuteculo 5) En el artiacuteculo 12 se establece que los ldquoEstados Partes garantizaraacuten al nintildeo que esteacute en condiciones de formarse un juicio propio el derecho de expresar su opinioacuten libremente en todos los asuntos que (lo) afectanrdquo tenieacutendose debidamente en cuenta sus opiniones en funcioacuten de su
35 CORTE INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS Opinioacuten Consulshytiva 172002 sobre la Condicioacuten Juriacutedica y Derechos Humanos de los Nintildeos paacuterr 54
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edad y grado de madurez Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a ser oiacutedos asiacute como a participar en las decisiones que los afectan El derecho a ser oiacutedoa debe ser respetado como parte sustancial de la relacioacuten entre el nintildeonintildea la red afectiva y el equipo de salud
Seguacuten el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten menor de edad es la persona que no ha cumplido dieciocho antildeos y adolescente aquella que cumplioacute trece Si bien las personas menores de edad ejercen sus derechos a traveacutes de sus representantes legales la que cuenta con edad y grado de madurez suficiente puede ejercer por siacute misma los actos que le son permitidos por el ordenamiento juriacutedico en las situaciones de conflicto de intereses con sus representantes legales puede intervenir con asistencia letrada (abogadoa) Se presume que ella adolescente entre trece y dieciseacuteis antildeos es capaz de decidir por siacute mismoa respecto de aquellos tratamientos que no resultan invasivos ni comprometen su estado de salud o provocan un riesgo grave contra su vida o integridad fiacutesica Si se trata de tratamientos invasivos que comprometen su estado de salud o estaacute en riesgo la integridad o la vida ella adolescente debe prestar su consentimiento con la asistencia de su(s) representante(s) legal(es) si existiera conflicto se resuelve teniendo en cuenta el intereacutes superior del nintildeo nintildea o adolescente sobre la base de la opinioacuten meacutedica respecto de las consecuencias de la realizacioacuten del acto meacutedico A partir de los dieciseacuteis antildeos ella adolescente es consideradoa como una adultoa para las decisiones atinentes al cuidado de su propio cuerpo Esto implica que no requiere de la intervencioacuten de su(s) representante(s) legal(es) para la toma de sus decisiones
Otra dimensioacuten importante en relacioacuten con el sistema de proteccioacuten de los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes es el concepto de corresponsabilidad entre el Estado la familia y la comunidad en su conjunto La nocioacuten de corresponsabilidad debe considerar
- la prioridad del aacutembito familiar en la crianza y el cuidado
- el Estado como principal garante y responsable de acompantildear y brindar las condiciones para que las familias desarrollen sus funciones baacutesicas
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- la responsabilidad compartida por todas las aacutereas de gobierno para la inclusioacuten de la dimensioacuten de nintildeez y adolescencia
- la gestioacuten en red entre las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales
En este sentido V Loacutepez Casariego plantea que
hellip los nintildeos nintildeas y adolescentes precisan de adultos con responsabilidad y coraje para imaginar disentildear e implantar poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el efectivo ejercicio de sus derechos basados en los principios de universalidad e integralidad con participacioacuten activa de la comunidad en las decisiones y control de las poliacuteticas Pero ademaacutes precisan de adultos responsables en nuestro trabajo cotidiano en los servicios de salud educacioacuten justicia trabajo social en general en nuestro rol como familiares como integrantes de la comunidad comprometidos con escuchar respetar y trabajar para que los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes no sean meras declaraciones sino efectivo ejercicio de los mismos36
Derecho a la privacidad e intimidad confidencialidad en la consulta
Se debe garantizar el derecho a la privacidad e intimidad de los nintildeos nintildeas y adolescentes asiacute como su confidencialidad la edad no puede ser un liacutemite para el ejercicio de este derecho En cuanto a la confidencialidad teniendo en cuenta el intereacutes superior y el reconocimiento de la autonomiacutea progresiva aparece claro el deber de no limitar el ejercicio de un derecho fundamental a un nintildeo nintildea o adolescente sino esforzarse porque el mismo se vea concretado tal vez haciendo un mayor esfuerzo en usar explicaciones y expresiones adaptadas y adecuadas a la capacidad de comprensioacuten della paciente En concreto se debe
36 LOacutePEZ CASARIEGO Virginia Infancia y derecho a la salud 2010 http wwwvocesenelfenixcomsitesdefaultfilespdf11pdf
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cumplir con el deber de confidencialidad En el caso de que deba ser acompantildeadoa para compartir responsabilidades intentar que sea eacutelella mismoa quien elija coacutemo y con quieacuten hacerlo
Con respecto a la confidencialidad el Comiteacute de Derechos del Nintildeo sentildeala que
los trabajadores de la salud tienen obligacioacuten de asegurar la confidencialidad de la informacioacuten sanitaria relativa a las adolescentes teniendo en cuenta principios baacutesicos de la Convencioacuten Esa informacioacuten solo puede divulgarse con consentimiento del adolescente o sujeta a los mismos requisitos que se aplican en el caso de la confidencialidad de los adultos Losas adolescentes a quienes se considere suficientemente madurosas para recibir asesoramiento fuera de la presencia de los padresmadres o de otras personas tienen derecho a la intimidad y pueden solicitar servicios confidenciales e incluso tratamiento confidencial37
Personas adultas mayores
El avance tecnoloacutegico y cientiacutefico ha logrado prolongar la vida pero no siempre la calidad de la misma para todas las personas En el caso de los adultos y adultas mayores en nuestro paiacutes su nuacutemero va en aumento no asiacute la remocioacuten de las miradas y praacutecticas discriminatorias que limitan e impiden el acceso a ciertos derechos El acceso a la salud no ha sido la excepcioacuten
El envejecimiento es un proceso continuo que se inicia al comienzo de la vida y culmina con la muerte [hellip] La vejez es una de las etapas evolutivas del ser humano proceso dinaacutemico y natural de desarrollo y crecimiento [hellip] es un ciclo vital que en ninguacuten caso constituye en siacute mismo un proceso patoloacutegico un estado de enfermedad o de incapacidad38
37 PRINCIPIO 11 Observacioacuten General Ndeg 4 38 INADI Personas adultas mayores y no discriminacioacuten Mirada desde la psicologiacutea (2da ed) Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 7
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Con relacioacuten a las personas adultas mayores las sociedades occidentales han generado miradas negativas acerca de la vejez que las han situado en el lugar de la incapacidad la improductividad y la falta de sexualidad Asimismo el envejecimiento ha sido significado culturalmente como antoacutenimo de la belleza juvenil Consecuentemente se ha obstaculizado su inclusioacuten su circulacioacuten y su bienestar asiacute como la propia mirada que tienen de siacute potenciando de esta manera su malestar
Estos prejuicios tambieacuten atraviesan a los equipos de salud generando praacutecticas que invisibilizan y cosifican al sujeto cercenan su autonomiacutea niegan su consentimiento libre e informado limitan su participacioacuten vulneran la confidencialidad e intimidad de la relacioacuten minimizan el tiempo dedicado a la atencioacuten y obstaculizan la accesibilidad en general asiacute como dificultan el acceso a la cobertura de salud en las obras sociales y privadas Ademaacutes la discriminacioacuten vivida por las personas adultas mayores se ve agravada por las situaciones de pobreza geacutenero nacionalidad religioacuten discapacidad padecimiento o enfermedad
Los equipos de salud deben contribuir en el trabajo intersectorial para favorecer la promocioacuten de la salud de este sector de la sociedad garantizando la inclusioacuten en los diversos espacios de la vida social el acceso a sus derechos y a tomar sus propias decisiones con los aciertos y riesgos que esto implica
Personas con discapacidad
Se debe garantizar un sistema de apoyo yo ajustes razonables que permita a las personas con discapacidad ejercer todos los derechos humanos en condiciones de igualdad y no discriminacioacuten Pero para lograr el pleno acceso a esos derechos tal como establece la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) ndashque en nuestro paiacutes goza de jerarquiacutea constitucionalndash es fundamental que se elaboren e implementen legislaciones poliacuteticas puacuteblicas y acciones concretas que generen las condiciones de accesibilidad al entorno fiacutesico social econoacutemico y cultural a la informacioacuten y a la comunicacioacuten
Con respecto al campo de la salud el equipo y las instituciones
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sanitarias deben garantizar el acceso pleno al derecho a la salud y a los derechos establecidos en la Ley 26529 deben garantizar una atencioacuten y un tratamiento respetuoso de los derechos humanos que reconozca a las personas con discapacidad como sujetos de derechos respetando asiacute su dignidad y autonomiacutea resguardando su intimidad protegiendo la confidencialidad y utilizando todas las viacuteas y recursos para lograr su consentimiento libre e informado Se debe suministrar la informacioacuten de manera clara y comprensible utilizando los recursos modos y medios necesarios que les permitan comprender el proceso de atencioacuten de salud que los afecta para que puedan tomar las decisiones respecto de los tratamientos o abordajes posibles El tratamiento ofrecido debe ser la alternativa terapeacuteutica maacutes conveniente que menos restrinja sus derechos y libertades promoviendo la integracioacuten familiar laboral y comunitaria Los diferentes efectores de la salud y los equipos deben promover la constitucioacuten de los ajustes razonables39 y el sistema de apoyos necesarios que permitan el ejercicio pleno del derecho a la salud
Personas Sordas40
El informe sobre el estado de situacioacuten de las personas Sordas respecto de los derechos humanos emitido por la Federacioacuten Mundial de Sordos de Suecia destaca la importancia de implementar factores baacutesicos para proteger los derechos de las
39 Por ajustes razonables se entenderaacuten las modificaciones y adaptaciones necesarias y adecuadas que no impongan una carga desproporcionada o inshydebida cuando se requieran en cada caso particular para garantizar a las personas con discapacidad el goce o ejercicio en igualdad de condiciones con las demaacutes de todos los derechos humanos y libertades fundamentales (CDPD) 40 El uso de la mayuacutescula inicial en la palabra Sordoa se deriva de la conshyvencioacuten adoptada a mediados de los antildeos ochenta por la Federacioacuten Mundial de Sordos fundamentada en estudios linguumliacutesticos y antropoloacutegicos sobre las lenguas de sentildeas Desde esta perspectiva se hace referencia a la experiencia visual por un lado y al reconocimiento de la pertenencia a una comunidad cuya lengua primaria es la lengua de sentildeas por otro (INADI Buenas praacutecticas para la interpretacioacuten en Lengua de Sentildeas Argentina en medios de comunicashycioacuten audiovisual [1ra ed] Buenos Aires INADI 2015)
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personas Sordas41 En este sentido la Lengua de Sentildeas incluye el reconocimiento y el respeto hacia la cultura e identidad de las personas Sordas factor central que constituye un pilar fundamental para garantizar la accesibilidad y participacioacuten de este colectivo en las distintas aacutereas de la sociedad
Estrada afirma que el desconocimiento de la lengua de sentildeas y de las variables culturales educativas y psicosociales por parte de los profesionales de la salud y la falta de servicios de interpretacioacuten de lengua de sentildeas son sin lugar a dudas una situacioacuten propicia para la vulneracioacuten de los derechos humanos de las personas Sordas42 Este colectivo vivencia diversas situaciones en lo que hace a su acceso al sistema de la salud situaciones que son recabadas a partir de distintos relatos e historias de vida Una de las formas maacutes frecuentes a las que recurren para superar las barreras comunicacionales es a traveacutes del acompantildeamiento de amigos o familiares Sin embargo los relatos expresan dificultades debido al viacutenculo y confianza que tienen con los allegadosas durante la consulta o asistencia de la salud Estos realizan comentarios personales tamizan y reducen la informacioacuten que hacen llegar a unoa u otroa responden por la persona Sorda toman decisiones etc
Otra forma de sortear los obstaacuteculos en la comunicacioacuten es recurrir a personas que se encuentran aprendiendo la Lengua de Sentildeas Argentina (LSA) inteacuterpretes en formacioacuten o inteacuterpretes voluntarios sin experiencia previa en el aacutembito de la salud En estos casos la falta de profesionalidad no garantiza la confidencialidad la fidelidad ni la neutralidad durante las intervenciones debido al desconocimiento del aacutembito sanitario la terminologiacutea especiacutefica y el rol que debe ocupar en la mediacioacuten linguumliacutestica intercultural entre losas profesionales de la salud y la persona Sorda
Otra situacioacuten muy frecuente es que las personas Sordas
41 HAUALAND Hilde y ALLEN Colin (comps) Personas Sordas y dereshychos humanos Finlandia WFDEAF 2009 httpswwwwfdeaforgwp-content uploads201106Deaf-People-and-Human-Rights-Report-ESPpdf 42 ESTRADA Aranda ldquoLa vulneracioacuten de los derechos de las personas sorshydas de Meacutexicordquo Revista de Comisioacuten Nacional de DDHH Antildeo 3 Nordm 8 2008 paacuteg109
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concurran solas e intenten comunicarse por escrito con los profesionales Esta modalidad de comunicacioacuten no es accesible ya que la mayoriacutea de este colectivo presenta dificultades en la lectoescritura del espantildeol y por tanto es habitual que se produzcan malentendidos Ante este hecho la persona Sorda se ve frustrada por no poder comunicarse adecuadamente comprender las indicaciones meacutedicas diagnoacutesticos orientaciones etc Tambieacuten sucede que los profesionales de la salud sobrevaloran la capacidad de los pacientes Sordos para leer los labios contribuyendo auacuten maacutes a la dificultad comunicativa
Es por ello que las personas Sordas deben contar la presencia de un inteacuterprete de lengua de sentildeas formada en la temaacutetica ademaacutes de un mediador o mediadora Sordoa en los casos que lo requieran para garantizar el acceso al derecho a la informacioacuten y a la comunicacioacuten aspecto baacutesico y fundamental en la construccioacuten de viacutenculo entre la persona usuaria y el equipo de salud En circunstancias extremas en la que no se contare con este recurso se podriacutea utilizar la escritura o bien excepcionalmente solicitar la presencia de una persona que actuacutee como auxiliar de la comunicacioacuten es decir personas familiares o amigas referentes de la comunidad que puedan facilitar la comunicacioacuten de la persona que solicita la atencioacuten y el equipo de salud Se plantea la excepcionalidad de la persona auxiliar porque podriacutea poner en riesgo los derechos de confidencialidad y privacidad No siempre estos auxiliares tienen la formacioacuten y preparacioacuten para interpretar de manera fiel la comunicacioacuten entre las personas involucradas
Mujeres
Las situaciones de discriminacioacuten vividas por las mujeres se expresan draacutesticamente en el aacutembito de la salud La discriminacioacuten hacia las mujeres se ve agravada por su eventual pertenencia a determinada etnia clase social condicioacuten de migrante o rural orientacioacuten sexo-afectiva identidad de geacutenero condicioacuten trans discapacidad o cualquier otra condicioacuten no hegemoacutenica Por eso suele hablarse de discriminacioacuten muacuteltiple situacioacuten que configura una trama en donde confluyen inequidades que forman parte de
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la vida de las mujeres Si bien la conquista de los derechos de las mujeres fue dando pasos significativos en el campo de la salud el modelo biomeacutedico y el patriarcado han desarrollado un conjunto de praacutecticas y saberes tendientes a regular y controlar los cuerpos la sexualidad y la fecundidad de las mujeres de cuyo poder de generacioacuten depende la reproduccioacuten de los cuerpos y de cuyo trabajo domeacutestico no remunerado la reproduccioacuten social
Las praacutecticas discriminatorias continuacutean instalando barreras en el acceso a los meacutetodos anticonceptivos en el acceso a la informacioacuten sobre salud sexual y reproductiva y a otros servicios de salud respaldados por leyes y normativas vigentes La educacioacuten sexual integral es una herramienta irremplazable de prevencioacuten de embarazos involuntarios y afecciones graves para sus vidas y su entorno familiar y social Estas barreras vulneran sus derechos reproductivos y sexuales y el respeto a sus decisiones sobre su cuerpo
Asimismo los estereotipos de geacutenero identifican a las mujeres como principales responsables de todas las situaciones de salud que se dan en el seno familiar las enfermedades las discapacidades u otras situaciones sociales medicalizadas Debido a los muacuteltiples roles que debe ejercer fuera y dentro del aacutembito familiar el cuidado integral de la salud de la mujer se ve relegado Dentro de este contexto hay aacutembitos en los que la exclusioacuten social y la vulneracioacuten de derechos se acentuacutea como los neuropsiquiaacutetricos los centros de internacioacuten o comunidades terapeacuteuticas alliacute se afectan derechos fundamentales como vivir en comunidad formar una familia tener pareja y disfrutar de la sexualidad trabajar tener hijosas y poder cuidarlosas etc
Comunidad LGTBI (lesbianas gays trans bisexuales e inshytersex)
La heteronormatividad ndashnorma social que presenta a la heterosexualidad como maacutes deseable que cualquier otra forma de vivir y expresar la sexualidadndash y el binarismo de geacutenero ndashla creencia de que solo existen dos geacuteneros femenino y masculino opuestos entre siacute y determinados por la biologiacuteandash promueven no solo praacutecticas
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discriminatorias exclusioacuten violencia e invisibilizacioacuten hacia el colectivo LGTBI en el aacutembito de la salud sino tambieacuten modos de abordaje que aunque se enmarquen en ldquobuenos tratosrdquo favorecen intervenciones inoportunas e ineficaces
La heteronorma estaacute tan naturalizada en la cultura que no se la percibe como una norma sino como lo normal La heteronormatividad es el fundamento de todas las formas de intolerancia hacia las personas que no son heterosexuales pero tambieacuten opera como una exigencia sobre las que siacute lo son nadie estaacute exentoa del mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como un ldquoverdaderordquo heterosexual43
Al momento de las consultas e intervenciones se debe procurar establecer un viacutenculo empaacutetico y respetuoso entre la persona usuaria y el equipo que permitiraacute construir una historia cliacutenica maacutes clara y precisa y con ello elaborar una propuesta de salud pertinente a la situacioacuten singular de la persona afectada y su red afectiva cercana
Los equipos e instituciones de salud deben hacer una revisioacuten de sus poliacuteticas y praacutecticas referidas a la diversidad sexual para garantizar el respeto a los derechos personaliacutesimos que estaacuten implicados en este sentido su violabilidad pone profundamente en riesgo la integridad la dignidad y la vida
La diversidad afectiva sexual y de geacutenero son las distintas expresiones que no responden a la ideologiacutea heterosexual hegemoacutenica se refiere a las identidades LGTBI y a su capacidad de relacionarse afectiva y sexualmente [hellip] El principio de igualdad y no discriminacioacuten garantiza la libre expresioacuten de la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero de todas personas44
43 INADI ldquoDiversidad sexualrdquo en Buenas praacutecticas en la comunicacioacuten puacuteblishyca Buenos Aires INADI en prensa 44 Iacuted Diversidad sexual en el aacutembito laboral Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 10
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En cuanto a las personas trans la Ley Ndeg 26743 garantiza el derecho humano fundamental al reconocimiento de su identidad de geacutenero autopercibida a ser tratada de acuerdo con ella al libre desarrollo de su persona conforme a esta identidad y en particular a ser registrada de ese modo en los instrumentos que acreditan su identidad Esta ley es la base para la elaboracioacuten de poliacuteticas que contribuyan a desarticular los mecanismos institucionales que legitiman a nivel sociocultural la transfobia en sus distintas manifestaciones A su vez garantiza el derecho a acceder a servicios de salud integrales y sobre la base del consentimiento informado de la persona interesada contempla el derecho a solicitar el acceso a intervenciones quiruacutergicas totales o parciales y tratamientos integrales hormonales para adecuar su cuerpo incluida su genitalidad a su identidad de geacutenero
La ley incorpora en su artiacuteculo 12 el Trato Digno Significa algo tan sencillo como que toda persona trans tiene derecho a ser tratada de acuerdo con su identidad de geacutenero autopercibida y por el nombre de pila correspondiente Esto es de cumplimiento inmediato a partir de la expresioacuten y manifestacioacuten de cada persona sin necesitar de ninguna documentacioacuten que lo acredite
La identidad de geacutenero se refiere a la vivencia interna e individual del geacutenero tal como cada persona la siente profundamente la cual podriacutea corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que podriacutea involucrar la modificacioacuten de la apariencia o la funcioacuten corporal a traveacutes de medios meacutedicos quiruacutergicos o de otra iacutendole siempre que la misma sea libremente escogida) y otras expresiones de geacutenero incluyendo la vestimenta el modo de hablar y los modales (Ley 26743 de Identidad de Geacutenero)
La heteronormatividad se encuentra tan naturalizada en nuestra sociedad que el mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como una ldquoverdaderoardquo heterosexual opera en los distintos aacutembitos de la vida cotidiana y ello se ve reflejado en la generalidad de las praacutecticas de los equipos de salud en particular en el encuentro con las personas usuarias de los servicios de salud
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De modo tal que la presuncioacuten de heterosexualidad fundada en los estereotipos sociales en torno al geacutenero y la sexualidad obstruye el ejercicio pleno del derecho a la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
Es importante mencionar la situacioacuten de las mujeres ya que generalmente en la atencioacuten los equipos de salud dejan de lado sistemaacuteticamente las necesidades e intereses de las mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres Esta praacutectica consistente con la idiosincrasia general de invisibilizacioacuten de las relaciones sentimentales y sexuales entre mujeres ha llevado a mantener cierto desconocimiento sobre el impacto de las enfermedades de transmisioacuten sexual (ETS) y otras situaciones de salud posibles en este sector de la poblacioacuten por parte del equipo de salud y las propias mujeres Esta posicioacuten de los equipos se enraiacuteza en diversos motivos Por un lado a veces loslas profesionales de la salud desconocen el perfil de las ETS y sus factores de riesgo entre el colectivo de mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres O consideran erroacuteneamente que todas ldquoson lesbianasrdquo o que la incidencia de las enfermedades de transmisioacuten sexual en ellas es inferior a la de las mujeres estrictamente heterosexuales
Cuando una mujer realiza una consulta se suele dar por hecho que es heterosexual de modo que existen barreras taacutecitas para que las mujeres que tienen relaciones con otras mujeres puedan explicar sus preferencias sexuales y por tanto recibir informacioacuten sobre los riesgos asociados En general existe escasa formacioacuten sobre el perfil y los factores de riesgo de las ETS que contemple la diversidad sexual Una de las grandes dificultades encontradas es la escasa informacioacuten especiacutefica sobre salud sexual ofrecida por el personal sanitario
Seguacuten el documento Promocioacuten de la salud sexual Recomendaciones para la accioacuten
hellip la salud sexual es la experiencia del proceso permanente de consecucioacuten de bienestar fiacutesico psicoloacutegico y sociocultural relacionado con la sexualidad La salud sexual se observa en las expresiones libres y responsables de las capacidades sexuales que propician un bienestar armonioso personal y social
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enriqueciendo de esta manera la vida individual y social45
No se trata simplemente de la ausencia de disfuncioacuten o enfermedad o de ambos Para que la salud sexual se logre es necesario que los derechos sexuales de las personas se reconozcan y se garanticen La salud sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso a la sexualidad y a las relaciones sexuales asiacute como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras libres de coaccioacuten discriminacioacuten y violencia46
En ese sentido la declaracioacuten ldquoLos derechos sexuales son derechos humanos fundamentales y universalesrdquo del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea en 1997 en Valencia (Espantildea) revisada y aprobada el 26 de agosto de 1999 en el 14deg Congreso Mundial de Sexologiacutea celebrado en Hong Kong (Repuacuteblica Popular China) sentildeala
Los derechos sexuales son derechos humanos universales basados en la libertad dignidad e igualdad inherentes a todos los seres humanos Dado que la salud es un derecho humano fundamental la salud sexual debe ser un derecho humano baacutesico Para asegurar el desarrollo de una sexualidad saludable en los seres humanos y las sociedades los derechos sexuales deben ser reconocidos promovidos respetados y defendidos por todas las sociedades con todos sus medios La salud sexual es el resultado de un ambiente que reconoce respeta y ejerce estos derechos sexuales47
45 Citado en Sancho et aacutel Salud Sexual VIH y otras ITS en mujeres lesbiashynas bisexuales y otras mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM) Madrid FELGTB 2012 paacuteg 6 wwwfelgtborgrs1057d112d6ad-54ec-438b-9358shy4483f9e9886890cfilename2012-felgtb-salud-sexual-vih-y-otras-its-en-msm pdf 46 Ibiacuted 47 Declaracioacuten del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea Los derechos sexuashyles son derechos humanos fundamentales y universales Valencia 1997 paacuterr 3
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Personas intersex
La intersexualidad es una categoriacutea que se refiere a un amplio espectro de situaciones en las que el cuerpo de una persona variacutea de manera congeacutenita respecto del modelo corporal masculino femenino hegemoacutenico Estas variaciones pueden manifestarse a nivel de los cromosomas las goacutenadas los genitales u otras caracteriacutesticas corporales puede comprometer la asignacioacuten del sexo al momento del nacimiento o no Algunas variaciones intersex son diagnosticadas prenatalmente otras se hacen evidentes al momento del nacimiento en la pubertad cuando la persona trata de concebir o por azar a partir de un estudio meacutedico La situacioacuten de las personas intersex y sus familias ha sido histoacutericamente invisibilizada yo abordada desde una perspectiva heteronormativa construida a partir de las miradas biomeacutedicas y juriacutedicas hegemoacutenicas Este entramado ha dado lugar a representaciones y praacutecticas que patologizan la diversidad y vulneran derechos y libertades fundamentales
En el campo de la salud prevalece el modelo biomeacutedico que patologiza la intersexualidad como modo de abordar los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten Mediante este modelo se instrumentan praacutecticas y tratamientos destinados a su correccioacuten las personas intersex son rutinariamente sometidas a tratamientos meacutedicos y quiruacutergicos durante los primeros antildeos de vida sin consentimiento para determinar y alinear su apariencia fiacutesica con uno de los dos sexos reconocidos socialmente aun en los casos en que no existe riesgo alguno para la salud o la vida de la persona y esta decisioacuten se fundamenta en la mirada heteronormativa y no en cuestiones sanitarias
Las personas intersex sus familias y organizaciones exigen al Estado a los equipos y a las instituciones de salud que detengan los tratamientos innecesarios de ldquonormalizacioacutenrdquo de las personas intersex incluyendo cirugiacuteas genitales irreversibles cuando no se cuenta con el consentimiento libre y previamente informado de la persona Las cirugiacuteas de reasignacioacuten de sexo deben estar disponibles para las personas intersex a una edad en la que puedan expresar ese consentimiento si lo desearan en consonancia con lo establecido por la Ley 26743 de Identidad de Geacutenero
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Respeto de la diversidad cultural religiosa y de creencias
La Ley Ndeg 26529 plantea que se debe garantizar a todas las personas la atencioacuten integral de la salud sin discriminacioacuten alguna En el artiacuteculo 2 inciso b que hace referencia a un ldquotrato digno y respetuosordquo se reconoce el derecho a que los equipos las instituciones y todo aquel actor que oficie de efector de atencioacuten de la salud ofrezca un trato digno en el que se respeten las convicciones personales y morales ndashprincipalmente las relacionadas con las condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y de intimidadndash cualquiera sea el padecimiento que se presente y que se haga extensivo a loslas familiares o acompantildeantes
En toda sociedad las comunidades van configurando diversos modos culturales de comprender la vida las relaciones la educacioacuten la religioacuten la produccioacuten el trabajo y entre ellos los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten En contraposicioacuten a esta realidad pervive una mirada etnoceacutentrica que evaluacutea las expresiones culturales diferentes de las hegemoacutenicas (ldquola propiardquo occidental judeocristiana patriarcal capitalista) como inferiores despreciables amenazantes desconociendo los sentidos las praacutecticas y los modos diferentes de entender la realidad de personas y colectivos que no pertenecen a la misma idiosincrasia o cosmovisioacuten Esta valoracioacuten etnoceacutentrica vinculada con intereses econoacutemicos y poliacuteticos se articula con relaciones sociales de poder y sometimiento es decir el desconocimiento y la reduccioacuten de la diversidad cultural ha sido funcional histoacutericamente al mantenimiento del statu quo En lo que respecta al sistema de salud el modelo biomeacutedico y la mercantilizacioacuten de la salud favorecen la exclusioacuten o estigmatizacioacuten de determinadas praacutecticas y modos de abordajes
El racismo ndashque tiene sus complejos anclajes en lo cultural lo socioeconoacutemico la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero el aspecto fiacutesico y la nacionalidadndash reproduce la violencia a traveacutes de maltratos insultos negacioacuten e imposibilidad de ejercicio de ciertos derechos incluyendo procesos de segregacioacuten invisibilizacioacuten e incluso genocidio48
48 ldquoEn la deacutecada del 70 con los avances en geneacutetica se pudo refutar cientiacuteshyficamente la existencia de las razas humanas las mayores diferencias geneacutetishy
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El racismo es una forma de discriminacioacuten centrada en diferencias bioloacutegicas reales o imaginarias que se hacen extensivas a signos o indicadores culturales o religiosos Constituye una ideologiacutea que apeloacute a la biologiacutea para establecer relaciones jerarquizadas de desigualdad entre grupos humanos [hellip] tiene una fuerte impronta europeiacutesta Europa occidental le dio origen en un contexto de expansionismo capitalista49
El campo de la salud como parte de la sociedad no estaacute exento de este atravesamiento por lo que es necesario en consonancia con los derechos humanos adoptar la perspectiva de la interculturalidad en su praacutectica y abordaje reconociendo la diversidad cultural de las personas y colectivos usuarios de los sistemas de salud Esta decisioacuten no solo permite incrementar la pertinencia la eficacia de las intervenciones sociosanitarias y el enriquecimiento del saber de este campo sino que contribuye esencialmente a la erradicacioacuten de las praacutecticas racistas y xenofoacutebicas que fundamentan los mayores actos discriminatorios
La xenofobia es decir el desprecio odio o rechazo hacia personas migrantes provenientes de otras naciones no es indiferente ante los sujetos sobre los que se ejerce no es con cualquier poblacioacuten migrante que se despiertan las olas de odio o desprecio social Maacutes bien hay ciertos grupos de migrantes sobre quienes recae el rechazo y justamente esos grupos estaacuten marcados por el racismo de alguna manera (ya sea por rasgos fiacutesicos o culturales como la lengua o la religioacuten)50
cas se dan ya entre dos individuos de una misma familia lo que indica que las lsquodiferencias racialesrsquo son totalmente irrelevantes a nivel geneacutetico Esto quiere decir que no existe algo parecido a subespecies humanas o razas y por ello no debiera aplicarse a poblaciones humanasrdquo (INADI Racismo y Xenofobia Hacia una Argentina sociocultural Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 27) 49 Ibiacuted paacuteg 12 50 Ibiacuted paacuteg 14
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La revisioacuten profunda de las praacutecticas y poliacuteticas en salud estaacute sujeta a la instrumentacioacuten de un paradigma de interculturalidad en articulacioacuten con legislaciones como la Ley Ndeg 26529 Solo asiacute seraacute posible reconocer promover y enriquecer la diversidad cultural y con ello construir un sistema de salud con pilares firmes en la igualdad y la no discriminacioacuten
En cuanto a las personas migrantes en el antildeo 2004 la Argentina sancionoacute la Ley de Migraciones (Ndeg 25871) sustentada en dos pilares fundamentales el reconocimiento de la migracioacuten como un derecho humano y la necesidad de incorporar la perspectiva regional en la normativa migratoria nacional El movimiento migratorio es constitutivo de la propia humanidad y por tanto es un derecho humano Al fin y al cabo la corta historia de la humanidad tal como la conocemos hoy en diacutea ndashque comenzoacute hace aproximadamente unos 200 mil antildeosndash es una historia de constantes dispersiones territoriales es decir de migraciones e intercambios culturales La poliacutetica migratoria argentina incorpora esta perspectiva impulsando praacutecticas sociales antixenofoacutebicas de muy amplio espectro y habilitando la transformacioacuten de las diferencias culturales en diversidades integradas a una igualdad formal para lograr la eliminacioacuten de los estigmas y la desigualdad51
Reconocer a la migracioacuten como derecho humano implica fundamentalmente reafirmar que cada una de las personas migrantes tiene derecho a la libre circulacioacuten y a la salud la educacioacuten la seguridad social y el empleo sin distinciones ni discriminacioacuten De este modo el derecho a migrar como el resto de los derechos humanos debe ser garantizado a toda aquella persona que asiacute lo desee o elija entendiendo que muchas veces la migracioacuten se erige como indispensable para el pleno desarrollo de las personas Recordemos que los derechos humanos valen para todos y todas por igual independientemente de las condiciones singulares de cada unoa de nosotrosas como pueden ser nuestra identidad de geacutenero nacionalidad sexualidad pertenencia eacutetnica o cultural Ello los hace esenciales inalienables indivisibles y universales
En lo que respecta al derecho a la salud es el Estado el principal garante del ejercicio de este derecho humano a traveacutes de
51 Ibiacuted paacuteg 37
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sus poliacuteticas sanitarias que suponen la promocioacuten y proteccioacuten de la salud por medio de campantildeas de concientizacioacuten programas de salud (de vacunacioacuten asesoramiento atencioacuten ambulante entre otras) y sustento del sistema hospitalario nacional Toda persona que circule de modo transitorio o residente debe tener garantizado el acceso a la salud puacuteblica
Con relacioacuten a los pueblos indiacutegenas de las diferentes zonas del paiacutes debemos reparar en las histoacutericas denuncias realizadas sobre la situacioacuten de vulnerabilidad vinculada a la pobreza la indigencia el aislamiento y la discriminacioacuten racial Los pueblos indiacutegenas encuentran diversos obstaacuteculos en el ejercicio del derecho a la salud Por un lado ocurre que la atencioacuten de su salud se ve restringida ya que muchas veces las comunidades indiacutegenas se encuentran alejadas de los centros de salud (que mayormente se encuentran en las ciudades) y en los pocos casos que cuentan con centros de salud estos no poseen la estructura edilicia ni los profesionales necesarios que puedan ofrecer la atencioacuten requerida Por otro lado sufren diariamente destrato por parte de los equipos de salud lo que incide notoriamente en la relacioacuten entre los equipos de salud y los usuariosas de estos servicios En este contexto hablar de acceso a la salud sin discriminacioacuten se vuelve particularmente relevante El Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD) ha recabado informacioacuten especiacutefica que da cuenta de la discriminacioacuten ejercida por los mismos equipos de salud en detrimento de las personas indiacutegenas les retrasan la atencioacuten y los turnos no les otorgan la medicacioacuten que se ofrece al resto de las personas los maltratan etc
Ademaacutes en general no existen mediadores o indiacutegenas bilinguumlesplurilinguumles en las instituciones de salud para acortar las brechas de discriminacioacuten y racismo Lo anteriormente sentildealado es muy importante en la atencioacuten e inclusioacuten de las personas de diferentes comunidades indiacutegenas para lo cual es necesario respetar tanto su lengua como sus valores y costumbres Asimismo solo en pocos casos se estimula el intercambio entre la medicina oficial y las praacutecticas meacutedicas tradicionales52
Por su parte la poblacioacuten afrodescendiente tambieacuten denuncia
52 INADI oacutep cit 2005 paacuteg 200
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praacutecticas racistas en lo que se refiere a la atencioacuten hospitalaria del colectivo ldquoNos dejan para el final muchas veces hay maltrato bromas y paternalismordquo denuncian Asimismo indican que al no existir estudios epidemioloacutegicos que incorporen la variable eacutetnica las enfermedades de mayor prevalencia para el grupo no pueden ser prevenidas Las comunidades gitanas y asiaacuteticas denuncian situaciones muy semejantes lo que lleva a que no concurran a los servicios y muchas veces lleguen a la consulta en condiciones difiacuteciles de revertir53
La colonizacioacuten trajo consigo la religioacuten catoacutelica apostoacutelica romana que en virtud de su fundamento doctrinario con vocacioacuten de universalidad e integralidad generoacute el avasallamiento de la espiritualidad de los pueblos indiacutegenas Esta imposicioacuten poliacutetica ha promovido ndashy continuacutea promoviendondash la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de todas aquellas praacutecticas religiosas diferentes de la catoacutelica En el campo de la salud para preservar el respeto a la diversidad religiosa y de creencias se plantea el derecho de todas las personas a no ser discriminados por sus creencias religiosas Desde esta perspectiva se deben respetar las modalidades los liacutemites y las praacutecticas que la cosmovisioacutenreligioacuten supone siempre que la persona asiacute lo desee
Personas privadas de la libertad
Conforme a la Constitucioacuten Nacional a los Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos al Coacutedigo Penal y a la Ley 24660 de Ejecucioacuten de la Pena Privativa de Libertad las personas privadas de la libertad solo estaacuten restringidas en el derecho a la libertad ambulatoria En este sentido la legislacioacuten mencionada en su artiacuteculo 3 establece que la ejecucioacuten de la pena privativa de libertad en todas sus modalidades estaraacute sometida al permanente control judicial El juez de ejecucioacuten o juez competente garantizaraacute el cumplimiento de las normas constitucionales los instrumentos internacionales ratificados por la Repuacuteblica Argentina y los derechos de losas condenadosas no afectadosas por la condena o por la ley
53 Ibiacuted paacuteg 202
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Mientras las personas esteacuten recluidas en el sistema penitenciario es el Estado el que debe garantizar el ejercicio pleno del resto de los derechos reconocidos a toda la poblacioacuten entre ellos el derecho a la salud lo cual ademaacutes se encuentra expresamente establecido en varios artiacuteculos de la Ley 24660 (58 143 150 y 151) Asimismo se deben respetar todos los derechos de las personas usuarias del sistema de salud que se encuentran reconocidos en la Ley 26529
La situacioacuten de las mujeres privadas de libertad merece especial mencioacuten Las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privativas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) son reglas o directivas que sirven de base para el tratamiento de las mujeres privadas de su libertad y atienden a varios aspectos como la salud54
Si bien se debe reconocer la importancia de las mencionadas reglas por la contribucioacuten que han hecho a la atencioacuten de la salud de las mujeres privadas de la libertad corresponde aclarar que presentan determinadas limitaciones ya que tienden a reducir la praacutectica los instrumentos utilizados y las necesidades de las usuarias a una disciplina especiacutefica del campo de la salud invisibilizando de este modo a la mujer en su integralidad y al abordaje interdisciplinario Por esta misma razoacuten haremos uso de las comillas como un modo de marcar una cierta distancia enunciativa con la terminologiacutea empleada
La Regla Ndeg 8 plantea que en todo momento se respetaraacute el derecho de la mujer privada de la libertad (ldquola reclusardquo)55 a la confidencialidad de su ldquohistorial meacutedicordquo incluido expresamente el derecho a que no se divulgue informacioacuten a este respecto y a no someterse al reconocimiento en relacioacuten con su historial de salud reproductiva
La Regla Ndeg 9 plantea que si la mujer estaacute acompantildeada por un nintildeo o nintildea se deberaacute someter tambieacuten a un ldquoreconocimiento
54 Naciones Unidas Reglas de Bangkok 16 de marzo de 2011 ARES65229 httpswwwunodcorgdocumentsjustice-and-prison-reformBangkok_Rules_ ESP_24032015pdf 55 Es importante aclarar que la nominacioacuten reclusa es propia de las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privashytivas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) el INshyADI recomienda no obstante la expresioacuten de mujeres privadas de la libertad
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meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
-
VI Consentimiento informado
El consentimiento informado es la declaracioacuten de voluntad suficiente efectuada por el paciente o por sus representantes legales emitida luego de recibir por parte del profesional interviniente informacioacuten clara precisa y adecuada con respecto a
a) su estado de salud
b) el procedimiento propuesto con especificacioacuten de los objetivos perseguidos
c) los beneficios esperados del procedimiento
d) los riesgos molestias y efectos adversos previsibles
e) la especificacioacuten de los procedimientos alternativos y sus riesgos beneficios y perjuicios en relacioacuten con el procedimiento propuesto
f) las consecuencias previsibles de la no realizacioacuten del procedimiento propuesto o de los alternativos especificados (artiacuteculo 5 de la Ley 26529)
El consentimiento informado no es un mero traacutemite administrativo ni el solo hecho de completar un formulario la persona debe otorgarlo libremente sin presioacuten ni influencia a traveacutes de una decisioacuten voluntaria luego de haber sido informada Este empieza en el momento en que la persona inicia la consulta antes de comenzar un tratamiento y durante todo el proceso Durante la consulta la persona tiene una participacioacuten protagoacutenica y puede manifestar su disconformidad en cualquier momento24 El proceso del consentimiento informado forma parte de la atencioacuten sanitaria para garantizar la participacioacuten activa de las personas en su proceso de salud-enfermedad-atencioacuten En ese momento se abre un espacio de consulta de intercambio y de buacutesqueda de
24 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES (MSAL) El deshyrecho al consentimiento informado en el aacutembito de la salud mental Buenos Aishyres 2011 httpwwwmsalgobarimagesstoriesrycgraficos0000000294cntshytriptico_consentimiento-informadopdf
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informacioacuten Es importante aclarar que consentir significa tambieacuten no consentir de modo que asiacute como un paciente puede consentir un tratamiento tambieacuten puede rechazarlo25
En el marco de avanzar en el proceso de democratizacioacuten del sistema de salud tanto el nuevo Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten (CCyC) ndashen sus artiacuteculos 59 60 y 61ndash como la Ley 26742 de Muerte Digna (y sus modificaciones en la Ley 26529 de Derechos del Paciente) establecen y refuerzan en la misma liacutenea derechos consagrados por la Ley de Derechos del Paciente ampliando la autonomiacutea y la participacioacuten de las personas en los procesos de salud que las involucran De tal modo que ninguna intervencioacuten en el campo de la salud puede llevarse a cabo sin el previo consentimiento libre e informado del paciente o la persona competente La regulacioacuten del consentimiento informado es una muestra de su relevancia dada su iacutentima relacioacuten con la dignidad la integridad y la autonomiacutea de la persona26 La finalidad del consentimiento informado es que la persona pueda implicarse de manera suficiente en la relacioacuten cliacutenica y pueda tomar decisiones que le afectan con conocimiento de causa Los requisitos baacutesicos son por lo tanto la libertad la competencia y la informacioacuten suficiente Su objetivo maacuteximo es garantizar la participacioacuten de las personas en las decisiones que las involucran en relacioacuten con sus propios procesos de salud-enfermedad-atencioacuten27
Ademaacutes tanto el CCyC como la Ley 26529 exigen que la informacioacuten sea clara precisa y adecuada siguiendo la liacutenea fijada por las convenciones internacionales como la Declaracioacuten Universal de Bioeacutetica y Derechos Humanos o el Convenio sobre los Derechos del Hombre y la Biomedicina Esta informacioacuten por tanto debe contemplar la singularidad de las personas sus necesidades a fin de no condicionar la decisioacuten de la persona en el momento de aceptar o rechazar alguna intervencioacuten o propuesta de abordaje
25 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 145 26 Ibiacuted paacuteg 144 27 Ibiacuted paacuteg 145
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Consentimiento informado por representacioacuten
Tanto la Ley 26529 y su Decreto reglamentario 10891212 como el CCyC precisan en queacute supuestos es posible sustituir la decisioacuten del paciente Sin embargo la regulacioacuten no es uniforme Para la Ley 26529 se aplica el mecanismo de sustitucioacuten de la decisioacuten para los casos de 1) los pacientes con incapacidad y 2) aquellas personas imposibilitadas de brindar el consentimiento informado a causa de su estado fiacutesico o psiacutequico Seguacuten el Decreto 10892012 tienen que ser sustituidos 1) los pacientes que no sean capaces de tomar decisiones seguacuten criterio del profesional tratante o cuando su estado fiacutesico o psiacutequico no le permita hacerse cargo de su situacioacuten 2) los pacientes incapacitados legalmente y 3) los pacientes menores de edad Por su parte para el CCyC la decisioacuten puede ser solo por sustitucioacuten si el paciente se encuentra absolutamente imposibilitado para expresar su voluntad Este criterio ndashla imposibilidad absoluta del paciente para tomar una decisioacutenndash respeta las prescripciones de las convenciones internacionales que obligan a los Estados a suprimir o limitar al maacuteximo posible los sistemas de sustitucioacuten en la toma de decisioacuten y ademaacutes es coherente con la idea misma de competencia cuya finalidad es ampliar la participacioacuten del paciente en la toma de decisiones y no limitarla28
La premisa del CCyC es que si el paciente comprende la informacioacuten que le brinda el profesional de la salud tiene habilidades para tomar una decisioacuten y puede comunicar su voluntad el paciente es ldquocompetenterdquo para consentir por siacute mismo un tratamiento de salud sin la intervencioacuten de un ldquorepresentanterdquo Entonces solo por excepcioacuten en circunstancias muy limitadas y en exclusivo beneficio del sujeto el consentimiento informado puede ser prestado por otra persona que guarda con el paciente una relacioacuten que lo habilita a ldquodecidir porrdquo eacutel29 Como sentildealamos anteriormente para las nintildeas los nintildeos y adolescentes se aplica el artiacuteculo 26 del CCyC otorgaraacuten consentimiento los padres o tutores excepto en los momentos en que consideramos que tienen autonomiacutea conforme el principio de
28 Ibiacuted paacuteg 147 29 Loc cit
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capacidad o autonomiacutea progresiva Debe tenerse presente que existen diferentes niveles de
comprensioacuten y por tanto la informacioacuten no debe ser demasiado teacutecnica o compleja ni expresada en un lenguaje manera o contexto que el paciente no comprenda sino que debe adecuarse a las necesidades de comunicacioacuten de la persona Para facilitar la comprensioacuten pueden utilizarse diversas medidas de apoyo tales como el asesoramiento y la intervencioacuten de redes comunitarias o el uso de inteacuterpretes o de modos de comunicacioacuten alternativos30
Excepciones al requerimiento del consentimiento informado
Seguacuten el artiacuteculo 9 de la Ley 26529 los equipos de salud quedaraacuten exentos de requerir el consentimiento informado solo en los siguientes casos
a) cuando mediare grave peligro para la salud puacuteblica
b) cuando mediare una situacioacuten de emergencia con grave peligro para la salud o vida del paciente y no pudiera dar el consentimiento por siacute o a traveacutes de sus representantes legales
Las excepciones establecidas en el presente artiacuteculo se acreditaraacuten de conformidad a lo que establezca la reglamentacioacuten y deberaacuten ser interpretadas con caraacutecter restrictivo
Directivas anticipadas
Existe una modalidad denominada directivas anticipadas a traveacutes de la cual toda persona capaz mayor de edad puede disponer directivas anticipadas sobre su salud pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos meacutedicos preventivos o paliativos y decisiones relativas a su salud (artiacuteculo 11 de la Ley 26529) Las directivas deberaacuten ser aceptadas por el equipo de salud a cargo
30 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit
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salvo las que impliquen desarrollar praacutecticas eutanaacutesicas que se tendraacuten como inexistentes
Las directivas anticipadas constituyen un documento voluntario con instrucciones definidas por las personas ndashcon pleno uso de sus facultades mentalesndash a fin de que tenga efecto cuando no puedan expresar su voluntad otorgando o negando su consentimiento para futuros tratamientos en ocasioacuten de presentarse alguna dificultad o crisis para poder comunicar la decisioacuten Consiste entonces en un consentimiento informado por anticipacioacuten31
El CCyC establece en su artiacuteculo 60 las dos modalidades de otorgamiento de directivas anticipadas y especifica que las personas plenamente capaces pueden anticipar directivas y conferir mandato respecto de su salud y en previsioacuten de su propia incapacidad La primera implica dejar instrucciones por escrito y la segunda designar a la persona o personas que han de expresar el consentimiento para las intervenciones de salud y para ejercer su representacioacuten Esta declaracioacuten de voluntad puede ser libremente revocada en todo momento
La declaracioacuten de voluntad deberaacute formalizarse por escrito ante escribano puacuteblico o juzgados de primera instancia para lo cual se requeriraacute de la presencia de dos testigos
Revocacioacuten de una decisioacuten tomada
Todas las personas usuarias del sistema de salud tenemos derecho a dar consentimiento o rechazar alguacuten tratamiento indicado asiacute como a dejar sin efecto la decisioacuten tomada previamente (artiacuteculo 10 de la Ley 26529) Los equipos de salud deben respetar la decisioacuten tomada y dejar expresa constancia de ello en la historia cliacutenica adoptando para el caso todas las formalidades que resulten necesarias a los fines de acreditar fehacientemente tal manifestacioacuten de voluntad y que esta fue adoptada en conocimiento de los riesgos previsibles que implica32
31 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 148 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit 32 Ibiacuted
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En los casos en que la persona deje sin efecto el rechazo dado a tratamientos indicados anteriormente el equipo de salud solo respetaraacute tal decisioacuten si se mantiene la condicioacuten de salud razoacuten por la cual aconsejaron dicho tratamiento La decisioacuten debidamente fundada del equipo de salud debe quedar por escrita en la historia cliacutenica33
El CCyC en su artiacuteculo 60 establece en esta misma liacutenea que la decisioacuten tomada puede ser libremente revocada en todo momento Consecuentemente se debe respetar la voluntad de la persona que ha dejado instrucciones previas pero que al momento de ingresar a un centro de salud encontraacutendose luacutecido y capaz decide dejarlas sin efecto o establecer otras
33 Ibiacuted
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La Ley 26742 Muerte Digna que modifica y ampliacutea lo establecido en la Ley 26529 (ratificado tambieacuten por el CCyC) reconoce el derecho de loslas pacientes que padecen enfermedades irreversibles o incurables que se encuentren en estado terminal o que hayan padecido lesiones que los situacuteen en esta situacioacuten a ser respetados en su decisioacuten de aceptar o rechazar tratamientos e incluso medidas de soporte vital en determinado contexto Asimismo la Ley 26742 establece el derecho de todos loslas pacientes a ldquorecibir cuidados paliativos integrales en el proceso de atencioacuten de su enfermedad o padecimientordquo (artiacuteculo 5) Tambieacuten introduce el derecho de las personas a ldquodisponer directivas anticipadas sobre su saludrdquo y los requisitos para su formalizacioacuten Como lo mencionan Caramelo Picasso y Herrera
Conforme el texto del artiacuteculo 59 y del artiacuteculo 5deg de la Ley 26529 seguacuten especificaciones introducidas por la Ley 26742 denominada de ldquomuerte dignardquo actualmente en nuestro paiacutes estaacute permitido el rechazo de todo tratamiento incluida la hidratacioacuten y alimentacioacuten Sobre esta base la limitacioacuten prevista en el artiacuteculo 60 es solo para la eutanasia activa directa es decir la accioacuten positiva directa e intencional tendiente a la terminacioacuten de la vida de una persona realizada por un meacutedico ante el pedido expreso y voluntario del paciente que como tal solo estaacute permitida en unas pocas legislaciones en el derecho comparado (Holanda Beacutelgica o Luxemburgo)34
34 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 17
VII Derechos del paciente Grupos vulnerados y
no discriminacioacuten
El siguiente apartado aborda la situacioacuten de las distintas personas o colectivos histoacutericamente vulnerados y los derechos reconocidos en su condicioacuten de usuarios del sistema de salud
Nintildeas nintildeos y adolescentes
Las praacutecticas y poliacuteticas dirigidas a la infancia y adolescencia deben estar planteadas en el marco normativo que brindan la Convencioacuten de los Derechos del Nintildeo (CDN) ndashde rango constitucionalndash el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten la Ley 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de Nintildeos Nintildeas y Adolescentes que garantiza el derecho a su salud integral (artiacuteculo 14) la Ley 25673 de Salud Sexual y Procreacioacuten Responsable y la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente entre otras normativas internaciones nacionales y provinciales que se encuentran en consonancia con la perspectiva de derechos humanos Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen los mismos derechos que les corresponden a las personas adultas y tienen ademaacutes derechos especiales derivados de su condicioacuten que se corresponden con deberes especiacuteficos de la familia la sociedad y el Estado35
La CDN toma como principio rector el intereacutes superior del nintildeo y reconoce su autonomiacutea progresiva introduciendo la idea de competencia de los nintildeos nintildeas y adolescentes para la toma de decisiones relativas a su cuerpo y su salud Ellosas son sujetos de derechos y van adquiriendo cada vez mayor capacidad para su ejercicio (autonomiacutea progresiva) En este contexto las facultades de representacioacuten otorgadas a los padres y madres son dadas en funcioacuten del deber de brindarles las herramientas que permitan el ejercicio pleno de sus derechos reconocidos (CDN artiacuteculo 5) En el artiacuteculo 12 se establece que los ldquoEstados Partes garantizaraacuten al nintildeo que esteacute en condiciones de formarse un juicio propio el derecho de expresar su opinioacuten libremente en todos los asuntos que (lo) afectanrdquo tenieacutendose debidamente en cuenta sus opiniones en funcioacuten de su
35 CORTE INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS Opinioacuten Consulshytiva 172002 sobre la Condicioacuten Juriacutedica y Derechos Humanos de los Nintildeos paacuterr 54
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edad y grado de madurez Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a ser oiacutedos asiacute como a participar en las decisiones que los afectan El derecho a ser oiacutedoa debe ser respetado como parte sustancial de la relacioacuten entre el nintildeonintildea la red afectiva y el equipo de salud
Seguacuten el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten menor de edad es la persona que no ha cumplido dieciocho antildeos y adolescente aquella que cumplioacute trece Si bien las personas menores de edad ejercen sus derechos a traveacutes de sus representantes legales la que cuenta con edad y grado de madurez suficiente puede ejercer por siacute misma los actos que le son permitidos por el ordenamiento juriacutedico en las situaciones de conflicto de intereses con sus representantes legales puede intervenir con asistencia letrada (abogadoa) Se presume que ella adolescente entre trece y dieciseacuteis antildeos es capaz de decidir por siacute mismoa respecto de aquellos tratamientos que no resultan invasivos ni comprometen su estado de salud o provocan un riesgo grave contra su vida o integridad fiacutesica Si se trata de tratamientos invasivos que comprometen su estado de salud o estaacute en riesgo la integridad o la vida ella adolescente debe prestar su consentimiento con la asistencia de su(s) representante(s) legal(es) si existiera conflicto se resuelve teniendo en cuenta el intereacutes superior del nintildeo nintildea o adolescente sobre la base de la opinioacuten meacutedica respecto de las consecuencias de la realizacioacuten del acto meacutedico A partir de los dieciseacuteis antildeos ella adolescente es consideradoa como una adultoa para las decisiones atinentes al cuidado de su propio cuerpo Esto implica que no requiere de la intervencioacuten de su(s) representante(s) legal(es) para la toma de sus decisiones
Otra dimensioacuten importante en relacioacuten con el sistema de proteccioacuten de los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes es el concepto de corresponsabilidad entre el Estado la familia y la comunidad en su conjunto La nocioacuten de corresponsabilidad debe considerar
- la prioridad del aacutembito familiar en la crianza y el cuidado
- el Estado como principal garante y responsable de acompantildear y brindar las condiciones para que las familias desarrollen sus funciones baacutesicas
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- la responsabilidad compartida por todas las aacutereas de gobierno para la inclusioacuten de la dimensioacuten de nintildeez y adolescencia
- la gestioacuten en red entre las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales
En este sentido V Loacutepez Casariego plantea que
hellip los nintildeos nintildeas y adolescentes precisan de adultos con responsabilidad y coraje para imaginar disentildear e implantar poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el efectivo ejercicio de sus derechos basados en los principios de universalidad e integralidad con participacioacuten activa de la comunidad en las decisiones y control de las poliacuteticas Pero ademaacutes precisan de adultos responsables en nuestro trabajo cotidiano en los servicios de salud educacioacuten justicia trabajo social en general en nuestro rol como familiares como integrantes de la comunidad comprometidos con escuchar respetar y trabajar para que los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes no sean meras declaraciones sino efectivo ejercicio de los mismos36
Derecho a la privacidad e intimidad confidencialidad en la consulta
Se debe garantizar el derecho a la privacidad e intimidad de los nintildeos nintildeas y adolescentes asiacute como su confidencialidad la edad no puede ser un liacutemite para el ejercicio de este derecho En cuanto a la confidencialidad teniendo en cuenta el intereacutes superior y el reconocimiento de la autonomiacutea progresiva aparece claro el deber de no limitar el ejercicio de un derecho fundamental a un nintildeo nintildea o adolescente sino esforzarse porque el mismo se vea concretado tal vez haciendo un mayor esfuerzo en usar explicaciones y expresiones adaptadas y adecuadas a la capacidad de comprensioacuten della paciente En concreto se debe
36 LOacutePEZ CASARIEGO Virginia Infancia y derecho a la salud 2010 http wwwvocesenelfenixcomsitesdefaultfilespdf11pdf
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cumplir con el deber de confidencialidad En el caso de que deba ser acompantildeadoa para compartir responsabilidades intentar que sea eacutelella mismoa quien elija coacutemo y con quieacuten hacerlo
Con respecto a la confidencialidad el Comiteacute de Derechos del Nintildeo sentildeala que
los trabajadores de la salud tienen obligacioacuten de asegurar la confidencialidad de la informacioacuten sanitaria relativa a las adolescentes teniendo en cuenta principios baacutesicos de la Convencioacuten Esa informacioacuten solo puede divulgarse con consentimiento del adolescente o sujeta a los mismos requisitos que se aplican en el caso de la confidencialidad de los adultos Losas adolescentes a quienes se considere suficientemente madurosas para recibir asesoramiento fuera de la presencia de los padresmadres o de otras personas tienen derecho a la intimidad y pueden solicitar servicios confidenciales e incluso tratamiento confidencial37
Personas adultas mayores
El avance tecnoloacutegico y cientiacutefico ha logrado prolongar la vida pero no siempre la calidad de la misma para todas las personas En el caso de los adultos y adultas mayores en nuestro paiacutes su nuacutemero va en aumento no asiacute la remocioacuten de las miradas y praacutecticas discriminatorias que limitan e impiden el acceso a ciertos derechos El acceso a la salud no ha sido la excepcioacuten
El envejecimiento es un proceso continuo que se inicia al comienzo de la vida y culmina con la muerte [hellip] La vejez es una de las etapas evolutivas del ser humano proceso dinaacutemico y natural de desarrollo y crecimiento [hellip] es un ciclo vital que en ninguacuten caso constituye en siacute mismo un proceso patoloacutegico un estado de enfermedad o de incapacidad38
37 PRINCIPIO 11 Observacioacuten General Ndeg 4 38 INADI Personas adultas mayores y no discriminacioacuten Mirada desde la psicologiacutea (2da ed) Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 7
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Con relacioacuten a las personas adultas mayores las sociedades occidentales han generado miradas negativas acerca de la vejez que las han situado en el lugar de la incapacidad la improductividad y la falta de sexualidad Asimismo el envejecimiento ha sido significado culturalmente como antoacutenimo de la belleza juvenil Consecuentemente se ha obstaculizado su inclusioacuten su circulacioacuten y su bienestar asiacute como la propia mirada que tienen de siacute potenciando de esta manera su malestar
Estos prejuicios tambieacuten atraviesan a los equipos de salud generando praacutecticas que invisibilizan y cosifican al sujeto cercenan su autonomiacutea niegan su consentimiento libre e informado limitan su participacioacuten vulneran la confidencialidad e intimidad de la relacioacuten minimizan el tiempo dedicado a la atencioacuten y obstaculizan la accesibilidad en general asiacute como dificultan el acceso a la cobertura de salud en las obras sociales y privadas Ademaacutes la discriminacioacuten vivida por las personas adultas mayores se ve agravada por las situaciones de pobreza geacutenero nacionalidad religioacuten discapacidad padecimiento o enfermedad
Los equipos de salud deben contribuir en el trabajo intersectorial para favorecer la promocioacuten de la salud de este sector de la sociedad garantizando la inclusioacuten en los diversos espacios de la vida social el acceso a sus derechos y a tomar sus propias decisiones con los aciertos y riesgos que esto implica
Personas con discapacidad
Se debe garantizar un sistema de apoyo yo ajustes razonables que permita a las personas con discapacidad ejercer todos los derechos humanos en condiciones de igualdad y no discriminacioacuten Pero para lograr el pleno acceso a esos derechos tal como establece la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) ndashque en nuestro paiacutes goza de jerarquiacutea constitucionalndash es fundamental que se elaboren e implementen legislaciones poliacuteticas puacuteblicas y acciones concretas que generen las condiciones de accesibilidad al entorno fiacutesico social econoacutemico y cultural a la informacioacuten y a la comunicacioacuten
Con respecto al campo de la salud el equipo y las instituciones
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sanitarias deben garantizar el acceso pleno al derecho a la salud y a los derechos establecidos en la Ley 26529 deben garantizar una atencioacuten y un tratamiento respetuoso de los derechos humanos que reconozca a las personas con discapacidad como sujetos de derechos respetando asiacute su dignidad y autonomiacutea resguardando su intimidad protegiendo la confidencialidad y utilizando todas las viacuteas y recursos para lograr su consentimiento libre e informado Se debe suministrar la informacioacuten de manera clara y comprensible utilizando los recursos modos y medios necesarios que les permitan comprender el proceso de atencioacuten de salud que los afecta para que puedan tomar las decisiones respecto de los tratamientos o abordajes posibles El tratamiento ofrecido debe ser la alternativa terapeacuteutica maacutes conveniente que menos restrinja sus derechos y libertades promoviendo la integracioacuten familiar laboral y comunitaria Los diferentes efectores de la salud y los equipos deben promover la constitucioacuten de los ajustes razonables39 y el sistema de apoyos necesarios que permitan el ejercicio pleno del derecho a la salud
Personas Sordas40
El informe sobre el estado de situacioacuten de las personas Sordas respecto de los derechos humanos emitido por la Federacioacuten Mundial de Sordos de Suecia destaca la importancia de implementar factores baacutesicos para proteger los derechos de las
39 Por ajustes razonables se entenderaacuten las modificaciones y adaptaciones necesarias y adecuadas que no impongan una carga desproporcionada o inshydebida cuando se requieran en cada caso particular para garantizar a las personas con discapacidad el goce o ejercicio en igualdad de condiciones con las demaacutes de todos los derechos humanos y libertades fundamentales (CDPD) 40 El uso de la mayuacutescula inicial en la palabra Sordoa se deriva de la conshyvencioacuten adoptada a mediados de los antildeos ochenta por la Federacioacuten Mundial de Sordos fundamentada en estudios linguumliacutesticos y antropoloacutegicos sobre las lenguas de sentildeas Desde esta perspectiva se hace referencia a la experiencia visual por un lado y al reconocimiento de la pertenencia a una comunidad cuya lengua primaria es la lengua de sentildeas por otro (INADI Buenas praacutecticas para la interpretacioacuten en Lengua de Sentildeas Argentina en medios de comunicashycioacuten audiovisual [1ra ed] Buenos Aires INADI 2015)
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personas Sordas41 En este sentido la Lengua de Sentildeas incluye el reconocimiento y el respeto hacia la cultura e identidad de las personas Sordas factor central que constituye un pilar fundamental para garantizar la accesibilidad y participacioacuten de este colectivo en las distintas aacutereas de la sociedad
Estrada afirma que el desconocimiento de la lengua de sentildeas y de las variables culturales educativas y psicosociales por parte de los profesionales de la salud y la falta de servicios de interpretacioacuten de lengua de sentildeas son sin lugar a dudas una situacioacuten propicia para la vulneracioacuten de los derechos humanos de las personas Sordas42 Este colectivo vivencia diversas situaciones en lo que hace a su acceso al sistema de la salud situaciones que son recabadas a partir de distintos relatos e historias de vida Una de las formas maacutes frecuentes a las que recurren para superar las barreras comunicacionales es a traveacutes del acompantildeamiento de amigos o familiares Sin embargo los relatos expresan dificultades debido al viacutenculo y confianza que tienen con los allegadosas durante la consulta o asistencia de la salud Estos realizan comentarios personales tamizan y reducen la informacioacuten que hacen llegar a unoa u otroa responden por la persona Sorda toman decisiones etc
Otra forma de sortear los obstaacuteculos en la comunicacioacuten es recurrir a personas que se encuentran aprendiendo la Lengua de Sentildeas Argentina (LSA) inteacuterpretes en formacioacuten o inteacuterpretes voluntarios sin experiencia previa en el aacutembito de la salud En estos casos la falta de profesionalidad no garantiza la confidencialidad la fidelidad ni la neutralidad durante las intervenciones debido al desconocimiento del aacutembito sanitario la terminologiacutea especiacutefica y el rol que debe ocupar en la mediacioacuten linguumliacutestica intercultural entre losas profesionales de la salud y la persona Sorda
Otra situacioacuten muy frecuente es que las personas Sordas
41 HAUALAND Hilde y ALLEN Colin (comps) Personas Sordas y dereshychos humanos Finlandia WFDEAF 2009 httpswwwwfdeaforgwp-content uploads201106Deaf-People-and-Human-Rights-Report-ESPpdf 42 ESTRADA Aranda ldquoLa vulneracioacuten de los derechos de las personas sorshydas de Meacutexicordquo Revista de Comisioacuten Nacional de DDHH Antildeo 3 Nordm 8 2008 paacuteg109
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concurran solas e intenten comunicarse por escrito con los profesionales Esta modalidad de comunicacioacuten no es accesible ya que la mayoriacutea de este colectivo presenta dificultades en la lectoescritura del espantildeol y por tanto es habitual que se produzcan malentendidos Ante este hecho la persona Sorda se ve frustrada por no poder comunicarse adecuadamente comprender las indicaciones meacutedicas diagnoacutesticos orientaciones etc Tambieacuten sucede que los profesionales de la salud sobrevaloran la capacidad de los pacientes Sordos para leer los labios contribuyendo auacuten maacutes a la dificultad comunicativa
Es por ello que las personas Sordas deben contar la presencia de un inteacuterprete de lengua de sentildeas formada en la temaacutetica ademaacutes de un mediador o mediadora Sordoa en los casos que lo requieran para garantizar el acceso al derecho a la informacioacuten y a la comunicacioacuten aspecto baacutesico y fundamental en la construccioacuten de viacutenculo entre la persona usuaria y el equipo de salud En circunstancias extremas en la que no se contare con este recurso se podriacutea utilizar la escritura o bien excepcionalmente solicitar la presencia de una persona que actuacutee como auxiliar de la comunicacioacuten es decir personas familiares o amigas referentes de la comunidad que puedan facilitar la comunicacioacuten de la persona que solicita la atencioacuten y el equipo de salud Se plantea la excepcionalidad de la persona auxiliar porque podriacutea poner en riesgo los derechos de confidencialidad y privacidad No siempre estos auxiliares tienen la formacioacuten y preparacioacuten para interpretar de manera fiel la comunicacioacuten entre las personas involucradas
Mujeres
Las situaciones de discriminacioacuten vividas por las mujeres se expresan draacutesticamente en el aacutembito de la salud La discriminacioacuten hacia las mujeres se ve agravada por su eventual pertenencia a determinada etnia clase social condicioacuten de migrante o rural orientacioacuten sexo-afectiva identidad de geacutenero condicioacuten trans discapacidad o cualquier otra condicioacuten no hegemoacutenica Por eso suele hablarse de discriminacioacuten muacuteltiple situacioacuten que configura una trama en donde confluyen inequidades que forman parte de
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la vida de las mujeres Si bien la conquista de los derechos de las mujeres fue dando pasos significativos en el campo de la salud el modelo biomeacutedico y el patriarcado han desarrollado un conjunto de praacutecticas y saberes tendientes a regular y controlar los cuerpos la sexualidad y la fecundidad de las mujeres de cuyo poder de generacioacuten depende la reproduccioacuten de los cuerpos y de cuyo trabajo domeacutestico no remunerado la reproduccioacuten social
Las praacutecticas discriminatorias continuacutean instalando barreras en el acceso a los meacutetodos anticonceptivos en el acceso a la informacioacuten sobre salud sexual y reproductiva y a otros servicios de salud respaldados por leyes y normativas vigentes La educacioacuten sexual integral es una herramienta irremplazable de prevencioacuten de embarazos involuntarios y afecciones graves para sus vidas y su entorno familiar y social Estas barreras vulneran sus derechos reproductivos y sexuales y el respeto a sus decisiones sobre su cuerpo
Asimismo los estereotipos de geacutenero identifican a las mujeres como principales responsables de todas las situaciones de salud que se dan en el seno familiar las enfermedades las discapacidades u otras situaciones sociales medicalizadas Debido a los muacuteltiples roles que debe ejercer fuera y dentro del aacutembito familiar el cuidado integral de la salud de la mujer se ve relegado Dentro de este contexto hay aacutembitos en los que la exclusioacuten social y la vulneracioacuten de derechos se acentuacutea como los neuropsiquiaacutetricos los centros de internacioacuten o comunidades terapeacuteuticas alliacute se afectan derechos fundamentales como vivir en comunidad formar una familia tener pareja y disfrutar de la sexualidad trabajar tener hijosas y poder cuidarlosas etc
Comunidad LGTBI (lesbianas gays trans bisexuales e inshytersex)
La heteronormatividad ndashnorma social que presenta a la heterosexualidad como maacutes deseable que cualquier otra forma de vivir y expresar la sexualidadndash y el binarismo de geacutenero ndashla creencia de que solo existen dos geacuteneros femenino y masculino opuestos entre siacute y determinados por la biologiacuteandash promueven no solo praacutecticas
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discriminatorias exclusioacuten violencia e invisibilizacioacuten hacia el colectivo LGTBI en el aacutembito de la salud sino tambieacuten modos de abordaje que aunque se enmarquen en ldquobuenos tratosrdquo favorecen intervenciones inoportunas e ineficaces
La heteronorma estaacute tan naturalizada en la cultura que no se la percibe como una norma sino como lo normal La heteronormatividad es el fundamento de todas las formas de intolerancia hacia las personas que no son heterosexuales pero tambieacuten opera como una exigencia sobre las que siacute lo son nadie estaacute exentoa del mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como un ldquoverdaderordquo heterosexual43
Al momento de las consultas e intervenciones se debe procurar establecer un viacutenculo empaacutetico y respetuoso entre la persona usuaria y el equipo que permitiraacute construir una historia cliacutenica maacutes clara y precisa y con ello elaborar una propuesta de salud pertinente a la situacioacuten singular de la persona afectada y su red afectiva cercana
Los equipos e instituciones de salud deben hacer una revisioacuten de sus poliacuteticas y praacutecticas referidas a la diversidad sexual para garantizar el respeto a los derechos personaliacutesimos que estaacuten implicados en este sentido su violabilidad pone profundamente en riesgo la integridad la dignidad y la vida
La diversidad afectiva sexual y de geacutenero son las distintas expresiones que no responden a la ideologiacutea heterosexual hegemoacutenica se refiere a las identidades LGTBI y a su capacidad de relacionarse afectiva y sexualmente [hellip] El principio de igualdad y no discriminacioacuten garantiza la libre expresioacuten de la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero de todas personas44
43 INADI ldquoDiversidad sexualrdquo en Buenas praacutecticas en la comunicacioacuten puacuteblishyca Buenos Aires INADI en prensa 44 Iacuted Diversidad sexual en el aacutembito laboral Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 10
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En cuanto a las personas trans la Ley Ndeg 26743 garantiza el derecho humano fundamental al reconocimiento de su identidad de geacutenero autopercibida a ser tratada de acuerdo con ella al libre desarrollo de su persona conforme a esta identidad y en particular a ser registrada de ese modo en los instrumentos que acreditan su identidad Esta ley es la base para la elaboracioacuten de poliacuteticas que contribuyan a desarticular los mecanismos institucionales que legitiman a nivel sociocultural la transfobia en sus distintas manifestaciones A su vez garantiza el derecho a acceder a servicios de salud integrales y sobre la base del consentimiento informado de la persona interesada contempla el derecho a solicitar el acceso a intervenciones quiruacutergicas totales o parciales y tratamientos integrales hormonales para adecuar su cuerpo incluida su genitalidad a su identidad de geacutenero
La ley incorpora en su artiacuteculo 12 el Trato Digno Significa algo tan sencillo como que toda persona trans tiene derecho a ser tratada de acuerdo con su identidad de geacutenero autopercibida y por el nombre de pila correspondiente Esto es de cumplimiento inmediato a partir de la expresioacuten y manifestacioacuten de cada persona sin necesitar de ninguna documentacioacuten que lo acredite
La identidad de geacutenero se refiere a la vivencia interna e individual del geacutenero tal como cada persona la siente profundamente la cual podriacutea corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que podriacutea involucrar la modificacioacuten de la apariencia o la funcioacuten corporal a traveacutes de medios meacutedicos quiruacutergicos o de otra iacutendole siempre que la misma sea libremente escogida) y otras expresiones de geacutenero incluyendo la vestimenta el modo de hablar y los modales (Ley 26743 de Identidad de Geacutenero)
La heteronormatividad se encuentra tan naturalizada en nuestra sociedad que el mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como una ldquoverdaderoardquo heterosexual opera en los distintos aacutembitos de la vida cotidiana y ello se ve reflejado en la generalidad de las praacutecticas de los equipos de salud en particular en el encuentro con las personas usuarias de los servicios de salud
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De modo tal que la presuncioacuten de heterosexualidad fundada en los estereotipos sociales en torno al geacutenero y la sexualidad obstruye el ejercicio pleno del derecho a la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
Es importante mencionar la situacioacuten de las mujeres ya que generalmente en la atencioacuten los equipos de salud dejan de lado sistemaacuteticamente las necesidades e intereses de las mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres Esta praacutectica consistente con la idiosincrasia general de invisibilizacioacuten de las relaciones sentimentales y sexuales entre mujeres ha llevado a mantener cierto desconocimiento sobre el impacto de las enfermedades de transmisioacuten sexual (ETS) y otras situaciones de salud posibles en este sector de la poblacioacuten por parte del equipo de salud y las propias mujeres Esta posicioacuten de los equipos se enraiacuteza en diversos motivos Por un lado a veces loslas profesionales de la salud desconocen el perfil de las ETS y sus factores de riesgo entre el colectivo de mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres O consideran erroacuteneamente que todas ldquoson lesbianasrdquo o que la incidencia de las enfermedades de transmisioacuten sexual en ellas es inferior a la de las mujeres estrictamente heterosexuales
Cuando una mujer realiza una consulta se suele dar por hecho que es heterosexual de modo que existen barreras taacutecitas para que las mujeres que tienen relaciones con otras mujeres puedan explicar sus preferencias sexuales y por tanto recibir informacioacuten sobre los riesgos asociados En general existe escasa formacioacuten sobre el perfil y los factores de riesgo de las ETS que contemple la diversidad sexual Una de las grandes dificultades encontradas es la escasa informacioacuten especiacutefica sobre salud sexual ofrecida por el personal sanitario
Seguacuten el documento Promocioacuten de la salud sexual Recomendaciones para la accioacuten
hellip la salud sexual es la experiencia del proceso permanente de consecucioacuten de bienestar fiacutesico psicoloacutegico y sociocultural relacionado con la sexualidad La salud sexual se observa en las expresiones libres y responsables de las capacidades sexuales que propician un bienestar armonioso personal y social
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enriqueciendo de esta manera la vida individual y social45
No se trata simplemente de la ausencia de disfuncioacuten o enfermedad o de ambos Para que la salud sexual se logre es necesario que los derechos sexuales de las personas se reconozcan y se garanticen La salud sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso a la sexualidad y a las relaciones sexuales asiacute como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras libres de coaccioacuten discriminacioacuten y violencia46
En ese sentido la declaracioacuten ldquoLos derechos sexuales son derechos humanos fundamentales y universalesrdquo del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea en 1997 en Valencia (Espantildea) revisada y aprobada el 26 de agosto de 1999 en el 14deg Congreso Mundial de Sexologiacutea celebrado en Hong Kong (Repuacuteblica Popular China) sentildeala
Los derechos sexuales son derechos humanos universales basados en la libertad dignidad e igualdad inherentes a todos los seres humanos Dado que la salud es un derecho humano fundamental la salud sexual debe ser un derecho humano baacutesico Para asegurar el desarrollo de una sexualidad saludable en los seres humanos y las sociedades los derechos sexuales deben ser reconocidos promovidos respetados y defendidos por todas las sociedades con todos sus medios La salud sexual es el resultado de un ambiente que reconoce respeta y ejerce estos derechos sexuales47
45 Citado en Sancho et aacutel Salud Sexual VIH y otras ITS en mujeres lesbiashynas bisexuales y otras mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM) Madrid FELGTB 2012 paacuteg 6 wwwfelgtborgrs1057d112d6ad-54ec-438b-9358shy4483f9e9886890cfilename2012-felgtb-salud-sexual-vih-y-otras-its-en-msm pdf 46 Ibiacuted 47 Declaracioacuten del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea Los derechos sexuashyles son derechos humanos fundamentales y universales Valencia 1997 paacuterr 3
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Personas intersex
La intersexualidad es una categoriacutea que se refiere a un amplio espectro de situaciones en las que el cuerpo de una persona variacutea de manera congeacutenita respecto del modelo corporal masculino femenino hegemoacutenico Estas variaciones pueden manifestarse a nivel de los cromosomas las goacutenadas los genitales u otras caracteriacutesticas corporales puede comprometer la asignacioacuten del sexo al momento del nacimiento o no Algunas variaciones intersex son diagnosticadas prenatalmente otras se hacen evidentes al momento del nacimiento en la pubertad cuando la persona trata de concebir o por azar a partir de un estudio meacutedico La situacioacuten de las personas intersex y sus familias ha sido histoacutericamente invisibilizada yo abordada desde una perspectiva heteronormativa construida a partir de las miradas biomeacutedicas y juriacutedicas hegemoacutenicas Este entramado ha dado lugar a representaciones y praacutecticas que patologizan la diversidad y vulneran derechos y libertades fundamentales
En el campo de la salud prevalece el modelo biomeacutedico que patologiza la intersexualidad como modo de abordar los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten Mediante este modelo se instrumentan praacutecticas y tratamientos destinados a su correccioacuten las personas intersex son rutinariamente sometidas a tratamientos meacutedicos y quiruacutergicos durante los primeros antildeos de vida sin consentimiento para determinar y alinear su apariencia fiacutesica con uno de los dos sexos reconocidos socialmente aun en los casos en que no existe riesgo alguno para la salud o la vida de la persona y esta decisioacuten se fundamenta en la mirada heteronormativa y no en cuestiones sanitarias
Las personas intersex sus familias y organizaciones exigen al Estado a los equipos y a las instituciones de salud que detengan los tratamientos innecesarios de ldquonormalizacioacutenrdquo de las personas intersex incluyendo cirugiacuteas genitales irreversibles cuando no se cuenta con el consentimiento libre y previamente informado de la persona Las cirugiacuteas de reasignacioacuten de sexo deben estar disponibles para las personas intersex a una edad en la que puedan expresar ese consentimiento si lo desearan en consonancia con lo establecido por la Ley 26743 de Identidad de Geacutenero
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Respeto de la diversidad cultural religiosa y de creencias
La Ley Ndeg 26529 plantea que se debe garantizar a todas las personas la atencioacuten integral de la salud sin discriminacioacuten alguna En el artiacuteculo 2 inciso b que hace referencia a un ldquotrato digno y respetuosordquo se reconoce el derecho a que los equipos las instituciones y todo aquel actor que oficie de efector de atencioacuten de la salud ofrezca un trato digno en el que se respeten las convicciones personales y morales ndashprincipalmente las relacionadas con las condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y de intimidadndash cualquiera sea el padecimiento que se presente y que se haga extensivo a loslas familiares o acompantildeantes
En toda sociedad las comunidades van configurando diversos modos culturales de comprender la vida las relaciones la educacioacuten la religioacuten la produccioacuten el trabajo y entre ellos los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten En contraposicioacuten a esta realidad pervive una mirada etnoceacutentrica que evaluacutea las expresiones culturales diferentes de las hegemoacutenicas (ldquola propiardquo occidental judeocristiana patriarcal capitalista) como inferiores despreciables amenazantes desconociendo los sentidos las praacutecticas y los modos diferentes de entender la realidad de personas y colectivos que no pertenecen a la misma idiosincrasia o cosmovisioacuten Esta valoracioacuten etnoceacutentrica vinculada con intereses econoacutemicos y poliacuteticos se articula con relaciones sociales de poder y sometimiento es decir el desconocimiento y la reduccioacuten de la diversidad cultural ha sido funcional histoacutericamente al mantenimiento del statu quo En lo que respecta al sistema de salud el modelo biomeacutedico y la mercantilizacioacuten de la salud favorecen la exclusioacuten o estigmatizacioacuten de determinadas praacutecticas y modos de abordajes
El racismo ndashque tiene sus complejos anclajes en lo cultural lo socioeconoacutemico la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero el aspecto fiacutesico y la nacionalidadndash reproduce la violencia a traveacutes de maltratos insultos negacioacuten e imposibilidad de ejercicio de ciertos derechos incluyendo procesos de segregacioacuten invisibilizacioacuten e incluso genocidio48
48 ldquoEn la deacutecada del 70 con los avances en geneacutetica se pudo refutar cientiacuteshyficamente la existencia de las razas humanas las mayores diferencias geneacutetishy
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El racismo es una forma de discriminacioacuten centrada en diferencias bioloacutegicas reales o imaginarias que se hacen extensivas a signos o indicadores culturales o religiosos Constituye una ideologiacutea que apeloacute a la biologiacutea para establecer relaciones jerarquizadas de desigualdad entre grupos humanos [hellip] tiene una fuerte impronta europeiacutesta Europa occidental le dio origen en un contexto de expansionismo capitalista49
El campo de la salud como parte de la sociedad no estaacute exento de este atravesamiento por lo que es necesario en consonancia con los derechos humanos adoptar la perspectiva de la interculturalidad en su praacutectica y abordaje reconociendo la diversidad cultural de las personas y colectivos usuarios de los sistemas de salud Esta decisioacuten no solo permite incrementar la pertinencia la eficacia de las intervenciones sociosanitarias y el enriquecimiento del saber de este campo sino que contribuye esencialmente a la erradicacioacuten de las praacutecticas racistas y xenofoacutebicas que fundamentan los mayores actos discriminatorios
La xenofobia es decir el desprecio odio o rechazo hacia personas migrantes provenientes de otras naciones no es indiferente ante los sujetos sobre los que se ejerce no es con cualquier poblacioacuten migrante que se despiertan las olas de odio o desprecio social Maacutes bien hay ciertos grupos de migrantes sobre quienes recae el rechazo y justamente esos grupos estaacuten marcados por el racismo de alguna manera (ya sea por rasgos fiacutesicos o culturales como la lengua o la religioacuten)50
cas se dan ya entre dos individuos de una misma familia lo que indica que las lsquodiferencias racialesrsquo son totalmente irrelevantes a nivel geneacutetico Esto quiere decir que no existe algo parecido a subespecies humanas o razas y por ello no debiera aplicarse a poblaciones humanasrdquo (INADI Racismo y Xenofobia Hacia una Argentina sociocultural Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 27) 49 Ibiacuted paacuteg 12 50 Ibiacuted paacuteg 14
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La revisioacuten profunda de las praacutecticas y poliacuteticas en salud estaacute sujeta a la instrumentacioacuten de un paradigma de interculturalidad en articulacioacuten con legislaciones como la Ley Ndeg 26529 Solo asiacute seraacute posible reconocer promover y enriquecer la diversidad cultural y con ello construir un sistema de salud con pilares firmes en la igualdad y la no discriminacioacuten
En cuanto a las personas migrantes en el antildeo 2004 la Argentina sancionoacute la Ley de Migraciones (Ndeg 25871) sustentada en dos pilares fundamentales el reconocimiento de la migracioacuten como un derecho humano y la necesidad de incorporar la perspectiva regional en la normativa migratoria nacional El movimiento migratorio es constitutivo de la propia humanidad y por tanto es un derecho humano Al fin y al cabo la corta historia de la humanidad tal como la conocemos hoy en diacutea ndashque comenzoacute hace aproximadamente unos 200 mil antildeosndash es una historia de constantes dispersiones territoriales es decir de migraciones e intercambios culturales La poliacutetica migratoria argentina incorpora esta perspectiva impulsando praacutecticas sociales antixenofoacutebicas de muy amplio espectro y habilitando la transformacioacuten de las diferencias culturales en diversidades integradas a una igualdad formal para lograr la eliminacioacuten de los estigmas y la desigualdad51
Reconocer a la migracioacuten como derecho humano implica fundamentalmente reafirmar que cada una de las personas migrantes tiene derecho a la libre circulacioacuten y a la salud la educacioacuten la seguridad social y el empleo sin distinciones ni discriminacioacuten De este modo el derecho a migrar como el resto de los derechos humanos debe ser garantizado a toda aquella persona que asiacute lo desee o elija entendiendo que muchas veces la migracioacuten se erige como indispensable para el pleno desarrollo de las personas Recordemos que los derechos humanos valen para todos y todas por igual independientemente de las condiciones singulares de cada unoa de nosotrosas como pueden ser nuestra identidad de geacutenero nacionalidad sexualidad pertenencia eacutetnica o cultural Ello los hace esenciales inalienables indivisibles y universales
En lo que respecta al derecho a la salud es el Estado el principal garante del ejercicio de este derecho humano a traveacutes de
51 Ibiacuted paacuteg 37
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sus poliacuteticas sanitarias que suponen la promocioacuten y proteccioacuten de la salud por medio de campantildeas de concientizacioacuten programas de salud (de vacunacioacuten asesoramiento atencioacuten ambulante entre otras) y sustento del sistema hospitalario nacional Toda persona que circule de modo transitorio o residente debe tener garantizado el acceso a la salud puacuteblica
Con relacioacuten a los pueblos indiacutegenas de las diferentes zonas del paiacutes debemos reparar en las histoacutericas denuncias realizadas sobre la situacioacuten de vulnerabilidad vinculada a la pobreza la indigencia el aislamiento y la discriminacioacuten racial Los pueblos indiacutegenas encuentran diversos obstaacuteculos en el ejercicio del derecho a la salud Por un lado ocurre que la atencioacuten de su salud se ve restringida ya que muchas veces las comunidades indiacutegenas se encuentran alejadas de los centros de salud (que mayormente se encuentran en las ciudades) y en los pocos casos que cuentan con centros de salud estos no poseen la estructura edilicia ni los profesionales necesarios que puedan ofrecer la atencioacuten requerida Por otro lado sufren diariamente destrato por parte de los equipos de salud lo que incide notoriamente en la relacioacuten entre los equipos de salud y los usuariosas de estos servicios En este contexto hablar de acceso a la salud sin discriminacioacuten se vuelve particularmente relevante El Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD) ha recabado informacioacuten especiacutefica que da cuenta de la discriminacioacuten ejercida por los mismos equipos de salud en detrimento de las personas indiacutegenas les retrasan la atencioacuten y los turnos no les otorgan la medicacioacuten que se ofrece al resto de las personas los maltratan etc
Ademaacutes en general no existen mediadores o indiacutegenas bilinguumlesplurilinguumles en las instituciones de salud para acortar las brechas de discriminacioacuten y racismo Lo anteriormente sentildealado es muy importante en la atencioacuten e inclusioacuten de las personas de diferentes comunidades indiacutegenas para lo cual es necesario respetar tanto su lengua como sus valores y costumbres Asimismo solo en pocos casos se estimula el intercambio entre la medicina oficial y las praacutecticas meacutedicas tradicionales52
Por su parte la poblacioacuten afrodescendiente tambieacuten denuncia
52 INADI oacutep cit 2005 paacuteg 200
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praacutecticas racistas en lo que se refiere a la atencioacuten hospitalaria del colectivo ldquoNos dejan para el final muchas veces hay maltrato bromas y paternalismordquo denuncian Asimismo indican que al no existir estudios epidemioloacutegicos que incorporen la variable eacutetnica las enfermedades de mayor prevalencia para el grupo no pueden ser prevenidas Las comunidades gitanas y asiaacuteticas denuncian situaciones muy semejantes lo que lleva a que no concurran a los servicios y muchas veces lleguen a la consulta en condiciones difiacuteciles de revertir53
La colonizacioacuten trajo consigo la religioacuten catoacutelica apostoacutelica romana que en virtud de su fundamento doctrinario con vocacioacuten de universalidad e integralidad generoacute el avasallamiento de la espiritualidad de los pueblos indiacutegenas Esta imposicioacuten poliacutetica ha promovido ndashy continuacutea promoviendondash la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de todas aquellas praacutecticas religiosas diferentes de la catoacutelica En el campo de la salud para preservar el respeto a la diversidad religiosa y de creencias se plantea el derecho de todas las personas a no ser discriminados por sus creencias religiosas Desde esta perspectiva se deben respetar las modalidades los liacutemites y las praacutecticas que la cosmovisioacutenreligioacuten supone siempre que la persona asiacute lo desee
Personas privadas de la libertad
Conforme a la Constitucioacuten Nacional a los Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos al Coacutedigo Penal y a la Ley 24660 de Ejecucioacuten de la Pena Privativa de Libertad las personas privadas de la libertad solo estaacuten restringidas en el derecho a la libertad ambulatoria En este sentido la legislacioacuten mencionada en su artiacuteculo 3 establece que la ejecucioacuten de la pena privativa de libertad en todas sus modalidades estaraacute sometida al permanente control judicial El juez de ejecucioacuten o juez competente garantizaraacute el cumplimiento de las normas constitucionales los instrumentos internacionales ratificados por la Repuacuteblica Argentina y los derechos de losas condenadosas no afectadosas por la condena o por la ley
53 Ibiacuted paacuteg 202
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Mientras las personas esteacuten recluidas en el sistema penitenciario es el Estado el que debe garantizar el ejercicio pleno del resto de los derechos reconocidos a toda la poblacioacuten entre ellos el derecho a la salud lo cual ademaacutes se encuentra expresamente establecido en varios artiacuteculos de la Ley 24660 (58 143 150 y 151) Asimismo se deben respetar todos los derechos de las personas usuarias del sistema de salud que se encuentran reconocidos en la Ley 26529
La situacioacuten de las mujeres privadas de libertad merece especial mencioacuten Las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privativas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) son reglas o directivas que sirven de base para el tratamiento de las mujeres privadas de su libertad y atienden a varios aspectos como la salud54
Si bien se debe reconocer la importancia de las mencionadas reglas por la contribucioacuten que han hecho a la atencioacuten de la salud de las mujeres privadas de la libertad corresponde aclarar que presentan determinadas limitaciones ya que tienden a reducir la praacutectica los instrumentos utilizados y las necesidades de las usuarias a una disciplina especiacutefica del campo de la salud invisibilizando de este modo a la mujer en su integralidad y al abordaje interdisciplinario Por esta misma razoacuten haremos uso de las comillas como un modo de marcar una cierta distancia enunciativa con la terminologiacutea empleada
La Regla Ndeg 8 plantea que en todo momento se respetaraacute el derecho de la mujer privada de la libertad (ldquola reclusardquo)55 a la confidencialidad de su ldquohistorial meacutedicordquo incluido expresamente el derecho a que no se divulgue informacioacuten a este respecto y a no someterse al reconocimiento en relacioacuten con su historial de salud reproductiva
La Regla Ndeg 9 plantea que si la mujer estaacute acompantildeada por un nintildeo o nintildea se deberaacute someter tambieacuten a un ldquoreconocimiento
54 Naciones Unidas Reglas de Bangkok 16 de marzo de 2011 ARES65229 httpswwwunodcorgdocumentsjustice-and-prison-reformBangkok_Rules_ ESP_24032015pdf 55 Es importante aclarar que la nominacioacuten reclusa es propia de las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privashytivas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) el INshyADI recomienda no obstante la expresioacuten de mujeres privadas de la libertad
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meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
-
El consentimiento informado es la declaracioacuten de voluntad suficiente efectuada por el paciente o por sus representantes legales emitida luego de recibir por parte del profesional interviniente informacioacuten clara precisa y adecuada con respecto a
a) su estado de salud
b) el procedimiento propuesto con especificacioacuten de los objetivos perseguidos
c) los beneficios esperados del procedimiento
d) los riesgos molestias y efectos adversos previsibles
e) la especificacioacuten de los procedimientos alternativos y sus riesgos beneficios y perjuicios en relacioacuten con el procedimiento propuesto
f) las consecuencias previsibles de la no realizacioacuten del procedimiento propuesto o de los alternativos especificados (artiacuteculo 5 de la Ley 26529)
El consentimiento informado no es un mero traacutemite administrativo ni el solo hecho de completar un formulario la persona debe otorgarlo libremente sin presioacuten ni influencia a traveacutes de una decisioacuten voluntaria luego de haber sido informada Este empieza en el momento en que la persona inicia la consulta antes de comenzar un tratamiento y durante todo el proceso Durante la consulta la persona tiene una participacioacuten protagoacutenica y puede manifestar su disconformidad en cualquier momento24 El proceso del consentimiento informado forma parte de la atencioacuten sanitaria para garantizar la participacioacuten activa de las personas en su proceso de salud-enfermedad-atencioacuten En ese momento se abre un espacio de consulta de intercambio y de buacutesqueda de
24 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES (MSAL) El deshyrecho al consentimiento informado en el aacutembito de la salud mental Buenos Aishyres 2011 httpwwwmsalgobarimagesstoriesrycgraficos0000000294cntshytriptico_consentimiento-informadopdf
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informacioacuten Es importante aclarar que consentir significa tambieacuten no consentir de modo que asiacute como un paciente puede consentir un tratamiento tambieacuten puede rechazarlo25
En el marco de avanzar en el proceso de democratizacioacuten del sistema de salud tanto el nuevo Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten (CCyC) ndashen sus artiacuteculos 59 60 y 61ndash como la Ley 26742 de Muerte Digna (y sus modificaciones en la Ley 26529 de Derechos del Paciente) establecen y refuerzan en la misma liacutenea derechos consagrados por la Ley de Derechos del Paciente ampliando la autonomiacutea y la participacioacuten de las personas en los procesos de salud que las involucran De tal modo que ninguna intervencioacuten en el campo de la salud puede llevarse a cabo sin el previo consentimiento libre e informado del paciente o la persona competente La regulacioacuten del consentimiento informado es una muestra de su relevancia dada su iacutentima relacioacuten con la dignidad la integridad y la autonomiacutea de la persona26 La finalidad del consentimiento informado es que la persona pueda implicarse de manera suficiente en la relacioacuten cliacutenica y pueda tomar decisiones que le afectan con conocimiento de causa Los requisitos baacutesicos son por lo tanto la libertad la competencia y la informacioacuten suficiente Su objetivo maacuteximo es garantizar la participacioacuten de las personas en las decisiones que las involucran en relacioacuten con sus propios procesos de salud-enfermedad-atencioacuten27
Ademaacutes tanto el CCyC como la Ley 26529 exigen que la informacioacuten sea clara precisa y adecuada siguiendo la liacutenea fijada por las convenciones internacionales como la Declaracioacuten Universal de Bioeacutetica y Derechos Humanos o el Convenio sobre los Derechos del Hombre y la Biomedicina Esta informacioacuten por tanto debe contemplar la singularidad de las personas sus necesidades a fin de no condicionar la decisioacuten de la persona en el momento de aceptar o rechazar alguna intervencioacuten o propuesta de abordaje
25 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 145 26 Ibiacuted paacuteg 144 27 Ibiacuted paacuteg 145
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Consentimiento informado por representacioacuten
Tanto la Ley 26529 y su Decreto reglamentario 10891212 como el CCyC precisan en queacute supuestos es posible sustituir la decisioacuten del paciente Sin embargo la regulacioacuten no es uniforme Para la Ley 26529 se aplica el mecanismo de sustitucioacuten de la decisioacuten para los casos de 1) los pacientes con incapacidad y 2) aquellas personas imposibilitadas de brindar el consentimiento informado a causa de su estado fiacutesico o psiacutequico Seguacuten el Decreto 10892012 tienen que ser sustituidos 1) los pacientes que no sean capaces de tomar decisiones seguacuten criterio del profesional tratante o cuando su estado fiacutesico o psiacutequico no le permita hacerse cargo de su situacioacuten 2) los pacientes incapacitados legalmente y 3) los pacientes menores de edad Por su parte para el CCyC la decisioacuten puede ser solo por sustitucioacuten si el paciente se encuentra absolutamente imposibilitado para expresar su voluntad Este criterio ndashla imposibilidad absoluta del paciente para tomar una decisioacutenndash respeta las prescripciones de las convenciones internacionales que obligan a los Estados a suprimir o limitar al maacuteximo posible los sistemas de sustitucioacuten en la toma de decisioacuten y ademaacutes es coherente con la idea misma de competencia cuya finalidad es ampliar la participacioacuten del paciente en la toma de decisiones y no limitarla28
La premisa del CCyC es que si el paciente comprende la informacioacuten que le brinda el profesional de la salud tiene habilidades para tomar una decisioacuten y puede comunicar su voluntad el paciente es ldquocompetenterdquo para consentir por siacute mismo un tratamiento de salud sin la intervencioacuten de un ldquorepresentanterdquo Entonces solo por excepcioacuten en circunstancias muy limitadas y en exclusivo beneficio del sujeto el consentimiento informado puede ser prestado por otra persona que guarda con el paciente una relacioacuten que lo habilita a ldquodecidir porrdquo eacutel29 Como sentildealamos anteriormente para las nintildeas los nintildeos y adolescentes se aplica el artiacuteculo 26 del CCyC otorgaraacuten consentimiento los padres o tutores excepto en los momentos en que consideramos que tienen autonomiacutea conforme el principio de
28 Ibiacuted paacuteg 147 29 Loc cit
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capacidad o autonomiacutea progresiva Debe tenerse presente que existen diferentes niveles de
comprensioacuten y por tanto la informacioacuten no debe ser demasiado teacutecnica o compleja ni expresada en un lenguaje manera o contexto que el paciente no comprenda sino que debe adecuarse a las necesidades de comunicacioacuten de la persona Para facilitar la comprensioacuten pueden utilizarse diversas medidas de apoyo tales como el asesoramiento y la intervencioacuten de redes comunitarias o el uso de inteacuterpretes o de modos de comunicacioacuten alternativos30
Excepciones al requerimiento del consentimiento informado
Seguacuten el artiacuteculo 9 de la Ley 26529 los equipos de salud quedaraacuten exentos de requerir el consentimiento informado solo en los siguientes casos
a) cuando mediare grave peligro para la salud puacuteblica
b) cuando mediare una situacioacuten de emergencia con grave peligro para la salud o vida del paciente y no pudiera dar el consentimiento por siacute o a traveacutes de sus representantes legales
Las excepciones establecidas en el presente artiacuteculo se acreditaraacuten de conformidad a lo que establezca la reglamentacioacuten y deberaacuten ser interpretadas con caraacutecter restrictivo
Directivas anticipadas
Existe una modalidad denominada directivas anticipadas a traveacutes de la cual toda persona capaz mayor de edad puede disponer directivas anticipadas sobre su salud pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos meacutedicos preventivos o paliativos y decisiones relativas a su salud (artiacuteculo 11 de la Ley 26529) Las directivas deberaacuten ser aceptadas por el equipo de salud a cargo
30 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit
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salvo las que impliquen desarrollar praacutecticas eutanaacutesicas que se tendraacuten como inexistentes
Las directivas anticipadas constituyen un documento voluntario con instrucciones definidas por las personas ndashcon pleno uso de sus facultades mentalesndash a fin de que tenga efecto cuando no puedan expresar su voluntad otorgando o negando su consentimiento para futuros tratamientos en ocasioacuten de presentarse alguna dificultad o crisis para poder comunicar la decisioacuten Consiste entonces en un consentimiento informado por anticipacioacuten31
El CCyC establece en su artiacuteculo 60 las dos modalidades de otorgamiento de directivas anticipadas y especifica que las personas plenamente capaces pueden anticipar directivas y conferir mandato respecto de su salud y en previsioacuten de su propia incapacidad La primera implica dejar instrucciones por escrito y la segunda designar a la persona o personas que han de expresar el consentimiento para las intervenciones de salud y para ejercer su representacioacuten Esta declaracioacuten de voluntad puede ser libremente revocada en todo momento
La declaracioacuten de voluntad deberaacute formalizarse por escrito ante escribano puacuteblico o juzgados de primera instancia para lo cual se requeriraacute de la presencia de dos testigos
Revocacioacuten de una decisioacuten tomada
Todas las personas usuarias del sistema de salud tenemos derecho a dar consentimiento o rechazar alguacuten tratamiento indicado asiacute como a dejar sin efecto la decisioacuten tomada previamente (artiacuteculo 10 de la Ley 26529) Los equipos de salud deben respetar la decisioacuten tomada y dejar expresa constancia de ello en la historia cliacutenica adoptando para el caso todas las formalidades que resulten necesarias a los fines de acreditar fehacientemente tal manifestacioacuten de voluntad y que esta fue adoptada en conocimiento de los riesgos previsibles que implica32
31 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 148 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit 32 Ibiacuted
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En los casos en que la persona deje sin efecto el rechazo dado a tratamientos indicados anteriormente el equipo de salud solo respetaraacute tal decisioacuten si se mantiene la condicioacuten de salud razoacuten por la cual aconsejaron dicho tratamiento La decisioacuten debidamente fundada del equipo de salud debe quedar por escrita en la historia cliacutenica33
El CCyC en su artiacuteculo 60 establece en esta misma liacutenea que la decisioacuten tomada puede ser libremente revocada en todo momento Consecuentemente se debe respetar la voluntad de la persona que ha dejado instrucciones previas pero que al momento de ingresar a un centro de salud encontraacutendose luacutecido y capaz decide dejarlas sin efecto o establecer otras
33 Ibiacuted
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La Ley 26742 Muerte Digna que modifica y ampliacutea lo establecido en la Ley 26529 (ratificado tambieacuten por el CCyC) reconoce el derecho de loslas pacientes que padecen enfermedades irreversibles o incurables que se encuentren en estado terminal o que hayan padecido lesiones que los situacuteen en esta situacioacuten a ser respetados en su decisioacuten de aceptar o rechazar tratamientos e incluso medidas de soporte vital en determinado contexto Asimismo la Ley 26742 establece el derecho de todos loslas pacientes a ldquorecibir cuidados paliativos integrales en el proceso de atencioacuten de su enfermedad o padecimientordquo (artiacuteculo 5) Tambieacuten introduce el derecho de las personas a ldquodisponer directivas anticipadas sobre su saludrdquo y los requisitos para su formalizacioacuten Como lo mencionan Caramelo Picasso y Herrera
Conforme el texto del artiacuteculo 59 y del artiacuteculo 5deg de la Ley 26529 seguacuten especificaciones introducidas por la Ley 26742 denominada de ldquomuerte dignardquo actualmente en nuestro paiacutes estaacute permitido el rechazo de todo tratamiento incluida la hidratacioacuten y alimentacioacuten Sobre esta base la limitacioacuten prevista en el artiacuteculo 60 es solo para la eutanasia activa directa es decir la accioacuten positiva directa e intencional tendiente a la terminacioacuten de la vida de una persona realizada por un meacutedico ante el pedido expreso y voluntario del paciente que como tal solo estaacute permitida en unas pocas legislaciones en el derecho comparado (Holanda Beacutelgica o Luxemburgo)34
34 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 17
VII Derechos del paciente Grupos vulnerados y
no discriminacioacuten
El siguiente apartado aborda la situacioacuten de las distintas personas o colectivos histoacutericamente vulnerados y los derechos reconocidos en su condicioacuten de usuarios del sistema de salud
Nintildeas nintildeos y adolescentes
Las praacutecticas y poliacuteticas dirigidas a la infancia y adolescencia deben estar planteadas en el marco normativo que brindan la Convencioacuten de los Derechos del Nintildeo (CDN) ndashde rango constitucionalndash el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten la Ley 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de Nintildeos Nintildeas y Adolescentes que garantiza el derecho a su salud integral (artiacuteculo 14) la Ley 25673 de Salud Sexual y Procreacioacuten Responsable y la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente entre otras normativas internaciones nacionales y provinciales que se encuentran en consonancia con la perspectiva de derechos humanos Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen los mismos derechos que les corresponden a las personas adultas y tienen ademaacutes derechos especiales derivados de su condicioacuten que se corresponden con deberes especiacuteficos de la familia la sociedad y el Estado35
La CDN toma como principio rector el intereacutes superior del nintildeo y reconoce su autonomiacutea progresiva introduciendo la idea de competencia de los nintildeos nintildeas y adolescentes para la toma de decisiones relativas a su cuerpo y su salud Ellosas son sujetos de derechos y van adquiriendo cada vez mayor capacidad para su ejercicio (autonomiacutea progresiva) En este contexto las facultades de representacioacuten otorgadas a los padres y madres son dadas en funcioacuten del deber de brindarles las herramientas que permitan el ejercicio pleno de sus derechos reconocidos (CDN artiacuteculo 5) En el artiacuteculo 12 se establece que los ldquoEstados Partes garantizaraacuten al nintildeo que esteacute en condiciones de formarse un juicio propio el derecho de expresar su opinioacuten libremente en todos los asuntos que (lo) afectanrdquo tenieacutendose debidamente en cuenta sus opiniones en funcioacuten de su
35 CORTE INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS Opinioacuten Consulshytiva 172002 sobre la Condicioacuten Juriacutedica y Derechos Humanos de los Nintildeos paacuterr 54
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edad y grado de madurez Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a ser oiacutedos asiacute como a participar en las decisiones que los afectan El derecho a ser oiacutedoa debe ser respetado como parte sustancial de la relacioacuten entre el nintildeonintildea la red afectiva y el equipo de salud
Seguacuten el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten menor de edad es la persona que no ha cumplido dieciocho antildeos y adolescente aquella que cumplioacute trece Si bien las personas menores de edad ejercen sus derechos a traveacutes de sus representantes legales la que cuenta con edad y grado de madurez suficiente puede ejercer por siacute misma los actos que le son permitidos por el ordenamiento juriacutedico en las situaciones de conflicto de intereses con sus representantes legales puede intervenir con asistencia letrada (abogadoa) Se presume que ella adolescente entre trece y dieciseacuteis antildeos es capaz de decidir por siacute mismoa respecto de aquellos tratamientos que no resultan invasivos ni comprometen su estado de salud o provocan un riesgo grave contra su vida o integridad fiacutesica Si se trata de tratamientos invasivos que comprometen su estado de salud o estaacute en riesgo la integridad o la vida ella adolescente debe prestar su consentimiento con la asistencia de su(s) representante(s) legal(es) si existiera conflicto se resuelve teniendo en cuenta el intereacutes superior del nintildeo nintildea o adolescente sobre la base de la opinioacuten meacutedica respecto de las consecuencias de la realizacioacuten del acto meacutedico A partir de los dieciseacuteis antildeos ella adolescente es consideradoa como una adultoa para las decisiones atinentes al cuidado de su propio cuerpo Esto implica que no requiere de la intervencioacuten de su(s) representante(s) legal(es) para la toma de sus decisiones
Otra dimensioacuten importante en relacioacuten con el sistema de proteccioacuten de los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes es el concepto de corresponsabilidad entre el Estado la familia y la comunidad en su conjunto La nocioacuten de corresponsabilidad debe considerar
- la prioridad del aacutembito familiar en la crianza y el cuidado
- el Estado como principal garante y responsable de acompantildear y brindar las condiciones para que las familias desarrollen sus funciones baacutesicas
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- la responsabilidad compartida por todas las aacutereas de gobierno para la inclusioacuten de la dimensioacuten de nintildeez y adolescencia
- la gestioacuten en red entre las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales
En este sentido V Loacutepez Casariego plantea que
hellip los nintildeos nintildeas y adolescentes precisan de adultos con responsabilidad y coraje para imaginar disentildear e implantar poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el efectivo ejercicio de sus derechos basados en los principios de universalidad e integralidad con participacioacuten activa de la comunidad en las decisiones y control de las poliacuteticas Pero ademaacutes precisan de adultos responsables en nuestro trabajo cotidiano en los servicios de salud educacioacuten justicia trabajo social en general en nuestro rol como familiares como integrantes de la comunidad comprometidos con escuchar respetar y trabajar para que los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes no sean meras declaraciones sino efectivo ejercicio de los mismos36
Derecho a la privacidad e intimidad confidencialidad en la consulta
Se debe garantizar el derecho a la privacidad e intimidad de los nintildeos nintildeas y adolescentes asiacute como su confidencialidad la edad no puede ser un liacutemite para el ejercicio de este derecho En cuanto a la confidencialidad teniendo en cuenta el intereacutes superior y el reconocimiento de la autonomiacutea progresiva aparece claro el deber de no limitar el ejercicio de un derecho fundamental a un nintildeo nintildea o adolescente sino esforzarse porque el mismo se vea concretado tal vez haciendo un mayor esfuerzo en usar explicaciones y expresiones adaptadas y adecuadas a la capacidad de comprensioacuten della paciente En concreto se debe
36 LOacutePEZ CASARIEGO Virginia Infancia y derecho a la salud 2010 http wwwvocesenelfenixcomsitesdefaultfilespdf11pdf
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cumplir con el deber de confidencialidad En el caso de que deba ser acompantildeadoa para compartir responsabilidades intentar que sea eacutelella mismoa quien elija coacutemo y con quieacuten hacerlo
Con respecto a la confidencialidad el Comiteacute de Derechos del Nintildeo sentildeala que
los trabajadores de la salud tienen obligacioacuten de asegurar la confidencialidad de la informacioacuten sanitaria relativa a las adolescentes teniendo en cuenta principios baacutesicos de la Convencioacuten Esa informacioacuten solo puede divulgarse con consentimiento del adolescente o sujeta a los mismos requisitos que se aplican en el caso de la confidencialidad de los adultos Losas adolescentes a quienes se considere suficientemente madurosas para recibir asesoramiento fuera de la presencia de los padresmadres o de otras personas tienen derecho a la intimidad y pueden solicitar servicios confidenciales e incluso tratamiento confidencial37
Personas adultas mayores
El avance tecnoloacutegico y cientiacutefico ha logrado prolongar la vida pero no siempre la calidad de la misma para todas las personas En el caso de los adultos y adultas mayores en nuestro paiacutes su nuacutemero va en aumento no asiacute la remocioacuten de las miradas y praacutecticas discriminatorias que limitan e impiden el acceso a ciertos derechos El acceso a la salud no ha sido la excepcioacuten
El envejecimiento es un proceso continuo que se inicia al comienzo de la vida y culmina con la muerte [hellip] La vejez es una de las etapas evolutivas del ser humano proceso dinaacutemico y natural de desarrollo y crecimiento [hellip] es un ciclo vital que en ninguacuten caso constituye en siacute mismo un proceso patoloacutegico un estado de enfermedad o de incapacidad38
37 PRINCIPIO 11 Observacioacuten General Ndeg 4 38 INADI Personas adultas mayores y no discriminacioacuten Mirada desde la psicologiacutea (2da ed) Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 7
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Con relacioacuten a las personas adultas mayores las sociedades occidentales han generado miradas negativas acerca de la vejez que las han situado en el lugar de la incapacidad la improductividad y la falta de sexualidad Asimismo el envejecimiento ha sido significado culturalmente como antoacutenimo de la belleza juvenil Consecuentemente se ha obstaculizado su inclusioacuten su circulacioacuten y su bienestar asiacute como la propia mirada que tienen de siacute potenciando de esta manera su malestar
Estos prejuicios tambieacuten atraviesan a los equipos de salud generando praacutecticas que invisibilizan y cosifican al sujeto cercenan su autonomiacutea niegan su consentimiento libre e informado limitan su participacioacuten vulneran la confidencialidad e intimidad de la relacioacuten minimizan el tiempo dedicado a la atencioacuten y obstaculizan la accesibilidad en general asiacute como dificultan el acceso a la cobertura de salud en las obras sociales y privadas Ademaacutes la discriminacioacuten vivida por las personas adultas mayores se ve agravada por las situaciones de pobreza geacutenero nacionalidad religioacuten discapacidad padecimiento o enfermedad
Los equipos de salud deben contribuir en el trabajo intersectorial para favorecer la promocioacuten de la salud de este sector de la sociedad garantizando la inclusioacuten en los diversos espacios de la vida social el acceso a sus derechos y a tomar sus propias decisiones con los aciertos y riesgos que esto implica
Personas con discapacidad
Se debe garantizar un sistema de apoyo yo ajustes razonables que permita a las personas con discapacidad ejercer todos los derechos humanos en condiciones de igualdad y no discriminacioacuten Pero para lograr el pleno acceso a esos derechos tal como establece la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) ndashque en nuestro paiacutes goza de jerarquiacutea constitucionalndash es fundamental que se elaboren e implementen legislaciones poliacuteticas puacuteblicas y acciones concretas que generen las condiciones de accesibilidad al entorno fiacutesico social econoacutemico y cultural a la informacioacuten y a la comunicacioacuten
Con respecto al campo de la salud el equipo y las instituciones
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sanitarias deben garantizar el acceso pleno al derecho a la salud y a los derechos establecidos en la Ley 26529 deben garantizar una atencioacuten y un tratamiento respetuoso de los derechos humanos que reconozca a las personas con discapacidad como sujetos de derechos respetando asiacute su dignidad y autonomiacutea resguardando su intimidad protegiendo la confidencialidad y utilizando todas las viacuteas y recursos para lograr su consentimiento libre e informado Se debe suministrar la informacioacuten de manera clara y comprensible utilizando los recursos modos y medios necesarios que les permitan comprender el proceso de atencioacuten de salud que los afecta para que puedan tomar las decisiones respecto de los tratamientos o abordajes posibles El tratamiento ofrecido debe ser la alternativa terapeacuteutica maacutes conveniente que menos restrinja sus derechos y libertades promoviendo la integracioacuten familiar laboral y comunitaria Los diferentes efectores de la salud y los equipos deben promover la constitucioacuten de los ajustes razonables39 y el sistema de apoyos necesarios que permitan el ejercicio pleno del derecho a la salud
Personas Sordas40
El informe sobre el estado de situacioacuten de las personas Sordas respecto de los derechos humanos emitido por la Federacioacuten Mundial de Sordos de Suecia destaca la importancia de implementar factores baacutesicos para proteger los derechos de las
39 Por ajustes razonables se entenderaacuten las modificaciones y adaptaciones necesarias y adecuadas que no impongan una carga desproporcionada o inshydebida cuando se requieran en cada caso particular para garantizar a las personas con discapacidad el goce o ejercicio en igualdad de condiciones con las demaacutes de todos los derechos humanos y libertades fundamentales (CDPD) 40 El uso de la mayuacutescula inicial en la palabra Sordoa se deriva de la conshyvencioacuten adoptada a mediados de los antildeos ochenta por la Federacioacuten Mundial de Sordos fundamentada en estudios linguumliacutesticos y antropoloacutegicos sobre las lenguas de sentildeas Desde esta perspectiva se hace referencia a la experiencia visual por un lado y al reconocimiento de la pertenencia a una comunidad cuya lengua primaria es la lengua de sentildeas por otro (INADI Buenas praacutecticas para la interpretacioacuten en Lengua de Sentildeas Argentina en medios de comunicashycioacuten audiovisual [1ra ed] Buenos Aires INADI 2015)
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personas Sordas41 En este sentido la Lengua de Sentildeas incluye el reconocimiento y el respeto hacia la cultura e identidad de las personas Sordas factor central que constituye un pilar fundamental para garantizar la accesibilidad y participacioacuten de este colectivo en las distintas aacutereas de la sociedad
Estrada afirma que el desconocimiento de la lengua de sentildeas y de las variables culturales educativas y psicosociales por parte de los profesionales de la salud y la falta de servicios de interpretacioacuten de lengua de sentildeas son sin lugar a dudas una situacioacuten propicia para la vulneracioacuten de los derechos humanos de las personas Sordas42 Este colectivo vivencia diversas situaciones en lo que hace a su acceso al sistema de la salud situaciones que son recabadas a partir de distintos relatos e historias de vida Una de las formas maacutes frecuentes a las que recurren para superar las barreras comunicacionales es a traveacutes del acompantildeamiento de amigos o familiares Sin embargo los relatos expresan dificultades debido al viacutenculo y confianza que tienen con los allegadosas durante la consulta o asistencia de la salud Estos realizan comentarios personales tamizan y reducen la informacioacuten que hacen llegar a unoa u otroa responden por la persona Sorda toman decisiones etc
Otra forma de sortear los obstaacuteculos en la comunicacioacuten es recurrir a personas que se encuentran aprendiendo la Lengua de Sentildeas Argentina (LSA) inteacuterpretes en formacioacuten o inteacuterpretes voluntarios sin experiencia previa en el aacutembito de la salud En estos casos la falta de profesionalidad no garantiza la confidencialidad la fidelidad ni la neutralidad durante las intervenciones debido al desconocimiento del aacutembito sanitario la terminologiacutea especiacutefica y el rol que debe ocupar en la mediacioacuten linguumliacutestica intercultural entre losas profesionales de la salud y la persona Sorda
Otra situacioacuten muy frecuente es que las personas Sordas
41 HAUALAND Hilde y ALLEN Colin (comps) Personas Sordas y dereshychos humanos Finlandia WFDEAF 2009 httpswwwwfdeaforgwp-content uploads201106Deaf-People-and-Human-Rights-Report-ESPpdf 42 ESTRADA Aranda ldquoLa vulneracioacuten de los derechos de las personas sorshydas de Meacutexicordquo Revista de Comisioacuten Nacional de DDHH Antildeo 3 Nordm 8 2008 paacuteg109
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concurran solas e intenten comunicarse por escrito con los profesionales Esta modalidad de comunicacioacuten no es accesible ya que la mayoriacutea de este colectivo presenta dificultades en la lectoescritura del espantildeol y por tanto es habitual que se produzcan malentendidos Ante este hecho la persona Sorda se ve frustrada por no poder comunicarse adecuadamente comprender las indicaciones meacutedicas diagnoacutesticos orientaciones etc Tambieacuten sucede que los profesionales de la salud sobrevaloran la capacidad de los pacientes Sordos para leer los labios contribuyendo auacuten maacutes a la dificultad comunicativa
Es por ello que las personas Sordas deben contar la presencia de un inteacuterprete de lengua de sentildeas formada en la temaacutetica ademaacutes de un mediador o mediadora Sordoa en los casos que lo requieran para garantizar el acceso al derecho a la informacioacuten y a la comunicacioacuten aspecto baacutesico y fundamental en la construccioacuten de viacutenculo entre la persona usuaria y el equipo de salud En circunstancias extremas en la que no se contare con este recurso se podriacutea utilizar la escritura o bien excepcionalmente solicitar la presencia de una persona que actuacutee como auxiliar de la comunicacioacuten es decir personas familiares o amigas referentes de la comunidad que puedan facilitar la comunicacioacuten de la persona que solicita la atencioacuten y el equipo de salud Se plantea la excepcionalidad de la persona auxiliar porque podriacutea poner en riesgo los derechos de confidencialidad y privacidad No siempre estos auxiliares tienen la formacioacuten y preparacioacuten para interpretar de manera fiel la comunicacioacuten entre las personas involucradas
Mujeres
Las situaciones de discriminacioacuten vividas por las mujeres se expresan draacutesticamente en el aacutembito de la salud La discriminacioacuten hacia las mujeres se ve agravada por su eventual pertenencia a determinada etnia clase social condicioacuten de migrante o rural orientacioacuten sexo-afectiva identidad de geacutenero condicioacuten trans discapacidad o cualquier otra condicioacuten no hegemoacutenica Por eso suele hablarse de discriminacioacuten muacuteltiple situacioacuten que configura una trama en donde confluyen inequidades que forman parte de
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la vida de las mujeres Si bien la conquista de los derechos de las mujeres fue dando pasos significativos en el campo de la salud el modelo biomeacutedico y el patriarcado han desarrollado un conjunto de praacutecticas y saberes tendientes a regular y controlar los cuerpos la sexualidad y la fecundidad de las mujeres de cuyo poder de generacioacuten depende la reproduccioacuten de los cuerpos y de cuyo trabajo domeacutestico no remunerado la reproduccioacuten social
Las praacutecticas discriminatorias continuacutean instalando barreras en el acceso a los meacutetodos anticonceptivos en el acceso a la informacioacuten sobre salud sexual y reproductiva y a otros servicios de salud respaldados por leyes y normativas vigentes La educacioacuten sexual integral es una herramienta irremplazable de prevencioacuten de embarazos involuntarios y afecciones graves para sus vidas y su entorno familiar y social Estas barreras vulneran sus derechos reproductivos y sexuales y el respeto a sus decisiones sobre su cuerpo
Asimismo los estereotipos de geacutenero identifican a las mujeres como principales responsables de todas las situaciones de salud que se dan en el seno familiar las enfermedades las discapacidades u otras situaciones sociales medicalizadas Debido a los muacuteltiples roles que debe ejercer fuera y dentro del aacutembito familiar el cuidado integral de la salud de la mujer se ve relegado Dentro de este contexto hay aacutembitos en los que la exclusioacuten social y la vulneracioacuten de derechos se acentuacutea como los neuropsiquiaacutetricos los centros de internacioacuten o comunidades terapeacuteuticas alliacute se afectan derechos fundamentales como vivir en comunidad formar una familia tener pareja y disfrutar de la sexualidad trabajar tener hijosas y poder cuidarlosas etc
Comunidad LGTBI (lesbianas gays trans bisexuales e inshytersex)
La heteronormatividad ndashnorma social que presenta a la heterosexualidad como maacutes deseable que cualquier otra forma de vivir y expresar la sexualidadndash y el binarismo de geacutenero ndashla creencia de que solo existen dos geacuteneros femenino y masculino opuestos entre siacute y determinados por la biologiacuteandash promueven no solo praacutecticas
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discriminatorias exclusioacuten violencia e invisibilizacioacuten hacia el colectivo LGTBI en el aacutembito de la salud sino tambieacuten modos de abordaje que aunque se enmarquen en ldquobuenos tratosrdquo favorecen intervenciones inoportunas e ineficaces
La heteronorma estaacute tan naturalizada en la cultura que no se la percibe como una norma sino como lo normal La heteronormatividad es el fundamento de todas las formas de intolerancia hacia las personas que no son heterosexuales pero tambieacuten opera como una exigencia sobre las que siacute lo son nadie estaacute exentoa del mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como un ldquoverdaderordquo heterosexual43
Al momento de las consultas e intervenciones se debe procurar establecer un viacutenculo empaacutetico y respetuoso entre la persona usuaria y el equipo que permitiraacute construir una historia cliacutenica maacutes clara y precisa y con ello elaborar una propuesta de salud pertinente a la situacioacuten singular de la persona afectada y su red afectiva cercana
Los equipos e instituciones de salud deben hacer una revisioacuten de sus poliacuteticas y praacutecticas referidas a la diversidad sexual para garantizar el respeto a los derechos personaliacutesimos que estaacuten implicados en este sentido su violabilidad pone profundamente en riesgo la integridad la dignidad y la vida
La diversidad afectiva sexual y de geacutenero son las distintas expresiones que no responden a la ideologiacutea heterosexual hegemoacutenica se refiere a las identidades LGTBI y a su capacidad de relacionarse afectiva y sexualmente [hellip] El principio de igualdad y no discriminacioacuten garantiza la libre expresioacuten de la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero de todas personas44
43 INADI ldquoDiversidad sexualrdquo en Buenas praacutecticas en la comunicacioacuten puacuteblishyca Buenos Aires INADI en prensa 44 Iacuted Diversidad sexual en el aacutembito laboral Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 10
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En cuanto a las personas trans la Ley Ndeg 26743 garantiza el derecho humano fundamental al reconocimiento de su identidad de geacutenero autopercibida a ser tratada de acuerdo con ella al libre desarrollo de su persona conforme a esta identidad y en particular a ser registrada de ese modo en los instrumentos que acreditan su identidad Esta ley es la base para la elaboracioacuten de poliacuteticas que contribuyan a desarticular los mecanismos institucionales que legitiman a nivel sociocultural la transfobia en sus distintas manifestaciones A su vez garantiza el derecho a acceder a servicios de salud integrales y sobre la base del consentimiento informado de la persona interesada contempla el derecho a solicitar el acceso a intervenciones quiruacutergicas totales o parciales y tratamientos integrales hormonales para adecuar su cuerpo incluida su genitalidad a su identidad de geacutenero
La ley incorpora en su artiacuteculo 12 el Trato Digno Significa algo tan sencillo como que toda persona trans tiene derecho a ser tratada de acuerdo con su identidad de geacutenero autopercibida y por el nombre de pila correspondiente Esto es de cumplimiento inmediato a partir de la expresioacuten y manifestacioacuten de cada persona sin necesitar de ninguna documentacioacuten que lo acredite
La identidad de geacutenero se refiere a la vivencia interna e individual del geacutenero tal como cada persona la siente profundamente la cual podriacutea corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que podriacutea involucrar la modificacioacuten de la apariencia o la funcioacuten corporal a traveacutes de medios meacutedicos quiruacutergicos o de otra iacutendole siempre que la misma sea libremente escogida) y otras expresiones de geacutenero incluyendo la vestimenta el modo de hablar y los modales (Ley 26743 de Identidad de Geacutenero)
La heteronormatividad se encuentra tan naturalizada en nuestra sociedad que el mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como una ldquoverdaderoardquo heterosexual opera en los distintos aacutembitos de la vida cotidiana y ello se ve reflejado en la generalidad de las praacutecticas de los equipos de salud en particular en el encuentro con las personas usuarias de los servicios de salud
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De modo tal que la presuncioacuten de heterosexualidad fundada en los estereotipos sociales en torno al geacutenero y la sexualidad obstruye el ejercicio pleno del derecho a la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
Es importante mencionar la situacioacuten de las mujeres ya que generalmente en la atencioacuten los equipos de salud dejan de lado sistemaacuteticamente las necesidades e intereses de las mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres Esta praacutectica consistente con la idiosincrasia general de invisibilizacioacuten de las relaciones sentimentales y sexuales entre mujeres ha llevado a mantener cierto desconocimiento sobre el impacto de las enfermedades de transmisioacuten sexual (ETS) y otras situaciones de salud posibles en este sector de la poblacioacuten por parte del equipo de salud y las propias mujeres Esta posicioacuten de los equipos se enraiacuteza en diversos motivos Por un lado a veces loslas profesionales de la salud desconocen el perfil de las ETS y sus factores de riesgo entre el colectivo de mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres O consideran erroacuteneamente que todas ldquoson lesbianasrdquo o que la incidencia de las enfermedades de transmisioacuten sexual en ellas es inferior a la de las mujeres estrictamente heterosexuales
Cuando una mujer realiza una consulta se suele dar por hecho que es heterosexual de modo que existen barreras taacutecitas para que las mujeres que tienen relaciones con otras mujeres puedan explicar sus preferencias sexuales y por tanto recibir informacioacuten sobre los riesgos asociados En general existe escasa formacioacuten sobre el perfil y los factores de riesgo de las ETS que contemple la diversidad sexual Una de las grandes dificultades encontradas es la escasa informacioacuten especiacutefica sobre salud sexual ofrecida por el personal sanitario
Seguacuten el documento Promocioacuten de la salud sexual Recomendaciones para la accioacuten
hellip la salud sexual es la experiencia del proceso permanente de consecucioacuten de bienestar fiacutesico psicoloacutegico y sociocultural relacionado con la sexualidad La salud sexual se observa en las expresiones libres y responsables de las capacidades sexuales que propician un bienestar armonioso personal y social
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enriqueciendo de esta manera la vida individual y social45
No se trata simplemente de la ausencia de disfuncioacuten o enfermedad o de ambos Para que la salud sexual se logre es necesario que los derechos sexuales de las personas se reconozcan y se garanticen La salud sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso a la sexualidad y a las relaciones sexuales asiacute como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras libres de coaccioacuten discriminacioacuten y violencia46
En ese sentido la declaracioacuten ldquoLos derechos sexuales son derechos humanos fundamentales y universalesrdquo del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea en 1997 en Valencia (Espantildea) revisada y aprobada el 26 de agosto de 1999 en el 14deg Congreso Mundial de Sexologiacutea celebrado en Hong Kong (Repuacuteblica Popular China) sentildeala
Los derechos sexuales son derechos humanos universales basados en la libertad dignidad e igualdad inherentes a todos los seres humanos Dado que la salud es un derecho humano fundamental la salud sexual debe ser un derecho humano baacutesico Para asegurar el desarrollo de una sexualidad saludable en los seres humanos y las sociedades los derechos sexuales deben ser reconocidos promovidos respetados y defendidos por todas las sociedades con todos sus medios La salud sexual es el resultado de un ambiente que reconoce respeta y ejerce estos derechos sexuales47
45 Citado en Sancho et aacutel Salud Sexual VIH y otras ITS en mujeres lesbiashynas bisexuales y otras mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM) Madrid FELGTB 2012 paacuteg 6 wwwfelgtborgrs1057d112d6ad-54ec-438b-9358shy4483f9e9886890cfilename2012-felgtb-salud-sexual-vih-y-otras-its-en-msm pdf 46 Ibiacuted 47 Declaracioacuten del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea Los derechos sexuashyles son derechos humanos fundamentales y universales Valencia 1997 paacuterr 3
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Personas intersex
La intersexualidad es una categoriacutea que se refiere a un amplio espectro de situaciones en las que el cuerpo de una persona variacutea de manera congeacutenita respecto del modelo corporal masculino femenino hegemoacutenico Estas variaciones pueden manifestarse a nivel de los cromosomas las goacutenadas los genitales u otras caracteriacutesticas corporales puede comprometer la asignacioacuten del sexo al momento del nacimiento o no Algunas variaciones intersex son diagnosticadas prenatalmente otras se hacen evidentes al momento del nacimiento en la pubertad cuando la persona trata de concebir o por azar a partir de un estudio meacutedico La situacioacuten de las personas intersex y sus familias ha sido histoacutericamente invisibilizada yo abordada desde una perspectiva heteronormativa construida a partir de las miradas biomeacutedicas y juriacutedicas hegemoacutenicas Este entramado ha dado lugar a representaciones y praacutecticas que patologizan la diversidad y vulneran derechos y libertades fundamentales
En el campo de la salud prevalece el modelo biomeacutedico que patologiza la intersexualidad como modo de abordar los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten Mediante este modelo se instrumentan praacutecticas y tratamientos destinados a su correccioacuten las personas intersex son rutinariamente sometidas a tratamientos meacutedicos y quiruacutergicos durante los primeros antildeos de vida sin consentimiento para determinar y alinear su apariencia fiacutesica con uno de los dos sexos reconocidos socialmente aun en los casos en que no existe riesgo alguno para la salud o la vida de la persona y esta decisioacuten se fundamenta en la mirada heteronormativa y no en cuestiones sanitarias
Las personas intersex sus familias y organizaciones exigen al Estado a los equipos y a las instituciones de salud que detengan los tratamientos innecesarios de ldquonormalizacioacutenrdquo de las personas intersex incluyendo cirugiacuteas genitales irreversibles cuando no se cuenta con el consentimiento libre y previamente informado de la persona Las cirugiacuteas de reasignacioacuten de sexo deben estar disponibles para las personas intersex a una edad en la que puedan expresar ese consentimiento si lo desearan en consonancia con lo establecido por la Ley 26743 de Identidad de Geacutenero
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Respeto de la diversidad cultural religiosa y de creencias
La Ley Ndeg 26529 plantea que se debe garantizar a todas las personas la atencioacuten integral de la salud sin discriminacioacuten alguna En el artiacuteculo 2 inciso b que hace referencia a un ldquotrato digno y respetuosordquo se reconoce el derecho a que los equipos las instituciones y todo aquel actor que oficie de efector de atencioacuten de la salud ofrezca un trato digno en el que se respeten las convicciones personales y morales ndashprincipalmente las relacionadas con las condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y de intimidadndash cualquiera sea el padecimiento que se presente y que se haga extensivo a loslas familiares o acompantildeantes
En toda sociedad las comunidades van configurando diversos modos culturales de comprender la vida las relaciones la educacioacuten la religioacuten la produccioacuten el trabajo y entre ellos los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten En contraposicioacuten a esta realidad pervive una mirada etnoceacutentrica que evaluacutea las expresiones culturales diferentes de las hegemoacutenicas (ldquola propiardquo occidental judeocristiana patriarcal capitalista) como inferiores despreciables amenazantes desconociendo los sentidos las praacutecticas y los modos diferentes de entender la realidad de personas y colectivos que no pertenecen a la misma idiosincrasia o cosmovisioacuten Esta valoracioacuten etnoceacutentrica vinculada con intereses econoacutemicos y poliacuteticos se articula con relaciones sociales de poder y sometimiento es decir el desconocimiento y la reduccioacuten de la diversidad cultural ha sido funcional histoacutericamente al mantenimiento del statu quo En lo que respecta al sistema de salud el modelo biomeacutedico y la mercantilizacioacuten de la salud favorecen la exclusioacuten o estigmatizacioacuten de determinadas praacutecticas y modos de abordajes
El racismo ndashque tiene sus complejos anclajes en lo cultural lo socioeconoacutemico la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero el aspecto fiacutesico y la nacionalidadndash reproduce la violencia a traveacutes de maltratos insultos negacioacuten e imposibilidad de ejercicio de ciertos derechos incluyendo procesos de segregacioacuten invisibilizacioacuten e incluso genocidio48
48 ldquoEn la deacutecada del 70 con los avances en geneacutetica se pudo refutar cientiacuteshyficamente la existencia de las razas humanas las mayores diferencias geneacutetishy
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El racismo es una forma de discriminacioacuten centrada en diferencias bioloacutegicas reales o imaginarias que se hacen extensivas a signos o indicadores culturales o religiosos Constituye una ideologiacutea que apeloacute a la biologiacutea para establecer relaciones jerarquizadas de desigualdad entre grupos humanos [hellip] tiene una fuerte impronta europeiacutesta Europa occidental le dio origen en un contexto de expansionismo capitalista49
El campo de la salud como parte de la sociedad no estaacute exento de este atravesamiento por lo que es necesario en consonancia con los derechos humanos adoptar la perspectiva de la interculturalidad en su praacutectica y abordaje reconociendo la diversidad cultural de las personas y colectivos usuarios de los sistemas de salud Esta decisioacuten no solo permite incrementar la pertinencia la eficacia de las intervenciones sociosanitarias y el enriquecimiento del saber de este campo sino que contribuye esencialmente a la erradicacioacuten de las praacutecticas racistas y xenofoacutebicas que fundamentan los mayores actos discriminatorios
La xenofobia es decir el desprecio odio o rechazo hacia personas migrantes provenientes de otras naciones no es indiferente ante los sujetos sobre los que se ejerce no es con cualquier poblacioacuten migrante que se despiertan las olas de odio o desprecio social Maacutes bien hay ciertos grupos de migrantes sobre quienes recae el rechazo y justamente esos grupos estaacuten marcados por el racismo de alguna manera (ya sea por rasgos fiacutesicos o culturales como la lengua o la religioacuten)50
cas se dan ya entre dos individuos de una misma familia lo que indica que las lsquodiferencias racialesrsquo son totalmente irrelevantes a nivel geneacutetico Esto quiere decir que no existe algo parecido a subespecies humanas o razas y por ello no debiera aplicarse a poblaciones humanasrdquo (INADI Racismo y Xenofobia Hacia una Argentina sociocultural Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 27) 49 Ibiacuted paacuteg 12 50 Ibiacuted paacuteg 14
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La revisioacuten profunda de las praacutecticas y poliacuteticas en salud estaacute sujeta a la instrumentacioacuten de un paradigma de interculturalidad en articulacioacuten con legislaciones como la Ley Ndeg 26529 Solo asiacute seraacute posible reconocer promover y enriquecer la diversidad cultural y con ello construir un sistema de salud con pilares firmes en la igualdad y la no discriminacioacuten
En cuanto a las personas migrantes en el antildeo 2004 la Argentina sancionoacute la Ley de Migraciones (Ndeg 25871) sustentada en dos pilares fundamentales el reconocimiento de la migracioacuten como un derecho humano y la necesidad de incorporar la perspectiva regional en la normativa migratoria nacional El movimiento migratorio es constitutivo de la propia humanidad y por tanto es un derecho humano Al fin y al cabo la corta historia de la humanidad tal como la conocemos hoy en diacutea ndashque comenzoacute hace aproximadamente unos 200 mil antildeosndash es una historia de constantes dispersiones territoriales es decir de migraciones e intercambios culturales La poliacutetica migratoria argentina incorpora esta perspectiva impulsando praacutecticas sociales antixenofoacutebicas de muy amplio espectro y habilitando la transformacioacuten de las diferencias culturales en diversidades integradas a una igualdad formal para lograr la eliminacioacuten de los estigmas y la desigualdad51
Reconocer a la migracioacuten como derecho humano implica fundamentalmente reafirmar que cada una de las personas migrantes tiene derecho a la libre circulacioacuten y a la salud la educacioacuten la seguridad social y el empleo sin distinciones ni discriminacioacuten De este modo el derecho a migrar como el resto de los derechos humanos debe ser garantizado a toda aquella persona que asiacute lo desee o elija entendiendo que muchas veces la migracioacuten se erige como indispensable para el pleno desarrollo de las personas Recordemos que los derechos humanos valen para todos y todas por igual independientemente de las condiciones singulares de cada unoa de nosotrosas como pueden ser nuestra identidad de geacutenero nacionalidad sexualidad pertenencia eacutetnica o cultural Ello los hace esenciales inalienables indivisibles y universales
En lo que respecta al derecho a la salud es el Estado el principal garante del ejercicio de este derecho humano a traveacutes de
51 Ibiacuted paacuteg 37
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sus poliacuteticas sanitarias que suponen la promocioacuten y proteccioacuten de la salud por medio de campantildeas de concientizacioacuten programas de salud (de vacunacioacuten asesoramiento atencioacuten ambulante entre otras) y sustento del sistema hospitalario nacional Toda persona que circule de modo transitorio o residente debe tener garantizado el acceso a la salud puacuteblica
Con relacioacuten a los pueblos indiacutegenas de las diferentes zonas del paiacutes debemos reparar en las histoacutericas denuncias realizadas sobre la situacioacuten de vulnerabilidad vinculada a la pobreza la indigencia el aislamiento y la discriminacioacuten racial Los pueblos indiacutegenas encuentran diversos obstaacuteculos en el ejercicio del derecho a la salud Por un lado ocurre que la atencioacuten de su salud se ve restringida ya que muchas veces las comunidades indiacutegenas se encuentran alejadas de los centros de salud (que mayormente se encuentran en las ciudades) y en los pocos casos que cuentan con centros de salud estos no poseen la estructura edilicia ni los profesionales necesarios que puedan ofrecer la atencioacuten requerida Por otro lado sufren diariamente destrato por parte de los equipos de salud lo que incide notoriamente en la relacioacuten entre los equipos de salud y los usuariosas de estos servicios En este contexto hablar de acceso a la salud sin discriminacioacuten se vuelve particularmente relevante El Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD) ha recabado informacioacuten especiacutefica que da cuenta de la discriminacioacuten ejercida por los mismos equipos de salud en detrimento de las personas indiacutegenas les retrasan la atencioacuten y los turnos no les otorgan la medicacioacuten que se ofrece al resto de las personas los maltratan etc
Ademaacutes en general no existen mediadores o indiacutegenas bilinguumlesplurilinguumles en las instituciones de salud para acortar las brechas de discriminacioacuten y racismo Lo anteriormente sentildealado es muy importante en la atencioacuten e inclusioacuten de las personas de diferentes comunidades indiacutegenas para lo cual es necesario respetar tanto su lengua como sus valores y costumbres Asimismo solo en pocos casos se estimula el intercambio entre la medicina oficial y las praacutecticas meacutedicas tradicionales52
Por su parte la poblacioacuten afrodescendiente tambieacuten denuncia
52 INADI oacutep cit 2005 paacuteg 200
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praacutecticas racistas en lo que se refiere a la atencioacuten hospitalaria del colectivo ldquoNos dejan para el final muchas veces hay maltrato bromas y paternalismordquo denuncian Asimismo indican que al no existir estudios epidemioloacutegicos que incorporen la variable eacutetnica las enfermedades de mayor prevalencia para el grupo no pueden ser prevenidas Las comunidades gitanas y asiaacuteticas denuncian situaciones muy semejantes lo que lleva a que no concurran a los servicios y muchas veces lleguen a la consulta en condiciones difiacuteciles de revertir53
La colonizacioacuten trajo consigo la religioacuten catoacutelica apostoacutelica romana que en virtud de su fundamento doctrinario con vocacioacuten de universalidad e integralidad generoacute el avasallamiento de la espiritualidad de los pueblos indiacutegenas Esta imposicioacuten poliacutetica ha promovido ndashy continuacutea promoviendondash la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de todas aquellas praacutecticas religiosas diferentes de la catoacutelica En el campo de la salud para preservar el respeto a la diversidad religiosa y de creencias se plantea el derecho de todas las personas a no ser discriminados por sus creencias religiosas Desde esta perspectiva se deben respetar las modalidades los liacutemites y las praacutecticas que la cosmovisioacutenreligioacuten supone siempre que la persona asiacute lo desee
Personas privadas de la libertad
Conforme a la Constitucioacuten Nacional a los Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos al Coacutedigo Penal y a la Ley 24660 de Ejecucioacuten de la Pena Privativa de Libertad las personas privadas de la libertad solo estaacuten restringidas en el derecho a la libertad ambulatoria En este sentido la legislacioacuten mencionada en su artiacuteculo 3 establece que la ejecucioacuten de la pena privativa de libertad en todas sus modalidades estaraacute sometida al permanente control judicial El juez de ejecucioacuten o juez competente garantizaraacute el cumplimiento de las normas constitucionales los instrumentos internacionales ratificados por la Repuacuteblica Argentina y los derechos de losas condenadosas no afectadosas por la condena o por la ley
53 Ibiacuted paacuteg 202
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Mientras las personas esteacuten recluidas en el sistema penitenciario es el Estado el que debe garantizar el ejercicio pleno del resto de los derechos reconocidos a toda la poblacioacuten entre ellos el derecho a la salud lo cual ademaacutes se encuentra expresamente establecido en varios artiacuteculos de la Ley 24660 (58 143 150 y 151) Asimismo se deben respetar todos los derechos de las personas usuarias del sistema de salud que se encuentran reconocidos en la Ley 26529
La situacioacuten de las mujeres privadas de libertad merece especial mencioacuten Las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privativas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) son reglas o directivas que sirven de base para el tratamiento de las mujeres privadas de su libertad y atienden a varios aspectos como la salud54
Si bien se debe reconocer la importancia de las mencionadas reglas por la contribucioacuten que han hecho a la atencioacuten de la salud de las mujeres privadas de la libertad corresponde aclarar que presentan determinadas limitaciones ya que tienden a reducir la praacutectica los instrumentos utilizados y las necesidades de las usuarias a una disciplina especiacutefica del campo de la salud invisibilizando de este modo a la mujer en su integralidad y al abordaje interdisciplinario Por esta misma razoacuten haremos uso de las comillas como un modo de marcar una cierta distancia enunciativa con la terminologiacutea empleada
La Regla Ndeg 8 plantea que en todo momento se respetaraacute el derecho de la mujer privada de la libertad (ldquola reclusardquo)55 a la confidencialidad de su ldquohistorial meacutedicordquo incluido expresamente el derecho a que no se divulgue informacioacuten a este respecto y a no someterse al reconocimiento en relacioacuten con su historial de salud reproductiva
La Regla Ndeg 9 plantea que si la mujer estaacute acompantildeada por un nintildeo o nintildea se deberaacute someter tambieacuten a un ldquoreconocimiento
54 Naciones Unidas Reglas de Bangkok 16 de marzo de 2011 ARES65229 httpswwwunodcorgdocumentsjustice-and-prison-reformBangkok_Rules_ ESP_24032015pdf 55 Es importante aclarar que la nominacioacuten reclusa es propia de las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privashytivas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) el INshyADI recomienda no obstante la expresioacuten de mujeres privadas de la libertad
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meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
-
informacioacuten Es importante aclarar que consentir significa tambieacuten no consentir de modo que asiacute como un paciente puede consentir un tratamiento tambieacuten puede rechazarlo25
En el marco de avanzar en el proceso de democratizacioacuten del sistema de salud tanto el nuevo Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten (CCyC) ndashen sus artiacuteculos 59 60 y 61ndash como la Ley 26742 de Muerte Digna (y sus modificaciones en la Ley 26529 de Derechos del Paciente) establecen y refuerzan en la misma liacutenea derechos consagrados por la Ley de Derechos del Paciente ampliando la autonomiacutea y la participacioacuten de las personas en los procesos de salud que las involucran De tal modo que ninguna intervencioacuten en el campo de la salud puede llevarse a cabo sin el previo consentimiento libre e informado del paciente o la persona competente La regulacioacuten del consentimiento informado es una muestra de su relevancia dada su iacutentima relacioacuten con la dignidad la integridad y la autonomiacutea de la persona26 La finalidad del consentimiento informado es que la persona pueda implicarse de manera suficiente en la relacioacuten cliacutenica y pueda tomar decisiones que le afectan con conocimiento de causa Los requisitos baacutesicos son por lo tanto la libertad la competencia y la informacioacuten suficiente Su objetivo maacuteximo es garantizar la participacioacuten de las personas en las decisiones que las involucran en relacioacuten con sus propios procesos de salud-enfermedad-atencioacuten27
Ademaacutes tanto el CCyC como la Ley 26529 exigen que la informacioacuten sea clara precisa y adecuada siguiendo la liacutenea fijada por las convenciones internacionales como la Declaracioacuten Universal de Bioeacutetica y Derechos Humanos o el Convenio sobre los Derechos del Hombre y la Biomedicina Esta informacioacuten por tanto debe contemplar la singularidad de las personas sus necesidades a fin de no condicionar la decisioacuten de la persona en el momento de aceptar o rechazar alguna intervencioacuten o propuesta de abordaje
25 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 145 26 Ibiacuted paacuteg 144 27 Ibiacuted paacuteg 145
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Consentimiento informado por representacioacuten
Tanto la Ley 26529 y su Decreto reglamentario 10891212 como el CCyC precisan en queacute supuestos es posible sustituir la decisioacuten del paciente Sin embargo la regulacioacuten no es uniforme Para la Ley 26529 se aplica el mecanismo de sustitucioacuten de la decisioacuten para los casos de 1) los pacientes con incapacidad y 2) aquellas personas imposibilitadas de brindar el consentimiento informado a causa de su estado fiacutesico o psiacutequico Seguacuten el Decreto 10892012 tienen que ser sustituidos 1) los pacientes que no sean capaces de tomar decisiones seguacuten criterio del profesional tratante o cuando su estado fiacutesico o psiacutequico no le permita hacerse cargo de su situacioacuten 2) los pacientes incapacitados legalmente y 3) los pacientes menores de edad Por su parte para el CCyC la decisioacuten puede ser solo por sustitucioacuten si el paciente se encuentra absolutamente imposibilitado para expresar su voluntad Este criterio ndashla imposibilidad absoluta del paciente para tomar una decisioacutenndash respeta las prescripciones de las convenciones internacionales que obligan a los Estados a suprimir o limitar al maacuteximo posible los sistemas de sustitucioacuten en la toma de decisioacuten y ademaacutes es coherente con la idea misma de competencia cuya finalidad es ampliar la participacioacuten del paciente en la toma de decisiones y no limitarla28
La premisa del CCyC es que si el paciente comprende la informacioacuten que le brinda el profesional de la salud tiene habilidades para tomar una decisioacuten y puede comunicar su voluntad el paciente es ldquocompetenterdquo para consentir por siacute mismo un tratamiento de salud sin la intervencioacuten de un ldquorepresentanterdquo Entonces solo por excepcioacuten en circunstancias muy limitadas y en exclusivo beneficio del sujeto el consentimiento informado puede ser prestado por otra persona que guarda con el paciente una relacioacuten que lo habilita a ldquodecidir porrdquo eacutel29 Como sentildealamos anteriormente para las nintildeas los nintildeos y adolescentes se aplica el artiacuteculo 26 del CCyC otorgaraacuten consentimiento los padres o tutores excepto en los momentos en que consideramos que tienen autonomiacutea conforme el principio de
28 Ibiacuted paacuteg 147 29 Loc cit
47
capacidad o autonomiacutea progresiva Debe tenerse presente que existen diferentes niveles de
comprensioacuten y por tanto la informacioacuten no debe ser demasiado teacutecnica o compleja ni expresada en un lenguaje manera o contexto que el paciente no comprenda sino que debe adecuarse a las necesidades de comunicacioacuten de la persona Para facilitar la comprensioacuten pueden utilizarse diversas medidas de apoyo tales como el asesoramiento y la intervencioacuten de redes comunitarias o el uso de inteacuterpretes o de modos de comunicacioacuten alternativos30
Excepciones al requerimiento del consentimiento informado
Seguacuten el artiacuteculo 9 de la Ley 26529 los equipos de salud quedaraacuten exentos de requerir el consentimiento informado solo en los siguientes casos
a) cuando mediare grave peligro para la salud puacuteblica
b) cuando mediare una situacioacuten de emergencia con grave peligro para la salud o vida del paciente y no pudiera dar el consentimiento por siacute o a traveacutes de sus representantes legales
Las excepciones establecidas en el presente artiacuteculo se acreditaraacuten de conformidad a lo que establezca la reglamentacioacuten y deberaacuten ser interpretadas con caraacutecter restrictivo
Directivas anticipadas
Existe una modalidad denominada directivas anticipadas a traveacutes de la cual toda persona capaz mayor de edad puede disponer directivas anticipadas sobre su salud pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos meacutedicos preventivos o paliativos y decisiones relativas a su salud (artiacuteculo 11 de la Ley 26529) Las directivas deberaacuten ser aceptadas por el equipo de salud a cargo
30 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit
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salvo las que impliquen desarrollar praacutecticas eutanaacutesicas que se tendraacuten como inexistentes
Las directivas anticipadas constituyen un documento voluntario con instrucciones definidas por las personas ndashcon pleno uso de sus facultades mentalesndash a fin de que tenga efecto cuando no puedan expresar su voluntad otorgando o negando su consentimiento para futuros tratamientos en ocasioacuten de presentarse alguna dificultad o crisis para poder comunicar la decisioacuten Consiste entonces en un consentimiento informado por anticipacioacuten31
El CCyC establece en su artiacuteculo 60 las dos modalidades de otorgamiento de directivas anticipadas y especifica que las personas plenamente capaces pueden anticipar directivas y conferir mandato respecto de su salud y en previsioacuten de su propia incapacidad La primera implica dejar instrucciones por escrito y la segunda designar a la persona o personas que han de expresar el consentimiento para las intervenciones de salud y para ejercer su representacioacuten Esta declaracioacuten de voluntad puede ser libremente revocada en todo momento
La declaracioacuten de voluntad deberaacute formalizarse por escrito ante escribano puacuteblico o juzgados de primera instancia para lo cual se requeriraacute de la presencia de dos testigos
Revocacioacuten de una decisioacuten tomada
Todas las personas usuarias del sistema de salud tenemos derecho a dar consentimiento o rechazar alguacuten tratamiento indicado asiacute como a dejar sin efecto la decisioacuten tomada previamente (artiacuteculo 10 de la Ley 26529) Los equipos de salud deben respetar la decisioacuten tomada y dejar expresa constancia de ello en la historia cliacutenica adoptando para el caso todas las formalidades que resulten necesarias a los fines de acreditar fehacientemente tal manifestacioacuten de voluntad y que esta fue adoptada en conocimiento de los riesgos previsibles que implica32
31 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 148 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit 32 Ibiacuted
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En los casos en que la persona deje sin efecto el rechazo dado a tratamientos indicados anteriormente el equipo de salud solo respetaraacute tal decisioacuten si se mantiene la condicioacuten de salud razoacuten por la cual aconsejaron dicho tratamiento La decisioacuten debidamente fundada del equipo de salud debe quedar por escrita en la historia cliacutenica33
El CCyC en su artiacuteculo 60 establece en esta misma liacutenea que la decisioacuten tomada puede ser libremente revocada en todo momento Consecuentemente se debe respetar la voluntad de la persona que ha dejado instrucciones previas pero que al momento de ingresar a un centro de salud encontraacutendose luacutecido y capaz decide dejarlas sin efecto o establecer otras
33 Ibiacuted
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La Ley 26742 Muerte Digna que modifica y ampliacutea lo establecido en la Ley 26529 (ratificado tambieacuten por el CCyC) reconoce el derecho de loslas pacientes que padecen enfermedades irreversibles o incurables que se encuentren en estado terminal o que hayan padecido lesiones que los situacuteen en esta situacioacuten a ser respetados en su decisioacuten de aceptar o rechazar tratamientos e incluso medidas de soporte vital en determinado contexto Asimismo la Ley 26742 establece el derecho de todos loslas pacientes a ldquorecibir cuidados paliativos integrales en el proceso de atencioacuten de su enfermedad o padecimientordquo (artiacuteculo 5) Tambieacuten introduce el derecho de las personas a ldquodisponer directivas anticipadas sobre su saludrdquo y los requisitos para su formalizacioacuten Como lo mencionan Caramelo Picasso y Herrera
Conforme el texto del artiacuteculo 59 y del artiacuteculo 5deg de la Ley 26529 seguacuten especificaciones introducidas por la Ley 26742 denominada de ldquomuerte dignardquo actualmente en nuestro paiacutes estaacute permitido el rechazo de todo tratamiento incluida la hidratacioacuten y alimentacioacuten Sobre esta base la limitacioacuten prevista en el artiacuteculo 60 es solo para la eutanasia activa directa es decir la accioacuten positiva directa e intencional tendiente a la terminacioacuten de la vida de una persona realizada por un meacutedico ante el pedido expreso y voluntario del paciente que como tal solo estaacute permitida en unas pocas legislaciones en el derecho comparado (Holanda Beacutelgica o Luxemburgo)34
34 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 17
VII Derechos del paciente Grupos vulnerados y
no discriminacioacuten
El siguiente apartado aborda la situacioacuten de las distintas personas o colectivos histoacutericamente vulnerados y los derechos reconocidos en su condicioacuten de usuarios del sistema de salud
Nintildeas nintildeos y adolescentes
Las praacutecticas y poliacuteticas dirigidas a la infancia y adolescencia deben estar planteadas en el marco normativo que brindan la Convencioacuten de los Derechos del Nintildeo (CDN) ndashde rango constitucionalndash el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten la Ley 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de Nintildeos Nintildeas y Adolescentes que garantiza el derecho a su salud integral (artiacuteculo 14) la Ley 25673 de Salud Sexual y Procreacioacuten Responsable y la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente entre otras normativas internaciones nacionales y provinciales que se encuentran en consonancia con la perspectiva de derechos humanos Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen los mismos derechos que les corresponden a las personas adultas y tienen ademaacutes derechos especiales derivados de su condicioacuten que se corresponden con deberes especiacuteficos de la familia la sociedad y el Estado35
La CDN toma como principio rector el intereacutes superior del nintildeo y reconoce su autonomiacutea progresiva introduciendo la idea de competencia de los nintildeos nintildeas y adolescentes para la toma de decisiones relativas a su cuerpo y su salud Ellosas son sujetos de derechos y van adquiriendo cada vez mayor capacidad para su ejercicio (autonomiacutea progresiva) En este contexto las facultades de representacioacuten otorgadas a los padres y madres son dadas en funcioacuten del deber de brindarles las herramientas que permitan el ejercicio pleno de sus derechos reconocidos (CDN artiacuteculo 5) En el artiacuteculo 12 se establece que los ldquoEstados Partes garantizaraacuten al nintildeo que esteacute en condiciones de formarse un juicio propio el derecho de expresar su opinioacuten libremente en todos los asuntos que (lo) afectanrdquo tenieacutendose debidamente en cuenta sus opiniones en funcioacuten de su
35 CORTE INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS Opinioacuten Consulshytiva 172002 sobre la Condicioacuten Juriacutedica y Derechos Humanos de los Nintildeos paacuterr 54
55
edad y grado de madurez Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a ser oiacutedos asiacute como a participar en las decisiones que los afectan El derecho a ser oiacutedoa debe ser respetado como parte sustancial de la relacioacuten entre el nintildeonintildea la red afectiva y el equipo de salud
Seguacuten el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten menor de edad es la persona que no ha cumplido dieciocho antildeos y adolescente aquella que cumplioacute trece Si bien las personas menores de edad ejercen sus derechos a traveacutes de sus representantes legales la que cuenta con edad y grado de madurez suficiente puede ejercer por siacute misma los actos que le son permitidos por el ordenamiento juriacutedico en las situaciones de conflicto de intereses con sus representantes legales puede intervenir con asistencia letrada (abogadoa) Se presume que ella adolescente entre trece y dieciseacuteis antildeos es capaz de decidir por siacute mismoa respecto de aquellos tratamientos que no resultan invasivos ni comprometen su estado de salud o provocan un riesgo grave contra su vida o integridad fiacutesica Si se trata de tratamientos invasivos que comprometen su estado de salud o estaacute en riesgo la integridad o la vida ella adolescente debe prestar su consentimiento con la asistencia de su(s) representante(s) legal(es) si existiera conflicto se resuelve teniendo en cuenta el intereacutes superior del nintildeo nintildea o adolescente sobre la base de la opinioacuten meacutedica respecto de las consecuencias de la realizacioacuten del acto meacutedico A partir de los dieciseacuteis antildeos ella adolescente es consideradoa como una adultoa para las decisiones atinentes al cuidado de su propio cuerpo Esto implica que no requiere de la intervencioacuten de su(s) representante(s) legal(es) para la toma de sus decisiones
Otra dimensioacuten importante en relacioacuten con el sistema de proteccioacuten de los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes es el concepto de corresponsabilidad entre el Estado la familia y la comunidad en su conjunto La nocioacuten de corresponsabilidad debe considerar
- la prioridad del aacutembito familiar en la crianza y el cuidado
- el Estado como principal garante y responsable de acompantildear y brindar las condiciones para que las familias desarrollen sus funciones baacutesicas
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- la responsabilidad compartida por todas las aacutereas de gobierno para la inclusioacuten de la dimensioacuten de nintildeez y adolescencia
- la gestioacuten en red entre las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales
En este sentido V Loacutepez Casariego plantea que
hellip los nintildeos nintildeas y adolescentes precisan de adultos con responsabilidad y coraje para imaginar disentildear e implantar poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el efectivo ejercicio de sus derechos basados en los principios de universalidad e integralidad con participacioacuten activa de la comunidad en las decisiones y control de las poliacuteticas Pero ademaacutes precisan de adultos responsables en nuestro trabajo cotidiano en los servicios de salud educacioacuten justicia trabajo social en general en nuestro rol como familiares como integrantes de la comunidad comprometidos con escuchar respetar y trabajar para que los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes no sean meras declaraciones sino efectivo ejercicio de los mismos36
Derecho a la privacidad e intimidad confidencialidad en la consulta
Se debe garantizar el derecho a la privacidad e intimidad de los nintildeos nintildeas y adolescentes asiacute como su confidencialidad la edad no puede ser un liacutemite para el ejercicio de este derecho En cuanto a la confidencialidad teniendo en cuenta el intereacutes superior y el reconocimiento de la autonomiacutea progresiva aparece claro el deber de no limitar el ejercicio de un derecho fundamental a un nintildeo nintildea o adolescente sino esforzarse porque el mismo se vea concretado tal vez haciendo un mayor esfuerzo en usar explicaciones y expresiones adaptadas y adecuadas a la capacidad de comprensioacuten della paciente En concreto se debe
36 LOacutePEZ CASARIEGO Virginia Infancia y derecho a la salud 2010 http wwwvocesenelfenixcomsitesdefaultfilespdf11pdf
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cumplir con el deber de confidencialidad En el caso de que deba ser acompantildeadoa para compartir responsabilidades intentar que sea eacutelella mismoa quien elija coacutemo y con quieacuten hacerlo
Con respecto a la confidencialidad el Comiteacute de Derechos del Nintildeo sentildeala que
los trabajadores de la salud tienen obligacioacuten de asegurar la confidencialidad de la informacioacuten sanitaria relativa a las adolescentes teniendo en cuenta principios baacutesicos de la Convencioacuten Esa informacioacuten solo puede divulgarse con consentimiento del adolescente o sujeta a los mismos requisitos que se aplican en el caso de la confidencialidad de los adultos Losas adolescentes a quienes se considere suficientemente madurosas para recibir asesoramiento fuera de la presencia de los padresmadres o de otras personas tienen derecho a la intimidad y pueden solicitar servicios confidenciales e incluso tratamiento confidencial37
Personas adultas mayores
El avance tecnoloacutegico y cientiacutefico ha logrado prolongar la vida pero no siempre la calidad de la misma para todas las personas En el caso de los adultos y adultas mayores en nuestro paiacutes su nuacutemero va en aumento no asiacute la remocioacuten de las miradas y praacutecticas discriminatorias que limitan e impiden el acceso a ciertos derechos El acceso a la salud no ha sido la excepcioacuten
El envejecimiento es un proceso continuo que se inicia al comienzo de la vida y culmina con la muerte [hellip] La vejez es una de las etapas evolutivas del ser humano proceso dinaacutemico y natural de desarrollo y crecimiento [hellip] es un ciclo vital que en ninguacuten caso constituye en siacute mismo un proceso patoloacutegico un estado de enfermedad o de incapacidad38
37 PRINCIPIO 11 Observacioacuten General Ndeg 4 38 INADI Personas adultas mayores y no discriminacioacuten Mirada desde la psicologiacutea (2da ed) Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 7
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Con relacioacuten a las personas adultas mayores las sociedades occidentales han generado miradas negativas acerca de la vejez que las han situado en el lugar de la incapacidad la improductividad y la falta de sexualidad Asimismo el envejecimiento ha sido significado culturalmente como antoacutenimo de la belleza juvenil Consecuentemente se ha obstaculizado su inclusioacuten su circulacioacuten y su bienestar asiacute como la propia mirada que tienen de siacute potenciando de esta manera su malestar
Estos prejuicios tambieacuten atraviesan a los equipos de salud generando praacutecticas que invisibilizan y cosifican al sujeto cercenan su autonomiacutea niegan su consentimiento libre e informado limitan su participacioacuten vulneran la confidencialidad e intimidad de la relacioacuten minimizan el tiempo dedicado a la atencioacuten y obstaculizan la accesibilidad en general asiacute como dificultan el acceso a la cobertura de salud en las obras sociales y privadas Ademaacutes la discriminacioacuten vivida por las personas adultas mayores se ve agravada por las situaciones de pobreza geacutenero nacionalidad religioacuten discapacidad padecimiento o enfermedad
Los equipos de salud deben contribuir en el trabajo intersectorial para favorecer la promocioacuten de la salud de este sector de la sociedad garantizando la inclusioacuten en los diversos espacios de la vida social el acceso a sus derechos y a tomar sus propias decisiones con los aciertos y riesgos que esto implica
Personas con discapacidad
Se debe garantizar un sistema de apoyo yo ajustes razonables que permita a las personas con discapacidad ejercer todos los derechos humanos en condiciones de igualdad y no discriminacioacuten Pero para lograr el pleno acceso a esos derechos tal como establece la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) ndashque en nuestro paiacutes goza de jerarquiacutea constitucionalndash es fundamental que se elaboren e implementen legislaciones poliacuteticas puacuteblicas y acciones concretas que generen las condiciones de accesibilidad al entorno fiacutesico social econoacutemico y cultural a la informacioacuten y a la comunicacioacuten
Con respecto al campo de la salud el equipo y las instituciones
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sanitarias deben garantizar el acceso pleno al derecho a la salud y a los derechos establecidos en la Ley 26529 deben garantizar una atencioacuten y un tratamiento respetuoso de los derechos humanos que reconozca a las personas con discapacidad como sujetos de derechos respetando asiacute su dignidad y autonomiacutea resguardando su intimidad protegiendo la confidencialidad y utilizando todas las viacuteas y recursos para lograr su consentimiento libre e informado Se debe suministrar la informacioacuten de manera clara y comprensible utilizando los recursos modos y medios necesarios que les permitan comprender el proceso de atencioacuten de salud que los afecta para que puedan tomar las decisiones respecto de los tratamientos o abordajes posibles El tratamiento ofrecido debe ser la alternativa terapeacuteutica maacutes conveniente que menos restrinja sus derechos y libertades promoviendo la integracioacuten familiar laboral y comunitaria Los diferentes efectores de la salud y los equipos deben promover la constitucioacuten de los ajustes razonables39 y el sistema de apoyos necesarios que permitan el ejercicio pleno del derecho a la salud
Personas Sordas40
El informe sobre el estado de situacioacuten de las personas Sordas respecto de los derechos humanos emitido por la Federacioacuten Mundial de Sordos de Suecia destaca la importancia de implementar factores baacutesicos para proteger los derechos de las
39 Por ajustes razonables se entenderaacuten las modificaciones y adaptaciones necesarias y adecuadas que no impongan una carga desproporcionada o inshydebida cuando se requieran en cada caso particular para garantizar a las personas con discapacidad el goce o ejercicio en igualdad de condiciones con las demaacutes de todos los derechos humanos y libertades fundamentales (CDPD) 40 El uso de la mayuacutescula inicial en la palabra Sordoa se deriva de la conshyvencioacuten adoptada a mediados de los antildeos ochenta por la Federacioacuten Mundial de Sordos fundamentada en estudios linguumliacutesticos y antropoloacutegicos sobre las lenguas de sentildeas Desde esta perspectiva se hace referencia a la experiencia visual por un lado y al reconocimiento de la pertenencia a una comunidad cuya lengua primaria es la lengua de sentildeas por otro (INADI Buenas praacutecticas para la interpretacioacuten en Lengua de Sentildeas Argentina en medios de comunicashycioacuten audiovisual [1ra ed] Buenos Aires INADI 2015)
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personas Sordas41 En este sentido la Lengua de Sentildeas incluye el reconocimiento y el respeto hacia la cultura e identidad de las personas Sordas factor central que constituye un pilar fundamental para garantizar la accesibilidad y participacioacuten de este colectivo en las distintas aacutereas de la sociedad
Estrada afirma que el desconocimiento de la lengua de sentildeas y de las variables culturales educativas y psicosociales por parte de los profesionales de la salud y la falta de servicios de interpretacioacuten de lengua de sentildeas son sin lugar a dudas una situacioacuten propicia para la vulneracioacuten de los derechos humanos de las personas Sordas42 Este colectivo vivencia diversas situaciones en lo que hace a su acceso al sistema de la salud situaciones que son recabadas a partir de distintos relatos e historias de vida Una de las formas maacutes frecuentes a las que recurren para superar las barreras comunicacionales es a traveacutes del acompantildeamiento de amigos o familiares Sin embargo los relatos expresan dificultades debido al viacutenculo y confianza que tienen con los allegadosas durante la consulta o asistencia de la salud Estos realizan comentarios personales tamizan y reducen la informacioacuten que hacen llegar a unoa u otroa responden por la persona Sorda toman decisiones etc
Otra forma de sortear los obstaacuteculos en la comunicacioacuten es recurrir a personas que se encuentran aprendiendo la Lengua de Sentildeas Argentina (LSA) inteacuterpretes en formacioacuten o inteacuterpretes voluntarios sin experiencia previa en el aacutembito de la salud En estos casos la falta de profesionalidad no garantiza la confidencialidad la fidelidad ni la neutralidad durante las intervenciones debido al desconocimiento del aacutembito sanitario la terminologiacutea especiacutefica y el rol que debe ocupar en la mediacioacuten linguumliacutestica intercultural entre losas profesionales de la salud y la persona Sorda
Otra situacioacuten muy frecuente es que las personas Sordas
41 HAUALAND Hilde y ALLEN Colin (comps) Personas Sordas y dereshychos humanos Finlandia WFDEAF 2009 httpswwwwfdeaforgwp-content uploads201106Deaf-People-and-Human-Rights-Report-ESPpdf 42 ESTRADA Aranda ldquoLa vulneracioacuten de los derechos de las personas sorshydas de Meacutexicordquo Revista de Comisioacuten Nacional de DDHH Antildeo 3 Nordm 8 2008 paacuteg109
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concurran solas e intenten comunicarse por escrito con los profesionales Esta modalidad de comunicacioacuten no es accesible ya que la mayoriacutea de este colectivo presenta dificultades en la lectoescritura del espantildeol y por tanto es habitual que se produzcan malentendidos Ante este hecho la persona Sorda se ve frustrada por no poder comunicarse adecuadamente comprender las indicaciones meacutedicas diagnoacutesticos orientaciones etc Tambieacuten sucede que los profesionales de la salud sobrevaloran la capacidad de los pacientes Sordos para leer los labios contribuyendo auacuten maacutes a la dificultad comunicativa
Es por ello que las personas Sordas deben contar la presencia de un inteacuterprete de lengua de sentildeas formada en la temaacutetica ademaacutes de un mediador o mediadora Sordoa en los casos que lo requieran para garantizar el acceso al derecho a la informacioacuten y a la comunicacioacuten aspecto baacutesico y fundamental en la construccioacuten de viacutenculo entre la persona usuaria y el equipo de salud En circunstancias extremas en la que no se contare con este recurso se podriacutea utilizar la escritura o bien excepcionalmente solicitar la presencia de una persona que actuacutee como auxiliar de la comunicacioacuten es decir personas familiares o amigas referentes de la comunidad que puedan facilitar la comunicacioacuten de la persona que solicita la atencioacuten y el equipo de salud Se plantea la excepcionalidad de la persona auxiliar porque podriacutea poner en riesgo los derechos de confidencialidad y privacidad No siempre estos auxiliares tienen la formacioacuten y preparacioacuten para interpretar de manera fiel la comunicacioacuten entre las personas involucradas
Mujeres
Las situaciones de discriminacioacuten vividas por las mujeres se expresan draacutesticamente en el aacutembito de la salud La discriminacioacuten hacia las mujeres se ve agravada por su eventual pertenencia a determinada etnia clase social condicioacuten de migrante o rural orientacioacuten sexo-afectiva identidad de geacutenero condicioacuten trans discapacidad o cualquier otra condicioacuten no hegemoacutenica Por eso suele hablarse de discriminacioacuten muacuteltiple situacioacuten que configura una trama en donde confluyen inequidades que forman parte de
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la vida de las mujeres Si bien la conquista de los derechos de las mujeres fue dando pasos significativos en el campo de la salud el modelo biomeacutedico y el patriarcado han desarrollado un conjunto de praacutecticas y saberes tendientes a regular y controlar los cuerpos la sexualidad y la fecundidad de las mujeres de cuyo poder de generacioacuten depende la reproduccioacuten de los cuerpos y de cuyo trabajo domeacutestico no remunerado la reproduccioacuten social
Las praacutecticas discriminatorias continuacutean instalando barreras en el acceso a los meacutetodos anticonceptivos en el acceso a la informacioacuten sobre salud sexual y reproductiva y a otros servicios de salud respaldados por leyes y normativas vigentes La educacioacuten sexual integral es una herramienta irremplazable de prevencioacuten de embarazos involuntarios y afecciones graves para sus vidas y su entorno familiar y social Estas barreras vulneran sus derechos reproductivos y sexuales y el respeto a sus decisiones sobre su cuerpo
Asimismo los estereotipos de geacutenero identifican a las mujeres como principales responsables de todas las situaciones de salud que se dan en el seno familiar las enfermedades las discapacidades u otras situaciones sociales medicalizadas Debido a los muacuteltiples roles que debe ejercer fuera y dentro del aacutembito familiar el cuidado integral de la salud de la mujer se ve relegado Dentro de este contexto hay aacutembitos en los que la exclusioacuten social y la vulneracioacuten de derechos se acentuacutea como los neuropsiquiaacutetricos los centros de internacioacuten o comunidades terapeacuteuticas alliacute se afectan derechos fundamentales como vivir en comunidad formar una familia tener pareja y disfrutar de la sexualidad trabajar tener hijosas y poder cuidarlosas etc
Comunidad LGTBI (lesbianas gays trans bisexuales e inshytersex)
La heteronormatividad ndashnorma social que presenta a la heterosexualidad como maacutes deseable que cualquier otra forma de vivir y expresar la sexualidadndash y el binarismo de geacutenero ndashla creencia de que solo existen dos geacuteneros femenino y masculino opuestos entre siacute y determinados por la biologiacuteandash promueven no solo praacutecticas
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discriminatorias exclusioacuten violencia e invisibilizacioacuten hacia el colectivo LGTBI en el aacutembito de la salud sino tambieacuten modos de abordaje que aunque se enmarquen en ldquobuenos tratosrdquo favorecen intervenciones inoportunas e ineficaces
La heteronorma estaacute tan naturalizada en la cultura que no se la percibe como una norma sino como lo normal La heteronormatividad es el fundamento de todas las formas de intolerancia hacia las personas que no son heterosexuales pero tambieacuten opera como una exigencia sobre las que siacute lo son nadie estaacute exentoa del mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como un ldquoverdaderordquo heterosexual43
Al momento de las consultas e intervenciones se debe procurar establecer un viacutenculo empaacutetico y respetuoso entre la persona usuaria y el equipo que permitiraacute construir una historia cliacutenica maacutes clara y precisa y con ello elaborar una propuesta de salud pertinente a la situacioacuten singular de la persona afectada y su red afectiva cercana
Los equipos e instituciones de salud deben hacer una revisioacuten de sus poliacuteticas y praacutecticas referidas a la diversidad sexual para garantizar el respeto a los derechos personaliacutesimos que estaacuten implicados en este sentido su violabilidad pone profundamente en riesgo la integridad la dignidad y la vida
La diversidad afectiva sexual y de geacutenero son las distintas expresiones que no responden a la ideologiacutea heterosexual hegemoacutenica se refiere a las identidades LGTBI y a su capacidad de relacionarse afectiva y sexualmente [hellip] El principio de igualdad y no discriminacioacuten garantiza la libre expresioacuten de la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero de todas personas44
43 INADI ldquoDiversidad sexualrdquo en Buenas praacutecticas en la comunicacioacuten puacuteblishyca Buenos Aires INADI en prensa 44 Iacuted Diversidad sexual en el aacutembito laboral Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 10
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En cuanto a las personas trans la Ley Ndeg 26743 garantiza el derecho humano fundamental al reconocimiento de su identidad de geacutenero autopercibida a ser tratada de acuerdo con ella al libre desarrollo de su persona conforme a esta identidad y en particular a ser registrada de ese modo en los instrumentos que acreditan su identidad Esta ley es la base para la elaboracioacuten de poliacuteticas que contribuyan a desarticular los mecanismos institucionales que legitiman a nivel sociocultural la transfobia en sus distintas manifestaciones A su vez garantiza el derecho a acceder a servicios de salud integrales y sobre la base del consentimiento informado de la persona interesada contempla el derecho a solicitar el acceso a intervenciones quiruacutergicas totales o parciales y tratamientos integrales hormonales para adecuar su cuerpo incluida su genitalidad a su identidad de geacutenero
La ley incorpora en su artiacuteculo 12 el Trato Digno Significa algo tan sencillo como que toda persona trans tiene derecho a ser tratada de acuerdo con su identidad de geacutenero autopercibida y por el nombre de pila correspondiente Esto es de cumplimiento inmediato a partir de la expresioacuten y manifestacioacuten de cada persona sin necesitar de ninguna documentacioacuten que lo acredite
La identidad de geacutenero se refiere a la vivencia interna e individual del geacutenero tal como cada persona la siente profundamente la cual podriacutea corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que podriacutea involucrar la modificacioacuten de la apariencia o la funcioacuten corporal a traveacutes de medios meacutedicos quiruacutergicos o de otra iacutendole siempre que la misma sea libremente escogida) y otras expresiones de geacutenero incluyendo la vestimenta el modo de hablar y los modales (Ley 26743 de Identidad de Geacutenero)
La heteronormatividad se encuentra tan naturalizada en nuestra sociedad que el mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como una ldquoverdaderoardquo heterosexual opera en los distintos aacutembitos de la vida cotidiana y ello se ve reflejado en la generalidad de las praacutecticas de los equipos de salud en particular en el encuentro con las personas usuarias de los servicios de salud
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De modo tal que la presuncioacuten de heterosexualidad fundada en los estereotipos sociales en torno al geacutenero y la sexualidad obstruye el ejercicio pleno del derecho a la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
Es importante mencionar la situacioacuten de las mujeres ya que generalmente en la atencioacuten los equipos de salud dejan de lado sistemaacuteticamente las necesidades e intereses de las mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres Esta praacutectica consistente con la idiosincrasia general de invisibilizacioacuten de las relaciones sentimentales y sexuales entre mujeres ha llevado a mantener cierto desconocimiento sobre el impacto de las enfermedades de transmisioacuten sexual (ETS) y otras situaciones de salud posibles en este sector de la poblacioacuten por parte del equipo de salud y las propias mujeres Esta posicioacuten de los equipos se enraiacuteza en diversos motivos Por un lado a veces loslas profesionales de la salud desconocen el perfil de las ETS y sus factores de riesgo entre el colectivo de mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres O consideran erroacuteneamente que todas ldquoson lesbianasrdquo o que la incidencia de las enfermedades de transmisioacuten sexual en ellas es inferior a la de las mujeres estrictamente heterosexuales
Cuando una mujer realiza una consulta se suele dar por hecho que es heterosexual de modo que existen barreras taacutecitas para que las mujeres que tienen relaciones con otras mujeres puedan explicar sus preferencias sexuales y por tanto recibir informacioacuten sobre los riesgos asociados En general existe escasa formacioacuten sobre el perfil y los factores de riesgo de las ETS que contemple la diversidad sexual Una de las grandes dificultades encontradas es la escasa informacioacuten especiacutefica sobre salud sexual ofrecida por el personal sanitario
Seguacuten el documento Promocioacuten de la salud sexual Recomendaciones para la accioacuten
hellip la salud sexual es la experiencia del proceso permanente de consecucioacuten de bienestar fiacutesico psicoloacutegico y sociocultural relacionado con la sexualidad La salud sexual se observa en las expresiones libres y responsables de las capacidades sexuales que propician un bienestar armonioso personal y social
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enriqueciendo de esta manera la vida individual y social45
No se trata simplemente de la ausencia de disfuncioacuten o enfermedad o de ambos Para que la salud sexual se logre es necesario que los derechos sexuales de las personas se reconozcan y se garanticen La salud sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso a la sexualidad y a las relaciones sexuales asiacute como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras libres de coaccioacuten discriminacioacuten y violencia46
En ese sentido la declaracioacuten ldquoLos derechos sexuales son derechos humanos fundamentales y universalesrdquo del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea en 1997 en Valencia (Espantildea) revisada y aprobada el 26 de agosto de 1999 en el 14deg Congreso Mundial de Sexologiacutea celebrado en Hong Kong (Repuacuteblica Popular China) sentildeala
Los derechos sexuales son derechos humanos universales basados en la libertad dignidad e igualdad inherentes a todos los seres humanos Dado que la salud es un derecho humano fundamental la salud sexual debe ser un derecho humano baacutesico Para asegurar el desarrollo de una sexualidad saludable en los seres humanos y las sociedades los derechos sexuales deben ser reconocidos promovidos respetados y defendidos por todas las sociedades con todos sus medios La salud sexual es el resultado de un ambiente que reconoce respeta y ejerce estos derechos sexuales47
45 Citado en Sancho et aacutel Salud Sexual VIH y otras ITS en mujeres lesbiashynas bisexuales y otras mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM) Madrid FELGTB 2012 paacuteg 6 wwwfelgtborgrs1057d112d6ad-54ec-438b-9358shy4483f9e9886890cfilename2012-felgtb-salud-sexual-vih-y-otras-its-en-msm pdf 46 Ibiacuted 47 Declaracioacuten del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea Los derechos sexuashyles son derechos humanos fundamentales y universales Valencia 1997 paacuterr 3
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Personas intersex
La intersexualidad es una categoriacutea que se refiere a un amplio espectro de situaciones en las que el cuerpo de una persona variacutea de manera congeacutenita respecto del modelo corporal masculino femenino hegemoacutenico Estas variaciones pueden manifestarse a nivel de los cromosomas las goacutenadas los genitales u otras caracteriacutesticas corporales puede comprometer la asignacioacuten del sexo al momento del nacimiento o no Algunas variaciones intersex son diagnosticadas prenatalmente otras se hacen evidentes al momento del nacimiento en la pubertad cuando la persona trata de concebir o por azar a partir de un estudio meacutedico La situacioacuten de las personas intersex y sus familias ha sido histoacutericamente invisibilizada yo abordada desde una perspectiva heteronormativa construida a partir de las miradas biomeacutedicas y juriacutedicas hegemoacutenicas Este entramado ha dado lugar a representaciones y praacutecticas que patologizan la diversidad y vulneran derechos y libertades fundamentales
En el campo de la salud prevalece el modelo biomeacutedico que patologiza la intersexualidad como modo de abordar los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten Mediante este modelo se instrumentan praacutecticas y tratamientos destinados a su correccioacuten las personas intersex son rutinariamente sometidas a tratamientos meacutedicos y quiruacutergicos durante los primeros antildeos de vida sin consentimiento para determinar y alinear su apariencia fiacutesica con uno de los dos sexos reconocidos socialmente aun en los casos en que no existe riesgo alguno para la salud o la vida de la persona y esta decisioacuten se fundamenta en la mirada heteronormativa y no en cuestiones sanitarias
Las personas intersex sus familias y organizaciones exigen al Estado a los equipos y a las instituciones de salud que detengan los tratamientos innecesarios de ldquonormalizacioacutenrdquo de las personas intersex incluyendo cirugiacuteas genitales irreversibles cuando no se cuenta con el consentimiento libre y previamente informado de la persona Las cirugiacuteas de reasignacioacuten de sexo deben estar disponibles para las personas intersex a una edad en la que puedan expresar ese consentimiento si lo desearan en consonancia con lo establecido por la Ley 26743 de Identidad de Geacutenero
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Respeto de la diversidad cultural religiosa y de creencias
La Ley Ndeg 26529 plantea que se debe garantizar a todas las personas la atencioacuten integral de la salud sin discriminacioacuten alguna En el artiacuteculo 2 inciso b que hace referencia a un ldquotrato digno y respetuosordquo se reconoce el derecho a que los equipos las instituciones y todo aquel actor que oficie de efector de atencioacuten de la salud ofrezca un trato digno en el que se respeten las convicciones personales y morales ndashprincipalmente las relacionadas con las condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y de intimidadndash cualquiera sea el padecimiento que se presente y que se haga extensivo a loslas familiares o acompantildeantes
En toda sociedad las comunidades van configurando diversos modos culturales de comprender la vida las relaciones la educacioacuten la religioacuten la produccioacuten el trabajo y entre ellos los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten En contraposicioacuten a esta realidad pervive una mirada etnoceacutentrica que evaluacutea las expresiones culturales diferentes de las hegemoacutenicas (ldquola propiardquo occidental judeocristiana patriarcal capitalista) como inferiores despreciables amenazantes desconociendo los sentidos las praacutecticas y los modos diferentes de entender la realidad de personas y colectivos que no pertenecen a la misma idiosincrasia o cosmovisioacuten Esta valoracioacuten etnoceacutentrica vinculada con intereses econoacutemicos y poliacuteticos se articula con relaciones sociales de poder y sometimiento es decir el desconocimiento y la reduccioacuten de la diversidad cultural ha sido funcional histoacutericamente al mantenimiento del statu quo En lo que respecta al sistema de salud el modelo biomeacutedico y la mercantilizacioacuten de la salud favorecen la exclusioacuten o estigmatizacioacuten de determinadas praacutecticas y modos de abordajes
El racismo ndashque tiene sus complejos anclajes en lo cultural lo socioeconoacutemico la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero el aspecto fiacutesico y la nacionalidadndash reproduce la violencia a traveacutes de maltratos insultos negacioacuten e imposibilidad de ejercicio de ciertos derechos incluyendo procesos de segregacioacuten invisibilizacioacuten e incluso genocidio48
48 ldquoEn la deacutecada del 70 con los avances en geneacutetica se pudo refutar cientiacuteshyficamente la existencia de las razas humanas las mayores diferencias geneacutetishy
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El racismo es una forma de discriminacioacuten centrada en diferencias bioloacutegicas reales o imaginarias que se hacen extensivas a signos o indicadores culturales o religiosos Constituye una ideologiacutea que apeloacute a la biologiacutea para establecer relaciones jerarquizadas de desigualdad entre grupos humanos [hellip] tiene una fuerte impronta europeiacutesta Europa occidental le dio origen en un contexto de expansionismo capitalista49
El campo de la salud como parte de la sociedad no estaacute exento de este atravesamiento por lo que es necesario en consonancia con los derechos humanos adoptar la perspectiva de la interculturalidad en su praacutectica y abordaje reconociendo la diversidad cultural de las personas y colectivos usuarios de los sistemas de salud Esta decisioacuten no solo permite incrementar la pertinencia la eficacia de las intervenciones sociosanitarias y el enriquecimiento del saber de este campo sino que contribuye esencialmente a la erradicacioacuten de las praacutecticas racistas y xenofoacutebicas que fundamentan los mayores actos discriminatorios
La xenofobia es decir el desprecio odio o rechazo hacia personas migrantes provenientes de otras naciones no es indiferente ante los sujetos sobre los que se ejerce no es con cualquier poblacioacuten migrante que se despiertan las olas de odio o desprecio social Maacutes bien hay ciertos grupos de migrantes sobre quienes recae el rechazo y justamente esos grupos estaacuten marcados por el racismo de alguna manera (ya sea por rasgos fiacutesicos o culturales como la lengua o la religioacuten)50
cas se dan ya entre dos individuos de una misma familia lo que indica que las lsquodiferencias racialesrsquo son totalmente irrelevantes a nivel geneacutetico Esto quiere decir que no existe algo parecido a subespecies humanas o razas y por ello no debiera aplicarse a poblaciones humanasrdquo (INADI Racismo y Xenofobia Hacia una Argentina sociocultural Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 27) 49 Ibiacuted paacuteg 12 50 Ibiacuted paacuteg 14
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La revisioacuten profunda de las praacutecticas y poliacuteticas en salud estaacute sujeta a la instrumentacioacuten de un paradigma de interculturalidad en articulacioacuten con legislaciones como la Ley Ndeg 26529 Solo asiacute seraacute posible reconocer promover y enriquecer la diversidad cultural y con ello construir un sistema de salud con pilares firmes en la igualdad y la no discriminacioacuten
En cuanto a las personas migrantes en el antildeo 2004 la Argentina sancionoacute la Ley de Migraciones (Ndeg 25871) sustentada en dos pilares fundamentales el reconocimiento de la migracioacuten como un derecho humano y la necesidad de incorporar la perspectiva regional en la normativa migratoria nacional El movimiento migratorio es constitutivo de la propia humanidad y por tanto es un derecho humano Al fin y al cabo la corta historia de la humanidad tal como la conocemos hoy en diacutea ndashque comenzoacute hace aproximadamente unos 200 mil antildeosndash es una historia de constantes dispersiones territoriales es decir de migraciones e intercambios culturales La poliacutetica migratoria argentina incorpora esta perspectiva impulsando praacutecticas sociales antixenofoacutebicas de muy amplio espectro y habilitando la transformacioacuten de las diferencias culturales en diversidades integradas a una igualdad formal para lograr la eliminacioacuten de los estigmas y la desigualdad51
Reconocer a la migracioacuten como derecho humano implica fundamentalmente reafirmar que cada una de las personas migrantes tiene derecho a la libre circulacioacuten y a la salud la educacioacuten la seguridad social y el empleo sin distinciones ni discriminacioacuten De este modo el derecho a migrar como el resto de los derechos humanos debe ser garantizado a toda aquella persona que asiacute lo desee o elija entendiendo que muchas veces la migracioacuten se erige como indispensable para el pleno desarrollo de las personas Recordemos que los derechos humanos valen para todos y todas por igual independientemente de las condiciones singulares de cada unoa de nosotrosas como pueden ser nuestra identidad de geacutenero nacionalidad sexualidad pertenencia eacutetnica o cultural Ello los hace esenciales inalienables indivisibles y universales
En lo que respecta al derecho a la salud es el Estado el principal garante del ejercicio de este derecho humano a traveacutes de
51 Ibiacuted paacuteg 37
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sus poliacuteticas sanitarias que suponen la promocioacuten y proteccioacuten de la salud por medio de campantildeas de concientizacioacuten programas de salud (de vacunacioacuten asesoramiento atencioacuten ambulante entre otras) y sustento del sistema hospitalario nacional Toda persona que circule de modo transitorio o residente debe tener garantizado el acceso a la salud puacuteblica
Con relacioacuten a los pueblos indiacutegenas de las diferentes zonas del paiacutes debemos reparar en las histoacutericas denuncias realizadas sobre la situacioacuten de vulnerabilidad vinculada a la pobreza la indigencia el aislamiento y la discriminacioacuten racial Los pueblos indiacutegenas encuentran diversos obstaacuteculos en el ejercicio del derecho a la salud Por un lado ocurre que la atencioacuten de su salud se ve restringida ya que muchas veces las comunidades indiacutegenas se encuentran alejadas de los centros de salud (que mayormente se encuentran en las ciudades) y en los pocos casos que cuentan con centros de salud estos no poseen la estructura edilicia ni los profesionales necesarios que puedan ofrecer la atencioacuten requerida Por otro lado sufren diariamente destrato por parte de los equipos de salud lo que incide notoriamente en la relacioacuten entre los equipos de salud y los usuariosas de estos servicios En este contexto hablar de acceso a la salud sin discriminacioacuten se vuelve particularmente relevante El Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD) ha recabado informacioacuten especiacutefica que da cuenta de la discriminacioacuten ejercida por los mismos equipos de salud en detrimento de las personas indiacutegenas les retrasan la atencioacuten y los turnos no les otorgan la medicacioacuten que se ofrece al resto de las personas los maltratan etc
Ademaacutes en general no existen mediadores o indiacutegenas bilinguumlesplurilinguumles en las instituciones de salud para acortar las brechas de discriminacioacuten y racismo Lo anteriormente sentildealado es muy importante en la atencioacuten e inclusioacuten de las personas de diferentes comunidades indiacutegenas para lo cual es necesario respetar tanto su lengua como sus valores y costumbres Asimismo solo en pocos casos se estimula el intercambio entre la medicina oficial y las praacutecticas meacutedicas tradicionales52
Por su parte la poblacioacuten afrodescendiente tambieacuten denuncia
52 INADI oacutep cit 2005 paacuteg 200
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praacutecticas racistas en lo que se refiere a la atencioacuten hospitalaria del colectivo ldquoNos dejan para el final muchas veces hay maltrato bromas y paternalismordquo denuncian Asimismo indican que al no existir estudios epidemioloacutegicos que incorporen la variable eacutetnica las enfermedades de mayor prevalencia para el grupo no pueden ser prevenidas Las comunidades gitanas y asiaacuteticas denuncian situaciones muy semejantes lo que lleva a que no concurran a los servicios y muchas veces lleguen a la consulta en condiciones difiacuteciles de revertir53
La colonizacioacuten trajo consigo la religioacuten catoacutelica apostoacutelica romana que en virtud de su fundamento doctrinario con vocacioacuten de universalidad e integralidad generoacute el avasallamiento de la espiritualidad de los pueblos indiacutegenas Esta imposicioacuten poliacutetica ha promovido ndashy continuacutea promoviendondash la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de todas aquellas praacutecticas religiosas diferentes de la catoacutelica En el campo de la salud para preservar el respeto a la diversidad religiosa y de creencias se plantea el derecho de todas las personas a no ser discriminados por sus creencias religiosas Desde esta perspectiva se deben respetar las modalidades los liacutemites y las praacutecticas que la cosmovisioacutenreligioacuten supone siempre que la persona asiacute lo desee
Personas privadas de la libertad
Conforme a la Constitucioacuten Nacional a los Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos al Coacutedigo Penal y a la Ley 24660 de Ejecucioacuten de la Pena Privativa de Libertad las personas privadas de la libertad solo estaacuten restringidas en el derecho a la libertad ambulatoria En este sentido la legislacioacuten mencionada en su artiacuteculo 3 establece que la ejecucioacuten de la pena privativa de libertad en todas sus modalidades estaraacute sometida al permanente control judicial El juez de ejecucioacuten o juez competente garantizaraacute el cumplimiento de las normas constitucionales los instrumentos internacionales ratificados por la Repuacuteblica Argentina y los derechos de losas condenadosas no afectadosas por la condena o por la ley
53 Ibiacuted paacuteg 202
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Mientras las personas esteacuten recluidas en el sistema penitenciario es el Estado el que debe garantizar el ejercicio pleno del resto de los derechos reconocidos a toda la poblacioacuten entre ellos el derecho a la salud lo cual ademaacutes se encuentra expresamente establecido en varios artiacuteculos de la Ley 24660 (58 143 150 y 151) Asimismo se deben respetar todos los derechos de las personas usuarias del sistema de salud que se encuentran reconocidos en la Ley 26529
La situacioacuten de las mujeres privadas de libertad merece especial mencioacuten Las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privativas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) son reglas o directivas que sirven de base para el tratamiento de las mujeres privadas de su libertad y atienden a varios aspectos como la salud54
Si bien se debe reconocer la importancia de las mencionadas reglas por la contribucioacuten que han hecho a la atencioacuten de la salud de las mujeres privadas de la libertad corresponde aclarar que presentan determinadas limitaciones ya que tienden a reducir la praacutectica los instrumentos utilizados y las necesidades de las usuarias a una disciplina especiacutefica del campo de la salud invisibilizando de este modo a la mujer en su integralidad y al abordaje interdisciplinario Por esta misma razoacuten haremos uso de las comillas como un modo de marcar una cierta distancia enunciativa con la terminologiacutea empleada
La Regla Ndeg 8 plantea que en todo momento se respetaraacute el derecho de la mujer privada de la libertad (ldquola reclusardquo)55 a la confidencialidad de su ldquohistorial meacutedicordquo incluido expresamente el derecho a que no se divulgue informacioacuten a este respecto y a no someterse al reconocimiento en relacioacuten con su historial de salud reproductiva
La Regla Ndeg 9 plantea que si la mujer estaacute acompantildeada por un nintildeo o nintildea se deberaacute someter tambieacuten a un ldquoreconocimiento
54 Naciones Unidas Reglas de Bangkok 16 de marzo de 2011 ARES65229 httpswwwunodcorgdocumentsjustice-and-prison-reformBangkok_Rules_ ESP_24032015pdf 55 Es importante aclarar que la nominacioacuten reclusa es propia de las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privashytivas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) el INshyADI recomienda no obstante la expresioacuten de mujeres privadas de la libertad
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meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
-
Consentimiento informado por representacioacuten
Tanto la Ley 26529 y su Decreto reglamentario 10891212 como el CCyC precisan en queacute supuestos es posible sustituir la decisioacuten del paciente Sin embargo la regulacioacuten no es uniforme Para la Ley 26529 se aplica el mecanismo de sustitucioacuten de la decisioacuten para los casos de 1) los pacientes con incapacidad y 2) aquellas personas imposibilitadas de brindar el consentimiento informado a causa de su estado fiacutesico o psiacutequico Seguacuten el Decreto 10892012 tienen que ser sustituidos 1) los pacientes que no sean capaces de tomar decisiones seguacuten criterio del profesional tratante o cuando su estado fiacutesico o psiacutequico no le permita hacerse cargo de su situacioacuten 2) los pacientes incapacitados legalmente y 3) los pacientes menores de edad Por su parte para el CCyC la decisioacuten puede ser solo por sustitucioacuten si el paciente se encuentra absolutamente imposibilitado para expresar su voluntad Este criterio ndashla imposibilidad absoluta del paciente para tomar una decisioacutenndash respeta las prescripciones de las convenciones internacionales que obligan a los Estados a suprimir o limitar al maacuteximo posible los sistemas de sustitucioacuten en la toma de decisioacuten y ademaacutes es coherente con la idea misma de competencia cuya finalidad es ampliar la participacioacuten del paciente en la toma de decisiones y no limitarla28
La premisa del CCyC es que si el paciente comprende la informacioacuten que le brinda el profesional de la salud tiene habilidades para tomar una decisioacuten y puede comunicar su voluntad el paciente es ldquocompetenterdquo para consentir por siacute mismo un tratamiento de salud sin la intervencioacuten de un ldquorepresentanterdquo Entonces solo por excepcioacuten en circunstancias muy limitadas y en exclusivo beneficio del sujeto el consentimiento informado puede ser prestado por otra persona que guarda con el paciente una relacioacuten que lo habilita a ldquodecidir porrdquo eacutel29 Como sentildealamos anteriormente para las nintildeas los nintildeos y adolescentes se aplica el artiacuteculo 26 del CCyC otorgaraacuten consentimiento los padres o tutores excepto en los momentos en que consideramos que tienen autonomiacutea conforme el principio de
28 Ibiacuted paacuteg 147 29 Loc cit
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capacidad o autonomiacutea progresiva Debe tenerse presente que existen diferentes niveles de
comprensioacuten y por tanto la informacioacuten no debe ser demasiado teacutecnica o compleja ni expresada en un lenguaje manera o contexto que el paciente no comprenda sino que debe adecuarse a las necesidades de comunicacioacuten de la persona Para facilitar la comprensioacuten pueden utilizarse diversas medidas de apoyo tales como el asesoramiento y la intervencioacuten de redes comunitarias o el uso de inteacuterpretes o de modos de comunicacioacuten alternativos30
Excepciones al requerimiento del consentimiento informado
Seguacuten el artiacuteculo 9 de la Ley 26529 los equipos de salud quedaraacuten exentos de requerir el consentimiento informado solo en los siguientes casos
a) cuando mediare grave peligro para la salud puacuteblica
b) cuando mediare una situacioacuten de emergencia con grave peligro para la salud o vida del paciente y no pudiera dar el consentimiento por siacute o a traveacutes de sus representantes legales
Las excepciones establecidas en el presente artiacuteculo se acreditaraacuten de conformidad a lo que establezca la reglamentacioacuten y deberaacuten ser interpretadas con caraacutecter restrictivo
Directivas anticipadas
Existe una modalidad denominada directivas anticipadas a traveacutes de la cual toda persona capaz mayor de edad puede disponer directivas anticipadas sobre su salud pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos meacutedicos preventivos o paliativos y decisiones relativas a su salud (artiacuteculo 11 de la Ley 26529) Las directivas deberaacuten ser aceptadas por el equipo de salud a cargo
30 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit
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salvo las que impliquen desarrollar praacutecticas eutanaacutesicas que se tendraacuten como inexistentes
Las directivas anticipadas constituyen un documento voluntario con instrucciones definidas por las personas ndashcon pleno uso de sus facultades mentalesndash a fin de que tenga efecto cuando no puedan expresar su voluntad otorgando o negando su consentimiento para futuros tratamientos en ocasioacuten de presentarse alguna dificultad o crisis para poder comunicar la decisioacuten Consiste entonces en un consentimiento informado por anticipacioacuten31
El CCyC establece en su artiacuteculo 60 las dos modalidades de otorgamiento de directivas anticipadas y especifica que las personas plenamente capaces pueden anticipar directivas y conferir mandato respecto de su salud y en previsioacuten de su propia incapacidad La primera implica dejar instrucciones por escrito y la segunda designar a la persona o personas que han de expresar el consentimiento para las intervenciones de salud y para ejercer su representacioacuten Esta declaracioacuten de voluntad puede ser libremente revocada en todo momento
La declaracioacuten de voluntad deberaacute formalizarse por escrito ante escribano puacuteblico o juzgados de primera instancia para lo cual se requeriraacute de la presencia de dos testigos
Revocacioacuten de una decisioacuten tomada
Todas las personas usuarias del sistema de salud tenemos derecho a dar consentimiento o rechazar alguacuten tratamiento indicado asiacute como a dejar sin efecto la decisioacuten tomada previamente (artiacuteculo 10 de la Ley 26529) Los equipos de salud deben respetar la decisioacuten tomada y dejar expresa constancia de ello en la historia cliacutenica adoptando para el caso todas las formalidades que resulten necesarias a los fines de acreditar fehacientemente tal manifestacioacuten de voluntad y que esta fue adoptada en conocimiento de los riesgos previsibles que implica32
31 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 148 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit 32 Ibiacuted
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En los casos en que la persona deje sin efecto el rechazo dado a tratamientos indicados anteriormente el equipo de salud solo respetaraacute tal decisioacuten si se mantiene la condicioacuten de salud razoacuten por la cual aconsejaron dicho tratamiento La decisioacuten debidamente fundada del equipo de salud debe quedar por escrita en la historia cliacutenica33
El CCyC en su artiacuteculo 60 establece en esta misma liacutenea que la decisioacuten tomada puede ser libremente revocada en todo momento Consecuentemente se debe respetar la voluntad de la persona que ha dejado instrucciones previas pero que al momento de ingresar a un centro de salud encontraacutendose luacutecido y capaz decide dejarlas sin efecto o establecer otras
33 Ibiacuted
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La Ley 26742 Muerte Digna que modifica y ampliacutea lo establecido en la Ley 26529 (ratificado tambieacuten por el CCyC) reconoce el derecho de loslas pacientes que padecen enfermedades irreversibles o incurables que se encuentren en estado terminal o que hayan padecido lesiones que los situacuteen en esta situacioacuten a ser respetados en su decisioacuten de aceptar o rechazar tratamientos e incluso medidas de soporte vital en determinado contexto Asimismo la Ley 26742 establece el derecho de todos loslas pacientes a ldquorecibir cuidados paliativos integrales en el proceso de atencioacuten de su enfermedad o padecimientordquo (artiacuteculo 5) Tambieacuten introduce el derecho de las personas a ldquodisponer directivas anticipadas sobre su saludrdquo y los requisitos para su formalizacioacuten Como lo mencionan Caramelo Picasso y Herrera
Conforme el texto del artiacuteculo 59 y del artiacuteculo 5deg de la Ley 26529 seguacuten especificaciones introducidas por la Ley 26742 denominada de ldquomuerte dignardquo actualmente en nuestro paiacutes estaacute permitido el rechazo de todo tratamiento incluida la hidratacioacuten y alimentacioacuten Sobre esta base la limitacioacuten prevista en el artiacuteculo 60 es solo para la eutanasia activa directa es decir la accioacuten positiva directa e intencional tendiente a la terminacioacuten de la vida de una persona realizada por un meacutedico ante el pedido expreso y voluntario del paciente que como tal solo estaacute permitida en unas pocas legislaciones en el derecho comparado (Holanda Beacutelgica o Luxemburgo)34
34 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 17
VII Derechos del paciente Grupos vulnerados y
no discriminacioacuten
El siguiente apartado aborda la situacioacuten de las distintas personas o colectivos histoacutericamente vulnerados y los derechos reconocidos en su condicioacuten de usuarios del sistema de salud
Nintildeas nintildeos y adolescentes
Las praacutecticas y poliacuteticas dirigidas a la infancia y adolescencia deben estar planteadas en el marco normativo que brindan la Convencioacuten de los Derechos del Nintildeo (CDN) ndashde rango constitucionalndash el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten la Ley 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de Nintildeos Nintildeas y Adolescentes que garantiza el derecho a su salud integral (artiacuteculo 14) la Ley 25673 de Salud Sexual y Procreacioacuten Responsable y la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente entre otras normativas internaciones nacionales y provinciales que se encuentran en consonancia con la perspectiva de derechos humanos Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen los mismos derechos que les corresponden a las personas adultas y tienen ademaacutes derechos especiales derivados de su condicioacuten que se corresponden con deberes especiacuteficos de la familia la sociedad y el Estado35
La CDN toma como principio rector el intereacutes superior del nintildeo y reconoce su autonomiacutea progresiva introduciendo la idea de competencia de los nintildeos nintildeas y adolescentes para la toma de decisiones relativas a su cuerpo y su salud Ellosas son sujetos de derechos y van adquiriendo cada vez mayor capacidad para su ejercicio (autonomiacutea progresiva) En este contexto las facultades de representacioacuten otorgadas a los padres y madres son dadas en funcioacuten del deber de brindarles las herramientas que permitan el ejercicio pleno de sus derechos reconocidos (CDN artiacuteculo 5) En el artiacuteculo 12 se establece que los ldquoEstados Partes garantizaraacuten al nintildeo que esteacute en condiciones de formarse un juicio propio el derecho de expresar su opinioacuten libremente en todos los asuntos que (lo) afectanrdquo tenieacutendose debidamente en cuenta sus opiniones en funcioacuten de su
35 CORTE INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS Opinioacuten Consulshytiva 172002 sobre la Condicioacuten Juriacutedica y Derechos Humanos de los Nintildeos paacuterr 54
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edad y grado de madurez Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a ser oiacutedos asiacute como a participar en las decisiones que los afectan El derecho a ser oiacutedoa debe ser respetado como parte sustancial de la relacioacuten entre el nintildeonintildea la red afectiva y el equipo de salud
Seguacuten el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten menor de edad es la persona que no ha cumplido dieciocho antildeos y adolescente aquella que cumplioacute trece Si bien las personas menores de edad ejercen sus derechos a traveacutes de sus representantes legales la que cuenta con edad y grado de madurez suficiente puede ejercer por siacute misma los actos que le son permitidos por el ordenamiento juriacutedico en las situaciones de conflicto de intereses con sus representantes legales puede intervenir con asistencia letrada (abogadoa) Se presume que ella adolescente entre trece y dieciseacuteis antildeos es capaz de decidir por siacute mismoa respecto de aquellos tratamientos que no resultan invasivos ni comprometen su estado de salud o provocan un riesgo grave contra su vida o integridad fiacutesica Si se trata de tratamientos invasivos que comprometen su estado de salud o estaacute en riesgo la integridad o la vida ella adolescente debe prestar su consentimiento con la asistencia de su(s) representante(s) legal(es) si existiera conflicto se resuelve teniendo en cuenta el intereacutes superior del nintildeo nintildea o adolescente sobre la base de la opinioacuten meacutedica respecto de las consecuencias de la realizacioacuten del acto meacutedico A partir de los dieciseacuteis antildeos ella adolescente es consideradoa como una adultoa para las decisiones atinentes al cuidado de su propio cuerpo Esto implica que no requiere de la intervencioacuten de su(s) representante(s) legal(es) para la toma de sus decisiones
Otra dimensioacuten importante en relacioacuten con el sistema de proteccioacuten de los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes es el concepto de corresponsabilidad entre el Estado la familia y la comunidad en su conjunto La nocioacuten de corresponsabilidad debe considerar
- la prioridad del aacutembito familiar en la crianza y el cuidado
- el Estado como principal garante y responsable de acompantildear y brindar las condiciones para que las familias desarrollen sus funciones baacutesicas
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- la responsabilidad compartida por todas las aacutereas de gobierno para la inclusioacuten de la dimensioacuten de nintildeez y adolescencia
- la gestioacuten en red entre las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales
En este sentido V Loacutepez Casariego plantea que
hellip los nintildeos nintildeas y adolescentes precisan de adultos con responsabilidad y coraje para imaginar disentildear e implantar poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el efectivo ejercicio de sus derechos basados en los principios de universalidad e integralidad con participacioacuten activa de la comunidad en las decisiones y control de las poliacuteticas Pero ademaacutes precisan de adultos responsables en nuestro trabajo cotidiano en los servicios de salud educacioacuten justicia trabajo social en general en nuestro rol como familiares como integrantes de la comunidad comprometidos con escuchar respetar y trabajar para que los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes no sean meras declaraciones sino efectivo ejercicio de los mismos36
Derecho a la privacidad e intimidad confidencialidad en la consulta
Se debe garantizar el derecho a la privacidad e intimidad de los nintildeos nintildeas y adolescentes asiacute como su confidencialidad la edad no puede ser un liacutemite para el ejercicio de este derecho En cuanto a la confidencialidad teniendo en cuenta el intereacutes superior y el reconocimiento de la autonomiacutea progresiva aparece claro el deber de no limitar el ejercicio de un derecho fundamental a un nintildeo nintildea o adolescente sino esforzarse porque el mismo se vea concretado tal vez haciendo un mayor esfuerzo en usar explicaciones y expresiones adaptadas y adecuadas a la capacidad de comprensioacuten della paciente En concreto se debe
36 LOacutePEZ CASARIEGO Virginia Infancia y derecho a la salud 2010 http wwwvocesenelfenixcomsitesdefaultfilespdf11pdf
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cumplir con el deber de confidencialidad En el caso de que deba ser acompantildeadoa para compartir responsabilidades intentar que sea eacutelella mismoa quien elija coacutemo y con quieacuten hacerlo
Con respecto a la confidencialidad el Comiteacute de Derechos del Nintildeo sentildeala que
los trabajadores de la salud tienen obligacioacuten de asegurar la confidencialidad de la informacioacuten sanitaria relativa a las adolescentes teniendo en cuenta principios baacutesicos de la Convencioacuten Esa informacioacuten solo puede divulgarse con consentimiento del adolescente o sujeta a los mismos requisitos que se aplican en el caso de la confidencialidad de los adultos Losas adolescentes a quienes se considere suficientemente madurosas para recibir asesoramiento fuera de la presencia de los padresmadres o de otras personas tienen derecho a la intimidad y pueden solicitar servicios confidenciales e incluso tratamiento confidencial37
Personas adultas mayores
El avance tecnoloacutegico y cientiacutefico ha logrado prolongar la vida pero no siempre la calidad de la misma para todas las personas En el caso de los adultos y adultas mayores en nuestro paiacutes su nuacutemero va en aumento no asiacute la remocioacuten de las miradas y praacutecticas discriminatorias que limitan e impiden el acceso a ciertos derechos El acceso a la salud no ha sido la excepcioacuten
El envejecimiento es un proceso continuo que se inicia al comienzo de la vida y culmina con la muerte [hellip] La vejez es una de las etapas evolutivas del ser humano proceso dinaacutemico y natural de desarrollo y crecimiento [hellip] es un ciclo vital que en ninguacuten caso constituye en siacute mismo un proceso patoloacutegico un estado de enfermedad o de incapacidad38
37 PRINCIPIO 11 Observacioacuten General Ndeg 4 38 INADI Personas adultas mayores y no discriminacioacuten Mirada desde la psicologiacutea (2da ed) Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 7
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Con relacioacuten a las personas adultas mayores las sociedades occidentales han generado miradas negativas acerca de la vejez que las han situado en el lugar de la incapacidad la improductividad y la falta de sexualidad Asimismo el envejecimiento ha sido significado culturalmente como antoacutenimo de la belleza juvenil Consecuentemente se ha obstaculizado su inclusioacuten su circulacioacuten y su bienestar asiacute como la propia mirada que tienen de siacute potenciando de esta manera su malestar
Estos prejuicios tambieacuten atraviesan a los equipos de salud generando praacutecticas que invisibilizan y cosifican al sujeto cercenan su autonomiacutea niegan su consentimiento libre e informado limitan su participacioacuten vulneran la confidencialidad e intimidad de la relacioacuten minimizan el tiempo dedicado a la atencioacuten y obstaculizan la accesibilidad en general asiacute como dificultan el acceso a la cobertura de salud en las obras sociales y privadas Ademaacutes la discriminacioacuten vivida por las personas adultas mayores se ve agravada por las situaciones de pobreza geacutenero nacionalidad religioacuten discapacidad padecimiento o enfermedad
Los equipos de salud deben contribuir en el trabajo intersectorial para favorecer la promocioacuten de la salud de este sector de la sociedad garantizando la inclusioacuten en los diversos espacios de la vida social el acceso a sus derechos y a tomar sus propias decisiones con los aciertos y riesgos que esto implica
Personas con discapacidad
Se debe garantizar un sistema de apoyo yo ajustes razonables que permita a las personas con discapacidad ejercer todos los derechos humanos en condiciones de igualdad y no discriminacioacuten Pero para lograr el pleno acceso a esos derechos tal como establece la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) ndashque en nuestro paiacutes goza de jerarquiacutea constitucionalndash es fundamental que se elaboren e implementen legislaciones poliacuteticas puacuteblicas y acciones concretas que generen las condiciones de accesibilidad al entorno fiacutesico social econoacutemico y cultural a la informacioacuten y a la comunicacioacuten
Con respecto al campo de la salud el equipo y las instituciones
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sanitarias deben garantizar el acceso pleno al derecho a la salud y a los derechos establecidos en la Ley 26529 deben garantizar una atencioacuten y un tratamiento respetuoso de los derechos humanos que reconozca a las personas con discapacidad como sujetos de derechos respetando asiacute su dignidad y autonomiacutea resguardando su intimidad protegiendo la confidencialidad y utilizando todas las viacuteas y recursos para lograr su consentimiento libre e informado Se debe suministrar la informacioacuten de manera clara y comprensible utilizando los recursos modos y medios necesarios que les permitan comprender el proceso de atencioacuten de salud que los afecta para que puedan tomar las decisiones respecto de los tratamientos o abordajes posibles El tratamiento ofrecido debe ser la alternativa terapeacuteutica maacutes conveniente que menos restrinja sus derechos y libertades promoviendo la integracioacuten familiar laboral y comunitaria Los diferentes efectores de la salud y los equipos deben promover la constitucioacuten de los ajustes razonables39 y el sistema de apoyos necesarios que permitan el ejercicio pleno del derecho a la salud
Personas Sordas40
El informe sobre el estado de situacioacuten de las personas Sordas respecto de los derechos humanos emitido por la Federacioacuten Mundial de Sordos de Suecia destaca la importancia de implementar factores baacutesicos para proteger los derechos de las
39 Por ajustes razonables se entenderaacuten las modificaciones y adaptaciones necesarias y adecuadas que no impongan una carga desproporcionada o inshydebida cuando se requieran en cada caso particular para garantizar a las personas con discapacidad el goce o ejercicio en igualdad de condiciones con las demaacutes de todos los derechos humanos y libertades fundamentales (CDPD) 40 El uso de la mayuacutescula inicial en la palabra Sordoa se deriva de la conshyvencioacuten adoptada a mediados de los antildeos ochenta por la Federacioacuten Mundial de Sordos fundamentada en estudios linguumliacutesticos y antropoloacutegicos sobre las lenguas de sentildeas Desde esta perspectiva se hace referencia a la experiencia visual por un lado y al reconocimiento de la pertenencia a una comunidad cuya lengua primaria es la lengua de sentildeas por otro (INADI Buenas praacutecticas para la interpretacioacuten en Lengua de Sentildeas Argentina en medios de comunicashycioacuten audiovisual [1ra ed] Buenos Aires INADI 2015)
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personas Sordas41 En este sentido la Lengua de Sentildeas incluye el reconocimiento y el respeto hacia la cultura e identidad de las personas Sordas factor central que constituye un pilar fundamental para garantizar la accesibilidad y participacioacuten de este colectivo en las distintas aacutereas de la sociedad
Estrada afirma que el desconocimiento de la lengua de sentildeas y de las variables culturales educativas y psicosociales por parte de los profesionales de la salud y la falta de servicios de interpretacioacuten de lengua de sentildeas son sin lugar a dudas una situacioacuten propicia para la vulneracioacuten de los derechos humanos de las personas Sordas42 Este colectivo vivencia diversas situaciones en lo que hace a su acceso al sistema de la salud situaciones que son recabadas a partir de distintos relatos e historias de vida Una de las formas maacutes frecuentes a las que recurren para superar las barreras comunicacionales es a traveacutes del acompantildeamiento de amigos o familiares Sin embargo los relatos expresan dificultades debido al viacutenculo y confianza que tienen con los allegadosas durante la consulta o asistencia de la salud Estos realizan comentarios personales tamizan y reducen la informacioacuten que hacen llegar a unoa u otroa responden por la persona Sorda toman decisiones etc
Otra forma de sortear los obstaacuteculos en la comunicacioacuten es recurrir a personas que se encuentran aprendiendo la Lengua de Sentildeas Argentina (LSA) inteacuterpretes en formacioacuten o inteacuterpretes voluntarios sin experiencia previa en el aacutembito de la salud En estos casos la falta de profesionalidad no garantiza la confidencialidad la fidelidad ni la neutralidad durante las intervenciones debido al desconocimiento del aacutembito sanitario la terminologiacutea especiacutefica y el rol que debe ocupar en la mediacioacuten linguumliacutestica intercultural entre losas profesionales de la salud y la persona Sorda
Otra situacioacuten muy frecuente es que las personas Sordas
41 HAUALAND Hilde y ALLEN Colin (comps) Personas Sordas y dereshychos humanos Finlandia WFDEAF 2009 httpswwwwfdeaforgwp-content uploads201106Deaf-People-and-Human-Rights-Report-ESPpdf 42 ESTRADA Aranda ldquoLa vulneracioacuten de los derechos de las personas sorshydas de Meacutexicordquo Revista de Comisioacuten Nacional de DDHH Antildeo 3 Nordm 8 2008 paacuteg109
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concurran solas e intenten comunicarse por escrito con los profesionales Esta modalidad de comunicacioacuten no es accesible ya que la mayoriacutea de este colectivo presenta dificultades en la lectoescritura del espantildeol y por tanto es habitual que se produzcan malentendidos Ante este hecho la persona Sorda se ve frustrada por no poder comunicarse adecuadamente comprender las indicaciones meacutedicas diagnoacutesticos orientaciones etc Tambieacuten sucede que los profesionales de la salud sobrevaloran la capacidad de los pacientes Sordos para leer los labios contribuyendo auacuten maacutes a la dificultad comunicativa
Es por ello que las personas Sordas deben contar la presencia de un inteacuterprete de lengua de sentildeas formada en la temaacutetica ademaacutes de un mediador o mediadora Sordoa en los casos que lo requieran para garantizar el acceso al derecho a la informacioacuten y a la comunicacioacuten aspecto baacutesico y fundamental en la construccioacuten de viacutenculo entre la persona usuaria y el equipo de salud En circunstancias extremas en la que no se contare con este recurso se podriacutea utilizar la escritura o bien excepcionalmente solicitar la presencia de una persona que actuacutee como auxiliar de la comunicacioacuten es decir personas familiares o amigas referentes de la comunidad que puedan facilitar la comunicacioacuten de la persona que solicita la atencioacuten y el equipo de salud Se plantea la excepcionalidad de la persona auxiliar porque podriacutea poner en riesgo los derechos de confidencialidad y privacidad No siempre estos auxiliares tienen la formacioacuten y preparacioacuten para interpretar de manera fiel la comunicacioacuten entre las personas involucradas
Mujeres
Las situaciones de discriminacioacuten vividas por las mujeres se expresan draacutesticamente en el aacutembito de la salud La discriminacioacuten hacia las mujeres se ve agravada por su eventual pertenencia a determinada etnia clase social condicioacuten de migrante o rural orientacioacuten sexo-afectiva identidad de geacutenero condicioacuten trans discapacidad o cualquier otra condicioacuten no hegemoacutenica Por eso suele hablarse de discriminacioacuten muacuteltiple situacioacuten que configura una trama en donde confluyen inequidades que forman parte de
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la vida de las mujeres Si bien la conquista de los derechos de las mujeres fue dando pasos significativos en el campo de la salud el modelo biomeacutedico y el patriarcado han desarrollado un conjunto de praacutecticas y saberes tendientes a regular y controlar los cuerpos la sexualidad y la fecundidad de las mujeres de cuyo poder de generacioacuten depende la reproduccioacuten de los cuerpos y de cuyo trabajo domeacutestico no remunerado la reproduccioacuten social
Las praacutecticas discriminatorias continuacutean instalando barreras en el acceso a los meacutetodos anticonceptivos en el acceso a la informacioacuten sobre salud sexual y reproductiva y a otros servicios de salud respaldados por leyes y normativas vigentes La educacioacuten sexual integral es una herramienta irremplazable de prevencioacuten de embarazos involuntarios y afecciones graves para sus vidas y su entorno familiar y social Estas barreras vulneran sus derechos reproductivos y sexuales y el respeto a sus decisiones sobre su cuerpo
Asimismo los estereotipos de geacutenero identifican a las mujeres como principales responsables de todas las situaciones de salud que se dan en el seno familiar las enfermedades las discapacidades u otras situaciones sociales medicalizadas Debido a los muacuteltiples roles que debe ejercer fuera y dentro del aacutembito familiar el cuidado integral de la salud de la mujer se ve relegado Dentro de este contexto hay aacutembitos en los que la exclusioacuten social y la vulneracioacuten de derechos se acentuacutea como los neuropsiquiaacutetricos los centros de internacioacuten o comunidades terapeacuteuticas alliacute se afectan derechos fundamentales como vivir en comunidad formar una familia tener pareja y disfrutar de la sexualidad trabajar tener hijosas y poder cuidarlosas etc
Comunidad LGTBI (lesbianas gays trans bisexuales e inshytersex)
La heteronormatividad ndashnorma social que presenta a la heterosexualidad como maacutes deseable que cualquier otra forma de vivir y expresar la sexualidadndash y el binarismo de geacutenero ndashla creencia de que solo existen dos geacuteneros femenino y masculino opuestos entre siacute y determinados por la biologiacuteandash promueven no solo praacutecticas
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discriminatorias exclusioacuten violencia e invisibilizacioacuten hacia el colectivo LGTBI en el aacutembito de la salud sino tambieacuten modos de abordaje que aunque se enmarquen en ldquobuenos tratosrdquo favorecen intervenciones inoportunas e ineficaces
La heteronorma estaacute tan naturalizada en la cultura que no se la percibe como una norma sino como lo normal La heteronormatividad es el fundamento de todas las formas de intolerancia hacia las personas que no son heterosexuales pero tambieacuten opera como una exigencia sobre las que siacute lo son nadie estaacute exentoa del mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como un ldquoverdaderordquo heterosexual43
Al momento de las consultas e intervenciones se debe procurar establecer un viacutenculo empaacutetico y respetuoso entre la persona usuaria y el equipo que permitiraacute construir una historia cliacutenica maacutes clara y precisa y con ello elaborar una propuesta de salud pertinente a la situacioacuten singular de la persona afectada y su red afectiva cercana
Los equipos e instituciones de salud deben hacer una revisioacuten de sus poliacuteticas y praacutecticas referidas a la diversidad sexual para garantizar el respeto a los derechos personaliacutesimos que estaacuten implicados en este sentido su violabilidad pone profundamente en riesgo la integridad la dignidad y la vida
La diversidad afectiva sexual y de geacutenero son las distintas expresiones que no responden a la ideologiacutea heterosexual hegemoacutenica se refiere a las identidades LGTBI y a su capacidad de relacionarse afectiva y sexualmente [hellip] El principio de igualdad y no discriminacioacuten garantiza la libre expresioacuten de la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero de todas personas44
43 INADI ldquoDiversidad sexualrdquo en Buenas praacutecticas en la comunicacioacuten puacuteblishyca Buenos Aires INADI en prensa 44 Iacuted Diversidad sexual en el aacutembito laboral Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 10
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En cuanto a las personas trans la Ley Ndeg 26743 garantiza el derecho humano fundamental al reconocimiento de su identidad de geacutenero autopercibida a ser tratada de acuerdo con ella al libre desarrollo de su persona conforme a esta identidad y en particular a ser registrada de ese modo en los instrumentos que acreditan su identidad Esta ley es la base para la elaboracioacuten de poliacuteticas que contribuyan a desarticular los mecanismos institucionales que legitiman a nivel sociocultural la transfobia en sus distintas manifestaciones A su vez garantiza el derecho a acceder a servicios de salud integrales y sobre la base del consentimiento informado de la persona interesada contempla el derecho a solicitar el acceso a intervenciones quiruacutergicas totales o parciales y tratamientos integrales hormonales para adecuar su cuerpo incluida su genitalidad a su identidad de geacutenero
La ley incorpora en su artiacuteculo 12 el Trato Digno Significa algo tan sencillo como que toda persona trans tiene derecho a ser tratada de acuerdo con su identidad de geacutenero autopercibida y por el nombre de pila correspondiente Esto es de cumplimiento inmediato a partir de la expresioacuten y manifestacioacuten de cada persona sin necesitar de ninguna documentacioacuten que lo acredite
La identidad de geacutenero se refiere a la vivencia interna e individual del geacutenero tal como cada persona la siente profundamente la cual podriacutea corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que podriacutea involucrar la modificacioacuten de la apariencia o la funcioacuten corporal a traveacutes de medios meacutedicos quiruacutergicos o de otra iacutendole siempre que la misma sea libremente escogida) y otras expresiones de geacutenero incluyendo la vestimenta el modo de hablar y los modales (Ley 26743 de Identidad de Geacutenero)
La heteronormatividad se encuentra tan naturalizada en nuestra sociedad que el mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como una ldquoverdaderoardquo heterosexual opera en los distintos aacutembitos de la vida cotidiana y ello se ve reflejado en la generalidad de las praacutecticas de los equipos de salud en particular en el encuentro con las personas usuarias de los servicios de salud
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De modo tal que la presuncioacuten de heterosexualidad fundada en los estereotipos sociales en torno al geacutenero y la sexualidad obstruye el ejercicio pleno del derecho a la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
Es importante mencionar la situacioacuten de las mujeres ya que generalmente en la atencioacuten los equipos de salud dejan de lado sistemaacuteticamente las necesidades e intereses de las mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres Esta praacutectica consistente con la idiosincrasia general de invisibilizacioacuten de las relaciones sentimentales y sexuales entre mujeres ha llevado a mantener cierto desconocimiento sobre el impacto de las enfermedades de transmisioacuten sexual (ETS) y otras situaciones de salud posibles en este sector de la poblacioacuten por parte del equipo de salud y las propias mujeres Esta posicioacuten de los equipos se enraiacuteza en diversos motivos Por un lado a veces loslas profesionales de la salud desconocen el perfil de las ETS y sus factores de riesgo entre el colectivo de mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres O consideran erroacuteneamente que todas ldquoson lesbianasrdquo o que la incidencia de las enfermedades de transmisioacuten sexual en ellas es inferior a la de las mujeres estrictamente heterosexuales
Cuando una mujer realiza una consulta se suele dar por hecho que es heterosexual de modo que existen barreras taacutecitas para que las mujeres que tienen relaciones con otras mujeres puedan explicar sus preferencias sexuales y por tanto recibir informacioacuten sobre los riesgos asociados En general existe escasa formacioacuten sobre el perfil y los factores de riesgo de las ETS que contemple la diversidad sexual Una de las grandes dificultades encontradas es la escasa informacioacuten especiacutefica sobre salud sexual ofrecida por el personal sanitario
Seguacuten el documento Promocioacuten de la salud sexual Recomendaciones para la accioacuten
hellip la salud sexual es la experiencia del proceso permanente de consecucioacuten de bienestar fiacutesico psicoloacutegico y sociocultural relacionado con la sexualidad La salud sexual se observa en las expresiones libres y responsables de las capacidades sexuales que propician un bienestar armonioso personal y social
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enriqueciendo de esta manera la vida individual y social45
No se trata simplemente de la ausencia de disfuncioacuten o enfermedad o de ambos Para que la salud sexual se logre es necesario que los derechos sexuales de las personas se reconozcan y se garanticen La salud sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso a la sexualidad y a las relaciones sexuales asiacute como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras libres de coaccioacuten discriminacioacuten y violencia46
En ese sentido la declaracioacuten ldquoLos derechos sexuales son derechos humanos fundamentales y universalesrdquo del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea en 1997 en Valencia (Espantildea) revisada y aprobada el 26 de agosto de 1999 en el 14deg Congreso Mundial de Sexologiacutea celebrado en Hong Kong (Repuacuteblica Popular China) sentildeala
Los derechos sexuales son derechos humanos universales basados en la libertad dignidad e igualdad inherentes a todos los seres humanos Dado que la salud es un derecho humano fundamental la salud sexual debe ser un derecho humano baacutesico Para asegurar el desarrollo de una sexualidad saludable en los seres humanos y las sociedades los derechos sexuales deben ser reconocidos promovidos respetados y defendidos por todas las sociedades con todos sus medios La salud sexual es el resultado de un ambiente que reconoce respeta y ejerce estos derechos sexuales47
45 Citado en Sancho et aacutel Salud Sexual VIH y otras ITS en mujeres lesbiashynas bisexuales y otras mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM) Madrid FELGTB 2012 paacuteg 6 wwwfelgtborgrs1057d112d6ad-54ec-438b-9358shy4483f9e9886890cfilename2012-felgtb-salud-sexual-vih-y-otras-its-en-msm pdf 46 Ibiacuted 47 Declaracioacuten del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea Los derechos sexuashyles son derechos humanos fundamentales y universales Valencia 1997 paacuterr 3
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Personas intersex
La intersexualidad es una categoriacutea que se refiere a un amplio espectro de situaciones en las que el cuerpo de una persona variacutea de manera congeacutenita respecto del modelo corporal masculino femenino hegemoacutenico Estas variaciones pueden manifestarse a nivel de los cromosomas las goacutenadas los genitales u otras caracteriacutesticas corporales puede comprometer la asignacioacuten del sexo al momento del nacimiento o no Algunas variaciones intersex son diagnosticadas prenatalmente otras se hacen evidentes al momento del nacimiento en la pubertad cuando la persona trata de concebir o por azar a partir de un estudio meacutedico La situacioacuten de las personas intersex y sus familias ha sido histoacutericamente invisibilizada yo abordada desde una perspectiva heteronormativa construida a partir de las miradas biomeacutedicas y juriacutedicas hegemoacutenicas Este entramado ha dado lugar a representaciones y praacutecticas que patologizan la diversidad y vulneran derechos y libertades fundamentales
En el campo de la salud prevalece el modelo biomeacutedico que patologiza la intersexualidad como modo de abordar los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten Mediante este modelo se instrumentan praacutecticas y tratamientos destinados a su correccioacuten las personas intersex son rutinariamente sometidas a tratamientos meacutedicos y quiruacutergicos durante los primeros antildeos de vida sin consentimiento para determinar y alinear su apariencia fiacutesica con uno de los dos sexos reconocidos socialmente aun en los casos en que no existe riesgo alguno para la salud o la vida de la persona y esta decisioacuten se fundamenta en la mirada heteronormativa y no en cuestiones sanitarias
Las personas intersex sus familias y organizaciones exigen al Estado a los equipos y a las instituciones de salud que detengan los tratamientos innecesarios de ldquonormalizacioacutenrdquo de las personas intersex incluyendo cirugiacuteas genitales irreversibles cuando no se cuenta con el consentimiento libre y previamente informado de la persona Las cirugiacuteas de reasignacioacuten de sexo deben estar disponibles para las personas intersex a una edad en la que puedan expresar ese consentimiento si lo desearan en consonancia con lo establecido por la Ley 26743 de Identidad de Geacutenero
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Respeto de la diversidad cultural religiosa y de creencias
La Ley Ndeg 26529 plantea que se debe garantizar a todas las personas la atencioacuten integral de la salud sin discriminacioacuten alguna En el artiacuteculo 2 inciso b que hace referencia a un ldquotrato digno y respetuosordquo se reconoce el derecho a que los equipos las instituciones y todo aquel actor que oficie de efector de atencioacuten de la salud ofrezca un trato digno en el que se respeten las convicciones personales y morales ndashprincipalmente las relacionadas con las condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y de intimidadndash cualquiera sea el padecimiento que se presente y que se haga extensivo a loslas familiares o acompantildeantes
En toda sociedad las comunidades van configurando diversos modos culturales de comprender la vida las relaciones la educacioacuten la religioacuten la produccioacuten el trabajo y entre ellos los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten En contraposicioacuten a esta realidad pervive una mirada etnoceacutentrica que evaluacutea las expresiones culturales diferentes de las hegemoacutenicas (ldquola propiardquo occidental judeocristiana patriarcal capitalista) como inferiores despreciables amenazantes desconociendo los sentidos las praacutecticas y los modos diferentes de entender la realidad de personas y colectivos que no pertenecen a la misma idiosincrasia o cosmovisioacuten Esta valoracioacuten etnoceacutentrica vinculada con intereses econoacutemicos y poliacuteticos se articula con relaciones sociales de poder y sometimiento es decir el desconocimiento y la reduccioacuten de la diversidad cultural ha sido funcional histoacutericamente al mantenimiento del statu quo En lo que respecta al sistema de salud el modelo biomeacutedico y la mercantilizacioacuten de la salud favorecen la exclusioacuten o estigmatizacioacuten de determinadas praacutecticas y modos de abordajes
El racismo ndashque tiene sus complejos anclajes en lo cultural lo socioeconoacutemico la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero el aspecto fiacutesico y la nacionalidadndash reproduce la violencia a traveacutes de maltratos insultos negacioacuten e imposibilidad de ejercicio de ciertos derechos incluyendo procesos de segregacioacuten invisibilizacioacuten e incluso genocidio48
48 ldquoEn la deacutecada del 70 con los avances en geneacutetica se pudo refutar cientiacuteshyficamente la existencia de las razas humanas las mayores diferencias geneacutetishy
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El racismo es una forma de discriminacioacuten centrada en diferencias bioloacutegicas reales o imaginarias que se hacen extensivas a signos o indicadores culturales o religiosos Constituye una ideologiacutea que apeloacute a la biologiacutea para establecer relaciones jerarquizadas de desigualdad entre grupos humanos [hellip] tiene una fuerte impronta europeiacutesta Europa occidental le dio origen en un contexto de expansionismo capitalista49
El campo de la salud como parte de la sociedad no estaacute exento de este atravesamiento por lo que es necesario en consonancia con los derechos humanos adoptar la perspectiva de la interculturalidad en su praacutectica y abordaje reconociendo la diversidad cultural de las personas y colectivos usuarios de los sistemas de salud Esta decisioacuten no solo permite incrementar la pertinencia la eficacia de las intervenciones sociosanitarias y el enriquecimiento del saber de este campo sino que contribuye esencialmente a la erradicacioacuten de las praacutecticas racistas y xenofoacutebicas que fundamentan los mayores actos discriminatorios
La xenofobia es decir el desprecio odio o rechazo hacia personas migrantes provenientes de otras naciones no es indiferente ante los sujetos sobre los que se ejerce no es con cualquier poblacioacuten migrante que se despiertan las olas de odio o desprecio social Maacutes bien hay ciertos grupos de migrantes sobre quienes recae el rechazo y justamente esos grupos estaacuten marcados por el racismo de alguna manera (ya sea por rasgos fiacutesicos o culturales como la lengua o la religioacuten)50
cas se dan ya entre dos individuos de una misma familia lo que indica que las lsquodiferencias racialesrsquo son totalmente irrelevantes a nivel geneacutetico Esto quiere decir que no existe algo parecido a subespecies humanas o razas y por ello no debiera aplicarse a poblaciones humanasrdquo (INADI Racismo y Xenofobia Hacia una Argentina sociocultural Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 27) 49 Ibiacuted paacuteg 12 50 Ibiacuted paacuteg 14
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La revisioacuten profunda de las praacutecticas y poliacuteticas en salud estaacute sujeta a la instrumentacioacuten de un paradigma de interculturalidad en articulacioacuten con legislaciones como la Ley Ndeg 26529 Solo asiacute seraacute posible reconocer promover y enriquecer la diversidad cultural y con ello construir un sistema de salud con pilares firmes en la igualdad y la no discriminacioacuten
En cuanto a las personas migrantes en el antildeo 2004 la Argentina sancionoacute la Ley de Migraciones (Ndeg 25871) sustentada en dos pilares fundamentales el reconocimiento de la migracioacuten como un derecho humano y la necesidad de incorporar la perspectiva regional en la normativa migratoria nacional El movimiento migratorio es constitutivo de la propia humanidad y por tanto es un derecho humano Al fin y al cabo la corta historia de la humanidad tal como la conocemos hoy en diacutea ndashque comenzoacute hace aproximadamente unos 200 mil antildeosndash es una historia de constantes dispersiones territoriales es decir de migraciones e intercambios culturales La poliacutetica migratoria argentina incorpora esta perspectiva impulsando praacutecticas sociales antixenofoacutebicas de muy amplio espectro y habilitando la transformacioacuten de las diferencias culturales en diversidades integradas a una igualdad formal para lograr la eliminacioacuten de los estigmas y la desigualdad51
Reconocer a la migracioacuten como derecho humano implica fundamentalmente reafirmar que cada una de las personas migrantes tiene derecho a la libre circulacioacuten y a la salud la educacioacuten la seguridad social y el empleo sin distinciones ni discriminacioacuten De este modo el derecho a migrar como el resto de los derechos humanos debe ser garantizado a toda aquella persona que asiacute lo desee o elija entendiendo que muchas veces la migracioacuten se erige como indispensable para el pleno desarrollo de las personas Recordemos que los derechos humanos valen para todos y todas por igual independientemente de las condiciones singulares de cada unoa de nosotrosas como pueden ser nuestra identidad de geacutenero nacionalidad sexualidad pertenencia eacutetnica o cultural Ello los hace esenciales inalienables indivisibles y universales
En lo que respecta al derecho a la salud es el Estado el principal garante del ejercicio de este derecho humano a traveacutes de
51 Ibiacuted paacuteg 37
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sus poliacuteticas sanitarias que suponen la promocioacuten y proteccioacuten de la salud por medio de campantildeas de concientizacioacuten programas de salud (de vacunacioacuten asesoramiento atencioacuten ambulante entre otras) y sustento del sistema hospitalario nacional Toda persona que circule de modo transitorio o residente debe tener garantizado el acceso a la salud puacuteblica
Con relacioacuten a los pueblos indiacutegenas de las diferentes zonas del paiacutes debemos reparar en las histoacutericas denuncias realizadas sobre la situacioacuten de vulnerabilidad vinculada a la pobreza la indigencia el aislamiento y la discriminacioacuten racial Los pueblos indiacutegenas encuentran diversos obstaacuteculos en el ejercicio del derecho a la salud Por un lado ocurre que la atencioacuten de su salud se ve restringida ya que muchas veces las comunidades indiacutegenas se encuentran alejadas de los centros de salud (que mayormente se encuentran en las ciudades) y en los pocos casos que cuentan con centros de salud estos no poseen la estructura edilicia ni los profesionales necesarios que puedan ofrecer la atencioacuten requerida Por otro lado sufren diariamente destrato por parte de los equipos de salud lo que incide notoriamente en la relacioacuten entre los equipos de salud y los usuariosas de estos servicios En este contexto hablar de acceso a la salud sin discriminacioacuten se vuelve particularmente relevante El Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD) ha recabado informacioacuten especiacutefica que da cuenta de la discriminacioacuten ejercida por los mismos equipos de salud en detrimento de las personas indiacutegenas les retrasan la atencioacuten y los turnos no les otorgan la medicacioacuten que se ofrece al resto de las personas los maltratan etc
Ademaacutes en general no existen mediadores o indiacutegenas bilinguumlesplurilinguumles en las instituciones de salud para acortar las brechas de discriminacioacuten y racismo Lo anteriormente sentildealado es muy importante en la atencioacuten e inclusioacuten de las personas de diferentes comunidades indiacutegenas para lo cual es necesario respetar tanto su lengua como sus valores y costumbres Asimismo solo en pocos casos se estimula el intercambio entre la medicina oficial y las praacutecticas meacutedicas tradicionales52
Por su parte la poblacioacuten afrodescendiente tambieacuten denuncia
52 INADI oacutep cit 2005 paacuteg 200
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praacutecticas racistas en lo que se refiere a la atencioacuten hospitalaria del colectivo ldquoNos dejan para el final muchas veces hay maltrato bromas y paternalismordquo denuncian Asimismo indican que al no existir estudios epidemioloacutegicos que incorporen la variable eacutetnica las enfermedades de mayor prevalencia para el grupo no pueden ser prevenidas Las comunidades gitanas y asiaacuteticas denuncian situaciones muy semejantes lo que lleva a que no concurran a los servicios y muchas veces lleguen a la consulta en condiciones difiacuteciles de revertir53
La colonizacioacuten trajo consigo la religioacuten catoacutelica apostoacutelica romana que en virtud de su fundamento doctrinario con vocacioacuten de universalidad e integralidad generoacute el avasallamiento de la espiritualidad de los pueblos indiacutegenas Esta imposicioacuten poliacutetica ha promovido ndashy continuacutea promoviendondash la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de todas aquellas praacutecticas religiosas diferentes de la catoacutelica En el campo de la salud para preservar el respeto a la diversidad religiosa y de creencias se plantea el derecho de todas las personas a no ser discriminados por sus creencias religiosas Desde esta perspectiva se deben respetar las modalidades los liacutemites y las praacutecticas que la cosmovisioacutenreligioacuten supone siempre que la persona asiacute lo desee
Personas privadas de la libertad
Conforme a la Constitucioacuten Nacional a los Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos al Coacutedigo Penal y a la Ley 24660 de Ejecucioacuten de la Pena Privativa de Libertad las personas privadas de la libertad solo estaacuten restringidas en el derecho a la libertad ambulatoria En este sentido la legislacioacuten mencionada en su artiacuteculo 3 establece que la ejecucioacuten de la pena privativa de libertad en todas sus modalidades estaraacute sometida al permanente control judicial El juez de ejecucioacuten o juez competente garantizaraacute el cumplimiento de las normas constitucionales los instrumentos internacionales ratificados por la Repuacuteblica Argentina y los derechos de losas condenadosas no afectadosas por la condena o por la ley
53 Ibiacuted paacuteg 202
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Mientras las personas esteacuten recluidas en el sistema penitenciario es el Estado el que debe garantizar el ejercicio pleno del resto de los derechos reconocidos a toda la poblacioacuten entre ellos el derecho a la salud lo cual ademaacutes se encuentra expresamente establecido en varios artiacuteculos de la Ley 24660 (58 143 150 y 151) Asimismo se deben respetar todos los derechos de las personas usuarias del sistema de salud que se encuentran reconocidos en la Ley 26529
La situacioacuten de las mujeres privadas de libertad merece especial mencioacuten Las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privativas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) son reglas o directivas que sirven de base para el tratamiento de las mujeres privadas de su libertad y atienden a varios aspectos como la salud54
Si bien se debe reconocer la importancia de las mencionadas reglas por la contribucioacuten que han hecho a la atencioacuten de la salud de las mujeres privadas de la libertad corresponde aclarar que presentan determinadas limitaciones ya que tienden a reducir la praacutectica los instrumentos utilizados y las necesidades de las usuarias a una disciplina especiacutefica del campo de la salud invisibilizando de este modo a la mujer en su integralidad y al abordaje interdisciplinario Por esta misma razoacuten haremos uso de las comillas como un modo de marcar una cierta distancia enunciativa con la terminologiacutea empleada
La Regla Ndeg 8 plantea que en todo momento se respetaraacute el derecho de la mujer privada de la libertad (ldquola reclusardquo)55 a la confidencialidad de su ldquohistorial meacutedicordquo incluido expresamente el derecho a que no se divulgue informacioacuten a este respecto y a no someterse al reconocimiento en relacioacuten con su historial de salud reproductiva
La Regla Ndeg 9 plantea que si la mujer estaacute acompantildeada por un nintildeo o nintildea se deberaacute someter tambieacuten a un ldquoreconocimiento
54 Naciones Unidas Reglas de Bangkok 16 de marzo de 2011 ARES65229 httpswwwunodcorgdocumentsjustice-and-prison-reformBangkok_Rules_ ESP_24032015pdf 55 Es importante aclarar que la nominacioacuten reclusa es propia de las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privashytivas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) el INshyADI recomienda no obstante la expresioacuten de mujeres privadas de la libertad
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meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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Avenida de Mayo 1401 - C1085ABE Ciudad Autoacutenoma de Buenos Aires
- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
-
capacidad o autonomiacutea progresiva Debe tenerse presente que existen diferentes niveles de
comprensioacuten y por tanto la informacioacuten no debe ser demasiado teacutecnica o compleja ni expresada en un lenguaje manera o contexto que el paciente no comprenda sino que debe adecuarse a las necesidades de comunicacioacuten de la persona Para facilitar la comprensioacuten pueden utilizarse diversas medidas de apoyo tales como el asesoramiento y la intervencioacuten de redes comunitarias o el uso de inteacuterpretes o de modos de comunicacioacuten alternativos30
Excepciones al requerimiento del consentimiento informado
Seguacuten el artiacuteculo 9 de la Ley 26529 los equipos de salud quedaraacuten exentos de requerir el consentimiento informado solo en los siguientes casos
a) cuando mediare grave peligro para la salud puacuteblica
b) cuando mediare una situacioacuten de emergencia con grave peligro para la salud o vida del paciente y no pudiera dar el consentimiento por siacute o a traveacutes de sus representantes legales
Las excepciones establecidas en el presente artiacuteculo se acreditaraacuten de conformidad a lo que establezca la reglamentacioacuten y deberaacuten ser interpretadas con caraacutecter restrictivo
Directivas anticipadas
Existe una modalidad denominada directivas anticipadas a traveacutes de la cual toda persona capaz mayor de edad puede disponer directivas anticipadas sobre su salud pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos meacutedicos preventivos o paliativos y decisiones relativas a su salud (artiacuteculo 11 de la Ley 26529) Las directivas deberaacuten ser aceptadas por el equipo de salud a cargo
30 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit
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salvo las que impliquen desarrollar praacutecticas eutanaacutesicas que se tendraacuten como inexistentes
Las directivas anticipadas constituyen un documento voluntario con instrucciones definidas por las personas ndashcon pleno uso de sus facultades mentalesndash a fin de que tenga efecto cuando no puedan expresar su voluntad otorgando o negando su consentimiento para futuros tratamientos en ocasioacuten de presentarse alguna dificultad o crisis para poder comunicar la decisioacuten Consiste entonces en un consentimiento informado por anticipacioacuten31
El CCyC establece en su artiacuteculo 60 las dos modalidades de otorgamiento de directivas anticipadas y especifica que las personas plenamente capaces pueden anticipar directivas y conferir mandato respecto de su salud y en previsioacuten de su propia incapacidad La primera implica dejar instrucciones por escrito y la segunda designar a la persona o personas que han de expresar el consentimiento para las intervenciones de salud y para ejercer su representacioacuten Esta declaracioacuten de voluntad puede ser libremente revocada en todo momento
La declaracioacuten de voluntad deberaacute formalizarse por escrito ante escribano puacuteblico o juzgados de primera instancia para lo cual se requeriraacute de la presencia de dos testigos
Revocacioacuten de una decisioacuten tomada
Todas las personas usuarias del sistema de salud tenemos derecho a dar consentimiento o rechazar alguacuten tratamiento indicado asiacute como a dejar sin efecto la decisioacuten tomada previamente (artiacuteculo 10 de la Ley 26529) Los equipos de salud deben respetar la decisioacuten tomada y dejar expresa constancia de ello en la historia cliacutenica adoptando para el caso todas las formalidades que resulten necesarias a los fines de acreditar fehacientemente tal manifestacioacuten de voluntad y que esta fue adoptada en conocimiento de los riesgos previsibles que implica32
31 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 148 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit 32 Ibiacuted
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En los casos en que la persona deje sin efecto el rechazo dado a tratamientos indicados anteriormente el equipo de salud solo respetaraacute tal decisioacuten si se mantiene la condicioacuten de salud razoacuten por la cual aconsejaron dicho tratamiento La decisioacuten debidamente fundada del equipo de salud debe quedar por escrita en la historia cliacutenica33
El CCyC en su artiacuteculo 60 establece en esta misma liacutenea que la decisioacuten tomada puede ser libremente revocada en todo momento Consecuentemente se debe respetar la voluntad de la persona que ha dejado instrucciones previas pero que al momento de ingresar a un centro de salud encontraacutendose luacutecido y capaz decide dejarlas sin efecto o establecer otras
33 Ibiacuted
50
La Ley 26742 Muerte Digna que modifica y ampliacutea lo establecido en la Ley 26529 (ratificado tambieacuten por el CCyC) reconoce el derecho de loslas pacientes que padecen enfermedades irreversibles o incurables que se encuentren en estado terminal o que hayan padecido lesiones que los situacuteen en esta situacioacuten a ser respetados en su decisioacuten de aceptar o rechazar tratamientos e incluso medidas de soporte vital en determinado contexto Asimismo la Ley 26742 establece el derecho de todos loslas pacientes a ldquorecibir cuidados paliativos integrales en el proceso de atencioacuten de su enfermedad o padecimientordquo (artiacuteculo 5) Tambieacuten introduce el derecho de las personas a ldquodisponer directivas anticipadas sobre su saludrdquo y los requisitos para su formalizacioacuten Como lo mencionan Caramelo Picasso y Herrera
Conforme el texto del artiacuteculo 59 y del artiacuteculo 5deg de la Ley 26529 seguacuten especificaciones introducidas por la Ley 26742 denominada de ldquomuerte dignardquo actualmente en nuestro paiacutes estaacute permitido el rechazo de todo tratamiento incluida la hidratacioacuten y alimentacioacuten Sobre esta base la limitacioacuten prevista en el artiacuteculo 60 es solo para la eutanasia activa directa es decir la accioacuten positiva directa e intencional tendiente a la terminacioacuten de la vida de una persona realizada por un meacutedico ante el pedido expreso y voluntario del paciente que como tal solo estaacute permitida en unas pocas legislaciones en el derecho comparado (Holanda Beacutelgica o Luxemburgo)34
34 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 17
VII Derechos del paciente Grupos vulnerados y
no discriminacioacuten
El siguiente apartado aborda la situacioacuten de las distintas personas o colectivos histoacutericamente vulnerados y los derechos reconocidos en su condicioacuten de usuarios del sistema de salud
Nintildeas nintildeos y adolescentes
Las praacutecticas y poliacuteticas dirigidas a la infancia y adolescencia deben estar planteadas en el marco normativo que brindan la Convencioacuten de los Derechos del Nintildeo (CDN) ndashde rango constitucionalndash el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten la Ley 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de Nintildeos Nintildeas y Adolescentes que garantiza el derecho a su salud integral (artiacuteculo 14) la Ley 25673 de Salud Sexual y Procreacioacuten Responsable y la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente entre otras normativas internaciones nacionales y provinciales que se encuentran en consonancia con la perspectiva de derechos humanos Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen los mismos derechos que les corresponden a las personas adultas y tienen ademaacutes derechos especiales derivados de su condicioacuten que se corresponden con deberes especiacuteficos de la familia la sociedad y el Estado35
La CDN toma como principio rector el intereacutes superior del nintildeo y reconoce su autonomiacutea progresiva introduciendo la idea de competencia de los nintildeos nintildeas y adolescentes para la toma de decisiones relativas a su cuerpo y su salud Ellosas son sujetos de derechos y van adquiriendo cada vez mayor capacidad para su ejercicio (autonomiacutea progresiva) En este contexto las facultades de representacioacuten otorgadas a los padres y madres son dadas en funcioacuten del deber de brindarles las herramientas que permitan el ejercicio pleno de sus derechos reconocidos (CDN artiacuteculo 5) En el artiacuteculo 12 se establece que los ldquoEstados Partes garantizaraacuten al nintildeo que esteacute en condiciones de formarse un juicio propio el derecho de expresar su opinioacuten libremente en todos los asuntos que (lo) afectanrdquo tenieacutendose debidamente en cuenta sus opiniones en funcioacuten de su
35 CORTE INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS Opinioacuten Consulshytiva 172002 sobre la Condicioacuten Juriacutedica y Derechos Humanos de los Nintildeos paacuterr 54
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edad y grado de madurez Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a ser oiacutedos asiacute como a participar en las decisiones que los afectan El derecho a ser oiacutedoa debe ser respetado como parte sustancial de la relacioacuten entre el nintildeonintildea la red afectiva y el equipo de salud
Seguacuten el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten menor de edad es la persona que no ha cumplido dieciocho antildeos y adolescente aquella que cumplioacute trece Si bien las personas menores de edad ejercen sus derechos a traveacutes de sus representantes legales la que cuenta con edad y grado de madurez suficiente puede ejercer por siacute misma los actos que le son permitidos por el ordenamiento juriacutedico en las situaciones de conflicto de intereses con sus representantes legales puede intervenir con asistencia letrada (abogadoa) Se presume que ella adolescente entre trece y dieciseacuteis antildeos es capaz de decidir por siacute mismoa respecto de aquellos tratamientos que no resultan invasivos ni comprometen su estado de salud o provocan un riesgo grave contra su vida o integridad fiacutesica Si se trata de tratamientos invasivos que comprometen su estado de salud o estaacute en riesgo la integridad o la vida ella adolescente debe prestar su consentimiento con la asistencia de su(s) representante(s) legal(es) si existiera conflicto se resuelve teniendo en cuenta el intereacutes superior del nintildeo nintildea o adolescente sobre la base de la opinioacuten meacutedica respecto de las consecuencias de la realizacioacuten del acto meacutedico A partir de los dieciseacuteis antildeos ella adolescente es consideradoa como una adultoa para las decisiones atinentes al cuidado de su propio cuerpo Esto implica que no requiere de la intervencioacuten de su(s) representante(s) legal(es) para la toma de sus decisiones
Otra dimensioacuten importante en relacioacuten con el sistema de proteccioacuten de los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes es el concepto de corresponsabilidad entre el Estado la familia y la comunidad en su conjunto La nocioacuten de corresponsabilidad debe considerar
- la prioridad del aacutembito familiar en la crianza y el cuidado
- el Estado como principal garante y responsable de acompantildear y brindar las condiciones para que las familias desarrollen sus funciones baacutesicas
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- la responsabilidad compartida por todas las aacutereas de gobierno para la inclusioacuten de la dimensioacuten de nintildeez y adolescencia
- la gestioacuten en red entre las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales
En este sentido V Loacutepez Casariego plantea que
hellip los nintildeos nintildeas y adolescentes precisan de adultos con responsabilidad y coraje para imaginar disentildear e implantar poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el efectivo ejercicio de sus derechos basados en los principios de universalidad e integralidad con participacioacuten activa de la comunidad en las decisiones y control de las poliacuteticas Pero ademaacutes precisan de adultos responsables en nuestro trabajo cotidiano en los servicios de salud educacioacuten justicia trabajo social en general en nuestro rol como familiares como integrantes de la comunidad comprometidos con escuchar respetar y trabajar para que los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes no sean meras declaraciones sino efectivo ejercicio de los mismos36
Derecho a la privacidad e intimidad confidencialidad en la consulta
Se debe garantizar el derecho a la privacidad e intimidad de los nintildeos nintildeas y adolescentes asiacute como su confidencialidad la edad no puede ser un liacutemite para el ejercicio de este derecho En cuanto a la confidencialidad teniendo en cuenta el intereacutes superior y el reconocimiento de la autonomiacutea progresiva aparece claro el deber de no limitar el ejercicio de un derecho fundamental a un nintildeo nintildea o adolescente sino esforzarse porque el mismo se vea concretado tal vez haciendo un mayor esfuerzo en usar explicaciones y expresiones adaptadas y adecuadas a la capacidad de comprensioacuten della paciente En concreto se debe
36 LOacutePEZ CASARIEGO Virginia Infancia y derecho a la salud 2010 http wwwvocesenelfenixcomsitesdefaultfilespdf11pdf
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cumplir con el deber de confidencialidad En el caso de que deba ser acompantildeadoa para compartir responsabilidades intentar que sea eacutelella mismoa quien elija coacutemo y con quieacuten hacerlo
Con respecto a la confidencialidad el Comiteacute de Derechos del Nintildeo sentildeala que
los trabajadores de la salud tienen obligacioacuten de asegurar la confidencialidad de la informacioacuten sanitaria relativa a las adolescentes teniendo en cuenta principios baacutesicos de la Convencioacuten Esa informacioacuten solo puede divulgarse con consentimiento del adolescente o sujeta a los mismos requisitos que se aplican en el caso de la confidencialidad de los adultos Losas adolescentes a quienes se considere suficientemente madurosas para recibir asesoramiento fuera de la presencia de los padresmadres o de otras personas tienen derecho a la intimidad y pueden solicitar servicios confidenciales e incluso tratamiento confidencial37
Personas adultas mayores
El avance tecnoloacutegico y cientiacutefico ha logrado prolongar la vida pero no siempre la calidad de la misma para todas las personas En el caso de los adultos y adultas mayores en nuestro paiacutes su nuacutemero va en aumento no asiacute la remocioacuten de las miradas y praacutecticas discriminatorias que limitan e impiden el acceso a ciertos derechos El acceso a la salud no ha sido la excepcioacuten
El envejecimiento es un proceso continuo que se inicia al comienzo de la vida y culmina con la muerte [hellip] La vejez es una de las etapas evolutivas del ser humano proceso dinaacutemico y natural de desarrollo y crecimiento [hellip] es un ciclo vital que en ninguacuten caso constituye en siacute mismo un proceso patoloacutegico un estado de enfermedad o de incapacidad38
37 PRINCIPIO 11 Observacioacuten General Ndeg 4 38 INADI Personas adultas mayores y no discriminacioacuten Mirada desde la psicologiacutea (2da ed) Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 7
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Con relacioacuten a las personas adultas mayores las sociedades occidentales han generado miradas negativas acerca de la vejez que las han situado en el lugar de la incapacidad la improductividad y la falta de sexualidad Asimismo el envejecimiento ha sido significado culturalmente como antoacutenimo de la belleza juvenil Consecuentemente se ha obstaculizado su inclusioacuten su circulacioacuten y su bienestar asiacute como la propia mirada que tienen de siacute potenciando de esta manera su malestar
Estos prejuicios tambieacuten atraviesan a los equipos de salud generando praacutecticas que invisibilizan y cosifican al sujeto cercenan su autonomiacutea niegan su consentimiento libre e informado limitan su participacioacuten vulneran la confidencialidad e intimidad de la relacioacuten minimizan el tiempo dedicado a la atencioacuten y obstaculizan la accesibilidad en general asiacute como dificultan el acceso a la cobertura de salud en las obras sociales y privadas Ademaacutes la discriminacioacuten vivida por las personas adultas mayores se ve agravada por las situaciones de pobreza geacutenero nacionalidad religioacuten discapacidad padecimiento o enfermedad
Los equipos de salud deben contribuir en el trabajo intersectorial para favorecer la promocioacuten de la salud de este sector de la sociedad garantizando la inclusioacuten en los diversos espacios de la vida social el acceso a sus derechos y a tomar sus propias decisiones con los aciertos y riesgos que esto implica
Personas con discapacidad
Se debe garantizar un sistema de apoyo yo ajustes razonables que permita a las personas con discapacidad ejercer todos los derechos humanos en condiciones de igualdad y no discriminacioacuten Pero para lograr el pleno acceso a esos derechos tal como establece la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) ndashque en nuestro paiacutes goza de jerarquiacutea constitucionalndash es fundamental que se elaboren e implementen legislaciones poliacuteticas puacuteblicas y acciones concretas que generen las condiciones de accesibilidad al entorno fiacutesico social econoacutemico y cultural a la informacioacuten y a la comunicacioacuten
Con respecto al campo de la salud el equipo y las instituciones
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sanitarias deben garantizar el acceso pleno al derecho a la salud y a los derechos establecidos en la Ley 26529 deben garantizar una atencioacuten y un tratamiento respetuoso de los derechos humanos que reconozca a las personas con discapacidad como sujetos de derechos respetando asiacute su dignidad y autonomiacutea resguardando su intimidad protegiendo la confidencialidad y utilizando todas las viacuteas y recursos para lograr su consentimiento libre e informado Se debe suministrar la informacioacuten de manera clara y comprensible utilizando los recursos modos y medios necesarios que les permitan comprender el proceso de atencioacuten de salud que los afecta para que puedan tomar las decisiones respecto de los tratamientos o abordajes posibles El tratamiento ofrecido debe ser la alternativa terapeacuteutica maacutes conveniente que menos restrinja sus derechos y libertades promoviendo la integracioacuten familiar laboral y comunitaria Los diferentes efectores de la salud y los equipos deben promover la constitucioacuten de los ajustes razonables39 y el sistema de apoyos necesarios que permitan el ejercicio pleno del derecho a la salud
Personas Sordas40
El informe sobre el estado de situacioacuten de las personas Sordas respecto de los derechos humanos emitido por la Federacioacuten Mundial de Sordos de Suecia destaca la importancia de implementar factores baacutesicos para proteger los derechos de las
39 Por ajustes razonables se entenderaacuten las modificaciones y adaptaciones necesarias y adecuadas que no impongan una carga desproporcionada o inshydebida cuando se requieran en cada caso particular para garantizar a las personas con discapacidad el goce o ejercicio en igualdad de condiciones con las demaacutes de todos los derechos humanos y libertades fundamentales (CDPD) 40 El uso de la mayuacutescula inicial en la palabra Sordoa se deriva de la conshyvencioacuten adoptada a mediados de los antildeos ochenta por la Federacioacuten Mundial de Sordos fundamentada en estudios linguumliacutesticos y antropoloacutegicos sobre las lenguas de sentildeas Desde esta perspectiva se hace referencia a la experiencia visual por un lado y al reconocimiento de la pertenencia a una comunidad cuya lengua primaria es la lengua de sentildeas por otro (INADI Buenas praacutecticas para la interpretacioacuten en Lengua de Sentildeas Argentina en medios de comunicashycioacuten audiovisual [1ra ed] Buenos Aires INADI 2015)
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personas Sordas41 En este sentido la Lengua de Sentildeas incluye el reconocimiento y el respeto hacia la cultura e identidad de las personas Sordas factor central que constituye un pilar fundamental para garantizar la accesibilidad y participacioacuten de este colectivo en las distintas aacutereas de la sociedad
Estrada afirma que el desconocimiento de la lengua de sentildeas y de las variables culturales educativas y psicosociales por parte de los profesionales de la salud y la falta de servicios de interpretacioacuten de lengua de sentildeas son sin lugar a dudas una situacioacuten propicia para la vulneracioacuten de los derechos humanos de las personas Sordas42 Este colectivo vivencia diversas situaciones en lo que hace a su acceso al sistema de la salud situaciones que son recabadas a partir de distintos relatos e historias de vida Una de las formas maacutes frecuentes a las que recurren para superar las barreras comunicacionales es a traveacutes del acompantildeamiento de amigos o familiares Sin embargo los relatos expresan dificultades debido al viacutenculo y confianza que tienen con los allegadosas durante la consulta o asistencia de la salud Estos realizan comentarios personales tamizan y reducen la informacioacuten que hacen llegar a unoa u otroa responden por la persona Sorda toman decisiones etc
Otra forma de sortear los obstaacuteculos en la comunicacioacuten es recurrir a personas que se encuentran aprendiendo la Lengua de Sentildeas Argentina (LSA) inteacuterpretes en formacioacuten o inteacuterpretes voluntarios sin experiencia previa en el aacutembito de la salud En estos casos la falta de profesionalidad no garantiza la confidencialidad la fidelidad ni la neutralidad durante las intervenciones debido al desconocimiento del aacutembito sanitario la terminologiacutea especiacutefica y el rol que debe ocupar en la mediacioacuten linguumliacutestica intercultural entre losas profesionales de la salud y la persona Sorda
Otra situacioacuten muy frecuente es que las personas Sordas
41 HAUALAND Hilde y ALLEN Colin (comps) Personas Sordas y dereshychos humanos Finlandia WFDEAF 2009 httpswwwwfdeaforgwp-content uploads201106Deaf-People-and-Human-Rights-Report-ESPpdf 42 ESTRADA Aranda ldquoLa vulneracioacuten de los derechos de las personas sorshydas de Meacutexicordquo Revista de Comisioacuten Nacional de DDHH Antildeo 3 Nordm 8 2008 paacuteg109
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concurran solas e intenten comunicarse por escrito con los profesionales Esta modalidad de comunicacioacuten no es accesible ya que la mayoriacutea de este colectivo presenta dificultades en la lectoescritura del espantildeol y por tanto es habitual que se produzcan malentendidos Ante este hecho la persona Sorda se ve frustrada por no poder comunicarse adecuadamente comprender las indicaciones meacutedicas diagnoacutesticos orientaciones etc Tambieacuten sucede que los profesionales de la salud sobrevaloran la capacidad de los pacientes Sordos para leer los labios contribuyendo auacuten maacutes a la dificultad comunicativa
Es por ello que las personas Sordas deben contar la presencia de un inteacuterprete de lengua de sentildeas formada en la temaacutetica ademaacutes de un mediador o mediadora Sordoa en los casos que lo requieran para garantizar el acceso al derecho a la informacioacuten y a la comunicacioacuten aspecto baacutesico y fundamental en la construccioacuten de viacutenculo entre la persona usuaria y el equipo de salud En circunstancias extremas en la que no se contare con este recurso se podriacutea utilizar la escritura o bien excepcionalmente solicitar la presencia de una persona que actuacutee como auxiliar de la comunicacioacuten es decir personas familiares o amigas referentes de la comunidad que puedan facilitar la comunicacioacuten de la persona que solicita la atencioacuten y el equipo de salud Se plantea la excepcionalidad de la persona auxiliar porque podriacutea poner en riesgo los derechos de confidencialidad y privacidad No siempre estos auxiliares tienen la formacioacuten y preparacioacuten para interpretar de manera fiel la comunicacioacuten entre las personas involucradas
Mujeres
Las situaciones de discriminacioacuten vividas por las mujeres se expresan draacutesticamente en el aacutembito de la salud La discriminacioacuten hacia las mujeres se ve agravada por su eventual pertenencia a determinada etnia clase social condicioacuten de migrante o rural orientacioacuten sexo-afectiva identidad de geacutenero condicioacuten trans discapacidad o cualquier otra condicioacuten no hegemoacutenica Por eso suele hablarse de discriminacioacuten muacuteltiple situacioacuten que configura una trama en donde confluyen inequidades que forman parte de
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la vida de las mujeres Si bien la conquista de los derechos de las mujeres fue dando pasos significativos en el campo de la salud el modelo biomeacutedico y el patriarcado han desarrollado un conjunto de praacutecticas y saberes tendientes a regular y controlar los cuerpos la sexualidad y la fecundidad de las mujeres de cuyo poder de generacioacuten depende la reproduccioacuten de los cuerpos y de cuyo trabajo domeacutestico no remunerado la reproduccioacuten social
Las praacutecticas discriminatorias continuacutean instalando barreras en el acceso a los meacutetodos anticonceptivos en el acceso a la informacioacuten sobre salud sexual y reproductiva y a otros servicios de salud respaldados por leyes y normativas vigentes La educacioacuten sexual integral es una herramienta irremplazable de prevencioacuten de embarazos involuntarios y afecciones graves para sus vidas y su entorno familiar y social Estas barreras vulneran sus derechos reproductivos y sexuales y el respeto a sus decisiones sobre su cuerpo
Asimismo los estereotipos de geacutenero identifican a las mujeres como principales responsables de todas las situaciones de salud que se dan en el seno familiar las enfermedades las discapacidades u otras situaciones sociales medicalizadas Debido a los muacuteltiples roles que debe ejercer fuera y dentro del aacutembito familiar el cuidado integral de la salud de la mujer se ve relegado Dentro de este contexto hay aacutembitos en los que la exclusioacuten social y la vulneracioacuten de derechos se acentuacutea como los neuropsiquiaacutetricos los centros de internacioacuten o comunidades terapeacuteuticas alliacute se afectan derechos fundamentales como vivir en comunidad formar una familia tener pareja y disfrutar de la sexualidad trabajar tener hijosas y poder cuidarlosas etc
Comunidad LGTBI (lesbianas gays trans bisexuales e inshytersex)
La heteronormatividad ndashnorma social que presenta a la heterosexualidad como maacutes deseable que cualquier otra forma de vivir y expresar la sexualidadndash y el binarismo de geacutenero ndashla creencia de que solo existen dos geacuteneros femenino y masculino opuestos entre siacute y determinados por la biologiacuteandash promueven no solo praacutecticas
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discriminatorias exclusioacuten violencia e invisibilizacioacuten hacia el colectivo LGTBI en el aacutembito de la salud sino tambieacuten modos de abordaje que aunque se enmarquen en ldquobuenos tratosrdquo favorecen intervenciones inoportunas e ineficaces
La heteronorma estaacute tan naturalizada en la cultura que no se la percibe como una norma sino como lo normal La heteronormatividad es el fundamento de todas las formas de intolerancia hacia las personas que no son heterosexuales pero tambieacuten opera como una exigencia sobre las que siacute lo son nadie estaacute exentoa del mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como un ldquoverdaderordquo heterosexual43
Al momento de las consultas e intervenciones se debe procurar establecer un viacutenculo empaacutetico y respetuoso entre la persona usuaria y el equipo que permitiraacute construir una historia cliacutenica maacutes clara y precisa y con ello elaborar una propuesta de salud pertinente a la situacioacuten singular de la persona afectada y su red afectiva cercana
Los equipos e instituciones de salud deben hacer una revisioacuten de sus poliacuteticas y praacutecticas referidas a la diversidad sexual para garantizar el respeto a los derechos personaliacutesimos que estaacuten implicados en este sentido su violabilidad pone profundamente en riesgo la integridad la dignidad y la vida
La diversidad afectiva sexual y de geacutenero son las distintas expresiones que no responden a la ideologiacutea heterosexual hegemoacutenica se refiere a las identidades LGTBI y a su capacidad de relacionarse afectiva y sexualmente [hellip] El principio de igualdad y no discriminacioacuten garantiza la libre expresioacuten de la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero de todas personas44
43 INADI ldquoDiversidad sexualrdquo en Buenas praacutecticas en la comunicacioacuten puacuteblishyca Buenos Aires INADI en prensa 44 Iacuted Diversidad sexual en el aacutembito laboral Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 10
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En cuanto a las personas trans la Ley Ndeg 26743 garantiza el derecho humano fundamental al reconocimiento de su identidad de geacutenero autopercibida a ser tratada de acuerdo con ella al libre desarrollo de su persona conforme a esta identidad y en particular a ser registrada de ese modo en los instrumentos que acreditan su identidad Esta ley es la base para la elaboracioacuten de poliacuteticas que contribuyan a desarticular los mecanismos institucionales que legitiman a nivel sociocultural la transfobia en sus distintas manifestaciones A su vez garantiza el derecho a acceder a servicios de salud integrales y sobre la base del consentimiento informado de la persona interesada contempla el derecho a solicitar el acceso a intervenciones quiruacutergicas totales o parciales y tratamientos integrales hormonales para adecuar su cuerpo incluida su genitalidad a su identidad de geacutenero
La ley incorpora en su artiacuteculo 12 el Trato Digno Significa algo tan sencillo como que toda persona trans tiene derecho a ser tratada de acuerdo con su identidad de geacutenero autopercibida y por el nombre de pila correspondiente Esto es de cumplimiento inmediato a partir de la expresioacuten y manifestacioacuten de cada persona sin necesitar de ninguna documentacioacuten que lo acredite
La identidad de geacutenero se refiere a la vivencia interna e individual del geacutenero tal como cada persona la siente profundamente la cual podriacutea corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que podriacutea involucrar la modificacioacuten de la apariencia o la funcioacuten corporal a traveacutes de medios meacutedicos quiruacutergicos o de otra iacutendole siempre que la misma sea libremente escogida) y otras expresiones de geacutenero incluyendo la vestimenta el modo de hablar y los modales (Ley 26743 de Identidad de Geacutenero)
La heteronormatividad se encuentra tan naturalizada en nuestra sociedad que el mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como una ldquoverdaderoardquo heterosexual opera en los distintos aacutembitos de la vida cotidiana y ello se ve reflejado en la generalidad de las praacutecticas de los equipos de salud en particular en el encuentro con las personas usuarias de los servicios de salud
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De modo tal que la presuncioacuten de heterosexualidad fundada en los estereotipos sociales en torno al geacutenero y la sexualidad obstruye el ejercicio pleno del derecho a la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
Es importante mencionar la situacioacuten de las mujeres ya que generalmente en la atencioacuten los equipos de salud dejan de lado sistemaacuteticamente las necesidades e intereses de las mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres Esta praacutectica consistente con la idiosincrasia general de invisibilizacioacuten de las relaciones sentimentales y sexuales entre mujeres ha llevado a mantener cierto desconocimiento sobre el impacto de las enfermedades de transmisioacuten sexual (ETS) y otras situaciones de salud posibles en este sector de la poblacioacuten por parte del equipo de salud y las propias mujeres Esta posicioacuten de los equipos se enraiacuteza en diversos motivos Por un lado a veces loslas profesionales de la salud desconocen el perfil de las ETS y sus factores de riesgo entre el colectivo de mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres O consideran erroacuteneamente que todas ldquoson lesbianasrdquo o que la incidencia de las enfermedades de transmisioacuten sexual en ellas es inferior a la de las mujeres estrictamente heterosexuales
Cuando una mujer realiza una consulta se suele dar por hecho que es heterosexual de modo que existen barreras taacutecitas para que las mujeres que tienen relaciones con otras mujeres puedan explicar sus preferencias sexuales y por tanto recibir informacioacuten sobre los riesgos asociados En general existe escasa formacioacuten sobre el perfil y los factores de riesgo de las ETS que contemple la diversidad sexual Una de las grandes dificultades encontradas es la escasa informacioacuten especiacutefica sobre salud sexual ofrecida por el personal sanitario
Seguacuten el documento Promocioacuten de la salud sexual Recomendaciones para la accioacuten
hellip la salud sexual es la experiencia del proceso permanente de consecucioacuten de bienestar fiacutesico psicoloacutegico y sociocultural relacionado con la sexualidad La salud sexual se observa en las expresiones libres y responsables de las capacidades sexuales que propician un bienestar armonioso personal y social
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enriqueciendo de esta manera la vida individual y social45
No se trata simplemente de la ausencia de disfuncioacuten o enfermedad o de ambos Para que la salud sexual se logre es necesario que los derechos sexuales de las personas se reconozcan y se garanticen La salud sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso a la sexualidad y a las relaciones sexuales asiacute como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras libres de coaccioacuten discriminacioacuten y violencia46
En ese sentido la declaracioacuten ldquoLos derechos sexuales son derechos humanos fundamentales y universalesrdquo del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea en 1997 en Valencia (Espantildea) revisada y aprobada el 26 de agosto de 1999 en el 14deg Congreso Mundial de Sexologiacutea celebrado en Hong Kong (Repuacuteblica Popular China) sentildeala
Los derechos sexuales son derechos humanos universales basados en la libertad dignidad e igualdad inherentes a todos los seres humanos Dado que la salud es un derecho humano fundamental la salud sexual debe ser un derecho humano baacutesico Para asegurar el desarrollo de una sexualidad saludable en los seres humanos y las sociedades los derechos sexuales deben ser reconocidos promovidos respetados y defendidos por todas las sociedades con todos sus medios La salud sexual es el resultado de un ambiente que reconoce respeta y ejerce estos derechos sexuales47
45 Citado en Sancho et aacutel Salud Sexual VIH y otras ITS en mujeres lesbiashynas bisexuales y otras mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM) Madrid FELGTB 2012 paacuteg 6 wwwfelgtborgrs1057d112d6ad-54ec-438b-9358shy4483f9e9886890cfilename2012-felgtb-salud-sexual-vih-y-otras-its-en-msm pdf 46 Ibiacuted 47 Declaracioacuten del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea Los derechos sexuashyles son derechos humanos fundamentales y universales Valencia 1997 paacuterr 3
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Personas intersex
La intersexualidad es una categoriacutea que se refiere a un amplio espectro de situaciones en las que el cuerpo de una persona variacutea de manera congeacutenita respecto del modelo corporal masculino femenino hegemoacutenico Estas variaciones pueden manifestarse a nivel de los cromosomas las goacutenadas los genitales u otras caracteriacutesticas corporales puede comprometer la asignacioacuten del sexo al momento del nacimiento o no Algunas variaciones intersex son diagnosticadas prenatalmente otras se hacen evidentes al momento del nacimiento en la pubertad cuando la persona trata de concebir o por azar a partir de un estudio meacutedico La situacioacuten de las personas intersex y sus familias ha sido histoacutericamente invisibilizada yo abordada desde una perspectiva heteronormativa construida a partir de las miradas biomeacutedicas y juriacutedicas hegemoacutenicas Este entramado ha dado lugar a representaciones y praacutecticas que patologizan la diversidad y vulneran derechos y libertades fundamentales
En el campo de la salud prevalece el modelo biomeacutedico que patologiza la intersexualidad como modo de abordar los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten Mediante este modelo se instrumentan praacutecticas y tratamientos destinados a su correccioacuten las personas intersex son rutinariamente sometidas a tratamientos meacutedicos y quiruacutergicos durante los primeros antildeos de vida sin consentimiento para determinar y alinear su apariencia fiacutesica con uno de los dos sexos reconocidos socialmente aun en los casos en que no existe riesgo alguno para la salud o la vida de la persona y esta decisioacuten se fundamenta en la mirada heteronormativa y no en cuestiones sanitarias
Las personas intersex sus familias y organizaciones exigen al Estado a los equipos y a las instituciones de salud que detengan los tratamientos innecesarios de ldquonormalizacioacutenrdquo de las personas intersex incluyendo cirugiacuteas genitales irreversibles cuando no se cuenta con el consentimiento libre y previamente informado de la persona Las cirugiacuteas de reasignacioacuten de sexo deben estar disponibles para las personas intersex a una edad en la que puedan expresar ese consentimiento si lo desearan en consonancia con lo establecido por la Ley 26743 de Identidad de Geacutenero
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Respeto de la diversidad cultural religiosa y de creencias
La Ley Ndeg 26529 plantea que se debe garantizar a todas las personas la atencioacuten integral de la salud sin discriminacioacuten alguna En el artiacuteculo 2 inciso b que hace referencia a un ldquotrato digno y respetuosordquo se reconoce el derecho a que los equipos las instituciones y todo aquel actor que oficie de efector de atencioacuten de la salud ofrezca un trato digno en el que se respeten las convicciones personales y morales ndashprincipalmente las relacionadas con las condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y de intimidadndash cualquiera sea el padecimiento que se presente y que se haga extensivo a loslas familiares o acompantildeantes
En toda sociedad las comunidades van configurando diversos modos culturales de comprender la vida las relaciones la educacioacuten la religioacuten la produccioacuten el trabajo y entre ellos los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten En contraposicioacuten a esta realidad pervive una mirada etnoceacutentrica que evaluacutea las expresiones culturales diferentes de las hegemoacutenicas (ldquola propiardquo occidental judeocristiana patriarcal capitalista) como inferiores despreciables amenazantes desconociendo los sentidos las praacutecticas y los modos diferentes de entender la realidad de personas y colectivos que no pertenecen a la misma idiosincrasia o cosmovisioacuten Esta valoracioacuten etnoceacutentrica vinculada con intereses econoacutemicos y poliacuteticos se articula con relaciones sociales de poder y sometimiento es decir el desconocimiento y la reduccioacuten de la diversidad cultural ha sido funcional histoacutericamente al mantenimiento del statu quo En lo que respecta al sistema de salud el modelo biomeacutedico y la mercantilizacioacuten de la salud favorecen la exclusioacuten o estigmatizacioacuten de determinadas praacutecticas y modos de abordajes
El racismo ndashque tiene sus complejos anclajes en lo cultural lo socioeconoacutemico la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero el aspecto fiacutesico y la nacionalidadndash reproduce la violencia a traveacutes de maltratos insultos negacioacuten e imposibilidad de ejercicio de ciertos derechos incluyendo procesos de segregacioacuten invisibilizacioacuten e incluso genocidio48
48 ldquoEn la deacutecada del 70 con los avances en geneacutetica se pudo refutar cientiacuteshyficamente la existencia de las razas humanas las mayores diferencias geneacutetishy
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El racismo es una forma de discriminacioacuten centrada en diferencias bioloacutegicas reales o imaginarias que se hacen extensivas a signos o indicadores culturales o religiosos Constituye una ideologiacutea que apeloacute a la biologiacutea para establecer relaciones jerarquizadas de desigualdad entre grupos humanos [hellip] tiene una fuerte impronta europeiacutesta Europa occidental le dio origen en un contexto de expansionismo capitalista49
El campo de la salud como parte de la sociedad no estaacute exento de este atravesamiento por lo que es necesario en consonancia con los derechos humanos adoptar la perspectiva de la interculturalidad en su praacutectica y abordaje reconociendo la diversidad cultural de las personas y colectivos usuarios de los sistemas de salud Esta decisioacuten no solo permite incrementar la pertinencia la eficacia de las intervenciones sociosanitarias y el enriquecimiento del saber de este campo sino que contribuye esencialmente a la erradicacioacuten de las praacutecticas racistas y xenofoacutebicas que fundamentan los mayores actos discriminatorios
La xenofobia es decir el desprecio odio o rechazo hacia personas migrantes provenientes de otras naciones no es indiferente ante los sujetos sobre los que se ejerce no es con cualquier poblacioacuten migrante que se despiertan las olas de odio o desprecio social Maacutes bien hay ciertos grupos de migrantes sobre quienes recae el rechazo y justamente esos grupos estaacuten marcados por el racismo de alguna manera (ya sea por rasgos fiacutesicos o culturales como la lengua o la religioacuten)50
cas se dan ya entre dos individuos de una misma familia lo que indica que las lsquodiferencias racialesrsquo son totalmente irrelevantes a nivel geneacutetico Esto quiere decir que no existe algo parecido a subespecies humanas o razas y por ello no debiera aplicarse a poblaciones humanasrdquo (INADI Racismo y Xenofobia Hacia una Argentina sociocultural Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 27) 49 Ibiacuted paacuteg 12 50 Ibiacuted paacuteg 14
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La revisioacuten profunda de las praacutecticas y poliacuteticas en salud estaacute sujeta a la instrumentacioacuten de un paradigma de interculturalidad en articulacioacuten con legislaciones como la Ley Ndeg 26529 Solo asiacute seraacute posible reconocer promover y enriquecer la diversidad cultural y con ello construir un sistema de salud con pilares firmes en la igualdad y la no discriminacioacuten
En cuanto a las personas migrantes en el antildeo 2004 la Argentina sancionoacute la Ley de Migraciones (Ndeg 25871) sustentada en dos pilares fundamentales el reconocimiento de la migracioacuten como un derecho humano y la necesidad de incorporar la perspectiva regional en la normativa migratoria nacional El movimiento migratorio es constitutivo de la propia humanidad y por tanto es un derecho humano Al fin y al cabo la corta historia de la humanidad tal como la conocemos hoy en diacutea ndashque comenzoacute hace aproximadamente unos 200 mil antildeosndash es una historia de constantes dispersiones territoriales es decir de migraciones e intercambios culturales La poliacutetica migratoria argentina incorpora esta perspectiva impulsando praacutecticas sociales antixenofoacutebicas de muy amplio espectro y habilitando la transformacioacuten de las diferencias culturales en diversidades integradas a una igualdad formal para lograr la eliminacioacuten de los estigmas y la desigualdad51
Reconocer a la migracioacuten como derecho humano implica fundamentalmente reafirmar que cada una de las personas migrantes tiene derecho a la libre circulacioacuten y a la salud la educacioacuten la seguridad social y el empleo sin distinciones ni discriminacioacuten De este modo el derecho a migrar como el resto de los derechos humanos debe ser garantizado a toda aquella persona que asiacute lo desee o elija entendiendo que muchas veces la migracioacuten se erige como indispensable para el pleno desarrollo de las personas Recordemos que los derechos humanos valen para todos y todas por igual independientemente de las condiciones singulares de cada unoa de nosotrosas como pueden ser nuestra identidad de geacutenero nacionalidad sexualidad pertenencia eacutetnica o cultural Ello los hace esenciales inalienables indivisibles y universales
En lo que respecta al derecho a la salud es el Estado el principal garante del ejercicio de este derecho humano a traveacutes de
51 Ibiacuted paacuteg 37
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sus poliacuteticas sanitarias que suponen la promocioacuten y proteccioacuten de la salud por medio de campantildeas de concientizacioacuten programas de salud (de vacunacioacuten asesoramiento atencioacuten ambulante entre otras) y sustento del sistema hospitalario nacional Toda persona que circule de modo transitorio o residente debe tener garantizado el acceso a la salud puacuteblica
Con relacioacuten a los pueblos indiacutegenas de las diferentes zonas del paiacutes debemos reparar en las histoacutericas denuncias realizadas sobre la situacioacuten de vulnerabilidad vinculada a la pobreza la indigencia el aislamiento y la discriminacioacuten racial Los pueblos indiacutegenas encuentran diversos obstaacuteculos en el ejercicio del derecho a la salud Por un lado ocurre que la atencioacuten de su salud se ve restringida ya que muchas veces las comunidades indiacutegenas se encuentran alejadas de los centros de salud (que mayormente se encuentran en las ciudades) y en los pocos casos que cuentan con centros de salud estos no poseen la estructura edilicia ni los profesionales necesarios que puedan ofrecer la atencioacuten requerida Por otro lado sufren diariamente destrato por parte de los equipos de salud lo que incide notoriamente en la relacioacuten entre los equipos de salud y los usuariosas de estos servicios En este contexto hablar de acceso a la salud sin discriminacioacuten se vuelve particularmente relevante El Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD) ha recabado informacioacuten especiacutefica que da cuenta de la discriminacioacuten ejercida por los mismos equipos de salud en detrimento de las personas indiacutegenas les retrasan la atencioacuten y los turnos no les otorgan la medicacioacuten que se ofrece al resto de las personas los maltratan etc
Ademaacutes en general no existen mediadores o indiacutegenas bilinguumlesplurilinguumles en las instituciones de salud para acortar las brechas de discriminacioacuten y racismo Lo anteriormente sentildealado es muy importante en la atencioacuten e inclusioacuten de las personas de diferentes comunidades indiacutegenas para lo cual es necesario respetar tanto su lengua como sus valores y costumbres Asimismo solo en pocos casos se estimula el intercambio entre la medicina oficial y las praacutecticas meacutedicas tradicionales52
Por su parte la poblacioacuten afrodescendiente tambieacuten denuncia
52 INADI oacutep cit 2005 paacuteg 200
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praacutecticas racistas en lo que se refiere a la atencioacuten hospitalaria del colectivo ldquoNos dejan para el final muchas veces hay maltrato bromas y paternalismordquo denuncian Asimismo indican que al no existir estudios epidemioloacutegicos que incorporen la variable eacutetnica las enfermedades de mayor prevalencia para el grupo no pueden ser prevenidas Las comunidades gitanas y asiaacuteticas denuncian situaciones muy semejantes lo que lleva a que no concurran a los servicios y muchas veces lleguen a la consulta en condiciones difiacuteciles de revertir53
La colonizacioacuten trajo consigo la religioacuten catoacutelica apostoacutelica romana que en virtud de su fundamento doctrinario con vocacioacuten de universalidad e integralidad generoacute el avasallamiento de la espiritualidad de los pueblos indiacutegenas Esta imposicioacuten poliacutetica ha promovido ndashy continuacutea promoviendondash la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de todas aquellas praacutecticas religiosas diferentes de la catoacutelica En el campo de la salud para preservar el respeto a la diversidad religiosa y de creencias se plantea el derecho de todas las personas a no ser discriminados por sus creencias religiosas Desde esta perspectiva se deben respetar las modalidades los liacutemites y las praacutecticas que la cosmovisioacutenreligioacuten supone siempre que la persona asiacute lo desee
Personas privadas de la libertad
Conforme a la Constitucioacuten Nacional a los Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos al Coacutedigo Penal y a la Ley 24660 de Ejecucioacuten de la Pena Privativa de Libertad las personas privadas de la libertad solo estaacuten restringidas en el derecho a la libertad ambulatoria En este sentido la legislacioacuten mencionada en su artiacuteculo 3 establece que la ejecucioacuten de la pena privativa de libertad en todas sus modalidades estaraacute sometida al permanente control judicial El juez de ejecucioacuten o juez competente garantizaraacute el cumplimiento de las normas constitucionales los instrumentos internacionales ratificados por la Repuacuteblica Argentina y los derechos de losas condenadosas no afectadosas por la condena o por la ley
53 Ibiacuted paacuteg 202
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Mientras las personas esteacuten recluidas en el sistema penitenciario es el Estado el que debe garantizar el ejercicio pleno del resto de los derechos reconocidos a toda la poblacioacuten entre ellos el derecho a la salud lo cual ademaacutes se encuentra expresamente establecido en varios artiacuteculos de la Ley 24660 (58 143 150 y 151) Asimismo se deben respetar todos los derechos de las personas usuarias del sistema de salud que se encuentran reconocidos en la Ley 26529
La situacioacuten de las mujeres privadas de libertad merece especial mencioacuten Las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privativas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) son reglas o directivas que sirven de base para el tratamiento de las mujeres privadas de su libertad y atienden a varios aspectos como la salud54
Si bien se debe reconocer la importancia de las mencionadas reglas por la contribucioacuten que han hecho a la atencioacuten de la salud de las mujeres privadas de la libertad corresponde aclarar que presentan determinadas limitaciones ya que tienden a reducir la praacutectica los instrumentos utilizados y las necesidades de las usuarias a una disciplina especiacutefica del campo de la salud invisibilizando de este modo a la mujer en su integralidad y al abordaje interdisciplinario Por esta misma razoacuten haremos uso de las comillas como un modo de marcar una cierta distancia enunciativa con la terminologiacutea empleada
La Regla Ndeg 8 plantea que en todo momento se respetaraacute el derecho de la mujer privada de la libertad (ldquola reclusardquo)55 a la confidencialidad de su ldquohistorial meacutedicordquo incluido expresamente el derecho a que no se divulgue informacioacuten a este respecto y a no someterse al reconocimiento en relacioacuten con su historial de salud reproductiva
La Regla Ndeg 9 plantea que si la mujer estaacute acompantildeada por un nintildeo o nintildea se deberaacute someter tambieacuten a un ldquoreconocimiento
54 Naciones Unidas Reglas de Bangkok 16 de marzo de 2011 ARES65229 httpswwwunodcorgdocumentsjustice-and-prison-reformBangkok_Rules_ ESP_24032015pdf 55 Es importante aclarar que la nominacioacuten reclusa es propia de las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privashytivas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) el INshyADI recomienda no obstante la expresioacuten de mujeres privadas de la libertad
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meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
-
salvo las que impliquen desarrollar praacutecticas eutanaacutesicas que se tendraacuten como inexistentes
Las directivas anticipadas constituyen un documento voluntario con instrucciones definidas por las personas ndashcon pleno uso de sus facultades mentalesndash a fin de que tenga efecto cuando no puedan expresar su voluntad otorgando o negando su consentimiento para futuros tratamientos en ocasioacuten de presentarse alguna dificultad o crisis para poder comunicar la decisioacuten Consiste entonces en un consentimiento informado por anticipacioacuten31
El CCyC establece en su artiacuteculo 60 las dos modalidades de otorgamiento de directivas anticipadas y especifica que las personas plenamente capaces pueden anticipar directivas y conferir mandato respecto de su salud y en previsioacuten de su propia incapacidad La primera implica dejar instrucciones por escrito y la segunda designar a la persona o personas que han de expresar el consentimiento para las intervenciones de salud y para ejercer su representacioacuten Esta declaracioacuten de voluntad puede ser libremente revocada en todo momento
La declaracioacuten de voluntad deberaacute formalizarse por escrito ante escribano puacuteblico o juzgados de primera instancia para lo cual se requeriraacute de la presencia de dos testigos
Revocacioacuten de una decisioacuten tomada
Todas las personas usuarias del sistema de salud tenemos derecho a dar consentimiento o rechazar alguacuten tratamiento indicado asiacute como a dejar sin efecto la decisioacuten tomada previamente (artiacuteculo 10 de la Ley 26529) Los equipos de salud deben respetar la decisioacuten tomada y dejar expresa constancia de ello en la historia cliacutenica adoptando para el caso todas las formalidades que resulten necesarias a los fines de acreditar fehacientemente tal manifestacioacuten de voluntad y que esta fue adoptada en conocimiento de los riesgos previsibles que implica32
31 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 148 DIRECCIOacuteN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES oacutep cit 32 Ibiacuted
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En los casos en que la persona deje sin efecto el rechazo dado a tratamientos indicados anteriormente el equipo de salud solo respetaraacute tal decisioacuten si se mantiene la condicioacuten de salud razoacuten por la cual aconsejaron dicho tratamiento La decisioacuten debidamente fundada del equipo de salud debe quedar por escrita en la historia cliacutenica33
El CCyC en su artiacuteculo 60 establece en esta misma liacutenea que la decisioacuten tomada puede ser libremente revocada en todo momento Consecuentemente se debe respetar la voluntad de la persona que ha dejado instrucciones previas pero que al momento de ingresar a un centro de salud encontraacutendose luacutecido y capaz decide dejarlas sin efecto o establecer otras
33 Ibiacuted
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La Ley 26742 Muerte Digna que modifica y ampliacutea lo establecido en la Ley 26529 (ratificado tambieacuten por el CCyC) reconoce el derecho de loslas pacientes que padecen enfermedades irreversibles o incurables que se encuentren en estado terminal o que hayan padecido lesiones que los situacuteen en esta situacioacuten a ser respetados en su decisioacuten de aceptar o rechazar tratamientos e incluso medidas de soporte vital en determinado contexto Asimismo la Ley 26742 establece el derecho de todos loslas pacientes a ldquorecibir cuidados paliativos integrales en el proceso de atencioacuten de su enfermedad o padecimientordquo (artiacuteculo 5) Tambieacuten introduce el derecho de las personas a ldquodisponer directivas anticipadas sobre su saludrdquo y los requisitos para su formalizacioacuten Como lo mencionan Caramelo Picasso y Herrera
Conforme el texto del artiacuteculo 59 y del artiacuteculo 5deg de la Ley 26529 seguacuten especificaciones introducidas por la Ley 26742 denominada de ldquomuerte dignardquo actualmente en nuestro paiacutes estaacute permitido el rechazo de todo tratamiento incluida la hidratacioacuten y alimentacioacuten Sobre esta base la limitacioacuten prevista en el artiacuteculo 60 es solo para la eutanasia activa directa es decir la accioacuten positiva directa e intencional tendiente a la terminacioacuten de la vida de una persona realizada por un meacutedico ante el pedido expreso y voluntario del paciente que como tal solo estaacute permitida en unas pocas legislaciones en el derecho comparado (Holanda Beacutelgica o Luxemburgo)34
34 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 17
VII Derechos del paciente Grupos vulnerados y
no discriminacioacuten
El siguiente apartado aborda la situacioacuten de las distintas personas o colectivos histoacutericamente vulnerados y los derechos reconocidos en su condicioacuten de usuarios del sistema de salud
Nintildeas nintildeos y adolescentes
Las praacutecticas y poliacuteticas dirigidas a la infancia y adolescencia deben estar planteadas en el marco normativo que brindan la Convencioacuten de los Derechos del Nintildeo (CDN) ndashde rango constitucionalndash el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten la Ley 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de Nintildeos Nintildeas y Adolescentes que garantiza el derecho a su salud integral (artiacuteculo 14) la Ley 25673 de Salud Sexual y Procreacioacuten Responsable y la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente entre otras normativas internaciones nacionales y provinciales que se encuentran en consonancia con la perspectiva de derechos humanos Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen los mismos derechos que les corresponden a las personas adultas y tienen ademaacutes derechos especiales derivados de su condicioacuten que se corresponden con deberes especiacuteficos de la familia la sociedad y el Estado35
La CDN toma como principio rector el intereacutes superior del nintildeo y reconoce su autonomiacutea progresiva introduciendo la idea de competencia de los nintildeos nintildeas y adolescentes para la toma de decisiones relativas a su cuerpo y su salud Ellosas son sujetos de derechos y van adquiriendo cada vez mayor capacidad para su ejercicio (autonomiacutea progresiva) En este contexto las facultades de representacioacuten otorgadas a los padres y madres son dadas en funcioacuten del deber de brindarles las herramientas que permitan el ejercicio pleno de sus derechos reconocidos (CDN artiacuteculo 5) En el artiacuteculo 12 se establece que los ldquoEstados Partes garantizaraacuten al nintildeo que esteacute en condiciones de formarse un juicio propio el derecho de expresar su opinioacuten libremente en todos los asuntos que (lo) afectanrdquo tenieacutendose debidamente en cuenta sus opiniones en funcioacuten de su
35 CORTE INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS Opinioacuten Consulshytiva 172002 sobre la Condicioacuten Juriacutedica y Derechos Humanos de los Nintildeos paacuterr 54
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edad y grado de madurez Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a ser oiacutedos asiacute como a participar en las decisiones que los afectan El derecho a ser oiacutedoa debe ser respetado como parte sustancial de la relacioacuten entre el nintildeonintildea la red afectiva y el equipo de salud
Seguacuten el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten menor de edad es la persona que no ha cumplido dieciocho antildeos y adolescente aquella que cumplioacute trece Si bien las personas menores de edad ejercen sus derechos a traveacutes de sus representantes legales la que cuenta con edad y grado de madurez suficiente puede ejercer por siacute misma los actos que le son permitidos por el ordenamiento juriacutedico en las situaciones de conflicto de intereses con sus representantes legales puede intervenir con asistencia letrada (abogadoa) Se presume que ella adolescente entre trece y dieciseacuteis antildeos es capaz de decidir por siacute mismoa respecto de aquellos tratamientos que no resultan invasivos ni comprometen su estado de salud o provocan un riesgo grave contra su vida o integridad fiacutesica Si se trata de tratamientos invasivos que comprometen su estado de salud o estaacute en riesgo la integridad o la vida ella adolescente debe prestar su consentimiento con la asistencia de su(s) representante(s) legal(es) si existiera conflicto se resuelve teniendo en cuenta el intereacutes superior del nintildeo nintildea o adolescente sobre la base de la opinioacuten meacutedica respecto de las consecuencias de la realizacioacuten del acto meacutedico A partir de los dieciseacuteis antildeos ella adolescente es consideradoa como una adultoa para las decisiones atinentes al cuidado de su propio cuerpo Esto implica que no requiere de la intervencioacuten de su(s) representante(s) legal(es) para la toma de sus decisiones
Otra dimensioacuten importante en relacioacuten con el sistema de proteccioacuten de los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes es el concepto de corresponsabilidad entre el Estado la familia y la comunidad en su conjunto La nocioacuten de corresponsabilidad debe considerar
- la prioridad del aacutembito familiar en la crianza y el cuidado
- el Estado como principal garante y responsable de acompantildear y brindar las condiciones para que las familias desarrollen sus funciones baacutesicas
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- la responsabilidad compartida por todas las aacutereas de gobierno para la inclusioacuten de la dimensioacuten de nintildeez y adolescencia
- la gestioacuten en red entre las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales
En este sentido V Loacutepez Casariego plantea que
hellip los nintildeos nintildeas y adolescentes precisan de adultos con responsabilidad y coraje para imaginar disentildear e implantar poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el efectivo ejercicio de sus derechos basados en los principios de universalidad e integralidad con participacioacuten activa de la comunidad en las decisiones y control de las poliacuteticas Pero ademaacutes precisan de adultos responsables en nuestro trabajo cotidiano en los servicios de salud educacioacuten justicia trabajo social en general en nuestro rol como familiares como integrantes de la comunidad comprometidos con escuchar respetar y trabajar para que los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes no sean meras declaraciones sino efectivo ejercicio de los mismos36
Derecho a la privacidad e intimidad confidencialidad en la consulta
Se debe garantizar el derecho a la privacidad e intimidad de los nintildeos nintildeas y adolescentes asiacute como su confidencialidad la edad no puede ser un liacutemite para el ejercicio de este derecho En cuanto a la confidencialidad teniendo en cuenta el intereacutes superior y el reconocimiento de la autonomiacutea progresiva aparece claro el deber de no limitar el ejercicio de un derecho fundamental a un nintildeo nintildea o adolescente sino esforzarse porque el mismo se vea concretado tal vez haciendo un mayor esfuerzo en usar explicaciones y expresiones adaptadas y adecuadas a la capacidad de comprensioacuten della paciente En concreto se debe
36 LOacutePEZ CASARIEGO Virginia Infancia y derecho a la salud 2010 http wwwvocesenelfenixcomsitesdefaultfilespdf11pdf
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cumplir con el deber de confidencialidad En el caso de que deba ser acompantildeadoa para compartir responsabilidades intentar que sea eacutelella mismoa quien elija coacutemo y con quieacuten hacerlo
Con respecto a la confidencialidad el Comiteacute de Derechos del Nintildeo sentildeala que
los trabajadores de la salud tienen obligacioacuten de asegurar la confidencialidad de la informacioacuten sanitaria relativa a las adolescentes teniendo en cuenta principios baacutesicos de la Convencioacuten Esa informacioacuten solo puede divulgarse con consentimiento del adolescente o sujeta a los mismos requisitos que se aplican en el caso de la confidencialidad de los adultos Losas adolescentes a quienes se considere suficientemente madurosas para recibir asesoramiento fuera de la presencia de los padresmadres o de otras personas tienen derecho a la intimidad y pueden solicitar servicios confidenciales e incluso tratamiento confidencial37
Personas adultas mayores
El avance tecnoloacutegico y cientiacutefico ha logrado prolongar la vida pero no siempre la calidad de la misma para todas las personas En el caso de los adultos y adultas mayores en nuestro paiacutes su nuacutemero va en aumento no asiacute la remocioacuten de las miradas y praacutecticas discriminatorias que limitan e impiden el acceso a ciertos derechos El acceso a la salud no ha sido la excepcioacuten
El envejecimiento es un proceso continuo que se inicia al comienzo de la vida y culmina con la muerte [hellip] La vejez es una de las etapas evolutivas del ser humano proceso dinaacutemico y natural de desarrollo y crecimiento [hellip] es un ciclo vital que en ninguacuten caso constituye en siacute mismo un proceso patoloacutegico un estado de enfermedad o de incapacidad38
37 PRINCIPIO 11 Observacioacuten General Ndeg 4 38 INADI Personas adultas mayores y no discriminacioacuten Mirada desde la psicologiacutea (2da ed) Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 7
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Con relacioacuten a las personas adultas mayores las sociedades occidentales han generado miradas negativas acerca de la vejez que las han situado en el lugar de la incapacidad la improductividad y la falta de sexualidad Asimismo el envejecimiento ha sido significado culturalmente como antoacutenimo de la belleza juvenil Consecuentemente se ha obstaculizado su inclusioacuten su circulacioacuten y su bienestar asiacute como la propia mirada que tienen de siacute potenciando de esta manera su malestar
Estos prejuicios tambieacuten atraviesan a los equipos de salud generando praacutecticas que invisibilizan y cosifican al sujeto cercenan su autonomiacutea niegan su consentimiento libre e informado limitan su participacioacuten vulneran la confidencialidad e intimidad de la relacioacuten minimizan el tiempo dedicado a la atencioacuten y obstaculizan la accesibilidad en general asiacute como dificultan el acceso a la cobertura de salud en las obras sociales y privadas Ademaacutes la discriminacioacuten vivida por las personas adultas mayores se ve agravada por las situaciones de pobreza geacutenero nacionalidad religioacuten discapacidad padecimiento o enfermedad
Los equipos de salud deben contribuir en el trabajo intersectorial para favorecer la promocioacuten de la salud de este sector de la sociedad garantizando la inclusioacuten en los diversos espacios de la vida social el acceso a sus derechos y a tomar sus propias decisiones con los aciertos y riesgos que esto implica
Personas con discapacidad
Se debe garantizar un sistema de apoyo yo ajustes razonables que permita a las personas con discapacidad ejercer todos los derechos humanos en condiciones de igualdad y no discriminacioacuten Pero para lograr el pleno acceso a esos derechos tal como establece la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) ndashque en nuestro paiacutes goza de jerarquiacutea constitucionalndash es fundamental que se elaboren e implementen legislaciones poliacuteticas puacuteblicas y acciones concretas que generen las condiciones de accesibilidad al entorno fiacutesico social econoacutemico y cultural a la informacioacuten y a la comunicacioacuten
Con respecto al campo de la salud el equipo y las instituciones
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sanitarias deben garantizar el acceso pleno al derecho a la salud y a los derechos establecidos en la Ley 26529 deben garantizar una atencioacuten y un tratamiento respetuoso de los derechos humanos que reconozca a las personas con discapacidad como sujetos de derechos respetando asiacute su dignidad y autonomiacutea resguardando su intimidad protegiendo la confidencialidad y utilizando todas las viacuteas y recursos para lograr su consentimiento libre e informado Se debe suministrar la informacioacuten de manera clara y comprensible utilizando los recursos modos y medios necesarios que les permitan comprender el proceso de atencioacuten de salud que los afecta para que puedan tomar las decisiones respecto de los tratamientos o abordajes posibles El tratamiento ofrecido debe ser la alternativa terapeacuteutica maacutes conveniente que menos restrinja sus derechos y libertades promoviendo la integracioacuten familiar laboral y comunitaria Los diferentes efectores de la salud y los equipos deben promover la constitucioacuten de los ajustes razonables39 y el sistema de apoyos necesarios que permitan el ejercicio pleno del derecho a la salud
Personas Sordas40
El informe sobre el estado de situacioacuten de las personas Sordas respecto de los derechos humanos emitido por la Federacioacuten Mundial de Sordos de Suecia destaca la importancia de implementar factores baacutesicos para proteger los derechos de las
39 Por ajustes razonables se entenderaacuten las modificaciones y adaptaciones necesarias y adecuadas que no impongan una carga desproporcionada o inshydebida cuando se requieran en cada caso particular para garantizar a las personas con discapacidad el goce o ejercicio en igualdad de condiciones con las demaacutes de todos los derechos humanos y libertades fundamentales (CDPD) 40 El uso de la mayuacutescula inicial en la palabra Sordoa se deriva de la conshyvencioacuten adoptada a mediados de los antildeos ochenta por la Federacioacuten Mundial de Sordos fundamentada en estudios linguumliacutesticos y antropoloacutegicos sobre las lenguas de sentildeas Desde esta perspectiva se hace referencia a la experiencia visual por un lado y al reconocimiento de la pertenencia a una comunidad cuya lengua primaria es la lengua de sentildeas por otro (INADI Buenas praacutecticas para la interpretacioacuten en Lengua de Sentildeas Argentina en medios de comunicashycioacuten audiovisual [1ra ed] Buenos Aires INADI 2015)
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personas Sordas41 En este sentido la Lengua de Sentildeas incluye el reconocimiento y el respeto hacia la cultura e identidad de las personas Sordas factor central que constituye un pilar fundamental para garantizar la accesibilidad y participacioacuten de este colectivo en las distintas aacutereas de la sociedad
Estrada afirma que el desconocimiento de la lengua de sentildeas y de las variables culturales educativas y psicosociales por parte de los profesionales de la salud y la falta de servicios de interpretacioacuten de lengua de sentildeas son sin lugar a dudas una situacioacuten propicia para la vulneracioacuten de los derechos humanos de las personas Sordas42 Este colectivo vivencia diversas situaciones en lo que hace a su acceso al sistema de la salud situaciones que son recabadas a partir de distintos relatos e historias de vida Una de las formas maacutes frecuentes a las que recurren para superar las barreras comunicacionales es a traveacutes del acompantildeamiento de amigos o familiares Sin embargo los relatos expresan dificultades debido al viacutenculo y confianza que tienen con los allegadosas durante la consulta o asistencia de la salud Estos realizan comentarios personales tamizan y reducen la informacioacuten que hacen llegar a unoa u otroa responden por la persona Sorda toman decisiones etc
Otra forma de sortear los obstaacuteculos en la comunicacioacuten es recurrir a personas que se encuentran aprendiendo la Lengua de Sentildeas Argentina (LSA) inteacuterpretes en formacioacuten o inteacuterpretes voluntarios sin experiencia previa en el aacutembito de la salud En estos casos la falta de profesionalidad no garantiza la confidencialidad la fidelidad ni la neutralidad durante las intervenciones debido al desconocimiento del aacutembito sanitario la terminologiacutea especiacutefica y el rol que debe ocupar en la mediacioacuten linguumliacutestica intercultural entre losas profesionales de la salud y la persona Sorda
Otra situacioacuten muy frecuente es que las personas Sordas
41 HAUALAND Hilde y ALLEN Colin (comps) Personas Sordas y dereshychos humanos Finlandia WFDEAF 2009 httpswwwwfdeaforgwp-content uploads201106Deaf-People-and-Human-Rights-Report-ESPpdf 42 ESTRADA Aranda ldquoLa vulneracioacuten de los derechos de las personas sorshydas de Meacutexicordquo Revista de Comisioacuten Nacional de DDHH Antildeo 3 Nordm 8 2008 paacuteg109
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concurran solas e intenten comunicarse por escrito con los profesionales Esta modalidad de comunicacioacuten no es accesible ya que la mayoriacutea de este colectivo presenta dificultades en la lectoescritura del espantildeol y por tanto es habitual que se produzcan malentendidos Ante este hecho la persona Sorda se ve frustrada por no poder comunicarse adecuadamente comprender las indicaciones meacutedicas diagnoacutesticos orientaciones etc Tambieacuten sucede que los profesionales de la salud sobrevaloran la capacidad de los pacientes Sordos para leer los labios contribuyendo auacuten maacutes a la dificultad comunicativa
Es por ello que las personas Sordas deben contar la presencia de un inteacuterprete de lengua de sentildeas formada en la temaacutetica ademaacutes de un mediador o mediadora Sordoa en los casos que lo requieran para garantizar el acceso al derecho a la informacioacuten y a la comunicacioacuten aspecto baacutesico y fundamental en la construccioacuten de viacutenculo entre la persona usuaria y el equipo de salud En circunstancias extremas en la que no se contare con este recurso se podriacutea utilizar la escritura o bien excepcionalmente solicitar la presencia de una persona que actuacutee como auxiliar de la comunicacioacuten es decir personas familiares o amigas referentes de la comunidad que puedan facilitar la comunicacioacuten de la persona que solicita la atencioacuten y el equipo de salud Se plantea la excepcionalidad de la persona auxiliar porque podriacutea poner en riesgo los derechos de confidencialidad y privacidad No siempre estos auxiliares tienen la formacioacuten y preparacioacuten para interpretar de manera fiel la comunicacioacuten entre las personas involucradas
Mujeres
Las situaciones de discriminacioacuten vividas por las mujeres se expresan draacutesticamente en el aacutembito de la salud La discriminacioacuten hacia las mujeres se ve agravada por su eventual pertenencia a determinada etnia clase social condicioacuten de migrante o rural orientacioacuten sexo-afectiva identidad de geacutenero condicioacuten trans discapacidad o cualquier otra condicioacuten no hegemoacutenica Por eso suele hablarse de discriminacioacuten muacuteltiple situacioacuten que configura una trama en donde confluyen inequidades que forman parte de
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la vida de las mujeres Si bien la conquista de los derechos de las mujeres fue dando pasos significativos en el campo de la salud el modelo biomeacutedico y el patriarcado han desarrollado un conjunto de praacutecticas y saberes tendientes a regular y controlar los cuerpos la sexualidad y la fecundidad de las mujeres de cuyo poder de generacioacuten depende la reproduccioacuten de los cuerpos y de cuyo trabajo domeacutestico no remunerado la reproduccioacuten social
Las praacutecticas discriminatorias continuacutean instalando barreras en el acceso a los meacutetodos anticonceptivos en el acceso a la informacioacuten sobre salud sexual y reproductiva y a otros servicios de salud respaldados por leyes y normativas vigentes La educacioacuten sexual integral es una herramienta irremplazable de prevencioacuten de embarazos involuntarios y afecciones graves para sus vidas y su entorno familiar y social Estas barreras vulneran sus derechos reproductivos y sexuales y el respeto a sus decisiones sobre su cuerpo
Asimismo los estereotipos de geacutenero identifican a las mujeres como principales responsables de todas las situaciones de salud que se dan en el seno familiar las enfermedades las discapacidades u otras situaciones sociales medicalizadas Debido a los muacuteltiples roles que debe ejercer fuera y dentro del aacutembito familiar el cuidado integral de la salud de la mujer se ve relegado Dentro de este contexto hay aacutembitos en los que la exclusioacuten social y la vulneracioacuten de derechos se acentuacutea como los neuropsiquiaacutetricos los centros de internacioacuten o comunidades terapeacuteuticas alliacute se afectan derechos fundamentales como vivir en comunidad formar una familia tener pareja y disfrutar de la sexualidad trabajar tener hijosas y poder cuidarlosas etc
Comunidad LGTBI (lesbianas gays trans bisexuales e inshytersex)
La heteronormatividad ndashnorma social que presenta a la heterosexualidad como maacutes deseable que cualquier otra forma de vivir y expresar la sexualidadndash y el binarismo de geacutenero ndashla creencia de que solo existen dos geacuteneros femenino y masculino opuestos entre siacute y determinados por la biologiacuteandash promueven no solo praacutecticas
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discriminatorias exclusioacuten violencia e invisibilizacioacuten hacia el colectivo LGTBI en el aacutembito de la salud sino tambieacuten modos de abordaje que aunque se enmarquen en ldquobuenos tratosrdquo favorecen intervenciones inoportunas e ineficaces
La heteronorma estaacute tan naturalizada en la cultura que no se la percibe como una norma sino como lo normal La heteronormatividad es el fundamento de todas las formas de intolerancia hacia las personas que no son heterosexuales pero tambieacuten opera como una exigencia sobre las que siacute lo son nadie estaacute exentoa del mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como un ldquoverdaderordquo heterosexual43
Al momento de las consultas e intervenciones se debe procurar establecer un viacutenculo empaacutetico y respetuoso entre la persona usuaria y el equipo que permitiraacute construir una historia cliacutenica maacutes clara y precisa y con ello elaborar una propuesta de salud pertinente a la situacioacuten singular de la persona afectada y su red afectiva cercana
Los equipos e instituciones de salud deben hacer una revisioacuten de sus poliacuteticas y praacutecticas referidas a la diversidad sexual para garantizar el respeto a los derechos personaliacutesimos que estaacuten implicados en este sentido su violabilidad pone profundamente en riesgo la integridad la dignidad y la vida
La diversidad afectiva sexual y de geacutenero son las distintas expresiones que no responden a la ideologiacutea heterosexual hegemoacutenica se refiere a las identidades LGTBI y a su capacidad de relacionarse afectiva y sexualmente [hellip] El principio de igualdad y no discriminacioacuten garantiza la libre expresioacuten de la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero de todas personas44
43 INADI ldquoDiversidad sexualrdquo en Buenas praacutecticas en la comunicacioacuten puacuteblishyca Buenos Aires INADI en prensa 44 Iacuted Diversidad sexual en el aacutembito laboral Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 10
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En cuanto a las personas trans la Ley Ndeg 26743 garantiza el derecho humano fundamental al reconocimiento de su identidad de geacutenero autopercibida a ser tratada de acuerdo con ella al libre desarrollo de su persona conforme a esta identidad y en particular a ser registrada de ese modo en los instrumentos que acreditan su identidad Esta ley es la base para la elaboracioacuten de poliacuteticas que contribuyan a desarticular los mecanismos institucionales que legitiman a nivel sociocultural la transfobia en sus distintas manifestaciones A su vez garantiza el derecho a acceder a servicios de salud integrales y sobre la base del consentimiento informado de la persona interesada contempla el derecho a solicitar el acceso a intervenciones quiruacutergicas totales o parciales y tratamientos integrales hormonales para adecuar su cuerpo incluida su genitalidad a su identidad de geacutenero
La ley incorpora en su artiacuteculo 12 el Trato Digno Significa algo tan sencillo como que toda persona trans tiene derecho a ser tratada de acuerdo con su identidad de geacutenero autopercibida y por el nombre de pila correspondiente Esto es de cumplimiento inmediato a partir de la expresioacuten y manifestacioacuten de cada persona sin necesitar de ninguna documentacioacuten que lo acredite
La identidad de geacutenero se refiere a la vivencia interna e individual del geacutenero tal como cada persona la siente profundamente la cual podriacutea corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que podriacutea involucrar la modificacioacuten de la apariencia o la funcioacuten corporal a traveacutes de medios meacutedicos quiruacutergicos o de otra iacutendole siempre que la misma sea libremente escogida) y otras expresiones de geacutenero incluyendo la vestimenta el modo de hablar y los modales (Ley 26743 de Identidad de Geacutenero)
La heteronormatividad se encuentra tan naturalizada en nuestra sociedad que el mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como una ldquoverdaderoardquo heterosexual opera en los distintos aacutembitos de la vida cotidiana y ello se ve reflejado en la generalidad de las praacutecticas de los equipos de salud en particular en el encuentro con las personas usuarias de los servicios de salud
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De modo tal que la presuncioacuten de heterosexualidad fundada en los estereotipos sociales en torno al geacutenero y la sexualidad obstruye el ejercicio pleno del derecho a la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
Es importante mencionar la situacioacuten de las mujeres ya que generalmente en la atencioacuten los equipos de salud dejan de lado sistemaacuteticamente las necesidades e intereses de las mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres Esta praacutectica consistente con la idiosincrasia general de invisibilizacioacuten de las relaciones sentimentales y sexuales entre mujeres ha llevado a mantener cierto desconocimiento sobre el impacto de las enfermedades de transmisioacuten sexual (ETS) y otras situaciones de salud posibles en este sector de la poblacioacuten por parte del equipo de salud y las propias mujeres Esta posicioacuten de los equipos se enraiacuteza en diversos motivos Por un lado a veces loslas profesionales de la salud desconocen el perfil de las ETS y sus factores de riesgo entre el colectivo de mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres O consideran erroacuteneamente que todas ldquoson lesbianasrdquo o que la incidencia de las enfermedades de transmisioacuten sexual en ellas es inferior a la de las mujeres estrictamente heterosexuales
Cuando una mujer realiza una consulta se suele dar por hecho que es heterosexual de modo que existen barreras taacutecitas para que las mujeres que tienen relaciones con otras mujeres puedan explicar sus preferencias sexuales y por tanto recibir informacioacuten sobre los riesgos asociados En general existe escasa formacioacuten sobre el perfil y los factores de riesgo de las ETS que contemple la diversidad sexual Una de las grandes dificultades encontradas es la escasa informacioacuten especiacutefica sobre salud sexual ofrecida por el personal sanitario
Seguacuten el documento Promocioacuten de la salud sexual Recomendaciones para la accioacuten
hellip la salud sexual es la experiencia del proceso permanente de consecucioacuten de bienestar fiacutesico psicoloacutegico y sociocultural relacionado con la sexualidad La salud sexual se observa en las expresiones libres y responsables de las capacidades sexuales que propician un bienestar armonioso personal y social
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enriqueciendo de esta manera la vida individual y social45
No se trata simplemente de la ausencia de disfuncioacuten o enfermedad o de ambos Para que la salud sexual se logre es necesario que los derechos sexuales de las personas se reconozcan y se garanticen La salud sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso a la sexualidad y a las relaciones sexuales asiacute como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras libres de coaccioacuten discriminacioacuten y violencia46
En ese sentido la declaracioacuten ldquoLos derechos sexuales son derechos humanos fundamentales y universalesrdquo del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea en 1997 en Valencia (Espantildea) revisada y aprobada el 26 de agosto de 1999 en el 14deg Congreso Mundial de Sexologiacutea celebrado en Hong Kong (Repuacuteblica Popular China) sentildeala
Los derechos sexuales son derechos humanos universales basados en la libertad dignidad e igualdad inherentes a todos los seres humanos Dado que la salud es un derecho humano fundamental la salud sexual debe ser un derecho humano baacutesico Para asegurar el desarrollo de una sexualidad saludable en los seres humanos y las sociedades los derechos sexuales deben ser reconocidos promovidos respetados y defendidos por todas las sociedades con todos sus medios La salud sexual es el resultado de un ambiente que reconoce respeta y ejerce estos derechos sexuales47
45 Citado en Sancho et aacutel Salud Sexual VIH y otras ITS en mujeres lesbiashynas bisexuales y otras mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM) Madrid FELGTB 2012 paacuteg 6 wwwfelgtborgrs1057d112d6ad-54ec-438b-9358shy4483f9e9886890cfilename2012-felgtb-salud-sexual-vih-y-otras-its-en-msm pdf 46 Ibiacuted 47 Declaracioacuten del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea Los derechos sexuashyles son derechos humanos fundamentales y universales Valencia 1997 paacuterr 3
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Personas intersex
La intersexualidad es una categoriacutea que se refiere a un amplio espectro de situaciones en las que el cuerpo de una persona variacutea de manera congeacutenita respecto del modelo corporal masculino femenino hegemoacutenico Estas variaciones pueden manifestarse a nivel de los cromosomas las goacutenadas los genitales u otras caracteriacutesticas corporales puede comprometer la asignacioacuten del sexo al momento del nacimiento o no Algunas variaciones intersex son diagnosticadas prenatalmente otras se hacen evidentes al momento del nacimiento en la pubertad cuando la persona trata de concebir o por azar a partir de un estudio meacutedico La situacioacuten de las personas intersex y sus familias ha sido histoacutericamente invisibilizada yo abordada desde una perspectiva heteronormativa construida a partir de las miradas biomeacutedicas y juriacutedicas hegemoacutenicas Este entramado ha dado lugar a representaciones y praacutecticas que patologizan la diversidad y vulneran derechos y libertades fundamentales
En el campo de la salud prevalece el modelo biomeacutedico que patologiza la intersexualidad como modo de abordar los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten Mediante este modelo se instrumentan praacutecticas y tratamientos destinados a su correccioacuten las personas intersex son rutinariamente sometidas a tratamientos meacutedicos y quiruacutergicos durante los primeros antildeos de vida sin consentimiento para determinar y alinear su apariencia fiacutesica con uno de los dos sexos reconocidos socialmente aun en los casos en que no existe riesgo alguno para la salud o la vida de la persona y esta decisioacuten se fundamenta en la mirada heteronormativa y no en cuestiones sanitarias
Las personas intersex sus familias y organizaciones exigen al Estado a los equipos y a las instituciones de salud que detengan los tratamientos innecesarios de ldquonormalizacioacutenrdquo de las personas intersex incluyendo cirugiacuteas genitales irreversibles cuando no se cuenta con el consentimiento libre y previamente informado de la persona Las cirugiacuteas de reasignacioacuten de sexo deben estar disponibles para las personas intersex a una edad en la que puedan expresar ese consentimiento si lo desearan en consonancia con lo establecido por la Ley 26743 de Identidad de Geacutenero
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Respeto de la diversidad cultural religiosa y de creencias
La Ley Ndeg 26529 plantea que se debe garantizar a todas las personas la atencioacuten integral de la salud sin discriminacioacuten alguna En el artiacuteculo 2 inciso b que hace referencia a un ldquotrato digno y respetuosordquo se reconoce el derecho a que los equipos las instituciones y todo aquel actor que oficie de efector de atencioacuten de la salud ofrezca un trato digno en el que se respeten las convicciones personales y morales ndashprincipalmente las relacionadas con las condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y de intimidadndash cualquiera sea el padecimiento que se presente y que se haga extensivo a loslas familiares o acompantildeantes
En toda sociedad las comunidades van configurando diversos modos culturales de comprender la vida las relaciones la educacioacuten la religioacuten la produccioacuten el trabajo y entre ellos los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten En contraposicioacuten a esta realidad pervive una mirada etnoceacutentrica que evaluacutea las expresiones culturales diferentes de las hegemoacutenicas (ldquola propiardquo occidental judeocristiana patriarcal capitalista) como inferiores despreciables amenazantes desconociendo los sentidos las praacutecticas y los modos diferentes de entender la realidad de personas y colectivos que no pertenecen a la misma idiosincrasia o cosmovisioacuten Esta valoracioacuten etnoceacutentrica vinculada con intereses econoacutemicos y poliacuteticos se articula con relaciones sociales de poder y sometimiento es decir el desconocimiento y la reduccioacuten de la diversidad cultural ha sido funcional histoacutericamente al mantenimiento del statu quo En lo que respecta al sistema de salud el modelo biomeacutedico y la mercantilizacioacuten de la salud favorecen la exclusioacuten o estigmatizacioacuten de determinadas praacutecticas y modos de abordajes
El racismo ndashque tiene sus complejos anclajes en lo cultural lo socioeconoacutemico la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero el aspecto fiacutesico y la nacionalidadndash reproduce la violencia a traveacutes de maltratos insultos negacioacuten e imposibilidad de ejercicio de ciertos derechos incluyendo procesos de segregacioacuten invisibilizacioacuten e incluso genocidio48
48 ldquoEn la deacutecada del 70 con los avances en geneacutetica se pudo refutar cientiacuteshyficamente la existencia de las razas humanas las mayores diferencias geneacutetishy
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El racismo es una forma de discriminacioacuten centrada en diferencias bioloacutegicas reales o imaginarias que se hacen extensivas a signos o indicadores culturales o religiosos Constituye una ideologiacutea que apeloacute a la biologiacutea para establecer relaciones jerarquizadas de desigualdad entre grupos humanos [hellip] tiene una fuerte impronta europeiacutesta Europa occidental le dio origen en un contexto de expansionismo capitalista49
El campo de la salud como parte de la sociedad no estaacute exento de este atravesamiento por lo que es necesario en consonancia con los derechos humanos adoptar la perspectiva de la interculturalidad en su praacutectica y abordaje reconociendo la diversidad cultural de las personas y colectivos usuarios de los sistemas de salud Esta decisioacuten no solo permite incrementar la pertinencia la eficacia de las intervenciones sociosanitarias y el enriquecimiento del saber de este campo sino que contribuye esencialmente a la erradicacioacuten de las praacutecticas racistas y xenofoacutebicas que fundamentan los mayores actos discriminatorios
La xenofobia es decir el desprecio odio o rechazo hacia personas migrantes provenientes de otras naciones no es indiferente ante los sujetos sobre los que se ejerce no es con cualquier poblacioacuten migrante que se despiertan las olas de odio o desprecio social Maacutes bien hay ciertos grupos de migrantes sobre quienes recae el rechazo y justamente esos grupos estaacuten marcados por el racismo de alguna manera (ya sea por rasgos fiacutesicos o culturales como la lengua o la religioacuten)50
cas se dan ya entre dos individuos de una misma familia lo que indica que las lsquodiferencias racialesrsquo son totalmente irrelevantes a nivel geneacutetico Esto quiere decir que no existe algo parecido a subespecies humanas o razas y por ello no debiera aplicarse a poblaciones humanasrdquo (INADI Racismo y Xenofobia Hacia una Argentina sociocultural Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 27) 49 Ibiacuted paacuteg 12 50 Ibiacuted paacuteg 14
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La revisioacuten profunda de las praacutecticas y poliacuteticas en salud estaacute sujeta a la instrumentacioacuten de un paradigma de interculturalidad en articulacioacuten con legislaciones como la Ley Ndeg 26529 Solo asiacute seraacute posible reconocer promover y enriquecer la diversidad cultural y con ello construir un sistema de salud con pilares firmes en la igualdad y la no discriminacioacuten
En cuanto a las personas migrantes en el antildeo 2004 la Argentina sancionoacute la Ley de Migraciones (Ndeg 25871) sustentada en dos pilares fundamentales el reconocimiento de la migracioacuten como un derecho humano y la necesidad de incorporar la perspectiva regional en la normativa migratoria nacional El movimiento migratorio es constitutivo de la propia humanidad y por tanto es un derecho humano Al fin y al cabo la corta historia de la humanidad tal como la conocemos hoy en diacutea ndashque comenzoacute hace aproximadamente unos 200 mil antildeosndash es una historia de constantes dispersiones territoriales es decir de migraciones e intercambios culturales La poliacutetica migratoria argentina incorpora esta perspectiva impulsando praacutecticas sociales antixenofoacutebicas de muy amplio espectro y habilitando la transformacioacuten de las diferencias culturales en diversidades integradas a una igualdad formal para lograr la eliminacioacuten de los estigmas y la desigualdad51
Reconocer a la migracioacuten como derecho humano implica fundamentalmente reafirmar que cada una de las personas migrantes tiene derecho a la libre circulacioacuten y a la salud la educacioacuten la seguridad social y el empleo sin distinciones ni discriminacioacuten De este modo el derecho a migrar como el resto de los derechos humanos debe ser garantizado a toda aquella persona que asiacute lo desee o elija entendiendo que muchas veces la migracioacuten se erige como indispensable para el pleno desarrollo de las personas Recordemos que los derechos humanos valen para todos y todas por igual independientemente de las condiciones singulares de cada unoa de nosotrosas como pueden ser nuestra identidad de geacutenero nacionalidad sexualidad pertenencia eacutetnica o cultural Ello los hace esenciales inalienables indivisibles y universales
En lo que respecta al derecho a la salud es el Estado el principal garante del ejercicio de este derecho humano a traveacutes de
51 Ibiacuted paacuteg 37
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sus poliacuteticas sanitarias que suponen la promocioacuten y proteccioacuten de la salud por medio de campantildeas de concientizacioacuten programas de salud (de vacunacioacuten asesoramiento atencioacuten ambulante entre otras) y sustento del sistema hospitalario nacional Toda persona que circule de modo transitorio o residente debe tener garantizado el acceso a la salud puacuteblica
Con relacioacuten a los pueblos indiacutegenas de las diferentes zonas del paiacutes debemos reparar en las histoacutericas denuncias realizadas sobre la situacioacuten de vulnerabilidad vinculada a la pobreza la indigencia el aislamiento y la discriminacioacuten racial Los pueblos indiacutegenas encuentran diversos obstaacuteculos en el ejercicio del derecho a la salud Por un lado ocurre que la atencioacuten de su salud se ve restringida ya que muchas veces las comunidades indiacutegenas se encuentran alejadas de los centros de salud (que mayormente se encuentran en las ciudades) y en los pocos casos que cuentan con centros de salud estos no poseen la estructura edilicia ni los profesionales necesarios que puedan ofrecer la atencioacuten requerida Por otro lado sufren diariamente destrato por parte de los equipos de salud lo que incide notoriamente en la relacioacuten entre los equipos de salud y los usuariosas de estos servicios En este contexto hablar de acceso a la salud sin discriminacioacuten se vuelve particularmente relevante El Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD) ha recabado informacioacuten especiacutefica que da cuenta de la discriminacioacuten ejercida por los mismos equipos de salud en detrimento de las personas indiacutegenas les retrasan la atencioacuten y los turnos no les otorgan la medicacioacuten que se ofrece al resto de las personas los maltratan etc
Ademaacutes en general no existen mediadores o indiacutegenas bilinguumlesplurilinguumles en las instituciones de salud para acortar las brechas de discriminacioacuten y racismo Lo anteriormente sentildealado es muy importante en la atencioacuten e inclusioacuten de las personas de diferentes comunidades indiacutegenas para lo cual es necesario respetar tanto su lengua como sus valores y costumbres Asimismo solo en pocos casos se estimula el intercambio entre la medicina oficial y las praacutecticas meacutedicas tradicionales52
Por su parte la poblacioacuten afrodescendiente tambieacuten denuncia
52 INADI oacutep cit 2005 paacuteg 200
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praacutecticas racistas en lo que se refiere a la atencioacuten hospitalaria del colectivo ldquoNos dejan para el final muchas veces hay maltrato bromas y paternalismordquo denuncian Asimismo indican que al no existir estudios epidemioloacutegicos que incorporen la variable eacutetnica las enfermedades de mayor prevalencia para el grupo no pueden ser prevenidas Las comunidades gitanas y asiaacuteticas denuncian situaciones muy semejantes lo que lleva a que no concurran a los servicios y muchas veces lleguen a la consulta en condiciones difiacuteciles de revertir53
La colonizacioacuten trajo consigo la religioacuten catoacutelica apostoacutelica romana que en virtud de su fundamento doctrinario con vocacioacuten de universalidad e integralidad generoacute el avasallamiento de la espiritualidad de los pueblos indiacutegenas Esta imposicioacuten poliacutetica ha promovido ndashy continuacutea promoviendondash la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de todas aquellas praacutecticas religiosas diferentes de la catoacutelica En el campo de la salud para preservar el respeto a la diversidad religiosa y de creencias se plantea el derecho de todas las personas a no ser discriminados por sus creencias religiosas Desde esta perspectiva se deben respetar las modalidades los liacutemites y las praacutecticas que la cosmovisioacutenreligioacuten supone siempre que la persona asiacute lo desee
Personas privadas de la libertad
Conforme a la Constitucioacuten Nacional a los Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos al Coacutedigo Penal y a la Ley 24660 de Ejecucioacuten de la Pena Privativa de Libertad las personas privadas de la libertad solo estaacuten restringidas en el derecho a la libertad ambulatoria En este sentido la legislacioacuten mencionada en su artiacuteculo 3 establece que la ejecucioacuten de la pena privativa de libertad en todas sus modalidades estaraacute sometida al permanente control judicial El juez de ejecucioacuten o juez competente garantizaraacute el cumplimiento de las normas constitucionales los instrumentos internacionales ratificados por la Repuacuteblica Argentina y los derechos de losas condenadosas no afectadosas por la condena o por la ley
53 Ibiacuted paacuteg 202
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Mientras las personas esteacuten recluidas en el sistema penitenciario es el Estado el que debe garantizar el ejercicio pleno del resto de los derechos reconocidos a toda la poblacioacuten entre ellos el derecho a la salud lo cual ademaacutes se encuentra expresamente establecido en varios artiacuteculos de la Ley 24660 (58 143 150 y 151) Asimismo se deben respetar todos los derechos de las personas usuarias del sistema de salud que se encuentran reconocidos en la Ley 26529
La situacioacuten de las mujeres privadas de libertad merece especial mencioacuten Las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privativas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) son reglas o directivas que sirven de base para el tratamiento de las mujeres privadas de su libertad y atienden a varios aspectos como la salud54
Si bien se debe reconocer la importancia de las mencionadas reglas por la contribucioacuten que han hecho a la atencioacuten de la salud de las mujeres privadas de la libertad corresponde aclarar que presentan determinadas limitaciones ya que tienden a reducir la praacutectica los instrumentos utilizados y las necesidades de las usuarias a una disciplina especiacutefica del campo de la salud invisibilizando de este modo a la mujer en su integralidad y al abordaje interdisciplinario Por esta misma razoacuten haremos uso de las comillas como un modo de marcar una cierta distancia enunciativa con la terminologiacutea empleada
La Regla Ndeg 8 plantea que en todo momento se respetaraacute el derecho de la mujer privada de la libertad (ldquola reclusardquo)55 a la confidencialidad de su ldquohistorial meacutedicordquo incluido expresamente el derecho a que no se divulgue informacioacuten a este respecto y a no someterse al reconocimiento en relacioacuten con su historial de salud reproductiva
La Regla Ndeg 9 plantea que si la mujer estaacute acompantildeada por un nintildeo o nintildea se deberaacute someter tambieacuten a un ldquoreconocimiento
54 Naciones Unidas Reglas de Bangkok 16 de marzo de 2011 ARES65229 httpswwwunodcorgdocumentsjustice-and-prison-reformBangkok_Rules_ ESP_24032015pdf 55 Es importante aclarar que la nominacioacuten reclusa es propia de las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privashytivas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) el INshyADI recomienda no obstante la expresioacuten de mujeres privadas de la libertad
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meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
-
En los casos en que la persona deje sin efecto el rechazo dado a tratamientos indicados anteriormente el equipo de salud solo respetaraacute tal decisioacuten si se mantiene la condicioacuten de salud razoacuten por la cual aconsejaron dicho tratamiento La decisioacuten debidamente fundada del equipo de salud debe quedar por escrita en la historia cliacutenica33
El CCyC en su artiacuteculo 60 establece en esta misma liacutenea que la decisioacuten tomada puede ser libremente revocada en todo momento Consecuentemente se debe respetar la voluntad de la persona que ha dejado instrucciones previas pero que al momento de ingresar a un centro de salud encontraacutendose luacutecido y capaz decide dejarlas sin efecto o establecer otras
33 Ibiacuted
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La Ley 26742 Muerte Digna que modifica y ampliacutea lo establecido en la Ley 26529 (ratificado tambieacuten por el CCyC) reconoce el derecho de loslas pacientes que padecen enfermedades irreversibles o incurables que se encuentren en estado terminal o que hayan padecido lesiones que los situacuteen en esta situacioacuten a ser respetados en su decisioacuten de aceptar o rechazar tratamientos e incluso medidas de soporte vital en determinado contexto Asimismo la Ley 26742 establece el derecho de todos loslas pacientes a ldquorecibir cuidados paliativos integrales en el proceso de atencioacuten de su enfermedad o padecimientordquo (artiacuteculo 5) Tambieacuten introduce el derecho de las personas a ldquodisponer directivas anticipadas sobre su saludrdquo y los requisitos para su formalizacioacuten Como lo mencionan Caramelo Picasso y Herrera
Conforme el texto del artiacuteculo 59 y del artiacuteculo 5deg de la Ley 26529 seguacuten especificaciones introducidas por la Ley 26742 denominada de ldquomuerte dignardquo actualmente en nuestro paiacutes estaacute permitido el rechazo de todo tratamiento incluida la hidratacioacuten y alimentacioacuten Sobre esta base la limitacioacuten prevista en el artiacuteculo 60 es solo para la eutanasia activa directa es decir la accioacuten positiva directa e intencional tendiente a la terminacioacuten de la vida de una persona realizada por un meacutedico ante el pedido expreso y voluntario del paciente que como tal solo estaacute permitida en unas pocas legislaciones en el derecho comparado (Holanda Beacutelgica o Luxemburgo)34
34 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 17
VII Derechos del paciente Grupos vulnerados y
no discriminacioacuten
El siguiente apartado aborda la situacioacuten de las distintas personas o colectivos histoacutericamente vulnerados y los derechos reconocidos en su condicioacuten de usuarios del sistema de salud
Nintildeas nintildeos y adolescentes
Las praacutecticas y poliacuteticas dirigidas a la infancia y adolescencia deben estar planteadas en el marco normativo que brindan la Convencioacuten de los Derechos del Nintildeo (CDN) ndashde rango constitucionalndash el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten la Ley 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de Nintildeos Nintildeas y Adolescentes que garantiza el derecho a su salud integral (artiacuteculo 14) la Ley 25673 de Salud Sexual y Procreacioacuten Responsable y la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente entre otras normativas internaciones nacionales y provinciales que se encuentran en consonancia con la perspectiva de derechos humanos Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen los mismos derechos que les corresponden a las personas adultas y tienen ademaacutes derechos especiales derivados de su condicioacuten que se corresponden con deberes especiacuteficos de la familia la sociedad y el Estado35
La CDN toma como principio rector el intereacutes superior del nintildeo y reconoce su autonomiacutea progresiva introduciendo la idea de competencia de los nintildeos nintildeas y adolescentes para la toma de decisiones relativas a su cuerpo y su salud Ellosas son sujetos de derechos y van adquiriendo cada vez mayor capacidad para su ejercicio (autonomiacutea progresiva) En este contexto las facultades de representacioacuten otorgadas a los padres y madres son dadas en funcioacuten del deber de brindarles las herramientas que permitan el ejercicio pleno de sus derechos reconocidos (CDN artiacuteculo 5) En el artiacuteculo 12 se establece que los ldquoEstados Partes garantizaraacuten al nintildeo que esteacute en condiciones de formarse un juicio propio el derecho de expresar su opinioacuten libremente en todos los asuntos que (lo) afectanrdquo tenieacutendose debidamente en cuenta sus opiniones en funcioacuten de su
35 CORTE INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS Opinioacuten Consulshytiva 172002 sobre la Condicioacuten Juriacutedica y Derechos Humanos de los Nintildeos paacuterr 54
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edad y grado de madurez Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a ser oiacutedos asiacute como a participar en las decisiones que los afectan El derecho a ser oiacutedoa debe ser respetado como parte sustancial de la relacioacuten entre el nintildeonintildea la red afectiva y el equipo de salud
Seguacuten el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten menor de edad es la persona que no ha cumplido dieciocho antildeos y adolescente aquella que cumplioacute trece Si bien las personas menores de edad ejercen sus derechos a traveacutes de sus representantes legales la que cuenta con edad y grado de madurez suficiente puede ejercer por siacute misma los actos que le son permitidos por el ordenamiento juriacutedico en las situaciones de conflicto de intereses con sus representantes legales puede intervenir con asistencia letrada (abogadoa) Se presume que ella adolescente entre trece y dieciseacuteis antildeos es capaz de decidir por siacute mismoa respecto de aquellos tratamientos que no resultan invasivos ni comprometen su estado de salud o provocan un riesgo grave contra su vida o integridad fiacutesica Si se trata de tratamientos invasivos que comprometen su estado de salud o estaacute en riesgo la integridad o la vida ella adolescente debe prestar su consentimiento con la asistencia de su(s) representante(s) legal(es) si existiera conflicto se resuelve teniendo en cuenta el intereacutes superior del nintildeo nintildea o adolescente sobre la base de la opinioacuten meacutedica respecto de las consecuencias de la realizacioacuten del acto meacutedico A partir de los dieciseacuteis antildeos ella adolescente es consideradoa como una adultoa para las decisiones atinentes al cuidado de su propio cuerpo Esto implica que no requiere de la intervencioacuten de su(s) representante(s) legal(es) para la toma de sus decisiones
Otra dimensioacuten importante en relacioacuten con el sistema de proteccioacuten de los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes es el concepto de corresponsabilidad entre el Estado la familia y la comunidad en su conjunto La nocioacuten de corresponsabilidad debe considerar
- la prioridad del aacutembito familiar en la crianza y el cuidado
- el Estado como principal garante y responsable de acompantildear y brindar las condiciones para que las familias desarrollen sus funciones baacutesicas
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- la responsabilidad compartida por todas las aacutereas de gobierno para la inclusioacuten de la dimensioacuten de nintildeez y adolescencia
- la gestioacuten en red entre las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales
En este sentido V Loacutepez Casariego plantea que
hellip los nintildeos nintildeas y adolescentes precisan de adultos con responsabilidad y coraje para imaginar disentildear e implantar poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el efectivo ejercicio de sus derechos basados en los principios de universalidad e integralidad con participacioacuten activa de la comunidad en las decisiones y control de las poliacuteticas Pero ademaacutes precisan de adultos responsables en nuestro trabajo cotidiano en los servicios de salud educacioacuten justicia trabajo social en general en nuestro rol como familiares como integrantes de la comunidad comprometidos con escuchar respetar y trabajar para que los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes no sean meras declaraciones sino efectivo ejercicio de los mismos36
Derecho a la privacidad e intimidad confidencialidad en la consulta
Se debe garantizar el derecho a la privacidad e intimidad de los nintildeos nintildeas y adolescentes asiacute como su confidencialidad la edad no puede ser un liacutemite para el ejercicio de este derecho En cuanto a la confidencialidad teniendo en cuenta el intereacutes superior y el reconocimiento de la autonomiacutea progresiva aparece claro el deber de no limitar el ejercicio de un derecho fundamental a un nintildeo nintildea o adolescente sino esforzarse porque el mismo se vea concretado tal vez haciendo un mayor esfuerzo en usar explicaciones y expresiones adaptadas y adecuadas a la capacidad de comprensioacuten della paciente En concreto se debe
36 LOacutePEZ CASARIEGO Virginia Infancia y derecho a la salud 2010 http wwwvocesenelfenixcomsitesdefaultfilespdf11pdf
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cumplir con el deber de confidencialidad En el caso de que deba ser acompantildeadoa para compartir responsabilidades intentar que sea eacutelella mismoa quien elija coacutemo y con quieacuten hacerlo
Con respecto a la confidencialidad el Comiteacute de Derechos del Nintildeo sentildeala que
los trabajadores de la salud tienen obligacioacuten de asegurar la confidencialidad de la informacioacuten sanitaria relativa a las adolescentes teniendo en cuenta principios baacutesicos de la Convencioacuten Esa informacioacuten solo puede divulgarse con consentimiento del adolescente o sujeta a los mismos requisitos que se aplican en el caso de la confidencialidad de los adultos Losas adolescentes a quienes se considere suficientemente madurosas para recibir asesoramiento fuera de la presencia de los padresmadres o de otras personas tienen derecho a la intimidad y pueden solicitar servicios confidenciales e incluso tratamiento confidencial37
Personas adultas mayores
El avance tecnoloacutegico y cientiacutefico ha logrado prolongar la vida pero no siempre la calidad de la misma para todas las personas En el caso de los adultos y adultas mayores en nuestro paiacutes su nuacutemero va en aumento no asiacute la remocioacuten de las miradas y praacutecticas discriminatorias que limitan e impiden el acceso a ciertos derechos El acceso a la salud no ha sido la excepcioacuten
El envejecimiento es un proceso continuo que se inicia al comienzo de la vida y culmina con la muerte [hellip] La vejez es una de las etapas evolutivas del ser humano proceso dinaacutemico y natural de desarrollo y crecimiento [hellip] es un ciclo vital que en ninguacuten caso constituye en siacute mismo un proceso patoloacutegico un estado de enfermedad o de incapacidad38
37 PRINCIPIO 11 Observacioacuten General Ndeg 4 38 INADI Personas adultas mayores y no discriminacioacuten Mirada desde la psicologiacutea (2da ed) Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 7
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Con relacioacuten a las personas adultas mayores las sociedades occidentales han generado miradas negativas acerca de la vejez que las han situado en el lugar de la incapacidad la improductividad y la falta de sexualidad Asimismo el envejecimiento ha sido significado culturalmente como antoacutenimo de la belleza juvenil Consecuentemente se ha obstaculizado su inclusioacuten su circulacioacuten y su bienestar asiacute como la propia mirada que tienen de siacute potenciando de esta manera su malestar
Estos prejuicios tambieacuten atraviesan a los equipos de salud generando praacutecticas que invisibilizan y cosifican al sujeto cercenan su autonomiacutea niegan su consentimiento libre e informado limitan su participacioacuten vulneran la confidencialidad e intimidad de la relacioacuten minimizan el tiempo dedicado a la atencioacuten y obstaculizan la accesibilidad en general asiacute como dificultan el acceso a la cobertura de salud en las obras sociales y privadas Ademaacutes la discriminacioacuten vivida por las personas adultas mayores se ve agravada por las situaciones de pobreza geacutenero nacionalidad religioacuten discapacidad padecimiento o enfermedad
Los equipos de salud deben contribuir en el trabajo intersectorial para favorecer la promocioacuten de la salud de este sector de la sociedad garantizando la inclusioacuten en los diversos espacios de la vida social el acceso a sus derechos y a tomar sus propias decisiones con los aciertos y riesgos que esto implica
Personas con discapacidad
Se debe garantizar un sistema de apoyo yo ajustes razonables que permita a las personas con discapacidad ejercer todos los derechos humanos en condiciones de igualdad y no discriminacioacuten Pero para lograr el pleno acceso a esos derechos tal como establece la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) ndashque en nuestro paiacutes goza de jerarquiacutea constitucionalndash es fundamental que se elaboren e implementen legislaciones poliacuteticas puacuteblicas y acciones concretas que generen las condiciones de accesibilidad al entorno fiacutesico social econoacutemico y cultural a la informacioacuten y a la comunicacioacuten
Con respecto al campo de la salud el equipo y las instituciones
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sanitarias deben garantizar el acceso pleno al derecho a la salud y a los derechos establecidos en la Ley 26529 deben garantizar una atencioacuten y un tratamiento respetuoso de los derechos humanos que reconozca a las personas con discapacidad como sujetos de derechos respetando asiacute su dignidad y autonomiacutea resguardando su intimidad protegiendo la confidencialidad y utilizando todas las viacuteas y recursos para lograr su consentimiento libre e informado Se debe suministrar la informacioacuten de manera clara y comprensible utilizando los recursos modos y medios necesarios que les permitan comprender el proceso de atencioacuten de salud que los afecta para que puedan tomar las decisiones respecto de los tratamientos o abordajes posibles El tratamiento ofrecido debe ser la alternativa terapeacuteutica maacutes conveniente que menos restrinja sus derechos y libertades promoviendo la integracioacuten familiar laboral y comunitaria Los diferentes efectores de la salud y los equipos deben promover la constitucioacuten de los ajustes razonables39 y el sistema de apoyos necesarios que permitan el ejercicio pleno del derecho a la salud
Personas Sordas40
El informe sobre el estado de situacioacuten de las personas Sordas respecto de los derechos humanos emitido por la Federacioacuten Mundial de Sordos de Suecia destaca la importancia de implementar factores baacutesicos para proteger los derechos de las
39 Por ajustes razonables se entenderaacuten las modificaciones y adaptaciones necesarias y adecuadas que no impongan una carga desproporcionada o inshydebida cuando se requieran en cada caso particular para garantizar a las personas con discapacidad el goce o ejercicio en igualdad de condiciones con las demaacutes de todos los derechos humanos y libertades fundamentales (CDPD) 40 El uso de la mayuacutescula inicial en la palabra Sordoa se deriva de la conshyvencioacuten adoptada a mediados de los antildeos ochenta por la Federacioacuten Mundial de Sordos fundamentada en estudios linguumliacutesticos y antropoloacutegicos sobre las lenguas de sentildeas Desde esta perspectiva se hace referencia a la experiencia visual por un lado y al reconocimiento de la pertenencia a una comunidad cuya lengua primaria es la lengua de sentildeas por otro (INADI Buenas praacutecticas para la interpretacioacuten en Lengua de Sentildeas Argentina en medios de comunicashycioacuten audiovisual [1ra ed] Buenos Aires INADI 2015)
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personas Sordas41 En este sentido la Lengua de Sentildeas incluye el reconocimiento y el respeto hacia la cultura e identidad de las personas Sordas factor central que constituye un pilar fundamental para garantizar la accesibilidad y participacioacuten de este colectivo en las distintas aacutereas de la sociedad
Estrada afirma que el desconocimiento de la lengua de sentildeas y de las variables culturales educativas y psicosociales por parte de los profesionales de la salud y la falta de servicios de interpretacioacuten de lengua de sentildeas son sin lugar a dudas una situacioacuten propicia para la vulneracioacuten de los derechos humanos de las personas Sordas42 Este colectivo vivencia diversas situaciones en lo que hace a su acceso al sistema de la salud situaciones que son recabadas a partir de distintos relatos e historias de vida Una de las formas maacutes frecuentes a las que recurren para superar las barreras comunicacionales es a traveacutes del acompantildeamiento de amigos o familiares Sin embargo los relatos expresan dificultades debido al viacutenculo y confianza que tienen con los allegadosas durante la consulta o asistencia de la salud Estos realizan comentarios personales tamizan y reducen la informacioacuten que hacen llegar a unoa u otroa responden por la persona Sorda toman decisiones etc
Otra forma de sortear los obstaacuteculos en la comunicacioacuten es recurrir a personas que se encuentran aprendiendo la Lengua de Sentildeas Argentina (LSA) inteacuterpretes en formacioacuten o inteacuterpretes voluntarios sin experiencia previa en el aacutembito de la salud En estos casos la falta de profesionalidad no garantiza la confidencialidad la fidelidad ni la neutralidad durante las intervenciones debido al desconocimiento del aacutembito sanitario la terminologiacutea especiacutefica y el rol que debe ocupar en la mediacioacuten linguumliacutestica intercultural entre losas profesionales de la salud y la persona Sorda
Otra situacioacuten muy frecuente es que las personas Sordas
41 HAUALAND Hilde y ALLEN Colin (comps) Personas Sordas y dereshychos humanos Finlandia WFDEAF 2009 httpswwwwfdeaforgwp-content uploads201106Deaf-People-and-Human-Rights-Report-ESPpdf 42 ESTRADA Aranda ldquoLa vulneracioacuten de los derechos de las personas sorshydas de Meacutexicordquo Revista de Comisioacuten Nacional de DDHH Antildeo 3 Nordm 8 2008 paacuteg109
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concurran solas e intenten comunicarse por escrito con los profesionales Esta modalidad de comunicacioacuten no es accesible ya que la mayoriacutea de este colectivo presenta dificultades en la lectoescritura del espantildeol y por tanto es habitual que se produzcan malentendidos Ante este hecho la persona Sorda se ve frustrada por no poder comunicarse adecuadamente comprender las indicaciones meacutedicas diagnoacutesticos orientaciones etc Tambieacuten sucede que los profesionales de la salud sobrevaloran la capacidad de los pacientes Sordos para leer los labios contribuyendo auacuten maacutes a la dificultad comunicativa
Es por ello que las personas Sordas deben contar la presencia de un inteacuterprete de lengua de sentildeas formada en la temaacutetica ademaacutes de un mediador o mediadora Sordoa en los casos que lo requieran para garantizar el acceso al derecho a la informacioacuten y a la comunicacioacuten aspecto baacutesico y fundamental en la construccioacuten de viacutenculo entre la persona usuaria y el equipo de salud En circunstancias extremas en la que no se contare con este recurso se podriacutea utilizar la escritura o bien excepcionalmente solicitar la presencia de una persona que actuacutee como auxiliar de la comunicacioacuten es decir personas familiares o amigas referentes de la comunidad que puedan facilitar la comunicacioacuten de la persona que solicita la atencioacuten y el equipo de salud Se plantea la excepcionalidad de la persona auxiliar porque podriacutea poner en riesgo los derechos de confidencialidad y privacidad No siempre estos auxiliares tienen la formacioacuten y preparacioacuten para interpretar de manera fiel la comunicacioacuten entre las personas involucradas
Mujeres
Las situaciones de discriminacioacuten vividas por las mujeres se expresan draacutesticamente en el aacutembito de la salud La discriminacioacuten hacia las mujeres se ve agravada por su eventual pertenencia a determinada etnia clase social condicioacuten de migrante o rural orientacioacuten sexo-afectiva identidad de geacutenero condicioacuten trans discapacidad o cualquier otra condicioacuten no hegemoacutenica Por eso suele hablarse de discriminacioacuten muacuteltiple situacioacuten que configura una trama en donde confluyen inequidades que forman parte de
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la vida de las mujeres Si bien la conquista de los derechos de las mujeres fue dando pasos significativos en el campo de la salud el modelo biomeacutedico y el patriarcado han desarrollado un conjunto de praacutecticas y saberes tendientes a regular y controlar los cuerpos la sexualidad y la fecundidad de las mujeres de cuyo poder de generacioacuten depende la reproduccioacuten de los cuerpos y de cuyo trabajo domeacutestico no remunerado la reproduccioacuten social
Las praacutecticas discriminatorias continuacutean instalando barreras en el acceso a los meacutetodos anticonceptivos en el acceso a la informacioacuten sobre salud sexual y reproductiva y a otros servicios de salud respaldados por leyes y normativas vigentes La educacioacuten sexual integral es una herramienta irremplazable de prevencioacuten de embarazos involuntarios y afecciones graves para sus vidas y su entorno familiar y social Estas barreras vulneran sus derechos reproductivos y sexuales y el respeto a sus decisiones sobre su cuerpo
Asimismo los estereotipos de geacutenero identifican a las mujeres como principales responsables de todas las situaciones de salud que se dan en el seno familiar las enfermedades las discapacidades u otras situaciones sociales medicalizadas Debido a los muacuteltiples roles que debe ejercer fuera y dentro del aacutembito familiar el cuidado integral de la salud de la mujer se ve relegado Dentro de este contexto hay aacutembitos en los que la exclusioacuten social y la vulneracioacuten de derechos se acentuacutea como los neuropsiquiaacutetricos los centros de internacioacuten o comunidades terapeacuteuticas alliacute se afectan derechos fundamentales como vivir en comunidad formar una familia tener pareja y disfrutar de la sexualidad trabajar tener hijosas y poder cuidarlosas etc
Comunidad LGTBI (lesbianas gays trans bisexuales e inshytersex)
La heteronormatividad ndashnorma social que presenta a la heterosexualidad como maacutes deseable que cualquier otra forma de vivir y expresar la sexualidadndash y el binarismo de geacutenero ndashla creencia de que solo existen dos geacuteneros femenino y masculino opuestos entre siacute y determinados por la biologiacuteandash promueven no solo praacutecticas
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discriminatorias exclusioacuten violencia e invisibilizacioacuten hacia el colectivo LGTBI en el aacutembito de la salud sino tambieacuten modos de abordaje que aunque se enmarquen en ldquobuenos tratosrdquo favorecen intervenciones inoportunas e ineficaces
La heteronorma estaacute tan naturalizada en la cultura que no se la percibe como una norma sino como lo normal La heteronormatividad es el fundamento de todas las formas de intolerancia hacia las personas que no son heterosexuales pero tambieacuten opera como una exigencia sobre las que siacute lo son nadie estaacute exentoa del mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como un ldquoverdaderordquo heterosexual43
Al momento de las consultas e intervenciones se debe procurar establecer un viacutenculo empaacutetico y respetuoso entre la persona usuaria y el equipo que permitiraacute construir una historia cliacutenica maacutes clara y precisa y con ello elaborar una propuesta de salud pertinente a la situacioacuten singular de la persona afectada y su red afectiva cercana
Los equipos e instituciones de salud deben hacer una revisioacuten de sus poliacuteticas y praacutecticas referidas a la diversidad sexual para garantizar el respeto a los derechos personaliacutesimos que estaacuten implicados en este sentido su violabilidad pone profundamente en riesgo la integridad la dignidad y la vida
La diversidad afectiva sexual y de geacutenero son las distintas expresiones que no responden a la ideologiacutea heterosexual hegemoacutenica se refiere a las identidades LGTBI y a su capacidad de relacionarse afectiva y sexualmente [hellip] El principio de igualdad y no discriminacioacuten garantiza la libre expresioacuten de la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero de todas personas44
43 INADI ldquoDiversidad sexualrdquo en Buenas praacutecticas en la comunicacioacuten puacuteblishyca Buenos Aires INADI en prensa 44 Iacuted Diversidad sexual en el aacutembito laboral Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 10
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En cuanto a las personas trans la Ley Ndeg 26743 garantiza el derecho humano fundamental al reconocimiento de su identidad de geacutenero autopercibida a ser tratada de acuerdo con ella al libre desarrollo de su persona conforme a esta identidad y en particular a ser registrada de ese modo en los instrumentos que acreditan su identidad Esta ley es la base para la elaboracioacuten de poliacuteticas que contribuyan a desarticular los mecanismos institucionales que legitiman a nivel sociocultural la transfobia en sus distintas manifestaciones A su vez garantiza el derecho a acceder a servicios de salud integrales y sobre la base del consentimiento informado de la persona interesada contempla el derecho a solicitar el acceso a intervenciones quiruacutergicas totales o parciales y tratamientos integrales hormonales para adecuar su cuerpo incluida su genitalidad a su identidad de geacutenero
La ley incorpora en su artiacuteculo 12 el Trato Digno Significa algo tan sencillo como que toda persona trans tiene derecho a ser tratada de acuerdo con su identidad de geacutenero autopercibida y por el nombre de pila correspondiente Esto es de cumplimiento inmediato a partir de la expresioacuten y manifestacioacuten de cada persona sin necesitar de ninguna documentacioacuten que lo acredite
La identidad de geacutenero se refiere a la vivencia interna e individual del geacutenero tal como cada persona la siente profundamente la cual podriacutea corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que podriacutea involucrar la modificacioacuten de la apariencia o la funcioacuten corporal a traveacutes de medios meacutedicos quiruacutergicos o de otra iacutendole siempre que la misma sea libremente escogida) y otras expresiones de geacutenero incluyendo la vestimenta el modo de hablar y los modales (Ley 26743 de Identidad de Geacutenero)
La heteronormatividad se encuentra tan naturalizada en nuestra sociedad que el mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como una ldquoverdaderoardquo heterosexual opera en los distintos aacutembitos de la vida cotidiana y ello se ve reflejado en la generalidad de las praacutecticas de los equipos de salud en particular en el encuentro con las personas usuarias de los servicios de salud
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De modo tal que la presuncioacuten de heterosexualidad fundada en los estereotipos sociales en torno al geacutenero y la sexualidad obstruye el ejercicio pleno del derecho a la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
Es importante mencionar la situacioacuten de las mujeres ya que generalmente en la atencioacuten los equipos de salud dejan de lado sistemaacuteticamente las necesidades e intereses de las mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres Esta praacutectica consistente con la idiosincrasia general de invisibilizacioacuten de las relaciones sentimentales y sexuales entre mujeres ha llevado a mantener cierto desconocimiento sobre el impacto de las enfermedades de transmisioacuten sexual (ETS) y otras situaciones de salud posibles en este sector de la poblacioacuten por parte del equipo de salud y las propias mujeres Esta posicioacuten de los equipos se enraiacuteza en diversos motivos Por un lado a veces loslas profesionales de la salud desconocen el perfil de las ETS y sus factores de riesgo entre el colectivo de mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres O consideran erroacuteneamente que todas ldquoson lesbianasrdquo o que la incidencia de las enfermedades de transmisioacuten sexual en ellas es inferior a la de las mujeres estrictamente heterosexuales
Cuando una mujer realiza una consulta se suele dar por hecho que es heterosexual de modo que existen barreras taacutecitas para que las mujeres que tienen relaciones con otras mujeres puedan explicar sus preferencias sexuales y por tanto recibir informacioacuten sobre los riesgos asociados En general existe escasa formacioacuten sobre el perfil y los factores de riesgo de las ETS que contemple la diversidad sexual Una de las grandes dificultades encontradas es la escasa informacioacuten especiacutefica sobre salud sexual ofrecida por el personal sanitario
Seguacuten el documento Promocioacuten de la salud sexual Recomendaciones para la accioacuten
hellip la salud sexual es la experiencia del proceso permanente de consecucioacuten de bienestar fiacutesico psicoloacutegico y sociocultural relacionado con la sexualidad La salud sexual se observa en las expresiones libres y responsables de las capacidades sexuales que propician un bienestar armonioso personal y social
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enriqueciendo de esta manera la vida individual y social45
No se trata simplemente de la ausencia de disfuncioacuten o enfermedad o de ambos Para que la salud sexual se logre es necesario que los derechos sexuales de las personas se reconozcan y se garanticen La salud sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso a la sexualidad y a las relaciones sexuales asiacute como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras libres de coaccioacuten discriminacioacuten y violencia46
En ese sentido la declaracioacuten ldquoLos derechos sexuales son derechos humanos fundamentales y universalesrdquo del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea en 1997 en Valencia (Espantildea) revisada y aprobada el 26 de agosto de 1999 en el 14deg Congreso Mundial de Sexologiacutea celebrado en Hong Kong (Repuacuteblica Popular China) sentildeala
Los derechos sexuales son derechos humanos universales basados en la libertad dignidad e igualdad inherentes a todos los seres humanos Dado que la salud es un derecho humano fundamental la salud sexual debe ser un derecho humano baacutesico Para asegurar el desarrollo de una sexualidad saludable en los seres humanos y las sociedades los derechos sexuales deben ser reconocidos promovidos respetados y defendidos por todas las sociedades con todos sus medios La salud sexual es el resultado de un ambiente que reconoce respeta y ejerce estos derechos sexuales47
45 Citado en Sancho et aacutel Salud Sexual VIH y otras ITS en mujeres lesbiashynas bisexuales y otras mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM) Madrid FELGTB 2012 paacuteg 6 wwwfelgtborgrs1057d112d6ad-54ec-438b-9358shy4483f9e9886890cfilename2012-felgtb-salud-sexual-vih-y-otras-its-en-msm pdf 46 Ibiacuted 47 Declaracioacuten del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea Los derechos sexuashyles son derechos humanos fundamentales y universales Valencia 1997 paacuterr 3
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Personas intersex
La intersexualidad es una categoriacutea que se refiere a un amplio espectro de situaciones en las que el cuerpo de una persona variacutea de manera congeacutenita respecto del modelo corporal masculino femenino hegemoacutenico Estas variaciones pueden manifestarse a nivel de los cromosomas las goacutenadas los genitales u otras caracteriacutesticas corporales puede comprometer la asignacioacuten del sexo al momento del nacimiento o no Algunas variaciones intersex son diagnosticadas prenatalmente otras se hacen evidentes al momento del nacimiento en la pubertad cuando la persona trata de concebir o por azar a partir de un estudio meacutedico La situacioacuten de las personas intersex y sus familias ha sido histoacutericamente invisibilizada yo abordada desde una perspectiva heteronormativa construida a partir de las miradas biomeacutedicas y juriacutedicas hegemoacutenicas Este entramado ha dado lugar a representaciones y praacutecticas que patologizan la diversidad y vulneran derechos y libertades fundamentales
En el campo de la salud prevalece el modelo biomeacutedico que patologiza la intersexualidad como modo de abordar los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten Mediante este modelo se instrumentan praacutecticas y tratamientos destinados a su correccioacuten las personas intersex son rutinariamente sometidas a tratamientos meacutedicos y quiruacutergicos durante los primeros antildeos de vida sin consentimiento para determinar y alinear su apariencia fiacutesica con uno de los dos sexos reconocidos socialmente aun en los casos en que no existe riesgo alguno para la salud o la vida de la persona y esta decisioacuten se fundamenta en la mirada heteronormativa y no en cuestiones sanitarias
Las personas intersex sus familias y organizaciones exigen al Estado a los equipos y a las instituciones de salud que detengan los tratamientos innecesarios de ldquonormalizacioacutenrdquo de las personas intersex incluyendo cirugiacuteas genitales irreversibles cuando no se cuenta con el consentimiento libre y previamente informado de la persona Las cirugiacuteas de reasignacioacuten de sexo deben estar disponibles para las personas intersex a una edad en la que puedan expresar ese consentimiento si lo desearan en consonancia con lo establecido por la Ley 26743 de Identidad de Geacutenero
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Respeto de la diversidad cultural religiosa y de creencias
La Ley Ndeg 26529 plantea que se debe garantizar a todas las personas la atencioacuten integral de la salud sin discriminacioacuten alguna En el artiacuteculo 2 inciso b que hace referencia a un ldquotrato digno y respetuosordquo se reconoce el derecho a que los equipos las instituciones y todo aquel actor que oficie de efector de atencioacuten de la salud ofrezca un trato digno en el que se respeten las convicciones personales y morales ndashprincipalmente las relacionadas con las condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y de intimidadndash cualquiera sea el padecimiento que se presente y que se haga extensivo a loslas familiares o acompantildeantes
En toda sociedad las comunidades van configurando diversos modos culturales de comprender la vida las relaciones la educacioacuten la religioacuten la produccioacuten el trabajo y entre ellos los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten En contraposicioacuten a esta realidad pervive una mirada etnoceacutentrica que evaluacutea las expresiones culturales diferentes de las hegemoacutenicas (ldquola propiardquo occidental judeocristiana patriarcal capitalista) como inferiores despreciables amenazantes desconociendo los sentidos las praacutecticas y los modos diferentes de entender la realidad de personas y colectivos que no pertenecen a la misma idiosincrasia o cosmovisioacuten Esta valoracioacuten etnoceacutentrica vinculada con intereses econoacutemicos y poliacuteticos se articula con relaciones sociales de poder y sometimiento es decir el desconocimiento y la reduccioacuten de la diversidad cultural ha sido funcional histoacutericamente al mantenimiento del statu quo En lo que respecta al sistema de salud el modelo biomeacutedico y la mercantilizacioacuten de la salud favorecen la exclusioacuten o estigmatizacioacuten de determinadas praacutecticas y modos de abordajes
El racismo ndashque tiene sus complejos anclajes en lo cultural lo socioeconoacutemico la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero el aspecto fiacutesico y la nacionalidadndash reproduce la violencia a traveacutes de maltratos insultos negacioacuten e imposibilidad de ejercicio de ciertos derechos incluyendo procesos de segregacioacuten invisibilizacioacuten e incluso genocidio48
48 ldquoEn la deacutecada del 70 con los avances en geneacutetica se pudo refutar cientiacuteshyficamente la existencia de las razas humanas las mayores diferencias geneacutetishy
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El racismo es una forma de discriminacioacuten centrada en diferencias bioloacutegicas reales o imaginarias que se hacen extensivas a signos o indicadores culturales o religiosos Constituye una ideologiacutea que apeloacute a la biologiacutea para establecer relaciones jerarquizadas de desigualdad entre grupos humanos [hellip] tiene una fuerte impronta europeiacutesta Europa occidental le dio origen en un contexto de expansionismo capitalista49
El campo de la salud como parte de la sociedad no estaacute exento de este atravesamiento por lo que es necesario en consonancia con los derechos humanos adoptar la perspectiva de la interculturalidad en su praacutectica y abordaje reconociendo la diversidad cultural de las personas y colectivos usuarios de los sistemas de salud Esta decisioacuten no solo permite incrementar la pertinencia la eficacia de las intervenciones sociosanitarias y el enriquecimiento del saber de este campo sino que contribuye esencialmente a la erradicacioacuten de las praacutecticas racistas y xenofoacutebicas que fundamentan los mayores actos discriminatorios
La xenofobia es decir el desprecio odio o rechazo hacia personas migrantes provenientes de otras naciones no es indiferente ante los sujetos sobre los que se ejerce no es con cualquier poblacioacuten migrante que se despiertan las olas de odio o desprecio social Maacutes bien hay ciertos grupos de migrantes sobre quienes recae el rechazo y justamente esos grupos estaacuten marcados por el racismo de alguna manera (ya sea por rasgos fiacutesicos o culturales como la lengua o la religioacuten)50
cas se dan ya entre dos individuos de una misma familia lo que indica que las lsquodiferencias racialesrsquo son totalmente irrelevantes a nivel geneacutetico Esto quiere decir que no existe algo parecido a subespecies humanas o razas y por ello no debiera aplicarse a poblaciones humanasrdquo (INADI Racismo y Xenofobia Hacia una Argentina sociocultural Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 27) 49 Ibiacuted paacuteg 12 50 Ibiacuted paacuteg 14
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La revisioacuten profunda de las praacutecticas y poliacuteticas en salud estaacute sujeta a la instrumentacioacuten de un paradigma de interculturalidad en articulacioacuten con legislaciones como la Ley Ndeg 26529 Solo asiacute seraacute posible reconocer promover y enriquecer la diversidad cultural y con ello construir un sistema de salud con pilares firmes en la igualdad y la no discriminacioacuten
En cuanto a las personas migrantes en el antildeo 2004 la Argentina sancionoacute la Ley de Migraciones (Ndeg 25871) sustentada en dos pilares fundamentales el reconocimiento de la migracioacuten como un derecho humano y la necesidad de incorporar la perspectiva regional en la normativa migratoria nacional El movimiento migratorio es constitutivo de la propia humanidad y por tanto es un derecho humano Al fin y al cabo la corta historia de la humanidad tal como la conocemos hoy en diacutea ndashque comenzoacute hace aproximadamente unos 200 mil antildeosndash es una historia de constantes dispersiones territoriales es decir de migraciones e intercambios culturales La poliacutetica migratoria argentina incorpora esta perspectiva impulsando praacutecticas sociales antixenofoacutebicas de muy amplio espectro y habilitando la transformacioacuten de las diferencias culturales en diversidades integradas a una igualdad formal para lograr la eliminacioacuten de los estigmas y la desigualdad51
Reconocer a la migracioacuten como derecho humano implica fundamentalmente reafirmar que cada una de las personas migrantes tiene derecho a la libre circulacioacuten y a la salud la educacioacuten la seguridad social y el empleo sin distinciones ni discriminacioacuten De este modo el derecho a migrar como el resto de los derechos humanos debe ser garantizado a toda aquella persona que asiacute lo desee o elija entendiendo que muchas veces la migracioacuten se erige como indispensable para el pleno desarrollo de las personas Recordemos que los derechos humanos valen para todos y todas por igual independientemente de las condiciones singulares de cada unoa de nosotrosas como pueden ser nuestra identidad de geacutenero nacionalidad sexualidad pertenencia eacutetnica o cultural Ello los hace esenciales inalienables indivisibles y universales
En lo que respecta al derecho a la salud es el Estado el principal garante del ejercicio de este derecho humano a traveacutes de
51 Ibiacuted paacuteg 37
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sus poliacuteticas sanitarias que suponen la promocioacuten y proteccioacuten de la salud por medio de campantildeas de concientizacioacuten programas de salud (de vacunacioacuten asesoramiento atencioacuten ambulante entre otras) y sustento del sistema hospitalario nacional Toda persona que circule de modo transitorio o residente debe tener garantizado el acceso a la salud puacuteblica
Con relacioacuten a los pueblos indiacutegenas de las diferentes zonas del paiacutes debemos reparar en las histoacutericas denuncias realizadas sobre la situacioacuten de vulnerabilidad vinculada a la pobreza la indigencia el aislamiento y la discriminacioacuten racial Los pueblos indiacutegenas encuentran diversos obstaacuteculos en el ejercicio del derecho a la salud Por un lado ocurre que la atencioacuten de su salud se ve restringida ya que muchas veces las comunidades indiacutegenas se encuentran alejadas de los centros de salud (que mayormente se encuentran en las ciudades) y en los pocos casos que cuentan con centros de salud estos no poseen la estructura edilicia ni los profesionales necesarios que puedan ofrecer la atencioacuten requerida Por otro lado sufren diariamente destrato por parte de los equipos de salud lo que incide notoriamente en la relacioacuten entre los equipos de salud y los usuariosas de estos servicios En este contexto hablar de acceso a la salud sin discriminacioacuten se vuelve particularmente relevante El Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD) ha recabado informacioacuten especiacutefica que da cuenta de la discriminacioacuten ejercida por los mismos equipos de salud en detrimento de las personas indiacutegenas les retrasan la atencioacuten y los turnos no les otorgan la medicacioacuten que se ofrece al resto de las personas los maltratan etc
Ademaacutes en general no existen mediadores o indiacutegenas bilinguumlesplurilinguumles en las instituciones de salud para acortar las brechas de discriminacioacuten y racismo Lo anteriormente sentildealado es muy importante en la atencioacuten e inclusioacuten de las personas de diferentes comunidades indiacutegenas para lo cual es necesario respetar tanto su lengua como sus valores y costumbres Asimismo solo en pocos casos se estimula el intercambio entre la medicina oficial y las praacutecticas meacutedicas tradicionales52
Por su parte la poblacioacuten afrodescendiente tambieacuten denuncia
52 INADI oacutep cit 2005 paacuteg 200
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praacutecticas racistas en lo que se refiere a la atencioacuten hospitalaria del colectivo ldquoNos dejan para el final muchas veces hay maltrato bromas y paternalismordquo denuncian Asimismo indican que al no existir estudios epidemioloacutegicos que incorporen la variable eacutetnica las enfermedades de mayor prevalencia para el grupo no pueden ser prevenidas Las comunidades gitanas y asiaacuteticas denuncian situaciones muy semejantes lo que lleva a que no concurran a los servicios y muchas veces lleguen a la consulta en condiciones difiacuteciles de revertir53
La colonizacioacuten trajo consigo la religioacuten catoacutelica apostoacutelica romana que en virtud de su fundamento doctrinario con vocacioacuten de universalidad e integralidad generoacute el avasallamiento de la espiritualidad de los pueblos indiacutegenas Esta imposicioacuten poliacutetica ha promovido ndashy continuacutea promoviendondash la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de todas aquellas praacutecticas religiosas diferentes de la catoacutelica En el campo de la salud para preservar el respeto a la diversidad religiosa y de creencias se plantea el derecho de todas las personas a no ser discriminados por sus creencias religiosas Desde esta perspectiva se deben respetar las modalidades los liacutemites y las praacutecticas que la cosmovisioacutenreligioacuten supone siempre que la persona asiacute lo desee
Personas privadas de la libertad
Conforme a la Constitucioacuten Nacional a los Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos al Coacutedigo Penal y a la Ley 24660 de Ejecucioacuten de la Pena Privativa de Libertad las personas privadas de la libertad solo estaacuten restringidas en el derecho a la libertad ambulatoria En este sentido la legislacioacuten mencionada en su artiacuteculo 3 establece que la ejecucioacuten de la pena privativa de libertad en todas sus modalidades estaraacute sometida al permanente control judicial El juez de ejecucioacuten o juez competente garantizaraacute el cumplimiento de las normas constitucionales los instrumentos internacionales ratificados por la Repuacuteblica Argentina y los derechos de losas condenadosas no afectadosas por la condena o por la ley
53 Ibiacuted paacuteg 202
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Mientras las personas esteacuten recluidas en el sistema penitenciario es el Estado el que debe garantizar el ejercicio pleno del resto de los derechos reconocidos a toda la poblacioacuten entre ellos el derecho a la salud lo cual ademaacutes se encuentra expresamente establecido en varios artiacuteculos de la Ley 24660 (58 143 150 y 151) Asimismo se deben respetar todos los derechos de las personas usuarias del sistema de salud que se encuentran reconocidos en la Ley 26529
La situacioacuten de las mujeres privadas de libertad merece especial mencioacuten Las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privativas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) son reglas o directivas que sirven de base para el tratamiento de las mujeres privadas de su libertad y atienden a varios aspectos como la salud54
Si bien se debe reconocer la importancia de las mencionadas reglas por la contribucioacuten que han hecho a la atencioacuten de la salud de las mujeres privadas de la libertad corresponde aclarar que presentan determinadas limitaciones ya que tienden a reducir la praacutectica los instrumentos utilizados y las necesidades de las usuarias a una disciplina especiacutefica del campo de la salud invisibilizando de este modo a la mujer en su integralidad y al abordaje interdisciplinario Por esta misma razoacuten haremos uso de las comillas como un modo de marcar una cierta distancia enunciativa con la terminologiacutea empleada
La Regla Ndeg 8 plantea que en todo momento se respetaraacute el derecho de la mujer privada de la libertad (ldquola reclusardquo)55 a la confidencialidad de su ldquohistorial meacutedicordquo incluido expresamente el derecho a que no se divulgue informacioacuten a este respecto y a no someterse al reconocimiento en relacioacuten con su historial de salud reproductiva
La Regla Ndeg 9 plantea que si la mujer estaacute acompantildeada por un nintildeo o nintildea se deberaacute someter tambieacuten a un ldquoreconocimiento
54 Naciones Unidas Reglas de Bangkok 16 de marzo de 2011 ARES65229 httpswwwunodcorgdocumentsjustice-and-prison-reformBangkok_Rules_ ESP_24032015pdf 55 Es importante aclarar que la nominacioacuten reclusa es propia de las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privashytivas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) el INshyADI recomienda no obstante la expresioacuten de mujeres privadas de la libertad
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meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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inadi inadiok inadiok Seguinos en INADI
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Avenida de Mayo 1401 - C1085ABE Ciudad Autoacutenoma de Buenos Aires
- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
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La Ley 26742 Muerte Digna que modifica y ampliacutea lo establecido en la Ley 26529 (ratificado tambieacuten por el CCyC) reconoce el derecho de loslas pacientes que padecen enfermedades irreversibles o incurables que se encuentren en estado terminal o que hayan padecido lesiones que los situacuteen en esta situacioacuten a ser respetados en su decisioacuten de aceptar o rechazar tratamientos e incluso medidas de soporte vital en determinado contexto Asimismo la Ley 26742 establece el derecho de todos loslas pacientes a ldquorecibir cuidados paliativos integrales en el proceso de atencioacuten de su enfermedad o padecimientordquo (artiacuteculo 5) Tambieacuten introduce el derecho de las personas a ldquodisponer directivas anticipadas sobre su saludrdquo y los requisitos para su formalizacioacuten Como lo mencionan Caramelo Picasso y Herrera
Conforme el texto del artiacuteculo 59 y del artiacuteculo 5deg de la Ley 26529 seguacuten especificaciones introducidas por la Ley 26742 denominada de ldquomuerte dignardquo actualmente en nuestro paiacutes estaacute permitido el rechazo de todo tratamiento incluida la hidratacioacuten y alimentacioacuten Sobre esta base la limitacioacuten prevista en el artiacuteculo 60 es solo para la eutanasia activa directa es decir la accioacuten positiva directa e intencional tendiente a la terminacioacuten de la vida de una persona realizada por un meacutedico ante el pedido expreso y voluntario del paciente que como tal solo estaacute permitida en unas pocas legislaciones en el derecho comparado (Holanda Beacutelgica o Luxemburgo)34
34 CARAMELO et aacutel oacutep cit paacuteg 17
VII Derechos del paciente Grupos vulnerados y
no discriminacioacuten
El siguiente apartado aborda la situacioacuten de las distintas personas o colectivos histoacutericamente vulnerados y los derechos reconocidos en su condicioacuten de usuarios del sistema de salud
Nintildeas nintildeos y adolescentes
Las praacutecticas y poliacuteticas dirigidas a la infancia y adolescencia deben estar planteadas en el marco normativo que brindan la Convencioacuten de los Derechos del Nintildeo (CDN) ndashde rango constitucionalndash el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten la Ley 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de Nintildeos Nintildeas y Adolescentes que garantiza el derecho a su salud integral (artiacuteculo 14) la Ley 25673 de Salud Sexual y Procreacioacuten Responsable y la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente entre otras normativas internaciones nacionales y provinciales que se encuentran en consonancia con la perspectiva de derechos humanos Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen los mismos derechos que les corresponden a las personas adultas y tienen ademaacutes derechos especiales derivados de su condicioacuten que se corresponden con deberes especiacuteficos de la familia la sociedad y el Estado35
La CDN toma como principio rector el intereacutes superior del nintildeo y reconoce su autonomiacutea progresiva introduciendo la idea de competencia de los nintildeos nintildeas y adolescentes para la toma de decisiones relativas a su cuerpo y su salud Ellosas son sujetos de derechos y van adquiriendo cada vez mayor capacidad para su ejercicio (autonomiacutea progresiva) En este contexto las facultades de representacioacuten otorgadas a los padres y madres son dadas en funcioacuten del deber de brindarles las herramientas que permitan el ejercicio pleno de sus derechos reconocidos (CDN artiacuteculo 5) En el artiacuteculo 12 se establece que los ldquoEstados Partes garantizaraacuten al nintildeo que esteacute en condiciones de formarse un juicio propio el derecho de expresar su opinioacuten libremente en todos los asuntos que (lo) afectanrdquo tenieacutendose debidamente en cuenta sus opiniones en funcioacuten de su
35 CORTE INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS Opinioacuten Consulshytiva 172002 sobre la Condicioacuten Juriacutedica y Derechos Humanos de los Nintildeos paacuterr 54
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edad y grado de madurez Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a ser oiacutedos asiacute como a participar en las decisiones que los afectan El derecho a ser oiacutedoa debe ser respetado como parte sustancial de la relacioacuten entre el nintildeonintildea la red afectiva y el equipo de salud
Seguacuten el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten menor de edad es la persona que no ha cumplido dieciocho antildeos y adolescente aquella que cumplioacute trece Si bien las personas menores de edad ejercen sus derechos a traveacutes de sus representantes legales la que cuenta con edad y grado de madurez suficiente puede ejercer por siacute misma los actos que le son permitidos por el ordenamiento juriacutedico en las situaciones de conflicto de intereses con sus representantes legales puede intervenir con asistencia letrada (abogadoa) Se presume que ella adolescente entre trece y dieciseacuteis antildeos es capaz de decidir por siacute mismoa respecto de aquellos tratamientos que no resultan invasivos ni comprometen su estado de salud o provocan un riesgo grave contra su vida o integridad fiacutesica Si se trata de tratamientos invasivos que comprometen su estado de salud o estaacute en riesgo la integridad o la vida ella adolescente debe prestar su consentimiento con la asistencia de su(s) representante(s) legal(es) si existiera conflicto se resuelve teniendo en cuenta el intereacutes superior del nintildeo nintildea o adolescente sobre la base de la opinioacuten meacutedica respecto de las consecuencias de la realizacioacuten del acto meacutedico A partir de los dieciseacuteis antildeos ella adolescente es consideradoa como una adultoa para las decisiones atinentes al cuidado de su propio cuerpo Esto implica que no requiere de la intervencioacuten de su(s) representante(s) legal(es) para la toma de sus decisiones
Otra dimensioacuten importante en relacioacuten con el sistema de proteccioacuten de los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes es el concepto de corresponsabilidad entre el Estado la familia y la comunidad en su conjunto La nocioacuten de corresponsabilidad debe considerar
- la prioridad del aacutembito familiar en la crianza y el cuidado
- el Estado como principal garante y responsable de acompantildear y brindar las condiciones para que las familias desarrollen sus funciones baacutesicas
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- la responsabilidad compartida por todas las aacutereas de gobierno para la inclusioacuten de la dimensioacuten de nintildeez y adolescencia
- la gestioacuten en red entre las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales
En este sentido V Loacutepez Casariego plantea que
hellip los nintildeos nintildeas y adolescentes precisan de adultos con responsabilidad y coraje para imaginar disentildear e implantar poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el efectivo ejercicio de sus derechos basados en los principios de universalidad e integralidad con participacioacuten activa de la comunidad en las decisiones y control de las poliacuteticas Pero ademaacutes precisan de adultos responsables en nuestro trabajo cotidiano en los servicios de salud educacioacuten justicia trabajo social en general en nuestro rol como familiares como integrantes de la comunidad comprometidos con escuchar respetar y trabajar para que los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes no sean meras declaraciones sino efectivo ejercicio de los mismos36
Derecho a la privacidad e intimidad confidencialidad en la consulta
Se debe garantizar el derecho a la privacidad e intimidad de los nintildeos nintildeas y adolescentes asiacute como su confidencialidad la edad no puede ser un liacutemite para el ejercicio de este derecho En cuanto a la confidencialidad teniendo en cuenta el intereacutes superior y el reconocimiento de la autonomiacutea progresiva aparece claro el deber de no limitar el ejercicio de un derecho fundamental a un nintildeo nintildea o adolescente sino esforzarse porque el mismo se vea concretado tal vez haciendo un mayor esfuerzo en usar explicaciones y expresiones adaptadas y adecuadas a la capacidad de comprensioacuten della paciente En concreto se debe
36 LOacutePEZ CASARIEGO Virginia Infancia y derecho a la salud 2010 http wwwvocesenelfenixcomsitesdefaultfilespdf11pdf
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cumplir con el deber de confidencialidad En el caso de que deba ser acompantildeadoa para compartir responsabilidades intentar que sea eacutelella mismoa quien elija coacutemo y con quieacuten hacerlo
Con respecto a la confidencialidad el Comiteacute de Derechos del Nintildeo sentildeala que
los trabajadores de la salud tienen obligacioacuten de asegurar la confidencialidad de la informacioacuten sanitaria relativa a las adolescentes teniendo en cuenta principios baacutesicos de la Convencioacuten Esa informacioacuten solo puede divulgarse con consentimiento del adolescente o sujeta a los mismos requisitos que se aplican en el caso de la confidencialidad de los adultos Losas adolescentes a quienes se considere suficientemente madurosas para recibir asesoramiento fuera de la presencia de los padresmadres o de otras personas tienen derecho a la intimidad y pueden solicitar servicios confidenciales e incluso tratamiento confidencial37
Personas adultas mayores
El avance tecnoloacutegico y cientiacutefico ha logrado prolongar la vida pero no siempre la calidad de la misma para todas las personas En el caso de los adultos y adultas mayores en nuestro paiacutes su nuacutemero va en aumento no asiacute la remocioacuten de las miradas y praacutecticas discriminatorias que limitan e impiden el acceso a ciertos derechos El acceso a la salud no ha sido la excepcioacuten
El envejecimiento es un proceso continuo que se inicia al comienzo de la vida y culmina con la muerte [hellip] La vejez es una de las etapas evolutivas del ser humano proceso dinaacutemico y natural de desarrollo y crecimiento [hellip] es un ciclo vital que en ninguacuten caso constituye en siacute mismo un proceso patoloacutegico un estado de enfermedad o de incapacidad38
37 PRINCIPIO 11 Observacioacuten General Ndeg 4 38 INADI Personas adultas mayores y no discriminacioacuten Mirada desde la psicologiacutea (2da ed) Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 7
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Con relacioacuten a las personas adultas mayores las sociedades occidentales han generado miradas negativas acerca de la vejez que las han situado en el lugar de la incapacidad la improductividad y la falta de sexualidad Asimismo el envejecimiento ha sido significado culturalmente como antoacutenimo de la belleza juvenil Consecuentemente se ha obstaculizado su inclusioacuten su circulacioacuten y su bienestar asiacute como la propia mirada que tienen de siacute potenciando de esta manera su malestar
Estos prejuicios tambieacuten atraviesan a los equipos de salud generando praacutecticas que invisibilizan y cosifican al sujeto cercenan su autonomiacutea niegan su consentimiento libre e informado limitan su participacioacuten vulneran la confidencialidad e intimidad de la relacioacuten minimizan el tiempo dedicado a la atencioacuten y obstaculizan la accesibilidad en general asiacute como dificultan el acceso a la cobertura de salud en las obras sociales y privadas Ademaacutes la discriminacioacuten vivida por las personas adultas mayores se ve agravada por las situaciones de pobreza geacutenero nacionalidad religioacuten discapacidad padecimiento o enfermedad
Los equipos de salud deben contribuir en el trabajo intersectorial para favorecer la promocioacuten de la salud de este sector de la sociedad garantizando la inclusioacuten en los diversos espacios de la vida social el acceso a sus derechos y a tomar sus propias decisiones con los aciertos y riesgos que esto implica
Personas con discapacidad
Se debe garantizar un sistema de apoyo yo ajustes razonables que permita a las personas con discapacidad ejercer todos los derechos humanos en condiciones de igualdad y no discriminacioacuten Pero para lograr el pleno acceso a esos derechos tal como establece la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) ndashque en nuestro paiacutes goza de jerarquiacutea constitucionalndash es fundamental que se elaboren e implementen legislaciones poliacuteticas puacuteblicas y acciones concretas que generen las condiciones de accesibilidad al entorno fiacutesico social econoacutemico y cultural a la informacioacuten y a la comunicacioacuten
Con respecto al campo de la salud el equipo y las instituciones
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sanitarias deben garantizar el acceso pleno al derecho a la salud y a los derechos establecidos en la Ley 26529 deben garantizar una atencioacuten y un tratamiento respetuoso de los derechos humanos que reconozca a las personas con discapacidad como sujetos de derechos respetando asiacute su dignidad y autonomiacutea resguardando su intimidad protegiendo la confidencialidad y utilizando todas las viacuteas y recursos para lograr su consentimiento libre e informado Se debe suministrar la informacioacuten de manera clara y comprensible utilizando los recursos modos y medios necesarios que les permitan comprender el proceso de atencioacuten de salud que los afecta para que puedan tomar las decisiones respecto de los tratamientos o abordajes posibles El tratamiento ofrecido debe ser la alternativa terapeacuteutica maacutes conveniente que menos restrinja sus derechos y libertades promoviendo la integracioacuten familiar laboral y comunitaria Los diferentes efectores de la salud y los equipos deben promover la constitucioacuten de los ajustes razonables39 y el sistema de apoyos necesarios que permitan el ejercicio pleno del derecho a la salud
Personas Sordas40
El informe sobre el estado de situacioacuten de las personas Sordas respecto de los derechos humanos emitido por la Federacioacuten Mundial de Sordos de Suecia destaca la importancia de implementar factores baacutesicos para proteger los derechos de las
39 Por ajustes razonables se entenderaacuten las modificaciones y adaptaciones necesarias y adecuadas que no impongan una carga desproporcionada o inshydebida cuando se requieran en cada caso particular para garantizar a las personas con discapacidad el goce o ejercicio en igualdad de condiciones con las demaacutes de todos los derechos humanos y libertades fundamentales (CDPD) 40 El uso de la mayuacutescula inicial en la palabra Sordoa se deriva de la conshyvencioacuten adoptada a mediados de los antildeos ochenta por la Federacioacuten Mundial de Sordos fundamentada en estudios linguumliacutesticos y antropoloacutegicos sobre las lenguas de sentildeas Desde esta perspectiva se hace referencia a la experiencia visual por un lado y al reconocimiento de la pertenencia a una comunidad cuya lengua primaria es la lengua de sentildeas por otro (INADI Buenas praacutecticas para la interpretacioacuten en Lengua de Sentildeas Argentina en medios de comunicashycioacuten audiovisual [1ra ed] Buenos Aires INADI 2015)
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personas Sordas41 En este sentido la Lengua de Sentildeas incluye el reconocimiento y el respeto hacia la cultura e identidad de las personas Sordas factor central que constituye un pilar fundamental para garantizar la accesibilidad y participacioacuten de este colectivo en las distintas aacutereas de la sociedad
Estrada afirma que el desconocimiento de la lengua de sentildeas y de las variables culturales educativas y psicosociales por parte de los profesionales de la salud y la falta de servicios de interpretacioacuten de lengua de sentildeas son sin lugar a dudas una situacioacuten propicia para la vulneracioacuten de los derechos humanos de las personas Sordas42 Este colectivo vivencia diversas situaciones en lo que hace a su acceso al sistema de la salud situaciones que son recabadas a partir de distintos relatos e historias de vida Una de las formas maacutes frecuentes a las que recurren para superar las barreras comunicacionales es a traveacutes del acompantildeamiento de amigos o familiares Sin embargo los relatos expresan dificultades debido al viacutenculo y confianza que tienen con los allegadosas durante la consulta o asistencia de la salud Estos realizan comentarios personales tamizan y reducen la informacioacuten que hacen llegar a unoa u otroa responden por la persona Sorda toman decisiones etc
Otra forma de sortear los obstaacuteculos en la comunicacioacuten es recurrir a personas que se encuentran aprendiendo la Lengua de Sentildeas Argentina (LSA) inteacuterpretes en formacioacuten o inteacuterpretes voluntarios sin experiencia previa en el aacutembito de la salud En estos casos la falta de profesionalidad no garantiza la confidencialidad la fidelidad ni la neutralidad durante las intervenciones debido al desconocimiento del aacutembito sanitario la terminologiacutea especiacutefica y el rol que debe ocupar en la mediacioacuten linguumliacutestica intercultural entre losas profesionales de la salud y la persona Sorda
Otra situacioacuten muy frecuente es que las personas Sordas
41 HAUALAND Hilde y ALLEN Colin (comps) Personas Sordas y dereshychos humanos Finlandia WFDEAF 2009 httpswwwwfdeaforgwp-content uploads201106Deaf-People-and-Human-Rights-Report-ESPpdf 42 ESTRADA Aranda ldquoLa vulneracioacuten de los derechos de las personas sorshydas de Meacutexicordquo Revista de Comisioacuten Nacional de DDHH Antildeo 3 Nordm 8 2008 paacuteg109
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concurran solas e intenten comunicarse por escrito con los profesionales Esta modalidad de comunicacioacuten no es accesible ya que la mayoriacutea de este colectivo presenta dificultades en la lectoescritura del espantildeol y por tanto es habitual que se produzcan malentendidos Ante este hecho la persona Sorda se ve frustrada por no poder comunicarse adecuadamente comprender las indicaciones meacutedicas diagnoacutesticos orientaciones etc Tambieacuten sucede que los profesionales de la salud sobrevaloran la capacidad de los pacientes Sordos para leer los labios contribuyendo auacuten maacutes a la dificultad comunicativa
Es por ello que las personas Sordas deben contar la presencia de un inteacuterprete de lengua de sentildeas formada en la temaacutetica ademaacutes de un mediador o mediadora Sordoa en los casos que lo requieran para garantizar el acceso al derecho a la informacioacuten y a la comunicacioacuten aspecto baacutesico y fundamental en la construccioacuten de viacutenculo entre la persona usuaria y el equipo de salud En circunstancias extremas en la que no se contare con este recurso se podriacutea utilizar la escritura o bien excepcionalmente solicitar la presencia de una persona que actuacutee como auxiliar de la comunicacioacuten es decir personas familiares o amigas referentes de la comunidad que puedan facilitar la comunicacioacuten de la persona que solicita la atencioacuten y el equipo de salud Se plantea la excepcionalidad de la persona auxiliar porque podriacutea poner en riesgo los derechos de confidencialidad y privacidad No siempre estos auxiliares tienen la formacioacuten y preparacioacuten para interpretar de manera fiel la comunicacioacuten entre las personas involucradas
Mujeres
Las situaciones de discriminacioacuten vividas por las mujeres se expresan draacutesticamente en el aacutembito de la salud La discriminacioacuten hacia las mujeres se ve agravada por su eventual pertenencia a determinada etnia clase social condicioacuten de migrante o rural orientacioacuten sexo-afectiva identidad de geacutenero condicioacuten trans discapacidad o cualquier otra condicioacuten no hegemoacutenica Por eso suele hablarse de discriminacioacuten muacuteltiple situacioacuten que configura una trama en donde confluyen inequidades que forman parte de
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la vida de las mujeres Si bien la conquista de los derechos de las mujeres fue dando pasos significativos en el campo de la salud el modelo biomeacutedico y el patriarcado han desarrollado un conjunto de praacutecticas y saberes tendientes a regular y controlar los cuerpos la sexualidad y la fecundidad de las mujeres de cuyo poder de generacioacuten depende la reproduccioacuten de los cuerpos y de cuyo trabajo domeacutestico no remunerado la reproduccioacuten social
Las praacutecticas discriminatorias continuacutean instalando barreras en el acceso a los meacutetodos anticonceptivos en el acceso a la informacioacuten sobre salud sexual y reproductiva y a otros servicios de salud respaldados por leyes y normativas vigentes La educacioacuten sexual integral es una herramienta irremplazable de prevencioacuten de embarazos involuntarios y afecciones graves para sus vidas y su entorno familiar y social Estas barreras vulneran sus derechos reproductivos y sexuales y el respeto a sus decisiones sobre su cuerpo
Asimismo los estereotipos de geacutenero identifican a las mujeres como principales responsables de todas las situaciones de salud que se dan en el seno familiar las enfermedades las discapacidades u otras situaciones sociales medicalizadas Debido a los muacuteltiples roles que debe ejercer fuera y dentro del aacutembito familiar el cuidado integral de la salud de la mujer se ve relegado Dentro de este contexto hay aacutembitos en los que la exclusioacuten social y la vulneracioacuten de derechos se acentuacutea como los neuropsiquiaacutetricos los centros de internacioacuten o comunidades terapeacuteuticas alliacute se afectan derechos fundamentales como vivir en comunidad formar una familia tener pareja y disfrutar de la sexualidad trabajar tener hijosas y poder cuidarlosas etc
Comunidad LGTBI (lesbianas gays trans bisexuales e inshytersex)
La heteronormatividad ndashnorma social que presenta a la heterosexualidad como maacutes deseable que cualquier otra forma de vivir y expresar la sexualidadndash y el binarismo de geacutenero ndashla creencia de que solo existen dos geacuteneros femenino y masculino opuestos entre siacute y determinados por la biologiacuteandash promueven no solo praacutecticas
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discriminatorias exclusioacuten violencia e invisibilizacioacuten hacia el colectivo LGTBI en el aacutembito de la salud sino tambieacuten modos de abordaje que aunque se enmarquen en ldquobuenos tratosrdquo favorecen intervenciones inoportunas e ineficaces
La heteronorma estaacute tan naturalizada en la cultura que no se la percibe como una norma sino como lo normal La heteronormatividad es el fundamento de todas las formas de intolerancia hacia las personas que no son heterosexuales pero tambieacuten opera como una exigencia sobre las que siacute lo son nadie estaacute exentoa del mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como un ldquoverdaderordquo heterosexual43
Al momento de las consultas e intervenciones se debe procurar establecer un viacutenculo empaacutetico y respetuoso entre la persona usuaria y el equipo que permitiraacute construir una historia cliacutenica maacutes clara y precisa y con ello elaborar una propuesta de salud pertinente a la situacioacuten singular de la persona afectada y su red afectiva cercana
Los equipos e instituciones de salud deben hacer una revisioacuten de sus poliacuteticas y praacutecticas referidas a la diversidad sexual para garantizar el respeto a los derechos personaliacutesimos que estaacuten implicados en este sentido su violabilidad pone profundamente en riesgo la integridad la dignidad y la vida
La diversidad afectiva sexual y de geacutenero son las distintas expresiones que no responden a la ideologiacutea heterosexual hegemoacutenica se refiere a las identidades LGTBI y a su capacidad de relacionarse afectiva y sexualmente [hellip] El principio de igualdad y no discriminacioacuten garantiza la libre expresioacuten de la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero de todas personas44
43 INADI ldquoDiversidad sexualrdquo en Buenas praacutecticas en la comunicacioacuten puacuteblishyca Buenos Aires INADI en prensa 44 Iacuted Diversidad sexual en el aacutembito laboral Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 10
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En cuanto a las personas trans la Ley Ndeg 26743 garantiza el derecho humano fundamental al reconocimiento de su identidad de geacutenero autopercibida a ser tratada de acuerdo con ella al libre desarrollo de su persona conforme a esta identidad y en particular a ser registrada de ese modo en los instrumentos que acreditan su identidad Esta ley es la base para la elaboracioacuten de poliacuteticas que contribuyan a desarticular los mecanismos institucionales que legitiman a nivel sociocultural la transfobia en sus distintas manifestaciones A su vez garantiza el derecho a acceder a servicios de salud integrales y sobre la base del consentimiento informado de la persona interesada contempla el derecho a solicitar el acceso a intervenciones quiruacutergicas totales o parciales y tratamientos integrales hormonales para adecuar su cuerpo incluida su genitalidad a su identidad de geacutenero
La ley incorpora en su artiacuteculo 12 el Trato Digno Significa algo tan sencillo como que toda persona trans tiene derecho a ser tratada de acuerdo con su identidad de geacutenero autopercibida y por el nombre de pila correspondiente Esto es de cumplimiento inmediato a partir de la expresioacuten y manifestacioacuten de cada persona sin necesitar de ninguna documentacioacuten que lo acredite
La identidad de geacutenero se refiere a la vivencia interna e individual del geacutenero tal como cada persona la siente profundamente la cual podriacutea corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que podriacutea involucrar la modificacioacuten de la apariencia o la funcioacuten corporal a traveacutes de medios meacutedicos quiruacutergicos o de otra iacutendole siempre que la misma sea libremente escogida) y otras expresiones de geacutenero incluyendo la vestimenta el modo de hablar y los modales (Ley 26743 de Identidad de Geacutenero)
La heteronormatividad se encuentra tan naturalizada en nuestra sociedad que el mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como una ldquoverdaderoardquo heterosexual opera en los distintos aacutembitos de la vida cotidiana y ello se ve reflejado en la generalidad de las praacutecticas de los equipos de salud en particular en el encuentro con las personas usuarias de los servicios de salud
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De modo tal que la presuncioacuten de heterosexualidad fundada en los estereotipos sociales en torno al geacutenero y la sexualidad obstruye el ejercicio pleno del derecho a la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
Es importante mencionar la situacioacuten de las mujeres ya que generalmente en la atencioacuten los equipos de salud dejan de lado sistemaacuteticamente las necesidades e intereses de las mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres Esta praacutectica consistente con la idiosincrasia general de invisibilizacioacuten de las relaciones sentimentales y sexuales entre mujeres ha llevado a mantener cierto desconocimiento sobre el impacto de las enfermedades de transmisioacuten sexual (ETS) y otras situaciones de salud posibles en este sector de la poblacioacuten por parte del equipo de salud y las propias mujeres Esta posicioacuten de los equipos se enraiacuteza en diversos motivos Por un lado a veces loslas profesionales de la salud desconocen el perfil de las ETS y sus factores de riesgo entre el colectivo de mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres O consideran erroacuteneamente que todas ldquoson lesbianasrdquo o que la incidencia de las enfermedades de transmisioacuten sexual en ellas es inferior a la de las mujeres estrictamente heterosexuales
Cuando una mujer realiza una consulta se suele dar por hecho que es heterosexual de modo que existen barreras taacutecitas para que las mujeres que tienen relaciones con otras mujeres puedan explicar sus preferencias sexuales y por tanto recibir informacioacuten sobre los riesgos asociados En general existe escasa formacioacuten sobre el perfil y los factores de riesgo de las ETS que contemple la diversidad sexual Una de las grandes dificultades encontradas es la escasa informacioacuten especiacutefica sobre salud sexual ofrecida por el personal sanitario
Seguacuten el documento Promocioacuten de la salud sexual Recomendaciones para la accioacuten
hellip la salud sexual es la experiencia del proceso permanente de consecucioacuten de bienestar fiacutesico psicoloacutegico y sociocultural relacionado con la sexualidad La salud sexual se observa en las expresiones libres y responsables de las capacidades sexuales que propician un bienestar armonioso personal y social
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enriqueciendo de esta manera la vida individual y social45
No se trata simplemente de la ausencia de disfuncioacuten o enfermedad o de ambos Para que la salud sexual se logre es necesario que los derechos sexuales de las personas se reconozcan y se garanticen La salud sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso a la sexualidad y a las relaciones sexuales asiacute como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras libres de coaccioacuten discriminacioacuten y violencia46
En ese sentido la declaracioacuten ldquoLos derechos sexuales son derechos humanos fundamentales y universalesrdquo del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea en 1997 en Valencia (Espantildea) revisada y aprobada el 26 de agosto de 1999 en el 14deg Congreso Mundial de Sexologiacutea celebrado en Hong Kong (Repuacuteblica Popular China) sentildeala
Los derechos sexuales son derechos humanos universales basados en la libertad dignidad e igualdad inherentes a todos los seres humanos Dado que la salud es un derecho humano fundamental la salud sexual debe ser un derecho humano baacutesico Para asegurar el desarrollo de una sexualidad saludable en los seres humanos y las sociedades los derechos sexuales deben ser reconocidos promovidos respetados y defendidos por todas las sociedades con todos sus medios La salud sexual es el resultado de un ambiente que reconoce respeta y ejerce estos derechos sexuales47
45 Citado en Sancho et aacutel Salud Sexual VIH y otras ITS en mujeres lesbiashynas bisexuales y otras mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM) Madrid FELGTB 2012 paacuteg 6 wwwfelgtborgrs1057d112d6ad-54ec-438b-9358shy4483f9e9886890cfilename2012-felgtb-salud-sexual-vih-y-otras-its-en-msm pdf 46 Ibiacuted 47 Declaracioacuten del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea Los derechos sexuashyles son derechos humanos fundamentales y universales Valencia 1997 paacuterr 3
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Personas intersex
La intersexualidad es una categoriacutea que se refiere a un amplio espectro de situaciones en las que el cuerpo de una persona variacutea de manera congeacutenita respecto del modelo corporal masculino femenino hegemoacutenico Estas variaciones pueden manifestarse a nivel de los cromosomas las goacutenadas los genitales u otras caracteriacutesticas corporales puede comprometer la asignacioacuten del sexo al momento del nacimiento o no Algunas variaciones intersex son diagnosticadas prenatalmente otras se hacen evidentes al momento del nacimiento en la pubertad cuando la persona trata de concebir o por azar a partir de un estudio meacutedico La situacioacuten de las personas intersex y sus familias ha sido histoacutericamente invisibilizada yo abordada desde una perspectiva heteronormativa construida a partir de las miradas biomeacutedicas y juriacutedicas hegemoacutenicas Este entramado ha dado lugar a representaciones y praacutecticas que patologizan la diversidad y vulneran derechos y libertades fundamentales
En el campo de la salud prevalece el modelo biomeacutedico que patologiza la intersexualidad como modo de abordar los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten Mediante este modelo se instrumentan praacutecticas y tratamientos destinados a su correccioacuten las personas intersex son rutinariamente sometidas a tratamientos meacutedicos y quiruacutergicos durante los primeros antildeos de vida sin consentimiento para determinar y alinear su apariencia fiacutesica con uno de los dos sexos reconocidos socialmente aun en los casos en que no existe riesgo alguno para la salud o la vida de la persona y esta decisioacuten se fundamenta en la mirada heteronormativa y no en cuestiones sanitarias
Las personas intersex sus familias y organizaciones exigen al Estado a los equipos y a las instituciones de salud que detengan los tratamientos innecesarios de ldquonormalizacioacutenrdquo de las personas intersex incluyendo cirugiacuteas genitales irreversibles cuando no se cuenta con el consentimiento libre y previamente informado de la persona Las cirugiacuteas de reasignacioacuten de sexo deben estar disponibles para las personas intersex a una edad en la que puedan expresar ese consentimiento si lo desearan en consonancia con lo establecido por la Ley 26743 de Identidad de Geacutenero
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Respeto de la diversidad cultural religiosa y de creencias
La Ley Ndeg 26529 plantea que se debe garantizar a todas las personas la atencioacuten integral de la salud sin discriminacioacuten alguna En el artiacuteculo 2 inciso b que hace referencia a un ldquotrato digno y respetuosordquo se reconoce el derecho a que los equipos las instituciones y todo aquel actor que oficie de efector de atencioacuten de la salud ofrezca un trato digno en el que se respeten las convicciones personales y morales ndashprincipalmente las relacionadas con las condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y de intimidadndash cualquiera sea el padecimiento que se presente y que se haga extensivo a loslas familiares o acompantildeantes
En toda sociedad las comunidades van configurando diversos modos culturales de comprender la vida las relaciones la educacioacuten la religioacuten la produccioacuten el trabajo y entre ellos los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten En contraposicioacuten a esta realidad pervive una mirada etnoceacutentrica que evaluacutea las expresiones culturales diferentes de las hegemoacutenicas (ldquola propiardquo occidental judeocristiana patriarcal capitalista) como inferiores despreciables amenazantes desconociendo los sentidos las praacutecticas y los modos diferentes de entender la realidad de personas y colectivos que no pertenecen a la misma idiosincrasia o cosmovisioacuten Esta valoracioacuten etnoceacutentrica vinculada con intereses econoacutemicos y poliacuteticos se articula con relaciones sociales de poder y sometimiento es decir el desconocimiento y la reduccioacuten de la diversidad cultural ha sido funcional histoacutericamente al mantenimiento del statu quo En lo que respecta al sistema de salud el modelo biomeacutedico y la mercantilizacioacuten de la salud favorecen la exclusioacuten o estigmatizacioacuten de determinadas praacutecticas y modos de abordajes
El racismo ndashque tiene sus complejos anclajes en lo cultural lo socioeconoacutemico la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero el aspecto fiacutesico y la nacionalidadndash reproduce la violencia a traveacutes de maltratos insultos negacioacuten e imposibilidad de ejercicio de ciertos derechos incluyendo procesos de segregacioacuten invisibilizacioacuten e incluso genocidio48
48 ldquoEn la deacutecada del 70 con los avances en geneacutetica se pudo refutar cientiacuteshyficamente la existencia de las razas humanas las mayores diferencias geneacutetishy
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El racismo es una forma de discriminacioacuten centrada en diferencias bioloacutegicas reales o imaginarias que se hacen extensivas a signos o indicadores culturales o religiosos Constituye una ideologiacutea que apeloacute a la biologiacutea para establecer relaciones jerarquizadas de desigualdad entre grupos humanos [hellip] tiene una fuerte impronta europeiacutesta Europa occidental le dio origen en un contexto de expansionismo capitalista49
El campo de la salud como parte de la sociedad no estaacute exento de este atravesamiento por lo que es necesario en consonancia con los derechos humanos adoptar la perspectiva de la interculturalidad en su praacutectica y abordaje reconociendo la diversidad cultural de las personas y colectivos usuarios de los sistemas de salud Esta decisioacuten no solo permite incrementar la pertinencia la eficacia de las intervenciones sociosanitarias y el enriquecimiento del saber de este campo sino que contribuye esencialmente a la erradicacioacuten de las praacutecticas racistas y xenofoacutebicas que fundamentan los mayores actos discriminatorios
La xenofobia es decir el desprecio odio o rechazo hacia personas migrantes provenientes de otras naciones no es indiferente ante los sujetos sobre los que se ejerce no es con cualquier poblacioacuten migrante que se despiertan las olas de odio o desprecio social Maacutes bien hay ciertos grupos de migrantes sobre quienes recae el rechazo y justamente esos grupos estaacuten marcados por el racismo de alguna manera (ya sea por rasgos fiacutesicos o culturales como la lengua o la religioacuten)50
cas se dan ya entre dos individuos de una misma familia lo que indica que las lsquodiferencias racialesrsquo son totalmente irrelevantes a nivel geneacutetico Esto quiere decir que no existe algo parecido a subespecies humanas o razas y por ello no debiera aplicarse a poblaciones humanasrdquo (INADI Racismo y Xenofobia Hacia una Argentina sociocultural Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 27) 49 Ibiacuted paacuteg 12 50 Ibiacuted paacuteg 14
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La revisioacuten profunda de las praacutecticas y poliacuteticas en salud estaacute sujeta a la instrumentacioacuten de un paradigma de interculturalidad en articulacioacuten con legislaciones como la Ley Ndeg 26529 Solo asiacute seraacute posible reconocer promover y enriquecer la diversidad cultural y con ello construir un sistema de salud con pilares firmes en la igualdad y la no discriminacioacuten
En cuanto a las personas migrantes en el antildeo 2004 la Argentina sancionoacute la Ley de Migraciones (Ndeg 25871) sustentada en dos pilares fundamentales el reconocimiento de la migracioacuten como un derecho humano y la necesidad de incorporar la perspectiva regional en la normativa migratoria nacional El movimiento migratorio es constitutivo de la propia humanidad y por tanto es un derecho humano Al fin y al cabo la corta historia de la humanidad tal como la conocemos hoy en diacutea ndashque comenzoacute hace aproximadamente unos 200 mil antildeosndash es una historia de constantes dispersiones territoriales es decir de migraciones e intercambios culturales La poliacutetica migratoria argentina incorpora esta perspectiva impulsando praacutecticas sociales antixenofoacutebicas de muy amplio espectro y habilitando la transformacioacuten de las diferencias culturales en diversidades integradas a una igualdad formal para lograr la eliminacioacuten de los estigmas y la desigualdad51
Reconocer a la migracioacuten como derecho humano implica fundamentalmente reafirmar que cada una de las personas migrantes tiene derecho a la libre circulacioacuten y a la salud la educacioacuten la seguridad social y el empleo sin distinciones ni discriminacioacuten De este modo el derecho a migrar como el resto de los derechos humanos debe ser garantizado a toda aquella persona que asiacute lo desee o elija entendiendo que muchas veces la migracioacuten se erige como indispensable para el pleno desarrollo de las personas Recordemos que los derechos humanos valen para todos y todas por igual independientemente de las condiciones singulares de cada unoa de nosotrosas como pueden ser nuestra identidad de geacutenero nacionalidad sexualidad pertenencia eacutetnica o cultural Ello los hace esenciales inalienables indivisibles y universales
En lo que respecta al derecho a la salud es el Estado el principal garante del ejercicio de este derecho humano a traveacutes de
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sus poliacuteticas sanitarias que suponen la promocioacuten y proteccioacuten de la salud por medio de campantildeas de concientizacioacuten programas de salud (de vacunacioacuten asesoramiento atencioacuten ambulante entre otras) y sustento del sistema hospitalario nacional Toda persona que circule de modo transitorio o residente debe tener garantizado el acceso a la salud puacuteblica
Con relacioacuten a los pueblos indiacutegenas de las diferentes zonas del paiacutes debemos reparar en las histoacutericas denuncias realizadas sobre la situacioacuten de vulnerabilidad vinculada a la pobreza la indigencia el aislamiento y la discriminacioacuten racial Los pueblos indiacutegenas encuentran diversos obstaacuteculos en el ejercicio del derecho a la salud Por un lado ocurre que la atencioacuten de su salud se ve restringida ya que muchas veces las comunidades indiacutegenas se encuentran alejadas de los centros de salud (que mayormente se encuentran en las ciudades) y en los pocos casos que cuentan con centros de salud estos no poseen la estructura edilicia ni los profesionales necesarios que puedan ofrecer la atencioacuten requerida Por otro lado sufren diariamente destrato por parte de los equipos de salud lo que incide notoriamente en la relacioacuten entre los equipos de salud y los usuariosas de estos servicios En este contexto hablar de acceso a la salud sin discriminacioacuten se vuelve particularmente relevante El Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD) ha recabado informacioacuten especiacutefica que da cuenta de la discriminacioacuten ejercida por los mismos equipos de salud en detrimento de las personas indiacutegenas les retrasan la atencioacuten y los turnos no les otorgan la medicacioacuten que se ofrece al resto de las personas los maltratan etc
Ademaacutes en general no existen mediadores o indiacutegenas bilinguumlesplurilinguumles en las instituciones de salud para acortar las brechas de discriminacioacuten y racismo Lo anteriormente sentildealado es muy importante en la atencioacuten e inclusioacuten de las personas de diferentes comunidades indiacutegenas para lo cual es necesario respetar tanto su lengua como sus valores y costumbres Asimismo solo en pocos casos se estimula el intercambio entre la medicina oficial y las praacutecticas meacutedicas tradicionales52
Por su parte la poblacioacuten afrodescendiente tambieacuten denuncia
52 INADI oacutep cit 2005 paacuteg 200
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praacutecticas racistas en lo que se refiere a la atencioacuten hospitalaria del colectivo ldquoNos dejan para el final muchas veces hay maltrato bromas y paternalismordquo denuncian Asimismo indican que al no existir estudios epidemioloacutegicos que incorporen la variable eacutetnica las enfermedades de mayor prevalencia para el grupo no pueden ser prevenidas Las comunidades gitanas y asiaacuteticas denuncian situaciones muy semejantes lo que lleva a que no concurran a los servicios y muchas veces lleguen a la consulta en condiciones difiacuteciles de revertir53
La colonizacioacuten trajo consigo la religioacuten catoacutelica apostoacutelica romana que en virtud de su fundamento doctrinario con vocacioacuten de universalidad e integralidad generoacute el avasallamiento de la espiritualidad de los pueblos indiacutegenas Esta imposicioacuten poliacutetica ha promovido ndashy continuacutea promoviendondash la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de todas aquellas praacutecticas religiosas diferentes de la catoacutelica En el campo de la salud para preservar el respeto a la diversidad religiosa y de creencias se plantea el derecho de todas las personas a no ser discriminados por sus creencias religiosas Desde esta perspectiva se deben respetar las modalidades los liacutemites y las praacutecticas que la cosmovisioacutenreligioacuten supone siempre que la persona asiacute lo desee
Personas privadas de la libertad
Conforme a la Constitucioacuten Nacional a los Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos al Coacutedigo Penal y a la Ley 24660 de Ejecucioacuten de la Pena Privativa de Libertad las personas privadas de la libertad solo estaacuten restringidas en el derecho a la libertad ambulatoria En este sentido la legislacioacuten mencionada en su artiacuteculo 3 establece que la ejecucioacuten de la pena privativa de libertad en todas sus modalidades estaraacute sometida al permanente control judicial El juez de ejecucioacuten o juez competente garantizaraacute el cumplimiento de las normas constitucionales los instrumentos internacionales ratificados por la Repuacuteblica Argentina y los derechos de losas condenadosas no afectadosas por la condena o por la ley
53 Ibiacuted paacuteg 202
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Mientras las personas esteacuten recluidas en el sistema penitenciario es el Estado el que debe garantizar el ejercicio pleno del resto de los derechos reconocidos a toda la poblacioacuten entre ellos el derecho a la salud lo cual ademaacutes se encuentra expresamente establecido en varios artiacuteculos de la Ley 24660 (58 143 150 y 151) Asimismo se deben respetar todos los derechos de las personas usuarias del sistema de salud que se encuentran reconocidos en la Ley 26529
La situacioacuten de las mujeres privadas de libertad merece especial mencioacuten Las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privativas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) son reglas o directivas que sirven de base para el tratamiento de las mujeres privadas de su libertad y atienden a varios aspectos como la salud54
Si bien se debe reconocer la importancia de las mencionadas reglas por la contribucioacuten que han hecho a la atencioacuten de la salud de las mujeres privadas de la libertad corresponde aclarar que presentan determinadas limitaciones ya que tienden a reducir la praacutectica los instrumentos utilizados y las necesidades de las usuarias a una disciplina especiacutefica del campo de la salud invisibilizando de este modo a la mujer en su integralidad y al abordaje interdisciplinario Por esta misma razoacuten haremos uso de las comillas como un modo de marcar una cierta distancia enunciativa con la terminologiacutea empleada
La Regla Ndeg 8 plantea que en todo momento se respetaraacute el derecho de la mujer privada de la libertad (ldquola reclusardquo)55 a la confidencialidad de su ldquohistorial meacutedicordquo incluido expresamente el derecho a que no se divulgue informacioacuten a este respecto y a no someterse al reconocimiento en relacioacuten con su historial de salud reproductiva
La Regla Ndeg 9 plantea que si la mujer estaacute acompantildeada por un nintildeo o nintildea se deberaacute someter tambieacuten a un ldquoreconocimiento
54 Naciones Unidas Reglas de Bangkok 16 de marzo de 2011 ARES65229 httpswwwunodcorgdocumentsjustice-and-prison-reformBangkok_Rules_ ESP_24032015pdf 55 Es importante aclarar que la nominacioacuten reclusa es propia de las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privashytivas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) el INshyADI recomienda no obstante la expresioacuten de mujeres privadas de la libertad
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meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
-
VII Derechos del paciente Grupos vulnerados y
no discriminacioacuten
El siguiente apartado aborda la situacioacuten de las distintas personas o colectivos histoacutericamente vulnerados y los derechos reconocidos en su condicioacuten de usuarios del sistema de salud
Nintildeas nintildeos y adolescentes
Las praacutecticas y poliacuteticas dirigidas a la infancia y adolescencia deben estar planteadas en el marco normativo que brindan la Convencioacuten de los Derechos del Nintildeo (CDN) ndashde rango constitucionalndash el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten la Ley 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de Nintildeos Nintildeas y Adolescentes que garantiza el derecho a su salud integral (artiacuteculo 14) la Ley 25673 de Salud Sexual y Procreacioacuten Responsable y la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente entre otras normativas internaciones nacionales y provinciales que se encuentran en consonancia con la perspectiva de derechos humanos Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen los mismos derechos que les corresponden a las personas adultas y tienen ademaacutes derechos especiales derivados de su condicioacuten que se corresponden con deberes especiacuteficos de la familia la sociedad y el Estado35
La CDN toma como principio rector el intereacutes superior del nintildeo y reconoce su autonomiacutea progresiva introduciendo la idea de competencia de los nintildeos nintildeas y adolescentes para la toma de decisiones relativas a su cuerpo y su salud Ellosas son sujetos de derechos y van adquiriendo cada vez mayor capacidad para su ejercicio (autonomiacutea progresiva) En este contexto las facultades de representacioacuten otorgadas a los padres y madres son dadas en funcioacuten del deber de brindarles las herramientas que permitan el ejercicio pleno de sus derechos reconocidos (CDN artiacuteculo 5) En el artiacuteculo 12 se establece que los ldquoEstados Partes garantizaraacuten al nintildeo que esteacute en condiciones de formarse un juicio propio el derecho de expresar su opinioacuten libremente en todos los asuntos que (lo) afectanrdquo tenieacutendose debidamente en cuenta sus opiniones en funcioacuten de su
35 CORTE INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS Opinioacuten Consulshytiva 172002 sobre la Condicioacuten Juriacutedica y Derechos Humanos de los Nintildeos paacuterr 54
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edad y grado de madurez Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a ser oiacutedos asiacute como a participar en las decisiones que los afectan El derecho a ser oiacutedoa debe ser respetado como parte sustancial de la relacioacuten entre el nintildeonintildea la red afectiva y el equipo de salud
Seguacuten el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten menor de edad es la persona que no ha cumplido dieciocho antildeos y adolescente aquella que cumplioacute trece Si bien las personas menores de edad ejercen sus derechos a traveacutes de sus representantes legales la que cuenta con edad y grado de madurez suficiente puede ejercer por siacute misma los actos que le son permitidos por el ordenamiento juriacutedico en las situaciones de conflicto de intereses con sus representantes legales puede intervenir con asistencia letrada (abogadoa) Se presume que ella adolescente entre trece y dieciseacuteis antildeos es capaz de decidir por siacute mismoa respecto de aquellos tratamientos que no resultan invasivos ni comprometen su estado de salud o provocan un riesgo grave contra su vida o integridad fiacutesica Si se trata de tratamientos invasivos que comprometen su estado de salud o estaacute en riesgo la integridad o la vida ella adolescente debe prestar su consentimiento con la asistencia de su(s) representante(s) legal(es) si existiera conflicto se resuelve teniendo en cuenta el intereacutes superior del nintildeo nintildea o adolescente sobre la base de la opinioacuten meacutedica respecto de las consecuencias de la realizacioacuten del acto meacutedico A partir de los dieciseacuteis antildeos ella adolescente es consideradoa como una adultoa para las decisiones atinentes al cuidado de su propio cuerpo Esto implica que no requiere de la intervencioacuten de su(s) representante(s) legal(es) para la toma de sus decisiones
Otra dimensioacuten importante en relacioacuten con el sistema de proteccioacuten de los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes es el concepto de corresponsabilidad entre el Estado la familia y la comunidad en su conjunto La nocioacuten de corresponsabilidad debe considerar
- la prioridad del aacutembito familiar en la crianza y el cuidado
- el Estado como principal garante y responsable de acompantildear y brindar las condiciones para que las familias desarrollen sus funciones baacutesicas
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- la responsabilidad compartida por todas las aacutereas de gobierno para la inclusioacuten de la dimensioacuten de nintildeez y adolescencia
- la gestioacuten en red entre las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales
En este sentido V Loacutepez Casariego plantea que
hellip los nintildeos nintildeas y adolescentes precisan de adultos con responsabilidad y coraje para imaginar disentildear e implantar poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el efectivo ejercicio de sus derechos basados en los principios de universalidad e integralidad con participacioacuten activa de la comunidad en las decisiones y control de las poliacuteticas Pero ademaacutes precisan de adultos responsables en nuestro trabajo cotidiano en los servicios de salud educacioacuten justicia trabajo social en general en nuestro rol como familiares como integrantes de la comunidad comprometidos con escuchar respetar y trabajar para que los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes no sean meras declaraciones sino efectivo ejercicio de los mismos36
Derecho a la privacidad e intimidad confidencialidad en la consulta
Se debe garantizar el derecho a la privacidad e intimidad de los nintildeos nintildeas y adolescentes asiacute como su confidencialidad la edad no puede ser un liacutemite para el ejercicio de este derecho En cuanto a la confidencialidad teniendo en cuenta el intereacutes superior y el reconocimiento de la autonomiacutea progresiva aparece claro el deber de no limitar el ejercicio de un derecho fundamental a un nintildeo nintildea o adolescente sino esforzarse porque el mismo se vea concretado tal vez haciendo un mayor esfuerzo en usar explicaciones y expresiones adaptadas y adecuadas a la capacidad de comprensioacuten della paciente En concreto se debe
36 LOacutePEZ CASARIEGO Virginia Infancia y derecho a la salud 2010 http wwwvocesenelfenixcomsitesdefaultfilespdf11pdf
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cumplir con el deber de confidencialidad En el caso de que deba ser acompantildeadoa para compartir responsabilidades intentar que sea eacutelella mismoa quien elija coacutemo y con quieacuten hacerlo
Con respecto a la confidencialidad el Comiteacute de Derechos del Nintildeo sentildeala que
los trabajadores de la salud tienen obligacioacuten de asegurar la confidencialidad de la informacioacuten sanitaria relativa a las adolescentes teniendo en cuenta principios baacutesicos de la Convencioacuten Esa informacioacuten solo puede divulgarse con consentimiento del adolescente o sujeta a los mismos requisitos que se aplican en el caso de la confidencialidad de los adultos Losas adolescentes a quienes se considere suficientemente madurosas para recibir asesoramiento fuera de la presencia de los padresmadres o de otras personas tienen derecho a la intimidad y pueden solicitar servicios confidenciales e incluso tratamiento confidencial37
Personas adultas mayores
El avance tecnoloacutegico y cientiacutefico ha logrado prolongar la vida pero no siempre la calidad de la misma para todas las personas En el caso de los adultos y adultas mayores en nuestro paiacutes su nuacutemero va en aumento no asiacute la remocioacuten de las miradas y praacutecticas discriminatorias que limitan e impiden el acceso a ciertos derechos El acceso a la salud no ha sido la excepcioacuten
El envejecimiento es un proceso continuo que se inicia al comienzo de la vida y culmina con la muerte [hellip] La vejez es una de las etapas evolutivas del ser humano proceso dinaacutemico y natural de desarrollo y crecimiento [hellip] es un ciclo vital que en ninguacuten caso constituye en siacute mismo un proceso patoloacutegico un estado de enfermedad o de incapacidad38
37 PRINCIPIO 11 Observacioacuten General Ndeg 4 38 INADI Personas adultas mayores y no discriminacioacuten Mirada desde la psicologiacutea (2da ed) Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 7
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Con relacioacuten a las personas adultas mayores las sociedades occidentales han generado miradas negativas acerca de la vejez que las han situado en el lugar de la incapacidad la improductividad y la falta de sexualidad Asimismo el envejecimiento ha sido significado culturalmente como antoacutenimo de la belleza juvenil Consecuentemente se ha obstaculizado su inclusioacuten su circulacioacuten y su bienestar asiacute como la propia mirada que tienen de siacute potenciando de esta manera su malestar
Estos prejuicios tambieacuten atraviesan a los equipos de salud generando praacutecticas que invisibilizan y cosifican al sujeto cercenan su autonomiacutea niegan su consentimiento libre e informado limitan su participacioacuten vulneran la confidencialidad e intimidad de la relacioacuten minimizan el tiempo dedicado a la atencioacuten y obstaculizan la accesibilidad en general asiacute como dificultan el acceso a la cobertura de salud en las obras sociales y privadas Ademaacutes la discriminacioacuten vivida por las personas adultas mayores se ve agravada por las situaciones de pobreza geacutenero nacionalidad religioacuten discapacidad padecimiento o enfermedad
Los equipos de salud deben contribuir en el trabajo intersectorial para favorecer la promocioacuten de la salud de este sector de la sociedad garantizando la inclusioacuten en los diversos espacios de la vida social el acceso a sus derechos y a tomar sus propias decisiones con los aciertos y riesgos que esto implica
Personas con discapacidad
Se debe garantizar un sistema de apoyo yo ajustes razonables que permita a las personas con discapacidad ejercer todos los derechos humanos en condiciones de igualdad y no discriminacioacuten Pero para lograr el pleno acceso a esos derechos tal como establece la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) ndashque en nuestro paiacutes goza de jerarquiacutea constitucionalndash es fundamental que se elaboren e implementen legislaciones poliacuteticas puacuteblicas y acciones concretas que generen las condiciones de accesibilidad al entorno fiacutesico social econoacutemico y cultural a la informacioacuten y a la comunicacioacuten
Con respecto al campo de la salud el equipo y las instituciones
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sanitarias deben garantizar el acceso pleno al derecho a la salud y a los derechos establecidos en la Ley 26529 deben garantizar una atencioacuten y un tratamiento respetuoso de los derechos humanos que reconozca a las personas con discapacidad como sujetos de derechos respetando asiacute su dignidad y autonomiacutea resguardando su intimidad protegiendo la confidencialidad y utilizando todas las viacuteas y recursos para lograr su consentimiento libre e informado Se debe suministrar la informacioacuten de manera clara y comprensible utilizando los recursos modos y medios necesarios que les permitan comprender el proceso de atencioacuten de salud que los afecta para que puedan tomar las decisiones respecto de los tratamientos o abordajes posibles El tratamiento ofrecido debe ser la alternativa terapeacuteutica maacutes conveniente que menos restrinja sus derechos y libertades promoviendo la integracioacuten familiar laboral y comunitaria Los diferentes efectores de la salud y los equipos deben promover la constitucioacuten de los ajustes razonables39 y el sistema de apoyos necesarios que permitan el ejercicio pleno del derecho a la salud
Personas Sordas40
El informe sobre el estado de situacioacuten de las personas Sordas respecto de los derechos humanos emitido por la Federacioacuten Mundial de Sordos de Suecia destaca la importancia de implementar factores baacutesicos para proteger los derechos de las
39 Por ajustes razonables se entenderaacuten las modificaciones y adaptaciones necesarias y adecuadas que no impongan una carga desproporcionada o inshydebida cuando se requieran en cada caso particular para garantizar a las personas con discapacidad el goce o ejercicio en igualdad de condiciones con las demaacutes de todos los derechos humanos y libertades fundamentales (CDPD) 40 El uso de la mayuacutescula inicial en la palabra Sordoa se deriva de la conshyvencioacuten adoptada a mediados de los antildeos ochenta por la Federacioacuten Mundial de Sordos fundamentada en estudios linguumliacutesticos y antropoloacutegicos sobre las lenguas de sentildeas Desde esta perspectiva se hace referencia a la experiencia visual por un lado y al reconocimiento de la pertenencia a una comunidad cuya lengua primaria es la lengua de sentildeas por otro (INADI Buenas praacutecticas para la interpretacioacuten en Lengua de Sentildeas Argentina en medios de comunicashycioacuten audiovisual [1ra ed] Buenos Aires INADI 2015)
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personas Sordas41 En este sentido la Lengua de Sentildeas incluye el reconocimiento y el respeto hacia la cultura e identidad de las personas Sordas factor central que constituye un pilar fundamental para garantizar la accesibilidad y participacioacuten de este colectivo en las distintas aacutereas de la sociedad
Estrada afirma que el desconocimiento de la lengua de sentildeas y de las variables culturales educativas y psicosociales por parte de los profesionales de la salud y la falta de servicios de interpretacioacuten de lengua de sentildeas son sin lugar a dudas una situacioacuten propicia para la vulneracioacuten de los derechos humanos de las personas Sordas42 Este colectivo vivencia diversas situaciones en lo que hace a su acceso al sistema de la salud situaciones que son recabadas a partir de distintos relatos e historias de vida Una de las formas maacutes frecuentes a las que recurren para superar las barreras comunicacionales es a traveacutes del acompantildeamiento de amigos o familiares Sin embargo los relatos expresan dificultades debido al viacutenculo y confianza que tienen con los allegadosas durante la consulta o asistencia de la salud Estos realizan comentarios personales tamizan y reducen la informacioacuten que hacen llegar a unoa u otroa responden por la persona Sorda toman decisiones etc
Otra forma de sortear los obstaacuteculos en la comunicacioacuten es recurrir a personas que se encuentran aprendiendo la Lengua de Sentildeas Argentina (LSA) inteacuterpretes en formacioacuten o inteacuterpretes voluntarios sin experiencia previa en el aacutembito de la salud En estos casos la falta de profesionalidad no garantiza la confidencialidad la fidelidad ni la neutralidad durante las intervenciones debido al desconocimiento del aacutembito sanitario la terminologiacutea especiacutefica y el rol que debe ocupar en la mediacioacuten linguumliacutestica intercultural entre losas profesionales de la salud y la persona Sorda
Otra situacioacuten muy frecuente es que las personas Sordas
41 HAUALAND Hilde y ALLEN Colin (comps) Personas Sordas y dereshychos humanos Finlandia WFDEAF 2009 httpswwwwfdeaforgwp-content uploads201106Deaf-People-and-Human-Rights-Report-ESPpdf 42 ESTRADA Aranda ldquoLa vulneracioacuten de los derechos de las personas sorshydas de Meacutexicordquo Revista de Comisioacuten Nacional de DDHH Antildeo 3 Nordm 8 2008 paacuteg109
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concurran solas e intenten comunicarse por escrito con los profesionales Esta modalidad de comunicacioacuten no es accesible ya que la mayoriacutea de este colectivo presenta dificultades en la lectoescritura del espantildeol y por tanto es habitual que se produzcan malentendidos Ante este hecho la persona Sorda se ve frustrada por no poder comunicarse adecuadamente comprender las indicaciones meacutedicas diagnoacutesticos orientaciones etc Tambieacuten sucede que los profesionales de la salud sobrevaloran la capacidad de los pacientes Sordos para leer los labios contribuyendo auacuten maacutes a la dificultad comunicativa
Es por ello que las personas Sordas deben contar la presencia de un inteacuterprete de lengua de sentildeas formada en la temaacutetica ademaacutes de un mediador o mediadora Sordoa en los casos que lo requieran para garantizar el acceso al derecho a la informacioacuten y a la comunicacioacuten aspecto baacutesico y fundamental en la construccioacuten de viacutenculo entre la persona usuaria y el equipo de salud En circunstancias extremas en la que no se contare con este recurso se podriacutea utilizar la escritura o bien excepcionalmente solicitar la presencia de una persona que actuacutee como auxiliar de la comunicacioacuten es decir personas familiares o amigas referentes de la comunidad que puedan facilitar la comunicacioacuten de la persona que solicita la atencioacuten y el equipo de salud Se plantea la excepcionalidad de la persona auxiliar porque podriacutea poner en riesgo los derechos de confidencialidad y privacidad No siempre estos auxiliares tienen la formacioacuten y preparacioacuten para interpretar de manera fiel la comunicacioacuten entre las personas involucradas
Mujeres
Las situaciones de discriminacioacuten vividas por las mujeres se expresan draacutesticamente en el aacutembito de la salud La discriminacioacuten hacia las mujeres se ve agravada por su eventual pertenencia a determinada etnia clase social condicioacuten de migrante o rural orientacioacuten sexo-afectiva identidad de geacutenero condicioacuten trans discapacidad o cualquier otra condicioacuten no hegemoacutenica Por eso suele hablarse de discriminacioacuten muacuteltiple situacioacuten que configura una trama en donde confluyen inequidades que forman parte de
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la vida de las mujeres Si bien la conquista de los derechos de las mujeres fue dando pasos significativos en el campo de la salud el modelo biomeacutedico y el patriarcado han desarrollado un conjunto de praacutecticas y saberes tendientes a regular y controlar los cuerpos la sexualidad y la fecundidad de las mujeres de cuyo poder de generacioacuten depende la reproduccioacuten de los cuerpos y de cuyo trabajo domeacutestico no remunerado la reproduccioacuten social
Las praacutecticas discriminatorias continuacutean instalando barreras en el acceso a los meacutetodos anticonceptivos en el acceso a la informacioacuten sobre salud sexual y reproductiva y a otros servicios de salud respaldados por leyes y normativas vigentes La educacioacuten sexual integral es una herramienta irremplazable de prevencioacuten de embarazos involuntarios y afecciones graves para sus vidas y su entorno familiar y social Estas barreras vulneran sus derechos reproductivos y sexuales y el respeto a sus decisiones sobre su cuerpo
Asimismo los estereotipos de geacutenero identifican a las mujeres como principales responsables de todas las situaciones de salud que se dan en el seno familiar las enfermedades las discapacidades u otras situaciones sociales medicalizadas Debido a los muacuteltiples roles que debe ejercer fuera y dentro del aacutembito familiar el cuidado integral de la salud de la mujer se ve relegado Dentro de este contexto hay aacutembitos en los que la exclusioacuten social y la vulneracioacuten de derechos se acentuacutea como los neuropsiquiaacutetricos los centros de internacioacuten o comunidades terapeacuteuticas alliacute se afectan derechos fundamentales como vivir en comunidad formar una familia tener pareja y disfrutar de la sexualidad trabajar tener hijosas y poder cuidarlosas etc
Comunidad LGTBI (lesbianas gays trans bisexuales e inshytersex)
La heteronormatividad ndashnorma social que presenta a la heterosexualidad como maacutes deseable que cualquier otra forma de vivir y expresar la sexualidadndash y el binarismo de geacutenero ndashla creencia de que solo existen dos geacuteneros femenino y masculino opuestos entre siacute y determinados por la biologiacuteandash promueven no solo praacutecticas
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discriminatorias exclusioacuten violencia e invisibilizacioacuten hacia el colectivo LGTBI en el aacutembito de la salud sino tambieacuten modos de abordaje que aunque se enmarquen en ldquobuenos tratosrdquo favorecen intervenciones inoportunas e ineficaces
La heteronorma estaacute tan naturalizada en la cultura que no se la percibe como una norma sino como lo normal La heteronormatividad es el fundamento de todas las formas de intolerancia hacia las personas que no son heterosexuales pero tambieacuten opera como una exigencia sobre las que siacute lo son nadie estaacute exentoa del mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como un ldquoverdaderordquo heterosexual43
Al momento de las consultas e intervenciones se debe procurar establecer un viacutenculo empaacutetico y respetuoso entre la persona usuaria y el equipo que permitiraacute construir una historia cliacutenica maacutes clara y precisa y con ello elaborar una propuesta de salud pertinente a la situacioacuten singular de la persona afectada y su red afectiva cercana
Los equipos e instituciones de salud deben hacer una revisioacuten de sus poliacuteticas y praacutecticas referidas a la diversidad sexual para garantizar el respeto a los derechos personaliacutesimos que estaacuten implicados en este sentido su violabilidad pone profundamente en riesgo la integridad la dignidad y la vida
La diversidad afectiva sexual y de geacutenero son las distintas expresiones que no responden a la ideologiacutea heterosexual hegemoacutenica se refiere a las identidades LGTBI y a su capacidad de relacionarse afectiva y sexualmente [hellip] El principio de igualdad y no discriminacioacuten garantiza la libre expresioacuten de la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero de todas personas44
43 INADI ldquoDiversidad sexualrdquo en Buenas praacutecticas en la comunicacioacuten puacuteblishyca Buenos Aires INADI en prensa 44 Iacuted Diversidad sexual en el aacutembito laboral Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 10
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En cuanto a las personas trans la Ley Ndeg 26743 garantiza el derecho humano fundamental al reconocimiento de su identidad de geacutenero autopercibida a ser tratada de acuerdo con ella al libre desarrollo de su persona conforme a esta identidad y en particular a ser registrada de ese modo en los instrumentos que acreditan su identidad Esta ley es la base para la elaboracioacuten de poliacuteticas que contribuyan a desarticular los mecanismos institucionales que legitiman a nivel sociocultural la transfobia en sus distintas manifestaciones A su vez garantiza el derecho a acceder a servicios de salud integrales y sobre la base del consentimiento informado de la persona interesada contempla el derecho a solicitar el acceso a intervenciones quiruacutergicas totales o parciales y tratamientos integrales hormonales para adecuar su cuerpo incluida su genitalidad a su identidad de geacutenero
La ley incorpora en su artiacuteculo 12 el Trato Digno Significa algo tan sencillo como que toda persona trans tiene derecho a ser tratada de acuerdo con su identidad de geacutenero autopercibida y por el nombre de pila correspondiente Esto es de cumplimiento inmediato a partir de la expresioacuten y manifestacioacuten de cada persona sin necesitar de ninguna documentacioacuten que lo acredite
La identidad de geacutenero se refiere a la vivencia interna e individual del geacutenero tal como cada persona la siente profundamente la cual podriacutea corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que podriacutea involucrar la modificacioacuten de la apariencia o la funcioacuten corporal a traveacutes de medios meacutedicos quiruacutergicos o de otra iacutendole siempre que la misma sea libremente escogida) y otras expresiones de geacutenero incluyendo la vestimenta el modo de hablar y los modales (Ley 26743 de Identidad de Geacutenero)
La heteronormatividad se encuentra tan naturalizada en nuestra sociedad que el mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como una ldquoverdaderoardquo heterosexual opera en los distintos aacutembitos de la vida cotidiana y ello se ve reflejado en la generalidad de las praacutecticas de los equipos de salud en particular en el encuentro con las personas usuarias de los servicios de salud
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De modo tal que la presuncioacuten de heterosexualidad fundada en los estereotipos sociales en torno al geacutenero y la sexualidad obstruye el ejercicio pleno del derecho a la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
Es importante mencionar la situacioacuten de las mujeres ya que generalmente en la atencioacuten los equipos de salud dejan de lado sistemaacuteticamente las necesidades e intereses de las mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres Esta praacutectica consistente con la idiosincrasia general de invisibilizacioacuten de las relaciones sentimentales y sexuales entre mujeres ha llevado a mantener cierto desconocimiento sobre el impacto de las enfermedades de transmisioacuten sexual (ETS) y otras situaciones de salud posibles en este sector de la poblacioacuten por parte del equipo de salud y las propias mujeres Esta posicioacuten de los equipos se enraiacuteza en diversos motivos Por un lado a veces loslas profesionales de la salud desconocen el perfil de las ETS y sus factores de riesgo entre el colectivo de mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres O consideran erroacuteneamente que todas ldquoson lesbianasrdquo o que la incidencia de las enfermedades de transmisioacuten sexual en ellas es inferior a la de las mujeres estrictamente heterosexuales
Cuando una mujer realiza una consulta se suele dar por hecho que es heterosexual de modo que existen barreras taacutecitas para que las mujeres que tienen relaciones con otras mujeres puedan explicar sus preferencias sexuales y por tanto recibir informacioacuten sobre los riesgos asociados En general existe escasa formacioacuten sobre el perfil y los factores de riesgo de las ETS que contemple la diversidad sexual Una de las grandes dificultades encontradas es la escasa informacioacuten especiacutefica sobre salud sexual ofrecida por el personal sanitario
Seguacuten el documento Promocioacuten de la salud sexual Recomendaciones para la accioacuten
hellip la salud sexual es la experiencia del proceso permanente de consecucioacuten de bienestar fiacutesico psicoloacutegico y sociocultural relacionado con la sexualidad La salud sexual se observa en las expresiones libres y responsables de las capacidades sexuales que propician un bienestar armonioso personal y social
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enriqueciendo de esta manera la vida individual y social45
No se trata simplemente de la ausencia de disfuncioacuten o enfermedad o de ambos Para que la salud sexual se logre es necesario que los derechos sexuales de las personas se reconozcan y se garanticen La salud sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso a la sexualidad y a las relaciones sexuales asiacute como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras libres de coaccioacuten discriminacioacuten y violencia46
En ese sentido la declaracioacuten ldquoLos derechos sexuales son derechos humanos fundamentales y universalesrdquo del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea en 1997 en Valencia (Espantildea) revisada y aprobada el 26 de agosto de 1999 en el 14deg Congreso Mundial de Sexologiacutea celebrado en Hong Kong (Repuacuteblica Popular China) sentildeala
Los derechos sexuales son derechos humanos universales basados en la libertad dignidad e igualdad inherentes a todos los seres humanos Dado que la salud es un derecho humano fundamental la salud sexual debe ser un derecho humano baacutesico Para asegurar el desarrollo de una sexualidad saludable en los seres humanos y las sociedades los derechos sexuales deben ser reconocidos promovidos respetados y defendidos por todas las sociedades con todos sus medios La salud sexual es el resultado de un ambiente que reconoce respeta y ejerce estos derechos sexuales47
45 Citado en Sancho et aacutel Salud Sexual VIH y otras ITS en mujeres lesbiashynas bisexuales y otras mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM) Madrid FELGTB 2012 paacuteg 6 wwwfelgtborgrs1057d112d6ad-54ec-438b-9358shy4483f9e9886890cfilename2012-felgtb-salud-sexual-vih-y-otras-its-en-msm pdf 46 Ibiacuted 47 Declaracioacuten del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea Los derechos sexuashyles son derechos humanos fundamentales y universales Valencia 1997 paacuterr 3
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Personas intersex
La intersexualidad es una categoriacutea que se refiere a un amplio espectro de situaciones en las que el cuerpo de una persona variacutea de manera congeacutenita respecto del modelo corporal masculino femenino hegemoacutenico Estas variaciones pueden manifestarse a nivel de los cromosomas las goacutenadas los genitales u otras caracteriacutesticas corporales puede comprometer la asignacioacuten del sexo al momento del nacimiento o no Algunas variaciones intersex son diagnosticadas prenatalmente otras se hacen evidentes al momento del nacimiento en la pubertad cuando la persona trata de concebir o por azar a partir de un estudio meacutedico La situacioacuten de las personas intersex y sus familias ha sido histoacutericamente invisibilizada yo abordada desde una perspectiva heteronormativa construida a partir de las miradas biomeacutedicas y juriacutedicas hegemoacutenicas Este entramado ha dado lugar a representaciones y praacutecticas que patologizan la diversidad y vulneran derechos y libertades fundamentales
En el campo de la salud prevalece el modelo biomeacutedico que patologiza la intersexualidad como modo de abordar los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten Mediante este modelo se instrumentan praacutecticas y tratamientos destinados a su correccioacuten las personas intersex son rutinariamente sometidas a tratamientos meacutedicos y quiruacutergicos durante los primeros antildeos de vida sin consentimiento para determinar y alinear su apariencia fiacutesica con uno de los dos sexos reconocidos socialmente aun en los casos en que no existe riesgo alguno para la salud o la vida de la persona y esta decisioacuten se fundamenta en la mirada heteronormativa y no en cuestiones sanitarias
Las personas intersex sus familias y organizaciones exigen al Estado a los equipos y a las instituciones de salud que detengan los tratamientos innecesarios de ldquonormalizacioacutenrdquo de las personas intersex incluyendo cirugiacuteas genitales irreversibles cuando no se cuenta con el consentimiento libre y previamente informado de la persona Las cirugiacuteas de reasignacioacuten de sexo deben estar disponibles para las personas intersex a una edad en la que puedan expresar ese consentimiento si lo desearan en consonancia con lo establecido por la Ley 26743 de Identidad de Geacutenero
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Respeto de la diversidad cultural religiosa y de creencias
La Ley Ndeg 26529 plantea que se debe garantizar a todas las personas la atencioacuten integral de la salud sin discriminacioacuten alguna En el artiacuteculo 2 inciso b que hace referencia a un ldquotrato digno y respetuosordquo se reconoce el derecho a que los equipos las instituciones y todo aquel actor que oficie de efector de atencioacuten de la salud ofrezca un trato digno en el que se respeten las convicciones personales y morales ndashprincipalmente las relacionadas con las condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y de intimidadndash cualquiera sea el padecimiento que se presente y que se haga extensivo a loslas familiares o acompantildeantes
En toda sociedad las comunidades van configurando diversos modos culturales de comprender la vida las relaciones la educacioacuten la religioacuten la produccioacuten el trabajo y entre ellos los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten En contraposicioacuten a esta realidad pervive una mirada etnoceacutentrica que evaluacutea las expresiones culturales diferentes de las hegemoacutenicas (ldquola propiardquo occidental judeocristiana patriarcal capitalista) como inferiores despreciables amenazantes desconociendo los sentidos las praacutecticas y los modos diferentes de entender la realidad de personas y colectivos que no pertenecen a la misma idiosincrasia o cosmovisioacuten Esta valoracioacuten etnoceacutentrica vinculada con intereses econoacutemicos y poliacuteticos se articula con relaciones sociales de poder y sometimiento es decir el desconocimiento y la reduccioacuten de la diversidad cultural ha sido funcional histoacutericamente al mantenimiento del statu quo En lo que respecta al sistema de salud el modelo biomeacutedico y la mercantilizacioacuten de la salud favorecen la exclusioacuten o estigmatizacioacuten de determinadas praacutecticas y modos de abordajes
El racismo ndashque tiene sus complejos anclajes en lo cultural lo socioeconoacutemico la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero el aspecto fiacutesico y la nacionalidadndash reproduce la violencia a traveacutes de maltratos insultos negacioacuten e imposibilidad de ejercicio de ciertos derechos incluyendo procesos de segregacioacuten invisibilizacioacuten e incluso genocidio48
48 ldquoEn la deacutecada del 70 con los avances en geneacutetica se pudo refutar cientiacuteshyficamente la existencia de las razas humanas las mayores diferencias geneacutetishy
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El racismo es una forma de discriminacioacuten centrada en diferencias bioloacutegicas reales o imaginarias que se hacen extensivas a signos o indicadores culturales o religiosos Constituye una ideologiacutea que apeloacute a la biologiacutea para establecer relaciones jerarquizadas de desigualdad entre grupos humanos [hellip] tiene una fuerte impronta europeiacutesta Europa occidental le dio origen en un contexto de expansionismo capitalista49
El campo de la salud como parte de la sociedad no estaacute exento de este atravesamiento por lo que es necesario en consonancia con los derechos humanos adoptar la perspectiva de la interculturalidad en su praacutectica y abordaje reconociendo la diversidad cultural de las personas y colectivos usuarios de los sistemas de salud Esta decisioacuten no solo permite incrementar la pertinencia la eficacia de las intervenciones sociosanitarias y el enriquecimiento del saber de este campo sino que contribuye esencialmente a la erradicacioacuten de las praacutecticas racistas y xenofoacutebicas que fundamentan los mayores actos discriminatorios
La xenofobia es decir el desprecio odio o rechazo hacia personas migrantes provenientes de otras naciones no es indiferente ante los sujetos sobre los que se ejerce no es con cualquier poblacioacuten migrante que se despiertan las olas de odio o desprecio social Maacutes bien hay ciertos grupos de migrantes sobre quienes recae el rechazo y justamente esos grupos estaacuten marcados por el racismo de alguna manera (ya sea por rasgos fiacutesicos o culturales como la lengua o la religioacuten)50
cas se dan ya entre dos individuos de una misma familia lo que indica que las lsquodiferencias racialesrsquo son totalmente irrelevantes a nivel geneacutetico Esto quiere decir que no existe algo parecido a subespecies humanas o razas y por ello no debiera aplicarse a poblaciones humanasrdquo (INADI Racismo y Xenofobia Hacia una Argentina sociocultural Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 27) 49 Ibiacuted paacuteg 12 50 Ibiacuted paacuteg 14
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La revisioacuten profunda de las praacutecticas y poliacuteticas en salud estaacute sujeta a la instrumentacioacuten de un paradigma de interculturalidad en articulacioacuten con legislaciones como la Ley Ndeg 26529 Solo asiacute seraacute posible reconocer promover y enriquecer la diversidad cultural y con ello construir un sistema de salud con pilares firmes en la igualdad y la no discriminacioacuten
En cuanto a las personas migrantes en el antildeo 2004 la Argentina sancionoacute la Ley de Migraciones (Ndeg 25871) sustentada en dos pilares fundamentales el reconocimiento de la migracioacuten como un derecho humano y la necesidad de incorporar la perspectiva regional en la normativa migratoria nacional El movimiento migratorio es constitutivo de la propia humanidad y por tanto es un derecho humano Al fin y al cabo la corta historia de la humanidad tal como la conocemos hoy en diacutea ndashque comenzoacute hace aproximadamente unos 200 mil antildeosndash es una historia de constantes dispersiones territoriales es decir de migraciones e intercambios culturales La poliacutetica migratoria argentina incorpora esta perspectiva impulsando praacutecticas sociales antixenofoacutebicas de muy amplio espectro y habilitando la transformacioacuten de las diferencias culturales en diversidades integradas a una igualdad formal para lograr la eliminacioacuten de los estigmas y la desigualdad51
Reconocer a la migracioacuten como derecho humano implica fundamentalmente reafirmar que cada una de las personas migrantes tiene derecho a la libre circulacioacuten y a la salud la educacioacuten la seguridad social y el empleo sin distinciones ni discriminacioacuten De este modo el derecho a migrar como el resto de los derechos humanos debe ser garantizado a toda aquella persona que asiacute lo desee o elija entendiendo que muchas veces la migracioacuten se erige como indispensable para el pleno desarrollo de las personas Recordemos que los derechos humanos valen para todos y todas por igual independientemente de las condiciones singulares de cada unoa de nosotrosas como pueden ser nuestra identidad de geacutenero nacionalidad sexualidad pertenencia eacutetnica o cultural Ello los hace esenciales inalienables indivisibles y universales
En lo que respecta al derecho a la salud es el Estado el principal garante del ejercicio de este derecho humano a traveacutes de
51 Ibiacuted paacuteg 37
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sus poliacuteticas sanitarias que suponen la promocioacuten y proteccioacuten de la salud por medio de campantildeas de concientizacioacuten programas de salud (de vacunacioacuten asesoramiento atencioacuten ambulante entre otras) y sustento del sistema hospitalario nacional Toda persona que circule de modo transitorio o residente debe tener garantizado el acceso a la salud puacuteblica
Con relacioacuten a los pueblos indiacutegenas de las diferentes zonas del paiacutes debemos reparar en las histoacutericas denuncias realizadas sobre la situacioacuten de vulnerabilidad vinculada a la pobreza la indigencia el aislamiento y la discriminacioacuten racial Los pueblos indiacutegenas encuentran diversos obstaacuteculos en el ejercicio del derecho a la salud Por un lado ocurre que la atencioacuten de su salud se ve restringida ya que muchas veces las comunidades indiacutegenas se encuentran alejadas de los centros de salud (que mayormente se encuentran en las ciudades) y en los pocos casos que cuentan con centros de salud estos no poseen la estructura edilicia ni los profesionales necesarios que puedan ofrecer la atencioacuten requerida Por otro lado sufren diariamente destrato por parte de los equipos de salud lo que incide notoriamente en la relacioacuten entre los equipos de salud y los usuariosas de estos servicios En este contexto hablar de acceso a la salud sin discriminacioacuten se vuelve particularmente relevante El Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD) ha recabado informacioacuten especiacutefica que da cuenta de la discriminacioacuten ejercida por los mismos equipos de salud en detrimento de las personas indiacutegenas les retrasan la atencioacuten y los turnos no les otorgan la medicacioacuten que se ofrece al resto de las personas los maltratan etc
Ademaacutes en general no existen mediadores o indiacutegenas bilinguumlesplurilinguumles en las instituciones de salud para acortar las brechas de discriminacioacuten y racismo Lo anteriormente sentildealado es muy importante en la atencioacuten e inclusioacuten de las personas de diferentes comunidades indiacutegenas para lo cual es necesario respetar tanto su lengua como sus valores y costumbres Asimismo solo en pocos casos se estimula el intercambio entre la medicina oficial y las praacutecticas meacutedicas tradicionales52
Por su parte la poblacioacuten afrodescendiente tambieacuten denuncia
52 INADI oacutep cit 2005 paacuteg 200
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praacutecticas racistas en lo que se refiere a la atencioacuten hospitalaria del colectivo ldquoNos dejan para el final muchas veces hay maltrato bromas y paternalismordquo denuncian Asimismo indican que al no existir estudios epidemioloacutegicos que incorporen la variable eacutetnica las enfermedades de mayor prevalencia para el grupo no pueden ser prevenidas Las comunidades gitanas y asiaacuteticas denuncian situaciones muy semejantes lo que lleva a que no concurran a los servicios y muchas veces lleguen a la consulta en condiciones difiacuteciles de revertir53
La colonizacioacuten trajo consigo la religioacuten catoacutelica apostoacutelica romana que en virtud de su fundamento doctrinario con vocacioacuten de universalidad e integralidad generoacute el avasallamiento de la espiritualidad de los pueblos indiacutegenas Esta imposicioacuten poliacutetica ha promovido ndashy continuacutea promoviendondash la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de todas aquellas praacutecticas religiosas diferentes de la catoacutelica En el campo de la salud para preservar el respeto a la diversidad religiosa y de creencias se plantea el derecho de todas las personas a no ser discriminados por sus creencias religiosas Desde esta perspectiva se deben respetar las modalidades los liacutemites y las praacutecticas que la cosmovisioacutenreligioacuten supone siempre que la persona asiacute lo desee
Personas privadas de la libertad
Conforme a la Constitucioacuten Nacional a los Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos al Coacutedigo Penal y a la Ley 24660 de Ejecucioacuten de la Pena Privativa de Libertad las personas privadas de la libertad solo estaacuten restringidas en el derecho a la libertad ambulatoria En este sentido la legislacioacuten mencionada en su artiacuteculo 3 establece que la ejecucioacuten de la pena privativa de libertad en todas sus modalidades estaraacute sometida al permanente control judicial El juez de ejecucioacuten o juez competente garantizaraacute el cumplimiento de las normas constitucionales los instrumentos internacionales ratificados por la Repuacuteblica Argentina y los derechos de losas condenadosas no afectadosas por la condena o por la ley
53 Ibiacuted paacuteg 202
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Mientras las personas esteacuten recluidas en el sistema penitenciario es el Estado el que debe garantizar el ejercicio pleno del resto de los derechos reconocidos a toda la poblacioacuten entre ellos el derecho a la salud lo cual ademaacutes se encuentra expresamente establecido en varios artiacuteculos de la Ley 24660 (58 143 150 y 151) Asimismo se deben respetar todos los derechos de las personas usuarias del sistema de salud que se encuentran reconocidos en la Ley 26529
La situacioacuten de las mujeres privadas de libertad merece especial mencioacuten Las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privativas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) son reglas o directivas que sirven de base para el tratamiento de las mujeres privadas de su libertad y atienden a varios aspectos como la salud54
Si bien se debe reconocer la importancia de las mencionadas reglas por la contribucioacuten que han hecho a la atencioacuten de la salud de las mujeres privadas de la libertad corresponde aclarar que presentan determinadas limitaciones ya que tienden a reducir la praacutectica los instrumentos utilizados y las necesidades de las usuarias a una disciplina especiacutefica del campo de la salud invisibilizando de este modo a la mujer en su integralidad y al abordaje interdisciplinario Por esta misma razoacuten haremos uso de las comillas como un modo de marcar una cierta distancia enunciativa con la terminologiacutea empleada
La Regla Ndeg 8 plantea que en todo momento se respetaraacute el derecho de la mujer privada de la libertad (ldquola reclusardquo)55 a la confidencialidad de su ldquohistorial meacutedicordquo incluido expresamente el derecho a que no se divulgue informacioacuten a este respecto y a no someterse al reconocimiento en relacioacuten con su historial de salud reproductiva
La Regla Ndeg 9 plantea que si la mujer estaacute acompantildeada por un nintildeo o nintildea se deberaacute someter tambieacuten a un ldquoreconocimiento
54 Naciones Unidas Reglas de Bangkok 16 de marzo de 2011 ARES65229 httpswwwunodcorgdocumentsjustice-and-prison-reformBangkok_Rules_ ESP_24032015pdf 55 Es importante aclarar que la nominacioacuten reclusa es propia de las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privashytivas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) el INshyADI recomienda no obstante la expresioacuten de mujeres privadas de la libertad
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meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
-
El siguiente apartado aborda la situacioacuten de las distintas personas o colectivos histoacutericamente vulnerados y los derechos reconocidos en su condicioacuten de usuarios del sistema de salud
Nintildeas nintildeos y adolescentes
Las praacutecticas y poliacuteticas dirigidas a la infancia y adolescencia deben estar planteadas en el marco normativo que brindan la Convencioacuten de los Derechos del Nintildeo (CDN) ndashde rango constitucionalndash el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten la Ley 26061 de Proteccioacuten Integral de los Derechos de Nintildeos Nintildeas y Adolescentes que garantiza el derecho a su salud integral (artiacuteculo 14) la Ley 25673 de Salud Sexual y Procreacioacuten Responsable y la Ley Ndeg 26529 de Derechos del Paciente entre otras normativas internaciones nacionales y provinciales que se encuentran en consonancia con la perspectiva de derechos humanos Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen los mismos derechos que les corresponden a las personas adultas y tienen ademaacutes derechos especiales derivados de su condicioacuten que se corresponden con deberes especiacuteficos de la familia la sociedad y el Estado35
La CDN toma como principio rector el intereacutes superior del nintildeo y reconoce su autonomiacutea progresiva introduciendo la idea de competencia de los nintildeos nintildeas y adolescentes para la toma de decisiones relativas a su cuerpo y su salud Ellosas son sujetos de derechos y van adquiriendo cada vez mayor capacidad para su ejercicio (autonomiacutea progresiva) En este contexto las facultades de representacioacuten otorgadas a los padres y madres son dadas en funcioacuten del deber de brindarles las herramientas que permitan el ejercicio pleno de sus derechos reconocidos (CDN artiacuteculo 5) En el artiacuteculo 12 se establece que los ldquoEstados Partes garantizaraacuten al nintildeo que esteacute en condiciones de formarse un juicio propio el derecho de expresar su opinioacuten libremente en todos los asuntos que (lo) afectanrdquo tenieacutendose debidamente en cuenta sus opiniones en funcioacuten de su
35 CORTE INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS Opinioacuten Consulshytiva 172002 sobre la Condicioacuten Juriacutedica y Derechos Humanos de los Nintildeos paacuterr 54
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edad y grado de madurez Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a ser oiacutedos asiacute como a participar en las decisiones que los afectan El derecho a ser oiacutedoa debe ser respetado como parte sustancial de la relacioacuten entre el nintildeonintildea la red afectiva y el equipo de salud
Seguacuten el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten menor de edad es la persona que no ha cumplido dieciocho antildeos y adolescente aquella que cumplioacute trece Si bien las personas menores de edad ejercen sus derechos a traveacutes de sus representantes legales la que cuenta con edad y grado de madurez suficiente puede ejercer por siacute misma los actos que le son permitidos por el ordenamiento juriacutedico en las situaciones de conflicto de intereses con sus representantes legales puede intervenir con asistencia letrada (abogadoa) Se presume que ella adolescente entre trece y dieciseacuteis antildeos es capaz de decidir por siacute mismoa respecto de aquellos tratamientos que no resultan invasivos ni comprometen su estado de salud o provocan un riesgo grave contra su vida o integridad fiacutesica Si se trata de tratamientos invasivos que comprometen su estado de salud o estaacute en riesgo la integridad o la vida ella adolescente debe prestar su consentimiento con la asistencia de su(s) representante(s) legal(es) si existiera conflicto se resuelve teniendo en cuenta el intereacutes superior del nintildeo nintildea o adolescente sobre la base de la opinioacuten meacutedica respecto de las consecuencias de la realizacioacuten del acto meacutedico A partir de los dieciseacuteis antildeos ella adolescente es consideradoa como una adultoa para las decisiones atinentes al cuidado de su propio cuerpo Esto implica que no requiere de la intervencioacuten de su(s) representante(s) legal(es) para la toma de sus decisiones
Otra dimensioacuten importante en relacioacuten con el sistema de proteccioacuten de los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes es el concepto de corresponsabilidad entre el Estado la familia y la comunidad en su conjunto La nocioacuten de corresponsabilidad debe considerar
- la prioridad del aacutembito familiar en la crianza y el cuidado
- el Estado como principal garante y responsable de acompantildear y brindar las condiciones para que las familias desarrollen sus funciones baacutesicas
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- la responsabilidad compartida por todas las aacutereas de gobierno para la inclusioacuten de la dimensioacuten de nintildeez y adolescencia
- la gestioacuten en red entre las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales
En este sentido V Loacutepez Casariego plantea que
hellip los nintildeos nintildeas y adolescentes precisan de adultos con responsabilidad y coraje para imaginar disentildear e implantar poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el efectivo ejercicio de sus derechos basados en los principios de universalidad e integralidad con participacioacuten activa de la comunidad en las decisiones y control de las poliacuteticas Pero ademaacutes precisan de adultos responsables en nuestro trabajo cotidiano en los servicios de salud educacioacuten justicia trabajo social en general en nuestro rol como familiares como integrantes de la comunidad comprometidos con escuchar respetar y trabajar para que los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes no sean meras declaraciones sino efectivo ejercicio de los mismos36
Derecho a la privacidad e intimidad confidencialidad en la consulta
Se debe garantizar el derecho a la privacidad e intimidad de los nintildeos nintildeas y adolescentes asiacute como su confidencialidad la edad no puede ser un liacutemite para el ejercicio de este derecho En cuanto a la confidencialidad teniendo en cuenta el intereacutes superior y el reconocimiento de la autonomiacutea progresiva aparece claro el deber de no limitar el ejercicio de un derecho fundamental a un nintildeo nintildea o adolescente sino esforzarse porque el mismo se vea concretado tal vez haciendo un mayor esfuerzo en usar explicaciones y expresiones adaptadas y adecuadas a la capacidad de comprensioacuten della paciente En concreto se debe
36 LOacutePEZ CASARIEGO Virginia Infancia y derecho a la salud 2010 http wwwvocesenelfenixcomsitesdefaultfilespdf11pdf
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cumplir con el deber de confidencialidad En el caso de que deba ser acompantildeadoa para compartir responsabilidades intentar que sea eacutelella mismoa quien elija coacutemo y con quieacuten hacerlo
Con respecto a la confidencialidad el Comiteacute de Derechos del Nintildeo sentildeala que
los trabajadores de la salud tienen obligacioacuten de asegurar la confidencialidad de la informacioacuten sanitaria relativa a las adolescentes teniendo en cuenta principios baacutesicos de la Convencioacuten Esa informacioacuten solo puede divulgarse con consentimiento del adolescente o sujeta a los mismos requisitos que se aplican en el caso de la confidencialidad de los adultos Losas adolescentes a quienes se considere suficientemente madurosas para recibir asesoramiento fuera de la presencia de los padresmadres o de otras personas tienen derecho a la intimidad y pueden solicitar servicios confidenciales e incluso tratamiento confidencial37
Personas adultas mayores
El avance tecnoloacutegico y cientiacutefico ha logrado prolongar la vida pero no siempre la calidad de la misma para todas las personas En el caso de los adultos y adultas mayores en nuestro paiacutes su nuacutemero va en aumento no asiacute la remocioacuten de las miradas y praacutecticas discriminatorias que limitan e impiden el acceso a ciertos derechos El acceso a la salud no ha sido la excepcioacuten
El envejecimiento es un proceso continuo que se inicia al comienzo de la vida y culmina con la muerte [hellip] La vejez es una de las etapas evolutivas del ser humano proceso dinaacutemico y natural de desarrollo y crecimiento [hellip] es un ciclo vital que en ninguacuten caso constituye en siacute mismo un proceso patoloacutegico un estado de enfermedad o de incapacidad38
37 PRINCIPIO 11 Observacioacuten General Ndeg 4 38 INADI Personas adultas mayores y no discriminacioacuten Mirada desde la psicologiacutea (2da ed) Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 7
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Con relacioacuten a las personas adultas mayores las sociedades occidentales han generado miradas negativas acerca de la vejez que las han situado en el lugar de la incapacidad la improductividad y la falta de sexualidad Asimismo el envejecimiento ha sido significado culturalmente como antoacutenimo de la belleza juvenil Consecuentemente se ha obstaculizado su inclusioacuten su circulacioacuten y su bienestar asiacute como la propia mirada que tienen de siacute potenciando de esta manera su malestar
Estos prejuicios tambieacuten atraviesan a los equipos de salud generando praacutecticas que invisibilizan y cosifican al sujeto cercenan su autonomiacutea niegan su consentimiento libre e informado limitan su participacioacuten vulneran la confidencialidad e intimidad de la relacioacuten minimizan el tiempo dedicado a la atencioacuten y obstaculizan la accesibilidad en general asiacute como dificultan el acceso a la cobertura de salud en las obras sociales y privadas Ademaacutes la discriminacioacuten vivida por las personas adultas mayores se ve agravada por las situaciones de pobreza geacutenero nacionalidad religioacuten discapacidad padecimiento o enfermedad
Los equipos de salud deben contribuir en el trabajo intersectorial para favorecer la promocioacuten de la salud de este sector de la sociedad garantizando la inclusioacuten en los diversos espacios de la vida social el acceso a sus derechos y a tomar sus propias decisiones con los aciertos y riesgos que esto implica
Personas con discapacidad
Se debe garantizar un sistema de apoyo yo ajustes razonables que permita a las personas con discapacidad ejercer todos los derechos humanos en condiciones de igualdad y no discriminacioacuten Pero para lograr el pleno acceso a esos derechos tal como establece la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) ndashque en nuestro paiacutes goza de jerarquiacutea constitucionalndash es fundamental que se elaboren e implementen legislaciones poliacuteticas puacuteblicas y acciones concretas que generen las condiciones de accesibilidad al entorno fiacutesico social econoacutemico y cultural a la informacioacuten y a la comunicacioacuten
Con respecto al campo de la salud el equipo y las instituciones
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sanitarias deben garantizar el acceso pleno al derecho a la salud y a los derechos establecidos en la Ley 26529 deben garantizar una atencioacuten y un tratamiento respetuoso de los derechos humanos que reconozca a las personas con discapacidad como sujetos de derechos respetando asiacute su dignidad y autonomiacutea resguardando su intimidad protegiendo la confidencialidad y utilizando todas las viacuteas y recursos para lograr su consentimiento libre e informado Se debe suministrar la informacioacuten de manera clara y comprensible utilizando los recursos modos y medios necesarios que les permitan comprender el proceso de atencioacuten de salud que los afecta para que puedan tomar las decisiones respecto de los tratamientos o abordajes posibles El tratamiento ofrecido debe ser la alternativa terapeacuteutica maacutes conveniente que menos restrinja sus derechos y libertades promoviendo la integracioacuten familiar laboral y comunitaria Los diferentes efectores de la salud y los equipos deben promover la constitucioacuten de los ajustes razonables39 y el sistema de apoyos necesarios que permitan el ejercicio pleno del derecho a la salud
Personas Sordas40
El informe sobre el estado de situacioacuten de las personas Sordas respecto de los derechos humanos emitido por la Federacioacuten Mundial de Sordos de Suecia destaca la importancia de implementar factores baacutesicos para proteger los derechos de las
39 Por ajustes razonables se entenderaacuten las modificaciones y adaptaciones necesarias y adecuadas que no impongan una carga desproporcionada o inshydebida cuando se requieran en cada caso particular para garantizar a las personas con discapacidad el goce o ejercicio en igualdad de condiciones con las demaacutes de todos los derechos humanos y libertades fundamentales (CDPD) 40 El uso de la mayuacutescula inicial en la palabra Sordoa se deriva de la conshyvencioacuten adoptada a mediados de los antildeos ochenta por la Federacioacuten Mundial de Sordos fundamentada en estudios linguumliacutesticos y antropoloacutegicos sobre las lenguas de sentildeas Desde esta perspectiva se hace referencia a la experiencia visual por un lado y al reconocimiento de la pertenencia a una comunidad cuya lengua primaria es la lengua de sentildeas por otro (INADI Buenas praacutecticas para la interpretacioacuten en Lengua de Sentildeas Argentina en medios de comunicashycioacuten audiovisual [1ra ed] Buenos Aires INADI 2015)
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personas Sordas41 En este sentido la Lengua de Sentildeas incluye el reconocimiento y el respeto hacia la cultura e identidad de las personas Sordas factor central que constituye un pilar fundamental para garantizar la accesibilidad y participacioacuten de este colectivo en las distintas aacutereas de la sociedad
Estrada afirma que el desconocimiento de la lengua de sentildeas y de las variables culturales educativas y psicosociales por parte de los profesionales de la salud y la falta de servicios de interpretacioacuten de lengua de sentildeas son sin lugar a dudas una situacioacuten propicia para la vulneracioacuten de los derechos humanos de las personas Sordas42 Este colectivo vivencia diversas situaciones en lo que hace a su acceso al sistema de la salud situaciones que son recabadas a partir de distintos relatos e historias de vida Una de las formas maacutes frecuentes a las que recurren para superar las barreras comunicacionales es a traveacutes del acompantildeamiento de amigos o familiares Sin embargo los relatos expresan dificultades debido al viacutenculo y confianza que tienen con los allegadosas durante la consulta o asistencia de la salud Estos realizan comentarios personales tamizan y reducen la informacioacuten que hacen llegar a unoa u otroa responden por la persona Sorda toman decisiones etc
Otra forma de sortear los obstaacuteculos en la comunicacioacuten es recurrir a personas que se encuentran aprendiendo la Lengua de Sentildeas Argentina (LSA) inteacuterpretes en formacioacuten o inteacuterpretes voluntarios sin experiencia previa en el aacutembito de la salud En estos casos la falta de profesionalidad no garantiza la confidencialidad la fidelidad ni la neutralidad durante las intervenciones debido al desconocimiento del aacutembito sanitario la terminologiacutea especiacutefica y el rol que debe ocupar en la mediacioacuten linguumliacutestica intercultural entre losas profesionales de la salud y la persona Sorda
Otra situacioacuten muy frecuente es que las personas Sordas
41 HAUALAND Hilde y ALLEN Colin (comps) Personas Sordas y dereshychos humanos Finlandia WFDEAF 2009 httpswwwwfdeaforgwp-content uploads201106Deaf-People-and-Human-Rights-Report-ESPpdf 42 ESTRADA Aranda ldquoLa vulneracioacuten de los derechos de las personas sorshydas de Meacutexicordquo Revista de Comisioacuten Nacional de DDHH Antildeo 3 Nordm 8 2008 paacuteg109
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concurran solas e intenten comunicarse por escrito con los profesionales Esta modalidad de comunicacioacuten no es accesible ya que la mayoriacutea de este colectivo presenta dificultades en la lectoescritura del espantildeol y por tanto es habitual que se produzcan malentendidos Ante este hecho la persona Sorda se ve frustrada por no poder comunicarse adecuadamente comprender las indicaciones meacutedicas diagnoacutesticos orientaciones etc Tambieacuten sucede que los profesionales de la salud sobrevaloran la capacidad de los pacientes Sordos para leer los labios contribuyendo auacuten maacutes a la dificultad comunicativa
Es por ello que las personas Sordas deben contar la presencia de un inteacuterprete de lengua de sentildeas formada en la temaacutetica ademaacutes de un mediador o mediadora Sordoa en los casos que lo requieran para garantizar el acceso al derecho a la informacioacuten y a la comunicacioacuten aspecto baacutesico y fundamental en la construccioacuten de viacutenculo entre la persona usuaria y el equipo de salud En circunstancias extremas en la que no se contare con este recurso se podriacutea utilizar la escritura o bien excepcionalmente solicitar la presencia de una persona que actuacutee como auxiliar de la comunicacioacuten es decir personas familiares o amigas referentes de la comunidad que puedan facilitar la comunicacioacuten de la persona que solicita la atencioacuten y el equipo de salud Se plantea la excepcionalidad de la persona auxiliar porque podriacutea poner en riesgo los derechos de confidencialidad y privacidad No siempre estos auxiliares tienen la formacioacuten y preparacioacuten para interpretar de manera fiel la comunicacioacuten entre las personas involucradas
Mujeres
Las situaciones de discriminacioacuten vividas por las mujeres se expresan draacutesticamente en el aacutembito de la salud La discriminacioacuten hacia las mujeres se ve agravada por su eventual pertenencia a determinada etnia clase social condicioacuten de migrante o rural orientacioacuten sexo-afectiva identidad de geacutenero condicioacuten trans discapacidad o cualquier otra condicioacuten no hegemoacutenica Por eso suele hablarse de discriminacioacuten muacuteltiple situacioacuten que configura una trama en donde confluyen inequidades que forman parte de
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la vida de las mujeres Si bien la conquista de los derechos de las mujeres fue dando pasos significativos en el campo de la salud el modelo biomeacutedico y el patriarcado han desarrollado un conjunto de praacutecticas y saberes tendientes a regular y controlar los cuerpos la sexualidad y la fecundidad de las mujeres de cuyo poder de generacioacuten depende la reproduccioacuten de los cuerpos y de cuyo trabajo domeacutestico no remunerado la reproduccioacuten social
Las praacutecticas discriminatorias continuacutean instalando barreras en el acceso a los meacutetodos anticonceptivos en el acceso a la informacioacuten sobre salud sexual y reproductiva y a otros servicios de salud respaldados por leyes y normativas vigentes La educacioacuten sexual integral es una herramienta irremplazable de prevencioacuten de embarazos involuntarios y afecciones graves para sus vidas y su entorno familiar y social Estas barreras vulneran sus derechos reproductivos y sexuales y el respeto a sus decisiones sobre su cuerpo
Asimismo los estereotipos de geacutenero identifican a las mujeres como principales responsables de todas las situaciones de salud que se dan en el seno familiar las enfermedades las discapacidades u otras situaciones sociales medicalizadas Debido a los muacuteltiples roles que debe ejercer fuera y dentro del aacutembito familiar el cuidado integral de la salud de la mujer se ve relegado Dentro de este contexto hay aacutembitos en los que la exclusioacuten social y la vulneracioacuten de derechos se acentuacutea como los neuropsiquiaacutetricos los centros de internacioacuten o comunidades terapeacuteuticas alliacute se afectan derechos fundamentales como vivir en comunidad formar una familia tener pareja y disfrutar de la sexualidad trabajar tener hijosas y poder cuidarlosas etc
Comunidad LGTBI (lesbianas gays trans bisexuales e inshytersex)
La heteronormatividad ndashnorma social que presenta a la heterosexualidad como maacutes deseable que cualquier otra forma de vivir y expresar la sexualidadndash y el binarismo de geacutenero ndashla creencia de que solo existen dos geacuteneros femenino y masculino opuestos entre siacute y determinados por la biologiacuteandash promueven no solo praacutecticas
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discriminatorias exclusioacuten violencia e invisibilizacioacuten hacia el colectivo LGTBI en el aacutembito de la salud sino tambieacuten modos de abordaje que aunque se enmarquen en ldquobuenos tratosrdquo favorecen intervenciones inoportunas e ineficaces
La heteronorma estaacute tan naturalizada en la cultura que no se la percibe como una norma sino como lo normal La heteronormatividad es el fundamento de todas las formas de intolerancia hacia las personas que no son heterosexuales pero tambieacuten opera como una exigencia sobre las que siacute lo son nadie estaacute exentoa del mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como un ldquoverdaderordquo heterosexual43
Al momento de las consultas e intervenciones se debe procurar establecer un viacutenculo empaacutetico y respetuoso entre la persona usuaria y el equipo que permitiraacute construir una historia cliacutenica maacutes clara y precisa y con ello elaborar una propuesta de salud pertinente a la situacioacuten singular de la persona afectada y su red afectiva cercana
Los equipos e instituciones de salud deben hacer una revisioacuten de sus poliacuteticas y praacutecticas referidas a la diversidad sexual para garantizar el respeto a los derechos personaliacutesimos que estaacuten implicados en este sentido su violabilidad pone profundamente en riesgo la integridad la dignidad y la vida
La diversidad afectiva sexual y de geacutenero son las distintas expresiones que no responden a la ideologiacutea heterosexual hegemoacutenica se refiere a las identidades LGTBI y a su capacidad de relacionarse afectiva y sexualmente [hellip] El principio de igualdad y no discriminacioacuten garantiza la libre expresioacuten de la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero de todas personas44
43 INADI ldquoDiversidad sexualrdquo en Buenas praacutecticas en la comunicacioacuten puacuteblishyca Buenos Aires INADI en prensa 44 Iacuted Diversidad sexual en el aacutembito laboral Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 10
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En cuanto a las personas trans la Ley Ndeg 26743 garantiza el derecho humano fundamental al reconocimiento de su identidad de geacutenero autopercibida a ser tratada de acuerdo con ella al libre desarrollo de su persona conforme a esta identidad y en particular a ser registrada de ese modo en los instrumentos que acreditan su identidad Esta ley es la base para la elaboracioacuten de poliacuteticas que contribuyan a desarticular los mecanismos institucionales que legitiman a nivel sociocultural la transfobia en sus distintas manifestaciones A su vez garantiza el derecho a acceder a servicios de salud integrales y sobre la base del consentimiento informado de la persona interesada contempla el derecho a solicitar el acceso a intervenciones quiruacutergicas totales o parciales y tratamientos integrales hormonales para adecuar su cuerpo incluida su genitalidad a su identidad de geacutenero
La ley incorpora en su artiacuteculo 12 el Trato Digno Significa algo tan sencillo como que toda persona trans tiene derecho a ser tratada de acuerdo con su identidad de geacutenero autopercibida y por el nombre de pila correspondiente Esto es de cumplimiento inmediato a partir de la expresioacuten y manifestacioacuten de cada persona sin necesitar de ninguna documentacioacuten que lo acredite
La identidad de geacutenero se refiere a la vivencia interna e individual del geacutenero tal como cada persona la siente profundamente la cual podriacutea corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que podriacutea involucrar la modificacioacuten de la apariencia o la funcioacuten corporal a traveacutes de medios meacutedicos quiruacutergicos o de otra iacutendole siempre que la misma sea libremente escogida) y otras expresiones de geacutenero incluyendo la vestimenta el modo de hablar y los modales (Ley 26743 de Identidad de Geacutenero)
La heteronormatividad se encuentra tan naturalizada en nuestra sociedad que el mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como una ldquoverdaderoardquo heterosexual opera en los distintos aacutembitos de la vida cotidiana y ello se ve reflejado en la generalidad de las praacutecticas de los equipos de salud en particular en el encuentro con las personas usuarias de los servicios de salud
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De modo tal que la presuncioacuten de heterosexualidad fundada en los estereotipos sociales en torno al geacutenero y la sexualidad obstruye el ejercicio pleno del derecho a la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
Es importante mencionar la situacioacuten de las mujeres ya que generalmente en la atencioacuten los equipos de salud dejan de lado sistemaacuteticamente las necesidades e intereses de las mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres Esta praacutectica consistente con la idiosincrasia general de invisibilizacioacuten de las relaciones sentimentales y sexuales entre mujeres ha llevado a mantener cierto desconocimiento sobre el impacto de las enfermedades de transmisioacuten sexual (ETS) y otras situaciones de salud posibles en este sector de la poblacioacuten por parte del equipo de salud y las propias mujeres Esta posicioacuten de los equipos se enraiacuteza en diversos motivos Por un lado a veces loslas profesionales de la salud desconocen el perfil de las ETS y sus factores de riesgo entre el colectivo de mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres O consideran erroacuteneamente que todas ldquoson lesbianasrdquo o que la incidencia de las enfermedades de transmisioacuten sexual en ellas es inferior a la de las mujeres estrictamente heterosexuales
Cuando una mujer realiza una consulta se suele dar por hecho que es heterosexual de modo que existen barreras taacutecitas para que las mujeres que tienen relaciones con otras mujeres puedan explicar sus preferencias sexuales y por tanto recibir informacioacuten sobre los riesgos asociados En general existe escasa formacioacuten sobre el perfil y los factores de riesgo de las ETS que contemple la diversidad sexual Una de las grandes dificultades encontradas es la escasa informacioacuten especiacutefica sobre salud sexual ofrecida por el personal sanitario
Seguacuten el documento Promocioacuten de la salud sexual Recomendaciones para la accioacuten
hellip la salud sexual es la experiencia del proceso permanente de consecucioacuten de bienestar fiacutesico psicoloacutegico y sociocultural relacionado con la sexualidad La salud sexual se observa en las expresiones libres y responsables de las capacidades sexuales que propician un bienestar armonioso personal y social
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enriqueciendo de esta manera la vida individual y social45
No se trata simplemente de la ausencia de disfuncioacuten o enfermedad o de ambos Para que la salud sexual se logre es necesario que los derechos sexuales de las personas se reconozcan y se garanticen La salud sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso a la sexualidad y a las relaciones sexuales asiacute como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras libres de coaccioacuten discriminacioacuten y violencia46
En ese sentido la declaracioacuten ldquoLos derechos sexuales son derechos humanos fundamentales y universalesrdquo del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea en 1997 en Valencia (Espantildea) revisada y aprobada el 26 de agosto de 1999 en el 14deg Congreso Mundial de Sexologiacutea celebrado en Hong Kong (Repuacuteblica Popular China) sentildeala
Los derechos sexuales son derechos humanos universales basados en la libertad dignidad e igualdad inherentes a todos los seres humanos Dado que la salud es un derecho humano fundamental la salud sexual debe ser un derecho humano baacutesico Para asegurar el desarrollo de una sexualidad saludable en los seres humanos y las sociedades los derechos sexuales deben ser reconocidos promovidos respetados y defendidos por todas las sociedades con todos sus medios La salud sexual es el resultado de un ambiente que reconoce respeta y ejerce estos derechos sexuales47
45 Citado en Sancho et aacutel Salud Sexual VIH y otras ITS en mujeres lesbiashynas bisexuales y otras mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM) Madrid FELGTB 2012 paacuteg 6 wwwfelgtborgrs1057d112d6ad-54ec-438b-9358shy4483f9e9886890cfilename2012-felgtb-salud-sexual-vih-y-otras-its-en-msm pdf 46 Ibiacuted 47 Declaracioacuten del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea Los derechos sexuashyles son derechos humanos fundamentales y universales Valencia 1997 paacuterr 3
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Personas intersex
La intersexualidad es una categoriacutea que se refiere a un amplio espectro de situaciones en las que el cuerpo de una persona variacutea de manera congeacutenita respecto del modelo corporal masculino femenino hegemoacutenico Estas variaciones pueden manifestarse a nivel de los cromosomas las goacutenadas los genitales u otras caracteriacutesticas corporales puede comprometer la asignacioacuten del sexo al momento del nacimiento o no Algunas variaciones intersex son diagnosticadas prenatalmente otras se hacen evidentes al momento del nacimiento en la pubertad cuando la persona trata de concebir o por azar a partir de un estudio meacutedico La situacioacuten de las personas intersex y sus familias ha sido histoacutericamente invisibilizada yo abordada desde una perspectiva heteronormativa construida a partir de las miradas biomeacutedicas y juriacutedicas hegemoacutenicas Este entramado ha dado lugar a representaciones y praacutecticas que patologizan la diversidad y vulneran derechos y libertades fundamentales
En el campo de la salud prevalece el modelo biomeacutedico que patologiza la intersexualidad como modo de abordar los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten Mediante este modelo se instrumentan praacutecticas y tratamientos destinados a su correccioacuten las personas intersex son rutinariamente sometidas a tratamientos meacutedicos y quiruacutergicos durante los primeros antildeos de vida sin consentimiento para determinar y alinear su apariencia fiacutesica con uno de los dos sexos reconocidos socialmente aun en los casos en que no existe riesgo alguno para la salud o la vida de la persona y esta decisioacuten se fundamenta en la mirada heteronormativa y no en cuestiones sanitarias
Las personas intersex sus familias y organizaciones exigen al Estado a los equipos y a las instituciones de salud que detengan los tratamientos innecesarios de ldquonormalizacioacutenrdquo de las personas intersex incluyendo cirugiacuteas genitales irreversibles cuando no se cuenta con el consentimiento libre y previamente informado de la persona Las cirugiacuteas de reasignacioacuten de sexo deben estar disponibles para las personas intersex a una edad en la que puedan expresar ese consentimiento si lo desearan en consonancia con lo establecido por la Ley 26743 de Identidad de Geacutenero
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Respeto de la diversidad cultural religiosa y de creencias
La Ley Ndeg 26529 plantea que se debe garantizar a todas las personas la atencioacuten integral de la salud sin discriminacioacuten alguna En el artiacuteculo 2 inciso b que hace referencia a un ldquotrato digno y respetuosordquo se reconoce el derecho a que los equipos las instituciones y todo aquel actor que oficie de efector de atencioacuten de la salud ofrezca un trato digno en el que se respeten las convicciones personales y morales ndashprincipalmente las relacionadas con las condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y de intimidadndash cualquiera sea el padecimiento que se presente y que se haga extensivo a loslas familiares o acompantildeantes
En toda sociedad las comunidades van configurando diversos modos culturales de comprender la vida las relaciones la educacioacuten la religioacuten la produccioacuten el trabajo y entre ellos los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten En contraposicioacuten a esta realidad pervive una mirada etnoceacutentrica que evaluacutea las expresiones culturales diferentes de las hegemoacutenicas (ldquola propiardquo occidental judeocristiana patriarcal capitalista) como inferiores despreciables amenazantes desconociendo los sentidos las praacutecticas y los modos diferentes de entender la realidad de personas y colectivos que no pertenecen a la misma idiosincrasia o cosmovisioacuten Esta valoracioacuten etnoceacutentrica vinculada con intereses econoacutemicos y poliacuteticos se articula con relaciones sociales de poder y sometimiento es decir el desconocimiento y la reduccioacuten de la diversidad cultural ha sido funcional histoacutericamente al mantenimiento del statu quo En lo que respecta al sistema de salud el modelo biomeacutedico y la mercantilizacioacuten de la salud favorecen la exclusioacuten o estigmatizacioacuten de determinadas praacutecticas y modos de abordajes
El racismo ndashque tiene sus complejos anclajes en lo cultural lo socioeconoacutemico la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero el aspecto fiacutesico y la nacionalidadndash reproduce la violencia a traveacutes de maltratos insultos negacioacuten e imposibilidad de ejercicio de ciertos derechos incluyendo procesos de segregacioacuten invisibilizacioacuten e incluso genocidio48
48 ldquoEn la deacutecada del 70 con los avances en geneacutetica se pudo refutar cientiacuteshyficamente la existencia de las razas humanas las mayores diferencias geneacutetishy
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El racismo es una forma de discriminacioacuten centrada en diferencias bioloacutegicas reales o imaginarias que se hacen extensivas a signos o indicadores culturales o religiosos Constituye una ideologiacutea que apeloacute a la biologiacutea para establecer relaciones jerarquizadas de desigualdad entre grupos humanos [hellip] tiene una fuerte impronta europeiacutesta Europa occidental le dio origen en un contexto de expansionismo capitalista49
El campo de la salud como parte de la sociedad no estaacute exento de este atravesamiento por lo que es necesario en consonancia con los derechos humanos adoptar la perspectiva de la interculturalidad en su praacutectica y abordaje reconociendo la diversidad cultural de las personas y colectivos usuarios de los sistemas de salud Esta decisioacuten no solo permite incrementar la pertinencia la eficacia de las intervenciones sociosanitarias y el enriquecimiento del saber de este campo sino que contribuye esencialmente a la erradicacioacuten de las praacutecticas racistas y xenofoacutebicas que fundamentan los mayores actos discriminatorios
La xenofobia es decir el desprecio odio o rechazo hacia personas migrantes provenientes de otras naciones no es indiferente ante los sujetos sobre los que se ejerce no es con cualquier poblacioacuten migrante que se despiertan las olas de odio o desprecio social Maacutes bien hay ciertos grupos de migrantes sobre quienes recae el rechazo y justamente esos grupos estaacuten marcados por el racismo de alguna manera (ya sea por rasgos fiacutesicos o culturales como la lengua o la religioacuten)50
cas se dan ya entre dos individuos de una misma familia lo que indica que las lsquodiferencias racialesrsquo son totalmente irrelevantes a nivel geneacutetico Esto quiere decir que no existe algo parecido a subespecies humanas o razas y por ello no debiera aplicarse a poblaciones humanasrdquo (INADI Racismo y Xenofobia Hacia una Argentina sociocultural Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 27) 49 Ibiacuted paacuteg 12 50 Ibiacuted paacuteg 14
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La revisioacuten profunda de las praacutecticas y poliacuteticas en salud estaacute sujeta a la instrumentacioacuten de un paradigma de interculturalidad en articulacioacuten con legislaciones como la Ley Ndeg 26529 Solo asiacute seraacute posible reconocer promover y enriquecer la diversidad cultural y con ello construir un sistema de salud con pilares firmes en la igualdad y la no discriminacioacuten
En cuanto a las personas migrantes en el antildeo 2004 la Argentina sancionoacute la Ley de Migraciones (Ndeg 25871) sustentada en dos pilares fundamentales el reconocimiento de la migracioacuten como un derecho humano y la necesidad de incorporar la perspectiva regional en la normativa migratoria nacional El movimiento migratorio es constitutivo de la propia humanidad y por tanto es un derecho humano Al fin y al cabo la corta historia de la humanidad tal como la conocemos hoy en diacutea ndashque comenzoacute hace aproximadamente unos 200 mil antildeosndash es una historia de constantes dispersiones territoriales es decir de migraciones e intercambios culturales La poliacutetica migratoria argentina incorpora esta perspectiva impulsando praacutecticas sociales antixenofoacutebicas de muy amplio espectro y habilitando la transformacioacuten de las diferencias culturales en diversidades integradas a una igualdad formal para lograr la eliminacioacuten de los estigmas y la desigualdad51
Reconocer a la migracioacuten como derecho humano implica fundamentalmente reafirmar que cada una de las personas migrantes tiene derecho a la libre circulacioacuten y a la salud la educacioacuten la seguridad social y el empleo sin distinciones ni discriminacioacuten De este modo el derecho a migrar como el resto de los derechos humanos debe ser garantizado a toda aquella persona que asiacute lo desee o elija entendiendo que muchas veces la migracioacuten se erige como indispensable para el pleno desarrollo de las personas Recordemos que los derechos humanos valen para todos y todas por igual independientemente de las condiciones singulares de cada unoa de nosotrosas como pueden ser nuestra identidad de geacutenero nacionalidad sexualidad pertenencia eacutetnica o cultural Ello los hace esenciales inalienables indivisibles y universales
En lo que respecta al derecho a la salud es el Estado el principal garante del ejercicio de este derecho humano a traveacutes de
51 Ibiacuted paacuteg 37
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sus poliacuteticas sanitarias que suponen la promocioacuten y proteccioacuten de la salud por medio de campantildeas de concientizacioacuten programas de salud (de vacunacioacuten asesoramiento atencioacuten ambulante entre otras) y sustento del sistema hospitalario nacional Toda persona que circule de modo transitorio o residente debe tener garantizado el acceso a la salud puacuteblica
Con relacioacuten a los pueblos indiacutegenas de las diferentes zonas del paiacutes debemos reparar en las histoacutericas denuncias realizadas sobre la situacioacuten de vulnerabilidad vinculada a la pobreza la indigencia el aislamiento y la discriminacioacuten racial Los pueblos indiacutegenas encuentran diversos obstaacuteculos en el ejercicio del derecho a la salud Por un lado ocurre que la atencioacuten de su salud se ve restringida ya que muchas veces las comunidades indiacutegenas se encuentran alejadas de los centros de salud (que mayormente se encuentran en las ciudades) y en los pocos casos que cuentan con centros de salud estos no poseen la estructura edilicia ni los profesionales necesarios que puedan ofrecer la atencioacuten requerida Por otro lado sufren diariamente destrato por parte de los equipos de salud lo que incide notoriamente en la relacioacuten entre los equipos de salud y los usuariosas de estos servicios En este contexto hablar de acceso a la salud sin discriminacioacuten se vuelve particularmente relevante El Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD) ha recabado informacioacuten especiacutefica que da cuenta de la discriminacioacuten ejercida por los mismos equipos de salud en detrimento de las personas indiacutegenas les retrasan la atencioacuten y los turnos no les otorgan la medicacioacuten que se ofrece al resto de las personas los maltratan etc
Ademaacutes en general no existen mediadores o indiacutegenas bilinguumlesplurilinguumles en las instituciones de salud para acortar las brechas de discriminacioacuten y racismo Lo anteriormente sentildealado es muy importante en la atencioacuten e inclusioacuten de las personas de diferentes comunidades indiacutegenas para lo cual es necesario respetar tanto su lengua como sus valores y costumbres Asimismo solo en pocos casos se estimula el intercambio entre la medicina oficial y las praacutecticas meacutedicas tradicionales52
Por su parte la poblacioacuten afrodescendiente tambieacuten denuncia
52 INADI oacutep cit 2005 paacuteg 200
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praacutecticas racistas en lo que se refiere a la atencioacuten hospitalaria del colectivo ldquoNos dejan para el final muchas veces hay maltrato bromas y paternalismordquo denuncian Asimismo indican que al no existir estudios epidemioloacutegicos que incorporen la variable eacutetnica las enfermedades de mayor prevalencia para el grupo no pueden ser prevenidas Las comunidades gitanas y asiaacuteticas denuncian situaciones muy semejantes lo que lleva a que no concurran a los servicios y muchas veces lleguen a la consulta en condiciones difiacuteciles de revertir53
La colonizacioacuten trajo consigo la religioacuten catoacutelica apostoacutelica romana que en virtud de su fundamento doctrinario con vocacioacuten de universalidad e integralidad generoacute el avasallamiento de la espiritualidad de los pueblos indiacutegenas Esta imposicioacuten poliacutetica ha promovido ndashy continuacutea promoviendondash la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de todas aquellas praacutecticas religiosas diferentes de la catoacutelica En el campo de la salud para preservar el respeto a la diversidad religiosa y de creencias se plantea el derecho de todas las personas a no ser discriminados por sus creencias religiosas Desde esta perspectiva se deben respetar las modalidades los liacutemites y las praacutecticas que la cosmovisioacutenreligioacuten supone siempre que la persona asiacute lo desee
Personas privadas de la libertad
Conforme a la Constitucioacuten Nacional a los Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos al Coacutedigo Penal y a la Ley 24660 de Ejecucioacuten de la Pena Privativa de Libertad las personas privadas de la libertad solo estaacuten restringidas en el derecho a la libertad ambulatoria En este sentido la legislacioacuten mencionada en su artiacuteculo 3 establece que la ejecucioacuten de la pena privativa de libertad en todas sus modalidades estaraacute sometida al permanente control judicial El juez de ejecucioacuten o juez competente garantizaraacute el cumplimiento de las normas constitucionales los instrumentos internacionales ratificados por la Repuacuteblica Argentina y los derechos de losas condenadosas no afectadosas por la condena o por la ley
53 Ibiacuted paacuteg 202
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Mientras las personas esteacuten recluidas en el sistema penitenciario es el Estado el que debe garantizar el ejercicio pleno del resto de los derechos reconocidos a toda la poblacioacuten entre ellos el derecho a la salud lo cual ademaacutes se encuentra expresamente establecido en varios artiacuteculos de la Ley 24660 (58 143 150 y 151) Asimismo se deben respetar todos los derechos de las personas usuarias del sistema de salud que se encuentran reconocidos en la Ley 26529
La situacioacuten de las mujeres privadas de libertad merece especial mencioacuten Las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privativas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) son reglas o directivas que sirven de base para el tratamiento de las mujeres privadas de su libertad y atienden a varios aspectos como la salud54
Si bien se debe reconocer la importancia de las mencionadas reglas por la contribucioacuten que han hecho a la atencioacuten de la salud de las mujeres privadas de la libertad corresponde aclarar que presentan determinadas limitaciones ya que tienden a reducir la praacutectica los instrumentos utilizados y las necesidades de las usuarias a una disciplina especiacutefica del campo de la salud invisibilizando de este modo a la mujer en su integralidad y al abordaje interdisciplinario Por esta misma razoacuten haremos uso de las comillas como un modo de marcar una cierta distancia enunciativa con la terminologiacutea empleada
La Regla Ndeg 8 plantea que en todo momento se respetaraacute el derecho de la mujer privada de la libertad (ldquola reclusardquo)55 a la confidencialidad de su ldquohistorial meacutedicordquo incluido expresamente el derecho a que no se divulgue informacioacuten a este respecto y a no someterse al reconocimiento en relacioacuten con su historial de salud reproductiva
La Regla Ndeg 9 plantea que si la mujer estaacute acompantildeada por un nintildeo o nintildea se deberaacute someter tambieacuten a un ldquoreconocimiento
54 Naciones Unidas Reglas de Bangkok 16 de marzo de 2011 ARES65229 httpswwwunodcorgdocumentsjustice-and-prison-reformBangkok_Rules_ ESP_24032015pdf 55 Es importante aclarar que la nominacioacuten reclusa es propia de las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privashytivas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) el INshyADI recomienda no obstante la expresioacuten de mujeres privadas de la libertad
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meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
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edad y grado de madurez Los nintildeos nintildeas y adolescentes tienen derecho a ser oiacutedos asiacute como a participar en las decisiones que los afectan El derecho a ser oiacutedoa debe ser respetado como parte sustancial de la relacioacuten entre el nintildeonintildea la red afectiva y el equipo de salud
Seguacuten el Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten menor de edad es la persona que no ha cumplido dieciocho antildeos y adolescente aquella que cumplioacute trece Si bien las personas menores de edad ejercen sus derechos a traveacutes de sus representantes legales la que cuenta con edad y grado de madurez suficiente puede ejercer por siacute misma los actos que le son permitidos por el ordenamiento juriacutedico en las situaciones de conflicto de intereses con sus representantes legales puede intervenir con asistencia letrada (abogadoa) Se presume que ella adolescente entre trece y dieciseacuteis antildeos es capaz de decidir por siacute mismoa respecto de aquellos tratamientos que no resultan invasivos ni comprometen su estado de salud o provocan un riesgo grave contra su vida o integridad fiacutesica Si se trata de tratamientos invasivos que comprometen su estado de salud o estaacute en riesgo la integridad o la vida ella adolescente debe prestar su consentimiento con la asistencia de su(s) representante(s) legal(es) si existiera conflicto se resuelve teniendo en cuenta el intereacutes superior del nintildeo nintildea o adolescente sobre la base de la opinioacuten meacutedica respecto de las consecuencias de la realizacioacuten del acto meacutedico A partir de los dieciseacuteis antildeos ella adolescente es consideradoa como una adultoa para las decisiones atinentes al cuidado de su propio cuerpo Esto implica que no requiere de la intervencioacuten de su(s) representante(s) legal(es) para la toma de sus decisiones
Otra dimensioacuten importante en relacioacuten con el sistema de proteccioacuten de los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes es el concepto de corresponsabilidad entre el Estado la familia y la comunidad en su conjunto La nocioacuten de corresponsabilidad debe considerar
- la prioridad del aacutembito familiar en la crianza y el cuidado
- el Estado como principal garante y responsable de acompantildear y brindar las condiciones para que las familias desarrollen sus funciones baacutesicas
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- la responsabilidad compartida por todas las aacutereas de gobierno para la inclusioacuten de la dimensioacuten de nintildeez y adolescencia
- la gestioacuten en red entre las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales
En este sentido V Loacutepez Casariego plantea que
hellip los nintildeos nintildeas y adolescentes precisan de adultos con responsabilidad y coraje para imaginar disentildear e implantar poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el efectivo ejercicio de sus derechos basados en los principios de universalidad e integralidad con participacioacuten activa de la comunidad en las decisiones y control de las poliacuteticas Pero ademaacutes precisan de adultos responsables en nuestro trabajo cotidiano en los servicios de salud educacioacuten justicia trabajo social en general en nuestro rol como familiares como integrantes de la comunidad comprometidos con escuchar respetar y trabajar para que los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes no sean meras declaraciones sino efectivo ejercicio de los mismos36
Derecho a la privacidad e intimidad confidencialidad en la consulta
Se debe garantizar el derecho a la privacidad e intimidad de los nintildeos nintildeas y adolescentes asiacute como su confidencialidad la edad no puede ser un liacutemite para el ejercicio de este derecho En cuanto a la confidencialidad teniendo en cuenta el intereacutes superior y el reconocimiento de la autonomiacutea progresiva aparece claro el deber de no limitar el ejercicio de un derecho fundamental a un nintildeo nintildea o adolescente sino esforzarse porque el mismo se vea concretado tal vez haciendo un mayor esfuerzo en usar explicaciones y expresiones adaptadas y adecuadas a la capacidad de comprensioacuten della paciente En concreto se debe
36 LOacutePEZ CASARIEGO Virginia Infancia y derecho a la salud 2010 http wwwvocesenelfenixcomsitesdefaultfilespdf11pdf
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cumplir con el deber de confidencialidad En el caso de que deba ser acompantildeadoa para compartir responsabilidades intentar que sea eacutelella mismoa quien elija coacutemo y con quieacuten hacerlo
Con respecto a la confidencialidad el Comiteacute de Derechos del Nintildeo sentildeala que
los trabajadores de la salud tienen obligacioacuten de asegurar la confidencialidad de la informacioacuten sanitaria relativa a las adolescentes teniendo en cuenta principios baacutesicos de la Convencioacuten Esa informacioacuten solo puede divulgarse con consentimiento del adolescente o sujeta a los mismos requisitos que se aplican en el caso de la confidencialidad de los adultos Losas adolescentes a quienes se considere suficientemente madurosas para recibir asesoramiento fuera de la presencia de los padresmadres o de otras personas tienen derecho a la intimidad y pueden solicitar servicios confidenciales e incluso tratamiento confidencial37
Personas adultas mayores
El avance tecnoloacutegico y cientiacutefico ha logrado prolongar la vida pero no siempre la calidad de la misma para todas las personas En el caso de los adultos y adultas mayores en nuestro paiacutes su nuacutemero va en aumento no asiacute la remocioacuten de las miradas y praacutecticas discriminatorias que limitan e impiden el acceso a ciertos derechos El acceso a la salud no ha sido la excepcioacuten
El envejecimiento es un proceso continuo que se inicia al comienzo de la vida y culmina con la muerte [hellip] La vejez es una de las etapas evolutivas del ser humano proceso dinaacutemico y natural de desarrollo y crecimiento [hellip] es un ciclo vital que en ninguacuten caso constituye en siacute mismo un proceso patoloacutegico un estado de enfermedad o de incapacidad38
37 PRINCIPIO 11 Observacioacuten General Ndeg 4 38 INADI Personas adultas mayores y no discriminacioacuten Mirada desde la psicologiacutea (2da ed) Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 7
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Con relacioacuten a las personas adultas mayores las sociedades occidentales han generado miradas negativas acerca de la vejez que las han situado en el lugar de la incapacidad la improductividad y la falta de sexualidad Asimismo el envejecimiento ha sido significado culturalmente como antoacutenimo de la belleza juvenil Consecuentemente se ha obstaculizado su inclusioacuten su circulacioacuten y su bienestar asiacute como la propia mirada que tienen de siacute potenciando de esta manera su malestar
Estos prejuicios tambieacuten atraviesan a los equipos de salud generando praacutecticas que invisibilizan y cosifican al sujeto cercenan su autonomiacutea niegan su consentimiento libre e informado limitan su participacioacuten vulneran la confidencialidad e intimidad de la relacioacuten minimizan el tiempo dedicado a la atencioacuten y obstaculizan la accesibilidad en general asiacute como dificultan el acceso a la cobertura de salud en las obras sociales y privadas Ademaacutes la discriminacioacuten vivida por las personas adultas mayores se ve agravada por las situaciones de pobreza geacutenero nacionalidad religioacuten discapacidad padecimiento o enfermedad
Los equipos de salud deben contribuir en el trabajo intersectorial para favorecer la promocioacuten de la salud de este sector de la sociedad garantizando la inclusioacuten en los diversos espacios de la vida social el acceso a sus derechos y a tomar sus propias decisiones con los aciertos y riesgos que esto implica
Personas con discapacidad
Se debe garantizar un sistema de apoyo yo ajustes razonables que permita a las personas con discapacidad ejercer todos los derechos humanos en condiciones de igualdad y no discriminacioacuten Pero para lograr el pleno acceso a esos derechos tal como establece la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) ndashque en nuestro paiacutes goza de jerarquiacutea constitucionalndash es fundamental que se elaboren e implementen legislaciones poliacuteticas puacuteblicas y acciones concretas que generen las condiciones de accesibilidad al entorno fiacutesico social econoacutemico y cultural a la informacioacuten y a la comunicacioacuten
Con respecto al campo de la salud el equipo y las instituciones
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sanitarias deben garantizar el acceso pleno al derecho a la salud y a los derechos establecidos en la Ley 26529 deben garantizar una atencioacuten y un tratamiento respetuoso de los derechos humanos que reconozca a las personas con discapacidad como sujetos de derechos respetando asiacute su dignidad y autonomiacutea resguardando su intimidad protegiendo la confidencialidad y utilizando todas las viacuteas y recursos para lograr su consentimiento libre e informado Se debe suministrar la informacioacuten de manera clara y comprensible utilizando los recursos modos y medios necesarios que les permitan comprender el proceso de atencioacuten de salud que los afecta para que puedan tomar las decisiones respecto de los tratamientos o abordajes posibles El tratamiento ofrecido debe ser la alternativa terapeacuteutica maacutes conveniente que menos restrinja sus derechos y libertades promoviendo la integracioacuten familiar laboral y comunitaria Los diferentes efectores de la salud y los equipos deben promover la constitucioacuten de los ajustes razonables39 y el sistema de apoyos necesarios que permitan el ejercicio pleno del derecho a la salud
Personas Sordas40
El informe sobre el estado de situacioacuten de las personas Sordas respecto de los derechos humanos emitido por la Federacioacuten Mundial de Sordos de Suecia destaca la importancia de implementar factores baacutesicos para proteger los derechos de las
39 Por ajustes razonables se entenderaacuten las modificaciones y adaptaciones necesarias y adecuadas que no impongan una carga desproporcionada o inshydebida cuando se requieran en cada caso particular para garantizar a las personas con discapacidad el goce o ejercicio en igualdad de condiciones con las demaacutes de todos los derechos humanos y libertades fundamentales (CDPD) 40 El uso de la mayuacutescula inicial en la palabra Sordoa se deriva de la conshyvencioacuten adoptada a mediados de los antildeos ochenta por la Federacioacuten Mundial de Sordos fundamentada en estudios linguumliacutesticos y antropoloacutegicos sobre las lenguas de sentildeas Desde esta perspectiva se hace referencia a la experiencia visual por un lado y al reconocimiento de la pertenencia a una comunidad cuya lengua primaria es la lengua de sentildeas por otro (INADI Buenas praacutecticas para la interpretacioacuten en Lengua de Sentildeas Argentina en medios de comunicashycioacuten audiovisual [1ra ed] Buenos Aires INADI 2015)
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personas Sordas41 En este sentido la Lengua de Sentildeas incluye el reconocimiento y el respeto hacia la cultura e identidad de las personas Sordas factor central que constituye un pilar fundamental para garantizar la accesibilidad y participacioacuten de este colectivo en las distintas aacutereas de la sociedad
Estrada afirma que el desconocimiento de la lengua de sentildeas y de las variables culturales educativas y psicosociales por parte de los profesionales de la salud y la falta de servicios de interpretacioacuten de lengua de sentildeas son sin lugar a dudas una situacioacuten propicia para la vulneracioacuten de los derechos humanos de las personas Sordas42 Este colectivo vivencia diversas situaciones en lo que hace a su acceso al sistema de la salud situaciones que son recabadas a partir de distintos relatos e historias de vida Una de las formas maacutes frecuentes a las que recurren para superar las barreras comunicacionales es a traveacutes del acompantildeamiento de amigos o familiares Sin embargo los relatos expresan dificultades debido al viacutenculo y confianza que tienen con los allegadosas durante la consulta o asistencia de la salud Estos realizan comentarios personales tamizan y reducen la informacioacuten que hacen llegar a unoa u otroa responden por la persona Sorda toman decisiones etc
Otra forma de sortear los obstaacuteculos en la comunicacioacuten es recurrir a personas que se encuentran aprendiendo la Lengua de Sentildeas Argentina (LSA) inteacuterpretes en formacioacuten o inteacuterpretes voluntarios sin experiencia previa en el aacutembito de la salud En estos casos la falta de profesionalidad no garantiza la confidencialidad la fidelidad ni la neutralidad durante las intervenciones debido al desconocimiento del aacutembito sanitario la terminologiacutea especiacutefica y el rol que debe ocupar en la mediacioacuten linguumliacutestica intercultural entre losas profesionales de la salud y la persona Sorda
Otra situacioacuten muy frecuente es que las personas Sordas
41 HAUALAND Hilde y ALLEN Colin (comps) Personas Sordas y dereshychos humanos Finlandia WFDEAF 2009 httpswwwwfdeaforgwp-content uploads201106Deaf-People-and-Human-Rights-Report-ESPpdf 42 ESTRADA Aranda ldquoLa vulneracioacuten de los derechos de las personas sorshydas de Meacutexicordquo Revista de Comisioacuten Nacional de DDHH Antildeo 3 Nordm 8 2008 paacuteg109
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concurran solas e intenten comunicarse por escrito con los profesionales Esta modalidad de comunicacioacuten no es accesible ya que la mayoriacutea de este colectivo presenta dificultades en la lectoescritura del espantildeol y por tanto es habitual que se produzcan malentendidos Ante este hecho la persona Sorda se ve frustrada por no poder comunicarse adecuadamente comprender las indicaciones meacutedicas diagnoacutesticos orientaciones etc Tambieacuten sucede que los profesionales de la salud sobrevaloran la capacidad de los pacientes Sordos para leer los labios contribuyendo auacuten maacutes a la dificultad comunicativa
Es por ello que las personas Sordas deben contar la presencia de un inteacuterprete de lengua de sentildeas formada en la temaacutetica ademaacutes de un mediador o mediadora Sordoa en los casos que lo requieran para garantizar el acceso al derecho a la informacioacuten y a la comunicacioacuten aspecto baacutesico y fundamental en la construccioacuten de viacutenculo entre la persona usuaria y el equipo de salud En circunstancias extremas en la que no se contare con este recurso se podriacutea utilizar la escritura o bien excepcionalmente solicitar la presencia de una persona que actuacutee como auxiliar de la comunicacioacuten es decir personas familiares o amigas referentes de la comunidad que puedan facilitar la comunicacioacuten de la persona que solicita la atencioacuten y el equipo de salud Se plantea la excepcionalidad de la persona auxiliar porque podriacutea poner en riesgo los derechos de confidencialidad y privacidad No siempre estos auxiliares tienen la formacioacuten y preparacioacuten para interpretar de manera fiel la comunicacioacuten entre las personas involucradas
Mujeres
Las situaciones de discriminacioacuten vividas por las mujeres se expresan draacutesticamente en el aacutembito de la salud La discriminacioacuten hacia las mujeres se ve agravada por su eventual pertenencia a determinada etnia clase social condicioacuten de migrante o rural orientacioacuten sexo-afectiva identidad de geacutenero condicioacuten trans discapacidad o cualquier otra condicioacuten no hegemoacutenica Por eso suele hablarse de discriminacioacuten muacuteltiple situacioacuten que configura una trama en donde confluyen inequidades que forman parte de
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la vida de las mujeres Si bien la conquista de los derechos de las mujeres fue dando pasos significativos en el campo de la salud el modelo biomeacutedico y el patriarcado han desarrollado un conjunto de praacutecticas y saberes tendientes a regular y controlar los cuerpos la sexualidad y la fecundidad de las mujeres de cuyo poder de generacioacuten depende la reproduccioacuten de los cuerpos y de cuyo trabajo domeacutestico no remunerado la reproduccioacuten social
Las praacutecticas discriminatorias continuacutean instalando barreras en el acceso a los meacutetodos anticonceptivos en el acceso a la informacioacuten sobre salud sexual y reproductiva y a otros servicios de salud respaldados por leyes y normativas vigentes La educacioacuten sexual integral es una herramienta irremplazable de prevencioacuten de embarazos involuntarios y afecciones graves para sus vidas y su entorno familiar y social Estas barreras vulneran sus derechos reproductivos y sexuales y el respeto a sus decisiones sobre su cuerpo
Asimismo los estereotipos de geacutenero identifican a las mujeres como principales responsables de todas las situaciones de salud que se dan en el seno familiar las enfermedades las discapacidades u otras situaciones sociales medicalizadas Debido a los muacuteltiples roles que debe ejercer fuera y dentro del aacutembito familiar el cuidado integral de la salud de la mujer se ve relegado Dentro de este contexto hay aacutembitos en los que la exclusioacuten social y la vulneracioacuten de derechos se acentuacutea como los neuropsiquiaacutetricos los centros de internacioacuten o comunidades terapeacuteuticas alliacute se afectan derechos fundamentales como vivir en comunidad formar una familia tener pareja y disfrutar de la sexualidad trabajar tener hijosas y poder cuidarlosas etc
Comunidad LGTBI (lesbianas gays trans bisexuales e inshytersex)
La heteronormatividad ndashnorma social que presenta a la heterosexualidad como maacutes deseable que cualquier otra forma de vivir y expresar la sexualidadndash y el binarismo de geacutenero ndashla creencia de que solo existen dos geacuteneros femenino y masculino opuestos entre siacute y determinados por la biologiacuteandash promueven no solo praacutecticas
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discriminatorias exclusioacuten violencia e invisibilizacioacuten hacia el colectivo LGTBI en el aacutembito de la salud sino tambieacuten modos de abordaje que aunque se enmarquen en ldquobuenos tratosrdquo favorecen intervenciones inoportunas e ineficaces
La heteronorma estaacute tan naturalizada en la cultura que no se la percibe como una norma sino como lo normal La heteronormatividad es el fundamento de todas las formas de intolerancia hacia las personas que no son heterosexuales pero tambieacuten opera como una exigencia sobre las que siacute lo son nadie estaacute exentoa del mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como un ldquoverdaderordquo heterosexual43
Al momento de las consultas e intervenciones se debe procurar establecer un viacutenculo empaacutetico y respetuoso entre la persona usuaria y el equipo que permitiraacute construir una historia cliacutenica maacutes clara y precisa y con ello elaborar una propuesta de salud pertinente a la situacioacuten singular de la persona afectada y su red afectiva cercana
Los equipos e instituciones de salud deben hacer una revisioacuten de sus poliacuteticas y praacutecticas referidas a la diversidad sexual para garantizar el respeto a los derechos personaliacutesimos que estaacuten implicados en este sentido su violabilidad pone profundamente en riesgo la integridad la dignidad y la vida
La diversidad afectiva sexual y de geacutenero son las distintas expresiones que no responden a la ideologiacutea heterosexual hegemoacutenica se refiere a las identidades LGTBI y a su capacidad de relacionarse afectiva y sexualmente [hellip] El principio de igualdad y no discriminacioacuten garantiza la libre expresioacuten de la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero de todas personas44
43 INADI ldquoDiversidad sexualrdquo en Buenas praacutecticas en la comunicacioacuten puacuteblishyca Buenos Aires INADI en prensa 44 Iacuted Diversidad sexual en el aacutembito laboral Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 10
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En cuanto a las personas trans la Ley Ndeg 26743 garantiza el derecho humano fundamental al reconocimiento de su identidad de geacutenero autopercibida a ser tratada de acuerdo con ella al libre desarrollo de su persona conforme a esta identidad y en particular a ser registrada de ese modo en los instrumentos que acreditan su identidad Esta ley es la base para la elaboracioacuten de poliacuteticas que contribuyan a desarticular los mecanismos institucionales que legitiman a nivel sociocultural la transfobia en sus distintas manifestaciones A su vez garantiza el derecho a acceder a servicios de salud integrales y sobre la base del consentimiento informado de la persona interesada contempla el derecho a solicitar el acceso a intervenciones quiruacutergicas totales o parciales y tratamientos integrales hormonales para adecuar su cuerpo incluida su genitalidad a su identidad de geacutenero
La ley incorpora en su artiacuteculo 12 el Trato Digno Significa algo tan sencillo como que toda persona trans tiene derecho a ser tratada de acuerdo con su identidad de geacutenero autopercibida y por el nombre de pila correspondiente Esto es de cumplimiento inmediato a partir de la expresioacuten y manifestacioacuten de cada persona sin necesitar de ninguna documentacioacuten que lo acredite
La identidad de geacutenero se refiere a la vivencia interna e individual del geacutenero tal como cada persona la siente profundamente la cual podriacutea corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que podriacutea involucrar la modificacioacuten de la apariencia o la funcioacuten corporal a traveacutes de medios meacutedicos quiruacutergicos o de otra iacutendole siempre que la misma sea libremente escogida) y otras expresiones de geacutenero incluyendo la vestimenta el modo de hablar y los modales (Ley 26743 de Identidad de Geacutenero)
La heteronormatividad se encuentra tan naturalizada en nuestra sociedad que el mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como una ldquoverdaderoardquo heterosexual opera en los distintos aacutembitos de la vida cotidiana y ello se ve reflejado en la generalidad de las praacutecticas de los equipos de salud en particular en el encuentro con las personas usuarias de los servicios de salud
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De modo tal que la presuncioacuten de heterosexualidad fundada en los estereotipos sociales en torno al geacutenero y la sexualidad obstruye el ejercicio pleno del derecho a la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
Es importante mencionar la situacioacuten de las mujeres ya que generalmente en la atencioacuten los equipos de salud dejan de lado sistemaacuteticamente las necesidades e intereses de las mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres Esta praacutectica consistente con la idiosincrasia general de invisibilizacioacuten de las relaciones sentimentales y sexuales entre mujeres ha llevado a mantener cierto desconocimiento sobre el impacto de las enfermedades de transmisioacuten sexual (ETS) y otras situaciones de salud posibles en este sector de la poblacioacuten por parte del equipo de salud y las propias mujeres Esta posicioacuten de los equipos se enraiacuteza en diversos motivos Por un lado a veces loslas profesionales de la salud desconocen el perfil de las ETS y sus factores de riesgo entre el colectivo de mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres O consideran erroacuteneamente que todas ldquoson lesbianasrdquo o que la incidencia de las enfermedades de transmisioacuten sexual en ellas es inferior a la de las mujeres estrictamente heterosexuales
Cuando una mujer realiza una consulta se suele dar por hecho que es heterosexual de modo que existen barreras taacutecitas para que las mujeres que tienen relaciones con otras mujeres puedan explicar sus preferencias sexuales y por tanto recibir informacioacuten sobre los riesgos asociados En general existe escasa formacioacuten sobre el perfil y los factores de riesgo de las ETS que contemple la diversidad sexual Una de las grandes dificultades encontradas es la escasa informacioacuten especiacutefica sobre salud sexual ofrecida por el personal sanitario
Seguacuten el documento Promocioacuten de la salud sexual Recomendaciones para la accioacuten
hellip la salud sexual es la experiencia del proceso permanente de consecucioacuten de bienestar fiacutesico psicoloacutegico y sociocultural relacionado con la sexualidad La salud sexual se observa en las expresiones libres y responsables de las capacidades sexuales que propician un bienestar armonioso personal y social
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enriqueciendo de esta manera la vida individual y social45
No se trata simplemente de la ausencia de disfuncioacuten o enfermedad o de ambos Para que la salud sexual se logre es necesario que los derechos sexuales de las personas se reconozcan y se garanticen La salud sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso a la sexualidad y a las relaciones sexuales asiacute como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras libres de coaccioacuten discriminacioacuten y violencia46
En ese sentido la declaracioacuten ldquoLos derechos sexuales son derechos humanos fundamentales y universalesrdquo del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea en 1997 en Valencia (Espantildea) revisada y aprobada el 26 de agosto de 1999 en el 14deg Congreso Mundial de Sexologiacutea celebrado en Hong Kong (Repuacuteblica Popular China) sentildeala
Los derechos sexuales son derechos humanos universales basados en la libertad dignidad e igualdad inherentes a todos los seres humanos Dado que la salud es un derecho humano fundamental la salud sexual debe ser un derecho humano baacutesico Para asegurar el desarrollo de una sexualidad saludable en los seres humanos y las sociedades los derechos sexuales deben ser reconocidos promovidos respetados y defendidos por todas las sociedades con todos sus medios La salud sexual es el resultado de un ambiente que reconoce respeta y ejerce estos derechos sexuales47
45 Citado en Sancho et aacutel Salud Sexual VIH y otras ITS en mujeres lesbiashynas bisexuales y otras mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM) Madrid FELGTB 2012 paacuteg 6 wwwfelgtborgrs1057d112d6ad-54ec-438b-9358shy4483f9e9886890cfilename2012-felgtb-salud-sexual-vih-y-otras-its-en-msm pdf 46 Ibiacuted 47 Declaracioacuten del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea Los derechos sexuashyles son derechos humanos fundamentales y universales Valencia 1997 paacuterr 3
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Personas intersex
La intersexualidad es una categoriacutea que se refiere a un amplio espectro de situaciones en las que el cuerpo de una persona variacutea de manera congeacutenita respecto del modelo corporal masculino femenino hegemoacutenico Estas variaciones pueden manifestarse a nivel de los cromosomas las goacutenadas los genitales u otras caracteriacutesticas corporales puede comprometer la asignacioacuten del sexo al momento del nacimiento o no Algunas variaciones intersex son diagnosticadas prenatalmente otras se hacen evidentes al momento del nacimiento en la pubertad cuando la persona trata de concebir o por azar a partir de un estudio meacutedico La situacioacuten de las personas intersex y sus familias ha sido histoacutericamente invisibilizada yo abordada desde una perspectiva heteronormativa construida a partir de las miradas biomeacutedicas y juriacutedicas hegemoacutenicas Este entramado ha dado lugar a representaciones y praacutecticas que patologizan la diversidad y vulneran derechos y libertades fundamentales
En el campo de la salud prevalece el modelo biomeacutedico que patologiza la intersexualidad como modo de abordar los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten Mediante este modelo se instrumentan praacutecticas y tratamientos destinados a su correccioacuten las personas intersex son rutinariamente sometidas a tratamientos meacutedicos y quiruacutergicos durante los primeros antildeos de vida sin consentimiento para determinar y alinear su apariencia fiacutesica con uno de los dos sexos reconocidos socialmente aun en los casos en que no existe riesgo alguno para la salud o la vida de la persona y esta decisioacuten se fundamenta en la mirada heteronormativa y no en cuestiones sanitarias
Las personas intersex sus familias y organizaciones exigen al Estado a los equipos y a las instituciones de salud que detengan los tratamientos innecesarios de ldquonormalizacioacutenrdquo de las personas intersex incluyendo cirugiacuteas genitales irreversibles cuando no se cuenta con el consentimiento libre y previamente informado de la persona Las cirugiacuteas de reasignacioacuten de sexo deben estar disponibles para las personas intersex a una edad en la que puedan expresar ese consentimiento si lo desearan en consonancia con lo establecido por la Ley 26743 de Identidad de Geacutenero
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Respeto de la diversidad cultural religiosa y de creencias
La Ley Ndeg 26529 plantea que se debe garantizar a todas las personas la atencioacuten integral de la salud sin discriminacioacuten alguna En el artiacuteculo 2 inciso b que hace referencia a un ldquotrato digno y respetuosordquo se reconoce el derecho a que los equipos las instituciones y todo aquel actor que oficie de efector de atencioacuten de la salud ofrezca un trato digno en el que se respeten las convicciones personales y morales ndashprincipalmente las relacionadas con las condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y de intimidadndash cualquiera sea el padecimiento que se presente y que se haga extensivo a loslas familiares o acompantildeantes
En toda sociedad las comunidades van configurando diversos modos culturales de comprender la vida las relaciones la educacioacuten la religioacuten la produccioacuten el trabajo y entre ellos los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten En contraposicioacuten a esta realidad pervive una mirada etnoceacutentrica que evaluacutea las expresiones culturales diferentes de las hegemoacutenicas (ldquola propiardquo occidental judeocristiana patriarcal capitalista) como inferiores despreciables amenazantes desconociendo los sentidos las praacutecticas y los modos diferentes de entender la realidad de personas y colectivos que no pertenecen a la misma idiosincrasia o cosmovisioacuten Esta valoracioacuten etnoceacutentrica vinculada con intereses econoacutemicos y poliacuteticos se articula con relaciones sociales de poder y sometimiento es decir el desconocimiento y la reduccioacuten de la diversidad cultural ha sido funcional histoacutericamente al mantenimiento del statu quo En lo que respecta al sistema de salud el modelo biomeacutedico y la mercantilizacioacuten de la salud favorecen la exclusioacuten o estigmatizacioacuten de determinadas praacutecticas y modos de abordajes
El racismo ndashque tiene sus complejos anclajes en lo cultural lo socioeconoacutemico la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero el aspecto fiacutesico y la nacionalidadndash reproduce la violencia a traveacutes de maltratos insultos negacioacuten e imposibilidad de ejercicio de ciertos derechos incluyendo procesos de segregacioacuten invisibilizacioacuten e incluso genocidio48
48 ldquoEn la deacutecada del 70 con los avances en geneacutetica se pudo refutar cientiacuteshyficamente la existencia de las razas humanas las mayores diferencias geneacutetishy
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El racismo es una forma de discriminacioacuten centrada en diferencias bioloacutegicas reales o imaginarias que se hacen extensivas a signos o indicadores culturales o religiosos Constituye una ideologiacutea que apeloacute a la biologiacutea para establecer relaciones jerarquizadas de desigualdad entre grupos humanos [hellip] tiene una fuerte impronta europeiacutesta Europa occidental le dio origen en un contexto de expansionismo capitalista49
El campo de la salud como parte de la sociedad no estaacute exento de este atravesamiento por lo que es necesario en consonancia con los derechos humanos adoptar la perspectiva de la interculturalidad en su praacutectica y abordaje reconociendo la diversidad cultural de las personas y colectivos usuarios de los sistemas de salud Esta decisioacuten no solo permite incrementar la pertinencia la eficacia de las intervenciones sociosanitarias y el enriquecimiento del saber de este campo sino que contribuye esencialmente a la erradicacioacuten de las praacutecticas racistas y xenofoacutebicas que fundamentan los mayores actos discriminatorios
La xenofobia es decir el desprecio odio o rechazo hacia personas migrantes provenientes de otras naciones no es indiferente ante los sujetos sobre los que se ejerce no es con cualquier poblacioacuten migrante que se despiertan las olas de odio o desprecio social Maacutes bien hay ciertos grupos de migrantes sobre quienes recae el rechazo y justamente esos grupos estaacuten marcados por el racismo de alguna manera (ya sea por rasgos fiacutesicos o culturales como la lengua o la religioacuten)50
cas se dan ya entre dos individuos de una misma familia lo que indica que las lsquodiferencias racialesrsquo son totalmente irrelevantes a nivel geneacutetico Esto quiere decir que no existe algo parecido a subespecies humanas o razas y por ello no debiera aplicarse a poblaciones humanasrdquo (INADI Racismo y Xenofobia Hacia una Argentina sociocultural Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 27) 49 Ibiacuted paacuteg 12 50 Ibiacuted paacuteg 14
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La revisioacuten profunda de las praacutecticas y poliacuteticas en salud estaacute sujeta a la instrumentacioacuten de un paradigma de interculturalidad en articulacioacuten con legislaciones como la Ley Ndeg 26529 Solo asiacute seraacute posible reconocer promover y enriquecer la diversidad cultural y con ello construir un sistema de salud con pilares firmes en la igualdad y la no discriminacioacuten
En cuanto a las personas migrantes en el antildeo 2004 la Argentina sancionoacute la Ley de Migraciones (Ndeg 25871) sustentada en dos pilares fundamentales el reconocimiento de la migracioacuten como un derecho humano y la necesidad de incorporar la perspectiva regional en la normativa migratoria nacional El movimiento migratorio es constitutivo de la propia humanidad y por tanto es un derecho humano Al fin y al cabo la corta historia de la humanidad tal como la conocemos hoy en diacutea ndashque comenzoacute hace aproximadamente unos 200 mil antildeosndash es una historia de constantes dispersiones territoriales es decir de migraciones e intercambios culturales La poliacutetica migratoria argentina incorpora esta perspectiva impulsando praacutecticas sociales antixenofoacutebicas de muy amplio espectro y habilitando la transformacioacuten de las diferencias culturales en diversidades integradas a una igualdad formal para lograr la eliminacioacuten de los estigmas y la desigualdad51
Reconocer a la migracioacuten como derecho humano implica fundamentalmente reafirmar que cada una de las personas migrantes tiene derecho a la libre circulacioacuten y a la salud la educacioacuten la seguridad social y el empleo sin distinciones ni discriminacioacuten De este modo el derecho a migrar como el resto de los derechos humanos debe ser garantizado a toda aquella persona que asiacute lo desee o elija entendiendo que muchas veces la migracioacuten se erige como indispensable para el pleno desarrollo de las personas Recordemos que los derechos humanos valen para todos y todas por igual independientemente de las condiciones singulares de cada unoa de nosotrosas como pueden ser nuestra identidad de geacutenero nacionalidad sexualidad pertenencia eacutetnica o cultural Ello los hace esenciales inalienables indivisibles y universales
En lo que respecta al derecho a la salud es el Estado el principal garante del ejercicio de este derecho humano a traveacutes de
51 Ibiacuted paacuteg 37
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sus poliacuteticas sanitarias que suponen la promocioacuten y proteccioacuten de la salud por medio de campantildeas de concientizacioacuten programas de salud (de vacunacioacuten asesoramiento atencioacuten ambulante entre otras) y sustento del sistema hospitalario nacional Toda persona que circule de modo transitorio o residente debe tener garantizado el acceso a la salud puacuteblica
Con relacioacuten a los pueblos indiacutegenas de las diferentes zonas del paiacutes debemos reparar en las histoacutericas denuncias realizadas sobre la situacioacuten de vulnerabilidad vinculada a la pobreza la indigencia el aislamiento y la discriminacioacuten racial Los pueblos indiacutegenas encuentran diversos obstaacuteculos en el ejercicio del derecho a la salud Por un lado ocurre que la atencioacuten de su salud se ve restringida ya que muchas veces las comunidades indiacutegenas se encuentran alejadas de los centros de salud (que mayormente se encuentran en las ciudades) y en los pocos casos que cuentan con centros de salud estos no poseen la estructura edilicia ni los profesionales necesarios que puedan ofrecer la atencioacuten requerida Por otro lado sufren diariamente destrato por parte de los equipos de salud lo que incide notoriamente en la relacioacuten entre los equipos de salud y los usuariosas de estos servicios En este contexto hablar de acceso a la salud sin discriminacioacuten se vuelve particularmente relevante El Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD) ha recabado informacioacuten especiacutefica que da cuenta de la discriminacioacuten ejercida por los mismos equipos de salud en detrimento de las personas indiacutegenas les retrasan la atencioacuten y los turnos no les otorgan la medicacioacuten que se ofrece al resto de las personas los maltratan etc
Ademaacutes en general no existen mediadores o indiacutegenas bilinguumlesplurilinguumles en las instituciones de salud para acortar las brechas de discriminacioacuten y racismo Lo anteriormente sentildealado es muy importante en la atencioacuten e inclusioacuten de las personas de diferentes comunidades indiacutegenas para lo cual es necesario respetar tanto su lengua como sus valores y costumbres Asimismo solo en pocos casos se estimula el intercambio entre la medicina oficial y las praacutecticas meacutedicas tradicionales52
Por su parte la poblacioacuten afrodescendiente tambieacuten denuncia
52 INADI oacutep cit 2005 paacuteg 200
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praacutecticas racistas en lo que se refiere a la atencioacuten hospitalaria del colectivo ldquoNos dejan para el final muchas veces hay maltrato bromas y paternalismordquo denuncian Asimismo indican que al no existir estudios epidemioloacutegicos que incorporen la variable eacutetnica las enfermedades de mayor prevalencia para el grupo no pueden ser prevenidas Las comunidades gitanas y asiaacuteticas denuncian situaciones muy semejantes lo que lleva a que no concurran a los servicios y muchas veces lleguen a la consulta en condiciones difiacuteciles de revertir53
La colonizacioacuten trajo consigo la religioacuten catoacutelica apostoacutelica romana que en virtud de su fundamento doctrinario con vocacioacuten de universalidad e integralidad generoacute el avasallamiento de la espiritualidad de los pueblos indiacutegenas Esta imposicioacuten poliacutetica ha promovido ndashy continuacutea promoviendondash la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de todas aquellas praacutecticas religiosas diferentes de la catoacutelica En el campo de la salud para preservar el respeto a la diversidad religiosa y de creencias se plantea el derecho de todas las personas a no ser discriminados por sus creencias religiosas Desde esta perspectiva se deben respetar las modalidades los liacutemites y las praacutecticas que la cosmovisioacutenreligioacuten supone siempre que la persona asiacute lo desee
Personas privadas de la libertad
Conforme a la Constitucioacuten Nacional a los Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos al Coacutedigo Penal y a la Ley 24660 de Ejecucioacuten de la Pena Privativa de Libertad las personas privadas de la libertad solo estaacuten restringidas en el derecho a la libertad ambulatoria En este sentido la legislacioacuten mencionada en su artiacuteculo 3 establece que la ejecucioacuten de la pena privativa de libertad en todas sus modalidades estaraacute sometida al permanente control judicial El juez de ejecucioacuten o juez competente garantizaraacute el cumplimiento de las normas constitucionales los instrumentos internacionales ratificados por la Repuacuteblica Argentina y los derechos de losas condenadosas no afectadosas por la condena o por la ley
53 Ibiacuted paacuteg 202
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Mientras las personas esteacuten recluidas en el sistema penitenciario es el Estado el que debe garantizar el ejercicio pleno del resto de los derechos reconocidos a toda la poblacioacuten entre ellos el derecho a la salud lo cual ademaacutes se encuentra expresamente establecido en varios artiacuteculos de la Ley 24660 (58 143 150 y 151) Asimismo se deben respetar todos los derechos de las personas usuarias del sistema de salud que se encuentran reconocidos en la Ley 26529
La situacioacuten de las mujeres privadas de libertad merece especial mencioacuten Las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privativas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) son reglas o directivas que sirven de base para el tratamiento de las mujeres privadas de su libertad y atienden a varios aspectos como la salud54
Si bien se debe reconocer la importancia de las mencionadas reglas por la contribucioacuten que han hecho a la atencioacuten de la salud de las mujeres privadas de la libertad corresponde aclarar que presentan determinadas limitaciones ya que tienden a reducir la praacutectica los instrumentos utilizados y las necesidades de las usuarias a una disciplina especiacutefica del campo de la salud invisibilizando de este modo a la mujer en su integralidad y al abordaje interdisciplinario Por esta misma razoacuten haremos uso de las comillas como un modo de marcar una cierta distancia enunciativa con la terminologiacutea empleada
La Regla Ndeg 8 plantea que en todo momento se respetaraacute el derecho de la mujer privada de la libertad (ldquola reclusardquo)55 a la confidencialidad de su ldquohistorial meacutedicordquo incluido expresamente el derecho a que no se divulgue informacioacuten a este respecto y a no someterse al reconocimiento en relacioacuten con su historial de salud reproductiva
La Regla Ndeg 9 plantea que si la mujer estaacute acompantildeada por un nintildeo o nintildea se deberaacute someter tambieacuten a un ldquoreconocimiento
54 Naciones Unidas Reglas de Bangkok 16 de marzo de 2011 ARES65229 httpswwwunodcorgdocumentsjustice-and-prison-reformBangkok_Rules_ ESP_24032015pdf 55 Es importante aclarar que la nominacioacuten reclusa es propia de las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privashytivas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) el INshyADI recomienda no obstante la expresioacuten de mujeres privadas de la libertad
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meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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inadi inadiok inadiok Seguinos en INADI
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Avenida de Mayo 1401 - C1085ABE Ciudad Autoacutenoma de Buenos Aires
- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
-
- la responsabilidad compartida por todas las aacutereas de gobierno para la inclusioacuten de la dimensioacuten de nintildeez y adolescencia
- la gestioacuten en red entre las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales
En este sentido V Loacutepez Casariego plantea que
hellip los nintildeos nintildeas y adolescentes precisan de adultos con responsabilidad y coraje para imaginar disentildear e implantar poliacuteticas puacuteblicas que garanticen el efectivo ejercicio de sus derechos basados en los principios de universalidad e integralidad con participacioacuten activa de la comunidad en las decisiones y control de las poliacuteticas Pero ademaacutes precisan de adultos responsables en nuestro trabajo cotidiano en los servicios de salud educacioacuten justicia trabajo social en general en nuestro rol como familiares como integrantes de la comunidad comprometidos con escuchar respetar y trabajar para que los derechos de los nintildeos nintildeas y adolescentes no sean meras declaraciones sino efectivo ejercicio de los mismos36
Derecho a la privacidad e intimidad confidencialidad en la consulta
Se debe garantizar el derecho a la privacidad e intimidad de los nintildeos nintildeas y adolescentes asiacute como su confidencialidad la edad no puede ser un liacutemite para el ejercicio de este derecho En cuanto a la confidencialidad teniendo en cuenta el intereacutes superior y el reconocimiento de la autonomiacutea progresiva aparece claro el deber de no limitar el ejercicio de un derecho fundamental a un nintildeo nintildea o adolescente sino esforzarse porque el mismo se vea concretado tal vez haciendo un mayor esfuerzo en usar explicaciones y expresiones adaptadas y adecuadas a la capacidad de comprensioacuten della paciente En concreto se debe
36 LOacutePEZ CASARIEGO Virginia Infancia y derecho a la salud 2010 http wwwvocesenelfenixcomsitesdefaultfilespdf11pdf
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cumplir con el deber de confidencialidad En el caso de que deba ser acompantildeadoa para compartir responsabilidades intentar que sea eacutelella mismoa quien elija coacutemo y con quieacuten hacerlo
Con respecto a la confidencialidad el Comiteacute de Derechos del Nintildeo sentildeala que
los trabajadores de la salud tienen obligacioacuten de asegurar la confidencialidad de la informacioacuten sanitaria relativa a las adolescentes teniendo en cuenta principios baacutesicos de la Convencioacuten Esa informacioacuten solo puede divulgarse con consentimiento del adolescente o sujeta a los mismos requisitos que se aplican en el caso de la confidencialidad de los adultos Losas adolescentes a quienes se considere suficientemente madurosas para recibir asesoramiento fuera de la presencia de los padresmadres o de otras personas tienen derecho a la intimidad y pueden solicitar servicios confidenciales e incluso tratamiento confidencial37
Personas adultas mayores
El avance tecnoloacutegico y cientiacutefico ha logrado prolongar la vida pero no siempre la calidad de la misma para todas las personas En el caso de los adultos y adultas mayores en nuestro paiacutes su nuacutemero va en aumento no asiacute la remocioacuten de las miradas y praacutecticas discriminatorias que limitan e impiden el acceso a ciertos derechos El acceso a la salud no ha sido la excepcioacuten
El envejecimiento es un proceso continuo que se inicia al comienzo de la vida y culmina con la muerte [hellip] La vejez es una de las etapas evolutivas del ser humano proceso dinaacutemico y natural de desarrollo y crecimiento [hellip] es un ciclo vital que en ninguacuten caso constituye en siacute mismo un proceso patoloacutegico un estado de enfermedad o de incapacidad38
37 PRINCIPIO 11 Observacioacuten General Ndeg 4 38 INADI Personas adultas mayores y no discriminacioacuten Mirada desde la psicologiacutea (2da ed) Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 7
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Con relacioacuten a las personas adultas mayores las sociedades occidentales han generado miradas negativas acerca de la vejez que las han situado en el lugar de la incapacidad la improductividad y la falta de sexualidad Asimismo el envejecimiento ha sido significado culturalmente como antoacutenimo de la belleza juvenil Consecuentemente se ha obstaculizado su inclusioacuten su circulacioacuten y su bienestar asiacute como la propia mirada que tienen de siacute potenciando de esta manera su malestar
Estos prejuicios tambieacuten atraviesan a los equipos de salud generando praacutecticas que invisibilizan y cosifican al sujeto cercenan su autonomiacutea niegan su consentimiento libre e informado limitan su participacioacuten vulneran la confidencialidad e intimidad de la relacioacuten minimizan el tiempo dedicado a la atencioacuten y obstaculizan la accesibilidad en general asiacute como dificultan el acceso a la cobertura de salud en las obras sociales y privadas Ademaacutes la discriminacioacuten vivida por las personas adultas mayores se ve agravada por las situaciones de pobreza geacutenero nacionalidad religioacuten discapacidad padecimiento o enfermedad
Los equipos de salud deben contribuir en el trabajo intersectorial para favorecer la promocioacuten de la salud de este sector de la sociedad garantizando la inclusioacuten en los diversos espacios de la vida social el acceso a sus derechos y a tomar sus propias decisiones con los aciertos y riesgos que esto implica
Personas con discapacidad
Se debe garantizar un sistema de apoyo yo ajustes razonables que permita a las personas con discapacidad ejercer todos los derechos humanos en condiciones de igualdad y no discriminacioacuten Pero para lograr el pleno acceso a esos derechos tal como establece la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) ndashque en nuestro paiacutes goza de jerarquiacutea constitucionalndash es fundamental que se elaboren e implementen legislaciones poliacuteticas puacuteblicas y acciones concretas que generen las condiciones de accesibilidad al entorno fiacutesico social econoacutemico y cultural a la informacioacuten y a la comunicacioacuten
Con respecto al campo de la salud el equipo y las instituciones
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sanitarias deben garantizar el acceso pleno al derecho a la salud y a los derechos establecidos en la Ley 26529 deben garantizar una atencioacuten y un tratamiento respetuoso de los derechos humanos que reconozca a las personas con discapacidad como sujetos de derechos respetando asiacute su dignidad y autonomiacutea resguardando su intimidad protegiendo la confidencialidad y utilizando todas las viacuteas y recursos para lograr su consentimiento libre e informado Se debe suministrar la informacioacuten de manera clara y comprensible utilizando los recursos modos y medios necesarios que les permitan comprender el proceso de atencioacuten de salud que los afecta para que puedan tomar las decisiones respecto de los tratamientos o abordajes posibles El tratamiento ofrecido debe ser la alternativa terapeacuteutica maacutes conveniente que menos restrinja sus derechos y libertades promoviendo la integracioacuten familiar laboral y comunitaria Los diferentes efectores de la salud y los equipos deben promover la constitucioacuten de los ajustes razonables39 y el sistema de apoyos necesarios que permitan el ejercicio pleno del derecho a la salud
Personas Sordas40
El informe sobre el estado de situacioacuten de las personas Sordas respecto de los derechos humanos emitido por la Federacioacuten Mundial de Sordos de Suecia destaca la importancia de implementar factores baacutesicos para proteger los derechos de las
39 Por ajustes razonables se entenderaacuten las modificaciones y adaptaciones necesarias y adecuadas que no impongan una carga desproporcionada o inshydebida cuando se requieran en cada caso particular para garantizar a las personas con discapacidad el goce o ejercicio en igualdad de condiciones con las demaacutes de todos los derechos humanos y libertades fundamentales (CDPD) 40 El uso de la mayuacutescula inicial en la palabra Sordoa se deriva de la conshyvencioacuten adoptada a mediados de los antildeos ochenta por la Federacioacuten Mundial de Sordos fundamentada en estudios linguumliacutesticos y antropoloacutegicos sobre las lenguas de sentildeas Desde esta perspectiva se hace referencia a la experiencia visual por un lado y al reconocimiento de la pertenencia a una comunidad cuya lengua primaria es la lengua de sentildeas por otro (INADI Buenas praacutecticas para la interpretacioacuten en Lengua de Sentildeas Argentina en medios de comunicashycioacuten audiovisual [1ra ed] Buenos Aires INADI 2015)
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personas Sordas41 En este sentido la Lengua de Sentildeas incluye el reconocimiento y el respeto hacia la cultura e identidad de las personas Sordas factor central que constituye un pilar fundamental para garantizar la accesibilidad y participacioacuten de este colectivo en las distintas aacutereas de la sociedad
Estrada afirma que el desconocimiento de la lengua de sentildeas y de las variables culturales educativas y psicosociales por parte de los profesionales de la salud y la falta de servicios de interpretacioacuten de lengua de sentildeas son sin lugar a dudas una situacioacuten propicia para la vulneracioacuten de los derechos humanos de las personas Sordas42 Este colectivo vivencia diversas situaciones en lo que hace a su acceso al sistema de la salud situaciones que son recabadas a partir de distintos relatos e historias de vida Una de las formas maacutes frecuentes a las que recurren para superar las barreras comunicacionales es a traveacutes del acompantildeamiento de amigos o familiares Sin embargo los relatos expresan dificultades debido al viacutenculo y confianza que tienen con los allegadosas durante la consulta o asistencia de la salud Estos realizan comentarios personales tamizan y reducen la informacioacuten que hacen llegar a unoa u otroa responden por la persona Sorda toman decisiones etc
Otra forma de sortear los obstaacuteculos en la comunicacioacuten es recurrir a personas que se encuentran aprendiendo la Lengua de Sentildeas Argentina (LSA) inteacuterpretes en formacioacuten o inteacuterpretes voluntarios sin experiencia previa en el aacutembito de la salud En estos casos la falta de profesionalidad no garantiza la confidencialidad la fidelidad ni la neutralidad durante las intervenciones debido al desconocimiento del aacutembito sanitario la terminologiacutea especiacutefica y el rol que debe ocupar en la mediacioacuten linguumliacutestica intercultural entre losas profesionales de la salud y la persona Sorda
Otra situacioacuten muy frecuente es que las personas Sordas
41 HAUALAND Hilde y ALLEN Colin (comps) Personas Sordas y dereshychos humanos Finlandia WFDEAF 2009 httpswwwwfdeaforgwp-content uploads201106Deaf-People-and-Human-Rights-Report-ESPpdf 42 ESTRADA Aranda ldquoLa vulneracioacuten de los derechos de las personas sorshydas de Meacutexicordquo Revista de Comisioacuten Nacional de DDHH Antildeo 3 Nordm 8 2008 paacuteg109
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concurran solas e intenten comunicarse por escrito con los profesionales Esta modalidad de comunicacioacuten no es accesible ya que la mayoriacutea de este colectivo presenta dificultades en la lectoescritura del espantildeol y por tanto es habitual que se produzcan malentendidos Ante este hecho la persona Sorda se ve frustrada por no poder comunicarse adecuadamente comprender las indicaciones meacutedicas diagnoacutesticos orientaciones etc Tambieacuten sucede que los profesionales de la salud sobrevaloran la capacidad de los pacientes Sordos para leer los labios contribuyendo auacuten maacutes a la dificultad comunicativa
Es por ello que las personas Sordas deben contar la presencia de un inteacuterprete de lengua de sentildeas formada en la temaacutetica ademaacutes de un mediador o mediadora Sordoa en los casos que lo requieran para garantizar el acceso al derecho a la informacioacuten y a la comunicacioacuten aspecto baacutesico y fundamental en la construccioacuten de viacutenculo entre la persona usuaria y el equipo de salud En circunstancias extremas en la que no se contare con este recurso se podriacutea utilizar la escritura o bien excepcionalmente solicitar la presencia de una persona que actuacutee como auxiliar de la comunicacioacuten es decir personas familiares o amigas referentes de la comunidad que puedan facilitar la comunicacioacuten de la persona que solicita la atencioacuten y el equipo de salud Se plantea la excepcionalidad de la persona auxiliar porque podriacutea poner en riesgo los derechos de confidencialidad y privacidad No siempre estos auxiliares tienen la formacioacuten y preparacioacuten para interpretar de manera fiel la comunicacioacuten entre las personas involucradas
Mujeres
Las situaciones de discriminacioacuten vividas por las mujeres se expresan draacutesticamente en el aacutembito de la salud La discriminacioacuten hacia las mujeres se ve agravada por su eventual pertenencia a determinada etnia clase social condicioacuten de migrante o rural orientacioacuten sexo-afectiva identidad de geacutenero condicioacuten trans discapacidad o cualquier otra condicioacuten no hegemoacutenica Por eso suele hablarse de discriminacioacuten muacuteltiple situacioacuten que configura una trama en donde confluyen inequidades que forman parte de
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la vida de las mujeres Si bien la conquista de los derechos de las mujeres fue dando pasos significativos en el campo de la salud el modelo biomeacutedico y el patriarcado han desarrollado un conjunto de praacutecticas y saberes tendientes a regular y controlar los cuerpos la sexualidad y la fecundidad de las mujeres de cuyo poder de generacioacuten depende la reproduccioacuten de los cuerpos y de cuyo trabajo domeacutestico no remunerado la reproduccioacuten social
Las praacutecticas discriminatorias continuacutean instalando barreras en el acceso a los meacutetodos anticonceptivos en el acceso a la informacioacuten sobre salud sexual y reproductiva y a otros servicios de salud respaldados por leyes y normativas vigentes La educacioacuten sexual integral es una herramienta irremplazable de prevencioacuten de embarazos involuntarios y afecciones graves para sus vidas y su entorno familiar y social Estas barreras vulneran sus derechos reproductivos y sexuales y el respeto a sus decisiones sobre su cuerpo
Asimismo los estereotipos de geacutenero identifican a las mujeres como principales responsables de todas las situaciones de salud que se dan en el seno familiar las enfermedades las discapacidades u otras situaciones sociales medicalizadas Debido a los muacuteltiples roles que debe ejercer fuera y dentro del aacutembito familiar el cuidado integral de la salud de la mujer se ve relegado Dentro de este contexto hay aacutembitos en los que la exclusioacuten social y la vulneracioacuten de derechos se acentuacutea como los neuropsiquiaacutetricos los centros de internacioacuten o comunidades terapeacuteuticas alliacute se afectan derechos fundamentales como vivir en comunidad formar una familia tener pareja y disfrutar de la sexualidad trabajar tener hijosas y poder cuidarlosas etc
Comunidad LGTBI (lesbianas gays trans bisexuales e inshytersex)
La heteronormatividad ndashnorma social que presenta a la heterosexualidad como maacutes deseable que cualquier otra forma de vivir y expresar la sexualidadndash y el binarismo de geacutenero ndashla creencia de que solo existen dos geacuteneros femenino y masculino opuestos entre siacute y determinados por la biologiacuteandash promueven no solo praacutecticas
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discriminatorias exclusioacuten violencia e invisibilizacioacuten hacia el colectivo LGTBI en el aacutembito de la salud sino tambieacuten modos de abordaje que aunque se enmarquen en ldquobuenos tratosrdquo favorecen intervenciones inoportunas e ineficaces
La heteronorma estaacute tan naturalizada en la cultura que no se la percibe como una norma sino como lo normal La heteronormatividad es el fundamento de todas las formas de intolerancia hacia las personas que no son heterosexuales pero tambieacuten opera como una exigencia sobre las que siacute lo son nadie estaacute exentoa del mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como un ldquoverdaderordquo heterosexual43
Al momento de las consultas e intervenciones se debe procurar establecer un viacutenculo empaacutetico y respetuoso entre la persona usuaria y el equipo que permitiraacute construir una historia cliacutenica maacutes clara y precisa y con ello elaborar una propuesta de salud pertinente a la situacioacuten singular de la persona afectada y su red afectiva cercana
Los equipos e instituciones de salud deben hacer una revisioacuten de sus poliacuteticas y praacutecticas referidas a la diversidad sexual para garantizar el respeto a los derechos personaliacutesimos que estaacuten implicados en este sentido su violabilidad pone profundamente en riesgo la integridad la dignidad y la vida
La diversidad afectiva sexual y de geacutenero son las distintas expresiones que no responden a la ideologiacutea heterosexual hegemoacutenica se refiere a las identidades LGTBI y a su capacidad de relacionarse afectiva y sexualmente [hellip] El principio de igualdad y no discriminacioacuten garantiza la libre expresioacuten de la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero de todas personas44
43 INADI ldquoDiversidad sexualrdquo en Buenas praacutecticas en la comunicacioacuten puacuteblishyca Buenos Aires INADI en prensa 44 Iacuted Diversidad sexual en el aacutembito laboral Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 10
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En cuanto a las personas trans la Ley Ndeg 26743 garantiza el derecho humano fundamental al reconocimiento de su identidad de geacutenero autopercibida a ser tratada de acuerdo con ella al libre desarrollo de su persona conforme a esta identidad y en particular a ser registrada de ese modo en los instrumentos que acreditan su identidad Esta ley es la base para la elaboracioacuten de poliacuteticas que contribuyan a desarticular los mecanismos institucionales que legitiman a nivel sociocultural la transfobia en sus distintas manifestaciones A su vez garantiza el derecho a acceder a servicios de salud integrales y sobre la base del consentimiento informado de la persona interesada contempla el derecho a solicitar el acceso a intervenciones quiruacutergicas totales o parciales y tratamientos integrales hormonales para adecuar su cuerpo incluida su genitalidad a su identidad de geacutenero
La ley incorpora en su artiacuteculo 12 el Trato Digno Significa algo tan sencillo como que toda persona trans tiene derecho a ser tratada de acuerdo con su identidad de geacutenero autopercibida y por el nombre de pila correspondiente Esto es de cumplimiento inmediato a partir de la expresioacuten y manifestacioacuten de cada persona sin necesitar de ninguna documentacioacuten que lo acredite
La identidad de geacutenero se refiere a la vivencia interna e individual del geacutenero tal como cada persona la siente profundamente la cual podriacutea corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que podriacutea involucrar la modificacioacuten de la apariencia o la funcioacuten corporal a traveacutes de medios meacutedicos quiruacutergicos o de otra iacutendole siempre que la misma sea libremente escogida) y otras expresiones de geacutenero incluyendo la vestimenta el modo de hablar y los modales (Ley 26743 de Identidad de Geacutenero)
La heteronormatividad se encuentra tan naturalizada en nuestra sociedad que el mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como una ldquoverdaderoardquo heterosexual opera en los distintos aacutembitos de la vida cotidiana y ello se ve reflejado en la generalidad de las praacutecticas de los equipos de salud en particular en el encuentro con las personas usuarias de los servicios de salud
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De modo tal que la presuncioacuten de heterosexualidad fundada en los estereotipos sociales en torno al geacutenero y la sexualidad obstruye el ejercicio pleno del derecho a la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
Es importante mencionar la situacioacuten de las mujeres ya que generalmente en la atencioacuten los equipos de salud dejan de lado sistemaacuteticamente las necesidades e intereses de las mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres Esta praacutectica consistente con la idiosincrasia general de invisibilizacioacuten de las relaciones sentimentales y sexuales entre mujeres ha llevado a mantener cierto desconocimiento sobre el impacto de las enfermedades de transmisioacuten sexual (ETS) y otras situaciones de salud posibles en este sector de la poblacioacuten por parte del equipo de salud y las propias mujeres Esta posicioacuten de los equipos se enraiacuteza en diversos motivos Por un lado a veces loslas profesionales de la salud desconocen el perfil de las ETS y sus factores de riesgo entre el colectivo de mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres O consideran erroacuteneamente que todas ldquoson lesbianasrdquo o que la incidencia de las enfermedades de transmisioacuten sexual en ellas es inferior a la de las mujeres estrictamente heterosexuales
Cuando una mujer realiza una consulta se suele dar por hecho que es heterosexual de modo que existen barreras taacutecitas para que las mujeres que tienen relaciones con otras mujeres puedan explicar sus preferencias sexuales y por tanto recibir informacioacuten sobre los riesgos asociados En general existe escasa formacioacuten sobre el perfil y los factores de riesgo de las ETS que contemple la diversidad sexual Una de las grandes dificultades encontradas es la escasa informacioacuten especiacutefica sobre salud sexual ofrecida por el personal sanitario
Seguacuten el documento Promocioacuten de la salud sexual Recomendaciones para la accioacuten
hellip la salud sexual es la experiencia del proceso permanente de consecucioacuten de bienestar fiacutesico psicoloacutegico y sociocultural relacionado con la sexualidad La salud sexual se observa en las expresiones libres y responsables de las capacidades sexuales que propician un bienestar armonioso personal y social
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enriqueciendo de esta manera la vida individual y social45
No se trata simplemente de la ausencia de disfuncioacuten o enfermedad o de ambos Para que la salud sexual se logre es necesario que los derechos sexuales de las personas se reconozcan y se garanticen La salud sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso a la sexualidad y a las relaciones sexuales asiacute como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras libres de coaccioacuten discriminacioacuten y violencia46
En ese sentido la declaracioacuten ldquoLos derechos sexuales son derechos humanos fundamentales y universalesrdquo del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea en 1997 en Valencia (Espantildea) revisada y aprobada el 26 de agosto de 1999 en el 14deg Congreso Mundial de Sexologiacutea celebrado en Hong Kong (Repuacuteblica Popular China) sentildeala
Los derechos sexuales son derechos humanos universales basados en la libertad dignidad e igualdad inherentes a todos los seres humanos Dado que la salud es un derecho humano fundamental la salud sexual debe ser un derecho humano baacutesico Para asegurar el desarrollo de una sexualidad saludable en los seres humanos y las sociedades los derechos sexuales deben ser reconocidos promovidos respetados y defendidos por todas las sociedades con todos sus medios La salud sexual es el resultado de un ambiente que reconoce respeta y ejerce estos derechos sexuales47
45 Citado en Sancho et aacutel Salud Sexual VIH y otras ITS en mujeres lesbiashynas bisexuales y otras mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM) Madrid FELGTB 2012 paacuteg 6 wwwfelgtborgrs1057d112d6ad-54ec-438b-9358shy4483f9e9886890cfilename2012-felgtb-salud-sexual-vih-y-otras-its-en-msm pdf 46 Ibiacuted 47 Declaracioacuten del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea Los derechos sexuashyles son derechos humanos fundamentales y universales Valencia 1997 paacuterr 3
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Personas intersex
La intersexualidad es una categoriacutea que se refiere a un amplio espectro de situaciones en las que el cuerpo de una persona variacutea de manera congeacutenita respecto del modelo corporal masculino femenino hegemoacutenico Estas variaciones pueden manifestarse a nivel de los cromosomas las goacutenadas los genitales u otras caracteriacutesticas corporales puede comprometer la asignacioacuten del sexo al momento del nacimiento o no Algunas variaciones intersex son diagnosticadas prenatalmente otras se hacen evidentes al momento del nacimiento en la pubertad cuando la persona trata de concebir o por azar a partir de un estudio meacutedico La situacioacuten de las personas intersex y sus familias ha sido histoacutericamente invisibilizada yo abordada desde una perspectiva heteronormativa construida a partir de las miradas biomeacutedicas y juriacutedicas hegemoacutenicas Este entramado ha dado lugar a representaciones y praacutecticas que patologizan la diversidad y vulneran derechos y libertades fundamentales
En el campo de la salud prevalece el modelo biomeacutedico que patologiza la intersexualidad como modo de abordar los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten Mediante este modelo se instrumentan praacutecticas y tratamientos destinados a su correccioacuten las personas intersex son rutinariamente sometidas a tratamientos meacutedicos y quiruacutergicos durante los primeros antildeos de vida sin consentimiento para determinar y alinear su apariencia fiacutesica con uno de los dos sexos reconocidos socialmente aun en los casos en que no existe riesgo alguno para la salud o la vida de la persona y esta decisioacuten se fundamenta en la mirada heteronormativa y no en cuestiones sanitarias
Las personas intersex sus familias y organizaciones exigen al Estado a los equipos y a las instituciones de salud que detengan los tratamientos innecesarios de ldquonormalizacioacutenrdquo de las personas intersex incluyendo cirugiacuteas genitales irreversibles cuando no se cuenta con el consentimiento libre y previamente informado de la persona Las cirugiacuteas de reasignacioacuten de sexo deben estar disponibles para las personas intersex a una edad en la que puedan expresar ese consentimiento si lo desearan en consonancia con lo establecido por la Ley 26743 de Identidad de Geacutenero
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Respeto de la diversidad cultural religiosa y de creencias
La Ley Ndeg 26529 plantea que se debe garantizar a todas las personas la atencioacuten integral de la salud sin discriminacioacuten alguna En el artiacuteculo 2 inciso b que hace referencia a un ldquotrato digno y respetuosordquo se reconoce el derecho a que los equipos las instituciones y todo aquel actor que oficie de efector de atencioacuten de la salud ofrezca un trato digno en el que se respeten las convicciones personales y morales ndashprincipalmente las relacionadas con las condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y de intimidadndash cualquiera sea el padecimiento que se presente y que se haga extensivo a loslas familiares o acompantildeantes
En toda sociedad las comunidades van configurando diversos modos culturales de comprender la vida las relaciones la educacioacuten la religioacuten la produccioacuten el trabajo y entre ellos los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten En contraposicioacuten a esta realidad pervive una mirada etnoceacutentrica que evaluacutea las expresiones culturales diferentes de las hegemoacutenicas (ldquola propiardquo occidental judeocristiana patriarcal capitalista) como inferiores despreciables amenazantes desconociendo los sentidos las praacutecticas y los modos diferentes de entender la realidad de personas y colectivos que no pertenecen a la misma idiosincrasia o cosmovisioacuten Esta valoracioacuten etnoceacutentrica vinculada con intereses econoacutemicos y poliacuteticos se articula con relaciones sociales de poder y sometimiento es decir el desconocimiento y la reduccioacuten de la diversidad cultural ha sido funcional histoacutericamente al mantenimiento del statu quo En lo que respecta al sistema de salud el modelo biomeacutedico y la mercantilizacioacuten de la salud favorecen la exclusioacuten o estigmatizacioacuten de determinadas praacutecticas y modos de abordajes
El racismo ndashque tiene sus complejos anclajes en lo cultural lo socioeconoacutemico la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero el aspecto fiacutesico y la nacionalidadndash reproduce la violencia a traveacutes de maltratos insultos negacioacuten e imposibilidad de ejercicio de ciertos derechos incluyendo procesos de segregacioacuten invisibilizacioacuten e incluso genocidio48
48 ldquoEn la deacutecada del 70 con los avances en geneacutetica se pudo refutar cientiacuteshyficamente la existencia de las razas humanas las mayores diferencias geneacutetishy
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El racismo es una forma de discriminacioacuten centrada en diferencias bioloacutegicas reales o imaginarias que se hacen extensivas a signos o indicadores culturales o religiosos Constituye una ideologiacutea que apeloacute a la biologiacutea para establecer relaciones jerarquizadas de desigualdad entre grupos humanos [hellip] tiene una fuerte impronta europeiacutesta Europa occidental le dio origen en un contexto de expansionismo capitalista49
El campo de la salud como parte de la sociedad no estaacute exento de este atravesamiento por lo que es necesario en consonancia con los derechos humanos adoptar la perspectiva de la interculturalidad en su praacutectica y abordaje reconociendo la diversidad cultural de las personas y colectivos usuarios de los sistemas de salud Esta decisioacuten no solo permite incrementar la pertinencia la eficacia de las intervenciones sociosanitarias y el enriquecimiento del saber de este campo sino que contribuye esencialmente a la erradicacioacuten de las praacutecticas racistas y xenofoacutebicas que fundamentan los mayores actos discriminatorios
La xenofobia es decir el desprecio odio o rechazo hacia personas migrantes provenientes de otras naciones no es indiferente ante los sujetos sobre los que se ejerce no es con cualquier poblacioacuten migrante que se despiertan las olas de odio o desprecio social Maacutes bien hay ciertos grupos de migrantes sobre quienes recae el rechazo y justamente esos grupos estaacuten marcados por el racismo de alguna manera (ya sea por rasgos fiacutesicos o culturales como la lengua o la religioacuten)50
cas se dan ya entre dos individuos de una misma familia lo que indica que las lsquodiferencias racialesrsquo son totalmente irrelevantes a nivel geneacutetico Esto quiere decir que no existe algo parecido a subespecies humanas o razas y por ello no debiera aplicarse a poblaciones humanasrdquo (INADI Racismo y Xenofobia Hacia una Argentina sociocultural Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 27) 49 Ibiacuted paacuteg 12 50 Ibiacuted paacuteg 14
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La revisioacuten profunda de las praacutecticas y poliacuteticas en salud estaacute sujeta a la instrumentacioacuten de un paradigma de interculturalidad en articulacioacuten con legislaciones como la Ley Ndeg 26529 Solo asiacute seraacute posible reconocer promover y enriquecer la diversidad cultural y con ello construir un sistema de salud con pilares firmes en la igualdad y la no discriminacioacuten
En cuanto a las personas migrantes en el antildeo 2004 la Argentina sancionoacute la Ley de Migraciones (Ndeg 25871) sustentada en dos pilares fundamentales el reconocimiento de la migracioacuten como un derecho humano y la necesidad de incorporar la perspectiva regional en la normativa migratoria nacional El movimiento migratorio es constitutivo de la propia humanidad y por tanto es un derecho humano Al fin y al cabo la corta historia de la humanidad tal como la conocemos hoy en diacutea ndashque comenzoacute hace aproximadamente unos 200 mil antildeosndash es una historia de constantes dispersiones territoriales es decir de migraciones e intercambios culturales La poliacutetica migratoria argentina incorpora esta perspectiva impulsando praacutecticas sociales antixenofoacutebicas de muy amplio espectro y habilitando la transformacioacuten de las diferencias culturales en diversidades integradas a una igualdad formal para lograr la eliminacioacuten de los estigmas y la desigualdad51
Reconocer a la migracioacuten como derecho humano implica fundamentalmente reafirmar que cada una de las personas migrantes tiene derecho a la libre circulacioacuten y a la salud la educacioacuten la seguridad social y el empleo sin distinciones ni discriminacioacuten De este modo el derecho a migrar como el resto de los derechos humanos debe ser garantizado a toda aquella persona que asiacute lo desee o elija entendiendo que muchas veces la migracioacuten se erige como indispensable para el pleno desarrollo de las personas Recordemos que los derechos humanos valen para todos y todas por igual independientemente de las condiciones singulares de cada unoa de nosotrosas como pueden ser nuestra identidad de geacutenero nacionalidad sexualidad pertenencia eacutetnica o cultural Ello los hace esenciales inalienables indivisibles y universales
En lo que respecta al derecho a la salud es el Estado el principal garante del ejercicio de este derecho humano a traveacutes de
51 Ibiacuted paacuteg 37
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sus poliacuteticas sanitarias que suponen la promocioacuten y proteccioacuten de la salud por medio de campantildeas de concientizacioacuten programas de salud (de vacunacioacuten asesoramiento atencioacuten ambulante entre otras) y sustento del sistema hospitalario nacional Toda persona que circule de modo transitorio o residente debe tener garantizado el acceso a la salud puacuteblica
Con relacioacuten a los pueblos indiacutegenas de las diferentes zonas del paiacutes debemos reparar en las histoacutericas denuncias realizadas sobre la situacioacuten de vulnerabilidad vinculada a la pobreza la indigencia el aislamiento y la discriminacioacuten racial Los pueblos indiacutegenas encuentran diversos obstaacuteculos en el ejercicio del derecho a la salud Por un lado ocurre que la atencioacuten de su salud se ve restringida ya que muchas veces las comunidades indiacutegenas se encuentran alejadas de los centros de salud (que mayormente se encuentran en las ciudades) y en los pocos casos que cuentan con centros de salud estos no poseen la estructura edilicia ni los profesionales necesarios que puedan ofrecer la atencioacuten requerida Por otro lado sufren diariamente destrato por parte de los equipos de salud lo que incide notoriamente en la relacioacuten entre los equipos de salud y los usuariosas de estos servicios En este contexto hablar de acceso a la salud sin discriminacioacuten se vuelve particularmente relevante El Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD) ha recabado informacioacuten especiacutefica que da cuenta de la discriminacioacuten ejercida por los mismos equipos de salud en detrimento de las personas indiacutegenas les retrasan la atencioacuten y los turnos no les otorgan la medicacioacuten que se ofrece al resto de las personas los maltratan etc
Ademaacutes en general no existen mediadores o indiacutegenas bilinguumlesplurilinguumles en las instituciones de salud para acortar las brechas de discriminacioacuten y racismo Lo anteriormente sentildealado es muy importante en la atencioacuten e inclusioacuten de las personas de diferentes comunidades indiacutegenas para lo cual es necesario respetar tanto su lengua como sus valores y costumbres Asimismo solo en pocos casos se estimula el intercambio entre la medicina oficial y las praacutecticas meacutedicas tradicionales52
Por su parte la poblacioacuten afrodescendiente tambieacuten denuncia
52 INADI oacutep cit 2005 paacuteg 200
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praacutecticas racistas en lo que se refiere a la atencioacuten hospitalaria del colectivo ldquoNos dejan para el final muchas veces hay maltrato bromas y paternalismordquo denuncian Asimismo indican que al no existir estudios epidemioloacutegicos que incorporen la variable eacutetnica las enfermedades de mayor prevalencia para el grupo no pueden ser prevenidas Las comunidades gitanas y asiaacuteticas denuncian situaciones muy semejantes lo que lleva a que no concurran a los servicios y muchas veces lleguen a la consulta en condiciones difiacuteciles de revertir53
La colonizacioacuten trajo consigo la religioacuten catoacutelica apostoacutelica romana que en virtud de su fundamento doctrinario con vocacioacuten de universalidad e integralidad generoacute el avasallamiento de la espiritualidad de los pueblos indiacutegenas Esta imposicioacuten poliacutetica ha promovido ndashy continuacutea promoviendondash la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de todas aquellas praacutecticas religiosas diferentes de la catoacutelica En el campo de la salud para preservar el respeto a la diversidad religiosa y de creencias se plantea el derecho de todas las personas a no ser discriminados por sus creencias religiosas Desde esta perspectiva se deben respetar las modalidades los liacutemites y las praacutecticas que la cosmovisioacutenreligioacuten supone siempre que la persona asiacute lo desee
Personas privadas de la libertad
Conforme a la Constitucioacuten Nacional a los Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos al Coacutedigo Penal y a la Ley 24660 de Ejecucioacuten de la Pena Privativa de Libertad las personas privadas de la libertad solo estaacuten restringidas en el derecho a la libertad ambulatoria En este sentido la legislacioacuten mencionada en su artiacuteculo 3 establece que la ejecucioacuten de la pena privativa de libertad en todas sus modalidades estaraacute sometida al permanente control judicial El juez de ejecucioacuten o juez competente garantizaraacute el cumplimiento de las normas constitucionales los instrumentos internacionales ratificados por la Repuacuteblica Argentina y los derechos de losas condenadosas no afectadosas por la condena o por la ley
53 Ibiacuted paacuteg 202
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Mientras las personas esteacuten recluidas en el sistema penitenciario es el Estado el que debe garantizar el ejercicio pleno del resto de los derechos reconocidos a toda la poblacioacuten entre ellos el derecho a la salud lo cual ademaacutes se encuentra expresamente establecido en varios artiacuteculos de la Ley 24660 (58 143 150 y 151) Asimismo se deben respetar todos los derechos de las personas usuarias del sistema de salud que se encuentran reconocidos en la Ley 26529
La situacioacuten de las mujeres privadas de libertad merece especial mencioacuten Las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privativas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) son reglas o directivas que sirven de base para el tratamiento de las mujeres privadas de su libertad y atienden a varios aspectos como la salud54
Si bien se debe reconocer la importancia de las mencionadas reglas por la contribucioacuten que han hecho a la atencioacuten de la salud de las mujeres privadas de la libertad corresponde aclarar que presentan determinadas limitaciones ya que tienden a reducir la praacutectica los instrumentos utilizados y las necesidades de las usuarias a una disciplina especiacutefica del campo de la salud invisibilizando de este modo a la mujer en su integralidad y al abordaje interdisciplinario Por esta misma razoacuten haremos uso de las comillas como un modo de marcar una cierta distancia enunciativa con la terminologiacutea empleada
La Regla Ndeg 8 plantea que en todo momento se respetaraacute el derecho de la mujer privada de la libertad (ldquola reclusardquo)55 a la confidencialidad de su ldquohistorial meacutedicordquo incluido expresamente el derecho a que no se divulgue informacioacuten a este respecto y a no someterse al reconocimiento en relacioacuten con su historial de salud reproductiva
La Regla Ndeg 9 plantea que si la mujer estaacute acompantildeada por un nintildeo o nintildea se deberaacute someter tambieacuten a un ldquoreconocimiento
54 Naciones Unidas Reglas de Bangkok 16 de marzo de 2011 ARES65229 httpswwwunodcorgdocumentsjustice-and-prison-reformBangkok_Rules_ ESP_24032015pdf 55 Es importante aclarar que la nominacioacuten reclusa es propia de las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privashytivas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) el INshyADI recomienda no obstante la expresioacuten de mujeres privadas de la libertad
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meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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SANCHO MARTINEZ Rubeacuten SAVOIE PEacuteREZ Carlos GARCIacuteA FERNAacuteNDEZ Ana AacuteLVAREZ Cristina MONTERO Esperanza PORTERO Isabel y GONZAacuteLEZ SALGADO Alberto Salud Sexual VIH y otras ITS en mujeres lesbianas bisexuales y otras mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM) [Informe Preliminar] Madrid FELGTB marzo de 2012 Consultado el 14 de septiembre de 2016 httpwwwfelgtb orgrs1057d112d6ad-54ec-438b-9358-4483f9e9886890c filename2012-felgtb-salud-sexual-vih-y-otras-its-en-msm pdf
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- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
-
cumplir con el deber de confidencialidad En el caso de que deba ser acompantildeadoa para compartir responsabilidades intentar que sea eacutelella mismoa quien elija coacutemo y con quieacuten hacerlo
Con respecto a la confidencialidad el Comiteacute de Derechos del Nintildeo sentildeala que
los trabajadores de la salud tienen obligacioacuten de asegurar la confidencialidad de la informacioacuten sanitaria relativa a las adolescentes teniendo en cuenta principios baacutesicos de la Convencioacuten Esa informacioacuten solo puede divulgarse con consentimiento del adolescente o sujeta a los mismos requisitos que se aplican en el caso de la confidencialidad de los adultos Losas adolescentes a quienes se considere suficientemente madurosas para recibir asesoramiento fuera de la presencia de los padresmadres o de otras personas tienen derecho a la intimidad y pueden solicitar servicios confidenciales e incluso tratamiento confidencial37
Personas adultas mayores
El avance tecnoloacutegico y cientiacutefico ha logrado prolongar la vida pero no siempre la calidad de la misma para todas las personas En el caso de los adultos y adultas mayores en nuestro paiacutes su nuacutemero va en aumento no asiacute la remocioacuten de las miradas y praacutecticas discriminatorias que limitan e impiden el acceso a ciertos derechos El acceso a la salud no ha sido la excepcioacuten
El envejecimiento es un proceso continuo que se inicia al comienzo de la vida y culmina con la muerte [hellip] La vejez es una de las etapas evolutivas del ser humano proceso dinaacutemico y natural de desarrollo y crecimiento [hellip] es un ciclo vital que en ninguacuten caso constituye en siacute mismo un proceso patoloacutegico un estado de enfermedad o de incapacidad38
37 PRINCIPIO 11 Observacioacuten General Ndeg 4 38 INADI Personas adultas mayores y no discriminacioacuten Mirada desde la psicologiacutea (2da ed) Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 7
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Con relacioacuten a las personas adultas mayores las sociedades occidentales han generado miradas negativas acerca de la vejez que las han situado en el lugar de la incapacidad la improductividad y la falta de sexualidad Asimismo el envejecimiento ha sido significado culturalmente como antoacutenimo de la belleza juvenil Consecuentemente se ha obstaculizado su inclusioacuten su circulacioacuten y su bienestar asiacute como la propia mirada que tienen de siacute potenciando de esta manera su malestar
Estos prejuicios tambieacuten atraviesan a los equipos de salud generando praacutecticas que invisibilizan y cosifican al sujeto cercenan su autonomiacutea niegan su consentimiento libre e informado limitan su participacioacuten vulneran la confidencialidad e intimidad de la relacioacuten minimizan el tiempo dedicado a la atencioacuten y obstaculizan la accesibilidad en general asiacute como dificultan el acceso a la cobertura de salud en las obras sociales y privadas Ademaacutes la discriminacioacuten vivida por las personas adultas mayores se ve agravada por las situaciones de pobreza geacutenero nacionalidad religioacuten discapacidad padecimiento o enfermedad
Los equipos de salud deben contribuir en el trabajo intersectorial para favorecer la promocioacuten de la salud de este sector de la sociedad garantizando la inclusioacuten en los diversos espacios de la vida social el acceso a sus derechos y a tomar sus propias decisiones con los aciertos y riesgos que esto implica
Personas con discapacidad
Se debe garantizar un sistema de apoyo yo ajustes razonables que permita a las personas con discapacidad ejercer todos los derechos humanos en condiciones de igualdad y no discriminacioacuten Pero para lograr el pleno acceso a esos derechos tal como establece la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) ndashque en nuestro paiacutes goza de jerarquiacutea constitucionalndash es fundamental que se elaboren e implementen legislaciones poliacuteticas puacuteblicas y acciones concretas que generen las condiciones de accesibilidad al entorno fiacutesico social econoacutemico y cultural a la informacioacuten y a la comunicacioacuten
Con respecto al campo de la salud el equipo y las instituciones
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sanitarias deben garantizar el acceso pleno al derecho a la salud y a los derechos establecidos en la Ley 26529 deben garantizar una atencioacuten y un tratamiento respetuoso de los derechos humanos que reconozca a las personas con discapacidad como sujetos de derechos respetando asiacute su dignidad y autonomiacutea resguardando su intimidad protegiendo la confidencialidad y utilizando todas las viacuteas y recursos para lograr su consentimiento libre e informado Se debe suministrar la informacioacuten de manera clara y comprensible utilizando los recursos modos y medios necesarios que les permitan comprender el proceso de atencioacuten de salud que los afecta para que puedan tomar las decisiones respecto de los tratamientos o abordajes posibles El tratamiento ofrecido debe ser la alternativa terapeacuteutica maacutes conveniente que menos restrinja sus derechos y libertades promoviendo la integracioacuten familiar laboral y comunitaria Los diferentes efectores de la salud y los equipos deben promover la constitucioacuten de los ajustes razonables39 y el sistema de apoyos necesarios que permitan el ejercicio pleno del derecho a la salud
Personas Sordas40
El informe sobre el estado de situacioacuten de las personas Sordas respecto de los derechos humanos emitido por la Federacioacuten Mundial de Sordos de Suecia destaca la importancia de implementar factores baacutesicos para proteger los derechos de las
39 Por ajustes razonables se entenderaacuten las modificaciones y adaptaciones necesarias y adecuadas que no impongan una carga desproporcionada o inshydebida cuando se requieran en cada caso particular para garantizar a las personas con discapacidad el goce o ejercicio en igualdad de condiciones con las demaacutes de todos los derechos humanos y libertades fundamentales (CDPD) 40 El uso de la mayuacutescula inicial en la palabra Sordoa se deriva de la conshyvencioacuten adoptada a mediados de los antildeos ochenta por la Federacioacuten Mundial de Sordos fundamentada en estudios linguumliacutesticos y antropoloacutegicos sobre las lenguas de sentildeas Desde esta perspectiva se hace referencia a la experiencia visual por un lado y al reconocimiento de la pertenencia a una comunidad cuya lengua primaria es la lengua de sentildeas por otro (INADI Buenas praacutecticas para la interpretacioacuten en Lengua de Sentildeas Argentina en medios de comunicashycioacuten audiovisual [1ra ed] Buenos Aires INADI 2015)
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personas Sordas41 En este sentido la Lengua de Sentildeas incluye el reconocimiento y el respeto hacia la cultura e identidad de las personas Sordas factor central que constituye un pilar fundamental para garantizar la accesibilidad y participacioacuten de este colectivo en las distintas aacutereas de la sociedad
Estrada afirma que el desconocimiento de la lengua de sentildeas y de las variables culturales educativas y psicosociales por parte de los profesionales de la salud y la falta de servicios de interpretacioacuten de lengua de sentildeas son sin lugar a dudas una situacioacuten propicia para la vulneracioacuten de los derechos humanos de las personas Sordas42 Este colectivo vivencia diversas situaciones en lo que hace a su acceso al sistema de la salud situaciones que son recabadas a partir de distintos relatos e historias de vida Una de las formas maacutes frecuentes a las que recurren para superar las barreras comunicacionales es a traveacutes del acompantildeamiento de amigos o familiares Sin embargo los relatos expresan dificultades debido al viacutenculo y confianza que tienen con los allegadosas durante la consulta o asistencia de la salud Estos realizan comentarios personales tamizan y reducen la informacioacuten que hacen llegar a unoa u otroa responden por la persona Sorda toman decisiones etc
Otra forma de sortear los obstaacuteculos en la comunicacioacuten es recurrir a personas que se encuentran aprendiendo la Lengua de Sentildeas Argentina (LSA) inteacuterpretes en formacioacuten o inteacuterpretes voluntarios sin experiencia previa en el aacutembito de la salud En estos casos la falta de profesionalidad no garantiza la confidencialidad la fidelidad ni la neutralidad durante las intervenciones debido al desconocimiento del aacutembito sanitario la terminologiacutea especiacutefica y el rol que debe ocupar en la mediacioacuten linguumliacutestica intercultural entre losas profesionales de la salud y la persona Sorda
Otra situacioacuten muy frecuente es que las personas Sordas
41 HAUALAND Hilde y ALLEN Colin (comps) Personas Sordas y dereshychos humanos Finlandia WFDEAF 2009 httpswwwwfdeaforgwp-content uploads201106Deaf-People-and-Human-Rights-Report-ESPpdf 42 ESTRADA Aranda ldquoLa vulneracioacuten de los derechos de las personas sorshydas de Meacutexicordquo Revista de Comisioacuten Nacional de DDHH Antildeo 3 Nordm 8 2008 paacuteg109
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concurran solas e intenten comunicarse por escrito con los profesionales Esta modalidad de comunicacioacuten no es accesible ya que la mayoriacutea de este colectivo presenta dificultades en la lectoescritura del espantildeol y por tanto es habitual que se produzcan malentendidos Ante este hecho la persona Sorda se ve frustrada por no poder comunicarse adecuadamente comprender las indicaciones meacutedicas diagnoacutesticos orientaciones etc Tambieacuten sucede que los profesionales de la salud sobrevaloran la capacidad de los pacientes Sordos para leer los labios contribuyendo auacuten maacutes a la dificultad comunicativa
Es por ello que las personas Sordas deben contar la presencia de un inteacuterprete de lengua de sentildeas formada en la temaacutetica ademaacutes de un mediador o mediadora Sordoa en los casos que lo requieran para garantizar el acceso al derecho a la informacioacuten y a la comunicacioacuten aspecto baacutesico y fundamental en la construccioacuten de viacutenculo entre la persona usuaria y el equipo de salud En circunstancias extremas en la que no se contare con este recurso se podriacutea utilizar la escritura o bien excepcionalmente solicitar la presencia de una persona que actuacutee como auxiliar de la comunicacioacuten es decir personas familiares o amigas referentes de la comunidad que puedan facilitar la comunicacioacuten de la persona que solicita la atencioacuten y el equipo de salud Se plantea la excepcionalidad de la persona auxiliar porque podriacutea poner en riesgo los derechos de confidencialidad y privacidad No siempre estos auxiliares tienen la formacioacuten y preparacioacuten para interpretar de manera fiel la comunicacioacuten entre las personas involucradas
Mujeres
Las situaciones de discriminacioacuten vividas por las mujeres se expresan draacutesticamente en el aacutembito de la salud La discriminacioacuten hacia las mujeres se ve agravada por su eventual pertenencia a determinada etnia clase social condicioacuten de migrante o rural orientacioacuten sexo-afectiva identidad de geacutenero condicioacuten trans discapacidad o cualquier otra condicioacuten no hegemoacutenica Por eso suele hablarse de discriminacioacuten muacuteltiple situacioacuten que configura una trama en donde confluyen inequidades que forman parte de
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la vida de las mujeres Si bien la conquista de los derechos de las mujeres fue dando pasos significativos en el campo de la salud el modelo biomeacutedico y el patriarcado han desarrollado un conjunto de praacutecticas y saberes tendientes a regular y controlar los cuerpos la sexualidad y la fecundidad de las mujeres de cuyo poder de generacioacuten depende la reproduccioacuten de los cuerpos y de cuyo trabajo domeacutestico no remunerado la reproduccioacuten social
Las praacutecticas discriminatorias continuacutean instalando barreras en el acceso a los meacutetodos anticonceptivos en el acceso a la informacioacuten sobre salud sexual y reproductiva y a otros servicios de salud respaldados por leyes y normativas vigentes La educacioacuten sexual integral es una herramienta irremplazable de prevencioacuten de embarazos involuntarios y afecciones graves para sus vidas y su entorno familiar y social Estas barreras vulneran sus derechos reproductivos y sexuales y el respeto a sus decisiones sobre su cuerpo
Asimismo los estereotipos de geacutenero identifican a las mujeres como principales responsables de todas las situaciones de salud que se dan en el seno familiar las enfermedades las discapacidades u otras situaciones sociales medicalizadas Debido a los muacuteltiples roles que debe ejercer fuera y dentro del aacutembito familiar el cuidado integral de la salud de la mujer se ve relegado Dentro de este contexto hay aacutembitos en los que la exclusioacuten social y la vulneracioacuten de derechos se acentuacutea como los neuropsiquiaacutetricos los centros de internacioacuten o comunidades terapeacuteuticas alliacute se afectan derechos fundamentales como vivir en comunidad formar una familia tener pareja y disfrutar de la sexualidad trabajar tener hijosas y poder cuidarlosas etc
Comunidad LGTBI (lesbianas gays trans bisexuales e inshytersex)
La heteronormatividad ndashnorma social que presenta a la heterosexualidad como maacutes deseable que cualquier otra forma de vivir y expresar la sexualidadndash y el binarismo de geacutenero ndashla creencia de que solo existen dos geacuteneros femenino y masculino opuestos entre siacute y determinados por la biologiacuteandash promueven no solo praacutecticas
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discriminatorias exclusioacuten violencia e invisibilizacioacuten hacia el colectivo LGTBI en el aacutembito de la salud sino tambieacuten modos de abordaje que aunque se enmarquen en ldquobuenos tratosrdquo favorecen intervenciones inoportunas e ineficaces
La heteronorma estaacute tan naturalizada en la cultura que no se la percibe como una norma sino como lo normal La heteronormatividad es el fundamento de todas las formas de intolerancia hacia las personas que no son heterosexuales pero tambieacuten opera como una exigencia sobre las que siacute lo son nadie estaacute exentoa del mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como un ldquoverdaderordquo heterosexual43
Al momento de las consultas e intervenciones se debe procurar establecer un viacutenculo empaacutetico y respetuoso entre la persona usuaria y el equipo que permitiraacute construir una historia cliacutenica maacutes clara y precisa y con ello elaborar una propuesta de salud pertinente a la situacioacuten singular de la persona afectada y su red afectiva cercana
Los equipos e instituciones de salud deben hacer una revisioacuten de sus poliacuteticas y praacutecticas referidas a la diversidad sexual para garantizar el respeto a los derechos personaliacutesimos que estaacuten implicados en este sentido su violabilidad pone profundamente en riesgo la integridad la dignidad y la vida
La diversidad afectiva sexual y de geacutenero son las distintas expresiones que no responden a la ideologiacutea heterosexual hegemoacutenica se refiere a las identidades LGTBI y a su capacidad de relacionarse afectiva y sexualmente [hellip] El principio de igualdad y no discriminacioacuten garantiza la libre expresioacuten de la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero de todas personas44
43 INADI ldquoDiversidad sexualrdquo en Buenas praacutecticas en la comunicacioacuten puacuteblishyca Buenos Aires INADI en prensa 44 Iacuted Diversidad sexual en el aacutembito laboral Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 10
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En cuanto a las personas trans la Ley Ndeg 26743 garantiza el derecho humano fundamental al reconocimiento de su identidad de geacutenero autopercibida a ser tratada de acuerdo con ella al libre desarrollo de su persona conforme a esta identidad y en particular a ser registrada de ese modo en los instrumentos que acreditan su identidad Esta ley es la base para la elaboracioacuten de poliacuteticas que contribuyan a desarticular los mecanismos institucionales que legitiman a nivel sociocultural la transfobia en sus distintas manifestaciones A su vez garantiza el derecho a acceder a servicios de salud integrales y sobre la base del consentimiento informado de la persona interesada contempla el derecho a solicitar el acceso a intervenciones quiruacutergicas totales o parciales y tratamientos integrales hormonales para adecuar su cuerpo incluida su genitalidad a su identidad de geacutenero
La ley incorpora en su artiacuteculo 12 el Trato Digno Significa algo tan sencillo como que toda persona trans tiene derecho a ser tratada de acuerdo con su identidad de geacutenero autopercibida y por el nombre de pila correspondiente Esto es de cumplimiento inmediato a partir de la expresioacuten y manifestacioacuten de cada persona sin necesitar de ninguna documentacioacuten que lo acredite
La identidad de geacutenero se refiere a la vivencia interna e individual del geacutenero tal como cada persona la siente profundamente la cual podriacutea corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que podriacutea involucrar la modificacioacuten de la apariencia o la funcioacuten corporal a traveacutes de medios meacutedicos quiruacutergicos o de otra iacutendole siempre que la misma sea libremente escogida) y otras expresiones de geacutenero incluyendo la vestimenta el modo de hablar y los modales (Ley 26743 de Identidad de Geacutenero)
La heteronormatividad se encuentra tan naturalizada en nuestra sociedad que el mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como una ldquoverdaderoardquo heterosexual opera en los distintos aacutembitos de la vida cotidiana y ello se ve reflejado en la generalidad de las praacutecticas de los equipos de salud en particular en el encuentro con las personas usuarias de los servicios de salud
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De modo tal que la presuncioacuten de heterosexualidad fundada en los estereotipos sociales en torno al geacutenero y la sexualidad obstruye el ejercicio pleno del derecho a la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
Es importante mencionar la situacioacuten de las mujeres ya que generalmente en la atencioacuten los equipos de salud dejan de lado sistemaacuteticamente las necesidades e intereses de las mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres Esta praacutectica consistente con la idiosincrasia general de invisibilizacioacuten de las relaciones sentimentales y sexuales entre mujeres ha llevado a mantener cierto desconocimiento sobre el impacto de las enfermedades de transmisioacuten sexual (ETS) y otras situaciones de salud posibles en este sector de la poblacioacuten por parte del equipo de salud y las propias mujeres Esta posicioacuten de los equipos se enraiacuteza en diversos motivos Por un lado a veces loslas profesionales de la salud desconocen el perfil de las ETS y sus factores de riesgo entre el colectivo de mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres O consideran erroacuteneamente que todas ldquoson lesbianasrdquo o que la incidencia de las enfermedades de transmisioacuten sexual en ellas es inferior a la de las mujeres estrictamente heterosexuales
Cuando una mujer realiza una consulta se suele dar por hecho que es heterosexual de modo que existen barreras taacutecitas para que las mujeres que tienen relaciones con otras mujeres puedan explicar sus preferencias sexuales y por tanto recibir informacioacuten sobre los riesgos asociados En general existe escasa formacioacuten sobre el perfil y los factores de riesgo de las ETS que contemple la diversidad sexual Una de las grandes dificultades encontradas es la escasa informacioacuten especiacutefica sobre salud sexual ofrecida por el personal sanitario
Seguacuten el documento Promocioacuten de la salud sexual Recomendaciones para la accioacuten
hellip la salud sexual es la experiencia del proceso permanente de consecucioacuten de bienestar fiacutesico psicoloacutegico y sociocultural relacionado con la sexualidad La salud sexual se observa en las expresiones libres y responsables de las capacidades sexuales que propician un bienestar armonioso personal y social
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enriqueciendo de esta manera la vida individual y social45
No se trata simplemente de la ausencia de disfuncioacuten o enfermedad o de ambos Para que la salud sexual se logre es necesario que los derechos sexuales de las personas se reconozcan y se garanticen La salud sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso a la sexualidad y a las relaciones sexuales asiacute como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras libres de coaccioacuten discriminacioacuten y violencia46
En ese sentido la declaracioacuten ldquoLos derechos sexuales son derechos humanos fundamentales y universalesrdquo del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea en 1997 en Valencia (Espantildea) revisada y aprobada el 26 de agosto de 1999 en el 14deg Congreso Mundial de Sexologiacutea celebrado en Hong Kong (Repuacuteblica Popular China) sentildeala
Los derechos sexuales son derechos humanos universales basados en la libertad dignidad e igualdad inherentes a todos los seres humanos Dado que la salud es un derecho humano fundamental la salud sexual debe ser un derecho humano baacutesico Para asegurar el desarrollo de una sexualidad saludable en los seres humanos y las sociedades los derechos sexuales deben ser reconocidos promovidos respetados y defendidos por todas las sociedades con todos sus medios La salud sexual es el resultado de un ambiente que reconoce respeta y ejerce estos derechos sexuales47
45 Citado en Sancho et aacutel Salud Sexual VIH y otras ITS en mujeres lesbiashynas bisexuales y otras mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM) Madrid FELGTB 2012 paacuteg 6 wwwfelgtborgrs1057d112d6ad-54ec-438b-9358shy4483f9e9886890cfilename2012-felgtb-salud-sexual-vih-y-otras-its-en-msm pdf 46 Ibiacuted 47 Declaracioacuten del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea Los derechos sexuashyles son derechos humanos fundamentales y universales Valencia 1997 paacuterr 3
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Personas intersex
La intersexualidad es una categoriacutea que se refiere a un amplio espectro de situaciones en las que el cuerpo de una persona variacutea de manera congeacutenita respecto del modelo corporal masculino femenino hegemoacutenico Estas variaciones pueden manifestarse a nivel de los cromosomas las goacutenadas los genitales u otras caracteriacutesticas corporales puede comprometer la asignacioacuten del sexo al momento del nacimiento o no Algunas variaciones intersex son diagnosticadas prenatalmente otras se hacen evidentes al momento del nacimiento en la pubertad cuando la persona trata de concebir o por azar a partir de un estudio meacutedico La situacioacuten de las personas intersex y sus familias ha sido histoacutericamente invisibilizada yo abordada desde una perspectiva heteronormativa construida a partir de las miradas biomeacutedicas y juriacutedicas hegemoacutenicas Este entramado ha dado lugar a representaciones y praacutecticas que patologizan la diversidad y vulneran derechos y libertades fundamentales
En el campo de la salud prevalece el modelo biomeacutedico que patologiza la intersexualidad como modo de abordar los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten Mediante este modelo se instrumentan praacutecticas y tratamientos destinados a su correccioacuten las personas intersex son rutinariamente sometidas a tratamientos meacutedicos y quiruacutergicos durante los primeros antildeos de vida sin consentimiento para determinar y alinear su apariencia fiacutesica con uno de los dos sexos reconocidos socialmente aun en los casos en que no existe riesgo alguno para la salud o la vida de la persona y esta decisioacuten se fundamenta en la mirada heteronormativa y no en cuestiones sanitarias
Las personas intersex sus familias y organizaciones exigen al Estado a los equipos y a las instituciones de salud que detengan los tratamientos innecesarios de ldquonormalizacioacutenrdquo de las personas intersex incluyendo cirugiacuteas genitales irreversibles cuando no se cuenta con el consentimiento libre y previamente informado de la persona Las cirugiacuteas de reasignacioacuten de sexo deben estar disponibles para las personas intersex a una edad en la que puedan expresar ese consentimiento si lo desearan en consonancia con lo establecido por la Ley 26743 de Identidad de Geacutenero
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Respeto de la diversidad cultural religiosa y de creencias
La Ley Ndeg 26529 plantea que se debe garantizar a todas las personas la atencioacuten integral de la salud sin discriminacioacuten alguna En el artiacuteculo 2 inciso b que hace referencia a un ldquotrato digno y respetuosordquo se reconoce el derecho a que los equipos las instituciones y todo aquel actor que oficie de efector de atencioacuten de la salud ofrezca un trato digno en el que se respeten las convicciones personales y morales ndashprincipalmente las relacionadas con las condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y de intimidadndash cualquiera sea el padecimiento que se presente y que se haga extensivo a loslas familiares o acompantildeantes
En toda sociedad las comunidades van configurando diversos modos culturales de comprender la vida las relaciones la educacioacuten la religioacuten la produccioacuten el trabajo y entre ellos los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten En contraposicioacuten a esta realidad pervive una mirada etnoceacutentrica que evaluacutea las expresiones culturales diferentes de las hegemoacutenicas (ldquola propiardquo occidental judeocristiana patriarcal capitalista) como inferiores despreciables amenazantes desconociendo los sentidos las praacutecticas y los modos diferentes de entender la realidad de personas y colectivos que no pertenecen a la misma idiosincrasia o cosmovisioacuten Esta valoracioacuten etnoceacutentrica vinculada con intereses econoacutemicos y poliacuteticos se articula con relaciones sociales de poder y sometimiento es decir el desconocimiento y la reduccioacuten de la diversidad cultural ha sido funcional histoacutericamente al mantenimiento del statu quo En lo que respecta al sistema de salud el modelo biomeacutedico y la mercantilizacioacuten de la salud favorecen la exclusioacuten o estigmatizacioacuten de determinadas praacutecticas y modos de abordajes
El racismo ndashque tiene sus complejos anclajes en lo cultural lo socioeconoacutemico la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero el aspecto fiacutesico y la nacionalidadndash reproduce la violencia a traveacutes de maltratos insultos negacioacuten e imposibilidad de ejercicio de ciertos derechos incluyendo procesos de segregacioacuten invisibilizacioacuten e incluso genocidio48
48 ldquoEn la deacutecada del 70 con los avances en geneacutetica se pudo refutar cientiacuteshyficamente la existencia de las razas humanas las mayores diferencias geneacutetishy
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El racismo es una forma de discriminacioacuten centrada en diferencias bioloacutegicas reales o imaginarias que se hacen extensivas a signos o indicadores culturales o religiosos Constituye una ideologiacutea que apeloacute a la biologiacutea para establecer relaciones jerarquizadas de desigualdad entre grupos humanos [hellip] tiene una fuerte impronta europeiacutesta Europa occidental le dio origen en un contexto de expansionismo capitalista49
El campo de la salud como parte de la sociedad no estaacute exento de este atravesamiento por lo que es necesario en consonancia con los derechos humanos adoptar la perspectiva de la interculturalidad en su praacutectica y abordaje reconociendo la diversidad cultural de las personas y colectivos usuarios de los sistemas de salud Esta decisioacuten no solo permite incrementar la pertinencia la eficacia de las intervenciones sociosanitarias y el enriquecimiento del saber de este campo sino que contribuye esencialmente a la erradicacioacuten de las praacutecticas racistas y xenofoacutebicas que fundamentan los mayores actos discriminatorios
La xenofobia es decir el desprecio odio o rechazo hacia personas migrantes provenientes de otras naciones no es indiferente ante los sujetos sobre los que se ejerce no es con cualquier poblacioacuten migrante que se despiertan las olas de odio o desprecio social Maacutes bien hay ciertos grupos de migrantes sobre quienes recae el rechazo y justamente esos grupos estaacuten marcados por el racismo de alguna manera (ya sea por rasgos fiacutesicos o culturales como la lengua o la religioacuten)50
cas se dan ya entre dos individuos de una misma familia lo que indica que las lsquodiferencias racialesrsquo son totalmente irrelevantes a nivel geneacutetico Esto quiere decir que no existe algo parecido a subespecies humanas o razas y por ello no debiera aplicarse a poblaciones humanasrdquo (INADI Racismo y Xenofobia Hacia una Argentina sociocultural Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 27) 49 Ibiacuted paacuteg 12 50 Ibiacuted paacuteg 14
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La revisioacuten profunda de las praacutecticas y poliacuteticas en salud estaacute sujeta a la instrumentacioacuten de un paradigma de interculturalidad en articulacioacuten con legislaciones como la Ley Ndeg 26529 Solo asiacute seraacute posible reconocer promover y enriquecer la diversidad cultural y con ello construir un sistema de salud con pilares firmes en la igualdad y la no discriminacioacuten
En cuanto a las personas migrantes en el antildeo 2004 la Argentina sancionoacute la Ley de Migraciones (Ndeg 25871) sustentada en dos pilares fundamentales el reconocimiento de la migracioacuten como un derecho humano y la necesidad de incorporar la perspectiva regional en la normativa migratoria nacional El movimiento migratorio es constitutivo de la propia humanidad y por tanto es un derecho humano Al fin y al cabo la corta historia de la humanidad tal como la conocemos hoy en diacutea ndashque comenzoacute hace aproximadamente unos 200 mil antildeosndash es una historia de constantes dispersiones territoriales es decir de migraciones e intercambios culturales La poliacutetica migratoria argentina incorpora esta perspectiva impulsando praacutecticas sociales antixenofoacutebicas de muy amplio espectro y habilitando la transformacioacuten de las diferencias culturales en diversidades integradas a una igualdad formal para lograr la eliminacioacuten de los estigmas y la desigualdad51
Reconocer a la migracioacuten como derecho humano implica fundamentalmente reafirmar que cada una de las personas migrantes tiene derecho a la libre circulacioacuten y a la salud la educacioacuten la seguridad social y el empleo sin distinciones ni discriminacioacuten De este modo el derecho a migrar como el resto de los derechos humanos debe ser garantizado a toda aquella persona que asiacute lo desee o elija entendiendo que muchas veces la migracioacuten se erige como indispensable para el pleno desarrollo de las personas Recordemos que los derechos humanos valen para todos y todas por igual independientemente de las condiciones singulares de cada unoa de nosotrosas como pueden ser nuestra identidad de geacutenero nacionalidad sexualidad pertenencia eacutetnica o cultural Ello los hace esenciales inalienables indivisibles y universales
En lo que respecta al derecho a la salud es el Estado el principal garante del ejercicio de este derecho humano a traveacutes de
51 Ibiacuted paacuteg 37
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sus poliacuteticas sanitarias que suponen la promocioacuten y proteccioacuten de la salud por medio de campantildeas de concientizacioacuten programas de salud (de vacunacioacuten asesoramiento atencioacuten ambulante entre otras) y sustento del sistema hospitalario nacional Toda persona que circule de modo transitorio o residente debe tener garantizado el acceso a la salud puacuteblica
Con relacioacuten a los pueblos indiacutegenas de las diferentes zonas del paiacutes debemos reparar en las histoacutericas denuncias realizadas sobre la situacioacuten de vulnerabilidad vinculada a la pobreza la indigencia el aislamiento y la discriminacioacuten racial Los pueblos indiacutegenas encuentran diversos obstaacuteculos en el ejercicio del derecho a la salud Por un lado ocurre que la atencioacuten de su salud se ve restringida ya que muchas veces las comunidades indiacutegenas se encuentran alejadas de los centros de salud (que mayormente se encuentran en las ciudades) y en los pocos casos que cuentan con centros de salud estos no poseen la estructura edilicia ni los profesionales necesarios que puedan ofrecer la atencioacuten requerida Por otro lado sufren diariamente destrato por parte de los equipos de salud lo que incide notoriamente en la relacioacuten entre los equipos de salud y los usuariosas de estos servicios En este contexto hablar de acceso a la salud sin discriminacioacuten se vuelve particularmente relevante El Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD) ha recabado informacioacuten especiacutefica que da cuenta de la discriminacioacuten ejercida por los mismos equipos de salud en detrimento de las personas indiacutegenas les retrasan la atencioacuten y los turnos no les otorgan la medicacioacuten que se ofrece al resto de las personas los maltratan etc
Ademaacutes en general no existen mediadores o indiacutegenas bilinguumlesplurilinguumles en las instituciones de salud para acortar las brechas de discriminacioacuten y racismo Lo anteriormente sentildealado es muy importante en la atencioacuten e inclusioacuten de las personas de diferentes comunidades indiacutegenas para lo cual es necesario respetar tanto su lengua como sus valores y costumbres Asimismo solo en pocos casos se estimula el intercambio entre la medicina oficial y las praacutecticas meacutedicas tradicionales52
Por su parte la poblacioacuten afrodescendiente tambieacuten denuncia
52 INADI oacutep cit 2005 paacuteg 200
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praacutecticas racistas en lo que se refiere a la atencioacuten hospitalaria del colectivo ldquoNos dejan para el final muchas veces hay maltrato bromas y paternalismordquo denuncian Asimismo indican que al no existir estudios epidemioloacutegicos que incorporen la variable eacutetnica las enfermedades de mayor prevalencia para el grupo no pueden ser prevenidas Las comunidades gitanas y asiaacuteticas denuncian situaciones muy semejantes lo que lleva a que no concurran a los servicios y muchas veces lleguen a la consulta en condiciones difiacuteciles de revertir53
La colonizacioacuten trajo consigo la religioacuten catoacutelica apostoacutelica romana que en virtud de su fundamento doctrinario con vocacioacuten de universalidad e integralidad generoacute el avasallamiento de la espiritualidad de los pueblos indiacutegenas Esta imposicioacuten poliacutetica ha promovido ndashy continuacutea promoviendondash la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de todas aquellas praacutecticas religiosas diferentes de la catoacutelica En el campo de la salud para preservar el respeto a la diversidad religiosa y de creencias se plantea el derecho de todas las personas a no ser discriminados por sus creencias religiosas Desde esta perspectiva se deben respetar las modalidades los liacutemites y las praacutecticas que la cosmovisioacutenreligioacuten supone siempre que la persona asiacute lo desee
Personas privadas de la libertad
Conforme a la Constitucioacuten Nacional a los Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos al Coacutedigo Penal y a la Ley 24660 de Ejecucioacuten de la Pena Privativa de Libertad las personas privadas de la libertad solo estaacuten restringidas en el derecho a la libertad ambulatoria En este sentido la legislacioacuten mencionada en su artiacuteculo 3 establece que la ejecucioacuten de la pena privativa de libertad en todas sus modalidades estaraacute sometida al permanente control judicial El juez de ejecucioacuten o juez competente garantizaraacute el cumplimiento de las normas constitucionales los instrumentos internacionales ratificados por la Repuacuteblica Argentina y los derechos de losas condenadosas no afectadosas por la condena o por la ley
53 Ibiacuted paacuteg 202
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Mientras las personas esteacuten recluidas en el sistema penitenciario es el Estado el que debe garantizar el ejercicio pleno del resto de los derechos reconocidos a toda la poblacioacuten entre ellos el derecho a la salud lo cual ademaacutes se encuentra expresamente establecido en varios artiacuteculos de la Ley 24660 (58 143 150 y 151) Asimismo se deben respetar todos los derechos de las personas usuarias del sistema de salud que se encuentran reconocidos en la Ley 26529
La situacioacuten de las mujeres privadas de libertad merece especial mencioacuten Las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privativas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) son reglas o directivas que sirven de base para el tratamiento de las mujeres privadas de su libertad y atienden a varios aspectos como la salud54
Si bien se debe reconocer la importancia de las mencionadas reglas por la contribucioacuten que han hecho a la atencioacuten de la salud de las mujeres privadas de la libertad corresponde aclarar que presentan determinadas limitaciones ya que tienden a reducir la praacutectica los instrumentos utilizados y las necesidades de las usuarias a una disciplina especiacutefica del campo de la salud invisibilizando de este modo a la mujer en su integralidad y al abordaje interdisciplinario Por esta misma razoacuten haremos uso de las comillas como un modo de marcar una cierta distancia enunciativa con la terminologiacutea empleada
La Regla Ndeg 8 plantea que en todo momento se respetaraacute el derecho de la mujer privada de la libertad (ldquola reclusardquo)55 a la confidencialidad de su ldquohistorial meacutedicordquo incluido expresamente el derecho a que no se divulgue informacioacuten a este respecto y a no someterse al reconocimiento en relacioacuten con su historial de salud reproductiva
La Regla Ndeg 9 plantea que si la mujer estaacute acompantildeada por un nintildeo o nintildea se deberaacute someter tambieacuten a un ldquoreconocimiento
54 Naciones Unidas Reglas de Bangkok 16 de marzo de 2011 ARES65229 httpswwwunodcorgdocumentsjustice-and-prison-reformBangkok_Rules_ ESP_24032015pdf 55 Es importante aclarar que la nominacioacuten reclusa es propia de las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privashytivas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) el INshyADI recomienda no obstante la expresioacuten de mujeres privadas de la libertad
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meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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inadi inadiok inadiok Seguinos en INADI
wwwinadigobar 0800-999-2345
Avenida de Mayo 1401 - C1085ABE Ciudad Autoacutenoma de Buenos Aires
- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
-
Con relacioacuten a las personas adultas mayores las sociedades occidentales han generado miradas negativas acerca de la vejez que las han situado en el lugar de la incapacidad la improductividad y la falta de sexualidad Asimismo el envejecimiento ha sido significado culturalmente como antoacutenimo de la belleza juvenil Consecuentemente se ha obstaculizado su inclusioacuten su circulacioacuten y su bienestar asiacute como la propia mirada que tienen de siacute potenciando de esta manera su malestar
Estos prejuicios tambieacuten atraviesan a los equipos de salud generando praacutecticas que invisibilizan y cosifican al sujeto cercenan su autonomiacutea niegan su consentimiento libre e informado limitan su participacioacuten vulneran la confidencialidad e intimidad de la relacioacuten minimizan el tiempo dedicado a la atencioacuten y obstaculizan la accesibilidad en general asiacute como dificultan el acceso a la cobertura de salud en las obras sociales y privadas Ademaacutes la discriminacioacuten vivida por las personas adultas mayores se ve agravada por las situaciones de pobreza geacutenero nacionalidad religioacuten discapacidad padecimiento o enfermedad
Los equipos de salud deben contribuir en el trabajo intersectorial para favorecer la promocioacuten de la salud de este sector de la sociedad garantizando la inclusioacuten en los diversos espacios de la vida social el acceso a sus derechos y a tomar sus propias decisiones con los aciertos y riesgos que esto implica
Personas con discapacidad
Se debe garantizar un sistema de apoyo yo ajustes razonables que permita a las personas con discapacidad ejercer todos los derechos humanos en condiciones de igualdad y no discriminacioacuten Pero para lograr el pleno acceso a esos derechos tal como establece la Convencioacuten sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) ndashque en nuestro paiacutes goza de jerarquiacutea constitucionalndash es fundamental que se elaboren e implementen legislaciones poliacuteticas puacuteblicas y acciones concretas que generen las condiciones de accesibilidad al entorno fiacutesico social econoacutemico y cultural a la informacioacuten y a la comunicacioacuten
Con respecto al campo de la salud el equipo y las instituciones
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sanitarias deben garantizar el acceso pleno al derecho a la salud y a los derechos establecidos en la Ley 26529 deben garantizar una atencioacuten y un tratamiento respetuoso de los derechos humanos que reconozca a las personas con discapacidad como sujetos de derechos respetando asiacute su dignidad y autonomiacutea resguardando su intimidad protegiendo la confidencialidad y utilizando todas las viacuteas y recursos para lograr su consentimiento libre e informado Se debe suministrar la informacioacuten de manera clara y comprensible utilizando los recursos modos y medios necesarios que les permitan comprender el proceso de atencioacuten de salud que los afecta para que puedan tomar las decisiones respecto de los tratamientos o abordajes posibles El tratamiento ofrecido debe ser la alternativa terapeacuteutica maacutes conveniente que menos restrinja sus derechos y libertades promoviendo la integracioacuten familiar laboral y comunitaria Los diferentes efectores de la salud y los equipos deben promover la constitucioacuten de los ajustes razonables39 y el sistema de apoyos necesarios que permitan el ejercicio pleno del derecho a la salud
Personas Sordas40
El informe sobre el estado de situacioacuten de las personas Sordas respecto de los derechos humanos emitido por la Federacioacuten Mundial de Sordos de Suecia destaca la importancia de implementar factores baacutesicos para proteger los derechos de las
39 Por ajustes razonables se entenderaacuten las modificaciones y adaptaciones necesarias y adecuadas que no impongan una carga desproporcionada o inshydebida cuando se requieran en cada caso particular para garantizar a las personas con discapacidad el goce o ejercicio en igualdad de condiciones con las demaacutes de todos los derechos humanos y libertades fundamentales (CDPD) 40 El uso de la mayuacutescula inicial en la palabra Sordoa se deriva de la conshyvencioacuten adoptada a mediados de los antildeos ochenta por la Federacioacuten Mundial de Sordos fundamentada en estudios linguumliacutesticos y antropoloacutegicos sobre las lenguas de sentildeas Desde esta perspectiva se hace referencia a la experiencia visual por un lado y al reconocimiento de la pertenencia a una comunidad cuya lengua primaria es la lengua de sentildeas por otro (INADI Buenas praacutecticas para la interpretacioacuten en Lengua de Sentildeas Argentina en medios de comunicashycioacuten audiovisual [1ra ed] Buenos Aires INADI 2015)
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personas Sordas41 En este sentido la Lengua de Sentildeas incluye el reconocimiento y el respeto hacia la cultura e identidad de las personas Sordas factor central que constituye un pilar fundamental para garantizar la accesibilidad y participacioacuten de este colectivo en las distintas aacutereas de la sociedad
Estrada afirma que el desconocimiento de la lengua de sentildeas y de las variables culturales educativas y psicosociales por parte de los profesionales de la salud y la falta de servicios de interpretacioacuten de lengua de sentildeas son sin lugar a dudas una situacioacuten propicia para la vulneracioacuten de los derechos humanos de las personas Sordas42 Este colectivo vivencia diversas situaciones en lo que hace a su acceso al sistema de la salud situaciones que son recabadas a partir de distintos relatos e historias de vida Una de las formas maacutes frecuentes a las que recurren para superar las barreras comunicacionales es a traveacutes del acompantildeamiento de amigos o familiares Sin embargo los relatos expresan dificultades debido al viacutenculo y confianza que tienen con los allegadosas durante la consulta o asistencia de la salud Estos realizan comentarios personales tamizan y reducen la informacioacuten que hacen llegar a unoa u otroa responden por la persona Sorda toman decisiones etc
Otra forma de sortear los obstaacuteculos en la comunicacioacuten es recurrir a personas que se encuentran aprendiendo la Lengua de Sentildeas Argentina (LSA) inteacuterpretes en formacioacuten o inteacuterpretes voluntarios sin experiencia previa en el aacutembito de la salud En estos casos la falta de profesionalidad no garantiza la confidencialidad la fidelidad ni la neutralidad durante las intervenciones debido al desconocimiento del aacutembito sanitario la terminologiacutea especiacutefica y el rol que debe ocupar en la mediacioacuten linguumliacutestica intercultural entre losas profesionales de la salud y la persona Sorda
Otra situacioacuten muy frecuente es que las personas Sordas
41 HAUALAND Hilde y ALLEN Colin (comps) Personas Sordas y dereshychos humanos Finlandia WFDEAF 2009 httpswwwwfdeaforgwp-content uploads201106Deaf-People-and-Human-Rights-Report-ESPpdf 42 ESTRADA Aranda ldquoLa vulneracioacuten de los derechos de las personas sorshydas de Meacutexicordquo Revista de Comisioacuten Nacional de DDHH Antildeo 3 Nordm 8 2008 paacuteg109
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concurran solas e intenten comunicarse por escrito con los profesionales Esta modalidad de comunicacioacuten no es accesible ya que la mayoriacutea de este colectivo presenta dificultades en la lectoescritura del espantildeol y por tanto es habitual que se produzcan malentendidos Ante este hecho la persona Sorda se ve frustrada por no poder comunicarse adecuadamente comprender las indicaciones meacutedicas diagnoacutesticos orientaciones etc Tambieacuten sucede que los profesionales de la salud sobrevaloran la capacidad de los pacientes Sordos para leer los labios contribuyendo auacuten maacutes a la dificultad comunicativa
Es por ello que las personas Sordas deben contar la presencia de un inteacuterprete de lengua de sentildeas formada en la temaacutetica ademaacutes de un mediador o mediadora Sordoa en los casos que lo requieran para garantizar el acceso al derecho a la informacioacuten y a la comunicacioacuten aspecto baacutesico y fundamental en la construccioacuten de viacutenculo entre la persona usuaria y el equipo de salud En circunstancias extremas en la que no se contare con este recurso se podriacutea utilizar la escritura o bien excepcionalmente solicitar la presencia de una persona que actuacutee como auxiliar de la comunicacioacuten es decir personas familiares o amigas referentes de la comunidad que puedan facilitar la comunicacioacuten de la persona que solicita la atencioacuten y el equipo de salud Se plantea la excepcionalidad de la persona auxiliar porque podriacutea poner en riesgo los derechos de confidencialidad y privacidad No siempre estos auxiliares tienen la formacioacuten y preparacioacuten para interpretar de manera fiel la comunicacioacuten entre las personas involucradas
Mujeres
Las situaciones de discriminacioacuten vividas por las mujeres se expresan draacutesticamente en el aacutembito de la salud La discriminacioacuten hacia las mujeres se ve agravada por su eventual pertenencia a determinada etnia clase social condicioacuten de migrante o rural orientacioacuten sexo-afectiva identidad de geacutenero condicioacuten trans discapacidad o cualquier otra condicioacuten no hegemoacutenica Por eso suele hablarse de discriminacioacuten muacuteltiple situacioacuten que configura una trama en donde confluyen inequidades que forman parte de
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la vida de las mujeres Si bien la conquista de los derechos de las mujeres fue dando pasos significativos en el campo de la salud el modelo biomeacutedico y el patriarcado han desarrollado un conjunto de praacutecticas y saberes tendientes a regular y controlar los cuerpos la sexualidad y la fecundidad de las mujeres de cuyo poder de generacioacuten depende la reproduccioacuten de los cuerpos y de cuyo trabajo domeacutestico no remunerado la reproduccioacuten social
Las praacutecticas discriminatorias continuacutean instalando barreras en el acceso a los meacutetodos anticonceptivos en el acceso a la informacioacuten sobre salud sexual y reproductiva y a otros servicios de salud respaldados por leyes y normativas vigentes La educacioacuten sexual integral es una herramienta irremplazable de prevencioacuten de embarazos involuntarios y afecciones graves para sus vidas y su entorno familiar y social Estas barreras vulneran sus derechos reproductivos y sexuales y el respeto a sus decisiones sobre su cuerpo
Asimismo los estereotipos de geacutenero identifican a las mujeres como principales responsables de todas las situaciones de salud que se dan en el seno familiar las enfermedades las discapacidades u otras situaciones sociales medicalizadas Debido a los muacuteltiples roles que debe ejercer fuera y dentro del aacutembito familiar el cuidado integral de la salud de la mujer se ve relegado Dentro de este contexto hay aacutembitos en los que la exclusioacuten social y la vulneracioacuten de derechos se acentuacutea como los neuropsiquiaacutetricos los centros de internacioacuten o comunidades terapeacuteuticas alliacute se afectan derechos fundamentales como vivir en comunidad formar una familia tener pareja y disfrutar de la sexualidad trabajar tener hijosas y poder cuidarlosas etc
Comunidad LGTBI (lesbianas gays trans bisexuales e inshytersex)
La heteronormatividad ndashnorma social que presenta a la heterosexualidad como maacutes deseable que cualquier otra forma de vivir y expresar la sexualidadndash y el binarismo de geacutenero ndashla creencia de que solo existen dos geacuteneros femenino y masculino opuestos entre siacute y determinados por la biologiacuteandash promueven no solo praacutecticas
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discriminatorias exclusioacuten violencia e invisibilizacioacuten hacia el colectivo LGTBI en el aacutembito de la salud sino tambieacuten modos de abordaje que aunque se enmarquen en ldquobuenos tratosrdquo favorecen intervenciones inoportunas e ineficaces
La heteronorma estaacute tan naturalizada en la cultura que no se la percibe como una norma sino como lo normal La heteronormatividad es el fundamento de todas las formas de intolerancia hacia las personas que no son heterosexuales pero tambieacuten opera como una exigencia sobre las que siacute lo son nadie estaacute exentoa del mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como un ldquoverdaderordquo heterosexual43
Al momento de las consultas e intervenciones se debe procurar establecer un viacutenculo empaacutetico y respetuoso entre la persona usuaria y el equipo que permitiraacute construir una historia cliacutenica maacutes clara y precisa y con ello elaborar una propuesta de salud pertinente a la situacioacuten singular de la persona afectada y su red afectiva cercana
Los equipos e instituciones de salud deben hacer una revisioacuten de sus poliacuteticas y praacutecticas referidas a la diversidad sexual para garantizar el respeto a los derechos personaliacutesimos que estaacuten implicados en este sentido su violabilidad pone profundamente en riesgo la integridad la dignidad y la vida
La diversidad afectiva sexual y de geacutenero son las distintas expresiones que no responden a la ideologiacutea heterosexual hegemoacutenica se refiere a las identidades LGTBI y a su capacidad de relacionarse afectiva y sexualmente [hellip] El principio de igualdad y no discriminacioacuten garantiza la libre expresioacuten de la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero de todas personas44
43 INADI ldquoDiversidad sexualrdquo en Buenas praacutecticas en la comunicacioacuten puacuteblishyca Buenos Aires INADI en prensa 44 Iacuted Diversidad sexual en el aacutembito laboral Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 10
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En cuanto a las personas trans la Ley Ndeg 26743 garantiza el derecho humano fundamental al reconocimiento de su identidad de geacutenero autopercibida a ser tratada de acuerdo con ella al libre desarrollo de su persona conforme a esta identidad y en particular a ser registrada de ese modo en los instrumentos que acreditan su identidad Esta ley es la base para la elaboracioacuten de poliacuteticas que contribuyan a desarticular los mecanismos institucionales que legitiman a nivel sociocultural la transfobia en sus distintas manifestaciones A su vez garantiza el derecho a acceder a servicios de salud integrales y sobre la base del consentimiento informado de la persona interesada contempla el derecho a solicitar el acceso a intervenciones quiruacutergicas totales o parciales y tratamientos integrales hormonales para adecuar su cuerpo incluida su genitalidad a su identidad de geacutenero
La ley incorpora en su artiacuteculo 12 el Trato Digno Significa algo tan sencillo como que toda persona trans tiene derecho a ser tratada de acuerdo con su identidad de geacutenero autopercibida y por el nombre de pila correspondiente Esto es de cumplimiento inmediato a partir de la expresioacuten y manifestacioacuten de cada persona sin necesitar de ninguna documentacioacuten que lo acredite
La identidad de geacutenero se refiere a la vivencia interna e individual del geacutenero tal como cada persona la siente profundamente la cual podriacutea corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que podriacutea involucrar la modificacioacuten de la apariencia o la funcioacuten corporal a traveacutes de medios meacutedicos quiruacutergicos o de otra iacutendole siempre que la misma sea libremente escogida) y otras expresiones de geacutenero incluyendo la vestimenta el modo de hablar y los modales (Ley 26743 de Identidad de Geacutenero)
La heteronormatividad se encuentra tan naturalizada en nuestra sociedad que el mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como una ldquoverdaderoardquo heterosexual opera en los distintos aacutembitos de la vida cotidiana y ello se ve reflejado en la generalidad de las praacutecticas de los equipos de salud en particular en el encuentro con las personas usuarias de los servicios de salud
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De modo tal que la presuncioacuten de heterosexualidad fundada en los estereotipos sociales en torno al geacutenero y la sexualidad obstruye el ejercicio pleno del derecho a la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
Es importante mencionar la situacioacuten de las mujeres ya que generalmente en la atencioacuten los equipos de salud dejan de lado sistemaacuteticamente las necesidades e intereses de las mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres Esta praacutectica consistente con la idiosincrasia general de invisibilizacioacuten de las relaciones sentimentales y sexuales entre mujeres ha llevado a mantener cierto desconocimiento sobre el impacto de las enfermedades de transmisioacuten sexual (ETS) y otras situaciones de salud posibles en este sector de la poblacioacuten por parte del equipo de salud y las propias mujeres Esta posicioacuten de los equipos se enraiacuteza en diversos motivos Por un lado a veces loslas profesionales de la salud desconocen el perfil de las ETS y sus factores de riesgo entre el colectivo de mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres O consideran erroacuteneamente que todas ldquoson lesbianasrdquo o que la incidencia de las enfermedades de transmisioacuten sexual en ellas es inferior a la de las mujeres estrictamente heterosexuales
Cuando una mujer realiza una consulta se suele dar por hecho que es heterosexual de modo que existen barreras taacutecitas para que las mujeres que tienen relaciones con otras mujeres puedan explicar sus preferencias sexuales y por tanto recibir informacioacuten sobre los riesgos asociados En general existe escasa formacioacuten sobre el perfil y los factores de riesgo de las ETS que contemple la diversidad sexual Una de las grandes dificultades encontradas es la escasa informacioacuten especiacutefica sobre salud sexual ofrecida por el personal sanitario
Seguacuten el documento Promocioacuten de la salud sexual Recomendaciones para la accioacuten
hellip la salud sexual es la experiencia del proceso permanente de consecucioacuten de bienestar fiacutesico psicoloacutegico y sociocultural relacionado con la sexualidad La salud sexual se observa en las expresiones libres y responsables de las capacidades sexuales que propician un bienestar armonioso personal y social
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enriqueciendo de esta manera la vida individual y social45
No se trata simplemente de la ausencia de disfuncioacuten o enfermedad o de ambos Para que la salud sexual se logre es necesario que los derechos sexuales de las personas se reconozcan y se garanticen La salud sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso a la sexualidad y a las relaciones sexuales asiacute como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras libres de coaccioacuten discriminacioacuten y violencia46
En ese sentido la declaracioacuten ldquoLos derechos sexuales son derechos humanos fundamentales y universalesrdquo del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea en 1997 en Valencia (Espantildea) revisada y aprobada el 26 de agosto de 1999 en el 14deg Congreso Mundial de Sexologiacutea celebrado en Hong Kong (Repuacuteblica Popular China) sentildeala
Los derechos sexuales son derechos humanos universales basados en la libertad dignidad e igualdad inherentes a todos los seres humanos Dado que la salud es un derecho humano fundamental la salud sexual debe ser un derecho humano baacutesico Para asegurar el desarrollo de una sexualidad saludable en los seres humanos y las sociedades los derechos sexuales deben ser reconocidos promovidos respetados y defendidos por todas las sociedades con todos sus medios La salud sexual es el resultado de un ambiente que reconoce respeta y ejerce estos derechos sexuales47
45 Citado en Sancho et aacutel Salud Sexual VIH y otras ITS en mujeres lesbiashynas bisexuales y otras mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM) Madrid FELGTB 2012 paacuteg 6 wwwfelgtborgrs1057d112d6ad-54ec-438b-9358shy4483f9e9886890cfilename2012-felgtb-salud-sexual-vih-y-otras-its-en-msm pdf 46 Ibiacuted 47 Declaracioacuten del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea Los derechos sexuashyles son derechos humanos fundamentales y universales Valencia 1997 paacuterr 3
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Personas intersex
La intersexualidad es una categoriacutea que se refiere a un amplio espectro de situaciones en las que el cuerpo de una persona variacutea de manera congeacutenita respecto del modelo corporal masculino femenino hegemoacutenico Estas variaciones pueden manifestarse a nivel de los cromosomas las goacutenadas los genitales u otras caracteriacutesticas corporales puede comprometer la asignacioacuten del sexo al momento del nacimiento o no Algunas variaciones intersex son diagnosticadas prenatalmente otras se hacen evidentes al momento del nacimiento en la pubertad cuando la persona trata de concebir o por azar a partir de un estudio meacutedico La situacioacuten de las personas intersex y sus familias ha sido histoacutericamente invisibilizada yo abordada desde una perspectiva heteronormativa construida a partir de las miradas biomeacutedicas y juriacutedicas hegemoacutenicas Este entramado ha dado lugar a representaciones y praacutecticas que patologizan la diversidad y vulneran derechos y libertades fundamentales
En el campo de la salud prevalece el modelo biomeacutedico que patologiza la intersexualidad como modo de abordar los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten Mediante este modelo se instrumentan praacutecticas y tratamientos destinados a su correccioacuten las personas intersex son rutinariamente sometidas a tratamientos meacutedicos y quiruacutergicos durante los primeros antildeos de vida sin consentimiento para determinar y alinear su apariencia fiacutesica con uno de los dos sexos reconocidos socialmente aun en los casos en que no existe riesgo alguno para la salud o la vida de la persona y esta decisioacuten se fundamenta en la mirada heteronormativa y no en cuestiones sanitarias
Las personas intersex sus familias y organizaciones exigen al Estado a los equipos y a las instituciones de salud que detengan los tratamientos innecesarios de ldquonormalizacioacutenrdquo de las personas intersex incluyendo cirugiacuteas genitales irreversibles cuando no se cuenta con el consentimiento libre y previamente informado de la persona Las cirugiacuteas de reasignacioacuten de sexo deben estar disponibles para las personas intersex a una edad en la que puedan expresar ese consentimiento si lo desearan en consonancia con lo establecido por la Ley 26743 de Identidad de Geacutenero
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Respeto de la diversidad cultural religiosa y de creencias
La Ley Ndeg 26529 plantea que se debe garantizar a todas las personas la atencioacuten integral de la salud sin discriminacioacuten alguna En el artiacuteculo 2 inciso b que hace referencia a un ldquotrato digno y respetuosordquo se reconoce el derecho a que los equipos las instituciones y todo aquel actor que oficie de efector de atencioacuten de la salud ofrezca un trato digno en el que se respeten las convicciones personales y morales ndashprincipalmente las relacionadas con las condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y de intimidadndash cualquiera sea el padecimiento que se presente y que se haga extensivo a loslas familiares o acompantildeantes
En toda sociedad las comunidades van configurando diversos modos culturales de comprender la vida las relaciones la educacioacuten la religioacuten la produccioacuten el trabajo y entre ellos los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten En contraposicioacuten a esta realidad pervive una mirada etnoceacutentrica que evaluacutea las expresiones culturales diferentes de las hegemoacutenicas (ldquola propiardquo occidental judeocristiana patriarcal capitalista) como inferiores despreciables amenazantes desconociendo los sentidos las praacutecticas y los modos diferentes de entender la realidad de personas y colectivos que no pertenecen a la misma idiosincrasia o cosmovisioacuten Esta valoracioacuten etnoceacutentrica vinculada con intereses econoacutemicos y poliacuteticos se articula con relaciones sociales de poder y sometimiento es decir el desconocimiento y la reduccioacuten de la diversidad cultural ha sido funcional histoacutericamente al mantenimiento del statu quo En lo que respecta al sistema de salud el modelo biomeacutedico y la mercantilizacioacuten de la salud favorecen la exclusioacuten o estigmatizacioacuten de determinadas praacutecticas y modos de abordajes
El racismo ndashque tiene sus complejos anclajes en lo cultural lo socioeconoacutemico la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero el aspecto fiacutesico y la nacionalidadndash reproduce la violencia a traveacutes de maltratos insultos negacioacuten e imposibilidad de ejercicio de ciertos derechos incluyendo procesos de segregacioacuten invisibilizacioacuten e incluso genocidio48
48 ldquoEn la deacutecada del 70 con los avances en geneacutetica se pudo refutar cientiacuteshyficamente la existencia de las razas humanas las mayores diferencias geneacutetishy
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El racismo es una forma de discriminacioacuten centrada en diferencias bioloacutegicas reales o imaginarias que se hacen extensivas a signos o indicadores culturales o religiosos Constituye una ideologiacutea que apeloacute a la biologiacutea para establecer relaciones jerarquizadas de desigualdad entre grupos humanos [hellip] tiene una fuerte impronta europeiacutesta Europa occidental le dio origen en un contexto de expansionismo capitalista49
El campo de la salud como parte de la sociedad no estaacute exento de este atravesamiento por lo que es necesario en consonancia con los derechos humanos adoptar la perspectiva de la interculturalidad en su praacutectica y abordaje reconociendo la diversidad cultural de las personas y colectivos usuarios de los sistemas de salud Esta decisioacuten no solo permite incrementar la pertinencia la eficacia de las intervenciones sociosanitarias y el enriquecimiento del saber de este campo sino que contribuye esencialmente a la erradicacioacuten de las praacutecticas racistas y xenofoacutebicas que fundamentan los mayores actos discriminatorios
La xenofobia es decir el desprecio odio o rechazo hacia personas migrantes provenientes de otras naciones no es indiferente ante los sujetos sobre los que se ejerce no es con cualquier poblacioacuten migrante que se despiertan las olas de odio o desprecio social Maacutes bien hay ciertos grupos de migrantes sobre quienes recae el rechazo y justamente esos grupos estaacuten marcados por el racismo de alguna manera (ya sea por rasgos fiacutesicos o culturales como la lengua o la religioacuten)50
cas se dan ya entre dos individuos de una misma familia lo que indica que las lsquodiferencias racialesrsquo son totalmente irrelevantes a nivel geneacutetico Esto quiere decir que no existe algo parecido a subespecies humanas o razas y por ello no debiera aplicarse a poblaciones humanasrdquo (INADI Racismo y Xenofobia Hacia una Argentina sociocultural Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 27) 49 Ibiacuted paacuteg 12 50 Ibiacuted paacuteg 14
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La revisioacuten profunda de las praacutecticas y poliacuteticas en salud estaacute sujeta a la instrumentacioacuten de un paradigma de interculturalidad en articulacioacuten con legislaciones como la Ley Ndeg 26529 Solo asiacute seraacute posible reconocer promover y enriquecer la diversidad cultural y con ello construir un sistema de salud con pilares firmes en la igualdad y la no discriminacioacuten
En cuanto a las personas migrantes en el antildeo 2004 la Argentina sancionoacute la Ley de Migraciones (Ndeg 25871) sustentada en dos pilares fundamentales el reconocimiento de la migracioacuten como un derecho humano y la necesidad de incorporar la perspectiva regional en la normativa migratoria nacional El movimiento migratorio es constitutivo de la propia humanidad y por tanto es un derecho humano Al fin y al cabo la corta historia de la humanidad tal como la conocemos hoy en diacutea ndashque comenzoacute hace aproximadamente unos 200 mil antildeosndash es una historia de constantes dispersiones territoriales es decir de migraciones e intercambios culturales La poliacutetica migratoria argentina incorpora esta perspectiva impulsando praacutecticas sociales antixenofoacutebicas de muy amplio espectro y habilitando la transformacioacuten de las diferencias culturales en diversidades integradas a una igualdad formal para lograr la eliminacioacuten de los estigmas y la desigualdad51
Reconocer a la migracioacuten como derecho humano implica fundamentalmente reafirmar que cada una de las personas migrantes tiene derecho a la libre circulacioacuten y a la salud la educacioacuten la seguridad social y el empleo sin distinciones ni discriminacioacuten De este modo el derecho a migrar como el resto de los derechos humanos debe ser garantizado a toda aquella persona que asiacute lo desee o elija entendiendo que muchas veces la migracioacuten se erige como indispensable para el pleno desarrollo de las personas Recordemos que los derechos humanos valen para todos y todas por igual independientemente de las condiciones singulares de cada unoa de nosotrosas como pueden ser nuestra identidad de geacutenero nacionalidad sexualidad pertenencia eacutetnica o cultural Ello los hace esenciales inalienables indivisibles y universales
En lo que respecta al derecho a la salud es el Estado el principal garante del ejercicio de este derecho humano a traveacutes de
51 Ibiacuted paacuteg 37
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sus poliacuteticas sanitarias que suponen la promocioacuten y proteccioacuten de la salud por medio de campantildeas de concientizacioacuten programas de salud (de vacunacioacuten asesoramiento atencioacuten ambulante entre otras) y sustento del sistema hospitalario nacional Toda persona que circule de modo transitorio o residente debe tener garantizado el acceso a la salud puacuteblica
Con relacioacuten a los pueblos indiacutegenas de las diferentes zonas del paiacutes debemos reparar en las histoacutericas denuncias realizadas sobre la situacioacuten de vulnerabilidad vinculada a la pobreza la indigencia el aislamiento y la discriminacioacuten racial Los pueblos indiacutegenas encuentran diversos obstaacuteculos en el ejercicio del derecho a la salud Por un lado ocurre que la atencioacuten de su salud se ve restringida ya que muchas veces las comunidades indiacutegenas se encuentran alejadas de los centros de salud (que mayormente se encuentran en las ciudades) y en los pocos casos que cuentan con centros de salud estos no poseen la estructura edilicia ni los profesionales necesarios que puedan ofrecer la atencioacuten requerida Por otro lado sufren diariamente destrato por parte de los equipos de salud lo que incide notoriamente en la relacioacuten entre los equipos de salud y los usuariosas de estos servicios En este contexto hablar de acceso a la salud sin discriminacioacuten se vuelve particularmente relevante El Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD) ha recabado informacioacuten especiacutefica que da cuenta de la discriminacioacuten ejercida por los mismos equipos de salud en detrimento de las personas indiacutegenas les retrasan la atencioacuten y los turnos no les otorgan la medicacioacuten que se ofrece al resto de las personas los maltratan etc
Ademaacutes en general no existen mediadores o indiacutegenas bilinguumlesplurilinguumles en las instituciones de salud para acortar las brechas de discriminacioacuten y racismo Lo anteriormente sentildealado es muy importante en la atencioacuten e inclusioacuten de las personas de diferentes comunidades indiacutegenas para lo cual es necesario respetar tanto su lengua como sus valores y costumbres Asimismo solo en pocos casos se estimula el intercambio entre la medicina oficial y las praacutecticas meacutedicas tradicionales52
Por su parte la poblacioacuten afrodescendiente tambieacuten denuncia
52 INADI oacutep cit 2005 paacuteg 200
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praacutecticas racistas en lo que se refiere a la atencioacuten hospitalaria del colectivo ldquoNos dejan para el final muchas veces hay maltrato bromas y paternalismordquo denuncian Asimismo indican que al no existir estudios epidemioloacutegicos que incorporen la variable eacutetnica las enfermedades de mayor prevalencia para el grupo no pueden ser prevenidas Las comunidades gitanas y asiaacuteticas denuncian situaciones muy semejantes lo que lleva a que no concurran a los servicios y muchas veces lleguen a la consulta en condiciones difiacuteciles de revertir53
La colonizacioacuten trajo consigo la religioacuten catoacutelica apostoacutelica romana que en virtud de su fundamento doctrinario con vocacioacuten de universalidad e integralidad generoacute el avasallamiento de la espiritualidad de los pueblos indiacutegenas Esta imposicioacuten poliacutetica ha promovido ndashy continuacutea promoviendondash la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de todas aquellas praacutecticas religiosas diferentes de la catoacutelica En el campo de la salud para preservar el respeto a la diversidad religiosa y de creencias se plantea el derecho de todas las personas a no ser discriminados por sus creencias religiosas Desde esta perspectiva se deben respetar las modalidades los liacutemites y las praacutecticas que la cosmovisioacutenreligioacuten supone siempre que la persona asiacute lo desee
Personas privadas de la libertad
Conforme a la Constitucioacuten Nacional a los Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos al Coacutedigo Penal y a la Ley 24660 de Ejecucioacuten de la Pena Privativa de Libertad las personas privadas de la libertad solo estaacuten restringidas en el derecho a la libertad ambulatoria En este sentido la legislacioacuten mencionada en su artiacuteculo 3 establece que la ejecucioacuten de la pena privativa de libertad en todas sus modalidades estaraacute sometida al permanente control judicial El juez de ejecucioacuten o juez competente garantizaraacute el cumplimiento de las normas constitucionales los instrumentos internacionales ratificados por la Repuacuteblica Argentina y los derechos de losas condenadosas no afectadosas por la condena o por la ley
53 Ibiacuted paacuteg 202
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Mientras las personas esteacuten recluidas en el sistema penitenciario es el Estado el que debe garantizar el ejercicio pleno del resto de los derechos reconocidos a toda la poblacioacuten entre ellos el derecho a la salud lo cual ademaacutes se encuentra expresamente establecido en varios artiacuteculos de la Ley 24660 (58 143 150 y 151) Asimismo se deben respetar todos los derechos de las personas usuarias del sistema de salud que se encuentran reconocidos en la Ley 26529
La situacioacuten de las mujeres privadas de libertad merece especial mencioacuten Las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privativas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) son reglas o directivas que sirven de base para el tratamiento de las mujeres privadas de su libertad y atienden a varios aspectos como la salud54
Si bien se debe reconocer la importancia de las mencionadas reglas por la contribucioacuten que han hecho a la atencioacuten de la salud de las mujeres privadas de la libertad corresponde aclarar que presentan determinadas limitaciones ya que tienden a reducir la praacutectica los instrumentos utilizados y las necesidades de las usuarias a una disciplina especiacutefica del campo de la salud invisibilizando de este modo a la mujer en su integralidad y al abordaje interdisciplinario Por esta misma razoacuten haremos uso de las comillas como un modo de marcar una cierta distancia enunciativa con la terminologiacutea empleada
La Regla Ndeg 8 plantea que en todo momento se respetaraacute el derecho de la mujer privada de la libertad (ldquola reclusardquo)55 a la confidencialidad de su ldquohistorial meacutedicordquo incluido expresamente el derecho a que no se divulgue informacioacuten a este respecto y a no someterse al reconocimiento en relacioacuten con su historial de salud reproductiva
La Regla Ndeg 9 plantea que si la mujer estaacute acompantildeada por un nintildeo o nintildea se deberaacute someter tambieacuten a un ldquoreconocimiento
54 Naciones Unidas Reglas de Bangkok 16 de marzo de 2011 ARES65229 httpswwwunodcorgdocumentsjustice-and-prison-reformBangkok_Rules_ ESP_24032015pdf 55 Es importante aclarar que la nominacioacuten reclusa es propia de las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privashytivas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) el INshyADI recomienda no obstante la expresioacuten de mujeres privadas de la libertad
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meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
-
sanitarias deben garantizar el acceso pleno al derecho a la salud y a los derechos establecidos en la Ley 26529 deben garantizar una atencioacuten y un tratamiento respetuoso de los derechos humanos que reconozca a las personas con discapacidad como sujetos de derechos respetando asiacute su dignidad y autonomiacutea resguardando su intimidad protegiendo la confidencialidad y utilizando todas las viacuteas y recursos para lograr su consentimiento libre e informado Se debe suministrar la informacioacuten de manera clara y comprensible utilizando los recursos modos y medios necesarios que les permitan comprender el proceso de atencioacuten de salud que los afecta para que puedan tomar las decisiones respecto de los tratamientos o abordajes posibles El tratamiento ofrecido debe ser la alternativa terapeacuteutica maacutes conveniente que menos restrinja sus derechos y libertades promoviendo la integracioacuten familiar laboral y comunitaria Los diferentes efectores de la salud y los equipos deben promover la constitucioacuten de los ajustes razonables39 y el sistema de apoyos necesarios que permitan el ejercicio pleno del derecho a la salud
Personas Sordas40
El informe sobre el estado de situacioacuten de las personas Sordas respecto de los derechos humanos emitido por la Federacioacuten Mundial de Sordos de Suecia destaca la importancia de implementar factores baacutesicos para proteger los derechos de las
39 Por ajustes razonables se entenderaacuten las modificaciones y adaptaciones necesarias y adecuadas que no impongan una carga desproporcionada o inshydebida cuando se requieran en cada caso particular para garantizar a las personas con discapacidad el goce o ejercicio en igualdad de condiciones con las demaacutes de todos los derechos humanos y libertades fundamentales (CDPD) 40 El uso de la mayuacutescula inicial en la palabra Sordoa se deriva de la conshyvencioacuten adoptada a mediados de los antildeos ochenta por la Federacioacuten Mundial de Sordos fundamentada en estudios linguumliacutesticos y antropoloacutegicos sobre las lenguas de sentildeas Desde esta perspectiva se hace referencia a la experiencia visual por un lado y al reconocimiento de la pertenencia a una comunidad cuya lengua primaria es la lengua de sentildeas por otro (INADI Buenas praacutecticas para la interpretacioacuten en Lengua de Sentildeas Argentina en medios de comunicashycioacuten audiovisual [1ra ed] Buenos Aires INADI 2015)
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personas Sordas41 En este sentido la Lengua de Sentildeas incluye el reconocimiento y el respeto hacia la cultura e identidad de las personas Sordas factor central que constituye un pilar fundamental para garantizar la accesibilidad y participacioacuten de este colectivo en las distintas aacutereas de la sociedad
Estrada afirma que el desconocimiento de la lengua de sentildeas y de las variables culturales educativas y psicosociales por parte de los profesionales de la salud y la falta de servicios de interpretacioacuten de lengua de sentildeas son sin lugar a dudas una situacioacuten propicia para la vulneracioacuten de los derechos humanos de las personas Sordas42 Este colectivo vivencia diversas situaciones en lo que hace a su acceso al sistema de la salud situaciones que son recabadas a partir de distintos relatos e historias de vida Una de las formas maacutes frecuentes a las que recurren para superar las barreras comunicacionales es a traveacutes del acompantildeamiento de amigos o familiares Sin embargo los relatos expresan dificultades debido al viacutenculo y confianza que tienen con los allegadosas durante la consulta o asistencia de la salud Estos realizan comentarios personales tamizan y reducen la informacioacuten que hacen llegar a unoa u otroa responden por la persona Sorda toman decisiones etc
Otra forma de sortear los obstaacuteculos en la comunicacioacuten es recurrir a personas que se encuentran aprendiendo la Lengua de Sentildeas Argentina (LSA) inteacuterpretes en formacioacuten o inteacuterpretes voluntarios sin experiencia previa en el aacutembito de la salud En estos casos la falta de profesionalidad no garantiza la confidencialidad la fidelidad ni la neutralidad durante las intervenciones debido al desconocimiento del aacutembito sanitario la terminologiacutea especiacutefica y el rol que debe ocupar en la mediacioacuten linguumliacutestica intercultural entre losas profesionales de la salud y la persona Sorda
Otra situacioacuten muy frecuente es que las personas Sordas
41 HAUALAND Hilde y ALLEN Colin (comps) Personas Sordas y dereshychos humanos Finlandia WFDEAF 2009 httpswwwwfdeaforgwp-content uploads201106Deaf-People-and-Human-Rights-Report-ESPpdf 42 ESTRADA Aranda ldquoLa vulneracioacuten de los derechos de las personas sorshydas de Meacutexicordquo Revista de Comisioacuten Nacional de DDHH Antildeo 3 Nordm 8 2008 paacuteg109
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concurran solas e intenten comunicarse por escrito con los profesionales Esta modalidad de comunicacioacuten no es accesible ya que la mayoriacutea de este colectivo presenta dificultades en la lectoescritura del espantildeol y por tanto es habitual que se produzcan malentendidos Ante este hecho la persona Sorda se ve frustrada por no poder comunicarse adecuadamente comprender las indicaciones meacutedicas diagnoacutesticos orientaciones etc Tambieacuten sucede que los profesionales de la salud sobrevaloran la capacidad de los pacientes Sordos para leer los labios contribuyendo auacuten maacutes a la dificultad comunicativa
Es por ello que las personas Sordas deben contar la presencia de un inteacuterprete de lengua de sentildeas formada en la temaacutetica ademaacutes de un mediador o mediadora Sordoa en los casos que lo requieran para garantizar el acceso al derecho a la informacioacuten y a la comunicacioacuten aspecto baacutesico y fundamental en la construccioacuten de viacutenculo entre la persona usuaria y el equipo de salud En circunstancias extremas en la que no se contare con este recurso se podriacutea utilizar la escritura o bien excepcionalmente solicitar la presencia de una persona que actuacutee como auxiliar de la comunicacioacuten es decir personas familiares o amigas referentes de la comunidad que puedan facilitar la comunicacioacuten de la persona que solicita la atencioacuten y el equipo de salud Se plantea la excepcionalidad de la persona auxiliar porque podriacutea poner en riesgo los derechos de confidencialidad y privacidad No siempre estos auxiliares tienen la formacioacuten y preparacioacuten para interpretar de manera fiel la comunicacioacuten entre las personas involucradas
Mujeres
Las situaciones de discriminacioacuten vividas por las mujeres se expresan draacutesticamente en el aacutembito de la salud La discriminacioacuten hacia las mujeres se ve agravada por su eventual pertenencia a determinada etnia clase social condicioacuten de migrante o rural orientacioacuten sexo-afectiva identidad de geacutenero condicioacuten trans discapacidad o cualquier otra condicioacuten no hegemoacutenica Por eso suele hablarse de discriminacioacuten muacuteltiple situacioacuten que configura una trama en donde confluyen inequidades que forman parte de
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la vida de las mujeres Si bien la conquista de los derechos de las mujeres fue dando pasos significativos en el campo de la salud el modelo biomeacutedico y el patriarcado han desarrollado un conjunto de praacutecticas y saberes tendientes a regular y controlar los cuerpos la sexualidad y la fecundidad de las mujeres de cuyo poder de generacioacuten depende la reproduccioacuten de los cuerpos y de cuyo trabajo domeacutestico no remunerado la reproduccioacuten social
Las praacutecticas discriminatorias continuacutean instalando barreras en el acceso a los meacutetodos anticonceptivos en el acceso a la informacioacuten sobre salud sexual y reproductiva y a otros servicios de salud respaldados por leyes y normativas vigentes La educacioacuten sexual integral es una herramienta irremplazable de prevencioacuten de embarazos involuntarios y afecciones graves para sus vidas y su entorno familiar y social Estas barreras vulneran sus derechos reproductivos y sexuales y el respeto a sus decisiones sobre su cuerpo
Asimismo los estereotipos de geacutenero identifican a las mujeres como principales responsables de todas las situaciones de salud que se dan en el seno familiar las enfermedades las discapacidades u otras situaciones sociales medicalizadas Debido a los muacuteltiples roles que debe ejercer fuera y dentro del aacutembito familiar el cuidado integral de la salud de la mujer se ve relegado Dentro de este contexto hay aacutembitos en los que la exclusioacuten social y la vulneracioacuten de derechos se acentuacutea como los neuropsiquiaacutetricos los centros de internacioacuten o comunidades terapeacuteuticas alliacute se afectan derechos fundamentales como vivir en comunidad formar una familia tener pareja y disfrutar de la sexualidad trabajar tener hijosas y poder cuidarlosas etc
Comunidad LGTBI (lesbianas gays trans bisexuales e inshytersex)
La heteronormatividad ndashnorma social que presenta a la heterosexualidad como maacutes deseable que cualquier otra forma de vivir y expresar la sexualidadndash y el binarismo de geacutenero ndashla creencia de que solo existen dos geacuteneros femenino y masculino opuestos entre siacute y determinados por la biologiacuteandash promueven no solo praacutecticas
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discriminatorias exclusioacuten violencia e invisibilizacioacuten hacia el colectivo LGTBI en el aacutembito de la salud sino tambieacuten modos de abordaje que aunque se enmarquen en ldquobuenos tratosrdquo favorecen intervenciones inoportunas e ineficaces
La heteronorma estaacute tan naturalizada en la cultura que no se la percibe como una norma sino como lo normal La heteronormatividad es el fundamento de todas las formas de intolerancia hacia las personas que no son heterosexuales pero tambieacuten opera como una exigencia sobre las que siacute lo son nadie estaacute exentoa del mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como un ldquoverdaderordquo heterosexual43
Al momento de las consultas e intervenciones se debe procurar establecer un viacutenculo empaacutetico y respetuoso entre la persona usuaria y el equipo que permitiraacute construir una historia cliacutenica maacutes clara y precisa y con ello elaborar una propuesta de salud pertinente a la situacioacuten singular de la persona afectada y su red afectiva cercana
Los equipos e instituciones de salud deben hacer una revisioacuten de sus poliacuteticas y praacutecticas referidas a la diversidad sexual para garantizar el respeto a los derechos personaliacutesimos que estaacuten implicados en este sentido su violabilidad pone profundamente en riesgo la integridad la dignidad y la vida
La diversidad afectiva sexual y de geacutenero son las distintas expresiones que no responden a la ideologiacutea heterosexual hegemoacutenica se refiere a las identidades LGTBI y a su capacidad de relacionarse afectiva y sexualmente [hellip] El principio de igualdad y no discriminacioacuten garantiza la libre expresioacuten de la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero de todas personas44
43 INADI ldquoDiversidad sexualrdquo en Buenas praacutecticas en la comunicacioacuten puacuteblishyca Buenos Aires INADI en prensa 44 Iacuted Diversidad sexual en el aacutembito laboral Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 10
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En cuanto a las personas trans la Ley Ndeg 26743 garantiza el derecho humano fundamental al reconocimiento de su identidad de geacutenero autopercibida a ser tratada de acuerdo con ella al libre desarrollo de su persona conforme a esta identidad y en particular a ser registrada de ese modo en los instrumentos que acreditan su identidad Esta ley es la base para la elaboracioacuten de poliacuteticas que contribuyan a desarticular los mecanismos institucionales que legitiman a nivel sociocultural la transfobia en sus distintas manifestaciones A su vez garantiza el derecho a acceder a servicios de salud integrales y sobre la base del consentimiento informado de la persona interesada contempla el derecho a solicitar el acceso a intervenciones quiruacutergicas totales o parciales y tratamientos integrales hormonales para adecuar su cuerpo incluida su genitalidad a su identidad de geacutenero
La ley incorpora en su artiacuteculo 12 el Trato Digno Significa algo tan sencillo como que toda persona trans tiene derecho a ser tratada de acuerdo con su identidad de geacutenero autopercibida y por el nombre de pila correspondiente Esto es de cumplimiento inmediato a partir de la expresioacuten y manifestacioacuten de cada persona sin necesitar de ninguna documentacioacuten que lo acredite
La identidad de geacutenero se refiere a la vivencia interna e individual del geacutenero tal como cada persona la siente profundamente la cual podriacutea corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que podriacutea involucrar la modificacioacuten de la apariencia o la funcioacuten corporal a traveacutes de medios meacutedicos quiruacutergicos o de otra iacutendole siempre que la misma sea libremente escogida) y otras expresiones de geacutenero incluyendo la vestimenta el modo de hablar y los modales (Ley 26743 de Identidad de Geacutenero)
La heteronormatividad se encuentra tan naturalizada en nuestra sociedad que el mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como una ldquoverdaderoardquo heterosexual opera en los distintos aacutembitos de la vida cotidiana y ello se ve reflejado en la generalidad de las praacutecticas de los equipos de salud en particular en el encuentro con las personas usuarias de los servicios de salud
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De modo tal que la presuncioacuten de heterosexualidad fundada en los estereotipos sociales en torno al geacutenero y la sexualidad obstruye el ejercicio pleno del derecho a la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
Es importante mencionar la situacioacuten de las mujeres ya que generalmente en la atencioacuten los equipos de salud dejan de lado sistemaacuteticamente las necesidades e intereses de las mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres Esta praacutectica consistente con la idiosincrasia general de invisibilizacioacuten de las relaciones sentimentales y sexuales entre mujeres ha llevado a mantener cierto desconocimiento sobre el impacto de las enfermedades de transmisioacuten sexual (ETS) y otras situaciones de salud posibles en este sector de la poblacioacuten por parte del equipo de salud y las propias mujeres Esta posicioacuten de los equipos se enraiacuteza en diversos motivos Por un lado a veces loslas profesionales de la salud desconocen el perfil de las ETS y sus factores de riesgo entre el colectivo de mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres O consideran erroacuteneamente que todas ldquoson lesbianasrdquo o que la incidencia de las enfermedades de transmisioacuten sexual en ellas es inferior a la de las mujeres estrictamente heterosexuales
Cuando una mujer realiza una consulta se suele dar por hecho que es heterosexual de modo que existen barreras taacutecitas para que las mujeres que tienen relaciones con otras mujeres puedan explicar sus preferencias sexuales y por tanto recibir informacioacuten sobre los riesgos asociados En general existe escasa formacioacuten sobre el perfil y los factores de riesgo de las ETS que contemple la diversidad sexual Una de las grandes dificultades encontradas es la escasa informacioacuten especiacutefica sobre salud sexual ofrecida por el personal sanitario
Seguacuten el documento Promocioacuten de la salud sexual Recomendaciones para la accioacuten
hellip la salud sexual es la experiencia del proceso permanente de consecucioacuten de bienestar fiacutesico psicoloacutegico y sociocultural relacionado con la sexualidad La salud sexual se observa en las expresiones libres y responsables de las capacidades sexuales que propician un bienestar armonioso personal y social
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enriqueciendo de esta manera la vida individual y social45
No se trata simplemente de la ausencia de disfuncioacuten o enfermedad o de ambos Para que la salud sexual se logre es necesario que los derechos sexuales de las personas se reconozcan y se garanticen La salud sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso a la sexualidad y a las relaciones sexuales asiacute como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras libres de coaccioacuten discriminacioacuten y violencia46
En ese sentido la declaracioacuten ldquoLos derechos sexuales son derechos humanos fundamentales y universalesrdquo del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea en 1997 en Valencia (Espantildea) revisada y aprobada el 26 de agosto de 1999 en el 14deg Congreso Mundial de Sexologiacutea celebrado en Hong Kong (Repuacuteblica Popular China) sentildeala
Los derechos sexuales son derechos humanos universales basados en la libertad dignidad e igualdad inherentes a todos los seres humanos Dado que la salud es un derecho humano fundamental la salud sexual debe ser un derecho humano baacutesico Para asegurar el desarrollo de una sexualidad saludable en los seres humanos y las sociedades los derechos sexuales deben ser reconocidos promovidos respetados y defendidos por todas las sociedades con todos sus medios La salud sexual es el resultado de un ambiente que reconoce respeta y ejerce estos derechos sexuales47
45 Citado en Sancho et aacutel Salud Sexual VIH y otras ITS en mujeres lesbiashynas bisexuales y otras mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM) Madrid FELGTB 2012 paacuteg 6 wwwfelgtborgrs1057d112d6ad-54ec-438b-9358shy4483f9e9886890cfilename2012-felgtb-salud-sexual-vih-y-otras-its-en-msm pdf 46 Ibiacuted 47 Declaracioacuten del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea Los derechos sexuashyles son derechos humanos fundamentales y universales Valencia 1997 paacuterr 3
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Personas intersex
La intersexualidad es una categoriacutea que se refiere a un amplio espectro de situaciones en las que el cuerpo de una persona variacutea de manera congeacutenita respecto del modelo corporal masculino femenino hegemoacutenico Estas variaciones pueden manifestarse a nivel de los cromosomas las goacutenadas los genitales u otras caracteriacutesticas corporales puede comprometer la asignacioacuten del sexo al momento del nacimiento o no Algunas variaciones intersex son diagnosticadas prenatalmente otras se hacen evidentes al momento del nacimiento en la pubertad cuando la persona trata de concebir o por azar a partir de un estudio meacutedico La situacioacuten de las personas intersex y sus familias ha sido histoacutericamente invisibilizada yo abordada desde una perspectiva heteronormativa construida a partir de las miradas biomeacutedicas y juriacutedicas hegemoacutenicas Este entramado ha dado lugar a representaciones y praacutecticas que patologizan la diversidad y vulneran derechos y libertades fundamentales
En el campo de la salud prevalece el modelo biomeacutedico que patologiza la intersexualidad como modo de abordar los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten Mediante este modelo se instrumentan praacutecticas y tratamientos destinados a su correccioacuten las personas intersex son rutinariamente sometidas a tratamientos meacutedicos y quiruacutergicos durante los primeros antildeos de vida sin consentimiento para determinar y alinear su apariencia fiacutesica con uno de los dos sexos reconocidos socialmente aun en los casos en que no existe riesgo alguno para la salud o la vida de la persona y esta decisioacuten se fundamenta en la mirada heteronormativa y no en cuestiones sanitarias
Las personas intersex sus familias y organizaciones exigen al Estado a los equipos y a las instituciones de salud que detengan los tratamientos innecesarios de ldquonormalizacioacutenrdquo de las personas intersex incluyendo cirugiacuteas genitales irreversibles cuando no se cuenta con el consentimiento libre y previamente informado de la persona Las cirugiacuteas de reasignacioacuten de sexo deben estar disponibles para las personas intersex a una edad en la que puedan expresar ese consentimiento si lo desearan en consonancia con lo establecido por la Ley 26743 de Identidad de Geacutenero
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Respeto de la diversidad cultural religiosa y de creencias
La Ley Ndeg 26529 plantea que se debe garantizar a todas las personas la atencioacuten integral de la salud sin discriminacioacuten alguna En el artiacuteculo 2 inciso b que hace referencia a un ldquotrato digno y respetuosordquo se reconoce el derecho a que los equipos las instituciones y todo aquel actor que oficie de efector de atencioacuten de la salud ofrezca un trato digno en el que se respeten las convicciones personales y morales ndashprincipalmente las relacionadas con las condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y de intimidadndash cualquiera sea el padecimiento que se presente y que se haga extensivo a loslas familiares o acompantildeantes
En toda sociedad las comunidades van configurando diversos modos culturales de comprender la vida las relaciones la educacioacuten la religioacuten la produccioacuten el trabajo y entre ellos los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten En contraposicioacuten a esta realidad pervive una mirada etnoceacutentrica que evaluacutea las expresiones culturales diferentes de las hegemoacutenicas (ldquola propiardquo occidental judeocristiana patriarcal capitalista) como inferiores despreciables amenazantes desconociendo los sentidos las praacutecticas y los modos diferentes de entender la realidad de personas y colectivos que no pertenecen a la misma idiosincrasia o cosmovisioacuten Esta valoracioacuten etnoceacutentrica vinculada con intereses econoacutemicos y poliacuteticos se articula con relaciones sociales de poder y sometimiento es decir el desconocimiento y la reduccioacuten de la diversidad cultural ha sido funcional histoacutericamente al mantenimiento del statu quo En lo que respecta al sistema de salud el modelo biomeacutedico y la mercantilizacioacuten de la salud favorecen la exclusioacuten o estigmatizacioacuten de determinadas praacutecticas y modos de abordajes
El racismo ndashque tiene sus complejos anclajes en lo cultural lo socioeconoacutemico la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero el aspecto fiacutesico y la nacionalidadndash reproduce la violencia a traveacutes de maltratos insultos negacioacuten e imposibilidad de ejercicio de ciertos derechos incluyendo procesos de segregacioacuten invisibilizacioacuten e incluso genocidio48
48 ldquoEn la deacutecada del 70 con los avances en geneacutetica se pudo refutar cientiacuteshyficamente la existencia de las razas humanas las mayores diferencias geneacutetishy
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El racismo es una forma de discriminacioacuten centrada en diferencias bioloacutegicas reales o imaginarias que se hacen extensivas a signos o indicadores culturales o religiosos Constituye una ideologiacutea que apeloacute a la biologiacutea para establecer relaciones jerarquizadas de desigualdad entre grupos humanos [hellip] tiene una fuerte impronta europeiacutesta Europa occidental le dio origen en un contexto de expansionismo capitalista49
El campo de la salud como parte de la sociedad no estaacute exento de este atravesamiento por lo que es necesario en consonancia con los derechos humanos adoptar la perspectiva de la interculturalidad en su praacutectica y abordaje reconociendo la diversidad cultural de las personas y colectivos usuarios de los sistemas de salud Esta decisioacuten no solo permite incrementar la pertinencia la eficacia de las intervenciones sociosanitarias y el enriquecimiento del saber de este campo sino que contribuye esencialmente a la erradicacioacuten de las praacutecticas racistas y xenofoacutebicas que fundamentan los mayores actos discriminatorios
La xenofobia es decir el desprecio odio o rechazo hacia personas migrantes provenientes de otras naciones no es indiferente ante los sujetos sobre los que se ejerce no es con cualquier poblacioacuten migrante que se despiertan las olas de odio o desprecio social Maacutes bien hay ciertos grupos de migrantes sobre quienes recae el rechazo y justamente esos grupos estaacuten marcados por el racismo de alguna manera (ya sea por rasgos fiacutesicos o culturales como la lengua o la religioacuten)50
cas se dan ya entre dos individuos de una misma familia lo que indica que las lsquodiferencias racialesrsquo son totalmente irrelevantes a nivel geneacutetico Esto quiere decir que no existe algo parecido a subespecies humanas o razas y por ello no debiera aplicarse a poblaciones humanasrdquo (INADI Racismo y Xenofobia Hacia una Argentina sociocultural Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 27) 49 Ibiacuted paacuteg 12 50 Ibiacuted paacuteg 14
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La revisioacuten profunda de las praacutecticas y poliacuteticas en salud estaacute sujeta a la instrumentacioacuten de un paradigma de interculturalidad en articulacioacuten con legislaciones como la Ley Ndeg 26529 Solo asiacute seraacute posible reconocer promover y enriquecer la diversidad cultural y con ello construir un sistema de salud con pilares firmes en la igualdad y la no discriminacioacuten
En cuanto a las personas migrantes en el antildeo 2004 la Argentina sancionoacute la Ley de Migraciones (Ndeg 25871) sustentada en dos pilares fundamentales el reconocimiento de la migracioacuten como un derecho humano y la necesidad de incorporar la perspectiva regional en la normativa migratoria nacional El movimiento migratorio es constitutivo de la propia humanidad y por tanto es un derecho humano Al fin y al cabo la corta historia de la humanidad tal como la conocemos hoy en diacutea ndashque comenzoacute hace aproximadamente unos 200 mil antildeosndash es una historia de constantes dispersiones territoriales es decir de migraciones e intercambios culturales La poliacutetica migratoria argentina incorpora esta perspectiva impulsando praacutecticas sociales antixenofoacutebicas de muy amplio espectro y habilitando la transformacioacuten de las diferencias culturales en diversidades integradas a una igualdad formal para lograr la eliminacioacuten de los estigmas y la desigualdad51
Reconocer a la migracioacuten como derecho humano implica fundamentalmente reafirmar que cada una de las personas migrantes tiene derecho a la libre circulacioacuten y a la salud la educacioacuten la seguridad social y el empleo sin distinciones ni discriminacioacuten De este modo el derecho a migrar como el resto de los derechos humanos debe ser garantizado a toda aquella persona que asiacute lo desee o elija entendiendo que muchas veces la migracioacuten se erige como indispensable para el pleno desarrollo de las personas Recordemos que los derechos humanos valen para todos y todas por igual independientemente de las condiciones singulares de cada unoa de nosotrosas como pueden ser nuestra identidad de geacutenero nacionalidad sexualidad pertenencia eacutetnica o cultural Ello los hace esenciales inalienables indivisibles y universales
En lo que respecta al derecho a la salud es el Estado el principal garante del ejercicio de este derecho humano a traveacutes de
51 Ibiacuted paacuteg 37
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sus poliacuteticas sanitarias que suponen la promocioacuten y proteccioacuten de la salud por medio de campantildeas de concientizacioacuten programas de salud (de vacunacioacuten asesoramiento atencioacuten ambulante entre otras) y sustento del sistema hospitalario nacional Toda persona que circule de modo transitorio o residente debe tener garantizado el acceso a la salud puacuteblica
Con relacioacuten a los pueblos indiacutegenas de las diferentes zonas del paiacutes debemos reparar en las histoacutericas denuncias realizadas sobre la situacioacuten de vulnerabilidad vinculada a la pobreza la indigencia el aislamiento y la discriminacioacuten racial Los pueblos indiacutegenas encuentran diversos obstaacuteculos en el ejercicio del derecho a la salud Por un lado ocurre que la atencioacuten de su salud se ve restringida ya que muchas veces las comunidades indiacutegenas se encuentran alejadas de los centros de salud (que mayormente se encuentran en las ciudades) y en los pocos casos que cuentan con centros de salud estos no poseen la estructura edilicia ni los profesionales necesarios que puedan ofrecer la atencioacuten requerida Por otro lado sufren diariamente destrato por parte de los equipos de salud lo que incide notoriamente en la relacioacuten entre los equipos de salud y los usuariosas de estos servicios En este contexto hablar de acceso a la salud sin discriminacioacuten se vuelve particularmente relevante El Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD) ha recabado informacioacuten especiacutefica que da cuenta de la discriminacioacuten ejercida por los mismos equipos de salud en detrimento de las personas indiacutegenas les retrasan la atencioacuten y los turnos no les otorgan la medicacioacuten que se ofrece al resto de las personas los maltratan etc
Ademaacutes en general no existen mediadores o indiacutegenas bilinguumlesplurilinguumles en las instituciones de salud para acortar las brechas de discriminacioacuten y racismo Lo anteriormente sentildealado es muy importante en la atencioacuten e inclusioacuten de las personas de diferentes comunidades indiacutegenas para lo cual es necesario respetar tanto su lengua como sus valores y costumbres Asimismo solo en pocos casos se estimula el intercambio entre la medicina oficial y las praacutecticas meacutedicas tradicionales52
Por su parte la poblacioacuten afrodescendiente tambieacuten denuncia
52 INADI oacutep cit 2005 paacuteg 200
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praacutecticas racistas en lo que se refiere a la atencioacuten hospitalaria del colectivo ldquoNos dejan para el final muchas veces hay maltrato bromas y paternalismordquo denuncian Asimismo indican que al no existir estudios epidemioloacutegicos que incorporen la variable eacutetnica las enfermedades de mayor prevalencia para el grupo no pueden ser prevenidas Las comunidades gitanas y asiaacuteticas denuncian situaciones muy semejantes lo que lleva a que no concurran a los servicios y muchas veces lleguen a la consulta en condiciones difiacuteciles de revertir53
La colonizacioacuten trajo consigo la religioacuten catoacutelica apostoacutelica romana que en virtud de su fundamento doctrinario con vocacioacuten de universalidad e integralidad generoacute el avasallamiento de la espiritualidad de los pueblos indiacutegenas Esta imposicioacuten poliacutetica ha promovido ndashy continuacutea promoviendondash la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de todas aquellas praacutecticas religiosas diferentes de la catoacutelica En el campo de la salud para preservar el respeto a la diversidad religiosa y de creencias se plantea el derecho de todas las personas a no ser discriminados por sus creencias religiosas Desde esta perspectiva se deben respetar las modalidades los liacutemites y las praacutecticas que la cosmovisioacutenreligioacuten supone siempre que la persona asiacute lo desee
Personas privadas de la libertad
Conforme a la Constitucioacuten Nacional a los Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos al Coacutedigo Penal y a la Ley 24660 de Ejecucioacuten de la Pena Privativa de Libertad las personas privadas de la libertad solo estaacuten restringidas en el derecho a la libertad ambulatoria En este sentido la legislacioacuten mencionada en su artiacuteculo 3 establece que la ejecucioacuten de la pena privativa de libertad en todas sus modalidades estaraacute sometida al permanente control judicial El juez de ejecucioacuten o juez competente garantizaraacute el cumplimiento de las normas constitucionales los instrumentos internacionales ratificados por la Repuacuteblica Argentina y los derechos de losas condenadosas no afectadosas por la condena o por la ley
53 Ibiacuted paacuteg 202
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Mientras las personas esteacuten recluidas en el sistema penitenciario es el Estado el que debe garantizar el ejercicio pleno del resto de los derechos reconocidos a toda la poblacioacuten entre ellos el derecho a la salud lo cual ademaacutes se encuentra expresamente establecido en varios artiacuteculos de la Ley 24660 (58 143 150 y 151) Asimismo se deben respetar todos los derechos de las personas usuarias del sistema de salud que se encuentran reconocidos en la Ley 26529
La situacioacuten de las mujeres privadas de libertad merece especial mencioacuten Las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privativas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) son reglas o directivas que sirven de base para el tratamiento de las mujeres privadas de su libertad y atienden a varios aspectos como la salud54
Si bien se debe reconocer la importancia de las mencionadas reglas por la contribucioacuten que han hecho a la atencioacuten de la salud de las mujeres privadas de la libertad corresponde aclarar que presentan determinadas limitaciones ya que tienden a reducir la praacutectica los instrumentos utilizados y las necesidades de las usuarias a una disciplina especiacutefica del campo de la salud invisibilizando de este modo a la mujer en su integralidad y al abordaje interdisciplinario Por esta misma razoacuten haremos uso de las comillas como un modo de marcar una cierta distancia enunciativa con la terminologiacutea empleada
La Regla Ndeg 8 plantea que en todo momento se respetaraacute el derecho de la mujer privada de la libertad (ldquola reclusardquo)55 a la confidencialidad de su ldquohistorial meacutedicordquo incluido expresamente el derecho a que no se divulgue informacioacuten a este respecto y a no someterse al reconocimiento en relacioacuten con su historial de salud reproductiva
La Regla Ndeg 9 plantea que si la mujer estaacute acompantildeada por un nintildeo o nintildea se deberaacute someter tambieacuten a un ldquoreconocimiento
54 Naciones Unidas Reglas de Bangkok 16 de marzo de 2011 ARES65229 httpswwwunodcorgdocumentsjustice-and-prison-reformBangkok_Rules_ ESP_24032015pdf 55 Es importante aclarar que la nominacioacuten reclusa es propia de las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privashytivas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) el INshyADI recomienda no obstante la expresioacuten de mujeres privadas de la libertad
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meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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inadi inadiok inadiok Seguinos en INADI
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Avenida de Mayo 1401 - C1085ABE Ciudad Autoacutenoma de Buenos Aires
- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
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personas Sordas41 En este sentido la Lengua de Sentildeas incluye el reconocimiento y el respeto hacia la cultura e identidad de las personas Sordas factor central que constituye un pilar fundamental para garantizar la accesibilidad y participacioacuten de este colectivo en las distintas aacutereas de la sociedad
Estrada afirma que el desconocimiento de la lengua de sentildeas y de las variables culturales educativas y psicosociales por parte de los profesionales de la salud y la falta de servicios de interpretacioacuten de lengua de sentildeas son sin lugar a dudas una situacioacuten propicia para la vulneracioacuten de los derechos humanos de las personas Sordas42 Este colectivo vivencia diversas situaciones en lo que hace a su acceso al sistema de la salud situaciones que son recabadas a partir de distintos relatos e historias de vida Una de las formas maacutes frecuentes a las que recurren para superar las barreras comunicacionales es a traveacutes del acompantildeamiento de amigos o familiares Sin embargo los relatos expresan dificultades debido al viacutenculo y confianza que tienen con los allegadosas durante la consulta o asistencia de la salud Estos realizan comentarios personales tamizan y reducen la informacioacuten que hacen llegar a unoa u otroa responden por la persona Sorda toman decisiones etc
Otra forma de sortear los obstaacuteculos en la comunicacioacuten es recurrir a personas que se encuentran aprendiendo la Lengua de Sentildeas Argentina (LSA) inteacuterpretes en formacioacuten o inteacuterpretes voluntarios sin experiencia previa en el aacutembito de la salud En estos casos la falta de profesionalidad no garantiza la confidencialidad la fidelidad ni la neutralidad durante las intervenciones debido al desconocimiento del aacutembito sanitario la terminologiacutea especiacutefica y el rol que debe ocupar en la mediacioacuten linguumliacutestica intercultural entre losas profesionales de la salud y la persona Sorda
Otra situacioacuten muy frecuente es que las personas Sordas
41 HAUALAND Hilde y ALLEN Colin (comps) Personas Sordas y dereshychos humanos Finlandia WFDEAF 2009 httpswwwwfdeaforgwp-content uploads201106Deaf-People-and-Human-Rights-Report-ESPpdf 42 ESTRADA Aranda ldquoLa vulneracioacuten de los derechos de las personas sorshydas de Meacutexicordquo Revista de Comisioacuten Nacional de DDHH Antildeo 3 Nordm 8 2008 paacuteg109
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concurran solas e intenten comunicarse por escrito con los profesionales Esta modalidad de comunicacioacuten no es accesible ya que la mayoriacutea de este colectivo presenta dificultades en la lectoescritura del espantildeol y por tanto es habitual que se produzcan malentendidos Ante este hecho la persona Sorda se ve frustrada por no poder comunicarse adecuadamente comprender las indicaciones meacutedicas diagnoacutesticos orientaciones etc Tambieacuten sucede que los profesionales de la salud sobrevaloran la capacidad de los pacientes Sordos para leer los labios contribuyendo auacuten maacutes a la dificultad comunicativa
Es por ello que las personas Sordas deben contar la presencia de un inteacuterprete de lengua de sentildeas formada en la temaacutetica ademaacutes de un mediador o mediadora Sordoa en los casos que lo requieran para garantizar el acceso al derecho a la informacioacuten y a la comunicacioacuten aspecto baacutesico y fundamental en la construccioacuten de viacutenculo entre la persona usuaria y el equipo de salud En circunstancias extremas en la que no se contare con este recurso se podriacutea utilizar la escritura o bien excepcionalmente solicitar la presencia de una persona que actuacutee como auxiliar de la comunicacioacuten es decir personas familiares o amigas referentes de la comunidad que puedan facilitar la comunicacioacuten de la persona que solicita la atencioacuten y el equipo de salud Se plantea la excepcionalidad de la persona auxiliar porque podriacutea poner en riesgo los derechos de confidencialidad y privacidad No siempre estos auxiliares tienen la formacioacuten y preparacioacuten para interpretar de manera fiel la comunicacioacuten entre las personas involucradas
Mujeres
Las situaciones de discriminacioacuten vividas por las mujeres se expresan draacutesticamente en el aacutembito de la salud La discriminacioacuten hacia las mujeres se ve agravada por su eventual pertenencia a determinada etnia clase social condicioacuten de migrante o rural orientacioacuten sexo-afectiva identidad de geacutenero condicioacuten trans discapacidad o cualquier otra condicioacuten no hegemoacutenica Por eso suele hablarse de discriminacioacuten muacuteltiple situacioacuten que configura una trama en donde confluyen inequidades que forman parte de
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la vida de las mujeres Si bien la conquista de los derechos de las mujeres fue dando pasos significativos en el campo de la salud el modelo biomeacutedico y el patriarcado han desarrollado un conjunto de praacutecticas y saberes tendientes a regular y controlar los cuerpos la sexualidad y la fecundidad de las mujeres de cuyo poder de generacioacuten depende la reproduccioacuten de los cuerpos y de cuyo trabajo domeacutestico no remunerado la reproduccioacuten social
Las praacutecticas discriminatorias continuacutean instalando barreras en el acceso a los meacutetodos anticonceptivos en el acceso a la informacioacuten sobre salud sexual y reproductiva y a otros servicios de salud respaldados por leyes y normativas vigentes La educacioacuten sexual integral es una herramienta irremplazable de prevencioacuten de embarazos involuntarios y afecciones graves para sus vidas y su entorno familiar y social Estas barreras vulneran sus derechos reproductivos y sexuales y el respeto a sus decisiones sobre su cuerpo
Asimismo los estereotipos de geacutenero identifican a las mujeres como principales responsables de todas las situaciones de salud que se dan en el seno familiar las enfermedades las discapacidades u otras situaciones sociales medicalizadas Debido a los muacuteltiples roles que debe ejercer fuera y dentro del aacutembito familiar el cuidado integral de la salud de la mujer se ve relegado Dentro de este contexto hay aacutembitos en los que la exclusioacuten social y la vulneracioacuten de derechos se acentuacutea como los neuropsiquiaacutetricos los centros de internacioacuten o comunidades terapeacuteuticas alliacute se afectan derechos fundamentales como vivir en comunidad formar una familia tener pareja y disfrutar de la sexualidad trabajar tener hijosas y poder cuidarlosas etc
Comunidad LGTBI (lesbianas gays trans bisexuales e inshytersex)
La heteronormatividad ndashnorma social que presenta a la heterosexualidad como maacutes deseable que cualquier otra forma de vivir y expresar la sexualidadndash y el binarismo de geacutenero ndashla creencia de que solo existen dos geacuteneros femenino y masculino opuestos entre siacute y determinados por la biologiacuteandash promueven no solo praacutecticas
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discriminatorias exclusioacuten violencia e invisibilizacioacuten hacia el colectivo LGTBI en el aacutembito de la salud sino tambieacuten modos de abordaje que aunque se enmarquen en ldquobuenos tratosrdquo favorecen intervenciones inoportunas e ineficaces
La heteronorma estaacute tan naturalizada en la cultura que no se la percibe como una norma sino como lo normal La heteronormatividad es el fundamento de todas las formas de intolerancia hacia las personas que no son heterosexuales pero tambieacuten opera como una exigencia sobre las que siacute lo son nadie estaacute exentoa del mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como un ldquoverdaderordquo heterosexual43
Al momento de las consultas e intervenciones se debe procurar establecer un viacutenculo empaacutetico y respetuoso entre la persona usuaria y el equipo que permitiraacute construir una historia cliacutenica maacutes clara y precisa y con ello elaborar una propuesta de salud pertinente a la situacioacuten singular de la persona afectada y su red afectiva cercana
Los equipos e instituciones de salud deben hacer una revisioacuten de sus poliacuteticas y praacutecticas referidas a la diversidad sexual para garantizar el respeto a los derechos personaliacutesimos que estaacuten implicados en este sentido su violabilidad pone profundamente en riesgo la integridad la dignidad y la vida
La diversidad afectiva sexual y de geacutenero son las distintas expresiones que no responden a la ideologiacutea heterosexual hegemoacutenica se refiere a las identidades LGTBI y a su capacidad de relacionarse afectiva y sexualmente [hellip] El principio de igualdad y no discriminacioacuten garantiza la libre expresioacuten de la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero de todas personas44
43 INADI ldquoDiversidad sexualrdquo en Buenas praacutecticas en la comunicacioacuten puacuteblishyca Buenos Aires INADI en prensa 44 Iacuted Diversidad sexual en el aacutembito laboral Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 10
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En cuanto a las personas trans la Ley Ndeg 26743 garantiza el derecho humano fundamental al reconocimiento de su identidad de geacutenero autopercibida a ser tratada de acuerdo con ella al libre desarrollo de su persona conforme a esta identidad y en particular a ser registrada de ese modo en los instrumentos que acreditan su identidad Esta ley es la base para la elaboracioacuten de poliacuteticas que contribuyan a desarticular los mecanismos institucionales que legitiman a nivel sociocultural la transfobia en sus distintas manifestaciones A su vez garantiza el derecho a acceder a servicios de salud integrales y sobre la base del consentimiento informado de la persona interesada contempla el derecho a solicitar el acceso a intervenciones quiruacutergicas totales o parciales y tratamientos integrales hormonales para adecuar su cuerpo incluida su genitalidad a su identidad de geacutenero
La ley incorpora en su artiacuteculo 12 el Trato Digno Significa algo tan sencillo como que toda persona trans tiene derecho a ser tratada de acuerdo con su identidad de geacutenero autopercibida y por el nombre de pila correspondiente Esto es de cumplimiento inmediato a partir de la expresioacuten y manifestacioacuten de cada persona sin necesitar de ninguna documentacioacuten que lo acredite
La identidad de geacutenero se refiere a la vivencia interna e individual del geacutenero tal como cada persona la siente profundamente la cual podriacutea corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que podriacutea involucrar la modificacioacuten de la apariencia o la funcioacuten corporal a traveacutes de medios meacutedicos quiruacutergicos o de otra iacutendole siempre que la misma sea libremente escogida) y otras expresiones de geacutenero incluyendo la vestimenta el modo de hablar y los modales (Ley 26743 de Identidad de Geacutenero)
La heteronormatividad se encuentra tan naturalizada en nuestra sociedad que el mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como una ldquoverdaderoardquo heterosexual opera en los distintos aacutembitos de la vida cotidiana y ello se ve reflejado en la generalidad de las praacutecticas de los equipos de salud en particular en el encuentro con las personas usuarias de los servicios de salud
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De modo tal que la presuncioacuten de heterosexualidad fundada en los estereotipos sociales en torno al geacutenero y la sexualidad obstruye el ejercicio pleno del derecho a la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
Es importante mencionar la situacioacuten de las mujeres ya que generalmente en la atencioacuten los equipos de salud dejan de lado sistemaacuteticamente las necesidades e intereses de las mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres Esta praacutectica consistente con la idiosincrasia general de invisibilizacioacuten de las relaciones sentimentales y sexuales entre mujeres ha llevado a mantener cierto desconocimiento sobre el impacto de las enfermedades de transmisioacuten sexual (ETS) y otras situaciones de salud posibles en este sector de la poblacioacuten por parte del equipo de salud y las propias mujeres Esta posicioacuten de los equipos se enraiacuteza en diversos motivos Por un lado a veces loslas profesionales de la salud desconocen el perfil de las ETS y sus factores de riesgo entre el colectivo de mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres O consideran erroacuteneamente que todas ldquoson lesbianasrdquo o que la incidencia de las enfermedades de transmisioacuten sexual en ellas es inferior a la de las mujeres estrictamente heterosexuales
Cuando una mujer realiza una consulta se suele dar por hecho que es heterosexual de modo que existen barreras taacutecitas para que las mujeres que tienen relaciones con otras mujeres puedan explicar sus preferencias sexuales y por tanto recibir informacioacuten sobre los riesgos asociados En general existe escasa formacioacuten sobre el perfil y los factores de riesgo de las ETS que contemple la diversidad sexual Una de las grandes dificultades encontradas es la escasa informacioacuten especiacutefica sobre salud sexual ofrecida por el personal sanitario
Seguacuten el documento Promocioacuten de la salud sexual Recomendaciones para la accioacuten
hellip la salud sexual es la experiencia del proceso permanente de consecucioacuten de bienestar fiacutesico psicoloacutegico y sociocultural relacionado con la sexualidad La salud sexual se observa en las expresiones libres y responsables de las capacidades sexuales que propician un bienestar armonioso personal y social
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enriqueciendo de esta manera la vida individual y social45
No se trata simplemente de la ausencia de disfuncioacuten o enfermedad o de ambos Para que la salud sexual se logre es necesario que los derechos sexuales de las personas se reconozcan y se garanticen La salud sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso a la sexualidad y a las relaciones sexuales asiacute como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras libres de coaccioacuten discriminacioacuten y violencia46
En ese sentido la declaracioacuten ldquoLos derechos sexuales son derechos humanos fundamentales y universalesrdquo del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea en 1997 en Valencia (Espantildea) revisada y aprobada el 26 de agosto de 1999 en el 14deg Congreso Mundial de Sexologiacutea celebrado en Hong Kong (Repuacuteblica Popular China) sentildeala
Los derechos sexuales son derechos humanos universales basados en la libertad dignidad e igualdad inherentes a todos los seres humanos Dado que la salud es un derecho humano fundamental la salud sexual debe ser un derecho humano baacutesico Para asegurar el desarrollo de una sexualidad saludable en los seres humanos y las sociedades los derechos sexuales deben ser reconocidos promovidos respetados y defendidos por todas las sociedades con todos sus medios La salud sexual es el resultado de un ambiente que reconoce respeta y ejerce estos derechos sexuales47
45 Citado en Sancho et aacutel Salud Sexual VIH y otras ITS en mujeres lesbiashynas bisexuales y otras mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM) Madrid FELGTB 2012 paacuteg 6 wwwfelgtborgrs1057d112d6ad-54ec-438b-9358shy4483f9e9886890cfilename2012-felgtb-salud-sexual-vih-y-otras-its-en-msm pdf 46 Ibiacuted 47 Declaracioacuten del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea Los derechos sexuashyles son derechos humanos fundamentales y universales Valencia 1997 paacuterr 3
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Personas intersex
La intersexualidad es una categoriacutea que se refiere a un amplio espectro de situaciones en las que el cuerpo de una persona variacutea de manera congeacutenita respecto del modelo corporal masculino femenino hegemoacutenico Estas variaciones pueden manifestarse a nivel de los cromosomas las goacutenadas los genitales u otras caracteriacutesticas corporales puede comprometer la asignacioacuten del sexo al momento del nacimiento o no Algunas variaciones intersex son diagnosticadas prenatalmente otras se hacen evidentes al momento del nacimiento en la pubertad cuando la persona trata de concebir o por azar a partir de un estudio meacutedico La situacioacuten de las personas intersex y sus familias ha sido histoacutericamente invisibilizada yo abordada desde una perspectiva heteronormativa construida a partir de las miradas biomeacutedicas y juriacutedicas hegemoacutenicas Este entramado ha dado lugar a representaciones y praacutecticas que patologizan la diversidad y vulneran derechos y libertades fundamentales
En el campo de la salud prevalece el modelo biomeacutedico que patologiza la intersexualidad como modo de abordar los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten Mediante este modelo se instrumentan praacutecticas y tratamientos destinados a su correccioacuten las personas intersex son rutinariamente sometidas a tratamientos meacutedicos y quiruacutergicos durante los primeros antildeos de vida sin consentimiento para determinar y alinear su apariencia fiacutesica con uno de los dos sexos reconocidos socialmente aun en los casos en que no existe riesgo alguno para la salud o la vida de la persona y esta decisioacuten se fundamenta en la mirada heteronormativa y no en cuestiones sanitarias
Las personas intersex sus familias y organizaciones exigen al Estado a los equipos y a las instituciones de salud que detengan los tratamientos innecesarios de ldquonormalizacioacutenrdquo de las personas intersex incluyendo cirugiacuteas genitales irreversibles cuando no se cuenta con el consentimiento libre y previamente informado de la persona Las cirugiacuteas de reasignacioacuten de sexo deben estar disponibles para las personas intersex a una edad en la que puedan expresar ese consentimiento si lo desearan en consonancia con lo establecido por la Ley 26743 de Identidad de Geacutenero
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Respeto de la diversidad cultural religiosa y de creencias
La Ley Ndeg 26529 plantea que se debe garantizar a todas las personas la atencioacuten integral de la salud sin discriminacioacuten alguna En el artiacuteculo 2 inciso b que hace referencia a un ldquotrato digno y respetuosordquo se reconoce el derecho a que los equipos las instituciones y todo aquel actor que oficie de efector de atencioacuten de la salud ofrezca un trato digno en el que se respeten las convicciones personales y morales ndashprincipalmente las relacionadas con las condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y de intimidadndash cualquiera sea el padecimiento que se presente y que se haga extensivo a loslas familiares o acompantildeantes
En toda sociedad las comunidades van configurando diversos modos culturales de comprender la vida las relaciones la educacioacuten la religioacuten la produccioacuten el trabajo y entre ellos los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten En contraposicioacuten a esta realidad pervive una mirada etnoceacutentrica que evaluacutea las expresiones culturales diferentes de las hegemoacutenicas (ldquola propiardquo occidental judeocristiana patriarcal capitalista) como inferiores despreciables amenazantes desconociendo los sentidos las praacutecticas y los modos diferentes de entender la realidad de personas y colectivos que no pertenecen a la misma idiosincrasia o cosmovisioacuten Esta valoracioacuten etnoceacutentrica vinculada con intereses econoacutemicos y poliacuteticos se articula con relaciones sociales de poder y sometimiento es decir el desconocimiento y la reduccioacuten de la diversidad cultural ha sido funcional histoacutericamente al mantenimiento del statu quo En lo que respecta al sistema de salud el modelo biomeacutedico y la mercantilizacioacuten de la salud favorecen la exclusioacuten o estigmatizacioacuten de determinadas praacutecticas y modos de abordajes
El racismo ndashque tiene sus complejos anclajes en lo cultural lo socioeconoacutemico la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero el aspecto fiacutesico y la nacionalidadndash reproduce la violencia a traveacutes de maltratos insultos negacioacuten e imposibilidad de ejercicio de ciertos derechos incluyendo procesos de segregacioacuten invisibilizacioacuten e incluso genocidio48
48 ldquoEn la deacutecada del 70 con los avances en geneacutetica se pudo refutar cientiacuteshyficamente la existencia de las razas humanas las mayores diferencias geneacutetishy
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El racismo es una forma de discriminacioacuten centrada en diferencias bioloacutegicas reales o imaginarias que se hacen extensivas a signos o indicadores culturales o religiosos Constituye una ideologiacutea que apeloacute a la biologiacutea para establecer relaciones jerarquizadas de desigualdad entre grupos humanos [hellip] tiene una fuerte impronta europeiacutesta Europa occidental le dio origen en un contexto de expansionismo capitalista49
El campo de la salud como parte de la sociedad no estaacute exento de este atravesamiento por lo que es necesario en consonancia con los derechos humanos adoptar la perspectiva de la interculturalidad en su praacutectica y abordaje reconociendo la diversidad cultural de las personas y colectivos usuarios de los sistemas de salud Esta decisioacuten no solo permite incrementar la pertinencia la eficacia de las intervenciones sociosanitarias y el enriquecimiento del saber de este campo sino que contribuye esencialmente a la erradicacioacuten de las praacutecticas racistas y xenofoacutebicas que fundamentan los mayores actos discriminatorios
La xenofobia es decir el desprecio odio o rechazo hacia personas migrantes provenientes de otras naciones no es indiferente ante los sujetos sobre los que se ejerce no es con cualquier poblacioacuten migrante que se despiertan las olas de odio o desprecio social Maacutes bien hay ciertos grupos de migrantes sobre quienes recae el rechazo y justamente esos grupos estaacuten marcados por el racismo de alguna manera (ya sea por rasgos fiacutesicos o culturales como la lengua o la religioacuten)50
cas se dan ya entre dos individuos de una misma familia lo que indica que las lsquodiferencias racialesrsquo son totalmente irrelevantes a nivel geneacutetico Esto quiere decir que no existe algo parecido a subespecies humanas o razas y por ello no debiera aplicarse a poblaciones humanasrdquo (INADI Racismo y Xenofobia Hacia una Argentina sociocultural Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 27) 49 Ibiacuted paacuteg 12 50 Ibiacuted paacuteg 14
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La revisioacuten profunda de las praacutecticas y poliacuteticas en salud estaacute sujeta a la instrumentacioacuten de un paradigma de interculturalidad en articulacioacuten con legislaciones como la Ley Ndeg 26529 Solo asiacute seraacute posible reconocer promover y enriquecer la diversidad cultural y con ello construir un sistema de salud con pilares firmes en la igualdad y la no discriminacioacuten
En cuanto a las personas migrantes en el antildeo 2004 la Argentina sancionoacute la Ley de Migraciones (Ndeg 25871) sustentada en dos pilares fundamentales el reconocimiento de la migracioacuten como un derecho humano y la necesidad de incorporar la perspectiva regional en la normativa migratoria nacional El movimiento migratorio es constitutivo de la propia humanidad y por tanto es un derecho humano Al fin y al cabo la corta historia de la humanidad tal como la conocemos hoy en diacutea ndashque comenzoacute hace aproximadamente unos 200 mil antildeosndash es una historia de constantes dispersiones territoriales es decir de migraciones e intercambios culturales La poliacutetica migratoria argentina incorpora esta perspectiva impulsando praacutecticas sociales antixenofoacutebicas de muy amplio espectro y habilitando la transformacioacuten de las diferencias culturales en diversidades integradas a una igualdad formal para lograr la eliminacioacuten de los estigmas y la desigualdad51
Reconocer a la migracioacuten como derecho humano implica fundamentalmente reafirmar que cada una de las personas migrantes tiene derecho a la libre circulacioacuten y a la salud la educacioacuten la seguridad social y el empleo sin distinciones ni discriminacioacuten De este modo el derecho a migrar como el resto de los derechos humanos debe ser garantizado a toda aquella persona que asiacute lo desee o elija entendiendo que muchas veces la migracioacuten se erige como indispensable para el pleno desarrollo de las personas Recordemos que los derechos humanos valen para todos y todas por igual independientemente de las condiciones singulares de cada unoa de nosotrosas como pueden ser nuestra identidad de geacutenero nacionalidad sexualidad pertenencia eacutetnica o cultural Ello los hace esenciales inalienables indivisibles y universales
En lo que respecta al derecho a la salud es el Estado el principal garante del ejercicio de este derecho humano a traveacutes de
51 Ibiacuted paacuteg 37
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sus poliacuteticas sanitarias que suponen la promocioacuten y proteccioacuten de la salud por medio de campantildeas de concientizacioacuten programas de salud (de vacunacioacuten asesoramiento atencioacuten ambulante entre otras) y sustento del sistema hospitalario nacional Toda persona que circule de modo transitorio o residente debe tener garantizado el acceso a la salud puacuteblica
Con relacioacuten a los pueblos indiacutegenas de las diferentes zonas del paiacutes debemos reparar en las histoacutericas denuncias realizadas sobre la situacioacuten de vulnerabilidad vinculada a la pobreza la indigencia el aislamiento y la discriminacioacuten racial Los pueblos indiacutegenas encuentran diversos obstaacuteculos en el ejercicio del derecho a la salud Por un lado ocurre que la atencioacuten de su salud se ve restringida ya que muchas veces las comunidades indiacutegenas se encuentran alejadas de los centros de salud (que mayormente se encuentran en las ciudades) y en los pocos casos que cuentan con centros de salud estos no poseen la estructura edilicia ni los profesionales necesarios que puedan ofrecer la atencioacuten requerida Por otro lado sufren diariamente destrato por parte de los equipos de salud lo que incide notoriamente en la relacioacuten entre los equipos de salud y los usuariosas de estos servicios En este contexto hablar de acceso a la salud sin discriminacioacuten se vuelve particularmente relevante El Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD) ha recabado informacioacuten especiacutefica que da cuenta de la discriminacioacuten ejercida por los mismos equipos de salud en detrimento de las personas indiacutegenas les retrasan la atencioacuten y los turnos no les otorgan la medicacioacuten que se ofrece al resto de las personas los maltratan etc
Ademaacutes en general no existen mediadores o indiacutegenas bilinguumlesplurilinguumles en las instituciones de salud para acortar las brechas de discriminacioacuten y racismo Lo anteriormente sentildealado es muy importante en la atencioacuten e inclusioacuten de las personas de diferentes comunidades indiacutegenas para lo cual es necesario respetar tanto su lengua como sus valores y costumbres Asimismo solo en pocos casos se estimula el intercambio entre la medicina oficial y las praacutecticas meacutedicas tradicionales52
Por su parte la poblacioacuten afrodescendiente tambieacuten denuncia
52 INADI oacutep cit 2005 paacuteg 200
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praacutecticas racistas en lo que se refiere a la atencioacuten hospitalaria del colectivo ldquoNos dejan para el final muchas veces hay maltrato bromas y paternalismordquo denuncian Asimismo indican que al no existir estudios epidemioloacutegicos que incorporen la variable eacutetnica las enfermedades de mayor prevalencia para el grupo no pueden ser prevenidas Las comunidades gitanas y asiaacuteticas denuncian situaciones muy semejantes lo que lleva a que no concurran a los servicios y muchas veces lleguen a la consulta en condiciones difiacuteciles de revertir53
La colonizacioacuten trajo consigo la religioacuten catoacutelica apostoacutelica romana que en virtud de su fundamento doctrinario con vocacioacuten de universalidad e integralidad generoacute el avasallamiento de la espiritualidad de los pueblos indiacutegenas Esta imposicioacuten poliacutetica ha promovido ndashy continuacutea promoviendondash la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de todas aquellas praacutecticas religiosas diferentes de la catoacutelica En el campo de la salud para preservar el respeto a la diversidad religiosa y de creencias se plantea el derecho de todas las personas a no ser discriminados por sus creencias religiosas Desde esta perspectiva se deben respetar las modalidades los liacutemites y las praacutecticas que la cosmovisioacutenreligioacuten supone siempre que la persona asiacute lo desee
Personas privadas de la libertad
Conforme a la Constitucioacuten Nacional a los Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos al Coacutedigo Penal y a la Ley 24660 de Ejecucioacuten de la Pena Privativa de Libertad las personas privadas de la libertad solo estaacuten restringidas en el derecho a la libertad ambulatoria En este sentido la legislacioacuten mencionada en su artiacuteculo 3 establece que la ejecucioacuten de la pena privativa de libertad en todas sus modalidades estaraacute sometida al permanente control judicial El juez de ejecucioacuten o juez competente garantizaraacute el cumplimiento de las normas constitucionales los instrumentos internacionales ratificados por la Repuacuteblica Argentina y los derechos de losas condenadosas no afectadosas por la condena o por la ley
53 Ibiacuted paacuteg 202
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Mientras las personas esteacuten recluidas en el sistema penitenciario es el Estado el que debe garantizar el ejercicio pleno del resto de los derechos reconocidos a toda la poblacioacuten entre ellos el derecho a la salud lo cual ademaacutes se encuentra expresamente establecido en varios artiacuteculos de la Ley 24660 (58 143 150 y 151) Asimismo se deben respetar todos los derechos de las personas usuarias del sistema de salud que se encuentran reconocidos en la Ley 26529
La situacioacuten de las mujeres privadas de libertad merece especial mencioacuten Las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privativas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) son reglas o directivas que sirven de base para el tratamiento de las mujeres privadas de su libertad y atienden a varios aspectos como la salud54
Si bien se debe reconocer la importancia de las mencionadas reglas por la contribucioacuten que han hecho a la atencioacuten de la salud de las mujeres privadas de la libertad corresponde aclarar que presentan determinadas limitaciones ya que tienden a reducir la praacutectica los instrumentos utilizados y las necesidades de las usuarias a una disciplina especiacutefica del campo de la salud invisibilizando de este modo a la mujer en su integralidad y al abordaje interdisciplinario Por esta misma razoacuten haremos uso de las comillas como un modo de marcar una cierta distancia enunciativa con la terminologiacutea empleada
La Regla Ndeg 8 plantea que en todo momento se respetaraacute el derecho de la mujer privada de la libertad (ldquola reclusardquo)55 a la confidencialidad de su ldquohistorial meacutedicordquo incluido expresamente el derecho a que no se divulgue informacioacuten a este respecto y a no someterse al reconocimiento en relacioacuten con su historial de salud reproductiva
La Regla Ndeg 9 plantea que si la mujer estaacute acompantildeada por un nintildeo o nintildea se deberaacute someter tambieacuten a un ldquoreconocimiento
54 Naciones Unidas Reglas de Bangkok 16 de marzo de 2011 ARES65229 httpswwwunodcorgdocumentsjustice-and-prison-reformBangkok_Rules_ ESP_24032015pdf 55 Es importante aclarar que la nominacioacuten reclusa es propia de las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privashytivas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) el INshyADI recomienda no obstante la expresioacuten de mujeres privadas de la libertad
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meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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inadi inadiok inadiok Seguinos en INADI
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Avenida de Mayo 1401 - C1085ABE Ciudad Autoacutenoma de Buenos Aires
- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
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concurran solas e intenten comunicarse por escrito con los profesionales Esta modalidad de comunicacioacuten no es accesible ya que la mayoriacutea de este colectivo presenta dificultades en la lectoescritura del espantildeol y por tanto es habitual que se produzcan malentendidos Ante este hecho la persona Sorda se ve frustrada por no poder comunicarse adecuadamente comprender las indicaciones meacutedicas diagnoacutesticos orientaciones etc Tambieacuten sucede que los profesionales de la salud sobrevaloran la capacidad de los pacientes Sordos para leer los labios contribuyendo auacuten maacutes a la dificultad comunicativa
Es por ello que las personas Sordas deben contar la presencia de un inteacuterprete de lengua de sentildeas formada en la temaacutetica ademaacutes de un mediador o mediadora Sordoa en los casos que lo requieran para garantizar el acceso al derecho a la informacioacuten y a la comunicacioacuten aspecto baacutesico y fundamental en la construccioacuten de viacutenculo entre la persona usuaria y el equipo de salud En circunstancias extremas en la que no se contare con este recurso se podriacutea utilizar la escritura o bien excepcionalmente solicitar la presencia de una persona que actuacutee como auxiliar de la comunicacioacuten es decir personas familiares o amigas referentes de la comunidad que puedan facilitar la comunicacioacuten de la persona que solicita la atencioacuten y el equipo de salud Se plantea la excepcionalidad de la persona auxiliar porque podriacutea poner en riesgo los derechos de confidencialidad y privacidad No siempre estos auxiliares tienen la formacioacuten y preparacioacuten para interpretar de manera fiel la comunicacioacuten entre las personas involucradas
Mujeres
Las situaciones de discriminacioacuten vividas por las mujeres se expresan draacutesticamente en el aacutembito de la salud La discriminacioacuten hacia las mujeres se ve agravada por su eventual pertenencia a determinada etnia clase social condicioacuten de migrante o rural orientacioacuten sexo-afectiva identidad de geacutenero condicioacuten trans discapacidad o cualquier otra condicioacuten no hegemoacutenica Por eso suele hablarse de discriminacioacuten muacuteltiple situacioacuten que configura una trama en donde confluyen inequidades que forman parte de
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la vida de las mujeres Si bien la conquista de los derechos de las mujeres fue dando pasos significativos en el campo de la salud el modelo biomeacutedico y el patriarcado han desarrollado un conjunto de praacutecticas y saberes tendientes a regular y controlar los cuerpos la sexualidad y la fecundidad de las mujeres de cuyo poder de generacioacuten depende la reproduccioacuten de los cuerpos y de cuyo trabajo domeacutestico no remunerado la reproduccioacuten social
Las praacutecticas discriminatorias continuacutean instalando barreras en el acceso a los meacutetodos anticonceptivos en el acceso a la informacioacuten sobre salud sexual y reproductiva y a otros servicios de salud respaldados por leyes y normativas vigentes La educacioacuten sexual integral es una herramienta irremplazable de prevencioacuten de embarazos involuntarios y afecciones graves para sus vidas y su entorno familiar y social Estas barreras vulneran sus derechos reproductivos y sexuales y el respeto a sus decisiones sobre su cuerpo
Asimismo los estereotipos de geacutenero identifican a las mujeres como principales responsables de todas las situaciones de salud que se dan en el seno familiar las enfermedades las discapacidades u otras situaciones sociales medicalizadas Debido a los muacuteltiples roles que debe ejercer fuera y dentro del aacutembito familiar el cuidado integral de la salud de la mujer se ve relegado Dentro de este contexto hay aacutembitos en los que la exclusioacuten social y la vulneracioacuten de derechos se acentuacutea como los neuropsiquiaacutetricos los centros de internacioacuten o comunidades terapeacuteuticas alliacute se afectan derechos fundamentales como vivir en comunidad formar una familia tener pareja y disfrutar de la sexualidad trabajar tener hijosas y poder cuidarlosas etc
Comunidad LGTBI (lesbianas gays trans bisexuales e inshytersex)
La heteronormatividad ndashnorma social que presenta a la heterosexualidad como maacutes deseable que cualquier otra forma de vivir y expresar la sexualidadndash y el binarismo de geacutenero ndashla creencia de que solo existen dos geacuteneros femenino y masculino opuestos entre siacute y determinados por la biologiacuteandash promueven no solo praacutecticas
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discriminatorias exclusioacuten violencia e invisibilizacioacuten hacia el colectivo LGTBI en el aacutembito de la salud sino tambieacuten modos de abordaje que aunque se enmarquen en ldquobuenos tratosrdquo favorecen intervenciones inoportunas e ineficaces
La heteronorma estaacute tan naturalizada en la cultura que no se la percibe como una norma sino como lo normal La heteronormatividad es el fundamento de todas las formas de intolerancia hacia las personas que no son heterosexuales pero tambieacuten opera como una exigencia sobre las que siacute lo son nadie estaacute exentoa del mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como un ldquoverdaderordquo heterosexual43
Al momento de las consultas e intervenciones se debe procurar establecer un viacutenculo empaacutetico y respetuoso entre la persona usuaria y el equipo que permitiraacute construir una historia cliacutenica maacutes clara y precisa y con ello elaborar una propuesta de salud pertinente a la situacioacuten singular de la persona afectada y su red afectiva cercana
Los equipos e instituciones de salud deben hacer una revisioacuten de sus poliacuteticas y praacutecticas referidas a la diversidad sexual para garantizar el respeto a los derechos personaliacutesimos que estaacuten implicados en este sentido su violabilidad pone profundamente en riesgo la integridad la dignidad y la vida
La diversidad afectiva sexual y de geacutenero son las distintas expresiones que no responden a la ideologiacutea heterosexual hegemoacutenica se refiere a las identidades LGTBI y a su capacidad de relacionarse afectiva y sexualmente [hellip] El principio de igualdad y no discriminacioacuten garantiza la libre expresioacuten de la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero de todas personas44
43 INADI ldquoDiversidad sexualrdquo en Buenas praacutecticas en la comunicacioacuten puacuteblishyca Buenos Aires INADI en prensa 44 Iacuted Diversidad sexual en el aacutembito laboral Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 10
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En cuanto a las personas trans la Ley Ndeg 26743 garantiza el derecho humano fundamental al reconocimiento de su identidad de geacutenero autopercibida a ser tratada de acuerdo con ella al libre desarrollo de su persona conforme a esta identidad y en particular a ser registrada de ese modo en los instrumentos que acreditan su identidad Esta ley es la base para la elaboracioacuten de poliacuteticas que contribuyan a desarticular los mecanismos institucionales que legitiman a nivel sociocultural la transfobia en sus distintas manifestaciones A su vez garantiza el derecho a acceder a servicios de salud integrales y sobre la base del consentimiento informado de la persona interesada contempla el derecho a solicitar el acceso a intervenciones quiruacutergicas totales o parciales y tratamientos integrales hormonales para adecuar su cuerpo incluida su genitalidad a su identidad de geacutenero
La ley incorpora en su artiacuteculo 12 el Trato Digno Significa algo tan sencillo como que toda persona trans tiene derecho a ser tratada de acuerdo con su identidad de geacutenero autopercibida y por el nombre de pila correspondiente Esto es de cumplimiento inmediato a partir de la expresioacuten y manifestacioacuten de cada persona sin necesitar de ninguna documentacioacuten que lo acredite
La identidad de geacutenero se refiere a la vivencia interna e individual del geacutenero tal como cada persona la siente profundamente la cual podriacutea corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que podriacutea involucrar la modificacioacuten de la apariencia o la funcioacuten corporal a traveacutes de medios meacutedicos quiruacutergicos o de otra iacutendole siempre que la misma sea libremente escogida) y otras expresiones de geacutenero incluyendo la vestimenta el modo de hablar y los modales (Ley 26743 de Identidad de Geacutenero)
La heteronormatividad se encuentra tan naturalizada en nuestra sociedad que el mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como una ldquoverdaderoardquo heterosexual opera en los distintos aacutembitos de la vida cotidiana y ello se ve reflejado en la generalidad de las praacutecticas de los equipos de salud en particular en el encuentro con las personas usuarias de los servicios de salud
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De modo tal que la presuncioacuten de heterosexualidad fundada en los estereotipos sociales en torno al geacutenero y la sexualidad obstruye el ejercicio pleno del derecho a la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
Es importante mencionar la situacioacuten de las mujeres ya que generalmente en la atencioacuten los equipos de salud dejan de lado sistemaacuteticamente las necesidades e intereses de las mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres Esta praacutectica consistente con la idiosincrasia general de invisibilizacioacuten de las relaciones sentimentales y sexuales entre mujeres ha llevado a mantener cierto desconocimiento sobre el impacto de las enfermedades de transmisioacuten sexual (ETS) y otras situaciones de salud posibles en este sector de la poblacioacuten por parte del equipo de salud y las propias mujeres Esta posicioacuten de los equipos se enraiacuteza en diversos motivos Por un lado a veces loslas profesionales de la salud desconocen el perfil de las ETS y sus factores de riesgo entre el colectivo de mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres O consideran erroacuteneamente que todas ldquoson lesbianasrdquo o que la incidencia de las enfermedades de transmisioacuten sexual en ellas es inferior a la de las mujeres estrictamente heterosexuales
Cuando una mujer realiza una consulta se suele dar por hecho que es heterosexual de modo que existen barreras taacutecitas para que las mujeres que tienen relaciones con otras mujeres puedan explicar sus preferencias sexuales y por tanto recibir informacioacuten sobre los riesgos asociados En general existe escasa formacioacuten sobre el perfil y los factores de riesgo de las ETS que contemple la diversidad sexual Una de las grandes dificultades encontradas es la escasa informacioacuten especiacutefica sobre salud sexual ofrecida por el personal sanitario
Seguacuten el documento Promocioacuten de la salud sexual Recomendaciones para la accioacuten
hellip la salud sexual es la experiencia del proceso permanente de consecucioacuten de bienestar fiacutesico psicoloacutegico y sociocultural relacionado con la sexualidad La salud sexual se observa en las expresiones libres y responsables de las capacidades sexuales que propician un bienestar armonioso personal y social
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enriqueciendo de esta manera la vida individual y social45
No se trata simplemente de la ausencia de disfuncioacuten o enfermedad o de ambos Para que la salud sexual se logre es necesario que los derechos sexuales de las personas se reconozcan y se garanticen La salud sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso a la sexualidad y a las relaciones sexuales asiacute como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras libres de coaccioacuten discriminacioacuten y violencia46
En ese sentido la declaracioacuten ldquoLos derechos sexuales son derechos humanos fundamentales y universalesrdquo del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea en 1997 en Valencia (Espantildea) revisada y aprobada el 26 de agosto de 1999 en el 14deg Congreso Mundial de Sexologiacutea celebrado en Hong Kong (Repuacuteblica Popular China) sentildeala
Los derechos sexuales son derechos humanos universales basados en la libertad dignidad e igualdad inherentes a todos los seres humanos Dado que la salud es un derecho humano fundamental la salud sexual debe ser un derecho humano baacutesico Para asegurar el desarrollo de una sexualidad saludable en los seres humanos y las sociedades los derechos sexuales deben ser reconocidos promovidos respetados y defendidos por todas las sociedades con todos sus medios La salud sexual es el resultado de un ambiente que reconoce respeta y ejerce estos derechos sexuales47
45 Citado en Sancho et aacutel Salud Sexual VIH y otras ITS en mujeres lesbiashynas bisexuales y otras mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM) Madrid FELGTB 2012 paacuteg 6 wwwfelgtborgrs1057d112d6ad-54ec-438b-9358shy4483f9e9886890cfilename2012-felgtb-salud-sexual-vih-y-otras-its-en-msm pdf 46 Ibiacuted 47 Declaracioacuten del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea Los derechos sexuashyles son derechos humanos fundamentales y universales Valencia 1997 paacuterr 3
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Personas intersex
La intersexualidad es una categoriacutea que se refiere a un amplio espectro de situaciones en las que el cuerpo de una persona variacutea de manera congeacutenita respecto del modelo corporal masculino femenino hegemoacutenico Estas variaciones pueden manifestarse a nivel de los cromosomas las goacutenadas los genitales u otras caracteriacutesticas corporales puede comprometer la asignacioacuten del sexo al momento del nacimiento o no Algunas variaciones intersex son diagnosticadas prenatalmente otras se hacen evidentes al momento del nacimiento en la pubertad cuando la persona trata de concebir o por azar a partir de un estudio meacutedico La situacioacuten de las personas intersex y sus familias ha sido histoacutericamente invisibilizada yo abordada desde una perspectiva heteronormativa construida a partir de las miradas biomeacutedicas y juriacutedicas hegemoacutenicas Este entramado ha dado lugar a representaciones y praacutecticas que patologizan la diversidad y vulneran derechos y libertades fundamentales
En el campo de la salud prevalece el modelo biomeacutedico que patologiza la intersexualidad como modo de abordar los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten Mediante este modelo se instrumentan praacutecticas y tratamientos destinados a su correccioacuten las personas intersex son rutinariamente sometidas a tratamientos meacutedicos y quiruacutergicos durante los primeros antildeos de vida sin consentimiento para determinar y alinear su apariencia fiacutesica con uno de los dos sexos reconocidos socialmente aun en los casos en que no existe riesgo alguno para la salud o la vida de la persona y esta decisioacuten se fundamenta en la mirada heteronormativa y no en cuestiones sanitarias
Las personas intersex sus familias y organizaciones exigen al Estado a los equipos y a las instituciones de salud que detengan los tratamientos innecesarios de ldquonormalizacioacutenrdquo de las personas intersex incluyendo cirugiacuteas genitales irreversibles cuando no se cuenta con el consentimiento libre y previamente informado de la persona Las cirugiacuteas de reasignacioacuten de sexo deben estar disponibles para las personas intersex a una edad en la que puedan expresar ese consentimiento si lo desearan en consonancia con lo establecido por la Ley 26743 de Identidad de Geacutenero
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Respeto de la diversidad cultural religiosa y de creencias
La Ley Ndeg 26529 plantea que se debe garantizar a todas las personas la atencioacuten integral de la salud sin discriminacioacuten alguna En el artiacuteculo 2 inciso b que hace referencia a un ldquotrato digno y respetuosordquo se reconoce el derecho a que los equipos las instituciones y todo aquel actor que oficie de efector de atencioacuten de la salud ofrezca un trato digno en el que se respeten las convicciones personales y morales ndashprincipalmente las relacionadas con las condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y de intimidadndash cualquiera sea el padecimiento que se presente y que se haga extensivo a loslas familiares o acompantildeantes
En toda sociedad las comunidades van configurando diversos modos culturales de comprender la vida las relaciones la educacioacuten la religioacuten la produccioacuten el trabajo y entre ellos los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten En contraposicioacuten a esta realidad pervive una mirada etnoceacutentrica que evaluacutea las expresiones culturales diferentes de las hegemoacutenicas (ldquola propiardquo occidental judeocristiana patriarcal capitalista) como inferiores despreciables amenazantes desconociendo los sentidos las praacutecticas y los modos diferentes de entender la realidad de personas y colectivos que no pertenecen a la misma idiosincrasia o cosmovisioacuten Esta valoracioacuten etnoceacutentrica vinculada con intereses econoacutemicos y poliacuteticos se articula con relaciones sociales de poder y sometimiento es decir el desconocimiento y la reduccioacuten de la diversidad cultural ha sido funcional histoacutericamente al mantenimiento del statu quo En lo que respecta al sistema de salud el modelo biomeacutedico y la mercantilizacioacuten de la salud favorecen la exclusioacuten o estigmatizacioacuten de determinadas praacutecticas y modos de abordajes
El racismo ndashque tiene sus complejos anclajes en lo cultural lo socioeconoacutemico la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero el aspecto fiacutesico y la nacionalidadndash reproduce la violencia a traveacutes de maltratos insultos negacioacuten e imposibilidad de ejercicio de ciertos derechos incluyendo procesos de segregacioacuten invisibilizacioacuten e incluso genocidio48
48 ldquoEn la deacutecada del 70 con los avances en geneacutetica se pudo refutar cientiacuteshyficamente la existencia de las razas humanas las mayores diferencias geneacutetishy
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El racismo es una forma de discriminacioacuten centrada en diferencias bioloacutegicas reales o imaginarias que se hacen extensivas a signos o indicadores culturales o religiosos Constituye una ideologiacutea que apeloacute a la biologiacutea para establecer relaciones jerarquizadas de desigualdad entre grupos humanos [hellip] tiene una fuerte impronta europeiacutesta Europa occidental le dio origen en un contexto de expansionismo capitalista49
El campo de la salud como parte de la sociedad no estaacute exento de este atravesamiento por lo que es necesario en consonancia con los derechos humanos adoptar la perspectiva de la interculturalidad en su praacutectica y abordaje reconociendo la diversidad cultural de las personas y colectivos usuarios de los sistemas de salud Esta decisioacuten no solo permite incrementar la pertinencia la eficacia de las intervenciones sociosanitarias y el enriquecimiento del saber de este campo sino que contribuye esencialmente a la erradicacioacuten de las praacutecticas racistas y xenofoacutebicas que fundamentan los mayores actos discriminatorios
La xenofobia es decir el desprecio odio o rechazo hacia personas migrantes provenientes de otras naciones no es indiferente ante los sujetos sobre los que se ejerce no es con cualquier poblacioacuten migrante que se despiertan las olas de odio o desprecio social Maacutes bien hay ciertos grupos de migrantes sobre quienes recae el rechazo y justamente esos grupos estaacuten marcados por el racismo de alguna manera (ya sea por rasgos fiacutesicos o culturales como la lengua o la religioacuten)50
cas se dan ya entre dos individuos de una misma familia lo que indica que las lsquodiferencias racialesrsquo son totalmente irrelevantes a nivel geneacutetico Esto quiere decir que no existe algo parecido a subespecies humanas o razas y por ello no debiera aplicarse a poblaciones humanasrdquo (INADI Racismo y Xenofobia Hacia una Argentina sociocultural Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 27) 49 Ibiacuted paacuteg 12 50 Ibiacuted paacuteg 14
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La revisioacuten profunda de las praacutecticas y poliacuteticas en salud estaacute sujeta a la instrumentacioacuten de un paradigma de interculturalidad en articulacioacuten con legislaciones como la Ley Ndeg 26529 Solo asiacute seraacute posible reconocer promover y enriquecer la diversidad cultural y con ello construir un sistema de salud con pilares firmes en la igualdad y la no discriminacioacuten
En cuanto a las personas migrantes en el antildeo 2004 la Argentina sancionoacute la Ley de Migraciones (Ndeg 25871) sustentada en dos pilares fundamentales el reconocimiento de la migracioacuten como un derecho humano y la necesidad de incorporar la perspectiva regional en la normativa migratoria nacional El movimiento migratorio es constitutivo de la propia humanidad y por tanto es un derecho humano Al fin y al cabo la corta historia de la humanidad tal como la conocemos hoy en diacutea ndashque comenzoacute hace aproximadamente unos 200 mil antildeosndash es una historia de constantes dispersiones territoriales es decir de migraciones e intercambios culturales La poliacutetica migratoria argentina incorpora esta perspectiva impulsando praacutecticas sociales antixenofoacutebicas de muy amplio espectro y habilitando la transformacioacuten de las diferencias culturales en diversidades integradas a una igualdad formal para lograr la eliminacioacuten de los estigmas y la desigualdad51
Reconocer a la migracioacuten como derecho humano implica fundamentalmente reafirmar que cada una de las personas migrantes tiene derecho a la libre circulacioacuten y a la salud la educacioacuten la seguridad social y el empleo sin distinciones ni discriminacioacuten De este modo el derecho a migrar como el resto de los derechos humanos debe ser garantizado a toda aquella persona que asiacute lo desee o elija entendiendo que muchas veces la migracioacuten se erige como indispensable para el pleno desarrollo de las personas Recordemos que los derechos humanos valen para todos y todas por igual independientemente de las condiciones singulares de cada unoa de nosotrosas como pueden ser nuestra identidad de geacutenero nacionalidad sexualidad pertenencia eacutetnica o cultural Ello los hace esenciales inalienables indivisibles y universales
En lo que respecta al derecho a la salud es el Estado el principal garante del ejercicio de este derecho humano a traveacutes de
51 Ibiacuted paacuteg 37
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sus poliacuteticas sanitarias que suponen la promocioacuten y proteccioacuten de la salud por medio de campantildeas de concientizacioacuten programas de salud (de vacunacioacuten asesoramiento atencioacuten ambulante entre otras) y sustento del sistema hospitalario nacional Toda persona que circule de modo transitorio o residente debe tener garantizado el acceso a la salud puacuteblica
Con relacioacuten a los pueblos indiacutegenas de las diferentes zonas del paiacutes debemos reparar en las histoacutericas denuncias realizadas sobre la situacioacuten de vulnerabilidad vinculada a la pobreza la indigencia el aislamiento y la discriminacioacuten racial Los pueblos indiacutegenas encuentran diversos obstaacuteculos en el ejercicio del derecho a la salud Por un lado ocurre que la atencioacuten de su salud se ve restringida ya que muchas veces las comunidades indiacutegenas se encuentran alejadas de los centros de salud (que mayormente se encuentran en las ciudades) y en los pocos casos que cuentan con centros de salud estos no poseen la estructura edilicia ni los profesionales necesarios que puedan ofrecer la atencioacuten requerida Por otro lado sufren diariamente destrato por parte de los equipos de salud lo que incide notoriamente en la relacioacuten entre los equipos de salud y los usuariosas de estos servicios En este contexto hablar de acceso a la salud sin discriminacioacuten se vuelve particularmente relevante El Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD) ha recabado informacioacuten especiacutefica que da cuenta de la discriminacioacuten ejercida por los mismos equipos de salud en detrimento de las personas indiacutegenas les retrasan la atencioacuten y los turnos no les otorgan la medicacioacuten que se ofrece al resto de las personas los maltratan etc
Ademaacutes en general no existen mediadores o indiacutegenas bilinguumlesplurilinguumles en las instituciones de salud para acortar las brechas de discriminacioacuten y racismo Lo anteriormente sentildealado es muy importante en la atencioacuten e inclusioacuten de las personas de diferentes comunidades indiacutegenas para lo cual es necesario respetar tanto su lengua como sus valores y costumbres Asimismo solo en pocos casos se estimula el intercambio entre la medicina oficial y las praacutecticas meacutedicas tradicionales52
Por su parte la poblacioacuten afrodescendiente tambieacuten denuncia
52 INADI oacutep cit 2005 paacuteg 200
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praacutecticas racistas en lo que se refiere a la atencioacuten hospitalaria del colectivo ldquoNos dejan para el final muchas veces hay maltrato bromas y paternalismordquo denuncian Asimismo indican que al no existir estudios epidemioloacutegicos que incorporen la variable eacutetnica las enfermedades de mayor prevalencia para el grupo no pueden ser prevenidas Las comunidades gitanas y asiaacuteticas denuncian situaciones muy semejantes lo que lleva a que no concurran a los servicios y muchas veces lleguen a la consulta en condiciones difiacuteciles de revertir53
La colonizacioacuten trajo consigo la religioacuten catoacutelica apostoacutelica romana que en virtud de su fundamento doctrinario con vocacioacuten de universalidad e integralidad generoacute el avasallamiento de la espiritualidad de los pueblos indiacutegenas Esta imposicioacuten poliacutetica ha promovido ndashy continuacutea promoviendondash la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de todas aquellas praacutecticas religiosas diferentes de la catoacutelica En el campo de la salud para preservar el respeto a la diversidad religiosa y de creencias se plantea el derecho de todas las personas a no ser discriminados por sus creencias religiosas Desde esta perspectiva se deben respetar las modalidades los liacutemites y las praacutecticas que la cosmovisioacutenreligioacuten supone siempre que la persona asiacute lo desee
Personas privadas de la libertad
Conforme a la Constitucioacuten Nacional a los Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos al Coacutedigo Penal y a la Ley 24660 de Ejecucioacuten de la Pena Privativa de Libertad las personas privadas de la libertad solo estaacuten restringidas en el derecho a la libertad ambulatoria En este sentido la legislacioacuten mencionada en su artiacuteculo 3 establece que la ejecucioacuten de la pena privativa de libertad en todas sus modalidades estaraacute sometida al permanente control judicial El juez de ejecucioacuten o juez competente garantizaraacute el cumplimiento de las normas constitucionales los instrumentos internacionales ratificados por la Repuacuteblica Argentina y los derechos de losas condenadosas no afectadosas por la condena o por la ley
53 Ibiacuted paacuteg 202
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Mientras las personas esteacuten recluidas en el sistema penitenciario es el Estado el que debe garantizar el ejercicio pleno del resto de los derechos reconocidos a toda la poblacioacuten entre ellos el derecho a la salud lo cual ademaacutes se encuentra expresamente establecido en varios artiacuteculos de la Ley 24660 (58 143 150 y 151) Asimismo se deben respetar todos los derechos de las personas usuarias del sistema de salud que se encuentran reconocidos en la Ley 26529
La situacioacuten de las mujeres privadas de libertad merece especial mencioacuten Las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privativas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) son reglas o directivas que sirven de base para el tratamiento de las mujeres privadas de su libertad y atienden a varios aspectos como la salud54
Si bien se debe reconocer la importancia de las mencionadas reglas por la contribucioacuten que han hecho a la atencioacuten de la salud de las mujeres privadas de la libertad corresponde aclarar que presentan determinadas limitaciones ya que tienden a reducir la praacutectica los instrumentos utilizados y las necesidades de las usuarias a una disciplina especiacutefica del campo de la salud invisibilizando de este modo a la mujer en su integralidad y al abordaje interdisciplinario Por esta misma razoacuten haremos uso de las comillas como un modo de marcar una cierta distancia enunciativa con la terminologiacutea empleada
La Regla Ndeg 8 plantea que en todo momento se respetaraacute el derecho de la mujer privada de la libertad (ldquola reclusardquo)55 a la confidencialidad de su ldquohistorial meacutedicordquo incluido expresamente el derecho a que no se divulgue informacioacuten a este respecto y a no someterse al reconocimiento en relacioacuten con su historial de salud reproductiva
La Regla Ndeg 9 plantea que si la mujer estaacute acompantildeada por un nintildeo o nintildea se deberaacute someter tambieacuten a un ldquoreconocimiento
54 Naciones Unidas Reglas de Bangkok 16 de marzo de 2011 ARES65229 httpswwwunodcorgdocumentsjustice-and-prison-reformBangkok_Rules_ ESP_24032015pdf 55 Es importante aclarar que la nominacioacuten reclusa es propia de las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privashytivas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) el INshyADI recomienda no obstante la expresioacuten de mujeres privadas de la libertad
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meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
-
la vida de las mujeres Si bien la conquista de los derechos de las mujeres fue dando pasos significativos en el campo de la salud el modelo biomeacutedico y el patriarcado han desarrollado un conjunto de praacutecticas y saberes tendientes a regular y controlar los cuerpos la sexualidad y la fecundidad de las mujeres de cuyo poder de generacioacuten depende la reproduccioacuten de los cuerpos y de cuyo trabajo domeacutestico no remunerado la reproduccioacuten social
Las praacutecticas discriminatorias continuacutean instalando barreras en el acceso a los meacutetodos anticonceptivos en el acceso a la informacioacuten sobre salud sexual y reproductiva y a otros servicios de salud respaldados por leyes y normativas vigentes La educacioacuten sexual integral es una herramienta irremplazable de prevencioacuten de embarazos involuntarios y afecciones graves para sus vidas y su entorno familiar y social Estas barreras vulneran sus derechos reproductivos y sexuales y el respeto a sus decisiones sobre su cuerpo
Asimismo los estereotipos de geacutenero identifican a las mujeres como principales responsables de todas las situaciones de salud que se dan en el seno familiar las enfermedades las discapacidades u otras situaciones sociales medicalizadas Debido a los muacuteltiples roles que debe ejercer fuera y dentro del aacutembito familiar el cuidado integral de la salud de la mujer se ve relegado Dentro de este contexto hay aacutembitos en los que la exclusioacuten social y la vulneracioacuten de derechos se acentuacutea como los neuropsiquiaacutetricos los centros de internacioacuten o comunidades terapeacuteuticas alliacute se afectan derechos fundamentales como vivir en comunidad formar una familia tener pareja y disfrutar de la sexualidad trabajar tener hijosas y poder cuidarlosas etc
Comunidad LGTBI (lesbianas gays trans bisexuales e inshytersex)
La heteronormatividad ndashnorma social que presenta a la heterosexualidad como maacutes deseable que cualquier otra forma de vivir y expresar la sexualidadndash y el binarismo de geacutenero ndashla creencia de que solo existen dos geacuteneros femenino y masculino opuestos entre siacute y determinados por la biologiacuteandash promueven no solo praacutecticas
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discriminatorias exclusioacuten violencia e invisibilizacioacuten hacia el colectivo LGTBI en el aacutembito de la salud sino tambieacuten modos de abordaje que aunque se enmarquen en ldquobuenos tratosrdquo favorecen intervenciones inoportunas e ineficaces
La heteronorma estaacute tan naturalizada en la cultura que no se la percibe como una norma sino como lo normal La heteronormatividad es el fundamento de todas las formas de intolerancia hacia las personas que no son heterosexuales pero tambieacuten opera como una exigencia sobre las que siacute lo son nadie estaacute exentoa del mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como un ldquoverdaderordquo heterosexual43
Al momento de las consultas e intervenciones se debe procurar establecer un viacutenculo empaacutetico y respetuoso entre la persona usuaria y el equipo que permitiraacute construir una historia cliacutenica maacutes clara y precisa y con ello elaborar una propuesta de salud pertinente a la situacioacuten singular de la persona afectada y su red afectiva cercana
Los equipos e instituciones de salud deben hacer una revisioacuten de sus poliacuteticas y praacutecticas referidas a la diversidad sexual para garantizar el respeto a los derechos personaliacutesimos que estaacuten implicados en este sentido su violabilidad pone profundamente en riesgo la integridad la dignidad y la vida
La diversidad afectiva sexual y de geacutenero son las distintas expresiones que no responden a la ideologiacutea heterosexual hegemoacutenica se refiere a las identidades LGTBI y a su capacidad de relacionarse afectiva y sexualmente [hellip] El principio de igualdad y no discriminacioacuten garantiza la libre expresioacuten de la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero de todas personas44
43 INADI ldquoDiversidad sexualrdquo en Buenas praacutecticas en la comunicacioacuten puacuteblishyca Buenos Aires INADI en prensa 44 Iacuted Diversidad sexual en el aacutembito laboral Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 10
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En cuanto a las personas trans la Ley Ndeg 26743 garantiza el derecho humano fundamental al reconocimiento de su identidad de geacutenero autopercibida a ser tratada de acuerdo con ella al libre desarrollo de su persona conforme a esta identidad y en particular a ser registrada de ese modo en los instrumentos que acreditan su identidad Esta ley es la base para la elaboracioacuten de poliacuteticas que contribuyan a desarticular los mecanismos institucionales que legitiman a nivel sociocultural la transfobia en sus distintas manifestaciones A su vez garantiza el derecho a acceder a servicios de salud integrales y sobre la base del consentimiento informado de la persona interesada contempla el derecho a solicitar el acceso a intervenciones quiruacutergicas totales o parciales y tratamientos integrales hormonales para adecuar su cuerpo incluida su genitalidad a su identidad de geacutenero
La ley incorpora en su artiacuteculo 12 el Trato Digno Significa algo tan sencillo como que toda persona trans tiene derecho a ser tratada de acuerdo con su identidad de geacutenero autopercibida y por el nombre de pila correspondiente Esto es de cumplimiento inmediato a partir de la expresioacuten y manifestacioacuten de cada persona sin necesitar de ninguna documentacioacuten que lo acredite
La identidad de geacutenero se refiere a la vivencia interna e individual del geacutenero tal como cada persona la siente profundamente la cual podriacutea corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que podriacutea involucrar la modificacioacuten de la apariencia o la funcioacuten corporal a traveacutes de medios meacutedicos quiruacutergicos o de otra iacutendole siempre que la misma sea libremente escogida) y otras expresiones de geacutenero incluyendo la vestimenta el modo de hablar y los modales (Ley 26743 de Identidad de Geacutenero)
La heteronormatividad se encuentra tan naturalizada en nuestra sociedad que el mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como una ldquoverdaderoardquo heterosexual opera en los distintos aacutembitos de la vida cotidiana y ello se ve reflejado en la generalidad de las praacutecticas de los equipos de salud en particular en el encuentro con las personas usuarias de los servicios de salud
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De modo tal que la presuncioacuten de heterosexualidad fundada en los estereotipos sociales en torno al geacutenero y la sexualidad obstruye el ejercicio pleno del derecho a la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
Es importante mencionar la situacioacuten de las mujeres ya que generalmente en la atencioacuten los equipos de salud dejan de lado sistemaacuteticamente las necesidades e intereses de las mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres Esta praacutectica consistente con la idiosincrasia general de invisibilizacioacuten de las relaciones sentimentales y sexuales entre mujeres ha llevado a mantener cierto desconocimiento sobre el impacto de las enfermedades de transmisioacuten sexual (ETS) y otras situaciones de salud posibles en este sector de la poblacioacuten por parte del equipo de salud y las propias mujeres Esta posicioacuten de los equipos se enraiacuteza en diversos motivos Por un lado a veces loslas profesionales de la salud desconocen el perfil de las ETS y sus factores de riesgo entre el colectivo de mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres O consideran erroacuteneamente que todas ldquoson lesbianasrdquo o que la incidencia de las enfermedades de transmisioacuten sexual en ellas es inferior a la de las mujeres estrictamente heterosexuales
Cuando una mujer realiza una consulta se suele dar por hecho que es heterosexual de modo que existen barreras taacutecitas para que las mujeres que tienen relaciones con otras mujeres puedan explicar sus preferencias sexuales y por tanto recibir informacioacuten sobre los riesgos asociados En general existe escasa formacioacuten sobre el perfil y los factores de riesgo de las ETS que contemple la diversidad sexual Una de las grandes dificultades encontradas es la escasa informacioacuten especiacutefica sobre salud sexual ofrecida por el personal sanitario
Seguacuten el documento Promocioacuten de la salud sexual Recomendaciones para la accioacuten
hellip la salud sexual es la experiencia del proceso permanente de consecucioacuten de bienestar fiacutesico psicoloacutegico y sociocultural relacionado con la sexualidad La salud sexual se observa en las expresiones libres y responsables de las capacidades sexuales que propician un bienestar armonioso personal y social
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enriqueciendo de esta manera la vida individual y social45
No se trata simplemente de la ausencia de disfuncioacuten o enfermedad o de ambos Para que la salud sexual se logre es necesario que los derechos sexuales de las personas se reconozcan y se garanticen La salud sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso a la sexualidad y a las relaciones sexuales asiacute como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras libres de coaccioacuten discriminacioacuten y violencia46
En ese sentido la declaracioacuten ldquoLos derechos sexuales son derechos humanos fundamentales y universalesrdquo del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea en 1997 en Valencia (Espantildea) revisada y aprobada el 26 de agosto de 1999 en el 14deg Congreso Mundial de Sexologiacutea celebrado en Hong Kong (Repuacuteblica Popular China) sentildeala
Los derechos sexuales son derechos humanos universales basados en la libertad dignidad e igualdad inherentes a todos los seres humanos Dado que la salud es un derecho humano fundamental la salud sexual debe ser un derecho humano baacutesico Para asegurar el desarrollo de una sexualidad saludable en los seres humanos y las sociedades los derechos sexuales deben ser reconocidos promovidos respetados y defendidos por todas las sociedades con todos sus medios La salud sexual es el resultado de un ambiente que reconoce respeta y ejerce estos derechos sexuales47
45 Citado en Sancho et aacutel Salud Sexual VIH y otras ITS en mujeres lesbiashynas bisexuales y otras mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM) Madrid FELGTB 2012 paacuteg 6 wwwfelgtborgrs1057d112d6ad-54ec-438b-9358shy4483f9e9886890cfilename2012-felgtb-salud-sexual-vih-y-otras-its-en-msm pdf 46 Ibiacuted 47 Declaracioacuten del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea Los derechos sexuashyles son derechos humanos fundamentales y universales Valencia 1997 paacuterr 3
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Personas intersex
La intersexualidad es una categoriacutea que se refiere a un amplio espectro de situaciones en las que el cuerpo de una persona variacutea de manera congeacutenita respecto del modelo corporal masculino femenino hegemoacutenico Estas variaciones pueden manifestarse a nivel de los cromosomas las goacutenadas los genitales u otras caracteriacutesticas corporales puede comprometer la asignacioacuten del sexo al momento del nacimiento o no Algunas variaciones intersex son diagnosticadas prenatalmente otras se hacen evidentes al momento del nacimiento en la pubertad cuando la persona trata de concebir o por azar a partir de un estudio meacutedico La situacioacuten de las personas intersex y sus familias ha sido histoacutericamente invisibilizada yo abordada desde una perspectiva heteronormativa construida a partir de las miradas biomeacutedicas y juriacutedicas hegemoacutenicas Este entramado ha dado lugar a representaciones y praacutecticas que patologizan la diversidad y vulneran derechos y libertades fundamentales
En el campo de la salud prevalece el modelo biomeacutedico que patologiza la intersexualidad como modo de abordar los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten Mediante este modelo se instrumentan praacutecticas y tratamientos destinados a su correccioacuten las personas intersex son rutinariamente sometidas a tratamientos meacutedicos y quiruacutergicos durante los primeros antildeos de vida sin consentimiento para determinar y alinear su apariencia fiacutesica con uno de los dos sexos reconocidos socialmente aun en los casos en que no existe riesgo alguno para la salud o la vida de la persona y esta decisioacuten se fundamenta en la mirada heteronormativa y no en cuestiones sanitarias
Las personas intersex sus familias y organizaciones exigen al Estado a los equipos y a las instituciones de salud que detengan los tratamientos innecesarios de ldquonormalizacioacutenrdquo de las personas intersex incluyendo cirugiacuteas genitales irreversibles cuando no se cuenta con el consentimiento libre y previamente informado de la persona Las cirugiacuteas de reasignacioacuten de sexo deben estar disponibles para las personas intersex a una edad en la que puedan expresar ese consentimiento si lo desearan en consonancia con lo establecido por la Ley 26743 de Identidad de Geacutenero
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Respeto de la diversidad cultural religiosa y de creencias
La Ley Ndeg 26529 plantea que se debe garantizar a todas las personas la atencioacuten integral de la salud sin discriminacioacuten alguna En el artiacuteculo 2 inciso b que hace referencia a un ldquotrato digno y respetuosordquo se reconoce el derecho a que los equipos las instituciones y todo aquel actor que oficie de efector de atencioacuten de la salud ofrezca un trato digno en el que se respeten las convicciones personales y morales ndashprincipalmente las relacionadas con las condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y de intimidadndash cualquiera sea el padecimiento que se presente y que se haga extensivo a loslas familiares o acompantildeantes
En toda sociedad las comunidades van configurando diversos modos culturales de comprender la vida las relaciones la educacioacuten la religioacuten la produccioacuten el trabajo y entre ellos los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten En contraposicioacuten a esta realidad pervive una mirada etnoceacutentrica que evaluacutea las expresiones culturales diferentes de las hegemoacutenicas (ldquola propiardquo occidental judeocristiana patriarcal capitalista) como inferiores despreciables amenazantes desconociendo los sentidos las praacutecticas y los modos diferentes de entender la realidad de personas y colectivos que no pertenecen a la misma idiosincrasia o cosmovisioacuten Esta valoracioacuten etnoceacutentrica vinculada con intereses econoacutemicos y poliacuteticos se articula con relaciones sociales de poder y sometimiento es decir el desconocimiento y la reduccioacuten de la diversidad cultural ha sido funcional histoacutericamente al mantenimiento del statu quo En lo que respecta al sistema de salud el modelo biomeacutedico y la mercantilizacioacuten de la salud favorecen la exclusioacuten o estigmatizacioacuten de determinadas praacutecticas y modos de abordajes
El racismo ndashque tiene sus complejos anclajes en lo cultural lo socioeconoacutemico la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero el aspecto fiacutesico y la nacionalidadndash reproduce la violencia a traveacutes de maltratos insultos negacioacuten e imposibilidad de ejercicio de ciertos derechos incluyendo procesos de segregacioacuten invisibilizacioacuten e incluso genocidio48
48 ldquoEn la deacutecada del 70 con los avances en geneacutetica se pudo refutar cientiacuteshyficamente la existencia de las razas humanas las mayores diferencias geneacutetishy
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El racismo es una forma de discriminacioacuten centrada en diferencias bioloacutegicas reales o imaginarias que se hacen extensivas a signos o indicadores culturales o religiosos Constituye una ideologiacutea que apeloacute a la biologiacutea para establecer relaciones jerarquizadas de desigualdad entre grupos humanos [hellip] tiene una fuerte impronta europeiacutesta Europa occidental le dio origen en un contexto de expansionismo capitalista49
El campo de la salud como parte de la sociedad no estaacute exento de este atravesamiento por lo que es necesario en consonancia con los derechos humanos adoptar la perspectiva de la interculturalidad en su praacutectica y abordaje reconociendo la diversidad cultural de las personas y colectivos usuarios de los sistemas de salud Esta decisioacuten no solo permite incrementar la pertinencia la eficacia de las intervenciones sociosanitarias y el enriquecimiento del saber de este campo sino que contribuye esencialmente a la erradicacioacuten de las praacutecticas racistas y xenofoacutebicas que fundamentan los mayores actos discriminatorios
La xenofobia es decir el desprecio odio o rechazo hacia personas migrantes provenientes de otras naciones no es indiferente ante los sujetos sobre los que se ejerce no es con cualquier poblacioacuten migrante que se despiertan las olas de odio o desprecio social Maacutes bien hay ciertos grupos de migrantes sobre quienes recae el rechazo y justamente esos grupos estaacuten marcados por el racismo de alguna manera (ya sea por rasgos fiacutesicos o culturales como la lengua o la religioacuten)50
cas se dan ya entre dos individuos de una misma familia lo que indica que las lsquodiferencias racialesrsquo son totalmente irrelevantes a nivel geneacutetico Esto quiere decir que no existe algo parecido a subespecies humanas o razas y por ello no debiera aplicarse a poblaciones humanasrdquo (INADI Racismo y Xenofobia Hacia una Argentina sociocultural Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 27) 49 Ibiacuted paacuteg 12 50 Ibiacuted paacuteg 14
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La revisioacuten profunda de las praacutecticas y poliacuteticas en salud estaacute sujeta a la instrumentacioacuten de un paradigma de interculturalidad en articulacioacuten con legislaciones como la Ley Ndeg 26529 Solo asiacute seraacute posible reconocer promover y enriquecer la diversidad cultural y con ello construir un sistema de salud con pilares firmes en la igualdad y la no discriminacioacuten
En cuanto a las personas migrantes en el antildeo 2004 la Argentina sancionoacute la Ley de Migraciones (Ndeg 25871) sustentada en dos pilares fundamentales el reconocimiento de la migracioacuten como un derecho humano y la necesidad de incorporar la perspectiva regional en la normativa migratoria nacional El movimiento migratorio es constitutivo de la propia humanidad y por tanto es un derecho humano Al fin y al cabo la corta historia de la humanidad tal como la conocemos hoy en diacutea ndashque comenzoacute hace aproximadamente unos 200 mil antildeosndash es una historia de constantes dispersiones territoriales es decir de migraciones e intercambios culturales La poliacutetica migratoria argentina incorpora esta perspectiva impulsando praacutecticas sociales antixenofoacutebicas de muy amplio espectro y habilitando la transformacioacuten de las diferencias culturales en diversidades integradas a una igualdad formal para lograr la eliminacioacuten de los estigmas y la desigualdad51
Reconocer a la migracioacuten como derecho humano implica fundamentalmente reafirmar que cada una de las personas migrantes tiene derecho a la libre circulacioacuten y a la salud la educacioacuten la seguridad social y el empleo sin distinciones ni discriminacioacuten De este modo el derecho a migrar como el resto de los derechos humanos debe ser garantizado a toda aquella persona que asiacute lo desee o elija entendiendo que muchas veces la migracioacuten se erige como indispensable para el pleno desarrollo de las personas Recordemos que los derechos humanos valen para todos y todas por igual independientemente de las condiciones singulares de cada unoa de nosotrosas como pueden ser nuestra identidad de geacutenero nacionalidad sexualidad pertenencia eacutetnica o cultural Ello los hace esenciales inalienables indivisibles y universales
En lo que respecta al derecho a la salud es el Estado el principal garante del ejercicio de este derecho humano a traveacutes de
51 Ibiacuted paacuteg 37
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sus poliacuteticas sanitarias que suponen la promocioacuten y proteccioacuten de la salud por medio de campantildeas de concientizacioacuten programas de salud (de vacunacioacuten asesoramiento atencioacuten ambulante entre otras) y sustento del sistema hospitalario nacional Toda persona que circule de modo transitorio o residente debe tener garantizado el acceso a la salud puacuteblica
Con relacioacuten a los pueblos indiacutegenas de las diferentes zonas del paiacutes debemos reparar en las histoacutericas denuncias realizadas sobre la situacioacuten de vulnerabilidad vinculada a la pobreza la indigencia el aislamiento y la discriminacioacuten racial Los pueblos indiacutegenas encuentran diversos obstaacuteculos en el ejercicio del derecho a la salud Por un lado ocurre que la atencioacuten de su salud se ve restringida ya que muchas veces las comunidades indiacutegenas se encuentran alejadas de los centros de salud (que mayormente se encuentran en las ciudades) y en los pocos casos que cuentan con centros de salud estos no poseen la estructura edilicia ni los profesionales necesarios que puedan ofrecer la atencioacuten requerida Por otro lado sufren diariamente destrato por parte de los equipos de salud lo que incide notoriamente en la relacioacuten entre los equipos de salud y los usuariosas de estos servicios En este contexto hablar de acceso a la salud sin discriminacioacuten se vuelve particularmente relevante El Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD) ha recabado informacioacuten especiacutefica que da cuenta de la discriminacioacuten ejercida por los mismos equipos de salud en detrimento de las personas indiacutegenas les retrasan la atencioacuten y los turnos no les otorgan la medicacioacuten que se ofrece al resto de las personas los maltratan etc
Ademaacutes en general no existen mediadores o indiacutegenas bilinguumlesplurilinguumles en las instituciones de salud para acortar las brechas de discriminacioacuten y racismo Lo anteriormente sentildealado es muy importante en la atencioacuten e inclusioacuten de las personas de diferentes comunidades indiacutegenas para lo cual es necesario respetar tanto su lengua como sus valores y costumbres Asimismo solo en pocos casos se estimula el intercambio entre la medicina oficial y las praacutecticas meacutedicas tradicionales52
Por su parte la poblacioacuten afrodescendiente tambieacuten denuncia
52 INADI oacutep cit 2005 paacuteg 200
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praacutecticas racistas en lo que se refiere a la atencioacuten hospitalaria del colectivo ldquoNos dejan para el final muchas veces hay maltrato bromas y paternalismordquo denuncian Asimismo indican que al no existir estudios epidemioloacutegicos que incorporen la variable eacutetnica las enfermedades de mayor prevalencia para el grupo no pueden ser prevenidas Las comunidades gitanas y asiaacuteticas denuncian situaciones muy semejantes lo que lleva a que no concurran a los servicios y muchas veces lleguen a la consulta en condiciones difiacuteciles de revertir53
La colonizacioacuten trajo consigo la religioacuten catoacutelica apostoacutelica romana que en virtud de su fundamento doctrinario con vocacioacuten de universalidad e integralidad generoacute el avasallamiento de la espiritualidad de los pueblos indiacutegenas Esta imposicioacuten poliacutetica ha promovido ndashy continuacutea promoviendondash la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de todas aquellas praacutecticas religiosas diferentes de la catoacutelica En el campo de la salud para preservar el respeto a la diversidad religiosa y de creencias se plantea el derecho de todas las personas a no ser discriminados por sus creencias religiosas Desde esta perspectiva se deben respetar las modalidades los liacutemites y las praacutecticas que la cosmovisioacutenreligioacuten supone siempre que la persona asiacute lo desee
Personas privadas de la libertad
Conforme a la Constitucioacuten Nacional a los Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos al Coacutedigo Penal y a la Ley 24660 de Ejecucioacuten de la Pena Privativa de Libertad las personas privadas de la libertad solo estaacuten restringidas en el derecho a la libertad ambulatoria En este sentido la legislacioacuten mencionada en su artiacuteculo 3 establece que la ejecucioacuten de la pena privativa de libertad en todas sus modalidades estaraacute sometida al permanente control judicial El juez de ejecucioacuten o juez competente garantizaraacute el cumplimiento de las normas constitucionales los instrumentos internacionales ratificados por la Repuacuteblica Argentina y los derechos de losas condenadosas no afectadosas por la condena o por la ley
53 Ibiacuted paacuteg 202
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Mientras las personas esteacuten recluidas en el sistema penitenciario es el Estado el que debe garantizar el ejercicio pleno del resto de los derechos reconocidos a toda la poblacioacuten entre ellos el derecho a la salud lo cual ademaacutes se encuentra expresamente establecido en varios artiacuteculos de la Ley 24660 (58 143 150 y 151) Asimismo se deben respetar todos los derechos de las personas usuarias del sistema de salud que se encuentran reconocidos en la Ley 26529
La situacioacuten de las mujeres privadas de libertad merece especial mencioacuten Las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privativas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) son reglas o directivas que sirven de base para el tratamiento de las mujeres privadas de su libertad y atienden a varios aspectos como la salud54
Si bien se debe reconocer la importancia de las mencionadas reglas por la contribucioacuten que han hecho a la atencioacuten de la salud de las mujeres privadas de la libertad corresponde aclarar que presentan determinadas limitaciones ya que tienden a reducir la praacutectica los instrumentos utilizados y las necesidades de las usuarias a una disciplina especiacutefica del campo de la salud invisibilizando de este modo a la mujer en su integralidad y al abordaje interdisciplinario Por esta misma razoacuten haremos uso de las comillas como un modo de marcar una cierta distancia enunciativa con la terminologiacutea empleada
La Regla Ndeg 8 plantea que en todo momento se respetaraacute el derecho de la mujer privada de la libertad (ldquola reclusardquo)55 a la confidencialidad de su ldquohistorial meacutedicordquo incluido expresamente el derecho a que no se divulgue informacioacuten a este respecto y a no someterse al reconocimiento en relacioacuten con su historial de salud reproductiva
La Regla Ndeg 9 plantea que si la mujer estaacute acompantildeada por un nintildeo o nintildea se deberaacute someter tambieacuten a un ldquoreconocimiento
54 Naciones Unidas Reglas de Bangkok 16 de marzo de 2011 ARES65229 httpswwwunodcorgdocumentsjustice-and-prison-reformBangkok_Rules_ ESP_24032015pdf 55 Es importante aclarar que la nominacioacuten reclusa es propia de las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privashytivas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) el INshyADI recomienda no obstante la expresioacuten de mujeres privadas de la libertad
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meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
-
discriminatorias exclusioacuten violencia e invisibilizacioacuten hacia el colectivo LGTBI en el aacutembito de la salud sino tambieacuten modos de abordaje que aunque se enmarquen en ldquobuenos tratosrdquo favorecen intervenciones inoportunas e ineficaces
La heteronorma estaacute tan naturalizada en la cultura que no se la percibe como una norma sino como lo normal La heteronormatividad es el fundamento de todas las formas de intolerancia hacia las personas que no son heterosexuales pero tambieacuten opera como una exigencia sobre las que siacute lo son nadie estaacute exentoa del mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como un ldquoverdaderordquo heterosexual43
Al momento de las consultas e intervenciones se debe procurar establecer un viacutenculo empaacutetico y respetuoso entre la persona usuaria y el equipo que permitiraacute construir una historia cliacutenica maacutes clara y precisa y con ello elaborar una propuesta de salud pertinente a la situacioacuten singular de la persona afectada y su red afectiva cercana
Los equipos e instituciones de salud deben hacer una revisioacuten de sus poliacuteticas y praacutecticas referidas a la diversidad sexual para garantizar el respeto a los derechos personaliacutesimos que estaacuten implicados en este sentido su violabilidad pone profundamente en riesgo la integridad la dignidad y la vida
La diversidad afectiva sexual y de geacutenero son las distintas expresiones que no responden a la ideologiacutea heterosexual hegemoacutenica se refiere a las identidades LGTBI y a su capacidad de relacionarse afectiva y sexualmente [hellip] El principio de igualdad y no discriminacioacuten garantiza la libre expresioacuten de la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero de todas personas44
43 INADI ldquoDiversidad sexualrdquo en Buenas praacutecticas en la comunicacioacuten puacuteblishyca Buenos Aires INADI en prensa 44 Iacuted Diversidad sexual en el aacutembito laboral Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 10
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En cuanto a las personas trans la Ley Ndeg 26743 garantiza el derecho humano fundamental al reconocimiento de su identidad de geacutenero autopercibida a ser tratada de acuerdo con ella al libre desarrollo de su persona conforme a esta identidad y en particular a ser registrada de ese modo en los instrumentos que acreditan su identidad Esta ley es la base para la elaboracioacuten de poliacuteticas que contribuyan a desarticular los mecanismos institucionales que legitiman a nivel sociocultural la transfobia en sus distintas manifestaciones A su vez garantiza el derecho a acceder a servicios de salud integrales y sobre la base del consentimiento informado de la persona interesada contempla el derecho a solicitar el acceso a intervenciones quiruacutergicas totales o parciales y tratamientos integrales hormonales para adecuar su cuerpo incluida su genitalidad a su identidad de geacutenero
La ley incorpora en su artiacuteculo 12 el Trato Digno Significa algo tan sencillo como que toda persona trans tiene derecho a ser tratada de acuerdo con su identidad de geacutenero autopercibida y por el nombre de pila correspondiente Esto es de cumplimiento inmediato a partir de la expresioacuten y manifestacioacuten de cada persona sin necesitar de ninguna documentacioacuten que lo acredite
La identidad de geacutenero se refiere a la vivencia interna e individual del geacutenero tal como cada persona la siente profundamente la cual podriacutea corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que podriacutea involucrar la modificacioacuten de la apariencia o la funcioacuten corporal a traveacutes de medios meacutedicos quiruacutergicos o de otra iacutendole siempre que la misma sea libremente escogida) y otras expresiones de geacutenero incluyendo la vestimenta el modo de hablar y los modales (Ley 26743 de Identidad de Geacutenero)
La heteronormatividad se encuentra tan naturalizada en nuestra sociedad que el mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como una ldquoverdaderoardquo heterosexual opera en los distintos aacutembitos de la vida cotidiana y ello se ve reflejado en la generalidad de las praacutecticas de los equipos de salud en particular en el encuentro con las personas usuarias de los servicios de salud
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De modo tal que la presuncioacuten de heterosexualidad fundada en los estereotipos sociales en torno al geacutenero y la sexualidad obstruye el ejercicio pleno del derecho a la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
Es importante mencionar la situacioacuten de las mujeres ya que generalmente en la atencioacuten los equipos de salud dejan de lado sistemaacuteticamente las necesidades e intereses de las mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres Esta praacutectica consistente con la idiosincrasia general de invisibilizacioacuten de las relaciones sentimentales y sexuales entre mujeres ha llevado a mantener cierto desconocimiento sobre el impacto de las enfermedades de transmisioacuten sexual (ETS) y otras situaciones de salud posibles en este sector de la poblacioacuten por parte del equipo de salud y las propias mujeres Esta posicioacuten de los equipos se enraiacuteza en diversos motivos Por un lado a veces loslas profesionales de la salud desconocen el perfil de las ETS y sus factores de riesgo entre el colectivo de mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres O consideran erroacuteneamente que todas ldquoson lesbianasrdquo o que la incidencia de las enfermedades de transmisioacuten sexual en ellas es inferior a la de las mujeres estrictamente heterosexuales
Cuando una mujer realiza una consulta se suele dar por hecho que es heterosexual de modo que existen barreras taacutecitas para que las mujeres que tienen relaciones con otras mujeres puedan explicar sus preferencias sexuales y por tanto recibir informacioacuten sobre los riesgos asociados En general existe escasa formacioacuten sobre el perfil y los factores de riesgo de las ETS que contemple la diversidad sexual Una de las grandes dificultades encontradas es la escasa informacioacuten especiacutefica sobre salud sexual ofrecida por el personal sanitario
Seguacuten el documento Promocioacuten de la salud sexual Recomendaciones para la accioacuten
hellip la salud sexual es la experiencia del proceso permanente de consecucioacuten de bienestar fiacutesico psicoloacutegico y sociocultural relacionado con la sexualidad La salud sexual se observa en las expresiones libres y responsables de las capacidades sexuales que propician un bienestar armonioso personal y social
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enriqueciendo de esta manera la vida individual y social45
No se trata simplemente de la ausencia de disfuncioacuten o enfermedad o de ambos Para que la salud sexual se logre es necesario que los derechos sexuales de las personas se reconozcan y se garanticen La salud sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso a la sexualidad y a las relaciones sexuales asiacute como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras libres de coaccioacuten discriminacioacuten y violencia46
En ese sentido la declaracioacuten ldquoLos derechos sexuales son derechos humanos fundamentales y universalesrdquo del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea en 1997 en Valencia (Espantildea) revisada y aprobada el 26 de agosto de 1999 en el 14deg Congreso Mundial de Sexologiacutea celebrado en Hong Kong (Repuacuteblica Popular China) sentildeala
Los derechos sexuales son derechos humanos universales basados en la libertad dignidad e igualdad inherentes a todos los seres humanos Dado que la salud es un derecho humano fundamental la salud sexual debe ser un derecho humano baacutesico Para asegurar el desarrollo de una sexualidad saludable en los seres humanos y las sociedades los derechos sexuales deben ser reconocidos promovidos respetados y defendidos por todas las sociedades con todos sus medios La salud sexual es el resultado de un ambiente que reconoce respeta y ejerce estos derechos sexuales47
45 Citado en Sancho et aacutel Salud Sexual VIH y otras ITS en mujeres lesbiashynas bisexuales y otras mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM) Madrid FELGTB 2012 paacuteg 6 wwwfelgtborgrs1057d112d6ad-54ec-438b-9358shy4483f9e9886890cfilename2012-felgtb-salud-sexual-vih-y-otras-its-en-msm pdf 46 Ibiacuted 47 Declaracioacuten del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea Los derechos sexuashyles son derechos humanos fundamentales y universales Valencia 1997 paacuterr 3
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Personas intersex
La intersexualidad es una categoriacutea que se refiere a un amplio espectro de situaciones en las que el cuerpo de una persona variacutea de manera congeacutenita respecto del modelo corporal masculino femenino hegemoacutenico Estas variaciones pueden manifestarse a nivel de los cromosomas las goacutenadas los genitales u otras caracteriacutesticas corporales puede comprometer la asignacioacuten del sexo al momento del nacimiento o no Algunas variaciones intersex son diagnosticadas prenatalmente otras se hacen evidentes al momento del nacimiento en la pubertad cuando la persona trata de concebir o por azar a partir de un estudio meacutedico La situacioacuten de las personas intersex y sus familias ha sido histoacutericamente invisibilizada yo abordada desde una perspectiva heteronormativa construida a partir de las miradas biomeacutedicas y juriacutedicas hegemoacutenicas Este entramado ha dado lugar a representaciones y praacutecticas que patologizan la diversidad y vulneran derechos y libertades fundamentales
En el campo de la salud prevalece el modelo biomeacutedico que patologiza la intersexualidad como modo de abordar los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten Mediante este modelo se instrumentan praacutecticas y tratamientos destinados a su correccioacuten las personas intersex son rutinariamente sometidas a tratamientos meacutedicos y quiruacutergicos durante los primeros antildeos de vida sin consentimiento para determinar y alinear su apariencia fiacutesica con uno de los dos sexos reconocidos socialmente aun en los casos en que no existe riesgo alguno para la salud o la vida de la persona y esta decisioacuten se fundamenta en la mirada heteronormativa y no en cuestiones sanitarias
Las personas intersex sus familias y organizaciones exigen al Estado a los equipos y a las instituciones de salud que detengan los tratamientos innecesarios de ldquonormalizacioacutenrdquo de las personas intersex incluyendo cirugiacuteas genitales irreversibles cuando no se cuenta con el consentimiento libre y previamente informado de la persona Las cirugiacuteas de reasignacioacuten de sexo deben estar disponibles para las personas intersex a una edad en la que puedan expresar ese consentimiento si lo desearan en consonancia con lo establecido por la Ley 26743 de Identidad de Geacutenero
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Respeto de la diversidad cultural religiosa y de creencias
La Ley Ndeg 26529 plantea que se debe garantizar a todas las personas la atencioacuten integral de la salud sin discriminacioacuten alguna En el artiacuteculo 2 inciso b que hace referencia a un ldquotrato digno y respetuosordquo se reconoce el derecho a que los equipos las instituciones y todo aquel actor que oficie de efector de atencioacuten de la salud ofrezca un trato digno en el que se respeten las convicciones personales y morales ndashprincipalmente las relacionadas con las condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y de intimidadndash cualquiera sea el padecimiento que se presente y que se haga extensivo a loslas familiares o acompantildeantes
En toda sociedad las comunidades van configurando diversos modos culturales de comprender la vida las relaciones la educacioacuten la religioacuten la produccioacuten el trabajo y entre ellos los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten En contraposicioacuten a esta realidad pervive una mirada etnoceacutentrica que evaluacutea las expresiones culturales diferentes de las hegemoacutenicas (ldquola propiardquo occidental judeocristiana patriarcal capitalista) como inferiores despreciables amenazantes desconociendo los sentidos las praacutecticas y los modos diferentes de entender la realidad de personas y colectivos que no pertenecen a la misma idiosincrasia o cosmovisioacuten Esta valoracioacuten etnoceacutentrica vinculada con intereses econoacutemicos y poliacuteticos se articula con relaciones sociales de poder y sometimiento es decir el desconocimiento y la reduccioacuten de la diversidad cultural ha sido funcional histoacutericamente al mantenimiento del statu quo En lo que respecta al sistema de salud el modelo biomeacutedico y la mercantilizacioacuten de la salud favorecen la exclusioacuten o estigmatizacioacuten de determinadas praacutecticas y modos de abordajes
El racismo ndashque tiene sus complejos anclajes en lo cultural lo socioeconoacutemico la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero el aspecto fiacutesico y la nacionalidadndash reproduce la violencia a traveacutes de maltratos insultos negacioacuten e imposibilidad de ejercicio de ciertos derechos incluyendo procesos de segregacioacuten invisibilizacioacuten e incluso genocidio48
48 ldquoEn la deacutecada del 70 con los avances en geneacutetica se pudo refutar cientiacuteshyficamente la existencia de las razas humanas las mayores diferencias geneacutetishy
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El racismo es una forma de discriminacioacuten centrada en diferencias bioloacutegicas reales o imaginarias que se hacen extensivas a signos o indicadores culturales o religiosos Constituye una ideologiacutea que apeloacute a la biologiacutea para establecer relaciones jerarquizadas de desigualdad entre grupos humanos [hellip] tiene una fuerte impronta europeiacutesta Europa occidental le dio origen en un contexto de expansionismo capitalista49
El campo de la salud como parte de la sociedad no estaacute exento de este atravesamiento por lo que es necesario en consonancia con los derechos humanos adoptar la perspectiva de la interculturalidad en su praacutectica y abordaje reconociendo la diversidad cultural de las personas y colectivos usuarios de los sistemas de salud Esta decisioacuten no solo permite incrementar la pertinencia la eficacia de las intervenciones sociosanitarias y el enriquecimiento del saber de este campo sino que contribuye esencialmente a la erradicacioacuten de las praacutecticas racistas y xenofoacutebicas que fundamentan los mayores actos discriminatorios
La xenofobia es decir el desprecio odio o rechazo hacia personas migrantes provenientes de otras naciones no es indiferente ante los sujetos sobre los que se ejerce no es con cualquier poblacioacuten migrante que se despiertan las olas de odio o desprecio social Maacutes bien hay ciertos grupos de migrantes sobre quienes recae el rechazo y justamente esos grupos estaacuten marcados por el racismo de alguna manera (ya sea por rasgos fiacutesicos o culturales como la lengua o la religioacuten)50
cas se dan ya entre dos individuos de una misma familia lo que indica que las lsquodiferencias racialesrsquo son totalmente irrelevantes a nivel geneacutetico Esto quiere decir que no existe algo parecido a subespecies humanas o razas y por ello no debiera aplicarse a poblaciones humanasrdquo (INADI Racismo y Xenofobia Hacia una Argentina sociocultural Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 27) 49 Ibiacuted paacuteg 12 50 Ibiacuted paacuteg 14
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La revisioacuten profunda de las praacutecticas y poliacuteticas en salud estaacute sujeta a la instrumentacioacuten de un paradigma de interculturalidad en articulacioacuten con legislaciones como la Ley Ndeg 26529 Solo asiacute seraacute posible reconocer promover y enriquecer la diversidad cultural y con ello construir un sistema de salud con pilares firmes en la igualdad y la no discriminacioacuten
En cuanto a las personas migrantes en el antildeo 2004 la Argentina sancionoacute la Ley de Migraciones (Ndeg 25871) sustentada en dos pilares fundamentales el reconocimiento de la migracioacuten como un derecho humano y la necesidad de incorporar la perspectiva regional en la normativa migratoria nacional El movimiento migratorio es constitutivo de la propia humanidad y por tanto es un derecho humano Al fin y al cabo la corta historia de la humanidad tal como la conocemos hoy en diacutea ndashque comenzoacute hace aproximadamente unos 200 mil antildeosndash es una historia de constantes dispersiones territoriales es decir de migraciones e intercambios culturales La poliacutetica migratoria argentina incorpora esta perspectiva impulsando praacutecticas sociales antixenofoacutebicas de muy amplio espectro y habilitando la transformacioacuten de las diferencias culturales en diversidades integradas a una igualdad formal para lograr la eliminacioacuten de los estigmas y la desigualdad51
Reconocer a la migracioacuten como derecho humano implica fundamentalmente reafirmar que cada una de las personas migrantes tiene derecho a la libre circulacioacuten y a la salud la educacioacuten la seguridad social y el empleo sin distinciones ni discriminacioacuten De este modo el derecho a migrar como el resto de los derechos humanos debe ser garantizado a toda aquella persona que asiacute lo desee o elija entendiendo que muchas veces la migracioacuten se erige como indispensable para el pleno desarrollo de las personas Recordemos que los derechos humanos valen para todos y todas por igual independientemente de las condiciones singulares de cada unoa de nosotrosas como pueden ser nuestra identidad de geacutenero nacionalidad sexualidad pertenencia eacutetnica o cultural Ello los hace esenciales inalienables indivisibles y universales
En lo que respecta al derecho a la salud es el Estado el principal garante del ejercicio de este derecho humano a traveacutes de
51 Ibiacuted paacuteg 37
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sus poliacuteticas sanitarias que suponen la promocioacuten y proteccioacuten de la salud por medio de campantildeas de concientizacioacuten programas de salud (de vacunacioacuten asesoramiento atencioacuten ambulante entre otras) y sustento del sistema hospitalario nacional Toda persona que circule de modo transitorio o residente debe tener garantizado el acceso a la salud puacuteblica
Con relacioacuten a los pueblos indiacutegenas de las diferentes zonas del paiacutes debemos reparar en las histoacutericas denuncias realizadas sobre la situacioacuten de vulnerabilidad vinculada a la pobreza la indigencia el aislamiento y la discriminacioacuten racial Los pueblos indiacutegenas encuentran diversos obstaacuteculos en el ejercicio del derecho a la salud Por un lado ocurre que la atencioacuten de su salud se ve restringida ya que muchas veces las comunidades indiacutegenas se encuentran alejadas de los centros de salud (que mayormente se encuentran en las ciudades) y en los pocos casos que cuentan con centros de salud estos no poseen la estructura edilicia ni los profesionales necesarios que puedan ofrecer la atencioacuten requerida Por otro lado sufren diariamente destrato por parte de los equipos de salud lo que incide notoriamente en la relacioacuten entre los equipos de salud y los usuariosas de estos servicios En este contexto hablar de acceso a la salud sin discriminacioacuten se vuelve particularmente relevante El Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD) ha recabado informacioacuten especiacutefica que da cuenta de la discriminacioacuten ejercida por los mismos equipos de salud en detrimento de las personas indiacutegenas les retrasan la atencioacuten y los turnos no les otorgan la medicacioacuten que se ofrece al resto de las personas los maltratan etc
Ademaacutes en general no existen mediadores o indiacutegenas bilinguumlesplurilinguumles en las instituciones de salud para acortar las brechas de discriminacioacuten y racismo Lo anteriormente sentildealado es muy importante en la atencioacuten e inclusioacuten de las personas de diferentes comunidades indiacutegenas para lo cual es necesario respetar tanto su lengua como sus valores y costumbres Asimismo solo en pocos casos se estimula el intercambio entre la medicina oficial y las praacutecticas meacutedicas tradicionales52
Por su parte la poblacioacuten afrodescendiente tambieacuten denuncia
52 INADI oacutep cit 2005 paacuteg 200
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praacutecticas racistas en lo que se refiere a la atencioacuten hospitalaria del colectivo ldquoNos dejan para el final muchas veces hay maltrato bromas y paternalismordquo denuncian Asimismo indican que al no existir estudios epidemioloacutegicos que incorporen la variable eacutetnica las enfermedades de mayor prevalencia para el grupo no pueden ser prevenidas Las comunidades gitanas y asiaacuteticas denuncian situaciones muy semejantes lo que lleva a que no concurran a los servicios y muchas veces lleguen a la consulta en condiciones difiacuteciles de revertir53
La colonizacioacuten trajo consigo la religioacuten catoacutelica apostoacutelica romana que en virtud de su fundamento doctrinario con vocacioacuten de universalidad e integralidad generoacute el avasallamiento de la espiritualidad de los pueblos indiacutegenas Esta imposicioacuten poliacutetica ha promovido ndashy continuacutea promoviendondash la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de todas aquellas praacutecticas religiosas diferentes de la catoacutelica En el campo de la salud para preservar el respeto a la diversidad religiosa y de creencias se plantea el derecho de todas las personas a no ser discriminados por sus creencias religiosas Desde esta perspectiva se deben respetar las modalidades los liacutemites y las praacutecticas que la cosmovisioacutenreligioacuten supone siempre que la persona asiacute lo desee
Personas privadas de la libertad
Conforme a la Constitucioacuten Nacional a los Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos al Coacutedigo Penal y a la Ley 24660 de Ejecucioacuten de la Pena Privativa de Libertad las personas privadas de la libertad solo estaacuten restringidas en el derecho a la libertad ambulatoria En este sentido la legislacioacuten mencionada en su artiacuteculo 3 establece que la ejecucioacuten de la pena privativa de libertad en todas sus modalidades estaraacute sometida al permanente control judicial El juez de ejecucioacuten o juez competente garantizaraacute el cumplimiento de las normas constitucionales los instrumentos internacionales ratificados por la Repuacuteblica Argentina y los derechos de losas condenadosas no afectadosas por la condena o por la ley
53 Ibiacuted paacuteg 202
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Mientras las personas esteacuten recluidas en el sistema penitenciario es el Estado el que debe garantizar el ejercicio pleno del resto de los derechos reconocidos a toda la poblacioacuten entre ellos el derecho a la salud lo cual ademaacutes se encuentra expresamente establecido en varios artiacuteculos de la Ley 24660 (58 143 150 y 151) Asimismo se deben respetar todos los derechos de las personas usuarias del sistema de salud que se encuentran reconocidos en la Ley 26529
La situacioacuten de las mujeres privadas de libertad merece especial mencioacuten Las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privativas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) son reglas o directivas que sirven de base para el tratamiento de las mujeres privadas de su libertad y atienden a varios aspectos como la salud54
Si bien se debe reconocer la importancia de las mencionadas reglas por la contribucioacuten que han hecho a la atencioacuten de la salud de las mujeres privadas de la libertad corresponde aclarar que presentan determinadas limitaciones ya que tienden a reducir la praacutectica los instrumentos utilizados y las necesidades de las usuarias a una disciplina especiacutefica del campo de la salud invisibilizando de este modo a la mujer en su integralidad y al abordaje interdisciplinario Por esta misma razoacuten haremos uso de las comillas como un modo de marcar una cierta distancia enunciativa con la terminologiacutea empleada
La Regla Ndeg 8 plantea que en todo momento se respetaraacute el derecho de la mujer privada de la libertad (ldquola reclusardquo)55 a la confidencialidad de su ldquohistorial meacutedicordquo incluido expresamente el derecho a que no se divulgue informacioacuten a este respecto y a no someterse al reconocimiento en relacioacuten con su historial de salud reproductiva
La Regla Ndeg 9 plantea que si la mujer estaacute acompantildeada por un nintildeo o nintildea se deberaacute someter tambieacuten a un ldquoreconocimiento
54 Naciones Unidas Reglas de Bangkok 16 de marzo de 2011 ARES65229 httpswwwunodcorgdocumentsjustice-and-prison-reformBangkok_Rules_ ESP_24032015pdf 55 Es importante aclarar que la nominacioacuten reclusa es propia de las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privashytivas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) el INshyADI recomienda no obstante la expresioacuten de mujeres privadas de la libertad
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meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
-
En cuanto a las personas trans la Ley Ndeg 26743 garantiza el derecho humano fundamental al reconocimiento de su identidad de geacutenero autopercibida a ser tratada de acuerdo con ella al libre desarrollo de su persona conforme a esta identidad y en particular a ser registrada de ese modo en los instrumentos que acreditan su identidad Esta ley es la base para la elaboracioacuten de poliacuteticas que contribuyan a desarticular los mecanismos institucionales que legitiman a nivel sociocultural la transfobia en sus distintas manifestaciones A su vez garantiza el derecho a acceder a servicios de salud integrales y sobre la base del consentimiento informado de la persona interesada contempla el derecho a solicitar el acceso a intervenciones quiruacutergicas totales o parciales y tratamientos integrales hormonales para adecuar su cuerpo incluida su genitalidad a su identidad de geacutenero
La ley incorpora en su artiacuteculo 12 el Trato Digno Significa algo tan sencillo como que toda persona trans tiene derecho a ser tratada de acuerdo con su identidad de geacutenero autopercibida y por el nombre de pila correspondiente Esto es de cumplimiento inmediato a partir de la expresioacuten y manifestacioacuten de cada persona sin necesitar de ninguna documentacioacuten que lo acredite
La identidad de geacutenero se refiere a la vivencia interna e individual del geacutenero tal como cada persona la siente profundamente la cual podriacutea corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que podriacutea involucrar la modificacioacuten de la apariencia o la funcioacuten corporal a traveacutes de medios meacutedicos quiruacutergicos o de otra iacutendole siempre que la misma sea libremente escogida) y otras expresiones de geacutenero incluyendo la vestimenta el modo de hablar y los modales (Ley 26743 de Identidad de Geacutenero)
La heteronormatividad se encuentra tan naturalizada en nuestra sociedad que el mandato sociocultural de aparecer frente a los demaacutes como una ldquoverdaderoardquo heterosexual opera en los distintos aacutembitos de la vida cotidiana y ello se ve reflejado en la generalidad de las praacutecticas de los equipos de salud en particular en el encuentro con las personas usuarias de los servicios de salud
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De modo tal que la presuncioacuten de heterosexualidad fundada en los estereotipos sociales en torno al geacutenero y la sexualidad obstruye el ejercicio pleno del derecho a la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
Es importante mencionar la situacioacuten de las mujeres ya que generalmente en la atencioacuten los equipos de salud dejan de lado sistemaacuteticamente las necesidades e intereses de las mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres Esta praacutectica consistente con la idiosincrasia general de invisibilizacioacuten de las relaciones sentimentales y sexuales entre mujeres ha llevado a mantener cierto desconocimiento sobre el impacto de las enfermedades de transmisioacuten sexual (ETS) y otras situaciones de salud posibles en este sector de la poblacioacuten por parte del equipo de salud y las propias mujeres Esta posicioacuten de los equipos se enraiacuteza en diversos motivos Por un lado a veces loslas profesionales de la salud desconocen el perfil de las ETS y sus factores de riesgo entre el colectivo de mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres O consideran erroacuteneamente que todas ldquoson lesbianasrdquo o que la incidencia de las enfermedades de transmisioacuten sexual en ellas es inferior a la de las mujeres estrictamente heterosexuales
Cuando una mujer realiza una consulta se suele dar por hecho que es heterosexual de modo que existen barreras taacutecitas para que las mujeres que tienen relaciones con otras mujeres puedan explicar sus preferencias sexuales y por tanto recibir informacioacuten sobre los riesgos asociados En general existe escasa formacioacuten sobre el perfil y los factores de riesgo de las ETS que contemple la diversidad sexual Una de las grandes dificultades encontradas es la escasa informacioacuten especiacutefica sobre salud sexual ofrecida por el personal sanitario
Seguacuten el documento Promocioacuten de la salud sexual Recomendaciones para la accioacuten
hellip la salud sexual es la experiencia del proceso permanente de consecucioacuten de bienestar fiacutesico psicoloacutegico y sociocultural relacionado con la sexualidad La salud sexual se observa en las expresiones libres y responsables de las capacidades sexuales que propician un bienestar armonioso personal y social
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enriqueciendo de esta manera la vida individual y social45
No se trata simplemente de la ausencia de disfuncioacuten o enfermedad o de ambos Para que la salud sexual se logre es necesario que los derechos sexuales de las personas se reconozcan y se garanticen La salud sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso a la sexualidad y a las relaciones sexuales asiacute como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras libres de coaccioacuten discriminacioacuten y violencia46
En ese sentido la declaracioacuten ldquoLos derechos sexuales son derechos humanos fundamentales y universalesrdquo del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea en 1997 en Valencia (Espantildea) revisada y aprobada el 26 de agosto de 1999 en el 14deg Congreso Mundial de Sexologiacutea celebrado en Hong Kong (Repuacuteblica Popular China) sentildeala
Los derechos sexuales son derechos humanos universales basados en la libertad dignidad e igualdad inherentes a todos los seres humanos Dado que la salud es un derecho humano fundamental la salud sexual debe ser un derecho humano baacutesico Para asegurar el desarrollo de una sexualidad saludable en los seres humanos y las sociedades los derechos sexuales deben ser reconocidos promovidos respetados y defendidos por todas las sociedades con todos sus medios La salud sexual es el resultado de un ambiente que reconoce respeta y ejerce estos derechos sexuales47
45 Citado en Sancho et aacutel Salud Sexual VIH y otras ITS en mujeres lesbiashynas bisexuales y otras mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM) Madrid FELGTB 2012 paacuteg 6 wwwfelgtborgrs1057d112d6ad-54ec-438b-9358shy4483f9e9886890cfilename2012-felgtb-salud-sexual-vih-y-otras-its-en-msm pdf 46 Ibiacuted 47 Declaracioacuten del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea Los derechos sexuashyles son derechos humanos fundamentales y universales Valencia 1997 paacuterr 3
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Personas intersex
La intersexualidad es una categoriacutea que se refiere a un amplio espectro de situaciones en las que el cuerpo de una persona variacutea de manera congeacutenita respecto del modelo corporal masculino femenino hegemoacutenico Estas variaciones pueden manifestarse a nivel de los cromosomas las goacutenadas los genitales u otras caracteriacutesticas corporales puede comprometer la asignacioacuten del sexo al momento del nacimiento o no Algunas variaciones intersex son diagnosticadas prenatalmente otras se hacen evidentes al momento del nacimiento en la pubertad cuando la persona trata de concebir o por azar a partir de un estudio meacutedico La situacioacuten de las personas intersex y sus familias ha sido histoacutericamente invisibilizada yo abordada desde una perspectiva heteronormativa construida a partir de las miradas biomeacutedicas y juriacutedicas hegemoacutenicas Este entramado ha dado lugar a representaciones y praacutecticas que patologizan la diversidad y vulneran derechos y libertades fundamentales
En el campo de la salud prevalece el modelo biomeacutedico que patologiza la intersexualidad como modo de abordar los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten Mediante este modelo se instrumentan praacutecticas y tratamientos destinados a su correccioacuten las personas intersex son rutinariamente sometidas a tratamientos meacutedicos y quiruacutergicos durante los primeros antildeos de vida sin consentimiento para determinar y alinear su apariencia fiacutesica con uno de los dos sexos reconocidos socialmente aun en los casos en que no existe riesgo alguno para la salud o la vida de la persona y esta decisioacuten se fundamenta en la mirada heteronormativa y no en cuestiones sanitarias
Las personas intersex sus familias y organizaciones exigen al Estado a los equipos y a las instituciones de salud que detengan los tratamientos innecesarios de ldquonormalizacioacutenrdquo de las personas intersex incluyendo cirugiacuteas genitales irreversibles cuando no se cuenta con el consentimiento libre y previamente informado de la persona Las cirugiacuteas de reasignacioacuten de sexo deben estar disponibles para las personas intersex a una edad en la que puedan expresar ese consentimiento si lo desearan en consonancia con lo establecido por la Ley 26743 de Identidad de Geacutenero
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Respeto de la diversidad cultural religiosa y de creencias
La Ley Ndeg 26529 plantea que se debe garantizar a todas las personas la atencioacuten integral de la salud sin discriminacioacuten alguna En el artiacuteculo 2 inciso b que hace referencia a un ldquotrato digno y respetuosordquo se reconoce el derecho a que los equipos las instituciones y todo aquel actor que oficie de efector de atencioacuten de la salud ofrezca un trato digno en el que se respeten las convicciones personales y morales ndashprincipalmente las relacionadas con las condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y de intimidadndash cualquiera sea el padecimiento que se presente y que se haga extensivo a loslas familiares o acompantildeantes
En toda sociedad las comunidades van configurando diversos modos culturales de comprender la vida las relaciones la educacioacuten la religioacuten la produccioacuten el trabajo y entre ellos los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten En contraposicioacuten a esta realidad pervive una mirada etnoceacutentrica que evaluacutea las expresiones culturales diferentes de las hegemoacutenicas (ldquola propiardquo occidental judeocristiana patriarcal capitalista) como inferiores despreciables amenazantes desconociendo los sentidos las praacutecticas y los modos diferentes de entender la realidad de personas y colectivos que no pertenecen a la misma idiosincrasia o cosmovisioacuten Esta valoracioacuten etnoceacutentrica vinculada con intereses econoacutemicos y poliacuteticos se articula con relaciones sociales de poder y sometimiento es decir el desconocimiento y la reduccioacuten de la diversidad cultural ha sido funcional histoacutericamente al mantenimiento del statu quo En lo que respecta al sistema de salud el modelo biomeacutedico y la mercantilizacioacuten de la salud favorecen la exclusioacuten o estigmatizacioacuten de determinadas praacutecticas y modos de abordajes
El racismo ndashque tiene sus complejos anclajes en lo cultural lo socioeconoacutemico la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero el aspecto fiacutesico y la nacionalidadndash reproduce la violencia a traveacutes de maltratos insultos negacioacuten e imposibilidad de ejercicio de ciertos derechos incluyendo procesos de segregacioacuten invisibilizacioacuten e incluso genocidio48
48 ldquoEn la deacutecada del 70 con los avances en geneacutetica se pudo refutar cientiacuteshyficamente la existencia de las razas humanas las mayores diferencias geneacutetishy
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El racismo es una forma de discriminacioacuten centrada en diferencias bioloacutegicas reales o imaginarias que se hacen extensivas a signos o indicadores culturales o religiosos Constituye una ideologiacutea que apeloacute a la biologiacutea para establecer relaciones jerarquizadas de desigualdad entre grupos humanos [hellip] tiene una fuerte impronta europeiacutesta Europa occidental le dio origen en un contexto de expansionismo capitalista49
El campo de la salud como parte de la sociedad no estaacute exento de este atravesamiento por lo que es necesario en consonancia con los derechos humanos adoptar la perspectiva de la interculturalidad en su praacutectica y abordaje reconociendo la diversidad cultural de las personas y colectivos usuarios de los sistemas de salud Esta decisioacuten no solo permite incrementar la pertinencia la eficacia de las intervenciones sociosanitarias y el enriquecimiento del saber de este campo sino que contribuye esencialmente a la erradicacioacuten de las praacutecticas racistas y xenofoacutebicas que fundamentan los mayores actos discriminatorios
La xenofobia es decir el desprecio odio o rechazo hacia personas migrantes provenientes de otras naciones no es indiferente ante los sujetos sobre los que se ejerce no es con cualquier poblacioacuten migrante que se despiertan las olas de odio o desprecio social Maacutes bien hay ciertos grupos de migrantes sobre quienes recae el rechazo y justamente esos grupos estaacuten marcados por el racismo de alguna manera (ya sea por rasgos fiacutesicos o culturales como la lengua o la religioacuten)50
cas se dan ya entre dos individuos de una misma familia lo que indica que las lsquodiferencias racialesrsquo son totalmente irrelevantes a nivel geneacutetico Esto quiere decir que no existe algo parecido a subespecies humanas o razas y por ello no debiera aplicarse a poblaciones humanasrdquo (INADI Racismo y Xenofobia Hacia una Argentina sociocultural Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 27) 49 Ibiacuted paacuteg 12 50 Ibiacuted paacuteg 14
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La revisioacuten profunda de las praacutecticas y poliacuteticas en salud estaacute sujeta a la instrumentacioacuten de un paradigma de interculturalidad en articulacioacuten con legislaciones como la Ley Ndeg 26529 Solo asiacute seraacute posible reconocer promover y enriquecer la diversidad cultural y con ello construir un sistema de salud con pilares firmes en la igualdad y la no discriminacioacuten
En cuanto a las personas migrantes en el antildeo 2004 la Argentina sancionoacute la Ley de Migraciones (Ndeg 25871) sustentada en dos pilares fundamentales el reconocimiento de la migracioacuten como un derecho humano y la necesidad de incorporar la perspectiva regional en la normativa migratoria nacional El movimiento migratorio es constitutivo de la propia humanidad y por tanto es un derecho humano Al fin y al cabo la corta historia de la humanidad tal como la conocemos hoy en diacutea ndashque comenzoacute hace aproximadamente unos 200 mil antildeosndash es una historia de constantes dispersiones territoriales es decir de migraciones e intercambios culturales La poliacutetica migratoria argentina incorpora esta perspectiva impulsando praacutecticas sociales antixenofoacutebicas de muy amplio espectro y habilitando la transformacioacuten de las diferencias culturales en diversidades integradas a una igualdad formal para lograr la eliminacioacuten de los estigmas y la desigualdad51
Reconocer a la migracioacuten como derecho humano implica fundamentalmente reafirmar que cada una de las personas migrantes tiene derecho a la libre circulacioacuten y a la salud la educacioacuten la seguridad social y el empleo sin distinciones ni discriminacioacuten De este modo el derecho a migrar como el resto de los derechos humanos debe ser garantizado a toda aquella persona que asiacute lo desee o elija entendiendo que muchas veces la migracioacuten se erige como indispensable para el pleno desarrollo de las personas Recordemos que los derechos humanos valen para todos y todas por igual independientemente de las condiciones singulares de cada unoa de nosotrosas como pueden ser nuestra identidad de geacutenero nacionalidad sexualidad pertenencia eacutetnica o cultural Ello los hace esenciales inalienables indivisibles y universales
En lo que respecta al derecho a la salud es el Estado el principal garante del ejercicio de este derecho humano a traveacutes de
51 Ibiacuted paacuteg 37
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sus poliacuteticas sanitarias que suponen la promocioacuten y proteccioacuten de la salud por medio de campantildeas de concientizacioacuten programas de salud (de vacunacioacuten asesoramiento atencioacuten ambulante entre otras) y sustento del sistema hospitalario nacional Toda persona que circule de modo transitorio o residente debe tener garantizado el acceso a la salud puacuteblica
Con relacioacuten a los pueblos indiacutegenas de las diferentes zonas del paiacutes debemos reparar en las histoacutericas denuncias realizadas sobre la situacioacuten de vulnerabilidad vinculada a la pobreza la indigencia el aislamiento y la discriminacioacuten racial Los pueblos indiacutegenas encuentran diversos obstaacuteculos en el ejercicio del derecho a la salud Por un lado ocurre que la atencioacuten de su salud se ve restringida ya que muchas veces las comunidades indiacutegenas se encuentran alejadas de los centros de salud (que mayormente se encuentran en las ciudades) y en los pocos casos que cuentan con centros de salud estos no poseen la estructura edilicia ni los profesionales necesarios que puedan ofrecer la atencioacuten requerida Por otro lado sufren diariamente destrato por parte de los equipos de salud lo que incide notoriamente en la relacioacuten entre los equipos de salud y los usuariosas de estos servicios En este contexto hablar de acceso a la salud sin discriminacioacuten se vuelve particularmente relevante El Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD) ha recabado informacioacuten especiacutefica que da cuenta de la discriminacioacuten ejercida por los mismos equipos de salud en detrimento de las personas indiacutegenas les retrasan la atencioacuten y los turnos no les otorgan la medicacioacuten que se ofrece al resto de las personas los maltratan etc
Ademaacutes en general no existen mediadores o indiacutegenas bilinguumlesplurilinguumles en las instituciones de salud para acortar las brechas de discriminacioacuten y racismo Lo anteriormente sentildealado es muy importante en la atencioacuten e inclusioacuten de las personas de diferentes comunidades indiacutegenas para lo cual es necesario respetar tanto su lengua como sus valores y costumbres Asimismo solo en pocos casos se estimula el intercambio entre la medicina oficial y las praacutecticas meacutedicas tradicionales52
Por su parte la poblacioacuten afrodescendiente tambieacuten denuncia
52 INADI oacutep cit 2005 paacuteg 200
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praacutecticas racistas en lo que se refiere a la atencioacuten hospitalaria del colectivo ldquoNos dejan para el final muchas veces hay maltrato bromas y paternalismordquo denuncian Asimismo indican que al no existir estudios epidemioloacutegicos que incorporen la variable eacutetnica las enfermedades de mayor prevalencia para el grupo no pueden ser prevenidas Las comunidades gitanas y asiaacuteticas denuncian situaciones muy semejantes lo que lleva a que no concurran a los servicios y muchas veces lleguen a la consulta en condiciones difiacuteciles de revertir53
La colonizacioacuten trajo consigo la religioacuten catoacutelica apostoacutelica romana que en virtud de su fundamento doctrinario con vocacioacuten de universalidad e integralidad generoacute el avasallamiento de la espiritualidad de los pueblos indiacutegenas Esta imposicioacuten poliacutetica ha promovido ndashy continuacutea promoviendondash la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de todas aquellas praacutecticas religiosas diferentes de la catoacutelica En el campo de la salud para preservar el respeto a la diversidad religiosa y de creencias se plantea el derecho de todas las personas a no ser discriminados por sus creencias religiosas Desde esta perspectiva se deben respetar las modalidades los liacutemites y las praacutecticas que la cosmovisioacutenreligioacuten supone siempre que la persona asiacute lo desee
Personas privadas de la libertad
Conforme a la Constitucioacuten Nacional a los Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos al Coacutedigo Penal y a la Ley 24660 de Ejecucioacuten de la Pena Privativa de Libertad las personas privadas de la libertad solo estaacuten restringidas en el derecho a la libertad ambulatoria En este sentido la legislacioacuten mencionada en su artiacuteculo 3 establece que la ejecucioacuten de la pena privativa de libertad en todas sus modalidades estaraacute sometida al permanente control judicial El juez de ejecucioacuten o juez competente garantizaraacute el cumplimiento de las normas constitucionales los instrumentos internacionales ratificados por la Repuacuteblica Argentina y los derechos de losas condenadosas no afectadosas por la condena o por la ley
53 Ibiacuted paacuteg 202
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Mientras las personas esteacuten recluidas en el sistema penitenciario es el Estado el que debe garantizar el ejercicio pleno del resto de los derechos reconocidos a toda la poblacioacuten entre ellos el derecho a la salud lo cual ademaacutes se encuentra expresamente establecido en varios artiacuteculos de la Ley 24660 (58 143 150 y 151) Asimismo se deben respetar todos los derechos de las personas usuarias del sistema de salud que se encuentran reconocidos en la Ley 26529
La situacioacuten de las mujeres privadas de libertad merece especial mencioacuten Las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privativas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) son reglas o directivas que sirven de base para el tratamiento de las mujeres privadas de su libertad y atienden a varios aspectos como la salud54
Si bien se debe reconocer la importancia de las mencionadas reglas por la contribucioacuten que han hecho a la atencioacuten de la salud de las mujeres privadas de la libertad corresponde aclarar que presentan determinadas limitaciones ya que tienden a reducir la praacutectica los instrumentos utilizados y las necesidades de las usuarias a una disciplina especiacutefica del campo de la salud invisibilizando de este modo a la mujer en su integralidad y al abordaje interdisciplinario Por esta misma razoacuten haremos uso de las comillas como un modo de marcar una cierta distancia enunciativa con la terminologiacutea empleada
La Regla Ndeg 8 plantea que en todo momento se respetaraacute el derecho de la mujer privada de la libertad (ldquola reclusardquo)55 a la confidencialidad de su ldquohistorial meacutedicordquo incluido expresamente el derecho a que no se divulgue informacioacuten a este respecto y a no someterse al reconocimiento en relacioacuten con su historial de salud reproductiva
La Regla Ndeg 9 plantea que si la mujer estaacute acompantildeada por un nintildeo o nintildea se deberaacute someter tambieacuten a un ldquoreconocimiento
54 Naciones Unidas Reglas de Bangkok 16 de marzo de 2011 ARES65229 httpswwwunodcorgdocumentsjustice-and-prison-reformBangkok_Rules_ ESP_24032015pdf 55 Es importante aclarar que la nominacioacuten reclusa es propia de las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privashytivas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) el INshyADI recomienda no obstante la expresioacuten de mujeres privadas de la libertad
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meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
-
De modo tal que la presuncioacuten de heterosexualidad fundada en los estereotipos sociales en torno al geacutenero y la sexualidad obstruye el ejercicio pleno del derecho a la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
Es importante mencionar la situacioacuten de las mujeres ya que generalmente en la atencioacuten los equipos de salud dejan de lado sistemaacuteticamente las necesidades e intereses de las mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres Esta praacutectica consistente con la idiosincrasia general de invisibilizacioacuten de las relaciones sentimentales y sexuales entre mujeres ha llevado a mantener cierto desconocimiento sobre el impacto de las enfermedades de transmisioacuten sexual (ETS) y otras situaciones de salud posibles en este sector de la poblacioacuten por parte del equipo de salud y las propias mujeres Esta posicioacuten de los equipos se enraiacuteza en diversos motivos Por un lado a veces loslas profesionales de la salud desconocen el perfil de las ETS y sus factores de riesgo entre el colectivo de mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres O consideran erroacuteneamente que todas ldquoson lesbianasrdquo o que la incidencia de las enfermedades de transmisioacuten sexual en ellas es inferior a la de las mujeres estrictamente heterosexuales
Cuando una mujer realiza una consulta se suele dar por hecho que es heterosexual de modo que existen barreras taacutecitas para que las mujeres que tienen relaciones con otras mujeres puedan explicar sus preferencias sexuales y por tanto recibir informacioacuten sobre los riesgos asociados En general existe escasa formacioacuten sobre el perfil y los factores de riesgo de las ETS que contemple la diversidad sexual Una de las grandes dificultades encontradas es la escasa informacioacuten especiacutefica sobre salud sexual ofrecida por el personal sanitario
Seguacuten el documento Promocioacuten de la salud sexual Recomendaciones para la accioacuten
hellip la salud sexual es la experiencia del proceso permanente de consecucioacuten de bienestar fiacutesico psicoloacutegico y sociocultural relacionado con la sexualidad La salud sexual se observa en las expresiones libres y responsables de las capacidades sexuales que propician un bienestar armonioso personal y social
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enriqueciendo de esta manera la vida individual y social45
No se trata simplemente de la ausencia de disfuncioacuten o enfermedad o de ambos Para que la salud sexual se logre es necesario que los derechos sexuales de las personas se reconozcan y se garanticen La salud sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso a la sexualidad y a las relaciones sexuales asiacute como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras libres de coaccioacuten discriminacioacuten y violencia46
En ese sentido la declaracioacuten ldquoLos derechos sexuales son derechos humanos fundamentales y universalesrdquo del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea en 1997 en Valencia (Espantildea) revisada y aprobada el 26 de agosto de 1999 en el 14deg Congreso Mundial de Sexologiacutea celebrado en Hong Kong (Repuacuteblica Popular China) sentildeala
Los derechos sexuales son derechos humanos universales basados en la libertad dignidad e igualdad inherentes a todos los seres humanos Dado que la salud es un derecho humano fundamental la salud sexual debe ser un derecho humano baacutesico Para asegurar el desarrollo de una sexualidad saludable en los seres humanos y las sociedades los derechos sexuales deben ser reconocidos promovidos respetados y defendidos por todas las sociedades con todos sus medios La salud sexual es el resultado de un ambiente que reconoce respeta y ejerce estos derechos sexuales47
45 Citado en Sancho et aacutel Salud Sexual VIH y otras ITS en mujeres lesbiashynas bisexuales y otras mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM) Madrid FELGTB 2012 paacuteg 6 wwwfelgtborgrs1057d112d6ad-54ec-438b-9358shy4483f9e9886890cfilename2012-felgtb-salud-sexual-vih-y-otras-its-en-msm pdf 46 Ibiacuted 47 Declaracioacuten del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea Los derechos sexuashyles son derechos humanos fundamentales y universales Valencia 1997 paacuterr 3
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Personas intersex
La intersexualidad es una categoriacutea que se refiere a un amplio espectro de situaciones en las que el cuerpo de una persona variacutea de manera congeacutenita respecto del modelo corporal masculino femenino hegemoacutenico Estas variaciones pueden manifestarse a nivel de los cromosomas las goacutenadas los genitales u otras caracteriacutesticas corporales puede comprometer la asignacioacuten del sexo al momento del nacimiento o no Algunas variaciones intersex son diagnosticadas prenatalmente otras se hacen evidentes al momento del nacimiento en la pubertad cuando la persona trata de concebir o por azar a partir de un estudio meacutedico La situacioacuten de las personas intersex y sus familias ha sido histoacutericamente invisibilizada yo abordada desde una perspectiva heteronormativa construida a partir de las miradas biomeacutedicas y juriacutedicas hegemoacutenicas Este entramado ha dado lugar a representaciones y praacutecticas que patologizan la diversidad y vulneran derechos y libertades fundamentales
En el campo de la salud prevalece el modelo biomeacutedico que patologiza la intersexualidad como modo de abordar los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten Mediante este modelo se instrumentan praacutecticas y tratamientos destinados a su correccioacuten las personas intersex son rutinariamente sometidas a tratamientos meacutedicos y quiruacutergicos durante los primeros antildeos de vida sin consentimiento para determinar y alinear su apariencia fiacutesica con uno de los dos sexos reconocidos socialmente aun en los casos en que no existe riesgo alguno para la salud o la vida de la persona y esta decisioacuten se fundamenta en la mirada heteronormativa y no en cuestiones sanitarias
Las personas intersex sus familias y organizaciones exigen al Estado a los equipos y a las instituciones de salud que detengan los tratamientos innecesarios de ldquonormalizacioacutenrdquo de las personas intersex incluyendo cirugiacuteas genitales irreversibles cuando no se cuenta con el consentimiento libre y previamente informado de la persona Las cirugiacuteas de reasignacioacuten de sexo deben estar disponibles para las personas intersex a una edad en la que puedan expresar ese consentimiento si lo desearan en consonancia con lo establecido por la Ley 26743 de Identidad de Geacutenero
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Respeto de la diversidad cultural religiosa y de creencias
La Ley Ndeg 26529 plantea que se debe garantizar a todas las personas la atencioacuten integral de la salud sin discriminacioacuten alguna En el artiacuteculo 2 inciso b que hace referencia a un ldquotrato digno y respetuosordquo se reconoce el derecho a que los equipos las instituciones y todo aquel actor que oficie de efector de atencioacuten de la salud ofrezca un trato digno en el que se respeten las convicciones personales y morales ndashprincipalmente las relacionadas con las condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y de intimidadndash cualquiera sea el padecimiento que se presente y que se haga extensivo a loslas familiares o acompantildeantes
En toda sociedad las comunidades van configurando diversos modos culturales de comprender la vida las relaciones la educacioacuten la religioacuten la produccioacuten el trabajo y entre ellos los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten En contraposicioacuten a esta realidad pervive una mirada etnoceacutentrica que evaluacutea las expresiones culturales diferentes de las hegemoacutenicas (ldquola propiardquo occidental judeocristiana patriarcal capitalista) como inferiores despreciables amenazantes desconociendo los sentidos las praacutecticas y los modos diferentes de entender la realidad de personas y colectivos que no pertenecen a la misma idiosincrasia o cosmovisioacuten Esta valoracioacuten etnoceacutentrica vinculada con intereses econoacutemicos y poliacuteticos se articula con relaciones sociales de poder y sometimiento es decir el desconocimiento y la reduccioacuten de la diversidad cultural ha sido funcional histoacutericamente al mantenimiento del statu quo En lo que respecta al sistema de salud el modelo biomeacutedico y la mercantilizacioacuten de la salud favorecen la exclusioacuten o estigmatizacioacuten de determinadas praacutecticas y modos de abordajes
El racismo ndashque tiene sus complejos anclajes en lo cultural lo socioeconoacutemico la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero el aspecto fiacutesico y la nacionalidadndash reproduce la violencia a traveacutes de maltratos insultos negacioacuten e imposibilidad de ejercicio de ciertos derechos incluyendo procesos de segregacioacuten invisibilizacioacuten e incluso genocidio48
48 ldquoEn la deacutecada del 70 con los avances en geneacutetica se pudo refutar cientiacuteshyficamente la existencia de las razas humanas las mayores diferencias geneacutetishy
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El racismo es una forma de discriminacioacuten centrada en diferencias bioloacutegicas reales o imaginarias que se hacen extensivas a signos o indicadores culturales o religiosos Constituye una ideologiacutea que apeloacute a la biologiacutea para establecer relaciones jerarquizadas de desigualdad entre grupos humanos [hellip] tiene una fuerte impronta europeiacutesta Europa occidental le dio origen en un contexto de expansionismo capitalista49
El campo de la salud como parte de la sociedad no estaacute exento de este atravesamiento por lo que es necesario en consonancia con los derechos humanos adoptar la perspectiva de la interculturalidad en su praacutectica y abordaje reconociendo la diversidad cultural de las personas y colectivos usuarios de los sistemas de salud Esta decisioacuten no solo permite incrementar la pertinencia la eficacia de las intervenciones sociosanitarias y el enriquecimiento del saber de este campo sino que contribuye esencialmente a la erradicacioacuten de las praacutecticas racistas y xenofoacutebicas que fundamentan los mayores actos discriminatorios
La xenofobia es decir el desprecio odio o rechazo hacia personas migrantes provenientes de otras naciones no es indiferente ante los sujetos sobre los que se ejerce no es con cualquier poblacioacuten migrante que se despiertan las olas de odio o desprecio social Maacutes bien hay ciertos grupos de migrantes sobre quienes recae el rechazo y justamente esos grupos estaacuten marcados por el racismo de alguna manera (ya sea por rasgos fiacutesicos o culturales como la lengua o la religioacuten)50
cas se dan ya entre dos individuos de una misma familia lo que indica que las lsquodiferencias racialesrsquo son totalmente irrelevantes a nivel geneacutetico Esto quiere decir que no existe algo parecido a subespecies humanas o razas y por ello no debiera aplicarse a poblaciones humanasrdquo (INADI Racismo y Xenofobia Hacia una Argentina sociocultural Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 27) 49 Ibiacuted paacuteg 12 50 Ibiacuted paacuteg 14
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La revisioacuten profunda de las praacutecticas y poliacuteticas en salud estaacute sujeta a la instrumentacioacuten de un paradigma de interculturalidad en articulacioacuten con legislaciones como la Ley Ndeg 26529 Solo asiacute seraacute posible reconocer promover y enriquecer la diversidad cultural y con ello construir un sistema de salud con pilares firmes en la igualdad y la no discriminacioacuten
En cuanto a las personas migrantes en el antildeo 2004 la Argentina sancionoacute la Ley de Migraciones (Ndeg 25871) sustentada en dos pilares fundamentales el reconocimiento de la migracioacuten como un derecho humano y la necesidad de incorporar la perspectiva regional en la normativa migratoria nacional El movimiento migratorio es constitutivo de la propia humanidad y por tanto es un derecho humano Al fin y al cabo la corta historia de la humanidad tal como la conocemos hoy en diacutea ndashque comenzoacute hace aproximadamente unos 200 mil antildeosndash es una historia de constantes dispersiones territoriales es decir de migraciones e intercambios culturales La poliacutetica migratoria argentina incorpora esta perspectiva impulsando praacutecticas sociales antixenofoacutebicas de muy amplio espectro y habilitando la transformacioacuten de las diferencias culturales en diversidades integradas a una igualdad formal para lograr la eliminacioacuten de los estigmas y la desigualdad51
Reconocer a la migracioacuten como derecho humano implica fundamentalmente reafirmar que cada una de las personas migrantes tiene derecho a la libre circulacioacuten y a la salud la educacioacuten la seguridad social y el empleo sin distinciones ni discriminacioacuten De este modo el derecho a migrar como el resto de los derechos humanos debe ser garantizado a toda aquella persona que asiacute lo desee o elija entendiendo que muchas veces la migracioacuten se erige como indispensable para el pleno desarrollo de las personas Recordemos que los derechos humanos valen para todos y todas por igual independientemente de las condiciones singulares de cada unoa de nosotrosas como pueden ser nuestra identidad de geacutenero nacionalidad sexualidad pertenencia eacutetnica o cultural Ello los hace esenciales inalienables indivisibles y universales
En lo que respecta al derecho a la salud es el Estado el principal garante del ejercicio de este derecho humano a traveacutes de
51 Ibiacuted paacuteg 37
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sus poliacuteticas sanitarias que suponen la promocioacuten y proteccioacuten de la salud por medio de campantildeas de concientizacioacuten programas de salud (de vacunacioacuten asesoramiento atencioacuten ambulante entre otras) y sustento del sistema hospitalario nacional Toda persona que circule de modo transitorio o residente debe tener garantizado el acceso a la salud puacuteblica
Con relacioacuten a los pueblos indiacutegenas de las diferentes zonas del paiacutes debemos reparar en las histoacutericas denuncias realizadas sobre la situacioacuten de vulnerabilidad vinculada a la pobreza la indigencia el aislamiento y la discriminacioacuten racial Los pueblos indiacutegenas encuentran diversos obstaacuteculos en el ejercicio del derecho a la salud Por un lado ocurre que la atencioacuten de su salud se ve restringida ya que muchas veces las comunidades indiacutegenas se encuentran alejadas de los centros de salud (que mayormente se encuentran en las ciudades) y en los pocos casos que cuentan con centros de salud estos no poseen la estructura edilicia ni los profesionales necesarios que puedan ofrecer la atencioacuten requerida Por otro lado sufren diariamente destrato por parte de los equipos de salud lo que incide notoriamente en la relacioacuten entre los equipos de salud y los usuariosas de estos servicios En este contexto hablar de acceso a la salud sin discriminacioacuten se vuelve particularmente relevante El Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD) ha recabado informacioacuten especiacutefica que da cuenta de la discriminacioacuten ejercida por los mismos equipos de salud en detrimento de las personas indiacutegenas les retrasan la atencioacuten y los turnos no les otorgan la medicacioacuten que se ofrece al resto de las personas los maltratan etc
Ademaacutes en general no existen mediadores o indiacutegenas bilinguumlesplurilinguumles en las instituciones de salud para acortar las brechas de discriminacioacuten y racismo Lo anteriormente sentildealado es muy importante en la atencioacuten e inclusioacuten de las personas de diferentes comunidades indiacutegenas para lo cual es necesario respetar tanto su lengua como sus valores y costumbres Asimismo solo en pocos casos se estimula el intercambio entre la medicina oficial y las praacutecticas meacutedicas tradicionales52
Por su parte la poblacioacuten afrodescendiente tambieacuten denuncia
52 INADI oacutep cit 2005 paacuteg 200
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praacutecticas racistas en lo que se refiere a la atencioacuten hospitalaria del colectivo ldquoNos dejan para el final muchas veces hay maltrato bromas y paternalismordquo denuncian Asimismo indican que al no existir estudios epidemioloacutegicos que incorporen la variable eacutetnica las enfermedades de mayor prevalencia para el grupo no pueden ser prevenidas Las comunidades gitanas y asiaacuteticas denuncian situaciones muy semejantes lo que lleva a que no concurran a los servicios y muchas veces lleguen a la consulta en condiciones difiacuteciles de revertir53
La colonizacioacuten trajo consigo la religioacuten catoacutelica apostoacutelica romana que en virtud de su fundamento doctrinario con vocacioacuten de universalidad e integralidad generoacute el avasallamiento de la espiritualidad de los pueblos indiacutegenas Esta imposicioacuten poliacutetica ha promovido ndashy continuacutea promoviendondash la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de todas aquellas praacutecticas religiosas diferentes de la catoacutelica En el campo de la salud para preservar el respeto a la diversidad religiosa y de creencias se plantea el derecho de todas las personas a no ser discriminados por sus creencias religiosas Desde esta perspectiva se deben respetar las modalidades los liacutemites y las praacutecticas que la cosmovisioacutenreligioacuten supone siempre que la persona asiacute lo desee
Personas privadas de la libertad
Conforme a la Constitucioacuten Nacional a los Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos al Coacutedigo Penal y a la Ley 24660 de Ejecucioacuten de la Pena Privativa de Libertad las personas privadas de la libertad solo estaacuten restringidas en el derecho a la libertad ambulatoria En este sentido la legislacioacuten mencionada en su artiacuteculo 3 establece que la ejecucioacuten de la pena privativa de libertad en todas sus modalidades estaraacute sometida al permanente control judicial El juez de ejecucioacuten o juez competente garantizaraacute el cumplimiento de las normas constitucionales los instrumentos internacionales ratificados por la Repuacuteblica Argentina y los derechos de losas condenadosas no afectadosas por la condena o por la ley
53 Ibiacuted paacuteg 202
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Mientras las personas esteacuten recluidas en el sistema penitenciario es el Estado el que debe garantizar el ejercicio pleno del resto de los derechos reconocidos a toda la poblacioacuten entre ellos el derecho a la salud lo cual ademaacutes se encuentra expresamente establecido en varios artiacuteculos de la Ley 24660 (58 143 150 y 151) Asimismo se deben respetar todos los derechos de las personas usuarias del sistema de salud que se encuentran reconocidos en la Ley 26529
La situacioacuten de las mujeres privadas de libertad merece especial mencioacuten Las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privativas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) son reglas o directivas que sirven de base para el tratamiento de las mujeres privadas de su libertad y atienden a varios aspectos como la salud54
Si bien se debe reconocer la importancia de las mencionadas reglas por la contribucioacuten que han hecho a la atencioacuten de la salud de las mujeres privadas de la libertad corresponde aclarar que presentan determinadas limitaciones ya que tienden a reducir la praacutectica los instrumentos utilizados y las necesidades de las usuarias a una disciplina especiacutefica del campo de la salud invisibilizando de este modo a la mujer en su integralidad y al abordaje interdisciplinario Por esta misma razoacuten haremos uso de las comillas como un modo de marcar una cierta distancia enunciativa con la terminologiacutea empleada
La Regla Ndeg 8 plantea que en todo momento se respetaraacute el derecho de la mujer privada de la libertad (ldquola reclusardquo)55 a la confidencialidad de su ldquohistorial meacutedicordquo incluido expresamente el derecho a que no se divulgue informacioacuten a este respecto y a no someterse al reconocimiento en relacioacuten con su historial de salud reproductiva
La Regla Ndeg 9 plantea que si la mujer estaacute acompantildeada por un nintildeo o nintildea se deberaacute someter tambieacuten a un ldquoreconocimiento
54 Naciones Unidas Reglas de Bangkok 16 de marzo de 2011 ARES65229 httpswwwunodcorgdocumentsjustice-and-prison-reformBangkok_Rules_ ESP_24032015pdf 55 Es importante aclarar que la nominacioacuten reclusa es propia de las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privashytivas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) el INshyADI recomienda no obstante la expresioacuten de mujeres privadas de la libertad
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meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
-
enriqueciendo de esta manera la vida individual y social45
No se trata simplemente de la ausencia de disfuncioacuten o enfermedad o de ambos Para que la salud sexual se logre es necesario que los derechos sexuales de las personas se reconozcan y se garanticen La salud sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso a la sexualidad y a las relaciones sexuales asiacute como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras libres de coaccioacuten discriminacioacuten y violencia46
En ese sentido la declaracioacuten ldquoLos derechos sexuales son derechos humanos fundamentales y universalesrdquo del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea en 1997 en Valencia (Espantildea) revisada y aprobada el 26 de agosto de 1999 en el 14deg Congreso Mundial de Sexologiacutea celebrado en Hong Kong (Repuacuteblica Popular China) sentildeala
Los derechos sexuales son derechos humanos universales basados en la libertad dignidad e igualdad inherentes a todos los seres humanos Dado que la salud es un derecho humano fundamental la salud sexual debe ser un derecho humano baacutesico Para asegurar el desarrollo de una sexualidad saludable en los seres humanos y las sociedades los derechos sexuales deben ser reconocidos promovidos respetados y defendidos por todas las sociedades con todos sus medios La salud sexual es el resultado de un ambiente que reconoce respeta y ejerce estos derechos sexuales47
45 Citado en Sancho et aacutel Salud Sexual VIH y otras ITS en mujeres lesbiashynas bisexuales y otras mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM) Madrid FELGTB 2012 paacuteg 6 wwwfelgtborgrs1057d112d6ad-54ec-438b-9358shy4483f9e9886890cfilename2012-felgtb-salud-sexual-vih-y-otras-its-en-msm pdf 46 Ibiacuted 47 Declaracioacuten del 13ordm Congreso Mundial de Sexologiacutea Los derechos sexuashyles son derechos humanos fundamentales y universales Valencia 1997 paacuterr 3
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Personas intersex
La intersexualidad es una categoriacutea que se refiere a un amplio espectro de situaciones en las que el cuerpo de una persona variacutea de manera congeacutenita respecto del modelo corporal masculino femenino hegemoacutenico Estas variaciones pueden manifestarse a nivel de los cromosomas las goacutenadas los genitales u otras caracteriacutesticas corporales puede comprometer la asignacioacuten del sexo al momento del nacimiento o no Algunas variaciones intersex son diagnosticadas prenatalmente otras se hacen evidentes al momento del nacimiento en la pubertad cuando la persona trata de concebir o por azar a partir de un estudio meacutedico La situacioacuten de las personas intersex y sus familias ha sido histoacutericamente invisibilizada yo abordada desde una perspectiva heteronormativa construida a partir de las miradas biomeacutedicas y juriacutedicas hegemoacutenicas Este entramado ha dado lugar a representaciones y praacutecticas que patologizan la diversidad y vulneran derechos y libertades fundamentales
En el campo de la salud prevalece el modelo biomeacutedico que patologiza la intersexualidad como modo de abordar los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten Mediante este modelo se instrumentan praacutecticas y tratamientos destinados a su correccioacuten las personas intersex son rutinariamente sometidas a tratamientos meacutedicos y quiruacutergicos durante los primeros antildeos de vida sin consentimiento para determinar y alinear su apariencia fiacutesica con uno de los dos sexos reconocidos socialmente aun en los casos en que no existe riesgo alguno para la salud o la vida de la persona y esta decisioacuten se fundamenta en la mirada heteronormativa y no en cuestiones sanitarias
Las personas intersex sus familias y organizaciones exigen al Estado a los equipos y a las instituciones de salud que detengan los tratamientos innecesarios de ldquonormalizacioacutenrdquo de las personas intersex incluyendo cirugiacuteas genitales irreversibles cuando no se cuenta con el consentimiento libre y previamente informado de la persona Las cirugiacuteas de reasignacioacuten de sexo deben estar disponibles para las personas intersex a una edad en la que puedan expresar ese consentimiento si lo desearan en consonancia con lo establecido por la Ley 26743 de Identidad de Geacutenero
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Respeto de la diversidad cultural religiosa y de creencias
La Ley Ndeg 26529 plantea que se debe garantizar a todas las personas la atencioacuten integral de la salud sin discriminacioacuten alguna En el artiacuteculo 2 inciso b que hace referencia a un ldquotrato digno y respetuosordquo se reconoce el derecho a que los equipos las instituciones y todo aquel actor que oficie de efector de atencioacuten de la salud ofrezca un trato digno en el que se respeten las convicciones personales y morales ndashprincipalmente las relacionadas con las condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y de intimidadndash cualquiera sea el padecimiento que se presente y que se haga extensivo a loslas familiares o acompantildeantes
En toda sociedad las comunidades van configurando diversos modos culturales de comprender la vida las relaciones la educacioacuten la religioacuten la produccioacuten el trabajo y entre ellos los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten En contraposicioacuten a esta realidad pervive una mirada etnoceacutentrica que evaluacutea las expresiones culturales diferentes de las hegemoacutenicas (ldquola propiardquo occidental judeocristiana patriarcal capitalista) como inferiores despreciables amenazantes desconociendo los sentidos las praacutecticas y los modos diferentes de entender la realidad de personas y colectivos que no pertenecen a la misma idiosincrasia o cosmovisioacuten Esta valoracioacuten etnoceacutentrica vinculada con intereses econoacutemicos y poliacuteticos se articula con relaciones sociales de poder y sometimiento es decir el desconocimiento y la reduccioacuten de la diversidad cultural ha sido funcional histoacutericamente al mantenimiento del statu quo En lo que respecta al sistema de salud el modelo biomeacutedico y la mercantilizacioacuten de la salud favorecen la exclusioacuten o estigmatizacioacuten de determinadas praacutecticas y modos de abordajes
El racismo ndashque tiene sus complejos anclajes en lo cultural lo socioeconoacutemico la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero el aspecto fiacutesico y la nacionalidadndash reproduce la violencia a traveacutes de maltratos insultos negacioacuten e imposibilidad de ejercicio de ciertos derechos incluyendo procesos de segregacioacuten invisibilizacioacuten e incluso genocidio48
48 ldquoEn la deacutecada del 70 con los avances en geneacutetica se pudo refutar cientiacuteshyficamente la existencia de las razas humanas las mayores diferencias geneacutetishy
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El racismo es una forma de discriminacioacuten centrada en diferencias bioloacutegicas reales o imaginarias que se hacen extensivas a signos o indicadores culturales o religiosos Constituye una ideologiacutea que apeloacute a la biologiacutea para establecer relaciones jerarquizadas de desigualdad entre grupos humanos [hellip] tiene una fuerte impronta europeiacutesta Europa occidental le dio origen en un contexto de expansionismo capitalista49
El campo de la salud como parte de la sociedad no estaacute exento de este atravesamiento por lo que es necesario en consonancia con los derechos humanos adoptar la perspectiva de la interculturalidad en su praacutectica y abordaje reconociendo la diversidad cultural de las personas y colectivos usuarios de los sistemas de salud Esta decisioacuten no solo permite incrementar la pertinencia la eficacia de las intervenciones sociosanitarias y el enriquecimiento del saber de este campo sino que contribuye esencialmente a la erradicacioacuten de las praacutecticas racistas y xenofoacutebicas que fundamentan los mayores actos discriminatorios
La xenofobia es decir el desprecio odio o rechazo hacia personas migrantes provenientes de otras naciones no es indiferente ante los sujetos sobre los que se ejerce no es con cualquier poblacioacuten migrante que se despiertan las olas de odio o desprecio social Maacutes bien hay ciertos grupos de migrantes sobre quienes recae el rechazo y justamente esos grupos estaacuten marcados por el racismo de alguna manera (ya sea por rasgos fiacutesicos o culturales como la lengua o la religioacuten)50
cas se dan ya entre dos individuos de una misma familia lo que indica que las lsquodiferencias racialesrsquo son totalmente irrelevantes a nivel geneacutetico Esto quiere decir que no existe algo parecido a subespecies humanas o razas y por ello no debiera aplicarse a poblaciones humanasrdquo (INADI Racismo y Xenofobia Hacia una Argentina sociocultural Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 27) 49 Ibiacuted paacuteg 12 50 Ibiacuted paacuteg 14
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La revisioacuten profunda de las praacutecticas y poliacuteticas en salud estaacute sujeta a la instrumentacioacuten de un paradigma de interculturalidad en articulacioacuten con legislaciones como la Ley Ndeg 26529 Solo asiacute seraacute posible reconocer promover y enriquecer la diversidad cultural y con ello construir un sistema de salud con pilares firmes en la igualdad y la no discriminacioacuten
En cuanto a las personas migrantes en el antildeo 2004 la Argentina sancionoacute la Ley de Migraciones (Ndeg 25871) sustentada en dos pilares fundamentales el reconocimiento de la migracioacuten como un derecho humano y la necesidad de incorporar la perspectiva regional en la normativa migratoria nacional El movimiento migratorio es constitutivo de la propia humanidad y por tanto es un derecho humano Al fin y al cabo la corta historia de la humanidad tal como la conocemos hoy en diacutea ndashque comenzoacute hace aproximadamente unos 200 mil antildeosndash es una historia de constantes dispersiones territoriales es decir de migraciones e intercambios culturales La poliacutetica migratoria argentina incorpora esta perspectiva impulsando praacutecticas sociales antixenofoacutebicas de muy amplio espectro y habilitando la transformacioacuten de las diferencias culturales en diversidades integradas a una igualdad formal para lograr la eliminacioacuten de los estigmas y la desigualdad51
Reconocer a la migracioacuten como derecho humano implica fundamentalmente reafirmar que cada una de las personas migrantes tiene derecho a la libre circulacioacuten y a la salud la educacioacuten la seguridad social y el empleo sin distinciones ni discriminacioacuten De este modo el derecho a migrar como el resto de los derechos humanos debe ser garantizado a toda aquella persona que asiacute lo desee o elija entendiendo que muchas veces la migracioacuten se erige como indispensable para el pleno desarrollo de las personas Recordemos que los derechos humanos valen para todos y todas por igual independientemente de las condiciones singulares de cada unoa de nosotrosas como pueden ser nuestra identidad de geacutenero nacionalidad sexualidad pertenencia eacutetnica o cultural Ello los hace esenciales inalienables indivisibles y universales
En lo que respecta al derecho a la salud es el Estado el principal garante del ejercicio de este derecho humano a traveacutes de
51 Ibiacuted paacuteg 37
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sus poliacuteticas sanitarias que suponen la promocioacuten y proteccioacuten de la salud por medio de campantildeas de concientizacioacuten programas de salud (de vacunacioacuten asesoramiento atencioacuten ambulante entre otras) y sustento del sistema hospitalario nacional Toda persona que circule de modo transitorio o residente debe tener garantizado el acceso a la salud puacuteblica
Con relacioacuten a los pueblos indiacutegenas de las diferentes zonas del paiacutes debemos reparar en las histoacutericas denuncias realizadas sobre la situacioacuten de vulnerabilidad vinculada a la pobreza la indigencia el aislamiento y la discriminacioacuten racial Los pueblos indiacutegenas encuentran diversos obstaacuteculos en el ejercicio del derecho a la salud Por un lado ocurre que la atencioacuten de su salud se ve restringida ya que muchas veces las comunidades indiacutegenas se encuentran alejadas de los centros de salud (que mayormente se encuentran en las ciudades) y en los pocos casos que cuentan con centros de salud estos no poseen la estructura edilicia ni los profesionales necesarios que puedan ofrecer la atencioacuten requerida Por otro lado sufren diariamente destrato por parte de los equipos de salud lo que incide notoriamente en la relacioacuten entre los equipos de salud y los usuariosas de estos servicios En este contexto hablar de acceso a la salud sin discriminacioacuten se vuelve particularmente relevante El Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD) ha recabado informacioacuten especiacutefica que da cuenta de la discriminacioacuten ejercida por los mismos equipos de salud en detrimento de las personas indiacutegenas les retrasan la atencioacuten y los turnos no les otorgan la medicacioacuten que se ofrece al resto de las personas los maltratan etc
Ademaacutes en general no existen mediadores o indiacutegenas bilinguumlesplurilinguumles en las instituciones de salud para acortar las brechas de discriminacioacuten y racismo Lo anteriormente sentildealado es muy importante en la atencioacuten e inclusioacuten de las personas de diferentes comunidades indiacutegenas para lo cual es necesario respetar tanto su lengua como sus valores y costumbres Asimismo solo en pocos casos se estimula el intercambio entre la medicina oficial y las praacutecticas meacutedicas tradicionales52
Por su parte la poblacioacuten afrodescendiente tambieacuten denuncia
52 INADI oacutep cit 2005 paacuteg 200
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praacutecticas racistas en lo que se refiere a la atencioacuten hospitalaria del colectivo ldquoNos dejan para el final muchas veces hay maltrato bromas y paternalismordquo denuncian Asimismo indican que al no existir estudios epidemioloacutegicos que incorporen la variable eacutetnica las enfermedades de mayor prevalencia para el grupo no pueden ser prevenidas Las comunidades gitanas y asiaacuteticas denuncian situaciones muy semejantes lo que lleva a que no concurran a los servicios y muchas veces lleguen a la consulta en condiciones difiacuteciles de revertir53
La colonizacioacuten trajo consigo la religioacuten catoacutelica apostoacutelica romana que en virtud de su fundamento doctrinario con vocacioacuten de universalidad e integralidad generoacute el avasallamiento de la espiritualidad de los pueblos indiacutegenas Esta imposicioacuten poliacutetica ha promovido ndashy continuacutea promoviendondash la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de todas aquellas praacutecticas religiosas diferentes de la catoacutelica En el campo de la salud para preservar el respeto a la diversidad religiosa y de creencias se plantea el derecho de todas las personas a no ser discriminados por sus creencias religiosas Desde esta perspectiva se deben respetar las modalidades los liacutemites y las praacutecticas que la cosmovisioacutenreligioacuten supone siempre que la persona asiacute lo desee
Personas privadas de la libertad
Conforme a la Constitucioacuten Nacional a los Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos al Coacutedigo Penal y a la Ley 24660 de Ejecucioacuten de la Pena Privativa de Libertad las personas privadas de la libertad solo estaacuten restringidas en el derecho a la libertad ambulatoria En este sentido la legislacioacuten mencionada en su artiacuteculo 3 establece que la ejecucioacuten de la pena privativa de libertad en todas sus modalidades estaraacute sometida al permanente control judicial El juez de ejecucioacuten o juez competente garantizaraacute el cumplimiento de las normas constitucionales los instrumentos internacionales ratificados por la Repuacuteblica Argentina y los derechos de losas condenadosas no afectadosas por la condena o por la ley
53 Ibiacuted paacuteg 202
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Mientras las personas esteacuten recluidas en el sistema penitenciario es el Estado el que debe garantizar el ejercicio pleno del resto de los derechos reconocidos a toda la poblacioacuten entre ellos el derecho a la salud lo cual ademaacutes se encuentra expresamente establecido en varios artiacuteculos de la Ley 24660 (58 143 150 y 151) Asimismo se deben respetar todos los derechos de las personas usuarias del sistema de salud que se encuentran reconocidos en la Ley 26529
La situacioacuten de las mujeres privadas de libertad merece especial mencioacuten Las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privativas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) son reglas o directivas que sirven de base para el tratamiento de las mujeres privadas de su libertad y atienden a varios aspectos como la salud54
Si bien se debe reconocer la importancia de las mencionadas reglas por la contribucioacuten que han hecho a la atencioacuten de la salud de las mujeres privadas de la libertad corresponde aclarar que presentan determinadas limitaciones ya que tienden a reducir la praacutectica los instrumentos utilizados y las necesidades de las usuarias a una disciplina especiacutefica del campo de la salud invisibilizando de este modo a la mujer en su integralidad y al abordaje interdisciplinario Por esta misma razoacuten haremos uso de las comillas como un modo de marcar una cierta distancia enunciativa con la terminologiacutea empleada
La Regla Ndeg 8 plantea que en todo momento se respetaraacute el derecho de la mujer privada de la libertad (ldquola reclusardquo)55 a la confidencialidad de su ldquohistorial meacutedicordquo incluido expresamente el derecho a que no se divulgue informacioacuten a este respecto y a no someterse al reconocimiento en relacioacuten con su historial de salud reproductiva
La Regla Ndeg 9 plantea que si la mujer estaacute acompantildeada por un nintildeo o nintildea se deberaacute someter tambieacuten a un ldquoreconocimiento
54 Naciones Unidas Reglas de Bangkok 16 de marzo de 2011 ARES65229 httpswwwunodcorgdocumentsjustice-and-prison-reformBangkok_Rules_ ESP_24032015pdf 55 Es importante aclarar que la nominacioacuten reclusa es propia de las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privashytivas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) el INshyADI recomienda no obstante la expresioacuten de mujeres privadas de la libertad
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meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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Bibliografiacutea
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- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
-
Personas intersex
La intersexualidad es una categoriacutea que se refiere a un amplio espectro de situaciones en las que el cuerpo de una persona variacutea de manera congeacutenita respecto del modelo corporal masculino femenino hegemoacutenico Estas variaciones pueden manifestarse a nivel de los cromosomas las goacutenadas los genitales u otras caracteriacutesticas corporales puede comprometer la asignacioacuten del sexo al momento del nacimiento o no Algunas variaciones intersex son diagnosticadas prenatalmente otras se hacen evidentes al momento del nacimiento en la pubertad cuando la persona trata de concebir o por azar a partir de un estudio meacutedico La situacioacuten de las personas intersex y sus familias ha sido histoacutericamente invisibilizada yo abordada desde una perspectiva heteronormativa construida a partir de las miradas biomeacutedicas y juriacutedicas hegemoacutenicas Este entramado ha dado lugar a representaciones y praacutecticas que patologizan la diversidad y vulneran derechos y libertades fundamentales
En el campo de la salud prevalece el modelo biomeacutedico que patologiza la intersexualidad como modo de abordar los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten Mediante este modelo se instrumentan praacutecticas y tratamientos destinados a su correccioacuten las personas intersex son rutinariamente sometidas a tratamientos meacutedicos y quiruacutergicos durante los primeros antildeos de vida sin consentimiento para determinar y alinear su apariencia fiacutesica con uno de los dos sexos reconocidos socialmente aun en los casos en que no existe riesgo alguno para la salud o la vida de la persona y esta decisioacuten se fundamenta en la mirada heteronormativa y no en cuestiones sanitarias
Las personas intersex sus familias y organizaciones exigen al Estado a los equipos y a las instituciones de salud que detengan los tratamientos innecesarios de ldquonormalizacioacutenrdquo de las personas intersex incluyendo cirugiacuteas genitales irreversibles cuando no se cuenta con el consentimiento libre y previamente informado de la persona Las cirugiacuteas de reasignacioacuten de sexo deben estar disponibles para las personas intersex a una edad en la que puedan expresar ese consentimiento si lo desearan en consonancia con lo establecido por la Ley 26743 de Identidad de Geacutenero
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Respeto de la diversidad cultural religiosa y de creencias
La Ley Ndeg 26529 plantea que se debe garantizar a todas las personas la atencioacuten integral de la salud sin discriminacioacuten alguna En el artiacuteculo 2 inciso b que hace referencia a un ldquotrato digno y respetuosordquo se reconoce el derecho a que los equipos las instituciones y todo aquel actor que oficie de efector de atencioacuten de la salud ofrezca un trato digno en el que se respeten las convicciones personales y morales ndashprincipalmente las relacionadas con las condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y de intimidadndash cualquiera sea el padecimiento que se presente y que se haga extensivo a loslas familiares o acompantildeantes
En toda sociedad las comunidades van configurando diversos modos culturales de comprender la vida las relaciones la educacioacuten la religioacuten la produccioacuten el trabajo y entre ellos los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten En contraposicioacuten a esta realidad pervive una mirada etnoceacutentrica que evaluacutea las expresiones culturales diferentes de las hegemoacutenicas (ldquola propiardquo occidental judeocristiana patriarcal capitalista) como inferiores despreciables amenazantes desconociendo los sentidos las praacutecticas y los modos diferentes de entender la realidad de personas y colectivos que no pertenecen a la misma idiosincrasia o cosmovisioacuten Esta valoracioacuten etnoceacutentrica vinculada con intereses econoacutemicos y poliacuteticos se articula con relaciones sociales de poder y sometimiento es decir el desconocimiento y la reduccioacuten de la diversidad cultural ha sido funcional histoacutericamente al mantenimiento del statu quo En lo que respecta al sistema de salud el modelo biomeacutedico y la mercantilizacioacuten de la salud favorecen la exclusioacuten o estigmatizacioacuten de determinadas praacutecticas y modos de abordajes
El racismo ndashque tiene sus complejos anclajes en lo cultural lo socioeconoacutemico la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero el aspecto fiacutesico y la nacionalidadndash reproduce la violencia a traveacutes de maltratos insultos negacioacuten e imposibilidad de ejercicio de ciertos derechos incluyendo procesos de segregacioacuten invisibilizacioacuten e incluso genocidio48
48 ldquoEn la deacutecada del 70 con los avances en geneacutetica se pudo refutar cientiacuteshyficamente la existencia de las razas humanas las mayores diferencias geneacutetishy
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El racismo es una forma de discriminacioacuten centrada en diferencias bioloacutegicas reales o imaginarias que se hacen extensivas a signos o indicadores culturales o religiosos Constituye una ideologiacutea que apeloacute a la biologiacutea para establecer relaciones jerarquizadas de desigualdad entre grupos humanos [hellip] tiene una fuerte impronta europeiacutesta Europa occidental le dio origen en un contexto de expansionismo capitalista49
El campo de la salud como parte de la sociedad no estaacute exento de este atravesamiento por lo que es necesario en consonancia con los derechos humanos adoptar la perspectiva de la interculturalidad en su praacutectica y abordaje reconociendo la diversidad cultural de las personas y colectivos usuarios de los sistemas de salud Esta decisioacuten no solo permite incrementar la pertinencia la eficacia de las intervenciones sociosanitarias y el enriquecimiento del saber de este campo sino que contribuye esencialmente a la erradicacioacuten de las praacutecticas racistas y xenofoacutebicas que fundamentan los mayores actos discriminatorios
La xenofobia es decir el desprecio odio o rechazo hacia personas migrantes provenientes de otras naciones no es indiferente ante los sujetos sobre los que se ejerce no es con cualquier poblacioacuten migrante que se despiertan las olas de odio o desprecio social Maacutes bien hay ciertos grupos de migrantes sobre quienes recae el rechazo y justamente esos grupos estaacuten marcados por el racismo de alguna manera (ya sea por rasgos fiacutesicos o culturales como la lengua o la religioacuten)50
cas se dan ya entre dos individuos de una misma familia lo que indica que las lsquodiferencias racialesrsquo son totalmente irrelevantes a nivel geneacutetico Esto quiere decir que no existe algo parecido a subespecies humanas o razas y por ello no debiera aplicarse a poblaciones humanasrdquo (INADI Racismo y Xenofobia Hacia una Argentina sociocultural Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 27) 49 Ibiacuted paacuteg 12 50 Ibiacuted paacuteg 14
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La revisioacuten profunda de las praacutecticas y poliacuteticas en salud estaacute sujeta a la instrumentacioacuten de un paradigma de interculturalidad en articulacioacuten con legislaciones como la Ley Ndeg 26529 Solo asiacute seraacute posible reconocer promover y enriquecer la diversidad cultural y con ello construir un sistema de salud con pilares firmes en la igualdad y la no discriminacioacuten
En cuanto a las personas migrantes en el antildeo 2004 la Argentina sancionoacute la Ley de Migraciones (Ndeg 25871) sustentada en dos pilares fundamentales el reconocimiento de la migracioacuten como un derecho humano y la necesidad de incorporar la perspectiva regional en la normativa migratoria nacional El movimiento migratorio es constitutivo de la propia humanidad y por tanto es un derecho humano Al fin y al cabo la corta historia de la humanidad tal como la conocemos hoy en diacutea ndashque comenzoacute hace aproximadamente unos 200 mil antildeosndash es una historia de constantes dispersiones territoriales es decir de migraciones e intercambios culturales La poliacutetica migratoria argentina incorpora esta perspectiva impulsando praacutecticas sociales antixenofoacutebicas de muy amplio espectro y habilitando la transformacioacuten de las diferencias culturales en diversidades integradas a una igualdad formal para lograr la eliminacioacuten de los estigmas y la desigualdad51
Reconocer a la migracioacuten como derecho humano implica fundamentalmente reafirmar que cada una de las personas migrantes tiene derecho a la libre circulacioacuten y a la salud la educacioacuten la seguridad social y el empleo sin distinciones ni discriminacioacuten De este modo el derecho a migrar como el resto de los derechos humanos debe ser garantizado a toda aquella persona que asiacute lo desee o elija entendiendo que muchas veces la migracioacuten se erige como indispensable para el pleno desarrollo de las personas Recordemos que los derechos humanos valen para todos y todas por igual independientemente de las condiciones singulares de cada unoa de nosotrosas como pueden ser nuestra identidad de geacutenero nacionalidad sexualidad pertenencia eacutetnica o cultural Ello los hace esenciales inalienables indivisibles y universales
En lo que respecta al derecho a la salud es el Estado el principal garante del ejercicio de este derecho humano a traveacutes de
51 Ibiacuted paacuteg 37
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sus poliacuteticas sanitarias que suponen la promocioacuten y proteccioacuten de la salud por medio de campantildeas de concientizacioacuten programas de salud (de vacunacioacuten asesoramiento atencioacuten ambulante entre otras) y sustento del sistema hospitalario nacional Toda persona que circule de modo transitorio o residente debe tener garantizado el acceso a la salud puacuteblica
Con relacioacuten a los pueblos indiacutegenas de las diferentes zonas del paiacutes debemos reparar en las histoacutericas denuncias realizadas sobre la situacioacuten de vulnerabilidad vinculada a la pobreza la indigencia el aislamiento y la discriminacioacuten racial Los pueblos indiacutegenas encuentran diversos obstaacuteculos en el ejercicio del derecho a la salud Por un lado ocurre que la atencioacuten de su salud se ve restringida ya que muchas veces las comunidades indiacutegenas se encuentran alejadas de los centros de salud (que mayormente se encuentran en las ciudades) y en los pocos casos que cuentan con centros de salud estos no poseen la estructura edilicia ni los profesionales necesarios que puedan ofrecer la atencioacuten requerida Por otro lado sufren diariamente destrato por parte de los equipos de salud lo que incide notoriamente en la relacioacuten entre los equipos de salud y los usuariosas de estos servicios En este contexto hablar de acceso a la salud sin discriminacioacuten se vuelve particularmente relevante El Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD) ha recabado informacioacuten especiacutefica que da cuenta de la discriminacioacuten ejercida por los mismos equipos de salud en detrimento de las personas indiacutegenas les retrasan la atencioacuten y los turnos no les otorgan la medicacioacuten que se ofrece al resto de las personas los maltratan etc
Ademaacutes en general no existen mediadores o indiacutegenas bilinguumlesplurilinguumles en las instituciones de salud para acortar las brechas de discriminacioacuten y racismo Lo anteriormente sentildealado es muy importante en la atencioacuten e inclusioacuten de las personas de diferentes comunidades indiacutegenas para lo cual es necesario respetar tanto su lengua como sus valores y costumbres Asimismo solo en pocos casos se estimula el intercambio entre la medicina oficial y las praacutecticas meacutedicas tradicionales52
Por su parte la poblacioacuten afrodescendiente tambieacuten denuncia
52 INADI oacutep cit 2005 paacuteg 200
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praacutecticas racistas en lo que se refiere a la atencioacuten hospitalaria del colectivo ldquoNos dejan para el final muchas veces hay maltrato bromas y paternalismordquo denuncian Asimismo indican que al no existir estudios epidemioloacutegicos que incorporen la variable eacutetnica las enfermedades de mayor prevalencia para el grupo no pueden ser prevenidas Las comunidades gitanas y asiaacuteticas denuncian situaciones muy semejantes lo que lleva a que no concurran a los servicios y muchas veces lleguen a la consulta en condiciones difiacuteciles de revertir53
La colonizacioacuten trajo consigo la religioacuten catoacutelica apostoacutelica romana que en virtud de su fundamento doctrinario con vocacioacuten de universalidad e integralidad generoacute el avasallamiento de la espiritualidad de los pueblos indiacutegenas Esta imposicioacuten poliacutetica ha promovido ndashy continuacutea promoviendondash la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de todas aquellas praacutecticas religiosas diferentes de la catoacutelica En el campo de la salud para preservar el respeto a la diversidad religiosa y de creencias se plantea el derecho de todas las personas a no ser discriminados por sus creencias religiosas Desde esta perspectiva se deben respetar las modalidades los liacutemites y las praacutecticas que la cosmovisioacutenreligioacuten supone siempre que la persona asiacute lo desee
Personas privadas de la libertad
Conforme a la Constitucioacuten Nacional a los Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos al Coacutedigo Penal y a la Ley 24660 de Ejecucioacuten de la Pena Privativa de Libertad las personas privadas de la libertad solo estaacuten restringidas en el derecho a la libertad ambulatoria En este sentido la legislacioacuten mencionada en su artiacuteculo 3 establece que la ejecucioacuten de la pena privativa de libertad en todas sus modalidades estaraacute sometida al permanente control judicial El juez de ejecucioacuten o juez competente garantizaraacute el cumplimiento de las normas constitucionales los instrumentos internacionales ratificados por la Repuacuteblica Argentina y los derechos de losas condenadosas no afectadosas por la condena o por la ley
53 Ibiacuted paacuteg 202
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Mientras las personas esteacuten recluidas en el sistema penitenciario es el Estado el que debe garantizar el ejercicio pleno del resto de los derechos reconocidos a toda la poblacioacuten entre ellos el derecho a la salud lo cual ademaacutes se encuentra expresamente establecido en varios artiacuteculos de la Ley 24660 (58 143 150 y 151) Asimismo se deben respetar todos los derechos de las personas usuarias del sistema de salud que se encuentran reconocidos en la Ley 26529
La situacioacuten de las mujeres privadas de libertad merece especial mencioacuten Las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privativas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) son reglas o directivas que sirven de base para el tratamiento de las mujeres privadas de su libertad y atienden a varios aspectos como la salud54
Si bien se debe reconocer la importancia de las mencionadas reglas por la contribucioacuten que han hecho a la atencioacuten de la salud de las mujeres privadas de la libertad corresponde aclarar que presentan determinadas limitaciones ya que tienden a reducir la praacutectica los instrumentos utilizados y las necesidades de las usuarias a una disciplina especiacutefica del campo de la salud invisibilizando de este modo a la mujer en su integralidad y al abordaje interdisciplinario Por esta misma razoacuten haremos uso de las comillas como un modo de marcar una cierta distancia enunciativa con la terminologiacutea empleada
La Regla Ndeg 8 plantea que en todo momento se respetaraacute el derecho de la mujer privada de la libertad (ldquola reclusardquo)55 a la confidencialidad de su ldquohistorial meacutedicordquo incluido expresamente el derecho a que no se divulgue informacioacuten a este respecto y a no someterse al reconocimiento en relacioacuten con su historial de salud reproductiva
La Regla Ndeg 9 plantea que si la mujer estaacute acompantildeada por un nintildeo o nintildea se deberaacute someter tambieacuten a un ldquoreconocimiento
54 Naciones Unidas Reglas de Bangkok 16 de marzo de 2011 ARES65229 httpswwwunodcorgdocumentsjustice-and-prison-reformBangkok_Rules_ ESP_24032015pdf 55 Es importante aclarar que la nominacioacuten reclusa es propia de las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privashytivas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) el INshyADI recomienda no obstante la expresioacuten de mujeres privadas de la libertad
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meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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Bibliografiacutea
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ndashndashndashndashndash Derecho a la salud sin Discriminacioacuten (2da ed) Buenos Aires INADI 2016
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wwwinadigobar 0800-999-2345
Avenida de Mayo 1401 - C1085ABE Ciudad Autoacutenoma de Buenos Aires
- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
-
Respeto de la diversidad cultural religiosa y de creencias
La Ley Ndeg 26529 plantea que se debe garantizar a todas las personas la atencioacuten integral de la salud sin discriminacioacuten alguna En el artiacuteculo 2 inciso b que hace referencia a un ldquotrato digno y respetuosordquo se reconoce el derecho a que los equipos las instituciones y todo aquel actor que oficie de efector de atencioacuten de la salud ofrezca un trato digno en el que se respeten las convicciones personales y morales ndashprincipalmente las relacionadas con las condiciones socioculturales de geacutenero de pudor y de intimidadndash cualquiera sea el padecimiento que se presente y que se haga extensivo a loslas familiares o acompantildeantes
En toda sociedad las comunidades van configurando diversos modos culturales de comprender la vida las relaciones la educacioacuten la religioacuten la produccioacuten el trabajo y entre ellos los procesos de salud-enfermedad-atencioacuten En contraposicioacuten a esta realidad pervive una mirada etnoceacutentrica que evaluacutea las expresiones culturales diferentes de las hegemoacutenicas (ldquola propiardquo occidental judeocristiana patriarcal capitalista) como inferiores despreciables amenazantes desconociendo los sentidos las praacutecticas y los modos diferentes de entender la realidad de personas y colectivos que no pertenecen a la misma idiosincrasia o cosmovisioacuten Esta valoracioacuten etnoceacutentrica vinculada con intereses econoacutemicos y poliacuteticos se articula con relaciones sociales de poder y sometimiento es decir el desconocimiento y la reduccioacuten de la diversidad cultural ha sido funcional histoacutericamente al mantenimiento del statu quo En lo que respecta al sistema de salud el modelo biomeacutedico y la mercantilizacioacuten de la salud favorecen la exclusioacuten o estigmatizacioacuten de determinadas praacutecticas y modos de abordajes
El racismo ndashque tiene sus complejos anclajes en lo cultural lo socioeconoacutemico la orientacioacuten sexual e identidad de geacutenero el aspecto fiacutesico y la nacionalidadndash reproduce la violencia a traveacutes de maltratos insultos negacioacuten e imposibilidad de ejercicio de ciertos derechos incluyendo procesos de segregacioacuten invisibilizacioacuten e incluso genocidio48
48 ldquoEn la deacutecada del 70 con los avances en geneacutetica se pudo refutar cientiacuteshyficamente la existencia de las razas humanas las mayores diferencias geneacutetishy
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El racismo es una forma de discriminacioacuten centrada en diferencias bioloacutegicas reales o imaginarias que se hacen extensivas a signos o indicadores culturales o religiosos Constituye una ideologiacutea que apeloacute a la biologiacutea para establecer relaciones jerarquizadas de desigualdad entre grupos humanos [hellip] tiene una fuerte impronta europeiacutesta Europa occidental le dio origen en un contexto de expansionismo capitalista49
El campo de la salud como parte de la sociedad no estaacute exento de este atravesamiento por lo que es necesario en consonancia con los derechos humanos adoptar la perspectiva de la interculturalidad en su praacutectica y abordaje reconociendo la diversidad cultural de las personas y colectivos usuarios de los sistemas de salud Esta decisioacuten no solo permite incrementar la pertinencia la eficacia de las intervenciones sociosanitarias y el enriquecimiento del saber de este campo sino que contribuye esencialmente a la erradicacioacuten de las praacutecticas racistas y xenofoacutebicas que fundamentan los mayores actos discriminatorios
La xenofobia es decir el desprecio odio o rechazo hacia personas migrantes provenientes de otras naciones no es indiferente ante los sujetos sobre los que se ejerce no es con cualquier poblacioacuten migrante que se despiertan las olas de odio o desprecio social Maacutes bien hay ciertos grupos de migrantes sobre quienes recae el rechazo y justamente esos grupos estaacuten marcados por el racismo de alguna manera (ya sea por rasgos fiacutesicos o culturales como la lengua o la religioacuten)50
cas se dan ya entre dos individuos de una misma familia lo que indica que las lsquodiferencias racialesrsquo son totalmente irrelevantes a nivel geneacutetico Esto quiere decir que no existe algo parecido a subespecies humanas o razas y por ello no debiera aplicarse a poblaciones humanasrdquo (INADI Racismo y Xenofobia Hacia una Argentina sociocultural Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 27) 49 Ibiacuted paacuteg 12 50 Ibiacuted paacuteg 14
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La revisioacuten profunda de las praacutecticas y poliacuteticas en salud estaacute sujeta a la instrumentacioacuten de un paradigma de interculturalidad en articulacioacuten con legislaciones como la Ley Ndeg 26529 Solo asiacute seraacute posible reconocer promover y enriquecer la diversidad cultural y con ello construir un sistema de salud con pilares firmes en la igualdad y la no discriminacioacuten
En cuanto a las personas migrantes en el antildeo 2004 la Argentina sancionoacute la Ley de Migraciones (Ndeg 25871) sustentada en dos pilares fundamentales el reconocimiento de la migracioacuten como un derecho humano y la necesidad de incorporar la perspectiva regional en la normativa migratoria nacional El movimiento migratorio es constitutivo de la propia humanidad y por tanto es un derecho humano Al fin y al cabo la corta historia de la humanidad tal como la conocemos hoy en diacutea ndashque comenzoacute hace aproximadamente unos 200 mil antildeosndash es una historia de constantes dispersiones territoriales es decir de migraciones e intercambios culturales La poliacutetica migratoria argentina incorpora esta perspectiva impulsando praacutecticas sociales antixenofoacutebicas de muy amplio espectro y habilitando la transformacioacuten de las diferencias culturales en diversidades integradas a una igualdad formal para lograr la eliminacioacuten de los estigmas y la desigualdad51
Reconocer a la migracioacuten como derecho humano implica fundamentalmente reafirmar que cada una de las personas migrantes tiene derecho a la libre circulacioacuten y a la salud la educacioacuten la seguridad social y el empleo sin distinciones ni discriminacioacuten De este modo el derecho a migrar como el resto de los derechos humanos debe ser garantizado a toda aquella persona que asiacute lo desee o elija entendiendo que muchas veces la migracioacuten se erige como indispensable para el pleno desarrollo de las personas Recordemos que los derechos humanos valen para todos y todas por igual independientemente de las condiciones singulares de cada unoa de nosotrosas como pueden ser nuestra identidad de geacutenero nacionalidad sexualidad pertenencia eacutetnica o cultural Ello los hace esenciales inalienables indivisibles y universales
En lo que respecta al derecho a la salud es el Estado el principal garante del ejercicio de este derecho humano a traveacutes de
51 Ibiacuted paacuteg 37
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sus poliacuteticas sanitarias que suponen la promocioacuten y proteccioacuten de la salud por medio de campantildeas de concientizacioacuten programas de salud (de vacunacioacuten asesoramiento atencioacuten ambulante entre otras) y sustento del sistema hospitalario nacional Toda persona que circule de modo transitorio o residente debe tener garantizado el acceso a la salud puacuteblica
Con relacioacuten a los pueblos indiacutegenas de las diferentes zonas del paiacutes debemos reparar en las histoacutericas denuncias realizadas sobre la situacioacuten de vulnerabilidad vinculada a la pobreza la indigencia el aislamiento y la discriminacioacuten racial Los pueblos indiacutegenas encuentran diversos obstaacuteculos en el ejercicio del derecho a la salud Por un lado ocurre que la atencioacuten de su salud se ve restringida ya que muchas veces las comunidades indiacutegenas se encuentran alejadas de los centros de salud (que mayormente se encuentran en las ciudades) y en los pocos casos que cuentan con centros de salud estos no poseen la estructura edilicia ni los profesionales necesarios que puedan ofrecer la atencioacuten requerida Por otro lado sufren diariamente destrato por parte de los equipos de salud lo que incide notoriamente en la relacioacuten entre los equipos de salud y los usuariosas de estos servicios En este contexto hablar de acceso a la salud sin discriminacioacuten se vuelve particularmente relevante El Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD) ha recabado informacioacuten especiacutefica que da cuenta de la discriminacioacuten ejercida por los mismos equipos de salud en detrimento de las personas indiacutegenas les retrasan la atencioacuten y los turnos no les otorgan la medicacioacuten que se ofrece al resto de las personas los maltratan etc
Ademaacutes en general no existen mediadores o indiacutegenas bilinguumlesplurilinguumles en las instituciones de salud para acortar las brechas de discriminacioacuten y racismo Lo anteriormente sentildealado es muy importante en la atencioacuten e inclusioacuten de las personas de diferentes comunidades indiacutegenas para lo cual es necesario respetar tanto su lengua como sus valores y costumbres Asimismo solo en pocos casos se estimula el intercambio entre la medicina oficial y las praacutecticas meacutedicas tradicionales52
Por su parte la poblacioacuten afrodescendiente tambieacuten denuncia
52 INADI oacutep cit 2005 paacuteg 200
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praacutecticas racistas en lo que se refiere a la atencioacuten hospitalaria del colectivo ldquoNos dejan para el final muchas veces hay maltrato bromas y paternalismordquo denuncian Asimismo indican que al no existir estudios epidemioloacutegicos que incorporen la variable eacutetnica las enfermedades de mayor prevalencia para el grupo no pueden ser prevenidas Las comunidades gitanas y asiaacuteticas denuncian situaciones muy semejantes lo que lleva a que no concurran a los servicios y muchas veces lleguen a la consulta en condiciones difiacuteciles de revertir53
La colonizacioacuten trajo consigo la religioacuten catoacutelica apostoacutelica romana que en virtud de su fundamento doctrinario con vocacioacuten de universalidad e integralidad generoacute el avasallamiento de la espiritualidad de los pueblos indiacutegenas Esta imposicioacuten poliacutetica ha promovido ndashy continuacutea promoviendondash la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de todas aquellas praacutecticas religiosas diferentes de la catoacutelica En el campo de la salud para preservar el respeto a la diversidad religiosa y de creencias se plantea el derecho de todas las personas a no ser discriminados por sus creencias religiosas Desde esta perspectiva se deben respetar las modalidades los liacutemites y las praacutecticas que la cosmovisioacutenreligioacuten supone siempre que la persona asiacute lo desee
Personas privadas de la libertad
Conforme a la Constitucioacuten Nacional a los Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos al Coacutedigo Penal y a la Ley 24660 de Ejecucioacuten de la Pena Privativa de Libertad las personas privadas de la libertad solo estaacuten restringidas en el derecho a la libertad ambulatoria En este sentido la legislacioacuten mencionada en su artiacuteculo 3 establece que la ejecucioacuten de la pena privativa de libertad en todas sus modalidades estaraacute sometida al permanente control judicial El juez de ejecucioacuten o juez competente garantizaraacute el cumplimiento de las normas constitucionales los instrumentos internacionales ratificados por la Repuacuteblica Argentina y los derechos de losas condenadosas no afectadosas por la condena o por la ley
53 Ibiacuted paacuteg 202
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Mientras las personas esteacuten recluidas en el sistema penitenciario es el Estado el que debe garantizar el ejercicio pleno del resto de los derechos reconocidos a toda la poblacioacuten entre ellos el derecho a la salud lo cual ademaacutes se encuentra expresamente establecido en varios artiacuteculos de la Ley 24660 (58 143 150 y 151) Asimismo se deben respetar todos los derechos de las personas usuarias del sistema de salud que se encuentran reconocidos en la Ley 26529
La situacioacuten de las mujeres privadas de libertad merece especial mencioacuten Las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privativas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) son reglas o directivas que sirven de base para el tratamiento de las mujeres privadas de su libertad y atienden a varios aspectos como la salud54
Si bien se debe reconocer la importancia de las mencionadas reglas por la contribucioacuten que han hecho a la atencioacuten de la salud de las mujeres privadas de la libertad corresponde aclarar que presentan determinadas limitaciones ya que tienden a reducir la praacutectica los instrumentos utilizados y las necesidades de las usuarias a una disciplina especiacutefica del campo de la salud invisibilizando de este modo a la mujer en su integralidad y al abordaje interdisciplinario Por esta misma razoacuten haremos uso de las comillas como un modo de marcar una cierta distancia enunciativa con la terminologiacutea empleada
La Regla Ndeg 8 plantea que en todo momento se respetaraacute el derecho de la mujer privada de la libertad (ldquola reclusardquo)55 a la confidencialidad de su ldquohistorial meacutedicordquo incluido expresamente el derecho a que no se divulgue informacioacuten a este respecto y a no someterse al reconocimiento en relacioacuten con su historial de salud reproductiva
La Regla Ndeg 9 plantea que si la mujer estaacute acompantildeada por un nintildeo o nintildea se deberaacute someter tambieacuten a un ldquoreconocimiento
54 Naciones Unidas Reglas de Bangkok 16 de marzo de 2011 ARES65229 httpswwwunodcorgdocumentsjustice-and-prison-reformBangkok_Rules_ ESP_24032015pdf 55 Es importante aclarar que la nominacioacuten reclusa es propia de las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privashytivas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) el INshyADI recomienda no obstante la expresioacuten de mujeres privadas de la libertad
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meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
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INADI Hacia un Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (1ra ed) Buenos Aires INADI 2005
ndashndashndashndashndash Mapa de la Discriminacioacuten 2013 Segunda serie de estadiacutesticas sobre la discriminacioacuten en Argentina (1ra ed) Buenos Aires INADI 2013 httpwwwinadigobarwpshycontentuploads201604mapa-de-la-discriminacion-2013 pdf
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ndashndashndashndashndash Diversidad sexual en el aacutembito laboral Guiacutea informativa para los sindicatos (2da ed) Buenos Aires INADI 2016
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Avenida de Mayo 1401 - C1085ABE Ciudad Autoacutenoma de Buenos Aires
- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
-
El racismo es una forma de discriminacioacuten centrada en diferencias bioloacutegicas reales o imaginarias que se hacen extensivas a signos o indicadores culturales o religiosos Constituye una ideologiacutea que apeloacute a la biologiacutea para establecer relaciones jerarquizadas de desigualdad entre grupos humanos [hellip] tiene una fuerte impronta europeiacutesta Europa occidental le dio origen en un contexto de expansionismo capitalista49
El campo de la salud como parte de la sociedad no estaacute exento de este atravesamiento por lo que es necesario en consonancia con los derechos humanos adoptar la perspectiva de la interculturalidad en su praacutectica y abordaje reconociendo la diversidad cultural de las personas y colectivos usuarios de los sistemas de salud Esta decisioacuten no solo permite incrementar la pertinencia la eficacia de las intervenciones sociosanitarias y el enriquecimiento del saber de este campo sino que contribuye esencialmente a la erradicacioacuten de las praacutecticas racistas y xenofoacutebicas que fundamentan los mayores actos discriminatorios
La xenofobia es decir el desprecio odio o rechazo hacia personas migrantes provenientes de otras naciones no es indiferente ante los sujetos sobre los que se ejerce no es con cualquier poblacioacuten migrante que se despiertan las olas de odio o desprecio social Maacutes bien hay ciertos grupos de migrantes sobre quienes recae el rechazo y justamente esos grupos estaacuten marcados por el racismo de alguna manera (ya sea por rasgos fiacutesicos o culturales como la lengua o la religioacuten)50
cas se dan ya entre dos individuos de una misma familia lo que indica que las lsquodiferencias racialesrsquo son totalmente irrelevantes a nivel geneacutetico Esto quiere decir que no existe algo parecido a subespecies humanas o razas y por ello no debiera aplicarse a poblaciones humanasrdquo (INADI Racismo y Xenofobia Hacia una Argentina sociocultural Buenos Aires INADI 2016 paacuteg 27) 49 Ibiacuted paacuteg 12 50 Ibiacuted paacuteg 14
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La revisioacuten profunda de las praacutecticas y poliacuteticas en salud estaacute sujeta a la instrumentacioacuten de un paradigma de interculturalidad en articulacioacuten con legislaciones como la Ley Ndeg 26529 Solo asiacute seraacute posible reconocer promover y enriquecer la diversidad cultural y con ello construir un sistema de salud con pilares firmes en la igualdad y la no discriminacioacuten
En cuanto a las personas migrantes en el antildeo 2004 la Argentina sancionoacute la Ley de Migraciones (Ndeg 25871) sustentada en dos pilares fundamentales el reconocimiento de la migracioacuten como un derecho humano y la necesidad de incorporar la perspectiva regional en la normativa migratoria nacional El movimiento migratorio es constitutivo de la propia humanidad y por tanto es un derecho humano Al fin y al cabo la corta historia de la humanidad tal como la conocemos hoy en diacutea ndashque comenzoacute hace aproximadamente unos 200 mil antildeosndash es una historia de constantes dispersiones territoriales es decir de migraciones e intercambios culturales La poliacutetica migratoria argentina incorpora esta perspectiva impulsando praacutecticas sociales antixenofoacutebicas de muy amplio espectro y habilitando la transformacioacuten de las diferencias culturales en diversidades integradas a una igualdad formal para lograr la eliminacioacuten de los estigmas y la desigualdad51
Reconocer a la migracioacuten como derecho humano implica fundamentalmente reafirmar que cada una de las personas migrantes tiene derecho a la libre circulacioacuten y a la salud la educacioacuten la seguridad social y el empleo sin distinciones ni discriminacioacuten De este modo el derecho a migrar como el resto de los derechos humanos debe ser garantizado a toda aquella persona que asiacute lo desee o elija entendiendo que muchas veces la migracioacuten se erige como indispensable para el pleno desarrollo de las personas Recordemos que los derechos humanos valen para todos y todas por igual independientemente de las condiciones singulares de cada unoa de nosotrosas como pueden ser nuestra identidad de geacutenero nacionalidad sexualidad pertenencia eacutetnica o cultural Ello los hace esenciales inalienables indivisibles y universales
En lo que respecta al derecho a la salud es el Estado el principal garante del ejercicio de este derecho humano a traveacutes de
51 Ibiacuted paacuteg 37
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sus poliacuteticas sanitarias que suponen la promocioacuten y proteccioacuten de la salud por medio de campantildeas de concientizacioacuten programas de salud (de vacunacioacuten asesoramiento atencioacuten ambulante entre otras) y sustento del sistema hospitalario nacional Toda persona que circule de modo transitorio o residente debe tener garantizado el acceso a la salud puacuteblica
Con relacioacuten a los pueblos indiacutegenas de las diferentes zonas del paiacutes debemos reparar en las histoacutericas denuncias realizadas sobre la situacioacuten de vulnerabilidad vinculada a la pobreza la indigencia el aislamiento y la discriminacioacuten racial Los pueblos indiacutegenas encuentran diversos obstaacuteculos en el ejercicio del derecho a la salud Por un lado ocurre que la atencioacuten de su salud se ve restringida ya que muchas veces las comunidades indiacutegenas se encuentran alejadas de los centros de salud (que mayormente se encuentran en las ciudades) y en los pocos casos que cuentan con centros de salud estos no poseen la estructura edilicia ni los profesionales necesarios que puedan ofrecer la atencioacuten requerida Por otro lado sufren diariamente destrato por parte de los equipos de salud lo que incide notoriamente en la relacioacuten entre los equipos de salud y los usuariosas de estos servicios En este contexto hablar de acceso a la salud sin discriminacioacuten se vuelve particularmente relevante El Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD) ha recabado informacioacuten especiacutefica que da cuenta de la discriminacioacuten ejercida por los mismos equipos de salud en detrimento de las personas indiacutegenas les retrasan la atencioacuten y los turnos no les otorgan la medicacioacuten que se ofrece al resto de las personas los maltratan etc
Ademaacutes en general no existen mediadores o indiacutegenas bilinguumlesplurilinguumles en las instituciones de salud para acortar las brechas de discriminacioacuten y racismo Lo anteriormente sentildealado es muy importante en la atencioacuten e inclusioacuten de las personas de diferentes comunidades indiacutegenas para lo cual es necesario respetar tanto su lengua como sus valores y costumbres Asimismo solo en pocos casos se estimula el intercambio entre la medicina oficial y las praacutecticas meacutedicas tradicionales52
Por su parte la poblacioacuten afrodescendiente tambieacuten denuncia
52 INADI oacutep cit 2005 paacuteg 200
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praacutecticas racistas en lo que se refiere a la atencioacuten hospitalaria del colectivo ldquoNos dejan para el final muchas veces hay maltrato bromas y paternalismordquo denuncian Asimismo indican que al no existir estudios epidemioloacutegicos que incorporen la variable eacutetnica las enfermedades de mayor prevalencia para el grupo no pueden ser prevenidas Las comunidades gitanas y asiaacuteticas denuncian situaciones muy semejantes lo que lleva a que no concurran a los servicios y muchas veces lleguen a la consulta en condiciones difiacuteciles de revertir53
La colonizacioacuten trajo consigo la religioacuten catoacutelica apostoacutelica romana que en virtud de su fundamento doctrinario con vocacioacuten de universalidad e integralidad generoacute el avasallamiento de la espiritualidad de los pueblos indiacutegenas Esta imposicioacuten poliacutetica ha promovido ndashy continuacutea promoviendondash la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de todas aquellas praacutecticas religiosas diferentes de la catoacutelica En el campo de la salud para preservar el respeto a la diversidad religiosa y de creencias se plantea el derecho de todas las personas a no ser discriminados por sus creencias religiosas Desde esta perspectiva se deben respetar las modalidades los liacutemites y las praacutecticas que la cosmovisioacutenreligioacuten supone siempre que la persona asiacute lo desee
Personas privadas de la libertad
Conforme a la Constitucioacuten Nacional a los Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos al Coacutedigo Penal y a la Ley 24660 de Ejecucioacuten de la Pena Privativa de Libertad las personas privadas de la libertad solo estaacuten restringidas en el derecho a la libertad ambulatoria En este sentido la legislacioacuten mencionada en su artiacuteculo 3 establece que la ejecucioacuten de la pena privativa de libertad en todas sus modalidades estaraacute sometida al permanente control judicial El juez de ejecucioacuten o juez competente garantizaraacute el cumplimiento de las normas constitucionales los instrumentos internacionales ratificados por la Repuacuteblica Argentina y los derechos de losas condenadosas no afectadosas por la condena o por la ley
53 Ibiacuted paacuteg 202
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Mientras las personas esteacuten recluidas en el sistema penitenciario es el Estado el que debe garantizar el ejercicio pleno del resto de los derechos reconocidos a toda la poblacioacuten entre ellos el derecho a la salud lo cual ademaacutes se encuentra expresamente establecido en varios artiacuteculos de la Ley 24660 (58 143 150 y 151) Asimismo se deben respetar todos los derechos de las personas usuarias del sistema de salud que se encuentran reconocidos en la Ley 26529
La situacioacuten de las mujeres privadas de libertad merece especial mencioacuten Las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privativas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) son reglas o directivas que sirven de base para el tratamiento de las mujeres privadas de su libertad y atienden a varios aspectos como la salud54
Si bien se debe reconocer la importancia de las mencionadas reglas por la contribucioacuten que han hecho a la atencioacuten de la salud de las mujeres privadas de la libertad corresponde aclarar que presentan determinadas limitaciones ya que tienden a reducir la praacutectica los instrumentos utilizados y las necesidades de las usuarias a una disciplina especiacutefica del campo de la salud invisibilizando de este modo a la mujer en su integralidad y al abordaje interdisciplinario Por esta misma razoacuten haremos uso de las comillas como un modo de marcar una cierta distancia enunciativa con la terminologiacutea empleada
La Regla Ndeg 8 plantea que en todo momento se respetaraacute el derecho de la mujer privada de la libertad (ldquola reclusardquo)55 a la confidencialidad de su ldquohistorial meacutedicordquo incluido expresamente el derecho a que no se divulgue informacioacuten a este respecto y a no someterse al reconocimiento en relacioacuten con su historial de salud reproductiva
La Regla Ndeg 9 plantea que si la mujer estaacute acompantildeada por un nintildeo o nintildea se deberaacute someter tambieacuten a un ldquoreconocimiento
54 Naciones Unidas Reglas de Bangkok 16 de marzo de 2011 ARES65229 httpswwwunodcorgdocumentsjustice-and-prison-reformBangkok_Rules_ ESP_24032015pdf 55 Es importante aclarar que la nominacioacuten reclusa es propia de las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privashytivas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) el INshyADI recomienda no obstante la expresioacuten de mujeres privadas de la libertad
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meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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Bibliografiacutea
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SOGI Cecilia ZAVALA Salomoacuten CAacuteRDENAS Maximiliano y DELGADO Ana Autonomiacutea del paciente y toma de decisiones en salud conocimiento en internos de medicina-2010 2012 consultado el 14 de septiembre httprevistasinvestigacion unmsmedupeindexphpanalesarticleview805642
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- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
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La revisioacuten profunda de las praacutecticas y poliacuteticas en salud estaacute sujeta a la instrumentacioacuten de un paradigma de interculturalidad en articulacioacuten con legislaciones como la Ley Ndeg 26529 Solo asiacute seraacute posible reconocer promover y enriquecer la diversidad cultural y con ello construir un sistema de salud con pilares firmes en la igualdad y la no discriminacioacuten
En cuanto a las personas migrantes en el antildeo 2004 la Argentina sancionoacute la Ley de Migraciones (Ndeg 25871) sustentada en dos pilares fundamentales el reconocimiento de la migracioacuten como un derecho humano y la necesidad de incorporar la perspectiva regional en la normativa migratoria nacional El movimiento migratorio es constitutivo de la propia humanidad y por tanto es un derecho humano Al fin y al cabo la corta historia de la humanidad tal como la conocemos hoy en diacutea ndashque comenzoacute hace aproximadamente unos 200 mil antildeosndash es una historia de constantes dispersiones territoriales es decir de migraciones e intercambios culturales La poliacutetica migratoria argentina incorpora esta perspectiva impulsando praacutecticas sociales antixenofoacutebicas de muy amplio espectro y habilitando la transformacioacuten de las diferencias culturales en diversidades integradas a una igualdad formal para lograr la eliminacioacuten de los estigmas y la desigualdad51
Reconocer a la migracioacuten como derecho humano implica fundamentalmente reafirmar que cada una de las personas migrantes tiene derecho a la libre circulacioacuten y a la salud la educacioacuten la seguridad social y el empleo sin distinciones ni discriminacioacuten De este modo el derecho a migrar como el resto de los derechos humanos debe ser garantizado a toda aquella persona que asiacute lo desee o elija entendiendo que muchas veces la migracioacuten se erige como indispensable para el pleno desarrollo de las personas Recordemos que los derechos humanos valen para todos y todas por igual independientemente de las condiciones singulares de cada unoa de nosotrosas como pueden ser nuestra identidad de geacutenero nacionalidad sexualidad pertenencia eacutetnica o cultural Ello los hace esenciales inalienables indivisibles y universales
En lo que respecta al derecho a la salud es el Estado el principal garante del ejercicio de este derecho humano a traveacutes de
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sus poliacuteticas sanitarias que suponen la promocioacuten y proteccioacuten de la salud por medio de campantildeas de concientizacioacuten programas de salud (de vacunacioacuten asesoramiento atencioacuten ambulante entre otras) y sustento del sistema hospitalario nacional Toda persona que circule de modo transitorio o residente debe tener garantizado el acceso a la salud puacuteblica
Con relacioacuten a los pueblos indiacutegenas de las diferentes zonas del paiacutes debemos reparar en las histoacutericas denuncias realizadas sobre la situacioacuten de vulnerabilidad vinculada a la pobreza la indigencia el aislamiento y la discriminacioacuten racial Los pueblos indiacutegenas encuentran diversos obstaacuteculos en el ejercicio del derecho a la salud Por un lado ocurre que la atencioacuten de su salud se ve restringida ya que muchas veces las comunidades indiacutegenas se encuentran alejadas de los centros de salud (que mayormente se encuentran en las ciudades) y en los pocos casos que cuentan con centros de salud estos no poseen la estructura edilicia ni los profesionales necesarios que puedan ofrecer la atencioacuten requerida Por otro lado sufren diariamente destrato por parte de los equipos de salud lo que incide notoriamente en la relacioacuten entre los equipos de salud y los usuariosas de estos servicios En este contexto hablar de acceso a la salud sin discriminacioacuten se vuelve particularmente relevante El Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD) ha recabado informacioacuten especiacutefica que da cuenta de la discriminacioacuten ejercida por los mismos equipos de salud en detrimento de las personas indiacutegenas les retrasan la atencioacuten y los turnos no les otorgan la medicacioacuten que se ofrece al resto de las personas los maltratan etc
Ademaacutes en general no existen mediadores o indiacutegenas bilinguumlesplurilinguumles en las instituciones de salud para acortar las brechas de discriminacioacuten y racismo Lo anteriormente sentildealado es muy importante en la atencioacuten e inclusioacuten de las personas de diferentes comunidades indiacutegenas para lo cual es necesario respetar tanto su lengua como sus valores y costumbres Asimismo solo en pocos casos se estimula el intercambio entre la medicina oficial y las praacutecticas meacutedicas tradicionales52
Por su parte la poblacioacuten afrodescendiente tambieacuten denuncia
52 INADI oacutep cit 2005 paacuteg 200
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praacutecticas racistas en lo que se refiere a la atencioacuten hospitalaria del colectivo ldquoNos dejan para el final muchas veces hay maltrato bromas y paternalismordquo denuncian Asimismo indican que al no existir estudios epidemioloacutegicos que incorporen la variable eacutetnica las enfermedades de mayor prevalencia para el grupo no pueden ser prevenidas Las comunidades gitanas y asiaacuteticas denuncian situaciones muy semejantes lo que lleva a que no concurran a los servicios y muchas veces lleguen a la consulta en condiciones difiacuteciles de revertir53
La colonizacioacuten trajo consigo la religioacuten catoacutelica apostoacutelica romana que en virtud de su fundamento doctrinario con vocacioacuten de universalidad e integralidad generoacute el avasallamiento de la espiritualidad de los pueblos indiacutegenas Esta imposicioacuten poliacutetica ha promovido ndashy continuacutea promoviendondash la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de todas aquellas praacutecticas religiosas diferentes de la catoacutelica En el campo de la salud para preservar el respeto a la diversidad religiosa y de creencias se plantea el derecho de todas las personas a no ser discriminados por sus creencias religiosas Desde esta perspectiva se deben respetar las modalidades los liacutemites y las praacutecticas que la cosmovisioacutenreligioacuten supone siempre que la persona asiacute lo desee
Personas privadas de la libertad
Conforme a la Constitucioacuten Nacional a los Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos al Coacutedigo Penal y a la Ley 24660 de Ejecucioacuten de la Pena Privativa de Libertad las personas privadas de la libertad solo estaacuten restringidas en el derecho a la libertad ambulatoria En este sentido la legislacioacuten mencionada en su artiacuteculo 3 establece que la ejecucioacuten de la pena privativa de libertad en todas sus modalidades estaraacute sometida al permanente control judicial El juez de ejecucioacuten o juez competente garantizaraacute el cumplimiento de las normas constitucionales los instrumentos internacionales ratificados por la Repuacuteblica Argentina y los derechos de losas condenadosas no afectadosas por la condena o por la ley
53 Ibiacuted paacuteg 202
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Mientras las personas esteacuten recluidas en el sistema penitenciario es el Estado el que debe garantizar el ejercicio pleno del resto de los derechos reconocidos a toda la poblacioacuten entre ellos el derecho a la salud lo cual ademaacutes se encuentra expresamente establecido en varios artiacuteculos de la Ley 24660 (58 143 150 y 151) Asimismo se deben respetar todos los derechos de las personas usuarias del sistema de salud que se encuentran reconocidos en la Ley 26529
La situacioacuten de las mujeres privadas de libertad merece especial mencioacuten Las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privativas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) son reglas o directivas que sirven de base para el tratamiento de las mujeres privadas de su libertad y atienden a varios aspectos como la salud54
Si bien se debe reconocer la importancia de las mencionadas reglas por la contribucioacuten que han hecho a la atencioacuten de la salud de las mujeres privadas de la libertad corresponde aclarar que presentan determinadas limitaciones ya que tienden a reducir la praacutectica los instrumentos utilizados y las necesidades de las usuarias a una disciplina especiacutefica del campo de la salud invisibilizando de este modo a la mujer en su integralidad y al abordaje interdisciplinario Por esta misma razoacuten haremos uso de las comillas como un modo de marcar una cierta distancia enunciativa con la terminologiacutea empleada
La Regla Ndeg 8 plantea que en todo momento se respetaraacute el derecho de la mujer privada de la libertad (ldquola reclusardquo)55 a la confidencialidad de su ldquohistorial meacutedicordquo incluido expresamente el derecho a que no se divulgue informacioacuten a este respecto y a no someterse al reconocimiento en relacioacuten con su historial de salud reproductiva
La Regla Ndeg 9 plantea que si la mujer estaacute acompantildeada por un nintildeo o nintildea se deberaacute someter tambieacuten a un ldquoreconocimiento
54 Naciones Unidas Reglas de Bangkok 16 de marzo de 2011 ARES65229 httpswwwunodcorgdocumentsjustice-and-prison-reformBangkok_Rules_ ESP_24032015pdf 55 Es importante aclarar que la nominacioacuten reclusa es propia de las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privashytivas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) el INshyADI recomienda no obstante la expresioacuten de mujeres privadas de la libertad
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meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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ndashndashndashndashndash Derecho a la salud sin Discriminacioacuten (2da ed) Buenos Aires INADI 2016
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- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
-
sus poliacuteticas sanitarias que suponen la promocioacuten y proteccioacuten de la salud por medio de campantildeas de concientizacioacuten programas de salud (de vacunacioacuten asesoramiento atencioacuten ambulante entre otras) y sustento del sistema hospitalario nacional Toda persona que circule de modo transitorio o residente debe tener garantizado el acceso a la salud puacuteblica
Con relacioacuten a los pueblos indiacutegenas de las diferentes zonas del paiacutes debemos reparar en las histoacutericas denuncias realizadas sobre la situacioacuten de vulnerabilidad vinculada a la pobreza la indigencia el aislamiento y la discriminacioacuten racial Los pueblos indiacutegenas encuentran diversos obstaacuteculos en el ejercicio del derecho a la salud Por un lado ocurre que la atencioacuten de su salud se ve restringida ya que muchas veces las comunidades indiacutegenas se encuentran alejadas de los centros de salud (que mayormente se encuentran en las ciudades) y en los pocos casos que cuentan con centros de salud estos no poseen la estructura edilicia ni los profesionales necesarios que puedan ofrecer la atencioacuten requerida Por otro lado sufren diariamente destrato por parte de los equipos de salud lo que incide notoriamente en la relacioacuten entre los equipos de salud y los usuariosas de estos servicios En este contexto hablar de acceso a la salud sin discriminacioacuten se vuelve particularmente relevante El Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (PNcD) ha recabado informacioacuten especiacutefica que da cuenta de la discriminacioacuten ejercida por los mismos equipos de salud en detrimento de las personas indiacutegenas les retrasan la atencioacuten y los turnos no les otorgan la medicacioacuten que se ofrece al resto de las personas los maltratan etc
Ademaacutes en general no existen mediadores o indiacutegenas bilinguumlesplurilinguumles en las instituciones de salud para acortar las brechas de discriminacioacuten y racismo Lo anteriormente sentildealado es muy importante en la atencioacuten e inclusioacuten de las personas de diferentes comunidades indiacutegenas para lo cual es necesario respetar tanto su lengua como sus valores y costumbres Asimismo solo en pocos casos se estimula el intercambio entre la medicina oficial y las praacutecticas meacutedicas tradicionales52
Por su parte la poblacioacuten afrodescendiente tambieacuten denuncia
52 INADI oacutep cit 2005 paacuteg 200
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praacutecticas racistas en lo que se refiere a la atencioacuten hospitalaria del colectivo ldquoNos dejan para el final muchas veces hay maltrato bromas y paternalismordquo denuncian Asimismo indican que al no existir estudios epidemioloacutegicos que incorporen la variable eacutetnica las enfermedades de mayor prevalencia para el grupo no pueden ser prevenidas Las comunidades gitanas y asiaacuteticas denuncian situaciones muy semejantes lo que lleva a que no concurran a los servicios y muchas veces lleguen a la consulta en condiciones difiacuteciles de revertir53
La colonizacioacuten trajo consigo la religioacuten catoacutelica apostoacutelica romana que en virtud de su fundamento doctrinario con vocacioacuten de universalidad e integralidad generoacute el avasallamiento de la espiritualidad de los pueblos indiacutegenas Esta imposicioacuten poliacutetica ha promovido ndashy continuacutea promoviendondash la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de todas aquellas praacutecticas religiosas diferentes de la catoacutelica En el campo de la salud para preservar el respeto a la diversidad religiosa y de creencias se plantea el derecho de todas las personas a no ser discriminados por sus creencias religiosas Desde esta perspectiva se deben respetar las modalidades los liacutemites y las praacutecticas que la cosmovisioacutenreligioacuten supone siempre que la persona asiacute lo desee
Personas privadas de la libertad
Conforme a la Constitucioacuten Nacional a los Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos al Coacutedigo Penal y a la Ley 24660 de Ejecucioacuten de la Pena Privativa de Libertad las personas privadas de la libertad solo estaacuten restringidas en el derecho a la libertad ambulatoria En este sentido la legislacioacuten mencionada en su artiacuteculo 3 establece que la ejecucioacuten de la pena privativa de libertad en todas sus modalidades estaraacute sometida al permanente control judicial El juez de ejecucioacuten o juez competente garantizaraacute el cumplimiento de las normas constitucionales los instrumentos internacionales ratificados por la Repuacuteblica Argentina y los derechos de losas condenadosas no afectadosas por la condena o por la ley
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Mientras las personas esteacuten recluidas en el sistema penitenciario es el Estado el que debe garantizar el ejercicio pleno del resto de los derechos reconocidos a toda la poblacioacuten entre ellos el derecho a la salud lo cual ademaacutes se encuentra expresamente establecido en varios artiacuteculos de la Ley 24660 (58 143 150 y 151) Asimismo se deben respetar todos los derechos de las personas usuarias del sistema de salud que se encuentran reconocidos en la Ley 26529
La situacioacuten de las mujeres privadas de libertad merece especial mencioacuten Las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privativas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) son reglas o directivas que sirven de base para el tratamiento de las mujeres privadas de su libertad y atienden a varios aspectos como la salud54
Si bien se debe reconocer la importancia de las mencionadas reglas por la contribucioacuten que han hecho a la atencioacuten de la salud de las mujeres privadas de la libertad corresponde aclarar que presentan determinadas limitaciones ya que tienden a reducir la praacutectica los instrumentos utilizados y las necesidades de las usuarias a una disciplina especiacutefica del campo de la salud invisibilizando de este modo a la mujer en su integralidad y al abordaje interdisciplinario Por esta misma razoacuten haremos uso de las comillas como un modo de marcar una cierta distancia enunciativa con la terminologiacutea empleada
La Regla Ndeg 8 plantea que en todo momento se respetaraacute el derecho de la mujer privada de la libertad (ldquola reclusardquo)55 a la confidencialidad de su ldquohistorial meacutedicordquo incluido expresamente el derecho a que no se divulgue informacioacuten a este respecto y a no someterse al reconocimiento en relacioacuten con su historial de salud reproductiva
La Regla Ndeg 9 plantea que si la mujer estaacute acompantildeada por un nintildeo o nintildea se deberaacute someter tambieacuten a un ldquoreconocimiento
54 Naciones Unidas Reglas de Bangkok 16 de marzo de 2011 ARES65229 httpswwwunodcorgdocumentsjustice-and-prison-reformBangkok_Rules_ ESP_24032015pdf 55 Es importante aclarar que la nominacioacuten reclusa es propia de las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privashytivas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) el INshyADI recomienda no obstante la expresioacuten de mujeres privadas de la libertad
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meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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Bibliografiacutea
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ndashndashndashndashndash Derecho a la salud sin Discriminacioacuten (2da ed) Buenos Aires INADI 2016
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inadi inadiok inadiok Seguinos en INADI
wwwinadigobar 0800-999-2345
Avenida de Mayo 1401 - C1085ABE Ciudad Autoacutenoma de Buenos Aires
- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
-
praacutecticas racistas en lo que se refiere a la atencioacuten hospitalaria del colectivo ldquoNos dejan para el final muchas veces hay maltrato bromas y paternalismordquo denuncian Asimismo indican que al no existir estudios epidemioloacutegicos que incorporen la variable eacutetnica las enfermedades de mayor prevalencia para el grupo no pueden ser prevenidas Las comunidades gitanas y asiaacuteticas denuncian situaciones muy semejantes lo que lleva a que no concurran a los servicios y muchas veces lleguen a la consulta en condiciones difiacuteciles de revertir53
La colonizacioacuten trajo consigo la religioacuten catoacutelica apostoacutelica romana que en virtud de su fundamento doctrinario con vocacioacuten de universalidad e integralidad generoacute el avasallamiento de la espiritualidad de los pueblos indiacutegenas Esta imposicioacuten poliacutetica ha promovido ndashy continuacutea promoviendondash la discriminacioacuten y estigmatizacioacuten de todas aquellas praacutecticas religiosas diferentes de la catoacutelica En el campo de la salud para preservar el respeto a la diversidad religiosa y de creencias se plantea el derecho de todas las personas a no ser discriminados por sus creencias religiosas Desde esta perspectiva se deben respetar las modalidades los liacutemites y las praacutecticas que la cosmovisioacutenreligioacuten supone siempre que la persona asiacute lo desee
Personas privadas de la libertad
Conforme a la Constitucioacuten Nacional a los Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos al Coacutedigo Penal y a la Ley 24660 de Ejecucioacuten de la Pena Privativa de Libertad las personas privadas de la libertad solo estaacuten restringidas en el derecho a la libertad ambulatoria En este sentido la legislacioacuten mencionada en su artiacuteculo 3 establece que la ejecucioacuten de la pena privativa de libertad en todas sus modalidades estaraacute sometida al permanente control judicial El juez de ejecucioacuten o juez competente garantizaraacute el cumplimiento de las normas constitucionales los instrumentos internacionales ratificados por la Repuacuteblica Argentina y los derechos de losas condenadosas no afectadosas por la condena o por la ley
53 Ibiacuted paacuteg 202
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Mientras las personas esteacuten recluidas en el sistema penitenciario es el Estado el que debe garantizar el ejercicio pleno del resto de los derechos reconocidos a toda la poblacioacuten entre ellos el derecho a la salud lo cual ademaacutes se encuentra expresamente establecido en varios artiacuteculos de la Ley 24660 (58 143 150 y 151) Asimismo se deben respetar todos los derechos de las personas usuarias del sistema de salud que se encuentran reconocidos en la Ley 26529
La situacioacuten de las mujeres privadas de libertad merece especial mencioacuten Las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privativas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) son reglas o directivas que sirven de base para el tratamiento de las mujeres privadas de su libertad y atienden a varios aspectos como la salud54
Si bien se debe reconocer la importancia de las mencionadas reglas por la contribucioacuten que han hecho a la atencioacuten de la salud de las mujeres privadas de la libertad corresponde aclarar que presentan determinadas limitaciones ya que tienden a reducir la praacutectica los instrumentos utilizados y las necesidades de las usuarias a una disciplina especiacutefica del campo de la salud invisibilizando de este modo a la mujer en su integralidad y al abordaje interdisciplinario Por esta misma razoacuten haremos uso de las comillas como un modo de marcar una cierta distancia enunciativa con la terminologiacutea empleada
La Regla Ndeg 8 plantea que en todo momento se respetaraacute el derecho de la mujer privada de la libertad (ldquola reclusardquo)55 a la confidencialidad de su ldquohistorial meacutedicordquo incluido expresamente el derecho a que no se divulgue informacioacuten a este respecto y a no someterse al reconocimiento en relacioacuten con su historial de salud reproductiva
La Regla Ndeg 9 plantea que si la mujer estaacute acompantildeada por un nintildeo o nintildea se deberaacute someter tambieacuten a un ldquoreconocimiento
54 Naciones Unidas Reglas de Bangkok 16 de marzo de 2011 ARES65229 httpswwwunodcorgdocumentsjustice-and-prison-reformBangkok_Rules_ ESP_24032015pdf 55 Es importante aclarar que la nominacioacuten reclusa es propia de las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privashytivas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) el INshyADI recomienda no obstante la expresioacuten de mujeres privadas de la libertad
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meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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Bibliografiacutea
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wwwinadigobar 0800-999-2345
Avenida de Mayo 1401 - C1085ABE Ciudad Autoacutenoma de Buenos Aires
- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
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Mientras las personas esteacuten recluidas en el sistema penitenciario es el Estado el que debe garantizar el ejercicio pleno del resto de los derechos reconocidos a toda la poblacioacuten entre ellos el derecho a la salud lo cual ademaacutes se encuentra expresamente establecido en varios artiacuteculos de la Ley 24660 (58 143 150 y 151) Asimismo se deben respetar todos los derechos de las personas usuarias del sistema de salud que se encuentran reconocidos en la Ley 26529
La situacioacuten de las mujeres privadas de libertad merece especial mencioacuten Las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privativas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) son reglas o directivas que sirven de base para el tratamiento de las mujeres privadas de su libertad y atienden a varios aspectos como la salud54
Si bien se debe reconocer la importancia de las mencionadas reglas por la contribucioacuten que han hecho a la atencioacuten de la salud de las mujeres privadas de la libertad corresponde aclarar que presentan determinadas limitaciones ya que tienden a reducir la praacutectica los instrumentos utilizados y las necesidades de las usuarias a una disciplina especiacutefica del campo de la salud invisibilizando de este modo a la mujer en su integralidad y al abordaje interdisciplinario Por esta misma razoacuten haremos uso de las comillas como un modo de marcar una cierta distancia enunciativa con la terminologiacutea empleada
La Regla Ndeg 8 plantea que en todo momento se respetaraacute el derecho de la mujer privada de la libertad (ldquola reclusardquo)55 a la confidencialidad de su ldquohistorial meacutedicordquo incluido expresamente el derecho a que no se divulgue informacioacuten a este respecto y a no someterse al reconocimiento en relacioacuten con su historial de salud reproductiva
La Regla Ndeg 9 plantea que si la mujer estaacute acompantildeada por un nintildeo o nintildea se deberaacute someter tambieacuten a un ldquoreconocimiento
54 Naciones Unidas Reglas de Bangkok 16 de marzo de 2011 ARES65229 httpswwwunodcorgdocumentsjustice-and-prison-reformBangkok_Rules_ ESP_24032015pdf 55 Es importante aclarar que la nominacioacuten reclusa es propia de las Reglas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de las Reclusas y Medidas no Privashytivas de la Libertad para las Mujeres Delincuentes (Reglas de Bangkok) el INshyADI recomienda no obstante la expresioacuten de mujeres privadas de la libertad
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meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
75
situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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Bibliografiacutea
AIZENBERG Marisa Los derechos del paciente Anaacutelisis de la Ley Nordm 26529 Facultad de Derecho (UBA) sf Consultado el 3 de junio de 2016 httpwwwcediorgarindex phpoption=com_contentampview=articleampid=324derech os-de-los-pacientes-ley-26529ampcatid=44novedadesampItem id=28
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ndashndashndashndashndash Buenas praacutecticas para la interpretacioacuten en Lengua de Sentildeas Argentina en medios de comunicacioacuten audiovisual [1ra ed] Buenos Aires INADI 2015
ndashndashndashndashndash Derecho a la salud sin Discriminacioacuten (2da ed) Buenos Aires INADI 2016
ndashndashndashndashndash Diversidad sexual en el aacutembito laboral Guiacutea informativa para los sindicatos (2da ed) Buenos Aires INADI 2016
ndashndashndashndashndash Migrar es un derecho humano [triacuteptico] Buenos Aires INADI 2016
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ndashndashndashndashndash Personas adultas mayores y no discriminacioacuten Miradas desde la psicologiacutea (2da ed) INADI Buenos Aires 2016
ndashndashndashndashndash Racismo y xenofobia Hacia una Argentina Intercultural (2da ed) Buenos Aires 2016
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SANCHO MARTINEZ Rubeacuten SAVOIE PEacuteREZ Carlos GARCIacuteA FERNAacuteNDEZ Ana AacuteLVAREZ Cristina MONTERO Esperanza PORTERO Isabel y GONZAacuteLEZ SALGADO Alberto Salud Sexual VIH y otras ITS en mujeres lesbianas bisexuales y otras mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM) [Informe Preliminar] Madrid FELGTB marzo de 2012 Consultado el 14 de septiembre de 2016 httpwwwfelgtb orgrs1057d112d6ad-54ec-438b-9358-4483f9e9886890c filename2012-felgtb-salud-sexual-vih-y-otras-its-en-msm pdf
SOGI Cecilia ZAVALA Salomoacuten CAacuteRDENAS Maximiliano y DELGADO Ana Autonomiacutea del paciente y toma de decisiones en salud conocimiento en internos de medicina-2010 2012 consultado el 14 de septiembre httprevistasinvestigacion unmsmedupeindexphpanalesarticleview805642
UNESCO Declaracioacuten universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos 19 de octubre de 2005 httpportalunescoorg esevphp-URL_ID=31058ampURL_DO=DO_TOPICampURL_ SECTION=201html
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inadi inadiok inadiok Seguinos en INADI
wwwinadigobar 0800-999-2345
Avenida de Mayo 1401 - C1085ABE Ciudad Autoacutenoma de Buenos Aires
- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
-
meacutedicordquo que realizaraacute de preferencia una pediatra a fin de determinar sus ldquonecesidades meacutedicasrdquo y el tratamiento si correspondiere Se brindaraacute ldquoatencioacuten meacutedicardquo adecuada y como miacutenimo equivalente a la que se presta en la comunidad
La Regla Ndeg 10 plantea que se le brindaraacute servicios de atencioacuten de salud orientados a su geacutenero y miacutenimamente equivalentes a los que se prestan en la comunidad Si una mujer privada de la libertad pide que la examine o la trate una meacutedica o enfermera se accederaacute a esa peticioacuten en la medida de lo posible excepto en las situaciones que requieran ldquointervencioacuten meacutedicardquo urgente Si pese a lo solicitado el reconocimiento es realizado por un meacutedico varoacuten deberaacute estar presente un miembro del personal penitenciario femenino
La Regla Ndeg 11 manifiesta que durante el ldquoreconocimiento meacutedicordquo deberaacute estar presente uacutenicamente el ldquopersonal meacutedico de saludrdquo a menos que ella profesional considere que existen circunstancias extraordinarias o que pida la presencia de un miembro del personal penitenciario por razones de seguridad o si ella solicita expresamente esa presencia como se indica en la Regla 10 paacuterrafo 2 supra 2 Si durante el reconocimiento se requiere de la presencia del personal penitenciario no meacutedico este deberaacute ser femenino y el reconocimiento se realizaraacute de manera tal que se proteja la intimidad y la dignidad de la mujer privada de la libertad y se mantenga la confidencialidad del procedimiento
En lo que respecta a la salud mental la Regla Ndeg 12 expresa que se pondraacuten a disposicioacuten de las mujeres que necesitan este tipo de abordaje (en prisioacuten o en un entorno no carcelario) programas amplios de atencioacuten de salud y rehabilitacioacuten individualizados que tengan en consideracioacuten las cuestiones de geacutenero y esteacuten habilitados para el tratamiento de los traumas
Son reiteradas las experiencias de vidas conocidas y observadas respecto de la vulneracioacuten de derechos que a diario sufren las personas privadas de la libertad en diferentes
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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ndashndashndashndashndash Diversidad sexual en el aacutembito laboral Guiacutea informativa para los sindicatos (2da ed) Buenos Aires INADI 2016
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ndashndashndashndashndash ldquoDiversidad sexualrdquo en Buenas praacutecticas en la comunicacioacuten puacuteblica Buenos Aires INADI en prensa
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OBSERVACIOacuteN GENERAL Ndeg 4 ldquoLa salud y el desarrollo de los adolescentes en el contexto de la Convencioacuten sobre los Derechos del Nintildeordquo Consultado el 21 de junio de 2016 httpwwwderechoshumanosunlpeduarassets filesdocumentosobservacion-general-n-4-la-salud-yshyel-desarrollo-de-los-adolescentes-en-el-contexo-de-lashyconvencion-sobre-los-derechos-del-ninopdf
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SANCHO MARTINEZ Rubeacuten SAVOIE PEacuteREZ Carlos GARCIacuteA FERNAacuteNDEZ Ana AacuteLVAREZ Cristina MONTERO Esperanza PORTERO Isabel y GONZAacuteLEZ SALGADO Alberto Salud Sexual VIH y otras ITS en mujeres lesbianas bisexuales y otras mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM) [Informe Preliminar] Madrid FELGTB marzo de 2012 Consultado el 14 de septiembre de 2016 httpwwwfelgtb orgrs1057d112d6ad-54ec-438b-9358-4483f9e9886890c filename2012-felgtb-salud-sexual-vih-y-otras-its-en-msm pdf
SOGI Cecilia ZAVALA Salomoacuten CAacuteRDENAS Maximiliano y DELGADO Ana Autonomiacutea del paciente y toma de decisiones en salud conocimiento en internos de medicina-2010 2012 consultado el 14 de septiembre httprevistasinvestigacion unmsmedupeindexphpanalesarticleview805642
UNESCO Declaracioacuten universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos 19 de octubre de 2005 httpportalunescoorg esevphp-URL_ID=31058ampURL_DO=DO_TOPICampURL_ SECTION=201html
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wwwinadigobar 0800-999-2345
Avenida de Mayo 1401 - C1085ABE Ciudad Autoacutenoma de Buenos Aires
- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
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situaciones y puntualmente en el aacutembito del ejercicio del derecho a la salud Entre ellas se ha podido observar la escasez de dispositivos de atencioacuten de la salud (y de la salud mental) para las personas privadas de libertad y las graves consecuencias sobre sus procesos de salud-enfermedad56
Otras situaciones especiacuteficas
Si bien ya existiacutean leyes para determinados problemas especiacuteficos de salud (la enfermedad de Chagas-Mazza la epilepsia etc) comienzan a proponerse en forma creciente desde los mismos colectivos involucrados ndashusuariosas y familiaresndash leyes especiacuteficas para otros problemas como VIH-sida obesidad enfermedad celiacuteaca enfermedades poco frecuentes etc Algo comuacuten a estas leyes es que ademaacutes de abogar por el derecho a la salud todas incluyen alguacuten artiacuteculo especiacutefico que asegura la no discriminacioacuten por su padecimiento o su situacioacuten particular de salud-enfermedadshydiscapacidad
Una primera mirada podriacutea hablar de la fragmentacioacuten o sectorizacioacuten de las luchas Sin embargo al mismo tiempo se percibe una creciente confianza de los actores involucrados en que las leyes puedan ser instrumentos para garantizar sus derechos incluyendo el derecho a la no discriminacioacuten Al momento de considerar los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su situacioacuten de enfermedad particular es necesario contemplar las legislaciones especiacuteficas que se han sancionado en ese sentido ya que permiten ampliar derechos y generarles nuevas obligaciones a los equipos e instituciones de salud tanto en el aacutembito puacuteblico como privado ademaacutes de la promocioacuten de las poliacuteticas de salud
56 Talleres ldquoEncuentros por la Igualdad y no discriminacioacuten en el Centro Unishyversitario Ezeiza Complejo Federal Ndeg 4 Caacutercel de Mujeres 2016rdquo realizados por el Programa DDHH-Personas Privadas de libertad y Liberadosas en conshyjunto con el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten
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VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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AIZENBERG Marisa Los derechos del paciente Anaacutelisis de la Ley Nordm 26529 Facultad de Derecho (UBA) sf Consultado el 3 de junio de 2016 httpwwwcediorgarindex phpoption=com_contentampview=articleampid=324derech os-de-los-pacientes-ley-26529ampcatid=44novedadesampItem id=28
ARCE Hugo ldquoOrganizacioacuten y financiamiento del sistema de salud en la Argentinardquo Medicina Ndeg 72 2012 paacutegs 414-418 wwwscieloorgarpdfmedbav72n5v72n5a11pdf
CARAMELO Gustavo PICASSO Sebastiaacuten y HERRERA Marisa Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten comentado (1ra ed) Buenos Aires Infojus 2015
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DECLARACIOacuteN DEL 13ordm CONGRESO DE SEXOLOGIacuteA Los derechos sexuales son derechos humanos fundamentales y universales Valencia 1997
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FOUCAULT Michel ldquoHistoria de la medicalizacioacutenrdquo en La vida de los hombres infames Buenos Aires Altamira 1996 paacutegs 54-58
GOFFMAN Erving Internados Ensayo sobre la sobre la situacioacuten social de los enfermos mentales Buenos Aires Amorrortu 1973
ndashndashndashndashndash Estigma La identidad deteriorada Buenos Aires Amorrortu 2003
HAUALAND Hilde y ALLEN Colin (comps) Personas Sordas y Derechos Humanos Finlandia WFDEAF 2009 wwwwfdeaf orgwp-contentuploads201106Deaf-People-and-Human-Rights-Report-ESPpdf
INADI Hacia un Plan Nacional contra la Discriminacioacuten (1ra ed) Buenos Aires INADI 2005
ndashndashndashndashndash Mapa de la Discriminacioacuten 2013 Segunda serie de estadiacutesticas sobre la discriminacioacuten en Argentina (1ra ed) Buenos Aires INADI 2013 httpwwwinadigobarwpshycontentuploads201604mapa-de-la-discriminacion-2013 pdf
ndashndashndashndashndash Buenas praacutecticas para la interpretacioacuten en Lengua de Sentildeas Argentina en medios de comunicacioacuten audiovisual [1ra ed] Buenos Aires INADI 2015
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UNESCO Declaracioacuten universal sobre Bioeacutetica y Derechos Humanos 19 de octubre de 2005 httpportalunescoorg esevphp-URL_ID=31058ampURL_DO=DO_TOPICampURL_ SECTION=201html
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wwwinadigobar 0800-999-2345
Avenida de Mayo 1401 - C1085ABE Ciudad Autoacutenoma de Buenos Aires
- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
-
VIII A modo de conclusioacuten
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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Bibliografiacutea
AIZENBERG Marisa Los derechos del paciente Anaacutelisis de la Ley Nordm 26529 Facultad de Derecho (UBA) sf Consultado el 3 de junio de 2016 httpwwwcediorgarindex phpoption=com_contentampview=articleampid=324derech os-de-los-pacientes-ley-26529ampcatid=44novedadesampItem id=28
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- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
- Bibliografiacutea
-
Desde el INADI y desde el aacuterea de Salud sin Discriminacioacuten especiacuteficamente promovemos la realizacioacuten de este tipo de documentos con miras a que puedan constituirse en disparadores para la revisioacuten de nuestras representaciones praacutecticas y poliacuteticas construidas e instaladas socialmente ndashtanto a nivel micro como macrondash que favorecen y reproducen praacutecticas discriminatorias
En este breve recorrido hemos compartido una serie de elementos conceptuales herramientas normativas y praacutecticas cotidianas que nos permiten problematizar algunas particularidades de un escenario significativo en cuanto al acceso a la salud en particular lo que implica la relacioacuten entre el equipo de salud y las personas usuarias del sistema sanitario Si bien esta relacioacuten se encuentra condicionada por las loacutegicas que definen el sistema de salud ndashel modelo de abordaje hegemoacutenico la tecnologiacutea el mercadondash es necesario que losas trabajadoreses de la salud y los responsables de las instituciones y de la promocioacuten de las poliacuteticas recuperemos el valor del acto cuidador contemplando los maacutergenes de posibilidad para transformar las praacutecticas favorecer la inclusioacuten y el trato digno
Las situaciones de desigualdad y discriminacioacuten urgen la necesidad de incorporar la perspectiva de derechos humanos y no discriminacioacuten en este campo perspectiva que no solo contribuye al reconocimiento de la persona o los colectivos como sujetos de derechos sino tambieacuten favorece el ejercicio de estos derechos mejora la atencioacuten de la salud y promueve el bienestar de loslas usuariosas La democratizacioacuten de la relacioacuten de la persona usuaria y los equipos de salud es un desafiacuteo y una tarea que convoca al Estado las instituciones y equipos de salud las universidades las personas usuarias del sistema de salud y la comunidad en su conjunto con responsabilidades diferenciadas
El INADI comprometido con la defensa de los derechos humanos y la no discriminacioacuten continuaraacute acompantildeando en el desarrollo de acciones y poliacuteticas que favorezcan el acceso al cuidado integral de la salud en igualdad de condiciones para todas las personas
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CARAMELO Gustavo PICASSO Sebastiaacuten y HERRERA Marisa Coacutedigo Civil y Comercial de la Nacioacuten comentado (1ra ed) Buenos Aires Infojus 2015
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ndashndashndashndashndash Derecho a la salud sin Discriminacioacuten (2da ed) Buenos Aires INADI 2016
ndashndashndashndashndash Diversidad sexual en el aacutembito laboral Guiacutea informativa para los sindicatos (2da ed) Buenos Aires INADI 2016
ndashndashndashndashndash Migrar es un derecho humano [triacuteptico] Buenos Aires INADI 2016
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ndashndashndashndashndash Personas adultas mayores y no discriminacioacuten Miradas desde la psicologiacutea (2da ed) INADI Buenos Aires 2016
ndashndashndashndashndash Racismo y xenofobia Hacia una Argentina Intercultural (2da ed) Buenos Aires 2016
ndashndashndashndashndash ldquoDiversidad sexualrdquo en Buenas praacutecticas en la comunicacioacuten puacuteblica Buenos Aires INADI en prensa
LOacutePEZ CASARIEGO Virginia Infancia y derecho a la salud 2010 httpwwwvocesenelfenixcomsitesdefaultfilespdf11pdf
MAGLIO Ignacio Guiacutea de Buenas Praacutecticas eacutetico legales en VIH sida (2da ed) Buenos Aires Fundacioacuten Hueacutesped e INADI 2014
MERHY Emerson Elias Cartografiacutea del trabajo vivo Buenos Aires Lugar Editorial 2006
MENEacuteNDEZ Eduardo Morir de alcohol Saber y hegemoniacutea meacutedica Meacutexico D F Alianza 1990
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Avenida de Mayo 1401 - C1085ABE Ciudad Autoacutenoma de Buenos Aires
- IacuteNDICE
- Introduccioacuten
- II La atencioacuten de la saludelementos de laconfiguracioacuten actual
- III La relacioacuten equipo desalud-paciente desde laperspectiva de derechos humanosy el principio de no discriminacioacuten
- IV La salud como derecho humanofundamental en nuestro paiacutes
- V Ley Nacional Ndeg 26529y otras normativas
- VI Consentimiento informado
- VII Derechos del pacienteGrupos vulnerados yno discriminacioacuten
- VIII A modo de conclusioacuten
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