INSTITÚTO POLITÉCNICO NACIONAL

ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

TERAPEUTICA MEDICA

DERRAME PLEURAL Y ATELECTASIAS

VALENCIA VIDAL JESÚS EDERNIEVES GARCIA MARIA GUADALUPE

DERRAME PLEURAL

TERAPÉUTICA MÉDICA

VALENCIA VIDAL JESUS EDER

Acumulación anormal de líquido en el

espacio pleural

Que es el derrame pleural

TRASUDADOS

EXUDADOS

EMPIEMA

HEMOTÓRAX

DERRAME QUILOSO / QUILIFORME

Exudado. Líquido resultante de mayor permeabilidad

capilar

Transudado. Líquido que se forma por incremento de

ultrafiltración al nivel capilar, por aumento de presión

hidrostática o disminución de presión coloido-osmótica intracapilar.

TIPO DE DERRAME PLEURAL

¿Por qué ocurre?

5% de los pacientes con cirrosis y ascitis

Derrames pleurales neoplásicos

Mesoteliomas malignos

Infecciones víricas

Etiologias

TRASUDADOS

1. AUMENTO DE LA

PRESION CAPILAR

Insuficiencia cardíaca

congestiva

2. DISMINUCION DE LA

PRESION ONCOTICA

Síndrome nefrótico

3. PASO DE TRANSUDADO

O LIQUIDO PERITONEAL

Cirrosis hepática con ascitis*

4. MECANISMOS NO

PRECISADOS

Embolia

Mixedema

CAUSAS DE DERRAME PLEURAL

EXUDADOS

1. Aumento de la permeabilidad capilar y/o bloqueo linfático

A.- INFECCIONES

Infecciones bacterianas*

Tuberculosis*

B.- NEOPLASIAS

C.- EMBOLIA PULMONAR*

D.- EXTENSION DE ENFERMEDADES

DEL APARATO DIGESTIVO

C.-ENFERMEDADES COLAGENO-VASCULARES

E.- DROGAS

G.- EXUDADOS MISCELANEOS

H.- HEMOTORAX

I.- QUILOTORAX

PresionHidrostatica

Capilar

Permeabilidad capilar

PresionPleural

Espacio pleural normal 15 mL de liquido pleural

FISIOPATOLOGIA

BALANCE entre las:

Fuerzas hidrostática y oncóticade vasos de pleuras parietal y visceral, y el drenaje linfático.

La alteración pleural es consecuencia del desequilibrio.

CUADRO CLINICO

Dolor torácico. La

localización del dolor

depende de la

localización del

proceso (lado

derecho o izquierdo).

dolor "en punta de

costado".

CUADRO CLINICO

Tos con o sin

expectoración.

La expectoración

depende del agente

causal del proceso

de condensación

Disnea :depende

de la severidad;

grado de afectación

del parénquima.

Puede ser de

máximos,

moderados o

mínimos esfuerzos

CUADRO CLINICO

Hemoptisis.

CUADRO CLINICO

Examen físico

A medida que se acumula líquido en el espacio pleural, la presiónnegativa intratorácicadisminuye y el volumen del pulmón se reduce porefecto de su retracción elástica

El líquido se acumula de acuerdo a la fuerza de gravedad, variando

su distribución según la posición del

cuerpo.

INSPECCION

-DILATACION GENERAL DEL HEMITORAX.

-AMPLITUD DISMINUIDA.

PALPACION

SE COMPRUEBA POCA MOBILIDAD DEL HEMITORAX AFECTADO

EDEMA

DISMINUCION DE LAS VIBRACIONES VOCALES

PERCUSION

Matidez. La percusión sobre el área de

proyección del líquidoacumulado origina un sonido mate, que en

posición vertical alcanzamayor altura en la línea

axilar media.

AUSCULTACIONAbolición del murmullo pulmonar y de la transmisión de la voz. Se deben a la interposición de líquido entre el pulmón y la pared

EGOFONIA

PECTORILOQUIA AFONA

EXISTE RECHAZAMIENTO DE CORAZON Y TRAQUEA, HAY DESCENSO DEL HIGADO

EXAMEN IMAGENOLÓGICO

EXAMEN IMAGENOLÓGICO

La primera manifestación que llama la atención es la ocupación

de los ángulos costo-frénicos. Esta se evidencia primero en el

ángulo costo-frénico posterior visible en la radiografía lateral

(Figura 49-2), y luego se extiende al ángulo lateral en la placafrontal (Figura 49-3).

(Figura 49-3)(Figura 49-2)

EXAMEN IMAGENOLÓGICO

Derrame intercisural. En la placa frontal la acumulación de líquido se ve

como una sombra redondeada, confundible con un tumor. En lateral su

situación cisural es clara y los extremos aguzados permiten identificarla

como un derrame enquistado en la cisura menor.

Derrame pleural loculado. Debido a la formación de adherencias y

tabiques pleurales se forma cámaras aisladas que impiden que el líquido

se desplace libremente de acuerdo a la ley de gravedad.

EXAMEN IMAGENOLÓGICO

Derrame pleural masivo. El líquido asciende

hasta el vértice, desplazando el mediastino hacia el lado contrario.

Derrames pleurales ICCTx: diuréticos, digitalicos o

vasodilatadores

Clorohidrotiazida 12.5 50 mg/diaFurosemida 20-240 mg/dia

Digitalicos: digoxinaIECA

TERAPEUTICA

TERAPEUTICA

Los derrames pleurales por infecciónTx: antibióticos apropiados.

CA o infecciones: derrame se trata utilizando unasonda pleural durante varios días para drenar ellíquido.

Se puede utilizar quimioterapia, radioterapia, lacirugía o la instilación del medicamento en el tóraxpara prevenir la reacumulación de líquido luego deldrenado.

Estudio de las características del líquido pleural

Próximo paso es obtener una muestra del líquido por punción pleural o

tóracocentesis

Cuando el diagnóstico clínico es claro, como suele suceder en la insuficiencia

cardíaca, es posible omitir la punción

TORACOCENTESIS

Punción pleural puede ser diagnóstica o terapéutica. Contraindicación es la

existencia de un déficit de coagulación, pero en caso de necesidad puede

recurrirse a una aguja fina o a corregir, aunque sea transitoriamente, el

trastorno de coagulación (infusión de plasma, plaquetas, etc.).

No puncionarse a través de una piel infectada.

TORACOCENTESIS

Se realiza, previa una anestesia local cuidadosa,

habitualmente en la región dorsal en un espacio

intercostal bajo el borde superior de la matidez,

deslizándose la aguja sobre el borde superior de la

costilla, de manera de evitar los vasos intercostales que

corren adosados al borde inferior de la costilla situada porencima.

La tóracocentesis evacuadora o terapéutica busca aliviar la disneadisminuyendo en forma importante el volumen del derrame.

TORACOCENTESIS

La toracocentesis diagnóstica obtener líquido análisis a nivel

bioquímico y microbiológico.

Sus indicaciones son:

En los derrames pleurales paraneumónicos, con el fin de filiar el

agente etiológico y distinguir los derrames no complicados de los

complicados, ya que ni la clínica ni el estudio radiológico nos lo

permiten.

Dispositivo que consiste en

un catéter plástico que se

introduce al espacio pleural

montado sobre una aguja que

actúa como mandril, se evita

el riesgo de lacerar pulmón alacercarse a la pared.

TORACOCENTESIS

TORACOCENTESIS

Sello de agua.

Durante inspiración el agua

del frasco sube el tubo por

efecto de la presión negativa

intratorácica por lo cual la

botella debe estar siempre unos

60 cm por debajo del nivel deltórax.

ASPECTO MACROSCOPICO DEL DERRAME PLEURAL

El aspecto del líquido extraído puede dar alguna orientación diagnóstica

inmediata

Trasudados y mayoría de exudados son de color cetrino y transparente

Aspecto turbio o lechoso sugiere alto contenido de células y detritus

(empiema) o de lípidos (quilotórax).

Estas condiciones pueden

diferenciarse centrifugando el

líquido: en el empiema el

sobrenadante es claro por

sedimentación de las células y

partículas sólidas y, en cambio,

en el quilotórax permanecelechoso

ASPECTO MACROSCOPICO DEL DERRAME PLEURAL

Aspecto sanguinolento debe

ser interpretado con cuidado, 2

ml de sangre pueden teñir derojo un litro de líquido pleural.

Debe centrifugarse el líquido

pleural (pleurocrito): se acepta

que si éste es superior a la

mitad del hematocrito

sanguíneo, el derrame es unhemotórax

EXAMENES BIOQUÍMICOS

Diferencia entre transudado y exudado

Transudado, la atención debe dirigirse a otros sistemas del

organismo, no siendo necesario un mayor estudio de la pleura.

Exudado, la investigación debe continuar hasta identificar la causa de

la alteración de la serosa.

Proteínas: permeabilidad capilar aumentada

Mayor que 0,5 veces la del plasma

LDH: acumulación de células inflamatorias o tumorales en la pleura

Relación entre LDH del líquido y LDH del plasma superior a 0,6.

EXAMENES BIOQUÍMICOS

Colesterol: diferenciador exudados y trasudados

sobre 45 mg/dl indica que el líquido es un exudado y bajo este nivel, un transudado

Glucosa: glucosa pleural bajo 60 mg/dl o menor que la mitad de la glicemia

Metabolización de la glucosa por gérmenes, leucocitos o células tumoralesempiemas (80%)neoplasias (30%) tuberculosis (20%).

pH: líquido pleural pH sobre 7,50 normalmente mayor bicarbonato en pleura que sangreTrasudados pH sobre 7,40 Exudados lo tienen sobre 7,30+++ acidez empiemas, pH cercanos a 5,00

EXAMENES BIOQUÍMICOS

Adenosindeaminasa (ADA): Se eleva especialmente en los linfocitos T activados

en los derrames por TBC, artritis reumatoidea y linfomas

Triglicéridos: Dx quilotórax: sobre 110 mg/ml su especificidad es de 99%; bajo 50 mg/ml, es sólo de 5%.

Quilomicrones : Su presencia es 100% específica para quilotórax.

http://www.umm.edu/esp_ency/article/000086trt.htm

Aparato Respiratorio Fisiología y ClínicaE. Cruz MenaR. Moreno Boltón CAPITULO 49 DERRAME PLEURAL PP 623-645

BIBLIOGRAFIA

ATELECTASIA

Terapéutica Médica

María Guadalupe Nieves García

TIPOS DE ATELECTASIAS

OBSTRUCTIVAS

NO OBSTRUCTIVAS

A. OBSTRUCTIVAS

Más común

Obstrucción alvéolo-tráquea

CAUSAS:

Cuerpo extraño

Tumor

Tapón mucoso

Fisiopatología

Colapso Hipoxia alveolarVasoconstricción pulmonar local

Desviación del flujo sanguíneo

para conservar el equilibrio

ventilación-perfusión

Ventilación colateral:

• Poros de Kohn (intra-alveolares)

• Canales de Lambert

(bronquioalveolares)

¿Qué provoca?

Hipoxemia

Retención de secreciones

Producción de tapones mucosos

Hiperinsuflación del tejido pulmonar adyacente

Edema pulmonar (reexpansión)

DERRAME PLEURAL Y

ATELECTASIAS POR

COMPRESIÓN El parénquima se comprime por una

causa extrínseca Derrame pleural

Focal

Aparece colapsado, elástico, gris parduzco

Los derrames pleurales laminares comprimen el pulmón desde las partes dorsales y basales.

Por mencionarlas...

A. NO OBSTRUCTIVAS:

◦ Pérdida del contacto entre ambas pleuras

◦ Deficiencia de surfactante (atelectasia

adhesiva)

◦ Reemplazo de parénquima pulmonar por

infiltración o cicatrización

(granulomatosis, neumonía necrotizante)

CLÍNICA

Depende de:◦ Enfermedad de base

◦ Magnitud de la obstrucción

TOS

HEMOPTISIS

DISNEA, CIANOSIS, ESTRIDOR

DOLOR TORÁCICO Y FIEBRE

DESPLAZAMIENTO MEDIASTÍNICO Y DE LOS RUIDOS CARDIACOS

DIAGNÓSTICO

Historia clínica

Tele de tórax:◦ SIGNOS RADIOLÓGICOS DIRECTOS Desplazamiento de cisuras interlobares

Pérdida de aireación

Broncograma aéreo

◦ SIGNOS RADIOLÓGICOS INDIRECTOS Desplazamiento hiliar

Elevación diafragmática

Desplazamiento mediastínico

Estrechamiento de los espacios intercostales

Enfisema compensador

TRATAMIENTO

OBJETIVO: Lograr la reexpansión del

pulmón afectado

1.- Tratar la enfermedad de base

2.- Tratamiento no farmacológico

3.- Tratamiento farmacológico

4.- Tratamiento quirúrgico

Tx Farmacológico

Broncodilatadores

ALBUTEROL (Ventolin)◦ B-agonista

◦ Nebulizador, Inhalado

◦ Dosis: 2 puffs / 3-4h

◦ EA: arritmias, hipersensibilidad

METAPROTERENOL (Alupent)◦ Receptores B2 relajación de m.

bronquial

◦ 2 puffs / 3-4 h

Tx Farmacológico

ANTIBIÓTICOS

Cefuroxime (Zinacef)◦ Cefalosporina 2da G. (Gram +, Preteus

mirabilis, H. influenzae, E. coli, K. pneumoniae, M. catarrhalis.

◦ 2 g IV q6-8 h

MUCOLÍTICOS

N-acetilcisteína (Mucomyst)◦ Pacientes con tapones mucosos, por

ejemplo

◦ EA: broncoespasmo

Tx Farmacológico

Dornase alfa (Pulmozyme)

◦ Desnaturaliza las proteínas del moco

◦ Disminuye viscoelasticidad y tensión

superficial del esputo purulento

◦ 2.5 mg / d nebulización

Complicaciones

Bronquiectasias

Hipoxemia e insuficiencia respiratoria

Sepsis

Derrame pleural y empiema