desarrollo de los sistemas médicos de emergencias.pdf

Desarrollo de sistemas de servicios deemergencias medicos: experiencia de

los Estados Unidos de America parapaises en desarrollo

octubre 2003Washington, D.C.

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Area de Tecnologia y Prestacion de Servicios de SaludOrganization Panamericana de la Salud

Oficina Sanitaria Panamericana • Oficina Regional de laOrganization Mundial de la Salud

Biblioteca Sede OPS - Catalogacion en la fuente

Holtermann, Keith - ed.Desarrollo de sistemas de servicios de emergencias medicas: experiencia de los EstadosUnidos de America para paises en desarrollo.Washington, D.C: OPS, © 2003.ISBN 92 75 32461 1

I. Titulo II. Ross Gonzalez, Anna Gabriela - ed.

1. SERVICIOS MEDICOS DE URGENCIA2. SISTEMA MEDICO DE EMERGENCIA3. SALUD PUBLICA4. INSTALACIONES PARA ATENCI6N DE SALUD, RECURSOS HUMANOS Y SERVICIOS5. SISTEMAS DE COMUNICACI6N ENTRE SERVICIOS DE URGENCIA6. ESTADOS UNIDOS

NLM WX 215.H758 2003 Es

La Organization Panamericana de la Salud dara consideration muy favorable a lassolicitudes de autorizacion para reproducir o traducir, integramente o en parte, alguna de suspublicaciones. Las solicitudes y las peticiones de informacion deberan dirigirse a la Unidad deOrganizacion de Servicios de Salud, Area de Tecnologia y Prestacion de Servicios de Salud,Organization Panamericana de la Salud/Organizacion Mundial de la Salud, Washington, D.C.,Estados Unidos de America, que tendra sumo gusto en proporcionar la informacion mas recientesobre cambios introducidos en la obra, planes de reedicion, y reimpresiones y traducciones yadisponibles.

© Organizacion Panamericana de la Salud, 2003

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Editores

Keith A. Holtermann, DrPH, MBA, MPH, RIM, REMT-P

Anna Gabriela Ross Gonzalez, MD

Autores

Raphael M. Barishansky, MPH, EMT-BDirector EjecutivoHudson Valley Regional EMS CouncilNewburgh, NY, EE.UU.Autor del capitulo 5, coautor del capitulo 13

Hank T. Christen, MPA, EMT-BDirector - Emergency Response OperationsUnconventional Concepts Inc.Mary Esther, FL, EE.UU.Colaborador del capitulo 9

MacNeil C. Cross, A.S., EMT/PJefe de Departamento (ret)Servicio de Emergencias Medicasde la Ciudad de Nueva YorkNYC Health and Hospitals CorporationNueva York, NY, EE.UU.Coautor del capitulo 10

James P. Denney, MA, EMT-PDepartamento de Bomberos de Los Angeles - SEM(ret)Alta Loma, CA, EE.UU.Coautor del capitulo 11

Daniel R. Gerard, MS, RN, EMT-PJefe de la Division ParamedicaNational Association of EMTsSummit, NJ, EE.UU.Autor del capitulo 6

Keith Holtermann, DrPH, MBA, MPH, RN, REMT-PDecano Adjunto para las Ciencias de la Salud yMiembro de la Facultad de 9-1-1 Investigation yPoliticaInstitute Ronald Reagan de Medicina deEmergenciaDepartamento de Medicina de EmergenciaEscuela de Medicina y Ciencias de la SaludUniversidad George WashingtonCoeditorAutor de los capitulos 2, 8 y 16Coautor de los capftulos 1, 3, 4 y 10Colaborador de los capitulos 5, 6, 11 y 13

Wade C. Jones, MBA, EMT-PLos Angeles, CA, EE.UU.Coautor del capitulo 11

Steven J. Makky, Sr., ENPSt. Charles County GovernmentEmergency Management AgencyServicio 9-1-1St. Charles, MO, EE.UU.Autor del capitulo 7

PaulM. Maniscalco, MPA, Ph.D.(c), EMT/PSubjefe - ParamedicoDepartmento de Bomberos de la Ciudad de NuevaYork - Comando de SEMProfesor Auxiliar Adjunto de Medicina deEmergenciaUniversidad George WashingtonFacultad de Medicina y Ciencias de la SaludMillburn, NJ, EE.UU.Autor del capitulo 9, coautor del capitulo 10

Susan McElrath, M.S.D.H. Hiett & AssociatesPowder Springs, GA, EE.UU.Coautora del capitulo 13

Nitin Natarajan, REMT-PCoordinador de capacitacionHudson Valley Regional EMS CouncilNewburgh, NY, EE.UU.Coautor del capitulo 13

Carl J. Post, Ph.D., EMT-DEscuela de Graduados en Ciencias de la SaludColegio Medico de Nueva YorkValhalla, NY, EE.UU.Autor del capitulo 3

Gregg Rosner, BSHS, MFS, NREMT-PUniversidad George WashingtonWashington, D.C., EE.UU.Autor del capitulo 14, coautor del capitulo 13,Colaborador del capitulo 16

Anna Gabriela Ross Gonzalez, MDConsultora de Sistemas de SaludOrganization Panamericana de la SaludWashington, D.C., EE.UU.CoeditoraCoautora del capitulo 1Colaboradora de los capftulos 3, 5 y 13

Tasmeen Singh, MPH, NREMT-PCoordinador de ProyectoPrograma de Pediatria PrehospitalariaDivision de Medicina de EmergenciaChildren's National Medical CenterWashington, D.C., EE.UU.Coautora del capitulo 4

Tom Scott, AMAdministradorScott ConsultingPoway, CA, EE.UU.Autor del capitulo 15

Brenda L. Snyder, RN, CEN, PHRN, TNCC-I, ENPC, TNTCoordinadora de Enfermeria Traumatologica/EnlacedeSEMHospital de la Universidad George WashingtonDepartamento de EmergenciasWashington, D.C., EE.UU.Autora del capitulo 12

Colaboradores

Las siguientes personas han sido especificamente mencionadas por uno omas de los autores por sus contribuciones signiflcativas para la concrecion exitosade este texto.

Edgardo Acosta Nasser, MDWahid AI-Kharusi, MDMohammad AlSharhan, MD, MPHPaul BellCarlos Bonilla, MDCherine CummingsJuan Campos, AEM(Ret.) Cmd Sgt Major NGB Judson FullerMary Hamm(Ret.) Chief Donald Hiett, EMT-PEsther Holtermann, MALaura IbanezMario IbanezEdgar Jimenez, MDKelly Johnson, MPH

Jean Johnson, PhDPaul Kim, MDMillie KellyFrancia Leon, MS AEMManuel Loaiza, AEMEllen MacKenzie, PhDBala K NairManuel Obando, MDApolonio Rodriguez, EMT-PDaniel Rodriguez, MDArthur J. Rosner, JDDaniel Quesada, MDMichael von Bose, MDJohn Williams, MD, EdD

Coordinacion en OPS/OMS

Dr. Jose Luis ZeballosLie. Jose Maria Marin

Dra. Sandra Land

Traduccion y Edicion

Tomas GomezEsther HoltermannKeith Holtermann

Mario Ibanez

Composicion de Texto

Tomas Gomez

Diseho de Cubierta

Tomas Gomez Keith Holtermann

Prefacio

El proposito de esta gufa es orientar a los formuladores de politicas de lossistemas de salud y sistemas de seguridad publica al considerar la posibilidad deestablecer un sistema de servicios de emergencias medicos (SSEM).

Esta guia esta basada en la experiencia y la historia de un modelofrecuentemente utilizado en los Estados Unidos y muchos poises europeos, y destaca losaspectos mas comunes de los elementos centrales de estos sistemas.

Se preve que este documento pueda ser utilizado por los formuladores depolfticas en los ministerios de salud y seguridad publica, comisiones nacionales deemergencias, organizaciones no gubernamentales y otros cuerpos responsables deestablecer, supervisor y proporcionar servicios de emergencias medicos (SEM), comomarco de referencia a la hora de disenar el modelo de su sistema.

No existe un modelo nacional de SSEM en los poises industrializados o en lospoises de la Region de las Americas. En general, la estructura de un SSEM depende delas preferencias y necesidades de cada area. Ni en los poises industrializados ni enaquellos en vfas de desarrollo existen dos SSEM locales parecidos. Una multitud defactores influye continuamente en el diseho del sistema: el modelo que se utiliza paraproveer servicios (basados en un sistema de bomberos, personal voluntario, serviciosterciarios municipales, privados, etc.), la forma de transporte a establecimientos nomoviles, el nivel de servicios que proveen y los factores implicados de distancia-tiempo(hospitales, clfnicas, servicios especiales: quemaduras, traumatologia, pediatria, etc.),geograffa y red de carreteras (rural, urbana, suburbana); el clima; el nivelsocioeconomico de la comunidad; diferentes tipos de profesionales de la saludreconocidos legalmente (paramedicos, tecnicos de emergencias medicos,despachadores de emergencias medicos, medicos y enfermeros especializados, etc.);cuestiones legislatives y reglamentarias; niveles, acceso y calidad del sistema deatencion primaria de salud; asignacion de recursos; prioridades y costumbres de lasociedad; el historial en la region, el papel de las organizaciones caritativas; laestabilidad y modelo del gobierno; el sistema de gobernanza; y un gran numero deotros factores resultantes y atemperadores. A escala mundial, las diferencias en cuantoa la estructura de los SSEM son mucho mayores que en cualquier otro sector de laseguridad publica, como por ejemplo el sistema de orden publico y de control deincendios.

Es imposible presenter un enfoque universal aplicable a todos los modelos parael desarrollo de un SSEM. Numerosos factores deben ser considerados antes de tomar ladecision de desarrollar un sofisticado y costoso SSEM en un pafs, region o municipio. Lomas importante es que, antes de disponer o redistribuir el presupuesto, se evaluen lasnecesidades y se analice la relacion costo-beneficio o efectividad. Se debe tener encuenta que tanto la propia evaluacion como el analisis pueden resultar costosas. Enmuchas sociedades en desarrollo, la asignacion del escaso presupuesto comunitario esuna de las preocupaciones primordiales de los habitantes y del gobierno local.Independientemente del papel oficial del gobierno, cada sociedad tiene algunmetodo, bien formal o informal, para atender casos de emergencias medicos. Estosmetodos pueden incluir desde trabajadores legos de salud en el ambito local queofrezcan primeros auxilios, hasta servicios de helicoptero que ofrecen un grade masavanzado de cuidados y transporte. Los tipos y niveles de cuidados difierensignificativamente en y entre los poises y regiones. Cada comunidad debe ser capaz dedeterminar el modelo mas apropiado para sus necesidades en funcion de los Ifmitestrazados por el presupuesto y los valores de dicha sociedad.

Antes de emprender la tarea de desarrollar un SSEM, los formuladores depoliticas deben plantearse los siguientes interrogantes importantes: gQue emergenciasmedicas no son satisfactoriamente atendidas por la sociedad? &Que grado de calidadalcanzan actualmente los servicios prestados y cubren estos las expectativas de lasociedad? Desde la perspective cientifica de la medicina moderna, demostrada y bienimplantada, £que servicios practicables no se prestan actualmente a la poblacion?,£c6mo se pueden reunir recursos para sustentar un sofisticado proyecto de este tipo?,ague demanda epidemiologica presenta este servicio?, &que impacto economicofavorable puede aportar este sistema en la zona de servicio?

Esta lista de preguntas no pretende ser completa: muchas cuestionesadicionales deben ser estudiadas minuciosamente.

Esta guia asistira en el proceso de desarrollo de Sistemas de SEM en las zonas quecarecen de estructuras desarrolladas o que esten interesadas en la implantacion deuna estructura mas moderna o eficaz, ofreciendo modelos de estructuras sobre loscomponentes del sistema y definiciones de sus funciones, que pueden calcarse.

El contenido de este manual es deliberadamente generico; presenta losejemplos y definiciones de manera amplia e ilustrativa. La reestructuracion y eldesarrollo de un costoso sistema de SEM es un proceso que requiere anos depreparacion, una implementacion de estrategias bien meditada, retroalimentacion ycorrecciones basadas en las mediciones de resultado estrategico.

Esta guia no sera tan util para el desarrollo de sistemas de servicio enpoblaciones reducidas o regiones con recursos muy limitados. Los sistemas de atencionde emergencias mas pequehos obtendran mejores resultados si recurren a un modelode atencion primaria de salud integrado extensivo, que a un complejo sistema de SEMindependiente. No obstante, estos modelos mas pequenos seran igualmente eficaces ala hora de prestar servicios o cuidados. Sin embargo, dependeran de una infraestructurade atencion primaria de salud de apoyo y supervision, y no de un modeloindependiente.

Muchos de los SSEM estadounidenses y europeos constituyen ejemplos de unvalor inconmensurable, pero no siempre pueden aplicarse en poises o regiones deAmerica Latino y el Caribe. Para disenar un modelo del sistema apropiado se requiere,previamente, un profundo analisis de la region. Esta guia debera ser actualizadaperiodicamente para incluir la experiencia y la retroalimentacion adquirida a traves delos SSEM recien desarrollados en las Americas. Otro proposito de esta guia es servir comobase para el desarrollo de futures equipos de asesoramiento que asistan a quienesformulan las polfticas en sus esfuerzos por encontrar soluciones a las cuestionesrelacionadas con el desarrollo de Sistemas de SEM.

Mirta Roses PeriagoDirectora

Este libro esta dedicado a la memoria de nuestraquerida amiga y colega, Anna Gabriela Ross Gonzalez,

MD, MPH, quien dedico su vida a mejorar lasalud y bienestar de todos.

IndiceEditores y AutoresColaboradoresPrefacioIndice

Pagina

Capitulo 1INTRODUCCION A LOS SISTEMAS DE SERVICIOS DE EMERGENCIAS MEDICAS 1

Introduction 1Sistemas de Servicios de Emergencias Medicas: Definiciones operativas y conceptos 1Objetivos de un sistema de SEM 2Acceso al sistema de SEM y asignacion de recursos 2Funciones de un sistema de SEM 3Niveles de la practica y atencion clinica 3Modelos de proveedor de atencion prehospitalaria 4Funcion del departamento de emergencias y el medico de emergencias en el sistema de SEM 5Modelos de servicio del sistema de SEM 5

Modelo del tercer servicio municipal esencial de SEM 6Modelode servicio hospitalario 6Modelo de SEM como servicio privado 6Modelo de SEM incorporado al servicio de bomberos 6Modelos de SEM incorporados en ministerios u organismos militares 7

Factores por considerar al disenar un modelo de prestacion de SEM 7Fases de la respuesta y del servicio 8Diferencias de diseno entre los sistemas de SEM urbanos, suburbanos y rurales 9Responsabilidades de salud publica de un sistema de SEM 9Programas educacionales comunitarios 9Mantenimiento y adquisicion de equipo 10Conclusiones 10

Capitulo 2HISTORIA DEL DESARROLLO DE LOS SISTEMAS DE SEM EN LOS ESTADOS UNIDOS 13

Prologo 13Introduction 13Hitos historicos 13

Antes de 1963: 131963-1972: 151972-1983: 17Despuesde 1981: 17

Perspective historica 18Discusion y perception publica 22Conclusiones 23

Capitulo 3UNA PERSPECTIVA SOCIOLOGICA SOBRE EL DESARROLLODE SEM EN LOS ESTADOS UNIDOS 25

Introduction 25Salvation de vidas 26Dolores de crecimiento 1974-1992 28i,Que sucedio? 28Climas de opinion 29Supervivencia, adaptation y ejemplos 30Aspectos para tener en cuenta en vista del legado estadounidense 32

DESARROLLO DE SISTEMAS DE SERVICIOS DE EMERGENCIAS MEDICAS

Capitulo 4POLITICA DE SALUD PUBLICA Y DESARROLLO DE SISTEMAS DE SEM 35

Introduccion 35Desarrollo de un enunciado de mision de SSEM 35Desarrollo de metas y objetivos de SSEM 35Elaboration de un plan maestro o estrategico 35Funcion de un SSEM dentro del sistema de prestacion de asistencia sanitaria 35Funcion de la industria y el turismo 36Economla de atencion de salud y desarrollo de un SSEM 36Uso de la tasa de mortalidad en menores de 5 anos (TMM5) como indicador

para el desarrollo de sistemas 36Medidas de resultado de desempeno 37Legislation de SSEM 37Temas eticos inherentes al SSEM 38Uso inapropiado del SSEM y abuso del SSEM 38Adecuacion de los niveles de atencion 39Transporte entre establecimientos 39Integration de latecnologfa 39Regionalizacion de los servicios medicos 40Preparatives para los sucesos de IMV (incidentes con multitud de victimas) y catastroficos 40Armas de efecto masivo 41Temas pediatricos y geriatricos 41Lafuncion de una junta directiva y gobernanza de un SSEM 42Programa de estudios ordinario 42Otorgamiento de licencias, acreditacion y puesta a prueba national 42Registro y re-certificacion 43Conclusiones 43

Capitulo 5COMPONENTES E INTERRELACIONES DEL SISTEMA DE SEM 45

Introduccion 45Modelos de prestacion de servicios de SEM 45El modelo estadounidense de SSEM frente al modelo europeo de SSEM 45Cuadro 5.1 Comparacion de los modelos de prestacion de servicios 46Modelo de SSEM latinoamericano 46Cuadro 5.2 Componentes del sistema de SEM de la ley sobre sistemas de SEM de 1973 48Oficina de SEM del estado: 50Oficinas satelite financiadas por el estado: 50Supervision regional: 50Servicios del sistema de SEM: 50Oficinas y comites administrativos del sistema de SEM: 50Comites operatives del sistema de SEM: 54Comites medicos del sistema de SEM: 56Conclusiones 57


Capitulo 6Necesidades Requisites de los recursos humanospara los sistemas de SEM 59

Introduccion 59Personal de apoyo administrative y tecnico de SSEM 59Lugares de adiestramiento educative Universidad 59Colegios vocacionales tecnicos 59Academias de seguridad publica 59

Director/a del sistema de servicios de emergencias medicas 60Subdirector/a del sistema de servicios de emergencias medicas 61Director/a medico/a de SEM 62Analista definanzas de SEM 63Coordinador/a de operaciones de SEM 64Coordinador/a logistico/a de SEM 65Cordinador/a clinico/a de SEM 66Coordinador/a de gestion de calidad total (GCT) de SEM 67Analista bioestadistica y epidemiologico de SEM 68Coordinador/a detecnologia de SEM 69Coordinador/a de sistemas de informacion de despacho computarizado (SID) 70Coordinador/a de informacion publica de SEM 71Coordinador/a de operaciones especiales de SEM 72Coordinador/a de mantenimiento de flotas de SEM 73Mecanico/a de vehiculos de emergencias 74

Personal de comunicaciones de SEM 74DEM (despachador/a de emergencias medicas) 75Supervisor/a de comunicaciones de SEM 76Oficial de adiestramiento en comunicaciones de SEM 77Coordinador/a del centra de comunicaciones de SEM 78Tecnico/a del servicio de comunicaciones 79

Personal de operaciones de proyectos de SEM y personal docente 80Asistente de Primeros Auxilios (APA) de SEM 80Tecnico/a de emergencias medicas (TEM) basico 81Tecnico/a de emergencias medicas (TEM) intermedio 82Tecnico/a de emergencias medicas (TEM) paramedico 83Supervisor/a de campo de SEM 84Paramedico/a de cuidados intensivos de transporte 85Enfermero/a principal de vuelo 87Instructor/a de servicios de emergencias medicas 88Oficial de entrenamiento en el area de SEM 89Tecnico/a de emergencias medicas em de sustancias peligrosas 90Tecnico/a de emergencias medicas de rescate 91

Conclusiones 92

Capitulo 7ACCESO AL SISTEMA DE SEM Y COMUNICACIONES 95

Introduccion 95Acceso al sistema de numero telefonico de emergencias 95Historia 95Aspectos tecnicos 95Consideraciones operativas 98Opciones frente al numero de emergencias establecido 100Acceso al sistema de numero telefonico para situaciones no urgentes (3-1-1) 101Historia 101Aspectos tecnicos 101Aspectos operatives 101Despacho de emergencias medicas 102


Historia 102Asignacion de la prioridad 102Interrogacibn del solicitante 103Retransmision de la informacibn sobre el paciente a los que responden 103Determination de la necesidad de recursos adicionales 103Suministro de soporte vital por el despacho 103Garantia de la calidad 103Sistemasde radiocomunicaciones operatives 103Antecedentes 103Sistemas 103Fortalecimiento de sistemas y recuperacion en desastres 106Comunicaciones inalambricas 106Antecedentes 106Servicios 106Servicios amplificados 107Personal del sistema de comunicaciones 107Personal 107Sistemas de radiocomunicaciones de SEM 109Comunicaciones personales 110Sistemas de comunicaciones inter hospitalarios 110Nuevos paradigmas en las comunicaciones inter hospitalarias 110Interoperabilidad interinstitucional 111Conclusiones 112

Capitulo 8DESPACHO DE EMERGENCIAS MEDICAS MEDIANTE EL NUMERO TELEFONICO DEEMERGENCIAS:UN MARCO PARA LA EVALUACION DE LA EPIC AC I A, LA EFECTIVIDAD Y LA EFICIENCIA.... 115

Introduction 115La funcion del despacho de emergencias medicas 116La funcibn de una prueba de tamizaje 116Diagnostic©, normas y protocolos 117Influencias en las pruebas de tamizaje 118Fiabilidad de la prueba 118Fuentes de variaci6n de la prueba 118El proceso de la entrevista: interrogatorio y obtencion de respuestas 119Tipos de prueba de tamizaje 120Validez y exactitud de la prueba 121Tipos de error 122Empleo de un patr6n de oro 124Cumplimiento del protocolo 125Distribution de llamadas y tamafio de la muestra 125Eficiencia en el MCC 126Uso de las puntuaciones de la prueba 126Conclusiones 127


Capitulo 9COMANDO, CONTROL Y ORGANIZACION DEL INCIDENTE DE EMERGENCIA 133

Introduction 133Historia 133La esencia del SMI 133El personal de manejo 134Section de operaciones 135La section logfstica 135Comunicaciones e information 136La section de planificacion 136La section de administration y fmanzas 137Aspectos relacionados con el personal del SMI 137El principio de la sectorizacion por areas 137El principio de las divisiones 138Equipos de vigilancia y grupos de tareas 138Formularios de SMI 138Glosario: 139

Capitulo 19LA FUNCION DEL SISTEMA DE SEM EN EL TERRORISMO:COMPRENSION DE LA REPERCUSION DE LAS ARMAS DE EFECTO MASIVO 143

Introduction 143Armas quimicas 145Agentes quimicos militares 146

Agentes neurologicos 146Agentes vesicantes o productores de ampollas 146Agentes hematologicos y cianuros 146Agentes asfixiantes y pulmonares 146Agentes irritantes y para control de disturbios 147

Armas biologicas 147Agentes biologicos 148Carbunco (Antrax) 148Toxina botulfnica 148Colera 148Conclusiones 149

Capitulo 11LIDERAZGO, CONTROL MEDICO, SUPERVISION Y GARANTJA DE LA CALIDAD 151

Introduction 151Tipos de intervenciones medicas 151Vigilancia medica 153Control medico directo 153Control medico indirecto 154Gestion de calidad 155Mejoramiento de calidad 155Gestion de riesgos 156Autorizacion y empoderamiento 156Enfermedades infecciosas en los SSEM 157Manuales de operaciones 157La funcion de las organizaciones de SEM nacionales e internacionales 158Conclusiones 158


Capitulo 12TRIAJE HOSPITALARIO, FLUJO DE PACIENTES Y PUNTO DE CONTACTO DELDEPARTAMENTO DE EMERGENCIAS CON EL SSEM 161

Introduction 161Triaje: Definition, finalidad, metas, normas y consecuencias 161Ley general unificada de reconciliation del presupuesto (COBRA) de 1985 162Tratamiento medico de emergencia y ley de partoactivo (EMTALA)de 1986 162Niveles del triaje estratificado 163Triaje dedos niveles 164Triaje detres niveles 164Triaje decuatro niveles 164Triaje de cinco niveles 164Consideraciones sobre los hospitales especializados 169Consideraciones sobre las subespecialidades traumatologicas 169Designation de los niveles traumatologicos 170Respuestas del equipo traumatologico en el DE segun el triaje 170Respuesta del equipo traumatologico de un nivel 170Respuesta del equipo traumatol6gico de dos niveles 170Respuesta del equipo traumatolbgico de tres niveles 170Opciones del departamento de emergencias para la atencion 171Temas inherentes al flujo y volumen de casos del departamento de emergencias 172Costo elevado del "abuso" de los departamentos de emergencias 172Temas del departamento de emergencias 173Cuellos de botella del departamento de emergencias 174Punto de contacto, comunicaciones y documentation de SEM 177Triaje de heridos en masa 177Conclusiones 178

Capitulo 13LA FUNCION DE LA AUTOAYUDA DE LA COMUNIDAD YDE QUIENES PRESTAN LOS PRIMEROS AUXILIOS 181

Introduccidn 181Autoayuda de la comunidad 181Prestadores de primeros auxilios 184TEM Basico: Programa Estandar de estudios a nivel national 187TEM-Paramedico: Programa Estandar de estudios a nivel national 188El proceso de contratacion: selection, contratacion y orientation de los empleados 189Introduction 189Procedimientos de preselection 189Selection de los empleados 189Orientation de los empleados 190Resumen 191Protocolo de contratacion de muestra 191


Capitulo 14COLECCION DE DATOS, ARCHIVOS Y ADMINISTRACION DE LOS SISTEMADE INFORMACION 195

Introduction 195Historia 196Importancia de la recopilacion de datos prehospitalarios 197Obstaculos inherentes a la recopilacion de datos prehospitalarios uniformes 199Los origenes del conjunto estandar de datos de la NHTSA 200El conjunto ordinario de datos de la NHTSA 201Vinculacion con otrasfuentes de information 201Conclusiones 202Apendice 1: Conjunto ordinario de datos de la NHTSA 203

Capitulo 15FINANCIAMIENTO A LOS SISTEMAS DE SERVICIOS DE EMERGENCIAS MEDICAS 213

Introduction 213Section 1: Fuentes de financiamiento 213Impuesto y otras imposiciones gubernamentales 213Subsidies y contratos 215Donaciones 216Tarifas que pagan los usuarios 216Servicio de suscripcion 217Ventas de servicios y productos diferentes del transporte 217Financiacion mediante endeudamiento privado 218Section 2: Mecanismos de financiamiento del componente del sistema de SEM 219Primeros auxilios 220Transporte 220Control y direction medica 222Adiestramiento 222Education publica 223Supervision del gobierno 223Conclusiones 223

Capitulo 16MEDICION DE LA CALIDAD EN EL PROCESO DE PRESTACION DE SERVICIOS 225

Introduction 225Indicadores de calidad 225Mecanismos actualesde evaluation 225Un ejemplo de la medicion de calidad 227Conclusiones 229

Esta página dejada en blanco al propósito.

Capitulo 1

INTRODUCCI6N A LOS SISTEMAS DE SERVICIOSDE EMERGENCIAS MEDICAS

IntroductionEste capitulo establecera un marco y una coleccion ordinaria de definiciones operativas para el

analisis cientifico y de politicas sobre los temas atinentes al desarrollo de sistemas de servicios deemergencias medicas. Este capitulo presentara definiciones, descripciones y conceptos que soncongruentes con textos contemporaneos y revistas especializadas, y son de uso corriente en la industriade servicios de emergencias. Los conceptuosos axiomas, hipotesis, suposiciones historicas, conceptos yteorias presentadas se desarrollaran adicionalmente en los restantes capitulos del libra.

Sistemas de Servicios de EmergenciasMedicas: Definiciones operativas yconceptos

Servicios de Emergencias Medicas o SEMcomo se les llama comunmente en los EstadosUnidos, se aplica generalmente al componentedel servicio de ambulancia que responde a unaemergencia medica o quirurgica en el propiolugar, estabiliza a la victima de una enfermedado traumatismo subito mediante tratamientomedico de emergencia en el lugar del hecho ytransporta al paciente a un establecimientomedico para el tratamiento definitive.

La frase "Sistema de Servicios deEmergencias Medicas" o "sistema de SEM", serefiere a un modelo general integrado de unsistema de seguridad publica y de atencion desalud que consta de: un mecanismo paraacceder al sistema y notificar una emergencia;prestacion de servicios prehospitalarios y formasde transporte; establecimientos de atencion deespecialidad, rehabilitadora y definitiva; educa-cion publica, participation y procesos de preven-cion; programacion educacional e instituciones;direction medica y administrativa integrada, yorganizaciones y procesos de vigilancia; asigna-cion de recursos y estructuras financieras; coor-dination de la funcion de las organizacionescolaboradoras; etc. El sistema de SEM forma

parte de un sistema mas amplio, el sistema deservicios sanitarios de emergencias (SSE). Elsistema de SSE abarca un dominio aun mayorque incluye: el manejo de las consecuencias delos desastres; la vivienda, alimentos y aguainsegura, los efectos en la salud mental de laguerra, los disturbios civiles y el terrorismo; losbrotes infecciosos epidemiologicos en lacomunidad y otros temas del cuidado de la saludque requieren solution inmediata para mantenerla salud publica. El sistema de SSE es unsubconjunto del Sistema de Salud Publica.

Las definiciones formales de "sistema"segun se relacionan con un "sistema" de SEMson: "un cuerpo complejo: una combination deelementos relacionados organizado en un todocomplejo; y una manera de proceder: un metodoo el conjunto de procedimientos para lograrlo"(ENCARTA, 1999). Es importante entender quelos SEM son un subconjunto integral del sistemade SEM mas grande, pero no son un sistema ensi mismo, sino solo un mecanismo de prestacionde servicios. El sistema de SEM es unsubconjunto de los sistemas de salud publica,atencion de salud y seguridad publica. Unsistema de SEM proporciona servicios predomi-nantemente del tipo de seguridad publica, perotambien brinda atencion medica de emergenciaa sus usuarios y cumple una funcion importantedentro del sistema de salud publica.

2 DESARROLLO DE SISTEMAS DE SERVICIOS DE EMERGENCIAS MEDICAS

Objetivos de un sistema de SEMEl principal objetivo de un sistema de SEM

consiste en prestar servicios de 24 horas/7 diasa la semana, en la cantidad y calidad necesariapara satisfacer las demandas de SEM de lapoblacion atendida en cualquier momento. Esimperativo definir la mision y metas del servicio ycomunicarlo a los usuarios. El enfoque principalde un sistema de SEM debe ser responder a lasvfctimas de enfermedad o traumatismosrepentinos que requieren atencion medica deurgencia y a los que sufren dolor o malestarintensos. De la experiencia reciente de lossistemas de SEM surge claramente que quienespadecen cuadros criticos como: paro cardfaco orespiratorio, coma diabetico, grave traumatismo,insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedadgrave reactiva de la via respiratoria, intoxica-ciones y algunas otras enfermedades puedenbeneficiarse clinicamente de los servicios pres-tados. Dependiendo de los recursos disponibles,la mision del sistema de SEM puede ampliarsepara que su area de cobertura sea mayor a lascondiciones mencionadas. Se debe instruir a lapoblacion atendida por el SSEM, en comoacceder al sistema, cuando hacerlo y queservicios puede recibir.

Acceso al sistema de SEM y asignacionde recursos

Como tantos otros productos comprados,consumidos, vendidos o comerciados en unaeconomia, la mision central del sistema de SEM

depende de los recursos disponibles pararespaldarlo. Puesto que el sistema de SEM soloha resultado eficaz para ayudar clinicamente enun conjunto dado de enfermedades, debe estardisenado para ser lo mas eficaz posible. Loscuadros que reciben escaso o nulo beneficio nodeben incluirse en el conjunto ordinario deservicios prestados por el sistema de SEM. Lamanera mas eficaz de controlar esta situacion esmediante un eficaz y eficiente seleccion dellamadas a nivel del 9-1-1, cuando la llamadaingresa al sistema. Deben emplearse los princi-pios de despacho de emergencias medicas(DEM) y enviarse el recurso apropiado, alpaciente pertinente, en el lapso correcto detiempo. Al recibir una llamada al 9-1-1 por ayudamedica, el DEM emplea un interrogatorio derutina para aclarar la ubicacion, el problemaprincipal y su gravedad, e instruir a quien efectuala llamada respecto de que hacer hasta quellega la ayuda formal. Las opciones alternativasde disposition que incluyen los servicios decuidados no intensivos, como las opciones deatencion primaria corriente o urgente debenestar al alcance del despachador de emergen-cias medicas al disenar adecuadamente unsistema de SEM.

Segun la definition empleada, labibliografia cientifica indica claramente que casi70% de todas las llamadas por ayuda medicarecibidas en los centres 9-1-1 de los EstadosUnidos no representan problemas criticos opotencialmente mortales. El modelo del sistema

1. Introduccion a los Sistemas de Servicios de Emergencias Medicos 3

9-1-1 de los Estados Unidos se diferencia demuchos modelos europeos al no disponer de laposibilidad de ofrecer automaticamente laalternativa de cuidados no intensivos a quienefectua la llamada. Esto ha hecho que el sistemade SEM de los Estados Unidos sea uno de losmas costosos en mantenimiento y, paradojica-mente, uno que intrinsecamente proporciona elservicio de menor calidad pues no satisfaceeficazmente y eficientemente las necesidadesde la mayoria de sus usuarios. No obstante, elmodelo de los Estados Unidos si presta exce-lentes servicios de cuidados intensivos moviles aaproximadamente el 30% de sus usuarios, y esen esta prestacion que deben centrarse losformuladores de politicas para capitalizar esaexperiencia.

Cuando se disena un sistema de SEM, esnecesario tener muy en cuenta el desarrollo ymantenimiento de un punto de acceso parasituaciones que no sean de emergencia, como elnumero de telefono 3-1-1. Este numero sedesarrollo para que los ciudadanos no necesi-taran aprender los siete dfgitos de los numerosdentro de la administracion municipal parasituaciones que no sean de emergencia ytuvieran un punto de acceso a los serviciosmunicipales para casos no urgentes como: eldepartamento de salud, el departamento decarreteras, el departamento de viviendas. Sedebe prestar atencion a la instalacion de unservicio medico de no-emergencia dentro delsistema 3-1-1. Creando un servicio y punto deacceso alternative, permite manejar de modomas eficiente las llamadas al 9-1-1 que sonrealmente urgentes.

Funciones de un sistema de SEMEl componente esencial de prestacion de

servicios de un sistema de SEM de los EstadosUnidos es un servicio de ambulancia quetransporta al paciente del lugar del hecho, alhospital. El servicio de ambulancia tienegeneralmente dos niveles de prestacion, elsoporte vital basico (SVB) y el servicio desoporte vital avanzado (SVA). Otras funcionesde un sistema de SEM generalmente tambienincluyen: una red de socorristas iniciales,transporte interinstitucional, servicios medicospor aire y servicios de rescate asi como lacorrespondiente infraestructura.

Niveles de la practica y atencion clinicaLos terminos SVB y SVA se refieren a los

niveles de la atencion clinica proporcionada.Tradicionalmente, el SVB se refirio a la atencionno invasora y el SVA a la que seria equivalentea lo que podria considerarse el nivel detratamiento inicial ofrecido en la mayoria de losdepartamentos de emergencias o unidades decuidados intensivos. Debido a la llegada deaparatos computarizados para leer electrocar-diogramas, la desfibrilacion se considera ahoraun contenido de SVB. Mediante los desfibrila-dores electronicos automaticos (DEA), losasistentes y los proveedores de SEM de SVBestan siendo instruidos en como administrar ladesfibrilacion y las funciones de marcapasosexternos. La atencion de SVB consta en generalde: vendado, tecnicas de inmovilizacion ymanejo ventilatorio y basico de vias respiratorias(que incluye oxigenoterapia). En algunas juris-dicciones, la atencion de SVB tambien puedeextenderse al uso de medicamentos orales pre-dosificados o administrados de forma parenteral.La atencion de SVA consta generalmente de:administracion de medicamentos: oral, subcu-tanea, intramuscular e intravenosa, intubacionendotraqueal, reconocimiento de ECG de 12derivaciones, descompresion del torax y otrostratamientos avanzados.

Los profesionales que prestan atencion deSVB son generalmente asistentes de primerosauxilios (APA) y tecnicos de emergencias medi-cas (TEM). Los APA reciben generalmente uncurso de 40 horas de adiestramiento y los TEMaproximadamente mas de 130 horas. Los pro-veedores de SVA son generalmente los parame-dicos con alrededor de un ano de educaciondidactica y clinica, las enfermeras con formacionavanzada y los medicos.

Los APA son generalmente los mas nume-rosos y se distribuyen en toda la comunidad y,por lo tanto, son a menudo los primeros en llegaral sitio de la emergencia. Los APA prestanatencion de soporte vital hasta que el SVB o lasunidades de SEM de SVA pueden llegar al lugary continuar la estabilizacion y el transporte delpaciente. Los APA son con frecuencia losbomberos, la policia u otro personal de seguri-dad publica.

El DEM determina que nivel de atencion esapropiado despachar, el numero necesario de


unidades de servicio y que unidades debendespacharse. Los DEM tambien proporcionaninstrucciones de prellegada a quien efectua lallamada sobre que hacer hasta que llega laayuda.

El sistema de SEM puede incluir serviciosde rescate que no se limitan a: rescate devehfculos automotores, liberation de victimasatrapadas en un choque; rescate liviano, dondeel socorrista o la victima pueden necesitar serdescendidos usando sogas u otros dispositivos;rescate pesado, donde puede ser necesarioelevar al paciente o un objeto; rescate acuatico,que puede incluir el uso de un equipo de buceosubmarino o el servicio de rescate en aguasturbulentas; rescate en espacios limitados,donde puede que los socorristas deban excavarbajo tierra o en una estructura derrumbada pararescatar a la victima. Es comun que los serviciosse integren, pero los servicios de rescate seafrontan mejor como una especialidad odisciplina propia. Muchos servicios de rescate sehan tornado tan avanzados y especializados querecaen claramente mas en la disciplina de laingenieria que en la de la medicina o de la saludpublica.

En los Estados Unidos, los serviciosmedicos por aire son realizados en general porlas enfermeras con formation avanzada que amenudo se complementan con asistencia deparamedicos, tecnicos de terapia respiratoria omedicos en proceso de especializacion. Losservicios medicos por aire se utilizan para dosfines principales: 1) la remocion del pacientedirectamente del lugar de la emergencia, y 2) eltransporte inter establecimientos de lospacientes a las instituciones mejor calificadas.Los pacientes en hospitales menos calificados amenudo se transportan a los establecimientosde nivel mas alto mediante el transporte medicopor aire, y tambien por los servicios de tierra,comunmente por personal de enfermeriaadiestrado en cuidados intensivos complemen-tado por paramedicos.

Modelos de proveedor de atencionprehospitalaria

Los TEM, los paramedicos, las enfermerasy otros recursos humanos del area detecnologfas medicas constituyen casi todos losprofesionales que prestan atencion de campo enel sistema de SEM. En los Estados Unidos, el

empleo de medicos como proveedores opera-tives de los servicios de SEM se ha limitadogeneralmente al control medico en linea propor-cionado por el Departamento de Emergenciasen forma de telemedicina. Relativamente pocosmedicos programados en la responsabilidad delinea son asignados alguna vez como provee-dores de atencion de campo. Esto contrasta conel modelo europeo, donde los medicos desem-penan una funcion mas importante de prestacionde atencion en el entorno prehospitalario. Ladecision de recurrir a los medicos en lugar delpersonal paramedico y de enfermeria general-mente se relaciona con dos temas: 1) la diferen-cia de costo y 2) la capacidad de cada uno deellos de tratar a los pacientes con posible mejorresultado clinico en el campo.

El alcance de la atencion prehospitalariaclinica esta limitado por la existencia de barrerastecnologicas y la exigencia innecesaria derealizar tratamiento invasor agresivo en elcampo por motivo de una perspectiva demejores resultados clinicos. Los medicos quizaesten caracteristicamente mejor capacitadospara realizar ciertas tecnicas quirurgicasavanzadas en el campo que el personal deenfermerfa o paramedico. Sin embargo, desdeun punto de vista de beneficiosos resultadosclinicos, muchas de estas tecnicas pueden serrealizadas de manera mejor o igual en un ambitomas controlado, como un departamento deemergencias o centre traumatologico, sin afectarel tiempo para la atencion del paciente. Elmodelo de prestacion de atencion de salud delos Estados Unidos y su experiencia hanindicado que existe un reducido conjunto centralde competencias clmicas verdaderamentenecesario para ser empleado en el entornoprehospitalario, y que enfermeras, paramedicosy medicos pueden realizar estas tareas con unacapacidad practicamente similar. En los EstadosUnidos, no se ha efectuado un analisis de costo-beneficio o eficacia sobre el empleo de medicosen el contexto prehospitalario en situaciones enlas que se accede facilmente por tierra o aire alos departamentos de emergencias o a loscentres traumatologicos. Muchas sociedadeseuropeas no usan un modelo hospitalario con undepartamento de emergencias con medicos deemergencias certificados o centres trauma-tologicos dotados de cirujanos como el puntoinicial del tratamiento definitive o el medio deingreso al hospital, sino que emplean un modelo


de cuidados de reanimacion o de otro tipo paraatender al paciente en la seccion del hospitalmejor dotada para hacer frente a sus dolencias.En el modelo europeo se requiere un nivel masavanzado de triaje y, a menudo, una atencionmas concluida por el personal prehospitalariodebido a la falta de departamentos de emergen-cias o centres traumatologicos.

En total y absolute contraste con losEstados Unidos, la diferencia de sueldo entre elparamedico o la enfermera y el medico en lamayorfa de los paises europeos no es tangrande y, por lo tanto, la sociedad a menudopuede darse el lujo de tener medicos en laambulancia o como parte integrante del equipoprehospitalario. En franca diferencia con losEstados Unidos, en muchos mercados detrabajo europeos abundan los medicos en losmedios urbanos y rurales. Dado el costo-beneficio o la eficacia de dotar a las ambulanciascon medicos y el tipo de modelo de atenciondefinitive hospitalaria adoptado, cada sociedaden particular debe decidir como aplicara susescasos recursos.

Cuando se selecciona el principalproveedor de atencion para el sistema, esimportante tener en cuenta la sensibilidad de losconsumidores del servicio. Muchas sociedades,quiza, se sientan inicialmente comodas con elempleo de tecnicos; otras, tal vez requierantiempo para reconocer que se trata de unapractica segura y que los tecnicos puedenprestar la atencion necesaria para el cuadro deemergencia. El empleo de tecnicos se aceptorapidamente en los Estados Unidos principal-mente debido al modo innovador en que se lospromociono, que incluyo un exitoso programa detelevision sobre el tema. A traves de latelevision, el termino "paramedico" se convirtioen una palabra comun casi de la noche a lamanana. Los medios de informacion tambienayudaron al impulsar la visibilidad y la utilidad delos servicios de SEM.

Funcion del departamento deemergencias y el medico deemergencias en el sistema de SEM

La funcion del medico de emergencias y deldepartamento de emergencias varia segun eltamano del sistema y los recursos disponibles.

El sistema de SEM requiere obviamentevigilancia medica y los medicos de emergenciasdeben ser empleados como directores medicosdel sistema de SEM y los SEM. Comunmente,se observa que estos directores medicos sonempleados como medicos de emergencias enlos departamentos de emergencias del arealocal dentro de la zona de captacion del sistemade SEM. Habitualmente se prefiere, cuando lascondiciones lo permiten, que los directoresmedicos no sean empleados de los departamen-tos de emergencias dentro del area de captacioncuando varios hospitales estan vinculados alsistema de SEM, para prevenir cualquierconflicto de intereses. Los departamentos deemergencias frecuentemente proporcionancontrol medico en linea al equipo de SEM, peroen los sistemas mas grandes este quiza sea unservicio centralizado directamente prestado porel propio sistema de SEM. Algunos servicios deSEM, especialmente los privados, pueden hacercontratos con departamentos de emergenciasdel area local para prestar servicios de controlmedico en Ifnea.

A menos que exista solo un hospital en todoel sistema de SEM, los departamentos deemergencias individuales rara vez tienenautoridad operativa directa sobre todo el sistemade SEM. Mediante el trabajo a traves dediferentes comites, los departamentos deemergencias coordinan sus servicios para poderrecibir a los pacientes y coordinar con el sistemade SEM los procesos de mejoramiento continuede la calidad. Habitualmente los departamentosde emergencias tambien desempenan unafuncion importante en el adiestramiento delpersonal de SEM.

Modelos de servicio del sistema de SEMExisten diversos modelos para la

prestacion de los servicios de SEM. Los mascomunes son: el modelo del tercer serviciomunicipal esencial, el modelo del servicio debomberos, el modelo hospitalario, el modelo delservicio privado, el modelo del departamento desalud, el modelo militar y los hibridos de todo loanterior. Muchos de los modelos ya mencio-nados pueden ser dotados con voluntaries opersonal asalariado. La eleccion del modelo maseficiente y eficaz es a menudo dificil. Cada unopresenta beneficios e inconvenientes.

6 DESARROLLO DE SISTEMAS DE SERVICIOS DE EMERGENCES MEDICAS

Modelo del tercer servicio municipalesencial de SEM

A menudo denominado el "tercer servicio"(la policia es el primer servicio esencial el debomberos, el segundo), este modelo essumamente eficaz y eficiente. Su personal secompone por empleados jurados del gobiernoque pueden depender del ministerio o departa-mento de salud o de una dependencia guberna-mental independiente. Este tipo de estructurageneralmente presenta un elemento prominentede direccion medica, pero no a expensas de unaestructura administrativa debil. Cuando sedisena adecuadamente, el presupuesto para talservicio puede calcularse con gran exactitud yser cuidadosamente vigilado. Es importante queel servicio se disene con una partida en elpresupuesto gubernamental principal y no comoparte de un presupuesto asignado a otra entidadgubernamental. Cuando la cobertura de seguroes escasa, o por otros motivos, es posible queno se les puedan facturar los servicios a lospacientes o a terceros y que todos los serviciossean garantizados por el gobierno local.

Modelo de servicio hospitalario

En el modelo de servicio hospitalario, elestablecimiento sanitario es generalmenteresponsable de la prestacion de todos losservicios de SEM necesarios en su zona decaptacion. Este tipo de servicio tiene una granpropension a presentar una fuerte direccionmedica y proporciona generalmente unaatencion medica de alta calidad. Puesto que losprofesionales son empleados de una institutionmedica y sistematicamente dan de alta a suspacientes para que sean atendidos directa-mente por sus superiores en el Departamento deEmergencias, la calidad de la atencion propor-cionada esta en continue perfeccionamiento. Enlos Estados Unidos, la acreditacion del hospitalasegura que los empleados se mantengan a unalto nivel de competencia y garantia de lacalidad. La recuperation de costos para losservicios quiza sea independiente de los cargosdel hospital, pero a menudo se los subsidia deforma cruzada con la atencion de enfermoshospitalizados o pacientes ambulatories.Tambien se pueden emplear subsidies deimpuestos locales para apoyar el servicio ycompensar la atencion de indigentes.

Modelo de SEM como servicio privadoEn el modelo de servicio privado, es

importante determinar como se reembolsa laatencion de pobres. En consecuencia, la presta-cion de un servicio privado requiere general-mente un subsidio del gobierno local. Losservicios privados suelen ser capaces de prestarservicios mas eficientemente que el gobierno y,por lo tanto, los costos globales pueden sermenores. El uso de servicios privados a menudopuede ser la option mas economica cuandoexiste una buena combination de solvencia enpacientes con seguro y se permite al serviciofacturarle directamente al paciente los serviciosofrecidos.

Modelo de SEM incorporado al servicio debomberos

El servicio de bomberos esta estrategica-mente ubicado en toda la comunidad y cuentacon diversas estructuras de apoyo como: unaoficina de personal, una funcion de manteni-miento de vehfculos, una division de adiestra-miento, etc. Funcionalmente, se encuentra encondiciones de apoyar operaciones de SEM. Enlos Estados Unidos, con la aparicion de lastecnologlas de detection de incendios y desupresion modernas, y los codigos de construc-tion y la legislation impulsados por la tecnolo-gia, la cantidad y la gravedad de los incendiossiguen cayendo a cifras bajas sin precedentes.En los servicios de bomberos de los EstadosUnidos se estan buscando otros medios paraayudar a apoyar su mision central de salvaguar-dar la vida y la propiedad, con aprovechamientode su costosa infraestructura. En principio,parece ser un fenomeno logico que los SEMhayan surgido del servicio de bomberos. Aunqueexiste aquf una diferencia importante entre lacultura y las disciplinas de la ciencia del incendioy la de la medicina de emergencia. Quienestienen aptitud e interes en una de las disciplinaspueden no tenerlos en la otra. Cuando a losSEM se les concede el mismo nivel en unDepartamento de Bomberos y de SEM combi-nado, parece haber importantes economies deescala que pueden lograrse. Es preciseasegurar que los recursos proyectados para eluso por los SEM no se desviaran hacia elservicio de bomberos y que las oportunidades deprogreso promocional son iguales entre ambos.Debido a la considerable mayor demanda de los


servicios de SEM (y en consecuencia volumende trabajo) que del servicio de bomberos, y aque los niveles de certification requieren mayorestudio y education continua para los SEM quepara bomberos, suele resultar tambien necesa-rio contar con un incentive de pago diferentepara quienes trabajan en el servicio de SEM.

Mode/os de SEM incorporados enministerios u organismos militares

Una division del gobierno como el ministerioo departamento de salud, las fuerzas armadas uotra entidad gubernamental pueden serpresionadas para entrar en servicio y prestar losservicios de SEM requeridos para una poblaciondada. Debido a los intereses y las prioridades encompetencia, estos servicios a menudo enfren-tan dificultades al dedicar los recursos necesa-rios para prestar un servicio de calidad. Cuandose obtienen ingresos, suelen ser devueltos a lasareas centrales del gobierno. Es importantecomprender que sin partidas dedicadas en elpresupuesto para respaldar a estos servicios, yescasos recursos, el financiamiento de estosservicios siempre peligra y existen pocasposibilidades de obtener apoyo externo.

Factores por considerar al disenar unmodelo de prestacion de SEM

Son multiples los factores por considerarcuando se selecciona un modelo de prestacionde servicio de SEM. Algunos modelos presentanbeneficios economicos. El factor mas importanteque debe considerarse es el de asegurar la tareacontinua ante un gran peligro. Dados los riesgosinherentes propios de los servicios de emergen-cia, los formuladores de politicas y los disefia-dores de sistemas de SEM deben asegurar que,sobre todo, el modelo seleccionado prestaraservicio continue independientemente de loshechos que ocurran. En el caso en que la guerracivil, los desastres naturales o las accionessindicales puedan amenazar la capacidad de lafuerza laboral para prestar servicio, esimportante que el modelo seleccio-nado seadapte tanto como sea posible a las influenciasexternas. En los Estados Unidos, la policia, losbomberos y los trabajadores del tercer serviciode SEM son a menudo empleados "jurados" delgobierno. La juramentacion de los trabajadoreses una manera de asegurar la lealtad delempleado de acuerdo con la ley, similar al de lasfuerzas armadas. En caso de ocurrir un evento

indeseable, como un terremoto, un empleadoprivado puede perder su contrato si no sepresenta en su puesto de trabajo. Un trabajadorjurado del gobierno, ademas de perder sutrabajo, puede enfrentarse a una multa o prisionsi resulta culpable de negligencia en elcumplimiento su obligation.

Puesto que la mayoria de los costos paraoperar un sistema de SEM son gastos depersonal, algunos modelos pueden presentarciertas ventajas en funcion de las leyes laboraleslocales. Frecuentemente, los trabajadores muni-cipales no estan sujetos a las reglas de compen-sation portiempo extra, como sf lo esta el sectorprivado. En otras areas, la tasa gubernamentalde pago con sus prestaciones complementariasasociadas es mucho mayor que lo que seencuentra en el sector privado, y en otras socie-dades es todo lo contrario. Ya que el personal deSEM es responsable de prestar atencion clinica,es generalmente muy ventajoso contar con unmodelo en el cual dependan de una entidadclinica, como un ministerio de salud o unhospital. Cuando los clinicos son empleados porun servicio de bomberos, es a menudo dificildeterminar si la lealtad del clinico de bomberoses para con el jefe de bomberos o el directormedico. Los procesos de promotion y disciplinedeben respaldar cuidadosamente las necesida-des profesionales del clinico, asi como delbombero. No existe respuesta alguna especfficapara disenar el modelo correcto y cada sociedaddebe cuidadosamente medir los beneficios y losinconvenientes contra sus preferencias,creencias y recursos a mano.

Lo que tambien suele emplearse es unacombination de servicios de tipo de transporte ysin transporte. A menudo, las unidades detransporte de SVB y las unidades sin transportede SVA se despachan a la misma llamada. Alllegar, el equipo de SVA determina si su atencionbeneficia al paciente y en caso de no serloregresa a su base y queda disponible para laproxima llamada. Si sus servicios pueden serclinicamente beneficiosos para el paciente, loatienden y suben a la unidad de transporte deSVB con el paciente y lo acompanan al hospital.Contar con un sistema biescalonado como elanteriormente descrito permite gran eficiencia enla dotation y el acondicionamiento de lasunidades de servicio. Tambien permite combinardiferentes modelos de servicio. Por ejemplo, elgobierno local puede prestar la atencion de SVB


y un hospital local la de SVA. Para que este tipode modelo sea eficaz, es necesario quedespachadores certificados de emergenciasmedicas efectuen un adecuado triaje de lasllamadas medicas.

El uso de una combinacion de: personal deldepartamento de bomberos para ofrecerservicios de socorristas iniciales y de rescate,puesto que estan estrategicamente ubicados entoda la comunidad; empleados gubernamen-tales jurados del tercer servicio para proporcio-nar atencion de transportes de SVB, ya que estoasegura que suficientes personal y serviciosestaran disponibles cuando se necesiten, inde-pendientemente de la individual capacidad depago o de lo que generen las fuerzas externas;trabajadores de hospital para prestar atencionde no transporte de SVA, puesto que esto sepresta en si mismo a la atencion y direccionmedica de la mas alta calidad; y los serviciosprivados para los servicios de transporte nourgentes y no pues constituyen los medios maseficaces para este tipo de atencion, y serviciosvoluntaries en todo el sistema segun correspon-da, parece ser una metodologia eficaz ya quepermite aprovechar los beneficios de cada tipode modelo de servicio.

El uso de un modelo combinado debe sermuy tenido en cuenta al disenar un sistema deSEM. Otra ventaja de un sistema mixto es quecuando los recursos de una parte del sistema noestan disponibles de inmediato suelen ser rapi-damente compensados por los de otro. El hechode que el sistema no este completamente finan-ciado o controlado por una fuente o entidad, leconfiere una mayor estabilidad general. Noobstante, la administration de un sistema mixtorequiere una mayor cooperation interinstitu-cional.

Fases de la respuesta y del servicioEl siguiente es un marco basico para

comprender el ciclo de los sucesos que ocurrendentro del sistema de SEM:

I. Planification, practica, prevention, alivio ypreparation: antes de que el sucesoocurra, el sistema de SEM dedica tiempo yrecursos para preplanificar los sucesos; se

ejercita o practica para mantener lasaptitudes; realiza la prevention deincidentes mediante el analisisretrospectivo de sucesos pasados, alivialos sucesos con un alto riesgo oprobabilidad de ocurrir; y se prepara parala accion futura.

II. Suceso: sobreviene un episodic querequiere la accion del sistema de SEM

III. Acceso al sistema y solicitud de asistencia,e instrucciones de prellegada: se tomantodas las medidas para reducir el lapsoentre el suceso y el acceso al sistema.Esto incluye iniciativas para aumentar: elnumero de telefonos publicos, la coberturade la patrulla de carreteras, la cobertura decomunicacion inalambrica y la promotionde la notification de sucesos.

IV. Gestion de la solicitud de asistencia ydespacho: una vez que la llamada esrecibida en el punto de acceso deseguridad publica, deben movilizarse losrecursos apropiados.

V. Respuesta: las unidades de SEM y lossocorristas iniciales se desplazan al lugarde la emergencia.

VI. Llegada al lugar de los socorristas inicialesy de las unidades de SEM: los recursos delsistema llegan al lugar del hecho.

VII. Triaje, estabilizacion y tratamiento: seatiende al paciente segun la capacidad delproveedor en el lugar del hecho.

V\\\.Transporte para la atencion definitiva: elpaciente es transportado al hospital u otroestablecimiento para recibir el tratamientodefinitive. Si fuera necesario, solo se loestabiliza y transporta a un establecimientomas apropiado para la atencion definitiva,como un centra de quemados, traumato-logico o cardiologico.

IX. Recuperation del sistema de SEM: lasunidades de SEM completan la recupera-tion al reabastecerse, completar los infor-mes de atencion de pacientes, desinfectarsu equipo y el vehiculo y retornar a su areade servicio.


Djferencias de diseno entre los sistemasde SEM urbanos, suburbanos y rurales

En el entorno urbano, donde hay multipleshospitales relativamente cercanos y un altovolumen de llamadas, es importance lograr queel paciente ingrese al hospital que puedeproporcionarle el nivel mas apropiado deatencion. Esto a menudo requiere saltarse unhospital para ir a otro mas adecuado. La coordi-nacion de los departamentos de emergencias ocentres de especialidad (traumatologia, quema-duras, neonatologia) que estan abiertos ydisponibles para recibir nuevos pacientesdepende del sistema de SEM. Debido a tiemposde transporte relativamente cortos, no es tannecesario prestar atencion compleja de SVA,como en los entornos suburbanos o rurales. Enlas ciudades muy congestionadas, los tiemposde respuesta hacia y desde el lugar del hechoquiza sean prolongados, y se debe prestarespecial atencion a proporcionar un cuidadomas complejo al paciente para estabilizarlo otratarlo adecuadamente. Por ejemplo, unsocorro vertical en un edificio alto, puederequerir una desmesurada cantidad de tiempo.

En el entorno suburbano y rural, los tiemposde respuesta suelen ser frecuentemente ampliosdebido a la longitud geografica de la zona decaptacion. La eleccion de los hospitales quizasea limitada y puede requerir prolongadostiempos de transporte, con necesidad detransporte interinstitucional una vez que elpaciente se ha estabilizado. El empleo de laatencion ampliada de SVA puede ser de granimportancia en estas circunstancias. El uso delos servicios medicos por aire es tambien unaopcion importante para ofrecer atencion en elentorno suburbano y rural. Los servicios de lossocorristas iniciales quiza sean esenciales alproporcionar atencion salvavidas o de soportehasta la llegada de las unidades de SEM.

Ocasionalmente, los sistemas de SEMpueden saturarse y la demanda exceder losrecursos disponibles. Es necesario que existanacuerdos de ayuda mutua para asistir en estoscasos, asi como un plan para asignar de formamas eficiente los recursos. Cuando la exigenciaexcede con frecuencia los recursos disponibles,es una serial de un sistema mal financiado,disenado o administrado.

Todo sistema de SEM debe tener comometa lograr la atencion de SVB al paciente en

cuatro minutos en el 95% y la atencion de SVAen ocho minutos en el 95% de las veces (ECC,1992; Eisenberg, 1989). Dada la disponibilidadde recursos esto quiza no siempre sea posible,sin embargo, esta debe ser la meta optima. Lareduccion del tiempo de respuesta generalmenteimplica un coste exponencial. Una red desocorristas iniciales eficaz y eficiente puede serun medio importante para lograr esta meta.

Responsabilidades de salud publica deun sistema de SEM

La prevencion y el control de lesionesdeben ser una responsabilidad importante de unsistema de SEM. Ningun departamento osection del gobierno entiende mejor lo que estasucediendo en la comunidad bajo la perspectivade lesiones que el sistema de SEM. Puesto queel sistema de SEM se encarga de responder acasi toda lesion grave en la comunidad, recopiladatos importantes acerca de cada suceso. Lainformacion en poder del sistema de SEM puedeser inestimable al planificar una estrategia deprevencion de lesiones para una comunidad.Cuando las unidades no estan en guardiapasiva, el personal de SEM debe ocuparse delas responsabilidades de salud publica, como laprevencion y el control de traumatismos. Losprogramas de prevencion de ahogamientos, lasinspecciones de prevencion de caidas domicilia-rias de ancianos y el empleo de datos epidemio-logicos para proyectar las actividades detransporte potencialmente peligrosas son soloalgunas de las acciones que un sistema de SEMdebe emprender.

Un sistema de SEM tambien recopila otrosdatos epidemiologicos, como informacionrespecto de brotes infecciosos y otra informacionpertinente de interes para los funcionarios desalud publica. No todas las victimas deenfermedades o lesiones subitas acceden alsistema de SEM, pero este recibe una muestravariada de todos los tipos de casos para actuarcomo un sistema de advertencia centinela.

Programas educacionales comunitariosEl sistema de SEM asegura que los

programas educacionales de servicios deemergencias esten facilmente disponibles en lacomunidad y a menudo presta o coordina estosservicios directamente. La ensenanza de lareanimacion cardiopulmonar, el adiestramiento

10 DESARROLLO PE SISTEMAS DE SERVICIOS DE EMERGENCIAS MEDICAS

de socorristas iniciales de la comunidad oinstitucionales y los programas de primerosauxilios y de autoayuda son todos deresponsabilidad de un sistema de SEM. Estetambien debe asegurar que exista una fuerzalaboral disponible capacitada para el empleo.

Mantenimiento y adquisicion de equipoLa tarea mas dificil en el sistema de SEM

es la del mantenimiento de la flota de serviciosde emergencias y del equipo asociado quetransporta. Gran parte del foco de la energfa sedirige al componente clinico del sistema, perolos dos consumidores mas grandes de recursosson el personal y los temas de la fuerza laboral,y la adquisicion y el mantenimiento el equipo. Sino se computadorizan los registros de manteni-miento y se realizan los servicios preventivesnecesarios, el sistema puede causar gastosexorbitantes innecesarios. Los ingenieros capa-citados deben vigilar en posiciones de autoridadpara administrar la operabilidad de la flota y suequipo asociado. El personal de conduction delsistema de SEM necesita estar adecuadamentecapacitado en el conocimiento del manejo demateriales.

ConclusionesUn sistema de SEM es un sistema complejo

compuesto de elementos del sistema deseguridad publica, el sistema de servicios

sanitarios de emergencia, el sistema de saludpublica y el sistema de atencion de salud. Es unsistema que opera las 24 horas, los siete dfas dela semana, que debe ser capaz de reaccionarcon exito ante cualquier reto para mantener laintegridad de la salud de la poblacion. Unsistema de SEM debe extenderse mas alia delmecanismo de prestacion de servicios e incluir ahospitales, centres regionales de cuidados,centra de despacho, organizaciones profesiona-les y los sectores de desastres y manejos deemergencias, etc.

Debe prestarse especial atencion aldesarrollo de la declaration sobre la mision y lasmetas del sistema de SEM. Una mision y metasamplias requieren abundantes recursos. Losplanteamientos rigurosamente articulados,combinados con un Despacho de emergenciasmedicas de calidad, son una herramienta eficazpara reducir los recursos necesarios para elfuncionamiento optimo del sistema. Cuando sedisena un modelo de prestacion de servicios deSEM deben considerarse muchos factores.Debe prestarse especial atencion al modelocombinado.

Los conceptos presentados en estecapitulo se ampliaran mas detalladamente en losavances del texto y estan concebidos parapresenter un modelo de marco conceptual y lasbases para la discusion y el analisis cientificoadicional.


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Capftulo 2

HISTORIA DEL DESARROLLO DE LOS SISTEMAS DE SEMEN LOS ESTADOS UNIDOS

PrologoEn este capitulo se intentara resenar los sucesos, las personas claves y las fuerzas, que condujeron

al establecimiento de los sistemas de servicios de emergencias medicas (SSEM) actuales en los EstadosUnidos (EE.UU.). Muchas otras sociedades o pafses industrializados y en desarrollo bregan actualmentecon interrogantes sobre cuando y como, deben asignar una prioridad al desarrollo de Sistemas de SEMindependientes de otra atencion primaria o del sistema de seguridad publica. Mucho se ha publicadosobre los hitos del desarrollo de los SSEM en los EE.UU., pero poca o ninguna bibliografia aborda comoy por que se produjo el movimiento. Otras sociedades pueden movilizar y organizar las fuerzas parafacilitar un proceso identico o similar al comprender mejor el proceso de cambio o la evolucion del SSEM.La hipotesis fundamental supuesta por muchos ciudadanos y extranjeros es que este proceso dedesarrollo en los Estados Unidos fue un fenomeno organizado, cientificamente preplanificado y no undesarrollo social fortuito o no controlado. Los formuladores de politicas extranjeros estan interesados enelaborar una metodologia secuencial que los ayudaria a establecer SSEM similares a los de los EstadosUnidos.

IntroduccionEn el presente capftulo se analiza el desarrollo historico de los actuales SSEM en los Estados Unidos

y se describen los acontecimientos clave que tuvieron lugar. Se centra especialmente un importante lapsode unos diez anos (1963-1972) y se relacionan con otros sucesos pertinentes que ocurrieron antes,durante y despues de este periodo. Se examinan tambien los hitos, las fases o los resultados y losintentos para identificar sus explicaciones causales. Estas explicaciones incluyen hechos biendocumentados como el "informe oficial de SEM" y la legislacion de SSEM, y tambien las otras fuerzasmenos comprendidas que configuraron la historia del SSEM, como las personalidades y los medios dedifusion. El objetivo de este capftulo es poner al tanto al lector sobre las tendencias que sobrevinieron enel desarrollo de los SSEM en los Estados Unidos y como algunas, o todas, estas tendencias quiza seantransferibles a otras sociedades sobre una base de caso por caso.

Hitos historicosDurante los ultimos 35 anos, los SSEM en

los Estados Unidos han experimentado undesarrollo revolucionario. En terminos generalesdescuidados antes de 1966, recibieron desdeentonces una enorme atencion de diversossectores de la sociedad. Las dos ultimas espe-cialidades admitidas en el Consejo Estadouni-dense de Especialidades Medicas abordan,precisamente, la atencion de emergencias. LaMedicina de Emergencia se convirtio en la 23a

especialidad en 1979 y la Toxicologfa en la 24a

en 1991. Durante este periodo, los legisladoresfederates y estatales tambien han prestadoconsiderable atencion al desarrollo de losSSEM. La poblacion en general ha aprendido aobtener una considerable respuesta a susproblemas al llamar al 9-1-1. La historia de los

SSEM actuales puede dividirse en diferentesperiodos: antes de 1963, de 1963 a 1972, de1972 a 1981 y despues de 1981.

Antes de 1963:En Europa, los SEM prehospitalarios

organizados pueden remontarse a la Sociedadde Salvamento de Amsterdam, fundada en1767. En 1774 se fundo la Real SociedadHumanitaria de Londres. Ambos eran serviciosde salvamento encaminados a ayudar a lasvictimas de fenomenos adversos ocurridos en lacomunidad. En 1792, el Cirujano Mayor delEjercito de Napoleon creo el primer servicio deambulancias para socorrer directamente alsoldado herido. En los Estados Unidos, losservicios de transporte para heridos se usaronpor primera vez en la Guerra de Secesion. Lasprimeras ambulancias urbanas tiradas por


caballos aparecieron en los Estados Unidos en1865, en Cincinnati y en el Hospital Bellevue dela ciudad de Nueva York (Eisenberg, 1994).

Antes de 1963, pocas ciudades en losEstados Unidos contaban con un SSEM; lamayorfa tenfa multiples servicios no coordinadosde ambulancias, que no ofrecfan servicio oequipo salvavidas alguno. Para las emergenciasmedicas solia recurrirse a los departamentos debomberos porque eran el unico servicio urbanodotado habitualmente con oxfgeno portatil. Conel tiempo, los servicios de Bomberos pasarfan aconvertirse en los proveedores mas grandes delos SEM. El fenomeno del servicio de bomberosque resulto absorbido en la cuestion del serviciode ambulancias es a menudo mencionado porlos servicios de bomberos como "nacidos pornecesidad". Muchas ambulancias privadas uhospitalarias estaban equipadas con radios,pero no para los servicios tradicionales dedespacho. Solian sintonizar las frecuenciaspoliciales para llegar antes que otros serviciosde ambulancia al lugar del incidente ("descen-dian en picada" sobre el paciente). Una vez en ellugar, "levantaban" al paciente y volaban alhospital a velocidad vertiginosa (de alii, el dichoen ingles swoop & scoop, "recoger al vuelo").

Las primeras ambulancias casi nuncallevaban equipo, generalmente solo una Camillay, a veces, oxigeno. Antes de la segunda guerramundial, la dotacion de muchas ambulanciasestaba compuesta por el conductor y un medicointerno. Debido a la escasez de medicos durantela guerra, los internes fueron relevados paraotras responsabilidades hospitalarias y lasambulancias contaron con enfermeras o solocon conductores. Medicos generales e internos,nunca mas volverian a ser de forma sistematicao habitual miembros del personal a bordo de lasambulancias en los Estados Unidos.

Durante los anos cincuenta, prevalecio elfenomeno del "recoger al vuelo". A menudo, elunico vehiculo en un pueblo para transporterpacientes yacientes era la carroza de lafuneraria local. Los empleados de funerariasproporcionaban la mayorfa de los servicios deambulancia a traves de los Estados Unidos.Solian tener un conflicto de intereses, puespretendian ofrecerle al paciente un servicio "deida y vuelta". Esta situacion todavfa era comunen los anos setenta (Rockwood, Mann,Farrington, Hampton y Motley, 1976}.

Antes de 1960, el Colegio Estadounidensede Cirujanos (ACS) intento proporcionar cursosa los ayudantes de ambulancia. En 1957, el ACScomenzo un ciclo anual para medicos referido ala atencion traumatologica. El ACS tambienpublico una lista del equipo basico para lasambulancias.

James Elam, un medico de Minnesota, en1946, fue el primero en registrar el desempenode la ventilacion artificial boca a boca. El doctorPeter Safar se reunio con Elam y rapidamentese convencio de que todo el mundo podiaaprender la respiracion boca a boca. Safarrevoluciono la atencion medica de emergenciacon la ensefianza de las tecnicas de respiracionboca a boca en personas anestesiadas, inclusoa ninos exploradores. A fines de los anoscincuenta, William Kouwenhoven, James Jude yGuy Knickerbocker, en la Universidad JohnsHopkins, lograron comprender la relacion entrela desfibrilacion, la respiracion boca a boca y elmasaje cardiaco externo. En 1961, se publico enJAMA (Journal of the American MedicalAssociation) el procedimiento de la reanimacioncardiopulmonar (RCP), lo que revoluciono aunmas la atencion de emergencia (Eisenberg,1994; Kouwenhoven, Jude, y Knickerbocker,1961).

Paul Zoll, en 1956, fue el primero enrealizar la desfibrilacion a torax cerradoutilizando un desfibrilador de corriente alterna.En 1962, Bernard Lown creo un desfibriladorportatil de corriente continua. Al combinar laRCP con la facilidad de transporte deldesfibrilador se habian creado las basesfundamentales de la atencion cardiaca de emer-gencia. Llevaria casi cinco anos para que elconcepto fuera adoptado por unos pocosmedicos y que comenzara la practica de laatencion en el ambito prehospitalario.

El doctor Mark Vasu, un cardiologo ypionero del SEM de Grand Rapids, Michigan,recuerda sus experiencias docentes sobre laRCP en su hospital, a principios de los anossesenta. Recuerda a las personas en el fondo dela sala, los ayudantes de ambulancia queasistieron a sus conferencias. Relata queescucharon atentamente sus instrucciones yque, a pesar de la opinion comun de suscolegas, que creian casi blasfemo ensenarlestales procedimientos a quienes no eran medicos,los legos aprendieron correctamente el

2. Historia del desarrollo de los Sistemas de SEM en los EE. UU. 15

procedimiento. Vasu atribuye el descubrimientode la RCP como el impulso numero uno en lamarea del movimiento de SSEM (Vasu, 1995).

1963-1972:

En 1965, un informe de la ComisionPresidencial sobre la Seguridad en lasCarreteras (establecido en 1946) destaco laimportancia de uno de sus programas de accioncomunitaria. Este programa estaba destinado apromover la atencion medica de emergencia y eltransporte de enfermos y accidentados. Lanorma 11 de la Ley sobre Seguridad en lasCarreteras de EE.UU. de 1966 establecia quelos estados abordaran el problema de laatencion medica de emergencia o perderianhasta 10% de su financiamiento federal decarreteras. El Departamento de Transito deCarreteras Nacionales y la Administration deSeguridad del Transporte (DOT-NHTSA) de losEstados Unidos publicaron, en 1969, normaspara encarar la prescription de la Norma 11 y lascomplemento en 1971 (Rockwood et al., 7976).

Un estimulo comunmente citado por loshistoriadores para mejorar la atencion medica deemergencia fue el informe oficial de SEM, la"Muerte accidental y discapacidad: la enferme-dad descuidada de la sociedad moderna". Elinforme oficial fue preparado y publicado enseptiembre de 1966 por el Comite de Traumato-logia y Cheque, de la Division de ServiciosMedicos, de la Academia Nacional de Ciencias yel Consejo Nacional de Investigacion(NAS/NRC). El informe oficial fue un documentocuya finalizacion llevo varios anos y que incluiamuchos aspectos diferentes a los SSEMexistentes. Un punto clave del informe oficial esque gira alrededor del tema de la atenciontraumatologica. Interesa saber que menos de15% de las visitas de las salas de emergencias(SE) requirieron la atencion de un cirujano. Loscirujanos no estaban dispuestos a esperar cercade la SE por la posibilidad de que un pacienteingresado requiriera su atencion (Montgomery,1980).

El informe oficial abordo una variedad detemas, casi todos inclinados hacia los servicios yla atencion de traumatismos: prevention deaccidentes; primeros auxilios de emergencia yatencion medica; servicios de ambulancia;comunicaciones; departamentos de emergen-cias; interrelaciones entre el departamento de

emergencias y la unidad de cuidados intensivos;desarrollo de registros traumatologicos; comitesde traumatismo del hospital; problemasmedicolegales; autopsias de las victimas;atencion de vfctimas en el marco de desastresnaturales; e investigacion traumatologica(NAS/NRC, 1966).

El Comite de Accidentes de la AcademiaEstadounidense de Cirujanos Ortopedistas(AAOS) fue una de las primeras organizacionesen proporcionar un nivel profesional deadiestramiento a los ayudantes de ambulancias.Comenzaron en 1965 y establecieron este cursohasta 1970. Aproximadamente 2.250 personasse adiestraron anualmente. El AAOS tambienedito el primer texto para trabajadores deambulancia, la "Atencion de emergencia para elenfermo y el accidentado". Este libra paso aconvertirse, por muchos anos, en el textoprincipal para el curso de tecnicos de emergen-cias medicas (TEM). La version actualizada deeste texto es uno de los principales textosusados actualmente en el adiestramiento deTEM. En 1969, el DOT-NHTSA efectuo uncontrato con Dunlap y Asociados de Darien,Connecticut, para desarrollar un curso ordinariode instruction para el adiestramiento deproveedores al nivel de TEM-Ambulancia.Dunlap y Asociados emplearon las normas delinforme oficial de NAS/NRC como la base paraadiestrar al personal de ambulancias y a otrosresponsables de la atencion de emergencia delenfermo y accidentado en el lugar del hecho ydurante el transporte (Rockwood et al., 1976;Rutherford R.B., 1973).

La industria de ambulancias rapidamenteadopto el diseno de ambulancias de laespecificacion de 1968 del Comite de NAS/NRCpara el Diseno de Ambulancias y Equipo. Antesde 1968, ningun vehiculo podia adquirirse comoambulancia directamente de una llnea deensamblaje. Fue necesario modificar o adaptar atodos los vehfculos para su uso. Las ambulan-cias empezaron a construirse segun las especifi-caciones que permitian espacio para tratar y nosolo transporter a los pacientes. El publicocomenzo a ver y experimentar un cambio visibleen la respuesta a las emergencias (Rockwood etal., 1976).

Lo que parece ser el suceso hito en eldesarrollo de los servicios prehospitalarios desoporte vital avanzado (SVA) para emergencias


cardfacas fue la comunicacion de J.F. Pantridge(Lancet, 5 de agosto de 1967}, un cardiologo deBelfast, Irlanda del Norte. El doctor Pantridgedescribio como desarrollo un servicio por el cualse podia llamar a la unidad de cuidadosintensivos (UCI) de su hospital y solicitar queuna unidad movil de cuidados intensivos (UMCI)fuera despachada al lugar de una emergencia.El doctor Pantridge informo que se salvaronvidas mediante el uso de un monitor de ECG ydesfibrilador portatil, en hogares de individuosafectados por ataques cardiacos (Boyd, 1982).

Otros medicos y trabajadores de serviciosde emergencias en los Estados Unidos habfancomenzado a experimentar con la prestacion delSVA prehospitalario en la epoca en quePantridge cobro notoriedad. La gran mayoria delos servicios de SVA prestados se abocaban altratamiento de emergencias cardiacas. Casisimultaneamente con la comunicacion dePantridge, G. Nagel en Miami, L. Cobb enSeattle, J. Lewis y M. Ciley en Los Angeles, D.Warren en Columbus, W. Grace y C. Nolte en laciudad de Nueva York y C. Lambrew en Nassau,Nueva York, habfan comenzado a prestarservicios de SVA en el ambito prehospitalario.Estos medicos, o sus colegas cercanos,pasarian a formar una asociacion que seconvirtio en el llamado " Club de Mainz". Estegrupo, que incluirla a Peter Safar, se reuniriaanualmente en Mainz, Alemania, paraintercambiar los resultados de su investigation(Boyd, 1982; Frey, Nagel y Safar, 1976; Sefrin yWeidringer, 1991).

En 1970, los departamentos federales deDefensa, Educacion, Salud y Bienestar, yTransporte, crearon un programa piloto llamadoMAST (Military Assistance to Safety and Traffic:Asistencia Militar para la Seguridad y elTransito). El programa posibilito que aeronavesmilitares roto-propulsadas operen junto con lasunidades de SEM civiles para el transporte depacientes a los hospitales. El programa resultoexitoso: se transportaron mas de 5.000pacientes en los primeros cinco anos deoperacion. Las aeronaves roto-propulsadascomenzaron a desempenar una funcion masgrande en la prestacion de atencion habitual deSEM (Rockwood et al., 1976).

En junio de 1971, Rocco V. Morando fundo,como una organization sin fines lucrativos enColumbus, Ohio, el Registro Nacional de

Tecnicos de Emergencias Medicas (NREMT). ElNREMT desempena una funcion: la deestablecer un examen ordinario para los TEMque sigue el programa de estudios de DOT-NHTSA. La Asociacion Medica Estadounidense(AMA) y otras organizaciones prestaron dinero alNREMT para financiar los costos iniciales.Algunos miembros de la junta directive delregistro promovieron la incorporation deantiguos miembros del cuerpo de sanidad yotros proveedores militares en base de suexperiencia. El registro intento profesionalizar laindustria de SEM al incorporar a las personascon experiencia o buen adiestramiento,promover la educacion continua, y otrasespecialidades y los servicios en el ambito de laatencion prehospitalaria (NREMT, 1992).

En febrero de 1971, la AMA patrocino unaconferencia en la cual se respaldo el conceptode la atencion regional de la emergencia medicay traumatologica. La atencion regional de lasvfctimas de quemaduras, los lactantes neonatosy el control de intoxicaciones, ya habia ganadouna moderada aceptacion. Unos pocosautodenominados centres traumatologicoshabian comenzado a operar. El concepto de queciertas clases de atencion medica deemergencia debian ser regionalizadas causoestragos entre los hospitales, los facultativos ylos escuadrones de rescate y ambulancialocales que favorecian el encuadramiento local.La idea de que los pacientes se sacarian delarea local, generalmente hacia centres urbanosdonde sus medicos privados no tendrlanprivilegios, no supo bien. Esto se complico aunmas por el hecho de que las unidades locales deSEM estarfan fuera de servicio durante perfodosprolongados para efectuar esos transportes.Esta es una batalla que continua actualmente,en especial entre los hospitales (Montgomery,1980; Gibson, 1977a; Sadler, Sadler, y Webb,1977).

En julio de 1971, el AAOS patrocino untaller nacional para el adiestramiento de losTEM. Participaron diez organizacionesnacionales principales. El taller dio lugar aldesarrollo de grupos de estudio. Un resultadoimportante del taller fue la formulation denormas importantes para el adiestramiento deTEM. Estas normas quedarian como base parael adiestramiento de TEM hasta 1994. Otrasreuniones y conferencias en el momentoadquiririan notoriedad nacional publica y


profesional, y la atencion de los politicos (Sadleret al., 1977).

1972-1983:Durante su discurso sobre el estado de la

Nation, del 20 de enero de 1972, el Presidentede EE.UU. Nixon ordeno al Departamento deEducation, Salud y Bienestar (HEW) desarrollarnuevas maneras para organizar los servicios deemergencias medicas. Posteriormente ese ano,el HEW anuncio que habian otorgado $8,5millones de dolares en contratos para el desa-rrollo de cinco modelos de SSEM (Boyd, Edlic,Micik, 1983).

En 1973, el congreso aprobo la Ley deAsistencia Medica de Emergencia (PL. 93-154),que enmendo la Ley de Servicio de SaludPublica de 1944 al agregar un nuevo Titulo: XIIServicios de emergencias medicas. Esta leydefine los terminos para el manejo de lassubvenciones y los contratos para el desarrollode SSEM por region. Los fondos asociados conesta ley son las "subvenciones 1202-1205", quefueron administradas por David R. Boyd, MD,Director de los Programas de SEM, de la Admi-nistration de Servicios de Salud, DHEW. Laseccion 1202 abordo los estudios de factibilidad;la 1203, las actividades iniciales; la 1204, laampliation y el mejoramiento; y la 1205, lainvestigation. La ley de SEM fue enmendadapara reautorizar gastos en 1976, 1978 y 1979(Boyd, Edlic, Micik, 1982; Harvey J.C., 1975).

Boyd interpret© la ley en el sentido de quetodas las comunidades deben adoptar un SSEM,que conste de quince componentes: los recursoshumanos; el adiestramiento; las comunicacio-nes; el transporte; los establecimientos; lasunidades de cuidados intensivos; los organis-mos de seguridad publica; la participation de losconsumidores; el acceso a la asistencia; la trans-ferencia de pacientes; el registro coordinado depacientes; la information publica y la education;el examen y la evaluation; la planificacion dedesastres; y los acuerdos de ayuda mutua. Boydinsistio en que todas las regiones que buscabanfinanciamiento adoptaran este modelo de SSEM(Boyd, 1976).

En 1976 se fundaria la Asociacion Nationalde Tecnicos de Emergencias Medicas (NAEMT).Este nucleamiento ayudo enorme-mente a laprofesionalizacion de los SEM. La formation deredes a traves de la asociacion se torno comun

para el liderazgo de los SEM alrededor del pais.La NAEMT pasaria a patrocinar algunos de losseminarios educacionales mas grandes yproductivos de comienzos de los anos ochenta.Las organizaciones de TEM Estatales afiliadas ala NAEMT construyeron un grupo de interes ycabildeo. Otras organizaciones profesionalespasarfan a solicitar a la NAEMT representantespara ser integrados a las juntas asesoras, o lasjuntas directivas, de sus organizaciones. LaNAEMT pasaria a representar a los proveedoresde atencion prehospitalaria ante el Congreso y,con el tiempo, a lograr los beneficios federalespor fallecimiento para los TEM, el mismo quepara la policfa y el personal de Bomberos(Holtermann, 1982).

En 1978, el NAS/NRC publicaria otroinforme titulado los "Servicios de emergenciasmedicas a mitad de camino". Este informedeclare que los SEM en los Estados Unidosrequerian correcciones en medio de la marcha,pero existia incertidumbre sobre la mejordirection. El asesoramiento que ofrecieron a losencargados de los SEM fue que se debiandedicar mas esfuerzos y recursos a la investiga-tion para que pudieran evaluarse los sistemas,los servicios y las acciones actuales. Hoymuchos proveedores de atencion regulada,municipios, seguros de terceros y otros serehusan a pagar por, o dedicar los recursos a,los servicios o tratamientos que carecen deeficacia comprobada, eficiencia o efectividad.

Despues de 1981:En 1981, el presidente Ronald Reagan

pasaria a firmar una Ley de ConciliationOmnibus Integral (COBRA) para la contentionde costos. Esta ley canalizaria el dinero hastaentonces manejado por el Departamento deSalud, Education y Bienestar (DHEW) hacia unaserie de subvenciones globales a los estados.La iniciativa publica para el desarrollo de SSEMllego a una desaparicion gradual despues de1981. Este cambio afecto a muchas personas yservicios. Algunos de los mas innovadorestomaron esto como un buen cambio ya quedejarian de verse obligados a seguir losmandatos de Washington para el desarrollo deSSEM. Muchos opinaron que el desarrollounificado de SSEM reprimio la creatividad(Mustalish y Puesto, 1994).

El DOT-NHTSA no perderia sus fondospara la seguridad de carreteras y transito, y


recupero su funcion como el principal organismodel gobierno federal para el desarrollo de SSEM.En 1984, el DOT-NHTSA contratarla a unaempresa privada sin fines lucrativos paraextender las normas de la atencion en los SEM.La Sociedad Estadounidense de Pruebas yMateriales (ASTM) intentarfa establecer normasvoluntarias en el campo de los SSEM. El comitede la ASTM aun se encuentra en activo, peronunca logro ni aproximarse a la repercusion quetuvo el DHEW (Post, 1992).

A lo largo de los anos ochenta comenzarona surgir, o redisenarse, diferentes modelos desistema para los SSEM. Con la importanciacreciente de los socorristas iniciales, especial-mente aquellos equipados con desfibriladoresautomaticos, los servicios de SEM empezaron acambiar. Los SEM fueron reconocidos como untercer servicio (detras del numero 1, la policia, ydel numero 2, los bomberos). Los diferentes mo-delos de Sistemas de SEM incluyen las asocia-ciones privadas-publicas, el SVA basado en elhospital y el SVB local voluntario y asalariado,los socorristas iniciales del servicio de bomberose innumerables combinaciones adicionales.

El comienzo de los anos ochenta fuetambien un tiempo para la expansion explosivade los servicios aeromedicos. Esta expansion amenudo se asocio con la designation estatal delos centres traumatologicos regionales. Loscentres traumatologicos, en casos con unaactividad lucrative (antes de 1982 en la mayoriade los estados), fueron afectados enormementepor la llegada de los grupos relacionados dediagnostic© (DRGs), un pago fijo adelantadopara la atencion hospitalaria. El aumento de lospacientes indigentes y las menores tasas dereembolso por la atencion traumatologicamotivaron que muchos hospitales cerraran suscentres traumatologicos.

En 1985, una ley COBRA incluiria elTratamiento Medico de Emergencia y la Ley deTrabajo Activo. Entre las diversas disposicionesde la ley la mas notoria fue la referida alantiabandono. Esta disposition ordena quecualquier hospital que recibe financiamiento deMedicare debe prestar atencion de emergenciaa cualquier paciente independientemente de susolvencia economica. Antes de la ley, muchoshospitales privados y algunos publicos hubieranrechazado a pacientes de ambulancia o ambula-tories, debido a su incapacidad de pago. La ley

exige que si el paciente presenta un cuadrourgente, el hospital esta obligado a tratarlo oestabilizarlo.

Mas alia de este periodo muchos otroscambios se producirian en el SSEM. La mayoriade ellos se debieron a las nuevas tecnologfas ylos arreglos de facturaciones de los seguros deterceros. Se entiende que estos cambiosescapan al alcance de este texto y no sondirectamente pertinentes a la fase de desarrolloinicial del SSEM.

Perspectiva historica

Los principales interrogantes que puedenplantearse despues de examinar los hitos delprogreso durante este tiempo son: ^corno y quefuerza, o fuerzas, podrian causar un cambio detal magnitud? ^como y por que se promulgarono desviaron recursos hacia un concepto sinarraigo en pruebas cientificas firmes ni necesa-riamente favorable desde un punto de vistapolitico? Las respuestas a estas preguntasparecen encontrarse en diferentes escenarios,campos y en la comunidad medica cientifica.

Al examinar los antecedentes sobre eldesarrollo de los SEM, a ninguna persona, grupoo suceso puede atribuirsele el merito deldesarrollo de los SSEM en los Estados Unidos.La factura del informe oficial sobre el SEMparece ser el unico suceso que debe recibir elmayor credito, pero hablando subjetivamente,probablemente no sea responsable de mas deun 20% del credito total.

El informe oficial sobre el SEM esinequivocamente el documento mas referen-ciado sobre la planificacion y el desarrollo deSSEM. Se titulaba, "Muerte accidental ydiscapacidad: la enfermedad descuidada de lasociedad moderna". El informe oficial fue prepa-rado y publicado por el Comite de Traumatologiay Cheque, de la Division de Servicios Medicos,de la Academia Nacional de Ciencias y elConsejo Nacional de Investigation. El prefaciodel documento consigna lo siguiente:

"Durante los tres ultimos anos, los Comites deTraumatologfa, Cheque y Anestesia, y losgrupos de estudio especiales de la Division deCiencias Medicas de la Academia Nacional deCiencias y el Consejo Nacional de Investiga-cion, han examinado con representantes de ungran numero de organizaciones el estado


actual de la atencion inicial y de los servicios deemergencias medicas prestados a vfctimas delesiones accidentales. Estos estudios incluyenexamenes de los servicios de ambulancia, lossistemas de comunicacion de voz, los departa-mentos de emergencias y las unidades decuidados intensivos de los hospitales; laevaluation de la investigation actual en elcheque, el traumatismo y la reanimacion; larevision del libra de texto sobre primerosauxilios de la Cruz Roja Nacional Estadouni-dense; la preparation de una declarationformal sobre la reanimacion cardiopulmonar; yla participation en estudios sobre encuestas dedesastres. En este documento se reunen unresumen de estas deliberaciones y variasrecomendaciones disenadas para reducir lamuerte accidental y la discapacidad".

Segun se observa en el nombre del comiteautor, el titulo del articulo, el prefacio y vigorosa-mente y sistematicamente en todo el cuerpo delartfculo, el foco del informe oficial recae en lamuerte accidental y la discapacidad, por causasrelacionadas con los traumatismos. Pocamencion es hecha para abordar las emergenciasmas comunes, las emergencias medicas (norelacionadas con traumatismos). Esta area delas emergencias medicas fue la primera enrecibir notoriedad medico-cientifica en los titula-res, no obstante, el informe oficial se dirige a laatencion traumatologica. La bibliograffa cientifi-ca medica con respecto al tratamiento depacientes afectados por traumatismos devinoabundante debido a las experiencias de losmedicos militares, muchos de los cuales sededicaron a la practica civil o en tiempo de paz.La capacidad de los cirujanos para resucitar alas vfctimas de traumatismos no alcanzo lamisma notoriedad publica que la lograda por lostrabajadores de emergencias en la comunidad.El personal de SEM realize proezas especialesen la comunidad y los ciudadanos comunespodian ver notables resultados en la television o,de hecho, en sus hogares.

Segun surge del informe oficial de SEM, losSSEM se desarrollaron para asistir a todos lostipos de emergencias medicas en la comunidad.La informacion para el desarrollo provino de laparte de su discipline que paso a prestar lamenor cantidad de servicios, los servicios detraumatologia. El adiestramiento y la educacioncontinua habitual para todos los TEM, losparamedicos, las enfermeras y los medicos, asi

como otros prestadores de asistencia sanitariasiempre incluye certificacion de la RCP o elsoporte vital cardiaco avanzado. Casi todos losproveedores prehospitalarios se identifican conla atencion cardiaca de emergencias muy estre-chamente y rara vez con la atencion traumatolo-gica. En la atencion cardiaca, los proveedoresprehospitalarios se adiestran a casi el mismonivel que los proveedores del hospital. Laatencion traumatologica en el area prehospitala-ria es muy diferente en ese ambito de hospital.El personal hospitalario no se adiestra en el usode herramientas de liberacion, tecnicas derescate y otros procedimientos prehospitalarios.Rara vez se ejerce liderazgo desde el interior delhospital para la atencion traumatologica prehos-pitalaria, en gran parte debido a la falta de expe-riencia y a las diferentes disciplinas de losproveedores hospitalarios.

El traumatismo es una enfermedadfacilmente cuantificable y pueden proporcio-narse notables declaraciones al publico y a losformuladores de polfticas por igual. Las leyessobre el empleo del casco, el cinturon de segu-ridad y las relacionadas con el alcohol puedenreducir extraordinariamente la morbilidad y lamortalidad por esta enfermedad. Los SSEMpueden alterar los resultados de los casoscardiacos, pero los accidentes automovilisticos yla violencia son los que impregnan los medios deinformacion mundiales. Emplear los traumatis-mos como punto de partida para una campanade SSEM puede ser una election inteligente,como se demostro en algunas areas selectas delos Estados Unidos. El poder y la capacidad delos cirujanos, frente a la salud publica principal,para sancionar el cambio en la comunidadmedica nunca debe pasarse por alto. El conven-cimiento de la comunidad medica es esencialpara el desarrollo de un SSEM.

El desarrollo de un informe oficial inicial, odocumento de planificacion, creado por un grupode estudio multidisciplinario, bajo la direction deuna organization respetada parece haberdesempenado una funcion importante en losEstados Unidos. Este concepto parece serfacilmente exportable y debe poder reproduciruna repercusion similar en cualquier sociedad.El documento debe declarar el estado actual delos asuntos, los deficit del sistema actual y quemetas deben lograrse. El documento no debedeclarar los metodos que se emplearan paraalcanzar las metas. La metodologia debe ser


fijada por quienes trabajan actualmente en elsistema, para crear un convencimiento delproceso de cambio. Esto ocurrio en el desarrollode los SSEM en los Estados Unidos y es laespina dorsal de gran parte del mejoramiento decalidad continuo actual, y de los programas degestion de la calidad total, empleados hoy entoda la industria de atencion de salud.

La notification del Dr. Pantridge sobre elexito de la desfibrilacion prehospitalaria manualy de los cuidados intensivos moviles en granparte puede ser comparada con el logradoactualmente por el desfibrilador automatico. Eldesfibrilador automatico despolariza el corazonde modo similar al de Pantridge, con unadiferencia importante, el socorrista no necesitaser medico, enfermera, paramedico o TEM. Lamaquina sabe como leer el ECG y determinacuando es apropiado producir la descarga sobreel paciente. Muchos nuevos modelos cuentanincluso con una funcion incorporada demarcapasos. Cualquier lego puede aprendercomo usar el dispositive en menos de cincohoras y se comprobo que la retention dehabilidades es mejor que la de los estudianteslegos que aprenden la RCP. Este cambio en latecnologia ha permitido que se necesite un nivelde habilidad inferior en el socorrista. LaAmerican Heart Association (Asociacion Ameri-cana de Corazon) cree que estos dispositivosdeben estar instalados como los extinguidoresde incendios en lugares donde se reune gente.Los SSEM en todo el mundo probablementepueden adoptar facilmente otros adelantostecnologicos en la atencion prehospitalaria, yaque representan solo un diferente metodo pararealizar la misma tarea. Las "mandibulas de lavida" emplean fuerza motriz hidraulica para abrirla puerta de un automovil o levantar el techoaplastado de un automovil destrozado. Elempleo de herramientas manuales sencillastambien permite ejecutar este trabajo sinaccesorios de alta tecnologia.

No hay ninguna duda de que la tecnologiaha desempefiado una funcion en el desarrollodel SEM. La ultima tendencia es que con lallegada de las tecnologias modernas y con elcreciente cumulo de conocimientos en ladisciplina de los SEM, las diferencias entre losproveedores mas educados y los de nivelcultural mas bajo en el sistema estan empe-zando a fusionarse, en lo que se refiere a los

resultados de asistencia al enfermo. A fines delos afios sesenta y principios de los setenta, lacorriente principal de la medicina puso un pesomucho mas grande en la acreditacion de losindividuos como sustitutos o en la medicion de lacalidad de la atencion. La medicion actual es enla eficacia en funcion de los costos y laeficiencia. En la atencion primaria tradicional, eltratamiento de los resfriados comunes o larealization de los examenes corrientes eranresponsabilidades de los medicos. Muchossistemas ahora usan al personal paramedico,como las enfermeras avanzadas o los asis-tentes de medicos, para cumplir con estasfunciones. Durante la fase de desarrollo de losSSEM en los Estados Unidos, probablementehaya sido dificil que el publico confiara enalguien con seis horas de instruction paraprestar atencion salvavidas a una personaquerida enferma. La confianza entre el personalparamedico y la gente ha crecido inmensamentedurante los dos ultimos decenios. Las socie-dades que actualmente desarrollan SSEMquizas no puedan evitar tener que recurrir aproveedores del sistema con quienes no sesienten comodos. Para ganar la aceptacion, esdificil predecir el nivel del proveedor en que unasociedad y una comunidad medica enteraconfiara, o podra pagar. En los Estados Unidos,los paramedicos empezaron con control directomedico "en linea" por un medico. Enviaban elECG por medio de telemetria al medico en elhospital para la comprobacion de su interpre-tation y solicitaban decisiones para tratar alpaciente. Los pacientes por lo general veian yofan a los paramedicos consultar con el hospitalantes de recibir tratamiento. En casi todos lossistemas, esto posteriormente cambio a comuni-carse con las enfermeras por radio y a utilizerprotocolos medicos escritos o algoritmos paralas decisiones de tratamiento. Los medicos o lasenfermeras examinarfan la historia clinicaposteriormente para garantizar retrospectiva-mente la calidad (control medico "fuera de linea"modificado). Esto ahora se ha graduado hasta elpunto de que los proveedores contactan elcontrol medico con muy poca frecuencia yemplean un programa protocolizado conexamen retrospective de la historia clinica(control medico "fuera de linea"). Este fue unproceso evolutive que los disenadores de SSEMen otras sociedades pueden necesitar tener encuenta.


La coordinacion entre el sector militar y elcivil constituyo una fase importante. Fortalece lafuncion de los militares en la sociedad y la delSSEM. Esto crea efectos indirectos a otrasdivisiones del gobierno, especialmente la policiay los bomberos. Si un sistema de SSEM puedecrear una asociacion con las fuerzas armadas,sin duda puede hacerlo con los otros organismosdel gobierno local. Tambien le permite al SSEMaprender de la experiencia y los puntos fuertesde otras disciplinas sin tener que pagar suspropios costes de investigacion y desarrollo.

El desarrollo de un examen ordinario concertificacion nacional no es solo un metodo degarantia de la calidad para los consumidores,sino que tambien promueve el profesionalismo.El hecho de que los registrados pueden avanzary crear asociaciones de profesionales, tambienaumenta las perspectivas de la profesion deactuar como una fuerza laboral. La fuerza laboralorganizada puede ayudar a moverse pormayores beneficios y a la profesionalizacion delarea. Las organizaciones profesionales tambienpueden coordinar la educacion continua e influirsobre la educacion del nivel de ingreso, paraajustarse mejor a la necesidad del electorado.

El concepto de los centres regionales deatencion medica no es nuevo para cualquiersociedad. La idea de regionalizar la atencion deemergencia es factible. Esta area continuasiendo uno de los temas actualmente masrfspidos y polemicos en la politica y la planifi-cacion de SSEM. Muchos hospitales opinan queestan perdiendo pacientes, mientras otros no losdesean, especialmente si son indigentes. Estosolo puede abordarse mediante la reformaamplia de las politicas de atencion de salud enlos niveles mas altos. Los sistemas deben estardisenados para permitir la competencia justaentre proveedores y hospitales, de modo que lasunidades de SEM no se empleen como peonesen un juego.

Los proyectos piloto creados a partir deldiscurso del presidente Nixon sobre el Estado dela Union ayudaron a incrementar los sistemasmodelos para la replicacion y el estudio. Laqueja mas grande que presentan las sociedadesen desarrollo sobre los programas modelo esque se instalan generalmente en la ciudadcapital y nunca se duplican mas alia de esaubicacion geografica, por lo general porque seagotan los fondos. En los Estados Unidos se

usaron diferentes tipos de residentes para losiniciales proyectos piloto, pero esto se apoyo conel dinero 1202-1205, que se utilize por regionesen todo el pais. Ha sido y continua siendoimportante crear una politica para la ampliationmasiva del sistema. Cuando el dinero se entregoposteriormente para la estrategia de la subven-tion global, el SSEM se desarrollo de modo muydistinto. Los SSEM se desarrollaron de modo tandiferente que incluso en la actualidad muchasciudades y pueblos tienen extraordinariarepetition sin estandarizacion ni coordinacion delos servicios. Si los fondos hubieran permane-cido dentro de la jurisdiction del DHEW unpequeno tiempo mas, el armado actual delSSEM probablemente serla muy diferente. Laidea de que debe aplicarse el control localprobablemente sea de valor. Si se hubierapermitido que los SSEM iniciales maduraran deun modo mas homogeneo, la investigacionsobre la eficacia, la eficiencia y la eficacia de losSSEM quiza no presentaria el deplorable cuadroactual. Permitir el control local puede servirsemejor una vez que el sistema esta maduro. Laprovision de fondos para el desarrollo segun elenfoque de la "zanahoria delante del burro"parecerla haber tenido exito.

La dependencia gubernamental principalera el DOT-NHTSA, luego el DHEW ynuevamente el DOT-NHTSA. El cambio demanos y de poder puede desacelerar el procesoy llevar a desperdiciar recursos innecesaria-mente. El DOT-NHTSA fue sumamente respe-tado a fines de los anos sesenta y este respetosigue hasta hoy. No obstante, es dificilcomprender por que el organismo principal de lanation para el desarrollo de SSEM se halla en elDOT y no en el Departamento de Salud y Servi-cios Sociales (HHS). Es dificil creer que vinculosmas fuertes con el Servicio de Salud Publica delos Estados Unidos, los Institutes Nacionales deSalud y el Organismo para la Politica deAtencion de Salud y la Investigacion, no darianlugar a un liderazgo mas fuerte y eficaz.

El DOT-NHTSA ha seguido participando enel desarrollo de SSEM principalmente por dosrazones: los recursos y el poder. El DOT-NHTSAha asignado los fondos para el desarrollo deSSEM en nombre del control de lesiones y laseguridad de la carretera y el transito. El SSEMmaneja victimas de accidentes, pero la mayoriade su trabajo son los pacientes que sufrenemergencias medicas. Parece ser ilogico que los


ingenieros de seguridad de transito y otrosburocratas del DOT dicten la politica de SSEMnacional. Sin embargo lo hacen, tienen unazanahoria delante del burro. Si los estados nosiguen las recomendaciones para los programasde seguridad, el DOT puede retener los fondosdestinados al estado. Parece que este tipo desistema tambien podria funcionar bajo lasupervision de un organismo medico como elHHS. Las sociedades que desarrollan SSEMdeben abordar este tema y colocar esteelemento de control en el ministerio apropiado.Muchos sistemas de SSEM se financian almenos en parte mediante el empleo de accioneslegales por infracciones. Estos tipos de vfnculosentre los SSEM y el gobierno, promueven quelos SSEM queden bajo el auspicio y control delgobierno (tercer servicio, departamento debomberos, etc.), en lugar de la ciencia medica.

Las sociedades deben decidir si quierenque sus medicos les pidan a los jefes debomberos o a los alcaldes que les digan a susTEM, paramedicos y despachadores que haganlo que ellos desean que hagan, o si disenaranlos sistemas para colocar a los medicos o a losfuncionarios de salud publica directamente acargo. Tradicionalmente, los medicos gozan delrespeto de la comunidad pero rara vez ganan ensu postura al lidiar con un jefe de bomberos.Cuando se planifica un SSEM, pareceindudablemente mas facil emplear componentesque ya existen, como un departamento debomberos. La adaptacion e inquirir a unaorganizacion con un conjunto dado de misionespropuestas que adopte una modificacion, onuevas metas, pueden amenazar la integridadde una organizacion ya existente. DemasiadosSSEM han vivido como el hijo bastarda de undepartamento de bomberos y han tenido quecompetir por las migajas de la mesa, en vez deser el nino mimado de un hospital odepartamento de salud.

El control y el flujo de pacientes deambulancia y de emergencias ambulatorias sonsumamente importantes. Una norma como la leyEMTALA puede ayudar enormemente a lacreacion de competencia saludable entre loshospitales y tambien para instalar una red deseguridad social para todos los ciudadanos. LosSSEM deben desarrollar protocolos interinstitu-cionales para la distribution de los pacientes.Algunas de las muchas soluciones para losproblemas de acceso consisten en circunvalar

los departamentos de emergencias de loshospitales cuando estan abrumados o en rotar laprestacion hospitalaria para pacientesindigentes. Segun continua la reforma de laatencion de salud conducida por los estados ycon el crecimiento de los sistemas de atencionregulada y de prestacion de atencion coordi-nada, el acceso puede convertirse en un puntodiscutible en las poblaciones con coberturauniversal. Segun estos sistemas se desarrollan,parece que pueden coordinar mejor la atencionde los pacientes y entregar o guiarlos a lugaresdiferentes del departamento de emergenciascuando no requieren atencion urgente.

Discusion y percepcion publica

El SSEM organizado se torno visible en losEstados Unidos, y en el mundo, a principios ymediados de los afios setenta. En ese momentola poblacion general considero al SSEM comolos ayudantes de ambulancia especialmenteadiestrados, generalmente bomberos, queprestaban servicios del tipo de cuidadosintensivos invasores a las personas en el campo.La legislation posibilito la existencia de subven-ciones para los proyectos piloto y desarrollogeneral de los SSEM. No puede empeque-fiecerse la funcion que le tuvo la television enayudar a hacer de los Servicios de emergenciasmedicas (SEM) un nombre conocido. Losinformes de diversos programas (60 Minutos,20/20) y de servicios de noticias localespromovieron el concepto de los bomberos y losciudadanos que colaboran para "salvar vidas".

Un programa de la cadena televisiva NBC(Emergency, "Emergencia"), que se emitfa amediados de los afios setenta, brindaba unaimagen vivida y clara sobre la funcion de losproveedores de SEM. El programa de televisionMASH, de la CBS, presentaba como algohabitual la notion de derivar a soldados heridosen el campo de batalla a hospitales provisionalesmoviles para inmediatas operaciones quirur-gicas salvavidas, con resultados excelentes. Lashistorias y las personalidades de los actores deestos programas de television, ayudaron aconfigurar la actitud del publico respecto de losservicios de emergencias medicas. En cuanto ala percepcion consciente de la mayoria de losestadounidenses y los ciudadanos extranjerosque miraron las repeticiones dobladas en suidioma, estas imagenes reproducidas por losmedios de comunicacion de masas, constituyen


su primera evocacion de los trabajadores deservicios de emergencias profesionales actua-les, los SEM y el SSEM.

A comienzos de los anos setenta, losestadounidenses tambien vieron en las noticiasvespertinas, sentados en sus salas de estar, asus hijos muertos y mutilados en Vietnam.Vieron como helicopteros y paramedicos decampo rescataban a sus hijos en una remotatierra extranjera. Fue diflcil para muchosmedicos, profesionales de salud publica y parael pueblo en general, comprender como y porque los estadounidenses como nacion podiarealizar proezas increibles en el campo debatalla, pero no en su propio patio trasero.

Es interesante saber que la preplanificaciony planificacion de los SSEM mostrados en losmedios a principios de los anos setenta, habiancomenzado solo de cinco a diez anos antes.Algunos historiadores pueden relatar esta etapacomo un proceso evolutive, pero se la describemejor como una situacion revolucionaria, casimetamorfica. El cambio que va de empleados defuneraria que transportan al enfermo yaccidentado en la parte trasera de una carrozafunebre, al de los paramedicos que prestan ungrado avanzado de atencion, con pacientestransportados por helicoptero a centres deespecialidad en un lapso de menos de diezanos, solo puede considerarse revolucionario.

Hoy, la opinion publica sobre el SSEM essumamente positiva. Los medios muestrancomo cada vez que una ambulancia se mueve,se salva una vida o se crea un heroe en losprogramas de television como Rescate 911,COPIA IMPRESA, POLIClAS, o SE (sala deemergencias). Los trabajadores del servicio deemergencias en los Estados Unidos han ganadoun respeto no compartido por muchas de suscontrapartes en otros paises. El respeto y lasexperiencias de los SSEM en los EstadosUnidos no son conceptos o productos basicosfacilmente exportables. Solo mediante laconfianza y con el transcurso del tiempo, unasociedad puede aceptar la ayuda que un SSEMpuede proporcionar.

ConclusionesLa observacion mas importante al examinar

el desarrollo de los SSEM en los Estados Unidoses que no hubo un esfuerzo coordinado algunopor parte de individuos, organizaciones o

gobierno, para desarrollar los sistemas. Sihubiera habido un unico esfuerzo, lo masprobable es que los resultados hubiesen sidodiferentes. La diferencia habrla sido una mayoruniformidad entre los diferentes sistemas. Elgobierno desempeno una funcion activa eimportante en el desarrollo de los SSEM, pero sucontribucion primaria fue asignar los fondosiniciales. Para ello, exigio que quienes recibieranfondos desarrollaran el sistema sobre la base delproyecto basico (los quince componentes de unSSEM). El gobierno proporciono escasasdirectivas adicionales; las regiones fueron libresde ensamblar las piezas y los actores comodesearan.

Las fuerzas que orientaron el desarrollo delSSEM provinieron de organizaciones privadas yde personas visionarias. En el desarrollo de losSistemas de SEM en los Estados Unidos, losmandates no bajaron de los planificadorescentrales. Los individuos y las organizaciones sereunieron en diferentes fases del desarrollo yorientaron al gobierno sobre la funcion queesperaban que desempenara, y sobre ladireccion que debia seguir. La corriente principalde la medicina no desempeno una funciondeterminante en la planificacion y desarrollo delos SSEM. Grupos reducidos de medicos sereunieron en diferentes mementos paraproporcionar un minimo de liderazgo profesionaly escasas pruebas cientificas. La gran mayoriade los tratamientos y los servicios todavia serealizan actualmente porque parecen serprudentes, razonables y algo humanitario porhacer, no porque se los haya encontradoeficaces (se basan en la estructura y el proceso,no en los resultados).

Los hitos y los sucesos que condujeron aldesarrollo de SSEM pueden ser entendidosfacilmente por los observadores de diferentessociedades que desean desarrollar sus propiossistemas. Es posible que otras sociedadesrepitan muchos de estos pasos y fases dedesarrollo, y posiblemente alcancen un nivelsimilar de desarrollo en menos tiempo. Sinembargo, no pueden apresurarse o saltarsemuchas de estas fases o sucesos. Construirconfianza entre el personal dentro del sistema,paramedico, tecnico y medico, con quienes seencuentran fuera del sistema, medicos, polfticos,administrativos y el publico, es el componentecrucial y clave para el desarrollo y la aceptaciondel sistema.

24 OESARROLLO DE SISTEMAS DE SERVICIOS DE EMERGENCIAS MEDICAS

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Capftulo 3

UNA PERSPECTIVA SOCIOLOGICA SOBRE EL DESARROLLODE SEM EN LOS ESTADOS UNIDOS

IntroduccionDesarrollar un sistema de SEM requiere paciencia, meditacion y un porcentaje de suerte. El proceso

de pensamiento comienza con un acertijo: <j,viene el paciente de la comunidad hacia el hospital o es a lainversa? <j,Debe extenderse el hospital hacia la comunidad para detectar pacientes que necesitanatencion? Los pacientes urgentes rara vez disponen del tiempo para jugar con tales acertijos. Son encambio los planificadores de SEM, los pensadores y el personal medico quienes tienen que deducirlos.

Un sistema requiere un modelo. El sistema de atencion de emergencias necesita un modelo queposibilite la prestacion inmediata de la atencion medica correcta en el mejor momento posible. Unpaciente enfermo debe seguir dentro del sistema una ruta especialmente elegida para el. Las personaslesionadas en accidentes automovilisticos o por heridas de arma blanca o de fuego deben llegar alhospital con el personal y el equipo adecuado para controlar estas lesiones traumaticas.

Lo mismo se aplica para quienes luchan por salvar su vida ante un problema cardiaco. Idoneosprofesionales de la asistencia sanitaria tienen que asistir, rapida y decisivamente, a las necesidades depacientes tan desafortunados y desesperadamente enfermos. El fracaso significa la muerte en minutos,mas tarde ese mismo dia o posteriormente en una cama de hospital con maquinas que mantienen a lavictima viva hasta diez dias.

Los proveedores estadounidenses de atencion de emergencias se dedican a contrarrestar a lamuerte cuando y dondequiera que surja la oportunidad. Existen dos maneras diferenciadas de enfrentarla lucha contra una muerte innecesaria en la comunidad. En las ciudades, los suburbios y en las zonasrurales, los sistemas de servicios de emergencias medicas estadounidenses pueden ser, y a menudo loson, construidos en la proximidad de los hospitales. En las ciudades grandes, los suburbios prosperos ylas areas de tierra virgen dispersamente pobladas, el punto optico es el departamento de bomberos, unproveedor asalariado de transporte medico en ambulancia o incluso una bien establecida organizationvoluntaria selecta. El hospital puede dirigir la atencion de emergencias. La comunidad puede enriquecer,avivar y redefinir el tipo de hospital. Es casi imposible imaginar una situation donde ambos puntos de vistacoincidan estrechamente.

El desarrollo de dos percepciones aparentemente contradictorias y mutuamente excluyentes de losSistemas de SEM en los Estados Unidos es significative. Podria denominarse un legado surgido delpropio decurso historico de los SEM estadounidenses, de 1960 a 2002. Vale la pena abordar la trama deesa historia y su repercusion sobre la sociedad estadounidense. Obviamente, debe servir para alertar aotros sobre nuestro genio, nuestro celoso amor por nuestro negocio y nuestra capacidad infinita paraluchar ciegamente contra los accidentes de la historia y la simple mala suerte.


Salvacion de vidasComo nacion, los estadounidenses se

interesaron en los SEM durante el muycelebrado decenio de los afios sesenta.Despues de un examen de conciencia, descon-fianza de si mismos y antipatia franca hacia laUnion Sovietica, los EE.UU. emergieronsedientos por el cambio y seguros de quepodrian realizar casi todo cuanto su gente sepropusiese lograr. Las usanzas y costumbres delpais a menudo se ridiculizaron como excesi-vamente estrictos, demasiado carentes deimaginacion y, por consiguiente, decididamentenecesitados de cambio.

El cambio era la esfera de action de lasmentes politicas radicales y los reformadoressociales fogosos. El pais perdio cohesion de1960 a 1964. La ropa, las relaciones sexuales,las peliculas, la television y la musica popularfueron distintas de lo que habian sido en losanos cincuenta. Los jovenes estadounidensesse sentian seguros de que tendrian un buentrabajo, un automovil bonito y un conyugeafable. El proverbial cielo era el limite. La cienciapodria hacer casi todo, resolver cualquierproblema y corregir todos los errores evidentes.Los estadounidenses se sintieron libres con unavision sistematica del mundo. Cada cosaimaginable era un subsistema de otra cosa. Todocuanto se debia hacer era conseguir que lossistemas engranaran, tanto en el transporte, losviajes espaciales, los anticonceptivos, cuanto enla libertad de expresion, incluida la irreverenciaen el aula y la atencion medica.

Los estadounidenses estaban avidamenteinvolucrados en el proceso de inventar unaenorme cantidad de tecnologia medica. En loshospitales grandes de ciudad se experiment©con las emergencias cardiacas. Las emergen-cias respiratorias fueron tratadas en las playasestadounidenses y tambien en las bodegas delDepartamento de Bomberos, las morgues delhospital y en algunas facultades de medicina.Algunos bomberos querian involucrarse mas enel proceso. El polluelo de la atencion deemergencias cardiacas estaba comenzando aromper el cascaron precisamente en el momentoadecuado de la historia en los EE.UU.

El empuje de la lesion traumatica en eldesarrollo de los Sistemas de SEM estadouni-denses llevo un poco mas de tiempo para ver elsol en su cenit. El traumatismo era un problema,

que todos sabian. La tacita esperanza era que elnumero particular de uno no surgiera pronto acualquier hora. Si el destine mencionaba sunombre en alguna noche fatidica que estaba ensu hogar, eso era a su juicio lo peor que se podiaesperar. Afortunadamente, un grupo de cientifi-cos altamente adiestrado y admirable no estuvode acuerdo. Tenia que haber un sistema osistemas tambien para este problema y sepropusieron demostrarlo.

Los estadounidenses fueron alarmados porel hecho de que perecian con demasiadafrecuencia e innecesariamente por lesionestraumaticas. La Academia Nacional de Cienciasconvencio a numerosas personas que este eraen realidad el caso. Nadie queria morir por laslesiones sufridas en un accidente automovi-listico, caida en las cercanias de la casa oaccidente agricola. La ciencia podria resolverlo.La solution comenzo con el personal deambulancia y hospitalario. Necesitaban masadiestramiento, mejor entrenamiento o, comominimo, algun adiestramiento. Los TEM yparamedicos en realidad no existian a mediadosde los anos sesenta. Su dominio estabaconfinado a areas donde medicos interesadoscondujeron experimentos a gran escala en lamedicina comunitaria.

El Gobierno Federal participo entre 1966 y1982. Las autoridades de salud publica adopta-ron varias medidas significativas.

1. Financiaron a los Programas MedicosRegionales cuyo objetivo era que lamedicina comunitaria fuera mas coherentey sistematica.

2. Financiaron especificos proyectos pilotoespecialmente en las areas de la atencionde emergencias cardiacas y traumato-logicas y de las comunicaciones medicas.

3. Desarrollaron un programa de derechosmediante el cual el gobierno federalestablecio criterios para los Sistemas deSEM en todo el pais. Se interpret© que losEE.UU. tenian 304 regiones de SEMpotenciales dentro de sus fronteras. Se lasidentifico mediante las areas de servicio oactividad medicos o mediante el artificiodemografico conocido como el AreaEstadistica Metropolitana Modelo. Lasregiones eran: urbanas, exurbanas,suburbanas, rurales o de terreno virgen.

3. Una perspectiva sociologica sobre el desarrollo de SEM en los EE.UU. 27

Una region podria obtener dinero duranteun quinquenio segun prosiguiera con eldesarrollo de sus sistemas de SEM. Elgobierno premio a las regiones quelograban avances tangibles. Entre 1974 y1982, 171 sobre 304 sistemas de SEMposibles hicieron algunos progresos haciala meta maxima: un sistema de SEMavanzado. Pocos establecieron un sistemade nivel avanzado. <j,Por que? Elconocimiento del pais sobre la atencionparamedica y cardiaca avanzada en elcampo en particular era rudimentario enlos anos setenta y principios de losochenta. El progreso mas alia de lo basicofue esquivo. Este programa de habilitacio-nes y los programas de nivel local que estegenero hicieron que pasaran directamenteal sistema de prestacion de asistenciasanitaria mas de mil millones de dolares enmenos de un decenio. Un total general de55 de las 171 regiones exitosas todaviaoperaban en 1990.

4. Aseguraron y todavia actualmente lohacen que los fondos federales del segurode salud para las personas mayores(Medicare) y las pobres (Medicaid) seusarian para pagar la atencion deemergencia prehospitalaria y hospitalaria.Generalmente, emplean el dinero delseguro como un baston... un bastonempleado para evitar que las inquietudeseconomicas pesaran mas que los factoresclinicos en la atencion dada a pacientesindividuates.

Asimismo, las autoridades de SeguridadPublica obtuvieron un extraordinario impulso dela declaration de guerra del gobierno federalsobre la muerte innecesaria. Su enfoque fue ytodavia es notablemente diferente de lasdisposiciones del gobierno superior sobre lasalud publica respecto de la alta tecnologia. Losfuncionarios de seguridad publica negociaronconvenios con cada uno de los 50 estadosintegrantes. Era necesario que encontrar unaformula. Los funcionarios de seguridad publicapagaron la mitad. Los organismos locales coinci-dieron con ello. Los fondos para seguridad en lacarretera pasaron a construir carreteras masseguras, crear un astuto cuadro de policiaspreparados y capaces de tomar el mando en ellugar del accidente, adiestrar al personal deambulancias y fomentar la investigacion en

cualquier area considerada de interes por lagente del estado.

Los fondos para adiestramiento condujerona la evolucion de los niveles: basicos, interme-dios y avanzados del adiestramiento de personalde atencion de emergencias. El dinero deinvestigacion se unio con los de Salud Publica yfuentes privadas como la Robert Wood JohnsonFoundation para crear un interes por la ciencia.Los ingenieros industriales pronto confeccio-naron algoritmos para el adiestramiento y lasoperaciones sistematicas. Los conceptos sobrela teoria de sistemas de informacion para lagestion se tomaron prestados de modo que losSistemas de SEM pudieran evaluarse segun: lainformacion, el proceso y el resultado. Losfuncionarios de seguridad publica se aliaron conlideres en la mayoria de los cincuenta estados.Eran una fuerza para tener en cuenta en algunosde los sistemas de SEM de salud publica. Laseguridad publica paso dinero al nivel de lacomunidad por las oficinas de seguridad decarreteras de nivel estatal. Tenian una influencialimitada pero constante sobre los sistemas deSEM estadounidenses.

Los medios tambien tuvieron unarepercusion significativa sobre los Sistemas deSEM estadounidenses. En los anos setenta, unaserie televisiva popular (Emergency, Emergen-cias), entretuvo y educo a millones de admira-dores. Los televidentes la sintonizaron cadasemana para ver los actos valerosos de losbomberos / paramedicos en la fiction como RoyDeSoto y Johnny Gage. La serie estaba llena devalores propios del entretenimiento al estilo dehollywood, pero los productores se esforzaronpor permanecer fieles a las practices reales delos bomberos, los paramedicos, el cuerpo depolicfa y los proveedores del hospital. El publicoobserve ayudantes de ambulancia, general-mente bomberos, prestando servicios del tipo decuidados intensivos invasores a las personas enel campo. El programa de television MASH hizoque la notion de derivar soldados heridos en elcampo de batalla a hospitales provisionalesmoviles para la inmediata cirugia salvavidasfuera un episodic comun, con resultados exce-lentes. Las historias y las personalidades de losactores de estos programas de televisionayudaron a configurar la actitud del publicorespecto de los servicios de emergenciasmedicas. En cuanto a la perception conscientede la mayoria de los estadounidenses, estas


imageries emitidas por los medios de comuni-cacion de masas constituyen su primeraevocacion de los trabajadores de servicios deemergencias profesionales actuales y losSistemas de SEM.

Los medios populares tambien trajeronimageries alarmantes de sucesos reales, el masnotable de ellos, ocurrido en los primerostiempos de los SEM modernos, fue el conflictode Vietnam. Los programas de noticias, lasrevistas y los periodicos mostraron como solda-dos heridos eran atendidos de urgencia en elcampo de batalla y transportados a hospitalesmediante ambulancias y helicopteros especial-mente equipados. Las tasas de supervivencia delos soldados heridos fueron muy buenas. Elpublico, el gobierno y la profesion medica sepreguntaban: "^S'\ estos servicios estan mejo-rando la supervivencia de los heridos de guerra,no podrfan adoptarse las mismas practicas confines civiles?." El efecto de los medios de comu-nicacion populares sobre el desarrollo de SEMpuede resumirse, sencillamente, diciendo que elpublico deseaba lo que veia en la television.

Dolores de crecimiento 1974-1992Las regiones de SEM estadounidenses

podrian ajustarse al paradigma grande delgobierno desde 1974 hasta 1992. Estasregiones podrian idear sus propios programas ytrabajar con sus funcionarios estatales paraconseguirque se hiciera algo. Los hospitales, losmedicos, las empresas de ambulancias y loscentres de despacho podrian ajustarse a lasnormas federales o esbozar uno programapropio y cobrar por hacerlo. Algunos llevaron acabo ambas opciones y el hacerlo resultoconfuso y contraproducente. Las formulas departicipation en los ingresos y los derechoscomplejos no tienen nada en comun cuandousted va derecho a ello.

Los proveedores de SEM estadounidensesempezaron a agruparse en nucleos caracteris-ticos y a veces antiteticos.

Salud publica 6 seguridad publica

Cirujanos 6 medicos de emergencias

Hospitales principales 6 consultorios inde-pendientes

Soporte vital traumatologico prehos-pitalario 6 soporte vital traumatologicobasico

Asignacion directa de fondos de Medicare6 suscripcion a un servicio

Siguieron el ejemplo las revistas popularesen el campo de SEM. Algunos favorecfan lasalud publica. Otros adoptaron la seguridadpublica. Algunos autores lamentaron ladesaparicion del organismo de autorizacion deSEM en 1982, pero luego otros celebraron elverse libres de la interferencia del gobierno. Enverdad, no habia muerto la interferencia. Lasalud publica persistia en la forma de crecientesautoridades burocraticas de seguro medico.Estaban preparados y dispuestos a arrastrar alpersonal de ambulancias disperse y a losmedicos de sala de emergencias en el instantedel aviso. Surgieron antagonismos entre elregulador y el reglamentado y esto condujo aque los SEM se percibieran como un ambienteilegal que se habia automarginado de lacorriente principal de la atencion de saludestadounidense.

Las personas de seguridad publicasiguieron guiando y, en raras ocasiones, fomen-tando las iniciativas locales. Los sistemas deSEM dependfan del dinero de salud publica paraproporcionar transporte medico y algo mas parasus pacientes. Ahora se dilapido la marejada deentusiasmo que impulse la era del proceso y lamigaja de resultados se acabo. Los elementosconstitutivos del movimiento de SEMestadounidenses se desunieron al llegar 1992.

i,Que sucedio?

<j,Que efecto produjeron mil millones dedolares? Los SEM crecieron, aprendieron,mejoraron y estudiaron. El pais cambio, se tornocinico, devino totalmente iconoclasta y encontronuevas cruzadas como el SI DA y la enfermedadde Alzheimer. Se probo dolorosamente laconducta racional y medida de la gente deSeguridad Publica en Washington. Suorganismo patrocino un comite de estableci-miento de normas voluntario para los SEM. Elprincipio de la formula conciliatoria entre lasfacciones rivales se consagro en un congresosustituto privatizado. El consenso se hallabamuy lejos del concepto de derechos. Lo que espeor, al mismo tiempo muchos estados votaronpara elevar el limite de velocidad de 55 millas


por hora, previamente impuesto por el gobiernofederal estadounidense. Todo ello constituyo untestamento indirecto sobre la naturaleza efimerade la division de ingresos.

Las reliquias de salud publica como loscentres traumatologicos fueron solo un pocomejor. Los centres traumatologicos comenzarona tornarse decididamente impopulares a partirde 1982. Las audiencias del congresoestadounidense revelaron hostilidad total haciacualquier lugar que sobre facturara USD$168.000 para salvar a un traficante de drogasdespues de recibir un disparo. La posibilidad esgrande de que el traficante no tuviera su propioseguro de salud personal. Las primas deseguros netamente privadas y respaldadas porel gobierno pagadas por otras personas seusaron para cubrir al menos una parte de lafactura del traficante.

Este tipo de absceso fiscal ocasiona ladificultad. Debido a los costes asociados con laslesiones traumaticas muchas otras areas de loshospitales incluidos comenzaron a sufrir. Eltratamiento de pacientes con lesiones trauma-ticas y las tasas de complicacion consiguientesse convirtieron en una rueda de molino alrededordel cuello de muchos administradores dehospital, quienes tenfan que desplazar loscostos dentro de la estructura hospitalaria acorto plazo apenas para cubrir los gastos delhospital. A largo plazo, muchos vefan sushospitales eliminados de la lista de centrestraumatologicos designados. Si un pacientepolitraumatizado tuviera diez diagnosticosdiferentes debidos a un episodic dado, luego lasleyes estadounidenses y los mandates de lasempresas aseguradora permitian al hospital y alos medicos involucrados facturar solo tres deesos diagnosticos. ,̂Es posible tratar tres de losdiez problemas clinicos? ^Quien se hace cargode los otros siete? En un tiempo, el problema seevitaba con fondos recibidos por los centrestraumatologicos para adiestrar medicos en esaespecialidad. Cuando corrian los anos noventa,estos fondos federales para ensenanza degrupos relacionados con el diagnostic© fueronquitados de la ecuacion. La reorganization yreestructuracion del gobierno federal llevaron aque, de haber alguna posibilidad, fuera prudenteconducir con cuidado, trabajar cuidadosamenteen casa y evitar recibir un disparo.

«j,Que hicieron los hospitales? <j,Quepodrfan hacer los medicos? Ambos recurrieron auna computadora para deducir que trio de losdiez diagnosticos multiples producirian losmayores ingresos. Buscar una codificacionsuperior o agrupar las etiologias hasta obteneruna cuenta viable para entregar a la asegu-radora del paciente o Medicare o Medicaid seconvirtio en una forma de arte. Lo que enrealidad le pasaba al paciente ya no coincidiacon lo hecho por el paciente o con lo facturadopor medicamentos, procedimientos y tiempo depersonal. La teoria de facturacion, los algorit-mos de tratamiento y el registro medico sefundieron en un enorme borron.

En terminos practices, los diagnosticos quepodrian ser empleados por un medico paracalificar a todos los participates en el episodicde tratamiento para el reembolso se volvieronprioritarios en la atencion de salud estadouni-dense a partir de 1988. Los doctores lo salvaronde X pero lo llaman Y. Y todavia lo hacen. Elseguro logro la estatura de ser un guardianomnisciente y omnipresente del dinero de laatencion de salud de la gente. La situacion es unreflejo de la sociedad estadounidense en sutotalidad.

Climas de opinionLos SEM estadounidenses no cometieron

crimen alguno. Ni siquiera el antiguo del orgulloexcesivo. Nadie estaba castigando a los SEMpor algun ultraje explicito. El hecho es que losEE.UU. en 1992 y 2000 no eran el mismo pafs,no tenian la misma cultura y estaban animadospor una sociedad mucho mas inclinada hacia elnegocio que lo que habia sido el caso en 1966 o1982. Las fuerzas armadas estadounidensesfueron infructuosas en su intento de ganar unaguerra por tierra en Asia. Un presidente enejercicio renuncio y apenas evito ir a prision. Losautomoviles hechos en Detroit cayeronestrepitosamente del pinaculo del predominioempresarial. En alguna parte del tramite elestadounidense medio se torno ofuscado,agravado y muy renuente a unirse a causasjustas e injustas.

Los heroes de guerra podian hacerenormes contratos ilegales por armas de fuegocon el archi enemigo de los EE.UU. del CercanoOriente (Iran) y sonreir sin que nadie pestaneara


por ello. Los controladores de transito de airepodrfan ser despedidos sumariamente en masaen toda la nacion sin que se dijera nada. Losinfantes de marina que protegfan una embajadaen el Lfbano murieron porque no habfa balas ensus armas de fuego cuando los terroristasaceleraron y lanzaron un ataque. Los cadaveresde la television pasaron por la mente de la gentesin dejar la menor huella. Uno de los ultimospresidentes estadounidenses (Clinton) escanda-lizo a muchos pero escape de cualquier castigoreal porque la economia prometfa unaprosperidad interminable.

El pais ya no se encontro perdido en unarafaga de investigacion optimista aunquepositivista. Nadie tenia la seguridad de que larespuesta a cualquier problema dado fuera odebiera encontrarse. Muchos cuestionaron elvalor de la investigacion en absolute. Por quepreocuparse a menos que hubiera una gananciapor hacer en el lejano extreme del continueinvestigative. jLas personas no podian perder elcabello al envejecer! jLos hombres en sussesenta deblan mantener su potencia sexualhasta el final de su vida! El filosofo de ultraizquierda Sidney Hook fue de las teoriassociales radicales a las formulacionespragmaticas durante las tres ultimas decadas delsiglo XX. Muchos de sus compatriotas empren-dieron el mismo viaje. Los ideales no eranutilitarios. Los ideales normalmente no setraducian en una conducta materialista. Innume-rables jovenes y algunos hipies despejados delos ahos sesenta persiguieron la gallina de loshuevos de oro. Los estadounidenses crecieronun poco mas duros de espiritu durante losultimos veinte anos del siglo.

Supervivencia, adaptacion y ejemplosEl periodo entre 1986 y 2000 fue para los

Sistemas de SEM en todos los Estados Unidosde cambios radicales y de retos inexorables.Bien puede ser que un programa que describelos altibajos de una sala de emergencias enChicago fuera el programa dominante en latelevision estadounidense a finales de siglo.Habia noticias sorprendentes del campo realtambien. Los paramedicos podian tratar a losasmaticos eficazmente y por ello se redujeronlas internaciones hospitalarias. La creacion deimagenes y las conquistas momentaneas eransin duda cosas satisfactorias para considerar enla atencion de emergencia posmoderna.

La historia real resulto ser diferente. jSinheroicidad! jNi penosa! ^Quizas "mecanica" seala mejor palabra? El personal de operaciones yano fueron piadosos angeles que salvan vidas amedida que se los fabrico como taxistas medicosaltamente remunerados. La atencion de emer-gencia prehospitalaria experimento una transfor-mation gradual pero inexorable en una variantealgo pulida del transporte medico. Loshelicopteros medicos desempenaron la funcionde protector de un hospital o grupo fusionado dehospitales. Las preocupaciones economicaseclipsaron a las inquietudes clinicas y eticas.Esto se manifesto en la respuesta de SEM a unapoblacion grande pero condenada de personasde la generation de la Segunda Guerra Mundial.

Los muy alabados triunfadores de la ultimaguerra exitosa se presentaban ahora al sistemade atencion de salud con enfermedad pulmonarobstructiva cronica - era incurable. Estabanasegurados. Convocaron a los SEM. Losparamedicos emplearon inhaladores, unidadesde oxfgeno portatil y medicamentos que hacfanla respiration mas facil aunque mas no fueramomentaneamente. ^Quien tuvo tiempo paraadministrar la medication necesaria parayugular los ataques cardfacos? <j,Quien tuvotiempo para los asmaticos pediatricos? Laviolencia por drogas, el maltrato de menores ydescartar el infarto agudo de miocardio tenfanahora compania en la mezcla de pacientes. Lagente de los SEM estadounidenses podria nadarcon la marea o tendrfa la marea arrollandolos aellos.

El transporte medico se convirtio en elproveedor de dinero del SEM. La atenciondirecta no lo hizo tan bien. Inevitablemente, losservicios de SEM del departamento de bombe-ros se enfurecieron por el imperativo centrado enel paciente obnubilado. Entretanto los hospi-tales compraron o arrendaron las flotas deambulancias con las cuales alimentaron apacientes e ingresos. Los SEM proporcionaronlas ruedas para los hospitales de EE.UU., losconsultorios o los centres de rehabilitation.Medicare page por el transporte de enfermerfade los estadounidenses mayores. La primacolocada para responder a las emergenciascardiacas y traumaticas que aquejaban apacientes mas jovenes fue vfctima de lasprioridades sociales cambiantes.


Los sistemas que alguna vez se motori-zaron para salvar vidas diversificaron su focooperative. A los lugares industriales se lesconcedio ayuda de prevencion de accidentes.Los paramedicos inspeccionaron las casas delas personas ancianas para identificar posiblesfuentes de caidas domesticas. El personal deambulancia incluso podrfa rastrear a laspersonas en sus hogares para determinar si eramejor viajar al consultorio que era propiedad delhospital que ir al propio departamento deemergencias. Los paramedicos que tratabanpresuntos casos de emergencias cardiacas en elcampo tenian que pretender administrar uncierto procedimiento para tener la seguridad deque Medicare pagaria la factura en alguna partedel tramite.

Los sentimientos profundos de los afiossesenta y setenta todavfa residen en loscorazones y las almas de la mayoria de la gentede los SEM estadounidenses, pero estasemociones potentes no tinen la practicecomercial. Los EE.UU. piensan que la atencionde salud es un producto basico. No salvamossus vidas nunca mas. Les vendemos un pedazode la propia vida. Es menos estresante paranosotros. Son mas las veces que se retiransintiendo que les dimos una verdadera ganga. Elmercado continue siendo importante porque noexiste cumulo alguno de programas deprevencion sobre la tierra que puedadescomponer el comer, el tabaquismo y otrosmales habitos de las generaciones queevolucionan a lo largo de los cuarenta ultimosanos. Aceptan un prospecto mientrascontinuamos lentamente buscando un milagro.


ReferenciasEstos materiales orientan la busqueda sobre los SEM Cardfacas, los SEM Traumatologicas y el crec-

imiento de la atencion de salud y atencion de emergencias en particular en un producto basico en vez deun servicio. Quienes estudian seriamente la etica de la atencion de salud harian bien en consultar lasobras relacionadas con la historia clinica de Pedro Lain Entralgo sobre la logoterapia en la antiguedad yla actualidad. CJP

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Capitulo 4

POLITICA DE SALUD PUBLICA Y DESARROLLODE SISTEMAS DE SEM

Introduccion

Emplear un enfoque epidemiologico de salud publica para disenar un sistema de SEM es deimportancia capital. El desarrollo eficaz comienza solo despues de estar establecidos el enunciado demision y las metas y objetivos. Es tambien sumamente importante emplear mediciones de estructuras,procesos y resultados para la eficacia, efectividad y eficiencia de la prestacion de servicios.

Desarrollo de un enunciado de misionde SSEM

Un enunciado de mision expone la filosofiay la finalidad del sistema o la organizacion. Elenunciado de mision le sirve a la organizacionpara determinar su plan estrategico y tomardecisiones de planificacion. Tambien, es unprincipio de orientation para tomar las futurasdecisiones que puedan ser necesarias. Unenunciado de mision del sistema de SEM debeconsiderar quienes seran transportados, si setransportaran todas las personas que Hainan osolo aquellas seleccionadas por ser su estadocritico. Ademas, debe determinarse si seprestara atencion basica o de tipo avanzado ydefinirse claramente la comunidad que atenderael sistema. Un enunciado de mision debeactualizarse cada pocos anos para asegurar quesatisface las necesidades de la poblacion delmejor modo.

Desarrollo de metas y objetivos deSSEM

Una vez desarrollado el enunciado demision, el sistema debe establecer un conjuntode metas que deben lograrse. Estas metasdeben incluir los tiempos de respuesta que elsistema espera realizar y el nivel de la atencionque espera proporcionar. El sistema debedeterminar los objetivos a corto plazo queayudaran a alcanzar las metas a largo plazo.Estos objetivos y metas tambien deben tener unplazo asociado con ellos y luego incorporado enel plan estrategico para la ejecucion. Ejecutarestas metas es el trabajo del director del sistemay otros autorizados por las juntas directivas.

Elaboracion de un plan maestro oestrategico

Un plan maestro o estrategico es el quetoma el enunciado de mision de la organizaciony organiza un plan para realizar esa mision. Esteplan es una plantilla de trabajo que detalla comoel sistema alcanzara sus metas. Un planestrategico para un sistema de SEM incluiria unaevaluation de las necesidades de la comunidady de los recursos disponibles para satisfacerlas.El plan estrategico luego organizara un metodode prestacion para los servicios y tambien seraresponsable de la redaction de la legislation deSEM necesaria. Deben estar incluidos tantosniveles de la organizacion como sean necesa-rios en funcion de todos los interesados.

Funcion de un SSEM dentro del sistemade prestacion de asistencia sanitaria

Un sistema de SEM es una extension de losservicios medicos del hospital y el tradicionalentorno de consultorio. El sistema puede serpublico, privado o un hibrido donde el financia-miento privado se usa en un sistema depropiedad publica. El sistema puede organizar-se de muchas maneras diferentes. Puede formarparte de un sistema de bomberos existentedonde se emplean las estaciones de bomberospara alojar al personal y las ambulanciasadicionales, que responden a la estacion debomberos. Las ventajas de este tipo de organi-zacion es que el coste de comenzar un sistemase reduce ya que, en lugar de construir edificiosnuevos, las instalaciones pueden necesitar solomejoras o ser ampliadas. En la mayoria de lasareas, las estaciones de bomberos pueden estargeograficamente bien dispersas, lo que permite


un equipo de respuesta de SEM bien situado.Ademas, los bomberos existentes puedenadiestrarse para convertirse en proveedores deSEM, que es una caracteristica de ahorroadicional de costos de esta opcion. Sin embargo,este sistema tiene algunas desventajassignificativas. En los Estados Unidos, hay variasjurisdicciones que combinaron el Servicio debomberos y el sistema de SEM, y algunos hantrabajado bien; sin embargo, un gran numero desistemas ha localizado que existe un choque deculturas. Un departamento de bomberosestablecido puede no ver con buenos ojos a losSEM y, quiza, surjan conflictos presupuestariosa medida que el sistema de SEM crece yrequiere recursos adicionales.

Otro metodo de organizacion es el de unsistema basado en el hospital, que funcionacomo apostadero de ambulancias y personal.Las ventajas de este sistema son que, al usaruna estructura existente, disminuyen los costosde iniciacion. Sin embargo, las desventajas sonque los hospitales pueden no estar geografica-mente bien ubicados, lo que podrfa aumentar lostiempos de respuesta. Ademas, si el hospitalsubsidia el servicio de ambulancias, puedehaber un conflicto de intereses cuando el TEM ylos paramedicos son obligados a transporter alpaciente a su hospital base en lugar de optar porel establecimiento mas apropiado.

Una region que no puede pagar un sistemade SEM puede decidir emplear la Cruz Roja o unorganismo similar para establecer su sistema deSEM. La desventaja a esta organizacion es queel sistema es entonces de la responsabilidad delorganismo que provee el servicio y el gobiernono puede controlar la calidad de la atencion quese presta o exigir servicios adicionales.

Es importante evaluar la comunidad en lacual se establecera el SSEM y determinar laorganizacion mas viable para el sistema.

Funcion de la industria y el turismoLa industria y el turismo cumplen una

funcion importante al fomentar la economfa deun pafs. La industria quiza tambien sea uno delos usuarios mas grandes del sistema de SEM,puesto que el lugar de trabajo es un sitio comunde accidentes. En tal sentido, puede aplicarseun impuesto de SEM a los sectores de laindustria que por su alta frecuencia de traumatis-mos pueden requerir prestaciones adicionales

del sistema. La industria turfstica puedebeneficiarse de un sistema de SEM ya que talprestacion aumenta la seguridad y atrae alturismo. En tal sentido, las areas de interesturistico alto pueden estar provistas con unainfraestructura de SEM merced al financia-miento privado de aquellos que se benefician delturismo, como hoteles, restaurantes y vendedo-res locales.

Economfa de atencion de salud ydesarrollo de un SSEM

Quizas, la consideration mas importante enel desarrollo de un sistema de SEM sea laeconomia del pals. Un sistema tiene costos deestablecimiento y costos adicionales paramantener sus servicios. El financiamiento que seusa para el sistema de SEM puede provenir deotra fuente o competir con otros programasutiles. Por consiguiente, antes de que se esta-blezca un sistema, el pals debe determinar si enfuncion de los costos un sistema de SEM esbeneficioso para la comunidad. Esto requiereuna evaluation de los recursos actualmentedisponibles en el area y una determination delos recursos que necesitara la comunidad.Asimismo, es necesario determinar los tipos deenfermedades en la comunidad. Si la comuni-dad tiene una tasa alta de enfermedadesinfecciosas y estas son la causa primaria demorbilidad y mortalidad, los SEM no pueden seruna inversion beneficiosa en funcion de loscostos. Sin embargo, si la causa primaria demorbilidad y mortalidad en la comunidad son lostraumatismos, o la enfermedad cardiaca y respi-ratoria, entonces los SEM pueden ser unainversion beneficiosa. Por consiguiente, lasnecesidades de la comunidad tienen queevaluarse y medirse contra la eficacia del SEMal satisfacer esas necesidades.

Uso de la tasa de mortalidad enmenores de 5 anos (TMM5) comoindicador para el desarrollo de sistemas

Una herramienta que quiza sea util paradeterminar la necesidad de un SSEM es la tasade mortalidad en menores de 5 anos para unpafs o region. La TMM5 es la probabilidad demorir entre el nacimiento y exactamente loscinco anos de edad. Existen varias ventajas paraemplear la TMM5 como el principal indicador deldesarrollo. En lugar de cuantificar una informa-tion, como las calorfas per capita consumidas o

4. Politico de solud publico y desorrollo de sistemos de SEM 37

las vacunaciones, mide el resultado final delproceso de desarrollo. La salud nutricional de lamadre, el conocimiento sobre salud de lasmadres, el empleo de tratamiento de rehidrata-cion oral, el uso de la atencion prenatal, el niveldel saneamiento y un sinnumero de otros datosse reflejan en la TMM5. La TMM5 es menossusceptible a la influencia, como lo son otrosindicadores de la salud y el desarrollo, a laamplia variedad de aportes necesarios. Cuandose decide si una region o area debe desplazar oasignar nuevos recursos al desarrollo de unsistema de SEM, es importante medir la TMM5.Una TMM5 alta puede indicar que otrasiniciativas de salud pueden tener una influenciainmediata mas pronunciada sobre la salud de lapoblacion y deben probarse primero.

Medidas de resultado de desempehoPara determinar si se estan alcanzando las

metas fijadas, un sistema necesita un metodo deevaluation, que puede lograrse al medir losresultados. La medida de resultado masimportante para un sistema de SEM son sustiempos de respuesta. Un tiempo de respuestalargo quiza sea indicative de una maladistribution geografica de los servicios, unnumero inadecuado de ambulancias en elsistema o de diferencias en la atencion delproveedor. Otra medida de resultado que esimportante medir es el numero de llamadas enrelation con los transportes que se efectuan. Laestadistica para cada ambulancia puedecompararse con las del agregado del sistemapara determinar que ambulancias puedenrequerir unidades adicionales o que areas tienenmas personas usando el 911 no apropia-damente. Un sistema nuevo debera emplear lasmedidas de resultado para determinar laasignacion de recursos.

Legislacion de SSEMUn servicio de SEM solo puede funcionar

cuando la legislacion apoya el sistema. Si unsistema de atencion de salud se establece demodo que solo quienes cuentan con seguro desalud o la capacidad de pagar por la prestacionpuedan ir a ciertos hospitales, entonces los SEMno pueden prestar servicios a quienes nopueden pagar porque se les puede negar laatencion en el hospital. Ademas, los insolventespueden exigir servicios medicos de los provee-dores de SEM que estos no estan adiestrados

para dar porque este es el unico acceso que lacomunidad puede tener a la atencion medica.Puede haber hospitales patrocinados por lacomunidad o el gobierno que aceptan apacientes insolventes pero si un enfermo estaubicado muy lejos de ese hospital los SEMpueden tener entonces que comprometer susalud para efectuar el trayecto. Nuevamente,llevar a tal paciente a un hospital local puedepresenter problemas a los SEM si el hospital seniega a atenderlo. Para abordar este problemadel "abandono de pacientes", se sanciono en losEstados Unidos una ley COBRA que especificaque todos los establecimientos de asistenciasanitaria que operan departamen-tos deemergencias deben tratar y estabilizar a todoslos pacientes independientemente de sucapacidad de pago. El establecimiento deasistencia sanitaria tiene derecho a efectuar eltraslado a otro establecimiento una vez que elpaciente esta fuera de peligro de muerte. Unalegislacion similar puede ser necesaria en lospaises donde los establecimientos de asistenciasanitaria tratan a los pacientes segun sucapacidad de pago.

Otra legislacion necesaria es la referida alas normas de cooperacion interinstitucional. Encaso de un desastre o incidente con multitud devictimas, un sistema de SEM puede requerir laayuda de las fuerzas armadas, la fuerza depolicia local o un sector privado. Puede necesi-tarse legislacion que legalice o permita talcooperacion segun la estructura previa de lalegislacion.

Ademas, deben redactarse las leyes querigen el propio servicio de SEM. Estas leyesdeben responsabilizar a los proveedores deSEM de la atencion que proporcionan de modosimilar a los estatutos que responsabilizan amedicos y enfermeras sobre sus acciones. Aveces, los proveedores de SEM pueden prestaratencion que esta por debajo de la normahabitual del tratamiento. Tales acciones puedenconducir a un resultado deficiente para elpaciente que desafiaria la finalidad del serviciode SEM. Como tal legislacion se exige paraasegurar que los proveedores de SEM no seannegligentes en la atencion que prestan y seanlegalmente responsables por sus acciones.Finalmente, la legislacion debe definir o expresarla mision del sistema de SEM en quienes elservicio prestara su atencion. Si el servicioprestara atencion a toda la comunidad indepen-


dientemente de su capacidad de pago ytrastorno medico, los SEM pueden definirsecomo un derecho para la comunidad. En talsentido, todos los que requieren una ambulanciatendran que ser llevados al hospital por los SEMindependientemente de si el transporte estamedicamente justificado. Si el servicio transpor-tara a los pacientes sobre la base de criteriosespecificos, la legislacion debe detallarlos paradecidir quien debe ser transportado.

Si el sistema elige proporcionar transportesobre la base del caso individual, donde solo setransportan quienes presentan emergenciasverdaderas, es necesario sancionar tambienlegislacion que proteja al servicio de SEM. Amenudo, es dificil predecir con exactitud del100% el pronostico de un paciente y habracasos no transportados por los SEM que evolu-cionen mal. En tales casos, los SEM pueden serinculpados y responsabilizados legalmente porla enfermedad del paciente o, incluso, la muerte.Por consiguiente, la legislacion para proteger alos SEM de tal responsabilidad deberaplasmarse de manera que los proteja de loscargos criminales pero no condone la negligen-cia de sus proveedores.

Ademas, la legislacion debe definir lafuncion de los SEM cuando los pacientesrechazan la atencion. Muchos paises exigen quese respeten los deseos de un paciente compe-tente respecto del tratamiento que desea. Sinembargo, debe haber normas especificas encuanto a la definicion de un paciente compe-tente. Ademas, en caso de incompetencia, debeestablecerse quien es responsable de laatencion. Los pacientes incompetentes puedenser ancianos o nifios cuyas familias opinan quela familia tiene derecho a tomar la decision oaquellos con enfermedades mentales o debili-tantes. La legislacion que define la funcion de lasfamilias frente a los proveedores de SEM es porconsiguiente necesaria para evitar conflictos enuna situation de emergencia.

Temas eticos inherentes al SSEMAl igual que con la medicina, varias

cuestiones eticas incumben a los SEM. Existencuatro principios eticos que deben considerarseen toda la legislacion y planificacion para elSSEM. Estos principios tambien deben usarsepara guiar el comportamiento de los provee-dores de SEM y definir sus obligaciones eticas

respecto del sistema y sus pacientes. El primerode estos conceptos, la no-maleficencia, exigeque el sistema no produzca dano alguno. Seguneste principio, un proveedor de SEM no puededanar al paciente al proporcionar tratamientoinapropiado. La beneficencia requiere que elsistema haga "el bien". Un ejemplo de como losSEM pueden realizar la beneficencia es promo-ver la salud en la comunidad al educar en laprevention de la enfermedad. La autonomiapide respetar los deseos de los individuos yestipula que una persona dictamina susacciones o decisiones. Para los SEM, estosignifica que los proveedores deben respetar losdeseos de la persona respecto de como quisieraser tratada y por consiguiente brinda a lospacientes el derecho a rechazar el tratamiento.Finalmente, el principio de la justicia exige quetodas las personas sean tratadas por igual. Esteprincipio es muy importante cuando se deter-mina quien sera transportado y quien no. Esimportante asegurar que las limitacionesrespecto de quien sera transportado, traten atodos por igual y no infrinjan el principio de lajusticia. Cuando se determina la legislacion deSEM y desarrolla un enunciado de mision, laorganization debe asegurar que estos principiosno se infrinjan dentro del maximo de posibili-dades del servicio.

Uso inapropiado del SSEM y abuso delSSEM

El publico y los propios empleados puedenemplear mal o abusar de un sistema de SEM. Elpublico puede comenzar a usar el sistema comoun servicio de taxi hacia el hospital cuando nodispone de transporte. Tambien puede comen-zar a emplear los SEM como un medio paraobtener atencion gratuita. Cuando el sistema seusa inadvertidamente para un fin erroneo se loesta empleando mal. En tal caso, el organismonecesitaria considerar la posibilidad de educar alpublico en el uso apropiado del sistema. Sinembargo, si el publico emplea el sistema noapropiadamente a sabiendas, esta abusando delsistema. En tal caso, debe implantarse un siste-ma disuasivo. Esto puede incluir imponer multaso gravamenes a los que abusan del sistema.

Ademas del publico, ios proveedorestambien pueden abusar del sistema al emplear aproveedores, suministros u otros recursos delsistema para uso personal. El manejo interno delsistema debe estar organizado de modo tal que


cada proveedor justifique los suministros queemplea. Debe castigarse estrictamente aquienes abusan del sistema para disuadir a otrosde hacer lo mismo.

Adecuacion de los niveles de atencionEl sistema de SEM necesitara determinar el

nivel de atencion que espera prestar a sucomunidad. Una determination de este tipodepende de la demografia poblacional de lacomunidad, la prevalecia de ciertas enferme-dades, la frecuencia de traumatismos y laubicacion de los establecimientos. La atencionde soporte vital basico (SVB ) es en generalbarata de establecer y mantener. Sin embargo,la atencion de SVB es muy limitada y unacomunidad puede necesitar atencion de soportevital avanzado (SVA).

Hay unas pocas combinaciones de estosdos tipos de atencion que pueden usarse: Unacomunidad puede operar un sistema de SVBsolo donde cada ambulancia es una ambulanciade SVB y no se dispone de atencion de SVA. Laventaja de este sistema es que es el mas baratode mantener. Sin embargo, tal sistema puedecomprometer la atencion que recibe unacomunidad. La segunda opcion es administrarun sistema de SVA completo. Tal sistema esventajoso porque la poblacion recibe un nivelmas alto de atencion. Sin embargo este sistemaes mas costoso de mantener y quiza sea undesperdicio de los recursos. Por ejemplo, quizahaya emergencias donde el transporte de SVBconstituya un recurso suficiente pero debanemplearse SVA. Una tercera opcion es usar unsistema escalonado con ambulancias de SVA ySVB. Cuando se recibe un pedido de transporte,un despachador determina el nivel de laatencion apropiada para la llamada y envia launidad adecuada. Alternativamente, dosunidades (de SVA y de SVB) responden a cadallamada y segun la atencion requerida se decideque unidad transportara al paciente. Lasventajas de este sistema son que reduce elcosto de un sistema totalmente de SVA y lepermite a la comunidad recibir atencion de SVAsin derrochar recursos. Sin embargo, estesistema requiere el mantenimiento de dosambulancias en un area particular, que quiza nosea factible. Otra opcion es brindar un nivelintermedio de atencion. En ciertas partes de losEE.UU., existen tres niveles de proveedores: untecnico de emergencias medicas basico (TEM-

B), un tecnico de emergencias medicasparamedico (TEM-P) y un tecnico de emergen-cias medicas intermedio (TEM-I). Aunque laatencion de SVB es prestada por TEM-B y laatencion de SVA es prestada por TEM-P, losTEM-I proporcionan un nivel mas alto deatencion de SVB y uno inferior de SVA. Estan encondiciones de hacer ciertos procedimientos deSVA, como tratamientos IV, pero no prestan todala variedad de servicios. Emplear un sistema tanmodificado de atencion puede permitir unsistema que solvente un nivel mas alto deprestacion.

Transporte entre establecimientosEl transporte entre establecimientos se

define como el traslado de un paciente de unestablecimiento a otro por un servicio deambulancias. El transporte entre establecimien-tos es generalmente responsabilidad del esta-blecimiento de asistencia sanitaria y no delsistema de SEM de la comunidad. Sin embargo,el sistema de SEM de la comunidad puede estarde acuerdo en hacer los transportes entreestablecimientos. Este convenio quiza seanecesario para que los SEM puedan ir al hospitalmas cercano con un paciente en peligro demuerte cuando un hospital de comunidad ogubernamental se halla muy lejos. Al prometer alhospital mas cercano que los SEM le transferiranal paciente una vez que se lo estabiliza puedepermitir a los SEM llevar a los pacientes ahospitales o centres especializados privadospara el tratamiento inmediato. Los SEM tambienpueden tener que efectuar las transferenciasentre establecimientos en los sistemas dondelos SEM se basan fuera de ciertos hospitales osi el sistema es subsidiado por ciertoshospitales. Es importante asegurar que loshospitales no abusen del sistema de SEM paralos transportes entre establecimientos aexpensas de la salud comunitaria.

Integracion de la tecnologiaUn sistema de SEM se beneficiara

enormemente de la promotion del uso de latecnologia para extender la atencion de lospacientes. Un hospital de la comunidad que nopuede ser bien dotado de especialistas podriainstalar camaras de video en su sala deemergencias para transmitir a un estableci-miento especializado de atencion. Esto reduciriala necesidad de llevar a un paciente a un esta-


blecimiento muy lejano y permitiria el acceso a lacomunidad a la atencion especializada, quequiza no este disponible de otro modo. Otroconcepto que puede usarse es el de la teleme-dicina. En general, puede no requerir elagregado de tecnologfa y es sencillamente unaconsulta verbal con otros hospitales. Si unestablecimiento de asistencia sanitaria hadecidido emplear expedientes medicos compu-tadorizados, el concepto de la telemedicinapuede extenderse por envios de correo electro-nico o la transmision de todos los expedientesmedicos a otro medico o establecimiento para elexamen y la consulta. Ademas, la telemedicinapuede ser usada por una ambulancia en lostransportes de larga distancia para comunicarsecon hospitales y, en un sistema avanzado, elconcepto de la transmision de videos puedeejecutarse de la ambulancia al hospital.

Al comienzo, un sistema puede no tener losrecursos para ejecutar tal tecnologia, pero elsistema puede estar disefiado con la meta deintegrar tal tecnologia en los anos venideros. Lapreparation para tal tecnologia puede incluirconvenios entre los medicos y los hospitalespara proporcionarse ayuda mutua y ofrecerservicios de consulta. Las ambulancias puedenestar disenadas y configuradas para dejarespacio para el equipo de video que puedeadquirirse anos despues. Las medidas paraintegrar la tecnologia al comienzo, o despues deunos pocos anos, en un sistema de SEMmejoraran enormemente la atencion de saludque recibe una comunidad.

Regionalizacion de los serviciosmedicos

El establecimiento de un sistema de SEMrequerira recursos economicos que quiza seanescasos y quitara recursos de otros sectores. Alrespecto, es importante establecer un serviciobeneficioso en funcion de los costos. La primeraconsideration es la de la ubicacion de talservicio. En una comunidad urbana, las ambu-lancias deben estar ubicadas a distancias mascortas que en las comunidades suburbanas orurales. El numero de personas en lugardel areao distancia entre los puntos debe considerarsecuando se determina donde deben estarubicadas las ambulancias. Cuanto mayor sea lapoblacion de una comunidad, mayor debe ser elacceso a una ambulancia, puesto que maspersonas pueden beneficiarse del servicio.

Un punto para considerar cuando sedetermina el nivel de atencion apropiado parauna comunidad es que la comunidad debe tenerestablecimientos de asistencia sanitaria queapoyen el sistema de SEM. Una comunidad sinestablecimientos de asistencia sanitaria ocentres traumatologicos especializados quepuedan tratar adecuadamente a los pacientes nose beneficiarfa de un sistema de SVA, porconsiguiente los recursos no deben usarse enun sistema totalmente de SVA. De igual manera,las zonas rurales que cuentan con escasaspersonas en su geograffa no deben tenerambulancias colocadas proximas unas de otrasdel modo en que esos recursos podrian atendera mas personas en las comunidades urbanas.

Preparatives para los sucesos de IMV(incidentes con multitud de victimas) ycatastroficos

Los SEM desempenan una funcionprincipal en la respuesta a los incidentes conmultitud de victimas (IMV) y los desastrescausados por sucesos tecnologicos y naturales.Al respecto, la planificacion para tal suceso debeser responsabilidad del sistema de SEM juntocon otros organismos de seguridad, como lapolicia, el servicio de bomberos, el manejo deemergencia/la defensa civil, la salud publica, lasobras publicas, los hospitales, el gobierno y lasorganizaciones no gubernamentales.

Los preparatives para un IMV deben incluir,pero no limitarse a, lo siguiente:

La creacion de un grupo de planifica-cion de desastres para conducir unaevaluation de amenazas y tambienparticipar en la formulation de un plande respuesta de emergencia de desas-tre global coherente que incorpore alsistema de manejo de incidentes (SMI)como su instrumento de gestion derespuestas operativas.

La education inicial y continua de losmiembros en el uso de SMI y susfunciones y responsabilidades bajo elplan de respuesta de emergencia dedesastre.

Ejercer el plan y evaluar la eficacia ymodificar el plan basado en susresultados.


La identification de las necesidadeslogisticas de respuesta de IMV/ desas-tre y un medio de inventariar, almace-nar y transportar lo mismo al sitio delincidente.

El examen de los acuerdos de ayudamutua jurisdiccionales para la utilidad yla validez sobre una base frecuente.

Las respuestas de IMV pueden sercomplejas, y la mayoria de las veces son porsucesos exigentes de recursos que requeriran labase operativa que un plan de respuesta propor-cionara. El reconocimiento de las capacidadesantes de un incidente combinado con laadoption de las medidas necesarias paramejorar la capacidad de respuesta le proporcio-nara la confianza para responder con seguridady eficazmente al reto segun este aparece.Indudablemente, intentar crear una estrategia derespuesta mientras se desarrolla el incidentepresentara mas problemas para el Gerente delIncidente responsable, luego mitigara. Tomesela molestia ahora de examinar las amenazaspara la comunidad, inventariar los recursos yconvocar una primera reunion del comite deplaneamiento de respuesta de emergencia anteun desastre.

Para mas information sobre este temasirvase consultar el capftulo 9, Comando,Control y Organization del Incidente deEmergencia.

Armas de efecto masivoLas armas de efecto masivo (anteriormente

denominadas de destruction masiva) puedenser de naturaleza altamente explosive, biologica,quimica, nuclear o incluso informatica. Estasarmas pueden ser empleadas en un ataqueterrorista o militar. Se las ha desplegado aun enun ambiente civil contra no combatientes segunse observe con el ataque al metro de Tokio porAum Shynrikyo en 1995.

Tales armas plantean retos unices alsistema de SEM y generan al respectonumerosos pacientes, amenazan la seguridadde los proveedores de SEM y la eficacia de larespuesta posterior asi como sobrecargan laatencion de salud y el sistema hospitalario conalzas de la carga de pacientes. Es dificilplanificar y preparar proveedores de SEM contra

cada arma en especial que puede utilizarse,pero esto no elimina la necesidad de desarrollarun plan de respuesta coherente para sucomunidad.

Hay medidas preparatorias basicas quedeben integrarse en los SEM y el sistema deatencion de salud. Los ejemplos de talesmedidas incluyen: planes de respuestaintegrales, ejecucion del Sistema de Manejo deIncidentes para el dominio y el control de larespuesta de emergencia, inventario de losrecursos disponibles, equipo de protectionpersonal para quienes responden, recursos dereferencia sobre sustancias quimicas ybiologicas, fondos para descontaminacionmasiva, antidotes y vigilancia de sindromes.Estos son solo algunos de los aspectos yrecursos que sera menester encarar paraafrontar este suceso unico.

La repercusion proyectada sobre lamortalidad y la morbilidad de aquellos sobre losque repercute directamente el suceso, incluida lacomunidad en general, hace que la planifica-cionde respuestas antiterrorismo y los prepara-tivosde los SEM y la comunidad medica sean unimperative. Para information adicional, sirvaseconsultar el capitulo sobre terrorismo.

Temas pediatricos y geriatricosLos pacientes pediatricos y geriatricos

plantean un reto unico a los SEM ya queconstituyen un grupo de poblacion con necesi-dades especiales de atencion de salud. Laspoblaciones pediatricas frecuentemente produ-cen respuestas emocionales del proveedor deSEM. Ademas, los proveedores de SEM nopueden tratar a ninos con la frecuencia con laque tratan a adultos y quiza no se sientan sufi-cientemente calificados para tratar a los ninos.Ademas pueden surgir temas relacionados conla tutela. Los padres o los tutores del ninopueden no permitirles a los proveedores atenderal nino por diversas razones. Quiza tambienhaya desacuerdos entre el proveedor y el tutordel nino con respecto al tratamiento que debeadministrarse. Ademas, quiza haya casos dondeun tutor impida que el proveedor de SEM trate aun nino que requiere atencion medica inmediatadebido a sus creencias religiosas, culturales opersonales. Los proveedores de SEM quizasientan que estan moralmente obligados acuidar los intereses del nino y su curso de action


dependera de la legislation existente sobretutela de menores. Si no existe legislationalguna y los SEM transportan a un nino contralos deseos paternos, quiza se los acuse porsecuestro. Por consiguiente, los proveedores deSEM deben contar con autoridad para anular lasobjeciones paternas sobre la base de lasnecesidades medicas del nino o ser absueltosde su responsabilidad de atender al nino cuandolos padres rehusan la atencion.

Los pacientes geriatricos pueden presenterlos mismos problemas de negarse a la atencioncomo los ninos. En algunos casos, las familiaspueden exigir la atencion de sus familiaresancianos mientras el paciente es competente yrehusa la atencion. Por el contrario, un pacienteanciano incompetente puede requerir atencion yla familia rechazarla. En muchos paises, sepermite a los ancianos o enfermos cronicosllevar una instruction de No Reanimar (NR).Estas instrucciones son una forma de directivaadelantada o testamento sobre la propia vidaque le permite a un individuo rechazar laatencion cuando esta en un estado en que nopuede expresar sus deseos a la comunidadmedica. Las instrucciones de no reanimar sonescritas de manera caracteristica por losmedicos a solicitud del paciente y solo sereciben de quienes son considerados mental-mente competentes para tomar decisiones y losenfermos terminales. Cuando existen, los SEMpueden decidir cumplir las instrucciones de noreanimar aunque entren en conflicto con losdeseos de la familia. Nuevamente, la legislationdebe dictar el curso de la action que los SEMdeben seguir respecto de tales asuntosgeriatricos y pediatricos.

Otro tema que es prevaleciente en laspoblaciones tanto pediatricas como geriatricases el del abuso. Puesto que estas poblacionesson vulnerables e indefensas, pueden sufrirabuso fisico o emotional por parte de susprestadores de asistencia o de algun tercero.Este abuso tambien darse en forma de descuido.El abuso crea una situation delicada para losSEM, especialmente si el agresor es quienpresta asistencia al paciente. Los SEM puedenentonces decidir recurrir a la ayuda policial paraseparar al paciente del agresor y llevarlos a unhospital para el tratamiento. Nuevamente, serequiere legislation que rija todas las accionesya mencionadas.

La funcion de una junta directiva ygobernanza de un SSEM

Al igual que cualquier gran entidadcomercial, un sistema de SEM tambien requieregobernanza de una junta directiva o consejo deadministration. Esta junta debe estar formadapor quienes cumplen una funcion clave en lagestion, la organization y el financiamiento delsistema asi como por los miembros de lacomunidad o los lideres locales respetados. Lafuncion de tal junta es asegurar que el sistemade SEM mantenga sus funciones segun se lasdefinio en el enunciado de mision. La junta seencarga tambien de la creation de un planestrategico y de asegurar que el servicio deSSEM continue satisfaciendo las necesidadesde las comunidades a traves del tiempo.

Las modificaciones en el campo de laatencion de salud y los cambios en la sociedadpueden requerir que el sistema de SEM modifi-que su enunciado de mision. Esto depende de lajunta asf como esbozar un plan estrategico quese revise al menos anualmente y se generebienalmente.

Programa de estudios ordinarioUn servicio de SEM puede limitarse a una

comunidad pequena o constar de variasambulancias en todo el pafs. Para asegurar quese preste una atencion de calidad en todo elsistema, debe establecerse un nivel mfnimo ycomun de atencion. Esta norma de la atenciondebe esbozarse en un programa de estudiosque debe ensenarse a todos los proveedores enel sistema o en el pais. Este programa deestudios ordinario puede ser la responsabilidadde la division de education y adiestramiento deun sistema de SEM o, si el pafs cuenta conmultiples Sistemas de SEM, otro organismopuede entonces encargarse del desarrollo deeste programa de estudios ordinario.

Otorgamiento de licencias, acreditaciony puesta a prueba nacional

Para asegurar el servicio de calidad, todoslos proveedores de SEM deben o autorizarse oacreditarse a traves de un organismo. Esteorganismo idealmente debe ser el que crea elprograma de estudios ordinario. Una vez que losproveedores superan el proceso de adiestra-miento deben pasar una prueba cognoscitiva yde aptitudes para demostrar su competencia.


Una puntuacion suficiente en estas pruebashabilita al proveedor para que se le expida unalicencia para practicar o estar acreditado para lapractica. Esta prueba particular y el otorga-miento de licencias o acreditacion posteriordeben aplicarse a todos los proveedores quedeseen convertirse en un TEM en el pais paramantener la uniformidad y la calidad en laatencion prestada en toda la region. La eleccionentre ofrecer una licencia o acreditaciondepende de las leyes vigentes en el pais. Envaries pafses, una licencia implica masresponsabilidad legal que una acreditacion y elSSME debera considerar todo el ambito deresponsabilidad legal que les gustariaposeyeran sus TEM antes de determinar queestado quisieran otorgar a sus proveedores.Asimismo, la licencia o acreditacion debe teneruna fecha de caducidad y requerir renovacion.

Ademas de desarrollar un programa deestudios ordinario y otorgar licencias oacreditaciones, se requiere un organismo queelabore y evalue los programas educacionalespara adiestrar a los Tecnicos de EmergenciasMedicas. El organismo tambien establecerfacalificaciones para la admisibilidad para solicitarel otorgamiento de licencias o acreditacion yestablecer un sistema para renovar el otorga-miento de licencias o acreditacion. Asimismo, elorganismo debe establecer normas y un proce-dimiento para la revocation del otorgamiento delicencias o la acreditacion. Se sugiere que unorganismo separado se encargue de la tarea dedesarrollar un programa de estudios ordinario ydel otorgamiento de licencias, la acreditacion ypuesta a prueba nacional junto con lasresponsabilidades ya mencionadas.

Registro y re-certificacionAdemas de tener un organismo para el

otorgamiento de licencias, acreditacion y puestaa prueba nacional, un sistema bien organizadotambien debe tener un registro para sus TEM. Lafinalidad de este registro seria seguir la pista detodos los que completan con exito elotorgamiento de licencias o la acreditacion yposteriormente formular las normas y progra-mas para ayudarlos a elevar su nivel de compe-tencia y mejorar el SSME. El registro tambienpuede seguir la pista de los portadores delicencias o acreditaciones.

Este organismo tambien puede encargarsedel desarrollo y la coordination del proceso derenovacion de licencias o acreditacion. Losrequisites de renovacion deben estar disenadospara asegurar que los proveedores siganactualizando sus aptitudes medicas y prestandoatencion optima. Esto puede realizarse medianteuna prueba de renovacion a los proveedores opor la exigencia de comprobacion de educationcontinua. Se recomienda que cada licencia oacreditacion sea renovada bianualmente.

ConclusionesSiempre que sea posible, la primera medida

tomada para disenar un Sistema de SME es eldesarrollo de un enunciado de mision. Una vezestablecido el enunciado de mision, los recursosnecesarios para alcanzar esa meta deben influirel diseno de un Sistema de SME. Puesto que losrecursos son escasos, su asignacion eficaz yeficiente es imperativa. La profundidad, amplitudy alcance del sistema estan todos directamenterelacionados con la mision del sistema. Unenunciado rigurosamente bien pensado, es elmejor mecanismo con cara de asegurar el exitofuturo al implementar y administrar un sistemade SME.


ReferenciasBurkle, FM; Zhang, X; Partick, W; Kalinowski, E; Li, Z. Emergency medical services systems

in the United States and China: a developmental comparison, Prehospital & DisasterMedicine. Volume 9. 1994. 444-451.

Cleverly, W. Essentials of Health Care Finance, Aspen Publishers, Gaithersburg. 1997.Edge, R.; Krieger, J. Legal and Ethical Perspectives in Health Care, Delmar. 1998.Neely, KW.; Drake, ME.; Moorhead, JC.; Schmidt, TA.; Skeen, DT.; Wilson, EA. Multiple

options and unique pathways: a new direction for EMS? Annals of EmergencyMedicine, Vol. 30, 6. 1997. 797-799.

Post, C. J. Omaha Orange: A Popular History of EMS in America, Jones and Bartlett. 1992.Purtilo, R. Ethical Dimensions in the Health Professions, WB Saunders, 1998.Reissman, SG. Privatization and emergency medical services, Prehospital & Disaster

Medicine, Vol. 12, 1. 1997. 22-29.Rousch, W. Principals of EMS Systems: Second Edition, American College of Emergency

Physicians, 1994.

Capftulo 5

COMPONENTES E INTERRELACIONES DEL SISTEMA DE SEM

IntroductionLa vigilancia supervision de un sistema de servicios de emergencias medicas (SSEM) incluye la

organization y coordination de una multitud de componentes del sistema. El propio SEM (el componentede servicio de ambulancia prehospitalaria) no existia como elemento estructurado del sistema deprestacion de asistencia sanitaria antes de los afios sesenta en los EE.UU. independientemente delmodelo de prestacion ("tercer servicio" o servicio gubernamental autonomo subcontratado1, modelointegrado al servicio de bomberos, modelo hospitalario, etc.), un "sistema" de SEM se organiza a travesde una serie de diferentes comites y estructuras jerarquicas de mando que son tanto formales comoinformales. Un SSEM es muy interdependiente de elementos de otros sistemas como: seguridad publica-policial, bomberos, redes hospitalarias, sistema de salud publica, sistemas de seguro, sistemas debienestar, sistemas de transporte, despacho telefonico de emergencia (por Ej. , 9-1-1 en EE.UU.), etc. ymuchos otros sistemas fuera de su control o competencia.

Modelos de prestacion de serviciosdeSEM

En todo el mundo existen muchos "modelosde prestacion de servicios de SEM". El modeloen si alude al area de la que depende el serviciocentral de ambulancias de emergencias: depar-tamento de bomberos; departamento de policia;servicio subcontratado gubernamentalautonomo de emergencias municipal o dependi-ente de otro organismo; ministerio de salud odepartamento de salud; servicio hospitalario;organization sin fines lucrativos de voluntarios;servicio comercial de transporte por ambulan-cias; o cualquier combination de los prece-dentes (vease el cuadro 5.1). El modelo deprestacion de servicios de SEM es un compo-nente integral de un SSEM y con frecuenciapuede considerarse un subsistema. El tipo delmodelo de prestacion de servicios principal amenudo influye sobre muchas de las relacionesde los componentes de los SSEM, el finan-ciamiento de sistemas y muchas de las otrasaportaciones criticas para el sistema.

El modelo estadounidense de SSEMfrente al modelo europeo de SSEM

El modelo estadounidense de SSEM clasi-co difiere del modelo europeo comun en tresaspectos importantes. Los europeos han recurri-do tradicionalmente a medicos para prestar laasistencia prehospitalaria avanzada y losEstados Unidos han dependido predominan-temente de los tecnicos. En segundo lugar, elSSEM europeo funciona como un subsistemadel sistema de atencion de salud y en losEstados Unidos el SSEM opera mas dentro delsistema de seguridad publica. En tercer lugar,los europeos han podido integrar las opcionesdiferentes del transporte en ambulancia al hospi-tal como una manera de satisfacer las necesi-dades de quienes recurren al sistema.

1 N. del T. En EE.UU. se conoce por third service al servicio gubernamental que no pertenece a la policia ni a losbomberos; en este manual lo hemos denominado "servicio gubernamental autonomo".


Cuadro 5.1Comparacion de los modelos de prestacion de servicios

Modelo de sistemas deprestacion Aspectos positives Aspectos negatives

Departamento de bomberos • Empleados publicos• Retencion mayor de los

empleados• Jornales mas altos• Tasa de recambio inferior

• Componente de control medicohistoricamente debil

• Alto costo de la hora de trabajo• Integrado a la seguridad publica

y no a la salud publica

Servicio subcontratado Serviciogubernamental autonomo

• Bajo costo por hora• Basado en salud publica y

medicina

• Retencion deficiente de losempleados

• Jornales inferiores• No es percibido como tan

"importante" como otros serviciosde emergencias

Departamento de policfa • Empleados publicos• Retencion mayor de los

empleados

• Integrado a la seguridad publicay no a la salud publica

• Alto costo de la hora de trabajo

Voluntariado sin fines lucrativos • Ningun costo de personal• Acceso al financiamiento privado• Componente historico fuerte• Fuerte espiritu o motivation de la

comunidad

• Las cifras generales estandisminuyendo

• Liderazgo o manejo ineficaz• Tasa alta de fluctuacion• Dificultad para mantenerse

actualizado con mayoradiestramiento

Servicio comercial de ambulancias • Costos totales inferiores• Mas proclive a la programacion

de los recursos• Sin garantfa de servicio

• Tasa alta de fluctuacion

Servicio hospitalario • Componente importante decontrol medico

• Oportunidades adicionales deprogreso en el campo medico

• Posibilidad de que surjan losproblemas de "encauzamiento oabandono" de pacientes

Ambos modelos tienen la misma misionprincipal cuando se presta asistencia emer-gente, pero difieren comunmente al prestar laasistencia urgente y no urgente. El modeloeuropeo clasico puede considerar las solucionestradicionales de atencion primaria para quienesno necesitan ser atendidos en departamentos deemergencias o de especialidades. Muchos delos sistemas de atencion de salud en los paiseseuropeos estan disenados para tener departa-mentos de emergencias hospitalarios menoscomplejos que sus contrapartes estadouniden-ses. La atencion de emergencias presta-da a lospacientes de ambulancia a menudo se da enuna "sala de cuidados intensivos" dentro deldepartamento de especialidad del hospital o enel lugar del hecho. En muchos de los SSEMeuropeos, los pacientes frecuentemente se

transportan directamente al piso donde elmedico prehospitalario determine que se presta-ra la atencion mas apropiada, a diferencia de lapractica estadounidense de enviarlo al departa-mento de emergencias donde se efectua el triajey la atencion inicial.

Modelo de SSEM latinoamericanoEn America Latina, gran parte de la

atencion prehospitalaria es efectuada por laCruz Roja u otras organizaciones no guberna-mentales relacionadas con el sistema deatencion de salud. Existe gran variacion de laestructura de SSEM dentro de cada paiseuropeo y entre cada uno de ellos, asi como enlos Estados Unidos y sus estados. Algunosexpertos opinan que el modelo optimo combinalas esferas de la salud publica y de la seguridad

5. Componentes e interrelaciones del sistema de SEM 47

publica. El problema de contar con un sistemamixto es la posibilidad de que pueda percibirsecomo no perteneciente a ninguno de los dossistemas. Existe la posibilidad de que no seasignen los recursos suficientes, pues el SSEMpuede no ser contemplado como la responsa-

bilidad de ambos sistemas. Nota: Las generali-zaciones procedentes empleadas en estaseccion sobre el modelo europeo y el estadouni-dense se suministraron con una finalidadilustrativa general sobre las diferencias existen-tes entre los tipos de modelos del sistema.

Figura 5.1Comparacion de las politicas de los SSEM

de Estados Unidos, Europa y America Latina

El inicio de los afios setenta en los EstadosUnidos coincidio con un intento de normali-zation de los componentes del sistema de SEMsegun lo esbozado en la ley de sistemas deemergencias medicas de 1973 (Tftulo XII de laley de servicios de salud publica). Estos 15componentes fueron oportunos y bastante bienanalizados, y formaron parte de una estrategianacional de desarrollo de SEM que estabavinculada al fmanciamiento. Con pocos cambios,principalmente de entidades independientes

como la Administration de Seguridad deTransito en las Carreteras Nacionales de losEE.UU. (NHTSA), el Colegio Estadounidense deMedicos de Emergencias (ACER) y la Asocia-cion Estadounidense del Corazon (AHA), sunaturaleza fundamental perdura. Se lasenumera aqui con una finalidad informativahistorica, como una lista parcial de compo-nentes o estructuras que los sistemas nuevospueden emplear como base para disenar suestructura futura:


Cuadro 5.2Componentes del sistema de SEM de la ley

sobre sistemas de SEM de 1973Los 15 componentes originates

1. Recursos humanos2. Adiestramiento3. Comunicacion4. Transporte5. Establecimientos6. Unidades de cuidados intensivos7. Organismos de seguridad publica8. Participation de consumidores9. Acceso a la asistencia10. Transferencia de pacientes11. Registro de pacientes coordinado12. Information publica y education13. Examen y evaluation14. Plan de desastres15. Ayuda mutua

Componentes recien identificados

16. Reglamentacion y politica17. Direction o protocolos medicos18. Investigation de SEM19. Administration de recursos20. Mejoramiento de la calidad o gestion

de la calidad total21. Prevention de lesiones22. Despacho de emergencias medicas o

instrucciones medicas de prellegada23. Sistema de information para la gestion (SIG)24. Sistema de comunicacion interno en tiempo real25. Relaciones con los medios de comunicaciones o

information publica26. Financiamiento27. Legislation28. Gestion de riesgos

El rapido desarrollo de SEM en los EstadosUnidos desde los anos setenta ha sidomotorizado por varies factores como: iniciativasde financiamiento, los intereses de numerososorganismos interesados y, lo que es masimportante, expectativas publicas crecientes.Los medios de comunicacion constituyeron unfactor enorme al modelar las expectativas delpublico sobre los servicios de SEM en losEstados Unidos en los anos setenta y continuansiendo un factor importante. Se ha formulado lahipotesis de que los programas de televisionayudaron a moldear la expectativa ciudadana yque, por lo tanto, incentivaron la demanda deservicios mas avanzados. La metodologia detrasdel suministro de los SEM es diversa, pero la

mayoria de los sistemas de SEM se centra sobrelos componentes funcionales.

En el tramo final de este capftulo seexaminaran los componentes esenciales de unSSEM y se detallaran su organization einterrelaciones. Para facilitar la comprension delos diversos componentes del sistema, se los hadividido en comites y se adjunta una descriptionfuncional. En la figura 5.1 puede verse unaestructura de mando y de responsabilidadgeneral sobre un SSEM que comunmente seobserva en los Estados Unidos. El resto delcapitulo ayudara a explicar como se ensambla elsistema mediante el empleo de comites queestan constituidos por multiples organismos yprofesiones.


Figura 5.1Estructura de Mando Organizacional del SSEM


Oficina de SEM del estado:

A. EducationB. OperacionesC. Dates y sistemas de informationD. AdministrationE. FinanciamientoF. ContratosG. Temas traumatologicos - especializadosH. Adiestramiento de SEM pediatricas o

especializadasI. Control y difusion de datos

Oficinas satelite financiadas por el estado:

A. InspeccionesB. Temas de sistemasC. InvestigacionesD. Cumplimiento de la leyE. Adiestramiento

Supervision regional:

A. Consejos regionalesB. Oficina de operaciones

C. Mejoramiento de la calidad o garantia dela calidad

D. AdiestramientoE. Direction medica regionalF. Supervision de recursos humanosG. Recopilacion de datos o informes sobre

atencion prehospitalaria

Servicios del sistema de SEM:A. Operaciones

1. Aeromedicas2. Rescate3. SEM4. Asistentes de primeros auxilios5. Servicio telefonico 9-1-1 y punto de

respuesta de la seguridad publica(PRSP)

B. Servicios de apoyo1. Suministro2. Mantenimiento3. Asistencia de desastres y planificacion4. Education formalizada

Oficinas y comites administrativos del sistema de SEM:

Nota: La funcion de las diversas oficinas de SEM del estado es ejercer una supervision general asfcomo apoyar el funcionamiento de los siguientes comites. La autoridad de regla-mentacion de SEM delestado contara con multiples subcomites ad hoc que reflejan las funciones de los subcomites regionalespermanentes.


Cuadro 5.3Nombre del comite:Mision:

Objetivos funcionales:

Subordinado a:Autoridad:Afiliacion:Nombrado (A)Elegido (E)

Frecuencia de la reunion:Consideracionespresupuestarias:Fuentes de financiacion:

Supervision de SEM del estado y autoridad normativaDirection de la action administrativa y operativa para satisfacer las necesidades delsistema de SEM del estado

Conformation Desarrollo e inicio de las metas, los objetivos a largo plazo y lasestrategias generales aplicables a todo el sistemaFormulation y mantenimiento de la estructura organica de SEM apropiadaProporcionar liderazgo general al sistema de SEM del estadoEvaluation de los resultados del sistema sobre la base de las normas dedesempeno previamente definidas (es decir, evaluation comparativa) y los informesoportunos del personal clave (mejoramiento continue de la calidad)

Encargado estatal de saludRecomienda la politica amplia del estado al encargado para su adoption

Un representante elegido de cada comite funcionalExpertos (Asociacion de enfermeras de emergencias, Colegio estadounidense demedicos de emergencias, etc.) nombrados por el estado, economistas de atencionde salud, formuladores de politicas

Bimensual

Costos logisticos de la reunion. Costos de investigation o de consultores.Presupuesto de la oficina de SEM del estado

Cuadro 5.3.1Nombre del comite:Mision:


Subordinado a:Autoridad:Afiliacion:


Junta Directiva Regional o / Junta de supervisionFacilitation de la action administrativa y operativa para satisfacer las necesidades delsistema de SEM regional

Aprobacion e inicio de las metas, los objetivos a largo plazo y estrategias generalesMantenimiento de la estructura organica apropiadaProporcionar liderazgo general al sistema de SEM localEvaluation de los resultados del sistema sobre la base de las normas dedesempeno previamente definidas (es decir, evaluation comparativa) y losinformes oportunos del personal clave (mejoramiento continuo de la calidad)

Autoridad de supervision de sistemas de SEM del estadoRecomienda la politica aplicable a todo el sistema para su adoptionMedicos, administradores de atencion de salud, abogados, profesoresuniversitarios as! como otros expertos especificos de campo. Un representante decada servicio (SEM terrestres, SEM aereos, etc.) sera miembro de este comite.Ademas, un representante del estado con voz pero sin derecho a voto es miembrode este comite.Bimensual

Costos logisticos de la reunion, costos de adquisicion de information (estudios)Fondos estatales anuales como subcontratista, ingresos por conferencias, ventas,donaciones (dinero en efectivo y en especie), honorarios por inspection o registro


Cuadro 5.3.2Nombre del comite:Misidn:Objetivos funcionales:

Subordinado a:Autoridad:

Afiliacidn:

Frecuencia de la reunidn:Consideracionespresupuestarias:Fuentes de financiacidn:

Comite regional de pollticas y comite de procedimientos regionalRecomendar las politicas administrativas, y operatives, y los procedimientos y convenios

Desarrollo del manual con todas las politicas administrativas y operativas aplicablesy los procedimientos y conveniosInicio y recomendacion de nuevas politicas y procedimientosAnalisis de costo-beneficio y eficacia en funcion de los costos asi como estudiosde repercusion y ejecucion de las politicas del nuevo sistema

Junta directiva regionalPromulga y recomienda a la junta regional para la ejecucion, o recomienda al estadopara su ejecucion, las politicas y procedimientos pertinentes para el funcionamientode sistemasNombramiento por la junta regional, el consejo institucional, el oficial de cumplimientode la junta regionalTrimestral

Costos logisticos de la reunion, estudios de repercusion, honorarios legalesAsignada segun considere apropiado la junta directiva




Afiliacion:

Frecuencia de la reunion:Consideracionespresupuestarias:Fuentes de financiacidn:

Comite de informacion publicaPreparation y distribucion de la informacion concerniente al sistema de SEM regional,especificamente en cuanto al acceso al sistema

Formulation de normas para la difusion de informacion tanto en situaciones decrisis como no de crisis para tratar con los medios de informacion y el publico engeneralDistribuir informacion en tiempos de crisisCampanas de prevention de la enfermedad o de promotion de la saludCrear archive multimedia sobre los hechos significativos que afectan a la regionMantener el enlace con los medios de informacion

La junta directivaRecomienda estrategias de campana y normas de distribucion de informaciona la junta directiva para su ejecucion. Ademas, Neva a cabo dichas campanassegun fueran aprobadas.Representantes regionales de SEM, oficiales de informacion publica de diversasorganizaciones miembros, asi como representantes de los medios de informacion yorganismos de salud publicaTrimestral

Crecimiento y mantenimiento de la biblioteca multimedia y gastos de la reunion logisticaSegun considere apropiado la junta, asi como donaciones en especie de fuentes oproveedores de anuncios de servicio publico o comunitario





Afiliacion:

Frecuencia de la reunion:Consideracionespresupuestarias:

Fuentes de financiacion:

Gestion de riesgosEvaluar, y actuar sobre, todos los temas de riesgo con potencial para afectar alsistema de SEM

Trabajar con organismos individuates para identificar los elementos de riesgoEfectuar analisis de costo-beneficio de todos los temas pertinentes al riesgo.Establecer la politica respecto de, y actuar sobre, todos los temas de riesgo como:

ResponsabilidadNegligencia o mal praxisTratamiento medicoSucesos lesivos o indemnizacion del trabajador

La junta directivaRecomendar a la junta la politica con respecto a la gestion de riesgos para surecomendacion a los organismos individualesAutoridad para reunirse con los medios y otras fuentes de informacion

Expertos de SEM, expertos legales asi como administradores de atencion de salud(elegidos)Trimestral

Financiamiento para estudios de costo-beneficio y eficacia, y honorarios legales,logistica de la reunion, fuentes de informacion, honorarios legalesDe la junta directiva, apoyo en especie de los aseguradores



Subordinado a:Autoridad:Afiliacion:Frecuencia de la reunion:Consideracionespresupuestarias:Fuentes de financiacion:

Comite legislative y reguladorSupervisar la repercusion de toda la nueva legislacion y reglamentacion que afecta alsistema de SEM y recomendar modificaciones en toda la legislacion y reglamentacionexistente

Identificar y analizar toda la legislacion y reglamentacion propuesta o recientementesancionada pertinente al sistema de SEMPreparar un programa legislative para la junta directiva

La junta directivaRecomendar a la junta directiva el curso de accion respecto de temas legislativesMiembros del consejo asi como analistas legislatives profesionalesDos veces al ano o segun sea necesario

Gastos de la reunion logistica, costos de investigationSegun considere apropiado la junta directiva

Cuadro 5.3.6Nombre del comite:Mision:Objetivos funcionales:

Subordinado a:Autoridad:Afiliacion:Frecuencia de la reunion:Consideracionespresupuestarias:Fuentes de financiacion:

FinanciasSupervisar los temas financieros que afectan al sistema de SEM y a sus operaciones

Informar sobre los temas financieros que afectan al sistema de SEMRastrear Localizar gastos e ingresos para el sistema de SEMPreparation y recomendacion del presupuesto anual para el sistema de SEM

La junta directivaRecomendar el presupuesto a la junta directivaPersonal de finanzas profesional asi como miembros del consejoTrimestral o segun sea necesario

Apoyo de contabilidad y auditoria, y costos de la reunionSegun considere apropiado la junta directiva


Comites operatives del sistema de SEM:

Cuadro 5.4.1Comite:Mision:Objetivos funcionales:

Subordinado a:Autoridad:Afiliacidn:Frecuencia de la reunidn:Consideracionespresupuestarias:Fuentes de financiacidn:

Comite de operaciones o sistemasSupervisar las operaciones generates y el funcionamiento del sistema de SEMRedactar la mision y metas, establecer parametros de desempeno del sistema y defmirlas funciones y responsabilidades de los componentes del sistemaLa junta directivaInformes a la junta directivaMiembros de la junta directiva elegidos por la juntaMensual

Diversos gastos operativos de investigacion y logistica, y costos de la reunionSegun considere apropiado la junta directiva


Subordinado a:Autoridad:Afiliacion:Frecuencia de la reunion:Consideracionespresupuestarias:

Fuentes de financiacidn:

Despacho 9-1-1 o / PRSPPromulgar estandar de despacho y normas del sistema.

Establecer el protocolo de despacho para el sistema de SEMAsegurar el cumplimiento de los protocolos de despacho establecidos

El comite de operacionesRecomendacion de los protocolos establecidosAdministradores del sistema de SEM y expertos de despacho de seguridad publicaTrimestral

Financiamiento para nuevos estudios de integracion de tecnologias, evaluation denueva tecnologfa, y costos de investigacion y viajes para las reunionesHonorarios por los servicios de despacho prestados a organismos o servicios externos,impuesto telefonico.

Cuadro 5.4.3Comite:Misidn:


Subordinado a:Autoridad:Afiliacidn:

Frecuencia de la reunion:Consideracionespresupuestarias:piloto y gastos de viaje.Fuentes de financiacidn:

Adiestramiento o / educationGarantizar el desarrollo de recursos humanos capacitados para dotar adecuadamenteal sistema y mantener la competencia de quienes operan dentro del sistemaSupervise el desarrollo de los programas de estudios, y la puesta a prueba yacreditacion de los programas de adiestramientoEl comite de operacionesConfeccionar y recomendar el plan de adiestramiento para el sistema de SEM regionalRepresentantes de la junta directiva, academicos, administradores derecursos humanos y representantes medicosTrimestral o segun sea necesario

Costos por inspection de lugares, financiacion de costos de adiestramiento nuevo o

Honorarios por diversas clases de adiestramiento dadas




Afiliacion:Frecuencia de la reunion:Consideracionespresupuestarias:Fuentes de financiacion:

Ayuda mutuaSupervisar el componente de ayuda mutua del sistema de SEM

Asegurar el cumplimiento de los convenios escritos para los serviciosde ayuda mutuaEstablecer normas para los servicios de ayuda mutuaExaminar los temas referidos a las respuestas de ayuda mutuaEl comite de operaciones

Recomendar las normas para las respuestas de ayuda mutua, asi como lapolitica de ayuda mutua, al comite de operaciones y la junta directivaExpertos del sistema de SEMDos veces al ano o segun sea requerido despues de un evento

Diversos gastos logisticos y de administration. Ademas, algunos gastos de viajeApoyo en especie de organismos externos, fondos adicionales segun considereapropiado la junta directiva.

Cuadro 5.4.5Comite:Mision:



Afiliacion:



Eventos especiales u operaciones especialesPreparar al sistema de SEM para todos los incidentes fuera de sualcance normal de operaciones

Investigar y redactar planes especiales la contingencia del incidente(incluidos los planes para tiempo inclemente, los planes para disturbios civiles, etc.)Desplegar un equipo de especialistas en intervention para ayudar al sistema deSEM durante los incidentes especiales

El comite de operacionesRedactar los planes especiales para la contingencia del incidente y recomendar uncurso de action al comite de operaciones y la junta directivaPersonal de operaciones especiales especialmente adiestrado incluido el nivel degestion, expertos del sistema de SEM.Bimensual

Costos logisticos de la reunion, costos de investigation, adiestramiento especializadoy costos de educationFinanciamiento segun lo facturado por respuestas intervenciones de emergencia,

financiamiento adicional segun considere apropiado la junta directiva

Cuadro 5.4.6Comite:Mision:Objetivos funcionales

Subordinado a:Autoridad:Afiliacion:Frecuencia de la reunion:Consideracionespresupuestarias:

Fuentes de financiacidn:

Comite de desastresPreparar al sistema de SEM para todas las facetas de las operaciones de desastres

Analizar preparatives para casos de desastre y realizar la evaluation de riesgosPreplanificar la respuesta de emergencia durante una situation de desastrePlanificar y ejecutar ejercicios de desastrePreparar critica posterior al incidenteInteractuar con todos los organismos pertinentes con respecto a las operacionesde desastre

El comite de operacionesInvestigar, redactar y recomendar los planes de la contingencia de desastreOrganismos de respuesta, planificadores de desastre y organismos de apoyo de SEMBimensual

Costos logisticos de la reunion, costos de entrenamiento, incluidos simuladores,combustible, alimentos, etc.Honorarios por los servicios de consulta prestados incluidas la redaction de los planesde contingencia para otros organismos de emergencia, las donaciones en especie deautoridades aeroportuarias y portuarias, las donaciones en especie de hospitaleslocales.


Co mites medicos del sistema de SEM:

Cuadro 5.5.1Comite:Mision:Objetivos funcionales


Afiliacion:


Comite medico consultivo (CMC)Supervisar el desarrollo de un sistema de control medico

Dar a conocer el tratamiento medicamente apropiado, el triaje y los protocolos detransporte para todos los niveles de proveedores de SEMExaminar las credenciales de todos los medicos de control medicoCoordinar el desarrollo de actividades de control medico con alcance detodo el sistema

La junta directivaRedactar y autorizar la utilization por parte del sistema del tratamiento prehospitalario,el triaje y los protocolos de transporteMedicos del sistema de SEM, medicos, personal operative del sistema de SEMy gerentesMensual

Gastos generales administrativos. Costos logisticos de la reunionSegun considere apropiado la junta directiva (financiamiento garantizado)



Afiliacion:Frecuencia de la reunidn:Consideracionpresupuestaria:Fuentes de financiacion:

Aeromedico o de evacuacion medica por aire (Medivac)Supervisar las operaciones de los recursos aeromedicos del sistema de SEM

Asegurar la operation perfecta entre los componentes aeromedicos y terrestresdel sistema de SEMAsesorar al comite medico consultivo en los temas aeromedicos pertinentes

El comite medico consultivoRecomendar la politica con respecto a los recursos aeromedicos al comite medicoconsultivo y la junta directivaExpertos del sistema de SEM, medicos, personal aeromedico, operative y administrativoDos veces al ano

Costos de investigacion, costos logisticos de la reunionDerechos por licencias e impuesto de inspecciones




Afiliacion:



Garantia de la calidad o mejoramiento de la calidad (MC)Centrarse en las diversas facetas de los temas de gestion de calidad en el sistema deSEM Establecer puntos de referencia clinicos y operatives para el sistema de SEM

Instruir a todos los niveles del personal (operative, supervisor y gerencial) en el MCEl comite medico consultivoRecomendar iniciativas de mejoramiento continue de la calidad al comite medicoconsultivo para su posible adoptionPersonal operative y gerentes del sistema de SEM, administradores de atencion desalud, especialistas en MCBimensual

Costos de estudio asi como de investigacion y evaluation. Costos logisticos de lareunionAsignada segun considere apropiado la junta directiva





Afiliacion:Frecuencia de la reunion:Consideracionespresupuestarias:Fuentes de financiacion:

Prevencion de lesionesCentrarse en las iniciativas de medicina preventiva o salud publica para mitigar laslesiones prevenibles (es decir, caidas, accidentes automovilisticos, etc.)Adquirir conocimiento sobre los efectos de la prevencion de lesiones en la provisionde los servicios de SEMEl comite medico consultivoRecomendar las iniciativas de prevencion de lesiones y normas a la junta directivepara su posible adopcionExpertos del sistema de SEM y expertos de salud publica.Trimestral

Costos logisticos de la reunionApoyo en especie de las organizaciones de salud publica, apoyo adicional segunconsidere apropiado la junta directiva

ConclusionesUn sistema de SEM es un programa

integral, coordinado, que presta respuestainmediata, atencion apropiada y transporteseguro en las emergencias medicas. El sistema,en su totalidad, puede adoptar muchas formas ycada lugar debe considerar multiples factores,como: tipo gubernamental, modelo de prestacionde servicios especffico, alcance geografico, tipode despacho, financiamiento del sistema,recursos de la comunidad, etc. El capituloanterior presenta un enfoque generico, integral,sobre los temas concernientes a los compo-nentes del sistema de SEM, la organi-zacion y lasupervision.

Los SEM son una entidad en constantecambio. Las tasas fluctuantes de reembolsofluctuante, los mayores niveles de adiestra-miento, las metodologlas operativas unicas, elcumplimiento reglamentario cambiante, asi

como los temas vinculados al personal y larespuesta, mantienen al administrador o gerentede SEM en constante aprendizaje y reapren-dizaje sobre lo que servira y no servira en susistema especifico. Los SEM han evolucionadode un sistema basado en el conocimientolimitado con respecto a los procesos optimospara la prestacion de la atencion a un sistemacon vastos componentes interdependientes y unenfasis significative en la asistencia de calidad alenfermo, la eficacia general e intervencionesestadisticamente solidas.

El sistema de SEM sera tan fuerte como losea el mas debil de sus componentes. Debe serconstantemente evaluado y modificado paramaximizar la calidad, reducir al minimo el costoy optimizar la eficiencia general. Las experien-cias de los tres ultimos decenios en los EE.UU.deben examinarse para refinar, y posiblementeredefinir, el SEM.


Referencias

ASTM Committee F-30 on Emergency Medical Services. ASTM Standards on EmergencyMedical Services. Philadelphia: ASTM, 1994.

Azzara, A.J.; Conn, B. M. Legal Aspects of Emergency Medical Services. Philadelphia: W.BSaunders Company, 1998.

Emergency Medical Services Systems Act of 1973. Public Health Law 93-154, Title XII of thePublic Health Service Act. Washington, DC. 1973.

Fitch, J.J. EMS Management: Beyond the Streei. St. Louis: Mosby-Year Book Inc., 1994.---. Prehospital Care Administration. St. Louis: Mosby-Year Book, Inc., 1995.Kuehl, A.E. Perspectives on International Emergency Medical Services Systems. Emergency

Medical Services April 1991, 18:3.—. Prehospital Systems and Medical Oversight. 2nc' ed., St. Louis: Mosby-Year Book Inc.,

1994.National Highway Safety Act of 1966. Public Health Law 89-654. Washington, DC. 1966.

National Highway Safety Traffic Administration: EMS Agenda for the Future.Washington, DC.

U.S. Department of Transportation, 1996 New York State Public Health Law Article 30 NewYork State Public Health Law Chapter VI of Title 10 (State Emergency MedicalServices Code-Part 800).

Rouch, W.R. Principles of EMS Systems. Dallas: American College of EmergencyPhysicians, 1994.

Swor, R.A.. Quality Management in Prehospital Care. St. Louis: Mosby-Year Book Inc., 1993.

CAPITULO 6

NECESIDADES REQUISITOS DE LOS RECURSOS HUMANOSPARA LOS SISTEMAS DE SEM

Introduction

La clave para el desarrollo de un sistema de SEM es el diseno y desarrollo adecuado de sus recursoshumanos. Es posible, que los programas para el desarrollo de recursos humanos deban necesitarcolocarse en: academias de seguridad publica, escuelas gremiales tecnicos vocacionales, universidadesy programas de adiestramiento en especialidades establecidos en organizaciones como la Cruz Roja uotras de bien publico.

Personal de apoyo administrativo y tecnicode SSEM

Se prefiere la creacion de programasuniversitarios especialmente disenados parasatisfacer las necesidades especificas de unsistema de SEM. Debido a la cantidad de perso-nal necesario, no siempre es posible la creacionde programas de estudio independientes.Siempre que sea posible, deben emplearse dis-ciplinas analogas para producir economias deescala.

La administracion de los sistemas de SEMrequiere el conocimiento y entendimiento de lasdistintas organizaciones (sin fines lucrativos ycon fines lucrativos) y, la administracion publicay de las organizaciones con fines lucrativos.

Lugares de adiestramiento educativeUniversidad

Deben establecerse programas incorpo-rados a las escuelas profesionales paramedicosde ciencias de la salud con vinculos interdisci-plinarios solidos con otros colegios como: admi-nistracion publica, salud publica, administracionde empresas, ingenieria y medicina.

Colegios vocacionales tecnicosLos colegios tecnicos vocacionales pueden

ser un recurso excelente al establecer progra-mas de adiestramiento para los profesionales deniveles inferiores que no tendran la responsabi-lidad de emplear tecnicas invasoras o de admi-nistrar medicamentos.

Academias de seguridad publicaLas academias de seguridad publica deben

implementar en las clases para sus reclutasadiestramiento en RCP, primeros auxilios basi-cos y, cuando corresponda, en TEM.


TITULO DIRECTOR/A DEL SISTEMA DE SERVICIOS DE EMERGENCIA MEDICAS

Description del puestoMantiene la certificacion como TEM basico o intermedioo paramedico. Ejerce la direccion administrativa sobre elsubdirector y los niveles gerenciales medics de SEM. Seencarga de todas las funciones y operaciones de SEM.Supervise el desarrollo del presupuesto departamentalde SEM. Se encarga de mantener un entorno operativede SEM seguro. Elabora los planes para el desarrollo ocrecimiento future del departamento de SEM. Propor-ciona direccion al departamento, define las metas y lavision del departamento. Identifica las tendencias y lasareas para el crecimiento future. Efectua el analisis denecesidades antes de preparar el plan estrategico.Prepara el plan estrategico para el departamento deSEM. Puede asumir el mando en el lugar del hecho anteincidentes de SEM en tiempos de crisis. Mantienebuenas relaciones con clientes internes y externos. Sirvede enlace primordial con diversos organismos publicosde seguridad o salud publica. Sirve de recurso aorganizaciones gubernamentales, de salud y comuni-tarias. Se encarga de mantener la integridad financieradel departamento. Identifica los temas importantes parael departamento, desarrolla planes de accion para ellos.Identifica problemas o cuellos de botella y opera congerentes de organismos internes y externos pararesolverlos. Realiza el examen final de las investigacio-nes y los informes sobre las reclamaciones de losclientes internes y externos. Orienta o encauza alsubdirector y niveles gerenciales medios en conformi-dad con la politica del departamento. Trabaja conpersonal gerencial de emergencia para alcanzar losobjetivos operatives de la comunidad. Trabaja conpersonal de salud publica para asegurar que se cubranlas necesidades del publico durante desastres naturaleso incidentes producidos por el hombre en pequena ygran escala. Asegura el cumplimiento de la politica deldepartamento e identifica sus problemas resolviendocualquier asunto que necesite corregirse. Completa eltramite administrative necesario relacionado con sucargo. Prepara informes y el plan de operaciones anual.Mantiene la confianza publica en la organizacion deSEM. Asegura el cumplimiento de todas las leyes ynormas reglamentarias gubernamentales por lasorganizaciones de SEM. Asegura un entorno seguro detrabajo para todo el personal bajo su comando. Si esmenester, ejercera la direccion en el propio lugar deemergencias, heridos en masa, con heridos en masa,eventos con concentraciones masivas. Mantiene laconfidencialidad sobre todos los registros escritos,verbales y electronicos del departamento, pacientes yempleados. Supervise toda el area funcional deoperaciones de SEM. Trabaja con todos los funcionariossobre todos y cada uno de los temas, proyectos, etc.Identifica los temas que deben encararse y puedenombrar los comites, los gerentes para proyectosespeciales en operaciones especiales, soporte vitalbasico y soporte vital avanzado, etc. Proporcionaentrenamiento al subdirector y niveles gerencialesmedios durante incidentes de rutina y extraordinarios.Trabaja con el director medico de SEM para desarrollar

metas para el plan estrategico, las areas deconcentration para el programa de GCT y los objetivosclfnicos para el departamento para la planificacion acorto y a largo plazo. Con el director medico de SEM,configura la direccion de la atencion clinica para laorganizacion. Emplea las tecnicas apropiadas degarantia de la calidad.Especificacion de tareas:Aptitudes y responsabilidades esencialesPuede comunicarse y operar con ciudadanos y otrosprofesionales publicos de seguridad y de la salud y otrosprofesionales de la seguridad y la salud publica duranteperiodos de estres extreme, mientras mantiene la calma.Puede trabajar con diversos funcionarios de salud uhospitalarios en diversos temas. Trabaja y se comunicacon funcionarios del gobierno segun sea necesario. Escapaz de efectuar muchas tareas a la vez y de asignarotras a fuentes o proveedores externos segun seamenester. Posee condiciones para trabajar en ambientesmentalmente o emocionalmente arduos. Se encarga deejercer la direccion de emergencia oportuna sobre todoel personal bajo su mando. Puede redactar legiblemente.Puede manejar el fax, el equipo de radiotelefono, elequipo de telemetria biomedica y el equipo de lacomputadora asi como solucionar sus problemas endiversas condiciones o ambientes.Requisites educativos del puestoDescription del nivel educativeEl grado de licenciatura es esencial (salud publica,administracion publica, administracion de empresas oequivalente). El doctorado es deseable. Puede leer yredactar en el idioma nacional. Capacidad para efectuarcalculos matematicos empresariales o de negocios denivel superior. Cursos completes de manejo avanzado enla gestion de recursos humanos, la resolution deconflictos, la disciplina, el liderazgo, la garantia de lacalidad, las finanzas y la gestion.Escala de sueldos EG 1 -Escalon 15Escala jerarquica: Depende de y supervisa aProporciona direccion y supervisa las actividades delsubdirector y de los niveles gerenciales medios de SEM.Rinde cuentas al funcionario gubernamental y aladministrador de salud para la direccion administrativa.En el lugar en que se producen los incidentes de SEM,puede asumir la direccion administrativa. Sigue la viajerarquica para el manejo superior de la organizacion.Ambiente de trabajoGeneralmente trabaja en ambientes interiores, peropuede requerirsele trabajo al aire libre. Trabaja engeneral en un ambiente de oficina o tecnico.Certificaciones de licenciasObtiene y mantiene la certificacion como TEM basico ointermedio o paramedico. Mantiene todas las certifica-ciones apropiadas para ese nivel de certificacion. Cursoscompletes de sistema de comando de incidentes (SCI),armas de destruction masiva (ADM), sustanciaspeligrosas y de operaciones de comando de SEM.Requisitos de education continuaMantiene la certificacion actual como se describepreviamente.

6. Requisites de los recursos humanos para los sistemas de SEM 61

TJTULO SUBDIRECTOR/A DEL SISTEMA DE SERVICIOS DE EMERGENCIA MEDICAS

Description del puestoMantiene la certificacion como TEM basico ointermedio o paramedico. Dirige administrativamentea los niveles gerenciales medios de SEM. Se encargadel funcionamiento global y ordenado de lasoperaciones de SEM. Ayuda a preparar el presu-puesto departamental. Supervisa el mantenimientode un entorno operative de SEM seguro. Ayuda aplanificar el desarrollo o crecimiento future del depar-tamento de SEM. Realiza el analisis de necesidadesantes de preparar el plan estrategico. Supervisa lapreparation del plan estrategico para los gerentes deSEM o sectores operatives que rinden cuentas alsubdirector. Puede asumir el mando en el propiolugar ante incidentes de SEM en tiempos de crisis.Mantiene buenas relaciones con clientes internes yexternos. Funciona como enlace con diversos orga-nismos publicos de seguridad o salud publica.Identifica los temas importantes para el departa-mento, desarrolla planes de action para ellos yefectua las notificaciones apropiadas al director deSEM para las aclaraciones adicionales, el asesora-miento, etc. Identifica problemas o cuellos de botellay opera con gerentes de organismos internos yexternos para resolverlos. Supervisa las investiga-ciones sobre quejas de clientes internos y externos.Prepara informes integrales sobre ellas. Orienta oencauza al personal de supervisores en conformidadcon la politica del departamento. Asegura el cumpli-miento de la politica del departamento e identifica susproblemas resolviendo cualquier inconveniente quenecesite corregirse. Completa el papeleo necesariorelacionado con su cargo. Asegura un ambienteseguro de trabajo para todo el personal bajo sucomando. Si es menester, ejercera la direccion en elpropio lugar de emergencias, heridos en masa, conheridos en masa, eventos con concentracionesmasivas. Mantiene la confidencialidad sobre todoslos registros escritos, verbales y electronicos deldepartamento, pacientes y empleados. Supervisatoda el area funcional de operaciones de SEM.Trabaja con el personal de GCT, clinico, de fmanzasy bioestadistica en todos y cada uno de los temasnecesarios, proyectos, etc. Puede ser requerido paraproyectos especiales en operaciones especiales,soporte vital basico, soporte vital avanzado, etc.Proporciona entrenamiento a los niveles gerencialesmedios durante los incidentes de rutina yextraordinarios. Reemplaza al director de SEM segunse indica. Emplea las tecnicas apropiadas degarantia de la calidad.

Especificacion de tareas:Aptitudes y responsabilidades esencialesPuede comunicarse y operar con ciudadanos y otrosprofesionales de seguridad publica y de la salud yotros funcionarios de seguridad y salud publicadurante periodos de estres extremo, mientrasmantiene la calma. Puede trabajar con diferentesfuncionarios de salud u hospitalarios en diversostemas. Trabaja y se comunica con funcionarios delgobierno segun sea menester. Es capaz de efectuarmuchas tareas a la vez y de asignar otras a fuentes oproveedores externos segun sea necesario. Poseecondiciones para trabajar en ambientes mentalmenteo emocionalmente arduos. Se encarga de ejercer ladireccion de emergencia oportuna sobre todo elpersonal bajo su mando. Puede redactar legible-mente. Puede manejar el fax, el equipo de radiote-lefono, el equipo de telemetria biomedica y el equipode la computadora asi como solucionar sus proble-mas en diversas condiciones o ambientes.Requisites educativos del puestoDescription del nivel educativoEl grado de licenciatura es esencial (salud publica,administracion publica, administracion de empresas oequivalente). El doctorado es deseable. Puede leer yredactar en el idioma nacional. Capacidad paraefectuar calculos matematicos empresariales o denegocios de nivel superior. Cursos completos demanejo avanzado en la gestion de recursoshumanos, la resolution de conflictos, la disciplina, elliderazgo, la garantia de la calidad, las finanzas y lagestion.Escala de sueldos EG 5-Escalon 14Escala jerarquica: Depende de y supervise aProporciona direccion y supervisa las actividades delos niveles gerenciales medios de SEM. Rindecuentas al director del SEM para la direccion adminis-trativa. En el lugar de los incidentes de SEM puedeasumir la direccion administrativa hasta ser relevadodel comando por el director de SEM. Sigue la viajerarquica.Ambiente de trabajoGeneralmente trabaja en ambientes interiores, peropuede requerirsele trabajo al aire libre. En general,desarrolla sus actividades en un ambito de oficina otecnico.Certificaciones de licenciasObtiene y mantiene la certificacion como TEM basicoo intermedio o paramedico. Mantiene todas lascertificaciones apropiadas para ese nivel decertificacion. Cursos completos de SCI, ADM,sustancias peligrosas y de operaciones de comandode SEM.Requisites de education continuaMantiene la certificacion actual segun se ha descrito.


TITULO DIRECTOR/A MEDICO DE SEM

Description del puestoDiplomado con buena reputacion como medico en el paisen cuestion. Certificado por junta calificadora enmedicina de emergencia o apto para calificar en el paiselegible para la region de la organization de SEM o losEstados Unidos. Es aconsejable que mantenga la certifi-cation como TEM paramedico. Proporciona direccionadministrativa a GCT y clinico-educativo. Ejerce la direc-cion adminisrativa sobre el personal operativo en cuantoa la atencion y protocolo de tratamiento clinicos. Se en-carga de supervisar al personal terapeutico de SEM. Seencarga de la educacion medica inicial y continua deSEM. Se identifica con areas de personal de GCT y deeducacion clinicas para las funciones de adiestramientoy operaciones. Se encarga del mantenimiento de unentorno operativo de SEM seguro. Supervise la salud delpersonal de SEM. Elabora los planes para el futurocrecimiento educative y clinico del departamento deSEM. Examina los datos del departamento para elaborarlos planes futures y las metas. Desarrolla puntos de refe-renda o metas clinicas para el departamento. Propor-ciona direccion medica al departamento. Supervise lasactividades y el desempeno de la direccion medica enlinea por medicos apropiadamente capacitados. Super-visa el desarrollo y la pertinencia de los protocolos clini-cos. Identifica las tendencias y las areas del crecimientoclinico futuro. Efectua el analisis de necesidades antesde preparar el plan estrategico. Supervise la preparationdel plan estrategico para las areas de GCT, clinicas y deeducacion. Puede asumir el control del triaje y los secto-res de tratamiento en los incidentes de SEM durante losmomentos de crisis. Mantiene buenas relaciones conclientes internes y externos. Sirve de enlace primordialcon diversos organismos de salud publica y hospitalarios.Sirve de recurso al departamento de SEM. Identifica lostemas importantes para el departamento, desarrollaplanes de action para ellos. Identifica problemas ocuellos de botella y opera con gerentes de organismosinternes y externos para resolverios. Supervise las inves-tigaciones sobre quejas de clientes internos y externos.Orienta o encauza al personal y los educadores clinicosen conformidad con la politica del departamento. Trabajacon personal de salud publica para asegurar que secubran las necesidades del publico durante desastresnaturales o incidentes producidos por el hombre enpequena y gran escala. Asegura el cumplimiento de losprotocolos de tratamiento y la politica del departamento eidentifica sus problemas resolviendo cualquier asuntoque necesite corregirse. Completa el tr£mite administra-tive necesario relacionado con su puesto. Preparainformes y planes. Mantiene la confianza publica en laatencion clinica de SEM. Asegura el cumplimiento detodas las leyes y normas reglamentarias gubernamen-tales por las organizaciones de SEM. Puede tener queejercer la direccion en el propio lugar en que ocurrenemergencias, heridos en masa, con heridos en masa,eventos con concentraciones masivas. Mantiene la confi-dencialidad sobre todos los registros escritos, verbales yelectronicos del departamento, pacientes y empleados.Supervise todas las areas funcionales de atencion yoperaciones clinicas de SEM. Trabaja con todos losfuncionarios en todos y cada uno de los temas necesa-rios, proyectos, etc. Proporciona entrenamiento al perso-

nal clinico y educative durante los incidentes de rutina yextraordinarios. Trabaja con el director de SEM paradesarrollar metas para el plan estrategico, las areas deconcentraci6n para el programa de GCT y los objetivosclinicos para el departamento para la planificacion a cortoy largo plazo. Emplea las tecnicas apropiadas degarantia de la calidad.Especificacion de tareas:Aptitudes y responsabilidades esencialesPuede comunicarse y operar con ciudadanos y otrosprofesionales de seguridad publica y de la salud y otrosfuncionarios de seguridad y salud publica duranteperiodos de estres extreme, mientras mantiene la calma.Puede trabajar con diferentes funcionarios de salud uhospitalarios en diversos temas. Trabaja y se comunicacon funcionarios del gobierno segun sea necesario. Escapaz de efectuar muchas tareas a la vez y de asignarotras a fuentes o proveedores externos segun seamenester. Posee condiciones para trabajar en ambientesmentalmente o emocionalmente arduos. Se encarga deejercer la direccion de emergencia oportuna sobre todo elpersonal bajo su mando. Puede redactar legiblemente.Puede manejar el fax, el equipo de radiotelefono, elequipo de telemetria biomedica y el equipo de lacomputadora asi como solucionar sus problemas endiversas condiciones o ambientes.Requisites educativos del puestoDescription del nivel educativoEl titulo medico es esencial. El grado de maestria esdeseable (salud publica, administration publica,administration de empresas o equivalente). Puede leer yredactar en el idioma national. Certificado por juntacalificadora en medicina de emergencia. Es aconsejableque mantenga la certification como: instructor de soportevital basico de AHA, soporte vital avanzado cardiaco(SVAC) o soporte vital pediatrico avanzado (SVPA).Instructor en soporte vital traumatologico avanzado(SVTA). Instructor en programas de atencion pediatricaprehospitalaria (APPH) y de reanimacion neonatal(RPN). Es aconsejable que integre un cuerpo docentenational o international.Escala de sueldos Nivel 3 del plan de ejecutivos (PE)Escala jerarquica: Depende de y supervisa aRinde cuentas al Director de SEM en igualdad jerarquica.Da cuentas al funcionario del gobierno y al administradorde salud pertinentes en cuanto a las areas clinicas aso-ciadas. En el lugar de los incidentes de SEM puedeasumir la supervision del triaje y los sectores detratamiento.Ambiente de trabajoGeneralmente trabaja en ambientes interiores, peropuede requerirsele trabajo al aire libre. En general, desa-rrolla sus actividades en un ambito de oficina o tecnico.Certificaciones de licenciasObtiene y mantiene su licencia como medico. Esaconsejable que sea Certificado por junta calificadora oapto para ser Certificado. La certification como TEMparamedico es recomendable. Mantiene todas lascertificaciones apropiadas para ese nivel de certification.Cursos completes de SCI, ADM, sustancias peligrosas yde operaciones de comando de SEM.Requisitos de educacion continuaMantiene la certification actual segun se ha descrito.


TITULO ANALISTA DE FINANZAS DE SEM

Description del puestoProporciona analisis financiero al departamento deSEM. Prepara presupuestos anuales y examina lospresupuestos intra departamentales. Ayuda apreparar los planes de negocios. Evalua la eficienciafinanciera de las operaciones. Examina y negocia loscontratos. Ayuda a examinar la cotizacion de losprecios de proveedores y determina el "mejor valor enfuncion del rendimiento". Realiza el analisis departa-mental de costo-beneficios. Determina los costosaceptables de la unidad hora, los costos porrespuesta y la eficiencia economica departamental.Proporciona analisis continue del mismo. Preparapresupuestos, informa, observa etc., usando los prin-ciples contables generalmente aceptados. Instruye alos gerentes del departamento sobre los metodosaceptables para preparar presupuestos y metodospara el analisis de los asuntos fiscales. Trabaja con ladireccion para identificar los temas sobre el desem-peno operativo, educative y clinico, y su repercusionsobre los fondos del departamento. Supervisa yplanifica el desarrollo o crecimiento economico futurodel departamento. Analiza la actuacion financiera deldepartamento. Efectua el analisis de necesidadesantes de preparar el plan estrategico. Ayuda aldirector de SEM a preparar el plan estrategico para eldepartamento. Mantiene buenas relaciones conclientes internes y externos. A partir del analisis dedates financieros, identifica los temas importantespara el departamento y efectua las notificacionespertinentes a la direccion para su resolucion.Identifica problemas o cuellos de botella y opera conotros gerentes para resolverlos. Elabora la politica deldepartamento en lo que se refiere, entre otras cosas,a lo siguiente: fmanzas, facturas por pagar, cuentaspor cobrar, nomina de sueldos, preparation depresupuestos y analisis de contratos. Mantiene laintegridad de la information electronica y lossistemas de datos. Asegura el cumplimiento de lapolitica del departamento e identifica los problemas al

respecto en lo atinente a las finanzas. Completa elpapeleo necesario y prepara informes relacionadoscon su cargo. Mantiene la confidencialidad sobretodos los registros escritos, verbales y electronicosdel departamento, pacientes y empleados. Emplealas tecnicas apropiadas de garantia de la calidad.Especificacion de tareas:Aptitudes y responsabilidades esencialesPuede comunicarse y operar con ciudadanos y otrosprofesionales de seguridad publica y de la salud yotros funcionarios de seguridad y salud publica. Escapaz de efectuar muchas tareas a la vez y deasignar otras a fuentes o proveedores externossegun sea necesario. Puede redactar legiblemente.Puede manejar el equipo esencial de oficina, el fax, elequipo telefonico y el equipo de la computadora.Requisites educativos del puestoDescription del nivel educativeCuatro anos de escuela secundaria (bachillerato oequivalente) con un estudio especializado encontabilidad. Es deseable la maestria (en administra-tion de empresas). Puede leer y redactar en el idiomanacional. Capacidad para efectuar analisis y calculosmatematicos empresariales o de negocios de nivelsuperior. Capacidad para trabajar con diversospaquetes de contabilidad computacional y programasde hoja electronica de calculo.Escala de sueldos EG 1-Escalon 14Escala jerarquica: Depende de y supervisa aRinde cuentas al director de SEM para la direccionadministrativa. Durante la ausencia del director o bajosu direccion, seguira la cadena jerarquica.Ambiente de trabajoTrabaja en ambientes interiores.Certificadones de licenciasContador publico diplomado o colegiado o los equiva-lentes nacionales o internacionales reconocidos.Requisitos de education continuaCompleta la education continua para contabilidadsegun sea necesario.


TlTULO COORDINADOR/A DE OPERACIONES DE SEM

Description del puestoMantiene la certification como paramedico o TEMbasico o intermedio o paramedico de cuidadosintensivos durante el transporte incluido el aereo.Ejerce la direction administrativa sobre el personalde supervisores de SEM de primera linea. Seencarga del funcionamiento general y la operationordenada de las operaciones sobre el escenario delincidente. Prepara la solicitud de fondos. Mantiene elentorno operativo. Supervisa y planifica el desarrolloo crecimiento future del area gerencial funcional de laque se encarga. Efectua el analisis de necesidadesantes de preparar el plan estrategico. Prepara el planestrategico para el sector operativo. Asume el controlde los incidentes de SEM en el lugar del hecho entiempos de crisis. Mantiene buenas relaciones conclientes internes y externos. Resuelve los problemasimportantes para el departamento, desarrolla planesde action para el mismo y efectua las notificacionespertinentes al personal directive superior para lasaclaraciones adicionales, el asesoramiento, etc.Identifica problemas o cuellos de botella y opera conotros gerentes para resolverlos. Supervisa la investi-gation de quejas la investigation de reclames declientes internes y externos. Orienta o encauza a lossupervisores en conformidad con la politica deldepartamento. Asegura el cumplimiento de la politicadel departamento e identifica los problemas enconsecuencia, notifica a la autoridad pertinente losasuntos que deben corregirse. Completa el papeleonecesario relacionado con su position. Asegura unambiente seguro de trabajo para todo el personalbajo su responsabilidad. Si es menester, ejercera ladirecci6n en el lugar de las emergencias, heridos enmasa, con heridos en masa, eventos con concentra-ciones masivas. Mantiene la confidencialidad sobretodos los registros escritos, verbales y electronicosdel departamento, pacientes y empleados. Supervisael area funcional de las operaciones de SEM. Puedeencargarse de operaciones especiales, soporte vitalbasico, soporte vital avanzado, etc. Proporcionaentrenamiento a los funcionarios supervisores duran-te los incidentes de rutina y extraordinarios. Emplealas tecnicas apropiadas de garantia de la calidad.Especificacion de tareas:Aptitudes y responsabilidades esencialesPuede comunicarse y operar con ciudadanos y otrosprofesionales de seguridad publica y de la salud y

otros funcionarios de seguridad y salud publicadurante perfodos de estres extreme, mientrasmantiene la calma. Es capaz de efectuar muchastareas a la vez y de asignar otras a fuentes o provee-dores externos segun sea necesario. Poseecondiciones para trabajar en ambientes mentalmenteo emocionalmente arduos. Se encarga de ejercer ladirection de emergencia oportuna sobre todo elpersonal bajo su control. Puede redactar legiblemen-te. Puede manejar el fax, el equipo de radiotelefono,el equipo de telemetria biomedica y el equipo de lacomputadora asi como solucionar sus problemas endiversas condiciones o ambientes.Requisites educativos del puestoDescription del nivel educativeCuatro anos de escuela secundaria (bachillerato oequivalente). Puede leer y redactar en el idiomanational. Capacidad para efectuar operacionesalgebraicas de nivel superior. Cursos completes demanejo basico en la gestion de recursos humanos, laresolution de conflictos, la discipline, el liderazgo, lagarantia de la calidad, las finanzas y la gestion.Escala de sueldos EG 1-Escalon 13Escala jerarquica: Depende de y supervisa aProporciona direction y supervisa las actividades delpersonal de supervisores de SEM en el terreno.Rinde cuentas al subdirector de SEM para ladirection administrativa. En el lugar de los incidentesde SEM asume la direction administrativa hasta quees relevado de la tarea. Sigue la via jerarquica.Ambiente de trabajoGeneralmente trabaja en ambientes interiores, peropuede requerirsele trabajo al aire libre. En general,desarrolla sus actividades en un ambito de oficina otecnico.Certificaciones de licenciasObtiene y mantiene la certification como TEM basicoo intermedio o paramedico. Mantiene todas las certifi-caciones apropiadas para ese nivel de certification.Cursos completos de SCI, ADM, sustancias peligro-sas y de operaciones de comando de SEM.Requisitos de education continuaMantiene la certification actual segun se ha descrito.Completa 24 horas de education gerencial continuacada 2 anos sobre: gestion de la calidad total,finanzas, operaciones de SEM, relaciones deempleados y otros temas gerenciales.


TITULO COORDINADOR/A LOGISTICO/A DE SEM

Description del puestoMantiene la certificacion como paramedico o TEMbasico o intermedio o paramedico de cuidadosintensivos durante el transporte incluido el aereo.Presta apoyo a las operaciones de SEM. Se encargade la funcion y provision ordenada general del apoyologfstico de las operaciones sobre el escenario delincidente de SEM. Prepara la solicitud de fondos.Permanece al corriente de nuevos acontecimientosen el equipo y los suministros que pueden mejorar laatencion de pacientes y reducir los costos deoperacion mientras se mantiene la calidad superiorde atencion. Desarrolla un sistema computacionalpara el pedido de los suministros o el equipo.Desarrolla un sistema computacional para la solicitudy el seguimiento de las reparaciones del equipo.Trabaja con vendedores del sistema de SEM paraponer en practica la estrategia oportuna paramantener el equipo y los suministros a mano.Supervise y planifica el desarrollo o crecimientofuture del area gerencial funcional de la que seencargan. Efectua el analisis de necesidades antesde preparar el plan estrategico. Prepara el planestrategico para la logistica. Prepara el plan paraprestar apoyo logistico durante los sucesos deconcentraciones masivas, desastres o IMV.Implementa planes segun sea necesario. Mantienebuenas relaciones con clientes internes y externos.Resuelve los problemas importantes para eldepartamento, desarrolla planes de accion para elmismo y efectua las notificaciones pertinentes alpersonal directive superior para las aclaracionesadicionales, el asesoramiento, etc. Identificaproblemas o cuellos de botella y opera con otrosgerentes o vendedores para resolverlos. Supervise lainvestigacion de quejas la investigacion de reclamesde clientes internes y externos. Supervisa los gastosfiscales y recomienda las mejoras futuras oinmediatas para controlar los costos. Examina lasnecesidades del sistema de SEM con personal deoperaciones de proyectos para determinar si eldepartamento se halla encaminado. Asegura elcumplimiento de la politica del departamento eidentifica los problemas consecuentemente, notifica ala autoridad pertinente lo que debe corregirse.Completa el papeleo necesario relacionado con suposicion. Asegura un ambiente seguro de trabajopara todo el personal bajo su responsabilidad.Supervisa el equipo y uso de suministros paraidentificar tendencias o temas importantes. Mantienela confidencialidad sobre todos los registros escritos,

verbales y electronicos del departamento, pacientes yempleados. Desarrolla y supervisa la garantia de lacalidad para el sector logistico, el departamento y losvendedores externos. Emplea las tecnicasapropiadas de garantia de la calidad.Especificacion de tareas:Aptitudes y responsabilidades esencialesPuede comunicarse y operar con ciudadanos y otrosprofesionales de seguridad publica y de la salud yotros funcionarios de seguridad y salud publica. Escapaz de efectuar muchas tareas a la vez y deasignar otras a fuentes o proveedores externossegun sea necesario. Posee condiciones paratrabajar en ambientes mentalmente o emocional-mente arduos. Puede redactar legiblemente. Puedemanejar el fax, el equipo de radiotelefono, el equipode telemetria biomedica y el equipo de lacomputadora.Requisites educativos del puestoDescription del nivel educativeCuatro afios de escuela secundaria (bachillerato oequivalente). Puede leer y redactar en el idiomanacional. Capacidad para efectuar operacionesalgebraicas de nivel superior. Cursos de manejobasico completos en logistica, contabilidad gerencial,resolution de conflictos, garantia de la calidad,finanzas y gerencia.Escala de sueldos EG 1-Escalon 13Escala jerarquica: Depende de y supervisa aProporciona direccion y supervisa las actividades delpersonal en el sector logistico. Rinde cuentas alsubdirector de SEM para la direccion administrativa.Puede ser requerido en el lugar de los sucesos deconcentraciones masivas y desastres o IMV paraprestar apoyo logistico. Sigue la via jerarquica.Ambiente de trabajoGeneralmente trabaja en ambientes interiores, peropuede requerirsele trabajo al aire. En general,desarrolla sus actividades en un ambito de oficina otecnico.Certificaciones de licenciasObtiene y mantiene la certificacion como TEM basicoo intermedio o paramedico. Mantiene todas lascertificaciones apropiadas para ese nivel decertificacion. Cursos completos de SCI, ADM,sustancias peligrosas y de operaciones de comandode SEM.Requisitos de education continuaMantiene la certificacion actual segun se ha descrito.Completa 24 horas de education gerencial continuacada 2 anos.


TITULO COORDINADOR/A CLJNICO/A DE SEM

Description del puestoMantiene la licencia como enfermera titulada oequivalente. Mantiene la certification adicional comoparamedico o TEM basico o intermedio o paramedicode cuidados intensivos durante el transporte incluidoel aereo. Proporciona direction clinica al personal deSEM de primera Imea y a todos los estudiantes queasisten a los programas llevados a cabo por elorganismo o patrocinados por el. Se encarga de laatencion general de campo y de su prestacion orde-nada en las operaciones sobre el escenario delincidente. Proporciona direction e instruction a losestudiantes en el ambiente clinico. Puede conducir alos estudiantes en todos los aspectos del ambienteclfnico, como por ejemplo: adiestramiento hospita-lario, adiestramiento sobre el terreno, adiestramientoaeromedico y adiestramiento especializado. Preparala solicitud anual de fondos, asl como los presu-puestos para cualquier programa educativo adicionalque requieran presentarse en poco tiempo. Mantieneun ambiente clfnico seguro. Supervisa y planifica eldesarrollo o crecimiento future de los programas deadiestramiento educativos y clinicos. Efectua el anali-sis de necesidades antes de preparar el plan estrate-gico. Prepara el plan estrategico para la education yel adiestramiento. Se le puede exigir que asuma elcontrol de los incidentes de SEM en el lugar delhecho en tiempos de crisis. Mantiene buenas relacio-nes con clientes internes y externos. Resuelve losproblemas importantes para el departamento, desa-rrolla planes de action para el mismo y efectua lasnotificaciones pertinentes al personal directive supe-rior para las aclaraciones adicionales, el asesora-miento, etc. Identifica problemas o cuellos de botellay opera con otros gerentes para resolverlos. Super-visa la investigation de quejas la investigation dereclames de clientes internes y externos. Orienta oencauza al personal educativo o instructor en confor-midad con la politica del departamento. Asegura elcumplimiento de la politica del departamento e identi-fica los problemas consecuentemente, notifica a laautoridad pertinente lo que debe corregirse. Asegurael cumplimiento de todas las autoridades educativasgubernamentales, locales, regionales, nacionales einternacionales segun sea necesario. Completa eltramite administrativo pertinente relacionado con suposition. Asegura un ambiente seguro de trabajopara todo el personal bajo su responsabilidad. Puedetener que suministrar direction en el lugar de emer-gencies, heridos en masa, con heridos en masa,sucesos de concentraciones masivas. Mantiene laconfidencialidad sobre todos los registros escritos,verbales y electronicos del departamento, pacientes yempleados. Supervisa las operaciones educativas.Puede encargarse de operaciones especiales, sopor-te vital basico, soporte vital avanzado, etc. Propor-ciona entrenamiento a los funcionarios educativos oinstructores. Emplea las tecnicas apropiadas degarantia de la calidad.

Especificacion de tareas:Aptitudes y responsabilidades esencialesPuede comunicarse y operar con ciudadanos y otrosprofesionales de seguridad publica y de la salud yotros funcionarios de seguridad y salud publica. Escapaz de efectuar muchas tareas a la vez y deasignar otras a fuentes o proveedores externossegun sea necesario. Posee condiciones paratrabajar en ambientes mentalmente o emocional-mente arduos. Se encarga de proveer directionoportuna a todo el personal bajo su responsabilidad.Puede redactar legiblemente. Puede manejar el fax,el equipo de radiotelefono, el equipo de telemetrfabiomedica y el equipo de la computadora asi comosolucionar sus problemas en diversas condiciones oambientes.Requisites educativos del puestoDescription del nivel educativoLicenciatura de ciencias en enfermerfa (LCE) oequivalente. Se prefiere maestria de ciencias enenfermeria (MCE) o equivalente. Puede leer yredactar en el idioma national. Capacidad paraefectuar operaciones algebraicas de nivel superior.Cursos completes de manejo beisico en educationsanitaria, resolution de conflictos, disciplina, lideraz-go, garantia de la calidad, finanzas y aprendizaje deadultos.Esca/a de sueldos EG 3-Escalon 13Escala jerarquica: Depende de y supervisa aProporciona direction y supervisa las actividades delos instructores de SEM. Rinde cuentas al subdirectorde SEM para la direccibn administrativa. Puedeexigfrsele que en el lugar de los incidentes de SEMasuma la direction administrativa hasta que se lereleve de la tarea. Sigue la via jerarquica.Ambiente de trabajoEn general trabaja en ambientes interiores, pero se leexigira trabajar al aire libre tambien. En general,desarrolla sus actividades en un ambito de oficina otecnico.Certificaciones de licenciasMantiene su licencia como enfermera titulada.Obtiene y mantiene la certification como TEM basicoo intermedio o paramedico. Se prefiere: enfermeratitulada en cuidados intensivos (ETCI), enfermeratitulada de vuelo certificada (ETVC) o enfermera deemergencias certificada (EEC). Mantiene todas lascertificaciones apropiadas para ese nivel decertification. Instructor o coordinador de SCI, ADM,soporte vital avanzado cardiacas de sustanciaspeligrosas, soporte vital pediatrico avanzado,atencion pediatrica prehospitalaria, soporte vitaltraumatologico y soporte vital prehospitalario basico.Requisites de education continuaMantiene la certification actual segun se ha descrito.Completa 72 horas de education medica continuacada 2 anos.


TlTULO COORDINADOR/A DE GESTION DE CALIDAD TOTAL (GCT) DE SEM

Description del puestoMantiene la certificacion como paramedico o TEMbasico o intermedio o paramedico de cuidadosintensivos durante el transporte incluido el aereo.Proporciona vigilancia al supervisar el programa degestion de la calidad total. Prepara la solicitud defondos para iniciativas de GCT. Mantiene comunica-cion fluida con clientes internos y externos. Mantienebuenas relaciones con clientes internos y externos.Mantiene comunicacion fluida y buenas relacionescon clientes internos y externos. Supervise y planificael desarrollo o crecimiento futuro del programa deGCT. Efectua el analisis de necesidades antes depreparar el plan estrategico. Ayuda a preparar el planestrategico para el departamento. Ayuda en laevaluacion critica de los incidentes de SEM.Supervise el desempefio durante las operacionessobre el terrene escenario del incidente duranteincidentes normales como durante incidentes criticos.Trabaja para identificar y resolver los problemasimportantes para el departamento, desarrolla planesde accion para el mismo y efectua las notificacionesapropiadas al personal directive superior para lasaclaraciones adicionales, el asesoramiento, etc.Identifica problemas o cuellos de botella y opera conotros gerentes para resolverlos. Proporcionadireccion general para todas y cada una de lasinvestigaciones de organization sobre quejas declientes internos y externos. Desarrolla la politica deldepartamento para el programa de GCT e identificalos problemas consecuentemente, notifica a laautoridad pertinente lo que debe corregirse.Completa el papeleo necesario relacionado con suposicion. Prepara informes y analisis para ladireccion, el personal, el publico en general ycualquier autoridad gubernamental en cuanto aldesempefio y mejoramiento. Mantiene la confiden-cialidad sobre todos los registros escritos, verbales yelectronicos del departamento, pacientes y emplea-dos. Proporciona entrenamiento a los funcionariosadministrativos, supervisores y de campo en cuanto alos temas importantes para el programa de calidad.Proporciona educacion a todos los niveles en elprograma de calidad.Especificacion de tareas:Aptitudes y responsabilidades esencialesPuede comunicarse y operar con ciudadanos y otrosprofesionales de seguridad publica y de la salud yotros funcionarios de seguridad y salud publica. Es

capaz de efectuar muchas tareas a la vez y deasignar otras a fuentes o proveedores externossegun sea necesario. Posee condiciones paratrabajar en ambientes mentalmente o emocional-mente arduos. Se encarga de brindar informationoportuna a todos los individuos en el departamento.Puede redactar legiblemente. Puede manejar el fax,el equipo de radiotelefono, el equipo de telemetrlabiomedica y el equipo de la computadora asi comosolucionar sus problemas en diversas condiciones oambientes.Requisites educativos del puestoDescription del nivel educativoCuatro anos de escuela secundaria (bachillerato oequivalente). Se prefiere el nivel de maestria.Familiaridad con los principales expertos oprogramas en el campo del mejoramiento de lacalidad (Ej.: Juran, Deming, Baldridge, etc.) Puedeleer y redactar en el idioma nacional. Capacidad paraefectuar operaciones algebraicas de nivel superior.Cursos completes de manejo en la gestion derecursos humanos, resolution de conflictos, estadis-ticas, liderazgo, garantia de la calidad, finanzas ygerencia.Escala de sueldos EG 1-Escalon 13Escala jerarquica: Depende de y supervisa aProporciona direccion y supervisa las actividades delpersonal de garantia de la calidad. Rinde cuentas alsubdirector de SEM para la direccion administrativa.En el lugar de los incidentes de SEM evalua eldesempefio y supervisa indicadores clave de desem-pefio. Sigue la via jerarquica.Ambiente de trabajoGeneralmente trabaja en ambientes interiores, peropuede requerirsele trabajo al aire libre. En general,desarrolla sus actividades en un ambito de oficina otecnico.Certificaciones de licenciasObtiene y mantiene la certificacion como TEM basicoo intermedio o paramedico. Mantiene todas lascertificaciones apropiadas para ese nivel de certifi-cacion. Cursos completos de SCI, ADM, sustanciaspeligrosas y de operaciones de comando de SEM.Requisitos de educacion continuaMantiene la certificacion actual segun se ha descrito.Completa 24 horas de educacion gerencial continuacada 2 anos sobre: gestion de la calidad total,finanzas, operaciones de SEM, relaciones deempleados y otros temas gerenciales.


TfTULO ANALISTA BIOESTADISTICA Y EPIDEMIOLOGICO DE SEM

Description del puestoDesarrolla metodos para recopilar y analizar los datospara la planificacion futura de los departamentos.Identifica la informacion clinica que repercute sobrelas operaciones de los departamentos. Supervise yplanifica el desarrollo o crecimiento futuro deldepartamento a partir de los datos recogidos. Efectuael analisis de necesidades antes de preparar el planestrategico. Ayuda al director de SEM a preparar elplan estrategico para el departamento. Identifica losdatos que deben recogerse. Mantiene buenasrelaciones con clientes internes y externos. A partirdel analisis de datos identifica los temas importantespara el departamento y efectua las notificacionesapropiadas al personal directivo superior para laresolution. Identifica problemas o cuellos de botella yopera con otros gerentes para resolverlos. Elabora lapolitica del departamento en lo que se refiere alanalisis y la difusion. Mantiene la integridad de lainformacion electronica y los sistemas de datos.Asegura el cumplimiento de la politica deldepartamento e identifica los problemas consecuen-temente en cuanto a los datos, su recoleccion, elanalisis y la distribution. Completa el papeleonecesario relacionado con su position. Mantiene laconfidencialidad sobre todos los registros escritos,verbales y electronicos del departamento, pacientes yempleados. Remite informacion al personal deeducacion y GCT para la intervention. Emplea lastecnicas apropiadas de garantia de la calidad.

Espedficadon de tareas:Aptitudes y responsabilidades esencialesPuede comunicarse y operar con ciudadanos y otrosprofesionales de seguridad publica y de la salud yotros funcionarios de seguridad y salud publica. Escapaz de efectuar muchas tareas a la vez y deasignar otras a fuentes o proveedores externossegun sea necesario. Puede redactar legiblemente.Puede manejar el fax, el equipo telefonico y el equipode la computadora.Requisites educativos del puestoDescription del nivel educativoCuatro anos de escuela secundaria (bachillerato oequivalente) con estudios especializados enbioestadfstica o epidemiologia. Es deseable un nivelde maestria (salud publica). Puede leer y redactar enel idioma nacional. Idoneo para efectuar operacionesy analisis estadistico de nivel superior. Capacidadpara trabajar con diversos paquetes estadisticoscomputacionales y programas de hoja electronica decalculo.Escala de sueldos EG 1-Escalon 14Escala jerarquica: Depende de y supervise aRinde cuentas al director de SEM para la direccionadministrativa. Durante la ausencia del director o bajosu direccion seguira la cadena jerarquica.Ambiente de trabajoTrabaja en ambientes interiores.Certificaciones de licenciasNinguno.Requisites de educacion continuaCompleta la educacion continua de gestion.


TlTULO COORDINADOR/A DE TECNOLOGJA DE SEM

Description del puestoEs aconsejable que el coordinador de tecnologiamantenga la certificacion como paramedico o TEMparamedico o intermedio o basico o de cuidadosintensivos durante el transporte incluido el aereo,pero no es esencial. Ejerce la direccion administrativasobre el personal del departamento de tecnologia deSEM. Es responsable del funcionamiento general y laoperacion ordenada de la tecnologia del sistema deSEM como, por ejemplo: programas informaticos,equipo de telecomunicacion, radios moviles oportables, repetidoras de radio, antenas, faxes,copiadoras, buscapersonas, telefonos, interruptores,servidores de red, computadoras, asistente digitalpersonal (ADP), monitores de desfibriladores omarcapasos cardiacos, dispositivos para medicion noinvasora de presion arterial (MNIPA), detectores deEtco2, dispositivos SPCh, monitores de glucosa,dispositivos de informacion clinicos y de gestion.Prepara la solicitud de fondos. Mantiene el entornooperativo. Supervise y planifica el desarrollo ocrecimiento future del departamento en lo que serefiere a la tecnologia. Efectua el analisis denecesidades antes de preparar el plan estrategico.Prepara el plan estrategico para la tecnologia.Supervisa la nueva tecnologia en todas las fases delas operaciones para posible uso o despliegue future.Mantiene buenas relaciones con clientes internos yexternos. Resuelve los problemas importantes parael departamento, desarrolla planes de accion para elmismo y efectua las notificaciones pertinentes alpersonal directive superior para las aclaracionesadicionales, el asesoramiento, etc. Identifica proble-mas o cuellos de botella y opera con otros gerentespara resolverlos. Elabora la politica del departamentoen lo que se refiere al uso de toda la tecnologia.Mantiene la integridad de la informacion electronica ylos sistemas de datos. Asegura el cumplimiento de lapolitica del departamento e identifica los problemasconsecuentemente, notifica a la autoridad pertinentelo que debe corregirse. Completa el papeleo necesa-rio relacionado con su posicion. Asegura un ambienteseguro de trabajo para todo el personal en lo que serefiere a la tecnologia. Mantiene la confidencialidadsobre todos los registros escritos, verbales y electro-nicos del departamento, pacientes y empleados.Emplea las tecnicas apropiadas de garantia decalidad.Espedficadon de tareas:Aptitudes y responsabilidades esencialesPuede comunicarse y operar con ciudadanos y otrosprofesionales de seguridad publica y de la salud yotros funcionarios de seguridad y salud publicadurante periodos de estres extreme, mientrasmantiene la calma. Es capaz de efectuar muchas

tareas a la vez y de asignar otras a fuentes oproveedores externos segun sea necesario. Poseecondiciones para trabajar en ambientes mentalmenteo emocionalmente arduos. Se encarga de proveerdireccion de emergencia oportuna a todo el personalbajo su responsabilidad. Puede redactar legible-mente. Puede manejar el fax, el equipo de radiote-lefono, el equipo de telemetria biomedica y el equipode la computadora asi como solucionar sus proble-mas en diversas condiciones o ambientes.Requisites educativos del puesto - Descriptiondel nivel educativoCuatro anos de escuela secundaria (bachillerato oequivalente) con estudios especializados en compu-tadoras, telecomunicaciones o manejo industrial o detecnologia. Puede leer y redactar en el idiomanacional. Capacidad para efectuar operacionesalgebraicas de nivel superior. Cursos completestecnologicos o informaticos en redes de computa-oras, programacion o mantenimiento de bases dedatos, ingeniero en sistemas certificado por Microsoft(ISCM) o equivalente, especialista en Microsoft Office(EMO), A+, telecomunicaciones y comunicacionesinalambricas. Familiaridad con el equipo biomedico ysu mantenimiento.Escala de sueldos EG 1-Escalon 13Escala jerarquica: Depende de y supervisa aProporciona direccion y supervisa las actividades delpersonal de tecnologia. Rinde cuentas al subdirectorde SEM para la direccion administrativa. En el propiolugar de los incidentes de SEM asume la responsabi-lidad del empleo de tecnologia en el lugar y sirve derecurso para que la tecnologia permita mejorar larespuesta de SEM. Sigue la via jerarquica.Ambiente de trabajoGeneralmente trabaja en ambientes interiores, peropuede requerirsele trabajo al aire libre. En general,desarrolla sus actividades en un ambito de oficina oteen i co.Certificaciones de licenciasObtiene y mantiene la certificacion como TEM basicoo intermedio o paramedico (aconsejable). Debemantener la certificacion como ISCM, EMO, A+ yCNSE. Mantiene la certificacion equivalente comooperador radiotelefonico de primera clase de laComision Federal de Comunicaciones (FCC por susigla en ingles) de los Estados Unidos.Requisitos de education continuaMantiene la certificacion actual segun se ha descrito.Completa la educacion continua de gestion paramantener las Certificaciones como fuera descrito.


TITULO COORDINADOR/A DE SISTEMAS DE INFORMACION DE DESPACHO COMPUTARIZADO(SID)

Description del puestoEs aconsejable que el coordinador del SIDcomputarizado mantenga la certification como TEMbasico. Proporciona mantenimiento de apoyo ysupervise el sistema de despacho computarizado y lared. Mantiene la fiabilidad y seguridad de la red.Actualize las bases de datos de despacho, anota elcodigo de computadora para los campos de nuevosdatos y mantiene o mejora todos los programasinformaticos de despacho segun convenga. Modificalos programas informaticos del SID para mejorar laeficiencia y el ambiente de trabajo. Trabaja con elvendedor de programas informaticos del SID y otrosvendedores de programas de computation paramantener la fiabilidad, la forma, la funcion y la intraoperabilidad. Asegura la compatibilidad entre lossistemas actuales y futures. Asegura lacompatibilidad, la fiabilidad e intra operabilidad entrelos programas informaticos del SID y el equipo.Soluciona problemas y proporciona apoyo deprogramas informaticos directo e indirecto al SID y lared de despacho. Ayuda con la solicitud de fondos.Mantiene el entorno operative. Coopera con eldesarrollo o crecimiento future del SID. Ayuda alanalisis de necesidades para preparar el planestrategico. Supervisa los programas informaticosnuevos en todas las fases de las operaciones paraposible uso o despliegue future. Mantiene buenasrelaciones con clientes internes y externos. Resuelvelos problemas importantes para el departamento,desarrolla planes de action para el mismo y efectiialas notificaciones pertinentes al personal directivesuperior para las aclaraciones adicionales, elasesoramiento, etc. Identifica problemas o cuellos debotella y opera con otros gerentes para resolverlos.Elabora la politica del departamento en lo que serefiere al uso de los programas informaticos del SID.Mantiene la integridad de la information electronica ylos sistemas de datos. Asegura el cumplimiento de lapolitica del departamento e identifica los problemas,consecuentemente, notifica a la autoridad pertinentelo que debe corregirse. Completa el tramiteadministrativo necesario relacionado con su position.Asegura un ambiente seguro de trabajo para todo elpersonal en lo que se refiere a la tecnologia.Mantiene la confidencialidad sobre todos los registrosescritos, verbales y electronicos del departamento,pacientes y empleados. Emplea las tecnicasapropiadas de garantia de la calidad.Especificacion de tareas:Aptitudes y responsabilidades esencialesPuede comunicarse y operar con ciudadanos y otrosprofesionales de seguridad publica y de la salud yotros funcionarios de seguridad y salud publica

durante periodos de estres extreme, mientrasmantiene la calma. Es capaz de efectuar muchastareas a la vez y de asignar otras a fuentes oproveedores externos segun sea necesario. Poseecondiciones para trabajar en ambientes mentalmenteo emocionalmente arduos. Se encarga de prestarapoyo de emergencia oportuno al SID y la red centralde comunicaciones. Puede redactar legiblemente.Puede manejar el fax, el equipo y el equipo de lacomputadora de radiotelefono asi como solucionarsus problemas en diversas condiciones o ambientes.Requisites educativos del puestoDescription del nivel educativeDos anos de escuela secundaria (asociados grade oequivalente). Se prefiere el bachillerato, con estudiosespecializados en computadoras o programacion yoperation de redes. Puede leer y redactar en elidioma national. Capacidad para efectuar opera-ciones algebraicas de nivel superior. Cursoscompletos informaticos o tecnologicos en redes decomputadoras, programacion o mantenimiento debases de datos, ingeniero en redes certificado (IRC),ISCM, EMO, lenguaje de consulta estructurado (LCE)que se conoce tambien por la sigla en ingles SQL, yA+. Idoneo para emplear diversos lenguajes deprogramacion de computadoras: XML, PERL, JAVA,

C (o C++) y Visual Basic.Escala de sueldos EG 4-Escalon 12Escala jerarquica: Depende de y supervisa aProporciona direction y supervisa las actividades delos vendedores de programas informaticos o del SIDde comunicaciones. Rinde cuentas al coordinador detecnologia de SEM para la direction administrativa.Durante los incidentes de SEM asume la responsa-bilidad de los programas informaticos del SID delcentra de comunicaciones y sirve de recurso paraque la tecnologia posibilite mejorar la respuesta deSEM. Sigue la via jerarquica.Ambiente de trabajoGeneralmente trabaja en ambientes interiores. Engeneral, desarrolla sus actividades en un ambito deoficina o tecnico.Certificaciones de licenciasObtiene y mantiene la certification como TEM basico.Debe mantener la certification como ISCM, EMO, A+y CNSE. Mantiene la certification equivalente comooperador radiotelefonico de clase restringida FCC delos Estados Unidos.Requisitos de education continuaMantiene la certification actual segun se ha descrito.Completa la education continua de gestion paramantener las certificaciones segun se describi6previamente.


TfTULO COORDINADOR/A DE INFORMACION PUBLJCA DE SEM

Description del puestoMantiene la certificacion como paramedico o TEMbasico o intermedio o paramedico de cuidadosintensivos durante el transporte incluido el aereo.Sirve como punto de contacto para los medios decomunicacion, el publico en general y lasdependencias gubernamentales. Prepara la solicitudde fondos de relaciones publicas. Trabaja con elcoordinador de GCT para identificar las areas quenecesitan una mejor coordination de la informacion.Mantiene comunicacion fluida con clientes internes yexternos. Mantiene buenas relaciones con clientesinternes y externos. Mantiene comunicacion fluida ybuenas relaciones con clientes internes y externos.Proporciona informacion general y especifica deldepartamento, apropiada para el nivel del individuo,organizacion u organismo solicitante, a los medios decomunicacion, al publico en general y a lasdependencias gubernamentales como por ejemplo:amenazas nuevas y emergentes, operaciones en elpropio lugar de los IMV, desastres, sucesos deconcentraciones masivas, sucesos de ADM,operaciones de SEM, sucesos centinela que debenencararse fuera del organismo, areas de interes enlas que existe superposicion de salud o seguridadpublica y los SEM para reducir la morbilidad omortalidad, carpetas o comunicados de prensa, sitiosen la web, contactos de radio o television y otrossucesos segun convenga. Identifica las areas paramejorar la imagen publica de organizaciones deSEM. Trabaja con personal docente de SEM paraelaborar los programas publicos de educacion oextension. Efectua el analisis de necesidades antesde preparar el plan estrategico. Ayuda a preparar elplan estrategico para el departamento. Funcionacomo punto de contacto entre los equipos deexteriores de los medios de comunicacion y el publicoen general durante los IMV, los desastres, lossucesos de concentraciones masivas, los incidentesde SEM poco comunes. Mantiene la integridad de lainformacion del departamento durante estosincidentes criticos. Trabaja para identificar y resolverlos problemas importantes para el departamento,desarrolla planes de accion para el mismo y hace lasnotificaciones apropiadas al personal directivesuperior para las aclaraciones adicionales, elasesoramiento, etc. Identifica problemas o cuellos debotella y opera con otros gerentes para resolverlos.Elabora la politica del departamento para difundir lainformacion publica. Trabaja con otras organiza-ciones publicas de seguridad o salud publica paramantener la integridad de los temas importantes parala seguridad y la supervision general del publico.Completa el tramite administrative necesario

relacionado con su posicion. Prepara articulos denoticias, comunicados de prensa, informes y analisispara la direccion, el personal, el publico en general ycualquier autoridad gubernamental en cuanto a lainformacion segun se indica. Consulta con eldepartamento legal para proteger la integridad de laorganizacion. Mantiene la confidencialidad de todoslos registros escritos, verbales y electronicos deldepartamento, el paciente y el empleado.Espedficadon de tareas:Aptitudes y responsabilidades esencialesPuede comunicarse y trabajar con ciudadanos y otrosprofesionales de seguridad publica y de la salud yotros funcionarios de seguridad y salud publica. Escapaz de efectuar muchas tareas a la vez y deasignar otras a fuentes o proveedores externossegun sea necesario. Posee condiciones paratrabajar en ambientes mentalmente o emocional-mente arduos. Se encarga de brindar informacionoportuna a todos los individuos en el departamento.Puede redactar legiblemente. Puede manejar el fax,el equipo y el equipo de la computadora deradiotelefono.Requisites educativos del puestoDescription del nivel educativoCuatro aftos de escuela secundaria (bachillerato oequivalente). La especializacion en comunicaciones omedios de comunicaciones es esencial. Puede leer yredactar en el idioma nacional. Idoneo paracomunicar empleando todos y cada uno de losmedios de comunicaciones. Se prioriza la experienciaprevia como periodista.Escala desueldos EG 1-Escalon 123Escala jerarquica: Depende de y supervisa aInforma al publico en general, medios decomunicacion y diversos grupos del gobierno segunsea necesario. Rinde cuentas al director de SEM parala direccion administrativa y los elementos especi-ficos en cuanto a la difusion de la informacion. En ellugar del hecho de los incidentes de SEM evalua lasnecesidades de informacion de los moviles deexteriores de los medios de comunicaciones. Pone altanto de esta informacion al director de SEM o aquien se designe. Sigue la via jerarquica.Ambiente de trabajoGeneralmente trabaja en ambientes interiores, peropuede requerirsele trabajo al aire. En general,desarrolla sus actividades en un ambito de oficina otecnico.Certificaciones de licenciasObtiene y mantiene la certificacion como TEM basicoo intermedio o paramedico.Requisitos de educacion continuaMantiene la certificacion actual segun se ha descrito.


TlTULO COORDINADOR/A DE OPERACIONES ESPECIALES DE SEM

Description del puestoMantiene la certification como paramedico o TEMbasico o intermedio o paramedico de cuidadosintensivos durante el transporte incluido el aereo.Ejerce la direction administrativa sobre el personalde operaciones especiales. Se encarga del funciona-miento general y de que operen ordenadamentetodos y cada uno de los detalles de operacionesespeciales incluidos, no taxativamente: los desastresnaturales, los sucesos producidos por el hombre, laprotection de dignatarios, sustancias peligrosas, losIMV, los incidentes de concentraciones masivas, lossucesos especiales, las armas de destructionmasiva, los sucesos ultra violentos, las emergenciasextraordinarias aun no descritas o imaginadas.Prepara la solicitud anual de fondos. Mantiene elentorno operative seguro. Supervisa y planea eldesarrollo o crecimiento future del area deoperaciones especiales. Efectua el analisis denecesidades antes de preparar el plan estrategico.Prepara el plan estrategico para el sector deoperaciones especiales. Asume el control de losincidentes de SEM en el lugar del hecho en tiemposde crisis. Mantiene buenas relaciones con clientesinternes y externos. Resuelve los problemasimportantes para el departamento, desarrolla planesde action para el mismo y efectua las notificacionespertinentes al personal directive superior para lasaclaraciones adicionales, el asesoramiento, etc.Identifica problemas o cuellos de botella y opera conotros gerentes para resolverlos. Supervisa lainvestigation de quejas la investigation de reclamesde clientes internes y externos. Orienta o encauza alos supervisores en conformidad con la politica deldepartamento. Asegura el cumplimiento de la politicadel departamento e identifica los problemasconsecuentemente, notifica a la autoridad pertinentelo que debe corregirse. Completa el papeleonecesario relacionado con su position. Asegura unambiente seguro de trabajo para todo el personalbajo su responsabilidad. Debe ejercer la direction enel propio lugar en que ocurren emergencias, heridosen masa, con heridos en masa, sucesos deconcentraciones masivas, etc. Mantiene laconfidencialidad sobre todos los registros escritos,verbales y electronicos del departamento, pacientes yempleados. Supervisa el area funcional de lasoperaciones de SEM. Puede ser asignado a otrasareas de SEM como; soporte vital basico, soportevital avanzado, etc. Proporciona entrenamiento a losfuncionarios supervisores durante los incidentes derutina y extraordinarios. Emplea las tecnicasapropiadas de garantia de la calidad.

Especificacion de tareas:Aptitudes y responsabilidades esencialesPuede comunicarse y operar con ciudadanos y otrosprofesionales de seguridad publica y de la salud yotros funcionarios de seguridad y salud publicadurante periodos de estres extreme, mientrasmantiene la calma. Es capaz de efectuar muchastareas a la vez y de asignar otras a fuentes oproveedores externos segun sea necesario. Poseecondiciones para trabajar en ambientes mentalmenteo emocionalmente arduos. Se encarga de proveerdirection de emergencia oportuna a todo el personalbajo su responsabilidad. Puede redactar legible-mente. Puede manejar el fax, el equipo deradiotelefono, el equipo de telemetria biomedica y elequipo de la computadora asi como solucionar susproblemas en diversas condiciones o ambientes.Requisites educativos del puestoDescription del nivel educativeCuatro anos de escuela secundaria (bachillerato oequivalente). Puede leer y redactar en el idiomanacional. Capacidad para efectuar operacionesalgebraicas de nivel superior. Cursos completos demanejo basico en la gestion de recursos humanos,resolution de conflictos, disciplina, liderazgo,garantia de la calidad, finanzas y gerencia.Preferiblemente maestria en ingenieria.Escala de sueldos EG 1-Escalon 13Escala jerarquica: Depende de y supervise aProporciona direction y supervise las actividades delpersonal de supervisores de SEM en el terreno.Rinde cuentas al subdirector de SEM para ladirection administrativa. En el lugar del hecho de losincidentes de SEM asume la direction administrativahasta que se lo releva de la responsabilidad. Sigue lavia jerarquica.Ambiente de trabajoGeneralmente trabaja en ambientes interiores o alaire libre. Puede trabajar en un ambito de oficina otecnico.Certificaciones de licenciasObtiene y mantiene la certification como TEM basicoo intermedio o paramedico. Mantiene todas lascertificaciones apropiadas para ese nivel decertification. Cursos completos de SCI, ADM,sustancias peligrosas y de operaciones de comandode SEM.Requisitos de education continuaMantiene la certification actual segun se ha descrito.Completa 24 horas de education gerencial continuacada 2 anos sobre: gestion de la calidad total,finanzas, operaciones de SEM, relaciones deempleados y otros temas gerenciales.


TJTULO COORDINADOR/A DE MANTENIMIENTO DE FLOTAS DE SEM

Description del puestoMantiene la certificacion como paramedico o TEMbasico o intermedio o paramedico de cuidadosintensivos durante el transporte incluido el aereo.Ejerce la direccion administrativa sobre el mecanicodel vehiculo de emergencia. Se encarga delfuncionamiento general y la operation ordenada de laflota de SEM. Prepara la solicitud anual de fondospara la flota anual incluidos, no taxativamente:asignacion general de combustibles, reparaciones,mantenimiento y reemplazos de vehiculos generales.Mantiene el entorno operative seguro para losmecanicos del vehiculo de emergencias. Supervisa yplanifica el desarrollo o crecimiento future depara laflota de SEM. Efectua el analisis de necesidadesantes de preparar el plan estrategico. Prepara el planestrategico para las operaciones de flotas de SEM.Se mantiene informado sobre el mantenimiento deflotas y las novedades respecto de los vehfculos deSEM. Mantiene buenas relaciones con clientesinternes y externos. Resuelve los problemas impor-tantes para el departamento, desarrolla planes deaction para el mismo y efectua las notificacionespertinentes al personal directive superior para lasaclaraciones adicionales, el asesoramiento, etc.Identifica problemas o cuellos de botella y opera conotros gerentes para resolverlos. Supervisa lainvestigation de quejas la investigation de reclamesde clientes internes y externos. Orienta o encauza alpersonal de mantenimiento de flotas en conformidadcon la politica del departamento. Asegura elcumplimiento de la politica del departamento eidentifica los problemas consecuentemente, notifica ala autoridad pertinente lo que debe corregirse.Completa el papeleo necesario relacionado con suposition. Asegura un ambiente seguro de trabajopara todo el personal bajo su responsabilidad. Sigueo investiga los accidentes de vehiculos automotores.Prepara o recomienda el programa de adiestramientopara operar vehiculos de emergencias. Evalua eldesempeno anual de los vehiculos de SEM y operapara: reducir el numero de accidentes, mejorar lasoperaciones de flotas, identificar areas para elmejoramiento future. Mantiene la confidencialidadsobre todos los registros escritos, verbales yelectronicos del departamento, pacientes yempleados. Supervisa las operaciones de flotas deSEM. Puede ser asignado a: operaciones especiales,soporte vital basico, soporte vital avanzado, etc.Proporciona entrenamiento a los funcionariossupervisors durante los incidentes de rutina yextraordinarios. Emplea las tecnicas apropiadas de

garantia de la calidad. Redacta especificaciones paratodas las compras importantes.Especificacion de tareas:Aptitudes y responsabilidades esencialesPuede comunicarse y operar con ciudadanos y otrosprofesionales de seguridad publica y de salud y otrosfuncionarios de seguridad y salud publica duranteperiodos de estres extreme, mientras mantiene lacalma. Es capaz de efectuar muchas tareas a la vezy de asignar otras a fuentes o proveedores externossegun sea necesario. Posee condiciones paratrabajar en ambientes mentalmente o emocional-mente arduos. Se encarga de proveer direction deemergencia oportuna a todo el personal bajo suresponsabilidad. Puede redactar legiblemente. Puedemanejar el fax, el equipo de radiotelefono, el equipode telemetria biomedica y el equipo de lacomputadora asi como solucionar sus problemas endiversas condiciones o ambientes.Requisites educativos del puestoDescription del nivel educativoCuatro anos de escuela secundaria (bachillerato oequivalente), preferentemente en ingenieriamecanica. Puede leer y redactar en el idiomanational. Capacidad para efectuar operacionesalgebraicas de nivel superior. Cursos completes demanejo basico en gestion de recursos humanos,resolution de conflictos, disciplina, liderazgo,garantia de la calidad, finanzas y estadistica.Preferiblemente maestria en ingenieria mecanica.Escala de sueldos EG 1 -Escalon 13Escala jerarquica: Depende de y supervisa aProporciona direccion y supervisa las actividades delos mecanicos del vehiculo de emergencias. Rindecuentas al subdirector de SEM para la direccionadministrativa. Sigue la via jerarquica.Ambiente de trabajoGeneralmente trabaja en ambientes interiores, peropuede requerirsele trabajo al aire libre. En general,desarrolla sus actividades en un ambito de oficina otecnico.Certificadones de licenciasObtiene y mantiene la certificacion como TEM basicoo intermedio o paramedico. Mantiene todas lascertificaciones apropiadas para ese nivel decertificacion. Mantiene la licencia de conducir. Cursoscompletos en operation de flotas, manejo de estadodel sistema y mantenimiento de flotas. Instructor delcurso de operador de vehiculos de emergencias.Requisitos de education continuaMantiene la certificacion actual segun se ha descrito.


TITULO MECANICO/A DE VEHJCULOS DE EMERGENCIAS

Description del puestoProporciona inspeccion, mantenimiento y reparacionpara los vehfculos de SEM incluidos, notaxativamente: sistema de calefaccion, ventilacion yaire acondicionado, motor, tren o transmisionimpulsora, neumaticos, sistemas de freno,dispositivos de advertencia de emergencia, sistemaselectricos, sistemas de la computadora a bordo,sistemas del localizador del vehiculo automatico,reparacion del chasis y sistemas de refrigeracion demotores. Identifica y rectifica los temas de seguridad.Mantiene los informes electronicos, verbales yescritos sobre los vehfculos segun sea necesario.Mantiene la base de datos computadorizada en losvehiculos de SEM y publica los informes necesariosal respecto. Opera el vehiculo de emergencias paracerciorarse de que se halla en condiciones para elretorno al servicio. Mantiene los registros sobreequipo y suministros para el departamento deservicio de vehiculos de SEM. Conserva excelentesaptitudes de servicio al cliente. Mantiene laconfidencialidad de todos los registros escritos,verbales y electronicos del departamento, pacientes yempleados.Especificacion de tareas:Aptitudes y responsabilidades esencialesPuede comunicarse y operar con ciudadanos y otrosprofesionales de seguridad publica y de la salud yotros funcionarios de seguridad y salud publica. Aptopara trabajar en ambientes fisicamente, mentalmenteo emocionalmente arduos. Capaz de levantar 45,400Kg. (100 Ib.) sin asistencia. Se encarga de proveer lasreparaciones oportunas a los vehiculos deemergencias. Puede redactar legiblemente. Puedemanejar el equipo necesario para la reparacion de

vehiculos y solucionar sus problemas en diversascondiciones o ambientes.Requisites educativos del puestoDescription del nivel educativeDos anos de escuela secundaria de los EstadosUnidos , de Forma 5 o sus equivalentes. Puede leer yredactar en el idioma nacional. Apto para efectuaroperaciones matematicas basicas. Curso aprobadode instruction como tecnico de mantenimiento devehiculos de emergencias.Escala de sueldos EG 1-Escalon 7Escala jerarquica: Depende dey supervise aRinde cuentas al coordinador de mantenimiento deflotas de SEM para la direction administrativa. Siguela via jerarquica.Ambiente de trabajoTrabaja en ambientes interiores y exteriores. Puedetrabajar en cualquier condition climatologica. Esesencial que pueda trabajar en turnos diurnos onocturnos indistintamente.Certificaciones de licenciasObtiene certification equivalente a tecnico demantenimiento de vehiculos de emergencias. Otrascertificaciones de vehiculos o flotas segun seanecesario incluir, pero limitado a: sistema decalefaccion, ventilacion y aire acondicionado, motor,tren o transmision impulsora, neumaticos, sistemasde freno, dispositivos de advertencia de emergencia,sistemas electricos, sistemas de la computadora abordo, sistemas automaticos de localization delvehiculo, reparacion del chasis y sistemas derefrigeracion de motores.Requisitos de education continuaMantiene actualizadas todas las certificaciones comose describiera.

Personal de comunicaciones de SEMEl desarrollo de recursos humanos

adecuadamente preparados para cubrir lasnecesidades de comunicaciones del sistema escrftico para mantener altos sus niveles dedesempeno. De todos los componentes delsistema, las comunicaciones se ubican induda-blemente entre los elementos mas crfticos delSSEM. Al comenzar el desarrollo de un SSEM

es imperative que los recursos escasos seapliquen de modo suficiente para proveeradecuadamente y suministrar el equiponecesario no solo para despachar unidades deSEM, sino tambien para recopilar datos encantidad y tipos suficientes para que lainformation referida al desempeno del sistemapueda realimentarse a los interesados directos,internes y externos.


TITULO DEM (DESPACHADOR/A DE EMERGENCES MEDICAS)

Description del puestoTamiza las solicitudes telefonicas de asistenciamedica de emergencia para cerciorarse sobre losrecursos que deben enviarse. Prioriza las solicitudessobre la base de la informacion recogida durante elinterrogatorio telefonico. Proporciona instrucciontelefonica sobre soporte vital basico a pacientes,familiares y transeuntes que efectuan la llamada parasolicitar asistencia medica de emergencia, incluidos,no taxativamente: RCP, desfibrilacion automaticaexterna automatica (DEAE), precauciones medula-res, control de hemorragias, apositos y vendas.Recopila la informacion pertinente en cuanto aubicacion de pacientes, mejor acceso al paciente olugar de la emergencia, riesgos yo peligros reales oposibles e informacion de contacto o devolution dellamada. Retransmite informacion a hospitales,establecimientos medicos u organismos de seguridadpublica o unidades de SEM en el terreno medianteequipo radiotelefonico seguro e inseguro, incluidos,no taxativamente: radio de dos canales multiplex osimple en una variedad de diferentes bandas radiofo-nicas, telefonia celular, faxes, buscapersonas, trans-misores de microondas u ondas cortas, comunica-ciones via satelite, terminales de datos moviles y decomputadora o Internet. Mantiene la lista del estadode camas de los hospitales del area, asi como coordi-na las comunicaciones con los hospitales durante lasoperaciones corrientes de SEM y los incidentes deIMV, ADM o sustancias peligrosas. Coordina losrecursos para los incidentes de IMV, ADM o sustan-cias peligrosas. Mantiene la lista de recursos deayuda mutua disponibles y del equipo especializadode SEM o de rescate, junto con la informacion decontacto y los medios para lograrlo. Completa eltramite administrative necesario relacionado con lasoperaciones y las actividades del centra de despachoen sus formularies electronicos y manuales. Suminis-tra informes electronicos, verbales y escritos al perso-nal medico para las notificaciones de hospitales.Comunica la informacion de seguridad velozmente yrapidamente a todo el personal de SEM, seguridadpublica, salud publica o medico. Mantiene la confi-dencialidad de todos los registros escritos, verbales yelectronicos del departamento, pacientes yempleados.

Espedficadon de tareas:Aptitudes y responsabilidades esencialesPuede comunicarse y operar con ciudadanos y otrosprofesionales de seguridad publica y de la salud yotros funcionarios de seguridad y salud publicadurante periodos de estres extreme, mientrasmantiene la calma. Posee condiciones para trabajaren ambientes mentalmente o emocionalmentearduos. Se encarga de suministrar informacion deemergencia oportuna a las unidades de SEM en elterreno, hospitales receptores y personas queefectuan las llamadas telefonicas. Puede redactarlegiblemente. Puede manejar diversos equipos radio-telefonicos. Idoneo para manejar una computadora yel fax. Puede manejar el equipo medico.Requisites educativos del puestoDescription del nivel educativoEscuela secundaria de los Estados Unidos o laForma 5 o sus equivalentes. Puede leer y redactar enel idioma nacional. Apto para efectuar operacionesmatematicas basicas. Curso aprobado de instruccionpara despachadores de emergencias medicas y decomunicaciones radiotelefonicas de seguridadpublica basicas.Escala de sueldos EG 1-Escalon 7Escala jerarquica: Depende de y supervisa aRinde cuentas al supervisor de comunicaciones deSEM. Sigue la via jerarquica.Ambiente de trabajoTrabaja en ambientes interiores en un ambito deoficina o tecnico. Es esencial que pueda trabajar enturnos diurnos o nocturnes indistintamente. Durantelos desastres, puede ser enviado a trabajar en elexterior en diversas condiciones meteorologicas.Certificaciones de licenciasObtiene certificacion equivalente a telecomunicadorde APCO y DEM basico. Mantiene la certificacion enRCP de AHA para el socorrista profesional. Cursoscompletos de SCI, ADM y sustancias peligrosas.Requisitos de education continuaMantiene una RCP de AHA actual para lacertificacion de socorristas profesionales. Completa24 horas de education medica continua cada 2 anosque cubren temas pertinentes al DEM.


riTULO SUPERVISOR/A DE COMUNICACIONES DE SEM

Description del puestoMantiene la certificacion como telecomunicador DEMo basico de APCO, asi como paramedico o TEMbasico o intermedio o paramedico de cuidadosintensivos durante el transporte incluido el aereo.Ejerce la direccion administrativa sobre el equipo deDEM y del personal durante el curso normal de latarea. Se encarga del centra de despacho, el equipoy el personal durante el periodo de servicio. Puedeverse obligado a asumir la responsabilidad comoDEM en caso de incidente a gran escala, con multitudde victimas, o en epocas de escasez de personalcritico. Mantiene buenas relaciones con clientesinternes y externos. Se mantiene competente eidentifica e informa los temas importantes para eldepartamento, incluidos, no taxativamente: atencionde pacientes, servicio de clientes, relaciones depersonal, temas fiscales, logistica, flota, y operacio-nes especiales. Los rectifica, segun su grado deadiestramiento de capacidades y educacion einforma lo efectuado al respecto. Toma las declara-ciones de e investiga las quejas los reclamos de losclientes internes y externos. Orienta o encauza alpersonal en conformidad con la politica del departa-mento. Asegura el cumplimiento de la politica deldepartamento e identifica los problemas consecuen-temente, notifica a la autoridad pertinente lo que debecorregirse. Completa el tramite administrativonecesario correspondiente al periodo de servicio, elservicio de clientes, los acontecimientos pococomunes y proporciona informes electronicos,verbales y escritos a los superiores. Se comunica conpersonal, unidades de SEM de campo, hospitales ycentra de despacho usando diversos equipos deradiotelefono o telemetrla biomedica. Mantiene unambiente seguro de trabajo para el personal delcentra de despacho. Puede tener que ejercer ladireccion en el propio lugar en que ocurrenemergencias, multitud de victimas, sucesos enconcentraciones masivas. Mantiene la confidencia-lidad sobre todos los registros escritos, verbales yelectronicos del departamento, pacientes y emplea-dos. Proporciona entrenamiento a los funcionariosdurante los incidentes de rutina y extraordinarios.Emplea las tecnicas apropiadas de garantia de lacalidad durante el curso de la tarea.Especificacion de tareas:Aptitudes y responsabilidades esencialesPuede comunicarse y operar con ciudadanos y otrosprofesionales de seguridad publica y de la salud yotros funcionarios de seguridad y salud publicadurante perfodos de estres extreme, mientras

mantiene la calma. Es capaz de efectuar muchastareas a la vez y de asignar otras a fuentes o provee-dores externos segun sea necesario. Poseecondiciones para trabajar en ambientes mentalmenteo emocionalmente arduos. Se encarga de proveerdireccion de emergencia oportuna a todo el personalbajo su responsabilidad. Puede redactar legible-mente. Puede manejar el fax, el equipo deradiotelefono, el equipo de telemetria biomedica y elequipo de la computadora asi como solucionar susproblemas en diversas condiciones o ambientes.Requisites educativos del puestoDescription del nivel educativoDos afios de escuela secundaria (centra educativosuperior de la comunidad o equivalente). Puede leery redactar en el idioma nacional. Capacidad paraefectuar operaciones algebraicas de nivel superior.Cursos completes de manejo basico en resolucion deconflictos, disciplina, liderazgo, garantia de la calidady gerencia directa.Escala de sueldos EG 1 -Escalon 10Escala jerarquica: Depende de y supervisa aProporciona direccion y supervisa las actividades delDEM en el centra de despacho y en los lugares deincidentes. Informa al funcionario inmediatamentesuperior de SEM para la direccion administrativa. Enel lugar del hecho de los incidentes de SEM, ejecutalas ordenes administrativas del oficial jerarquico deSEM actuante. En el lugar del hecho de los incidentesde IMV, ADM o sustancias peligrosas, puede asumirla autoridad o direccion hasta ser adecuadamenterelevado de la tarea. Sigue la via jerarquica.Ambiente de trabajoGeneralmente trabaja en ambientes interiores, peropuede requerirsele trabajo al aire libre. Es esencialque pueda trabajar en turnos diurnos o nocturnosindistintamente. Trabaja en general en un ambientede oficina o tecnico.Certificaciones de licenciasObtiene y mantiene la certificacion como TEM basicoo intermedio o paramedico asi como telecomunicadorDEM o basico de APCO. Mantiene todas las certifica-ciones apropiadas para ese nivel de certificacion.Cursos completos de SCI, ADM, sustancias peligro-sas y de operaciones de comando de SEM. Certifica-cion como oficial del centra de despacho de APCO.Requisitos de education continuaMantiene la certificacion actual segun se ha descrito.Completa 24 horas de educacion gerencial continuacada 2 afios, cubriendo: gestion de la calidad total,operaciones de SEM, relaciones de empleados yotros temas administrativos.


TITULO OFICIAL DE ADIESTRAMIENTO EN COMUNICACIONES DE SEM

Description del puestoMantiene la certificacion como TEM basico ointermedio, o paramedico, o paramedico de cuidadosintensivos durante el transporte, incluido el aereo asicomo certificaciones como DEM y telecomunicadorbasico. Proporciona direccion a los despachadoresde emergencias medicas durante el curso normal dela tarea. Se encarga de asegurar que se respeten lasnormas minimas de la atencion. Evalua a losdespachadores en las aptitudes del servicio aclientes, las operaciones de radio, el procesamientode llamadas y las tecnicas de instruccion deprellegada. Aporta inspection, sugerencias, direcciony correccion segun sea necesario. Llena informesescritos, orales, electronicos sobre evaluaciones delpersonal de despacho. Despues que el personal harecibido actualization didactica, proporcionademostraciones del equipo nuevo, y el apoyo deprotocolos, soluciona problemas relacionados con elequipo nuevo, o los protocolos y apoya al personalcon equipo o protocolo nuevo. Suministraretroalimentacion oportuna a los funcionarios, tanto alfinal de una llamada particular y nuevamente al finaldel cambio de turno. Asesora y aconseja al personalsegun convenga. Completa y archiva los informes deGCT. Trabaja con nuevos funcionarios para brindarorientacion o tutorfa del centra de despacho. Evaluay efectua la critica del personal nuevo y proporcionaevaluacion final electronica o escrita antes de que elfuncionario complete la orientacion. Ayuda alpersonal de GCT con los programas de GCT. Corrigeel rendimiento bajo y efectua las recomendacionespara el arreglo adicional, la evaluacion o la correccionde manejo. Coopera con el adiestramiento en laacademia para ese fin. Mantiene buenas relacionescon clientes internos y externos. Realiza la derivationde los empleados insatisfactorios. Efectua lasderivaciones apropiadas u oportunas a la direccionpara los temas graves. Sigue y es capaz de explicarla politica del departamento e identificar losproblemas consecuentemente. Mantiene laconfidencialidad sobre todos los registros escritos,verbales y electronicos del departamento, pacientes yempleados. Proporciona entrenamiento a losfuncionarios durante los incidentes de rutina yextraordinarios. Emplea las tecnicas apropiadas degarantia de la calidad durante el curso de la tarea.Especificacion de tareas:Aptitudes y responsabilidades esencialesPuede comunicarse y operar con ciudadanos y otrosprofesionales de seguridad publica y de la salud y

otros funcionarios de seguridad y salud publicadurante periodos de estres extreme, mientrasmantiene la calma. Es capaz de efectuar multiplestareas y supervisar el desempeno de otros individuossegun sea necesario. Apto para trabajar enambientes fisicamente, mentalmente o emocional-mente arduos. Se encarga de proveer direccion deemergencia oportuna a todo el personal bajo suresponsabilidad. Puede redactar legiblemente. Puedeoperar el equipo de telecomunicaciones y de lacomputadora asi como solucionar sus problemas endiversas condiciones o ambientes.Requisites educativos del puestoDescription del nivel educativoDos anos de escuela secundaria (centra educativosuperior de la comunidad o equivalente). Puede leery redactar en el idioma nacional. Capacidad paraefectuar operaciones algebraicas de nivel superior.Completa cursos sobre evaluacion, educacion,entrenamiento y gestion de calidad.Escala de sueldos EG 5-Escalon 9Escala jerarquica: Depende de y supervise aProporciona entrenamiento, direccion y actividadesde apoyo de emergencias medicas a los DEM. Rindecuentas al supervisor de despacho en guardia activapara la direccion administrativa. Sigue las ordenesdel gerente de GCT en cuanto a los temas de GCT.Por lo demas, sigue la via jerarquica.Ambiente de trabajoTrabaja principalmente en ambientes interiores.Ambiente de oficina o tecnico. Se requiere trabajo endistintos turnos. Es esencial poder trabajar de dia ode noche. Puede ser enviado a trabajar en exterioreso en una variedad de ambientes peligrosos durantecircunstancias poco comunes, como asi tambien serenviado a trabajar en areas remotas, rurales ovirgenes.Certificaciones de licenciasObtiene y mantiene la certificacion como despa-chador de emergencias medicas, telecomunicadorbasico y TEM basico o intermedio o paramedico.Mantiene todas las certificaciones apropiadas paraese nivel de certificacion. Cursos completos eneducacion de SEM, SCI, ADM, sustancias peligrosasy operaciones de comando de SEM.Requisitos de educacion continueMantiene la certificacion actual segun se ha descrito.Completa 24 horas de educacion continua cada 2anos, sobre: gestion de la calidad total, educacion deempleados y otros temas.


TJTULO COORDINADOR/A DEL CENTRO DE COMUNICACIONES DE SEM

Description del puestoMantiene la certificacion como telecomunicador DEMo basico de APCO, asi como paramedico o TEMbasico o intermedio o paramedico de cuidadosintensivos durante el transporte incluido el aereo.Ejerce la direccion administrativa sobre el personalde supervisores del centra de comunicaciones deSEM. Se encarga del funcionamiento general y de laoperacion ordenada del centra de comunicaciones.Prepara la solicitud de fondos. Mantiene el entornooperative. Supervise y planifica el desarrollo ocrecimiento future del centra de despacho. Realiza elanalisis de necesidades antes de preparar el planestrategico. Prepara el plan estrategico para el centrade comunicaciones. Asume el comando del centra decomunicaciones durante epocas de crisis. Mantienebuenas relaciones con clientes internes y externos.Resuelve los problemas importantes para eldepartamento, desarrolla planes de accion para elmismo y efectua las notificaciones pertinentes alpersonal directive superior para las aclaracionesadicionales, el asesoramiento, etc. Identifica proble-mas o cuellos de botella y opera con otros gerentespara resolverlos. Supervisa la investigacion de quejasla investigacion de reclames de clientes internes yexternos. Orienta o encauza a los supervisores enconformidad con la politica del departamento.Asegura el cumplimiento de la politica del departa-mento e identifica los problemas consecuentemente,notifica a la autoridad pertinente lo que debecorregirse. Completa el tramite administrativenecesario relacionado con su posicion. Asegura unambiente seguro de trabajo para el personal delcentra de despacho. Puede tener que ejercer ladireccion en el propio lugar en que ocurren emergen-cias, multitud de victimas, sucesos en concentra-ciones masivas. Mantiene la confidencialidad sobretodos los registros escritos, verbales y electronicosdel departamento, pacientes y empleados. Propor-ciona entrenamiento a los funcionarios supervisoresdurante los incidentes de rutina y extraordinarios.Emplea las tecnicas apropiadas de garantia de lacalidad.Especificacion de tareas:Aptitudes y responsabilidades esencialesPuede comunicarse y operar con ciudadanos y otrosprofesionales de seguridad publica y de la salud yotros funcionarios de seguridad y salud publicadurante periodos de estres extremo, mientrasmantiene la calma. Es capaz de efectuar muchas

tareas a la vez y de asignar otras a fuentes oproveedores externos segun sea necesario. Poseecondiciones para trabajar en ambientes mentalmenteo emocionalmente arduos. Se encarga de proveerdireccion de emergencia oportuna a todo el personalbajo su responsabilidad. Puede redactar legible-mente. Puede manejar el fax, el equipo de radiote-lefono, el equipo de telemetria biomedica y el equipode la computadora asi como solucionar sus proble-mas en diversas condiciones o ambientes.Requisitos educativos del puestoDescription del nivel educativoCuatro anos de escuela secundaria (bachillerato oequivalente). Puede leer y redactar en el idiomanacional. Capacidad para efectuar operacionesalgebraicas de nivel superior. Cursos completes demanejo basico en la gestion de recursos humanos,resolucion de conflictos, disciplina, liderazgo,garantia de la calidad, finanzas y gerencia. Preferi-blemente maestria en ingenieria de informationgerencial.Escala de sueldos EG 1-Escalon 13Escala jerarquica: Depende de y supervisa aProporciona direccion y supervisa las actividades delpersonal de supervisores en el centra de despacho yen los lugares de incidentes. Rinde cuentas alsubdirector de SEM para la direccion administrativa.En el lugar de los incidentes de SEM asume ladireccion administrativa hasta que es relevado de latarea. Sigue la via jerarquica.Ambiente de trabajoGeneralmente trabaja en ambientes interiores, peropuede requerirsele trabajo al aire libre. Trabaja engeneral en un ambiente de oficina o tecnico.Certificaciones de licenciasObtiene y mantiene la certificacion como TEM basicoo intermedio o paramedico asi como de telecomu-nicador DEM o basico de APCO. Mantiene todas lascertificaciones apropiadas para ese nivel de certifica-cion. Cursos completos de SCI, ADM, sustanciaspeligrosas y de operaciones de comando de SEM.Certificacion como oficial del centra de despacho deAPCO.Requisitos de education continuaMantiene la certificacion actual segun se ha descrito.Completa 24 horas de education gerencial continuacada 2 anos sobre: gestion de la calidad total,finanzas, operaciones de SEM, relaciones deempleados y otros temas gerenciales.


TITULO TECNICO/A DEL SERVICIO DE COMUNICACIONES

Description del puestoEs aconsejable que el tecnico del servicio decomunicaciones mantenga la certificacion como TEMbasico. Repara y mejora el equipo radiotelefonicosegun sea necesario. Soluciona los temas decompatibilidad con otros gerentes y vendedores.Presta apoyo directo e indirecto al departamento detecnologla de SEM. Se encarga del funcionamientogeneral y la operacion ordenada de los sistemasradiotelefonicos de SEM incluiyendo pero no limitadoa: radios moviles o portatiles, repetidoras de radio,antenas, buscapersonas, telefonos, interruptores,servidores de red, computadoras de radio y telefonoscelulares. Asiste en la preparation de presupuestos.Mantiene el entorno operativo. Mantiene la central deradio. Supervisa y planifica el desarrollo o crecimientofuture del departamento en lo que se refiere amejoras y cambios en la tecnologia radiotelefonica.Coopera con el analisis de necesidades. Asiste comolos preparatives para el plan estrategico para elequipo radiotelefonico. Mantiene o repara el equiporadiotelefonico en cumplimiento de todas las leyes ycontratos de servicio locales, estatales y federalesaplicables. Notifica al vendedor apropiado y organizela reparacion del equipo radiotelefonico en garantia yque esta mas alia de las capacidades de servicioactual del departamento de tecnologfa de SEM.Supervisa la nueva tecnologia radiotelefonica entodas las fases de las operaciones para posible uso odespliegue future. Mantiene buenas relaciones conclientes internos y externos. Resuelve los problemasimportantes para el departamento, desarrolla planesde accion para el mismo y efectua las notificacionespertinentes al personal directive superior para lasaclaraciones adicionales, el asesoramiento, etc.Identifica problemas o cuellos de botella y opera conotros gerentes para resolverlos. Elabora la politica deldepartamento en lo que se refiere al uso de todo elequipo radiotelefonico. Mantiene la integridad de lainformation electronica y los sistemas de datos.Asegura el cumplimiento de la politica deldepartamento e identifica los problemas, consecuen-temente notifica a la autoridad pertinente lo que debecorregirse. Completa el tramite necesario necesariorelacionado con su position. Asegura un ambienteseguro de trabajo para todo el personal en lo que serefiere al equipo radiotelefonico. Mantiene laconfidencialidad sobre todos los registros escritos,verbales y electronicos del departamento, pacientes yempleados. Emplea las tecnicas apropiadas degarantia de la calidad.

Especificadon de tareas:Aptitudes y responsabilidades esencialesPuede comunicarse y operar con ciudadanos y otrosprofesionales de seguridad publics y de la salud yotros funcionarios de seguridad y salud publicadurante perfodos de estres extreme, mientrasmantiene la calma. Es capaz de efectuar muchastareas a la vez y de asignar otras a fuentes o provee-dores externos segun sea necesario. Posee condicio-nes para trabajar en ambientes mentalmente oemocionalmente arduos. Se encarga de proveerdireccion de emergencia oportuna a todo el personalbajo su responsabilidad. Puede redactar legiblemen-te. Puede manejar el fax, el equipo de radiotelefono,el equipo de telemetrfa biomedica y el equipo de lacomputadora asi como solucionar sus problemas endiversas condiciones o ambientes.Requisitos educativos del puestoDescription del nivel educativeDos ahos de escuela secundaria (asociados oequivalente) con estudios especializados enreparacion o diseno de radio y en telecomunicacio-nes. Puede leer y redactar en el idioma nacional.Capacidad para efectuar operaciones algebraicas denivel superior. Cursos completos informaticos otecnologicos en ingenierla radiofonica, redes decomputadoras, ISCM, EMO, A+, telecomunicacionesy comunicaciones inalambricas.Escala de sueldos EG 4-Escalon 102Escala jerarquica: Depende de y supervisa aProporciona direccion y supervisa las actividades delos vendedores de radio externos. Rinde cuentas alcoordinador de tecnologia de SEM para la direccionadministrativa. En el lugar del hecho de los incidentesde SEM soluciona el equipo de radio en la escena ysirve de recurso para emplear el equipo radiotele-fonico para ayudar a mejorar la respuesta de SEM.Sigue la via jerarquica.Ambiente de trabajoGeneralmente trabaja en ambientes interiores, peropuede requerirsele trabajo al aire libre. Trabaja engeneral en un ambiente de oficina o tecnico.Certificaciones de licenciasObtiene y mantiene la certificacion como TEM basico.Mantiene la certificacion como ISCM y A+. Mantienela certificacion equivalente como operador radiotele-fonico de clase general de FCC de los EstadosUnidos.Requisitos de education continuaMantiene la certificacion actual segun se ha descrito.Completa la education continua para mantener lascertificaciones como se describio anteriormente.


Personal de operaciones de proyectos de SEM y personal docenteAunque la practica medica pueda diferir segun la ley regional, estatal o federal, los siguientes

cuadros serviran de gufa para el desarrollo de profesionales y de personal docente.

TITULO ASISTENTE DE PRIMEROS AUXILIOS (APA) DE SEM

Description del puestoEs el primero en responder a las emergenciaspotencialmente mortales. Proporciona soporte vitalbasico a los pacientes que requieren asistenciamedica de emergencia incluidos, no taxativamente:RCP, DEADAE, entablillado (traccion, dispositivospara entablillado basico), uso de complementos parala vfa respiratoria, empleo de succion, vias respira-torias oral/nasal faringeas o nasofaringeas, mascarade valvula con bolsa, canula nasal y mascarillas queno permiten la reinhalacion, inmovilizacion vertebralmediante collares rigidos, dispositivos para inmovili-zacion de tipo chaleco y plancha rigida para reanima-cion cardiopulmonar, control de hemorragias, aposi-tos y vendas. Completa la evaluation basica depacientes con cuadros medicos o traumatologicos deemergencia potencialmente mortales. Presta aten-cion basica a pacientes expuestos a sustanciaspeligrosas. Evalua signos vitales y sonidos pulmona-res. Puede operar un vehfculo de emergencias haciay desde el lugar del hecho. Puede ayudar al equipode la ambulancia con el transporte de pacientesurgentes y no de emergencia desde la escena delincidente hasta los hospitales. Completa el tramiteadministrative necesario relacionado con la asisten-cia del enfermo y proporciona informes electronicos,verbales y escritos al equipo SEM que recibe alpaciente. Se comunica con las unidades de SEM queresponden, los hospitales y el centra de despachomediante diversos equipos radiotelefonicos. Toma losrecaudos necesarios en el lugar del hecho y mantienela seguridad dentro del grado de adiestramiento deun socorrista inicial TEM. Levanta y moviliza a lospacientes del sitio del incidente al vehfculo deemergencias. Puede requerirsele que colabore con eltraslado del paciente al establecimiento medico o aldepartamento de emergencias. Mantiene la confiden-cialidad de todos los registros escritos, verbales yelectronicos del departamento, pacientes yempleados.Espedficadon de tareas:Aptitudes y responsabilidades esencialesPuede comunicarse y operar con ciudadanos y otrosprofesionales de seguridad publica y de la salud yotros funcionarios de seguridad y salud publicadurante periodos de estres extreme, mientrasmantiene la calma. Apto para trabajar en ambientesfisicamente, mentalmente o emocionalmente arduos.Es capaz de levantar 45,400 Kg. (100 Ib.) sinasistencia escaleras arriba y abajo, asi como enterreno diffcil o peligroso. Se encarga de prestar

atencion de urgencia oportuna a todos los pacientesbajo su responsabilidad. Puede redactar legible-mente. Puede operar el equipo medico, el equipo detelemetria biomedica y el equipo de la computadoraasi como solucionar sus problemas en diversascondiciones o ambientes.Requisites educativos del puestoDescription del nivel educativoEscuela secundaria de los Estados Unidos o la forma5 o equivalente. Puede leer y redactar en el idiomanacional. Apto para efectuar operaciones matemati-cas basicas. Aprueba el curso de instruction paraTEM o APAEscala de sueldos EG 1 -Escalon 5Escala jerarquica: Depende de y supervise aProporciona direccion y supervise las actividades delos asistentes de primeros auxilios que Meganposteriormente al lugar del hecho. Brinda actualiza-ciones al despacho de SEM. Suministra informes a launidad de SEM que llega al lugar del hecho quetomara el control medico del paciente y la escena.Rinde cuentas al supervisor de SEM para la direccionadministrativa. En el lugar del hecho de los incidentesde SEM, sigue la direccion clinica del TEMparamedico, TEM basico jerarquicos, u otro funciona-rio medico de rango superior que haya asumido laautoridad clinica. Sigue la via jerarquica.Ambiente de trabajoTrabaja en ambientes interiores y exteriores. Puedetrabajar en cualquier condition climatologica. Esesencial que pueda trabajar en turnos diurnos onocturnos indistintamente. Puede ser enviado atrabajar en una variedad de ambientes peligrosos oexigirsele que trabaje en areas remotas, rurales ovirgenes.Certificaciones de licenciasObtiene certification equivalente a TEM o APA delRegistro Nacional de los EE.UU. Mantiene lacertificacion en soporte vital traumatologico basico(SVTB) o soporte vital traumatologico prehospitalario(SVTP), RCP de AHA para el socorrista profesional.Cursos completos de SCI, ADM y sustanciaspeligrosas.Requisitos de education continuaMantiene un SVTB o SVTP actual, RCP de AHA paracertificacion de socorristas profesionales. Completa24 horas de education medica continua cada 2 anos,sobre temas: cardiacos, medicos, traumatologicos,pediatricos o neonatales y materiales peligrosos,operaciones de SEM, ADM y otros tipos deemergencias.


TlTULO TECNICO/A DE EMERGENCIAS MEDICAS (lEM) BASICO

Description del puestoProporciona soporte vital basico a los pacientes querequieren asistencia medica de emergencia incluidos,no taxativamente: RCP, DEADAE, inmovilizacion(traccion, dispositivos de inmovilizacion entablilladobasico), uso de complementos para la via respira-toria, empleo de succion, vias respiratorias orofaringeas o nasofaringeas y Combituve, mascara devalvula con bolsa, canula nasal y mascarillas que nopermiten la reinhalacion, inmovilizacion vertebralmediante collares rigidos, dispositivos para inmovili-zacion de tipo chaleco y plancha rigida parareanimacion cardiopulmonar, control de hemorragias,apositos y vendas. Completa la evaluation basica depacientes con cuadros medicos o traumatologicos deemergencia potencialmente mortales. Evalua signosvitales y sonidos pulmonares. Opera el vehiculo deemergencias hacia y desde el lugar del hecho.Transporta a los pacientes cuyos casos son urgenteso no lo son desde la escena del incidente hasta loshospitales. Transporta a los pacientes entre losestablecimientos medicos. Completa el tramiteadministrative necesario relacionado con la asisten-cia del enfermo y brinda informes electronicos,verbales y escritos al personal medico. Se comunicacon hospitales y el centre de despacho mediantediversos equipos radiotelefonicos. Toma los recaudosnecesarios en el lugar del hecho y mantiene laseguridad dentro del grado de adiestramiento para elTEM basico. Levanta y moviliza a los pacientes delsitio del incidente al vehiculo de emergencias ynuevamente al establecimiento medico o al departa-mento de emergencias. Mantiene la confidencialidadde todos los registros escritos, verbales y electro-nicos del departamento, pacientes y empleados.Especificacion de tareas:Aptitudes y responsabilidades esencialesPuede comunicarse y operar con ciudadanos y otrosprofesionales de seguridad publica y de la salud yotros funcionarios de seguridad y salud publicadurante periodos de estres extreme, mientrasmantiene la calma. Apto para trabajar en ambientesfisicamente, mentalmente o emocionalmente arduos.Es capaz de levantar 45,400 Kg. (100 Ib.) sinasistencia escaleras arriba y abajo, asf como enterreno dificil o peligroso. Se encarga de prestar

atencion de urgencia oportuna a todos los pacientesbajo su responsabilidad. Puede redactar legible-mente. Puede operar el equipo medico, el equipo detelemetria biomedica y el equipo de la computadoraasi como solucionar sus problemas en diversascondiciones o ambientes.Requisites educativos del puestoDescription del nivel educativoEscuela secundaria de los Estados Unidos o la forma5 o equivalente. Puede leer y redactar en el idiomanacional. Apto para efectuar operaciones matemati-cas basicas. Aprueba el curso de instruction paraTEM basico.Escala de sueldos EG 1-Escalon 7Escala jerarquica: Depende de y supervisa aProporciona direccion y supervisa las actividades delos asistentes de primeros auxilios en la escena.Rinde cuentas al supervisor de SEM para la direccionadministrativa. En el lugar del hecho de los incidentesde SEM, sigue la direccion cllnica del paramedicojerarquicos otro funcionario medico de rango superiorque haya asumido la autoridad clinica. Sigue la viajerarquica.Ambiente de trabajoTrabaja en ambientes interiores y exteriores. Puedetrabajar en cualquier condition climatologica. Esesencial que pueda trabajar en turnos diurnos onocturnes indistintamente. Puede ser enviado atrabajar en una variedad de ambientes peligrosos oexigfrsele que trabaje en areas remotas, rurales ovirgenes.Certificaciones de licenciasObtiene certificacion equivalente a TEM basico delRegistro Nacional de los EE.UU. Mantiene lacertificacion en SVTB o SVTP, RCP de AHA para elsocorrista profesional. Cursos completos de SCI,ADM y sustancias peligrosas.Requisites de education continuaMantiene un SVTB o SVTP actual, RCP de AHA paracertificacion de socorristas profesionales. Completa24 horas de education medica continua cada 2 anos,sobre temas: cardfacos, medicos, traumatologicos,pediatricos o neonatales y materiales peligrosos,operaciones de SEM, ADM y otros tipos deemergencias.


TITULO TECNICO/A DE EMERGENCIAS MEDICAS (TEM) INTERMEDIO

Description del puestoProporciona soporte vital basico a los pacientes querequieren asistencia medica de emergencia incluidastodas las aptitudes enumeradas para el JEM basicoasi como completa la evaluation basica de pacientescon cuadros medicos o traumatologicos deemergencia potencialmente mortales. Proporcionasoporte vital avanzado a quienes requieren asistenciamedica de emergencia incluidas las aptitudes de lasiguiente lista no taxativa: marcapasos cardiacoextemo, desfibrilacion manual, monitoreo electrocar-diografico de tres derivaciones, intubation oral onasal avanzada, empleo de agentes farmacologicossegun indica el protocolo local, regional o national,tratamiento IV, inyecciones (IM, SC, ID, IO), uso dediversos gases comprimidos, descompresion toracicacon aguja, y diversos equipos de diagnostico(oximetria de pulso, CO2 en volumen final, glucemia,etc.). Completa la evaluation avanzada de pacientescon cuadros medicos o traumatologicos de emergen-cia potencialmente mortales. Presta atencion basicay avanzada a pacientes expuestos a sustanciaspeligrosas. Evalua signos vitales y sonidos pulmona-res. Brinda toda su capacidad a pacientes desdeprematures hasta de edad geriatrica. Opera elvehiculo de emergencias hacia y desde el lugar delhecho. Transporta a los pacientes cuyos casos sonurgentes o no lo son desde la escena del incidentehasta los hospitales. Transporta a los pacientes entrelos establecimientos medicos. Completa el tramiteadministrative necesario relacionado con la asisten-cia del enfermo y brinda informes electronicos,verbales y escritos al personal medico. Se comunicacon hospitales y el centre de despacho mediantediversos equipos de telemetria biomedica o radiotele-fonica. Toma los recaudos necesarios en el lugar delhecho y mantiene la seguridad dentro del grado deadiestramiento para el TEM intermedio. Levanta ymoviliza a los pacientes del sitio del incidente alvehiculo de emergencias y nuevamente al estableci-miento medico o al departamento de emergencias.Mantiene la confidencialidad de todos los registrosescritos, verbales y electronicos del departamento,pacientes y empleados.Especificacion de tareas:Aptitudes y responsabilidades esencialesPuede comunicarse y operar con ciudadanos y otrosprofesionales de seguridad publics y de la salud yotros funcionarios de seguridad y salud publicadurante periodos de estres extreme, mientrasmantiene la calma. Apto para trabajar en ambientesfisicamente, mentalmente o emocionalmente arduos.Es capaz de levantar 45,400 Kg. (100 Ib.) sinasistencia escaleras arriba y abajo, asi como en

terreno dificil o peligroso. Se encarga de prestaratencion de urgencia oportuna a todos los pacientesbajo su responsabilidad. Puede redactar legible-mente. Puede operar el equipo medico, el equipo detelemetria biomedica y el equipo de la computadoraasi como solucionar sus problemas en diversascondiciones o ambientes.Requisites educativos del puestoDescription del nivel educativoUn ano de escuela secundaria (centra educativosuperior de la comunidad o equivalente). Puede leery redactar en el idioma national. Capacidad paraefectuar operaciones algebraicas de nivel superior.Completa los requisites basicos de ciencias,incluidos: anatomia y fisiologia humanas, microbio-logia, biologia universitaria basica y quimicauniversitaria basica.Esca/a de sueldos EG 1 -Escalon 8Escala jerarquica: Depende de y supervisa aProporciona direction y supervisa las actividades delos asistentes de primeros auxilios y TEM basicos enla escena. Rinde cuentas al supervisor de SEM parala direction administrativa. En el lugar del hecho delos incidentes de SEM, sigue la direction clinica delparamedico jerarquico u otro funcionario medico derango superior que haya asumido la autoridad clinica.En el lugar del hecho de los incidentes de IMV, ADMo sustancias peligrosas, asume la autoridad odirection medica hasta que se lo releva adecua-damente. Sigue la via jerarquica.Ambiente de trabajoTrabaja en ambientes interiores y exteriores. Puedetrabajar en cualquier condition climatologica. Esesencial que pueda trabajar en turnos diurnos onocturnes indistintamente. Puede ser enviado atrabajar en una variedad de ambientes peligrosos oexigirsele que trabaje en areas remotas, rurales ovirgenes.Certificaciones de licenciasObtiene certification equivalente a TEM intermediodel Registro National de los EE.UU. Mantiene lacertification en RCP de AHA para el socorristaprofesional, SVGA, SVPA, soporte vital medicoavanzado (SVMA) y SVTP o SVTB. Cursoscompletes de SCI, ADM y sustancias peligrosas.Requisites de education continuaMantiene un SVMA actual, el SVTB o SVTP, la RCPde AHA para el socorrista profesional, SVGA y lacertification de SVPA. Completa 72 horas deeducation medica continua cada 2 anos, sobretemas: cardiacos, geriatricos, medicos, pediatricos oneonatales, traumatologicos y materiales peligrosos,operaciones de SEM, ADM y otros tipos deemergencias.


TITULO TECNICO/A DE EMERGENCIAS MEDICAS (TEM) PARAMEDICO

Description del puestoProporciona soporte vital basico a los pacientes querequieren asistencia medica de emergencia incluidastodas las aptitudes enumeradas para el TEM basicoasi como completa la evaluacion basica de pacientescon cuadros medicos o traumatologicos de emergen-cia potencialmente mortales. Proporciona soportevital avanzado a los pacientes que requieren asisten-cia medica de emergencia incluidas las aptitudes dela siguiente lista no taxativa: marcapasos cardiacoexterno, desfibrilacion manual, 12 monitoreo deelectrocardiograficos de 3 o 12 derivaciones, intuba-tion oral o nasal avanzada, cricotirotomia quirurgica,empleo de respiradores accionados por oxigeno, usode agentes farmacologicos como indican el protocololocal, regional o nacional, tratamiento IV, inyecciones(IM, SC, ID, IO), acceso IV umbilical para neonatos,episiotomia de emergencia, uso de diversos gasescomprimidos, descompresion toracica con aguja, ydiversos equipo de diagnostico (oximetria de pulso,CO2 en volumen final, glucemia, troponina, etc.)Completa la evaluacion avanzada de pacientes concuadros medicos o traumatologicos de emergenciapotencialmente mortales. Presta atencion basica yavanzada a pacientes expuestos a sustancias peli-grosas. Evalua signos vitales y sonidos pulmonares.Brinda toda su capacidad a pacientes desdeprematuros hasta de edad geriatrica. Opera elvehfculo de emergencias hacia y desde el lugar delhecho. Transporta a los pacientes cuyos cases sonurgentes o no lo son desde la escena del incidentehasta los hospitales. Transporta a los pacientes entrelos establecimientos medicos. Completa el tramiteadministrativo necesario relacionado con la asisten-cia del enfermo y brinda informes electronicos,verbales y escritos al personal medico. Se comunicacon hospitales y el centra de despacho mediantediversos equipos de telemetria biomedica o radiotele-fonica. Toma los recaudos necesarios en el lugar delhecho y mantiene la seguridad dentro del grado deadiestramiento para el TEM paramedico. Levanta ymoviliza a los pacientes del sitio del incidente alvehiculo de emergencias y nuevamente al estableci-miento medico o al departamento de emergencias.Mantiene la confidencialidad de todos los registrosescritos, verbales y electronicos del departamento,pacientes y empleados.Especificacion de tareas:Aptitudes y responsabilidades esencialesPuede comunicarse y operar con ciudadanos y otrosprofesionales de seguridad publica y de la salud yotros funcionarios de seguridad y salud publicadurante periodos de estres extremo, mientrasmantiene la calma. Apto para trabajar en ambientesfisicamente, mentalmente o emocionalmente arduos.Es capaz de levantar 45,400 Kg. (100 Ib.) sin

asistencia escaleras arriba y abajo, asi como enterreno dificil o peligroso. Se encarga de prestaratencion de urgencia oportuna a todos los pacientesbajo su responsabilidad. Puede redactar legible-men te. Puede operar el equipo medico, el equipo detelemetria biomedica y el equipo de la computadoraasi como solucionar sus problemas en diversascondiciones o ambientes.Requisites educativos del puestoDescription del nivel educativeDos afios de escuela secundaria (centra educativesuperior de la comunidad o equivalente). Puede leery redactar en el idioma nacional. Capacidad paraefectuar operaciones algebraicas de nivel superior.Completa los requisites basicos de ciencias incluidosanatomia y fisiologia humanas, microbiologia, biolo-gia universitaria basica y quimica universitariabasica.Escala de sueldos EG 1-Escalon 9Escala jerarquica: Depende de y supervise aProporciona direccion y supervisa las actividades delos asistentes de primeros auxilios y TEM basicos enla escena. Rinde cuentas al supervisor de SEM parala direccion administrativa. En el lugar del hecho delos incidentes de SEM, sigue la direccion clinica delparamedico jerarquico u otro funcionario medico derango superior que haya asumido la autoridad clinica.En el lugar del hecho de los incidentes de IMV, ADMo sustancias peligrosas, asume la autoridad odireccion medica hasta que se lo releva adecuada-mente. Sigue la via jerarquica.Ambiente de trabajoTrabaja en ambientes interiores y exteriores. Puedetrabajar en cualquier condition climatologica. Esesencial que pueda trabajar en turnos diurnos onocturnos indistintamente. Puede ser enviado atrabajar en una variedad de ambientes peligrosos oexigirsele que trabaje en areas remotas, rurales ovirgenes.Certificaciones de licenciasObtiene certificacion equivalente a TEM paramedicodel Registro Nacional de los EE.UU. Mantiene lacertificacion en RCP de AHA para el socorristaprofesional, SVGA, SVPA, SVMA y SVTP o SVTB.Cursos completes de SCI, ADM y sustanciaspeligrosas.Requisitos de education continuaMantiene un SVMA actual, SVTB o SVTP, RCP deAHA para el socorrista profesional, SVGA ycertificacion de SVPA. Completa 72 horas de educa-tion medica continua cada 2 anos, sobre temas:cardiacos, geriatricos, medicos, pediatricos oneonatales, traumatologicos y materiales peligrosos,operaciones de SEM, ADM y otros tipos deemergencias.


TITULO SUPERVISOR/A DE CAMPO DE SEM

Description del puestoMantiene la certification como paramedico o TEMbasico o intermedio o paramedico de cuidadosintensivos durante el transporte incluido el aereo.Dirige administrativamente a las unidades de SEM yal personal durante el curso normal de la responsa-bilidad. Es responsable de las instalaciones y elpersonal durante el periodo de servicio. Puede estarobligado a asumir la responsabilidad en la unidad deSEM, solo al nivel del adiestramiento, en caso de unincidente a gran escala o con multitud de victimas, oen epocas en que falta personal critico. Mantienebuenas relaciones con clientes internes y externos.Se mantiene competente, identifica e informa lostemas importantes para el departamento, incluidos,no taxativamente: atencion de pacientes, servicio declientes, relaciones de personal, temas fiscales,logistica, flota, y operaciones especiales. Los recti-fica, segun su grado de adiestramiento de capaci-dades y education e informa lo efectuado al respecto.Recibe las declaraciones e investiga las reclamacio-nes de los clientes internes y externos. Orienta oencauza al personal en conformidad con la politicadel departamento. Asegura el cumplimiento de lapolitica del departamento e identifica los problemasconsecuentemente, notifica a la autoridad pertinentelo que debe corregirse. Opera el vehiculo de emer-gencias hacia y desde el lugar del hecho. Puedeayudar al transporte de pacientes de emergencia y nourgentes del lugar del incidente a los hospitales.Completa el tramite administrativo necesario corres-pondiente al periodo de servicio, el servicio declientes, los acontecimientos poco comunes yproporciona informes electronicos, verbales y escritosa los superiores. Se comunica con personal,unidades de SEM de campo, hospitales y centre dedespacho mediante diversos equipos de telemetriabiomedica o radiotelefonica. Toma los recaudosnecesarios en el lugar del hecho y mantiene laseguridad dentro del grado de adiestramiento para elsupervisor de SEM. Puede ayudar a levantar ymovilizar a los pacientes del sitio del incidente alvehiculo de emergencias y nuevamente al estableci-miento medico o al departmento de emergencias.Proporciona direction en el lugar del hecho de emer-gencias, multiples victimas, sucesos en concentra-ciones masivas. Mantiene la confidencialidad sobretodos los registros escritos, verbales y electronicosdel departamento, pacientes y empleados. Propor-ciona entrenamiento a los funcionarios durante losincidentes de rutina y extraordinarios. Emplea lastecnicas apropiadas de garantia de la calidad duranteel curso de la tarea.Especificadon de tareas:Aptitudes y responsabilidades esencialesPuede comunicarse y operar con ciudadanos y otrosprofesionales de seguridad publica y de la salud yotros funcionarios de seguridad y salud publica

durante periodos de estres extreme, mientrasmantiene la calma. Es capaz de efectuar muchastareas a la vez y de asignar otras a fuentes oproveedores externos segun sea necesario. Aptopara trabajar en ambientes fisicamente, mentalmenteo emocionalmente arduos. Es capaz de levantar45,400 Kg. (100 Ib.) sin asistencia escaleras arriba yabajo, asi como en terrene dificil o peligroso. Seencarga de proveer direction de emergenciaoportuna a todo el personal bajo su responsabilidad.Puede redactar legiblemente. Puede operar el equipomedico, el equipo de telemetria biomedica y el equipode la computadora asi como solucionar sus proble-mas en diversas condiciones o ambientes.Requisites educativos del puestoDescription del nivel educativoDos Cuatro anos de escuela secundaria (centraeducativo superior de la comunidad o equivalente).Puede leer y redactar en el idioma nacional.Capacidad para efectuar operaciones algebraicas denivel superior. Cursos completes de manejo basicode: resolution de conflictos, disciplina, liderazgo,garantia de la calidad y gerencia directa.Escala de sueldos EG 1-Escalon 10Escala jerarquica: Depende de y supervisa aProporciona direction y supervisa las actividades delos que responden a la emergencia medica en ellugar del incidente. Rinde cuentas al funcionario deSEM de nivel jerarquico inmediatamente superiorpara la direction administrativa. En el lugar del hechode los incidentes de SEM, sigue la direction clinicadel paramedico jerarquico u otro funcionario medicode rango superior que haya asumido la autoridadclinica. En el lugar del hecho de los incidentes deIMV, ADM o sustancias peligrosas, asume laautoridad o direction hasta que se lo relevaadecuadamente. Sigue la via jerarquica.Ambiente de trabajoTrabaja en ambientes interiores y exteriores. Puedetrabajar en cualquier condition climatologica. Esesencial que pueda trabajar en turnos diurnos onocturnes indistintamente. Puede ser enviado atrabajar en una variedad de ambientes peligrosos oexigirsele que trabaje en areas remotas, rurales ovirgenes.Certificaciones de licenciasObtiene y mantiene la certification como TEM basicoo intermedio o paramedico. Mantiene todas lascertificaciones apropiadas para ese nivel de certifi-cation. Cursos completes de SCI, ADM, sustan-ciaspeligrosas y de operaciones de comando de SEM.Requisitos de education continuaMantiene la certification actual segun se hadescrito. Completa 24 horas de education gerencialcontinua cada 2 anos, cubriendo la gestion de lacalidad total, operaciones de SEM, las relaciones deempleados y otros temas administrativos.


TITULO PARAMEDICO/A DE CUIDADOS INTENSIVOS DE TRANSPORTE (INCLUYENDO AEREO)

Description del puestoProporciona soporte vital basico y avanzado a lospacientes que requieren asistencia medica deemergencia incluidas todas las aptitudes enumeradaspara el TEM basico y el paramedico, asi comocompleta la evaluation basica de pacientes concuadros medicos o traumatologicos de emergenciapotencialmente mortales. Presta cuidados intensivosde soporte vital a quienes requieren asistenciamedica de emergencia incluidas las aptitudes de lasiguiente lista no taxativa: empleo, mantenimiento ylocalization de problemas de bombas balon detransporte, cateteres de Swan-Ganz para control yotros cateteres arteriales centrales, uso de sangre yhemoderivados para mantenimiento o reanimacion,empleo de respiradores de transporte avanzadospara pacientes neonatos, pediatricos o adultos,induction de secuencia rapida (ISR), descompresionquirurgica del torax, mantenimiento de dispositivos dedescompresion pleural, uso de agentes farmacolo-gicos adicionales segun indica el protocolo, accesovenoso central y tratamiento a traves del mismodispositive, y equipo de diagnostico adicional segunlo estipulado por los requisites del programa.Mantiene o soluciona los problemas de todo el equipode atencion de pacientes, dispositivos y procedi-mientos en un ambiente aeromedico. Completa laevaluation avanzada de pacientes con cuadrosmedicos o traumatologicos de emergencia potencial-mente mortales. Presta atencion basica y avanzada apacientes expuestos a sustancias peligrosas. Evaluasignos vitales y sonidos pulmonares. Proporcionareevaluacion continua de los pacientes entre losestablecimientos medicos. Brinda toda su capacidada pacientes desde prematures hasta de edadgeriatrica. Opera el vehfculo de emergencias hacia ydesde el lugar del hecho asi como para el transporteinterinstitucional. Entre establecimientos, transportalos pacientes de emergencia y no urgentes del lugardel incidente a los hospitales. Transporta a lospacientes entre los establecimientos medicos.Completa el tramite administrative necesario relacio-nado con la asistencia del enfermo y brinda informeselectronicos, verbales y escritos al personal medico.Se comunica con hospitales y el centra de despachomediante diversos equipos de telemetrfa biomedicoso radiotelefonicos. Toma los recaudos necesarios enel lugar del hecho y mantiene la seguridad dentro delgrado de adiestramiento para el paramedico decuidados intensivos durante el transporte, incluido elaereo. Mantiene la seguridad del lugar del hecho paratodos los que responden a la emergencia en el lugaren que se producen las respuestas aeromedicas.Levanta y moviliza a los pacientes del sitio delincidente al vehiculo de emergencias y nuevamenteal establecimiento medico o al departamento deemergencias. Levanta y traslada los pacientes entre

el establecimiento medico, la ambulancia ynuevamente al establecimiento medico. Mantiene laconfidencialidad de todos los registros escritos,verbales y electronicos del departamento, pacientes yempleados.Especificacion de tareas:Aptitudes y responsabilidades esencialesPuede comunicarse y operar con ciudadanos y otrosprofesionales de seguridad publica y de la salud yotros funcionarios de seguridad y salud publicadurante periodos de estres extreme, mientrasmantiene la calma. Apto para trabajar en ambientesfisicamente, mentalmente o emocionalmente arduos.Idoneo para conducir evaluaciones de pacientes en elambiente aeromedico. Mantiene el contacto yproporciona actualizaciones sobre el estado y lacondition del paciente cuando se realizan transportesentre establecimientos. Es capaz de levantar 45,400Kg. (100 Ib.) sin asistencia escaleras arriba y abajo,asi como en terreno dificil o peligroso. Se encarga deprestar atencion de urgencia oportuna a todos lospacientes bajo su responsabilidad. Puede redactarlegiblemente. Puede operar el equipo medico, elequipo de telemetrfa biomedica y el equipo de lacomputadora asi como solucionar sus problemas endiversas condiciones o ambientes, incluido elambiente aeromedico. Sigue e inicia procedimientosde emergencia para emergencias medicas por aireinadvertidas, incluidos, no taxativamente: protectiony rescate de pacientes o miembros de la tripulaciondurante un aterrizaje forzoso, no controlado. Emplealas destrezas asociadas con la supervivencia enareas virgenes.Requisites educativos del puestoDescription del nivel educativoDos afios de escuela secundaria (centre educativosuperior de la comunidad o equivalente). Puede leery redactar en el idioma national. Capacidad paraefectuar operaciones algebraicas de nivel superior.Completa los requisites basicos de ciencias,incluidos: anatomia y fisiologia humanas, microbiolo-gia, biologia universitaria basica y quimica universi-taria basica. Completa el trabajo del curso pertinentea la fisiologia de vuelo.Escala de sueldos EG 3-Escalon 9Escala jerarquica: Depende de y supervise aProporciona direction y supervisa las actividades delos asistentes de primeros auxilios, TEM basicos yTEM paramedicos en la escena. Rinde cuentas alsupervisor de SEM para la direction administrativa.En el lugar del hecho de los incidentes de SEM, siguela direction clinica del paramedico jerarquico u otrofuncionario medico de rango superior que hayaasumido la autoridad clinica. En el lugar del hecho delos incidentes de IMV, ADM o sustancias peligrosas,asume la autoridad o direction medica hasta que selo releva adecuadamente. Sigue la via jerarquica.


Ambiente de trabajoTrabaja en ambientes interiores y exteriores. Puedetrabajar en cualquier condition climatologies. Esesencial que pueda trabajar en turnos diurnos onocturnos indistintamente. Puede ser enviado atrabajar en una variedad de ambientes peligrosos oexigirsele que trabaje en areas remotas, rurales ovirgenes. Puede necesitar operar en un ambienteremote o area virgen despues de una emergenciaaeromedica accidental por un aterrizaje forzoso, nocontrolado.Certificaciones de licenciasObtiene certification equivalente a TEM paramedic©del Registro National de los EE.UU. asi comoformation adicional para el paramedico de cuidadosintensivos de transporte incluido el aereo. Mantiene la

certification en RCP de AHA para el socorristaprofesional, SVGA, SVPA, soporte vital neonatalavanzado (SVNA), APALS, SVMA y SVTP o SVTB.Cursos completes de SCI, ADM y sustanciaspeligrosas.Requisites de education continuaMantiene la certification en RCP de AHA para elsocorrista profesional, SVGA, SVPA, SVNA, APALS,SVMA y SVTP o SVTB. Completa 94 horas deeducation medica continua cada 2 anos, sobre temasde: medicina critica de transporte incluido el aereo,pediatricos o neonatales, cardiacos, geriatricos,medicos, traumatologicos y materiales peligrosos,operaciones de SEM, ADM y otros tipos deemergencias.


TlTULO ENFERMERO/A PRINCIPAL DE VUELO

Description del puestoMantiene la certificacion como paramedico decuidados intensivos durante el transporte, incluido elaereo o una certificacion EMVC y como enfermeratitulada. Puede suministrar soporte vital de cuidadosintensivos segun se describe para los paramedicosde cuidados intensivos de transporte incluido elaereo. Proporciona direccion operativa al equipo detransporte de cuidados intensivos. Elabora los planesoperatives y proporciona garantia de la calidadconcurrente al programa de cuidados intensivos detransporte incluido el aereo. Efectua las recomen-daciones sobre las mejoras y la jerarquizacion delservicio y el nivel de la atencion. Funciona comopunto de contacto entre las diversas especialidadesmedicas y evalua sus necesidades. Trabaja condiversos centres de atencion de especialidades paraidentificar los servicios que puede brindar elprograma de atencion intensive de transporte incluidoel aereo. Identifica las areas problema y opera pararesolver cualquier dificultad importante para elservicio de SEM. Trabaja con clientes internes yexternos para rectificar los problemas. Elabora elprograma de mejoramiento de calidades. Trabaja conel personal de GCT para desarrollar puntos dereferencia e indicadores de desempeno fundamen-tals. Trabaja con personal docente para desarrollarplanes de educacion continua para el personal asicomo programas de educacion publica parahospitales, profesionales de la salud y personal deSEM. Elabora la politica y el procedimiento para lasoperaciones criticas de transporte incluido el aereo.Trabaja con el director medico para desarrollar proto-colos para el reglamento. Mantiene la confidencia-lidad sobre todos los registros escritos, verbales yelectronicos del departamento, pacientes yempleados. Rinde cuentas al coordinador deoperaciones especiales de SEM y prepara informes,analisis y demas documentation estipulada segunsea necesario.Especificadon de tareas:Aptitudes y responsabilidades esencialesPuede comunicarse y operar con ciudadanos y otrosprofesionales de seguridad publica y de la salud yotros funcionarios de seguridad y salud publicadurante periodos de estres extreme, mientrasmantiene la calma. Apto para trabajar en ambientesfisicamente, mentalmente o emocionalmente arduos.Idoneo para funcionar como paramedico de cuidados

intensivos durante el transporte, incluido el aereo.Puede redactar legiblemente. Puede operar el equipomedico, el equipo de telemetria biomedica y el equipode la computadora as! como solucionar sus proble-mas en diversas condiciones o ambientes, incluido elambiente aeromedico. Brinda direccion al personalsegun sea necesario. Emplea las destrezas asocia-das con la supervivencia en areas virgenes.Requisites educativos del puestoDescription del nivel educativoLCE o equivalente. MCE o equivalente preferido.Puede leer y redactar en el idioma nacional.Capacidad para efectuar operaciones algebraicas denivel superior. Cursos completos de manejo basicoen educacion sanitaria, resolution de conflictos,disciplina, liderazgo, garantia de la calidad, finanzasy aprendizaje de adultos. Completa el trabajo delcurso pertinente a la fisiologia de vuelo.Escala de sueldos EG 3-Escalon 13Escala jerarquica: Depende de y supervise aProporciona direccion y supervisa las actividades delos paramedicos de cuidados intensivos de transporteincluido el aereo segun sea necesario en la escena.Rinde cuentas al coordinador de operacionesespeciales de SEM para la direccion administrativa.En el lugar del hecho de los incidentes de IMV, ADMo sustancias peligrosas, asume la autoridad odireccion medica hasta que se lo relevaadecuadamente. Sigue la via jerarquica.Ambiente de trabajoTrabaja en ambientes interiores y exteriores. Puedetrabajar en cualquier condition climatologica. Esesencial que pueda trabajar en turnos diurnos onocturnos indistintamente. Puede ser enviado atrabajar en una variedad de ambientes peligrosos oexigirsele que trabaje en areas remotas, rurales ovirgenes. Puede necesitar operar en un ambienteremoto o area virgen despues de una emergenciaaeromedica accidental por un aterrizaje forzoso, nocontrolado.Certificaciones de licenciasMantiene la certificacion como se esquematiza paralos paramedicos de cuidados intensivos de transporteincluido el aereo.Requisitos de education continuaMantiene la certificacion como se esquematiza paralos paramedicos de cuidados intensivos de transporteincluido el aereo.


TJTULO INSTRUCTOR/A DE SERVICIOS DE EMERGENCIAS MEDICAS

Description del puestoMantiene la certification como paramedico o TEMbasico o intermedio o paramedico de cuidadosintensivos durante el transporte incluido el aereo.Proporciona education y adiestramiento a todo elpersonal incluido, no taxativamente, el siguiente:funcionamiento de vehiculos de emergencia;education sobre soporte vital traumatologico,cardiaco, pediatrico o neonatal y medico avanzado;operaciones relacionadas con sustancias peligrosasde SEM (todos los niveles); concienciacion sobresustancias peligrosas; education initial y continua deasistentes de primeros auxilios, TEM basicos,intermedios, paramedicos y de cuidados intensivos;orientation del departamento, adiestramiento enRCP, adiestramiento en DEADAE, puesta a pruebade habilidades y perfeccionamiento, competenciasdel departamento basicas y, ademas, elaboraprogramas, cursos y programas de estudios para eldepartamento. Identifica las areas en el curso de lainstruction que requieren mejoramiento y opera paramejorarlas o efectua la notification apropiada a quiensi puede hacerlo. Proporciona direction a losinstructores adjuntos durante un programa o cursonormal de instruction. Se encarga de asegurar quesean alcanzados los objetivos educativos. Evalua alpersonal de atencion de campo de pacientes en lasaptitudes de servicio a clientes, conduction devehiculos y evaluation de la atencion de pacientes.Aporta inspection, sugerencias, direction ycorrection segun sea necesario. Llena los informesescritos, orales, electronicos sobre las evaluacionesen campo de personal. Proporciona al personalactualization didactica sobre equipo nuevo, medica-tion y protocolos de tratamiento. Provee a losfuncionarios retroalimentacion oportuna, durante elcurso de la instruction y nuevamente al final delprograma. Aconseja e informa el personal segunconvenga. Completa los informes de education y losarchiva. Trabaja con nuevos funcionarios para brindarorientation o tutoria de campo. Evalua y efectua lacritica del personal nuevo y proporciona evaluationelectronica o escrita antes de que el funcionarioprogrese mediante la orientation. Puede ayudar alpersonal de GCT con los programas de GCT. Corrigeel rendimiento bajo y efectua las recomendacionespara el arreglo adicional, la evaluation o correctionde manejo. Imparte toda la instruction en laacademia para ese fin. Mantiene buenas relacionescon clientes internes y externos. Realiza la derivationde los empleados que plantean problemasinsatisfactorios. Efectua las derivaciones apropiadasu oportunas a la direction respecto de temas graves.Sigue y es capaz de explicar la politica deldepartamento e identifica los problemas consecuen-temente. Mantiene la confidencialidad sobre todos losregistros escritos, verbales y electronicos deldepartamento, pacientes y empleados. Proporciona

preparation individual a los funcionarios. Emplea lastecnicas apropiadas de garantia de la calidad duranteel dia de trabajo.Especificadon de tareas:Aptitudes y responsabilidades esencialesPuede comunicarse y operar con ciudadanos y otrosprofesionales de seguridad publica y de la salud yotros funcionarios de seguridad y salud publicadurante periodos de estres extremo, mientrasmantiene la calma. Es capaz de efectuar multiplestareas y supervisar el desempeno de otros individuossegun sea necesario. Apto para trabajar enambientes fisicamente, mentalmente o emocional-mente arduos. Es capaz de comunicarse y de trabajarcon individuos de diversos antecedentes y perfileseducativos. Aporta sugerencias al personal sobre laprogresion durante el curso de la instruction. Puederedactar legiblemente. Puede operar el equipomedico, el equipo de telemetria biomedica y el equipode la computadora as? como solucionar sus proble-mas en diversas condiciones o ambientes.Requisites educativos del puestoDescription del nivel educativoCuatro afios de escuela secundaria (centre educativosuperior de la comunidad, bachillerato o equivalente).Puede leer y redactar en el idioma nacional.Capacidad para efectuar operaciones algebraicas denivel superior. Completa cursos sobre evaluation,education, entrenamiento y gestion de calidad.Escala de sueldos EG 3-Escalon 10Esca/a jerarquica: Depende de y supervisa aProporciona direction y supervisa las actividades delos que responden a la emergencia medica en todaslas escenas del incidente. Rinde cuentas alsupervisor de SEM en guardia activa para la directionadministrativa. Sigue las ordenes del gerente de GCTen cuanto a los temas de GCT. De otro modo sigue lavia jerarquica.Ambiente de trabajoTrabaja en ambientes interiores y exteriores. Puedetrabajar en cualquier condition climatologica. Esesencial que pueda trabajar en turnos diurnos onocturnos indistintamente. Puede ser enviado atrabajar en una variedad de ambientes peligrosos oexigirsele que trabaje en areas remotas, rurales ovirgenes.Certificaciones de licenciasObtiene y mantiene la certification como TEM basicoo intermedio o paramedico. Mantiene todas lascertificaciones apropiadas para ese nivel decertification. Cursos completos en education deSEM, SCI, ADM, sustancias peligrosas y operacionesde comando de SEM.Requisitos de education continuaMantiene la certification actual segun se ha descrito.Completa 24 horas de education continua cada 2anos, sobre: gestion de la calidad total, education deempleados y otros temas.


TJTULO INSTRUCTOR/A DE SERVICIOS DE EMERGENCIAS MEDICAS

Description del puestoMantiene la certification como paramedico o TEMbasico o intermedio o paramedico de cuidadosintensivos durante el transporte incluido el aereo.Proporciona education y adiestramiento a todo elpersonal incluido, no taxativamente, el siguiente:funcionamiento de vehiculos de emergencia;education sobre soporte vital traumatologico,cardiaco, pediatrico o neonatal y medico avanzado;operaciones relacionadas con sustancias peligrosasde SEM (todos los niveles); concienciacion sobresustancias peligrosas; education initial y continua deasistentes de primeros auxilios, TEM basicos,intermedios, paramedicos y de cuidados intensivos;orientation del departamento, adiestramiento enRCP, adiestramiento en DEADAE, puesta a pruebade habilidades y perfeccionamiento, competenciasdel departamento basicas y, ademas, elaboraprogramas, cursos y programas de estudios para eldepartamento. Identifica las areas en el curso de lainstruction que requieren mejoramiento y opera paramejorarlas o efectua la notification apropiada a quiensi puede hacerlo. Proporciona direction a losinstructores adjuntos durante un programa o cursonormal de instruction. Se encarga de asegurar quesean alcanzados los objetivos educativos. Evalua alpersonal de atencion de campo de pacientes en lasaptitudes de servicio a clientes, conduction devehiculos y evaluation de la atencion de pacientes.Aporta inspection, sugerencias, direction ycorrection segun sea necesario. Llena los informesescritos, orales, electronicos sobre las evaluacionesen campo de personal. Proporciona al personalactualization didactica sobre equipo nuevo, medica-tion y protocolos de tratamiento. Provee a losfuncionarios retroalimentacion oportuna, durante elcurso de la instruction y nuevamente al final delprograma. Aconseja e informa el personal segunconvenga. Completa los informes de education y losarchiva. Trabaja con nuevos funcionarios para brindarorientation o tutoria de campo. Evalua y efectua lacritica del personal nuevo y proporciona evaluationelectronica o escrita antes de que el funcionarioprogrese mediante la orientation. Puede ayudar alpersonal de GCT con los programas de GCT. Corrigeel rendimiento bajo y efectua las recomendacionespara el arreglo adicional, la evaluation o correctionde manejo. Imparte toda la instruction en laacademia para ese fin. Mantiene buenas relacionescon clientes internes y externos. Realiza la derivationde los empleados que plantean problemasinsatisfactorios. Efectua las derivaciones apropiadasu oportunas a la direction respecto de temas graves.Sigue y es capaz de explicar la politica deldepartamento e identifica los problemas consecuen-temente. Mantiene la confidencialidad sobre todos losregistros escritos, verbales y electronicos deldepartamento, pacientes y empleados. Proporciona

preparation individual a los funcionarios. Emplea lastecnicas apropiadas de garantia de la calidad duranteel dia de trabajo.Especificadon de tareas:Aptitudes y responsabilidades esencialesPuede comunicarse y operar con ciudadanos y otrosprofesionales de seguridad publica y de la salud yotros funcionarios de seguridad y salud publicadurante periodos de estres extremo, mientrasmantiene la calma. Es capaz de efectuar multiplestareas y supervisar el desempeno de otros individuossegun sea necesario. Apto para trabajar enambientes fisicamente, mentalmente o emocional-mente arduos. Es capaz de comunicarse y de trabajarcon individuos de diversos antecedentes y perfileseducativos. Aporta sugerencias al personal sobre laprogresion durante el curso de la instruction. Puederedactar legiblemente. Puede operar el equipomedico, el equipo de telemetria biomedica y el equipode la computadora as? como solucionar sus proble-mas en diversas condiciones o ambientes.Requisites educativos del puestoDescription del nivel educativoCuatro afios de escuela secundaria (centre educativosuperior de la comunidad, bachillerato o equivalente).Puede leer y redactar en el idioma necional.Capacidad para efectuar operaciones algebraicas denivel superior. Completa cursos sobre evaluation,education, entrenamiento y gestion de calidad.Escala de sueldos EG 3-Escalon 10Esca/a jerarquica: Depende de y supervisa aProporciona direction y supervisa las actividades delos que responden a la emergencia medica en todaslas escenas del incidente. Rinde cuentas alsupervisor de SEM en guardia activa para la directionadministrativa. Sigue las ordenes del gerente de GCTen cuanto a los temas de GCT. De otro modo sigue lavia jerarquica.Ambiente de trabajoTrabaja en ambientes interiores y exteriores. Puedetrabajar en cualquier condition climatologica. Esesencial que pueda trabajar en turnos diurnos onocturnos indistintamente. Puede ser enviado atrabajar en una variedad de ambientes peligrosos oexigirsele que trabaje en areas remotas, rurales ovirgenes.Certificaciones de licenciasObtiene y mantiene la certification como TEM basicoo intermedio o paramedico. Mantiene todas lascertificaciones apropiadas para ese nivel decertification. Cursos completos en education deSEM, SCI, ADM, sustancias peligrosas y operacionesde comando de SEM.Requisitos de education continuaMantiene la certification actual segun se ha descrito.Completa 24 horas de education continua cada 2anos, sobre: gestion de la calidad total, education deempleados y otros temas.


TITULO OFICIAL DE ENTRENAMIENTO EN EL AREA DE SEM

Description del puestoMantiene la certificacion como paramedico o TEMbasico o intermedio o paramedico de cuidadosintensivos durante el transporte incluido el aereo.Funciona a este mismo nivel cuando evalua oadiestra al personal de campo nuevo segun ladescription del puesto para ese nivel particular deladiestramiento. Proporciona direction a los provee-dores de campo de SEM durante el curso normal dela tarea. Se encarga de asegurar que se respeten lasnormas minimas de la atencion. Evalua al personalde atencion de campo de pacientes en las aptitudesde servicio al cliente, conduction de vehiculos yevaluation de la atencion de pacientes. Aportainspection, sugerencias, direction y correctionsegun sea necesario. Llena los informes escritos,orales, electronicos sobre las evaluaciones en campode personal. Despues que el personal ha recibidoactualization didactica, proporciona demostracionessobre el terreno del equipo nuevo, la medication o elapoyo de protocolos de tratamiento, solucionaproblemas relacionados con equipo nuevo, medica-tion y protocolos de tratamiento y apoya al personalcon equipo nuevo, medication o protocolos detratamiento. Provee a los funcionarios con retroali-mentacion oportuna, al final de una llamada particulary nuevamente al terminar el turno. Aconseja einforma el personal segun convenga. Completa yarchiva los informes de OCT. Trabaja con nuevosfuncionarios para brindar orientation o tutorfa decampo. Evalua y efectua la critica del personal nuevoy proporciona evaluation final electronica o escritaantes de que el funcionario complete la orientation.Ayuda al personal de GCT con los programas deGCT. Corrige el rendimiento bajo y efectua lasrecomendaciones para el arreglo adicional, la eva-luation o correction de manejo. Coopera con lainstruction en la academia para ese fin. Mantienebuenas relaciones con clientes internes y externos.Realiza la derivation de los empleados insatisfac-torios. Efectua las derivaciones apropiadas u oportu-nas a la direction ante temas graves. Sigue y escapaz de explicar la politica del departamento eidentifica los problemas consecuentemente. Mantie-ne la confidencialidad sobre todos los registros escri-tos, verbales y electronicos del departamento,pacientes y empleados. Proporciona entrenamiento alos funcionarios durante los incidentes de rutina yextraordinarios. Emplea las tecnicas apropiadas degarantia de la calidad durante el curso de la tarea.Especificacion de tareas:Aptitudes y responsabilidades esencialesPuede comunicarse y operar con ciudadanos y otrosprofesionales de seguridad publica y de la salud y

otros funcionarios de seguridad y salud publicadurante periodos de estres extreme, mientrasmantiene la calma. Es capaz de efectuar multiplestareas y supervisar el desempeno de otros individuossegun sea necesario. Apto para trabajar enambientes fisicamente, mentalmente o emocional-mente arduos. Es capaz de levantar 45,400 Kg. (100Ib.) sin asistencia escaleras arriba y abajo, asi comoen terreno diffcil o peligroso. Se encarga de proveerdirection de emergencia oportuna a todo el personalbajo su responsabilidad. Puede redactar legible-mente. Puede operar el equipo medico, el equipo detelemetria biomedica y el equipo de la computadoraasi como solucionar sus problemas en diversascondiciones o ambientes.Requisites educativos del puestoDescription del nivel educativoDos anos de escuela secundaria (centra educativosuperior de la comunidad o equivalente). Puede leery redactar en el idioma national. Capacidad paraefectuar operaciones algebraicas de nivel superior.Completa cursos sobre: evaluation, education,entrenamiento y gestion de calidad.Escala de sueldos EG 5-Escalon 9Escala jerarquica:Depende de y supervise aProporciona direction y supervisa las actividades delos que responden a la emergencia medica en todaslas escenas del incidente. Rinde cuentas alsupervisor de SEM en guardia activa para la directionadministrativa. Sigue las ordenes del gerente de GCTen cuanto a los temas de GCT. De otro modo sigue lavfa jerarquica.Ambiente de trabajoTrabaja en ambientes interiores y exteriores. Puedetrabajar en cualquier condition climatologica. Esesencial que pueda trabajar en turnos diurnos onocturnes indistintamente. Puede ser enviado atrabajar en una variedad de ambientes peligrosos oexigirsele que trabaje en areas remotas, rurales ovirgenes.Certificaciones de licenciasObtiene y mantiene la certificacion como TEM basicoo intermedio o paramedico. Mantiene todas lascertificaciones apropiadas para ese nivel decertificacion. Cursos completes en: education deSEM, SCI, ADM, sustancias peligrosas y operacionesde comando de SEM.Requisites de education continuaMantiene la certificacion actual segun se ha descrito.Completa 24 horas de education continua cada 2anos, sobre: gestion de la calidad total, education deempleados y otros temas.


TJTULO TECNICO/A DE EMERGENCIAS MEDICAS EN SUSTANCIAS PELIGROSAS

Description del puestoMantiene la certificacion como paramedico o TEM basicoo intermedio o paramedico de cuidados intensivosdurante el transporte incluido el aereo. Funciona a estemismo nivel cuando opera en o es asignado a unaambulancia. Proporciona servicios de sustanciaspeligrosas a los pacientes que requieren descontami-nacion, tratamiento o rescate de los incidentes desustancias peligrosas, los escenarios de ADM, espaciosreducidos o confinados, derrumbes, rescate en cuevas,incidentes poco comunes y otras situaciones segun seanecesario. Emplea diversas vestimentas protectoras desustancias peligrosas y herramientas de rescateincluidas, no taxativamente, las siguientes: vestimentasprotectoras de los niveles tipo A, B y C, vestimentasdisenadas para ADM o dispositivos explosives,mascarillas antihumo que cubren toda la cara o solo lamitad, equipo para respiracion de aire comprimido(EPRAC), equipo de proteccion personal, herramientasmanuales, herramientas de rescate neumaticas ohidraulicas, cables, malacates, dispositivos de tipoportatil cabrestantes manuales y mecanicos, aire ogases comprimidos, herramientas de oxiacetileno,equipo de supresion de incendios, gatos, bloques,sogas, cordajes, fajas o arneses, poleas, aparejos ybolsas de aire o bolsas pesadas para elevacion neuma-tica. Mantiene su capacidad de servicio y su operabi-lidad. Supervise la seguridad del lugar del hecho para elpaciente, los socorristas, los que responden de SEM,otro personal de seguridad publica y el publico engeneral. Evalua la estabilidad de la escena. Opera elvehiculo de emergencias hacia y desde el lugar delhecho. Completa el tramite administrative necesariorelacionado a sustancias peligrosas y proporcionainformes electronicos, verbales y escritos al personalsegun sea necesario. Puede documentar el esfuerzo deescena o de rescate para comunicar el mecanismo de lalesion o con finalidad docente mediante diversos disposi-tivos de registro fotografico y digital. Se comunica conunidades de SEM, hospitales y el centre de despachomediante diversos equipos radiotelefonicos. Toma losrecaudos necesarios en el lugar del hecho y mantiene laseguridad dentro del grado de adiestramiento para elTEM de sustancias peligrosas o de rescate. Levanta ymoviliza a los pacientes del sitio del incidente al vehiculode emergencias y nuevamente al establecimientomedico o al departamento de emergencias. Mantiene laconfidencialidad de todos los registros escritos, verbalesy electronicos del departamento, pacientes y empleados.Especificacion de tareas:Aptitudes y responsabilidades esencialesPuede comunicarse y operar con ciudadanos y otrosprofesionales de seguridad publica y de la salud y otrosfuncionarios de seguridad y salud publica duranteperiodos de estres extreme, mientras mantiene la calma.Apto para trabajar en ambientes fisicamente, mental-mente o emocionalmente arduos. Es capaz de levantarmas de 45,400 Kg. (100 Ib.) sin asistencia escalerasarriba y abajo, as! como en terreno dificil o peligroso. Escapaz de trabajar con indumentaria muy cenida durante

periodos prolongados. Se encarga de brindar desconta-minacion o tratamiento de sustancias peligrosasoportunas asi como los servicios de rescate y atencidnde emergencia a todos los pacientes bajo su responsa-bilidad. Puede redactar legiblemente. Puede manejar elequipo de maquinaria o mecanico, el equipo medico, elequipo de telemetria biomedica, y el equipo de la compu-tadora asi como solucionar sus problemas en diversascondiciones o ambientes.Requisitos educativos del puestoDescription del nivel educativeDos anos de educacion en escuela secundaria de losEstados Unidos o la forma 5 o equivalente. Puede leer yredactar en el idioma nacional. Capacidad para efectuaroperaciones algebraicas. Aprueba el curso de instruc-cion para TEM basico y todos los aspectos del rescatecomo se describe anteriormente.Escala de sueldos EG 6-Escalon 7Escala jerarquica: Depende de ysupervisa aProporciona direccion y supervise las actividades deotros socorristas de SEM en la escena en cuanto amateriales peligrosos, sustancias peligrosas o ambientespeligrosos, descontaminacion y rescate del paciente.Supervise la seguridad de la escena. Rinde cuentas alsupervisor de SEM para la direccion administrativa. En ellugar del hecho de los incidentes de SEM, sigue ladireccion clinica del paramedico jerarquico u otrofuncionario medico de rango superior que haya asumidola autoridad clinica. Sigue la via jerarquica.Ambiente de trabajoTrabaja en ambientes interiores y exteriores. Puedetrabajar en cualquier condicion climatologica. Es esencialque pueda trabajar en turnos diurnos o nocturnesindistintamente. Puede ser enviado a trabajar en unavariedad de ambientes peligrosos o exigirsele quetrabaje en areas remotas, rurales o virgenes. Es capazde usar o trabajar con un traje sumamente cenido, otroequipo para proteccion personal (EPP) o emplearmascarillas antihumo que cubren toda la cara o solo lamitad y EPRAC.Certificadones de licenciasMantiene la certificacion equivalente a TEM basico delRegistro Nacional de los EE.UU. o intermedio oparamedico o el paramedico de cuidados intensivosdurante el transporte, incluido el aereo. Mantiene lacertificacion en SVTB o SVTP, RCP de AHA para elsocorrista profesional. Cursos completes de SCI, ADM ysustancias peligrosas. Mantiene las certificaciones para:vehiculos, ascensores, edificios, espacios limitados,cuspides, etc. Mantiene la certificacion para sustanciaspeligrosas y socorrista de ADM, operaciones de SEM(basico o avanzado segun nivel de adiestramiento) y losgrades tecnicos.Requisitos de educacion continueMantiene la certificacion actual segun se ha descrito.Completa las horas educacion medica continua cada 2anos segun se describe para el nivel de certificaci6nobtenida. Completa 12 horas cada ano de educaci6ncontinua con respecto a: aspectos tecnicos del rescate,construction de vehiculos automotores, etc.


TITULO TECNICO/A DE EMERGENCIAS MEDICAS DE RESCATE

Description del puestoMantiene la certificacion como paramedico o TEMbasico o intermedio o paramedico de cuidadosintensivos durante el transporte incluido el aereo.Funciona a este mismo nivel cuando opera en o esasignado a una ambulancia. Proporciona servicios derescate a pacientes que requieren liberation en ellugar del hecho de, por ejemplo, los siguientes tiposde incidentes: accidentes de vehfculos automotores,incidentes en ascensores, accidentes de transporte,incidentes o derrumbes en edificios, huecos deescaleras, elevacion y traslado de pacientes(incluidos los obesos), rescate en cuspides, entradaforzada, rescate en espacios limitados, pacientesatrapados por maquinaria, cheque de aviones,helicopteros, planeadores, dirigibles, vehiculosespaciales y otras situaciones de rescate segun seanecesario. El uso de diversas herramientas derescate incluidas, no taxativamente, las siguientes:herramientas manuales, herramientas de rescateneumaticas o hidraulicas, cables, malacates,dispositivos de tipo portatil, cabrestantes manuales ymecanicos, aire o gases comprimidos, herramientasde oxiacetileno, equipo de supresion de incendios,gatos, bloques, sogas, cordajes, fajas o arneses,poleas, aparejos, EPRAC, mascarillas antihumo quecubren toda la cara o solo la mitad, equipo deprotection personal y bolsas de aire o bolsaspesadas para elevacion neumatica. Mantiene sucapacidad de servicio y su operabilidad. Supervise laseguridad de la escena para el paciente, lossocorristas, los que responden de SEM, otro personalde seguridad publica y el publico en general. Evaluala estabilidad de la escena. Opera el vehiculo deemergencias hacia y desde el lugar del hecho.Completa el tramite administrative necesariorelacionado con el rescate y proporciona informeselectronicos, verbales y escritos al personal segunsea necesario. Puede documentar el esfuerzo deescena o de rescate para comunicar el mecanismode la lesion o con finalidad docente mediante diver-sos dispositivos de registro fotografico y digital. Secomunica con unidades de SEM, hospitales y elcentro de despacho mediante diversos equiposradiotelefonicos. Toma los recaudos necesarios en ellugar del hecho y mantiene la seguridad dentro delgrado de adiestramiento para el TEM de rescate.Levanta y moviliza a los pacientes del sitio delincidente al vehiculo de emergencias y nuevamenteal establecimiento medico o al departamento deemergencias. Mantiene la confidencialidad de todoslos registros escritos, verbales y electronicos deldepartamento, pacientes y empleados.Especificacion de tareas:Aptitudes y responsabilidades esencialesPuede comunicarse y operar con ciudadanos y otrosprofesionales de seguridad publica y de la salud yotros funcionarios de seguridad y salud publicadurante periodos de estres extremo, mientras

mantiene la calma. Apto para trabajar en ambientesfisicamente, mentalmente o emocionalmente arduos.Es capaz de levantar mas de 45,400 Kg. (100 Ib.) sinasistencia escaleras arriba y abajo, asi como enterreno dificil o peligroso. Se encarga de prestarservicios de rescate oportuno y atencion de urgenciaa todos los pacientes bajo su responsabilidad. Puederedactar legiblemente. Puede manejar el equipo demaquinaria o mecanico, el equipo medico, el equipode telemetria biomedica, y el equipo de la computa-dora asi como solucionar sus problemas en diversascondiciones o ambientes.Requisites educativos del puestoDescription del nivel educativoUn ano de educacion en la escuela secundaria de losEstados Unidos o la Forma 5 o equivalente. Puedeleer y escribir el idioma nacional. Capacidad paraefectuar operaciones algebraicas. Aprueba el cursode instruction para TEM basico y todos los aspectosdel rescate como se describe anteriormente.Escala de sueldos EG 6-Escalon 7Escala jerarquica: Depende de y supervisa aProporciona direccion y supervisa las actividades deotros socorristas de SEM en la escena en cuanto alrescate del paciente. Supervisa la seguridad de laescena. Rinde cuentas al supervisor de SEM para ladireccion administrativa. En el lugar del hecho de losincidentes de SEM, sigue la direccion clinica delparamedico jerarquico u otro funcionario medico derango superior que ha asumido a la autoridad clinica.Sigue la via jerarquica.Ambiente de trabajoTrabaja en ambientes interiores y exteriores. Puedetrabajar en cualquier condition climatologica. Esesencial que pueda trabajar en turnos diurnos onocturnos indistintamente. Puede ser enviado atrabajar en una variedad de ambientes peligrosos oexigirsele que trabaje en areas remotas, rurales ovirgenes. Es capaz de usar o trabajar con un trajesumamente cenido, otro EPP o emplear mascarillasantihumo que cubren toda la cara o solo la mitad yEPRAC.Certificaciones de licenciasObtiene certificacion equivalente a TEM basico delRegistro Nacional de los EE.UU. Mantiene lacertificacion en SVTB o SVTP, RCP de AHA para elsocorrista profesional. Cursos completos de SCI,ADM y sustancias peligrosas. Mantiene las certifica-ciones en vehiculos, ascensores, edificios, espacioslimitados, cuspides, etc.Requisitos de educacion continuaMantiene la certificacion actual segun se ha descrito.Completa las horas de educacion medica continuacada 2 anos segun se describe para el nivel decertificacion obtenida. Completa 12 horas cada anode educacion continua con respecto a los aspectostecnicos del rescate, la construction de vehiculosautomotores, etc.


ConclusionesEste capitulo destaca los principales cargos

especfficos requeridos por un SSEM. Aunquelos actos de practica medica quiza seandiferentes, el debate es un intento de brindarorientacion a quienes planifican el estableci-miento de programas formales de adiestra-

miento. Debe intentarse un esfuerzo conjuntoentre: universidades, colegios tecnicosvocacionales, academias de seguridad yorganizaciones comunitarias publicas como laCruz Roja.

Oficina de Escala de Sueldos de la Direccion de Personal

Oficina de Direccion de Personal de los Estados UnidosEscala General del 2003

(No se incluyen los ajustes de remuneration segun la localidad)

Renumeraciones anuales en $ US por grado (1-15) y escalon (1-10)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

12

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

15214

17106

18664

20952

23442

26130

29037

32158

35519

39115

42976

51508

61251

72381

85140

15722

17512

19286

21650

24223

27001

30005

33230

36703

40419

44409

53225

63293

74794

87978

16228

18079

19908

22348

25004

27872

30973

34302

37887

41723

45842

54942

65335

77207

90816

16731

18559

20530

23046

25785

28743

31941

35374

39071

43027

47275

56659

67377

79620

93654

17238

18767

21152

23744

26566

29614

32909

36446

40255

44331

48708

58376

69419

82033

96492

17536

19319

21774

24442

27347

30485

33877

37518

41439

45635

50141

60093

71461

84446

99330

18034

19871

22396

25140

28128

31356

34845

38590

42623

46939

51574

61810

73503

86859

102168

18538

20423

23018

25838

28909

32227

35813

39662

43807

48243

53007

63527

75545

89272

105006

18559

20975

23640

26536

29690

33098

36781

40734

44991

49547

54440

65244

77587

91685

107844

19031

21527

24262

27234

30471

33969

37749

41806

46175

50851

55873

66961

79629

94098

110682

Fuente: Oficina de la Direccion de Personal de los EE.UU. Revisado 9 de marzo,2003.http://www.opm.gov/oca/03tables/html/gs.asp

6. Requisites de los recursos humanos para las sistemas de SEM 93

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Capftulo 7

ACCESO AL SISTEMA DE SEM Y COMUNICACIONES

IntroduccionEn este capitulo se examina: el diseno de sistemas, las especificaciones tecnicas y los temas sobre

el personal relacionados con el componente de comunicaciones del sistema de SEM. El punto derespuesta de la seguridad publica (PRSP) es la puerta de entrada al sistema de SEM y es donde sereciben las llamadas al numero de emergencias. En un PRSP multifuncional se reciben, procesan ydespachan las llamadas al numero telefonico de emergencias y se generan las comunicacionespertinentes con el equipo de SEM. Tambien se abordara el tema de la unidad de SEM de comunicacionescon los hospitales.

Acceso al sistema de numero telefonicode emergencias

HistoriaEl numero de emergencias nacio por

necesidad. Quienes necesitaban ayuda seenfrentaban con muchas incongruencias alsolicitar el auxilio. Cuando se producia unaemergencia, la persona que llamaba tenia quesaber los numeros telefonicos de quienes tenianque responder. Los departamentos locales depolicia, los departamentos de bomberos y losservicios de ambulancias publicaban sus nume-ros en las tapas de las guias telefonicas, enetiquetas autoadhesivas u otros materialesdistribuidos dentro de la comunidad y en susvehiculos. La persona que llamaba tenia quesaber los numeros locales de urgencias o llamaral operador telefonico para que completara lallamada. La inseguridad de llamar al organismoapropiado por la persona en busca de auxilio eraaun mayor cuando se viajaba. Si el solicitantedesconocia su ubicacion exacta o los numerosadecuados para pedir ayuda, tenia que llamar aloperador y depender de su capacidad paradeterminar donde se hallaba y quien debiasocorrerlo. En las areas con muchos organismosde respuesta y de zonas geopoliticas o de comu-nidad que eran incompatibles con el serviciotelefonico, las llamadas con frecuencia sedirigian al lugar equivocado y se retrasaba laayuda. Quienes solicitaban auxilio muchasveces se frustraban por no lograr el socorro en elmomento adecuado y desistian de seguirbuscando al organismo apropiado, con lo que sedaba lugar a la perdida de llamadas.

En 1958, el Congreso de los EstadosUnidos solicit© un "numero de emergenciasuniversal" que concluyera la confusion, los

retrasos y las llamadas perdidas debidas alempleo de diferentes numeros de urgencia paracada organismo particular en una comunidad.Finalmente, en 1968, en Haleyville, Alabama, sediseno el primer sistema de numero deemergencias universal (Allen, 1999).

Desde entonces, el alcance del numero deemergencias se ha ampliado: ahora incluye nosolo el acceso de voz directa a los servicios deurgencia, sino tambien el numero telefonico de lapersona que llama (identification automatica denumeros, "IAN") y la ubicacion de quien efectuala llamada (localization automatica de ubica-ciones, "LAU").

Aspectos tecnicos

Jerarquias en el sistema de numero deemergencias

Numero de emergencias basico

En los sistemas basicos de numero deemergencias, cada oficina telefonica central seprograma para dirigir las llamadas al numero deemergencias a un destine unico. No se prevenlas jurisdicciones multiples que comparten unaoficina central (NENA, 1998).

Numero de emergencias basico con IAN

Los cambios iniciales de los sistemas denumero de emergencias permitian que apare-ciera el numero telefonico de quien efectuaba lallamada y la posterior recuperation de informa-tion en las bases de dates para obtener elnombre y la direction correspondientes. Nueva-mente, este sistema no preveia las jurisdic-ciones multiples que comparten una oficinacentral de telefonos comun (NENA, 1998).


Numero de emergencies amplificedo

Se requirieron caracterfsticas adicionalesde conmutacion que permitieran que multiplesjurisdicciones recibieran llamadas de urgenciavia el numero de emergencias. Para evitaroperar los circuitos dedicados entre los puntosde respuesta de la seguridad publica (PRSP) ycada oficina central en las jurisdicciones cubier-tas por el sistema, se agrego un conmutador entandem (NENA, 1998).

El tandem del numero de emergenciasproporciona conmutacion entre las lineas deenlace interurbano entrantes de cada oficinacentral y las Ifneas de enlace interurbanosalientes a cada PRSP. El tandem es accionadopor un enrutador selective, que es un dispositiveque almacena la gufa maestra de direcciones decalles de la comunidad (GMDC) y dirige lasllamadas al organismo que sirve la localidadsobre la base de la informacion contenida en laGMDC.

Red inteligente avanzada

Con el advenimiento de la conmutaciondigital, es posible crear una red que permite a losPRSP de numero de emergencias transferir lasllamadas dentro de la red. Esta capacidad seencuentra en sus principios, pero pronto seraposible transferir una llamada al numero deemergencias de un PRSP a otro mientras estedentro de la red. En Estados Unidos, estosignifica que un miembro de una familia enNueva York puede llamar al numero de emer-gencias de esa ciudad y ser transferido a unPRSP en Missouri para notificar una emergencia(NENA, 1998).

Tal sistema es importante para los serviciosde conserjes, las organizaciones para elmantenimiento de la salud, los servicios dedeteccion de cheques, los mensajes deemergencia mediante registro de voz en Internety por correo electronic© o asistentes digitalespersonales (PDA), donde la llamada puede serrecibida inicialmente en un centra geopoliticoneutro de respuesta y luego ser transferida alPRSP regional mas apropiado.

Tal sistema debe ser administradocuidadosamente y deben definirse los puntosque ilustran claramente la demarcation de laresponsabilidad para que los costos de estable-cer estas redes y de hacer negocios no se lesrecarguen a los contribuyentes, quienes en

ultimo termino, financian la operacion delservicio.

Guia maestra de direcciones de calles (GMDC)

Cada GMDC se construye para ser unarepresentation tabular de zonas con la directionvalida de una comunidad particular. Comomfnimo, la GMDC contiene zonas numeradas, sila jurisdiccion esta en el lado par, el lado impar oen ambos lados de la calle, asf como laaplicacion correcta de la ley, supresion deincendios y las entidades medicas de emergen-cias que deben responder a las llamadas en estazona particular. Los subconjuntos comunes delas fuerzas de seguridad, la supresion deincendios y las entidades medicas de emergen-cias se definen en una matriz y se les asignannumeros unices sobre la base de ESZ. Estosnumeros son ESN que gufan al enrutadorselective.

La GMDC requiere mantenimiento intensivey debe actualizarse periodicamente paraasegurar que las calles o las anexiones nuevasen las ciudades esten incluidas. A menudo, unGMDC grafico se mantiene en un sistema deinformacion geografico (SIG) que permite larevision mediante la selection de los lotes depropiedad asi como el agregado de las callesnuevas mediante la entrada cartografica de losdatos de la Ifnea del centra. Un programa decomputation convierte los datos del SIG en elformato tabular para uso en la GMDC.

El no mantener la GMDC dara lugar a lareception de llamadas por un PRSP incorrecto oa la asignacion de una respuesta de unajurisdiccion equivocada.

Base de datos

Se exige que una base de datos muestrelos nombres y las direcciones de los numerostelefonicos. Segun como se construya la base dedatos, la informacion puede constar de losregistros que son de propiedad de las entidadesde seguridad publica o de los registros delsistema de informacion del registro de clientes(SIRC). Los datos del SIRC se actualizan por lasnoches con informacion de las empresastelefonicas individuales que operan en la zonade cobertura del sistema y pueden considerarseinformacion de propiedad exclusiva. Por esemotivo, la GMDC y la base de datos semantienen generalmente en servidores separa-dos y las consultas de la base de datos solo

7. Acceso al sistema de SEM y comunicaciones 97

pueden realizarse cuando los dates propor-cionados al PRSP han sido de IAN valido.

Central privada conectada a la red publica(PBX)

En las situaciones en que existe una centralprivada conectada a la red publica (PBX) (ocuando una oficina central imita una PBX) queinterconecta muchos aparatos telefonicos a unbanco de circuitos de nivel de enlace interurbanode discado externo directo, la base de datosdebe contener una estructura de cada extensiono numero interne. Esta estructura contiene laubicacion fisica asignada a la extension, asicomo un numero de discado directo para podercontactar a la persona que llama sin marcar elnumero principal de la PBX. La estructuratambien contiene el ESN apropiado. Esto esvalioso si la PBX abarca multiples recintosuniversitarios que cubren las jurisdicciones.

Sistema de information geografica

Debido a la proliferation de los dispositivospara comunicaciones personales "inalambricas",como el telefono celular, el servicio de comuni-caciones personales (SCP) y la radio movilespecializada mejorada (RMEM), la demanda deservicios telefonicos se esta desplazando de losaparatos telefonicos alambricos a los transmi-sores-receptores de radiofrecuencia que emulanlas operaciones telefonicas. La ubicacion dequienes llaman se convierte en una funcion de lainfraestructura del proveedor inalambrico. Losmetodos como la trilateracion, la diferenciacronologica de llegada (TDOA) y el mapeomultivias son utiles para el seguimiento de losmodos analogicos, mientras que los modosdigitales sacan provecho de los receptoressatelitales incorporados del sistema global dedeterminacion de posicion (SGDP) colocados enel transmisor-receptor inalambrico.

Cuando se recibe una llamada movil, laposicion de quien llama se envia al PRSP y semuestra como coordenadas planas X e Y, dondeX = la latitud e Y = la longitud. El sistema deradio-ubicacion no es perfecto y quienestrabajan con el deben ser instruidos en elempleo del LAU inalambrico como una pauta, nocomo un absolute.

El comun denominador debe lograrsemediante la normalization alrededor del dato demapeo seleccionado. En los Estados Unidos, el

dato de mapeo comun empleado se obtiene apartir del dato estadounidense de 1927 (NAD27)y del de 1983 (NAD83). Otras areas del mundotienen datos de mapeo similares. Si se empleandatos diferentes, la ubicacion sera sesgada porel error.

Mapas de la zona jurisdiccional del PRSPse obtienen a traves de encuestas, imagenesaereas e impulses en tiempo real que captan lassenales del sistema global de determinacion deposicion corregidas diferencialmente a losniveles de precision. Se crean memorias transi-torias ("overlays") y los archives son exportadosa un servidor de mapeo que tomara las coorde-nadas importadas del proveedor inalambrico ylas mostrara a quien maneja la llamada. En unsistema integrado, esta informacion puedecompartirse con aplicaciones como el despachoasistido por computadora (CAD) y el sistema demanejo de registros (RMS) para proporcionarrecomendaciones a la unidad mas apropiada yproxima para la respuesta o para marcar lasposibles llamadas duplicadas o llamar laatencion de quienes responden sobre losriesgos peculiares de la ubicacion.

Las actualizaciones periodicas de lainformacion de SIG, asi como el asegurar la inte-gridad de la precision son de gran importancia,pues de lo contrario, puede ser afectada lacadena de razonamientos para seleccionar lasunidades de respuesta.

Refuerzo de sistemas y recuperacion dedesastres

Los sistemas de comunicacion crfticos parala mision son muy implacables cuando nofuncionan. Deben incorporar capacidadesadicionales que le permitan al sistema operar sinfallos catastroficos.

El fallo puede provenir de cualquier hechonatural o generado por el hombre, intencional-mente o no. Incluyen: actos de terrorismo,terremotos, huracanes, corte de cables de fibraoptica o de alambre debido a construcciones,accidentes en establecimientos telefonicos,incendio en el centra de comunicaciones, etc. Talvez no siempre sea economicamente factibleconstruir establecimientos reforzados contrabombas, pero las medidas sencillas de seguri-dad y cierto margen de redundancia contribuyenmucho a prevenir la perdida completa de losestablecimientos (Murphy, 2000).


Seguridad fisica

Los establecimientos de PRSP debenincorporar seguridad externa que rodee elperimetro del centra de comunicaciones. Lastorres remotas y los sitios con transmisoresdeben ser protegidos por una cerca perimetral yequipo de alarma. El area real del centra decomunicaciones, asi como la ubicacion de todaslas redes de energfa y los sistemas de informa-tion entrantes, no deben estar en una ubicacionque permita la entrada a las instalaciones de unapersona con un vehiculo automotor para inte-rrumpir las operaciones.

Se debe proteger el acceso de personas noautorizadas y de ex-empleados descontentos.Los sistemas electronicos clave similares a losempleados en las areas de servicio para avionesde los aeropuertos, se nan usado en los centresde comunicaciones para permitir el acceso soloa quienes poseen la tarjeta y la secuencianumerica adecuada. Los dispositivos biometri-cos que miden las caracteristicas fisiologicas delos empleados por el tamano de la mano o elreconocimiento de los rasgos faciales puedenresultar medidas de seguridad economicas enun future proximo.

El foco de la atencion debe ser laseguridad, pero un PRSP y el centra de comuni-caciones deben ser ambientes esteticamenteagradables, ergonomicamente eficaces, quefomenten una atmosfera profesional y formal, enlugar de un clima estrictamente utilitario.

Fuerza electromotriz de emergencia

Siempre que sea posible, la fuerzaelectromotriz comercial se debe obtener de dosfuentes distintas, de modo de poder recurririnmediatamente a la fuente alternativa cuando laactiva sale de servicio. Cada establecimientodebe estar equipado con al menos un generadordel tamano suficiente para operar no solo laelectronica del centra de comunicaciones y elalumbrado, sino tambien el sistema de airetermoacondicionado. Este generador debe estarequipado con un interrupter de transferenciaautomatica que active el generador y cambie lafuente de energfa general sin interventionmanual. Un indicador debe senalar el combus-tible bajo, el fallo de arranque, el sobrevoltaje oel subvoltaje, asi como la frecuencia incorrecta.El combustible empleado debe almacenarse enun recipiente cerrado y no inflamable. El sumi-

nistro de combustible del generador debe posibi-litar el reabastecimiento sin necesidad de que elgenerador saiga de servicio. El generador debeinstalarse dentro del perfmetro seguro y poseerblindaje adicional contra danos externos. Todoslos sistemas de information, los dispositivos decomunicaciones, las terminales de puntos decontacto de usuarios y el sistema telefonico denumero de emergencias debe apoyarse en unafuente de energfa no interrumpible (UPS) paraque no se pierda information crftica en el brevelapso en que se opera el cambio de fuente deenergia, ya sea entre ambas fuentes comercia-les o hacia el sistema del generador deemergencia.

Enrutamiento divergente

Siempre que sea posible, cada oficinaterminal o cada circuito del nivel principal dentrodel sistema debe dirigirse por dos vias separa-das. Como mmimo, si no puede lograrse unanillo, los grupos deben ser aislados para quetomen rutas separadas divergentes hacia eltandem.

En una configuration en anillo, cuando unaruta se interrumpe en la direction anterograda,despues de la interruption toda la informationpuede suministrarse a traves de la directioninversa. Esta es una caracterfstica comun de lossistemas de microondas en la configuration deanillos y de los anillos de la red optica sincronica(SONET).

Servicios auxiliares geograficamentedivergentes

Siempre que sea posible, debe construirseun PRSP auxiliar que caique muchas de lascaracteristicas del PRSP principal. Puede estarfuera de servicio gran parte del tiempo, pero seractivado de inmediato en caso de incendio u otracatastrofe en el PRSP principal. El personaldebe ser adiestrado para operar con unacapacidad reducida en los periodos en que seemplea este servicio y todo debe hacerse rotar atraves de el cuando se coloca en Ifnea para lasfmalidades de adiestramiento.

Consideraciones operativas

Manejo del directorio

Es importante que la empresa telefonicaregistre la direction correcta en su base dedatos. Es tambien importante que los


administradores del sistema de numero deemergencias establezcan una administration dedirecciones para eliminar la posibilidad denombres y numeraciones de calles duplicadosen diferentes jurisdicciones; de lo contrario, lallamada puede dirigirse al PRSP equivocado y laayuda ser enviada a una direction similar en lajurisdiction equivocada. Deben emplearse lamenor cantidad de administraciones de direccio-nes posibles; lo ideal es que exista un solo puntode coordination.

Deben adoptarse normas estandarizadasrespecto de las direcciones y seguirse cuandose asignan las direcciones; todas las callesdeben tener nombres unices, constar de lamenor cantidad de sflabas posible y no debenduplicar la misma gama de numeros de calles denombres similares en otras jurisdicciones.

Education publica

El mero establecimiento de un numero deurgencia national no asegurara que laspersonas sepan como o cuando usarlo. La clavepara un plan de numero de emergencia exitosoes poner en practica programas de educationpublica que comiencen ya en primer grado ysean reforzados durante la edad adulta(Blackmore, 1997). Dado que la infraestructuradel sistema de numero de emergencias es unrecurso finite, el publico debe ser educado conrespecto al uso aceptable, que deslinda lassituaciones que pueden resolverse por sistemastelefonicos no de emergencia. Sin estadiferenciacion, todas las llamadas seran recibi-das por el numero de emergencias independien-temente de la prioridad y se anulara el beneficiodel acceso rapido para el socorro.

Situaciones aceptables para el numero deemergencias

Se trata de todas aquellas que representanuna amenaza inmediata para la vida o lapropiedad. Esto incluye: Denunciar un incendio,solicitar asistencia medica de urgencia,denunciar un crimen en curso.

Recurso al empleo de otros medios

Debe recurrirse a otros medios en lassituaciones que no representan una amenazainmediata para la vida o la propiedad. Estoincluye: llamados por direcciones de viajes,reclamaciones civiles, automoviles en malascondiciones o para comunicar crimenes o situa-

ciones "estables" que ya no necesitan unarespuesta urgente.

Abusos del sistema

Las llamadas falsas, las llamadas innece-sarias repetidas o las que estan destinadas amolestar, acosar o amenazar han tenidoconsecuencias nefastas. En noviembre de 1993,el agente de policia Vincent Brock murio alresponder a una llamada que resulto ser lajugarreta de un pistolero en un centra comercialde Paramus, Nueva Jersey. La legislation debesancionarse para lograr lo siguiente: proteger aquienes responden del dano causado durantelas llamadas innecesarias; asegurar que elabuso del sistema no disminuye la capacidad delpublico para obtener acceso a los servicios deurgencia; hacer que quien efectua la llamadaabusiva sea responsable de la lesion o muerteocasionada por las llamadas falsas o abusivas ypoder recuperar los costos de la respuesta, enhoras-hombre y recursos de las respuestasenviadas a las llamadas abusivas o falsas(Arndt, 1995).

Financiamiento

Operar el sistema de numero de emergen-cias es costoso. Al ser uno de los componentesmenos visibles de la respuesta de emergencia,existe proclividad en el publico para suponer queel financiamiento adicional es innecesario apesar del crecimiento y la entropia del sistema.Cuando un sistema se financia publicamente, esdificil obtener los fondos adicionales necesariospara adaptarse al crecimiento o a las reposicio-nes. Existe una relation entre la educationpublica preventiva, las relaciones con los mediosde comunicacion honrados, un programa degarantla de la calidad entusiasta y la voluntaddel publico para apoyar el programa de numerode emergencia. Permitir que el programaadquiera un perfil oscuro reduce la voluntad delpublico o de politicos para votar por iniciativasque mejoren la infraestructura fisica.

Gran parte del publico cree que lasempresas de servicio publico en los EstadosUnidos deben proporcionar servicios de numerode emergencias, cuando no es realmente asi. Elnumero de emergencias es un servicio que esprovisto por el proveedor de servicio telefonico,como todos los demas servicios telefonicos. Lajurisdiction opta por prestar servicios telefonicosde urgencia como un perfeccionamiento de lacalidad de vida y la seguridad.


Existen muchas maneras distintas definanciar los sistemas telefonicos de emer-gencia:

Los metodos caracteristicos y tasas parael financiamiento en los Estados Unidos enel momento de la publicacion de estematerial son:

El impuesto sobre los bienes personates:5% de la valoracion fiscal de hogares,automoviles y ciertos elementos. Todos loscontribuyentes pagan por los servicios.El impuesto sobre las ventas especiales:0,5% de todas las ventas imponibles.Todos los consumidores pagan por losservicios.Los ingresos generates: Todo el financia-miento del sistema de numero deemergencias se obtiene del fondo general,en lugar de una tarifa especifica que pagael usuario. Todos los contribuyentes paganpor los servicios.La tarifa que paga el usuario: Todos losclientes suscritos al servicio telefonicopagan una cierta tasa por cada Ifneatelefonica para el servicio de numero deemergencias. Caracteristicamente, esto seefectua sobre un porcentaje de la tasabasica segun se reglamenta mediante unarancel (2-15% o mayor), o se pauta a unacantidad fija (1 dolar estadounidense porIfnea, hasta una cierta cantidad de Ifneas).Pagan solo los suscritos a los serviciostelefonicos.

Debe realizarse un minucioso estudiodemografico para determinar cual de estosmetodos se adapta mejor al sistema telefonicode emergencia.

Acceso para las personas discapacitadas

Cada PRSP debe contener equipos quefaciliten el acceso a los servicios de emergenciapor todos los individuos, incluso losminusvalidos. El equipo de usuarios de PRSPdebe contener terminales para dispositivos detelecomunicaciones para sordos (TDD) quedetecten automaticamente los codigos Baudot yASCII, y seleccionen la frecuencia en baudios yel protocolo adecuados, que pueden presen-tarse cuando el solicitante es una persona condeterioro auditivo. Estas terminales de TDDrequieren mantenimiento y deben conservarseen condiciones operativas, aunque una llamadade TDD sea estadfsticamente improbable. Todos

los telecomunicadores deben adiestrarse parareconocer una llamada de TDD y en el empleode las convenciones que se intercambian en unaconversation de TDD. En ningun caso, debe untelecomunicador cortar una comunicacion sinantes cerciorarse de que no se trata de unllamado de TDD. Ante toda llamada en la que seobtiene silencio como respuesta, el telecomuni-cador debe tratar de enviar un mensaje de TDDa quien llama en la eventualidad de que esteoperando un dispositive de TDD (Institute paralas discapacidades, 1996).

Servicios multilingues

Deben efectuarse las previsiones para darcabida a posibles llamadas multilingues. Muchasareas dependen de los negocios o el turismointernacional. El acceso a los servicios deurgencia debe extenderse a estos individuos quehablan multiples idiomas.

Telecomunicadores multilingues

Quiza sea dificil contratar y retener a losindividuos capacitados que son verdaderamentemultilingues.

Servicios multilingues de terceros

Los servicios internacionales de traduccionmultilingue se obtienen de una variedad deempresas. Cuando se recibe una llamada dealguien que no habla el mismo idioma que eltelecomunicador, este esta en condiciones deestablecer un puente de conferencia con esteservicio. Un traductor bilingue traducira el idiomadel telecomunicador asi como el del solicitante.Es importante recordar que el telecomunicadordebe hablar al traductor del mismo modo en quelo hubiera hecho a quien llama de haber habladoeste ultimo el mismo idioma. No debe personali-zarse la comunicacion con el traductor, a menosque facilite el aclarar un punto.

Opciones frente al numero de emergenciasestablecido

La posibilidad de brindar un accesoperfecto a servicios de emergencia estanda-rizados en todo el mundo es una perspectiva alargo plazo, pero dado lo previamente estipu-lado en las convenciones existentes sobrenumeration y jerarquias de conmutacion, nosiempre es posible emplear un numero de emer-gencias identico constituido por los mismosdigitos.


El URL, http://ambulance.ie.eu.org/Numbers/lndex.htm, detalla los numeros de emergencia detodo el mundo (Rowan, 1995). Estos sistemasdemuestran el compromiso de cada paisrespecto de un acceso para emergenciascentral, pero es obvio que para un viajero seradificil determinar a quien llamar.

Puede ser el caso que fronteras adentroexista un numero de emergencias, pero paiseslimitrofes pueden tener numeros completamentediferentes. Deben proporcionarse los numerosde emergencia en los puntos fronterizos, atraves de las agencias de viajes, las compafiiasaereas y de cruceros internacionales. Cuando estecnologicamente posible, la normalization debeser la regla.

Acceso al sistema de numero telefonicopara situaciones no urgentes (3-1-1)

Historia

En los Estados Unidos, la evolution de unnumero universal para situaciones no urgentescomparte gran parte de los orfgenes del numerode emergencias. Su implementation ha sidopolemica, pero la Comision Federal de Comuni-caciones de ese pais designo oficialmente al 3-1-1 como el numero para situaciones nourgentes en febrero de 1997. Las primerasestadisticas del departamento de policia deBaltimore, Maryland, indicaron una reduction delas llamadas al numero de emergencias (9-1-1)de casi un tercio (Allen, 1997).

La controversia alrededor del 3-1-1 sevinculo con lo que habia sucedido al publicar elnumero de emergencias 9-1-1 como numero decontacto en carteles de vehiculos, guiastelefonicas y bibliografia educativa para elpublico: luego se detecto que el sistema denumero de emergencias era abrumado porllamadas no urgentes. No sorprende mucho quequienes necesitaban asistencia llamaran alnumero distribuido en lugar del numero telefo-nico completo que fuera previamente anunciadoen los vehiculos e impreso en las guias telefoni-cas antes del advenimiento del numero deemergencias 9-1-1.

La otra linea de pensamiento en torno a lapolemica fue que el publico no habia sidoadecuadamente educado para diferenciar lo queera una emergencia cierta de lo que constituiauna situation no urgente que requeria laatencion corriente de quienes respondian.

Ambos problemas exigieron en demasia lascapacidades del sistema de numero deemergencias y obligaron a reforzarlo para hacerfrente al creciente volumen de llamadas.Ademas, no habia ningun centra de distributionde information central para contactar a lasentidades de seguridad publicas cuando unallamada no urgente cruzaba los limites jurisdic-cionales. Una persona debia conocer losnumeros telefonicos para discado directo no solode los departamentos dentro de su municipio,sino tambien de los contiguos, lo que llevaba a labusqueda del departamento mas apropiado aser una tarea improba.

Aspectos tecnicos

El sistema de numero telefonico parasituaciones no urgentes puede ejecutarse comouna solution gradual y no existen normasdificiles o complicaciones reglamentarias. Elobjetivo es ofrecer a los ciudadanos la posibili-dad de alcanzar los servicios de emergenciapara los problemas no urgentes. En su formamas sencilla, el sistema 3-1-1 dentro de unaregion o NXX es dirigido hacia un numerotelefonico regular en el punto de respuesta quese reserva para el acceso de casos no urgentes.En los conmutadores electronicos de oficinacentrales, esta es una caracteristica de progra-macion. De manera caracteristica, el numeropara casos no urgentes se halla en un grupo decaptura y tiene la capacidad de responder avarias lineas.

En su forma compleja, el numero 3-1-1puede abarcar un sistema que es similar alnumero de emergencias mejorado, donde seemplean una base de datos y el enrutadorselective para enviar las llamadas al punto dereunion apropiado. Una vez recibida, undistribuidor automatizado de llamadas (ACD)envia la llamada a quienes estan disponibles. Eneste tipo de sistema, las llamadas puedenenviarse al sistema de numero de emergenciassi se determina que quien efectuo la llamada hasubestimado lo que debio haberse consideradouna emergencia cierta. Este sistema, sinembargo, es bastante costoso de mantener porsu similitud con el sistema de numero deemergencias.

Aspectos operativesComo minimo, en pequena escala, la

llamada se dirige a un PRSP y se indica comouna llamada no urgente. Se debe efectuar una


evaluation rudimentaria de la solicitud paradeterminar si existe una emergencia aunque elsolicitante haya decidido, conscientemente, norecurrir a una linea de urgencia. Recuerdese queel solicitante puede estar en un estado de altera-tion, deterioro o rechazo de aquello que estainformando. Si la configuration del sistema lopermite, las emergencias subestimadas puedenser transferidas al sistema de numero telefonicode emergencias o manejadas directamente.

Otras solicitudes recaeran no en un PRSPa traves de una linea no urgente, sino que loharan sobre un centra de atencion de llamadasque actuara como un portero o mediara entre elgobierno local y el solicitante, o actuara como undirector de information que podra transferir alsolicitante al departamento mas apropiadodentro del gobierno. Tambien en este caso, lasllamadas urgentes reingresaran en el sistema denumero de emergencias si el sistema es capazde dirigir la llamada o esta se manejara en linea.

Despacho de emergencias medicas

HistoriaMucha gente que habia llamado al numero

de emergencias buscaba recibir mas consejosque simplemente contar lo sucedido y solicitar larespuesta de socorro. Con frecuencia, la genteadmite la frustration de no haber aprendido los"primeros auxilios basicos" o la RCP basica ybusca direction. La mayoria de los telecomuni-cadores veteranos admite la frustration desentirse restringidos por la falta de normasestandartizadas o por la falta de base deconocimientos y, tambien, al reconocer ellosmismos que lo unico que pueden hacer es enviara una ambulancia. Los solicitantes esperan condesesperacion mientras los pacientes muerendurante la espera. A veces, cuando el telecomu-nicador cuenta con education medica e instruyea un solicitante no adiestrado, pueden ocurrirresultados irregulares con posibles lesionesadicionales.

El despacho de emergencias medicascomenzo a mediados de los anos setenta. En1975, la ciudad de Phoenix, Arizona, fue laprimera en proporcionar instrucciones deprellegada. Siguieron las normas federatespublicadas por el Departamento de Transportede los EE.UU. Salt Lake City, en el estado deUtah, introdujo el despacho prioritario medico einstrucciones de prellegada en 1978 y fueseguida por las ciudades de Aurora, en

Colorado, y Seattle, en el estado de Washington,que brindaron guias de los servicios por escritoen 1983. La garantia de la calidad se convirtio enparte del programa de DEM en Salt Lake City,Utah, durante 1984. En los anos siguientes, secreo la Academia Nacional del DEM y el ColegioEstadounidense de Medicos de Emergencias(ACEP) reconocio formalmente la relevancia delDEM en el cuidado de urgencia prehospitalaria.En 1989, se definio el concepto de prestarsoporte vital a traves del telecomunicador(soporte vital por el despachador, SFVD). Estoconvirtio al solicitante en el primero en responder(Medical Priority Consultants, 1996).

Asignacion de la prioridadLa asignacion de una prioridad a un cierto

tipo de llamada una vez clasificada ha demos-trado ser una herramienta valiosa.

Paradigma de respuesta de emergenciacompleta

La filosofia inicial dictaba que cada solicitudde socorro requeria una respuesta de emergen-cia completa; la de la velocidad excesiva condispositivos de advertencia visuales y sonorosactivados todo el tiempo. Muchos organismos derespuesta de emergencia en los Estados Unidoshan determinado que los riesgos de lesion omuerte para quienes responden por accidentesautomovilisticos son innecesarios si la velocidadde la respuesta no implica un beneficio adicionalpara el paciente.

Paradigma de asignacion de prioridades

El paradigma de asignacion de prioridadesopera segun la premisa de que no todas lasllamadas medicas requieren el mismo grado derespuesta. Este ultimo es determinado por quienrecibe la llamada cumpliendo los criteriossubjetivos del programa de DEM.

Respuesta fria

Se ha determinado que las respuestas"frias" o no urgentes, mediante conduction avelocidades estipuladas sin dispositivos deadvertencia, son apropiadas para las situacionesdonde el tiempo de respuesta adicional no com-prometera el pronostico del paciente (MedicalPriority Consultants, 1996).

Respuesta caliente

La respuesta "caliente" o de urgencia,donde se exceden las velocidades estipuladas y


donde los vehfculos son conducidos forzando elderecho de paso mediante dispositivos deadvertencia se ha determinado apropiadacuando el tiempo es un elemento critico para lasupervivencia de los pacientes (Medical PriorityConsultants, 1996).

Respuesta escalonada

Mediante criterios adicionales se evalua lanecesidad de socorristas de soporte vitalavanzado en un sistema donde la respuestaescalonada de ambas unidades de soporte defunciones vitales, basicas y avanzadas, estadisponible. Esta faceta permite el desplieguemas eficiente de los recursos posibles paraciertos tipos de llamadas (Medical PriorityConsultants, 1996).

Derivacion fuera del sistema de SEM

Se considera que algunas solicitudes deauxilio no ameritan una respuesta de SEM.Algunas areas han desarrollado convenios interlocales que derivan ciertas llamadas a losrecursos locales de la comunidad que, quiza,sean mas apropiados para responder a unadeterminada situacion.

Interrogacion del solicitanteSe debe obtener informacion adecuada

para asegurar que se ha hecho una determi-nacion correcta del tipo de llamada. Las instruc-ciones para guiar al telecomunicador de DEM atraves de un diagrama de flujo de preguntas yrespuestas predeterminadas para llegar a unacierta conclusion defendible se hallan impresasen tarjetas o en una aplicacion de computadora.

A veces, los solicitantes pueden no coope-rar o estar histericos. El telecomunicador deDEM debe ser firme y energico para lograr queel solicitante recupere su compostura y asi poderobtener la informacion necesaria.

Retransmision de la informacion sobre elpaciente a los que responden

La informacion adicional recopilada delsolicitante se retransmite a los que responden.De esta manera, quienes responden estan mejorpreparados para manejar la situacion que si lohicieran ante una situacion desconocida.

Determinacion de la necesidad de recursosadicionales

La llamada puede requerir asistencia orespuesta inicial de los organismos estatalespara estabilizar la escena antes de que quienes

responden del SEM puedan entrar con seguri-dad. Ademas, la asistencia del servicio debomberos quiza sea necesaria para disminuir unriesgo, obtener acceso o mover a un paciente. Eltelecomunicador de DEM sera la primerapersona en evaluar la necesidad de estosservicios y asegurara su notification para larespuesta si fuesen necesarios.

Suministro de soporte vital por el despachoLos protocolos de DEM contienen instruc-

ciones preparadas de antemano especffica-mente destinadas a guiar a una persona noadiestrada a traves de los procedimientos medi-cos basicos y que salvan vidas. Las instruccio-nes de prellegada (IP) logran eficazmente queesta persona sea la primera en responder en laescena.

A menudo, el telecomunicador de DEMdebe entrenar o guiar al solicitante si este creeque carece de la capacidad para cumplir, fisica-mente o emocionalmente, las tareas necesarias.

Garantia de la calidadLas organizaciones de certification de DEM

esbozan un programa que requiere un compro-mise permanente con la calidad y el mejora-miento continue mediante lo siguiente: preconi-zar la selection de candidates de calidad;proveer un programa de orientation formal conadiestramiento estructurado; educar a losadministradores; proveer programas de educa-tion preventiva y diversa continua; operar bajo ladirection de un facultative local de controlmedico; adoptar una filosofia de mejoramientocontinue y ejercer un solido programa de gestionde riesgos donde se archivan los registros depacientes y las cintas de audio (Medical PriorityConsultants, 1996).

Sistemas de radiocomunicacionesoperatives

AntecedentesNo existe una solution unica para resolver

todos los problemas de los sistemas decomunicaciones de seguridad publica. Cadaaspecto requiere tecnicas especializadas parahacer de los sistemas de comunicaciones lasherramientas que quienes responden necesitan.

SistemasLa experiencia ha identificado las siguien-

tes fases de operation para un servicio deemergencias:


Operaciones de alerta y despacho

En este modus operand!, un centra decomunicaciones se asemeja a un servicio deradiobusqueda. El objetivo es distribuir serial alas areas donde se halla ubicada cada estacion,o si ha de alertarse al personal voluntario, en lascomunidades donde este reside, y proporcionarinformacion pertinente para lograr poner encamino a quienes responden.

En ninguna circunstancia deben las vias dealerta y despacho emplearse como un canalpara operaciones de respuesta o de comando.Hacerlo puede imposibilitar el transito urgentedurante las actividades de radiobusqueda.

Alerta mediante el monitoreo de un canal deradio

Los sistemas metropolitanos activospueden no requerir un sistema de alertamediante radiobusqueda. Las unidades vigilan lafrecuencia del despacho y responden cuando eldespachador las llama.

Alerta mediante radiobusqueda de tonos y voz

En este sistema, las unidades y el personalvoluntario no vigilan la frecuencia del despacho.Llevan receptores de radiobusqueda portatil quedescodificaran un tono o secuencia de datos quehace que el buscapersonas pite. Luego se activay el despachador anuncia la informacion de lallamada. La desventaja es que las llamadaspueden perderse si el personal esta en un arearuidosa o no preparado para registrar la informa-cion del despacho. Los modules de almacena-miento de voz en los receptores modernos deradiobusqueda pueden ayudar a superar estassituaciones. Ademas, si el personal esta en unarea con menor saturation de serial de radio quela necesaria, puede perder la llamada u oir soloruido. El almacenamiento de voz no ayuda enlas areas con escasa serial.

Alerta mediante llamado de enlace interurbanoselectivo

Muchas zonas metropolitanas que utilizanla tecnologia de enlace interurbano (trunking)para el despacho inicial emplean una caracteris-tica mejorada de enlace interurbano que permiteque una determinada radio o grupo de radiossean llamadas selectivamente. Esto funciona demodo similar al sistema de radiobusqueda detonos y voces, pero se hace mediante senales

de enlace interurbano en lugar de senales detono o de datos en una frecuencia distinta.

Alerta mediante buscapersonas alfanumerico

La informacion de la llamada se transmite aquienes responden por medio de buscaper-sonas alfanumericos que pueden mostrar losmensajes como texto. Esto puede requerirentrada por el telecomunicador o que sea lainformacion la que se exporta de un sistema dedespacho asistido por computadora (CAD).

Sistema de radiobusqueda interno

En este sistema, el centra de comunicacio-nes posee y opera el sistema de radiobusqueda.Los transmisores utilizan las radiofrecuenciasreservadas exclusivamente para las comunica-ciones de seguridad publica. El conmutador deradiobusqueda esta bajo control exclusive delcentra del despacho y no se emplea para activi-dades de radiobusqueda comercial. Sin duda,esta es la configuration mas eficaz para lossistemas de seguridad publica. No obstante, escostosa y el equipo debe ser mantenido porpersonal tecnico interno o por personalcontratado de mantenimiento.

Sistema de radiobusqueda para portadorcomun

En este sistema, el centra de comunicacio-nes contrata los buscapersonas y los serviciosde una empresa de radiobusqueda paraportador comun; "portador comun" significa quelos servicios se ofrecen, comercialmente, alpublico en general. Las ventajas son: no tenerque ocuparse del mantenimiento, una infraes-tructura que ya esta establecida y la pericia delos operadores del sistema de radiobusquedaprofesional. Las desventajas que deben consi-derarse son: un sistema para portador comunesta disefiado para lograr un rendimiento de lainversion. La cobertura puede ser adecuada enlas zonas metropolitanas, pero escasa oinexistente en las zonas rurales. Los portadorescomunes comerciales tambien toman laspaginas de la actividad comercial y de losindividuos. En la mayorfa de los casos, noestablecen diferencia alguna en la prioridad y laspaginas se envian de una memoria intermedia(buffer) del tipo FIFO (las primeras en llegar sontambien las primeras en salir). En muchoslugares, los portadores comunes puedencompartir las frecuencias con otros portadores


comunes y emplear el arbitraje cronologico,donde un portador tiene el canal durante losprimeros 30 segundos y otro los 30 ultimos, ouna proporcion equitativa similar. En un sistemaactive, una memoria intermedia (buffer) puedearchivar hasta el punto en que tomara variesminutos para descargar la pila de paginas noenviadas antes de enviar la pagina de alerta.Debe efectuarse una investigacion cuidadosa delos servicios comerciales para portadorescomunes y la seleccion no debe priorizar allicitante que presenta la oferta mas baja. Lasnegociaciones con entidades comerciales debenincluir la radiobusqueda priorizada, donde losbuscapersonas de seguridad publica son identifi-cados por el sistema y, cuando ingresa unapagina para ellos, se coloca en la parte superiorde la pila de la memoria intermedia.

Alerta mediante dispositivo computadorizadomovil

En esta modalidad, un punto de contactodel sistema de CAD toma los datos exportadosdel servidor de CAD y lo reenvia a las unidadesasignadas via frecuencia de radio. Este sistemase emplea caracterfsticamente en las areasdonde el volumen de llamadas ha requerido eluso de medios mas eficaces, diferentes deldespacho de voz, para manejar la cantidad dellamadas. Los dispositivos computadorizadosmoviles (con mayor frecuencia una computa-dora personal enteramente movil en lugar deuna de terminal "bobo" dedicado) tambien tienenmultiples finalidades. Pueden compartir laformacion de imagenes, los mapas, los planesdel piso, el seguimiento del vehiculo y la infor-macion confidencial.

Operaciones de respuesta

Las operaciones de respuesta tienenrequisites del area generalmente amplios.Quienes responden deben controlar, mientras sehallan en camino, que han evaluado lainformacion actualizada, los cambios, loscomandos de la supervision o el examen de laprimera unidad que ha llegado. Los sistemasdisenados para la respuesta idealmente debenser repetidores y de una naturaleza tal que laconsola del despacho este interconectada, enlugar de tener prioridad asignada sobre losusuarios moviles. Cuando se necesita unaamplia cobertura del area, deben considerarsemultiples receptores votantes y mas de un sitio

transmisor, ya sean guiados mediante el compa-rador de votos o en transmision simultaneasincronica.

Deben proporcionarse suficientes canalesde respuesta para que el manejo de mas de unincidente en el mismo canal se reduzca almmimo.

Operaciones de comando

Las operaciones de comando en unincidente con multiples victimas debenrealizarse bajo la estructura de comando deincidentes de un comando unificado. Estasoperaciones deben realizarse en frecuencias deradio simplex que no dependen de repetidoras oinfraestructura de enlace interurbano paracomunicarse. En una repetidora o configuracionde enlace interurbano, las senales que puedenestar dirigidas para el personal en un area de300 metres pueden tener que desplazarse varieskilometres para llegar a la repetidora o al sis-tema de enlace interurbano y luego deben viajarde vuelta para ser recibidas. Las frecuenciassimplex permiten comunicaciones radiofonicasdirectas de radio a radio y posibilitan quequienes pueden estar fuera del alcance de estossistemas no vean afectadas sus comunicacio-nes. Deben estar instalados suficientes canalesde modo que se produzcan varias operacionesde zona sin dificultar las operaciones en otrocanal.

A menos que exista una emergenciaabrumadora, el comandante debe ser el unicopunto de contacto y debe llevar tantas radioscomo sea necesario vigilar en lugar de dependerdel rastreo para vigilar las areas de responsa-bilidad. Los estudios han ilustrado situaciones enlas que el volumen de transito sumado al rastreode las radios impidio la recepcion de comunica-ciones esenciales, a veces con perdida de vidas(Thiel, 2000).

Operaciones de despacho para incidentes

Para los incidentes que pueden evolucionaren operaciones prolongadas, debe designarseotro canal de despacho para incidentes sepa-rado de modo de evitar la carga de los canalesde respuesta. Este canal servira de nexo entre elcomando de escena y el centra de comunicacio-nes. De manera caracterfstica, tal operacion esprovista por un telecomunicador que establece


una operacion de comunicaciones de campo enla escena.

Los canales de despacho para incidentesno deben compartirse entre varies incidentes.Debe haber mas de una frecuencia disponiblepara el uso.

Operaciones administrativas

Muchos organismos requieren comunica-ciones para fines higienicos. Esto puede incluirque personal de administracion o de comandotrate asuntos no urgentes, o que el personal demantenimiento responda para prestar servicio aun vehiculo roto o recuperar partes. Estas comu-nicaciones son necesarias para que elorganismo funcione eficazmente, pero debenmantenerse separadas de las frecuencias paralas comunicaciones de urgencia para evitar quesu empleo pueda interferir las comunicacionescrfticas. Normalmente, los sistemas de comuni-cacion personales o de SMR mejorado, inalam-bricos, pueden satisfacer los requisites para estaaplicacion.

Fortalecimiento de sistemas y recuperacionen desastres

Muchos de las premisas basicas deseguridad cubiertas en el paragrafo "Fortale-cimiento de sistemas y recuperacion endesastres" se aplican a la infraestructura de lascomunicaciones. De especial importancia esque, puesto que estos sistemas de comuni-cacion pueden manejar los transmisores-receptores de estaciones base en ubicacionesremotas fijas, debe colocarse en operacion unmedio de deteccion de fallos y la telemetria paradetectar incendios, problemas de seguridad,perdida de fuerza electromotriz en el sitio remotoy fallos de la estacion base. Cada sistema debeconstruirse con sistemas activos de comunica-cion de reserva que pueden entrar en operacio-nes de inmediato al detectarse un fallo. Elpersonal tecnico tambien debe tener al menosuna estacion base de reemplazo por sistema decomunicacion crftico y banda de frecuencia parasustituir eficazmente el equipo defectuoso,restaurar las operaciones y hacer el arreglo delequipo defectuoso fuera de Ifnea.

Comunicaciones inalambricas

AntecedentesLas comunicaciones inalambricas han

experimentado un crecimiento rapido a nivelmundial. Con el descenso de los costos y latecnologfa al alcance de un gran numero desuscriptores, aumento la proliferation de latelefonfa inalambrica. Los comercializadorespredicen que las ventas mundiales de"microtelefonos", o unidades de suscriptores,alcanzaran los mil millones de unidades para elafio 2003 (PCIA, 2000).

Los sistemas inalambricos ofrecen ventajasen las naciones en desarrollo donde aim no sedispone de un sistema alambrico ya establecido.Es mas facil efectuar el mantenimiento de losdispositivos inalambricos que se emplean eninteriores que efectuar el tendido de kilometresde cable de cobre o de fibra optica. La UnionInternacional de Telecomunicaciones (UIT) hadenominado esta configuration como un"sistema de acceso inalambrico" (WAS) donde lared local de telefonos es inalambrica y empleafrecuencias de radio (FR) y no cableado.Ademas, muchos edificios de oficina estanaprovechando la tecnologia de comunicaci6nradiofonica de "celulas pico" para la formationde redes de computation y los telefonos en lugarde efectuar el cableado de la instalacion (ITU,2000).

La preparation para los sistemasinalambricos durante la planificacion incipienteasegurara la compatibilidad y cooperation de laindustria y el financiamiento apropiado de lossuscriptores.

Servicios

Los telefonos inalambricos son en realidadtransmisores-receptores de radio que se handisefiado para remedar los sistemas telefonicos.Como transmisores-receptores de radio, experi-mentan todos los mismos problemas de propa-gation que afectan a los sistemas de comunica-cion de seguridad publica. Puesto que el des-pliegue de recursos de la empresa del sistemainalambrico es impulsado por los ingresos, losproveedores de servicios inalambricos songeneralmente capaces de prestarlos en areas


bien pobladas, caminos principales y, en menorgrado, en areas rurales, especialmente las loca-lidades que se destacan para la recreacion. Enlos Estados Unidos se ha observado que lastorres del servicio inalambrico repercuten sobreel ambiente, pero no podria haber cobertura deradio alguna o efectuarse llamadas sin supresencia.

Los tipos de servicios, frecuencias yesquemas de modulacion dependen del otorga-miento de licencias por la autoridad de telecomu-nicaciones de cada pais. La Union Internacionalde Telecomunicaciones (UIT), un organismointernacional de coordinacion abocado a losasuntos sobre telecomunicaciones, coordina eluso internacional del espectro de frecuencias deradio. La UIT ha recomendado una iniciativaestrategica llamada de la TelecomunicacionMovil Internacional: 2000 ("IMT-2000"), unsistema movil de tercera generacion que posibili-tara a un suscriptor utilizar internacionalmentelos sistemas terrestres y satelitales, lo que per-mitira que un numero siga a un suscriptor entodo el mundo. La UIT imagina que un nino delsiglo XXI preguntara: "^Dice usted que los tele-fonos solian estar conectados por cables, porque razon?" (ITU, 2000).

Servicios amplificados

El enfasis de los servicios en competenciaya no se basa en el precio, sino en el tipo deconexion a Internet. La evolucion de los serviciosmejorados requerira mas espectro y se hara mashincapie en la importancia de los dispositivosinalambricos. No hay ningun paradigma en losEE.UU. para manejar las llamadas de urgenciarecibidas por telefonfa de red (voice over IP,VOIP), ni existe uno para las llamadas deurgencia recibidas de los dispositivos digitalesde mano. Aunque las organizaciones profesio-nales, como la Asociacion del Numero deEmergencia Nacional (NENA, por su sigla eningles) y APCO estan enfocando estas tecnolo-gias con interes, la Comision Federal de Comu-nicaciones de los EE.UU. esta permitiendo queesta tecnologia surja antes de imponer medidasnormativas que limiten el acceso a los serviciosde urgencia. La exploracion temprana sobrecomo estas llamadas seran recibidas y maneja-das en cada PRSP debe tener lugar antes deque la tecnologia se difunda ampliamente.

Personal del sistema decomunicaciones

PersonalLa seleccion cuidadosa del personal mas

capacitado se reflejara en el profesionalismo y lacalidad general de la organizacion. La captaciony retencion dependen generalmente de unsalario competitive, oportunidades para el pro-greso (Medical Priority Consultants, 1996) y dela capacidad de desarrollar un sentido de perte-nencia en la organizacion.

Deben determinarse los niveles de perso-nal optimo sobre la base de la carga de llamadasprevista y del factor de relevo. Tambien debeestar incluida la atencion adicional de personalen las posiciones de supervision, administrativasy tecnicas.

Determination de los volumenes de personal

Mediante comparacion relativa dejurisdicciones similares

Los paralelismos en la demografia, area derespuesta y tamano de la poblacion se hanempleado para comparar las jurisdiccionessimilares con cierto grado de exito. Se suponeque ambas areas presentaran datos estadisticossimilares, luego, la dotation de personal se lograal equipararla con su recuento de personas.

Mediante formula

La determination de personal no es unaciencia exacta y depende de algo mas que,sencillamente, las llamadas entrantes. Debeobrarse con cautela cuando se determinainicialmente un nivel optimo.

La formula C-Erlang puede proporcionarinformation con respecto al personal ocupado aciertas horas en los PRSP para las llamadasentrantes al numero de emergencias, pero, alrecuento de personas obtenido deben agregarselas tareas adicionales, como el manejo delmovimiento de radio y las llamadas no urgentes,asi como las responsabilidades administrativas,como el registro o las actualizaciones de la basede datos. Esa cifra luego puede aplicarse a laformula de APCO para determinar el factor derelevo del turno adecuado que de cuenta de lasausencias de personal y de los relevos para lasinterrupciones.


Metodo APCO

La Asociacion de los Funcionarios Publicosde Comunicaciones de Seguridad, Internacional,Inc. (APCO) ha ideado la siguiente formula y lahoja de trabajo para ayudar a determinar elpersonal por turno (Hagstrom, 2000) (Allen,2000):

Completar los espacios en biancoA. Duration del turno (horas)B. Tiempo total del descanso por turno

(minutos)C. Tiempo total de comida por turno

D.(minutos)

_ Tiempo total de descanso y decomidas por turno por ano (B + C)*365)

E. Promedio de ausencias (vacaciones,

F.

enfermedad, etc.) usadas por empleado(horas)Numero de puestos a ser ocupados

Paso 1. Multiplicar 365 veces la duration delturno (A):

Paso 2. Restar el tiempo total por descanso ycomidas (C) del resultado del Paso 1:

Paso 3. Dividir el resultado del Paso 1 por elresultado del Paso 2:

Paso 4. Multiplicar el resultado del Paso 3 por elnumero de personal requerido en (F):

Paso 5. Restar el promedio de ausencias (E) de2080:

Paso 6. Dividir 2080 por el resultado del Paso 5:

Paso 7. Multiplicar el resultado del Paso 6 por eldel Paso 4: = PERSONALNECESARIO

Metodo C-Erlang

Un Erlang es una unidad adimensionalinternacional de intensidad de transito. Laformula C-Erlang se derive para calcular elnumero de ayudantes necesarios para un centrade llamadas (Ross y Baruzzini, 1994):

Carga de horas ocupadas [(Llamadas Maximas)x (duration de la llamada en seg.)]/ [(3600seg/h)x (0,5 eficiencia)] = PERSONAL NECESARIOCAD aumenta el factor de eficiencia.

Analisis de trabajos

Para cada tarea en el PRSP debe reali-zarse un minucioso analisis de trabajos (Mathis,1997).

Telecomunicador

Debe efectuarse una seleccion cuidadosapara asegurar la eleccion de un candidatecalificado. La evaluation debe incluir entrevistasorales, examenes escritos y practices asi comola capacidad para funcionar bajo estres, recordardetalles clave y comunicarse eficazmente conotros. Quiza, tambien deban evaluarse elmecanografiado y los conocimientos sobre infor-matica. Ninguno de estos dos ultimos elementosdebe emplearse para descalificar candidates porlo demas adecuados para el trabajo.

El telecomunicador tambien debe comple-tar un curso acreditado de telecomunicadores,un curso acreditado de DEM y un curso acredi-tado de RCP para prestadores de asistenciasanitaria. La educacion continua y la capacidadde aprender y ejecutar nuevas ideas son otrascualidades importantes.

Telecomunicador principal

El telecomunicador principal es quien tieneresponsabilidad sobre el turno. Esta positiondebe ser cubierta por alguien que ha completadotodos los requisites relatives al adiestramientodel telecomunicador y ser seleccionado por lacapacidad para entrenar, motivar y conducir aotros. El telecomunicador principal tambienpuede actuar como tutor de nuevos empleados.Estas responsabilidades adicionales deben serdebidamente remuneradas.

Oficial de adiestramiento encomunicaciones

El oficial de adiestramiento en comunica-ciones (OAC) es un puesto de personal quedebe cubrirse con un telecomunicador experi-mentado que posea muchas de las capacidadesdel telecomunicador principal. Ademas de serversado en todos los aspectos de las operacio-nes de PRSP, el OAC debe haber completado uncurso acreditado de OAC y ser capaz deentrenar y aconsejar a los empleados nuevos asicomo de proporcionar educacion continua rela-cionada con el despacho para otros empleados.Las aptitudes deben incluir la capacidad deinstruir a adultos.

El OAC tambien debe encargarse de laejecucion general de un programa de garantiade la calidad que cuente con el apoyo y elcompromiso de cada empleado, desde eldirector ejecutivo al telecomunicador.

7. Acceso at sistema de SEM y comunicaciones 109

Supervisor

El supervisor se encarga de lasoperaciones cotidianas del PRSP y cumple losrequisites de la programacion y del enlace contodos los telecomunicadores principales. Elsupervisor debe ser un telecomunicadorprincipal experimentado que conozca lasnormas del PRSP y recomiende al directorejecutivo los cambios en esas normas. Lasresponsabilidades adicionales deben serdebidamente remuneradas.

Director tecnico

El director tecnico (DT) debe ser versado entodos los aspectos de la operacion de PRSP asicomo en las operaciones tecnicas, incluidas lasestaciones base de radio, los protocolos deserialization avanzados empleados, como lossistemas de enlace interurbano, la generationde fuerza electromotriz de emergencia, los enla-ces alambricos o de microondas, la infraes-tructura del sistema de numero de emergencias,el equipo de mando a distancia, los sistemas decontrol supervisor y de adquisicion de datos(SCADA), los sistemas de informacion para lagestion, la operacion de sistemas de CAD, lasredes de computation, los servidores y las termi-nales de PC. El DT tambien debe ser versado enla recuperation de desastres y la restauracionde sistemas criticos en caso de fallascatastroficas.

El DT se encarga de las operaciones detodos los sistemas tecnologicos en el PRSP, eldesarrollo de especificaciones y las solicitudesde propuestas y la gestion de proyectos de lasiniciativas tecnicas. Como tal, el DT debe estaracreditado por la certification profesional queindique el dominio de temas tecnicos especiali-zados de seguridad publica. Debe estar al tantode las tecnologfas emergentes y los asuntosrelatives al reglamento que tratan los temastecnicos. Los asistentes deben ser contratadossegun el volumen de trabajo. Las responsabi-lidades deben ser debidamente remuneradas.

Director ejecutivo

El director ejecutivo se encarga de laoperacion general del PRSP y debe ser versadoen todos los aspectos de la operacion de PRSP,asi como contratar y despedir a los empleados,efectuar la planificacion estrategica y la presu-puestacion. Rinde cuentas a un cuerpo directivey se encarga en ultimo termino de todas las

operaciones del PRSP. El director ejecutivo debetener asistencia en forma de apoyo administra-tive. Las responsabilidades deben ser debida-mente remuneradas.

Muchas organizaciones han colocado apersonal de operaciones de proyectos en laposicion de director ejecutivo, o sus equivalen-tes segun la organization. En algunos lugaresde los Estados Unidos, la remocion de un puestode campo active y la ubicacion en una posicionde supervision de las operaciones de comunica-cion del organismo se considera una solutioncorrectiva al bajo rendimiento o actitud decampo. Estos individuos ven la ubicacion en unaposicion distinta de las comunicaciones comouna asignacion peyorativa y contribuyen poco ala operacion general del PRSP. El resultado es ladesmoralizacion de los empleados. El PRSP nodebe ser un purgatorio para quienes ya nopueden rendir en su posicion primaria y debenubicarse en alguna parte hasta que se jubilen ofallezcan. Mas bien, el director ejecutivo debeser un profesional acreditado, como un profesio-nal de numero de emergencia de NENA (ENP),quien acepta facilmente esta asignacion y secompromete con el desarrollo de su organiza-cion y el arte general del manejo de las teleco-municaciones de emergencia.

Sistemas de radiocomunicaciones deSEM

Muchos sistemas de SEM en los EstadosUnidos han migrado a las ordenes permanenteso la prestacion de atencion sobre la base deprotocolos, pero todavia existe un requisite parapresenter informacion al establecimiento decontrol medico y al hospital receptor. En efecto,algunas areas todavia exigen un medico decontrol medico en linea que dirija las accionesde los proveedores de atencion de emergenciaprehospitalaria. Existen muchas configuracio-nes para la comunicacion con los estableci-mientos de control medico. En el pasado, ochopares de frecuencia UHF duplex dedicadosfueron designados para su empleo en todos losEstados Unidos. Existia un problema de super-position cuando dos unidades proximas opera-ban en el mismo par de canales, aun cuandoemplearan sistemas silenciadores codificadosde tono continuo (CTCSS). Muchos sistemasabandonaron estos canales superpoblados y losreemplazaron por dispositivos inalambricos paraestablecer enlaces con el control medico.


En los sistemas grandes, la posibilidad deemplear los grupos de conversation por enlaceinterurbano para comunicarse con variasunidades y control medico multiple puede maxi-mizar los recursos de frecuencia finita. El enlaceinterurbano se basa en la premisa de que notodos hablaran al mismo tiempo y, por consi-guiente, pueden establecerse una gran cantidadde canales virtuales de un conjunto fijo defrecuencias de radio.

Los sistemas de comunicacion deben sercapaces de pasar no solo las comunicaciones devoz, sino tambien los datos. La unidad actual desoporte vital avanzado Neva equipo electrocar-diografico de 12 derivaciones, asi como otroscomplementos que pueden ser vinculados porbus de datos y los resultados enviados telemetri-camente al facultative del control medico. Estebus de datos debe contar con la anchura debanda necesaria para las comunicacionesseriadas de estos dispositivos. Mientras lacobertura sea suficiente para el area, puedenemplearse diversos formatos, como los datos delpaquete digital celular (CDPD) o las redes dedatos para portadores comunes similares a losdatos moviles de RAM o ARDIS. Asimismo,pueden formarse redes de datos de FR privadas.

Comunicaciones personatesLos sistemas de comunicacion personales

abarcan una amplia gama de servicios quemejoran la calidad de vida. En los EE.UU.,incluyen los servicios de radiollamada, unatelefonfa inalambrica de segunda generationinterconectada a la red telefonica conmutadapublica (PSTN) llamada el "sistema decomunicaciones personal" o PCS. Se trata decompetidores de la telefonia inalambrica celulary otros servicios de radio para portadorescomunes y son "personales" solo por el nombre.Los servi-cios tradicionales de comunicacionespersonales son: el de radioaficionados y elservicio radiofonico movil general, asi como lossistemas sin licencia como la banda ciudadana(BC), el servicio radiofonico familiar (FRS) yotros dispositivos de comunicaciones de bajapotencia comprendidos en la "Parte 15" de lasreglas y reglamentos de la FCC de los EE.UU.

Cuando se produce un fallo catastrofico decualquier parte del sistema, el comando delPRSP debe estar al tanto de estos servicios y dela capacidad de los licenciatarios, en especial delos operadores radioaficionados, para proporcio-

nar apoyo de comunicaciones durante undesastre. Debe establecerse una relation conlos operadores radioaficionados locales y com-pletarse el memorando de entendimiento con lasorganizaciones de radioaficionados para queayuden en periodos de desastre. Asimismo, elPRSP debe alentar a los empleados interesadosa que obtengan voluntariamente licencias enestos servicios y posean equipos de HF/FHV yUHF que esten instalados o puedan instalarserapidamente si fracasan todos los otros mediosde comunicacion.

Sistemas de comunicaciones interhospitalarios

Los sistemas de comunicaciones interhospitalarios han sido tradicionalmente lossistemas de radiocomunicaciones de voz queincluian alguna forma de codification y desco-dificacion de la serial para dirigirse a losdepartamentos de emergencias en cadahospital.

Estos sistemas han sido de maneracaracteristica los transmisores-receptores radio-fonicos VHF de potencia media que operan enuna frecuencia simple con un canal coordinadonacional y regionalmente. Tipicamente, estossistemas posibilitaron que quienes responden deurgencia codifiquen el departamento de emer-gencias para presenter el informe de pacientes oque los hospitales codifiquen otros hospitalespara averiguar sobre la disponibilidad de camaso la information para derivation a las distintasespecialidades.

Los sistemas de serialization usados hansido CTCSS, pulso del tono de 1500 Hz., pulsodel tono de 2805 Hz. o codigos de DTMF convalores unices asignados a cada departamentode emergencias del hospital. Estos sistemas sonen gran parte antiguos y se tornan obsoletos conla investigation por parte de las regiones de lossistemas de comunicaciones avanzados.

Nuevos paradigmas en las comunicacionesinter hospitalarias

Un nuevo paradigma ha salido a la luz conrespecto a la interconexion de los departa-mentos de emergencias en las zonas metropo-litanas. A finales de 1999, el Comite de Planifi-cacion de Operaciones de SEM biestatal de St.Louis, Missouri, selection© al sistema con baseinternetica EMS system (Sistema de SEM)(http://www.emsystem.com) para vincular los


departamentos de emergencias de la gran areade St. Louis al Este y al Oeste del Rio Misisipf yproporcionar information sobre el estado actualde derivaciones, disponibilidad de camas, dispo-nibilidad para incidentes con multiples vfctimas(IMV), asi como un servicio de correo electronic©mediante un servidor de Internet seguro. Estesistema se vigila en los centres de comunicacio-nes de seguridad publica regionales con capa-cidad para manejar IMV y poner a los hospitalesen estado de alerta inmediato al recibir unposible IMV. Las computadoras equipadas contarjetas de sonido poseen mensajes grabados yalarmas sonoras especiales para alertar alpersonal hospitalario que un nuevo mensajerequiere su atencion. Hasta la fecha, este siste-ma ha reducido el movimiento radiofonico interhospitalario a los meros ejercicios de falla delsistema y ha podido proporcionar informa-cionactual a los centres de comunicaciones para ladifusion rapida a las unidades de campo.

Interoperabilidad interinstitucionalCon el advenimiento de las nuevas tecno-

logias de comunicaciones y de los requisitespara generar espectro para diversas iniciativas,muchos sistemas de radiocomunicacionesoperan en las modalidades digitales. Es necesa-rio coordinar estas modalidades en una interfazcomun de aire (CAI) para que todos aquellosque empleen medios distintos de la modulacionde frecuencias analogicas puedan comunicarseentre sf. Asimismo, el protocolo de enlaceinterurbano es de propiedad del fabricante y dequienes han obtenido la licencia para emplearlo.Historicamente, los competidores acerrimos nohan compartido esta jerarquia de protocolos ylos sistemas que atraviesan las plataformas noson compatibles. Por ejemplo, un sistema decomunicacion de TETRA no es actualmentecompatible con uno que es apto para el Proyecto25 CAI de APCO. Asimismo, los protocolos deenlace interurbano de Motorola, ComNet y de EFJohnson (tres fabricantes estadounidenses queproducen equipos de radio de enlace interurba-no que cumplen los requisites del Proyecto 16de APCO para sistemas de comunicaciones deseguridad publica) no presentan formatos com-patibles. La CAI se ha establecido en generalbajo el Proyecto 25 de APCO como un protocolocuya primera generacion emplea metodos deacceso FDMA, modulacion C-QPSK, frecuenciade datos de 9,6 kB mediante el codificador-

descodificador de voz (vocoder) de excitation depolibanda mejorado (IMBE™) de Digital VoiceSystem, Inc. (DVSI) en un canal ancho de 12,5Khz., junto con puerto de datos, anfitrion dedatos, interconexion PSTN, gestion de redes einterfaces inter sistema (APCO, 2000).

Un grupo de trabajo del proyecto ha convo-cado para tratar las normas para la proximageneracion de radios de CAI. La exigencia esdesarrollar un sistema digital utilizable que seadecue a un ancho de banda de 6,25 kHz. Almomento de escribirse este documento no hahabido compromiso alguno, pero estaran dispo-nibles un componente de TDMA asi como otrode FDMA, y los dispositivos seran retrocompa-tibles para adecuarse a la fase I de CAI y a lossistemas analogicos. TETRA, un sistema4TDMA principalmente usado en Europa, quizatambien forme parte de la solution digital de CAI(PSWN, 2000).

Debido a la amplia gama de frecuencias,los esquemas de modulacion y los protocolos deserialization patentados empleados, quiza seanecesario construir dispositivos que interco-necten los sistemas incompatibles reduciendo lainterfaz a la banda base de audio y detection dela portadora para la manipulation. Talesdispositivos se han usado con exito para lograrinteroperabilidad. Estos dispositivos puedenfuncionar en una configuration transportablepara ser desplegados en una escena dedesastre o ser instalados en una ubicacion fijapara cubrir un area determinada (PSWN, 2000).

La interoperabilidad sobre una distancialarga no puede lograrse por los sistemas de VHFo UHF. La interoperabilidad de larga distanciapuede requerir la utilization de los sistemas deradiocomunicaciones de alta frecuencia conestablecimiento de enlaces avanzados (ALE)para establecer un enlace sobre una ampliagama de frecuencias dados los cambios quedurante el dia se producen en la propagation ylos niveles de interferencia. Tal sistema puedeser inestimable si la infraestructura local falladebido a una emergencia tecnologica (NCS,2000). Asimismo, existen servicios comercialesde satelite geoestacionario. Algunos de estossistemas incluyen servicios de transmision dedatos y una caracteristica de llamada de grupoque puede emplearse para vincular los PRSP,los hospitales y otros establecimientos criticosen caso de una emergencia.


Conclusiones

Dada la complejidad de instalar un serviciodel tipo del numero de emergencias, debeplanificarse con un perfodo de preparationsuficiente. Existen empresas consultoras deingenieria profesional que compilaran una"solicitud de propuestas" de los vendedores. Serecomienda contratar una compania profesional

de este tipo para que pueda dar cuenta de lacompatibilidad del equipo de comunicaciones,puedan efectuarse los estudios topograficospara medir las zonas de cobertura de radio, ypara asegurar que este disponible el apoyotecnico adecuado para satisfacer los requisitesde servicio de la tecnologia adquirida.


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Capitulo 8

DESPACHO DE EMERGENCIAS MEDICAS MEDIANTE ELNUMERO TELEFONICO DE EMERGENCIAS:

UN MARCO PARA LA EVALUACION DE LA EFICACIA,LA EFECTIVIDAD Y LA EFICIENCIA

IntroduccionEste capitulo examina los principios cientificos generates que respaldan a las herramientas de

tamizaje medico, los aplica a las tecnicas de tamizaje del despacho de emergencias medicas (DEM) delnumero de emergencias actual y establece un marco para probar las herramientas de tamizaje del DEMdel numero de emergencias. Se espera que al usar el marco modelo sugerido, diferentes tecnicas yprocesos del examen de tamizaje del DEM del numero de emergencias puedan evaluarse y compararserespecto de su: eficacia, efectividad, eficiencia y seguridad.

Ha habido un debate de muchos anos en cuanto a la eficacia, la efectividad y la eficiencia del DEMdel numero de emergencias. El nudo del asunto es cual de dos metodos principales debe usarse: eldespacho basado en criterios (CBD) o el despacho basado en protocolo (PBD) (Clawson, 1997; Clawson,Martin, & Hauert, 1994; Farand et al., 1995; Stout, 1984). Hasta la fecha no ha habido investigationdefinitiva alguna que, sobre la base de resultados, evaluase la exactitud o la precision del metodo paradeterminar su capacidad de predecir la clase y gravedad de la enfermedad existente o la respuestaapropiada necesaria para tratar al paciente, y solo un pocos abordaron la eficiencia (Calle, Lagaert yBuylaert, 1996; Palumbo et al., 1996; Herlitz, Bang, Isaksson y Karlsson, 1995; Koster, 1995; Lammers,Roth y Utecht, 1995; Nemitz, 1995; Zachariah, Pepe y Curka, 1995; Rossi, 1994; Eisenberg y Morton,1994; Post y Koster, 1994; Curka etal., 1993; Sramek, Stratton, 1992; Culley, Henwood, Clark, Kallison yNabors, 1990; Clawson, 1989; Slovis, Carruth, Seitz, Thomas y Elsea, 1985).

El exito del despachador de emergencias medicas para determinar el tipo o la gravedad de la afeccionmedica debe evaluarse, ademas de como debe manejarse la llamada. La mejor parte de la bibliografiaescrita sobre este tema no proviene de la revisada por expertos, y la bibliografia que si lo hace, no sehalla en forma de estudios cientificos y parece menoscabar un punto de vista. En los EE.UU., existecreciente demanda de una prestacion de atencion medica mas eficaz para toda la nation, especialmentecon el crecimiento de la atencion regulada. Los puntos de respuesta de la seguridad publica (PRSP) y elcentra del numero telefonico de emergencias estan considerando el uso de opciones mas eficaces paralos solicitantes con problemas no urgentes, que el despacho tradicional de una ambulancia. Antes de quepuedan considerarse las diferentes opciones alternativas de disposition de llamadas debe medirse laseguridad de las herramientas de tamizaje del numero telefonico de emergencias actual.


La funcion del despacho deemergencias medicas

La finalidad de un DEM moderno esconseguir los recursos apropiados, para lospacientes pertinentes, en el lapso apropiado detiempo. Los sistemas de SEM varian enorme-mente en su estructura, funcion y proceso.Algunos sistemas poseen unidades de soportevital avanzado (SVA) dotadas de paramedicos yambulancias de soporte vital basico (SVB) contecnicos de emergencias medicas (TEM). Otrossistemas pueden tener todas las ambulancias deSVA, que responden a todos los tipos denecesidades de transporte. En otros sistemas,puede haber solo ambulancias de SVB y el SVApuede ser provisto por el vehiculo de bomberosde primeros auxilios, o una unidad de SVA no detransportes cuyo equipo viaja en la ambulanciade SVB con el paciente al hospital. Un sistemade SEM puede incluso cambiar segun la hora deldia, con personal de carrera durante los dfashabiles y voluntaries capaces de brindar ungrado diferente de atencion el resto del tiempo.En muchas zonas rurales, el tiempo de res-puesta puede retrasarse debido a la geografia yla disponibilidad de los recursos humanosadiestrados. En las zonas urbanas, el tiempo derespuesta puede retrasarse por el mal empleo ylos abuses del sistema de SEM (Mann y Guly,1998; Palazzo, Warner, Harron y Sadana, 1998;Zachariah y Pepe, 1995; Gardner, 1990; Gibson,1977). El tamizaje de DEM ayuda a comprenderel por que de la llamada, determina si existe unaenfermedad medica y que clase de medidasmedicas deben tomarse, o transfiere la llamadaa otro organismo de servicio publico que puedeayudar al solicitante. El empleo de un procesoque permite asignar los recursos en formaoptima aumentara la eficiencia de cada modelodel sistema de SEM.

Otra funcion importante de la mayorfa delos procesos de DEM es determinar si lasunidades despachadas deben responder conluces de advertencia de emergencia y sirena ono (Ho y Casey, 1998; Whiting, Dunn, March yBrown, 1998; Bausher, 1997; Maguire y Porco,1997a; Maguire y Porco, 1997b; Biggers,Zachariah y Pepe, 1996; Wolf berg, 1996; Hunt etal., 1994; Kupas, Dula y Pino, 1994; Lacher yNAEMSP, 1994; Pirrallo, 1994; De Lorenzo yEilers, 1991; George y Quattrone, 1991; Elling,1989). Muchos servicios de SEM responden conluces y sirena a todas las emergencias, a pesar

de las pruebas irrefutables de que la respuestacon luces y sirena no mejorara el desenlace deciertas enfermedades. El empleo innecesario deluces y sirena coloca al equipo de SEM derescate, y a la comunidad, en riesgo de uncheque. Para la mayoria de las situaciones nourgentes, disminuir marginalmente el tiempo derespuesta no da lugar a mejores resultados paralos pacientes. Muchos servicios que empleanluces y sirena en cada despacho, y queconsisten en un servicio de SVA completo o deSVB, no ven ventaja alguna en el empleo deDEM. La funcion primaria de quien recibe lallamada, o el despachador en muchos sistemas,es solo obtener la direccion correcta, no laasignacion de prioridades, la clasificacion, o laseleccion de las llamadas. Otros sistemaspueden optar por emplear el DEM, pero nopermiten el uso de las instrucciones deprellegada para el temor de ser demandadosjudicialmente.

La funcion de una prueba de tamizajeEn 1951, la Comision de Enfermedades

Cronicas definio a una prueba de tamizaje como:"La identification presuntiva de enfermedades odefectos no reconocidos mediante la aplicacionde pruebas, examenes u otros procedimientosque pueden aplicarse rapidamente para distin-guir a las personas en aparente buena salud queprobablemente tengan una enfermedad de lasque no la tengan. Una prueba de tamizaje noesta destinada a ser diagnostica. Las personascon resultados positives o sospechosos debenser derivadas a sus medicos para el diagnosticoy tratamiento necesario" (Mausner & Kramer,1985).

Un examen de tamizaje del numerotelefonico de emergencias no es diagnostico.Esta disenado para categorizar y "disponer" dela llamada. Los resultados del examen detamizaje se categorizan por el problema principaly tienen subclasificaciones vinculadas a unaoption dada de respuesta. "Disponer" de lallamada se refiere a la accion tomada por elcentre del numero de emergencias en respuestaa la information proporcionada por el solicitante.Esta accion de disposition remite generalmenteal despacho de una unidad de SVA conparamedicos o de una ambulancia de SVB conTEM. Una llamada sometida a tamizaje con elresultado de "dolor toracico" como problemaprincipal y subclasificacion de "disnea en un

8. Despacho de emergencias medicos mediante el numero telefonico 117

hombre de mas de 35 anos de edad" requiereuna respuesta de SVA con luces y sirena. Unproblema principal de "dolor toracico" con unasubclasificacion de "hombre de menos de 35anos de edad con traumatismo de la paredtoracica sin sintomas crfticos" requiere unarespuesta de SVB sin luces y sirena. El"diagnostico" es proporcionado por alguncomponente de un examen de diagnostico seria-do (seguimiento) realizado por el equipo de losservicios de emergencia medica (SEM), o eldepartamento de emergencias (DE).

Una persona que sometida a tamizaje parala diabetes recibe una puntuacion de glucemiapor encima de un valor umbral, es sometida a unexamen de diagnostico de seguimiento masdefinitivo. Los que estan por debajo de eseumbral y pueden estar en riesgo o tener unaqueja medica, reciben alguna forma de "evalua-cion de seguimiento" (Riegelman y Hirsch,1996a; Lilienfeld y Stolley, 1994; Morton, HebelyMcCarter, 1990; Mausnery Kramer, 1985). Porel contrario, las llamadas al numero de emergen-cias sometidas a tamizaje reciben usualmenteuna respuesta de una unidad de SEM,independientemente del tipo o la gravedad delproblema. El equipo de SEM efectua unaevaluacion adicional del estado del paciente,realiza un diagnostico presuntivo basado en unanorma o protocolo medico y comienza a tratar alpaciente o no proporciona intervencion alguna ylo transporta al DE. Debido a las expectativasque la sociedad tiene respecto de los serviciosdel numero de emergencias, los solicitantes queno requieren una ambulancia generalmente lareciben de todos modos, pero se estan conside-rando otras opciones. El envio de una unidad deSEM en respuesta a todos los llamados alnumero de emergencias no es un uso eficaz delos servicios cuando pueden proporcionarseservicios menos costosos, mas oportunos y demejor calidad. Las llamadas consideradas comono urgentes, pueden recibir una "evaluacion deseguimiento" telefonica integral al pasar lallamada a otro centra. En los EE.UU., estos otroscentres pueden proporcionar un examen masdefinitivo de mayor profundidad y amplitud porprofesionales medicos, como la linea "dial-anurse" (Name una enfermera) o el "centra 3-1-1".Los espanoles, franceses y otros sistemas deemergencia europeos hacen uso de estesistema. Tambien se usa esta practica en casode intoxicaciones, cuando los PRSP derivan la

llamada del centra de intoxicaciones para laevaluacion y el tratamiento telefonico. Opcionesde disposition mas apropiadas y eficaces paraun problema no urgente podrfan incluir el uso deasistencia vehicular especial para discapacita-dos (paratransit) para transportar al paciente aun centra de atencion de urgencias, un consul-torio medico, o el empleo de una visitadomiciliaria.

Diagnostico, normas y protocolosUn "diagnostico" puede considerarse como

un intento por tomar una decision sobre la basede una informacion imprecisa e inadecuada(Riegelman, 1996 #413). El diagnostico de unaenfermedad conduce generalmente a larecomendacion de una option o plan de trata-miento. El empleo de una norma medica oprotocolo permite que, ante una situacion dada,cualquier ciudadano, medico, enfermera oprofesional paramedico aplique uniformementeprincipios medicos y cientificos bien estable-cidos o aceptados (Farand et al., 1995; Clawsonet al., 1994). Las normas o protocolos debenaplicarse en un formato ordinario para obteneruna decision o action de resultado uniforme. Elresultado de un protocolo o norma se basa en unconjunto de aportes, que quiza sean imprecisosy carentes de la informacion exacta. Una pre-gunta importante que se plantean los formula-dores de polfticas es cuanto pueden confiar en elproceso de tamizaje del numero de emergen-cias. Si el proceso de tamizaje es valido y fiableen un alto grado de confianza, ^por que nopuede efectuarse un tamizaje o examen dediagnostico seriado por telefono en lugar deenviar una unidad de SEM a la escena?Actualmente, las unidades de SEM evaluanadicionalmente la situacion y exigen que elpaciente vaya con el equipo al DE del hospital ofirme su negativa al asesoramiento medico(Moss, Chan, Buchanan, Dun ford, & Vilke,1998).

El problema principal del paciente y suinterrogatorio y exploration ffsica se hanconsiderado tradicionalmente como las herra-mientas mas importantes para establecercualquier diagnostico medico (Harrison & Fauci,1998). Es sobre la base de la informacionrecabada mediante la anamnesia y la explora-cion ffsica que el personal de salud efectuageneralmente su diagnostico presuntivo. Tratande confirmar o descartar un cuadro dado que


presumen como responsable del problema delpaciente. El despachador de emergenciasmedicas debe usar el telefono para realizar elinterrogatorio clinico y obtener los hallazgosfisicos. El interrogatorio y la exploracion fisica seaplican a una ruta, norma o protocolo clinicopara determinar una opcion de disposition. ElDEM es una forma de telemedicina, una espe-cialidad creciente que emplea recursos de voz, yen algunos casos de video y telemetria, paradiagnosticar, tratar y proporcionar atenciondirecta a los pacientes en forma remota. Lasociedad en general, parece comoda con elempleo de la comunicacion oral para la toma dedecisiones criticas, como se verifica en: lastransacciones en la bolsa de valores, el controldel trafico aereo y el tratamiento de los pacientespor los paramedicos en el campo.

Influencias en las pruebas de tamizajeDiversos factores pueden influir el

desempeno diagnostic© en los examenes detamizaje limitados al interrogatorio: la cantidadde informacion que el entrevistado sabe acercade la situacion; la capacidad para comunicarsedel entrevistado y del entrevistador (nivel culturaly educacional, idioma y terminologia); losfactores externos o ambientales (estres de lasituacion, ubicacion del incidente); la exactitud yla precision de la prueba; y la variabilidad de laspersonas libres de la enfermedad, respecto delos afectados, por mencionar solo algunos(Riegelman y Hirsch, 1996b; Lilienfeld, Stolley, yLilienfeld, 1994; Altman, 1991; Morton et al.,1990; Mausner, Kramer y Bahn, 1985). Cuandoun examen de tamizaje mediante interrogatorioes rigido e inflexible, como en los algoritmos deprotocolos rigurosamente programados del tiposi-no, el entrevistador no puede calibrar elproceso para asegurar que se satisfagan todoslos criterios esenciales. Por el contrario, cuandolos entrevistadores no siguen una norma,improvisan o aplican solo aspectos modificadosdel examen ad hoc, no pueden obtenerseresultados fiables uniformes. Un tamizaje telefo-nico debe permitir flexibilidad, asegurar que sehaya obtenido informacion critica y procesar loscriterios de toma de decisiones uniformemente.

Fiabilidad de la pruebaLa exactitud y la precision son los dos

componentes principales analizados al determi-nar la fiabilidad de una prueba (Riegelman e

Hirsch, 1996b; Lilienfeld et al., 1994; Altman,1991; Morton et al., 1990; Mausner et al., 1985).La exactitud de una prueba se refiere a sucapacidad para medir lo que intenta hacer. Laprecision de un examen es definida por lacantidad de sesgo ejercida sobre el resultado delexamen. El sesgo puede definirse como un errorsistematico. Comparado con un dispositivepatron, un manguito de presion arterial puedeestar descalibrado en exactamente 10 mmHgmenos en cada paciente, con lo que demuestrauna exactitud deficiente. El deficit de precisionseria mostrado por un manguito de presi6narterial que registra 4 mmHg de mas por terminomedio, con una desviacion estandar de mmHgde 10 para cada paciente. El prejuicio es diferen-te del sesgo y se encontraria en un despachadorque demuestra intolerancia al tratar a un solici-tante intoxicado. El sesgo es diferente del prejui-cio ya que no implica que haya habido un juicioprevio antes de que se conozcan los hechos.Los procesos cientificos adecuados estan libresdel prejuicio y el sesgo. El prejuicio puededisminuirse o eliminarse mediante un control decalidad exigente al revisar las grabaciones de lasllamadas al numero de emergencias.

Fuentes de variacion de la pruebaPuede haber tres fuentes de variacion en

los resultados de la prueba: el paciente, elinstrumento y el observador (Riegelman eHirsch, 1996b; Lilienfeld et al., 1994; Altman,1991; Morton et al., 1990; Mausner et al., 1985).Las condiciones del paciente pueden diferirsegun: la progresion de la enfermedad, eltiempo, los cambios en los factores ambientalesy otras causas. Un paciente con dificultad pararespirar debida al asma puede empeorar con eltranscurso del tiempo o mejorar si se autome-dica. Un instrumento escrito de tamizajemediante interrogatorios requerira recalibracioncon el transcurso del tiempo para reflejar loscambios epidemiologicos y sociologicos en unapoblacion. Un despachador de emergenciasmedicas o el "observador," puede variar en suuso del instrumento. Si un despachador deemergencias medicas aplicara un instrumentode modo diverse al mismo o a diferentes solici-tantes, se lo consideraria como una "variacionintra observador". Esta variacion se produciria siun despachador midiera la "disnea" por lasrespiraciones por minuto en un paciente y lohiciera por el esfuerzo respiratorio en otro. La


variacion Intra observador ocurre cuandodiferentes despachadores de emergenciasmedicas aplican el instrumento sistemati-camente a cada solicitante pero emplean elinstrumento de modo diverse entre ellosmismos. Por lo tanto, si tres despachadores deemergencias medicas emplean, en el mismoescenario, la misma norma o protocolo validadoy obtienen diferentes resultados, se lo conside-raria una variacion inter observadores.

La mejor manera de reducir la variacionintra observador es utilizer un algoritmo deprotocolos rigurosamente programados del tiposi-no. La mejor manera de reducir la variacion deinstrumentos es ajustar con frecuencia laherramienta para equipararla con los cambiosdemograficos en una poblacion. Un despachobasado en el protocolo que exige al entrevista-dor que lea exactamente de tarjetas parecerfaser el metodo mas eficaz para obtener unexamen ordinario. El problema con un protocoloajustado es que es dificil determinar si elentrevistado comprende las preguntas, brindarespuestas exactas, o explica todos los temasinherentes al suceso. Al permitirle a un despa-chador usar una serie de preguntas abiertasestrechas y sucintas, el DEM puede controlar elproceso de la entrevista, asegurar que sesatisfacen los diferentes criterios en las normasy reducir el sesgo o error al calibrar la prueba detamizaje al solicitante. El enfoque de entrevistamediante preguntas fijas y respuestas abiertassacrifica tanto en la calidad cuanto gana en lasistematizacion. Al darle libertad al despa-chador de emergencias medicas para usar unanorma y comprobar que la informacion critica seesta obteniendo uniformemente, el instrumentopuede ser calibrado constantemente respectodel solicitante. El enfoque de "la medida unica"hallado en un protocolo programado no permitecalibrar el instrumento respecto del solicitante oel suceso. Al emplear una norma en vez de unprotocolo, puede usarse un formato ordinariopara asegurar que se recopilara, procesara ycategorizara uniformemente toda la informacionnecesaria.

El proceso de la entrevista:interrogatorio y obtencion derespuestas

Cuando se realiza una entrevista, como lasque efectua un DEM, es importante comprenderlos factores que pueden influir y mejorar el pro-

ceso (Tanur y Social Science Research Council(U.S.). Committee on Cognition, 1992; Warwicky Osherson, 1973):

i. Es importante el sentido que el DEMemplea al hacer una pregunta. Al usarterminos con significado especffico, elentrevistado puede ajustar su respuestapara abordar el tema preguntado. Cuandose leen los titulares del periodic© secomprende cual ha sido la intencion. Noobstante cuan extranas puedan sonar esasfrases se comprende su significado. Alemplear preguntas sucintas, bien disena-das, comunmente comprendidas, abiertas,el solicitante puede abordar el punto deinteres.

ii. El DEM y el solicitante deben compartirtanto el idioma cuanto el vocabulario. Enuna tecnica de PBD, las preguntas estanprogramadas y se espera que el entre-vistador lea la pregunta. A diferencia de latecnica de CBD, la tecnica de PBD nopermite calibrar el idioma para que elentrevistador y el solicitante logren unpunto de congruencia. Lograr un punto decongruencia para las comunicaciones esesencial cuando existe una barreraidiomatica.

iii. Es importante seguir desarrollando elpunto de congruencia. Segun el solicitantecomienza a responder a las preguntas asatisfaction del DEM, empieza a desarro-llarse una perception conjunta. Losintercambios linguisticos posibilitan elinicio del desarrollo de un punto de con-gruencia personal. El entrevistador debeempezar a repetir palabras o frases al soli-citante para indicar que esta compren-diendolos.

iv. La perspectiva es importante. El DEMcomunica un sentido de la perspectiva delincidente. Al demostrar que compren-denlas inquietudes de la emergencia, queposeen la informacion importante quepueden compartir como PAI, y que contro-lan la situation, ayudan al solicitante apensar que ha realizado una action apro-piada. Esto es importante para la satisfac-cion de clientes, y para ubicar a un agentedel DEM en la escena, retransmitir lainformacion importante y tomar elcomando.


v. Otro factor fundamental es tener unafinalidad comun. Las preguntas debenestar disenadas de modo que el entrevis-tado sienta que si las responde sirve a unobjetivo comun. Al usar un protocoloprogramado propio de la tecnica de PBD,ciertas preguntas pueden no ser pertinen-tes (de modo real o percibido) para untema dado. El solicitante puede ver estocomo una presecuencia e intentar torcer ladireccion del dialogo y empezar a compli-car el proceso de la entrevista. Al emplearuna tecnica de CBD, cuando se obtienesuficiente informacion, el DEM puedemoverse hacia el proximo punto de interes.

vi. El ultimo factor fundamental es el terrenocomun. El terreno comun se logra general-mente mediante acciones conjuntas. ElDEM puede repetir, parafrasear o confir-mar lo que se ha declarado, y el solicitanteconfirmarlo de alguna manera. Esto ayudaa finalizar la interaction.

Cuando se examinan las cintas de lasgrabaciones de las llamadas es importante queestos principios se busquen como parte delproceso de control de calidad. Tambien puedenusarse los filtros de conocimiento. Si unsolicitante pudiera explicar ciertas circunstanciaso asuntos, el DEM puede proceder de inmediatoa una action, en lugar de continuar con unaIfnea de interrogatorio que es obvia.

Cuando se emplean preguntas concretas oprecodificadas, como las de una tecnica de PBD,en lugar de las flexibles propias de la tecnica deCBD, el DEM corre el riesgo de demostrar una omas de las siguientes actitudes al solicitante(Labaw, 1981; Sudman & Bradburn, 1974):

1. No querer saber lo que piensa elsolicitante;

2. Que usted quiza quiera saber lo quepiensan, pero que usted puede hacer unmejor trabajo formulando los pensamien-tos y las actitudes del solicitante;

3. Que usted es capaz de saber todas lasopiniones o temas del solicitante y porconsiguiente, solo necesita formular laspreguntas prescritas;

4. Que usted no sabe como interpretar lasrespuestas de los solicitantes, por

consiguiente debe requerir que respondancon respuestas prefijadas;

5. Que usted no puede formular la preguntade una manera significativa y por lo tantorequiere el uso del guion;

6. Que a usted no le interesa codificar larespuesta.

Cuando se requiere informacion objetiva,se ha determinado que las preguntas flexiblesparecen recopilar la informacion mejor. Elesquema anterior debe aplicarse a las normas oprotocolos cuando se determina su eficacia. Alexaminar las llamadas registradas, debe incor-porarse el esquema anterior en la herramientade evaluation de MCC que se emplee.

Tipos de prueba de tamizajeSegun Riegelman y Hirsch (1996) las

pruebas de tamizaje pueden realizarse paradiferentes finalidades:

"1. La prueba puede usarse para descartaruna enfermedad cuando la probabilidad deque este presente es muy baja.

2. La prueba puede emplearse paradescartar una enfermedad cuando laprobabilidad de que este presente es muyalta.

3. La prueba puede usarse para obtener elpronostico de una enfermedad al repetir laprueba para vigilar su progresion.

4. La prueba puede utilizarse para detectarenfermedades no sintomaticas. Llamamosa esto tamizaje para las enfermedades".

Precisamente por el hecho de que alguienha optado por llamar al numero de emergencias,la probabilidad de una "enfermedad" debe sermuy alta, y uno esperarfa que la mayorfa de lasllamadas correspondan a la categorfa numerodos enumerada antes. En los EE.UU., aproxi-madamente un 8,3% a un 30% de las llamadasal numero de emergencias se consideran casospotencialmente mortales (Supinie, 1991;Dreifuss, 1989; Moorhead y Koehler, 1986; Fox,Rodriguez y McSwain, 1981; Gibson, 1977). Uncentra de numero de emergencias tambien debesuponer, hasta que la amenaza se atempere odescarte, que existe la probabilidad de uncuadro potencialmente mortal o discapacitante.


Por ejemplo, un informe de un automovilistacircunstante sobre que "un automovil hachocado y volcado mientras iba a alta velocidad"requiere que la norma de DEM suponga el peorde los casos, hasta que se demuestre locontrario. Una respuesta oportuna por unaunidad de SVA podria tener una marcadarepercusion sobre el resultado de un cheque aalta velocidad (Hammond, Gomez, Fine, Eckes,& Castro, 1993). Debido al alto grado deexpectativas por parte de la sociedad, todas lasllamadas al numero de emergencias debenencararse como si fueran emergencias ciertas, ocomo si "la probabilidad de que la enfermedadeste presente fuera muy alta". Cuando unsolicitante se queja de "tener un resfrio" debendescartarse los cuadros mas potencialmentemortales o discapacitantes que puedan imitar unresfrio antes de categorizar la llamada como debaja prioridad.

Validez y exactitud de la pruebaLa validez o la exactitud de un examen de

tamizaje puede ser definida por su sensibilidad yespecificidad (Riegelman e Hirsch, 1996b;Lilienfeld et al., 1994; Altman, 1991; Morton etal., 1990; Mausner et al., 1985). La sensibilidadde un examen puede describirse como lacapacidad de una prueba para identificarcorrectamente a aquellos con una enfermedad.Inversamente, la especificidad es la capacidadde una prueba para identificar correctamente aquienes no padecen de una enfermedad. Engeneral, los niveles de sensibilidad yespecificidad estan inversamente relacionados.La sensibilidad alta se gana generalmente aexpensas de una menor especificidad y viceve-rsa. Si se mantienen invariables todos los demasfactores, sensibilidad y especificidad pueden sermuy facilmente modificadas si se ajusta elumbral de un examen. La diabetes se asocia con

niveles altos de glucemia. Una medicion de 110mg/dl en sangre se considera el limite superiornormal, pero unos pocos no diabeticos podrfanestar por encima y unos pocos diabeticospodrian estar por debajo de este valor. Si serealizara una deteccion selectiva con unapuntuacion limite de 110, no se identificarian losdiabeticos ciertos con una glucemia menor de110 y los no diabeticos con una puntuacionmayor de 110 se identificarian incorrectamente.Elegir un valor inferior al considerado normalayudaria a aumentar la sensibilidad (identificar aaquellos con la enfermedad) y a disminuir laespecificidad (los sin la enfermedad), y vicever-sa. Debido a las consecuencias adversas de noenviar una unidad de SVA a un suceso potencial-mente mortal, las ganancias en la especificidadno deben realizarse a expensas de la sensibili-dad. Es posible crear ganancias en una, o enambas, sin perdidas en la otra. Para aumentar lavalidez de una prueba, se puede reducir la canti-dad de superposicion, o el error, entre unaprueba positiva y una negativa (ver figura 8.1).En una prueba de tamizaje de numero deemergencias esto puede lograrse mediantepreguntas adicionales o diferentes, recopilacionde mas informacion, o adaptacion a la demogra-fia o el perfil epidemiologico de la poblacion.Cuando los pacientes no presentan un cuadropotencialmente mortal puede parecer prudentedejarlos en la clasificacion de SVA, pero ello nodisminuye el uso de luces y sirena cuando esinnecesario. Enviar una unidad de SVA conluces y sirena cuando no se la necesita es unuso ineficiente de los recursos y expone excesi-vamente al equipo de SEM y a otros al riesgo deun accidente automovilfstico (Whiting et al.,1998; Clawson, Martin, Cady y Maio, 1997;Biggers et al., 1996; Morgan, Wainscott yKnowles, 1994; National Safety Council, 1994;Pirrallo, 1994; Saunders y Heye, 1994; Elling,1989; Garza, 1989).


Figura 8.1Relacion entre sensibiliad y especificidad

Tipos de errorCuando se tamiza una llamada al numero

de emergencias pueden ocurrir diversos tipos deerrores. Puede enviarse una unidad de SVB auna llamada que requiere SVA y viceversa. Unallamada puede categorizarse equivocadamentepor el problema principal o la subclasificacion.Un problema principal de "dolor abdominal"subclasificado como "dolor de tipo no especifi-cado" recibiria el envio de una unidad de SVBsin luces ni sirena segun un conocido protocolode CBD. Si segun un patron de oro como el delmedico del DE, la llamada de "dolor abdominal"anterior proviniera de una paciente embarazadaque pudiese dar a luz a un lactante prematuro, laclasificacion de la llamada habria sido erroneapor muchas razones. El problema principal debiohaber sido "embarazo" y la subclasificacion,"dolores de trabajo de parto, con intervalo menorde dos minutos". Esta clasificacion de embarazose asocia con una respuesta de SVA con luces ysirena. La llamada pudo haber recibido unproblema principal equivocado de "dolorabdominal" y una subclasificacion de "dolorabdominal superior, paciente de mas de 35 afiosde edad" y recibir una respuesta correcta de unaunidad de SVA, a pesar de los errores decategorizacion. Otra seleccion hipotetica podrfa

haber sido la decision correcta de "embarazo" yla subcategoria incorrecta de "embarazada demenos de 20 semanas: dolor pelviano" quehabrfa desencadenado solo una respuesta deSVB. Categorizar correctamente el cuadro delpaciente es una ciencia, al igual que seleccionarla respuesta apropiada para cada categoria.Ambos temas deben estudiarse por separado.

Cuando se evaluan los errores, debenexaminarse tres factores diferentes: la exactituddel problema principal, la subclasificacion y si larespuesta enviada fue adecuada para tratar lasnecesidades del paciente. Si el problemaprincipal y la subcategoria pueden considerarsecorrectas (segun el examen de la grabacionmagnetofonica de la llamada al numero deemergencias y por mediciones de resultado delpaciente) pero la respuesta fue inapropiada,puede ser menester redefinir en el protocolo o lanorma el nivel de respuesta asignado a esasubclasificacion. Si una llamada se clasificaraincorrectamente, debe tomarse alguna medida siel DEM aplico la norma o protocolo correcta-mente, o si la estructura del examen o delproceso condujo a la clasificacion erronea. Alevaluar el asunto mas basico del tamizaje dellamados al numero de emergencias, es decir, sidebe enviarse a la escena el SVA o el SVB,


pueden ocurrir dos tipos de errores. Un positivefalse es cuando el examen determine que elpaciente requeria una unidad de SVA cuandosegun un patron de oro no era asi. Un positivefalso se llama un error tipo I o un error « (alfa).Un negative falso aparece cuando la llamada seclasifica como que no requiere una respuesta deSVA cuando en realidad si la necesita. Un

negative falso se considera un error tipo II, o unerror (i (beta). El cuadro 8.1 muestra la relacionentre las respuestas correctamente categoriza-das y las erroneas. Este "cuadro de 2 x 2" epide-miologico y bioestadistico estandar, comunmen-te usado, puede emplearse tanto para el analisisde la clasificacion de problemas principalescuanto para la subclasificacion de las llamadas.

Cuadro 8.1Mediciones del desempeno de una prueba de tamizaje

Verdad: patron de oro+ Total

+ AB

Error « or tipo IA+B A.

A+B= PPV

CError ft o

tipo IID C+D

DC+D

= NPV

Total A+C B+D n = 100%

AA+C

= Sensibilidad

DB+D

= Specificidad

Razon de verosimilitudes =de una prueba positiva

Probabilidad de una prueba + si la enfermedad esta presenteProbabilidad de una prueba + si la enfermedad esta ausente

Sensibilidadun 100%- Especmcidad

Razon de verosimilitudes =de una prueba negativa

Probabilidad de una prueba + si la enfermedad esta presenteProbabilidad de una prueba + si la enfermedad esta ausente

Sensibilidadun 100%- Especificidad

Poder estadistico = 1- error tipo II (% del valor del recuadro C)


Empleo de un patron de oroCuando se evalua una prueba mediante un

modelo de "cuadro de 2 x 2", sus resultadossiempre deben cotejarse contra un patron deoro. Este ultimo puede ser una biopsia, un an-giograma, una autopsia posterior u otra pruebaestablecida (Riegelman & Hirsch, 1996a). Tenerun punto de referenda proximo o perfecto contrael cual comparar el resultado es esencial en laevaluation de cualquier proceso de tamizaje opuesta a prueba. El resultado del examen debecompararse con el "fiel" segun lo definido por unmedio mas perfecto. Al evaluar una prueba detamizaje de numero de emergencias es casiimposible emplear criterios que puedan medirsede inmediato, pues es improbable que se puedaestar en la escena simultaneamente con el soli-citante y tomar medidas objetivas. Por tanto, esmenester emplear sustitutos para el "valorverdadero". Una posibilidad serfa recurrir a unanalisis retrospective usando los datos recopila-dos por el equipo policial o de SEM al llegar allugar del hecho, o del medico que trato alpaciente en el DE. Cuando se evalua unaprueba de tamizaje del numero de emergenciasdeben considerarse dos factores: el problemaprincipal del paciente y su diagnostic© medico.Es imperative que un examen de tamizaje delnumero de emergencias detecte la amenazamas peligrosa para el paciente, si existierancomorbilidades. Un problema principal de "dolorabdominal" podrfa estar relacionado con unaneurisma disecante de la aorta y gastritis.

Hacer un diagnostic© definitive en el campoes dificil para los paramedicos. Un diagnostic©definitive exige realizar examenes integrates enel hospital para descartar el diagnostico masamenazante y diagnosticar el menos amena-zante. En el campo de la atencion prehospitala-ria, el medico se ha empleado como el punto dereferenda del patron estandar. Los paramedicosy TEM en el campo a menudo pueden consultarcon el medico para decidir el tratamiento masapropiado (Klein, Spillane, Chiumento ySchneider, 1997; Koehler, 1990; Cross yManiscalco, 1989; Pointer y Osur, 1989). En casitodos los sistemas de SEM, el medico es elencargado de adoptar las decisiones principalesal autorizar los cambios en los protocolosmedicos y en el proceso de mejoramientocontinue de la calidad (MCC). Al desarrollar elpatron de oro deben considerarse tanto el

problema principal cuanto el diagnostico deegreso del paciente. Un paciente que recurrio alnumero de emergencias con un problemaprincipal de "dolor de torax en un hombre 35anos de edad," y que es dado de alta del DE conun diagnostico de egreso de "meteorismo,"requirio un despacho de SVA debido a lasconsecuencias que podrian haber surgido de undolor toracico relacionado con el corazon. Unapersona con un problema principal de "dolorabdominal" con un diagnostico de egreso de"infarto agudo de miocardio" requirio larespuesta de una unidad de SVA. Al determinarque patron de oro emplear para evaluar lasllamadas al numero de emergencias, los mejo-res sustitutos son: la impresion del problemaprincipal del medico del DE hallada en elinterrogatorio y la exploration fisica, y los diag-nosticos de egreso. Si fuera posible, al generarel patron de oro deben incorporarse las observa-ciones del equipo de SEM, puesto que suanamnesia y las observaciones fisicas puedenhaber sido mas oportunas. El uso de lasobservaciones del equipo de SEM exclusi-vamente no permite incluir un diagnostico en lagenesis del "fiel".

Puede haber diferentes metodos paraobtener la opinion del medico requerida paraprobar un tamizaje de llamadas al numero deemergencias. Podrian usarse el examen delregistro del DE del paciente y el resumen de lainformacion pertinente. Se prefiere interrogar almedico del DE para completar un instrumento deencuesta, pues permite que el facultative del DEresponda a las preguntas directamente, en vezde recurrir a otra persona para interpreter lasimpresiones y los hallazgos del medico. Paraobtener la informacion necesaria, debe usarseun cuestionario objetivo que posibilite unarecopilacion uniforme de los datos. Los medicosdeben adiestrarse en el uso del instrumento ytener retroalimentacion sobre su desempeno alemplearlo, para ayudar a controlar la variationinter observador e intra observador. El instru-mento tambien debe validarse independiente-mente para tener la seguridad de que realizaaquello para lo cual ha sido disenado. El instru-mento no solo debe estar disenado para deter-minar si se debio haber enviado el SVA o el SVB,sino tambien para decidir si se descubrio elproblema principal correcto o mas potencial-mente mortal o discapacitante.

8. Despacho de emergencias medicas mediante el numero telefonico 125

Cumplimiento del protocoloUno de los puntos mas importantes para

determinar cuando se evalua una herramientade tamizaje del numero de emergencias es si laherramienta se utilize correctamente. Cuando seexaminan las herramientas de tamizaje delnumero de emergencias, es critico determinarcuan adecuadamente ha cumplido un despacha-dor de emergencias medicas con la norma oprotocolo. Es esencial contar con un proceso deMCC que regularmente audite una muestra delas entrevistas grabadas por llamadas al numerode emergencias y las evalue contra un criterioobjetivo. Cuando a un despachador de emergen-cias medicas se le proporciona una puntuacionde retroalimentacion respecto de su desempenoy la compara a ciegas con las puntuaciones deotros despachadores, puede comprender mejorsu nivel de desempeno en forma sistematica ycorregir lo que sea necesario. Cuando se deter-mina por un patron de oro que una llamada se hacategorizado incorrectamente, y un examen decontrol de calidad de la grabacion demuestraque el despachador de emergencias medicassiguio la norma o protocolo, el fracaso en laprueba puede atribuirse al examen de tamizaje.Un buen proceso de MCC evaluara estos fallosen la prueba y redisenara la herramienta detamizaje del numero de emergencias paramejorar la sensibilidad o la especificidad delexamen. Este rediseno de la prueba de tamizajepodria incluir el agregado de una pregunta o lareformulacion de una existente. Cuando sedetermina que un resultado deficiente se obtuvoa partir de un tamizaje de llamadas, y el despa-chador de emergencias medicas no siguio lanorma o protocolo, puede que, de todos modos,sea necesario redisenar alguna pregunta. Si losdespachadores de emergencias medicas, enforma individual o en grupos, sistematicamenteno aplican un protocolo o norma dados segun selos ha disefiado, esto puede trasuntar que lanorma o protocolo quiza no sea eficaz y requiererediseno. Es imprudente creer que las normas oprotocolos son correctos tan solo porque hansido disenadas o aprobadas por "expertos". Esuna falacia adicional creer que los esfuerzos deMCC deben limitarse al cumplimiento de unanorma o fase de protocolos del proceso y queesto seria suficiente para determinar que todo elproceso es eficaz o seguro. Hasta la fecha, laconfianza en los expertos y el cumplimiento delprotocolo ha sido la unica recomendacion para

los esfuerzos de MCC del DEM que harespaldado el principal proveedor comercial de"protocolos" de DEM y es el principal foco de laindustria hasta el dia de hoy. El resultado deltamizaje debe convertirse en el foco del procesode MCC.

Distribucion de llamadas y tamano de lamuestra

No todas las categorias del problemaprincipal o las subcategorias son seleccionadascon una frecuencia similar. Algunas subclasifi-caciones (Ahogamiento) pueden emplearse soloun par de veces al aho en un servicio ocupado yotras (Accidente automovilistico) con granfrecuencia todos los dias en un servicio pocoatareado. Al tratar de evaluar un proceso detamizaje, es importante usar tecnicas de MCCordinarias, como concentrarse en unos pocos delos procesos mas demandantes de recursos,comunes, o menos usados. El examen de lascategorias menos usadas asegura que cuandose necesita emplearlas, todos conozcan elproceso, y que las normas o protocolos reflejanla practica actual. El examen de los procesosmas comunes asegura que la mayor parte deltrabajo que se efectua se realice eficientemente.Cuando se elige que llamadas examinar aleato-riamente sobre una base corriente, debenseleccionarse las llamadas de la misma catego-ria de problema principal y, si existe volumensuficiente, de la misma subclasificacion decategorfas. Esto permitira realizar un analisismas concentrado y minucioso en un tema dado.Debe invitarse a expertos externos para ayudaral examen y compartir la information de la espe-cialidad sobre un tema dado. Esto podria reali-zarse solicitandole a un obstetra que ayude en elexamen de MCC de las llamadas de obstetricia,o a un cirujano que haga lo propio con las llama-das del tipo de traumatismos, etc. Un profesionallocal de salud publica, o un epidemiologotambien debe ser incluido en el proceso deMCC. Los datos epidemiologicos pueden serutiles cuando se consideran los Ifmites demogra-ficos en el protocolo o la norma. La selection delas llamadas aleatorias por el problema principal(y si lo permite el volumen de llamadas,mediante subclasificacion), para el examen deMCC sobre el cumplimiento de las normas oprotocolos por parte del despachador deemergencias medicas, tambien puede develarpatrones de error. Se exige una masa critica que


evalue cualquier variable dicotomica, como unamoneda de dos caras, o el SVA frente al SVB.Para determinar si una moneda es "fiel" o no,50% cara y cruz, se debe tirar la moneda almenos 384 veces para lograr una "significationestadistica con un nivel de confianza del 95%".De igual manera, para determinar si un problemaprincipal y la subclasificacion son "fieles" otrabajan bien, se los debe evaluar a menudo. Alperfilar el proceso de MCC en un problemaprincipal y la subclasificacion en el momento,puede obtenerse una masa critica. El tamafiocorrecto de la muestra se determina por laproportion que se espera que sea verdadera ono y por el intervalo de confianza deseado y suancho. En los Estados Unidos, se calculo queentre un 8,3% y un 30% de las llamadas alnumero de emergencias se consideran emer-gencies verdaderas. Si se toma un 15% como uncalculo de las llamadas potencialmente morta-les, sera necesario examinar 196 llamadas paralograr un intervalo de confianza de 95% con unancho del intervalo de confianza de 10% (Hulley& Cummings, 1988).

Eficiencia en el MCCLa realization del MCC en un protocolo del

despacho puede ser costosa, pero es impres-cindible para implantar un proceso. La recopila-cion de toda information tiene un costo. Elexamen de llamadas grabadas es oportuno y, apesar del avance tecnologico, a menudo esdificil encontrar la llamada que se esta buscan-do. Puede que una llamada deba ser examinadamuchas veces para calificarla adecuadamentedesde un punto de vista objetivo. Solicitar a losmedicos que llenen un instrumento de encuestatambien tiene un costo y va mas alia de sutiempo el completarlo. Los medicos deben: serinstruidos en como usar el instrumento, ser eva-luados en su uso, ser vigilados en la exactitud yla eficacia de su uso y recibir retroalimentacion.El desarrollo y la validation del instrumentotambien tiene un costo.

La funcion que el control medico desem-pena en el DEM es de importancia crucial. Concontrol medico y MCC eficaces, pueden evitarselos resultados deficientes costosos. Cuantosmas DE haya en el area de captaci6n de unservicio de SEM, tantos mas seran los medicosque deban ser adiestrados y vigilados. Antes decomenzar un proceso de MCC debe efectuarseuna evaluation para determinar si la distribution

de los tipos de llamada varia segun los DE delhospital. Sena natural que ningun pacientepediatrico fuera llevado por la ambulancia a unhospital que no contase con un departamento depediatrla, etc. Una prueba de n al cuadrado (rc2)puede emplearse para determinar si existe unadiferencia entre las proporciones de tipos dellamada que se derivan a los diferentes hospi-tales. Para ser mas eficientes y tener mascontrol sobre el proceso de MCC, se prefiere eltrabajo con uno o unos pocos hospitales pararecoger los datos de resultado. Es tambienbeneficioso, cuando el (los) hospital(es) elegi-do(s) solo tiene(n) una reducida cantidad demedicos a cargo y ningun medico residente.Esto posibilita una mejor colaboracion entre elequipo de MCC y facilita la ejecucion de loscambios necesarios y la retroalimentacion.

Uso de las puntuaciones de la pruebaEn el valor nominal, uno seleccionaria una

prueba con la mayor especificidad al decidir eldiagnostic© de una enfermedad y, por elcontrario, uno con la mayor sensibilidad al tratarde descartar una dolencia. La sensibilidad y laespecificidad son solo dos aspectos, o las pun-tuaciones, en la determination de la idoneidadde un examen (Riegelman y Hirsch, 1996b;Lilienfeld et al., 1994; Altman, 1991; Morton etal., 1990; Mausner et al., 1985). El valorpredictive positive (VPP), el valor predictivonegative (VPN), la razon de verosimilitudes y elpoder de una prueba, son tambien algunas delas otras mediciones cientificas que puedenemplearse al seleccionar un examen y tambienal vigilar el desempeno de uno en curso. Un VPPes la proportion de los pacientes con unaprueba positiva que tienen la enfermedad (veaseformula en el cuadro 8.1). De igual manera, unVPN es la proportion de los pacientes con unaprueba negative que no tienen la enfermedad(vease formula en el cuadro 8.1). Las razones deverosimilitudes son buenos metodos para lacomparacion de dos o mas pruebas (Riegelman& Hirsch, 1996b; Altman, 1991). La razon deverosimilitudes de una prueba positiva demues-tra cuan bien esta se comporta al comparar sudesempeno cuando una enfermedad o uncuadro de urgencia esta presente respecto decuando esta ausente. Cuando se trata dedescartar una enfermedad, tradicionalmente lamejor prueba que puede emplearse es aquellacon la menor razon de verosimilitudes de una


prueba negativa. Segun se ilustra anteriormente,las consecuencias de una prueba positiva falsano son iguales a las de una prueba negativafalsa, puesto que la vida de alguien podria serpuesta en riesgo. Debido a estas disimilesconsecuencias, deben considerarse mas facto-res. Una razon de verosimilitudes de una pruebanegativa de 1, demuestra que una pruebanegativa no proporciona informacion adicionalalguna para descartar una enfermedad. O sea,el despachador de emergencias medicas nosabria nada mas acerca del incidente que antesde que el solicitante fuera sometido a tamizaje.Cuanto mas pequena sea la razon de verosimili-tudes de una prueba negativa, tanto mas infor-macion proporciona la prueba para descartar laenfermedad. Una prueba perfecta, es decir unacon 100% de sensibilidad y 100% de especifi-cidad, tendria una razon de verosimilitudesnegativa de 0. Las consideraciones eticas juntocon la eficacia, la efectividad y la eficiencia delexamen tambien serian factores importantespara considerar.

ConclusionesEl marco conceptual presentado esta

concebido para ayudar a la politica respecto delnumero telefonico de emergencias, a lasoperaciones y al personal de direction medicacon un mecanismo para abordar la eficacia, laefectividad y la eficiencia del DEM del numerotelefonico de emergencias. El marco se basa enprincipios cientificos generales y en los dedisciplinas analogas (Riegelman & Hirsch,1996b; Lilienfeld et al., 1994; Altman, 1991;Morton et al., 1990; Mausner et al., 1985). Conun esfuerzo homogeneo de MCC que alcance ala industria, pueden validarse los puntos dereferenda nacionales y establecerse procesosmas refmados. El resultado del tamizaje debeconvertirse en el foco del proceso de MCC, nosolo el cumplimiento del protocolo. Sobre la basedel material revelado en este estudio, pareceque el uso de un protocolo rigurosamente pro-gramado (scripted) podria considerarse eficaz,pero no efectivo. El empleo de una norma quepermitiese la calibration dinamica del solicitantey tambien la comprobaci6n de la informacionintercambiada durante el interrogatorio, parece-ria ser mas eficaz. Una norma, en lugar de unprotocolo programado, tambien posibilita a laexperiencia del DEM mejorar el resultado dedisposition al solicitar una amplitud mayor de loshechos.


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Capftulo 9

COMANDO, CONTROL Y ORGANIZACIONDEL INCIDENTS DE EMERGENCIA

IntroduccionEl comando de incidentes (o manejo de incidentes) es un sistema de organization y terminologfa que

proporciona instrumentos de gestion para la respuesta y la operation frente a los desastres. Este sistemaes muy similar a los instrumentos de organization y de gestion usados diariamente en los negocios y laindustria. Esencialmente, el comando de incidentes es "Manejo 101".

HistoriaEn los anos setenta, los recursos de

California (Estados Unidos) resultaron grave-mente abrumados por episodios de gravesincendios naturales. Estos incidentes requirieronla cooperation de multiples organismos quegeneralmente no trabajan en forma conjunta.Muchos organismos compitieron por suministrosy equipo en un entorno escaso de recursos. Laexperiencia de California revelo varies hechosclaves:

No existia un lider especifico o gerentedel incidente identificableNo existia una estructura organica basicapara la jerarquia de mando y la extensiondel controlNo existia una terminologfa comunNo existia un sistema de comunicacionesNo existia un sistema para asignar losrecursos

Un grupo de ingenieros aeronauticos fuecomisionado para desarrollar un sistema queresolviera los problemas principales de lacoordination y asignacion de recursos en unincendio natural o desastre. El producto se llamooriginalmente "sistema de comando deincidentes". En anos recientes, el nombre secambio por el de "sistema de manejo deincidentes" o SMI. La modification se produjoporque, a diferencia del termino "comando", lapalabra "manejo" describe mejor el sistema y suproceso.

El sistema original estaba disenado en losEstados Unidos para las operaciones de incen-dios en zonas silvestres y fue adoptado en losanos ochenta por el servicio estadounidense decontrol de incendios urbanos. La evolution delsistema continue en los anos noventa cuandootros organismos funcionales se percataron deque el SMI podrfa usarse para cualquier tipo de

desastre. Existen muchos ejemplos sobre laflexibilidad que el SMI otorga a la organizationde la respuesta frente a los desastres segun seobserva por los siguientes incidentes en losEstados Unidos:

1. Importantes huracanes, como el Andrew,el Opalo y el Marilyn

2. Operaciones complejas de incendiosnaturales

3. Preparatives y recursos en los JuegosOlimpicos de Atlanta, en 1996

4. Un brote de meningitis

5. Terremotos intensos en la costa occi-dental (Estados Unidos)

6. La visita del Papa a Saint Louis

7. La tormenta de hielo de Nueva York

8. Los sucesos por inundaciones graves

9. Los ataques terroristas con bombas en elWorld Trade Center y la ciudad deOklahoma

En cada caso, el SMI funciono bien.Proportion© un andamiaje de gestion para quediversos organismos, como el Departamento deSalud y Servicios Sociales, los Servicios deEmergencias Medicas (SEM), los organismospoliciales, la Cruz Roja estadounidense, la saludpublica y los hospitales pudieran operar en for-ma conjunta. Esencialmente, pudieron respon-der organismos de muchos estados e inclusocomunicarse y trabajar coordinadamente.

La esencia del SMIEl sistema de manejo de incidentes se basa

en cinco elementos basicos. Existe un gerentedel incidente (con personal de gerencia) quecoordina las operaciones, la logistica, laplanificacion y finanzas, y la administration.


Gerente de incidentes(Comandante)

I AdministracionI y fmanzas Planificacion Operaciones Logistica

Gerente del incidents: es responsable detodos los aspectos o sucesos del incidentey directamente responsable de la totalidadde los sectores no delegados. En undesastre, el jefe del organismo guberna-mental de manejo de emergencias puedeequivaler a un gerente del incidente.

Operaciones: desarrolla las tacticas ytareas necesarias para lograr los objetivosasignados. En las operaciones de escena-rios de desastre las funciones incluirfan:incendio y rescate, ejecucion de la ley,obras publicas, alimentacion y abrigo enmasa, salud publica y atencion medica deemergencia.

Logistica: apoya todos los elementos enlos SMI, como equipo, suministros, comu-nicaciones, alimentos y agua, y estable-cimientos. En un brote de desastres, lasfunciones logisticas pueden incluir variesestados (similar a las operaciones deincendios naturales).

Planificacion: crea planes a corto y a largoplazo, mantiene juntas de estado y siguelos recursos. Es responsable de la docu-mentacion y la exposicion de la informa-cion de reconocimiento y vigilancia, y deseguir todos los recursos comprometidosen un desastre.

Administration y finanzas: mantieneregistros de indemnizacion de trabajado-res, registros de personal, nomina desueldos y registros de finanzas. El segui-miento financiero de todos los gastosrelacionados efectuados por el gobierno y

los organismos locales es una facetaprincipal en el manejo de un desastre.

El sistema de SMI es como el organigramade un negocio o de una dependencia guberna-mental. La unica diferencia es la terminologia.Existe un gerente y un personal de manejo quecoordina y dirige el brote de desastre (gerentedel incidente). Hay personal de apoyo queasegura los materiales; los medicamentos y lossuministros son adecuados durante un prolon-gado desastre semejante a un estado de sitio(seccion de loglstica). Otras personas planificanlos periodos operatives y siguen los recursoscriticos (seccion de planificacion). Finalmente, elpersonal de administracion mantiene los regis-tros, adquiere el equipo y los suministros, ydocumenta los gastos del organismo en todoslos niveles.

El personal de manejoEl gerente del incidente se encarga de

todas las funciones en los SMI que no sondelegadas. Debido a las limitaciones de perso-nal a nivel local, el gerente del incidente tendramuchas funciones ademas de la supervisi6ndi recta.

En un SMI con su dotacion de personalcompleta, el gerente del incidente cuenta conpersonal de manejo. El personal de manejoconsta de un oficial de enlace, un oficial deseguridad y un oficial de information publica.Las responsabilidades del personal de manejoson:

1. Oficial de enlace: punto de contacto paralos organismos externos; controla las

9. Comando, control y organizacion del incidente de emergencia 135

operaciones para identificar posiblesproblemas interinstitucionales.

2. Oficial de information: responsable de laformulation y entrega de information a losmedios; organiza y conduce las sesionesde information a los medios; coordina loscomunicados de prensa con el gobierno yotros organismos u organizaciones opera-tivos.

3. Oficial de seguridad: supervisa todos losestablecimientos y operaciones paraasegurar procedimientos seguros; el oficialde seguridad tiene la autoridad paradetener de inmediato cualquier procedi-miento, operaciones o tareas que repre-senten un riesgo para el personal medico ode otro tipo. (Nota: La position de oficial deseguridad es ordenada por los requisitesde seguridad federales de los EstadosUnidos.) El oficial de seguridad debe sernombrado en la etapa predespliegue. Ungerente del incidente no debe intentarcumplir con las funciones del oficial deseguridad.

Seccion de operacionesLas funciones de las tareas operativas en

un desastre son supervisadas por el jefe de lasection de operaciones. Las operaciones dedesastres incluyen: la liberation, el triaje, eltratamiento, el transpose, la salud publica, laevaluation de la infraestructura medica, laextension medica, las operaciones mortuorias, lasalud mental y, a veces, la atencion veterinaria.

El jefe de la section de operaciones tieneuna position exigente. La section debe coordi-narse continuamente con el gerente delincidente y la section logfstica. El jefe de lasection de operaciones se encarga de proveerpersonal para el triaje y las areas de trata-miento, y coordina los equipos de extension.

Algunos gerentes de desastre asignan laresponsabilidad de las operaciones en unmedico que administra el area de tratamiento.En muchos casos se nombra otro jefe de opera-ciones, capacitado para el manejo y las exigen-cias operativas de los desastres. La electiondepende de la preferencia del equipo y laasignacion de esta position debe basarse en lasaptitudes de manejo de incidentes y la persona-lidad del individuo que es seleccionado. (En

otras palabras, algunos medicos son buenos enel manejo de operaciones; pero otros no lo son.)

La organizacion real de las unidadesoperativas debe coordinarse con el jefe deoperaciones y los gerentes de los diversos orga-nismos de operaciones. La organizacion medicavariara considerablemente segun el tipo y larepercusion de un desastre y la mision dedesastre asignada. Estas consideraciones inclu-yen innumerables temas medicos que seescapan at alcance de este capitulo.

La seccion logfsticaPor definition, los desastres son entornos

escasos en recursos (un escenario de altaexigencia y baja densidad logfstica). Esto esespecialmente cierto en los paises en desa-rrollo, donde a veces los recursos pueden serescasos aun durante los periodos en que no haydesastres. La mayoria de los sucesos dedesastre tienen caracteristicas similares. Laprincipal escasez logistica incluye: prepara-ciones farmaceuticas, equipo medico, suminis-tros, comunicaciones, albergue, alimentos aptospara el consumo, agua limpia, vehfculos detransporte (aereo y terrestre) y personal.

El jefe de la seccion logistica se encargade:

Unidad de comunicaciones: es respon-sable de establecer redes de comunica-ciones y sistemas de informacion paraservicios de informacion tacticos, regio-nales y nacionales; sigue y mantiene lascomunicaciones y la infraestructura deinformacion

Unidad de alimentos y agua: es respon-sable de determinar las necesidades dealimentos y agua potable para pacientes ypersonal medico

Unidad de suministro: es responsable deordenar los suministros del equipo,personal, y suministros medicos; almace-nar los suministros y el equipo, y mantenerun inventario

Unidad de establecimientos^ es respon-sable de la disposition y operation de losestablecimientos relacionados con eldesastre (por ejemplo, campamentos detiendas o establecimientos arrendadostemporalmente).


Unidad de seguridad: es responsable deproporcionar medidas preventivas para laproteccion de la respuesta y del personalde apoyo, los establecimientos y lapropiedad, de perdidas o danos

Unidad de apoyo terrestre: es respon-sable del suministro auxiliar de energia,transporte y combustibles, y de mantenerlos vehfculos y el equipo

El jefe de la seccion de logistica debecoordinar sus actividades con el gerente delincidente, el jefe de la seccion de operaciones yel jefe de la seccion de planificacion. Ademas, laseccion logistica debe mantener un enlacecontinuo con todas las unidades para la solicitudde suministros y equipo.

Lamentablemente, los profesionales medi-cos no aprecian plenamente la importancia de lalogistica hasta que se enfrentan con un entornode alta exigencia y baja densidad. Un equipo derespuesta a desastres requiere al menos unapersona de logistica por cada cinco miembrosdel equipo (regla general). Por ejemplo, unequipo medico de treinta personas requerira untotal de treinta y seis miembros (al menos seisde personal logistico). Existen perfodos en undespliegue, en que todo un equipo participa enlas funciones logfsticas, como la movilizacion, laereccion de tiendas, la carga y descarga devehiculos, y la desmovilizacion.

Durante un desastre, las funciones delogistica son crfticas a cada nivel. El nivel masalto es nacional en el alcance e incluye lostemas del transporte principal y las asignacionesde fondos. Lo mas probable es que rija unadeclaracion de desastre por parte del gobierno.En el nivel local o regional, la infraestructura derespuesta de emergencia requerira un solidoapoyo logistico.

Comunicaciones e informacionEn la estructura del SMI, la unidad de

comunicaciones se asigna a la seccion logistica.Muchas funciones operativas y logfsticasrequieren comunicaciones y servicios de infor-macion eficaces. Estas funciones incluyen:coordinacion de dependencias gubernamen-tales, coordinacion con organismos locales,peticion de suministros, funciones de transportede SEM (aereo y terrestre) y coordinacion deequipos de desastre. Los especialistas en comu-

nicaciones e informacion deben seguir el equipoe implementar las redes y la infraestructuraapropiada para las comunicaciones de voz ydatos. La unidad de comunicaciones tambienmantiene y actualiza el plan de comunicacionesde incidentes (formulario 205 del ICS).

La seccion de planificacionEl jefe de la seccion de planificacion se

encarga de la recopilacion, evaluacion, difusiony empleo de la informacion acerca del desarrollodel incidente. Una funcion clave en un desastrees la recepcion y exposicion de la informacion.La seccion de planificacion tambien sigue todoslos recursos utilizados y exhibe la informaci6ncrftica con respecto al estado del incidente.

El jefe de la seccion de planificacioncoordina con el gerente del incidente y los jefesde otras secciones en la preparation del plan deaccion del incidente diario (PAI). Un PAI seprepara a nivel nacional y a nivel regional y local.El PAI es un documento escrito mediante elempleo del formulario 201 del ICS (Orientaciondel incidente). La seccion de planificaciontambien mantiene la lista de asignacion de laorganization (formulario 203 del ICS) y elorganigrama del incidente (formulario 207 delICS).

Una responsabilidad importante del jefe dela seccion de planificacion es el desarrollo de laorientacion diaria del PAI. La orientacion diariaconsta de la estrategia y las misiones, las ame-nazas para los socorristas, el tiempo, los temasde seguridad y cualquier informacion pertinenteen relation con la actividad del equipo para elciclo de la orientacion. Las orientaciones diariasse producen a cada nivel en los SMI, desde elnivel federal hasta los equipos individuates o losestablecimientos.

Unidad de recursos: mantiene la lista deregistro de todos los recursos; prepara ymantiene toda la informacion de estado delos recursos mediante las Tarjetas deEstado del Recurso (formulario 219 delICS, llamado tarjetas "T").

Unidad de situation: recoge y organiza lainformacion de vigilancia coyuntural ymedica; mantiene los tableros de exhibi-tion de la informacion clave, como eltiempo, los temas de seguridad, el esque-ma de turnos de tarea, etc.


Unidad de documentation: mantiene yalmacena los archives del incidente yproporciona servicios de duplication.

Unidad de desmovilizacion: ayuda algerente del incidente y al jefe de la seccionlogistica en el desarrollo del plan dedesmovilizacion de equipos y los procedi-mientos de verification.

Asesor tecnico - individuo(s) con conoci-miento o pericia especial en relacion con elincidente (por ejemplo: epidemiologos,especialistas en meteorologfa, inmunolo-gos, etc.)

La seccion de administracion y finanzasEsta position se denomina comunmente la

jefatura de administracion. En un desastregrave, la administracion y las finanzas tienenimplicaciones de alcance nacional. Estos temasafectan las estructuras locales de SMI. Elentorno escaso de recursos antes mencionadogenera un ambito de finanzas y adquisitivointenso.

El jefe de la seccion administracion esresponsable del mantenimiento de todos losregistros y expedientes relacionados con undespliegue. Las responsabilidades de la seccionadministracion incluyen:

Unidad de registro de tiempos: recaba lainformation sobre fechas y horas trabaja-das por el personal.

Unidad de reclamos de indemnizaciones:responsable de registrar y presentar losreclamos de compensation de trabajado-res u otros reclamos en relacion con eldesastre.

Unidad de costos: responsable derecaudar todos los datos sobre costos yproporcionar calculos de costos y ahorrode gastos.

Seccion de compras: responsable deadministrar todos los asuntos financierospertinentes a todos los contratos devendedores.

Aspectos relacionados con el personaldel SMI

<j,D6nde se consigue el personal paraocupar los diversos puestos del SMI? Esta esuna pregunta valida, especialmente en losniveles locales. Obviamente, un suceso principalexige de forma extrema al personal. Existenvarias respuestas al tema de la dotation depersonal:

1. Las unidades descritas en las paginasprevias pueden usarse solo cuando seanecesario.

2. Las unidades de SMI son funciones, nopersonas. El personal de manejo puedecumplir con mas de una funcion.

3. El gerente del incidente asume automa-ticamente todas las funciones no asigna-das. (Esto es una regla primaria del SMI).Los gerentes del incidente deben sercreativos en la delegation.

El principio de la sectorizacion porareas

En un sistema de manejo de desastres, elconcepto de la extension del control es impor-tante. La extension del control es el numero depersonas que un unico supervisor puedemanejar y coordinar adecuadamente. Los textosde gestion de negocios indican que de cinco asiete personas es una extension del controleficaz. En las operaciones tacticas, tres o cuatropersonas es una extension del control realista.

Considerese un desastre que se descubreen un unico lugar, pero que se amplia a variesestados. A nivel nacional, la extension delcontrol empieza a ampliarse hasta un puntocritico. A esta altura, el desastre debe ramifi-carse.

Un area es el nivel de organizacion conresponsabilidad funcional o geografica sobrepartes principales de las operaciones delincidente. El nivel del area en la seccion deoperaciones se halla entre la seccion y ladivision, y entre la seccion y la unidad en laseccion logistica. (Las areas se indican connumeros romanos).


En un suceso de nivel nacional, las areaspodrian ser las regiones de un pafs o una regioncomo el noroeste (area I), el sudoeste (area II)etc. En un incidente complejo, para la finalidadde la extension del control, las areas puedenrevestir cualquier designation geografica.

El principio de las divisionesUna division se define como una unidad de

operation disenada para dividir un area ensectores geograficos. Las divisiones pueden serdesignadas por una letra (A, B, C, etc.) o recibirun nombre (la division Santo Tomas o la divisionSur).

Por ejemplo, en un desastre regional contres sucesos, la seccion de operacionescoordinarfa con tres ubicaciones diferentes (unaextension de control de tres). Si las operacionesmedicas se ampliaran a seis sucesos, la exten-sion del control seria demasiado amplia. En estecaso, el incidente se divide en dos divisiones (laA y la B) y se asignan tres sucesos a cadadivision. De este modo, el jefe de la seccion deoperaciones dirige a dos lideres de division (divi-siones A y B), cada uno de los cuales manejatres sucesos. En cada nivel, la extension delcontrol es de tres o menos.

Las divisiones constituyen el nivel deorganizacion que se halla por debajo de lasareas. Si se toma un ejemplo anterior, elnoroeste (area I) podrfa dividirse en la ciudad A(division A), la ciudad B (division B) etc.

El concepto de division es tambienimportante al nivel del equipo. A un organismose le puede asignar que opere en mas de unaubicacion. Para mantener la organizacion, cadaubicacion separada se designa como unadivision. Las operaciones medicas casi siemprese dividen en un sector de triaje, sector detratamiento y sector de transporte. Las opera-ciones de bomberos se dividen en la supresion yel rescate del incendio, las operaciones demateriales peligrosos y las de heridos en masa.

Equipos de vigilancia y grupos detareas

Los equipos de vigilancia y los grupos detareas son las herramientas de organizacion queproporcionan flexibilidad cuando existen misio-nes multiples. Un equipo de vigilancia es unacombinacion especifica del mismo tipo de

recursos con comunicaciones comunes y unlider. Un equipo medico de cinco personas es unejemplo de un equipo de vigilancia. Un grupo detareas es una combinacion especffica derecursos diferentes con comunicaciones comu-nes y un lider. Un ejemplo de grupo de tareas es:tres enfermeras, una unidad de SEM y unaunidad de ejecucion de la ley asignados paratrabajar en forma unificada.

Los siguientes ejemplos demuestran elempleo de los equipos de vigilancia o los gruposde tareas:

1. Un equipo asistencial medico de desastres(EAMD) se despliega para las operacionesde tratamientos medicos. El jefe de laseccion de operaciones solicita una eva-luation de necesidades medicas en unaubicacion distante. El comandante de launidad de EAMD identifica un equipo devigilancia de evaluation y asigna la mision.

2. Durante las operaciones de EAMD, serecibe information sobre un gran numerode posibles pacientes en un albergueimprovisado en un establecimiento deensenanza secundaria. Se asigna ungrupo de tareas compuesto por dosparamedicos, una enfermera, una unidadde incendio y rescate, y un oficial deseguridad.

3. El grupo de estudio en el establecimientode ensenanza secundaria informa que hayuna mision medica significativa y a largoplazo. El comandante de la unidad deEAMD asigna personal adicional paracomplementar el grupo de tareas yestablece una division (llamada division delestablecimiento de ensenanza).

En suma, grupos de tareas y equipos devigilancia se articulan o desarticulan segun lodictado por la mision. Las asignaciones deequipos de vigilancia y grupos de tareas puedenser cortas, o convertirse en una division.

Formularios de SMIUna creencia comun en las operaciones de

desastres es que los formularios y el papeleo noson importantes porque se esta demasiadoocupado. Los formularios de SMI son unaexception. El sistema estadounidense demanejo de incidentes se basa en una serie deformularios de manejo practice de la escena.


(Muchos de estos formularies son genericos.Algunos son especificos para la comunidad decontrol de incendios en zonas silvestres pero seadaptan facilmente para su uso en otras organi-zaciones.) Los formularios son muy utiles comouna lista de verification tactica. Los elementosclave de los formularios que estan en biancoconstituyen una llamada de atencion para quelos gerentes en la escena consignen lasrespuestas adecuadas. Por ejemplo, el formu-lario Objetivos del incidente (202ICS) requiereun informe meteorologico y objetivos deseguridad. Los formularios constituyen una guiaexcelente para preparar un plan de action delincidente y la orientation diaria. Los formulariostambien son una fuente de informationarchivada para los informes financieros y los quese realizan con posterioridad a la action. (Veaseel estudio de casos)

Los formularios de SMI son breves,concisos y pueden completarse en minutos porel jefe de section o el lider de la unidadapropiado. Los formularios de SMI puedendescargarse (en formate Adobe) de http://www.nwcg.gov/pms/forms/icsforms.htm. Los for-mularios impresos tambien pueden solicitarse,por un costo minimo, a:

National Interagency Fire CenterNational Wildfire Coordinating GroupCatalog Part 2: Publications (NFES #3362)Great Basin Cache Supply Office3833 S. Development AvenueBoise, ID. 83705USA

Los formularios mas aplicables a las operacio-nes de desastres son:

1. ICS 201 - Orientation del incidente NFES1325

2. ICS 202 - Objetivos del incidente NFES1326

3. ICS 203 - Lista de asignaciones delincidente NFES 1327

4. ICS 204 - Asignacion de divisiones NFES1328

5. ICS 205 - Plan de comunicacionesradiofonicas del incidente NFES 1330

6. ICS 206 - Plan medico NFES 13317. ICS 207 - Organigrama NFES 13328. ICS 211 - Lista de registro NFES 13359. ICS 214 - Registro de la unidad NFES

1337

10. ICS 215a - Analisis de seguridad delincidente NFES 2221

11. ICS 220 - Resumen de operacionesaereasNFES 135

Glosario:

1. Administration y finanzas: mantieneregistros de indemnizacion de los trabaja-dores, registros de personal, nomina desueldos y registros de finanzas; supervisatodas las unidades en la section deadministration y finanzas.

2. Area: nivel de organizacion con responsa-bilidad funcional o geografica de partesprincipales de las operaciones de inciden-tes; el nivel de la division se ha I la entre lasection y la division en la section deoperaciones y entre la section y la unidaden la section logistica. (Las areas seindican con numeros romanos).

3. Asesor tecnico: individuo(s) con conoci-miento o pericia especial en relation con elincidente (por ej.: epidemiologo, meteoro-logo, etc.).

4. Division: unidad de operation disenadapara dividir un area en sectores geogra-ficos (segun la terminologia del serviciourbano de bomberos).

5. Equipo de vigilancia: una combinationespecifica del mismo tipo de recursos concomunicaciones comunes y un lider.

6. Extension del control: numero de personasque puede dirigir y coordinar adecuada-mente un unico supervisor.

7. Gerente del incidente: responsable detodos los aspectos del incidente o suceso,directamente responsable de todos lossectores no delegados.

8. Grupo de tareas: una combination especi-fica de diferentes recursos con comunica-ciones comunes y un lider.

9. Logistica: apoya todos los elementos delos SMI, como equipo, suministros, comu-nicaciones, alimentos y agua, y estableci-mientos; supervisa todas las unidades enla section logistica.

10. Manejo de incidentes (o comando deincidentes): es un sistema de terminologiay organizacion que proporciona el manejo


y la coordination en un desastre, suceso oincidente.

11. Oficial de enlace: punto de contacto paraorganismos externos; vigila las operacio-nes para identificar los posibles problemasinterinstitucionales.

12. Oficial de information: responsable de laformulation y suministro de information alos medios de difusion; organiza y conducelas sesiones de information a la prensa;coordina los comunicados de prensa conlos organismos gubernamentales.

13. Oficial de seguridad: vigila todos losestable-cimientos y operaciones paraasegurar procedimientos seguros; el oficialde seguridad cuenta con la autoridad paradetener de inmediato cualquier procedi-miento, operaciones o tareas que repre-senten un riesgo para el personal.

14. Operaciones: las tacticas y tareas necesa-rias para lograr los objetivos asignadospara la atencion medica y la salud publica;supervisa todas las unidades en la sectionde operaciones.

15. Personal de manejo: apoya directamenteel gerente del incidente; consta de unoficial de enlace, oficial de seguridad yoficial de information publica.

16. Planificacion: crea planes a corto y a largoplazo, mantiene juntas de estado y siguelos recursos; supervisa todas las unidadesen la section de planificacion.

17. Section de compras: responsable deadministrar todos los asuntos financierospertinentes a todos los contratos devendedores.

18. Sistema de comando de incidentes: veasemanejo de incidentes.

19. Unidad de alimentos y agua: responsablede determinar las necesidades de alimen-tos y agua potable del personal.

20. Unidad de apoyo terrestre: responsable delas fuentes auxiliares de energia, el trans-porte, el combustible y el mantenimientode vehfculos y equipo.

21. Unidad de comunicaciones: responsablede establecer redes de comunicacion paracomunicaciones tacticas, regionales y de

larga distancia; sigue y mantiene el equipode comunicaciones.

22. Unidad de costos: responsable derecaudar todos los datos sobre costos y deproporcionar calculos de costos y ahorrode gastos.

23. Unidad de desmovilizacion: ayuda algerente del incidente y al jefe de la sectionlogfstica en el desarrollo del plan dedesmovilizacion de equipos y verificationde procedimientos.

24. Unidad de documentation: mantiene yalmacena archives del incidente y propor-ciona servicios de duplication.

25. Unidad de establedmientos: responsablede la disposition y operation de estableci-mientos.

26. Unidad de indemnizaciones y reclamos:responsable de registro y presentation delos reclamos de indemnizacion de trabaja-dores u otros reclamos en relation con undespliegue.

27. Unidad de recursos: mantiene la lista deregistro de todos los recursos; prepara ymantiene toda la information de estadosobre los recursos mediante las tarjetas deestado del recurso (formulario 219 de ICS,llamado tarjeta "T").

28. Unidad de registro de tiempos: registra lasfechas y horas trabajadas por todos losmiembros del equipo y efectua las presen-taciones de estos registros para los pagos.

29. Unidad de seguridad: responsable deproporcionar medidas preventives para laprotection de personal, establecimientos yevitar perdidas o danos a la propiedad.

30. Unidad de situation: recoge y organizainformation de situation; mantiene lostableros de muestra de la informationclave, como el tiempo, los temas de seguri-dad, el esquema de turnos, etc.

37 Unidad de suministro: responsable dedisponer el equipo, el personal, los sumi-nistros y los suministros medicos; almace-na los suministros y el equipo, y mantieneun inventario.


ReferenciasAlexander D.E. Natural Disasters. London: Kluwer Academic Publishers, 1999.Christen H. T., Maniscalco P.M. The EMS Incident Management System. Upper Saddle

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Capitulo 10

LA FUNCI6N DEL SISTEMA DE SEM EN EL TERRORISMO:COMPRENSION DE LA REPERCUSION DE LAS ARMAS DE

EFECTO MASIVO

IntroduccionMuchas personas y diferentes organismos han intentado definir el terrorismo. Para este capitulo, se

han elegido las siguientes dos definiciones que captan la esencia concebida de la palabra.

El terrorismo es una estrategia de la violencia disefiada para promover determinados resultados alfomentar el miedo en la poblacion en general (Bassiouni, 1981).

El terrorismo es el uso de la violencia, las amenazas, la intimidacion o la manipulacion de lainformacion con fines de venganza, polfticos, apoyo a una causa o la promocion de una empresa criminal(Maniscalco, Christen, 2001).

El doctor Albert Bandura, un destacado profesor de la universidad de Stanford, escribe sobre el temadel terrorismo:

La intimidacion publica es un elemento clave que distingue la violenciaterrorista de otras formas de violencia. En contraposition a la violenciausual en la cual se ataca personalmente a las victimas, en el terrorismolas victimas son incidentales para los objetivos concebidos por losterroristas y se emplean sencillamente como una manera de provocar lascondiciones sociales disenadas para promover sus objetivos masamplios. La violencia de terceros aterroriza especialmente en el pianosocial cuando la victimization se generaliza a la poblacion civil y esimpredecible, inculcando de ese modo un sentido generalizado devulnerabilidad personal (Bandura, 1990 pp. 162-163).

La action terrorista mas comun incluye el uso de explosives (FBI, 2001). Pero como resultado de laatencion legislativa y de los medios de comunicacion, las "tecnicas de terrorismo masivo" han recibido elmayor volumen de atencion. Esta atencion puede atribuirse al grado de repercusion (victimas) que estosdispositivos son capaces de producir. Es este el factor que actuo como el foco para la politica interna delos EE. UU. sobre contraterrorismo y resulto en una agresiva position en prohibiendo y/o manejando lasconsecuencias de estos actos.

Las "armas de destruction masiva" (ADM) son el "termino de actualidad" para el terrorismo masivoque surgio a fines de los afios noventa. La finalidad del sintagma ADM es captar la importanciaconsecuente de estos dispositivos o sustancias (Vease la figura 10.1). El termino "armas de efectomasivo" (AEM) es probablemente una definition mas eficiente de los problemas que enfrentamos comorespondedores de emergencia y profesionales medicos, y como tal sera el termino empleado a traves deeste capitulo.


Figura 10.1

Las armas de efecto masivo pueden ser de origen quimicas, biologicas, operacioninformatica (ciberterrorismo), explosives de alto poder y radiologica/nuclear, o una combinacionde las anteriores. Estas son:

Armas biologicas y productos biologicos: sustancias biologicas (agentes causales) usadoscomo armas o el empleo de los sistemas de administration (convertidos en un arma) paradistribuir sustancias biologicas en un ataque.

Productos quimicos y armas quimicas: sustancias quimicas usadas como armas o elempleo de sistemas de entrega (convertidos en un arma) para la distribution de sustanciasquimicas en un ataque.

Ciberterrorismo: comandos de codigo de computadora dfscolos (virus) o entradas noautorizadas en los sistemas computadorizados que causan dano, difunden operaciones dedatos incorrectas o inexactas, o tornan inoperables las computadoras o los servidores.

Explosivos de alto poder. empleo de explosives de tipo militar en escenarios no militares(civiles).

Terrorismo radiologico y nuclear, utilization de material radiologico o de material nuclearacondicionado para causar dano.

Con el uso de estas armas, no se asegurala realidad de la destruction pero se lograran losefectos en diversos grades. Para respaldar estapostura no hay mas que ver los intentos deengano con algunas atrapas de antrax quetuvieron lugar en los Estados Unidos en 1999 ya principios del 2000. Estos enganos causaronmucha perturbation en las comunidades en lasque se produjeron, tuvieron un costo global demas de USD $21 millones de dolares y fueron lacausa de que los recursos de respuesta deemergencia estuvieran comprometidos con lasescenas de urgencia durante varias horas,privando a la comunidad de sus servicios antellamadas adicionales al numero telefonico deemergencias.

En consonancia con evaluaciones de ame-nazas recientes proporcionadas por multiplesorganismos de inteligencia internacionales yfederales de los EE.UU., la importancia de com-prender las ramificaciones de un ataque se haconvertido en omnipresente. Sam Nunn,Senador Democrata (retirado) de los EE.UU. delestado de Georgia, y una larga lista de Ifderesinternacionales y federales de los EE.UU. hasido literalmente citados varias veces diciendo:"no se trata de saber si ocurrira otro atentado,sino cuando... se producira un incidentenuevamente (Senado de los EE.UU. 1996).

Como una observation editorial, nosotrosqueremos reiterar publicamente nuestra

creencia de que siempre se espera que lacomunidad del servicio de emergencia sea la"primera en la escena" y la primera linea dedefensa de la comunidad. La historia demuestraque esta premisa se comprueba siempre en lasmiles de respuestas de emergencia diarias, anivel mundial. Por consiguiente, no es ilogicoesperar que se deba enfrentar esta amenazaemergente mediante un mayor adiestramiento yuna capacidad mejorada del equipo derespuesta que brinde protection a los miembrosdel SEM y socorra a quienes esten lesionados.El tema del financiamiento y las distribucionesfiscales requiere atencion inme-diata paraayudar a la comunidad de respuesta deemergencia a cumplir con su mandate de salvarvidas y proteger la propiedad.

Segun se mira de cerca al terrorismo, conlas limitaciones de espacio de este capftulo, noes realmente posible divulgar en forma"completa" esta materia. Este resumen estadestinado a inducir a la reflexion y a concienciarsobre el hecho de que los sucesos terroristasrequieren diferentes estrategias de respuesta,equipo no convencional para proporcionarseguridad a los socorristas y que, ademas, serequiere un "macro criterio" cuando se desa-rrollan los planes de respuesta de emergencia.Para este capitulo, se limitara la atencion a lassustancias quimicas y biologicas como armas.Se alienta al lector a tomarse el tiempo de

10. La funcion del sistema de SEM en el terrorismo 145

investigar y examinar las amenazas e impactoque pueden plantear a su comunidad elciberterrorismo, las lesiones por explosiones yexplosives de alto poder, y el terrorismoradiologico y nuclear. Hay muchos libros de textoy recursos en Internet disponibles para apoyarloen esta iniciativa.

Si esto sucede o (como dicen tantos)cuando esto suceda, la respuesta eficazrequerira un fuerte respuesta local, regional, anivel estatal y, quizas, nacional, para manejareficazmente las consecuencias. Es altamenterecomendable incorporar a las comunidadescircundantes y a los condados, asi como alpersonal de tratamiento de emergencia, en esteproceso de planificacion y formulacion de planesde ayuda mutua.

Armas quimicasLas armas quimicas estan disenadas para

matar, lesionar o incapacitar a un adversario enun campo de batalla. El uso deliberado de losproductos quimicos como armas en la eramoderna aparecio inicialmente durante laprimera guerra mundial y se limito al campo debatalla. El rendimiento devastador de estasarmas fue tan repulsive, que los lideresmundiales convocaron a una reunion en la quese acordaron tratados que prohibfan el uso y,con el tiempo, surgieron otros tratados paraabordar la fabrication.

El empleo de este tipo de armas sobre unapoblacion civil ocurrio en Tokio, Japon, en 1995,con la primera documentation contemporaneasobre el empleo de estas armas devastadorascontra no combatientes (poblacion civil). En lamanana del 20 de marzo de 1995, se recibieroninformes de personas enfermas e inconscientesen la linea subterranea de trenes Hibiya, enTokio, Japon. Al llegar los socorristas, encon-traron pasajeros con vomitos, convul-siones yalgunos inconscientes. Los funcionarios infor-maron que el numero de lesiones asociadas coneste evento fue de mas de 4.500 pacientes con12 muertos. Setecientos pacientes sufrieronhospitalizaciones prolongadas y 75 de ellas seclasificaron como de estado crftico. Posterior-mente, se supo que habfa tenido lugar el empleode un producto quimico (Sarin) como un armacontra una poblacion civil, por un culto religioseconocido como el Aum Shinrikyo.

Por asombroso que parezca este uso de unproducto quimico como un arma, este fue solo el

componente mas exitoso de una serie deataques que el Aum ejecuto en un lapso de 3afios. Durante este perfodo de acciones delAum, hubo nueve incidentes (incluido el sucesode la linea subterranea) que totalizaron 19muertos y mas de 5.000 lesionados. Hasta lafecha, la information que se proporciona en unentorno de investigation sobre estos sucesoscontinua siendo sospechada. Los informessobre lesiones de socorristas o las defuncionesfluctuan de ninguno a algunos, y las defuncio-nes de pacientes tambien varfan. Pero elbalance final es que la cantidad de pacientesque generara este tipo de incidentes seragrande.

Los materiales peligrosos son comunes ennuestro mundo. La disponibilidad de los produc-tos quimicos y sus precursores tornan el accesoy la eficacia aun mas atractivos para una organi-zation terrorista. Las instrucciones para lacreation de agentes quimicos son facilmenteaccesibles en la internet e incluso libros sobre eltema en la mayoria de las bibliotecas.

La descarga deliberada de materialespeligrosos plantea un reto unico para el socorris-ta de SEM y el profesional medico. Esta no cons-tituye una llamada de urgencia corriente.Quienes responden a tales incidentes se adies-tran en las competencias para materiales peli-grosos tradicionales, pero pueden encontrarsecon riesgos de exposition unica, problemas decontrol de la emergencia, materiales extranos ysituaciones complejas con heridos en masa queestan mas alia de su experiencia y control(HMEP, 1998).

Los dos primeros temas para recordar son:

1. Con un material peligroso o agenteindustrial se puede provocar un danoequivalente, igual de eficaz y generalizado,que con un agente militar.

2. Las organizaciones terroristas no cumpli-ran con los requisites de seguridad paramateriales peligrosos internacionales, porlo que el acto no tendra registro deseguridad del material (MSDS en EE.UU.),numeros de Naciones Unidas, placas de laAsociacion Nacional de Prevention deIncendios (NFPA 401) ni ninguna otramarca de identidad. En casi todos loscasos, el cuadro clinico del pacienteproporcionara los mejores indicios encuanto al tipo de sustancia empleada.


Recuerde, al igual que con cualquierrespuesta ante material peligroso, lo primero esla seguridad y evacuar el area, aislarla y prohibirla entrada al personal no esencial, para reduciral minimo la carga de pacientes y aumentar laseguridad de los socorristas.

Seguidamente, se repasan los agentesquimicos y sus efectos.

Agentes quimicos militaresEstas sustancias se han descompuesto en

cinco subcategorias que reflejan los efectossobre la salud de una vlctima.

Ejemplos de agentes quimicos militaresson:

1. Agentes neurologicosTabun (GA), Sarin (GB), Soman (GD), V-agente (VX)

2. Agentes vesicantes o productores de ampollasMostaza (H), mostaza destilada (HD), mostaza nitrogenada (HN), lewisita (L)

3. Agentes hematologicos y cianurosCianuro de hidrogeno (CA), cloruro de cianogeno (CK)

4. Agentes asfixiantes y pulmonaresCloro (CL), fosgeno (CG)

5. Agentes irritantes y para control de disturbiosMacia y aerosol capsico (tambien conocido como "gas pimienta") (CS, RP, CN, OC)

Agentes neurologicosSe trata de los productos quimicos que

limitan la acetilcolinesterasa (ACE) en el cuerpocon produccion excesiva de acetilcolina (AC). Laexposicion a estas sustancias causa aumento delas secreciones (sialorrea, epifora, rinorrea,sudacion), miccion, miosis (pupilas puntiformes),diarrea y efectos gastrointestinales, fascicula-ciones (crispatura no controlada de los muscu-los), convulsiones y apnea. Los efectos sobre lasalud son de aparicion rapida, con sintomas quereflejan los de la exposicion o intoxicacion conorgano fosforados (Agentes neurologicos).

Agentes vesicantes o productores deampollas

Este grupo incluye los productos quimicosque causan quemadura y ampollamiento de lapiel, los ojos y el tejido del aparato respiratorio.Las exposiciones significativas pueden dar lugara la intoxicacion generalizada. Se preve unperiodo de latencia entre el momento de laexposicion y los sintomas. El dano celular ocurredespues de la exposicion de 1 a 2 minutos. Losefectos clinicos despues de la exposicion, engeneral, no se manifestaran de 2 a 48 horas(generalmente de 2 a 8 horas). Los sintomaspueden incluir irritacion y ampollas cutaneas,conjuntivitis y opacidad cornea y dano oftalmico,y los signos respiratorios superiores leves indi-can el dano de la via aerea (Agentes vesicanteso productores de ampollas).

Agentes hematologicos y cianurosSon productos quimicos sumamente

toxicos con aparicion rapida de los efectos sobrela salud. A dosis bajas, el cuadro clinico constade: ansiedad, hiperventilacion, vertigo, cefalea,vomitos. Con dosis altas, la exposicion manifies-ta: crisis convulsivas en 30 segundos, parorespiratorio dentro de 3 a 5 minutos y asistoliadentro de 6 a 10 minutos (Ejercito de los EE.UU., 7997).

Agentes asfixiantes y pulmonaresSe incluye bajo este rotulo los productos

quimicos que pueden causar dano e irritaciongrave del tejido del aparato respiratorio. Elcuadro clinico de la exposicion puede incluir:paro cardiaco, insuficiencia cardiaca congestivay edema pulmonar. El tratamiento prehospi-talario generalmente se limita a la descontami-nacion y la atencion medica de apoyo (porejemplo, las medidas generales de protection dela via aerea y apoyo de la ventilacion -oxigeno-,la circulation y limitar la actividad y el movi-miento del paciente, etc.). Los efectos clinicosdel fosgeno pueden no presentarse durantehoras despues de la exposicion. El monitoreo delos pacientes por los efectos de la exposiciondebe ser planificado por el sistema de respuestade emergencia. Se calcula que la produccion defosgeno en los Estados Unidos para fines de1999, fue de 1.449.600 toneladas (3.200millones de libras).


Agentes irritantes y para control dedisturbios

Los productos quimicos que causan apari-cion inmediata de dolor, ardor e irritacion delaparato respiratorio, mucosas expuestas y piel.Los efectos son breves y en los individuos sanoscasi nunca mortales (HMEP, 1998).

Armas biologicasEl empleo de bacterias, hongos, virus o

toxinas para inducir enfermedades o la muertede seres humanos, animales o la vida vegetal sellama terrorismo biologico. El uso de unasustancia biologica como arma no es nuevo.Existen varies antecedentes historicos de casosen que grupos beligerantes intentaron intoxi-carse mutuamente o contaminar los suministrosde agua y alimentos.

En un accidente de 1979 en el Sverdlovsk,la planta rusa de armas biologicas, un escapeaccidental (segun alego la entonces URSS) decarbunco pulmonar mato al menos 66 sereshumanos en las proximidades del estableci-miento de armas biologicas (Melson, Guillemin,Hugh-Jones, 1994). Recien en 1992, el presi-dente ruso Boris Yeltsin confirmo que laepidemia habia sido el resultado del escape y nodel consumo de carne vacuna contaminada,como se alego previamente (Ejercito de los EE.UU., 1997). Con las penurias economicas actua-les y los disturbios polfticos dentro de los paisesque comprendian la antigua Union Sovietica,muchos analistas de inteligencia temen que lasarmas biologicas se esten vendiendo lentamenteen el mercado negro a las partes interesadas.Como minimo, los analistas de inteligencia inter-nacional han confirmado que los individuos y lasnaciones discolas han adoptado activamentemedidas para adquirir o desarrollar estos tiposde armas para su posible empleo.

En los Estados Unidos, se han visto indivi-duos y grupos paramilitares intentando adquirirestos agentes biologicos y, en algunos casos, lohan logrado. La pregunta que subsiste escuantos de estos incidentes no han sido prohibi-dos por las fuerzas de la ley. Las armas biologi-cas se han descrito como "las armas nuclearesde los pobres". Numerosas personas han dicho"si usted puede fabricar cerveza, tambien puedehacer productos biologicos". Sin duda, esto esuna simplification excesiva pero no hasta elpunto que sea una afirmacion completamente

inexacta. Si se investiga el pasado asunto delAum Shinrikyos, se encontrara que lasautoridades japonesas, al allanar el estableci-miento del culto en la base del monte Fujiyama,descubrieron aproximadamente un litro de toxinabotulinica que habia sido elaborada. Tambien sedemostro que esta misma organization se habiadesplazado a Africa, a las areas acosadas porinfectopatias, para intentar conseguir muestrasde cultivo para su propia investigation y uso. Eltema en cuestion no es la adquisicion o creationde los agentes biologicos, que se ha demostradocomo algo facil, sino la capacidad de crear elsistema necesario de dispersion (aerosolizar conexactitud y dispersar las sustancias de unamanera eficaz), que es critico para el exito de losataques.

La identification de que ha tenido lugar unincidente bioterrorista es algo mas dificil. Unincidente con sustancias quimicas es un sucesoevidente, que "golpea en la cara", por el cuadroclinico inmediato del paciente, pero los inciden-tes de terrorismo biologico constituyen un "dis-turbio en camara lenta". La mejor manera dedescribir este suceso es por su parecido con unapandemia del tipo gripe. Si se produjera unataque exitoso y eficaz con un arma biologica,tendria lugar una exposicion con multiplesvictimas sin conocimiento de su exposicion. Enun lapso de 24 horas a 10 dias (segun el mate-rial etiologico), los pacientes comenzaran apadecer un cuadro gripal y se sentiran progresi-vamente mas enfermos.

El posterior ataque violento de pacientes semanifestara con oleajes in crescendo quecrearan una posible crisis de salud publicaregional, nacional o internacional. Los sistemasde numero telefonico de emergencia se verianrecargados y se sobrecargarian los sistemas deatencion de salud posiblemente hasta el puntode la paralisis. La demanda de suministro logis-tico de elementos como antibioticos, respirado-res y camas de hospital agotaria rapidamente lareserva disponible. La imposibilidad de controlarla enfermedad y la muerte generada por estecaso crearian problemas significativos y comple-jos para la comunidad en general.

Se ha informado que si se rociaran unos 50gramos de esporas de carbunco (en condicionesideales) a una distancia de unos 2,41 kilometresarriba de una ciudad de 500.000 habitantes, elresultado podrian ser unas 24.000 defunciones


(Ejercito de los EE. L/C/., 1997). La toxinabotulinica es 100.000 veces mas toxica que elSarin (HMEP, 1998), el conocido agentenervioso empleado en Tokio, Japon, en elataque del metro. La comunidad de servicios deemergencia se halla sumamente limitada paraayudar a estos pacientes. En vista de esaslimitaciones, los socorristas ocuparan una posi-cion medica de apoyo, con tratamientos sinto-maticos consistentes en medidas generales deproteccion de la via aerea y apoyo de la ventila-cion -oxigeno-, la circulacion y reposicionhidrica.

Reconocer que ha ocurrido un bio-incidentedependera de la capacidad de la comunidadmedica para identificar tempranamente lastendencias de la dolencia de los pacientes(cuadro clfnico). La incapacidad para reconocerrapidamente que ha habido una liberacioncomplica la estrategia de la comunidad medicapara combatir tal suceso. Es imperativo que lacomunidad de atencion de salud planee deinmediato como se propone abordar las conse-cuencias y las demandas de servicio para estetipo de suceso terrorista. Claramente, integrarlos recursos de salud publica existentes en elproceso de planificacion para poner en practicaestrategias como la vigilancia de sindromes,resultara inestimable para el exito a largo plazodel plan de respuesta.

No se debe subestimar el efecto generali-zado de un arma biologica empleada ni serpasada por alto su repercusion sobre el sistemade atencion de salud. Las lecciones de lapandemia de 1918 no deben relegarse alanaquel de una biblioteca de investigacion;deben ser la base de los preparatives para elfuture.

Agentes biologicos

Carbunco (Antrax)El carbunco o antrax se produce facilmente

y ocurre de forma natural en muchas partes delmundo. Las esporas pueden seguir siendoviables por anos. Un tubo de ensayo de materiaprima puede producir un kilogramo de baciloscarbuncosos en cerca de 96 horas en unfermentador. El carbunco se ha llamado "enfer-medades de los cardadores de lana" debido a laincidencia entre estos trabajadores, cuyastareas especfficas los exponen a las esporas delgermen. Bacillus anthracis, un microorganismo

esporulado, produce infeccion en los pacientes atraves de la inhalacion, ingestion y absorcion.Los smtomas se presentan dentro de uno a seisdias despues de la exposicion inicial. El cuadroclinico incluye dolores corporales generalizados,tos, fiebre y astenia o letargo. Despues de unospocos dias, los sfntomas parecen mejorar, perolos pacientes sin tratar desarrollan luegorapidamente disnea grave, cheque y muerte en24-36 horas (Director General de Sanidad delEjercito de los EE. UU., 1997). Como con todainteraction con el paciente, debe instituirse elaislamiento de sustancias corporales. Tambiendebe observarse que no existe caso notificadoalguno sobre la transmision de persona apersona (CBDCOM, 1997).

Toxina botuiinicaLa toxina botulinica es producida por la

bacteria Clostridium botulinum que es la fuentedel botulismo. La toxina botulfnica es 15.000veces mas toxica que el agente nervioso VX(CBDCOM, 1997). Los sintomas puedenaparecer 24-36 horas despues de la exposicionpero pueden tomar varies dias. La toxinabotulinica bloquea la conduction de los impulsosnerviosos. Bloquea los receptores nerviosos enel sistema nervioso autonomo. La toxina impidela liberacion del neurotransmisor AC, con lo queproduce debilidad muscular y paralisis(CBDCOM, 1997). El cuadro quiza se manifiestecon una paralisis bulbar (perdida de funcion denervios de la zona superior de la medula espinal)y paralisis descendente (progresion cefalope-dal). El cuadro clinico puede incluir complica-ciones del habla y la deglucion, vision borrosa,midriasis y diplopia. Las exposiciones de altogrado incluyen paralisis descendente continuacon afectacion final del diafragma y compromisode los musculos accesorios con paro respirato-rio. La asistencia al enfermo es principalmentede sosten y estos pacientes muy probablementerequeriran apoyo con respirador (CBDCOM,1997). Existe la posibilidad de una antitoxinapero es menester el reconocimiento tempranode la exposicion para que la administration seaeficaz (Toxina botulinica).

ColeraEl colera se presenta generalmente con

una aparicion rapida para el expuesto. El cuadroclinico se caracteriza por: nauseas subitas,vomitos, colicos intestinales, diarrea acuosaprofusa y astenia. Los afectados pueden perder


facilmente 5-10 litres de liquido diarios, lo que dalugar a un desajuste electrolitico. Sin trata-miento y estabilizacion, el paciente puede sufrirhipovolemia, cheque y muerte. En general, eltratamiento es la reposicion hidroelectrolftica(Christen, Maniscalco, 2001).

ConclusionesLa informacion actualmente suministrada a

las comunidades de respuesta de emergencia ymedica indica que esta amenaza es "muy" realen los Estados Unidos y en muchos otros pafsesdel mundo. Con una mayor comprension de quelos recursos locales de respuesta de emergenciaseran los primeros en la escena, se requiere unaestrategia integral, mayor y mas cohesiva, parala preparation y el despliegue eficaz de estosrecursos locales. Es seguro suponer que, auncon la hiperbole que esta rodeando actualmenteel tema de los actos terroristas, un suceso deAEM (Armas de Efecto Masivo) sera unincidente de una naturaleza tal para los soco-rristas de SEM y los profesionales de la asisten-cia sanitaria que contribuira al retraso en elreconocimiento real del suceso.

Las armas proyectadas de election paraestos sucesos quiza sean un material peligroso,pero el efecto resultante sera el de una repercu-sion alta o un desastre medico de graves conse-cuencias. Sin recurrir al escenario de una fictioncientifica que explote la esfera de la perfection,es prudente efectuar las siguientes suposi-ciones:

1. El tamano del contenedor y del mecanismode entrega y la necesidad de ocultamientolimitan a una cantidad finita la cantidad deun agente quimico que puede desplegarseen un incidente terrorista. Esto restringelos requerimientos para una emergenciapor materiales peligrosos generalizados.

2. Debido a los problemas tecnologicosexperimentados incluso por los paises masricos y complejos, el despliegue de armas

biologicas, en la mayoria de los casos,sigue siendo una meta reservada para lasorganizaciones terroristas.

3. El area funcional que con mas probabilidadtendra la mayor demanda de servicios encaso de un ataque exitoso sera el sistemade servicios de emergencias medicas.

4. Las organizaciones de seguridad publicastienen la capacidad de responder rapida-mente con recursos moviles de las comuni-dades aledanas, pero los hospitales sonrecursos fijos con capacidad de reservamuy limitada.

Si se evalua objetivamente el grado dedisposition de los SEM prehospitalarios y losestablecimientos hospitalarios en una comu-nidad local, se vera que todavia son los esla-bones mas debiles en el proceso continue derespuesta ante el incidente terrorista. La falta dereserves suficientes del antfdoto, la disponi-bilidad dudosa de camas de hospital y equipoauxiliar (como los respiradores), y los estableci-mientos de descontaminacion masiva limitadoscontribuiran al poder letal de los incidentesquimicos y biologicos. Debido a la naturaleza delos productos biologicos, el intervalo hasta laintervention puede imposibilitar la supervivenciaa un nivel distinto del normal para un organismodado. Esta combination proporcionara obstacu-los significativos para que, incluso, la masgrande de las comunidades pueda montar unarespuesta eficaz.

La complejidad de los temas que rodean auna respuesta ante un suceso de terrorismo esde significativa magnitud y el espacio aquidisponible impide un delineado complete. Elasunto central de este capitulo es la provision deuna cartilla para llamar la atencion sobre el temay la necesidad de una planificacion realista y unaeducation eficaz cuando se planea y disena unsistema de SEM.


Referencias

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Capitulo 11

LIDERAZGO, CONTROL MEDICO, SUPERVISIONY GARANTfA DE LA CALIDAD

Introduccion

Este capitulo examina: los tipos de intervenciones medicas que se realizan en el entornoprehospitalario, que clase de control y supervision medica se requiere para los no medicos que prestanatencion, y los procesos de garantia de la calidad asociados necesarios. Tambien se presentan losconceptos sobre los protocolos de atencion a pacientes y la gestion de riesgos. Asimismo, se planteanlas cuestiones importantes para el liderazgo.

Tipos de intervenciones medicasEl suministro de servicios de emergencia

medica es un elemento importante de la trfadade seguridad publica y existen diversos metodospara la provision de SEM a una comunidad.Unos pocos ejemplos de los modelos de SEMincluyen los servicios proporcionados por lossocorristas del departamento de bomberos, lacreacion de un tercer servicio municipal, lacontratacion de un proveedor privado o elempleo de voluntaries de la comunidad.

El modelo de prestacion de servicioselegido por la comunidad puede ser influido porcondiciones externas e internas, y esos factorespueden limitar el tipo de servicio que unacomunidad esta dispuesta a apoyar economica-mente. Las restricciones fiscales y la limitacionde recursos podrian comprometer el nivel delservicio que una comunidad podrfa prestar, yquien prestaria el servicio.

En comparacion con un servicio de soportevital basico dotado con TEM, la operacion de unservicio paramedico es mas costosa. Un sistemade respuesta escalonada puede ofrecer masopciones para una comunidad que cuenta conrecursos fiscales limitados. En un sistemaestratificado, los primeros en ser despachados alos incidentes de SEM son los TEM y losasistentes de primeros auxilios y los parame-dicos se agregan segun sea necesario paracasos especlficos que requieren atencion masavanzada.

Los reglamentos y las leyes pueden definirque aptitudes debe tener y que procedimientospuede realizar un paramedico o un TEM. Esasprescripciones describen la norma de la atencionque puede practicar cada comunidad sobre labase de las calificaciones y las aptitudes

medicas del personal de SEM empleado por elorganismo proveedor. El nivel del servicioprestado a una comunidad quiza tambien sealimitado por la infraestructura para apoyar elservicio.

Los ejemplos de los grades de habilidadincluyen el paramedico de soporte vitalavanzado (SVA), el TEM intermedio, el TEM dedesfibrilacion (TEM-D), el TEM de soporte vitalbasico (SVB) y el asistente de primeros auxilios(APA), que puede trabajar en diferentesconfiguraciones.

Ademas de proporcionar servicios medicosde emergencia, los proveedores de seguridadpublica pueden tener una funcion auxiliar en laeducacion publica y los programas de saludcomunitaria segun considere apropiado lacomunidad, y por el alcance de las normas parala practice.

La RCP es un requisito previo a todoprograma de adiestramiento de SEM y debeintegrarse en toda la instruccion de estosprogramas.

Un paramedico proporciona atencionmedica avanzada en un entorno prehospitalariocargado por la tension y el caos. A menudo, elparamedico cuenta con recursos limitados paramanejar adecuadamente la situacion emergentey debe recurrir a sus aptitudes interpersonalespara calmar al paciente y a otros que puedenestar en la escena. Mediante su adiestramientoy conocimiento personal, los paramedicos debenreconocer rapidamente la necesidad de unaintervention inmediata en las situacionescriticas.

Los paramedicos pueden estar autorizadospara establecer un acceso intravenoso para


administrar medicamentos, tratar los sfntomas oun ataque cardiaco, las crisis convulsivas, lasreacciones a la insulina, la aparicion subita decuadros asmaticos u otros trastornos respirato-rios, las reacciones alergicas y otros problemasmedicos graves. Con mayor frecuencia, losparamedicos pueden realizar un examen minu-cioso de pacientes que estan mal o lesionados ylograr el control de situaciones caoticas.

Las horas de los programas deadiestramiento paramedico pueden variar y losrequisites especfficos quiza esten sujetos a lasleyes o reglamentos locales. La mayorfa de losprogramas de adiestramiento son de, aproxima-damente, 1.000 horas e incluyen horas clinicascon tratamiento de pacientes en un entornohospitalario bajo la direccion de un medico yotros profesionales de la salud. Los alumnosparamedicos tambien deben completar con exitouna pasantfa de campo de 200 horas con tutoresparamedicos.

Un TEM intermedio (TEM-I) es un tecnicode emergencias medicas que ha completado unadicional de cuatrocientas horas de requisites deaula, clinicos y practicas de campo que lepermite aplicar modalidades adicionales detratamiento. Si se lo autoriza, el TEM-I puedeusar los procedimientos avanzados para vfasrespiratorias, establecer llneas intravenosas yadministrar algunos medicamentos, particular-mente los empleados durante un paro cardiaco.

El TEM-I esta habilitado para prestaratencion prehospitalaria conjuntamente con ladireccion medica y posee el conocimiento y lasaptitudes esenciales para prestar atencionoptima cuando los servicios de SVA no estandisponibles.

El alcance de la practica del TEMintermedio permite el acceso intravenoso, losprocedimientos avanzados de vias respiratoriasy el suministro de varios medicamentos paraintervenir durante situaciones urgentesespecfficas.

La mayoria de la atencion medica de emer-gencia prehospitalaria es proporcionada por elTEM basico, especialidad que constituye elcurso introductorio a los otros programas deservicios de emergencias medicas. Con lafinalizacion del programa de 110 horas, el TEMdebe ser estar preparado para aplicar elconjunto de aptitudes basicas antes de proseguir

con otros programas de adiestramiento de SEM.El programa de estudios de adiestramiento delTEM basico ofrece una introduction a los servi-cios de emergencias medicas. El curso de TEMbasico reemplaza todos los otros cursos intro-ductorios a los SEM y el programa de adiestra-miento de asistentes de primeros auxilios tam-bien emplea los elementos de este programa.

Los TEM deben poder reconocer lanaturaleza y la gravedad del cuadro o el gradode las lesiones para evaluar los requisites parala atencion medica de urgencia. Deben ofrecer laatencion medica de urgencia apropiada sobre labase de los resultados de la evaluacion delcuadro del paciente y deben poder reconocer elmecanismo de la lesion en los incidentes contraumatismos. Los TEM deben saber comolevantar adecuadamente, mover, colocar ymanejar en otras circunstancias al paciente parareducir al mfnimo su malestar y prevenir lesionesadicionales (NHTSA, 1997).

Los candidates de TEM que deseanobtener la certification para utilizar eldesfibrilador semiautomatic© deben tomar unaclase adicional de adiestramiento de ocho horasy poder demostrar su habilidad con el desfibri-lador automatico. Los TEM que completan conexito este programa deben ser reevaluados enintervalos regulares, generalmente, cada seismeses.

Los asistentes de primeros auxilios puedenutilizarse de varias maneras. Primero puedendesplegarse en las comunidades que no puedensolventar un programa de TEM o paramedico.En segundo lugar, podrfan desplegarse como unelemento de un sistema de SEM estratificadomediante el cual los paramedicos o los TEMpueden agregarse al incidente segun el proble-ma principal del paciente.

Las restricciones fiscales, la falta de unprograma de adiestramiento calificado o laslimitaciones de reclutamiento quiza sean facto-res que influyen sobre el modo en que se ejecutael programa de asistentes de primeros auxilios.

Un asistente de primeros auxilios usa unacantidad limitada de equipo para realizar laevaluacion e intervention inicial y se adiestrapara ayudar a otros proveedores de SEM quequiza tambien participen en el socorro. Losasistentes de primeros auxilios puedenadiestrarse para obtener signos vitales, adminis-

11. Liderazgo, control medico, supervision y garantia de la calidad 153

trar oxigeno suplementario, realizar la desfibrila-cion automatizada a los pacientes sin pulso, queno respiran, y proporcionar inmovilizacionsencilla.

El que provee primeros auxilios es unmiembro adjunto del equipo de respuesta deemergencia pero su position no esta pensadapara reemplazar a un miembro del personal dela ambulancia. Los programas de refuerzo y laeducation continua ayudaran a satisfacer otrasnecesidades especificas del adiestramiento delos asistentes de primeros auxilios (NHTSA,1997).

Vigilancia medicaLa participation de medicos debe estar

contemplada para todos los aspectos de losprogramas de adiestramiento de SEM, especifi-camente para cada escuadron del servicio deambulancias y de rescate. La education es unelemento importante mediante el cual el directormedico puede supervisar que acciones ytratamientos se prestan en realidad a lospacientes en el entorno de urgencia.

La vigilancia medica se comparte con losempleados de manejo del proveedor de SEMque supervisan directamente a estos empleadosen la mayoria de los casos. La vigilancia medicaayuda a los organismos proveedores a quereduzcan su riesgo y aporta sugerencias inme-diatas con respecto a la calidad de la atencionque se presta.

La direction medica en Ifnea y fuera delinea debe estar establecida para permitir quelos TEM basicos lleven los medicamentos yayuden a administrarlos.

El mejoramiento de la calidad es tambienun componente necesario del adiestramiento deSEM. La funcion de la direction medica esfundamental para asegurar la provision deatencion prehospitalaria de suma calidad. Losdirectores medicos deben trabajar con losindividuos y su sistema de SEM respective paraexaminar los casos prehospitalarios y esforzarsepor lograr un metodo solido de mejoramientocontinue de calidad (NHTSA, 1997).

Los organismos de SEM tambien puedencompartir la responsabilidad de la supervisionadicional mediante su propio director medico. Eldirector medico del organismo debe propor-cionar manejo funcional de los programas de

adiestramiento, el desarrollo de politicas deatencion medica y desempenar una funcionimportante en los esfuerzos del organismo parael mejoramiento de calidad.

Otro elemento de vigilancia medica es elempleo de supervisors de campo medicamenteadiestrados que controlan directamente alpersonal de SEM y tienen autoridad paraentrenar, supervisar y evaluar a quienes prestanlos servicios de emergencias medicas.

La supervision de los incidentes de SEMdebe incluir la revision de casos individuales, lasauditorias de los informes de SEM, la evalua-tion en la escena del desempeno, los progra-mas de education continua, la verification y larecertificacion para validar las aptitudes y laretention de conocimiento.

Control medico directoEl control medico directo es la vigilancia

proporcionada por un medico para ayudar altecnico de emergencias medicas o al parame-dico con las modalidades de tratamientopredeterminadas para atender a quienes lonecesitan por enfermedad o lesiones. Losmedicos que ocupan este cargo deben recibiradiestramiento especializado relative a losservicios de emergencias medicas antes deaceptar esta nueva responsabilidad.

La autoridad para dirigir a los paramedicosdurante situaciones especificas tambien puedeextenderse a las enfermeras matriculadas quehan completado el adiestramiento adicional yhan sido supervisadas por otras enfermerascertificadas para cumplir esta tarea. Al finalizar elprograma de adiestramiento, la enfermeramatriculada es certificada como una enfermerade cuidados intensivos moviles (ECIM) y se laautoriza a dirigir a los paramedicos. La ECIMopera con la autoridad del medico del hospital debase para prescribir el tratamiento a losparamedicos cuando estos solicitan directionmedica.

Los paramedicos que trabajan en lossistemas de SEM y requieren control medicodirecto se asignan a un hospital de base, bajocuya direction funcionan durante las operacio-nes. La autoridad para prestar procedimientosde soporte vital avanzado se le concede alparamedic© como una extension de la delmedico en guardia activa del hospital de baseasignado.


Antes de realizar procedimientos desoporte vital avanzado no supervisados, losparamedicos deben demostrar el dominio deestas areas y estar certificados mediante unproceso formal esbozado por el organismoregulador local. El programa de certificacionpara los paramedicos debe recalcar los proto-colos de tratamiento, las politicas y losprocedimientos relatives a la asistencia delenfermo, y los procedimientos de comunicacion.

Durante una solicitud de SEM, elparamedico contacta al medico en el hospital debase designado y obtiene las ordenes delfacultativo para la atencion del paciente. Elparamedico puede comunicarse con el hospitalde base mediante un telefono o radio receptoray emisora portatil para consultar con el medico ola enfermera con respecto al cuadro delpaciente. Todas las llamadas hechas al hospitalde base por los paramedicos para la interven-cion medica se graban para el mejoramiento decalidad y los propositos de la gestion de riesgos.

Los organismos proveedores tambienparticipan en el control medico directo alasegurar que el personal de SEM, paramedico yTEM, cumpla con todas las reglas y normaspertinentes a los servicios de emergenciasmedicas. Los proveedores tambien puedenllevar a cabo programas de adiestramiento paraayudar a los empleados de SEM a cumplir conlas revisiones de los protocolos medicos y otroscambios requeridos por la ley u ordenanzas.

Control medico indirectoLas medidas de control medico indirecto

permiten al personal de SEM, con mayorfrecuencia los paramedicos, ofrecer losprocedimientos medicos avanzados sin contactodirecto con un medico o enfermera durante unincidente medico de emergencia. A los parame-dicos se les permite prestar atencion siguiendoun conjunto predeterminado de protocolos detratamiento, antes de transportar al paciente alhospital. En los casos mas complicados, losparamedicos todavfa pueden contactar almedico del hospital de base para solicitar sudireccion.

Los protocolos de tratamiento se basan enel problema principal del paciente y el plan detratamiento puede incluir el uso de multiplesprotocolos empleados durante el incidente. Lasmodalidades de tratamiento se denominan pro-

tocolos de tratamiento de campo reglamentarios(PTCR).

Los PTCR evolucionaron despues de larevision extensa de los datos de mejoramientode calidades vinculados con los procedimientosque los paramedicos realizaban sistemati-camente todos los dias. Despues de analizar elriesgo asociado con el hecho de permitir que losparamedicos realizaran estos procedimientos deSVA corrientes, se elaboro un programa paraejecutar los PTCR.

La educacion y el mejoramiento de calidaddesempenan una funcion importante en el usode los PTCR. Los programas de educacionrelatives a los PTCR deben incluir la aplicacionadecuada de los protocolos. El hincapie debehacerse en la evaluation de la perfusion delpaciente, cualquier cambio en el estado deconciencia y la reevaluacion frecuente de lossignos vitales. Cualquier cambio significative enel cuadro medico debe alertar al paramedicosobre la necesidad de contactar al hospital debase para la direccion medica adicional.

Para medir el exito del control medicoindirecto y limitar la responsabilidad de todas laspartes involucradas, la supervision medica por elcuerpo medico y el organismo proveedor debeser fundamental. El mejoramiento de calidaddebe llevarse a cabo concurrentemente durantelas auditorias de campo por el organismoproveedor, y la revision retrospectiva de casosdebe ser finalizada por el organismo local deservicios de emergencias. El proveedor tambiendebe realizar revisiones retrospectivas e impartirel adiestramiento de seguimiento a cualquierparamedico que no este siguiendo la norma dela atencion. Las revisiones de casos tambiendeben incluir estudios de resultado de pacientesen los hospitales receptores, si los datos estandisponibles.

Los programas educacionales recomen-dados para los paramedicos que utilizan losPTCR deben incluir: El soporte vital cardfacoavanzado, el soporte vital traumatologico basico,el soporte vital pediatrico avanzado, losprogramas y el equipo del desfibrilador semi-automatico, el empleo del autoinyector Mark 1 ylas emergencias por productos biologicos yquimicos, y la respuesta de emergencia al terro-rismo para el personal de SEM. Todo el personalque puede ser llamado a cumplir tareas de SEMtambien debe sacar provecho y matricularse en


estos programas para aumentar su propia basede conocimientos en estas materias, asf comoen cualquier adiestramiento adicional que puedamejorar su desempeno en las tareas de SEM.

Gestion de calidadLa gestion de calidad abarca todos los

elementos del programa continue demejoramiento de calidad e incluye un elementoadicional: el adiestramiento. El mejoramiento decalidad identifica los errores humanos y delsistema, y aborda los errores humanos quesurgen por los problemas causados por lasdeficiencias del sistema. Estos errores secorrigen al modificar las politicas, mediante losprogramas de adiestramiento y por el monitoreodel progreso en determinar el cumplimiento delas revisiones.

Mediante las evaluaciones del desempenoy la prestacion de atencion medica, una meta delmejoramiento de la calidad de SEM es preveniry reducir la mortalidad y la morbilidad porenfermedades y lesiones para los casos deurgencia en el entorno extrahospitalario (VanStralen y Perkin, 1995).

Existen tres procesos de examen diferen-ciados asociados con el mejoramiento decalidad: anticipado, concurrente y retrospective.El examen anticipado evalua la infraestructuradel organismo proveedor que apoya lasoperaciones sobre el terrene. El examenconcurrente mide el desempeno de los procesosen linea respecto a las normas. El examenretrospective es una revision de utilizacion ycalibrado del desempeno.

Hay otros miembros de la cadena deatencion del paciente, incluido el paciente, queposeen una funcion para asegurar el servicio decalidad, y reducir el riesgo de los sistemas deSEM requiere vigilancia de los socios internes yexternos del sistema. Los socios externosincluyen la vigilancia del sistema por un directormedico local, medicos, enfermeras y otropersonal de apoyo.

El proceso anticipado identifica laspoliticas, los procedimientos y las normas perti-nentes a los servicios de emergencias medicas ylos incorpora en las normas establecidas por elorganismo proveedor.

Mas especificamente, el proceso anticipadoincluye:

Establecimiento de politicas y procedi-mientos para asegurar el control medico

Auditoria de los puntos de respuesta de laseguridad publica (PRSP)

Monitoreo de las normas de asistencia alenfermo para los incidentes de SVA y deSVB

Determinacion de las normas para deriva-cion de pacientes

Identification de los requisites de MCC

Diseno de informes aplicables a todo elsistema para monitorear problemas identi-ficados y analizar tendencias.

Elaborar un plan de action correctiveestandarizado para las deficiencias aisla-das y tendenciales con personal prehos-pitalario.

Mejoramiento de calidadEl proceso concurrente mide la evaluation

en la escena de los incidentes de SEM por unsupervisor del organismo proveedor o directormedico, y el aporte de sugerencias inmediatascon respecto al cumplimiento de las normas. Laretroalimentacion es inmediata y cualquierdeficiencia de desempeno puede tratarse demanera informal con el equipo de SEM.

Los supervisores de campo tambieninspeccionan los vehiculos de SEM derespuesta y el personal para asegurar elcumplimiento de todas las leyes y reglamentosrelatives a la seguridad del vehiculo y la docu-mentation sobre empleo de medicacionescontroladas.

El proceso retrospective evalua elcumplimiento del sistema al evaluar las tenden-cias identificadas en la calidad de la asistenciaprehospitalaria prestada al paciente. Esteproceso provee information valiosa que,combinada con la retroalimentacion obtenidadurante el proceso concurrente, resume cuanbien se presta la atencion prehospitalaria.

El examen de calidad puede ser realizadoen forma retrospectiva por un medico, unaenfermera, un oficial de adiestramiento, uneducador de SEM y un supervisor de campodurante las presentaciones de casos. Laeducation continua tambien puede servir deplataforma para el examen retrospective al


revisar cases especfficos que podrfan serinstructivos para otro personal de SEM.

Gestion de riesgosLa evaluation de riesgos es el proceso de

inquirir cuan arriesgado es algo. El procesoincluiria recopilar y analizar los datos paradescribir las caracteristicas del riesgo, segun seasocia con los servicios de emergenciasmedicas. El termino "gestion de riesgos" serefiere a cualquier actividad que incluya laevaluation o comparacion de los riesgos y eldesarrollo de los enfoques que modifican laprobabilidad o las consecuencias de una actionperjudicial (FEMA, 1998).

Algunas preguntas clave para evaluar elriesgo o las consecuencias de las tare as o lasacciones que los proveedores de SEM debenincluir son: ^Cual es la probabilidad de queocurra un suceso especifico?

Grafico 1Probabilidad del acontecimiento

Nivel

A

B

C

D

E

Descriptor

Cierto

Probable

Moderado

Improbable

Raro

Description

Se preve que el suceso tengalugarEl suceso probablemente tendralugarEl suceso debe tener lugaralguna vezEl suceso podria tener lugaralguna vez

El suceso puede tener lugar ono

<5,Cuales son las consecuencias de que ocurrauna exposition a un suceso especifico?

Grafico 2Consecuencias del acontecimiento

Nivel1

2

3

4

5

Descriptor

Insignificante

Menor

Moderado

Mayor

Catastrofico

Description

Sin lesiones o perdidafinancial

Primeros auxilios, perdidafinancial minima

Tratamiento medico,perdida financial alta

Lesiones extensas, perdidafinancial sustancial

Muerte, perdida financialmasiva

Al igual que el mejoramiento continue decalidad, la gestion de riesgos es un procesoprogresivo. Los programas de mejoramiento decalidad pueden ayudar a identificar losproblemas del sistema despues de evaluar losdatos recogidos de los informes de SEM,observer el desempeno en el terreno de losempleados de SEM, observar el modo en quelos despachadores responden a las solicitudesde servicio o auditar los programas deadiestramiento de SEM.

La gestion de riesgos evalua los pasosprospectivos, concurrentes y retrospectives delexamen de calidad para determinar si el errorhumano, el fracaso tecnico (incluido el adiestra-miento) o la incompetencia nan repercutidosobre la interaction entre el personal de SEM yel paciente.

Independientemente de quien efectue elanalisis de riesgos, una inquietud clave paracualquier proveedor de SEM es identificarcualquier problema que pueda exponer a riesgosinnecesarios a los socorristas de SEM, alpaciente o a la organization. La prescription deljuramento hipocratico de "no danar" rige paratodos los que realizan tareas de SEM y si algunavez se plantea la duda sobre si un paciente debeser llevado al hospital, es menester equivocarsea favor del paciente y llevarlo.

Para evaluar el riesgo, el modelo demejoramiento consistente de la calidad en"planificar, realizar, estudiar, evaluar" puedeayudar a evaluar el nivel de riesgo.

Planificar: examinar los datos recogidos eidentificar el problema.

Realizar: determinar las acciones quedeben tomarse para evaluar el riesgo.

Estudiar: finalizar el estudio o evaluationde un perfodo especifico.

Evaluar: estudiar los datos y ejecutar loscambios necesarios, si lo fueran.

Autorizacion y empoderamientoLa autorizacion y el empoderamiento del

personal de SEM para funcionar comoparamedicos y TEM requiere el establecimientode reglamentos rectores, y el establecimiento deprogramas de adiestramiento para educar a loscandidates que desean ser empleados en losservicios de emergencias medicas. El proceso


para establecer estos programas requiereplanificacion extensa antes de la ejecucion.

La certificacion y el otorgamiento delicencias se conceden a los candidates quecompletan con exito los programas de adiestra-miento cualificados, satisfacen las normas deexamen establecidas, reunen todos losrequisites previos, como el pago de matrfculas, ycompletan cualquier adiestramiento exigido porlas normas o reglamentos locales.

Los programas de reacreditacion orecertificacion tambien deben establecerse paraasegurar que los paramedicos y los TEMmantienen el nivel mas alto posible de susaptitudes y de su conocimiento para prestar losSEM. La reacreditacion tambien puede requerirla documentacion sobre la asistencia a lassesiones de educacion continua u otros progra-mas de adiestramiento necesarios.

Los programas de educacion y adiestra-miento para mantener el alcance actual de lapractica (AAP) o demostrar las aptitudes debenser un elemento obligatorio de cualquierprograma de SEM. Estos programas tambienpueden ayudar a la orientacion de nuevosempleados o la actualization de agregados ocambios en el alcance de la practica.

Enfermedades infecciosas en los SSEMSe debe sospechar una enfermedad

transmisible cuando un paciente se presenta consintomas de fiebre, exantema o tos. La exposi-cion a las enfermedades infecciosas plantea unaamenaza para el personal prehospitalario ydeben tomarse precauciones para protegerlo deestas exposiciones posible-mente patogenas. Elpersonal de SEM debe lavarse las manos conagua y jabon despues de cada contacto conpacientes, y si se dispone de guantes desecha-bles debe usarselos para protegerse de losliquidos organicos que podrian exponer alproveedor de SEM a una grave enfermedad o lainfeccion.

Si el contacto se limita solo a estar enpresencia de una persona sospechada de teneruna enfermedad transmisible, quiza no seanecesaria precaucion especial alguna.

El personal de SEM debe recibir lasvacunas que protegen contra la exposicion a lasenfermedades que pueden ser prevalecientesen su comunidad. Existen vacunas contra ungran numero de enfermedades, como la difteria,

el tetanos, la hepatitis B, la poliomielitis, la gripey la neumonla.

En el personal de SEM tambien debevigilarse la intradermorreaccion para la tubercu-losis (TBC) y la prueba debe repetirse periodi-camente. La aparicion de TBC en la comunidadpuede aumentar la inquietud sobre latransmision de la tuberculosis y puede influirsobre la frecuencia de la prueba (CDC, 1994).

Los trabajadores deben contar conproteccion respiratoria cuando se exponen apacientes que tosen activamente. En estoscasos, debe aplicarse una mascarilla protectoraal paciente. Si este se rehusa a usarla debehacerlo el personal en la escena.

Las mascaras protectoras tambien debenusarse en aquellas situaciones en que puedehaber exposicion a sangre o liquidos organicos,como el parto, la intubacion de un paciente o untraumatismo mayor.

Cuando se descontamina el equipo y laindumentaria expuesta a sangre o liquidosorganicos, el personal de SEM debe usarguantes desechables y proteccion ocular.

La exposicion de la piel, las membranasmucosas o conjuntivales a sangre o liquidosorganicos puede requerir pruebas de segui-miento en los socorristas que han estadoexpuestos. Esto incluiria las punturas con agujascontaminadas y las mordeduras humanas.Puede ser necesario el estudio hematologico delpaciente para infectopatias, como el VIH, ytambien debe evaluarse al socorrista de SEM.

La exposicion a cualquier enfermedadinfecciosa debe informarse a un supervisor yvigilarse para la accion posterior. La documen-tacion, la notification de la exposicion y laatencion de seguimiento protegen al socorrista ya la comunidad.

Manuales de operacionesLos organismos proveedores de SEM

deben poseer, en cada lugar de trabajo, unabiblioteca con las obras de referenda para quelos empleados puedan acceder al materialpertinente a su trabajo. El material sugerido parala biblioteca incluye:

Los manuales de recursos que describenlas normas y procedimientos que debeobservar el personal de SEM.


Reglas y reglamentos del empleador quedelinean la conducta del empleado.

Las normas reglamentarias que incluyen elalcance de la practice para las clasifica-ciones de empleados.

El material de referenda medico: soportevital cardfaco avanzado (SVGA), soportevital basico (SVB), soporte vital pediatricoavanzado (SVPA), libros de texto de TEM ytodo otro material de referencia apropiado.

Adiestramiento de conductores, boletinesde seguridad, boletines de adiestramientoy normas operativas ordinarias (NOO).

Material de referencia legal pertinente a losservicios de emergencias medicas.

La funcion de las organizaciones deSEM nacionales e internacionales

Las organizaciones nacionales e internacio-nales que poseen una funcion en cualquieractividad asociada con los servicios de emer-gencias medicas brindan oportunidades paracolaborar, educar y ejercer presiones polfticassobre las dependencias gubernamen-tales conel objeto de alcanzar metas comunes.

Estos grupos proporcionan un foro paraeducar a los profesionales de SEM al patrocinarseminarios donde se brinda instruction y sepresentan oportunidades para que losparticipantes establezcan vfnculos entre si.Estos seminarios tambien permiten que los

participantes identifiquen a otros interesadosdirectos que pueden influir en el campo detrabajo de SEM.

Las organizaciones principales puedendesempenar una funcion clave al representar alos SEM a nivel nacional e internacional anteorganismos reguladores cuando se elaboran laspoliticas que pueden repercutir sobre el lugar detrabajo o sus trabajadores.

Con la llegada del Internet, y la facilidad delacceso, se pueden encontrar alii muchas organi-zaciones de SEM. El acceso a Internet seemplea para la educacion y la certification enmuchos programas relacionados con el SEM. Haproporcionado un medio para vincularse conasociaciones de SEM y Ifderes prominentes paratratar los temas comunes.

ConclusionesProveer de liderazgo a un sistema de SEM

requiere el uso del control y la supervisionmedica, los protocolos medicos, la gestion delriesgo, y la filosoffa de gestion y las tecnicasmodernas. Los medicos y los administradoresdeben encontrar un equilibrio para la responsa-bilidad que aproveche de la mejor manera sushabilidades, aptitudes y capacidades. Es utilcuando los medicos en el sistema pueden servistos como recursos de information medica ylideres de contenido, en lugar de administra-dores y celadores. A menudo, lograr el equilibriocorrecto entre la supervision medica y adminis-trativa constituye un reto.


ReferenciasAmerican Heart Association. Advanced Cardiac Life Support-Textbook. 1987, 1990.Bledsoe, B.; Porter, R.; Shade, B.R. Paramedic Emergency Care 2nd Edition. Brady. 1994.Centers for Disease Control and Prevention. TB Facts for Health Care Workers.Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for Preventing the Transmission of

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Transportation National Highway. EMT Medical Technician - Basic: NationalCurriculum. Traffic Safety Administration. Maternal and Child Health Bureau.

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Van Stralen, D.; Perkin, R. System Control Issues. Loma Linda University. 1996.—. Reducing Potentially Preventable Death and Morbidity, Loma Linda University. 1995.Walton, M. The Deming Management Model. Perigee Books, NY, NY. 1986.

Capitulo 12

TRIAJE HOSPITALARIO, FLUJO DE PACIENTES Y PUNTO DECONTACTO DEL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIAS

CON EL SSEM

"El triaje no se refiere a conocer las respuestas correctas, sino a saber las pregunfasindicadas. El arfe esta en las preguntas, la c/enc/a en las respuestas".

Introduccion

Este capitulo proporciona un marco para disenar un sistema de triaje para el Departamento deEmergencias (DE). Se describen importantes reglamentos federales de EE.UU. que influyen sobre eltriaje de los pacientes que llegan al DE. Tambien se examinan las consideraciones importantes para elestablecimiento de las polfticas de triaje.

Triaje: Definicion, finalidad, metas,normas y consecuencias

La palabra francesa triage significa"clasificar". La finalidad del triaje es priorizar elorden en el que se efectua la evaluacion medica,los estudios diagnosticos y el tratamiento. Lameta es facilitar los resultados que evitarandefunciones de pacientes, disminuiran la disca-pacidad y reduciran los costos. La facilitation selogra mediante la organization del sistema derecursos humanos y de otros recursos (Depar-tamento de Salud del Estado de Oklahoma,1997).

En un sistema ideal, el triaje apropiadodebe lograrse en el terreno por los proveedoresprehospitalarios. Esto es valido para cualquierpoblacion de pacientes, ya sea de naturalezamedica, cardiaca, traumatica, pediatrica, obste-trica o de otro tipo. El transporte del paciente alestablecimiento mas apropiado (en contrapo-sition a hacerlo con el mas cercano), en lamenor cantidad de tiempo, es SIEMPRE la metade los servicios de emergencias medicas (SEM)en una urgencia. Esto a menudo significa pasarde largo el establecimiento mas cercano. Elpunto de contacto de SEM se abordara poste-riormente en este capitulo.

Para el paciente que se presenta por sfmismo al departamento de emergencias (DE),se mantienen todas las metas anteriores, perono existe por logica un proceso de "triaje sobreel terreno". Esto tiene la posibilidad inherente yel riesgo de que el paciente se haya presentadoal establecimiento por razones que no satisfacen

los criterios de triaje sobre el terreno. Estasrazones pueden variar de ser el establecimientomas cercano, el establecimiento percibido como"mejor", como resultado de la cobertura deseguro o de su falta, u otra combination. Estosignifica que, de hecho, el paciente puede NOestar en el establecimiento mas apropiado. Sonejemplos de esto: la paciente obstetrica en unhospital sin servicios de obstetricia o quizas unaunidad de cuidados intensivos neonatales(UCIN) para lactantes prematures, y la victimade quemaduras o el paciente pediatrico, cuandoel establecimiento CARECE de estos serviciosde esta especialidad.

Invariablemente, cada establecimientorecibira a poblaciones de pacientes que NOestan dentro de sus capacidades para admitir-las, tratarlas o mantenerlas. Esto recalca aunmas la necesidad de un sistema de triaje y unflujo del DE oportuno, eficaz y eficiente. Lospacientes de los ejemplos anteriores puedenrequerir estabilizacion, o no necesitarla. Pero detodas maneras requeriran transferencia y trans-porte a otro establecimiento. Esto consume mastiempo y recursos del DE. Estos pacientes(incluso los estables), deben ser directa y rapida-mente identificados por el triaje e iniciarse losprocesos adicionales.

Los Estados Unidos cuentan con leyes ydecretos que estipulan lo que es aceptable y loque no lo es, respecto de la evaluacion depacientes, el tratamiento y la disposition de losDE. Como esto puede o no aplicarse a otrospaises del mundo, en el mismo contexto o en el


mismo grado, sera al menos abordado breve-mente aqui.

Ley general unificada de reconciliacion delpresupuesto (COBRA) de 1985

La intencion de esta ley, en lo que respectaa la atencion de pacientes del DE, es prevenir elrechazo masivo de pacientes al asegurar quecualquier persona con una emergencia medicarecibira la evaluation y atencion de estabili-zacion adecuadas en cualquier hospital, inde-pendientemente de su capacidad para pagar porlos servicios prestados. Ademas, un estable-cimiento medico con los medios y la capacidaddebe recibir al paciente transferido, si el hospitalque lo transfiere no cuenta con los medios o lacapacidad para prestar la atencion adecuada(Frew Consulting Group, Ltd., 2001).

Mediante el triaje prehospitalario yhospitalario, el transporte y las normas detransferencia y las concordancias, puede identifi-carse el grado de atencion necesaria para unasituacion determinada. Esto puede ayudar a losprofesionales medicos a cumplir la COBRA y lasnormas de calidad de asistencia al enfermo. ElColegio Estadounidense de Medicos deEmergencias ha disenado el triaje estandari-zado, y los criterios de transporte y transferen-cia, que son casi 100% de eficaces para el triajeapropiado cuando lo aplican los teenicos deemergencias medicas (TEM) (Departamento deSalud del Estado de Oklahoma, 1997). Lacredencial de TEM es el requisite mfnimo en losEstados Unidos, que satisface los criterios deestado para el prestador "profesional" deasistencia sanitaria de emergencia.

Tratamiento medico de emergencia y ley departo active (EMTALA) de 1986

La pertinencia de esta ley en lo que atane ala atencion medica de emergencia es que exigeque un paciente reciba un examen de tamizajemedico en el departamento de emergencias porun medico de emergencias cualificado antes deque pueda ser obtenida la informacion sobre elpago de los servicios (Frew Consulting Group,Ltd., 2001). En otras palabras, no se puedenhacer preguntas sobre la solvencia de unpaciente para pagar antes de que se le hayaefectuado ese tamizaje. Esto protege a lospacientes del asesoramiento de atencion medicaque depende de su capacidad para pagar. Unavez efectuado el examen de tamizaje, puede

estar disponible la informacion con respecto alas pruebas recomendadas y las opciones detratamiento posibles para el paciente. Si unestablecimiento no puede proporcionar el nivelapropiado de atencion, tambien debe prever eltraslado del paciente al establecimiento que si lohaga. Es a esta altura que el paciente puedeproceder al registro para el procesamientoadicional y solo entonces pueden tratarse lasopciones de pago.

Los efectos netos de la EMTALA son algoparadojicos. Ha dado lugar a un mayor empleode los DE para la atencion no urgente, asi comoa permitir que el medico del DE recomiendeopciones alternativas de tratamiento diferentesde las del DE, o a solicitar informacion deseguro, o a pagos y depositos parciales antici-pados si el paciente lo prefiere. No obstante, losexamenes de tamizaje medico proporcionados alos pacientes no urgentes en el DE se traducenen hacinamiento y trabajo pendiente, asi comopuede sobrecargar los recursos de SEM si lospacientes han elegido, en primer lugar, esamodalidad de transporte al hospital.

Las consecuencias del triaje excesivofrente al triaje insuficiente son las siguientes:

Se denomina triaje insuficiente a lasituacion en la cual la enfermedad o lalesion de un paciente es catalogada comomenor que la que en realidad tiene. Estopuede dar lugar a alguno o todos lossiguientes: mayor probabilidad de muerte,mayor probabilidad de discapacidadpermanente, aumento de los costos porperdida de productividad y, en ultimotermino, mayores costos de la atencionmedica como resultado del retraso deltratamiento de la enfermedad o lesion, osus complicaciones resultantes.

Por el contrario, se llama triaje excesivo ala situacion en la cual la enfermedad o lalesion de un paciente es catalogada comomas grave que la que en realidad tiene.Las consecuencias son, sin embargo,paradojicamente similares a las anteriores.Aumento de los costos medicos secun-darios al uso innecesario de recursosmedicos (personal, pruebas y equipo).Ademas, el hecho es que mientras lospacientes erroneamente catalogadosutilizan los recursos de SEM o del DE,alguien con un cuadro mas grave no puede

12. Triaje hospitalario, flujo de pacientes y punto de contacto 163

hacerlo. Esto hara que el paciente quizas"desconocido" en el sistema sufra el efectode las consecuencias del "triaje insufi-ciente" ya mencionado. Esto sin dudapuede ser de naturaleza ciclica, causandoun efecto de propagation en el departa-mento de emergencias.

En la mayoria de los sistemas, especial-mente en lo que concierne a la poblacion depacientes con traumatismos, se acepta univer-salmente que un cierto porcentaje de triajeexcesivo contra un triaje insuficiente es acep-table, puesto que el error apunta a la cautela. Enlos traumatismos, se acepta en general que unatasa de triaje excesivo de 30% a 50% es acepta-ble (Colegio Estadounidense de Cirujanos,1999).

Es aconsejable, sobre una base moral yetica, lograr un equilibrio entre proporcionaratencion de alta calidad a todos y hacerlo concostos razonables. El objetivo es lograrlo demodo tal de NO infringir aquellas mismasnormas de calidad respecto de los pacientes queestan verdaderamente necesitados de atencioninmediata y urgente. Este es el desafio real queenfrentan los sistemas de triaje de los SEM y delDE en el nuevo milenio.

Niveles del triaje estratificadoLos niveles de triaje poliestratificado se

utilizan en todos los Estados Unidos y el mundo.Estos varian de la "inspeccion al paso" y el triaje"integral", al biestratificado y pentaestratificado.En este capitulo se examinaran estos nivelesvariables y se efectuaran las recomendacionespertinentes.

Cuando se investiga y experimenta condiversos tipos de modelos de triaje, dos son lasmetas principales que se persiguen: la fiabilidady la reproducibilidad. Si es que ha de desarro-llarse o lograrse una forma de triaje verdade-ramente "aceptado por todo el mundo y estanda-rizado", estas dos palabras se tornan capitalespara ese exito.

La fiabilidad es un termino estadistico parala uniformidad inter evaluador e intra evaluadordel desempeno cuando se efectua la prueba.Por ejemplo, si se dice que un modelo de triajetiene alta fiabilidad intra evaluador, significa quesi la misma persona realiza posteriormente denuevo la misma "prueba" produciria los mismos

resultados. Del mismo modo, la fiabilidad interevaluador significa que dos personas diferentesproducirian el mismo resultado, dada la mismaprueba.

La reproducibilidad es el porcentaje deacontecimientos en los cuales el mismoresultado puede producirse entre diferentesparametros, como individuos o departamentos,dadas circunstancias similares en un escenario.Si se dice que un modelo de triaje tiene reprodu-cibilidad alta, significa que dos DE diferentes endos paises distintos, podrian producir losmismos resultados, aunque las personas queoperan con la 'herramienta' de triaje no sean lasmismas ni se hallen dentro del mismo departa-mento de emergencias. Si un modelo no esreproducible, significa que puede haber circuns-tancias totalmente diferentes bajo las cualesopera un DE en un pais, frente a un segundo DEen otro.

Actualmente, existe una amplia gama demodelos y escalas de triaje. Hasta la fecha, noexiste un metodo que se acepte en todo elmundo y la investigation indica que actualmenteestan siendo utilizados muchos niveles ymodelos. A continuation se repasan algunos deesos modelos.

El triaje de inspeccion al paso utiliza unaevaluacion rapida "a vuelo de pajaro". Se tratade la impresion inicial que adquiere unprofesional medico cuando ve por primera vez alpaciente. A medida que el profesional madura,se torna mas automatico. Las enfermeras, losmedicos y los proveedores prehospitalariosgeneralmente pueden reconocer con "unvistazo" al paciente con dificultad respiratoria,alteraciones circulatorias o que simplementeimpresiona como "indispuesto". Tambien setiene en cuenta el problema principal delpaciente. Esta forma de triaje solo debeutilizarse en un DE de bajo volumen donde noexisten problemas de espacio o de personal. Estambien mejor no permitir que esta sea la unicaforma de triaje que se administra, sino solo unprimer paso de cinco segundos en el procesoantes de que el profesional este lo suficiente-mente cerca del paciente como para examinarlo.

La practica del triaje integral emplea tanto laevaluacion inicial de la presentation del pacienteal entrar en la sala, asi como todos los signosvitales, los antecedentes personates y otrasevaluaciones de tamizaje (por ejemplo, abuso de


drogas o alcohol, violencia en el hogar, odirectivas avanzadas). Esta evaluacion es masintegral que la primera, pues tiene en cuentatanto el reconocimiento medico como losaspectos psicosociales de la situacion delpaciente. Este tamizaje debe tener en cuenta elcenso actual y el flujo del DE, y su realizationdura aproximadamente de dos a cinco minutos(Asociacion de Enfermeras de Emergencia,1998}.

Triaje de dos niveles

El triaje biestratificado utiliza la impresioninicial "a traves de la sala" de la presentation delpaciente por una enfermera de pretriaje, comoya se comento. Los pacientes que obviamenterequieren atencion medica urgente, como sedemuestra por la alteration en la via respiratoria,la ventilation o circulation, se envian deinmediato al DE principal para la evaluacion y eltratamiento medico. La enfermera de triaje luegoobtiene los signos vitales, los antecedentespersonales y la information de tamizaje como yafuera puntualizado. Es a esta altura del procesoque los pacientes no urgentes pueden entoncesser remitidos al area de tramite acelerado(Gilboy, Travers, Wuerz, 1999; Zimmermann,2001).

Triaje de tres niveles

El triaje de tres niveles actualmente se usaen muchos establecimientos en todos losEstados Unidos (Asociacion de Enfermeras deEmergencia, 1999). Los pacientes se clasificancomo: criticos, urgentes o no urgentes. Lospacientes criticos son los que requieren la inter-vention inmediata del medico. Las categories detriaje urgente y no urgente varian en los marge-nes de tiempo, segun la polftica del DE individualy los procedimientos. Aqui reside el problema detener tan pocas categories de triaje. En cualquiersistema de escala de triaje, estos seran lospacientes mas faciles para asignar. Gill, Reese yDiamond (1996) encontraron que al emplearesta escala de calificacion del triaje, las evalua-ciones del estado emergente hechas por lasenfermeras en el mismo paciente variaron del11% al 63% de las veces. Wuerz, Fernandes yAlarcon (1998) encontraron en su estudio que 87enfermeras que efectuaban el triaje de 5 escena-rios estandarizados de pacientes mediante laescala de 3 niveles tambien mostraron escasaconcordancia inicial, asi como escasa concor-dancia de la prueba-reprueba. La evaluacion de

estas enfermeras en dos ocasiones dio lugar aque un 46% de ellas cambiaran su jerarqui-zacion en la escala de triaje por mas de un nively 76% de ellas NO calificaron del mismo modo alos cinco escenarios de pacientes en dosocasiones distintas.

Triaje de cuatro niveles

El triaje de cuatro niveles clasifica lascategories en: emergente, agudo, urgente y"cuando sea posible". Los plazos actuales variande 0 minutos, 15-30 minutos y 30-60 minutos a60-120 minutos, respectivamente. Esta escalatambien carece de fiabilidad y reproducibilidad(Beveridge, Ducharme, Janes, Beaulieu, Walter,1999; Wuerz, et al., 1998; Brillman, et al., 1996).Es decir, en la capacidad para reproducir losmismos resultados ya sea por el mismo profe-sional o entre distintos profesionales, dados losmismos escenarios nuevamente. La combina-tion de casos o las variaciones amplias en losmargenes de tiempo, quizas, sean las causas dela falta de fiabilidad de este modelo.

Triaje de cinco nivelesLas escalas de triaje pentaestratificado se

crearon inicialmente en Australia, en 1993. Estorepresent© el primer sistema estandarizado detriaje con agudeza de 5 niveles. El documentode polltica se denomina Escala de Triaje deAustralasia (Australasian Triage Scale, ATS). Laaplica la enfermera de triaje en el contexto decompletar la siguiente expresion: "Este pacientedebe esperar la evaluacion y el tratamientomedico no mas de ..." (Colegio de Medicina deEmergencia de Australasia, 1993). Ha mostradobuena fiabilidad y concordancia inter evaluador.Fitzgerald (1989) hallo mas de 50% de concor-dancia exacta entre 110 enfermeras australianasque utilizaban la ATS en 100 perfiles escritos depacientes. Las categories de triaje "tiempo deespera del medico" son: 0 minutos, 10 minutos,30 minutos, 60 minutos y 2 hores respectiva-mente, desde la categoria del nivel 1 hasta la delnivel 5.

Niveles 1-5Nivel 1Nivel 2Nivel 3Nivel 4Nivel 5

Tiempo en minutos0 minutos10 minutos30 minutos60 minutos120 minutos


Esta escala tambien establecio umbralesde desempeno para cada categorfa, que seranevaluadas por un proceso de mejoramiento deldesempeno y garantia de la calidad. Losumbrales para los niveles 1-5 son, respectiva-mente: 100%, 80%, 75%, 70% y 70%. Estosindicadores se consideran apropiados para elperfodo 1998-2002 (Colegio de Medicina deEmergencia de Australasia, 1993).

En 1995, la Asociacion Canadiense deMedicos de Emergencias (CAEP, por su sigla eningles) propuso el uso de un unico triaje de 5niveles para todos los DE canadienses. Estaescala se baso en el modelo de Australasia(ATS). En realidad, la escala ATS se habiaimplementado en el ano anterior.

En 1996, la Asociacion Britanica deMedicina de Accidentes y Emergencias tambienpropuso una escala de triaje nacional de 5niveles (Beveridge, et al., 7989).

Los disenos similares de las escalas detriaje australiano, canadiense y britanico permi-ten comparar la combinacion de casos y el de-sempeno del sistema (Beveridge, et al., 7989).

La investigacion demostro lo que muchosprofesionales de emergencias experimentadospueden ya haberse planteado: que las tasas deconcordancia entre los profesionales deatencion de emergencias son mayores alidentificar a los pacientes con la agudeza masalta de triaje (nivel 1) y la agudeza mas baja(nivel 5). Las decisiones y las diferencias masdiffciles ocurren con las areas grises intermediasy pueden depender mucho del individuo.Ademas, tambien se demostro que lascategorias superiores de triaje presentanconcordancias mayores, y que concordancias de87% a 98% se dan dentro del mismo nivel detriaje de cada una.

La investigacion sobre el triaje ha evaluadola "concordancia" en las siguientes areas(Wuerz, etal., 1998):

1. Uniformidad intra evaluador (la mismapersona) del triaje

2. Clasificaciones de gravedad asignadas3. Urgencia cronologica asignada (el mayor

tiempo que el paciente puede esperar paraser visto por el medico.)

4. Necesidad de una cama del DEmonitoreada

5. Necesidad de estudios de laboratorio yrayos X

6. Calculo del ingreso (al hospital)

El triaje de 3 niveles ha mostrado concor-dancia entre los evaluadores, asi como entre losmedicos y las enfermeras tituladas, tanto en lanecesidad de una cama vigilada del DE como enla necesidad de pruebas de laboratorio y rayosX, precedentes. Pero algunos participantes (endos ocasiones separadas) no lograron concor-dar con su propia evaluacion y asignacion previade triaje (Wuerz, et al., 1998).

Estudios estadounidenses y britanicos queemplearon escalas de triaje de 3 niveles y de 4niveles encontraron (Brillman, et al., 1996, 1997;George, Read, and Westlake, 1992, 1993) que:

1. NO predicen la utilizacion de recursos

2. Presentan tasas de concordancia interevaluador deficientes

3. NO predicen la necesidad de hospitali-zacion

La investigacion sobre la escala de triaje de5 niveles de Australasia encontro (Fitzgerald,1989) que existe una fuerte correlation entre laasignacion de triaje y:

1. La utilizacion de recursos en el DE2. La necesidad de admision

La evaluacion del triaje por los medicos delDE, mediante comparaciones retrospectivas(cuando se saben todos los resultados y losresultados de las pruebas), detecto que losfacultativos NO estan de acuerdo con el triaje desus prospectivas colegas enfermeras(McDonald, Butterworth, Yates, 1995). Estoexplica por que es tan vital la continua investiga-cion y validacion de los sistemas de triaje. Unmodelo mas universal que condujera a un mejorflujo no solo aumentaria la calidad de la aten-cion, sino que tambien seria economic© para lasinstituciones de atencion de salud.

Los departamentos de emergencia serianmejor atendidos utilizando un modelo de triaje de5 niveles, adaptado a las necesidades delestablecimiento individual segun corresponda.Esto es evidenciado por el hecho de que lamayorfa de los profesionales pueden ponersefacilmente de acuerdo sobre cuales son lospacientes mas enfermos y los menos enfermos.Es la region intermedia la que deja a los


individuos y sus juicios ampliamente abiertos ala interpretation. Es inaceptable dejar librada ala especulacion a una region tan importantecuando se adoptan tales decisiones. Tieneentonces sentido, que cuanto mejor se definanlos parametros que estan dentro de esta granarea integral de "juicio", tanto mas exacta puedeser la decision de triaje. Esta es tambien lalogica que sustenta el crear "recomendaciones"en lugar de reglas, y el uso de los margenes detiempo en lugar de tiempos absolutes que son amenudo irrealizables en la practica real. Paramaximizar la eficiencia, el modelo ideal debeincluir:

1. La utilization de una escala de triaje de 5niveles.

2. Todos los niveles dentro de una escalatambien deben contener parametroscronologicos para revalorar los signosvitales y el problema principal del paciente.Esto ayudara a los departamentos deemergencias concurridos a evitar que lospacientes se deterioren en sus salas deespera, antes de ser visto por el medico.

3. La posibilidad de seleccionar, excluidos losniveles 1 y 5, recomendaciones conmargenes de tiempo en lugar de tiemposabsolutes. Por ejemplo, elegir un lapso de10-15 minutos en vez de 10 o 15 minutosexactos. Es dificil, incluso para losprofesionales experimentados, tomar deci-siones respecto de un paciente sobre labase de information limitada, en cuanto asi 5 minutos (en un caso no urgente) seranfinalmente decisivos o no respecto deldesenlace. Los margenes de tiempopodrian abordar esto. Para profundizar eneste ejemplo, en terminos practices, eltiempo que insume llevar a un paciente auna cama del DE y el que insume suexamen medico son todavfa sumamentediferentes y deben tenerse en cuenta. Siun paciente no puede esperar 15 minutospara ver al medico, debe ser catalogadocomo "inmediato". Si cuando correspondeasignar la categoria del "nivel de triaje de15 minutos" a un paciente, se sabe quehabra unos 15-20 minutos adicionaleshasta la atencion, el caso debe ubicarse unnivel mas arriba. En ambos casos, lascategories deben ser claras y realistas, demodo que quien efectua el triaje pueda

decidir facilmente entre dos categorias. Elerror siempre debe inclinarse hacia lacautela, especialmente en un DE concu-rrido, de alto volumen, donde los pacientestienden a esperar horas para la atencion.

4. Establecer normas de revaloracion propor-cionales, en primer lugar, al nivel de triajeinitial. Por ejemplo, si se justifica colocar aun paciente en el segundo nivel de unacategoria de triaje (10-15 minutos), noseria aceptable tener parametros derevaloracion cuya naturaleza es de cada20-30 minutos. Esto podria tener conse-cuencias negatives y podria considerarse,en primer lugar, un triaje excesivo.

A la inversa, lo mismo es verdad. Si unpaciente ha sido clasificado en el cuartonivel (en la categoria de 1-2 horas), y lasrevalo-raciones se necesitan realmentecada 15 minutos, el triaje ha sido insufi-ciente. Si el paciente no recibe un triajeinsuficiente en este escenario, el asunto seconvierte entonces en uno de eficienciacronologica, y se malgasta el tiempo de laenfermera de triaje.

5. Permitir mas tiempo de triaje para lasevaluaciones pediatricas o geriatricas(Travers, 1999; Keddington, 1998). Lasrazones comunes de esto son: problemaspara comunicarse, distracciones mientrasse obtienen los antecedentes, y a veces,antecedentes personales detallados,prolongados.

6. Se necesita tambien mas tiempo al evaluara un paciente con dolor de moderado aintense. La graduation de moderado agrave puede entenderse como la quejasubjetiva de dolor que se puntua como 5 omas en una escala de 10. Las razonescomunes de esto son las cuestiones rela-cionadas con la comunicacion y la distrac-tion, que prolongaran la entrevista.

7. Considerar que cuando se clasifica unpaciente en un cierto nivel, se esta dicien-do esencialmente que esa persona solopuede esperar "ese tiempo" para serevaluada por el medico -y se elige unacategoria con el mayor tiempo que alguiense atreveria a asignar. Pero, al hacer esto,tambien se debe recordar que sencilla-mente enviar a los pacientes de vuelta a


una sala de examen NO equivale a quereciban su examen medico. Simplemente,han pasado al proximo paso del proceso.Otros pasos antes de que el medico losexamine pueden incluir: el tiempo que leslleva a los pacientes en prepararse ydesvestirse, un informe de triaje breve dela enfermera a cargo o de la asignada, lafactura administrativa del expediente ohistorial clinico, el historial clinico ha sidoretenido para senalar que el paciente estalisto, el paciente es visto por medicosresidentes, etc. -todo antes de que elexamen, la prueba y el tratamientocompleto hayan podido comenzar o llegaral paciente. NO es poco realista que estaserie de sucesos se prolongue por 15minutos adicionales o mas. Por lo tanto, elresultado final es que este paciente,clasificado como de "15 minutos", ahora hapasado 30 minutos y posiblemente se hadeterio-rado. Considerese lo expuesto enel contexto del entorno de cada DE, ya seaprivado, comunitario, grande, universi-tario, docente, etc. y ajustese la categoriacronologica o de triaje segun corresponda.Un nivel de triaje de "15 minutos" quiza seaen realidad de 30 minutos. Es menesterser realistas, exactos y seguros.

De manera caracteristica en la medicina,la atencion progresa del tratamientoconservador al mas intensive. Por eso losmedicos no operan todo de inmediato niindican de entrada los medicamentos otratamientos mas agresivos existentes.Recuerdese, en la medicina de emergen-cia, es al reves. Primero, se evalua, clasifi-ca, estudia y trata como si se tratara del"peor de los casos" y solo cuando se estaseguro de que la vida o los miembros delpaciente no corren peligro, se resuelvetomar un camino mas conservador. Esa esla naturaleza de la medicina de emergen-cia y como se diferencia de todas las otrasespecialidades medicas.

Como puede asegurarse, la practica de lamedicina de emergencia o enfermeria deemergencia se torna muy problematica enel mundo de la contention de costos y laatencion regulada. Esto constituye uncambio de paradigma para este "grupo" depractica.

8. Utilizar o intentar crear una escala de triajeque pueda, por su propia fiabilidad,predecir la necesidad del ingreso hospita-lario, la utilizacion global de recursos y losresultados de los pacientes, es casi impo-sible y constituye un mal manejo de losrecursos. Una herramienta unidimen-sional sencilla, como el triaje, no puedepredecir los resultados multidimensionalesy, quizas, complejos. Brillman et al (1996),ya demostraron que es dificil utilizar laasignacion de triaje inicial como un factorpredictive de la necesidad de ingreso alhospital.

Se consideran algunos ejemplos de esto.Los pacientes con obstruction de viasrespiratorias por cuerpo extrano (OVRCE),exacerbation de asma o anafilaxia grave,seran todos clasificados en la categorfa delnivel 1 (inmediato), porque su presentationes urgente. Pero, estos mismos pacientes,que presentan inicialmente cuadros poten-cialmente mortales, podrian ser tratadoscon seguridad y exito y luego dados de altadel DE, sin haber tenido nunca un ingresoal hospital.

Por el contrario, los pacientes que quizaspresentan signos "no urgentes" -sintomasy quejas como debilidad, malestar depecho o indigestion inespecificos, dolorinspiratorio-, quiza sean catalogados comodel tercer nivel (30 minutos). Los diagnosti-cos podrian resultar ser un accidentecerebro vascular (ACV), un infarto agudode miocardio (IAM), una neumonia o unaneurisma aortoabdominal disecante(AAD). En estos casos, el triaje de lospacientes NO era el nivel mas alto, perotodos serian admitidos al hospital yalgunos a la UCI. El nivel de triaje por simismo, es un magro factor predictive de lanecesidad de admision.

Estos son solo unos pocos ejemplos decomo la herramienta de triaje inicial por simisma, puede NO ser capaz de aportarinformation fidedigna respecto a muchosfactores predictivos de resultados y de lautilizacion de recursos. El triaje no sedesarrollo en primer lugar para este uso.No obstante, puede tener una funcioncomo un parametro en una herramientapolifacetica.


9. El triaje del DE debe mantenerse para lasfunciones mas sencillas, aquellas para lasque se desarrollo y concibio inicialmente.Si se lo desarrolla aun mas, puedeconvertirse en un indicador de la utilizationde recursos del DE. Emplearlo paraevaluar la utilization de recursos del DE,en contraposition con la utilization derecursos de "todo el hospital" o de recurrira el como factor predictive de la necesidadde ingreso al hospital, quiza sea un usomas apropiado. El triaje esta concebidopara su empleo como recurso para salvarvidas y miembros, y para reducir la disca-pacidad y el dolor, segun se especifico alcomienzo de este capitulo.

10. La escala de triaje de 5 niveles sf tienevalor como un factor predictive de la utiliza-tion de recursos e ingreso al hospitalcuando se la combina con, califica a y,quizas, pondera a otras herramientas yfactores predictivos. Esto seria similar almodo en que se concibe actualmente a laEscala Revisada de Traumatismos (RTS).Esta escala sopesa y suma laspuntuaciones de tres parame-tros, unosolo de los cuales es la Escala de coma deGlasgow (Glasgow Coma Scale, GCS). Noobstante, en este ejemplo, la GCS no seusa sola. Existen muchos otros ejemplosque podrian agregarse. Es importanterecordar cual es la finalidad de unaherramienta y que es lo que mideverdaderamente, cuando se trata de desa-rrollar una herramienta nueva, mas amplia.Ningun parametro puede medirlo todo y lainvestigation ha sido determinante endemostrarlo. Una herramienta puededisenarse para cuando al nivel de triaje sele asigna una puntuacion escalonada y sesuma con otros dos factores o mas deinformation, como: los antecedentespersonales (AP) y los factores de riesgo(edad, traumatismo u operation quirurgicao infection recientes), junto con el proble-ma principal (PP), su duration y las inter-venciones fallidas para tratarlo. Loscomentados son solo algunos ejemplos delos factores que deben considerarsecuando se intenta predecir tan anticipa-damente sobre la utilization total de losrecursos del hospital y los resultados depacientes.

El diseno de herramientas en esteescenario es una proposition apasionante parael future y se justifica profundizar su investi-gation. El uso de los sistemas de triaje de 5niveles, canadiense y de Australasia, todavia nose ha examinado plenamente en los EstadosUnidos. En la actualidad, se pueden sacar dosconclusiones basicas:

1. Los sistemas de triaje de dos, tres y cuatroniveles no pueden proporcionar, con exac-titud y sistematicamente, indicadores fia-bles, seguros, sobre la gravedad de lospacientes para satisfacer las crecientesdemandas de los departamentos de emer-gencias actuales.

2. Los sistemas de escala de triaje de 5niveles son los unices que han sido prome-tedores en lo que respecta a las clasifica-ciones de triaje uniformes y de alta calidad.

El Grupo de Triaje de ManchesterEn 1997, un grupo BRITANICO de medicos

y enfermeras de accidentes y emergencias sereunieron en Manchester, Inglaterra, paradesarrollar un manual de adiestramiento basadoen el flujo, reproducible y de referencia. Elsiguiente es un resumen del desarrollo:

1. Ya habfan utilizado una escala de triaje de5 niveles.

2. Desarrollaron un sistema basado en lautilization de los diagramas de flujo. Losdiagramas de flujo son los arboles dedecision graficados en forma esquematicapara mostrar el flujo mediante un proceso.

3. Emplea el proceso de cuatro pasos:

Paso 1: Identificar el problema principal yelegir el diagrama de flujo (52 elecciones)

Paso 2: Obtener o analizar la informationmediante 6 discriminadores clave:

1. potencialmente mortal2. estado de conciencia3. hemorragia4. temperatura5. dolor6. agudeza del problema principal

(iniciado o empeorado en los 7 diasprevios)

Paso 3: Seleccionar opciones (otrainformation en el diagrama de flujo)


Paso 4: Triaje simplificado de documen-tation

4. La education de pacientes es un compo-nente importante de la "evaluacion denecesidades".

Este metodo basado en el presente esbastante facil para que lo emplee la enfermeranovata del DE. Tambien demostro tenerfiabilidad interevaluador y de la prueba/reprueba(Cook, Jinks, 1999).

Existe una desventaja, sin embargo, elparametro de dolor antes mencionado, es denaturaleza subjetiva. Esto puede ser equilibradopor la capacidad de la enfermera para bajar elnivel de triaje del paciente una vez logrado algunalivio del dolor.

El indice de gravedad de la emergencia(ESI)

Este es un algoritmo de triaje que se basaen el consumo de recursos y la agudeza delcuadro. Los calificadores del nivel 1 incluyen eltriaje de las amenazas para la vida. Los califica-dores del nivel 2 son: alteration del conoci-miento, dolor intense (7-10 en una escala de 10),signos vitales (SV) alterados y pO2 anormal.

Incorpora diferentes tipos de intervencionesde recursos (rayos X, laboratorio, procedi-mientos, inyecciones y consultas) y, como tal, seextiende mas alia de los parametros cronolo-gicos con respecto al "tiempo para la evaluacionmedica" y, en cambio, tiene en cuenta lo que elpaciente necesitara. Es fiable y reproducible. Suinconveniente es que debido a su sensibilidad alos signos vitales, los pacientes quiza seanclasificados en un nivel de agudeza mayor.Desde que se lo comenzo a emplear, se hanalterado los parametros de SV para abordar eseproblema. Ha resultado valioso como un factorpredictive de la necesidad de ingreso al hospitaly la supervivencia de 6 meses del paciente(Travers, Waller, Bowling, Flowers, 2000; Wuerz,Milne, Eitel, Travers, Gilboy, 2000; Wuerz,Travers, Gilboy, Yazhari, Eitel, 2000; Wuerz,2000; Wuerz, Milne, Eitel, Wiencek, Simonds,1999; Cook, et al., 1999).

Consideraciones sobre los hospitalesespecializados

La disponibilidad de los centres deespecialidad, o su falta, debe considerarse en elcampo por los proveedores de servicios de

emergencias medicas (SEM) y por el equipomedico y de enfermeria. Con respecto al triajeinicial, esto es importante para evitar retrasos enel diagnostic©, tratamiento y transferencia finaldel paciente. El proceso de triaje no soloconsidera la oportunidad y necesidad de laevaluacion del paciente una vez en la puerta,sino tambien la decision de triaje del estable-cimiento mas apropiado para transportarlo,antes de la llegada. Esta es la razon por la quecorresponde mencionar los centres de especia-lidad y efectuar consideraciones sobre lassubespecialidades en un capitulo sobre el triaje.A continuation se consigna una lista de lasespecialidades hospitalarias para su consi-deration.

1. Centros traumatologicos2. Centros de dolor cardiaco o toracico3. Centros de accidentes cerebrovasculares4. Centros pediatricos5. Centros de quemaduras6. Centros obstetricos7. Servicios con unidad de cuidados

intensivos neonatales (UCIN)8. Servicios de oxigeno hiperbarico (OHB)9. Centros oncologicos10. Centros de trasplantologia11. Centros de donacion de organos y tejidos12. Transpose medico por a ire

Los SEM deben tornarse especialmenteversados con respecto a las capacidades delhospital y los recursos disponibles para ellos ensu zona geografica. El triaje empieza en elcampo con estos proveedores vitales deatencion. Es especialmente importante que ellosconozcan las capacidades de los estableci-mientos circundantes. Esto no es para los casosdirectos, como los traumatologicos, por ejemplo,sino para las situaciones mas complejas, comolas quemaduras con traumatismos, o el trauma-tismo y el embarazo. Es tambien importante queel personal medico y de enfermeria tenga esteconocimiento para dirigir los SEM durante lassituaciones medicas en linea, de comando oconsulta.

Consideraciones sobre lassubespecialidades traumatologicas

Es importante observar cuatro puntos claverelacionados con los servicios traumatologicos.Primero, que es de importancia para una regioncontar con un sistema traumatologico. Segundo,


que el centra traumatologico constituye el nucleode este sistema. Tercero, que es importante NOpasar por alto el valor de los centres traumato-logicos rurales o de los no traumatologicos,puesto que proporcionan estabilizacion de pri-mera linea a las vfctimas de traumatismos, antesdel transporte a un establecimiento de atencionterciaria. Cuarto, que los proveedores de SEMson los enlaces vitales para estos centres. Eltriaje apropiado de campo, y el posterior, ayudana evitar decesos, reducir la discapacidad y elsufrimiento, utilizar adecuadamente los recur-sos, ahorrar tiempo y, en ultimo termino, dinero.

Designacion de los niveles traumatologicos

En los Estados Unidos, los centrestraumatologicos se designan en cuatro niveles.La organizacion verificadora es el ColegioEstadounidense de Cirujanos (ACS). El Comitede Traumatologia del Colegio Estadounidensede Cirujanos (ASCCOT), es la rama de estaorganizacion que realiza las visitas, efectua lasrecomendaciones y, en ultimo termino, ladecision de verificar o no.

Los cuatro niveles son, de mayor a menor:Nivel 1, 2, 3 y 4, respectivamente. Es tambiendigno de mencion que las diferencias dedesignacion son, sencillamente, una medida dela profundidad de los recursos del estableci-miento, no un indicador de la calidad de laatencion. Por ejemplo, el nivel 1 es responsablede tiempos de respuesta de cirujanos masrestrictivos, asi como para realizar la investiga-tion. Esto no significa que un establecimiento denivel 4 no preste atencion de calidad. Los temasde atencion de calidad se abordan segunestrictos requisites del proceso de mejoramientodel desempeno (MD) dentro del servicio detraumatologia, el DE y el propio establecimiento.

A continuation se presenta la lista de lasconsideraciones para los proveedores de SEM yla enfermera de triaje que deben ser evaluadascon respecto al destino de los casos trauma-tologicos:

Centro traumatologico para adultos

1. Centro traumatologico pediatrico2. Centro de quemaduras3. Centro obstetrico y UCIN4. Servicios neuroquirurgicos5. Servicios de cirugia ortopedica6. Especialistas en otorrinolaringologia

(ORL)

7. Especialistas en oftalmologia8. Cirugia plastica9. Servicios de cirugia vascular y

microcirugia10. Capacidades de telemedicina11. Transporte de cuidados intensivos

terrestres y servicios aeromedicos

Nuevamente, no es demas recalcar la im-portancia de conocer los recursos disponibles.

Respuestas del equipo traumatologicoen el DE segun el triaje

Respuesta del equipo traumatologico de unnivel

Una respuesta de este tipo es la queemplea los mismos miembros y recursos, apesar de la necesidad. En este caso, el unicotriaje que ha tenido lugar es el de diferenciar alos pacientes con traumatismos frente a los queno los presentan. Esto no es eficaz o economic©.

Respuesta del equipo traumatologico de dosniveles

Una respuesta del equipo traumatologicode dos niveles clasificada por los SEM, segun elmecanismo fisiologico, anatomico, de la lesiondel paciente y los factores de riesgocoexistentes.

Respuesta del equipo traumatologico detres niveles

Una respuesta del equipo traumatologicode tres niveles se basa en el triaje en el camposegun se comento anteriormente, pero con elempleo agregado de la inter consulta quirurgica.Esto incluye notificar al servicio de cirugfa si,despues de la evaluation por el medico deemergencias, existe una gran posibilidad de queel paciente requiera una operation quirurgica.Un ejemplo de esto serian las fracturas que nocausan inestabilidad en la presentation delpaciente. Otra combination de este escalon delnivel es una activation del equipo traumato-logico en la cual la respuesta del nivel 1 incluyeuna inestabilidad fisiologica del paciente, el nivel2 incluye la alteration anatomica significativa y elnivel 3 incluye el mecanismo de lesion significa-tive y los factores coexistentes (como joven oviejo, embarazo, etc.). Se hallo que las res-puestas de triaje traumatologico de tres nivelesaumentaban la participation temprana delservicio de traumatologfa y, por consiguiente,


reducian la estancia hospitalaria (EH) en el DE yel sobretriaje (Kaplan, Santora, Blank-Reid,Trooskin, 1997).

Las respuestas del equipo traumatologicomultinivel (via triaje en el campo o de inmediatoal presentarse al DE), han demostrado el ahorrosignificative de costos en cuanto al tiempo demedicos y dinero. Ochsner, Schmidt, Rozycki, etal (1995), ahorraron USD $177.750 en 9 mesescon un nivel de respuesta del equipo traumato-logico de dos niveles. Dekeyser, Paratore,Seneca, et al (1994) hallaron que los ahorrosindirectos de costos de recursos humanosfueron de USD $4310, los ahorros indirectos decostos de la sala de operaciones fueron de USD$460 y los directos de USD $67,45. La suma delahorro mediante una respuesta de traumatismode triaje de dos niveles totalize USD $958,45.

Opciones del departamento deemergencias para la atencion

Para reducir el hacinamiento del DE,aumentar el flujo de pacientes y disminuir loscostos asociados por el mal uso, es menesterque el sistema o el establecimiento ofrezcanopciones para la atencion de pacientes y elpublico debe buscarlas. A continuacion seenumeran las posibles opciones a la admision alDE:

1. Facilidad autonoma del DE: Puede brindarestabilizacion crftica y tratamiento desoporte vital avanzado (SVA). Desventaja:No pueden ofrecer atencion terciaria conopciones de tratamiento complejo, inter-venciones quirurgicas, atencion integral nihospitalizacion del enfermo. En este ultimocaso, seria necesario el traslado a unestablecimiento con esa capacidad.

2. Facilidad del establecimiento de atencionurgente o ambulatoria: Puede prestarservicios como rayos X y estudios de labo-ratorio y tratar los cuadros de complejidadde menor a moderada. Desventaja: No esapropiado para cuidados intensivos y noposee camas para hospitalizacion.

3. Consultorios: Proporcionan manteni-miento de atencion de salud basica yatencion prenatal. Pueden ser gratuitos ode bajo costo y no emplean los recursos deun DE.

4. Departamento de salud: A menudoproporciona tamizajes y vacunacion, asicomo algunos servicios basicos, paraninos y adultos. Es similar al precedente.

5. Medicos de atencion primaria (MAP):Prestan atencion y procedimientos de con-sultorio preventives y basicos.

6. Via rapida: Generalmente, es un areadentro de un DE que presta la atencionque requiere estudios de diagnostic©sencillos, de laboratorio y rayos X, asicomo atencion ortopedica sencilla, suturasy servicios para enfermedades infecciosas.El tiempo de despacho de los pacientesderivados a este sector, desde el examenal alta, es de aproximadamente una hora omenos.

7. DE de niveles multiples: Los nivelesmultiples dentro de un DE, como el nivel Iy el nivel II, pueden diferenciar a lospacientes mas crfticos o agudos de losmenos urgentes. Este es un buen comple-mento para un sistema de triaje poliestra-tificado. De este modo, los niveles de triajepueden coincidir algo con las diferentesareas dentro de la unidad del DE en sutotalidad. Un sistema de este tipo permiteprever mejor los requisites de personal.Una manera de hacerlo es diferenciar porla agudeza del cuadro. Los pacientes denivel I serfan mas agudos y, por consi-guiente, requeririan indices enfermera/paciente inferiores que su contraparte delnivel II. Una segunda manera de utilizaresto es, sencillamente, mediante la divi-sion entre problemas medicos y quirur-gicos al efectuar el triaje.

8. Salas de especialidades del DE: Losproblemas de los pacientes tambienpueden clasificarse por especialidadesespecificas. Los ejemplos de salas deespecialidad serian: otorrinolaringologia,ginecologfa, suturas, obstetricia, pediatrfa,traumatologia, dolor cardiaco o toracico,asma y las areas para aislamiento y camasmonitoreadas y no monitoreadas. Esto,tambien ayuda para la utilizacion derecursos dentro de un DE.

9. Pretriaje: Algunos hospitales utilizan unaenfermera de pretriaje. Es la primerapersona que un paciente ve al entraral DE.


La enfermera efectua una evaluacion "atraves de la sala", que es basicamente unprimer vistazo rapido para evaluarcualquier alteracion en la vfa aerea, larespiracion y la circulacion (ABC) delpaciente. Esta enfermera tambien interro-ga sobre el problema principal y tiene laautoridad para llevar al paciente directa-mente de vuelta al DE principal. Estainteraction requiere aproximadamente 1-2minutos. Si el paciente no necesitatratamiento urgente o critico, se registra lainformation basica y se envia al pacienteal area de registro. Despues del registro, elpaciente es evaluado por la enfermera detriaje.

En un sistema de triaje de 3 niveles, lautilization de una enfermera de pretriaje y deuna enfermera de triaje, mas un DE poli estratifi-cado (es decir, nivel I, II, o "via rapida") puedefacilitar el flujo continue del DE, mientras seconservan indices enfermera/paciente seguros.

Temas inherentes al flujo y volumen decasos del departamento de emergencias

Los DE ya no se emplean exclusivamentepara la finalidad para la cual fueron concebidos.En una alocucion de 1993 sobre la reforma deatencion de salud, el Presidente de los EE.UU.(B. Clinton) declare: "Cuando las personascarecen de seguro de salud, obtienen de todosmodos la atencion de salud. Pero lo hacencuando es demasiado tarde, cuando esdemasiado costoso; a menudo, el lugar mascostoso de todos es la sala de emergencias".(Plan de Salud Clinton, 1993).

Dondequiera que se este, no se tiene masque ingresar a un departamento de emergen-cias para ver el tema del hacinamiento. Es unfenomeno del sistema que no desaparecerapronto. Algunas de las razones del hacina-miento se abordaran detalladamente. Merecesenalarse que el tema del flujo del DE esbastante extenso, por lo que aqui se trataransolo sus aspectos generales.

Costo elevado del "abuso" de losdepartamentos de emergencias

En 1992, un estudio revelo que un 55% delas consultas a DE en todos los Estados Unidosfueron no urgentes (Informe sobre Asuntos deSalud segun se menciona en Clinical Iniciatives

Center [Centro Clinico de Iniciativas], AdvisoryBoard Company, 1999). El mayor uso del DEconduce a: hacinamiento, estancias hospita-larias mas prolongadas, estres del sistema,menor satisfaction de pacientes y mayorescostos al sistema. Una explication para el maluso del DE se identified en una encuesta con lossiguientes resultados: 75% de los pacientes delDE calificaron la urgencia de su cuadro comouna "emergencia que requeria atencion medicainmediata". (Hart, R., et al., informe mencionadoen Clinical Iniciatives Center [Centro Clinico deIniciativas], Advisory Board Company, 1999).Segun se puede ver, la combination de un 75%de percepciones de pacientes como "urgente" yel triaje cierto de un 55% que en realidad no eraurgente (que NO implied ni una urgencia ni unaemergencia, y que por lo tanto ha saltado por lomenos dos categorfas de triaje), solo puedetener una repercusion negativa sobre lossistemas de SEM y los DE.

Estos factores de presion sobre el hospitaly el DE pueden forzar el cierre de cualquiera delos dos o de ambos. En los Estados Unidos,desde 1988 a 1996, el numero de hospitalesdisminuyo de 5530 a solo 5130 (ClinicalIniciatives Center [Centro Clinico de Iniciativas],Advisory Board Company, 1999). En ese mismoperlodo, los DE operatives disminuyeron de5210 a 4740. Es decir, mientras los hospitalesexperimentaron una disminucion de 7% encifras, los departamentos de emergenciassufrieron una disminucion del 9%. Inversa-mente, durante ese mismo periodo, lasconsultas anuales del DE subieron de 81,3millones a 93,1 millones. Esto representa unaumento neto de 9,8 millones de consultasadicionales al DE. Menos hospitales y menos DEsolo pueden redundar en mas consecuen-ciasde ese tipo.

Los costos de tratar los cuadros nourgentes en un DE son mayores que los dehacerlo en otro entorno de atencion, como elconsultorio de un medico. Los analisis dealgunos cuadros no urgentes tratados en el DEcomparados con hacerlo en un entorno distintode un DE, producen los siguientes aumentosproyectados de los costos:

Comparacion del tratamiento en el DErespecto del tratamiento fuera del DE (ClinicalIniciatives Center [Centro Clinico de Iniciativas],Advisory Board Company, 1999).


Afeccion

1.

2.

3.

4.5.

Infeccion de las viasrespiratoriassuperiores

Trastornos de la piel

Cefaleas / doloresde espalda

FaringitisTodos los cuadrosno urgentes

Proyeccion de laproporcion del

aumento de costos

276%

288%

311%

336%

288%

Una encuesta interrogo a los pacientessobre si recomendarian un establecimiento a sufamilia o amigos. Podfan elegir entre: "si, porsupuesto"; "si, probablemente"; o "no". De lasdos ultimas respuestas mas negativas, ("si,probablemente" y "no"), los hospitales con capa-cidad para hospitalizacion y los consultoriosmedicos recibieron respuestas del 24%,mientras su contraparte del DE obtuvo un 40%de respuestas. Paradojicamente, se ha visto quelos departamentos de emergencias son un"impulsor" muy importante de la imagen de unhospital. Mas aun, se ha observado que aunqueexiste un mayor uso del DE para casos nourgentes, son todavia mas los pacientes quecontribuyen al balance final de un hospital. Elproblema consiste en que las personas estanmas insatisfechas con la atencion del DE quecon la de otras areas del entorno hospitalario.

Temas del departamento deemergencias

Son muchos los temas que un DE debeabordar. Identificarlos constituye un paso crfticopara el mejoramiento del sistema. Seguida-mente, se los detalla en dos listas (ClinicalIniciatives Center [Centre Clinico de Iniciativas],Advisory Board Company, 1999). La primera,consigna las percepciones de los pacientessobre los problemas mas importantes en los DE,segun su importancia decreciente. La segunda,es una jerarquizacion de los mismos temas delDE, tambien en orden descendente segun surelevancia.

Existe una correlation positiva entre mayorestancia hospitalaria (EH) en el DE y mayorinsatisfaccion del paciente (Clinical IniciativesCenter [Centro Clinico de Iniciativas], AdvisoryBoard Company, 1999). En un analisis de mas

de 124.000 pacientes tratados en mas de 300hospitales, se hallo que las disminuciones masagudas en las clasificaciones generates desatisfaction del paciente tienen lugar cuando laEH supera las 2 horas (Clinical Iniciatives Center[Centro Clinico de Iniciativas], Advisory BoardCompany, 1999). Sigue hacia abajo a un ritmosostenido con una EH de 4 horas, luego pareceestabilizarse despues de las 5 horas de EH.Ademas, cuando el tiempo de EH del DE fue deun total de 147 minutos (2 horas y 27 minutos),se observe que el tiempo real empleado enactividades de atencion directa fue de solo 28minutos. Los restantes 119 minutos (casi 2horas), fue precisamente tiempo de espera.Ademas, al comparar las quejas comunes de losasuntos de atencion de calidad, los temas deservicio, los tiempos de espera y otros asuntosvariados, el tiempo de espera representa lamayor parte del grafico de sectores, mas del50% (Clinical Iniciatives Center [Centro Clinicode Iniciativas], Advisory Board Company, 1999).

Percepciones de lospacientes sobre los

temas del DE

1 . Tiempo de espera

2. Manejo del Dolor

3. Comportamiento dela enfermera

4. Trabajo en equipo

5. Comportamiento delmedico

6. Aspecto delestablecimiento

7. Instrucciones almomento del alta

8. Apoyo emocional

9. Comunicacion con lafamilia

Jerarquizacion de lostemas del DE segun su

relevancia

1 . Tiempo de espera

2. Manejo del Dolor

3. Comportamiento delmedico

4. Comportamiento dela enfermera

5. Instrucciones almomento del alta

6. Apoyo emocional

7. Aspecto delestablecimiento

8. Trabajo en equipo

9. Comunicacion con lafamilia

Segun puede observarse, es menesterefectuar una reforma. No solo no hay indiciossobre la reduction de los problemas, sino queahora se han multiplicado por la grave escasezde enfermeras, cronica en los Estados Unidos.Hasta que la reforma en la atencion de saludnacional se convierta en una realidad en esepals, los departamentos de emergencias debenabordar y resolver estos temas por su propiacuenta. Esta es la razon por la cual las solu-


clones creativas, exactas y sumamente eficacespara el flujo del DE y el triaje son de capitalimportancia no solo para el exito, sino para lapropia supervivencia de los departa-mentos deemergencias.

El tiempo de rendimiento del departamentode emergencias es un factor importante queinfluye en: la satisfaccion de pacientes, laeficiencia, la calidad de la atencion y el costo. Elmayor factor que afecta los tiempos de rendi-miento es el flujo del DE, que puede ilustrarsemediante dibujos esquematicos llamadosdiagramas de flujo. Como parte del proceso deanalisis para mejorar estos tiempos, debeemprenderse una serie de pasos.

1. Dibujar un diagrama de flujo esquematicode la orden (u ordenes posibles), por lasque debe pasar un paciente, desde elmomento en que atraviesa la puerta, hastaque se resuelve derivarlo a una unidad, selo transfiere o se lo da de alta a sudomicilio.

2. Crear un formulario que enumere estospasos secuencialmente.

3. Adherir el formulario a cada expedienteclfnico y documentar los tiempos en todo elproceso. Asegurarse de elegir un plazo oun numero adecuado de pacientes en loscuales recoger estos datos. No intentarlodurante las epocas del censo sumamentealtas o bajas, pues esto alterara las"normas".

4. Anunciar los tiempos de rendimiento en lasareas apropiadas en el diagrama de flujo.

5. Identificar los cuellos de botella.

6. Establecer una lista de las posiblesrazones de los cuellos de botella de cadaarea.

7. Solucionar problemas en los sectoresdonde no se aplican las politicas yprocedimientos actuates o donde estos nofuncionan y continuar hasta su concrecionen primer lugar.

8. Establecer reuniones para la resolutiongrupal creativa de otros cuellos de botella.

Reevaluar los cambios mediante la repeti-tion del paso N°. 3 precedente.

Cuellos de botella del departamento deemergencias

Una exposition completa de los cuellos debotella en el flujo del DE esta fuera del alcancede este capftulo. Por lo tanto, se examinaransolo los sitios y las causas mas comunes. Acontinuation se presenta una lista de las areascomunes del proceso dentro del DE donde seencuentran los cuellos de botella. Se presentaprimero en lineas generales y luego mediante undiagrama esquematico. Las recomendacionespara el mejoramiento estan incluidas en cadaarea.

1. Triaje2. Registro3. Evaluation del medico4. Pruebas5. Diagnostico y decision del medico6. Tratamiento7. Disposition del DE

Triaje

Los retrasos en esta area se producen enproportion al volumen de pacientes yencuentros del DE y se multiplican adicional-mente por las limitaciones de camas libres, laescasez de personal, la falta de areas diferen-ciales dentro del DE y la falta de un sistema detriaje poliestratificado.

Recomendaciones:

1. Utilization de una escala de triaje de 5niveles

2. Combination de personal: Una enfer-merade pretriaje y una de triaje

3. Combination de personal: 2 enfermeras detriaje

4. Uso del triaje efectuado por el medico

5. Combination de personal: enfermera ytecnico de DE

6. Empleo de formularios de triaje prefor-mateados o cortos

7. Protocolos para el ordenamiento depruebas iniciales (laboratorios, rayos X)

8. Protocolos de tratamiento para la fiebre, eldolor y lesiones menores mientras lospacientes esperan

9. Colocar carteles para pacientes y publicoen general que indiquen los signos y los


sfntomas clfnicos que deben notificarse deinmediato a la enfermera de triaje para laevaluacion antes de ingresar en el area deespera.

Registro

En el registro se producen cuellos debotella debido a los altos volumenes en combi-nacion con la escasez de personal y la prolon-gada extension de los procesos de registro.

Recomendaciones:

^. Personal adecuado

2. Adiestramiento del personal adecuado

3. Tiempos cortos para que una persona dereserva se sume para ayudar (comocuando hay un retraso de 20 minutos)

4. Sistema informatico con el software masactual disponible

5. Formularies preformateados para quecompleten los pacientes al llegar, facilesde comprender, antes de ver a laenfermera de triaje.

6. Formularios de registro cortos

7. Proceso de registro de cabecera viacomputadora portatil

8. Usar un unico identificador de pacientes,como un numero de seguridad socialinicialmente, para los pacientes que debenser movidos por estar en estado critico ourgentemente a las principales areas detratamiento del DE.

Es vital que ningun triaje de pacientes,evaluacion medica o atencion se retrasen debidoa las demoras de registro. Es tambienimportante asignar un numero a los pacientespara que se puedan ordenar y procesar laspruebas. La informacion adecuada debe obte-nerse antes de que se disponga que hacer conel paciente en el DE, especialmente respecto delalta, para evitar cargos perdidos.

Evaluacion del medico

Los altos volumenes, el personal y losrecursos inadecuados, la falta de espacio decamas y los cuellos de botella en las dosprimeras areas mencionadas, puede alargar eltiempo hasta que los pacientes reciben laevaluacion de tamizaje del medico. Otra demoraque vale la pena destacar es el uso de medicos

residentes dentro del entorno academico. Estoes porque un residente debe evaluar al pacienteantes de presentarle el caso al medico a cargo.Solo entonces se formulara un diagnostic©preliminar, se ordenaran los estudios y seiniciara el tratamiento.

Recomendaciones:

1. Los medicos a cargo pueden acompanar alresidente cuando sea posible, en laexploracion ffsica inicial del paciente, conposterior discusion y toma de decisiones.Una vez que se ha acordado sobre elestudio a realizar, el proceso de ordenespuede iniciarse simultaneamente, mientrasel residente informa al paciente sobre elplan de atencion.

2. Cuando sea posible, la enfermera o eltecnico de DE debe acompanar a estosdos medicos (o solo al que esta a cargo, enun establecimiento no academico) duranteel tamizaje inicial. Esto podrfa ahorrartiempo en localizar el expediente clfnico yel medico, al intentar obtener informacioncon respecto a las ordenes y el plan deatencion.

3. Una pizarra para seguimiento de pacientes(pizarra blanca de borrado seco) debeutilizar el seguimiento en tiempo real y lacantidad adecuada de categorias. Estoayudara en la comunicacion, que puedeacelerar el proceso de los pacientes, asicomo eliminar la repeticion de las tareas.

4. La senalizacion de expedientes clinicos ohabitaciones cuando el paciente estapreparado para ser examinado es util.

5. Para un mejor seguimiento, organizar losexpedientes clinicos en gradillas segun elpaso particular en el proceso de rendi-miento (Clinical Iniciatives Center [CentroClinico de Iniciativas], Advisory BoardCompany, 1999). Esto, tambien, sirve desistema de alarma. Las categorias quesenalan para un vistazo lo que el pacientenecesita en el proximo paso del procesopueden ser valiosas. La siguiente es unalista de los pasos comunes del proceso:

a. Enfermerab. Medicoc. Inter consultas


d. Estudios o tratamientos necesarios(laboratorio, rayos X, etc.)

e. Admisionf. Observaciong. Alta

6. Emplear un escribiente de expedientespara solicitar los estudios y seguir losresultados (Clinical Iniciatives Center[Centro Clinico de Iniciativas], AdvisoryBoard Company, 1999).

7. Utilizar expedientes preformateados divi-didos por aparatos y sistemas y concasilleros para control o verification.

8. Limitar las interrupciones secundarias anumerosas llamadas telefonicas de losmedicos de atencion primaria, mediante elenvfo por fax por parte de estos profesio-nales de una hoja de informacionpreformateada directamente al DE. Demodo que el medico de emergenciaspueda llamarlos solo cuando estendisponibles los resultados de los estudios.

9. Permitir que los medicos de atencionprimaria empleen las capacidades paraadmision directa de modo de obviar el DEpara los ingresos corrientes (ClinicalIniciatives Center [Centro Clinico deIniciativas], Advisory Board Company,1999).

10. Emplear los sistemas de dictado siempreque sea posible.

11. Seguir y premiar la eficiencia derendimiento de los medicos de emergen-cias (Clinical Iniciatives Center [CentroClinico de Iniciativas], Advisory BoardCompany, 1999).

Estudios de diagnostico

Los retrasos directos en la initiation de losestudios causan demoras mas largas al final. Laoportunidad y necesidad de las pruebas debenevaluarse y abordarse en estos tiempos deatencion regulada.

Recomendaciones:

1. Normas de ordenamiento de pruebas delaboratorio utilizadas en el triaje.

2. Deben iniciarse extracciones sanguineasprevisoras para los estudios y algunaspruebas basicas, especfficas para elproblema principal.

3. Empleo de protocolos de solicitud de rayosX durante el triaje. Esto permite que eltiempo que el paciente espera para servisto por el medico, sea mas eficaz.Tambien permite que los resultados de losestudios esten mas facilmente disponiblespara el medico cuando examina alpaciente por primera vez.

4. Debe obtenerse anticipadamente un EGGde doce derivaciones en una poblacion depacientes preestablecida segun la edad oel problema principal.

5. Deben eliminarse los estudios de labora-torio y de rayos X innecesarios

6. Los expedientes clfnicos y las pizarras deseguimiento deben senalarse cuando losresultados estan disponibles.

7. Los resultados anormales criticos debennotificarse a la enfermera a cargo o almedico de emergencias.

8. Los procesos de auditoria para elmejoramiento del desempeho (MD) depruebas ordenadas deben mantenersesobre una base corriente predete-minada.

9. El laboratorio y el equipo de rayos X y elpersonal dedicados aceleraran el tiempode despacho.

10. Los estudios de laboratorio y de rayos Xdel DE deben ser prioritarios respecto delos de rutina de los pacientes hospitaliza-dos.

11. Emplear los estudios de cabecera siempreque sea posible.

12. Los rayos X portables posibilitan tiemposde despacho mas rapidos.

13. Emplear un escribiente de expedientes ouna enfermera de comunicacionesdedicada.

Diagnostico, decision y disposicion medicas

El area de cuello de botella final comun seproduce en el punto donde el medico de emer-gencias efectua el diagnostico y toma la decisionsobre disposicion de pacientes. Una vez que losresultados estan de vuelta, existen solo cuatrodecisiones principales de disposicion que elmedico de emergencias puede tomar. Puedetratar y dar el alta, observar adicionalmente,obtener una inter consulta, o admitir al paciente.

12. Triaje hospitalario, flujo de pacientes y punto de contacto177

Recomendaciones:

^. Utilizer reemplazo de reserva para elmedico que admite al enfermo.

2. Otorgar a los medicos de urgenciaautoridad para la admision.

3. Emplear ordenes para admision fijas,adaptadas al servicio o el medicoespecifico.

4. No realizar estudios o tratamientos noesenciales de hospitalizados, en el DE.

5. Utilizar un sistema de control de camasadministrado por la enfermera.

6. Usar una hoja de informe preformateada,universal, y enviarsela por fax a la unidadde hospitalizacion.

7. Emplear el seguimiento de estado de lacama en tiempo real.

8. Proporcionar incentives para los serviciosecologicos y las unidades de enfermeriade hospitalizacion con respecto al tiempode despacho.

9. Establecer un area de admision,mantenimiento y tratamiento separada delDE principal.

10. Establecer un area de mantenimientoseparada de las camas del piso para lospacientes en espera de los arreglos delalta.

Punto de contacto, comunicaciones ydocumentacion de SEM

Comunicaciones

El punto de contacto del SEM en el DE esvital. El proveedor prehospitalario tiene conoci-mientos e informacion sobre el paciente y susituacion, que desconoce el personal del DE,como el mecanismo de la lesion (MDL),informacion de la escena, etc. La comunicaciondebe ser lo mas concisa y pertinente posible.Los antecedentes extensos son innecesarios enel informe verbal al personal del DE, con laexcepcion de la informacion pertinente de losantecedentes personales relevante para elsuceso o problema principal actual. Los antece-dentes tornados segun la sigla SAHCLUSfuncionan bien:

S = signos y sintomas,A = alergias,HCL = historial clinico (operaciones

quirurgicas, lesiones,enfermedades, infecciones),

U = ultima ingesta,S = sucesos que llevaron al

problema principal.

Otros parametros del informe incluyensignos vitales y el mecanismo de la lesion parael traumatismo, asi como los sucesos y lostratamientos durante el transporte. Las alteracio-nes de encuestas primarias y secundarias sedeben incluir en el informe verbal. Toda otrainformacion especffica seria caso por caso. Unejemplo serfa el paciente que sufre un desgarroo luxacion profunda. Por consiguiente, seriaimportante informar sobre el estado neurovas-cular de ese paciente en esa extremidadparticular, y sobre cualquier intervention y res-puestas. Los antecedentes personales detalla-dos deben efectuarse al final, a menos que selos precise de inmediato.

DocumentacionLa documentacion debe ser completa y

concisa. Muchas hojas de evolucion de SEM seorganizan en secciones con casilleros de controlpara los resultados normales y anormales.Tambien contienen generalmente un areapequefia para una nota narrativa. Nuevamente,la encuesta primaria y secundaria, tambien conel historial segun la sigla SAHCLUS, SV, EGG,RTS y las intervenciones deben ser facilmentevisibles. Incluso los profesionales novicios delDE deben poder leer rapida y facilmente unahoja de evolucion de SEM en 1-2 minutos yadquirir una gran cantidad de informacionpertinente. La documentacion del DE y de SEMdebe ser lo mas similar posible para facilitar lastransferencias fluidas y reducir las perspectivasde cometer errores.

Triaje de heridos en masaEl triaje realizado en circunstancias

normales en el campo o el DE generalmenteestablece que los pacientes mas criticos serantratados primero. Es esencial senalar que en unevento con heridos en masa, todos los recursosestaran bajo presion. La naturaleza del triaje enestas circunstancias se torna algo utilitaria. Esdecir, que lo que beneficia a la mayoria, se haracon el sacrificio de la minoria. Un ejemplo seria


una situacion con heridos en masa donde haymas victimas que las que el sistema puedemanejar. Un paciente en paro cardiaco, porejemplo, requeriria muchos recursos. Encircunstancias normales, este paciente seriavisto y tratado primero, con todos los esfuerzoshumanos posibles. Sin embargo, en unasituacion con heridos en masa, tiene lugar untriaje inverse. Este paciente ahora NO recibirfaRCP y tratamiento de SVA, porque requeriria apersonal multiple. Dos o tres profesionales quetrabajaran en este paciente significarian uncosto mayor para la salud o las vidas de otraspersonas menos crfticas. Estas decisiones sonestresantes no solo debido al ritmo, sino tambienpor los aspectos morales y la culpa involucrados.

Se pueden obtener ensenanzas dediversos incidentes aislados. Uno de dichossucesos que tuvo lugar en los Estados Unidosfue el atentado con bombas en el ParqueOlfmpico durante los Juegos Olimpicos de 1996,en Atlanta, Georgia. Algunas recomendacionesque surgieron como resultado fueron (Feliciano,etal., 1998):

1. Prever que el gran flujo de llamadastornara inutiles las lineas de telefono.

2. Las respuestas positivas de medicostambien pueden conducir a una sobrecar-ga de los sistemas de radiobusqueda. Sesugirio que el liderazgo quirurgico tuvieraun area designada de clasificacion, y conhoras predesignadas para la reunion.

3. Un medico experimentado debe coordinarla atencion para las victimas multiples. Sedebe asignar un cirujano a cargo paracada paciente grave o critico.

4. Si los pacientes necesitan procedimientoscomo tomografias computarizadas o

transfusiones, los cirujanos deben procurarpresenciarlos.

5. Todos los departamentos del hospitaldeben efectuar rendiciones de cuentasposdesastre.

6. De haber alguna posibilidad, consideresela posibilidad de enviar un equipo de triajede desastre del hospital al sitio paraayudar al triaje, contabilizar, prever, apoyary tratar.

ConclusionesEl triaje precede largamente a la medicina

moderna. Pero, incluso actualmente, continuasiendo un area muy dinamica. La ciencia siguedemostrando el valor del sistema de triaje polies-tratificado y las escalas de cinco niveles son lasmas prometedoras.

El rendimiento del departamento deemergencias es un area mas o menos similar asu precursor de triaje. Continua siendo un retopara los centres medicos de hoy dfa. La crea-tividad y la flexibilidad son fundamentales paraafrontar estos desaffos. Muchas de las recomen-daciones ofrecidas aqui pueden abordarlos.

Nunca se insistira lo suficiente sobre elvalor del punto de contacto de SEM con eldepartamento de emergencias. Estos provee-dores forman un enlace vital para los resultadospositives de pacientes, por lo que una transitionsin problemas del entorno prehospitalario aldepartamento de emergencias debe ser unaprioridad permanente.

Estas tres areas estan tan entrelazadas,que no pueden y no deben ser abordadas porseparado. La esencia de este capitulo es crucialpara el future desarrollo exitoso del arte y laciencia de la atencion medica de emergencia.


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Capftulo 13

LA FUNCION DE LA AUTOAYUDA DE LA COMUNIDADY DE QUIENES PRESTAN LOS PRIMEROS AUXILIOS

IntroduccionCuando existe una situation de emergencia medica en la comunidad, el destine de la victima es a

menudo determinado por el tipo de autoayuda que puede ser administrada por la victima, la familia o losamigos, o por otros circunstantes. Cuando se enfrenta un reto masivo como las consecuenciasposteriores a un terremoto o un accidente ferroviario, las victimas a menudo deben depender de la ayudaproporcionada por la comunidad hasta que el sistema de SEM puede movilizar suficientes recursos. Elgrado de preparation de los legos en la comunidad puede determinar el destino de las victimas y nonecesariamente las unidades de SEM asignadas a cubrir el suceso que pueden llegar mucho tiempodespues de haberse necesitado las intervenciones criticas. Es importante preparar adecuadamente a lacomunidad y no solo depender de los profesionales capacitados de la red de primeros auxilios.

Los niveles profesionales del personal de SEM difieren en sus aptitudes y capacidades. Esimportante proveer los recursos no solo para la education inicial de los proveedores, sino tambien paramantener y comprobar el grado de su idoneidad. Este capitulo tambien examinara algunos de losrequisites educativos y clfnicos de algunos de los proveedores comunes de atencion prehospitalaria.

Autoayuda de la comunidadMuchos de los temas sobre la atencion

prehospitalaria que repercuten en los paisessubdesarrollados pueden verse en las zonasrurales de los Estados Unidos. Estos temasincluyen, no taxativamente, las respuestasretardadas, las distancias prolongadas para laatencion definitiva y los recursos limitados. Enlas areas donde no existe sistema de SEMalguno, o donde los tiempos de respuesta largoslo tornan menos eficaz, las comunidades debendesarrollar un medio de autoayuda. Tambien laszonas metropolitanas grandes pueden benefi-ciarse del concepto de autoayuda, especial-mente aquellas propensas a los desastres, comolos terremotos y huracanes que saturan elsistema de SEM. Las comunidades deben sabercomo autocuidarse y comprender que laasistencia externa puede demorarse o, quizas,no estar completamente a disposition. Lascomunidades interesadas en desarrollarsistemas de autoayuda deben reconocerprimero la necesidad de tales sistemas y luegoavanzar con un plan coordinado que incluya laplanificacion, la preparation, el adiestramiento,etc. Los sistemas de autoayuda requierenrecursos humanos, suministros y education dela comunidad. Con preparation adecuada,establecer un sistema de autoayuda en unacomunidad puede lograrse con poca cargafinanciera. Los recursos humanos voluntaries

pueden usarse si se ofrece adiestramientoapropiado y los suministros pueden ser muybasicos. La meta es desarrollar un medio deautoayuda que dependa de las personas y losmateriales ya existentes en la comunidad.

Una comunidad interesada en establecerun programa de autoayuda para las emergen-cias puede aprender mucho si estudia losejemplos exitosos ya establecidos por otros. Enlos Estados Unidos, las comunidades del estadode California nan implementado programas deautoayuda para enfrentar a los terremotos. Elprograma comunitario de respuesta es conocidocomo "respuesta del equipo vecindario". Laoficina de servicios de emergencia de lagobernacion de California proporciona orienta-tion para la respuesta del equipo vecindario. Elprologo de Organizando tu vecindario (Oficinade Servicios de Emergencia del Governador deCalifornia, 2001), ofrece este asesoramiento:

"Cuando se produce un terremoto u otrodesastre, los organismos de respuesta deemergencia podrian estar sobrecargados yquiza no puedan llegar a su vecindario deinmediato. Usted y sus vecinos o loscolegas pueden necesitar tomar lasmedidas de respuesta de emergenciainiciales y atender a otros durante almenos 72 horas. Los anteriores terremotosnan empujado a muchas personas no


adiestradas a proporcionar primerosauxilios y rescatar personas. jlisted debeestar preparado! Si un equipo derespuesta no se ha organizado en suvecindario o lugar de trabajo, forme unoahora. La asociacion y la formation de unequipo de respuesta de la comunidadpueden mejorar enormemente sus pers-pectives de sobrevivir a un terremoto ypueden mejorar la autosuficiencia de suvecindario".

Este es solo un ejemplo de un programa derespuesta de la comunidad, pero el estableci-miento de programas similares en otras comuni-dades, no necesariamente necesita la mismacantidad de supervision y desarrollo. Se puedenestablecer programas para diversas comunida-des con poco a ningun sustento financiero yminima supervision.

El primer paso al organizar un equipo derespuesta del vecindario es identificar a laspersonas dentro de la comunidad con lasaptitudes y recursos que se necesitaran en unaemergencia. El material humano que se debetener en cuenta son los ciudadanos conantecedentes en la medicina, la construction,las instalaciones electricas, el cuidado infantil, elcontrol de incendios y las aptitudes de supervi-vencia. Para cubrir los recursos necesarios, seidentifican las personas que poseen sierras decadena, radios de banda ciudadana, vehiculoscon traction en las cuatro ruedas, motocicletas,purificadores de agua y otros elementosesenciales. Tambien se identifica a quienesestan dispuestos a entregar mensajes y cumplirotras tareas necesarias.

El adiestramiento recomendado para larespuesta del equipo del vecindario incluyeaprender las tecnicas sencillas sobre extincionde incendios, las aptitudes basicas de busqueday rescate, la auto evaluation y la evaluation y eltratamiento de los miembros de la familia y loscolegas por lesiones, la evaluation de riesgos odano en el hogar y el lugar de trabajo, y laevaluation de los riesgos para la comunidad, lasnecesidades y los recursos disponibles. Elprograma de respuesta del equipo del vecindariode California tambien contempla la disponibi-lidad de un almacen de suministros para suempleo durante una emergencia. Los sumi-nistros generalmente se almacenan en lasestaciones locales de bomberos. Ademas del

agua, los alimentos y otros suministrosesenciales que necesitan abastecerse, losmiembros del equipo de respuesta de lacomunidad deben almacenar las herramientasen una ubicacion central facilmente accesible.Las herramientas recomendadas son: guantes yanteojos protectores, Naves regulables, cascos ychalecos protectores, linternas con bateriasextra, picos y palancas, y sogas.

Cuando se planifica un programa deautoayuda, los Ifderes de la comunidad debenevitar pasar por alto las necesidades concretasde sus ciudadanos. Muchas personas ysituaciones requeriran asistencia y suministrosextra durante una emergencia. Toda comunidadposee personas fisicamente impedidas quenecesitaran ayuda extra. Los ciegos, los sordos,las personas con movilidad limitada, los confina-dos a una silla de ruedas, los individuos contrastornos medicos, los ninos pequenos, losancianos, los incapacitados mentales y laspersonas que no hablan el idioma comunrequeriran alguna forma de asistencia especial.

Las comunidades tambien deben evaluarlos posibles riesgos de sus respectivas instala-ciones y tomar todas las precauciones especia-les necesarias. La evaluation de riesgos ypreparation especializada adecuada puedensignificar la diferencia entre vida y muerte. Lascomunidades propensas a las erupciones volca-nicas, las avalanchas, la inundation, los rfos oaludes de barro y cosas por el estilo, debentomar precauciones extra.

La education de la comunidad es unaspecto importante de la autoayuda. Losmiembros de la comunidad deben saber quesituaciones constituyen emergencias ciertas. Alproducirse una emergencia, los recursos debenestar disponibles para manejar la situation.Gastar los recursos en situaciones no urgenteses perjudicial para el sistema. En los EstadosUnidos, el sistema del numero telefonico deemergencias (9-1-1) es un ejemplo. Aunque esesistema es sumamente util y sin dudas lamanera mas eficiente para el publico de obteneracceso el sistema de SEM, tambien se empleaen situaciones inapropiadas. Una campanaactual desarrollada conjuntamente por el Orga-nismo Federal de Manejo de Emergencias(FEMA) y la Direction General de Bomberos delos Estados Unidos (USFA), conocida comoHacerla llamada correcta, trabaja para educar el

13. La funcion de la autoayuda de la comunidad 183

publico sobre cuando es apropiado llamar al 9-1-1. Lamentablemente, son innumerables loscasos en que un miembro no educado, noinformado del publico accede al 911 paraintentar obtener informacion general no deemergencia, como la hora del dia o el pronosticodel tiempo.

Una opcion para ayudar a combatir estefenomeno es el desarrollo de numeros deacceso de atencion no urgente, como el 3-1-1.Con estos tipos de sistemas, quienes requierenasistencia, pero no necesariamente urgente,pueden requerir esa asistencia sin sobrecargarel sistema del numero telefonico de emergen-cias. Esto todavia se encuentra en la fase dedesarrollo en muchas partes de los EstadosUnidos, pero es una alternativa para los conda-dos y comunidades que experimentan uncumulo de llamadas no urgentes en las Ifneastelefonicas de emergencias. De igual manera, elReino Unido ha implementado recientemente unnumero de acceso para atencion no urgente (8-8-8) como complemento de su sobrecargadonumero de acceso para atencion de emergen-cias (9-9-9).

Existen varios recursos excelentes queayudaran a los ciudadanos a comprender lanaturaleza y la complejidad de las emergenciasmedicas. Uno de los mejor conocidos es el libroDonde no hay doctor: Una guia para loscampesinos que viven lejos de los centrosmedicos (David Werner, et al). Se trata de unmuy buen recurso para las comunidades quedesarrollan sistemas de autoayuda. Su textosencillo, con explicaciones e ilustraciones clarashacen accesible el conocimiento medicoesencial para aquellos con alfabetismo basico.Los graficos de diagnostic© son muy directos yfacilitan la comprension de un lego para distin-guir entre diversas enfermedades, que de otromodo pueden ser facilmente confundidas. Lostratamientos descritos son completamente apro-piados para las condiciones comunales. Presen-ta un considerable enfasis en la atencion desalud preventive y en la educacion sanitaria.

El adiestramiento de los ciudadanos de lacomunidad puede realizarse segun los enfoquesempleados para impartir el adiestramiento deRCP en los Estados Unidos durante los anosochenta (McElroy, 1980):

• Concepto de la saturacion: Adiestrarsuficientes personas como para asegurar

el adiestramiento de varios ciudadanos encada vecindario

Concepto del alto riesgo: Adiestramientode familias e individuos de alto riesgo

Concepto de los ciudadanos seleccio-nados: Combinacion de los individuosidentificados para adiestramiento enambos conceptos previos (saturacion yalto riesgo)

Concepto de los funcionarios publicos:Adiestrar a todos aquellos (policia, bombe-ros y otros) con una presencia constanteen la comunidad

Concepto de la escuela publica: Eladiestramiento debe formar parte delprograma de estudios en ciertos niveles degrado en las escuelas publicas

El adiestramiento no siempre requiere serimpartido en un entorno formal. Es crucialrecordar los aspectos sociales del desarrollo deSEM en los Estados Unidos. El publico fueeducado muy eficazmente a traves de losmedios de comunicacion populares. Los progra-mas y las personalidades de la television sirvenpara entretener, asf como para educar a losciudadanos. Esto se ha manifestado reitera-damente con programas de television como elRescate 911. En los Estados Unidos, existencampanas de informacion exitosas para todo,desde el empleo de cinturones de seguridadhasta el uso de condones. La gente se entretie-ne, adquiere el conocimiento, y se crea un puntode referenda para lo que el publico espera. Losanuncios de servicios publicos y las campanasde informacion tambien concitan el interespublico y no olvidan la funcion del prestador deprimeros auxilios en la educacion de la comuni-dad, en entornos formales e informales.

La clave para la provision de la autoayudason los preparatives. La preplanificacion para laemergencia es crucial. Se deben identificar losrecursos y las aptitudes que existen en la comu-nidad local y contar con un plan en marchamucho tiempo antes de que se produzca laemergencia. Los equipos locales de respuestadeben participar en los talleres de adiestra-miento y los ejercicios patrocinados por elgobierno. Si no se patrocinan ejercicios, lacomunidad debe organizarlos. El exito de losprogramas de autoayuda exige la educacion dela comunidad. Los ciudadanos deben saber


cuando llamar, a quien y como hacerlo, y comoauto ayudarse hasta que les llega el auxilio.

Prestadores de primeros auxiliosLos prestadores de primeros auxilios son la

conexion entre una situacion de emergencia y elsistema de servicios de emergencias medicas(SEM). La Administracion de Seguridad deTransito en las Carreteras Nacionales de los EE.UU. (NHTSA), dependiente del Departamentode Transporte de los Estados Unidos, describe aquienes prestan los primeros auxilios de lasiguiente manera:

"El prestador de primeros auxilios es unaparte integrante del sistema de servicios deemergencias medicas. El termino "prestadorde primeros auxilios" se ha aplicado alprimer individuo que llega a la escenaindependientemente de sus calificacionespersonales... El prestador de primerosauxilios emplea una cantidad limitada deequipo para realizar la evaluation y laintervention inicial y se adiestra para ayudara otros proveedores de SEM".

La historia detras de la evolucion de losprestadores de primeros auxilios puede seguirsehasta los tiempos del hombre primitivo. Elhombre primitivo siempre intento cuidar lopropio. Sus metodos pueden parecer mas bienrusticos para las normas actuales, pero intentoenviar auxilio inicial a la victima y recuperarlapara llevarla a su campamento. Segun elhombre evoluciono, hicieron lo mismo nuestrossistemas de primeros auxilios. Los desarrollosmas grandes en los sistemas de primerosauxilios ocurrieron durante el siglo XX.Comienzan con la Primera Guerra Mundial,cuando los soldados intentan recuperar susheridos y llevarlos a los puestos de enfermerla.Si bien diferian notablemente de los actualessistemas, este fue el comienzo de una evoluciondiferenciada.

Los soldados, al adiestrarse en lasmodalidades de tratamiento y modificar sustan-cialmente sus funciones y capacidades estabanestableciendo, sin saberlo, la base para losfutures sistemas de primeros auxilios. Una de lasotras cosas que cambiaron extraordinariamentefue la tasa de supervivencia de los soldados amedida que progresaban las guerras. LosEstados Unidos descubrieron que segun se

redujo el tiempo necesario para alcanzar alherido, aumento su supervivencia. En el periodoque abarca desde la Segunda Guerra Mundialhasta las guerras de Corea y de Viet Nam, unmayor numero de soldados sobrevivia a lasheridas del campo de batalla; principalmentedebido a diversos programas de primerosauxilios. Asi como parte de los origenes de laparamedicina de campo se remontan a laatencion militar, puede decirse lo mismo de losprogramas de primeros auxilios.

El concepto de hacer llegar cuanto antes alos paramedicos de campo para asistir a losheridos se ha llegado a determinar nuestroconcepto actual de primeros auxilios: hacer loimposible para lograr que personal adiestradoasista cuanto antes al paciente.

A menudo los prestadores de primerosauxilios son los mas malentendidos en elsistema prehospitalario de cuidados deemergencia. Esto se atribuye principalmente a lopolifaceticos que son sus perfiles y a lasmultiples funciones que cumplen. Los prestado-res de primeros auxilios pueden clasificarse entres categorias amplias (3). Son:

Los adiestrados y certificados comoasistentes de primeros auxilios (APA)

Los adiestrados y certificados comotecnicos de emergencias medicas, basicos(TEM-B)

Los adiestrados y certificados comotecnicos de emergencias medicas,paramedicos (TEM-P)

La primera categoria es el personaladiestrado en el nivel de asistentes de primerosauxilios (APA). Estos socorristas puedendesempenar la funcion de bomberos, oficialespoliciales o socorristas civiles. En condicionesideales, los prestadores de primeros auxiliosdeben tener adiestramiento formal y conoci-miento basico del sistema de SEM. En losEstados Unidos, los prestadores de primerosauxilios se adiestran en estas areas:

El bienestar del socorristaTemas legales y eticosEl cuerpo humanoReanimacion cardiopulmonar (RCP)Levantamiento y movilizacion depacientesVfas respiratorias


Evaluacion de pacientesCirculation

Emergencias medicasHemorragia y lesiones de tejidos blandosLesiones musculares y oseas

PartoLactantes y nifiosOperaciones de SEM

La segunda categoria de prestadores deprimeros auxilios es la de los adiestrados comotecnicos de emergencias medicas de nivelbasico. Estos socorristas poseen adiestramientoy conocimiento adicional para ayudar en unamayor gama de lesiones e incidentes. Ademasdel amplio listado de materias precitado, el TEMbasico se adiestra en las siguientes areas:

Comunicaciones Farmacologia limitada

Desfibrilacion cardiaca externasemiautomaticaEvaluacion de pacientes mas avanzadaTecnicas limitadas de manejo de vfasaereasOperaciones de ambulancias y de SEMTraumatismos y destination apropiada depacientes

Ademas, la gran mayoria de los TEMbasicos realiza pasantias clinicas limitadas ensalas de urgencias hospitalarias.

Estos socorristas tambien puedendesempenar la funcion de bomberos, oficialespoliciales o prestadores de primeros auxilios deambulancia. En los paises con infraestructurasubdesarrollada, el empleo de TEM basicos esideal. Existen muchas areas que son masfacilmente accesibles por bicicleta, motocicleta uotras modalidades de transporte alternative.Esto permite que los pacientes de zonasremotas comiencen a recibir atencion antes de lallegada de una ambulancia. El uso de los TEMbasicos en los Estados Unidos ha aumentadoextraordinariamente en los ultimos anos.

La tercera categorfa de prestadores deprimeros auxilios es la de los socorristas delnivel de TEM paramedico. Ademas de la ampliagama de materias cubierta en las lecciones delprograma de estudios, los TEM paramedicosreciben instruction completa, practica ydidactica, en:

Farmacologia extensaAdministration de medicamentos

Desarrollo humanoManejo de vias aereas avanzadoToma de decisiones clinicasEducacion medica y traumatologicaextensaNeonatologiaPediatriaGeriatrfaAbuso y asalto deshonestoMateriales peligrososRescateComando de incidentesConcientizacion sobre la escena delcrimen

Ademas de las lecciones didacticas ypracticas de las listas precedentes, los TEMparamedicos tambien realizan pasantfas clfnicasen:

AnestesiaUnidades de cuidados intensivosDepartamentos de emergenciasTriajeEquipo intravenosoMortuorio

QuirofanoDepartamento de emergencias pediatricasSala de operaciones pediatrica

PsiquiatrfaTrabajo de parto activo y partoPasantia de campo en ambulanciasextensa

Estos socorristas constituyen el pinaculo dela atencion prehospitalaria en cuanto a laeducacion, el adiestramiento y las modalidadesde tratamiento disponibles. Los paramedicos enlos Estados Unidos reciben mas de 1.000 horasde adiestramiento y rotaciones clinicas antes dela certification. Pueden manejar practicamentetodos los cuadros potencialmente mortales quepueden ocurrir en el ambiente prehospitalario.Muchos sistemas han usado historicamenteTEM paramedicos como prestadores deprimeros auxilios ademas de los socorristasanteriormente mencionados. La meta de unsistema prehospitalario debe incluir metodospara ayudar a los socorristas del nivel de TEMparamedico a llegar a la escena lo antes posible.Esto puede lograrse mediante el uso debicicletas, motocicletas, helicopteros u otrosmedios de transporte apropiados al sistemalocal.


Las tres categorfas de prestadores deprimeros auxilios tienen diferentes funciones enla estructura de respuesta. Los socorristas APAy TEM basicos responderan a la escena yestableceran el dominio, control y tratamientohasta que lleguen las ambulancias, pero lossocorristas TEM paramedicos pueden permane-cer con el paciente mientras dura su atencionprehospitalaria.

Debe entenderse que los socorristas APA yTEM basicos carecen de la experiencia y eladiestramiento de los TEM paramedicos, perosu adiestramiento se adapta especificamente asus responsabilidades. Muchas de las medidasde salvacion de vidas llevadas a cabo en losprimeros minutes de una emergencia potencial-mente mortal son identicas, independientementedel nivel de adiestramiento de los individuos. Lameta fundamental de un sistema de primerosauxilios es lograr que los socorristas lleguen a laescena, independientemente del nivel deladiestramiento.

Existen multiples variables que debenconsiderarse cuando se decide el nivel de lahabilidad necesaria de quien presta los primerosauxilios. Estos incluyen: financiamiento delsistema, temas logisticos, numero de personal,composition geografica, etc. Antes de poner enmarcha un nuevo sistema de primeros auxiliosen cualquier comunidad, deben considerarsetodos estos factores. Un sistema de primerosauxilios mal estructurado es tan perjudicial, si nomas, que ninguno en absolute.

Es forzoso para la comunidad local estable-cer un sistema de prestadores de primerosauxilios que ayude hasta la llegada de laambulancia. Los socorristas necesitan adies-tramiento en sistemas de SEM, idealmente enlos niveles presentados previamente. Quienesresponden en primer termino pueden ser losproveedores de SEM de oficio, voluntarios deSEM adiestrados en los primeros auxilioselementales u otros socorristas de seguridadpublica con adiestramiento adicional. Es posibleque una comunidad quizas no pueda respaldarplenamente este nivel de adiestramiento inicial-mente, pero puede lograrse gradualmente unavez que se identifica a los prestadores deprimeros auxilios.

En muchas comunidades, la identificationde los socorristas es mas facil que loinicialmente pensado. Muchos sistemas utilizansu policfa local como socorristas sin saberlo. Si

se les suministra adiestramiento adicional enemergencias medicas, estos oficiales de policiapueden convertirse en la base para el desarrollode un sistema de primeros auxilios en unacomunidad. El uso del personal de respuestaactual con adiestramiento adicional permite a lossistemas emergentes desarrollar sus recursosfinancieros y ampliar lentamente su sistema amedida que pasa el tiempo, segun dictan lasnecesidades. La meta principal en el desarrollode un nuevo sistema de primeros auxilios eslograr que los socorristas lleguen a la escena.Una vez que el sistema se establece, se puedenhacer entonces las modificaciones o mejorasnecesarias.

Otra funcion importante del prestador deprimeros auxilios, como un componente delsistema de SEM, es la de la educacion publica.Una vez que el socorrista tiene un conocimientopractice sobre la atencion de emergencias y elsistema de SEM, puede compartir su conoci-miento con otros de un modo informal, perosumamente eficaz. Las comunidades puedenaprender como obtener acceso eficazmente yutilizar el sistema de SEM, prestar serviciossalvadores de vidas como la RCP y laprevencion de las emergencias comunes. Porejemplo, el prestador de primeros auxilios puedeeducar a los ciudadanos respecto del procedi-miento adecuado sobre como y por queconvocar la asistencia de emergencia, ya sea alllamar al numero telefonico de emergencias omediante algun otro metodo designado. Laeducacion publica proporcionada por el presta-dor de primeros auxilios no necesita limitarse ala funcion del sistema de SEM. Los socorristasadecuadamente adiestrados pueden proporcio-nar educacion de seguridad y sanitaria en unaamplia gama de temas, como la prevencion deaccidentes, la preparation contra desastresnaturales, los primeros auxilios y la planificacionfamiliar.

En resumen, los prestadores de primerosauxilios constituyen un vfnculo integral entre lacomunidad y el sistema de SEM. Con frecuen-cia, estos socorristas son la diferencia entre lavida y la muerte en muchas emergencias. Antesde la puesta en marcha de un sistema de presta-dores de primeros auxilios en una comunidad esmenester un adecuado nivel de adiestramiento yla evaluation minuciosa de la comunidad. Estossocorristas tambien serviran como recursos deeducacion publica en el sistema de SEM y unaamplia gama de otros temas relacionados.


TEM BASICO: PROGRAMA ESTANDAR DE ESTUDIOS A NIVEL NACIONALDIAGRAMA DEL MODELO EDUCATIVO

RCPRequisite previo

EDUCACION CONTINUA

EDUCACION CONTINUA

PREPARATORIO

Introduccion a la atencion medicade emergencia

El bienestar del TEM-basicoTemas medicos, legales y eticos

El cuerpo humaneSignos vitales iniciales e historial clinico

segun SAHCLUS*Levantamiento y movilizacion de heridos

VJA AEREA

Via aereaVia aerea avanzada (elective)

EDUCACION CONTINUA

EDUCACI6N CONTINUA

AREA MEDICA

Farmacologia generalEmergencias respiratoriasEmergencias cardiovascularesEmergencias diabeticasReacciones alergicasEmergencias porintoxicacion / sobredosisEmergencias ambientalesEmergencias conductualesObstetricia

EVALUACION DE PACIENTES

Examen de la escenaEvaluacion inicialinterrogatorio centrado yexploracion fisica: MedicoInterrogatorio centrado yexploracion fisica: TraumatismosExploracion fisica detalladaEvaluacion continuaComunicacionesDocumentation

TRAUMATISMOS

Hemorragia y chequeLesiones de tejidos blandosAtencion osteomuscularLesiones cefalicas y de columna

EDUCACION CONTINUA

EDUCACI6N CONTINUA

LACTANTES y NINOS

Lactantes y nino

OPERACIONES

EDUCACI6N CONTINUA

EDUCACION CONTINUA

Operaciones de ambulanciasObtencion de acceso

Resumenes

EDUCACI6N CONTINUA EDUCACI6N CONTINUA EDUCACI6N CONTINUA

* SAHCLUS: S = signos y sintomas, A = alergias, HCL = historia clinica (operaciones quirurgicas, lesiones,enfermedades, infecciones), U = ultima ingesta, S = sucesos que llevaron al problema principal.Fuente: Administraci6n de Seguridad de Transito en las Carreteras Nacionales de los EE. UU. (NHTSA), 2000.


TEM-Paramedico: PROGRAMA ESTANDAR DE ESTUDIOS A NIVEL NACIONALDIAGRAMA DEL MODELO EDUCATIVO

A continuacion, se indican el contenido del curso del programa paramedico y las horas asignadas acada materia.Principios basicosde la atencionprehospitalaria HorasEtica de la atencion prehospitalaria 2.0Terminologia medica 4.0Tecnica aseptica 5.0Anatomfa y fisiologia 33.0

Anatomla de superficie y sistemas organicosFisiologia aplicadaSistema nerviosoSistema cardiovascularAparato respiratorio

Evaluation y notificationEvaluacion y notification 9.0Signos vitales 4.0Ruidos respiratorios 2.0Evaluacion neurologica 2.0Evaluacion de traumatismos 2.0Simulaciones y talleres 15.0Examen de cintas magnetofonicas 3.0FarmacologiaIntroduccion a la farmacologfa 5.0Introduction a la farmacoterapia 2.0Introduccion al tratamiento intravenoso 4.0Equivalentes y conversiones 4.0Laboratorio de examen de medicamentos 15.0Tecnicas de administration de medicamentos ...4.0Tecnicas de canalization intravenosa 4.0Soporte vital basico y avanzadoSoporte vital cardiaco 26.0Control de vias aereas 19.0Electrocardiografia 55.0

Introduccion al ECGMecanismos del senoMecanismos ventricularesMecanismos de la unionBloqueos cardiacosMecanismos ventricularesMarcapasos artificialesExamen de ECG y osciloscopio

Cardioversion y desfibrilacion 5.0Modalidades de tratamiento ECG y

medicamentos para el paro cardiaco 6.0Simulaciones 8.0

Emergencias medicasEnfermedades transmisibles 3.0Dolor de coronariopatia y toracico 4.0Pantalones antichoque / cheque 8.0Abdominales 4.0Abuso de drogas / intoxicaciones 4.0Respiratorias 5.0Insuficiencia cardiaca congestiva 3.0Diabetes 4.0Neurologicas 5.0Ambientales 4.0Simulaciones 8.0Emergencias traumatologicasLesion de partes blandas y maxilofaciales 3.0Quemaduras 6.0Musculo esqueleticas 5.0Cefalicas y medulares 5.0Toracicas y abdominales 7.0Incidentes con vlctimas multiples 3.0Traumatismo en el embarazo y pediatria 1.0Paro traumatico 1.0Reanimacion mediante reposition de liquidos....1.0Simulaciones 7.0Situaciones espetiales de patientesEmergencias pediatricas 12.0Emergencias obstetricas 10.0Emergencias geriatricas 3.0Emergencias de intervention

en crisis / conductuales 4.0Estres del incidente crftico 2.0Conocimiento del ambiente en la calle

y seguridad en la escena 3.0Documentation y aspectos legates de SEMParamedicos y la ley 4.0Formas de SEM 4.0Protocolo de fracaso de comunicacion 4.0Criterios de traumatismos

/Edap/PCCC/perinatal 3.0Examen de politicas 10.0Simulacion 3.0Preservacion de pruebas 2.0Competencia de aptitudes 12.0TotalesTEM 120 HorasExperiencia 960 HorasDidactico 405 HorasClinico 164 HorasPasantias 488 HorasHoras totales del curso 2737

(Fuente: Manual de procedimientos de ambulancias de rescate delDepartamento de bomberos de Los Angeles, 1999)


El proceso de contratacion:seleccion, contratacion y orientacionde los empleadosIntroduction

La contratacion de nuevos empleados paracualquier organizacion o funcion del trabajorequiere mucha reflexion, tiempo y preparationadecuada. No existe manera mas rapida dellevar adelante a una organizacion (con fines delucro o sin fines de lucre, publica o privada), y deaumentar la productividad, que la contratacionde los empleados adecuados para las posicio-nes o funciones correctas. Por el contrario, noexiste manera mas rapida de retrasar el movi-miento y la productividad de una organizacion,que la contratacion del empleado inadecuado ocubrir una posicion o funcion con el empleadoincorrecto.

Cualquier organizacion existe y creceporque suministra productos o servicios a lacomunidad en general (usando los terminos ensus sentidos mas amplios) que esta valora yaprecia como necesarios y valiosos. Paracumplir este mandato, la organizacion debe fun-cionar a un alto nivel de productividad, que a suvez depende de los esfuerzos de todos susempleados. Cuando existe una brecha entre eldesempeno real y lo que es menester paracumplir las necesidades de la organizacion ohacerla progresar, sufre la productividad.Sencillamente, los empleados de la organiza-cion son su savia vital y la impulsan haciaadelante permitiendole cumplir su mandato en lacomunidad que sirve. De igual manera, losempleados de una organizacion pueden retra-sarla o contenerla, al impedirle la consecutionde su mandato en la comunidad que sirve yforzar a la comunidad a buscar otras fuentespara satisfacer su necesidad de productos yservicios. Por decadas se le acusa al serviciolocal de practicar esta politica.

Lamentablemente, con la presion crecientesobre los responsables de las funciones decontratacion para manejar multiples responsa-bilidades en las organizaciones actuales, amenudo, no se presta suficiente atencion alproceso de contratacion o no se disponensuficientes recursos para el proceso. Al parecer,existen dos maneras de contratar y adiestrar alos empleados para que su labor sea eficaz. Laprimera, es contratar empleados "promedio" yadiestrarlos para la tarea. Se trata de un

ejercicio muy lento y costoso, y un lastre en laproductividad general de la organizacion. Lasegunda manera es contratar a los empleadosadecuados para el trabajo o la posicion, quepueden dar en el clavo con el primer golpe ycontribuir de inmediato a la productividad de laorganizacion. Este es, por cierto, el metodopreferido de contratacion. A veces, el adiestra-miento es inevitable, pero las consecuencias dela contratacion del empleado correcto o el falsoson igualmente significativas desde el punto devista de la organizacion general.

Procedimientos de preselection

Encontrar el empleado adecuado incluyelos siguientes preparatives y actividades deprerreclutamiento: el examen de los objetivos yla finalidad de la organizacion para ocupar elpuesto; examinar el modo en que la posicionrepercute sobre otros departamentos o divisio-nes; considerar cualquier cosa intangible queatana a la posicion; explorar las diversas fuentesen busca de reclutamiento; formular una ade-cuada descripcion del puesto que detalle losrequisites, las obligaciones y las responsabi-lidades de la posicion; publicitar el empleo; crear,evaluar y aceptar una solicitud de trabajoadecuada y completa; planificar antes de lasentrevistas y desarrollar el formato de laentrevista; familiarizarse con las leyes aplicablesal proceso de contratacion para no pasar por altolos aspectos legates involucrados; puesta aprueba previa al empleo y laboral, incluido unexamen medico y la anamnesis apropiados.Cada paso del proceso debe ser bien conside-rado y llevado a cabo cuidadosamente: se debecomenzar con la formulation de la descripciondel puesto y una comprension de la posicion ofuncion que se pretende cubrir.

Seleccion de los empleados

Para muchos ejecutivos, gerentes yentrevistadores, la seleccion final adecuada esla parte mas dificil del proceso. La granresponsabilidad de tener que efectuar laseleccion final puede crear dudas por lasposibles consecuencias de una seleccioninadecuada.

El primer paso en el proceso de seleccionfinal es comprobar las referencias de lospostulantes. Esto incluye conversar u obtenerinformation escrita de las referencias persona-les (que puede no servir ya que la mayoria de loscandidates solo enumera referencias con


probabilidad de ser favorables), los empleadosanteriores (muchos de los cuales puedenrehusarse a revelar informacion por temor a serllevados a juicio por invasion de privacidadpersonal o difamacion) y comprobar la experien-cia de trabajos previos y los credenciales educa-tivos. Estos esfuerzos alargan el proceso alrevelar temas potenciales o confirmar las impre-siones que el entrevistador obtuvo en la entre-vista. Un aspecto importante de esta fase delproceso es condicionar la oferta del empleo enuna referenda favorable del presente emplea-dor, puesto que el candidate sera renuente apermitir ese contacto antes de recibir una ofertaconcreta. Las referencias telefonicas son amenudo un medio eficaz de obtener informacionporque el tono y tipo de inflexion de la voz de lapersona que informa pueden suministrar infor-macion positiva o advertir sobre problemas. Losentrevistadores experimentados saben que lasreferencias son solo un factor para considerar alhacer una seleccion final, y que la informaciondebe leerse e interpretarse cuidadosamente conrelacion a la impresion hecha durante laentrevista.

Antes de hacer la seleccion final conrespecto a cualquier empleado nuevo, elentrevistador debe examinar una vez mas losobjetivos y las finalidades del trabajo o la funcionpor cubrir en la organizacion y los requisitesconcretos, las obligaciones y las responsabili-dades del trabajo o funcion. El entrevistadortambien debe asegurarse de que la organizaciony el trabajo sean apropiados para el candidateen cuanto al crecimiento y otras oportunidades,cotejadas con lo que ambos, la organizacion y elempleado, estan buscando.

Habiendose preparado adecuadamentepara la entrevista, el entrevistador esta listopara dirigir la entrevista. Cuando se realiza laentrevista, el entrevistador debe solicitaractivamente las ideas del postulante, sus senti-mientos, percepciones e inquietudes conrespecto a la situation I a bora I. Deben usarsepreguntas flexibles para que el empleadopotencial tenga la oportunidad de responderrespecto a lo que se le pregunte. Tambien esimportante evaluar y observar las reacciones delaspirante a las diversas preguntas y afirma-ciones hechas, y las comunicaciones noverbales o corporales del candidato cuandoresponde o participa en el proceso de laentrevista. Debe evaluarse cuidadosamente la

razon de un aspirante para dejar un empleoprevio de modo de asegurar que la contratacionno sera por un corto tiempo (a menos que estosatisfaga los objetivos de la organizacion).

Orientacion de los empleadosSi la planificacion y atencion adecuadas

han resultado en encontrar y seleccionar alnuevo empleado, uno supone que este tendrfaque tener una idea clara de lo que implicara eltrabajo y de lo que significara trabajar para laorganizacion. Sin embargo, esto no es asi.Comenzar un trabajo nuevo (o reintegrarse a untrabajo despues de una licencia prolongada), engeneral, resulta ser una experiencia bastanteinquietante e incomoda para la mayoria de losempleados. En realidad, pueden pasar dias osemanas antes de que un nuevo empleadoconozca sus alrededores, se sienta comodo conlos detalles y las rutinas de un dia de trabajohabitual y comprenda las expectativas de laorganizacion. Hasta que esto suceda, sera dificilpara el empleado centrarse plena y eficazmenteen el desempeno laboral.

Es precisamente por estas razones que lasorganizaciones necesitan y tienen programas deorientacion. Sin embargo, para ser eficaz, unprograma de orientacion debe ser algo mas queenviar a los nuevos empleados a una reunionque dura unas pocas horas, donde se describenla historia de la organizacion, sus reglas y susbeneficios. Examinar esta informacion con losnuevos empleados es importante, pero dejapoco tiempo, cuando lo hace, para las interaccio-nes y las preguntas, y obliga a los nuevosempleados a leer la bibliograffa y comprenderlos contenidos, y a comenzar a trabajar deinmediato. En estas circunstancias, es pocorazonable esperar que un nuevo empleado sepalo que, realmente, debe saber.

Una orientacion integral mas centradacontribuira a lograr un empleado mas eficaz y unmejor desempeno del trabajo. El mejor enfoquepara la orientacion incluye tres fases o progra-mas, a saber: un programa durante el primer dia,un programa de orientacion sobre los multiplesniveles de la organizacion y un programa depar-tamental de orientacion. La fase del primer diaesta disenada para que el nuevo empleado sefamiliarice con algunos comentarios introducto-rios sencillos, presentarlo a sus colaboradores yconozca las instalaciones (incluido su lugar detrabajo, la ubicacion de suministros y


herramientas, y la explicacion de los sistemas decomunicacion y la cadena de supervision de laorganizacion).

El programa de orientacion sobre laorganizacion se divide comunmente en cuatroporciones distribuidas durante un periodoapropiado que consta de:

1) la discusion general que proporciona uncriterio integral de la organizacion;

2) el recorrido de las instalaciones;

3) una presentacion detallada de los bene-ficios para los empleados de la organi-zacion (como sueldo, salud, adiestra-miento y oportunidades para crecimiento yprogreso); y

4) una presentacion detallada de las polfticasy los procedimientos de la organizacion.

La orientacion departamental es unprograma mas centrado y debe estar disenadapara familiarizar al nuevo empleado con lasexpectativas departamentales y su funciondentro del departamento, y para presenter unresumen sobre el modo en que el departamentointeractua con los otros departamentos o divisio-nes de la organizacion.

Resumen

Un sistema de SEM exitoso se cimientasobre una base solida de muchos componentescriticos entrelazados. Estos componentes, opartes, deben funcionar juntos para formar unsistema sin fisuras de atencion de calidaduniforme. Dos de estos componentes son losprestadores de primeros auxilios y la autoayudade la comunidad. El capitulo anterior ha inten-tado ofrecer un enfoque general, de sistemas,sobre estos importantes componentes que, amenudo, son pasados por alto. Para facilitar eldesarrollo adicional de estos recursos especi-ficos, se requiere un conocimiento practice desus capacidades y limitaciones. El Sistema deSEM en los EE.UU., y la diversidad de enfoquesque abarca, constituye un paradigma para lospaises que se encuentran en el proceso dedesarrollo de sus sistemas especificos.

Protocolo de contratacion de muestra

Despues de esta exposition del proceso decontratacion se presenta un protocolo decontratacion creado mediante la aplicacion delos principios precitados a la contratacion y la

dotacion de personal para un sistema prototipode servicios de emergencias medicas. Elprotocolo se basa en esos principios y estadestinado a ejecutarse de un modo compatiblecon ellos.

Proceso de contratacion

Finalidad

Crear un modo uniforme para procesar lassolicitudes para el empleo.

Asegurar que a los aspirantes mas capaci-tados se les ofrezca una oportunidad de empleo.

Procedimientos de precontratacion

Revision de los objetivos para determinarlos fines que se busca satisfacer al cubriruna posicion particular y como se adecua alas otras posiciones, departamentos y lapropia organizacion.

Elaborar una description del trabajo decada posicion para identificar los aspectosprimarios y secundarios que deben cubrirseen cada posicion y los requisites concretes,las obligaciones y las responsabilidades delcargo.

Procedimiento

Todas las solicitudes de empleo sepresentaran por escrito mediante unformulario ordinario y un CV para elempleo.

Los formularies de solicitud de empleo sepresentaran con fotocopias de las certifica-ciones necesarias para la posiciondeseada.

A los aspirantes se les pedira quepresenten una fotocopia de su licencia deconducir.

Los aspirantes completaran una solicitudde investigation de antecedentescriminales.

Examen preliminar

Los formularios de solicitud de empleo ylos materiales adjuntos se examinaranpara establecer la admisibilidad preliminarpara el empleo.

Los aspirantes que no satisfagan losrequisites basicos de admisibilidad serannotificados de este hecho por correo.


Los aspirantes que satisfagan losrequisites basicos de admisibilidad serancitados para una entrevista por el jefe deoperaciones o el director medico.

Referencias

• Se exigira a todos los aspirantes quepresenten los nombres y las direccionesde sus empleadores anteriores. Seenviaran formularios de referenda laborala dos de estos empleadores segun larelevancia del trabajo actual respecto deltrabajo solicitado.

Se exigira a todos los aspirantes quepresenten los nombres y las direccionesde dos referencias personates.

Todas las referencias, incluida cualquierreferenda que no haya sido consignada,se seguiran por telefono.

Primera entrevista

A los aspirantes citados para unaentrevista se les dara una prueba escrita.Su finalidad es determinar la competenciaen: idioma nativo, matematicas basicas yciencias.

La entrevista sera realizada por el directormedico o el jefe de operaciones. Los entre-vistadores completaran una evaluacionescrita del aspirante basada en lasrespuestas proporcionadas durante laentrevista, los efectos, la exactitud, elanalisis de problemas, la iniciativapercibida, la voluntad para permanecerdurante un minimo de dos afios, lasaptitudes de comunicacion oral y lacapacidad para escuchar.

Al termino de la primera entrevista, seexaminaran los resultados de la prueba delaspirante y de la evaluacion de laentrevista para determinar la admisibilidadal seguir el proceso de contratacion.

Los aspirantes que se consideren capaci-tados para seguir en el proceso de contra-tacion se llamaran para una segundaentrevista.

A los aspirantes que se consideren nocapacitados para seguir en el proceso decontratacion, se les notificara por correo deque su solicitud para el empleo ya no esconsiderada.

Segunda entrevista

• Los aspirantes que se citan para unasegunda entrevista se reuniran con el jefede operaciones o la persona que estedesigne.

El jefe o la persona designada completarauna evaluacion escrita del aspirantebasada en la compatibilidad potencialpercibida por el servicio de SEM.

Al termino de la segunda entrevista, losaspirantes se consideraran capacitadospara el procesamiento final o no calificaranpara el empleo.

A.. Los aspirantes consideradoscapacitados para seguir en elproceso de contratacion seraninformados por correo de que susolicitud y expediente completo estanbajo consideracion final para elempleo.

B. Los aspirantes considerados comono calificados para seguir en elproceso de contratacion serannotificado por correo que su solicitudya no se considera para el empleo.

Consideracion final

El director medico y el jefe de operacionesexaminaran el expediente del aspirantepara verificar que todos los documentosnecesarios esten incluidos. En esemomento, se tomara una determinacionsobre la admisibilidad para el empleo.

Los aspirantes que se consideran aptospara el cargo tendran que firmar uncontrato legal en el que se comprometen apermanecer en el sistema por un mfnimode 2 anos (el empleo tambien estaracondicionado a una exploracion fisicasatisfactoria).

Los aspirantes aptos que firman el contratoseran citados para una exploracion fisicaprevia al empleo.

Los aspirantes aptos que se nieguen afirmar el contrato seran notificados porcorreo que no son elegidos para el puestode empleo.

Los aspirantes que se consideran no aptospara el empleo seran notificados por


correo que su solicitud para el puesto yano es considerada.

Examen fisico previo al empleo

Todos los aspirantes que se consideranaptos para el empleo se presentaran a unexamen fisico a ser realizado por el areade sanidad laboral.

Cualquier problema que surja del examenfisico que impidiera al aspirante comenzara trabajar debe ser rectificado asatisfaccion del area de sanidad laboral.

Oferta del empleo

A los aspirantes que cuentan con el vistobueno del area de sanidad laboral paracomenzar el trabajo, se les ofreceraempleo.

Los aspirantes que aceptan una oferta deempleo se enviaran al area depreorientacion y adiestramiento antes deprogramarse para el trabajo.

Una vez en el area de preorientacion yadiestramiento, los empleados recibiran laasignacion de sus cargos laborales.

Orientacion

El primer dia de trabajo

Todos los empleados recien contratadosseran saludados por su supervisor o elgerente en una sesion introductoria.

Todos los empleados recien contratadosseran introducidos a sus companeros y sefamiliarizaran con el ambiente de trabajo.

Orientacion sobre la organization

Sesion general

Recorrido general del establecimiento

Sesion de beneficios (segun corresponda)

Sesion sobre politicas y procedimientos

Introduction y orientation departamental.


Referencias

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Capitulo 14

COLECCION DE DATOS, ARCHIVOS Y ADMINISTRACI6NDE LOS SISTEMAS DE INFORMACION

IntroduccionEl campo de los servicios de emergencias medicas (SEM) y la atencion prehospitalaria sigue

creciendo y establece su dominio como la encrucijada entre el sector de la seguridad publica y el de lamedicina de urgencia. Parte de este crecimiento reside en la creencia del publico de que la atencionprehospitalaria es ventajosa para el bienestar de los pacientes y los resultados. Si este crecimiento ha deseguir, es fundamental validar la eficacia, la eficiencia y la efectividad del sistema de servicios deemergencias medicas (SSEM), y sus beneficios en cuanto a los resultados de pacientes de la atencionmedica prestada en el campo por el personal de SEM. Es solo despues de esta validacion que los SEMganaran la verdadera imagen profesional de la que nan carecido en el pasado. A su vez, la validacion soloocurrira mediante la investigation que documente el costo-beneficio y la eficacia de los SEM.

A medida que el personal de SEM y los partidarios del sistema continuen empujando el desarrollode los SEM aun mas en la esfera profesional de la medicina, la necesidad de validar su existencia se haracontinuamente evidente. En su artfculo "Uniform Prehospital Data Elements and Definitions: A ReportFrom the Uniform Prehospital Emergency Medical Services Data Conference", Spaite et al. comentaron:"Salvo los casos de paro cardiaco extrahospitalario no traumatico en el entorno urbano, practicamente noexisten pruebas cientificas convincentes que demuestren que la atencion prehospitalaria repercute sobrela morbilidad y la mortalidad de las enfermedades o las lesiones". Los autores atribuyen este problema ala "falta de recopilacion amplia, bien concebida, exacta, fiable de los datos de SEM uniformes" (Spaite, etal., 7995).

Este capitulo sirve para examinar la falta de recopilacion de datos uniformes prehospitalarios y losesfuerzos actuales que se realizan para establecer un sistema para la recoleccion, la participacion, elanalisis y la distribucion de los datos uniformes. Primero, al examinar la perspectiva historica, estecapitulo intentara mostrar donde se plantea, dentro de los SEM, la raiz del problema de la falta derecopilacion de datos uniformes, que medidas se nan adoptado para mitigar el problema y que pasosadicionales se necesitan si los SEM habran de crear y mantener un sistema coordinado para larecoleccion, el analisis y la distribucion de los datos recogidos por todos los organismos de SEMindependientemente del tipo de servicio prestado o la ubicacion geografica del servicio. Segundo, estecapitulo mostrara la importancia de la recopilacion de datos prehospitalarios y tratara por que lainformation por recogerse es tan vital si los SEM habran de convertirse en un servicio profesionalsingularmente adaptado para prestar atencion de emergencias, economica y eficaz, en el entornoprehospitalario. Tercero, este capitulo tratara los obstaculos inherentes al diseno y la vigilancia de SSEMque han hecho que el intento no coordinado de recopilar datos uniformes fuera practicamente imposiblede ejecutar. Finalmente, el capitulo tratara el esfuerzo actual propuesto por la Administration deSeguridad de Transito en las Carreteras Nacionales de los EE.UU. (NHTSA) en un intento por actuarcomo un catalizador, al establecer un conjunto estandarizado de datos que puede emplearse y al sugerirsu empleo por todos los SSEM del pais.


HistoriaLa falta de datos confiables uniformes de

SEM, no es una novedad para los estudiosos ehistoriadores de SEM. El decisive informe oficialde SEM de 1966 titulado: "Muerte accidental ydiscapacidad: La enfermedad descuidada de lasociedad moderna", publicado por la AcademiaNacional de Ciencias (MAS) y el ConsejoNacional de Investigation (NRC), fue el primerartfculo que observe la falta de recopilacion dedatos esenciales prehospitalarios:

No existen datos que permitan determinarel numero de individuos que pierden sus vidas ylas lesiones se multiplican por los intentos maldirigidos de rescate o primeros auxilios, laausencia de medicos en la escena de la lesion,las ambulancias no apropiadas con equipoinadecuado y ayudantes no adiestrados, la faltade control de transito, o la carencia de serviciosde comunicaciones de voz (Academia Nacionalde Ciencias y Consejo Nacional de Investi-gation, 1966).

El informe oficial, entre otras recomenda-ciones, describio la necesidad de desarrollarregistros traumatologicos hospitalarios pararecopilar la informacion de los entornos hospita-larios y extrahospitalarios como una manera deproporcionar "la description continua de lahistoria natural de las diversas formas delesiones".

Curiosamente, la primera legislacionfederal estadounidense de SEM titulada "Leysobre seguridad en las carreteras", de 1966, ygran parte en la cual se baso principalmente elinforme oficial original de SEM, careciapracticamente de terminologia alguna orientadaa la formation de sistemas de recopilacion dedatos prehospitalarios (Spaite, et al., 1995). Porlo tanto, puede concluirse que la falta derecopilacion de datos de SEM uniformes surgede las mismas bases sobre las que se handesarrollado los SEM. Esto podria considerarsecomo una de los fallos importantes en el disenoinicial del sistema.

La primera legislacion federal estadouni-dense dirigida a la recopilacion de datosuniformes de SEM fue la Ley del sistema deservicios de emergencias medicas de 1973(EMSSA). La EMSSA estimulo el desarrollointegral de SSEM en todo el pais y estipulo quetodos los sistemas de SEM deberian incorporar

obligatoriamente 15 componentes del sistema.Entre ellos se encontraba el componente 11, quese denomino "Registro ordinario," y con elproposito de:

...asegurar un sistema de registrode pacientes estandarizado quecumpla las normas apropiadassegun lo establecido por la Secre-tarfa, cuyos registros cubriran eltratamiento del paciente desde suingreso inicial en el sistema hastael alta y seran compatibles con losregistros subsiguientes de pacien-tes usados en la atencion deseguimiento y la rehabilitation.

La Administration de Seguridad de Tran-sito en las Carreteras Nacionales de los EE. UU.(NHTSA) y el Departamento de Salud yServicios Sociales (DHH) instaron continua-mente a sus respectivos representantes de SEMa que emplearan elementos de datos uniformespara la notification y evaluacion de SEM (Spaite,et al., 7995). Sin embargo, desde 1973, esteobjetivo nunca se ha completado enteramente.

Debido al enfoque regional del manejo deSEM, cada sistema regional era responsable deaportar un sistema de registro coordinado con laintention de vincular los registros de cuidadosprehospitalarios, hospitalarios e intensivos.Debe senalarse que se dijo que, para "facilitar"mejor la "evaluacion de la asistencia al enfermo,los elementos de datos tambien debfan sercompatibles con los de los registros de pacientesusados en la atencion de seguimiento y la reha-bilitacion" (Spaite, et al., 1995). Como minimo,los registros de pacientes debfan constar de losregistros de los despachadores, todos los regis-tros de ambulancias y todos los registros delhospital. Se especificaron los elementos clavede un registro de SEM coordinado. No obstante,casi todas las regiones de SEM que solicitaronfondos federales, o de hecho los recibieron,experimentaron importantes problemas paraponer en practica el "componente 11". Esto diolugar al criterio bien establecido de que, de todoslos componentes de SSEM, el componenteordinario de registro fue el mas diffcil de ejecutar(Spaite, et al., 1995).

Una empresa contratada por el gobiernofederal con el fin de colaborar en el desarrollodel componente ordinario de registro, ayudo adesarrollar el conjunto minimo de datos (CMD)

14. Coleccion de datos, archivo y administracion 197

de SEM original. "La Administracion de Serviciosde Salud (HSA) que fue responsable de ejecutarla EMSSA, decidio que no era factible imponerformas de registro y procedimientos estandari-zados a los adjudicatarios de subvenciones"(Spaite, et al., 7995), (Steele, 1974), (Birch,1974). Por consiguiente, la HSA recomendo queun conjunto de reemplazo de 20 elementos dedatos funcionara como un conjunto minimo dedatos para todo el SSEM (Birch, 1974). Endefinitiva, este conjunto de datos de reemplazonunca fue bien distribuido y, por consecuencia,nunca se incorporo oficialmente de modosignificative en los sistemas de recopilacion dedatos de SEM. Esto dejo sin resolver losproblemas asociados con la recopilacion o elanalisis de datos uniformes.

El Congreso, en las enmiendas a la EMSSAaprobadas en 1976, "ordeno un estudio paraidentificar la categoria de pacientes que debianincluirse en un sistema de notificacion uniformeque evaluara la eficacia de los SEM para reducirla muerte y la discapacidad". La finalidad delCongreso fue que "el desarrollo de un sistemade notificacion uniforme desalentana el desarro-llo de una multiplicidad de sistemas de notifica-cion incompatibles que podrian resultar inade-cuados para evaluar la eficacia de los sistemasde SEM y resultar en la duplicacion innecesariade esfuerzos" (Spaite, et al., 7995).

La HSA respondio al Congreso en 1977mediante el inicio de los "resumenes deprograma" obligatorios, que especificaban losgrupos de pacientes que recibian atencion en eltraumatismo grave, las quemaduras, las lesio-nes de medula espinal, el infarto agudo demiocardio, las intoxicaciones, los partos y reciennacidos de alto riesgo, y psiquiatria, como"trazadores" para la determinacion del resultadode pacientes y la evaluacion de sistemas. En unestudio realizado en 1978 para evaluar estesistema de recopilacion de datos, se determineque podrian desarrollarse estadfsticas conrespecto a los pacientes que encajan en estascategorias de cuidados intensivos que cumplenlos requisites de la HSA, pero que la propia HSAno habia suministrado definiciones e instruc-ciones adecuadas sobre datos para recopilar losdatos apropiados necesarios para evaluar losresultados (Spaite, et al., 1995).

En 1981, el Grupo de Investigation sobreOperaciones de Salud de la Universidad de

Pittsburgh investigo la factibilidad y loscomponentes de un CMD de soporte vitalavanzado (SVA) para Pensilvania. El grupodesarrollo una lista integral de 86 puntos dedatos para la evaluacion de los registros deasistencia al enfermo (RAE). Lamentablemente,este CMD nunca se uso en grado significativealguno, no obstante su enfoque integral (Spaite,et al., 1995), (Wolfe, Shuman, Espisito, et al.,1981).

En un Seminario Nacional sobre Gestion dela informacion de SEM celebrado en 1983 paraconsiderar los sistemas de gestion de lainformacion de SEM (SGI), la mayoria de laspresentaciones describio los RAE de SEM,uniformes a nivel estatal, y observe que el usode los datos del alta hospitalaria y los registrospoliciales ayudarian en la evaluacion del SSEM(Spaite, et al., 1995).

A fines de los anos ochenta, un comite de laSociedad Estadounidense de Pruebas y Mate-riales (ASTM) trabajo para desarrollar un CMD,pero nunca genero un producto aprobado.Finalmente, en 1990, sobre la base del trabajohistoric© descrito hasta esa fecha, se propuso unnuevo CMD (Hedges, Joyce, 1990).

Dado que nunca se desarrollo el foroadecuado para que todas las partes interesadasaportaran a un CMD, ninguno de los conjuntos opropuestas de datos recibieron atencion a nivellocal, estatal o regional para tener exito. Recono-ciendo este problema, la NHTSA busco el apoyode otros organismos federales para desarrollarun foro de consenso que evitara el continuefracaso experimentados en los intentos previosde desarrollar un CMD. Sus recomendacionespropuestas en 1993, y que se conocen como elconjunto ordinario de datos de la NHTSA, sedescriben detalladamente a continuation.

Importancia de la recopilacion de datosprehospitalarios

La capacidad para recopilar adecuada-mente los datos y analizarlos uniformemente esuna cuestion fundamental respecto del conceptode la investigation de SEM. La historia sobre larecopilacion de datos de SEM precitada revelaque, en los EE.UU., no ha habido sistemanacional alguno para la recopilacion de datos deSEM y que relativamente pocos estados nanrecopilado uniformemente datos para el analisisa nivel estatal. Son muchos los elementos


necesarios para completar la investigacionadecuada, pero los siguientes requisites sonimperatives:

a. recopilacion de los datos;

b. recopilacion sistematica de los datos; y

c. definicion universal de los datos recogidossistematicamente.

La finalidad principal de la recopilacion dedatos prehospitalarios es que la informacioncontenida en el conjunto ordinario de datosestablece el informe primario que detalla elencuentro con el paciente. Otras finalidadesimportantes de la recopilacion de datos prehos-pitalarios uniformes son las siguientes:

1. Los datos de campo se convierten en ladocumentation legal del encuentro depacientes. Esto es absolutamente necesa-rio para la protection por igual de los pro-veedores de SEM, el SSEM, el directormedico y el paciente. Los sucesos que sedesarrollan mientras un paciente esta bajola atencion del componente prehospitalariode un SSEM deben ser bien establecidos ybien documentados por si surgiera cual-quier requisitoria legal.

2. Los RAE proporcionan la base paracualquier mejoramiento continue decalidad (MCC), la gestion de la calidadtotal (GCT) y el programa estandar degarantia de calidad (GC) de un SSEM.Como parte del proceso de GC, ambosintervalos de respuesta, el tratamiento porel personal de SEM y el grado de similitudo contraste con lo que decidio el medicoreceptor como el mejor tratamiento para elpaciente, son elementos que debenanalizarse y mejorarse.

3. En muchos sistemas, la informacionregistrada en los CMD se necesita para lafacturacion de los servicios al paciente. Espor este motivo que quienes se ocupanprincipalmente del estado financiero de unsistema (ya se trate del funcionario publicoelegido, un director de SSEM, o un gerentede finanzas de una empresa deambulancias privadas) deben ordenar larecopilacion de esta informacion. Esto esvalido para todos los sistemas de diferentediseno y no depende de que los sistemassean los municipales grandes de numero

telefonico de emergencias, los sistemasvoluntarios rurales de numero telefonico deemergencias, las empresas de transporteparticular, o con sistema de capitation,honorarios por servicios prestados, etc.Por ejemplo, seria logico que cualquierservicio voluntario, como los comunmenteencontrados en pueblos y ciudades peque-fias a traves del pais, empleara esta infor-macion automaticamente para enviar unasolicitud de donaciones despues de que unpaciente ha usado ese servicio.

4. La recopilacion de datos prehospita-larioses esencial para realizar las evaluacionesdel sistema, realizar el analisis intraorga-nismo e interinstitucional y para las altera-ciones de programas o servicios.

El analisis interne puede definirse como: eluso de los datos recogidos de un organis-mo particular para analizar diversos aspec-tos o componentes diferentes de ese siste-ma. Por ejemplo, el director de un serviciourbano grande de ambulancias, quiza esteinteresado en determinar el origen de lostiempos de respuesta con larga duraci6ndentro del organismo. Para poder haceruna determination, el director tendria quetener acceso a los datos de todos losdiversos factores que repercuten en lostiempos de respuesta, como la informacionsobre el momento en que se produjo lasolicitud de ayuda al centra de despachotelefonico, el tiempo que tardo el telecomu-nicador en responder a la llamada, cuantotiempo fue retenida la llamada en el centrade despacho hasta que se envio el auxilio,cuanto tiempo le llevo al personal soco-rrista comenzar efectivamente su respues-ta, y otros intervalos de respuesta defini-bles que determinan el tiempo de respues-ta. Sin la recoleccion continua de unconjunto de datos de SEM uniformementedefinidos, el director de SSEM no tendriamanera alguna de tomar una decisionfundamentada en cuanto a la causa de lostiempos de respuesta retardados en eseservicio.

El analisis interinstitucional puede definirsecomo el uso de los datos recogidos dediversos sistemas de SEM para realizar elanalisis comparative de diversos sistemas.Un ejemplo del analisis interinstitucional

14. Coleccion de dates, archive y administracion 199

seria la comparacion de los tiempos derespuesta de dos distintos serviciossuburbanos pequenos de ambulancias.

Sin recopilacion uniforme de los mismosdatos con empleo de definiciones identi-cas, seria imposible comparar diferentesaspectos de un sistema o servicios, porqueno existiria un idioma comun. Si el puebloA define el tiempo de respuesta como elperiodo que dura desde el momento de lasolicitud inicial al numero telefonico deemergencias, al momento en que elpersonal socorrista Mega al lugar delpaciente, mientras el pueblo B lo definecomo el tiempo que le Neva a una ambu-lancia despachada llegar a la escena de laemergencia, ambas, definiciones comun-mente usadas de tiempos de respuesta, esevidente por que no puede hacerse com-paracion significative alguna sin terminosdefinidos universalmente.

5. La recopilacion de datos se necesita paraevaluar amplios temas de salud publics ,que estan tornandose casi completamentedependientes de los datos prehospita-larios. Esta informacion uniforme seriabeneficiosa para los epidemiologos y losinvestigadores que evaluan la eficiencia delas evaluaciones de pacientes y metodosde tratamiento del personal de SEM. Losepidemiologos tambien necesitan estainformacion para estudiar la epidemiologfade un lugar y si tratan de iniciar programasde prevencion de lesiones.

6. La recopilacion de datos ayuda a losmodelos de investigacion en salud publica.

7. En un nivel social mas amplio, lacapacidad adecuada para asignar losrecursos y los fondos entre las demandasen competencia depende de la informacionprehospitalaria exacta, analizada de lospuntos de vista locales, regionales,estatales y nacionales.

El siguiente cuadro sirve para resumir laimportancia de la recopilacion de datos prehos-pitalarios uniformes.

Cuadro 14.1Importancia de la recopilacion de datos

prehospitalarios uniformes

Informe primario con detalle del encuentrodel pacienteRelevancia legalGarantia de la calidad, gestion de lacalidad total, mejoramiento continue de lacalidadInformation necesaria para la facturacionde serviciosDatos necesarios para las evaluacionesdel sistema (analisis intraorganismo einterinstitucional)

Investigation en salud publica (Eficaciade tratamientos y prevention de lesiones)Fundamento para la asignacion de fondosy recursos por parte de la sociedad

Obstaculos inherentes a la recopilacion dedatos prehospitalarios uniformes

Segun se comento previamente, la falta derecopilacion de datos prehospitalarios uniformeses un problema que ha azotado los sistemas deSEM modernos desde su inicio. Es bien conoci-do por los profesionales y los investigadores deSEM que la recopilacion y notification de datosuniformes son vitales para el future del creci-miento de SEM, pero se nan hecho pocosavances para alcanzar esta meta. El factor masimportante es "que el fmanciamiento de SEM, laadministracion, la ampliacion, el mantenimientode sistemas, la confection de protocolos y ladirection medica a menudo quedan bajo controllocal" (Spaite, et al., 1995). El control localcondujo a la falta de recopilacion de datosprehospitalarios uniformes, no hay razones paraque esto continue. Los sistemas de SEM bajocontrol local son mas aptos para encarar lasconsideraciones geograficas diversas, la demo-graffa, los recursos y las poblaciones de pacien-tes en consonancia con el lugar autoctono. Sinembargo, solo unos pocos administradores delsistema y directores medicos locales tieneninquietudes que van mas alia de sus propiossistemas.


Un segundo factor que limita la recopilacionde datos uniformes es la limitation de losrecursos disponibles para apoyar el esfuerzo. Larecoleccion integral, en gran escala, la partici-pation, el analisis y notification de los datos, re-quieren la asignacion de recursos financierossuficientes a la tarea. Los recursos financierosde esta magnitud deben provenir de los gobier-nos federates o estatales. Dado que estos fon-dos no han sido asignados por estas fuentes, lossistemas locales y regionales no han podidoproporcionar el nivel del financiamiento necesa-rio para asegurar la recopilacion de datosuniformes.

Un tercer factor que limita la recopilacion ynotification de datos prehospitalarios bien inte-grada es la falta de experiencia en la gestion dela information medica o conocimientos especia-lizados para incluir en el diseno y puesta enpractica de un sistema de gestion de la infor-mation a todos los niveles, particularmente anivel local.

Un cuarto factor que sirve de barrera aldesarrollo y ejecucion de un sistema de notifica-tion uniforme es la falta de consenso respectode los elementos de datos deseados. "Loselementos propuestos de datos deben tratarsecon los organismos proveedores de SEM partici-pantes, la comunidad medica y los planifica-dores y evaluadores del sistema. La oposicion ala inclusion de ciertos datos debe ser tratada afondo por todos los participantes; la ejecucionexitosa del proyecto depende de la aceptacionpor parte de todos de los puntos de datospropuestos para la recoleccion" (Kuehl, 1994).

Otros factores que han impedido eldesarrollo y la ejecucion de un sistema de notifi-cation uniforme son la falta de supervision delcumplimiento y la falta de control de la calidad dela entrada de datos. Estos dos factores se torna-ran mas importantes una vez que se establezcaun sistema estandarizado para la recopilacion dedatos y cuando todos los sistemas de SEMcomiencen verdaderamente a recopilar losdatos.

Finalmente, la ausencia de un organismofederal rector que coordine la action de losorganismos no federates con los federates ylogre un consenso aceptado ha limitado eldesarrollo y la ejecucion de un sistema de notifi-cation uniforme. Este vaclo motive que laNHTSA diera en definitiva un paso adelante para

desarrollar un conjunto nacional de datos deSEM consensuados.

El siguiente cuadro sirve para resumir lasbarreras al desarrollo y la ejecucion de unsistema de notification uniforme.

Cuadro 14.2Barreras para el desarrollo y puesta en

practica de un sistema de recopilacion dedatos prehospitalarios uniformes

Control local del financiamiento, laadministration, la expansion, el manteni-miento del sistema, la creation de proto-colos y la direction medica de SEMLimitada disponibilidad de recursos pararespaldar el esfuerzoFalta de pericia y experiencia para la ges-tion de la information medicaAusencia de consenso sobre los elemen-tos de datos deseadosCarencia de supervision del cumplimientoFalta de control de la calidad de la entradade datosAusencia de un organismo federal rector

Los origenes del conjunto estandar de datosde la NHTSA

La Conferencia sobre datos prehospi-talarios uniformes de SEM fue convocada por laNHTSA con la finalidad de establecer unconjunto nacional consensuado de datos deSEM. "Durante el proceso de desarrollo, losconcurrentes evaluaron los elementos de datosprehospitalarios actuates y efectuaron y refma-ron las definiciones segun convino". La metadeterminada de la conferencia era "el desarrollode declaraciones de consenso que, en ultimotermino, conducirian a la ejecucion de un con-junto de datos ampliamente aceptado y utilizadopara modificarse y refinarse mediante la investi-gation" (Spaite, et al., 1995).

En 1992, el proceso de consenso nacionalempezo con la convocatoria de una serie dereuniones entre varias organizaciones interesa-das. Estas organizaciones inclufan tanto a losorganismos federates patrocinantes cuanto a losgrupos no federates representados en el planea-miento. "Durante este proceso, a un subgrupodel comite de planificacion se le dio la tarea dedesarrollar un documento 'transitorio' para incluirposibles elementos de datos y definiciones"centrales" y "suplementarios" (Spaite, et al.,1995).

14. Coleccion de datos, archive y administracion 201

Durante el desarrollo del conjunto de datosuniformes (CDU) "transitorio", las reuniones delgrupo de estudio para el desarrollo de conjuntosde datos dieron lugar a que cada potencialelemento de datos fuera tratado ampliamente.Cada elemento de datos entro en un esquemalogico para cada categorfa de inclusion. Estascategorfas inclufan: el historial clinico, laevaluation del sistema, el mejoramiento decalidad, la facturacion, aspectos medicolegales yla investigation. Una vez acordada la inclusionde un elemento de datos, debia determinarse sise trataba de un elemento "central" o "suplemen-tario". Para que un elemento de datos seconsiderase central era obligatorio que fueraconsiderado como una parte esencial delhistorial clinico en cualquier SSEM local. Loselementos de datos suplementarios se incluye-ron porque se los consider© importantes para lasfinalidades evaluativas (aunque no se losrecopilaba en todos los sistemas) y muchos deellos ya se recogian en muchos sistemas deSEM; su recoleccion puede servir para fomentaruna mejor recopilacion general de datos, yfinalmente, quiza den luz sobre elementos quepueden ser clasificados como centrales en elfuture (Spaite, et al., 7995).

La conferencia de consenso fue convocadaen Arlington, Virginia, en agosto de 1993. Laconferencia conto con la presencia de unaamplia variedad de participantes que represen-taba a casi todas las organizaciones concebiblesen los SEM. Antes de la conferencia, se envio alos futures concurrentes el conjunto de datos"transitorio". "Para desarrollar el producto finalse empleo un proceso de consenso de losInstitutes Nacionales de la Salud. Con el apoyodel Grupo de Estudio para el Desarrollo deConjuntos de Datos, un panel de 12 arbitrosexpertos... escucho los testimonios, durante losforos abiertos, sobre cada uno de los elementosy definiciones de datos. Despues de escucharextensos testimonios, el panel de expertos sereunio para desarrollar el conjunto de datos ydefiniciones finales" (Spaite, et al., 7995). Elpanel de consenso decidio cambiar el termino"central" por la palabra "esencial" en eldocumento final, porque un elemento esencialde datos es todo aquel que resulta "crucial paralas operaciones basicas de un servicio de SEMy que puede tener una finalidad especifica alnivel regional o nacional". El panel de consensotambien cambio el termino "suplementario" por

el de "aconsejable", porque, segun senalo, los"elementos aconsejables quiza sean criticospara las operaciones locales pero no puedenconsiderarse criticos en todas las jurisdiccioneso situaciones" (Spaite, et al., 1995).

El conjunto ordinario de datos de laNHTSA

En 1993, la Administracion de Seguridad deTransito en las Carreteras Nacionales (NHTSA)del Departamento de Transporte de los EE.UU.(DOT) adopto el trabajo que el panel deconsenso habia conducido como su coleccionordinaria de datos para el desarrollo de bases dedatos poblacionales a nivel estatal, necesariaspara evaluar los sistemas de SEM. Sus reco-mendaciones, que se esbozaron en el InformeResumido de la Conferencia de Datos Prehospi-talarios Uniformes para los SEM ( DOT HS 808107: enero de 1994), identified 81 definicionesde elementos de datos de SEM prehospitalariosuniformes. Esos 81 elementos de datos fueronposteriormente descompuestos en 49 elementos"esenciales" de datos y 32 elementos "aconseja-bles". El informe promovio la adoption de estasdefiniciones para la documentation de todas lasrespuestas de SEM prehospitalarias y paraposible use en relation con otros informes depacientes. En condiciones ideales, el informe deatencion prehospitalaria se convertirfa en partede la historia clinica del paciente y quedaria conel durante todo el tratamiento. Esto seria benefi-cioso para los pacientes y los medicos tratantesdespues de que la asistencia al enfermo setransfiere de la unidad de SEM al hospital. Losmedicos tratantes podrian examinar unadescription de incidentes uniforme basada enlos terminos universalmente aceptados ycomprendidos que describen el estado en el cualse encontro al paciente inicialmente y el trata-miento, y la respuesta al tratamiento operadadurante la atencion por el personal de SEM.

Vinculacion con otras fuentes deinformacion

Debe senalarse que otro aspecto delproblema con respecto a la recopilacion de datosprehospitalarios es el no vincularlos con losdatos relatives a los resultados del hospital y delas autopsias. Esto torna los datos prehospita-larios de valor limitado en cuanto al resultado depacientes. Sin embargo, los obstaculos paraestablecer esa vinculacion, son notorios. Existen


diferentes inconvenientes, como laconfidencialidad de pacientes, el caracteranonimo de los organismos y el personal, y elhecho de que "la mayorfa de los organismos deSEM no emplean al personal con la periciatecnica para vincular adecuadamente las basesde datos separadas" (Spaite, et al., 1995).

ConclusionesPara validar la creencia del publico en los

beneficios de los SEM y los sistemas de SEM ypara fomentar su crecimiento, debe contarse conpruebas cientificas que demuestren que laatencion prehospitalaria repercute positivamente

sobre el resultado de pacientes. La base decualquier investigation que considere los SEM ylos sistemas de SEM es la aceptacion y laadherencia a un conjunto de definicionesuniversalmente aceptadas y comprendidas. Elapendice 1 incluye los 81 elementos de datosdesarrollados por la NHTSA. Estos datos debendar las respuestas a los interrogantes con res-pecto a la eficacia, la eficiencia y la efectividadde los SSEM y, al hacerlo, deben justificar laproportion de los recursos que manejan losSEM y los sistemas de SEM. Esta validationtambien mejorara la representation profesionaldel campo de SEM.


Apendice 1Conjunto ordinario de datos de la NHTSA

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1

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Nombre delelementoDirection delincidente

Ciudad delIncidente

Condado delIncidente

Estado delIncidente

Tipo de la ubicacion

Fecha de inicio

Hora de aparicion

Prioridad

Esencial

Esencial

Esencial

Esencial

Esencial

Aconsejable

Aconsejable

Definicion

La direction exacta (oaproximada) del lugar en quese encontro al paciente, o, sino hay paciente, la directiona la que concurrio la unidad.

Ciudad o municipio (seguncorresponda) donde seencontro al paciente o a laque concurrio la unidad (o lamas aproximada).

Condado o parroquia dondese encontro al paciente o a laque concurrio la unidad (o lamas aproximada) (seguncorresponda).

Estado, territorio o provincia,o Distrito de Columbia(EE.UU.), donde se encontroal paciente o al cualrespondio la unidad.

Tipo de la ubicacion delincidente

Fecha de la aparicion de lossintomas o fecha de la lesion.

La hora en que aparecen lossintomas o la lesion.

Finalidad

Permite ubicar el incidente que puede usarse paradeterminar el nivel apropiado de los recursos de SEM paraareas especificas.

Permite ubicar la ciudad del incidente, que puede usarsepara determinar el nivel apropiado de los recursos de SEMpara areas especificas. Ademas, este campo puedefacilitar la vinculacion probabilistica con los informes sobrecheques vehiculares en la misma ciudad, o con loshospitales de la misma ciudad. El campo puede usarsepara los informes locales de la ciudad y permitir lacomprension local de la repercusion de los SEM.

Posibilita ubicar el condado del incidente, que puedeusarse para deter-minar el nivel apropiado de los recursosde SEM para areas especificas. Ademas, este campopuede facilitar la vinculacion probabilistica con los informessobre cheques vehiculares en el mismo condado, o con loshospitales dentro del mismo condado. El campo puedeusarse para los informes locales del condado, permitiendola compren-sion local de la repercusion de los SEM. Puedevincular el archive de datos con datos del censo paradeterminar los efectos de la densidad de poblacion, lainformation socioeconomica, etc. Nece-sarios para losSEM y las evaluaciones de resultados de SEM.

Proporciona un medio para agregar los incidentes de SEMpor estado, que permite informar a las legislaturasestatales en cuanto a las actividades a nivel estatal deSEM. Puede usarse para evaluar los recursos necesarios anivel estatal para las operaciones de SEM. Importantecuando el transporte de pacientes implica cruzar fronterasestatales.

El tipo de la ubicacion del incidente es importante para losepidemiologos asi como para los planificadores de SEM quedeciden sobre la asignacion de los recursos de SEM. Lascategorias en este diccionario provienen de la CIE-9 ycorresponden al codigo E849 sobre lugar del aconteci-miento, con la exception de que se ha agregado unacategoria para las instituciones educativas y se proporcionauna categoria "desconocida" para que los datos inexactosno se introduzcan en este campo.

Esta fecha puede ser diferente de la fecha de la respuestade SEM y se considero importante para proporcionarvinculaciones a otros archives de datos como los archivesde cheques y para proporcionar information en cuanto altiempo que les (leva a los pacientes individuates o a lasfamilias para obtener atencion prehospitalaria. Por ejempio,si ocurre un cheque y 3 dias despues el paciente decideque no se siente mejor, puede llamar a los SEM en esemomento.

Util para la vinculacion a los archives de traumatismos, yutil por las mismas razones que la fecha de aparicion. Sereconoce que esta information quiza sea dificil de obtenera partir de los proveedores prehospitalarios. En combi-nation con la Fecha de inicio, este tiempo se usa como elmomento del comienzo para calcular el "tiempo denotification de SEM"; el tiempo de notification se usa paradeterminar la adecuacion de las comunicaciones para lanotification oportuna por el publico de las emergenciasmedicas en un area dada.


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Nombre delelementoFecha denotificacion delincidente

Hora de notificaci6ndel incidente

Hora de notificaciondel despacho

Fecha denotificacion de launidad

Hora de notificacionde la unidad

Hora de respuestade la unidad

Hora de llegada ala escena

Hora de la llegadaal paciente

Hora de retire de launidad de la escena

Hora de llegada aldestine

Prioridad

Esencial

Esencial

Esencial

Aconsejable

Esencial

Esencial

Esencial

Aconsejable

Esencial

Esencial

Definicion

La fecha en que se recibeinicialmente la llamada a unpunto de respuesta de laseguridad publica (PRSP) uotra entidad designada.

La hora en que se recibeinicialmente la llamada a unpunto de respuesta de laseguridad publica (PRSP) uotra entidad designada.

La hora de la primeraconexion con el despacho deSEM.

Fecha en que la unidad derespuesta es notificada por eldespacho de SEM.

Hora en que la unidad derespuesta es notificada por eldespacho de SEM.

La hora en que la unidad derespuesta comienza elmovimiento fisico.

La hora en que la unidad deSEM detiene el movimientofisico en la escena (ultimolugar en que se detiene launidad o el vehiculo antes deevaluar al paciente).

La hora en que el personalde respuesta establececontacto directo con elpaciente.

La hora en que la unidad derespuesta comienza el movi-miento fisico para retirarsede la escena.

La hora en que el pacientellega al punto de destine otransferencia.

Finalidad

Usado conjuntamente con la "Hora de notificacion delincidente" para evaluar el lapso entre el inicio de unaemergencia medica y la recepcion de una solicitud derespuesta de SEM, asi como para evaluar la duration deltiempo necesario para movilizar la respuesta y prestar laatencion definitiva al paciente. El ele-mento de datostambien se usa para ayudar a los planificadores de SEM aasignar los recursos segun el dia de la semana y laestacion del ano.

Proporciona el punto de partida de la respuesta de SEM ypermite a los gerentes evaluar la adecuacion de larespuesta de SEM, identificar los retrasos y planificar losrecursos de modo de proporcionar una respuesta de SEMexpeditiva.

Proporciona el punto de partida del componente dedespacho de la respuesta de SEM. Este elemento dedatos permite a los gerentes evaluar los retrasos entre eltiempo del informe del incidente y la notificacion de losdespachadores de SEM.

El formato permite clasificar a traves de varies anos y serecomienda para las finalidades de exportation de datos.Los digitos del siglo son obligatorios.

Permite medir la respuesta o los retrasos de los queresponden realmente. Util para la planificacion de losrecursos de comunicacion para los socorristas individualsy permite la identification de las demoras del sistema conposterioridad al compo-nente de despacho del sistema deSEM.

Permite medir el retraso entre la notificacion del socorristade SEM y la movilizacion real de la unidad de respuesta.Este elemento de datos se refiere al movimiento fisico delvehiculo de respuesta de SEM y no se refiere a los TEMindividuals que pueden responder directamente a laescena cuando se los notifica por la radio individual o eltelefono.

Permite medir el tiempo necesario para que el vehiculo derespuesta pueda ir de la estacion de base a la escena.Este elemento de datos se refiere al movimiento fisico delvehiculo de respuesta de SEM. Si un TEM individual llegaa la escena mediante un vehiculo privado, ese NO es elvalor que debe ingresarse en este campo. De lo contrario,no podran identificarse los retrasos del sistema para tenerun vehiculo equipado en la escena

Aconsejable en ciertas situaciones en que puede haber unretraso significative entre la hora en que una unidad derespuesta llega a la escena y aquella en que el personalpuede obtener acceso al paciente. Por ejemplo, si los TEMno pueden acercarse al paciente debido a un incendio ocondiciones climaticas adversas, este tiempo sera util.

Permite calcular el lapso transcurrido en la escena al restarla hora de llegada a la escena de la hora en que la unidadse retira de ella.

Permite calcular el lapso necesario para ir de la escena aldestine de la unidad de respuesta. Si el paciente estransferido de un vehiculo de respuesta de SEM a otro,entonces, la hora de llegada a destine para el primero enresponder es la hora de llegada o la del contacto con elpaciente (o ambas) para el segundo organismo.

14. Coleccion de dates, archive y administracion 205

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Nombre delelementoHora de la vuelta alservicio

Luces y sirenascamino a la escena

Tipo de servicio

Numero delincidente

Numero derespuesta

Numero de registrode la asistencia alenfermo

Numero deAgencia/.Unidad

Tipo de vehiculo

Numero del primermiembro de ladotacion

Prioridad

Esencial

Esencial

Esencial

Esencial

Esencial

Aconsejable

Esencial

Esencial

Esencial

Definicion

La hora en la cual la unidadde respuesta se reintegra alservicio y esta lista para unanueva respuesta.

El uso de luces y sirenas enel trayecto hasta la escena.

El tipo de servicio solicitado.

El numero unico para cadaincidente notificado aldespacho.

El numero unico para cadarespuesta individual de unaunidad de respuesta a unincidente.

El numero unico para cadaregistro de atencion depacientes (RAP).

El numero que identifica elorganismo y la unidad queresponden a un incidente.

El tipo de vehiculo querespondio al incidente.

Numero de licencia o decertificacion de personal delprimer miembro de ladotacion.

Finalidad

Permite la planificacidn de los recursos de SEM. Permitecalcular el retraso entre la llegada al destino y ladisponibilidad de la unidad de respuesta.

Util para que los administradores del sistema conozcan lafrecuencia con la que los vehiculos de auxilio emplean lasluces y las sirenas. Tal uso conlleva riesgos explicitos y losgerentes de SEM son responsables de asegurar que lasluces y las sirenas se usen apropia-damente.

Usado para categorizar los tipos de servicio que serequieren y permite la planificacion de la asignacion derecursos de SEM.

Este numero debe ser unico, si fuera posible, dentro de unestado o region. Si esto no es posible, debe ser unicodentro de un organismo, y luego al combinarlo con unnumero unico del organismo, sera posible construir unnumero de identificacion unico para el incidente. Estenumero es valioso para vincular los archives de datos deSEM con otros archives relacionados con el incidente,como los del departamento de emergencias y dehospitalizacion, si esos archives medicos tambiencontienen este numero. La numeracion exacta dentro detodos los archivos disponibles puede ser facilitada por lastecnologias como los codigos de barras. La metodologiade vinculacion probabi-listica es de gran valor cuando sevinculan archivos sin campos numericos, como un numerode incidente en comun. Sin embargo, la vinculaci6n sefacilita enormemente por la presencia de tal numero encada uno de los archivos que se desea vincular.

Este es el numero unico dentro de los registros de unaunidad individual de respuesta que identifica sus servicios.Este numero debe ser unico para un incidente dentro decada unidad de respuesta de SEM. Util para la vinculaci6ncon otros archivos de salud. Posee la misma fmalidad queel numero del incidente.

El numero unico para un registro de asistencia al enfermo.En condiciones ideates, este numero debe ser unico dentrode un estado o region. Si es unico dentro de un estado,este numero tambien podrfa ser el numero del incidente yel numero de respuesta. Proporciona una clave especificapara un registro especifico. Si este numero de registro esunico dentro de un estado o region de interes, satisfaratodos los requisites para la vinculacion que se han descritopara el numero del incidente.

Identifica el numero especifico del organismo y la unidad.Puede usarse para formular los informes que sonespecificos para los organismos o las unidades.Particularmente valioso para la notification local. Estenumero tambien puede ser de valor en la constructionautomatica de numeros de RAP o de los numeros delincidente.

Permite a los gerentes y planificadores de SEM subdividirlas respuestas de SEM por las categorias principales delos vehiculos de respuesta. Existen obviamente muchosotros vehiculos posibles, como embarcaciones, esquies,trineos, etc., pero aqui se incluyen los principales tipos devehiculos que seran de interes a nivel regional y estatal.

Necesario para identificar a los miembros especificos delpersonal participante en una respuesta de SEM. Util paraformular los informes de experiencia, monitorear laatencion prestada por proveedores especificos, planificarlos programas educativos.


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Nombre delelementoNumero delsegundo miembrode la dotation

Numero del tercermiembro de ladotation

Tipo del primermiembro de ladotation

Tipo del segundomiembro de ladotation

Tipo del tercermiembro de ladotation

Nombre delpaciente

Direction deldomicilio delpaciente

Ciudad deresidencia

Condado deresidencia

Estado deresidencia

Prioridad

Esencial

Aconsejable

Esencial

Esencial

Aconsejable

Esencial

Aconsejable

Aconsejable

Aconsejable

Aconsejable

Definicion

Numero de licencia o decertification de personal delsegundo miembro de ladotation.

Numero de licencia o decertification de personal deltercer miembro de ladotation.

Numero de licencia o nivel decertification del primermiembro de la dotation.

Numero de licencia o nivel decertification del segundomiembro de la dotation.

Numero de licencia o nivel decertification del tercermiembro de la dotation.

El nombre del paciente.

La direction de la calle delpaciente.

Ciudad o municipio dondereside el paciente (seguncorresponda)

Condado o parroquia dondereside el paciente (seguncorresponda).

Estado, territorio, o provincia,o distrito de Columbia, dondereside el paciente.

Finalidad



Este elemento de datos permite evaluar el nivel de laatencion que estaba disponible en el equipo de respuestade SEM. Al combinar esta information con el tipo devehiculo, hay maxima flexibilidad para describir el tipo deservicio que se presto. Por ejemplo, cualquier nivel decertification de miembros de personal puede estar presentecon cualquier tipo de vehiculo. Los informes de valorpueden incluir descripciones de los tratamientos segun elnivel del proveedor, la adherencia a protocolos escritos demodos distintos para diversos niveles del proveedor, etc.



Esencial debido a su valor en la vinculacion probabilistica,tanto como una variable de vinculacion asi como unavariable confirmatoria para deter-minar la vinculacionapropiada. Se reconoce que este elemento de datosrequiere protection cuidadosa del mal uso, pero es masapropiado reglamentar el uso apropiado de este campo enlugar evitar su recoleccion.

Util para determinar la entidad politica responsable de lasposibles intervenciones de salud publica, pago deservicios, etc.

Util para determinar la entidad politica responsable de lasposibles interven-ciones de salud publica, pago deservicios, etc.

Util para determinar la entidad politica responsable de lasposibles interven-ciones de salud publica, pago deservicios, etc.

Proporciona un medio de agregar los incidentes de SEMpor estado, que permite los informes a las legislaturesestatales en cuanto a las actividades a nivel estatal deSEM. Puede usarse para evaluar los recursos necesariosa nivel estatal para las operaciones de SEM.

14. Coleccion de datos, archivo y administracion 207

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Nombre delelementoCodigo postal deldomicilio

Numero telefonico

Numero deseguridad social

Fecha denacimiento

Edad

Sexo

Raza/ Grupo etnico

Destino/ Transferidoa

Determinacion dedestinos

Luces y sirenas alretirarse de laescena

Disposicion delincidente/ paciente

Prioridad

Esencial

Aconsejable

Aconsejable

Esencial

Aconsejable

Esencial

Esencial

Esencial

Esencial

Esencial

Esencial

Definicion

Codigo postal del lugardonde reside el paciente

El numero telefonico principaldel paciente

Numero de seguridad socialdel paciente

La fecha de nacimiento delpaciente.

La edad exacta oaproximada del paciente

El sexo del paciente.

El origen etnico del paciente.

El establecimiento deasistencia sanitaria o unidad /institution prehospitalaria querecibe al paciente delsocorrista de SEM queproporciona este registro.

El motive por el que sedecidio transporter alpaciente a un destinedeterminado.

El empleo de luces y sirenasen el trayecto de la escena aldestine.

El resultado final de larespuesta de SEM.

Finalidad

Util para determinar la entidad politica responsable de lasposibles interven-ciones de salud publica, pago deservicios, etc. El codigo postal podria facilitar laidentification informatica del condado.

Permite el seguimiento de los pacientes y facilita lafactu ration.

Podria constituir un valioso elemento de datos paravinculacion. Sin embargo, es muy dificil para los socorristasde campo obtener esta informacion. Debe codificarse"desconocido" cuando el que responde no sabe el numerode seguridad social, y no se aplica cuando no hay ningunpaciente o cuando el paciente sabe que no lo tiene.

Sumamente valioso para la vinculacion probabilistica y elcalculo de informacion de edad exacta. Proporciona unpoder mucho mas discriminatorio en la vinculacionprobabilistica que la edad numerica.

Valioso cuando falta la fecha de nacimiento. Cuando sedispone de esta ultima, este elemento de datos debe sercalculado por la computadora. La informacion sobre laedad permite la vinculacion a otros archives y es util paralos epidemiologos interesados en los perfiles de losproblemas medicos de emergencia en diferentes gruposetarios.Valioso para la vinculacion a otros archives, y permitenotificar la informa-cion epidemiologica por sexo.

Util para los estudios epidemiologicos, y de importanciapara los sistemas de datos para obtener acceso a ciertostipos de fondos federales o estatales destinados a gruposetnicos especificos.

Permite la notificar por los estableci-mientos de destine yfacilita la vinculacion cuando un paciente es transferidoentre los organismos socorristas de SEM. "No se aplica"serla seleccionado cuando no hay paciente alguno. Esteelemento de datos es muy valioso para la vinculacionprobabilistica. Por ejemplo, cuando un socorrista de SEMindica un identificador hospitalario espe-cifico, esto puedefacilitar enormemente la vinculacion con los registros deestablecimientos de pacientes ambulatories y dehospitalizacion.

Ayuda a los gerentes de SEM para determinar si laeleccion del destine es apropiada. Los elementos que sedefinen como la eleccion del paciente, el medico o lafamilia son de interes para determinar si un traumatismo osistema de referencia esta funcionando bien, o se anulacon frecuencia por temas no medicos.

Permite a los administradores del sistema conocer lafrecuencia con que los vehiculos que responden empleanlas luces y las sirenas. Tal use conlleva riesgos explicitos ylos gerentes SEM deben asegurar que las luces y lassirenas se usen apropiadamente.Permite que los informes se formulen segun la disposicionfinal de las respuestas de SEM. Esto proporcionarainformacion sobre las razones por las que los SEM sonnotificados, correlacionada con la disposicion final delincidente. Por ejemplo, sera de valor para saber que, enciertas regiones, los SEM se activan con frecuencia paraver a pacientes que no requieren ningun tratamiento nitransporte. Los informes generados a partir de esteelemento de datos pueden ser utiles para coordinar eldespacho y las funciones de los socorristas tambien.


# Nombre delelemento

Prioridad Definicion Finalidad

48 Problema principal Aconsejable La declaration o planteo delproblema por parte delpaciente u otra persona.

Puede ser util, en particular con algorit-mos de busqueda detextos complejos, para el analisis de ciertos tipos deincidentes de SEM. Las dificultades para la clasificacion einterpretation fueron las principales razones para rotular aeste elemento como "aconsejable" en lugar de "esencial".Puede ser util para correlacionar la perception de lospacientes que utilizan el sistema de SEM con el resultadoobjetivo del servicio. Esta informacion podria servir paradirigir los esfuerzos educativos publicos respecto de la saludo el empleo de SEM.

49 Causa de la lesion Esencial La causa externa de la lesion. Es necesario contar con una taxonomia amplia para definirlas causas externas de la lesion, y este elemento de datosse codifica segun los codigos E de la CIE-9. Sin embargo,se reconoce que toda la lista de codigos E es demasiadoengo-rrosa para el uso de campo y el elemento puedesubsumirse en las categorias enumeradas mas arriba.Cuando sea posible, el codigo E debe defmirse en tantodetalle como figura en las definiciones de codigos E. Talescodigos siempre seran subsumibles en las categoriasdefinidas aqui, pero el detalleque agregan les proporcionaravalor adicional para quienes investigan la prevention delesiones. Ha sido tradicional intentar asignar un unico codigoE a los incidentes individuales. Las entradas multiples, sinembargo, ayudan a recoger mejores detalles sobre laslesiones, y a eliminar la confusion cuando el proveedor deSEM debe elegir entre dos codigos E razonables.

50 Impresion delproveedor

Esencial La impresion clinica delproveedor que condujo almodo en que se manejo alpaciente (tratamientos, medi-camentos, procedimientos).

Este elemento de datos contiene la evaluacion clinica(iinica) que condujo principalmente a las acciones delsocorrista de SEM. Debe ser posible determinar si lostratamientos o los medicamentos proporcionados coincidencon los protocolos que se relacionan con la impresionclinica. Cuando mas de una election es aplicable a unpaciente, el que responde debe indicar la unica evaluacionclinica mas importante que condujo a la mayor parte delplan de tratamiento y el manejo.

51 Conditionpreexistente

Esencial Los trastornos medicospreexistentes que llegan aconocimiento del proveedor.

Las condiciones preexistentes pueden incidir sobre losprotocolos seguidos por los socorristas de SEM. Elelemento de datos esta destinado a captar la informacionsegun fuera comprendida por los proveedores de SEM enla escena, no como se la definio posterior-mente en lahistoria clinica del hospital. Por lo tanto, si el socorrista deSEM determina, despues de que el paciente llega alhospital, que presenta varias condiciones preexistentes,esas condiciones no deben codificarse en este elementode datos.

52 Signos y sintomasexistentes

Esencial Los signos y los sintomasnotificados al proveedor uobservados por el.

Este elemento de datos esta destinado a captar lainformacion proporcionada u obtenida por el socorrista deSEM para evaluar al paciente. Se espera que estos signosy sintomas se correlacionen con la impresion clinica delsocorrista. Esto ayudaria a los gerentes de SEM aplanificar los programas educativos para los socorristas

53 Descripcion de lalesion

Esencial La descripcion clinica del tipode lesion y el sitio corporal.

Este es un elemento de datos cruciales que les permitira alos planificadores de SEM saber que tipos de lesionessufren quienes emplean el sistema de SEM. El elemento dedatos tambien sera de valor para evaluar la correspondenciaentre la evaluacion de lesiones en el campo y las lesionesreales evaluadas en los esta-blecimientos medicos. Unarazon principal para el empleo de los sitios corporalesrelacionados de la puntua-cion de la gravedad de la Iesi6n(PGL) es la capacidad para comparar las areas de PGL dehospitalizacion del hospital con aquellas indicadas por elproveedor prehospitalario. Se recalca que se supone queeste elemento de datos refleja la impresion clinica de lalesion segun el socorrista de SEM, no necesariamente eldiagnostico medico correcto final.


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Nombre delelementoLesion intencional

Equipo deseguridad

Factores queafectan laprestacion de laatencion de SEM

Uso de alcohol/sustancias

Hora de la primeraRCP

Proveedor de laprimera RCP

Hora de suspensionde la RCP

Hora en que sepresencia un parocardiaco

Testigo del parocardiaco

Hora del primercheque desfibrilador

Prioridad

Aconsejable

Esencial

Aconsejable

Esencial

Aconsejable

Aconsejable

Aconsejable

Aconsejable

Aconsejable

Aconsejable

Definicion

Lesion en la que ha habidointencion lesiva de unapersona

El equipo de seguridad enuso por el paciente en elmomento de la lesion.

Las circunstancias especia-les que afectan la respuestade SEM o la prestacion de laatencion medica.

La sospecha de empleo dealcohol o uso de sustanciaspor el paciente.

El calculo aproximado delmomento de la primera RCP.

La persona que realize laprimera RCP en el paciente.

La hora en que el controlmedico o la unidad derespuesta de SEM terminolos esfuerzos de reanimacion(compresiones del torax yRCP) en el campo.

La hora en que se presenciaun paro cardiaco

La persona que presencio elparo cardiaco.

La hora del primer chequedesfibrilador

Finalidad

Propuesto para ayudar a los especialistas en vigilancia delesiones interesados en homicidios y suicidios, lesiones deninos infligidas, etc. El proveedor de SEM puede estar enuna position de privilegio para evaluar este tema, que luegoseria de enorme valor para el personal medico que cuida alpaciente. Sin embargo, esta claro que el socorrista de SEMa menudo no podra evaluar esta pregunta. Si este elementode datos se recoge, el proveedor de SEM debe indicar queun suceso es intencional cuando lo sospecha. El elementode datos no esta concebido para revestir importancia legal,sino para ayudar a los investiga-dores al identificar casos deposibles lesiones intencionales para su posterior estudio.

Proporciona informacion importante acerca del uso dedispositivos de seguridad en los accidentes automovi-Ifsticos, los accidentes nauticos y los accidentesindustriales con lesiones oculares. Los datos seran utilespara la corroboracion de los informes policiales en cuantoa los cheques.

Para los planificadores de sistemas que evaluan tiemposde respuesta, este elemento de datos proporciona explica-ciones sobre los retrasos encontrados en el sistema. Porejemplo, se esperaria que el tiempo para alcanzar laescena fuera prolongado si una tormenta de nieve o untiroteo impidio a los socorristas de SEM acceder a lospacientes. Si no ha habido problema alguno para laprestacion de SEM, este elemento de datos se codificarfacomo "no se aplica".

Un importante elemento de datos para la investigation dela lesion, pues permite informes de valor para losinvestiga-dores de salud publica y los formuladores depoliticas.

Permite evaluar la duraci6n de la reanimaci6ncardiopulmonar antes de la llegada del socorrista de SEM.Util para la investigation y para planificar la educationpublica en cuanto a la RCP.

Util para evaluar la calidad de la RCP brindada por lossocorristas de primeros auxilios a un parocardiorespiratorio, para planificar los esfuerzos educativospublicos, etc.

Proporciona informacion en cuanto a la duration de laRCP en el campo en los casos en que el paciente sedeclare muerto en el campo.

Permite evaluar el tiempo real total de paro en lospacientes con paro cardiaco. Esta informacion es valiosapara los investigadores y los educadores preocu-pados porel adiestramiento en la RCP.

Proporciona informacion en cuanto a la incidencia delpresenciamiento del paro cardiaco antes de las respuestasde SEM o durante ellas.

Permite la evaluation del tiempo necesario entre laaparicion del paro cardiaco y la provision de ladesfibrilaci6n en los casos de fibrilacibn ventricular.Proporciona informacion acerca de la rapidez con que elsocorrista de SEM diagnostica correcta-mente el ritmo ytoma medidas.


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Nombre delelementoRetorno de lacirculacionespontanea

Frecuencia delpulso

Ritmo cardiacoinicial

Ritmo en el destine

Frecuenciarespiratoria

Esfuerzorespiratorio

Presion arterialsistolica

Presion arterialdiastolica

Perfusion de la piel

Componente deapertura ocular dela escala deGlasgow

Componente verbalde la escala deGlasgow

Prioridad

Aconsejable

Esencial

Aconsejable

Aconsejable

Esencial

Aconsejable

Esencial

Esencial

Aconsejable

Esencial

Esencial

Definicion

El restablecimiento de unpulso palpable o de lapresion arterial despues deun paro cardiaco y lareanimacion en el campo.

La frecuencia del pulsopalpada o auscultada delpaciente expresada en unnumero de latidos porminuto.

El ritmo cardiaco monitorea-do inicialmente segun lainterpretation del personalde SEM.

El ritmo cardiaco monitorea-do al llegar a destino.

La frecuencia respiratoriaespontanea (sin asistencia)del paciente expresadacomo un numero por minuto.

El esfuerzo respiratorio delpaciente.

La presion arterial sistolicadel paciente.

La presion arterial diastolicadel paciente.

La perfusion de la piel delpaciente, expresada comonormal o disminuida.

El componente de aperturade los ojos del paciente de laescala de coma de Glasgow.

El componente verbal delpaciente de la escala decoma de Glasgow.

Finalidad

El resultado de la reanimacion cardiaca en el campo. Si elpaciente permanece en paro cardiaco durante todo elincidente y sigue recibiendo la RCP hasta llegar aldepartamento de urgencias, este elemento de datos debecodificarse como "no", aunque el paciente fueraposteriormente reanimado en el departamento deemergencias.

La frecuencia del pulso es un componente de diversossistemas de calificacion de triaje, y permite una valoraciongrosera de la gravedad del cuadro del paciente. Esteelemento de datos se basa en la exploracion fisica delpaciente, y el pulso debe palparse o auscultarse.

Proporciona el ritmo monitoreado inicialmente y posibilita laconfection de informes segun el ritmo inicial. Talesinformes serian utiles en la evaluacion de la tasa desupervivencia despues de ciertos ritmos.

Conocer el ritmo electrico en el momento de la llegada aun destino, segun se defmio previamente. Los informespodrfan examinar si este ritmo es diferente del ritmo inicialdel paciente cuando se lo encontro en el campo, si hubomejoramiento o deterioro, etc. Si un socorrista de SEM noesta equipado con capacidad de monitoreo electrico o noposee un nivel apropiado para evaluar el ritmo, este campodebe codificarse como "no se aplica".

El componente de varios sistemas de calificacion de triajey proporciona cierta evaluacion de la gravedad de laenfermedad o la lesibn. Si un paciente no respira yrequiere ventilation artificial, este elemento de datos debecodificarse como "000".

Este campo es esencial para los ninos. Con la finalidad deuna definicion uniforme de los datos, los ninos se definencomo: de 18 anos o mas joven. El esfuerzo respiratorio esun componente integral de la evaluacion de la urgenciapediatrica y es un componente principal de programas deestudios que tratan las emergencias pediatricas. El esfuerzorespiratorio es tambien potencialmente valioso al evaluarpacientes adultos.

El componente importante de varios sistemas decalificacion para el triaje y permite cierta evaluacion de laagudeza del cuadro del paciente.

El componente importante de varios sistemas decalificacion para el triaje y permite cierta evaluacibn de laagudeza del cuadro del paciente.

Este campo es esencial para los ninos. Con la finalidad deuna definicion uniforme de los datos, los ninos se definencomo: de 18 anos o mas joven. Normal se define comotemplada, rosada y con un tiempo de relleno capilar dehasta 2 segundos. Disminuida se define como fria, palida,moteada, oscura y con un tiempo de relleno capilar mayorde 2 segundos.

Uno de los tres componentes de la escala de coma deGlasgow, que se usa ampliamente para evaluar el estadoneurologico. La puntuacion y sus componentes sontambien partes de una variedad de sistemas de calificacionde triaje.

Uno de los tres componentes de la escala de coma deGlasgow, que se usa ampliamente para evaluar el estadoneurologico. La puntuacion y sus componentes sontambien partes de una variedad de sistemas de calificacibnde triaje.


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Nombre delelementoComponente motorde la escala deGlasgow

Puntuacion decoma de la escalade Glasgow (total)

Puntuacion revisadade traumatismo

Nombre delprocedimiento otratamiento

Intentos delprocedimiento

Nombre de lamedicacion

Autorizacion deltratamiento

Prioridad

Esencial

Aconsejable

Aconsejable

Esencial

Aconsejable

Esencial

Aconsejable

Definicion

El componente motor delpaciente de la escala decoma de Glasgow.

La puntuacion total delpaciente segun la escala decoma de Glasgow.

La puntuacion de trauma-tismo del paciente revisada.

La identification del procedi-miento intentado o realizadoen el paciente.

El numero total de intentospara cada procedimientointentado, sin tener en cuentasu resultado.

El nombre de la medicacioninstituida.

Indication del tipo, si lahubiera, de la autorizacion deltratamiento.

Finalidad

Uno de los tres componentes de la escala de coma deGlasgow, que se usa ampliamente para evaluar el estadoneurologico. La puntuacion y sus componentes sontambien partes de una variedad de sistemas decalificacion de triaje.

El componente importante de varios sistemas decalificacion de triaje. Proporciona informacion sobre lagravedad del trastorno neurologico.

Un ejemplo de un sistema de calificacion de triaje quepuede usarse para categorizar a los pacientes heridos enun sistema de SEM. Este elemento de datos se consideraaconsejable, pero la intention es que los organismoslocales empleen sistemas de calificacion aplicables a suspropias finalidades. La mayoria de estos sistemas decalificacion deben ser calculables a partir de otroselementos de datos que estan incluidos como elementoscentrales del conjunto de datos uniformes.

Concebido para proporcionar informacion a planificadoresy educadores sobre los procedimientos que se conducenen el campo, quienes lo hacen y con que indicaciones.Los procedimientos se definen aqui como algo hecho amodo de evaluacion o tratamiento del paciente. Por lotanto, la aplicacion de una minerva es un tratamiento, eluso de un monitor cardfaco es una herramienta deevaluacion, y la extraction de tubuladuras vasculares noes ni un tratamiento especifico ni un medio de evaluacionen el terreno. Todos los precedentes se considerariancomo "procedimientos" para fines de este elemento dedatos. Es probable que cada organismo de respuestatenga su propia lista de procedimientos autorizados parasus socorristas de SEM, y esta lista debe usarse para lastareas de recopilacion de datos del organismo.

Para los procedimientos que se realizan en el paciente,este campo indica el numero de intentos requeridos. En lamayoria de los casos, este numero sera 1 . Este elementode datos permite a los educadores saber si ciertosprocedi-mientos plantean problemas tecnicos particularesen el campo.

Concebido para proporcionar informacion a planificadoresy educadores sobre los medicamentos que se administranen el campo, quienes lo hacen y con que indicaciones. Esprobable que cada organismo de respuesta tenga supropia lista de medicamentos que son llevados por losvehiculos de respuesta y esta lista debe usarse para lastareas de recopilacion de datos del organismo.

Permite a los gerentes de los sistemas de SEM determinarel tipo de autorizacion usado para la atencibn medica deemergencia proporcionada en los servicios especificos deSEM. Estos datos pueden ser utiles para determinar laresponsabilidad legal y para revisar la supervision de lossistemas de SEM.


Referencias

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Hedges JR, Joyce SM: Minimum data set for EMS report from: Historical development andfuture implications. Prehospital Disaster Medicine, 1990; 5:383-388.

Kuehl, A. (Ed.). (1994). Prehospital Systems & Medical Oversight. St. Luis: Mosby.National Academy of Sciences and the National Research Council: Accidental Death and

Disability: The Neglected Disease of Modern Society, Washington, DC, September1966.

National Highway Traffic Safety Administration. (1993). Standard Data Set, retrieved July 7,2001, from http://www.nhtsa.gov/people/injury/ems/DATASET.wpd

Spaite, Daniel, et al: Uniform Prehospital Data Elements and Definitions: A Report From theUniform Prehospital Emergency Medical Services Data Conference, Annals ofEmergency Medicine, 25(4) 525-534, 1995.

Steele, R: Development of a Minimal Data Set for Emergency Services Patient RecordKeeping. Macro Systems, Inc. Prepared for the Health Services Administration,National Technical Information Services (NTIS), July 1974.

Wolfe H, Shuman LJ, Espisito G, et al: Development of ALS Minimum Data Set and BLSAlgorithms, University of Pittsburgh, August 1981.

Capitulo 15

FINANCIAMIENTO DE LOS SISTEMAS DESERVICIOS DE EMERGENCIA MEDICAS

IntroduccionSegun pudo verse en los capitulos previos, existe una muy amplia variacion en el modo en que se

prestan los SEM en los EE.UU. y dicha variacion tambien se extiende al modo en que se los financia.Varia de los sistemas que se financian completamente mediante donaciones de dinero y tiempo aaquellos que son pagados enteramente por los honorarios cobrados a los usuarios del servicio. Estecapitulo describira las diversas maneras en que se financian los SEM.

El capitulo se divide en dos secciones. La primera describe en general los diversos tipos de fuentesde financiamiento empleadas para financiar el sistema de SEM en los EE.UU. Esto varia de lassubvenciones del gobierno a las tarifas que pagan los usuarios. La segunda seccion aborda loscomponentes especificos del sistema que se financian usando de manera caracteristica los metodosdescritos en la seccion 1.

Seccion 1: Fuentes de financiamientoEsta seccion describe detalladamente

todos los diversos tipos de financiamientoempleados para financiar las diversas seccionesdel Sistema de SEM. Se subdividen en lassiguientes categorias generales:

Impuestos y otras imposiciones guberna-mentalesSubsidies y contratosDonacionesTarifas que pagan los usuariosServicio de suscripcionVentas de servicios y productos diferentesdel transporte

Impuesto y otras imposicionesgubernamentales

Financiacion federal

La financiacion federal proviene delCongreso de los EE.UU. y salvo los SEM confinanciamiento directo de fondos federales, nose emplea para financiar las operaciones diariasde los sistemas de SEM. Sin embargo, sonvaries los departamentos del gobierno de losEstados Unidos que proporcionan algun finan-ciamiento de apoyo a los SEM:

1. La Administracion de Seguridad deTransito en las Carreteras Nacionales seencarga de la mejora de la seguridadvinculada a los vehiculos automotores. LosSEM son un componente. Han usado losfondos para desarrollar el programa deestudios ordinario nacional empleado paraadiestrar a todos los tipos de personal.

Han convocado los grupos de consensopara desarrollar una perspective sobre elfuture de los SEM en los EE.UU. y deladiestramiento de SEM. Tambien hanapoyado la formulacion de los patronesnacionales voluntaries. En los primerostiempos, este programa de financiamientoera para que los estados adquirieranambulancias y el equipo de comunicacion.Sin embargo, cada estado determina comoasignar sus fondos entre el diseno decarreteras, la seguridad de transito policialy los SEM.

2. En los anos ochenta, el gobierno de losEstados Unidos proporciono un programade subvencion para financiar el desarrollode sistemas de SEM en todo el pais. Esteprograma financio los cuerpos decoordination estatal y regional y propor-ciono un enfoque nacional ordinario para eldesarrollo de sistemas de SEM local-mente. Mas que otros programas, esteproporciono asistencia experta al mayornumero de comunidades para desarrollarsistemas de SEM. El Presidente Reaganconcluyo el programa en 1981. Sinembargo, el financiamiento se incorporo enel programa de "Subvencion Global deSalud Preventive". Este programa propor-ciona un "bloque" de fondos federales a losestados para su empleo en los programasde salud. Algunos estados usan los fondospara reemplazar los perdidos por el pro-grama anterior. Otros no los emplean paraprogramas de SEM.


3. El programs de SEM para los ninos esoperado por el Departamento de Salud yServicios Sociales y proporciona subven-ciones a los estados para financiar losprogramas para mejorar el adiestramientodel personal de SEM y financiar los progra-mas de educacion publica para prevenirlas lesiones y las enfermedades en lanifiez.

4. Mas recientemente, el Departamento deSalud y Servicios Sociales ha financiadouna iniciativa para subsidies de apoyo paramejorar los SEM rurales. Estas subven-ciones se usan para el adiestramiento y elequipamiento.

5. Otro programa federal proporciona a losestados dinero de subvenciones paraplanificar los sistemas traumatologicos.Los estados no solo lo han usado paradesarrollar los planes sobre traumatismossino para iniciar los registros traumato-logicos a nivel estatal y recopilar los datossobre lesiones.

6. Finalmente, el gobierno de los EstadosUnidos proporciona pagos por servicios deambulancia para los matriculados en elprograma de seguro de salud de la vejezde Medicare, asf como para los empleadosy jubilados federates.

La financiacion federal es generalmente elresultado de presionar al Congreso de losEE.UU. y de convencer a unos pocos de susmiembros que el financiamiento es necesariopara mejorar la atencion.

Financiamiento estatal

Los gobiernos estatales en los EE.UU.tienen una funcion similar al gobierno federal enel financiamiento de SEM. La diferencia es queel gobierno del estado se encarga de lareglamentacion de los sistemas de SEMmediante la certificacion del personal, losvehiculos y las empresas de ambulancias. Elfinanciamiento estatal es proveido mediante unode los siguientes metodos:

1. Las ventas estatales y los impuestos sobrela renta son las formas predominantes delos ingresos tributarios estatales en lamayoria de los estados. Estos "ingresosgenerates" financian la mayorfa de lasoficinas estatales de SEM y los programas

subvencionados operados por losprogramas.

2. Practicamente todos los estados cobranhonorarios por sus servicios en la conce-sion de licencias y la certificacion. Sinembargo, los ingresos entran en la cuentageneral de ingresos del estado en lugar deser asignados especificamente a la oficinadel programa de SEM. La legislaturepuede asignar estos fondos a la oficina deSEM o no hacerlo.

3. El impuesto de SEM de registro devehiculos es un impuesto que se agrega alos estipendios por registro cobrados porcada vehiculo automotor autorizado en elestado. Los ingresos luego se usan parafinanciar tanto la funcion de reglamen-tacion estatal asi como los programassubvencionados para proporcionar equipoy adiestramiento a los proveedores localesde SEM.

4. Los impuestos telefonicos proporcionanfondos para el servicio del numerotelefonico de emergencias. Esto general-mente paga los costos de infraestructuratelefonica para las lineas principalesdedicadas y para las actualizaciones de labase de datos del servicio.

5. Contravenciones jurfdicas de vehiculosautomotores: una parte del monto de lamulta por las violaciones de vehiculosautomotores, como el exceso de velocidady el conducir bajo la influencia del alcohol,es asignada a los SEM. Generalmente,estas multas especiales se destinan a unprograma que proporciona subvenciones alos organismos y los servicios de ambulan-cia regionales.

6. Los fondos del estado dedicados a lainstruction en centres educativos supe-riores de la comunidad y vocacionales seusan para proporcionar programas deadiestramiento.

Areas de servicio del condado, la ciudad yespeciales

La principal subdivision del gobierno estatalse conoce como un condado. La ciudad es laproxima subdivision principal con autoridad paraatender una zona. En algunos casos, se formaun distrito tributario especial que puede o no

15. Financiamiento de los Sistemas de SSEM 215

incluir ciudades para prestar un servicioespecifico como los SEM. Dependen de lossiguientes tipos de ingresos:

1. Impuesto a la propiedad: basado en unporcentaje del valor estimado de lapropiedad, generalmente los bienesraices, pero puede incluir equipamientoempresarial y la propiedad personal, comobarcos, aviones y otro equipo recreative.

2. Gravamenes especiales: un cargo fijo paracada parcela de tierra dedicada a unservicio especifico, por ejemplo, los SEM.

3. Los impuestos sobre las ventas agregadosal impuesto estatal sobre las ventas.

4. Impuestos por ocupacion hotelera y uso deautomoviles de alquiler

5. Imposiciones de las licencias comerciales

6. Gravamenes sobre las actividades de altoriesgo: carreras de automoviles y de moto-cicletas a campo traviesa

7. Las tasas para servicios especificos, comoambulancias, inspeccion de edificios,cobertura de megasucesos, etc., las obli-gaciones por cheques causados porconductores ebrios.

8. Tasas por permisos de construction

9. Gravamenes sobre los establecimientosde alto riesgo: refmerfas, plantas nuclea-res, carreteras

10. Financiacion mediante endeudamiento:Los bonos municipales se usan parafinanciar los bienes de capital, incluidas lasambulancias, los garajes y los sistemas decomunicacion. Los bonos que acompananel servicio de la deuda se amortizan conlos ingresos tributaries locales.

Subsidies y contratosEl gobierno y las fundaciones privadas usan

los subsidies y los contratos para proporcionarfondos a los organismos de SEM para quepresten servicios. Los subsidies se usan paraalcanzar una meta especifica y son otorgadostanto por los gobiernos como por las fundacio-nes privadas. Los contratos son empleados porel gobierno local para prestar servicios de SEMa una poblacion especifica cuando el gobiernono opera directamente los servicios.

Subsidies

Los subsidies son el traslado de los fondosa un organismo para una finalidad especifica.Los subsidies son en general proporcionadospor las dependencias gubernamentales esta-tales y federates. Se obtienen tambien de lasfundaciones privadas establecidas por empre-sas e individuos adinerados. Los subsidiesrequieren que el organismo receptor solicite losfondos y proporcione una description de lo quedesea realizar con ellos y un presupuesto de losgastos. Son generalmente competitivos, lo quesignifica que el organismo con las mejoresaplicaciones de subsidies recibira mas dineroque otros.

El gobierno federal y los gobiernosestatales proporcionan de manera caracteristicasubvenciones para:

1. La coordinacion regional: esto esgeneralmente para un organismo sin finesde lucro que coordina la prestacion deSEM entre los diversos condados,ciudades, hospitales y proveedores deambulancia. En algunas areas existencuerpos regionales de coordinaciontraumatologica.

2. El adiestramiento es el otro uso importantepara los subsidies. Generalmente secentran en una zona subatendida, porejemplo, las zonas rurales, o son para unadiestramiento adicional especifico, porejemplo, pediatrico, traumatologico onuevas tecnicas no cubiertas anterior-mente.

3. Las subvenciones de equipo son tambiencaracteristicas y se destinan generalmentea las zonas rurales sin la base tributaria oapoyo de ingresos para la compra deequipo nuevo.

4. Las iniciativas especiales, como disenar unprograma de recopilacion de datos nuevoregional.

5. Subvenciones para investigacion sedestinan generalmente a las universi-dades, pero tambien pueden proporcionar-se directamente a los proveedores de SEMpara realizar la investigacion formal sobrela causa de un problema o la eficacia deuna tecnica o solution de un problema.


Las fundaciones privadas proporcionan demanera caracteristica las subvenciones para:

1. Los programas de educacion publica paraun tema especffico, por ejemplo, eladiestramiento de la RCP, la seguridad denifios, etc.

2. Los fondos de contrapartida para unprograma de recaudacion de fondos por unorganismo de SEM sin fines de lucro,donde la fundacion coincidira con cadadolar reunido por el organismo del publicoen general.

3. Los subsidies para investigation en lasuniversidades.

4. Las subvenciones para las compras deequipo, especialmente en las zonasrurales.

Contratos

Los contratos son usados por las ciudadesy otras dependencias gubernamentales parasolventar servicios de SEM en sus ciudadesprestados por una empresa privada deambulancias. En la mayoria de los casos se tratade un proceso de cotizacion competitiva. En el,la ciudad establece el nivel del servicio quebusca y las metas de tiempos de respuesta quedesea que se cumplan. A veces, la ciudad quiereque el servicio de ambulancias maximice lasrecaudaciones de honorarios por serviciosprestados para reducir al mfnimo la contribucionde la ciudad. En otros casos, la ciudad limitaralos cargos por servicios de ambulancia y luegocubrira la diferencia con un subsidio. La solicitudcon el subsidio mas bajo gana generalmente lalicitacion. En fecha reciente, el departamento debomberos de la ciudad ha empezado a licitarcontra las empresas privadas de ambulanciaspor el contrato.

DonacionesEn contraposition a las subvenciones, las

donaciones son las cesiones directas a unorganismo sin que medie solicitud alguna. Lasdonaciones son una fuente principal de financia-miento para los servicios de ambulancias condotation voluntaria que atienden las zonasrurales y suburbanas. Las donaciones pueden ono estar restringidas a una prioridad especifica.Hay tres tipos principales de donaciones:

Donaciones en especie

Las donaciones en especie son de maneracaracteristica los servicios y los productos enlugar de dinero en efectivo. La mayoria de laszonas rurales en los EE.UU. tienen servicios deambulancia compuestos por voluntarios quedonan su tiempo para adiestramiento y servicio.Algunos negocios en la comunidad puedendonar el garaje donde se estaciona laambulancia. Tambien pueden pagar a susempleados cuando deben dejar el trabajoporque son llamados para responder a unallamada de SEM.

Dinero en efectivo

Los servicios rurales de ambulancia sinfines de lucro a menudo buscan las donacionesde dinero en efectivo de los negocios y losindividuos en la comunidad. Este es general-mente el resultado de una campana anual delservicio de ambulancias para solicitar dona-ciones. Es tambien el metodo usado pararecaudar dinero para una inversion importante,como un vehiculo o edificio.

Funciones para recaudar fondos

Los servicios rurales de ambulancias volun-tarias tambien usan las actividades de recauda-cion de fondos como las rifas que entreganpremios donados, las ventas de los elementosdonados como productos horneados frescos,manualidades y elementos usados que ya noson necesitados por el dueno. Otras actividadesde recaudacion de fondos incluyen desayunoscon panqueques, conciertos, bailes, desfiles yotros sucesos publicos de entretenimiento.

Tarifas que pagan los usuariosLas tarifas que pagan los usuarios son los

fondos que se recaudan directamente delpaciente o una organization responsable de laatencion medica del paciente. Las tarifas ocargos que pagan los usuarios varian dramatica-mente a traves de los EE.UU. Los serviciosprivados de ambulancias facturan mas porquetienen que cubrir todos sus costos. Los serviciosprestados por el gobierno y de voluntariospueden cobrar una cantidad nominal paraconseguir que las personas se lo piensen dosveces antes de llamar a una ambulancia en vezde un taxi. Los cargos son tambien una funcionde cuanto pagaran las aseguradoras en un areaparticular porque esos pagos se basangeneralmente en la experiencia de la empresa alo largo del tiempo.


La recaudacion de las tarifas que pagan losusuarios varia de un 30% de cargos a un 90% decargos para los transportes de urgencia. La tasade recaudacion promedio es un 60%-70% decargos facturados. Esto depende completa-mente del porcentaje de la poblacion que escubierta por el seguro medico. Las fuentes deestos honorarios son las siguientes:

Pago por la prop/a persona: la cantidadpagada de los propios recursos delpaciente.

Pago por un tercero: la cantidad pagadapor la familia del paciente u otro garante

Seguro medico: el transporte de ambulan-cias medicamente necesario es de maneracaracteristica un elemento cubierto por lamayoria de las polizas de seguro de salud.La mayoria requiere que tambien elpaciente pague una parte del costo.

Seguro del vehiculo automotor. la mayoriade las polizas de seguros de vehiculosautomotores cubren una cantidad limitadade costos de atencion medica paraquienes se accidentan en un cheque deautomovil.

Compensation del trabajador. los estadosrequieren que los empleadores proporcio-nen seguro a los trabajadores que seaccidentan en su trabajo. Este seguro esdistinto del seguro de salud.

Seguro de responsabilidad: la mayoria delos duerios de casa y negocios tienen unseguro general de responsabilidad quepaga los gastos medicos si un visitante seaccidenta en sus locales como resultadode la negligencia por parte del dueno de lapropiedad.

Gravamenes de reserve: estos son lasimposiciones cobradas a los organizado-res de los grandes sucesos publicos,incluidas las actividades deportivas, losconciertos, etc. para contar con unaambulancia y personal asignado paramontar guardia en el evento. Este esgeneralmente un requisito del gobiernolocal para conseguir una licencia parallevar a cabo la funcion.

Los pagos de establecimientos deasistencia sanitaria (transporte interins-

titucional): Medicare requiere que unhospital pague por los transportes cuandoun enfermo hospitalizado se traslada a otroestablecimiento para recibir tratamientoque no esta disponible en el primer esta-blecimiento y luego devuelve al paciente alhospital. Los hospitales generalmentenegociaran los contratos de este serviciocon el servicio local de ambulancia.

Convenios de capitacion: La capitacion esusada por algunas aseguradoras paralimitar sus gastos de movilidad. La ambu-lancia acepta un cierto monto por mes paracada miembro del plan de seguro y acambio presta todos los servicios detransporte. Por ejemplo, si el plan deseguro tenia 1.000 miembros y la tasa depago mensual es de USD $7,50 pormiembro, la empresa de ambulancias reci-biria entonces un cheque por USD $7.500por mes, independientemente de si algunmiembro en realidad empleo el servicioese mes. El problema con este metodo esque funciona mejor cuando el servicio deambulancias puede ejercer algun controlsobre quien es transportado al hospital. Enlos EE.UU. es muy dificil negarle losservicios a alguien. En consecuencia, estemetodo no se usa muy a menudo.

Servicio de suscripcionLa mayoria de las aseguradoras solo pagan

parte del costo de una ambulancia. Algunosservicios de ambulancia, incluidos los departa-mentos de bomberos, ofrecen un programa desuscripcion donde una familia puede asociarsepor un costo fijo cada ano, por lo general, $50por hogar. A cambio, el servicio de ambulanciasrenunciara a la parte no asegurada de la cuenta.Muchos servicios han encontrado que esto esuna buena manera de efectuar un programaanual de information publica para alentar a losmiembros a que paguen sus cuotas anuales. Estambien usado por los politicos para ayudar acompensar la oposicion politica al aumento detarifas. En este caso, le ofrecen al publico laoption para asociarse al programa de suscrip-cion ya que cubrira la portion no asegurada dela cuenta. Se usa con mayor frecuencia en lasciudades de pequeno a mediano tamano.Algunas ciudades agregan el costo a las cuentasde utilidad como un pago optative.


Ventas de servicios y productos diferentesdel transporte

Los organismos de SEM tienen que tenersuficientes recursos en guardia activa parasatisfacer la demanda sumamente variable. Estoa menudo significa que tienen capacidadexcedente de algunos recursos. Ofrecen estosservicios a otros organismos o al publico engeneral como otra fuente de ingresos. Losejemplos incluyen:

Servicios de comunicacion

1. Los servicios de despacho se venden aorganismos mas pequenos en la mismazona geografica.

2. Algunos servicios grandes urbanos deambulancias y organismos de despachoregionales han encontrado que puedenvender, despues de hora, servicios derespuesta telefonica y radiobusqueda a losmedicos. Como un valor agregado estopuede combinarse con algunas normas detriaje para reorientar al solicitante hacia laatencion apropiada en lugar de molestar almedico en su casa.

Servicios de adiestramiento

Los organismos que tienen un personal deadiestramiento de tiempo completo o un estable-cimiento de adiestramiento, a menudo, abren eladiestramiento a otros organismos y el publicoen general para mantener al personal y los esta-blecimientos plenamente ocupados. Esto incluyelo siguiente:

1. Adiestramiento clinico y educacion conti-nua para los paramedicos

2. Clases de adiestramiento en RCP y deTEM publicas

3. Alquiler del establecimiento y equipo deadiestramiento para uso por otrosorganismos

Mantenimiento de equipo

Los proveedores de ambulancias demediano a gran tamano han encontrado quedebido a la naturaleza especializada de losvehiculos y el equipo es mas economico equipary proveer los talleres de mantenimiento. Algunosservicios han encontrado la forma para poderusar a ese personal y el establecimiento paragenerar ingresos adicionales mediante elmantenimiento de vehiculos de empleados y

otros vehfculos de pequenas empresas por unhonorario.

Servicios de gestion

La gestion de un servicio de ambulanciases un campo especializado con muchosrequisites reglamentarios. Los servicios peque-nos han encontrado beneficioso contratar una omas funciones gerenciales con servicios masgrandes. Los hospitales tambien han visto quepueden beneficiarse con la contratacion deempresas privadas de ambulancias para diver-sos servicios de gestion. Estos incluyen:

1. Servicios de facturacion y recaudacion

2. Servicios de administracion general

3. Servicios de recursos humanos

Financiacion mediante endeudamientoprivado

Los organismos publicos y privados solici-tan esporadicamente prestamos de fondos.Como ya se menciono, los organismos publicosvenderan bonos libres de impuestos parafinancier las compras de bienes de importancia.Sin embargo, tambien se usa a veces la finan-ciacion mediante endeudamiento privado. Lostipos de financiacion mediante endeudamientoprivado son los siguientes:

1. El contrato de arrendamiento deestablecimientos y vehiculos: Muchasempresas privadas de ambulanciasarrendaran sus edificios en lugar decomprarlos. En algunos casos, se usa uncontrato de arrendamiento-compra parafinanciar la adquisicion definitiva del edifi-cio. En este caso, el edificio es adquiridopor una empresa privada de finanzas yarrendado posteriormente al servicio deambulancias o al gobierno de la ciudaddurante un cierto perfodo. Al finalizar elperiodo del contrato de arrendamiento, elarrendatario tiene una opcion para adquirirel edificio por una cantidad consensuada alcomienzo del contrato de arrendamiento.Los contratos de arrendamiento sontambien usados por los organismospublicos y privados para la adquisicion devehiculos.

2. Bonos privados: Las empresas privadas deambulancias mas grandes venderan losbonos privados con una tasa de interes fijapara la compra de ambulancias o un


edificio. Esto es similar a los bonosvendidos por las ciudades excepto que losde esta ultima son de manera caracteris-tica libres de impuestos y pagan menosinteres al comprador que los bonosprivados.

3. Linea operative de credito: Las empresasprivadas de ambulancias a menudo obten-dran una linea de credito de un banco paraproporcionar capital operative cuando elflujo de efectivo esta estacionalmente bajo.La linea de credito se extrae para satisfa-cer las necesidades inmediatas y luego sereintegra cuando se normaliza el flujo deefectivo.

Seccion 2: Mecanismos definanciamiento del componente delsistema de SEM

La seccion 1 presento un resumen de lasmuchas diferentes maneras en que puedenobtenerse fondos para financiar los sistemas deSEM en los EE.UU.. Esta seccion abordara elmodo en que se emplean esos fondos parafinanciar de manera caractenstica los diversoscomponentes del Sistema de SEM. Para estaseccion, se consideraran los siguientescomponentes:

Recepcion de la llamada de emergenciaDespachoPrimeros auxiliosTransporteControl y direccion medicaMantenimiento del equipoAdiestramientoEducacion publicaControl gubernamental

Para cada uno de estos componentes delsistema se describiran las fuentes caracteris-ticas de costos tanto operatives como de capital.

Recepcion de la llamada de emergencia

En los EE.UU., la mayoria de las solicitudesde asistencia medica de emergencia llega pormedio del sistema del numero telefonico deemergencias (9-1-1). Una llamada al 9-1-1 de untelefono convencional es enviada por la empresatelefonica al punto de respuesta de seguridadpublica (PRSP) mas cercano. Estos cuentan conpersonal provisto por el gobierno local que,como minimo, traspasa la llamada a la policia,los bomberos o los SEM, o toma de hecho la

llamada y despacha la respuesta apropiadasegun el tamano de la comunidad. Las fuentesdel financiamiento tipicas son las siguientes:

1. El enlace interurbano del servicio denumero telefonico de emergencia y lasbases de datos de direcciones domicilia-rias son financiados por los impuestos tele-fonicos estatales o los impuestos sobre lapropiedad o las ventas locales.

2. El equipo del centra de comunicaciones esfinanciado por los impuestos sobre lapropiedad local o bonos de endeudamientopublico.

3. El personal del centra de comunicacioneses financiado mediante fondos tributarieslocales.

Despacho

En los EE.UU. el envio de la respuestamedica varia segun el tamano de la comunidady segun el organismo y los servicios prestados.Para esta discusion se desglosaran segun eltamano de la comunidad:

Zonas urbanas

En la mayoria de las comunidades urbanas,el despacho de los socorros de primeros auxilioses hecho por los despachadores del departa-mento de bomberos. Estos son de maneracaracterfstica financiados por fondos tributarieslocales, ya sea de la ciudad o el condado. Eldespacho del servicio de ambulancias dependede quien proporciona el servicio de ambulancias.Si lo presta el departamento de bomberos, sonentonces sus despachadores quienes manejanel despacho y son financiados por fondos tributa-ries locales. Si otro organismo proporciona eldespacho de ambulancias sera financiado gene-ralmente mediante una combinacion de lastarifas que pagan los usuarios (cargos porservicios de ambulancia) y los subsidies tributa-ries locales. Algunas empresas urbanas masgrandes tambien venden sus servicios del centrade comunicaciones a otros proveedores uofrecen servicios de respuesta telefonica a losmedicos y los hospitales.

Zonas rurales

En las zonas rurales el despacho de losasistentes de primeros auxilios y los servicios deambulancias son manejados de maneracaracteristica por un centra de despacho


regional de seguridad publica generalmenteoperado por el organismo de policfa delCondado. Los centres suelen ser enteramentefinanciados por las recaudaciones impositivasdel condado.

Primeros auxilios

En las zonas urbanas, los primeros auxiliosson prestados generalmente por el departa-mento de bomberos. Estos servicios se financianenteramente por los impuestos locales, ya seangenerates o de gravamenes especiales sobredistritos. Algunos departamentos cobran unatarifa de primeros auxilios que paga el usuario,pero escasas aseguradoras reembolsaran latarifa que paga el usuario y, en consecuencia, latasa de recaudacion de estos honorarios es muybaja. La actitud de la mayoria de los pacienteses: "^si pago impuestos por el departamento debomberos, por que debo pagar tambien losprimeros auxilios?" Otros departamentos hacenarreglos con el proveedor de ambulancias parareemplazar los suministros medicos usados porlos asistentes de primeros auxilios.

Algunos departamentos han empezado adotar a sus unidades de primeros auxilios conparamedicos. Han hecho arreglos con el provee-dor de ambulancias para que se reembolse unatasa fija cada vez que el paramedico de primerosauxilios acompana al paciente al hospital en laambulancia. La empresa de ambulancias lefactura al paciente y luego paga el departamentode bomberos.

A menudo, los primeros auxilios en laszonas rurales son prestados por personal deseguridad publica o del condado porque son elunico personal de seguridad publica de tiempocompleto en guardia activa. Estos organismosson financiados enteramente con fondostributaries estatales y locales.

TransporteEl fmanciamiento actual del propio servicio

de ambulancias es el mas variado de los compo-nentes del sistema de SEM. La mejor manera deconsiderar este componente es dividirlo segun eltipo de proveedor:

Empresa privada de ambulancias con fines delucro

Se trata de una empresa que es depropiedad de un individuo o una empresa y queel dueno opera como un negocio con fines lucra-

tivos. De manera caracterfstica la fuente deingresos de este tipo de proveedor de ambulan-cias depende en mayor parte si no en su totali-dad, de las tarifas que pagan los usuarios. Losgastos de capital se financian mediante elendeudamiento privado.

En las ciudades mas grandes pueden tenerun contrato con el gobierno local para ser elorganismo de transporte de emergencias y esecontrato puede o no proporcionar pagos prove-nientes de las recaudaciones tributarias locales.En algunos casos, la empresa privada de ambu-lancias puede pagarle a la ciudad un canon porel uso de los servicios de despacho publicos.Las empresas privadas generalmente depende-ran de las tarifas que pagan los usuarios para lastransferencias interinstitucionales no urgentespara apoyar los servicios de emergencias, quetienen una experiencia de deuda incobrablemayor.

Las empresas privadas de ambulanciastienen tambien mas probabilidad de complemen-tar las tarifas que pagan los usuarios con laventa de servicios a otros organismos, por ejem-plo, facturacion y recaudacion, servicios de co-municaciones, mantenimiento de vehiculos, etc.

Las empresas grandes de ambulanciasprivadas que cubren mas de una ciudad tambienpueden emplear las ganancias de un serviciopara complementar los servicios mas pequenoso financiar el ingreso en mercados nuevos.

Es dificil que las empresas de ambulanciascon fines de lucro solventen personal de tiempocompleto en las zonas rurales. Por lo tanto, selimitan a las zonas urbanas y suburbanas o soloa realizar los transportes interinstitucionales nourgentes en las zonas rurales.

Servicios de ambulancias del departamento debomberos

Por lo general, se trata de un organismooperado por el gobierno local. La mayorfa delfinanciamiento proviene de fondos tributarieslocales. Los gastos de capital se financianmediante emision de obligaciones publicas.

Ha habido una mayor tendencia a labusqueda agresiva de tarifas pagadas por losusuarios para financiar la funcion de SEM deldepartamento de bomberos, de modo similar alas empresas privadas. Sin embargo, losdepartamentos de bomberos generalmente no


haran los transportes interinstitucionales nourgentes a menos que se trate de pueblospequenos sin otros recursos de transporte. Enconsecuencia, no cuentan con los ingresos deese servicio para apoyar los servicios detransporte de emergencia y deben dependermas de fondos tributaries.

En las zonas rurales, sus dotacionespueden estar conformadas por voluntarios o unacombinacion de empleados asalariados yvoluntarios.

Servicios hospitalarios de ambulancias

En muchas zonas rurales de los EE.UU.,los servicios de SEM son prestados por elhospital local. El hospital depende principal-mente de las tarifas que pagan los usuarios ytambien subsidia generalmente el servicio deambulancias con los honorarios por hospitali-zacion. A menudo, cuentan asimismo con unsubsidio gubernamental del condado. El capitalse financia mediante endeudamiento privado. Elhospital con frecuencia ha prestado sus servi-cios a la comunidad como un servicio publico.

En las grandes zonas urbanas, algunoshospitales operan sus propios serviciosinterinstitucionales de ambulancias, incluidos losaereos (helicopteros y aviones). El objetivofundamental de estas operaciones es llevar a lospacientes gravemente heridos de los hospitalesrurales al centra urbano de atencion terciaria.Tambien ofrecen al hospital un servicio detransporte economico para los enfermos hospi-talizados de Medicare que pueden necesitartransporte a los establecimientos de diagnosticoy retorno al hospital.

Servicios de ambulancias de la ciudad y elcondado

Se trata de servicios exclusivamente deambulancia operados publicamente y separadosdel departamento de bomberos u otro organis-mo. Dependen de manera caracteristica de losingresos por la tarifa que paga el usuario y losfondos tributaries locales. Pueden o no propor-cionar transporte interinstitucional no urgente.Usan la emision de obligaciones publicas parafinanciar la adquisicion de bienes de capitalimportantes.

En las zonas rurales, sus dotacionespueden estar compuestas por voluntarios o unacombinacion de empleados asalariados yvoluntarios.

Servicios de ambulancias del modelo de laempresa de servicio publico

En algunas partes de los EE.UU. losgobiernos locales han formado una autoridadregional de ambulancias para prestar serviciosde ambulancias. Estas entidades suelencontratar un servicio privado de ambulanciaspara prestar el servicio diario en la callemediante el equipo proporcionado por laautoridad. La autoridad paga al servicio privadode ambulancias una cantidad mensual fija. Laautoridad depende principalmente de losingresos por la tarifa que paga el usuario consumas variables de subsidio tributario. Lamayoria de las autoridades exigen al contratistael cumplimiento de estrictas normas de desem-peno en cuanto al tiempo de respuesta y leimponen multas en metalico cuando no secumplen en cualquier mes o zona del area deservicio. La autoridad recurre a la financiacionmediante emision de obligaciones publicas parala adquisicion de edificios y vehiculos.

Servicios privados de ambulancias sin fines delucro

Estas son las organizaciones indepen-dientes que se forman para prestar servicios deambulancias de emergencia y no urgentes. Seencuentran principalmente en las zonas ruralesy suburbanas, pero tambien atienden las zonasurbanas. De manera caracteristica operan demodo similar a los servicios privados con finesde lucro, con la excepcion de que las gananciasno benefician a los indivjduos sino que seemplean para mejorar la prestacion de servicios.Se conocen como organizaciones exentas deimpuestos y las donaciones que reciben sondeducibles de los impuestos federales yestatales sobre la renta.

En las zonas urbanas y suburbanasdependen de las tarifas que pagan los usuariosy los subsidies tributaries del gobierno local.Tambien pueden usar las donaciones y las sub-venciones estatales para los gastos de opera-cion y para las inversiones efectuadas.

Este es el modelo usado por los serviciosvoluntarios de ambulancia y los departamentosde bomberos rurales para proporcionar la es-tructura empresarial. Para su operacion y losgastos de capital dependen de las donacioneslocales, el trabajo gratuito, algunas tarifas quepagan los usuarios y algunos subsidiestributaries.


Control y direccion medica

En cada estado, el personal de soporte vitalavanzado debe operar bajo la direccion de unmedico, el director medico. La direccion medicase proporciona de varias maneras distintas.

Director medico de SEM del estado

Se trata de un medico que asesora alprograma de SEM del estado en los temasmedicos. Es generalmente una posicion detiempo parcial que es financiada por la oficina deSEM del estado con ingresos tributaries esta-tales o fondos del subsidio federal global.

Director medico de SEM regional

Esta es una posicion que asesora a unorganismo u oficina de SEM del condadoregional. Puede o no establecer las ordenespermanentes escritas para cada uno de losservicios del area. No todos los estados tienendirectores medicos de SEM regionales. Laposicion es generalmente de tiempo parcial y sefinancia con las subvenciones de la oficina deSEM del estado o los ingresos tributaries delcondado.

Director medico del organismo

Es un medico que proporciona direccionmedica de los empleados del proveedor deprimeros auxilios, el organismo del despacho yla empresa de ambulancias. El medico es gene-ralmente de tiempo parcial y se paga con losingresos usuales del organismo que lo emplea.

Control medico en linea

Este es un servicio generalmente prestadopor los medicos y enfermeras de la sala deemergencias en guardia activa en uno o mas delos hospitales locales. Los medicos tienencontacto de radio con el personal de campo ypueden proporcionar asesoramiento segun seles solicite. El servicio es prestado general-mente por el hospital sin cargo para el sistemade SEM.

En algunos lugares, sin embargo, losdirectores medicos del sistema son de tiempocompleto y proporcionan toda la direccionmedica en linea para las radios provistas por elservicio de ambulancias. En ese caso, sefinancian con los ingresos propios del tipo deorganismo que los emplea.

Adiestramiento

El adiestramiento del personal de SEM esimpartido por diversos organismos:

Universidades de la comunidad y vocacionales

Se trata de las universidades financiadaspor el estado que proporcionan los dos primerosanos de educacion de nivel universitario, asfcomo la educacion para los trabajos tecnicos.Generalmente, son financiadas por el estado omediante fondos tributaries locales. Los estu-diantes pagan una matrfcula modica. Puedenformar TEM mediante el adiestramiento parame-dico. Pueden o no proporcionar un grado adicio-nal de dos anos en SEM. Pueden o no ofrecereducacion continua y clases de adiestramientode perfeccionamiento.

Consejos regionales de SEM

Muchos estados establecieron consejosregionales de SEM durante los anos setenta conmotivo del fondo federal para programas deadiestramiento de TEM. Estos consejos conti-nuan activos en algunos estados. Se trata demanera caractenstica de corporaciones sin finesde lucro. Reciben subvenciones del estado paraimpartir el adiestramiento y cobran tarifas por losprogramas de adiestramiento que pagan losusuarios. Proporcionan programas de adiestra-miento iniciales, adiestramiento de perfecciona-miento, adiestramiento especializado y clasesde educacion continua.

Servicios de ambulancias y departamentos debomberos

La mayorla de los organismos de lineaproporcionan al menos educacion continua yprogramas de adiestramiento de perfeccio-namiento para su personal de SEM. Se losfinancia con las mismas fuentes que sus presu-puestos operatives ordinaries. No cobran a susempleados los programas de adiestramiento,pero pueden abrirlos a estudiantes externos ycobrarles por el adiestramiento.

Asociaciones profesionales estatales ynacionales

Se trata de asociaciones sin fines de lucrovoluntarias que se establecen para proporcionareducacion y respaldo gubernamental de susmiembros. Estas asociaciones ofrecen general-mente sesiones educativas en sus reunionesanuales. Estas sesiones generalmente se finan-


cian con tarifas que pagan los usuarios, lastarifas por derechos de venta pagadas porquienes exhiben sus bienes y servicios, y losfondos de subvention. Las asociaciones suelenobtener una ganancia de estas reuniones edu-cativas para complementar los pagos de dere-chos por trabajo de promotion anual. Estas reu-niones generalmente son para gerentes.

Empresas privadas de adiestramiento con finesde lucro

Son las empresas que se han establecidoen un area sin educacion publica de SEM parasatisfacer esas necesidades. Se financian inte-gramente con el costo de la matricula cobrado alos estudiantes. Tambien existen empresas queofrecen seminarios nacionales sobre temasespecificos que son muy especializados.

Oficina del estado de SEM

Las oficinas del estado de SEM patrocinanconvenciones anuales a nivel estatal como unmedio de difundir la information en el estado.Son apoyadas por las subvenciones, los dere-chos de exposition y las tarifas modicas quepagan los usuarios.

Organizaciones voluntarias de salud: sonlas organizaciones como la Cruz Roja, theAmerican Heart Associaton, the AmericanCollege of Surgeons, que han desarrolladoprogramas de adiestramiento especificos para elpersonal de SEM. Acreditan a los instructores ylos programas de estudios. Los programas sonofrecidos por los instructores acreditados sobreuna base de honorarios por servicios prestadoso por cualquiera de los organismos menciona-dos anteriormente.

Educacion publica

La educacion publica se centra en temascomo como solicitar ayuda en una emergencia,los primeros auxilios, la RCP y los programas deprevencion de lesiones. El servicio de ambulan-cias ofrece programas de educacion publicamediante sus ingresos normales asi comosubvenciones de las fuentes identificadas en lasection 1 de este capftulo.

Supervision del gobierno

Las oficinas de SEM del estado y los orga-nismos regionales con responsabilidades regla-mentarias sobre el personal y los proveedoresde SEM se financian de varias fuentes.

Las oficinas de SEM del estado recibenasignaciones estatales de los ingresos tributa-ries y los gravamenes generates cobrados porlas actividades de autorizacion y certification.Tambien reciben subvenciones del gobierno fe-deral para iniciativas de programas especfficos.

Los organismos reguladores regionalesreciben de manera caracteristica la mayoria desu fmanciamiento de las subvenciones estata-les. Si el organismo es operado por el gobiernodel condado o la ciudad, tambien se emplearanentonces fondos tributarios locales. A menudo,reciben subvenciones para proyectos especifi-cos de las fundaciones federales, estatales yprivadas.

Concluslones

Los sistemas de servicios de emergenciasmedicas en los EE.UU. se financian de diversasmaneras, tan variadas como los organismos queprestan los servicios. Sin embargo, la mayoriade los costos de SEM se paga de dos fuentesprincipales: los ingresos tributarios y las tarifasque pagan los usuarios locales reembolsadaspor el seguro de salud del paciente. En las zonasurbanas las economias de escala de altovolumen en una zona geografica pequenapermite prestar los servicios en gran parte sobrela base de las tarifas que pagan los usuarios. Amedida que disminuye la densidad de poblaciondel area de servicio, aumentan el nivel delsubsidio tributario o las donaciones de trabajo yel dinero en efectivo necesarios para prestar undeterminado servicio. En consecuencia, noexiste un nivel uniforme de servicio prestado entodo el pais puesto que la asignacion local de losrecursos varia de un lugar a otro.


Referencias

American Ambulance Association and Stout, Jack L, Contracting for Emergency AmbulanceServices, American Ambulance Association, Sacramento, CA, 1994.

Fitch, Joseph J et al, EMS Management Beyond the Street, 2nc' Edition. JemsCommunications, Carlsbad, CA 1993.

Kuehl, Alexander E., Editor, Prehospital Systems and Medical Oversight, 2nc* Edition, Mosby-Year Book, St. Louis, 1994.

"2001 State and Province Survey," EMSMAGAZINE.com.http://www. emsmagazine. com/states/index, html.

CAPITULO 16

MEDICION DE LA CALIDAD EN EL PROCESODE PRESTACI6N DE SERVICIOS

IntroduccionLa calidad de la respuesta del sistema de servicios de emergencias medicas (SSEM) a las

emergencias prehospitalarias es un area que ha recibido muy poca atencion. Hasta la fecha, la medicionestandar para la calidad ha sido el tiempo de respuesta de las ambulancias y los indices de exito de laRCP. El tiempo de respuesta transcurrido desde el momento en que tiene lugar el fenomeno adversehasta que se efectua la llamada para solicitar el auxilio, y hasta que llega el socorro, requiere el estudiode muchos factores que tradicionalmente se han contemplado como fuera de la esfera de un SSEM. Estecapitulo intentara identificar el ambito de incumbencia mas amplio que deben tener en cuenta quienesmiden aspectos de la calidad de un SSEM.

Indicadores de calidad Mecanismos actuales de evaluacionLas instrucciones dadas por telefono a

quienes llaman al numero telefonico de emer-gencias en realidad pueden transformar al solici-tante en un socorrista de primeros auxilios dele-gado del sistema. La cantidad y el tipo de educa-cion de todos los asistentes de primeros auxilioscomo: policies, bomberos, salvavidas, guarda-bosques, maestros de escuela, personal derestaurantes, empleados gubernamentales,enfermeras de la medicina industrial y muchosotros, deben estar incluidos al realizar cualquierprograma de SSEM de mejoramiento continuede calidad (MCC), gestion de calidad total (GCT)y garantfa de calidad (GC) ordinaria.

Donabedian (1988) enfoca la evaluacion dela calidad mediante tres construcciones: laestructura, el proceso y el resultado. Este autorcree que una buena estructura aumenta laprobabilidad de un proceso adecuado, lo que asu vez aumenta la probabilidad de un buenresultado. Cuando se evalua la respuesta deSSEM, la estructura por evaluarse debe ir masalia de las ambulancias (Campbell, 1993).

Spaite etal. (1993) han intentado validar unmodelo anticipado para evaluar el SSEM por lasobservaciones en el terreno de los intervalosespecificos en la atencion prehospitalaria. Eneste modelo, el termino "intervalo" significa elperiodo transcurrido entre dos puntoscronologicos y el termino "tiempo" significa ununico punto en el tiempo. Los autores concluye-ron que se sabia poco acerca de la secuenciacronologica de los sucesos incluidos en larespuesta y el tratamiento y transporte de lospacientes, y que fue necesario el desarrollo deuna notification estandarizada de los datos paradeterminar la repercusion del SSEM sobre elresultado de pacientes. Por lo tanto, ha tenidolugar el desarrollo de sistemas, pero no hubomodelo alguno aceptado para informar sobre lossucesos reales que ocurren en la atencionprehospitalaria. No habia bases para lascomparaciones validas entre los sistemas. Losautores concluyeron, legitimamente, que estoera necesario para justificar el crecimiento y laactividad del SSEM. Este modelo parece sermuy bueno como base de referencia, pero debedesarrollarse segun las necesidades yprotocolos locales. El modelo que propusieronlos autores consta de una serie de sucesosregistrados y cronometrados por su observadorde investigation.


Figura 16.1Spaite et al. Sucesos registrados y cronometrados por el observador

HorasAlarmaLlegada a la escenaLlegada al pacienteComienzo de la primera intervencionAbandono de la escenaLlegada al hospitalTransferencia de la atencionRetorno al servicio

Actividades de evaluacion de pacientesActividades de manejo de pacientesProblemas operatives y logisticosControl medico en lineaSucesos interinstitucionales que repercuten en la atencion osecuencia cronologica (policia, bomberos)

El modelo del intervalo propuesto porSpaite et al., sin embargo, considera solo eltiempo de respuesta de la ambulancia. No tieneen cuenta si el vehfculo de respuesta esapropiado, o si se trata de una unidad de soportevital avanzado (SVA) o de una unidad de soportevital basico (SVB). Tampoco contempla lo quehace la unidad cuando llega a la escena(proceso), o si alguien ha llegado de antemanocomo parte de una respuesta sistematica delSSEM (estructura y proceso). Otro componenteimportante, que se pasa por alto, es si elpaciente fue transportado al establecimientoapropiado.

La etapa presuceso debe examinarseretrospectivamente del punto de vista de laprevencion de la lesion o incidente. Todos losinformes del tramo de servicios de emergenciasmedicas (SEM) deben evaluarse para lagarantia de la calidad del control medico y eldesempeno clinico. En la mayoria de los estadosque examinan el SVA, los informes del tramo deSEM son dictados por la ley, ya que losparamedicos y otros proveedores de SVAprestan generalmente la asistencia mediante lalicencia de un medico. Esto no sucede con losproveedores de SVB , como los tecnicos deemergencias medicas (TEM). Estos informes deltramo no solo deben examinarse para laexactitud, el caracter integral y la convenienciade la atencion medica, sino tambien debenestudiarse desde una perspectiva epidemio-logica (Swor et al., 1991).

El adiestramiento y la educacion continuadel personal deben centrarse en el tipo deemergencias que son asistidas por losproveedores. Los grupos de edad (por ejemplo^pediatrfa, geriatria, etc.), el sexo y la morbilidad,asi como los tipos de accidentes, debenanalizarse en cuanto a la ubicacion geografica yla hora del dfa. Como parte de un proceso deGCT/MCC, deben examinarse los tiempos derespuesta del SSEM.

Segun Stout (1994), muchos SSEMinforman un tiempo de respuesta promedio de Xminutos. Esto significa que, por termino medio,todas las llamadas de auxilio requierenaproximadamente X minutos para que llegueuna unidad de SEM. Este autor considera quelos tiempos de respuesta deben informarsecomo "fracciones de tiempo", de modo que 95%de todas las llamadas toman un promedio de nomas de X minutos. Stout ademas sehala que losmodelos de transito y las llamadas por zonageografica pueden predecirse con algun gradode certidumbre basandose en los datos de lasllamadas previas. El analisis estadistico del tipode morbilidad presentado, y la hora y el lugar delservicio prestado, debe ser una parte decualquier proceso de GCT/MCC. Al realizar unproceso de GCT/MCC como el sugerido, lasunidades de SEM pueden movilizarse al areaprevista de socorro para reducir los tiempos derespuesta. Los servicios de salud publicatambien deben incorporarse al proceso para quelos servicios o programas de prevencion puedan

16. Medicion de la calidad en el proceso de prestacion de servicios 227

iniciarse cuando sea aplicable o posible. Cuandolos SSEM no logran tomar medidas paraefectuar correcciones respecto de la demandaprevista o de los tiempos de respuesta prolonga-dos conocidos, deben ser sancionados.

Los SSEM pueden ser disenados alestablecer lo que constituyen los parametros detiempo de respuesta aceptables para losdiferentes elementos del sistema y mediante eldiseno del sistema. Braun etal. (1990) definen almenos cinco modelos diferentes de sistema quecombinan el SVA, el SVB y los asistentes deprimeros auxilios. Segun el tipo de sistemadisefiado y sabiendo cuales son los tiempos derespuesta aceptables, el numero de unidades enel servicio se convierte en un calculo mate-matico. De aqui en adelante, los recursos deter-minados entranarian un costo dado. Otroenfoque del diseno del sistema es el dedeterminar el monto del presupuesto y el disenodel sistema, de manera que el tiempo derespuesta sera el producto.

Lo que deben preguntarse los politicos y losformuladores de politicas (es decir, quienes enultimo termino son responsables del presu-puesto y otras decisiones de salud publica) es loque es aceptable para ellos en cuanto a lostiempos y el nivel de la respuesta. El punto dereferenda debe establecerse a partir de estapremisa basica. Si los politicos y otros formula-dores de politicas declaran que desean unarespuesta que no insuma mas de seis minutos,el 95% de las veces, el sistema puede serdisenado facilmente. Los politicos debencomprender las consecuencias cuando lasunidades de SEM toman mas de X cantidad deminutos para responder (el 5% restante), y estohace la primera plana del articulo. El costo queinsume aumentar un 1%, una respuesta de 95%en X minutos, se convierte en exponencial.

Un ejemplo de la medicion de calidadEl Comite y los Subcomites de Atencion

Cardiaca de Emergencia (ACM) de la AmericanHeart Association (AHA) (1992) proponen elconcepto de la "cadena de supervivencia" paraasegurar la eficacia de la ACM a nivel de lacomunidad. La cadena de supervivenciadepende de que se produzca una serie de inter-venciones criticas para tratar a una de las masgraves emergencias enfrentadas por los provee-dores prehospitalarios, el paro cardiaco.

Para efectuar comparaciones significativascuando se notifican los dates en relacion con laatencion traumatologica y de otras emergenciasmedicas, se deben emplear marcos uniformes alhacer el analisis. Uno de dichos marcos para elanalisis del tratamiento del paro cardiacoprehospitalario es la plantilla de Utstein. El estilode Utstein para notificar los datos de los paroscardiacos fue el resultado de una conferenciasobre reanimacion de 1990 en la antigua abadfade Utstein ubicada en una isla proxima aStavanger, Noruega. Durante esa conferencia yuna segunda conferencia posterior ese ano, enSurrey, los representantes de Inglaterra de laAHA, el Consejo Europeo de Reanimacion, laFundacion el Corazon y el Accidente Cerebrovascular de Canada y el Consejo de Reanima-cion Australiana que participaban en las confe-rencias llegaron a la conclusion de que la faltade terminos y definiciones ordinarias habfaobstaculizado la notificacion sobre la practica dela reanimacion. Determinaron que los esfuerzosde reanimacion en diferentes paises y aundentro de los paises, no podian compararse ocontrastarse de una manera significativa ytambien que los investigadores estaban usandodiferentes criterios de valoracion para evaluar laeficacia de diferentes sistemas e intervencionesde tratamiento. Las comparaciones y el inter-cambio util de la informacion serian imposiblessin un conjunto de definiciones uniformes ymetodologias normalizadas.

La normalization de la notificacion de losparos cardiacos extrahospitalarios mediante laplantilla de Utstein permite la interpretationsignificante de los datos notificados y compararentre los diferentes SSEM. Mediante lainvestigation y apreciacion de esos factores quemejoraron el resultado de pacientes de lareanimacion extrahospitalaria, ha evolucionadoel tratamiento prehospitalario actual del parocardiaco.

La plantilla de Utstein requiere que,despues de cada caso de paro cardiaco, serecopilen los siguientes datos:

HorasHora del reconocimiento inicial o deactivation del sistema internoLlamada a los SEM (centre de numerotelefonico de emergencias)En que comienza la RCP

Primer cheque (desfibrilacion)


Se detiene el vehfculo de SEM en laescenaSEM llega al lado del pacienteRetorno del pulso

Informacion clinica Edad

SexoSitio (hogar, calle, lugar publico, lugar detrabajo, concentration masiva, ambulan-cia, hogar para convalecientes, otroestablecimiento de atencion a largo plazo)y ubicacion especifica en el sitioPresenciado por testigos (Sl/NO)Respiration al llegar los socorristas desig-nados (Si/NO)

Pulso al llegar los socorristas designados(SI/NO)

RCP por transeuntes (SI/NO)Paro cardiaco despues de la llegada(SI/NO)Ritmo registrado initial (fibrilacionventricular, taquicardia ventricular,asistolia, otro)Numero de cheques (solo DEA)

Datos de seguimientoCausa del paro (presumiblementecardiaco, traumatismo, intoxication, otro)Reanimacion intentada (Si/NO)Numero de cheques (manual y DEA)Esfuerzos terminados en la escena(Si/NO)Ingresado en una unidad de cuidadosintensivos de hospital (Si/NO)Ingresado en una sala general de hospital(Si/NO)Fallecido en el departamento deemergencias (Si/NO)

Con vida al alta (SI/NO)Numero de dfas en el hospitalCon vida un ano mas tarde (Si/NO)

Para asegurar que los intervalos medidossean exactos, es esencial tener todos los relojessincronizados. Estos incluyen los relojes deldespacho y los de los DEA.

Retomando el concepto de la cadena delsupervivencia, el primer eslabon de la cadena, el"acceso temprano", abarca los sucesos iniciadosdespues del sincope del paciente hasta lallegada del personal de SEM preparado paraprestarle la atencion indicada. En este eslabon,es esencial el empleo de un numero telefonicode acceso universal (como el 9-1-1 en los

EE.UU.). El acceso al sistema tambien puedelograrse mediante el uso de los radiotelefonosde las carreteras, los telefonos celulares, la radiode banda marina, la radio de banda ciudadana(BC), los dispositivos informaticos activados porradio ("socorro me cai y no puedo levantarme") yla ubicacion estrategica de los telefonos depago. Cuando se realiza una GCT/MCC, debenexplorarse las opciones a los telefonos regularesde llnea convencional.

Otro componente del primer eslabon es "elsistema de despacho de SEM". Deben evaluarsemas aspectos que los propuestos por Spaite etal. (1993). Cuando se emplean servicios amplifi-cados de numero telefonico de emergencias(cuando una computadora le avisa aldespachador el lugar desde el que llama elsolicitante), las unidades de asistentes deprimeros auxilios y de SEM deben despacharsemientras la persona que llama esta todavia en lalinea una vez que se ha obtenido suficienteinformacion. Esto puede a menudo reducir eltiempo de la llamada por minutos. Mientras undespachador entrevista a la persona que llama,otro despachador vigila la llamada y despachalas unidades cuando se ha obtenido la informa-cion basica. Despues que el despachador queentrevista al solicitante pasa la informacion masactual y detallada a las unidades de respuestaque se encuentran de camino. Cuando elentrevistador trabaja en un sistema computa-dorizado, quizas pueda al menos senalar alequipo de SEM que una llamada es inminente,de manera que puedan llegar a su vehfculo ypreparar la respuesta.

Las unidades de socorristas de primerosauxilios pueden ser bomberos, paramedicos olos TEM, oficiales policiales de patrulla u otraspersonas o grupos organizados adiestradospara responder y prestar la asistencia antes deque el personal de SEM llegue a la escena. Conla llegada del desfibrilador electronic©automatic© ("DEA", los legos adiestrados en eluso del DEA puede prestar atencion definitive),la funcion del asistente de primeros auxilios seha vuelto mas importante.

Los socorristas de SEM no deben sernecesariamente calificados de forma negativaen sus tiempos de respuesta, cuando el SSEMha identificado, que lograr el acceso a una zonageografica o con una estructura dada, Neva untiempo prolongado y ha recomendado el adies-


tramiento y la instalacion de asistentes deprimeros auxilios. Cuando ha sido previamenteidentificada por el organismo de SEM, el areacuyos tiempos de respuesta superan a losnormales debe asumir la responsabilidad dedesarrollar un sistema de socorristas de prime-ros auxilios autonomo y posiblemente al nivel deSVA (Stultz, 1984). No puede esperarse que elSSEM preste servicios de calidad en toda unaregion sin asistencia local en forma de asistentesde primeros auxilios.

El segundo eslabon de la cadena es la"RCP temprana". El grado de adiestramiento enla RCP de la comunidad forma parte de lafuncion del SSEM (Cummins, 1993). El adies-tramiento de los ciudadanos en la RCP tambienles ensefia como obtener acceso al sistema,identificar las dificultades al acceso y prever lassoluciones antes de que se necesite activar elsistema. Aunque la RCP de transeuntes esimportante, ahora se ha determinado que si noes rapidamente seguida del soporte vital cardia-co avanzado (SVGA) y desfibrilacion, puede serde escaso valor por si misma. Cuando se eva-lua este componente en un proceso de garantiade la calidad, es importante determinar el por-centaje de personas adiestradas en las diferen-tes areas de respuesta. Los ejemplos de estasdiferentes areas estarfan en cada: escuela,fabrica, departamento de policfa, hospital,gobierno municipal, hotel, restaurante, etc.

El tercer eslabon de la cadena es la"desfibrilacion temprana". Como se mencionopreviamente, con el advenimiento del DAE, losciudadanos adiestrados en su uso puedenproporcionar un aspecto muy importante de laatencion definitive de SVGA. La funcion delprimero en responder en la ACM se haacentuado con la aparicion de esta nuevatecnologia. El Comite de ACM de la AHA (1992)recomendo que el DAE fuera de ampliadisponibilidad para: las personas apropiada-mente adiestradas; todas las unidades debomberos adiestradas en la RCP; que estendisponibles en cualquier lugar donde puedenreunirse 10.000 o mas personas; y que debeinfringir la ley para permitir a todo el personal deSEM manejar el dispositive. Los servicios deSEM deben medirse en si han identificado todoslos lugares en su comunidad en que debe estarubicado un DAE ("estructura") y tambien elpersonal que debe adiestrarse en su uso("proceso"). Medir el "resultado" de la reanima-

cion exitosa frente a la infructuosa puede seruna medida demasiado ambiciosa. Si el serviciode SEM llega en el plazo prescrito y el esfuerzolocal no puede completar con exito su obliga-cion, esto no debe ser esgrimido contra elSSEM.

El cuarto eslabon de la cadena es "SVGAtempranos". Con la incorporation de la habilidadde DAE, quiza este cambiando la importanciadel SVGA prehospitalario. El siguiente cuadro deEisenberg (1979) demuestra la importancia delSVGA cuando la habilidad de la desfibrilacionsolo se encontro en el SVGA y no como uncomplemento del soporte vital cardiaco basico(SVCB), que es la situation actual. La conexionentre una respuesta rapida de SVA combinadacon el esfuerzo de SVB es de suma importancia.

Todos los tiempos en minutos:

Tiempo a laRCP

0-4

4-8

8-12

<6

43%

26%

-

Tiempo al SVGA8-16

19%

19%

6%

>16

10%

5%

0%

La supervivencia (%) respecto de los tiempos de respuesta(Eisenberg, 1989)

El area de SVGA se presta a una granvariation de las mediciones de la calidad. Elproceso puede evaluarse durante esta etapa adinfinitum. El diagnostic© de EGG, el tratamientofarmacologico apropiado, la evaluation procesalde la colocacion intravenosa y endotraqueal, eltratamiento y las decisiones de transporte, y lasconsideraciones eticas, son solo unas pocasareas que pueden evaluarse para la calidad enesta area. Tradicionalmente, esta ha sido una delas principales areas enfocadas cuando seevalua la calidad de un SSEM. Tambien son deespecial importancia los tiempos del tratamientoen la escena y de transporte, sobre tododespues de tener en cuenta los antecedentes yel cuadro del paciente.

ConclusionesPuesto que el SSEM se ve tradicional-

mente mas alia de la esfera de la medicina, ycomo parte de los servicios municipales deseguridad publica, no ha sido sometida a lahabitual inspection minuciosa del campo demedicina y tampoco a las evaluaciones hospita-


(arias de calidad. La poca atencion que le haprestado la comunidad medica se dirigiounicamente al componente de atencion medica.

La calidad de los SSEM debe evaluarsesobre una base mucho mas amplia, que incluyela provision de la atencion medica como una deuna serie de mediciones esenciales decalidades. Los SSEM deben evaluarse como

sistemas integrales, que incluyen: lospreparatives, el alivio y la prevencion, asf comola respuesta. El componente de respuesta debeconsiderarse como todos los componentes delsistema, incluidos los que residen habitualmentedentro del sistema y los que pueden sersistematicamente incluidos como parte delsistema segun se considere necesario.


Referencias

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Stultz, K.R. et al. Prehospital defibrillation performed by emergency medical technicians inrural communities. New England Journal of Medicine, 1984. 310: 219-223.

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Class notes and handouts JHU-SH&PH, 303.670 Quality of Medical Care, Instructor JaneHalpern, MD, Dr.PH, 3rd term 1995.

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