Desarrollo de nuevos fármacos, oferta de medicamentos y la

necesidad de la selección

Bernardo Santos RamosServicio de Farmacia. Hospital Universitario Virgen del Rocío

bernardo.santos.sspa@juntadeandalucia.es

IV Curso de Evaluación y Selección de Medicamentos

Palma. 28-30 de Marzo 2006

Estructura de esta sesión

Del registro al uso clínico. ==> Necesidad de selecciónEl registro en la globalización: factores que determinan la oferta

Crisis de la Industria farmacéutica Pérdida de competitividad USA- UE Fijación de precios Otros aspectos heredados de la vieja España: me too / VINEs

NECESIDAD DE LA SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS

– Criterios para justificar la selección de medicamentos

Selección en el sistema sanitario ==> La práctica La “cadena” de la selección en el sistema sanitario.

La selección por parte de las CCAA: el ejemplo de Andalucía– Comisiones centralizadas de tratamiento // Visado– Concursos centralizados de determinación de tipos.

La oferta de medicamentos

IV Curso de Evaluación y Selección de Medicamentos

Palma. 28-30 de Marzo 2006

MITO: El mercado farmacéutico (la oferta)

está regulado con criterios científicos y sanitarios

REALIDAD

La oferta.........la crea la industria farmacéutica

y luego, ... la modulan las administraciones

sanitarias (como mucho)

1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

BeechamSK

BMSquibb

Rorer

Sandoz

Roussel-Uclaf AventisRhône Poulenc

Pfizer

Hoechst

Medco

Ciba-GeygyRoche Holding

DuPont Pharmaceuticals

Novartis

Monsanto

ZenecaAstraZeneca

SanofiSynthelabo

Sanofi-Synthelabo

Astra ABAstra Merck

Astra

Sanofi-Aventis Rhône Poulenc

WellcomeGlaxo

Merck

Glaxo Wellcome

Smithkline Beecham

Roche Holdings

BMS

Genentech

Hoechst Marion Roussel

Pfizer

Pharmacia & UpjohnPharmacia

Bristol-Myers Squibb

GSK

PfizerWarner-Lambert

Merck

PharmaciaUpjohn

Industria “Innovadora”: Fusiones de la Industria Farmacéutica

Fuente: Thomson Financial Securities en L’Industrie pharmaceutíque en mutation 927

Las 10 primeras empresas

en el mercado USA

17

3,1

14,1

2,3

27,6

10,2

0

5

10

15

20

25

30

Ben

efic

ios

en %

.

sobre ventas sobre activos por acción

Mediana de IF Mediana de todas las Industrias de Fortune 500

Beneficios de la Industria farmacéutica durante el año 2002

Fuente: Fortune magazine, April 2003, Fortune 500

18,5

16,5

33,2Año 2001

Abraham J. Making regulation responsive to comercial interests: streamlining drug industry watchdogs Hacer sensible

la regulación a los intereses comerciales: perfeccionando los perros guardianes de la industria farmacéutica. BMJ 2002;325:1164-9

Menos del 4% de las NCEs han alcanzado estatus de ‘blockbuster’.

Las multinacionales farmacéuticas están en crisis

Las farmacéuticas están en crisis... ¿Qué hacer?

1.- Comercializar nuevos “me too”: (no necesitan mucho I+D+I) 2.- Vender más unidades de cada fármaco

– Alargar el periodo de vida de la patente Presionar a los gobiernos para aumentar el periodo legal Presionar a las agencias para acortar los plazos Comprar empresas de genéricos / Negociar retrasos

– Aumentar el mercado potencial Comercializar en más países

– Influir mediante un lobby en las macroagencias Aumentar el número de pacientes potenciales

– Investigar nuevas indicaciones – Investigar pautas más largas de tratamiento– Publicidad directa a los pacientes ……..

Estrategias innovadoras

Nuevos mecanismos de acciónPor ejemplo en la ICC: Sensibilizadores al calcio (Levosimendan) // Péptidos

natriureticos // Inhibidores de la vasopeptidasa (Omapatrila) // Antagonistas de la aldosterona (Eplerenona => estudio Ephesus)

Por ejemplo en VIHInhibidores de la fusión

Por ejemplo ...Inhibidores de las diferentes Tirosin-Kinasas en oncohematologíaInhibidores de la angiogénesis en oncología

Fármacos “PEGilados”. (Unidos a Polietilen-glicol)Otros Interferones pegilados // Etanercep pegilado

Nuevas vías de administraciónAnalgésicos transdérmicos con dispositivos PCA sin bombaInsulina inhalada

Contrastes para RMN basados en captación tisular de metalesVacunas (Antiinfecciosas y antitumorales)

Anticuerpos monoclonales anti-receptores de crecimiento celularTerapia fotodinámica. Verteporfin y otros

Causalidad infecciosa de enfermedades crónica

Terapia génica

Estrategias comerciales

Análogos al fin de la patenteEsteroisómeros al fin de la patenteFármacos glicosilados

Lenograstim y FilgrastimNuevos “me too” (áreas de mercado con posible cuota de mercado)

Inhibidores de la Cox-2Inhibidores de la fosfodiesterasa V para

disfunción eréctilAntiretroviralesAntiestrógenosetc......

El consumo. Los mercados

IV Curso de Evaluación y Selección de Medicamentos

Palma. 28-30 de Marzo 2006

Will US Remain the Growth Engine?

70 %US

18 % Europe

4 %Japan

8 % ROW

Sales of NCEs Launched 1st time between ‘98 – ‘02

Blockbuster Sales 2002 (US$)

U.S.A.72%

Top 5 Europe

12%

ROW12% Japan

4%

Blockbusters Sales

2002Source: IMS HEALTH: New Product Focus, Dec. 2002

Francia 16,7 5,9%

Alemania 16,2 5,7%

R. Unido 11,1 3,9%

Italia 10,9 3,9%

España 7,1 2,5%

Áreas de mayor crecimiento de mercado

¿qué va a pasar(II)?

El crecimiento del gasto en el hospital por encima del de atención primaria (en porcentaje)

El medicamento como bien industrial y de consumo

BenazepriloCaptopriloCilazapriloEnalaprilo

EspirapriloFosinoprilo

ImidapriloLisinoprilo

PerindopriloQuinapriloRamiprilo

TrandolapriloZofenoprilo

Atorvastatina

Fluvastatina

Lovastatina

Pravastatina

Simvastatina

(Cerivastatina)

Mercado

+

globalización

Salud

+

regulación

E

S

T

A

T

I

N

A

S

I

E

C

A

S

Razones que justificarían la selección de medicamentos

De tipo.... * * * *

De tipo.... * * * *

De tipo.... * * *

Razones que justificarían la selección de medicamentosDe tipo terapéutico. * No todas las opciones son de elección clínica * Hay muchas opciones redundantes (me too) * Hay opciones injustificadas (VINEs)

Relacionadas con la Salud Pública * Hay medicamentos con perfil beneficio riesgo desfavorable frente a

otras opciones

De tipo económico * Se comercializan medicamentos con una relación de coste

efectividad muy dudosa * Determinadas opciones pueden poner en riesgo el presupuesto de

un hospital o de un sistema sanitario Disponibilidad OMS

De tipo logístico, docente y asistencial * Es imposible gestionar un hospital, una consulta, un protocolo sin

hacer selección de medicamentos.

La selección de medicamentos no es un ejercicio de

austeridad, sino de inteligencia clínica 1

1 Laporte JR. Principios de epidemiología del medicamento. 2º ed. Barcelona

1993

Nuevos medicamentos en España

26 principios activos 276 especialidades

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Nº DE P.A.

2.004

200220022.0012.001

85% 1 principio activo14% 2 principios activos 1% más de 2 princ. act.

0

5

10

15

20

25

30

Nº DE P.A.

NOVEDADEXCEPCIONAL

APPORTAALGUNAMEJORA

MEE TOO

20032003

0

2

4

6

8

10

12

14

Nº DE P.A.

Evolución del grado de novedad 1991-2001

05

101520253035404550

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

total

innovadores

innovadorexcepcional

Medicamentos mee too

IECAS (13)– Benazeprilo– Captoprilo– Cilazaprilo– Enalaprilo– Espiraprilo– Fosinoprilo– Imidapril– Lisinoprilo– Perindoprilo– Quinaprilo– Ramiprilo– Trandolaprilo– Zofrenopril

Inhibidores de HMGCo-A reductasa (6)– Atorvastatina– Fluvastatina– Lovastatina– Pravastatina– Simvastatina

•Aceclofenaco•Aspirina•Benoxaprofeno•Bufexamac•Bitibufen•Carbalsalato•Celecoxib•Clonixinato•Dexibuprofeno•Dexketoprofeno•DiclofenacoDiclofenaco•Droxicam•Etoricoxib•Felbinaco

•Fenbufen•Fenilbutazona•Fenoprofeno•Fentiazaco•Flufenamico•Flubiprofeno•IbuprofenoIbuprofeno•Ibuproxam•Indometacina•Isonixina•Ketoprofeno•Ketorolaco•Meclofenámico•Mefenámico•Meloxicam

•Metamizol•Morniflumato•Nabumetona•NaproxenoNaproxeno•Niflúmico •Piroxicam•Salsalato•Sulindaco•Sulprofeno•Tenoxicam•Tolmetina•Zomepiraco

AINES. Fármacos “me too”

Comparative incidence of upper gastrointestinal bleeding associated with individual non-steroidal anti-inflammatory drugs. Rev Esp Enferm Dig 2002; 94(1):13-18. Melero MJL, Burillo JMT, Marcet AZ.

Fármaco Incidencia/1000hab

Ketorolac 25.78 Indomethacin 23.17 Tenoxicam 11.22 Nifflumic 11.18 Piroxicam 10.29 Diclofenac 7.0 Ketoprofen 5.11 Dexketoprofen 4.98 Ibuprofen 3.23Nabumetone 3.82 Naproxen 3.09 Meloxicam 2.17 Aceclofenac 1.73

VINEs: un poco de historia

1983.- Laporte et al. Definen el concepto de valor intrínseco con una escala en 4 niveles: elevado, relativo, dudoso, nulo

1992.- El Ministerio de Sanidad organiza un grupo de trabajo para evaluar la calidad intrínseca de toda la oferta.

1994.- “Informe sobre indicadores cualitativos de la prescripción” que nunca se publica. Se clasifican principios activos

1997.- El SAS crea un grupo de trabajo propio. Se clasifican especialidades farmacéuticas

1998.- El SAS incluye el concepto VINE en el programa informático de prescripción, el Contrato Programa y en la productividad de médicos de APS.

2001.- El SAS incorpora el indicador como criterio de selección en Hospitales y a la evaluación dela oferta de recetas en atención especializada.

Medicamentos (VINEs)Cuantificación Servicio Andaluz de Salud1.- Especialidad farmacéuticas 1.170 (8,5%del vademecum)

2.- Principios activos (y asociaciones ) 670

VINEs /2004 10 % s/ Gasto Total (170.000 E =28.000 Mptas)

Prescripción media en nº recetas = 18% (aproximadamente)

[ Rango (6-25%); Tanto e AP como en especializada ]

Objetivo Contrato Programa: < 12 % Recetas VINE !!!!!!

Genovés et al. Atención Primaria 2002;30:163-170 La probabilidad de utilizar VINEs

es mayor en mujeres que en hombres(el doble entre 45-65 años)

Principales VINEs: ejemplos(I)

Butil escopolamina oral – Buscapina oral®

Armaya®, Difur®, Regender® (Calaguala) Propuesta para psoriasis y dermatitis atópica

Varidasa ® (estreptokinasa +estreptodornasa).

Feparil ® (Aescina).

principios activos sin evidencias de eficacia

FENTICONAZOL 200MG FENTICONAZOL 20MG OMOCONAZOL NITRATO 300MGOXICONAZOL NITRATO 600MGSERTACONAZOL NITRATO 500MG

Principales VINEs: ejemplos (II)

Vasodilatadores periféricos (excepto pentoxifilina)

– Derivados de vinca– Buflomedilo (Lofton ®)– Derivados del cornezuelo– Nicergolina (Varson ®)

Antivaricosos por vía oral y tópicos– Daflon® // Diosminil ® //

Insuven® (diosmina)– Favroben® (ruscus)– Venoruton® (troxerutina)– Venosmil® (hidrosmina)

Debridantes y cicatrizantes tópicos– Blastoestimulina® (extracto de centella asiática)– Biocatalase® (catalasa)

Grupos completos o casi completos

Costes (1): BortezomibCostes absolutos: Coste del tratamiento con Bortezomib (6 meses): 38.050 E (6.300.000

pts) Coste del tratamiento alternativo: - Talidomida (6 meses): 50 E (8.000 pts) - Dexametasona (6 meses): 150 E (25.000 pts)

Impacto para el hospital: Coste del tratamiento de 10 pacientes: 380.000 E (63.000.000 pts)

Coste/eficacia incremental: Coste para conseguir 2,7 meses más hasta la progresión por paciente =

37.900 E (6.300.000 pts). (Ensayo comparativo con Dexametasona)

Costes (2): Tiotropio

COMPARACIÓN COSTES TIOTROPIO – IPRATROPIOCoste paciente/ año tiotropio: 700 EurCoste paciente/ año ipratropio: 51EurDiferencia por paciente/año: 649 Eur

NNT (Vicken at al) Incremento de coste por evento alcanzado

Para evitar una exacerbación al añoNNT= 9 Coste= 5.841 Eur (975.000 ptas)

Para disminuir en 1 punto la escala de disneaNNT= 8 Coste= 5.192 Eur (867.000 ptas)

La selección de medicamentos no es un ejercicio de

austeridad, sino de inteligencia clínica 1

1 Laporte JR. Principios de epidemiología del medicamento. 2º ed. Barcelona

1993

SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS Definición de la OMS

Un proceso ...continuo multidisciplinarparticipativo

Para asegurar la disponibilidad de los fármacos necesarios de un determinado ámbito

En base a criterios de ...eficaciaseguridadcoste

Así como impulsar su utilización racional

Agencias y sistema sanitario:Oportunidades de mejora

La decisión de comercialización se basa en evidencias muy limitadas

La decisión de comercialización se basa en evidencias, a veces, muy limitadas

Garattini S et al. Efficacy, safety, and cost of new anticancer drugs. BMJ 2002;325:269-71

Analizan 12 medicamentos contra el cáncer aprobados por la EMEA entre 1995 y 2000

Miden:– los tipos de ensayos presentados=> Fase II y no inferioridad.

La eficacia comparada con las alternativas es nula o poco relevante

– variable final=> tiempo hasta la progresión

– Indicación solicitada => 2º o 3º línea de una tumor poco prevalente (en tres casos Kaposi en SIDA)

– Costes => extremadamente superiores a la alternativa.

Estrategiaspara la selección de

medicamentos en el sistema sanitario

La cadena de la selección de medicamentos

Registro selectivoClasificación legal

Financiación selectiva

Selección en el ámbito asistencial Distritos de Atención Primaria Hospitales

Selección por el médico en grupo - Protocolos individualmente

La selección en los servicios de salud

SERVICIOS DE SALUD// CONSEJERÍAS

Sistemas de decisión/compra centralizados

Centrales de compras //Concursos de determinación de tipo

Reciente normativa en Euskadi

Sistemas de selección por paciente centralizados: Esclerosis múltiple, hormona del crecimiento, bombas de insulina, etc...

Establecimiento de visado o modificación de condiciones de financiación:

En Andalucía:

– Visado para AINEs inhibidores COX-2 y otros fármacos

– Financiación de pildora postcoital y otros

Sistemas de recomendación o información independientes

– En Andalucía: Guía de Referencia de Atención Especializada del SAS

– Procesos Asistenciales (Mapas I y II)

0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

35.000

E F M A M J JL A S O N D E F M A M J JL A S O N D E F M A M J JL A S O N D E F M A M J JL A S O N D

VISADO

Rofecoxib

Celecoxib

Año 2000Año 2001 Año 2002

ESTIMACIÓN AHORRO SEP2001-DIC 2003:

25,82 mill. euros

Año 2003

CONSUMO EN ENVASES DE ROFECOXIB – CELECOXIB. AÑOS 2000 - 2003

13,56

-17,35

21,31

20,15

25,46

13,2

20,6

18,08

20,35

-7,3 -6,4-2,77

-20

-15

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

EN FEB MAR ABR MAY JUN JUL AG SEP OCT NOV DIC

%

VISADO

EVOLUCIÓN DEL INCREMENTO EN EL CONSUMO ENVASES DE

ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS. AÑO 2003

GUÍA TERAPÉUTICA EN ATENCIÓN PRIMARIA BASADA EN LA EVIDENCIA

SEMFYC

FÁRMACO NO INCLUIDO EN LA GUÍA SEMFYC

Guía para la toma de decisiones

en la incorporación demedicamentos

a la Guía Farmacoterapéutica

(GINF)

VERSION: 1.2 Documento elaborado conjuntamente por la

Comisión de Farmacia del Hospital universitarioVirgen del Rocío y la Agencia de Evaluación deTecnologías Sanitarias de Andalucía

GUIA FARMACOTERAPÉUTICA DE HOSPITAL: GUÍA DE REFERENCIA

• Objetivos: • Ajustar la selección a criterios de evidencia científica y

eficiencia.• Homogeneizar guías de hospitales.• Facilitar la edición de las guías propias de cada hospital

(cd-rom).

• Indicador: • % de formas farmacéuticas incluidas en la guía del

hospital que no tengan respaldo en la guía de referencia. • Medida:

• sistema de información farma hospitales.

• Novedad importante: inclusión del concepto de equivalencia terapéutica: antiácidos, IBP, epoetinas, peginterferones, hbpm en profilaxis y tratamiento antitrombótico, contrastes iodados de baja osmolaridad,…

CONCURSO DE DETERMINACIÓN DE TIPO Y PRECIO

• Por primera vez se utiliza el concepto de equivalencia terapéutica en un concurso público.

• Precedente: vacunas.• Equivalentes incluidos:

• peginterferones, • epo-darbo.

• Equivalentes próximos a incluir: • HBPM• contrastes iodados no iónicos.

CREACIÓN DE COMISIONES ASESORAS PARA EL USO RACIONAL DE LOS MEDICAMENTOS

• Tradicional: Hormona del crecimiento

• Nuevas:• Artritis reumatoide• Factores VIII• Palivizumab

• Objetivos:• Homogeneizar los pacientes subsidiarios de

tratamiento en Andalucía: equidad.• Seleccionar los fármacos a utilizar: equivalencia

terapéutica

EXPERIENCIAS DE OTRAS COMUNIDADES

• PAÍS VASCO: PROGRAMA SAAB.

• BOPV N.º 232 DE 3 DE DICIEMBRE DE 2004:

• ORDEN de 12 de noviembre de 2004, del Consejero de Sanidad, por la que se establece el procedimiento para la incorporación de tecnologías sanitarias en la práctica asistencial del sistema sanitario de Euskadi.

EXPERIENCIAS DE OTRAS COMUNIDADES

• DISPONGO: Artículo 1.– Objeto y finalidad.

• La incorporación en la práctica asistencial, del sistema sanitario de Euskadi, de las tecnologías sanitarias nuevas o emergentes que puedan suponer impacto organizativo o económico se somete a un procedimiento previo de evaluación sanitaria, de conformidad con lo que se prevé en la presente Orden y que tiene como finalidad determinar su eficacia, eficiencia, seguridad, utilidad terapéutica, coste-efectividad y demás principios a tener en cuenta en la elaboración de la cartera de servicios.

Resumen

Del registro al uso clínico. ==> Necesidad de selecciónLa globalización afecta a la oferta d emedicamentos

La Industria farmacéutica está en crisis y hay una pérdida de competitividad USA- UE presión sobre el mercado

La oferta no es de calidad novedades poco relevantes, me too y VINEs

NECESIDAD DE LA SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS– Justifica por mayor racionalidad

Selección en el sistema sanitario ==> La práctica Existe una cadena de selección previa a la selección en el

Hospital o la selección clínicaCada vez será más importante la selección por parte de las

CCAA: el ejemplo de Andalucía– Comisiones centralizadas de tratamiento // Visado– Concursos centralizados de determinación de tipos.

Desarrollo de nuevos fármacos, oferta de medicamentos y la

necesidad de la selección

Muchas graciasbernardo.santos.sspa@juntadeandalu

cia.es

IV Curso de Evaluación y Selección de Medicamentos

Palma. 28-30 de Marzo 2006