Pediatricas

DESHIDRATACIN AGUDA Francisco Jos Gil Senz, Diana Martnez Cirauqui, Inmaculada Nadal Lizabe Servicio de Pediatra. Hospital Virgen del Camino. Pamplona Introduccin La deshidratacin aguda (DA) es una alteracin del balance hidroelectroltico del organismo ocasionada por disminucin del aporte de lquidos, aumento en las prdidas corporales o ambas cosas simultneamente, pudiendo generar un compromiso de las funciones corporales. Clasificacin La DA se clasifica segn dos parmetros: 1. Por grado de deshidratacin: segn la estimacin de porcentaje de agua corporal perdida. leve moderada grave Lactantes 10% Nios mayores 7%Tabla 1. Grados de deshidratacin

Para calcular este parmetro existen 2 mtodos. El ms exacto consiste en calcular la prdida porcentual de peso. Cuando no se dispone de un peso previo fiable se aplican escalas clnicas que pueden orientar como la clasificacin de Fortin y Parent: 0 Hmeda Plana Normales Recuperacin instantnea Normal Tranquila Calientes 1 Algo seca Algo hundida Algo hundidos 2 segundos Aptico Profunda Fras, azules

Lengua Fontanela Ojos Pliegue Neurolgico Respiracin Extremidades

Tabla 2. Clasificacin de Fortn y Parent

Deshidratacin leve: 0-3. Deshidratacin moderada: 4-8 Deshidratacin grave: 9-17. Si el nio est semicomatoso o muy irritable aadir 3. 2. Por contenido de sodio plasmtico: hipernatrmicas (sodio >150mEq/L), isonatrmicas (sodio 130-150mEq/L) e hiponatrmicas (sodio 25 50 80 Bicarbonato (mEq/L) 30 30 Citrato (mEq/L) 10 10 Glucosa (mEq/L) 110 74-111 90,7 110 Osmolaridad (mOsmol/L) 310 200-250 230 330 Valor Energtico 80 80 (Kcal/L) Tabla 3. Composicin de soluciones de rehidratacin oral

Libro electrnico de Temas de Urgencia

Pediatricas

Se consideran contraindicado el uso de SRO en los siguientes casos:

Contraindicaciones absolutas

Contraindicaciones relativas

Shock hipovolmico leo paraltico Estado sptico o inestabilidad hemodinmica Fracaso de rehidratacin oral previa* Disminucin o prdida del nivel de conciencia Abdomen potencialmente quirrgico Prdidas fecales intensas (>10 ml/kg/hora)Tabla 4. Contraindicaciones de SRO.

DA grave sin shock Vmitos intensos Insuficiencia renal Empeoramiento durante la rehidratacin

*En la actualidad se cuestiona el fracaso previo como una contraindicacin absoluta, plantendose la rehidratacin con sonda nasogstrica como alternativa a la va parenteral en estos casos

2. DA moderada y grave En la DA moderada y grave lo fundamental es garantizar la volemia para impedir el shock y reponer los dficits de agua y electrolitos. Aunque en ocasiones se podr tratar con sueroterapia oral segn lo indicado, otras veces se ha de recurrir a la fluidoterapia endovenosa. En caso de shock la actitud inicial es administrar cargas de lquidos isotnicos 20 ml/kg de SSF o, si pH2 ml/kg/h) o drenajes externos. La suma total de necesidades, dficit y prdidas continuadas ser el volumen de lquidos que deberemos administrar al paciente, si bien el ritmo de reposicin del dficit variar dependiendo del tipo de DA. En las DA iso e hiponatrmicas la restitucin del dficit se lleva a cabo en 24 horas, en las primeras 8 horas el 50% del dficit, el resto en las siguientes 16 h. En el caso de las DA hipertnicas, la rehidratacin debe llevarse a cabo en 48-72 horas. En las primeras 24 horas se administrar la mitad del dficit ms el mantenimiento, y al da siguiente la otra mitad del dficit y el mantenimiento correspondiente. No conviene que el sodio descienda ms de 10 mEq/L al da. Si la rehidratacin se hace a un ritmo ms acelerado se produce un descenso sbito de la osmolaridad extracelular, que a nivel del sistema nervioso central podra ocasionar edema cerebral. Por esto conviene monitorizar niveles de sodio y modificar el ritmo de la perfusin en funcin de los cambios en su concentracin plasmtica. APORTE DE ELECTROLITOS 1. Sodio y cloro: las necesidades basales oscilan entre 2 y 3 mEq/kg/da. Segn el tipo de DA estas necesidades varan. Se utilizan sueros glucosalinos y glucobicarbonatados con diferentes concentraciones, por lo general en hiponatrmicas 1/2 o 1/3, en isonatrmicas 1/3 y en hipernatrmicas 1/5 (ver tabla 7). En la DA hiponatrmica se calcula el dficit estimado de sodio segn la siguiente frmula: mEq de Na a administrar = (Na deseado Na real) X 0,6 X Peso en kg 2. Potasio: las necesidades diarias de K+ son 2 - 4 mEq/kg administrndolo siempre despus de iniciar la diuresis, inyectndolo con gran cuidado, nunca en bolus y a una concentracin que no supere los 40 mEq de K+ por litro de infusin y a un ritmo menor de 0,3 mEq/kg/h. 3. pH: Las DA hipertnicas pueden acompaarse de acidosis metablica, que suele corregirse por autorregulacin metablica. Si la acidosis es importante (pH < 7,20, EB< -10 o un HCO3 < 8-10) o si no existe una mejora de la misma tras la fase inicial de rehidratacin se emplea bicarbonato en forma de 1 o 1/6 M o sueros glucobicarbonatados (en funcin del dficit y del pH; ver tabla 6). Para el clculo del dficit se emplea la frmula: mEq de CO3HNa a administrar = exceso de bases (mEq/l) x peso en kg x 0,3 La mitad de esta cifra en las DA graves se puede administrar lentamente en 20 minutos por va intravenosa como bicarbonato 1 M (diludo al 50% con suero salino fisiolgico) o como bicarbonato 1/6 M y el resto en perfusin segn lo indicado a continuacin: pH 7,20Tabla 6. Correcin de la acidosis

Tratamiento Bicarbonato 1/6 M (20 ml/kg) S. glucobicarbonatado 1/5-1/3 Suero Base*

Tiempo correccin 20-30 minutos 2-4 horas Horas siguientes

*Mantener suero glucobicarbonatado en D. Hipernatrmica hasta pH 7,30

4. Calcio: La calcemia se corregir si existe clnica de hipocalcemia o calcio