Desigualdad en el ingreso como determinante social de la salud

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Fernando G. De Maio

Desigualdad en el ingreso como determinante social de la salud

Salud Colectiva, vol. 6, núm. 2, mayo-agosto, 2010, pp. 195-209,

Universidad Nacional de Lanús

Argentina

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195ARTÍCULO / ARTICLE

RESUMEN A pesar de la vasta literatura empírica, no se alcanzó un consenso respectode los efectos en la salud derivados de la desigualdad en el ingreso. Este estudio se sumaa los debates en curso y analiza la solidez de la relación entre la desigualdad del ingre-so y la salud de la población en la Argentina, valiéndose de cinco índices diferentes paramedir la desigualdad en el ingreso (cada uno de ellos, sensible a las desigualdades en lasdistintas partes del espectro del ingreso) y cinco mediciones de la salud de la población.Este trabajo está basado en la Encuesta de Condiciones de Vida (Argentina, 2001) y enlas tasas provinciales de la esperanza de vida femenina y masculina, y la mortalidadinfantil. El análisis muestra que la esperanza de vida se correlaciona en la dirección espe-rada con la desigualdad en el ingreso a nivel provincial (operacionalizada como el coe-ficiente de Gini) para hombres (r= -0,55, p < 0,01) y para mujeres (r= -0,61, p < 0,01).Sin embargo esta asociación no es sólida en los cinco índices de desigualdad en el ingre-so. Por el contrario, la mortalidad infantil, la autopercepción del estado de salud y la limi-tación de la actividad informada por los individuos no se correlacionan con ninguno delos índices de desigualdad en el ingreso. Este artículo agrega mayor complejidad al estu-dio de los efectos en la salud derivados de la desigualdad en el ingreso y destaca laimportancia de los efectos de las definiciones operacionales.PALABRAS CLAVE Desigualdades en la Salud; Pobreza; Factores Epidemiológicos;Expectativa de vida.

ABSTRACT Despite a large body of empirical literature, a consensus has not been rea-ched concerning the health effects of income inequality. This study contributes toongoing debates by examining the robustness of the income inequality-population healthrelationship in Argentina, using five different income inequality indexes (each sensitiveto inequalities in differing parts of the income spectrum) and five measures of populationhealth. The study is based on an analysis of Argentina's 2001 Encuesta de Condicionesde Vida and provincial rates of male/female life expectancy and infant mortality. Theanalysis shows that life expectancy is correlated in the expected direction with provin-cial-level income inequality (operationalised as the Gini coefficient) for both males (r =-0.55, p < 0.01) and females (r = -0.61, p < 0.01), but this association is not robust toall five income inequality indexes. In contrast, infant mortality, self-reported poor health,and self-reported activity limitation are not correlated with any of the income inequalityindexes. This study adds further complexity to the study of the health effects of incomeinequality, by highlighting the importance of effects of operational definitions. KEY WORDS Health Inequalities; Poverty; Epidemiologic Factors; Life Expectancy.

Desigualdad en el ingreso como determinante social de la salud

Income inequality as a social determinant of health

Fernando G. De Maio1

1Doctor en Sociología. AssistantProfessor, Department ofSociology and Anthropology,Simon Fraser University,Canadá[email protected]

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196 FERNANDO G. DE MAIO

INTRODUCCIÓN

El alto nivel de desigualdad en losingresos en la Argentina ha llamado la atenciónde los economistas y de los politólogos. El deba-te de los economistas ha girado en torno a larelación entre la desigualdad en el ingreso y elcrecimiento económico; sus modelos intenta-ron comprender si en un país puede haberredistribución y crecimiento o, como han suge-rido los defensores de la teoría del derrame, siel crecimiento debe estar precedido por unincremento inicial en la desigualdad. Desde elpunto de vista de la ciencia política, el altonivel de desigualdad en el ingreso en laArgentina despierta interés de la manera en quese utiliza en el discurso y el modo en que es aten-dido en las políticas. Sin embargo, en los últimosaños la desigualdad en el ingreso también haestado muy presente en la investigación socioló-gica sobre las desigualdades en la salud (1).

Una de las áreas más significativas dela investigación académica en el ámbito de lasociología médica y la epidemiología social enlos últimos quince años se ha ocupado de losefectos patogénicos de la desigualdad en elingreso. Desde esta perspectiva, la desigualdaden el ingreso constituye un determinante socialde la salud, una "causa fundamental" de la mor-bilidad y de la mortalidad que determina lacalidad de vida de una población (2,3). Se hanpublicado más de 120 estudios empíricos enlos últimos años (4,5); sin embargo, la mayoríade estos trabajos centraron el análisis en lospaíses industrializados avanzados pertenecien-tes a la Organización para la Cooperación y elDesarrollo Económico (OCDE) y excluyeron alos países con mayor desigualdad como laArgentina y sus países vecinos de AméricaLatina. Como explicaré en este artículo, losanálisis de los efectos en la salud en los paísescon desigualdad en el ingreso como laArgentina presentan implicancias no solo parala literatura que aborda los determinantessociales de la salud, sino también para la com-prensión de la falta de equidad en la salud enel mundo.

LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD

Gran parte del discurso contemporáneosobre la salud gira en torno a las "elecciones"individuales del estilo de vida (si uno fuma, bebedemasiado o no realiza la suficiente actividadfísica) y, más recientemente, a la genética (sitenemos genes específicos que podrían conduciral desarrollo de ciertas enfermedades o exponer-nos a un riesgo más alto en comparación conotras personas). Desde este punto de vista, lasalud es a fin de cuentas una preocupación per-sonal: algo que se experimenta a nivel del indivi-duo y de lo que, en última instancia, también seencarga el individuo. Existe cierta lógica en estesentido. Después de todo, el individuo es quienpadece ataques de asma o debe someterse a diá-lisis renal y, también, es el individuo quienpodría sufrir una muerte prematura a causa deuna cardiopatía coronaria. Sin embargo, estaperspectiva resulta ahistórica y apolítica, ya queno tiene en cuenta las cuestiones de poder einequidad.

En contraposición con la visión indivi-dualista descripta anteriormente, la salud tam-bién puede ser entendida como una cuestiónpública, un reflejo del poder social más quecomo resultado de las elecciones del individuo.Desde esta perspectiva, los patrones sociales dela enfermedad pasan a ser el centro de interés.Como se ha demostrado en repetidas ocasiones através de las investigaciones dentro de la sociolo-gía, la epidemiología y ramas afines, las desigual-dades sociales trazan las desigualdades en lasalud, y nuestras probabilidades de vivir muchosaños y de tener vidas sanas dependen de la posi-ción que ocupamos dentro de la jerarquía social(6). El estudio pionero que realizó RudolphVirchow sobre la fiebre tifoidea es, tal vez, la afir-mación más clara de esta postura. Su conclusiónde que "la enfermedad no es algo personal niespecial, sino simplemente una manifestación dela vida bajo condiciones (patológicas) […] Lamedicina es una ciencia social y la política no esotra cosa que la medicina a gran escala…" (7), esel impulso de un corpus de publicaciones cadavez más vasto que investiga los determinantessociales de la salud.

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197DESIGUALDAD EN EL INGRESO COMO DETERMINANTE SOCIAL DE LA SALUD

La noción de los determinantes socia-les de la salud sostiene que la salud "no se logrameramente por tener acceso a la intervención ya los tratamientos médicos, sino que también,en mayor medida, por la experiencia acumulati-va de las condiciones sociales durante el trans-curso de la vida del individuo" (8 p.3). Este con-cepto se entiende mejor como un "marco teóri-co", un marco que dirige nuestra atención a fac-tores específicos que se encuentran fuera delsistema formal del cuidado de la salud. Esto haderivado en que los investigadores examinenlos factores relacionados con la pobreza abso-luta (necesidades básicas insatisfechas, provi-siones de alimentos insuficientes y condicionesde trabajo riesgosas). A pesar de que estos fac-tores siguen siendo agentes significativos de lasdesigualdades en la salud, en los últimos quinceaños, gran parte de la literatura inspirada princi-palmente por el trabajo de Richard Wilkinson(9) ha analizado los efectos patogénicos de ladesigualdad en los ingresos en sí misma.

LOS EFECTOS PATOGÉNICOS DE LADESIGUALDAD EN EL INGRESO

En la Figura 1, se muestra la hipótesisde la desigualdad en el ingreso desarrollada porWilkinson, definida en el sentido de que "lasalud de un individuo se ve afectada no solo porsu propio nivel de ingresos, sino por la balanzade la desigualdad en su conjunto" (11 p.XI).

Tal como se sugiere en la Figura 1,para cualquier nivel de ingreso familiar (x), laprobabilidad de tener un nivel de salud precario(y) es menor si el individuo vive en una regióndonde la desigualdad en los ingresos es baja.Por ejemplo, con un ingreso familiar igual a x1,el individuo tendría una probabilidad de teneruna salud precaria equivalente a y1 o y2, depen-diendo de si uno vive en una región donde elnivel de desigualdad en el ingreso es bajo o alto.Debido a que para cualquier nivel de x, y1 esmenor que y2, la salud de la población es mejor

Figura 1. LA HIPÓTESIS DE LA DESIGUALDAD EN EL INGRESO

Fuente: De Maio FG. (10 p.61)

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en áreas donde el nivel de desigualdad en elingreso es bajo. La Figura 1 también sugiere quesi un individuo tuviera que alcanzar un estado desalud igual a y1, podría lograrlo percibiendo elingreso x1 y viviendo en un área donde el nivelde desigualdad en el ingreso es bajo, o bienaumentando su propio ingreso familiar a x2 yviviendo en un área donde el nivel de desigual-dad en los ingresos es alto. Por lo tanto, la dife-rencia que se observa entre las dos líneas podríapensarse como una "carga de salud excedente"de desigualdad. Por supuesto, este modelo essimplificado: la relación entre el ingreso y lasalud no es típicamente lineal sino que, por elcontrario, sigue un patrón de rendimientos decre-cientes (12,13), y en este ejemplo el término"salud" no fue definido intencionalmente.

Durante los últimos diez años, no soloha surgido una amplia literatura que investiga lahipótesis de Wilkinson (4,5,14,15), sino que, a suvez, se han formulado varias versiones de estahipótesis. La hipótesis que se muestra en laFigura 1 corresponde a la versión "más fuerte" dela hipótesis, porque sugiere que los efectos en lasalud derivados de la desigualdad en el ingresose aplican a la población en su totalidad, no sim-plemente a algunas partes del espectro socioeco-nómico, o a grupos sociales o demográficos espe-cíficos, como planteaban las versiones "más débi-les" de esta hipótesis. Los resultados provenientesde EE.UU. (donde se llevaron a cabo la mayoríade los estudios sobre la hipótesis de la desigual-dad en el ingreso-salud) sugieren que las perso-nas que viven en estados donde la desigualdaden el ingreso es elevada experimentan de un10% a un 14% más de riesgo de mortalidad (16)y entre un 10% a un 54% más de probabilidadesde autopercibir el estado de salud como precario(17-23). Además, Kahn et al. (24) descubrió queexistía un 30% más de riesgo de informar sínto-mas depresivos entre las mujeres que viven enáreas donde la desigualdad en el ingreso es alta.Lopez (25) descubrió que para cada aumento enel coeficiente de Gini (una de las mediciones másutilizadas para calcular la distribución de losingresos), el riesgo de informar una condición desalud precaria aumentaba un 4% (luego deincluir las variables de control a nivel individualcomo la edad, el sexo, la educación y el ingresofamiliar). Estos resultados nos brindan una noción

de lo que puede representar la diferencia entrelas líneas de la Figura 1.

Pero, ¿hasta qué punto es válida lahipótesis de la desigualdad en el ingreso-saludfuera del territorio de EE.UU.? ¿Hasta qué puntoesta hipótesis puede aplicarse en la RepúblicaArgentina y en sus países vecinos de AméricaLatina? Estas cuestiones han originado unamplio debate en la literatura (26). Varios estu-dios recientes han rechazado la hipótesis de ladesigualdad en el ingreso-salud, pero dichosestudios se llevaron adelante en países que sonrelativamente igualitarios como Japón (27),Dinamarca (28,29), Canadá (30) y NuevaZelanda (31). Estos estudios concluyeron que,en niveles bajos, la desigualdad en el ingreso noproduciría un efecto llamativo en el estado desalud. Estudios recientes realizados en AméricaLatina han contribuido a este debate. Por ejem-plo, datos provenientes de Chile sugieren quepuede existir un "efecto umbral", en el cual ladesigualdad produce un efecto patogénicosobre la salud de la población recién luego deque se haya alcanzado un nivel de desigualdadlo suficientemente elevado.

En el estudio realizado sobre la desigual-dad en los ingresos y la autopercepción del esta-do de salud, Subramanian et al. (32) concluyeronque podrían existir efectos umbrales derivados dela desigualdad en el ingreso, en donde a nivelesde desigualdad más elevados (por ejemplo, nive-les del coeficiente de Gini de aproximadamente0,45 o mayores), la desigualdad en el ingresopuede ejercer un efecto independiente e identifi-cable sobre la salud. Los resultados que obtuvie-ron, en un análisis de la Encuesta deCaracterización Socioeconómica Nacional efec-tuada en Chile, indican que la desigualdad en elingreso efectivamente tiene un efecto significati-vo en la población chilena. En comparación conlas comunidades donde los coeficientes de Ginison inferiores a 0,4, los individuos de las comu-nidades con coeficientes de Gini entre 0,4 y 0,45tuvieron un 22% más de probabilidad de infor-mar un estado de salud precario (teniendo encuenta variables de control como la edad, elsexo, el origen étnico, el estado civil, la educa-ción, las condiciones de empleo, el tipo decobertura médica y el ingreso familiar). Sus con-clusiones respaldan la hipótesis de desigualdad

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en el ingreso-salud y dan crédito a la idea de quela desigualdad en el ingreso podría constituir unfactor social determinante de la salud en los paí-ses de América Latina donde los ingresos sonmedios. Por lo tanto, existe un fundamento sóli-do para estudiar la hipótesis de desigualdad en elingreso en América Latina, una región considera-da como una de las regiones con mayor desigual-dad en el mundo (33-35).

Los debates en torno a la hipótesis de ladesigualdad en el ingreso siguen abriéndose en laliteratura y todavía quedan por abordar variascuestiones apremiantes. Entre estas cuestionespodemos mencionar: a) ¿cuán sólida es la rela-ción que existe entre la desigualdad en el ingre-so-salud de la población frente a definicionesoperativas distintas sobre la desigualdad en elingreso y la salud de la población?; y b) ¿se apli-ca la hipótesis de la desigualdad en el ingreso enlos países no pertenecientes a la OCDE? El pre-sente estudio tiene por objeto analizar estas doscuestiones sobre la base de datos provenientes dela Argentina.

OPERACIONALIZACIÓN DE LA DESIGUALDAD

EN EL INGRESO

Existen pruebas encontradas en la litera-tura en cuanto a determinar hasta qué punto laimportancia de los efectos en la salud derivadosde la desigualdad en el ingreso depende de ladefinición operacional de la desigualdad en elingreso (36,37). Tradicionalmente, el coeficientede Gini ha sido la medida de resumen más utili-zada para calcular la distribución del ingreso(38). Este índice deriva del esquema de la curvade Lorenz, que se muestra en la Figura 2.

La curva de Lorenz muestra el porcenta-je del total del ingreso percibido a través del por-centaje acumulativo de la población. En unasociedad donde la igualdad es perfecta, el 25%"más pobre" de la población percibiría un 25%del total del ingreso, el 50% "más pobre" de lapoblación percibiría el 50% del total del ingresoy la curva de Lorenz seguiría el trayecto de lalínea de igualdad de 45 grados. A medida queaumenta la desigualdad, la curva de Lorenz se

Figura 2. ESQUEMA DE LA CURVA DE LORENZ (DATOS HIPOTÉTICOS)

Fuente: De Maio FG. (39)

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aleja de la línea de igualdad; el 25% "más pobre"de la población podría percibir el 10% del totaldel ingreso; el 50% "más pobre" de la poblaciónpodría percibir el 20% del total del ingreso y asísucesivamente.

Una de las particularidades llamativasde este esquema radica en que puede utilizarsepara generar una estadística de resumen de ladistribución del ingreso: el coeficiente de Gini.El coeficiente de Gini equivale al tamaño delárea entre la curva de Lorenz y la línea de igual-dad de 45 grados dividida por el área total pordebajo de la línea de igualdad de 45 grados. Enla Figura 2, se muestra el área A dividida por elárea A+B. El coeficiente de Gini puede presen-tarse como un valor entre 0 y 1 ó 0 y 100. Uncoeficiente igual a 0 refleja una sociedad conuna igualdad perfecta en la que la totalidad delingreso se distribuye equitativamente; en estecaso, la curva de Lorenz seguiría la línea deigualdad. Cuanto más se aleje la curva de Lorenzde la línea de igualdad, mayor será el valor resul-tante del coeficiente de Gini. Un coeficienteigual a 1 (o 100) representa una sociedad abso-lutamente desigual en la que la totalidad delingreso es percibido por un individuo (38,40).

La principal debilidad del coeficientede Gini como medida de distribución del ingre-so radica en que es incapaz de diferenciar losdistintos tipos de desigualdades; las curvas deLorenz pueden cruzarse entre sí (y así reflejarpatrones diferentes en la distribución del ingre-so) pero, no obstante, podrían arrojar el mismovalor que el coeficiente de Gini. Por consiguien-te, el coeficiente de Gini no es "neutral" o librede valores (41); es particularmente sensible a lasdesigualdades dentro de la parte central delespectro del ingreso. Podrían utilizarse otrasmedidas de resumen para calcular la desigual-dad en el ingreso y, así, comprender en profun-didad los diferentes patrones de la desigualdad;después de todo, las situaciones de grandes dife-rencias de ingresos dentro de la parte inferior,central y superior de la distribución del ingresoson distintos tipos de desigualdad y lógicamentetendrían efectos diversos sobre la salud de lapoblación (39,42). Por consiguiente, resultaimportante analizar la desigualdad en el ingresocon una variedad de indicadores; pues resultaextremadamente difícil, por no decir imposible,

describir de manera adecuada las condicionessociales complejas como la desigualdad en elingreso a través de una única estadística de resu-men. Para analizar más adecuadamente la rela-ción entre la desigualdad en el ingreso y la saludde la población, en el presente estudio se utilizancinco índices diferentes de desigualdad en elingreso (cada uno sensible a las desigualdades enlas distintas partes del espectro del ingreso): elcoeficiente de Gini y cuatro categorías del índicede Entropía Generalizada (EG). El índice EGincluye un parámetro de sensibilidad para ayu-darnos a diferenciar los distintos patrones dedesigualdad: cuanto más positivo sea α (el pará-metro de sensibilidad -1, 0, 1 ó 2), más sensibleresulta EG(α) a las desigualdades que se encuen-tran en la parte superior de la distribución delingreso (43). El rango teórico de los valores de EGes de 0 a ∞, siendo 0 un estado de distribuciónequitativa mientras que los valores mayores a 0representan niveles de desigualdad en aumento.En De Maio (39) se puede encontrar una reseñamás detallada sobre las mediciones de desigual-dad en el ingreso.

OPERACIONALIZACIÓN DE LA SALUD

DE LA POBLACIÓN

Al mismo tiempo, los investigadoresque estudian los efectos en la salud derivados dela desigualdad en el ingreso han utilizado unagran variedad de definiciones operacionales de lasalud de la población, incluidas la esperanza devida al nacer, la mortalidad infantil, las tasas demortalidad específicas por tipo de enfermedad yla autopercepción del estado de salud (4,5). Enespecial, el uso de la autopercepción del estadode salud como la definición operacional de lasalud presenta implicancias importantes, muchasde las cuales no son entendidas adecuadamente.De hecho, si bien esta definición operacional seutiliza comúnmente en el campo de la sociologíamédica y resultó ser sumamente útil para prede-cir el estado real de salud, incluida la mortalidadulterior (18,44) y la discapacidad (19), existe evi-dencia para sugerir que las mediciones de laautopercepción confieren una escasa fiabilidad(45). Lo que resulta más importante aun para elpresente estudio es que existe evidencia que

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sugiere que las mediciones de autopercepción noofrecen resultados precisos en los países denomi-nados en vías de desarrollo (46), donde lasexpectativas y los estándares de salud probable-mente no sean compartidos equitativamente entodo el amplio espectro del ingreso. Estudios pre-vios sobre datos provenientes de la Argentinamuestran que los habitantes de las provincias conniveles muy precarios de salud de la poblaciónsegún las mediciones de esperanza de vida y lamortalidad infantil pueden, no obstante, autoper-cibir su estado de salud como bueno (47). Losdatos de salud obtenidos de los encuestados quehabitan en las zonas más carenciadas de laArgentina, en particular en la provincia deFormosa, revelan una disonancia llamativa, conbajos niveles de autopercepción de problemas desalud a pesar de los muy precarios indicadores demortalidad. Estos análisis demuestran que laautopercepción del estado de salud y los indica-dores de mortalidad, más que ser variables razo-nablemente intercambiables, pueden, en reali-dad, mostrar tendencias compensatorias.

LA DESIGUALDAD EN EL INGRESO Y LASALUD EN LA ARGENTINA

Como se observó anteriormente, losanálisis empíricos abordados por Wilkinsonacerca de los efectos en la salud derivados de ladesigualdad en el ingreso se limitaron a los paí-ses pertenecientes a la OCDE. Sin embargo, sutrabajo es claro cuando señala que la hipótesisse puede aplicar en cualquier país que hayaexperimentado una transición epidemiológica;estos son los países donde las principales cau-sas de muerte pasaron de ser enfermedadesinfecciosas a enfermedades crónicas no comu-nicables, a saber, el cáncer y las enfermedadescardiovasculares.

Por consiguiente, la Argentina resultaser una oportunidad única para el estudio de losefectos en la salud derivados de la desigualdaden el ingreso. El perfil de enfermedades muestraun patrón de transición epidemiológica avanzada(48,49). Las enfermedades circulatorias, los dis-tintos tipos de cáncer y las enfermedades respira-torias son las principales causas de muerte del

país, mientras que solo un pequeño porcentajede muertes (menos del 5%) corresponde a enfer-medades infecciosas y parasitarias (50). Los indi-cadores de salud de la población nacional delaño 2002 como la esperanza de vida masculina(70,8 años), la esperanza de vida femenina (78,1años) y la mortalidad infantil (17 muertes cada1.000 nacidos vivos) (51) no difieren de aquellosde los países avanzados pertenecientes a laOCDE. Sin embargo, la desigualdad en el ingre-so es mucho más elevada en la Argentina encomparación con los países miembros de laOCDE (32,51). De hecho, los coeficientes deGini son habitualmente 20 puntos más altos enlos países de América Latina en comparación conlos países de la OCDE (53).

MÉTODOS

Este estudio analiza la solidez de la rela-ción existente entre la desigualdad en el ingreso yla salud de la población en la Argentina a travésde cinco índices distintos para medir la desigual-dad en el ingreso y cinco mediciones de salud dela población. La principal fuente de informaciónes la Encuesta de Condiciones de Vida (ECV) rea-lizada en el año 2001. La ECV utilizó un marcode muestreo desarrollado por el InstitutoNacional de Estadística y Censos (INDEC) sobrela base del Censo Nacional que se realizó en elaño 1991. El universo poblacional se delimitó enáreas de al menos 5.000 habitantes. Según elSistema de Información, Evaluación y Monitoreode Programas Sociales (SIEMPRO) (54), estenúmero equivale al 96% del total de la poblaciónurbana en la Argentina y al 84% del total de lapoblación. El conjunto de datos de la ECV pre-senta información acerca de 71.574 individuos(entre ellos, 46.590 adultos y 24.984 niños conmenos de 18 años de edad). Los estudios realiza-dos se limitan a encuestados de 18 años de edado más con datos de autopercepción de morbili-dad, dejando una muestra de 29.970 individuos(lo cual equivale a una tasa de respuesta al ítemdel 64,3%). La encuesta se llevó a cabo pormedio de entrevistas personales. La tasa generalde respuesta fue de un 74,4%, con una varia-ción geográfica en el nivel de respuesta: la tasa

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de respuesta más baja fue del 61,4% en el ÁreaMetropolitana de Buenos Aires y la tasa de respues-ta más alta fue del 88,1% en Córdoba (55).

VARIABLES

En este estudio se utilizan dos medidasde autopercepción de morbilidad de la ECV: lasalud precaria en las últimas cuatro semanas(sí/no) y la interrupción de actividades habitualesdebido a ese problema de salud en las últimascuatro semanas (sí/no). Además, las tasas provin-ciales de esperanza de vida masculina/femeninay la mortalidad infantil en el año 2001 fueron

recabadas de la base de datos del INDEC. En estainvestigación, se utilizan cinco índices distintospara medir la desigualdad en el ingreso: el coefi-ciente de Gini y cuatro categorías del índice deEntropía Generalizada: EG(-1), EG(0), EG(1) yEG(2). Se calculó el ingreso familiar provincialmedio sobre la base del total del ingreso familiarper cápita (en el mes anterior a la entrevista). Lastasas provinciales de pobreza e indigencia se cal-cularon a través de variables preexistentes en laECV; estas variables se basan en los cálculos rea-lizados por el INDEC según los costos de vidaregionales. Las familias que se encuentran pordebajo de la línea de pobreza no perciben uningreso suficiente para cubrir la canasta básica

Esperanza de vida masculina al nacer (años)*

Esperanza de vida femenina al nacer (años)*

Autopercepción de salud precaria (%)**

INDICADORES DEL INGRESO, LA POBREZA Y LADESIGUALDAD

Ingreso familiar promedio ($)**

Hogares por debajo de la línea de pobreza (%)**

Hogares por debajo de la línea de indigencia (%)**

Coeficiente de Gini**

Índice de entropía generalizada (-1)**

Índice de entropía generalizada (0)**

INDICADORES DE SALUD

Cuadro 1. ESTADÍSTICAS DESCRIPTIVAS A NIVEL PROVINCIAL. ARGENTINA, 2001.PROMEDIO MÍNIMO MÁXIMO

18,3

4,3

145,8

35,9

14,7

4,7

0,9

40,0

12,4

5,8

29,2

8,3

300,0

62,7

39,4

Interrupción de la actividad habitual (%)**

Tasa de mortalidad infantil (cada 1.000 NV)*

74,1 71,7 76,6



1,07 0,64 3,28


0,48 0,40 0,58

0,47 0,39 0,62

DESVIACIÓN ESTANDAR

6,2

2,0

58,5

12,3

7,4

1,4

0,54

0,06

0,07

0,50 0,47 0,55 0,03

0,81 0,44 1,30 0,24

67,5 65,2 69,8 1,1

17,0 9,6 28,9 4,9

NV = Nacidos vivos* Instituto Nacional de Estadística y Censos 2001.** Encuesta de Condiciones de Vida 2001.

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alimentaria y el mínimo de bienes de consumono alimentarios (por ejemplo: ropa, esparcimien-to básico), mientras que las familias que seencuentran por debajo de la línea de indigenciano perciben el ingreso suficiente para cubrir lacanasta básica alimentaria (56).

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Los datos obtenidos de la ECV fueronagregados al nivel provincial (23 provincias y laCiudad Autónoma de Buenos Aires) y fueron ana-lizados por medio de los coeficientes de correla-ción de Pearson. Las correlaciones se ponderaronpor población provincial.

RESULTADOS

En el Cuadro 1 pueden observarse lasestadísticas univariantes de resumen para losindicadores de la salud, el ingreso, la pobreza yla desigualdad a nivel provincial.

Los coeficientes de correlación dePearson muestran las asociaciones existentesentre estas variables (Cuadro 2).

La esperanza de vida se correlacionacon la desigualdad en el ingreso a nivel provincial(operacionalizada como el coeficiente de Gini) enel caso de los hombres (r= 0,55, p<0,01) (Figura3) y también de las mujeres (r=-0,61, p<0,01)(Figura 4), en las direcciones esperadas. En losniveles donde se registra una desigualdad en elingreso más elevada, las provincias suelen tenerniveles más bajos de esperanza de vida. Sinembargo, esta asociación no es sólida en todos losíndices que miden la desigualdad en el ingreso.En general, la esperanza de vida masculina guar-da correlación en la dirección esperada solo condos de los cinco índices que miden la desigualdaden el ingreso, y la esperanza de vida femeninaguarda correlación en la dirección esperada contres de los cinco índices que miden la desigualdaden el ingreso.

La mortalidad infantil, la autopercep-ción del estado de salud y la limitación de activi-dades informada por los individuos no guardancorrelación con ninguno de los índices que

miden la desigualdad en el ingreso. Además, losindicadores de mortalidad a nivel provincial noguardan correlación con los indicadores de mor-bilidad.

CONCLUSIONES

El presente estudio suma mayor com-plejidad a la literatura sobre la hipótesis de ladesigualdad en el ingreso. Si bien los resultadosmuestran que los coeficientes de Gini a nivel pro-vincial se correlacionan negativamente con lastasas de la esperanza de vida masculina y feme-nina en la Argentina, esta relación no es sólida entodas las mediciones que sirven para calcular ladesigualdad en el ingreso o la salud de la pobla-ción. Las correlaciones entre la desigualdad en elingreso y la esperanza de vida fueron más débi-les en el caso de los indicadores de desigualdaden el ingreso que se mostraron sensibles a lasdesigualdades en la parte inferior –EG(-1)– y enla parte superior –EG(2)– del espectro del ingre-so, pero fueron más fuertes en el caso de los indi-cadores que se mostraron sensibles a las des-igualdades en la parte media del espectro –Gini,EG(0), EG(1)– (Cuadro 2).

Estos resultados también sugieren quelos indicadores de mortalidad y morbilidad nopueden ser utilizados como variables razonable-mente intercambiables. Hasta el momento, estoha sido una práctica habitual en la literatura. Enel presente estudio, las tasas provinciales de auto-percepción de salud precaria y la limitación delas actividades como consecuencia de tener unasalud precaria no guardaron correlación con lastasas provinciales de esperanza de vida y, si bienla esperanza de vida mostró una correlación ten-tativa con la desigualdad en el ingreso (es decir,significativa solo en algunas mediciones de ladesigualdad en el ingreso), los niveles de morbi-lidad no mostraron correlaciones significativascon ninguna de las mediciones de la desigualdaden el ingreso. No sería apropiado concluir a par-tir de este estudio que una medición determina-da para calcular la desigualdad en el ingreso o lasalud de la población es mejor que las otras; lacuestión es que necesitamos utilizar una variedadde indicadores para abordar los dos conceptos,

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Figura 4. COEFICIENTE DE CORRELACIÓN BIVARIANTE DE PEARSON ENTRE LA DISTRIBUCIÓNDEL INGRESO (GINI) Y LA ESPERANZA DE VIDA FEMENINA AL NACER (r = -0,61, p < 0,01) ANIVEL PROVINCIAL. ARGENTINA, 2001.


Figura 3. COEFICIENTE DE CORRELACIÓN BIVARIANTE DE PEARSON ENTRE LA DISTRIBUCIÓNDEL INGRESO (GINI) Y LA ESPERANZA DE VIDA MASCULINA AL NACER (r = -0,55, p < 0,01)A NIVEL PROVINCIAL. ARGENTINA, 2001.


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ya que la hipótesis de desigualdad en el ingreso-salud no parece ser sólida respecto de las diferen-cias en las definiciones operacionales. Tomarconciencia al respecto podría facilitar, en un futu-ro, el desarrollo de una teoría más matizada sobrelos efectos en la salud derivados de la desigualdaden el ingreso.

A partir de este trabajo, podrían surgirestudios futuros sobre la desigualdad en el ingre-so y la salud en la Argentina si se examina másminuciosamente de qué manera la desigualdaden el ingreso puede estar relacionada con lasconsecuencias ocasionadas por enfermedadesespecíficas. Por ejemplo, se podrían estudiardeterminados factores de riesgo de las enferme-dades no comunicables valiéndose de datosobtenidos de la Encuesta Nacional de Factoresde Riesgo (48,58). Asimismo, estudios conmodelos jerárquicos podrían abordar el poderexplicativo de la desigualdad en el ingreso encomparación con otras características contextua-les, entre ellas, el grado de urbanización (59) ylos niveles de capital social (1,60). También,estudios longitudinales podrían analizar los efec-tos retardados; de hecho, es razonable quepasen años hasta que los efectos en la salud deri-vados de la desigualdad en el ingreso lleguen amanifestarse (61). En consecuencia, podría sernecesario realizar estudios longitudinales paradetectar los aumentos en la desigualdad en elingreso que derivan de hechos históricos especí-ficos como la crisis del año 2001.

Lo que resulta más importante, tal vez,es que los estudios futuros deberían aspirar aintegrar los datos de la Argentina con los datos desus países vecinos de América Latina. Una inves-tigación en esos términos podría facilitar unaintegración más cercana con la literatura sobre el

desarrollo económico y la economía política;vencería las limitaciones relacionadas con lainvestigación que está ontológicamente limitadapor las fronteras del Estado-nación. Sobre estacuestión, vale la pena mencionar el análisis dePaul Farmer, quien sugiere que

...el costo de la desigualdad moderna es aun

mayor que aquél calculado por Wilkinson y

otros que definen a las "sociedades" como esta-

dos-naciones. [dicho trabajo] no capta lo peor

del asunto. […] La población enferma de las

zonas rurales de Haití, de las zonas urbanas de

Perú y de África subsahariana pueden ser invisi-

bles para aquellos que llevan la cuenta de las

víctimas de la desigualdad moderna, pero, en

muchos sentidos, son riesgos de los mismos pro-

cesos… (62 p.281)

Una estrategia para vencer esta limita-ción podría ser tender un puente para unir lasmetodologías de investigación positivistas típicasde la epidemiología social y la sociología médicacon la tradición del realismo crítico (63-65).David Coburn sugiere que así se podría alcanzar"un modelo causal más amplio, más contextuali-zado y más significativo desde el punto de vistasociológico" (63 p.43). De este modo, finalmen-te, lograríamos un cuerpo de literatura más inte-gral, más teórico y más empírico acerca de lascausas de las causas: es decir, no simplementelos efectos en la salud derivados de la desigual-dad en el ingreso, sino también los mecanismossociales detrás de la distribución del ingreso y elefecto de dicha distribución en la salud dentro uncontexto global.

AGRADECIMIENTOS

Versiones de algunos fragmentos de este artículo fueron publicados anteriormente bajo los siguientes títu-los: Income inequality measures. Journal of Epidemiology and Community Health. 2007;61(10):849-852;Ecological analysis of the health effects of income inequality in Argentina. Public Health. 2008;122(5):487-496; y Health and Social Theory, Palgrave Macmillan, 2010. Un cordial agradecimiento a Mariela Santoropor la traducción al español y a las editoriales de estas fuentes por haber otorgado el permiso para reprodu-cir algunos elementos del texto, las figuras y los cuadros en este artículo.

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Recibido el 23 de noviembre de 2009

Versión final presentada el 14 de abril de 2010

Aprobado el 22 de mayo de 2010

FORMA DE CITAR

De Maio FG. Desigualdad en el ingreso como determinante social de la salud. Salud Colectiva. 2010;6(2):195-209.

Desigualdad en el ingreso como determinante social de la salud

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