Detección de Enfermedad Coronaria con Técnicas de ... · Técnicas competitivas del SPECT...
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Detección de Enfermedad Coronaria con Técnicas de Cardiología Nuclear
Qué es nuevo ?
Dr. Mario Beretta Asociación Española
Montevideo - Uruguay
Introducción
EL SPECT de perfusión miocárdico es el método no invasivo más usado para el diagnostico de la EC Los primeros estudios datan de 1957 pero se
establecen en la práctica clínica en 1976 con el 201Tl Su desarrollo ha transitado desde las
imágenes planares hasta el SPECT/CT y PET/CT
Técnicas competitivas del SPECT miocárdico
Ecocardiograma de estrés Angio CT RNM cardíaca Tomografía de emisión de positrones (PET)
“ Todas las técnicas tiene sus fortalezas y debilidades”
Fortalezas y debilidades del SPECT miocárdico
El valor diagnóstico y pronostico de los EPM has sido documentados por décadas en estudios de grandes grupos poblaciones incluso es controversial si existe un uso desproporcionado actualmente
Los críticos del SPECT argumentan: Duración de los estudios Exposición a las radiaciones Baja especificidad (falsos positivos) Costo de los estudios
Duración de los estudios
Protocolo “clásico” 201Talio
Henzlova MJ et al J Nucl Cardiol 2009
Protocolo “clásico” de dos días 99mTc-MIBI
Henzlova MJ et al J Nucl Cardiol 2009
Protocolo “clásico” de un día 99mTc-MIBI
Henzlova MJ et al J Nucl Cardiol 2009
Evaluación de función y perfusión en un solo estudio:“Stress Only”
1.0
0.4
0.5
0.2
0.3
0.1
0.6
0.7
0.8
0.9
0 0.5 1.0
Post- test
Pre-test
Teorema de Bayes
NEG.
POS.
A
C
B
50%
95 %
95 %
Justificación para el protocolo “Stress Only”
El protocolo esta limitado a los pacientes con muy baja, baja o alta probabilidad de EC
Con una indicación adecuada el 50 % de estudios no tiene defectos de perfusión
La proporción de estudios normales en estudios de grandes grupos poblacionales es del 70 %
Por lo tanto el estudio de reposo es redundante en un 50 %
Henzlova MJ Duval WL J Nucl Cardiol 2011;18:580-87
Justificación para el protocolo “Stress Only”
Esta documentado en múltiples estudios con 201Tl y 99mTc sestamibi que un estudio normal tiene una
taza de eventos mayores < 1% anual (0,6%) Un estudio normal es definido como Respuesta ECG negativa al estrés Ausencia de defectos de perfusión FEVI normal
Henzlova MJ Duval WL J Nucl Cardiol 2011;18:580-87
Justificación para el protocolo “Stress Only”
Gal y Ahmad 1996 166 pacientes con “Stress Only” Seguimiento 1 año 1 fallecido por cáncer 2 pacientes ATC No IM
Tasa de eventos cardiacos 1,7 %
Henzlova MJ Duval WL J Nucl Cardiol 2011;18:580-87
Justificación para el protocolo “Stress Only”
Gibson y col 2002 270 pacientes Seguimiento 22,3 meses “Stress Only” normal 2 fallecido por causa cardíaca 3 IM no fatal 3 ángor inestable
Tasa de eventos cardiacos 0,6 % Gibson PB et al Am J Coll Cardiol 2002;39:999-1004
Justificación para el protocolo “Stress Only”
Chang y col 2010 16,854 pacientes con
SPECT normal de un total de 27,540
Seguimiento 4,76 años “Stress Only” n = 8,034 Mayoría con estrés
farmacológico
2.6 2.9
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
"Stress Only" Estrés/Rep oRep/Estrés
Tasa de Mortalidad (%)
"Stress Only"Estrés/Rep o Rep/Estrés
Chang et al Am J Coll Cardiol 2010;55:221-30
Justificación para el protocolo “Stress Only”
Duvall y col 2010 n = 4910 pacientes Seguimiento 40 ± 9 meses “Stress Only” normal n=
1673 vs protocolo Rep/Estrés normal n = 3,237
0.2
0.1
0
0.05
0.1
0.15
0.2
0.25
0.3
"Stress Only" Rep/Estrés
Tasa de Mortalidad (%)
"Stress Only" Rep/Estrés
p = NS
Duvall WL et al J Nucl Cardiol 2010;17:370-7
Justificación para el protocolo “Stress Only”
Duvall y col 2010 n = 4910 pacientes Seguimiento 40 ± 9 meses “Stress Only” normal n=
1673 vs protocolo Reposo/Estrés normal n = 3,237
Duvall WL et al J Nucl Cardiol 2010;17:370-7
Ventajas del Protocolo de “Stress Only”
Disminuye el tiempo de estudio a menos de 90 minutos
Disminuye la exposición a las radiaciones entre un 30 % y 60 %
ICRP Publication 103: Ann ICRP 2007;37:1-332
No es capaz de evaluar las diferencias del tamaño y función ventricular entre el reposo y el estrés Dilatación transitoria del VI Atontamiento miocárdico
Requiere de software y hardware para corrección de atenuación
Inconvenientes del Protocolo de “Stress Only”
0.9
1
1.1
1.2
1.3
No enf cor.
Enf leve
1 vaso > 90 %
2 vasos > 90 %
3 vasos > 90 %
Indice de Dilat.
Transitoria
Area VI esf. Area VI rep.
Relación entre dilatación transitoria, extensión y severidad de la EC
Weiss AT et al., J Am Coll Cardiol 1987
(23) (10)
(28)
(17)
(13)
1.0
3.2
0.7
1.8
0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
EJERCICIO VASODILATADORES
Even
tos t
otal
es (%
/año
)
Controles (3 cuartiles menores de TID)
Mayor cuartil de TID
p=0.014
p=0.01
p=0.01
Abidov et al., JACC 2003
TID en pacientes con perfusión normal
n=1.560
Clinical value of attenuation correction in stress-only Tc-99m sestamibi SPECT imaging
Heller G et al. J Nucl Cardiol 2004;11:273-81.
Evaluación de función y perfusión en un solo estudio:“rest only”
NUEVOS AGENTES AGONISTAS A2A DE LA ADENOSINA
Exposición a las radiaciones
Dosis efectiva (mSv) de los procedimientos imagenólógicos más comunes indicados en
medicina
ICRP Publication 103: Ann ICRP 2007;37:1-332
Pt Radiation Exposure for Cardiology tests
SPECT 99mTc-….. 12+20 mCi ≈ 8,5 mSv SPECT 99mTc-….. Stress only 15 mCi ≈ 4 mSv
Coronary angiogram ≈ 8-15 mSv
MSCT ≈ 15-20 mSv
PET+MSCT ≈ 20-30 mSv
SPECT 201 Tl 3+1 mCi ≈ 25-30 mSv
10 mSv ≈ 2-3 radiation induced neoplasms/ 10000 exposures 10 mSv ≈ 300 chest x-Rays
Como reducir la exposición a la radiaciones en los EPM?
Eliminar las pruebas innecesarias especialmente en jóvenes Evitar lo estudios seriados salvo que la condición del paciente lo requiera p ej, progresión de los síntomas En gente joven y de bajo riesgo optar por eco-estrés o protocolo de ”Stress Only” o ergometría Individualizar el protocolo a cada paciente evitar los protocolos de doble isótopo ya que proporciona exposición de 25 mSv aprox.
Henzlova MJ Duval WL J Nucl Cardiol 2011;18:580-87
Como reducir la exposición a la radiaciones en los EPM?
Uso de “media dosis “de trazador
n = 218 Grupo A (media dosis) n = 109 Dosis 10 mCi / 70 Kg OSEM y OSEM R-R
Grupo B (dosis standard) n = 109 Dosis 30 mCi / 70 Kg OSEM y OSEM R-R
Zafrir N J Nucl Cardiol 2012;19:
Como reducir la exposición a la radiaciones en los EPM?
Uso de “media dosis “de trazador
n = 218 Grupo A (media dosis) n = 109 Dosis 10 mCi / 70 Kg OSEM y OSEM R-R
Zafrir N J Nucl Cardiol 2012;19:
n = 218 Grupo B (dosis standard) n = 109 Dosis 30 mCi / 70 Kg OSEM y OSEM R-R
Como reducir la exposición a la radiaciones en los EPM?
Uso de “media dosis “de trazador
11.59
30.59
0
5
10
15
20
25
30
35
Media Dosis Dosis Standard
Dosis mCi
n = 218 Grupo A (media dosis) n = 109 Dosis 10 mCi / 70 Kg OSEM y OSEM R-R
Grupo B (dosis standard) n = 109 Dosis 30 mCi / 70 Kg OSEM y OSEM R-R
Zafrir N J Nucl Cardiol 2012;19:
p < 0.0001
Como reducir la exposición a la radiaciones en los EPM?
Uso de “media dosis “de trazador
7.7
13.6
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Media Dosis Dosis Standard
Dosis efectiva por estudio mSv n = 218
Grupo A (media dosis) n = 109 Dosis 10 mCi / 70 Kg OSEM R-R
Grupo B (dosis standard) n = 109 Dosis 30 mCi / 70 Kg OSEM
Zafrir N J Nucl Cardiol 2012;19:
p < 0.0001
Como reducir la exposición a la radiaciones en los EPM?
Uso de “media dosis “de trazador
n = 218 Grupo A (media dosis) n = 109 Dosis 10 mCi / 70 Kg OSEM R-R
Zafrir N J Nucl Cardiol 2012;19:
n = 218 Grupo B (dosis standard) n = 109 Dosis 30 mCi / 70 Kg OSEM
Como reducir la exposición a la radiaciones en los EPM?
Uso de “media dosis “de trazador
n = 218 Grupo A (media dosis) n = 109 Dosis 10 mCi / 70 Kg OSEM y OSEM R-R
Grupo B (dosis standard) n = 109 Dosis 30 mCi / 70 Kg OSEM y OSEM R-R
Zafrir N J Nucl Cardiol 2012;19:
Como reducir la exposición a la radiaciones en los EPM?
Uso de “media dosis “de trazador
n = 218 Grupo A (media dosis) n = 109 Dosis 10 mCi / 70 Kg OSEM y OSEM R-R
Grupo B (dosis standard) n = 109 Dosis 30 mCi / 70 Kg OSEM y OSEM R-R
Zafrir N J Nucl Cardiol 2012;19:
Como reducir la exposición a la radiaciones en los EPM?
Uso de “media dosis “de trazador
n = 218 Grupo A (media dosis) n = 109 Dosis 10 mCi / 70 Kg OSEM y OSEM R-R
Grupo B (dosis standard) n = 109 Dosis 30 mCi / 70 Kg OSEM y OSEM R-R
Zafrir N J Nucl Cardiol 2012;19:
Como reducir la exposición a la radiaciones en los EPM?
Uso de “media dosis “de trazador
Zafrir N J Nucl Cardiol 2012;19:
Mujer 76 años, 77 Kg referida EPM por disnea Protocolo “Stress Only”- Baja dosis 5,5 mCi 99mTc-MIBI OSEM R-R
Zafrir N J Nucl Cardiol 2012;19:
Varón 60 años, 90 Kg antecedente de IM referido EPM por dolor torácico Protocolo “Stress – reposo” Baja dosis 6,4 mCi 99mTc-MIBI OSEM R-R
Spectrum Dynamics: The D-SPECT Technology
D-SPECT™ Cardiac Scanner
Detectores sólidos de CZT Colimadores de tungsteno de ángulo amplia ROI de escaneo central ~ 8X sensibilidad que la cámara de doble cabezal con colimador de HR
Resolución Espacial y Sensibilidad
Mejoría de la sensibilidad Uso de Colimador de ángulo amplio con alta eficiencia
geométrica. Capacidad para concetrar la adquisición en una región de
interés central (ROI-centric scanning)
Resolución espacial (mejor que FBP) Disminución de la distancia entre el detector y el ROI Mejoría de la resolución de energía Reconstrucción basada en algoritmos propios ML-EM con
recuperación de resolución
D-SPECT A-SPECT
Anthropomorphic torso phantom Liver, background, myocardial activity; 20mm; 50% activity defect
Images courtesy of Spectrum Dynamics
A-SPECT 12 min acquisition; OSEM 10 subsets, 2 iter + Butt filter D-SPECT 2 min acquisition; SD recon 32 subsets, 6 iter + SD filter
Comparación en paciente - Stress/Rest AXIS, Philips Medical Systems D-SPECT, Spectrum Dynamics
stress: 19min; rest: 11min stress: 4min; rest: 2min
67 yr-old male patient. Angina. Occluded RCA.
1. Upper Row: Stress Tc-MIBI
2. Middle row: Rest “virgin” Tl201 (6 min)
3. Lower row: Tl201 from Simultaneous Dual Isotope acquisition (12 min)
Duvall WL et al J Nucl Cardiol 2011;18:847-57
n = 131 pacientes 27 SPECT convencional Edad 64,9 ± 9,8 años, 54,2 % varones IMC < 35 kg/m2
Protocolo baja dosis: 5 mCi estrés 15 mCi reposo Adquisiciones 2 reposos 5 y 8 min; 2 estrés 3 y 5 min. Objetivo
Calidad de imágenes subjetivas Variabilidad inter observadores Comparación de parámetros cuantitativos
Duvall WL et al J Nucl Cardiol 2011;18:847-57
Duvall WL et al J Nucl Cardiol 2011;18:847-57
Eficiencia: Detectores sólidos CZT
Duvall WL et al J Nucl Cardiol 2011;18:847-57
Eficiencia: Detectores sólidos CZT
Duvall WL et al J Nucl Cardiol 2011;18:847-57
Eficiencia: Detectores sólidos CZT
Duvall WL et al J Nucl Cardiol 2011;18:847-57
Eficiencia: Detectores sólidos CZT
Sharir T et al J Nucl Cardiol 2010;17:890-6
Sharir T et al J Nucl Cardiol 2010;17:890-6
Sharir T et al J Nucl Cardiol 2010;17:890-6
GRACIAS POR SU ATENCIÓN