DETERIORO COGNITIVO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD DE ...

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DETERIORO COGNITIVO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD DE

PARKINSON LEVE A MODERADA USANDO LA ESCALA PD-CRS

Autor:

Claudia Marcela Pardo Bohórquez MD, Residente de Neurología

Tutor:

Oscar Bernal Pacheco MD, Neurólogo Clínico Subespecialista en Movimientos Anormales y Estimulación

Cerebral Profunda

Departamento de Neurología

Hospital Militar Central

Universidad Militar Nueva Granada

Universidad San Buenaventura

Código: 2018-066

Bogotá, Colombia

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TABLA DE CONTENIDO

1. RESUMEN 4

2. IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA 6

3. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA 17

4. OBJETIVOS 19

4.1 General 19

4.2 Específicos 19

5. METODOLOGÍA 20

5.1. Clasificación del diseño del estudio 20

5.2. Lugar donde se realizó la investigación 20

5.3. Población 20

5.4. Definición de las variables 20

5.5. Muestra 24

5.6. Criterios de inclusión y exclusión 24

5.7. Procedimientos para la recolección de información 25

5.8. Instrumentos utilizados 26

5.9. Métodos para el control de la calidad de los datos 28

6. PLAN DE ANÁLISIS 29

7. ASPECTOS ÉTICOS 30

8. RESULTADOS 31

9. DISCUSIÓN 39

10. RECOMENDACIONES 43

10. CONCLUSIONES 44

11. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 45

12. ANEXOS 51

12. 1 Consentimiento informado 51

12. 2 Escala PD-CRS 57

12. 3 Escala PD-CFRS 62

12.4 Valoración neuropsicológica 63

3

LISTADO DE TABLAS Y GRÁFICOS

Tabla 1. Criterios diagnósticos de DCL en EP del MDS Task Force 11

Tabla 2. Definición de las variables 20

Tabla 3. Variables demográficas y clínicas 31

Tabla 4. Resultados PD-CRS 32

Tabla 5. Asociación de variables con resultado de PD-CRS 34

Tabla 6. Subpruebas PD-CRS alteradas 34

Tabla 7. Asociación de variables clínicas con resultado de PD-CRS 35

Tabla 8. Asociación pruebas valoración neuropsicológica/resultado PD-CRS 37

Tabla 9. Asociación valoración neuropsicológica con resultado PD-CRS 38

Gráfica 1. Subpruebas PD-CRS 35

4

1. RESUMEN

El deterioro cognitivo (DC) es uno de los principales síntomas no motores de la

enfermedad de Parkinson (EP). Detectarlo es crucial para emprender medidas

antes del desarrollo de demencia; característicamente hay un perfil de

compromiso frontal-subcortical (FSC). En etapas avanzadas compromete

múltiples dominios e interfiere con las actividades de la vida diaria y básicas

cotidianas.

Objetivo: Determinar, en la población con EP en estadio leve a moderado del

Hospital Militar Central (HMC), la frecuencia de deterioro cognitivo por medio de

la escala PD-CRS (Parkinson Disease Cognitive Rating Scale).

Metodología: Estudio de corte transversal en pacientes con EP del HMC que

asistieron a consulta de neurología en el periodo de febrero a noviembre de

2019. Se aplicó la escala PD-CRS y en los pacientes que aceptaron se realizó

una valoración neuropsicológica. Se hizo un análisis descriptivo y aplicación de

pruebas de asociación.

Resultados: La frecuencia DCL medido por la escala PD-CRS fue de 61.22%,

42.85%% correspondiente a DCL y 18.37% a demencia; con predominio de

alteración de funciones FSC en 59.16%. Al analizar el resultado de la PD-CRS

y la prueba de funcionalidad PD-CFRS solo el 8.16% correspondería a

demencia; se encontró asociación entre los años de escolaridad y el resultado

de la PD-CRS. Las valoraciones neuropsicológicas (VNP) se realizaron a 42

pacientes, hubo alteración >1 test en uno o diferentes dominios en el 66.6% de

casos con predominio de dominios FSC; la cantidad de dominios FSC o

corticales tuvo asociación con el resultado de la PD-CRS.

Conclusión: La frecuencia de DCL en EP en estadios leve a moderados es

similar a la reportada en estudios previos, la frecuencia de demencia es menor

en probable relación con los estadios tempranos de la EP. Las VNP

5

interpretadas a partir de datos normativos, sugieren una afectación aún mayor.

Puede haber sesgo por el pequeño tamaño de muestra, ausencia de validación

de la escala y de datos normativos en nuestra población.

6

2. IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA

La enfermedad de Parkinson (EP) representa la segunda causa de enfermedades

degenerativas del sistema nervioso central después del Alzheimer; a nivel mundial

afecta a 1-2 por cada 1000 personas. La prevalencia aumenta con la edad,

afectando al 1% de la población mayor de 60 años y alcanza el 4% en los grupos

de mayor edad (1).

En Colombia, el estudio EPINEURO realizado en el año 2003, arrojó una

prevalencia de 4.4 por cada 1.000 habitantes (2), y en el año siguiente, se realizó

un estudio en el departamento de Antioquia que evidenció una prevalencia de 30.7

por cada 100.000 habitantes (3). De estos estudios se infiere una mayor prevalencia

respecto a las estadísticas mundiales, sin tener en cuenta sesgos demográficos o

de tamaño de muestra, no se cuenta con estudios de prevalencia más actualizados

en nuestro país

La EP se caracteriza por una muerte prominente temprana de neuronas

dopaminérgicas en la pars compacta de la sustancia nigra (SNpc) y por la

acumulación anormal progresiva de α-sinucleína en el citoplasma de neuronas del

tallo cerebral, en el sistema olfatorio y regiones límbicas y neocorticales

involucrando diversas vías dopaminérgicas y también de otros neurotransmisores

(4). La deficiencia de dopamina resultante en los núcleos basales da lugar a un

desorden de movimiento caracterizado por los síntomas motores clásicos (temblor,

bradicinesia, rigidez e inestabilidad postural); sumado al compromiso de las otras

vías (serotoninérgicas, noradrenérgicas y colinérgicas). La EP genera una amplia

gama de síntomas no motores, algunos de los cuales pueden preceder la disfunción

motora en varias décadas (5).

7

El deterioro cognitivo es uno de los síntomas no motores más prevalente y

discapacitante en la EP; se define como un deterioro de las funciones cognitivas

que es mayor del esperado para la edad, su espectro varía desde deterioro cognitivo

leve (DCL) hasta demencia. El DCL se refiere al estado de cognición intermedio

entre el deterioro cognitivo normal para la edad y la demencia, a diferencia de la

demencia compromete la capacidad del individuo para llevar a cabo tareas

complejas, pero no es lo suficientemente severo para implicar requerimiento de

ayuda en las actividades básicas de la vida diaria.

la prevalencia de DCL oscila en el rango del 15 al 53% en los diferentes estudios,

esta amplia variabilidad se ha asociado a la fuente de obtención de los participantes

(comunidad versus hospital), características demográficas y variables clínicas,

diversas definiciones de DC-EP(6) y los métodos de aplicación de los criterios

utilizados para el diagnóstico (p. ej., puntos de corte de los puntajes de las pruebas

neuropsicológicas, niveles de evaluación, entornos clínicos, etc.).Un estudio reporta

prevalencia de hasta 65.8% teniendo en cuenta el punto de corte de 1 desviación

estándar (DE) en las pruebas neuropsicológicas y cambia a 22.4% con punto de

corte de 2 DE (7).

La prevalencia de demencia en EP se estima en aproximadamente 30%; el estudio

prospectivo CamPaIGN, en el cual se siguió una cohorte de EP incidental a 10 años

arrojo una frecuencia de demencia de 46% (8). Otro estudio longitudinal reveló el

desarrollo de demencia afecta hasta un 80% de los pacientes, a los 20 años del

inicio de la enfermedad (9).

Esta establecido que el DCL es un importante factor de riesgo para demencia; en

un estudio longitudinal que utilizo los criterios de DCL-EP de la MDS, publicado en

2019 con seguimiento en promedio a 23.5 meses, se estimó una incidencia de DCL

de 184/1000 por año y se encontró un riesgo de progresión a demencia 5 veces

8

mayor en los pacientes con diagnóstico de DCL desde el inicio (10). Otro estudio

demostró que los pacientes con DCL-EP tuvieron mayor progresión a demencia Vs

los pacientes con EP con cognición conservada (19–62% vs. 0–20%,

respectivamente) cuando se siguen 2 a 5 años después de mostrar DCL (11). En

una cohorte que se siguió durante 16 años, el 91% de los pacientes con DCL-EP

progresó a demencia, más de cuatro veces la de los pacientes sin DCL-EP (12).

Dentro de los factores de riesgo asociados a DCL en EP se han identificado la edad

avanzada, el género masculino (13), el nivel educativo bajo trastornos del sueño

BUSCAR, severidad de la somnolencia diurna, deterioro de los síntomas

autonómicos, depresión y ansiedad. Además se ha identificado que la severidad de

los síntomas motores, el fenotipo rígido-acinético (7) y la comorbilidad con síndrome

metabólico (14) tienen asociación. Dentro de los factores protectores encuentra el

ejercicio físico, incluyendo el entrenamiento aeróbico, de fuerza y de equilibrio en la

mediana edad (7).

Respecto a la demencia asociada a EP, en un metaanálisis se estableció que la

edad avanzada, el sexo masculino, alto puntaje de la UPDRS III, alucinaciones,

trastorno del sueño REM, tabaquismo e hipertensión aumentan el riesgo de

demencia por EP, mientras que el alto nivel educativo es un factor protector (15).

Pesé a la asociación de DCL con el desarrollo de demencia en el tiempo, se observa

una variabilidad considerable, con algunos pacientes que permanecen estables y

algunos que incluso retornan a la cognición normal. Hallazgos de estudios

longitudinales han documentado tasas significativas de reversión a cognición

normal en DCL-EP desde 11% hasta 27.8% en un periodo de seguimiento de 5 años

(16, 17).

9

En cuanto a los dominios cognitivos afectados en la EP, en la mayoría de los

pacientes hay en las etapas iniciales un perfil de compromiso frontal-subcortical

manifestado por un síndrome disejecutivo con alteraciones visoespaciales, déficits

atencionales y enlentecimiento de la velocidad de procesamiento; siendo el

compromiso no amnésico, de un solo dominio el subtipo más común de DCL-EP

(18). Sin embargo, estudios han arrojado que del 20 al 25% de pacientes con EP

sin demencia pueden presentar un patrón de deterioro cortical con alteraciones para

las tareas de memoria y de nominación (19).

En el DCL-EP las deficiencias en las funciones ejecutivas y otros cambios cognitivos

relacionados están explicados por un trastorno fronto-estriatal; adicionalmente, los

núcleos monoaminérgicos no dopaminérgicos, como el locus coeruleus

noradrenérgico y los núcleos rafe serotoninérgicos, con sus conexiones

mesocorticales, pueden afectar la cognición debido a su influencia en la actividad

de las redes sinápticas. Hay estudios que demuestran que la Levodopa puede

mejorar ciertos déficits cognitivos como la memoria verbal y espacial en estadios

ON; sin embargo, hay otras alteraciones cognitivas que persisten, lo cual se explica

por compromiso en vías serotoninérgicas, adrenérgicas y colinérgicas (4).

Se ha establecido que los diferentes patrones de deterioro cognitivo en EP

evolucionan y responden diferente a los tratamientos farmacológicos, y se

relacionan diferencialmente con la demencia por EP; dicha heterogeneidad dio lugar

a la realización de un estudio realizado por Barker et al en 2013, en el cual se

analizaron estudios de DCL en EP realizados en las 2 décadas previas, tuvieron en

cuenta factores clínicos y paraclínicos, factores genéticos y respuesta al

tratamiento; los resultados confluyeron en la creación de la hipótesis del síndrome

dual, en la cual se diferencian 2 síndromes cognitivos:

1. Pacientes con DCL-EP y fenotipo dominante temblor con alteración las pruebas

de planificación, memoria de trabajo y función ejecutiva que refleja la disfunción

10

fronto-estriatal, sensible a la medicación dopaminérgica pero susceptible a efectos

de sobredosis, y modulada por los efectos del polimorfismo de la Catecol Orto Metil

Transferasa (COMT) y severidad de la enfermedad.

2. Un subgrupo de pacientes con fenotipo acinético con pronunciada alteración de

la marcha que demuestra déficits tempranos en la función visuoespacial y fluidez

semántica indicativa de disfunción cortical posterior y del lóbulo temporal, que

exhibe un rápido deterioro cognitivo a la demencia y en quienes el tratamiento

colinérgico puede ofrecer algún beneficio clínico. Sin embargo, se ha evidenciado

que puede existir cierto grado de superposición entre los 2 síndromes (20).

En el año 2012, con el fin de establecer un mismo lenguaje en términos de

diagnóstico y promover la realización de más estudios de investigación, la

Movement Disorders Society (MDS) creo los criterios para DCL-EP basados en la

revisión de la literatura y en el consenso de expertos (Tabla 1). En los criterios se

establecieron 2 niveles operacionales dependiendo de la integralidad del test

neuropsicológico utilizado. Las categorías I y II difieren en el método de evaluación,

nivel de certeza y extensión de la caracterización clínica. Los criterios están

diseñados para ser aplicables a diferentes rangos de poblaciones, incluyendo

pacientes de diferentes etnias y nivel educativo; son confiables y válidos para una

definición de MCI en los ensayos clínicos y estudios longitudinales en los cuales el

DCL es una medida de resultado o criterio de exclusión o inclusión (18). Un estudio

multicéntrico internacional evidenció que hay un riesgo aumentado de conversión a

demencia en los pacientes con DCL en EP, al aplicar los criterios de la MDS-nivel

II, respecto a los individuos con EP y cognición normal, al controlar las

características demográficas, la severidad de la EP e indicadores de depresión; lo

cual soporta su validez predictiva (21).

Tabla 1. Criterio para el diagnóstico de DCL-EP del MDS Task Force

I. Criterios de Inclusión 1. Diagnóstico de enfermedad de Parkinson basado en los “UK PD Brain Bank Criteria”

11

2. Decline gradual, en el contexto de EP establecida, en las habilidades cognitivas reportadas por el paciente o un informante u observado por el clínico 3. Déficits cognitivos en un test neuropsicológico formal o una escala global de habilidades cognitivas 4. Los déficits cognitivos no son suficientes para interferir significativamente con la independencia funcional, aunque puede haber dificultades sutiles en tareas funcionales complejas

II. Criterios de exclusión 1. Diagnóstico de demencia por EP basado en los diagnósticos propuestos por el MDS Task Force 2. Otras explicaciones para el deterioro cognitivo (Ej. Delirium, ACV, depresión mayor, anormalidades metabólicas, efectos adversos de las medicaciones, TCE) 3. Condiciones comórbidas de la EP (ej. Deterioro motor o ansiedad severa, depresión, somnolencia diurna excesiva o psicosis) que, en opinión del clínico, influencien significativamente con el test cognitivo

III. Guías específicas para las categorías I y II A. Nivel I (valoración abreviada) - Alteración de una escala de habilidades globales cognitivas validada para el uso en EP o - Alteración en por lo menos 2 test, cuando se realiza una batería neuropsicológica limitada (Ej. la batería incluye menos de 2 test en cada uno de los 5 dominios cognitivos o evalúa menos de 5 dominios cognitivos) B. Nivel II (Valoración integral) *Test neuropsicológico que incluye 2 test de cada uno de los 5 dominios (Atención y memoria de trabajo, funciones ejecutivas, memoria de trabajo, lenguaje, memoria y funciones visoespaciales) -Alteraciones de por lo menos 2 test neuropsicológicos, representados por dos test alterados que evalúan el mismo dominio o un test alterado de 2 dominios cognitivos diferentes -Las alteraciones en los test neuropsicológicos pueden ser demostradas por: - 1-2 SDs (Desviaciones Standard) por debajo de los rangos normativos o disminución significativa de los niveles premórbidos estimados

IV. Clasificación del subtipo de DCL-EP (Opcional, requiere 2 test en cada uno de los 5 dominios, se sugiere para propósitos de investigación) * DCL-EP de un dominio—alteraciones en 2 test de un solo dominio cognitivo (especificar el dominio), con los otros dominios inalterados o *DCL-EP con anormalidades multidominio: en por lo menos en un test en 2 o más dominios cognitivos (especificar los dominios)

Adaptado de: Diagnostic criteria for mild cognitive impairment in Parkinson’s disease: Movement Disorder Society Task Force guidelines. Mov Disord. 2012;27(3):349–56

En la EP los tests cognitivos siempre buscan minimizar las demandas motoras

posiblemente confusoras. Por lo tanto, las fluctuaciones motoras y la fatigabilidad

deben ser consideradas cuando se elige la valoración cognitiva. La utilidad de los

tests neuropsicológicos está determinada por la capacidad para cubrir los diferentes

dominios cognitivos, usualmente se incluye más de una medición de cada dominio

para reducir el error. Mientras se aumenta la confiabilidad de la valoración, esto

puede tomar más tiempo y hacer las mediciones imprácticas en la mayoría de los

escenarios (22).

12

Para hacer las mediciones de las funciones cognitivas globales más prácticas en

los escenarios de investigación, se han desarrollado escalas breves, cuya meta es

maximizar la exactitud en la medición de la función cognitiva, manteniendo un

standard de validez aceptable, reconociendo alguna pérdida en la sensibilidad y

especificidad. La mayoría de esas mediciones proveen un panorama general del

funcionamiento cognitivo en un puntaje total, con limitación en la valoración de los

dominios cognitivos individuales (22).

Teniendo en cuenta que en la EP el perfil cognitivo característico no representa el

compromiso de los mismos dominios cognitivos que en la enfermedad de Alzheimer

y que la realización de valoraciones neuropsicológicas completas puede ser

demandante y dispendiosa para el tamizaje; se han creado escalas específicas para

la detección de DCL en EP con la ventaja de estar diseñadas con énfasis en los

déficits asociados a la EP, por lo cual ofrecen mayor sensibilidad; mientras las

mediciones genéricas tienden a tener mayor enfoque en las habilidades mnésicas,

las mediciones específicas para EP tienen un mayor cubrimiento de las funciones

ejecutivas, memoria de trabajo, fluencia y habilidades visoespaciales (23).

En un estudio publicado en 2018 por la MDS, en el cual se hizo una revisión de la

literatura de las escalas cognitivas en EP, identificaron 3 escalas que cumplían los

criterios para ser recomendadas: la “Montreal Cognitive Assessment” (MoCA),

“Mattis Dementia Rating Scale” segunda edición (DRS-2), y la “Parkinson’s Disease-

Cognitive Rating Scale” (PD-CRS). Las 3 escalas cumplieron los criterios de haber

sido validadas en poblaciones con EP, tienen datos más allá del uso por sus

creadores y son confiables, válidas y sensibles al cambio; además cubren lo

suficientemente todos los dominios cognitivos relevantes para la EP, incluyendo las

habilidades ejecutivas. Son útiles para el diagnóstico de DCL-EP de acuerdo con

los criterios de la MDS Nivel I (23).

13

En el congreso internacional de la MDS del 2016, Pagonabarraga et al, presentaron

un estudio en el cual se comparó la utilidad de las escalas PD-CRS, el MoCA y la

“Addenbrooke’s Cognitive Examination new versión” (ACE-III) para detectar DCL, teniendo

en cuenta como referencia los diagnósticos de DCL por criterios de la MDS nivel II

realizados por medio de la valoración neuropsicológica. De las 3 escalas, la PD-CRS

con un puntaje de corte de 83/134 mostró el mejor balance de especificidad y

sensibilidad, lo cual soporta la recomendación para su aplicación en el enfoque

abreviado para identificar DCL-EP en pacientes con EP no dementes (24).

El estudio del desarrollo de la escala PD-CRS (Anexo 1) fue publicado en el 2008,

se trata de una escala cognitiva de 9 tareas, diseñada explícitamente para

determinar una puntuación breve y separada de tareas ejecutivas fronto-

subcorticales (atención sostenida, memoria de trabajo, fluidez verbal alternante y de

acción, dibujo del reloj, memoria verbal inmediato y diferida por recuerdo verbal

libre) y tareas corticales posteriores (nominación por confrontación y copia de reloj)

(25).

Se demostró que la PD-CRS es una batería neuropsicológica valida y confiable, que

diagnóstica certeramente la demencia por EP (punto de corte de 64/134 con

sensibilidad (94%) y especificidad (94%)) ; detecta déficits fronto-subcorticales leves

en pacientes con EP sin demencia y mostró que la transición de DCL a demencia

por EP se caracteriza por la adición de defectos de “tipo cortical” más que de un

deterioro fronto-subcortical progresivo y dominante (25).

El análisis de los tests de la escala evidenció que un elemento cortical como la

denominación, predijo independientemente la presencia de demencia en la muestra

estudiada y que la fluidez verbal alternante de forma independiente permite

diferenciar DCL de cognición intacta, hallazgo replicado en resultados anteriores

que apuntan a la fluidez verbal como la tarea más sensible para detectar defectos

14

cognitivos leves en EP sin demencia. Adicionalmente, en concordancia con estudios

previos, la fluidez verbal de acción apareció como un indicador temprano de la

conversión de EP sin demencia a demencia. La tarea de dibujo del reloj mostró

utilidad para diferenciar pacientes con DCL frente a los controles y la copia del reloj

para diferenciar los pacientes con demencia asociada a EP, de los pacientes con

EP sin demencia (25).

Posteriormente, se realizó un estudio prospectivo longitudinal publicado en 2013,

cuyo objetivo era definir los puntos de corte de la PD-CRS para DCL y establecer la

sensibilidad longitudinal de la PD-CRS al cambio en pacientes con EP no dementes.

Se encontró que un puntaje ≤81/134 es el punto óptimo de corte para diagnóstico

de DCL con sensibilidad del 79% y especificidad del 80%; y que un rango de cambio

de 10 a 13 puntos en la escala es indicativo de un cambio clínicamente significativo

(26).

Para minimizar los efectos de la repetición de la escala en los resultados, en el año

2017 se creó una versión alternativa (PD-CRS/AF) (anexo 2) que mostró una alta

consistencia interna, confiabilidad y validez para complementar la escala original

como herramienta análoga para test cognitivos seriados en pacientes con EP en

ensayos clínicos y en la práctica diaria (27).

Respecto a las valoraciones neuropsicológicas, no se cuenta por ahora con una

batería estandarizada internacional específica para la EP. En una revisión

sistemática y meta-análisis de pruebas para funciones ejecutivas en EP encontraron

que muchos de los tests eran utilizados solo una vez en los diferentes estudios y

por tanto solo se pudo sintetizar una parte de la evidencia; finalmente evaluaron 5

test incluidos en 18 estudios que evaluaban las funciones ejecutivas en la EP en

estadios tempranos; encontraron anormalidades en la flexibilidad cognitiva (fluidez

verbal), en el cambio de conjuntos (Trail Making Test-TMTB; Wisconsin Card Sorting

15

Test -WCST) e inhibición (Stroop), también en la atención selectiva / memoria de

trabajo (dígitos inversos) y formación de conceptos (Wisconsin Card Sorting

Test)(28).

En lo relacionado con las funciones corticales, en el dominio del lenguaje estudios

que usan denominación con imágenes han demostrado que los pacientes con EP

tienen un mayor deterioro en nombrar acciones (29); para la evaluación de las

funciones visuoespaciales la MDS recomienda el uso de al menos una prueba (en

particular, la prueba de orientación del juicio de líneas de Benton, JLOT)(18),

aunque, varios autores sugieren que los defectos visuoespaciales son multi-

determinados en la EP y que es probable que tanto las alteraciones frontales/

ejecutivas así como los defectos posteriores/no ejecutivos concurran para perjudicar

la cognición visuoespacial(30) y en cuanto a la memoria episódica, pruebas en

pacientes con DCL-EP no amnésico muestran que el deterioro en este dominio está

relacionado con la recuperación en lugar de la consolidación, lo que sugiere que en

estos individuos, los déficits de memoria se deben a disfunción frontal-ejecutiva (31),

sin embargo, en otros estudios los datos de fMRI mostraron que la activación del

hipocampo esta reducida en pacientes con EP en comparación con los controles

(32).

Como se mencionó previamente, para diferenciar DCL de demencia se requiere que

los déficits cognitivos no interfieran significativamente con la capacidad del paciente

para implementar actividades instrumentales de la vida diaria (IADL). Si bien se

puede identificar cierto grado de deterioro funcional en sujetos diagnosticados con

DCL cuando se mide con precisión, poco se conoce del impacto del deterioro

cognitivo en la funcionalidad en estadios pre-demenciales en la EP (33).

La ausencia de un instrumento para evaluar el funcionamiento específicamente en

pacientes con EP que eliminará sesgos por el compromiso motor creo la necesidad

de la elaboración de una nueva escala. La “PD- Cognitive Functional Rating Scale

16

(PD-CFRS)” (anexo 3) es un cuestionario de 5 minutos dirigido a explorar aspectos

funcionales que se sospecha son sensibles al DC en EP, minimizando el impacto

motor de la enfermedad; se administra a un informante cercano o puede

administrarse al paciente, consta de un cuestionario de 12 ítems seleccionados para

cubrir los cambios vistos en las 2 últimas semanas previas a la valoración (33).

La PD-CFRS Mostró ser una herramienta confiable en EP, favorablemente

comparada con la “Older Americans Resource Survey-IADL scale (OARS-IADL)”, y

mostró aplicabilidad y utilidad para discriminar la funcionalidad cognitiva en

pacientes con EP con cognición normal, DCL-EP y demencia EP (33). El punto de

corte ≥9 mostró una alta sensibilidad (94%) y especificidad (95%) lo que implica que

en solo el 6% de los pacientes con demencia severa los niveles de deterioro

funcional pueden pasar desapercibidos (34); de acuerdo con un análisis

discriminativo el punto de corte de ≥3 es el óptimo para detectar que hay un grado

de deterioro funcional en pacientes con DCL-EP con sensibilidad del 91% y VPP del

87% (33).

17

3. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

La demencia es una enfermedad gravemente incapacitante para aquellos que la

padecen y suele ser devastadora para los cuidadores y familiares, presenta una alta

prevalencia mundial y un alto impacto económico, así como estigma y exclusión

social. Se caracteriza por la afectación de la funcionalidad con pérdida de las

habilidades para llevar a cabo las actividades instrumentales de la vida diaria.

En el contexto de La EP, diversos estudios han demostrado que dentro de los

síntomas no motores más frecuentes y tempranos en esta patología se encuentra

el deterioro cognitivo. La identificación de pacientes con EP en riesgo de demencia

y aquellos en las primeras etapas de afectación cognitiva es importante dado que

están surgiendo tratamientos modificadores de la enfermedad en el Parkinson, por

tanto, la intervención temprana para retrasar o prevenir la demencia en EP se está

convirtiendo en una perspectiva realista. Adicionalmente, la detección temprana de

la afectación cognitiva ofrece una esperanza de información pronóstica. Esto puede

permitir que una persona afectada planifique mejor su propio futuro y permite a los

encargados de formular políticas y proveedores de atención médica planificar las

necesidades sociales y de salud de la población.

En el DCL-EP, característicamente en etapas iniciales hay afectación de funciones

fronto-subcorticales, sin embargo, algún porcentaje de pacientes puede cursar con

afectación de dominios corticales posteriores desde el inicio. La identificación del

tipo de deterioro cognitivo (fronto-subcortical o cortical posterior) permite orientar el

plan de rehabilitación cognitiva, predecir la respuesta o no a los medicamentos

dopaminérgicos y constituye un factor pronóstico para determinar la evolución a

demencia; es por ello, que se han creado escalas específicas para detección de

DCL-EP que abarcan pruebas de todos los dominios cognitivos más frecuentemente

afectados en le EP, ya que la realización de un estudio neuropsicológico completo

18

a todos los pacientes con EP requiere tiempo y dedicación de personal entrenado.

En este estudio se eligió la escala PD-CRS ya que es una de las recomendadas por

la MDS para tamizaje de DCL, además se cuenta con los valores psicométricos para

detección de DCL y demencia y permite discernir entre afectación cortical y fronto-

subcortical o compromiso mixto.

Por otro lado, pese a que la principal diferencia entre DCL y demencia es la

afectación funcional, se ha demostrado que en DCL puede haber de deterioro

funcional y que su medición debe basarse en lo percibido por el paciente y/o su

cuidador primario, evitando sesgos por los síntomas motores, por lo cual en el

presente estudio se empleó la escala PD-CFRS.

Finalmente, es importante caracterizar el perfil cognitivo de nuestra población,

teniendo en cuenta que hay varios estudios de frecuencia de DCL-EP a nivel

internacional, sin embargo, dentro de la literatura revisada no se encontraron

estudios en nuestra población que brinden un acercamiento a dicho parámetro, el

cual puede variar dada la presencia de factores socioculturales y demográficos.

19

4. OBJETIVOS

4.1 Objetivo general

Determinar la frecuencia de deterioro cognitivo en la población con

enfermedad de Parkinson en estadio leve a moderado que asiste a

consulta de Hospital Militar Central

4.2 Objetivos específicos

• Describir las características demográficas y clínicas de los

pacientes con enfermedad de Parkinson que asisten a la consulta

externa de neurología del hospital militar central.

• Caracterizar el desempeño cognitivo de los pacientes con EP a

consulta de neurología del HMC por medio de la aplicación de la

escala PD-CRS y en quienes sea posible la realización de

instrumentos de valoración neuropsicológica validados en

Colombia.

• Describir la frecuencia de deterioro funcional por medio de la

escala PD-CFRS (Parkinson Disease Cognitive Functional Rating

Scale) en relación con el puntaje de la escala PD-CRS.

• Determinar si hay asociación entre las variables clínicas y el

resultado de la escala PD-CRS, entre la escala PD-CFRS y entre

los resultados de la PD-CRS y las valoraciones neuropsicológicas

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5. METODOLOGÍA

5.1 Clasificación del diseño del estudio

-Estudio observacional descriptivo de corte transversal

5.2 Lugar donde se realizó la investigación

-Hospital Militar Central

5.3 Población

5.3.1 Población de referencia: Pacientes con EP.

5.3.2 Población blanco: Pacientes con EP que asisten a la consulta externa

de movimientos anormales del Hospital Militar Central.

5.3.3 Población de estudio: Pacientes con EP que asisten a consulta de

movimientos anormales en el periodo entre el 1 de febrero al 30 de

noviembre del 2019 en el Hospital Militar Central.

5.4 Definición de las variables

Tabla 2. Definición de las variables

Variable Definición conceptual Definición operativa Operatividad Tipo de variable

Edad Tiempo cronológico medido en años de una

persona

Edad en años cumplidos al momento del estudio

Edad en años-Mayores de 50

años

Discreta

Sexo Condición orgánica que distingue a los hombres

de las mujeres

Femenino: género gramatical, propio de la mujer. Masculino: género gramatical, propio del

hombre.

0: Masculino

1: Femenino

Nominal

Lateralidad Inclinación sistematizada a utilizar

más una de las dos manos

Derecha: Mayor uso de la mano derecha

Izquierda: Mayor uso de la mano izquierda

Ambidiestro: uso de ambas manos por igual

-Derecha -Izquierda

-Ambidiesttro

Nominal

Escolaridad Años de estudio cursados por el

paciente

Cantidad de años aprobados Categorías: 1-5, 6-8, 9-13, >13

Cuantitativa

ICC índice de comorbilidades

Charlson

Índice de sobrevida a 10 años basado en la edad y

comorbilidades

Porcentaje de sobrevida

Cuantitativa

21

Tiempo de evolución de

la enfermedad de Parkinson

Tiempo desde el inicio de los síntomas de parkinson hasta el ingreso al estudio

Tiempo en años con enfermedad de Parkinson

Cantidad de años con enfermedad de

Parkinson

Cuantitativa

Dosis equivalente de levodopa

(DEL)

Dosis comparativa de las medicaciones

antiparkinsonianas que actúan en las vías dopaminérgicas

Cantidad de miligramos de las medicaciones equivalentes a

levodopa

DEL medida en miligramos

Cuantitativa

UPDRS III Subescala motora para la medición de severidad y

seguimiento de la evolución de la EP

Puntuación que va de 0 a 4 en cada uno de los ítems que evalúa

Puntaje numérico que va de 0 a 132

Cuantitativa

Subtipo EP Subtipo de acuerdo al predominio motor de la

EP

Rígido-acinético: Predomina el aumento del tono y la disminución de la movilidad Temblor: Predomina el temblor en reposo Predominio MMII: Afectación inicial en MMII, con alteración para la marcha desde el comienzo

-Rígido-acinético -Temblor -Predominio MMII

Nominal

Estadio Hoen y Yhar

Escala utilizada para establecer el grado de

progresión de la enfermedad mediante

estatificación

0. Sin signos de enfermedad. 1.0. Unilateral. 1.5. Afectación unilateral y axial. 2.0. Afectación bilateral sin alteración del equilibrio. 2.5. Afectación bilateral leve con recuperación en la prueba de retropulsión. 3.0. Afectación bilateral leve a moderada; cierta inestabilidad postural, pero físicamente independiente. 4.0. Incapacidad grave; aún capaz de caminar o de permanecer en pie sin ayuda. 5.0. Permanece en una silla de ruedas o encamado si no tiene ayuda.

-0

-1.0

-1.5

-2.0

-2.5

-3.0

-4.0

-5.0

Nominal

Antecedente familiar de demencia

Antecedente en la familia de algún tipo de

demencia

Tener antecedente o no de demencia en algún familiar de

primer o segundo grado

Si/No Nominal

Antecedente familiar de parkinsonis

mo

Antecedente en la familia de

parkinsonismo

Tener antecedente o no de parkinsnismo en algún familiar

de primer o segundo grado

Si/No Nominal

Funcionalidad

(escala PD-CFRS)

Puntaje medido en cada uno de los 12 ítems que evalúa el cuestionario PD-CFRS (Parkinson Disease Cognitive Functional Rating Score)

Puntaje de los ítems de la PD-CFRS Anexo 2.

Cada pregunta de la PD-CFRS se

puntúa así: 0: No.

1: Algunas veces. 2: Muchas veces.

Cuantitativa

22

8: Nunca se ha realizado esa actividad en el

pasado Total: media de los ítems puntuados de

0 a 2 y transformarla al

valor entero (0-1-2), el valor obtenido ha de sustituir a todos

aquellos ítems contestados con 8.

Puntaje cognitivo

(Escala PD-CRS)

Desempeño cognitivo medido en la escala PD-CRS (Parkinson Disease- Cognitive

Rating Scale)

1. Memoria verbal de fijación: 0- 12

2. Denominación:0- 20 3. Atención mantenida: 0- 10 4. Memoria de trabajo: 0-10

5. Dibujo de un reloj: 0-10 6. Copia de un reloj: 0-10

7. Memoria verbal diferida: 0- 12 8. Fluencia verbal alternante: 0-

20 9. Fluencia verbal de acción 0-

30 FRONTAL-SUBCORTICAL:0- 104

POSTERIOR-CORTICAL: 0-30

Se califican por desviaciones estándar en

relación con los valores

psicométricos, valores por debajo

de -1 DE son anormales

PD-CRS total: ≤ 81 equivale a

DCL y ≤64 equivale a demencia

Cuantitativa

Pruebas Neuropsicológicas

(proyecto

Neuronorma

Colombia)

Instrumentos de

evaluación que pertenecen

a las subpruebas del

proyecto Neuronorma

Colombia y evalúan los dominios de atención,

funciones visuoespaciales,

lenguaje, memoria explícita verbal y

funciones ejecutivas

1. Atención: Retención de

dígitos, Cubos de Corsi, TMT-A,

symbol Digit Modalities Test

2. Memoria explícita verbal: Free

and Cued Selective Reminding

Test

3. Lenguaje: Boston Naming

Test, Token test

4. Funciones visuoespaciales:

Figura compleja de Rey

Osterrrieth

5. Funciones Ejecutivas:

Retención de dígitos en orden

inverso, cubos de Corsi en orden

inverso)

, Test de colores y palabras

Stroop, Test de fluidez verbal

semántica y fluidez fonológica

(p)), test de clasificación de

tarjetas de Wisconsin, test de

clasificación de tarjetas de

Wisconsin (TMT-B)

Las puntuaciones son cuantitativas y

se estandarizan por escolaridad y edad,

siendo un valor escalar ≤7 bajo

Cuantitativa

23

Prueba neuropsicológica:

Cubos de Corsi

Consta de 10 cubos organizados sobre un tablero,

cada participante debe tocar los cubos en la misma orden que el evaluador y después en orden

inverso

La calificación es numérica se obtiene con el último spam de movimientos sin errores.

Cuantitativa

Prueba neuropsicológica: Symbol Digit Modalities Test - SDMT

Evalú– la búsqueda visual, la atención

dividida y la velocidad perceptiva

Presenta 9 símbolos, a cada uno le es asignado un número del 1 al 9, el participante debe escribir la mayor cantidad de

símbolos en el correspondiente número durante un minuto y

medio

La puntuación se obtiene con el número de claves elaboradas adecuadamente.

Cuantitativa

Prueba neuropsicológica: TMT-A

Diseñada para evaluar la velocidad de

búsqueda visual y atención sostenida.

La prueba consta de círculos distribuidos en una hoja con

números del 1 al 29, se le indica al evaluado que debe unir con una línea recta sin levantar el

lápiz números en orden ascendente

Se califica de acuerdo con el

tiempo de ejecución.

Cuantitativa

Prueba neuropsicoló

gica: Free and

Cued Selective

Reminding Test -

FCSRT

evalúa–los procesos de codificación,

consolidación y evocación de la

información verbal mediante el

aprendizaje y recuerdo

Recuerdo libre inmediato y el recuerdo con claves

semánticas. Se toma en cuenta el recuerdo diferido, con el

recuerdo libre y la facilitación semántica

Puntuación: 0-16 Cuantitati

va


gica:

- Boston Naming Test

-BNT

Evalúa la capacidad de denominación visual,

se usa para el diagnóstico de anomia.

Consta de 60 láminas con dibujos de objetos en blanco y

negro, denominados por el participante, si pasados 20 seg

del estímulo el paciente no responde se da la clave

semántica, si no responde se da la clave fonética.

Se califica con la suma de las

láminas nominadas adecuadamente

más las mencionadas con clave semántica.

Cuantitativa


gica: Figura

compleja de Rey

Osterrieth

Evalúa función viso-espacial, demanda

análisis y planeación

Consiste en un dibujo carente de significado que el

participante debe copiar

Se califica de acuerdo con

indicadores de precisión y

ubicación: 0, 0.5, 1 o 2. Con una

puntuación máxima de 36.

Cuantitativa


gica:

Fluidez verbal

Evaluación de la función ejecutiva de fluidez semántica y

fonológica

En la fluidez semántica el participante debe nombrar la

mayor cantidad de animales en un minuto, y en la de fluidez

fonológica debe mencionar el

La calificación se asigna con un punto

por cada animal diferente y palabra que comience con la letra P, se suma el total de ambas

actividades.

Cuantitativa

24

semántica y fonológica

mayor número de palabras que comiencen con la letra P


gica: TMT-B

Evalúa el proceso de atención alternante y la

flexibilidad mental.

Contiene círculos distribuidos en una hoja con números del 1 al

25 y letras de la A a la L; el paciente debe unir con una línea

recta sin levantar el lápiz, de forma alternada números y

letras en orden ascendente y alfabético

Se califica cuantitativamente de acuerdo con el

tiempo de ejecución

Cuantitativa


gica: Test de

colores y palabras Stroop

Evalúa los efectos de la

interferencia y la

capacidad de control

atencional

Consta de 3 láminas en las que se utilizan los colores negro, rojo, verde y azul que los participantes deben leer en 45 segundos cada una; en la primera los colores están escritos con tinta negra; en la segunda el evaluado debe mencionar el color con el que están impresas unas sucesiones; y en la tercera debe mencionar el color con el que está impresa cada palabra sin decir el color escrito

Se califica con la cantidad de palabras leídas correctamente “P”, la cantidad de colores dichos adecuadamente “C”, y la cantidad de colores de palabras impresas mencionados adecuadamente, que no pertenecen a las palabras escritas “PC”.

Cuantitativa

Prueba

neuropsicoló

gica:

Test de

clasificación

de tarjetas

de

Wisconsin

Evalúa funciones ejecutivas de razonamiento

abstracto, formación de categorías, solución de

problemas y perseveración.

Está conformada por cuatro tarjetas estímulo y dos

conjuntos cada uno con 64 de tarjetas de respuesta, con

triángulos, estrellas, cruces y círculos que deben ser emparejados por los

participantes. Las categorías que son evaluadas son color,

forma y número.

Se califica

cuantitativamente con el número de

aciertos

Cuantitativa

5.5 Muestra: 5.5.1 Selección y tamaño de muestra:

-Selección de pacientes en el periodo comprendido entre el 1 de

febrero y 15 de noviembre de 2019, dispuestos a ser incluidos en el

mismo, que cumplan los criterios de inclusión.

-Se realizó un muestreo por conveniencia

25

5.6 Criterios de inclusión y exclusión

5.6.1 Criterios de inclusión

• Pacientes con EP diagnosticado por un especialista en neurología

que cumplan los criterios de la MDS y que estén en estadio H & Y

leve a moderado (1, 2 o 3)

• Edad mayor o igual a 50 años

• Dosis estables de la medicación en las 4 semanas previas a la

valoración

Enfermedad de Parkinson en “ON”

5.6.2 Criterios de exclusión:

• Sujetos con alteraciones visuales o auditivas severas y/o que

tengan un idioma diferente al español.

• Sujetos con trastorno depresivo mayor diagnosticado sin

tratamiento y/o sin control de síntomas

• Sujetos con diagnóstico confirmado de algún tipo de demencia

• Sujetos con alteración estructural que implique deterioro cognitivo

• Sujetos que en los últimos 30 días se hayan hospitalizado por

infecciones severas, trastornos hidroelectrolíticos o metabólicos

5.7 Procedimientos para la recolección de información

1. Identificación de los pacientes con enfermedad de Parkinson que

asistan a la consulta externa de neurología-movimientos anormales

dentro del periodo de estudio, realizado por el tutor del estudio

2. Selección de los pacientes que cumplían los criterios de inclusión y

que desearon participar en el estudio

3. Después de haberles explicado en que consiste se obtuvo la firma del

consentimiento informado por parte del paciente y de los testigos

4. Exclusión de los pacientes con criterios de exclusión

26

5. Recolección de las variables demográficas y clínicas por medio de

una entrevista aplicada por parte de la investigadora principal en las

instalaciones del Hospital Militar.

6. Aplicación de la escala PD-CRS y PD-CFRS en las instalaciones del

HMC; registro de las puntuaciones en una base de datos de Excel

7. Aplicación de pruebas neuropsicológicas por parte de 2

neuropsicólogos, para su administración el mismo día o dentro de los

siguientes 15 días posterior a la valoración inicial a los pacientes que

aceptaron su realización, recolección de los resultados en una base

de datos de Excel

5.8. Instrumentos utilizados

5.8.1 PD-CRS (Parkinson disease cognitive rating scale) (Anexo 1):

Es una escala cognitiva creada específicamente para identificar

deterioro cognitivo en pacientes con enfermedad de Parkinson,

consta de 9 pruebas, diseñada explícitamente para determinar una

puntuación breve y separada de tareas ejecutivas fronto-

subcorticales (atención sostenida, memoria de trabajo, fluidez

verbal alternante y de acción, dibujo del reloj, memoria verbal

inmediato y diferida por recuerdo verbal libre) y tareas corticales

posteriores (nominación por confrontación y copia de reloj). El

puntaje total oscila entre 0 a 134, un puntaje ≤81/134 es el punto

óptimo de corte para diagnóstico de DCL con sensibilidad del 79%

y especificidad del 80%, y se estableció un punto de corte de

64/134 con sensibilidad (94%) y especificidad (94%) para

diagnóstico de demencia por EP, los valores psicométricos de las

subpruebas se determinaron en un estudio realizado en 2013(26).

27

5.8.2 PD-CFRS (Parkinson disease cognitive functional rating scale)

(Anexo 2): Es un cuestionario de 5 minutos dirigido a explorar

aspectos funcionales que se sospecha son sensibles al DC en EP,

minimizando el impacto motor de la enfermedad; se administra a

un informante cercano o puede administrarse al paciente, consta

de un cuestionario de 12 ítems seleccionados para cubrir los

cambios vistos en las 2 últimas semanas previas a la valoración

(28). El punto de corte ≥9 mostró una alta sensibilidad (94%) y

especificidad (95%) para diagnóstico de demencia lo que implica

que en solo el 6% de los pacientes con demencia severa los

niveles de deterioro funcional pueden pasar desapercibidos (29);

de acuerdo a un análisis discriminativo el punto de corte de ≥3 es

el óptimo para detectar que hay un grado de deterioro funcional en

pacientes con DCL-EP con sensibilidad del 91% y VPP del 87%

(28).

5.8.3 Índice de comorbilidades de Charlson: Es un sistema de

evaluación de la esperanza de vida a los diez años, en

dependencia de la edad en que se evalúa, y de las comorbilidades

del sujeto. Además de la edad, consta de 19 ítems, que se ha

comprobado que influyen en la esperanza de vida del sujeto.

Inicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al año, se

adaptó finalmente en su forma definitiva para supervivencia a los

10 años (35).

5.8.4 Pruebas neuropsicológicas-Neuronorma Colombia: En los

pacientes que accedieron a la realización de la valoración

neuropsicológica, se aplicó el protocolo de evaluación Neuronorma

normalizado en Colombia para mayores de 50 años en población

sana, que tiene en cuenta la edad, la escolaridad y las variables

28

socioculturales de esta población (36,37), contiene las siguientes

pruebas por dominios cognitivos:

1. Atención: Atención sostenida (Retención de dígitos, Cubos de

Corsi, TMT-A), atención selectiva (Symbol Digit Modalities Test –

SDMT)

2. Memoria explícita verbal (Free and Cued Selective Reminding Test

3. Lenguaje: Denominación (Boston Naming Test – BNT),

comprensión (Token test)

4. Funciones visoespaciales (Figura compleja de Rey Osterrrieth)

5. Funciones Ejecutivas: Memoria de trabajo (Retención de dígitos en

orden inverso, cubos de Corsi en orden inverso), Control inhibitorio

(Test de colores y palabras Stroop), Fluidez Verbal (Test de fluidez

verbal semántica (animales) y fluidez fonológica (p)), Flexibilidad

cognitiva (Test de clasificación de tarjetas de Wisconsin), test de

clasificación de tarjetas de Wisconsin (TMT-B)

5.9. Métodos para el control de la calidad de los datos

-El diagnóstico de enfermedad de Parkinson está realizado por un neurólogo

subespecialista en movimientos anormales con base en los criterios de la

MDS.

-Se realizó revisión de historias clínicas para corroborar y complementar la

información brindada por los pacientes

-Se utilizaron escalas validadas en español

- La aplicación de las pruebas neuropsicológicas se realizó por personal

entrenado, con un lapso no mayor a 15 días de diferencia respecto a la

aplicación de la PD-CRS, dichas pruebas están validadas actualmente en

Colombia.

29

6. PLAN DE ANÁLISIS

Análisis descriptivo de las variables obtenidas en los instrumentos de recolección

de los datos en el programa Excel licenciado por la Universidad Militar, las variables

cualitativas se resumieron en frecuencias y porcentajes y las cuantitativas

dependiendo de su distribución si es normal en promedio y desviación estándar, si

es no normal en mediana y rango Inter cuartil.

Se aplico la prueba exacta de Fisher por medio del software Real Statistics 7.0 Mayo

2020, para determinar si hubo asociación entre las variables clínicas y el resultado

de la PD-CRS.

30

7. ASPECTOS ÉTICOS

El desarrollo del presente estudio se ajustó a los principios señalados en la

Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial, Informe Belmont ,Pautas

CIOMS y la normativa Colombiana establecida por la Resolución 8430 de 1993 por

la que se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la

investigación en salud y para este caso en particular, la protección de datos clínicos

derivados del manejo de la historia clínica reglamentada por la Resolución 1995 de

1999 y la Ley Estatutaria de habeas data 1581 de 2012 por la cual se dictan las

disposiciones generales para la protección de datos personales sancionada

mediante la Ley 1581 de 2012 y reglamentada por el Decreto Nacional 1377 del

2013 que regula el manejo adecuado de datos sensibles. Fue presentado al comité

de Investigación del Hospital Militar Central para su concepto.

De acuerdo con la resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia, el

presente estudio se ajusta a la definición de investigación con riesgo mínimo que

expone en su artículo 11 literal: “b”

De acuerdo con su perfil de riesgo y el tipo de variables que se midieron, se

consideró que el estudio requiere consentimiento informado (Anexo 4), tal como lo

contempla el artículo 16 de la resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de

Colombia.

31

8. RESULTADOS

Durante el periodo del estudio, aceptaron participar 51 pacientes que cumplían los

criterios de inclusión y 2 se excluyeron por antecedente de demencia. En la tabla 3

se resumen las variables clínicas y demográficas, se resalta que se contó con

pacientes en estadios H & Y 1, 2 y 3 y un mayor porcentaje de mujeres.

Tabla 3. Variables demográficas y clínicas

Valores expresados como media, ± DE. EP: Enfermedad de Parkinson, AF: Antecedente

familiar, DEL: Dosis equivalente de levodopa. Fuente: Investigador

Variable N(49) %

Sexo femenino 27 55,1

Edad 66,73±8,89

Años de Escolaridad

1 a 5 8 16,3

6 a 8 7 14,3

9 a 13 11 22,4

>13 23 46,9

Lateralidad derecha 46 93,9

AF de demencia

No especificada 4 8,2

Tipo Alzheimer 3 6,1

Vascular 1 2

AF de. Parkinsonismo 5 10,2

Duración EP (años) 7,14 ±6,55

UPDRS III 25,32 ±7,09

Subtipo

Predominio MMII 1 2

Rígido-acinético 25 51

Temblor 23 46,9

Predominio derecho 29 59,2

H&Y

1 26 53,1

2 18 36,7

3 5 10,2

DEL 829,25±510,16

32

Respecto al objetivo principal de la investigación, es decir, detección de DCL medido

por la PD-CRS, se encontró que al aplicar los puntos de corte de los valores

psicométricos publicados de la PD-CRS, la mayoría de los pacientes (61.22%)

presentan deterioro cognitivo (puntaje ≤81), predominantemente a causa de DCL

(42.85%%), en mayor proporción por compromiso mixto (afectación de FSC y

cortical posterior) (Tabla 4).

Tabla 4. Resultados PD-CRS

Fuente: Investigador

Al aplicar la prueba de Fisher se evidenció una asociación entre el nivel de

escolaridad y el resultado cognitivo (P de 0,001), con 77,8% de individuos en el

rango de escolaridad de 3 a 5 años correspondiendo a la mayor proporción de la

puntuación para demencia (Tabla 5).

Aunque no hubo asociación estadísticamente significativa de la escala PD-CFRS

con el resultado cognitivo, el 94.7% de los pacientes con PD-CRS normal, los

resultados de la escala funcional fueron normales; sin embargo, el 55.6% de los

pacientes con puntaje de PD-CRS compatible con demencia obtuvo puntación de la

escala PD-CFRS en rango menor a lo esperado para dicho diagnóstico. No hubo

asociación con el sexo, dato que no es confiable dado que el mayor porcentaje

corresponde al sexo femenino, con el ICC ni con el estadio H & Y.

N % Dominios N %

Normal 19 38.78%

DCL (Puntaje 65-81)

21 42.85% FSC 6 12,24%

Mixto 15 30.61%

Demencia (Puntaje ≤64)

9 18.37% Mixta 9 18.37%

Total 49 100% 30 61.22%

33

Tabla 5. Asociación de variables con resultado de PD-CRS

Fuente: Base de datos del investigador

En cuanto al porcentaje de alteración de las subpruebas de la PD-CRS (Tabla 6)

hubo peor desempeño en los puntajes de las pruebas de evaluación de dominios

FSC, siendo la de mayor porcentaje de alteración la fluencia alternante en 93.8%,

seguida de la memoria de trabajo y la denominación, con porcentajes de 65% y 59%

respectivamente (Figura 1). Hubo asociación entre el subtipo fronto-subcortical con

DCL y del subtipo mixto con DCL y demencia, no hubo pacientes con compromiso

cortical puro (Tabla 7).

PD-CRS interpretación Fischer Exacta

DCL (≤81) Demencia (≤64) Normal Total

n % n % N % n %

Sexo 0 8 38,1% 3 0,0% 11 57,9% 22 44,9% 0,633

1 13 61,9% 6 66,7% 8 42,1% 27 55,1%

Escolaridad 3-5 2 9,5% 7 77,8% 0 0,0% 9 18,4% 0,001

6-8 5 23,8% 0 0,0% 1 5,3% 6 12,2%

9-13 5 23,8% 0 0,0% 6 31,6% 11 22,4%

>13 9 42,9% 2 22,2% 12 63,2% 23 46,9%

H&Y 1 10 47,6% 5 55,6% 10 52,6% 25 51,0% 0,957

2 7 33,3% 4 44,4% 7 36,8% 18 36,7%

3 4 19,0% 0 0,0% 2 10,5% 6 12,2%

ICC 1:95.87% 2 9,5% 3 33,3% 9 47,4% 14 28,6% 0,277

2:90.15% 9 42,9% 0 0,0% 4 21,1% 13 26,5%

3:77.48% 6 28,6% 5 55,6% 6 31,6% 17 34,7%

4:53.39% 2 90,5% 1 11,1% 0 0,0% 3 6,1%

5:21.36% 1 4,8% 0 0,0% 0 0,0% 1 2,0%

6:2.25%% 1 4,8% 0 0,0% 0 0,0% 1 2,0%

PD-CFRS Puntaje <9 19 90,5% 5 55,6% 18 94,7% 42 85,7% 0,073

Puntaje ≥ 9 2 9,5% 4 44,4% 1 5,3% 7 14,3%

34

Tabla 6. Subpruebas PD-CRS alteradas

MVF: Memoria verbal de fijación, AS: Atención sostenida, MT: Memoria de trabajo, MVD: Memoria verbal

diferida, DR: Dibujo del reloj, Fal: Fluencia alternante, Fac: Fluencia de acción, DE: Denominación, CR: Copia

del reloj. Fuente: Investigador

Figura 1. Subpruebas PD-CRS

DE: Desviaciones Estándar, MVF: Memoria verbal de fijación, AS: Atención sostenida,

MT: Memoria de trabajo, MVD: Memoria verbal diferida, DR: Dibujo del reloj, Fal: Fluencia alternante, Fac:

Fluencia de acción, DE: Denominación, CR: Copia del reloj. Fuente: Investiggador

Al cruzar otras variables clínicas con los resultados de la PD-CRS, se evidencio que

un mayor porcentaje de pacientes con fenotipo rígido-acinético obtuvo puntuación

14

14

16

11

18

18

21

7

13

5

6

13

5

9

27

7

11

3

3

2

3

4

1

5

2

1

1

1

1

3

1

5

0 10 20 30 40 50

MVF/DE

AS/DE

MT/DE

DR/DE

MVD/DE

Fal/DE

Fac/DE

DEn/DE

CR/DE

Escala PD-CRS: DE subpruebas alteradas

-1 -2 -3 -4 -5

N %

MVF 22 44.89%

AS 26 53.06%

MT 32 65.3%

DR 22 44.89%

MVD 27 55.1%

Fal 46 93.87%

Fac 28 57.14%

DEn 29 59.18%

CR 19 38.77%

35

en rango de demencia y en los pacientes con fenotipo temblor fue más frecuente el

DCL, pero sin asociación significativa; solo hubo un paciente con predominio MMII

con resultado compatible con demencia. No se encontró asociación de la lateralidad,

antecedente familiar de demencia o de parkinsonismo, ni duración de la EP

(Tabla7).

Tabla 7. Asociación de variables clínicas con resultado de PD-CRS

PD-CRS interpretación Fischer

Exacta/Chi-s Test

DCL Demencia Normal Total

n % n % n % n %

PD-CRS Subtipo FSC 7 33,30% 0 0,00% 0 0,00% 14,30% 0,000

Mixto 14 66,70% 9 100,00% 0 0,00% 23 46,90%

Normal 0 0,00% 0 0,00% 19 100,00% 19 38,80%

Lateralidad Der 20 95,20% 9 100,00% 17 89,50% 46 93,90% 1

Izq 1 4,80% 0 0,00% 2 10,50% 3 6,10%

AF. Demencia Alzheimer 1 4,80% 0 0,00% 2 10,50% 3 6,10% 0,921

Vascular 1 4,80% 0 0,00% 0 0,00% 1 2,00%

No 18 85,70% 7 77,80% 15 78,90% 40 81,60%

No especificada

1 4,80% 2 22,20% 2 10,50% 5 10,20%

AF. Parkinsonismo No 19 90,50% 6 66,70% 18 94,70% 43 87,80% 0,205

Si 2 9,50% 3 33,30% 1 5,30% 6 12,20%

Duración EP por rangos

0-5 14 66,70% 6 66,70% 11 57,90% 31 63,30% 0,58

6-oct 5 0,00% 3 33,30% 2 15,80% 10 20,40%

nov-15 2 9,50% 0 0,00% 3 15,80% 5 10,20%

16-20 0 0,00% 0 0,00% 1 5,30% 1 2,00%

>20 0 0,00% 0 0,00% 2 10,50% 2 4,10%

Subtipo Predominio MMII

0 0,00% 1 11,10% 0 0,00% 1 2,00% 0,145

Rígido-acinético

9 42,90% 6 66,70% 12 63,20% 27 55,10%

Temblor 12 57,10% 2 22,20% 7 36,80% 21 42,90%

Predominio Der 11 52,40% 6 66,70% 11 57,90% 28 57,10% 0,914

Izq 10 47,60% 3 33,30% 8 42,10% 21 42,90%

Total 21 100,00% 9 100,00% 19 100,00% 49 100,00%


36

Se realizó la valoración neuropsicológica a 42 pacientes, hubo compromiso de 2 o

mas dominios cognitivos en el 66.6% de los pacientes; se evidenciaron alteraciones

predominantes en funciones fronto-subcorticales (81%), el mayor porcentaje

correspondiente a funciones ejecutivas, principalmente la flexibilidad cognitiva

(50%), la fluidez verbal en (38.1%) con predominio de alteración en la fluidez

fonológica, y en la atención alternante (31%). Respecto a las funciones corticales

posteriores, el dominio mas alterado fue la memoria explícita verbal (principalmente

memoria inmediata y a largo plazo que mejora con clave) y la memoria visual (35.7%

cada una) (Tabla 8).

Tabla 8. Asociación de pruebas valoración neuropsicológica con resultado PD-CRS

Dominios valoraciones neuropsicológicas

PD-CRS interpretación Fischer

Exacta/Chi-s Test


N % n % n % n %

Lenguaje Comprensión 4 22,2% 2 33,3% 1 5,6% 7 16,7% 0,000

Denominación 0 0,0% 1 16,7% 0 0,0% 1 2,4%

Denominación y comprensión 0 0,0% 3 50,0% 0 0,0% 3 7,1%

Normal 14 77,8% 0 0,0% 17 94,4% 31 73,8%

Memoria explícita verbal

MI y MLP, mejora con clave 4 22,2% 1 16,7% 0 0,0% 5 11,9% 0,064

MI y MLP, no mejora con clave 3 16,7% 1 16,7% 0 0,0% 4 9,5%

MLP, mejora con clave 2 11,1% 1 16,7% 1 5,6% 4 9,5%

MLP, no mejora con clave 2 11,1% 0 0,0% 0 0,0% 2 4,8%

Normal 7 38,9% 3 50,0% 17 94,4% 27 64,3%

Memoria visual Alterada 8 44,4% 3 50,0% 4 22,2% 15 35,7% 0,366

Normal 10 55,6% 3 50,0% 14 77,8% 27 64,3%

Capacidad visuoespacial Alterada 2 11,1% 3 50,0% 3 16,7% 8 19,0% 0,163

Normal 16 88,9% 3 50,0% 15 83,3% 34 81,0%

Atención AA 0 0,0% 0 0,0% 1 5,6% 1 2,4% 0,004

AA y AV 0 0,0% 1 16,7% 0 0,0% 1 2,4%

AV 1 5,6% 3 50,0% 1 5,6% 5 11,9%

Normal 17 94,4% 2 33,3% 16 88,9% 35 83,3%

Memoria de trabajo MT Verbal 1 5,6% 3 50,0% 2 11,1% 6 14,3% 0,122

37

MT visuoespacial 1 5,6% 0 0,0% 1 5,6% 2 4,8%

Normal 16 88,9% 3 50,0% 15 83,3% 34 81,0%

Fluidez verbal F. Fonológica 7 38,9% 2 33,3% 2 11,1% 11 26,2% 1,000

F. Semántica 2 11,1% 0 0,0% 1 5,6% 3 7,1%

F. Semántica y fonológica 2 11,1% 0 0,0% 0 0,0% 2 4,8%

Normal 7 38,9% 4 66,7% 15 83,3% 26 61,9%

Control inhibitorio Alterado 1 5,6% 1 16,7% 3 16,7% 5 11,9% 0,541

Normal 17 94,4% 5 83,3% 15 83,3% 37 88,1%

Flexibilidad cognitiva FC Alterada 13 72,2% 3 50,0% 5 27,8% 21 50,0% 0,033

Normal 5 27,8% 3 50,0% 13 72,2% 21 50,0%

Atención alternante AA alterada 5 27,8% 4 66,7% 4 22,2% 13 31,0% 0,151

Normal 13 72,2% 2 33,3% 14 77,8% 29 69,0%

Dominios FSC Normales 1 5,6% 0 0,0% 7 38,9% 8 19,0% 0,004

Alteradas 28 94,5% 6 100% 11 61.1% 34 81%

Dominios Corticales Normales 6 33,3% 0 0,0% 10 55,6% 16 38,1% 0,024

Alteradas 12 66.7% 6 100% 8 44.4% 26 28,6%


Al realizar la prueba de asociación, se encontró que las pruebas neuropsicológicas

de lenguaje, atención y flexibilidad cognitiva tuvieron una asociación

estadísticamente significativa con los resultados de la PD-CRS (Tabla 8). Respecto

a las puntuaciones totales, hubo asociación entre el número de funciones FSC y

número de funciones corticales con el resultado de la PDR-CRS, principalmente con

demencia (Tabla 9).

Tabla 9. Asociación de resultados de valoración neuropsicológica con resultado PD-CRS

PD-CRS interpretación Fischer Exacta /Chi-s Test


n % n % n % n %

FSC 0 1 5,6% 0 0,0% 7 38,9% 8 19,0% 0,004

1 6 33,3% 1 16,7% 4 22,2% 11 26,2%

2 7 38,9% 0 0,0% 6 33,3% 13 31,0%

3 3 16,7% 4 66,7% 0 0,0% 7 16,7%

4 1 5,6% 1 16,7% 1 5,6% 3 7,1%

Corticales 0 6 33,3% 0 0,0% 10 55,6% 16 38,1% 0,024

38

1 4 22,2% 1 16,7% 7 38,9% 12 28,6%

2 5 27,8% 2 33,3% 1 5,6% 8 19,0%

3 1 5,6% 2 33,3% 0 0,0% 3 7,1%

4 2 11,1% 1 16,7% 0 0,0% 3 7,1%

Total 18 100,0% 6 100,0% 18 100,0% 42 100,0%


39

9. DISCUSIÓN En este estudio, la detección de deterioro cognitivo medido por la prueba PD-CRS

(puntuación ≤81) fue de 61.22%, el 42.85% correspondiente a DCL y el 18.37% a

demencia (puntuación ≤64). En la literatura se reporta un amplio rango de

prevalencia de DCL que varía entre 15 a 53% (7) en los diferentes estudios; la

prevalencia de demencia es altamente variable en función de la duración del

estudio, se reporta desde 30% (8) hasta 80% en estudios longitudinales a 20 años

(9). Se eligió la escala PD-CRS por sus atributos psicométricos ya comprobados

(25), por ser exclusiva para evaluar deterioro cognitivo en EP de forma fiable

demostrado en los estudios de validación y en los estudios de elección de

mediciones globales de DC en EP (23,24). Además, es la única escala global que

permite clasificar el DC en fronto-subcortical y cortical posterior, lo que brinda

herramientas para orientar el plan inicial de rehabilitación cognitiva y determinar un

pronóstico (mayor riesgo de demencia con compromiso de funciones corticales

posteriores) y es sensible al cambio en el tiempo, por lo que es útil para el

seguimiento (25).

Es importante tener en cuenta, que la interpretación de la escala se hizo a partir de

datos psicométricos establecidos de la prueba, que no están normatizados para

edad y escolaridad en nuestra población; teniendo en cuenta que el razonamiento

conceptual, algunos tipos de memoria y la velocidad de procesamiento, disminuyen

gradualmente con el envejecimiento (37) y bajos grados de escolaridad peden

interferir en el desempeño en las pruebas. Lo anterior se ve reflejado en la

asociación significativa que hubo entre los años de escolaridad y la puntuación de

la PD-CRS.

Al tener en cuenta el criterio de alteración de la funcionalidad (evaluada por la escala

PD-CFRS) el porcentaje de demencia en este estudio correspondería al 8,16%. Es

40

probable que el resultado de la PD-CRS este asociado a la baja escolaridad en los

pacientes con baja puntuación (≤64) y funcionalidad conservada, puesto que el

85.3% de los pacientes con esa puntuación de PD-CRS corresponde al grupo de 3

a 5 años de escolaridad.

Respecto a las variables clínicas encontramos que el 77.80% de los individuos con

puntuación para demencia corresponden al subtipo rígido-acinético y predominio

MMII, los cuales han sido reportados como el fenotipo motor mas frecuentemente

asociado a deterioro cognitivo (7, 41) y en general un mayor porcentaje de pacientes

con fenotipo temblor presentó DCL.

Hubo mayor tendencia a deterioro cognitivo entre los pacientes con antecedente

familiar de parkinsonismo y el índice de comorbilidades de Charlson, sin asociación

estadísticamente significativa. Un estudio de cohorte longitudinal basado en

comunidades realizado en pacientes con EP con seguimiento por 12 años encontró

mayor riesgo de demencia en los pacientes con antecedente familiar de EP, no hubo

asociación significativa con el tiempo para el desarrollo de demencia ni hubo mayor

riesgo de demencia en aquellos con antecedente familiar de demencia (40). En

cuanto a las comorbilidades se describe un mayor riesgo de deterioro cognitivo en

EP en pacientes con síndrome metabólico (14), sin embargo, en la revisión de la

literatura no se encontraron estudios que evaluarán la relación con otras

comorbilidades incluidas en el ICC, por ejemplo, el cáncer.

No se encontró asociación entre el sexo, la severidad de la EP (medida por UPDRS

III), ni la duración de la EP con el resultado de la PD-CRS, dichos factores se han

establecido previamente como predictores de riesgo para DCL en EP (7,13).

Los resultados de la PD-CRS arrojaron mayor afectación de dominios fronto-

subcorticales con un 59.16%, el 24.48% presento alteración exclusiva en dominios

41

FSC y el 34.69% presentó alteración mixta, no hubo pacientes con alteración

exclusiva cortical posterior; todos los pacientes con resultado de demencia tuvieron

compromiso mixto. Estos hallazgos concuerdan con lo reportado previamente, se

describe una afectación inicial de dominios FSC en la mayoría de las pacientes, con

adición de compromiso de dominios corticales posteriores en etapas más

avanzadas y se ha correlacionado con el riesgo de desarrollo de demencia (18,19).

Hasta el momento no existe una batería de pruebas neuropsicológicas unificada e

internacional para el estudio del DC en EP; en un metaanálisis se analizaron 30

tests neuropsicológicos de 20 estudios internacionales en 2908 pacientes con EP

no dementes, se encontró que los tests neuropsicológicos normatizados en

múltiples dominios cognitivos detectan consistentemente los déficits cognitivos en

los 5 dominios cuando se comparan con los controles sanos de esa misma

población (38). Hay varios factores relacionados con las dificultades que se han

tenido para el análisis de los estudios del perfil neuropsicológico de los pacientes

con EP, entre ellos se encuentran una alta variabilidad en la elección de los tests

utilizados, además de la interpretación inconsistente de las pruebas en los

diferentes estudios (un mismo test utilizado para evaluar diferentes funciones

dependiendo del estudio) y la amplia heterogeneidad clínica en los grupos de

pacientes que ha dado lugar a hallazgos contradictorios, por lo cual, en los

metaanálisis no se ha podido sintetizar aún toda la evidencia(28).

En el presente estudio se realizaron valoraciones neuropsicológicas a 42 pacientes,

los tests utilizados se eligieron a partir de la batería Neuronorma Colombia que

contienen datos normativos en nuestra población y cuenta con pruebas que evalúan

los 5 dominios estipulados por la MDS para la evaluación de DCL en EP (35,36).

Los resultados arrojaron alteraciones predominantes en funciones fronto-

subcorticales en 81% de los casos, la mayoría de ellos con compromiso de 2

dominios (30.95%) y alteraciones en funciones corticales en 61.9%, la mayoría con

42

alteración de 1 dominio en 28.57% de los casos. El mayor porcentaje de funciones

alteradas correspondió a dominios de las funciones ejecutivas, principalmente la

flexibilidad cognitiva (50%), la fluidez verbal en (38.1%) con predominio de

alteración en la fluidez fonológica, y en la atención alternante (31%). Respecto a las

funciones corticales posteriores, el dominio más frecuentemente alterado fue la

memoria explícita verbal (principalmente memoria inmediata y a largo plazo que

mejora con clave) y la memoria visual (35.7% cada una) (Tabla 9). En lo reportado

en la literatura, en general, se ha encontrado que hay afectación de los 5 dominios,

con predominio de afectación de funciones FSC, pero no se ha establecido un perfil

específico de alteraciones dominantes en los pacientes con EP (28)

Los resultados de las pruebas de asociación de las valoraciones neuropsicológicas

con la PD-CRS arrojaron una p estadísticamente significativa para las pruebas de

lenguaje, atención y flexibilidad cognitiva(tabla 9); respecto a las puntuaciones

totales, hubo asociación entre el número de funciones FSC y número de funciones

corticales con el resultado de la PDR-CRS, principalmente con demencia (Tabla 10);

lo cual sugiere que la aplicación de la PD-CRS puede ser una medida fiable para la

detección de DCL en nuestra población.

Este estudio tuvo la limitación de tener una pequeña cantidad de muestra, lo cual

podría explicar que no hubo asociación significativa de algunas variables, que se

han descrito en la literatura, con el deterioro cognitivo (por ejemplo, el sexo

masculino). Adicionalmente, la escala seleccionada no está validada en nuestra

población.

.

43

10. RECOMENDACIONES

La PD-CRS es una herramienta útil para el diagnóstico y seguimiento de deterioro

cognitivo en EP; aunque se cuenta con la versión en español de la escala, se debe

realizar la validación cultural a nuestro contexto; así mismo, se recomienda la

investigación de los efectos de la edad, escolaridad y género en los resultados de

la escala para establecer los datos normativos en nuestra población, teniendo en

cuenta que existen factores sociodemográficos y culturales que pueden interferir en

los resultados.

Es recomendable hacer seguimiento a la población de estudio y evaluar el estado

cognitivo en los pacientes con estadios H & Y 4 y 5. Así mismo, establecer si nuestra

población tiene factores de riesgo sociodemográficos o genéticos que predispongan

a un mayor riesgo de DC en EP.

44

11. CONCLUSIONES

La detección de DCL en este estudio, medido por los valores psicométricos

validados de la escala PD-CRS, fue similar a lo reportado en estudios previos, y la

frecuencia de demencia fue menor en probable relación con los estadios tempranos

de la EP en la población estudiada. En el grupo de pacientes en los que se realizó

la valoración neuropsicológica la afectación de 2 o más dominios cognitivos fue aún

mayor.

Hubo una mayor afectación de dominios FSC tanto en la PD-CRS como en los

pacientes con valoración neuropsicológica, y en la PD-CRS todos los pacientes con

demencia tuvieron compromiso mixto.

Se encontró un mayor porcentaje de pacientes con demencia con fenotipo rígido-

acinético y hubo una tendencia de los pacientes con antecedente familiar de

parkinsonismo y un ICC alto a tener deterioro cognitivo, pero sin asociación

significativa.

Este estudio provee un panorama de las características clínicas, demográficas y del

perfil cognitivo en los pacientes con EP en estadio leve a moderado del HMC; es útil

para caracterizar a nuestra población, realizar seguimiento y establecer estrategias

que puedan contribuir a la mejoría de la calidad de vida, por medio del manejo

apropiado del deterioro cognitivo y la demencia, además de utilidad para la

realización de futuras investigaciones en este campo.

45

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2006;21(12):2170–4.

http://www.bdigital.unal.edu.co/56861/7/angiedayanaespitiamendieta.2017.pdf

http://www.bdigital.unal.edu.co/56861/7/angiedayanaespitiamendieta.2017.pdf

50

41. Wojtala J, Heber IA, Neuser P, Heller J, Kalbe E, Rehberg SP, et al. Cognitive

decline in Parkinson’ s disease: the impact of the motor phenotype on

cognition. 2018;1–9.

12. ANEXOS

12.1 CONSENTIMIENTO INFORMADO E INFORMACION PARA EL PACIENTE PARA INGRESO A ESTUDIO CLINICO

DETECCIÓN DE DETERIORO COGNITIVO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD DE PARKINSON QUE ASISTEN AL HOSPITAL MILITAR

CENTRAL

GRUPO DE INVESTIGACIÓN:

Claudia marcela Pardo Bohórquez-Médica-Residente de neurología Oscar Bernal Pacheco- Neurólogo-Sub-especialista en movimientos Anormales

INTRODUCCIÓN:

Tipo de estudio: Se trata de un estudio descriptivo de serie de casos, en el cual no habrá ninguna intervención medicamentosa, ni ningún procedimiento invasivo

Objetivo del estudio de investigación: La finalidad del estudio es detectar a las personas con enfermedad de Parkinson que asisten a consulta de Hospital Militar Central que presenten algún deterioro de sus funciones mentales superiores, así este sea muy leve; para lo cual se utilizara una escala creada específicamente para este grupo poblacional, para lograr dicho objetivo también se debe realizar una valoración clínica y la aplicación de otra escala ayuda a medir la afectación en la funcionalidad.

51

Duración y evaluaciones: El tiempo estimado del estudio es de 12 meses, se realizarán 2 valoraciones. En la primera se le explicará a usted y a su familiar y/o cuidador en que consiste el estudio, en caso de aceptar participar por medio de la firma de este consentimiento informado, se procederá a la aplicación de un cuestionario que incluye nombre, identificación, edad, escolaridad y enfermedades asociadas, tiempo de evolución de la enfermedad de Parkinson y medicamentos que toma actualmente; posteriormente se realizará una valoración clínica, para determinar el estadio de la EP y finalmente se aplicarán las escalas de deterioro cognitivo y de funcionalidad. Dependiendo de la disponibilidad de tiempo del paciente se realizará una valoración neuropsicológica, que consiste en cuestionarios y pruebas más extensas de las funciones mentales superiores (Atención, Memoria. Lenguaje, Funciones visuoespaciales y Funciones Ejecutivas). Encuestas (cuestionarios) a realizar durante el estudio: El cuestionario principal es el PD-CRS que consta de 9 items que evaluan las siguientes funciones cognitivas: Memoria verbal de fijación, denominación, atención mantenida, memoria de trabajo, dibujo del reloj, memoria verbal diferida, fluencia alternante, fluencia de acción. Este cuestionario será realizado por un médico residente de neurología. Se aplicarán otros cuestionarios de funcionalidad, de comorbilidades, y en los pacientes a quienes sea posible se realizarán pruebas neuropsicológicas. Exámenes a realizar durante el estudio: Ninguno

Características de la población de estudio: Pacientes con enfermedad de Parkinson que asisten durante el periodo de estudio al Hospital Militar Central, dispuestos a ser incluidos en el mismo, diagnosticados por un especialista en neurología, mayores de 50 años, con dosis estables de lo medicamentos en las últimas 4 semanas y con efecto de la medicación dopaminérgica en el momento de la evaluación. Decisión de participar: Si usted decide participar en el estudio, deberá seguir las instrucciones del personal del estudio en lo que respecta a los cuestionarios y visitas. El médico del estudio podrá pedirle que abandone el estudio si considera que usted no coopera o sigue las instrucciones, o que no conviene a sus intereses seguir en el estudio. También debe decirle a su médico del estudio si ha participado en otro estudio de investigación.

Desarrollo del estudio: Si su médico del estudio determina que si usted cumple con los requisitos y usted acepta participar en el estudio se le solicitara realizar lo proyectado en la primera visita. De ser así, se le solicitará que firme y feche este formulario de consentimiento antes de que se le realice cualquier prueba.

Posibles riesgos y efectos adversos: Puesto que no se realizarán exámenes ni procedimientos invasivos, el estudio no conlleva ningún riesgo.

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Beneficios potenciales: El presente estudio no conlleva ningún beneficio económico, los pacientes que sean diagnosticados con deterioro neurocognitivo serán direccionados a terapias y seguimiento neuropsicológico, el principal beneficio radica en la concientización acerca de esta condición y de conocer el posible desarrollo de demencia por parte del paciente y de sus familiares.

Costos: No habrá ningún pago por la participación. El financiamiento del estudio será por parte de los investigadores.

Derechos legales: Al firmar el presente formulario de consentimiento no perderá sus derechos legales como paciente de investigación.

Preguntas: Este estudio se realizará bajo la supervisión de los Doctores Claudia Marcela Pardo y Oscar Bernal, si tiene cualquier pregunta acerca de su participación en esta investigación por favor comuníquese con:

• Dra. Marcela Pardo, residente de neurología. Celular: 3123609519.

Si tiene cualquier duda sobre sus derechos como paciente del estudio, puede comunicarse con:

Comité de ética en investigación – Hospital Militar Central.

Trasv 3, No. 49 – 00 Piso 13. Tel: 3486868, Ext: 5310-5311.

Presidente: Gabriel Centanaro Meza, del comité que revisó esta investigación para proteger los derechos y la seguridad de los sujetos que participarán en el estudio y garantizar que el estudio se realiza de manera ética.

Participación y/o abandono voluntario del estudio:

Su decisión de participar en este estudio debe ser totalmente voluntaria. No perderá beneficio alguno al que tuviera derecho si decide abandonar el estudio en cualquier momento. Usted puede retirar su consentimiento y abandonar el estudio en cualquier momento.

Si decide retirarse del estudio, deberá notificarlo a su médico del estudio de inmediato. No debe participar en ningún otro estudio médico mientras participe activamente en este estudio.

Confidencialidad y autorización para usar y divulgar información médica personal:

Al participar en el estudio de detección de deterioro cognitivo en la enfermedad de Parkinson, él médico del estudio necesitará utilizar su información médica personal. Su información médica personal podría usarse para identificarlo pues incluye datos

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tales como cédula, fecha de nacimiento, fechas y resultados de las pruebas y procedimientos a los que se haya sometido. Además, puede incluir toda la información en su registro médico, así como la información obtenida en el estudio. Al firmar este formulario de consentimiento, usted otorga su consentimiento para que el médico del estudio haga uso de su información médica personal para llevar a cabo este estudio.

Su información también puede compartirse con el comité institucional para el estudio. Por ningún motivo se le identificará por su nombre en los informes que se publiquen en el estudio, ni en otras publicaciones ni presentaciones científicas. Usted podrá cancelar esta autorización en cualquier momento enviando una notificación por escrito al médico del estudio en la siguiente dirección: Marcela Pardo, Servicio de Neurología, Hospital Militar Central Trasnv 3 No 49-00 Bogotá Colombia.

Si no firma este documento y otorga esta autorización no podrá participar en el estudio. Si cancela esta autorización en el futuro ya no podrá participar en el estudio, está autorización no tiene fecha de vencimiento.

Consentimiento para participar:

He leído la información anterior y he tenido la oportunidad de hacer preguntas para ayudarme a comprender en que consiste mi participación en el estudio. Otorgo de manera voluntaria mi consentimiento para participar en el estudio y entiendo que puede cambiar de parecer en cualquier momento. Me comprometo a comunicar a mi médico de rutina sobre la participación en el estudio.

Al asentar mi firma en el presente documento reconozco que se me ha explicado de manera clara en que consiste el estudio y los procedimientos del mismo. Al firmar este formulario, no renuncio a ninguno de mis derechos legales que tengo como participante de un estudio de investigación.

Paciente.

(El paciente debe firmar, fechar y escribir su nombre de puño y letra).

Nombre impreso. Firma Fecha de la firma

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Persona que obtiene el consentimiento.

(La persona debe firmar, fechar y escribir su nombre de puño y letra).


Testigo 1.

(El testigo debe firmar, fechar y escribir su nombre de puño y letra)

El abajo firmante certifica que presencio el acto de discusión y obtención del consentimiento y que a su leal saber y entender el paciente participante en este estudio recibió una explicación completa y detallada y comprende claramente su naturaleza, riesgos y beneficios de participar en este estudio de investigación.


Dirección y número telefónico del testigo.

Relación con el paciente.

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Testigo 2.

(El testigo debe firmar, fechar y escribir su nombre de puño y letra)

El abajo firmante certifica que presencio el acto de discusión y obtención del consentimiento y que a su leal saber y entender el paciente participante en este estudio recibió una explicación completa y detallada y comprende claramente su naturaleza, riesgos y beneficios de participar en este estudio de investigación.


Dirección y número telefónico del testigo.

Relación con el paciente.

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12.2. ESCALA COGNITIVA PARA LA ENFERMEDAD DE PARKINSON (PD-

CRS)

1. MEMORIA VERBAL DE FIJACIÓN

Instrucciones: se pide al sujeto que lea en voz alta las palabras escritas en las

tarjetas que se le irán mostrando. Se le explica que al terminar deberá nombrar

todas las palabras que recuerde y que esta operación se realizará tres veces.

Puntuación: un punto por cada palabra recordada en el 3er ensayo. Si el número

máximo de palabras se ha obtenido en el

2. DENOMINACIÓN Instrucciones: pedir al sujeto que nombre las imágenes que se le van a mostrar. Puntuación: un punto por cada lámina denominada correctamente.

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3. ATENCIÓN MANTENIDA

Instrucciones: mientras el examinador lee una serie de números y letras, el sujeto

debe ir contando el número de letras nombradas.

Fin del ejercicio: el ejercicio se realiza completo.

Puntuación: un punto por cada serie realizada correctamente. Las dos primeras

series son ejemplos y no se puntúan.

4. WORKING MEMORY

Instrucciones: el examinador lee 10 series de números y letras. El sujeto debe

repetirlas pero cambiando el orden, diciendo en primer lugar los números y después

las letras. Fin del ejercicio: el ejercicio finaliza cuando se fallan las dos series de un

mismo bloque. Puntuación: un punto por cada serie realizada correctamente. Las

dos primeras series son

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ejemplos y no se puntúan.

5. DIBUJO Y COPIA DE UN RELOJ DIBUJO DE UN RELOJ Instrucciones: el paciente debe dibujar un reloj marcando las 10:25 en el reverso de la hoja. Puntuación: un punto por cada ítem realizado correctamente.

COPIA DE UN RELOJ

Instrucciones: se muestra al paciente el dibujo de un reloj y se le pide que lo copie.

Puntuación: un punto por cada ítem realizado correctamente.

6. MEMORIA VERBAL DIFERIDA

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Instrucciones: se pide al paciente que nombre todas aquellas palabras que recuerde del primer ejercicio. Puntuación: un punto por cada palabra recordada

14. FLUENCIA VERBAL ALTERNANTE

Instrucciones: durante 60 segundos el paciente debe decir palabras que empiecen por la letra “s” y “prendas de vestir” de forma alternante. Los nombres propios no se aceptan. Puntuación: Un punto por cada palabra nombrada correctamente siguiendo la alternancia correcta hasta un máximo de 20 puntos. Si se alcanzan los 20 puntos antes del tiempo establecido se dará la prueba por terminada. Ejemplos:

Saco / Camisa / Silla (3 puntos) Saco / Camisa / Pantalón / Silla (3 puntos) Saco / Camisa / Silla / Sofá / Pantalón (4 puntos) Saco / Sostén / Camisa / Silla (3 puntos)

14. FLUENCIA VERBAL DE ACCIÓN Instrucciones: durante 60 segundos el paciente debe decir cosas que la gente puede hacer (acciones, verbos). Las acciones deben nombrarse como una sola palabra, en todo caso no son válidas diferentes acciones constituidas por un mismo verbo (ej. Jugar a fútbol, jugar a tenis…) Puntuación: un punto por cada palabra nombrada correctamente.

61

12.3. ESCALA DE FUNCIONALIDAD EN ENFERMEDAD DE PARKINSON

62

12.4. VALORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

RETENCIÓN DE DIGITOS (WAIS-III)

CUBOS DE CORSI

63

14.6.3. PRUEBA DE FLUIDEZ VERBAL. Marque con (P) las perseveraciones y con (I) las intrusiones

Fluidez verbal semántica “animales”

0-15´´ 15´´ - 30´´ 30´´ - 45´´ 45´´ - 60´´

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Correctas

Perseveraciones.

Intrusiones.

F. V. SEMANTICA:

64

Fluidez verbal fonológica letra “p”

0-15´´

15´´ - 30´´ 30´´ - 45´´ 45´´ - 60´´

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

0

12

1

3

1

4

1

5

Correctas

Perseveracion

es.

Intrusiones.

F. V. FONOLÓGICA:

65

14.6.4. FIGURA COMPLEJA DE REY-OSTERRIETH

Tiempo Color

1

2

3

4

5

66

14.6.5. TAREA DE APRENDIZAJE Y MEMORIA CON CODIFICACIÓN CONTROLADA DE GROBER Y BUSCHKE

I=

Identificación

Ensayo 1 Ensayo 2 Ensayo 1 Recuerdo diferido

Categoría Íte

m

I RL

1

RC

1

RL

2

RC

2

RL

2

RC

3

RL

P

RLP

C

67

1 Pescado RÓBALO

2 Prenda de vestir

CHALECO

3 Juego de

mesa

DOMINÓ

4 Flor ORQUÍDEA

5 Profesión DENTISTA

6 Fruta CEREZA

7 Metal COBRE

8 Instrumento ARPA

9 Pájaro CUERVO

1

0

Árbol PALMERA

1

1

Deporte BOXEO

1

2

Vegetal APIO

1

3

Baile CUMBIA

1

4

Enfermedad SARAMPIÓ

N

1

5

Mueble MECEDOR

A

68

1

6

Materia de colegio

GEOGRAFÍ

A

Total de

identificación (I)

Recuerdo libre total (0 –

48)

Recuerdo con clave total(0

– 48)

Recuerdo diferido (0 –

16)

Recuerdo diferido clave (0

– 16)

Intrusiones

Nota: Para la obtención de valores de primacía y de recencia es necesario anotar el orden en que el sujeto evoca las palabras en los distintos ensayos de recuerdo. Para la interferencia solicite a la persona contar de 20 a 0 (1 SEGUNDO POR NÚMERO).

14.6.6. TMT

TMT-A- ENSAYO

TMT-A

69

TMT- B- ENSAYO

70

TMT- B

71

14.6.7. SYMBOL DIGIT MODALITIES TEST (SDMT)

CLAVE

72

Correctas Errores

73

14.6.8. TOKEN TEST

INSTRUCCIONES: 1) Se presentan círculos y cuadrados. Se señalan los colores. 2) Si a los cinco segundos la respuesta es

incorrecta o no hay respuesta: repita la orden. Puntuación: 1-correcta a la primera orden; 0,5-correcta a la segunda. 4) Los ítems de la parte F no se repiten. 5) Se aceptan autocorrecciones espontáneas. 6) Si no hay respuesta en 5 ítems en la parte

A se abandona la prueba. POSICIÓN DE LAS FICHAS

PUNTUACIÓN:

1 PUNTO….......X 0,5 PUNTOS…../ 0 PUNTOS. . 0

Círculos grandes:

R

N

A

B

V R: rojo

N:

negro A:

Ama

rillo B:

Blan

co V:

verd

e

Cuadrados grandes:

N

R

B

V

A

Círculos pequeños:

B

N

A

R

V

Cuadrados pequeños:

A

V

R

N

B

EXAMINADOR

A) TODAS LAS FICHAS D) SÓLO FICHAS GRANDES

1. Toque un círculo 16. Toque el círculo rojo y el cuadrado verde

2. Toque un cuadrado 17. Toque el cuadrado amarillo y el cuadrado negro

3. Toque una ficha amarilla 18. Toque el cuadrado blanco y el círculo verde

4. Toque una ficha roja 19. Toque el círculo blanco y el círculo rojo

5. Toque una ficha negra E) FICHAS GRANDES Y PEQUEÑAS

6. Toque una ficha verde 20. Toque el círculo blanco grande y el cuadrado verde pequeño

7. Toque una ficha blanca 21. Toque el círculo negro pequeño y el cuadrado amarillo grande

B) SÓLO FICHAS GRANDES 22. Toque el cuadrado verde grande y el cuadrado rojo grande

8. Toque el cuadrado amarillo 23. Toque el cuadrado blanco grande y el círculo verde pequeño

9. Toque el círculo negro F) SÓLO FICHAS GRANDES

10. Toque el círculo verde 24. Ponga el círculo rojo encima del cuadrado verde 11. Toque el cuadrado blanco 25. Toque el círculo negro y el cuadrado rojo

C) FICHAS GRANDES Y PEQUEÑAS 26. Toque el círculo negro con el cuadrado rojo

12. Toque el círculo blanco pequeño 27. Toque el círculo negro o el cuadrado rojo

13. Toque el cuadrado amarillo grande 28. Separe (aparte) el cuadrado verde del cuadrado amarillo

14. Toque el cuadrado verde grande 29. Si hay un círculo azul toque el cuadrado rojo

15. Toque el círculo negro pequeño 30. Coloque el cuadrado verde al lado del círculo rojo

PUNTUACIONES TOTALES

31. Toque los cuadrados lentamente y los círculos rápidamente

32. Coloque el círculo rojo entre el cuadrado amarillo y el cuadrado verde

A

D 33. Toque todos los círculos menos el verde

B E 34. Toque el círculo rojo… ¡No!, el cuadrado blanco

C F 35. En vez del cuadrado blanco toque el círculo amarillo

Total bruta:

Total ajustada:

36. Aparte de tocar el círculo amarillo toque el círculo negro

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14.6.9. TEST DE COLORES Y PALABRAS STROOP

PARTE A: LECTURA DE PALABRAS (Tiempo de valoración: 45 seg.) ROJO

VERDE AZUL

VERDE ROJO AZUL ROJO AZUL

VERDE AZUL

VERDE ROJO

VERDE AZUL ROJO AZUL ROJO

VERDE ROJO

VERDE

AZUL VERDE ROJO AZUL ROJO

VERDE AZUL

VERDE ROJO


VERDE AZUL

VERDE ROJO AZUL ROJO


VERDE AZUL

VERDE ROJO AZUL


VERDE ROJO AZUL

VERDE ROJO

VERDE

ROJO AZUL

VERDE ROJO AZUL

VERDE AZUL


VERDE ROJO

VERDE AZUL

VERDE ROJO AZUL

VERDE AZUL

AZUL VERDE ROJO AZUL

VERDE ROJO VERDE ROJO AZUL

VERDE ROJO AZUL

VERDE ROJO AZUL ROJO VERDE AZUL ROJO

VERDE

ERRORES: CASI ERRORES: NÚM. PALABRAS /45 SEG:

PARTE B: DENOMINAR COLORES (Tiempo de valoración: 45 seg.)

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AZUL ROJO

VERDE AZUL

VERDE ROJO


VERDE ROJO

VERDE AZUL

VERDE AZUL ROJO

VERDE AZUL

ROJO AZUL

VERDE ROJO

VERDE AZUL


VERDE AZUL

VERDE ROJO


VERDE


VERDE ROJO AZUL

VERDE ROJO

VERDE AZUL ROJO

VERDE AZUL

VERDE ROJO AZUL

VERDE AZUL

VERDE ROJO AZUL

VERDE ROJO AZUL

VERDE ROJO AZUL


VERDE AZUL


ROJO AZUL

VERDE ROJO AZUL

VERDE ROJO AZUL

VERDE AZUL

VERDE ROJO AZUL


VERDE AZUL ROJO


PARTE C: INTERFERENCIA (Tiempo de valoración: 45 seg.)

AZUL ROJO

VERDE AZUL

VERDE ROJO


VERDE ROJO

VERDE AZUL

VERDE AZUL ROJO

VERDE AZUL

ROJO AZUL

VERDE ROJO

VERDE AZUL


VERDE AZUL

VERDE ROJO


VERDE


VERDE ROJO AZUL

VERDE ROJO

VERDE AZUL ROJO

VERDE AZUL

VERDE ROJO AZUL

VERDE AZUL

VERDE ROJO AZUL

VERDE ROJO AZUL

VERDE ROJO AZUL


VERDE AZUL


ROJO AZUL

VERDE ROJO AZUL

VERDE ROJO AZUL

VERDE AZUL

VERDE ROJO AZUL


VERDE AZUL ROJO


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PARTE A: P PARTE B: C PARTE C: PC PC/P+C = PC’ PC – PC’ = Interferencia

14.6.10. BOSTON NAMING TEST

Ítem Respuesta Cor C S C F T E Ítem Respuesta Cor C S C

F T E

1 Cama (un mueble) 31 Bellota/nuez (proviene

de un árbol)

2 Árbol (crece en el exterior)

32 Iglú (tipo de casa)

3 Lápiz (se usa para escribir)

33 Zancos (sirven para ser más alto)

4 Casa (un tipo de edificio)

34 Dominó (un juego)

5 Silbato / pito (se usa para silbar)

35 Cactus (algo que crece)

6 Tijeras (se usan para cortar)

36 Escaleras mecánicas (para subir en ellas)

7 Peine (se usa para peinar)

37 Arpa (un instrumento musical)

8 Flor (crece en los jardines)

38 Hamaca (es para tumbarse)

9 Sierra/serrucho (lo usan los carpinteros)

39 Aldaba / picaporte (está en algunas puertas)

10 Cepillo de dientes (se usa para la boca)

40 Pelícano (un ave)

11 Helicóptero (para viajar por el aire)

41 Estetoscopio (lo usan médicos y enfermeras)

12 Escoba (se usa para limpiar)

42 Pirámide (se encuentra en Egipto)

13 Pulpo (un animal del mar)

43 Bozal (lo llevan los perros)

14 Seta / champiñón (algo que se come)

44 Unicornio (animal mitológico)

15 15. Percha/gancho (se encuentra en un armario)

45 Embudo (se usa para verter líquidos)

16 16. Silla de ruedas (se encuentra en hospitales)

46 Acordeón (un instrumento musical)

17 Camello / dromedario (un animal)

47 Soga (se usa para ahorcar)

18 Máscara / careta (parte de un disfraz)

48 Espárrago (algo para comer)

19 Banco /silla (se usa para sentarse)

49 Compás (para dibujar)

20 Raqueta (se usa en deportes)

50 Pestillo (parte de una puerta)

21 Caracol (un animal)

51 Trípode (lo usan los fotógrafos)

22 Volcán (un tipo de montaña)

52 Pergamino (un documento)

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23 Caballito de mar (un animal del mar)

53 Pinza (un utensilio)

24 Dardo (se lanza) 54 Esfinge (se encuentra

en Egipto)

25 Canoa (se usa en el agua)

55 Yugo (se usa en animales de granja)

26 Globo terráqueo (un tipo de mapa)

56 Pérgola/reja/enredadera (se usa en jardines)

27 Corona de flores (es un adorno de navidad)

57 Paleta (lo usan los artistas)

28 Castor (un animal)

58 Transportador (para medir ángulos)

29 Armónica/dulzaina (instrumento musical)

59 Ábaco (se usa para contar)

30 Rinoceronte (un animal)

60 Magdalena/ponqué/ cupcake/pastel (algo que se come)

DETERIORO COGNITIVO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD DE ...

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