DETERMINACIÓN DE MICROORGANISMOS … · prematura de membranas, expulsivo prolongado, y tiempo...
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DETERMINACIÓN DE MICROORGANISMOS CAUSANTES DE INFECCIÓN DEL SITIO QUIRÚRGICO TRAS CESÁREA MEDIANTE CULTIVO Y SU RELACIÓN CON LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS, EXPULSIVO PROLONGADO, Y TIEMPO QUIRÚRGICO EN EL HOSPITAL GINECO-OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA EN EL PERIODO DE ENERO 2014 – ABRIL 2014 AUTORAS: JOHANNA ANGELITA BRAVO VILLACRES CAROLINA CRISTINA SORIA NICOLALDE UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO QUITO, JUNIO, 2015
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DETERMINACIÓN DE MICROORGANISMOS CAUSANTES DE
INFECCIÓN DEL SITIO QUIRÚRGICO TRAS CESÁREA MEDIANTE
CULTIVO Y SU RELACIÓN CON LA RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS, EXPULSIVO PROLONGADO, Y TIEMPO QUIRÚRGICO
EN EL HOSPITAL GINECO-OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA EN EL
PERIODO DE ENERO 2014 – ABRIL 2014
AUTORAS:
JOHANNA ANGELITA BRAVO VILLACRES
CAROLINA CRISTINA SORIA NICOLALDE
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO
QUITO, JUNIO, 2015
DETERMINACIÓN DE MICROORGANISMOS CAUSANTES DE
INFECCIÓN DEL SITIO QUIRÚRGICO TRAS CESÁREA MEDIANTE
CULTIVO Y SU RELACIÓN CON LA RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS, EXPULSIVO PROLONGADO, Y TIEMPO QUIRÚRGICO
EN EL HOSPITAL GINECO-OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA EN EL
PERIODO DE ENERO 2014 – ABRIL 2014
AUTORAS:
JOHANNA ANGELITA BRAVO VILLACRES
CAROLINA CRISTINA SORIA NICOLALDE
TESIS DE GRADO PRESENTADO COMO REQUISITO PARCIAL PARA
OPTAR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
TUTOR:
DR. IVÁN PATRICIO JÁCOME ARTIEDA
ASESOR METODOLÓGICO:
DRA. MARÍA ELENA ACOSTA RODRÍGUEZ
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO
QUITO, JUNIO, 2015
ii
FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN EN EL
REPOSITORIO INSTITUCIONAL
Nombre del autor(es): Johanna Angelita Bravo Villacrés y Carolina Cristina Soria Nicolalde
Correo electrónico personal: [email protected] y [email protected]
Título de la obra: Determinación de microorganismos causantes de infección del sitio quirúrgico tras cesárea mediante cultivo y su relación con la ruptura prematura de membranas, expulsivo prolongado, y tiempo quirúrgico en el hospital gineco-obstétrico Isidro Ayora en el periodo de enero 2014 – abril 2014
Tema del trabajo de investigación: Cinco palabras claves de términos De preferencia utilizar descriptores en Ciencias de la Salud DECS:
http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm
Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora–Mujeres gestantes-Factores de Riesgo-Cesárea-Infección de sitio quirúrgico- Microorganismos
AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL
Yo, Johanna Angelita Bravo Villacrés y Carolina Cristina Soria Nicolalde , en calidad de autor del trabajo de investigación o tesis realizada sobre:
“Determinación de microorganismos causantes de infección del sitio quirúrgico tras cesárea mediante cultivo y su relación con la ruptura prematura de membranas, expulsivo prolongado, y tiempo quirúrgico en el hospital gineco-obstétrico Isidro Ayora en el periodo de enero 2014 – abril 2014”, por la presente autorizo a la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o parte de lo que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación. Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8,19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su reglamento.
___________________________________________________________
Johanna Angelita Bravo Villacrés Carolina Cristina Soria Nicolalde
Con la portada correspondiente, El trabajo de tesis deberá ser grabado en un solo archivo en formato de texto “.doc” (Microsoft Word).
3.- Formato digital (CD):
2.- Autorización
1.- Identificación del Documento y Autor
iii
ACEPTACIÓN DEL TUTOR
Por la presente dejo constancia que he leído el Proyecto de Trabajo de
Tesis de Grado, presentada por las Sra. y Srta. Johanna Angelita Bravo
Villacrés y Carolina Cristina Soria Nicolalde respectivamente para
optar el Título de Especialista en Ginecología y Obstetricia cuyo título
tentativo es: “Determinación de microorganismos causantes de
infección del sitio quirúrgico tras cesárea mediante cultivo y su
relación con la ruptura prematura de membranas, expulsivo
prolongado, y tiempo quirúrgico en el Hospital Gineco-Obstétrico
Isidro Ayora en el periodo de Enero 2014 – Abril 2014”; y en tal virtud,
acepto asesorar al estudiante, en calidad de Tutor, durante la etapa del
desarrollo del trabajo de grado hasta su presentación y evaluación.
En la ciudad de Quito a los 13 (trece días) del mes de Abril del 2015
Firma
DR. IVÁN PATRICIO JÁCOME ARTIEDA
CI: 1704195476
iv
DEDICATORIA
A Dios por guiarme en mi camino y darme la fortaleza para seguir
adelante.
A mi madre por su incondicional apoyo y sacrificio.
A mi hijo motivo de mi existencia, a quien le falté en los momentos más
importantes de su vida.
A mi esposo que a pesar de las adversidades ha sido un apoyo constante.
Al Instituto Superior de Postgrado de la Universidad Central del Ecuador
que nos ha visto crecer académicamente.
Al Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora y a todo el personal que en el
labora por su apoyo y colaboración en nuestra formación profesional.
Johanna Bravo
A Dios por darme la sabiduría y permitirme llegar hasta este momento tan
importante en mi vida.
A mis padres y hermano por brindarme su apoyo incondicional.
A mis maestros y al Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora por
transmitirme sus enseñanzas.
A la Universidad Central del Ecuador por ser mi segundo hogar y ser la
fuente principal de mis conocimientos.
A todos los médicos postgradistas de la Universidad Central del Ecuador,
en mi deseo a contribuir al conocimiento e ilustrar a generaciones futuras,
a fin de ofrecer una investigación actual, práctica y apegada a la realidad.
Carolina Soria
v
RECONOCIMIENTO
A nuestros asesores:
Dr. Patricio Jácome, Dr. Alberto López y la Dra. María Elena Acosta por
su tiempo y dedicación en asesorar el desarrollo de este trabajo de
investigación y apoyarnos para su culminación.
Al Instituto Superior de Postgrado de la Universidad Central del Ecuador
y a los maestros y supervisores del Hospital Gineco-Obstétrico Isidro
Ayora que nos impartieron sus conocimientos formándonos
académicamente.
Johanna Bravo
A nuestro tutor Dr. Patricio Jácome, por su colaboración en el desarrollo
de la tesis.
A los Doctores. Alberto López y Dra. María Elena Acosta por la asesoría
brindada.
Al personal que labora en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora que
colaboró en el acceso a la información.
Al Instituto Superior de Postgrado y a la Universidad Central Del Ecuador
por abrirnos sus puertas y permitirnos alcanzar el éxito.
Carolina Soria
vi
TABLA DE CONTENIDO
pp.
FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN EN EL REPOSITORIO INSTITUCIONAL ............................................................. ii
ACEPTACIÓN DEL TUTOR ..................................................................... iii
DEDICATORIA ......................................................................................... iv
RECONOCIMIENTO .................................................................................. v
TABLA DE CONTENIDO ......................................................................... vi
LISTA DE CUADROS ............................................................................... x
LISTA DE GRÁFICOS ............................................................................. xii
CAPÍTULO I............................................................................................... 1
INTRODUCCIÓN ....................................................................................... 1
CAPÍTULO II .............................................................................................. 3 1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................... 3
1.2. JUSTIFICACIÓN ........................................................................... 5
1.3. HIPÓTESIS ................................................................................... 6
1.4. OBJETIVOS .................................................................................. 6
1.4.1. OBJETIVO GENERAL ........................................................... 6
1.4.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................. 6
CAPÍTULO III ............................................................................................. 7
2. MARCO TEÓRICO ................................................................................ 7 2.1. ANTECEDENTES ......................................................................... 7
2.2. FACTORES RELACIONADOS CON EL EMBARAZO .................. 8
vii
2.3. FACTORES RELACIONADOS CON EL PARTO ........................ 10
2.4. FACTORES RELACIONADOS CON EL PUERPERIO ............... 11
2.4.1. FASES DE CICATRIZACIÓN .............................................. 11
2.4.1.1. FASE DE HEMOSTASIA .............................................. 11
2.4.1.2. FASE INFLAMATORIA ................................................. 12
2.4.1.3. FASE PROLIFERATIVA O DE GRANULACIÓN .......... 13
2.4.1.4. FASE DE EPITELIZACIÓN .......................................... 14
2.4.1.5. FASE DE REMODELACIÓN O CONTRACCIÓN ......... 14
2.5. TIPOS DE CURACIÓN ............................................................... 15
2.5.1. CURACIÓN POR PRIMERA INTENCIÓN ........................... 15
2.5.2. CURACIÓN POR SEGUNDA INTENCIÓN .......................... 16
2.5.3. CURACIÓN POR TERCERA INTENCIÓN .......................... 16
2.6. FACTORES QUE ALTERAN LA CICATRIZACIÓN DE LA
HERIDA ............................................................................................. 17
2.6.1. FACTORES GENERALES .................................................. 17
2.6.2. FACTORES LOCALES O CONTROLABLES ...................... 18
2.7. INFECCIÓN DE SITIO QUIRÚRGICO ........................................ 18
2.7.1. DEFINICIÓN ........................................................................ 18
2.7.2. CLASIFICACIÓN ................................................................. 19
2.7.2.1. CLASIFICACIÓN SEGÚN LOS CENTERS FOR
DISEASES CONTROL (CDC) ................................................... 19
2.7.2.1.1. INFECCIÓN SUPERFICIAL DE LA INCISIÓN ...... 19
2.7.2.1.2. INFECCIÓN PROFUNDA DE LA INCISIÓN ......... 19
2.7.2.1.3. INFECCIÓN DE ÓRGANO O ESPACIO ............... 20
2.7.2.2. CLASIFICACIÓN SEGÚN LA NATIONAL RESEARCH
COUNCIL (NCR) ....................................................................... 21
2.7.2.2.1. INTERVENCIONES ............................................... 21
2.7.2.2.1.1. INTERVENCIONES LIMPIAS ........................ 21
2.7.2.2.1.2. INTERVENCIONES LIMPIAS-
CONTAMINADAS ............................................................. 21
2.7.2.2.1.3. INTERVENCIONES CONTAMINADAS .......... 21
2.7.2.2.1.4. INTERVENCIONES SUCIAS ......................... 21
2.8. EPIDEMIOLOGÍA DE LA INFECCIÓN DE SITIO QUIRÚRGICO 22
2.9. FORMAS DE TRANSMISIÓN DE LA INFECCIÓN ..................... 23
2.9.1. POR LA PROPIA FLORA DE LA PACIENTE (INFECCIÓN
ENDÓGENA) ................................................................................. 23
viii
2.9.2. POR LA FLORA DE OTRO PACIENTE O DEL PERSONAL
DE SALUD (INFECCIÓN CRUZADA EXÓGENA) ......................... 23
2.9.3. POR LA FLORA DEL AMBIENTE DE ATENCIÓN
(INFECCIONES AMBIENTALES EXÓGENAS ENDÉMICAS O
EPIDÉMICAS) ............................................................................... 24
2.10. FACTORES DE RIESGO PARA INFECCIÓN .......................... 25
2.10.1. FACTORES RELACIONADOS CON EL HÚESPED ......... 25
2.10.1.1. EDAD .......................................................................... 25
2.10.1.2. RAZA .......................................................................... 25
2.10.1.3. COMORBILIDADES ASOCIADAS ............................. 26
2.10.1.3.1. ESTADO NUTRICIONAL .................................... 26
2.10.1.3.1.1. OBESIDAD ................................................... 26
2.10.1.3.1.2. DIABETES ................................................... 26
2.10.1.3.1.3. DESNUTRICIÓN .......................................... 26
2.10.1.3.2. CLASIFICACIÓN ASA ......................................... 27
2.10.1.3.3. CORTICOESTEROIDES ..................................... 27
2.10.1.3.4. ESTANCIA HOSPITALARIA ............................... 27
2.10.2. FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON LA
INTERVENCIÓN ............................................................................ 28
2.10.2.1. DEPILACIÓN PREOPERATORIA .............................. 28
2.10.2.2. DURACIÓN DE LA INTERVENCIÓN ......................... 28
2.10.2.3. TÉCNICA QUIRÚRGICA ............................................ 29
2.10.2.4. LAVADO DE MANOS ................................................. 29
2.11. ETIOLOGÍA DE LAS INFECCIONES DEL SITIO QUIRÚRGICO
........................................................................................................... 29
2.12. PROCESO HISTÓRICO DE LA INFECCIÓN DE SITIO
QUIRÚRGICO .................................................................................... 32
CAPÍTULO IV .......................................................................................... 34
3. DISEÑO, MATERIALES Y MÉTODOS ............................................... 34 3.1. DISEÑO ...................................................................................... 34
3.1.1. MUESTRA ........................................................................... 34
3.1.1.1. UNIVERSO: .................................................................. 34
3.1.1.2. MUESTRA .................................................................... 34
3.2. MATERIALES Y MÉTODOS ....................................................... 35
3.2.1. TÉCNICA DE RECOLECCIÓN DE DATOS ......................... 35
ix
3.2.2. VALIDACIÓN Y ESTANDARIZACIÓN ................................. 36
3.2.3. CONSIDERACIONES ÉTICAS ............................................ 36
4. MARCO METODOLÓGICO ................................................................. 37 4.1. VARIABLES, INDICADORES Y ESCALAS ................................ 37
4.1.1. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES .......................... 38
CAPÍTULO V ........................................................................................... 40
5. RESULTADOS .................................................................................... 40
5.1. ANÁLISIS DESCRIPTIVO E INTERPRETACIÓN DE LOS
RESULTADOS ................................................................................... 40
5.2. CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN ESTUDIADA ............ 40
5.2.1. VARIABLES CUALITATIVAS .......................................... 42
5.2.2. VARIABLES CUANTITATIVAS ....................................... 45
CAPÍTULO VI .......................................................................................... 51
6. DISCUSIÓN ......................................................................................... 51
CAPÍTULO VII ......................................................................................... 55
7. CONCLUSIONES ................................................................................ 55
8. RECOMENDACIONES ........................................................................ 57
9. BIBLIOGRAFÍA ................................................................................... 58
10. ANEXOS ............................................................................................ 62 10.1. ANEXO I ................................................................................... 63
10.2. ANEXO II .................................................................................. 65
10.3. ANEXO III ................................................................................. 66
10.4. ANEXO IV ................................................................................. 68
10.5. ANEXO V .................................................................................. 69
CURRICULUM VITAE DE LAS AUTORAS ............................................ 70
x
LISTA DE CUADROS
CUADRO 1: OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES ......................... 38
CUADRO 2: Microorganismos más frecuentes hallados en cultivo de
infección de sitio quirúrgico en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora
en el periodo Enero 2014-Abril 2014 ....................................................... 41
CUADRO 3: Edad gestacional de las mujeres embarazadas que se
realizaron cesárea en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora en el
periodo Enero 2014-Abril 2014 ................................................................ 42
CUADRO 4: Tipo de incisión más empleado en la intervención quirúrgica
cesárea en las mujeres embarazadas que se atendieron en el Hospital
Gineco-Obstétrico Isidro Ayora en el periodo Enero 2014-Abril 2014 ...... 43
CUADRO 5: Presencia o no de ruptura prematura de membranas en las
mujeres embarazadas realizadas cesárea en el Hospital Gineco-
Obstétrico Isidro Ayora en el periodo Enero 2014-Abril 2014 .................. 43
CUADRO 6: Presencia o no de expulsivo prolongado en las pacientes
realizadas cesárea en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora en el
periodo Enero 2014-Abril 2014 ................................................................ 44
CUADRO 7: Distribución de pacientes con y sin infección de sitio
quirúrgico tras cesárea en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora en el
periodo Enero 2014-Abril 2014 ................................................................ 44
CUADRO 8: Distribución de mujeres embarazadas realizadas cesárea por
edad en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora en el periodo Enero
2014-Abril 2014 ........................................................................................ 45
CUADRO 9: Duración de las cesáreas realizadas en pacientes
embarazadas en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora en el periodo
Enero 2014-Abril 2014 ............................................................................. 45
CUADRO 10: Edad gestacional en pacientes con infección de sitio
quirúrgico tras cesárea en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora en el
periodo Enero 2014-Abril 2014 ................................................................ 46
xi
CUADRO 11: Presencia o no de ruptura prematura de membranas en las
mujeres embarazadas con infección de sitio quirúrgico tras cesárea en el
Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora en el periodo Enero 2014-Abril
2014 ......................................................................................................... 47
CUADRO 12: Presencia o no de expulsivo prolongado en las mujeres
embarazadas con infección de sitio quirúrgico tras cesárea en el Hospital
Gineco-Obstétrico Isidro Ayora en el periodo Enero 2014-Abril 2014 ...... 48
CUADRO 13: Tipo de incisión más empleado en la cesárea en las
mujeres con infección de sitio quirúrgico en el Hospital Gineco-Obstétrico
Isidro Ayora en el periodo Enero 2014-Abril 2014 ................................... 48
CUADRO 14: Microorganismos más frecuentes hallados en cultivo de
infección de sitio quirúrgico en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora
en el periodo Enero 2014-Abril 2014 ....................................................... 49
xii
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1: MATRIZ DE VARIABLES ................................................... 37
GRÁFICO 2: Microorganismos más frecuentes hallados en cultivo de
infección de sitio quirúrgico en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora
en el periodo Enero 2014-Abril 2014 ....................................................... 50
xiii
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
POSTGRADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
“Determinación de microorganismos causantes de infección del sitio
quirúrgico tras cesárea mediante cultivo y su relación con la ruptura
prematura de membranas, expulsivo prolongado, y tiempo quirúrgico
en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora en el periodo de Enero
2014 – Abril 2014”
Autoras: JohannaAngelita Bravo Villacrés
Carolina Cristina Soria Nicolalde
Tutor: Dr. Patricio Jácome
Fecha: Abril, 2015
RESUMEN:
Objetivo: Determinar los microorganismos más frecuentes de infección
de sitio quirúrgico tras cesárea en el Hospital Gineco- Obstétrico Isidro
Ayora.
Diseño: Estudio observacional descriptivo de corte transversal.
Metodología: Mujeres embarazadas que acudieron al servicio de
emergencia del Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora, cuya vía de
terminación del embarazo fue cesárea escogidas por muestreo aleatorio
simple de un universo infinito homogéneo. La recolección de los datos fue
la recopilación de la información de las historias clínicas, que se
registraron en una hoja de datos tipo Excel elaborada para el efecto en las
que constó de 6 ítems.
xiv
Resultados: En el estudio participaron 773 mujeres embarazadas en
edades comprendidas entre los 13 a 46 años, cuya vía de terminación de
embarazo fue por cesárea, observándose que el 2.97% de las pacientes
cesareadas presentó infección de sitio quirúrgico, mientras que el 97.02%
de pacientes no lo presentaron.
Conclusiones: Los microorganismos más frecuentemente aislados
mediante cultivo de la secreción de infección de sitio quirúrgico fueron las
bacterias Gram positivas.
Descriptores: Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora–Mujeres gestantes-
Factores de Riesgo-Cesárea-Infección de sitio quirúrgico- Microorganismos
xv
ABSTRACT
“Determination of microorganisms that cause surgical site infection
after caesarean by tissue culture and its relationship with
membranes premature rupture, prolonged expulsive, and surgical
time in “Isidro Ayora” Obstetric-Gynecologic Hospital in the period
from January 2014 to April 2014.”
Objective: To determine the most frequent microorganisms of surgical site
infection after caesarean in Obstetric Gynecological Hospital “Isidro
Ayora”.
Design: Descriptive cross-sectional observational study.
Methods: pregnant women who got to Emergency Obstetric-Gynecologic
Hospital “Isidro Ayora”, simple random sampling from an infinite
homogeneous universe chose pregnancy termination via caesarean
section. Data collection consisted of information collection from medical
records, which were recorded on a data sheet Excel type developed for
this process, it consisted of 6 items.
Results: In this study were 773 pregnant women aged 13-46 years
participated whose pregnancy termination via caesarean; it was observed
that 2.97% of patients had cesarean surgical site infection, while 97.02%
of patients did not have any infection.
Conclusions: The microorganisms most frequently isolated by tissue
culture secretion of surgical site infection were Gram positive bacteria.
Descriptors: Obstetric-Gynecologic Hospital “Isidro Ayora” - Pregnant
Women - Risk Factors - Caesarean - Surgical site infection - Microorganisms
1
CAPÍTULO I
INTRODUCCIÓN
A nivel mundial la infección de sitio quirúrgico es una de las infecciones
nosocomiales más frecuentes, que ha ido aumentando debido a la
virulencia y a la patogenicidad de las cepas bacterianas que incrementan
la resistencia a los antimicrobianos, así como el número de pacientes con
patologías de mayor gravedad, las tasas de infección varían de acuerdo
a cada hospital en base al número de cesáreas realizadas.
Según los estudios de Poulsen et. al., la infección de sitio quirúrgico
representó un problema económico para el hospital demostrando que la
misma prolongó la estancia hospitalaria en diez días.
Actualmente a pesar de vivir en una era en la que la tecnología ha
desarrallado prácticas para el control de las infecciones, mejoras en la
técnica quirúrgica así como principios de profilaxis antibiótica, la infección
de sitio quirurgico continúa siendo una causa importante de
morbimortalidad. En los Estados Unidos se realizan anualmente más de
27 millones de procedimientos quirúrgicos reportando el National
Nosocomial Infection Surveillance (NNIS), una incidencia infección de sitio
quirúrgico del 14 al 16%.
Actualmente se utilizan para el diagnóstico de la infección los criterios de
los Centros de Control de Enfermedades o CDC de Atlanta, definiendo a
la infección como aquella que ocurre dentro de los primeros 30 días
después de la cirugía que compromete piel, tejido celular subcutáneo
aponeurosis, músculo y en otras ocasiones afectando a órganos.
El mismo procedimiento quirúrgico cesárea constituye una solución de
continuidad que disminuye las barreras de defensa de la paciente y al
2
mismo tiempo una puerta de entrada a bacterias que forman parte de la
flora normal de la piel, pero que cuando ya no forman parte de su hábitat
se convierten en patógenas como es el caso de los estafilococos y
muchas de estas bacterias cada vez más desarrollan mecanismos de
resistencia a los antibióticos. Dichas bacterias estafilocócicas incluso
pueden vivir y permanecer en el ambiente hospitalario por largos años
formando parte de las infecciones nosocomiales.
3
CAPÍTULO II
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La infección de sitio quirúrgico ha sido descrita desde la Era
Bacteriológica a mediados del siglo VIII hasta el siglo XIX, siglo
caracterizado por el descubrimiento de múltiples principios de asepsia y
antisepsia para disminuir el número de bacterias en el sitio de intervención
quirúrgico. El conocimiento de la misma se confirmó en la Primera y
Segunda Guerra Mundial donde se propuso el desbridamiento de los
tejidos dañados, el cierre diferido de las heridas infectadas traumáticas y
el uso de antibióticos como la penicilina(Guthrie, 1945).
Desde entonces hasta el momento la infección de sitio quirúrgico ocupa el
segundo lugar de las infecciones nosocomiales es decir infecciones
adquiridas en el hospital, que no solo aumentan la morbimortalidad de la
paciente sino que también representa la prolongación de la estadía de la
paciente, mayor uso de medicamentos, entre ellos antibióticos con el
riesgo de resistencia a los mismos, la necesidad de aislamiento y la
realización de más exámenes y cultivos de la herida por lo tanto mayores
gastos económicos no solo para el hospital sino también para el
estado(Shojania KG, 2000).
La mayoría de infecciones de sitio quirúrgico están producidas por
bacterias Gram positivas. El microorganismo más frecuentemente aislado
es el Staphylococcus aureus y cocos Gram positivos como lo demuestra
el estudio de Grant et.(Archer, 2000).
Es por esta razón que las intervenciones quirúrgicas deben realizarse con
una técnica quirúrgica efectiva, realizando una adecuada hemostasia,
administrando un tratamiento profiláctico eficaz contra la flora
polimicrobiana para prevenir las infecciones del sitio quirúrgico(Wong,
4
Surgical site infections. En: "Hospital epidemiology and infection control".
Mayhall CG, 1996).
En base a lo expuesto anteriormente se enuncia el siguiente problema:
¿Cuáles son los microorganismos más frecuentes que causan
infección del sitio quirúrgico tras cesárea y su relación con los
factores de riesgo en mujeres atendidas en el Hospital Gineco-
Obstétrico Isidro Ayora en el periodo Enero 2014 -Abril 2014?
5
1.2. JUSTIFICACIÓN
La tasa de cesárea en países europeos como en el Reino Unido alcanza una
cifra cercana al 21%, 26% en Estados Unidos y en Australia 23%. En América
Latina en países como Chile, Argentina, Brasil, Paraguay y México rebasa el
50%(Romero, 2008).
En el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora en el Año 2013 se realizaron 4122
cesáreas alcanzando una tasa del 41%, a diferencia de lo que recomienda la
Organización Mundial de la Salud en la que en ninguna región del mundo las
tasas de cesárea deben superar el 10 al 15%(Estadisticas, 2013).
La infección de sitio quirúrgico ocupa el segundo lugar de las infecciones
nosocomiales, aumentando la morbimortalidad, con probabilidad de hasta cinco
veces de ser reingresados, 60% más de ser admitidos a una unidad de
cuidados intensivos, prolongando la estadía postoperatoria en diez días más,
elevando así los gastos hospitalarios(Kirkland KB, 1999).
Aproximadamente en los Estados Unidos se producen 500.000 infecciones al
año con un costo tres veces superior en comparación con los pacientes no
infectados(Quintero, 2006).
Constituyendo los microorganismos Gram positivos y Gram negativos las
principales bacterias aisladas en los cultivos en estudios internacionales, en el
Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora no existen datos de los
microorganismos más frecuentes en infección de sitio quirúrgico, es por esta
razón que se realiza este estudio con la finalidad de determinarlos.
Siendo el área quirúrgica una de las principales ramas en la formación de todo
Gineco-Obstetra, hemos elegido este tema ya que tiene relevancia para
conocer sobre las cesáreas realizadas y de estas cuales se infectaron y que
microorganismos la causaron para de esta manera tomar medidas de profilaxis
por parte del personal que opera y disminuir así las tasas de infección.
6
1.3. HIPÓTESIS
-Los microorganismos Gram positivos y Gram negativos son los más
frecuentes en la infección de sitio quirúrgico tras cesárea en el Hospital
Gineco-Obstétrico Isidro Ayora y guardan relación con la ruptura
prematura de membranas, tiempo quirúrgico y expulsivo prolongado.
1.4. OBJETIVOS
1.4.1. OBJETIVO GENERAL
-Determinar los microorganismos más frecuentes de infección de sitio
quirúrgico tras cesárea en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora en el
periodo Enero 2014 -Abril 2014.
1.4.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
-Investigar si las bacterias Gram positivas y Gram negativas son las más
frecuentes en la infección de sitio quirúrgico tras cesárea.
-Identificar el grupo etario más frecuente de las mujeres embarazadas que
acuden al Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora y que presentan
infección de sitio quirúrgico tras cesárea.
7
CAPÍTULO III
2. MARCO TEÓRICO
2.1. ANTECEDENTES
Según las estadísticas y registros médicos del Hospital Gineco Obstétrico
Isidro Ayora en el año 2013 aproximadamente 9.980 mujeres
embarazadas de los diferentes grupos de edad (adolescentes y mujeres
adultas mayores de 35 años) acudieron al servicio de emergencia por
presentar labor de parto, patologías asociadas al embarazo (ruptura
prematura de membranas, corioamnionitis, diabetes, trastornos
hipertensivos del embarazo, sobrepeso, obesidad, desnutrición, etc.) o
transferidas de unidades del Distrito Metropolitano de Quito y de otras
provincias) con embarazos de alto riesgo que ponen en riesgo la vida
tanto de la madre como la del feto(Estadisticas, 2013).
La mayoría de las mujeres embarazadas que acudieron al Hospital
Gineco-Obstétrico Isidro Ayora fueron adolescentes comprendidas entre
las edades de 10 a 19 años, edades vulnerables a ciertas “complicaciones
materno-fetales” por lo que son consideradas embarazos de alto riesgo ya
que en esta etapa todavía no se ha completado su crecimiento y
desarrollo físico, psicológico, emocional, ni su madurez reproductiva,
siendo susceptibles de presentar mayores complicaciones no solo durante
el embarazo sino también durante la etapa puerperal debido a 2
condiciones(Magadi, 2007):
“La primera condición es de tipo biológico asociada a la inmadurez
de los componentes óseos y blandos de la pelvis y del aparato
reproductor.”
“La segunda condición está asociada a varios factores.”
8
2.2. FACTORES RELACIONADOS CON EL EMBARAZO
En las mujeres adolescentes embarazadas el estado nutricional materno
es un importante factor de riesgo que influye en el crecimiento, desarrollo
y peso del recién nacido debido a que la adolescente al estar creciendo y
al no haber completado su madurez reproductiva, las demandas de
energía son mayores en relación a la mujer adulta y al mismo tiempo
compiten con las demandas de energía requeridas para el crecimiento y
desarrollo del feto. Así lo señala” El American College of Obstetricians and
Gynecologist existen acontecimientos que pueden empeorar el estado
nutricional de la gestante:
Edad menor de 16 años
Situación económica baja
Tercer embarazo en menos de dos años.
Malos hábitos alimenticios
Consumo de tabaco, alcohol u otras drogas.
Bajo peso al inicio del embarazo
Hematocrito < 33%, hemoglobina <11 g/dl
Enfermedades asociadas
Ganancia de peso menor de 1 Kg durante los tres primeros meses
del embarazo
Estas circunstancias aumentan la probabilidad de presentar infección de
vías urinarias, ruptura prematura de membranas, malformaciones fetales,
partos prematuros, desnutrición entre otras como la anemia, debido a la
ingesta inadecuada de hierro y folatos necesarios para la formación de
nuevos glóbulos rojos en el feto y en la madre, así como prevenir los
defectos del tubo neural en el feto, déficit del consumo de vitaminas y
otros oligoelementos como las derivadas de la vitamina B, vitamina C
9
necesaria para la síntesis del colágeno importante en la fase de
cicatrización de una herida, el cobre y el zinc necesarios para mantener la
integridad de las membranas ovulares que protegen al feto de lesiones
externas, así como permitir el intercambio de productos maternos
fetales(Issler, 2001).
Y en otros casos los malos hábitos alimenticios con exceso de calorías
conllevan al sobrepeso y a la obesidad situaciones que favorecen a
estados hipertensivos del embarazo con el consecuente riesgo de
restricción de crecimiento intrauterino, desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta, hemorragia postparto sobreañadida, diabetes
gestacional con macrosomía fetal, enfermedades que alteran el proceso
de normal de cicatrización de las heridas(Molina R., 2000).
Además las adolescentes tienen mayor predisposición a infecciones
vaginales e infección de vías urinarias, este tipo de infecciones sino son
tratadas adecuadamente harán que los microorganismos asciendan hacia
la cavidad uterina una cavidad estéril, produciendo liberación de enzimas
proteolíticas que degradarán el ácido araquidónico de las membranas
ovulares que protegen al feto liberando prostaglandinas sustancias que
provocan la maduración cervical desencadenando un parto prematuro con
la consiguiente ruptura prematura de las membranas ovulares,
aumentando de esta manera la morbimortalidad materno – fetal
especialmente la mortalidad fetal por la inmadurez del feto que
posteriormente presentará enfermedad de la membrana hialina y muerte,
además de infección fetal que conduce a una corioamnionitis y sepsis a la
madre, prolapso del cordón umbilical convirtiéndose en una verdadera
emergencia ya que puede causar la muerte del feto ante lo cual se deberá
realizar una cesárea de emergencia que posteriormente se complicará
con una infección de sitio quirúrgico ya que los mecanismos de
cicatrización por la infección se encuentran alterados.(Molina, 1992)
10
2.3. FACTORES RELACIONADOS CON EL PARTO
Las mujeres adolescentes tienen mayor riesgo de trabajo de parto
prolongado, desgarro del canal blando del parto, parto operatorio
(cesárea), y hemorragias.
Mientras más joven es una mujer más riesgo de trabajo de parto
prolongado tiene, debido a que todavía no se ha completado el desarrollo
estructural, anatómico de la pelvis femenina ni de sus estructuras blandas
presentando con mayor frecuencia “desproporción cefalopélvica en la
que el feto tiene que vencer a las contracciones uterinas para
descender, provocando hipoxia, alteraciones de los intercambios
materno-fetales, con el consiguiente compromiso del bienestar fetal e
incluso la muerte del feto intraútero sino se la resuelve de emergencia,
ya sea porque la pelvis es estrecha con un feto de tamaño normal o por
una pelvis al límite con un feto macrosómico como en el caso de
diabetes materna, distocias de posición y dilatación estacionaria , así
como también mayor probabilidad de desgarros de vulva, vagina, periné y
desgarros del cuello uterino, e inducción fallida al existir una inmadurez
del eje hipotálamo-hipofisario gonadal necesario para que se inicie el
trabajo de parto.(Cabero, 2013)
Con lo comentado anteriormente todas estas circunstancias conducen a
un compromiso del bienestar fetal el mismo que constituye una verdadera
emergencia obstétrica en la cual está indicado la terminación del
embarazo por vía alta, es decir la realización de una cesárea,
procedimiento que tiene cinco veces más riesgo de mortalidad y cinco a
veinte veces más riesgo de infección de sitio quirúrgico que las mujeres
cuya terminación del embarazo fue por vía baja (parto).
Al realizar una cesárea de emergencia además de cumplir con las normas
de bioseguridad establecidas como son una adecuada asepsia y
antisepsia, el corte del vello púbico, etc., la vía de incisión indicada en
estos casos es la vertical porque esta vía de abordaje es más rápida,
produce menos sangrado, pero su desventaja es que tiene más riesgo
11
de infección de sitio quirúrgico, dehiscencia de la herida y eventración
porque no se logra coaptar adecuadamente los bordes de la herida. A
diferencia de la incisión transversa sea esta Pfannenstiel, esta demora
mucho tiempo para entrar a la cavidad abdominal, y a mayor tiempo
quirúrgico mayor riesgo de infección de sitio quirúrgico con lo que más de
dos horas de intervención quirúrgica se considera un factor de riesgo para
la misma. Así como también influye la experiencia del cirujano, las
habilidades quirúrgicas, para reducir el tiempo quirúrgico con adecuada
técnica quirúrgica(Issler, 2001).
2.4. FACTORES RELACIONADOS CON EL PUERPERIO
Las mujeres embarazadas después de una intervención quirúrgica tras
cesárea tienen más riesgo de infección de sitio quirúrgico, absceso de
pared abdominal, endometritis, mastitis entre otras, por los factores antes
mencionados(Cabero, 2013).
La cesárea al ser un procedimiento quirúrgico en el que se produce una
solución de continuidad, pone en marcha el proceso de cicatrización o
reparación que comienza después de la inflamación, incluso después de
veinte y cuatro horas de haberse producido la lesión y comprende cinco
fases(Ramirez, 2010):
2.4.1. FASES DE CICATRIZACIÓN
2.4.1.1. FASE DE HEMOSTASIA
La injuria producida sobre los vasos sanguíneos, expone al subendotelio
poniéndolo en contacto con la sangre, conduciendo a la activación de los
factores de la coagulación, activación de las plaquetas, para su adhesión,
agregación plaquetaria y liberación de sustancias como el fibrinógeno,
fibronectina, trombospondina que junto con el Factor VIII, de Von
Willebrand aumentan la agregación plaquetaria así como también la
liberación del tromboxano A2 responsable de la vasoconstricción que
junto con la vasoconstricción local disminuyen la velocidad del flujo
12
sanguíneo en el capilar y la presión para finalmente producir el tapón
hemostático, y la formación de trombina que es una enzima que
transforma el fibrinógeno en fibrina para promover de esta manera la
coagulación.
El coágulo de fibrina junto con la fibronectina favorece la migración de
monocitos, fibroblastos y queratinocitos que participan en la respuesta
inflamatoria y permiten la quimiotaxis de los neutrófilos y monocitos.
Para evitar la formación excesiva del coágulo, el endotelio lesionado a
través los fosfolípidos de las membranas celulares formará el ácido
araquidónico por medio de la enzima fosfolipasa A2, y el ácido
araquidónico por medio de la ciclo-oxigenasa o COX 2 permitirá la
síntesis de prostaciclinas (PGI) que inhiben la agregación plaquetaria,
actuando además los anticoagulantes naturales como la antitrombina III
que inhibe la síntesis de fibrina, la proteína C que inhibe el factor VIII y
limita la función del factor activador del plasminógeno y la plasmina
importantes en la lisis del coágulo.
2.4.1.2. FASE INFLAMATORIA
Caracterizada por la migración de los neutrófilos atraídos por sustancias
quimiotácticas liberadas por los microorganismos para luego ser
fagocitados y destruidos, mediante la producción de radicales libres de
oxígeno o superóxidos que actúan como sustancias tóxicas para las
bacterias, y enzimas que degradan los componentes bacterianos, pero si
los neutrófilos se activan de manera inadecuada pueden lesionar los
tejidos.
Una vez que los neutrófilos han cumplido su función quedan atrapados en
el coágulo y se disuelven junto con él para luego ser removidos por los
macrófagos que se unen a proteínas de la matriz extracelular facilitando
la descontaminación y el desbridamiento autolítico.
Los macrófagos además producen IL-1 estimulado por las endotoxinas
bacterianas que favorecen además la liberación de la IL-8 que atraerá a
13
más neutrófilos que incrementarán la destrucción tisular, transformándose
los macrófagos en células capaces de producir citoquinas y factores de
crecimiento que conducen a la neoformación tisular favoreciendo la
angiogénesis y la formación de tejido de granulación.(Robbins Ramzi S.,
2005)
2.4.1.3. FASE PROLIFERATIVA O DE GRANULACIÓN
Los fibroblastos y las células endoteliales de los vasos comienzan a
proliferar y formar el tejido de granulación que es un signo de curación
que aparece en el tercero al quinto día.
Esta proliferación es responsable de la formación y depósito de la
neomatriz de fibronectina y ácido hialurónico que inicia la síntesis de la
matriz de colágeno (I, III y VI) para luego dejar de producirla por la acción
del interferón gama (INF) y la propia matriz.
El factor de transformación de crecimiento beta (TGF-B) producto de las
células del tejido de granulación producen proliferación y migración de los
fibroblastos, mayor síntesis de colágeno y fibronectina y menor
degradación de la matriz extracelular.
Luego empieza la formación de nuevos vasos o angiogénesis al mismo
tiempo que la fibroplasia o fibrosis que permite el depósito de la matriz
extracelular gracias a la acción del factor de crecimiento vascular–
endotelial (VEGF) y las angiopoyetinas que junto con la disminución de la
tensión de oxígeno estimulan la secreción de factores angiogénicos por
parte de los macrófagos permitiendo la migración de las células
endoteliales para la formación de brotes capilares que se dividen para
formar asas y dar origen a los plexos capilares, para finalmente
concentrar a las células periendoteliales pericitos y células del músculo
liso que son las encargadas de estabilizar los vasos recién
formados(Brooks, 1994).
14
Estos nuevos vasos dejan pasar las proteínas y glóbulos rojos al espacio
extracelular, por esta razón el tejido de granulación recién formado es
edematoso, blando, granuloso y rosado.
2.4.1.4. FASE DE EPITELIZACIÓN
Tiene como objetivo principal la reparación de la membrana basal de la
barrera cutánea.
Conforme progresa la reparación disminuye la multiplicación de las
células endoteliales y fibroblastos, acompañada de la migración de los
queratinocitos desde los bordes de la herida, con cambios de la función
de los mismos a células capaces de presentar un aparato locomotor, con
funciones hiperproliferativas sobre la matriz de fibronectina y colágeno
previamente formada.
El queratinocito completa su migración y proliferación por acción del
interferón gama estimulando la expresión de la citoqueratina 17 que
convierte al queratinocito en una célula contráctil que favorece la
reorganización de la matriz de la membrana basal.
En sitios donde existe reparación predomina el colágeno que forma parte
del tejido conjuntivo el mismo que le da resistencia a la herida
constituyendo un paso importante durante la curación de la misma.
Esta estructura de tejido de granulación se transforma en una cicatriz
constituida por fibroblastos, colágeno y otros componentes de la matriz
extracelular. A medida que la cicatriz avanza, continúa la regresión de la
vascularización para terminar en una cicatriz avascular y pálida(Prockop
DJ, 1995).
2.4.1.5. FASE DE REMODELACIÓN O CONTRACCIÓN
En esta fase se produce la degradación del colágeno y de otras proteínas
de la matriz extracelular por acción de las enzimas metaloproteinasas que
en unión a proteasas y hialuronidasas, con reemplazo del colágeno tipo III
15
por el colágeno tipo I que es un colágeno mucho más estable y parecido
al original.
Así las gelatinasas descomponen el colágeno amorfo y la fibronectina, las
estromelisinasas que descomponen los proteoglicanos, la fibronectina y
los colágenos amorfos.
Pero al mismo tiempo se producen también los inhibidores de las
metaloproteinasas que impiden la acción exagerada de las mismas,
comprobándose que las colagenasas son fundamentales en el
desbridamiento de las heridas y la remodelación necesaria para su
reparación.
El resultado final de este proceso es una cicatriz rica en colágeno,
acelular y avascular, que no tiene folículos pilosos ni glándulas
sudoríparas ni sebáceas, que ha recuperado su composición con una
resistencia máxima del 70% y una disminución de su tamaño en un 40%
con respecto a la lesión inicial(Clark, 1996).
De ahí que la curación de la herida puede clasificarse en varios tipos
según el cierre de la misma en:
Curación por primera intención
Curación por segunda intención y
Curación por tercera intención
2.5. TIPOS DE CURACIÓN
2.5.1. CURACIÓN POR PRIMERA INTENCIÓN
Consiste en la reparación de una incisión quirúrgica limpia, con bordes
aproximados por la sutura quirúrgica en las primeras horas de su
realización.
16
En las primeras 24 horas migran los neutrófilos hacia los bordes de la
herida en dirección al coágulo de fibrina, los bordes de la incisión se
engrosan y se unen en la línea media formando una capa epitelial
delgada.
A las 72 horas los neutrófilos son reemplazados por los macrófagos con
invasión del tejido de granulación en el espacio muerto formado por la
herida quirúrgica, con fibras colágenas que no coaptan los bordes de la
incisión.
En el quinto día comienzan a consolidarse los bordes de la incisión con
mayor depósito de tejido de granulación y formación de nuevos vasos
sanguíneos con recuperación del espesor de la epidermis.
En la segunda semana se produce la máxima acumulación de colágeno
con desaparición continua de los vasos sanguíneos.
Finalmente en el primer mes la cicatriz se ha formado completamente con
un tejido carente de células, vasos sanguíneos y rico en
colágeno(Lazaurus, 1994).
2.5.2. CURACIÓN POR SEGUNDA INTENCIÓN
En este caso el cierre de la herida es espontáneo ya que se la deja
abierta.
Se caracteriza por presentar una intensa reacción inflamatoria, con mayor
formación de tejido de granulación y retracción de las grandes heridas
superficiales al no poder rellenar el gran defecto producido en los tejidos.
2.5.3. CURACIÓN POR TERCERA INTENCIÓN
El cierre de la herida se efectúa varios días después de producida la
lesión, este tipo de cierre tiene la ventaja de realizarse una vez que haya
pasado el riesgo de infección, mientras que se conserva la fuerza tensil.
17
2.6. FACTORES QUE ALTERAN LA CICATRIZACIÓN DE LA HERIDA
Existen factores generales y locales que alteran el proceso normal de
cicatrización de las heridas(Robbins Ramzi S., 2005).
2.6.1. FACTORES GENERALES
La nutrición: la carencia de albúmina y otras proteínas así como la
deficiencia de la vitamina C inhiben la formación de colágeno necesario
para la curación de las heridas.
Enfermedades preexistentes: En especial la diabetes mellitus, la
arterosclerosis, el hipotiroidismo, la insuficiencia renal crónica, Ehlers-
Danlos enfermedades caracterizadas por alteraciones en la síntesis del
colágeno y otros compones de las fases de cicatrización.
Hormonas: Ciertas hormonas afectan la fase de inflamación y fibroplasia
inhibiendo la formación del colágeno como en el caso de los
glucocorticoides que poseen efectos antiinflamatorios.
Tabaco: Es una sustancia tóxica para la microcirculación ya que afecta la
formación de los eicosanoides, así a nivel endotelial: disminuye la
producción de prostaciclina aumentando la agregación plaquetaria, a nivel
plaquetario incrementa la producción de tromboxano A2 con el
consiguiente aumento de la adhesividad plaquetaria, a nivel de la cascada
de coagulación disminuye la acción fibrinolítica, con el aumento de la
viscosidad sanguínea elevando el riesgo de trombosis.
Alcoholismo crónico: Produce a nivel hepático disminución de los
productos de los factores de la coagulación vitamina K dependientes así
como alteración en la formación de proteínas con la consecuente
malnutrición.
Quimioterapia: Efectos negativos en las fases de cicatrización, inhibe la
síntesis del ácido desoxirribonucleico ADN, del ácido ribonucleico ARN y
la formación de proteínas necesarias durante la fase proliferativa.
18
Radioterapia: Porque produce isquemia a nivel de los tejidos e
inflamación aguda y crónica que complican el proceso de reparación
normal de las heridas.
2.6.2. FACTORES LOCALES O CONTROLABLES
Técnica quirúrgica: Impide la reparación de los tejidos el realizar
incisiones en líneas tensas de la piel, colocar suturas innecesarias que
actúan como cuerpos extraños, evertir los bordes de la herida, no realizar
una hemostasia eficaz, y manipular los tejidos sin delicadeza.
Factores mecánicos: pueden entorpecer la curación la movilización
inmediata de las heridas.
Vascularización de los tejidos: Se ha demostrado que las heridas
realizadas en zonas vascularizadas cicatrizan más rápido que aquellas
que se encuentran en zona que carecen de aporte sanguíneo con mayor
riesgo de desarrollar infección del sitio quirúrgico.
La infección: Es la causa más importante que produce alteración en los
procesos de cicatrización ya que la capacidad de defensa del huésped se
encuentra comprometida ante el exceso de microorganismos
presentes(Robbins Ramzi S., 2005).
2.7. INFECCIÓN DE SITIO QUIRÚRGICO
2.7.1. DEFINICIÓN
La infección de sitio quirúrgico es una infección nosocomial, una infección
adquirida en el hospital por razones distintas a la causa de su ingreso,
que no se encontraba en periodo de incubación ni estaba presente en el
momento de su admisión hospitalaria, que suele adquirirse durante la
propia operación, ya sea en forma exógena (por el equipo médico o el
aire), o en forma endógena (por la propia flora de la paciente
gestante)(Brachman PS Bennet JV, 1992).
19
La definición más aceptada hasta la actualidad fue publicada por los
Centers for Diseases Control (CDC) de Atlanta quienes clasificaron la
infección de sitio quirúrgico de acuerdo al plano comprometido en:
infección superficial, profunda y de órgano o cavidad(Horan TC et al.
Gaynes RP, 1992).
2.7.2. CLASIFICACIÓN
2.7.2.1. CLASIFICACIÓN SEGÚN LOS CENTERS FOR DISEASES
CONTROL (CDC)
2.7.2.1.1. INFECCIÓN SUPERFICIAL DE LA INCISIÓN
Aquella que compromete la piel y el tejido celular subcutáneo que se
presenta dentro de los treinta días siguientes al procedimiento quirúrgico.
En la que debe existir uno de los siguientes criterios:
Salida de secreción purulenta a través de la incisión superficial
Presencia de un microorganismo aislado mediante cultivo de un
líquido o un tejido
Y al menos uno de los siguientes síntomas de infección:
Dolor o hipersensibilidad a la palpación.
Signos de inflamación (eritema, calor)
2.7.2.1.2. INFECCIÓN PROFUNDA DE LA INCISIÓN
Aquella que compromete la fascia y las paredes musculares que se
presenta dentro de los treinta días posteriores a la intervención quirúrgica
Debe existir uno de los siguientes criterios:
Salida de secreción purulenta de la zona profunda de la incisión
20
Dehiscencia espontánea de la incisión profunda o provocada por el
cirujano cuando presenta uno de los siguientes síntomas:
Alza térmica mayor de treinta y ocho grados centígrados >38 C.
Dolor localizado o hipersensibilidad a la palpación
Presencia de un absceso u otra evidencia de infección en la zona
profunda de la incisión cuando se realiza el examen directo, una
reintervención o un estudio radiológico o histopatológico
2.7.2.1.3. INFECCIÓN DE ÓRGANO O ESPACIO
Aquella que involucra a órganos o espacios distintos de la incisión
abiertos o manipulados durante la intervención que se presenta dentro de
los 30 días siguientes al procedimiento.
Con la existencia de al menos uno de los siguientes criterios:
Salida de secreción purulenta a través del drenaje que se colocó
en un órgano o espacio, pero si la zona que rodea la salida del
drenaje se infecta no se considera infección de sitio quirúrgico.
Presencia de microorganismos aislados mediante cultivo de fluidos
o tejidos
Presencia de un absceso u otra evidencia de infección que
compromete el órgano o espacio cuando se realiza el examen
directo, una reintervención o un estudio radiológico o
histopatológico(Horan TC et al. Gaynes RP, 1992).
Mientras que la National Research Council (NCR) clasificó las
intervenciones quirúrgicas en base al grado de contaminación de las
mismas en intervenciones limpias, limpias-contaminadas, contaminadas y
sucias(Infections, 1964).
21
2.7.2.2. CLASIFICACIÓN SEGÚN LA NATIONAL RESEARCH COUNCIL
(NCR)
2.7.2.2.1. INTERVENCIONES
2.7.2.2.1.1. INTERVENCIONES LIMPIAS
Se caracterizan por no atravesar tejidos infectados, ni abordar el tracto
urinario, digestivo ni respiratorio. Son intervenciones realizadas bajo
normas adecuadas de asepsia, con escasa lesión tisular y cuyo cierre se
realiza por primera intención
2.7.2.2.1.2. INTERVENCIONES LIMPIAS-CONTAMINADAS
A diferencia de las intervenciones anteriores estas atraviesan el tracto
genitourinario, digestivo, y respiratorio pero en condiciones controladas,
con excepciones de la técnica de asepsia, dentro de los procedimientos
se encuentran en esta clasificación las cesáreas.
2.7.2.2.1.3. INTERVENCIONES CONTAMINADAS
Son intervenciones que atraviesan las vísceras huecas con liberación de
su contenido, atraviesan el tracto genitourinario con infección urinaria, los
tractos biliares con infección de la bilis, o realizadas en lesiones
traumáticas de menos de seis horas de evolución, en las que se
incumplen las normas de asepsia.
2.7.2.2.1.4. INTERVENCIONES SUCIAS
Aquellas realizadas sobre tejidos desvitalizados, en vísceras perforadas y
sobre lesiones traumáticas de más de seis horas de evolución que
desarrollan colecciones de pus.
22
2.8. EPIDEMIOLOGÍA DE LA INFECCIÓN DE SITIO QUIRÚRGICO
Para que se produzca una infección es necesario un agente infeccioso o
microorganismo que es el reservorio, una paciente gestante que actúa
como huésped capaz de contraerlos y una vía a través de la cual los
microorganismos llegan al huésped.(Cruse PJE, 1980)
Las mujeres embarazadas que son hospitalizadas antes de la
intervención quirúrgica están expuestas a un sin número de
microorganismos propios del hospital, pero para adquirirlos dependerá de
las características de los microorganismos, de su virulencia, su resistencia
a los antibióticos y de la cantidad del inóculo, así como de la
vulnerabilidad individual de cada paciente, de la edad a la que se
presenta el embarazo, del estado nutricional de la gestante, si existen
patologías asociadas o no al embarazo como infecciones de vías
urinarias y vaginales, ruptura prematura de membranas mayor de seis
horas, trastornos hipertensivos gestacionales, y otros biológicos como el
trabajo prolongado de parto mayor de dos horas en mujeres multíparas y
mayor de una hora en mujeres nulíparas.(Horan, 1993)
Las bacterias llegan al lugar de la intervención quirúrgica desde alguna
parte del cuerpo de la paciente gestante cercana al sitio de incisión que
no forma parte del ambiente del quirófano, por lo que la mayor parte de
las infecciones son adquiridas en el momento de la intervención(Cruse
PJE, 1980).
Las formas de transmisión de los microorganismos más frecuentes son:
23
2.9. FORMAS DE TRANSMISIÓN DE LA INFECCIÓN
2.9.1. POR LA PROPIA FLORA DE LA PACIENTE (INFECCIÓN
ENDÓGENA)
Habitualmente en la piel de las pacientes sanas existen bacterias que
forman parte de la flora normal cuya función es evitar el crecimiento de
microorganismos patógenos, estas bacterias no causan infección a menos
que se encuentren en lugares fuera de su hábitat natural por ejemplo el
Staphylococcus epidermidis.
A diferencia de las bacterias patógenas que tienen mayor capacidad
infecciosa independientemente del estado de la paciente como en el caso
de los estreptococos beta-hemolíticos, Staphylococcus aureus que son
bacterias Gram positivas que colonizan la piel y la nariz del personal
sanitario, de los pacientes o de los visitantes y son causa de infecciones
pulmonares, óseas, cardíacas y sanguíneas.
El Streptococcus pyogenes y los Bacteroides en zonas de la piel sin
higiene, producidas por el rasurado del vello en el sitio de incisión que la
contaminan ocasionalmente. Y las bacterias gram negativas como la
Escherichiacoli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratiamarcescens
pueden producir infección del sitio quirúrgico cuando las defensas de la
paciente están comprometidas(Infect, 1995).
2.9.2. POR LA FLORA DE OTRO PACIENTE O DEL PERSONAL DE
SALUD (INFECCIÓN CRUZADA EXÓGENA)
Las bacterias llegan a la paciente a través del contacto directo entre
pacientes (manos, gotitas de saliva y otros fluidos corporales), por medio
del aire (polvo infectado con microorganismos de otras pacientes, por el
contacto con objetos inertes infectados de otras pacientes conocida como
infección ambiental o a través del personal de salud que examina a
24
pacientes (manos, mandil, ropa, nariz) constituyendo una fuente
importante de infección para otras pacientes.
Las pacientes no solo con infección de sitio quirúrgico sino con otras
infecciones nosocomiales como infección de vías urinarias o neumonía
son fuentes de infección para otras pacientes hospitalizadas y para el
personal sanitario que trabaja en esa institución(Keys TF, 1978).
Y con menor frecuencia
2.9.3. POR LA FLORA DEL AMBIENTE DE ATENCIÓN (INFECCIONES
AMBIENTALES EXÓGENAS ENDÉMICAS O EPIDÉMICAS)
En el ambiente de todo hospital algunos microorganismos pueden
sobrevivir siempre y cuando existan condiciones de humedad o zonas
cálidas o nutrientes para vivir es así que en el agua, en zonas húmedas e
incluso a veces en materiales estériles o desinfectantes las
Pseudomonas, Acinetobacter, Mycobacterium, pueden crecer o en
material textil como la ropa de cama, y el equipo empleado en la
atención; generalmente la limpieza apropiada elimina la posibilidad del
crecimiento bacteriano(Basset DCJ, 1970).
Las bacterias también pueden sobrevivir en los alimentos, en el polvo, en
los fómites al hablar o al toser así las bacterias de menos de 10µm de
diámetro permanecen en el aire por varias horas pudiendo inhalarse e
infectar a otras personas.
Por lo tanto las pacientes hospitalizadas pueden considerarse como el
principal reservorio y fuente de microorganismos, como principal
transmisor, sobre todo durante el tratamiento, y como receptor de
microorganismos, con lo que se convierten en un nuevo reservorio.
Los microorganismos causantes de infecciones nosocomiales pueden ser
transmitidos a la comunidad por los pacientes después del alta
hospitalaria, el personal de atención de salud y los visitantes. Si dichos
microorganismos son multirresistentes, pueden causar enfermedad grave
en la comunidad.
25
2.10. FACTORES DE RIESGO PARA INFECCIÓN
Actualmente se usan los criterios basados en el consenso realizado por
la Sociedad de Epidemiología Hospitalaria Americana (SHEA), la
Sociedad de los Vigilantes del Control de la Infección, los Centers for
Diseases Control (CDC) y la Sociedad de Infección Quirúrgica
estableciéndose(Consensus, 1992):
Factores relacionados con el huésped
Factores relacionados con la intervención quirúrgica
2.10.1. FACTORES RELACIONADOS CON EL HÚESPED
2.10.1.1. EDAD
Estudios realizados revelan que las edades extremas de la vida son un
factor de riesgo para infección de sitio quirúrgico, porque en estas etapas
hay una disminución natural y fisiológica de las defensas, con deterioro
tanto de la inmunidad celular como de la inmunidad humoral(Mishriki SF,
Factors affecting the incidence of postoperative wound infection, 1990).
Como lo demuestra el estudio de Diersen donde la edad considerada un
factor de riesgo es por encima de los 65 años(Dierssen T, 1996).
2.10.1.2. RAZA
No considerada un factor de riesgo para infección del sitio quirúrgico pero
unos pocos estudios demuestran que las pacientes de raza negra tienen
tendencia a desarrollar quelites con mayor facilidad(Mayhall, 1993).
26
2.10.1.3. COMORBILIDADES ASOCIADAS
2.10.1.3.1. ESTADO NUTRICIONAL
2.10.1.3.1.1. OBESIDAD
Se ha demostrado que es un factor determinante de riesgo para infección
de sitio quirúrgico especialmente si el panículo adiposo mide 3.5 cm o
más según lo describe en un estudio Nystrom, un panículo adiposo
abundante recibe un menor flujo de sangre por unidad de tejido,
haciéndolo susceptible a la infección, además durante el procedimiento
quirúrgico el tejido adiposo representa una dificultad al intentar coaptar
los bordes de la herida y prevenir la formación de espacios muertos,
favoreciendo la lesión de la pared abdominal con la consiguiente demora
durante la intervención quirúrgica(Nyström PO, 1987).
2.10.1.3.1.2. DIABETES
La diabetes incrementa en 2.5 dos punto cinco veces el riesgo de
infección de sitio quirúrgico como lo demuestran los estudios de Dierssen
et al., especialmente si los niveles de glucosa superan los 200mg/dl previo
a la intervención quirúrgica(Dierssen T, 1996).
2.10.1.3.1.3. DESNUTRICIÓN
No es un factor de riesgo para infección ya que los estudios de Mishriki et
no lograron identificar una relación entre desnutrición e infección de sitio
quirúrgico concluyendo que podría actuar como un factor de riesgo
aislado que produce disminución de los niveles de albúmina y otras
proteínas interfiriendo con los procesos normales de cicatrización(Mishriki
SF, Factors affecting the incidence of postoperative wound infection,
1990).
27
2.10.1.3.2. CLASIFICACIÓN ASA
Considerado un factor de riesgo definitivo para el desarrollo de infección
de sitio quirúrgico como lo evidencia el Consenso para Vigilancia de
Infección de sitio quirúrgico(Keats, 1978).
La Sociedad de Anestesistas Americanos (ASA) elaboró una clasificación
estandarizada que incluía varios factores del huésped como la edad, el
estado nutricional y la presencia de enfermedades sistémicas, con el
único objetivo de medir la susceptibilidad intrínseca de las pacientes a la
infección y determinar la severidad delas enfermedades previo a la
intervención quirúrgica(America, Control, & Control, 1992).
2.10.1.3.3. CORTICOESTEROIDES
No se encontró una relación entre el uso de corticoesteroides e infección
de sitio quirúrgico como lo demuestra un estudio realizado por Cruse y
Foord, por lo que no hay suficiente evidencia para apoyar o descartar que
los corticoesteroides predispongan a infección de sitio quirúrgico(Cruse P,
1973).
2.10.1.3.4. ESTANCIA HOSPITALARIA
Cruse y Foord concluyeron que a medida que aumenta la estancia
hospitalaria también aumenta progresivamente las tasas de infección de
sitio quirúrgico, la razón es desconocida pero probablemente sea debida a
la adquisición de la flora hospitalaria por parte de las pacientes gestantes
incrementando así la proliferación y el reservorio endógeno de
microorganismos, la mayoría de ellos resistentes a los
antibióticos(Infections, 1964).
28
2.10.2. FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON LA
INTERVENCIÓN
2.10.2.1. DEPILACIÓN PREOPERATORIA
Estudios demuestran que el rasurado del vello realizado con más de doce
horas previas a la intervención quirúrgica aumenta el riesgo de infección
del sitio quirúrgico por la liberación de bacterias que forman parte de la
flora normal de la piel comprometiendo las defensas locales, y
favoreciendo la colonización de la piel por bacterias exógenas(Mehta G,
1988).
Además recomiendan afeitar el vello con máquina eléctrica y no con hojilla
ya que esta última incrementa el riesgo de infección(Cruse PJE,
1980);(Mishriki SF, Factors affecting the incidence of postoperative wound
infection, 1990).
2.10.2.2. DURACIÓN DE LA INTERVENCIÓN
Confirmada por el estudio de Cruse y Foord como un factor de riesgo para
infección de sitio quirúrgico aunque no se sabe cuál es la razón para
producirla varios autores han emitido algunas explicaciones(Cruse PJE,
1980):
Aumenta el número de microorganismos que invaden la herida.
Incrementa la lesión tisular por el secado, la manipulación y la
retracción prolongada.
Aumenta la cantidad de suturas utilizadas y la excesiva
electrocoagulación para la hemostasia.
Produce mayor inhibición de los sistemas de defensa del huésped
por la pérdida de sangre.
Prolonga el tiempo de anestesia produciendo fatiga al equipo
quirúrgico con las consecuentes complicaciones(Mehta G,
1988);(Christou NV, 1987).
29
2.10.2.3. TÉCNICA QUIRÚRGICA
La técnica quirúrgica es un factor de riesgo que está condicionado por la
experiencia del cirujano ya que de éste depende el realizar una
hemostasia adecuada, eliminando tejidos dañados, desvitalizados,
evitando la formación de espacios muertos y usando suturas finas y no
absorbibles así como el cierre sin tensión de la misma. Para evitar la
infección del sitio quirúrgico(Wong, Surgical site infections. En: "Hospital
epidemiology and infection control".Mayhall, 1996).
2.10.2.4. LAVADO DE MANOS
Constituye uno de los principios fundamentales de la cirugía ya que esta
acción mecánica disminuye el riesgo de infección de sitio quirúrgico al
inhibir el crecimiento y la proliferación de bacterias.
El lavado de las manos se inicia con el lavado de las uñas seguido de las
palmas de las manos hasta un centímetro por encima de los codos en
forma sucesiva. Se deben mantener los brazos flexionados y elevados
hasta el secado, para evitar la caída de agua desde los codos hacia las
manos(Fernández-Arjona M, 1996).
La duración mínima debe ser de 3 minutos y no se ha demostrado
beneficio entre el lavado de 3 y el de 10 minutos.
2.11. ETIOLOGÍA DE LAS INFECCIONES DEL SITIO QUIRÚRGICO
La mayoría de las infecciones de sitio quirúrgico tras cesárea están
ocasionadas por bacterias(Schaberg DR, 1991).
Las bacterias Gram positivas son los microorganismos más
frecuentemente hallados, siendo los Stafilococcus coagulasa positivo:
Staphylococcus aureus y los Stafilococcus coagulasa negativo los más
comunes, dentro de los cuales el más predominante es el
Staphylococcus epidermidis, en segundo lugar el Staphylococcus
30
haemolyticus y en infección de vías urinarias bajas el Staphylococcuss
aprophyticcus, mientras que en menor proporción S. lugdunensis y S.
schleifer(Waldvogel, 2000).
Estas bacterias fueron descritas en el siglo XVIII por Alexander Ogston
quien observó por primera vez en los abscesos piógenos a cocos
agrupados en racimos denominándoles Staphylococcus por la forma de
racimo de uvas que tenían(Prieto, 1996).
Estas bacterias forman parte de la flora normal de la piel y mucosas pero
pueden colonizar las superficies de cuerpos extraños como los
dispositivos endovenosos periféricos, catéteres de diálisis peritoneal o
catéteres venosos centrales de Hickman o Broviac en lactantes y producir
infecciones subagudas, de tipo nosocomial actuando como patógenos
oportunistas, especialmente en pacientes inmunocomprometidas en cuyo
caso la infección de los dispositivos intravenosos puede pasar
inadvertidas sin presentar signos de infección, mientras que en otros
casos puede conducir a una flebitis con alza térmica, una bacteriemia
que termina en una sepsis(Archer, 2000).
Además los estafilococos coagulasa negativo colonizan la piel a través de
soluciones de continuidad ya sea por una incisión quirúrgica, por una
dermatitis o abrasiones previas de la piel atravesando los folículos pilosos
y las glándulas sebáceas(VON EIFF C, 2002)
Una vez que ingresan los estafilococos se activan los sistemas de
defensa del huésped actuando los polimorfonucleares y el sistema
monocito-macrófago para impedir el crecimiento y la multiplicación
bacteriana, para luego ser fagocitados y destruidos dentro la vacuola
fagocítica pero algunos estafilococos pueden sobrevivir a esta acción y
producir recidivas mientras que los Stafilococcus epidermidis pueden
colonizar rápidamente por medio de dos fases:
Una fase de adhesión extracelular en la que los estafilococos producen
una macromolécula de superficie que aumenta la adhesión bacteriana a
la superficie de los cuerpos extraños (catéteres) en los pacientes
31
hospitalizados por medio de una adhesina de polisacárido de la pared
celular bacteriana denominada PS/A, lo que les permite proliferar e
interactuar con la fibronectina, el factor de Von Willebrand y el
fibrinógeno que son componentes de la matriz extracelular, envolviendo
al cuerpo extraño, formando una barrera biológica en las superficies de
los catéteres constituyendo un medio de protección a los mecanismos de
defensa del huésped y resistencia a los antibióticos(SHERERTY, FALK,
& HUFFMAN, 1983).
Y una fase de adhesión intracelular por medio de un polisacárido PIA
junto a una proteína extracelular que facilita el desarrollo de múltiples
capas de células bacterianas adheridas entre sí para formar el slime o
biofilm, este biofilm le confiere a los estafilococos resistencia a los
antibióticos y a las células de defensa. Así como la inhibición de la
proliferación de los linfocitos T, y un defecto en los mecanismos de
fagocitosis.
Cada vez más se aíslan bacterias multiresistentes, como sucede en el
caso del Staphylococcus epidermidis y el Staphylococcus haemolyticus
que son resistentes a varios antibióticos siendo más del 80% resistentes a
la meticilina y por lo tanto presentan resistencia cruzada a los b-
lactámicos.
Y en menor proporción los anaerobios que forman parte de la flora
endógena humana responsables de infecciones de tejidos blandos e
intraabdominales, pero prevenibles si las intervenciones quirúrgicas son
realizadas adecuadamente y si se utiliza una profilaxis antibiótica eficaz.
32
2.12. PROCESO HISTÓRICO DE LA INFECCIÓN DE SITIO
QUIRÚRGICO
En un inicio la asepsia fue descrita por primera vez por Hipócrates
indicando el uso de agua hervida para lavar las heridas.
En Roma hace más de dos mil años Galeno propuso hervir los
instrumentos, y usar materiales limpios en las heridas que presentaban
los gladiadores.
Sin embargo la infección de sitio quirúrgico antes conocida como infección
de herida quirúrgica fue descrita desde el siglo XIX, por Ignaz Philipp
Semmelweis en 1847 quien demostró que la fiebre puerperal se producía
por la falta de limpieza de las manos de la persona que atendía el parto,
recomendando el lavado de las manos con agua jabonosa caliente y el
uso del cepillo de uñas por parte del cirujano antes de realizar la
intervención quirúrgica.
A mediados de este mismo siglo Olliver recomienda el uso de ropas
limpias por parte del cirujano y del paciente así como la limpieza de las
manos del cirujano, del instrumental de las habitaciones, de las camas y
ropas. Louis Pasteur determinó que el uso del calor inhibía el desarrollo
bacteriano.
Posteriormente Joseph Lister a diferencia de Semmelweis demostró que
la antisepsia con ácido carbólico puro alrededor del campo quirúrgico,
aplicado en la herida y apósitos así como el uso de suturas absorbibles
prevenía la sepsis eliminado las bacterias del sitio quirúrgico,
contribuyendo al desarrollo de nuevas prácticas quirúrgicas.
33
Luego Sir William Mac Ewen consigue la esterilización de apósitos y
gasas al hervir las mismas dejando atrás el uso del ácido carbólico por lo
que a Sir William se lo conoce como el precursor de la asepsia.
Es así que al final del siglo XIX se establece la asepsia y antisepsia del
sitio quirúrgico como principales principios de la técnica quirúrgica.
Con la Segunda Guerra Mundial se establece el concepto de antisepsia
local, el desbridamiento de las heridas y el cierre diferido de las heridas
traumáticas contaminadas.
Desde entonces hasta el momento se han descrito varios principios y
técnicas quirúrgicas que incluyen la asepsia y antisepsia, estrategias para
la prevención y el control de las infecciones y el uso de profilaxis
antibiótica para la reducción de las mismas.
34
CAPÍTULO IV
3. DISEÑO, MATERIALES Y MÉTODOS
3.1. DISEÑO
Es un estudio observacional descriptivo de corte transversal.
3.1.1. MUESTRA
3.1.1.1. UNIVERSO:
Todas las mujeres embarazadas que acudieron al servicio de emergencia
del Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora de Quito para ser atendidas y
cuya vía de terminación del embarazo fue por cesárea.
3.1.1.2. MUESTRA
Para establecer la frecuencia de microorganismos en infección de sitio
quirúrgico tras cesárea, el universo infinito homogéneo, se aplicó
muestreo aleatorio simple en función de la siguiente fórmula.
Pqz2
n=
e 2
En donde:
n= tamaño de la muestra
z= nivel de seguridad=95% = 1.96
p=probabilidad de ocurrencia de encontrar microorganismos tras infección
de sitio quirúrgico por cesárea= 1%= 0.01
35
q=probabilidad de no ocurrencia=1 –p=0.99
e =error de inferencia =0.007
Reemplazando:
n= 0.01 x 0.99x 3.84
0.000049
n= 773
Según lo expuesto la presente investigación participaron 773 mujeres que
acudieron al Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora para terminación del
embarazo por cesárea
3.2. MATERIALES Y MÉTODOS
Se determinó la presencia de microorganismos en el sitio de infección de
herida quirúrgica tomando las muestras de la secreción purulenta bajo
normas de asepsia y antisepsia con un hisopo estéril y se transportó en
medios de Stuart para su posterior análisis en medios de cultivo como
agares sangre, chocolate, y Mac Conkey. (Ver 10.3. ANEXO III)
3.2.1. TÉCNICA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
La recolección de los datos fue la recopilación de la información de las
historias clínicas, que se registraron en una hoja de datos tipo Excel (Ver
10.4. ANEXO IV), elaborada para el efecto en las que constó de 6 ítems.
(Ver 10.1. ANEXO I)
36
3.2.2. VALIDACIÓN Y ESTANDARIZACIÓN
La presente investigación es pertinente debido a que nos permitió
determinar los microorganismos más frecuentes en infección del sitio
quirúrgico tras cesárea y su relación con los factores de riesgo como
ruptura prematura de membranas, expulsivo prolongado y tiempo
quirúrgico con la finalidad de recomendar nuevas medidas de prevención
que disminuyan la morbimortalidad de las usuarias, los reingresos
hospitalarios, y los costos que representan para la institución.
Es factible ya que los datos fueron recopilados de las historias clínicas
usando un formulario estandarizado para la recolección de los mismos.
3.2.3. CONSIDERACIONES ÉTICAS
En este estudio se aplicaron los principios éticos propuestos por la
Asociación Médica Mundial y por la Declaración delos Derechos Humanos
de Helsinki (Ver 10.2. ANEXO II) que permite la investigación médica en
seres humanos, recopilando y obteniendo la información de manera
confidencial para fines académicos. Se solicitó al Dr. Humberto Navas
gerente del Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora la autorización
respectiva para recopilar los datos de las historias clínicas. (Ver 10.5.
ANEXO V).
37
4. MARCO METODOLÓGICO
4.1. VARIABLES, INDICADORES Y ESCALAS
EDAD TIEMPO QUIRÚRGICO
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
EXPULSIVO PROLONGADO
VARIABLE MODERADORA
CESÁREA
VARIABLE
INDEPENDIENTE
INFECCIÓN DE SITIO QUIRÚRGICO
VARIABLE
DEPENDIENTE
FUENTE: BASE DATOS INVESTIGACION ELABORACION: DRA.SORIA/DRA.BRAVO
GRÁFICO 1: MATRIZ DE VARIABLES
38
4.1.1. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
CUADRO 1: OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIÓN DIMENSIÓN INDICADOR ESCALA
Cesárea
Intervención
quirúrgica
empleada
cuando el
trabajo de
parto está
contraindicado
con expulsión
de feto y
placeta
Procedimiento
quirúrgico
Tipos de
cesárea
Programada
Urgencia
Infección de
herida
quirúrgica
Proceso
infeccioso
inflamatorio de
la herida
Infección
Herida limpia
Herida limpia
contaminada
Herida
contaminada
Herida sucia
Si
No
Ruptura
prematura
de
membranas
Ruptura
espontánea de
las
membranas
ovulares antes
del inicio de la
labor de parto
Ruptura
prematura de
membranas
antes del
trabajo de
parto
Ruptura de
membranas
con trabajo de
parto
Maniobra
Valsalva
Cristalografía
Positiva
Negativa
Expulsivo
prolongado
Segundo
estadio de la
labor de parto
Multíparas
Nulíparas
Horas
Positiva
Negativa
39
prolongado
mayor de 2
horas en
multíparas y
mayor de 1
hora en
nulíparas
Tiempo
quirúrgico
Tiempo que
transcurre
desde el
ingreso de la
paciente al
quirófano
hasta la
culminación
del
procedimiento
quirúrgico
Tiempo Minutos Minutos
Edad
Tiempo
transcurrido en
años desde el
nacimiento
Tiempo Años
13-19 años
20-35 años
36-46 años
FUENTE: BASE DATOS INVESTIGACION ELABORACION: DRA.SORIA/DRA.BRAVO
40
CAPÍTULO V
5. RESULTADOS
5.1. ANÁLISIS DESCRIPTIVO E INTERPRETACIÓN DE LOS
RESULTADOS
14.1.1. PLAN DE ANÁLISIS: Al realizar nuestro estudio la prevalencia de infección de sitio quirúrgico
tras cesárea en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora en el periodo
Enero 2014-Abril 2014 fue del 1.9% al 4.5% con un intervalo de confianza
del 95%.
5.2. CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN ESTUDIADA
Al analizar los resultados del estudio realizado en 773 mujeres
embarazadas realizadas cesárea en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro
Ayora en el periodo Enero 2014 – Abril 2014, se encontró que el promedio
de edad de las mujeres embarazadas atendidas fue de 24 años, con una
desviación estándar de 6 años, con un mínimo de edad de 13 años y un
máximo de edad de 46 años. (Ver CUADRO 8)
41
De las 23 cesáreas realizadas que se infectaron, el microorganismo más
frecuentemente aislado en 2 cultivos que corresponde al 8.69% fue el
Staphylococcus epidermidis- Staphylococcus Haemolyticus, seguido por 1
cultivo que corresponde al 4.34% el Staphylococcus lentus, 6 cultivos
reportaron sin desarrollo bacteriano y no se realizaron cultivo a 14
pacientes que corresponde al 60.86%.
CUADRO 2: Microorganismos más frecuentes hallados en cultivo de
infección de sitio quirúrgico en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro
Ayora en el periodo enero 2014-Abril 2014
Microorganismo n(Frecuencia) Porcentaje (%)
No realizados 14 60,86%
Sin desarrollo bacteriano 6 26,08%
Staphylococcus epidermidis -Staphylococcus haemolyticus
2 8,69%
Staphylococcus lentus 1 4.34%
Total 23 100.00%
Fuente: BASE DATOS INVESTIGACIÓN
Elaboración: DRA.SORIA/DRA.BRAVO
42
5.2.1. VARIABLES CUALITATIVAS
De 773 pacientes embarazadas realizadas cesárea en el Hospital
Gineco-Obstétrico Isidro Ayora en el periodo Enero 2014 –Abril 2014,
presentaron embarazo a término 602 pacientes que corresponde al
77.88%, 161 pacientes que corresponde al 20.83% presentaron embarazo
pre término y 10 pacientes que corresponde al 1.29% presentaron
embarazo postérmino.
CUADRO 3: Edad gestacional de las mujeres embarazadas que se
realizaron cesárea en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora en
el periodo Enero 2014-Abril 2014
Edad Gestacional n(Frecuencia) Porcentaje (%)
A término 602 77.88%
Pre término 161 20.83%
Postérmino 10 1.29%
Total 773 100.00 %
Fuente: BASE DATOS INVESTIGACIÓN
Elaboración: DRA.SORIA/DRA.BRAVO
43
El tipo de incisión más utilizado para la vía de abordaje en cesárea fue la
incisión transversa realizada a 715 pacientes que corresponde al 92.4%
mientras que se realizó incisión vertical a 58 pacientes que corresponde al
7.5%.
CUADRO 4: Tipo de incisión más empleado en la intervención
quirúrgica cesárea en las mujeres embarazadas que se atendieron en
el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora en el periodo Enero 2014-
Abril 2014
Tipo de incisión n(Frecuencia) Porcentaje (%)
Transversa 715 92.40%
Vertical 58 7.50%
Total 773 100.00 %
De las pacientes realizadas cesárea 619 pacientes no presentaron ruptura
prematura de membranas que corresponde al 80.07%, en tanto que 154
pacientes que corresponde al 19.9% si presentaron ruptura prematura de
membranas.
CUADRO 5: Presencia o no de ruptura prematura de membranas en
las mujeres embarazadas realizadas cesárea en el Hospital Gineco-
Obstétrico Isidro Ayora en el periodo Enero 2014-Abril 2014
Ruptura prematura de membranas n(Frecuencia) Porcentaje (%)
No ruptura 619 80.07%
Si ruptura 154 19.90%
Total 773 100.00 %
Fuente: BASE DATOS INVESTIGACIÓN
Elaboración: DRA.SORIA/DRA.BRAVO
Fuente: BASE DATOS INVESTIGACIÓN
Elaboración: DRA.SORIA/DRA.BRAVO
44
Las pacientes que acudieron para realizarse cesárea 749 pacientes que
representa al 96.9% no presentaron expulsivo prolongado mientras que
24 pacientes que representa el 3.1% si presentaron expulsivo prolongado.
CUADRO 6: Presencia o no de expulsivo prolongado en las pacientes
realizadas cesárea en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora en
el periodo Enero 2014-Abril 2014
Expulsivo prolongado n(Frecuencia) Porcentaje (%)
No expulsivo prolongado 749 96.90%
Si expulsivo prolongado 24 3.10%
Total 773 100.00 %
De un total de 773 cesáreas realizadas, 750 cesáreas que representa el
97.02% no se infectaron con un intervalo de confianza de 95.5 % al 98.1%
y tan solo 23 cesáreas que representa el 2.97% se infectaron con un
intervalo de confianza del 1.9% al 4.5%.
CUADRO 7: Distribución de pacientes con y sin infección de sitio
quirúrgico tras cesárea en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora
en el periodo Enero 2014-Abril 2014
Infección de sitio quirúrgico n(Frecuencia) Porcentaje (%)
No infección de sitio quirúrgico 750 97.20%
Si infección de sitio quirúrgico 23 2.97%
Total 773 100.00 %
Fuente: BASE DATOS INVESTIGACIÓN
Elaboración: DRA.SORIA/DRA.BRAVO
Fuente: BASE DATOS INVESTIGACIÓN
Elaboración: DRA.SORIA/DRA.BRAVO
45
5.2.2. VARIABLES CUANTITATIVAS
CUADRO 8: Distribución de mujeres embarazadas realizadas cesárea
por edad en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora en el periodo
Enero 2014-Abril 2014
Variable Promedio X Desviación estándar
Valor mínimo
Valor máximo
Edad 24 6 13 46
Mientras que el promedio del tiempo quirúrgico de una cesárea fue 59
minutos, con una desviación estándar de 16 minutos, con mínimo de 25
minutos y un máximo de 175 minutos
CUADRO 9: Duración de las cesáreas realizadas en pacientes
embarazadas en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora en el
periodo Enero 2014-Abril 2014
Variable Promedio X Desviación estándar
Valor mínimo
Valor máximo
Tiempo quirúrgico
59 16 25 175
Fuente: BASE DATOS INVESTIGACIÓN
Elaboración: DRA.SORIA/DRA.BRAVO
Fuente: BASE DATOS INVESTIGACIÓN
Elaboración: DRA.SORIA/DRA.BRAVO
46
No se pudo establecer una asociación con los factores de riesgo ya que
el número de pacientes infectadas era muy pequeño, pero se observa
que de las 23 pacientes infectadas 18 pacientes que corresponden al
78.26% presentaron embarazo a término (37-41 semanas), mientras que
5 pacientes que corresponde al 21.74% presentaron embarazo pre
término (31-36 semanas).
CUADRO 10: Edad gestacional en pacientes con infección de sitio
quirúrgico tras cesárea en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora
en el periodo Enero 2014-Abril 2014
Edad Gestacional n(Frecuencia) Porcentaje (%)
A término 18 78.26 %
39 semanas 6 26.08%
40 semanas 4 17.39%
37 semanas 4 17.39%
38 semanas 3 13.04%
41 semanas 1 4.34%
Pre término 5 21.74 %
36 semanas 4 17.39%
31 semanas 1 4.34%
Total 23 100.00 %
Fuente: BASE DATOS INVESTIGACIÓN
Elaboración: DRA.SORIA/DRA.BRAVO
47
La ruptura prematura de membranas no estuvo presente en 17 pacientes
que corresponde al 73.91% y estuvo presente en 6 pacientes que
representan el 26.09%con infección de sitio quirúrgico tras cesárea, de
estás: tres pacientes que corresponden al 13.04% presentaron ruptura
prematura de membranas de 8 horas, una paciente que corresponde al
4.35% presentó ruptura prematura de membranas de 20 horas, una
paciente que corresponde al 4.35% presentó ruptura de membranas de
35 horas y una última paciente que corresponde al 4.35% presentó
ruptura prematura de membranas de 3 horas.
CUADRO 11: Presencia o no de ruptura prematura de membranas en
las mujeres embarazadas con infección de sitio quirúrgico tras
cesárea en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora en el periodo
Enero 2014-Abril 2014
Ruptura prematura de membranas n(Frecuencia) Porcentaje (%)
No ruptura 17 73.90 %
Si ruptura 6 26.09 %
8 horas 3 13.04%
20 horas 1 4.35%
35 horas 1 4.35%
3 horas 1 4.35%
Total 23 100.00 %
Fuente: BASE DATOS INVESTIGACIÓN
Elaboración: DRA.SORIA/DRA.BRAVO
48
De las 23 pacientes con infección de sitio quirúrgico 17 pacientes que
corresponde al 73.91% no presentaron expulsivo prolongado mientras
que 6 pacientes que corresponde al 26.09% si presentaron expulsivo
prolongado observándose que la mayoría presentaba expulsivo
prolongado mayor a una hora en 4 casos que representan el 1739%, una
paciente que corresponde al 4.35% presento expulsivo prolongado mayor
de 2 horas y finalmente una paciente que corresponde al 4.35% presento
expulsivo prolongado mayor de 3 horas.
CUADRO 12: Presencia o no de expulsivo prolongado en las mujeres
embarazadas con infección de sitio quirúrgico tras cesárea en el
Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora en el periodo Enero 2014-
Abril 2014
Expulsivo prolongado n(Frecuencia) Porcentaje (%)
No expulsivo prolongado 17 73.90 %
Si expulsivo prolongado 6 26.09 %
1 hora 4 17.39 %
2 horas 1 4.35%
3 horas 1 4.35%
Total 23 100.00 %
Además se observa que la incisión más frecuentemente realizada en
cesárea fue la incisión transversa en las 23 pacientes infectadas.
CUADRO 13: Tipo de incisión más empleado en la cesárea en las
mujeres con infección de sitio quirúrgico en el Hospital Gineco-
Obstétrico Isidro Ayora en el periodo Enero 2014-Abril 2014
Tipo de incisión n(Frecuencia) Porcentaje (%)
Transversa 23 100.00 %
Vertical 0 0 %
Total 23 100.00%
Fuente: BASE DATOS INVESTIGACIÓN
Elaboración: DRA.SORIA/DRA.BRAVO
Fuente: BASE DATOS INVESTIGACIÓN
Elaboración: DRA.SORIA/DRA.BRAVO
49
De 23 pacientes infectadas solo se tomaron cultivos a nueve pacientes
infectadas siendo los microorganismos más frecuentemente aislados el
Staphylococcus epidermidis-Stafilococcus Haemolyticus en dos casos,
seguido por el Staphylococcus lentus en un caso, mientras que el resto
de los seis cultivos reportaron sin desarrollo bacteriano.
Las catorce pacientes restantes con infección de sitio quirúrgico no se les
realizó cultivo ya que la mayoría se encontraba recibiendo
antibióticoterapia previo al procedimiento quirúrgico por lo anteriormente
expuesto, presentaban ruptura prematura de membranas mayor de seis
horas, infección de vías urinarias, pielonefritis o en algunos casos
infecciones vaginales, endometritis y tan sólo una paciente no se le
realizó el cultivo porque ella solicitó el alta voluntaria.
CUADRO 14: Microorganismos más frecuentes hallados en cultivo de
infección de sitio quirúrgico en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro
Ayora en el periodo enero 2014-Abril 2014
Microorganismo n(Frecuencia) Porcentaje (%)
No realizados 14 60,86%
Realizados 9 39.13%
Sin desarrollo bacteriano 6 26,08%
Staphylococcus epidermidis -Staphylococcus haemolyticus
2 8,69%
Staphylococcus lentus 1 4.34%
Total 23 100.00 %
Fuente: BASE DATOS INVESTIGACIÓN
Elaboración: DRA.SORIA/DRA.BRAVO
50
0
2
4
6
8
10
12
14
16
NR
O. D
E C
ASO
S
CULTIVOS
No realizados
Realizados
0
1
2
3
4
5
6
7
NR
O. D
E C
ASO
S
CULTIVOS REALIZADOS
Sin desarrollo bacteriano
Staphylococcus epidermidis -Staphylococcus haemolyticus
Staphylococcus lentus
GRÁFICO 2: Microorganismos más frecuentes hallados en cultivo
de infección de sitio quirúrgico en el Hospital Gineco-Obstétrico
Isidro Ayora en el periodo Enero 2014-Abril 2014
Fuente: BASE DATOS INVESTIGACIÓN
Elaboración: DRA.SORIA/DRA.BRAVO
51
CAPÍTULO VI
6. DISCUSIÓN
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) la prevalencia de
infección de sitio quirúrgico tras cesárea es del 1 al 4%.
En España la prevalencia de infección es del4.2% como lo demuestra un
estudio realizado en el Hospital la Inmaculada de Huercal Overa en el que
participaron 715 pacientes realizadas cesárea.
En el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora la prevalencia de infección
de sitio quirúrgico es del 1.9% al 4.5% similar a lo que describe dicha
organización, confirmándose que la baja prevalencia de infección de sitio
quirúrgico en un hospital es un estándar de la calidad, observándose que
el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora brinda un excelente servicio a
sus usuarias diariamente convirtiéndose en el mejor de la capital al
cumplir con las normas internacionales.
En nuestro medio el microorganismo más frecuentemente aislado
mediante cultivo en infección de sitio quirúrgico fue el Staphylococcus
epidermidis –Staphylococcus Haemolyticus en el 8.69%, estos resultados
coinciden con los reportados por Jarvis y Martone, quienes demostraron
que los patógenos más comunes responsables de las infecciones de sitio
quirúrgico en pacientes de hospitales de los Estados Unidos de América
fueron Staphylococcus. Aureusy Staphylococcus coagulasa
negativa.(Jarvis WR, 1992)
Similares resultados se obtuvieron por Mahmood, quien aisló 153 cepas
bacterianas de 129 pacientes con infecciones de sitio quirúrgico durante
un periodo de 21 meses en un hospital de Karachi, en donde el 50% de
las infecciones fueron ocasionadas por S. aureus(Mahmood, 2000).
52
Los estafilococos coagulasa negativos son bacterias saprófitas de la piel,
mucosas e intestino donde sobreviven gracias a la acción de sus lipasas,
pero son considerados patógenos hospitalarios oportunistas como lo
indica un estudio por la virulencia de sus cepas y la agresividad de los
procedimientos médicos diagnósticos y terapéuticos con predilección por
infectar catéteres endovenosos, produciendo infecciones subagudas que
dificultan su diagnóstico.
Las pacientes con infección estafilocócica invaden la piel a través de una
solución de continuidad producida en el sitio quirúrgico, los mismos que
son reconocidos por los neutrófilos, monocitos y otras células de defensa
para ser fagocitados y destruidos, pero un pequeño número de
estafilococos puede sobrevivir dentro de los neutrófilos, produciendo
infección, y al mismo tiempo después de instaurar la antibióticoterapia
producir una respuesta escasa a los antibióticos causando resistencia a
los mismos y recaídas.
Por lo tanto las paciente con infecciones estafilocócicas se convierten en
una fuente potencial de infección nosocomial ya que estas infecciones
desprenden microorganismos que rápidamente colonizan las manos del
personal de salud que las examina, y al omitir el lavado de las manos, se
transmitirá fácilmente a otras pacientes, además los estafilococos puede
sobrevivir por mucho tiempo en el ambiente hospitalario, es por esta
razón que los estafilococos coagulasa negativo son los microorganismos
más frecuentes causantes de bacteriemias primarias y secundarias
adquiridas en el hospital por el uso de catéteres vasculares permanentes.
Es por lo anteriormente citado que las pacientes con neutropenia o déficit
heredados o adquiridos de la quimiotaxis, infección o destrucción de los
microorganismos por las células de defensa como son los neutrófilos y
monocitos son susceptibles a infecciones estafilocócicas.
En el caso del Staphylococcus haemolyticus aislado en cultivos en el
Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora, según un estudio longitudinal
realizado durante 2.5 años determinó que el 73% de todas las
53
bacteriemias ocurridas en la unidad de cuidados intensivos neonatales
en el hospital fueron causadas por los estafilococos coagulasa-negativos
comunicando un brote de infecciones causadas por el Staphylococcus
haemolyticus multiresistente y Staphylococcus epidermidis; adquiriendo
esta bacteriemia el 22% de todos los recién nacidos de bajo peso. La
bacteriemia en neonatos se asocia al bajo peso al nacer, con la presencia
de catéteres permanentes umbilicales o periféricos y con la ventilación
mecánica.
Una vez que haya la sospecha de infección de sitio quirúrgico es
primordial realizar el cultivo de la secreción de la herida bajo normas de
asepsia y antisepsia en varios medios de transporte como el de Stuart y
cultivarlos en agar sangre, chocolate o de Mac Conkey para su
confirmación así como un examen minucioso basado en la clínica y
exámenes de laboratorio para su confirmación.
Una infección de sitio quirúrgico en la cual se aísla el Staphylococcus
epidermidis puede significar un problema en la interpretación para el
Gineco-Obstetra al tratar de diferenciar si el Staphylococcus epidermidis
es saprófito de la piel o actuó como agente patógeno de la infección, para
lo cual se necesita la colaboración del Microbiólogo.
Después de haber realizado el diagnóstico de infección de sitio quirúrgico
las pacientes fueron aisladas en la sala 305 del Hospital Gineco-
Obstétrico Isidro Ayora para evitar la transmisión a otras pacientes.
En nuestro estudio la mayoría de las pacientes presentaba previamente
infecciones concomitantes incluso antes de realizar la cesárea, como la
ruptura prematura de membranas en las que según los protocolos del
CONASA si esta es mayor de seis horas debe iniciarse
antibióticoterapia, expulsivo prolongado, en algunos casos infección de
vías urinarias, pielonefritis, infecciones vaginales, situaciones que
ameritan iniciar antibióticos previos a la realización de la intervención
quirúrgica, razón por lo cual no se tomaron cultivos de las infecciones del
sitio quirúrgico ya que por la acción de los antibióticos ninguna bacteria
54
crecerá en los mismos, y una vez diagnosticada se decidió cambiar de
antibiótico para dicha infección.
Además muchas de las infecciones de sitio quirúrgico fueron
diagnosticadas clínicamente prefiriendo iniciar antibióticoterapia y no
tomar cultivo de las mismas porque eran fines de semana y en el hospital
los cultivos se realizan de lunes a viernes y no los fines de semana y para
evitar el empeoramiento de la infección decidieron iniciar antibióticoterapia
con ampicilina más sulbactam y no tomar los cultivos.
Situación que limitó la identificación de los microorganismos mediante
cultivos.
55
CAPÍTULO VII
7. CONCLUSIONES
El riesgo de infección de sitio quirúrgico tras cesárea en el Hospital
Gineco-Obstétrico Isidro Ayora es del 1.9% al 4.5% con un
intervalo de confianza del 95%, es decir que el 95.5% al 98.1%
del resto de pacientes no se infectaron, lo que comprueba que el
Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora tiene un excelente índice
de calidad de prestación de servicios de atención en salud, como lo
indican las normas internacionales de los Centros para el Control
de Enfermedades (CDC) y la Sociedad de Infección de Sitio
Quirúrgico.
Las bacterias más frecuentemente aisladas en los cultivos de
infección de sitio quirúrgico tras cesárea en el Hospital Gineco-
Obstétrico Isidro Ayora fueron las bacterias Gram positivas cuyo
principal representante es el Staphylococcus epidermidis-
Staphylococcus haemolyticus que corresponde 0.9% al 2.11% con
un Intervalo de Confianza del 95%.
En el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora el tiempo de duración
de la intervención quirúrgica cesárea fue de 59 minutos en
promedio, lo mínimo que duró una cesárea fue 25 minutos y lo
máximo que duró la cesárea fue de 175 minutos, esto en base a la
experiencia del cirujano, ya que el HGOIA al ser un hospital
docente, los residentes de segundo año del postgrado de
Ginecología y Obstetricia no tendrán las mismas habilidades ni
experiencias de un residente de tercer año, ni de un tratante con
varios años de experiencia, constituyendo un factor de riesgo ya
comprobado para infección de sitio quirúrgico tras cesárea.
56
En el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora 154 mujeres
embarazadas que representan el 19.9% de la población estudiada
presentaron ruptura prematura de membranas, a las mismas que
se administró antibióticoterapia si esta era mayor de 6 horas como
lo describe el protocolo del CONASA, previo a la realización de la
cesárea es por esta razón que no hubo desarrollo bacteriano en los
cultivos realizados en infección de sitio quirúrgico.
Varias de las mujeres atendidas en el Hospital Gineco-Obstétrico
Isidro Ayora provenían de otras provincias que fueron transferidas
desde los centros de menor complejidad con diagnósticos que eran
verdaderas urgencias obstétricas que comprometían tanto la vida
del feto como la de la madre, en la que se requiere realizar una
cesárea de emergencia. Algunas de las pacientes transferidas no
se habían realizado controles prenatales, por lo tanto muchas de
ellas presentaban infecciones vaginales previas, infecciones de
vías urinarias, pielonefritis, diabetes, entre otras patologías no
tratadas por el descuido de las mismas, pero que después de
realizar una cesárea de emergencia complican el puerperio, y que
ameritan antibióticoterapia. La infección de sitio quirúrgico en la
mayoría de los casos es una infección que se presenta al tercer día
postquirúrgico razón por la cual cuando es descubierta la paciente
previamente ya estaba recibiendo antibióticoterapia, razón por la
cual los resultados de los cultivos reportaron sin desarrollo
bacteriano y en otras ocasiones no se realizaron este cultivos
porque si una paciente recibe previamente antibióticos ninguna
bacteria crecerá.
57
8. RECOMENDACIONES
En nuestro estudio al ser los estafilococos coagulasa negativo
(Staphylococcus epidermidis y Staphylococcus haemolyticus los
microorganismos más prevalentes en infección de sitio quirúrgico,
bacterias que colonizan fácilmente los catéteres endovenosos y las
manos del personal que examina pacientes recomendamos usar técnicas
correctas de asepsia y lavado de manos al examinar entre pacientes.
Mejorar los procedimientos para evitar el uso permanente de vías
endovenosas no solamente por parte de nuestra unidad sino también por
parte de las unidades que realizan transferencias.
Educar a las pacientes y familiares sobre la importancia del lavado de las
manos y el cumplimiento de las normas de cada hospital para evitar que
la infección nosocomial sea transmitida a la comunidad previniendo
complicaciones futuras.
Disminuir la estancia prolongada de las pacientes previo a la intervención
quirúrgica ya que muchas de estas bacterias sobreviven por tiempos
prolongados en el ambiente del hospital convirtiéndose en bacterias
oportunistas que favorecen la producción de infecciones nosocomiales.
Recomendar al personal de salud enfermo que no realice procedimientos
quirúrgicos (cesáreas o examine a pacientes ya que estos constituyen una
fuente más de infección para las pacientes que previamente ya presentan
enfermedades concomitantes pudiendo comprometer aún más la
inmunidad de las mismas.
Una vez que se sospeche infección de sitio quirúrgico se recomienda no
solo tomar cultivos de la secreción de la herida, sino también realizar
hemocultivos para aislar al microorganismo causante de la misma.
Y de esta manera prevenir el uso indiscriminado de antibióticos de forma
empírica con la consiguiente reducción de microorganismos resistentes a
la antibióticoterapia administrada.
58
9. BIBLIOGRAFÍA
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62
10. ANEXOS
63
10.1. ANEXO I
TEMA:
DETERMINACIÓN DE MICROORGANISMOS CAUSANTES DE INFECCIÓN
DEL SITIO QUIRÚRGICO TRAS CESÁREA MEDIANTE CULTIVO Y SU
RELACIÓN CON LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS,EXPULSIVO
PROLONGADO, Y TIEMPO QUIRÚRGICO EN EL HOSPITAL GINECO-
OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA EN EL PERIODO DE ENERO 2014 – ABRIL
2014
Fecha:
Historia Clínica:
Edad:
1. Tipo de incisión abdominal
Transversal
Vertical
2. Presencia de ruptura prematura de membranas
Positivo
Negativo
3. Tiempo quirúrgico
0 – 120 minutos
Mayor a 120 minutos
4. Expulsivo prolongado
Si expulsivo prolongado
No expulsivo prolongado
5. Infección de sitio quirúrgico
Si infección
No infección
64
6. Cultivo de secreción del sitio de infección
Si cultivo
No cultivo
7. Microorganismo aislado en el cultivo
Gram Positivos
Gram Negativos
65
10.2. ANEXO II
AUTORIZACIÓN DE LA PACIENTE
PROYECTO:
DETERMINACIÓN DE MICROORGANISMOS CAUSANTES DE INFECCIÓN
DEL SITIO QUIRÚRGICO TRAS CESÁREA MEDIANTE CULTIVO Y SU
RELACIÓN CON LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS,EXPULSIVO
PROLONGADO, Y TIEMPO QUIRÚRGICO EN EL HOSPITAL GINECO-
OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA EN EL PERIODO DE ENERO 2014 – ABRIL
2014
FECHA:
A QUIEN CORRESPONDA:
Declaro libre y voluntariamente que mi nombre es …………………….. y que
acepte participar en el presente proyecto de investigación, cuyos objetivos son la
determinación de microorganismos causantes de infección del sitio
quirúrgico tras cesárea mediante cultivo y su relación con la ruptura
prematura de membranas, expulsivo prolongado, y tiempo quirúrgico en el
Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora en el periodo de Enero 2014 – Abril
2014
Se me indico que la presente investigación no representa riesgo alguno para mi
integridad personal y que se respetará mi identidad.
Reconozco que la información que yo provea en el curso de esta investigación es
estrictamente confidencial y no será usada para ningún otro propósito fuera de los
de este estudio sin mi consentimiento.
He sido informada de que puedo hacer preguntas sobre el proyecto en cualquier
momento y que puedo retirarme del mismo cuando así lo decida, sin que esto
acarree perjuicio alguno para mi persona.
Nombre y firma dela participante
66
10.3. ANEXO III
TOMA DE CULTIVO
Procedimiento mediante el cual se obtiene una muestra para su estudio
microbiológico.
TOMA DE LA MUESTRA
La toma de la muestra depende del plano comprometido por la infección,
ya sea que comprometa el plano superficial o profundo, la misma está
limitada por factores que disminuyen la viabilidad de los microorganismos
como:
El pH ácido de la pus
La disminución de la temperatura
La desecación
Por lo que se recomienda que una vez tomada la muestra de la secreción
del sitio quirúrgico ésta sea transportada y enviada al laboratorio en el
menor tiempo posible, tomando la muestra con técnica aséptica con la
ayuda de un hisopo humedecido con suero fisiológico, si no es posible
enviarla no se refrigerará y se la conservará a temperatura ambiente.
Además se llenará la solicitud respectiva en la que conste la fecha y la
hora de la toma de la muestra, la ubicación anatómica de donde se
obtuvo la misma, el tipo de cultivo a realizar, el diagnóstico clínico y si la
paciente se encontraba recibiendo o no antibióticos.
INDICACIONES PARA REALIZAR CULTIVO
Cuando hay sospecha de infección.
Cuando se requiere confirmar la etiología de la infección.
Cuando el médico decide iniciar antibióticoterapia sistémica.
67
TIPOS DE CULTIVO
CULTIVO PARA BACTERIAS AEROBIAS:
En este caso se utiliza el medio de transporte de Stuart o Amies que es un
medio que contiene agar-agar, un buffer y agua.
Para la obtención de la muestra se debe frotar en zig-zag los bordes de la
herida sea esta superficial o profunda hacia el centro de la misma con un
hisopo estéril y colocarla en este medio.
CULTIVO PARA BACTERIAS ANAEROBIAS:
Para este procedimiento se necesita un caldo de cultivo que contenga
tioglicolato de sodio, una sustancia reductora del potencial de óxido-
reducción dentro de un tubo o frasco hermético.
PROCEDIMIENTO
Desinfectar la superficie y bordes de la herida con un antiséptico
Con una jeringuilla estéril aspirar 0.5 cc de secreción de la zona más
profunda de la herida, eliminando burbujas de aire formadas al taparla y
vaciar el contenido en un frasco con medio de cultivo. Si no se puede
aspirar el contenido se debe introducir un hisopo estéril en la zona más
profunda de la herida y colocarla en el medio de cultivo.
Si no se dispone del medio de cultivo se debe enviar la muestra en la
misma jeringuilla. A menudo es mejor tomar un pedazo de tejido con una
pinza estéril y colocarla en un medio de cultivo.
CULTIVO DE ABCESOS CERRADOS:
Limpiar el sitio de punción con un antiséptico y aspirar la secreción con
una jeringuilla estéril si se sospecha en una infección por bacterias
aerobias se transporta en un tubo y se envía al laboratorio, pero si se
sospecha una infección por anaerobios la muestra se transporta en un
tubo estéril tapado o en algunas ocasiones en la misma jeringuilla.
68
10.4. ANEXO IV
RECURSOS
RECURSOS HUMANOS
Médicos del Postgrado de Ginecología y Obstetricia
Pacientes atendidas e ingresadas en el Hospital Gineco-Obstétrico
Isidro Ayora.
Director de tesis: Dr. Patricio Jácome
Asesor metodológico: Dra. María Elena Acosta.
RECURSOS MATERIALES
Computadora
Acceso a internet
Esferos
Tinta correctora
Papel bond
Impresora
Predios universitarios de la Facultad de Ciencias Médicas de la
Universidad Central del Ecuador.
Área de Protocolos de Investigación de Tesis del Instituto Superior
de Postgrado de la UCE.
69
10.5. ANEXO V
70
CURRICULUM VITAE DE LAS AUTORAS
DRA. CAROLINA CRISTINA SORIA NICOLALDE
Nacida en Quito, en la provincia de Pichincha - Ecuador, el 11 de
Diciembre de 1985, con cédula de ciudadanía 1720674546, hija de Marco
Antonio Soria Zurita y de Darnelli Thamara Margarita Nicolalde Rodríguez.
Sus estudios primarios los realizó en la Unidad Educativa “Nuevo
Horizonte” y los estudios secundarios en Hogar “Colegio La Dolorosa”.
Los estudios superiores los realizó en la “Universidad Central del
Ecuador” donde obtuvo, el título de Médico, mientras la medicatura rural
la realizó en el Subcentro de Salud de “San Gerardo” en la provincia de
Cotopaxi (2009 – 2010), para luego participar en el concurso de méritos y
oposición en el Hospital Militar HG-1 de la ciudad de Quito en donde se
desempeñó como médico residente durante 6 meses.
En diciembre del 2011 gana el concurso de méritos y oposición de la
“Universidad Central del Ecuador” para realizar la especialización en
Ginecología y Obstetricia, culminado sus estudios en Diciembre del 2014.
DIRECCION DE CORRESPONDENCIA.
CAROLINA CRISTINA SORIA NICOLALDE
TELEFONO 0995437757
Email: [email protected]
71
DRA. JOHANNA ANGELITA BRAVO VILLACRES
Nacida en Latacunga, provincia de Cotopaxi - Ecuador, el 29 de
Diciembre de 1982, con cédula de ciudadanía 0502776099, hija de Miguel
Angel Bravo Moscoso y de Luz Dolores Villacrés León.
Sus estudios primarios los realizó en la Escuela “Santa Marianita de
Jesús” y los estudios secundarios en el Colegio Particular Sagrado
Corazón de Jesús de la ciudad de Latacunga – Cotopaxi.
Los estudios superiores los realizó en la “Universidad Central del
Ecuador” donde obtuvo, el título de Médico, y la medicatura rural la
realizó en el Subcentro de Salud de “La Esperanza” provincia de
Pichincha (2008 – 2009 ), para luego laborar en el Centro de Salud de
Guamaní en donde desempeñó el cargo de médico residente durante 2
años.
En diciembre del 2011 gana el concurso de méritos y oposición de la
“Universidad Central del Ecuador” para realizar la especialización en
Ginecología y Obstetricia, culminado sus estudios en Diciembre del 2014.
DIRECCION DE CORRESPONDENCIA.
JOHANNA ANGELITA BRAVO VILLACRES
TELEFONO 0983268286
Email: [email protected]
