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l os determinantes sociales de la salud : ms all de los factores de riesgo

Rev. Gerenc. Polit. Salud, Bogot (Colombia), 8 (17): 69-79, junio-diciembre de 2009

Los determinantes sociales de la salud: msall de los factores de riesgo *1

The social determinants of health: beyondthe risk factors perspective

Determinantes sociais da sade: alm dosfatores de risco

Fecha de recepcin: 17-03-09 Fecha de aceptacin: 25-09-09

Luz Stella lvarez Castao ** 2

* Artculo de revisin elaborado en el marco de la investigacin Estudio longitudinal de los determinantessociales y econmicos del estado nutricional. Primera medicin, nanciada por la Escuela de Nutricin yDiettica de la Universidad de Antioquia, que inici en 2009 y terminar en 2011.

**

Ph.D. Profesora asociada de la Escuela de Nutricin y Diettica de la Universidad de Antioquia. Coordinadoradel grupo de investigacin Determinantes sociales y econmicos de la salud y la nutricin. Correspondencia:Carrera 75 No. 65-87 Bloque 44 O cina 112, Medelln. Correo electrnico: [email protected]


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l u z s t e l l a l v a r e z c a s t a o


Resumen

El anlisis de los problemas de salud con el denominado enfoque de los determinantes socialesy econmicos es un tema central en la agenda de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)

y de algunos ministerios de Salud. A pesar de los avances tericos y de la evidencia recogidasobre la in uencia de la estructura social en el estado de salud de los individuos, los gruposy las naciones, para algunos se trata de un campo de estudio en construccin, todava no su -

ientemente delimitado, que en o asiones tiende a onfundirse on el tradi ional enfoque defactores de riesgo. En este artculo se plantean las principales perspectivas tericas disponibles

para analizar los determinantes de la salud y algunas particularidades de su estudio en el casoolombiano.

Palabras clave autor: determinantes so iales de la salud, desigualdades en la salud, fa toresde riesgo, equidad en salud, medio so ial, alidad de vida, salud pbli a.

Palabras clave descriptor: disparidades en atencin de salud, factores de riesgo, equidad en

salud, salud pbli a.

Abstract

The analysis of the health population status from the perspe tive of the so ial determinants of health (SDH) are a crucial topic in the World Health Organization and some Health NationalMinistry`s agenda. Despite of its theoretical foundations and the empirical evidence elicited onthe in uences of social structures on the individual and groups health status, for some scholarsthe SDH is a eld in incipient stage with no clear de nitions. Others consider it as similar tothe traditional risk factors theory. In this article the main theoretical perspectives to analyze theSDH are revised as well as some particular challenges by doing research from this perspectivein the colombian so iety.

Key words author: social determinants of health, health inequalities, risk factors, equity inHealth, Social Environment, quality of life, public health.

Key words plus: health inequalities, risk factors, equity in health, public health.

Resumo

A anlise dos problemas de sade com o denominado enfoque dos determinantes sociais eeconmicos uma questo central na agenda da Organizao Mundial da Sade (OMS) e algunsministrios da sade. Apesar dos avanos tericos e as evidncias coletadas sobre a in unciada estrutura so ial no estado de sade dos indivduos, os grupos e as naes, para alguns, umcampo de estudo em construo, ainda no est su cientemente delimitado que s vezes tendea ser confundida com o enfoque tradicional dos fatores de risco. Neste artigo so propostas as

principais perspectivas tericas disponveis para analisar os determinantes da sade e algumas parti ularidades de seu estudo, no aso olombiano.

Palavras chave autor: determinantes so iais da sade, desigualdades em sade, fatores deris o, qualidade de vida, meio so ial, sade pbli a.

Palavras chave descritor: disparidades no atendimento de sade, fatores de ris o, equidadeem sade, sade pbli a.


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1. Introduccin

El anlisis de los problemas de salud con eldenominado enfoque de los determinantes

sociales y econmicos es un tema central enla agenda de la Organizacin Mundial de laSalud (OMS) y de los ministerios de Salud de

varios pases [1-5]. Es adems un marco dereferencia para la investigacin en diferentesreas de la salud pblica y la epidemiologa.[6-9] A pesar de su posicionamiento, es evi-dente que se trata de un campo de estudio enconstruccin, para algunos todava no su-cientemente delimitado, y cuya investigacin

presenta enormes retos metodolgicos. A continuacin se presentar una rpida ubica-cin histrica de la directriz de la OMS parael estudio de los determinantes sociales de lasalud, los marcos tericos para el estudio delos determinantes y algunos de los retos parainvestigar desde esta perspectiva la situacinde salud en Colombia.

La relacin entre las condiciones de vida de

las personas y su estado de salud se establecidesde las primeras dcadas del siglo XIX,cuando se evidenci que las enfermedadesestaban asociadas con las inadecuadascondiciones econmicas, ambientales y dealimentacin de los pobres que trabajabanen las grandes fbricas urbanas europeas. Eneste periodo surgieron la salud pblica y laepidemiologa, impulsadas por la necesidadde controlar las enfermedades infecciosascausantes de altas tasas de mortalidad entrela clase obrera [10,11].

A pesar de la clara asociacin entre la calidadde vida y las enfermedades, en el siglo XIXse implant en Europa y en Estados Unidosel llamado modelo higienista, que promoviuna visin unicausal con nfasis en los as-pectos biolgicos tanto de las enfermedadescomo de las estrategias curativas. El higienis-mo, una vez fue importado a Latinoamrica,in uy en la formacin de los profesionales

de salud y en las polticas sanitarias lati-noamericanas prcticamente durante todoel siglo XX [12]. El modelo higienista tuvocomo punta de lanza su efectividad en el

control de enfermedades infecciosas de altaprevalencia en el siglo XIX y comienzos delXX como la ebre amarilla, el sarampin yla viruela. Su xito se fundament en la investigacin sobre vacunas y en la implemen-tacin de medidas higinicas para controlarla propagacin de infecciones. En Colombiase inici en las zonas geogr cas dedicadasa la produccin y exportacin de productosagroindustriales [12].

A pesar de su hegemona, el higienismo y sufundamentacin biolgica agotaron su capa-cidad para explicar la gnesis de las enferme-dades y su e cacia para prevenirlas y tratarlas.Esta derrota se debi en parte al destacadolugar que en este momento ocupan en el per lepidemiolgico de los pases desarrollados y los pases en desarrollo las enfermedadescrnicas de origen multicausal.

El modelo unicausal se reforz en las ltimasdcadas del siglo XX con la hegemona delmercado en la prestacin de los serviciosde salud, derivada de las llamadas reformasneoliberales. Pases en todos los continentesaplicaron reformas a sus sistemas de saludque privilegiaron la rentabilidad econmicade los nuevos actores de los sistemas prove-nientes del sector nanciero, por encima dela solucin de los problemas de la poblacin.

La hegemona neoliberal releg a un segun-do lugar las directrices de la OMS jadas enla declaracin de Alma Ata, en relacin conla necesidad de aplicar estrategias de saludintersectoriales con fuerte componente departicipacin ciudadana, basadas en la mejo-ra de la calidad de vida, especialmente de losms pobres. Por el contrario, bajo el modeloneoliberal se instauraron sistemas de saludque tienen como ncleo el aseguramiento


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individual, la atencin a la enfermedad msque la prevencin y la promocin de la salud,privilegiando a los sectores de la poblacinde mayores ingresos que acceden a plizas de

seguro ms costosas y priorizando la rentabi-lidad de las instituciones nancieras partici-pantes de los nuevos sistemas [13-16].

El neoliberalismo en la salud desde tam-bin la evidencia cient ca que demuestra lain uencia crucial que el mejoramiento de laalimentacin, la provisin de agua potable, elmanejo adecuado de sistemas de eliminacinde excretas y el uso de mejores materiales en

la fabricacin de las viviendas tuvieron sobreel aumento en la esperanza de vida y en ladisminucin de la mortalidad infantil y lamortalidad materna en los pases europeos;in uencia que supera el aporte realizado porel desarrollo y la expansin de los servicios einstituciones de salud [17].

Es en ese contexto de crisis del ensayoneoliberal en que la OMS, en su asamblea

de 2004, lanz la directriz de trabajar sobrelos determinantes sociales y econmicosde la salud [18]. Se trata de una estrategiaque busca aplicar el conocimiento cient coacumulado en relacin con las causas ltimaso estructurales de los problemas de salud;igualmente, es un intento de recuperar lasestrategias de Salud para Todos y de Aten-cin Primaria en Salud. La perspectiva delos determinantes se deslinda claramente de

las reformas neoliberales y al mismo tiempodenuncia su estrepitoso fracaso e incapaci-dad para resolver los complejos problemasde salud contemporneos [19].

2. En qu consiste este campo deconocimiento y accin?

La directriz de la OMS de 2004 catapultun sinnmero de investigaciones y artculosacadmicos alrededor del mundo sobre los

determinantes sociales de la salud, estudiosque, infortunadamente, en ocasiones, con-tribuyeron a generar confusin al utilizarel concepto sin especi car sus alcances eimplicaciones. Como lo observa Graham[20], el concepto ha adquirido un signi cadodual re rindose por una parte a los factoressociales que promueven o deterioran la saludde los individuos y los grupos sociales y, porotra, a los procesos que subyacen a la distri-bucin inequitativa de esos factores entregrupos que ocupan posiciones desigualesen la sociedad. Algunas veces el conceptoes tratado de manera ambigua como los de-

terminantes de la salud y los determinantesde las inequidades en salud.

Resolver la ambigedad sealada es fun-damental para que la perspectiva de losdeterminantes cumpla un papel realmentetransformador, pues de lo que se trata esdel estudio de los determinantes sociales delas inequidades en salud. Como lo planteanSolar & Irwin [21], lo que se busca es estable-cer aquellos elementos de la estructura socialque condicionan la posicin que las personasalcanzan en la sociedad y que tienen un efec-to directo en la distribucin de los problemaso de los factores protectores de la salud [20,21]. Por lo tanto, es un concepto diferentea la tradicional perspectiva de factores deriesgo y est anclado en el anlisis de lasinequidades entre grupos sociales.

Por centrar su inters en las diferenciasen condiciones de salud entre los estratossociales, el campo de conocimiento de losdeterminantes sociales y econmicos tienecomo fundamento el anlisis de las inequi-dades, entendidas como aquellas diferenciasen el estado de salud de las personas queson evitables y por lo tanto injustas [22]. Sucentro de atencin es la necesidad de escla-recer cmo las desigualdades injustas en ladistribucin de los bienes sociales: ingreso,riqueza, empleo estable, alimentacin sa-


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ludable, hbitos de vida saludables, accesoa servicios de salud, educacin, recreacinentre otros, se mani estan generando dife-rencias injustas en el estado de salud de los

grupos sociales.

El acento en las diferencias entre grupossociales es crucial para la perspectiva de losdeterminantes. Los resultados de los estudiosen que se analizan los factores condicio-nantes de la situacin de de salud di erencuando el anlisis se establece desde unaperspectiva individual, de cuando se hacedesde una perspectiva social. Lo que hacediferente el estado de salud de un individuoa otro no es necesariamente lo que explicalas diferencias entre los grupos sociales yentre sociedades enteras. En la prctica, enalgunas ocasiones, lo que aparece como undeterminante de la salud de una sociedad oun grupo social no se con rma como un fac-tor de riesgo en estudios de nivel individual,siendo los resultados vlidos y veri cablesen ambos casos. En ocasiones, lo que real-

mente adiciona o sustrae salud a los grupossociales cuenta muy poco en la variacin deun individuo a otro y escapa a su deteccin[23]. Igualmente, factores asociados a lasmayores diferencias de salud entre dossociedades pueden no variar al interior decada una de ellas. Aquellos elementos queafectan a cada miembro de una sociedaduniformemente son llamados constantes yson invisibles en estudios estadsticos de indi-

viduos en esa poblacin porque la estadsticausa instrumentos de anlisis de diferencias opatrones de variacin entre un gran nmerode casos [23].

3. Por qu el acento actual en lasinequidades en salud?

Dos aspectos han contribuido a acrecentar lapreocupacin por las inequidades en salud.El primero tiene que ver con el aumento en

las desigualdades sociales entre pases, regio-nes y al interior de los pases, entre grupos yestratos sociales. Segn el Informe sobre elDesarrollo Humano de las Naciones Unidasla diferencia de la renta de la quinta partems rica de la poblacin mundial respectoal quinto ms pobre pas de ser de 30 a 1 en1960, a ser 60 a 1 en 1990 y 74 a 1 en 1997[24]. Para el ao 2006 el estudio realizado porla Universidad de Naciones Unidas sealaque el 10% ms rico tiene el 85% del capitalmundial, y la mitad de toda la poblacin delplaneta tiene slo el 1% [25].

El aumento de las desigualdades socialesentre regiones, pases y estratos tiene suexpresin en las condiciones de salud. Porejemplo, la expectativa de vida al nacer enSierra Leona es de 34 aos, y en Japn esde 81,9; la probabilidad de que una personamuera entre las edades de 15 y 60 aos esde 8,3 % en Suecia, 46,4% en Rusia y 90,2% en Lesotho, y la expectativa de vida enlos pases desarrollados vara entre cinco y

diez aos dependiendo de las diferenciasen salario, educacin y condiciones detrabajo. [1]

Un segundo elemento que ha puesto elasunto de las inequidades en salud en pri-mer plano es la persistencia del gradientede salud. Se trata de la constatacin deque las condiciones de salud no slo sondiferentes entre los grupos ms pobres y el

resto de la sociedad, sino tambin que entodas las sociedades la salud, y sobre todola prevalencia de todas las enfermedadescrnicas y agudas, tiene la misma formaque la estructura social; es decir, a medidaque se baja un peldao en la escalera so-cial, aumenta la prevalencia de casi todaslas enfermedades y problemas de salud: lainequidad nos afecta a todos [26].

La evidencia demuestra entonces que si bienen promedio las condiciones de salud han


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mejorado en casi todos los pases del mundo y al interior de cada uno de ellos, las desigual-dades en salud aumentaron cualquiera quesea el indicador de evaluacin escogido.

Dos grandes preguntas rondan al gradientede salud: Qu origina las inequidades en sa-lud y cmo, cules son las vas por las cualesel contexto social y econmico se convierteen enfermedad?

La explicacin del origen de las inequidadesen salud entre los grupos sociales usualmentese fundamenta en tres perspectivas tericas.Se trata de acercamientos divergentes, queno por ello son mutuamente excluyentes, yse diferencian en las esferas de la calidad de

vida a las que le dan mayor peso para explicarel origen del fenmeno:

- La teora psico-social. Propone que la au-topercepcin de las personas del lugar queocupan en la jerarqua, en sociedades profun-damente desiguales, causa serios daos a lasalud. La discriminacin sentida por aquellosubicados en los lugares menos privilegiadosde la estructura causa estrs y ste lleva arespuestas fisiolgicas de larga duracinque hacen a las personas susceptibles a lasenfermedades [21, 26-34].

De acuerdo con esta teora, la experienciade vivir en sociedades altamente desigualesfuerza a las personas a comparar su esta-tus, posesiones y otros bienes, generandoen algunos grupos sociales sentimientosde minusvala y autodesprecio que tienenconsecuencias comprobadas en su sistemaneuroendocrino. Al mismo tiempo, estassociedades desiguales rompen los vnculos yredes sociales, lo que conlleva un factor msde deterioro para la salud.

Aportes a la evidencia emprica de esta teoralo constituyen la menor esperanza de vida ylas mayores tasas de mortalidad en grupos

que tienen satisfechas sus necesidadesbsicas y que incluso cuentan con ingresossuperiores al promedio nacional en sus pa-ses, pero que viven en sociedades altamentedesiguales como, por ejemplo, la poblacinafrodescendiente de los Estados Unidos yde Inglaterra.

-La teora de la produccin social de la enfermedad, fundamentada en el mate-rialismo-estructuralista, sostiene que elescaso ingreso de algunas personas y gru-pos sociales las lleva a la falta de recursospara superar los factores que afectan susalud y producen enfermedad [21]. Afir-ma que las prioridades del capitalismo:la acumulacin de prestigio, riqueza ypoder se logran sacrificando el bienestar yestado de salud de los menos aventajadosde la sociedad. Esta perspectiva no niegaque los factores psicosociales operen ensociedades desiguales, pero demanda unanlisis ms estructural de las condiciones

materiales [32-47].

- La perspectiva ecosocial rene elementos delas anteriores para construir una plataformaterica multinivel donde se entienda quecada nivel de la organizacin social y biolgi-ca, desde las clulas hasta las organizacionessociales complejas, constituye un eco-sistemaque acta como un todo y condiciona lasituacin de salud [21, 45-47].

Esta perspectiva analiza cmo el contexto, noslo el social, sino tambin el medio ambien-te fsico, interacta con la biologa y cmolos individuos encarnan, es decir, expresanen su cuerpo aspectos del contexto en que viven y trabajan. Ese proceso con gura losestilos de vida colectivos, entendiendo quelos estilos de vida no son decisiones indivi-duales, sino conductas in uenciadas por lasoportunidades de nidas por el medio socialen que las personas viven [48].


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La segunda pregunta en relacin con elgradiente de salud es: A travs de qu

vas las inequidades sociales producen lasenfermedades?

De la misma manera en que existen diferen-tes teoras para explicar cmo se distribuyenlas enfermedades a travs de los diferentesestratos sociales, los investigadores han he-cho un esfuerzo considerable para tratar deexplicar cmo las desigualdades sociales seconvierten en enfermedades y problemas desalud. Este intento es quizs el de mayoresretos para la ciencia, pues se trata de estable-

cer los mecanismos a travs de los cuales losindividuos encarnan las desigualdades dela sociedad que habitan. Estas perspectivastampoco son excluyentes, por el contrario,se parte de considerar que en buena medidason complementarias.

En general hay acuerdo entre los investiga-dores en que el contexto social y econmicocumple un rol central en el estado de salud

de las personas, aunque lo hace a travsde factores intermediarios. Los estudioslongitudinales muestran que cuando semide el estatus socioeconmico de un gru-po de personas y se hace seguimiento paraevaluar la aparicin de problemas de salud,las enfermedades se presentan en mayornmero en aquellas personas ubicadas enlos estratos ms bajos. Pero esas causas so-ciales actan de manera indirecta, a travsde determinantes espec cos intermediariosque son distribuidos de manera desigualen la sociedad. Se han identi cado comofactores intermediarios los bienes materia-les, el comportamiento en salud, o sea loshbitos de vida, los factores psicosociales ylos biolgicos [21].

Cul es el peso de cada uno de esos factoresen la generacin de inequidades en salud esalgo desconocido. Los defensores de la pers-pectiva terica psico-social, anteriormente

mencionada, plantean que el problema seorigina en la distribucin desigual de los fac-tores psicosociales, en particular de la faltade redes de apoyo y los eventos traumticos

en la vida, en ambos casos en detrimento delos grupos ms pobres. Apoyan su tesis en elhecho que las sociedades ms cohesionadassocialmente, con mayores niveles de par-ticipacin social y poltica, con estructurasestatales y redes sociales de apoyo presentanunos mejores niveles de salud, independientede su ingreso per cpita.

Los que parten de la perspectiva material-

estructuralista, igualmente expuesta, sostie-nen que las condiciones materiales precarias:alimentacin insu ciente, vivienda precaria,ambiente laboral inseguro, generan riesgosdiferenciales para los diferentes estratos so-ciales y estos riesgos se expresan en forma deinequidades en salud. Igualmente, sostienenque las personas con mejores condicionesmateriales de vida tienden a tener mayoresrecursos econmicos y cognitivos para preve-

nir daos en su salud y a utilizar de manerams e ciente la informacin disponible sobreprevencin de las enfermedades [21].

Otros sostienen que lo que realmente sedistribuye de manera desigual en la sociedadson los hbitos de vida que atentan contrala salud, y que stos son ms prevalentes amedida que decrece en el estatus socioeco-nmico. Esta teora est respaldada conun volumen considerable de evidencia quemuestra cmo en la mayor parte de las socie-dades occidentales las personas ms pobresasumen conductas de riesgo para su saluden mayor proporcin que las de estratossuperiores.

Esta ltima perspectiva, aunque con la cargade evidencia mencionada, tiene mltiplescontradictores. Los hbitos de vida no sa-ludables como la mala calidad de la dieta,fumar y el sedentarismo explican menos


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del 50% de las diferencias entre estratos ypor lo tanto, como algunos sostienen, debehaber factores que inducen a una suscepti-bilidad ms general a las enfermedades [21,

26, 48].

Por ltimo, la teora del curso de la vida des-taca la importancia de considerar el factortiempo para entender los vnculos causalesentre la exposicin a un riesgo como la po-breza o la desnutricin y los resultados enmateria de salud, ya sea en la vida de unapersona, a travs de varias generaciones oen tendencias de las enfermedades en laspoblaciones. Esta teora enfatiza que losdeterminantes sociales operan de maneradiferenciada en las diferentes etapas de la

vida de las personas: infancia, adolescencia y adultez, y pueden llegar a afectar la saludinmediatamente o en momentos posteriores.Un ejemplo de aplicacin de esta teora es laconocida hiptesis de Barker sobre la asocia-cin entre carencia de nutrientes en la etapafetal y el padecimiento de enfermedadescardiovasculares en la edad adulta [49-51].

4. Algunos retos metodolgicospara el estudio de los

determinantes de las inequidadesen salud en Colombia

Diversos estudios en Colombia han demostra-do el papel de algunos determinantes sociales

y econmicos como la regin, la zona dondese habita (urbana o rural), el nivel educativo ylos ingresos sobre el estado de salud, el accesoa los servicios y la autopercepcin del estadode salud [52-54]. Estas investigaciones en elcaso colombiano, adems de las di cultadestericas que son comunes al estudio de losdeterminantes de las inequidades en gene-ral, presentan ciertos retos metodolgicos,algunos de los cuales sern simplementeesbozados a continuacin:

-El estatus socioeconmico. La mayora deestudios sobre determinantes de la saludutilizan como indicadores de estatus so-cioeconmico el ingreso, el nivel educativo o

la ocupacin, y en los ltimos aos aumentel inters por la unidad de anlisis vecindario(neighborhood) que en nuestro caso podraser el barrio, la comuna o la localidad. Ge-neralmente se reconoce que el ingreso estmediado por la ocupacin que desempeanlas personas y que sta a su vez est condicio-nada por el nivel educativo. Esta ecuacin, vlida todava para muchos pases, no secumple cabalmente en Colombia y tiende

cada vez a cumplirse menos. En nuestro pas,debido a la implantacin de un modelo dedesarrollo excluyente, es cada vez ms fre-cuente que algunos grupos sociales pierdansu estatus como consecuencia de la prdidade sus empleos, o que personas con un altonivel educativo no tengan una ocupacin re-lacionada con sus antecedentes acadmicos y por lo tanto su ingreso no se correspondacon su formacin, o que haya personas quetienen un empleo acorde a su nivel educativo,pero que no se ve re ejado en sus ingresos;problemas todos que golpean con especialfuerza a los sectores medios de la poblacin.Esta movilidad social di culta entender lasdinmicas de los efectos de los determinan-tes sociales sobre el estado de salud, tantocuando se investigan en una perspectiva decurso de la vida como si se intentan hacer me-diciones de periodos de tiempo ms cortos.

- El peso de los factores psicosociales. Lacohesin social, la presencia de redes deapoyo, la participacin social y poltica sonbienes sociales cuya relacin con el estadode salud de las personas hoy se plantea comoincuestionable. Aqu, la realidad colombianapresenta unos retos enormes para el anlisis,por la ruptura de redes sociales y la movilidadentre regiones, inter e intraurbana, provo-cada por el destierro y el desplazamientoforzado.


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- La estructura del sistema de salud. El sistemanacional de salud de cualquier pas condicio-na el acceso a los servicios y programas de losdiferentes grupos sociales y cumple (o deja

de cumplir) varias funciones como: la prevencin de las enfermedades o la curacin yrehabilitacin en casos en que la enfermedadse presenta. Este papel hace que cualquiersistema de salud sea un determinante del lu-gar que las personas alcanzan en la estructurasocial. En Colombia se requiere investigaren una perspectiva de curso de la vida o delargo plazo los efectos de una organizacininequitativa de los servicios de salud, con unacceso inestable, fragmentado y mediado porlos recursos econmicos de las personas.

El reto es entonces empezar a conocer lasparticularidades de nuestras inequidades ensalud y sus determinantes, que seguramente secomportan de manera distinta y tienen efectosdiferentes a las de otros pases. Se requiereutilizar herramientas tericas y metodolgicascuantitativas y cualitativas para indagar cmola estructura de nuestra sociedad nos enferma

y nos mata de manera desigual.

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