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Diabetes en el embarazo

Alumna: Tisha Rubinstein A.Docente: Dr. Roderick Walton

Autor: Gonzalo EspinozaGinecología y Obstetricia

Universidad de Santiago de Chile

Índice

Objetivos

Cambios Fisiológicos en el Embarazo

• Fenómeno máx entre 26-30 sem• niveles glicemia post prandial (por RI)

Glicemia de ayuno

PTGO

I Trimestre

II y III Trimestre

Ralph C., et al. Manual GyO PUC, Capítulo 3: Cambios fisiológicos y síntomas frecuentes del embarazo, pág.: 20. 3ra Ed, Agosto 2012

• acción periférica de insulina y utilización de glucosa• Niveles de glicemia son bajos: 70-80 mg/dl

Epidemiologia

Guías Perinatal CEDIP, Capítulo 18: Diabetes y embarazo, pág.: 173-188.

Epidemiologia

Williams Obstetrics, Sección 8: Complicaciones médicas y quirúrgicas, Capítulo 52: Diabetes, pág. 1105, 23rd edition, Mc Graw Hill, 2010.

Clasificación

Diabetes conocida y diagnosticada en

paciente no embarazada

Diabetes que inicia o se pesquisa por 1ra vez durante la gestación

Guías Perinatal CEDIP, Capítulo 18: Diabetes y embarazo, pág.: 173

Diabetes Gestacional

Generalidades • En Chile: prevalencia 3-5%– a 10-14% si considera a embarazadas con

factores de riesgo diabético

• Factores de riesgo diabético en mujeres embarazadas:

Intolerancia a carbohidratos de

gravedad variable, con inicio o 1ra identificación

durante el embarazo

Intolerancia a carbohidratos de

gravedad variable, con inicio o 1ra identificación

durante el embarazo


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Diagnóstico


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Efectos Maternos y Fetales

Williams Obstetrics, Capítulo 52: Diabetes, pág. 1109, 23rd edition, 2010.

Objetivos de Tratamiento


Tratamiento

• 30-35 kcal/kg peso ideal. En obesas dar 25 kcal/kg

• Mínimo 1500 kcal y 160 gr de HdeC

• Recomendar polisacáridos y evitar azúcar de mesa

• En 3-4 comidas y 2 colaciones

Control ambulatorio según pautas locales de control de alto riesgo, con:-Cetonurias (pesquisar mal control metabólico o cetosis de ayuno)-Pesquisa bacteriuria asintomática-Estudio ecográfico periódico (crecimiento y anatomía fetal)-Doppler materno (prevención PE)-Evaluación UFP-RBNE desde semana 32-34-PBF según necesidad

Con paciente hospitalizadaRealizar perfil de glicemiasIniciar insulinoterapia si:-Glicemia ayunas ≥105 mg/dl más de una vez o -Glicemias post prandiales a las 2 hrs son >200 mg/dl

Autocontrol con glicemias en sangre capilar:

-Si solo requieren régimen autocontrol con glicemias post prandiales 3-4 v/sem y glicemias de ayuno 1 v/sem

-Si utilizan insulina autocontrol 3-4 v/día

Williams Obstetrics, Capítulo 52: Diabetes, 23rd edition, 2010.Guías Perinatal CEDIP, Capítulo 18: Diabetes y embarazo, pág.: 178

InterconsultaInterconsulta

Glicemia Ayunas y Post prandialGlicemia Ayunas y Post prandial

AnormalAnormal Normalización de las glicemiasNormalización de las glicemias

HospitalizaciónControl c/ 4 sem hasta sem 28

con glicemia ayunas y PP

Régimen

Glicemias alteradas

Urocultivo y Ecografía sem 28

Tto Insulina

Control c/2 sem hasta sem 34 con glicemia ayuno y PP

Interrupción a las 38 semInterrupción a las 38 sem

Control semanal desde sem 34 con RBNS

Ecografía a las 35 sem.

Emb s/otra pat interrupción a las 40 semEmb s/otra pat interrupción a las 40 sem

Algoritmo COPAR/HSJ

Diabetes Pregestacional

Generalidades

• Prevalencia DPG es baja 1/1000 embarazosPaciente con antecedente de diabetes (tipo 1, tipo

2) diagnosticada antes de una gestación

Clasificación de la Dra. White

ClaseEdad de

comienzoDuración Enf. vascular

A Gestacional

B > 20 años < 10 años No

C 10-19 años10-19 años

No

D < 10 años > 20 años Retinopatía basal

F Cualquiera Nefropatía

R CualquieraRetinopatíaProliferativa

F-R CualquieraNefropatia y retinopatía proliferativa

H Cualquiera Coronariopatía

TTransplante

renal

DPG< probabilidad de embarazo con buenos resultados


AHORA ACOG NO LA USAACOG SE CENTRA EN EL MOMENTO DEL DG DE LA DIABETES

AHORA ACOG NO LA USAACOG SE CENTRA EN EL MOMENTO DEL DG DE LA DIABETES

Efectos Maternos y Fetales


Objetivos terapéuticos


Manejo Preconcepcional

Objetivos •Minimizar pérdida temprana del embarazo•Reducir malformaciones congénitas

ADA recomienda:•Autocontrol con:

– Concentración glucosa pre prandial entre 70-100 mg/dl– Post prandial <140 mg/dl a la hora y <120 mg/dl a las 2 hrs

•HbA1c dentro límite superior normal (<7,5%)•Suplemento con ac fólico 400 μg/día previo concepción y etapas tempranas del embarazo•Suspender precozmente hipoglicemiantes orales al confirmarse el embarazo

60% embarazos son no planeados.

Se recomienda iniciar gestación con buen control de

glucosa

60% embarazos son no planeados.

Se recomienda iniciar gestación con buen control de

glucosa


Manejo Primer Trimestre• Control de Glicemia ESENCIAL• EDUCAR a la paciente sobre su patología y su embarazo• Evaluar complicaciones vasculares de la Diabetes• PRECISAR EDAD GESTACIONAL


Manejo Segundo Trimestre

• Detección de defecto de cierre de tubo neural (y otras malformaciones)– Alfa-fetoproteína Semana 16-20– Ultrasonografía Semana 18-20

• Objetivo del tratamiento– Euglicemia con autocontrol de glicemia

• Período con glicemia más estable• > Requerimiento de Insulina– ⬆ con > peso materno; ⬇ con > duración de la Diabetes


Manejo Parto • Depende de– Condiciones obstétricas– Compromiso materno-fetal

• Momento de Interrupción

• Vía de parto– Vaginal Es la indicada– Cesárea Peso fetal > 4300 grs

Retinopatía proliferativa, Cardiopatía coronaria, IR grave

Ralph C., Carvajal J. Manual GyO PUC, Capítulo 26: Diabetes y embarazo, pág.: 182. 3ra Edición, Agosto 2012

Factores de Mal Pronóstico


Casos clínicos

Caso 1

• Primigesta de 23 años, en la semana 23 de embarazo se realiza un test de tolerancia a la glucosa oral con el resultado de 190 mg/dl a los 120 minutos. Se diagnostica diabetes gestacional. La paciente presenta glicemias de ayuno normales y postpandriales entre 120-200mg/dL por lo que se inicia tratamiento dietético. Al cabo de una semana la paciente presenta glicemias postpandriales elevadas, mayores a 140 mg/dl. la conducta más apropiada es:

• a) Seguir con control dietético• b) Iniciar tratamiento con Insulina• c) Repetir el test de tolerancia a la glucosa• d) Hacer sobrecarga oral con 100 g de glucosa• e) Determinación de hemoglobina glicosilada

Discusión

• El tto adecuando es iniciar insulina, ya que el tto previo con dieta no normaliza las glicemias, que deberían normalizarme prontamente, a diferencia de la HbA1c que demora mas tiempo en normalizar

Caso 2

• Mujer de 38 años, portadora de DM2, obesa, SOP, en tratamiento con metformina 850 mg cada 12 horas y glibenclamida 5 mg cada 12 horas. Tiene HbA1c de 7,4, Consulta por deseo de embarazo ¿qué ajuste de terapia haría usted

• a) Aumentar metformina a 850 cada 8• b) Aumentar glibenclamida a 10 cada 12• c) Mantener mismo tratamiento• d) lnicio de insulina NPH• e) Aumentar metformina y cambio de glibenclamida por

sitagliptina

• La ADA recomienda Suspender precozmente hipoglicemiantes orales al confirmarse el embarazo

Gracias

Bibliografía

• Cunningham et al, Williams Obstetrics, Sección 8: Complicaciones médicas y quirúrgicas, Capítulo 52: Diabetes, pág. 1104-1125, 23rd edition, Mc Graw Hill, 2010.

• Ralph C., Carvajal J. Manual GyO PUC, Capítulo 26: Diabetes y embarazo, pág.: 180-186. 3ra Edición, Agosto 2012

• Guías Perinatal CEDIP, Capítulo 18: Diabetes y embarazo, pág.: 173-188.

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