DIABETES GESTACIONAL

INTRODUCCION

La diabetes mellitus es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia resultante de defectos en la secreción de insulina, en su acción o en ambas. La hiperglucemia crónica por el mecanismo de glucosilación a largo término se asocia con daño de varios órganos especialmente riñones, corazón, ojos, nervios y vasos sanguíneos. Respecto al embarazo, sus implicaciones van más allá de las afecciones maternas e involucran alteraciones en el desarrollo embrionario y fetal en gran medida.

Varios procesos patogénicos están involucrados en el desarrollo de la diabetes, estos incluyen la destrucción autoinmune de las células beta y anormalidades que resultan de resistencia a la acción de la insulina, defectos en su acción o ambos.1

El desajuste metabólico y hormonal conlleva a anormalidad en el metabolismo de carbohidratos, proteínas y lípidos.

DIABETES TIPO 1

Resulta de la destrucción mediada inmunológicamente de la célula beta, marcadores de la destrucción incluyen autoanticuerpos a los islotes (ICAs), a la insulina (IAAs), a la decarboxilasa del acido glutámico (GADes) y autoanticuerpos a la fosfatasa de la tirosina IA–2 y IA–2B. Existe además asociación con elementos del HLA, principalmente con el HLA DQA y DQB, además de los HLA DR.

DIABETES TIPO 1 IDIOPATICA

Algunas formas raras de diabetes tipo 1 no tienen etiología autoinmune, tienen predisposición a la cetosis, la mayoría de los pacientes son de origen africano o asiático, no tienen asociación familiar y tampoco marcadores de autoinmunidad.

DIABETES TIPO 2

Se define en aquellos pacientes que presentan en su etiología un factor de resistencia a la insulina acompañado de cierto grado de disminución en su secreción pancreática , con predominio de cualquiera de los dos. En estos pacientes la etiología no esta bien definida, no presentan factores inmunes y la gran mayoría son obesos, existe asociación familiar, presentan niveles de insulina elevados o normales, pero insuficientes para mantener glucemias normales. El riesgo de presentar esta forma aumenta con la edad, obesidad, sedentarismo, antecedente de diabetes gestacional, hipertensión, dislipidemias y en ciertos grupos étnicos.

DIABETES GESTACIONAL

Se define como cualquier grado de alteración en la tolerancia a la glucosa que inicie o sea reconocida durante la gestación. Los criterios para su diagnóstico son los propuestos por Carpenter y Coustan, que reemplazaron los de O´Sullivan y Mahan.

CLASIFICACION ETIOLOGICA DE LA DIABETES MELLITUS 2-10

1. Diabetes tipo 1 (destrucción de la célula beta, que lleva a deficiencia absoluta de insulina)

A. mediada inmunológicamenteB. idiopática

2. Diabetes tipo 2 (puede ir desde resistencia a la insulina con relativo déficit hasta predominancia del déficit) 3. Otros tipos específicos

A. Defectos genéticos de la célula beta1. Cromosoma 12, HNF-1alfa (MODY 3)2. Cromosoma 7, glucokinasa (MODY 2)3. Cromosoma 20, HNF-4 alfa (MODY 1)4. DNA mitocondrial5. Otros

B. Defectos genéticos en la acción de la insulina

1. Resistencia a la insulina tipo A2. Lepreuchanismo3. síndrome de Rabson-Mendenhall4. Diabetes lipoatrófica5. Otros.

C. Enfermedades del páncreas exocrino1. Pancreatitis2. Trauma – pancreatectomia3. Neoplasia4. Fibrosis quística5. Hemocromatosis 6. Pancreatopatía fibrocalculosa7. Otros

D. Endocrinopatías1. Acromegalia2. Sindrome de Cushing3. Glucagonoma4. Feocromocitoma5. Hipertiroidismo6. Somastotinoma7. Aldosteronoma8. Otros

E. Inducida por drogas o químicos 1. Vacor2. Pentamidina3. Acido nicotínico4. Glucocorticoides5. Hormonas tiroideas6. Diazóxido7. Agonistas beta adrenérgicos

8. Tiazidas9. Epamin10. Alfa interferón11. Otros

F. Infecciones1. Rubeola congénita2. Citomegalovirus3. Otros

G. Formas raras mediadas inmunológicamente

1. Síndrome del hombre rígido2. Anticuerpos antireceptor de insulina3. Otros

H. Otros síndromes genéticos asociados con diabetes

1. Síndrome de Down2. Síndrome de Klinefelter3. Síndrome de Turner 4. Síndrome de Wolfram5. Ataxia de Friedreich6. Corea de Huntington7. Síndrome de Laurence Moon Biedel8. Distrofia miotónica9. Porfiria10. Síndrome de Prader Willi11. Otros 3

4. Diabetes gestacional

EPIDEMIOLOGIA

Incidencia

En los últimos años la diabetes mellitus se ha convertido en una epidemia tendiente a convertirse en pandemia; el numero de individuos afectados por la condición está estimado en 171 millones a nivel mundial y se espera que esta cifra se duplique para el 2030 1, de este porcentaje se estima que el 5% se trate de diabetes gestacional lo que hace un número impresionante. Por lo anterior no es de extrañar que aproximadamente entre 3% y 10% de los embarazos se compliquen por esta enfermedad.

Las diferentes formas de morbilidad materna, fetal y perinatal secundarias a la enfermedad también se duplican, dado el aumento de la tasa de malformaciones, traumatismo intraparto secundario a macrosomía fetal, aumento en el número de cesáreas y a la necesidad de ingreso a unidades de cuidado intensivo neonatal. Se ha evidenciado que el número de complicaciones es directamente proporcional a los niveles de hiperglucemia manejados durante el embarazo.

Factores de riesgo

Historia familiar de diabetes en pariente en primera línea de consanguinidad Antecedente de parto con producto macrosómico Historia de mortinato Muerte neonatal inexplicada Antecedente de recién nacido con anomalías congénitas Prematurez Preeclampsia en multípara Parto previo traumático con daño neurológico Historia reproductiva pobre: abortos a repetición (mas de 3) Infecciones mucocutáneas recurrentes Pielonefrítis a repetición Diabetes gestacional previa Factores de riesgo cardiovascular: obesidad, HTA, hiperlipidemias Hidramnios Edad materna mayor de 35 años Alteraciones tiroideas Origen en grupo étnico con alta prevalencia de diabetes Enfermedad periodontal 4

Síndrome de ovario poliquístico.

PERSPECTIVA HISTORICA

Antes del siglo XX, la diabetes aumentaba en gran medida los índices de mortalidad materna y perinatal. Con el descubrimiento de la insulina en 1922 (Banting y Best), el desenlace fatal de esta enfermedad se consideró sería cosa del pasado.1

Es imperativo mencionar también los estudios de Priscilla White desde 1939 cuando consiguió tratar exitosamente 245 gestantes con Diabetes Mellitus, marcando la pauta para el manejo de la enfermedad.

Gracias a las nuevas tecnologías disponibles al alcance de la comunidad en general (monitoreo glucémico ambulatorio, análogos de la insulina, pruebas de bienestar fetal, entre otros), es posible ejercer un control adecuado y evitar, una vez desarrollada la enfermedad sus complicaciones y disminuir los resultados adversos en la madre y el producto.

FISIOPATOLOGIA

La gestación es un estado hipercatabólico en la medida que soporta adecuadamente el desarrollo fetal, a través de una serie de adaptaciones metabólicas. El embarazo es además un estado diabetogénico ya que un sinnúmero de hormonas necesarias para su curso y sostenimiento antagonizan la acción de la insulina.

En el inicio del embarazo las demandas de glucosa del feto en desarrollo son de 5-6 mg/Kg/min, lo que lleva a que la madre presente tendencia a la hipoglucemia en ayuno con disminución consecuente de los niveles de insulina circulante (hipoinsulinemia); también se presenta disminución de aminoácidos por transporte activo de los mismos a través de la placenta y, por último ocurre lipolisis acelerada especialmente durante el ayuno generando mayor riesgo de cetosis. 5

En la segunda mitad del embarazo las demandas metabólicas van en aumento por el rápido crecimiento fetal. Ocurre incremento de factores placentarios y fetales que presentan resistencia a la acción de la insulina como el lactógeno placentario que alcanza su pico de producción hacia la semana 24 y puede aumentar hasta 1000 veces más que la hormona de crecimiento (con la que está relacionada). El lactógeno es un antagonista periférico de la acción de la insulina. También hay niveles en aumento de esteroides como cortisol, progesterona y estrógenos. Otros factores incluyen prolactina, mayor degradación de insulina por el riñón y mayor actividad de insulinasa placentaria. Por el incremento de los niveles de factores de contrarregulación a la acción de la insulina, característicos de la segunda mitad del embarazo, es mas probable el desarrollo y diagnóstico de la diabetes en esta etapa.

Ya en el tercer trimestre se observa resistencia a la insulina, hiperinsulinemia y tendencia a la hipoglucemia en ayuno con hiperglucemia postprandial.

En condiciones normales hay hipersecreción insulínica que compensa la resistencia provocada por todos los factores mencionados y permite el funcionamiento metabólico normal, pero en las gestantes con capacidad de respuesta insulínica disminuida se desencadenará consecuentemente hiperglucemia (diabetes gestacional).

En consecuencia el aumento de la glucosa circulante y los picos de hiperglucemia postprandiales aumentan los niveles de glucosa disponibles para el desarrollo fetal, lo que puede dar lugar a gran número de complicaciones, de ahí la importancia del control metabólico estricto que evita los picos postprandiales de hiperglucemia.

Aunque las factores mencionados son desencadenantes de la DMG, es importante tener en cuenta los factores causales de índole genético. La herencia autosómica dominante tiene papel fundamental en el desarrollo de la enfermedad.

DEFINICION Y DIAGNOSTICO.

La diabetes gestacional se define como cualquier grado de alteración en la tolerancia a la glucosa que inicie o sea reconocida por primera vez durante la gestación1. Esto implica que diabetes preexistente no diagnosticada sea reconocida y clasificada como diabetes gestacional, en últimas la diferenciación será posible en el puerperio por la persistencia de la afección.

Los siguientes hallazgos en pacientes con diabetes gestacional aumentan el índice de sospecha de diabetes preexistente, Omori y Jovanovic.

Acantosis nigricans Niveles de glucosa > 180 mg/dl después de 1 hora postcarga con 50 o 100gr Tensión arterial sistólica > 150 mmHg Hba1c > de 5,3% IMC > 30

Actualmente el tamizaje para diabetes gestacional, se enfoca en el grupo de gestantes con mayor riesgo para diabetes y se omite en aquellas con riesgo bajo 6-7

Población de riesgo bajo:

1. Edad menor de 25 años2. IMC normal (< de 25)3. Sin parientes en primer grado de consanguinidad con diabetes4. Grupos étnicos con baja prevalencia de diabetes.

Población de alto riesgo:

1. Mayores de 25 años2. Etnicidad con alta prevalencia de diabetes (indios americanos, afrodescendientes,

asiáticos e hispanos)3. Sobrepeso (IMC > de 25)4. Parientes en primer grado de consanguinidad con diabetes.

El test de O’sullivan8 es la prueba de tamizaje mas empleada; se realiza suministrando una carga de 50 gr de glucosa a la gestante, quien no requiere ayuno mayor de 2 horas, y midiendo la glucemia 1 hora después. Se acepta como valor límite 140 mg/dl, valores superiores hacen mandatorio la realización de curva de tolerancia oral a la glucosa, con carga de 75 o 100 gr. Resultados de 200 mg en adelante hacen innecesaria la CTOG para confirmar el diagnóstico9.

Curva de tolerancia oral a la glucosa

Para la realización de la curva es necesario guardar ayuno previo por 12 horas. La asociación americana de diabetes avala la realización de la prueba bien sea con carga de 100 o 75 grs, con esta última se omite la tercera muestra. Dos valores superiores o iguales permiten el

diagnóstico de diabetes, un valor igual o superior hace recomendable realizar una segunda curva cuatro semanas después.

Los valores límite de la curva que se siguieron hasta hace pocos años, (O`Sullivan, Mahon): glicemia en ayuno: 105 mg/dl, 1 hora: 190 mg/dl, 2 horas: 165 mg/dl y 3 horas: 145 mg/dl, fueron sustituidos mayoritariamente por los valores límite de Carpenter y Coustan11 (Tabla 1).

Tabla 1. Valores limite de la CTOGCarga Ayuno 1 Hora 2 Horas 3 Horas100g 95 180 155 14075g 95 180 155

Propuesta de un nuevo protocolo: estrategia para detección y diagnostico de desordenes hiperglucemicos en el embarazo.

Los grupos de estudio de la asociación internacional de diabetes y embarazo (IADPSG), recomiendan basados en múltiples estudios un nuevo protocolo de diagnóstico, para ampliar la captación de pacientes con alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos9.

Primera visita prenatal: valorar glicemia en ayunas, glicemia al azar o HbA1c. En todas o únicamente en pacientes de algo riesgo. El objetivo primario es descartar diabetes pregestacional y secundariamente diabetes gestacional. (Tabla 2)

Tabla 2. Valores limite para diagnostico de diabetes pregestacional.Glucemia en ayuno ó Mayor o igual 126 mg/dlHbA1c ó Mayor o igual 6.5 %Glucemia al azar Mayor o igual 200 mg/dl

Interpretación:

Los resultados iguales o superiores a estos límites permiten diagnóstico de diabetes previa, y se realizará tratamiento y seguimiento como para diabetes preexistente.

Si los resultados no son diagnósticos de diabetes previa y la glucemia en ayuno es mayor o igual a 92 mg/dl pero menor a 126 mg/dl se hace diagnóstico de diabetes mellitus gestacional.

Si la glucemia en ayuno es menor de 92 mg/dl, se debe realizar prueba para diabetes gestacional entre la semana 24 y 28 , con curva de tolerancia oral con 75 gr de carga y con los siguientes valores, que disminuyen en relación a los de la curva de uso vigente -Carpenter y Coustan- (tabla 3)

Uno o mas de estos valores deben de ser igualados o excedidos para hacer diagnóstico de diabetes mellitus gestacional.

Tabla 3: CTOG 75 gr Carga de GlucosaGlucemia en ayuno 92 mg/dl1 Hora 180 mg/dl

2 Horas 153 mg/dl

Esta es una propuesta de diagnóstico emanada del estudio HAPO (estudio de hiperglucemia y resultados adversos en embarazo), que requiere aval de los organismos internacionales encargados del estudio de la DMG12. Con estos nuevos criterios, la incidencia total de DMG en el estudio ( HAPO ) fue 17.8%.

CLASIFICACION DE LA DIABETES EN EMBARAZO

Tradicionalmente se ha empleado la clasificación pronóstica de Priscilla White13, basada en la edad de inicio, tiempo de evolución y complicaciones de la enfermedad. Esta clasificación fue modificada por Freinkel en 1985, y ahora adaptada a los criterios de Carpenter y Coustan

Clase A: Diabetes Gestacional

A1: Glucemia en ayunas normal: < a 95 mg/dl. Manejo dietético. A2: Glucemia en ayunas anormal: 95 – 129 mg/dl, sugiere anormalidad mas severa, requiere control dietético mas estricto y en algunos casos terapia con insulina.

CLASE B: glucemia en ayunas mayor de 130 mg/dl. Deterioro mas profundo del metabolismo de los carbohidratos. Requiere insulinoterapia.

B1: Si el diagnostico se hace por primera vezB2: Inicio después de los 20 años y su evolución es menor a los 10 años, esta persiste entre los embarazos.

CLASE C: aparición entre los 10-19 años o evolución de 10 a 19 años.CLASE D: aparición antes de los 10 años y/o evolución mayor de 20 años, asociada a retinopatía y/o HTA, no preeclampsia. CLASE R: asociada a retinopatíaCLASE F: nefropatía con proteinuria que exceda 500 mg/dlCLASE FR: coexisten clase R y FCLASE H: enfermedad coronaria clínicamente evidente.CLASE T: trasplante renal previo

Criterios De Mal Pronostico De Pedersen: recomendados para complementar la clasificación de Priscilla White y mejorar la calificación del pronóstico.

1. Pielonefritis clínica2. Acidosis metabólica Severa: Hco3 < De 10 Meq/L3. Hipertensión arterial crónica, inducida por el embarazo4. Negligencia

COMPLICACIONES ANTEPARTO

El riesgo relativo de estas complicaciones depende principalmente del tiempo de evolución, el control metabólico y la severidad de su manifestación.

Retinopatía: es la complicación mas común de la diabetes tipo I, afecta a las mujeres en edad reproductiva en 20 a 27%. Se debe principalmente al proceso de glucosilación del tejido nervioso y vascular característico de la diabetes.

En el embarazo se eleva el riesgo de progresión de la retinopatía, con evidencia de regresión de las lesiones tras el parto.

Nefropatía: es una de las complicaciones de más difícil manejo en pacientes diabéticas y es marcador de asociación a complicaciones cardiovasculares severas. Afecta en gran medida el desarrollo y la progresión adecuada de la gestación; ésta se puede afectar de diferentes maneras tanto por la aparición de anomalías congénitas como por cuadros de restricción del crecimiento intrauterino, mortinatos, parto pretermino y alteraciones maternas como preeclampsia severa y complicaciones cardiovasculares.

Complicaciones cardiovasculares: incluyen HTA crónica y raramente enfermedad cardiaca ateroesclerótica. El pronóstico para pacientes con compromiso cardiaco es malo: 75% de mortalidad materna y 29% de perdidas perinatales.

Cetoacidosis Diabética: las gestantes con diabetes tipo I tienen riesgo aumentado para cetoacidosis. Factores precipitantes incluyen infección urinaria, pulmonar, de tejidos blandos y mala adherencia al tratamiento.

Algunas complicaciones obstétricas ocurren mas frecuentemente en las pacientes diabéticas: la preeclampsia tiene frecuencia cuatro veces mayor aun en ausencia de enfermedad vascular preexistente, las infecciones especialmente de vías urinarias, el trabajo de parto pretérmino, ruptura prematura de membranas, hemorragia postparto que está relacionada con la sobredistensión uterina secundaria a hidramnios y la macrosomía fetal también ocurren más frecuentemente.

RESPUESTA FETAL A LA DIABETES

El control metabólico inadecuado produce una serie de alteraciones que van desde cambios mínimos sin implicaciones morfológicas, hasta graves alteraciones morfológicas del desarrollo fetal (embriopatía) y/o hiperplasia celular (macrosomía, cardiomiopatía hipertrófica).

Aborto: las tasas de aborto están aumentadas cuando el control glucémico es pobre. El riesgo es proporcional a la variación glucémica.

Mortinatos: la muerte fetal tardía es el resultado perinatal potencial en gestaciones diabéticas con pobre control metabólico o sin tratamiento.

Polihidramnios: afecta casi el 18% de los embarazos complicados por diabetes. Se da probablemente por una alteración en el equilibrio isoosmótico materno fetal.

Embriopatía: se postulan como posibles causas: hiperglucemia, subproductos metabólicos como betahidroxibutirato, hipoglucemia, inhibidores de la somatomedina, radicales libres de oxigeno y predisposición genética.

Malformaciones Fetales: a pesar del tratamiento dietético y farmacológico y del control metabólico estricto que disminuyen la morbilidad y la mortalidad perinatal (40-50% en la década de los 40, al 5% en los 70 y a menos de 1% en la actualidad en ciertos centros de tercer nivel), las malformaciones persisten como causa principal. Ocurren en 4- 11% de las gestaciones en ausencia de control metábolico preconcepcional (2 a 3 veces más que en embarazos normales).

Las malformaciones en los fetos de madres diabéticas no siguen un patrón específico. Se agrupan así, cardiovasculares: transposición de grandes vasos, defectos del septum auricular y ventricular, neurológicas: anencefalia, defectos del cierre del tubo neural. Renales: agenesia renal, riñón poliquístico, duplicación ureteral, Gastrointestinales: síndrome del colon izquierdo pequeño, situs inverso, atresia rectal o anal. Esqueléticas: polidactilia, sindactilia, síndrome de regresión caudal.

Macrosomía Fetal: definida como peso al nacer de 4000gr en adelante, con peso corporal por encima del percentil 90. El aumento de peso fetal se produce por una captación exagerada de glucosa, que aumenta los niveles insulina; ésta por su efecto anabólico lleva al aumento de depósitos de tejido graso. Es una de las principales causas de distocias del trabajo de parto.

Trauma Intraparto: distocia de hombros (incidencia aumentada 2 a 4 veces más con relación a gestantes no diabéticas), ocasiona: lesión de plexo braquial, parálisis facial, cefalohematoma, fracturas de extremidades y traumatismo de vísceras abdominales.

MORBILIDAD NEONATAL:

Hipoglucemia: definida como la glucemia menor de 47 mg/dl en las primeras 12 horas de vida. El riesgo aumenta en gestantes con pobre control. Ocurre básicamente por la supresión del suministro energético que se da súbitamente tras la ligadura del cordón. Los islotes de Langerhans mantienen su actividad de hipersecreción insulínica de forma regular siendo esta la principal causa de la complicación ya que el recién nacido no es capaz de recurrir a la gluconeogénesis.

Síndrome De Dificultad Respiratoria: debido a la interferencia de la hiperinsulinemia en la producción pulmonar de surfactante, lo que predispone al desarrollo del síndrome de membrana hialina. Su incidencia ha disminuido dramáticamente (de 31% a 3%) gracias al control metabólico, programación del parto, introducción de pruebas de madurez pulmonar fetal y reanimación neonatal.

Cardiomiopatía Hipertrófica: en recién nacidos macrosómicos y pletóricos, de madres con mal control metabólico se puede presentar hipertrofia del miocardio e hipertrofia septal asimétrica significativa, con cianosis y signos de falla. Suele resolver entre los 3 y 6 meses.

Otros Riesgos Asociados: hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, hipomagnesemia, poliglobulia.

PAUTAS DE TRATAMIENTO

El tratamiento de las gestantes diabéticas está encaminado a lograr un estado metabólico similar al de una paciente no diabética (glucemia en ayunas menor de 95 mg/dl, 1 y 2 horas postprandial menor de 140 y 120 mg/dl respectivamente), evitar la prematurez iatrogénica, mantener el bienestar fetal y eliminar las complicaciones maternas. El manejo requiere equipo multidisciplinario que incluye: obstetra, internista, nutricionista y neonatologo, especialmente a partir de la clase B. El plan terapéutico debe incluir fundamentalmente la educación de la paciente y su familia sobre los diferentes aspectos de la enfermedad y su tratamiento, dieta, insulinoterapia, ejercicio, reconocimiento y manejo de las complicaciones.

El enfoque inicial en el manejo de la diabetes gestacional debe estar centrado en la supresión de los picos de hiperglucemia postprandial, ya que son los responsables de las diversas formas de morbilidad fetal y neonatal. El abordaje inicial de las pacientes después del diagnóstico se hace mediante un control prenatal estricto.

Aunque el plan terapéutico debe individualizarse, se presentan algunas pautas generales.

1. Control prenatal (tabla 4)

Tabla 4. Test de seguimiento según la edad gestacionalEdad Gestacional TestAtención Preconcepcional

Control Glucémico Materno con glicemia y hemoglobina glicosilada.

8-10 Semanas Medición ecográfica de longitud céfalo caudal16 Semanas Nivel de alfa fetoproteina sérica20-22 Semanas Ecografía de alta resolución, ecocardiograma en pacientes mal controladas.24 Semanas Ecografía para valorar crecimiento fetal28 Semanas Conteo diario de movimientos fetales32 Semanas Ecografía para valorar crecimiento fetal34 Semanas Pruebas de bienestar fetal36 Semanas Estimación ecográfica del peso fetal37-38 Semanas Amniocentesis e inducción del parto para pacientes con pobre control metabólico38-40 Semanas Parto sin amniocentesis para pacientes con buen control y FUM confiable.

Clase A: idealmente control preconcepcional para alcanzar normoglucemia previo a la concepción.

Consultas prenatales cada 15 días hasta la semana 24 - 26, luego semanales. Solicitar glucemia en ayuno y 2 horas postprandial semanalmente. Paraclínicos habituales Seguimiento ecográfico: primera evaluación al establecer el diagnóstico, controles

cada 4 a 6 semanas.

Pruebas de bienestar fetal: perfil biofísico, monitoreo fetal electrónico sin estrés (NTS) cada semana a partir de la 34.

Doppler de circulación materna y fetal.

Clase B en adelante:

Consulta cada 15 días y a partir de las semana 24 a 26 cada semana. Glucemia en ayunas y 2 horas postprandial 3 veces por semana. Durante la

hospitalización se recomienda por lo menos 5 veces al día en al paciente estable y 7 en la inestable.

HbA1C cada 6 semanas Examen oftalmológico Citoquímico de orina cada 4 semanas Pruebas de función renal Pruebas de bienestar fetal

2. Determinación del momento optimo del parto: se basa en:

- Riesgo incrementado de muerte intrauterina mas allá de las 36 semanas en todas las pacientes, excepto las de clase A.

- Presencia de complicaciones maternas. - Bienestar fetal- Control metabólico alcanzado durante el curso de la gestación- Vía del parto: vaginal, salvo contraindicación obstétrica o macrosomía.

3. Medidas generales

Ejercicio:

El ejercicio es benéfico para mejorar el control de la glucemia5 como resultado de una mayor sensibilidad a la insulina, ocasiona:

Disminución de la grasa intrabdominal. Aumento de transportadores de glucosa sensibles a la insulina en el musculo liso

GLUT-4. Aumento de la perfusión a tejidos sensibles a la insulina. Menores concentraciones de ácidos grasos libres.

Las mujeres con diabetes gestacional deberían ser estimuladas a caminar 1.5 a 3 kilómetros al menos tres veces por semana si es posible.

Terapia medica nutricional:

Es posible a excepción de las pacientes con DM tipo 1, que en la diabetes gestacional se alcance control glucémico únicamente con un seguimiento estricto y con cambios dietarios y físicos.

El tratamiento dietario óptimo comienza con un cambio a estilos de vida saludable; respecto a los alimentos se hace especial énfasis en el control de la cantidad de carbohidratos presentes y el control de monitoreo diario de glucometrias, control de cetonuria y de la ganancia de peso. No se recomienda, aun si hay sobrepeso, la pérdida de este durante la gestación5.

Para minimizar el riesgo de macrosomía, la terapia nutricional debería estar enfocada en la prevención de la hiperglucemia postprandial.

Generalmente la dieta aporta entre 1900 – 2400 kcal/día calculadas con base en el peso ideal, se recomienda que un 35 - 40% del aporte calórico total se suministre en forma de carbohidratos complejos y con alto contenido de fibra, 20% en forma de proteínas y se aumenta a 40% el aporte calórico a expensas de grasas. La terapia nutricional recomienda la siguiente distribución calórica: 12.5% en el desayuno, 28% en el almuerzo y la cena, y el resto divido en tres comidas intermedias (media mañana, algo y medias nueves).

Se determina que para alcanzar una dieta euglucémica la proporción de Kcal consumidas por kilogramo de peso según el IMC debe ser:

Peso normal (IMC: 20-25): 30 Kcal/kg

Sobrepeso y obesas (IMC: 25-34): 25 Kcal/kg

Obesidad mórbida (IMC: mayor a 34): 20 Kcal/kg o menos.

4. Insulinoterapia

La terapia con insulina es esencial para reestablecer un medio metabólico próximo al fisiológico y así, reducir la morbilidad y mortalidad perinatal disminuyendo la incidencia de malformaciones, macrosomía y complicaciones asociadas, hipoglucemia neonatal y enfermedad de membrana hialina. Se espera que también mejore la calidad de vida materna a través de al reducción de síntomas de hiperglucemia y cetoacidosis, y previniendo la aparición o empeoramiento de las secuelas diabéticas.

Los niveles de HbA1c entre 4-6% mejoran el pronóstico y los resultados perinatales de la DMG. Por esta razón la insulinoterapia en los casos que el manejo dietético no es suficiente, se hace necesaria.

Indicaciones para insulinoterapia:

Pacientes diabéticas tipo 1 y 2 Entre las diabéticas gestacionales: las de las clases A2 y B. Paciente con glucemia en ayunas mayor de 95 mg/d y glucemias mayores de 140 mg y

120 mg a la hora y dos horas postprandiales respectivamente, por lo menos en dos ocasiones con intervalo de dos semanas.

Otras: edad mayor de 35 años, antecedente de mortinato e insulinoterapia en gestación previa.

Aunque existen múltiples esquemas cada gestante diabética debe recibir tratamiento acorde a sus requerimientos.

Pautas de insulinoterapia:

La insulina se debe aplicar entre media y una hora antes de las comidas. Si la glucemia en ayunas está en el rango de 100-120 mg/dl y las glucemias

postprandiales son menores de 200 mg se puede iniciar con una dosis matutina de insulina NPH 0.3 a 0.4 UI por Kg de peso ideal, aumentando a 0.7 UI en paciente obesas.

Si la glucemia en ayunas es mayor de 120 mg y las postprandriales mayores de 200 mg la paciente debe ser manejada con un régimen multicomponente como los empleados en pacientes con diabetes pregestacional.

El régimen insulínico debe semejar la secreción normal de insulina basal continua, durante 24 horas y asegurar niveles incrementados después de las comidas. El primer requisito se logra con dosis fraccionadas de NPH en la mañana y la noche o cada 8 horas, o con análogos de acción larga (glargina) cada 24 horas. El segundo suministrando insulina cristalina o análogos (lispro o aspart) antes del desayuno y comida y en algunas pacientes antes del almuerzo también.

Insulinas de acción rápida:

Imagen 1: Variaciones en los aminoácidos entre insulina lispro, aspart y glargina (tomada de N ENGL J MED 352;2 WWW.NEJM.ORG JANUARY 13, 2005)

Se utilizan dos tipos seguros en el embarazo: cristalina y análogos de acción rápida 14 (lispro y aspart), la insulina lispro disminuye la HbA1c, no pasa la barrera placentaria y mejora el pico postprandial de glucosa. La aspart disminuye la hipoglucemia nocturna. Su aplicación está

indicada previo a cada comida del día. La imagen 1 muestra las variación en la secuencia de aminoácidos en relación con la insulina humana.

Insulinas de acción intermedia

La insulina NPH (Neutral Protamine Hagedorn) ofrece mayor seguridad en el embarazo, alcanza un pico de acción entre 4 y 12 horas, con duración de acción hasta de 26 horas, por el tiempo en el que alcanza el pico de acción se recomienda su aplicación cada 8 horas (Tabla 5). Las dosis dependerán de la edad gestacional para alcanzar un control glucémico óptimo. Jovanovic desarrolló un algoritmo para calcular según edad gestacional los requerimientos1:

Total de U/día = peso (kg) * k K es una constante según la edad gestacional:0-12 semanas: 0.7 U/kg/día13-28 semanas: 0.8 U/kg/día29-34 semanas: 0.9 U/kg/día35-40 semanas: 1 U/kg/día

Tabla 5: Duración de acción de insulinas estándar y análogosInsulina Inicio de acción Pico de acción Duración del efectoRegular 30-60 min 2-3 horas 8-10 horasNPH 2-4 horas 4-10 horas 12-18 horasAnálogosLispro 5-15 min 30-90 min 4-6 horasAspart 5-15 min 30-90 min 4-6 horasGlargina 2-4 horas No tiene 20-24 horas(Tomada de N ENGL J MED 352;2 WWW.NEJM.ORG JANUARY 13, 2005)

División de los requerimientos según tipo de insulina: 50% en insulinas de corta acción y 50% en insulinas de larga acción.

Requerimiento basal de unidades de insulina de larga acción: 0.5 x Total de UI Requerimiento basal de unidades de insulina de rápida acción: 0.5 x Total de UI

El control metabólico se debe realizar como mínimo 8 veces al día: glucometría antes de cada comida, 1 hora postprandial, al acostarse y la ultima a la mitad de la noche (tabla 6-7)

Tabla 6. Ajustes de dosis de insulina de acción rápida para el día siguiente basado en el control diario de glucemia 1 hora postprandial del día actual.Glucemia 1 hora postprandial Ajuste de la dosis de insulina preprandial del día siguiente.<110 mg/d Disminuya 2 UI de insulina>121 mg/dl Aumente 2 UI de insulina

Tabla 7. Ajuste de la dosis de insulina NPH del día siguiente basados en la cifra de glucemia preprandial del día actualAntes de la comida Dosis matutina de NPH del día siguiente

<60 mg/dl Disminuya 2 UI de insulina>91 mg/dl Aumente 2 UI de insulinaAntes de acostarse Dosis de la cena de HPH del día siguiente<60 mg/dl Disminuya 2 UI de insulina>91 mg/dl Aumente 2 UI de insulinaAntes del desayuno Dosis de NPH antes de acostarse el mismo día<60 mg/dl Disminuya 2 UI de insulina>91 mg/dl Tomar glucometria a las 3am :

< 70 mg/dl: disminuya 2 UI NPH antes de acostarse al día siguiente.> 91 mg/dl: aplique una dosis de insulina de acción rápida igual a que se aplica antes del almuerzo.

Otro esquema:

55% de insulina cristalina: 22% al desayuno 16.5% al almuerzo 16.5% a la comida

45% de NPH 30% en la mañana 15% en la noche.

5. Hipoglucemiantes orales

Aunque la terapia insulínica en el presente es el único tratamiento medico recomendado para la diabetes gestacional, en los Estados Unidos nuevos estudios indican que los hipoglucemiantes orales para suplementar o reemplazar la insulina pueden ser efectivos en el tratamiento de mujeres con DMG, pero no serían apropiados para mujeres con diabetes preexistente.

Hoy, gliburida y metformina (tabla 8) son los hipoglucemiantes más comúnmente usados. La gliburida es una sulfonilúrea que induce la liberación de insulina a partir de los islotes pancreáticos y la metformina es una biguanida usada para facilitar los efectos de la insulina en el organismo. Ambos cruzan la placenta en algún grado aunque la gliburida lo hace en menor proporción, por lo que ha sido empleada como primera elección por algunos autores. Hasta ahora los estudios con gliburida no son concluyentes al establecer su efectividad en la prevención de la macrosomía, la hipoglicemia, hiperinsulinemía u otras complicaciones neonatales, siendo en apariencia menos efectiva que la terapia con insulina. Contrario a esto, la metformina parece ser segura y efectiva como la insulina durante el segundo y tercer trimestre del embarazo, con respecto a la reducción de las complicaciones perinatales15.

Tabla 8. Dosis de higlucemiantes oralesHipoglucemiante DosisGliburida La dosis inicial es 2.5 mg en la mañana, se aumenta 2.5 mg en la mañana

sino se logra control. Si es necesario (entre 3 y 7 días) se agregan 5 mg en la noche, luego se realizan incrementos de 5 mg hasta una máximo de 20 mg al día.

Metformina Dosis inicial 850 mgrs cada 12 horas, dosis máxima 2550 mgrs.

6. Manejo en el trabajo de parto

Para prevenir la acidosis intraparto y la hipoglucemia neonatal se debe administrar líquidos endovenosos e insulina. Durante el trabajo de parto las pacientes que requieren tratamiento farmacológico son manejadas mejor con bolos intravenosos de insulina y control glucémico (tabla 9).

Tabla 9. Manejo intraparto.Glucemia capilar (mg/dl) Insulina rápida U/hora LEVMenos a 80 No Dextrosa 5% en Lactato Ringer81-100 0.5 Dextrosa 5% en Lactato Ringer101-140 1.0 Dextrosa 5% en Lactato Ringer141-180 1.5 Solución Salina Normal181-220 2.0 Solución Salina NormalMayor de 220 2.5 Solución Salina Normal

También se tiene como alternativa la administración continua de insulina en dextrosa así: Dextrosa al 5-10% a una velocidad de 5 a 10 grs/hora e insulina a 0.06 - 0.07 UI/Kg/hora después de una dosis bolo de 0.1 UI/Kg.

Los requerimientos de insulina disminuyen durante el trabajo de parto debido al ayuno y a la utilización facilitada de glucosa. Se debe monitorizar la glucosa sanguínea cada 2 horas durante la fase latente y cada hora durante la fase activa.

Las pacientes con diabetes gestacional leve no requieren tratamiento con insulina, pero si control glucémico durante el trabajo de parto.

SEGUIMIENTO EN EL POSPARTO

Aunque luego del parto, los niveles de glucemia tienden a normalizar es fundamental el control estricto, así como mantener cuidados básicos para conservación o pérdida de peso y realizar cambios en el estilo de vida considerando que las mujeres con antecedente de DMG tienen un riesgo de 20 -50% de desarrollar DM tipo 2 en los siguientes 5 a 10 años .

Se recomienda que el seguimiento sea estricto con control entre las 6 y 12 semanas posparto y cada año con curva de tolerancia oral a la glucosa.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

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15. Endocrinol Metab Clin, N Am 35 (2006) 53-78.