Diabetes gestacional
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CASO CLINICO Nº 05
DIABETES GESTACIONAL
• Gestante de 32 años• 26 semanas de embarazo• Disnea• Ultimo parto hace 3 años (4.6 kg)• PA 120 /70, P 73 por minuto, FR 16 por minuto, Peso:
78kg, Talla 1.62, Altura uterina : 32 cm• Hb 11 gr/dl , creatinina 0.5 mg/dl , urea 18 mg/dl,
glicemia basal 96 mg/dl . test de tolerancia a la glucosa con 70 gr : 150 mg/dl a la hora.
• Tratamiento (insulina NPH 15 unidad subcutáneo/día)• RN: 3.4 kg parto eutócico.
FACTORES DE RIESGO
Edad >25
Ant. familiar de DM
Parto anterior. Peso del bebé > 4kg
SÍNTOMAS
↑AU: posible polihidramnios
Glicemia basalcercano al límite
PTOG: valores normales
1.- IDENTIFIQUE LOS PROBLEMAS DE SALUD
2.- PLANTEE LAS ALTERNATIVAS DIAGNÓSTICAS
TEST DE FRUCTOSAMINA(albúmina glicada)
• Disponible desde los 80’s (aún vigente) junto a la Hb A1c.• La fructosamina refleja la cantidad de glucosa en la sangre
durante un período de 2 a 3 semanas.• Los valores de referencia son hasta 285 mmol/litro.• Se solicita cuando: - Hay trastornos en la vida media o morfología de los
hematíes.- Cuando un paciente diabético sufre una enfermedad
aguda o sistémica que puede afectar sus requerimientos de glucosa e insulina por un período de tiempo determinado.
Las ventajas…
• Proporciona una evaluación objetiva de la glucemia.• Es independiente del momento de la toma de
muestra.• Refleja cumplimiento o no cumplimiento de las
indicaciones médicas.• Proporciona evaluación temprana de la terapia.• Es un marcador más sensible que la determinación
de HbA1c, glucosa en orina (24 h) o glucosa en ayunas, en la detección del deterioro del control glicémico después de la retirada de los hipoglicemiantes orales en diabéticos tipo II.
Los resultados…
• Dependen de la edad del paciente, el sexo, las características de la población y el método utilizado.
• La concentración elevada de vitamina C (ácido ascórbico) y el hipertiroidismo pueden interferir en los resultados de esta prueba.
• Discrepan en pacientes donde existe pérdidas de proteínas por la orina o por el tracto gastrointestinal, o con alteraciones en la síntesis o producción de proteínas en el organismo.
Los métodos de evaluación…
Caros….• Cromatografía de afinidad.• Métodos espectrofotométricos basados en la reacción
del ácido tiobarbitúrico.• Cromatografía líquida de alta resolución (HPLC).• Métodos inmunorradiométricos.Cómodos…• Las fructosaminas tiene la capacidad de reducir al
colorante azul de nitrotetrazolio (NBT) en medio alcalino.
ANALISIS DE CUERPOS CETONICOS (Cetonuria)
• Es habitual que la acetona en orina sea negativa en personas sanas.
• La cetonuria se puede dar por déficit de insulina, que disminuye la utilización de glucosa por parte de los tejidos y origina el catabolismo de las grasas. En este caso se produce hiperglucemia.
• Se solicita cuando:- En situaciones de descompensación metabólica. (glucemias superiores a 250 mg/dl en DM1 y de 300 mg/dl en DM2)- Ante enfermedades intercurrentes.- Ante situaciones de estrés físico o psíquico.- Ante la presencia de síntomas de cetosis. (náuseas, vómitos, dolor abdominal…).
Los resultados…
• Falsos positivos en presencia de fármacos que contengan grupo sulfidrilo, como captopril y sulfamidas.
• Falsos negativos puede ser debida a exposición de las tiras reactivas al aire en espacios prolongados de tiempo u orinas muy ácidas (vitamina C).
La técnica…
• Similar a la glucemia capilar.
ANTROPOMETRÍA(Medida de los
pliegues cutáneos)
EL PLIEGUE TRICIPITAL
Verticalmente en el punto medio entre el acromion y el olecranon en la parte posterior del brazo.
EL PLIEGUE SUBESCAPULARE
Un cm. bajo el ángulo inferior de la escápula con pliegue dirigido hacia abajo y lateral en 45°
EL PLIEGUE BICIPITAL
En el mismo nivel del tricipital, pero en la cara anterior.
EL PLIEGUE SUPRAILIACO
Sobre la cresta ilíaca hacia abajo y adelante en la línea media axilar
En sentido vertical, paralelo al eje longitudinal delcuerpo, a la altura del ombligo, aproximadamente
a cinco centímetros del mismo sobre la región derecha del recto abdominal.
EL PLIEGUE ABDOMINAL EL PLIEGUE DEL MUSLO FRONTAL
Verticalmente en el punto medio entre la rótula y el pliegue inguinal con el peso del cuerpo cargado al
lado opuesto.
PLIEGUE DE LA PANTORRILLA MEDIAL
Vertical, corriendo paralelamente al eje de la pierna, sobre la cara medial de la pantorrilla y a nivel de su máximo perímetro
PLIEGUE AXILAR MEDIAL
Vertical sobre la línea ilio-axilar
PLICÓMETRO FAGA
El pliegue subescapular puede ser utilizado como rutina para detectar mujeres en riesgo cursando embarazo de hasta20 semanas.
Estudios apoyan a la edad, la glicemia basal y el sobrepeso como factores de riesgo de DG, las 2 primeras son independientes. El sobrepeso medido por IMC no resulta independiente, el pliegue subescapular fue un factor predictor independiente de la edad y de la glicemia basal. El pliegue subescapular es un buen estimador de adiposidad central, que es la más asociada a insulino resistencia, factor decisivo en la generación de diabetes gestacional.
3.- CUÁLES SON LAS COMPLICACIONES ASOCIADAS A LOS NIVELES DE GLICEMIA ELEVADOS DURANTE EL EMBARAZO.
Macrosomía o peso elevado en el momento del nacimiento
Consecuencias de la Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) en el bebe
Hipoglucemia neonatal
Traumatismos
Ictericia neonatal
Consecuencias de la DMG en la madre
Infecciones del tracto urinario:
Polihidramnios
Diabetes
Preeclampsia
4.- DESCRIBA LOS MÉTODOS CLÍNICOS PARA HACER LA PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA, Y SEÑALE LAS VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE CADA MÉTODO.
Prueba de sobrecarga oral con 50 gramos de glucosa
Una única medición de
glucemia al cabo de 60 minutos
NORMAL: <7,8 mmol/L (<140 mg/100ml)
ALTERACIÓN: >7,8 mmol/L (>140 mg/100ml)
Administrar 100 gr de glucosa
medirEn ayunas 1 Hora 2 Hora 3 Hora
<105 mg/dl 190 mg/dl 165 mg/dl 145 mg/dl
Test de Tolerancia a la glucosa (T.T.G.):
BIBLIOGRAFÍA
Fauci A, Braunwald E, Kasper D, Hauser S,Longo D, Jameson J.Harrison.
Principios de medicina interna. 17° edición. Edit. Mcgraw-Hill
interamericana. 2008.
American Diabetes Association 2013. Recomendaciones para la práctica
clínica sobre diabetes. Disponible en: URL:
http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=78712.
5.- CUÁL SERÍA EL TRATAMIENTO IDEAL PARA ESTE CASO. Y CUÁL ES EL PRONÓSTICO EN CUANTO AL NIVEL DE GLICEMIA DE LA PACIENTE Y DE SU NIÑO.
TRATAMIENTO IDEAL
• Debe ser inmediato, porque puede afectar al bebé.
• META: mantener niveles de glicemia igual al de mujeres embarazadas no DG.
• Plan de alimentación• Programa de actividad física• Puede incluir pruebas diarias de la glucosa en la
sangre e inyecciones de insulina• El tratamiento continúa después del parto.
PRONÓSTICO
• Futuros embarazos: probabilidad 2/3 de tener nuevamente DG.
• Muchas de las mujeres que han tenido diabetes gestacional desarrollan más tarde diabetes tipo 2.
• Posible conexión entre DG y DMII : ambas conllevan resistencia a la insulina.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
• Diabetes gestacional. MedLine Plus. Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000896.htm Acceso el 12 de abril de 2013
• Diabetes gestacional. American Diabetes Association. Disponible en: http://www.diabetes.org/espanol/todo-sobre-la-diabetes/diabetes-gestacional/ Acceso el 12 de abril de 2013
• American Diabetes Association. Recomendaciones para la práctica clínica sobre Diabetes. 2013.