DIABETES GESTACIONAL. Definición : “Es la alteración del metabolismo de los Hidratos de carbono,...
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DIABETES GESTACIONAL
Definición :
“Es la alteración del metabolismo de los Hidratos de carbono, de severidad y evolución variable,que se diagnostica por vez primera durante el embarazo, independientemente de si se requiere insulina para su tratamiento, y de si persiste o no luego del mismo.”
Discusión
Aunque esta entidad ha sido reconocida por décadas, su significado potencial, así como los criterios de tamizaje, diagnóstico, el monitoreo óptimo y las estrategias de tratamiento, continúan siendo motivo de controversia.
HISTORIA
- A principios del Siglo XX la diabetes era considerada una enfermedad que causaba esterilidad, infertilidad, y una elevada tasa de mortalidad perinatal, que involucraba tanto a la madre como al recién nacido ( 85 % de mortalidad perinatal )
- El diagnóstico se hacía en forma retrospectiva, debido a los resultados obstétricos desfavorables : abortos recurrentes ,fetos muertos y retenidos, mortinatos , partos prematuros, R.N. con malformaciones, partos traumáticos, con elevadas tasas de mortalidad perinatal, superior al 70 %.
Frederick Grant Banting
(1891-1941)
Premio Nobel de Medicina 1922
Cirujano especialista en ortopedia.
Participó de la I Guerra Mundial como cirujano.
Luego regresó a casa como herido de guerra y condecorado con una cruz militar al valor en combate.
En su retorno al país se interesó por la Fisiología.
Desarrolló sus más importantes logros en la Universidad de Ontario, y luego en la de Toronto junto a su colega, el Dr. John J.R. Macleod, luego de probar por años en animales de experimentación, el 11 de Enero de 1.922 probaron por primera vez de inyectar insulina en un niño de 14 años
Con la utilización de la insulina en forma rutinaria comienza una nueva era en la historia de la diabetes.
Se comprende la necesidad de controlar la glucemia
El objetivo del tratamiento es la euglucemia durante el embarazo
Insulinoterapia es la clave
Control estricto del peso y un buen monitoreo glucémico reducen los riesgos y la morbimortalidad
Avances en Neonatología permiten la finalización del embarazo en etapas cada vez más precoces
Mortalidad Perinatal
Pre Insulina : 85 %
Pos Insulina : 15%
Entre 1930 y 1950 se denomina la era Priscilla White. A ella se debe la creación de equipo interdisciplinarios, entre diabetólogo, obstetra y pediatra (posteriormente neonatólogo)
Se comienza a trabajar en la idea de una finalización del embarazo antes del término para prevenir la macrosomía y la mortalidad perinatal al término.
Priscilla White establece que el pronóstico fetal depende del cuadro materno.
Entre 1960 y 1975 se podría denominar la era de Pedersen. Este determina cuales son los signos de mal pronóstico en la diabética, e insiste en la importancia del buen control metabólico de la madre, especialmente durante la internación.
Epidemiología
La prevalencia de esta entidad varía según :
raza
el lugar
la metodología diagnóstica
la prevalencia de DBT tipo II en esa población
Para EEUU la prevalencia es un promedio del 4 %, con un rango del 1 al 14 % (135.000 nuevos casos por año)
De los embarazos complicados con DBT solo un 10% son pregestacionales.
5 a 10% DBT Tipo I
Las evidencias científicas demuestran que el manejo exaustivo generan:
Disminución en la Mortalidad Perinatal
Disminunción en la Tasa de Macrosomía
Disminución en la tasa de cesáreas
Disminución en las lesiones del plexo braquial
Menores complicaciones en los recién nacidos
Efectos a largo plazo en la madre y el niño
Malos Controles glucémicos en el período
preconcepcional
Aumento en la incidencia de abortos espontáneos
Mayor incidencia de anomalías congénitas
Mal pronóstico fetal
- Clasificación clínica de Priscilla White
Distintas Clasificaciones de la DG:
- Clasificación química de Freinkel
- Clasificación de Jovanovic
Tipo B :
Paciente con hiperglucemia en ayunas, igual o mayor
a 130 mg %
Clasificación de Freinkel :
Tipo A 1
Aquella que se presenta con glucemia en ayunas normal ( < 105 mgr% ) pero con prueba de sobrecarga a la glucosa alterada ( P.D.O. , o P - 75 )
Tipo A 2 :
Pacientes con hiperglucemia en ayunas, independientemente de la sobrecarga de glucosa , entre 105 y 129 mg %
Clasificación de Priscilla White :
Se fundamenta en :
- tiempo de evolución
- la edad de aparición
- lesión en órganos blanco
Es muy importante en las diabetes pregestacionales, ya sea Tipo I o Tipo II
Determina el pronóstico tanto materno como fetal
Clasificación de Jovanovic
A ) Buen control metabólico :
- Glucemia en ayunas entre 65 - 85 mg%
- Promedio del día no mayor a 94 mg%
- Glucemia postprandial no mayor a 140 mg
- Hb A1 C normal a las 30 sem.
B ) Mal control metabólico :
- Control no documentado
- Glucemias elevadas mal documentadas
- Buen control, pero no sostenido luego de
las 20 sem. del embarazo
Clasificación de Jovanovic (continuación )
C ) DBT Gestacional :
- DBT Tipo II , cuya sintomatología se hace manifiesta durante el embarazo
- DBT Tipo I ó II , en fase preclínica , que ante los requerimientos metabólicos del embarazo se hace clínica
- DBT Tipo I ó II , cuya aparición coincida con el embarazo
Shefield y Col. ( 2.000 ) estudiaron 1.190 mujeres diabéticas asistidas en el Parkland Hospital, entre 1.991 y 1.995, encontrando que la evolución del embarazo en mujeres con hiperglucemia en ayunas antes de la semana 24 era similar a la de las Clases B a F y R de la Clasificación de Priscilla White
Esto determina claramente que aquellas embarazadas con hiperglucemia en el 1º mitad del embarazo , son en general DBT Tipo II no diagnosticada previamente, y por lo tanto, su cuadro metabólico y vascular es muy distinto en relación con aquellas gestantes con respuesta alterada a la sobrecarga de glucosa en la 2º mitad del embarazo.
Clasificación Clínica
Tipo I Tipo II
Locus Genético Cromosoma 6 Desconocido
Hábito Normal o delgado Obeso
Insulinemia Baja o Ausente Normal o aumentada
Glucagon Aumentado , sensible Elevado , resistente
Complicaciones Agudas Cetoacidosis Coma hiperosmolar
Tto. con insulina Sensible sensible/ resistente
Tto. Con sulfonilurea No responde Sensible
Prevalencia 2 al 4%
Etiología infecciosa, autoinmune insulinoresistencia
tóxicos
Criterios diagnósticos
Según la Asociación Americana de Diabetes
Se diagnosticará DBT Gestacional en :
- Embarazadas con 2 ó más glucemias en ayunas > 105 mg%
- Embarazadas con normoglucemia en ayunas , pero con P.D.O. ( prueba de detección oral ) anormal según criterios de O’Sullivan y Mahan
La Sociedad Argentina de Diabetes decidió implementar como criterio diagnóstico de DBT Gestacional , a partir de 1.998 la metodología elaborada por el “ Comité de expertos de la A.L.A.D. En Cancún ( Abril 1.997 ), tomando como principal parámetro la glucemia en ayunas:
Si el valor de glucosa plasmática en ayunas es mayor o igual a 105 mg% en 2 tomas, con 7 días de diferencia entre ambas, es diagnóstico de DBT
Diagnóstico en la 2° mitad del embarazo
Prueba de detección oral o P - 75
Se realiza entre la semana 24 y 26 del embarazo
La paciente en ayunas , se extrae una muestra para glucemia basal, luego se da a ingerir 75 gr de glucosa en polvo en 375cc de agua mineral ( con jugo de limón ) , nuevo control glucémico a los 120 min. ( la paciente no debe deambular durante el tiempo de espera )
Interpretación de los resultados:
Positiva :
Luego de 120 min., la glucemia es mayor o igual a 140 mg%
Negativa :
Luego de 120 min., la glucemia es menor o igual a
139 mg%
P.D.O. positiva : diagnóstico de DBT GESTACIONAL
P.D.O. negativa : no tiene DBT GESTACIONAL
Discusión
o
¿Debe hacerse en aquellas pacientes con antecedentes de riesgo ( Sind. De Landabure positivo ) , o en aquellas con mala evolución del embarazo?
¿Debe hacerse en todas las pacientes?
¿ Cuál es la relación costo - beneficio ?
El diagnóstico temprano puede dar como resultado :
- Prevención de los mortinatos en el 2 - 3 % de los embarazos
- La reducción de la macrosomía del 50 al 10%
- La prevención de los traumatismos asociados con el parto
- La reducción de el número de cesáreas
- La identificación de mujeres que están expuestas al riesgo de desarrollar una diabetes manifiesta y sus secuelas ulteriores
Pacientes con mayor riesgo diabetológico
( Sind. obstétrico de prediabetes de Landabure )
Genético :
Obstétrico :
Metabólico:
Padre y madre diabéticos
Gemelo idéntico diabético
Un progenitor diabético y dos o más diabéticos en la otra rama de la familia
Dos o más diabéticos en cada rama.
Tres o más diabéticos en una rama sola de la familia
Abortos espontáneos ( abortadora habitual )
Mortalidad perinatal incrementada
Pesos de recien nacidos mayor o igual a 4.500 gr
Malformaciones congénitas en 2 o más hijos
Gestosis - Polihidramnios - Infección urinaria reiteradas
ACENTUADO : cuando se inicia en un embarazo y se acentúan en otros
MODERADO : en otros casos de endocrinopatías hiperglucemiantes
Riesgo de DBT en la descendencia
Padre 1/ 7
DBT Tipo I Madre 1/25 ( si es >25 a. 1/100 )
Ambos 1/10 a 1/4
Padre 1/7 ( >50 años 1/14 )
DBT Tipo II Madre 1/5
Ambos 1/2
Antecedentes Obstétricos
Estudio prospectivo en Dinamarca , entre 1.993 y 1.999 , se evaluaron 1.215 mujeres con DBT Tipo I :
Macrosomía 63%
Cesáreas 56%
Pretérmino 42%
Preeclampsia 18%
Ictericia neonatal 18%
Sme Distress respiratorio 17%
Anomalías congénitas 7.5% ( 7 al 14% ) 7 a 15 veces mas fte.
Mortalidad neonatal 3%
Anomalías Congénitas
La Hiperglucemia genera dismorfogénesis por distintos mecanismos:
Hiperglucemia materna
Hiperglucemia fetal
Interferencia en la compleja red bioquímica
Stress oxidativo
Inhibición de los genes regulatorios, como el PAX 3
Apoptosis , proliferaciòn y diferenciación celular anormal
Macrosomía
4.500 gr , o mayor al P 90 para la E.G.
Principal complicación la distocia de hombros
Características físicas del feto macrosómico:
- > diametro biacromial
- > circunferencia de las extremidades
- < longitud cabeza – hombros
- > grasa corporal
- Pliegues dérmicos en M.S. más gruesos
Pacientes de alto riesgo: Pacientes que tienen antecedentes familiares de diabetes de importancia, las que han tenido niños de alto peso o antecedentes de malformados, abortos a repetición, glucosuria persistente: Considerar en ellas realizar el test de sobrecarga a la glucosa (P 75) en la primer consulta
Pacientes de bajo riesgo: Pacientes menores de 25 años, peso normal, sin antecedentes personales o familiares de importancia, sin abortos previos, no realizar el test
Otras Consideraciones clínicas
La Medicina Basada en la evidencia propone realizar un tamizaje selectivo. Un correcto interrogatorio en la primera consulta es el método de tamizaje más efectivo desde el punto de vista costobeneficio
Tamizaje selectivo
( Recomendación C )
Mayores de 25 años
IMC >25
Grupo étnico de alta prevalencia (latinas, africanas,
hispanas)
Antecedentes familiares u obstétricos de importancia
Dada la características de nuestra población, predominantemente latina, se realiza tamizaje o screening a todas las pacientes.
Algorritmo de Diagnóstico de DBT Gestacional
Glucemia en ayunas < 105 mgr%
P 75 entre 24 - 26 sem.
Negativa
Factores de riesgo -
Se descarta DBT Gestacional
Factores de riesgo +
P 75 repetir entre sem. 32 - 34
NEGATIVA
> 105 mg%
Repetir a la semana
Nuevamente > 105 mg%
POSITIVA
DBT GESTACIONAL
Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa
Condiciones para su realización
- Durante los 3 días anteriores a la prueba la paciente debe tener una dieta rica en H.de C. ( 150gr /dia )
- Ayuno no menor a 14 hs.
- No ingerir drogas que pudieran alterar el resultado de la prueba ( corticoides , betabloqueantes, salicilatos, beta-adrenérgicos ).
- Debe permanecer en reposo durante todo el tiempo que dure la prueba .
- Precisa de 4 extracciones de sangre plasmática periférica
Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa
La prueba se considera positiva , cuando hay dos o más valores alterados :
Valores Normales : O’Sullivan - Mahan N.D.D.G.
- Ayunas : < 90 mg% < 105 mg%
- A los 60 min. < 165 mg% < 190 mg%
- A los 120 min. < 145 mg% < 165 mg%
- A los 180 min. < 125 mg% < 140 mg%
Efectos diabetógenos del embarazo
Resistencia a la insulina : - Producción de gonadotrofinas placentarias
- Aumento de la producción de cortisol , estriol, y progesterona.
- Aumento en la destrucción de insulina por el riñon y la placenta
Aumento de la lipólisis :
Cambios en la Gluconeogénesis :
En ayunas aumentan los ac.grasos libres, los TGC y las lipoproteínas
Aumenta la glucogenólisis, asociado a una disminución en la realación insulina/glucagon
Efectos de la Diabetes sobre la madre
Preeclampsia
Infecciones
Hemorragia postparto
Aumento del número de cesáreas
Nefropatía
Enfermedad cardiovascular
Hipertensión
Afecta al 10 - 35 % de las gestantes diabéticas
Mayor riesgo de P.E. en HTA previa y con enf. Vascular presente
La resistencia a la insulina parece favorecer la P.E.
Mal control metabólico es per se un riesgo independiente para P.E.
Infecciones
Mayor incidencia de infecciones urinarias
Mayor incidencia de corioanmionitis
Mayor incidencia de endometritis puerperal
Hemorragias postparto
Partos prolongados ( agotamiento uterino )
Sobredistensión uterina ( polihidramnios, macrosomía )
Lesiones traumáticas del canal del parto
Nefropatía
Tanto la microalbuminuria como la nefropatía manifiesta están relacionados con el parto pretérmino, principalmente debido a la Preeclampsia
Si no hay HTA y la creatinina sérica es < 1.5 no hay progresión de la nefropatía
Enfermedad Cardiovascular
Aumenta el riesgo de enf. Cardiovascular por el aumento de la ateroesclerosis
Aumenta el gasto cardíaco y si hay alteraciones cardiovasculares previas, puede aumentar el riesgo
Mortalidad materna incrementada
Riesgo Materno en Mujeres con DBT Tipo I
El embarazo NO es un factor de riesgo para el desarrollo temprano de la nefropatía, retinopatía y neuropatía diabética
Según el DBT Control and Complications Trial y el Eurodiab Prospective Complications Study
Dependiendo de la edad, la duracion de la DBT y la Hb A1c de comienzo
Retinopatía
La retinopatía puede empeorar con el embarazo debido a el descenso del promedio de glucemia diario y mayor formación de exudados
Tendría relación con el cierre de pequeños vasos retinianos adelgazados, que con la caída del flujo plasmático producto de un mejor control metabólico podrían colapsar
La HTA , el tabaco , la hiperlipidemia, y la hipoglucemia pueden favorecer la retinopatía
Efectos de la diabetes sobre el feto
Malformaciones congénitas
Hipoglucemia
Hipocalcemia
Sindrome de Hiperviscosidad
Macrosomía
Enfermedad de Membrana Hialina
Apnea y bradicardia
Partos traumáticos
Hiperbilirrubinemia
Una vez hecho el diagnóstico:
Internación para su estudio y tratamiento
Tratamiento ambulatorio *
Tratamiento
Dietoterapia
Educación diabetológica
Monitoreo glucémico
Ejercicio
Insulinoterapia
Dietoterapia
Plan de Alimentación de la diabética embarazada
Finalidades:- Asegurar el correcto estado nutricional
- Aportar la energía y los principios nutricionales suficientes en forma armónica para el desarrollo del feto y obtener una ganancia de peso adecuada ( entre 10 y 12 kg )
- Evitar las hiperglucemias posprandiales y disminuir los riesgos de la descompensación cetoacidótica
- Prevenir las hipoglucemias
- Evitar la cetosis de ayuno
- Favorecer la lactancia
Cálculo del incremento ponderal durante el embarazo
Dependerá del estado nutricional previo al embarazo
Estado Nutricional Previo Ganancia de peso recomendada
Bajo Peso ( IMC < 18.5 ) 12.5 a 18 kg
Peso Normal ( IMC 18.5 – 24.9 ) 11 a 16 kg
Sobrepeso ( IMC 25 – 29.9 ) 7 a 11 kg
Obesidad ( IMC > 30 ) 7 kg
Dieto terapia
Plan alimentario durante el embarazo
Valor Calórico Total
Hidratos de Carbono
Proteínas
Lípidos
Fibras
Suplemento
1° Trimestre
30 - 35 cal/d
50 - 55 %
12 - 20 %
Hasta 30%
25 gr/1000 cal
Fe 120 mg/d
A.Fólico 400ug
Calcio 2 g/d
2° y 3° Trim.
+ 400 cal/d
+ 30 gr/d
ídem
ídem
ídem
Lactancia
+ 600 cal/d
+ 20 g/d
ídem
ídem
ídem
Perfiles Glucémicos :
Ayunas
Prealmuerzo
Postalmuerzo
Precena
Postcena
Medianoche
Valores Normales
< 105 mg%
< 120 mg%
60’ : 140 mg% 120’: 120mg%
< 120 mg%
ídem postalmuerzo
< 105 mg%
Educación diabetológica
Aprender cuales son los alimentos , las cantidades, y los horarios de las comidas
Comprender la importancia de cumplir con los horarios de las colaciones y comidas principales
Aprender el uso de la Insulina, reconocer los distintos tipos de insulina
Reconocer los síntomas de los cuadros de hipoglucemia e hiperglucemia
Reconocer los distintos tipos de Insulina, las vías de administración, como hacer un buen control glucémico .
SINTOMAS
Hipoglucemia Hiperglucemia
-Temblores - Debilidad
- Somnoliencia - Somnoliencia
- Visión borrosa - Visión borrosa
- Transpiración fría - Pérdida del apetito
- Palidez de piel y mucosas - Sequedad de piel
- Nerviosismo, cambios en el humor - Intensa sed
- Incoordinación motora - Poliuria
- Inconciencia - Dolor abdominal y gralizados
-Convulsiones
Ejercicio
Debe planificarse de acuerdo a las necesidades de la paciente
Crea una sensación de bienestar
Colabora con el organismo en la utilización de los alimentos
Disminuye el requerimiento de insulina
Lo ideal es comenzar con una caminata de 30 min. Por la mañana, entre las 8 y las 10 de la mañana, hora en que se produce el pico de las insulinasas
Insulino Terapia Intensificada
Luego de 48 hs de estricta dieta, con un valor calórico total acorde a su peso y edad gestacional, si persisten los valores elevados de glucemia superando los valores de control , se debe comenzar con la terapia insulínica
Tipos de Insulina :
Regular
NPH
Semilenta
Ultralenta
Ultrarápida
Comienzo acción Pico max. Dur. del efecto ( en Hs )
15 min. 2 hs 6 a 8 hs
2 hs 6 a 8 hs 12 a 18 hs
30 min. 4 a 6 hs 8 a 14 hs
3 hs 8 a 12 hs 18 a 28 hs
10 min. 30 min. 4 a 6 hs
Insulino Terapia IntensificadaComienzo :
Luego de perfilar durante las primeras 48 hs , al 3º día, continúan los perfiles glucémicos, y por cada 10 mg de glucemia plasmática por sobre los valores esperados se administrarán 01 UI de Insulina corriente ( cristalina ) .
Ejemplo :
Ayunas : 75 mg%
Prealmuerzo : 145 mg%
Postalmuerzo : 180 mg%
Precena : 135 mg%
Postcena: 186 mg%
Medianoche: 86 mg%
Valores normales
< 105
< 120
< 140
< 105
< 140
< 105
Exedente
0 mg
25 mg
40 mg
30 mg
46 mg
0 mg
Corrección con I. C
---
2 UI
4 UI
3 UI
4 UI
---
Total de UI de Insulina Cristalina: 13 UI
Luego de perfilar y corregir durante 24 hs , se suman la cantidad de UI de Insulina Cristalina , y se transforman en UI de Insulina NPH
Ejemplo :
En el caso anterior, 13 UI de Insulina Cristalina fueron administradas en 24 hs , de esa totalidad de unidades solamente corresponden 2/3 de las mismas en unidades de Insulina NPH, por lo tanto se deben administrar aproximadamente 9 UI de NPH , y éstas, a su vez se indicarán con el siguiente esquema :
2/3 del total será por la mañana , en ayunas , y el 1/3 restante será por la noche , antes de la cena.
Por lo tanto : 07:00 Hs 6 UI de NPH
19:00 Hs 3 UI de NPH
Controles de rutina maternos
Primer Trimestre o al internarse
- Hemograma
- Hepatograma
. Lipidograma
- Glucemia ( perfil glucémico )
- Hb Glicosilada
- Fructosamina
- Microalbuminiuria
- Perfil renal
- Evaluación oftalmológica
- Evaluación cardiológica
- Urocultivo y eventualmente Cultivo de flujo
Salud Fetal
Ecografías seriadas
Eco doppler
Ecocardiograma
Perfil Biofísico ·
Hb glicosilada > 8.5% tiene una probabilidad
de 25% de M.C.
- Con controles glucémicos normales
- Con estudios complementarios normales
- Con adecuada instrucción de la paciente acerca de su patología y de cómo cuidarse
Se indica externación, y se cita por cons. externo
Los controles prenatales se llevarán a cabo según la edad gestacional, la evolución clínica, el control metabólico, y las condiciones obstétricas
En caso de tener un buen control metabólico , y si está solamente con dieto terapia se cita la paciente cada 15 días , hasta la semana 34 , luego se la evaluará semanalmente. El parto , si las condiciones obstétricas son adecuadas será al término, no siendo necesario la interrupción del embarazo antes de tiempo ( con buen control metabólico hasta el término )
Seguimiento de la paciente ambulatoria
Laboratorio
Hemograma
Urocultivo
Cultivo de flujo
Hb Glicosilada
Fructosamina
Hepatograma
Perfil renal
Lipidograma
Frecuencia
mensual
mensual
bimestral
mensual
quincenal
mensual
mensual
bimestral
Utilidad de las ecografías seriadas Entre las 6 y 8 sem.:
12 Sem. :
14 Sem.:
18 Sem. :
22 Sem.:
Mensuales
Diagnóstico de embarazo y certeza de la edad gestacional
Diagnóstico de M.C. en el S.N.C.
Diagnóstico de M.C. en el ap. Digestivo
Diagnóstico de M.C. en el ap. Urinario
Diagn. por ecocardiograma de M.C. cardíacas
Diagn. De RCIU , vol. L.A., macrosomía
DBT Pregestacional
Clasificación de Priscilla White
CLASE A 1
CLASE A 2
Glucemia Ayunas
Gestacional < 105 mg
Gestacional > 105 mg
Postprandial
< 120 mg
> 120 mg
Tratamiento
dieta
insulina
CLASE Edad de comienzo Duración Enf. Vascular Tratamiento
B > 20 < 10 años No Insulina
C 10 - 19 10 - 19 a. No Insulina
D < 10 > 20 años Retinopatía Benig Insulina
F Cualquiera Cualquiera Nefropatía Insulina
R Cualquiera Cualquiera Retinopatía Prolif. Insulina
H Cualquiera Cualquiera Cardíaca Insulina
Factores de Mal Pronóstico de Pedersen
( Modificado por Serantes )
- Infección Urinaria : con hipertermia mayor a 39 ª
- Acidosis: con Bicarbonato standard menor a 10 y 17 mEq/l
- Precoma o severa acidosis : Bicarbonato standard < 10 mEq/l
- Toxemia severa : - HTA : 150-100 mmHg
- Proteinuria de 1 gr/l
- Edema o aumento de peso de 20 kg
- Toxemia menos severa : - HTA de 140 - 90 mmHg
- Proteinuria de 0.5 gr/l - Aumento de 15 Kg de peso
- Negligencia : Controles prenatales inadecuados o tardíos, condición socioeconómica baja, retardo mental, falta de infraestructura institucional
Complicaciones del Recién Nacido
( Hijo de madre diabética )Complicaciones perinatales :
- Hipoglucemia
- Hipocalcemia
- Síndrome de distress respiratorio
- Síndrome de Hiperviscosidad
- Parálisis de Erb
- Dificultades para alimentarse
- Dificultades para control de Tº
- Complicaciones de las probables malformaciones congénitas
Principales Malformaciones Congénitas
S. N. C. :
Cardíacas :
Renales :
Otras :
Anencefalia , holoprocencefalia , encefalocele, mielomeningocele, Síndrome de regresión caudal
Transposición de los grandes vasos, defectos septales ventriculares, coartación aórtica , defectos septales auriculares
Agenesia renal ( uni o bilateral ) , duplicación ureteral, hidronefrosis.
Atresia anal, atresia esofágica, atresia duodenal, arteria umbilical única
Interrupción del embarazo
Indicaciones:
- Mal control metabólico
- Factores de mal pronóstico de Pedersen presentes
- Enfermedad materna severa y progresiva
- Condiciones obstétricas fetales muy desfavorables
Siempre que no exista seguridad de la madurez fetal , hay que constatarlo mediante la anmiocentesis y estudio del liquido anmiótico
Seguimiento del puerperio inmediato
Parto normal
Cesárea :
- Controles en ayunas y postprandial
- Correcciones con Insulina Cristalina
por arriba de 140 mg%
- Controles en ayunas y postprandial
- Mantener venoclisis con Sn Dextrosa 5%
- Correcciones con Insulina Cristalina por
arriba de 140 mg%
- Alimentación por boca lo antes posible
DBT Gestacionales con dieto terapia
Seguimiento del Puerperio Inmediato
DBT Gestacional con Insulino Terapia
Parto Normal :
Cesárea :
- Las primeras 48 hs no se administrará la insulina NPH
-Se corrige con Ins. Cristalina por arriba de
140 mg ( 1 UI por cada 10 mg de exeso )
- Dieta para DBT general
- No se administrará la Insulina NPH de la mañana
- Permanecerá con P.H.P. con sueros glucosados
- Se corrige durante las primeras 48 hs por arriba de valores de 140 mg% con Insulina Cristalina
- Progresar la dieta lo más rápido posible.
Cetoacidosis Diabética
Mecanismo de acción: Déficit de Insulina
Gran respuesta de las hormonas contrareguladoras
HIPERGLUCEMIA Lipólisis
CUERPOS CETONICOS Diuresis osmótica
Depleción del Volumen intravascular
ALTERACIONES HIDROELECTROLITICAS
ACIDOSIS METABOLICA
DiagnósticoGlucemia :
Cetonuria :
pH arterial :
Bicarbonato Sérico:
Conciencia
> 250 mg%
cuerpos cetónicos en orina y plasma
< 7.3
< 15 mEq/l
semiconciente o inconciente
Evaluación- Glucemias seriadas
- Cuerpos cetónicos en sangre y orina
- Gases en sangre
-Hemograma completo
- E.C.G. y Rx de tórax
CETOACIDOSIS
Tratamiento:- Plan de hidratación con sueros salinos ( 1.000 en la 1° hora )
- Si hay hipopotasemia: 40 mEq Cloruro de K en bolo
- Si hay acidosis metabólica ( pH < 7.0 ) 88 mg Bicarbonato Sódico - Insulino terapia ( Insulina Cristalina ) :
- Comenzar con 0.2 UI/kg en bolo
- Continuar con infusión contínua de 0.1 UI/kg
por hora
- Si luego de 2 hs , no hubo un descenso del 30%
de la Glucemia, duplicar las dosis de Insulina
- Cuando la glucemia esta entre 150 - 200 mg%, reemplazar el suero salino por uno glucosado al 5%
Reclasificación
6 semanas de puerperio:
- realizar nueva P 75
-- Normoglucemia en ayunas
- P 75 negativa Se descarta DBT
- Normoglucemia en ayunas
- P 75 positiva ( > 140 mg )Intolerancia a los H. de Carbono
- Hiperglucemia en ayunas DBT Tipo II