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Diabetes y ObesidadDr. Daniel Abouganem M.
Centro de Tratamiento de DiabetesHospital Punta Pacífica
Diplomado de Medicina CardiovascularPanamá, 19 de julio de 2008
CASO CLINICO-1AA, 45 años, femenina, acude para evaluación por obesidad y glicemia en ayunas de 117mg/dl. Refiere que su problema de peso se inicia desde la infancia, acentuándose después de la pubertad. Tuvo problemas de irregularidad de sus períodos menstruales. A la edad de 35 años logra quedar embarazada luego de tratamiento para fertilidad con inductores de ovulación. Durante el embarazo desarrolla Diabetes gestacional siendo tratada con insulina.
CASO CLINICO-1
Las glicemias se normalizaron sin medicamentos luego del parto, preocupándose por vigilar peso y alimentación los siguientes 6 meses post parto.
Diez años después regresa para evaluación.
CASO CLINICO-1Examen físico: PA= 130/85, FC=72 x min, Peso=163 lbs.(74Kg), Ht= 1.54m, IMC=31.2 Kg/m2
Su evaluación física es esencialmente normal a excepción de la obesidad evidente y de mancha negruzca aterciopelada alrededor del cuello.
Labs: Glicemia=117mg/dl, A1c=5.6%, Colesterol=219mg/dl, TG=340mg/dl, HDL=35, LDL=152
CASO CLINICO-1
• Preguntas:– Cuales son los diagnósticos clínicos de esta
paciente?– Cuales son los factores de riesgo
cardiometabólicos que presenta?– Cual de ellos es el que mayor influencia tuvo
en el desarrollo de sus problemas médicos?– Que medidas sugiere para prevenir Diabetes
y complicaciones cardiovasculares?
• Preguntas:– Cuales son los diagnósticos clínicos de esta
paciente? Obesidad, Pre-Diabetes, Dislipidemia
– Cuales son los factores de riesgo cardiometabólicos que presenta?
– Cual de ellos es el que mayor influencia tuvo en el desarrollo de sus problemas médicos?
– Que medidas sugiere para prevenir Diabetes y complicaciones cardiovasculares?
CASO CLINICO-1
• Preguntas:– Cuales son los diagnósticos clínicos de esta
paciente? Obesidad, Pre-Diabetes, Dislipidemia
– Cuales son los factores de riesgo cardiometabólicos que presenta?
– Cual de ellos es el que mayor influencia tuvo en el desarrollo de sus problemas médicos?
– Que medidas sugiere para prevenir Diabetes y complicaciones cardiovasculares?
CASO CLINICO-1
¿QUE ES RIESGO CARDIOMETABOLICO?
• Es el conjunto de factores de riesgo que son buenos indicadores del riesgo global de un pte. de presentar:– Diabetes tipo 2 – Enf. Cardiovascular
• La existencia de un factor de riesgo debe alertar al clínico de la presencia de otros.
• La ECV varía tremendamente dependiendo del número de factores de riesgo cardiometabólico
Factores de Riesgo CardiometabólicosModificables
• Sobrepeso/Obesidad• Hiperglucemia• LDL-Colesterol elevado• HDL-Colesterol bajo• Triglicéridos elevados• Hipertensión• Hipercoagulabilidad• Inflamación• Tabaquismo• Sedentarismo• Malos hábitos de
alimentación
No Modificables
• Edad• Raza• Sexo• Historia familiar
Un Nuevo Paradigma:La Importancia del Riesgo Cardiometabólico
• La evaluación del RCM en un paciente ofrece muchas ventajas:– Permite al clínico un panorama comprehensivo del
estado de salud del pte. y del potencial riesgo de futuras enfermedades y complicaciones.
– Reconoce factores de riesgo con mas peso para el desarrollo futuro de Diabetes y ECV
– Refocaliza la atención clínica en el valor de la evaluación sistemática, educación, cambios en conducta de estilos de vida, prevención de enfermedades y tratamiento.
– Reafirma la importancia del manejo integral interdisciplinario.
CASO CLINICO-1
• Preguntas:– Cuales son los diagnósticos clínicos de esta
paciente? Obesidad, Pre-Diabetes, Obesidad, Pre-Diabetes, DislipidemiaDislipidemia
– Cuales son los factores de riesgo cardiometabólicos que presenta?
– Cual de ellos es el que mayor influencia tuvo en el desarrollo de sus problemas médicos?
– Que medidas sugiere para prevenir Diabetes y complicaciones cardiovasculares?
OBESIDAD• La obesidad abdominal
se ha convertido en un factor de riesgo independiente importante para Diabetes y ECVDiabetes y ECV
• Puede exacerbar otros factores de riesgo:– Hipertensión– Dislipidemia– Insulino resistencia– Inflamación vascular
OBESIDAD ABDOMINAL• El exceso de grasa abdominal incrementa
los niveles de ácidos grasos libres que inhibe la regulación de glucosa por insulina (InsulinoResistencia)
• Tejido graso es el órgano endocrino mas grande de nuestro cuerpo: adiponectina, leptina
• Induce a un estado proinflamatorio y protrombótico incrementando los niveles de : PCR, citokinas (IL-6, TNF-α)
INSULINO RESISTENCIA– Se caracteriza por
• Inhabilidad de la insulina de estimular la captación de glucosa en los tejidos periféricos (músculo y grasa)
• Inhabilidad de suprimir la producción de glucosa a nivel hepático.
– La IR es un hallazgo de varios síndromes clínicos:• Diabetes tipo 2• Dislipidemia• Obesidad• Hipertensión arterial• Hígado graso no-alcohólico• Sind. de ovarios poliquísticos• Apnea de sueño• Disfunción endotelial
– La obesidad es la causa mas común de IR adquirida.
¿QUE ES EL SINDROME METABOLICO?
NCEP ATPIII (≥3)11
Obesidad abdominal / medida de la cintura (hombres ≥90 cm, mujeres ≥80 cm)
Triglicéridos en ayunas ≥150 mg/dl o en tratamiento
HDL: hombres <40 mg/dl, mujeres <50 mg/dl o en tratamiento
PA ≥130/85 mmHg o en tratamiento Glucosa en ayunas ≥110 mg/dl o en
tratamiento AHA recomienda utilizar glucosa en
ayunas ≥100 mg/dl
WHO22
Diabetes o deterioro de tolerancia a la glucosa o resistencia a la insulina
MAS 2 DE LOS SIGUIENTES: Dislipidemia: Triglicéridos > 1.7
mmol/L (150 mg/dl) y/o HDL: hombres < 0.9 mmol/L (35 mg/dl) o mujeres < 1.0 mmol/L (39 mg/dl)
PA > 140/90 mmHg o en tratamiento Obesidad: IMC > 30 kg/m2 y/o razón
de cintura a cadera: hombres > 0.9 o mujeres > 0.85
Microalbuminuria
1. Executive Summary of The Adult Treatment Panel III. JAMA. 2001;285(19):2486-24972. http://www.nutrition.org.uk/upload/The_metabolic_syndrome.pdf
Definición IDF (2006):”Es el conjunto de factores de riesgo mas peligrosos para desarrollar un infarto de miocardio”: Diabetes y glicemia en ayunas elevada, obesidad abdominal, colesterol elevado e hipertensión
Natural History of Type 2 DiabetesHISTORIA NATURAL DE LA DIABETES DE TIPO 2
Glu
cosa
(m
g/dL
) F
unci
ón R
elat
iva
(%)
Glicemia Posprandial
Glicemia en ayunas
Resistencia a la insulina
Prediabetes (IFG, IGT) Prediabetes (IFG, IGT)
Síndrome Metabólico Síndrome Metabólico
Diagnóstico Clínico
Años Inicio de la Inicio de la
Diabetes Diabetes
Función de celulas β
Obesidad Etiología
Metabolismo Ejercicio
Masa Magra Termogénesis
Dieta
Ingesta energía Gasto energía
Balance energético
Cuantificación de la Obesidad
IMC =Peso (Kg)
[Talla (m)] 2
________
Peso en Kg: Peso Libras / 2.2
Talla en m: Pulgadas/2.54
EVALUACION DEL PESO
Peso Saludable
Sobrepeso Obesidad (clase 1)
Obesidad (clase 2)
Obesidad (clase 3)
18.5 – 24.9 25 – 29.9 30 – 34.9 35 – 39.9 ≥40
IMC SALUDABLE (kg/m2)
OBESIDADIncremento de
riesgos
ObesidadObesidad
Diabetes(10 veces)
Hipertensión(8 veces)
Dislipidemia(5 veces)
Derrame(4 veces)
Enf.Coronaria(3 veces)
CONDICIONES ASOCIADAS A LA OBESIDAD
• Diabetes• Enf. coronaria y derrames• Dislipidemia• Hipertensión• Artritis• Sind. ovarios poliquísticos• Enf. de la vesícula• Trastornos de sueño• Cáncer de colon y mama• Cáncer de endometrio
Willett W et al. N Engl J Med 1999;341:427-434
Relación entre IMC de hasta 30 y Riesgo Relativo de Diabetes Tipo 2, Hipertensión, Enf. Coronaria y Colelitiasis
Nurses´ Health Study, 30-55 años, seguimiento 18 años
Health Professionals F/U Study, 40-65 años, seguimiento 10 años
Obesidad y Diabetes
• 90% de los diabéticos tipo 2 están en sobrepeso
• Factor de riesgo mas importante de aparición de Diabetes
• Complica el tratamiento de la Diabetes
Obesidad… Una epidemia de salud en
Panamá
• 5 de cada 10 panameños son obesos o están en sobrepeso
SOBREPESO EN ESCOLARESEN PANAMA
• Porcentaje de Escolares con
Sobrepeso (Índice de masa corporal)
• Nacional: 19.7
• Urbana: 23.0
• Rural: 17.1
Fuente: Ministerio de Salud. Departamento de Nutrición, 2004.
Diabetes tipo 2 en niños y adolescentes
• Antes de 1994 <5% de niños entre Antes de 1994 <5% de niños entre 10-19 años tenían Diabetes tipo 2.10-19 años tenían Diabetes tipo 2.
• Post 1994 30-50% de los casos de Post 1994 30-50% de los casos de Diabetes en adolescentes Diabetes en adolescentes corresponden al tipo 2 .corresponden al tipo 2 .
• Incremento epidémico Incremento epidémico directamente relacionado a directamente relacionado a incremento de obesidad.incremento de obesidad.
• PREVENCION DE OBESIDAD=PREVENCION DE OBESIDAD= PREVENCION DE DIABETESPREVENCION DE DIABETES
¿Qué niños deben examinarse por Diabetes
tipo 2?• Niños con sobrepeso asociados a alguno
de los siguientes factores de riesgo:– Historia familiar de Diabetes– Raza o etnicidad: Negros, Hispanos, Asiáticos– Condiciones asociadas a resistencia a insulina
• Acantosis nigricans• Sind. Ovarios Poliquísticos- Trastornos menstruales• Triglicéridos y/o colesterol elevados• Hipertensión
• Edad de inicio: 10 años o antes si hay indicios de pubertad
EVALUACION CLINICA DEL ADULTO OBESO CON IMC > 30
• Evaluación por condiciones existentes:– Glicemia en ayunas/PTG– Presión arterial: usar mango grande– Perfil de lípidos – Pruebas funcionales hepáticas– Apnea de sueño: oximetría de pulso nocturno
o estudio de sueño.– Corazón : buscar síntomas de ICC y/o
insuficiencia coronaria, eval. por cardiología– Riesgo de cáncer: mama, colon, endometrio,
esófago, páncreas, próstata
EVALUACION CLINICA DEL ADULTO OBESO CON IMC > 30
• En el plan de manejo del obeso es fundamental considerar en el trabajo colaborativo:– Necesidades, barreras y disposición de perder peso– Establecer metas de pérdida de peso realistas y
sostenibles
• Debemos pesar y determinar el IMC rutinariamente• La farmacoterapia debe ser prescrita solo dentro de
un programa comprehensivo de pérdida de peso que incluya cambios en estilo de vida
• Pérdidas de 5-10% pueden resultar en cambios significativos en la salud y en los factores de RCM
CASO CLINICO-1
• Preguntas:– Cuales son los diagnósticos clínicos de esta
paciente? Obesidad, Pre-Diabetes, Obesidad, Pre-Diabetes, DislipidemiaDislipidemia
– Cuales son los factores de riesgo cardiometabólicos que presenta?
– Cual de ellos es el que mayor influencia tuvo en el desarrollo de sus problemas médicos?
– Que medidas sugiere para prevenir Diabetes y complicaciones cardiovasculares?
Pre-DiabetesPre-Diabetes Intermedios entre Intermedios entre
Diabetes y No DiabetesDiabetes y No Diabetes Glicemias en ayunas Glicemias en ayunas
alterada alterada 100100-125mg/dl-125mg/dl Tolerancia anormal a Tolerancia anormal a
glucosa las 2 horas 140-glucosa las 2 horas 140-199mg/dl199mg/dl
7-14 personas de cada 7-14 personas de cada 100 pasan a categoría de 100 pasan a categoría de Diabetes en 1 añoDiabetes en 1 año
Riesgo de infartos y Riesgo de infartos y derrames cerebrales derrames cerebrales igual que diabéticosigual que diabéticos
Mayoría son obesosMayoría son obesos Tienen resistencia a Tienen resistencia a
insulinainsulinaSi bajan peso pueden
pueden prevenir Diabetes!!!
CRITERIOS PARA LA EVALUACION DE PREDIABETES Y DIABETES
EN ADULTOS ASINTOMATICOS
• Todo adulto con sobrepeso (IMC>25 kg/m2) y con factores de riesgo adicionales:– Inactividad física
– Familiar en primer grado con DM
– Mujeres con bebes >9lbs o con Hx de DM gestacional
– HTA o en tx para HTA
– HDL<35mg/dl y/o triglicéridos >250mg/dl
– IGT o IFG en examen previo
– Otras condiciones clínicas asociadas a IR (obesidad severa y acantosis nigricans)
• En personas mayores de 45 años en ausencia de criterios arriba señalados
• Si resultados son normales repetir a los 3 años, pero considerar
mayor frecuencia dependiendo de resultados iniciales y riesgos.ADA. Diabetes Care 2008; 31:S12-S54
CRITERIOS ‘ADA’ PARA EL DIAGNOSTICO DE DIABETES
Criterios de Diagnóstico
Síntomas y glucosa plasmática casual
≥ 200 mg/dL
Glucosa sanguínea en ayunas (FPG) ≥ 126
mg/dL
Prueba de tolerancia de glucosa oral (OGTT) con glucosa
plasmática de 2 horas (PG) ≥ 200 mg/dL
• Casual se define como cualquier momento del día sin importar el tiempo desde la última comida• Ayunas se define como ausencia de ingesta calórica durante 8 horas• Para la OGTT la carga de glucosa deberá contener 75 gramos de glucosa anhidro disuelta en agua
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2007;30(suppl 1):S4-S41
CRITERIOS CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA DIAGNOSTICOS PARA DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS
ClaseClase Glicemia en ayunasGlicemia en ayunas 2h Prueba tolerancia 2h Prueba tolerancia
NormalNormal <100mg/dl <140mg/dl <100mg/dl <140mg/dl
Pre-Diabetes 100-125mg/dl 140-199 Pre-Diabetes 100-125mg/dl 140-199 mg/dlmg/dl
Diabetes >126mg/dl Diabetes >126mg/dl >200mg/dl >200mg/dl
mellitusmellitus
PREVENCION DE DIABETES TIPO 2
• Ambos estudios mostraron 58% reducción de riesgo de diabetes en período de 3 años con – Reducción de 7-10% peso corporal – 150 min/semana de actividad física– Cambio en estilo de vida resultó superior a Metformina (31%)
RECOMENDACIÓN ADA:PREVENCION/RETRASO DE DIABETES TIPO 2
• Pts. con Pre-Diabetes deben ser aconsejados de perder 5-10% de su peso corporal, así como incrementar la actividad física a por lo menos 150min/semana (A)
• Seguimiento para orientación parece ser importante para el éxito (B)
• Metformina puede ser considerada en aquellos con muy alto riesgo (prediabetes + otros factores de riesgo), obesos y menores de 60 años, en adición al consejo de cambio de estilo de vida (E)
• Estos pts. con Pre-Diabetes deben ser monitorizados anualmente por el riesgo de desarrollar Diabetes
ADA. Diabetes Care 2008; 31:S12-S54.
Cum
ula
tive
Ha
zard
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0 1 2 3 4
Primary Outcome Rosiglitazone
2634 2470 2150 1148 1772635 2538 2414 1310 217
No. at RiskPlacebo Rosiglitazone
DREAM DREAM: Efecto de la Rosiglitazona en la Prevención de Diabetes tipo 2
RR 60% P<0.0001
Year
Rosiglitazona
Placebo
Placebo 2634 2470 2150 1148 177
Rosiglita 2635 2538 2414 1310 217
Rie
sgo
Ac
um
ula
do
Lancet 2006;368:1096-1105,
ACT NOW: ESTUDIO DE PREVENCIÓN DE DIABETES CON PIOGLITAZONA
• Late breaking clinical studies
• Presentado en el 68º Congreso ADA junio 2008 reportó RR de 81%!!!!!
De Fronzo R. et al. ADA Junio 2008
CONCLUSIONES: OBESIDAD Y PREDIABETES
• Ante un pte. obeso debemos tener presente identificar todos los factores de RCM que puedan estar presentes
• Una vez identificados debemos proceder a realizar todos los estudios necesarios que nos ayuden a determinar la presencia y severidad de cada uno de ellos
• Proceder al manejo de cada uno de ellos• Tomar en cuenta la ventaja del apoyo
multidisciplinario en el manejo de los mismos
• Objetivo reducir el riesgo de Objetivo reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular y diabetesenfermedad cardiovascular y diabetes
CONCLUSIONES:OBESIDAD Y PREDIABETES
• En el caso de Pre-Diabetes recordar criterios diagnósticos y riesgo de desarrollar Diabetes.
• Obesidad abdominal es el factor mas importante para la progresión hacia DM. Incrementa la insulino resistencia.
• Sedentarismo y malos hábitos de alimentación son factores de riesgo modificables que influyen en la aparición de pre diabetes y ECV.
CONCLUSIONES:OBESIDAD Y PREDIABETES
• Muy importante recomendar bajar peso a través de un plan de alimentación acompañado de incremento de actividad física.
• La Diabetes puede ser prevenida con disminución de peso corporal a través de modificación de estilo de vida.
• Es muy posible que próximamente medicamentos insulino sentivizadores como Metformina y glitazonas estén oficialmente aceptados para la prevención de DM como medida para reducir la mortalidad cardiovascular y demás complicaciones relacionadas a la DM
DIABETES Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
CASO CLINICO-2• JR, 52 años, masculino, ejecutivo, acude a consulta con
síntomas de nicturia, sed, visión borrosa y “calambres” en las piernas. Refiere leve cansancio y sensación de pesadez en la cabeza. Ocasionalmente presenta dolor retroesternal que lo atribuye a su problema de reflujo gastroesofágico. Un amigo diabético le dijo que se hiciera una glicemia la cual es reportada en 248mg/dl. Recuerda que hace 3 años al querer sacar su licencia de conducir le dijeron que tenía “el azúcar” un poco alta. Su padre era diabético e hipertenso y falleció a la edad de 65 años por un infarto.
Tiene problemas de sobrepeso, no tiene tiempo para ejercicios pues trabaja mucho y llega cansado a casa. Refiere que una vez le dijeron que tenía el colesterol elevado. Fuma 15 cigarrillos/día, bebe 6-8 tragos solo los fines de semana.
CASO CLINICO-2
• Examen físico: PA= 170/100, Peso=220 lbs(100Kg), Ht=1.76m, IMC= 32.3 kg/m2, FC=72 x min.
En el examen clínico usted nota algunos cambios en el fondo de ojo, con varios micro-aneurismas en ambos ojos. Existen evidencias de una disminución de la sensibilidad distal y percepción de vibración en los pies. Los reflejos están OK. Pulsos periféricos OK. Resto del examen es normal.
CASO CLINICO-2
• Laboratorios iniciales realizados:Glicemia= 272mg/dl, A1c=9%, creatinina=1.2mg/dl, colesterol total=246mg/dl, triglicéridos= 205 mg/dl, HDL= 28 mg/dl, LDL=177mg/dl, U/A: glucosuria 3+, acetonuria y proteinuria neg.
CASO CLINICO-2
• PREGUNTAS: – Cuales son los diagnósticos de este
paciente?– Cuales son los riesgos provocados por la
hiperglicemia de este paciente y cual sería el tratamiento?
– Cuales serían sus recomendaciones para el manejo de las comorbilidades de este paciente diabético?
CASO CLINICO-2• PREGUNTAS:
– Cual o cuales son los diagnósticos de este paciente? Diabetes tipo 2 descompensada con evidencia de retinopatía y neuropatía, Sospecha de Sind. Coronario, Dislipidemia, Hipertensión, Obesidad, Tabaquismo
– Cuales son los riesgos provocados por la hiperglicemia de este paciente y cual sería el tratamiento?
– Cuales serían sus recomendaciones para el manejo de las comorbilidades de este paciente diabético?
¿QUE ES DIABETES MELLITUS?
• Es un conjunto de trastornos metabólicos caracterizados por hiperglicemia como resultado de:– Un defecto en la
producción de insulina (DM tipo 1)
– Un defecto en la acción de la insulina o ambos (DM tipo 2)
DIABETES MELLITUS:
Enfermedad cardiovascular
conmanifestaciones
metabólicastardías
PREVALENCIA MUNDIAL DE LA PREVALENCIA MUNDIAL DE LA DIABETESDIABETES
• La diabetes es una condición seria con proporción epidémica:1985--------------------------------30 millones.1993-------------------------------100 millones.2003-------------------------------195 millones.2007-------------------------------240 millones.2025-------------------------------380 millones.
• OMS en 1991: “Una epidemia de diabetes ha ocurrido o OMS en 1991: “Una epidemia de diabetes ha ocurrido o está ocurriendo en la población adulta de todo el está ocurriendo en la población adulta de todo el mundo.”mundo.”
La Epidemia de Diabetes• 246 millones de afectados en 2007
• 380 millones para el año 2025
• Rápido incremento de prevalencia en Latinoamérica y en los subcontinentes indio y asiático
• Cada año 7millones de personas desarrollan Diabetes
• Cada año 3.8millones de muertes son atribuidas a la Diabetes
• Es la 4ª causa global de muerte en el mundo IDF Diabetes Atlas
Resolución de las Naciones Unidas
• El 20-dic-2006 la ONU aprueba la Resolución 61/225
• Reconoce a la Diabetes como “enfermedad crónica, debilitante y costosa que tiene graves complicaciones, conlleva grandes riesgos para las familias, los Estados Miembros y el mundo entero”
• Designa el 14 de noviembre Día Mundial de la Diabetes a partir del 2007
• Es la primera vez que se reconoce que una enfermedad no contagiosa representa una grave amenaza para la salud mundial, al igual que las epidemias como la malaria, tuberculosis y el VIH/SIDA
Diabetes en PanamáDiabetes en Panamá• En el año 1990
–Prevalencia 5%
–9a. causa de muerte
• En el año 2007
–Prevalencia 8%
–4a. causa de muerte
Estudio de prevalencia en 1991 realizado por APADI en Calidonia mostró prevalencia de 12%!!!
En USA: negros 18%, hispanos 16%
Factores Responsables del Crecimiento de la Diabetes en Panamá
• Aumento en la edad de la población
• Malos hábitos de alimentación
• Sedentarismo
• OBESIDAD
Clasificación de la Diabetes Mellitus
Tipo 1 Destrucción célula (falta completa de insulina)
Tipo 2 Disfunción de célula y resistencia a la insulina
Gestacional Disfunción de célula y resistencia a la insulina durante el embarazo
Otros tipos específicos • Defectos genéticos de la función de la célula
• Enfermedad pancreática exógena• Endocrinopatías• Inducida por drogas o químicos• Otra formas raras
TIPOS DE DIABETESTIPOS DE DIABETES
TIPO 1:No producen insulinaDestrucción de las células queproducen insulinaInicio antes de los 40 añosSíntomas aparecen en un período cortoNo obesosDependientes de insulinaPredispuestos a cetoacidosis
Disparador
Autoanticuerpos Circulates (ICA, GAD65)
Autoinmunidad Celular Autoinmunidad Celular
Pérdida de primera fase Respuesta de insulina
(IVGTT)
Intolerancia a la Glucosa (OGTT)
Inicio Clinico
Solo 10% de -cel
Tiempo
Masa de Masa de -Cell -Cell 100%100%
“Pre”-diabetes
Predisposición Genética
InsulitisLesión de -Cel
Eisenbarth GS. N Engl J Med. 1986;314:1360-1368
Diabetes
Historia Natural de “Pre”–Diabetes Tipo 1
TIPOS DE DIABETESTIPOS DE DIABETES
TIPO 2:Nivel de insulina alto, bajo o normal Historia familiar importanteResistencia a la insulinaInicio después de los 40Sin síntomas o con duración prolongada
90% son obesosNo dependientes de insulina
Adapted from Ramlo-Halsted BA, Edelman SV. Prim Care. 1999;26:771-789
Historia Natural de la DM Tipo 2
Complicaciones MacrovascularesComplicaciones Microvasculares
Resistencia a la Resistencia a la insulinainsulina
Tolerancia alterada a Tolerancia alterada a la glucosala glucosa
DM noDM nodiagnosticadadiagnosticada
DM conocidaDM conocida
Secreción de insulina Secreción de insulina Glucosa Glucosa Posprandial
Glucemia en ayunasGlucemia en ayunas
EVALUACION CLINICA Y MANEJO DE LA HIPERGLICEMIA
EN DIABETES TIPO 2
Diabetes: Examen FísicoDiabetes: Examen Físico ● ● Peso, estatura y IMCPeso, estatura y IMC ● ● Medición de PA, incluyendo mediciones Medición de PA, incluyendo mediciones
ortostáticas cuando esté indicadoortostáticas cuando esté indicado ● ● Fondo de ojo*Fondo de ojo* ● ● Palpación de tiroidesPalpación de tiroides ● ● Examen de piel(por acanthosis nigricans y Examen de piel(por acanthosis nigricans y
sitios de inyección de insulina)sitios de inyección de insulina) ● ● Examen comprensivo de los piesExamen comprensivo de los pies
InspecciónInspección Palpación de pulsos dorsal pedeo y tibial posteriorPalpación de pulsos dorsal pedeo y tibial posterior Presencia/ausencia de reflejos patelar y AquileoPresencia/ausencia de reflejos patelar y Aquileo Determinación de vibración y sensación con Determinación de vibración y sensación con
monofilamentomonofilamento
Diabetes: Evaluación de Diabetes: Evaluación de LaboratorioLaboratorio
A1CA1C Perfil de lípidos en ayunasPerfil de lípidos en ayunas Pruebas de función hepáticaPruebas de función hepática Microalbuminuria Microalbuminuria Creatinina sérica y GFR calculadaCreatinina sérica y GFR calculada TSH en diabetes tipo 1, TSH en diabetes tipo 1,
dislipidemia o mujeres > 50 adislipidemia o mujeres > 50 añosños
Hemoglobina Hemoglobina glicosilada A1cglicosilada A1c
Es la prueba mas Es la prueba mas importante para importante para determinar el control determinar el control de Diabetesde Diabetes
Mide riesgo de Mide riesgo de desarrollar y prevenir desarrollar y prevenir complicacionescomplicaciones
Mientras menor sea el Mientras menor sea el valor, menor será el valor, menor será el riesgo de riesgo de complicacionescomplicaciones
Cada 1% representa Cada 1% representa una variación de una variación de 30mg aprox.30mg aprox.
Pruebas necesarias para Pruebas necesarias para garantizar el buen control garantizar el buen control
glicémico en Diabetesglicémico en Diabetes Hemoglobina glicosilada (A1c)Hemoglobina glicosilada (A1c)
Meta menos de 7%Meta menos de 7%Monitorización de glicemia Monitorización de glicemia capilarcapilarAntes de comidas 90Antes de comidas 90-130 mg/dl-130 mg/dlDespués de comidas menos de Después de comidas menos de 180mg/dl180mg/dl
MANEJO DE LA DIABETES TIPO 2• Control de las glicemias
– Cambios en estilo de vida/reducción de peso• Plan de alimentación• Incremento de actividad física/ejercicios
– Medicación
• Buscar y tratar complicaciones relacionadas a la Diabetes– Microvasculares: retinopatía, nefropatía, neuropatía– Macrovasculares: enf. coronaria, enf. vascular
periférica, obstrucción de carótidas
• Tratar condiciones asociadas:– Dislipidemia -Hipertensión -Obesidad – -Insuficiencia coronaria
CONTROL CONTROL GLICEMICOGLICEMICO
META A1c<META A1c<77%%
Metas actuales a obtener en Metas actuales a obtener en el manejo de pacientes con el manejo de pacientes con
Diabetes tipo 2Diabetes tipo 2 Hb glicosilada A1cHb glicosilada A1c <7% <7%
AA Glicemia preGlicemia pre--prandialprandial 90-130mg/dl 90-130mg/dl Glicemia post-prandialGlicemia post-prandial <180mg/dl <180mg/dl PresiPresióón arterialn arterial <130/80 <130/80
BB Colesterol LDLColesterol LDL <100mg/dl <100mg/dl CC TriglicéridosTriglicéridos <150mg/dl <150mg/dl Colesterol HDLColesterol HDL >40mg/dl Hombres >40mg/dl Hombres
>50mg/dl Mujeres>50mg/dl MujeresADA. Diabetes Care 2008; 31:S12-S54.
Skyler JS. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996;25:243-254
Progresión de Retinopatía Progresión de NeuropatíaProgresión de Microalbuminuria
20
15
10
5
051
Riesgorelativo
A1c (%)
6 7 8 9 10 11 12
Resultados del DCCT
Riesgo de Complicaciones Microvasculares vs. A1c en Diabéticos Tipo 1
REDUCIENDO LA A1c REDUCIENDO LA A1c DISMINUIMOS LOS RIESGOS DE DISMINUIMOS LOS RIESGOS DE
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
Complicaciones del riñon y de la vista
Infartos miocardio
37%
14%
Muertes relacionadas a la Diabetes
21%
Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405–412.
1%
Objetivos del Tratamiento de la Diabetes tipo 2
• Controlar parámetros relacionados a la HIPERGLICEMIA: previenen o retrasan complicaciones microvasculares.
• Controlar parámetros relacionados al SIND. INSULINO RESISTENCIA: reducen complicaciones macrovasculares– Detección temprana y control óptimo de glicemias A1c– Manejo agresivo de presión arterial (<130/80) B– Control apropiado de colesterol-LDL (<100mg/dl) C– Dejar de fumar– Implementación realista de programa de reducción de
peso y ejercicios
Complicaciones microvasculares
Hiperglicemia
Hipertensión arterial
Duración de la enfermedad
Complicaciones macrovasculares
Dislipidemia
Hipertensión arterial
Obesidad
Hiperglicemia?
Duración de la enfermedad
Manejo de la hiperglicemia en Diabetes tipo 2: Algoritmo de consenso para el inicio y ajuste en la terapia. Recomendaciones del consenso ADA/EASD-2006
DiagnósticoDiagnóstico
Cambio estilo de vida + MetforminaCambio estilo de vida + Metformina
NoNo Sí*Sí*A1C≥7%A1C≥7%
NoNo Sí*Sí*A1C≥7%A1C≥7% NoNo Sí*Sí*A1C≥7%A1C≥7% NoNo Sí*Sí*A1C≥7%A1C≥7%
Añadir insulina basal#- Más efectiva
Añadir insulina basal#- Más efectiva
Añadir Sulfonilurea- Más económica
Añadir Sulfonilurea- Más económica
Añadir Glitazona- No hipoglicemia
Añadir Glitazona- No hipoglicemia
Intensificar insulina#Intensificar insulina# Añadir glitazonaAñadir glitazona Añadir insulina basal # Añadir insulina basal # Añadir SulfonilureaAñadir Sulfonilurea
Añadir insulin basal o intensificar#Añadir insulin basal o intensificar#
Insulina intensiva + Metformina ± Glitazona Insulina intensiva + Metformina ± Glitazona
Nathan D et al Diabetes Care 2006; 29:1963
NoNo Sí*Sí* NoNo Sí*Sí*A1C≥7%A1C≥7%A1C≥7%A1C≥7%
CASO CLINICO-2• PREGUNTAS:
– Cual o cuales son los diagnósticos de este paciente? Diabetes tipo 2 descompensada con evidencia de retinopatía y neuropatía, Sospecha de Sind. Coronario, Dislipidemia, Hipertensión, Obesidad, Tabaquismo
– Cuales son los riesgos provocados por la hiperglicemia de este paciente y cual sería el tratamiento?
– Cuales serían sus recomendaciones para el manejo de las comorbilidades de este paciente diabético?
DIABETES Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
• Es causa importante de morbilidad y mortalidad en sujetos con Diabetes
• Responsable del 75% de las muertes en personas con DM 2
• Diabetes incrementa de 2-4 veces el riesgo de enf. coronaria, derrame y enf. vascular periférica
• Diabetes es considerada riesgo equivalente de enf. coronaria
DIABETES Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
• Es también la causa principal de muerte en diabéticos tipo 1
• Tienen peor pronóstico luego de un evento coronario comparados con no-diabéticos con mayor riesgo de desarrollar falla cardíaca.
• El riesgo de enf. coronaria es el resultado de la carga de varios factores de riesgo cardiometabólico: HTA, dislipidemia y obesidad
DIABETES Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
• 20% de los pacientes con Diabetes mayores de 45 años al momento del dx. tienen evidencia de enf. coronaria
• 60% de los infartos en diabéticos son silenciosos o con síntomas atípicos.
• Muchos diabéticos no sobreviven su primer evento y su pronóstico es mucho peor comparado con no-diabeticos
ENFERMEDAD CADIOVASCULAR E HIPERGLICEMIA
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR E HIPERGLICEMIA
• Está demostrado que el buen control de glicemias (A1c) reduce el riesgo de complicaciones microvasculares: DCCT, UKPDS
• No existen evidencias claras de que el reducir la A1c disminuye el riesgo de enf. cardiovascular
• 2008: Tres estudios dirigidos a examinar riesgo de enf. cardiovascular y metas de glicemia no han demostrado beneficios (ACCORD, ADVANCE, VADT)
DIABETES E HIPERTENSION• 70% padecen de HTA, y está presente en 50% al
momento de Dx.• La HTA en diabéticos acelera la progresión a enf.
renal y cardiovascular• Meta: 130/80• Tratamiento farmacológico debe iniciarse si
PA>140/90, añadido a cambios en estilo de vida• Inh. ECA o ARA II son los medicamentos de
primera línea indicados en DM. Añadir HCTZ de ser necesario en dosis bajas.
• Usualmente requieren hasta 3 medicamentos
DIABETES Y LIPIDOS
DIABETES Y LIPIDOS
• Dislipidemia: factor mas importante en el desarrollo de ECV en diabéticos
• Inducido por Insulino resistencia
• Aparece temprano en la evolución del estado diabético
• La identificación temprana y manejo agresivo son fundamentales en el cuidado del diabético
UKPDS: Orden de Importancia para la Predicción de Infartos No-fatales y Fatales
(datos epidemiológicos basales)
1.Lipoproteína de baja densidad (LDL)-colesterol
2.HDL-colesterol
3.HbA1c
4.Presión arterial sistólica
5.Tabaquismo Turner RC et al. BMJ 1998;316:823–8
Características de la Dislipidemia Diabética
• Elevación modesta de niveles de triglicéridos
• HDL-C bajo
• LDL-C usualmente similar al del resto de la población, pero…
• Incremento de partículas aterogénicas de LDL pequeñas y densas
Diabetes: Recomendaciones del NCEP-ATP III
• Diabetes considerada como condición riesgo equivalente a ECV. Metas similares a personas con ECV.
• Meta primaria: LDL <100mg/dl
• Ofrece la opción de obtener meta <70mg/dl en diabéticos con ECV
• Meta secundaria: Para DM con TG´s >200 el objetivo es el colesterol no-HDL (CT-HDL) <130mg/dl.Partículas con apo-B
• TG´s> 500mg/dl, prioridad por riesgo de pancreatitis.
• Meta terciaria: Meta es aumentar HDL>40mg/dl
Adult Treatment Panel III. JAMA 2001;285:2486-2497
Circulation. 2004;110:227-239
PROVE-IT Reducción de LDL-CL
DL
Co
les
tero
l (m
g/d
L)
Tiempo de visitas
40 mg de pravastatina
80 mg de atorvastatina
Cannon C. et al., N Engl J Med 2004; 350 :1495-1504
21% disminución
49% disminución
61.6 mg/dL
92.4 mg/dL
104 mg/dL
0
20
40
60
80
100
120
Basal 30 Dias 4 Meses 8 Meses 16 Meses 30 meses
aPravastatina 40 mg/día; bAtorvastatina 80 mg/día
Adaptado de Cannon CP y cols. N Engl J Med. 2004;350:1495–1504.
PROVE-IT: Impacto del tratamiento en el riesgo cardiovascular—Reducción PROVE-IT: Impacto del tratamiento en el riesgo cardiovascular—Reducción intensiva de lípidosintensiva de lípidos
Muerte por EC o IM
16%NS
8.3 7.2
Revascularización
14%P = 0.04
18.816.3
IM,revascularización,
o muerte por EC
14%P = 0.029
22.319.7
Angina inestable que requirió
hospitalización
29%P = 0.02
5.1 3.8
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Tas
as d
e ev
ento
s d
e 2
año
s (%
de
pac
ien
tes)
Tratamiento moderadoa (n = 2,063)Tratamiento intensivob (n = 2,099)
Recomendaciones de Actualización del ATP III
• Reafirma beneficios de cambios terapéuticos en estilo de vida (dieta, actividad física, peso, fumar)
• En personas de alto riesgo la meta recomendada de LDL-C <100mg/dl en base a evidencias clínicas
– En pts. de muy alto riesgo meta LDL-C <70mg/dl (diabéticos con evento CV)
– Si LDL-C basal es <100mg/dl se debe iniciar Tx para reducir <70mg/dl
• En personas con riesgo moderado meta recomendada de LDL-C <130mg/dl; opcional <100mg/dl
Adult Treatment Panel III. JAMA 2001;285:2486-2497
METAS LIPIDOSAMERICAN DIABETES ASSOCIATION
Manejo de Dislipidemias en Diabetes
• Se debe realizar un perfil de lípidos completo a TODOS los pts. diabéticos por lo menos una vez al año.
• Metas:– Colesterol LDL <100mg/dl– Triglicéridos <150mg/dl– Colesterol HDL >40mg/dl Hombres
>50mg/dl MujeresADA:Diabetes Care 31:S12-S54, 2008
Manejo de Dislipidemia en Diabetes
• En diabéticos con evidencia de ECV:–META: LDL < 70MG/DL–Todos los diabéticos deben ser
tratados con estatinas buscando reducción de LDL 30-40% de valor basal
ADA:Diabetes Care 31:S12-S54, 2008
Manejo de Dislipidemias en Diabetes
• Modificar estilos de vida:– Disminuir ingesta de grasas saturadas,
grasas “transfat” y colesterol.– Disminuir peso– Aumentar actividad física
• Estatinas medicamentos de elección. Escojan la que mas les guste….pero lleguen a las metas!!!
ADA:Diabetes Care 31:S12-S54, 2008
Diabetes Mellitus: Metas de Diabetes Mellitus: Metas de TratamientoTratamiento
Para Prevención de Para Prevención de ComplicacionesComplicaciones
IMC = índice de masa corporal
Adaptado de Grundy SM y cols. Circulation. 2002;105:2231–2239.
Presión arterial Presión arterial
C-LDLC-LDL
C no HDL C no HDL
C-HDLC-HDL
TabaquismoTabaquismo
Actividad físicaActividad física
Obesidad (IMC ≥25 kg/mObesidad (IMC ≥25 kg/m22))
Mala alimentaciónMala alimentación
Alto riesgo (inclusive CC)Alto riesgo (inclusive CC)
<130/80 mm Hg<130/80 mm Hg
<100 mg/dl<100 mg/dl
<130 mg/dl<130 mg/dl
>40 mg/dl H >40 mg/dl H >50 mg/dl M>50 mg/dl M
Dejar de fumar por completoDejar de fumar por completo
Aumentar según el estado del Aumentar según el estado del paciente paciente
Reducir el peso corporal en 10%Reducir el peso corporal en 10%
Mejorar los hábitos alimenticiosMejorar los hábitos alimenticios
Tratamiento con dosis baja de Tratamiento con dosis baja de ácido acetilsalicílico ácido acetilsalicílico
A1c<7%