Estíbaliz Almeida P.

Evaluación de la maduración fetalPara que un feto pueda adaptarse a la

vida extrauterina y tenga capacidad de supervivencia, es indispensable que adquiera cierto grado de maduración de algunos sistemas

Debe contar con un mínimo de maduración pulmonar que se alcanza cerca de la semana 28

Maduración fetal

Proceso por el cual el feto alcanza un desarrollo suficiente de aparatos y

sistemas y la capacidad potencial de adaptación inmediata y conveniente a la

vida extrauterina

EDAD GESTACIONAL RECIEN NACIDO

PROBABILIDAD DE SOBREVIDA

Patologías maternas:• Hipertensión arterial inducida por el embarazo• Insuficiencia renal

• Intercambios fetomaternos disminuyen• Crecimiento fetal se enlentece• Funciones madurativas son asincrónicas

METODOS DE DG DE LA DURACIÓN DEL EMBARAZO

Tiempo de amenorreaTiempo de amenorreaAltura uterinaAltura uterinaPercepción movimientos fetales por la madrePercepción movimientos fetales por la madreBiometría fetal por ecografíaBiometría fetal por ecografíaMadurez placentariaMadurez placentariaRx de abdomenRx de abdomenAmniografíaAmniografíaResonancia nuclear magnéticaResonancia nuclear magnéticaLíquido amnióticoLíquido amniótico

Tiempo de amenorreaMide la duración del embarazo

Ritmo menstrual previo haya sido regular

No se haya utilizado anovulatorios en los 3 últimos meses

No presente sangrado en los primeros meses

El cálculo de la EG se efectúa El cálculo de la EG se efectúa contando las semanas o los días contando las semanas o los días desde el FUM hasta la fecha actualdesde el FUM hasta la fecha actual

Altura uterinaAumenta en relación con la duración del embarazo

Factores de error:obesidad maternaalteraciones del espesor del miometrio (miomatosis)PolihidramniosOligohidramniosEmbarazos múltiples

Factores de error:obesidad maternaalteraciones del espesor del miometrio (miomatosis)PolihidramniosOligohidramniosEmbarazos múltiples

+/- 3 semanas+/- 3 semanas

17 semanas de amenorrea en multíparas17 semanas de amenorrea en multíparas

19 semanas de amenorrea en nulíparas19 semanas de amenorrea en nulíparas

+/- 5 semanas+/- 5 semanas

Biometría fetal por ecografíaamenorrea Medida de diferentes

segmentos fetales

6s – 12s mide LCN con un error +/- 5 días+/- 5 días

A partir de 12 s se mide el DBP

Margen de error de +/- 1 semana hasta la semana 27 y se duplica de ahí en adelante

Borde externo de la tabla ósea proximal, al borde externo de la tabla ósea distal o al borde interno de la tabla ósea distal

11 s hasta el término se mide la longitud de los huesos largos (fémur)

Error es de 1 s hasta la 18 s, luego se incrementa

El diámetro transverso del cerebelo se mide a partir de la 15 s

En fetos de 35 – 36 s se visualiza el núcleo de osificación distal del fémur, que al término mide de 7-8mm

Madurez placentariaSe la aprecia a la semana 12, se observa: la placa corial, sustancia placentaria y placa basal

placenta inmadura hasta la 32s

Intermedia hasta la 36-37s

Madura desde la semana 37 en adelante

El grosor placentario también cambia, su valor al término de 3,5-4cm

Valores superiores a 5 cm hacen sospechar de sensibilización al factor Rh, o diabetes no vascular

Por los riesgos de radiación ha hecho desaparecer sus indicaciones en el embarazo

Se emplea para la estimación de la presencia y el tamaño de los núcleos de osificación en fémur distal 36 -37s, longitud se segmentos óseos, diámetros cefálicos, tamaño global del feto y su grado de osificación

Inyección intraamniótica de sustancias radioopacas para identificar características de feto y placenta

Amniografía

Fetografía

Sustancias radioopacas hidrosolubles

Sustancias radioopacas liposolubles

Cantidad de líquido amniótico, localización de la placenta, deglución por tracto gastrointestinal

Se adhiere al vérnix de la piel y permite ver la silueta fetal

Permite observar alteraciones anatómicas del feto y tumoraciones intraabdominales en gestantes

El pulmón fetal segrega líquido hacia la vía aérea superior, al llegar a la orofaringe es deglutido, en tanto que una fracción pasa hacia la cavidad amniótica, por lo que en el LA aparecen elementos componentes del complejo surfactante. Los componentes tensoactivos son sintetizados alrededor de la semana 24-26

Corresponden en su mayoría a la fracción lipídica (lectina, esfingomielina) del LA y dentro de ella a los fosforados, sus variaciones reflejan el proceso de maduración pulmonar.

En la semana 35 la relación L/E se incrementa con aumento notorio de lectina, cuando el índice es igual o mayor a 2 se considera al pulmón maduro

COMPONENTES DEL LÍQUIDO AMNIÓTICOLas células: varían en calidad y cantidad durante la gestación, el número y proporción de células expresan la maduración de la piel y de los epitelios.

Pigmentos bilirrubinoides: la concentración de bilirrubina en el LA disminuye progresivamente en el último trimestre y tiende a desaparecer

Creatinina: aumenta progresivamente durante el embarazo, concentraciones mayores a 2g de creatinina total en 100 ml de LA sugiere gestaciones de más de 37 s

La concentración de proteínas, osmoralidad y el PH disminuyen durante el tercer trimestre, pero no tiene utilidad clínica

Mediante el acceso al LA mediante punción amniótica trasparietoabdominal, permite estimar la EG, maduración pulmonar

1. Ecografía2. Evacuación de la vejiga3. TA, FC, Tº4. Control de la FCF durante 5 min5. Lavado de manos y colocación de

guantes estériles6. Antisepsia del sitio de punción7. Punción con o sin anestesia8. Extraer 15 ml9. Control pospunción de la FCF por 5

min10.Si no se extrajo LA o es

hemorrágico, se realiza ecografía pospunción

Ganancia de peso materno y altura uterina

Son indicadores indirectos del crecimiento fetal

Ecografía bidemensional

Su uso se extiende a toda la gestación

En el 1 trimestre brinda información como: dg diferencial de las hemorragias, huevo anembrionado, edad gestacional

En el resto de la gestación permite visualizar malformaciones fetales, crecimiento fetal, características de la placenta, etc

Amnioscopia Observación de las

características del LA visualizado a través de las membranas ovulares, empleando un amnioscopio introducido a través del cuello del útero.

Se lo realiza a partir de la 35 s

El resultado es positivo cuando el LA está teñido (meconio o sangre) o está casi ausente

Determinación de estriol urinario y plasmático: refleja el funcionamiento de la unidad fetoplacenatria.

Determinación de lactógeno placentario: sintetizado por el sincitiotrofoblasto, por lo que las concentraciones en el suero de la embarazada depende de la placenta funcionante.

Los niveles de hPL aumentan en forma lineal con la gestación.

Su determinación está indicada para cualquier patología que cause RCIU

Movimientos fetales percibidos por la madre Indica la integridad del sustrato anatómico y capacidad para producir

funciones complejas

El promedio de movimientos se estima entre 30 y 60 por hora, con grandes variaciones individuales, pasando por periodos de actividad y de reposo

Monitoreo electrónico anteparto La embarazada debe estar semisentada o en decúbito lateral izquierdo,

se debe controlar la PA, FC, y la Tº antes, durante y al final de las pruebas.

Se utiliza equipos que registren la FCF y la contractilidad uterina

Monitoreo no estresante de la FCF (NST)

Consiste en el registro electrónico continuo de la FCF y los movimientos fetales espontáneos durante 20 minutos.

Si el NST es no reactivo, insatisfactorio o sinusoidal, se moviliza al feto manualmente durante 5 seg y se registra la actividad fetal por 20 min.

Prueba reactiva: 2 o más ascensos de la FCF asociados a los mov fetales por 20 min.

Prueba no reactiva: 1 o ningún ascenso de la FCF

Prueba insatisfactoria: la nitidez del registro no permite calificar la prueba

Trazado sinusoidal: la FCF describe un sinusoide, tiene significación en madres Rh- sensibilizadas

Prueba reactiva

Prueba no reactiva

Prueba de estimulación sónica Estudio de la respuesta cardiovascular fetal luego de un determinado

estímulo sonoro.

Se registra la FCF basal por 10 min, se aplica en la zona del polo cefálico, 5 estimulaciones sonoras de 2 seg de duración y 1 seg de intervalo.

Prueba negativa: ausencia de respuesta

Prueba positiva: Intensa: taquicardia fetal posestímulo con amplitud > 20 latidos y

duración >3 min Moderada: taquicardia fetal posestímulo con amplitud < 20 latidos y

duración <3 min

Prueba de tolerancia fetal a las contracciones uterinas (prueba de Pose)

Explora la reserva de oxígeno fetal a través de las variaciones de la FCF cuando se utilizan como estímulo contracciones uterinas similares a las fisiológicas del trabajo de parto.

La presión amniótica se registra por un catéter en la cavidad ovular a través de punción trasparietoabdominal, si no hay contracciones se induce con oxitocina.

Prueba -: ausencia de DIPS tipo II o menos de 3 en 10 contracciones consecutivas

Prueba +: 3 o más DIPS II

Por lo que el feto no tolerará las 200 o más contracciones del TP, por lo que es indicativo de cesárea si el pulmón ya está maduro

Prueba de la oxitocina CTS

Se mide por tocodinamometría externa, las contracciones inducidas o espontáneas 10 en total, deben ser mayores o iguales a 45 seg medidas por palpación y tener una frecuencia de 3-4 contracciones en 10 min, se califica al igual que la prueba de Pose.

Prueba de esfuerzo

Se basa en la redistribución de sangre y oxígeno luego del ejercicio materno, actualmente esta prueba esta casi abanadonada

Velocimetría Doppler prenatal Método no invasivo que permite el estudio de la velocidad de flujo sanguíneo en los

vasos placentarios y fetales.

Se utiliza el índice de pulsatilidad ya que discrimina cuando la frecuencia al final de diástole es 0 y cuando hay retroflujo.

La forma de la onda de velocidad de flujo se emplea para determinar la resistencia al flujo de sangre.

Vasos con baja resistencia producirán formas de onda con flujo significativo durante la diástole

Vasos con alta resistencia muestran disminución del flujo en diástole

Se explora: arteria uterina, arteria umbilical, aorta fetal, arteria cerebral

Se aplica en embarazos de alto riesgo, especialmente en hipertensión inducida por el embarazo, restricciones del crecimiento fetal, isoinmunización Rh, síndrome transfundido-transfusor en embarazos gemelares, embarazo postérmino

Evalúa las variables biofísicas tales como el tono de la musculatura fetal, movimientos fetales, movimientos respiratorios, líquido amniótico y frecuencia cardiaca fetal.

PBF menor o igual a 4 sacar al feto PBF 4- 6 sacar al feto si tiene más de 36 semanas o hay maduración pulmonar. PBF 6- 8 repetir PBF según caso individual PBF 8-10 Normal. Repetir PBF cada semana