Diagnostico Diferencial de Problemas de Voz

8/17/2019 Diagnostico Diferencial de Problemas de Voz

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ron!uera, aspereza de la voz o !uizás una voz temblorosa. %lgunos síntomas pueden ser verificados( otros no. or e"emplo, tu no puedes “sentir” el dolor del paciente oregistrarlo. in embargo, el reporte del dolor es un síntoma muy importante y puede ser un factor importante al dirigir el pensamiento clínico del problema. :tras sensaciones0 garganta seca, picazón en la garganta, etc8 pueden también ser difíciles de verificar.

&os síntomas, verificables o no, tienen significancia para el paciente y deben ser considerados por el especialista del $abla y por el :;&.

-3.4 %s .n sign"1

on características de la voz !ue pueden ser observados o probadas, por e"emplo, laron!uera puede ser la !ue"a del paciente, pero también es un signo !ue puede ser observado y medido independientemente. &os signos representan un inventario de lascaracterísticas vocales basadas en observaciones y medidas.

Sign"s +%&s.s s0n"*as5 -"& 6.4 'a #isin!ión1

% pesar del $ec$o de !ue los síntomas del paciente tienen realidad para ellos, nocuentan la $istoria completa. % veces pueden ser enga+osos, con frecuenciasubvalorados, y pueden no ser las características vocales más evidentes y significativas

presentes en la voz. %sí, los síntomas pueden proporcionar solamente una parte delcuadro de dificultad vocal del paciente. &os signos proporcionan una información másob"etiva. or!ue cada signo no es )nico, puede $aber redundancia en los datos. or e"emplo, la ron!uera puede incluir los siguientes signos ac)sticos' frecuenciafundamental ba"a, menor variabilidad de la frecuencia fundamental, perturbacióncreciente de la frecuencia, ruido espectral creciente, y cuociente de s?@A, de este capítulo, para una discusión más completa sobre estossignos ac)sticos8. #uáles de los componentes de estos signos son significativos, es aveces difícil de determinarse, y no es siempre posible registrar todos los aspectos en unsolo paciente. in embargo, saber como se relacionan uno con otro y conocer lafisiopatología subyacente asistirá al fonoaudiólogo, o al otorrinolaringólogo, ainterpretar correctamente los signos y a la evaluación de su significación.

S0n"*as 2 Sign"s i*"&an%s #% '"s &"'%*as #% 'a +",

En esta sección, serán presentados los síntomas y los signos principales de los problemas de la voz. En las tres secciones siguientes, discutiremos signos perceptivos,ac)sticos, y fisiológicos. Binalmente, cada uno de los síntomas discutidos en estasección será presentado en mayor detalle, con el listado de los principales signos

perceptivos, ac)sticos, y fisiológicos, así como las posibles etiologías, !ue pudieron producir los síntomas y los signos. El énfasis a través de este capítulo estará en el proceso de descubrir y de correlacionar los signos perceptivos, ac)sticos, y fisiológicoscon la patología o a la fisiopatología subyacente y la eventual etiología del problema.

En nuestra experiencia, los pacientes con problemas de voz tienden a presentar oc$osíntomas principales. 4o se incluyen en esta lista síntomas desencadenados por un

problema de resonancia, !ue $a sido tradicionalmente considerado como un problemade voz, pero no como un problema fonatorio. Existen otros síntomas menores o


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diferentes es!uemas de clasificación, nosotros, sin embargo, creemos !ue estos oc$osíntomas primarios son los básicos. Esto es importante para reconocer !ue síntomasusualmente no se manifiestan en forma aislada, sino !ue aparecen combinados conotros.

&os oc$o síntomas son presentados en la 3abla @.=Ta'a 789O!:" s0n"*as &in!ia'%s #% '"s &"'%*as #% +",

;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;on!ueraBatiga vocalCoz soplada;educción del rango fonatorio%fonía9uiebre tonal o tono alto inapropiado3ensión< Esfuerzo vocal3emblor

DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD

=. Ronquera' este síntoma refle"a una vibración aperiódica por parte de las cuerdasvocales. %lgunos pacientes usan el término “ronco” para referirse a este síntoma,mientras !ue otros usan términos tales como “voz raspada” o “voz áspera”.

@. Fatiga vocal ' los pacientes se !ue"an de una sensación de cansancio después deun $abla prolongada( y a menudo estados !ue re!uieren grandes esfuerzos a la$ora de $ablar. or otra parte, estos pacientes se+alan raspado ocasional oron!uera, !ue tiende a ser más aparente al final del traba"o diario.

. Voz soplada' algunos pacientes se !ue"an de !ue están in$abilitados de decir unaoración completa, sin !ue !uedarse sin aire y la necesidad de rellenar con unsuplemento de aire, con el fin de continuar $ablando. Ellos además dicen !ue

tiene dificultad de ser escuc$ados en situaciones ruidosas. 4osotros usualmentedefinimos la voz como soplada, aun!ue los pacientes no siempre usarán estetérmino.

F. Reducción del rango fonatorio' estos síntomas están usualmente asociados concantantes, !uienes se !ue"an de experimentar dificultades en la producción denotas !ue no $an presentado problemas previamente. Esto ocurre típicamente alfinal de las notas altas de su rango. Ellos también se !ue"an de cansancio y dolor en esta área.

G. Afonía' Es la ausencia de voz. El paciente $abla en un susurro y puede !ue"arsea veces de varios síntomas, incluyendo se!uedad en la garganta, dolor y muc$oesfuerzo en el intento para $ablar.

H. Quiebres tonales / Tono alto inapropiado: El paciente puede !ue"arse de periodos “c$illones” y !uiebres en la voz. &a voz parece fuera de control, el paciente dice !ue nunca sabe !ué sonido saldrá. or eso denominamos estesíntoma como !uiebre tonal, aun!ue también es posible describirlo como el usoinapropiado de falsete o puberfonía. % menudo este síntoma es informado por varones adolescentes los !ue utilizan un tono alto inapropiado como voz$abitual más !ue el típico tono ba"o de la voz masculina.

A. Tensión / esfuerzo vocal ' El paciente relata !ue tiene dificultad para $ablar.Esto puede incluir in$abilidad para comenzar o mantener la voz. 7icen !ue esuna tensión al $ablar, experimentan muc$a tensión mientras $ablan y se vuelve

fatiga debido al esfuerzo involucrado.


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I. Temblor ' &os pacientes se !ue"an !ue la voz es temblorosa o poco firme. onincapaces de producir voluntariamente un sonido sostenido estable. *samos“temblor” para referirnos a esta característica vocal.

Estos oc$o síntomas son los más comunes en nuestra experiencia y los términos

!ue usan los pacientes al $ablar de sus problemas. %lgunos pacientes pueden usar algunos ligeramente diferentes, pero el significado es similar. 3ambién, los pacientes, pueden no informar sólo un síntoma. Jas bien, ellos pueden informar varios, perousualmente los mencionados primero o enfatizados deberían considerarse el síntoma

primario y, probablemente, se relacionara más directamente con la eventual etiología del problema vocal.

Sign"s %&!%.a'%s

&os signos perceptuales en los problemas de voz son característicos de una vozindividual !ue es percibida por el oyente


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El “Jonotono” puede ser una, de muc$as características de signos de da+osneurológicos !ue pueden afectar la voz. %un!ue también puede ser simplemente elrefle"o de la personalidad del individuo o, más considerablemente, una in$abilidad

psi!uiátrica.

T"n" ina#%!.a#"5 se refiere a la voz !ue es calificada como excedida en el rango detonos aceptables, seg)n la edad yHG8. &a frecuencia de una voz está relacionada con el tama+o de lalaringe y sus estructuras. *n tono vocal más alto de lo esperado puede refle"ar un menor desarrollo o inmadurez de la laringe producido por factores endocrinológicos o tal vez auna anormalidad congénita. &a frecuencia vocal también puede ser excesivamente ba"adebido a factores endocrinológicos seme"antes al $ipotiroidismo o al uso de $ormonamasculina por mu"eres. Es también posible !ue el tono sea muy alto o muy ba"o seg)nlas preferencias individuales o $ábitos.

3.i%&%s T"na'%s5 Estos se caracterizan por ser inesperados e incontrolables cambiosrepentinos de tono en cual!uier dirección, $acia arriba o $acia aba"o. Esto es

prontamente percibido por un oyente inexperto. Esto es asociado frecuentemente con lamuda vocal del varón adolescente y esta es realmente una etapa !ue se supera con eltiempo. ólo en algunos casos los !uiebres tonales persisten luego del tiempo esperado,en !ue la laringe ya $a alcanzado su crecimiento. &os !uiebres tonales, sin embargo,

pueden también pueden ocurrir como resultado de patología laríngea o estar acompa+ado de condiciones !ue involucran pérdida del control neural de la fonación.

V"'.*%n

El volumen es un correlativo perceptivo de la intensidad. onovolumen: Esto se refiere a la voz !ue carece de variación en nivel de volumen. Eluso del volumen creciente para el énfasis está ausente, y puede $aber una in$abilidad devariarlo voluntariamente. #on el monopitc$, la curva del volumen de una voz se puedeex$ibir por la *467%7 7E E43:4%#6N4 J 0identificación de la voz8, o el Cisi ?itc$ 0May Elecmetrics8, para proporcionar la regeneración y la verificación visual de la

percepción. En esta categoría, la percepción no atiende al nivel real del volumen !ue esutilizado sino a la variabilidad del nivel durante el discurso. Jonovolumen puede ser una indicación de la debilitación neurológica en la cual la capacidad de controlar y devariar voluntariamente el volumen puede ser perdida, lo !ue puede ser refle"o de unain$abilidad psi!uiátrica, o puede refle"ar un $ábito asociado a personalidad.

Variaciones de volumen: C uando éstos están en los extremos de la serie continua delvolumen, demasiado suaves para ser oídos fácilmente en los ambientes


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conversacionales de volumen medio o excesivamente ruidoso para el entorno, se perciben como signos de un problema. %un!ue las normas están disponibles para elrango dinámico 0el volumen de sonido más suave !ue una persona puede producir( ver las “muestras ac)sticas” aba"o8, los niveles de intensidad apropiados son dependientesde la situación de discurso específica. &a variación imprevisible e incontrolada del nivel

de volumen, explosiva $asta atenuarse, constituye otra muestra de la variabilidad delvolumen !ue está más allá de normas aceptadas. &as voces !ue son demasiado suaves odemasiado ruidosas pueden a menudo ser consecuencia de la personalidad y de los$ábitos de la persona. *n emisor $abitualmente ruidoso pudo $aber crecido en unafamilia grande y ruidosa en donde el volumen alto era la norma, o pudo $aber tenido!ue $ablar en voz alta debido a la pérdida de control de los nervios del mecanismofonatorio o a problemas !ue afectan el mecanismo respiratorio. Es también posible !uelas variaciones en la intensidad vocal, del explosivo a casi afónico, puedan ser por

problemas psicológicos.

Ca'i#a#

Ronquera ! Aspereza

Estas palabras son descriptoras de una calidad de voz !ue es perceptiblementeaberrante respecto a su carencia de claridad, ruido creciente y su disonancia. %un!ue;on!uera y %spereza pueden ser la primera característica perceptiva de una vozanormal, su percepción puede ser apareada con otras características como son la Cozsoplada, tensa o con esfuerzo El grado de ron!uera


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comportamiento compensatorio in la presencia de alguna patología laringea oin$abilidad neurológica.

Temblor# Este signo puede ser descrito regularmente como una variación rítmica enun alto y ba"o de la voz !ue no esta ba"o control voluntario. &a voz es percibida como

irregular, “tambaleo”, trinado, gorgoriteo. El temblor es una percepción !ue puede ser verificada a través de medidas. Efectivamente, el grado del temblor puede ser un factor importante en la determinación de una patología 0ver pp. @G?@A8. %lgunos tipos detemblores son usualmente una reflexión del sistema nervioso central, disfunción !ueresulta en alguna perdida del control del mecanismo fonatorio.

$onducta de Tensión/%sfuerzo:

&a voz percibida para refle"ar la conducta de 3ensión


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$ec$o tales mediciones. &a presencia de estridor es siempre un $allazgo anormal, y unocon serias implicaciones potenciales a partir de !ue es un refle"o de blo!ueo en la víaaérea.

Aclaramiento e(cesivo de la garganta. %compa+amiento frecuente, de una variedad de

desórdenes de la voz, la garganta aclarada de forma excesiva, probablementerepresenta un esfuerzo por el paciente por limpiar el exceso de mucosidad de los pliegues vocales, o puede ser una respuesta, a la sensación de /algo en la garganta./ Esuna conducta natural pero es considerada, como un signo perceptivo de un desorden devoz, cuando ocurre con frecuencia y consistencia excesivas.

A$"n0a

Afonía $onsistente o constante8 Este una ausencia de voz. normalmente percibidocomo susurrar, esto esta presente constantemente. &a afonía puede ser el resultado de'una parálisis bilateral de las cuerdas vocales, en !ue los pliegues vocales son incapacesde aducir( o resultado de un trastorno del sistema nervioso central, o puede ser un

problema psicógeno

Afonía episódica# Esta puede tomar un n)mero de formas. *n paciente puede ex$ibir interrupciones afónicas impredecibles, involuntarias en la producción de la voz !ueduran solamente una fracción de segundo. :tro paciente puede experimentar los

períodos afónicos durante minutos, $oras, o incluso días. 6ncluso otro paciente puedeexperimentar un marc$itamiento gradual de su voz $asta el estado afónico,

particularmente cuando existe fatiga física aumentada. &as interrupciones afónicas,momentáneas e involuntarias no son raras durante el discurso de pacientes con esta

patología laríngea. &a afonía episódica puede observarse en pacientes con trastornoneurológico central de tipo fláccido, como se ve en la “miastenia gravis”. in embargo,es posible !ue la afonía episódica pueda ser de base psicológica.

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