DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LESIONES FOCALES HEPÁTICAS EN ECOGRAFÍA
Diagnostico Lesiones Medulares
Transcript of Diagnostico Lesiones Medulares
Diagnostico Diferencial de Lesiones Intramedulares
Dr. Gonzalo Miranda GonzálezNeuroradiologo
Hospital Clínico de la Universidad de ChileClínica Tabancura
Introducción
• Las lesiones que pueden comprometer a la médula espinal son de un espectro muy amplio
• Muchas de estas patologías tienen síntomas y signos similares
• Se requieren estudios complementarios para poder establecer la patología subyacente
Introducción
• Objetivos del estudio imagenologico– Descartar o confirmar la presencia de lesión
medular– Determinar si existe una lesión extrínseca, con
afectación secundaria de la médula (Mielopatia compresiva)
– Establecer el o los diagnósticos diferenciales más probables
…pero como nos enseño
“LA IMAGEN NO LO ES TODO”
Introducción
• Muchas afectaciones de la médula tienen un aspecto similar en los estudios de RM
• La mayoría de las lesiones son hipointensas en T1 e hiperintensas en T2
• El realce o no de una lesión en general no aporta mucho al diagnostico diferencial
No todo es lo que parece ser
Introducción
• Se requiere un enfrentamiento por localización anatómica
• Correlato clínico
Clasificación Anatómica
• Primero¿Es la lesión intramedular?
• Clasificación según el compartimento afectado– Lesiones extradurales– Lesiones intradurales– Lesiones intramedulares
Clasificación Anatómica
Clasificación Anatómica
Clasificación Anatómica
Clasificación Anatómica
• LESIONES EXTRADURALES– Comprometen el espacio epidural– Ejemplos característicos
• Hernia discal, osteofitos, metástasis, etc.
• Imagenologia– Desplazamiento del saco dural y de su contenido– Se puede observar desplazamiento del LLP cuando la masa
proviene del disco o cuerpos vertebrales– Ángulos obtusos
Lesiones extradurales: Hernia
Lesiones Extradurales: Metástasis
Clasificación Anatómica
• LESIONES INTRADURALES– Dentro del saco dural pero fuera de la medula espinal– Ejemplos: Tumores de las vainas nerviosas y meningiomas
(80 a 90%).
• Imagenologia– La masa desplaza a la médula espinal– Ensancha el espacio subaracnoideo del mismo lado y
oblitera el del lado contralateral– Imagen de media luna por encima y debajo de la lesión
Lesiones Intradurales: Meningioma
Clasificación Anatómica
• LESIONES INTRAMEDULARES – Dentro de la médula espinal– Parénquima medular y piamadre– Ejemplos: Mielitis, astrocitomas, ependimonas,
hidrosiringomielia, etc.
• Imagenologia– Medula engrosada con borramiento gradual del espacio
subaracnoideo
• Descartar Artefactos – Volumen parcial, flujo, ruido
Lesiones intramedulares
Lesiones intramedulares
• Una vez establecido el origen intramedularEntonces ¿Quién podrá ayudarnos?
Lesiones intramedulares
• Establecer algunas características de la lesión medular– Ubicación dentro de la médula
• Anterior, central, lateral o posterior
– Morfología de la lesión (redondeada, alargada)– Segmentos afectados ( en relación a los cuerpos
vertebrales)– Características de algunas lesiones en particular
Lesiones intramedulares
• Algunas lesiones tienen una localización bastante característica en la médula espinal
• Sumado a otros elementos– Morfología– Extensión– Cuadro clínico
• Permiten un diagnostico bastante preciso
Lesiones intramedulares
• Con afectación predominantemente central– Siringomelia– Mielitis transversa– Neoplasias Medulares
• Ependimoma• Astrocitoma
Siringomielia
• Cavidad quística de la médula espinal que puede (hidromielia) o no (siringomielia) estar comunicada con el conducto medular central
• Termino hidrosiringomielia• La cavidad puede estar marginada por gliosis• Primaria o secundaria
– Descartar tumor subyacente
Siringomielia Imagenologia
• Lesión expansiva quistica central• Aspecto fusiforme • Extensión variable, suele comprometer una
longitud de varios cuerpos vertebrales• Ausencia de realce
– Excluir tumor
Siringomielia
Siringomielia
Mielitis Transversa
• Mielopatía transversa aguda idiopática• Sindrome clínico y no una entidad patológica, que
involucra múltiples etiologías, caracterizado por perdida rapidamente ascendente de la función sensitiva y motora
• Se asocia a varios cuadros– Infección aguda, post infecciosa, secundaria a vacunación,
autoinmune (LES, EM, Devic).
• Necrosis, desmielinización, infiltrado linfocitico perivascular
Mielitis Transversa Imagenologia
• Lesión central • Predominantemente de médula dorsal• Compromete mas de dos tercios transversales de la
médula espinal• Longitud mayor a dos segmentos vertebrales• Expansión medular discreta• Realce variable con el gadolinio
Mielitis Transversa
Mielitis Transversa
Mielitis Transversa
Neoplasias Medulares
• Entre un 90 a 95% de los tumores medulares son gliomas– Astrocitoma/ependimoma 90 a 95%
• El astrocitoma es más frecuente en gente joven. El ependimoma es el tumor intramedular más frecuente en adultos
• Ubicación en el cono medular/filum terminale– Ependimoma Mixopapilar– Paragangliomas
Neoplasias Medulares
• Astrocitoma– Astrocitomas fibrilares de bajo grado, anaplásico y GBM– Suele ser más exentico que el ependimoma– Más frecuente en región cervical– Crecimiento lento
• Ependimoma– Tumores derivados de células ependimarias– Tumor mas frecuente del cono medular– Asociado a NF2
Neoplasias Medulares Imagenologia
• Masas con realce y expansión medular• Extensión en general mayor a 4 cuerpos
vertebrales, especialmente en Ependimoma• Formaciones de quistes y siringomielia• Realce heterogéneo parcial: Astrocitoma;
Realce homogéneo bien delimitado: Ependimoma
• Hemorragia (Signo del Gorro): Ependimoma
Neoplasias Medulares
Neoplasias medulares
Lesiones Intramedulares
• Con afectación predominantemente anterior o ventral– Infarto medular– Esclerosis lateral Amiotrófica (cordones laterales)
• Poliomielitis
Infarto Medular
• Extremadamente infrecuente• Pacientes con enfermedad ateromatosa
severa o disección aortica. Otros Infección hipotensión, traumatismo, cirugía.
• Principalmente segmento dorsal o dorsolumbar
• Inicio brusco de los síntomas con progresión rápida de los síntomas
Infarto Medular Imagenologia
• Lesión intramedular central o anterior con escasa representación en T1– Compromiso de la sustancia gris
• Ligera tumefacción medular• Realce en etapa subaguada• Fase crónica atrofia medular
Infarto Medular
Esclerosis Lateral Amiotrófica
• Enfermedad neurodegenerativa caracterizada por la degeneración de las motoneuronas superiores/inferiores
• Clínica característica: Atrofia con debilidad , leve espasticidad e hiperreflexia generalizada
• Pacientes de 50 años o más• Mayoría de los casos esporádicos pero hay
casos familiares
ELA Imagenología
• Compromiso de la vía corticoespinal– Hiperintensidad en secuencias T2/DP
• Desmielinización/ gliosis
– Atrofia en estadios avanzados– Deposito de hierro
• Corteza motora
– Compromiso anterior y lateral
• Hallazgos mas precoces y característicos a nivel del SNC
ELA
Poliomelitis
AJR 1993;161:863-865
Lesiones Intramedulares
• Con afectación predominantemente posterior– Degeneración subaguda combinada de la médula
espinal– Mielopatia VIH
• Sifilis (tabes dorsal)
Degeneración Subaguda combinada de la Medula espinal
• Causada por la deficiencia de B12
• Puede afectar a la médula espinal o el SNC• La DSC hace referencia a la desmielinización y
vacuolización de los cordones posteriores y laterales de la médula espinal
• Causas más frecuente anemia perniciosa, gastrectomizados y malnutrición
• Síntomas y signos– Parestesias, inestabilidad de la marcha, paraplejia, perdida
de la posición y de la vibración
DSC Imagenología
• Aumento de intensidad de señal en secuencias T2 de los cordones posteriores en la médula cervical y torácica por un largo segmento vertebral
• Ligera expansión de la médula• Puede haber un leve realce
DSC
Mielopatia Vacuolar VIH
• Prevalencia entre 15 a 30%• Paraparesia lentamente progresiva, deterioro
de la sensibilidad vibratorio y posicional• Vacuolización de la sustancia blanca con
macrofagos cargados de lípidos• Entidad distinta a la mielitis por VIH
Mielopatia Vacuolar VIH
• Afecta predominantemente a la médula dorsal y cervical
• Compromete los cordones posteriores y laterales, generalmente simétrica
• Lesiones de varios segmentos vertebrales• Ausencia de tumefacción y de realce• Indistinguible por imágenes de la DSC
– Ausencia de realce
Lesiones Intramedulares
• Con afectación predominantemente lateral (periférica)– EM– ADEM– Diversas causas de mielitides
• LES• Behçet• Sarcoidosis• Virales• Infecciosas
Esclerosis Múltiple
• Clásica enfermedad desmielinizante crónica recidivante
• Afectación aislada de la médula 10 a 20% de los casos
• Mielopatia de predominio sensorial• Proceso autoinmune inflamatorio localizado en
la mielina– Destrucción de la mielina, infiltrado de macrófagos,
linfocitos perivascularses gliosis, cavidades
EM Imagenologia
• Lesiones solitarias o múltiples predominantemente en la columna cervical
• Localización periférica: Lateral o Dorsal• Área menor al 50% de la médula• Longitud menor a dos segmentos vertebrales• Puede existir una ligera expansión medular,
atrofia en estadios tardíos• Realce variable
EM
EM
Encefalomielitis Aguda Diseminada
• Enfermedad inflamatoria desmielinizante• Enfermedad monofásica auto limitada• Posterior a cuadros virales o post vacunación
de distinta naturaleza. Días a semanas• Cuadro clínico variables dependiendo de la
localización de las lesiones
ADEM Imagenologia
• Las características imagenlógicas no son especificas
• Puede ser idéntico a la EM• Compromiso intracraneano en el ADEM suele
comprometer con mayor frecuencia ganglios de la base y talamos
• Realce variable• Correlato clínico
ADEM
Otras Mielopatías
• LES, Behçet, Sarcoidosis– Presentación como Mielitis transversa LES– Lesiones “similares” a la EM– Realce variable– Compromiso intracraneal– Pequeñas lesiones con realce
• Sarcoidosis
Otras Mielopatías
Otras Mielopatías
Resumiendo
• Establecer el origen de la lesión intrarraquídea– Lesiones extradurales– Lesiones intradurales– Lesiones intramedulares
Resumiendo
• Lesiones medulares – Centrales
• Siringomelia• Mielitis transversa• Neoplasias Medulares
– Anteriores• Infarto medular• Esclerosis lateral
Amiotrófica
– Posteriores• Degeneración subaguda
combinada de la médula espinal• Mielopatia VIH
– Laterales (periférica)• EM• ADEM• Otras Mielopatias
– LES, Beçet
Resumiendo
• Formaciones quísticas– Hidrosiringomielia– Tumores
• Hemorragia– Tumores (Ependimoma)– Malformaciones vasculares
• Estructuras vasculares– Malformaciones vasculares– Tumores
• Lesiones con marcado realce– Tumores
• Lesiones sin realce– Mielopatia vacuolar VIH– Hidrosiringomielia
• Longitud de varios segmentos vertebrales– Hidrosiringomielia– Mielitis transversa– DSC