Diagnostico y manejo de las urgencias y emergencias...
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Diagnostico y manejo de las urgencias y emergencias hipertensivas
José Luis Accini M MD
Internista Intensivista
Director de la UCI-HUN
Profesor Titular de Medicina U. Libre-U. del Norte
Director centro CIAS
Declaración de conflicto de interés
Presentación NO patrocinada por casas farmacéuticas
• Sanofi-Aventis
• Pfizer
• Amgen
• Aztra-Seneca
• Novartis
• Bayer
• Astellas
No existe conflicto de interés para esta presentación!!
Conocimiento de la fisiopatología:
Base de un manejo efectivo y seguro
Enfoque individual:
Como, donde, con que, hasta cuanto?
Diagnostico cierto del problema
(que es y que no es!)
Como prevenir el daño progresivo de órgano blanco en crisis hipertensiva?
FRECUENCIA
1-2% de hipertensos sufrirán una EH
La HA aguda explica el 27.5% de las visitas a emergencia
76% son por urgencias hipertensivas
IMPACTO (Euro-STAT)
Mortalidad hospitalaria 6.9% (>edad, hombre, coo-morbilidades)
Readmisión a 90 días 37% (por HTA 29%: mala adherencia, diálisis)
Hipotensión arterial iatrogénica 10%
PREDICTORES (Estudio longitudinal)
HIPERTENSION ARTERIAL AGUDA (HAA)DIMENSION DEL PROBLEMA
•JHypertension 1996, 27:144-14 •Critical Care 2011, 15:R271 7
•J Hypertens. 2013 Feb;31(2):223-38•Medicine. 2011;10(90):6096-102
Risk Factors Promoting Hypertensive Crises:Evidence From a Longitudinal Study
Am J Hypertens 2010; 23:775-780
Indicador de control adecuado (<140/90) y
adherencia antihipertensiva (alto-medio-bajo)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
43.7%
(M)
02/16 05/16
52.0%
(M)
06/16
40.2%
(M)
08/16
57%
(M-A)
09/16
52%
(M-a)
10/16
61%
(M-A)
11/16 11/16
Conocimiento de la fisiopatología:
Base de un manejo efectivo y seguro
Enfoque individual:
donde, con que, hasta donde
Diagnostico cierto del problema
(que es y que no es!)
Como prevenir el daño progresivo de órgano blanco en crisis hipertensiva?
Que es crisis hipertensiva?Parámetros de reconocimiento!
1. Incremento rápido o abrupto de la PA(severidad vs. Celeridad)
2. Daño estructural o DO asociado con (1)Aunque no sea causal es lesiva!!!
3. Amerita un control rápido y titulado de la PAControlar ≠ Normalizar
Hipertensión
crónica
Emergencias
Hipertensiva
Reactividad
Vascular
Aguda
Courtesy of S Aronson, MD.
Hipertensión aguda y crónica: contexto clínico
Hipertensión Aguda: Subgrupos y Escenarios
Hipertensión Aguda
Emergencia
Hipertensiva
(DOB, amerita rápida reducción
PA)
Urgencia HTA o
severa aguda
(Sin sintomas de DOB o
síntomas no específicos)
Hipertensión en
perioperatorio
(Aumento severo de TA antes,
durante o después de Cx)
Sala Quirúrgica /
Recuperación UTI Emergencia
/Ambulatorio
Dolor torácico (27%)Disnea (22%)Déficit neurológico (21%)Cefalea + disfunción neurologica (17%)
Cefalea (22%)Epistaxis (17%)Agitación PM (10%)
Fenotipos Clínicos de las Crisis Hipertensivas
EMERGENCIAS URGENCIAS
Cardiopulmonar• FCA hipertensiva• EPA [22.5%]• SCA [12%]• Sindromes aorticos agudos [2%]
PA ≥180/120 con síntomas vagos o leves
Neurovascular• Encefalopatia hipertensiva [16.3%]• Infarto Cerebral [24.5%]• HIC/HSA [4.5%]
Antecedentes de enfermedad Cardiovascular (ICC, ECV, EAC)
EmbarazoPre-eclampsia grave / Eclampsia [2.0%]
HTA en Perioperatorio
OcularHipertensión Maligna + EH + DRA
Hipertensión severa en trasplantado
RenalDisfuncion Renal Aguda
Excesos de caterolaminas circuantes
Situaciones Clínicas: : HTA esencial, enfermedad renovascular o parenquimatosa, enfermedades endocrinas, drogas ,supresión e interacción de drogas, hiperreactividad autonómica, desordenes del SNC, quemados, etc.
Emergencias 2010; 22: 209-219
Crisis hipertensivas: frecuencia en UCI polivalenten: 10.9% (78/713 ingresos)
(Julio 2013-Sep 2014)
Síndrome Coronario Agudo 23%
FCA (edema pulmonar agudo) 16%
Pre-eclampsia grave / Eclampsia 16%
HIC 13%
Infarto Cerebral 8%
HSA 6.5%
Síndrome aórtico agudo 6.5%
Otros 11%
Urgencias Hipertensivas
PAD ≥120 mmHg con síntomas vagos o leves
Antecedentes de ECV (ICC, EAC, ACV)
Hipertensión en perioperatorio
Hipertensión severa en trasplantado
Hipertensión maligna sin DR o acelerada
Pre-Eclampsia con PAD > 100 mmhg
Que no es crisis hipertensiva?
Hipertensión arterial Grado 3 en paciente asintomático
Hipertensión aguda asociada a dolor, ansiedad, hipoxia,
hipercapnia, retención urinaria, etc.
Emergencias medico-Qx asociadas con aumento de PA
Alza de PA en Síndrome de abstinencia
Hipertensión Resistente
Conocimiento de la fisiopatología:
Base de un manejo efectivo y seguro
Enfoque individual:
donde, con que, hasta donde
Diagnostico cierto del problema
(que es y que no es!)
Como prevenir el daño progresivo de órgano blanco en crisis hipertensiva?
FLOW
PRESSURE
HR x SV = CO
BP*/ CO = SVR
CO x MAP = work
MAP = 1/3 PP + DBP
Components of blood pressure: New focus on
pulse pressure
Courtesy of S Aronson, MD.
Summary: The pathophysiology of acute
hypertensive syndromes
Mechanical
stress on the
vessel wall↑BP
Release of humoral
vasoconstrictors
↑BP
Endothelial
damage
Activation of the
clotting cascade
Further release of
humoral
vasoconstrictors
Fibrinoid necrosis
of small blood
vessels
Pressure
natriuresis
Volume
depletion
RAAS activation
Vasopressin
endothelin
catecholaminesMajor physiologic
derangementsCourtesy of JJ Ferguson III, MD.
FCA: congestion pulmonar
IPC: indice de poder cardiaco
Contractilidad
(IPC)
Resistencia
Aguda(IRVS)+
Desequilibrio de la post-carga
PCP (PTVI)
Edema
Pulmonar
Activación
Neurohormonal
IC
Isquemia
Cotter et al. Eur J Heart Fail 2002;4:227–32; Metra et al. Heart Fail Rev 2009;14:299–307
Conocimiento de la fisiopatología:
Base de un manejo efectivo y seguro
Enfoque individual:
Que, donde, con que, hasta cuanto?
Diagnostico cierto del problema
(que es y que no es!)
Como prevenir el daño progresivo de órgano blanco en crisis hipertensiva?
PRESENTACION CARACTERISTICAS RELEVANTES [FRECUENCIA)
SINDROMES NEUROLOGICOS: • Encefalopatia Hipertensiva (EH)• Enfermedad Cerebrovascular (ECV)• Encefalopatias por hiperperfusion
encefalica (EHE) global o PRES
EH: el edema cerebral y microhemorragias provocan cefalea, cambios visuales, delirio (agitacion), convulsion o estupor sin signos focales. [16%]ECV: Focalizacion neurologica con o sin hallazgos de EH [Infarto 24%, Hemorragia intracerebral o Subaracnoidea 4%]EHE global: incluye EH, eclampsia, drogas ilicitas, medicamentos, edema cerebral de las alturas [frecuencia individual]
ISQUEMIA MIOCARDICA• SCA sin elevacion del ST• IM tipo 1• IM tipo 2
IM tipo 1/ 2: por un imbalance aporte/demanda. Aumento en la demanda de oxigeno por mayor tensionde la pared miocardica ; reduccion del aporte de oxigeno por estenosis coronaria y/o menor capilaridad asociado con HVI. Es razonable recomendar nitratos IV y/o betabloqueadores (12%]
FALLA CARDIACA AGUDA (FCA)De novo (2/3 por SCA)FCA hiperteniva y/o Edema pulmonar agudo
FCA: en el 80% se presenta con sintomas y signos congestivos. Cuando hay severa dificultad respiratoria e hipoxemia se trata de EPA. En un 50% la funcion ventricular este preservada. Responde al uso de ventilacion no invasiva, diureticos y vasodilatadores [36%]
SINDROME AORTICO AGUDO (SAA)Diseccion tipo A o B hipertensivo (70%)
SAA: Alta tasa de muerte en las primeras 24 horas. Puede confundirse con un SCA, ECV, dolor pleuriticoo dolor abdominal. Amerita reducir rapidamente la PA S a <120mmhg y la FC a < de 65/min con beta-bloquedores IV [2%]
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Puede ser causa o consecuencia de una CH. Puede ocurrir en glomerulonefritis, sindrome hemoliticouremico, estenosis de la arteria renal, post-trasplante. Se manifiesta ,entre otros ,por proteinuria, aumento en la creatinina, anemia hemolitica microangiopatica.
HIPERTENSION EN EL EMBARAZOPre-eclampsia / Eclampsia (PE/E)
Complica 5-7% de los embarazos. El Diagnostico de la PE/E debe tomar en cuenta la proteinuria (300 mg/24 horas, Relación albuminuria/creatinuria >30 o Dipstick 1+ [4.5%]
HIPERTENSION POSTOPERATORIA Ocurre por activación simpática. Tomar en cuenta para el manejo la ansiedad, dolor, globo vesical, hipoxemia, hipotermia o la suspension de clonidina o BB el dia de la cirugia
ESTADOS HIPERADRENERGICOS Ocurre en feocromocitoma, sobredosis de cocaina, anfetamina, fenciclidina; supresión de la clonidina, Reaccion Tiramina/IMAO. No utilce betabloqueadores. Puede usar NTP, fentolamina, ansioliticos, reinicio de clonidina.
Características clínicas de las CH
Evaluación inicial en Crisis Hipertensiva
OBJETIVOSEvalué y Trate!
Establecer el diagnostico (emergencia vs. Urgencia)Determinar órgano afectado y severidadEstablecer los factores causales o precipitantesDefinir planes de intervención (donde, con que, cuanto)
De prioridad a la información clínicaSea riguroso con el estándar de medición de PAEl EF debe ser orientado por la EAAyudas diagnosticas iníciales: CH, Iones, Azoados, P de O; ECGDe acuerdo al órgano blanco afectado:•Radiografía de Tórax•Biomarcadores (Tn, BNP)•Extendido de sangre periférica•Ecocardiograma T/T•TAC cerebral•Angio TAC
Enfoque terapéutico
EMERGENCIAS URGENCIAS
Escenario final de manejo UCI (Unidad de Reanimación) Urgencias / Ambulatorio*
Monitoreo Intensivo. En general no invasivo. Las fluctuaciones y la PP alta incide en los resultados
Sistemas manuales (calibrados) o automatizados (validados)
Medicamentos IV, titulación D/R Oral (No IV o SL)
Umbral Depende del OB afectado ≥180 y/o 120 mmhg
Objetivo Reducción PAM 25% en 1ª hora Reducción gradual en 24-48 horas. TAM 15-25%
Transición oral Tan pronto como lo tolere Terapia de combinación
Terapia complementaria Depende del OB afectado Reposo-Ansiolítico-OB afectado
*Se hospitaliza: >6 horas sin lograr PA <180/110 (o>20% basal); persiste sintomático,HTA muy severa, seguimiento difícil, manejo de los eventos asociados
J.R.G. JUANATEY
C.H.U.Santiago
Da
ño
de
Org
an
o
(Ce
reb
ral, c
ard
iac
o, re
na
l)
Temprana
estabilización
Tiempo
Tardia
estabilizacíon
Estabilizacion CV
Daño de organo en un episodio
de CH
Perfil de un antihipertensivo parenteral ideal
Rápido inicio de acción
Vida media corta
D/R predecible, titulable, reversible
Mínimo ajuste de dosis
Altamente selectivo
No incremente la PIC
Bajo riesgo de hipotensión o reacción adversa
Fácil switch a agentes orales
Aceptable relación C/B
Parenteral antihypertensive treatment
CCBClevidipine
Loop diuretic
VasodilatorHydralazine
CCBNicardipine
ACEIEnalaprilat
K+ channel agonistDiazoxide*β-blockerEsmolol
Torsemide* α-blockerPhentolamine
α/β-blockerLabetalol
D1 agonistFenoldopam
VasodilatorNitroglycerin
B-type natriuretic peptideNesiritideVasodilatorSNP
ClassInvestigationalClassApproved
Chobanian AV et al. Hypertension. 2003;42:1206-52.
Nordlander M et al. Cardiovasc Drug Rev. 2004;22:227-50.
Peacock WF et al. Am J Emerg Med. 2005;23:327-31.
Hennessy A et al. ANZJOG. 2007;47:279-85.*Limited data only
Omoyemi Adebayo, MD. Hypertensive Emergencies in the Emergency Department. Emerg Med Clin N Am 33 (2015) 539–551
Treatment of Acute Pulm
onary Edema:
Diuresis or Vasodilatation ?
Primaryoutcom
eHigh dose IDN
(n=52)High dose
furosemide (n=52)
P
IDN, mg114 +
6.81.4 +
0.6<0.001
Furosemide, mg56 +
28200 +
65<0.001
Death1 (2%
)3 (6%
)0.61
Mechanicalventilation
7 (13%)
21 (40%)
0.0041
Myocardialinfarction
13 (25%)
24 (46%)
0.041
Anyadverseevent13 (25%
)24 (46%
)0.041
Cotter G etal., Lancet1998;351:389
For ICH patients presenting with SBP between 150 and
220 mm Hg and without contraindication to acute BP
treatment, acute lowering of SBP to 140 mm Hg is safe
(Class I; Level of Evidence A)
and can be effective for improving functional outcome
(Class IIa; Level of Evidence B).
TARGET*
180/105mmhg en HTA
160-180/90-100 en no HTA
>180/220 y/o 110/120 mmhg
(Trombolisis y/o anticoagulación)
Una PAS elevada esta asociada con:
• Expansión del hematoma
• Mas Deterioro neurológico
• Mayor Mortalidad
• Mayor dependencia
ISQUEMICO HIC
Penumbra Isquémica
(fenómeno en J: 180/110 mmhg)
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
Umbral y Target de Presión arterial
>220/120 mmhg «todas de ser
intervenidas»
Labetalol IV (alternativa NTP-NTG)
Reducción
10-15%
en 24 horas
Intensive Blood-Pressure Lowering
in Patients with Acute Cerebral Hemorrhage
This article was published on June 8, 2016, at NEJM.org.
1) La gravedad de la situación no debe ser valorada, al menos exclusivamente,por las cifras tensiónales, por elevadas que puedan ser.
2) Ante un hallazgo de PA≥ 180/120 mmHg primero evalué: no trate!
3). Evitar actitudes agresivas a la hora de descender los valores de PA: aumenta el riesgo de isquemia miocárdica o daño neurológico irreversible.
4) No intentar alcanzar valores completamente normales.
5) Se ha demostrado que con 30-60 minutos de reposo se pueden controlarel 45% de las CHs que se remiten a los hospitales.
Consideraciones a tener en cuenta en el tratamiento de las CH en atención primaria
Algoritmo en atención primaria
Área de Triagge
Ruta de AlertaTA≥ 180/120 mmHg y/o
Manifestaciones DOB
Evaluación clínica
Hipertensión MalignaPre-eclampsia + alarma
Emergencia HipertensivaUrgencia Hipertensiva
Valorar adherenciaAjustar Tratamiento
Control ambulatorioPrioritario en 24 horas
Sala de Observación
Recibía Tratamiento
No recibía Tratamiento
Suministre AHT oral
Ej. Captopril 50 mg
Revaloración en 2 horasTA < 180/120
Si No
Se prepara remisión
Inminencia de Falla Orgánica(Situación amenazante)
No Si
•Pase a USV + activación CA•AVP•Inicie medidas de soporte•Inicie medicamentos IV•Remisión controlada
•Pase a USV o monitoreo•AVP•Inicie medicamentos IV•Complete evaluación•Manejo especifico•Remisión controlada
Seguimiento de crisis hipertensivas
Objetivo: pase a VO tan pronto como se pueda
Monitoreo cuidadoso: switch abrupto puede aumentar la PA
Muchos pacientes pueden ser egresados en 24-72 horas
No olvide que es una oportunidad para mejorar el control de la TA