Diagnóstico y tratamiento de lesiones cariosas … · el diagnóstico de caries oclusales se ha...

Diagnóstico y tratamiento de lesiones

cariosas incipientes en caras oclusales

Dra. Verónica Cueto Rostom*

Las fosas y fisuras continúan siendo las áreasmás vulnerables al desarrollo de las lesionescariosas. A diferencia de las lesiones cariosasde superficies lisas, el desarrollo de las mismasen las superficies oclusales es menos suscepti-ble a la acción de los fluoruros. Por otra parteel diagnóstico de caries en superficies oclusalesse está tornando cada vez más difícil ya queocurren cambios en el patrón de estas lesionesdebido al uso del fluoruro. El esmalte seobserva intacto debido a su remineralizaciónsuperficial, pero dicha remineralización noalcanza a la dentina.

Los clínicos disponen hoy en día de unaamplia gama de opciones terapéuticas a sudisposición para el manejo de lesionesoclusales. La selección del tipo de tratamientodebe basarse en el diagnóstico. La precisión deeste diagnóstico es crucial, a fin de poderdistinguir lesiones que pueden ser tratadas pormétodos no invasivos de aquellas quejustificarían un tratamiento restaurador.

El objetivo de este trabajo es describir yevaluar varios métodos de diagnóstico delesiones cariosas oclusales, así como tambiéndistintas opciones terapéuticas para lasmismas.

Pits and fissure are still the most liable areas tosuffer tooth decay. Unlike caries lesions insmooth areas, the development of caries inoclussal surfaces is less susceptible to fluorideaction. Besides, tooth decay diagnosis inoclussal surfaces is becoming more difficultdue to changes that occur in the patter of theselesions because of the use of fluoride. Enamelappears undamaged due to superficialremineralization, but such remineralizationdoes not reach the dentine.

Dentists have nowadays, a wide range oftherapeutic options to handle occlusal lesions.Choosing the kind of treatment should bebased on the diagnosis, and the accuracy ofthis diagnosis is of great importance: it iscrucial to distinguish lesions that could betreated by non invasive methods from thosethat would justify a restorative treatment.

On this essay, several oclussal caries lesionsmethods will be described, as well as differenttherapeutic options.

* Asistente Titular. Cátedra Operatoria Dental 1º. Facultad de Odontología. UDELAR.

Palabras clave: lesiones oclusales incipientes,métodos de diagnóstico, tratamiento delesiones incipientes.

Key words: early occlusal lesions, diagnosismethods, early lesions treatment.

Fecha recibido: 16.04.09Fecha aceptado: 27.07.09

Resumen Abstract

4 Dra. Verónica Cueto Rostom

Introducción

Revisión

Por sus características morfológicas, las fosas yfisuras de las piezas dentarias, son las áreas mássusceptibles a las lesiones cariosas. Laconfiguración anatómica anfractuosa de lassuperficies oclusales, contribuye a su inicio yprogresión. Las fisuras oclusales presentandiversas formas. En un mismo diente, una fisurapuede variar su morfología a lo largo de todo sutrayecto.El suministro de flúor en las últimas décadas, ensus diferentes formas, ha contribuido de maneraimportante al descenso de la prevalencia de caries,especialmente a expensas de la disminución de laslesiones de superficies lisas. Sin embargo, elsistema de surcos y fosas muestra uncomportamiento especial. El diagnóstico precozde las lesiones oclusales representa un desafío parael clínico, ya que es imprescindible considerar loscambios en el patrón de desmineralización quepresenta muchas veces una superficie adamantinaintacta debido a la acción del flúor,simultáneamente con dentina subyacente dañadapues su acceso a la zona se ve dificultado por lapresencia del esmalte (1).A menudo estas lesiones son de difícil detección ens u e s t a d í o m á s t e m p r a n o , y a q u ehistológicamente la desmineralización inicial(mancha blanca) se forma bilateralmente en lasparedes de la fisura, haciéndose prácticamenteimperceptible. Sin embargo en ocasiones se lograobservar una opacidad alrededor de la misma conpérdida de la translucidez normal del esmalte, encontraste con la estructura dental sana que larodea. El esmalte en esta zona pierde brillo y setorna ligeramente poroso. Frecuentemente seobserva una pigmentación en el fondo del surco,que puede confundirse con pigmentación exógena(2).

Un correcto diagnóstico, para diferenciar lesionesque pueden ser tratadas por métodos no invasivos

de aquellas que justificarían un tratamientorestaurador, resulta crucial (3). Para ello, eldiagnóstico temprano de las lesiones cariosasoclusales representa un gran desafío. Cuando laslesiones cariosas están cavitadas es fácil detectarlasclínicamente (4). Sin embargo en etapas anterioresla tarea se hace difícil. El diagnóstico precoz delesiones incipientes es relevante para evitar elprogreso de la enfermedad con la consecuentepérdida de estructura dentaria y posibilitar laindicación de tratamientos no invasivos (5). Undiagnóstico incorrecto implica una decisión detratamiento inadecuado y muchas veces irrever-sible (1).Frente a una lesión incipiente, podrán sersuficientes las medidas preventivas combinadascon controles periódicos, o se deberá actuar deforma invasiva, según la valoración de cada caso(6).

El proceso de desarrollo de la lesión cariosapresenta un largo período latente, de meses a años,desde las primeras modificaciones que sonbioquímicas, hasta ser reconocida por los signosclínicos: la progresión se hace lentamentepudiendo incluso ser detenida o revertidamediante el uso de medidas preventivas. Una vezcomprendida esta capacidad de reversibilidad, lafilosofía de tratamiento sufrió una evolución, quesustituyó el diagnóstico precoz y la restauracióninmediata, por el diagnóstico precoz y eltratamiento no invasivo (7).En la actualidad existen varios métodos clínicos yparaclínicos para la detección de lesiones cariosas:

· Es el método más utilizadopor el odontólogo clínico. Para favorecer sueficacia se recomienda la ayuda complementaria deinstrumentos ópticos de amplificación visual. Sehan incorporado como medio de inspección visuallas cámaras digitales diseñadas para uso intraoral.Muchas de ellas permiten registrar imágenes,circunstancia que facilita la monitorización de laevolución de las lesiones.Los requisitos para la inspección visual son: dientelimpio, libre de placa microbiana, la superficieseca y con buena iluminación (1,3,5).Las lesiones de fosas y fisuras a menudo sondifíciles de detectar en su estadío más temprano, ya

Diagnóstico de lesiones incipientes en carasoclusales.

Método de inspección visual.

5Diagnóstico y tratamiento de lesiones cariosas incipientes en caras oclusales

que histológicamente la desmineralización inicial(mancha blanca) se forma bilateralmente en lasparedes de la fisura, siendo prácticamente imper-ceptible para el clínico. Sin embargo a veces selogra observar una opacidad alrededor de la fisura,con pérdida de la translucidez normal del esmalte,revelando un contraste con la estructura dentalsana que la rodea. El esmalte en esta zona pierdebrillo y se torna ligeramente poroso.Frecuentemente se puede observar unapigmentación en el fondo de la fisura, que puedeconfundirse con pigmentación exógena. Por otrolado a veces se observa el esmalte intacto debido aque el uso de fluoruros deriva en suremineralización superficial, pero ésta no alcanzala dentina. En tales casos se hace imprescindible laayuda radiográfica.El cambio de color de fosas y fisuras limitado a laprofundidad de la propia fosa o fisura es unhallazgo casi constante en los dientes sanos ynormales de los adultos.( Fig. 1)

Considerando que durante la remineralizaciónalgunos pigmentos exógenos son incorporados enel esmalte, los surcos pigmentados como resultadodel proceso de control de caries tornan más ácido-resistente al esmalte dental. Por tal razón, comohallazgo aislado no constituye indicaciónsuficiente para establecer un diagnóstico de caries(7). Si bien, las fisuras no teñidas son un buen signode ausencia de lesión cariosa, en oportunidades, se

puede apreciar un halo opaco a los lados de la fisuraque constituye la exteriorización clínica de ladesmineralización de sus paredes en su aspectointerno (2,8). Estas opacidades en la región de lasfisuras son una buena herramienta para reconocerla caries debajo de superficies aparentementeintactas (9). La opacidad en el esmalte es másrelevante en el diagnóstico de caries que lapigmentación de los surcos (8) ( Fig. 2).

La inspección visual puede ser considerada unmétodo adecuado de diagnóstico de lesionescariosas oclusales incipientes (1,3).La valoración primaria de una lesión incipientedebería permitir la determinación de actividad decaries. A pesar que las lesiones de estascaracterísticas pueden detenerse, si se trata laenfermedad como una infección, aún hoy elproblema sigue siendo de difícil solución pues,basado sólo en evidencias clínicas, el odontólogono es capaz de distinguir entre lesiones activas ydetenidas. Para ayudar en tan difícil decisión, sedebería incluir en el diagnóstico la experienciaanterior de caries, los hábitos dietarios, la cantidady composición salival, la relación ingesta / higiene,enfermedades sistémicas, la morfología dentaria, yla exposición a fluoruros (1,3,8).

Fig. 1.

Fig. 2. Se puede apreciar el halo opaco a loslados de la fisura que constituye laexteriorización clinica de la desmineralizaciónde sus paredes.


Si bien las condiciones para un método deinspección visual comprenden campo operatoriolimpio, seco, bien iluminado y con magnificación,algunos autores proponen una inspección visualinicial que permita detectar las condicionesperiodontales e higiénicas con las que el pacientellega a la consulta. Si se aprecia placa cariogénica(pegajosa, espesa y bien adherida) aunque noexistan cavidades todavía, esto indica que existeinfección bacteriana con lesiones posiblementemicroscópicas y subclínicas. Muchos pacienteshigienizan sus dientes antes de la consulta dentaleliminando esta fuerte evidencia clínica, aunque, elsangrado gingival indica la presencia deinflamación mediada por placa. Luego de laprofilaxis con pómez, el secado y la iluminación dela superficie oclusal, otra inspección visual debeser realizada. Se apreciará en caso de lesionescariosas, en primera instancia, la base de la fisuraoscura y sus paredes de aspecto tizoso o lechoso,luego se observa si la zona presenta o no cavidad (8,10).

· Hasta la década de los 80 lamayoría de odontólogos empleaba este métodointerpretando como presencia de caries laretención del explorador en una fosa o fisura. En laactualidad este procedimiento ha perdidovigencia; y se contraindica su uso debido a cincorazones:1- En su etapa inicial la desmineralización afecta ala subsuperficie, mientras que la superficiepermanece indemne y por ende no es capaz deretener el explorador.2- En una pieza que presenta una lesión cavitadavisible, dicha retención a menudo no es posible,porque el diámetro de la punta de los exploradoresaún los más delgados no llegan a penetrar dentrode la fisura.3- Su aplicación en zonas desmineralizadas peroaún no cavitadas, conlleva el riesgo de fracturar lasuperficie del esmalte invalidando la posibilidad deuna remineralización.4- Su empleo en todas y cada una de las fosas yfisuras puede acarrear el transporte de bacteriascariogénicas de un diente con lesión cariosa a unapieza sana (2, 5, 8 ,9).5- El atrapamiento mecánico de un explorador en

una fosa puede deberse a otras causas como: laforma de la fisura, la punta muy afilada delexplorador y la fuerza de aplicación. En suma, elatrapamiento de la punta del explorador noconstituye suficiente evidencia para establecer undiagnóstico y en muchos casos puede serinconveniente.

· El examen radiográfico suele serun complemento importante al método deinspección visual, debido a que clínicamente muya menudo se subestiman lesiones profundas. Sinembargo la anatomía de los dientes posteriores congrandes volúmenes de esmalte cubriendo lascúspides puede enmascarar lesiones incipientes(3,9).Para Thylstrup el examen radiográfico de cariesincipientes de superficies oclusales tiene pocovalor ya que sólo se podrían diagnosticar las cariescavitadas o con existencia de afectación dentinaria(7).Sin embargo permiten evaluar la progresión de lalesión. Se dice que los exámenes radiográficos sonun complemento debido a que las radiografíasmuestran desmineralización presente o no, pero lorealmente importante en el diagnóstico esdeterminar la actividad de esas lesiones (10). Noobstante cuando histológicamente la lesión decaries involucra sólo la mitad del espesor delesmalte usualmente no se puede detectar la lesióncon la radiografía, debido a que la profundidad dela lesión desde el punto de vista histológico es másavanzada que su apariencia radiográfica. Por loexpuesto, si bien no se recomienda la radiografíacoronal para el diagnóstico de lesiones incipientes,es una buena alternativa para determinar laprogresión de la lesión después de una terapia deremineralización en una etapa de evaluación (3,10).Concomitantemente, Pitts (1) en 1990 afirmó ladificultad que existe de identificar lesiones decaries que involucran tejido dentinario, por elmétodo de inspección visual. Por eso el autoraconseja el uso de radiografías interproximalescomo complemento en el diagnóstico en ladeterminación de lesiones que comprometen ladentina, justamente cuando se requiere detratamientos invasivos (Figs.3, 4 y 5).

Método de inspección táctil.

Método radiográfico.


Figs. 3, 4 y 5. Se aprecia una lesión cariosaaparentemente incipiente en la pieza 37. En laradiografia se visualiza gran afectacióndentinaria, que se correlaciona con la clínicauna vez realizada la apertura.

Fig. 3.

Fig. 4.

Fig. 5.

Desde que la “caries oculta” (extensadesmineralización en dentina con aparentesuperficie del esmalte intacta) se ha incrementado,el diagnóstico de caries oclusales se ha vuelto máscomplejo y el uso de exámenes radiográficos másfrecuente. En las radiografías las lesiones cariosasaparecen como una línea radiolúcida que atraviesael esmalte desde el fondo de la fisura y puedeextenderse difusamente debajo de la dentina. Sinembargo existe una tendencia a visualizar zonas deradiolucidez en estas áreas, incluso cuando noexisten lesiones dentinarias. Éste es un fenómenoen la percepción que resulta por el contraste entreáreas claras y oscuras como se aprecia a lo largo dellimite amelodentinario. De acuerdo con VanAmerongen y col. (8) si esta radiolucidez seex t i ende 0 .5mm más a l l á de l l ími t eamelodentinario se puede considerar que la lesióninvolucra la dentina. Por otro lado es difícilencontrar evidencias radiográficas de lesionesadamantinas debido a la superposición deestructuras mineralizadas en una imagenbidimensional, lo que determina que autoressugieran el uso de este método de apoyo a la clínicasólo en casos en que sea difícil determinar si ladentina está involucrada en la evolución de lalesión (1, 9).El examen radiográfico retroalveolar periapicalinterproximal convencional, es considerado comométodo auxiliar relevante en el diagnóstico decaries oclusal; en contrapartida no presentasensibilidad para las lesiones incipientes, dondesolamente el 33% de las lesiones en dentinasuperficial fueron evidenciadas en la radiografíaretroalveolar en dientes posteriores, pero son100% eficaces si las lesiones son profundas.Campos y Cordeiro revelaron que los exámenesvisual y radiográfico pueden ser consideradossuficientes para la detección precoz y rutinaria delesiones cariosas, si son criteriosamente realizados(1).Para autores como Weerheijm (5) la radiografíaretroalveolar debe ser siempre utilizada, inclusoen pacientes de bajo riesgo a fin de detectarlesiones ocultas, lo que justifica la realizaciónper iód i c a de exámene s r ad iog rá f i co sinterproximales asociados al examen clínico.


Wenzel (7) considera que la radiografía es unmétodo válido para el diagnóstico de caries desuperficies oclusales sin cavitación pero conafectación dentinaria. La radiografía digital entraen este nuevo contexto por la menor exposición alos rayos ionizantes y principalmente por lasfacilidades tecnológicas de manipulación de laimagen ofrecidas por estos equipamientos (5, 11).

Los métodos descriptos anteriormente son los másconocidos, económicos y utilizados por lamayoría de los odontólogos. Sin embargotomando en cuenta la dificultad de diagnóstico delas lesiones incipientes, se han desarrollado unaserie de métodos que facilitan su detección. Seexpondrán algunos de ellos.

· Se fundamenta en eldistinto comportamiento que presenta a la luztransmitida el tejido dentario sano y el afectadopor caries: una lesión de caries absorbe y dispersamayor cantidad de luz que la superficie adyacentesana, debido a que su estructura se vuelve muchomás porosa, al desmineralizarse. En consecuenciala lesión cariosa aparecerá como un área oscura,en contraste con la imagen clara y brillante de laestructura dental sana que la circunda. Suimplementación más simple se realizailuminando la pieza dental con el reflejo de la luzde la unidad dental sobre la superficie dentaria conla ayuda del espejo bucal. En la actualidad sedispone de algunos equipos que permiten utilizareste método de diagnóstico de caries con mayorprecisión. La transiluminación por fibra óptica(FOTI) es un método práctico para el diagnósticoen el que la luz visible es enviada por una fibraóptica al diente. La luz se propaga desde la fibra através del tejido dentario hasta la superficieopuesta (2, 9).

· Cuando una piezadentaria tiene una lesión de caries, se vuelve porosay los poros son ocupados por saliva (electrólito),con un consiguiente aumento de la conductividadeléctrica en ese nivel. Como consecuencia de unagran desmineralización dentaria se observa unincremento en la conductividad eléctricadirectamente proporcional al deterioro dental,

aún cuando la superficie aparezca aparentementeintacta. El sistema más conocido para medir laresistencia eléctrica fue desarrollado por Swada. Elinstrumento que se comercializa como CariesMeter-L- emplea ondas de 400hz y utiliza doselectródos, uno de los cuales se coloca sobre lalesión de caries y el otro sobre el carrillo delpaciente. Consta además de un indicador de lasdistintas situaciones clínicas registrables, a travésde luces de 4 colores: verde indica lesión ausente,amarillo sugiere la observación y el control de lalesión o la aplicación de un sellante, anaranjadorequiere restauración debido a que la lesión seextiende a dentina y la luz roja indica que la pulpadebe ser extirpada pues la lesión ha alcanzado eltejido pulpar. Para su utilización se requiere secarla pieza dentaria y luego humedecerla con soluciónsalina para facilitar la conductividad. Sus valoresde sensibilidad son mayores a los de la inspecciónvisual y el examen radiográfico (6,7).

· Fueron creados para ayudar adiagnosticar lesiones adamantinas incipientes. Sesustentan en la fluorescencia de la superficiecariada, que se genera cuando se la ilumina con unláser: el grado con el que fluorece indica laextensión alcanzada por la lesión. La longitud deonda de la luz empleada es tal que el esmalte sanomuestra una mínima fluorescencia, cuando nonula. No obstante, aún no ha sido establecido elmecanismo por el cual la fluorescencia aumenta enpresencia de caries, se presupone que es por laintegración de los metabolitos bacterianos, másque por la desintegración de los cristales delesmalte (2). El aparato de láser Diagnodent de lafirma Kavo permite un mejor diagnóstico de laslesiones cariosas que los métodos convencionales(10). Este aparato detecta más fácilmente lesionescariosas incipientes que no podrían ser detectadasmediante las radiografías. También se ha utilizadoel láser exitosamente para cuantificar el grado deremineralización de lesiones incipientes deesmalte en terapias con fluoruros (9, 12).

En la actualidad existe una tendencia a seleccionarla técnica más conservadora, para ahorrar lamayor cantidad de tejido sano. El tratamiento ha

Método de transiluminación.

Método de conductividad eléctrica.

Métodos de láser:

Opciones terapéuticas


sufrido una evolución sustituyendo el diagnósticoprecoz y la restauración inmediata; por eldiagnóstico precoz y el tratamiento no invasivo(6).La intervención invasiva se trata de evitar siempreque las características clínicas de las lesiones lopermitan. Una importante razón que justifica esteaccionar es que la implementación de untratamiento no invasivo es capaz de detener lalesión. Otra razón que avala el posponer eltratamiento restaurador es que la decisión derestaurar un diente es el comienzo de un ciclorestaurador en el que las restauraciones seránreemplazadas varias veces a lo largo de la vida delindividuo (13).Sin embargo el odontólogo clínico se confronta

diariamente con lesiones cariosas ya cavitadas queno pueden ser tratadas por métodos no invasivos,debido a que si la superficie está cavitada esimposible remover efectivamente la placa dental;la cavidad necesita ser obturada primero parafacilitar el control de placa bacteriana. Otrasrazones para realizar un tratamiento restauradorson: que el diente se encuentre sensible al calor,frío y dulces; que la función se vea impedida;razones estéticas y que intentos previos pordetener la lesión no hayan funcionado, existiendoevidencia clínica que la lesión está progresando(esto requiere de un período de observación demeses o años) (13).Los clínicos tienen hoy en día una amplia gama deopciones terapéuticas a su disposición para elmanejo de las caries oclusales. La selección deltipo de tratamiento está basada en el diagnóstico, yla precisión en este diagnóstico es de sumaimportancia. El abordaje restaurador se justificacuando la lesión oclusal llegó a la dentina. Existeuna opinión general que la caries dentinaria debeser tratada por métodos invasivos. (3, 6, 7, 14). Lasrestauraciones deben considerarse como parte deuna estrategia local de tratamiento para facilitar elcontrol de placa, para devolver forma y funciónperdidas. Cuando las lesiones penetran en ladentina, contienen muchos microorganismos ypueden ser consideradas como activas, debido aque es imposible remover la placa dentro de lacavitación (15). La tradicional odontologíarestauradora es la peor alternativa que se puede

utilizar para el tratamiento de caries oclusalesincipientes. Existe evidencia que la longevidad demuchas restauraciones es corta, y la cariessecundaria puede ocurrir en la interfaz diente-restauración. La creencia que la caries dental puedeser tratada efectivamente mediante la restauracióndentaria es un error. La decisión de realizar untratamiento invasivo sobre un diente puede serapropiada sólo si al mismo tiempo se trata laenfermedad caries dental. Las fisuras sanas o conlesiones detenidas no requieren de ningúntratamiento específico. Incluso las lesionesdetenidas tienen mayor grado de resistencia a ladesmineralización que áreas intactas. Sin embargocuando existen lesiones cariosas activas queinvolucran el esmalte, las técnicas no invasivas sonnecesarias para detener el progreso de la lesión.Los procedimientos no invasivos incluyen:enseñanza de técnicas de higiene oral, controldietario, uso doméstico y profesional de agentesfluorados y el uso de sellantes de fosas y fisuras.Otra técnica muy utilizada por los clínicos es“watchful waiting” (vigilar y esperar) o reevaluaren el próximo control. Esta técnica puede sercombinada con el suministro de flúor domiciliarioo de aplicación profesional, o consejo dietario,dando la oportunidad para que las lesiones seremineralicen y se detengan (3).Los pueden ser aplicados cuando existenlesiones cariosas de esmalte que son activas y consignos de progresión, en pacientes de alto riesgo,que no controlan la placa dental eficientemente.Los sellantes son entonces consideradosinterceptivos más que preventivos, debido a que elprogreso de la caries en lesiones pequeñas puedeser detenido luego de sellada la fisura. Lacolocación de un sellante elimina el aporteorgánico del exterior, reduciendo la viabilidad delas bacterias remanentes (3, 7, 12, 16). Si la lesión hallegado a la dentina el sellado no elimina el aporteinterno haciéndose la lesión cada vez mayor (7).Cuando el proceso carioso llegó a la dentina, sedebe remover el tejido infectado por las bacterias ydicho tejido debe ser reemplazado por unarestauración (3, 8).Para estos fines, se utilizan sellantes de resina o deionómero vítreo. Se ha demostrado que si bien lossellantes de ionómero modificados con resina no

sellantes


presentan la misma capacidad de retención que lossellantes de resina, sí muestran el mismo efectopreventivo de caries, ofreciendo una potencialacción anticariogénica debido a la liberación deflúor incluso en los casos donde el sellante sedesprende de la cara oclusal; el papel preventivodel sellante de ionómero vítreo modificado conresina no depende de su retención física en lafisura. Debido a que casi el 100% de las cariesoclusales se inician durante el período de erupción(de 12 a18 meses en los molares) si las superficiesoclusales de los molares son mantenidas libres decaries hasta alcanzar la total erupción, el riesgo deque se inicie el proceso carioso se ha terminado.Los sellantes en base a cementos de ionómerovítreo modificados con resinas son menossensibles a la técnica adhesiva, lo que constituyeuna cualidad importante porque pueden seraplicados lo más tempranamente posible durantela erupción de las piezas dentarias (17). En unestudio donde se sometían dientes con cariesoclusales de esmalte a distintos tratamientos noinvasivos se comprobó que tanto el uso de sellantesde ionómero vítreo modificado con resina, comola aplicación de barnices fluorados y la enseñanzade higiene asociada con buches fluorados, soncapaces de detener el progreso de las cariesoclusales. No obstante el sellante de fisuras, que eneste estudio era un sellante en base a ionómerovítreo modificado con resina mostró la mejorefectividad en el control de la progresión de lacaries adamantina (14).En otro estudio donde se evaluó el tratamientoprecoz invasivo en lesiones incipientes, secomprobó que éste tiene como desventaja laeliminación del potencial de remineralización ydetención que presentan las lesiones incipientes(13).En ocasiones para el correcto diagnóstico de laslesiones oclusales se hace necesaria la apertura de lafisura, llamada , que tiene además unamisión preventiva y/o terapéutica. La técnicaconsiste en efectuar la apertura mínima, de lossurcos y fisuras; utilizando una piedra de diamantede grano fino troncocónica delgada a velocidadsuperalta. La fisura se transforma en una superficielisa, abierta al exterior que permite que el operadorconstate la presencia o ausencia de dentina

cariada en su interior, con la ayuda de un detectorde caries. Si se constata la ausencia de caries seprocederá al sellado de los surcos. Es muy comúnque la lesión cariosa en las caras oclusales noinvolucre la totalidad del sistema de surcos con elmismo grado de evolución (13). Si existiera cariesen dentina, se la elimina puntualmente con fresa detungsteno esférica lisa a baja velocidad. Estacavidad pequeña y localizada se restauraposteriormente con composite, mientras que elresto de la fisura se cubre con un sellante. Estaoperación que consiste en combinar larestauración de composite con el sellante recibe elnombre de

, quien fue el primero endescribirla en el año 1977 (15, 16, 17).

si la lesión cariosa de carasoclusales no es diagnosticada a tiempo continúa suavance hasta llegar a la dentina. La conducta aseguir será la eliminación del proceso patológico,conservando al máximo la estructura dental sana.Este tipo de preparación se limita a la eliminacióndel tejido dentinario enfermo, asistida por lautilización de tests colorimétricos; la preparacióndentaria se extenderá por cura, a veces por acceso,comodidad e instrumentación. El principio deextensión por prevención actualmente ha caído endesuso. Hoy en día es sabido que la extensión de lacavidad no prevendrá en el futuro el desarrollo decaries secundarias, y que la longevidad de unarestauración es mayor si ésta es pequeña. Eldesarrollo de los materiales adhesivos permite alodontólogo realizar restauraciones mínimas, consuperficies internas redondeadas, conservandoestructuras dentinarias no afectadas y esmalte sinsoporte, (lo que se denomina desgaste diferencialde tejidos), que pueda ser consolidado mediante elprotocolo adhesivo (2, 16).

En las áreas de contacto oclusal estácontraindicada la realización del bisel. Al dejar unacapa muy delgada de resina se podría producir, enfunción de la carga masticatoria, la fractura de larestauración con la consiguiente filtraciónmarginal. Si las preparaciones son compuestas ocomplejas, sí se recomienda el aprestamiento delborde cavo marginal en las salidas a vestibular ylingual. (Figs. 6 -12)

ameloplastia

restauración conservadora de composite opreventiva de Simonsen

Cavidad a caja oclusal:


Fig. 6.

Fig. 7.

Fig. 6 y 7. Preparación dentaria en una lesiónincipiente y su restauración con resinacompuesta.

Secuencia clínica:

· Control oclusal.· Selección del color.· Aislamiento absoluto.· Apertura y eliminación de caries.· Protección del complejo dentino-pulpar.· Protocolo adhesivo.· Inserción del material restaurador.· Acabado y ajuste oclusal.· Aplicación de gel fluorado.

Las cavidades preparadas pueden alcanzardiferentes profundidades: superficial, mediana yprofunda. Para seleccionar la técnica deprotección dentino–pulpar, además de laprofundidad de la cavidad el clínico deberá tomaren consideración no sólo la cantidad y tipo dedentina remanente, sino también la permeabilidaddentinaria (16). Lo relevante de la maniobra esproveer a los tejidos remanentes de un adecuadosellado que se traduzca en la hermeticidad oimpermeabilización de la dentina.

En las preparaciones dentarias superficiales, conimportante remanente dentinario a nivel de lapared pulpar puede realizarse adhesión a dentina através de la formación de la capa híbrida.En aquellas medianamente profundas se colocaráuna base cavitaria, generalmente de ionómerovítreo, con el fin de proteger el complejo dentino-pulpar. El cemento de ionómero vítreo esconsiderado hoy en día como dentina artificial,pues brinda sustentación al esmalte desprovisto desoporte dentinario. Cuando se trata deres taurac iones de tamaño mediano yconsiderando que las técnicas de polimerizaciónpueden resultar insuficientes para compensar lacontracción de las resinas, una base o relleno concementos de ionómero vítreo puede mejorar lacircunstancia clínica (17).En cavidades profundas, se colocará una capa dehidróxido de calcio en la base del cono deconducción de los canalículos dentinarios hacia lapulpa, que se cubrirá posteriormente por cementode ionómero vítreo. En las paredes laterales serealizará la técnica adhesiva correspondiente quepodrá ser hibridización o integración.En cuanto a la adhesión a esmalte: Buonocore en1955 describe que las soluciones de ácido fosfóricoal 85% aplicadas al esmalte aumentabanconsiderablemente la retención de las resinasacrílicas al tejido adamantino. La activación de lasuperficie del esmalte se puede lograreficientemente a través de la utilización de ácidofosfórico al 15, 32, 35, 37 y 40 %, dando lugar a laformac ión de microporos . En és tos ,posteriormente penetra un monómero que alpolimerizar quedará retenido por trabamicromecánica. Cuando el tejido adamantino estratado con ácido fosfórico en alta concentración,


se produce una reacción ácido-base con formaciónde sales solubles de fosfato de calcio quedesmineralizan y producen pérdida irreversible detejido superficial. Esto implica la necesidad deevitar el acondicionamiento accidental de áreas nocomprometidas con el tallado. Uribe Echevarría(2 ) pudo determinar que e l e sma l t edesmineralizado por un ácido no se remineralizatotalmente aún después de 180 días de exposición ala saliva o soluciones fluoradas. La tendenciaactual es utilizar gel tixotrópico de ácido fosfóricocon colores contrastantes con el color dentario; sualta tensión superficial permite posicionar el ácidosolamente en las áreas que así lo requieran. Encuanto al tiempo de aplicación del ácido, lasprimeras técnicas aconsejaban aplicar el ácidodurante 2 a 4 minutos. Actualmente se sabe quecuando el tiempo de exposición al ácido es mayor alos 15 segundos, se produce un patrón deacondicionamiento de tipo III, caracterizado poruna mayor pérdida de tejido superficial pues elácido continúa eliminando sustancia en superficie,disminuyendo la profundidad y aumentando la

amplitud de los microporos. Este tipo deacondicionamiento no tendría suficientecapacidad para retener micromecánicamente deforma efectiva los sistemas adhesivos, por lo que elaumento del tiempo de acondicionamiento es unode los fenómenos más negativos en la técnicaadhesiva (16).La resina compuesta debe insertarse en la cavidaden pequeños incrementos y polimerizarlos uno auno para facilitar su adaptación a las paredes de lacavidad, compensar la contrac ión depolimerización y aumentar el grado de conversiónde monómero a polímero. Para disminuir losefectos de la contracción de polimerización losautores recomiendan la polimerización por capas,el uso de adhesivos y la intensidad diferencial depolimerización. En la polimerización por capas lacapa siguiente contrarresta la contracción depolimerización sufrida por la capa anterior.Además una potencia elevada de luz aplicada sobreel material puede provocar una brusca contracciónde polimerización. Por esta razón se handesarrollado unidades de polimerización en las

Fig. 8. Fig. 9. Fig. 10.

Fig. 11. Fig. 12.


que la potencia de la radiación es relativamentebaja cuando se la pone en funcionamiento y vaaumentando con el transcurso del tiempo. Estopermite que el material vaya polimerizandoprogresivamente disipando las tensiones que segeneran en él y logrando un endurecimiento detoda la masa y menor posibilidad de pérdida deadhesión a la superficie. Si no se cuenta con estetipo de unidades de polimerización es posible quecomo la potencia de salida es la misma, al alejar lafuente luminosa se disminuya la potencia porunidad de superficie (18).Al finalizar la restauración se debe controlar laoclusión utilizando papel de articular fino y luegorealizar el pulido con fresas multicuchillas, piedrasde diamante de grano fino y puntas de gomasiliconadas. Se puede dar terminación con pastadiamantada de pulido.

Distinguir las lesiones que pueden ser tratadas pormétodos no invasivos de aquellas que justificaríanun tratamiento restaurador, debe necesariamentepartir de un correcto diagnóstico. El diagnósticotemprano de las lesiones cariosas oclusalesrepresenta un gran desafío para el odontólogoclínico. El diagnóstico precoz de lesionesincipientes es importante para evitar el progresode la enfermedad con la consecuente pérdida deestructura dentaria, además de posibilitar laindicación de tratamientos no invasivos. Undiagnóstico incorrecto implica una decisión detratamiento inadecuado y muchas veces irrever-sible. Cuando las lesiones están cavitadas es fácildetectarlas clínicamente, sin embargo en etapasanteriores la detección se hace difícil. El método deinspección visual puede ser considerado como unbuen método de diagnóstico de caries oclusalesincipientes. Por el contrario el método deinspección táctil está contraindicado. El examenradiográfico está indicado en aquellos casos en quesea difícil determinar si la dentina está involucradao no (es un método válido para el diagnóstico decaries oclusales sin cavitación, pero con afectacióndentinaria).En la actualidad existe una tendencia a seleccionar

la terapia más conservadora, que permita ahorrarla mayor cantidad de tejido sano; jerarquizando lautilización de técnicas no invasivas. Laintervención invasiva se trata de evitar siempreque las características clínicas de las lesiones lopermitan.Una importante razón que justifica este accionares que la implementación de un tratamiento noinvasivo es capaz de detener la lesión. El posponerel tratamiento restaurador es una decisión queposterga el comienzo de un ciclo restaurador en elque las restauraciones serán reemplazadas variasveces a lo largo de la vida del individuo.Sin embargo el odontólogo clínico se enfrentadiariamente a lesiones cavitadas y el abordajerestaurador se justifica cuando la lesión oclusalllegó a la dentina. Las opciones terapéuticas sonvariadas: el sellante, la fisuroplastia, las cavidadespreventivas, o las cavidades a caja oclusal. Laselección dependerá del grado de afectación de laestructura dentaria, pero sea cual sea lapreparación siempre estará basada en la premisa demáxima conservación del tejido para mantener laresistencia óptima del diente y aumentar lalongevidad de las restauraciones.

1) Bastos V, De Mello J, Do Rego M. Diagnósticoda Cárie oclusal: Consideracoes comparativasentre os metodos da inspección visual, inspecaotatil e exame radiográfico convencional. Revistade Odontología da Universidade cidade de SaoPaulo 2005; 17(2):171- 6.2) Gudiño S. La Adhesión en la prevención de laCaries Dental en Henostroza, G. editor“Adhesión en Odontología Restauradora” 1a ed.Curitiba, Ed. Maio; 2003. p 345-66.3) Tarkany Basting R., Campos Serra M. Occlusalcaries: Diagnosis and noninvasive treatments.Rest Dent.1999; 30(3): 174-8.4) Hassall D, Mellor A. The sealant restoration:indications, success and clinical technique. BrDent J 2001; 191(7):358-62.5) Florio F, Rodríguez J. Avaliacao in vivo demetodos de diagnostico para a superficie oclusal.Revista da APCD 2002; 56(1):43-8.

Conclusiones

Referencias bibliográficas


Dra. Verónica Cueto Rostom: [email protected]

6) Lussi A., Francescut, P. “Métodos nuevos yconvencionales para el diagnóstico de la caries defisuras” Quintes (ed. Esp.) 2005; 18(3):131-40.7) Kairalla E, Marques J, Rode S. Avaliacao demetodos de diagnóstico da lesao de carie RevOdontol Univ Sao Paulo 1997; (11): 27-34.8) Lobo M., Pecharki G, Gushi L. Occlusal cariesdiagnosis and treatment Braz J Oral Sci. 2003;2(6):239-45.9) Axelsson P, Karlstad S. Use of fissure sealantsin : O Malley K editor. Preventive Materials,Methods and Programs 1a ed. Chicago:Quintessence Publishing Co.2004. p.369- 428.10) Zavarce R. Lesión inicial de caries” ActaOdontológica Venezolana 1999; 37(3).67-71.11) Wenzel A. Digital radiography and cariesdiagnosis” Dentomaxillofacial Radiology 1998;27:3-11.12) Shi X, Welander U. Occlusal Caries Detectionwith Kavo Diagnodent and Radiography: An invitro Comparison. Caries Research 2000;34.:151-8.

13) Hamilton J. Early treatment of incipientcarius lesions. Jam Dent Assoc. 2002 Dec. 133:1643-5114) Surmont P, Martens L. A decision tree for thetreatment of caries in posterior teeth.Quintessence Int.1990; 21(3):239-46.15) Kidd E, Mejare I, Nyrad B. Clinical and

radiographic diagnosis. In Fejerskov O, Kidd E.editors.Dental Caries The Disease and its ClinicalManagement. Oxford: Blackwell; 2003 p.111-27.16) Porto C. Belleza y Función en dientesposteriores, mediante restauraciones con resinascompuestas directas en Henostroza G . Estéticaen Odontología Restauradora.1a ed. Madrid:Ripano S.A.; 2006. p. 247-64.17) Hudson P. Conservative treatment of theClass I lesion.JAmDent, 2004 Jun; 135(6):760-4.18) Macchi R. Unidades para fotopolimerizaciónen Materiales Dentales. 3ª Ed. Madrid:Panamericana; 2000. Cap.14, p.159-66.


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