1 Diagnstico del dolor de cadera en el adulto.Rx: radiografa; PCR: protena C reactiva; RM: resonancia magntica.

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Cadera dolorosa aguda

Por lo general el dolor se asocia a una impo-tencia funcional importante del miembro inferior.En esta circunstancia, las radiografas simplessuelen ser normales. A menudo es necesario rea-lizar exmenes de laboratorio para poner demanifiesto signos inflamatorios: una determina-cin de protena C reactiva y un hemograma enbusca de una polimorfonucleosis neutrfila sonsuficientes.

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Diagnstico y tratamientodel dolor de cadera en el adulto

O Vittecoq, A Daragon, X Le Lot

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nte el dolor de cadera, lo primero que hay que saber es si se debe a una lesin de la articulacin coxofe-moral.A

2001, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Introduccin

El trmino cadera puede tener diferentes sig-nificados para el pblico. Para algunos se tratadel glteo, a veces de la regin situada a la altu-ra del trocnter, incluso de la regin lumbar.Otros hablan de dolor de cadera para referirse aun dolor en la ingle o en la raz del muslo.

La anamnesis y el examen fsico suelen sersuficientes para establecer el origen coxofemoraldel dolor. En efecto, permiten descartar los dolo-res debidos a una patologa traumtica (fracturadel cuello femoral en el paciente de edad avan-zada provocada por una cada, etc.), as comodeterminados dolores no relacionados con laarticulacin coxofemoral: dolor visceral proyec-tado (patologa abdominal, en particular de lafosa ilaca), dolor lumborradicular o troncular(afectacin del nervio crural), dolor debido a unalesin sea de proximidad (ostetis, tumoresbenignos o malignos, fracturas de las ramas ilio eisquiopbicas) o a una tendinopata. No obstan-te, estos trastornos pueden asociarse a unaautntica patologa coxofemoral o bien disimu-larla. La lesin coxofemoral se manifiesta lamayora de las veces por un dolor inguinal queirradia habitualmente en la cara anterior delmuslo hasta la rodilla, que puede ser el nicositio doloroso, desencadenado o exacerbado porla marcha, acompaado de una limitacin activay pasiva de ciertos movimientos de la articula-cin. Una vez establecido el origen coxofemoraldel dolor, es necesario determinar la causa. Elmodo de instalacin del dolor es esencial. Anteuna artritis aguda, la respuesta debe ser urgente.En efecto, puede tratarse de una artritis infeccio-sa. Ante una cadera dolorosa crnica, el mdicodispone de ms tiempo para determinar la etio-loga. El anlisis de las radiografas simples de lacadera permite a menudo establecer u orientar eldiagnstico. La patologa crnica ms frecuentees la coxartrosis.

diagnstico

Las diferentes etapas diagnsticas se resumenen la figura 1. Es necesario considerar algunoselementos esenciales: localizacin, modo derevelacin y ritmo del dolor, limitacin o no dedeterminados movimientos de la articulacincoxofemoral, signos asociados.

Dolor inguinalEl dolor suele ser inguinocrural. En este esta-

dio, el diagnstico se orienta por los datos delexamen fsico. Por lo general se trata de unapatologa de la articulacin coxofemoral (coxo-pata), ya que el dolor se desencadena por lamovilizacin activa y pasiva de la cadera y seacompaa de rigidez. La amplitud de los movi-mientos normales de la cadera se presenta en elcuadro I.

Dolor de cadera

Dolor glteo o del musloDolor inguinal

Radiculalgia

Lesin sea:tumor, ostetis, etc.

Tendinopata- Movilizacin dolorosa- Rigidez

- Movilizacin indolora- Sin rigidez

Dolor visceralproyectado

Doloragudo

Dolorcrnico

PCR

- Fiebre- PCR elevada

- Sin fiebre- PCR normal

Puncinarticular

Brote deartrosis

Coxitisinfecciosa - Coxitis microcristalina

- Coxitis inflamatoria

- Osteonecrosis- Algoneurodistrofia- Fracturas espontneas

Rx simples

Rxanormales

Rxnormales

RM

Dolorinflamatorio

- Coxartrosis- Enfermedad de Paget

Coxitis infecciosasubaguda o inflamatoria

Biopsiasinovial

Dolormecnico

Cuadro I. Amplitud normal de los movimientos de la cadera (expresada en grados).

Flexin Extensin Abduccin Aduccin Rotacin externa Rotacin interna

140 10 45 30 45 30

Dolor agudo inflamatorio

El dolor comienza repentinamente. Es perma-nente, provoca despertares nocturnos y se acom-paa a veces de rigidez matinal: se trata de unacoxitis. La protena C reactiva suele estar elevada.En primer lugar es necesario descartar una coxi-tis infecciosa, provocada principalmente por gr-menes comunes, sobre todo si existe un sndromeinfeccioso. En este caso el entumecimiento matinales ms importante. La hospitalizacin de urgenciaes indispensable para confirmar el diagnstico pormedio de una radiografa de la cadera (en decbi-to) y en particular por una puncin articular conanlisis del lquido sinovial y otros exmenes bac-teriolgicos (hemocultivos, puerta de entrada even-tual, etc.) [1, 4]. En ausencia de infeccin, este cuadropuede corresponder al de una coxitis inflamatoria,ya sea inaugural de un reumatismo inflamatorio,en particular de una espondiloartropata (artritisreactiva, reumatismo psorisico, etc.) en el adultojoven, o bien reveladora de una artritis microcrista-lina, en particular por depsito de pirofosfato decalcio (condrocalcinosis) en el paciente de edadavanzada. Por ltimo, no hay que ignorar el diag-nstico de coxartrosis destructiva rpida (5 % delas coxartrosis), que se define como una artrosiscon pinzamiento articular de por lo menos un 50% en 6 meses, sin reaccin osteoftica, y que sepresenta como una coxitis aguda. No obstante,este diagnstico slo debe considerarse despusde descartar una coxitis sptica o inflamatoria [3].

Dolor agudo predominantemente mecnico

Esta situacin sugiere de entrada una primeracrisis de coxartrosis. No obstante, tambin hayque pensar en una lesin articular secundaria oen una lesin sea de proximidad, en particularde la cabeza femoral. Un ejemplo es la osteone-crosis asptica de la cabeza femoral, patologabastante frecuente con predominio masculino(relacin hombre/mujer: 4/1), que se manifiesta amenudo por un dolor seudofracturario. La mayo-ra de las veces es primitiva y se produce en unterreno particular, en el alcohlico crnico porejemplo. Pero tambin puede ser secundaria auna corticoterapia en dosis altas o prolongada.Otras patologas pueden presentarse de maneraidntica, como las fracturas del cuello femoralen el paciente de edad avanzada tras un trau-matismo a veces mnimo o inadvertido, las frac-turas espontneas de la cabeza femoral de lamujer menopusica (fisura o fractura por insufi-ciencia sea) o las fracturas por fatiga del depor-tista. Por ltimo, otro diagnstico que debe con-siderarse es el de algoneurodistrofia de la cade-ra. Cualquiera que sea la etiologa, en este esta-dio las radiografas simples son normales, ascomo la protena C reactiva. Para confirmar eldiagnstico es necesario recurrir a estudios deimagen ms sensibles, como la gammagrafasea con tecnecio o la resonancia magntica(RM), ms especfica [2].

Cadera dolorosa crnica

El dolor se asocia a menudo a una cojera. Elexamen fsico puede reconocer el signo deTrendelenburg (en estacin unipodal, el cuerpose inclina hacia el lado enfermo) que refleja lainsuficiencia del glteo medio. Las radiografassimples suelen ser suficientes para establecer uorientar el diagnstico.

Dolor crnico mecnico

La etiologa ms comn es la coxartrosis. Esbastante frecuente despus de los 40 aos yafecta a alrededor del 10 % de la poblacin a los70 aos [5]. Su diagnstico positivo, as como su

diagnstico etiolgico (forma primitiva o formasecundaria a una displasia de cadera), se basanesencialmente en las imgenes radiogrficas(cuadro II). Deben realizarse radiografas en posi-cin de pie con incidencias de frente y falso per-fil derecho e izquierdo comparativo. El pinza-miento de la interlnea anterosuperior es unsigno precoz [5]. Las otras tcnicas de imagen(tomografa computadorizada [TC], RM) no sonde utilidad en la coxartrosis. El anlisis de lasradiografas permite descartar las otras causasprincipales de coxopata mecnica crnica, enparticular la osteonecrosis de la cabeza femoral yla coxopata pagtica. En cambio, a menudo esinsuficiente para identificar algunas patologasmucho ms raras, como las sinoviopatas de tipocondromatosis sinovial o sinovitis villonodular.En este caso es necesario realizar un estudio deimagen complementario (artro-TC o RM) [3]. Aveces se trata de un dolor radicular, de topogra-fa D12-L1, relacionado con una patologa de launin dorsolumbar, por lo que el examen delraquis es primordial.

Dolor crnico inflamatorio

En este caso, las radiografas muestran por logeneral signos de artritis (cuadro II). Se produceen dos circunstancias: la coxopata se asocia aun reumatismo inflamatorio crnico, la mayorade las veces a una artritis reumatoide, o bien esaislada. En este ltimo caso, puede tratarse deuna coxitis infecciosa subaguda por grmeneslentos o micobacterias. Como la puncin articularsuele ser insuficiente, es necesario realizar unabiopsia sinovial. A veces se trata de una coxitisinaugural de un reumatismo inflamatorio, en par-ticular una espondiloartropata [4].

Dolor localizado en el glteo o el musloPor lo general no est relacionado con la arti-

culacin coxofemoral.

Ausencia de limitacin dolorosa al movilizarla cadera

Debe considerarse un dolor radicular atpico.Por lo general se trata de una citica o de unacruralgia incompleta. La anamnesis es esencial.Debe buscar elementos a favor del carcter radi-cular del dolor: parestesias e impulsividad. El exa-men fsico completo (maniobra de Lasgue, exa-men neurolgico) tambin es importante. Noobstante, en el paciente de edad avanzada, laradiculalgia se asocia a menudo a una coxartro-sis, que en algunos casos es asintomtica o poco

invalidante. No es raro que el dolor y la impo-tencia funcional se atribuyan equivocadamente ala coxopata y que este diagnstico conduzca aun reemplazo total de cadera. Por lo tanto, enalgunos casos es til realizar una prueba anest-sica de la cadera con intensificador de imgenespara diferenciar un sufrimiento radicular de undolor de cadera.

En ausencia de causa neurgena, tambindebe buscarse una etiologa vascular (arteriopa-ta, tromboflebitis profunda).

Movilizacin activa dolorosa con movilizacin pasiva normal

La mayora de las veces se trata de una tendi-nopata. La bsqueda de puntos dolorosos y lareproduccin del dolor por la puesta en tensindel tendn implicado contra resistencia permitenidentificar la causa.

La tendinopata ms frecuente es la del glteomedio. Se caracteriza por un dolor en la caraexterna del muslo con una limitacin dolorosaselectiva en abduccin contrariada.

Las tendinopatas de los aductores (dolor de lacara interna del muslo y abduccin contrariadadolorosa) y del psoas son ms raras, observn-dose por lo general en el deportista.

En ausencia de tendinopata, hay que conside-rar un dolor relacionado con una lesin sea deproximidad: patologa de la rama isquiopbica(fractura, ostetis), tumor benigno (osteoma osteo-ide) o maligno (mielomas, metstasis seas) delfmur, etc.

Tratamiento

Cadera dolorosa agudaEn este contexto, es indispensable evitar el

soporte ponderal en el miembro inferior. No hayque dudar en recurrir a los analgsicos fuertes,en particular a los derivados opiceos si el dolores intenso.

Coxitis infecciosa

El tratamiento debe aplicarse rpidamente enmedio hospitalario, despus de aislar y de identi-ficar el agente infeccioso. Consiste en inmovilizarel miembro inferior afectado con traccin conti-nua para reducir la presin intraarticular y evitarla destruccin cartilaginosa. Tambin se efecta

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7-0390 - Diagnstico y tratamiento del dolor de cadera en el adulto

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Cuadro II. Aspectos radiogrficos de las principales coxopatas.

Coxitis Coxartrosis Osteonecrosis Algodistrofia

Interlnea articular

normal + +pinzamiento global localizadoensanchamiento

Hueso yuxtaarticular

contorno epifisario borroso + 0 0 0desmineralizacin regional + 0 0 moteadaerosiones subcondrales + 0 0 0condensacin subcondral 0 + 0 0 cabeza femoral 0 0 + 0geodas subcondrales + + 0 0osteofitosis 0 + 0 0

0: ausente; +: presente.

una antibioticoterapia especfica, una puncinevacuadora, completada si fuera necesario porlavados articulares, y se erradica la puerta deentrada eventual [4].

Coxitis inflamatoria

El tratamiento consta esencialmente de reposoy de la administracin de antiinflamatorios noesteroideos (AINE). Estos ltimos son particular-mente eficaces en caso de espondiloartropata [3].En ausencia de mejora, puede proponerse unainfiltracin intraarticular bajo control radioscpi-co de glucocorticoides (hexacetonida de triamci-nolona), incluso de cido smico.

Osteonecrosis asptica de la cabeza femoral

La regla general es el reposo del miembro infe-rior durante 1 o 2 meses asociado a un trata-miento sintomtico. En algunos casos puede sertil una perforacin de la cabeza femoral conbiopsia.

Cadera dolorosa crnicaCoxartrosis

Aparte de los casos de coxartrosis secundariaa una displasia de cadera, en los que una cirugacorrectora (cua, osteotoma varizante) es prefe-rible en el estadio inicial, el tratamiento de lacoxartrosis es ante todo mdico. Se prescribe elreposo articular y la administracin de analgsi-cos, AINE y de antiartrsicos de accin lenta(extractos insaponificables de aguacate o de soja,sulfato de condroitina, diacerena), que permitenreducir el consumo de AINE y de analgsicos. El

tratamiento quirrgico (implantacin de una pr-tesis total de cadera) slo est indicado cuandola repercusin funcional es importante [5].

Enfermedad de Paget localizada en la cadera

Se trata de una coxopata pagtica. Por logeneral se indica un tratamiento con bifosfona-tos (etidronato, cido tiludrnico), incluso si laevolutividad de la enfermedad (aumento de lasfosfatasas alcalinas) es limitada.

Coxitis inflamatoria en el contexto de un reumatismo inflamatorio crnico

El tratamiento del trastorno causal, que com-prende un tratamiento antiinflamatorio eventual-mente asociado a un tratamiento de segundalnea (metotrexato, hidroxicloroquina, etc.),puede ser insuficiente. En ese caso, es necesariorecurrir a una sinoviortesis qumica (hexacetoni-da de triamcinolona o cido smico al 1 %) o iso-tpica realizada en medio especializado [3].

Enfermedades raras

En caso de osteocondromatosis, se realiza unaartroscopia con ablacin de los cuerpos extra-os. En presencia de una sinovitis villonodular, eltratamiento comprende una sinovectoma, amenudo completada con una sinoviortesis concido smico.

Dolor de cadera relacionado con una patologa extraarticular

El tratamiento es el de la patologa causal: infil-tracin local de un derivado cortisnico en casode tendinopata, tratamiento de la citica, etc.

Conclusin

Las tres etapas esenciales del diagnstico deuna cadera dolorosa son la anamnesis, el exa-men fsico y el examen radiogrfico simple. Lasdos primeras etapas permiten determinar el ori-gen del dolor, coxofemoral o extraarticular,orientando generalmente el diagnstico. La ter-cera etapa permite a menudo establecer el diag-nstico. Las tcnicas ms sensibles, como la RM,slo se utilizan en caso de dudas diagnsticas.

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Algunos puntos importantes Una gonalgia aislada puede revelaruna coxopata, as como una radiculalgia puede manifestarse por un dolor inguinocrural. El diagnstico de cadera dolorosa es ante todo clnico: una cadera dolorosapuede ser radiolgicamente normal y una cadera radiolgicamente anormalpuede ser asintomtica. La cadera dolorosa aguda por lesinde la articulacin coxofemoral es con frecuencia radiolgicamente normal. Se debe tener en cuenta el diagnstico de coxitis infecciosa. Ante un dolor crnico aislado de la articulacin coxofemoral,debe buscarse una infeccin crnica,en particular tuberculosa.

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Olivier Vittecoq : Assistant-chef de clinique.Alain Daragon : Praticien hospitalier.

Xavier Le Lot : Professeur des Universits, praticien hospitalier.Service de rhumatologie du professeur Le Lot, INSERM U519, IFR 23, centre hospitalier universitaire de Rouen, 1, rue de Germont, 76000 Rouen cedex, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: O Vittecoq, A Daragon et X Le Lot. Dmarche diagnostique et traitement devantune douleur de hanche de ladulte. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0390, 2000, 4 p

Nuestro servicio de documentacin le propone otras referencias bibliogrficas

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Diagnstico y tratamiento del dolor de cadera en el adultoIntroduccinDiagnsticoDolor inguinalCadera dolorosa agudaDolor agudo inflamatorioDolor agudo predominantemente mecnico

Cadera dolorosa crnicaDolor crnico mecnicoDolor crnico inflamatorio

Dolor localizado en el glteo o el musloAusencia de limitacin dolorosa al movilizar la caderaMovilizacin activa dolorosa con movilizacin pasiva normal

TratamientoCadera dolorosa agudaCoxitis infecciosaCoxitis inflamatoriaOsteonecrosis asptica de la cabeza femoral

Cadera dolorosa crnicaCoxartrosisEnfermedad de Paget localizada en la caderaCoxitis inflamatoria en el contexto de un reumatismo inflamatorio crnicoEnfermedades raras

Dolor de cadera relacionado con una patologa extraarticular

Conclusin