DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DE … - SIC...La toma de muestra es considerada como una etapa crucial...
Transcript of DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DE … - SIC...La toma de muestra es considerada como una etapa crucial...
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
DE INFECCIONES URINARIAS
SOCIEDAD DE INFECTOLOGíA DE CÓRDOBA CURSO TRIENAL
15 de Noviembre de 2014
Bioq. Alicia B. Garutti Esp. en Microbiología
c/o Bacteriología Hospital Córdoba
La ITU es un proceso inflamatorio causado por la
invasión y multiplicación de cualquier
microorganismo, desde la
corteza renal hasta el meato uretral.
INFECCIÓN URINARIA
INTRODUCCIÓN
* Problema frecuente, internado / ambulatorio
* Elevada incidencia en hombres
* Importante como causa de síndrome febril en
lactantes
* Interrogantes y controversias
INTRODUCCIÓN
UROCULTIVO: TOMA DE MUESTRA
I Datos referidos al paciente:
• Apellido y nombre
• Nº Historia Clínica
• Edad
• Sexo
• Síntomas
• Factores predisponentes
• Antecedentes de infección urinaria
• Medicación actual o previa
• Alergia o intolerancia a determinados antibióticos
Datos referidos a la muestra:
• Procedencia (chorro medio, sonda, etc.)
• Hora de recolección
• Tiempo de retención
• Conservación
La toma de muestra es considerada como una etapa crucial en el
procesamiento de los urocultivos ya que la posibilidad de contaminación con
bacterias de la flora comensal de piel, periné y uretra distal es muy alta e induce
a la generación de resultados falsos positivos.
Se considera aceptable un porcentaje de contaminación en las muestras de
orina no superior al 5 %.
No se debe forzar la ingestión de líquidos ya que con ello se diluye la orina,
alterando el recuento de colonias.
Se debe utilizar frasco estéril, preferentemente de boca ancha, rotulado con
nombre y apellido.
El volumen recomendado es de 25 a 50 ml.
El volumen mínimo aceptable es de 0,5 a 1 ml, sin embargo si se va a colocar
en tubos con conservantes, el volumen debe ser de al menos 3 ml. Para
investigar bacterias anaerobias en muestras obtenidas por punción suprapúbica,
se necesita al menos 1 ml de orina.
UROCULTIVO: TOMA DE MUESTRA II
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14506522
Clinical Infectious Diseases 2004; 38: 1150-1158
** Punción vesical
**Bolsa recolectora
** Chorro medio (al acecho)
** Sondaje vesical (cateterismo)
** Sondaje por vesicostomía, ureterostomía o nefrostomía
UROCULTIVO: TOMA DE MUESTRA III
TOMA DE MUESTRA POR PUNCIÓN VESICAL I
* Tiene riesgo mínimo de infección en el sitio de punción.
* Contraindicado en pacientes con infecciones de piel en la zona perineal o
abdominal o con tumores.
* Sólo puede contaminarse con gérmenes de piel (<0,1%) o de intestino por
atravesar algún asa.
1. Asegurar un “globo vesical palpable” al realizar el procedimiento. Es
conveniente usar anestesia local.
2. Afeitar y realizar asepsia de la zona a punzar con alcohol iodado,
clorhexidina o bien yodo - povidona.
3. La punción se realiza a una distancia de 1/3 entre la sínfisis pubiana
y el ombligo.
4. Colocar 10 – 20 ml de orina en un frasco estéril o mejor aún, enviar
directamente al laboratorio la jeringa tapada. Eventualmente, 5 – 10 ml
en un frasco TAB o similar (medio de transporte).
5. Llevar rápidamente al laboratorio o conservar en heladera (4º - 8 ºC)
x 24 hs.
Clin Microbiol Rev. 2005; 18: 417- 422
TOMA DE MUESTRA POR PUNCIÓN VESICAL II
* Tener el máximo de retención urinaria
posible (más de 3 horas)
* Descartar el primer chorro
* Orinar dentro del frasco estéril y con tapa
a rosca.
* No incluir la última porción.
* Conservar en heladera
* Transporte con cadena de frío
CHORRO MEDIO – AL ACECHO II
Alta frecuencia de contaminaciones (≅ 20%) aunque menos que con
bolsita (≅ 40% - 60 %)
Dependiente del operador y de la colaboración del paciente
A veces es difícil de efectuar
NO HAY RIESGO PARA EL PACIENTE
Micobacterias: seriado de 3 días
consecutivos (todo el volumen de la orina
matinal).
Remitir al laboratorio día x día.
Refrigerar para el envío a distancia.
CHORRO MEDIO – AL ACECHO III
Eur Urol 2005 Sep;48(3):353-62.
TOMA DE MUESTRA POR SONDAJE O CATETERISMO I
* Realizar asepsia de la zona perineal.
* Introducir la sonda por la uretra.
* Recolectar la porción media de la orina que fluye por la sonda en un
frasco estéril.
* Llevar rápidamente al laboratorio o conservar en heladera (4º - 8 ºC) x
24 hs.
Clin Infect Dis 2000; 31: 640-653
Sonda transitoria: a partir del extremo distal.
Sonda permanente: sonda recién colocada, recoger la orina
directamente del extremo distal de la sonda en un frasco estéril, es
conveniente dejar pasar los primeros 10 - 15 ml.
Si se trata de sondas que ya llevan un tiempo de colocadas y no
es posible retirar o cambiar la sonda: obturar con una pinza durante
unos minutos, desinfectar la parte externa del extremo proximal del
catéter con alcohol iodado, punzar y aspirar 15 ml y colocar en
recipiente estéril.
TOMA DE MUESTRA POR SONDAJE O CATETERISMO II
* Baja frecuencia de contaminaciones (< 10%)
* Dependiente del operador: en pacientes con vegiga neurogénica de
un 25% FPM sólo un 10% lo eran.
* De elección en pacientes con cateterismo intermitente
* Hay riesgo de provocar ITU ascendente a través del catéter.
TOMA DE MUESTRA POR SONDAJE O CATETERISMO III
* Nunca tomar la orina que fluye del extremo distal de una sonda que
no es nueva (recién colocada)
* Nunca recolectar muestra de la bolsa colectora
* No aceptar la punta de sonda vesical para cultivo
Protocolo de sondaje vesical. Biblioteca Lascasas, 2010; 6(1). Disponible en http://www.indexf.com/lascasas/documentos/lc0509.php
http://www.ischemo.org/abstracts/TenkeIJAA2008.pdf
TOMA DE MUESTRA POR SONDAJE O CATETERISMO IV
PACIENTES CON NEFROSTOMÍA
Recolección con una sonda adecuada (flexible) introducida en la
nefrostomía (no más de 2 cm), previa limpieza y desinfección de
la periostomía más el agregado del chorro medio miccional (si es
unilateral).
TRANSPORTE Y CONSERVACIÓN DE LA MUESTRA
Rápido transporte y entrega de la muestra al laboratorio.
En el laboratorio deberá procesarse dentro de los 30 minutos de recibida o en
su defecto, conservarse en heladera (4º C) hasta 24 horas sin que se altere el
recuento de colonias.
Hay sistemas comerciales con conservantes (ácido bórico): mantener las
muestras a Tº ambiente durante 24 hs. Este método puede ser inhibitorio para
Pseudomonas spp.
No congelar!!!!!!!
Si el traslado al laboratorio demora más de 15 minutos, deberá transportarse
el frasco dentro de un contenedor con hielo Clin Microbiol Rev. 2005; 18: 417-422
Rev Chil Infect (2001); 18 (1): 57-63
UROCULTIVO: SIEMBRA
* Técnica de elección para el diagnóstico de infección urinaria
* Cuantitativo, ansas calibradas de 5 μl (factor : 200, 1 colonia = 200 UFC / ml)
5 μl ------------------------ “Z” UFC / ml
(1 ml) = 1000 μl ------------------------ x = 1000 . Z / 5 = 200
* Antes de sembrar, homogeneizar la muestra agitándola suavemente sin formar
espuma y luego introducir el ansa en forma recta sin agitar.
* Las muestras obtenidas por punción suprapúbica son las únicas que se
pueden sembrar en caldo tioglicolato (no se hace recuento de UFC / ml)
Bailey & Scott. Diagnóstico Microbiológico. 12ª edición. Ed. Médica Panamericana. Cap .57 – pp 842 – 55. 2009.
MEDIOS DE CULTIVO I AGAR C.L.D.E. (Cistina Lactosa Deficiente en Electrolitos) AGAR SANGRE AGAR CHOCOLATE Mac Conkey Levine – EMB (Eosina Azul de Metileno)
MEDIOS DE CULTIVO II
AGAR SABOUREAUD
MEDIOS CROMOGÉNICOS
* Contienen sustratos específicos para la actividad enzimática diferencial de
las bacterias.
* Permiten identificar precozmente a algunas bacterias.
* Permiten una mejor discriminación en muestras polimicrobianas.
INCUBACIÓN
* En aerobiosis 16 – 18 - 24 horas a 35º C - 37º C
* Las placas de agar sangre y agar chocolate,se recomienda incubarlas
en atmósfera enriquecida con CO₂ al 5 -7 % (lata con vela)
* En orinas obtenidas por punción suprapúbica; cuando se haya
especificado cultivo de levaduras; cuando aparezcan colonias muy
pequeñas, en forma de lluvia; o cuando el cultivo sea negativo en las
primeras 24 horas y se haya documentado bacteriuria, deberá
extenderse la incubación a 48 horas.
* En el caso de micobacterias, la incubación deberá prolongarse hasta
los 60 días
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29:52-7. - vol.29 núm 01
EXAMEN MICROSCÓPICO I
El recuento de leucocitos en cámara es el método de referencia, sin
embargo en la práctica diaria se utiliza el examen microscópico del
sedimento urinario y su correlación es aceptable.
La presencia de leucocitos en orinas de pacientes sondados es de
poco valor dado que pueden originarse como respuesta inflamatoria a
un cuerpo extraño y no necesariamente a una infección.
* Se debe respetar la técnica de micción limpia y se debe estandarizar
la técnica del sedimento para hacerla reproducible (centrifugar 10 ml de
orina, a 2000 rpm durante 5 minutos y el sedimento se resuspende en
0,5 - 1 ml).
* Bajo estas condiciones ver 1 leucocito con objetivo de 40 X equivale
a 5 -10 leucitos / mm³.
* Las guías de Consenso Intersociedades de Argentina del año 2006
consideran como punto de corte para respuesta inflamatoria, la
presencia de > 10 leucocitos / campo con el objetivo de 40 X.
* Otros autores sugieren el punto de corte de 5 leucocitos con el
aumento de 40 X para adultos y sugieren valores menores a 5 para
pacientes pediátricos.
Consenso Intersociedades para el Manejo de la Infección del Tracto Urinario 2006 www.sadi.org.ar
Clin Microbiol Rev. 2005; 18: 417-422
Rev Chil Infect (2001); 18 (1): 57-63
EXAMEN MICROSCÓPICO II
Coloración de Gram: la detección de bacterias puede realizarse con el
examen microscópico directo de orina no centrifugada.
Se agita la muestra y se toma una ansada depositándola sobre un
portaobjetos. La presencia de una bacteria por campo de inmersión tiene
buena correlación con recuentos > 100.000 UFC / ml en
aproximadamente 85% de los casos.
Consenso Intersociedades para el Manejo de la Infección del Tracto Urinario 2006 www.sadi.org.ar
Rev Chil Infect (2001); 18 (1): 57-63
EXAMEN MICROSCÓPICO III
CRITERIOS DE INTERPRETACIÓN Y
JERARQUIZACIÓN DE UROCULTIVOS
Objetivo del laboratorio de microbiología en el manejo de
la infección del tracto urinario
REDUCIR LA MORBI – MORTALIDAD DE LA INFECCIÓN URINARIA
Mediante un diagnóstico preciso y a tiempo, con apropiados resultados
de sensibilidad
Estandarización de los criterios de jerarquización de los urocultivos tiene
como finalidad la OPTIMIZACIÓN DEL INFORME DEL PACIENTE
* Evitar tratamientos innecesarios
* Elegir el mejor tratamiento
INFECCIÓN URINARIA EN MUJERES II
EMBARAZADAS St. agalactiae
IDSA Guidelines for Asymptomatic Bacteriuria • CID 2005:40 (1 March)
INFECCIÓN URINARIA EN NIÑOS
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN LA POBLACIÓN
PEDIÁTRICA – 2011 – SNS – España
Pediatrics.2010.p.1085-1091
NUEVA MUESTRA
Reiteración de una maniobra a veces dificultosa Nuevo viaje al hospital Ausentismo del niño y/o de los padres Retraso de cirugía o cistouretrografía
PROPUESTAS SADEBAC
* MICCIÓN AL ACECHO, CHORRO MEDIO LACTANTES EN BUEN ESTADO GENERAL Y PTES COLABORADORES * PUNCIÓN VESICAL SUPRAPÚBICA LACTANTE GRAVES Y NEONATOS, ANAEROBIOS * CATETERIZACIÓN EN NIÑOS CON CATETERISMO INTERMITENTE, PTES NO COOPERADORES