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Diagnóstico por imagen: el radiólogo es mi aliado.
VALORACION PREQUIRURGICA Dra. Concha González-Hernando
Dr. Santiago González-Moreno
H. Puerta de Hierro Majadahonda
Centro Oncológico MD Anderson I. España
1.Introducción
2.Indicaciones
y selección
3. Imagen:
• Detección
• Irresecabilidad
• Ayuda a qx
4.Conclusiones
IMAGEN
PRECIRUGIA
EN CA.
PERITONEAL
CARCINOMATOSIS PERITONEAL
CAMBIO DE CONCEPTO
Enfermedad sistémica
(metástasis)
versus
Enfermedad locorregional
(siembra)
IMAGEN
PRECIRUGIA
EN CA.
PERITONEAL
1.Introducción
2.Indicaciones
y selección
3. Imagen:
• Detección
• Irresecabilidad
• Ayuda a qx
4.Conclusiones
ENFERMEDAD INDICACIONES:
Casos seleccionados (*) con:
CONTRAINDICACION
Carcinomatosis Peritoneal
de Cancer
Gastrointestinal
•Tumores Epiteliales de Apendice
• Cancer de Colon
•(Cancer Gastrico)
•Rectal cancer (relativa)
•Hepatobiliar cancer
•Pancreas cancer
Neoplasias
peritoneales
primarias
• Mesotelioma peritoneal difuso
maligno
Tipo epitelioide
• Mesotelioma peritoneal bien
diferenciado
•Mesotelioma multiquistico peritoneal
•Carcinoma peritoneal primario Seroso
Papilar
• Adenocarcinoma peritoneal primario
•Mesotelioma peritoneal
maligno difuso:
Tipo sarcomatoide
Tipo bifasico
Carcinomatosis peritoneal
por cancer ginecologico
•Cancer de ovario epitelial (+)
INDICACIONES QUIRÚRGICAS
González-Moreno S. et al. J Surg Oncol 2009; 100(4):287-92
IMAGEN
PRECIRUGIA
EN CA.
PERITONEAL
1.Introducción
2.Indicaciones
y selección
3. Imagen:
• Detección
• Irresecabilidad
• Ayuda a qx
4.Conclusiones
RESULTADOS Mesotelioma Peritoneal (Epitelioide)
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PRECIRUGIA
EN CA.
PERITONEAL Yan TD et al. J Clin Oncol 2009; 27(36): 6237-42
Pseudomixoma Peritoneal
Sugarbaker PH. Lancet Oncology 2006; 7: 69-76
Carcinomatosis de origen Colo-rectal
p = 0.0001
Elias D et al. J Clin Oncol 2008; 27:681-5
Carcinomatosis de origen Gástrico
Glehen O et al. Arch Surg 2004; 139: 20-26
1.Introducción
2.Indicaciones
y selección
3. Imagen:
• Detección
• Irresecabilidad
• Ayuda a qx
4.Conclusiones
CARCINOMATOSIS PERITONEAL
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
ELIMINACIÓN COMPLETA
del tejido tumoral
TRATAMIENTO ENFERMEDAD MICROSCÓPICA RESIDUAL
IMAGEN
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PERITONEAL
1.Introducción
2.Indicaciones
y selección
3. Imagen:
• Detección
• Irresecabilidad
• Ayuda a qx
4.Conclusiones
CARCINOMATOSIS PERITONEAL
TRATAMIENTO
Cirugía Citorreductora
+
Quimioterapia Intraperitoneal
Perioperatoria
IMAGEN
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EN CA.
PERITONEAL
1.Introducción
2.Indicaciones
y selección
3. Imagen:
• Detección
• Irresecabilidad
• Ayuda a qx
4.Conclusiones
(*) SELECCIÓN DE PACIENTES
• Paciente en condiciones de tolerar el
tratamiento.
•Ausencia de enfermedad extraperitoneal.
• Carga tumoral (volumen y distribución)
limitada que permita alcanzar una
citorreducción completa.
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PERITONEAL
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2.Indicaciones
y selección
3. Imagen:
• Detección
• Irresecabilidad
• Ayuda a qx
4.Conclusiones
(*) SELECCIÓN DE PACIENTES
González-Moreno S. et al. J Surg Oncol 2009; 100(4):287-92
DIAGNOSTICO CARCINOMATOSIS
PERITONEAL
I EVALUATION
INICIAL
DATOS
PROSPECTIVOs
REVISION DE HISTORIA CLINICA, NOTAS Y TRAT. PREVIOS
EXAMEN –REEVALUACION CLINICA REVISION HISTOPATOLOGICA
IMAGEN RECIENTE (torax-abdomen-pelvis TC ,RM)
REUNION MULTIDISCIPLINAR
INTENTO RADICAL
PALIATIVO
CUIDADOS PALIATIVOS
CRITERIOS DE SELECCION
• EDAD
• COMORBILIDAD
• EXTENSION PERITONEAL
(CT/MR PCI)
• CIRUGIAS PREVIAS
• GRADO HISTOPATOLOGICO
• EXTRAPERITONEAL
EXTENSION
QUIMIOTERAPIA DE INDUCCION
Reevaluacionion
LAPAROSCOPIA LAPAROTOMIA EXPLORATORIA
CIRUGIA CITORREDUCTORA
Incompleta
e
Completa
PCI
QUIMIOTERAPIA PERIOPERATORIA INTRAPERITONEAL SEGUIMIENTO
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PERITONEAL
1.Introducción
2.Indicaciones
y selección
3. Imagen:
• Detección
• Irresecabilidad
• Ayuda a qx
4.Conclusiones
FACTORES PRONÓSTICOS
CC-0 CC-1 CC-2 CC-3
Sin enfermedad < 0.25 cm 0.25 cm - 2.5 cm > 2.5 cm
Completa Incompleta
Constante en todos los estudios y todas las enfermedades
ALCANCE DE LA CITORREDUCCIÓN (tamaño de tumor residual tras CRS)
Es el principal factor pronóstico
en pacientes con carcinomatosis
peritoneal tratados con CRS + PIC
(determina la supervivencia)
S. Gonzalez-Moreno et al. J Surg Oncol 2008;
IMAGEN
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EN CA.
PERITONEAL
p = 0.001
Elias D et al. J Clin Oncol 2010; 28: 63-68.
1.Introducción
2.Indicaciones
y selección
3. Imagen:
• Detección
• Irresecabilidad
• Ayuda a qx
4.Conclusiones
SELECCIÓN “ RADIOLOGICA” ¿NO candidato a cirugia?
Indiquen enfermedad extraperitoneal
Indiquen enfermedad peritoneal irresecable
Ayuden a la estrategia quirúrgica
¿QUÉ DEBE APORTAR LA IMAGEN ANTES DE LA CITOREDUCCIÓN DE CARCINOMATOSIS PERITONEAL?
IMAGEN
PRECIRUGIA
EN CA.
PERITONEAL
DETECCION DE LA ENFERMEDAD
Carga tumoral: peritoneal cancer index
1.Introducción
2.Indicaciones
y selección
3. Imagen:
• Detección
• Irresecabilidad
• Ayuda a qx
4.Conclusiones
DETECCION DE ENFERMEDAD PERITONEAL:
• Estudios de imagen:
TCMD (MPR 1mm) Tx-abdpel civ+oral,de elección
RM TC-PET
Utiles, no imprescindibles
•¿Laparoscopia? (videolaparoscopia con US
intraoperatorio, morbilidad 2%) Garofalo A et al. Cancer J, 2009
Yan TD et al. J Surg Oncol 2008; 98:224-7
IMAGEN
PRECIRUGIA
EN CA.
PERITONEAL
DETECCION DE ENFERMEDAD PERITONEAL
1.Introducción
2.Indicaciones
y selección
3. Imagen:
• Detección
• Irresecabilidad
• Ayuda a qx
4.Conclusiones
TC : TCMD (MPR)
Jacquet et al Cancer 1993,Coakley at al Radiology 2002 ,De Bree et al JSO 2004, Yan et al J. Surg.Oncol 2008
DETECCION DE ENFERMEDAD PERITONEAL
Frangioni, J. V. J Clin Oncol;2008
10-30% sensibilidad en
tumor <1cm
•Significativa variabilidad interobservador: Afectación intestinal y mesentérica Detección de implantes 1-5 cm
Sensibilidad gral 80% con especif. (82-96%)
Localización del tumor: •Epigastrio, diafragma, omento
mayor (60-90%)
•Pelvis 50-70%
•Mesenterio,i.delgado 20-50%
IMAGEN
PRECIRUGIA
EN CA.
PERITONEAL
1.Introducción
2.Indicaciones
y selección
3. Imagen:
• Detección
• Irresecabilidad
• Ayuda a qx
4.Conclusiones
Especial atención al PERITONEO:
• ¿ Presentacion del tumor primario sincronico con foco de CP?
desarrollo de CP >60% Elias et al Ann Surg 2008
• ¿Cirugia de tumor primario de urgencia?: obstruccion y/o
perforación CCR (PC en 33%) Elias et al Ann Surg 2008
• ¿Histopatologia? CP >40% en pT4, p N+, pobremente
diferenciados Yang et al JSO 2004
• Marcadores tumorales sensibilidad 60-90% Goldberg et al Ann Intern Med 1998; Randall 2001
•Ascitis (signo de CP en 72-80%)
Coakley et al. Radiology 2002
DETECCION DE ENFERMEDAD PERITONEAL
IMAGEN
PRECIRUGIA
EN CA.
PERITONEAL
1.Introducción
2.Indicaciones
y selección
3. Imagen:
• Detección
• Irresecabilidad
• Ayuda a qx
4.Conclusiones
TC: morfologia tumoral
FORMA DIFUSA: < 20%detección •Alto grado •No mucinoso •Invasivo •Ej: gastrico, CCR, mesotelioma
FORMA NODULAR: > 90%detección •Bajo grado •Mucinosos •No invasivo •Ej: ovario, pseudomixoma perit.
RX: engrosamiento, captacion civ RX: nodularidad
DETECCION DE ENFERMEDAD PERITONEAL
IMAGEN
PRECIRUGIA
EN CA.
PERITONEAL
1.Introducción
2.Indicaciones
y selección
3. Imagen:
• Detección
• Irresecabilidad
• Ayuda a qx
4.Conclusiones
RM ABDOMINOPELVICA •Estudio = enteroRM (TSE SS-HASTE, balanced FFE, STIR, THRIVE +gd , axial 2 bloques, coronal) •Uso de contraste enteral (agua con manitol) •Se describe similar sensibilidad y especificidad que la TC para detección de metástasis peritoneales
Mejora la sensibilidad para la detección de enfermedad :
oen paciente con ascitis oen paciente caquéctico oen tumor localizado en pelvis oen mesenterio y pared intestinal oen implantes peritoneales sutiles o pequeños
Low, RS. Magnetic Resonance Imaging in the Oncology Patient: Evaluation of
the extrahepatic abdomen. Semin Ultrasound CT MRI 2005; 26:224-36
DETECCION DE ENFERMEDAD PERITONEAL
IMAGEN
PRECIRUGIA
EN CA.
PERITONEAL
1.Introducción
2.Indicaciones
y selección
3. Imagen:
• Detección
• Irresecabilidad
• Ayuda a qx
4.Conclusiones
T2
TC
Low, RS. Extrahepatic
Abdominal Imaging in
Patients With
Malignancy:
Comparison of MR
Imaging and Helical
CT in 164 Patients. J.
Magn. Reson. Imaging
2000;12: 269–277.
Varon 65 a con ca sigma y ascitis al diagnostico
T2
Thrive +gd
Peritoneal carcinomatosis in primary ovarian cancer:
comparison MDCT, MR and 18F-FDG PET/CT – Schmidt S, Clin
Nucl Med 2015
PET/ PET-TC FALSOS NEGATIVOS: Neoplasias mucinosas NO ACTIVIDAD en PET Puede no detectarse el tumor de bajo grado Nódulos ≤ 1 cm tiene captación poco uniforme
FALSOS POSITIVOS: Inflamación activa o fibrosis inmadura (posoperatoria)
PET/MDCT correlacion con PCI cirugia (GI, ovario,
mesotelioma). Pfannenberg Ann Surg Oncol 2009
PET-TCMD +civ (r:0,951) vs TCMD (r:0,919)
DETECCION DE ENFERMEDAD PERITONEAL
IMAGEN
PRECIRUGIA
EN CA.
PERITONEAL
NO DIFERENCIA SIGNIFICATIVA
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y selección
3. Imagen:
• Detección
• Irresecabilidad
• Ayuda a qx
4.Conclusiones
CCR ALTO GRADO TUMOR MUCINOSO
EVALUACION DE ENFERMEDAD EXTRAPERITONEAL:
•Enfermedad a distancia: metástasis hepáticas,
adenopatías retroperitoneales, afectación torácica
es una CONTRAINDICACION A CRS, pero…
No en CCR con numero limitado de
metástasis hepáticas resecables
No la afectación ganglionar en cáncer
ginecológico (sí en ca. gastrointestinal)
•Estudio por imagen del tórax, abdomen y pelvis.
•Es la principal indicación para uso de PET
IMAGEN
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EN CA.
PERITONEAL
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2.Indicaciones
y selección
3. Imagen:
• Detección
• Irresecabilidad
• Ayuda a qx
4.Conclusiones
Selección de pacientes: Indiquen enfermedad irresecable
IMAGEN
PRECIRUGIA
EN CA.
PERITONEAL
…carga tumoral limitada que permita
alcanzar una citorreducción completa.
0-39
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y selección
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• Detección
• Irresecabilidad
• Ayuda a qx
4.Conclusiones
Selección de pacientes: Indiquen enfermedad irresecable
Elias D et al. J Clin Oncol 2010; 28: 63-68.
p = 0.001
IMAGEN
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PERITONEAL
Selección de pacientes: Indiquen enfermedad irresecable
PCI & TIPO DE ENFERMEDAD Indice alto (>20 en CCR o >10 en carcinoma gastrico)
contraindican o hacen reconsiderar la indicacion de CRS
No implicacion importante en procesos poco invasivos como
es el pseudomixoma peritoneal , sarcomatosis de bajo grado o
mesotelioma peritoneal quistico o de bajo grado
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y selección
3. Imagen:
• Detección
• Irresecabilidad
• Ayuda a qx
4.Conclusiones
AFECTACION DE INTESTINO DELGADO Y
RAIZ DEL MESENTERIO
Indiquen enfermedad irresecable
Implantes serosos o franca invasión ¿hay suficiente remanente de intestino delgado?
(determina la supervivencia)
1. Obstruccion intestinal segmentaria por tumor
2. Diametro tumoral ≥ 0.5 cm en la superficie de las asas EXCEPTO en el ileon terminal
Presente: 88 % incompleta citorreduccion
Ausente: 92 % completa citorreduccion
CT IN SELECTION OF PATIENTES WITH MUCINOUS PERITONEAL CARCINOMATOSIS
FOR CYTOREDUCTIVE SURGERY Jacquet P, et al. J Am Coll Surg 1995; 181:530-8
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• Irresecabilidad
• Ayuda a qx
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PSEUDOMIXOMA PERITONEAL
Resección ileocecal
CLASIFICACION POR TC DEL INTESTINO Y MESENTERIO
Yan TD et al: Abdominal computed tomography scans in the selection of patients with malignant peritoneal mesothelioma for
comprehensive treatment with cytoreductive surgery and perioperative intraperitoneal chemotherapy. Cancer 2005
TIPO PRESENCIA DE ASCITIS
I. DELGADO Y MESENTERIO
MALA DEFIN VASOS MESEN
INTERPRETACION EN TC
0 No No No Normal
I Si No No Ascitis solo
II Si Engrosamiento Captación civ
No Tumor solido
III Si, loculada Engros nodular Obstruccion segm
No Pérdida de la arquitectura
Indiquen enfermedad irresecable
100% de CR
INCOMPLETA
RESECABLES
IRRESECABLES
Indiquen enfermedad irresecable
TC PET/TC CIRUGIA IPC 5.4 10.2
SENSIBILIDAD 82% 57%
IMPLANTES I.DELGADO
26% 0% 83%
INFRAESTIMACION EXTENSION ENF.
70% 80%
Dromain C et al. Staging of peritoneal carcinomatosis: enhanced CT vs.PET/CT. Abdom Imaging 2008.
Selección de pacientes para cirugia en la GI carcinomatosis peritoneal
Evaluacion prospectiva / N=30
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CARCINOMA SEROSO PERITONEAL PRIMARIO: RESECABLE
Varón de 36 a con antecedente de CA. GASTRICO T4N3M0 hace 2a,
nauseas y vomitos de 1 mes de evolución y sindrome constitucional
Thrive basal Thrive +Gd
VALORACION DE LAS SEROSAS
TC
STIR
Thrive basal arterial
venosa tardia
VALORACION
DEL
MESENTERIO
Ayuden a la estrategia quirúrgica
LIMITACIONES EVALUACION QUIRURGICA
EPIGASTRIO : BURSA OMENTAL
P
E
El espacio subpilórico
El receso omental superior
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Ayuden a la estrategia quirúrgica
El espacio subpilórico
Suele requerir gastrectomia, mayor morbilidad
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Ayuden a la estrategia quirúrgica
El receso omental superior
dificil de ver en la cirugia
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• Ayuda a qx
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VCI df
E
CONCLUSIONES
¿QUÉ SE ESPERA DE LA IMAGEN ANTES DE LA CITOREDUCCIÓN DE CARCINOMATOSIS PERITONEAL?
Idealmente:
Ser capaz de SELECCIONAR los pacientes que pueden ser
completamente citoreducidos
(PREDECIR quién puede beneficiarse o no de la CRS)
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4.Conclusiones
CONCLUSIONES
¿QUÉ SE ESPERA DE LA IMAGEN ANTES DE LA CITOREDUCCIÓN DE CARCINOMATOSIS PERITONEAL?
La realidad a dia de hoy:
Aporta información fundamental para DECIDIR que pacientes se
deben EXPLORAR quirurgicamente
Ayuda a la estrategia/planificacion quirurgica
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• Detección
• Irresecabilidad
• Ayuda a qx
4.Conclusiones
CONCLUSIONES
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PERITONEAL
Buena sensibilidad en detección enf extraperitoneal
Detecta la enf. peritoneal , infraestima extension
Mejorar sensibilidad para identificar enf. Irresecable
Ayuda a la planificación quirúrgica
El PET/TC es util en la deteccion de enf.
extraperitoneal, con limitada evaluación de la enfermedad peritoneal (mucinosa)
La RM permite una mayor sensibilidad en la
detección de pequeños volumen de enf. peritoneal, mesenterica o en la superficie del intestino delgado. (¿RM difusion?)
TCMD es la técnica estándar con:
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Muchas gracias conchaglez@hotmai
l.com