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Diagnóstico y tratamiento de las manifestaciones articulares del Lupus Eritematoso
Sistémico
Diagnosis and treatment of articular manifestations of Systemic Lupus Erythematosus
Beatriz Frade-Sosaa, Juan C. Sarmiento-Monroya, Tarek C. Salman-Monteb, Patricia Corzoa,
José A. Gómez-Puertaa*
a Departamento de Reumatología, Hospital Clínic, Barcelona, España. b Departamento de Reumatología, Hospital del Mar, Parc de Salut Mar, Institut Hospital del
Mar d'Investigacions Mèdiques (IMIM), Barcelona, España.
*Autor para correspondencia: José A. Gómez-Puerta, MD, PhD, MPH
Departamento de Reumatología
Hospital Clínic, Villarroel 170, 08036, Barcelona, España.
Correo electrónico: [email protected]
Teléfono: +34-932275400
ORCID: 0000-0001-8177-702X
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Resumen
El compromiso articular en Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es bien reconocido como una
de las manifestaciones más comunes de la enfermedad. En el presente artículo se revisa el
conocimiento reciente sobre las manifestaciones clínicas, las técnicas de diagnóstico y los
tratamientos utilizados para tratar el compromiso articular en LES. El grado de compromiso
articular se caracteriza por la amplia heterogeneidad en su presentación clínica y en su
severidad. Puede variar desde artralgia menor sin erosiones o deformidad, hasta una
artropatía erosiva y severa discapacidad funcional. Se describen las manifestaciones
inflamatorias musculoesqueléticas como la principal causa de dolor que afecta las actividades
de la vida cotidiana y como uno de los principales factores determinantes del deterioro de la
calidad de vida. Por lo tanto, los médicos deben estar conscientes del compromiso articular
en LES. El diagnóstico de la artritis lúpica puede ser difícil debido a la sinovitis usualmente
leve. El advenimiento de nuevas técnicas de imágenes más sensibles, tales como el
ultrasonido y la resonancia magnética ha contribuido significativamente a mejorar el
diagnóstico del compromiso osteoarticular en LES. Existen varias opciones de tratamiento
para las manifestaciones articulares en pacientes con LES. La opción de tratamiento
dependerá del tipo y del patrón del compromiso articular, y de las características del paciente.
Palabras claves: Lupus Eritematoso Sistémico; Artritis; Artralgia; Sinovitis; Imágenes de Resonancia Magnética; Ultrasonografía.
Abstract
Articular involvement in Systemic Lupus Erythematosus (SLE) is well recognized as one of the
most common manifestations of the disease. This article reviews the recent knowledge of the
clinical manifestations, diagnostic techniques and therapies used for the treatment of joint
involvement in SLE. The degree of articular involvement is characterized by widespread
heterogeneity in terms of clinical presentation and severity. It may range from minor
arthralgia without erosions or deformity to erosive arthropathy and severe functional
disability. Inflammatory musculoskeletal manifestations are described as a major cause of
pain impacting daily activities and as a major determinant of quality-of-life impairment. Thus,
physicians must be aware of articular involvement in SLE. Lupus arthritis diagnosis may be
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challenging, due to the frequently mild synovitis. The introduction of new more sensitive
imaging techniques, such as ultrasound, and MRI have contributed significantly to improving
the diagnosis of osteoarticular involvement in SLE. There are several treatment options for
the management of joint manifestations in patients with SLE. The choice of treatment will
depend on the type and pattern of joint involvement, its severity, and the characteristics of
the patient.
Keywords: Systemic Lupus Erythematosus; Arthritis; Arthralgia; Synovitis; Magnetic Resonance Imaging; Ultrasonography.
Puntos Claves
• El compromiso articular es una de las manifestaciones más comunes de LES.
• Las manifestaciones articulares refractarias afectan la calidad de vida del paciente.
• Se requieren nuevos abordajes de clasificación basados en ecografía y en resonancia
magnética.
• La artritis refractaria requiere tratamiento con inmunosupresores y biológicos.
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Introducción
El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una enfermedad crónica que afecta diferentes
órganos y sistemas. En su descripción original en 1872, Kaposi reportó compromiso auricular
en 53-95% de los pacientes con LES (1). Posteriormente, el compromiso articular en lupus se
consideró de importancia secundaria hasta 1940 (2–4). Una revisión realizada por Slocumb
de la Clínica Mayo, incluyó el compromiso articular como parte del compromiso sistémico en
LES (5). El compromiso articular se estableció definitivamente como una característica del
diagnóstico de LES en 1950, luego de la publicación por Daugherty y Baggenstoss (6).
La importancia del compromiso articular en LES llevó a que se incluyera dentro de los criterios
de clasificación del American College of Rheumatology, propuestos en 1982 (7). En la
actualidad, el compromiso articular en LES está ampliamente reconocido como una de las
manifestaciones más comunes de la enfermedad (8–13). A pesar de no ser una condición que
amenace la vida del paciente, el compromiso articular es la manifestación más común y más
temprana de LES, afectando significativamente la calidad de vida de los pacientes (14).
El presente artículo es una revisión sobre el conocimiento reciente de las manifestaciones
clínicas las técnicas diagnósticas y los tratamientos utilizados para el manejo del compromiso
articular en LES.
Métodos
Búsqueda en la Literatura
La búsqueda bibliográfica se realizó en la base de datos de MEDLINE hasta el 2020. Se
identificaron las publicaciones utilizando los siguientes términos MeSH: “Systemic Lupus
Erythematosus” y [“arthritis” o “arthralgia” o “joint”].
Criterios de inclusión
Se incluyeron artículos originales que describieran manifestaciones de LES, el impacto de
pronóstico, la calidad de vida, técnicas de diagnóstico y tratamiento. Los criterios de inclusión
fueron los siguientes:
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• Tipos de estudios: Metaanálisis, revisiones sistemáticas, estudios clínicos aleatorizados,
revisiones, estudios de cohorte prospectivos y retrospectivos y estudios transversales.
• Población: Pacientes mayores de 18 años con LES y compromiso articular.
• Intervención: Estudios que describieran los patrones articulares, las técnicas de
diagnóstico, el pronóstico, el tratamiento y las complicaciones.
Criterios de exclusión
• Artículos sin acceso a su texto completo.
• Informes de casos.
• Estudios no realizados en humanos.
Selección de los artículos y extracción de la información
Se llevó a cabo un tamizaje para identificar los artículos pertinentes de posible interés,
seguido de un análisis del texto completo. Se extrajeron los datos de los artículos en texto
completo que cumplieron con los criterios de inclusión.
Resultados
Manifestaciones clínicas
Más del noventa porciento de los pacientes con LES presentan síntomas articulares durante
su seguimiento clínico y es la forma clínica de presentación de la enfermedad en casi el 50%
de los pacientes (14,15). El grado de compromiso articular se caracteriza por una amplia
heterogeneidad, en términos de su presentación clínica y severidad (14). Puede variar desde
artralgia leve sin erosión ni deformidad, hasta artropatía erosiva y discapacidad funcional
severa. La Tabla 1 muestra la prevalencia del compromiso articular en diferentes cohortes de
pacientes con lupus, representando diferentes áreas geográficas.
Artralgia y artritis
La artralgia representa uno de los síntomas más frecuentes de LES, manifestándose como
dolor articular persistente, transitorio o migratorio, pero sin evidencia de inflamación.
Compromete principalmente las manos y algunas veces puede asociarse a rigidez matutina
(14).
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Un alto porcentaje de pacientes con LES tienen artritis (16). Puede afectar tanto articulaciones
grandes como pequeñas. La artritis asociada a LES suele ser transitoria, migratoria, reversible
y no erosiva (17). Las articulaciones más afectadas son las metacarpofalángicas (MCF), las
interfalángicas proximales (IFP), las muñecas y las rodillas (18). El compromiso de los pies
incluye al hallux valgus, luxación de las articulaciones metatarsofalángicas (MTF) y arco
plantar aumentado. En algunas ocasiones se pueden ver afectadas articulaciones atípicas
como la articulación temporomandibular y la articulación sacroilíaca (especialmente en los
hombres) (19). El compromiso articular puede presentarse inicialmente al inicio de la
presentación clínica del LES, o en cualquier momento durante el curso de la enfermedad. Al
hacer el examen físico, los síntomas del paciente (ej., dolor inflamatorio y rigidez matutina)
suelen ser más marcados que la sinovitis, que generalmente es leve. En la mayoría de
pacientes este proceso inflamatorio no está asociado con erosión ósea ni desarrollo de
deformidades (20), pero el uso de técnicas más sensibles como las imágenes de ultrasonido
o la resonancia magnética (IRM) han mostrado la presencia de erosiones óseas en pacientes
con LES.
Los pacientes con LES también presentan una artropatía más severa, que lleva al desarrollo
de deformidades en las articulaciones. La artritis mutilante es una complicación rara del LES,
caracterizada por esclerosis del segmento terminal de las falanges distales (es decir, acro-
osteólisis) y suele asociarse con el fenómeno de Raynaud. Algunas veces hay presencia de
tractos tróficos de la piel de los dedos y en las uñas (21).
Artropatía de Jaccoud (AJ)
En 1867 François-Sigismond Jaccoud describió por primera vez las artropatías deformantes,
no erosivas, reversibles, asociadas a la fiebre reumática en un paciente joven (22). En 1962,
Zvaifler describió las características de la contractura en flexión y la desviación cubital de las
articulaciones MCF en lupus (23). Posteriormente, Bywaters se refirió a la descripción de
Zvaifler como “artropatía de Jaccoud’’ debido a su parecido con las deformidades descritas
en 1867 después de la fiebre reumática (24).
Estas deformidades son la luxación reducible de la articulación MCF, desviación y ocasional
hiperextensión de las articulaciones interfalángicas (IF) del pulgar (8). La AJ corresponde a una
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forma de artropatía deformante propuesta por Vugt y colaboradores, y está caracterizada por
deformidades crónicas no erosivas (25). La AJ se ha descrito en pacientes con LES (24,26) con
una prevalencia de hasta 42% (18,27). Esta artropatía también se observó en otras
enfermedades autoinmunes (Ej., esclerosis sistémica, síndrome de Sjögren, polimiositis y
vasculitis), así como en infecciones y neoplasias (28).
Las deformidades articulares en AJ pueden limitarse a desviación cubital de las articulaciones
MCF. La AJ puede estar diseminada y simular artritis reumatoide (AR) avanzada con
hiperlaxitud de las articulaciones interfalángicas distales (IFD), deformidades en cuello de
cisne, deformidades en ojal, pulgar en Z e hiperlaxitud del carpo (29). [Figura 1].
Recientemente se han propuesto nuevos criterios de clasificación para AJ (30). Estos criterios
están diseñados para definir la presencia de artropatía lúpica tipo Jaccoud (ALJ), para
diferenciarla de las deformidades tipo Jaccoud que se observan en la AR y en otras
condiciones, así como de las formas “primarias” y familiares de artropatía. La ALJ puede ser
de dos tipos: “clásica”, cuando las deformidades son reducibles mediante movimientos
pasivos y “severa” cuando las deformidades son fijas.
La presencia de AJ en pacientes con LES se ha asociado con ciertos haplotipos HLA (Ej., HLA-
A11 y HLA-B61), edad avanzada, inicio tardío de la enfermedad, poliautoinmunidad (a saber,
la presencia de más de una enfermedad autoinmune en un solo paciente), con síndrome de
Sjögren, y ruptura frecuente de tendones (31,32).
Rhupus
Los síndromes de solapamiento pueden definirse como estados de múltiples patologías que
se presentan simultáneamente y producen un fenotipo clínico y comportamiento patológico
únicos. La presencia concomitante de dos enfermedades autoinmunes – LES y AR – en un
mismo paciente se conoce como Rhupus. Los primeros informes sobre la coexistencia de LES
y AR se remontan a 1963 con Toone, quien describió la presencia de células de lupus
eritematoso en la sangre de 15 pacientes con AR. Durante los años siguientes se reportaron
otros casos de pacientes con LES y artritis tipo AR, así como pacientes con AR con
manifestaciones sistémicas de LES. Sin embargo, no fue sino hasta la década de los 70 cuando
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Peter Schur describió por primera vez el término Rhupus (33). El definió el Rhupus como una
condición clínica rara, en la cual los pacientes muestran señales y síntomas característicos de
las enfermedades autoinmunes (AR y LES).
No existe una definición oficial de Rhupus. La definición más frecuentemente aceptada es
cuando se cumplen los criterios tanto de LES como de AR. Sin embargo, algunos autores
incluyeron dentro de la clasificación de Rhupus, solamente a pacientes con erosiones, factor
reumatoide (FR), anticuerpos antipéptido citrulinado cíclico (anti-CCP) y anticuerpos
antinucleares (ANAs), así como anticuerpo anti-ADN de doble cadena (anti-dsDNA). A pesar
de que la poliautoinmunidad es un fenómeno común descrito en pacientes con enfermedades
autoinmunes sistémicas, hasta el momento solo se han descrito unas pocas series de
pacientes.
La verdadera prevalencia de esta condición de solapamiento pareciera ser baja (0,01–2%)
(34,35). Básicamente es una enfermedad secuencial en la cual las características de AR y LES
rara vez se diagnostican simultáneamente. La AR es el primer diagnóstico en dos terceras
partes de los pacientes (36,37).
Los pacientes diagnosticados con Rhupus siguen una evolución clínica particular. Los estudios
en pacientes con Rhupus muestran signos y síntomas predominantes de AR sobre daño
orgánico, asociado a LES (18). La artropatía erosiva es la característica predominante en la
cual el daño estructural pareciera asemejarse más a la AR, con una mayor frecuencia de
erosiones óseas e hipertrofia sinovial que en el LES (38,39). No obstante, los pacientes pueden
presentar cualquiera de las manifestaciones clásicas de LES. El pronóstico del síndrome de
Rhupus depende típicamente de la severidad del daño orgánico y existe un subconjunto de
pacientes de alto riesgo con un peor pronóstico de largo plazo (40).
Oros síndromes de solapamiento
La enfermedad mixta del tejido conjuntivo (EMTC) se describió por primera vez en 1972, como
una entidad con características mixtas de LES, esclerosis sistémica,
polimiositis/dermatomiositis y AR (41). Los altos títulos de anticuerpos dirigidos a la partícula
U1 nuclear ribonucleoproteína pequeña (U1 snRNP) en sangre periférica es una condición
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sine qua non para el diagnóstico de EMTC (42). El compromiso articular varía de artralgias
mínimas, artritis de las articulaciones pequeñas o grandes, y erosiones típicas de AR, hasta
artritis mutilante. En general, la poliartralgia es un síntoma precoz común en la EMTC,
presentándose en aproximadamente el 60% de los pacientes y puede ir acompañada por
deformidades articulares con cambios radiográficos (41). La artritis se incluye en todos los
conjuntos de criterios de la EMTC, siendo la poliartritis el patrón descrito con mayor
frecuencia (42). El factor reumatoide y la positividad anti-CCp pueden ser positivos (43).
Otras manifestaciones articulares
Los nódulos subcutáneos como los nódulos en AR rara vez están presentes en LES y
usualmente se encuentran en el olecranon, en las articulaciones MCF e IFP. Las características
histopatológicas son similares a las que se encuentran en pacientes con AR (44). La
tenosinovitis puede ser una manifestación precoz y puede ocurrir ruptura de tendones. Entre
el 10 y el 13% de los pacientes presentan tenosinovitis, incluyendo epicondilitis, tendinitis del
maguito rotador, tendinitis de tibial posterior y fascitis plantar (45).
Acumulación de daño y pronóstico
El daño en LES se evalúa principalmente mediante el índice SLICC / ACR (Systemic Lupus
International Collaborating Clinics (SLICC)/American College of Rheumatology Damage Index
(SDI)) (46), que ha sido ampliamente validado. Los ítems del SDI representan el daño
irreversible que se ha producido después del diagnóstico de LES y predice mortalidad futura,
además de asociarse tanto con la salud física global, como la función física medidas según los
desenlaces reportados por el paciente en el formulario corto de encuesta de salud SF-36
(47,48). La artritis deformante o erosiva se incluye bajo el subtítulo del sistema
musculoesquelético.
La manifestación inflamatoria musculoesquelética se describe como una causa principal de
dolor. El dolor articular, con o sin artritis, empeora la calidad de vida (HRQOL) de pacientes
comprometidos, interfiere con las actividades de la vida cotidiana en un 73% de los pacientes
con LES y genera baja productividad o discapacidad laboral en 49% y 17% de estos pacientes,
respectivamente (49). Se ha determinado que la actividad de la enfermedad en el sistema
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musculoesquelético es un determinante fundamental del deterioro de la calidad de vida
relacionada con la salud en LES (50,51).
Diagnóstico
El diagnóstico de la artritis lúpica puede ser difícil debido a una sinovitis usualmente leve. Los
clínicos deben estar conscientes de hacer un diagnóstico basado únicamente en la historia
del paciente, cuando no se encuentra sinovitis objetiva en el examen clínico.
Biomarcadores
Alrededor del 45% de los pacientes con LES son FR positivos, usualmente con un bajo título y
no se ha encontrado ninguna relación con la presencia de artritis erosiva (14,52). En 2001 se
sugirió por primera vez que anti-CCP podría ser un marcador útil para diferenciar a los
pacientes con enfermedad erosiva en LES (53). La presencia de anti-CCP pudiera representar
un aumento de 18 a 20 veces en el riesgo de desarrollar artritis erosiva en pacientes con LES
(54–56), apoyando así la idea de que anti-CCP pudiera ser un predictor de enfermedad erosiva
en pacientes con LES.
Algunos autores han señalado una asociación de AJ con varios biomarcadores; sin embargo,
muchas de dichas asociaciones no han demostrado resultados consistentes en las diferentes
series. Estos marcadores de laboratorio incluyen la presencia de FR (57), mayores niveles de
proteína C-reactiva (PCR) o Interleucina-6, aumento de anti-dsDNA (27), anticuerpos
antifosfolípidos (bien sea anticoagulante lúpico o anticuerpos anticardiolipina) (25), y
anticuerpos anti-U1-RNP (58). Más recientemente, se ha descrito una asociación significativa
con las proteínas anti-carbamilasas en pacientes con LES y compromiso articular, en
comparación con pacientes sin compromiso articular (59).
Entre los pacientes con Rhupus se ha descrito una marcada diferencia entre la positividad de
los anticuerpos AR (anti-CCP y FR) en comparación con LES (35), apoyando la idea de que
Rhupus es un verdadero solapamiento. No se ha encontrado diferencia en la prevalencia de
los anticuerpos anti-ribonucleoproteína (RNP) y otros ENAs, entre los pacientes con Rhupus y
LES (34). La presencia de anti-U1-RNP en pacientes con características clínicas de lupus
pudiera ser indicativo de problemas diagnósticos. La presencia de anticuerpos anti-U1-RNP
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en pacientes que cumplen con los criterios para LES (pero no cumplen los criterios para EMTC)
se asoció con manifestaciones tales como el fenómeno de Raynaud, deterioro
musculoesquelético y pulmonar, algunas características clínicas que suelen estar presentes
en pacientes con EMTC y solo descritas raramente en poblaciones con lupus (60).
Imágenes
Clásicamente se ha descrito el patrón articular inflamatorio no erosivo; pero con la llegada de
técnicas de imágenes más sensibles, tales como la resonancia magnética nuclear y el
ultrasonido, e incluso el uso del Doppler de Poder, han contribuido significativamente a
mejorar el diagnóstico del compromiso osteoarticular en LES (61).
Rayos X
En pacientes con artritis lúpica, la radiografía simple puede mostrar inflamación de tejidos
blandos de las articulaciones comprometidas. La presencia de esclerosis acral, calcificación de
tejidos blandos, osteoporosis peri-articular y lesiones quísticas óseas, se ha descrito
ampliamente en pacientes con LES (14). Pude haber inestabilidad del carpo en un 15% de los
pacientes, caracterizada por un aumento del espacio inter-articular entre el escafoides y el
semilunar u otros huesos del carpo. La inestabilidad de la muñeca se demuestra mediante
radiografía realizada con una desviación cubital de la muñeca (61).
Ultrasonido
El ultrasonido (US) es probablemente el método más productivo y costo-efectivo para
detectar la sinovitis en LES. Es ampliamente aceptado que el ultrasonido musculoesquelético
detecta un mayor número de articulaciones y tendones inflamados que el examen físico
clínico en el caso de artropatías inflamatorias. El US ha demostrado resultados diferentes en
términos de sensibilidad y especificidad en el diagnóstico ce LES (sinovitis 25-94%, positividad
con Doppler de potencia 5-82%, tenosinovitis 28-65%, erosiones 2-41%) (62–68), [Figura 2].
A pesar de que algunas veces los pacientes con LES solo reportan artralgia de las manos sin
artritis, la sinovitis subclínica puede estar presente en un 38% en algunas series (65). El papel
del ultrasonido en esta área es esencial para el diagnóstico temprano de lupus. Más aún, un
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estudio prospectivo con 6 años de seguimiento (69) mostró que los pacientes con artralgia
que presentaban alteraciones en el ultrasonido basal, tuvieron peores desenlaces y
pronóstico osteomuscular y recibieron más tratamiento inmunosupresor al final del
seguimiento. Este hallazgo resalta el posible papel predictivo del ultrasonido para el estudio
de las articulaciones.
Cabe destacar igualmente que tanto el ultrasonido como la resonancia magnética identifican
erosiones en pacientes con LES (excluyendo Rhupus y otros solapamientos). A pesar de que
existen estudios que objetan que los pacientes con LES y erosiones no obtuvieron un peor
puntaje en las escalas de calidad de vida (HRQOL), se necesitan estudios adicionales para
determinar si estas erosiones llevan a daño articular acumulado irreversible en el largo plazo
en estos pacientes. Otro punto que vale la pena destacar es que el uso actual del ultrasonido
nos ha permitido determinar que la tenosinovitis de los tendones extensores del carpo es más
prevalente que la artritis del carpo o de las articulaciones MCF, como se evidencia en
numerosas series (63,66,67).
Finalmente, existen diversos estudios que relacionan las alteraciones en el US con actividad
en LES. Algunos ejemplos son el estudio por Torrente-Segarra y colaboradores (64), en donde
hubo una relación significativa entre las alteraciones en el ultrasonido de los pacientes y el
índice SLEDAI, o el estudio por Gabba y colaboradores (63), que encontró una relación
significativa entre el Doppler de poder y el dominio musculoesquelético de BILAG.
Imágenes de Resonancia Magnética
El surgimiento de técnicas de imágenes más sensibles como la resonancia magnética
permiten una identificación temprana del compromiso articular en pacientes con LES,
incluyendo sinovitis, erosiones, edema óseo y tenosinovitis.
Siguiendo principios similares desarrollados por el grupo OMERACT para el sistema de
calificación (RAMSIS) (73), también se sugiere una evaluación sistemática de las manos y de
las muñecas en pacientes con LES (20,38,70,71).
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De acuerdo con los criterios RAMRIS, la evaluación con resonancia magnética en pacientes
con LES incluye:
1. Muñeca: articulación radiocubital distal, articulación radiocarpal, articulaciones
intercarpiana-carpometacarpianas y epífisis metacarpianas proximales.
2. Mano: articulaciones metacarpofalángicas segunda – quinta, considerando la
cabeza distal metacarpiana y la base proximal de la falange.
A) Sinovitis: la escala es de 0 – 3, en donde 0 es normal, 1-3 (leve, moderado,
severo) son por tercios del volumen máximo supuesto de tejido realzado en el
compartimiento sinovial.
B) Calificación de erosiones en el rango de 0–10, con incrementos del 10% de
acuerdo con la proporción de hueso erosionado.
C) Calificaciones de edema de la médula ósea en el rango de 0 - 3 de acuerdo con
la proporción de hueso con edema (en incrementos de 33%).
La resonancia realzada con gadolinio demostró ser la modalidad de mayor sensibilidad para
estudiar el compromiso articular con inflamación, incluyendo sinovitis, erosiones
(particularmente en las articulaciones de la muñeca), edema óseo y tejidos blandos
circundantes. La resonancia magnética también mejoró la precisión de la medición
cuantitativa de la carga inflamatoria articular, así como nuestra compresión acerca de la
patogenia de la enfermedad articular inflamatoria y su reparación (72,73).
La resonancia mostró erosiones en hasta el 98% de los pacientes con LES, especialmente en
las muñecas; a pesar de que las erosiones de las muñecas también se han visto en sujetos
sanos, la prevalencia es significativamente mayor en pacientes con LES, en comparación con
los controles sanos (hasta un 47%), aun después de ajustar por edad (71). Las áreas más
afectadas son el segmento distal de la segunda y tercera articulación MCF (base de la falange)
(38). En comparación con la AR, la segunda articulación MCF es la única área en donde la
prevalencia de erosión es significativamente superior que en pacientes con LES (20).
Los datos muestran que la artritis lúpica erosiva puede ser independiente del FR y de la
condición del anticuerpo anticitrulinado proteína péptido (ACPA), pero un menor número de
pacientes estudiados que fueron ACPA positivos mostraron una mayor carga de enfermedad
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erosiva (20). Con relación al edema óseo, éste puede afectar hasta un 35-55% de los pacientes
con LES, siendo más frecuente en las articulaciones de las muñecas, mientras que es 0% en
individuos sanos (71). La sinovitis puede estar presente en hasta el 100% de los pacientes con
LES, quienes padecen de dolor inflamatorio de las muñecas y las manos (20,70). La
tenosinovitis en pacientes con LES no se ha evaluado bien utilizando IRM. El sistema de
calificación de tenosinovitis (74), ha reportado 20% y 10% de evidencia de tenosinovitis de los
tendones extensores y flexores, respectivamente (20), a pesar de que en cohortes más
pequeñas ha alcanzado el 85% (75).
Estas nuevas herramientas apenas se están comenzando a utilizar en LES, debido a la novedad
de las mismas y a limitaciones de costo. Todos estos hallazgos sugieren la presencia de
compromiso articular con inflamación subclínica, que puede aumentar la acumulación de
daño en el tiempo, introduciendo diferentes estrategias terapéuticas y tal vez un cuidado
médico más intensivo; sin embargo, la correlación real entre función e importancia clínica aún
no se ha estudiado. [Figura 3]
Líquido sinovial
El líquido sinovial suele ser levemente inflamatorio (entre 2.000 y 15.000 células),
predominantemente de infiltrado linfocítico, con concentraciones de glucosa normales,
proteínas normales o elevadas y concentraciones de complemento normales o reducidas. En
el líquido articular los ANAs pueden ser positivos con bajos títulos y también pueden
identificarse células eritematosas. El análisis bioquímico del líquido sinovial no es diferente a
otras artropatías inflamatorias, incluyendo la AR o la artritis psoriásica (19,76).
El análisis del líquido sinovial ha identificado mecanismos fisiopatológicos únicos en la artritis
en LES, que sugieren que es diferente a la AR. La biopsia del líquido sinovial en artritis con LES
tiene una huella molecular única, con sobre-regulación de los genes inducibles por el
interferón, en tanto que los genes que participan en la homeostasis de la matriz extracelular
están sub-regulados. Por el contrario, los genes del tejido sinovial en AR que participan en la
regulación de las células T y B están sobre-regulados (77).
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Tratamiento
Existen diversas opciones de tratamiento para el manejo de las manifestaciones articulares
en pacientes con LES. El arsenal terapéutico disponible en la actualidad incluye fármacos
antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), antimaláricos, glucocorticoides, medicamentos
convencionales antirreumáticos sintéticos modificadores de la enfermedad (FARMEs), por
ejemplo, metotrexato), y terapias dirigidas incluyendo el inhibidor específico de la proteína
estimulante de linfocitos B (BLyS- belimumab), anti-CD20 (rituximab) y un inhibidor
costimulatorio (abatacept) (78). La selección del tratamiento dependerá del tipo y patrón del
compromiso articular, su severidad y de las características del paciente.
En virtud del amplio espectro de efectos benéficos y del perfil de seguridad, los antimaláricos
se recomiendan para todos los pacientes con LES, a lo largo del curso de la enfermedad,
excepto en pacientes que rechacen el tratamiento o presenten contraindicaciones absolutas
para su uso (79). La hidrocloroquina debe administrarse a la mayoría de los pacientes con
LES, independientemente de la severidad de la enfermedad y no debe interrumpirse durante
el embarazo (80).
Se suelen administrar glucocorticoides a bajas dosis (≤ 10 mg/día equivalentes de prednisona)
y en caso de requerirse dosis más altas, deben utilizarse agentes ahorradores de corticoides.
La inyección directa de corticoesteroides en las articulaciones puede ayudar en algunos casos
(81). Los AINEs deberán usarse como tratamiento adjunto durante cualquier etapa del
tratamiento para poliartritis inflamatoria no erosiva, no deformante (82). Sin embargo, la
tendencia actual es utilizar glucocorticoides a bajas dosis, en lugar de AINEs. Las guías EULAR
recomiendan el uso de hidrocloroquina o glucocorticoides a bajas dosis para pacientes sin
lesiones orgánicas mayores, pero con síntomas tales como artritis, dolor muscular y fiebre
(83).
El metotrexato es el FARME con más evidencia en el tratamiento del compromiso
musculoesquelético en LES (84). Algunos estudios, incluyendo estudios aleatorizados,
controlados, doble ciego y abiertos, sugieren que el MTX (10-20 mg/semana) es efectivo para
el control de la actividad articular en LES y permite reducir la dosis de prednisona (82). Otros
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inmunosupresores utilizados son leflunomida, azatioprina, y micofenolato mofetil, pero su
evidencia en la literatura es limitada (82).
Los datos de la literatura sugieren que belimumab pudiera utilizarse para el tratamiento de
síntomas articulares severos en lupus resistente a glucocorticoides, o en pacientes
refractarios al tratamiento convencional. De acuerdo con estudios pivote, la artritis es una de
las manifestaciones del lupus con mayor probabilidad de responder a belimumab (85).
Adicionalmente, la poliartritis, una alta actividad de la enfermedad (SLEDAI ≥ 10), y elevación
de anti-dsDNA, se han sugerido como predictores de respuesta a belimumab (86). El
tratamiento dirigido a CD20 con rituximab se ha avalado en varios centros donde se utiliza
como una opción terapéutica “off-label” en LES, más que todo en caso de enfermedad renal
refractaria, pero también para otras manifestaciones orgánicas cuando falla el tratamiento
convencional, incluyendo la poliartritis lúpica severa (87,88).
La información en la literatura sugiere que abatacept es eficaz para el tratamiento de
pacientes con LES y compromiso articular (14). Un estudio clínico multicéntrico exploratorio
fase II con 175 pacientes con LES que amenazaba su vida, evaluó la eficacia de abatacept. La
proporción de nuevas exacerbaciones BILAG A/B a lo largo de 12 meses fue de 79,7% en el
grupo de abatacept y de 82,5% en el grupo placebo. A pesar de que en este estudio no se
cumplieron los criterios de valoración primarios/secundarios, las mejoras en algunas medidas
exploratorias sugieren cierta eficacia de abatacept en pacientes con LES (89). Por lo tanto,
deberán diseñarse nuevos estudios clínicos con abatacept, a fin de confirmar su posible
utilidad en LES (90). También se ha reportado el uso de inhibidores del TNF en LES; sin
embargo, este abordaje no es rutinario en LES, en parte por el riesgo de desarrollar lupus
inducido por medicamentos. Se han reportado algunos casos exitosos en pacientes renales
con lupus, así como en pacientes con enfermedad articular “difícil de tratar” y en otras
manifestaciones (91).
Las guías para el tratamiento de LES presentadas por el Grupo Latinoamericano para el
Estudio del Lupus (GLADEL,) y la Liga Panamericana de Asociaciones de Reumatología
(PANLAR) sugirió el uso de glucocorticoides y antimaláricos como el estándar de cuidado
(SOC) (79). Si la enfermedad permanece activa después de administrar el estándar de cuidado,
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deberá considerarse agregar bien sea metotrexato, leflunomida, belimumab o abatacept,
además de otros inmunosupresores. Un porcentaje significativo de pacientes va a lograr un
control adecuado de los síntomas con el estándar de cuidado y se les deben evitar los efectos
adversos / costos excesivos asociados con esas otras opciones. [Figura 4].
Con respecto al tratamiento para el síndrome de Rhupus, existe poca información basada en
pocos casos de estudio y series pequeñas (92). La progresión erosiva del Rhupus puede dar
lugar a una severa discapacidad. Por tal motivo, los pacientes afectados se tratan con FARMEs
sintéticos convencionales, principalmente MTX. Sin embargo, algunos pacientes con Rhupus
han tenido respuestas inadecuadas. Hay algunos estudios sobre tratamientos biológicos en
pacientes con Rhupus, en los cuales rituximab y abatacept parecieran ser las opciones de
tratamiento más promisorias (93–95). Un estudio observacional en pacientes refractarios con
Rhupus, mostró que los agentes anti-TNF-alfa también pueden reducir la actividad de la
enfermedad y proteger contra la progresión del daño estructural (96).
Un análisis post hoc del estudio MUSE (fase IIb) comparó a anifrolumab (un anticuerpo
monoclonal receptor del Interferón tipo 1) contra placebo a la semana 52, en mediciones de
erupción y artritis, con diferentes niveles de rigor, en pacientes con LES moderado a severo.
Este estudio muestra que el tratamiento con anifrolumab se asoció a mejoras en comparación
con placebo, respecto a características específicas de LES, incluyendo artritis evaluada
utilizando SLEDAI-2K, BILAG y el recuento de articulaciones inflamadas y dolorosas (97).
Un estudio clínico fase IIb con baricitinib, un compuesto de bajo peso molecular dirigido a la
Janus cinasa 1/2, en pacientes con LES reveló que baricitinib era significativamente más
efectivo para aliviar la artritis y las manifestaciones de piel que el placebo y el estudio cumplió
con el criterio de valoración primario (resolución de la artritis según SLEDAI-2000 o de las
manifestaciones de piel a la semana 24) (98). Actualmente se están desarrollando nuevos
biológicos y fármacos de moléculas pequeñas para LES (99).
Conclusiones
El compromiso articular es una de las manifestaciones más comunes de LES., siendo en
muchas ocasiones la primera manifestación de la enfermedad. Los médicos deben estar
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conscientes de que el compromiso articular en LES afecta considerablemente la percepción
de calidad de vida relacionada con la salud en el paciente y por lo tanto no debe subestimarse.
El compromiso articular puede influir sobre las actividades de la vida cotidiana y afectar la
calidad de vida. Los avances recientes en imágenes, con la introducción de nuevas técnicas
de imagen más sensibles, han contribuido significativamente a mejorar el diagnóstico del
compromiso osteoarticular en LES. El uso de ultrasonido en LES es una técnica muy segura y
económica, que puede ayudar al diagnóstico temprano del compromiso articular en LES,
incluso en ausencia de inflamación, durante el examen físico y contribuir al diagnóstico precoz
de la enfermedad misma. La resonancia magnética detecta signos característicos de las
alteraciones óseas; sin embargo, en la actualidad no existe un patrón validado específico de
compromiso articular asociado con esta enfermedad, pero hay estudios en marcha. La
selección del tratamiento dependerá del tipo y del patrón del compromiso articular, de su
severidad y de las características del paciente. Los glucocorticoides y los antimaláricos son el
estándar de cuidado del compromiso articular. Las manifestaciones refractarias requieren
tratamiento con inmunosupresores o biológicos.
Conflictos de interés
José A. Gómez-Puerta recibió honorarios como conferencista de GSK, Roche y Lilly.
Beatriz Frade-Sosa recibió honorarios como conferencista de Abbvie.
Tarek C. Salman-Monte recibió honorarios como conferencista de GSK.
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Figura 1. Artropatía tipo Jaccoud. Paciente masculino de 40 años de edad, con lupus eritematoso sistémico de larga data (ANA positivo, anti-dsDNA, y anticuerpos anti-nucleosoma) y síndrome antifosfolípido triple positivo. El factor reumatoide y los anticuerpos del antipéptido cíclico citrulinado fueron negativos. Las deformidades de la mano, incluyendo desviación cubital en las articulaciones metacarpofalágicas, cuello de cisne y deformidades en ojal, así como hiperextensión de la articulación interfalágica del pulgar, se asemejan a las observadas en artritis reumatoide. La ausencia de erosiones en las radiografías y su capacidad para reducirlas, diferencia a esta condición de la artritis deformante o la artritis reumatoide.
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Figura 2. Estudio ecográfico estándar con integración del módulo de Doppler de potencia, utilizando un transductor lineal en un paciente con LES. El examen longitudinal a nivel de la articulación interfalángica proximal indica la presencia de un componente discreto de derrame sinovial, irregularidad y prominencia del componente articular de la epífisis distal de la falange proximal. La evaluación con el Dopper de poder mostró un aumento moderado en la captación vascular a nivel de la distensión de la cápsula sinovial y de los tejidos blandos periarticulares de la epífisis distal de la falange proximal. Hallazgos sugestivos de sinovitis activa, con remodelación articular asociada y signos inflamatorios y neovasculares activos de los tejidos blandos periarticulares.
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Figura 3. IRM de las manos y de la muñeca. Secuencia STIR coronal. Presencia de sinovitis leve en la segunda, tercera y cuarta articulación metacarpofalángica y en la articulación radiocubital distal. No se observa daño estructural o inflamatorio (es decir, erosiones o edema).
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Figura 4. Tratamiento de las manifestaciones articulares en LES. Las recomendaciones para el manejo de las manifestaciones en LES se basan en las guías EULAR y GLADEL/PANLAR (79,83). La decisión de tratamiento depende del tipo de condición articular (artralgia vs artritis), de su severidad (actividad y fenotipo erosivo) y de las características de cada paciente. AM: antimaláricos; BEL: belimumab; scFARMEs: Fármacos Anti-Reumáticos Modificadores de la Enfermedad sintéticos convencionales; GC: glucocorticoides; HCQ: hidroxicloroquina; AJ: artropatía de Jaccoud; AINEs: anti-inflamatorios no esteroideos; MTX: Metotrexato; SOC: estándar de cuidado; RTX: rituximab. *Otros posibles tratamientos para enfermedad refractaria: Anifrolumab y Baricitinib
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Tabla 1. Prevalencia del compromiso articular en una cohorte de pacientes con LES,
representando diferentes áreas geográficas. *Artralgia/artritis, mialgia o miositis.
Cohorte RELESSER
(100)
Euro-
Lupus (10)
GLADEL (9) LUMINA (12) Mok et al.
(11)
Wang et
al. (13)
Faezi et
al.
(101)
No. de
pacientes
3.679 1.000 1.214 554 442 539 2.355
Área
Geográfica
España Europa Latinoamérica Norteamérica Asia
(China)
Asia
(Malasia)
Irán
Artralgia y/o
artritis 77,9% 48,1% 93,2% 91%* 77% 50,5% 61,1%
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