Diagnóstico y tratamiento de dislipidemia³stico...La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006...

Diagnóstico y tratamiento dedislipidemiaDr. Héctor E. Arriaga Cázares

Agenda

1. Estadísticas

2. Clasificación

3. Diagnóstico

4. Tratamiento

https://play.kahoot.it/v2/?quizId=548766c1-5552-4aef-bdf7-7830484a1f46

• Aproximadamente uno de cada cinco niños y adolescentes (21%) tiene una dislipidemia.

• La alteración más frecuente es el colesterol disminución de HDL.

• Los niños y adolescentes con obesidad tuvieron la prevalencia más alta para todas las dislipidemias especialmente colesterol HDL bajo.

Abnormal Cholesterol Among Children and Adolescents in the United States, 2011–2014NCHS Data Brief No. 228, December 2015

• Las dislipidemias en niños y adolescentes constituyen un importante factor de riesgo para sufrir patologías cardiovasculares.

Total and High-density Lipoprotein Cholesterol in Adults: United States, 2015–2016NCHS Data Brief No. 290, October 2017

• En datos de 2009 a 2012, más de 100 millones de estadounidenses de 20 años o mayor tiene niveles de colesterol total de 200 mg / dL o mayor, y casi 31 millones tienen niveles de 240mg / dL o mayor.

• Solo en 2016, aproximadamente 660 000 personas en los Estados Unidos tuvieron un evento coronario y aproximadamente 305 000 tenían un evento recurrente.

Total and High-density Lipoprotein Cholesterol in Adults: United States, 2015–2016NCHS Data Brief No. 290, October 2017

La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 (ENSANUT), informó que en la población entre 20 y 69 años de edad, la prevalencia de

• Hipercolesterolemia (colesterol total, CT;≥ 200 mg/dL) era del 43.6%

• Hipertrigliceridemia (triglicéridos, TG, ≥ 150 mg/dL) de 31.5%

• Hipoalfalipoproteinemia (C-HDL ≤ 40 mg/dL) del 60% y

• dislipidemia mixta de 18.2% definida por cifras de CT ≥ 200 mg/dL con TG ≥ 150 mg/dL.

ENSANUT 2016

• el 44.5% de los adultos reportaron haberse medido los niveles de colesterol en sangre y

• 28.0% tener un diagnóstico médico previo de hipercolesterolemia, siendo el grupo más afectado el de adultos de 50 a 79 años de edad.

https://www.gob.mx/profeco/documentos/no-rompas-mas-tu-corazon-salud-cardiovascular?state=published

https://ensanut.insp.mx/encuestas/ensanut2006/informes.phphttps://ensanut.insp.mx/encuestas/ensanut2016/informes.php

CLASIFICACIÓN

Las dislipemias pueden ser clasificadas teniendo en cuenta diferentes criterios.

• a) Según el perfil lipídico

• b) Según la etiología

• c) Según Fredrickson-OMS

Brites F. Clasificación y diagnóstico bioquímico de las dislipemias. Tomado dehttp://www.fepreva.org/curso/4to_curso/bibliografia/volumen3/vol3_7.pdf el 28 de noviembre 2019

Según el perfil lipídico

• Hipercolesterolemia aislada:• Aumento del colesterol total a expensas del colesterol de las lipoproteínas de baja

densidad (C-LDL).

• Hipertrigliceridemia aislada• Aumento de los triglicéridos de origen endógeno (a expensas de las lipoproteínas de

muy baja densidad, VLDL), exógeno (a expensas de quilomicrones), o ambos.

• Hiperlipemia mixta• Aumento del colesterol total y los triglicéridos.

• Hipoalfalipoproteinemia• Disminución del colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (C-HDL).


Según la etiología

• Primarias: • Dislipemias de causa genética.

• Se generan por mutaciones en uno o más genes que intervienen en la síntesis y/o metabolismo de las lipoproteínas

• Se caracterizan por: • Aparecer en más de un familiar.

• Asociarse a valores de lípidos y lipoproteínas considerablemente alterados con respecto a los valores de referencia.

• Ocasionalmente presentar manifestaciones clínicas características, consecuencia del depósito de lípidos en zonas atípicas.

• Asociarse frecuentemente a enfermedad cardiovascular prematura.


Pediatr Integral 2015; XIX (5): 355-364

Hipercolesterolemia familiar

• Variante autosómica dominante de la hipercolesterolemia provocada por defectos en la actividad del receptor de la LDL.

• La mayoría de los pacientes afectados presenta mutaciones en el gen del receptor de las LDL.

• Los heterocigotos para las mutaciones en el receptor de las LDL aparecen con una frecuencia de aproximadamente 1 por cada 500 en la población general, pero son responsables de hasta el 5% de los infartos de miocardio prematuros .

Lipid Disorders in children. Sperlig MA. Pediatric endocrinology 4th edition. pp 1015-1034


• Las concentraciones de colesterol total suelen ser mayores de 300 mg/dl, con concentraciones de LDL superiores a 200 mg/dl. La concentración de triglicéridos suele ser normal.

• Los homocigotos (aproximadamente 1 por cada millón) tienen concentraciones de colesterol entre 800 y 1.000 mg/dl .


MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• .


TRATAMIENTO

• Disminuir cualquiera de los factores de riesgo asociados para vasculopatía como tabaquismo, hipertensión y diabetes.

• Dieta baja en grasas saturadas y colesterol

• Estatinas*

• Los pacientes con una enfermedad agresiva requieren aféresis de LDL.


Hiperlipidemia combinada familiar

Es una variante autosómica dominante de la hiperlipidemia que está presente hasta en el 2% de la población general.

Responsable de hasta el 20% de los casos de arteriopatía coronaria prematura.

FISIOATOLOGÍA

• El trastorno se caracteriza por una hiperproducción primaria de apo B. Para una concentración determinada de LDL, los pacientes con hiperlipidemia combinada familiar tienen cifras más altas de partículas de LDL y una concentración de apo B mayor.

DIAGNÓSTICO

• Los familiares afectados pueden presentar concentraciones altas de triglicéridos y/o LDL elevadas, o bien hipertrigliceridemia con cifras de HDL bajas.

• Los fenotipos lipídicos varían normalmente con el tiempo.


Hipertrigliceridemia familiar

• Afecta del 1 al 2% de la población general.

• Los miembros de la familia afectados muestran concentraciones elevadas aisladas de los triglicéridos.

• El fenotipo es estable, de modo que los familiares afectados muestran de manera constante una hipertrigliceridemia aislada.

• Los pacientes afectados no parecen tener una propensión al desarrollo de una vasculopatía prematura, pero están expuestos al riesgo de desarrollar un síndrome de quilomicronemia cuando está presente un estímulo adicional para la hipertrigliceridemia.


Disbetalipoproteinemia

• 1/500 – 1/1.000. Estos individuos pueden cursar la patología en forma asintomática o presentar hígado graso con elevación de las transaminasas, malabsorción intestinal y/o intolerancia a las grasas.

• Se caracterizan por presentar concentraciones bajas de colesterol total, LDL y apo B.

• TRATAMIENTO

• Medidas higiénicodietéticas


Dislipidemias secundarias


Según Fredrickson-OMS

FenotipoAnormalidad en las

lipoproteínasResultados

Aterogénesis

Tipo I >Quilomicrones +++Triglicéridos NO

Tipo IIa >LDL +Colesterol +++

Tipo IIb >LDL y VLDL +Colesterol y triglicéridos +++

Tipo III >LDL +Colesterol y triglicéridos +++

Tipo IV >VLDL+Triglicéridos, colesterol normal o ligeramente

++

Tipo V>VLDL, quilomicrones

presentes+++Colesterol y

triglicéridos

+

erbert PN, Assmann G, Gotto AM Jr, Fredrickson DS. Familial lipoprotein deficiency: Abetalipoproteinemia, hypobetalipoproteinemia, and Tangier disease. In: Stanbury JB, Wyngaarden JB, Fredrickson DS, Goldstein JL, Brown MS (eds): The Metabolic Basis of Inherited Disease, 5th ed. New York, McGraw-Hill, 1983: 594.

Diagnóstico

Diagnóstico

Recomendaciones para el tamizaje de lípidos en niños y adolescentes (de 2 a 18 años)

• (1) Antecedentes familiares de ECV antes de los 55 años de edad padres o abuelos.

• (2) Antecedentes familiares de CT elevado (>240 mg/dL)

• (3) Sin obtener historia familiar.

• (4) Otro factor de riesgo cardiovascular, incluida la hipertensión,diabetes mellitus, tabaquismo u obesidad (IMCPercentil 95)

Cribado universal.

• Desde 2011 se recomienda el tamizaje en niños de 9-11 años. ( 2-10) y después de

adolescencia.


`

Aceptable Limítrofe elevado

Colesterol total <170 171-199 >200

LDL <110 111-129 >130

Triglicéridos

menor a 9 a <75 75-99 >100

10-19 a <90 90-129 >130

Aceptable Limítrofe Bajo

HDL >45 40-45 <40

Daniels SR, Benuck I, Christakis DA, et al. Expert panel on integrated guidelines for cardiovascular health and risk reduction in children and adolescents:2011

Tratamiento

La decisión de tratar a un niño o adolescente con dislipidemia se basa en la intención de disminución riesgos:

• Disminuir el riesgo de eventos cardiovasculares prematuros cuando se trata de hipercolesterolemias y

• Disminuir el riesgo de pancreatitis cuando se trata de hipertrigliceridemias graves.

En la mayoría de las dislipidemias, el tratamiento dietético se propone desde los dos años de vida, y el tratamiento farmacológico, a partir de los 8-10 años de edad.

Terapia nutricionalPASO 1: Paciente sano con AHF

• Leche parcialmente descremada.

• Alentar el consumo exclusivo de agua y limitar otros jugos que no sean 100% de fruta natural.

• Grasa total: 25-30% del total calórico.

• Grasa saturada: 8-10% de calorías totales

• Mono- y poliinsaturados: hasta 20% del total de calorías

• .Colesterol: menos de 300 mg/día.

• Recomendar dieta con contenido de fibras desde las comidas.

• Limitar el aporte de sodio. Williams LA, Wilson DP. Nutritional Management of Pediatric Dyslipidemia. [Updated 2016 Jun 22]. In: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, et al., editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-.

Terapia nutricionalPASO 2: Paciente con dislipidemia

- Grasa total: 25-30% del total de calorías..

- Grasa saturada: ≤ 7% del total de calorías..

- Mono- y poliinsaturados: hasta 10% del total de calorías..

- Colesterol menos de 200 mg/día.

- Evitar grasas trans

- Lácteos parcial o totalmente descremados.

- Incorporar hasta 2 g/d de estanoles o esteroles.

- Incorporar fibra soluble.

Williams LA, Wilson DP. Nutritional Management of Pediatric Dyslipidemia. [Updated 2016 Jun 22]. In: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, et al., editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-.

HIPERTRIGLICERIDEMIA *

- Evitar el consumo de azúcares rápidos y jugos y gaseosas azucarados.- Aumentar el consumo de pescado graso de mar para aumentar la ingesta de omega-3

¿ Cuando iniciar farmacoterapia?

Si el niño tiene al menos 8 años y un período adecuado de restricción en la dieta, y en al menos seis meses, no ha logrado los objetivos terapéuticos.

La terapia farmacológica debe considerarse cuando:

• El colesterol LDL permanece> 190 mg / dL.

• El colesterol LDL permanece> 160 mg / dL, y existe un historial familiar de ECV prematura o hay dos o más factores de riesgo para ECV después de intentos vigorosos de modificación del estilo de vida.

• O > 130 mg / dL si hay diabetes mellitus

El objetivo de LDL-C para el tratamiento es <130 mg / dL, aunque la terapia idealmente debería reducir el LDL-C a <110 mg / dL.

Pediatrics December 2011, 128 (Supplement 5) S213-S256

Iniciar de inmediato si

• Paciente con datos de HF homocigota con valores de CT muy alto, en general mayor de 500 mg/dl,

• Síndrome de hiperquilomicronemia :• triglicéridos por encima de 800-1000 mg/dl.


Fármacos

Las seis clases principales de terapia de dislipidemia en niños:

• Inhibidores de la 3-hidroxi-3-metil-glutaryl-coenzima A reductasa(HMG-CoA)

• Resinas de la absorción de ácidos biliares

• Inhibidores de la absorción de colesterol

• Niacina (ácido nicotínico)

• Derivados del ácido fibrico

• Ac anti monoclonales


Estatinas

Lancet 2014; 384: 607–17

HMG COA

Colesterol intracelular

Receptores de LDL

ESTATINAS

Caputra de LDL en plasma

• En los estudios de diseño más sólido, la reducción de LDL desde el inicio varió del 17% al 50% y las reducciones en CT variaron del 13% al 39%.

No se tiene clara su seguridad y eficacia a largo plazo y faltan datos en pacientes con trastornos lipídicos secundarios.

J Pediatr Pharmacol Ther 2010 Vol. 15 No. 3

n engl j med 381;16 October 17, 2019

• El tratamiento con estatinas es una terapia eficaz para reducir los lípidos en niños con hipercolesterolemia familiar.

• Se identificaron pocos o ningún problema de seguridad.

• El tratamiento con estatinas parece ser seguro a corto plazo, pero la seguridad a largo plazo sigue siendo desconocida. Los niños tratados con estatinas deben ser cuidadosamente monitoreados

• Se necesitan ensayos controlados aleatorios a largo plazo para establecer los problemas de seguridad a largo plazo de las estatinas.

Vuorio A, Kuoppala J, Kovanen PT, Humphries SE, Tonstad S, Wiegman A, Drogari E, Ramaswami U. Statins for children with familial hypercholesterolemia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 11. Art. No.: CD006401.

Si el tratamiento con la dosis máxima tolerada de estatina no tiene éxito para lograr el objetivo de LDL-C se pueden usar otros agentes farmacológicos.

ATORVASTATINA 10 MG 10 TAB $137.00 MXN

SIMVASTATINA 10 MG 30 TAB $129.00 MXN

PRAVASTATINA 10 MG 30 TAB $115.00 MXN

ROSUVASTATINA 10 MG 30 TAB $325.00 MXN

Dyslipidemia in children- Management. Tomado de UPTODATE el 1 de dic 2019

Inhibidor de absorción de colesterol: Ezetimiba 10 mg.

• Agente hipolipemiante que previene la absorción intestinal de colesterol y esteroles vegetales en el enterocito

• Puede ser útil en niños y adolescentes con HF u otros factores de alto riesgo de ECV prematura que no son capaz de alcanzar los objetivos de tratamiento de LDL-C con terapia de estatinas de alta intensidad.

Los efectos secundario fueron leves y comparables entre los dos grupos; no hubo eventos graves relacionados con las drogas.

EZETROL 10 COMPRIMIDOS CAJA$504.00 MXN

Kusters DM. Efficacy and safety of ezetimibe monotherapy in children with heterozygous familial or nonfamilial hypercholesterolemia. J Pediatr. 2015;166(6):1377. Epub 2015 Apr 1

Ezetimibe / Atorvastatina 10 mg / 20 mg Caja Con 14

Tabletas

$341.00

Resinas de absorción de ácidos biliares: Colestiramina• Dosis: 2-4 g 2x día

• Se unen a ácidos biliares e impiden su recirculación enterohepática con lo que disminuyen el pool de colesterol intracelular y estimula la secreción de receptores de LDL ( 10-20%)

• Son extremadamente seguros, ya que no se absorben sistémicamente pero permanecen en el intestino y se excretan junto con la bilis que contiene colesterol.

• Pueden ser utilizados en pacientes que prefieren evitar las estatinas

Efectos secundarios

Pueden aumentar los TG

Molestias GI

QUESTRAN POLVO 50 SOBRES CAJA$1,383.00 MXN

McCrindle BW, Helden E, Cullen-Dean G, Conner WT A randomized crossover trial of combination pharmacologic therapy in children with familial

hyperlipidemia. Pediatr Res. 2002;5

Ácido nicotínico ( Niacina)

Mecanismos de acción en la regulación de lipoproteínas

1)inhibición de la lipólisis en tejidos adiposos

2) reducción de la formación de triacilglicerol en el hígado;

3) incremento de la actividad de la lipoproteín lipasa (LPL);

4) inhibición de la síntesis y secreción de apoB-100 y de la VLDL hepática;

• La niacina es particularmente efectiva para elevar el HDL-C, aumentando los niveles en un 20 a 30 por ciento [

• Sin embargo, el apego es difícil debido a Los efectos secundarios (p. ej., erupción cutánea, enrojecimiento y dolores de cabeza)

• Los ensayos de prevención primaria en adultos no han mostrado un beneficio de ECV para la niacina.

• Rara vez se usa

Colletti, R. B., Neufeld, E. J., Roff, N. K., et al. (1993). Niacin treatment of hypercholesterolemia in

children. Pediatrics, 92, 78–82.

inhibidores de PCSK9

• anticuerpos monoclonales humanos que se unen a PCSK9, una proteína que juega un papel clave en la regulación de los niveles plasmáticos de colesterol LDL.

• En Europa, evolocumab está aprobado en adolescentes (≥12 años) con HF homocigota

• DOSIS: 140 mg c/2 semanas

• Parecen tener un buen perfil de seguridad y efectos secundarios; sin embargo, tienen la desventaja de requerir inyección para la administración.

• El uso de estos agentes en los pacientes pediátricos se limitan a individuos con FH homocigota y / o el paciente que no responde lo suficiente o no puede tolerar los agentes orales

EPATHA 1 INYECCIÓN PLUMA PRELLENADA Evolocumab 140 MG $5,917.00 MXN


Otras opciones

Trasplante de hígado

Paciente con HF homocigota con historia de evento familiar cardiovascular

Prácticamente curativo

Aféresis de LDL

• si el paciente no logra alcanzar los siguientes objetivos de LDL-C con dieta y farmacoterapia:

• LDL-C ≥160 mg / dL en niños (edad menor de 18 años) con ECV aterosclerótica establecida.

• LDL-C ≥250 mg / dL en niños sin ECV aterosclerótica establecida

• LDL-C ≥160 a 190 mg / dL en adultos con ECV establecida

• LDL-C ≥190 mg / dL en adultos sin ECV establecida.


Tratamiento de la hipertrigliceridemia

Ácido omega 3

• Suplementación con ácidos grasos omega-3 (dosis de 2 a 4 g por día) para la mayoría pacientes con TG sérico extremadamente elevado (600 a 1000 mg / dL)

• Los ácidos grasos Omega-3 se pueden administrar junto con terapia con fibratos o como un sustituto si no se toleran los fibratos


Fibratos

Indicaciones

• Hipertrigliceridemia primaria con niveles promedio de TG> 400 mg / dL

• Niños con niveles de TG entre 150 mg / dL (1.7 mmol / L) y 399 mg / dL (4.5 mmol / L), y un colesterol no HDL-C ≥145 mg / dL

Se usan con mayor frecuencia en adolescentes mayores.


Fibratos

Gemfibrozil

• Dosis inicial 600 mg/ día

• Dosis máx: 1200 mg

• Fenofibrato 40 mg

El riesgo de miopatía y rabdomiólisis aumenta cuando se usan en junto con estatinas o en pacientes con insuficiencia renal. El uso simultáneo de estatinas y fibratos es raro.

GEMFIBROZILO 600 MG. CAJA CON 14 TAB. $165 FENOFIBRATO 160 MG. CAJA CON 30 TAB. $510


Seguimiento

• Se recomienda una evaluación de seguimiento del colesterol LDL 6 semanas después de comenzar el tratamiento farmacológico y, posteriormente, cada 3 meses hasta que se cumplan los objetivos de colesterol LDL.

• Posteriormente, el seguimiento puede ser menos frecuente.


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