JESSICA NOGUEIRA GARCÍA R4 GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN

SÍNDROME DEOVARIOS

POLIQUÍSTICOS

-Endocrinopatia más común de la mujer en edad reproductiva

-Descrita por Stein y Leventhal en 1935

-Prevalencia estimada del 4-8 %

SOP HirsutismoObesidad

AcnéOvarios

poliquísticos

Oligomenorreas

Anovulación

Resistencia a la Insulina

Esterilidad

CONSENSO DE RÓTERDAM 2003

Criterios Diagnósticos

( 2 de 3)

1- Oligo y / o Anovulación2-Signos clínicos y / o bioquímicos hiperandrogenismo3-Ovarios ecográficamente poliquísticos

-Hiperandrogenismo-Anovulación

-Eco: OP

FENOTIPO A60%

FENOTIPO B7%

-Hiperandrogenismo-Anovulación-Eco: NO OP

FENOTIPO C16%

-Hiperandrogenismo-Eco: OP

FENOTIPO D16%

-Anovulación-Eco: OP

-MUY compleja y todavía no bien conocida: MULTIFACTORIAL

- Tres hipótesis: -1) Disfunción de gonadotropinas con hipersecreción LH.-2) Disfunción ovárica: Alteración foliculogénesis.-3) Resistencia a la insulina en el marco de un síndrome metabólico.

-Nuevas Teorías: - Factor genético : todavía no clara asociación. -Reprogramación intrauterina : Exposición intrauterina

Riesgo vida infantil /adulta

Alteración Eje Hipotálamo-hipófisis-ovario

Hipotálamo > nº pulsos GnRH

↑ LH↑ Relación LH / FSH

Ovario sintetiza más andrógenos:

HIPERANDROGENISMO

Alteración a nivel de los postreceptor de insulina

Resistencia a la acción de la insulina a nivel de los tejidos: incapacidad para utilizar glucosa: Hiperglucemia

Intolerancia a la glucosa / DM : HIPERINSULINISMO COMPENSATORIO

1) HIRSUTISMO

- Presente en el 65-75% de las pacientes con SOP.

- Aumento de vello corporal en zonas de implantación no habituales en la mujer. (Vello facial, tórax, entre ambas mamas y en hemiabdomen inferior)

- Estimación semicuantitativa de Ferriman y Gallwey ( alta subjetividad ygran variabilidad inter-evaluador)( patológico si puntuación >8)

Escala semicuantitativa de Ferriman-Gallwey

2) ACNÉ

-Inflamación del folículo piloso y su glándula sebácea y apocrina.

-Presente en el 15-25% de las pacientes con SOP

* Un acné persistente pasados los 20 años, sospechar estado de hiperandrogenismo.

3) ACANTOSIS NIGRANS

-Erupción mucocutánea hiperpigmentada y aterciopelada en axila, pliegues cutáneos y nuca.

-Sugiere resistencia a la insulina e hiperandrogenismo .( sólo 30% con resistencia insulina lo presentan . S ↓)

-Mayor tendencia a Diabetes Mellitus, Hipertensión y enfremedad cardiovascular.

4 ) CALVICIE ANDROGÉNICA

-Pérdida de pelo terminal en el cuero cabelludo.

-Infradiagnosticada en pacientes con SOP

-Prevalencia variable del 5. 50%

-Signo inespecífico

-Minoxidil 2% : 1 aplic / 12h eficaz en 20-40% ( min 6 meses)

4) OBESIDAD

-Presente en un 35-50% de las mujeres con SOP

-Distribución centrípeta (troncular, andoride)

-Con índice cintura-cadera incrementado: > de 0,85

-Mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares.

5) ALTERACIONES MENSTRUALES

- No presentes en el Fenotipo C ( Ovulatorio) : ciclos regulares no excluye el SOP

-Ritmo menstrual irregular ( 70%) -Oligomenorreas-Amenorreas

-Producción excesiva de estradiol por los pequeños folículos antrales Disminución de FSH necesaria para selección y dominancia folicular.

-Patrón pulsátil de gonadotropinas alterado excesiva producción de LH

-Subfertilidad : 60% fértiles ( tiempo conseguir gestación )

6) ASPECTO ECOGRÁFICO DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS(No presente en Fenotipo B)

-Presencia de 12 folículos de 2- 9 mm de diámetro y / o volumen ovárico superior a 10mL. ( ESHRE/ASRM)

-No aplicable a mujeres toman ACO-ECO transvaginal-Realizar en fase folicular precoz-Volumen se calcula: 0,5 x largo x ancho x alto-Estimar nº folículos en plano longitudinal y transversal

(tamaño: media de ambas mediciones )

Frank y Adams :+ de 1 0 folículos de menos de 10 mm situados en la periferia del ovarios junto a un aumento del

estroma

-No existe “ Patrón de oro”.

NICHD1990

Anovulación+ hiperandrog.

clínico y/o/analítico

-Hirsutismo-Acné

-Alopecia

ITL, TT, Androstendiona

SDHEANO

Rotterdam2003

( 2 de 3)-Anovulac.

-Hipeandrog.-Ovario poliqu.

-Hirsutismo-Acné

-Alopecia

ITL, TTSDHEA

12 o más folículos de 2-9 mm diámetroy/ o Volumen

ovárico > 10 cm3

AES(Androgen

Excess Society)

2006

Hiperandrog.+

Anovulación u

Ovarios poloqu.

-Hirsutismo

-TestosteronaLibre-TT

-SDHEA Androstenodiona

12 o más folículos de 2-9 mm diámetroy/ o Volumen

ovárico > 10 cm3

Criterios Diagnósticos

Hiperandrog.clínico

Hiperandrog.analítico

Morfología ovárica

1) HISTORIA CLÍNICA

-Alteraciones menstruales: amenorrea / oligomenorrea-Dismenorrea. -Infertilidad- Historia de Abortos previos-Depresión y ansiedad, afectación de la autoesti ma-Preguntar por medicación habitual, estilos de vida -Antecedentes familiares de SOP, alopecia, diabetes mellitus y enfermedad

cardiovascular en mujeres.

2) EXPLORACIÓN

-Hirsutismo: Escala Ferriman y Gallwey Patológico > 8-Acné, alopecia, acantosis nigrans.-Obesidad: IMC >30 Kg/m2-Cociente perímetro abdominal/ cadera : Obesidad androide > 0.85- Ecografía: Criterios actuales ( S 77% y E 99% )

3) DETERMINACIONES HORMONALES.

A) ESTEROIDES ANDRÓGENOS:( Controversia en cuándo , cada cuánto , valores de referencia de normalidad, no

valores para mujeres, no distingue de edad ni de IMC*)

- Testosterona Total ( TT): No ↑ en más del 20-30% SOPSi es superior a 5.2 nmol /l descartar tumores ováricos:

-Benignos (Tecoma, Cistoadenoma seroso/mucinoso..) -Malignos (Tumor de células de la granulosa, de Sertoli -Leydig,

Gonadoblastomas,Disgerminomas)

-Índice de Testosterona Libre ( ITL) : Marcador más sensible.Alterado en 60-70% SOP

En la práctica; TT / SHBG x 100 = Patológico si > 6

-SDHEA : Alterado en 3-4% SOP (Discutible su determinación)

Útil para descartar T. suprarrenal. Sospechar tumor si DHEAS> 800

-Androstenodiona: 40% alterado junto ITL. Sola en un 6-7% SOP

B) GONADOTROPINAS:

95% LH/ FSH > 1 Clásicamente si > 2 ó 3 : Criterio diagnóstico SOP

AHORA en entredicho

- Sólo en mujeres delgadas no resistentes a insulina se cumple .-En obesas ó resistentes a insulina: cociente próximo a 1, o invertido

C) GRADO DE RESISTENCIA A LA INSULINA:

- Test de Tolerancia Oral a la Glucosa ( TTOG): determina intolerancia a glucosa y DM Cribaje para resistencia insulina: NO

-Determinación basal insulina y glucosa.

Glucemia/ insulinemia < 6,227 Resistencia Insulina

-HOMA ( Homeostasis model assessment): Glucemia ( mg/dL) x 0,055 X Insulinemia (µU/mL) / 22,5

Confirma Resistencia a la insulina > 2,643

-QUICKI ( Quantitative insulin sensitivity check index)1/log insulina + log glucosa

Confirma Resistencia a la insulina < 0,33

•Algunos autores seleccionan población de riesgo: -IMC > 28- Cociente abomen /cadera: > 0,85

Diagnóstico diferencialA) DESCARTAR OTRAS CAUSAS DE ANOVULACIÓN

1- Hiperprolactinemias: ↑ PRLAmenorrea / alteraciones ciclo, galactorrea, cefalea,

alteración visual .Secundario a hipotiroidismo: solicitar TSH

2- Amenorreas hipotalámicas: LH y FSH ↓LH / FSH < 1

3- Fallo ovárico prematuro: Ausencia función ovárica < 40 añosLH y FSH ↑↑↑Estradiol ↓

Amenorrea prolongada: administración de progesterona: pérdida postimpregnación característica de cuadros anovulatorios con

hiperandrogenismo propios del SOP

B) DESCARTAR OTRAS CAUSAS DE HIRSUTISMO Y ACNÉ

- Origen tumoral: Aparición tardía , rápida evolución, + estigmasvirilización.

Suprarrenal // Ovárico

Determinación de 17 OHP ( Hidroxiprogesterona)

> 11 nmol/L : origen suprarrenal: Hiperplasia SuprarrenalCongénita

< 6nmol /L : Origen ovárico

Entre 6- 11 nmol/L : confirmar con Prueba estimulación corticotropina. 17OHP basal, 30’’ y 60’’

-Si > 30 nmol/l o aumento superior a 9,5:Deficiencia enzimatica suprarrenal

-Síndrome de Cushing: -Alteraciones menstruales, hirsutismo, fenotíco característico ( cara de luna llena, aumento de peso, estrias cutáneas color púrpura, joroba de búfalo, etc.)

- Determinación de cortisol libre urinario. ( 3 determjnaciones en orina 24 h)

-DETECTAR PRECOZMENTE A PACIENTES CON SÍNDROME METABÓLICO.

NCEP ( National Cholesterol Education Program 2001)

Desestimar casos de resistencia a la insulina de pacientes delgadasIcentivar tto con insulinosensibilizantes a todas las obesas.

- Determinaciones basales glucemia e insulina- HOMA / QUICKI

- Glucemia basal ≥ 6,1-Perimetro abdom/cadera ≥ 88-TA ≥ 130/85 -TG > 1,7-HDL < 1,29

Síndrome Metabólico ( 3 ó más criterios

1) MUJERES SIN DESEO GENÉSICO

A- Pérdida de peso Mejorar hirsutismo y acné. Restaurar ciclos ovulatorios

Revisión Cochrane 2011: ↓ peso5% : mejora hirsutismo en 40%( Lo cumplen pocas pacientes: NECESIDAD OTRAS TERAPIAS. )

B - Anticonceptivos Orales

Inhibe secreción de gonadotropinas ( + de LH)↑ SHBG : ↓ fracción libre de andrógenosSupresión producción suprarrenal de andrógenos

Acetato ciproterona, DrospirenonaDienogest

3-6 meses para notar cambios

C - Antiandrógenos:

-Espironolactona: ( antagonista de aldosterona)100 mg/ 24h ↓ hirsutismo en 70-75% en 6 meses

-Acetato Ciproterona: ( progestágeno con actuación antiandrogénica)100mg / 24 mejoría 50% en 6 meses y 70% al año

Al conseguir efecto: Disminuir dosis cada 3 meses 50 – 25 mg

-Finasteride: ( inhibidor competitivo 5 α reductasa)5 mg /24h en mujeres hirsutas

-Flutamida: 500mg / 24h -Comparación flutamida VS finasteride: flutamina + eficaz

D- Fármacos insulinosensibilizantesEfectivos en pacientes con resistencia a la insulinaPacientes obesas

-Metformina: ( hipoglucemiante oral)500 mg/ 24h ( máx 3g /24 )Contraindicada: IR, disfunción hepática, alcoholismo,acidosis metabólica

( Cochrane 2009)Fármaco seguro Mejora tasa de ovulación y de gestaciónMejora perfil metabólico Pacientes con mayor perfil

de resistencia a Insulina

- Inositol: Ovusitol ( Inositol y Ácido fólico) que mejora las alteraciones hormonales y metabólicas, regula los ciclos menstruales y mejora la fertilidad. Necesarios más estudios

TRATAMIENTO SOP SIN DESEO GENÉSICO

1ª ANTICONCEPTIVOS ORALES( Drospirenona, Dienogest)

Efecto en 3-6 meses

Si no mejoría clínica / Intolerancia ACO

2º Añadir: ANTIANDRÓGENO( Espironolactona, Flutamina, Finasteride)

No mejoría: 3º Añadir otro ANTIANDRÓGENO / ANÁLOGO GnrH( Periodo limitado de 6 meses)

+ / - METFORMINA si resistencia a la insulina

2) MUJERES CON DESEO GENÉSICO

A- Pérdida de peso.

B - Inducción de la ovulación: 1-CITRATO DE CLOMIFENO : Restablece ovulación en 80%

Embarazo en 30-40%del 2ª al 5º dia 50-150 mg / dia ( 5 dias)6meses: embarazo 41%12 meses; igual que población15-25% de los SOP son resistentes al CC

Factores determinantes : EdadGrado de HirsutismoDuración de esterilidad

+ Metformina ( si resistencia a la insulina)

2- Si resistencia a CC, no respuesta a dosis máxima tras 6 ciclos:GONADOTROPINAS

+ S. Hiperestimulación+ gestaciones múltiples

En consenso ESHRE/ASRM ( 2008)•Cancelar ciclo: Hiperestimulación: < 38 a con + de 2 foliculos > 16 mm

1 folículo > 16 + 2 foliculos > 14 mmMala respuesta: Ausencia de respuesta en 42 dias

• Alternativa a inducción con Gns:-No posible correcta monitorización de inducción Gns- Indicada una laparoscopia diagnóstica.

DRILLING OVÁRICO (electrocoagulación múltiple puntiforme del ovario)

C - FIV

SOP en Adolescentes

-No criterios diagnósticos definidos ( ser lo + restrictivos posible)-Hiperandrogenismo clínico/ bioquímico-Anovulación crónica ( exclusión otras patologias)

-Predisposición: Pubertad PrecozBajo peso al nacer

-Diagnóstico: Similar a resto pacientes ( anamnesis, exploración, P. complentarias.)ECO: No interés en la práctica clínica

EXCLUSIÓN

-Tratamiento : Mejorar síntomas del hiperandrogenismoModificar marcadores de riesgo cardiovascularModificar marcadores de riesgo cardiovascular

( modificar alteraciones endocrino-metabólicas)

Adolescentes obesas Adolescentes no obesas

Dieta + ejercicio físico

Flutamida 62,5 mg / día+

Metformina 850 mg/ día

* Si necesidad de Contracepción

Flutamina + Metformina + ACO ( drospirenona)

A largo Plazo…