Dialnet ElConflicto Nosologico en Psicopatologia

8/17/2019 Dialnet ElConflicto Nosologico en Psicopatologia

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Revista CES Psicología Volumen 2 - Número 2, Julio-Diciembre 2009ISSN 2011-3080

El conflicto nosológico en psicopatología: notas críticassobre el diagnóstico psiquiátrico*

The nosological conflict in psychopathology: Criticalnotes about the psychiatric diagnosis

Dante G. Duero

Profesor de la Facultad de Psicología de la Universidad Nacional de Córdoba,Argentina. Director de equipo de investigación del proyecto “Supuestos y

creencias sobre normalidad enfermedad y locura: una aproximaciónfenomenológica a la psicología de sentido común” (avalado y subsidiado por la

Secretaría de Ciencia y Tecnología de la Universidad Nacional de Córdoba). Editorde la revista REPRESENTACIONES- SIRCA Publicaciones Académicas.

Correspondencia:[email protected]

Virginia Shapoff

Asistente de investigación. Miembro del Comité Editor de la Revista TESIS. Facultadde Psicología. Universidad Nacional de Córdoba, Argentina.

RESUMEN

El principio de clasificación semiótica ha marcado desde los tiempos deKraepelin el desarrollo de la psiquiatría. La creación de los manualesDSM surgen en un intento por unificar los criterios taxonómicos yestablecer un sistema de clasificación de las categorías mórbidas

* Agradecimientos: Deseamos agradecer a la profesora Laura Danón por la lectura atenta de este trabajo y por sus valiososcomentarios.


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Dante Duero y Virginia Shapoff EL CONFLICTO NOSOLÓGICO EN PSICOPATOLOGÍA: NOTAS CRÍTICAS SOBRE EL DIAGNÓSTICO

PSIQUIÁTRICO

Revista CES Psicología. Volumen 2, Número 2, Julio-Diciembre de 2009. pp. 20-48

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partiendo de la presencia de signos y síntomas. Apelando al principio de“operacionalización”, los autores de estos manuales pretendieronproveernos de una serie de criterios objetivos que nos permitiesenidentificar de forma confiable diferentes trastornos mentales. En nuestro

trabajo hacemos una crítica a la idea de diagnóstico psicopatológico queprevaleció dentro de la tradición psiquiátrica dominante así como a laconcepción de diagnóstico a partir de tales criterios operacionales.Procuramos mostrar que dicho proceso depende de una forma de juicioque requiere la valoración global del paciente y su mundo significativo,así como de su contexto cultural e histórico.

Palabras clave: Diagnóstico Psicopatológico – Cultura - EnfermedadMental - Psiquiatría.

ABSTRACTThe principle of semiotic classification based on the supposition ofnatural entities, marked psychiatric development since Kraepelin. Thecreation of DSM tried to unify taxonomic criteria establishing adiagnostic classification of morbid categories in accordance with thepresence of certain signs and symptoms. Appealing to the principle of“operacionalization”, the authors of these manuals pretended to provideus with a series of objective criteria that could allowed us to identifydifferent psychopathological disorders. In our study we critically analyzethe dominant psychiatric conception and its considerations regarding the

nature of the psychopathological diagnosis process. We criticize the ideathat psychiatric diagnosis can fit to operational criteria. We will try toshow, on the other hand, that such process depends on the patient’sglobal assessment as well as its historical and cultural context.

Key words: Psychopathological Diagnosis – Culture - Mental Illness -Mental Disorders - Psychiatry.

INTRODUCCIÓN

En la concepción psiquiátricatradicional ha sido patente laconsideración de los trastornospsiquiátricos como entidades que secorresponden con clases naturales, esdecir entidades que poseen algún

conjunto de rasgos, caracteres opropiedades esenciales que permiten suidentificación y ubicación en unacategoría dentro de un sistemataxonómico exhaustivo y excluyente.Así, parece ser un buen ejemplo declasificación a partir de clasesnaturales, el sistema para clasificar a


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los organismos vivos en monera,protita, hongos, plantas y animales, queparte no ya de similitudes externas yhomologías (incluidas las aportadas

desde la fenética numérica y lacladística), sino de sofisticadas técnicaspara secuenciar aminoácidos y tambiénde conocimientos específicos sobre laorganización celular y el modo denutrición de los diferentes organismos.Este modo de pensamiento esencialistaha tenido su impronta dentro de lamedicina, la cual ha procedido alaislamiento de enfermedades y suclasificación en familias, géneros,

especies o subespecies.De acuerdo con Laplantine (1999)la concepción médica tradicionalculmina, en alguna forma, en laontología psiquiátrica de Pinel, quien seocupa de clasificar las enfermedadesmentales con el espíritu naturalista deLinneo y siguiendo un modelo botánicode organización. Tanto el anatomismo osolidismo, como la anatomopatología(que desde Vesalio hasta Morgani

estuvo animada por una investigaciónsobre la sede de las enfermedades y elsupuesto de que las alteracionesfuncionales que se traducen en unaexpresión sintomática se correspondencon alguna forma de alteraciónorgánica) y el especifismo etiológico(que procura clasificar las causas quedan origen a la enfermedad),comparten una mirada ontológica de laenfermedad. Partiendo de un supuesto

semejante, la psiquiatría ha pretendidoestablecer un sistema de clasificaciónde las llamadas “enfermedadesmentales”, análogo a los sistemastaxonómicos del campo médico: eldiagnóstico psiquiátrico resultaría de lalectura semiótica que sería expresióndel funcionamiento infraestructural

anormal del sistema nervioso(Cunningam, 2000).

Hacia los años 60, con el fin deunificar criterios taxonómicos, se

crearon el Manual Diagnóstico yEstadístico de los Trastornos Mentales(DSM) y, posteriormente, los Manualesde la Organización Mundial de la Salud(CIE). Apelando al principio de“operacionalización”, los autores deestos manuales pretendieronproveernos de una serie de criteriosobjetivos que nos permitiesenidentificar de forma confiable losdiferentes desórdenes psicopatológicos.

En el presente artículo revisamosalgunos supuestos que subyacen a laconstrucción y uso de esta clase desistemas nosográficos.

Se trata de un trabajo de revisiónbibliográfica y análisis teórico. Para labúsqueda y selección de las fuentes serecurrió al empleo de palabras clave encastellano e inglés (algunas de ellasfueron: psychiatric diagnosis,psychopatology, psychiatric disorders,

mental illness, disease, symptom, signs,cultural dimensions of illness, etc.) quesirvieron como motores de búsqueda enbases de datos y publicacionesespecializadas (revistas de psicología ypsiquiatría). Se identificaron, asimismo,artículos pertinentes a través delmétodo de seguimiento por referenciascruzadas. Para ello, se utilizaroncriterios de inclusión según ejestemáticos de relevancia (criterios para

el diagnóstico psiquiátrico, sistemas ycriterios de clasificación de lostrastornos mentales, dilemasdiagnósticos, agrupacionesdiagnósticas, evaluación multiaxial,juicio clínico, psiquiatría transcultural;etnopsiquiatría, etc.).

Como señalan importantes


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especialistas, dentro de la psiquiatríaresulta difícil establecer si los sistemasde clasificación de las enfermedadesdescriben verdaderas tipologías

naturales o quimeras arbitrarias. En laactualidad se espera que la psiquiatríadisfrute de un sistema diagnóstico apartir de la patogenia, como ocurre enel resto de los campos de la medicina.Sin embargo, un sistema tal es por elmomento una ilusión para el futuro(Hyman, 2005). Con nuestro análisistratamos de mostrar que las propiascategorías diagnósticas empleadas en lapráctica psiquiátrica se hallan insertas

en una lógica cultural que lascondiciona, ya que se sostienen sobrecriterios que son vinculantes respectodel contexto sociocultural al quepertenece cada paciente.

Sostenemos que, a diferencia delo que ocurre en otras ramas médicas,el lenguaje psiquiátrico se caracterizapor apelar de forma implícita a marcoscanónicos sobre lo que son acciones,motivos y razones típicos, así como

también significados compartidos connuestra comunidad sobre nuestrasacciones y modos de relación. Es decirque las formas en que cada comunidadpiensa y significa la enfermedad y lasexperiencias de sufrimiento, delimitany dan forma a lo que se considera untrastorno y también a lo que se concibecomo su curación. Partimos de revisaruna serie de investigaciones quemuestran, a nuestro modo de ver, una

propensión a exagerar lo que deespecífico, universal y común pudierantener los diferentes cuadrospsicopatológicos. Por otro lado,invitamos al lector a reflexionar sobrela importancia de atender a lainfluencia de diversos elementoshistóricos y culturales en las

consideraciones diagnósticas y lacreación de categorías nosográficas.

El concepto de homeostasis en

medicinaDe acuerdo con Canguilhem

(1970), a lo largo de la historia, lamedicina ha desarrollado esencialmentedos formas de mirar la enfermedad, unaontológica y otra dinámica. La primera,que combina la idea de la enfermedadcomo posesión con la experiencia de lasafecciones parasitarias, atiende a laenfermedad como resultado de una

clase de entidad que contamina einfecta al cuerpo. La medicina griega,por su parte, presenta una concepcióntotalizante de la enfermedad. Desdeesta última perspectiva, la naturalezaes concebida como armonía yequilibrio, y la enfermedad se presentacomo perturbación de esa armonía ycomo el esfuerzo del organismo porobtener una nueva estabilidad. Laenfermedad es así entendida como una

expresión perturbada, exagerada,aminorada o anulada, de una funciónnormal y no ya como una entidadextrafisiológica; y los síntomasmanifiestan el conjunto de funcionespreexistentes que varían en intensidadrespecto del estado normal.

A estas mismas concepciones seha referido Henry Ey en sus memorablesEstudios (2006) cuando contrapusierauna perspectiva médica mecanicista,

anatomista, solidista y atomística —legado de la escuela de Cnido— queveía la enfermedad como consecuenciade un traumatismo simple, de laintromisión de un cuerpo extraño o deprocesos parasitarios, y que se hallabapreocupada por aislar las enfermedadescomo entidades; a otra vitalista,


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biológica, humoral, totalizadora ydinamista, que concebía al organismocomo un equilibrio de fuerzas y en laque la enfermedad era entendida como

una reacción. El sistema hipocráticosería el primer ejemplo de esta segundaforma del pensar médico.

Canguilhem y Ey coinciden enque el pensamiento médico no hadejado de oscilar entre estas dosmaneras de representar la enfermedad.Las enfermedades de carencia así comolas enfermedades infecciosas oparasitarias apuntalan la teoríaontológica. De hecho, la teoría

microbiana de las enfermedadescontagiosas debe parte de su éxito aesta forma extendida de representaciónontológica del mal. En tanto, lasperturbaciones endocrinas así comotodas aquellas enfermedades para lasque se emplea el prefijo “dis”, seadhieren a una teoría dinamista ofuncional. Un ejemplo de lo anterior lohallamos en los estudios de la diabetesque nos ofreciera Claude Bernard

(poliuria, polidipsia, polifagia,autofagia y glucosuria), en los que laenfermedad es tenida por una reaccióngeneralizada del organismo conintenciones de curación (Canguilhem,1970).

De acuerdo con Henry Ey, en elsiglo XIX el desarrollo de la anatomía yla fisiología supuso el triunfo de unaciencia médica mecanicista y“antihipocrática”. Este autor afirma:

El mecanicismo del siglo XIX parecehaber determinado la adquisición deuna masa considerable deconocimientos, pero también haberllegado actualmente a sus límites yagotamiento. Por otra parte, engeneral, las teorías mecanicistassiempre parecen haber sido, en su

aplicación a la patología interna, másempíricas, más clínicas y másterapéuticas. Veremos que no sucedelo mismo que en esa parte de la

medicina que es la psiquiatría. Peroen el dominio de las enfermedadesorgánicas, de las afecciones de losdiversos aparatos, no solo parecennecesarias sino, incluso, superiores alas doctrinas humorales. Pero siguesiendo un hecho que cuando cadafase del movimiento mecanicistallega a sus límites debe renovarse ydar lugar al soplo hipocrático quereanima la patología, que el

mecanicismo tiende a desecar y aatomizar (Ey, 2006, p. 29)2 Hacia 1901, cuando Hans

Driestch publica en Leipzing Dieorganischen Regulationen, reinstaurapara la medicina una perspectiva depensamiento que la acerca nuevamentea la doctrina hipocrática. Aparece aquíla idea de economía, tecnología yfisiología ligada a la noción deregulación biológica. Tras esta idea,

hallamos el supuesto de que existendispositivos reguladores que apuntan ala compensación y a la conservaciónorgánica, dos aspectos clave para laregulación biológica. La normalidad y laenfermedad vuelven a ser vistas, desdeentonces, en términos de lo quecontribuye o no a la homeostasis y a laadaptación en términos biológicos. Laenfermedad aparece cuando losmecanismos que hacen posible dicha

regulación comienzan a fallar. Un2 Como es sabido Ey, que se define organicista (yantimecanisista), considera que los trastornos psiquiátricosposeen un correlato orgánico; aboga, sin embargo, por unaperspectiva holística para su estudio. Al momento deconceptualizar e identificar esta clase de cuadros, sostiene,las consideraciones de tipo fenomenológicas y clínicasglobales en relación con el conjunto de la vida psíquica nopueden ser desestimadas ni reducida a un conjunto defunciones atomizadas.


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funcionamiento reguladoadecuadamente aporta armonía a laestructura global del sistema. A partirde entonces, los cuadros clínicos

comienzan a ser analizados en términosde mecanismos normales y reaccionesadaptativas del organismo. Éstereacciona al ataque patológico pararepararlo, buscando mantener, a partirde las funciones originales, lahomeostasis general del sistema(Canguilhem, 1988).

A partir de entonces, también lapsiquiatría abandona parcialmente elpensamiento mecanicista y

localizacionista. Con la noción de“totalidad”, psicológica u orgánica, seabandonan los postulados de sistemascomo el de Griesinger y Wernike quenos llevaban a pensar la enfermedadcomo una entidad específica con unarealidad independiente; deja,asimismo, de otorgársele un estatusnatural a los síntomas. También laenfermedad mental es ahora concebidacomo una reacción global (del

individuo) y no como una entidadautónoma. Así, al suponer que enpatología mental se abordaba laalteración de la personalidad, sepresumió que la psiquiatría daba un giroanálogo al de las restantes ramasmédicas (Foucault, 2006).

Pero como nos lo hicieran notarCanguilhem y Ey, el de lasenfermedades mentales (en el texto, elprimer autor usa la expresión

“enfermedades del cerebro” másdándole una connotación análoga a lade “enfermedades mentales”3) resulta

3 Por ser fieles al autor hemos respetado su expresión. Cabeaclarar, sin embargo, que Canguilhem no distingue entreenfermedades mentales y enfermedades del cerebro. De lalectura de sus trabajos puede uno deducir comoenfermedades del cerebro tanto a las enfermedadesneurológicas como a las psiquiátricas.

ser uno de los casos particularmentereacios a ser explicados a partir deprincipios dinamistas como losobservados y descritos por Bernard para

la medicina.Cuando se consideraban las funcionessuperiores de la vida de relacióncomo sumas de reflejos elementalesy a los centros cerebrales comocasilleros de imágenes o huellas, unaexplicación de tipo cuantitativo delos fenómenos patológicos seimponía” […]. “Pero las concepcionesde Hughings Jackson, de Head, deSherrignton —que prepararon teorías

más recientes como las deGoldstein— orientaron lainvestigación en direcciones en lasque los hechos adquirieron un valorsintético, cualitativo, desconocido alprincipio (Canguilhem, 1970, pp. 58-59).

De acuerdo con Goldstein,resulta imposible atender problemastales como las perturbaciones dellenguaje como una variación del

comportamiento normal ni, por tanto,aclarar (como ocurre en otras ramasmédicas) el comportamiento normal,partiendo del patológico; ello a menosque se tenga presente la modificaciónque se da, como consecuencia de laenfermedad, en el nivel de toda lapersonalidad del paciente (Canguilhem,1970). En este sentido, Foucault (2006)afirma que la psicología no pudoproveer jamás a la psicopatología algo

parecido a lo que la fisiología pudoprestarle a la medicina. Y Canguilhemsubraya: “En general, no hay querelacionar determinado acto de unsujeto normal con un acto análogo delenfermo, sin comprender el sentido y elvalor del acto patológico para lasposibilidades de existencia del


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organismo afectado” (1970, p. 59).Como reconoce este autor, ladiscontinuidad entre el estado normal yel patológico parece ser común tanto a

las afecciones del Sistema NerviosoCentral como a las enfermedadesinfecciosas. Sin embargo, entre lasprimeras y las segundas existe unadiferencia sustancial y es que lo que seve afectado en los trastornospsiquiátricos no es tal o cual funciónbiológica ni tampoco el organismo comoun todo, sino la personalidad global delindividuo; por global estamosentendiendo el conjunto de

disposiciones totales (históricamentecondicionadas), que la persona expresacon respecto a su mundo vital y alcontexto social del cual forma parte.Las reglas de ajuste respecto de lascuales el enfermo se distancia no sonen ningún sentido reglas biológicas quese rijan de acuerdo con un orden vital,sino reglas que discuten con un ordensocial4. Es debido a esto último que enmedicina orgánica (Ey, 2006), los

métodos permiten resaltar, en términosde totalidad orgánica, al individuocomo sujeto enfermo sobre el trasfondode su medio. La abstracción de aquel,respecto de éste, está permitida. En el

4 Al decir que las reglas de ajuste que se usan para evaluarla patología mental están establecidas desde un orden social,no negamos la participación de una estructura biológica ni sudeterminación sobre los modos de reaccionar y conducirsede la persona tanto sana como enferma. Sólo pretendemosdecir que los criterios para evaluar dichas conductas comopatológicas o anormales no resultan análogos a los que se

usan dentro del resto de la medicina para establecer que unareacción es sintomática y desajustada. Como hemos venidoseñalando, en medicina la normalidad y la enfermedad seentienden en términos de lo que contribuye o no a lahomeostasis y a la adaptación en términos biológicos. Laenfermedad aparece cuando se pone en riesgo el equilibrio yla función vital del organismo. En psiquiatría, la anormalidadse expresa como un desajuste con respecto a un conjunto denormas prescriptivas que han sido socialmente aceptadas; lanorma de comparación no se deriva aquí, en principio almenos, del funcionamiento biológico. Más adelantevolveremos sobre este problema.

campo de la patología mental, larealidad del enfermo debe ser atendidateniendo en cuenta el modo que elsujeto tiene de reaccionar a su medio,

pero también las respuestas que ésteúltimo expresa respecto de aquel.Acierta Foucault al afirmar al respectoque “la dialéctica de las reacciones delindividuo con su medio no se realiza delmismo modo en fisiología patológicaque en psicología patológica” (2006, p.24).

Enfermedad y trastorno mental

En la concepción psiquiátricatradicional ha prevalecido la idea deque cada categoría psicopatológica secorresponde con alguna clase natural yque los desórdenes psiquiátricosposeen, como los trastornos médicos,características etiológicas, patológicas,sintomatológicas, de prognosis y derespuesta al tratamiento, todo lo cualhace posible su identificación,descripción y abordaje —por parte del

especialista— de forma semejante acualquier otra enfermedad médica.Partiendo de estos supuestos, lapsiquiatría ha pretendido establecer unsistema de clasificación de las llamadasenfermedades mentales análogo a lossistemas taxonómicos de las otrasramas de la medicina. La elaboraciónde las diferentes versiones del DSMconstituye el más claro ejemplo deello5.

5 Que esta meta ha guiado el interés de los redactoresparece desprenderse de la introducción al manual, en dóndese afirma explícitamente: “La formulación de categorías es elmétodo habitual de organizar y transmitir información en lavida diaria, y ha sido el enfoque fundamental empleado entodos los sistemas de diagnóstico médico”. Tras ello se

justifica el uso del enfoque categorial para el diseño de lascategorías.

Según los autores del DSM IV, la CIE no incluíaoriginariamente criterios diagnósticos ni un sistema multiaxialya que su función primordial era establecer categorías para


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La dificultad para arribar adiagnósticos y cuadros nosológicosfiables representó históricamente unproblema dentro de la profesión

psiquiátrica. Con el fin de unificarcriterios taxonómicos y partiendo deuna revisión profunda de los principiosdiagnósticos, se elaboraron losmanuales DSM. A partir de la terceraedición, se adoptó el concepto deoperacionalización de Bridgman para laelaboración de las categoríasdiagnósticas, el cual postula laexplicitación de un conjunto decriterios exhaustivos y excluyentes que

permitan determinar de formafehaciente y objetiva la presencia oausencia del fenómeno a estudiar (eneste caso los síntomas y síndromes). Elcomité redactor muestra, desdeentonces, una tendencia a alejarse decualquier clase de consideraciónpsicogenética o etiopatológica enrelación a los trastornos y a hacerhincapié, en cambio, en unadescripción minuciosa de los aspectos

sintomáticos que caracterizan losdistintos cuadros (Widiger y Clark,2000). De este modo, se pretendíadejar a un lado el problema de la“etiología” de la enfermedad mentalasí como cualquier clase deelucubración teórica sobre sunaturaleza6. Se intentaba caracterizarcada desorden especificando lapresencia y el grado de anormalidad, apartir de criterios que fueran posibles

hacer más fácil la recogida de datos estadísticos referentes ala salud pública. Por el contrario, el DSM III se confeccionócon el objetivo adicional de proporcionar una nomenclaturamédica para clínicos e investigadores.6 En la introducción del DSM IV (1995) los redactoresexpresan al respecto: “el DSM III introdujo una serie deimportantes innovaciones metodológicas como criteriosdiagnósticos explícitos, un sistema multiaxial y un enfoquedescriptivo que pretendía ser neutral respecto a las teoríasetiológicas” (pág. XVII). Este criterio prevaleció en laelaboración del DSM IV.

de determinar empíricamente y deforma fiable (Cunningam Owens, 2000,APA, 1995). Sin embargo, pese alpretendido carácter ateórico que

sustentaría esta clase de manuales, elprincipio de clasificación semióticamismo se basa en el supuesto de que lostrastornos mentales constituyenentidades naturales.

En el DSM IV (APA, 1995) seseñala la dificultad de delimitar ydefinir qué es un trastorno mental y sedestaca que dicha noción, del mismomodo que otros términos en medicina,carece de una definición operacional

consistente que englobe todas lasposibilidades. En el apartadointroductorio se realiza una distinciónentre las enfermedades médicas, lascuales pueden definirse a partir dediversos niveles de abstracción (talescomo: patología estructural, forma depresentación de los síntomas,desviación de la norma fisiológica yetiología) y los trastornos mentales,definidos a partir de una gran variedad

de conceptos (por ejemplo, malestar,descontrol, incapacidad, limitación,irracionalidad, etiología, inflexibilidad),cada uno de los cuales sería unindicador útil para un tipo de trastornomental, aunque ninguno equivale alconcepto (APA, 1995).

De modo similar, en la CIE-10(1992) se desarrollan una serie dediscusiones sobre los problemasterminológicos que se generan en torno

a la noción de trastorno mental. Alrespecto se señala que dicho término esutilizado a lo largo de la clasificaciónpara evitar los problemas que planteausar otros conceptos tales como“enfermedad” o “padecimiento”, perose sostiene que aunque el término“trastorno” no es preciso, se lo utiliza


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para señalar la presencia de uncomportamiento o de un grupo desíntomas identificables en la prácticaclínica, que en la mayoría de los casos

se acompañan de malestar o interfierenen la actividad del individuo.En el DSM IV (APA, 1995) se

caracteriza al trastorno mental comoun patrón o un síndrome psicológico ocomportamental individualclínicamente significativo asociado conla presencia de estrés, discapacidad ocon un incremento significativo de laposibilidad de sufrir muerte, dolor,discapacidad o pérdida de libertad.

Este patrón o síndrome —se especificaen el manual— no debe ser solo unarespuesta culturalmente sancionadacomo esperable a una clase particularde eventos. Pero por sobre todo —seremarca— ninguna conducta, por muydesviada o conflictiva que pudieraresultar, constituye un desorden mentala menos que tal desviación o conflictosea un síntoma de una disfunciónsubyacente que se da a nivel del

individuo. Igualmente, en la CIE-10 lostrastornos mentales no incluyendisfunciones o conflictos sociales por símismos, si no se puede identificar lapresencia de trastornos individuales(CIE-10, 1992).

Como reconoce Horwitz (2002)esta definición de trastorno mentalpresenta diferentes componentes:primero que nada, los desórdenesmentales suponen una disfunción

interna; pensar en términos depatología mental conlleva a inferir lapresencia de alguna clase de trastornoen la infraestructura orgánica, ya seaanatómica o funcional. Comoconsecuencia de ello, una respuesta“esperable” a un evento particular noconstituye un trastorno mental.

Debemos por tanto distinguir lostrastornos mentales de lo que seríansimples conductas desviadas. Loanterior supone que la sola presencia

de “síntomas” no es jamás un indicadorsuficiente de la presencia de untrastorno mental. Sólo lo seríanaquellos “síntomas” que se presentancomo consecuencia de la yamencionada disfunción interna. En talsentido, los mismos “síntomas” quepodrían ser consecuencia de unadisfunción interna, en otros contextospodrían resultar reacciones normales aelementos estresantes ambientales.

Debido a ello, los significados y valoresculturales necesariamente constituyenun componente indispensable para unadefinición válida de lo que es untrastorno mental. Por ejemplo, el DSMIV emplea términos como“inapropiado”, “bizarro”, “inesperado”o “desadaptado” cuando definedesórdenes como la depresión mayor, laesquizofrenia, el ataque de pánico o laintoxicación alcohólica,

respectivamente (APA 1995, pp. 237,275, 402 y 197). Ninguno de estostérminos posee referentes universales;solamente son significativos dentro deun contexto social y cultural dado. Ental sentido, jamás puede obviarse quela clase de valoración que lleva a caboel psiquiatra cuando determina lapresencia de un trastorno mental o un“síntoma” es de una índole muydiferente a lo que pudiera ser la mera

valoración del funcionamiento cerebralo de cualquier otro órgano (Horwitz,2002).

Algo que reconociera hace yamás de cincuenta años Ey (2006) —crítico de las clasificacionespsicopatológicas nosográficas que aíslansíndromes artificiales desde su


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atomismo— es que la psiquiatría imponesiempre un diagnóstico a doble entrada,a la vez “clínico” y “etiológico”. Lasformas de organización patológica de la

vida psíquica suponen alguna modalidadde trastorno estructural biológico. Sinembargo, esto no implica jamás reducirel diagnóstico clínico a un diagnósticoetiológico, pues en la mayoría de lasenfermedades psiquiátricas la etiologíano guarda relación directa con lascategorías clínicas; diversos cuadrospueden estar ocasionados por unamisma etiología y a la inversa. Por loanterior, Ey no solo cuestionó el

reinado de una psiquiatría mecanicistaque al atomizar la semiologíaempobreció la psicopatología, sino queademás abogó por una psiquiatría queal mismo tiempo que médica fueraresueltamente antropológica; es decir,que tuviera siempre en mente que suobjeto de estudio no es jamás unaenfermedad sino una persona. Dentrode esta rama médica no es posible niconveniente aislar un síntoma de su

contexto puesto que cada síntomaconstituye en sí mismo un mundo, dice.Es por ello que, durante el

diagnóstico y la intervenciónpsiquiátrica, el psicopatólogo lleva acabo una serie de evaluaciones querequieren el uso de criterios sociales yculturales que convierten su labor enuna actividad muy diferente a la deotras ramas médicas. Lo que ocurreconcretamente es que lo que constituye

o no un trastorno mental y lo quehemos de considerar su expresiónsintomática es siempre algo social yculturalmente negociado. La distinciónentre lo que se considera funcionarapropiadamente o no, es, por lejos yante todo, una valoración con claroscomponentes filosóficos, jurídicos e

incluso morales, y no un juicio basadoen conocimientos específicamentemédicos. Las consideraciones culturalesy las creencias que la comunidad

sostiene respecto de lo que sonconductas, creencias y emocionesnormales y anormales, resultanesenciales para comprender laenfermedad mental (Horwitz, 2002).

El diagnóstico psicopatológico

Según venimos diciendo, eldiagnóstico y la caracterización mismade lo que es un cuadro psiquiátrico se

sostienen sobre criterios que resultanvinculantes respecto del contextosociocultural al que pertenece eldenominado “enfermo”. Esta clase dejuicios no siempre son claros a la horade establecer qué es y qué no es untrastorno o disfunción, pues contienecomponentes valorativos que definenqué es comprensible y qué no, qué esracional o irracional, compulsivo olibremente elegido, esperado o

inesperado; todo ello siempre enfunción de una situación particular.Es preciso hacer mención que el

DSM IV realiza, en relación con lo quevenimos hablando, un avanceimportante con respecto a las versionesanteriores, al reconocer la importanciade los aspectos culturales e incluirinvitaciones a reflexionar respecto delrol de la cultura en la expresión yvaloración de los diferentes cuadros

sindrómicos. Pese a ello, puedenobservarse todavía limitaciones que hande ser consideradas. Los comentariosrespecto a cuál es la importancia quetiene el contexto cultural al momentode definir qué es “normal” y“anormal”, cuáles son consideradas lasformas aceptables para experimentar el


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sufrimiento o qué se entiende portrastorno mental, no abarcan más quealgunas páginas y ciertos comentariosescuetos luego de la caracterización de

cada trastorno (allí los autores seatienen a enunciar algunasgeneralidades sobre la relevancia deatender al contexto sociocultural delenfermo al momento de llevar a caboun diagnóstico). Asimismo, el DSM-IVaporta información sobre losdenominados “síndromes dependientesde la cultura” (Yap, 1951). Se haconfeccionado un apéndice acerca deestos síndromes (apéndice J) que

engloba el nombre de cada trastorno,las culturas en las que se ha observadoy una breve descripciónpsicopatológica. Pero no se analiza conprofundidad las implicaciones quedichos marcos culturales tienen en laelaboración misma de las taxonomías ylos criterios diagnósticos ni sobre lasformas en que la cultura configura ysignifica las experiencias desufrimiento. En tal sentido, no hay un

cuestionamiento profundo respecto alhecho de que las propias categoríasdiagnósticas están insertas en unsistema cultural.

En relación con ello, resultacurioso que pese a que uno de losobjetivos centrales de estos manualesera el de asegurar categoríaspsicopatológicas universales y disminuirel rol del juicio clínico para laselaboraciones diagnósticas (es por ello

que parecen privilegiarse lasdescripciones sintomatológicasatomizadas, así como una constantereferencia a criterios empíricos queaseguren formas objetivas deevaluación), explícitamente se aceptaque un uso correcto de los criteriospropuestos depende de elementos

relativos al juicio intuitivo y a lasconsideraciones culturales que puedahacer el propio clínico.

Por otro lado, y como

mencionamos antes, un punto clavepara determinar cuándo estamos ycuándo no ante un trastorno mental, esla identificación de una disfuncióninterna como su causa. La presencia deun trastorno mental implica suponer laalteración de los mecanismos internosresponsables del buen funcionamientode las estructuras que posibilitandeterminadas capacidades. Sinembargo, la identificación de tal

disfunción interna pocas veces se haceen forma independiente de laevaluación clínica del cuadro. En laclínica, por lo común, se lleva a cabo eldiagnóstico sintomatológico y sepresupone que cierta disfunciónsubyacente es la causa. Es decir, que esnecesario aceptar que una conductadesviada es ocasionada por unaanormalidad estructural paraconsiderarla un síntoma; pero es la

identificación de dicha conducta lo quelleva al clínico a suponer la presenciade una disfunción interna7.

7 Actualmente se están haciendo investigaciones que hanlogrado establecer algunas sugerentes asociaciones entrecuadros con sintomatología específica y datos obtenidos através de estudios neurofuncionales y de laboratorio. Y dehecho, en el manual se citan algunos hallazgos delaboratorio relacionados con trastornos puntuales como el

“insomnio primario”, la “narcolepsia” o los “trastornos delsueño con la respiración”. Sin embargo, para el diagnósticode la mayoría de los restantes cuadros no se especificananormalidades a nivel subestructural ni se exigen pruebas

adicionales al examen clínico. En la actualidad los mismosmiembros del Comité Elaborador del DSM IV estánproponiendo la inclusión de pruebas genéticas, delaboratorio, pruebas neuropsicológicas y pruebas deneuroimagen como criterios adicionales para losdiagnósticos. No obstante, al presente reconocen, por unlado, que los estudios realizados no ofrecen aún laconfiabilidad suficiente; por otro lado, sostienen que ellopodría implicar cambiar el sistema de diagnóstico categorialactual por un sistema dimensional (lo que obligaría adescartar algunos cuadros que actualmente soncaracterizados como entidades discretas y a reemplazarlos


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Como afirmó Ey (2006), no esposible quitar al psiquiatra laresponsabilidad de llevar a cabo undiagnóstico clínico. Sin embargo, y de

acuerdo con el modelo psiquiátrico,también es preciso que el especialistasea capaz de establecer de forma válidacriterios independientes paradeterminar cuándo nos encontramos ycuándo no ante síntomas ocasionadospor una disfunción interna. Hasta elpresente, no parece posible proponerun modelo que nos indique cómo es elfuncionamiento normal de lainfraestructura cerebral sin apelar

directa e indirectamente a criteriosfenomenológicos y clínicos. En estesentido, los manuales DSM terminan porconsiderar todos los síntomas (sean o nointernos, esperables o desviados) comoposibles signos de desorden, dejando acriterio del clínico el establecer si setrata o no de un signo de una disfunciónsubyacente.

Operacionalización y diagnóstico

psiquiátricoComo reconoce Cunningam

Owens (2000) los principiosoperacionales desplazaron el foco detoda consideración teórica paracentrarse en observables quepermitieran al psiquiatra, cualquierasea su formación, identificar y clasificarcada tipo de trastorno. Dentro delámbito de la investigación estos

criterios de decisión mostraron susresultados más interesantes. En lapráctica clínica, sin embargo, elpsiquiatra está obligado a llevar a cabo

por nociones continuas). Esto implicaría, además, descartarmuchos de los síntomas que actualmente son consideradosclave para el diagnóstico de los diferentes cuadros (VéasePhillips, First y Pincus, 2005, en especial los capítulos 3 y 5).

un interrogatorio comprensivo yexhaustivo del paciente, que seextienda por encima de cualquierlistado de síntomas y que vaya más allá

del plano de análisis individual,abarcando los múltiples aspectos quehacen al contexto familiar, social ylaboral del paciente. Debido a ello,durante los últimos años los propiospropulsores del manual han comenzadoa revisar la utilidad de los criteriosclínicos que se tienen en cuenta almomento de llevar a cabo undiagnóstico, así como los propiossistemas para la clasificación de los

trastornos psiquiátricos. Finalmente, seha comenzado a reconocer la especialimportancia que tienen lasconsideraciones culturales, étnicas y degénero del propio clínico en laelaboración misma de los diagnósticos ylas taxonomías psicopatológicas.

Diversos estudios muestran, enrelación con ello, que a la hora dediagnosticar, el clínico no puededeshacerse de consideraciones globales

que exceden a las puntualizadas poresta clase de manuales. Al respecto,resultan ilustrativos trabajos como elde Razzouk y col. (2006), que muestranque los patrones de razonamientos quepermiten al psiquiatra arribar aldiagnóstico clínico incluyenconsideraciones heterogéneas queexceden por mucho las especificadassegún los criterios operacionales declasificación psiquiátrica; la importante

variabilidad respecto de la relevanciaque cada experto otorga a losdiferentes síntomas estimados para eldiagnóstico en la práctica, y tambiéncómo en la consulta los psiquiatrasarriban a diagnósticos similares dediferentes cuadros, aún cuando no sehayan podido identificar todos los


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síntomas sugeridos por los manuales.Tal cual afirma Cunningam Owens(2000), sucede que los criterios dediagnóstico operacional han sido

desarrollados basándose en el consensoentre expertos; pero esos criteriosrequieren del juicio clínico para decidiracerca de cuándo nos encontramos ycuándo no en presencia de un“síntoma”. Al respecto, en el DSM IV sedestaca explícitamente que lascategorías y criterios diagnósticossirven como guías que han de usarsepartiendo del juicio clínico y que debenser utilizados por personas con

experiencia clínica (APA, 1995). Más esejuicio supone hacer valoraciones sobreel modo como el enfermo está insertoen su mundo social y cultural. Enrelación con esto último, no deja de sersignificativo que, en la actualidad,entre los criterios provistos por el DSMIV para diagnosticar un trastorno comola esquizofrenia, figuren además desíntomas como “lenguaje ycomportamiento desorganizados”,

“ideas delirantes” o “abulia”, lapresencia de una “disfunciónsignificativa en el desempeño laboral,en las relaciones interpersonales o en elcuidado de sí del enfermo”, “síntomas”que sólo podrán ser valorados comotales por alguien capaz de reconocer loque socialmente es tenido o no por“desorganizado”, “delirante”,“abúlico” o “laboralmentedisfuncional”.

Kleinman (1991) afirma que enmedicina el diagnóstico consiste en untrabajo semiótico por el cual lasintomatología de un paciente esreinterpretada como signos de unaafección particular. Sin embargo, lossignos de un desorden psiquiátrico sonmás difíciles de interpretar, debido a

dos razones: por una parte, sólo puedenser interpretados en parte yúnicamente para cierta clase detrastornos, como resultado de una

anormalidad biológica. Pero por otraparte, la clase de manifestaciones a lasque atiende un psiquiatra cuando haceun diagnóstico son las que forman partede la vida diaria de todas las personas,tales como experimentar infelicidad,actuar con mala fe, comunicarseinadecuadamente o comportarseinjustamente.

Un diagnóstico psiquiátricoimplica entonces —dice— una

categorización tácita de algunas formasordinarias de aflicción y de miseriahumana como problema médico;implícitamente ello supone unainterpretación de la experiencia de unapersona, interpretación que difiere deacuerdo con la orientación de losprofesionales y con diferentes factoressociales, tales como la especialidadclínica, las condiciones institucionalesen que el profesional trabaja y los

marcos de pensamiento de la cultura dela que es parte. Cabe comentar alrespecto que los estudios etnográficosindican que las formas de concebir elcuerpo, las emociones o la personalidadcambian en las distintas culturas asícomo difieren, consecutivamente, lascreencias sobre lo que es normal y loque no (Good, 1977; Rosaldo, 1980;Lutz y White, 1986; Jansen, 1978;Kleinman, 1991). Por ejemplo, las

creencias que alemanes ynorteamericanos expresan sobre lostrastornos mentales varían de formaimportante e inciden sobre lasconcepciones de los profesionales de lasalud, al punto de que los pacientes ylos profesionales alemanes manifiestanopiniones más semejantes entre ellos


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que lo que puede verse entre lasperspectivas de los psiquiatrasalemanes y norteamericanos(Townsend, 1978).

La depresión, que en Occidentehoy es interpretada como un trastornomental, fue considerada antiguamenteun problema religioso de pecado oculpa o un problema moral de desidia.En la China tradicional, por su parte,solamente eran considerados trastornosmentales la histeria y la locura, y otrosproblemas que hoy llamamospsiquiátricos eran reinterpretados comomanifestaciones de desórdenes médicos

o como problemas de la vida. Incluso enla actualidad, la presencia prolongadade síntomas como dolores de cabeza,vértigo y fatiga, dificultad para dormir,falta de apetito y energía, asociadoscon sentimientos de infelicidad,desesperanza y ansiedad sonconsiderados dentro de esta sociedadcomo expresión de un problema médicoy conlleva al diagnóstico de neurastenia(trastorno que ha sido excluido de los

manuales de clasificación DSM). EnOccidente, en cambio, esos mismossíntomas serían interpretados comoindicadores de un trastorno depresivomayor (Kleinman, 1991).

Barrett (s/f), citado enKleinman, 1991) ha ofrecido evidenciaque sugiere que la experiencia del yodividido, típicamente asociado con laesquizofrenia en las sociedadesoccidentales, podría ser consecuencia

de la concepción que en estos puebloslleva a caracterizar a las personas comoindividuos. En China y en otrassociedades no occidentales, en dondelas nociones de identidad personalresultan menos marcadas, esta clase deexperiencia pareciera ser menoscentral. Según Plessner (1970), lo que

ocurre es que en occidente predominauna orientación metateórica que haintensificado la experiencia de laidentidad personal y la mismidad.

La presencia de síndromes comoel taijinkyofusho, una especie de fobiaa las relaciones interpersonales que seda en pacientes japoneses y que, adiferencia de la fobia social (que seasocia con sentimientos deinadecuación, vergüenza y temor a lacrítica), se caracteriza por un profundotemor a ofender a otros, parecenindicar que la clasificación psiquiátricade las fobias resulta inadecuada o

limitada (Kleinman, 1991).La anorexia nerviosa, por suparte, podría ser un trastornodependiente de la cultura8. Estapatología pareciera no tener una tasaimportante de prevalencia fuera de lasculturas occidentales, con la excepciónde algunas sociedades industrializadasnotablemente influenciadas en suscostumbres por los valores de la culturaangloeuropea (Kleiman, 1991). Incluso

en un plano histórico, loscomportamientos anoréxicos dentro deoccidente no parecen responder a lasmismas motivaciones y sus patronesdifieren. Durante el medioevo, porejemplo, las conductas de abstinenciaalimenticia parecían responder aciertos ideales ascéticos ligados a lasantidad y a la renuncia al cuerpo y alos placeres carnales. Las patologías enla alimentación que se dan en el

presente parecen estar, en cambio,asociadas con ciertos ideales estéticos

8 Al decir que la anorexia nerviosa podría ser un trastornodependiente de la cultura, no pretendemos negar elcompromiso de estructuras específicas del cerebro, cosa quealgunos estudios parecen indicar. Señalamos, sencillamente,que su aparición y sintomatología podría estar fuertementecondicionada por factores del entorno y que por tanto,podría no ser un trastorno de carácter universal.


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que sobrevalúan la delgadez(Littlewood y Lipsedge, 1987).

Validez de las categorías psiquiátricas

En psiquiatría aún hoy, diceBoyle (2002), se privilegia cualquiertipo de consideración biológica comoforma de conseguir credibilidad, cosaque resultaría difícil de obtenerapelando exclusivamente a los modelospsiquiátricos de diagnóstico yclasificación (véase también Mc Glashany Johannessen, 1996). Bentall (1990)remarca, respecto a ello, que,

virtualmente, cada región del cerebroha sido reclamada para ser relacionadacon una enfermedad como laesquizofrenia, ello aún cuando hayadiferentes estudios (Lader y col. 1984;Breggin, 1990) que muestran loinespecíficas que son muchas de talesasociaciones. En relación con ello Dworj(1997) y Heckers (1997) han mostradomediante estudios post mortem y usode imágenes de la estructura del

cerebro in vivo que los cerebros de lospacientes esquizofrénicos no difierende la forma sustancial en que se hapretendido, de los pacientes condesórdenes afectivos. Lewis (1990) porotra parte, quien revisó una veintenade estudios que comparan los tamañosde los ventrículos cerebrales(históricamente asociados con laesquizofrenia) y grupos normales, hallóque sólo en ocho se hallaron diferencias

significativas; y Andersen y col. (1990)encontraron que únicamente el 6% delos participantes con diagnóstico deesquizofrenia evidenciaban alteracionesen las medidas ventriculares por encimade dos desviaciones estándar, respectode la muestra normal.

En contraposición con lo

anterior, aunque los hallazgoscientíficos de asociaciones entre eldiagnóstico de este trastorno ydiferentes factores relacionados con el

estrés, los problemas familiares y“eventos de la vida” como el estratosociocultural y el nivel educativo,resultan sugerentes (Falloon, 2000;Gomme, 1996; Aro y col. 1995; citadosen Boyle, 2002), trastornos como laesquizofrenia continúan siendopresentados de una forma convincentecomo un desorden biológico. Una de lasestrategias que se usa para ello espresentar toda asociación con factores

sociales como consecuencia y nuncacomo causa de la enfermedad (Boyle,2002).

Otra forma de restar importanciaa la relación entre la esquizofrenia y losfactores ambientales, para así dar pesoal argumento médico, es hacer delambiente un elemento biológico. Boylecita un trabajo de Mc Gorty (2000),quien se propone mostrar que ladisminución de vitamina D proporciona

una posible explicación para elaumento de la probabilidad depresentar esquizofrenia en la segundageneración de inmigrantes de pieloscura, que fueron trasladados paravivir en climas más fríos. El argumentoes que sus pieles serían menoseficientes para producir vitamina D. Loque no se dice es que las regiones conclimas fríos suelen poblarse por gentede piel blanca y que los de piel oscura

de la segunda generación solían sufrirde altos niveles de racismo y dediscriminación (Boyle, 2002)9.

9 Existe suficiente evidencia que permite suponer una fuerteasociación entre lo que se ha identificado como trastornoesquizofrénico y los cromosomas 6p, 8p, 10p, 13q y 22q(Tzuang, Stone, Tarbox y Faraone, 2005). Al parecer, laregión de susceptibilidad principal para la transmisión deesquizofrenia estaría identificada en el cromosoma 1q21-22.


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Algo que resulta curioso es que,pese al interés que los psiquiatrasexpresan por hallar correlaciones conhallazgos neurobiológicos, el proceso de

diagnóstico y clasificación se siguebasando, en la actualidad y para lamayor parte de los trastornoscontemplados en los manuales DSM, encriterios exclusivamente clínicos. Enrelación con esto último, algunoscríticos de la concepción psiquiátricatradicional sostienen que la clase deproceso evaluativo que se da durante eldiagnóstico clínico psiquiátrico estáimbuido en un trabajo interpretativo

que no sólo no es reconocido como tal,sino que además se sostiene en unanarrativa de la deficiencia que, por lodemás, ni siquiera resulta enteramenteútil para posteriormente hacer unpronóstico certero o programar un plande tratamiento. Porque algo que no sepuede obviar es que los sistemasclasificatorios de la medicina apuntan aorganizar, en función del diagnóstico,el tratamiento de las enfermedades. Es

decir, un adecuado diagnóstico suponereconocer o bien la etiología o bien losaspectos que harían al curso de laenfermedad y a los factores que nospermitirían intervenir sobre ella. En

Por otra parte, también hay evidencia de que la expresiónfenotípica de la patología podría depender de factoresmedioambientales y sociales. Sin embargo, no es nuestrointerés en este trabajo discutir sobre cuáles son las causasde este trastorno mental sino focalizarnos sobre cuáles sonlos criterios que actualmente se emplean para hacerdiagnósticos psiquiátricos. En relación a lo segundo, lo que

aquí estamos diciendo es que, en la actualidad y dentro de laclínica, el diagnóstico supone una serie de consideracionessociales que por lo demás forman parte de los mismoscriterios que se estipulan para identificar a los diferentescuadros. Queremos por otra parte señalar que en ocasionesremarcar la determinación de los factores biológicos en unplano etiopatogénico conlleva a suponer erróneamente quelos criterios para identificar un trastorno son en sí mismosbiológicos. Esto se apuntala en el razonamiento de que si lacausa de un trastorno es biológica, entonces lo que sedefinió como trastorno también lo es, lo cual conlleva unafalacia.

cualquiera de estos casos, lo que seprocura, a partir del diagnóstico, esidentificar los lineamientos para laterapéutica posterior. Pero los

diagnósticos psiquiátricos tradicionalespocas veces permiten especificar conexactitud una terapéutica o siquiera unpronóstico preciso. Sólo a modo deejemplo, ciertos medicamentosantipsicóticos son utilizados tanto parael tratamiento de la esquizofrenia, decuadros de despersonalización, debrotes psicóticos agudos, así comotambién en ciertas fases en lostrastornos del estado de ánimo, con

niveles variables de efectividad dentrode cada caso (Johnstone y col. 1988).Algo semejante sucede con losantipsicóticos de segunda generación,eficaces para las fases depresivas y lostrastornos bipolares. Alguien podríasostener que esto no es sólo unproblema de los medicamentospsiquiátricos, por supuesto, sinembargo, deja pendiente un problema yes que uno de los principales objetivos

de usar diagnósticos es asegurar unaterapéutica precisa y efectiva. Si losconocimientos etiopatológicos y de losmecanismos de acción de los fármacosson insuficientes y la eficacia de lostratamientos se valora por unareducción sintomática que puede serbastante inespecífica, entonces ¿cuál esla función de generar un complejosistema taxonómico como el que se nospropone en esta clase de manuales?

Centrándonos ahora en lo quehace a los criterios diagnósticos mismosy volviendo al esquema clasificatoriousado de forma universal desdeKraepelin para las psicosis no orgánicas,Kendell y Gourlay (1970) reportan nohaber sido capaces de establecer unasintomatología clara divisoria entre la


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esquizofrenia y los trastornos delestado de ánimo. Debido a esto, en losúltimos años se ha pensado incluso endescartar este sistema binario de

clasificación. Siguiendo esta línea, Crow(1986) ha propuesto una teoría continuade la psicosis que retoma la mirada deGriesinger y el concepto prekraepelianode Einheitspsychose o “psicosisunificada”. Al respecto cabe citaralgunas investigaciones que proponenatender estos trastornos en términos declusters de síntomas, empleando unaestadística multivariada y vinculandodichos clusters con áreas del cerebro

(Van Os, Fahy, Jonnes y col., 1996;McIntosh, Forrester, Lawrie y col.2001).

Por su parte, Tsuan, Stone,Tarbox y Faraone (2005) cuestionan quecuadros como la esquizofrenia siganconcibiéndose como categoríasdiscretas y señalan que esto conlleva aseparar trastornos de forma artificial, yproponen adoptar una perspectivadimensional. Entre otras cosas, critican

el que se haya considerado a la psicosiscomo criterio para el diagnóstico de untrastorno como la esquizofrenia,aduciendo que tal sintomatología esinespecífica y se halla por tanto enotros muchos grupos diagnósticos. Paraestos autores, la esquizofrenia podríaser la expresión fenotípica decaracterísticas genéticamentetransmitidas. Con la noción deesquizotaxia proponen un concepto

dimensional continuo con el cualremiten a rasgos presentes en pacientesdiagnosticados con esquizofrenia, perotambién en parientes cercanos. Deacuerdo con Tsuan y col. (2005) se hanencontrado alteraciones en pacientesesquizofrénicos y en parientes enprimer grado, tanto a nivel genético

como en sus rendimientos en diferentespruebas neuropsicológicas,psicofisiológicas y de neuroimágenes.La propuesta de Tsuang y su grupo es

atender a una serie de síntomasnegativos y déficit neuropsicológicos denivel subclínico, que se hallaríanpresentes en distinto grado en un grupomás amplio de personas que el de lospacientes diagnosticados. Algunas detales alteraciones serían: un menorrendimiento en las funcionesejecutivas, en la memoria verbaldeclarativa y en la atención;alteraciones en la supresión de los

potenciales evocados auditivos P50 yalteraciones morfológicas y funcionalesen estudios de neuroimagen. Aunquepuede ser una línea prometedora, locierto es que estas disfuncionesparecen ser también lo suficientementeinespecíficas como para estar presentesen otros muchos cuadros patológicos(por ejemplo, en el trastorno pordéficit de atención o en el trastorno porestrés postraumático). Por otro lado,

como ellos mismos reconocen, debieranextenderse y compararse esta clase deestudios con poblaciones normales,pues hasta ahora sólo se han centradoen esquizofrénicos y sus familiaresdirectos. Finalmente, aunque lapropuesta es en extremo interesante,según los propios autores nos llevaría arevisar y posiblemente a dejar de ladolo que históricamente ha representadoun criterio clave para evaluar una

enfermedad como la esquizofrenia: lapresencia de sintomatología psicótica.Esto merecería, por lo menos, serprofundamente discutido.

Con respecto a la cuestión deldiagnóstico y el pronóstico:contrariamente a las consideracionesque desde Kraepelin llevaron a


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diferenciar y a suponer un mejorpronóstico para los trastornos delestado de ánimo que para laesquizofrenia, existe evidencia

obtenida a partir de evaluaciones conanamnesis continuadas en el tiempoque sugieren un alto grado dediscapacidad crónica en ambos grupos(Lee y Murray, 1988; Angs y Preisig,1995). Aunque esto debiera serinvestigado con mayor profundidad ydetalle, esta clase de datos nosimponen al menos la obligación derevisar un supuesto poco cuestionadopor la tradición psiquiátrica.

En relación con el pronóstico,Waxler (1977, citado en Kleinman,1991) ha sostenido que allí en donde laesquizofrenia es vista como unproblema agudo y se espera que lospacientes se conduzcan de formasimilar a pacientes con otrasenfermedades agudas, la familia y lacomunidad responden reforzándolopositivamente y que, en cambio, lacronicidad resulta en buena medida de

la clase de mensajes y respuestas queel paciente recibe de su contexto, lasque le impiden volver a desarrollar laexperiencia de tener un control sobresu propia vida. En conjunto con ello,otros factores, como las limitacioneseconómicas, las modalidades de ciertosprogramas de salud que retienen a lospacientes durante períodosprolongados, o las elevadas demandasde las sociedades industrializadas, se

convierten en obstáculos adicionalespara una evolución favorable de estaclase de cuadros. De hecho, estudioslongitudinales parecen mostrar que enOccidente el curso de pacientes condiagnóstico de esquizofrenia suele sermenos favorable que en otrassociedades (Alanen y col. 1986; Harding

y col. 1987). Jekins (s/f, citado enKleinman, 1991), ha encontrado quefamilias mexicanas-americanas, endonde se identifican los problemas de

sus miembros esquizofrénicos como“nervios”, y en las que el lenguaje conque hablan del trastorno es menosestigmatizante y está menos asociadocon emociones negativas, podríanpermitir una mejor integración socialde la persona enferma.

Ya en lo que hace referencia altrastorno por Depresión Mayor, estánquienes sugieren que en los países deltercer mundo, en donde ha sido

asociado con formas de expresiónpsicosomáticas, quienes lo presentanparecen presentar menor riesgo desuicidio que en sociedadeseconómicamente desarrolladas(Kleinman, 1991). Al respecto, resultansugerentes trabajos como los deOquendo, Ellis, Greenwald, Weissman yMann (2000). Estos investigadoresestudiaron la prevalencia de episodiosde depresión mayor junto con las tasas

de suicidio en hombres y mujerescaucásicos, afroamericanos,estadounidenses de origencentroamericano, de origen cubano yde origen puertorriqueño, todos ellosresidentes en Estados Unidos.Encontraron una tasa de depresiónmayor en puertorriqueños que casiduplicaba a la de los restantes grupos.Por otra parte, las tasas de depresiónde las mujeres de los cinco grupos

resultó mayor a la de los hombres. Encontraposición, la tasa de suicidiosconsumados en hombres caucásicos,afroamericanos y cubanos fuesignificativamente mayor que enpuertorriqueños y que en las mujeres,en relación con la prevalencia anual dedepresión. Es decir, la tasa de


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depresión fue significativamente mayorentre los hombres puertorriqueños y lasmujeres de los cinco grupos étnicos porlo que cabría esperar encontrar en

estos grupos la tasa más alta desuicidio; los datos sugieren, pese a ello,lo contrario. Por un lado, los varonestienen una tasa de suicidio consumadocon respecto a su tasa de depresión másalta que las mujeres. Por otro, loshombres puertorriqueños muestran latasa más baja de suicidio consumado,siendo los varones caucásicos los queexpresan la más elevada. Entre lasmujeres, son también las caucásicas las

que muestran el mayor riego de suicidioy las puertorriqueñas el más bajo. Losautores concluyen que el nivel deintegración familiar y la expectación deadversidad, podrían funcionar comofactores protectores en elafrontamiento del estrés crónico y queel rol de las iglesias afroamericanascomo sistema de soporte social podríaofrecer una explicación a la menor tasade suicidios entre afroamericanos.

En otro plano, Lin y Lin (1982)sugieren que la estigmatización de lospacientes psiquiátricos en China esmucho más marcada y limitante que enpaíses occidentales ya que afecta nosólo al paciente sino a la familia en suconjunto. Cuando estos problemas sonconcebidos como trastornos mentales,aparecen creencias sobre sus causas,sus síntomas, los motivos devulnerabilidad, la fisiopatología, el

pronóstico y las expectativas detratamiento que luego tienden a serconfirmadas10.

10 En cualquier enfermedad crónica es fundamental atendera los procesos narrativos por medio de los cuales el pacientesignifica la experiencia de enfermedad, lo cual resultafundamental para comprender las transformaciones yrespuestas del enfermo y su familia. Estas narrativaspersonales no sólo reflejan o comunican la experiencia del

Enfermedad mental: ¿categoríanatural?

Al igual que Kraepelin, quien

creía que los síndromes psiquiátricosobservados en diferentes culturasenraizaban en similares patologías,aunque su expresión fenomenológicavariase, muchos psiquiatras abocados alos estudios transculturales tienden ainterpretar sus descubrimientos sobrecuadros patológicos desde un modelode patogénesis y patoplasticidadmédico y universal, según el cual —sesupone— la biología determina el tipo

de enfermedad psiquiátrica más allá deque la cultura afecte, configurando“disfraces” al verdadero trastornosubyacente, sus formas de expresión.Desde esta posición se expresa unatendencia a interpretar las distintasseñales de malestar y sufrimiento comoexpresiones culturales diferentes de unmismo fenómeno. Se observa, así, unapropensión a exagerar lo que seríauniversal y común a diversas culturas y

a moderar, en cambio, lo que podríaser específico de cada culturaparticular.

Para ilustrarnos sobre esta clasede problemas, Kleinman (1991) haceuna revisión de diferentesinvestigaciones clásicas de psiquiatríatranscultural en las que se intentóllevar a cabo estudios comparativos deciertos trastornos mentales en culturasoccidentales y no occidentales e

industrializadas y no industrializadas.Una de estas investigaciones pionerasfue el International Pilot Study ofSchizophrenia (1973) organizado por elNational Institute of Mental Health ypromovido por la Organización Mundial

enfermo sino que le dan forma e incluso condicionan lasmismas “expresiones sintomáticas” (Kleinman, 1991).


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de la Salud; el programa deinvestigación incluyó en su muestra apacientes de India, Nigeria, Colombia,Dinamarca, Reino Unido, la Unión

Soviética y los Estados Unidos. Lospsiquiatras que participaron en elestudio fueron entrenados en el uso delPresent State Examinations, unaentrevista psiquiátrica estructurada quefue traducida a las lenguas de lospacientes. Usando criterios sumamenteestrictos de inclusión y exclusión, esteestudio mostró la presencia de cuadrossintomatológicos similares en lasdiferentes muestras. Pero como observa

Kleinman es preciso atender al hechode que muchos de los pacientes de losdiferentes centros clínicos queparticiparon en la investigación fueronexcluidos por no encajar con loscriterios de selección. Esto indica laposibilidad de que la homogeneidad quepareció hallarse en los cuadrossintomatológicos de la muestra puedahaber sido en verdad un artefactometodológico. Los pacientes que habían

quedado excluidos de la muestra fueronprecisamente aquellos cuyasintomatología expresaba mayorheterogeneidad. Si como criterio deinclusión en una muestra establecemosque los participantes de un estudiodeben contar con un determinado rasgoX, posteriormente no habremos desorprendernos al hallar que losparticipantes en cuestión poseen elrasgo en base al cual se hizo la

selección. Quizá sea consecuencia deello que, por lo general, los psiquiatrasno tengan problemas para diagnosticara aquellos pacientes que cumplen arajatabla con los criterios que losmanuales establecen como prototípicosde tal o cual trastorno. Cuando encambio los pacientes manifiestan

conductas que se alejan de dichospatrones, comienzan las dificultades. Yes que el uso de definicionesoperacionales o de criterios de inclusión

jamás sirve como principiometodológico para describir ningunaclase de entidad natural. Por elcontrario, constituyen modospredeterminados de definir lo que se haacordado caracterizar y conceptualizarcomo un determinado fenómeno. DiceKleinman: “Los hallazgos de laOrganización Mundial de la Salud sebasan en una muestra restringida quees atípica y sugieren la posible

influencia de un artefactoadministrativo o metodológico” (1991,p. 21).

Por otra parte, hemos deremarcar también que, aún dentro deesta homogeneidad se encontraroninteresantes divergenciastransculturales. A modo de ejemplo, lamayoría de los casos de catatonia sehallaron en India y Nigeria. Otrohallazgo inesperado fue que el curso de

la esquizofrenia fue mejor para lospacientes de las sociedades menosdesarrolladas y peor para aquellos delas sociedades más desarrolladas. Esllamativo, observa Kleinman (1991), lafacilidad con que esta clase dediferencias tienden a ser desestimadaso pasadas por alto en este tipo deestudios.

Factores socioculturales y diagnóstico

clínico psiquiátricoExiste un sinnúmero de trabajos

empíricos que sugieren que lascaracterísticas culturales de lospacientes como también de los clínicos,influyen en el modo en que se realizanlas elecciones diagnósticas y de


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tratamiento. Algunas de estasinvestigaciones hallaron que la raza/etnia de los pacientes influyenegativamente en los juicios

diagnósticos. Por ejemplo, Fischer yMillar (1973) encontraron que losclínicos tendían a diagnosticar apacientes negros con patologías másleves que a pacientes blancos. Encontraste, Loring y Powell (1998)hallaron, al presentar a algunos clínicoscasos de pacientes con los mismossíntomas, que tendían a identificar aclientes negros de sexo masculino contrastornos más severos, que a clientes

blancos o de sexo femenino. Por suparte, Pottick, Kirk, Hsieh y Tian (2007)presentaron a psiquiatras, psicólogos yasistentes sociales un número deviñetas con casos clínicos de jóvenesnegros, hispánicos y blancos consíntomas de trastorno de la conducta,con el fin de examinar de qué manerala raza o la etnia de los clientes y lascaracterísticas de los clínicos afectabanel diagnóstico. Los resultados reflejaron

que los evaluadores diagnosticarontrastornos mentales con menosfrecuencia a jóvenes negros ehispánicos que a jóvenes blancos. Alparecer, los clínicos tendieron a juzgarlos síntomas del grupo de jóvenesblancos como expresión de un trastornomental, mientras que las conductas delos grupos minoritarios (negros ehispanos) fueron concebidas comoexpresión de actitudes delictivas.

En un estudio similar, Nguyen,Arganza, Huang y Liao (2007) estudiaronel efecto de la raza sobre el diagnósticode trastornos mentales en niños yadolescentes. Se halló que era másprobable diagnosticar trastornosdisruptivos de la conducta en niñosnegros y hawaianos nativos que en niños

blancos. Más aún, se pudo observar queera menos frecuente diagnosticardepresión y distimia en niños hispánicosque en blancos. Los autores sugieren

que la percepción de los clínicos acercadel niño, basada en su propio marcocultural de referencia, pudo habercontribuido a encontrar tasas más altasde trastornos disruptivos de la conductaen niños negros y hawaianos nativos queen blancos. Según algunos autores (Looy Rappaport, 1998; Skiba, Knesting yBush, 2002; Weisz y McCarty, 1999)estas diferencias de diagnósticos ycaracterísticas clínicas podrían estar

reflejando discrepancias “reales” encuanto a las tasas de prevalencia detrastornos y síndromes clínicos, perotambién existe la posibilidad de que losniños de color sean sobrediagnosticadoso subdiagnosticados.

Como hemos venido diciendo,ocurre que la concepción psiquiátricatradicional parte del supuesto de que eldiagnóstico consiste en un proceso deobservación objetiva del paciente; que

nuestras observaciones sonrepresentaciones más o menos directasde la realidad y que nuestrasdescripciones sintomáticas delimitanentidades empíricas, es decir, cosasque hallamos en el mundo. Laenfermedad mental sería, por lo demás,un fenómeno de característicasuniversales, que resulta de unadisfunción interna en el sistemanervioso y que se explica por las

propiedades biológicas de losorganismos humanos. En contraposicióncon esto, estamos señalando quecualquier delimitación de lo queconstituye un desorden mental contienecomponentes específicos (aunque noexclusivos) de la cultura. Nuestrasconcepciones acerca de la locura se


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originan, por tanto, en un dominio devalores sobre la sociedad humana queforman parte de nuestras asuncionesfundamentales respecto de la vida y la

muerte (Dixit, 2005; Turner, 2001). Loque determina el que las acciones ycomunicaciones de una persona seanconsideradas o no expresión depatología mental depende de si seajustan a lo que socialmente seconsidera normal y esperable. Y es quela cultura conforma las experiencias yexpresiones psicopatológicassuministrando contenidos a lospensamientos y los sentimientos;

prescribe asimismo cómo han de sernuestras interacciones, qué sería unestilo de vida saludable o cuáles lascaracterísticas dinámicas de nuestracomunidad; todos estos elementosserían clave para pensar el problema dela salud y la enfermedad mental.

“Sistema de significatividadescompartidos”

De acuerdo con Schütz (1962) elsignificado que atribuimos a una acciónes resultado de una actividad selectivae interpretativa que se ordena a partirde un “sistema de significatividadescompartido” con los miembros de lacomunidad de la cual formamos parte.Como reconoce Ricoeur (2004), adiferencia de un movimiento físico, unaacción supone un entramado conceptualen el que participa un agente con

intenciones, capaz de actuar con baseen motivos y razones, cuyos propósitospueden o no ser satisfechos. Laposibilidad de volver significativas lasconductas propias y de nuestrossemejantes se ancla, por tanto, ennuestra competencia para activar unared conceptual compleja que otorga

sentido a lo que alguien hace o dice apartir de los vínculos que establecemosentre tales comportamientos y loscomponentes restantes de la red. Dicho

marco sería, por lo demás, resultado dela decantación de construcciones desentido común acerca de lo que seconsideran acciones típicas, acerca decuáles serían los medios que nuestracomunidad aconseja con vistas aalcanzar ciertos objetivos y acerca decuál sería el trasfondo de razones ymotivos que permitirían justificarla. Loque en definitiva se supone conocidopor todo el que comparta nuestro

sistema de significatividades es el modode vida que los miembros delendogrupo consideran natural, bueno ycorrecto (Schütz, 1962).

Dentro del endogrupo, la mayoría delos tipos personales y de los tipos decursos de acción son presupuestos(hasta que se pruebe lo contrario)como un sistema de reglas y recetasque hasta ahora han resistido laprueba y se espera que la resistan en

el futuro. Más aún, la pauta deconstrucciones típicas esinstitucionalizada con frecuenciacomo una norma de conducta,autorizada por las costumbrestradicionales y habituales (Schütz,1962, p. 48).

De acuerdo con Schütz, nuestrosentido común procura superar lasdiferencias de perspectivas a fin deconstruir un esquema de racionalidad

compartida. Para ello se presupone elprincipio de “intercambialidad de lospuntos de vista” (creemos que nuestrosemejante hará y verá las cosas de unaforma semejante a nosotros; que sicambiamos nuestro lugar con el suyo,veremos las cosas de forma parecida aél) junto con el principio de


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“congruencia de los sistemas designificatividades” (en tanto no sedemuestre lo contrario, presuponemosque las diferencias de perspectivas

originadas en nuestras situacionesbiográficas exclusivas no sonsignificativas para el propósitoparticular que perseguimos). Silogramos comunicarnos exitosamente,de modo tal que nos resultarelativamente sencillo predecir cuálesserán los comportamientos ycomunicaciones próximas de nuestrointerlocutor, presuponemos que nuestroconjunto de conjeturas funciona

correctamente. O sea, presumimos quenuestro interlocutor se guiará pordeterminadas estructuras designificatividades expresadas en unconjunto de motivaciones más o menosconstantes que conducen a ciertaspautas de acción también típicas. Es apartir de estas idealizaciones oconstrucciones tipificadoras queordenamos los comportamientos propiosy de nuestros semejantes, insertándolos

en un marco de motivos y razonestípicos para actuar, lo cual hace que lasacciones sean significativas ypredecibles. Este “sistema designificatividades” se encuentraimplícitamente incorporado a unaforma narrativa de configurar laexperiencia.

En la clínica, el diagnóstico de untrastorno mental requiere unacomparación de la clase de esquemas

descritos por Schütz y la suposición deque, con respecto a cierta persona, espreciso abandonar algunos o todos estossupuestos. Ello debido a que: no poseeun sistema de significatividad o bienéste se halla disminuido; a que dichosistema de significatividad no se haestablecido a partir de las tipificaciones

del endogrupo; a que las acciones delsujeto no pueden ser provistas desentido (se han suspendido lasidealizaciones de “intercambiabilidad”

y de “congruencia de sistema designificatividades”) y debido a ello seha perdido la posibilidad de predecir yexplicar “racionalmente” (en el sentidoque lo toma este autor) la conducta conbase en “razones”, “proyectos” o“intenciones” (siguiendo lasprescripciones establecidas por elendogrupo); que en definitiva hay unadificultad para pensar las conductas delllamado paciente, como “acciones

significativas” y a éste como un sujetoresponsable capaz de autorregular susacciones de forma voluntaria. Es decir:supone la implicación de tales“esquemas precomprensivos” (Schütz,1962) junto con una valoración respectodel grado de distanciamiento de unindividuo respecto de tales marcos deinteligibilidad. Todo esto supone, a suvez, un conocimiento profundo delcontexto social que configura los

significados y el conjunto deprescripciones canónicas de cadacomunidad. Sin estos elementos estaclase de valoración se vuelve inviable.

CONCLUSIONES

Lamentablemente la psiquiatríaha sostenido demasiadas veces la ideade que los conceptos nosológicosdesignan o refieren a propiedades o

entidades; es decir, prevalece laconcepción agustiniana del lenguaje,según la cual las palabras nombranobjetos o propiedades y por ende cadaexpresión tiene un significado que estádado por su correspondencia con algunaentidad del mundo. Tal concepción,que como reconociera Wittgenstein, se


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adecua parcialmente al aprendizaje designificado de palabras como “mesa” o“silla”, desatiende el lugar que jueganen la lengua la denominación de

acciones y propiedades, así comotambién a lo que sencillamenteconstituyen funciones o modos de usodel lenguaje (Gergen, 2005). Enpsicopatología esto conlleva a que sehayan intentado asociar los criteriossintomatológicos que identifican modosde funcionamiento social con diferentesenfermedades o trastornossubyacentes. En el fondo prevalece unaconcepción esencialista acerca de los

síntomas y la enfermedad. Como hemosdicho, creemos que es un problemaasumir que los trastornos mentalesconstituyen clases naturales y lossíntomas, signos de aquellas. Porsupuesto que no estamos con estodiciendo que se trate de conceptosabsolutamente arbitrarios, ni tampocoque detrás de un cuadro como el quepresenta un esquizofrénico no vaya unoa hallar un funcionamiento cerebral

anormal

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. Lo que hemos de reconoceres que los criterios y categoríasdiagnósticas conforman, antes quenada, nociones útiles para ciertasprácticas, que poseen su justo valorcuando se las aplica teniendo en cuentalos marcos de significados y loscontextos específicos de los que las

11 Creemos que en la actualidad ningún científico seriopodría poner en duda el absoluto compromiso que existe

entre el funcionamiento de nuestro cerebro y cualquiervariación (por mínima que sea) en nuestro comportamiento ynuestra experiencia. Para decirlo una vez más: lo quecuestionamos en este trabajo es que sea posible arribar a unadecuado diagnóstico psiquiátrico sin tener en cuentaconsideraciones que suponen el empleo de criteriosvinculantes, que se asocian al contexto y dependen demarcos prescriptivos aceptados por la comunidad de la cualel enfermo forma parte. Lo que discutimos, en definitiva, esque este tipo de consideraciones puedan ser asimiladas conlo que pudieran ser tan sólo signos de alguna forma de

disfunción cerebral.

personas formamos parte. En talsentido, dependen de consideracionestanto médico-psicológicas, comoantropológicas, filosóficas, jurídicas y

hasta morales.Y es que, a diferencia de lo queocurre en otras ramas médicas, ellenguaje psiquiátrico se caracteriza porapelar de forma implícita a marcoscanónicos sobre lo que son agentes,acciones, motivos y razones típicos, asícomo significados compartidos sobrenuestras acciones y relaciones. Lacaracterización psiquiátrica de loscomportamientos como

“extravagantes” o “bizarros”; de loslenguajes como “incomprensibles”; y delos pensamientos como “obsesivos”,“ilógicos” o “delirantes” nunca esposible si no se hace referencia a talesmarcos. Toda valoración psiquiátricacontiene siempre componentes quedefinen y delimitan lo que escomprensible o incomprensible,racional o irracional, compulsivo oelegido en términos de principios

canónicos y significados compartidos(Horwick, 2002).La labor psiquiátrica no puede

por ello desprenderse de estos marcosconfiguradores sino que los requierepara volver significativa su propiapráctica. Esto es algo sobre lo cual espreciso reflexionar de formaconcienzuda a fin de precisar cuáles sonlos alcances de la disciplina. Connuestro trabajo hemos intentado

ofrecer algunas aristas en relación conla problemática.


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REFERENCIAS

Alaner, Y.O., Räkköläinen, V., Laakso, J., Rasimus, R. y Kaljonen, A. (1986). Towards

Need-Specific Treatment of Schizophrenic Psychoses. Heidelberg, Germany:Springer- Verlag.

Angst, K y Preisig, M. (1995). Outcome of a clinical cohorte of unipolar, biopolar andschizoaffective pasients results from a prospective study from 1959 to 1985.Schweiz Arch Neurol. Psychiatr, 146, 17-23.

American Psychiatric Association. (1995). Manual diagnóstico y estadístico de lostrastornos mentales (4° ed.). Barcelona: Masson.

Andersen, N.C., Swayze, V.W., Flaum, M, Yates, W.R., Arndt, S. y Mc Chesney, C.(1990). Ventricular enlargement in schizophrenia evaluated with computedtomographic scanning. Effects of gender, age and stage of illnness. Archives ofGeneral Psychiatry, 47 , 1008-15.

Baumester, R. F. y Newman, L. S. (1994). How stories make sense of personalexperiencie: motives that shape autobiographical narratives. Personality andSocial Psychology Bulletin, 20 , 6, 676-90.

Breggin, P. 1990: Brain damage, dementia and persistent cognitive dysfunctionassociated with neuroleptic drugs. Evidence, etiology and implications. Journalof Mind and Behaviour, 11, 425-464.

Boyle, M. (2002). It´s all done with smoke and mirrors. Or, how to create the illusionof a schizophrenic brain disease. Clinical Psychology, 12, 9-16.

Canguilhem, G. (1979). Lo normal y lo patológico. Buenos Aires: Editorial Siglo XXI.

Canguilhem, G. (1988). Ideología y racionalidad en la historia de las ciencias de lavida. Buenos Aires: Amorrortu.

Cohen, B. MZ. (2008). Mental Health User Narratives. Berlin: Humboldt Universität zuBerlin. Paglgrave Macmillan.

Crow, T. J. (1986). The continuum of psychosis and its implication for the structure ofthe gene. Br. J. Psychiatry 149 , 385-402.

Cunningam Owens, C.D.G. (2000). The challenges of diagnosis and contiuning patientassessment. International Journal of Psychiatry in Clinical Practice, 4,(suppl 1),513-518.

Dixit, S. (2005). Meaning and Explanation of Mental Illness: A Social RepresentationsApproach. Psychology Developing Societies, 17 (1),1-18.


26/29


PSIQUIÁTRICO


4

Dwork, A. J. (1997). Postmortem studies of the hippocampal formation ofschizophrenia. Schizophr. Bull, 23, 285-402.

Ey, H. (2008). Estudios Psiquiátricos. Tomo I. Buenos Aires: Editorial Polemos.

Fischer, J., y Miller, H. (1973). The effects of client race and social class on clinicaljudgments. Clinical Social Work Journal, 1, 100-109.

Foucault, M. (2006). Enfermedad mental y personalidad . Barcelona: Paidós.

Foucault, M. (1998). Historia de la locura en la época clásica. México: Fondo deCultura Económica.

Foucault, M. (2003). El poder psiquiátrico. México: Fondo de Cultura Económica

Gergen, K. (2005). Si las personas son textos. En Gilberto Limón Arce (Ed.). Terapias

Posmodernas. Mexico: Editorial Pax.Gomme, R. (1996). Mental health and inequality. En T. Heller, J. Reynolds, R.

Gomme, R. Muston y S. Pattison (eds). Mental Health Matter: A reader . London:Macmillan.

Hyman, S.E. (20

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