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TALLER DE LINFOMAS

LINFOMA DIFUSO DE CÉLULASGRANDES B.

Dr. Alejandro Martin García-Sancho.Hospital Universitario de Salamanca.

LINFOMA DE CÉLULAS DEL MANTO.Dra. María Jesús Peñarrubia Ponce.Hospital Clínico Universitario deValladolid.

LINFOMA FOLICULAR.

Dra. Emilia Pardal de la Mano. Hospital“Virgen del Puerto” (Plasencia (Cáceres)).

Caso Clínico

LDCBG

I Taller de Linfomas

Tordesillas, 11 de Marzo de 2015

Dr. Alejandro Martín García-Sancho

Hospital Universitario de Salamanca e IBSAL

Diagnóstico

60 años, varón

Diagnosticado en Abril de 2013 de Linfoma Difuso de

Células B grandes sin especificar (OMS 2008), fenotipo

centro germinal

Estadio IV-A (pared torácica y M.O. discordante por

LF), masa bulky abdominal e inguinal, LCR negativo

IPI = 3, IPIaa = 2

Serologías VHB, VHC y VIH negativas y función

cardiaca normal.

CUESTIÓN A PLANTEAR:

¿CUÁL SERÍA SU ELECCIÓN DE TRATAMIENTO DE 1ª LINEA?

CONTESTACIONES GRUPOS DE TRABAJO

#1: R-CHOP21 + ¿T.I.T.?

#2: R-CHOP21 + ¿T.I.T.? + ¿Se trata de

un Linfoma Transformado?

#3: R-CHOP21 x 6 ciclos + 2 R

#4: R-CHOP21 x 6 ciclos + 2 R + T.I.T. en

cada ciclo ¿6 ó 8?.

Tratamiento de 1ª línea

R-CHOP + TIT

Buena tolerancia y buena respuesta clínica.


•¿EN QUÉ MOMENTO REALIZARÍA LA PRIMERA RE-

EVALUACIÓN DEL LINFOMA Y POR QUÉ TÉCNICA?


#1: PET-TAC ó TAC tras el 3º ó 4º ciclo.

#2: PET-TAC ó TAC tras el 4º ciclo.

#3: PET-TAC tras el 4º ciclo.

#4: PET-TAC tras el 4º ciclo.

Tratamiento de Rescate

• PET / TC negativo al 4º ciclo

• Continúa tratamiento con R-CHOP.

Tras 6 ciclos se evidencia progresión (Septiembre

de 2013), estadio III-A, masa bulky inguinal en la

misma localización que al diagnóstico

IPI = 2, ECOG = 1


•¿CUÁL SERÍA LA ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO DE

RESCATE?


#1: R-ESHAP + TASPE

#2: ¿R?-ESHAP + TASPE

#3: R-ESHAP + TASPE

#4: R-ESHAP + TASPE

Tratamiento de Rescate (2)

• EC ORCHARRD: Opción O-DHAP, con RP tras 2º

ciclo pero progresión tras ciclo 3

• EC R-GEMOX-Dexa.

Tras 2 ciclos R-GEMOX-Dexa se evidencia

progresión adenopática, con infiltración del SNC

(parálisis del III par, LCR+ por CMF)

Mantiene buen estado general.

CUESTIONES A PLANTEAR:

•¿QUÉ DETERMINACIONES BIOLÓGICAS EN LA MUESTRA

TUMORAL PUEDEN SER ÚTILES AL DIAGNÓSTICO Y/O

RECAÍDA?.

•¿TIENEN IMPLICACIONES TERAPEÚTICAS?.


#1:◦ c-myc, BCL-2 y BCL-6.

◦ Si (BURKIMAB).

#2:◦ c-myc.

◦ No.

#3:◦ c-myc.

◦ No, pero si en Primera Recaida (BURKIMAB).

#4:◦ Inmunohistoquímica + FISS para BCL-2, BCL-6 y

c-myc.

◦ Si (BURKIMAB).


FISH en muestra tumoral: Reordenamiento de MYC,

con BCL2 y BCL6 no reordenados

Tratamiento con bloque C de Burkimab y tratamiento

triple intratecal (8 dosis)

Consigue RC PET- y LCR-

ECOG = 2, con mala tolerancia al bloque de

Burkimab

Tiene recogidas CPH y no tiene donante

emparentado


•¿REALIZARÍA ALGÚN TIPO DE T.P.H.?.


#1: ALO-TPH.

#2: Si. Mejor ALO-TPH de Donante

Emparentado que TASPE.

#3: Si. Mejor ALO-TPH de Donante

Emparentado que TASPE.

#4: Tandem: TASPE + TPH Haplo-

idéntico en el dia + 56 del TASPE.


• Trasplante autólogo con Z-BEAM en Marzo/2014,

con TIT posterior

• RC en día +100 pero recaída adenopática y en MO

(LCR-) a los 6 meses, sin respuesta a Bendamustina

y R-EPOCH.

• Éxitus el 06/11/14


• A LA VISTA DE LA EVOLUCIÓN, ¿SE REPLANTEARIA

CAMBIAR LA ESTRATEGIA INICIAL?.


#1: Insistir en tener el c-myc al

diagnóstico por que si fuera positivo el

tratamiento sería distinto.

#2: Dudoso.







Caso Clínico

LCM



Dra. María Jesús Peñarrubia Ponce

Hospital Clínico Universitario de Valladolid

Caso Clínico LCM Paciente de 72 años

Historia de 3 meses de evolución deadenopatías inguinales, pérdida de 8 Kg depeso y sudoración.

EF: adenopatías axilares e inguinales entre2 y 3 cm.

Analítica: SS: Hb: 10,8 g/dl, resto normal.BQ: LDH: 330 U/L.

Biopsia de adenopatía axilares: LNH del manto


•¿QUÉ PRUEBAS SOLICITARÍA PARA HACER EL ESTUDIO

DE EXTENSIÓN?.

•¿SOLICITARÍA ESTUDIOS ENDOSCÓPICOS?.

•¿REALIZARÍA UNA PUNCIÓN LUMBAR?.


#1:◦ TAC.

◦ No.

◦ No.

#2:◦ M.O. y TAC (PET-TAC).

◦ No.

◦ No.

#3:◦ M.O. y TAC (¿PET-TAC por edad?).

◦ No.

◦ No.

#4:◦ M.O. y TAC.

◦ No.

◦ No.

Caso Clínico LCM (2)

Completado el estadiaje, se trata de unpaciente con LNH del manto en estadioIV-B.

El paciente es independiente para lasactividades de la vida diaria.

Presenta un ECOG de 1.

Antecedentes de un Adenocarcinoma deColon cinco años antes, que sólo precisócirugía.


•¿CUÁL SERÍA SU OPCIÓN TERAPEÚTICA?.


#1: R-CHOP21 x 6.

#2: R-CHOP ó R-CVP ó R-Benda- ó

BRCAP.

#3: R-CHOP21 x 6.

#4: R-CHOP21 ó R-CHOP alternado con

R-DHAP ó R-DHAP ó R-Benda- ó

BRCAP.

Caso Clínico LCM (3)

El paciente completa tratamiento de

inducción alcanzando Remisión

Completa.


•¿ADMINISTRARÍA TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO?.

•¿CUÁL SERÍA SU ESTRATEGIA DE SEGUIMIENTO?.


#1:

◦ Dudoso. Rituximab, cada 3 meses, durante 2 años.

◦ Cada 3 meses durante el tratamiento con Rituximab. TAC cada 6meses los 2 primeros años y posteriormente 2 TAC más. Control anualdurante 2 ó 3 años más.

#2:

◦ No. Es uso compasivo.

◦ Cada 3 meses el primer año. TAC cada 6 meses los primeros 2 años.Seguimiento clínico cada 6 meses hasta 5 años. No más TAC.Seguimiento clínico anual indefinido.

#3:

◦ Si. Rituximab, cada 2 meses, durante un tiempo no claramenteestablecido.

◦ Cada 3 meses el primer año. TAC cada 6 meses los primeros 2 años.Seguimiento clínico cada 6 meses hasta 5 años. No más TAC.Seguimiento clínico anual indefinido.

#4:

◦ Si. Rituximab, cada 2 meses, durante 2 años.

◦ Cada 3 meses durante el tratamiento con Rituximab. TAC cada 6meses los 2 primeros años y posteriormente 2 TAC más. Control anualdurante 2 ó 3 años más.

Caso Clínico LCM (4) El paciente permanece asintomático y con

buen estado general hasta la visita delcuarto año en la que refiere molestiasfaríngeas y disminución de la agudezaauditiva de unas semanas de evolución. Nosíntomas B.

E.F.: Hipertrofia amigdalar derecha. Restosin hallazgos.

Biopsia de amígdala derecha: LNH delmanto.

Estudio de extensión: No se detectaenfermedad a otros niveles.


•¿CUÁL SERÍA SU OPCIÓN TERAPEÚTICA?.


#1: R-Benda- x 6 + T.I.T.

#2: R-CHOP ó R-Benda (como esquemas

de “corta duración”) ó RT. sola.

#3: R-CHOP ó R-Benda (como esquemas

de “corta duración”) ó RT. sola.

#4: RT.

Caso Clínico LCM (5) Recibe tratamiento y alcanza 2ª R.C.

Permanece en remisión completa hasta tres añosdespués. En la revisión del tercer año presentaadenopatías de alrededor de 3 cmretroperitoneales, mediastínicas y axilares. Elpaciente está sintomático y mantiene buenestado general.

La biopsia de una adenopatía demuestranuevamente linfoma del manto.

Estudio de extensión con afectación de médulaósea


•¿ADMINISTRARÍA TRATAMIENTO ACTIVO AL PACIENTE?.

• EN CASO AFIRMATIVO, ¿QUÉ ESQUEMA EMPLEARÍA?.


#1:◦ Si.

◦ R-CHOP.

#2:◦ Si.

◦ R-Benda- ó Ensayo Clínico.

#3:◦ Si.

◦ R-Benda-

#4:◦ Si.

◦ Ensayo Clínico (y si no es posible: Temsirolimusó Ibrutinib ó Bendamustina ó Bortezomib ó R-GEMOX).

Caso Clínico

LF



Dra. Emilia Pardal de la Mano

Hospital “Virgen del Puerto” – Plasencia (Cáceres)

Caso Clínico LFLinfoma Folicular grado 2

• Asintomático.

• 54 años.

• Afectación de Médula Ósea.

• PET/TAC: 5 regiones afectas, con SUVmax de 7

mSv y diámetros perpendiculares de 5 x 2, 2 x

2 y 3 x 2 en los tres grupos principales.

• FLIPI 2 intermedio (Hb y LDH normales).


•¿NECESITARÍA MÁS DATOS PARA TOMAR UNA DECISIÓN

TERAPEÙTICA?.

• ¿ESTÁ DE ACUERDO CON EL ESTADIAJE IV-A?.

•¿CUÁL SERÍA SU OPCIÓN TERAPEÚTICA EN ESTE CASO?.


#1:◦ No.

◦ Si.

◦ Watch and wait ó R-CHOP21

#2:◦ Si.

◦ Si.

◦ Watch and wait.

#3:◦ No.

◦ Si.

◦ Watch and wait ó R-CHOP21 ó Rituximab en monoterapia.

#4:◦ Si.

◦ Si.

◦ Watch and wait ó R-CHOP21 + Rituximab demantenimiento.

Caso Clínico LF (2)


• SI HA DECIDIDO NO REALIZAR TRATAMIENTO (W-W):

¿CUAL Y COMO SERÍA SU SEGUIMIENTO?.

• SI HA DECIDIDO REALIZAR TRATAMIENTO ACTIVO: ¿CUÁL

SERÍA SU OPCIÓN TERAPEÚTICA?.


#1: Ver epígrafe previo.






• ¿CÓMO DEFINIRÍA LA RESPUESTA ALCANZADA?.

• ¿TOMARÍA ALGUNA DECISIÓN TERAPEÚTICA?.

El paciente recibe R-CHOP21 (x 6 ciclos):

• ECOG: 0.

• No adenopatías periféricas.

• PET/TAC negativo

• Ausencia de afectación de Médula Ósea por

citología, AP, CF y HIS, pero persistencia de

BCL-2 por Biología Molecular en M.O.


#1:◦ Remisión Parcial.

◦ Dudoso dar Rituximab de mantenimiento.

#2:◦ Remisión Completa.

◦ Rituximab de mantenimiento.







• ¿LE REPETIRÍA EL ESTUDIO DE M.O. PARA COMPROBAR

LA NEGATIVIZACIÓN DEL BCL-2 POR BIOLOGÍA

MOLECULAR?.

El paciente recibe Rituximab de mantenimiento(x 375

mg/m2 cada 2 meses, durante 2 años). Al finalizar el

tratamiento:

• ECOG: 0.

• No adenopatías periféricas.

• TAC negativo


#1: Si. Aunque posiblemente no me

cambiaría la actitud a seguir.

#2: No.

#3: No.

#4: No, aunque si realizariamos un

Citometría de Flujo en s.p. como

monitorización.



• ¿QUÉ EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS REALIZARÍA

PARA RE-EVALUAR LA SITUACIÓN CLÍNICA ACTUAL DEL LF

DEL PACIENTE?.

A los 2 años de finalizar el tratamiento de

mantenimiento con Rituximab, en una revisión

rutinaria/programada:

• ECOG: 0.

• Adenopatías periféricas en múltiples territorios

de diámetros no superiores a 2 cm.

• Anemia (Hgb. 10 g/dl).

• Elevación de LDH (1,5 veces el VLN).


#1: PET-TAC. Rebiopsiar la adenopatía másaccesible ó con mayor captación de SUV enel PET-TAC. Hacer M.O.

#2: PET-TAC. Si SUV alto, hacer biopsia dedicha adenopatía; sino, rebiopsiar la másaccesible.

#3: PET-TAC. Rebiopsiar la adenopatía másaccesible ó con mayor captación de SUV enel PET-TAC. Hacer M.O.

#4: Test de Coombs Directo y estudio deanemia por la posibilidad de AHAI. PET-TAC. Rebiopsiar adenopatía más accesibleó con mayor captación de SUV en el PET-TAC.


• ECOG: 0/Adenopatías periféricas en múltiples territo-

rios de diámetros no superiores a 2 cm/Hgb. 10 g/dl

/Elevación de LDH (1,5 veces el VLN).

• PET/TAC: 6 regiones afectas, con SUVmax de 9 mSv

y diámetros perpendiculares de 8 x 4, 3 x 3 y 5 x 2

en los tres grupos principales.

• Biopsia de adenopatía inguinal: LG grado 2.

• M.O.: Infiltración por células con fenotipo de LF.


• SI DECIDE QUE EL PACIENTE PRECISA DE TRATAMIENTO

¿CUÁL SERÍA SU OPCIÓN TERAPEÚTICA?.

•¿INCLUIRÍA TPH?.

•¿INCLUIRÍA RE-MANTENIMIENTO?.


#1: Si trataría. Varias opiniones respecto al esquema detratamiento:

◦ R-Benda- x 4 + TASPE. No mantenimiento.

◦ R-ESHAP x 4 + TASPE + Mantenimiento con Rituximab.

◦ R-Benda- ó R-ESHAP x 4 + TASPE. No mantenimiento.


◦ R-ESHAP + TASPE. No mantenimiento.

◦ R-Benda- + ¿Mantenimiento con Rituximab?.


◦ R-CHOP + ¿Mantenimiento con Rituximab?.

◦ R-Benda- + ¿Mantenimiento con Rituximab?.



◦ R-CHOP + Mantenimiento con Rituximab.


◦ R-Benda- + TASPE. No mantenimiento.

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