CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA, NOTES, CIRUGÍA DE TERCERA

GENERACIÓN Y CIRUGÍA ROBÓTICA

ALUMNA: ROCIO VILMA DIAZ PARRA

• La Cirugía Laparoscópica se inicia en 1987, cuando los médicos franceses Mouret y Dubois reportan los primeros casos de Colecistectomía Laparoscópica.

• Su comunicación revoluciona el mundo de la cirugía.

• Previamente, algunos reportes de

apendicectomías (Senm, 1983 en Alemania) habían

llamado la atención científica, pero la nueva era quirúrgica no se inaugura sino con la aparición de la

Video Cirugía, incorporada a la técnica por Mouret y

Dubois

• En lo que se refiere a Sudamérica, los comienzos de la actividad laparoscópica datan de 1990, a través de la labor de Tomas Tzego (Brasil) y Alfredo Sepúlveda (Chile). • Y en el Perú, influyen dos

escuelas, la de USA con los doctores Mario del Castillo y Gustavo Salinas, y la de Francia con Luis Poggi Machuca

• Cirugía Laparoscópica, Cirugía Celioscópica, Cirugía Mínima-mente Invasiva, Cirugía de Acceso Mínimo, Cirugía Videoen-doscópica, Esplacnoscopía, Abdominoscopía, Pelviscopía.

• En una época, la laparoscopía se relacionó a los rayos Láser, razón por la cual los pacientes la denominaban como la Cirugía del Láser.

DESCRIPCIÓN GENERAL DEL PROCEDIMIENTO• Esta cirugía consiste en realizar las

operaciones de los diferentes órganos abdominales sin abrir el abdomen como lo hace la cirugía clásica (CC). Para lograr su objetivo, la Cirugía

Laparoscópica (CL) utiliza una micro cámara de televisión compuesta de un telescopio, que se denomina Laparoscopio, con el cual visualiza el interior del abdomen . Este dispositivo permite una magnificación de la imagen 20 veces el tamaño normal, cuyo resultado final se aprecia con gran nitidez en un monitor.

• Como el interior del abdomen es oscuro, se tiene que agregar luz a través del mismo laparoscopio utilizando una fuente de luz fría, transmitida a través de fibra óptica.

• A esto se agrega un Insuflador, que es un dispositivo que insufla CO2 por una aguja (aguja de Verres) previamente colocada en la pared abdominal .

Todos sabemos que dentro del abdomen no hay aire y el gas (más o menos 3-4 lts en el adulto promedio) se acumula en la cavidad peritoneal para crear un espacio a manera de una carpa que permita que la cámara se desplace en un espacio real como en un set de televisión.

• Hasta este momento tenemos ya la cavidad abdominal visualizada perfectamente por un circuito cerrado de TV. Ahora debemos operar y para esto es necesario introducir pinzas y tijeras a la cavidad. Los dispositivos que permiten la entrada y salida de los diversos instrumentos quirúrgicos son los trócares, cuya longitud es de 33-40 cm y su diámetro entre 10 y 5 mm.

Los trócares constan de dos partes: el trócar que es un punzón que atraviesa la pared abdominal, y la camiseta o funda que queda para la parte operativa; esta funda permite la introducción de los instrumentos sin perder la presión de CO2 del Neumoperitoneo.

• La presión recomendada al inicio y al momento de instalar todos los instrumentos es de 15 mmHg. Una vez hecha la instalación y durante el tiempo que dure la operación, deberá bajarse a 12 ó 10 mm de Hg. De este modo se evitan complicaciones en la capnografía (CO2 exhalado) y capnemia (CO2 en sangre).

• Terminado el procedimiento se aspira el neumoperitoneo y se suturan las puertas de entrada de los trócares que se hubieran puesto. Se supone que es un procedimiento que es menos doloroso por el hecho de no haber una gran incisión en la pared abdominal.

Es pequeña y de alta resolución) Puede ser de un chip como al comienzo, o de tres como las que se usan hoy, con la ventaja de poder obtener una imagen más nítida y con menos interferencias. Lo último son las cámaras de sistema digital.

En lo que se refiere al comando de registro, pausa y el control de luz de las imágenes que han de guardarse en una videograbadora, éste se realiza desde el cabezal de la cámara.

La Videocámara

LA FUENTE DE LUZ FRÍA

• Permite generar una luz parecida al día que varía entre 3500 y 6000 grados Kelvin .

El rango es el siguiente:

Luz halógena 3500 grados Kelvin Luz halídica o halogenuro metálico 5600 grados Kelvin Luz Lámpara zeta 5600 grados Kelvin Luz de Xenón 6000 grados Kelvin

Con las cámaras actuales que son super sensibles cualquiera de ellas es suficiente, pero se sabe que a mayor cantidad de rayos Kelvin mayor calidad de luz, esto quiere decir, luz más blanca y más parecida a la luz del día.

INSUFLADOR• Es un dispositivo para insuflar CO2. Es electrónico y

automático. Podemos graduar la presión del abdomen en forma previa, igualmente podemos graduar el flujo a nuestro deseo, desde 1 litro hasta 20 litros por minuto. Es automático porque insufla cuando baja de la presión programada y se detiene al llegar a ella, lo que permite que el espacio de trabajo sea constante y facilite la cirugía.

En la actualidad hay insufladores de 30 litros por minuto, que no sólo se detienen al llegar a la presión deseada sino al momento en que sube la presión a 20. Cuando el paciente puja la máquina, automáticamente extrae el CO2.

• La humidificación y calentamiento del gas a 37 grados son dos características de las últimas generaciones.

MONITOR, VCR O VIDEOPRINTER

• Es la pantalla por donde se ve el interior del abdomen al momento de operar . Se requiere que sea de alta resolución y que siempre se acompañe de un sistema de registro, para lo cual se utiliza un VHS si se quiere una imagen regular o de mejor resolución respectivamente.

El Videoprinter se utiliza para registrar imágenes a manera de fotografía de la operación y que éstas puedan archivarse en la historia clínica

INSTRUMENTAL BÁSICO• Laparoscopio 10 mm, 0 grados • Laparoscopio 10 mm, 30-45 grados• Aguja de Verres• Grasper de 5 mm con cremallera• Grasper de 5mm sin cremallera• Pinza de Maryland de 5mm• Tijera descartable de 5mm• Pinza extractora de vesícula de 5mm• Electrodo de gancho 5mm monopolar• Electrodo de bola 5mm monopolar• Cable monopolar• Pinza de coagulación bipolar• Cable bipolar• Aplicador de clips de titanio de 10mm• Portagujas de 5mm• Empujanudos de 5mm• Aspirador irrigador de 5mm • Reductor de metal de 10 a 5mm• 2 Trócares de 5mm• 2 Trócares de 10mm• 1 Trócar de Hasson

PROCEDIMIENTO TÉCNICO DE LA LAPAROSCOPÍA• La laparoscopía es un

procedimiento que tiene varias etapas:

1.- Neumoperitoneo 2.- Instalación de Trócares 3.- Procedimiento quirúrgico 4.- Exsuflación y retiro de los instrumentos

EL NEUMOPERITONEO

• Consiste en la insuflación de un gas inerte en la cavidad peritoneal a través de una aguja de Verres (aguja con protección para no dañar las vísceras). El gas que se utiliza es el CO2 pero pueden utilizarse el helio y el óxido nitroso.

• La presión a la que se debe trabajar laparoscópicamente es máximo 12 mm de Hg. Esta presión se debe mantener constante, lo que se logra a través del insuflador, aparato que inyecta CO2 en la cavidad peritoneal a un flujo variable (dependiendo de la necesidad se regula automáticamente por sistemas electrónicos).

• Al inicio del neumoperitoneo es recomendable iniciar la insuflación a 1 lt por minuto, con lo cual se puede evaluar si la presión inicial es correcta y descartar que la aguja de Verres pueda estar en situación incorrecta y estar insuflando en un órgano o en una vena o arteria. Pasado el primer litro ya se podrá aumentar el flujo a 15 lt o más.

• Si la presión del CO2 sube a 15 se van a tener múltiples problemas, como sucedía al principio: el enfisema subcutáneo, disminución del retorno venoso por retención en el área esplácnica e ingurgitación yugular, sobrecarga ventricular y congestión, incremento de la capnemia (CO2 en sangre) y la capnografía (CO2 exhalado), lo cual no es muy recomendable porque puede provocar daño, en especial en el paciente anciano.

Sin el neumoperitoneo es imposible operar, porque no habría espacio para el desplazamiento de los instrumentos y manipulación de los órganos.

INSTALACIÓN DE TRÓCARES• El primer trócar debe instalarse generalmente por el

ombligo, para lo cual se hace una incisión radial o en el fondo del ombligo. Previa tracción de la pared hacia arriba, debe hacerse presión suave y permanente, con movimientos rotatorios de la mano hasta sentir la activación del sistema de protección que tienen los trócares. Una vez hecho esto se retira el mandril o trócar o punzón y se abre la válvula para comprobar la salida libre del gas, con lo cual se confirma su correcta posición.

• Seguidamente se colocan los trócares en el abdomen de acuerdo al tipo de operación programada, 3, 4 o más trócares del calibre que el cirujano considere, 2mm, 3mm, 5mm, 10mm, 11mm, 12mm, 15mm, 18mm, 33mm, etc.

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO• Toda operación se inicia con una

laparoscopía diagnóstica recomendándose como rutina usar el análisis por cuadrantes de acuerdo a las agujas del reloj y en forma horaria, iniciando desde las 12 que será el ligamento redondo. • Luego se procederá a la operación

propuesta ubicando los trócares dependiendo del órgano a operar.

EXUFLACIÓN Y RETIRO DE LOS INSTRUMENTOS• Terminada la operación se deberá

lavar la cavidad si es necesario y aspirar todo el líquido y gas remanente. • Posteriormente se retiran los

trócares y se suturará la aponeurosis en todos los espacios dejados por los trócares de 10 o más mm de diámetro para evitar las eventraciones

ESTADO ACTUAL DE LA LAPAROSCOPÍA• El primer Gold Standard (indiscutible indicación) fue la

colecistectomía laparoscópica.La vesícula fue el inicio, luego las hernias (en 1990 se indicaban sólo las recidivadas y bilaterales).

• Hoy en día , dependiendo del cirujano, pueden hacerse casi todas, con excepciones en niños.

La apendicitis aguda fue el siguiente atractivo para los cirujanos. Semmm realizó la primera en 1983.

• En la apendicitis aguda, al inicio se indicó la vía laparoscópica en las peritonitis, hoy en día se consideran todos los estadíos. Si bien es cierto que las complicadas son las que más se benefician del método, también es cierto que muchas apendicitis simples pueden tener factor de error, sobre todo en mujeres jóvenes y ancianos. Estos se benefician con esta técnica porque el error se minimiza y permite orientar el tratamiento quirúrgico y solucionarlo también por laparoscopía. Justamente, esta fue la puerta de entrada hacia el manejo del abdomen agudo y el trauma abdominal, lo que derivó en la creación del capítulo de la Cirugía Laparoscópica de Emergencia.

• La laparoscopía tiene un papel importante en el trauma y el abdomen agudo ya que puede esclarecer un diagnóstico, o cambiarlo. Muchas veces con el verdadero diagnóstico se hace innecesaria la cirugía, y evitando incisiones y abordajes inadecuados, se ayuda al paciente a resolver el problema con un mínimo trauma. Hoy podemos decir que en nuestra práctica consideramos este método como de primera elección en el manejo del abdomen agudo y trauma.

Las Hernias inguinales y las eventraciones son patologías que se manejaron desde un inicio por laparoscopía, pero la madurez de la técnica se logró en el año 1992 y desde allí son muchos los adeptos.

• El bazo y las enfermedades hematológicas se han visto también abordadas por laparoscopía. La esplenectomía laparoscópica la estamos realizando principalmente en las púrpuras trombocito-pénicas idiopáticas, en donde se logran muy buenos resultados con muy baja morbilidad.

Otras enfermedades abordadas son la esferocitosis, los linfomas, los tumores benignos, el trauma esplénico,etcétera. Hoy ya se considera a la esplenectomía laparoscópica como gold standard también.

El síndrome de reflujo gastroesofágico y la hernia hiatal sintomática con esofagitis, tienen ya una solución por laparoscopía, probadamente mejor que la cirugía abierta.

• Al regresar a su lugar la hernia hiatal y restablecer el mecanismo valvular de la unión gastroesofágica, habrá una desaparición absoluta de los síntomas. Esto debe ser claro al analizar esta patología, pues su alta frecuencia hace que frente a intratabilidad y severidad de la esofagitis de reflujo, se deba plantear cirugía laparoscópica.

La cirugía de colon también tuvo muchos cirujanos como Jacobs y Plasencia en USA, quienes realizaron todos los tipos de colectomías por laparoscopía con resultados muy favorables y que ya se aplican hasta en cáncer de colon con ciertas indicaciones muy precisas. Nuestra experiencia en Lima es más limitada por el costo de materiales de sutura mecánica. Preferimos las técnicas asistidas, esto quiere decir que se realiza todo el procedimiento por laparoscopía y que en determinado momento se abre cavidad con una miniincisión por donde se extrae la pieza, se reseca y se anastomosa manualmente el colon, abaratando los costos en mas del 40%. Como los resultados son idénticos preferimos esta modalidad.

• Se han hecho abordajes transperitoneales y retroperitoneales dependiendo de las dimensiones del órgano a extirpar.Hay una miscelánea de procedimientos que se han realizado por laparoscopía y que podemos enumerar: tiroidectomía, paratiroi-dectomía, vaciamiento axilar, linfadenectomía retroperitoneal, estadiaje en cáncer, várices de miembros inferiores

LA LAPAROSCOPÍA EN OTRAS ESPECIALIDADES

• Urología: Quistes renales, ureterolitotomía, exploración retroperitoneal, linfadenectomía pélvica del cáncer de próstata, etc.

Ginecología: quistectomías, histerectomías, cauterización de endometriosis, miomectomías, liberación de adherencias, infertilidad, ligaduras de trompas,etc.

Cirugía de tórax : biopsias, resecciones, adherencias, etc.

Traumatología: artroscopía de rodilla, hombro, tobillo, para reparación de menisco y reparación de ligamentos.

Otorrino: cirugía de senos paranasales y fosa esfenoidal para aspergilomas, etc.

Pediatría: apendicectomía, reflujo, etc.

Emergencia: apendicitis aguda, perforación de úlcera, trauma abdominal, etc.

CIRUGÍA TRADICIONAL O ABIERTA

• Se considera cirugía abierta a la cirugía convencional, la que se realiza, para entendernos, con “bisturí y tijera”. Es todavía imprescindible en numerosas patologías, como en el tratamiento quirúrgico de las estenosis de uretras o implante de próstesis de pene o reconstrucción de vejiga con segmentos de intestino, aunque poco a poco está siendo desplazada y “sustituida” por la cirugía laparoscópica y endoscópica.

• Cirugía intraabdominal

Por muchos años los procedimientos quirúrgicos han sido realizados para el diagnóstico y/o tratamiento de enfermedades que afectan los órganos de la cavidad abdominal. Esos procedimientos pueden ser efectuados con propósitos diagnósticos o pueden involucrar reparación tisular o resección de tejidos enfermos o de órganos enteros. Ejemplos comunes incluyen la apendicectomía, colecistectomía, gastroyeyunostomía, cirugía colónica, esplenectomía, linfadenectomía abdominal, histerectomía, ooforectomía, ligadura de trompas y cirugía antirreflujo.

• Para efectuar operaciones sobre los órganos abdominales, se debe acceder primero a la cavidad peritoneal. La sección quirúrgica de la pared abdominal ha sido usada tradicionalmente para acceder a la cavidad abdominal y es comúnmente mencionada como cirugía abdominal abierta o laparotomía, una técnica que aún es ampliamente utilizada en la actualidad para realizar muchos procedimientos quirúrgicos [1]. Más recientemente, se han desarrollado métodos menos invasivos para acceder a la cavidad abdominal, incluyendo los procedimientos laparoscópicos en donde una o más incisiones pequeñas se efectúan en la pared abdominal y un neumoperitoneo es creado para brindar espacio donde trabajar.

• Laparotomía

Los métodos para realizar la laparotomía han sido optimizados y bien investigados, de modo que las consecuencias a largo plazo son conocidas y la curva de aprendizaje para la implementación de nuevos procedimientos abdominales abiertos no es empinada [1].

• ]. Muchas de las complicaciones de la laparotomía están relacionadas con la incisión de la pared abdominal. Las infecciones de la herida operatoria y las eventraciones pueden ser problemáticas, con infecciones del sitio quirúrgico ocurriendo en el 2% al 25% de los pacientes sometidos a laparotomía en los Estados Unidos [2,3] y eventraciones en el 4% al 18% de los mismos [2]. El dolor postoperatorio en el sitio de la incisión puede ser bastante severo para algunos pacientes y la lenta curación y cicatrización de la herida es también una preocupación mayor

• Los períodos extendidos de convalecencia después de la cirugía pueden colocar una gran carga sobre el paciente y el sistema de salud. Otras complicaciones relacionadas con el procedimiento incluyen laceración de órganos, abscesos intraabdominales y adherencias y complicaciones relacionadas con la anestesia general [3].

• NOTES: COLECISTECTOMÍA TRANS-VAGINAL VIdEO ASISTIDA, CON INSTRUMENTOS LAPAROSCÓPICOS

• CONVENCIONALES.

• DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA

NOTES CIRUGIA DE LA TERCERA GENERACION• La cirugía endoscópica por orificios naturales (NOTES) ha despertado

gran interés en el campo de las investigaciones experimentales y clínicas, por su potencial para la realización de los diversos procedimientos de cirugía convencional de manera que puedan ser enteramente realizados a través de los orificios naturales. El propósito de esta investigación es la revisión sistemática y critica de la literatura, evaluar los modelos técnicos, resultados, errores y su aplicabilidad en la clínica. Determinar el potencial de la cirugía sin cicatrices y la eliminación de las complicaciones relacionadas con la incisión, seguridad y eficacia. La metodología consistió en la búsqueda en las bases de datos MEDLINE; EMBASE; CINAHL; Current Contents, Cochrane Library, Entrez Pub Med, Clinical Trials Database desde el año en métodos se decide desde 2003 hasta al 2008, los artículos identificados en octubre 2008 fueron incluidos si se realizaron en humanos. De los 183 estudios, la gran mayoría fueron experimentales en animales (cerdos), con evidencias limitadas.

• El acceso intrabdominal puede lograse por vía oral, anal, o uretral, la vía optima y los métodos aún no han sido establecidos. La síntesis puede no ser confiable en todos los casos y el riesgo de la infección peritoneal no ha sido adecuadamente evaluado. La mayoría de las intervenciones pueden ser realizadas en el animal usando NOTES, existen un número de problemas que necesitan ser evaluados. El desarrollo de NOTES se encuentra en las etapas iníciales; Por lo cual nuevas tecnologías serán necesarias para su aplicación confiable. Son necesarios estudios prospectivos en seres humanos, para determinar la seguridad y eficacia de la NOTES en la practica clínica.

• Históricamente, la tecnología endoscópica ha estado limitada por la barrera de la pared luminal (gastrointestinal o vaginal). La idea de usar procedimientos endoscópicos para realizar cirugía intraabdominal a través de un orificio natural comenzó a ser viable cuando los investigadores endoscópicos no notaron efectos aparentemente dañinos después de punciones accidentales de la pared del estómago durante la remoción de grandes tumores gástricos, o de la pared colónica durante las polipectomías endoscópicas [2,14].

• Esto condujo al excitante nuevo concepto de punzar la pared luminal para acceder a órganos intraperitoneales como el hígado, apéndice, vesícula, bazo o trompas de Falopio, sin hacer incisiones a través de la superficie del cuerpo. Entonces, el acceso a la cavidad abdominal podría potencialmente realizarse por vía de los orificios naturales tales como la boca, vagina, ano o uretra.

• . En la actualidad, el drenaje de pseudoquistes pancreáticos o de abscesos guiado por ecografía endoscópica (EE) es una práctica estándar [2,15] y la remoción completa de un bazo necrótico por desbridamiento transgástrico también ha sido reportada por Seifer y col., en 2000 [16,17]. Kantsevoy y col. [18] reportaron que la primera descripción de cirugía por un orificio natural fue en el año 2000 en una presentación en la Digestive Disease Week y desde entonces ha habido muchos reportes de apendicectomías transgástricas en humanos, realizadas en la India

• El uso del endoscopio flexible para realizar cirugía transluminal por vía de un orificio natural ha sido referido con varios nombres, tales como “cirugía sin incisiones”, pero el más comúnmente utilizado es el de cirugía endoscópica transluminal por un orificio natural (NOTES) [19]. Esencialmente, NOTES involucra la inserción de un dispositivo endoscópico flexible a través de un orificio natural (boca, ano, vagina, uretra) seguido por una incisión transvisceral para ganar acceso a los órganos transluminales (por ejemplo, aquellos ubicados en la cavidad peritoneal, donde se realiza la cirugía). Aunque este concepto no es complejo, la realidad de efectuar estos procedimientos está cargada con muchos desafíos

• Existe un número de potenciales efectos beneficiosos utilizando NOTES sobre las técnicas quirúrgicas tradicionales, que están asociados con una ausencia de infecciones de superficie, incluyendo la eliminación de la infección del sitio quirúrgico [2,15,21], y cualquier cicatriz visible [2,15], y la reducción del dolor [2,15,21], de la necesidad de anestesia y analgesia [2], del tiempo de recuperación [2,15,21] de la formación de eventraciones [2,15,21] y adherencias [2,15,21] y la posibilidad de realizar procedimientos en pacientes en los que una incisión abdominal no es factible, como en los obesos mórbidos [4].

• NOTES comparte la potencialidad para muchas de las complicaciones asociadas con la cirugía laparoscópica: es probable que las dificultades por pobre visibilidad, maniobrabilidad y agarre estén incrementadas a medida que las distancias son mayores y el equipo requerido es más especializado. Sin embargo, se espera que los avances tecnológicos en dispositivos laparoscópicos y endoscópicos llevarán al avance de la NOTES, disminuyendo las dificultades esperables con la visualización y maniobrabilidad. Aunque los procedimientos de NOTES pueden ser técnicamente posibles y los desafíos pueden ser teóricamente manejados, la realidad es más compleja, con estudios iniciales en animales que revelaron una serie de complicaciones que necesitan ser investigadas para que estos procedimientos se vuelvan viables

• Eficacia

Éxito de las técnicas quirúrgicas. La mayoría de los resultados fueron relacionados con la eficacia de componentes individuales de NOTES más que con la eficacia de la intervención de NOTES en su conjunto. Estos incluyeron la eficacia de la creación de la viscerotomía y del cierre, la eficacia y desafíos relacionados con la visualización, maniobrabilidad y capacidad de prensión durante NOTES y temas relacionados con el neumoperitoneo. La eficacia del uso de NOTES para realizar procedimientos intraabdominales será discutida en relación con la factibilidad y facilidad para efectuar esas intervenciones; no obstante, como estos estudios fueron hechos todos en animales, sólo pueden brindar algunas indicaciones sobre la factibilidad de la NOTES en futuros estudios en pacientes.

• Creación de la viscerotomía con NOTES. Las rutas de acceso adoptadas en los estudios en animales incluidos en esta revisión incluyeron la boca, ano o uretra, seguidos por una incisión transgástrica, transcolónica o transvesical, respectivamente [18,28-39,39-56]. Todos los estudios reportaron el método para la creación de la viscerotomía [18,28-39,39-56]; sin embargo, sólo algunos de estos estudios hicieron alguna mención del éxito o complicaciones encontradas

• Lugar de la viscerotomía con NOTES. En la mayoría de los casos, la incisión visceral fue cuidadosamente elegida para minimizar las complicaciones y optimizar el acceso peritoneal para los procedimientos elegidos. Los sitios de gastrotomía fueron generalmente elegidos en una ubicación anterior para evitar cortes en los vasos sanguíneos y minimizar la hemorragia y el escurrimiento de contenido gástrico. Muchos estudios también reportaron el uso de la palpación de la pared anterior del abdomen [31,42,43,49,50,55], a veces con la ayuda de la transiluminación [31,39,49,50], ecografía endoscópica [43] o un Endo-eye o un ureteroscopio insertado transvesicalmente [39] para ubicar el sitio de la incisión y para evitar órganos adyacentes y vasos mayores. Los estudios que emplearon incisiones transcolónicas reportaron el uso de la palpación abdominal [28,45] o de la ecografía endoluminal para, además de dirigir la inspección [56], identificar un sitio adecuado para la colotomía.

• Creación de la gastrostomía con NOTES. En 22 de los 24 estudios usando acceso peroral, las incisiones transgástricas fueron creadas para acceder a la cavidad peritoneal después de la inserción del endoscopio en el estómago [18,30,31,33-37,39-44,48-55]. En los otros 2 estudios, un nuevo dispositivo de disparo y enganche fue usado para capturar los órganos seleccionados y traccionarlos hacia la pared gástrica externa, sin la creación de una gastrotomía [29,32]. En uno de estos estudios, las gastrostomías fueron efectuadas sólo al final del procedimiento, para crear anastomosis [32]. En el otro estudio, la incisión gástrica fue realizada con una aguja cortante después de que un ganglio linfático fue capturado y traccionado hacia la pared gástrica externa [29]. En la mayoría de los estudios transgástricos, las gastrostomías fueron creadas usando una aguja cortante para hacer la incisión gástrica inicial [18,30,31,33-37,40-44,48-51,55], que usualmente fue luego agrandada, ya sea con un esfinterótomo o con un balón de dilatación. Siete estudios usaron un esfinterótomo para agrandar la incisión a la medida deseada [18,31,34,35,37,49,51]. Park y col. [49], reportaron que el método del esfinterótomo es más rápido que el balón de dilatación y, como no hay tendencia al cierre espontáneo del orificio porque se cortó el músculo, es una ventaja si se requieren pasajes gástricos repetidos y rápidos.

• Creación de la colotomía con NOTES. Wilhelm y col. [56], utilizaron un dispositivo modificado para microcirugía endoscópica transanal para crear las colonotomías mediante el despliegue de una sutura en bolsa de tabaco alrededor del sitio de la incisión planeada, antes de perforarlo con la punta cortante del dispositivo. Fong y col. [28], emplearon un prototipo similar de dispositivo de incisión y cierre en 4 de sus cerdos y una aguja cortante estándar en los otros 2 y se usaron dichas agujas para crear todas las colonotomías en los otros 3 estudios [45-47]. La dilatación con balón (o el esfinterótomo) no fue requerida en ninguno de estos estudios porque las colonotomías fueron fácilmente dilatadas; sin embargo, Wilhelm y col. [56] y Pai y col. [45], avanzaron un tubo guía o un catéter, respectivamente, a través de la incisión antes de insertar el endoscopio.

• Las incisiones transcolónicas fueron exitosamente realizadas, sin complicación, en el 100% de los cerdos en todos los estudios transcolónicos; no obstante, Wilhelm y col [56], reportaron el corte accidental de la sutura en bolsa de tabaco sobre la inserción del tubo guía en un cerdo requiriendo, en consecuencia, ganchos extras

• Creación de la vesicotomía con NOTES. Lima y col. [38], usaron 3 cerdos en agudo (estudio sin sobrevida) para adquirir la destrezas necesarias para realizar la peritoneoscopía transvesical y efectuaron la vesicotomía sin complicación en los restantes 5 cerdos. Fritscher-Ravens y col. [39], realizaron la vesicotomía sin complicación en todos los cerdos, pero como son del mismo grupo que Lima y col. [38], lo más probable es que hubieran adquirido las destrezas durante los primeros procedimientos.

• Cierre de la viscerotomía con NOTES. Sólo en 22 de los 30 animales estudiados se reportó el método usado para el cierre de la vesicotomía, si es que se realizó alguno [28-30, 33,34,38,39,41-54,56].

Cierre de la gastrotomía con NOTES. El cierre de la gastrotomía se intentó en 14 estudios y se completó exitosamente en el 95% (84 de 88) de los casos intentados [29,30,34,41-44,48-54]; sin embargo, los procedimientos involucrando la creación de anastomosis, no requirieron cierre si la incisión formó parte de la anastomosis [31,32,35,36,49] y el cierre fue innecesario en los estudios agudos, sin sobrevida [18,33,39,40]. Aunque Swanstrom y col. [54], reportaron cierre completo en el 83% (5 de 6) de los intentos, hallaron que la gastrotomía cerrada fue hermética con la prueba de la expansión sólo en el 17% (1 de 6). La mayoría de los estudios no probaron la robustez del cierre gastrotómico; no obstante, 2 estudios que probaron la hermeticidad mediante el llenado del estómago con una solución entintada y examinaron la filtración a través del sitio de la gastrotomía en la necropsia, reportaron ausencia de extravasación de la tinta india en el 100% de los sujetos [30,41]. Algunos estudios mencionaron que fue difícil localizar el sitio de la incisión después de retirar el endoscopio, lo que fue evitado en otros trabajos dejando un alambre guía in situ.

• Cierre de la colotomía con NOTES. Todos los estudios involucrando un acceso transcolónico reportaron el cierre de la colotomía [28,45-47,56]. Fong y col. [28], reportaron que el cierre fue fácilmente realizado en 4 cerdos usando un prototipo de dispositivo de cierre mediante sutura en bolsa de tabaco; sin embargo, aunque el cierre con endoscopio o pinzas fue completado en los otros cerdos, fue técnicamente demandante y el retiro del endoscopio de la cavidad peritoneal causó filtración de aire dentro del abdomen y afectó la distensión luminal y visualización colotómica. Pham y col. [47], reportaron que el 40% (2 de 5) de los cerdos que tenían colotomías cerradas por un cirujano en entrenamiento fueron eutanizados debido a inestabilidad hemodinámica resultante de complicaciones durante el uso del dispositivo EagleClaw Suturing Device (ECSD); no obstante, 100% (5 de 5) de los cierres hechos por un cirujano gastroenterólogo formado fueron exitosos, aunque se observó dehiscencia de la herida en uno de esos cerdos en la necropsia

• Cierre de la vesicotomía con NOTES. Lima y col. [39] reportaron que el citoscopio mostró signos obvios de contracción después del retiro del ureteroscopio, haciendo aparecer a la vesicotomía como un agujero de punción, por lo que fue dejada sin cerrar sin efectos adversos aparentes. No hay mención de ningun cierre de vesicotomía en el otro estudio involucrando acceso transvesical, pero fue un estudio sin sobrevida y la gastrotomía realizada durante este procedimiento tampoco fue cerrada.

• Éxito en la visualización usando NOTES

Las técnicas endoscópicas estándar tales como la rotación, torsión y movilización de los órganos que obstruyen a los seleccionados, fueron comúnmente empleadas para lograr la visualización en la mayoría de los estudios, pero algunas veces fueron ayudadas con transiluminación externa. Varias medidas fueron tomadas para mejorar la visualización en la cavidad peritoneal, tales como la creación de un neumoperitoneo y cambios posicionales del animal para mover los órganos obstructivos fuera del campo. La mayoría de los estudios no compararon la visualización entre los diferentes dispositivos; no obstante, un estudio que ensayó tanto el endoscopio estándar de doble canal como el multibending R-scope*, no encontró diferencias entre ambos al momento de visualizar la vesícula [53]. En un estudio usando un mini robot para explorar la cavidad peritoneal , se empleó exitosamente un endoscopio para observar los movimientos del robot, pero en el futuro dicho robot será provisto con una cámara

• Las complicaciones tales como el sangrado, obstaculizan la visualización. Por ejemplo, durante la colecistectomía, Swanstrom y col. [54], hallaron que la hemorragia no controlada de una arteria cística causó la pérdida de la visualización en un cerdo, mientras que la perforación de la vesícula hizo imposible la identificación de los planos de disección en otro caso. Wilhelm y col. [56], reportaron la no alteración de la visualización en una ascitis hemorrágica en su estudio.

La visualización parece variar dependiendo del puerto de acceso usado y de la distancia de la región seleccionada de ese puerto. Cuando se usó el puerto transgástrico, la visualización fue generalmente buena [37]. Con el uso del acceso transcolónico, los órganos del abdomen superior (estómago, hígado, bazo, vesícula) fueron rápidamente identificados [28,45,46]; no obstante, las limitaciones para la separación hicieron más desafiante la visualización de las estructuras en la parte más posterior y superior y las estructuras uterinas y retroperitoneales no pudieron ser identificadas por Fong y col. [28], o por Wilhelm y col. [56]. Fritscher-Ravens y col. [39] usaron ambos puertos, transvesical y transgástrico, para monitorear todos los procedimientos, con un endoscopio posicionado a través del puerto transvesical.

• Fritscher-Ravens y col (2006) [39], reportaron que el uso de la ecografía endoscópica, para la visualización de los ganglios linfáticos a seleccionarse para su resección, fue de útil para identificar los vasos sanguíneos y evitar la necesidad de un endoscopio en la cavidad peritoneal, minimizando así la filtración y haciendo innecesario el neumoperitoneo. Kantsevoy y col. [36], usaron un transiluminador endoscópico (TE) para dirigir el endoscopio hacia el yeyuno proximal y reportaron que la ubicación del TE fue completada sin ningún problema técnico en el 100% (11 de 11) de los cerdos.

• Éxito en la maniobrabilidad del equipo usando NOTES

Las técnicas endoscópicas estándar (torsión, retroflexión, rotación, reducción, deflexión de la punta) fueron adecuadas en muchos casos, pero en otros, el movimiento fue limitado, haciendo dificultoso completar el procedimiento. La creación del neumoperitoneo ayudó a la maniobrabilidad en la cavidad peritoneal, al brindar más espacio para los movimientos. Una variedad de diferentes endoscopios fueron utilizados para realizar los procedimientos de NOTES, incluyendo endoscopios estándares, así como de prototipos especialmente diseñados y equipamiento tal como los sobretubos, fueron usados a menudo para asistir en el pasaje del endoscopio y aumentar la estabilidad. La mayoría de los estudios no compararon los dispositivos, sin embargo, Sumiyama y col. [53] encontraron que el R-scope ensayado fue capaz de alcanzar tanto el fondo de la vesícula como el conducto cístico en el 100% (4 de 4) de los cerdos, mientras que el endoscopio de doble canal fue exitoso sólo en el 50% (2 de 4) y 75% (3 de 4) para alcanzar el fondo vesicular y el conducto cístico, respectivamente. Se halló que ambos endoscopios fueron igualmente efectivos en la prestación durante la disección vesicular.

• La maniobrabilidad en los cuadrantes abdominales superiores presentó algunos problemas cuando se usó el acceso transgástrico, no obstante, se encontraron mayores dificultades cuando se maniobró los dispositivos endoscópicos a través del puerto transcolónico. Von Delius y col. [55] reportaron que la maniobrabilidad adicional conducente a un campo mejorado de aplicación fue alcanzada avanzando las mini sondas a través del endoscopio; sin embargo, la orientación espacial en el abdomen superior aún necesita ser mejorada. En un estudio en el que se utilizó acceso transcolónico, la separación limitada en el plano sagital hizo dificultoso el control de la visión en la parte más superior y posterior del abdomen [28]. Dicho control cerca de la cúpula hepática, hilio hepático, curvatura menor del estómago y cuadrantes inferiores izquierdo y derecho del abdomen fue también restringido [28]. Utilizando un puerto transvesical, Lima y col. [38], reportaron que la longitud de su ureteroscopio permitió realizar la biopsia hepática y la sección del ligamento falciforme en todos los animales sin dificultad y el uso de un sobretubo permitió una fácil introducción del EndoEye.

• Un estudio usó un robot endoluminal (12 mm x 75 mm) capaz de realizar una exploración transgástrica bajo control esófago-gastro-duodenoscópico, para explorar exitosamente la cavidad peritoneal [48]. El robot tiene la capacidad de avanzar, retroceder y girar y una cola para prevenir la contra-rotación de su cuerpo cuando sus ruedas están girando. El diseño de las ruedas del robot brindó suficiente tracción para atravesar la cavidad gástrica y su tamaño no entorpeció su movilidad. Después de la incisión gástrica, fue desafiante pero posible de maniobrar al robot alrededor de toda la cavidad peritoneal, incluyendo el hígado y el intestino delgado, mediante control remoto.

• Éxito de la prensión y manipulación de los órganos usando NOTES

Aunque la mayoría de los procedimientos requirieron prensión para manipular los órganos o tejidos en alguna etapa, la dificultad y los problemas dependieron del procedimiento específico y de factores como la ubicación del órgano, siendo los órganos más alejados u obstruidos los más difíciles de agarrar. La mayoría de las dificultades en la prensión fueron reportadas durante la colecistectomía o colecistogastroanastomosis [32,39,45,49,54] y a menudo se describieron las técnicas en detalle. Las pinzas de prensión fueron populares para el agarre en la mayoría de los estudios, pero las ansas y endoscopios fueron también comúnmente empleados en combinación.

La mayoría de los artículos reportaron ensayo y error con diferentes técnicas y equipos de agarre y aún está por determinarse el método más óptimo. El punto de acceso parece tener efecto sobre el agarre así como la proximidad del órgano a dicho punto. Al igual que con la maniobrabilidad, los cambios posicionales ayudaron a la prensión al mover a los órganos que obstruían lejos de los órganos seleccionados.

• Éxito de la intervención y técnicas de NOTES

Todas las intervenciones quirúrgicas intentadas en los estudios incluidos, llámese anastomosis (gastroyeyunal y colecistogástrica), colecistectomía, apendicectomía, esplenectomía, linfadenectomía, procedimientos sobre los órganos reproductores femeninos, marcapaso diafragmático y procedimientos diagnósticos, incluyendo biopsia e histología in vivo, fueron exitosamente completados en los modelos animales usando NOTES. Como muchos de esos procedimientos fueron completados usando técnicas de ensayo y error, a veces fueron tediosas e irrealizables.

• Éxito de las anastomosis con NOTES

Varios métodos fueron exitosamente usados para crear anastomosis, 9 de las cuales fueron colecistogástricas [32,49] y las otras 31 gastroyeyunales [31,32,35,36]. En un estudio, la creación de una anastomosis gastroyeyunal fue ayudada usando un TE para transiluminar un asa específica del yeyuno proximal [36]. Un estudio usó un nuevo dispositivo para realizar la anastomosis gastroyeyunal y colecistogástrica con acceso sólo a un lumen [32].

Éxito de la colecistectomía con NOTES

La disección y movilización de la vesícula de la fosa representó la parte más fastidiosa y desafiante de la colecistectomía y una variedad de dispositivos fueron ensayados para este propósito. Park y col. [49], efectuaron exitosamente la disección con una aguja cortante, pero otros dispositivos probados, tales como tijeras endoscópicas y cortador de sutura, no fueron lo suficientemente fuertes para ser útiles durante la disección. Dos de las 4 colecistectomías reportadas como no exitosas fueron debidas a mortalidad durante la cirugía en un estudio usando la técnica SEMF de acceso [53]. Los otros intentos infructuosos ocurrieron en un estudio ensayando nuevos dispositivos endoscópicos flexibles: en un animal, el sangrado de la arteria cística fue imposible de controlar, ocasionando la pérdida de la visualización y en otro animal, la perforación de la vesícula hizo imposible la identificación de los planos de disección, por lo que los intentos fueron abandonados [54]. Los clips endoscópicos fueron usados exitosamente para controlar arteria y conducto císticos en todos los otros estudios.

• Éxito de la colocación de marcapaso diafragmático con NOTES

Un prototipo de sistema de mapeo diafragmático con NOTES fue exitosamente usado por Onders y col. [30] para brindar un ritmo diafragmático temporario. El sistema de mapeo diafragmático fue insertado transgástricamente en el músculo diagramático usando NOTES y el electrodo ajustado al estimulador del sistema de marcapaso y el diafragma sincronizado con un respirador. El prototipo del dispositivo de mapeo endoscópico permitió la estimulación del diafragma con evaluación cualitativa de la contracción diafragmática en el 100% (4 de 4) de los cerdos. La visualización y estimulación fue comparable con la visualización laparoscópica de la médula espinal y los ensayos sobre esclerosis lateral amiotrófica, aunque la vista era boca abajo.

Éxito de los procedimientos diagnósticos con NOTES

Lima y col. [38], reportaron que la longitud de su uteroscopio permitió la biopsia hepática y la sección del ligamento falciforme en todos los animales, sin dificultad. Swanstrom y col. [54], reportaron durante la biopsia hepática en cuña un sangrado significativo, que no fue posible de detener con el cauterio o con clips endoscópicos, por lo que requirió un “rescate” laparoscópico en un animal, siendo responsable por la única biopsia fracasada reportada. En una serie de procedimientos diagnósticos de UCI, Onders y col. [41], obtuvieron fácilmente biopsia del hígado y bazo, liberación de adherencias intraperitoneales con una aguja cortante con cauterio y drenaron líquido ascítico (usado para representar abscesos intraabdominales) de ubicación pelviana, mediante catéteres de aspiración modificados pasados a través de un canal accesorio del endoscopio.

• Complicaciones relacionadas con el procedimiento

Sangrado

Aunque un sangrado menor durante la cirugía ocurrió en muchos casos, fue generalmente auto limitado o fue controlado mediante electrocauterización, clampeo y anclajes tisulares. Los estudios generalmente reportaron narrativamente las hemorragias, de manera que es difícil comparar el sangrado a través de los estudios, debido a que algunos grupos han reportado hemorragias menores [34], pero otros no han reportado cifras para las hemorragias insignificantes. Siete estudios reportaron un sangrado no significativo [28,30,31,34,42,55,56]. Kalloo y col. [34] reportaron una hemorragia menor en 2 de 5 cerdos que fue detenida con electrocoagulación.

• Kantsevoy y col. [35] registraron una hemorragia leve en un asa intestinal que cedió con electrocauterio. Park y col. [49] encontraron hemorragia ocasional manejable de la arteria cística durante la disección y Kantsevoy y col. [37] reportaron sangrado durante la creación de la gastrotomía en 1 cerdo cuando se uso corte puro sin electrocauterio. Fritscher-Ravens y col. [39] reportaron sangrado de la superficie hepática en el 14% (1 de 7) de los cerdos que no obstaculizó la visualización endoscópica y Sumiyama y col. [51], fueron capaces de manejar una hemorragia arterial en el sitio de la perforación en el 17% (1 de 6) de los cerdos. Un sangrado que no fue posible de controlar fue experimentado por Swanstrom y col. [54], durante una resección hepática, en donde una hemorragia significativa no fue posible de detener con cauterio o clips endoscópicos en el 10% (1 de 10) de los animales, requiriéndose un “recate” laparoscópico. Durante la colecistectomía, el sangrado de la arteria cística no fue posible de controlar y la visualización se perdió en el primer animal (de 3) [54].

• Lesión de órganos

De los estudios que examinaron la lesión de órganos, la mayoría reportó ausencia de injurias a los órganos y vasos vecinos [18,28,31,32,34,35,37,39,42-45,55,56], pero la posibilidad de lesión no que examinada a lo largo de todos los casos, por lo que muchas pudieron pasar desapercibidas. Kantsevoy y col. [36], no reportaron injurias como resultado del TE, pero no mencionan lesiones asociadas con otras partes del procedimiento. Aunque no reportaron lesiones de órganos, Fritscher-Ravens y col. [39], tuvieron una filtración biliar secundaria que molestó seriamente la visión endoscópica durante la colecistectomía en 1 cerdo (de 7). Wilhelm y col., tampoco reportaron injuria orgánica; sin embargo, en algunos casos, la herniación del intestino delgado ocurrió al retirar el endoscopio, esto puede ser fácilmente evitado insuflando una pequeña cantidad de aire cuando se retira el endoscopio [56]. Wagh y col. [43], reportaron que el traumatismo del hígado durante la salida gástrica pudo haber ocurrido y en 1 cerdo la pared abdominal anterior fue punzada durante la gastrotomía y Sumiyama y col. [52] reportaron una lesión del intestino delgado durante la creación de una gastrotomía SEMF en el cerdo con una ubicación posterior.

• Sumiyama y col. [51], reportaron la penetración de órganos vecinos en el 12,5% (3 de 24) por los arpones tisulares usados y Sumiyama y col. [52] , reportaron penetración de los arpones tisulares en el hígado en el 25% (1 de 4) de los cerdos. Durante la colecistectomía, Swanstrom y col. [54], reportaron que en el 2º animal (de 3), la perforación de la vesícula hizo imposible la disección de los planos, por lo que fue abandonada y en el 3º animal, ocurrió algún tipo de perforación vesicular. Sumiyama y col. [53], reportaron que ocurrió una pequeña perforación en el 50% (2 de 4) de las vesículas resecadas durante la disección del lecho hepático. Rentschler y col. [48] reportaron que su robot móvil tuvo suficiente tracción para explorar las cavidades gástrica y peritoneal sin causar daño tisular.

• Resultados en seguridad y eficacia

El desarrollo de NOTES ha atraído la atención de muchos cirujanos y gastroenterólogos prominentes quienes han brindado colaboración para identificar problemas y desafíos en el ese desarrollo. Un grupo de trabajo establecido en SAGES lideró la reunión de Chicago de 2005 en donde se desarrollaron las normas para la implementación de NOTES, las que fueron consignadas en el NOTES White Paper resultante [19]. Ese artículo esbozó importantes desafíos incluyendo acceso peritoneal, cierre de la viscerotomía, prevención de la infección, dispositivos de cierre y anastomosis, mantenimiento de la orientación espacial, desarrollo de una plataforma multitarea, manejo de las complicaciones intraperitoneales y hemorragia, eventos adversos causados por NOTES, educación y entrenamiento. Alguno de estos retos han sido investigados en los estudios incluidos y han sido ulteriormente presentados en la reunión de SAGES del año 2007, pero no han sido resueltos satisfactoriamente en este estadio.

• Fue evidente que aunque son técnicamente posibles de realizar muchas de las intervenciones quirúrgicas utilizando NOTES, esos procedimientos aún no han sido optimizados para un máximo de efectividad y minimización de los riegos, y siguen requiriendo de un substancial refinamiento antes de que puedan ser comparados con los procedimientos establecidos en un escenario clínico. Los resultados positivos en los pacientes y la falta de complicaciones postoperatorias experimentados por todos los pacientes incluidos en los estudios en humanos revisados, sugieren que los procedimientos con NOTES pueden ser seguros y viables en un escenario clínico.

• Investigación futura

En la reunión de SAGES de 2005 se reconoció que NOTES había hecho borrosos los límites entre las disciplinas tradicionales, tales como la gastroenteroscopía y cirugía endoscópica y laparoscópica; no obstante, se alcanzó un consenso general de que NOTES es verdaderamente cirugía y que debería ser desarrollada y promovida por cirujanos capacitados en suturas, curación de heridas, anatomía y otras opciones quirúrgicas [

• Cirugía robótica• Robot de cirugía laparoscópica.• La cirugía robótica o cirugía robotizada comprende

la realización de cirugía utilizando robots. Es una técnica con la cual se pueden realizar procedimientos quirúrgicos con la mas avanzada tecnología disponible hoy en día. El uso de esta tecnología le permite al cirujano realizar el procedimiento de una forma mas precisa. Tres avances principales han sido, la cirugía a control remoto, la cirugía invasiva mínima, y la cirugía sin intervención humana. Entre las ventajas de la cirugía robotizada se encuentran su precisión, su miniaturización, incisiones menores, pérdidas sanguíneas reducidas, reducción dolor, y tiempo de recuperación menor. Otras ventajas son la articulación por encima de la manipulación normal e incremento ergonómico.

• Antecedentes históricos• El primer robot controlador realimentado fue el regulador de Watt, inventado en 1788 por el ingeniero

británico James Watt. Este dispositivo constaba de dos bolas metálicas unidas al eje motor de una máquina de vapor y conectadas con una válvula que regulaba el flujo de vapor. A medida que aumentaba la velocidad de la máquina de vapor, las bolas se alejaban del eje debido a la fuerza centrífuga, con lo que cerraban la válvula. Esto hacía que disminuyera el flujo de vapor a la máquina y por tanto la velocidad.

• El control por realimentación, el desarrollo de herramientas especializadas y la división del trabajo en tareas más pequeñas que pudieran realizar obreros o máquinas fueron ingredientes esenciales en la automatización de las fábricas en el siglo XVIII. A medida que mejoraba la tecnología se desarrollaron máquinas especializadas para tareas como poner tapones a las botellas o verter caucho líquido en moldes para neumáticos. Sin embargo, ninguna de estas máquinas tenía la versatilidad del brazo humano, y no podía alcanzar objetos alejados y colocarlos en la posición deseada.

• El desarrollo del brazo artificial multiarticulado, o manipulador, llevó al moderno robot. El inventor estadounidense George Devol desarrolló en 1954 un brazo primitivo que se podía programar para realizar tareas específicas. En 1975, el ingeniero mecánico estadounidense Victor Scheinman, cuando estudiaba la carrera en la Universidad de Stanford, en California, desarrolló un manipulador polivalente realmente flexible conocido como Brazo Manipulador Universal Programable (PUMA, siglas en inglés).

• El primer robot cirujano del mundo fue "Arthrobot", desarrollado yutilizado por primera vez en Vancouver, Canadá en 1983. El robot fue desarrollado por un equiupo liderado por el Dr. James McEwen y Geof Auchinlek, trabajando en colaboración con el cirujano ortopédico Dr. Brian Day. La National Geographic produjo una película sobre robótica que mostraba al Arthrobot. En otros proyectos afines de esa época se desarrollaron otros robots médicos, incluido un brazo robótico que llevó adelante una cirugía de ojo, y otro que se desempeñaba como asistente de operaciones, y le alcanzaba al cirujano los instrumentos de acuerdo a comandos de voz.

• En 1985, el robot PUMA 560 fue utilizado para insertar una aguja en una biopsia cerebral utilizando como guía un tomógrafo computarizado. El PUMA era capaz de mover un objeto y colocarlo en cualquier orientación en un lugar deseado que estuviera a su alcance. El concepto básico multiarticulado del PUMA es la base de la mayoría de los robots actuales. En 1988, el PROBOT, desarrollado en el Imperial College London, fue utilizado para una cirugía prostática. El ROBODOC, de Integral Surgical Systems, fue presentado en 1992 para tornear una pieza metálica para el fémur en un reemplazo de cadera. Otros desarrollos de sistemas robóticos fueron llevados a cabo por Intuitive Surgical que diseñó el Sistema Quirúrgico Da Vinci y Computer Motion con el AESOP y el ZEUS robotic surgical system. (Intuitive Surgical compró la empresa Computer Motion en 2003; ZEUS ya no se produce más.

• Ventajas• Mejor visión: La imagen del robot es mas nítida.• Visión en tercera dimensión: El uso del robot le permite al cirujano ver en tercera dimensión en vez de en

segunda dimensión• Mayor precisión: El robot elimina el temblor natural y da la capacidad de miniaturizar los movimientos del

cirujano. estreya• Mayor rango de movimientos: Facilita las técnicas quirúrgicas avanzadas como el suturar.• Acceso a lugares difíciles: Algunos sitios del cuerpo, como la pelvis, son de difícil acceso por cirugía abierta o

laparoscópica.• Desventajas• Costo: Actualmente es el mayor impedimento para su uso mas frecuente. El uso de esta tecnología no

siempre es cubierta por los seguros de gastos médicos.• Selección de casos: No todos los casos son apropiados para el uso del robot, y en ocasiones la cirugía pudiera

hacerse más compleja.

• Descripción• Este procedimiento se hace bajo anestesia general (usted está dormido y sin dolor). El cirujano se sienta

en una estación informática cercana y dirige los movimientos de un robot. Se fijan instrumentos pequeños a los brazos del robot.

• El cirujano introduce estos instrumentos primero en el cuerpo a través de pequeñas incisiones quirúrgicas. Bajo la dirección del cirujano, el robot equipara los movimientos de la mano del médico para llevar a cabo el procedimiento usando los diminutos instrumentos.

• Un tubo delgado con una cámara adherida a su extremo (endoscopio) le permite al cirujano ver imágenes tridimensionales altamente ampliadas del cuerpo en un monitor en tiempo real.

• Por qué se realiza el procedimiento• La cirugía robótica es un tipo de procedimiento que es similar a la cirugía laparoscópica. También puede

llevarse a cabo a través de incisiones quirúrgicas más pequeñas que con la cirugía tradicional abierta. Los movimientos pequeños y precisos que son posibles con este tipo de cirugía brindan algunas ventajas sobre las técnicas endoscópicas normales.

• La laparoscopia asistida por robótica algunas veces puede permitirle a un cirujano llevar a cabo un procedimiento menos invasivo que alguna vez sólo era posible con la cirugía abierta más traumática. Una vez que se coloca en el abdomen, un brazo robótico es más fácil de usar para el cirujano que los instrumentos en la cirugía endoscópica.

• El robot reduce los movimientos del cirujano (por ejemplo, moviendo 1/2 pulgada o 13 mm por cada pulgada que el cirujano mueve), lo cual disminuye algunos de los temblores y movimientos de la mano que, de lo contrario, podrían hacer la cirugía menos precisa. Igualmente, los instrumentos robóticos pueden llegar a áreas del cuerpo de difícil acceso más fácilmente a través de incisiones quirúrgicas más pequeñas en comparación con la cirugía tradicional abierta y la cirugía laparoscópica.

• Durante la cirugía robótica, el cirujano puede ver más fácilmente el área a operar. Igualmente, está en una posición mucho más cómoda y puede moverse de una manera más natural que durante una endoscopia. Sin embargo, la cirugía robótica puede tardar más tiempo en llevarse a cabo, debido a la cantidad de tiempo que se necesita para preparar el robot. Además, el uso del robot es costoso y es posible que no esté disponible en muchos hospitales.

• La cirugía robótica se puede usar para muchos procedimientos diferentes, incluyendo:• Derivación de la arteria coronaria• Cortar tejido canceroso de partes sensibles del cuerpo como los vasos sanguíneos, los nervios u órganos

importantes del cuerpo• Extirpación de la vesícula biliar• Artroplastia de cadera• Histerectomía• Nefrectomía• Trasplante de riñón• Reparación de la válvula mitral• Pieloplastia (cirugía para corregir la obstrucción de la unión ureteropélvica)• Piloroplastia• Prostatectomía radical• Ligadura de trompas• La cirugía robótica no se puede emplear para algunos procedimientos complejos. Por ejemplo, no es

apropiada para ciertos tipos de cardiocirugía que requieren mayor capacidad para mover instrumentos en el tórax del paciente.

• Riesgos• Los riesgos de cualquier anestesia son:• Reacciones a los medicamentos• Problemas respiratorios• Los riesgos de cualquier cirugía son:• Sangrado• Infección• La cirugía robótica puede tener menos riesgos que la cirugía laparoscópica y abierta.• Antes del procedimiento• Usted no puede consumir ningún alimento ni líquido durante 8 horas antes de la cirugía. Si se está

sometiendo a ciertos tipos de cirugía abdominal, el cirujano le puede recomendar que limpie sus intestinos con un enema o un laxante el día antes de la cirugía.

• Deje de tomar ácido acetilsalicílico (aspirin), anticoagulantes como warfarina (Coumadin) o Plavix, antinflamatorios, vitaminas u otros suplementos 10 días antes del procedimiento.

• Después del procedimiento• A usted lo llevarán a una sala de recuperación después del procedimiento. Dependiendo del tipo de cirugía

realizada, quizá deba permanecer hospitalizado de un día para otro o durante un par de días.• Usted debe ser capaz de caminar al cabo de un día después de la operación, dependiendo de qué tipo de

procedimiento se hizo. Evite el levantamiento de cosas pesadas o esforzarse hasta que el médico le dé su aprobación. El médico puede aconsejarle que no maneje durante al menos una semana.

• Recuperación• Debido a que las incisiones quirúrgicas normalmente son más pequeñas que con la cirugía abierta tradicional,

la cirugía robótica puede llevar a:• Recuperación más rápida• Menos dolor y sangrado• Menos riesgo de infección• Hospitalización más corta• Cicatrices más pequeñas

• Referencias• Eichel L, McDougall EM, Clayman RV. Basics of laparoscopic urologic surgery. In: Wein AJ. Campbell-

Walsh Urology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 7.• Gomez G. Emerging technology in surgery: Informatics, electronics, robotics. In: Townsend CM,

Beauchamp RD, Evers BM. Sabiston Textbook of Surgery. 18th ed. Philadelphia, Pa:Saunders Elsevier;2007:chap 19.

• Oleynikov D. Robotic surgery. Surg Clin N Am. 2008;88:1121-1130.• Hu JC, Gu X, Lipsitz SR, Barry MJ, D'Amico AV, Weinberg AC, et al. Comparative effectiveness of

minimally invasive vs. open radical prostatectomy. JAMA. 2009;302(14):1557-1564.• Actualizado: 3/28/2011• Versión en inglés revisada por: Scott Miller, MD, Urologist in private practice in Atlanta, Georgia. Also

reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director, A.D.A.M., Inc.