Diapositivas Preservación de la Fertilidad
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J. Callejo
Hospital Sant Joan de Déu (Barcelona)Universitat de Barcelona
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
… veinte años no es nada
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
70 - 80 %curaciones
Efectos secundarios:* …* …* … * …* Fallo Ovárico Prematuro* ESTERILIDAD
Procesomaligno
?
Radioterapia y F.O.P.Criopreservación y reimplante de tejido ovárico
Problemas técnicos
• Factores que influyen en el desarrollo de FOP- Edad- Dosis acumulada.
Dosis efectivas esterilizantes: >6 Gy causan FO irreversible * 30 años (14.3 Gy)<2 Gy destruyen un 50% de
la población folicular- Tipo de irradiación:
* Corporal total: FOP del 55 al 80%* Disminuye si la dosis es fraccionada
Radioterapia y F.O.P.Gráficas de predicción deedad de fallo ovárico.Relacionan:variaciones individuales,diferentes dosis de radiacióny población folicular.
(Wallace WH , 2005)
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Edad (años) 0 5 10 15 20 25 30 35ESD (Gy) 20.4 19.3 18.5 17.4 16.5 15.2 14.2 13
La D de esterilización efectiva (ESD) se define como la dosis/fracción a la que ocurre el fallo ovárico inmediato en el 97,5% de las pacientes. Muestra una relación indirecta con la edad de la paciente
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
RIESGO DE AMENORREA PERMANENTE TRATAMIENTO
ELEVADO RIESGO (>80%)
CICLOFOSFAMIDA / RT CORPORAL TOTAL CICLOFOSFAMIDA/BUSULFANRT SOBRE LA ZONA OVÁRICACMF, CEF, CAF X 6 CICLOS EN > DE 40 AÑOS (CA MAMA COMBINACIONES DE CICLOFOSFAMIDA, METROTEXATO, FLUOROURACILO, DOXORUBICINA, EPIRUBICINA)
RIESGO INTERMEDIOCMF, CEF, CAF X 6 CICLOS EN MUJERES DE 30-39 AÑOS (CA MAMA)AC X 4 CICLOS EN MUJERES > 40 AÑOS ( CA MAMA CON DOXIRUBICINA/CICLOFOSFAMIDA)
BAJO RIESGO (<20%)
ABVD (DOXORUBICINA, BLEOMICINA, VINBLASTINA, DACARBAZINA)CHOP X 4-6 CICLOS (CICLOFOSFAMIDA, DOXORUBICINA, VINCRISTINA, PREDNISONA)CVP ( CICLOFOSFAMIDA, VINCRISTINA, PREDNISONA)AML (ANTRACICLINA, CITARABINA)ALL (MULTIAGENTE)CMF, CEF, CAF X6 EN < 30 AÑOSAC X 4 EN < DE 40 AÑOS
AMERICAN SOCIETY OF CLINICAL ONCOLOGY RECOMMENDATIONS ON FERTILITY
PRESERVATION IN CANCER PATIENTSQuimioterapia y F.O.P.
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
RIESGO DE AMENORREA PERMANENTE TRATAMIENTOMUY BAJO/ NO RIESGO VINCRISTINA
METROTEXATOFLUOROURACILO
RIESGO DESCONOCIDO TAXANOSOXALIPLATINOIRINOTECAMAC MONOCLONALES (TRASTUZUMAB, BEVACIZUMAB, CETUXIMAB)INHIBIDORES TIROSIN-KINASA (ERLOTINIB, IMATINIB)
* El FOP dependerá en gran medida de:- diferentes agentes- diferentes regímenes- especial idiosincrasia
AMERICAN SOCIETY OF CLINICAL ONCOLOGY RECOMMENDATIONS ON FERTILITY
PRESERVATION IN CANCER PATIENTSQuimioterapia y F.O.P.
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
oncólogo
AMENORREA“PERMANENTE”
F.O.P. AMENORREA
Autor Proceso Tratamiento N % amenorrea
Schilsky, 1981 L Hodgkin MOPP 27 46Cunningham, 1982 L Hodgkin MOPP 70 9Whitehead, 1983 L Hodgkin MVPP 44 38,4Lacher, 1986 L Hodgkin TVPP 34 6Hudson, 1993 L Hodgkin COP 6 16Kreuser, 1996 L Hodgkin COPP/ABVD 32 77Thibaud, 1998 Hodkin, Sarcom.,etc 31 74,2Dann,2005 L. No Hogdkin CHOP 13 7,7Seshadri 2006 Leucemia Hiper CVAD 12 50Maneschi, 1994 Cérvix Cisplatino/Bleomicina 10 60Huong, 2002 LES, Vasculitis Ciclofosfamida 84 27,4Parulekar, 2005 Mama CMF
CEF236224
7176
Stone, 2000 Mama Adriam./Ciclosf.Adriam./Ciclosf./Placlitaxol
6021
4828
Martin, 2005 Mama TACFAC
420403
61,752,7
Tham, 2007 Mama ACT 19,1 64Vlachopapadopoulou, 2005 TMO 13 100Teinturier, 1998 TMO Busulfan/melfalan +/- ciclof. 21 57
Preservación de la Fertilidad en lapaciente oncológica
Reserva Ovárica
8-9 años
60% 23-24 años60%
8-9 años
23-24 años60%
500.000 200.000
60 %
150.00060.000
60 %
Reserva Ovárica* Hace referencia a la dotación de folículos
en un momento puntual.* Se mide mediante la determinación de FSH y E2
en fase folicular precoz* En presencia de menstruaciones normales,
niveles séricos de FSH elevados definen el Fallo Ovárico Oculto
(Cameron y cols. 1986)
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Población afecta• 14,9 casos / 100.000 personas < 20 a. (USA)• 1/330 Chicas jóvenes: cáncer durante la niñez.
(Niños 1/300)• 1/810 <20 años. Sobreviviente de cáncer• 1/8-9 cáncer de mama de mujeres
(el ~10 % <38 años.)
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Población afecta (cáncer de mama)• Es el más prevalente en la mujer• Una de cada nueve mujeres lo padecerán• En España se dan 25.000 nuevos casos por año• La tasa de supervivencia de 5 años es del 89 %
de 10 años es del 83 %de 15 años es del 78 %
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
• La edad del primer embarazo en España es de 33 años• El número de casos de cáncer y gestación o de cánceren mujeres que todavía no han visto culminados susdeseos reproductivos esté creciendo
Población afecta
* … se ha estimado que aproximadamente el 25 % de los casos de cáncer que afectan a la mujer, lo hacen en una edad en la que puede no haber completado sudeseo genésico.
P. Patrizio (2005)
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Procedimientos• Quimioprofilaxis• Métodos Quirúrgicos:
- Traquelectomía- Autotrasplante heterotópico de ovario (en fresco)- Trasposición ovárica intrabdominal
• Criopreservación:- Ovocitos- Embriones- Tejido ovárico
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Procedimientos• Quimioprofilaxis• Métodos Quirúrgicos:
- Traquelectomía- Autotrasplante heterotópico de ovario (en fresco)- Trasposición ovárica intrabdominal
• Criopreservación:- Ovocitos- Embriones- Tejido ovárico
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Procedimientos• Quimioprofilaxis• Métodos Quirúrgicos:
- Traquelectomía- Autotrasplante heterotópico de ovario (en fresco)- Trasposición ovárica intrabdominal
• Criopreservación:- Ovocitos- Embriones- Tejido ovárico
• Análogos GnRH• ACOs• Antiapoptóticos
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Procedimientos• Quimioprofilaxis• Métodos Quirúrgicos:
- Traquelectomía- Autotrasplante heterotópico de ovario (en fresco)- Trasposición ovárica intrabdominal
• Criopreservación:- Ovocitos- Embriones- Tejido ovárico
• Análogos GnRH• ACOs• Antiapoptóticos
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Procedimientos• Quimioprofilaxis• Métodos Quirúrgicos:
- Traquelectomía- Autotrasplante heterotópico de ovario (en fresco)- Trasposición ovárica intrabdominal
• Criopreservación:- Ovocitos- Embriones- Tejido ovárico
Behringer K, Wildt L, Mueller H, Mattle V, Ganitis P, van den Hoonaard B et al. No protectionof the ovarian follicle pool with the use of GnRH-analogues or oral contraceptives in youngwomen treated with escalated BEACOPP for advanced-stage Hodgkin lymphoma. Finalresults of a phase II trial from the German Hodgkin Study Group. Ann Oncol. 2010;21(10):2052-60.Loren AW, Mangu PB, Beck LN, Brennan L, Magdalinski AJ, Partridge AH, Quinn G, Wallace WH,Oktay K. American Society of Clinical Oncology Clinical Practice. Fertility Preservation forPatients With Cancer: Guideline Update. JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY. 2013; 19 (31):2500-11.
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Procedimientos• Quimioprofilaxis• Métodos Quirúrgicos:
- Traquelectomía- Autotrasplante heterotópico de ovario (en fresco)- Trasposición ovárica intrabdominal
• Criopreservación:- Ovocitos- Embriones- Tejido ovárico
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Procedimientos• Quimioprofilaxis• Métodos Quirúrgicos:
- Traquelectomía- Autotrasplante heterotópico de ovario (en fresco)- Trasposición ovárica intrabdominal
• Criopreservación:- Ovocitos- Embriones- Tejido ovárico
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Procedimientos• Quimioprofilaxis• Métodos Quirúrgicos:
- Traquelectomía- Autotrasplante heterotópico de ovario (en fresco)- Trasposición ovárica intrabdominal
• Criopreservación:- Ovocitos- Embriones- Tejido ovárico
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Bancos deTejido ovárico
NoNo
¿Puede diferirel tratamiento?
Si No
CongelaciónOvocitos
Si
¿Puede diferirel tratamiento?
No
CongelaciónEmbriones
Si
Si¿Tiene pareja?
Procedimientos• Quimioprofilaxis• Métodos Quirúrgicos:
- Traquelectomía- Autotrasplante heterotópico de ovario (en fresco)- Trasposición ovárica intrabdominal
• Criopreservación:- Ovocitos- Embriones- Tejido ovárico
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Ovocitos:• Pacientes post-puber• Estimulación + punción ovárica• Precisa tiempo (2 sem. aprox.)Embriones:• Pacientes post-puber• Estimulación + punción ovárica• Precisa tiempo (2 sem. aprox.)• Precisa parejaTejido ovárico:• Puede ser en pacientes prepúberes• No precisa estimulación + punción ovárica• No precisa tiempo (2 sem. aprox.)• No precisa pareja• Precisa intervención quirúrgica
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Bancos deTejido ovárico
NoNo
¿Puede diferirel tratamiento?
Si No
CongelaciónOvocitos
Si
¿Puede diferirel tratamiento?
No
CongelaciónEmbriones
Si
Si¿Tiene pareja?
Bancos deTejido ovárico
NoNo
¿Puede diferirel tratamiento?
Si No
CongelaciónOvocitos
Si
¿Puede diferirel tratamiento?
No
CongelaciónEmbriones
Si
Si¿Tiene pareja?
Bancos deTejido ovárico
No
Si
¿Puede diferirel tratamiento?
Si No
CongelaciónOvocitos
Bancos deTejido ovárico
NoNo
¿Puede diferirel tratamiento?
Si No
CongelaciónOvocitos
Si
¿Puede diferirel tratamiento?
No
CongelaciónEmbriones
Si
Si¿Tiene pareja?
Estimulación de la ovulación:* Antes del inicio de la Quimioterapia:
Condicionados por:* Edad* Premura en iniciar el Tto. Oncológico* Estado general de la paciente* Hormonodependencia del tumor
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
- Antagonistas GnRH cuando folículos ≥14 mm.- hCG cuando los folículos mayores alcancen 19-21 mm.- Día +3: E2>250 pg/ml, iniciar letrozole hasta que E2<50 pg/ml.
MENST
RUAC
IÓN
Letrozole
FSH 150 UI
5 10Letrozole 5 mg/d1 4 8 122
Antagonista
hCG
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
AntagonistasGnRH (si no se
inicia en 1a fase) FSHr 150-225 UI/dAntagonistas 0,25 mg/d
Triptorelina 0,2 mg (folículos 18 mm, 36 h antes de la punción)
Control analítico y ecográfico
Estradiol < 60 pg/ml
Folículo > 14 mm
1ª Fase
Punciónfolicular
PROTOCOLO DE ESTIMULACION EN TUMORES NO HORMONO DEPENDIENTES
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
AntagonistasGnRH (si no se
inicia en 1a fase) Letrozol 5 mg/dFSHr 150-225 UI/d
Antagonistas 0,25 mg/d Letrozol / cetrorelix
post-punción
Hasta E2 < 60 pg/ml
Triptorelina 0,2 mg (folículos19-21 mm, 36 h antes de la
punción)
Control analítico y ecográfico
Estradiol < 60 pg/ml
Folículo > 14 mm
1ª Fase
PROTOCOLO DE ESTIMULACION EN TUMORES HORMONO DEPENDIENTES
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
FSHr /HMG 150-225-300 UI/d
Antagonistas 0,25 mg/d
Triptorelina 0,2 mg (folículos18/21 mm, 36 h antes de la punción)
Control analítico y ecográfico
Cualquier fase de ciclo
PUNCIÓN FOLICULAR
PROTOCOLO DE ESTIMULACION RANDOM START
LETROZOL 5 mg/d en CA de MAMA
Letrozol 5 mg/d/2 diasLetrozol 5 mg/d/2 dias
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
• Período de seguimiento: 5 años• 215 mujeres : 79 formaron parte del grupo de tratamiento y 136 actuaron como
controles• Duración de la estimulación: 9.87 (+/- 2.28) días• Estradiol medio: 405.94 (+/- 256.64) pg/ml• Media de ovocitos totales: 10.3 (+/- 7.75)• Media de embriones/ ovocitos criopreservados: 5.97 (+/- 4.97)• Recurrencias: 3.8% en el grupo de tto vs 8.1 % en el grupo control
SAFETY OF FERTILITY PRESERVATION BY OVARIAN STIMULATION WITHLETROZOLE AND GONADOTROPINS IN PATIENTS WITH BREAST
CANCER: A PROSPECTIVE CONTROLLED STUDYAmr A. Azim, 2008
Estimulación de la ovulación:* Antes del inicio del Tto. Oncológico:
Condicionados por:* Edad* Premura en iniciar el Tto. Oncológico* Estado general de la paciente* Hormonodependencia del tumor
* Paciente tratada y “libre de enfermedad”:Condicionados por:
* “Historia natural” del Tumor* Hormonodependencia del tumor (?)
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Una mujer no debía quedarse embarazada tras sufrir uncáncer de mama debido a que la gestación podía ir endetrimento de su supervivencia. Holleb (1965)Estudios en las dos últimas décadas NO apoyan estateoría. Kroman (2008), Peccatori (2008)Incluso indican un efecto protector el embarazo.
De Bree (2010), Azim (2011) y Córdoba (2012) Además, la gestación tras un cáncer, proporciona unamejor calidad de vida tanto física como mental
Gorman (2010)
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Una mujer no debía quedarse embarazada tras sufrir uncáncer de mama debido a que la gestación podía ir endetrimento de su supervivencia. Holleb (1965)Estudios en las dos últimas décadas NO apoyan estateoría. Kroman (2008), Peccatori (2008)Incluso indican un efecto protector el embarazo.
De Bree (2010), Azim (2011) y Córdoba (2012) Además, la gestación tras un cáncer, proporciona unamejor calidad de vida tanto física como mental
Gorman (2010)
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Una mujer no debía quedarse embarazada tras sufrir uncáncer de mama debido a que la gestación podía ir endetrimento de su supervivencia. Holleb (1965)Estudios en las dos últimas décadas NO apoyan estateoría. Kroman (2008), Peccatori (2008)Incluso indican un efecto protector el embarazo.
De Bree (2010), Azim (2011) y Córdoba (2012) Además, la gestación tras un cáncer, proporciona unamejor calidad de vida tanto física como mental
Gorman (2010)
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Una mujer no debía quedarse embarazada tras sufrir uncáncer de mama debido a que la gestación podía ir endetrimento de su supervivencia. Holleb (1965)Estudios en las dos últimas décadas NO apoyan estateoría. Kroman (2008), Peccatori (2008)Incluso indican un efecto protector el embarazo.
De Bree (2010), Azim (2011) y Córdoba (2012) Además, la gestación tras un cáncer, proporciona unamejor calidad de vida tanto física como mental
Gorman (2010)
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Procedimientos• Quimioprofilaxis• Métodos Quirúrgicos:
- Traquelectomía- Autotrasplante heterotópico de ovario (en fresco)- Trasposición ovárica intrabdominal
• Criopreservación:- Ovocitos- Embriones- Tejido ovárico
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Donnez J, Lancet (2004)
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
• Autoimplante de tejido ovárico en la Preservaciónde la Fertilidad. Indicaciones, ventajas e inconvenientes
• Técnicas de obtención de tejido y congelación• Técnicas de reimplante
* PRP• Manejo del reimplante de tejido ovárico
* TRA* Momento de la descarga (tamaño folículos)
El problema de la reinserción de células malignas• Opciones de futuro
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
• Autoimplante de tejido ovárico en la Preservaciónde la Fertilidad. Indicaciones, ventajas e inconvenientes
• Técnicas de obtención de tejido y congelación• Técnicas de reimplante
* PRP• Manejo del reimplante de tejido ovárico
* TRA* Momento de la descarga (tamaño folículos)
El problema de la reinserción de células malignas• Opciones de futuro
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Bancos deTejido ovárico
NoNo
¿Puede diferirel tratamiento?
Si No
CongelaciónOvocitos
Si
¿Puede diferirel tratamiento?
No
CongelaciónEmbriones
Si
Si¿Tiene pareja?
Directrices: Vitrificación de ovocitos:… considerando esta técnica no experimental, debido a los buenos resultados obtenidos
ESHRE Task Force on Ethics and Law. Oocyte cryopreservation for age-related fertility loss. Dondorp W, de Wert G, Pennings G, Shenfield F, Devroey P, Tarlatzis B, Barri P, Diedrich K. Hum Reprod. 2012 May; 27(5):1231-7. Practice Committees of American Society for Reproductive Medicine; Society forAssisted Reproductive Technology. Mature oocyte cryopreservation: a guideline.Fertil Steril. 2013 Jan; 99(1):37-43.
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Directrices: Vitrificación de ovocitos:… considerando esta técnica no experimental, debido a los buenos resultados obtenidos en pacientes jóvenes no oncológicas .
ESHRE Task Force on Ethics and Law. Oocyte cryopreservation for age-related fertility loss. Dondorp W, de Wert G, Pennings G, Shenfield F, Devroey P, Tarlatzis B, Barri P, Diedrich K. Hum Reprod. 2012 May; 27(5):1231-7. Practice Committees of American Society for Reproductive Medicine; Society forAssisted Reproductive Technology. Mature oocyte cryopreservation: a guideline.Fertil Steril. 2013 Jan; 99(1):37-43.
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Ovocitos. Rendimiento actual estimado de la técnica:• 2.721 ovocitos desvitrificados:
“… se requieren mas de 8 MII para obtener un 46,4 % de R.N.)17 MII por R.N. (Rienzi, 2012)
R.N. procedentes de vitrificación de ovocitos en pacientes oncológicas:• Kim MK. J Assist Reprod Genet (2010)• García-Velasco JA. Fertil Steril (2013)
• 616 ciclos de descongelación de ovocitos propios:se necesitan 32,7 MII por gestación
(REGISTRO SEF 2011)
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
REGISTRO SEF 2013
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
REGISTRO SEF 2013
34,7 ov./R.N.
10 15
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Bancos deTejido ovárico
NoNo
¿Puede diferirel tratamiento?
Si No
CongelaciónOvocitos
Si
¿Puede diferirel tratamiento?
No
CongelaciónEmbriones
Si
Si¿Tiene pareja?
Embriones. Rendimiento actual estimado de la técnica:• 103 centros (65 % de los acreditados en territorio español)• 8760 embriones descongelados procedentes de ovocitos propios
8,4 embriones descongelados por gestación• 4313 embriones descongelados procedentes de ovocitos de donantes
6,1 embriones descongelados por gestación(Congelación lenta y/o vitrificación) REGISTRO SEF 2010
La mejora en las técnicas de criopreservación embrionaria ofrecen unosresultados muy esperanzadores para el incremento en las tasas de R.N.Con la vitrificación de embriones se han reportado tasas de gestación y de parto por transferencia de alrededor del 40%.
(Cobo A. Fertil Steril 2012)
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
11,5 embr./R.N.
REGISTRO SEF 2013
Bancos deTejido ovárico
No
Si
¿Puede diferirel tratamiento?
Si No
CongelaciónOvocitos
34,7 ov./R.N.
11,5 embr./R.N.vs
Preservación de la Fertilidad en la paciente oncológicaPropuesta actual
Paciente oncológica
(*) Transposición ováricavs
(*) Autotrasplante ovario
(*) Congelaciónde ovocitos
Solo radioterapiapélvica
(*) Congelación de tejido ovárico
¿Adulta?
SiSi
Si
Si
NoNo
No
No
¿Puede diferirel tratamiento?
¿Tiene pareja?
(*) Quimiprofilaxis(como única opción oademás de …)
¿Puede diferirel tratamiento?
(*) Congelaciónde embriones
(*) Resultados por contrastar o controvertidos
Procedimientos• Quimioprofilaxis• Métodos Quirúrgicos:
- Traquelectomía- Autotrasplante heterotópico de ovario (en fresco)- Trasposición ovárica intrabdominal
• Criopreservación:- Ovocitos- Embriones- Tejido ovárico
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
VENTAJAS:1) no requiere diferir el inicio del tratamiento antineoplásico2) no requiere que la paciente disponga de pareja3) se puede proponer cuando el oncólogo contraindica
una estimulación ovárica, y4) es el único método aplicable tanto a población
prepuberal como adulta.
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
INCONVENIENTES:1) exige una intervención quirúrgica2) la todavía naturaleza experimental de este procedimiento3) riesgo de reinserción de células malignas
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
• Autoimplante de tejido ovárico en la Preservaciónde la Fertilidad. Indicaciones, ventajas e inconvenientes
• Técnicas de obtención de tejido y congelación• Técnicas de reimplante
* PRP• Manejo del reimplante de tejido ovárico
* TRA* Momento de la descarga (tamaño folículos)
El problema de la reinserción de células malignas• Opciones de futuro
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
1. Obtención de tejido ovárico por laparoscopia* Biopsia múltiple* Decorticación* Ovariectomía
2. Preparación de la cortical ovárica parasu congelación.Por necesidades de la técnica de criopreservación,prepararemos fragmentos de un grosor máximoentre 1-2 mm.
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
3. Trasporte hasta el Banco de Tejidos.
4. Proceso de congelación/descongelación
LIN
Descongelación“X” fragmentos(“X” años)
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
LIN
75% RPMI + 20% Serum + 5% DMSO
10 min 4ºC
70% RPMI + 20% Serum + 10% DMSO
10 min 4ºC5 min 4º C
- 0,5º C/min -7º C- 0,5º C/min 50ºC
- 5º C/min -80º C- 8º C/min -120ºC
Water bath37º C
Stepwise addition of 96% RPMI + 4%Albumin7 min 4ºC
Pieces of ovarian tissue (2-3 mm 3) M16 Medium 37º C
CM 2000
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Successful Ovarian Vitrification and Back-Transplantation to Preserve Fertility in a Patient Requiring Chemotherapy for Malignant Lymphoma
Kikuchi I, (2014)
La vitrificación como técnica de congelación ya se estáaplicando en el tejido, en principio con buenos resultados
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
• Autoimplante de tejido ovárico en la Preservaciónde la Fertilidad. Indicaciones, ventajas e inconvenientes
• Técnicas de obtención de tejido y congelación• Técnicas de reimplante
* PRP• Manejo del reimplante de tejido ovárico
* TRA* Momento de la descarga (tamaño folículos)
El problema de la reinserción de células malignas• Opciones de futuro
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Según la localización del injerto:
* Heterotópico: Sin coincidencia local
* Isotópico: Coincidencia local e hísticaen el punto de extracción e implantación
* Ortotópico: Coincidencia local
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Según la localización del injerto:
* Heterotópico: Sin coincidencia local
* Isotópico: Coincidencia local e hísticaen el punto de extracción e implantación
Conducta NECESARIAMENTE activa (TRA)
Conducta expectante o activa (TRA)
* Ortotópico: Coincidencia localConducta expectante o activa (TRA)
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Permite preservar temporalmente la función gonadal, iniciándose la función endocrina a los 3-5 meses.
Riesgo de isquemia y pérdida folicular, estimándose que la pérdida de folículos en el tejido ovárico criopreservado es del 50-65% mujer joven (30-35 años) con buena reserva folicular
Inconvenientes:• ¿Reintroducción de células cancerígenas?• Se necesitan métodos de screening seguros y fiables: examen histológico,
inmunohistoquímica, citometría de flujo, técnicas de genética molecular (PCR), FISH, estudio de ploidias….
• Alternativas futuras: Maduración de ovocitos in vitro, xenotrasplante
CRIOPRESERVACIÓN DE TEJIDO OVÁRICO
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
AUTOR Proc. Quirurg. LUGAR DEL REIMPLANTE Proc. Cong. Recien nacidos sanosOvario Perit. Pared abd. Gest. Espont. FIV ?
Donnez LPS (2 tiempos) x x Cong. lenta 4 2 2Meirow LPT x Cong. lenta 1 5Demeestere LPS (2 tiempos) x x x Cong. lenta 3Andersen Combinado x x x Cong. lenta 5 3 5Silber LPT x Cong. lenta 4Piver, Roux LPS (2 tiempos) x x Cong. lenta 2 1Pellicer LPT x Cong. lenta 2 2 (gem) 2Revel LPT x Cong. lenta 2Dittrich LPS x Cong. lenta 5 1Revelli LPS (2 tiempos) x x Cong. lenta 1Callejo LPS x Cong. lenta 2Stern LPS x Cong. lenta 2 (gem)+1Kawarmura LPS x Vitrificación 2Burmeister LPT x Cong. lenta 1Rodriguez LPT x Cong. lenta 1Tanbo LPT x Cong. lenta 1 1Argawal ? Cong. lenta 1Makolkin ? Cong. lenta 2Oktay LPS x Cong. lenta 1
TOTAL: 67 28 27 12
67 R.N. vivos tras reinserción de tejido ováricoBenedetto Chiara
Conducta expectante:* A favor: … los resultados actuales* En contra:- la caducidad a corto plazo:
(la duración del tejido trasplantado oscila entre 9 meses – 7 años)
(Greve y cols 2012)
¿Media? (9 meses – 7 años)¿Media?- la irregularidad de la función del tejido implantado
(pérdida de más del 50 % de la población folicular)(niveles de FSH entre 10-40 IU/L o incluso más elevados)
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Dror Meirow and cols, NEJM 2005
ICSI
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Embarazos después de trasplante autólogo de ovarioTOTAL: n 101Recién nacidos: n 66Embarazos en curso: n 7Embarazo ectópico: n 1Abortos: n 26Interrupciones legales n 2
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Interrupciones legales:
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Resultados después del autotrasplante de ovario:• El rango de edad en la criopreservación de tejido fue 13 – 37 años• El rango de edad en la concepción fue de 23 – 44 años• Mas del 50 % de las mujeres concibieron de forma natural• Los resultados de las gestaciones fueron similares a los de la
población normal• Todos los partos simples ocurrieron después de la 37 semana• Todos los R.N. resultaron sanos
AUTOR LUGAR DEL REIMPLANTE Gest. espontanea Mediante TRADonnez bolsillo peritoneal en 2 tiempos 1 0Donnez bolsillo peritoneal en 1 tiempo 0 2Donnez médula ovárica 3 0Meirow bajo el córtex ovárico 0 1Demeestere bolsillo peritoneal y ovárico en 2 tiempos 2 0Andersen bolsillo subcortical ovárico 1 1Andersen médula ovárica 1 1Silber médula ovárica 2 0Piver bosillo peritoneal y ovárico 1 0Roux bolsillo peritoneal en 2 tiempos 1 0Sánchez-Serrano médula ovárica 0 2Revel bolsillo peritoneal 0 2Dittrich bolsillo peritoneal 1 0Revelli médula ovárica 1 0Callejo bolsillo peritoneal 0 1
24 R.N. vivos tras reinserción de tejido ovárico
14 10
AUTOR LUGAR DEL REIMPLANTE Nº de RN PautaDonnez bolsillo peritoneal en 1 tiempo 2
• Estimulación (FSH + LH) + ANTG.• (IVF) No especifica
Meirow bajo el córtex ovárico 1 • Ciclo natural modificado
Andersen bolsillo subcortical ovárico 1 • Estimulación suave
Andersen médula ovárica 1 • Estimulación suave
Sánchez-Serrano médula ovárica 1 • Estimulación (FSH + LH) + ANTG.
Revel bolsillo peritoneal 2• (IVF) No especifica• (IVF) No especifica
Callejo bolsillo peritoneal 1 • Estimulación (FSH + LH) + ANTG
(*) 9 IVFs con 10 RN(**) En todos los casos tras objetivar la recuperación de la menstruación)
TRA en RN por autotrasplante de ovario
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AUTOR LUGAR DEL REIMPLANTE Nº de RN PautaDonnez bolsillo peritoneal en 1 tiempo 2
• Estimulación (FSH + LH) + ANTG.• (IVF) No especifica
Meirow bajo el córtex ovárico 1 • Ciclo natural modificado
Andersen bolsillo subcortical ovárico 1 • Estimulación suave
Andersen médula ovárica 1 • Estimulación suave
Sánchez-Serrano médula ovárica 1 • Estimulación (FSH + LH) + ANTG.
Revel bolsillo peritoneal 2• (IVF) No especifica• (IVF) No especifica
Callejo bolsillo peritoneal 1 • Estimulación (FSH + LH) + ANTG
(*) 9 IVFs con 10 RN(**) En todos los casos tras objetivar la recuperación de la menstruación)
TRA en RN por autotrasplante de ovario
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AUTOR LUGAR DEL REIMPLANTE Nº de RN PautaDonnez bolsillo peritoneal en 1 tiempo 2
• Estimulación (FSH + LH) + ANTG.• (IVF) No especifica
Meirow bajo el córtex ovárico 1 • Ciclo natural modificado
Andersen bolsillo subcortical ovárico 1 • Estimulación suave
Andersen médula ovárica 1 • Estimulación suave
Sánchez-Serrano médula ovárica 1 • Estimulación (FSH + LH) + ANTG.
Revel bolsillo peritoneal 2• (IVF) No especifica• (IVF) No especifica
Callejo bolsillo peritoneal 1 • Estimulación (FSH + LH) + ANTG
(*) 9 IVFs con 10 RN(**) En todos los casos tras objetivar la recuperación de la menstruación)
TRA en RN por autotrasplante de ovario
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AUTOR LUGAR DEL REIMPLANTE Nº de RN PautaDonnez bolsillo peritoneal en 1 tiempo 2
• Estimulación (FSH + LH) + ANTG.• (IVF) No especifica
Meirow bajo el córtex ovárico 1 • Ciclo natural modificado
Andersen bolsillo subcortical ovárico 1 • Estimulación suave
Andersen médula ovárica 1 • Estimulación suave
Sánchez-Serrano médula ovárica 1 • Estimulación (FSH + LH) + ANTG.
Revel bolsillo peritoneal 2• (IVF) No especifica• (IVF) No especifica
Callejo bolsillo peritoneal 1 • Estimulación (FSH + LH) + ANTG
(*) 9 IVFs con 10 RN(**) En todos los casos tras objetivar la recuperación de la menstruación)
TRA en RN por autotrasplante de ovario
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AUTOR LUGAR DEL REIMPLANTE Nº de RN PautaDonnez bolsillo peritoneal en 1 tiempo 2
• Estimulación (FSH + LH) + ANTG.• (IVF) No especifica
Meirow bajo el córtex ovárico 1 • Ciclo natural modificado
Andersen bolsillo subcortical ovárico 1 • Estimulación suave
Andersen médula ovárica 1 • Estimulación suave
Sánchez-Serrano médula ovárica 1 • Estimulación (FSH + LH) + ANTG.
Revel bolsillo peritoneal 2• (IVF) No especifica• (IVF) No especifica
Callejo bolsillo peritoneal 1 • Estimulación (FSH + LH) + ANTG
(*) 9 IVFs con 10 RN(**) En todos los casos tras objetivar la recuperación de la menstruación)
TRA en RN por autotrasplante de ovario
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Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Trasplante de ovario, gestación y parto,en una mujer sin ovarios
Características especiales del caso:• Representa la 2ª ocasión en que se consigue una
gestación y parto en una mujer sin ovarios medianteesta técnica.
• Primera en España.• Introducción de una variante en la técnica
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Bosch G, Moleman M, Barneveld A, van Weeren PR, van Schie HT: The effect of platelet-rich plasma on the neovascularization of surgically created equine superficial digital flexor tendon lesions. Scand J Med Sci Sports 2011, 21(4):554–561.Roy S, Driggs J, Elgharably H, Biswas S, Findley M, Khanna S, Gnyawali U, Bergdall VK, Sen CK: Platelet-rich fibrinmatrix improves wound angiogenesis via inducing endothelial cell proliferation. Wound RepairRegen 2011, 19(6):753–766.El-Sharkawy H, Kantarci A, Deady J, Hasturk H, Liu H, Alshahat M, van Dyke TE: Platelet-rich plasma: growth factors and pro- and anti-inflammatory properties. J Periodontol 2007, 78(4):661–669.Sundman EA, Cole BJ, Fortier LA: Growth factor and catabolic cytokine concentrations are influenced by the cellular composition of platelet-rich plasma. Am J Sports Med 2011, 39(10):2135–2140.Anitua E, Andia I, Ardanza B, Nurden AT: Autologous platelets as a source of proteins for healing and tissue regeneration. Thromb Haemost 2004, 92:1–12.Foster TE, Puskas BL, Mandelbaum BR, Gerhardt MB, Rodeo SA: Platelet-Rich Plasma: From Basic Science to Clinical Applications. Am J Sports Med 2009, 37:2259–2263.Anitua E, Alkhraisat MH, Orive G: Perspectives and challenges in regenerative medicine using plasma rich in growth factors. J Control Release 2012 Jan 10, 157(1):29–38.Yu W, Wang J, Yin J: Platelet-rich plasma: a promising product for treatment of peripheral nerve regeneration after nerve injury. Int J Neurosci 2011, 121(4):176–180.Everts PA, Hoogbergen MM, Weber TA, Devilee RJ, van Monftort G, de Hingh IH: Is the Use of Autologous Platelet-Rich Plasma Gels in Gynecologic, Cardiac, and General, Reconstructive Surgery Beneficial? Curr Pharm Biotechnol2011,13(7):1163–1172.
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Factor de crecimiento transformador (TGF-ß1, TGF-ß2):• Promueve la formación de matriz extracelular• Regula el metabolismo de las células óseas
Factor de crecimiento epidérmico (EGF):• Promueve la diferenciación celular y estimula lareepitelización, la angiogénesis y la actividad dela colagenasa
Factor de crecimiento fibroblástico (FGF):• Promueve la proliferación de las células
endoteliales y fibroblastos• Estimula la angiogénesis
Factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF):• Promueve la angiogénesis
Factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF-aa, PDGF-ab, PDGF-bb):• Estimula la replicación celular• Promueve la angiogénesis• Promueve la epitelización• Promueve la formación de tejido de granulación
PRP
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Factor de crecimiento transformador (TGF-ß1, TGF-ß2):• Promueve la formación de matriz extracelular• Regula el metabolismo de las células óseas
Factor de crecimiento epidérmico (EGF):• Promueve la diferenciación celular y estimula lareepitelización, la angiogénesis y la actividad dela colagenasa
Factor de crecimiento fibroblástico (FGF):• Promueve la proliferación de las célulasendoteliales y fibroblastos• Estimula la angiogénesis
Factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF):• Promueve la angiogénesis
Factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF-aa, PDGF-ab, PDGF-bb):• Estimula la replicación celular• Promueve la angiogénesis• Promueve la epitelización• Promueve la formación de tejido de granulación
PRP
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Trascurridos 4 meses el tejido implantado empieza a darmuestras de actividad: turgencia mamaria, flujo vaginal
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Estimulación, punción y extracción de dos ovocitos.
Trasferencia de un embrión.Fecundan ambos y sólo evoluciona uno (FIV/ICSI).
(Dic. – 2011)(Nov. – 2011)
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Isoform 111 of Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF111)Improves Angiogenesis of Ovarian Tissue Xenotransplantation.
Labied S, (2013)
• La adición de VEGF111 aumento de la densidad de los capilaresfuncionales (P = 0.01) 3 días después del injerto.
• Se encontraron proliferación de células endoteliales en 83% delgrupo de VEGF111 en comparación con el 33% en el grupo control
• Tres semanas después del trasplante, el número de folículosprimarios fue significativamente mayor en los injertos con VEGF111
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
• Autoimplante de tejido ovárico en la Preservaciónde la Fertilidad. Indicaciones, ventajas e inconvenientes
• Técnicas de obtención de tejido y congelación• Técnicas de reimplante
* PRP• Manejo del reimplante de tejido ovárico
* TRA* Momento de la descarga (tamaño folículos)
El problema de la reinserción de células malignas• Opciones de futuro
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Seguimiento de la estimulación y momento de la descarga
• Medidas folículos: 12 - 15 mm• Niveles de Estradiol: 150-200 pg/ml (por folículo)
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Seguimiento de la estimulación y momento de la descarga
• Medidas folículos: 12 - 15 mm• Niveles de Estradiol: 150-200 pg/ml (por folículo)
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Seguimiento de la estimulación y momento de la descarga
• Medidas folículos: 12 - 15 mm• Niveles de Estradiol: 150-200 pg/ml (por folículo)
• Oktay et al. (2004): Propone madurez folicular en la medida 10-11 mm• Demeestere et al. (2006): “… los implantes subcutáneos alcanzan un máximo
de 13 mm”.• Demeestere et al. (2007): “… dos folículos del implante ortotópicos median
15 mm en el momento de la ovulación”.Catorce días se detectan niveles de B-HCH.
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Seguimiento de la estimulación y momento de la descarga
• Medidas folículos: 12 - 15 mm• Niveles de Estradiol: 150-200 pg/ml (por folículo)
• Oktay et al. (2004): Propone madurez folicular en la medida 10-11 mm• Demeestere et al. (2006): “… los implantes subcutáneos alcanzan un máximo
de 13 mm”.• Demeestere et al. (2007): “… dos folículos del implante ortotópicos median
15 mm en el momento de la ovulación”.Catorce días se detectan niveles de B-HCH.
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Seguimiento de la estimulación y momento de la descarga
• Medidas folículos: 12 - 15 mm• Niveles de Estradiol: 150-200 pg/ml (por folículo)
• Oktay et al. (2004): Propone madurez folicular en la medida 10-11 mm• Demeestere et al. (2006): “… los implantes subcutáneos alcanzan un máximo
de 13 mm”• Demeestere et al. (2007): “… dos folículos del implante ortotópicos median
15 mm en el momento de la ovulación”.Catorce días después se detectan niveles de B-HCH
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Seguimiento de la estimulación y momento de la descarga
• Medidas folículos: 12 - 15 mm• Niveles de Estradiol: 150-200 pg/ml (por folículo)
• Oktay et al. (2004): Propone madurez folicular en la medida 10-11 mm• Demeestere et al. (2006): “… los implantes subcutáneos alcanzan un máximo
de 13 mm”• Demeestere et al. (2007): “… dos folículos del implante ortotópicos median
15 mm en el momento de la ovulación”.Catorce días después se detectan niveles de B-HCH
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Nuestra experiencia:(2006): Implante isotópico 16 mm (E2: 197 pg/ml)
MII (con algún signo de postmadurez).ICSI: Se fecunda pero no se divide.
(2008): Implante ortotópico 13 mm (E2: 301 pg/ml)MI; Maduración “in vitro” 24 h. MIIICSI: fecunda: Embrión de excelente calidad que se transfiere
+Folículo implante heterotópico 11 mm VG; Maduración “in vitro” 48 h. MIIICSI: no fecunda
(2009): Implante heterotópico 13 mm (E2: 154 pg/ml)MI; Maduración “in vitro” 24 h. MIIICSI: fecunda: Embrión: 5 células; No trasnferencia
(2011): Implante ortotópico 14 mm + 14mm + 10 mm (E2: 316 pg/ml)MII; ICSI: fecunda: Embrión: 4 células; Transferencia EmbarazoMI; Maduración “in vitro” 7 h. MIIICSI: no fecunda
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
The Journal of ClinicalEndocrinology & MetabolismJCE&M, 2001; 86 (9):4489-4494
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
050100150200250300350400450
0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 Days
E2pmol/L
HCG
Pnmol/L
2020
1515
1010
55
020406080
100120
0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 Days
FSHlU/L
HCG
050100150200250300350400450
0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 Days
E2pmol/L
HCG
Pnmol/L
201515101055
020406080
100120
0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 Days
FSHlU/L
HCG
Inhibina A: < sen. met.Inhibina B: < sen. met.
Grupo C
050
100150200250300350
0 7 14 21 28 Días
E2pmol/L
Grupo B
050
100150200250300350
0 7 14 21 28 Días
E2pmol/LGrupo A
050
100150200250300350
0 7 14 21 28Días
E2pmol/L
Medias
050
100150200250300350
0 7 14 21 28 Días
E2pmol/L A vs B: P<0.005
A vs C: P<0.005
05000
10000150002000025000300003500040000
Group A Group B Group C
Mean granulosa cell area (m2)A vs B: P<0.005A vs C: P<0.05B vs C: P<0.05
Medias
050
100150200250300350
0 7 14 21 28 Días
E2pmol/L
A vs B: P<0.005A vs C: P<0.005
Basal: 206 (175 - 264) B28: 259 (204 - 319) P<0.05Basal: 206 (175 - 264) C28: 284 (201 - 343) P<0.05
Medias
02468
10
0 7 14 21 28Días
FSHng/100L
A vs B: P<0.005A vs C: P<0.005
Basal: 0,72 (0,60 - 0,90) B28: 1,34 (1,0 - 2,0) P<0.05Basal: 0,72 (0,60 - 0,90) C28: 1,42 (1,0 - 1,90) P<0.05
1) Niveles Estradiol: igual o mayor2) Niveles de FSH: superiores !!!… (?)3) Daño tisular: Reducción de la población
de folículos4) Hiperplasia granulosa5) Inhibinas < a la sensibilidad del método
… tras el implante de tejido ovárico:
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Inhibina
FSHHiperplasia granulosa
E2
población folicular(*) estroma
IsquemiaCongelación/descongelación
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
• Autoimplante de tejido ovárico en la Preservaciónde la Fertilidad. Indicaciones, ventajas e inconvenientes
• Técnicas de obtención de tejido y congelación• Técnicas de reimplante
* PRP• Manejo del reimplante de tejido ovárico
* TRA* Momento de la descarga (tamaño folículos)
El problema de la reinserción de células malignas• Opciones de futuro
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Bajo riesgo Riesgo medio Riesgo altoTumor de Wilms Linfoma no HodgkinLinfoma de HodgkinC. mama no metastásicoC. mama ductal infiltrante (I-III)Rabdomiosarcoma no genitalSarcoma osteogénicoCarcinoma escamoso de cérvixSarcoma de Ewing
C. mama lobulillar (M ocultas en ovario, representa <15% de todos los canceres de mama y es típico de mujeres postmenopausicas)Adenocarcinoma cervicalC. colorectal
LeucemiaNeuroblastomaC. mama estadio IVRabdomiosarcoma genital Linfoma de Burkitt
CRIOPRESERVACIÓN DE TEJIDO OVARICORIESGO DE AFECTACIÓN OVÁRICA
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Reinserción de cels. malignas:Historia Natural del tumorExámen histológico de un fragmentoDetección de la enfermedad mínima residual en ovario:
- Inmunohistoquímica- Citometría de flujo- Técnicas de genética molecular (PCR)- FISH- Estudio de la ploidia
Si se mantiene una duda formal:- Trasplante de folículos aislados- Maduración folicular “in vitro”- Maduración folicular “in vivo” (xenotrasplante)
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Reinserción de cels. malignas:Historia Natural del tumorExámen histológico de un fragmentoDetección de la enfermedad mínima residual en ovario:
- Inmunohistoquímica- Citometría de flujo- Técnicas de genética molecular (PCR)- FISH- Estudio de la ploidia
Si se mantiene una duda formal:- Trasplante de folículos aislados- Maduración folicular “in vitro”- Maduración folicular “in vivo” (xenotrasplante)
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Reinserción de cels. malignas:Historia Natural del tumorExámen histológico de un fragmentoDetección de la enfermedad mínima residual en ovario:
- Inmunohistoquímica- Citometría de flujo- Técnicas de genética molecular (PCR)- FISH- Estudio de la ploidia
Si se mantiene una duda formal:- Trasplante de folículos aislados- Maduración folicular “in vitro”- Maduración folicular “in vivo” (xenotrasplante)
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Estudio de 18 pacientes:- 6 con Leucemia mieloide crónica- 12 con Leucemia linfoblástica aguda
1. Estudio AP no identifica células malignas en el tejido ovárico.2. El estudio cuantitativo RT-PCR identifica tejido ovárico positivo
BCR-ABL en:* 2/6 Leucemia mieloide crónica* 7/12 Leucemia linfoblástica aguda
Dolmans and cols (2010)El estudio cuantitativo RT-PCR identifica tejido ovárico positivo
* 1/3 Leucemia mieloide crónica Meirow and cols (2008)
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Estudio de 18 pacientes:- 6 con Leucemia mieloide crónica- 12 con Leucemia linfoblástica aguda
1. Estudio AP no identifica células malignas en el tejido ovárico.2. El estudio cuantitativo RT-PCR identifica tejido ovárico positivo
BCR-ABL en:* 2/6 Leucemia mieloide crónica* 7/12 Leucemia linfoblástica aguda
Dolmans and cols (2010)El estudio cuantitativo RT-PCR identifica tejido ovárico positivo
* 1/3 Leucemia mieloide crónica Meirow and cols (2008)
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Estudio de 18 pacientes:- 6 con Leucemia mieloide crónica- 12 con Leucemia linfoblástica aguda
1. Estudio AP no identifica células malignas en el tejido ovárico.2. El estudio cuantitativo RT-PCR identifica tejido ovárico positivo
BCR-ABL en:* 2/6 Leucemia mieloide crónica* 7/12 Leucemia linfoblástica aguda
Dolmans and cols (2010)El estudio cuantitativo RT-PCR identifica tejido ovárico positivo
* 1/3 Leucemia mieloide crónica Meirow and cols (2008)
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Estudio de 18 pacientes:- 6 con Leucemia mieloide crónica- 12 con Leucemia linfoblástica aguda
1. Estudio AP no identifica células malignas en el tejido ovárico.2. El estudio cuantitativo RT-PCR identifica tejido ovárico positivo
BCR-ABL en:* 2/6 Leucemia mieloide crónica* 7/12 Leucemia linfoblástica aguda
Dolmans and cols (2010)El estudio cuantitativo RT-PCR identifica tejido ovárico positivo
* 1/3 Leucemia mieloide crónica Meirow and cols (2008)
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Reinserción de cels. malignas:Historia Natural del tumorExámen histológico de un fragmentoDetección de la enfermedad mínima residual en ovario:
- Inmunohistoquímica- Citometría de flujo- Técnicas de genética molecular (PCR)- FISH- Estudio de la ploidia
Si se mantiene una duda formal:- Trasplante de folículos aislados- Maduración folicular “in vitro”- Maduración folicular “in vivo” (xenotrasplante)Panel de anticuerpos específicos: Cytokeratin CAM 5.2, Gross Cystic Disease
Fluid Protein-15 (GCDFP15), Wilms’ tumour antigen-1 (WT1) and Mammaglobin 1.
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Reinserción de cels. malignas:Historia Natural del tumorExámen histológico de un fragmentoDetección de la enfermedad mínima residual en ovario:
- Inmunohistoquímica- Citometría de flujo- Técnicas de genética molecular (PCR)- FISH- Estudio de la ploidia
Si se mantiene una duda formal:- Trasplante de folículos aislados- Maduración folicular “in vitro”- Maduración folicular “in vivo” (xenotrasplante)
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Lotz L, (2014)
After xenotransplantation, human primordial follicles can be maturedto MII oocytes even without stimulation. Administering humangonadotropin and GnRHa does not enhance the developmentalcapacity of xenografted oocytes.
Tejido ovárico humano criopreservado se injertó en Ratonas SCIDooforectomizadas. Los ratones se dividieron en tres grupos:• El grupo A recibió hMG solo cada 2 días durante un máximo de 24 sem.• Grupo B, además, recibió agonista GnRH cada 4 semanas• Grupo C fue un grupo de control sin tratar.RESULTADO (S): Supervivencia y desarrollo de los folículos fueron similares en los tresgrupos
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
• Autoimplante de tejido ovárico en la Preservaciónde la Fertilidad. Indicaciones, ventajas e inconvenientes
• Técnicas de obtención de tejido y congelación• Técnicas de reimplante
* PRP• Manejo del reimplante de tejido ovárico
* TRA* Momento de la descarga (tamaño folículos)
El problema de la reinserción de células malignas• Opciones de futuro
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Maduración folicular “in vitro”:Hoja de ruta1) cultivo de folículos primordiales en tiras de tejido ovárico2) aislamiento y maduración de los folículos secundarios hasta folículos antrales3) maduración y esteroidogénesis de células somáticas (teca y granulosa)4) maduración nuclear y citoplasmática de los ovocitos en estado de VG hasta la MII.
Elen Picton (2008)
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Maduración folicular “in vitro”:Hoja de ruta1) cultivo de folículos primordiales en tiras de tejido ovárico2) aislamiento y maduración de los folículos secundarios hasta folículos antrales3) maduración y esteroidogénesis de células somáticas (teca y granulosa)4) maduración nuclear y citoplasmática de los ovocitos en estado de VG hasta la MII.
Elen Picton (2008)
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Maduración folicular “in vitro”:Hoja de ruta1) cultivo de folículos primordiales en tiras de tejido ovárico2) aislamiento y maduración de los folículos secundarios hasta folículos antrales3) maduración y esteroidogénesis de células somáticas (teca y granulosa)4) maduración nuclear y citoplasmática de los ovocitos en estado de VG hasta la MII.
Elen Picton (2008)
Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos
Maduración folicular “in vitro”:Hoja de ruta1) cultivo de folículos primordiales en tiras de tejido ovárico2) aislamiento y maduración de los folículos secundarios hasta folículos antrales3) maduración y esteroidogénesis de células somáticas (teca y granulosa)4) maduración nuclear y citoplasmática de los ovocitos en estado de VG hasta la MII.
Elen Picton (2008)
¿2) y 3)?: Krotz SP (2010)
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A new step toward the artificial ovary: survival and proliferation of isolated murine follicles afterautologous transplantation in a fibrin scaffold
Luyckx V, (2014)
• Ratonas NMRI de seis semanas de edad:• Constatan supervivencia y el crecimiento de los folículos aislados murinosuna semana después del autotrasplante de células de ovario aisladas en un“andamio de fibrina”.
• La fibrina es un candidato prometedor como una matriz para la construcciónde un ovario artificial.
• El xenotrasplante de los folículos humanos aislados es el próximo pasonecesario para validar estos hallazgos.
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Spontaneous conceptions and live birth after heterotopic ovariantransplantation: is there a germline stem cell connection?
Oktay K. Hum Reprod 2006;21(6):1345-8.
Four spontaneous pregnancies and three live births followingsubcutaneous transplantation of frozen banked ovarian tissue:what is the explanation?
Oktay K, Türkçüoğlu I, Rodriguez-Wallberg KAFertil Steril 2011;95(2):804e7-10
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Spontaneous conceptions and live birth after heterotopic ovariantransplantation: is there a germline stem cell connection?
Oktay K. Hum Reprod 2006;21(6):1345-8.
Four spontaneous pregnancies and three live births followingsubcutaneous transplantation of frozen banked ovarian tissue:what is the explanation?
Oktay K, Türkçüoğlu I, Rodriguez-Wallberg KAFertil Steril 2011;95(2):804e7-10
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Johnson J et al. 2004Nature ; 6.979 (428): 145-50
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* Valoran la población folicular.* Valoran la velocidad de apoptosis.* Constatan la persistencia de reproducción un año
después de la edad prevista de menopausia.Johnson J et al. Nature (2004)
* Evidencian la expresión de marcadores de células madregerminales en M.O. y sangre de roedores y mujeres.
* Recuperación de la reserva ovárica, en animalesesterilizados mediante quimioterapía, a partir de TMO.
* Estos marcadores:- Varían con el ciclo estrogénico- la ooforectomía los suprimía- la THS no los restauraba
Johnson J et al. Cell (2005)
Médula ósea: Pool CD34+
normal
autoinmuneMecanismo
anemia aplásica
TPH-RECUPERACIÓN HEMATOLÓGICATPH-RECUPERACIÓN HEMATOLÓGICA
CD34
celda medular
pluripotente multipotente
linfoide
hematíeplaquetasbasófiloseoinófilosneutrófilosmonocitos
progenitoresTB linfo B
linfo Tcélula NK
diferenciación
TPH-RECUPERACIÓN HEMATOLÓGICATPH-RECUPERACIÓN HEMATOLÓGICA
CD34
celda medular
pluripotente multipotente
linfoide
hematíeplaquetasbasófiloseoinófilosneutrófilosmonocitos
progenitoresTB linfo B
linfo Tcélula NK
diferenciación
CD34multipotente
hematíeplaquetasbasófiloseoinófilosneutrófilosmonocitos
progenitoresT
linfo B
linfo Tcélula NK
diferenciación
B
TPH-RECUPERACIÓN HEMATOLÓGICATPH-RECUPERACIÓN HEMATOLÓGICA
estroma ovárico
linfoide
célula madre germinal“Stem cells”
celda medular
pluripotente
CD34pluripotente estroma ovárico
célula madre germinal+
RECUPERACIÓN Folículos PrimordialesRECUPERACIÓN Folículos Primordiales
“Stem cells”
celda medular
HEMATOPOYESIS
HEMATOPOYESIS
* Factores crecimiento* Interleuquinas* etc..
celda medular
célula madre germinal
Factores “no esteroideos”
++
T.M.O.Estroma ovárico
“residual”Estroma ovárico
“residual”Tejido ováricoreimplantado
(Hetero u Ortotópico)Gestación espontanea
* Si estroma ovárico residual ortotópico y en ausencia de otrosfactores de infertilidad (factor tubárico, etc.)
Ovarian-Cell-Like Cells from Skin Stem Cells Restored Estradiol Production and Estrus Cycling in Ovariectomized Mice
Bong-Wook P, (2014)
020406080
100120140160180200
Estradiollevel
Cell transmiceControlGroupColumnas3D 3
• El trasplante de células ovarian-like, diferenciadas a partir de células madre, restaura los niveles séricos de estradiol endógeno.
• Las células ovarian-cell-like se trasplantaron en ratonas ovariectomizadas.
• Utilizando la citología vaginal como análisis, se reveló que en 13 de las 19 ratonas trasplantadas, se restauró los ciclos estro, alrededor de 8 semanas después del trasplante de células y se mantuvieron hasta 16 semanas post-trasplante.
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Iniciativa de la SEFValencia, Febrero 2009Grupo de TrabajoObjetivo: “análisis de la aplicabilidad presente y futura de estos procedimientos, que sirva de base a un conjunto de recomendaciones informativas para asesorar en la toma de decisiones tanto a pacientes y como a profesionales”Naturaleza del mismo
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MUCHAS GRACIAS POR LA ATENCIÓN!“carpe diem”
[email protected]@ub.edu
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