DIARREADiarrea se define como el aumento de la masa, de la frecuencia de evacuacin o la mayor fluidez de las heces. Esto consiste en un aumento en el peso diario de las heces por encima de 200 gramos. Las heces pueden contener tambin moco, pus, sangre o una cantidad excesiva de grasa. La diarrea siempre es sntoma de alguna enfermedad subyacente.Adems de la defecacin frecuente, los pacientes con diarrea presentan espasmos abdominales y debilidad generalizada. Cuando este trastorno no se trata puede provocar deshidratacin y desequilibrio electroltico por lo que est indicado un tratamiento sintomtico mientras se llega al diagnstico exacto. A este respecto resultan tiles los preparados antidiarreicos como el defenoxilato y el paregrico. Si la diarrea se acompaa de vmitos a veces es preciso administrar lquidos intravenosos para evitar la deshidratacin.Se debe diferenciar los trminos diarrea, pseudodiarrea y disentera. La pseudodiarrea o hiperdefecacin consiste en un aumento de la defecacin sin el incremento del peso de las heces por encima de lo normal; son evacuaciones repetidas de pequeas cantidades de lquido fecaloide. Se observa en pacientes afectados de colon irritable o hipertiroidismo. La disentera por su parte se refiere a diarrea asociada con sangre, pus y moco acompaado de pujo y tenesmo, esta debido a colitis y/o rectitis.Diarrea del Nido: diarrea del recin nacido. En los nidos, los brotes de diarrea causados por Escherichia coli, Salmonella sp., virus ECHO o adenovirus son potencialmente amenazantes para la vida del recin nacido. El neonato puede infectarse en el momento del nacimiento por microorganismos de las heces de la madre o infectarse ms tarde por microorganismos procedentes de las manos del personal del hospital. La prdida de lquidos es el aspecto ms grave de la enfermedad, que da lugar a deshidratacin y desequilibrio de los electrolitos. El tratamiento comprende el mantenimiento del equilibrio de lquidos y electrlitos y la administracin de antibiticos en el caso de estar indicados. La correcta higiene de las manos, la utilizacin de biberones y tetinas desechables y el aislamiento precoz de los recin nacidos infectados reducen la posibilidad de estos brotes.Diarrea del viajero: trastorno diarreico que aparece en los visitantes de otras zonas del mundo distintas de la propia. La causa ms comn es una exotoxina producida por Escherichia coli. Otros microorganismos patgenos son Giardia lamblia y especies de Salmonella sp. y Shigella sp. Los sntomas duran unos cuantos das incluyendo retortijones, nauseas, vmitos, fiebre ligera y heces acuosas. No son frecuentes las recadas. El tratamiento incluye rehidratacin oral con lquidos que contengan electrlitos. Las medidas preventivas consisten en el uso de agua hervida y la ingestin de frutas y vegetales que tengan piel (que deber quitarse)Las diarreas se pueden clasificar en: diarrea aguda y diarrea crnicaI- DIARREA AGUDA:Tiene una duracin de 1 a 7 das. Esta termina cuando las defensas del husped controlan la infeccin. Hay tres mecanismos que rigen este tipo de diarrea:* Secrecin intestinal activa* Reduccin de la absorcin* Transtornos de motilidadLas causas son mltiples:* Agentes infecciosos (ms frecuente)* Ingestin de frmacos o toxinas* Administracin de quimioterapia* Reinstauracin de la nutricin enteral post ayuno prolongado* Impactacin fecal (diarrea por rebosamiento)* Situaciones especiales (corre un maratn)1- De origen digestivo:A- Infecciosas: Se presentan con ms frecuencia en pases en vas de desarrollo donde es responsable de ms de cuatro millones de muertes por ao en nios menores de cinco aos.Factores coadyuvantes:* Ausencia de sistema de refrigeracin* Hacinamiento* Falta de higiene personal* Pobreza* Falta de acceso a la asistencia sanitaria* falta de educacin* La ausencia de una fuente segura de agua potable* Los ambientes de saneamiento inadecuado*Las ausencias de lactancia materna (durante los primeros 6 a 12 meses de vida)*La desnutricin*La falta de secrecin normal de cido clorhdrico (HCL)*La ausencia de inmunidad frente a patgenos especficos*La carencia de inmunidad celular adecuadaLa va de transmisin es fecal-oral, debido a aguas y alimentos contaminados, tambin a carnes cocinadas de manera incorrecta (especialmente Escherichia coli 0157-H7) La transmisin por contacto directo, va area (Norwalk y rotavirus), manos (Clostridium difficile) o va sexual. La mayora de las diarreas agudas infecciosas son autolimitadas. El tratamiento comprende en reposo y reposicin hdrica.Agentes etiolgicos:i. Diarrea Viral:En la mayora de los casos es autolimitante. Se presenta con mayor frecuencia en nios menores de seis aos, con una alta tasa de mortalidad en pases subdesarrollados.Dentro de los virus productores de diarrea estn: Norwalk Adenovirus entricos Astrovirus Coronavirus RotavirusEste ltimo el agente ms importante. Los rotavirus infectan el intestino delgado a travs de la ruta oral, se multiplica dentro de las clulas epiteliales maduras que cubren la porcin superior de las vellosidades intestinales, causando destruccin de las mismas e impidiendo la absorcin de agua, glucosa, sodio y otros electrlitos.El proceso inflamatorio es leve, localizado en el intestino delgado proximal. La diarrea es acuosa, carente de leucocitos, acompaada de sntomas como nauseas, vmitos y dolor abdominal.Las clulas destruidas de los pices de las vellosidades son remplazadas en un periodo de tres das por clulas nuevas provenientes de las criptas.ii. Diarrea bacteriana:Es un proceso inflamatorio severo a nivel del intestino con disentera ( diarrea sanguinolenta, dolor abdominal y fiebre) y leucocitos PMN en las heces.Los enteropatgenos pueden clasificarse de acuerdo al grado de invasin de la mucosa intestinal.Se distinguen as cuatro grupos de bacterias que pueden causar diarrea por uno de los mecanismos siguientes: Adherencia a la mucosa y produccin de enterotoxinas, toxinas preformadas o citotoxinas:-E. coli enterotoxignica (ECET)-Vibrio cholerae-Clostridium perfingens-Clostridium difficileEstos se adhieren a la mucosa del intestino delgado con llevando a la secrecin de agua y electrolitos.Las toxinas causan cambios en la funcin de los enterocitos produciendo en estos un aumento en la secrecin y una disminucin en la absorcin, produciendo diarrea lquida, voluminosa y sin elementos sanguneos.Est relacionado a nauseas, vmitos, dolor abdominal leve, difuso y clico. Disolucin de la mucosa y del borde de cepillo:- E. coli enteropatogenica (ECEP)-Yersenia sp.Se adhiere estrechamente a la mucosa del intestino delgado y grueso causando lesiones histopatolgicas que se caracterizan por la disolucin del borde en cepillo de los enterocitos en el sitio de adherencia de la bacteria pero sin ocurrir invasin subsiguiente. Algunas cepas de ECEP producen toxinas que desempean un papel importante en la patognesis de la diarrea, la cual es lquida y con considerable cantidad de moco. No se observan leucocitos en las heces. Va a causar dolor abdominal e hipersensibilidad en el cuadrante inferior derecho. Por invasin de la mucosa con proliferacin bacteriana intracelular:-Shiguella sp.-Salmonella sp.-E. coli enteroinvasiva (ECEI)Dichos agentes invaden los enterocitos del intestino delgado distal y del colon donde se multiplican y alteran el funcionamiento de las clulas causando su muerte. Produce sntomas como inflamacin intestinal grave, dolor abdominal, fiebre elevada.La invasin de las clulas epiteliales y la destruccin de la mucosa por parte de Shiguella produce disentera con abundantes leucocitos en las heces. Por traslocacin de la mucosa seguida por proliferacin bacteriana en la lmina propia y los ganglios linfticos mesentricos:-Salmonella no tifoidicas-Campylobacter jejuni-Yersinia enterocolicaEstas bacterias invaden los enterocitos hasta llegar a la lmina propia en donde provocan una respuesta quimiotctica mediada por leucocitos PMN; despus drenan rapidamente hacia los ganglios linfticos mesentricos y causan una bacteremia de corta duracin.La diarrea producida puede ser blanda, sanguinolenta y en otros caso acuosa, verdosa y de olor desagradable.iii. Diarrea por parsitos: Giardia lamblia: los trofozoitos se adhieren al borde en cepillo de las clulas epiteliales del intestino delgado proximal, produciendo una disminucin de la superficie de absorcin, no invade la mucosa. La diarrea es causada por la mala absorcin intestinal; la diarrea se caracteriza por ser acuosa, con presencia de grasa (esteatorrea) y sin leucocitos. Entamoeba histolytica: tiene un efecto ltico de las clulas epiteliaes y producen disentera a nivel de colon terminal.B- Por frmacos:Cualquier mdicamente es virtualmente capaz de producir diarrea, por lo que en todo paciente afectado de diarrea aguda se debe realiza un interrogatorio con respecto al consumo de frmacos.El paciente cursa con vmitos, nauseas, no suele tener fiebre elevada y presenta dolor abdominal difuso, moderado, tipo calambre, como resultado de los altos volmenes que estimula la peristalsis y causan diarrea. Frmacos gastrointestinales:-Anticidos con magnesio- Laxantes- Misoprostol- Olsalacina Frmacos Cardiacos:- Digital- Quinidina- Procainamida- Hidralazin Betabloqueadores Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina - Diurticos Antibiticos:- Clindamicina- Ampicilina- Cefalosporinas- Eritromicina Agentes hipolipimiantes:- Clofibrato- Gemfibrozilo Frmacos neuropsiquitricos- Litio- Prozac Otros 2-De origen extradigestivo:*Crisis addisonianas*Acidosis diabtica*Hipertiroidismo*Uremia aguda*Anemia perniciosaII- DIARREA CRONICA:Es una diarrea continua e intermitente que dura ms de 2 semanas, puede ser continua o intermitente. Se encuentra relacionada con enfermedades subyacentes, graves y alteraciones intestinales, generalmente indica anormalidades debidas a desnutricin, parasitismo entre otras. La causa ms comn de diarrea crnica son los trastornos funcionales del colon (colon irritable), parasitosis, sndrome de mala absorcin y las secundarias a ciruga gstrica. Causas menos frecuentes son los trastornos de tipo orgnico o neoplasia de tubo digestivo.A- Diarrea crnica inflamatoria:La diarrea inflamatoria se caracteriza por la presencia de inflamacin de la mucosa y submucosa, lesin epitelial con absorcin intestinal alterada y secrecin excesiva.Manifestaciones clnicas:Las caractersticas principales son la presencia de fiebre, hipersensibilidad, sangre o leucocitos en heces, lesin inflamatoria en biopsia intestinal; algunas veces se acompaa de hipoalbuminemia, hipoglobulinemia y enteropata con prdida de protenas.Patologas asociadas: Neoplasias intestinales Enfermedad inflamatoria intestinal Enteropata por irradiacin Gastroenteritis eosinofilia Sndrome de Behget Enfermedad del injerto contra el husped tras un transplante alognico de mdula sea.Ejemplos: Colitis ulcerativa crnica idioptica Enfermedad de Crohn Infecciones asociadas al SIDAB- Diarrea crnica osmtica:Producida por la ingestin de solutos no absorbibles (frmacos o nutrientes) en el intestino delgado, lo que aumenta la osmolaridad en el lumen, atrayendo agua del compartimiento extracelular, lo que con lleva a la retencin de lquido, superando este aumento de volumen la capacidad de reabsorcin del colon.Manifestaciones clnicas:Se caracteriza porque el paciente mejora con el ayuno, adems tiene prdida de peso y deficiencias nutricionales, las heces son voluminosas, grasientas y mal olientes.Otras manifestaciones no tpicas son la incapacidad para engordar, desgaste muscular, distensin abdominal, irritabilidad, anemia, retraso del crecimiento, anorexia, artralgia, fiebre, escalofros, hipotensin, linfadenopata y afeccin del SNC.Patologas asociadas: Insuficiencia pancretica exocrina Obstruccin de las vas biliares Sobrepoblacin bacteriana en un asa ciega del intestino delgado o segmentos con estasis. Alteracin enzimtica de las clulas en ribete de cepillo Inflamacin de la mucosa Ausencia congnita de enzimas (hidrolasa, lactasa) Ausencia congnita de protenas transportadorasEjemplos: Enfermedad celiaca Enfermedad de Whipple Sndrome de intestino corto Alfa - beta lipoproteinemiaC- Diarrea crnica secretoria:Es causada por la secrecin anormal de agua y electrolitos hacia el lumen intestinal. Puede deberse a aumento de la presin hidrosttica en la pared intestinal por inflamacin de la mucosa; o a secrecin activa de iones (bicarbonato, cloro) por el epitelio intestinal, estimulado por enterotoxinas.Manifestaciones clnicas:Este tipo de diarrea no tiene relacin con la ingestin de alimentos o lquidos, es diurna y nocturna y no cede al ayuno. Es una diarrea de tipo acuoso con aumento importante de volumen por encima de 750 ml/da, acompaado de prdida de electrolitos, produce la deshidratacin del individuo, puede ocasionar efectos hormonales y sistmicos.Patologas asociadas: Reseccin y derivacin del ileon terminal Colitis colgena Colitis linfoctica o microscpica Mastocitosis sistmica Sndrome carcinoide Diarrea colricaEjemplos: Sndrome de Zollinger - Ellison Adenomas pancreticos de clulas no beta Carcinoma medular de tiroidesD- Motilidad alterada:El aumento de la motilidad intestinal, lo que resulta en un periodo insuficiente de contacto del contenido intestinal con la mucosa, lo que disminuye el proceso de absorcin normal.Manifestaciones clnicas:Observaremos periodos alternantes de diarrea y estreimiento, acompaados por sistemas neurolgicos como consecuencia de una alteracin en el control autnomo de la funcin intestinal.Patologas asociadas: Neuropata traumtica Insuficiencia pancretica exocrina Sobrecaimiento bacteriano asociado a alteracin de la motilidad intestinal Sndrome de Shy - Drager Lesiones de cola de caballoEjemplos: Sndrome de colon irritable Impactacin fecal Enfermedades neurolgicasE- Mala absorcin:Prdida de peso prolongado; heces con luminosidad con aumento de la osmolaridad debido a que no se absorben los nutrientes, y el exceso de grasa (esteatorrea) Manifestaciones clnicas:Generalmente cesa con el ayuno. Hay prdida de peso prolongado.F- Diarrea Exudativa:Debido a la lesin de la mucosa intestinal; participan tanto factores osmticos como secretorios. Se da en enfermedad inflamatoria del intestino, enfermedad celiaca, linfoma intestinal.Manifestaciones clnicas:Las heces son sanguino purulentas, que persisten durante el ayuno, las deposiciones son frecuentes pero el volumen de heces puede estar aumentado o disminuido.G- Diarrea facticia:Este tipo de diarrea es autoinducida por el paciente y puede ser secundaria a infeccin intestinal, adiccin de agua u orina a las heces o automedicacin de laxantes.Manifestaciones clnicas:Los pacientes presentan diarrea acuosa crnica grave, dolor abdominal, nauseas y vmitos, prdida de peso, debilidad muscular secundaria a hipopotasemia y edema perifrico.Ejemplos: Abuso de laxantes Diarrea diabtica Diarrea secretoria crnica idioptica Incontinencia fecalCAPITULO IICONSTIPACIONSe llama constipacin o estreimiento al estado eque la evacuacin del intestino grueso se encuentra retardada. En trminos generales se considera quelos residuos del alimento ingerido son eliminados por va rectal en un tiempo no mayor de 24 horas. Toda alteracin que cause el retraso en este proceso, traer consigo estreimiento, el cual podr diferenciarse en tres tipos clnicos: De tiempo: en el que la evacuacin puede retrasarse dos o ms das. De consistencia: en el que la materia fecal, por permanecer demasiado tiempo almacenada en el mpula rectal sufre un proceso de desecacin tal (por absorcin exagerada de agua por parte dela mucosa)que adquiere una consistencia dura fragmentndose con frecuencia y dando lugar a la formacin de escbalos (constipacin cualitativa). De cantidad: en la que el paciente tiene la sensacin de haber obrado en poca cantidad, dato muy difcil de valorar y que frecuentemente obedece a causas puramente mentales (constipacin cuantitativa)La constipacin es un problema en que participan estados irritativos del colon y desarreglos de mecanismos nerviosos que regulan su actividad. Ocurre la atona y el espasmo, desapareciendo la organizacin de los movimientos en masa normales del colon.La constipacin es un padecimiento fundamentalmente resultante de malos hbitos, la influencia del sistema nervioso es tan poderosa que basta un pequeo viaje o una alteracin emocional intrascendente para que el ritmo normal se pierda y el individuo se constipe. Es notable el constipado presenta molestias poco sistematizadas como astenia, cefalea, mareos, etc, que desaparecen instantneamente cuando se evacuan.En la mayor parte de los casos se combinan varias circunstancias que favorecen el estado de constipacin simple:1. Falta de costumbre en un horario fijo de evacuacin.1. Dieta pobre en residuos.1. Impedimentos para aumentar conscientemente la presin abdominal en ayuda del reflejo de la defecacin.1. Estado irritativo crnico resultado del uso de laxantes.1. Alteraciones de la motilidad del colon.El enfermo crnico debe estudiarse cuidadosamente con el objeto de descartar toda posibilidad de padecimiento orgnico causal del cuadro:1. Afecciones plvicas.1. Padecimientos de la pared abdominal.1. Padecimientos del piso perineal.1. Procesos hemorroidales.1. Enfermedades anorectales.1. Colecistopatas crnicas.1. Padecimientos propios del colon.1. Compresiones extrnsecas por tumores o bridas.Se consideran dos grandes grupos de causas de la constipacin: funcionales y orgnicos. Funcionales: Dietticas: Dieta baja en residuos de celulosa y/o rica en alimentos que provocan endurecimiento de las heces. Psicognica: problemas emocionales en pacientes generalmente con una personalidad angustiada, frustados, irritables, que traducen su desaptacin psicosocial por disquinesia intestinal, por mala funcin del sistema nervioso autnomo. Suele presentar periodos diarricos alterando con periodo de constipacin (colon irritable). Atnicas: tipo de constipacin frecuente en los viejos en los que falta el tono muscular, tanto el colon como dela pared abdominal, dificulta la defecacin. Iatrognica: el uso de medicamentos endurecedores de la materia fecal o inhibidores del peristaltismo, como sales de aluminio, calcio, bario, opiceos y antocolinrgicos. Higinicos: las ms frecuentes dentro de las causas de constipacin. El ritmo de la vida actual que obliga a llevar a cabo las actividades de manera angustiosa y a contra-reloj, especialmente en las grandes ciudades, altera el aprovechamiento del reflejo gastroclico que dispara el reflejo de la defecacin, llevndose a efecto de evacuacin: es decir que a nivel consciente inhibe el aviso. Si esta situacin se repite con regularidad llega el momento en que no se despierta ms el reflejo de la defecacin.Por otra parte, se inicia entonces en otro punto el crculo vicioso con el uso y abuso de laxantes en un afn de contrarrestar la constipacin resultante, con lo que se irn ingiriendo cada vez laxantes ms drsticos y en mayor cantidad hasta agotar por completo el reflejo, ya que el colon izquierdo no se mover si no es bajo sus efectos. Orgnicos:1- Obstrucciones de la luz intestinal: ocasionando el tpico sndrome de obstruccin intestinal si es completa la obstruccin, o cuadros menos aparatosos de constipacin cuando es incompleta. Dentro de los padecimiento que ms frecuentemente cursan con constipacin estn los tumores del colon izquierdo, recto y sigmoides, el megacolon y la colitis amibiana.2- Reflejos: como resultado de un padecimiento digestivo extraintestinal generalmente inflamatorio, como la colecistitis o la apendicitis.3- Padecimientos anorectales: como abscesos, fstulas o hemorroides que al provocar dolor durante la defecacin, inhiben el reflejo de evacuacin.4- Padecimientos sistmicos: que provocan inmovilidad en ama, anorexia, fiebre o deshidratacin.CAPITULO IIIHISTORIA CLINICAPara el estudio del enfermo del aparato digestivo, el clnico debetener siempre presente que la elaboracin de una adecuada historia clnica es fundamental para la consecucin de sus objetivos. Los datos que se obtienen con el interrogatorio son en general, la base del diagnstico. Un interrogatorio adecuado despierta la sospecha en lamayora de los casos, an antes de explorar al paciente.I. Ficha personal:1- Procedencia: respecto al sitio de radicacin, lugares donde ha vivido y si ha viajado ultimamente.2- Ocupacin: la profesin, oficio y ocupaciones anteriores, son datos de mucho inters dadas las implicaciones patognicas de la actividad laboral. Existe una gran influencia de las emociones en la funcin digestiva; tambin hay padecimientos que tienen una diracta relacin causa - efecto. No basta saber en dnde o en qu trabaja; es indispensable investigar que hace y en que condiciones de proteccin desarrolla sus actividades.3- Edad: es importante porque algunos tipos de enfermedad predominan a ciertas edades, por ejemplo: las neoplasias en los ancianos, las gastroenteritis y apendicitis en los nios y jvenes.4- Sexo: relacin con el sexo, se observan predominio de ciertos padecimientos, por ejemplo la enfermedad de Crohn es ms frecuente en hombres y la constipacin en las mujeres.5- Vivienda: las condiciones de vivienda son indudablemente un factor importante en los antecedentes del paciente. El hacinamiento y la miseria, las carencias de agua potable y drenaje de aguas negras; las convivencia con animales y en general, todas las circunstancias que han sido sealadas como base de la patologa de la pobreza y que constituye la explicacin para el desarrollo de las enfermedades infecciosas del aparato digestivo. 6- Alimentacin: la calidad de la alimentos est determinadas por tres factores: la capacidad econmica, la educacin en lo que se refiere a dieta y los gustos y costumbres. Es indispensable considerar que la ingestin desequilibrada de nutrientes favorece alteraciones de la flora intestinal; la alimentacin con exceso de hidrocarbonatos incrementa la flora de fermentacin y la de putrefaccin.7- Toxicomanas: debe investigarse el hbito etilista como causa de enfermedades del aparato digestivo. Los laxantes constituyen un regln muy importante entre las adicciones a medicamentos de uso comn; por lo mismo es indispensable que el clnico insista en interrogar el particular.8- Esfera emocional: especialmente en gastroenterologa las circunstancias psicosociales son muy importantes. La gran frecuencia de neurosis viscerales, representadas en muchos casos por diarrea, vmitos, constipacin y dolores espasmdico, obligan al clnico a investigar con mucho inters la situacin familiar, social, econmica, profesional y afectiva del paciente.I. Padecimiento actual:Es vital indagar sobre las caractersticas de las heces en casos de diarrea:1. Inicio: puede ser brusco en las diarreas agudas o insidioso como en la mayora de las crnicas, en las intoxicaciones alimentarias es de inicio violento.2- Localizacin de la diarrea:Diarrea Alta: Es propia de enfermedades que afectan el intestino delgado y el colon proximalCaractersticas: De gran volumen Acuosa Clara Sin sangre Ftida Grasosa (en ocasiones) Lientrica(presencia de alimentos no digeridos en las heces)Diarrea baja: Afecta principalmente el recto, colon descendente y colon sigmoides.Caractersticas: Pequeo volumen Sanguinolenta y a veces con moco En casos extremos presenta esputo rectal (material muco sanguinolento) Paciente sufre tenesmo rectal Dolor en el cuadrante inferior izquierdo3. Nmero y ritmo de las evacuaciones:Nmero:La frecuencia depende de la causa, son frecuentes si son de origen bacteriano o enterotoxigenicas; entranstornos funcionales del colon pueden ser nicas. La evolucin en el da nos permite orientarnos sobre la naturaleza orgnica y funcional. Diarrea de mediana intensidad: de 3 a 6 veces diarias Diarrea severa: de 8 a 12 por da Diarrea intensa: de 20 a 30 por daRitmo:1. Matutina: una o ms deposiciones al levantarse y algunas durante la maana. Es frecuente en personas con colon irritante1. Posprandial: en padecimientos de vescula biliar, en los primeros das post-operacin de pacientes gastrectomizados, en las diarreas funcionales (Sndrome de Dumping), y en la colitis trivial por exageracin del reflujo gastroclico normal.1. Nocturna: son de origen alto, con hipertransito a partir del intestino delgado, es frecuente en diabticos y ascariasis.1. Irregular: en la enterocolitis y colitis graves. Se combinan los ritmos anteriores y el padecimiento es ms llevadero.4- Caractersticas de las deposiciones:1. Consistencia: puede ser blanda, lquida o pastosa dependiendo de la cantidad de agua que estas contengan.1. Color: el color puede ser un dato relativo tambin a la altura de la alteracin: verdeen las primeras porciones del intestino delgado, con contenido alto de bilis sin oxidar; amarillo claro en las porciones bajas del intestino delgado o altas del intestino grueso; caf en las porciones bajas del colon. Otras coloraciones a considerar son:1. Blanquecina en hipocolia o acolia1. Parda en presencia de contenido de grasas (esteatorrea)1. Negra por presencia de sangre digerida (melena)1. Roja por sangre fresca1. Por ingesta de medicamentos: el bentabel las tien rojizas; las sales de hierro y el bismuto las ponen negruzcas, y el pirivinio de color naranja.1. Olor: el caracterstico olor desagradable de toda materia fecal est dado por los catabolitos de protenas como cido sulfhdrico, indol y escatol. Sin embargo en condiciones anormales este olor puede encubrirse por la presencia desustancias resultantes del metabolismo anormal del contenido intestinal. En los procesos en que existe fermentacin exagerada de azcares el olor ser agrio; el olor a putrefaccin si la accin se refiere a protenas y olor rancio en la presencia exagerada de grasas.1. Acompaantes: moco, sangre, pus, lientera (presencia de alimentos sin digerir).5-Signos y sntomas acompaantes: Dolor Fiebre Nauseas y/o vmitos Irritacin a quemazn anal Prdida anal Prdida de peso Deshidratacin: taquicardia, hipotensin, sequedad de mucosas y axilas Masas palpablesII. Antecedentes Heredo- Familiares:Deficiencias enzimticas.Malabsorcin por enfermedad celiaca.Trastornos del metabolismo de los glcidos como la galactosemia.Diabetes mellitusPancreatitisDiverticulositisNeoplasiasIII. Antecedentes personales patolgicos:Colitis crnica Cuadros disentricosConstipacin crnicaPoliposis y diverticulitisMalariaCleraCncerSIDAHepatitisDiabetes mellitusCiruga: reseccin ileal o recto, bridas resultantes de una intervencin quirrgica abdominal practicada muchos aos antes.Accidentes de tipo neurolgicoDeben investigarse todos aquellos padecimientos de otros rganos y sistemas en los que la enfermedad misma o medicacin pueden tener estrecho contacto con el padecimiento actual. El tratamiento de enfermedades infeccionas de las vas urinarias con nitrofuranos o las drogas que se utilizan en el tratamiento de la tuberculosis, repercuten en el aparato digestivo produciendo gastritis, lcera y diarreaIV. Antecedentes personales no patolgicos:Ingesta de medicamentos con o sin receta (antibitico, laxantes y quimioterapia)AlcoholVida SexualEstrsIntolerancia a ciertas comidas o alergiasV. Examen fsico:1-Signos vitales:Presin arterial ortostatica: evalue el estado de hidratacin2-Inspeccin:Fascies: desnutricinColor y caractersticas de las mucosas, piel y faneras.Simetra abdominal p abultamientos localesMovimientos peristlticos visiblesDistensin o depresin del abdomenPresencia de cicatricesLesiones cutneas (excoriacin, hemorroides) en regin anal3- Palpacin:Establecer si hay algn tipo de rigidez muscular local o general; masas superficiales, si hay hipersensibilidad abdominal, dolor al rebote (apendicitis)4- Examen rectal:Tono del esfnterSensibilidad, forma y tamao de la prstataSi se palpan masa hay que describir su tamao, movilidad y sensibilidad.5- Percusin:Determinar si existe o no onda lquida o gaseosa; las reas de matidez indican regiones del intestino con lquido o heces, mientras que las reas con resonancia indican presencia de gases.6- Auscultacin:Determinar la motilidad intestinal; debemos describir la frecuencia y caractersticas de los ruidos.CAPITULO IVDIAGNOSTICOPara realizar un diagnstico acertado, es de gran importancia tener en cuenta los datos que se recolectaron en la historia clnica y que esta haya sido realizada cuidadosamente, al igual que el examen fsico.Los mtodos ms utilizados para el diagnstico son:1- Mtodos macroscpicos:Enfermedad del intestino delgado: las heces se caracterizan por ser de muy alto volumen y de apariencia acuosa o grasienta.Enfermedad del colon: se observa una alta frecuencia en las deposiciones, que a su vez van a ser de bajo volumen, puede acompaarse de sangre, pus, moco y dolor abdominal intenso.Enfermedad de la mucosa rectal: produce diarrea de alta frecuencia y de bajo volumen.2- Mtodos microscpicos:Se observa un recuento leucocitario alto que indica posible ulceracin o invasin bacteriana o parasitaria. Se debe buscar tambin grasa no absorbida, o el agente causante de la enfermedad en la muestra. Un pH bajo nos indica que hay fermentacin bacteriana (ph Nl 6.0) .3- Exploracin radiolgica:El avance constante en los mtodos de exploracin radiolgica a dado un impulso definitivo del diagnstico gastroenterolgico. La especial situacin de los rganos del aparato digestivo los hacen poco accesibles a la exploracin clnica habitual y con la radiologa se ha logrado establecer bastante precisin bases anatmicas y funcionales vivas, suficientemente claras y precisas para correlacionar los hallazgos con los estados de salud o enfermedad de los rganos estudiadosLas alteraciones en la forma, situacin, relaciones o funciones de los rganos estudiados pueden sugerir, pero no aseverar, la teologa y el diagnstico etiolgico4- Endoscopia del tubo digestivo:Consiste en la visualizacin directa en la pared interna y de la luz del tubo digestivo. Ejemplos de estos tenemos:1. Esofagoscopa flexible.1. Gastroduodenoscopa1. RectosigmoidocolonoscopaCAPTULO VTRATAMIENTODIARREA:Para el tratamiento efectivo lo primero que debemos determinar es si el paciente necesita ser hospitalizado, para ello tomamos los siguientes parmetros:Deshidratacin significativa de 10% que incluye: Taquicardia Sequedad extrema de membranas mucosas Ausencia de lgrimas (ms en nios) Oliguria o anuria Depresin de la fontanela Prdida de la elasticidad Turgor cutneo Frialdad de extremidades Apata Ligera somnolenciaEl principal tratamiento a dar es la redisposicin hidroelectroltica. La OMS para ello creo una solucin compuesta por 90 mEq/L de potasio. Otras soluciones como Pedialyte, Lytren y Gatorade son buenos tratamiento orales.Para tratar la causa propiamente de la diarrea utilizaremos medicamentos como: Aumento en el tono muscular: Difenoxilato Fosfato de codena Paregorico Clorhidrato de loparamida Disminucin de peristalsis: Antocolinrgicos: Belladona y Atropina Obtencin de masa: Psilio Compuestos de metil celulosaCONSTIPACIN:El tratamiento diettico e higinico del enfermo constipado simple se basa principalmente en el uso de regmenes ricos en residuos celulicos, en la ordenacin delos hbitos y horario de la defecacin para el uso adecuado de los mecanismos de esfuerzo consciente y el aprovechamiento eficaz del reflejo gastroclico. Por supuesto, cuando contribuyen en la gnesis de la constipacin defectos de las paredes del abdomen que anulan su participacin en el acto de la defecacin, stos deben corregirse.Cuando adems existe un proceso irritativo del colon, el uso de dietas hipercelulsicas est contraindicado porque lo hace empeorar en virtud de la propia accin irritante del alimento. En estos casos, debe iniciarse por una dieta pobre en residuos y exenta de irritantes y excitantes de la mucosa y dependiendo del tipo de alteracin de la flora, si hay fermentacin excesiva se suprimir la leche y se limitarn los hidrocarbonatos; si hay putrefaccin se limitar la protena y se agregar lactosa.Cuando los sntomas de irritacin clica hayan disminuido, podremos aumentar paulatinamente y con prudencia el contenido celulsico de la dieta hasta llegar ala utilizacin del rgimen hipercelulsico.En casos, sobre todo ancianos, en que el uso de laxantes no puede evitarse pues la sola dieta no consigue corregir la constipacin, se procurar utilizar los laxantes de efectos ms suaves que no tienen accin irritante.BIBLIOGRAFA*Cotran, Kumar, Robbins. "Patologa Estructural y Funcional". Quinta Edicin. Editorial Interamericana. Espaa.1995.