Dietas inmunomoduladorasFórmulas que, además de cubrir los requerimientos nutricionales, estimulan el sistema inmune a través de nutrientes específicos.

Productos:

IMPACT ® Enteral Dieta completa hiperproteica para pacientes con alto grado de estrés metabólico.

IMPACT ® Oral Dieta oral completa hiperproteica para pacientes con alto grado de estrés metabólico, o que vayan a ser o hayan sido sometidos a una intervención quirúrgica.

Inmunonutrición en el paciente quirúrgicoDra. Marjorie Marín V.

Médico Especialista en Nutrición Clínica.

Está demostrado  que durante la cirugía, sepsis o quemaduras, cuadros que representen alto estrés metabólico, se produce un incremento del gasto energético basal y de la temperatura corporal. El estado de estrés causa elevación de hormonas contra-reguladoras incluyendo epinefrina, cortisol, glucagon, entre otras. Estas hormonas aumentan la liberación de aminoácidos desde sus depósitos proteicos. Proceso donde los Aminoácido de Cadena Ramificada (AACR) son desaminados y generan α-cetoácidos que serán oxidados para la obtención de energía, mientras que, el grupo amino es utilizado en la síntesis de aminoácidos gluconeogénicos como alanina, glutamato y glutamina. Parte de estos cetoácidos son liberados en la circulación para ser captados por el hígado en la síntesis de cuerpos cetónicos, que se usaran como recurso energético.1

Se ha reportado que el catabolismo muscular en este tipo de pacientes  es a predominio de aminoácidos de cadena ramificadas (isoleucina, leucina y valina), especialmente leucina. Estos aminoácidos proporcionan mayor cantidad de energía que la glucosa, cuando se oxidan completamente, por eso ocurre una degradación selectiva. Se ha sugerido que el individuo raras veces muere por sepsis invasiva que destruye órganos vitales, sino que lo hace por depleción metabólica que se podría resumir como desnutrición proteica aguda, con consecuencias importantes sobre la síntesis proteica y la respuesta inmunológica fisiológica del paciente.2

Por lo anterior, el Soporte Nutricional se ha convertido en parte fundamental de la intervención terapéutica, y ha evolucionado en los últimos 20 años, desde una estrategia de mantenimiento a una estrategia de terapéutica activa. El estudio y la comprensión del efecto de los nutrientes ha permitido el desarrollo de formulas especializadas una de estas, son las formulas definidas como inmunomoduladoras.3

El uso de formulas inmunomoduladoras se ha convertido en rutina. Por lo menos seis tipos de las definidas formulas inmunomoduladoras están registradas en los Estados Unidos. Algunas combinan nutrientes como arginina, ácidos grasos omega 3, glutamina, antioxidantes y ácidos nucleicos.4

            Inmunonutriciòn se ha definido como la utilización de nutrientes especializados con efecto sobre el sistema inmune, el metabolismo,  la estructura y función del tracto Gastro-Intestinal. El objetivo es modular la función inmune, la reacción inflamatoria y

los mediadores inflamatorios, el balance nitrogenado y la síntesis proteica; desempeñando un rol importante en la recuperación del paciente, para mejorar el resultado clínico en comparación con fórmulas isocalóricas e isonitrogenadas.4,5

Algunos de estos nutrientes inmunomoduladores estudiados clínicamente son L-Arginina, L-Glutamina, nucleótidos, ácidos grasos poli-insaturados de cadena larga y anti-oxidantes.6

Se ha evidenciado que la suplementación con glutamina disminuye el catabolismo proteico, promueve la retención de nitrógeno, mejora el número y función de las células inmunes, mantiene la barrera de defensa intestinal, mejora el estado de oxidación en los tejidos mejorando la concentración de glutatión, sustancia anti-oxidante. 7 Se recomienda usar una dosis de 0,57 gr/Kg./día, o 30 gr/día divido en tres tomas, por vía enteral.8,9

La arginina es intermediario de la síntesis de poliaminas por lo que participa en la proliferación y el crecimiento celular; es intermediario de la síntesis de prolina participando en el proceso cicatrización y síntesis de colágeno; y es el único sustrato biosintético para la síntesis de óxido nítrico (ON), lo que mejora la microcirculación. Sirve como modulador de la respuesta inmune, a través de su efecto sobre la proliferación y diferenciación de linfocitos. Se ha demostrado que la dosis segura de arginina es de 30 gr/día.10,11

Los nucleótidos también son nutrientes descritos como inmunomoduladores. Se consideran las sustancias precursoras de la síntesis del Acido deoxiribonucleico (DNA) y el Acido Ribonucleico (RNA). Suele existir una fuente endógena y otra exógena que suele  ser insuficiente en condiciones de estrés. Por lo tanto, ante la  deficiencia se produciría disminución en replicación de células de rápido crecimiento como, células de la mucosa intestinal, linfocitos y macrófagos; por lo que su administración en fórmulas inmunomoduladoras mejora la salud de la mucosa digestiva y así su función de barrera inmunitaria.10                         Los ácidos grasos omega 3 (Ecosapentanoico y docosahexanoico) han cobrado importancia gracias a investigaciones que demuestran que al competir con el ácido araquidónico (w-6) por el metabolismo de las ciclo-oxigenasa en las membranas celulares tiene efecto anti-inflamatorio. Se ha evidenciado que aumentar la proporción de ácidos grasos w-3 tiene efecto sobre la proliferación de linfocitos T, la adhesión celular y la producción de citoquinas, lo que permite evitar la sobre reacción de las células T ante los procesos inflamatorios.12

De acuerdo a las ultimas guías de tratamiento publicadas de la Sociedad Americana de Nutrición Enteral y Parenteral (ASPEN), las formulas inmunomoduladoras, suplementadas con agentes como arginina, glutamina, ácidos nucleicos, ácidos grasos omega 3 y anti-oxidantes; debe usarse en los pacientes  adecuados como: pacientes candidatos a cirugía electiva mayor (Indice de trauma abdominal >20), trauma, quemaduras (Superficie corporal quemada >30%), cáncer de cabeza y cuello, y paciente critico en ventilación mecánica. Debe usarse con precaución en paciente con sepsis severa. 13

Para obtener los efectos beneficiosos de la inmunomodulaciòn el paciente debe recibir al menos el 50-65% del requerimiento calórico total con la formula inmunomoduladora. 13

            Un estudio publicado por Strickland A y cols,  de corte nacional, que incluyo la revisión de 3 estudios, abarcando 126 hospitales y  más de 1 millón de pacientes. Analizan pacientes con riesgo de complicaciones infecciosas en tres grupos de diagnóstico principalmente, quirúrgico, médico y trauma. Evaluaron los días de hospitalización, el costo promedio y el incremento de costo por complicaciones. En sus resultados obtuvieron: en la población con diagnóstico médico: 51% menos complicaciones infecciosas,  9.7 días menos de hospitalización, costo neto de ahorro: 2066 $/d. En la  población Quirúrgica: costo neto de ahorro: 688 $/d. En la población con trauma: costo neto de ahorro: 308 $/d. Concluyen que la nutrición especializada

(Inmunonutriciòn) es costo-efectiva a nivel hospitalaria, ya que al mejorar la evolución clínica de los pacientes se reduce significativamente el uso de insumo y los costos totales.14

                        Otro grupo de investigadores integrado por Zhou M y cols, publicaron en el 2007, un resumen sobre las acciones beneficiosas del uso de las formulas inmunomoduladoras. En el cual analizan 5 meta-análisis donde se utiliza la combinación de nutrientes definidos como inmunomoduladores reportando efecto beneficioso sobre la disminución de la incidencia de infecciones, proceso de cicatrización y días de estancia hospitalaria. Dentro de las formulas que se mencionan en la revisión se encuentran: Inmunex Plus, entre otras.10                          Otros autores como McClave, reporta en una revisión en el 2001, que las formulas inmunomoduladoras reducen días de estancia hospitalaria, días de ventilación mecánica, en pacientes con patologías médicas y quirúrgicas.15                         Marin M y cols, en un análisis sobre el soporte nutricional para el paciente oncológico reportan que el uso de formulas con nutrientes inmunomoduladores, arginina, ácidos nucleicos, ácidos grasos omega 3, han demostrado mejorar la función inmune, reducen la respuesta inflamatoria, mejoran la función intestinal, y son costo efectivas.16

Un estudio realizado en la Universidad de Milán, prospectivo, con un total de 150 pacientes, sometidos a cirugía electiva por malignidad, distribuidos de manera aleatoria en tres grupos. El grupo 1 recibió nutrición enteral estándar en el post-operatorio; el grupo 2 recibió nutrición enteral inmunomoduladora por  7 días en el preoperatorio; y el grupo 3 recibió nutrición enteral inmunomoduladora en el peri-operatorio. Analizaron dentro de las variables las complicaciones post-operatorias y los días de estancia hospitalaria. Reportaron en sus resultados disminución de las complicaciones post-operatorias y reducción de los días de estancia hospitalaria en el grupo que recibió la formula inmunomoduladora durante el perioperatorio. Concluyen que la Inmunonutriciòn peri-operatoria es el mejor abordaje para pacientes malnutridos con cáncer.17

En relación a lo antes revisado se puede resumir algunas evidencias citadas a continuación:

El soporte nutricional especializado puede mejorar la evolución clínica de pacientes en cuidado crítico y quirúrgico. La evidencia publicada menciona mejoría relacionada con incidencia de infecciones, días de estancia hospitalaria y tiempo en ventilación mecánica.3

Usar la nutrición especializada en un grupo específico de pacientes permite alcanzar beneficios económicos y ahorro en costos hospitalarios. 3

Los efectos específicos de los nutrientes son paciente-especifico. La arginina, ácidos grasos ω-3, antioxidantes y nucleótidos son seguros y efectivos en pacientes críticos y quirúrgicos. 3

Podemos resumir que el efecto beneficioso del uso de formulas inmunomoduladoras depende claramente de:

La selección adecuada del paciente.

El aporte de nutrientes.

Las dosis de los nutrientes inmunomoduladores.

La ruta de administración.

El trabajo del equipo multidisciplinario…