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Diferencias del síndrome metabólicoy el riesgo vascular en la mujerDra. Judith M. Zilberman

Hospital de Agudos Dr. Cosme Argerich, Servicio de Cardiología, Sección CardiologíaPreventiva. Buenos Aires. Argentina.

Instituto Cardiovascular de Buenos Aires. Servicio de Hipertensión Arterial. BuenosAires. Argentina.

Vice-presidente Comité de Enfermedades Cardiovasculares en la Mujer. FederaciónArgentina de Cardiología. Buenos Aires. Argentina.

Objetivos• Comprender la influencia del género en las características del Síndrome Metabólico

y el riesgo vascular.• Conocer las diferencias en las etapas de la vida de la mujer y las especificidades del

tratamiento.

Contenidos• Prevalencia del síndrome metabólico en la mujer: diferencias de género en la enfer-

medad metabólica y sus componentes.• Condiciones únicas del síndrome metabólico en la mujer.• Etapa de mayor riesgo vascular.• Fisiopatología y posibles mecanismos de hipertensión arterial y alteraciones vasculares

en la menopausia.• Tratamiento del síndrome metabólico: cambios en el estilo de vida, tratamiento

farmacológico, situaciones especiales.

26

Organización

27

IntroducciónDesde tiempos remotos las ciencias médicas han considerado a las enfermedadescardiovasculares como una enfermedad masculina. En consecuencia, los estudiosepidemiológicos han estado concentrados predominantemente en los varones y tanto losavances terapéuticos como las medidas preventivas han producido una disminución notablede la mortalidad en el género masculino, en tanto que en la mujer la disminución ha sidomucho menor.

En 1990 el Instituto Nacional de Salud de EE.UU. (National Institutes of Health) solicitó lainclusión de mujeres en los estudios de investigación, las cuales fueron incluidas recién apartir de 1994. Los hallazgos muestran que las enfermedades cardiovasculares constituyen laprimer causa de mortalidad en las mujeres, y que afecta a 42 millones de ellas mayores de 20años en los Estados Unidos.

En Argentina el 32% de las mujeres muere por enfermedad cardiovascular, el 4,2% de cáncerde mama y el 1,8% de cáncer de útero, cifras que no coinciden con la percepción de lapoblación que cree que mayoritariamente la mujer muere de cáncer de etiología ginecológica.(Figura 1).

FIGURA 1CAUSAS DE MUERTE EN LA REPÚBLICA ARGENTINA 2003

Aunque la muerte por enfermedad cardiovascular ha disminuido en los hombres, su inciden-cia permanece estable en las mujeres. Ministerio de Salud de la Republica Argentina. Secreta-ria de Estatísticas. INDEC 2003 (últimos datos publicados para este aspecto).

La menopausia incrementa el riesgo cardiovascular en la mujer y cuando están presentes lahipertensión arterial (HTA), obesidad abdominal, dislipidemia, tabaquismo y otros factores deriesgo, aumentan el riesgo de complicaciones y la morbimortalidad equiparándolo a hombresde igual edad.

El síndrome metabólico (SM) es justamente una asociación de factores de riesgo, que incluyeobesidad abdominal, dislipidemia, intolerancia a la glucosa e HTA. El conjunto de estos facto-res ha sido estudiado por Reaven quien en 1988 los denominó “Síndrome X”. La coexistenciade estos factores ha sido investigada por más de 80 años, ayudando a los médicos a identifi-

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≥ 88 cm ≥ 102 cm

car una población con mayor riesgo para desarrollar diabetes tipo 2 (DM 2) así como morbi-mortalidad cardiovascular.

Definición del Síndrome MetabólicoComo se ha trabajado en textos anteriores, el SM es definido con diferentes criterios porvarias organizaciones incluidas la World Health Organization, The European Group for Studyof Insulin resistance, el ATP III, The American Association of Clinical Endocrinologists, TheInternational Diabetes Foundation y la reciente American Heart Association (AHA) and NationalHeart, Lung, Blood Institute update of ATP III criteria.

Todas las definiciones incluyen medidas antropométricas para evaluar obesidad central,glucemia en ayunas, dislipidemia e hipertensión arterial. El foco consiste en poder lograrniveles normales de los componentes clínicos y de laboratorio que constituyen estas defini-ciones. Utilizaremos la clasificación de SM acorde al ATP III, dado que es la considerada en lamayoría de los estudios epidemiológicos. Según esta clasificación, se requieren 3 o más com-ponentes para su diagnóstico. Los diferentes componentes presentan criterios diferentes parala mujer y el hombre según se muestra en la Tabla 1.

TABLA 1DEFINICIÓN DE SÍNDROME METABÓLICO

ACORDE AL PROGRAMA NACIONAL DE EDUCACIÓN

DEL COLESTEROL. (ATP III) (2001) (a)

Factor de riesgo Criterio para la Mujer Criterio para el hombre

Obesidad AbdominalPerímetro de Cintura

Triglicéridos ≥ 150 mg/dl (1.70 mmol/l) ≥ 150 mg/dl (1.70 mmol/l)

HDL colesterol < 50 mg/dl (1.30 mmol/l) < 40 mg/dl (1.04 mmol/l)

Presión Arterial ≥ 130/85 mmHg ≥ 130/85 mmHg

Glucosa en ayunas (b) ≥ 110 mg/dl (6.11 mmol/l) ≥ 110 mg/dl (6.11 mmol/l)

a) El diagnóstico de SM requiere la presencia de tres de los componentesb) Revisado de ATP III, incluye niveles de glucemia en ayunas 100 mg/dl (5.55 mmol/l)

Prevalencia del Síndrome Metabólico en la mujerEn el censo del año 2000 en los Estados Unidos, el SM fue diagnosticado en 47 millones deresidentes. Se agrupó por edad y género, se observó que su prevalencia fue similar (24%) en elhombre y (23%) en la mujer; pero al comparar los distintos grupos étnicos existían algunasdiferencias. En la mujer y hombre blancos el SM se observó un 57% más que en la mujer y elhombre afroamericanos, y un 26% más en la mujer que en el hombre mexicanos.

En un análisis desde 1988 hasta el 2000 la prevalencia de SM aumentó un 23,5% entre lasmujeres (p=0.021) y 2,2% entre los hombres (p=0.831), según el estudio NHANES, se identi-ficaron que los componentes más prevalentes en la mujer eran el incremento de la presiónarterial, el perímetro de cintura y el nivel de los triglicéridos plasmáticos. Diversos estudioshan asociado el SM con el incremento de riesgo cardiovascular y han demostrado que eseriesgo es aún mayor en las mujeres que en los hombres.

Teniendo en cuenta que la expectativa de vida de la mujer con respecto al hombre es mayor yque recientes reportes muestran que en 1990 había 467 millones de mujeres mayores de 50años, se proyectan para el año 2030 aproximadamente 1.200 millones de mujeres de esaedad. También se sabe que la edad promedio de la menopausia se sitúa entre los 48 y 52 años.

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En consecuencia, las mujeres vivirán gran parte de su vida después de experimentar lamenopausia y más expuestas al desarrollo de enfermedades vasculares.

Diferencias de género en el síndrome metabólicoy sus componentesLos factores de riesgo tradicionales tienen diferente prevalencia e impacto en la estimacióndel riesgo en la mujer, por lo que serán considerados individualmente. En la mujer, la preva-lencia de obesidad extrema [índice de masa corporal (IMC) > 40 Kg/m²]] es mayor (6.9% vs.6.3%) que en el hombre de igual edad. En estas diferencias de género se debe tener en cuentala etnia, ya que para las mujeres blancas no hispánicas existe baja prevalencia de sobrepeso uobesidad (IMC > 25 Kg/m²) en relación con los hombres blancos no hispánicos (58% vs.70.6%). Por su parte, las mujeres mexicanas tienen similar prevalencia que los hombres (75.4%vs. 76.1%); al igual que las mujeres afroamericanas (81.5% vs. 69.1%).

Aunque la obesidad es clínicamente definida por el IMC, los datos sugieren una reflexiónsobre el riesgo de la obesidad central y la valoración clínica de las mediciones del perímetrode cintura. El perímetro normal de cintura (PC) se define en el hombre con valores < 102 cmy en la mujer con valores < 88 cm de acuerdo al documento de la ATP III. El aumento de lagrasa intraabdominal incrementa en mayor medida el riesgo de desarrollar SM en la mujerque en el hombre (5.9 veces en la mujer y 2.8 veces en el hombre, relación de riesgo 2.1).

Durante el período premenopáusico la mujer presenta niveles de HDL similares al hombre deigual edad, en consecuencia se reduce la posibilidad de considerar los criterios de diagnósticode SM. Sin embargo la dislipidemia en la mujer tiene mayor asociación con enfermedadcoronaria que en el hombre y se caracteriza por bajos niveles de HDL, aumento de partículaspequeñas de LDL colesterol y altos niveles de triglicéridos. A pesar que los niveles de triglicéridosestán asociados con enfermedad coronaria y que aumentan con la edad en ambos géneros, elincremento es mayor en el hombre; no obstante este nivel anormal de triglicéridos tienemayor impacto de riesgo de enfermedad coronaria en la mujer que en el hombre, especial-mente si las mujeres presentan bajos niveles de HDL colesterol.

La glucemia en ayunas es empleada en la definición de SM, pero existen datos que demues-tran que el nivel de la glucosa luego de la prueba oral de tolerancia a la glucosa (POTG)también es de importancia pronóstica. Es interesante destacar que, a diferencia de los varo-nes, en las mujeres la prevalencia de valores anormales de glucosa postcarga es mayor que lade glucosa basal, por lo que el uso aislado de glucemia en ayunas podría subestimar el diag-nóstico de diabetes tipo 2 (DM2) e intolerancia a la glucosa en el SM en la mujer.

Los eventos cardiovasculares ocurren más frecuentemente en pacientes con SM o con DM2,pero su repercusión en ambos géneros no es clara. Como se ha señalado en volúmenes ante-riores, la prevalencia de DM se incrementa con la edad tanto en hombres como en mujeres.Independientemente del estado hormonal, las mujeres con DM, tiene 4 a 6 veces mayor riesgode desarrollar enfermedad coronaria que los hombres que sólo incrementan el riesgo de 2 a 3veces.

Las mujeres con diabetes tienen peor pronóstico que los hombres con DM luego de un infartode miocardio y mayor riesgo de muerte para todas las enfermedades cardiovasculares. Laobesidad contribuye con el desarrollo de DM2, la cual aumenta la prevalencia durante lamenopausia. Además, las mujeres con DM2 muestran mayores valores de triglicéridos que loshombres.

La HTA es otro de los componentes que forma parte del SM. Su prevalencia es significativamentemayor en la mujer posmenopáusica que en la peri o premenopáusica, aún cuando se corrigenlos datos por edad y masa corporal. Además de ser más frecuente, la HTA en las mujereshipertensas mayores de 65 años incrementa la mortalidad 8 veces más que en las normotensasde igual edad.

Estudios recientes demostraron que el aumento de la edad fue acompañado por mayor incre-mento en la actividad simpática en mujeres que en hombres, independientemente del estado

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hormonal femenino. Se considera que esta hiperactividad simpática podría contribuirsignificativamente en la fisiopatología de la enfermedad cardiovascular en la mujer.

En un programa de salud realizado en la Ciudad de Villa María (Córdoba, Argentina) de untotal de 800 mujeres encuestadas voluntariamente desde marzo a diciembre del 2006, seanalizó la prevalencia de SM en un grupo de 335 mujeres menopáusicas. Se dividieron en 3grupos las peri-menopáusicas, las menopáusicas hipertensas y las normotensas: el resultadomostró un mayor grado de asociación con SM en las menopáusicas hipertensas (38%), lasperi-menopáusicas hipertensas (28%) y las normotensas menopáusicas (7%). Además de laedad, otros factores funcionales ligados a la menopausia pueden contribuir al incremento delriesgo cardiovascular (Tabla 2).

Actividades1. Señale la propuesta correcta

a) En los hombres la prevalencia de glucemia post carga anormal es mayor que la de glucemiabasal anormal

b) En los hombres la glucemia plasmática en ayunas es mayor que en las mujeresc) En las mujeres la prevalencia de glucemia post carga anormal es mayor que la de glucemia

basal anormal

2. Señale Verdadero o Falso: La hiperactividad simpática se asocia a la edad en los hombres

Verdadero Falso

Condiciones únicas del Síndrome Metabólico en la mujerExisten varias situaciones exclusivas en la mujer que impactan sobre la prevalencia y caracte-rísticas del SM:

1 - Embarazo: durante el embarazo el peso es relevante ya que el 42% de las mujeres aumen-tan más de lo recomendado y continúan con la ganancia de peso en los 10 años posteriores alparto. Estos datos sugieren que mujeres multíparas podrían incrementar el riesgo de obesidady, entonces, de SM.

2 - Lactancia: puede disminuir el riesgo de desarrollar SM. Recientes investigaciones mues-tran que aquellas mujeres que han amamantado por al menos 1 mes presentan un 22% (95%CI 1-39%) menos de SM que las que no lo han hecho. Además el Nurse Health Study (NHS) yel NHS II, demostraron que el incremento en la duración de la lactancia se relaciona con unareducción del riesgo de desarrollar DM2.

3 - Diabetes mellitus gestacional (DMG): aproximadamente el 7% de todos los embarazosestán complicados por DMG. En estas mujeres aumenta la prevalencia de SM comparada conaquellas sin DMG. Esto es debido a un incremento de la obesidad abdominal y a la disminu-ción de los niveles de HDL colesterol. Además estas mujeres tienen con frecuencia mayoresniveles de Proteína C reactiva (marcador inflamatorio) y de triglicéridos, y aún luego de serajustados por índice de masa corporal (IMC) tiene mayor riesgo de desarrollar DM2 y enfer-medad cardiovascular.

4 - Preeclampsia (PEE): es una complicación de aproximadamente el 5% de los embarazos.Aunque los mecanismos fisiopatológicos no están aún esclarecidos, el incremento del IMC esun importante factor de riesgo para PEE. En una revisión de 13 estudios cohorte de aproxima-damente 1 millón de mujeres, (O´Brien et al.) se observó que el riesgo de PEE es el doble porcada 5-7 unidades que se aumenta el IMC. Así mismo mujeres con glucemia e insulina eleva-dos en ayunas e hipertrigliceridemia tienen mayor probabilidad de desarrollar PEE. A largoplazo, estas mujeres tienen mayor resistencia a la insulina e HTA en las décadas posteriores alparto, sugiriendo un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular, aunque son necesa-rios estudios prospectivos para definir este punto.

5 - Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP): afecta a un 6-7% de las mujeres pre-menopáusicasy comparte características con el SM, por lo cual la prevalencia de este último es del 43-47%

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en pacientes con SOP, el doble que la población general aún después de ser ajustado por edade IMC. Los componentes del SM más frecuentes en el SOP son obesidad central y niveles bajosde HDL, aunque la HTA, glucemia alterada en ayunas e intolerancia a la glucosa están fre-cuentemente presentes. También el SOP se asocia con mayor prevalencia de dislipidemia, quemuestra un patrón genético toda vez que las hermanas de mujeres con SOP también tienenmayor prevalencia de dislipidemia.

6 - Menopausia: la prevalencia de las enfermedades cardiovasculares aumenta con la edad eiguala o supera al hombre a partir de la menopausia. Por ello se hará hincapié en las implicanciasfisiopatológicas que suceden en la etapa de mayor riesgo de la mujer que comienza en la peri-menopausia.

Actividades3. Señale Verdadero o Falso:

a. El aumento de la duración de la lactancia se relaciona con una disminución del riesgode desarrollar diabetes tipo 2

Verdadero Falso

b. El aumento de 5 a 7 unidades del IMC duplica el riesgo de preeclampsia

Verdadero Falso

c. Los componentes del Síndrome Metabólico más frecuentes en la Poliquistosis ováricason HTA e Intolerancia a la glucosa

Verdadero Falso

Etapas de riesgo vascular en la mujerA lo largo de la vida reproductiva de una mujer, se producen cambios relacionados con la edaden el ciclo menstrual, secreción hormonal y fertilidad, que culminan con la menopausia. Du-rante el período de climaterio se producen cambios hormonales de gran relevancia. El descen-so de los niveles de estrógenos e inhibinas A y B y el aumento de las gonadotropinas FSH y LHson los cambios fundamentales.

Con los años la declinación de folículos ováricos trae como consecuencia una disminución delos niveles de inhibina B y consecuentemente incremento en la concentración de FSH, que enun primer período es capaz de mantener la función ovárica y continuar con la secreción deestradiol e inhibina A por el folículo dominante. Cuando se aproxima el último períodomenstrual, la desaparición de folículos ováricos implica el cese de ovulación y descenso deinhibina A y estradiol, con un aumento de los niveles plasmáticos de FSH. En relación con loscambios de los niveles de andrógenos durante la transición menopáusica, la información escontrovertida y está en continua revisión.

Fisiopatología y posibles mecanismos de hipertensiónarterial y alteraciones vasculares en la menopausiaEl desarrollo de HTA está asociado a múltiples factores aunque los mecanismos responsablesdel incremento de la presión arterial en la mujer menopáusica no son conocidos.

Estudios clínicos y experimentales sugieren que los estrógenos protegen por diferentes meca-nismos del desarrollo de HTA, posiblemente a través de vasodilatación mediada por el óxidonítrico y prostaciclinas, inhibición del sistema vasoconstrictor mediado por el sistema nervio-so simpático y angiotensina.

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TABLA 2ASOCIACIÓN DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y SÍNDROME METABÓLICO

EN UNA POBLACIÓN DE MUJERES MENOPÁUSICAS

En diferentes modelos animales se han evaluado los posibles mecanismos involucrados en eldesarrollo de HTA en la menopausia. Entre los posibles mecanismos involucrados se evaluó elefecto de los niveles plasmáticos de estrógenos, cuyos efectos a nivel vascular están media-dos por la trascripción de factores activadores y receptores de estrógenos (ER-α (gen ESR1) yER-β (gen ESR2).

Funcionalmente estos dos receptores (ER-α y ER–β) se expresan en el endotelio vascular y enla célula muscular lisa y al ser activados por los estrógenos promueven la expresión de unasecuencia genética que induce incremento del tono vasomotor. La activación genética seríaresponsable de los cambios fisiológicos a nivel vascular, incluidos la falta de respuesta a losestrógenos en el daño vascular, las anormalidades vasculares e HTA.

La producción y acción de los esteroides sexuales está controlada genéticamente, incluida laenzima aromatasa que convierte la testosterona en estradiol. Algunos estudios sugieren quela inhibición de dicha enzima jugaría un rol importante en la alteración de la presión arterial.

Resumiendo, el resultado de la acción a nivel vascular dependería de la presencia de estrógenoscon sus receptores estrogénicos activados, ya sea por los niveles plasmáticos hormonales opor transcripción génica lo que permitiría los mecanismos de vasodilatación en presencia deestrógenos y cuando estos niveles disminuyen actuarían los de vasoconstricción arterial, fa-voreciendo así los posibles mecanismos de HTA en la menopausia.

Diversos estudios experimentales, destacan la relación existente de los andrógenos e HTAdurante la menopausia, analizando su interacción/activación con el sistema-renina-angiotensina, con el aumento de angiotensina II, el estrés oxidativo, la reabsorción de sodio y

SM

Edad(años)

PAS(mmHg)

PAD(mmHg)

Triglicéridos(mg/dl)

Glucemia(mg/dl)

HDL-Colesterol(mg/dl)

PC(cm)

HTAMenopáusicas

(172)

38 %

64 + 12

147 + 12

83 + 8

130 + 54

0,90 + 0,17

54 + 13

97 + 12

HTAPre-menopáusicas

(52)

28 %

47 + 9

143 + 11

84 + 6

136 + 53

0,80 + 0,45

56 + 11

98 + 11

NormotensasMenopáusicas

(131)

7 %

61 + 10

121 + 12

71 + 6

120 + 43

0,80 + 0,51

57 + 12

93 + 8

p

0.01

0.01

0.02

0.05

0.8

0.5

0.6

0.05

En el test multivariado Hipertensión Arterial (HTA), edad y Perímetro de Cintura (PC) fueronvariables predictoras de SM (p<0.05). Las mujeres menopáusicas e hipertensas presentaron mayorasociación con el SM respecto a las HTA no menopáusicas. (Presentado en Congreso de Cardiología. Federación Argentina de Cardiología. Mendoza. 2007)

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disminución de la natriuresis por presión. Señalan que estos mecanismos conllevan a lavasoconstricción renal y posterior aumento de la presión arterial. De aquí que el incrementode los andrógenos presentes en la mujer posmenopáusica podría ser uno de los mecanismosresponsables del incremento de la presión arterial.

Recientemente, en trabajos propios, hemos realizado un estudio piloto con mujeresmenopáusicas e hipertensas, comprobando que la inhibición del sistema renina angiotensinacon enalapril elevó los niveles de estrógenos con disminución de la hormona folículo estimu-lante (FSH) en un número significativo de pacientes, inversamente a lo que ocurre en estaetapa de la vida. La posibilidad que exista una relación entre el eje hormonal, el sistemarenina angiotensina aldosterona, su modulación a través del ciclo menstrual y el sistemanervioso central continúa en estudio ya que la información actualmente disponible es insufi-ciente. (Figura 2)

Tratamiento del Síndrome MetabólicoLas guías de tratamiento actuales remarcan la importancia del tratamiento desde el iniciocon medidas no farmacológicas, con el objeto de prevenir o reducir la incidencia clínica deenfermedades cardiovasculares en esta población.

Los cambios en el estilo de vida son muchas veces difíciles de lograr pero son de particularimportancia en este grupo de mayor riesgo. Si bien en la actualidad contamos con pocosestudios que cuantifiquen el efecto de estas medidas en esta población específica, se incluyeen este apartado las recomendaciones de las guías de la mujer AHA 2007.

No se establece una recomendación específica en la elección de fármacos para el control deHTA en los pacientes con SM independientemente del género, aunque en general se prefiere elempleo de Inhibidores de enzima de conversión (IECA) o antagonistas de los receptores de laangiotensina II (ARAII) por los efectos favorables en pacientes con DM o insuficiencia renalcrónica.

FIGURA 2CAMBIOS INDUCIDOS POR EL ENALAPRIL SOBRE EL ESTRADIOL Y LA FSH

Cambios en el estilo de VidaEl control del peso corporal es de gran importancia, con la meta de mantener el IMCentre 18.5 y 24.9 y el perímetro de cintura < 85 cm.

La práctica regular de ejercicios aeróbicos es recomendada, sugiriéndose 30 minutos de acti-vidad física al menos moderada preferentemente todos los días de la semana. Si se necesita

Se evidencia que existe una correlación negativa entre la variación del Estradiol en función de laFSH. Trabajo presentado en Inter-American Society of Hipertension XVII Scientific Session. Miami,Mayo 2007

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bajar o mantener peso, 60 a 90 minutos diarios de actividad física moderada son usualmentenecesarios.

Se recomienda mantener una dieta saludable con menor consumo de sodio y mayor de potasio,salvo patología específica que lo contraindique. Entre las dietas saludables se recomienda ladieta DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension), de eficacia demostrada para reducir lapresión arterial, que combina un bajo contenido de grasas y un generoso aporte de frutas yvegetales, granos enteros, nueces, pescado y aves. Es reducida en grasas complejas, dulcesy bebidas que contengan azúcar. También se sugiere un bajo consumo de carnes rojas conincremento de las carnes blancas (pechuga de aves y pescados de mar).

Otra dieta recomendada es la dieta mediterránea que enfatiza el consumo de frutas y vegeta-les, baja en grasa y alta en fibra. Todos estos cambios en el estilo de vida han demostradoproducir una significativa disminución de eventos cardiovasculares, así como prevención dela osteoporosis y el mejoramiento de la sensibilidad a la insulina.

Debe recomendarse el abandono del consumo de tabaco como medida preventiva.

Tratamiento FarmacológicoSi bien se recomienda el inicio del tratamiento con cambios en el estilo de vida, sólo unlimitado número de pacientes alcanza las metas deseadas, por lo cual en la gran mayoría delos casos se debe indicar además tratamiento farmacológico.

El tratamiento de la HTA se inicia cuando las cifras de presión arterial sistólica y diastólicason mayores de 140 y 90 mmHg respectivamente, o bien con cifras menores si existe daño deórgano blanco o DM.

Todos los fármacos antihipertensivos pueden ser instrumentos adecuados para alcanzar elobjetivo propuesto, si bien cada uno de ellos presenta ventajas y desventajas en grupos par-ticulares de pacientes. Si bien no existen diferencias significativas en los resultados del trata-miento antihipertensivo entre géneros, se ha observado una diferencia en la frecuencia deaparición de eventos adversos farmacológicos.

Los diuréticos tiacídicos son económicos, efectivos, generalmente bien tolerados en baja do-sis, y los regímenes en ellos basados han demostrado prevenir eventos cardiovasculares ma-yores, incluyendo el accidente cerebrovascular y la enfermedad coronaria en grupos variadosde pacientes hipertensos. Su uso es particularmente útil en esta población ya que son efecti-vos en el descenso de la presión arterial y aumentan la reabsorción del calcio, estando actual-mente en revisión su valor en la prevención de osteoporosis.

Los efectos metabólicos negativos que pueden producir estas drogas son similares en ambosgéneros.

Los ß-bloqueantes son drogas seguras, económicas y efectivas en combinación con otrosfármacos antihipertensivos, aunque actualmente existe controversia en su uso en pacienteshipertensos no complicados como droga de primera elección y monoterapia. De hecho lasguías Canadienses y Británicas no recomiendan su uso, particularmente en pacientesmayores de 60 años, salvo indicación precisa como en el tratamiento de hipertensos conelevada frecuencia cardíaca, coronariopatía, algunos tipos de arritmias, temblor esen-cial, jaqueca y en particular en pacientes con insuficiencia cardíaca.

Se destaca la diferencia entre los ß-bloqueantes de la “nueva generación” como carvedilol(α-ß-bloqueante) y Nevibolol (dador de óxido nítrico), que por diferentes mecanismos deacción tienen efectos que los diferencian de los tradicionales, con hipotéticos beneficios enpacientes hipertensos diabéticos o en insuficiencia cardíaca.

Los inhibidores de la enzima convertidora son seguros y efectivos para reducir la presiónarterial, reducen la morbimortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca y retardan laprogresión de enfermedad renal en pacientes con DM, especialmente en presencia de

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proteinuria. El efecto adverso más común es la tos seca que es más frecuente en mujeres queen hombres. Se debe tener precaución en mujeres fértiles debido a su acción teratogénica.

Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II también son efectivos y logran unbloqueo más completo del sistema renina-angiotensina, en relación con los inhibidores de laenzima convertidora. Tienen pocos efectos colaterales y no producen tos. Se debe tenerprecaución en mujeres fértiles debido a su acción teratogénica.

Todos los subgrupos de antagonistas del calcio son efectivos para disminuir los niveles depresión arterial, habiendo demostrado beneficios significativos en la prevención del accidentecerebrovascular en pacientes ancianos, en particular en aquellos con hipertensión sistólica.Se prefieren los antagonistas del calcio que poseen comienzo de acción gradual y vida mediaprolongada, debiendo evitarse aquellos cuya acción es de comienzo rápido y corta duración.Los efectos adversos incluyen taquicardia, rubor, edema de tobillos (más frecuente en mujeresque en varones).

Muchos estudios demuestran la necesidad de emplear más de una droga antihipertensivapara un buen control de la presión arterial en pacientes menopáusicas, por lo que la combina-ción de al menos dos fármacos de acción complementaria debe ser la regla usual.

Situaciones especiales• Diabetes tipo 2. Se enfatiza la indicación de un estilo de vida saludable y en caso

de requerirse farmacoterapia el objetivo terapéutico será lograr una HbA1c < 7%. Noexisten diferencias conceptuales en el tratamiento de estas pacientes con respecto alhombre.

• Dislipidemia. No se han observado diferencias de género específicas en cuanto a sutratamiento, siendo las estatinas las drogas de primera elección.

• Terapia de reemplazo hormonal. En prevención cardiovascular la terapia hormonal (TH)no ha mostrado beneficios en prevención de enfermedad cardiovascular. (Estudios HERSI-II, WHI, PEPI). En aquellas mujeres con factores de riesgo asociados, HTA o enferme-dad cardiovascular que requieran TH por causas ginecológicas, se debe implementar uncontrol cardiológico y ginecológico periódico.

ConclusionesLa enfermedad cardiovascular es una causa significativa de morbimortalidad en la mujer. Losfactores de riesgo metabólico, así como en su conjunto en el SM deben ser identificados parapoder prevenirlos y evitar el desarrollo de enfermedad cardiovascular. Por otra parte varios deestos factores de riesgo tienen diferente prevalencia en las mujeres comparado con los hom-bres y pueden influenciar en diferentes circunstancias específicas como en el embarazo o lamenopausia.

La menopausia es una etapa normal de la vida de la mujer, que en ningún caso traduce ladeclinación de la vitalidad o el principio del fin de la existencia. Por el contrario, gracias alaumento de la expectativa de vida, en la actualidad más de una tercera parte de la vida deuna mujer trascurre después del cese de la función ovárica. En consecuencia, adquiere parti-cular importancia el manejo adecuado las enfermedades cardiovasculares, de los síntomasdurante la menopausia y de la prevención de la osteoporosis, para garantizar una buenacalidad de vida después de la menopausia.

En todas las etapas de la vida de la mujer y más aún en la menopausia, el médico tiene laoportunidad para realizar una medicina preventiva eficaz. La educación de la paciente es undesafío que implica brindar conocimientos sobre los distintos factores de riesgo, efectos delclimaterio, la necesidad de mejorar estilos de vida y las posibilidades terapéuticas con susbeneficios y riesgos. La paciente debe incorporarse activamente y ser partícipe de la oportu-nidad de mejorar su calidad de vida presente y futura.

36

ActividadesClave de respuesta

1. c

2. Falso

3.a. Verdaderob. Verdaderoc. Falso

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