1. Definición de Ortodoncia y Ortopedia Maxilar

ORTODONCIA.

Especialidad del área odontológica, que se encarga de diagnosticar, prevenir y corregir los problemas que se puedan presentar en los dientes, los maxilares y cara en crecimiento o al término de este.

La ortodoncia se ocupa especificamente de la corrección de las irregularidades dentales, pero el termino ortodoncia no describe adecuadamente el tratamiento de las discrepancias esqueléticas ni los objetivos estéticos más ambiciosos de esta especialidad en relación con el equilibrio y la armonía faciales y la oclusión funcional equilibrada. La maloclusión dental es, en muchos casos, secundaria a un desarrollo esquelético anormal. La forma de tratar esa clase de maloclusiones puede ser de tipo ortodóncico, con especial atención a la corrección odontológica(los dientes), u ortopédico,dirigido a corregir la anomalía esquelética subyacente. En esta diferencia se reconoce la existencia de dos escuelas de pensamiento en relación con los objetivos del tratamiento ortodóncico. Existe una diferencia "terminológica" fundamental entre ortodoncia y ortopedia dentofacial.

Las bases científicas en las que se apoya la Ortodoncia son los principios universales de la Mecánica y por ende, la fundamentación y sustento de todas sus Técnicas. Desde sus orígenes se desentendió de toda Etiología, al no encontrar relaciones hereditarias necesarias entre los Dientes y Maxilares estudiados por separado como mera Osteología, en forma aislada e independientes entre sí y de las demás partes constitutivas del Aparato Masticatorio. Sin ninguna clase de consideraciónes Genéticas, Embriológicas, Filogénicas, Ontológicas, Fisiológicas, Patológicas etc., que le impiden expresarse en un lenguaje Clínico y la obligan a discurrir con “criterio físico de principios mecánicos”. Su lenguaje es el de fuerzas, magnitudes, vectores, momentos, torsiones, anclajes, resistencias, fricciones, mediciones, angulaciones, etc. Su razonamiento Clínico no es un proceso reflexivo, sino meramente intuitivo, de limitada capacidad de medios lógicos de explicación Diagnóstica y escazas posibilidades de generar conocimientos para resolver y comprender Clínicamente los complejos fenómenos Biológicos implícitos en la génesis de las anomalías del Aparato Masticatorio.

La Ortodoncia carece de capacidad para Diagnosticar Clínicamente cada “Clase” de Maloclusión como padecimiento individual, ya que éstas pertenecen a una “Patología” artificial, imaginaria y “sui géneris” de la Ortodoncia, referente a la observación directa de algo inexistente Nosológicamente, en la que no existe una Semiótica Clínica que las explique, identifique y sustente como trastornos anatomofisiológicos susceptibles de ser traducidos Clínicamente a entidades Nosográficas diferenciables entre sí, cuya individualidad sea auténtica e inobjetable para fundamentar sus hipótesis Diagnósticas.

ORTOPEDIA MAXILAR.

Rama de la Odontología que se ocupa del estudio de las Dignacias y su tratamiento. Corrige los trastornos que son capaces de provocar, mediante una modificación funcional del complejo arquitectónico Dento-maxilo-Facial más adaptado a la forma y a la estética.”

El término "ortopedia dentofacial" sugiere al paciente que el tratamiento puede alterar y mejorar significativamente su aspecto facial,además de corregir las irregularidades dentales. La adopción de este término descriptivo más amplio ha permitido extender los horizontes de la especialidad y ha ayudado al público a valorar las numerosas ventajas del tratamiento dentofacial. En 1985 se reconocio la importancia de este cambio terminológico dentro de la especialidad de la ortodoncia cuando el American Journal of Orthodontics pasó a llamarse el American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics por iniciativa de su editor, T.M. Graber. Posteriormente, la American Association of Orthodontics autorizó el cambio de nombre de la especialidad, que más adelante fue aprobado por el Consejo de Educación de la American Dental Association.

Las bases científicas sobre las que descansa la Ortopedia Maxilar, son las Teorías de Roux y Wolff fundamentadas y sustentadas en los complejos problemas del Crecimiento y Desarrollo y determinantes del Principio de “Estructura-Función-Adaptación Funcional”. Del que parte el concepto Terapéutico del empleo de Fuerzas Biológicas y sus interacciones Neuromotoras y Musculoesqueléticas del Aparato Masticatorio en elTratamiento de sus Anomalías, también conocidas como “Dignacias”.El Diagnóstico Clínico en Ortopedia Maxilar exige el conocimiento del “Método Clínico” para el correcto manejo de los procedimientos de exploración clínica. A fín de registrar con exactitud y rigorismo lógico los fenómenos observados en el organismo del enfermo, con una disciplina mental en la interpretación y significado que les corresponde.

Única forma de poder apreciar las estrechas relaciones entre las alteraciones anatomofisiológicas y sus manifestaciones externas, que permite llegar a conclusiones Diagnósticas razonables, mediante el análisis Fisiopatológico y Semiológico del conjunto de manifestaciones objetivas y subjetivas, en la génesis de las Anomalías del Aparato Masticatorio.La Ortopedia Maxilar, como disciplina médico-odontológica de la Estomatología, debe seguir las mismas premisas y procedimientos en que se sustenta todo exámen médico general, para comprender los mecanismos del Diagnóstico Clínico que establece la naturaleza de las Enfermedades.

Y si bien las Anomalías del Aparato Masticatorio (Disgnacias), no obstante su complejidad no caen por entero dentro del concepto de “Enfermedad”, deben considerarse como tales. Ya que son congruentes con su análisis racional y por lo tánto, consustanciales a su interpretación Clínica. Y aunque no todas las enfermedades pueden ser definidas etiológicamente, sí podemos interpretar y jerarquerizar los “Signos Clínicos” para elaborar hipótesis Diagnósticas que nos permitan acercarnos con certeza a la realidad Clínica del paciente y por consiguiente, al Tratamiento correcto.El Diagnóstico Clínico en Ortopedia Maxilar implica el conocimiento Nosológico e integral de la Disgnacia y por lo tánto es Etiológico, Patogénico, Morfofisiológico y Nosográfico, sustentado en la realidad Clínica del análisis Semiológico, explicativo, demostrativo y comprensivo de las Anomalías del Aparato Masticatorio, traducidas como trastornos individuales, ya que en Ortopedia Maxilar no tienen cabida los “casos estandard”, porque cada Disgnacia es “particular” y como el Diagnóstico lleva implícito el Tratamiento respectivo, éste será en “especial” para dicha anomalía y sólo tendrá aplicación en “ése” problema en concreto. En Ortopedia Maxilar no existen las “Técnicas Universales” aplicables indistintamente en “todos los casos”, como en Ortodoncia.

2. Diferencias entre Ortopedia Maxilar y Ortondoncia

La Ortodoncia se puede realizar a cualquier edad y la Ortopedia sólo en tiempo de crecimiento, ya que los huesos de los niños son más esponjosos es decir, más moldeables y los podemos manejar fácilmente y obtener resultados favorables evitando tratamientos más complicados más adelante, como cirugías Ortográficas.

- La ortodoncia puede ser interceptiva o correctiva, la primera se realiza generalmente con aparatos removibles con ganchos o tornillos y resortes, cuando las malposiciones son leves el tratamiento con este tipo de aparatos lo puede realizar un especialista en odontología infantil o un ortodoncista y algunos casos sencillos hasta el odontólogo general.

- La ortodoncia correctiva se realiza con aparatos fijos, cada una de ellas tiene su indicación precisa y su edad apropiada, mientras que la ortopedia maxilar u “ortopedia funcional de los maxilares” se utiliza cuando hay deficiencias de tipo esqueletal, son aparatos por lo general un poco mas complejos, la mayoría de ellos removibles, que estimulan cambios musculares y/o esqueletales, inhibiendo o estimulando el crecimiento de los maxilares, este tipo de aparatos requiere de mucha atención profesional ya que un crecimiento mal guiado producirá una malformación de por vida. Estas últimas deben ser controladas solamente por el especialista.

Se plantea el papel o aplicación de la ortopedia a través de todo el proceso de crecimiento y desarrollo cráneofacial del niño y del adolescente, tanto en funciones preventivas, como de intercepción y correctivos. Se señala de acuerdo con Simoes, como en los tratamientos preventivos y correctivos en las menores edades (precoces), no hay técnicas más adecuadas y efectivas que la ortopedia funcional, básicamente porque no requiere soporte dentario, porque el anclaje es bimaxilar. Además, el hecho de poderla aplicar precozmente, en cuanto a la edad del niño, hace que se evite gran número de extracciones. Se reevalúa el concepto de "extracción seriada" con la aplicación temprana de la ortopedia, porque permite su desarrollo armonioso de los maxilares, sin mutilaciones. No puede entenderse la función de la ortopedia como una sustitución de la ortodoncia.

A continuación se expondrá lo que es la Ortopedia Maxilar seguida de una de sus diferencias más sobresalientes con la Ortodoncia.

ORTOPEDIA MAXILAR ORTODONCIA

1.- Corrige la función para restablecer la forma. 1.- Corrige la forma para restablecer la función.

2.- Sus fundamentos son del orden Biológico. 2.- Sus fundamentos son de orden Físico.

3.- Emplea fuerzas Biológicas que determinan reflejos neuromusculares sobre los dientes.

3.- Emplea fuerzas Mecánicas que determinan desplazamiento en los dientes.

4.- Produce movimientos dentarios mediante estímulos de trasformación tisular por adaptación funcional.

4. Produce movimientos dentarios mediante estímulos mecánicos de aposición y resorción Ósea.

5.- Emplea aparatos removibles que actúan sobre los dientes, labios, lengua, encías, paladar, piso de la boca, ATM, modificando

5. Emplea aparatos fijos que actúan sobre los dientes en particular, modificando en lo

las funciones de la Masticación, Deglución, Respiración, y Fonación del Aparato Masticatorio. individual su posición en la Oclusión.

6.- Centra su acción Biomecánica sobre la Cinemática, Estática, y Dinámica del Aparato Masticatorio.

6.- Centra su acción Biomecánica sobre la Estática de los Dientes.

7.- Antepone la función a la Estética 7.- Antepone la Estética a la función.

Conferencia dictada: 1° Reunión de Ortopedia Dentofacial, 26-30 nov. 1996, San Miguel Allende, México.

3.Tratamiento de las maloclusiones según el tiempo indicado por el análisis carpal

Es importante destacar la diferencia entre ortodoncia y ortopedia para facilitar la comprensión. Éstos términos, con frecuencia mal utilizados para tipificar el tipo de aparatología a utilizar (fija o removible), hacen referencia al tipo de cambio que se desea producir. Así la Ortodoncia implica terapias destinadas a producir el movimiento de uno o más dientes en sus bases óseas, mientras que la Ortopedia está destinada a producir cambios a nivel esquelético, estimulando o redirigiendo el crecimiento de las bases óseas alteradas. Existe aparatología fija, removible y/o terapias miofuncionales tanto para producir efectos ortodóncicos como ortopédicos.

Para realizar el tratamiento con aparatología ortodóncica y ortopédica debemos conocer el momento oportuno para iniciar el tratamiento según la indicación del análisis de maduración (indicador biológico de madurez esquelética) para tratar problemas en cualquiera de sus planos o dimensiones. Si aplicamos una terapia ortopédica luego de que el paciente ha culminado su proceso de crecimiento, obviamente no lograremos resultados ortopédicos como tal (estimulación o modificación del patrón de crecimiento óseo); a su vez, si por ejemplo intentamos estimular el crecimiento sagital mandibular en la fase de espera (Estadios 1 y 2 según Grave-Brown) los resultados ortopédicos serás mínimos, pues el efecto ortopédico depende de manera absoluta del potencial de crecimiento del individuo. No obstante, aparatología ortopédica (funcional o no) utilizada en un paciente esqueléticamente maduro puede producir movimientos ortodóncicos (movimientos dentarios dentro de sus bases óseas sin alterar tamaño ni forma esqueletal) gracias a la capacidad remodelativa de los procesos alveolares, aún cuando no sean los aparatos más indicados.

Dentro de las dimensiones clásicas de la ortodoncia tenemos:Dimensión SagitalDimensión TransversalDimensión VerticalDimensión del Tiempo

El tiempo es una dimensión importante a la hora de trabajar la ortopedia maxilofacial, ya que hacerlo en el momento ideal nos garantiza la eficiencia y efectividad del tratamiento. Si se conoce el momento del pico de crecimiento cráneo-facial se puede disminuir la duración del tratamiento. De la misma manera, si se aplica una terapia ortopédica finalizando o luego de finalizado el crecimiento craneofacial, no se conseguirán cambios esqueléticos importantes.

Las malposiciones dentarias pueden corregirse virtualmente de manera independiente de la fase o estadio de crecimiento en que se encuentre el paciente, a diferencia de los problemas esqueléticos que sí dependen del potencial de crecimiento.

Determinar el tiempo no nos dice cuanto va a crecer el complejo craneofacial pero sí nos dice cuando ocurre el crecimiento principal en un tiempo determinado.

Los niños con discrepancias maxilares suelen beneficiarse de la aplicación de técnicas para modificar el crecimiento. La clave de la modificación del crecimiento radica en iniciar el tratamiento cuando todavía queda crecimiento suficiente.(11)

El niño siempre esta creciendo, en algún momento de la adolescencia ocurre el pico o brote de crecimiento y hay que detectarlo con un indicador biológico de madurez esquelética.

Debemos conocer si el niño se encuentra antes del pico de crecimiento, en el pico o después del pico, y saber en qué momento o fase del crecimiento conviene aplicar las diferentes terapias o tratamientos tendientes a corregir las maloclusiones clase I, clase II, clase III, problemas transversos, problemas verticales (dimensión vertical anteroinferior o posteroinferior alterada), tendencias de crecimiento alteradas, etc.(20)

A continuación se enumeran algunas maloclusiones y los posibles tratamientos (a manera enunciativa) indicando en cada caso el estadio de maduración carpal en el que deberían iniciarse, según el siguiente formato presentado a manera de ejemplo:

[Estadios 3-6] indica que se debe iniciar el tratamiento entre los estadios 3 y 6.

[Estadios 1-3 o 4-5] indica que el tratamiento produce mejores resultados ortopédicos cuando se inicia dentro del rango indicado en negritas (en este caso entre los estadios 1 y 3), pero también puede iniciarse dentro del segundo rango indicado, con menores efectos ortopédicos (en este caso entre los estadios 4-5)

[Estadios 3-5 -> 8] indica que el tratamiento debe iniciarse entre los estadios 3 y 5 y continuarse mínimo hasta el estadio 8

[Estadios 3-5 -> 9+] indica que el tratamiento debe iniciarse entre los estadios 3 y 5 y prolongarse más allá del estadio 9

Si se inicia el tratamiento antes o después del rango indicado en cada caso, no se obtendrá el efecto ortopédico deseado.

En los casos en los que el tratamiento sea estrictamente ortodóncico o no dependa del estadio de maduración ósea, no se indicará. No obstante, pudiera depender de otros factores como son: tipo de dentición (temporal-mixta-permanente), tiempo y secuencia de erupción, presencia de hábitos, etc.

En todos los casos es necesario que el clínico conozca de manera precisa el tipo de maloclusión, características cefalométricas, antecedentes familiares, presencia de hábitos o problemas miofuncionales, etc. (9,13,19,21,20)

TRATAMIENTO DE LAS MALOCLUSIONES CLASE I.

En el tratamiento de las maloclusiones clase I se pueden utilizar diversas técnicas, cada una con unos principios deferentes, pero con objetivos similares.

El apiñamiento y la malposición de los dientes son los mas frecuentes en las maloclusiones clase I. El tratamiento del apiñamiento generalmente radica entre la expansión y la extracción.

Vías para corregir las deficiencias de espacio.

Ahorrar espacio en el periodo de transición antes de que se complete la erupción de la dentición permanente

Recuperar el espacio perdido por la migración o erupción anómala de algunas piezas

Expansión transversa de las arcadas

Desgastar los dientes en su cara mesial o distal

Extraer piezas permanentes (Extracción Seriada - Terapéutica).(22)

A continuación se nombran algunos dispositivos útiles para realizar movimientos ortodóncicos con los que sólo se consiguen movimientos dentarios:

Arcos vestibulares Resortes para movimientos vestibulares

Resortes para movimientos palatinos o linguales

Resortes para movimientos mesiales o dis