DIFUSION DEL PAI ATENCION ALTRAUMA GRAVE

Salvador MoleroMiguel Nogués Herrero

Alejandro Vázquez VicenteSCCU Hospital de Antequera

C. S. Antequera15 mayo 2015

Magnitud del Problema

Los accidentes son primera causa de mortalidad en pacientes por debajode los 45 años en países industrializados

Los accidentes son responsables, en España, del 6 % de los ingresoshospitalarios y del 8 % de las estancias hospitalarias (Prada et al., 1995)

En 2004, los accidentes de circulación ocasionaron en España 4741muertos y 143124 heridos (DGT 2005)

Los accidentes laborales ocurren con más frecuencia en el sector de laconstrucción y en el transporte terrestre

Los accidentes domésticos son la principal causa de siniestralidad en lainfancia y en la ancianidad

El coste económico que generan los accidentes de tráfico alcanza unaproporción del 1 al 2.5 % del PIB variando según el grado de desarrollodel país

Mortalidad Accidental

Aproximadamente el 15 % de las muertes accidentalesse producen en los primeros 10 minutos, el 65 % en lasprimeras horas de evolución (“Hora de oro”) y el 75 %en las primeras 24 horas (Azaldegui et al., 1999)

Concentrando esfuerzos y recursos asistenciales la tasade muertes evitable alcanzó en un estudio prospectivoel 9.1 % (Azaldegui et al, 1999)

Mortalidad Accidental Inmediata

Cuando? Primeros segundos o minutos

A cuántos? 15 %

Dónde? En el lugar

Por qué? TCE grave, Tx grandes vasosLesión medular, Asfixia

Cómo evitarlo? PrevenciónCuidados iniciales adecuados

Mortalidad Accidental Precoz

Cuándo? Primeras horas

A cuántos? 55-60 %

Dónde? En el lugar, traslado, ingreso

Por qué? TCE grave, Tx torácicoTx abdominal, Fx múltiple pelvisOtros

Cómo reducirlo? Cuidados iniciales óptimos

Mortalidad Accidental Tardía

Cuándo? Primeras semanas

A cuántos? 15-20 %

Dónde? Hospital

Por qué? Sepsis, Fracaso multiorgánicoLesión medular

Cómo reducirlo? Funcionamiento cadena socorroAtención hospitalaria de calidad

OBJETIVOS DEL PAI TRAUMA GRAVEA. OBJETIVOS GENERALES

Guía de actuación en la atención al trauma grave, única,homologable, basada en la evidencia y estándares de calidad.

B. OBJETIVOS ESPECÍFICOS- Actualizar las pautas de actuación en la atención al trauma

grave en nuestra unidad, con extensión de las recomendacionesal ASNM, ofertando las mejores alternativas terapéuticasposibles, según la mejor evidencia científica disponible.

- Unificar dichas pautas de actuación para facilitar la celeridad ypriorización en la atención a lesiones graves, y evitar demorasinjustificadas o desatención a lesiones inadvertidas y/opotencialmente graves.

- Dotarnos de instrumentos de evaluación de nuestra actividad.

IDENTIFICACION TRAUMA GRAVEDEFINICIÓN SEGÚN EL PROCESO

Paciente con una o varias lesiones traumáticas graves,producidas por energía mecánica y que puedencomprometer la vida del paciente o provocar gravessecuelas.

Lesión valorada con >3 puntos en la Escala Abreviada deLesiones (AIS)

Varias lesiones de menor gravedad, si alcanzan 15puntos en la Escala de Gravedad Lesional (ISS)

Pacientes en los que concurren factores (derivadas delestado de salud previo o de las circunstancias delsiniestro) que se consideran asociados a mayor gravedadde dichas lesiones.

ESCALA ABREVIADA DE LESIONES (AIS)

Puntuación: 0 = normal; 1 = mínimo; 2 = moderado; 3 = grave, no es una amenaza para lavida; 4 = grave, es una amenaza para la vida; 5 = gravísimo.

ESCALA DE GRAVEDAD DE LESIONES (ISS)

Cada región se le asigna AIS (puntuación más alta). Las 3regiones con lesiones más graves tienen su puntuación alcuadrado y se suman al resto de puntos

LESION PUNTUACIÓN

Cabeza/Cuello 0-5

Cara 0-5

Tórax 0-5

Abdomen 0-5

Extemidades 0-5

Lesiones Externas 0-5

IDENTIFICACION TRAUMA GRAVECRITERIOS ANATOMICOS DE GRAVEDAD

Lesión penetrante en cabeza, cuello, tronco y parte proximal miembros.

Tórax basculante.

Amputación proximal a muñecas o tobillos.

Dos o más fracturas en húmero y/o fémur.

Fracturas abiertas o deprimidas de bóveda craneal.

Fractura con sospecha de afectación vascular.

Fractura de pelvis.

Parálisis/paresia de miembro.

Quemadura de más del 10% de la superficie corporal,

Lesiones por inhalación o inmersión prolongada, junto al traumatismo.

IDENTIFICACION TRAUMA GRAVECRITERIOS DE RIESGO BASADOS EN EL MECANISMO LESIONAL Precipitación desde más de 3 metros de altura.

Accidente de automóvil:

-Cuando se encuentre algún fallecido dentro de la cabina.

-Cuando haya salido despedido del vehículo.

-Si se tarda más de 20 minutos en la extracción.

-Accidentes > 45 km/h.

-Deformación del vehículo > 50 cm en impactos frontales.

-Hundimientos > 30 cm en impactos laterales.

-Accidente con vuelco.

Atropello de peatón o ciclista.-Lanzamiento o derribo

Accidente de motocicletas.

-Cuando ocurre a velocidades mayores de 32 km/h

-Si sale despedido.

Exposición a onda expansiva

IDENTIFICACION TRAUMA GRAVE

CRITERIOS DE RIESGO ASOCIADOS A EDAD OCOMORBILIDADES

Mayores de 55 años o menores de 5 años.

Comorbilidad grave: Enfermedad cardiaca o respiratoria. Embarazo Diabetes Mellitus, cirrosis u obesidad mórbida Inmunodeprimidos Discrasias sanguíneas y pacientes anticoagulados

CRITERIOFISIOLOGICO

TSR < 12 y/o

GCS < 14

REGISTRAR

IDENTIFICACION TRAUMA GRAVE

IDENTIFICACION TRAUMA GRAVE

ACTIVAR

“CODIGO TRAUMA GRAVE”

Cadena Asistencial en el Politraumatizado

Accidente Detección Ayuda porlos testigos

Llamada desocorro

Transferenciade

informaciónRespuesta Tratamiento

in situTransporte

asistido

Ingresohospital

Atencióndefinitiva Rehabilitación Reinserción

social

Guías ATLS(Advance Trauma Life Support)

Valoración Primaria

Procedimiento secuencial de evaluación de las funcionesvitales siguiendo un algoritmo basado en las letras delalfabeto, según sus iniciales en inglés, ABCDE,estableciéndose distintas prioridades y tratandosimultáneamente a la valoración, las lesiones quecomprometan la vida

Valoración secundaria

Sólo se realizará una vez completado la primaria, iniciada lareanimación y reevaluadas las funciones vitales y su respuestaal tratamiento. Su objetivo es establecer el balance global delas lesiones existentes por aparatos y sistemas orgánicos

Valoración PrimariaABCDE (Alexander y Proctor, 1993)

A (Airway) Mantenimiento de la vía aérea con controlcervical

B (Breathing) Respiración

C (Circulation) Control de hemorragias y circulación

D (Disability) Valoración sucinta del estado neurológico

E (Exposure) Exposición de las víctimas y proteccióntérmica frente al medio ambiente

Valoración Secundaria

Reevaluación continua de la respuesta a las medidasterapéuticas instauradas durante la evaluación primaria yestabilización

Historia clínica completa (Descripción del accidente, Posiciónde la víctima, Posible mecanismo lesional, Huesos o fxexpuestas, Tiempo desde el accidente, Alergias, etc)

Examen físico por aparatos

Cabeza y cuello

Toráx

Abdomen

Extremidades

Registro.

Respuesta Asistencial Emergencias Accidentales Atención adecuada en tiempo y calidad de las víctimas, a partir del

momento y lugar en que se produce el accidente

Corresponde a DCCU, personal de puntos de urgencias y personal delcentro asistencial más cercano hasta la llegada del DCCU.

En caso de TG en un radio de 200 m del hospital:

1º DCCU-1

2º DCCU-2

3º M. Policlinica-1

Enfermero Policlínica

Celador Conductor (se utilizará la UCI móvil del hospital)

Traslado asistido en unos tiempos apropiados y con el medio de transportemás adecuado

Ingreso en el hospital más idóneo de acuerdo con la patología quepresente el paciente y los recursos asistenciales disponibles

Escenario Extrahospitalario

Recursos disponibles: Personal Sanitario, Bomberos, Fuerzasde seguridad, Protección civil

Activación del sistema de emergencias como primera medidaante un incidente con traumatizados graves

Necesidad de establecer medidas de seguridad en el lugar delaccidente

Realizar una rápida valoración proporcionando soporte vital alas víctimas desde el primer momento, incluso durante la fasede rescate y extricación

Minimizar tiempo de demora entre el lugar del accidente y elHospital

Rescate

Identificar la presencia de personas atrapadas

Elegir la zona de acceso al paciente

Hacer el triage primario

Realizar soporte vital in situ (si la víctima lo requiere yel acceso lo permite)

Asegurar la protección del lesionado durante lasmaniobras de liberación

Liberación de las víctimas por los bomberos bajosupervisión médica

PLAN PIAC-PAI TGPROFESIONALES ACTUACIONES

TG/TPG061; 902 505 061

CIUDADANO AVISO

REGISTRO DATOS

ActivaciónMédico/enfermeroDesplazamientoBalizamiento (seguridad)Movilización del paciente

M de F / EnfermeroEquipo DCCU

EVALUACIONPRIMARIA

Protocolo de medidas generales antetodo Trauma con indicios de gravedad:1. Apertura de via aérea con control cervical (collarín)2. Valoración de respiración y tratamiento de lesiones

potencialmente letales.3. Control de hemorragias y estabilización Hemodinámica.4. Vía venosa y extracción para analítica basal.5. Valoración neurológica básica.6. Analgesia y sedación.7. Exposición del paciente.8. Valoración secundaria (una vez

cumplidos los objetivos anteriores).9. Transporte al dispositivo asistencial

¿ T.G.?SI NO Alta o valoración de lesiones

en SCCU

Apertura de vía aérea ycontrol cervical

1. ¿Cómo se encuentra?2. Consciente: inmovilización cabeza-cuello + collarín cervical.

Aporte O2 (VMK). Pulsioximetría y monitorización.3. Inconsciente: tracción mandibular, inspección cavidad oral, aspiración, comprobar

salida y entrada de aire. Colocar cánula orofaringea.Aislamiento definitivo de vía aérea: IOT con inmovilización cabeza-cuello + collarín cervical.

4. Administrar O2 al 50-100%5. Aspiraciones periódicas por tubo endotraqueal y cavidad oral.6. Sedoanalgesia

En caso de TG enun radio de 200 mdel hospital:1º DCCU-12º DCCU-23º M. Policlinica-1

E. PoliclínicaC. Conductor

(se utilizará la UCI móvil delhospital)

PLAN PIAC – PAI TGPROFESIONALES ACTUACIONES

Médico de FamiliaEnfermero

Equipo DCCU

B. Respiración

1. Valorar respiración: heridas soplantes, FR, trabajo respiratorio, simetría, deformidades.2. Corregir neumotórax abierto3. Corregir neumotórax a tensión4. Corregir tórax inestable o volet costal5. Descartar hemotórax masivo.6. Objetivo: Sat O2 > 90%

C. Circulación 1. Control de hemorragias externas → compresión y/o elevación del miembro2. Valoración hemodinámica, TA, nivel de conciencia, coloración de piel, FC y

amplitud de pulso, relleno capilar3. Monitorización ECG4. Canalización de dos vías periféricas (calibre grueso)

D. Valoraciónneurológica

1. E. Glasgow, tamaño-simetría-reactividad pupilar, signos defocalidad neurológica

2. E. Glasgow ≤ 8 → IOT3. Pupila midiática, arreactiva y anisocoria: iniciar perfusión de manitol 20% 1

gr/kg4. Elevar cabeza a 30º

E. Exposicióndel paciente

1. Desnudar al paciente para valoración secundaria de lesiones2. Prevención daños añadidos: hipotermia, lesiones en extremidades, inestabilizaciones3. Respetar intimidad

Movilizacióndel paciente

1. Salvo excepciones, la movilización se efectuará tras lasactividades anteriores

2. Se realizará en camilla de tijeras3. Médico: coordina todas las maniobras y controla la vía

aérea y columna cervical4. Enfermero: controla material y movimientos de cadera y

hombros5. Celador: introduce las hojas de la camilla de tijeras6. La movilización no debe desestabilizar al paciente

En caso de TG enun radio de 200 mdel hospital:1º DCCU-12º DCCU-23º M. Policlinica-1

E. PoliclínicaC. Conductor

(se utilizará la UCI móvil delhospital)

PLAN PIAC – PAI TGPROFESIONALES ACTUACIONES

Médico de FamiliaEnfermero

Equipo DCCU

ValoraciónSecundaria

1. Reevaluación de actividades anteriores.2. Optimizar las medidas anteriores3. Revisión sistemática de cabeza a pies:

- cabeza y cuello - tórax- abdomen e hipogastrio (genitales y ano) - pelvis- extremidades - espalda- valoración neurológica

Traslado ahospital

- Mantenimiento de medidasadoptadas previamente

- Reevaluación continua- Prealerta a hospital (vía centro coord.):

• contactar médico observación• mecanismo lesional• lugar del accidente• valoración global del accidentado• pediátrico??• soporte empleado• nº de implicados• tiempo estimado de llegada

Transferencia a SCCU en sala de CRÍTICOS:- Médico observación- Médico policlínica 1- Enfermero de sala técnicas- Enfermero de O. Leve- Auxiliar de consultas- Celador de puerta- Celador de policlínica

Sala de Críticos. Equipo SCCU:-Transmisión de información verbal y escrita- Incidencias durante el traslado- Valoración médico SCCU: A,B,C,D- Monitorización y constantes- Cambio de camilla (tijera?) en bloque, con protección de

vía aérea y c. cervical- Iniciar Protocolo del TG/SCCU

En caso de TG enun radio de 200 mdel hospital:1º DCCU-12º DCCU-23º M. Policlinica-1

E. PoliclínicaC. Conductor

(se utilizará la UCI móvil delhospital)

Inmovilización, Extracción yTransporte

Collarín cervical, de elección el tipo “Philadelphia”

Técnicas de Inmovilización yMovilización. Notas

Se podrá realizar la Maniobra de Reüttek si existensituaciones de especial peligro y necesidad deextracción rápida del paciente siempre y cuando seencuentre sentado en el vehículo accidentado

El Collarín Cervical es el elemento más importante parala inmovilización y movilización del pacientetraumatizado. Por ello es el primero que se debecolocar

Para la colocación del collarín cervical y/o retiradadel casco son imprescindibles dos rescatadores

Camilla de cuchara o camilla de pala

Tablero espinal largo

Corsé espinal de Kendrick

Inmovilizador de cabeza “Dama de Elche”

Colchón de vacío

Férulas para miembros

Escenario Hospitalario

La atención hospitalaria comienza con la activación delequipo por parte del personal prehospitalario queproporcionará la información necesaria para lapreparación de los recursos así como los tiemposestimados de traslado

A. Vía aérea y fijación cervical

Apertura manual de la vía aérea mediante tracciónmandibular con fijación de la cabeza en posiciónneutra, sin hiperextender ni girar la misma

Vía aérea permeable – Cánulas orofaringeas

Extracción manual y retirada de cuerpos extraños

Intubación orotraqueal, de elección para aislamientodefinitivo de la vía aérea

Mantener inmovilización cervical para prevenir lesionesmedulares

Indicaciones de aislamiento dela vía aérea

Obstrucción de la vía aérea no resuelta

Hematoma cervical

Lesión laríngea o traqueal

Trauma maxilofacial intenso

Lesión por inhalación de humo con riesgo de obstrucción

Apnea

Hipoxemia grave a pesar de O2 complementario

Glasgow < 8 o actividad convulsiva persistente

Parada cardíaca

Shock Hemorrágico grave

B. Respiración

Detectar patología pulmonar traumática que puedacomprometer la vida del paciente:

Neumotórax a tensión

Neumotórax abierto

Volet costal con insuficiencia respiratoria

Contusión pulmonar grave

Hemotórax masivo

• Administrar O2 a altas concentraciones a todo pacientepolitraumatizado

Neumotórax a tensión

Sospechar ante la presencia de taquipnea con hipoventilacióne hiperresonancia en el lado afectado en un paciente enshock

Insertar un angiocatéter 14-16 G o válvula de Hemlich en elsegundo espacio intercostal en la línea media clavicular

Neumotórax abierto Proceder al cierre inmediato del defecto de la pared de forma

incompleta o mediante un apósito con sistema de válvulaunidireccional para evitar el aumento del neumotórax

C. Circulación

Corregir hipovolemia (Hemorragia 30 % de las causas demuerte)

Realizar una valoración rápida de la situación circulatoria (TA,FC,Pulsos, Perfusión periférica, Relleno capilar, Frialdad, etc)

Canalizar 2 vías venosas periféricas con catéteres de 14-16G. Evitar elegir venas extremidades fx. Venas proximalesmejor que las distales

Si no es posible valorar via intraósea, via central o venotomiasafena

Reponer volumen sin demorar el traslado o la cirugia en unintento de “estabilizar” al paciente

Fluidoterapia Cristaloides isotónicos de primera elección, preferentemente

Ringer Lactato si se necesitan grandes volúmenes para evitarla acidosis hiperclorémica asociada al S. Fisiológico

Administrar con rapidez (10-15 minutos) 1-3 litros (30m/kg) a 37º sobre todo si hipotermia o shock profundo

Se desaconseja el Ringer en TCE al ser hipotónico ehiponatrémico

Los coloides no ha demostrado ventajas en la reanimaciónademás de presentar un coste mayor

Evitar S. Glucosado por agravar hiperglucemia asociada alshock, riesgo de diuresis osmótica y sus efectos negativossobre el SNC

D. Evaluación Neurológica

Evaluar nivel de conciencia, tamaño y reactividadpupilar, y presencia o no de focalidad motoraimportante

Escala AVDN

Escala de Glasgow

E. Exposición de Lesiones yMedidas Para Evitar la Hipotermia

Se debe quitar sólo la ropa que dificulte una adecuadaexploración y tratamiento

Desvestir por completo al paciente en el medioextrahospitalario favorece la hipotermia

Abrigar

Monitorización (Pre)hospitalaria

• TA y FC … Y FR (TSR)

• Sat O2 mediante pulsioxímetro

• CO2 espirado mediante capnógrafo

• EKG por riesgo de arritmias importantes debidas aalteraciones primarias del corazón o a la presencia deacidosis, hipotensión o hipoxia

Transporte

Elección del centro hospitalario adecuado que es aquelque está dotado de los recursos necesarios para eltratamiento integral del tipo lesiones que presenta elpaciente y no el más cercano al lugar del accidente

Elección del medio de transporte más adecuado

Garantizar la asistencia médicosanitaria en ruta

Sujección del paciente

Comunicación permanente con el Centro Coordinadory Hospital receptor

Sedación y Analgesia

Fármacos Analgésicos: Morfina, Fentanilo, Meperidina,Remifentanilo, Tramadol y AINEs

Fármacos Sedantes: Midazolam, Propofol, etc

Fármacos que combina ambos efectos: Remifentanilo,Ketamina y Alfa2 Agonistas

PUNTOS CRITICOSPara reducción de la morbimortalidad por trauma.

Centro coordinador: provisión de los recursos óptimos y alerta precoz de los equipos.

Identificación de trauma grave/potencialmente grave desde la activación - indicadores de gravedad estandarizados: Cuestionario estandarizado para el triaje telefónico o en puntos de atención al usuario en los centros

asistenciales. Empleo de escalas de gravedad homologadas y unificadas: TSR, GCS y AIS. Criterios de riesgo ampliamente reconocidos (mecanismo lesional y comorbilidades).

Disponibilidad de los medios adecuados en cada caso. Protocolo de activación de los equipos de emergencias actualizado. Cronas y medios actualizados.

Establecimiento de las medidas de seguridad adecuadas en el acceso a la atención in situ.

Ejecución de la asistencia de forma ordenada y siguiendo todos los pasos (ABCDE), tanto en laasistencia extrahospitalaria como en la hospitalaria.

Elección correcta del centro hospitalario útil.

Adecuada comunicación entre los diferentes escalones de intervinientes.

Transferencia completa y correcta entre los niveles.

Estabilización máxima del paciente previa a cada cambio de escenario.

PUNTOS CRITICOS DE INFORMACION En la activación (operador del centro coordinador): recabar información del incidente (cuestionario

estandarizado), informar de los tiempos estimados hasta la llegada de la llegada del primer equipoasistencial, aconsejar actitud a seguir hasta su llegada y tranquilizar.

En la primera asistencia in situ (enfermero o médico del equipo asistencial): completar/confirmarrápidamente información sobre el incidente, indicar la mejor ubicación a las víctimas y testigos (sipreciso, apoyo por las fuerzas de seguridad) y, previo al traslado, informar de la situación tras laprimera asistencia y del destino.

Si la primera atención se produce en centro extrahospitalario, (personal de atención al usuario, sinretrasar innecesariamente el inicio de la asistencia) recabar información del incidente segúncuestionario estandarizado, informar sobre las actuaciones inmediatas, presentar al equipoasistencial e indicar ubicación de víctimas y acompañantes. Previo al traslado, informar de lasituación tras la primera asistencia (el médico asistente) y del destino.

A la llegada a CCyU del hospital: si la primera atención se produce en allí, (personal de atención alusuario, sin retrasar innecesariamente el inicio de la asistencia) recabar información del incidentesegún cuestionario estandarizado, indicar ubicación de víctimas y acompañantes, y facilitar elcontacto de los acompañantes con equipo asistencial e informar (un médico del equipo asistencial,sin entorpecer la asistencia) sobre las actuaciones inmediatas.

Si la víctima ha sido derivada por equipo asistencial, (personal de atención al usuario, sin retrasarinnecesariamente el inicio de la asistencia) indicar ubicación a los familiares/acompañantes, (unmédico del equipo asistencial, sin entorpecer la asistencia, con la víctima y/o los acompañantes)completar/confirmar información sobre el incidente, informar de la situación tras la primeraasistencia y de los siguientes pasos a seguir, solicitando, en caso necesario, el consentimientoinformado para dichas actuaciones. Informar (un médico del equipo asistencial, o varios, si espertinente, según la intervención de distintos especialistas) a la víctima y/o los acompañantes, de losresultados, la situación, los siguientes pasos y el pronóstico, así como planificar la próximainformación e indicar la ubicación de los pacientes y los acompañantes.

INDICADORES DE CALIDAD(Tomados del Proceso Atención al Trauma Grave)

ATENCION EXTRAHOSPITALARIA

Porcentaje de pacientes atendidos por trauma grave correctamenteinmovilizados.

Porcentaje de pacientes atendidos por trauma grave con al menos una víavenosa útil al ingreso.

Porcentaje de pacientes atendidos por trauma grave con registro deconstantes y TSR.

Porcentaje de pacientes atendidos por trauma grave con informe de atenciónprehospitalaria escrito.

Porcentaje de pacientes atendidos por trauma grave con preaviso de llegadaa hospital a través del centro coordinador de emergencias directamente almédico de observación.

Los diferentes parámetros tomados como indicadores de calidad han de serreflejados en la gráfica de constantes de atención extrahospitalaria (o tabletsproporcionadas para esre uso). Dicho registro debe ser transferido a lahistoria clínica digital del paciente.

ATENCION HOSPITALARIA

Procentaje de pacientes intubados si traslado a Neurocirugía con GCS< 9.

Análisis de mortalidad por trauma grave, haciendo especial incidenciaen: Indicaciones de traslado intra-interhospitalario. Situación (de estabilidad y técnicas-tratamientos realizados) de/a los

pacientes previo a dicho traslado. Indicaciones de evaluación por especialistas, indicaciones de intervención

por los mismos. Situación (de estabilidad y técnicas-tratamientos realizados) de/a los

pacientes previo a dicha intervención. Adecuación a protocolos de tratamiento establecidos para pacientes

críticos ingresados en UCI (profilaxis antibiótica, profilaxis antitrombótica,prevención de neumonía asociada a VM, prevención de UPP, prevención deinfección nosocomial, transfusiones…).

INDICADORES DE CALIDAD

FORMACION

CURSO ATENCIÓN INICIAL AL TRAUMA - IAVANTE … MAYO2015 (24 asistentes)

CURSOS ATENCIÓN INICIAL AL TRAUMA – INSTRUCTORESHOSPITAL DE ANTEQUERA … OTOÑO 2015

CURSOS SVA – INSTRUCTORES HOSPITAL DE ANTEQUERA

PAI TRAUMA GRAVE EN INTRANET

UBICACIÓN DEL PAI TG EN INTRANET

INTRANET

CALIDAD

PROCEDIMIENTOS NORMALIZADOS DE TRABAJO

PNT ESPECIFICOS UGC

CUIDADOS INTENSIVOS Y URGENCIAS

PROC ASISTENCIALES

TRAUMATOLOGIA

CCU-PE252-PAI Trauma Grave. pdf