DILATADORES CORONARIOS
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DILATADORES CORONARIOSEQUIPO 19
ANGINA DE PECHOAtaques pasajeros de isquemia del miocardio debido a un desequilibrio entre la demanda y el aporte de oxgeno al miocardio Dolor opresivo retroesternal
Angina de pecho tpica
Aumenta la demanda de oxgeno
Angina de pecho inestable
No hay incremento de la demanda de oxgeno sino una reduccin del flujo sanguneo
Angina de pecho variante o Prinzmetal
Vasoespasmo
NITROVASODILATADORES
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES ADRENRGICOS BETA
Frmacos para el tratamiento de la angina
ANTAGONISTAS DE LOS CANALES DEL Ca.
ANTIPLAQUETARIOS INHIBIDORES DE HMGCoA
NITROVASODILATADORESNitroglicerina Dinitrato de isosorbida 5-mononitrato de isosorbida Nitrito de amilo
NITRATOS ORGANICOSGeneralidades Los nitratos son steres del CIDO NTRICO Los nitritos son steres del CIDO NITROSO
Estos frmacos tienen la capacidad de reducir el consumo miocrdico de oxgeno y aumentar su aporte, por distintos mecanismos.
Mecanismo de accinOriginan la formacin de oxido ntrico
Activa la ciclasa de guanililo
Aumenta la concentracin celular de GMP cclico
Activa la PKG
Regula la actividad de la PDE
En el msculo liso Fosforilacin de la cadena ligera de miosinaConcentracin es bajas de Ca.
PKG activa
Efectos hemodinmicas
VENODILATACIN venodilatacion
El tamao de las cmaras ventriculares y las presiones al final de la distole, hay pocos cambios en la resistencia vascular sistmica. La presin arterial disminuye ligeramente y no cambia la frecuencia cardiacaDilatacin arterial en cara y cuello que da como resultado rubor o dilatacin de los vasos arteriales menngeos y da como resultado cefalea
En dosis altas de nitratos orgnicos cusan mayor estancamiento venoso, disminuye la resistencia arteriolar Reduce las presiones arteriales sistlica y diastlica, el gasto cardiaco, originando palidez
Efecto en flujo sanguneoEstrechamiento arteriosclerticoVASODILATACIN
Efectos en requerimientos de oxgenoDeterminantes del consumo miocrdico de oxgeno Tensin de la pared del ventrculo izquierdo Frecuencia cardiaca Contractilidad miocrdica
PRECARGA Aumento de la capacitancia venosa con nitratos hace que se disminuya el retorno venoso al corazn Reduce el volumen ventricular al final de la distole Disminuye el consumo de oxgeno POSCARGA La disminucin de la resistencia perifrica Reduce la poscarga Reduce el trabajo del miocardio y el consumo de oxgeno
NITROGLICERINAVa de administracin: oral, sublingual, transdrmica, Metabolismo: heptico Vida media: 1 a 3 minutos
Concentracin mxima: 4minutosLa va sublingual se toma en el momento de una crisis de angina, o cuando se anticipa ejercicio o estrs Tiene una biodisponibilidad oral muy baja siendo la va sublingual la mas utilizada
Los parches de nitroglicerina permiten la absorcin gradual y una concentracin de nitrato durante 24 horas Inicio de accin lento Efectos mximos en 1 o 2 horas despus Profilaxis prolongada de ataques isqumicos
DINITRATO DE ISOSORBIDE (ISORDIL, SORBITRATE)En la administracin sublingual alcanza concentraciones mximas en 6 minutos Vida media: aproximadamente 45 minutos Metabolismo: heptico Metabolitos: mononitrato de isosorbida-2 y mononitrato de isosrbida-5
Los metabolitos tienen una vida media mas prolongadaBiodisponibilidad baja cuando se administra por va oral
5-MONONITRATO DE ISOSORBIDA (IMDUR)Va de administracin: oralMetabolismo: heptico
Tiene una vida media mas prolongada que el dinitrato de isosarbidaBiodisponibilidad del 100%
NITRITO DE AMILOLquido muy voltil Va de administracin: inhalacin Ampolleta cubierta con tela
Accin de corta duracinObsoleto para la angina de pecho
Tolerancia
Los nitratos orgnicos por va sublingual deben tomarse en el momento de una crisis de angina, o cuando se anticipa ejercicio o estrs.TOLERANCIA VASCULAR VERDADERA Consecuencia de la incapacidad del msculo liso de vasos de convertir nitroglicerina en ON.PSEUDOTOLERANCIA Por activacin de mecanismos no propios de la pared vascular
La cefalea es frecuente y puede ser grave. Pueden aparecer crisis transitorias de desvanecimiento, debilidad y otras manifestaciones relacionadas con hipotensin postural, en particular si el enfermo permanece de pie e inmvil y en ocasiones puede progresar a prdida del conocimiento.Interaccin de nitratos con inhibidores de la fosfodiesterasa 5La combinacin de sildenafilo y otros inhibidores de la fosfodiesterasa 5 con vasodilatadores de nitrato orgnico puede causar hipotensin extrema.
Toxicidad y respuestas adversas
Aplicaciones teraputicasAngina La hipertensin, anemia, tirotoxicosis, insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias y ansiedad aguda pueden desencadenar sntomas de angina. Se solicitara a la persona que deje de fumar, no coma excesivamente, se corregirn la hipertensin e hiperlipidemia, se procurar que ingiera diariamente aspirina y evitar la exposicin a simpaticomimticos.
Administracin bucal Los efectos hemodinmicas se observan en 2 a 5 min, es til en la profilaxia a corto plazo de la angina Administracin cutnea El ungento de nitroglicerina alivia la angina, prolonga la capacidad para efectuar ejercicio y reducir la depresin del segmento ST de origen isqumico por 4 horas o mas. Los efectos quedan de manifiesto en el transcurso de 30 a 60 minutos y duran de 4 a 6 horas. til en control de angina nocturna. Administracin oral Los nitratos por esta va se utilizan en la profilaxia contra crisis de angina en pacientes que tienen angina ocasional. Los efectos se alcanzan en un mximo de 60 a 90 min y duran de 3 a 6 horas. Administracin sublingual Nitroglicerina frmaco mas til entre los nitratos orgnicos. El inicio de accin ocurre en 1 a 2 min. Pero los efectos son indetectables antes que transcurra una hra luego de la administracin. Es posible prevenir el dolor tipo anginoso cuando el medicamento se utiliza de manera profilctica inmediatamente antes de ejercicio o estrs.
Angina de pecho inestable e infarto de miocardio sin elevacin del segmento ST
El trmino angina de pecho inestable se debe utilizarse para entidades clnicas que se caracterizan por empeoramiento de los sntomas de angina en un paciente. El trmino sndrome coronario agudo, es la alteracin de una placa coronaria que conduce la agregacin local de plaquetas y trombosis en la pared arterial con oclusin parcial o total del vaso. Aunados a nitratos y antagonistas del receptor adrenrgico beta los antiplaquetarios representan el elemento fundamental en tratamiento del sndrome coronario agudo.
Infarto agudo de miocardioEn pacientes con IM es comn administrar nitroglicerina a fin de aliviar el dolor isqumico, pero muy pocas pruebas indican que los nitratos mejoran la mortalidad en el IM. Los nitratos estn contraindicados en pacientes con hipotensin general.
Angina variante (Prinzmetal)En la angina variante en la constriccin coronaria origina reduccin del flujo sanguneo y dolor de origen isqumico. Los nitratos de accin prolongada solos en ocasiones resultan eficaces para suprimir crisis de angina variante, ms a menudo se requiere tratamiento adicional con bloqueadores de los canales de Ca++
INHIBIDORES DE CANALES DE CALCIO
GeneralidadesVeramail DIltiazem Dihidropiridonas
DihidropiridonasVidas medias
Nifedipina Amlodipina Nimodipina
4h 50h 2h
70% 90% 13%
Va oral
Metabolismo heptico De primer paso Metabolismo saturable Metabolitos inactivos
Dosis + ++ +++
Relajacin Arteriolas Arterias Venas
No tienen efecto en las clulas de conduccin ni miocitos contrctiles
EFECTO EN RESISTENCIA PERIFRICA
Msculo Liso
EFECTOS ADVERSOS DE DIHIDROPIRIDONAS
NIFEDIPINA (propranolol) TAQUICARDIA REFLEJA
INSUFICIENCIA CARDIACA EDEMA PERIFRICO Contraindicacin: Nifedipina administrada a paciente con hipertensin posible infarto ..Hipotension..
Uso clnicoTodos los inhibidores de canales de calcio son primera eleccin para la angina varianteInsuficiencia cardiaca y no taquicardia reflejaAmlodipina
Vasospasmo secundario a hemorragia cerebral.. Nimodipina
Nifedipina + propranolol Buena combinacin Angina Estable
Verapamil y DiltiazemEfecto Cronotrpico, Dromotrpico e Inotrpico negativo
Metabolismo Heptico de primer Diltiazem..Desacetildiltiazem paso60% 50% Potencia Verapamil.Norverapamil 35%
4 horas 6 horas
Efectos adversosBradicardia Paro cardiaco Bloqueo auricoloventricular Rubor, nuseas, estreimiento
Verapamil + PropanoloMala combinacin
Uso clnicoLos dos son para angina variante con Especialmente : Hipertensin Enfermedad de Raynaud Pacientes taquiarrtmicos y fibrilacin
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES ADRENRGICOS Acebutolol atenolol propranolol metoprolol
Propranolol
Prototipo de antagonista adrenrgico No selectivo til en tratamiento crnico de angina estable, pero no en el tratamiento agudo. Metabolismo heptico extenso. Muy lipoflico cruza BHE Vida media 4-6 h
CONTRAINDICADO:
PACIENTES CON ASMA Bloqueo de receptores 2 pulmonares broncoconstriccin DIABTICOS Disminuye la glucogenlisis y la secrecin de glucagn
Acebutolol, atenolol, Acebutolol, atenolol, metoprolol metoprololAntagonistas 1 selectivos Efecto escaso sobre la funcin pulmonar tiles en pacientes hipertensos y diabticos Vida media 3-4 h
ANTIPLAQUETARIOS, ANTIINTEGRINA Y ANTITROMBTICOS
la incidencia de IM y mortalidad en pacientes con angina inestable y dosis bajas la incidencia de IM en pacientes con angina estable crnica. la mortalidad en enfermos con sndromes coronarios agudos. sntomas y previene un infarto en la angina inestable.