Dilemas éticos en Atención Primaria de Salud en … · 2014-12-09 · Bernardo Morales 4...
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1 Dilemas éticos en Atención Primaria de Salud en Latinoamérica Francisco Javier León Correa (Coord.) SANTIAGO DE CHILE, 2014
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Dilemas éticos en Atención Primaria de Salud en
Latinoamérica Francisco Javier León Correa (Coord.)
SANTIAGO DE CHILE, 2014
2
Copyright: Los autores
Edita: Programa de Ciencias Biomédicas y Bioética de la Facultad de Ciencias de
la Salud de la Universidad Central de Chile, y Federación Latinoamericana de
Instituciones de Bioética (FELAIBE)
1ª edición: 2014. Santiago de Chile
ISBN: 978-956-345-675-2
Prohibida su reproducción total o parcial
Edición y diagramación: Alejandra León Arratia
3
ÍNDICE
Prólogo
Bernardo Morales 4
Introducción
Francisco Javier León Correa 6
Dilemas éticos en Atención Primaria de Salud en Latinoamérica 8
Francisco Javier León Correa
Bioética y Atención Primaria: una perspectiva desde Brasil 16
Elma Lourdes C. P. Zoboli, José Roque Junges
Percepción de los dilemas éticos de médicos y enfermeras que trabajan
en APS en la ciudad de Bogotá, Colombia 28
Mª Mercedes Hackspiel Zárate
Percepción de los dilemas éticos que se presentan en los profesionales de
los equipos de salud en APS en Manizales, Colombia 37
Zoila Rosa Franco Peláez, Sandra Milena Franco Idarraga, Paula
Andrea Restrepo
Investigación cualitativa en La Pintana, Peñalolén e Independencia. 56
Santiago de Chile Alejandrina Arratia, Francisco Javier León
Ecuador: dilemas éticos en APS en Quito 61
Fernando Arroyo, Sandra Noboa, Marco García, Sigrid Rodríguez,
Nancy Brady, Martha Cantos, Norma Avilés
Problemas éticos de la medicina clínica en APS en México. Estudio
comparativo piloto 69
Ma. de la Luz Casas Martínez, Luz María Pichardo García, Arturo Vela
Staines
República Dominicana. Investigación en Santiago de los Caballeros 77
Marcia Tavarez
Propuesta de Comités de Bioética en la Atención primaria de Salud en 81
Chile
Francisco Javier León, Jorge Araya, Mónica Nivelo
Bibliografía sobre bioética y APS 90
Anexo I. Modelo de entrevista realizada 97
Anexo II. Consentimiento Informado 98
Datos de los autores 99
4
PRÓLOGO
Dr. Bernardo Morales
Decano de la Facultad de Ciencias de la Salud
Universidad Central de Chile
El presente texto surge como uno de los primeros resultados del Programa de Bioética
de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Central de Chile, de muy
reciente formación. Nuestro propósito es que dicho programa se constituya en corto
plazo en un Instituto de Investigaciones en Bioética, donde se desarrolle tanto la
academia como la investigación científica y la vinculación con el medio, llegando a
convertirse en un reconocido referente sobre esta temática tan relevante en el desarrollo
de la vida universitaria y científica.
La Universidad Central de Chile y nuestra Facultad de Ciencias de Salud propone entre
sus pilares estratégicos de desarrollo, en coherencia con su misión y visión, potenciar la
investigación, desarrollo e innovación de Áreas Selectivas. Este es, para los objetivos
del Proyecto Educativo, un área determinante en la consolidación del sello formativo
expresado en el perfil de egreso de nuestros estudiantes de Salud. Podemos destacar
entonces como elementos centrales de nuestro Proyecto Educativo, una formación en
valores integral, disciplinar y profesional, cuyo sustento se encuentra en el desarrollo de
Pensamiento Crítico en un ambiente de comunicación, capacidad de gestión e
identificación ciudadana. Todo ello, dentro de un marco de respeto por la cultura
general y el conocimiento de las sociedades actuales.
Cuando hablamos de Atención Primaria de Salud (APS) en Latinoamérica chocamos
con diversas realidades; pero todos nuestros países coinciden en que deben enfrentar
difíciles condiciones para el ejercicio de una Salud Pública eficiente, oportuna y digna.
Una coincidencia que se debe tanto a la escasez de recursos para acciones concretas en
pos de una salud eficaz, donde la balanza se incline hacia el paciente, como por las
diversas miradas y alcances políticos de quienes administran nuestros países,
particularmente en sus áreas de salud, donde no siempre se comparten objetivos de bien
común y priman intereses corporativistas que buscan el beneficio de algunos pocos.
Muchas veces se olvida que el acceso a la salud es un derecho humano universal al que
todas las personas, sin distinción alguna, debieran tener libremente, con soluciones
dignas, eficientes, oportunas y eficaces, que satisfagan tanto el interés individual como
el colectivo. La APS debe ejercer acciones tendientes a evitar que la gente se enferme,
promoviendo una vida sana por sobre el interés de desarrollar hipertróficamente solo el
curar, donde la relación es uno a uno entre el enfermo y su administrador y que
muchas veces resulta perversa a favor del lucro desmedido.
Si a ello le sumamos los dilemas éticos a los que se debe enfrentar el profesional de la
salud en el ejercicio de su vocación en el nivel primario de atención, resulta entonces
evidente que las dificultades que debe sortear son muy complejas. Sin recursos
suficientes, con necesidades crecientes de atención, con la frustración de saber qué
hacer en materias de prevención y promoción pero sin políticas públicas que lo avalen,
y viéndose forzado de alguna forma a perpetuar modelos agotados e insuficientes, pero
vigentes en nuestras sociedades, la aparición de una corriente de trabajo en bioética que
5
contemple la creación de Comités de Bioética Asistenciales se convierte en una ayuda
importante que acompañará a los profesionales en la toma de mejores decisiones, que
velen por el respeto de la dignidad humana por sobre otros intereses.
Estamos ciertos que esta primera publicación de nuestro Programa de Bioética de la
Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Central abrirá el camino para
muchos otras, provenientes de todos aquellos que seguimos creyendo que la salud es un
derecho absoluto del ser humano.
6
INTRODUCCIÓN
La iniciativa de esta investigación sobre dilemas éticos en Atención Primaria de Salud
(APS) surge primero en Chile, en un trabajo de análisis cualitativo con profesionales de
la salud realizado en tres comunas de Santiago; después se implementaron talleres y
ahora se está mejorando la formación en bioética de algunos profesionales, viendo la
posibilidad de implementar comités de ética en APS. Acaban de comenzar ya los
primeros, y pensamos que pronto se puedan extender dentro de Chile y a otros países
latinoamericanos. Es necesario primero contar con profesionales formados y, a la vez,
tratar de ayudar a resolver los principales problemas éticos desde la bioética, como una
disciplina que puede ayudar a situarlos en su justa perspectiva, a mejorar en la toma de
decisiones de los profesionales de los centros de APS, y a la elaboración de una ética
institucional de los directivos. Todo ello es imprescindible para acompañar las reformas
que se están llevando a cabo en los distintos países.
Se incorporaron equipos de investigadores de Colombia, Ecuador, México, Panamá,
Perú y República Dominicana. Hemos sumado también un estudio muy similar
realizado en Brasil. Faltan todavía estudios en países representativos como Argentina,
por ejemplo, pero esta es una primera investigación que pretende poner de manifiesto la
necesidad de abordar desde la bioética también los problemas cotidianos de la atención
diaria de la APS.
Las situaciones de la APS en cada país son diversas. Hemos procurado que cada equipo
de investigación realizara un corto análisis de la situación en su país, para enmarcar la
realidad social de los sistemas de salud y las políticas de salud.
La investigación siguió un modelo, el trabajado en primer lugar en Chile, pero quisimos
dejarlo abierto a que pudiera de algún modo adecuarse a cada sitio, conforme a la
experiencia y visión de los investigadores. De todos modos, presenta una unidad de
objetivos y metodología, aunque en cada caso se haya determinado de una forma
diferente, o se hayan añadido otras temáticas, además de las comunes a todas las
investigaciones.
Queremos dar nuestro agradecimiento:
- A los integrantes de cada equipo de investigación, por el trabajo desarrollado. La
investigación cualitativa supone un gran esfuerzo de organización, realización de más
de 627 entrevistas en 135 centros de APS en ocho países.
- A los coordinadores de cada ciudad y país.
- Al apoyo recibido sobre todo para poder dedicar tiempo e incorporar investigadores en
esta tarea concreta, por las siguientes universidades: Universidad Central de Chile,
Pontificia Universidad Católica de Chile, Panamericana de México, la Universidad de
Manizales en Colombia, la Militar Nueva Granada de Bogotá, Universidad Central del
Ecuador (Quito).
- Asimismo, a la Sociedad Ecuatoriana de Bioética y a la Sociedad Chilena de Bioética.
- A la Fundación Interuniversitaria Ciencia y Vida, y a la Universidad Libre
Internacional de las Américas, por facilitar y apoyar la edición de este libro, y por la
participación de bastantes de sus antiguos alumnos en el Diploma y Maestría de
Bioética en esta investigación.
7
- A FELAIBE, Federación Latinoamericana de Instituciones de Bioética, por haber
servido de punto de encuentro y nexo de unión de los diferentes equipos de
investigadores para configurar este primer trabajo a nivel internacional.
Francisco Javier León Correa, Coordinador
8
DILEMAS ÉTICOS EN ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD EN
LATINOAMÉRICA
Francisco Javier León Correa
1.- Valores éticos en la base de las reformas de la APS en Latinoamérica
El actual concepto de Atención Primaria de Salud (APS) surge en 1978, en la
Conferencia Internacional sobre la APS, patrocinada por la Organización Mundial de la
Salud y UNICEF en Alma Ata. Participaron ciento treinta y cuatro países en septiembre
de ese año en la confección de la Declaración que instó a todos los gobiernos, a los
agentes de salud y desarrollo, y a la comunidad mundial, a adoptar medidas urgentes
para proteger y promover la salud de todos los ciudadanos del mundo.1
En esa Declaración se define que la APS es la asistencia esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente
fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias
de la comunidad, mediante su plena participación (…) Forma parte integrante, tanto del
sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal,
como del desarrollo económico y social global de la comunidad. Es el primer nivel de
contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud,
llevando la atención sanitaria lo más cerca posible del lugar donde viven y trabajan las
personas, y constituye el primer elemento de un proceso continuado de asistencia
sanitaria.2
La APS se orienta hacia los principales problemas de salud de la comunidad y presta los
servicios de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación necesarios para
resolver esos problemas; comprende, cuando menos, las siguientes actividades: la
educación sobre los principales problemas de salud y sobre los métodos de prevención y
de lucha correspondientes; la promoción del suministro de alimentos y de una nutrición
apropiada, un abastecimiento adecuado de agua potable y saneamiento básico; la
asistencia materno-infantil, con inclusión de la planificación de la familia; la
inmunización contra las principales enfermedades infecciosas; la prevención y lucha
contra las enfermedades endémicas locales; el tratamiento apropiado de las
enfermedades y traumatismos comunes; y el suministro de medicamentos esenciales.3
Muchos de estos objetivos tuvieron que posponerse por la situación económica de crisis
en las últimas décadas del siglo XX. Se propuso una APS Selectiva en lugar de la
Integral enunciada en Alma Ata, por ser demasiado costosa para muchos países. Fueron
diseñadas estrategias más sectoriales, dando prioridad a unas pocas intervenciones de
salud, a veces temporales. Se creó además desde el Banco Mundial un programa de
ajuste estructural de los préstamos para cumplir con el informe “Invertir en Salud”, que
se centraba en la productividad y la costo-efectividad, más que en resaltar la atención en
salud como un derecho humano fundamental.4
1 Andina L, Doval K. Atención Primaria de la salud ¿meta o mito? Buenos Aires: Ediciones del
Centro Cultural de la Cooperación Floreal Gorini; 2008: 7-10. 2 Declaración de Alma-Ata. Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, Alma-
Ata, URSS, 6-12 de septiembre de 1978. Punto VI. Disponible en página web de la OMS:
http://www.paho.org/Spanish/dd/pin/alma-ata_declaracion.htm 3 Ibídem: Punto VII, 2 y 3.
4 Andina L, Doval K. Ob.cit.: 49-50.
9
En el 2003, desde la OPS se elabora una nueva propuesta de reforma de la APS como
base del sistema de salud de una población,5 en línea con la Declaración del Milenio, y
los informes de la Comisión de los Determinantes Sociales en Salud,6 que había
insistido en el objetivo de reducir las inequidades en el área. En este Documento de
posición de la OPS, se declaran los valores éticos que deben estar presentes en la
reforma. “Un sistema de salud basado en la APS supone un enfoque amplio de la
organización y operación de los sistemas de salud, que hace del derecho a alcanzar el
mayor nivel de salud posible su principal objetivo, al tiempo que maximiza la equidad y
la solidaridad del sistema”, con un mayor énfasis en la promoción y prevención de la
salud, guiado por los principios de “dar respuesta a las necesidades de salud de la
población, orientación hacia la calidad, responsabilidad y rendición de cuentas de los
gobiernos, justicia social, sostenibilidad, participación e intersectorialidad”.7
Más recientemente se han planteado cuatro grupos de reformas “para responder a los
actuales desafíos sanitarios, a los valores de equidad, solidaridad y justicia social que
guían el movimiento en pro de la APS, y las crecientes expectativas de la población en
las sociedades en proceso de modernización”:8
- Reformas que garanticen que los sistemas de salud contribuyan a lograr la
equidad, la justicia social y el fin de la exclusión, dando prioridad sobre todo al
acceso universal y la protección social en salud: reformas en pro de la cobertura
universal.
- Reformas que reorganicen los servicios de salud en forma de Atención
Primaria, esto es, en torno a las necesidades y expectativas de las personas, para
que sean más pertinentes socialmente y se ajusten mejor a un mundo en
evolución, al tiempo que permitan obtener mejores resultados: reformas de la
prestación de servicios.
- Reformas que mejoren la salud de las comunidades, mediante la integración de
las intervenciones de salud pública y la Atención Primaria y el establecimiento
de políticas públicas saludables en todos los sectores: reformas de las políticas
públicas.
- Reformas que sustituyan la exagerada dependencia de los sistemas de mando y
control, por un lado, y la inhibición y el “dejar hacer” del estado por otro, por un
liderazgo integrador, participativo y dialogante, capaz de afrontar la complejidad
de los sistemas actuales de salud: reformas del liderazgo.
Estas reformas influyen en las prácticas concretas de los profesionales de la salud que
tienen que implementarlas, y en ocasiones suponen también dilemas éticos que deben
enfrentar con muy pocos medios, como señalan por ejemplo enfermeras de cinco
países;9 siguen manteniendo sus valores esenciales, pero se ven sometidas a un mayor
5 Documento de posición de la OPS/OMS. La renovación de la Atención Primaria de Salud en
las Américas. Washington: OPS/OMS; 2007. 6 Commission on Social Determinants in Health. Closing the gap in a generation: health equity
through action on social determinants of health. Final Report. Ginebra: WHO; 2008. 7 Documento de posición de la OPS/OMS. Ob.cit.: iii-iv.
8 OMS. La Atención Primaria de salud, más necesaria que nunca. Informe sobre la salud en el
mundo 2008. Ginebra: PMS; 2009: xvi y ss. 9 Guevara E, Mendias E. A comparative analysys of the changes in nursing practice related to
health sector reform in five countries of the Americas. Rev Pan Salud Pública/Pan Am J Public
10
stress laboral, mayores necesidades asistenciales de los pacientes y las consecuencias de
la crisis económica.
Cambio de modelo de la atención sanitaria convencional a la Atención Primaria
centrada en la persona10
Cuadro 1
Atención médica ambulatoria de carácter convencional en dispensarios o ambulatorios:
- Focalización de la enfermedad en la curación
- Relación circunscrita al momento de la consulta
- Atención curativa episódica
- Responsabilidad limitada a la prestación de asesoramiento eficaz y seguro al
paciente en el momento de la consulta
- Los usuarios son consumidores de la atención que compran
Programas contra enfermedades:
- Focalización en las enfermedades prioritarias
- Relación circunscrita a la ejecución de los programas
- Intervenciones de lucha contra las enfermedades definidas en los programas
- Responsabilidad sobre los objetivos de lucha contra las enfermedades entre al
población destinataria
- Los grupos de población son los destinatarios de las intervenciones de lucha
contra las enfermedades
Atención Primaria centrada en la persona:
- Focalización en las necesidades de salud
- Relación personal duradera
- Atención integral, continua y centrada en la persona
- Responsabilidad sobre la salud de todos los integrantes de la comunidad a lo
largo del ciclo vital; responsabilidad de afrontar los determinantes de la mala
salud
- Las personas son asociados en la gestión de su salud y la de su comunidad.
Se acepta hoy a nivel mundial que tanto la estrategia de APS, como la de SILOS
(Sistemas locales de salud), forman la columna vertebral de los esfuerzos para lograr
equidad, oportunidad y extensión de la cobertura con calidad y a un costo accesible,
para todas las poblaciones, es decir, que si bien favorecen a las más desfavorecidas, no
dejan de resolver los problemas globales del sistema de salud, cualquiera fuera este o
cualquiera sea la inversión total en salud que en definitiva se realice.11
Esta renovación de la APS también debe tenerse en cuenta a la hora de ver los aspectos
éticos de la salud en cada país. Desde la bioética se ha profundizado sobre todo en los
problemas y dilemas éticos de la atención hospitalaria, pero ya hace algunos años
comenzó el interés por la salud pública más en general y por la atención primaria: “La
bioética trata de ordenar y fundamentar la toma de decisiones al nivel personal y al nivel
social. En los dos es fundamental considerar los temas que dicen relación con la
Health, 2002, 12 (5): 347-353. 10
OMS. La Atención Primaria de salud, más necesaria que nunca. Ob.cit.: 45. 11
Lemus JD. Atención Primaria de Salud. Marco conceptual y estrategias asociadas. En:
Seminario-taller Internacional. Atención Primaria de Salud: a 25 años de Alma Ata. Buenos
Aires: OPS; 2003: 9-15.
11
eficacia, justicia, equidad, igual que con la beneficencia, autonomía y no maleficencia”.
En la salud pública “el principio rector es el concepto de justicia”,12
y la prevención es
el objetivo también exigido desde la ética.
En muchos casos señala Berlinguer la prevención de las enfermedades es el efecto
a veces esperado, pero frecuentemente espontáneo, de los progresos de la civilización y
la afirmación de otros derechos humanos y sociales. En la acción sanitaria específica, es
necesario un re-equilibrio de los empeños entre la asistencia a los enfermos (general y
especializada, domiciliaria y hospitalaria), la medicina preventiva y la prevención
primaria; que sin pasar por alto ninguna de estas tareas, refuerce la prevención
primaria.13
Existen también motivos económicos de optimizar los recursos en esto, pero hay tres
motivos éticos principales: “la virtud anticipadora, el principio de universalidad, y la
atenuación de los conflictos”.14
Ya en 1995, un Grupo de Trabajo en Salud Pública recomendaba al Programa Regional
de Bioética de la OPS “la formación de Comités de Ética Institucionales en los
Hospitales, en los niveles de Direcciones locales, e incluso en los Servicios Municipales
de Salud”, insistiendo en la necesidad de formación y preparación diferenciada de sus
miembros.15
Se está proponiendo un cambio sustantivo que haga hincapié en los problemas sociales
e institucionales de los sistemas de salud y en la APS.16
La presente investigación,
llevada a cabo primero en Chile17
y después en otros países de Latinoamérica, tiene este
objetivo: colaborar a elaborar talleres de formación de los profesionales que trabajan en
APS, de forma que se les pueda capacitar para crear comités de ética en APS en los
diferentes países, en cada caso basándose en las diferentes experiencias ya existentes.18
2.- Investigación sobre dilemas éticos en APS
Equipos Investigadores
Coordinadores generales: Prof. Dr. Francisco Javier León Correa y Dra. Alejandrina
Arratia Figueroa. Santiago de Chile.
Brasil:
12
Seminario Taller. Bioética en América Latina y El Caribe. Santiago: POS; 1995: 38-39. 13
Berlinguer G. Ética de la prevención. En: Ética de la salud. Buenos Aires: Lugar Editorial;
2003: 87-95. 14
Ibídem: 91. 15
Seminario Taller. Ob.cit.: 39. 16
León Correa FJ. Fundamentos y principios de bioética clínica, institucional y social. Acta
Bioética 2009; 15 (1): 70-78. 17
León Correa FJ. Dilemas éticos en Atención Primaria de Salud. Investigación cualitativa en
Chile. En: León Correa, FJ (Coord.) Comités de Bioética. Libro de Actas IX Jornada Nacional
de Bioética. Santiago: Sociedad Chilena de Bioética; 2009: 20-28. 18
León Correa FJ, Araya J, Nivelo M. Propuesta de Comités de Bioética en la Atención
Primaria de Salud en Chile. Revista Medicina y Humanidades (Santiago de Chile); 2010; vol 3
(2).
12
Investigadores: Elma Lourdes Campos Pavone Zoboli, José Roque Junges.
Colombia:
Coordinadora Bogotá: Mª Mercedes Hackspiel. Coordinadora Manizales: Zoyla Rosa
Franco Peláez. Investigadoras: Sandra Milena Franco Idarraga, Paula Andrea Restrepo.
Chile:
Coordinadores: Prof. Dr. Francisco Javier León Correa, Dra. Alejandrina Arratia
Figueroa. Investigadores: E.U. Elisa Aguayo, Dr. Raúl Muñoz Lemaitre; E.U. Mª
Eugenia Rapimán, E.U. María Silvia Campos.
Ecuador:
Coordinación: Sociedad Ecuatoriana Bioética: Dr. Fernando Arroyo.
Investigadores: Sandra Noboa, Marco García, Sigrid Rodríguez, Nancy Brady, Martha
Cantos, Norma Avilés.
México:
Coordinadora en México D.F.: María de la Luz Casas.
Investigadores: Luz Maria Pichardo Garcia, México DF; Mª del Carmen Guerrero
Flores, Los Mochis; Elena López Gavito, Sinaloa; Arturo Vela, Nuevo León; Mª
Guillermina Cejas Rivas, Los Mochis.
República Dominicana:
Coordinadora: E.U. Marcia Tavarez, Santiago de los Caballeros.
Colaboraron: Dolly Ureña, Daisy Vásquez, Susana Ramos y Magdalena González.
Objetivo general Conocer la percepción que tienen los profesionales de los Centros de Salud investigados
acerca de los dilemas éticos más frecuentes en su trabajo profesional.
Objetivos específicos
- Delimitar los dilemas éticos que se dan con más frecuencia en la relación con los
pacientes.
- Delimitar los problemas éticos que se dan con mayor frecuencia en las
relaciones entre los colegas y otros profesionales del equipo de salud.
- Delimitar los problemas éticos debidos a los recursos y sistema institucional.
- Comprobar si existe o no algún modo organizado de tratar y resolver estos
problemas en el equipo de salud.
- Elaboración de contenidos de un Curso taller de Ética clínica para Centros de
Salud de Atención Primaria.
- Posible creación posterior de Comités de Ética de Atención Primaria.
Lugares donde se realizó En Centros de Salud de las diferentes ciudades y países de los investigadores que
integraron el equipo.
Fecha: realización de las entrevistas durante el año 2009 y 2010. Análisis y
conclusiones: enero-diciembre 2011.
Metodología: cualitativa descriptiva, con entrevista semiestructurada y análisis
de contenido por categorías.
Modelo de investigación
13
De acuerdo al problema y los objetivos planteados, el diseño de la presente
investigación responde a una metodología cualitativa,19
que nos permitirá
fundamentalmente describir la opinión de los profesionales (médicos, enfermeras,
enfermeras-matronas, matronas y asistentes sociales) respecto a los dilemas éticos que
se les presentan de modo más frecuente en su tarea profesional.
En particular la metodología cualitativa, presenta la posibilidad de formular inferencias,
ofreciendo la alternativa de caracterizar lo individual y particular de cada informante,
para entregar una explicación comprensiva y significativa al asunto que se pretende
estudiar. Se favorece de esta forma, comprender el objeto de estudio, desde las
personas mismas y desde los significados que ellas les atribuyen.20
Para reunir la información, se empleó la técnica de entrevista semiestructurada.21
Según Buendía,22
esta técnica permite conducir y guiar la entrevista en forma flexible y
abierta; entrega libertad para alterar el orden y la forma de preguntar, así como el
número de preguntas a realizar. Dispone de un guión base que contiene los temas
esenciales a ser tratados (aspectos considerados en los objetivos), lo que asegura que no
serán modificados, ni olvidados los objetivos para los cuales fue preparada. Este tipo de
entrevista facilita principalmente la comprensión más que la explicación, ayudando a
maximizar el significado contenido en cada opinión.
Por otra parte, para analizar la información se utilizó la técnica de análisis de
contenido.23
Los datos recogidos de la entrevista a través del análisis de contenido, se
dividen o segmentan en unidades relacionadas y significativas. Se establece así una
conexión entre aspectos específicos e interpretaciones teóricas, operando
simultáneamente a un nivel concreto y conceptual. “El análisis no se limita a un
tratamiento mecánico de los datos, sino que implica a su vez una actividad reflexiva,
interpretativa y teórica sobre los datos”,24
presentado a la vez de forma flexible en cada
uno de los grupos de estudio de los diferentes países que han participado.25
Grupo de estudio
El grupo de estudio corresponde a profesionales de consultorios de distintos países de
Latinoamérica. Considera la participación de profesionales: médicos, enfermeras,
enfermeras-matronas y asistentes sociales.
19
Vasilachis de Gialdino I. (Coord.) Estrategias de investigación cualitativa. 1ª reimp. Buenos
Aires: Gedisa Editorial; 2007. Sautu R. (Compiladora). Práctica de la investigación cuantitativa
y cualitativa. Articulación entre la teoría, los métodos y las técnicas. Buenos Aires: Ediciones
Lumiere; 2007. Lago Martínez S, Gómez Rojas G, Susana Mauro M (Coord.) En torno de las
metodologías: abordajes cualitativos y cuantitativos. Buenos Aires: Proa XXI Editores; 2003. 20
Ob.cit. 21
Álvarez-Gayou Jurgenson JL. Cómo hacer investigación cualitativa. Fundamentos y
metodología. México: Paidós; reimp. 2006: 109-112. 22
Buendía L. Métodos de investigación en psicopedagogía. Madrid: McGraw Hill. 1997. 23
Álvarez-Gayou Jurgenson JL. Ob.cit.: 187-194. 24
Buendía L. Ob.cit.: 287. 25
Mendizábal N. Los componentes del diseño flexible en la investigación cualitativa. En:
Vasilachis de Gialdino I (Coord.) Estrategias de investigación cualitativa. 1ª reimp. Buenos
Aires: Gedisa Editorial; 2007: 65-105.
14
Los lugares elegidos otorgan la posibilidad de comparar la realidad de atención, lo que
ha llevado a obtener una información amplia y valiosa para los fines que se propone el
estudio.
Para contar con la aceptación explícita de participar en la investigación, se solicitó a las
personas que conformaron los grupos de estudio, que dieran de modo verbal su
Consentimiento Informado, siendo su participación absolutamente voluntaria.
La selección del número de participantes (aproximadamente ocho en cada uno de los
sitios en que se realizará la investigación), se ha definido por el criterio de saturación
cualitativo. Dicho criterio propone realizar entrevistas solo hasta el momento en que
las opiniones comiencen a repetirse, y dejen de presentar diferencias entre ellas. Esto
es, cuando existan evidencias suficientes para garantizar la credibilidad del estudio.26
Fuentes de información: Profesionales de la salud: médicos, enfermeras, matronas,
asistentes sociales, etcétera.
Técnica de recolección de datos: entrevista semiestructurada, la que se llevó a efecto
considerando:
- identificación de las personas que cumplan con las características deseadas;
- solicitud del consentimiento informado correspondiente;
- el tiempo de duración (entre 15 a 30 minutos);
- las características del lugar; cuidando la privacidad y comodidad
correspondiente para su realización; utilizando de la mejor forma posible los
espacios proporcionados para tal efecto por los centros de salud respectivos.
Criterios de inclusión: Profesionales de los ámbitos descritos que lleven al menos un
año trabajando en el Centro de Salud.
Registro de las entrevistas (datos) y plan de análisis
El contenido de las entrevistas ha sido trascrito y registrado en forma de texto,
guardando la conversación tal y como fue expresada por las personas entrevistadas. El
proceso de análisis de la información contenida en las entrevistas a través del análisis
de contenido, contempla la división o segmentación de la misma, recogida en unidades
relacionadas y significativas, de las cuales surgirán categorías.27
La identificación de categorías toma en cuenta una inspección inicial del documento
(texto de la entrevista), a partir del cual se determinan los principales temas a estudiar.
Se establece de esta forma una conexión entre aspectos específicos e interpretaciones
teóricas, operando en un nivel concreto y conceptual. Se cuida así que el análisis de los
datos, no corresponda a un tratamiento mecánico, sino que incorpore una actividad
reflexiva, interpretativa y teórica sobre los mismos.
El resultado del análisis es de tipo descriptivo. Este último aspecto, surge del análisis
de las partes de cada categoría propuesta y favorece establecer patrones a partir de la
26
Sautu R. Tradiciones de validez en investigación cuantitativa y cualitativa. En: Sautu R.
Ob.cit.: 365-370. 27
González Martín L. La sistematización y el análisis de los datos cualitativos. En: Mejía R,
Sandoval SA (Coord.) Tras las vetas de la investigación cualitativa. 3ª reimp. México: ITESO;
2003: 135-174.
15
información obtenida.28
Finalmente, se realizaron interpretaciones, sugiriendo en lo
posible relaciones y estableciendo conexiones entre las categorías obtenidas.
Implementación
Cuadro 1: Datos numéricos de la investigación, por países y profesiones
Países Profesiones
Med Enf Matr Nutric Psic Social Kines Odont Otros TOTAL Brasil29 34 36 70 Colombia - Caldas 8 3 5 4 12 - Bogotá 124 Chile Santiago 16 17 15 10 6 9 7 6 86 Ecuador - Quito 8 41 21 18 3 7 6 7 103 México
- México D.F 68 64 10 2 144 - Monterrey 11 24 15 1 5 45
R. Dominicana
- Santiago 3 7 5 12 TOTALES 137 179 70 43 9 30 14 20 13 596
28
Vallés M. Técnicas cualitativas de investigación social. Reflexión metodológica y práctica
profesional. 3ª reimp. Madrid: Editorial Síntesis; 2003: 339-341. 29
El trabajo de investigación en Brasil ha seguido una metodología propia. Por eso no están
contabilizados el total del número de entrevistas y Centros.
16
BIOÉTICA Y ATENCIÓN PRIMARIA: UNA PERSPECTIVA A PARTIR DE
BRASIL
Elma Lourdes C. P. Zoboli
José Roque Junges
La Atención Primaria es, preferentemente, el primer contacto del paciente con los
servicios de salud. En sistemas de salud públicos y universales, como son los sistemas
de España, Brasil, Portugal, Canadá, y otros, las consultas en Atención Primaria son
espacios de encuentro entre dos ciudadanos: uno que disfruta un bien público por
derecho (el usuario) y otro que tiene la responsabilidad de distribuir y promover el
acceso al disfrute de esos bienes (los profesionales o trabajadores sanitarios).
Esa comprensión de la relación clínica en la Atención Primaria es elemental para
realizar una política pública basada en la justicia distributiva y equidad. Pero esa es solo
una faceta del complejo fenómeno que es la relación clínica y la Atención Primaria, sea
por sí mismas o articuladas. La relación clínica es el encuentro entre dos personas que
tienen sus biografías; son dos personas que como ciudadanos dignos merecen el mismo
respeto. Son personas iguales en dignidad, pero que están en momentos distintos de sus
biografías y que viven experiencias diferentes en relación a la enfermedad que está bajo
cuidado. Son dos seres iguales que traen para el encuentro clínico situaciones de
vivencias diferentes y que han de construir en este encuentro una relación de
corresponsabilidad e intersubjetividad a fin de cuidar de la salud. Para eso necesitan
intercambiar hechos, emociones, sentimientos, creencias; es decir, no es suficiente tratar
solamente de datos biológicos, o epidemiológicos, o con pruebas diagnósticas.
La Atención Primaria se refiere a la salud individual y colectiva, con acciones de
promoción y protección de la salud, prevención de enfermedades, diagnóstico,
tratamiento, rehabilitación y mantenimiento de la salud. La Atención Primaria de la
Salud es un nivel del sistema sanitario que proporciona la entrada en dicho sistema y
abarca los problemas más comunes en la comunidad, ofreciendo servicios de
prevención, curación y rehabilitación para maximizar la salud y el bienestar. Se propone
a atender las necesidades y problemas de salud en un territorio, pero lo más importante
es que no se dirige a la enfermedad, sino a la persona. Además la Atención Primaria
coordina o integra la asistencia sanitaria del resto de los niveles del sistema sanitario.30
Por lo tanto, en la Atención Primaria hay un conjunto de funciones que son propias de
este nivel del sistema sanitario. Pero también se comparten características comunes a los
demás: responsabilidad de acceso, calidad y costos, prevención y tratamiento,
rehabilitación, trabajo en equipo. Lo que distingue a la Atención Primaria es que sus
acciones se ocupan del contexto en el cual la enfermedad existe, o sea, visa actuar en los
determinantes de la salud.
Así, es fácil comprender que las cuestiones éticas de la Atención Primaria también
tienen características propias y otras que son compartidas con los demás niveles de la
30
Starfield B. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia.
Brasília: UNESCO Brasil, Ministério da Saúde; 2002: 726.
17
asistencia. Pero solamente en los últimos años la bioética hay empezado a estudiar lo
que ocurre en la Atención Primaria.
Como la Atención Primaria considera a las personas en su singularidad, complejidad,
integridad y también evalúa los determinantes de las condiciones de salud y enfermedad
es evidente que en este nivel se manejen unos hechos y valores distintos. Por tanto se
requiere una manera específica de manejar la bioética en este nivel de la asistencia.31
Para ofrecer cuidados de calidad los profesionales necesitan comprender el sentido que
los usuarios dan a su vida, sus proyectos de felicidad; pero comprender o analizar el
sentido de las cosas no es fácil.32
La relación entre los profesionales y los pacientes en
la Atención Primaria requiere confianza para llegar a la intimidad donde está lo que el
usuario quiere ocultar, reservar y/o lo que da o quita sentido a su vida,33
pero sin violar
su privacidad e integridad.
Cunha,34
siguiendo los pasos de Campos,35
propone la necesidad de una clínica
diferenciada en la Atención Primaria, que los autores llaman de clínica ampliada o
clínica del sujeto. Apuntan las diferencias más evidentes entre la lógica de la clínica
hospitalaria y la lógica de la clínica de la Atención Primaria: el hospital funciona con
relaciones de jerarquía de poder que exige la sumisión del paciente al tratamiento,
mientras en la Atención Primaria, el usuario conserva su autonomía y el profesional
necesita tener en consideración la subjetividad para definir la terapia adecuada. El
hospital funciona según el modelo biomédico que separa el cuerpo de la psique y divide
el cuerpo en especialidades, aplicando procedimientos según padrones iguales para
todos.
En Atención Primaria existe un sujeto complejo, pasible de toda suerte de influjos
externos e internos, presentando sus demandas y sus deseos, exigiendo un tratamiento
diferenciado. El imaginario social del hospital está ligado a la enfermedad grave,
mientras que la Atención Primaria está pautada por la prevención y promoción de la
salud y las ganas de vivir. El tiempo de las relaciones terapéuticas del hospital es corto,
intensivo y artificial, mientras que el tratamiento de la unidad básica de salud se
caracteriza por tiempos prolongados, distendidos e insertos en el cotidiano de las
personas atendidas. Asimismo, el hospital tiene dificultades para captar los desvíos y
daños que produce como efectos maléficos colaterales por el ambiente artificial en que
se mueve; la Atención Primaria tiene más sensibilidad para captar los problemas que
crea, como por ejemplo la excesiva demanda, por estar más cerca de la materialidad y
cotidianidad de la vida.
Esa lógica diferenciada de los procesos clínicos representa nuevos desafíos éticos, pues
además del foco más ampliado e integrado del atendimiento, su organización en equipo,
con el objetivo de responder a las necesidades diversificadas de los usuarios, exige
nuevas relaciones de trabajo con consecuencias para la ética de las prácticas de salud en
la atención primaria.
31
Gracia D. Bioética clínica. Santa Fé de Bogotá: El Buho; 1998 32
Gracia D. Como arqueros al blanco: estudios de bioética. Madrid: Triacastela; 2004 33
Pose C. Lo bueno y lo mejor: introducción a la bioética médica. Madrid: Triacastela; 2009. 34
Cunha GT. A construção da Clínica Ampliada na Atenção Básica. São Paulo: Hucitec, 2005 35
Campos GWS. Saúde Paideia. 3ª ed. São Paulo: Hucitec; 2007.
18
Las pocas investigaciones y publicaciones sobre bioética y Atención Primaria muestran
que existen diferencias entre los problemas éticos en este nivel cuando es comparado
con el hospitalario. Esto ocurre puesto que los problemas de salud, y con ellos los
éticos, se distinguen según los servicios ofertados, las condiciones de las instituciones y
las peculiaridades de los sujetos morales. En los hospitales los pacientes, por su
condición de ingresados o de la propia enfermedad, tienen más comprometida su
posibilidad de actuar autónomamente. Los profesionales sanitarios en Atención
Primaria planifican objetivos a largo plazo mediante una atención integral que tiene
presente a la familia y a la comunidad y no solo el tratamiento de las enfermedades. Las
consultas son frecuentes, en situaciones de menor urgencia y por un período largo.
Los problemas éticos en Atención Primaria son situaciones ordinarias del cotidiano.
Plantean las peculiaridades de la asistencia en este nivel del sistema sanitario donde se
establece una relación clínica más íntima que perdura en el tiempo, con reiterados
encuentros de cuidado al largo de la vida, tanto del profesional cuanto del paciente y su
familia.
La dimensión de los juicios y decisiones morales cobra más importancia en la
formación de enfermeras y médicos también en la Atención Primaria; sin embargo, las
publicaciones en bioética enfocan casi exclusivamente el ámbito hospitalario. Esto da la
falsa impresión que la Atención Primaria no plantea problemas éticos propios o que
estos son extensión de los problemas del hospital. Aunque se puedan compartir visiones
en algunos temas, hay diferencias resultantes de las peculiaridades propias de la
Atención Primaria donde se ofrece una asistencia continuada al individuo y su familia
desde el nacimiento hasta la muerte. Los profesionales son “responsables y testigos de
la salud de las personas a su cargo”.36
1.- Resultados de investigaciones sobre problemas éticos en Atención Primaria en
Brasil Brasil tiene uno de los más grandes sistemas públicos y universales de salud, creado a
partir de su Constitución democrática de 1988, que en su artículo 196 determina que “la
salud es un derecho de todos y un deber del Estado”. Así fue instituido el Sistema Único
de Salud (SUS) con sus tres principios: la universalidad del acceso, la integralidad del
atendimiento y la equidad en la distribución de los recursos. Trátase de un sistema
descentralizado bajo la responsabilidad de las municipalidades, con financiación de las
tres partes: municipal, estadual y federal. El SUS significó antes de nada la organización
del acceso universal e integral de todos a la Atención Primaria. En 1994 fue creada la
Estrategia Salud de la Familia (ESF) con el objetivo de ampliar el propósito de la
Atención Primaria a partir de un nuevo modelo de atendimiento con foco en la familia,
ofreciendo una asistencia integral y de calidad a través del registro de una clientela
adscrita y acompañamiento de los usuarios en su territorio y universo de relaciones.
Este nuevo paradigma de la atención más cercana y culturalmente inserta significa el
surgimiento de nuevos desafíos éticos a la práctica y a los servicios de salud.
36
Díaz G. Introducción. En: Bermejo F, Sanjuanbenito L (Orgs.). Ética y Atención Primaria. La
soledad ética de la Atención Primaria. Madrid: ALE; 2008.
19
1.1.- Los resultados de estudio sobre la Estrategia Salud de la Familia en la ciudad
de São Paulo
Esta es una síntesis que integra los resultados de tres investigaciones cualitativas
desarrolladas en unidades de salud de Atención Primaria en São Paulo, con el propósito
de averiguar cómo las personas razonan y actúan moralmente evidencia estas
peculiaridades de la bioética.37
El muestreo incidental de los estudios correspondió a 34 enfermeras y 36 médicos. Los
datos fueron colectados mediante entrevistas individuales y semiestructuradas en las
cuales los sujetos narraban una situación que hubiesen vivido en sus actividades en
Atención Primaria y en la cual se les planteaba problemas éticos. Al final de la
entrevista se les solicitaba una lista de los problemas éticos del caso.
Al producirse dentro de la cotidianidad de los servicios de salud los problemas éticos en
la Atención Primaria son sutiles y de difícil percepción. Hubo sujetos que expresaron
esta dificultad: “veo muy difícil saber lo que es ético o no… en el hospital esto es más
fácil” (M2).38
Asimismo, un estudio desarrollado en España muestra también la dificultad en la
detección de problemas éticos en los profesionales.39
La síntesis hermenéutico-dialética40
de los resultados de los estudios brasileños abstrajo,
según los contextos de las situaciones en las narrativas, dos categorías sintetizadoras de
los problemas éticos: (i) la relación clínico-asistencial y (ii) las relaciones de trabajo.
Los problemas éticos en la relación clínico-asistencial refieren al respeto a la
información al paciente; la privacidad y la confidencialidad; las relaciones
interpersonales y vínculo; la autonomía del paciente y las indicaciones médicas.
Cómo informar y qué decir a los pacientes sigue siendo un reto para los equipos de
salud. Así es común encontrar equipos que discuten acerca del estado de salud del
paciente en su presencia, pero sin su participación en la conversa. También hay
situaciones en que los profesionales no informan al paciente sobre su estado de salud.
De esta manera es fácil entender por qué el “paciente autónomo” es considerado un
problema ético para los profesionales sanitarios en la Atención Primaria. Para el equipo,
el paciente que rechaza la indicación médica es un problema; así, la otra cuestión ética
es cómo informar para conseguir la adhesión del paciente a las indicaciones médicas.
Las peticiones de tratamiento son consideradas problemas éticos, sean los casos de los
menores maduros que quieren ser atendidos y tratados sin conocimiento de sus padres,
como también peticiones de las personas legalmente capaces que desean ciertos
tratamientos o exámenes que no tienen indicación médica.41
37
Zoboli ELCP. Relación clínica y problemas éticos en Atención Primaria. São Paulo, Brasil.
Atención Primaria (Barcelona. Ed. impresa), v. 42, p. 406-414, 2010. 38
Ibídem. 39
Clèries Costa X, Borrell Carrió F, Epstein RM, Kronfly Pubiano E, Escoda Aresté JJ,
Martínez-Carretero JM. Aspectos comunicacionales: el reto de la competencia de la profesión
médica. Aten Primaria 2003;32:110-7. 40
Sanjuanbenito L. La relación clínica. En: Bermejo F, Sanjuanbenito L (Orgs). Ética y
Atención Primaria. La soledad ética de la Atención Primaria. Madrid: ALE; 2008. 41
Zoboli ELCP. Ob.cit.
20
Hoy quien define las necesidades de salud no son los profesionales sanitarios sino los
usuarios que acuden a los servicios para solucionarlas.42
Esto puede ser un logro para el
respeto a la autonomía en la sanidad,43
pero puede llevar a arbitrariedades con demandas
que generan frustración, desánimo44
y desacuerdos; en fin, problemas éticos.
Hacer el bien para el paciente sigue siendo criterio ético para la actuación del equipo.
Pero lo que es “bien” se define en el diálogo con el usuario. La emancipación de los
pacientes introdujo en el ámbito de la salud un nuevo modo de definir la necesidad y el
bien. El usuario ahora es autónomo para definirlos, puede recabar información y decidir
por la aceptación o no del plan que le proponen los profesionales.45
La proximidad propia de la relación clínica en la Atención Primaria genera problemas
éticos relativos a la privacidad y confidencialidad, como tener acceso a datos íntimos de
la vida familiar y del matrimonio, sin importancia para la asistencia. La protección de la
privacidad del paciente también es una cuestión ética e incluye las dificultades que
tienen los equipos para que la familia no acceda a informaciones del secreto profesional.
También es difícil determinar lo que se ha de compartir entre los miembros del equipo,
o sea, si todos deben tener acceso a todas las informaciones sobre la salud del paciente y
de la familia, aunque sean innecesarias para la asistencia a cargo del profesional.
La proximidad también ocurre en la vecindad de los pacientes en el barrio, lo que
genera dificultades extras para mantener el secreto profesional. La actitud de los
profesionales que comentan sobre un paciente con otros o por los pasillos es otra
amenaza a la preservación del secreto y la privacidad de los pacientes y familiares.
En cuanto a las relaciones interpersonales y vínculo, la cuestión más importante es la
dificultad de los profesionales para establecer los límites en la relación clínica y para
saber hasta dónde pueden interferir en el estilo de vida de los pacientes y sus familias.
Resulta imposible demarcar una línea que ponga de un lado al usuario y del otro al
profesional, pues en la relación clínica lo que debería ocurrir es un espacio de
encuentro, una dinámica relacional.46
Es necesario propiciar un clima de confianza sin vulnerar la intimidad.47
Para una buena
asistencia en Atención Primaria hay que conquistar y cultivar la participación y
comprensión activa de los pacientes en el cuidado por medio de actitudes y
competencias para la escucha y el diálogo.48
42
Gracia D. Como arqueros al blanco. Ob.cit. 43
Broggi MA. Gestión de los valores “ocultos” en la relación clínica. Med Clin (Barc)
2003;121:705-9. 44
Gracia D. Como arqueros al blanco. Ob.cit. 45
Ibídem. Pose C. Ob.cit. Broggi MA. Ob.cit. 46
Austin W, Bergum V, Nuttgens S; Peternelj-Taylor C. A Re-Visioning of Boundaries in
Professional Helping Relationships: Exploring Other Metaphors. Ethics Behav. 2006; 16: 77-94. 47
Ibídem. Pose C. Ob.cit. 48
Junges JR (Ed.). Bioética: hermeneutica e casuística. São Paulo: Loyola 2006. Zoboli ELCP,
Sartório NA. Bioética e enfermagem: uma interface no cuidado. O mundo da saúde. 2006;
30:382-397.
21
No obstante, la falta de respeto de los profesionales en el trato con el paciente es uno de
los problemas éticos más frecuentes en las relaciones interpersonales.
La actitud del médico ante sus valores religiosos y del paciente y los prejuicios sobre los
pacientes son problemas éticos que interfieren en la calidad de la relación clínico-
asistencial en la Atención Primaria.
La gestión del sistema sanitario puede generar situaciones problemáticas desde el punto
de vista de la ética. No es raro que los médicos se vean imposibilitados de continuar el
acompañamiento del paciente por determinaciones administrativas en el reparto de
pacientes entre los equipos.
Los problemas éticos cuanto a las indicaciones médicas fueron: prescripción de
fármacos caros con eficacia igual a la de los similares más baratos; prescripción de
fármacos costosos para pacientes pobres; prescripciones erradas o inadecuadas;
indicación al paciente sobre farmacias para elaboración de fórmulas prescritas por los
médicos.
Los problemas éticos en la categoría “problemas en las relaciones de trabajo” abarcaron
los ámbitos de relaciones interpersonales y profesionales.
En relación a las relaciones interpersonales, los problemas éticos fueron: falta de respeto
en el trato entre los miembros del equipo; desacuerdo acerca de cómo conducir el
trabajo del equipo de manera conjunta y coordinada; falta de compromiso, cooperación
y confianza entre los miembros del equipo; dificultad para establecer los límites en las
competencias o responsabilidades de los distintos profesionales del equipo.
En las relaciones profesionales los problemas éticos son planteados por medidas
administrativas y de la organización de los servicios, bien como por cuestiones técnicas.
El primer problema que los profesionales registraron es la sobrecarga de trabajo por
exceso de demanda en las unidades de salud. Con eso se plantean otros problemas
éticos: negativa de los médicos para atender pacientes sin cita para el día; oferta
insuficiente de exámenes para la demanda; falta de recursos para atender las
necesidades de los pacientes que acuden a los centros de atención primaria; falta de
recursos para realizar las visitas domiciliarias.
Además de la sobrecarga laboral, los profesionales mencionaron el sentimiento de que
su trabajo no es bien valorado por los pacientes o por el gestor y que los servicios de
referencia desprecian las conductas de los médicos de Atención Primaria. Por otro lado,
también los profesionales no confían en la calidad de las pruebas diagnósticas ofertadas
por la sanidad pública.
Las prescripciones médicas son fuente de problemas éticos cuando hay omisión de los
profesionales sanitarios ante prescripciones médicas erradas o inadecuadas, o en los
cuestionamientos de órdenes médicas o negativas que se realizan por desacuerdo. Es
claro que con eso surge la cuestión de una mala formación profesional.
Los equipos sienten necesidad de oportunidades para compartir las cuestiones éticas que
viven y registraron: “falta de reuniones de equipo” y “falta de acciones intersectoriales
para apoyar discusiones de las cuestiones éticas planteadas en Atención Primaria”.
22
La relación de los profesionales con los jefes de la unidad de salud también puede
plantear problemas éticos, como: desacuerdo con los órdenes de superiores jerárquicos
en cuanto a cómo conducir la asistencia; parcialidad del gerente del centro de Atención
Primaria en el manejo de los conflictos entre profesionales y equipos; alteraciones
fraudulentas de la historia clínica.
Estos problemas coinciden con los resultados de otros estudios publicados en literatura
y señalan que en Atención Primaria los problemas éticos comprenden aspectos,
cuestiones e implicaciones de situaciones cotidianas.
Los problemas éticos identificados son similares a los resultados de un estudio
semejante desarrollado en Madrid49
y que también ha planteado la relevancia de los
conflictos derivados de la relación sanitario-paciente.
1.2 Resultados sobre problemas éticos de la Atención Primaria en dos municipios
de la región metropolitana de Porto Alegre (RS) Dos investigaciones con abordaje cualitativo sobre la percepción de los profesionales en
relación a problemas éticos en Atención Primaria en la región de Porto Alegre tuvieron
como universos empíricos miembros representantes de los diversos equipos de la
Estrategia Salud de la Familia de la municipalidad de Campo Bom o representaciones
de diversos profesionales de una Unidad Básica de Salud (UBS) de un barrio de la
municipalidad de São Leopoldo.
En los dos casos se hicieron ocho discusiones focales, cada una de más o menos una
hora y media, sobre los desafíos y conflictos éticos que los profesionales sienten en su
práctica. Estas discusiones fueron registradas en cinta, transcritas y analizadas en sus
contenidos.
El primer estudio investigó las cuestiones éticas ligadas a un equipo de la Estrategia
Salud de la Familia y el segundo los problemas éticos de la implantación de la Política
Nacional de Humanización de los servicios de salud en una unidad Básica de un barrio
donde no hay un equipo de salud de la familia. La diferencia de los modelos de
Atención Primaria apuntaron para cuestiones éticas comunes y diversas.
Los datos fueron codificados en tres categorías: problemas éticos en relación a la
demanda, a los procesos de trabajo y al sistema de salud. El contexto estructural
determina la especificidad de los problemas de cada uno de ellos. Cuanto a la demanda,
la Estrategia Salud de la Familia trabaja con demanda programada, mientras que la
Unidad Básica recibe una demanda espontánea, cada una con sus cuestiones éticas
específicas. El grupo Salud de la Familia organiza los procesos de trabajo como equipo
de interacción que planea las acciones en conjunto, mientras que la Unidad Básica
funciona a partir de procesos jerarquizados, fragmentados y sin corresponsabilidad,
determinando diferentes problemas éticos. En cuanto al sistema, los problemas son
parecidos, porque tanto la estrategia cuanto la unidad están insertos en un marco más
amplio de red de servicios complementarios de salud con sus conflictos y desafíos.
49
Ogando Díaz B, García Pérez C. Necesidades de formación en bioética en la Comunidad de
Madrid. Aten Primaria. 2005; 35:240-5.
23
La demanda organiza las necesidades en salud por la búsqueda de un servicio para
responder a ellas. La primera tarea del profesional de Atención Primaria es ayudar a
interpretar esas necesidades en salud. El equipo Salud de la Familia tiene más
condiciones para interpretarlas, porque está más inserto en el contexto y en la cultura de
la comunidad adscrita. Por eso va teniendo una visión más ampliada y mejores caminos
para llegar a una respuesta programada a estas necesidades, creando relaciones cercanas
y de vínculo con las personas atendidas, y teniendo como efecto colateral maléfico la
posibilidad de llevar también a una creciente dependencia. Este fue uno de los
problemas apuntados por los profesionales de la Estrategia Salud de la Familia.
Mientras que en la Unidad Básica, trabajando con búsqueda espontánea, tiene una
demanda excesiva que crece cada vez más, produciendo stress en los profesionales por
el exceso de atendimientos, dificultando respuestas adecuadas a las necesidades y
teniendo baja resolución. Frente a esto, la propuesta de los profesionales es la necesidad
de aplicar protocolos y hacer una selección de las necesidades. Pero esta solución no
ayuda acoger y entender las necesidades, haciendo crecer la demanda por falta de una
solución adecuada, estresando el profesional, ya que el usuario vuelve siempre de
nuevo. Este fue un problema ético apuntado por los profesionales de la Unidad Básica,
señalando la importancia de un Equipo Salud de la Familia con clientela adscrita como
solución.
Aunque la Estrategia Salud de la Familia depende de procesos de trabajo en equipo, el
diálogo y la cooperación no siempre funcionan, porque no es fácil construir colectivos
comprometidos; este es un desafío ético apuntado por los profesionales. Otra cuestión
que dificulta la práctica es que ni siempre los profesionales tienen el perfil para trabajar
en la estrategia, también apuntado como un problema ético que perturba los procesos de
trabajo.
El querer responder a la demanda excesiva de la Unidad Básica no permite captar la
importancia de la reunión de equipo para discutir y acordar estrategias sobre cómo
responder a esta demanda: se considera tiempo perdido delante de las urgencias de
atendimiento. En la discusión focal, los profesionales apuntaron este hecho como un
problema ético. Esta falta de discusión de los problemas cotidianos del atendimiento
lleva a la fragmentación y aplicación mecánica de protocolos que no responden a las
reales necesidades de los usuarios e impiden responsabilizarse por los resultados de sus
prácticas.
Dicha situación de stress en el atendimiento lleva los profesionales a refugiarse en una
ética de la buena intención, aunque la acción clínica no llegue a los resultados esperados
por el usuario. La falta de resolución en los resultados no es captada como una cuestión
ética, sino como un problema técnico cuya responsabilidad está fuera. Esta comprensión
recuerda la distinción propuesta por M. Weber50
entre ética de la convicción y ética de
la responsabilidad, por la cual la primera está fundada en la buena intención y la
segunda en los resultados esperados para la acción. Weber afirma que en el ámbito
público las acciones de los profesionales de la salud acontecen a nivel público, donde lo
que importa son los resultados, y por eso la moralidad profesional tiene que pautarse por
una ética de la responsabilidad.
50
Weber M. A política como vocação. Brasília: UnB, 2003.
24
En cuanto al sistema, el grupo focal de la Estrategia Salud de la Familia destacó como
problema ético el hecho de que el Ministerio de la Salud propone programas específicos
de prevención y promoción de la salud como por ejemplo hipertensión y diabetes ,
que son iguales para todo el país y no llevan en consideración la especificidad de otros
agravios de salud típicos de la localidad. Por otro lado, el Ministerio exige una
prestación de cuentas a las municipalidades que no considera el nuevo modelo de
atendimiento, el cual no puede sencillamente ser contabilizado en números cuantitativos
de procedimientos, porque debe tener criterios más cualitativos. El desafío ético es
entonces cómo evaluar prácticas no con criterios del antiguo paradigma, pues están
insertas en otra lógica y en otro modelo de atención.
Además, la Unidad Básica apuntó como problema ético la dificultad y los obstáculos
para enviar el usuario a otro nivel más complejo de atendimiento por falta de
interconectividad entre los diversos niveles de la red de servicios de salud.
2.- La nueva relación clínica: fuente de problemas éticos
El acto clínico se ha ampliado: la asistencia ocurre en instituciones e involucra a
equipos multiprofesionales. Así, actualmente, la “relación clínica” no se restringe a la
relación médico-paciente, pues comprende la relación entre otros profesionales
sanitarios: relación entre la enfermera y el paciente; relación entre el personal
administrativo y el paciente.51
A fin de concretar lo necesario para resolver el problema sanitario del usuario se
requiere establecer entre este y los profesionales una relación humana marcada por la
comunicación y la cooperación.52
Esta nueva configuración de la relación clínica pide del equipo una participación
conjunta con los mismos objetivos. De lo contrario la calidad de la asistencia se
compromete debido a falta de comunicación y respeto entre los miembros del equipo.
En Atención Primaria el paciente es más autónomo y el rechazar al tratamiento genera
sentimientos de pérdidas en los profesionales. En estas situaciones se plantean dudas en
torno a cómo comunicarse con el paciente. Los profesionales no aceptan “perder”; no
aceptan que el paciente pueda decidir y decirles que no quiere tratarse, pues creen que el
paciente “debía querer”.53
Así, ante la autonomía del paciente los profesionales saben
que dependiendo de cómo hablas con el paciente él volverá o no a la consulta para un
anueva atención.54
La salud y la enfermedad forman parte de la vida de la persona, integran su biografía
vital. La vida del paciente, además de su salud, enfermedad y cuidados, se conforma por
otros hechos pasados y proyectos hacia al futuro. La persona anticipa su historia por
medio de sus proyectos que son reales a punto de justificar el sacrificio de posibilidades
51
Pose C. Ob.cit. 52
Ibídem.
Clèries Costa X, Borrell Carrió F, Epstein RM, Kronfly Pubiano E, Escoda Aresté JJ, Martínez-
Carretero JM. Aspectos comunicacionales: el reto de la competencia de la profesión médica.
Aten Primaria 2003;32:110-7. 53
Zoboli ELCP. Ob.cit. 54
Ibídem.
25
actuales. Por lo tanto el profesional tiene que enriquecer la comunicación de la relación
clínica con sentimientos capaces de generar confianza y compartir horizontes éticos,
proyectos de felicidad. Por sus peculiaridades, en la Atención Primaria se atienden
biografías en una película, pues la unidad de salud se encuentra donde la vida se
desarrolla in vivo, al contrario de lo que se sucede en el hospital donde el paciente está
como se fuera in vitro, o sea, alejado del ordinario de su vida.55
Esto exige que el equipo
multiprofessional en la Atención Primaria amplíe el alcance de la comunicación en la
actividad clínica, a fin de incluir en el mensaje algo más que el mero intercambio de
informaciones sanitarias.
La conversación acerca de valores, creencias y sentimientos en la consulta es algo
novedoso para los profesionales, además de un reto,56
pues en la modernidad los
sentimientos mantuvieron una interpretación negativa. Estos eran cualidades
perturbadoras de la vida moral, enfermedades, páthos, que deberían ser evitadas,
suprimidas.57
Los pacientes eran enfermos físicos y morales.58
De este modo, la
incapacidad física y moral del paciente ha resultado en el paternalismo médico. La
exclusión de los sentimientos pretendía no perturbar el razonamiento clínico.
A partir de la modernidad, con la escuela moral inglesa y los autores de la
fenomenología, se ha abierto paso para considerar el sentimiento como facultad superior
del ser humano y, por tanto, positiva para la vida moral. El sentimiento dejó de ser visto
como patológico. Incorporarlo en la relación clínica posibilita conocer dudas,
incertidumbres y preocupaciones, usualmente expresadas por la vía emocional más que
por la racional.59
Esto puede influenciar decisivamente en el cumplimiento del
tratamiento, pues al contar su vivencia de la enfermedad el usuario sale de sí mismo, se
hace testigo de su propia experiencia y puede encontrar nuevos sentidos y posibilidades
en su vida.60
La actual medicina del bienestar ha medicalizado la vida. La sanidad ha crecido hasta el
punto de superponerse a la vida entera de las personas y de convertir a los profesionales
sanitarios en dictaminadores de lo normal y lo patológico, lo bueno y lo malo, lo
permitido y lo prohibido; sino en todas, en casi todas esferas de la vida del paciente.61
Eso se refleja en la relación clínica y se hace complejo saber hasta dónde interferir en el
estilo de vida de los pacientes. Los profesionales en la Atención Primaria ya no saben
dónde está el límite. Creen que son responsables por algo más que la condición clínica
de los pacientes, de las familias. Se sienten responsables por la condiciones de vida de
55
Pose C. Ob.cit. Cunha GT. A construção da Clínica Ampliada na Atenção Básica. São Paulo:
Hucitec, 2005. Sanjuanbenito L. La relación clínica. Ob.cit. Ayres JRCM. O cuidado, os modos
de ser (do) humano e as práticas de saúde. Saude soc. [online]. 2004, vol.13, n.3 [acceso en 06
de abril de 2009] pp. 16-29. Disponible en:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-
12902004000300003&lng=en&nrm=iso>. 56
Broggi MA. Ob.cit. 57
Pose C. Ob.cit. 58
Ibídem. Gracia D. Bioética clínica. Ob.cit. 59
Pose C. Ob.cit. 60
Valverde C. ¿Quién está escuchando? La narrativa del paciente, caos y cronicidad. Aten
Primaria. 2005;36:159-61. 61
Gracia D. Bioética clínica. Ob.cit.
26
las personas, familias y comunidades. Además, el profesional sanitario se preocupa
porque no sabe cuál debe ser su actitud cuando penetran en la vida de las personas, en
sus casas.62
De hecho, la extensión de lo que es salud y la ampliación de la clínica que es necesaria
en la Atención Primaria plantean novedosos problemas en relación a los límites de la
relación clínica, que se hacen más prójimos y movedizos.
En esta atmósfera de interacción y confianza el profesional tiene que ser capaz de tener
una mirada hacia los sentimientos en la relación clínica e incorporar valores como
seguridad, confidencialidad, secreto y prudencia en momentos de intimidad y
acercamiento que se intercalan con otros de distanciamiento y alejamiento.63
3.- La especificidad de la bioética en Atención Primaria
En las consultas de Atención Primaria se encuentran dos personas, el usuario y el
profesional, en una relación que es asimétrica, porque uno busca atención a sus
necesidades en salud y el otro tiene la competencia para responder a estas necesidades;
pero la relación debe tender a la simetría, es decir, a una interacción en el cual ambos
sean son sujetos del proceso clínico. Estas personas tienen distintas biografías y
vivencias del proceso salud-enfermedad-cuidado. Así, para una atención de calidad la
relación clínica tiene que ser dialógica, de confianza y cooperación. El usuario y los
profesionales son personas iguales en situaciones distintas que comparten la
corresponsabilidad por construir el cuidado por medio del intercambio no solo de
hechos, sino de la intimidad de sus emociones, sentimientos, creencias y valores.
La comunicación y el respeto mutuo en una actitud de apertura al otro en su diversidad
son claves tanto para la relación entre usuarios y profesionales como para el trabajo de
equipo, si se pretende brindar una Atención Primaria de calidad y humanizada. Para ello
la bioética en la Atención Primaria ha de ser deliberativa, siendo muy útiles para las
capacitaciones en bioética, técnicas de comunicación y relación de ayuda.
En Atención Primaria, las necesidades en salud y los problemas éticos, originados por el
intento de dar una respuesta, están fundamentalmente atravesados y configurados por la
subjetividad del usuario y del profesional, junto a sus respectivos contextos
socioculturales. Por eso no se puede aplicar en la Atención Primaria una pura ética
deontológica ni tampoco una pura ética utilitarista, pues exige una ética hermenéutica
que no se rige por puros deberes o consecuencias, pero que intenta comprender la
facticidad del contexto en que los problemas éticos acontecen y son configurados.
La Atención Primaria surgió para responder a una visión ampliada de las necesidades en
salud; ellas deben ser el punto de referencia para pensar una ética de los cuidados
primarios. Todos los problemas, conflictos y desafíos éticos surgen de los procesos de
trabajo y de la organización del sistema de respuesta a estas necesidades.
62
Zoboli ELCP. Ob.cit. 63
Pose C. Ob.cit. Broggi MA. Ob.cit. Junges JR, ed. Bioética: hermeneutica e casuística. São
Paulo: Loyola 2006.
27
Las necesidades son individuales pero hay que pensarlas y organizarlas en lo colectivo,
porque la demanda que las configura acontece precisamete en lo colectivo. La búsqueda
del servicio para responder a una necesidad está socialmente configurada y la respuesta
depende de un equipo y no de un profesional. Esta nueva lógica de trabajo exige nueva
subjetividad profesional construida en red con participación democrática y cogestión.
Estas dos determinaciones de la lógica de la Atención Primaria, necesidades
individuales en salud que exigen una respuesta colectiva y procesos de trabajo para
responder a ellas, organizados en equipo corresponsable, definen esencialmente la
configuración de su ética y apuntan para los problemas y desafíos morales típicos del
área.
28
PERCEPCIÓN DE LOS DILEMAS ÉTICOS DE MÉDICOS Y ENFERMERAS
QUE TRABAJAN EN ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD EN LA CIUDAD DE
BOGOTÁ, COLOMBIA
María Mercedes Hackspiel Zárate
1. Introducción
Descripción de la investigación
Las directrices definidas por la OPS para que en un sistema de salud, la Atención
Primaria en Salud (APS), desempeñe un papel central, debe tener en cuenta las
siguientes consideraciones:
Un enfoque amplio de su organización y ejecución, que permita el derecho a alcanzar el
mayor nivel de salud, siendo este su objetivo principal. Maximiza la equidad,
accesibilidad y la solidaridad del sistema y se guía por principios tales como: dar
respuesta a las necesidades de salud de la comunidad, orientar hacia la calidad,
responsabilidad y rendición de cuentas de los gobiernos, justicia social, sostenibilidad,
participación e intersectorialidad.
La Atención Primaria de salud (APS) está conformada por un conjunto de elementos
estructurales y funcionales que garantizan la cobertura y el acceso universal a los
servicios, presta atención integral, pone énfasis en la promoción y la prevención y
garantiza el primer contacto del usuario con el sistema, tomando a las familias y
comunidades como base para la planificación y la acción. Requiere de un marco legal
sólido, institucional y organizativo, además de recursos humanos, económicos y
tecnológicos adecuados y sostenibles. Igualmente promueve acciones intersectoriales
para abordar otros determinantes de la salud y la equidad.
Asimismo, necesita mayor énfasis en la promoción y la prevención, lo cual se consigue
mediante la asignación de funciones apropiadas, integración de los servicios de salud
pública, focalización en familias y comunidades y un uso de información precisa para la
planificación y toma de decisiones.
Por lo anterior se indica que uno de los factores fundamentales para la eficacia de APS
es el recurso humano, lo cual exige una planificación estratégica e inversiones a largo
plazo en capacitación, empleo e incentivos para mantener al personal en su puesto de
trabajo, así como la ampliación y mejora de los conocimientos y habilidades.
Los equipos multidisciplinarios son fundamentales para el enfoque de la APS. Ellos
requieren no solamente de una combinación correcta de profesionales sino también de
una definición adecuada de funciones, de responsabilidades y de distribución geográfica
equitativa.
En Colombia, los médicos y enfermeras han estado vinculados en todos los procesos de
planificación, formación de recursos humanos, coordinación y participación en las
estrategias de APS, que desde 1978 se han venido desarrollando en el país en
cumplimiento de la meta de salud para todos en el año 2000.
29
El esquema de trabajo en Atención Primaria de Salud en Colombia está estructurado de
la siguiente manera:
- Unidades Básicas de Atención (U.B.A)
- Unidades Primarias de Atención (U.P.A)
- Centro de Atención Médica Inmediata (CAMI-I)
- Hospitales del Nivel I (C.A.P)
PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN. Tendrá los siguientes grados:
Primer grado
Unidades Básicas de Atención (U.B.A), que prestarán servicios básicos de salud en
sitios preestablecidos por la dirección del centro de salud del cual dependen. Estos
servicios básicos serán proporcionados por equipos conformados por médico,
odontólogo, trabajadora social, auxiliar de enfermería, promotor de saneamiento y
promotores de salud.
Segundo grado
Centros de Salud o Unidad Primaria de Atención, que en conjunto con las Unidades
Básicas de Atención del área de influencia, constituyen el centro de salud.
Tercer grado
Centros de Atención Médica Inmediata, CAMI 1, capacitado para atención de partos de
bajo riesgo, consulta externa médica, odontológica y atención de urgencias durante las
24 horas del día.
Cuarto Grado
Hospital de nivel 1. Contará con los servicios de consulta externa médica y
odontológica, atención de urgencias y hospitalización para patologías de baja
complejidad y atención al medio ambiente.
Será responsable de sustentar administrativamente el Sistema Local de Salud (S.I.L.O),
para lo cual adelantará labores de planeación y coordinación intersectorial en los centros
de atención del Distrito Especial, con la respectiva Alcaldía Menor.
Las profundas transformaciones introducidas al Sistema de Salud del país, a partir de la
aplicación de la Ley 100 de 1993, cambiaron el modelo de prestación de servicios de
salud a través de la implantación de un sistema de aseguramiento hoy casi
exclusivamente privado , al cual se accede a través de diferentes regímenes de acuerdo
a la capacidad de pago de los usuarios, con planes diferenciales de servicios, con
barreras de acceso, como son los copagos y las cuotas moderadoras, lo cual ha
deteriorado las estrategias de APS y salud pública.
Preocupados por la efectividad de APS, y sin dejar de reflexionar sobre nuestra pobreza,
el conflicto interno colombiano, los desplazados, la desigualdad y la falta de justicia
distributiva, conllevó a que se realizara un estudio desde lo bioético, sobre “la
percepción de los dilemas éticos en Atención Primaria en médicos y enfermeras
profesionales que trabajan en salud en los diferentes niveles de APS en Bogotá”, el cual
forma parte de un Proyecto para América Latina realizado por los Doctores Francisco
León Correa y Alejandrina Arratia Figueroa, de la Universidad Central de Chile y la
Universidad San Sebastián respectivamente. El tema investigativo comprende lo
relacionado con los pacientes, con los colegas, con el equipo de salud, los recursos, la
institución. Nos invita también a reflexionar sobre los diferentes métodos en la toma de
decisiones éticas en la práctica clínica de la Atención Primaria en salud.
30
2. Los participantes y la metodología de estudio
Por su misma naturaleza, la investigación cualitativa toma tiempo y no puede incluir
muchos participantes ya que requiere el empleo de métodos en profundidad sobre el
terreno. Se realizó la investigación en la ciudad de Bogotá
Participaron 124 profesionales de la salud, personal médico y de enfermería que
trabajan en la ciudad de Bogotá en Atención Primaria de salud, quienes llevan más de
cinco años de experiencia o han tenido recientemente experiencia en ese campo. Este
estudio se realizó durante los meses de mayo a noviembre de 2009.
Mediante un estudio de tipo cualitativo y con entrevistas semiestructuradas (Buendía
1997)64
se refiere la importancia de esta forma de entrevistar en la metodología de la
investigación cualitativa, que permite conducir y guiar la entrevista en forma flexible y
abierta, con libertad para alterar el orden y la forma de preguntar, así como el número de
preguntas a realizar. Dispone de un guión base que contiene los temas esenciales
considerados en los objetivos, tales como:
- Delimitar los dilemas éticos que se dan con más frecuencia en la relación con los
pacientes.
- Delimitar los problemas éticos que se dan con mayor frecuencia en las relaciones entre
los colegas y otros profesionales del equipo de salud.
- Delimitar los problemas éticos debidos a los recursos y sistema institucional.
- Comprobar si existe o no algún modo organizado de tratar y resolver estos problemas
en el equipo de salud.
Esta forma de entrevista facilita principalmente la comprensión más que la
explicación, ayudando a delimitar los dilemas éticos, maximizando el significado y
contenido en cada opinión.
Las preguntas se realizaron de la siguiente forma.
1. ¿Qué entiende por dilemas éticos o problemas éticos?
2. Indique cuáles han sido los problemas éticos más frecuentes que usted ha encontrado
en su trabajo con los pacientes y/o familias.
2.1 ¿Cómo ha solucionado esos dilemas éticos? (Especificar cada uno de ellos)
- ¿Los comparte con su grupo de pares en búsqueda de solución? ( )
- ¿Intenta solucionarlos en forma individual? ( )
- ¿Los comunica a alguna autoridad competente a nivel institucional? ( )
- ¿Utiliza otro mecanismo? ¿Cuál? ( )
2.2 ¿Ha tenido algún tipo de formación previa que le ayude a resolver esos
dilemas?
3. ¿Se le plantean algunos dilemas éticos con los demás profesionales del equipo de
salud? En caso positivo, indique cuáles.
¿Tiene algún espacio de debate de esos problemas comunes dentro del equipo de
salud?
4. En su práctica profesional ¿existen dilemas éticos relacionados con los recursos o
institución a la que usted está vinculado?
4.1. En caso que su respuesta anterior haya sido positiva, indique cuáles son los
dilemas más frecuentes.
4.2 ¿Existe algún mecanismo institucional para resolver esos dilemas?
64
Buendía E., L. Métodos de investigación en psicopedagogía. Madrid: McGraw Hill. 1997
31
En este proceso investigativo se realiza la entrevista en profundidad, entrevistador e
entrevistado. Con un vínculo natural, se estimula la aptitud para la conversación
comprensión, para obtener los hechos concretos y descripciones básicas.
Los niveles de preguntas para las entrevistas fueron:
Tema Preguntas Principales Preguntas de seguimiento Sondeos
3. Ventajas y limitaciones
Las entrevistas se realizaron en un 85% en el sitio de trabajo; fue a veces difícil y muy
arriesgado por la situación de seguridad personal, la situación de guerra, el rearme de
grupos desmovilizados, pandillas, grupos insurgentes, campesinos desplazados
adoloridos, inconformes, y el microtráfico.
El tiempo fue ilimitado al realizar las entrevistas porque había que escuchar,
pretendiendo buscar profundidad en las respuestas, no respuestas normativas o
superficiales. Los participantes en la investigación colaboraron, a pesar de que no es
fácil para una persona entrevistada contestar la primera pregunta; las técnicas en las
entrevistas son muy oportunas, al trabajar desde una perspectiva comprensiva el
investigador se concentra en distintos aspectos, descubre nueva fuente de datos, y
encuentra más formas de ayudar a las personas a relatar sus historias.
La observación es un gran apoyo para el conocimiento humano. Es importante la
observación en el terreno de la investigación, el lenguaje corporal, las expresiones del
rostro. Interactuando con la persona que se está entrevistando se perciben los
acontecimientos a través de los ojos y los oídos. Además, hay que aprovechar al
máximo los apuntes que se toman sobre el terreno, deben ser claros, detallados y
descriptivos.
En relación a las normas éticas en el Consentimiento informado, a cada profesional se
informó sobre la justificación de la investigación, los objetivos, los beneficios de
contestar la entrevista semiestructurada con un tiempo suficiente de 50 minutos, la
participación voluntaria, las garantías de confidencialidad, y el cómo fueron escogidos.
Con absoluta confidencialidad se manejaron los datos relacionados con la
caracterización de los profesionales entrevistados y las instituciones consultadas. Se
reitera este aspecto por solicitud expresa de todos los participantes en la investigación,
por cuanto son asuntos delicados que pueden generar efectos adversos en la estabilidad
laboral de los mismos.
4. Resultados
Encontramos los principales resultados tomados de las respuestas de los participantes a
la encuesta. Se indicará el número de personas que participaron con sus respectivas
anotaciones.
1. ¿Qué entiende por dilemas éticos o problemas éticos? Al iniciar la conversación los participantes tienen confusión entre bioética, dilemas
éticos y la deontología médica o de enfermería, sin tener conocimiento de cómo
32
reflexionar sobre los dilemas éticos en Atención Primaria de Salud. 80 personas del
total de 124 participantes contestaron algo similar; 40 personas contestaron que no
era posible responder la pregunta porque médicos y enfermeras no tienen el
conocimiento de la bioética en Salud Pública. Y como excepción dos contestaron
personas, que la vulnerabilidad es un principio bioético en la salud pública
colombiana por las condiciones del conflicto interno. Otras dos personas contestaron
que eran diferentes los problemas éticos cuando los pacientes estaban en Prevención
y Promoción a los hospitalizados, y sin embargo se tuvo en cuenta la No-
maleficencia y Justicia.
2. Indique cuáles han sido los problemas éticos más frecuentes que usted ha
encontrado en su trabajo con los pacientes y/o familias (Cuadro Nº1)
PROBLEMAS ÉTICOS MÁS
FRECUENTES (52)
SOLUCIÓN DE PROBLEMAS
ÉTICOS (52)
FORMACIÓN (20)
Una conducta individualista con
relación a una duda al prescribir
el tratamiento.
Consultar la opinión de otros
profesionales.
Bioética clínica y no
de salud pública en
pregrado.
El traslado de enfermos. El médico tiene la
responsabilidad de proponer el
traslado de pacientes.
Ninguna formación en
bioética en salud
pública.
No realizar un tratamiento por no
disponer en su medio de trabajo
de los elementos necesarios.
Informar al jefe y consignar en
la historia clínica.
Capacitaciones y
especialización en el
área familiar.
No hacer daño a causa de un
diagnóstico irreflexivo, por
frialdad o indiferencia en el
actuar del médico.
No-maleficencia, fidelidad y
veracidad ante todo.
Ninguna.
Pacientes testigos de Jehová.
Transfusión sanguínea.
Si está en urgencias se aplica la
transfusión.
Bioética en pregrado.
Maltrato infantil, maltrato entre
esposos.
Realizan un diagnóstico de
certeza o de sospecha y poner
en marcha la vía de intervención
necesaria.
Algunos temas de
bioética clínica en
pregrado, no de salud
pública.
La edad como factor en las
decisiones médicas.
Aceptan el protocolo, pero los
Derechos Humanos prevalecen.
Muy poca formación
en pregrado.
Transcripción de fórmulas
médicas.
A veces se soluciona, casi
siempre no es posible.
Sí, en la empresa.
No se realiza la autorización de
medicamentos por el POS.
Se informa al jefe inmediato y a
la autoridad competente.
Bioética clínica en
pregrado.
No se realiza la autorización de
medicamentos en el Comité
Técnico-científico, solo se
formula el pos, o debe
comprarlos el paciente.
Hospitalizaciones muy cortas, no
se alcanza a proveer todo el
tratamiento a los pacientes.
Es problema del sistema de
salud colombiano.
No recuerdo haber
recibido formación
previa en el pregrado.
Remisiones, referencias y contra
referencias de pacientes en
estado crítico y con SISBEN.
Individual, se analiza la
situación de riesgo/beneficio, en
grupo y se comunica a la jefe y
luego a la Gerencia,
Algunos temas de
bioética clínica en
pregrado, no de salud
pública.
33
Suspensión de tratamientos
porque no es posible tenerlos por
más tiempo en el hospital,
ocasionados por los mismos
pacientes; altas voluntarias, con
riegos.
Conversar con el paciente,
grupo interdisciplinario, y la
autoridad competente.
Dejar consignado en la historia
clínica.
La que se recibió en la
universidad y el día a
día.
En relación a la pregunta sobre cuáles han sido los problemas éticos más frecuentes que
han encontrado en su trabajo con los pacientes y/o familias, 52 de los 124 participantes
contestaron algo similar, como muestra el cuadro Nº1 con algunas frases de los
entrevistados, y 72 personas contestaron de la siguiente manera: 36 dicen “la falta de
equidad que existe en la atención de salud”, 24 mencionan “que no existe el respeto en
la autonomía de los profesionales de la salud” y 12 “la falta de probidad con las otras
personas que no se atienden”.
A la pregunta de cómo solucionaron el problema ético, 52 personas contestaron cómo
resolvieron su problema ético (cuadro Nº1) pero en ninguna transcripción se entrevera
el proceso de la toma de decisiones; 48 contestó que los resuelven ellos mismos y como
excepción 4 dicen que “consultan con otras personas de otras instituciones”.
Sobre la pregunta de formación en bioética, 20 de las 124 personas contestaron que
tienen poca información (Cuadro Nº1) y 104 participantes contestaron que no tenían
ninguna información sobre bioética en Salud Pública colombiana.
3. ¿Se le plantean algunos dilemas éticos con los demás profesionales del equipo de
salud? En caso positivo, indique cuáles (Cuadro Nº2)
DILEMAS ÉTICOS CON OTROS
PROFESIONALES DEL EQUIPO DE
ATENCIÓN PRIMARIA
ESPACIO DE DEBATE DE LOS PROBLEMAS
COMUNES DEL EQUIPO DE SALUD
Ninguno. Cada semana ó quince días se reúne para
asuntos técnicos científicos, pero no hablan
de bioética.
Muy pocos. Cuando el paciente cuestiona una
información y el médico da otra
completamente diferente.
No. Reunión de Comité Interdisciplinario cada 15
días donde se socializan los sucesos cuando
se presentan.
Muchos. Control regular con el equipo administrativo.
No. Con la Administración se le informa y
ellos envían comunicaciones.
Sí, en cuanto al trato que se le da a los
pacientes en consulta no respeta los
derechos del paciente.
Reunión administrativa que se realiza un día
a la semana.
En cuanto a la pregunta contestaron 124 participantes, es decir, el total de personas
entrevistadas. Algo similar a lo que se ve en el cuadro Nº2.
4. En su práctica profesional: ¿existen dilemas éticos relacionados con los recursos
o la institución a la que usted está vinculado?
34
Sobre la pregunta de recursos los entrevistados, 85 contestaron “la falta de recursos
físicos, humanos, insumos, errores médicos y de enfermería”. 39 participantes
contestaron el problema con los medicamentos que deben formular y no existen para los
niveles primarios de atención.
Sobre los dilemas éticos relacionados con la institución, la mayoría de los participantes
(100) contestó algo similar sobre la falta de equidad y accesibilidad por las barreras
administrativas que impone el modelo de aseguramiento, relacionadas con trámites para
autorizaciones, papeleo, formas de contratación que fragmentan el proceso de atención.
24 personas contestaron igualmente que las barreras geográficas para los pacientes por
adscripción de población en IPS son lejanas a su lugar de vivienda o trabajo, con las
consecuentes barreras que esto conlleva.
Todos los participantes coinciden en la falta de justicia social. Algunas evidencias sobre
cobertura del aseguramiento, el acceso y uso de los servicios parecen indicar la
persistencia de viejas y la aparición de nuevas inequidades, particularmente en la
situación de los pobres. Además, las dificultades que se presentan para el acceso de los
enfermos a algunos servicios de salud, en particular en situaciones cuando está en riesgo
la vida. El derecho al aseguramiento en salud se garantiza a partir del ingreso de las
personas, y aquellos que no tienen ingresos suficientes pueden recibir un subsidio del
Estado, pero hay grandes restricciones adicionales a la concepción de pobreza y su
medición para que se cumpla con ese objetivo: la dependencia del aumento de la
cobertura, de crecimiento económico, del acceso a los factores de producción y del
comportamiento del empleo.
5. Recomendaciones
Como conclusión y recomendación muy especial se considera la creación de los
Comités Bioéticos en APS en Colombia y en América Latina, sustentado por la
Declaración Universal de Bioética y Derechos Humanos París 2005.
Las políticas de nuestro país Ley 1164, de 2007, Ley sobre el Talento Humano, se han
centrado en la creación del Comité Bioético Clínico Asistencial antiguo Comités de
Ética Hospitalarios y Comité Bioético en investigación antiguo Comité de Ética en
investigación. Todavía no ha salido la reglamentación de esta ley, por lo cual se debe
nuevamente orientar las legislaciones en la constitución de estos comités en APS su
sentido y finalidad con sus fundamentos sobre los objetivos de desarrollo para erradicar
la pobreza y el hambre.
A continuación se escriben los principios de la bioética que se deben tener en cuenta en
el proceso de la toma de decisiones en APS:
El principio de conservar la vida: la vida es el valor fundamental, del cual depende la
realización de todos los demás. Por ello, “el derecho a la vida es el primero de los
derechos humanos (...); y es la raíz y la fuente de todos los otros derechos” (Mazeaud
1984). El respeto de la vida es, en efecto, “el primer imperativo ético del hombre para
consigo mismo y para con los demás”.
35
El principio de justicia se entiende fundamentalmente como justicia distributiva, y
establece que los riesgos y beneficios se repartan de forma razonable en la sociedad.
Junto a estos, los principios de sociabilidad y subsidiariedad: nos recuerdan que existe
un deber elemental de solidaridad que obliga a cada hombre a contribuir
voluntariamente, en la medida de sus posibilidades, al bien de sus con-ciudadanos.
Este principio implica la condición de la persona como ser social, como “ser con” otros.
Esto quiere decir que como personas, todos estamos involucrados en la vida y en la
salud de los demás, en la ayuda al otro y por el otro. El principio obliga a la comunidad
a promover la vida y salud de todos y cada uno, a ayudar donde hay mayor necesidad y
promover el bien común, respetando siempre los derechos de la persona. Surge así una
obligación social de garantizar la salud y el bienestar de los ciudadanos
y de ocuparse de la destinación y distribución de los recursos de salud. El Estado tiene
el deber de proveer a los más indigentes los medios para satisfacer sus necesidades
esenciales (principio de sociabilidad).
Al mismo tiempo, no debe impedir la libre iniciativa de los ciudadanos e instituciones
en este campo, sino que por el contrario, debe permitir su participación espontánea en la
contribución al bien social correspondiendo al principio de subsidiariedad (Andorno
1998).
Subsidiaridad es atender las necesidades de los demás sin sustituirles en su
capacidad de decidir y actuar, implica que las instancias superiores de la sociedad
gobiernos, instituciones, organizaciones internacionales no deben suplantar, sino
ayudar, a las instancias inferiores: individuos, familias, asociaciones, etc. A
nivel de relación con el paciente la subsidiaridad comienza por el respeto a la
autonomía del paciente, es decir, atender a sus necesidades sin sustituirle su
capacidad de decidir y actuar.
Principio de la ética del cuidado. La ética del cuidado se basa en la comprensión del
mundo como una red de relaciones en la que nos sentimos inmersos, y de donde surge
un reconocimiento de la responsabilidad hacia los otros. El compromiso hacia los demás
se entiende como una acción en forma de ayuda. Una persona tiene el deber de ayudar a
los demás; si vemos una necesidad, nos sentimos obligados a procurar que se resuelva.
Así, la moralidad como compromiso implica responsabilidad, respeto solidaridad,
tolerancia.
Se presenta además el principio de libertad y responsabilidad del médico y enfermera
frente al paciente y su familia, dándole a conocer todo lo relacionado con su
enfermedad, realizando el discernimiento ético de las ventajas y desventajas del
tratamiento clínico y, por parte del paciente, tener la responsabilidad y libertad de
acceder o no a ello.
El principio de vulnerabilidad: el respeto hacia los más vulnerables.
Asimismo, el principio de precaución consiste en tomar medidas para evitar daños
medioambientales graves o irreversibles antes de tener pruebas científicas de dichos
daños.
36
Finalmente los agradecimientos al Dr. Francisco León y Dra. Alejandrina Arratia, por
pensar en Colombia y permitirnos realizar esta investigación tan importante en Bogotá y
Caldas.
A la Facultad de Medicina Coronel Médico Juan Miguel Estrada Gruesso, decano de la
Universidad Militar Nueva Granada en Bogotá Colombia, y al Dr. Manuel Losada,
Director Departamento de Humanidades de la Universidad Militar Nueva Granada en
Bogotá Colombia.
Bibliografía consultada
Universidad de la Sabana, la globalización y el conocimiento de Enfermería. Revista
Aquichan, Bogotá; Colombia, ISNN 1657-5997, volumen 9 No 3.
Scielo Hacia la promoción de la salud ISNN 0121 7577.
Hackspiel Z, Maria M et. al. Comités bioéticos clínicos. Primera edición Ministerio de
Salud 1998.
Franco ZP. Hacia la Promoción de la salud, “Una aproximación contextual del
desarrollo humano en Colombia como insumo para promover la salud y prevenir la
enfermedad”. Universidad de Caldas.
OPS/OMS, Documento de Posición de la OPS sobre la renovación de la
Atención Primaria de Salud en las Américas. Washington, 2007.
Revista cubana de Salud Pública, ciudad de la Habana enero a marzo 2004,
ISSN 0864-3466 Vol. 30 No1.
37
PERCEPCIÓN DE LOS DILEMAS ÉTICOS QUE SE PRESENTAN EN LOS
PROFESIONALES DE LOS EQUIPOS DE SALUD EN ATENCIÓN PRIMARIA
EN MANIZALES, COLOMBIA
Zoila Rosa Franco Peláez
Sandra Milena Franco Idarraga
Paula Andrea Restrepo
Introducción
El presente trabajo se desarrolló dentro de un enfoque cualitativo comprensivo. Esto,
una vez planteado el problema de investigación referido a que la ética debe traspasar
toda elección, decisión y acción humanas, y con mayor énfasis en el ejercicio de las
profesiones del sector salud desde los niveles de Atención Primaria hasta los niveles de
más alta complejidad. En observaciones empíricas cotidianas sobre el quehacer de los
profesionales médicos y afines se percibe la exclusión de los ciudadanos en el acceso a
los servicios por diversos motivos, lo que aumenta la brecha y ahonda la iniquidad e
injusticia social que aquejan a los ciudadanos del mundo y de manera específica a las
personas y colectivos humanos de Latinoamérica.
Los llamados de Organismos de Salud internacionales sobre este fenómeno adverso a la
calidad de vida de los seres humanos implicados en él, obliga serias reflexiones y
juiciosas investigaciones capaces de develar las razones por las cuales los sistemas de
salud de nuestro continente no logran cumplir a cabalidad con los objetivos propuestos
para lograr los fines que justifican su existencia. Es esta la intención de la presente
investigación, propuesta por los investigadores desde Santiago de Chile, cuyos objetivos
buscan delimitar los dilemas éticos más frecuentes en la relación del equipo de salud de
Atención Primaria con los pacientes que solicitan sus servicios.
Se pretende entonces identificar los problemas éticos que con mayor frecuencia se dan
en las relaciones con los colegas y otros profesionales del equipo, los derivados de la
disponibilidad de recursos y los espacios de debate institucionales para resolverlos.
La metodología es de análisis cualitativo; según categorías explícitas en los objetivos, se
utiliza una técnica de entrevista semiestructurada, grabación y transcripción posterior,
sistematización y análisis, presentación de resultados y discusión.
Para ello se presentan dos unidades:
- Unidad de trabajo: profesionales médicos, de enfermería y trabajo social que laboran
en Centros de Atención Básica o Nivel de Atención Primaria en Salud de los municipios
de Manizales, ciudad capital del Departamento de Caldas, Anserma, Risaralda,
Chinchiná y Palestina respectivamente.
- Unidad de análisis: Los textos levantados sobre las percepciones de los profesionales y
posterior trascripción de las entrevistas realizadas, su sistematización y análisis de
resultados y finalmente su discusión iluminada por los autores consultados que han
estudiado la temática del trabajo de investigación.
Cabe anotar que por las limitaciones de tiempo no fue posible ampliar la unidad de
trabajo a otras regiones del país, para obtener datos más representativos de la situación
de los dilemas éticos en Atención Primaria de salud, máxime que en el presente
38
momento histórico se trata de fortalecer este nivel de atención de salud dada la
complejidad de manejo que requiere un servicio integral que contemple una lectura
íntegra de los problemas de salud presentados en la población colombiana debido a
factores no solamente financieros, sino por las circunstancias de violencia que enfrenta
el país.
Colombia es un Estado Social de Derecho, consagrado en la Constitución Política de
1991, país democrático, descentralizado política y administrativamente, conformado por
25 Departamentos, entre ellos el Departamento de Caldas, que a su vez está conformado
por 27 municipios incluida su capital , de los cuales se seleccionaron los cinco ya
citados que pertenecen a la región del Eje Cafetero.
El país está bajo la vigencia de la Ley 100/1993 de Seguridad Social en Salud, la cual se
estructuró para posibilitar la realización del derecho fundamental constitucional a la
vida y el derecho a la salud, recientemente consagrado por las Sentencias C-463 de
Mayo de 2008 y la T-760 de Julio de 2008 de la Honorable Corte Constitucional
Colombiana, que en su fallo declara la salud como un derecho fundamental universal e
igualitario para todos los ciudadanos colombianos. Fallo que se encuentra en proceso de
construcción de la normatividad jurídica que le dará aplicación en todo el territorio
nacional.
Cabe resaltar que en la presentación de los resultados, se omite el nombre tanto de las
instituciones consultadas como de los profesionales entrevistados, respetando a
cabalidad el secreto y la confidencialidad garantizada a los profesionales participantes,
quienes de alguna manera expresaron la conveniencia de realizar este tipo de
investigación con el fin de aportar elementos que mejoren las condiciones para prestar
atención y servicios de salud acordes con los principios y valores éticos universalmente
aceptados y localmente adaptados a nuestra Carta Política.
Se obtuvo Consentimiento Informado previo a la realización de las entrevistas. Se omite
entonces la caracterización de los profesionales entrevistados y las instituciones
consultadas. Se reitera este aspecto por solicitud expresa de los/as participantes en la
investigación por cuanto son temas demasiado sensibles que pueden generar efectos
adversos en la estabilidad laboral de los mismos. Este es entonces otro dilema ético que
valdría la pena estudiar, frente a la calidad de vida de los mismos profesionales que
laboran en el sector salud en Colombia.
Resultados65
Luego de la sistematización de los datos obtenidos en la realización de 12 entrevistas,
las cuales se desarrollan con 3 médicos, 4 trabajadoras sociales, y 5 enfermeras
pertenecientes a instituciones de la Salud Del Departamento de Caldas, se presentan a
continuación los resultados obtenidos.
Tópico I
65
Para conservar la confidencialidad garantizada a los participantes en la investigación, con
Consentimiento Informado se presentan los resultados con las iniciales Ts para trabajo social,
con la letra M para medicina y con la letra E para enfermería. Los números indican el orden de
entrevista.
39
Percepciones sobre dilemas y problemas éticos
¿Qué entiende por problemas o dilemas éticos?
Las profesionales en trabajo social expresan lo siguiente:
Ts1 Son problemas de suma confidencialidad; Ts2 Es un problema que exige privacidad
de un hecho; Ts3 Es un problema que exige confidencia y privacidad; Ts4 Es acudir a la
solución de un problema para obtener un bien.
Estas expresiones demuestran déficit de conocimiento conceptual y teórico sobre lo que
constituye un dilema o problema ético, a la luz de los conceptos preparados para
orientar el desarrollo de la investigación.
Los profesionales médicos expresan frente a la misma pregunta lo siguiente:
M1 la ética es algo muy subjetivo, existen unos parámetros que deben seguirse en el
desempeño médico, buscando el bienestar del paciente. Teniendo en cuenta su
consentimiento informado, hay un problema: por ejemplo cuando un paciente requiere
transfusión de sanguínea y su religión no se lo permite Dilema donde M- vela por
el bienestar del paciente y P- respetar su opinión. Esto es complicado sobre todo cuando
la situación del paciente no permite tener en cuenta su opinión. M2 Es considerar
primero las dos partes involucradas para hablar de un dilema; cuando cada una de las
partes alega situaciones diferentes para un paciente determinado; se observa que una de
las partes está perdiendo el norte sobre lo que es más importante para el paciente. M3
Son problemas que surgen en la relación médico-paciente de acuerdo con asuntos
morales y de lo que es correcto o no.
Puede leerse una aproximación conceptual de las expresiones médicas sobre lo que es
un dilema o problema ético; pero en la expresión primera la idea de la subjetividad de la
ética, demuestra cierto vacío y contradicción, porque seguidamente a la subjetividad
aparece la idea de la existencia de unos parámetros que deben seguirse en el desempeño
médico ético. La segunda afirmación establece claramente dos actores en la presencia
de un conflicto o dilema ético, no tanto dos aspectos morales o éticos claramente
definidos, y en la tercera afirmación se resaltaron los problemas éticos en la relación
médico paciente, referente a lo correcto o incorrecto en aspectos morales no definidos.
Las enfermeras participantes expresaron:
E1 Son dificultades que se tienen para ejercer la profesión, que van en contra de
los conocimientos adquiridos en el pregrado. Se asocia un dilema o problema ético con
una dificultad que se contrapone a la formación profesional, no hay precisión en el
concepto de dilema o problema ético.
E2 Es una situación que lo enfrenta a uno en la profesión, donde toca actuar de
manera distinta a la educación moral recibida. Esta expresión deja entrever cómo
circunstancias externas a la situación personal ejercen presión indebida en la conducta
moral profesional, lo que llama la atención sobre el carácter ético del sistema de
prestación de servicios de salud.
E3 La percepción que tiene el personal de salud en cuanto a la prestación de
servicios al usuario, lo que tiene que ver con valores, trato y respeto al usuario llama
la atención en esta respuesta la aproximación conceptual al tema de los dilemas y
problemas éticos cuando se resalta el tema de los valores morales y éticos implícitos,
dignidad humana y el respeto debido en la relación con el usuario de salud.
E4 Son controversias que generan un difícil manejo en las relaciones
interpersonales cuando es necesario atender a un paciente entre lo legal y condiciones
40
socioeconómicas del paciente, que en muchas ocasiones no permiten una actuación
debida de acuerdo a lo que se piensa. Esta explicación denota la circunstancia
económica que involucra aspectos negativos en la atención óptima de salud a las
personas y señala incompatibilidad entre lo ético y lo legal en la prestación de servicios
de salud a los afiliados al sistema.
E5 Es un asunto sobre el cual hay que tener conocimiento para evitar cometer
errores y no sobrepasar las normas que hay que respetar y lograr un fluir de las cosas
con seguridad, para evitar problemas legales y familiares; que la institución muestre su
mejor cara y preste un mejor servicio.
ESQUEMA Nº1- Percepciones sobre lo que es un dilema o problema ético
41
Tópico II
Problemas éticos más frecuentes PROBLEMAS ÉTICOS MÁS
FRECUENTES
SOLUCIÓN DE PROBLEMAS
ÉTICOS
FORMACIÓN PREVIA
EN EL TEMA
Ts1 Violación de niñas. Dudas sobre
paternidad.
Trabajo en equipo con
autoridades institucionales y
de policía, directamente con el
paciente.
Ninguna.
Ts2 Riñas intrafamiliares a mano
armada.
Se le informa al comandante
de la comuna, luego diálogo
con el paciente y visitas
domiciliarias.
Ninguna. La
experiencia
institucional.
Ts3 Maltrato de señores a sus
esposas con argumentos de que
están locas.
Se realiza remisión al médico
legista, conciliación (forma
individual).
Capacitaciones y
especialización en el
área familiar.
Ts4 Hallazgo de enfermedades
contagiosas y la desmotivación
del personal para realizar
exámenes de control y
seguimiento.
Se realiza trabajo de
sensibilización y
concientización para prevenir
la enfermedad y el contagio en
la comunidad (forma
individual).
Ninguna.
M1 Remisión de pacientes /
pacientes testigos de Jehová.
Transfusión sanguínea.
Con el paciente de la
transfusión si es consciente
evito hacerla, sino individual
ética subjetiva, diálogo con
el paciente. Estudio de caso en
grupo.
Pregrado / Ética y
bioética / Teoría
diferente en la
práctica.
M2 Remisiones prioritarias. Se habla con los que deben
recibir la remisión, no la
aceptan y el hospital tampoco.
No hay comité de ética
médica. Lo hacemos en grupo.
Ética médica con
muchos casos y el
concepto que uno
tiene de bien y mal.
M3 No se han presentado. No se han presentado. Sí, en la universidad
se ve la materia.
E1 Transcripción de fórmulas
médicas, solicitud de carnets y
firmas para Familias en Acción
que no han asistido a controles.
Se intenta solucionarlos de
manera individual porque se
tienen los conocimientos
suficientes para tomar
decisiones.
Sí, en la empresa.
E2 Secreto sobre diagnóstico de
VIH Sida, desconociendo los
contactos que tiene el paciente
con esta patología.
Se informa a la Coordinación
médica, a la Gerencia y a la
Dirección Territorial de Salud.
Solo la que se obtiene
en la universidad.
E3 Salud como negocio, no hay Es cuestión del sistema, no lo No recuerdo haber
42
control del sistema de
prestación de los servicios.
No se realiza Consentimiento
Informado.
No se realiza la autorización de
medicamentos en el Comité
Técnico-científico, solo se
formula post- o que los compre
el paciente.
Hospitalizaciones muy cortas,
no se alcanza a proveer todo el
tratamiento a los pacientes.
puedo resolver.
Por acreditación institucional
se decidió que debe aplicarse
en todos los servicios.
La acreditación lo obliga, se
hará a partir del mes de Junio.
No se ha logrado resolver.
recibido formación
previa en el pregrado.
E4 Remisiones, referencias y
contra referencias de pacientes
en estudio crítico y con
SISBEN.
Individual, sopesando
riesgo/beneficio, en grupo se
comunica a la autoridad,
Enfermera jefe. La Gerencia lo
de carácter jurídico, Comisaría
de Familia, Red de Servicios,
Policía, Salud Pública.
Lo que se vio en la
universidad.
E5 Suspensión de tratamientos por
altas prematuras presionadas
por los mismos pacientes, altas
voluntarias con riegos suicidas.
Individual.
Conversar con el paciente.
Grupos: auxiliares, doctores,
familia, representantes de la
ley, según el caso.
Dejar consignado en la historia
clínica.
La que se recibió en
la universidad y el día
a día.
Se observa con los participantes en la investigación que según su profesión, vivencia
fáctica, formación previa y experiencia, abordan cada uno de los dilemas o problemas
éticos, tratando de dar mejor respuesta y solucionar la situación real y concreta que
deben afrontar en la cotidianidad del ejercicio profesional en Atención Primaria en salud
es de anotar que los profesionales de Trabajo Social afirman no haber recibido
formación previa en el tema de dilemas éticos, y solo una de ellas afirma haberla
recibido en la empresa donde trabaja. Esto ratifica sus percepciones sobre los dilemas
éticos o problemas éticos que se les presentan en la práctica; en conclusión, tratan de
solucionar los problemas desde otros ámbitos profesionales, con otras instituciones y
otros actores sociales pertenecientes a diferentes escenarios de atención a los usuarios
de los Servicios de Salud.
Los profesionales médicos del primer nivel de atención expresan los dilemas
enfrentados y confrontados con niveles superiores de complejidad en la atención que se
debe brindar a los pacientes que llegan en estado crítico a las unidades de urgencias del
nivel básico de salud en Atención Primaria. Sus expresiones reflejan la angustia e
impotencia frente al déficit de recursos para hacer lo necesario a fin de proveer al
paciente de lo necesario para conservar su vida y su salud.
Vale la pena resaltar la percepción de uno de los profesionales médicos quien insiste en
la subjetividad de la ética, lo que podría sugerir un desconocimiento de las leyes de ética
vigentes en el país: Ley de Ética Médica y Ley de Talento Humano en Salud. Así
mismo la percepción de otro profesional médico de la ausencia de dilemas o problemas
éticos en su práctica profesional médica.
43
Los profesionales de enfermería demuestran en sus expresiones un conocimiento más
amplio sobre el tema de los dilemas éticos en Atención Primaria cuando una de ellas
señala exactamente la confrontación de valores morales en la práctica profesional de
enfermería. Ahora bien, también expresa una de ellas la relación de manejo de salud,
relacionándolos con otros ámbitos de prestación de servicios legales y sociales de
asistencia a los pacientes como ciudadanos en un Estado Social de Derecho como se
consagra en la Constitución Política de Colombia.
Tópico Nº III
DILEMAS ÉTICOS CON OTROS
PROFESIONALES DEL EQUIPO DE
ATENCIÓN PRIMARIA
ESPACIO DE DEBATE DE LOS PROBLEMAS
COMUNES DEL EQUIPO DE SALUD
Ts1 Ninguno. Cada semana se reúne todo el equipo
interdisciplinario, cuando se observa un
problema.
Ts2 Muy pocos. Cuando el paciente cuestiona da una
información y el médico da otra
completamente diferente.
Ts3 No. Reunión de Comité Interdisciplinario cada
15 días donde se socializan los sucesos
cuando se presentan.
Ts4 Muchos. Control regular con el equipo administrativo.
M1 No, hay muy buen equipo profesional y
auxiliar.
Revisiones de temas y si algún caso lo
amerita se dialoga con los médicos.
M2 No. Con la Administración se le informa y
ellos envían comunicaciones.
M3 No, porque permanezco solo. Hay un Comité de Ética, pero no lo he
contactado, no me han llamado a debatir.
E1 No. No es necesario.
E2 No. No.
E3 Sí, en cuanto al trato que se le da a los
usuarios, los funcionarios no cumplen con
su deber, no se respetan los derechos del
paciente.
Reunión administrativa que se realiza los
miércoles a las 7:30 - 9 am.
E4 Cuando hay necesidades institucionales
los médicos son mas demandantes en lo
económico, nosotras también las tenemos
pero no se nos cubren.
Comité de Ética Médica e Historias Clínicas
para ver si el manejo fue el adecuado desde
el punto de vista médico y de enfermería, si
hay errores se indica a las personas
involucradas en las circunstancias de las
situaciones.
E5 No. Si algo se sale de las manos, se hacen
reuniones para tratar malas influencias y
neutralizarlas para prestar un servicio
adecuado.
Puede observarse en las respuestas a los interrogantes del Tópico III diferencias
marcadas, puesto que se niega la presencia de dilemas éticos entre los profesionales del
equipo de salud en Atención Primaria en los centros consultados. Solo dos enfermeras
aceptan diferencias dentro del equipo que pueden afectar su desempeño idóneo en la
prestación adecuada de los servicios de salud a los usuarios. Así mismo dos enfermeras
expresan que no existen espacios de diálogo para debatir problemas éticos; el resto de
44
profesionales manifiestan que hay espacios de debate; solo en una institución existe
Comité de Ética, una de Historias clínicas y el resto son encuentros de tipo
administrativo, lo que señala la ausencia significativa de reflexión ética dentro de las
instituciones de salud consultadas. Podría inferirse un desempeño más funcional dentro
de cada disciplina que conforma el equipo de salud de Atención Primaria, más que la
lectura integral del manejo global de las situaciones que atañen a un servicio de calidad
humana que debe brindarse a los usuarios que acuden a solicitar servicios de salud a las
instituciones que tienen la obligación ética y legal de prestarlo dentro de los más altos
estándares de calidad tanto científica como técnica y humana.
Tópico IV
DILEMAS EN CUANTO
A RECURSOS
FRECUENCIA DE ESTOS
DILEMAS
MECANISMO
INSTITUCIONAL PARA
RESOLVERLOS
Ts1 Muy pocos. Traslados a otro lugar. Ninguno.
Ts2 Sí. Problemas con menores
de edad.
Se envían a Bienestar
Familiar.
Ts3 Sí. Déficit de personal. Ninguno.
Ts4 No.
M1 Sí. Recursos para la salud
deficitarios, dinero,
personal, medicamentos.
Comité de Ética médica.
M2 Todos los días por
falta de insumos.
Elementos básicos en
urgencias y
medicamentos, esto en
días festivos.
El equipo administrativo
incluyendo la jefe de
enfermería.
M3 No se remite a los
pacientes.
Remisiones. Auditorias.
E1 No directamente.
E2 No. No hay.
E3 Sí. Financieros y de
infraestructura, no hay
sala de curaciones e
insumos.
Comité de Gerencia trata
de mejorar, no se cuenta con
los recursos en el hospital.
E4 Sí, estamos con las
manos atadas.
Medicamentos,
tramitología del paciente,
insumos.
La directora en
conversaciones con el
Alcalde para que se creen
más puestos de salud.
E5 Ligados con la
administración.
Medicamentos, atención
con otras entidades.
Grupo institucional de
análisis ético, comité de ética
e historias clínicas.
Los dilemas frente a los recursos disponibles para la prestación de servicios de Atención
Primaria son disímiles según lo que expresan los participantes en la investigación. En
algunos casos no se perciben por algunos de los profesionales entrevistados de las tres
disciplinas consultadas, la mayoría tienen que ver con medicamentos, insumos para la
atención de heridas y casos de urgencia. También financieros, de infraestructura, de
transporte de acceso a los servicios por grandes distancias entre los centros de Atención
Primaria y la residencia de los usuarios, por falta de ampliación de cobertura que
45
dificultan el acceso a primer nivel de atención por parte de las personas y vinculación al
sistema de salud.
No se perciben mecanismos claros de resolución de estos problemas en la mayoría de
las instituciones consultadas.
Sugerencias y recomendaciones de los participantes en la investigación
ATENCIÓN DE
PERSONAS/FAMILIAS
PARA LOS
PROFESIONALES DEL
EQUIPO
OTRAS
Ts1 Las instituciones
deben tener un equipo
especial en familia
para resolver las
problemáticas.
Debe existir siempre un
médico vinculado al
equipo interdisciplinario.
Debe existir en el sector
un juez de familia.
Ts2 Fortalecer la unión en los
equipos
interdisciplinarios.
Proyectos enfocados al
manejo del tiempo libre para
evitar daño social.
Ts3 Establecer acuerdos
entre los pacientes y
los profesionales.
Que se hable el mismo
lenguaje en el equipo
respecto a los
conocimientos en cada
caso para evitar
confusiones.
Así mismo en el Centro de
Atención.
Ts4
M1 La ética es muy
subjetiva depende de
cada caso.
Comunicación.
Fortalecer los
programas de
promoción de la salud
y prevención de la
enfermedad.
La comunicación es
fundamental cuando se
habla de ética en el
equipo.
Prevenir la enfermedad,
disminuye los costos
hospitalarios.
Mejorar la disponibilidad de
recursos.
M2 Informar a la familia
para sacarla de su
ignorancia y
desinformación.
Pensar primero en lo
mejor para el paciente.
Contar con un comité de
ética definido para poder
discutir adecuadamente
los problemas que se
presentan y resolverlos de
manera correcta.
Pensar primero en el
bienestar del paciente,
tener clara la noción de lo
que es bueno para el
paciente por encima de
los intereses de los
profesionales y del
sistema.
Mejorar la información a
todo nivel.
M3
E1 Capacitación en aspectos
dilemáticos éticos según
casos reales y aspectos
46
legales.
E2 Que funcionen mejor los
comités de ética.
Capacitación por parte de
la universidad en estos
temas.
E3 Que existan recursos
suficientes para
atender a los pacientes
como se debe.
Comité de ética en
comunicación con el
comité de gerencia para
mejorar los recursos y
prestar un adecuado
servicio.
Mejorar la infraestructura del
Centro de Atención, mejorar
recursos.
E4 Mejorar la referencia y
contra referencia de
los pacientes, que el
profesional asignado al
triaje sea una persona
preparada en esta área,
con sentido de
pertenencia a la
Unidad del Centro
Regulador de
Urgencias. Se colocan
personas no
capacitadas en salud.
Mejorar los servicios de
salud, de laboratorio
clínico, hacer ofertas más
amplias de 2º y 3er nivel
de atención.
Que las EPS piensen más
en la calidad de servicio
que presta a los usuarios
vinculados y no tanto en
ahorro de los recursos
económicos.
Mejorar el servicio y la
atención con vocación
más que por interés
económico.
Hacer contratos más amplios
con las EPS.
Fortalecer telemedicina,
abarcando todas las
especialidades, convenios
con EPS para que faciliten
los medicamentes a los
pacientes.
Mejorar sistemas de
contratación.
Crear más EPS para ampliar
cobertura.
E5 Educar a los usuarios y
sus familias sobre el
respeto y la tolerancia
a los profesionales y
empleados de la
institución.
Capacitación en el tema a
todos los funcionarios de
salud de la institución
incluyendo las auxiliares
de enfermería sobre
dilemas de casos
concretos y reales, que se
dan en la cotidianidad de
la atención en salud.
Tener un apoyo
permanente que nos
ayude a mejorar la
capacidad de orientar y
gua para no colapsar o
cometer errores.
Frente a las sugerencias y recomendaciones de los/as participantes en la investigación
cabe resaltar el interés que demostraron en la necesidad de una capacitación real y
efectiva, un acompañamiento, apoyo y orientación sobre la forma adecuada de manejar
los dilemas y problemas éticos que se presentan en la cotidianidad del desempeño
profesional en el nivel de Atención Primaria en salud, junto al llamado de algunos
profesionales a los comités de ética para que cumplan a cabalidad sus funciones. Así
mismo la invitación de varios participantes a recobrar la esencia de la profesión
consistente en centrar la atención, los esfuerzos y los recursos en el paciente, razón de
ser de la existencia del sistema de salud; recobrar la vocación como motivo primordial
de servicio a los que necesitan atención y cuidado para mantener y recuperar la salud
amenazada.
47
La cohesión de un equipo interdisciplinario que presta servicios de salud evita malos
entendidos y confusiones que dificultan el fluir de las acciones que buscan satisfacer
adecuadamente las necesidades de los usuarios de los servicios. El llamado es también a
la búsqueda permanente en el mejoramiento de los recursos físicos y elementos
materiales que permitan procesos adecuados de intervención sanitaria en beneficio de la
población. Mejorar la calidad de vida de los profesionales que prestan sus servicios en
las entidades de salud y vincular nuevo talento humano que pueda ayudar a resolver
adecuadamente mucha de la problemática que se presenta al interior de las familias,
como médicos formados en salud familiar, jueces de familia y sobre todo la presencia
de la universidad a través de proyectos de educación continuada, proyectos de
intervención social y capacitación a los comités de ética, así como la creación de ellos
en las instituciones donde no existe aún.
Discusión
Para orientar la discusión sobre los resultados obtenidos, el equipo de investigación ha
revisado planteamientos teóricos que iluminan este aparte del informe final haciendo
énfasis en conceptos y teorías que fundamentan epistemológicamente el estudio.
En cuanto a las percepciones sobre lo que constituye un dilema o problema ético se
observan en la generalidad vacíos de concepción y la afirmación de que la ética es una
cuestión muy subjetiva y personal, a pesar de que existen parámetros y valores
previamente establecidos universalmente e incorporados localmente en códigos, leyes y
proyectos políticos en los países del mundo.
Nombrar un dilema ético o problema ético entraña necesariamente identificar principios
y valores morales y éticos en conflicto; si no lo son, no es realmente un dilema ético.
Puede ser un problema de comunicación o una incertidumbre legal o administrativa. Los
valores, derechos, obligaciones o principios éticos en conflicto deben ser evidentes,66
y
el dilema debe denominarse como una oposición o contradicción que pone de
manifiesto la disparidad de significados entre divergencias estáticas conceptuales, y un
intenso proceso protagonizado por seres humanos con su notoria vitalidad y aristas de
auto-preservación y expansión propias. Dado el hecho de que es usual el uso
indiscriminado del término se hará una distinción entre conflictos estáticos y dinámicos.
El propósito consiste en circunscribir los conflictos dinámicos, como el proceso
conflictual interpersonal, interinstitucional o mixto. Para despejar confusiones que
emergen de la no diferenciación de los términos como conflicto, disputa, controversia,
litigio y otros que se usan indistintamente pese a representar situaciones diferentes:
siendo el conflicto expresión de una causa y los restantes algunos posibles efectos de la
misma. La falta de precisión conceptual es de por sí un obstáculo para la comprensión,
divulgación y diferenciación necesarias para proceder a un análisis fructífero del
fenómeno, y de los diversos métodos o técnicas que se proponen sea para el manejo, la
prevención o la resolución de cada una de las diferentes alternativas o etapas que
componen cada proceso conflictual.
66
República de Colombia. Ministerio de Salud, Dirección de Desarrollo Científico y
Tecnológico. Comités bioéticos clínicos. Bogotá: Giro Editores Ltda.; 1998: 90.
48
Así como un método utiliza diferentes tratamientos según las características y el grado
de avance del proceso diagnosticado y definido específicamente, igual temperamento
corresponde según cuando el proceso no es fisiológico, sino una crisis en el estado de
salud de las relaciones humanas. Y se pone énfasis en el término proceso, porque es el
que cuadra a una secuencia de actos o hechos diferenciados con múltiples alternativas
posibles, como es el caso en estudio, y por tanto, imposible de aprehender como
fenómeno conceptual estático, simple y acotado.67
El dilema o problemática es la causa de un conflicto que requiere todo un proceso de
juicioso análisis que lleva a la toma de decisiones éticas en la vida profesional y
personal cotidiana cuando se enfrentan situaciones o circunstancias adversas. La
necesidad de esa toma de decisiones ocurre frente a dilemas que sugieren dos o más
alternativas que producen incertidumbre para actuar correctamente, y que implican
asuntos de conciencia moral y actitud ética en el quehacer o conducta ética. Todas las
situaciones son diferentes y constituyen un caso particular y un trato singular; al
respecto Davis afirma que una de las mayores dificultades en los discursos éticos es
que no existe una respuesta definida y precisa para todos los dilemas éticos, y por
tal razón es necesario una reflexión crítica con el propósito de indagar sobre la situación
para ganar conocimiento y manejar los dilemas éticos de la forma más acertada
posible.68
Asimismo no es sinónimo de subjetividad, el término singularidad o especificidad de un
fenómeno particular, en el caso de la ética, entendida como el estudio de la conducta
moral de hombres y mujeres en la sociedad a la que pertenecen: porque subjetividad en
este caso sería entendida como el hecho de interpretar los casos de manera netamente
afectiva, de transformar los fenómenos en personales y subjetivos.69
Al respecto plantea
Diego Gracia que los deberes prima facie existen por distintas vías:
1- Algunos son consecuencia de actos previos de uno mismo, y estos a su vez
pueden ser de dos tipos a) deberes de “fidelidad” (consecuencia de promesas explicitas
o implícitas (p.e. no mentir cuando se escribe una investigación), b) deberes de
reparación, (consecuencia de actos negativos previos).
2- Otros son consecuencia de actos previos de otros seres humanos, por ejemplo
servicios que otros me han hecho a mí, son los deberes de “gratitud”.
3- Otros deberes se basan en la posibilidad de que la distribución de los bienes
sociales no se realice de acuerdo con los méritos de las personas implicadas, y
corresponden a los deberes de “justicia”.
4- Hay deberes que se fundan en los hechos de que podemos mejorar la
condición de otros seres del mundo; son los deberes de “beneficencia”.
5- También tenemos deberes con la promoción de nosotros mismos, son los
deberes de “autoperfeccionamiento”.
6- Ross, en fin, distingue el deber de no hacer daño a otros, que se denomina
deber de “no maleficencia”. Este autor piensa que esta clasificación no es exhaustiva,
pero si opina que tales deberes son objetivos y de algún modo absolutos, son
autoevidentes porque los intuimos por sí mismos, no dependen de otras premisas de
hecho u ontológicas. Lo que Ross hace es por tanto, situar la percepción de los deberes
67
Ponieman A. Qué hacer con los conflictos. Buenos Aires: Editorial Losada; 2005: 41-43. 68
Garzón Alarcón N. Toma de decisiones éticas. En: Peña B (Comp.). Cátedra Manuel Ancízar.
Ética y bioética, memorias I semestre 2001. Bogotá: Universidad Nacional de Colombia,
Facultad de Enfermería; 2001: 171-172. 69
Larousse, Diccionario Enciclopédico. Bogotá: Ediciones Larousse; 2001: 940.
49
nous y la episteme,70
esto quiere decir que tenemos la intuición directa (prima facie) de
los deberes morales. El problema está en que para Aristóteles la ética no es un saber
especulativo sino práctico… Aunque nos sintamos en determinadas circunstancias no
solo justificados a transgredir un deber prima facie, sino hasta obligados a hacerlo
cuando que el cumplir las promesas o el decir la verdad siguen siendo deberes (prima
facie), hasta el punto de que sentimos un cierto malestar por haberlos transgredido y nos
consideramos en el deber de reparar su incumplimiento, aunque solo sea pidiendo
disculpas, a aquel a quien habíamos hecho la promesa. Y es que el no cumplir una
promesa es algo incorrecto moralmente, aunque se haga por un motivo correcto, como
el de ayudar a un necesitado. Tiene pues una parte buena y otra mala.
Para Ross, la ética pasa de ser ontológica principios y valores a ser deontológica
basada en los deberes, lo que lo ubica como propulsar de la metodología del conflicto de
principios que tanto han desarrollado las éticas axiológicas. Por otro lado la estructura
de comparación de Robert Nozick expresa que la valoración es connatural al ejercicio
de la inteligencia y la libertad humanas. El hombre está valorando siempre sus acciones
y las de los demás y parece que no puede dejar de hacerlo; afirma que los valores
individuales son objetivos porque son plurales, lo que significa que no existe un orden
objetivamente correcto de valores, afirma entonces Nozick, quien trata a alguien (que es
un yo realizador de valores) como un yo realizador de valores.71
Según los planteamientos expuestos vale la pena contemplar la posibilidad de incluir la
ética de la situación, porque cada situación en la relación de los profesionales del equipo
interdisciplinario de salud en Atención Primaria es particular y diferente según el sujeto
de atención que consulta, porque las circunstancias varían significativamente y cada
fenómeno humano es esencialmente singular, como lo demuestran las percepciones
expresadas por los participantes en la investigación.
Sería imposible, por no decir impertinente, asumir posiciones definitivas frente a lo
estudiado. Pero para tratar de visualizar posibles opciones de actuación ética, se habla
hoy en diferentes ámbitos de la ética de la compasión y de la responsabilidad, lo que
incluye deberes y actitud solidaria frente al panorama de las desigualdades que aquejan
a la sociedad colombiana agobiada por grandes problemáticas no solo de tipo
económico, sino político, social y cultural, que involucran la conciencia moral de los
actores sociales en diferentes escenarios donde transcurre la cotidianidad del sector
salud.
Con relación al Tópico II que aborda los problemas éticos más frecuentes, su solución y
formación previa para encontrarlas, se observan eventos que de alguna manera afectan
la vida y la integridad (salud), entendida según lo planteado por la Organización
Mundial de la Salud como el equilibrio bio-psico-social y ambiental y no solo la
ausencia de enfermedad. Los hechos relacionados en la investigación afectan tanto la
salud del cuerpo como la de la mente, y el equilibrio psicosomático de las personas
involucradas, afectando su calidad de vida para el cumplimiento armónico de su
proyecto vital.
70
C.F. La Lección I. “Aristóteles”. En: Zubiri X. Cinco lecciones de filosofía. Madrid: Alianza,
4ª edición; 1982: 21-26. 71
Gracia . Fundamentos de Bioética. Madrid: Eudema; 1989: 455-458.
50
Lolas afirma al respecto: la teorización psicosomática, pese a su desarrollo, ha carecido
hasta ahora de una solución satisfactoria al problema planteado por sus precursores
¿Cómo se transforma la experiencia interna en patología somática? El “misterioso salto
de la mente al cuerpo”, continua siendo evidente para muchos en tanto que factor
etiológico y patógeno pero los mecanismos a través de los cuales puede ser posible
no han sido ni con mucho establecidos. La literatura psicosomática es rica en estudios
sobre estructuras de personalidad, conflictos específicos, constitución somática,
condiciones ecológicas, estructura social, desarrollo emocional y estímulos productores
de tensión (stress).72
Lo anterior ratifica la apreciación de que los dilemas morales y éticos son asuntos
inherentes a la condición humana, que requieren desarrollos cognitivos para su
confrontación y posterior resolución como aspectos conflictivos que deben afrontarse de
manera asertiva para evitar hacer daño en lo personal y social.
Dentro de los dilemas o problemas éticos más frecuentes los participantes evidencian
conflicto: Ts1 entre derechos de los niños y valores como el respeto hacia ellos. Ts2
principios como la dignidad humana y valores de respeto; discriminación de género. Ts3
Valores y derechos; Ts4 Deberes y derechos; M1 Principios, valores y deberes; M2
Deberes y deberes. E1 Derechos y principios; E2 Derechos y principios; E3 Principios y
deberes; E4 Derechos y deberes, y E5 Principios y deberes claro está no
concientemente, pues en la lectura que harían las investigadoras.
Ts1 Dilema – Derechos de los niños
Ts2 Reparación justicia – Derechos de los niños
Ts3 Derechos humanos – Deber de no discriminación por género
Ts4 Derecho a la salud – Deber de la asistencia en salud – Seguimiento
M1 Derecho a la salud – Principio de justicia
M2 Derecho a la vida y la salud – Principio de justicia
E1 Deber de principio de veracidad – Valor de la honestidad
E2 Derecho a la intimidad – Derecho a la salud, derecho a información a los
contactos
E3 Principio de justicia – Deber de prestación del servicio idóneo
Derecho a la información – Principio de autonomía – Deber moral
Derecho al acceso de medicamentos – Valor equidad – Principio justicia
Principio de Autonomía – Deber de proveer servicio de salud con oportunidad
y calidad
E4 Derecho a la vida y la salud – Deber de no hacer daño prima facie
E5 Principio de autonomía – Deber de servicios oportunos e idóneos.
Puede observarse el tipo de dilemas o problemas éticos más frecuentes en los
profesionales entrevistados que ameritan una reflexión crítica y un análisis juicioso para
orientar un proceso de toma de decisiones éticas, iluminada no solo por los postulados
éticos y bioéticos, los postulados sobre los derechos humanos como ética de mínimos y
los postulados deontológicos o deberes prima facie ya revisados. Vale la pena destacar
que ninguna doctrina o discurso ético encierra en sus planteamientos las soluciones
definitivas a los dilemas éticos que se plantean en la vivencia cotidiana del ejercicio
72
Lolas F. La perspectiva psicosomática en medicina. 2ª ed. Santiago de Chile: Editorial
Universitaria S.A.; 1995: 193.
51
profesional en salud, así como las normas morales o éticas formuladas y propuestas en
los códigos deontológicos profesionales. El papel central de estos conocimientos es
orientar las elecciones, decisiones y circunstancias que se establecen en casos
específicos de pacientes y usuarios del sistema de salud establecido en Colombia.
Arango expresa al respecto: un problema con el punto de vista de que la moralidad no
puede ser reducida completamente a reglas cuya aplicación puede darnos la respuesta a
los dilemas morales y éticos, es que parece implicar que habrá situaciones para las
cuales cualquiera de las acciones alternativas es correcta, y también incorrecta. Donald
Davidson, por ejemplo, está dispuesto a aceptar esta implicación. Él dice: “Estoy
convencido de la objetividad de los principios morales básicos, pero creo que puedan
llegar a entrar en conflictos auténticos. Con esto quiero decir que las obligaciones
genuinas pueden chocar en ocasiones: puede ocurrir que estamos obligados a realizar
una acción, y también a abstenernos de realizarla”.73
En cuanto a la solución de los problemas éticos hay mecanismos de solución individual,
orientando las acciones hacia la comunicación con otros actores sociales además de
autoridades institucionales y los mismos pacientes, pero también se expresan decisiones
de compartir su solución con grupos de pares o equipos interdisciplinarios en salud.
Cortina y Martínez plantean la moral como aptitud para la solución pacífica de los
conflictos. Se caracteriza, en principio, por concebir la moralidad como una cuestión en
la que ha de primar la reflexión acerca del ámbito social, frente a los enfoques que
centran la moralidad en lo individual; la moralidad es un problema que pertenece más a
la filosofía… cada persona es considerada como un fin en sí misma y por lo tanto la
organización económica, política y social deberá girar en torno a cada ser humano. Pero
además, en este reino se hallarán conjugados armoniosamente los fines que todos y cada
uno se proponen lograr a lo largo de su vida. Ahora bien, ¿Cómo armonizar los fines
subjetivos? Las teorías del contrato social ofrecen una solución a través de la idea del
pacto social, que recibe su expresión acabada en la “voluntad general” de Rousseau:
cada uno renuncia a parte de su voluntad individual para ingresar en la general.74
Obviamente existen grupos de interés en la sociedad que son antagónicos y generan
conflicto. Por tal razón es necesario el reconocimiento recíproco de la dignidad y los
derechos de las personas, pero también sus deberes como la categoría central en la
comprensión de este fenómeno, a través del diálogo sobre los principios y los valores
morales y éticos que han de iluminar tanto las decisiones individuales como las
colectivas, institucionales y gubernamentales.
Frente al interrogante sobre la formación previa en relación al tema de los dilemas
éticos; los participantes expresan su formación en ética médica y bioética durante el
pregrado en la universidad. Una de las participantes habla de educación continuada en la
empresa y otra no recuerda haber sido educada en el tema; afirmación preocupante, que
demuestra de alguna manera la ausencia de formación en ética profesional.
73
Arango P. Introducción a la filosofía moral. Manizales: Editorial Universidad de Caldas;
2005: 134. 74
Cortina A, Martínez E. Ética. Madrid: Ed. Akal S.A, 2ª edición; 1998: 37-38.
52
Aquí se plantea una carencia significativa del proceso de educación continuada que
permita universalizar, actualizar y fortalecer el tono moral y ético que se requiere para
un desempeño idóneo de las profesiones de salud, enfrentadas hoy a la complejidad en
las transformaciones científico-técnicas, humanas y de aplicación de modelos
económicos que han desvirtuado la esencia de la prestación de los servicios de salud y
la atención y cuidado que requiere mantener presente el rostro humano que sufre
amenazas a su vida y salud, por diferentes causas que afectan su calidad de vida, para
lograr un desarrollo humano armónico. Todo ello colocando como prioridad la ganancia
económica, en detrimento de la dignidad y los derechos de los usuarios afiliados al
sistema de salud vigente.
La educación es tarea de sujetos, no de objetos, ni mecanismos de precisión, de ahí que
venga sellada por un fuerte componente histórico-subjetivo, tanto en quien la imparte
como en quien la recibe, determinado por la tradición, las leyes, la cultura y los valores
predominantes de la sociedad en que ambos establecen un contacto. La educación tiene
como fin completar la humanidad del neófito, pero esa humanidad no puede realizarse
en abstracto, ni de modo totalmente genérico, ni tampoco consiste en el cultivo de un
modo idiosincrásico latente en cada individuo, sino que trata más bien de acuñar una
precisa orientación social: la que cada comunidad considera preferible.75
Es pues fundamental la educación como desarrollo cognitivo, afectivo, sensible a la
humanidad para asumir con claridad un comportamiento moral y ético en el mundo de
hoy, de acuerdo a las tendencias y complejidades de los problemas humanos en cada
época de su evolución y transformación espacio-temporal en el devenir histórico
dinámico y cambiante.
En el tópico de dilemas éticos con otros profesionales del equipo se evidencian
diferencias expresadas por algunos participantes, en relación al trato con los pacientes y
el rol profesional asumido con preeminencia de interés de algunas disciplinas sobre
otras, lo que denota relaciones de poder intrínsecas que aún se ejercen, desconociendo el
derecho a la igualdad y el principio de justicia universalmente aceptados.
Hay seis ideas del bien en la justicia como equidad, según Rawls. La primera es la
bondad como racionalidad que de un modo u otro se da por supuesta en cualquier
concepción política de la justicia. Supone que los ciudadanos tienen, al menos de forma
intuitiva, un plan de vida, a la luz de la cual hacen inventario de sus proyectos más
importantes y asignan varios recursos con el fin de perseguir racionalmente sus
concepciones del bien a lo largo de toda una vida. Esta idea asume que la existencia
humana y la necesidad de las necesidades y propósitos humanos básicos son cosas
buenas, y que la racionalidad es un principio básico de la organización política y
social.76
En el Tópico IV, que se refiere a los dilemas originados en la disponibilidad de
recursos, los participantes los perciben con referencia a medicamentos; transporte;
financieros y de infraestructura; de talento humano profesional. No se observa claridad
en los mecanismos institucionales para resolverlos satisfactoriamente en la mayoría de
los casos. Cabe anotar la confusión en este tópico con relación a los comités de ética y
75
Sabater F. El valor de educar. Barcelona: Planeta Colombiana Editores; 1997: 145-146. 76
Rawls J. La justicia como equidad, una reformulación. Buenos Aires: Paidós; 2004: 192.
53
de historias clínicas. En otros casos ni se menciona el asunto, o demuestra el grado de
incertidumbre y frustración de los participantes frente al tema de los recursos que no
están en sus manos resolver, pero que afectan profundamente la disposición en la
prestación de los servicios y la atención salud a los usuarios.
Hay dos niveles distintos para el análisis de estos dilemas éticos: uno deontológico o de
los principios y deberes y otro teológico o de los fines y consecuencias. Una teoría
coherente de la justicia es imposible sin cualquiera de ellos. Para abordar las dos partes
de este espinoso tema: ¿qué es un sistema justo de servicios de salud? y ¿cómo asignar
justamente los recursos escasos? Un acto es justo cuando resulta acorde con un modelo,
con una ley y esta es justa si es expresión de los principios morales y éticos. Injusto es
por el contrario lo que no se ajusta a un principio general, norma o criterio. La otra cara
de la justicia tiene que ver con las consecuencias de los actos, como lo que consigue el
máximo beneficio al mínimo costo.77
El reconocimiento de los derechos humanos, sería
el tema de la ética de mínimos en una nación con recursos insuficientes para lograr el
bienestar colectivo; es necesario a la ética, atender los problemas económicos y los
aspectos políticos, para conjugar de alguna manera la orientación hacia toma de
decisiones éticas que involucren al paciente como usuario de los servicios de salud. A
su vez, aporta al sistema, y al ciudadano de un Estado Social de Derecho, como es el
caso de la República de Colombia.
El derecho sanitario es, como rama autónoma, de reciente aparición, si bien desde
tiempos bíblicos han existido normas sanitarias y ellas aparecen dentro del contexto de
toda civilización, incluso de las más primitivas. Es por ello de extrañar que el
amplísimo universo de derecho sanitario en su concepto contemporáneo, apenas sea
objeto de referencia tangencial en nuestras constituciones decimonónicas y apenas
comience a incorporarse en las actuales. En el caso colombiano el desarrollo del
derecho sanitario, bien amplio por cierto, ha sido más que todo una labor legislativa,
basada en ciertas cláusulas generales de la Constitución, como la que establece que las
autoridades están instituidas para “…asegurar el cumplimiento de los deberes sociales
del Estado y de los Particulares” (Artículo 16).78
Como se citó anteriormente la Honorable Corte Constitucional de Colombia, ha
declarado recientemente la salud como un derecho fundamental, universal e igualitario.
Con las Sentencias C-463 de Mayo de 2008 y T-760 de Julio de 2008, se resuelven 22
acciones de tutela en que se solicitaba proteger el derecho a la salud. A través de estas
disposiciones se reitera que “el derecho a la salud es fundamental”, por lo que tiene un
núcleo esencial que debe ser garantizado a todas las personas y comprende entre otros
“el derecho a acceder a servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad”;
con estas medidas se reordena el sistema de salud y se produce una reforma
constitucional de fondo, con relación a la forma en que se viene desarrollando el actual
modelo. Para la Corte es evidente que el sistema de salud en el país no está funcionando
como debería hacerlo, según estableció la Constitución de 1991 y la Ley 100 de 1993,
situación que se evidencia en el elevado número de acciones de tutela que se interponen
por los usuarios de los servicios de salud, que según la Defensoría el Pueblo fueron
77
Gracia D. ¿Qué es un sistema justo de servicios de Salud? Principios para la asignación de
recursos escasos. En: Bioética, temas y perspectivas. Washington DC: Organización Mundial de
la Salud; 1990: 187-200. 78
Copete Lizarralde Á. En: El derecho a la salud en las Américas. Washington DC:
Organización Panamericana de la Salud; 1989: 155.
54
610.000 entre 1997 y 2007 y la mitad de estas son para solicitar servicios,
procedimientos y medicamentos contenidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS).
Durante este periodo se ha observado que a las aseguradoras les conviene que los
pacientes tramiten tutelas, antes de realizar una solicitud al Comité Técnico Científico,
en el que le correspondía asumir más de la mitad de los costos a la respectiva EPS.
Entre otras se señalan como causas de estas sentencias al incumplimiento de las metas
de cobertura universal, que hoy mantienen a millones de personas sin acceso a este
servicio fundamental; la liquidación del Seguro Social, dejando este servicio público a
cargo exclusivamente del sector privado, el deterioro y privatización de la Red Pública
Hospitalaria y las graves fallas que en materia de gobernabilidad, inspección, vigilancia
y control han mostrado las instituciones a cargo el manejo del sistema.
Lamentablemente la falta de capacitación técnica del Ministerio de la Protección Social
le ha impedido corregir las fallas donde los intereses económicos y las leyes del
mercado, priman sobre la promoción, la prevención y el cuidado integral de la salud de
la población.79
Puede observarse en los anteriores planteamientos cómo el problema de la salud en
Colombia es severo, y se recogen las preocupaciones de los colombianos que también
son las preocupaciones de los profesionales que laboran en el sector y que con valentía
expresan en sus intervenciones en las entrevistas realizadas. Así mismo estas sentencias
recogen con relación a las sugerencias y recomendaciones de los participantes en la
investigación, no solo en el aspecto de mejorar los recursos del sistema de salud
colombiano, en todas sus instituciones, sino la capacidad científico-técnica-
administrativa y humana necesaria para cumplir a cabalidad y éticamente los fines del
sector salud en beneficio de los ciudadanos.
Cuando se habla de mejorar la comunicación, la interrelación, la interacción, el dialogo,
la información, la capacitación y la formación en esta temática fundamental, se hace
referencia a la idoneidad moral y ética que capacita para trabajar en el logro de los fines,
no solo de las disciplinas dedicadas al sector salud, sino a las personas, para ganar en
humanidad.
Conclusiones Delimitar los dilemas éticos que se dan con mayor frecuencia en la relación con los
pacientes por parte de los profesionales que laboran en Atención Primaria de Salud,
representó dificultades significativas por el vacío conceptual encontrado en la mayoría
de participantes en la investigación, quienes los definieron más como problemas de otro
tipo, no relacionados con los conflictos entre principios, valores o deberes morales.
Las relaciones entre colegas médicos según una de las expresiones se tornan difíciles
porque en los debates frente a los casos concretos que involucran pacientes en estado
crítico y con ausencia de recursos se pierde el norte en el horizonte ético, que debe
caracterizar una atención idónea a la persona en aras de su dignidad humana y sus
derechos sin ningún tipo de discriminación.
79
Carvallo Suárez B. En: ANEC, publicación oficial de la Asociación Nacional de Enfermeras
de Colombia Nº 69. Acompañamos el fallo de la Corte Constitucional que declara: La SALUD,
como un derecho fundamental, universal y gratuito. ISSN 0124 – 6003 – Lic. Min Gobierno Nº
000650, 2009, p. editorial.
55
Aún se observa en las relaciones interdisciplinarias del equipo de Atención Primaria en
Salud, relaciones de poder que pretenden un predominio según el rol y el estatus que se
da a las diferentes profesiones que lo integran, afectando o ignorando el principio de
justicia como equidad que direcciona la igualdad que se genera en la condición humana
digna y sujeto de derechos y deberes. El hecho de expresar demandas que desconocen a
otros profesionales, es actuar en detrimento de la calidad de la atención en salud que
merece cada ser humano como usuario, ciudadano y persona íntegra.
El déficit de recursos expresados por los profesionales de la salud de Atención Primaria,
debe señalar un deber que además de ser político es moral y ético. Este deber es el
mandato imperante de la participación ciudadana en las decisiones que afectan nuestra
vida cotidiana, no solo personal y familiar, sino profesional, para exigir del Estado y sus
representantes una gobernabilidad transparente, de cara a las necesidades de la
población y al bien general.
Los espacios existentes para debatir los dilemas éticos a todo nivel son precarios, en
cuanto a la existencia de comités de ética, su conformación y funcionamiento adecuado.
Hay confusión en la determinación de dilemas éticos y de otro tipo que afectan la
calidad en la prestación de los servicios de salud a las personas y colectivos humanos
según la región de ubicación de las poblaciones.
Es evidente la urgente necesidad de formar y capacitar a los profesionales que integran
los equipos de Atención Primaria en salud, para brindar elementos tanto cognitivos
como de reflexión-acción para la toma de decisiones éticas que de alguna manera
beneficien a los pacientes, familias y grupos sociales que solicitan sus servicios.
Agradecimientos
Expresamos sinceros agradecimientos en primera instancia a los doctores Francisco
Javier León Correa y Alejandrina Arratia por su invitación a participar como
coinvestigadores en la investigación sobre Dilemas Éticos en Atención Primaria en
Salud y su contribución a mejorar los conocimientos sobre el tema. En segunda
instancia a la Universidad de Caldas Facultad de Ciencias Jurídicas y Sociales y
Ciencias para la Salud, Departamento de Desarrollo Humano y Salud Pública; a todos
los académicos involucrados en la evaluación, apoyo y acompañamiento en la
realización del proyecto. A los profesionales médicos, de enfermería y trabajo social
que con su concurso hicieron posible la culminación del estudio. A todas las personas
del equipo técnico que apoyaron el cumplimiento de las etapas del cronograma de
actividades.
56
DILEMAS ÉTICOS EN APS EN CHILE
Investigación cualitativa en La Pintana, Peñalolén e Independencia. Santiago de
Chile80
Alejandrina Arratia Figueroa
Francisco Javier León Correa
Objetivo general Conocer la percepción que tienen los profesionales de los Centros de Salud investigados
acerca de los dilemas éticos más frecuentes en su trabajo profesional.
Objetivos específicos
- Delimitar los dilemas éticos que se dan con más frecuencia en la relación con los
pacientes.
- Delimitar los problemas éticos que se dan con mayor frecuencia en las
relaciones entre los colegas y otros profesionales del equipo de salud.
- Delimitar los problemas éticos debidos a los recursos y sistema institucional.
- Comprobar si existe o no algún modo organizado de tratar y resolver estos
problemas en el equipo de salud.
- Elaboración de contenidos de un Curso taller de Ética clínica para Centros de
Salud de Atención Primaria.
Lugar donde se realizó: 13 Centros de Salud de la Región Metropolitana, de las
Municipalidades de La Reina, Peñalolén e Independencia.
Fecha: realización de las entrevistas entre enero y marzo 2008.
Metodología: Cualitativa, con entrevista semiestructurada y análisis de contenido por
categorías.
Grupo de estudio: El grupo de estudio corresponde a profesionales de Centros de
Salud de tres comunas de la Región Metropolitana: médicos, enfermeras, enfermeras-
matronas, odontólogos, kinesiólogos, psicólogos, asistentes sociales.
Total entrevistas realizadas
Independencia 7
Peñalolén 36
La Pintana 43
Total 86
Por profesiones
Médicos 16
Enfermeras 17
Matronas 15
Nutricionistas 10
Kinesiólogos 6
Psicólogos 9
Asistentes sociales 7
Odontólogos 6
80
Una primera versión, ahora muy ampliada, se publicó en: Francisco J. León Correa (Coord.)
Los comités de bioética. Santiago: Sociedad Chilena de Bioética; 2009: 20-28.
57
Total 86
Los lugares elegidos otorgan la posibilidad de comparar la realidad de atención, lo que
conducirá a obtener una información amplia y valiosa para los fines que se propone el
estudio. Dichos centros cuentan con espacios que permiten realizar las entrevistas, lo
que facilitará el proceso investigativo.
Para contar con la aceptación explícita de participar en la investigación, se solicitó a las
personas que conformaron el grupo de estudio, que dieran de modo verbal su
consentimiento informado, siendo su participación absolutamente voluntaria.
La selección del número de participantes (alrededor de ocho en cada uno de los sitios en
que se realizó la investigación), se definió por el criterio de saturación cualitativo.
Dicho criterio, propone realizar entrevistas solo hasta el momento en que las opiniones
comiencen a repetirse y dejen de presentar diferencias entre ellas. Esto es, cuando
existan evidencias suficientes, para garantizar la credibilidad del estudio.
Criterios de inclusión: profesionales de los ámbitos descritos que lleven al menos un
año trabajando en el Centro de Salud.
Registro de las entrevistas (datos) y plan de análisis: el contenido de las entrevistas
se ha trascrito y registrado en la forma de texto; guardando la conversación tal y como
fue expresada por las personas entrevistadas.
El proceso de análisis de la información contenida en las entrevistas a través del
análisis de contenido, contempla la división o segmentación de la misma, recogida en
unidades relacionadas y significativas, de las cuales surgirán categorías. Por el
momento, solamente hemos realizado un análisis cuantitativo de los principales
resultados obtenidos de los datos solicitados en la primera parte de la entrevista.
En síntesis, el análisis cualitativo a través de la técnica de análisis de contenido,
permitirá en el presente estudio identificar, describir y comprender los dilemas éticos
que se les presentan a los profesionales entrevistados y la forma en que se presentan y
los solucionan. Las categorías, en este sentido, favorecerán identificar similitudes
conceptuales, discriminar, refinar las categorías surgidas, describir y descubrir patrones.
El resultado del análisis, será de tipo descriptivo. Este último aspecto surgirá del
análisis de las partes de cada categoría propuesta y favorecerá establecer patrones a
partir de la información obtenida. Finalmente, se realizarán interpretaciones, sugiriendo
en lo posible relaciones y estableciendo posibles conexiones entre las categorías
obtenidas.
Análisis de los dilemas éticos en AP
Datos de los profesionales:
Cuadro 1
Centros de salud Media años Media años en
58
profesión Centro AP
Peñalolén
- Carol Urzúa 17,5 8,1
- San Luis 9,8 3,7
- Card. Silva H. 5,2 0,5
- Lo Hermida 9,2 6,2
- La Faena 8,8 6,4
Total Peñalolén 10,1 4,9
La Pintana
- Flor Hernández 12 4,6
- El Roble 31,2 6
- Pablo de Rohka 7,7 5,1
- Santiago NE 24,5 6,7
- Santo Tomás 9,1 4
- San Rafael 11,6 8,8
Total La Pintana 13,7 5,2
Independencia
- Juan Antonio Ríos 12 4,6
Total Independencia 12 4,6
Por profesiones Nº Años media
profesión
Años media en Centro AP
Médicos 15 11 4,4 Enfermeras 16 16,3 6,9 Matronas 14 12,5 5,5 Psicólogos 9 6,6 2,4 Nutricionistas 11 12,2 5,7 Kinesiólogos 6 7,5 5,5 Odontólogos 6 8 3,5 Asistente social 7 7,4 4,8
1.- Análisis de resultados: datos de los profesionales entrevistados
1.1.- El número de años que llevan ejerciendo su profesión es un poco mayor en La
Pintana (13,7) que en Peñalolén (10,1), pero sin embargo son más similares las medias
de años en que están trabajando en el mismo Centro de Salud: 5,2 en la Pintana y
4,9 en Peñalolén. En general son profesionales con más experiencia y la permanencia en
el Centro de Salud es más larga. Algún dato que se sale de la media corresponde a
Centros de Salud de nueva creación. Los datos de Independencia son diferentes por
tratarse de un Centro de Salud nuevo: la media de años de ejercicio profesional es de
3,5, y la media de tiempo trabajando en el Centro de Salud es de un año, que es el
tiempo de su creación. Destaca sin embargo, que son profesionales bastante jóvenes los
encargados de este nuevo Centro.
1.2.- En general, son profesionales muy jóvenes en su mayor parte, que están en su
primer o segundo trabajo.
59
1.3.- Si hacemos el análisis por profesiones, vemos que las que tienen más experiencia
profesional son las enfermeras (media de 16,3 años de ejercicio), seguidas por las
matronas (12,5) y los nutricionistas (12,2). Solo después aparecen los médicos con 11
años de ejercicio de media, y con menos de diez años los demás profesionales, cuyo
desarrollo y actividad en los Centros de Salud ha sido más reciente: odontólogos,
kinesiólogos, asistentes sociales y finalmente, psicólogos.
1.4.- Formación de postgrado superficial de los profesionales con más años. Han
realizado algún tipo de diploma o formación de postgrado solamente el 32,5% de los
profesionales en total: 5 de los 15 médicos; 10 de las 16 enfermeras; 5 de las 14
matronas; y 2 psicólogos, odontólogos, asistentes sociales y nutricionistas. Es lógico
que no tengan aún formación de postgrado los profesionales más jóvenes, pero es
llamativo los pocos diplomas o cursos realizados por profesionales con más experiencia.
Las enfermeras son las que han recibido más capacitación, con un 62,5% las matronas
con algún diploma son el 35,7% y los médicos el 33%.
1.5.- Formación en bioética alejada de los problemas de AP. Del análisis de las
entrevistas se deduce que sí han tenido algunos estudios de bioética o de ética
profesional en el pregrado la mayoría de los profesionales más jóvenes, al contrario que
los de más edad. Sin embargo, en caso todos los casos, la formación recibida estaba
muy alejada de los problemas reales que después han enfrentado en los Centros de
Salud y así lo manifiestan.
2.- Relación entre profesional y usuario del sistema de salud
2.1.-Por parte de los usuarios:
- Muy demandantes de atención,
- pero solicitan poca información; más bien pasivos.
- Dificultades por el nivel educacional, más que por los recursos económicos.
- Falta de red de apoyo familiar, especialmente en los adultos mayores.
- Problemas intrafamiliares, sociales, según sectores, que inciden en salud.
2.2.- Por parte de los profesionales:
- Sentido vocacional/pasividad, no es posible mejorar.
- Abiertos a los pacientes/situación a la defensiva.
- Valoran educación en salud: talleres, iniciativas.
- Valoración general positiva de los derechos de los pacientes.
- Información/Consentimiento Informado.
3.- En la relación entre los profesionales:
- Sentido de equipo de salud/formación en atención individual.
- Atención integral del paciente y familia.
- Dificultades: falta de tiempo y organización, consultas informales.
- Dificultades: falta de cohesión y continuidad en los equipos.
- Dificultades: relaciones médico-equipo.
4.- Cuestiones institucionales:
- Recursos humanos, más que económicos o materiales.
60
- Cumplimiento objetivos/humanización de la atención.
- Confidencialidad: fichas clínicas, informatización.
- Buena relación en general entre dirección y profesionales.
- Muy poca relación entre Centro de Salud y atención hospitalaria: por ejemplo, la
información.
- Dificultades añadidas por masificación atención especializada.
- Sí valoran las metas de mejora de la Atención Primaria de Salud.
5.- Análisis transversal de los resultados: No está aún realizado:
- Por comunas y Centros Salud.
- Por profesiones.
61
ECUADOR: DILEMAS ÉTICOS EN APS EN QUITO
Fernando Arroyo*
Sandra Noboa*
Marco García*
Sigrid Rodríguez*
Nancy Brady*
Martha Cantos*
Norma Avilés**
* Sociedad Ecuatoriana de Bioética
** Área de Salud N° 8, Ministerio de Salud Pública, Quito
Contacto: [email protected]
Introducción
De modo general se puede definir como “modelo de atención” en salud a la orientación,
estructura, recursos, funcionamiento y articulación que tienen las unidades operativas y
las estructuras administrativas de un sistema de salud, mediante los cuales se busca
proteger, restaurar y rehabilitar la salud de la población81
. La evolución de las
circunstancias de salud en el mundo ha requerido la adopción de nuevos modelos de
atención, definidos ellos como “ procesos de cambio fundamental en los procedimientos
técnicos de prestación de servicios, en el uso de tecnologías disponibles, en la
integración de los conocimientos, la forma de utilización de los recursos y en la forma
de concretarse la participación social”.82
En la conferencia de Alma Ata en 1978 se aprobó la Atención Primaria de Salud (APS)
como estrategia para alcanzar la meta de “salud para todos en el año 2000”, incluida en
el desarrollo general conforme al espíritu de la justicia social. La APS se tornó así el eje
de un modelo de salud alternativo, que responda a la epidemiología nacional y a sus
variaciones locales y regionales. La APS se define como la asistencia sanitaria esencial, basada en métodos y tecnología prácticas,
científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los
individuos y familias de la comunidad mediante la plena participación y a un costo que
la comunidad y el país puedan asumir, en todas y cada una de las etapas de su
desarrollo, con un espíritu de auto responsabilidad y auto determinación. La APS forma
parte del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo
principal. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la
comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención
de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento
de un proceso permanente de asistencia sanitaria.83
La APS comprende, cuando menos, las siguientes actividades:
- Educación sobre los principales problemas de salud y sobre los métodos de prevención
y lucha correspondientes.
81
Sacoto F, Terán C, Andrade F. La atención de la Salud en el Ecuador. Quito: Namur
Editores; 1992: 51. 82
Organización Panamericana de la Salud. Desarrollo y fortalecimiento de los Sistemas Locales
de Salud en la transformación de los Sistemas Nacionales de Salud . Documento CD33/14,
Resolución XV-XXXIII. Washington D.C.: OPS; 1988. 83
Organización Mundial de la Salud: Alma Ata 1978. Atención Primaria de Salud. Serie Salud
para Todos, N° 1. Ginebra: OMS; 1978.
62
- Promoción del suministro de alimentos y de una nutrición apropiada.
- Abastecimiento adecuado de agua potable y saneamiento básico.
- Asistencia materno infantil, con inclusión de la planificación de la familia.
- Inmunización contra las principales enfermedades infecciosas.
- Prevención y lucha contra las enfermedades endémicas locales.
- Tratamiento de las enfermedades comunes y traumatismos menores.
- Suministro de medicamentos esenciales.
En Ecuador la APS está básicamente en manos del Ministerio de Salud Pública, a través
de las Direcciones Provinciales de Salud, instancias que a su vez están compuestas por
Áreas de Salud, cuyas unidades operativas son el Centro de Salud, como cabecera del
Área, y sus subcentros de Salud, tanto urbanos como rurales, que son los ejecutantes de
la APS, y se hallan regados a lo largo y ancho del país.
En la atención diaria de los profesionales que laboran en el nivel de APS surgen
múltiples problemas para los cuales se debe estar preparado: casos clínicos, cuestiones
burocráticas, conflictos sociales, y un largo etc., pero también, de forma solapada e
imbricados entre el maremágnum de la tarea diaria, surgen los dilemas éticos. Es obvio
que cada nivel de atención tiene sus propios dilemas éticos, y en APS a veces no se los
puede delimitar claramente. Está claro que a nivel primario, normalmente no se tiene
que decidir si un paciente es o no candidato al trasplante de órganos, si un enfermo debe
ingresarse o no en la UCI. O bien si se desconecta o no de un respirador automático a un
paciente con ventilación asistida y escasas probabilidades de recuperación, u otras
cuestiones clínicas que están fuera de la actuación cotidiana de los miembros del equipo
de APS. Pero a cambio de ello esos profesionales deben enfrentarse cotidianamente con
cuestiones diversas, en las que no es simple decidir qué actuación seguir de todas las
posibles: ¿se debe informar a la pareja de un paciente seropositivo para el VIH cuando
este no se lo hace saber?, ¿sería ético dar un reposo médico a un paciente con problemas
socio familiares pero que no presenta ninguna enfermedad?, ¿se puede dar a conocer a
los miembros del equipo de APS un detalle que nos ha comentado un paciente en la
consulta y que no quiere que lo sepa nadie?, ¿debería quedar reflejado dicho detalle en
la historia clínica?84
En otras ocasiones los médicos, enfermeras, obstetrices y demás
profesionales perciben conflictos éticos en la interrelación nivel primario-nivel
hospitalario, que parten desde manifestaciones de subestimación de los médicos de
atención secundaria o terciaria hacia sus colegas de la Atención Primaria, incluyendo la
desestimación de los criterios diagnósticos expresados en la remisión del paciente,
llegando hasta comentarios poco éticos acerca de su validez.
En forma general los temas éticos han sido muy poco estudiados en el nivel de APS, y
ello se puede constatar fácilmente cuando se hace una búsqueda en el sitio web de la
Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos una fuente muy socorrida de
bibliografía para todo tipo de estudio científico médico : apenas se encuentran 471
publicaciones desde 1981 hasta el 2009, cuando se introduce la frase clave “Bioethics
and Primary Care”. Está ampliamente justificado entonces realizar un estudio como el
presente, cuyo objetivo general es conocer cómo los profesionales de APS perciben los
dilemas éticos que se pueden presentar en su práctica cotidiana, y los mecanismos que
84
Morata García de la Puerta IJ. Análisis de dilemas éticos en Atención Primaria. Medicina de
Familia (And) 2000; 1: 89-93.
63
existen, o se deben implementar, para la resolución de esos conflictos. Como objetivos
específicos se han propuesto los siguientes:
- Delimitar los problemas éticos que se dan con más frecuencia en la relación con
los pacientes.
- Delimitar los problemas éticos que se dan con mayor frecuencia en las
relaciones entre los colegas y otros profesionales del equipo de salud.
- Delimitar los problemas éticos debidos a los recursos y sistema institucional.
- Comprobar si existe o no algún modo organizado de tratar y resolver estos
problemas en el equipo de salud.
- En base a la información obtenida, elaborar los contenidos para un Curso-Taller
de Ética Clínica para Unidades de Atención Primaria de Salud.
Material y métodos
Se realizaron un total de 103 entrevistas en Centros y Subcentros de Salud (CS y SCS)
pertenecientes a ocho Áreas de Salud del Ministerio de Salud Pública en la ciudad de
Quito. Se incluyeron a médicos, enfermeras, obstetrices, odontólogos, psicólogos,
trabajadoras sociales y tecnólogos médicos. 68% de las entrevistas se realizaron en los
Centros de Salud y 32% en los Subcentros. Las entrevistas siguieron el modelo
propuesto por León y Arratia en Chile, tipo investigación cualitativa, el que se ha
adoptado también para ser aplicado en otros países latinoamericanos. En nuestro caso
las preguntas fueron adaptadas a la realidad ecuatoriana.
La primera parte de la entrevista recogió datos sobre género del encuestado, profesión,
estudios de postgrado si los tiene, años de trabajo profesional, años de servicio en la
unidad de salud. La segunda parte intentaba indagar sobre: conocimiento general que
tenga el profesional acerca de lo que es un dilema ético, formación en bioética si la
tiene, cuales son los dilemas éticos más frecuentes en la atención de pacientes y
familias, dilemas éticos en la relación con los demás miembros del equipo de salud y
finalmente dilemas éticos en relación a los recursos de la institución. Además se
interrogaba sobre los mecanismos existentes para la solución de los conflictos éticos y
las sugerencias que podían hacer para facilitar la resolución de los conflictos éticos
existentes.
Para las entrevistas se contó con la colaboración de alumnos de la Facultad de Ciencias
Médicas de la Universidad Central del Ecuador, que se hallaban cursando las
asignaturas de Humanidades Médicas en el cuarto semestre de la Escuela de Medicina y
de Bioética en el quinto semestre de la Escuela de Obstetricia, en los meses de junio y
julio del 2009. Dichas entrevistas fueron efectuadas bajo supervisión directa de los
autores, y los datos obtenidos fueron procesados y discutidos durante los meses de
agosto y septiembre de 2009.
Resultados
Entre los encuestados predomina el sexo femenino (66%). 25% de los profesionales
tienen más de 15 años de servicio, y 34% han trabajado más de 20 años. Es decir que el
59% del personal de CS y SCS es “antiguo”, definiendo como tal el que ha prestado
servicio más de 15 años. Solo el 12% ha trabajado más de 20 años en la misma Unidad
de Salud, y un 14% ha laborado menos de un año en la Unidad actual. 26% de los
entrevistados ha laborado allí entre uno y cuatro años, 18% entre cinco y nueve años y
30% entre 10 y 20 años. En el grupo entrevistado son médicos el 41%, enfermeras el
64
21%, obstetrices el 18%, trabajadoras sociales el 7%, odontólogos el 6%, psicólogos el
3% y tecnólogos médicos en diversos campos el restante 4%.
76 de los 103 encuestados (74%) tiene formación de postgrado y están distribuidos así:
especialidad en 28 casos, diplomado en 25 casos y maestría en 24 casos. De entre
quienes tienen estudios de postgrado 46% son médicos, 24% son enfermeras, 12% son
obstetras, y el resto de profesionales suman el 18% restante. El alto porcentaje de
profesionales con formación de postgrado es mayor a lo esperado a priori.
62% de los profesionales entrevistados dicen haber recibido conocimientos de ética
general, deontología o bioética, generalmente como una asignatura, durante sus estudios
de pregrado. Las nociones de bioética, como tal, la han recibido los profesionales más
jóvenes, en tanto que los de mayor tiempo de trabajo desde su formación recibieron
como materia la deontología, hecho que está en consonancia con la tendencia general de
los currículos universitarios en los últimos 30 o 40 años. Unos pocos profesionales
informan haber recibido un módulo de bioética en sus cursos de postgrado. No existen
casos de formación avanzada específica en bioética (diplomados, maestrías o
doctorados).
Solo un 16% de encuestados puede definir adecuadamente lo que es un dilema ético.
51% lo define parcialmente y 34 % declara desconocer del tema. Es frecuente que se
confundan los dilemas éticos con situaciones problemáticas de tipo logístico o
administrativo, y ha sido necesario con frecuencia ejemplificarles una situación
éticamente conflictiva para ubicarles en el contexto de la investigación.
Las categorías de conflictos éticos más frecuentes que se han podido identificar en el
trabajo con pacientes y familias son:
a) “Presión al médico por parte de pacientes o familiares” (15%): el dilema ético más
común que los profesionales deben enfrentar dentro de esta categoría es la “solicitud de
interrupciones del embarazo”, predominantemente hechas a las profesionales
obstetrices. Puesto que la interrupción voluntaria del embarazo no está permitida
legalmente en Ecuador, excepto en situaciones muy concretas especificadas en las leyes
pertinentes, los profesionales indican que “niegan directamente la prestación de tal
procedimiento, y por el contrario, entablan diálogo y acercamiento con la paciente y
familiares para analizar la situación y darle una solución adecuada”. En ocasiones
también se remite para apoyo psicológico.
b) “Dificultad de comunicación con pacientes o familiares” (12%), debido generalmente
al bajo nivel educativo de los usuarios. 5% de encuestados hablan de “problemas con la
información que les dan los pacientes”, y 7% consideran que hay “falta de tiempo
suficiente para una buena atención”.
c) “Derechos de los pacientes” y “tiempo insuficiente para una buena atención”, con un
7% cada uno.
Por el contario, los “dilemas relacionados a Consentimiento Informado” son muy poco
frecuentes, apenas el 4% de los encuestados lo mencionan. Otras categorías de
conflictos éticos que se dan con poca frecuencia se relacionan a: “autonomía” (5%),
“confidencialidad” (4%). Es interesante mencionar que el 15% de encuestados
manifiestan que “no hay dilemas éticos con los usuarios en su práctica diaria”.
65
En relación a los métodos de solución de dilemas éticos, 43 % de encuestados emplea el
“diálogo con pacientes y familiares”, 14% emplean “estrategias de educación a los
pacientes”, 5% indican que lo solucionan con actitudes prudentes. También se menciona
que 4% se remiten a otras instituciones (4%). Por otro lado, 70% de entrevistados
comparte el problema con los colegas en búsqueda de solución, en tanto que el 30% no
lo hace. 51% intenta solucionarlos en forma individual. 60% los comunica a la
autoridad institucional. De todos modos, 20% de entrevistados considera que los
conflictos no se solucionan con ningún método.
Con respecto a los dilemas éticos con los demás profesionales del equipo de salud, 53%
de profesionales indica que no tiene este tipo de conflictos. Entre los 46 profesionales
que manifestaron que si, los hay, se mencionan básicamente problemas en el trabajo en
equipo (36%), en las relaciones interpersonales (28%), por tratamientos inadecuados por
parte de otros colegas (15%). Unos pocos casos se refieren a dificultades en la relación
con el nivel directivo y en la interrelación con las Unidades Hospitalarias. El 61% de
encuestados opinan que no hay espacio de debate de esos problemas dentro del equipo
de salud, lo que evidentemente hace más difícil la resolución de los conflictos.
Los dilemas éticos con los recursos disponibles fueron también motivo de pregunta:
47% de entrevistados manifiestan que hay problemas éticos con los recursos, siendo los
más frecuentes los relacionados a recursos económicos (35%), provisión de
medicamentos (25%), recursos humanos (12%), y con menos frecuencia
informatización, masificación de atención, deficiencias en infraestructura física, falta de
recursos de los pacientes, desvío de ciertos recursos, y mala distribución a las unidades.
Un buen porcentaje (38%) reconoce que sí hay mecanismos institucionales para resolver
esos dilemas, y dentro de esos mecanismos 58 % se refiere a reuniones directas con las
autoridades.
La encuesta contemplaba también recoger sugerencias para facilitar la resolución de los
problemas éticos, y entre ellas se mencionan, en orden de frecuencia:
1) Para la atención de pacientes y familias: humanizar la atención médica, mejorar la
calidad global de atención, facilitar consejería e información, dar atención integral al
paciente, educar a los pacientes en sus derechos, fortalecer los grupos de ayuda,
involucrar a la familia en el cuidado del paciente.
2) Para profesionales del equipo de salud: Fomentar las reuniones entre profesionales,
establecer diálogos y consensos, que se brinde más formación en bioética al
personal en general, que el personal se prepare técnicamente en forma continua, y
que haya mejor coordinación interinstitucional.
3) Para los asuntos relacionados a los recursos o Institución: que haya diálogo fluido
entre profesionales y autoridades, que se pida más presupuesto, que haya
cooperación entre instituciones, que se creen comités de ética, que se instalen
veedurías, que se pida más personal y que mejoren a los administradores.
Análisis
El estudio permitió conocer en forma general la percepción que de los dilemas éticos
tienen los profesionales que laboran en Atención Primaria de Salud, en los Centros y
Subcentros de Salud del Ministerio de Salud Pública en Quito. Igualmente se ha podido
conocer, por primera vez, que nosotros sepamos los principales dilemas éticos que los
profesionales de APS tienen en su labor diaria en el Ecuador, en su relación con los
66
usuarios y pacientes, con los colegas y demás miembros del equipo, y referente también
a los recursos de las instituciones.
Se evidencia que hay una cifra importante de encuestados que tienen formación
profesional de postgrado, lo que sobrepasa, felizmente, nuestra hipótesis inicial. Sin
embargo pocos profesionales tienen claro lo que es un dilema ético, aunque se han
ubicado adecuadamente luego de darles un ejemplo. Es fácil deducir que si se
desconoce lo que es un dilema ético, difícilmente se lo podrá identificar y abordar de
modo apropiado en la labor diaria con los usuarios.
En forma general, los más frecuentes dilemas éticos identificados hacen relación a
presión de pacientes y usuarios hacia los profesionales, las dificultades de comunicación
con dichos usuarios, los conflictos entre profesionales durante el trabajo en equipo y los
generados por malas relaciones interpersonales además de la inadecuada provisión y/o
distribución de recursos. Hay, por el contrario, dilemas éticos que se ven con muy poca
frecuencia, al revés de lo que se puede ver en otras sociedades o sistemas de atención de
salud, como son los de consentimiento informado, derechos de los pacientes,
confidencialidad y autonomía.
Llama la atención que el porcentaje encontrado en dilemas sobre Consentimiento
Informado sea tan bajo (4%), y nos lo explicamos por el hecho de que aunque una
buena parte de los profesionales tienen nociones de CI, no existe la costumbre de
aplicarlo en las atenciones de APS de hecho varios entrevistados opinaron indicaron
que ese procedimiento es obligatorio en hospitales o para intervenciones quirúrgicas.
Además influye que hay muy poca exigencia de los pacientes al respecto, debido al
desconocimiento de este derecho nadie puede reclamar un derecho si no sabe que lo
tiene. Esta situación podría cambiar si hubiese disposición de las autoridades del
Ministerio de Salud para que a este nivel se aplique con obligatoriedad el CI en todas
las acciones médicas, o al menos en la mayoría, y no solo en casos especiales como el
manejo de pacientes con VIH, como efectivamente ya sucede en APS.
Creemos que este estudio va a tener importante impacto, inicialmente por ser el primero
que se ha ocupado de los asuntos éticos en el nivel primario de salud en Ecuador, y
luego porque ha permitido determinar desconocimiento unas veces y confusión en otras
acerca de estos temas. También porque ha arrojado cifras sobre la frecuencia y tipo de
los dilemas éticos, así como falencias en los mecanismos de resolución de conflictos.
Los resultados deben servir de guía a las autoridades correspondientes para planificar la
capacitación de todo el personal de APS en bioética. No en vano se ha dicho que uno de
los grandes problemas de la medicina moderna no es tanto la adquisición de nuevos
conocimientos científicos, sino el rearme ético de sus miembros.
Recomendaciones
Que los niveles directivos, desde el Ministerio de Salud Pública como entidad rectora
nacional, siguiendo por los niveles provinciales y llegando a cada Área de Salud, tomen
acciones destinadas a desarrollar y/o fortalecer los valores profesionales del personal
que labora en Atención Primaria en Salud, debiendo incluir: compromiso de cada tipo
de profesional con su área de trabajo correspondiente, compromiso ético en su trato con
las personas y el grupo social al que sirven, actitud proclive a la solución de conflictos
67
entre miembros del equipo de salud, y compromiso en lo que a la asignación y uso de
recursos se refiere.
Que se implementen internamente en las Instituciones los mecanismos necesarios para
que los funcionarios puedan plantear, discutir y resolver, en forma adecuada y oportuna,
los dilemas éticos que se presenten.
Que se capacite en bioética a los profesionales de Centros y Subcentros de Salud, y
además que se programen charlas educativas para usuarios y pacientes, en los que se les
entregue información sobre temas éticos de interés para ellos, como consentimiento
informado, derechos de los pacientes según la ley ecuatoriana vigente y demás normas
internacionales, etcétera.
Agradecimiento: Los autores manifiestan su agradecimiento a los alumnos de las
Escuelas de Medicina y Obstetricia de la Facultad de Ciencias Médicas de la
Universidad Central del Ecuador que participaron en este estudio, por la importante
colaboración brindada.
Tabla I
PROBLEMAS ÉTICOS MÁS FRECUENTES ENCONTRADOS EN EL TRABAJO CON LOS
PACIENTES Y/O FAMILIAS RESPUESTAS %
Consentimiento informado 5 3,85Información por parte del paciente 7 5,38Dificultad de comunicación con paciente o familiares 15 11,54Presión al profesional por parte de pacientes o familiares
19 14,62Problemas intrafamiliares 7 5,38Derechos de los pacientes 9 6,92Tiempo insuficiente para buena atención 9 6,92Humanización de la atención 5 3,85Autonomía 6 4,62Secreto profesional 5 3,85Mala prescripción 5 3,85Mala atención médica 1 0,77Carencia de protocolos 1 0,77Problemas administrativos 1 0,77Falta de cumplim de tratamientos 1 0,77Choque de creencias 1 0,77Objecion de conciencia 1 0,77Otro tipo de problema 5 3,85No hay conflictos éticos 20 15,38No responde 7 5,38
130 100,00
68
Tabla II
PROBLEMAS ÉTICOS MÁS FRECUENTES ENCONTRADOS CON LOS DEMÁS
PROFESIONALES DEL EQUIPO DE SALUD
RESPUESTAS %
Trabajo en equipo 17 36,17
Relaciones interpersonales 13 27,66
Relaciones Direcc-Profesionales 3 6,38
Tratamientos inadecuados colegas 7 14,89
Relación Unidad APS-Atención Hospitalaria 3 6,38
Diferencias de criterio 4 8,51
47 100,00 Tabla III
PROBLEMAS ÉTICOS MÁS FRECUENTES ENCONTRADOS EN RELACIÓN A LOS RECURSOS
O LA INSTITUCIÓN
RESPUESTAS %
Recursos Humanos 8 11,59
Recursos Económicos 24 34,78
Provsion de medicamentos 17 24,64
Informatización 5 7,25
Masificación de atención 5 7,25
Carencia de infraestructura 2 2,90
Falta de recursos de los pacientes 5 7,25
Inequidad en las exoneraciones 1 1,45
Desvio de recursos y manipulacion 1 1,45
Mala distribución a Subcentros de salud 1 1,45
69 100,00
69
PROBLEMAS ÉTICOS DE LA MEDICINA CLÍNICA EN MÉXICO
Estudio comparativo piloto
Ma. de la Luz Casas Martínez
Luz María Pichardo García
Arturo Vela Staines
Introducción
El objetivo de la medicina ha evolucionado a la par del devenir histórico de la ciencia y
la tecnología. Si bien en los albores de la medicina el médico se contentaba con
disminuir el sufrimiento, y en pocos casos se adjudicaba la capacidad de curar, la
medicina moderna se ha caracterizado por esto último, y con ello ha rebasado las
expectativas más ambiciosas del Corpus Hipocrático. La medicina postmoderna,
preventiva y rehabilitatoria al superar la esperanza de vida del mismo siglo XX y la
posibilidad de vida de pacientes antes considerados irrecuperables, ha dado paso a una
nueva visión médica, donde el cuidado de la salud ya no se circunscribe a paliar el
dolor, ni a curar, sino a perfeccionar y otorgar vida en calidad y cantidad. Es patente que
existe un cambio sustancial en la visión actual de la relación médico-paciente, de la
percepción de salud-enfermedad y de las posibilidades para realizar el acto médico. La
biotecnología ha impactado en el ejercicio médico a través de nuevos dilemas.85
Entre los cambios que se observan, se encuentran aquellos relacionados con el sentido
de responsabilidad del paciente ante su enfermedad y el desarrollo de la idea de
autonomía, que aporta al paciente una sensación de poder, de necesidad de intervenir en
los cambios que acontecen en su vida de forma activa. Ahora la práctica de la medicina
también se ha socializado en sus objetivos y recursos, exige la práctica en equipo, lo
cual cambia el perfil de la relación médico-paciente, hacia la de paciente-equipo de
salud.
La relación tradicional ha cambiado. Una relación por siglos considerada uno a uno,
ahora se diluye, ante la presencia de numerosas personas que inciden en un acto médico,
trayendo con ello el riesgo del anonimato de ambas partes y la deshumanización de la
propia relación médico-paciente.
Otro de los cambios importantes, gestados en el antecedente de los Derechos del
Hombre, se encuentra en la percepción de un “derecho” ante la solicitud de servicios de
salud, ello especialmente en las personas de bajos recursos, anteriormente sujetos de la
atención “caritativa”.
La relación médico-paciente aparece entre personas que interaccionan en una situación
fáctica, buscando un bien común, el estado de salud y la disminución del dolor y el
sufrimiento.
De la corriente filosófica de la que se parta en esta consideración, dependerá la praxis
sugerida. Idea y praxis van de la mano en dinámica dialéctica, enriqueciendo, o
depauperando el proceso de decisión.
85
Siquiera De JE. Desafíos éticos de la medicina de alta tecnología. Cuadernos del Programa
Regional de Bioética 1997; 4: 105-21.
70
De todas maneras, el concepto de calidad de vida, sigue siendo confuso en el campo del
ejercicio médico, y ello también ocasiona conflictos en la relación médico/paciente y
entre el equipo de salud.86
Esta relación interpersonal, no permitiría la cosificación del
sujeto, y haría posible una mejor comunicación, basada en la comprensión y no
solamente en el ejercicio de derechos de la salud.
Actualmente la medicina actual ha dado sesgo, pero no cambiado la esencia del hacer
médico, aunque se encuentra en grave riesgo de perderla si no ratifica su sentido, tal
como se señala en la revisión realizada por Zydziūnaite.87
El médico en la actualidad aparece como una persona ambivalente, especialmente a los
ojos del ejercicio de la medicina privada, pues por una parte lo anima el interés
científico, y por otro, el afán de lucro, como señala Laín Entralgo: El principal interés del médico es el económico, el afán de lucro (...) en cuanto a medios
para la percepción de sus honorarios (...) porque nunca el alma del hombre es puro afán
de lucro, acaso llegue a establecerse luego una amistad extra-profesional (...) Junto con
el interés científico y al interés económico del médico, en el alma de este opera una
genuina vocación (...) y aunque el lucro es importante, no es el afán de lucro lo decisivo.
El médico es amigo del paciente a través de su amor a la medicina, y amigo de la
medicina a través de su amor por el hombre, de su filantropía.88
El médico requiere entonces de reflexión sobre la trascendencia de su acción, del
compromiso de su vocación, del hecho de que él es persona y los pacientes también lo
son, ya que una genuina vocación humanista se opone al sesgo de la consideración
humana como objeto y no como sujeto. Tal reflexión llevada a la práctica señala una
falla importante, siendo así que los clásicos dilemas médicos no han sido rebasados.89
México participa de esta problemática y así queda expresado en el estudio de Reyes, en
el cual se señala que falla la preparación ética en general y existen problemas
administrativos en lo particular.90
Objetivo
Determinación de los principales problemas éticos de la práctica médica en dos
ciudades de México.
Material y métodos
86
Gracia D. Ética de la calidad de vida. Cuadernos del Programa Regional de Bioética 1996; 2:
31-40. 87
Zydziūnaite V, Suominen T, Astedt-Kurki P, Lepaite D. Ethical dilemmas concerning
decision-making within health care leadership: a systematic literature review. Medicina
(Kaunas). 2010; 46(9): 595-603. 88
Lain Entralgo P. El cuerpo humano teoría actual. Madrid España. ED. Espasa. 1989, 216. 89
Wang D, Bahm AL, Seabrook JA, Sammons HM, Rieder MJ. A survey of Canadian medical
student attitudes towards the ethics of pediatric clinical trials: are they different from Canadian
and British health care professionals? J Popul Ther Clin Pharmacol. 2011;18(1):e10-6. Epub
2011 Jan 28. 90
Reyes PA, Delong-Tapia RD. Some ethical dilemmas in the medical praxis Arch Cardiol
Mex. 2010 oct-dec; 80(4) :338-342.
71
Clasificación del estudio: Estudio piloto, tipo mixto, observacional, descriptivo y
transversal.
Diseño del estudio: Encuesta mixta, de selección múltiple y preguntas abiertas.
Tamaño de la muestra piloto: 25.
Tamaño total de la muestra de la encuesta: 192 encuestas. 144 aplicadas a personal
de instituciones públicas y privadas del Distrito Federal. 48 aplicadas a personal de
hospitales públicos y privados de la Ciudad de Monterrey Nuevo León, México.
Tamaño de la muestra: Muestra no representativa por conveniencia.
La estimación de la muestra se basó en experiencias de estudios realizado a nivel
internacional en donde se han encontrado que en unidades de salud de alta demanda
es suficiente entrevistar a 100 usuarios, y que en las unidades de baja demanda basta
con realizar 50 entrevistas a los usuarios, en días alternos, no importando sexo y
procedencia. 91
Método de selección de los participantes: Muestra no probabilística con sujetos
voluntarios.
Criterios de inclusión: Personal médico, hombres y mujeres, en ejercicio profesional.
Criterios de exclusión: Personal no médico. Aquellos que no deseen participar
voluntariamente en la encuesta.
Criterios de suspensión: Que ya no deseen seguir contestando.
Técnicas de análisis estadístico: Paquete estadístico SPSS V.17.
Aval ético de la investigación: El estudio se apegó al Reglamento de Investigación
Clínica en la Ley General de Salud Mexicana, así como a la Declaración de Helsinki VI.
Investigación sin riesgo según clasificación del Reglamento de Investigación de la Ley
General de Salud Mexicana vigente. Se colectó oralmente el consentimiento de los
participantes en la contestación de la encuesta.
El método utilizado para dicha precodificación fue el listado libre basado en el marco
referencial del estudio.
Las preguntas fueron probadas en un piloto de 25 encuestados.
Análisis de la información
Las respuestas se agruparon por descriptores a través de análisis semántico de las
mismas. Se realizó análisis de frecuencia simple para todas las variables; además se
realizó el análisis cruzado de algunas variables.
Las variables consideradas fueron:
A.- Aspectos bioéticos personales:
- Identificación de problemas éticos
- Acciones personales para solucionar problemas éticos
B.- Aspectos sobre relación del equipo de salud
C.- Aspectos institucionales
D.- Consideraciones para mejora de estos dilemas
Cruce de variables
Para enriquecer el análisis de los resultados se realizó un estudio comparativo entre las
dos sedes.
Variables
91
González Dagnino et. al. Calidad total en Atención Primaria en salud. Madrid España. 1994,
153.
72
Los ítems de la encuesta que fueran respondidos al menos por el 50% de los
encuestados.
Resultados
La muestra total de encuestas fue de 192 encuestas, de las cuales 144 pertenecen a DF y
48 a Monterrey Nuevo León (NL).
En la encuesta global
La relación hombre mujer está balanceada. La experiencia laboral se presenta con una
frecuencia mayor entre 5 a 20 años. Las entrevistas a médicos corresponden al casi 49%
de las encuestas, siguiendo enfermería con 38% de las mismas. El tercer nivel de
atención corresponde al 43% de las encuestas, seguidas por segundo nivel en 41%.
Ambas sedes identifican ¿qué es un dilema ético? Como aquel referente a la moral o
ética con un 35.7%. En el segundo lugar difiere por sedes, para DF el 24% de los
encuestados consideran que un dilema ético se refiere a la práctica médica, no así
Monterrey, donde no sabe la respuesta.
Sobre los tres problemas éticos más frecuentes, para DF es el paciente terminal con un
45%, para NL la relación del equipo de salud y médico/paciente con un 52.1%. En
segundo lugar DF señala con 17% negligencia y corrupción; para NL, este rubro
representa el tercer lugar con un 8,3%. En el tercer lugar DF se encuentra la relación del
equipo de salud y pacientes, junto con aborto, ambos con 19% de frecuencia. En el caso
de NL no responde en segundo lugar.
NL no respondió sobre cómo ha solucionado esos dilemas, ni si existen otros
mecanismos de solución no considerados en la encuesta. Para DF, con un 68,1% busca
solucionar los problemas compartiéndolos con sus pares; en segundo lugar, 16% utiliza
otro método no considerado, y en tercer lugar, con 8,3% intenta soluciones en forma
individual. Al preguntarse por otros mecanismos de solución, DF responde, haciéndolo
así también para la opción segunda de la pregunta anterior, que acude a personas o
grupos de experiencia en Bioética en un 41%, o los soluciona de forma individual en un
16,7%.
Al preguntarse si contaban con información previa para resolver estos problemas éticos
NL señala que no en 41,7%, mientras DF que no con 46,6%, en segundo lugar DF
considera contenidos curriculares en su carrera en un 22,2% y NL, si en 29% pero no
define dónde, por último, NL en 16,7% dice haber tenido cursos o formación en
Bioética, DF considera contenidos, pero no definidos en cursos ni currícula.
Respecto a problemas del equipo de salud. DF con 38,2% considera la negligencia, para
NL con 43,8% coincide en el mismo rubro. En segundo lugar DF señala con 18,8%
problemas administrativos, en cuanto NL no responde. En tercer lugar NL señala
desinterés en el paciente.
¿Existe un espacio de debate dentro del equipo de salud? DF responde con 64,6% que
no, y NL 62,5% las sesiones hospitalarias,. En segundo lugar aporta NL dos opciones,
con 14,6%, en una refieren clases de bioética, en la segunda con el mismo porcentaje,
que no tiene ninguna instancia. Ambos posicionan en tercer lugar al comité de ética
hospitalario con una media de 4,5% de frecuencia.
73
Los problemas políticos o de recursos se señalan existentes en DF por un 52,8% y en
NL no responden.
Respecto a los problemas más frecuentemente detectados en el campo de recursos o
político se encuentran para DF la carencia de recursos en un 47,2%, y para NL no
responde en primer lugar, pero en el segundo corresponde a la mala organización
institucional y ética en un 20,8%, siendo en DF este el campo dos, con 23,6% y el tercer
lugar para NL la falta de recursos en un 8,3%.
Si existen mecanismos institucionales para resolver dilemas éticos, DF y NL coinciden
en que no los hay, con una media de 33,3%, seguido de la opción “no sabe” en DF y
NL, como opción no. Luego NL responde con 16,7% la opción del comité de ética u
organizaciones en ese campo.
Sobre si los encuestados desean dar sugerencias para prevenir problemas éticos, DF
responde que sí en 96.5%. Esta pregunta no fue respondida por NL.
Las sugerencias son para DF impulsar el diálogo y la información adecuada al paciente
para mejorar la relación con un 41,7%, en segundo lugar con 35,4% la formación del
personal en valores, principio, ética y dignidad humana. Por último, con 11,1% se
consideró el diálogo continuo entre el equipo de salud.
La forma de realizar estas estrategias en el equipo de salud fueron en DF: 38,2% a
través de la formación del personal; segundo lugar, con 21,5% diálogo y comunicación
y en tercer lugar empatan con 13,9% fomentar valores y bioética, así como crear un
espacio de debate o comité en su institución.
Como sugerencia general para evitar conflictos éticos señala DF con un 27,1% la
formación del personal en el campo de valores y dignidad humana y con 19,4% la
conciencia y enriquecimiento de la ética profesional. Ya para NL las opciones fueron:
con 35,4% el enriquecimiento de valores y ética, con 22,9% la formación del personal
en ética y por último, con 10,4% la conformación de comités de ética y bioética.
Conclusiones
La capital del país y la Ciudad de Monterrey Nuevo León, son centros representativos
del impacto de la bioética en México, ya que en la capital existen instancias educativas
y promotoras como la Universidad Anahuac, UNAM, SSA, IPN y recientemente
Universidad Panamericana, siendo además que la Comisión Nacional de Bioética fue
instaurada en el año de 1992 y la Academia Nacional Mexicana de Bioética en 1995.
Nuevo León posee el Colegio de Bioética de Nuevo León desde 1998, además de las
instancias gubernamentales antes señaladas.
En esta encuesta se aprecian coincidencias de rubros, aunque no en los mismos lugares
de frecuencia.
Para ambas sedes es importante señalar que identifican adecuadamente lo que es un
dilema ético, lo cual abre la posibilidad de que se comprenda el sentido de las preguntas
de la encuesta. Las coincidencias sobre cuáles son los problemas éticos con mayor
frecuencia encontrados en su práctica se señalan tres campos importantes demostrados
74
en otros trabajos de investigación,92, 93, 94, 95
el paciente terminal, negligencia médica y
aborto.
Para la solución de estos problemas no existe coincidencia y ninguna sede apuntó hacia
el comité de ética de su institución. Los pares continúan siendo una referencia en el
diálogo, así como la búsqueda individual de respuestas. Estas fuentes aunque no se
descartan como adecuadas, tampoco señalan opiniones avaladas por argumentos
adecuados, pues como se aprecia en el ítem muy pocas personas han recibido
capacitación en el campo bioético formal en estos rubros de conocimiento. Para DF la
búsqueda de personas con conocimiento formal en bioética representa una opción
adecuada, pero, como se señaló anteriormente, pocas personas tienen esta capacitación.
La respuesta secuencial de la pregunta anterior se refriere a dónde cada profesional ha
adquirido conocimientos que le ayuden a resolver estos dilemas. Para ambas sedes un
importante porcentaje de ellos no lo ha tenido, DF lo considera parte de su currícula,
pero si se analizan los años laborados, esta materia no se consideraba en DF como
curricular, puesto que la ética médica como tal no era materia formal de la carrera para
médico cirujano en DF, NL en bajo porcentaje de 16% sí señala cursos formales, lo cual
abre una posibilidad importante para el aval de estas decisiones.
Respecto a problemas del equipo de salud, nuevamente se presenta el tema de la
negligencia, coincidiendo en ello ambas sedes. Este importante rubro, a la vez
tradicional y actual, es tan importante que en México se han creado instancias de
protección al paciente96
y se han llevado a cabo esfuerzos por reforzar la legislación y la
formación ética, para su prevención, considerados en los Códigos de ética mexicanos, la
Carta de Derechos de Médico y la Carta de Derechos del Paciente.97,
98, 99
NL aporta el
tema de desinterés por el paciente, el cual conforma también una parte importante del
rubro de negligencias. Este tema abordado desde diferentes parámetros puede
relacionarse con muchos aspectos de incidencia, como son el mercantilismo, la falta de
capacitación y la falta de estímulo institucional,100
sin duda es un punto que debe
retomarse y tomar acciones para su prevención. Al respecto, CONAMED señala que la
negligencia que ocasiona dispraxis se presenta en un tercer lugar de demandas,
ocasionando daños patrimoniales y pérdida de la credibilidad de estos profesionales,
92
Mercado C. Dilemas bioéticos en geriatría: toma de decisiones médicas. Acta Bioethica 2001;
año VII, nº 1. P 134-142. 93
Winker MA, Flanagin A. Caring for patients at the end of life. JAMA 1999; 282(20):1965. 94
Council on Ethical and Judicial Affairs American Medical Association. Medical futility in
end-of-life care. JAMA 1999; 281:937-41. 95
Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED). La queja médica, mala práctica y
eventos adversos. Disponible en:
http://www.conamed.gob.mx/simposio/simposio_conamed_2008/nov28/ele_mej_cal_aten_seg_
pac.pdf 96
Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED). Convenios. Disponible en:
http://www.conamed.gob.mx/conocenos/pdf/convenios/CONV_SINALOA.pdfhttp 97
Secretaría de Salud. Guía. Código de Ética para el personal de Salud. Abril 2001. 98
Comisión Nacional de Arbitraje Médico. Carta de Derechos Generales de los Enfermos.
Disponible en: http.//www.conamed.gob.mx/principal.htm 99
Ibídem. 100
Casas ML. Conocer y amar: vocación médica. Vitral Médico. Disponible en:
http://www.vitral.org/vitral/vitral79/bio.htm
75
contribuyendo con ello al desprestigio de la profesión y generando un círculo vicioso de
desconfianza en la relación médico/paciente.
Vuelven a coincidir ambas sedes en que no existe en el equipo de salud un espacio de
discusión ética o bioética y ambos posicionan con un minoritario 4,5% al comité
hospitalario para esta reflexión. Esta respuesta nos lleva a preguntarnos cuál ha sido el
papel de los comités de ética hospitalaria que debería fungir como fuentes reflexivas
para estos problemas éticos. Es necesario por tanto, incrementar ese diálogo entre
personal de salud/pacientes y comités.
El ejercicio de la medicina, como señala la Ley General de Salud Mexicana101
y todos
los códigos médicos nacionales y mundiales, debe ser ejercida con calidad científica y
ética. El hecho de realizar actos médicos inadecuados por ineficiencia o mala práctica es
en sí un acto antiético pues el profesional cae en la mentira, al asegurar que sabe hacer,
lo que no sabe. Jurídicamente es un delito que puede ir desde el daño de lesiones hasta
el de homicidio. El médico debe estar preparado en cuestiones éticas para hacer frente al
ejercicio de la medicina en el entorno siempre cambiante de las ciencias y las
tecnologías.
Los principios éticos que han solucionado problemas en el pasado constituyen una guía
útil para evitar y tratar problemas actuales. La comprensión de los principios éticos
permite mejorar la calidad de atención que se proporciona a los pacientes y justifican la
confianza depositada en el médico.
Se aprecia en esta encuesta que los problemas clásicos de la medicina continúan
vigentes,102
modificados por la nueva relación médico/paciente, el avance
biotecnológico103
la injerencia de las políticas en salud.104
El problema es mundial, por
lo que la OMS,105
instó a la firma de una alianza mundial por la seguridad del paciente.
La falta de capacitación en el personal de salud en los campos humanísticos propicia
tanto la mala práctica como la deficiente relación médico/paciente, ocasionando
demandas por falla en el consentimiento bajo información previa.
La biotecnología y el avance de las ciencias de la salud han saturado la currícula médica
a costa del campo filosófico, siendo que este proporciona un sentido al acto médico y
por tanto contribuye substancialmente a la calidad en el servicio de salud, en la
disminución de demandas, al propiciar una adecuada relación medico/paciente/familia y
a la humanización del acto médico, desechando así la corrupción y la mala práctica,
pues la consideración de la dignidad de la persona como eje del actuar del personal de
salud disminuye estos vicios de comportamiento.106
101
Secretaría de Salud. Ley general de Salud. México. 2010. 102
Roldan J. Ética Médica. Ed. La Salle, México, 1985. 103
Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. Cuarta edición. Nueva York:
Oxford Univ Pr; 2004.P: 143. 104
Beauchamp Childress J.F. Principles of Biomedical Ethics. NY. Oxford University Press. 5ª
Ed. 2001. p. 320. 105
Organización Mundial de la Salud .Alianza mundial por la Seguridad del Paciente. Octubre
del 2004, Resolución 55.18. Asamblea Mundial de la Salud. 106
Cfr. Casas ML. Bases bioéticas para la toma de decisiones en la prática médica,
investigación en humanos y trasplantes. Trillas, México. 2008. P: 27.
76
La consideración de la mala práctica como uno de los principales problemas de la
práctica en salud se posiciona en forma preocupante ya que hacen pensar en un
subregistro en el campo de las demandas, puesto que este rubro es considerado el
tercero en el registro oficial. Este subregistro puede ser debido a la actitud encubridora
del equipo de salud, siendo a la vez este un problema ético importante.
La reflexión sobre la falta de instancias de debate ético, y la poca frecuencia de
referencia sobre el papel de los comités de ética, inducen a repensar la forma de
posicionar este importante recurso en las instituciones. Falta su promoción y la
comunicación efectiva para que se reconozca la bondad de este recurso, poco
aprovechado en la práctica.
Las sedes concluyen con la necesidad de que la ética y la bioética se enseñe en los
centros de salud, sea una materia curricular y exista una capacitación sobre este campo.
Hace menos de ocho años que esta materia se ha posicionado curricularmente, pero
todavía este campo no permea un porcentaje adecuado en la práctica médica
hospitalaria. La Comisión Nacional de Bioética y los posgrados ahora vigentes en el
país son instancias profesionalizantes y con poca demanda; es necesario su impulso y la
verdadera profesionalización de este campo, para que los comités formados por estos
egresados tengan la firmeza de argumentos suficientes para que su opinión constituya
una referencia de prestigio.107
Este trabajo concluye que, sorpresivamente, los problemas éticos del ejercicio médico
siguen siendo muy parecidos a los encontrados en la literatura clásica, pero en un
diferente contexto. Se hace patente a través de este estudio que es necesario continuar
con la enseñanza de la ética médica y la bioética, para así lograr una calidad de atención
integral en los servicios de salud, retomar el verdadero sentido del acto médico, basado
en el respeto a la persona, y en forma tradicional y en ejercicio moderno, a través del
reconocimiento de los derechos humanos aplicados al campo de la salud y evidenciados
por la práctica científica y ética del personal de salud.
107
Cfr. Casas ML. Bases Legales de los Comités técnico-médicos hospitalarios de bioética. En:
Tarasco Michel M. Comités hospitalarios de bioética. Manual Moderno. 2007.
77
REPÚBLICA DOMINICANA. INVESTIGACIÓN EN SANTIAGO DE LOS
CABALLEROS
Marcia Tavarez
Colaboraron: Lic. Dolly Ureña, Daisy Vásquez, Susana Ramos y Magdalena
González
Situación y organización de la Atención Primaria en República Dominicana
El sector salud de nuestro país en la década del 90 y 2000, poseía grandes debilidades,
tales como acceso inequitativo a los servicios y a la protección de salud; centralización
de la gestión; escasa coordinación intra e intersectorial; ausencia de una sectorización de
la población; poca participación de la comunidad; niveles de atención desarticulados y
mal definidos; inadecuado sistema de referencia y contrarreferencia. Estas situaciones
entre otros asuntos motivaron el replanteamiento y creación de un nuevo modelo
de atención. Entre el 2001 y 2007 se crean las bases y se establecen finalmente las
reglamentaciones y la definición de la Política de Salud con la aprobación de las leyes
42-01 sobre la Ley General de Salud y la 87-01 sobre el Sistema Nacional de Seguridad
Social.
El nuevo modelo busca el fortalecimiento del primer nivel de atención, enfatizando en
las acciones de promoción y prevención de la salud. Todo esto implica asumir formas
modernas de organización y gestión, además de propiciar un cambio de actitud entre los
profesionales de la salud y de la población. Era necesario por tanto, el involucramiento
de todos los sectores que intervienen en el proceso, además de una voluntad política, de
un financiamiento adecuado y de un sistema de red nacional mediante el uso de la
tecnología de la comunicación.
Se elaboró un Plan decenal de salud con objetivos bien definidos, creándose una
comisión para la Reforma del sector Salud, la cual elaboró manuales de funcionamiento
según el nivel de atención. El personal de salud recibe la formación y/o capacitación
necesaria según el nivel de desempeño; y algunas disciplinas del área de la salud como
la Medicina Familiar y Comunitaria y la Seguridad Social se introducen al nivel de
postgrado en las universidades. De esta manera, toda la base para instaurar el nuevo
modelo de atención queda configurada para su desarrollo y la consecución de los
objetivos propuestos.
En la estructura organizativa que propone el nuevo modelo los servicios regionales de
salud (SRS) operarán de forma desconcentrada del nivel central de la Secretaria de
Salud (SESPAS) con autonomía funcional tanto de provisión como de gerencia, bajo la
rectoría de esta última. Se delimitaron los niveles de atención según el grado de
complejidad, en Primer nivel, Segundo nivel y Tercer nivel. El primer nivel, que incluye
los centros de salud como son las clínicas rurales, dispensarios y policlínicas, se
considera como el nivel más operativo de la red y debe llegar a las personas y a las
familias mediante la sectorización.
La estructura asistencial de los SRS está constituida por: Unidad de Atención Primaria
(UNAP), Centro de Atención del Primer Nivel, Zona de salud, Área de Salud y Región
de Salud. Los tres primeros corresponden al Primer nivel de atención, el cuarto, al
Segundo nivel y el quinto, al Tercer nivel.
78
La Unidad de Atención Primaria (UNAP) constituye la unidad básica funcional y
operativa para la entrega de los servicios en el primer nivel. Se ha establecido una
UNAP por cada sector en un área geográfica con una población de hasta quinientas
familias (unos 2500 habitantes), que a su vez componen la Zona de salud que no
superan los 50 mil habitantes. El personal requerido para la UNAP es de un médico
general, un personal de enfermería, un técnico de salud familiar y varios promotores de
salud, según la dispersión o concentración de la población; este personal es ampliado
con otros especialistas de menor complejidad que amplía la cartera de servicios
ofrecidos en los Centros de salud de la zona.
Existe un manual de funcionamiento con todos los lineamientos a seguir para la
implantación de este modelo, donde se da participación importante a la comunidad
mediante la creación de comités de salud. Este nuevo modelo es un proyecto muy
interesante ya que responde a las necesidades de salud de la población mediante una
atención integral, sin exclusiones, siempre y cuando sea llevado a cabo con
responsabilidad de los involucrados en el proceso, desde los gestores hasta los
ejecutores.
Situación actual
En los momentos actuales tenemos un sistema de salud con toda una reglamentación
establecida a nivel organizacional y estructural, pero a nivel operativo el proceso va
muy lento e incluso podríamos decir que se ha detenido, ya que en muchos centros de
salud pública se continúa dando un servicio como el tradicional con las mismas
deficiencias y precariedades. Solo los que se han tomado como Plan Piloto para la
ejecución del nuevo modelo (la provincia de Samaná y el Centro de salud Juan XXIII de
Santiago) son los que han tratado de cumplir con todos los requisitos requeridos según
los manuales de funcionamiento existentes. El Centro Juan XXIII recibe apoyo docente
y financiamiento extra ya que tiene acuerdo con la Universidad (PUCMM) y con la
Fundación Kellogg, además de disponer de una buena dirección y gestión.
Para la sostenibilidad y aplicación de este nuevo modelo de atención hace falta un
seguimiento por parte de las autoridades pertinentes. Esto, mediante monitoreo continuo
de las medidas ejecutadas conlleva a que los recursos humanos reciban una mejor
formación, un cambio de actitud y una asimilación del proceso de cambio para que se
ofrezca una atención más humanizada, más equitativa y eficiente, donde haya mayor
participación social y comunitaria, manteniendo programas de financiamientos
independientemente de los cambios políticos del gobierno ya que la salud es un derecho
de todos.
Resultados de entrevistas sobre dilemas éticos en atención primaria
Entrevistas realizadas a 12 profesionales de la salud de tres centros periféricos,
pertenecientes a salud pública de la ciudad Santiago de los Caballeros (Tamboril, Licey
al medio y Monte adentro).
1- Sexo
Femenino: 9
79
Masculino: 3
2- Año de trabajo
10-14 = 4 / 15-19 = 3 / Más de 20 = 5
3- Profesión
Médicos: 7
Enfermeras: 5
4- Especialización
Epidemiólogo: 1
Magíster Salud familiar y comunitaria: 1
Gerencia en salud moderna: 2
Diplomado en Atención Primaria de salud: 1
Diplomado en Seguridad social: 1
5 - Centros:
Tamboril 4
Monte adentro 4
Licey al medio 5
1.- Definiciones dadas a dilemas éticos
- Problemas relacionados con el ejercicio de la profesión.
- Aquellos casos en que se ven involucrados profesionales que les trae conflicto.
- Desconocimiento de las normas establecidas.
- Cuando violamos la ética profesional o somos indiscretos a los secretos profesionales
o relacionados con los pacientes.
2.- Problemas o dilemas más comúnmente encontrados
- Sobornos.
- Cuando el profesional evade su responsabilidad dejándola a otros.
- Teniendo el recurso se le niega el servicio al usuario por dejadez.
- Insatisfacción del usuario por el servicio brindado.
- Indiscreción con relación al diagnóstico.
- Médicos generales que hacen funciones de especialistas.
- Paciente que quieren reemplazar al médico.
- Pacientes con enfermedades transmisibles cuyo diagnóstico solo es conocido por el
personal de salud y no por el personal de apoyo.
2.1 - En cuanto a la solución de los dilemas éticos, ocho personas dicen que los
comunica, cinco dicen que los comparte, tres que los resuelven de manera individual y
dos que utilizan otros mecanismos como ofreciendo orientación y educación.
2.2- Con relación a la formación previa, siete personas dicen que no han recibido
ninguna formación y cinco que sí. De los que dicen que sí, dos mencionan que han
recibido talleres y curso de solución de conflictos y otro expresa que su formación como
profesional.
3.- Si han tenido algún dilema ético con los demás miembros del equipo de salud,
cuatro personas dicen que no, cinco dice que sí, tales como diferencia de criterios y
responsabilidades. Tres no contestaron.
80
3.1 - Con relación al espacio, diez dicen que sí, que utilizan la oficina y dos dicen que
no.
4- Relacionados a los recursos o institución, cinco personas dicen que no y siete dicen
que sí.
4.1 Los problemas más frecuentes externados fueron:
- Problema de transporte para realizar visita domiciliaria.
- Problema para el transporte de pacientes que necesita ser transferido.
4.2- Dos de los entrevistados dicen que existen los mecanismos pero que depende de la
administración y la buena intención de los colegas; otro expresa que se reúnen pero que
todo se queda en palabras, y uno dice que no existen mecanismos.
Sugerencias y recomendaciones
- Hacer mejor planificación de los programas.
- Una supervisión más efectiva de los responsables de dar los servicios.
- Poner en práctica lo acordado en las reuniones.
- Hacer énfasis en la formación del personal profesional.
- Crear una mayor conciencia en el equipo médico que este se centre más en la
persona.
- Mayor comunicación.
- Nombrar un equipo en nuestro subcentro que tenga información de relaciones
humanas.
81
PROPUESTA DE COMITÉS DE BIOÉTICA EN LA ATENCIÓN PRIMARIA
DE SALUD EN CHILE108
Francisco Javier León
Jorge Araya
Mónica Nivelo
1.- Introducción: necesidad de los Comités de Bioética en Atención Primaria de la
Salud (APS)
Los cambios sociales como el empoderamiento de las personas de su derecho a la
autonomía, y epidemiológicos, como la mayor prevalencia de problemas de salud
crónicos y mentales que se han producido en Chile en las últimas décadas, han llevado a
que el quehacer clínico del médico de familia y del equipo en Atención Primaria de
salud sea hoy más complejo.
Estos cambios a su vez nos plantean un nuevo paradigma: pasar de un modelo
biologicista/biomédico a uno biopsicosocial que permita cuidar de la salud de las
personas, las familias y las comunidades de manera más integral.109
Dar satisfacción a estas nuevas necesidades implica que el médico y los demás
integrantes del equipo de salud desarrollen competencias que permitan una atención
profesional rigurosa no solo en los conocimientos y técnicas,110
sino de modo integral,
en lo emocional, y sólida en lo ético. El desarrollo de estas habilidades y destrezas
posibilita el actuar del médico de familia y el equipo de salud en las diversas tareas de
facilitador, habilitador, articulador y educador de la salud.111
A su vez, este nuevo modelo de relación médico-paciente (profesional-usuario) más
democrático y participativo tiende a plantear problemas éticos cada vez con mayor
frecuencia. Lo que, además, es magnificado por el hecho de que la medicina familiar
tiene como principio la continuidad y propende a una mayor relación con el individuo y
su familia, de modo que se hace preciso tener claridad en los límites de la relación y
108
Publicado originalmente en: Revista Medicina y Humanidades, Santiago de Chile, 2010,
vol 2 (1); 29-40. 109
Ministerio de Salud. Objetivos sanitarios para la década 2000-2010. El Vigía. Boletín de
vigilancia en salud pública de Chile; Edición especial, 2002; 5 (15). 110
Pantoja T, Strain H, Valenzuela L. Guías de práctica clínica en atención primaria: Una
evaluación crítica. Rev Méd Chile 2007; 135: 1282-1290. 111
Altisent R, Brotons C, González R, Serrat D, Júdez J, Gracia D. Ética de la actividad
preventiva en Atención Primaria. Med Clin (Barc) 2001; 117: 740-750.
82
hacer conscientes los conflictos personales del médico y de los profesionales de salud
en general. Estos requerimientos hacen necesarias las instancias de reflexión sobre el
trabajo de salud con familias, y sobre el perfil que deben tener los profesionales que les
atienden.112
Una de las instancias para esta reflexión es el Comité de Bioética, o Comités de Ética
Asistencial. Ya existe una amplia experiencia en Chile de su implementación y de sus
funciones en el ámbito hospitalario y en el ámbito de la investigación, desde su
organización a comienzos de los años noventa,113
siguiendo los modelos surgidos en
otros países,114
pero adecuándolos a nuestra realidad particular. Se han desarrollado en
estos últimos años y, a pesar de múltiples dificultades, interrupciones en su acción, y
mayor o menor incidencia en su propia institución, han constituido un espacio de
diálogo sobre valores éticos al interior de los hospitales,115
y su aporte puede seguir
siendo importante en el resguardo de los derechos de los pacientes116
y en el desarrollo
de una ética institucional.117
Por otro lado, las instituciones acreditadoras de salud han
explicitado la necesidad de estas instancias y así el Departamento de Calidad y
Seguridad del paciente, del Ministerio de Salud de Chile, en su Manual de Acreditación
de Prestadores Institucionales, establece el Estándar de Respeto a la Dignidad del
Paciente como un punto primordial en las instituciones de salud.118
Una muestra de la necesidad de estos espacios en la APS es la existencia de algunos
pocos comités, que han comenzado lentamente sus actividades. Aún son muy escasos y
en distintas etapas de formación y funcionamiento.119
Establecer un catastro de esta
realidad, fomentarla y evaluar la necesidad de formación de los profesionales en
bioética es una tarea a emprender por los diversos actores, tanto académicos como
planificadores y ejecutores de la salud.
112
Román O, Pineda S, Señoret M. Perfil y número de médicos generales que requiere el país.
Rev Méd Chile, 2007; 135: 1209-1215. 113
Kottow M, Sánchez W. Comisiones y comités de ética médica. Santiago: CIEB y CINBIO,
Univ. de Chile; 1994. Kottow M. Temática y funcionamiento de los comités institucionales de
ética médica/bioética. Santiago: CINBIO Univ. de Chile y Ministerio de Salud; 1995. 114
Sarabia J, Reyes M (Eds.) Comités de ética asistencial. Madrid: Asociación de Bioética
Fundamental y Clínica; 2000. Ferrer JJ, Martínez JL (Coord.) Comités de Bioética. Madrid:
Universidad Pontificia de Comillas; 2003. Ribas S. Comités de Ética Asistencial en Estados
Unidos. Revisión bibliográfica. Healthcare Ethics Committees. Madrid: Institut Borja de
Bioètica y Fundación Mapfre Medicina; 2003. 115
León FJ (Coord.) Comités de Bioética. Libro de Actas IX Jornada nacional de Bioética.
Santiago: Sociedad Chilena de Bioética; 2009. 116
Bordini C, Fracapani M, Giannaccari L, Bochatey A. Bioética. Experiencia transdisciplinar
desde un Comité Hospitalario Latinoamericano. Mendoza, Argentina: Univ Nacional Cuyo,
Facultad de Ciencias Médicas; 1994. 117
Simon P (Ed.) Ética de las organizaciones sanitarias. Nuevos modelos de calidad. Madrid:
Triacastela; 2005.
10.- García Marzá D (Dir.) La apuesta ética en las organizaciones sanitarias. Castellón,
España: Universitat Jaume I; 2005. 118
Departamento de Calidad y Seguridad del paciente, Subsecretaría de Redes Asistenciales.
Manual de Acreditación de Prestadores Institucionales. Santiago: Ministerio de Salud de Chile;
2007. 119
Arratia A. CEA en Atención primaria: una contribución desde Enfermería. En: Francisco J.
León (Coord.) Ob.cit.: 153-155.
83
2.- Comités de bioética en Atención Primaria de salud: ¿una verdadera necesidad?
La puerta de entrada a la red de salud en Chile está radicada en el nivel primario de
salud y, en algunos casos, en los servicios de urgencia, que funcionan como entrada a la
hospitalización en nuestro actual sistema de servicios de salud. Es por esta condición de
puerta de entrada a la red que los dilemas o conflictos que se generan a nivel de la APS
son más amplios que en la atención especializada, con mayor influencia de las
condiciones económicas, sociales y culturales de los usuarios. El modo de atenderlos y
afrontar los dilemas que puedan ocurrir repercute en una mayor o menor confianza en
los prestadores en este nivel de atención, que afecta también a la relación que después
pueden tener con los profesionales de salud en la atención especializada.
El comité de bioética está llamado a ser una instancia de reflexión de los miembros del
equipo de salud de Atención Primaria, que ayude en la toma de conciencia de la
trascendencia de su labor técnica y profesional para con los usuarios, y a humanizar el
acto sanitario en general, dentro del contexto del modelo de atención en salud
familiar.120
Su misión debe estar dirigida a la persona como fin último, esto es, usuarios
y también prestadores.121
Su objetivo debe centrarse en dar las herramientas necesarias a
prestadores y usuarios para tomar sus propias decisiones dentro del marco teórico que
regula su accionar, y para entregar orientaciones respecto de las diferencias de criterios
que pudieran existir desde la perspectiva bioética. No debe crearse exclusivamente para
dar respuestas a las dudas que pudieran tener un trasfondo de dilema ético, pues ello no
implicaría un crecimiento de quienes trabajan en Atención Primaria sino más bien una
suerte de comité resolutivo, que podría llegar en el peor de los casos a constituirse en
una especie de tribunal encargado de juzgar el accionar de los miembros del equipo de
salud. Tampoco debe pensarse como una entidad creada para resolver dudas técnicas o
para definir criterios respecto del manejo de las diversas patologías que pudieran llegar
a la Atención Primaria de salud, pues dicha misión recae en los encargados técnicos de
cada programa, quienes deben establecer criterios de solución de dichas dudas, además
de la oportuna socialización de las guías clínicas de cada patología que estén
disponibles en el sitio web del Ministerio de Salud.
Es indispensable que los miembros del comité se mantengan actualizados en cuanto a
conocimientos teóricos se refiere, pues de este modo entregarán más y mejores
herramientas para ayudar a los equipos en su misión de humanizar el acto médico.
También es imprescindible la observación e intercambio de experiencias con comités de
otros centros de salud, para así aprender de quienes lleven más tiempo trabajando en el
tema, no para copiar resoluciones de fondo, sino más bien para aprender la forma, para
compartir realidades y adaptar metodologías de trabajo al entorno en el cual cada comité
se desenvuelve. Además sería recomendable mantener contacto con algunas entidades,
de preferencia universitarias, que permitan estar al día en la formación académica.
Es importante por lo demás dejar en claro que el accionar de los comités de ética
asistencial en Atención Primaria es diferente al esperable en centros del nivel
secundario (hospitales, consultorios adosados de especialidades y centros de diagnóstico
120
Salud en Chile: una mirada a los desafíos. X Congreso de Medicina Familiar, 16-17 octubre
2008. Disponible en internet: http://www.medicinafamiliar.cl/ (Citado 14 marzo 2010) 121 Ministerio de Salud Chile. Norma general técnica exenta nº 134, del 11 de febrero de 1994,
que fija las atribuciones de los Comités de Ética en los Hospitales de tipo 1 y 2.
84
y tratamiento),122
más allá de las evidentes diferencias técnicas existentes, que hacen
que la posibilidad de algún evento de mayor gravedad sea más factible en el nivel
secundario, dado que en estos últimos los usuarios están, por decirlo de algún modo, de
paso. Las acciones del hospital están circunscritas al período en que el paciente está
internado, y las de los CAE y CDT a las consultas necesarias para aclarar el cuadro
puntual por el cual el usuario fue derivado desde la atención primaria; pero es esta quien
mantiene el manejo del paciente en el largo plazo, y por tanto, es vital mantener un
vínculo de confianza mutua que permita al usuario, pese a los problemas y conflictos
que pudiera enfrentar, seguir atendiéndose sin el temor de estar en un entorno hostil a
sus requerimientos. Las resoluciones que pudiera tomar un comité de bioética en
atención secundaria son limitadas en tiempo y diagnóstico, las que puede tomar un
comité de bioética de Atención Primaria pueden condicionar el vínculo del usuario con
el prestador a largo plazo.
3.- Conformación de un Comité de Bioética en Atención Primaria
Se ha tendido a considerar que las disyuntivas bioéticas están circunscritas solo al
quehacer del médico, dejando un poco de lado al resto de las profesiones por el hecho
de no tener la responsabilidad de las decisiones médicas desde el punto de vista legal;
pero el solo hecho de interactuar con los pacientes hace que cualquier profesional de la
salud esté expuesto a enfrentar algún conflicto de principios bioéticos, y por eso se
entiende que la composición de los comités debe ser siempre interdisciplinar.123
También tenemos experiencias en un CESFAM de casos presentados para su revisión
por el Comité, por parte de trabajadores no profesionales como los técnicos
paramédicos y funcionarios, obviamente con ayuda de un profesional.
Hoy en día, gracias a la puesta en marcha del modelo de salud familiar en la Atención
Primaria, todos los miembros del equipo tienen nuevas y mayores responsabilidades con
los usuarios. Es frecuente que la mayoría de las visitas domiciliarias sean efectuadas por
enfermeras y asistentes sociales, y es en este medio externo, alejado del centro de salud,
en el cual es más fácil encontrar problemas que requieran de la evaluación de un comité
de ética asistencial, donde la concurrencia de los profesionales no médicos se hace
imprescindible. Por otro lado no debemos olvidar que el médico no conoce a cabalidad
el accionar de los otros profesionales, por ende no tiene todas las herramientas
necesarias para evaluar y decidir acerca de las disyuntivas que se pueden presentar en la
práctica profesional del resto de los miembros del equipo, principalmente desde el punto
de vista de los límites de acción de cada profesión respecto de la suya. Finalmente, el
hecho de ser comités interdisciplinares permitirá tener una visión más amplia de los
casos, desde una perspectiva diferente a la meramente biomédica, lo que redundará en
una respuesta más holística a cada inquietud, y en consecuencia una mayor calidad del
producto final.
La presencia hoy en día de psicólogos y asistentes sociales en el quehacer diario de la
Atención Primaria y su participación en los comités de bioética puede convertirse en un
aporte inapreciable desde la perspectiva de las ciencias sociales al desempeño del
122
Se ha señalado el mismo problema en España: Simón P. Las relaciones de la organización
Insalud y sus instituciones con sus Comités Asistenciales de Ética. En: Sarabia J, Reyes M
(Eds.) Ob.cit.: 70-73. También, Bellver V. Ob.cit.: 120. 123
Ferrer JJ. Historia y fundamentos de los comités de ética. En: Ferrer JJ, Martínez JL (Ed.)
Ob.cit.: 41.
85
comité, y pueden servir como un nexo más efectivo con la comunidad, dado su mayor
conocimiento e interacción con las redes sociales en que se encuentra inmerso el centro
de salud. Inclusive algunas publicaciones sugieren la conveniencia de que en los
comités de ética asistencial participe a lo menos un profesional del área del derecho124
y
una o dos personas ajenas a la institución, no ligadas a profesiones del área de la salud y
que tengan interés en asuntos bioéticos125
. Estos miembros facilitarían la labor del
comité de bioética en orden a ayudar a identificar las variables legales de los casos a
evaluar, y permitirían fortalecer más aún el nexo con la comunidad, en la medida de
permitir la integración de la visión de los usuarios a las actividades del comité. Sin
embargo es importante ser cuidadoso con la incorporación de miembros de la
comunidad, dado el riesgo de ser utilizado como plataforma para fines políticos o de
mera vía paralela para hacer llegar reclamos al centro de salud126
. Para ello es
imprescindible que conste en el reglamento el compromiso del comité y de todos los
miembros de limitar su actuación al campo de la ética asistencial.
4.- Puesta en marcha y propuesta de metodología de trabajo de un Comité de
Bioética en Atención Primaria
Debemos establecer muy bien los límites de dicho comité, su misión y visión: es sabido
que las instituciones de dependencia pública tienden a tener muchos grupos que
enlentecen el accionar, ya sea por duplicidad de funciones, o por simple burocracia.
Sería extremadamente fácil formar un comité de bioética que se dedicara
exclusivamente a evaluar casos ex post, lo que terminaría transformándolo en una
oficina de auditorías técnicas o clínicas, con lo cual podríamos establecer criterios de
enfrentamiento bioético de ciertos casos luego de que ya se hubieran presentado dichos
dilemas; el problema radica en que, en la medida que no se presente alguna situación,
no se sancionaría el modo adecuado de enfrentarla sino hasta que ocurriera. Por otro
lado, si el comité queda supeditado solo a situaciones que generan conflicto, ya sea al
paciente o a los usuarios, corremos el riesgo que dicho comité se transforme en un
apéndice de la oficina de reclamos, constituyéndose en una suerte de tribunal de
mediación de conflictos entre prestadores y usuarios. Es por ello que es altamente
recomendable que, una vez constituido el comité, su primera misión sea dejar
establecidos por escrito los alcances de su labor, sus inclusiones y exclusiones, para
evitar malos entendidos en su futuro accionar.127
¿Cómo constituir el comité? Lo primero es capacitar a profesionales, personal técnico y
administrativo, en los principios básicos de la bioética por medio de alguna institución
universitaria reconocida y con experiencia en el tema para así tener una base teórica
sólida instaurada en el centro de salud. Dicha capacitación servirá como puerta de
entrada de la bioética como disciplina práctica entre los miembros del equipo, permitirá
comprender e internalizar la utilidad de la bioética en el desarrollo de la práctica clínica
de Atención Primaria como una herramienta para ayudar en el proceso de humanización
de la medicina, y eventualmente puede servir como ejercicio motivador para descubrir o
124
Lamata F et al., Manual de administración y gestión sanitaria. Madrid: Ediciones Díaz de
Santos; 1998. 125
Creación de Comités de Bioética. Guía nº 1. París: UNESCO; 2005: 40-41. 126
Bellver V. Ob.cit.: 143-145. 127 Creación de Comités de Bioética. Ob.cit: 37-39.
86
generar, dentro de los profesionales, eventuales impulsores y líderes del comité a
formar.
Si bien es cierto ya vimos la importancia de que el comité no se dedique exclusivamente
a evaluar y discutir casos presentados por el equipo de salud por lo eventualmente
limitado de dicha casuística, es una buena idea partir con estos para consolidarse dentro
del centro y para desarrollar una metodología de trabajo que permita ir avanzando en las
etapas necesarias para cumplir a cabalidad su misión.128
No es infrecuente dentro del
quehacer de los equipos de salud considerar que ciertas intervenciones no tienen otro
objetivo que el de cumplir requerimientos generados por el Ministerio de Salud, y que
en el fondo no inciden en la calidad o cantidad de prestaciones que se otorgan a los
usuarios. Dado el hecho que la bioética se enmarca más bien dentro del ámbito de las
ciencias sociales (por su raigambre en la ética y la filosofía) es que se corre el riesgo
que los funcionarios consideren la existencia del comité como otro requerimiento
ministerial más. En la medida que el comité logre aportar un producto de calidad al
equipo de salud, y que sus conclusiones sean aplicables y efectivamente den mayores
luces en la solución de los dilemas bioéticos, logrará la consolidación necesaria y la
validación dentro del centro de salud. Una vez haya demostrado esta utilidad en el
quehacer diario, podrá abocarse a sus otras funciones.
Para esta parte del trabajo existen varios modelos o pautas que han sistematizado la
recolección de información, la identificación del o de los dilemas bioéticos presentes en
cada caso, la evaluación de las diversas alternativas de acción y sus resultados, la
resolución final del problema y la puesta en práctica de la solución planteada.129
El
comité deberá decidir si se queda con un modelo de análisis o si se decide a trabajar con
más de uno,130
para luego empezar a aplicarlo en la práctica diaria a los casos que se
planteen para su análisis.131
Lo fundamental, como ha señalado Diego Gracia, es que se realice una buena
deliberación moral, que es el centro del trabajo del comité.132
Una vez terminado el
análisis del caso se intentará llegar a un consenso respecto de las conclusiones
pertinentes, se definirán las sugerencias de acciones a seguir o las herramientas que se
dará a quien corresponda para resolver acerca de la materia consultada, y dicho
producto deberá ser entregado por escrito y presentado a quien haya solicitado el apoyo
del comité, tratando de aclarar cualquier duda de forma o de fondo que hubiera
quedado. Es recomendable que el comité guarde copia, sea esta física o electrónica, de
128
Anguita V. La presentación de casos clínicos al Comité de Ética Hospitalaria. Santiago:
Documentos Centro de Ética Univ. Alberto Hurtado. Disponible en:
http://etica.uahurtado.cl/documentos/comite_hospitalario.pdf (Citado 28 de abril 2010) 129
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Tarasco M. Comités Hospitalarios de Bioética. México DF: Manual Moderno; 2007.
Desarrolla los modelos deliberativos más utilizados, con las visiones desde el principialismo y
desde el personalismo. 131
Aguirrezabal F, Mundt E, Silva L. Método para la valoración moral del acto médico.
Valparaiso: Comité de Ética de la Escuela de Medicina, Universidad de Valparaiso; 1999. 132
Gracia D. Teoría y práctica de los comités de ética. En: Ferrer JJ, Martínez JL (Ed.) Ob.cit.:
59-70.
87
todos los documentos que contengan el análisis y las resoluciones que tome para tener
un respaldo formal, y el soporte bibliográfico que haga posible la generación de una
casuística que ayude en el proceso de creación de protocolos de acción, toda vez que sea
igualmente necesario el material de consulta que siente las bases para apoyar dichos
análisis, resoluciones y protocolos.
Resulta fundamental que el comité sea capaz de diferenciar aquellos casos que son de
competencia netamente bioética de aquellos que revistan alguna connotación legal; de
ser así, y de no contar el comité con algún miembro con estudios formales en el área del
derecho, deben generarse mecanismos internos de derivación del caso a la dirección del
centro de salud para determinar la necesidad de hacer alguna auditoria técnica,
investigación sumaria, sumario administrativo o inicio de causa legal, sin perjuicio que
el comité pueda seguir evaluando la dimensión bioética del caso para aportar desde su
perspectiva a la solución más integral posible del evento planteado. Del mismo modo ha
de ser capaz de detectar problemas de carácter técnico, para coordinar con el encargado
del programa pertinente la solución de dichos problemas y la implementación de
medidas tendientes a evitar su perpetuación en el tiempo. El comité de bioética ha de
centrarse solamente en su ámbito de acción exclusivo, de modo tal de no sobrepasar los
límites existentes con los aspectos técnicos y legales, y así poder ejercer su acción sin
interferir ni comprometer la de los otros actores del centro de salud, y ser un verdadero
aporte al trabajo de Atención Primaria.
El paso siguiente es generar protocolos de enfrentamiento de dilemas bioéticos. Es
importante ser bastante estricto respecto de la necesidad de que la decisión de los temas
a protocolizar esté definido por medio de algún instrumento de evaluación dentro del
centro, para que los miembros del comité no tengan el riesgo de caer en la tentación de
dedicarse a discutir temas que, pudiendo ser más trascendentales, no sean de utilidad en
la práctica cotidiana. Dicho instrumento debería ser aplicado a todo el personal de salud,
y sus resultados servir de base para decidir qué temas analizar para poder así evacuar
protocolos útiles en el quehacer diario. Probablemente lo más recomendable para
empezar sea hacer una encuesta cerrada, de modo tal que el comité sea el encargado de
plantear las alternativas de temas a desarrollar, usando como base la tendencia mostrada
por la casuística obtenida en la primera etapa. Si bien es cierto una encuesta abierta da
mucho mayor libertad para que los miembros del equipo de salud planteen sus reales
inquietudes respecto de los temas a desarrollar, también no es menos cierto que se corre
el riesgo de generar una dispersión tal de temas que impida decidir por cuál empezar.
Una vez elegido el o los temas, y basados en la información que aporta la casuística del
centro de salud y la bibliografía actualizada disponible respecto del tema elegido, se
procederá a estudiar la información y evacuar un protocolo que sirva de guía a la
temática planteada. El objetivo de esta guía es que los miembros del equipo de salud
cuenten con un instrumento de consulta que les permita fundamentar su decisión
respecto del caso que les corresponda, servir de documento de consulta para el mismo
comité, y convertirse en sí misma en bibliografía local que puede ser utilizada como
medio de difusión o docencia de los temas tratados. Cabe recordar que estamos
hablando de una guía para quien lo necesite en su práctica clínica diaria, y no de un
texto que obligue a seguir una sola conducta; mal que mal quien conoce el caso que
suscitó esa duda debería ser capaz de utilizar esta u otras herramientas vigentes para así
88
obtener el resultado deseado, que no es otro que el mejoramiento de la calidad de la
Atención Primaria de salud.
Una vez adquirida la experiencia necesaria, gracias al estudio de la casuística interna y
al trabajo de desarrollo y socialización de protocolos de acción frente a dilemas
bioéticos, el comité estará en condiciones de incursionar en la docencia. La labor
docente del comité estará abocada entonces a procurar que sus miembros se mantengan
actualizados en las materias atingentes a las funciones del comité, y a difundir el
conocimiento de la bioética como disciplina práctica entre los miembros del equipo de
salud, que son quienes viven día tras día estos dilemas. Tal como es importante el uso
de algún instrumento para definir las áreas en que es necesaria la existencia de
protocolos, del mismo modo el uso de alguna encuesta permitiría explorar aquellas
áreas que generan interés o inquietud dentro del centro de salud para ser usadas como
temas de docencia,133
toda vez que ya estén sentadas las bases bioéticas por medio de la
capacitación inicial. Del mismo modo el comité puede utilizar algunos casos clínicos en
reuniones generales para dar pie al debate de ciertos temas de aparición frecuente en la
práctica clínica diaria. También es recomendable la socialización de los protocolos en
reuniones generales para dar a conocer la labor del comité, y que inclusive podría
permitir enriquecer estos textos, pensando en que el aporte de la discusión de dichos
protocolos por la audiencia pueda ser integrado al texto final.
Conclusiones
El modelo de Atención Primaria de salud se encuentra en una etapa de cambio que
busca, manteniendo el nivel técnico de sus profesionales, ampliar el horizonte del
enfrentamiento de los usuarios, desde el clásico modelo biomédico centrado en la
enfermedad, a uno más integrativo de todas las cualidades de los individuos y sus
familias, conocido como modelo biopsicosocial. En este modelo, la bioética está
llamada a hacer un aporte imprescindible para mejorar la calidad de la atención de salud
y humanizar el acto médico, desde el análisis de las disyuntivas bioéticas que se
manifiestan en la práctica diaria de cualquiera de los profesionales y técnicos que
trabajan en los centros de salud familiar.
La bioética puede validarse e institucionalizarse en la Atención Primaria de salud por
medio del comité de ética, una entidad encargada de estudiar y ayudar a resolver
aquellos casos clínicos que en su evolución puedan contener dilemas éticos, desarrollar
protocolos de acción tendientes a estandarizar el enfrentamiento de dilemas éticos
frecuentes en la Atención Primaria, e iniciar un proceso de docencia centrada en la
actualización continua de los miembros del comité y en la difusión de los conceptos
generales de la bioética en la práctica profesional diaria de todos los miembros del
equipo de salud.
La existencia de comités de ética asistencial en los centros de salud familiar de Atención
Primaria facilita y sistematiza el proceso de análisis de calidad de la atención al público
desde la perspectiva de una disciplina que, desde las ciencias sociales, nos muestra que
ante todo estamos trabajando para y por personas, y no solamente para cumplir
indicadores emanados del ministerio o para mejorar tal o cual enfermedad. Nos permite
133
Abizanda, R., García-Marzá, D. La experiencia docente de un Comité de Bioética
Asistencial. Revista de Bioética y Derecho, Barcelona, 2007, 11: 11.
89
recordar que nuestro fin último es el bienestar de las personas, su calidad de vida; y
dicha calidad de vida no pasa solo por reparar procesos fisiológicos alterados sino
también por respetar aquellos principios que nos diferencian del resto de los animales.
En la medida que somos capaces de incorporar esta idea en nuestro quehacer
profesional estamos entregando una mejor atención a las personas que depositan su
confianza en nosotros, y ello también nos hace mejores personas.
90
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ANEXOS: MODELO DE ENTREVISTA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO
Anexo 1.- Modelo de entrevista
IDENTIFICACIÓN
Señale con una X las respuestas que correspondan a su realidad. Se encontrará con
preguntas que pueden tener más de una respuesta.
1. Sexo: 1.1 F ( ) 2.2M ( )
2. Años de trabajo profesional:
2.1 -5 años ( )
2.2 5-9 años ( )
2.3 10-14 años ( )
2.4 15-19 años ( )
2.5 + 20 ( )
3. Profesión: Médico ______; Enfermera _______; Enfermera-Matrona_______;
Asistente social_________. Otro: _________________
3.1 Especialización ( ) Citar área
3.2 Magíster ( ) Citar área
3.3 Doctorado ( ) Citar área
3.4 Otro ( ) Citar área
4. En qué Centro de Salud desempeña su trabajo:
DILEMAS ÉTICOS EN RELACIÓN A LA ATENCIÓN DE PERSONAS Y/O
FAMILIA
1. ¿Qué entiende por dilemas éticos o problemas éticos?
2. Indique cuáles han sido los problemas éticos más frecuentes que usted ha encontrado
en su trabajo con los pacientes y/o familias.
2.1 ¿Cómo ha solucionado esos dilemas éticos? (Especificar cada uno de ellos)
- ¿los comparte con su grupo de pares en búsqueda de solución?
- ¿intenta solucionarlos en forma individual?
- ¿los comunica a alguna autoridad competente a nivel institucional?
- ¿utiliza otro mecanismo? ¿cuál?
2.2 ¿Ha tenido algún tipo de formación previa que le ayude a resolver esos dilemas?
3. ¿Se le plantean algunos dilemas éticos con los demás profesionales del equipo de
salud? En caso positivo, indique cuáles.
3.2. ¿Tiene algún espacio de debate de esos problemas comunes dentro del equipo de
salud?
4. En su práctica profesional: ¿Existen dilemas éticos relacionados con los recursos o
institución a la que usted está vinculado?
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4.1. En caso que su respuesta anterior haya sido positiva, indique cuáles son los dilemas
más frecuentes.
4.2 ¿Existe algún mecanismo institucional para resolver esos dilemas?
SUGERENCIAS/ RECOMENDACIONES
Para facilitar la resolución de los dilemas éticos presentes en el trabajo de nivel primario
de atención en salud: ¿Cuál es su sugerencia?
1. Para la atención de personas y/o familias en general
2. Para los profesionales del equipo de salud
Anexo 2.- Documento de Consentimiento informado, realizado de modo verbal
Le estamos invitando a participar en una investigación sobre: Percepción de dilemas
éticos por los profesionales de los equipos de salud de Atención Primaria.
Se trata de una Investigación cualitativa en ocho Centros de Salud del Área
Metropolitana, que tiene como finalidad delimitar los dilemas éticos que se dan con
más frecuencia en la relación con los pacientes, en las relaciones entre los colegas y
otros profesionales del equipo de salud, o debidos a los recursos y el sistema
institucional. También deseamos comprobar si existe o no algún modo organizado de
tratar y resolver estos problemas en el equipo de salud.
Un objetivo secundario será la elaboración de contenidos de un Curso taller de
Ética clínica para Centros de Salud de Atención Primaria, que esperamos
implementar en el próximo año 2008.
Su participación es completamente voluntaria, y anónima, y resguardaremos la
confidencialidad de todos los datos tanto de las personas entrevistadas como de sus
respuestas a nuestra entrevista. Le haremos algunas preguntas, pero también pueden
surgir otros o usted puede tratar otros temas que desee con el entrevistador. Se grabará
la entrevista para trascribirla después, se resguardarán las cintas y una vez terminada la
investigación se eliminarán tanto las cintas como las trascripciones. Si desea retirarse de
la investigación, puede hacerlo.
Entrevistaremos a algunos médicos, enfermeras, enfermeras matronas y asistentes
sociales de diversos Centros de Salud.
Le agradecemos su colaboración. Le recordamos que nos ayudará mejor en la medida
que sus respuestas respondan a la percepción real que tiene de los problemas que le
presentaremos.
Para cualquier duda o aclaración, puede ponerse en contacto con el Investigador
responsable, que es el Prof. Dr. Francisco Javier León Correa. Mail: [email protected].
Celular: 56-989829111.
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DATOS DE LOS AUTORES
Araya, Jorge. Médico general. CESFAM Juan Antonio Ríos, Independencia,
Santiago de Chile. Diplomado en Bioética Universidad Católica de Chile.
Arratia, Alejandrina. Enfermera Matrona, Magíster en Diseño curricular, Universidad
Católica de Chile; Dra. en Filosofía de Enfermería, con mención en Bioética,
Universidad de Florianópolis, Brasil. Profesora Escuela de Enfermería Universidad San
Sebastián. Tesis de Maestría: La Bioética y la educación para la salud. Entre sus
publicaciones figuran: Dilemas éticos de Enfermería en la atención a la familia. Estudio
realizado con el “Grupo de Assistencia, Pesquisa e Educação na Area da Saúde da
Familia”. Universidade Federal de Santa Catarina. Florianópolis-Brasil (1999).
Caballero, E., Masalán, P., Arratia, A.: Valoración Física del Recién Nacido (1997).
Primer capítulo en Curso de Especialização em projetos Assistenciais de Enfermagem
(1996). Los caminos de investigación en enfermería para el conocimiento del cuidado
de la familia y la búsqueda de acciones de intervención. In: Elsen, I.; Rinaldi.
Pesquisando a Família (2003).
Arroyo Arellano, Fernando: Doctor en Medicina y Cirugía, Universidad Central del
Ecuador, Cirujano General, Magister en Bioética por la Universidad de Murcia
(España), Diplomado en Bioética por la Universidad Católica de Chile.
Profesor de las Escuelas de Medicina y Obstetricia y del Instituto de Post Grado de la
Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Central del Ecuador. Miembro de la
Sociedad Ecuatoriana de Bioética. Entre sus artículos y capítulos de libros constan: El
Código de Nuremberg: un hito en la ética de la investigación médica (1999), El
Consentimiento Informado (2000). Bioética: Bases generales y aparecimiento de las
normas que regulan el ejercicio de la Profesión Médica (2002). Bioética Médica y
Gastroenterología (2005). Aspectos éticos en la enseñanza de la Gastroenterología y la
Endoscopia Digestiva (2007). Educación de postgrado en Especialidades médicas:
aspectos bioéticos (2007). Reflexiones éticas en la práctica de la cirugía ( 2008).
Avilés Mejía, Norma. Doctora en Medicina y Cirugía, Universidad Central del
Ecuador. Area de Salud N° 8, Ministerio de Salud Pública, Quito..
Ha escrito sobre
Consentimiento Informado (2000).
Brady, Nancy. Licenciada en Enfermería, especialista en Enfermería Oncológica.
Master en Administración de Salud y en Control de Calidad en cuidado de la Salud.
Directora de Nursing Oncology Clinic, Bakersfield ,CA. USA. Profesora invitada de la
Escuela de Enfermeras de la Universidad. Central del Ecuador. Miembro de la Sociedad
Ecuatoriana de Bioética.
Cantos. Martha. Licenciada en Enfermería, Universidad Central del Ecuador. Maestría
en Salud Mental y Psiquiatría, Universidad de San Juan de Puerto Rico. Maestría en
Seguridad, Salud y Ambiente, Universidad Central del Ecuador. Diplomado en
Bioética, Universidad Libre Internacional de las Américas. Profesora Principal de
Clínico-Quirúrgico, Escuela de Enfermería. Profesora Principal de Metodología de la
Investigación Científica. Facultad de Ingeniería, Universidad Central del Ecuador.
Miembro de la Sociedad Ecuatoriana de Bioética.
Casas, María de la Luz. Médico cirujano por la Universidad Nacional Autónoma de
México (UNAM) especialidad en Hematología por la Escuela Superior de Medicina del
IPN, especialidad en Docencia por la UNAM, Maestría en Bioética por la Escuela de
Medicina de la Universidad Anáhuac y Doctora en Ciencias, área de conocimiento
Bioética por la Facultad de Medicina UNAM. Jefe del Departamento de Bioética de la
Escuela de Medicina de la Universidad Panamericana, México. Consejera de la
Comisión Nacional de Bioética de México. Entre sus libros figuran: Destino o libertad.
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Enfoque Bioético sobre la Homosexualidad (1999), Bases Bioéticas para la toma de
decisiones en clínica, investigación y trasplantes (2008), Introducción a la Bioética, 3ª
ed. (2008). Hacia una cultura de la vida. Bioética y aborto. (2008).
Cejas Rivas, Mª Guillermina. Los Mochis, México.
Fábregas, Sandra M. Ph. D.Catedrática, Escuela de Farmacia, UPR. Profesora en
Bioética y Etica Farmacéutica,Universidad de Puerto Rico, Secretaria, Federación
Puertorriqueña de Bioética.
Franco Idarraga, Sandra Milena. Enfermera especialista en Promoción de la Salud,
docente adscrita al Departamento de Salud Pública de la Facultad de Ciencias para la
Salud, Universidad de Caldas. Colombia.
Franco Peláez, Zoila Rosa. Enfermera Magíster en Filosofía y Ciencias Jurídicas,
Profesora titular adscrita al Departamento de Desarrollo Humano, Facultad de Ciencias
Jurídicas y Sociales, Investigadora de los Grupos de Investigación categoría Colciencias
en Desarrollo humano y Promoción de Salud, el 1º del Departamento de Salud Pública
de la Facultad de Ciencias para la Salud. Universidad de Manizales, Colombia.
García, Marco. Especialista en Ortopedia y Traumatología. Magister en
Administración Gerencial Hospitalaria. Médico Traumatólogo del Centro Médico del
Club de Leones Quito Central. Miembro de la Sociedad Ecuatoriana de Bioética.
Guerrero Flores, Mª del Carmen. Los Mochis, México.
Hackspiel, Mª Mercedes. Enfermera Magíster en Salud Pública de la Universidad de
Antioquia Medellín, Colombia. Maestría de Filosofía de la Pontificia Universidad
Javeriana Bogotá, Especialista y con Maestría de Bioética de la Universidad el Bosque,
Bogotá, Coordinadora de Bioética Transcurricular en la Facultad de Medicina de la
Universidad Militar Nueva Granada, Coordina el Programa de Valores y el Comité de
Bioética Asesor de la Decanatura de la Facultad de Medicina de la Universidad Militar
Nueva Granada en Bogotá, Colombia.
León Correa, Francisco Javier. Dr. en Filosofía y Letras (Valladolid, 1985), Magíster
en Bioética (Santiago de Compostela, 1997). Desde 1989 se ha dedicado a la docencia e
investigación en Bioética, primero en Santiago de Compostela, y desde el 2002, en la
Universidad Católica de Chile. Desde el 2014 es Director del programa de Bioética de la
Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Central de Chile. Actualmente es
Presidente de la Federación Latinoamericana de Instituciones de Bioética (FELAIBE,
2009-2011), y exPresidente de la Sociedad Chilena de Bioética. Entre sus libros figuran:
La bioética latinoamericana en sus textos (2008). Bioética razonada y razonable (2009).
Como coordinador: Bioética general y clínica (2010), Introducción a la Bioética (2010).
López Gavito, Elena. Médico, Comisión de Arbitraje Médico Sinaloa, México.
Nivelo, Mónica. Médico. Magíster en Salud Pública, Diploma en Bioética.
Departamento Atención Primaria y Salud Familiar, Facultad de Medicina. Universidad
de Chile.
Noboa Jiménez, Sandra. Licenciada en Enfermería, especialista en Enfermería
Pediátrica, Docente de la Escuela Nacional de Enfermería de la Universidad Central del
Ecuador. Miembro de la Sociedad Ecuatoriana de Bioética.
Pérez, Raúl. M.D., F.A.S.R, Catedrático de la Escuela de Medicina y Profesor de Ética
Médica, Universidad de Puerto Rico.
Pichardo, Luz María. U Panamericana, México DF
Ramírez Rivera, José. M.D., MACP.Director de Investigación Clínica, Departamento
de Medicina, Hospital de la Concepción; Profesor de Medicina, Universidad Central del
Caribe; Profesor de Medicina, Escuela de Medicina, UPR; Profesor de Medicina de
Familia, Escuela de Medicina, UPR. Presidente Federación Puertorriqueña de Bioética.
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Restrepo, Paula Andrea. Estudiante tesista de Trabajo Social, Programa de Trabajo
Social. Facultad de Ciencias Jurídicas y Sociales. Universidad de Caldas, Colombia.
Rodríguez, Sigrid. Comunicadora Social. Miembro de la Sociedad Ecuatoriana de
Bioética.
Roque Junges, José. Licenciado en Filosofía por la Pontificia Universidad Católica de
Rio Grande do Sul (1973).) MA en Teología por la Pontificia Universidad Católica de
Chile (1980) y doctorado en teología Pontificia Universidad Gregoriana - Roma, Italia
(1985). Profesor de bioética en la atención médica de pregrado y profesor. Investigador
del Programa de Pos Grado en Salud Pública de la Universidad de Vale do Rio dos
Sinos (UNISINOS) desde 2003. Coordinador del Comité de Ética en Investigación
(CEP) UNISINOS. Líder del Grupo de Investigación CNPq “Bioética y Salud Pública”.
Vicepresidente (2006-2007 y 2008-2009) de la Sociedad Riograndense de Bioética
(SORB) y miembro de la Sociedad Brasileña de Teología Moral (SBTM) y de la
Sociedad Brasileña de Bioética (SBB). Investigador y autor en los temas de bioética,
ética del medio ambiente y salud pública. Miembro productividad del Consejo Nacional
de Desarrollo Científico y Tecnológico (CNPq).
Tavárez Marte, Marcia. Licenciada en Enfermería, egresada de la Pontificia
Universidad Católica Madre y Maestra (PUCMM) Santiago de los Caballeros,
República Dominicana. Master en Ciencias del Matrimonio y la Familia, Pontificio
Instituto Juan Pablo II, Extensión Santo Domingo. Diploma en Bioética en la
Universidad Libre Internacional de las Américas (ULIA). Directora del Departamento
de Enfermería del Hospital Estrella Ureña (IDSS) por once años, actualmente
Supervisora Regional de los Servicios de Enfermería en la misma Institución.
Vela, Arturo. Médico, Colegio de Bioética de Nuevo León, Monterrey. México.
Zoboli, Elma Lordes Campos Pavone. Enfermera, Profesora asociada de la Escuela de
Enfermería de la Universidad de São Paulo. Máster en Bioética - Universidad de Chile
(1998), Master en Salud Pública - Universidad de São Paulo (2000), Doctorado en
Salud Pública - Universidad de São Paulo (2003), Libre docencia en Enfermería –
Universidad de São Paulo, Pos Doctorado en bioética - Universidad Complutense de
Madrid (enero-julio de 2009). En la actualidad es profesor asociado en la Universidad
de São Paulo, Profesor Visitante Programa de Doctorado en Enfermería de la
Universidad Católica Portuguesa, Asesor de la Red Latinoamericana de Bioética de la
UNESCO. Miembro de la Comisión de Ética de la Investigación Nacional (CONEP) del
Ministerio de Salud entre 1997 y 2003. Integra el Comité de Bioética del Hospital de
Clínicas das y la Cámara Técnica del Colegio Médico del Estado de São Paulo. Es
miembro activo de la Sociedad Brasileña de Bioética y de la Sociedad de Bioética de
São Paulo. Investiga los temas de Bioética y Atención Primaria. Recibió la Mención
Honorífica en la categoría de Premio Estímulo de Doctorado en Ciencia y Tecnología
para el SUS - 2004, Ministerio de Salud. Vice líder del grupo de investigación CNPq
"Bioética y Salud Pública". Miembro productividad del Consejo Nacional de Desarrollo
Científico y Tecnológico (CNPq).
