Dra. Karen Aguirre Albrecht

Dilemas éticos en el cuidado de pacientes terminales: toma de decisiones médicas

griego ethikos (carácter)

Estudio de la moral y del accionar del humano para promover comportamientos deseables

ÉTICA

Supone la elaboración de un juicio moral y una norma que señala el actuar de los integrantes de un grupo o sociedad

ANTECEDENTES

Primer código de ética. Siglo V

Deberes éticos de los médicos “Juramento hipocrático”Ética médica hipocrática consiste en la aceptación humana y la configuración técnica de esa primaria tendencia al auxilio del semejante enfermo.

Suprema regla moral ante el enfermo es favorecer no perjudicar (beneficencia)Primum non laedere o non nocere

460 a.C Hipócrates

Formula Comitis Archiatrorum

Pensadores musulmanesIshaq ibn Ali al Ruhawi Primer libro de ética médica “La conducta del médico”

Muhmmad ibn Zakariya ar-RaziPensadores judíos Maimónides

Pensadores católicos Santo Tomás de Aquino

Siglo XVII-XVIII

Thomas Percival publica 1794-1803 un código de ética donde aparece ética y jurisprudencia'Ética Médica, o un Código de Institutos y Preceptos, Adaptado a la Conducta Profesional de Médicos y Cirujanos

1815 Parlamento inglés proporne la primera ley que exige una enseñanza formal de medicina y plantea una reglamentación ética de la profesión médica

1847 American Medical Association adopta su primer código ético que se inspita en la ética católica y sufre reconfiguraciones en el siglo XX (60´s y 70´s) dando un enfoque más liberal

La ética tiene una gran importancia en la medicina contemporánea lo que ha dado alugar a la bioética que es una rama de la ética que provee los principios y valores en el actuar relacionado con la vida

Bioética

Estudio sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias de la vida y de la salud, examinadas a la luz de los valores y de los principios morales (Enciclopedia de Bioética; 1978)

Marco internacional

GUÍAS UNESCO

Guía N° 1: Creación de Comités de Bioética, 2005

Guía N° 2: Funcionamiento de los Comités de Bioética: Procedimientos y políticas, 2006

Guía N° 3: Capacitación de los Comités de Bioética, 2007

Comisión Nacional de BioéticaCONBIOÉTICA

Comisiones Estatales de BioéticaCEBs

Comités Hospitalarios de Bioética Comités de Ética en Investigación

CHBCEI

ESTRUCTURA NACIONAL

Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos

Reformas a la Ley General de Salud

Reformas al Reglamento de la Ley General de Salud enMateria de Prestación de Servicios de Atención Médica(RLGSMPSAM)

Artículo 4 párrafo IV

Decreto de Adición al Art. 41 Bis

Artículo 88

Acuerdo por el que se emiten las Disposiciones Generales para la Integración y Funcionamiento de los ComitésHospitalarios de Bioética y se establecen las unidades hospitalarias que deben contar con ellos, de conformidad con loscriterios establecidos por la Comisión Nacional de Bioética

Artículos 69 y 70 del RLGSMPSAM

NORMATIVIDAD NACIONAL CHB

Guía Nacional para la Integración y funcionamiento de los CHB

Espacios de reflexión, deliberación y educación, en un ambiente delibertad y tolerancia; donde se analizan de manera sistemática losconflictos de valores y principios bioéticos que surgen durante el procesode atención médica y docencia en el área de la salud.

¿QUÉ SON LOS COMITÉS HOSPITALARIOS DE BIOÉTICA (CHB)?

FUNCIONES

Actuar en interés de los participantes en la prestación de servicioshospitalarios y de las comunidades involucradas, tomando en consideraciónlos fundamentos y principios bioéticos, regulaciones nacionales y de losHospitales

Educativa

Orientadora

Consultiva

Los Comités Hospitalarios de Bioética son órganos consultivos queno le corresponde la toma de decisiones,

sino que se limitan a asesorar, a orientar u opinar a manera de un apoyo alequipo de salud para lograr el mayor bien para el paciente

• Pueden considerarse como una guía y un apoyo para la toma de decisionescuando surgen dilemas bioéticos

• Representan la expresión institucional de la bioética en las instituciones desalud.

• Los CHB deben asesorar, educar y promover la creación deprocedimientos institucionales

Se conforman como órganos

Autónomos

Multidisciplinarios

De carácter consultivo

MédicosEnfermerasTrabajadoras socialesPsicólogosRepresentante de la comunidadAbogados, filósofos

MULTIDISCIPLINARIOS

Responsabilidad del personal de salud

Responsabilidad del personal de salud

Retos: Ausencia de valores, compromiso y responsabilidad

La bioética busca:

Resaltar la responsabilidad del personal de saludGarantizar una atención médica de calidadRecuperar los valores y principios así como reafirmar ladignidad humanaRefrendar el compromiso con la humanización de laatención médica

La atención a la salud ha sufrido grandes cambios tecnológicosy sociales representando nuevos retos para el equipo de salud,por lo que se debe de tener un sólido conocimiento de la éticapara llevarla a la práctica

El Acto Médico

• El acto médico se basa en una relación de confianza

• La relación médico paciente, constituye la esencia del ejercicio de la medicina, se produce cada vez que un médico, acepta la petición de otro miembro de la sociedad que acude en búsqueda de su opinión, consejo y posible tratamiento

• En el acto médico, se concreta la relación médico-paciente. El médico se compromete a colocar todos los medios a su alcance para efectuar un procedimiento, actuando con apoyo en sus conocimientos, para curar o aliviar los efectos de la enfermedad, sin poder garantizar los resultados, previa advertencia de los posibles riesgos y complicaciones inherentes al mismo

El Acto MédicoCARACTERISTICAS

1.La Profesionalidad, solamente el profesional de la medicina puede efectuar un acto médico

2.La ejecución típica, es decir, su ejecución conforme a la denominada "Lex Artis Ad Hoc", sujeta a las normas de excelencia de ese momento

3.El tener por objetivo la curación o rehabilitación del enfermo y

4. la Licitud, concordancia con las normas legales

El Acto Médico

OBLIGACIONES Y DEBERES DEL MÉDICO

1. Secreto Profesional2. Información adecuada y consentimiento3. Obligación de conocimiento4. Obligación de diligencia y técnica5. Continuidad en el tratamiento6. Asistencia y consejo7. Certificación de la enfermedad y del tratamiento efectuado

El Acto Médico

Bioética y el paciente terminal

Todos tienen derecho a recibir tratamiento y a morir con dignidad

El alivio del dolor físico, emocional, espiritual y social es un derecho humano

Dra. Catherine Le Gàles-Camus. OMS

Otorgamiento de cuidados paliativos en los establecimientos de atención a la salud

NOM-011-SSA3-2014

LA REFLEXIÓN es un acto de autoobservación, un pensamiento oconsideración de algo con atención y detenimiento para estudiarloo comprenderlo bien, realizado conscientemente.

¿Qué debo de hacer? (circunstancia)¿Por qué lo debo de hacer? (deontología)¿Cómo hacerlo o porque creo que debo de hacerlo? (descriptiva)

No hay una metodología ética perfecta, debe elegirse la apropiada de acuerdo a la situación, pero nada sustituye el diálogo franco, sincero, independiente, respetuoso y honesto.

Método Principialista

Autonomía

Beneficencia

No Maleficencia

Justicia

Los 4 parámetros

Es un método de análisis que incorpora al sistema habitual de resolución de casos clínicos los aspectos relacionados con la ética, siguiendo los siguientes pasos:

1. Indicaciones médicas. Contempla los principios de beneficencia y no maleficencia.

El análisis de la historia clínica del paciente, diagnóstico, pronóstico, situación actual, problemas que presenta, objetivos del tratamiento, probabilidades de éxito y alternativas terapéuticas, conducirá a la emisión de un juicio clínico y a recomendar a un paciente o a sus representantes un determinado tratamiento.

Problemas éticos en cuidados paliativos, María Clavelina Arce García. Unidad de Hospitalización a Domicilio. Hospital de Cabueñes. Gijón. Asturias. España

Vol. 38. Noviembre 2006

Se establecen para las intervenciones médicas 3 tipos de futilidad:Futilidad fisiológicaFutilidad probabilísticaFutilidad cualitativa

La futilidad fisiológica, aplicable a los pacientes en agonía, permitiría ignorar las preferencias del paciente y familiares; mientras que los otros tipos de futilidad, aplicables a pacientes con enfermedades avanzadas y terminales, dependen en gran medida de cuestiones relacionadas con las preferencias y la calidad de vida.ue actuará de acuerdo con los valores del paciente.

Problemas éticos en cuidados paliativos, María Clavelina Arce García. Unidad de Hospitalización a Domicilio. Hospital de Cabueñes. Gijón. Asturias. España

Vol. 38. Noviembre 2006

2. Preferencias del paciente. Se corresponde con el principio de autonomía. El paciente puede aceptar o rechazar el tratamiento propuesto.

Si el paciente es competente, se le informará de los riesgos y beneficios del tratamiento propuesto y las alternativas, y el paciente aceptará o rechazará la propuesta. Si el paciente no es competente para tomar decisiones, recurriremos al documento de instrucciones previas si lo ha redactado y a su representante si lo ha nombrado, en caso contrario, solicitaremos el consentimiento a la familia

Problemas éticos en cuidados paliativos, María Clavelina Arce García. Unidad de Hospitalización a Domicilio. Hospital de Cabueñes. Gijón. Asturias. España

Vol. 38. Noviembre 2006

3. Calidad de vida. Se corresponde con los principios de beneficencia, no maleficencia y autonomía.La evaluación de la calidad de vida debe contemplar: capacidad funcional y de relación social, control de síntomas, pronóstico, valores subjetivos del paciente.

Problemas éticos en cuidados paliativos, María Clavelina Arce García. Unidad de Hospitalización a Domicilio. Hospital de Cabueñes. Gijón. Asturias. España

Vol. 38. Noviembre 2006

4. Aspectos contextuales. Corresponde al principio de justicia.Analiza el papel en el proceso de toma de decisiones de factores relacionados con la familia, la sociedad, la economía, la cultura, la religión, etc.

Problemas éticos en cuidados paliativos, María Clavelina Arce García. Unidad de Hospitalización a Domicilio. Hospital de Cabueñes. Gijón. Asturias. España

Vol. 38. Noviembre 2006

Método Deliberativo

Procedimiento que permite decidir de forma razonable ensituaciones en las que no existe ni puede existir certeza. Pero siexiste la posibilidad de ponderar- de forma cuidadosa, metódicay prudente- los distintos factores, datos y puntos de vista.

Consiste en calorar los datos, escuchar los diversos puntos yponderar los posibles beneficios o perjuicios de las distintasposibilidades de actuación para tomar decisiones prudentes enbeneficio del paciente

NIVEL PASOS

HECHOS 1. Presentación del caso2. Aclaración de dudas

II VALORES 3. Identificación de problemas y valores enconflicto

III DEBERES 4. Deliberación, propuestas de cursos deacción

5. Curso óptimo6. Prueba de legalidad y publicidad

Principio de proporcionalidad terapéuticaNo todo lo técnicamente posible es éticamente admisibleLas razones para limitar el esfuerzo terapéutico se pueden justificar desde los 4 principios de la bioética.Este principio sostiene que existe una obligación moral de implementar todas aquellas intervenciones médicas que guarden una relación de debida proporción entre los medios empleados y el resultado esperable.

Las intervenciones en que la relación de proporción no se cumple se consideran desproporcionadas y no son moralmente obligatorias.

Principio de proporcionalidad terapéuticaPor tanto, para determinar si existe la obligatoriedad moral de implementaruna determinada intervención médica se debe realizar un juicio deproporcionalidad terapéutica

Este juicio moral resulta de una cuidadosa ponderación del tipo de terapia arealizar, confrontando los esfuerzos necesarios para implementarla, con losresultados esperables y teniendo siempre en cuenta tanto las condicionespersonales del paciente

Principio de proporcionalidad terapéuticaDebe hacerse en referencia al beneficio global del paciente, teniendo en cuenta:Utilidad o inutilidad de la medida.Alternativas de acción, con sus respectivos riesgos y beneficios.Pronóstico con y sin la implementación de la medida.Cargas físicas, psicológicas, morales, sociales, económicas, etc.- La voluntad, la jerarquia de los valores y/o las preferencias del paciente

RETOS

Relación Médico-PacienteConsentimiento informadoConfidencialidadCalidad de vidaCuidados paliativosLa verdad ante el enfermo

http://www.conbioetica-mexico.salud.gob.mx/

karen.aguirre@salud.gob.mx chb.conbioetica@salud.gob.mxkaren.aguirre.cnb@gmail.com chb.conbioetica@gmail.com

DRA. KAREN AGUIRRE ALBRECHTJefatura Dpto. CHB