Discusión 4º Caso Complejo

Discusión Caso Clínico

Presentación del caso:Lapuchesky, LauraDiscusión: Martinez Amezaga, Luis Ignacio

Síndrome Mononucleosiforme Síndrome retroviral agudo Conclusiones

Definición: El síndrome mononucleosiforme es un conjunto de condiciones con una presentación clínica similar a la mononucleosis infecciosa por VEB (faringitis, fiebre, adenopatías)

Diagnostic Evaluation of Mononucleosis-Like Illnesses. Hurt, C and Tammaro, D. 2007. Chapel Hill, North Carolina : Elsevier, 2007, The American Journal of Medicine, Vol. 120.


Enfermedades con presentación sugestiva de mononucleosis infecciosa

Enfermedad del tejido conectivoSarcoidosisLES

NeoplasiasEnfermedad de HodgkinLinfoma No-Hodgkin

InfecciosasAdenovirus (Fiebre faringo-conjuntival)Bartonella henselae (enfermedad por arañaso de gato)Citomegalovirus (CMV)Corynebacterium diphteriae (difteria)Enterovirus (coxackuevirus, ECHO virus)Francisella tularensis (tularemia orofaringea)Hepatitis AHepatitis BHerpes virus tipo 1(Herpes simple)Herpes virus tipo 6 (Exantema súbito o pitiriasis rosada)Mycobacterium tuberculosis (adenitis tuberculosa)RubeolaStreptococcus pyogenes (farinfitis)Toxoplasma gondii (toxoplasmosis)VIH tipo 1 (Síndrome retroviral agudo)(SIDA)Virus epstein-Barr (VEB)

Reacción a drogasCarbamazepinaMinociclinaFenitoína



Características de la mononucleosis infecciosa y el síndrome mononucleosiformeAgente Condición (es)

asociadasProporción estimada

Rasgos distintivos Test diagnóstico para infección aguda

Virus epstein-barr Mononucleosis infecciosa

50-90% Linfadenopatía dolorosa inguinal, axilar y retroauricularPaladar petequialAumento amigdalarEsplenomegaliaAdolescentes y adultos hasta 30 añosStatus socioeconómico alto en la niñez

Test heterófilo (monotest)Ac IgM e IgG anti cápside VEB

Herpesvirus humano tipo 6 (HHV-6)

Exantema súbito o pitiriasis rosada

9% Linfadenopatía en cervical anterior y posterior no dolorosa, (hasta 3 meses)

IgM anti HHV-6PCR HHV-6

Citomegalovirus (CMV)

Síndrome mononucleosiforme

5-7% Hepatitis anictéricaFiebre prolongadaLinfadenoppatía cervical leveContacto con niños menores de 2 años

IgM anti-CMVCultivo de orina para CMV con pp65PCR CMV

Virus herpes simple tipo 1 (HSV-1)

Herpes labial 6% Gingivoestomatitis, exudados amigdalinos, odinofagia severa

ADFCultivo viral de fauces

Streptococcus pyogenes

FaringitisFiebre reumática

3-4% Comienzo abrupto de odinofagiaEritema faringoamigdalinoLinfadenopatía dolorosa cervical anteriorAusencia de hepato-esplenomegaliaPico en invierno o inicio de primavera

Test de antígeno rápidoCultivo de fauces

Toxoplasma gondii

Toxoplasmosis <3% Linfadenopatías pequeñas, no dolorosas, simétricasAntecedente de ingerir carne mal cocinadaExposición a gatos

IgM- antitoxoplasmaIgG- antitoxoplasmaELISA

HIV Síndrome retroviral agudo

< 2% -- --



¿Fiebre, faringitis y adenopatías? No Buscar otro

diagnóstico

Si Anticuerpos heterófilos (monotest)

Mononucleosis infecciosa

(monotest +)Linfocitos > 50% o >10% atípicos

Linfocitos < 50% o <10% atípicos

IgM e IgG anti cápiside VEB

Mononucleosis infecciosa

(monotest -)

IgM CMVIgM HHV-6

Síndrome mononucleosiforme por CMV o

HHV-6

Reinterrogar al paciente sobre antecedentes y

examinarlo con especiual atención en factores de riesgo y epidemiológicos

que se hayan podido pasar por alto inicialmente

Test diagnósticos específicos

guiados

+ -

+

-+

-


Definición y epidemiología


Clínica

Diagnóstico

Tratamiento



Clínica

Diagnóstico

Tratamiento

• Infección temprana por VIH: período de 6 meses desde la adquisición del VIH

• Síndrome retroviral agudo: Infección aguda sintomática por VIH

Harrison. 2013. Principios de Medicina Interna. 17º. McGrawHill, 2013, 182.



Clínica

Diagnóstico

Tratamiento

¿Cuál es la frecuencia en la que se presenta el sme. retroviral agudo?

Harrison. 2013. Principios de Medicina Interna. 17º. McGrawHill, 2013, 182.UpToDate 2013. Versión 21.2 Pathogenesis and Epidemiology of acute and early HIV infection

• Incidencia del 50-70% aunque:• No siempre es posible determinar el

tiempo de seroconversión• Los síntomas son inespecíficos• No todas las enfermedades febriles

identificadas retrospectivamente por seroconversión representarán infección temprana por VIH

• Pacientes con infección temprana asintomática no buscarán atención médica



Clínica

Diagnóstico

Tratamiento

Boletín sobre el VIH-SIDA e ITS en la Argentina. 2015. Dirección de Sida e ITS, Ministerio de Salud de la Nación, Argentina.



Clínica

Diagnóstico

Tratamiento

¿La presencia y la intensidad del mismo predice un peor pronóstico?

”Se han reportado grados variables de gravedad clínica, aunque se ha sugerido que la seroconversión sintomática que lleva a la búsqueda de atención médica indica incremento en el riesgo para enfermedad de evolución acelerada, pero no parece existir una correlación entre el nivel de la viremia inicial en la infección aguda por VIH y la evolución subsiguiente de la enfermedad”Harrison. 2013. Principio de Medicina Interna. 17º. McGrawHill, 2013, 182

“The presence and increased severity and duration of symptoms appear to be poor prognostic factors”UpToDate 2013. Versión 21.2 Pathogenesis and Epidemiology of acute and early HIV infection



Clínica

Diagnóstico

Tratamiento

Clinical course of primary HIV infection: consequences for subsequent course of infection. Pedersen, C, et al. 1989. Hvidovre : British Medical Journal, 1989, Vol. 299.


86 hombres vistos en clínicas de screening de SIDA en Copenhagen quienes tuvieron seroconversión a lo largo de 12 meses



Clínica

Diagnóstico

Tratamiento

Prevalence of seroconvertion symptoms and relationship to set point viral load: Findings from a subtype C epidemic, 1995–2009. Sullivan, PS, et al. 2012. Atlanta : National Institute of Health, 2012, AIDS, Vol. 26.


2388 parejas serodiscordantes en Lusaka, Zambia desde 1995-2009 con test para VIH cada 3 meses y exámenes físicos anuales. Ocurrieron 429 seroconversiones.

Definición y epidemiologí

a


Clínica

Diagnóstico

Tratamiento

Higher Set Point Plasma Viral Load and More-Severe Acute HIV Type 1 (HIV-1) Illness Predict Mortality among High-Risk HIV-1–Infected African Women. Lavreys, L, et al. 2006. Washington : Oxford Journals, 2006, Clinical Infectious Diseases, Vol. 42.


Mujeres trabajadoras sexuales de Mombasa, Kenya. 1579 mujeres fueron incluidas de las cuales 265 tuvieron seroconversión. Media de seguimiento de 4,6 años



Clínica

Diagnóstico

Tratamiento

Higher Set Point Plasma Viral Load and More-Severe Acute HIV Type 1 (HIV-1) Illness Predict Mortality among High-Risk HIV-1–Infected African Women. Lavreys, L, et al. 2006. Washington : Oxford Journals, 2006, Clinical Infectious Diseases, Vol. 42.




Clínica

Diagnóstico

Tratamiento



Clínica

Diagnóstico

Tratamiento

Harrison. 2013. Principios de Medicina Interna. 17º. McGrawHill, 2013, 182.



Clínica

Diagnóstico

Tratamiento

UpToDate 2013. Versión 21.2 Clinical manifestations and diagnosis of acute and early HIV infection.

Fiebre: entre 38-40º

Orofaringe:• Edema e hiperemia faríngea

sin exudados amigdalinos.• Pueden aparecer úlceras

superficiales bien delimitadas de base blanquecina rodeada de un fino halo eritematoso en mucosa oral.

Rash:Luego de 48-72 hs del comienzo de la fiebre, aparecen lesiones pequeñas (bien circunscriptas), ovales o redondas, de rosadas a rojas, maculares o maculo-papulares, en parte superior de tórax, cuello y cara.

Gastrointestinal:náusea, diarrea, anorexia, pérdida

de peso (5 kg promedio)

Neurológico:• Cefalea• Meningitis aséptica• Encefalopatía autolimitada• Síndrome de Guillain-Barré

Linfático:Adenomegalias leves, no dolorosas a nivel axilar, inguinal y occipital posterior

Rash del síndrome antirretroviral agudo



Clínica

Diagnóstico

Tratamiento

Diagnósticos diferenciales asociados con infección por HIV-1 por patógeno o infección

Viral Virus Espstein-BarrCitomegalovirusHerpers virus tipo 1InfluenzaHepatitis en fases tempranasParvovirus B19Rubeola

Bacteriana Enfermedad estreptocócicaSífilis secundariaEnfermedad de LymeEnfermedad por RicksettsiaEnfermedad gonocócica diseminada

Parasitaria Toxoplasmosis aguda

No infecciosa Enfermedad de StillLupus eritematoso sistémicoVasculitis sistémicaReacción a drogas

Primary HIV Type 1 Infection. Kassutto, S and Rosenberg, E S. 2004. Boston, Massachusetts : Oxford Journals, 2004, Clinical Infectious Diseases, Vol. 38.



Clínica

Diagnóstico

Tratamiento

¿Cómo diferenciarla de otros síndromes mononucleosiformes?


La duración prolongada del cuadro clínico y úlceras mucocutáneas son sugestivas del diagnóstico

Las úlceras mucocutáneas son inusuales en otros síndromes mononucleosiformes

El rash es infrecuente en monoucleosis por VEB (salvo que se hayan utilizado antibióticos). La mononucleosis por CMV y toxoplasmosis tienden a respetar las palmas y la Rubeola las plantas de los pies.El rash puede confundirse con pitiriasis rosada pero los síntomas constitucionales tan marcados son inusuales en esta enfermedad.

El comienzo abrupto de los síntomas, edema faringeo con muy poca hipertrofia o edema amigdalino y la diarrea puede ayudar a distinguirla de la mononucleosis por VEBTanto VEB como HIV agudo pueden presentar linfocitos atípicos y anticuerpos heterófilos positivos

Rash de la pitiriasis rosada



Clínica

Diagnóstico

Tratamiento

¿Es frecuente la forma de presentación que tuvo el paciente?

Clinical course of primary HIV infection: consequences for subsequent course of infection. Pedersen, C, et al. 1989. Hvidovre : British Medical Journal, 1989, Vol. 299.



Clínica

Diagnóstico

Tratamiento



Clínica

Diagnóstico

Tratamiento

Test Detección Tiempo de positividad (días)

Enzyme-linked immunoassay (ELISA)1º generación IgG 35-452º generación IgG 25-353º generación IgM e IgG 20-304º generación IgM e IgG + antígeno

p2415-20

Western blotIgM e IgG 35-50 indeterminado

45-60 positivoDetección de ARN viralSensible (50 copias/ml)

ARN viral 10-15

Ultrasensible (1-5 copias/ml)

ARN viral 5




Clínica

Diagnóstico

Tratamiento




Clínica

Diagnóstico

Tratamiento


Síndrome mononucleosiforme

ELISA

CV

Ac VIH –CV +

Ac VIH +CV +

Posible infección primaria por VIH

Baja CV

Repetir test

Alta CV

Confirmar diagnóstico (repetir ELISA en 4-6 sem)

Infección primaria por VIH. Considerar tto.

Referirse a las guías de tto.

Seroconversión completa. Duración

de la infección indeterminada

Considerar ELISA retardado

ELISA +ELISA retardado -

SC < 16-18 semanas atrás

ELISA +ELISA retardado +

SC > 16-18 semanas atrás

Ac VIH +CV –

Western blot –

Sospechar falso

positivo

Repetir ELISA en 6 semanas

Considerar Western blot VIH2 si hay factores de

riesgo

Todos los tests

negativos

Repensar diagnósticoSignos/síntomas de

sme retroviral agudo. Factores de riesgo



Clínica

Diagnóstico

Tratamiento

¿Qué relación existe entre el síndrome retroviral agudo y serología para Parbovirus positiva?



Clínica

Diagnóstico

Tratamiento


¿Se debe iniciar tratamiento antirretroviral en el síndrome retroviral agudo?

Organización Recomienda inicio del tratamiento en el síndrome retroviral agudo

Comentario

Department of Health and Human Services (DHHS), (USA)

SI

The British HIV Association (BHIVA)

SI Principalmente para aliviar los síntomas aunque no recomienda interrumpirlo una vez iniciado

The International AIDS Society (IAS)–USA

NO LO MENCIONA Plantea la posibilidad interrupción del tratamiento



Clínica

Diagnóstico

Tratamiento





Clínica

Diagnóstico

Tratamiento

The Detection and Management of Early HIV Infection: A Clinical and Public Health Emergency. Smith, K, y otros. 2013. Chapel Hill : National Institute of Health, 2013, AIDS.


Clinical Management of Acute HIV Infection: Best Practice remains unknown. Bell, S K, Little, S J y Rosenberg E. 2010. Boston, Massachusetts : Oxford Journals, 2010, The Journal of Infectious Diseases, Vol. 202.



Clínica

Diagnóstico

Tratamiento

Failure to eradicate HIV despite fully successful HAART initiated in the first days of life. Viganó, A, et al. 2005. Milan : Elsevier, 2005, Journal of Pediatrics.

¿Está recomendado realizar un tratamiento durante un período de tiempo para luego

suspenderlo?

Un reporte de caso:• Una niña que fue diagnosticada con VIH al nacimiento,

luego que su madre tuvo seroconversión primaria 2 semanas antes.

• Se inicó terapia antirretroviral a la bebé a la semana de nacimiento.

• Se alcanzó supresión de la viremia por VIH, con anticuerpos en plasma, y carga viral indetectables; con ausencia de detección de ARN viral en células mononucleares de sangre periférica y tejido amigdalino.

• En vista de estos hallazgos y una fuerte respuesta proliferativa de células T HIV específica la terapia fue interrumpida a los 24 meses de vida.

• Al mes, el recuento de CD4 desendió de 3674 a 2174/mcroL y la viremia se elevó a 46,000 copias/mL



Clínica

Diagnóstico

Tratamiento

CD4-guided structured treatment interruptions of antiretroviral therapy in HIV disease: Projecting beyond clinical trials. Yazdanpanah, Y, et al. 2010. s.l. : Pubmed Central, 2010, Antiviral Therapy.


suspenderlo?



Clínica

Diagnóstico

Tratamiento


suspenderlo?

CD4-guided structured treatment interruptions of antiretroviral therapy in HIV disease: Projecting beyond clinical trials. Yazdanpanah, Y, et al. 2010. s.l. : Pubmed Central, 2010, Antiviral Therapy.



Clínica

Diagnóstico

Tratamiento


suspenderlo?

Aunque muchos estudios han intentado evaluar el beneficio de un curso corto de TAR iniciado durante la fase aguda o temprana de la infección, seguida de una interrupción del tratamiento, los resultados de dichos estudios han sido heterogéneos y no hay clara evidencia de un beneficio a largo plazo de tal conducta.En contraste, trials controlados han demostrado que la interrupción del tratamiento durante la infección crónica está asociada con un aumento en la morbi-mortalidad asociada a SIDA y no asociada a SIDA, por lo que la interrupción del tratamiento no es una estrategia recomendada.

UpToDate 2013. Versión 21.2 Treatment of acute and early HIV infection.



Clínica

Diagnóstico

Tratamiento

¿Cuál es la mejor opción en cuanto a los antirretrovirales para iniciar tratamiento?

Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents. 2016. DHHS. USA



Clínica

Diagnóstico

Tratamiento

¿Cuál es la mejor opción en cuanto a los antirretrovirales para iniciar tratamiento?

Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents. 2016. DHHS. USA

En espera del test de resistencia viral, es recomendable iniciar tratamiento en base a la resistencia local. Está recomendado el uso de 2 inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inversa y un inhibidor de la proteasa como buster ya que este último tiene menor tasa de resistencia que un inhibidor no nuclesídicos de la transcriptasa inversa.



Clínica

Diagnóstico

Tratamiento


El síndrome retroviral agudo se presenta con una frecuencia quizás mayor a la estimada y es una oportunidad para un diagnóstico precoz de VIH.

Este siempre se debe sospechar ante un síndrome mononucleosiforme, particularmente cuando los síntomas duran más de lo esperado para otras etiologías y cuando los mismos se acompañan de úlceras orales y diarrea.Anticuerpos heterófilos para virus epstein-barr positivos y un test rápido de VIH negativos no descarta el diagnóstico.

Si la sospecha es fuerte debe realizarse ELISA de 4º generación junto con PCR para detección de ARN viral.

En este caso la IgM para parvovirus B19 puede haber sido tanto un falso positivo como una coinfección. Podría realizarse en 2 meses IgM e IgG para parvovirus B19. En caso de haber seroconversión se confirmaría la coinfecciónEstá recomendado el inicio de tratamiento antirretroviral cuando se diagnostica síndrome retroviral agudo por beneficios epidemiológicos e individuales demostrados.

Si bien los resultados son contradictorios, estaría recomendado continuar el tratamiento indefinidamente.

Se debe realizar test de resistencia viral sin retrasar el inicio de un esquema preferentemente con 2 inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inversa y un inhibidor de la proteasa (esta terapéutica inicial se debe ajustar en base a la resistencia local)

Discusión 4º Caso Complejo

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