Disección de Cuello

OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CÍRUGIA DE CABEZA Y CUELLODR. ALAN BURGOS PÁEZ

Residente de Tercer año

Irrigación vascular a la piel del cuello

Arterias descendentes de la Arteria Facial, Submental y Occipital

Ramas ascendentes de la arteriatransversa cervical y supraescapular.

Forman una red de vasos con su anastomosis que corre en dirección vertical.

Disección de cuello con procedimientos

intraoralesDisección de cuello con

Laringectomia

Distribución sanguínea en 3 flaps

Distribución sanguínea en 3 flaps

Flap anterior mas largo

Transeccion de la irrigación ascedente y descendente

Músculo plastima

Localizado en el aspecto anterolateral del cuello Amplio, cuadrangular y se extiende a oblicuamente

desde el pecho superior a la porción inferior de la cara. Es un remanente del panniuculus carnosus Localizado en un plano profundo al tejido subcutáneo Plano para flap Borde posterior se encuentra sobre la Vena yugular

externa y Gran nervio auricular

Rama marginal mandibular del N. Facial

Esencial para escisión adecuada de nodos linfáticos en el triangulo submandibular

1 cm frente al Angulo debajo de la mandíbula, incidiendo la capa superficial de la fascia cervical profunda que envuelve la glándula submandibular, inmediatamente sobre la glándula, en dirección paralela esta el nervio.

Nervio elevador de la escapula Musculo triangular en el aspecto

profundo del cuello, anterior y medial al Musculo esplenius capitis.

Del proceso transverso del atlas al Angulo superior y espina de la escapular

Eleva el ángulo medial de la escapula inclina el cello al lado correspondiente con al rotación del cuello

Múltiples ramas del plexo Superficie del musculo Crucial mantener el plano dela

disección superficial a la fascia para preservar estos nervios.

En caso de reseccion de los nervios en RND, puede casar

deformidad y alteración funcional del hombro(Eleva y medializa)

Ducto torácico

En la base del cuello, medial y detrás de la arteria carótida común izquierda y el N. Vago

Detrás de la Yugular Interna Frente al M. Escaleno y el N.

Frénico Ramas del drenaje linfático de la

Yugular, subclavia, y otras ramas menores.

Compartimentos fasciales del cuello

Superficial Media Profunda

FASCIA CERVICAL SUPERFICIAL

Vaina condensada de tejido conectivo debajo de la piel, de

proceso cigomático al tórax y axila

Contiene al M. platisma M. expresión

Fascia cervical profunda

Capa SUPERFICIAL de la fascia cervical profunda: Rodea completamente al cuello, se extiende de la línea

nucal del cráneo al pecho y región axilar. Anteriormente, clavículas y mandíbula.

Recubre 2 musculos: Trapecio y esternocleidomastoideoRecubre 2 glándulas: Parotida y Submandibular

Se separa alrededor de la porción anterior del M. digastricoInferior: En nodo esternal

Capa MEDIA de la fascia cervical profunda:División muscular y visceral

División Muscular: Se inserta superior al H. Hioides y cartilago tiroides, inferior al esternón, clavicula y escapula

División Visceral: Rodea tráquea, esófago y glándula tiroides. Tambien referida como la fascia pretraqueal. Se extiende hasta pericardio. Puede ocasionar infección a

mediastino superior. Contiene faringe, laringe, esófago,traquea,constrictor, M. buccinadores (Fascia

bucofaríngea)

Fascia cervical

profunda

Capa PROFUNDA de la fascia cervical profunda: Envuelve a grandes vasos y Nervio frénico

Fascia prevertebral: Inmediatamente anterior a cuerpos vertebrales y se extiende lateralmente a musculatura

prevertebral. Se extiende posterior hasta alcanzar musculatura extensora del cuello

Forma la pared posterior (espacio peligroso) la cual se extiende de base de cráneo a diafragma y constituye la

pared anterior del espacio prevertebral.

Fascia alar.Entre la fascia prevertebral y la fascia visceral.

De base de cráneo a 2 vertebra torácica. Forma la pared anterior del espacio peligroso

Vaina Carotidea

Drenaje Linfático Nivel I

Subnivel IA. Submentoniano M. Digastrico y M. Milohioideo

Subnivel IIB. Submandibular Vientre posterior y anterior del

digastrico y cuerpo mandibular

Nivel IIYugulares superiores

Nodos del tercio superior de la yugular interna

M. Estilohioideo y borde posterior del M. Esternocleidomastoideo

Subnivel IIA. Nodos de la región anterior del N. Espinal Accesorio

Subnivel IIB. Nodos posterior al NEA

Nivel IIIMedioyugular Nodos del tercio medio de la

yugular Interna Borde inferior del Hioides al

Borde inferior del cricoides Esternohioideo y Borde

posterior del SCM

Nivel IVYugular Inferior Tercio inferior de Yugular Del borde inferior del

cricoides a la clavicular Aspecto medial de la

carótida comun, separa al III y IV

Nivel IVTriangulo Posterior Mitad inferior del N. Accesorio

y Art. Cervical transversa SCM y Trapecio (Apex) Y

clavicula SCM y trapecio Subnivel VA. Nodos espinales

accesorios Subnivel VB. Nodos de los

vasos transversos cervicales y supraclaviculares

Nivel VICompartimiento anterior

Nodos pre y paratraqueales, precricoideos y peritiroideos

Hioides y Nodo supraesternal

Arteria carótida común como limite lateral.

Diagnóstico

Palpación de cuello. Tasa de error: 20-50% Estudios de Imagen. US, TC, RM Nodo sospechoso: Mayor de 1.5 cms Nodo con área central en T>C considerado tumor

necrótico

BAFF guiada por US

Nodos menores de 3 mm de diámetro Dependiente de la habilidad t tiempo del

ultrasonografía y de la experiencia del citopatologo 92 pacientes con T1 y T2, se dio seguimiento de BAFF

negativa, presentando Mets en 21%

Tomografía con emisión de positrones

PET + 18 Fluorodeoxiglucosa Mayor sensibilidad y especificidad que RM, TC y US Limitadas para tumores menores de 1 cm Sensibilidad de 50% Especificidad de 87%

BAFF

En carcinoma metastasico Especificidad de 94-100% Sensibilidad de 92-98% Indicado en pacientes con masas solidad en una exploración Esencial en la evaluación inicial

Biopsia de Nodo sentinela

Basado en la creencia de que el cáncer metastatiza vía linfática a los nodos regionales.

Sensibilidad de 90% Hematoxilina y eosina Requiere inmunoestoquimica Detección de micrometastasis

Estadios

Clasificación de la disección de cuello

ND (I-V, SCM, IJV, CN IX)Disección Radical de cuello Resección en bloque del tejido

linfoide en un lado del cuello Del borde inferior de la

mandíbula a la clavícula Del borde lateral de los Strap

Muscles al trapecio Nervio espinal accesorio, Vena

yugular interna y ECM

Crile 1996 Resección de VYI Preservación de E. Espinal accesorio e hipogloso Martin et al 1950 Linfadenectomia cevical para cáncer, resección de

VYI, NEA, ECM “Toda técnica que preserve el espinal accesorio,

debería ser condenada inequívocamente”

Resección del ECM, facilita el acceso a VYI. No indicada en ausencia de mets. cervicales palpables

(N0) Representan menos del 20% de las disecciones de cuello

en las instituciones

Indicaciones

Multiples Mets. Linfaticos cervicales Principalmente en involucro de triangulo posterior o

relación con el NEA Tumor metastasico grande o múltiples ganglios

presentes

ND (I-V, SCM, IJV, CN XI)Disección radical de cuello modificada

Reducir la morbilidad de la cirugía Preservar estructuras ya mencionadas

Subclasificada: ND (IV, SCM, IJV) MRND I preserva NEA ND (IV, SCM,) MRND II preserva NEA, IJV ND (IV) MRND III preserva NEA, IJV, SCM

Disección funcional de cuello

ND (IV, SCM, IJV)Disección radical de cuello modificada con preservación del Nervio espinal accesorio

Resección en bloque, Utilizando mismas referencias. Técnica similar a disección radical Morbilidad asociada a resección del NEA Deformidad estética NEA no esta en proximidad a ganglios afectados por

tumor SU preservación no compromete el resultado

oncológico.

Indicaciones

Metástasis a ganglios linfáticos sin involucro directo del tumor

Sin importar numero, tamaño y lugar de los ganglios afectados

Decisión en quirófano Reporte de recurrencia, postradioterapia: 8.1%

ND (I-V, SMC)Disección radical de cuello modificada con preservación del NEA y Vena yugular interna

Cuando el curso metastasico tumoral en la disección del cuello, se localiza en SCM pero lejos del NEA y VYI.

En pacientes con tumor hipofaringeo o laríngeo Mets. En tercio inferior SCM

ND (I-V, SCM, IJV, CN XI)Disección radical de cuello modificada, con preservación de VYI, NEA y SCM

Glándula submandibular puede o no resecarse

Mas utilizada por cirujanos Europeos Los nervios no siguen la distribución

aponeurótica Nervio vago, Vaina carotidea Nervio frénico y plexo braquial en un

compartimiento NEA e hipogloso múltiples compartimientos

Indicaciones

Tratamiento de elección en Europa para N0 con CA tracto Aerodigestivo, especialmente cuando tumor primario en laringe o hipofaringe

Indicada en N1 con nódulos ganglios metastasicos móviles no mayores de 2.5-3 cms

Recurrencia reportada para N0: 0%-16.6% N+ 3.5%-25% De elección para carcinoma diferenciado de tiroides con ganglios

palpables en compartimiento lateral del cuello

Disección selectiva de cuello

Resección solo de grupo ganglionar con alto riesgo de Mets. Preservación de NEA, VYI, ECM

4 tipos: DSC de los niveles I-III (Disección supraomohioidea) DSC niveles II-IV (Disección lateral) DSC nivel VI (Disección anterior) DSC Niveles II-V, retroauricular, suboccipital (Posterolateral)

DSC de los niveles I-III (Disección supraomohioidea)

CA cavidad oral Resección de ganglios en

triangulo submentoniano y submandibular (I)

Región yugular superior (II) Región medioyugular (III) Limite posterior: SCM Inferior: Omohioideo

DSC niveles II-IV (Disección lateral) CA laríngeo, orofaringe e

hipofaringe Resección de los ganglios yugulares

superiores (II) Medios (III y bajos (IV)

Limite superior Musculo digástrico y punta mastoidea

Limite inferior clavícula Limite anterior esternohioideo Limite posterior ramas cutáneas del

plexo cervical y SCM

DSC nivel VI (Disección anterior)

CA de las estructuras de línea media, en el aspecto anteroinferior del cuello y del inlet torácico

Tiroides, glotis, subglotis, seno piriforme, esófago, tráquea.

Resección de ganglios prelaringeos, pretraqueales bilaterales

DSC Niveles II-V, retroauricular, suboccipital (Posterolateral)

Para lesiones malignas cutáneas Limite superior vientre posterior del

digastrico y punta mastoidea Anterolateral línea nucal Inferior clavícula Anteromedial, Esternohioideo Posterolateral trapecio Lesiones cutáneas preauriculares,

frente, región temporal.

IndicacionesDSC Electiva: N0 ND I-III/IV CA cavidad oral T2-T3 N0 Ambos lados del cuello en pacientes con ca en lengua

y piso de boca Resección de nivel IV es controversial Riesgo de mets en nivel IV es bajo

ND II-IV (Disección lateral)

Tumores en orofaringe, hipofaringe y laringe T2-T4 N0 Ambos lados del cuello por alto riesgo de METS

bilateral Disección oncológicamente segura en manejo de N0

previamente radiados

DSC Nivel VI

Carcinoma diferenciado de tiroides Disección profiláctica del compartimiento central Carcinoma papilar de tiroides sin involucro ganglionar Se prefiere ala disección supraomohioidea y disección

lateral en tratamiento de N0 y N1 de ca Aero digestivo.

Disección extendida de cuello

Cualquier disección se puede extender Incluido grupos ganglionares que no se resecan de

rutina

Piel, músculos, nervios.

Involucro en piel de 18%. (No tiene implicación pronostica)

Involucro muscular puede afectar musculos superficiales, prevertebrales y paraespinales.

Grupo superficial (Esternohioideo, esternotiroideo, omohioideo, milohioideo, digastrico, estilohioideo)

M. Digastrico el mas sacrificado. 51% Resección de estos, provocan mínima alteración

funcional. No requiere reconstrucción

N. Hipogloso es el mas involucrado 41% Cadena simpática 8%, N. Lingual 7%, N. vago 4%, NLS 3% N. frénico 3%, N. Glosofaringeo 2% Resecar margen de nervios, aunque parezcan

normales

Disección de ganglios retrofaríngeos

En bolsa grasa localizada detrás de la PPF Anterior a la fascia prevertebral EN su involucro, puede existir dolor y malestar

regional Cefalea occipitoparietal (dolor retroocular, descrito

por paciente) METs por orofaringe e hipofaringe

Disección paratraqueal y mediastino superior Paratraqueal: Sitio común de METs por ca laríngeo

sublótico y carcinoma esofágico. Tumor subglotico 40%, Transgloticos 21.3%, glótico

13%, supraglotico 15.7% Indicado en carcinoma primario subglotico Ca glótico avanzado T3 T4 Carcinoma supraglotico T3-T4 Ca tiroideo, primero da METs a paratraqueal

Resección de la Arteria carotida

Controversial Resultados pobres 50% muerte o infarto 25% mortalidad Angiografia Valoración prequirurgica exahustiva

Contraindicaciones para disección de cuello Involucro de la pared carotidea Extensión de la tumoración a base de cráneo Involucro de la base de cráneo, músculos

paraespinales y proceso transverso de vertebras cervicales.

Secuelas de la disección de cuello

Relacionados con la resección del NEA Denervación del musculo trapecio. Abductor del

hombro, causa desestabilizacion de la escapula, con rotación anterior del hombro

Dolor postquirurgico Valorar en caso de dolor y alteración de la movilidad

del hombro involucro del NEA

Complicaciones y emergencias Infecciones Fuga de aire Sangrado Fistula Quilosa Edema facial o cerebral Ceguera Apnea Trombosis de la vena Yugular Blowout de la Vena yugular Ruptura carotidea