DISLIPIDEMIASFranklin Deza

Arrestegui

Definición Son trastornos del metabolismo de las

lipoproteínas, que se traducen en un aumento o disminución de la concentración de los lípidos (colesterol y triglicéridos) en la sangre

COMO DETECTAR DISLIPIDEMIASEvaluación de Riesgo Global

R1: Identificar factores de

riesgo

Categorizar grado de riesgo

R2: Determinar el riesgo a 10 años de un

evento coronario

Tab. 5 Tab. 6

Determinar tto

Framingham Risk Score o Reynolds Score de Riesgo

Tab. 7

R3: Especial evaluación de riesgo en mujeres

T5: Principales Factores de Riego CAD Principales factores

de riesgo

• La edad avanzada a, d• Alto nivel de colesterol

total en suero a, b, d• Alta no-HDL-C d• Alto LDL-C a, d• Bajo HDL-C a, d, e• Diabetes mellitus a, b,

c, d• Hipertension a, b, c, d• Tabaquismo b, c, d• Antecedentes familiares

de CAD a, d, g

Factores de riesgo Adicionales

• La obesidad, obesidad abdominal c, d

• Antecedentes familiares de hiperlipidemia

• Pequeño y denso LDL-C d

• Apo B elevado d• Aumento del número de

partículas de LDL• Hipertrigliceridemia

ayuno / postprandial• PCOS d• Triada de dislipidemia f

Factores de riesgo no tradicionales

• Lipoproteína elevada (a)

• Elevados de factores de coagulación

• Marcadores de inflamación (PCR-us; Lp-PLA2)

• Hiperhomocisteinemia• Apo E4 Isoforma• Ácido úrico elevado

T6: Clasificación de riesgo de CAD y objetivos de tratamiento LDL

Categoria del Riesgo

Factores de riesgo a 10 años Objetivo de tratamiento LDL -C

Riesgo muy alto Establecido o reciente hospitalización por coronaria, carotídea y enfermedad vascular periférica o diabetes, más ≥1 factores de riesgo adicionales

<70 mg/dL

Riesgo Alto ≥ 2 factores de riesgo y el riesgo a 10 años> 20% o equivalentes de riesgo de CAD , incluyendo la diabetes sin otros FR

<100 mg/dL

Riesgo Moderadamente Alto

≥ 2 factores de riesgo y el riesgo a 10 años 10% -20%

<130 mg/dL

Riesgo moderado

≥ 2 factores de riesgo y el riesgo a 10 años <10%

<130 mg/dL

Riesgo Bajo ≤ 1 factor de riesgo <160 mg/dL

Principales factores de riesgo independientes son: Alto LDL-C , síndrome de ovario poliquístico, el tabaquismo, la hipertensión (presión arterial ≥ 140/90 mm Hg o en la medicación hipertensiva), bajo HDL (<40 mg / dL), antecedentes familiares de enfermedad de la arteria coronaria (en hombres: familiares de primer grado menores de 55 años, y en mujeres de primer grado menores de 65 años) y la edad (hombres ≥ 45 años;mujeres ≥ 55 años). Reste 1 factor de riesgo si la persona tiene un alto HDL (≥ 60 mg / dl)

b Puntuación de riesgo de Framingham se aplica para determinar riesgo a 10 años

C Equivalentes de riesgo de CAD incluye la diabetes y las manifestaciones clínicas de las formas no coronarias de enfermedad aterosclerótica (enfermedad arterial periférica, aneurisma de la aorta abdominal y enfermedad de la arteria carótida).

T7:Framingham Risk Score - Probabilidad basada en 10 años de la Mujer en Situación de un evento coronario en la presencia de determinados

diagnósticos clínicos o escenariosGrupo de riesgo

Framingham Global Risk (10-year absolute CAD risk)

Ejemplos Clínicos

Alto > 20% ▪ Enfermedad coronaria establecida▪ Enf. cerebrovascular ▪ Enf. arterial periférica▪ Aneurisma aórtico abdominal▪ Diabetes mellitus ▪ Enfermedad renal crónica

Intermedio 10% -20% • Enfermedad coronaria subclínica▪ Sindrome metabólico▪ Múltiples factores de riesgo (a)▪ Maracados niveles elevados de un solo factor de riesgo factor (b)▪ Familiar de primer grado(s) con inicio temprano la enfermedad arterial coronaria

Bajo <10% Puede incluir a las mujeres con factores de riesgo múltiples, el síndrome metabólico, o 1 o sin factores de riesgo

Optimo <10% Niveles óptimos de los factores de riesgo y estilo de vida saludable para el corazón

R4: Dx precoz y tto de la dislipidemia pediátrico para reducir los niveles de LDL-C*

COMO DETECTAR DISLIPIDEMIASEvaluación de Riesgo Global

Clasificación de niveles de LDL en niños y adolescentes

Categoría LDL mg/dL

Aceptable < 110

Límite 110- 129

Alto ≥ 130

R5. Categorizar los riesgos relacionados con los lípidos

Tab. 10

R6. Recomienda la clasificación de triglicéridos elevados

COMO DETECTAR DISLIPIDEMIASEvaluación de Riesgo Global

Clasificación de niveles Triglicéridos

Categoría Concentración de Triglicéridos

mg/dL

Objetivo

Normal < 150

≤ 150 mg/dLLímite alto 150- 199

Alto 200 – 499

Muy alto ≥ 500

COMO DETECTAR DISLIPIDEMIASCRIBADO

Evaluaciones más frecuentes de pacientes con una historia familiar de CAD prematura de MI o muerte súbita antes de los 55 años en padre u otro familiar varón de 1º, o antes de los 65 años en la madre u otras Familiar mujer Grupo Edad Frecuencia de análisis para

dislipidemia

Adulto con Diabetes AnualmenteAdultos Jóvenes H: 20-45 M: 20-55 Cada 5 años Adultos de mediana edad

H:45-65 M: 55-65 Ausencia de FR: 1-2 años. Presencia de FR: más frecuente

Adultos mayores >65 Anualmente

Niños > 2 años 3-5 años si tiene FR de CAD , historia fam de CAD prematuro o dislipidemia, soprepeso o son obesos.

Adolescenetes >16 años Cada 5 años o mayor frecuencia si tienes FR para CAD, sobrepeso o obesos.

Pruebas

Perfil lipídico en ayunas

Más precisa , debe incluir colesterol total, LDL, HDL y triglicéridos

LDL - C( Lipoproteinas de baja densidad de colesterol)

Valido: ayuno-Inexacto si Trig. >200mg/dL , no válida si >400mg/dLMedición directa en pacientes con alto riesgo, Trigl. Ayunas > 250 mg/dL, Dm o enf vascular conocida

HDL-C (Lipoproteinas de alta densidad de colesterol)HDL > 60 mg/dL factor de riesgo negativo en ambos sexos

No HDL-C (Colesterol total menos HDL)

Calcular pacientes con trigli. Mod. elevados (200 a 500 mg / dL),DM o CAD. Si se sospecha de resistencia a la insulina (informa sobre carga total lipoproteínas aterogénicas) triglicéridos son 200 mg / dL o más, pero menos de 500 mg / dL, un cálculo no-HDL-C proporcionará una mejor evaluación de los riesgos que el LDL-C solo .Los no HDL-C metas son 30 mg / dl más altos que los niveles de riesgo establecidos LDL-C.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS PARA DETECCION DE RIESGO CV

PruebasTriglicéridos > 150 mg/dl identifica individuos en riesgo de síndrome de resistencia

a la insulina.≥ 200 mg/dl aumento sustancial en riesgo de CADApolipoproteínaAPO B

• < 90 mg / dL rieso de CAD, con o sin DM• < 80 mg / dL con CAD establecido o DM que tienen ≥ 1 FR adicional • Triglicéridos > 150 mg / dl o el HDL-C < 40 mg / dL: apo B ser útil en la evaluación de riesgo residual en pacientes con riesgo para CAD (incluso cuando los niveles de C-LDL son controlados),incluye CAD establecida, diabetes tipo 2 o síndrome de resistencia a la insulina que se encuentran en alto riesgo de CAD. • Evaluar éxito de las LDL-C-terapia reductora. Refleja el número de partículas de LDL, que pueden ser elevados en pacientes en o por debajo de LDL-C. Mientras que el LDL-C y el tamaño de partículas de LDL (por ejemplo, pequeñas y densas de LDL) se asocian con aterogenicidad, número de partículas de LDL tal como se refleja por la apo B es una medida más potente de la Enf. Cardiovascular.

Apo AL Apo AI en un paciente con bajo HDL-C sugiere la existencia de un número adecuado de partículas de colesterol HDL que contienen menos colesterol y puede ser una indicación de menor riesgo

PRUEBAS DIAGNOSTICAS PARA DETECCION DE RIESGO CV

Causas Secundarias comunes de DislipidemiasLipidos afectados Condiciones↑ Colesterol total y lipoproteínas de baja densidad del colesterol (LDL-C)

. Hipotiroidismo

. Nefrosis

. Disgammaglobulinemia (lupus eritematoso sistémico, mieloma múltiple). Progestina (a) o el tratamiento con esteroides anabólicos. Enfermedades colestáticas del hígado debido a las lipoproteínas anormales, como la cirrosis biliar primaria. Los inhibidores de proteasa para el tratamiento de VIH (b)

↑ Total de triglicéridos y lipoproteínas de muy baja densidad del colesterol (VLDL-C)

. La insuficiencia renal crónica

. La diabetes tipo 2 mellitus (c)

. Obesidad

. Consumo excesivo de alcohol

. Hipotiroidismo

. Medicamentos antihipertensivos (diuréticos tiazídicos y b-adrenérgicos). La terapia con corticosteroides (o estrés grave que aumenta corticosteroides endógenos). La administración oral de estrogenos (d), los anticonceptivos orales, el embarazo. Los inhibidores de proteasa para el tratamiento de VIH (b)

Abreviatura: VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.(A) unos agentes progestacionales, especialmente aquellos con

actividad androgénica, pueden aumentar el colesterol de baja densidad de lipoproteínas y

disminuir la alta densidad de colesterol de lipoproteínas.(B)

• inhibidores de la proteasa puede inducir lipodistrofia periférica, aumento de la grasa visceral, resistencia a la insulina, y diabetes.

• Dislipidemia inducida por Inhibidor de la proteasa puede incluir elevada LDL-C y / o patrón dislipidemia aterogénica de niveles altos de triglicéridos, pequeño, denso LDL -CC, y bajo HDL-C . Sin embargo, los nuevos inhibidores de la proteasa de generación puede haber mejorado los perfiles de lípidos.

(C) dislipidemia diabética es a menudo similar a la dislipemia aterogénica: triglicéridos altos, pequeñas y densas de baja densidad

colesterol de las lipoproteínas de alta y baja densidad de colesterol de lipoproteínas

(D) estrógenos administrados por vía transdérmica no están asociados con el aumento de los niveles de triglicéridos.

TRATAMIENTO: OBJETIVOS DEL TTO PARA PACIENTES CON RIESO DE CAD

LDL : DM <100 , ≥ 1 FR < 70

Parámetros Lipidicos

Objetivo

Colesterol Total , mg/dL

< 200

LDL –C , mg/dL < 100; < 70 (todos los pacientes con riesgo alto)

HDL-C , mg/Dl Lo más alto posible, pero al menos > 40en hombres y mujeres

No – HDL-C , mg/Dl 30 arriba del objetivo de LDLTrigliceridos , mg/dL < 150

Apo B , mg/dL < 90 ( pacientes con riesgo de CAD, incluyendo aquellos con diabetes)< 80 ( pacientes con CAD establecida o diabetes, más ≥ 1 factor de riesgo adicional)

TRATAMIENTO: RECOMENDACIONES

ACTIVIDAD FISICA •30 min de intesnidad moderada 4 – 6 veces /sem, •Gasto de 200 kcal/día•Actividades: caminar apso ligero , bicicleta, limpieza/lavado, cortar cesped, actividades deportivas•Metas diarias: 10 min diarios•Fortalecimiento de musculos: 2 dias por semana

NUTRICION MEDICA •Frutas y verduras (0,5 raciones / día) •Cereales (0,6 raciones / día)•Pescado, y las carnes magras •Grasas saturadas,trans y colesterol debe ser limitado•esteroles vegetales (~ 2 g / día)•fibra soluble (10-25 g / día)

DEJAR DE FUMAR Dejar de fumar aumenta significativamente el HDL-C, con mejoría observada en tan sólo 30 días.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOCLASE EFECTO METABOLICO CONSIDERACIONES ESPECIALES

Inhibidores de la HMG-CoA reductasa : ESTATINAS: Lovastatina Pravastatina Fluvastatin Simvastatina Atorvastatina Pravastatina Rosuvastatina

Principalmente ↓ LDL-C en un 21% -55% por inhibición competitiva paso limitante de la síntesis de colesterol en el hígado

Efecto de HDL-C es menos pronunciada (↑ 2% -10%)

↓TG 6% -30%

Se requiere monitorización de la función hepática Aveces Mialgias y debilidad muscular Posibilidad de interacción fármaco-fármaco entre

algunas de las estatinas y los inhibidores del citocromo P450 3A4, ciclosporina, warfarina, inhibidores de la proteasa

Miopatía / rabdomiólisis en casos raros, aumento de riesgo con la administración concomitante de algunos fármacos

No se recomienda Simvastatina dosis de 80 mg No exceder de 20 mg de simvastatina al día con

amlodipino o ranolazina Las elevaciones de plasma rosuvastatina puede

ser mayor en personas asiáticas que en otros grupos étnicos

Ligero incremento de nuevos casos de diabetes en los pacientes tratados intensamente con estatinas intensamente, lo que ocurre en menor medida que la reducción de eventos cardiovasculares.

CLASE EFECTO METABOLICO CONSIDERACIONES ESPECIALES

Derivados del ácido fíbrico Gemfibrozil, Fenofibrato

ácido Fenofíbrico

Principalmente ↓ TG 20% -35%,

↑ HDL-C en un 6% -18%, por la estimulación de la actividad de la lipoproteína lipasa

El fenofibrato puede ↓ TC y LDL-C de 20% -25%

Baje VLDL-C y LDL-C; aumento recíproco de LDL-C en el perfil se transforma en una forma menos aterogénico de partículas de LDL, cambiando a mayor tamaño

El fenofibrato ↓ nivel de fibrinógeno

Gemfibrozilo puede ↑ LDL-C 10% -15%

Síntomas gastrointestinales, posible colelitiasis

Pueden potenciar los efectos de los anticoagulantes administradosvía oral

Gemfibrozilo puede ↑ Nivel del fibrinógeno (c)

El gemfibrozil y el fenofibrato puede ↑ homocisteína independiente de las concentraciones de vitamina (d)

La miopatía / rabdomiólisis cuando se utiliza con estatinas (raro), la interacción es menos probable con ácido fenofíbrico fenofibrato

Fibratos asociado con niveles aumentados de creatinina en suero, que pueden no ser causados por la disfunción renal

CLASE EFECTO METABOLICO CONSIDERACIONES ESPECIALES

Niacina (ácido nicotínico)

↓ LDL-C al 10% -25%, ↓ TG 20% -30%, ↑ HDL-C al 10% -35% por la disminución de la síntesis hepática de LDL-C y VLDL-C

↓ niveles de lipoproteína (a)

Transforma LDL-C de forma menos aterogénico por tamaño de partícula creciente y disminuyendo así el número de partículas

Potencial para un lavado frecuente con la piel, malestar prurito, dolor abdominal, hepatotoxicidad (raro pero puede ser grave), náusea, úlcera péptica

Efecto perjudicial sobre la glucosa en suero con dosis más altas

Aumenta los niveles de ácido úrico, puede llevar a la gota

CLASE EFECTO METABOLICO CONSIDERACIONES ESPECIALES

Inhibidores de la absorción de colesterol (ezetimibe)

Principalmente ↓ LDL-C al 10% -18%por inhibir la absorción intestinal de colesterol y la disminución de suministro al hígado

↓ Apo B 11% -16% En combinación con las

estatinas, adicional ↓ LDL-C 25%, total ↓ LDL-C 34% -61%

En combinación con fenofibrato, ↓ LDL-C 20% -22% y ↓ apo B 25% -26% sin reducir ↑ HDL-C

La miopatía / rabdomiólisis (raro)

Cuando se coadministra con estatinas o fenofibrato, los riesgos asociados con las medicamentos permanecen (por ejemplo, miopatía / rabdomiólisis, colelitiasis)

CLASE EFECTO METABOLICO CONSIDERACIONES ESPECIALESSecuestrantes de ácidos biliares Colestiramina Colestipol Hidrocloruro

de colesevelam

Principalmente ↓ LDL-C 15% -25% por atadura de los ácidos biliares a nivel intestinal

Colesevelam: ↓ glucosa y hemoglobina A1c (~ 0,5%)

Puede ↑ TG en suero Frecuentes eventos GI no

mortales,   lo que puede reducir la adhesión del paciente

Muchas interacciones farmacológicas potenciales, por lo menos con colesevelam (ver etiqueta del producto)

Puede reducir la absorción del ácido fólico y de grasa

Hipolipemiantes, Dosis de inicio e intervalos de dosificación