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DISOCIACIÓN POR DISOCIACIÓN POR TRAUMA TRAUMA COMPLEJO COMPLEJO: a propósito de un caso Begoña Aznárez Urbieta [email protected] Sociedad Española de Medicina Psicosomática y Sociedad Española de Medicina Psicosomática y Psicología Médica www.psicociencias.com Marzo 2011

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DISOCIACIÓN POR DISOCIACIÓN POR TRAUMA TRAUMA COMPLEJOCOMPLEJO::

a propósito de un caso

Begoña Aznárez Urbieta [email protected]

Sociedad Española de Medicina Psicosomática y Sociedad Española de Medicina Psicosomática y Psicología Médica

www.psicociencias.compMarzo 2011

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SUSANASUSANASUSANASUSANA

Mujer de 39 años, viuda desde hace 2

Madre de 2 hijos, licenciada universitaria, profesional liberalbe

Diagnóstico de fibromialgia con un año de evolución

Así mismo, presenta un cuadro de ansiedad generalizada con crisis de angustiageneralizada con crisis de angustia

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Difi l d l ió l Dificultades en la atención y la concentración

Intensos cambios de humor

Pesadillas relacionadas con la infancia

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Tras treinta años de amnesia disociativa, un día…,

Viendo un documental de televisión recuerda su verdadera historia

E hi t i d bEs una historia de abusos

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Pero la historia de Susana es también la historia de María y Marta y Yolanda y Amelia y Vanesa y Ángela y Patricia y Ángela y Patricia y Milagros y Maribel y Cristina y Natalia y Pepa y Beatriz y Virginia y y Beatriz y Virginia y Silvia y Soledad y Gema y Mónica y Laura y Lucrecia y Fátima y Lucrecia y Fátima y también la de Álvaro y la de Ignacio y la de Marcos l dy la de…

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QUÉ ES LA QUÉ ES LA FIBROMIALGIAFIBROMIALGIA

La fibromialgia es una enfermedad de etiología aún discutida, g g ,que se caracteriza por dolor crónico, generalizado y difuso, percibido principalmente en los músculos

Además, se asocia con otros síntomas como: fatiga, que está presente en más del 70% de los pacientes, trastornos del sueño, p p , ,rigidez muscular, dolores de cabeza, intestino irritable, problemas genitourinarios, alteraciones en el estado de ánimo, ansiedad, déficit cognitivos (pérdidas de memoria reciente y falta de concentración), parestesias, hipersensibilidad, mareos y sequedad en las mucosassequedad en las mucosas

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HISTORIAHISTORIAHISTORIAHISTORIA

Valleix (1841) determinó con precisión los puntos de dolor y puntos gatillo, donde al presionar la paciente sentía dolor

Froriep (1843) le dio el nombre de reumatismo tisular o muscular y lo definió como sensaciones de dolor, rigidez, pinchazos con agarrotamiento y falta de movilidad de los músculos o tejidos blandos

Gowers (1904) se refirió a la fibrositis, pensando que el dolor en los puntos sensibles se debía a una inflamación de los tejidos. En las p jdécadas posteriores, autores como Good (1940), Kelly (1962) y Travell y Rinzler (1952) utilizaron los términos fibrositis, reumatismo muscular, miofibrosistis, miofascitis o dolor miofascial reumatismo muscular, miofibrosistis, miofascitis o dolor miofascial de forma indistinta

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El término fibromialgia se acuñó en 1976 por Hench para El término fibromialgia se acuñó en 1976 por Hench, para destacar la presencia de fenómenos musculoesqueléticos dolorosos sin signos inflamatorios, en los que aparecen g , q ppuntos dolorosos donde el umbral del dolor es más bajo que en las personas sanas

Pese a ello la fibromialgia no fue reconocida oficialmente hasta 1990, cuando el Colegio Americano de Reumatología, propuso sus criterios diagnósticos En 1992 la fibromialgia propuso sus criterios diagnósticos. En 1992 la fibromialgia fue admitida por la Organización Mundial de la Salud como entidad clínica dentro de los reumatismos de partes blandas, p ,catalogándose en el Manual de Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10)

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PREVALENCIAPREVALENCIAPREVALENCIAPREVALENCIA

Se estima en torno a un 2% en los países occidentales, p ,afectando principalmente a las mujeres, en una proporción de 8-10 a 1

En la población española se estima una prevalencia de un 2,4% de la población general mayor de 20 años (el 4,2% , p g y ( ,corresponde a las mujeres y 0,2% a los hombres)

Si hablamos de población reumática el porcentaje oscila entre Si hablamos de población reumática el porcentaje oscila entre 10 y 20% según los estudios realizados en diversos países.

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MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES ÍÍCLÍNICASCLÍNICAS

Dolor difuso presente como mínimo tres meses. Se considera dolor difuso cuando afecta a ambos lados del cuerpo, por encima y por debajo de la cintura, y al esqueleto axial

Palpación dolorosa en 11 de los 18 puntos sensibles posibles. El paciente debe referir dolor claramente, no molestias ni otras sensaciones a la palpaciónp p

Ausencia de sueño reparador. El 70-80% de los pacientes con fibromialgia se quejan de tener un sueño de mala calidad (“me g q j (levanto más cansado de lo que me acuesto”), empeorando el dolor los días que duermen mal.

No existencia de una causa biológica justificante.

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TRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTO

El f l í El enfoque con mayor consenso, por la mayoría de los autores, para entender e investigar esta

f d d l b lenfermedad es el biopsicosocial, ya que, aunque no conozcamos con detalle la etiología de la fibromialgia, es imprescindible profundizar en factores biológicos, psicológicos p g p gy sociales para su evaluación y tratamiento

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¿DIAGNÓSTICO?¿DIAGNÓSTICO?

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TEPTTEPT

INTRUSIVIDADPensamientos

recurrentes

HIPERACTIVACIÓNTrast. del sueño

Irritabilidad

EVITACIÓNPensamientos

Personas o lugares recurrentesFlashbacksPesadillas

IrritabilidadAnsiedad

RelacionadosHablar del tema

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NECESIDAD DE UN NECESIDAD DE UN NUEVO CONCEPTONUEVO CONCEPTO

El síndrome que se deriva de un trauma prolongado y q p g yrepetido, necesita un nombre propio

Reconocimiento y diferentes intentos de “bautizarlo”: Reconocimiento y diferentes intentos de bautizarlo : -L. Terr, distingue entre trauma Tipo I y Trauma tipo II (1991)( )

-Jean Goodwin: inventó el acrónimo MIEDOS para el desorden de estrés postraumático sencillo y MIEDOS desorden de estrés postraumático sencillo, y MIEDOS MALOS, para el grave desorden postraumático observado en los supervivientes de abusos infantilesp

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La historia de todas estas personas tiene un denominador común: el miedo, o peor aún, el terror

Un terror además mantenido en el tiempoUn terror, además, mantenido en el tiempo

Éste suele ser producido por: Éste suele ser producido por:

- Abuso sexual o psicológico

- Maltrato verbal o físico

- Negligencia parental

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Las personas sometidas a un trauma prolongado id d ll f d é y repetido desarrollan una forma de estrés

postraumático progresiva e insidiosa que invade i l lid dy erosiona la personalidad

Mientras que la víctima de un único y agudo Mientras que la víctima de un único y agudo trauma puede sentir que, después del acontecimiento no es “ella misma”acontecimiento, no es ella misma

La víctima de un trauma crónico puede sentir pque ha cambiado irrevocablemente, o puede perder para siempre la sensación de su propio yop p p p p y

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El peor miedo de cualquier persona traumatizada es que vuelva a ocurrir el momento del dolor

Este miedo se cumple a diario en las víctimas de abuso crónicocrónico

Por tanto, no sorprende que que la repetición del evento t áti lifi t d l í t d l TEPTtraumático amplifique todos los síntomas del TEPT

Las personas crónicamente traumatizadas ya no tienen un estado básico de calma física o paz

Están siempre ansiosas hipervigilantes agitadasEstán siempre ansiosas, hipervigilantes, agitadas…

O disociadas

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Porque los rasgos del TEPT que más exageran las personas crónicamente traumatizadas son los de evitación o constricción

“Cuando la víctima ha quedado reducida al objetivo de la mera Cuando la víctima ha quedado reducida al objetivo de la mera supervivencia, la constricción psicológica se convierte en una forma esencial de adaptación” J. Herman (1997)p ( )

Este estrechamiento se aplica a todos los aspectos de la vida: relaciones actividades pensamientos recuerdos vida: relaciones, actividades, pensamientos, recuerdos, emociones e incluso sensaciones

A é d l á i d l di i ió l ió d l A través de la práctica de la disociación, la supresión del pensamiento voluntario, la minimización y, en ocasiones, la rotunda negación aprenden a alterar una realidad rotunda negación, aprenden a alterar una realidad insoportable

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SÍNDROME DE ESTRÉS SÍNDROME DE ESTRÉS ÁÁPOSTRAUMÁTICO COMPLEJOPOSTRAUMÁTICO COMPLEJO

TEPT complejo (Herman, 1992)

o Desorden por estrés extremo de otra forma no ifi d (DESNOS)especificado (DESNOS)

Todos los trastornos relacionados con traumas Todos los trastornos relacionados con traumas (es decir, trastorno por estrés agudo [TEA], TEPT TEPT complejo y trastornos disociativos) TEPT, TEPT complejo y trastornos disociativos) comparten una patología psicobiológica central común que es disociativacomún que es disociativa

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Se desarrolla una amplia gama de maniobras mentales que son maniobras mentales que son, simultáneamente, conscientes e inconscientesinconscientes

“Pensamiento doble: el poder de defender simultáneamente en la mente dos creencias simultáneamente en la mente dos creencias opuestas, y aceptar ambas”. G.Orwell (1949)(1949)

La víctima sabe en qué dirección debe alterar su memoria (por lo tanto sabe alterar su memoria (por lo tanto sabe que está alterando la realidad)

Pero mediante el ejercicio del pensamiento doble, se asegura de que la realidad no se iolela realidad no se viole

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La víctima no es capaz de

Identidad contaminadaIdentidad contaminadaP P

recuperar su identidad anterior aunque el peligro haya cesado

Persona rotaPersona rotahaya cesado

Ahora tiene que vivir con una imagen de sí misma una imagen de sí misma como una persona "rota”

Para la ma oría de las Para la mayoría de las víctimas el resultado de todo esto es una “identidad contaminada”. A las víctimas les persigue la vergüenza el autodesprecio vergüenza, el autodesprecio, la ira y una profunda sensación de fracaso

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Un entorno psicológico de abusos infantiles fuerza el desarrollo de capacidades extraordinarias, tanto creativas como destructivas

Estimula el desarrollo de estados anormales de conciencia en Estimula el desarrollo de estados anormales de conciencia en los que ya no se pueden aplicar las relaciones normales entre cuerpo y mente, realidad e imaginación, conocimiento y memoria.

Estos estados permiten la elaboración de una colección Estos estados permiten la elaboración de una colección importante de síntomas tanto somáticos como psicológicos

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Desafío terapéutico:Desaf o terapéut co

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Los sucesos perturbadores de la vida son Los sucesos perturbadores de la vida son procesados normalmente sin necesidad de procesados normalmente sin necesidad de procesados normalmente sin necesidad de procesados normalmente sin necesidad de

terapiaterapia

Pensar ll

Estructura de

en ello

Hablar Suceso vital Estructura de personalidad previa al trauma

Hablar de ello

Suceso vital perturbador

Soñar con elloello

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Las experiencias vitales negativas abrumadoras Las experiencias vitales negativas abrumadoras / ó i d d t i l f ll l / ó i d d t i l f ll l y/o crónicas pueden determinar el fallo en el y/o crónicas pueden determinar el fallo en el

sistema de procesamiento natural de la sistema de procesamiento natural de la i f iói f ióinformacióninformación

Personalidad pretraumática relativamente

l

Personalidad pretraumática relativamente

l

Trauma: evento(s) abrumadores y estresantesque no pueden ser

Trauma: evento(s) abrumadores y estresantesque no pueden ser DEFENnormal e

integradanormal e integrada

que no pueden ser integrados dentro del plenosentido de si mismo d l

que no pueden ser integrados dentro del plenosentido de si mismo d l

DEFENSAS

de la personade la persona

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DISOCIACIÓN ESTRUCTURAL DISOCIACIÓN ESTRUCTURAL DE LA PERSONALIDADDE LA PERSONALIDAD

Estado del yo “Aparentemente Normal”Encargado de mantener la conexión con los

otros y

Estado del yo “Aparentemente Normal”Encargado de mantener la conexión con los

otros yOcupado en las tareas de la vida cotidianaOcupado en las tareas de la vida cotidiana

DEFENSAS Parte emocional de la personalidadParte emocional de la personalidadDEFENSAS:Evitación

IdealizaciónDeseo de control

Parte emocional de la personalidadFobia: “Voy a morir”

Apego idealizado a la figura del cuidadorTOC: “Mis sentimientos están fuera de Deseo de control

Defensas narcisistas“Yo nunca me

enfado”

TOC: Mis sentimientos están fuera de control”

TP Narcisista:”No soy nada, me avergüenzo de mí mismo”enfado

“Necesito beber algo”

g”Estoy tan furioso que no lo puedo

soportar”Drogodependencia: “Ansiedad, mis sentimientos están fuera de control”

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ESQUEMA DE TRATAMIENTOESQUEMA DE TRATAMIENTO

Las fases de tratamiento del trauma definidas por Herman (1992)Las fases de tratamiento del trauma definidas por Herman (1992): :

1 ESTABILIZACIÓN O ESTABLECIMIENTO DE 1. ESTABILIZACIÓN O ESTABLECIMIENTO DE SEGURIDAD

2. RECUERDO, PROCESAMIENTO Y LUTO,

3. RECONEXIÓN CON LA VIDA NORMAL

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ESTABILIZACIÓNESTABILIZACIÓNESTABILIZACIÓNESTABILIZACIÓN

Una relación curativa: si la experiencias centrales del trauma pson la indefensión y la desconexión con otros, la recuperación consistirá en devolver poder al superviviente y la creación de nuevas conexiones

La recuperación sólo puede ocurrir en el contexto de las p prelaciones, no puede ocurrir en aislamiento

En la conexión con el terapeuta se recrean las facultades En la conexión con el terapeuta se recrean las facultades psicológicas que quedaron dañadas o deformadas por la experiencia traumáticap

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Estas facultades incluyen las capacidades básicas para la confianza, la autonomía, la iniciativa, la competencia, la identidad y la intimidadidentidad, y la intimidad

Al igual que fueron originariamente formadas (o deformadas) en relación con otras personas, estas capacidades deben ser reformadas dentro de las relaciones

Trabajar con detenimiento la alianza terapéutica: ojo con la transferencia traumática

La dinámica de dominación y sumisión propia del trauma se reproduce en todas las relaciones incluyendo la terapiareproduce en todas las relaciones incluyendo la terapia

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En la evaluación resulta fundamental:

- Detección de la disociación: DES, DDIS,

SCID DSCID-D

- Existen 3 síntomas infalibles:

Lapsus de tiempo perdido

Alucinaciones auditivas

E istencia de amigos imaginariosExistencia de amigos imaginarios

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SUSANASUSANASUSANASUSANA

Relación empática y de confianza, sin embargo, p y , g ,inicialmente, no deseaba relatar los abusos, no podía escucharse contar lo que le había sucedido

Dudas y culpabilidad predominaban en las primeras sesiones

Resultados del DES: puntuación inferior a 35

Establecimiento del LUGAR SEGURO

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RECUERDO, PROCESAMIENTO Y RECUERDO, PROCESAMIENTO Y LUTOLUTO

En la segunda fase de la recuperación la superviviente En la segunda fase de la recuperación la superviviente cuenta la historia del trauma

L t d l t dLa cuenta del todo

Janet describió la memoria normal como “la acción de contar una historia”

L i t áti b t t ti l b La memoria traumática, no obstante, no tiene palabras y es estática

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DUELODUELODUELODUELO

Durante el proceso de duelo, Susana debe hacer las paces p , pcon la imposibilidad de tomarse la revancha

“Mientras da rienda suelta a su ira en un entorno seguro su Mientras da rienda suelta a su ira en un entorno seguro, su furia indefensa se convierte gradualmente en una forma más poderosa y satisfactoria de ira: la indignación justificada” Herman (1997)

Trabajo de duelo en relación con la madreTrabajo de duelo en relación con la madre

Nuevo rol con ella y sus hermanos

¿A quién se lo cuento?

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RECONEXIÓNRECONEXIÓNRECONEXIÓNRECONEXIÓN

En esta tercera fase se tratan los mismos temas que en la qprimera pero mientras que en la primera el objetivo era adquirir una posición defensiva de seguridad básica, en la

i itercera, el trabajo está destinado a involucrarse más activamente en el mundo

Lo puede contar por primera vez a una amiga

Siente que recupera nuevamente el controlSiente que recupera nuevamente el control

La psiquiatra le da el alta. Deja de tomar medicación

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