Distres respiratorio
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Med Intensiva. 2012;36(2):138---142 www.elsevier.es/medintensiva PUNTO DE VISTA Síndrome de distrés respiratorio agudo, ventilación mecánica y función ventricular derecha F. Gordo-Vidal * y V. Enciso-Calderón Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario del Henares, Coslada, Madrid, Espa˜ na Recibido el 29 de agosto de 2011; aceptado el 31 de agosto de 2011 PALABRAS CLAVE Síndrome de distrés respiratorio agudo; Ventilación mecánica; Insuficiencia cardíaca; Shock; Hipertensión pulmonar Resumen La ventilación mecánica en el síndrome de distrés respiratorio agudo supone una elevación de la presión alveolar y transpulmonar que condiciona una alteración en la circula- ción pulmonar y supone una sobrecarga importante para la función del ventrículo derecho que puede fracasar dando lugar al cuadro clínico de cor pulmonale agudo. El cuadro se caracteriza ecográficamente por la dilatación del ventrículo derecho y por el movimiento paradójico del septo interventricular alterando también la función sistólica del ventrículo izquierdo. Es impor- tante tener en cuenta la monitorización de la mecánica pulmonar y hemodinámica a la hora de plantear la estrategia ventilatoria de estos pacientes optimizando el reclutamiento pulmo- nar sin producir fenómenos de sobredistensión del pulmón que condicionen un mayor deterioro de la función del ventrículo derecho. Esta estrategia se ha denominado estrategia ventilatoria protectora del ventrículo derecho. © 2011 Elsevier España, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados. KEYWORDS Acute respiratory distress syndrome; Mechanical ventilation; Heart failure; Shock; Pulmonary hypertension Acute respiratory distress syndrome, mechanical ventilation and right ventricular function Abstract Mechanical ventilation in acute respiratory distress syndrome (ARDS) implies an increase in alveolar and transpulmonary pressure, giving rise to major alterations in pulmo- nary circulation and causing right ventricular functional overload that can lead to ventricular failure and thus to acute cor pulmonale. The condition is echocardiographically characterized by dilatation of the right ventricle and paradoxical movement of the interventricular septum, with the added alteration of left ventricular systolic function. It is important to take lung mecha- nical and hemodynamic monitoring into account when defining the ventilation strategy in such patients, optimizing lung recruitment without producing pulmonary over-distension phenomena that may lead to greater deterioration of right ventricle function. This approach is known as a right ventricle protective ventilation strategy. © 2011 Elsevier España, S.L. and SEMICYUC. All rights reserved. ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (F. Gordo-Vidal). 0210-5691/$ – see front matter © 2011 Elsevier España, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.medin.2011.08.012 Documento descargado de http://www.medintensiva.org el 02/09/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
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Med Intensiva. 2012;36(2):138---142www.elsevier.es/medintensivaPUNTO DEVISTASndromededistrs respiratorio agudo,ventilacinmecnicay funcinventricularderechaF. Gordo-Vidaly V.Enciso-CaldernServiciodeMedicinaIntensiva,HospitalUniversitariodel Henares,Coslada,Madrid,Espa naRecibido el29deagostode2011;aceptadoel31deagostode2011PALABRASCLAVESndromededistrsrespiratorioagudo;Ventilacinmecnica;Insucienciacardaca;Shock;HipertensinpulmonarResumenLaventilacinmecnicaenelsndromededistrsrespiratorioagudosuponeunaelevacindelapresinalveolarytranspulmonarquecondicionaunaalteracinenlacircula-cin pulmonarysuponeunasobrecargaimportanteparalafuncindelventrculoderechoquepuede fracasardandolugaralcuadroclnicodecorpulmonaleagudo.Elcuadrosecaracterizaecogrcamenteporladilatacindel ventrculoderechoyporel movimientoparadjicodelsepto interventricularalterandotambinlafuncinsistlicadelventrculoizquierdo.Esimpor-tante tenerencuentalamonitorizacindelamecnicapulmonaryhemodinmicaalahorade plantearlaestrategiaventilatoriadeestospacientesoptimizandoelreclutamientopulmo-nar sinproducirfenmenosdesobredistensindelpulmnquecondicionenunmayordeteriorode lafuncindelventrculoderecho.Estaestrategiasehadenominadoestrategiaventilatoriaprotectoradelventrculoderecho. 2011ElsevierEspaa,S.L.ySEMICYUC.Todoslosderechosreservados.KEYWORDSAcuterespiratorydistresssyndrome;Mechanicalventilation;Heartfailure;Shock;PulmonaryhypertensionAcuterespiratorydistresssyndrome,mechanicalventilationandrightventricularfunctionAbstractMechanicalventilationin acuterespiratorydistresssyndrome(ARDS)impliesanincrease in alveolarandtranspulmonarypressure,givingrisetomajoralterationsin pulmo-nary circulationandcausingrightventricularfunctionaloverloadthatcanleadtoventricularfailure andthustoacutecor pulmonale.Theconditionisechocardiographicallycharacterizedby dilatationoftherightventricleandparadoxicalmovementoftheinterventricularseptum,with theaddedalterationofleftventricularsystolicfunction.Itisimportanttotakelungmecha-nical andhemodynamicmonitoringintoaccountwhendeningtheventilationstrategyin suchpatients, optimizinglungrecruitmentwithoutproducingpulmonaryover-distensionphenomenathat mayleadtogreaterdeteriorationofrightventriclefunction.Thisapproachis knownas aright ventricleprotectiveventilationstrategy.2011ElsevierEspaa,S.L.and SEMICYUC.Allrightsreserved.Autor para correspondencia.Correo electrnico: [email protected] (F. Gordo-Vidal).0210-5691/$ see front matter 2011 Elsevier Espaa, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.doi:10.1016/j.medin.2011.08.012Documento descargado de http://www.medintensiva.org el 02/09/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.Sndromededistrsrespiratorioagudo,ventilacinmecnicay funcinventricularderecha139Elsndromededistrsrespiratorioagudo(SDRA)es unaentidadclnicacaracterizadaporlaaparicindefenmenosinamatoriosynecrotizantesdelalveolopulmonar,queseextiendena travsdelacirculacinsistmicaa todoelorga-nismodandolugaraldenominadobiotrauma,perotambinsecaracterizapor afectacindelacirculacinpulmonarysiempreseasociestaentidadconlaaparicindehiperten-sinpulmonar.Estclara la interaccinentrelacirculacinpulmonaryelcorazn(conectadasenserie),siendoestarelacinmuchomsimportante,y est claramentealteradaporeldescensodelacompliancepulmonary porelevacionesdelapresinalveolar(transpulmonar)quese producenenelSDRAy es mayoren pacientesventiladosmecnicamenteconpresionesintratorcicaselevadas1,2.Unparadigmaclsicodelaventilacinmecnica(VM)consisteenquelaventilacininducehipotensinsistmicaporproducirfallo enelventrculoderecho(VD) yqueestoseasociaconlas presioneselevadasyfundamentalmenteconelempleodePEEP.Esteparadigmasurgedeestudiosclsi-coscomoelestudiodeJardinFetal.3,en elquese objetivacomoelevacionesprogresivasdela PEEPseasociancon unincrementoprogresivodelapresinvenosacentralyconunacadade la tensinarterial.As,en la prcticaclnicahabitual,esfrecuentequeanteepisodiosdehipotensinenunpacienteventiladomecnicamente,entrelasrespuestasteraputicasinicialesseencuentrenla expansindevolu-men,elinicioosubidadedosisdeagentesinotrpicos,lareduccinenladosisdefrmacossedantesytambineldes-censodelniveldePEEPconlaintencindereducir lapresinintratorcica.Estesupuestofallodelventrculoderechoporhiperten-sinpulmonar,con cadadelatensinarterial,enrelacinconelevacindela PEEP,se producefundamentalmenteensituacionesenlasquelaventilacinmecnicase asociaconotroscondicionantescomosonla hipovolemia,laaparicindecomorbilidadesqueproducendisminucindelacompli-ancepulmonar(aumentodelapresinintra-abdominal,enfermedadrestrictivapulmonar,presenciadeauto-PEEPodeneumotrax)y por eluso inadecuadodelapropiaven-tilacinmecnica3---9.Ahoraconocemosmejorlasiopatologapulmonarycar-dacaenventilacinmecnicay sabemosquela aplicacindeexcesivatensiny deformacindelostejidospulmonares(broesqueleto,microvascularizacin,vasareas distalesytejidosyuxtaalveolares),quevienendeterminadospor elstress(presintranspulmonar)ystrain(relacinentreelvolumencirculanteyla capacidadresidualfuncional)apli-cadossobre480millonesdealvolos10y unos30.000ciclosaldada lugarafenmenosdesobredistensindel parnquimapulmonar10, con elconsiguienteefectosobrelacircula-cinpulmonary por tantosobreelventrculoderecho.Losestudiosquedemuestranla relacininversaentrelaPEEPelevadayla funcindelVDfueronrealizadosen su mayo-raantesdequese limitaraelvolumencirculanteenlospacientescon SDRAypor tantoestoseranventiladosconvolmenescirculantessuperioresalos 10ml/kgdepesoidealyportantoseinducanimportantesfenmenosdesobredistensinpulmonarquecondicionabanestos resulta-dos(g.1).Enelmomentoactualy con elempleodelasestrategiasventilatoriasprotectorasdelpulmnenlospacientesconSDRA(tabla1)11---16seestempleandounamayorpresin5 15 20 25 30 35 40 101400100012001400 P.FLEX6008000200400Volumen mlP.FLEX0Presin cm H20Sobredistensin AtelectraumaFigura1EnlaguraseapreciaunacurvadeP/Vcaracters-ticadeun pacienteconsndromededistrsrespiratorioagudoconunpuntodeinexininferioren10cmdeH2Oysuperioren30 cmdeH2O. Lalneacontinuamuestraelrgimendepre-sinvolumendelasestrategiasprotectorasdel pulmnyladiscontinuaelmododeventilacintradicionalconfenmenosdesobredistensinpulmonar.Cm:centmetro;Ml:mililitros;P.Flex:puntodeinexin;P/V:presin/volumen;SDRA:sndromededistrsrespiratorioagudo.mediayprobablementeunamayorpresinpausaenestospacientesenrelacincon unmayorniveldePEEP17objeti-vndoseunareduccinenlamortalidaddeestospacientesenrelacincon eluso deestasestrategias18.Estosedebefundamentalmentea quehemosaprendidoqueparaajus-tarelvolumencirculantey laPEEP es necesariotenerencuentalamonitorizacinhemodinmicaydemecnicapul-monardeestos pacientesdemodoquelo importanteparaestablecerelmodoventilatorioesconocerlacapacidaddereclutamientopulmonar(paraevitarlos fenmenosdeatelectrauma)y balancearlosconelvolumencirculanteade-cuado(paraevitarlos fenmenosdesobredistensin).Sindudaelbalanceadecuadoentrereclutamientopulmonarysobredistensinnoshacemejorarla funcinnosolopul-monarsinotambinla cardacaennuestrospacientesconSDRA.Tabla1 Principiosgeneralesdelasestrategiasventilato-rias protectoras Posiblesuperioridaddelosmodoscontroladospor presin Empleodeunvolumencirculante< 10ml/kgdepeso ideal Presinpausa< 30cmdeH2O Frecuenciarespiratoriapautadaentre15y25rpm FiO290% PEEPsuperiora10-12cmdeH2O(ajustadaalamecnicapulmonar yrespuestaclnicamedidacomoposibilidaddereclutamiento) Valorarlaposibilidaddesoporteventilatorioparcial Emplearlamnimasedacinposiblemanteniendounaadecuadainteraccinysincronapaciente-ventilador Minimizarlaposibilidaddedesreclutamientoenlasaspiraciones EmplearestrategiasparadisminuirlaincidenciadeNeumonaasociadaaventilacinmecnicaDocumento descargado de http://www.medintensiva.org el 02/09/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.140F. Gordo-Vidal,V.Enciso-CaldernIncidenciay valorpronstico actual del fallodel ventrculo derecho en el sndromededistrsrespiratorioagudoElcuadroclnicocaractersticoenpacientescon SDRAventiladosmecnicamenteeselcorpulmonaleagudo(CPA),caracterizadoecogrcamenteporladisfuncincondilatacindel VD,regurgitacintricspidea,movimientoparadjicodel septointerventricularydilatacindelavenacava19.Endiferentesestudiosse hademostrado,enpacientescon SDRAenlos queseempleaunaestrategiaven-tilatoriaprotectoray valoradosmedianteecografaoconcatterdearteriapulmonar,unaincidenciadeentreel22yel27%20---23.Mekontso-Dessapetal.21,por ejemplo,lleganademostrarun20%deshuntporforamenovalpermeableenpacientescon SDRAventiladoscon unaPEEPmediade10cmdeH2Oypresinpausade23cmdeH2O.Eneste estu-dioademssedemuestracomolaaparicindeesteshuntcondicionalarespuestadela PaO2 alosincrementosdePEEP.Aunqueeslgicopensarquela aparicindefallo deVDcondicioneunpeorpronsticoenestos pacientes,estarela-cinnoestdel todoclara,as en elestudio deOsmanetal.22enelqueelfallo delVD se deneporlos datosobte-nidosdeun catterdearteriapulmonar,estefallonoseasocideformaindependienteen elanlisismultivariableconlamortalidad.JardinFetal.3,24describenensu estudiocomolainci-denciadefallodeVDenelpronsticodependedelapresinpausa,demodoquecuandoestaesinferiora 27cm deH2Olaincidenciaesdel 10%ysu impactoen lamortalidadnulo,mientrasquecuandoes superioralos27cmdeH2Ola inci-denciaesprximaal35%y hayunarelacinsignicativaconlamortalidad.Vieillard-Baronet al.20,presentanlosdatosdeun estudioprospectivointervencionistaenelquecuandosedetectaelfallodelVDserealizancambiosen losajustesdel respira-dorconloquedisminuyela mortalidadenlos pacientesenlosquesecorrigedichofallo (pasoa posicindepronoyreduccindePEEP).Enesteestudioelnico factorqueseasociadeformaindependienteen elanlisismultivariableconla aparicindeCPA es la PaCO2con unaOR1,15;IC95%(1,05a1,25).Todosestos datosensu conjuntonoshacenpensarquelamortalidadenelSDRAestcondicionadapor lagravedaddelpropioSDRA,porladisminucindela distensibilidadpul-monary porelpropiocolapsopulmonar(disminucindelacapacidadresidualfuncional).Causas de fracasode ventrculoderechoen el sndrome dedistrsrespiratorio agudoasociadas a la ventilacin mecnicaElSDRAescapazdeproducirhipertensinpulmonarperseporsucarcterinamatorioyprotrombtico,demodoqueenlospacientescon SDRAseproduceda noalveolarcombinadocon lesinvascularpulmonarconaparicindemicrotrombosyobstruccindecapilarespulmonares.Tam-binseha descritoremodelacindelacirculacinpulmonar(mediadapor hipoxiaohipercapnia)conhiperplasiamuscu-lardearteriaspulmonaresdstales19.Laventilacinmecnicacondicionaunaelevacindelaspresionesintratorcicasquedalugara alteracinfuncionaldela circulacinvascularpulmonary portantocondicionalafuncindel ventrculoderecho;esteefectoes dependientedelapresintranspulmonarquees lapresindedisten-sindel tejidopulmonar25.Sabemosqueamayorpresinpausase produceun mayorriesgodesobrecargadel VD,estoesespecialmenterelevantecuandoseempleanpresionespausaporencimade28cmdeH2O,y quea mayorvolumencirculante,mayorriesgodesobrecargadel VD(independien-tementedelapresinalcanzada)por encimade12ml/kg.Esdecirelefectoqueseproduceporlaventilacinmec-nicatienerelacindirectacon elgradodecolapsopulmonaryconlacapacidaddeseronoreclutadoy tienequeverconladistensibilidaddelpulmnycon quese produzcanonofenmenosdesobredistensin.Hageretal.26demostraronunatendenciaal incrementoprogresivodela mortalidadenrelacinconelincrementodela presinpausa,demodoqueen cualquierniveldepre-sinpausa,lamortalidadesmayorcon 12ml/kgdevolumencirculante,peroladiferenciasoloessignicativacon pre-sionespausaporencimade35cmdeH2O. El efectosobreladistensinpulmonarparecemsrelacionadoconelvolumencirculanteenrelacincon elpesoidealquecon lapresinalcanzada,asaunquelosprimerosmodelosexperimenta-les se hicieronconpresioneselevadas,ahora conocemosquehayunefectodel volumenindependientedelapre-sinalcanzada.Dreyfussetal.27en ratasventiladasenlasqueselimita laentradadevolumencirculantemediantecerclajetorcicoy abdominal(sobrepresinimportanteenlavaareaconbajovolumen),noencuentranlesinhis-tolgicaenelparnquimapulmonar,sinembargoelda nopulmonarsse dacuandolasobrepresinse producereti-randoelcerclajeyportantocon mayorvolumencirculante.Kolobowetal.28enovejasventiladasconvolumencirculanteelevadoes capazdeinduciren48horasunalesinpulmonaragudahistolgica,aunquelapresinalcanzadaesde30cmdeH2O.Encuantoal efectodela PEEP,en 1981JardinFetal.3,describieroncomoelincrementodePEEPporencimade10cmdeH2O enpacientesconSDRAproduceunacadadelgastocardacorelacionadaconsobrecargadel VDydes-plazamientodelseptointerventricular.Sinembargoesteestudioyotrossimilaresfueronrealizadoscuandoannoconocamosla importanciaclnicadela reduccindelvolu-mencirculanteydesu efectosobreladistensinpulmonar,enesemomentoeracaractersticalaventilacindeestospacientesconunvolumencirculantesuperiora los 10ml/kgdepesoidealloquesindudaenpacientesconSDRAgraveinducefenmenosdesobredistensinquese agravanalelevarprogresivamentela PEEPsinreducirelvolumencir-culante.Enlagura2 se puedever elefectotericosobrelacurvapresin/volumendela ventilacincon unvolumencir-culantesuperiora10ml/kgcon diferentesnivelesdePEEPylareduccindelasobredistensinquese producealemplearunaestrategiaventilatoriaprotectoradel pulmnycon unniveldePEEPmayor.Es decirelefectoqueproduceelincrementodela PEEPsobrelafuncindelVDdependedel efectoquetengasobreelreclutamientodelpulmn,demodoquesielincrementodePEEPinduce reclutamientopulmonarse produceunadis-minucindelapresintranspulmonarporincrementodelaDocumento descargado de http://www.medintensiva.org el 02/09/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.Sndromededistrsrespiratorioagudo,ventilacinmecnicay funcinventricularderecha141AB CD 1,210.80.60.40.200 10 20 30 40 50 60 701,210.80.60.40.2Volume (I)Volume (I)Volume (I)Volume (I)00 10Pressure (cmH20)Pressure (cmH20)Pressure (cmH20)Pressure (cmH20)20 30 40 50 60 701,210.80.60.40.200 10 20 30 40 50 60 701,210.80.60.40.200 10 20 30 40 50 60 70Figura2Curvadepresin-volumendepacienteconsndromededistrsrespiratorioagudo.Conlalneaformadaporcrculosse representalaposicindepresinyvolumenreal.SeapreciacomoalsubirlaPEEPde5(panelA)a10(panelB)y15(panelC)sin reducirelvolumencirculanteseproduceunefectodemayorsobredistensin(mayorpartedeventilacinsobreelpuntodeinexin superior).EnelpanelD semuestraun ejemplodeventilacinprotectoraPEEP15.compliancepulmonary nohayefectosobreelVD,mien-trasquesielincrementodela PEEPinducesobredistensin,seproduceun aumentodelapresintranspulmonaryunaumentodelacargadel VD.Consecuencias para el manejo ventilatoriodel sndrome de distrsrespiratorioagudoTeniendoen cuentalasconsideracionesrealizadasencuantoala proteccindela circulacinpulmonarypor tanto del VDmediantelaventilacinmecnicaenlos pacientesconSDRA,elmodoventilatoriosedebeajustaren cadapacientesegnsusituacinhemodinmicaysuscaractersticasespeccasdemecnicapulmonar,demodoque,se debedistinguirqupacientestienenpulmonesrealmentereclutablesmedianteelempleodenivelesmselevadosdePEEP,se debenevi-tarlaelevacionesinnecesariasdela presintranspulmonar,sedebeevitarelcolapsodeltejidopulmonaryfundamen-talmentese debenevitarlosfenmenosdesobredistensinpulmonar.Todosestosconceptossecumplencon elempleodelasestrategiasventilatoriasprotectorasdel pulmnfunda-mentalmentereduciendoelvolumencirculantea unvalorinferiora10 ml/kgdepesoideal,conunniveldePEEPadecuadoalascaractersticasdel pulmnqueestemosven-tilandoyconsiguiendola mayorcantidaddetejidopulmonarreclutadoposibleylimitandola presinpausaa 30cmdeH2O. Enaquelloscasoscon SDRAmsseverosconhipoxemiagravees recomendableelconsiderarla posicindedec-bitoprono29---34,yaqueesaestrategiapermiteenestoscasosreducirdeformaimportantelapresintranspulmonaryelniveldePEEP almismo tiempoquepermitemantenerlacapacidaddereclutamientoy por tantoprotegelafuncindelVD35.Enelfuturosindudaesdegranimportanciaelmejorarlaindividualizacindelosparmetrosdeventilacinmecnicamediantelaadecuadamonitorizacinclnicadelpacienteventiladocon lossistemasdemonitorizacinhemodinmicay demecnicapulmonar36.Eneste sentidoes dedestacarelimportantepapeldelaecografatorcicaycardacareali-zadaen la rutinahabitualenelmanejodel pacientecrticoenventilacinmecnica37y laaparicindenuevossistemasdemonitorizacinpulmonarquepermitanlavisualizacindirectadela ventilacin,nonicamentela morfologadelpulmn,sinoladistribucindegasen elmismo(sistemasdetomografaporimpedancia)38.Debemostenerencuentaquelo msimportantenosonlosaparatosdemonitorizacinqueempleemossinolacorrectainterpretacindelosdatosqueobtengamos.ConictodeinteresesLosautoresdeclaranno tenerningnconictodeintereses.Documento descargado de http://www.medintensiva.org el 02/09/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.142F. Gordo-Vidal,V.Enciso-CaldernBibliografa1. Magder S. Hemodynamic monitoring in the mechanically ven-tilated patient. Curr Opin Crit Care. 2011;17:36---42.2. Tomicic V, Fuentealba A, Martinez E, Graf J, Batista Borges J.The basics on mechanical ventilation support in acute respira-tory distress syndrome. Med Intensiva. 2010;34:418---27.3. Jardin F, Farcot JC, Boisante L, Curien N,Margairaz A,Bourdarias JP. Inuence of positive end-expiratory pressure onleft ventricular performance. N Engl J Med. 1981;304:387---92.4. Robotham JL. Cardiovascular disturbances in chronic respira-tory insufciency. Am JCardiol. 1981;47:941---9.5.Marini JJ, OQuin R, Culver BH, Butler J.Estimation of trans-mural cardiac pressures during ventilation with PEEP. J ApplPhysiol. 1982;53:384---91.6. Pinsky MR, Matuschak GM, Bernardi L, Klain M. 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