DM 2 - CASO CLINICO
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Transcript of DM 2 - CASO CLINICO
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADORFACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
CATEDRA DE FARMACOLOGÍA
ALVARADO BENJAMIN
CASTILLO JOSELYN
CHANGO CATHERIN
CUEVA JHONNY
FREIRE ANA MARIA
GAONA RICHARD
VILLACÍS PAMELA
ZAMBRANO CARLOS
CASO CLÍNICO
DIABETES MELLITUS TIPO
2
HEE 3
Datos de FiliaciónNOMBRE: NN
EDAD: 66 años
SEXO: Masculino
RAZA: Mestizo
LUGAR DE NACIMIENTO: Cuenca
LUGAR DE RESIDENCIA: Quito -Chimbacalle
ESTADO CIVIL: Casado
OCUPACIÓN: Chofer
INSTRUCCIÓN: Primaria
RELIGIÓN: Católico
LATERALIDAD: Diestro
TIPIFICACIÓN SANGUINEA: 0+
ALERGIAS: No Refiere
MOTIVO DE CONSULTA
Cansancio
general
ENFERMEDAD ACTUAL
Pcte., refiere que desde hace
aproximadamente 5 meses presenta astenia,
“pesadez y fatiga” de inicio súbito ante
cualquier trabajo que hace sin causa
aparente. Como síntomas acompañantes
como: poliuria, polidipsia, polifagia, mareos,
que persiste todo el día y no cede a
medicación no especificada, por lo que acude
a esta casa de salud (Centro de Salud N4
Chimbacalle).
• HTA hace 17 años en tto con Enalapril: 20mg QD
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
• Hemorroides: 31ª
ANTECEDENTES
QUIRURGICOS
• Hermano con DM 2
• Padre enfermedad trombótica sin especificar
• Madre enfermedad cardiaca sin especificar.
ANTECEDENTES
PATOLOGICOS FAMILIARES
Antecedentes
ANTECEDENTES PERSONALES
NO PATOLOGICOS.
ALIMENTARIO3 veces al día (hiperproteica,
hipercalórica)
DEFECATORIO 1 veces al día
MICCIONAL5-6 veces al día
nocturno 4-5 veces
TABACO No.
ALCOHOL No.
DROGAS No.
SUEÑO 10 horas diarias
EJERCICIO No realiza - Sedentaro
• HISTORIA
SOCIOECONÓMICA
Vivienda arrendada
de cemento. Todos
los servicios
básicos buena
relación familiar, no
tiene animales
domésticos, no
hacinamiento.
70 85
66 58
4042 38 2531
60
DM2
hace 2
años
Trombosis no
especificada
Enfermedades cardiacas no especificadas
RAS
GENERAL Astenia
SISTEMA
CARDIOVASCULARno presenta alteración aparente
SISTEMA ENDÓCRINO Poliuria, polifagia, polidipsia
S.N.C. Mareos.
SISTEMA
RESPIRATORIOno presenta alteración aparente
Ojos Pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz y
acomodación conservada.
Boca Piezas dentales completas, lengua normoglósica, MO
secas
Cuello No adenomegalias ni signos de ingurgitación yugular
Tórax Corazón: inspección, palpación, percusión y
auscultación sin alteración
Pulmones: inspección, palpación y percusión sin
alteración. Auscultación: sin alteración
Abdomen Suave depresible, no doloroso, sin alteración
Extremidade
s
No edemas, Pies al examen físico superficial no
presentan alteración.
SIGNOS VITALES
P.A. 130/80 mmHg
Pulso 80x´
F.R. 18 RPM
Sat. de
O2
92%
T° 36.6°C
Peso 96kg
Talla 167 cm
ICM 34,42
kg/m2(Obesidad
Tipo 1)
P. Cintura 105cm
P. Cadera 98cm
Índice C-
C1.07 cm
Astenia Mareo Poliuria Polidipsia Polifagia Sedentarismo Obesidad tipo I Boca seca.
AGRUPACIÓN SINDRÓMICA
Cuadro Clínico Síndrome
“metabólico”
Síndrome Neurológico
Astenia ++/++++ ++/++++
Cefalea +/++++ ++/++++
Mareo -/++++ ++/++++
Poliuria ++/++++ -/++++
Polidipsia ++/++++ -/++++
HTA ++/++++ -/++++
Sedentarismo ++/++++ -/++++
Obesidad ++/++++ -/++++
Polifagia ++/++++ -/++++
Boca seca +/++++ -/++++
Herramienta para diagnostico: KABISA. Disponible en Web:(www.kabisa.be.)
“SINDROME METABÓLICO”
S/S Hipotiroidis
mo
Hipertiroidism
o
Diabetes
mellitus tipo 2
Anemia
Astenia ++/++++ ++/++++ ++/++++
Mareo -/++++ -/++++ -/++++
Poliuria -/++++ -/++++ ++/++++
Polifagia -/++++ -/++++ ++/++++
Polidipsia -/++++ -/++++ ++/++++
HTA -/++++ -/++++ -/++++
Sedentarismo -/++++ -/++++ ++/++++
Sobrepeso ++/++++ -/++++ ++/++++
Boca seca -/++++ -/++++ +/++++
Riesgo genético -/++++ -/++++ ++/++++
Herramienta para diagnostico: KABISA. Disponible en Web:(www.kabisa.be.)
RESULTA
DO
UNIDAD VALOR DE
REFERENCIA
Hemoglobina Glicosilada 7,3 % 4.8-6.0
Glucosa en ayunas 150.00 mg/dl 82.00-115.00
Glucosa al azar 220.00 mg/dl 82.00-115.00
Colesterol 138.00 mg/dl 0.00-200.00
Triglicéridos 153.00 mg/dl 0.00-200.00
TSH 2.09 uU/mL 0,270 – 4,200
T4 Libre 1.08 ng/ml 0,93 – 1,76
Valores de referencia del Laboratorio Ärea de salud N.4 (Chimbacalle) , Jueves 1 octubre
2015
RESULTA
DO
UNIDAD VALOR DE
REFERENCIA
Glucosa en ayunas 154.00 mg/dl 82.00-115.00
Colesterol total 165.00 mg/dl 0.00-200.00
Colesterol LDL 138.00 mg/dl 0.00-200.00
Colesterol HDL 27.00 mg/dl >60.00
Triglicéridos 300.00 mg/dl 0.00-150.00
TGO 15 UI/l 10 – 30
TGP 20 UI/l 6 - 37
Urea 22,5 mg/dl 16,60 – 48,50
Creatinina 0.9 mg/dl 0,70 – 1,20
Acido Úrico 5,2 mg/dl 3.4 – 7.0
Valores de referencia del Laboratorios de la Clinica Villaflora ,Jueves 15 octubre 2015.
DIABETES MELLITUS TIPO 2
RETRASAR EL MAYOR TIEMPO POSIBLE LAS COMPLICACIONES MICRO Y MACROVASCULARES
MANTENER GLICEMIAS ADECUADA
MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA
INCULCAR COMPORTAMIENTOS SALUDABLES AL PACIENTE PARA UNA BUENA ADHESION AL TRATAMIENTO.
Según la guía ALAD-2013, la Diabetes Mellitus se define como un
desorden metabólico de multiples etiologías, caracterizado por
hiperglucemia crónica con disturbios en el metabolismo de los
carbohidratos, grasas y proteinas y que resulta de defectos en la
secreción y/o en la acción de la insulina
Guía ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 con Medicina Basada
en Evidencia. 2013
En el mundo hay más de 347 millones de personas condiabetes
Se calcula que en 2012 fallecieron 1,5 millones depersonas como consecuencias del exceso de azúcar en lasangre en ayunas.
Más del 80% de las muertes por diabetes se registran enpaíses de ingresos bajos y medios.
Según proyecciones de la OMS, la diabetes será laséptima causa de mortalidad en 2030.
La dieta saludable, la actividad física regular, elmantenimiento de un peso corporal normal y la evitacióndel consumo de tabaco pueden prevenir la diabetes de tipo2 o retrasar su aparición.
La prevalencia de diabetes revelada por el ENSANUT 2013,para la población de 10 a 59 años es de 2,7%. Se destacaun incremento a partir del tercer decenio de la vida, hasta unvalor de 10,3% en el quinto decenio de la vida, hallazgo quese complementa con los resultados de la encuesta SABE IIEcuador de 2011, que encontró una prevalencia del 12,3%para los adultos mayores de 60 años y de 15,2% en el grupode 60 a 64 años (Freire, Brenes, Waters, Paula y Mena,2011)
La prevalencia de diabetes en el área urbana es de 3.2% y en el árearural, 1,6%. Las subregiones que presentan la prevalencia más alta deglucemia mayor a 126 mg/dl son Quito (4,8%) y la costa urbana (3,8%)
Guía ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 con Medicina Basada en Evidencia. 2013
CATEGORÍA 1:
FUNCIONAL
INDEPENDIENTE
- Gente que vive
independientemente
- No tiene impedimentos
en las actividades diarias
- Supervisión de
cuidadores: Ninguna o
mínima
* Asociado a comorbilidades
SUBCATEGORÍA
A: FRAGILSUBCATEGORÍA
B: DEMENCIA
CATEGORÍA 2:
FUNCIONAL
DEPENDIENTE
Fatiga, pérdida de peso,
propensión a caídas y
riesgo incrementado de
internarse en un centro
de cuidados especiales
Perdida de memoria,
desorientación, cambios
de personalidad
Puede estar físicamente
“estable”
CATEGORÍA 3:
CUIDADOS
PALIATIVOS
Enfermedad o malignidad
importante con una expectativa
menor a un año de vida
A1c> 6.5%Glucemia en ayunas > 126
mg/dL
Glucemia 2 horas después de prueba
de tolerancia a glucosa oral > 200
mg/dL
Glucemia tomadaaleatoriamente>200 mg/dL
American Diabetes Association. (Enero 2015). Standards of Medical Care in Diabetes.
The Journal of Clinical and Applied Research and Education, 38, 99.
Hiperglucemia
Alteración en la
utilización de
glucosa
mediada por
insulina
muscular
Producción endógena
inapropiada glucosa
Reducida/alterada secreción de insulina
Ralph DeFronzo. (2008). From the tRIUNVIRATE TO THE Ominous Octotet: A New Paradigm for the Treatment of Type 2 Diabetes
Mellitus. Diabetes, 58, 23.
Hiperglucemia
Incremento
de Lipólisis
( AGL)
Insulino
secreción
en la
PHG En Captación
de Glucosa
Del efecto
Incretinas
En la secreción
de Glucagon
Células α
Disfunción de
neuro trasmisores
En la reabsorción
de Glucosa
Ralph DeFronzo. (2008). From the tRIUNVIRATE TO THE Ominous Octotet: A New Paradigm for the Treatment of Type 2 Diabetes
Mellitus. Diabetes, 58, 23.
MICROVASCULARES
Retinopatía Diabética
Nefropatía Diabética
Neuropatía Diabética
MACROVASCULARES
ACV
Cardiopatía Isquémica
American Diabetes Association. (Enero 2015). Standards of Medical Care in Diabetes. The Journal of Clinical and
Applied Research and Education, 38, 99.
CUESTIONARIO DE FINDRISK PARA
EVALUACIÓN DE DIABETES EN ATENCIÓN
PRIMARIO
Personas con DM2+Hipertensión
deben ser tratados para alcanzar una presión sistólica <140 mmHg
Personas con diabetes deben ser tratados hasta alcanzar una
presión diastólica <90 mmHg
La terapia farmacológica deben
incluir IECA o ARA2. Si alguno no es tolerado
debe usarse un sustituto.
Se debe controlar la estimación de filtrado
glomerular (Urea+Creatinina) y niveles de potasio
American Diabetes Association. (Enero 2015). Standards of Medical Care in Diabetes. The Journal of Clinical and
Applied Research and Education, 38, 99.
AUTOCONTROL DE GLICEMIA
El automonitoreo de glucemia sanguínearesulta muy útil comoguía de decisión del tratamiento y para el
control del mismoAmerican Diabetes Association. (Enero 2015). Standards of Medical Care in Diabetes. The Journal of Clinical and
Applied Research and Education, 38, 99.
El consumo de
alcohol puede
poner al diabético
el riesgo de
hipoglucemia,
especialmente si
está usando
insulina.
Para individuos
que tengan DM2
y HTA, la
reducción de Na
debe ser <2,300
mg/día
American Diabetes Association. (Enero 2015). Standards of Medical Care in Diabetes. The Journal of Clinical and Applied Research
and Education, 38, 99.
personalizado y adaptado a las condiciones de
vida del paciente
Debe ser fraccionado
5 a 6 porciones diarias
La sal deberá consumirse en
cantidad moderada (seis a ocho
gramos)
Restringirse: HTA, IC, IR
preferible que se consuma la fruta completa en lugar
del jugo
Dietas con alto contenido de fibra
especialmente soluble (50 g/día)
Manzana, legumbres, frutos secos, avena.
American Diabetes Association. (Enero 2015). Standards of Medical Care in Diabetes. The Journal of Clinical and
Applied Research and Education, 38, 99.
Ingesta de proteínas
no excederse de 1 g por kg de peso corporal al
día
Ingesta de carbohidratos
éstos deben representar
entre el 50% y el 60% del valor
calórico total
descartar los azúcares
simples (miel, panela, azúcar
Ingesta de grasa
no deben constituir más
del 30% del VCT
American Diabetes Association. (Enero 2015). Standards of Medical Care in Diabetes. The Journal of Clinical and
Applied Research and Education, 38, 99.
Edulcorantes
uso moderado de aspartame, sacarina, y
sucralosa no representa riesgo para la salud y pueden recomendarse
para reemplazar el azúcar
edulcorantes como el sorbitol o la fructosa sí tienen valor calórico
considerable
Productos elaborados con
harinas integrales
harinas enriquecidas con
fibra insoluble
Debe ser consumido con precausiones
Lácteos "dietéticos"
elaborados con leche descremada con valor
calórico menor y grasas saturadas mucho más
bajo
contenido relativo de calcio aumenta.
Se recomienda comer junto con frutas.
American Diabetes Association. (Enero 2015). Standards of Medical Care in Diabetes. The Journal of Clinical and
Applied Research and Education, 38, 99.
Hipercolesterolemia
• Restringir cárnicos y lácteos
• pescados
• Evitar alimentos con colesterol
Hipertrigliceridemia
• peso
• fibra soluble
• Suprimir alcohol
Hipertensos
• Restringir sal (4g diarios)
• no agregar sal a las comidas, sustituyéndola por condimentos naturales
Insuficiencia Renal
• restricción proteica de 0.3 a 0.8 g/kg
• proporción de proteínas de origen animal y vegetal debe ser 1:1
American Diabetes Association. (Enero 2015). Standards of Medical Care in Diabetes. The Journal of Clinical and
Applied Research and Education, 38, 99.
Los adultos con DM2 debenseguir un régimen de ejercicio
al menos de 150 minutos/semana de intensidadmoderada: dividimos al menosen 3 días a la semana con no
mas de 2 días consecutivos sin ejercicio.
Evidencia soporta que todos los individuos (incluyendo
diabéticos), deben reducer el sedentarismo, evitando estar
sentado >90 minutos
Adultos con DM2 deberían realizar entrenamiento de
Resistencia al menos 2 veces por semana
American Diabetes Association. (Enero 2015). Standards of Medical Care in Diabetes. The Journal of Clinical and Applied Research
and Education, 38, 99.
corto plazo
cambiar el hábito sedentario
caminatas diarias al ritmo del paciente
mediano plazo
tres veces por semana en días alternos
con una
duración mínima de 30 minutos
largo plazo
aumento en frecuencia e intensidad, conservando las etapas de calentamiento,
mantenimiento y enfriamiento.
recomienda el ejercicio aeróbico (caminar, trotar, nadar, ciclismo, etcétera)
El ejercicio deberá cumplir con las siguientes
metas
American Diabetes Association. (Enero 2015). Standards of Medical Care in Diabetes. The Journal of Clinical and Applied Research
and Education, 38, 99.
Parte del tratamientode rutina para la DM es el cese de uso de
Tabaco y suscomponentes.
Proveer vacunas de rutina a niños y
adultos con Diabetes.
Se debe proveeranualmente unavacuna para la
influenza
Administrar la vacuna para la
Hepatitis B a adultosdiabéticos >60 años
American Diabetes Association. (Enero 2015). Standards of Medical Care in Diabetes. The Journal of Clinical and Applied Research
and Education, 38, 99.
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
GRUPO PERFIL
FARMACOLÓGICO
EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA
biguanidas Tiene su mayor efecto a nivel
hepático donde inhibe la
gluconeogénesis y por lo
tanto la producción hepática
de glucosa durante el ayuno,
aunque también tiene un
importante efecto
sensibilizador de la insulina a
nivel periférico.
Guías ALAD
sobre el
Diagnóstico,
Control y
Tratamiento de la
Diabetes Mellitus
Tipo 2 con
Medicina Basada
en Evidencia
reducción de HbA
1c en 1,5 - 2%
Con frecuencia produce
intolerancia gastrointestinal,
especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla
gradualmente. Sin embargo, la
intolerancia puede presentarse
meses o años después.
Está contraindicada
en presencia de
insuficiencia renal o
hepática y en
alcoholismo, porque
se puede producir
acidosis láctica.
Inhibidores
DPP4
(Gliptinas)
son fármacos análogos
peptídicos que actúan sobre
la enzima DPP-4, anulando la
acción ihhibitoria que ésta
tiene sobre las hormonas
llamadas incretinas. Las
incretinas forman parte de un
sistema endógeno que
participa en la regulación
fisiológica de la homeostasis
de la glucosa
Guías ALAD
sobre el
Diagnóstico,
Control y
Tratamiento de la
Diabetes Mellitus
Tipo 2 con
Medicina Basada
en Evidencia
0,7% a 1.7%
En monoterapia: infección
de vías respiratorias altas,
nasofaringitis, cefalea,
hipoglucemia, artrosis, dolor
en extremidad.
Hipersensibilida
d
Sulfonilurea
s
Tienen su principal efecto
como secretagogos de
insulina, aunque algunas de
última generación como la
glimepirida y la gliclazida
tienen efectos adicionales
favorables sobre el sistema
cardiovascular, la función
endotelial y la célula beta
Guías ALAD
sobre el
Diagnóstico,
Control y
Tratamiento de
la Diabetes
Mellitus Tipo 2
con Medicina
Basada en
Evidencia 1.5-
2% en la
HbA 1c.
Su principal efecto secundario es
la hipoglucemia que es menos
frecuente con las de última
generación y en particular con
las de acción prolongada que se
administran una vez al dia. Muy
rara vez se pueden presentar
reacciones cutáneas,
hematológicas o hepáticas.
Algunas, como la
glibenclamida,
estan
contraindicadas en
falla renal porque
sus metabolitos
hepáticos
conservan acción
hipoglucemiante.
GRUPO PERFIL
FARMACOLÓGICO
EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCI
A
Meglitinidas Tienen su principal
efecto como
secretagogos de
insulina
Guías ALAD
sobre el
Diagnóstico,
Control y
Tratamiento de
la Diabetes
Mellitus Tipo 2
con Medicina
Basada en
Evidencia HbA
1c en 1,5 -
2%
Su principal efecto
secundario es la
hipoglucemia
aunque se
presenta menos
que con las
sulfonilureas, por
tener una acción
mas corta. Rara
vez se pueden
presentar
reacciones
gastrointestinales
Por su
metabolismo
hepático, se deben
evitar en falla
severa de éste
órgano. Además, la
nateglinida se debe
evitar en falla renal
severa.
Tiazolidinedionas Tienen su principal efecto
como sensibilizadoras de la
insulina, aunque cada vez
se encuentran mas efectos
antinflamatorios/
antiaterogénicos derivados
de su acción sobre las
citoquinas producidas por el
tejido adiposo. El efecto
sobre los lípidos es variable
dependiendo del tipo de
glitazona.
Guías ALAD
sobre el
Diagnóstico,
Control y
Tratamiento de la
Diabetes Mellitus
Tipo 2 con
Medicina Basada
en Evidencia
1-1,6%
Su principal efecto
secundario es el
edema (especialmente
en combinación con
insulina) y la ganancia
modesta de peso
Están
contraindicadas
en pacientes
con insuficiencia
cardíaca severa
(grados III y IV
de la
clasificación de
NY)
GRUPO PERFIL
FARMACOLÓGIC
O
EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA
Inhibidores de
alfa-glucosidasas
Su principal efecto
es la inhibición
parcial de la
absorción de
disacá- ridos, por
lo cual retardan la
absorción post-
prandial de
carbohidratos
Guías ALAD sobre
el Diagnóstico,
Control y
Tratamiento de la
Diabetes Mellitus
Tipo 2 con Medicina
Basada en
Evidencia 0,7 - 1%
en la HbA 1c
Su principal efecto
secundario es la
flatulencia,
especialmente si
no se tiene cuidado
en dosificarla
gradualmente
Hipersensibilidad. I.H.
grave. I.R. grave (Clcr
< 25 ml/min). Colon
irritable, úlcera
colónica, obstrucción
intestinal parcial o
predispuestos a
obstrucción intestinal.
Agonistas receptor
GLP-1
(El péptido similar
al glucagón tipo 1)
aumenta la secreción
de insulina por parte
del páncreas de manera
dependiente de la
glucosa.
suprime la secreción
de glucagón del
páncreas.
incrementa la masa de
las células beta y la
expresión del gen de la
insulina.
Guías ALAD
sobre el
Diagnóstico,
Control y
Tratamiento de la
Diabetes Mellitus
Tipo 2 con
Medicina Basada
en Evidencia
La exenatida y
liraglutida pueden
causar náuseas,
vómitos, diarrea, dolor
de cabeza, debilidad o
mareos
Hipersensibilidad
Inhibidores de
SGLT2
(Gliflozinas) inhibid
ores del
cotransportador
sodio-glucosa tipo 2
a inhibición selectiva y
reversible del
transportador SGLT2
en el riñón, de
manera que reducen
la reabsorción de
glucosa y aumenta su
eliminación urinaria,
disminuyendo así la
glucemia
guías ALAD
sobre el
Diagnóstico,
Control y
Tratamiento de la
Diabetes Mellitus
Tipo 2 con
Medicina Basada
en Evidencia
Se ha descrito un
incremento del riesgo
de infecciones
urinarias .
pueden producir
hipotensión arterial
La dapagliflozina, y
sobre todo la
canagliflozina,
aumentan el colesterol
Pacientes con
hipersensibilidad al
fármaco o a
cualquiera de los
componentes de su
formulación.
AACE/ACE. (Abril del 2015). Comprehensive Diabetes Management Algorithm. Endocrine Practice, 21, 20.
AACE/ACE. (Abril del 2015). Comprehensive Diabetes Management Algorithm. Endocrine Practice, 21, 20.
FARMACO PERFIL
FARMACOLOGICO
EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA COSTO
METFORMINA Adm.: vía oral
Absorción:lenta e
incompleta en I.D.
no se une a las pp.
Biodisponibilidad :
50 al 60%
Cmax: 2 - 4 horas
después de su
administración.
Excreta: riñón (el
90% en aprox. 12
horas)
Vida 1/2:1,5 y 4,5
horas
MA: reduce
gluconeogénesis y
la glucogenolisis
hepática, reduce
absorción
de glucosa por parte
del GI, incrementa
sensibilidad a
insulina aumentando
utilización de
glucosa por parte de
tejidos periféricos,al
aumentar la
actividad IP3
quinasa del receptor
de insulina
Guías ALAD sobre
el Diagnóstico,
Control y
Tratamiento de la
Diabetes Mellitus
Tipo 2 con Medicina
Basada en
Evidencia reducción
de HbA 1c en 1,5 -
2%
Intolerancia gi:
dolor
abdominal,
flatulencia y
diarrea
Reducción de la
absorción de
vit. B12
Vasculitis
leucocitoclástic
a, neumonitis
alérgica ,
ictericia
colestática , y
anemia
hemolítica
Hipoglucemia
poco común
Cetoacidosis
diabetica
Precoma diabetico
Insuficiencia renal
Insuficiencia
hepatica
Intoxicacion
alcoholica
lactancia
Presentacion de 850
mg
0.24ctvs por unidad
= 7.20 por 30
tabletas por 30 dias
