DM Complicaciones

La diabetes mellitus es una enfermedad crónica que va en aumento La diabetes mellitus es una enfermedad crónica que va en aumento por 2 causas principales: obesidad y sedentarismopor 2 causas principales: obesidad y sedentarismo

75% de las personas con diabetes residirán en los países subdesarrollados para el 2025

La población de diabéticos en estos países está entre 45-64 años con predominio del sexo femenino

Evidencias epidemiológicas indican que la DT2 está aumentando su incidencia en la población de niños y adolescentes por las mismas razones que en el adulto

En un alto porcentaje EXISTEN PREVIAMENTE alteraciones de la tolerancia a la glucosa: glucemia en ayunas alterada y/o intolerancia a la glucosa = PREDIABETES

Prevención de complicaciones Prevención de complicaciones crónicascrónicas

ComplicacionesComplicaciones crónicascrónicas

La diabetes es una enfermedad fundamentalmente vascular por La diabetes es una enfermedad fundamentalmente vascular por lo que afecta gran cantidad de órganos y sistemaslo que afecta gran cantidad de órganos y sistemas

La fisiopatología en la producción de complicaciones es complejaLa fisiopatología en la producción de complicaciones es compleja

EL COMUN DENOMINADOR DE TODAS LAS COMPLICACIONES ES EL COMUN DENOMINADOR DE TODAS LAS COMPLICACIONES ES LALA

HIPERGLUCEMIAHIPERGLUCEMIA

Complicaciones Crónicas Complicaciones Crónicas MICROVASCULARESMICROVASCULARES

Retinopatía - Nefropatía - Neuropatía periférica y autonómicaRetinopatía - Nefropatía - Neuropatía periférica y autonómica MACROVASCULARESMACROVASCULARES Cardiopatía – Accidente cerebrovascular – Obstrucción arterial Cardiopatía – Accidente cerebrovascular – Obstrucción arterial

periférica periférica

MACROVASCULARES CARDIOPATÍAMACROVASCULARES CARDIOPATÍA

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA-mayor causa de morbilidad y CARDIOPATÍA ISQUÉMICA-mayor causa de morbilidad y mortalidad (75%)mortalidad (75%)

Más difusa, mayor número de vasos envueltos Más difusa, mayor número de vasos envueltos

AnginaAngina

Isquemia silenteIsquemia silente DT1 clínica Joslin muertes más precoces en mayores de 30 DT1 clínica Joslin muertes más precoces en mayores de 30

añosaños El riesgo es mayor en presencia de sindrome metabólico en El riesgo es mayor en presencia de sindrome metabólico en

DT2DT2 CARDIOMIOPATÍA- HVI con predisposición a IC 12%CARDIOMIOPATÍA- HVI con predisposición a IC 12% J Cardiol Risk 1997,Vol4 N2,83-90J Cardiol Risk 1997,Vol4 N2,83-90

MACROVASCULARESMACROVASCULARESACVACV

La diabetes es un factor de riesgo independiente de ACV La diabetes es un factor de riesgo independiente de ACV isquémicoisquémico

2-4 veces aumento de riesgo2-4 veces aumento de riesgo Afecta por igual ambos sexosAfecta por igual ambos sexos Puede presentarse como infartos silentes cuya expresión Puede presentarse como infartos silentes cuya expresión

más frecuente es el infarto lacunarmás frecuente es el infarto lacunar La enfermedad de las carótidas puede preceder un ACVLa enfermedad de las carótidas puede preceder un ACV Cerebrovasc Dis 2004;17 Suppl1:58-62Cerebrovasc Dis 2004;17 Suppl1:58-62

MACROVASCULARESMACROVASCULARESArteriopatía PeriféricaArteriopatía Periférica

Causa más común de ulceras que no cicatrizan. Produce Causa más común de ulceras que no cicatrizan. Produce dolor y 46% de las amputacionesdolor y 46% de las amputaciones

Incidencia en diabéticos 4 veces mayor que en no diabéticos.Incidencia en diabéticos 4 veces mayor que en no diabéticos.

50% asintomáticos 50% asintomáticos

Síntomas atípicosSíntomas atípicos

25% claudicación intermitente25% claudicación intermitente resto formas más severas.resto formas más severas. Diabetes Care.vol26.Dec 2003Diabetes Care.vol26.Dec 2003

MICROVASCULARES MICROVASCULARES RetinopatíaRetinopatía

Fluctuaciones por mal control glucémico Fluctuaciones por mal control glucémico Síntomas: visión borrosa – diplopia – dolor ocularSíntomas: visión borrosa – diplopia – dolor ocular La diabetes aumenta el riesgo para glaucomaLa diabetes aumenta el riesgo para glaucoma El glaucoma protege de la retinopatíaEl glaucoma protege de la retinopatía La miopía protege de la retinopatía proliferativaLa miopía protege de la retinopatía proliferativa Rayos laser detienen progresión más no restauran la Rayos laser detienen progresión más no restauran la

visiónvisión La diabetes es una importante causa de cegueraLa diabetes es una importante causa de ceguera Consenso Nacional de DT2.Vla 2003Consenso Nacional de DT2.Vla 2003

MICROVASCULARESMICROVASCULARESNefropatíaNefropatía

33.3% del ingreso a las Unidades de Diálisis en Venezuela. 33.3% del ingreso a las Unidades de Diálisis en Venezuela. La incidencia viene en aumento. La incidencia viene en aumento.

Sin intervención adecuada se desarrolla IRCT en 50% DT1 Sin intervención adecuada se desarrolla IRCT en 50% DT1 en 10 años de evolución 75% en 20 añosen 10 años de evolución 75% en 20 años

En DT2 a 20 años del inicio de la IRC solo 20% progresa a En DT2 a 20 años del inicio de la IRC solo 20% progresa a IRCT.IRCT.

El estado incipiente se caracteriza por microalbuminuriaEl estado incipiente se caracteriza por microalbuminuria

MICROVASCULARESMICROVASCULARESNeuropatía PeriféricaNeuropatía Periférica

Reducida sensación a estímulos sensitivos + Reducida sensación a estímulos sensitivos + paradójicamente dolor espontáneo y parestesiasparadójicamente dolor espontáneo y parestesias

Afecta más del 50% de los DT2 especialmente de mayor Afecta más del 50% de los DT2 especialmente de mayor edad edad

Aprox. 10% requieren tratamientoAprox. 10% requieren tratamiento

MICROVASCULARESMICROVASCULARESNeuropatía AutonómicaNeuropatía Autonómica

La disfunción sexual es la más frecuenteLa disfunción sexual es la más frecuente De las restantes: solo aprox. 5% son sintomáticas –De las restantes: solo aprox. 5% son sintomáticas – Disfunción Cardiovascular Disfunción Cardiovascular

hipotensión ortostática – intolerancia a ejercicio isquemia hipotensión ortostática – intolerancia a ejercicio isquemia cardíaca silenciosa – inestabilidad intraoperatoriacardíaca silenciosa – inestabilidad intraoperatoria

Disfunción GastrointestinalDisfunción Gastrointestinal Disfunción vesical Disfunción vesical

Prevención de Complicaciones Prevención de Complicaciones CrónicasCrónicas

Evidencias epidemiológicas y Estudios de intervención han Evidencias epidemiológicas y Estudios de intervención han mostrado quemostrado que

Existen factores de riesgo que favorecen el desarrollo y/o la Existen factores de riesgo que favorecen el desarrollo y/o la progresión de las complicacionesprogresión de las complicaciones


ES POSIBLE la REDUCCIÓN de RIESGO deES POSIBLE la REDUCCIÓN de RIESGO de

DESARROLLO y /o PROGRESIÓN de las DESARROLLO y /o PROGRESIÓN de las

COMPLICACIONES CRÓNICAS COMPLICACIONES CRÓNICAS

DE LA DIABETESDE LA DIABETES

Prevención dePrevención de ComplicacionesComplicaciones CrónicasCrónicas

Condición PREDIABÉTICACondición PREDIABÉTICA especialmente INTOLERANCIA A LA GLUCOSAespecialmente INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

CONSTITUYE EL MAYOR RIESGO HACIA el desarrollo de CONSTITUYE EL MAYOR RIESGO HACIA el desarrollo de DIABETES Y AUMENTA EL RIESGO DE ENFERMEDAD DIABETES Y AUMENTA EL RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR

La Intolerancia a la Glucosa, con frecuencia se asocia a otros La Intolerancia a la Glucosa, con frecuencia se asocia a otros factores de riesgo cardiovascular siendo parte del factores de riesgo cardiovascular siendo parte del SINDROME METABÓLICO CONFIRIENDO un MAYOR RIESGO SINDROME METABÓLICO CONFIRIENDO un MAYOR RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULARDE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Eur Heart J 2000;21: 1735-1737 Eur Heart J 2000;21: 1735-1737


Prevención de Diabetes Población GeneralPrevención de Diabetes Población General Prevención de Diabetes y Complicaciones cardiovasculares Prevención de Diabetes y Complicaciones cardiovasculares

en población de riesgoen población de riesgo (PREDIABÉTICOS – Alteraciones de glucosa en ayunas o (PREDIABÉTICOS – Alteraciones de glucosa en ayunas o

Intolerancia a la glucosa Intolerancia a la glucosa SINDROME METABÓLICO: Asociación de 3 de los siguientes SINDROME METABÓLICO: Asociación de 3 de los siguientes

enunciados (ATPIII) enunciados (ATPIII) glucemia ayunas alterada y/o intolerancia a la glucosa, glucemia ayunas alterada y/o intolerancia a la glucosa,

hipertrigliceridemia, disminución de HDL, adiposidad hipertrigliceridemia, disminución de HDL, adiposidad visceralvisceral

Prevención en DiabéticosPrevención en Diabéticos

Pesquisa y PrevenciónPesquisa y Prevención

Pesquisa de alteraciones de la tolerancia a la glucosa en Pesquisa de alteraciones de la tolerancia a la glucosa en población de riesgopoblación de riesgo

Glucemia ayunas alteradaGlucemia ayunas alterada

INTOLERANCIA A LA GLUCOSAINTOLERANCIA A LA GLUCOSA

Pesquisa de diabetes en población de riesgoPesquisa de diabetes en población de riesgo

Debe ir Siempre Acompañada de la Pesquisa de FACTORES Debe ir Siempre Acompañada de la Pesquisa de FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARDE RIESGO CARDIOVASCULAR

Detección de Sindrome MetabólicoDetección de Sindrome Metabólico

EvaluaciónEvaluación

Evaluación completa del paciente diabético:Evaluación completa del paciente diabético: Interrogatorio: precisar hábitos, antecedentes familiares, Interrogatorio: precisar hábitos, antecedentes familiares,

medicamentos hiperglucemiantes, síntomas visuales,MsIs medicamentos hiperglucemiantes, síntomas visuales,MsIs Examen físico: Realizar Fondo de Ojo con dilatación de la Examen físico: Realizar Fondo de Ojo con dilatación de la

pupila – MEDIR presión arterial, cintura, IMC, buscar pulsos pupila – MEDIR presión arterial, cintura, IMC, buscar pulsos periféricos, sensibilidad,trofismo periféricos, sensibilidad,trofismo

Laboratorio de rutina: glucemia ayunas y postprandial – Laboratorio de rutina: glucemia ayunas y postprandial – Hemoglobina Glucosilada o A1C- creatinina en sangre – Hemoglobina Glucosilada o A1C- creatinina en sangre – colesterol total- triglicéridos- HDL- LDL ácido úrico- colesterol total- triglicéridos- HDL- LDL ácido úrico- fibrinógeno- examen de orina- microalbuminuria-depuración fibrinógeno- examen de orina- microalbuminuria-depuración de creatinina de creatinina

Referencia a OftalmólogoReferencia a Oftalmólogo


Las lesiones de la retina son progresivasLas lesiones de la retina son progresivas por lo que deben ser descritas, ubicadas dentro de la por lo que deben ser descritas, ubicadas dentro de la

clasificación para realizar seguimientoclasificación para realizar seguimiento No proliferativas: muy leve-leve-moderada-severaNo proliferativas: muy leve-leve-moderada-severa Proliferativas: incipiente-Con signos de alto riesgoProliferativas: incipiente-Con signos de alto riesgo Presencia de edema macularPresencia de edema macular ObjetivosObjetivos Evaluación de la visión del pacienteEvaluación de la visión del paciente Realizar intervención oportunaRealizar intervención oportuna Evaluar nuestra intervención (el indicador es si hay o Evaluar nuestra intervención (el indicador es si hay o

no progresión) no progresión) Consenso Nacional de diabetes tipo 2 Oct Consenso Nacional de diabetes tipo 2 Oct

2003 2003


Llevar control de microalbuminuria o proteinuriaLlevar control de microalbuminuria o proteinuria

ObjetivoObjetivo

Evaluar la función renal del pacienteEvaluar la función renal del paciente

Evaluar nuestra indicación (el indicador la microalbuminuria o Evaluar nuestra indicación (el indicador la microalbuminuria o macroalbuminuria satisfactoria si es negativa o no hay macroalbuminuria satisfactoria si es negativa o no hay progresión ) progresión )

Consenso Nacional de diabetes tipo 2.Caracas Oct 2003 Consenso Nacional de diabetes tipo 2.Caracas Oct 2003

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo que han sido evidenciados para el Los factores de riesgo que han sido evidenciados para el desarrollo o progresión de complicaciones crónicas deben desarrollo o progresión de complicaciones crónicas deben serser

INVESTIGADOS – CONSTATADOS INVESTIGADOS – CONSTATADOS

Y REGISTRADOS Y REGISTRADOS

para:para:

Factores de RiesgoFactores de Riesgo

FIJAR METAS DE TRATAMIENTOFIJAR METAS DE TRATAMIENTO

REALIZAR INTERVENCIÓN SOBRE CADA UNO DE LOS REALIZAR INTERVENCIÓN SOBRE CADA UNO DE LOS FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

REALIZAR UN SEGUIMIENTOREALIZAR UN SEGUIMIENTO

SELECCIONAR ADECUADAMENTE LOS MEDICAMENTOSSELECCIONAR ADECUADAMENTE LOS MEDICAMENTOS

EVALUAR ELTRATAMIENTO INDICADO: Educación del EVALUAR ELTRATAMIENTO INDICADO: Educación del paciente-cumplimiento general-efectividad de acuerdo a las paciente-cumplimiento general-efectividad de acuerdo a las metas metas

TOMAR DECISIONES OPORTUNAS DE CAMBIOS DE TOMAR DECISIONES OPORTUNAS DE CAMBIOS DE TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Factores de RiesgoFactores de Riesgo

Principales factores además modificables:Principales factores además modificables:

HIPERGLUCEMIA SOSTENIDAHIPERGLUCEMIA SOSTENIDA

HIPERTENSIÓN ARTERIAL NO CONTROLADAHIPERTENSIÓN ARTERIAL NO CONTROLADA

DISLIPIDEMIADISLIPIDEMIA

TABAQUISMOTABAQUISMO

HIPERGLUCEMIAHIPERGLUCEMIA

Estudios de Intervención han mostrado una estrecha Estudios de Intervención han mostrado una estrecha relación de la hiperglucemia sostenida con las relación de la hiperglucemia sostenida con las complicaciones microvascularescomplicaciones microvasculares

La relación es menor con las complicaciones La relación es menor con las complicaciones macrovascularesmacrovasculares

Hiperglucemia: Hiperglucemia: mortalidad en mortalidad en diabéticosdiabéticos

HiperglucemiaHiperglucemia

Estudios de IntervenciónEstudios de Intervención

Diabéticos Tipo 1 DCCT – EDIC Diabéticos Tipo 1 DCCT – EDIC (seguimiento del DCCT)(seguimiento del DCCT)

prevención primaria y secundaria de complicaciones prevención primaria y secundaria de complicaciones microvascularesmicrovasculares

Diabéticos Tipo 2 UKPDS Diabéticos Tipo 2 UKPDS

Evalución efecto crónico hiperglucemia en Evalución efecto crónico hiperglucemia en

diabéticos de reciente diagnósticodiabéticos de reciente diagnóstico


Estudios de IntervenciónEstudios de IntervenciónDT1-DCCT Resultados prevención primariaDT1-DCCT Resultados prevención primariaComplicación Conven Intens Red riesgoComplicación Conven Intens Red riesgo rata/100 rata/100 %rata/100 rata/100 % 3 pasos Retina 4.7 1.2 763 pasos Retina 4.7 1.2 76SostenidosSostenidosExcrec albúmina 3.4 2.3 34Excrec albúmina 3.4 2.3 34Neurop. clínica 9.8 3.1 69Neurop. clínica 9.8 3.1 69 5 a5 a


DCCT Resultados Prevención Secund.DCCT Resultados Prevención Secund.

Complicación Conven. Intens. Red.Riesgo %Complicación Conven. Intens. Red.Riesgo %

r/100 r/100r/100 r/100 Laser 2.3 0.9 56Laser 2.3 0.9 56

Excrec albúm 1.4 0.6 56Excrec albúm 1.4 0.6 56

Neurop.clínica 16.1 7.0 57 Neurop.clínica 16.1 7.0 57

5 años5 años


DT2- UKPDS-Resultados control glucémico DT2- UKPDS-Resultados control glucémico intensivointensivo Complicación Red riesgo signif estad.(p)Complicación Red riesgo signif estad.(p)

IM 16% 0.052IM 16% 0.052

Puntos finalesPuntos finales

Microvasculares 25% 0.0099Microvasculares 25% 0.0099

Laser retina 29% 0.0031Laser retina 29% 0.0031

Extracción catarata 24% 0.046Extracción catarata 24% 0.046

Microalbuminuria Microalbuminuria

12 a 33% < 0.00112 a 33% < 0.001


UKPDSUKPDS

Las complicaciones pueden ser minimizadas si la A1c es < 7Las complicaciones pueden ser minimizadas si la A1c es < 7

Hipertensión ArterialHipertensión Arterial

Datos epidemiológicos sugieren que la presión arterial Datos epidemiológicos sugieren que la presión arterial mayor de 120/70 se asocia a una mayor incidencia de mayor de 120/70 se asocia a una mayor incidencia de eventos cardiovasculares en diabéticos y aumento de la eventos cardiovasculares en diabéticos y aumento de la mortalidad.mortalidad.

Evidencias muestran control estricto de la PA acompañado Evidencias muestran control estricto de la PA acompañado de reducción de complicaciones micro y macrovasculares de reducción de complicaciones micro y macrovasculares

El estudio HOT (óptimo tratamiento de la hipertensión El estudio HOT (óptimo tratamiento de la hipertensión arterial) muestra reducción de la presentación de eventos- arterial) muestra reducción de la presentación de eventos- Demuestra el beneficio de la reducción de la PADemuestra el beneficio de la reducción de la PA diastólica diastólica por debajo de 80 mmHgpor debajo de 80 mmHg


IECAIECA Captopril Prevention Project (CAPP)-MICRO-HOPECaptopril Prevention Project (CAPP)-MICRO-HOPE Beneficios cardiovascularesBeneficios cardiovasculares Mejoran la Insulino-ResistenciaMejoran la Insulino-Resistencia Previenen el desarrollo de diabetesPrevienen el desarrollo de diabetes DT1 + proteinuria 50% reducción de muerte, necesidad de DT1 + proteinuria 50% reducción de muerte, necesidad de

diálisis y transplantediálisis y transplante Estudio SOLV reducción de la mortalidad hospitalaria por IC Estudio SOLV reducción de la mortalidad hospitalaria por IC


BRABRA Estudios controlados han mostrado la reducción de la Estudios controlados han mostrado la reducción de la

progresión de la enfermedad renal en pacientes diabéticos progresión de la enfermedad renal en pacientes diabéticos con HTA. El beneficio va más allá de la reducción de la con HTA. El beneficio va más allá de la reducción de la Presión ArterialPresión Arterial

IECA Y BRAIECA Y BRABeneficios en diabéticosBeneficios en diabéticos

Efectos metabólicos beneficiosos en la vasculaturaEfectos metabólicos beneficiosos en la vasculatura

Descenso de la vasoconstricción Descenso de la vasoconstricción

Descenso de la proliferación en el músculo liso de la pared Descenso de la proliferación en el músculo liso de la pared vascularvascular

IECA aumentan bradikinina promoviendo vasodilatación y IECA aumentan bradikinina promoviendo vasodilatación y aumento de la sensibilidad a la insulina.aumento de la sensibilidad a la insulina.

Disminuyen PAI1 y reducen la agregación plaquetariaDisminuyen PAI1 y reducen la agregación plaquetaria


Beta BloqueantesBeta Bloqueantes

UKPDS mostró reducción de complicaciones microvasculares UKPDS mostró reducción de complicaciones microvasculares 37%37%

Reducción ACV 44% Reducción ACV 44%

Reducción de la mortalidad relacionada a diabetes 32%Reducción de la mortalidad relacionada a diabetes 32%

Efectos desfavorables; aumento de triglicéridos y supresión Efectos desfavorables; aumento de triglicéridos y supresión de los síntomas de hipoglucemiade los síntomas de hipoglucemia

A largo plazo han mostrado efectos favorables A largo plazo han mostrado efectos favorables cardiovasculares- Mejoran la sobrevida post-infarto cardiovasculares- Mejoran la sobrevida post-infarto miocardiomiocardio

IECA-BRA en diabéticosIECA-BRA en diabéticos

Resultados Estudio HOPE en diabéticosResultados Estudio HOPE en diabéticosRamipril 10 mgrs/díaRamipril 10 mgrs/día rata pla rr red prata pla rr red pIM-ACV-muerte CV 19.8 25 0.0004IM-ACV-muerte CV 19.8 25 0.0004IM 12.9 22 0.01IM 12.9 22 0.01ACV 6.1 33 0.0074ACV 6.1 33 0.0074Muerte CV 9.7 37 0.0001Muerte CV 9.7 37 0.0001Total muertes 14 24 0.004Total muertes 14 24 0.004


Efecto Cardio-protectorEfecto Cardio-protector Revisiones sistemáticas y meta-análisis de diferentes Revisiones sistemáticas y meta-análisis de diferentes

hipotensoreshipotensores Reducción de la PAS 10-12 mmHgReducción de la PAS 10-12 mmHg PAD 5- 6 mmHgPAD 5- 6 mmHg Reducción mayor del 16% riesgo enfermedad coronariaReducción mayor del 16% riesgo enfermedad coronaria Reducción 38% riesgo ACVReducción 38% riesgo ACV

Control de la Hipertensión ArterialControl de la Hipertensión Arterial

Efecto Cardioprotector de la reducción de la presión arterialEfecto Cardioprotector de la reducción de la presión arterial

Meta-análisis IECA en pacientes de alto riesgo – incluyendo Meta-análisis IECA en pacientes de alto riesgo – incluyendo diabéticos) 20-30% reducción riesgo ACV, enfermedad diabéticos) 20-30% reducción riesgo ACV, enfermedad coronaria, eventos cardiovasculares mayores, muerte coronaria, eventos cardiovasculares mayores, muerte cardiovascular y reducción de la mortalidad totalcardiovascular y reducción de la mortalidad total

ALLHAT iguales resultados en la reducción de IM fatales y no ALLHAT iguales resultados en la reducción de IM fatales y no fatales con clortalidona-lisinopril-amlodipina fatales con clortalidona-lisinopril-amlodipina

Protección Renal IECAProtección Renal IECA

Efecto RenoprotectorEfecto Renoprotector descienden la resistencia vascular periférica disminuiyen la descienden la resistencia vascular periférica disminuiyen la

presión intra-glomerular previenen la hipertrofia glomerularpresión intra-glomerular previenen la hipertrofia glomerular reducen la proteinuria y microalbuminuria reducen la rata reducen la proteinuria y microalbuminuria reducen la rata

de declinación de la FG producen protección cardiovascularde declinación de la FG producen protección cardiovascular

mejoran la sensibilidad a la insulinamejoran la sensibilidad a la insulina

Protección Renal BRAProtección Renal BRA

4 Estudios principales en diabéticos4 Estudios principales en diabéticos

IRM2-Irbesartan-dosis dependiente reducción en la progresión de IRM2-Irbesartan-dosis dependiente reducción en la progresión de micro-albuminuria a albuminuria en 2 años DT2 micro-albuminuria a albuminuria en 2 años DT2

MARVAL-Valsartan Resultados similaresMARVAL-Valsartan Resultados similares

Protección Renal BRAProtección Renal BRA

Estudios en pacientes diabéticos con nefropatía Estudios en pacientes diabéticos con nefropatía establecida-Evaluación de puntos finalesestablecida-Evaluación de puntos finales

Estudio RENAAL- Losartán- Reducción significativa del Estudio RENAAL- Losartán- Reducción significativa del tiempo requerido para doblar los valores de creatinina y tiempo requerido para doblar los valores de creatinina y riesgo de progresión a IRT requiriendo diálisis y transplanteriesgo de progresión a IRT requiriendo diálisis y transplante

IDNT-Irbesartán Resultados renales similaresIDNT-Irbesartán Resultados renales similares

Control DislipidemiaControl Dislipidemia

Perfil lipídico aterogénicoPerfil lipídico aterogénico

Control DislipidemiaControl Dislipidemia

Estatinas Drogas de ElecciónEstatinas Drogas de Elección

Viene de 2 estudios observacionalesViene de 2 estudios observacionales

UKPDS 23 LDL importante factor de riesgo de cardiopatíaUKPDS 23 LDL importante factor de riesgo de cardiopatía

isqémica aún en sujetos con valores relativamente bajosisqémica aún en sujetos con valores relativamente bajos

Estatinas reducen cardiopatía isquémica equivalente o Estatinas reducen cardiopatía isquémica equivalente o mayor que fibratos VA-HIT) mayor que fibratos VA-HIT)

Control de DislipidemiaControl de Dislipidemia

Prevención PrimariaPrevención Primaria

Air ForceTexas Coronary Atherosclerosis Prevention Study Air ForceTexas Coronary Atherosclerosis Prevention Study ( TEX-CAPS/AFCAPS)y Heart Protection Study(HPS)( TEX-CAPS/AFCAPS)y Heart Protection Study(HPS)

Prevención SecundariaPrevención Secundaria

4S – CARE – Lipid trial y HPS4S – CARE – Lipid trial y HPS

Heart Protecction Study (HPS) 20.000 pacientesHeart Protecction Study (HPS) 20.000 pacientes

6000 diabéticos-40 mgrs dia simvastatina- Resultados 6000 diabéticos-40 mgrs dia simvastatina- Resultados

reducción mortal CI y todas las causas- Reducción rata eventos reducción mortal CI y todas las causas- Reducción rata eventos CI-ACV y Arterial periféricoCI-ACV y Arterial periférico

The Lancet 2002;360:722The Lancet 2002;360:722

Heart Protection studyHeart Protection study

Control de DislipidemiaControl de Dislipidemia

National Cholesterol Education Program Adult Treatment National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP ATPIII) fijó la meta de LDL en menos de 100 Panel III (NCEP ATPIII) fijó la meta de LDL en menos de 100 mgrs% para diabéticosmgrs% para diabéticos

ADA lineamientos: primera elección estatinasADA lineamientos: primera elección estatinas

HPS reporta que diabéticos con valores de CT bajos, LDL HPS reporta que diabéticos con valores de CT bajos, LDL por debajo de 100mgrs% igualmente se benefician del por debajo de 100mgrs% igualmente se benefician del tratamiento con estatinastratamiento con estatinas

Lancet 361:2005-2016,2003 Lancet 361:2005-2016,2003

Estatinas efectos pleiotrópicosEstatinas efectos pleiotrópicos

Efecto hipolipemiante – Reducen morbilidad y mortalidad Efecto hipolipemiante – Reducen morbilidad y mortalidad coronariacoronaria

Efectos pleiotrópicos:Efectos pleiotrópicos:

descenso de la migración celular y proliferación hacia la célula descenso de la migración celular y proliferación hacia la célula miuscular lisa del vaso- reducen la inflamación, disminuyen miuscular lisa del vaso- reducen la inflamación, disminuyen agregabilidad plaquetaria, efecto antioxidante, mejoran la agregabilidad plaquetaria, efecto antioxidante, mejoran la disfunción endotelial. disfunción endotelial.

Estabilización de las placas de ateromaEstabilización de las placas de ateroma

Arterioscler Thromb&Vasc Biol 2001;21:1712-1719Arterioscler Thromb&Vasc Biol 2001;21:1712-1719

CigarrilloCigarrillo

El cigarrillo produce aumento del riesgo de cardiopatía El cigarrillo produce aumento del riesgo de cardiopatía isquémica, IM, muerte súbita, ACV, obstrucción arterial isquémica, IM, muerte súbita, ACV, obstrucción arterial periféricaperiférica

Reduce la sensibilidad a la insulina-aumenta triglicéridos-Reduce la sensibilidad a la insulina-aumenta triglicéridos-reduce HDLreduce HDL

Conduce a un estado protrombótico: aumenta PAI1- Conduce a un estado protrombótico: aumenta PAI1- fibrinógeno- Reduce el Oxido Nítricofibrinógeno- Reduce el Oxido Nítrico

Aumenta el stress oxidativoAumenta el stress oxidativo Produce vasoespasmo- altera la respuesta de medicamentos Produce vasoespasmo- altera la respuesta de medicamentos

cardíacoscardíacos

Progress in Car Disease 2003; 46:91-111Progress in Car Disease 2003; 46:91-111

CigarrilloCigarrillo

Aumento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular - Aumento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular - muertes prematurasmuertes prematuras

Desarrollo prematuro de complicaciones microvascularesDesarrollo prematuro de complicaciones microvasculares

Algún papel en el desarrollo de DT2Algún papel en el desarrollo de DT2

Factores de Riesgo resumenFactores de Riesgo resumen

HIPERGL HTA Dislip Cigar HIPERGL HTA Dislip Cigar Retinopatía ++ + + + ++ Retinopatía ++ + + + ++ Nefropatía ++ ++ + ++ Nefropatía ++ ++ + ++

NeuropatíaNeuropatía periférica ++ + + + periférica ++ + + +

Neuropatía Neuropatía Autonómica ++ Autonómica ++ CI + ++ ++ ++ CI + ++ ++ ++ ACV + ++ + ++ ACV + ++ + ++ Arteriopatía + ++ + ++ Arteriopatía + ++ + ++ Periférica Periférica

METAS DEMETAS DE TRATAMIENTOTRATAMIENTO

GLUCEMIA AYUNAS 90-130 mgrs/dl plasmaGLUCEMIA AYUNAS 90-130 mgrs/dl plasma GLUCEMIA POST-PRANDIA <140 mgrs/dl 2horasGLUCEMIA POST-PRANDIA <140 mgrs/dl 2horas GLUCEMIA PRE-PRANDIAL <120 mgrs/dl 2 horas GLUCEMIA PRE-PRANDIAL <120 mgrs/dl 2 horas

A1C < 6.5%A1C < 6.5% COLESTEROL TOTAL <185 mgrs/dlCOLESTEROL TOTAL <185 mgrs/dl TRIGLICÉRIDOS <150 mgrs/dlTRIGLICÉRIDOS <150 mgrs/dl HDL mayor 45 mgrs/dl - hombres 55 mgrs/dl mujeresHDL mayor 45 mgrs/dl - hombres 55 mgrs/dl mujeres MICROALBUMINURIA-normal MICROALBUMINURIA-normal IMC 18.5 – 24.9IMC 18.5 – 24.9 PRESIÓN ARTERIAL < 130/80PRESIÓN ARTERIAL < 130/80 Consenso Nacional de DT2. Venezuela 2003 SVEMConsenso Nacional de DT2. Venezuela 2003 SVEM

Prevención CardiovascularPrevención Cardiovascular

CONTROL DE HTACONTROL DE HTA IECA DE ELECCIÓN – BRA o AMBOSIECA DE ELECCIÓN – BRA o AMBOS otras asociaciones beta bloqueantes o antagonistas canales de otras asociaciones beta bloqueantes o antagonistas canales de

calcio no hidropiridínicoscalcio no hidropiridínicos CONTROL DE DISLIPIDEMIACONTROL DE DISLIPIDEMIA Reducción grasas saturadas, colesterol, acidos grasos trans- control Reducción grasas saturadas, colesterol, acidos grasos trans- control

glucémico reduce triglicéridos.glucémico reduce triglicéridos. Prioridad LDL - ELECCIÓN ESTATINAS Prioridad LDL - ELECCIÓN ESTATINAS Otros hipolipemiantes Según perfil lipídico Otros hipolipemiantes Según perfil lipídico Intervención Edo. ProtrombóticoIntervención Edo. Protrombótico ELECCIÓN aspirina 75-325 mgrs/día-ELECCIÓN aspirina 75-325 mgrs/día- CONSIDERACIONES ESTILO DE VIDA BÁSICASCONSIDERACIONES ESTILO DE VIDA BÁSICAS SUPRESIÓN HÁBITO DE FUMARSUPRESIÓN HÁBITO DE FUMAR Índicaciones relacionadas al IMCÍndicaciones relacionadas al IMC Evaluar la posibilidad de cardiopatía isquémicaEvaluar la posibilidad de cardiopatía isquémica

Diabetes Care. vol 27, Suppl 1. Jan 2004Diabetes Care. vol 27, Suppl 1. Jan 2004

Tratamiento AntiplaquetarioTratamiento Antiplaquetario

Sindrome Metabólico Sindrome Metabólico tratamientotratamiento

La intervención en presencia de sindrome metabólico son La intervención en presencia de sindrome metabólico son los cambios requeridos en el estilo de vidalos cambios requeridos en el estilo de vida

En ausencia de respuesta adecuada y En ausencia de respuesta adecuada y

Alteraciones metabólicas importantes Alteraciones metabólicas importantes

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CONTROLARCONTROLAR HiperglucemiaHiperglucemia HTAHTA DislipidemiaDislipidemia Supresión del hábito de fumarSupresión del hábito de fumar Intervenir la micro-albuminuriaIntervenir la micro-albuminuria Evaluación y control de la mujer diabética que desea Evaluación y control de la mujer diabética que desea

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Prevención NefropatíaPrevención Nefropatía

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DM Complicaciones

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